SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN

PREOPERACIONAL DE RIESGOS Y LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS (TSA)

CÓDIGO: SSL-CAM-DA-03 VERSIÓN: 1 FECHA: 26-04-2021
DATOS DE LA CUADRILLA
OT1 OT2 OT3 OT4 OT5 OT6
ORDEN DE TRABAJO

HORA DE INICIO Y FIN DE CADA

ORDEN DE TRABAJO
CIRCUITO O UBICACIÓN
ALTURA APROXIMADA
NIVEL DE TENSIÓN
PLACA DEL VEHÍCULO
CHARLA OPERATIVA
ACTIVIDAD A REALIZAR
PROYECTO PROCESO
PERMISO DE TRABAJO E INSPECCIÓN PREVIA PARA REALIZAR LABORES EN ALTURAS
El presente documento es de obligatorio diligenciamiento antes de iniciar relacionada con trabajo en alturas. Su vigencia única corresponde a un día de trabajo. Si la actividad continua al día siguiente, es obligatorio actualizar y autorizar un nuevo formato.

SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS (Marque con una X donde corresponda):
ESCALETA: ___________ PRETALES: ________ CARRO CANASTA: _____________ FECHA DE EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD
GRÚA: ____________ AIRCLIMB: _________
INSPECCION PREVIA PARA REALIZAR LABORES EN ALTURAS
MARQUE SEGÚN CORRESPONDA
CUMPLE: ___________ NO CUMPLE: ____________ NO APLICA: _____________
CRITERIO OT1 OT2 OT3 OT4 OT5 OT6 CRITERIO OT1 OT2 OT3 OT4 OT5 OT6
DOCUMENTOS BÁSICOS DE LOS TRABAJADORES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CARNETS DE ARL, EPS Y DE LA
COMPAÑÍA CASCO CON BARBUQUEJO

COTIZACIÓN AL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL AL DÍA PROTECCIÓN VISUAL

CONOCE AL TRABAJADOR LAS

LABORES A REALIZAR PROTECCIÓN AUDITIVA

CONOCIMIENTO DE RUTAS DE
EVACUACIÓN PROTECCIÓN RESPIRATORIA

CONOCIMIENTO DEL PLAN DE

EMERGENCIA GUANTES

VERIFICACIÓN DEL ESTADO DE LA

HERRAMIENTA A UTILIZAR BOTAS DE SEGURIDAD

CUENTA CON LA CAPACITACIÓN DE

TRABAJO EN ALTURAS VIGENTE ROPA ADECUADA PARA LA LABOR

CUENTA CON ACOMPAÑAMIENTO

PERMANENTE PARA EL DESARROLLO REQUISITOS GENERALES
DE SU TAREA

CONCEPTO MÉDICO DE APTITUD PARA ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS

REALIZAR LABORES EN ALTURAS ÓPTIMAS PARA LA ACTIVIDAD?

DISPOSICIÓN ANÍMICA, MENTAL Y SE VERIFICÓ PUNTO DE ANCLAJE (POSTE,

FÍSICA PARA LA LABOR ÁRBOL, CANASTA O GRÚA)

CRITERIO OT1 OT2 OT3 OT4 OT5 OT6 CRITERIO OT1 OT2 OT3 OT4 OT5 OT6
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN COLECTIVA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
NOTIFICACIÓN AL PERSONAL
CERCANO ARNES DE CUERPO ENTERO

SEÑALIZACIÓN DEL AREA DE TRABAJO ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO

DEMARCACIÓN DEL AREA DE TRABAJO ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

CUERDA AUXILIAR O AYUDADOR MOSQUETONES

ELEMENTOS DE COMUNICACIÓN BLOQUEADOR ASCENDEDOR (GIB'S)

LÍNEA DE VIDA Y CONECTORES EN

BUEN ESTADO TIE OFF

PUNTOS DE ANCLAJE PARA LÍNEA DE

VIDA ADECUADOS ALTURAS VIGENTES ID
SEGURIDAD DEL SISTEMA DE ACCESO
AL SITIO DE TRABAJO ALTURAS
VIGENTES
ACEPTACIÓN: Los autorizados abajo firmantes somos consientes de las necesidades de trabajar con seguridad y estamos dispuestos en acatara la totalidad de las normas existentes en el proyecto y aceptamos que el incumplimiento de las normas pueden ser causa para la suspensión parcial
y/o definitiva de las actividades adesarrollar, adicionalmente certifico que para realizar la labor no estoy bajo el efecto de alcohol o sustancias psicoactivas y la ubicación donde se efectuará este trabajo ha sido examinada, los equipos de protección contra caídas inspeccionados y se han
tomado las medidas de prevención necesarias.
OT1 NOMVRE DEL COORDINADOR DE TSA QUE AUTORIZA EL TRABAJO FIRMA
OT2 NOMVRE DEL COORDINADOR DE TSA QUE AUTORIZA EL TRABAJO FIRMA
OT3 NOMVRE DEL COORDINADOR DE TSA QUE AUTORIZA EL TRABAJO FIRMA
OT4 NOMVRE DEL COORDINADOR DE TSA QUE AUTORIZA EL TRABAJO FIRMA
OT5 NOMVRE DEL COORDINADOR DE TSA QUE AUTORIZA EL TRABAJO FIRMA
OT6 NOMVRE DEL COORDINADOR DE TSA QUE AUTORIZA EL TRABAJO FIRMA

OBSERVACIONES

DATOS DE LOS EJECUTADORES DEL TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA OT1 OT2 OT3 OT4 OT5 OT6

RIESGOS CRITICOS OT1 OT2 OT3 OT4 OT5 OT6 MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
EXPUESTO
SEÑALIZACIÓN AREA DE TRABAJO / El VEHÍCULO USADO PARA LA UTILIZA LOS IMPLEMENTOS SEÑALIZA EL
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO CINTA Y CONOS / USA VALLAS DE ACTIVIDAD ESTA EN BUEN DE PROTECCIÓN PERSONAL TRANSITA POR SITIOS SENDERO CUMPLE NORMAS DE
CONTRATO EN LA VÍA. ESTADO. ADECUADOS. ADECUADOS. PEATONAL. TRÁNSITO.
1. TRÁNSITO VIAL.

APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
EXPUESTO
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

2. TRABAJO EN ALTURAS VERIFICÓ PROCESO DE ASCENSO Y UTILIZÓ EQUIPO COMPLETO UTILIZÓ EQUIPO DE RESCATE UTILIZÓ EQUIPO DE POSEE LOS
(TRABAJO EN POSTE, DESCENSO / VERIFICÓ CONDICIONES PARA PRTECCIÓN CONTRA EN ACTIVIDAD QUE RESCATE EN DOCUEMNTOS PARA UTILIZÓ TODOS LOS
ESCALERAS, SUPERFICIES DE LA ESTRUCTURA. CAPIDAS. CORRESPONDA. ESPACIOS REALIZAR EJERCICISO EPP'S ADECUADOS.
ELEVADAS, TRABAJO EN COFINADOS. DE TSA.
TORRES O LABORES DE PODA A
ALTURA SUPERIOR A 1.5 MTS).

APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
EXPUESTO
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO
CONOCER LAS ESTACIONES DE VÍAS DE ESCAPE TIENE BUENAS SE ENCUENTRA EN
3. ORDEN PÚBLICO Y
PSICOLÓGICA
IDENTIFICÓ LAS ZONAS PELIGROSAS. POLICIA CERCANAS. RESOLUCIÓN DE CONFLICTO. OBSTACULIZADAS. RELACIONES CON SU BUENAS CONDICIONES
GRUPO DE TRABAJO. DE SALUD.
(COMUNICACIÓN, HORAS
EXTRA, CARGA MENTAL, ETC.)
APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
EXPUESTO
VERIFICACIÓN DE UTILIZA EPP'S EQUIPOS EN BUEN
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO PERMISO DE TRABAJO EN E.C. ATMÓSFERA. UTILIZA EQUIPO DE RESCATE. ADECUADOS. ESTADO. SEÑALIZACIÓN.
4. ESPACIOS CONFINADOS.
APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
 EXPUESTO
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO DISPONIBLE HOJA DE SEGURIDAD DE UTILIZA GUANTES REQUIERE KIT UTILIZA TRAJE UTILIZA EQUIPOS
5. QUÍMICOS (AEROSOLES, PRODUCTOS QUÍMICOS. ADECUADOS. UTILIZA EPP'S ADECUADOS. ANTIDERRAME. ADECUADO. RESPIRATORIOS.
PBS'S, DERRAME DE ACEITE,
MATERIAL PARTICULADO, ETC.)
APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
EXPUESTO
6. BIOLÓGICO.
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

6.1. PICADURAS O
MORDEDURAS DE ANIMALES.

UTILIZA TAPABOCAS,
6.2. RESIDUO DE DESECHOS UTILIZA ADECUADAMENTE TODOS IDENTIICAR SI ES POSIBLE AL GEL ANTIBACTERIAL SUSPENDE LABOR EN
CONTAMIANANTES. LOS EPP'S INCLUYENDO PROTECCIÓN UTILIZA LINTERNA DE MANO DUEÑO DEL ANIMAL Y Y REALIZA LAVADO CASO DE LLUVIAS Y HIDRATACIÓN Y USO
AUDITIVA. Y/O REFLECTIVA. RECOMENDARLE DE MANOS USAR DE PROTECTOR SOLAR.
AMARRARLO. FRECUENTEMENTE. IMPERMEABLE.
6.3. CONTACTO CON PLANTAS.

EXPUESTO
7. FÍSICOS.
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

7.1. RADIACIÓN SOLAR.

7.2. EXPOSICIÓN A RUIDOS

CONTINUOS. APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.

7.3. EXPOSICIÓN POR LLUVIAS. 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

EXPUESTO
8. BIOMECÁNICOS. LEVANTAR
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO TRANSPORTAR CORRECTAMENTE LAS LEVANTAMIENTO CORRECTO NO LEVANTAR
HACER CALISTENIA. CORRECTAMENTE PAUSAS ACTIVAS.
8.1. MOVIMIENTOS HERRAMIENTAS. DE HERRAMIENTAS. LAS CARGAS. PESOS EXAGERADOS.
REPETITIVOS.
8.2. MANIPULACIÓN DE
CARGAS. APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.

8.3. POSTURAS PROLONGADAS. 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

EXPUESTO
9. ELÉCTRICOS. USAR CASCO, VISOR ARC APLICAR 5 REGLAS UTILIZAR
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO UTILIZAR GUANTES DIELÉCTRICOS DE SUSPENDER LABOR
FLASH Y HERRAMIENTAS UTILIZAR EPP'S ADECUADOS. EN CASO DE LLUVIA. DE ORO-SECTOR PROTECCIONES A
ACUERDO AL NIVEL DE TENSIÓN. DIELÉCTRICAS. ELÉCTRICO. TIERRA.
9.1. EXTRA ALTA TENSIÓN.
9.2. MEDIA TENSIÓN. APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.
9.3. BAJA TENSIÓN. 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
EXPUESTO
10. MECÁNICOS. INSPECCIONAR
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO UTILIZAR GUANTES DE CUERO UTIIZAR GAFAS DE UTILIZAR BOTAS HERRAMIENTAS Y UTILIZAR CASCO Y UTILIZAR GUANTES
OCARNAZA. SEGURIDAD. DIELÉCTRICAS. EQUIPOS DE BARBUQUEJO. ANTI CORTE.
TRABAJO.
10.1. ELEMENTOS CORTANTES
10.2. CAÍDA DE OBJETOS. APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.
10.3 PROTECCIÓN DE
PARTÍCULAS. 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

EXPUESTO
11. LOCATIVOS. REPORTAR CONDICIONES Y ORDENAR EVIDENCIÓ
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO CAMINAR CON PRECAUCIÓN ORGANIZAR AREA DE
INSPECCIÓN DEL AREA DE TRABAJO. EN TERRENOS IRREGULARES. SUSPENDER DE SER TRABAJO. ALMACENAMIENTO CONDICIONES
11.1. DEFECTOS DE TERRENO. NECESARIO. DE VEHÍCULOS. INSEGURAS.

11.2. ORDEN DE AREA DE

TRABAJO. APLICA EN LA ORDEN DE TRABAJO.

11.3. ESTRCUTURAS SUELTAS. 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 61 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

CUMPLE: ___________ NO CUMPLE: ____________ NO APLICA: _____________

ARGOLLAS PARA LA CONEXIÓN GANCHOS DE DOBLE SEGURIDAD

ESLINGA
ARNÉS ORDEN DE TRABAJO ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

CORREAS CORREAS
ORDEN DE TRABAJO ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

COSTURAS
ORDEN DE TRABAJO SERIAL N° 1 SERIAL N° 2
1 2 3 4 5 6

PROTECCIÓN DIELÉCTRICA

ORDEN DE TRABAJO MOSQUETÓN

1 2 3 4 5 6
SISTEMAS DE CIERRE
ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6
SERIAL N° 1 SERIAL N° 2
CUERPO
ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6

TRABAPELDAÑO CON UÑETA DE

ESCALERA SEGURIDAD
ORDEN DE TRABAJO SERIAL N° 1 SERIAL N° 2
1 2 3 4 5 6

PELDAÑOS
ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6
ESLINGA
PROTECCIÓN DIELÉCTRICA
POLEA ORDEN DE TRABAJO
ORDEN DE TRABAJO 1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
ARGOLLAS PARA LA CONEXIÓN
ORDEN DE TRABAJO
ZAPATAS ANTIDESLIZANTES 1 2 3 4 5 6

ORDEN DE TRABAJO COSTURAS Y CORREAS

1 2 3 4 5 6 ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6
SERIAL N° 1 SERIAL N° 2
SERIAL N° 1 SERIAL N° 2

ID GIBBS
ROLDANA
LEVA
ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6 ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6
SEGURO DE APERTURA
ORDEN DE TRABAJO CUERPO
1 2 3 4 5 6 ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6

PALANCA DE POSICIONAMIENTO SEGURO

ORDEN DE TRABAJO ORDEN DE TRABAJO
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

SERIAL N° 1
SERIAL N° 1

OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES: