Ministerio de Educación Formulario EDUCAME RAN 2-

Registro Académico Instituto de Educación Permanente para personas Jóvenes y Adultas. 2

Versión 1.0
FICHA DE REGISTRO DE ESTUDIANTES DE TERCER CICLO DE LAS MODALIDADES
FLEXIBLES DE EDUCACIÓN
1. DATOS DE LA SEDE
*Código de la Sede
*Nombre de la Sede
3. DATOS PERSONALES
*Nombres
*Apellidos
Número de DUI
*Género: O Masculino O Femenino *Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
*Nacionalidad: O Salvadoreña O Extranjera
Estado civil: O Soltero(a) O Casado(a) O Divorciado(a) O Viudo(a) ) O Acompañado(a)

Medio de transporte para llegar al Centro O Propio O Público O Familiar O Peatonal O Otro
Distancia en kilómetros entre la sede y la residencia:

4. DATOS DE RESIDENCIA
*Dirección
*Departamento *Municipio
Teléfono residencia Teléfono celular
Teléfono trabajo Correo electrónico

5. DATOS SOBRE SITUACION FAMILIAR

Grupo integrado Trabaja O Si O No Teléfono Trabajo Tiene hijos O No
familiar
O Si O No O Sí Cuantos:
Convivencia
O 1. Con Madre O 2. Con Padre O 3. Padre y Madre O 4. Con familiar O 5. Si No vive con familiares Especifique:
_______________________
De quien depende
económicamente O Padre O Madre O Padre y Madre O Hermanos O Otros Especifique: ______________________

6. ESTUDIOS REALIZADOS
Año en que lo cursó
*Ultimo grado cursado
*Nombre del Centro Educativo
7. DATOS DE MATRICULA
* Turno * Modalidad de Atención * Tipo de ingreso
O Mañana O Tarde O Nocturno O Distancia O Acelerada O Certificado Escolar
O Mañana y tarde O Nocturno O Certificación de Notas
O Semipresencial O En línea O Prueba de Suficiencia O
* Jornada
Prueba de Suficiencia

O Lunes a Viernes O Sábado

O Domingo
Datos adicionales
O Partida de Nacimiento O Certificado O DUI O Pasaporte O Carné de Residente O Certificación de notas O Acuerdo de Equivalencia
*Presentó:
8. DATOS FAMILIARES
DATOS DE FAMILIAR Nombres: Apellidos: Parentesco:
Lugar de Trabajo: Teléfono: Número de DUI:
Profesión u oficio: Dirección:
DATOS DE FAMILIAR Nombres: Apellidos: Parentesco:
Lugar de Trabajo: Teléfono: Número de DUI:
Profesión u oficio: Dirección:

9. ENFERMEDADES O ALERGIAS QUE PADECE

10. MEDICAMENTO PRESCRITO DE CARÁCTER PERMANENTE

Firma del Estudiante

*Nombre y firma de la persona que lo registró
F:__________________________________ F:__________________________________

Declaro que los datos contenidos en el presente formulario son expresión fiel de la verdad
*Fecha en que fue registrada esta ficha
El día _____del mes de____________de 201______
¿Confrontó nombres de la partida de nacimiento y el certificado? O Sí O No
Indicaciones Ejemplo:
Los campos con asteriscos son obligatorios (*)
Asegurarse que todos los círculos estén completamente rellenos con lapicero negro
Esta boleta deberá ser llenada por el encargado del registro académico de la sede Incorrecto x Incorrecto O Correcto