FORMATO DE INSPECCIÓN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Código: GA-FO-031 Fecha: 04/10/2013 Edición: 002 Pag 1 de 1

FECHA:

QUIEN DILIGENCIA: CARGO:

PROYECTO:

CD: CAMBIO POR NP: NO LO LLEVA P: PENDIENTE

INDIQUE ESTADO B:BUENO R:REGULAR M:MALO DETERIORO
S: LO USA PUESTO
N/A: NO APLICA
DE ENTREGA

TIPO DE PROTECCIÓN GAFAS DE PROTECCIÓN PROTECCIÓN PROTECCIÓN

NOMBRE DE CASCO SOMBRERO OTROS
PROTECCIÓN AUDITIVA SEGIRIDAD RESPIRATORIA EN MANOS EN PIES
TRABAJADOR
CARGO SI/NO ESTADO SI/NO ESTADO SI/NO ESTADO SI/NO ESTADO SI/NO ESTADO SI/NO ESTADO SI/NO ESTADO SI/NO ESTADO

OBSERVACIONES GENERALES: