FO-HSE-065

RECEPCION VEHICULOS Y HOJA DE VIDA 1/3

ACT:1

PROYECTO FECHA DE ENTREGA ASIGNADO

INSPECCION INICIAL ASIGNACION FECHA DE ENTREGA PROPIETARIO

DATOS GENERALES
NOMBRE PROPIETARIO SERVICIOS GEOLOGICOS INTEGRADOS SGI SAS NOMBRE CONDUCTOR
CORREO ELECTRONICO TEL CORREO ELECTRONICO TEL
PLACA DEL VEHICULO MODELO COLOR CEDULA DE CIUDADANIA PD
MARCA DEL VEHICULO COMBUSTIBLE GS__X___ DL______ VIGENCIA LIC. DE CONDUCCION

N° MOTOR KM INICIAL KM FECHA DE CURSO DE MANEJO

ACTUAL DEFENSIVO

DOCUMENTOS DEL VEHICULO

VEHICULO PARTICULAR___X______ VEHICULO PUBLICA_______
N° SOAT VIGENCIA TELEFONO SOAT
N° TARJETA OPERACIÓN N/A N/A N/A
N° SEGURO CONTRACTUAL N/A N/A N/A
N° SEGURO EXTRACONTRACTUAL N/A N/A N/A

ASEGURADORA QUE EMITE SEGURO

TELEFONO DE ASEGURADORA
EXTRACONTRACTUAL

CRITERIOS DE INSPECCION
B:BUENO R:REGULAR M:MALO N/A: No Aplica
MARQUE CON UNA X DE ACUERDO AL CRITERIO DE INSPECCION SELECCIONADO
DESCRIPCION B R M N/A
SISTEMA ELECTRICO

1 Sistema de luces bajas y altas.

2 Cocuyos. RAYON
3 Luces de reversa y tercer stop. GOLPE
4 Luces de freno. ROTURA
5 Luces de parqueo (intermitentes).
6 Direccionales delanteras y traseras.
7 Funcionamiento del pito.
8 Funcionamiento de direccion.
9 Funcionamiento limpia brisas.
10 Aire acondicionado.
11 Sistema de luces de tablero.
12 Alarma de reversa.
13 Cuenta con dispositivo de velocidad.
14 Estado bujias

SISTEMA DE FRENOS Y LLANTAS EQUIPOS DE EMERGENCIA

15 Funcionamiento freno de mano. EXTINTOR
16 Nivel de liquido de frenos. ESTADO B M
17 Condiciones de llantas (labrado > 2mm) Acceso
18 Condicion de llanta de repuesto. Agente extintor ABC
19 Funcionamiento sistema de frenos. Estado fisico Cilindro
SISTEMA SEGURIDAD Instrucciones de uso
20 Salidas de emergencia (para vans) Presion de manometro
21 Air bags delanteros. Manguera y/o boquilla
22 Chapas de puertas (incluye baul y capot) Manija y descarga
23 Barra anti volco pick ups. Sello de seguridad
24 funcionamiento de cinturones de seguridad. Pasador
25 Tarjeta de emergencia en lugar visible. Etiqueta
SISTEMA MECANICO Recarga Vigente
26 Nivel de aceite de motor. Collarin
27 Nivel de refrigerante para radiador. Rotulado de placa
28 Estado general de correas. BOTIQUIN
29 Estado general de radiador. ELEMENTOS B M
30 Funcionamiento de ventilador. Apositos de diferentes tamaños
31 Exosto. Baja Lenguas
32 Proximo cambio de aceite-km____________________ Bolsas de plastico
ESTADO GENERAL Curas
33 Limpieza general del vehiculo. Esparadrapo de tela de 4"
34 Estado general de pintura. Gasa en paquetes independientes
35 Estado general de persiana. Guantes quirurgicos
36 Estado de cabina. Libreta y esfero
37 Estado general de bompers. linterna de uso medico
38 Capot. Micropore de 2"
39 Estado general vidrio panoramico. Aplicadores
40 Desempañador y agua de vidrio delantero. Tijeras de material
41 Estado general de espejos laterales. Termometro
42 Estado general de espejo retrovisor. Vendas elasticas 4x5
43 Estado de plumillas. Solucion salina
44 Llave de repuesto de encendido. Inmovilizador cervical
45 Desempañador de vidrio trasero.

46 Equipo de carretera (cruceta, gato, conos, tacos, chaleco, guantes,

linterna, destornilladores, alicate, llaves fijas).

SEGUIMIENTO DE MANTENIMIENT0S
MANTENIMIENTO

MANTENIMIENTO
CORRECTIVO

PREVENTIVO

REGIST
FECHA DEL ACTIVIDAD REALIZADA PROBLEMAS NOMBRE Y/O REFERENCIA DEL REPUESTO RESPONSABLE DEL MANTENIMIENTO PRECIO RO
SERVICIO PRESENTADOS CAMBIADO. FACTU
RA N°

OBSERVACIONES:RAYONES EN EL BOMPER DELANTERO COSTADOS DERECHO E IZQUIERDO Y ESPEJO RETROVISOR DERECHO; TODO ESTO QUEDO CONSIGNADO EN VIDEO Y FOTOS LOS CUALES SE COMPARTIERON EN EL GRUPO DE
VEHICULOS ; ADEMAS NO TIENE EXTINTOR ADECUADO Y SIN BOTIQUIN

Yo ____hoy _____________________hago entrega del vehículo, en las condiciones aquí Consignadas para ser reasignado. En constancia firmo: ________________________________________________

ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO

NOTA 1: EL INCUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS AL TERMINO DE LA REVISION DEL VEHICULO ES CAUSAL PARA LA TERMINACION DEL CONTRATO O NO CONTRATACION DEL VEHICULO.
NOTA 2: EL RESPONSABLE DEL VEHÍCULO SE
COMPROMETE A CUIDAR, MANEJAR CON ESMERO Y ATENCIÓN Y EVITAR DAÑO O PERDIDA QUE CAUSE PERJUICIOS AL VEHÍCULO ASIGNADO Y POR ENDE A SGI LTDA.

Responsable de Inspección. VoBo.HSE Responsable/Recibe

Firma/
Firma/
Nombre: Firma/ Nombre: Nombre:
C.C