CHECK LIST DE EPP B

PROYECTO:

SEGURIDAD E HIGIENE

NOMBRE CARGO UNIFORME

#

5
6

10

OBSERVACIONES:

SUPERVISOR DE SEGURIDAD E HIGIENE SUBCONTRATISTA

 FECHA / /

EMPRESA :
P BASICO, ESPECIFICO EN ALTURAS Y TRABAJOS EN CALIENTE
SI CUMPLE NO CUMPLE N

GUANTES CARETA
CASCO LENTES CHALECO BOTAS ARNES BANDOLA MANDIL CARETA MONJA
LARGOS SIMPLE
CABO ENCA
AJOS EN CALIENTE
NO CUMPLE NO APLICA N/A

PROTECTOR
MANGAS FIRMA
DE BOTAS
 JRZ

CABO ENCARGADO
 CHECK LIST D
PROYECTO:
SEGURIDAD E HIGIENE
# NOMBRE

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

OBSERVACIONES:
SUPERVISOR DE SEGURIDAD E HIGIEN
SUBCONTRATISTA
 FECHA /
EMPRESA :

CK LIST DE EPP BASICO Y ESPECIFICO EN ALTURAS

SI CUMPLE NO CUMPLE

CARGO CASCO LENTES CHALECO GUANTES BOTAS

E HIGIENE COODINACIO
FECHA / /
EMPRESA :

ALTURAS
NO CUMPLE NO APLICA N/A

ARNES BANDOLA FIRMA

COODINACION SEGURIDAD E HIGIENE
LEBANC
 PROYECTO:RUBEN DARIO 225
INSPECCION PLANEADA PLATAFORMA DE ELEVACION
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

CUMPLE NO CUMPLE DIAS

L M M J V
CAJA DE CONTROLES EN BUEN ESTADO
BARANDALES DE PROTECCIÓN EN BUEN ESTADO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS GASOLINA, DIESEL, ACEITE.
EQUIPO CON ALARMAS DE MOVIMIENTO, ELEVACION Y/O DESNIVELACION.
CONT. DE DIREC. (ADELANTE, ATRÁS) FUNCIONA CORRECTAMENTE
CONT. DE NIVEL (ARRIBA, ABAJO, GIRO.) OPERA CORRECTAMENTE
EL EQUIPO CUENTA CON LLANTAS EN BUEN ESTADO
BATERIAS SIN DAÑOS VISIBLES
EL EQUIPO CUENTA CON PUNTO DE ANCLAJE SEÑALIZADO
SISTEMA HIDRAULICO SIN FUGAS
ETIQUETAS DE SEGURIDAD LEGIBLES Y EN IDIOMA ESPAÑOL
PLACA DE ESPECIFICACIONES VISIBLE Y EN ESPAÑOL (LIMITES DE CARGA)
BOTONERA DE PAROS DE EMERGENCIA EN LA PARTE INFERIOR Y SUPERIOR

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

S
S D
 PROYECTO ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN DE CORTADORA DE CONCRETO

COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA N/A DIAS

L M M J V S
Indicador de Profundidad
Manublio
Tanque de agua
Disco de Corte
Tornillo sin fin baja y sube disco de corte
Motor Gasolina
Guia Precision de corte

COMENTARIOS:

COORDINACIÓN
SEGURIDAD E HIGIENE
SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE SUBCONTRATISTA COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE BE GRAND LEBANC
 PROYECTO: RAICES

COMPAÑÍA: MES DE:

RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

CUMPLE NO CUMPLE DIAS

L M M J V S D
Motor
Bastidor
Cañon
Palanca de acoplamiento

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 PROYECTO: ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN DE ALLANADORA DE CONCRETO

COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

CUMPLE NO CUMPLE DIAS

# L M M J V S
1 Manija de control
2 Ajuste del Brazo
3 Manublio
4 Manilla de arranque por retroceso
5 Palanca de operación
6 empuñadura
7 Switch
8 Tubo de elevacion auxiliar
9 palanca del acelerador
10 Tubo de elevacion llana
11 Puerta de acceso
12 Ranura de acceso al tubo de elevacion
13 tubo principal
14 guarda
15 motor
16 brazo de la allanadora
17 cuchillas
18 cubierta del motor
19 pre- ajustador de carga
COMENTARIOS:
 PROYECTO: ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN DE APISONADOR MANUAL (BAILARINA)

COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

CUMPLE NO CUMPLE DIAS

# L M M J V S
1 Tanque de ccombustible y tapa
2 Palanca de acelerador
3 Varilla de nivel de aceite de motor
4 Filtro de Aceite
5 tapon de Baño de aceite
6 Mirilla de nivel de aceite
7 Valbula de drenaje
8 Zapata
9 Silenciador
10 Filtro de aire del motor
11 Palanca de descompresion
12 Filtro de combustible
13 Manilla de arranque por retroceso
14 Manillar
15 Fuelle
16
17
18
19

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

ÓN DE APISONADOR MANUAL (BAILARINA)

DIAS
D

Nombre y Firma del Supervisor

 PROYECTO: ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN DE ROMPEDORA DE CONCRETO

COMPAÑÍA: LEBANC MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

CUMPLE NO CUMPLE DIAS

# L M M J V S
1 Cubierta frontal
2 Traba de herramienta
3 Encastre de la herramienta
4 Límite del desgaste
5 Número de código de la escobilla
6 Tapa del porta carbón
7 Prisionero M4x8
8 Interruptor Encendido/Apagado
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

IÓN DE ROMPEDORA DE CONCRETO

DIAS
D

Nombre y Firma del Supervisor

 PROYECTO : ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE COMBUSTION

COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V
EQUIPO LIBRE DE FUGAS (ESCURRIMIENTOS DE LIQUIDOS EN EL EQUIPO)
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
NIVEL DE REFRIGERANTE
APARIENCIAFISICA (GOLPES, TALLONES, ABOLLADURAS)
LUCES (CONDICION DE FOCOS)
ESTADO DE LLANTAS
CABLES DE ACERO (ROTOS)
CONDICION DE MANERALES, SUFRIDERAS, ENGRANES
CONDICION DE ESTABILIZADORES
CONDICION DE CABLES ELECTRICOS (EMPATES)
CONDICION DE CONTACTOS
TIERRA FISICA (CAIMAN)

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

S
S D
 PROYECTO: RUBEN DARIO 225

INSPECCIÓN PLANEADA PLATAFORMA DE ELEVACION

COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V
CAJA DE CONTROLES EN BUEN ESTADO
BARANDALES DE PROTECCIÓN EN BUEN ESTADO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS GASOLINA, DIESEL, ACEITE.
EQUIPO CON ALARMAS DE MOVIMIENTO, ELEVACION Y/O DESNIVELACION.
CONT. DE DIREC. (ADELANTE, ATRÁS) FUNCIONA CORRECTAMENTE
CONT. DE NIVEL (ARRIBA, ABAJO, GIRO.) OPERA CORRECTAMENTE
EL EQUIPO CUENTA CON LLANTAS EN BUEN ESTADO
BATERIAS SIN DAÑOS VISIBLES
EL EQUIPO CUENTA CON PUNTO DE ANCLAJE SEÑALIZADO
SISTEMA HIDRAULICO SIN FUGAS
ETIQUETAS DE SEGURIDAD LEGIBLES Y EN IDIOMA ESPAÑOL
PLACA DE ESPECIFICACIONES VISIBLE Y EN ESPAÑOL (LIMITES DE CARGA)
BOTONERA DE PAROS DE EMERGENCIA EN LA PARTE INFERIOR Y SUPERIOR

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

S
S D
 PROYECTO: RAICES

INSPECCIÓN PLANEADA MAQUINA DE SOLDAR

COMPAÑÍA: MES DE: AÑO:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.
DIAS
L M M J V S
Switch completo y sin alteraciones
Clavija con diseño original
Cable de alimentación adecuado (4x8) y sin empates
Cuerpo sin abolladuras y completo
Ruedas en buenas condiciones
Tablero entendible, visible y sin alteraciones
Ventilador funcionando sin ruidos extraños
Cables para trabajo de uso rudo sin daños
Pinzas para tierra sin alteraciones (-)
Porta electrodos completo y sin daños (+)
Bornes para conexión cal. para 300 amp.
Maneral de ajuste se corriente comp.sin daños
Puntas de cables aislados en conexiones
Practica segura entendible y visible
Apariencia del equipo
Diagrama de conexión visible y legible
Bornes y zapatas cuentan con capuchones
OBSERVACIONES:

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE

SUBCONTRATISTA GRUPO ECO ENCARGADODO DEL EQUIPO
 PROYECTO.RUBEN DARIO 225

INSPECCIÓN PLANEADA COMPRESOR DE AIRE

COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V
Motor adecuado y fijo al cuerpo
Placa de especificación del motor visible
Manómetro Completos y sin daños
Tuberías sin fugas ni alteraciones
Válvulas de paso sin fugas y sin daños
Válvula de seguridad sin alteraciones y adec.
Tanque o recipiente sin grietas ni fisuras
Nivel de aceite adecuado
Identificación del equipo
Equipo funcionando libre de ruidos extraños
Practica segura entendible y visible
Apariencia del equipo

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

S
S D
 PROYECTO: ALTO POLANCO FASE II

COMPAÑÍA: MES DE:

RESPONSABLE: SEMANA DEL:
No. DE SERIE O IDENTIFIC.
CUMPLE NO CUMPLE DIAS
L M M J V S D
SWITCH DE ENCENDIDO
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
ORUGAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
PERNOS Y BUJES DE MARTILLO
PISTONES DE PALA
PISTONES DE CUCHARON

MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 PROYECTO RAICES

INSPECCIÓN A MAQUINA DE OXICORTE

COMPAÑÍA: MES DE: AÑO: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL: AL: RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V
Manómetros para oxigeno cal. y sin daños
Manómetros para acetileno cal. y sin daños
Reguladores sin alteraciones y sin daños
Arrestaflamas/oxig. Sin daños
Arrestaflamas/acetileno sin daños
Válvulas unidireccionales sin alteraciones
Mangueras (engargoladas, sin grietas,
ni uniones provicionales, long. 6 mts. Mínimo)
Maneral completo y sin daños
Aditamento ó conexiones completas sin daños
CARRO TRANSPORTADOR
Ruedas
Posición 45°
Cadenas para sujeción de tanques sin daños
Libre de grasa y aceite
Extintor P.Q.S de 6kg presurizado y vigente
Cuenta con ficha tecnica
OBSERVACIONES:

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE

SUBCONTRATISTA GRUPO ECO ENCARGADO DEL EQUIPO
 N/A

S
S D
 ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN DE CORTADORA DE METAL

COMPAÑÍA: MES DE: AÑO: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL: AL: RECHAZADO
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A
DIAS
L M M
Encendedor en la manija
Manija de transporte
Motor
Perno de altura
Tuerca de bloqueo
Prensa
Tigger Switch
Seguro de husillos
Seguro de cadena
Guarda del disco en buen estado con resorte funcional
Disco abrasivo que no presente desgaste excesivo, revoluciones recomendadas por el
fabricante
Botón de ajuste rápido
Base
Cadena aseguradora
Manivela de prensa
Sujetador de prensa
Cable de uso rudo completo (sin grietas, ni empalmes)
Clavija original o de uso rudo
Tuerca de apriete de disco en buen estado
Cuenta con ficha tecnica
OBSERVACIONES:

COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE SUBCONTRATISTA BE GRAND LEBANC
EPTADO
CHAZADO X
APLICA N/A
DIAS
J V S

IDAD E HIGIENE
 PROYECTO: ALTO POLANCO FASE II
INSPECCIÓN A SIERRA CIRCULAR
COMPAÑÍA: MES DE: AÑO: SIMBOLOGÍA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S
01.- Bloqueo de conexión para interruptor
02.- Rueda preselectora de revoluciones
03.- Interruptor de conexión /desconexión
04.- Empuñadura
05.- Disco de sierra
06.- Llave macho exagonal
07.- Escala para el ángulo de inglete

08.- Tornillo de mariposa para preselección del ángulo de inglete en buen estado y funcional
09.- Tornillo de mariposa de torpe paralelo
10 y 11 Marcas de posición para 45° y 0°
12.- Torpe paralelo
13.- Caperuza protectora pendular
14.- Cuña separadora
15.- Placa base
16.- Tornillo de mariposa para preselección del ángulo de inglete
17.- Caperuza protectora
18.- Expulsor de virutas
Cable y clavija en buen estado funcional
Disco en buen estado, funcional y de las revoluciones que el fabricante indica
Cuenta con ficha tecnica
COMENTARIOS:

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE

SUBCONTRATISTA BE GRAND LEBANC
 ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN A ESMERILADORA
EMPRESA: MES DE: AÑO: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S
01.- Interruptor de marcha/parada
02.- Interruptor de bloqueo
03.- Interruptor de desbloqueo
04.- Inmovilizador de husillo
05.- Guarda con llave
06.- Empuñadura lateral
Cable de uso industrial
Clavija de uso industrial
Disco en buen estado de las revoluciones que el fabricante recomienda
Tuerca de apriete del disco en buen estado y funcional
Cuenta con ficha tecnica

COMENTARIOS:

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE

SUBCONTRATISTA BE GRAND LEBANC
 PROYECTO: MANIGUA
INSPECCION A ARNES
SIMBOLOGIA
COMPAÑÍA: LEBANC MES DE: ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S
Tirante en buen estado
Banda secundaria delantera en buen estado
Banda subglútea (banda principal) en buen estado
Banda de muslo en buen estado
Elemento de ajuste
Elemento de enganche anticaídas
Hebilla
Elemento de enganche para sujeción
Linea con desacelerante en buen estado

COMENTARIOS:
FIRMA

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 INSPECCIÓN PLANEADA ESCALERA PLEGABLE
ALTO POLANCO TORRE II
EMPRESA: MES: AÑO: SIMBOLOGÍA CUMPLE
RESPONSABLE: SEMANA DEL: AL: NO CUMPLE
MARCA: No. DE SERIE: No. ESCALERA: NO APLICA N/A
DIAS
L M M J V
Escalera tipo adecuado
Gomas antiderrapantes en las 4 patas
Gomas antiderrapantes sin desgaste ni daños
Tirantes de uniones fijos y sin alteraciones
Escalones fijos y con ranuras sin desgaste
Cuerpo de la escalera sin golpes ni alteraciones
Cuerpo de la escalera sin pintura
Apariencia del equipo
Tornillos y/o remaches en buen estado

Escalera libre de grasa, aceite, pintura o liquido que puede comprometer su estabilidad
Etiquetas visibles que indican el peso maximo que por soporta la escalera
Altura apta para el trabajo a realizar
Cuenta con tarjeta de liberación
Cuenta con ficha tecnica
OBSERVACIONES:

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E

SUBCONTRATISTA COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE BE GRAND HIGIENE LEBANC
 N/A
S
S D
 PROYECTO : ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN PLANEADA ESCALERA TELESCOPICA

SIMBOLOGÍA
EMPRESA: MES DE: AÑO: CUMPLE
RESPONSABLE: SEMANA DEL: AL: NO CUMPLE
No. DE SERIE: MARCA: NO APLICA
DIAS
L M M
Escalera apta para el trabajo a realizar
Capacidad de carga adecuada para el trabajo a realizar
Gomas antiderrapantes en las patas en buen estado y completas
Tirantes completos, sin presentar golpes, abolladuras o fracturas
Estructura fija completa y sin alteraciones
Escalones sin golpes, desgaste o fracturados y fijos a los tirantes
Escaleras sin alteraciones o modificaciones
Cuerdas para izar sin daños y con la distancia correcta para fijarla
Carretillas o guías libres de obstrucción
Seguros completos sin daños ni alteraciones
Escalera sobre pasa los tres peldaños de la base donde se posiciona

Escelera libre de grasa, aceite, pintura o liquido que pueda comprometer su estabilidad
Etiquetas visibles que indiquen el peso maximo que soporta la escalera
Cuenta con tarjetas de liberación
Cuenta con ficha tecnica
OBSERVACIONES:

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E

SUBCONTRATISTA COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE BE GRAND HIGIENE LEBANC
 SIMBOLOGÍA
MPLE
CUMPLE
APLICA N/A
DIAS
J V S

IDAD E
 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
INSPECCION PLANEADA SOLDADORA DE COMBUSTION
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V
Switch completo y sin alteraciones
Cuerpo sin abolladuras y completo
Tablero entendible, visible y sin alteraciones
Ventilador funcionando sin ruidos extraños
Cables para trabajo de uso rudo sin daños
Pinzas para tierra sin alteraciones (-)
Porta electrodos completo y sin daños (+)
Tierra fisica del equipo
Maneral de ajuste se corriente comp.sin daños
Puntas de cables aislados en conexiones
Practica segura entendible y visible
Tapon de combustible en buenas condiciones
Equipo sin fugas de liquidos

COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

S
S D
 PROYECTO: ALTO POLANCO FASE II

INSPECCIÓN PLANEADA GRUA DE IZAJE

COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V
El gancho de la patesca cuenta conpestilloy se comprueba la tension del resorte
se verifican las condiciones del cable, se obserban deshilachaduras o deformacion
Se comprueba el sonido de la alarma de reversa
La limpieza de los cristales de la cabina es adecuada para la visibilidad del operador
Se revisa el funcionamiento del claxon, del sistema de lucesy torreta
El sistema de franado y freno auxiliar operan adecuadamente
Se observan fugas de aceite, diesel o agua
Los niveles aceites se encuentran dentro del rango
Se descartan fracturas en la estructura y chasis
Las llantas se observanen buen estado y con la presion de aire normal

Alguno de los tornillos que unen la tornamesa con la base de la estructura se ven flojos

Los pernos de la diferentes articulaciones del equipo se observan lubricados

Losseguros o chabetas de los pernos estan en buen estado y son los adecuados
Elequipocuenta con extintor de PQS con carga vigente
Se realiza prueba de funcionamiento al equipo

COMENTARIOS:

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE BE COORDINACIÓN SEGURIDAD E

SUBCONTRATISTA GRAND HIGIENE LEBANC
S
 INSPECCION PLANEADA MOTONIVELADORA
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.
DIAS
L M M J V S
SWITCH DE ENCENDIDO
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJOS RETROVISORES
ESTADO DE LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
SEMANAL MOTOR (BASICO)
ODOMETRO INICIAL: FALDON y CUCHILLA
ODOMETRO FINAL: DESGARRADOR
SISTEMA HIDRAULICO
ESTADO DE SISTEMA DE FRENOS
CONDICIONES DE MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 PROYECTO ALTO POLANCO FASE II

CHECKLIST DE VERIFICACION DE EQUIPO DE PROTECCIO

FRENTE CARPINTERIA ( ) FIERREROS ( ) ALBAÑILERIA ( )

AREA DE TRABAJO

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL BASICO

UNIFORME CALZADO DE SEG LENTES GUANTES

CUMPLE

NO CUMPLE

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL PARA TRABAJOS ESPECIALIZADOS

ARNES BANDOLA LINEA DE VIDA CARETA

CUMPLE

NO CUMPLE

PERSONAL OPERATIVO

7
8

10

11

12
INSTRUCCIONES:
1.- UTILICE ESTE CHECKLIST PARA EVALUAR LAS CONDICIONES DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y VERIFICAR SU USO DURANTE LOS
2.- LLENE CADA UNO DE LOS RECUADROS SEGUN SEA EL CASO:
MARQUE CON UNA SI LA PERSONA NO CUENTA O NO USA SU EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
MARQUE CON UNA P SI LA PERSONA CUENTA O USA SU EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
MARQUE CON UNA N/A SI NO APLICA
N DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

ACTIVIDAD

SUPERVISOR

FECHA
CASCO TAPON AUDITIVO MASCARILLA MANDIL CHALECO

SQCC TARJETA DE VIDA MICA FACIAL ACORDONAR OTRO

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

SONAL Y VERIFICAR SU USO DURANTE LOS TRABAJOS A REALIZAR

E PROTECCION PERSONAL
ION PERSONAL
 Entrega de EPP

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL BASICO

UNIFORME Botas de hule LENTES GUANTES CASCO TAPON AUDITIVO Googles MANDIL CHALECO

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL PARA TRABAJOS ESPECIALIZADOS

ARNES BANDOLA LINEA DE VIDA CARETA SQCC TARJETA DE VIDA MICA FACIAL ACORDONAR OTRO

OBSERVACIONES
1

5
 6

10
11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
21

22

23

24

25
26

27

28

29

30
PROYECTO: ALTO POLAN

CAPACITADOR:

NO
PLATICA INDUCCION

FIRMA
Y ENTREGA DE EPP

CATEGORIA
EPP
FECHA

COMPAÑÍA
K
GUANTES CASCO
CHALECO LENTES
 CAMBIO DE EPP ABRIL
UNIFORME LENTES GUANTES CASCO TAPON AUDITIVOMASCARILLA MANDIL CHALECO

SEGURIDAD E HIGIENE
# FECHA NOMBRE FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Obra MANIGUA .61
Ubicación del Extintor _________________________________________________________
Fecha: _________________________________________________________

Tipo de Extintor (X) Kg Estado del Manómetro (X)

P.Q.S (A,B,C) Falta Recarga (Recharge)

CO2 (A,B) Cargado (Verde)
MET-REX ( D ) Sobrecargado (Overcharged)

Cuenta con Etiqueta de Control Servicio Técnico

Si
No

Cuenta con CertFIcación de Organismo Fiscalizador:

Si Nombre del Org. Fiscalizador y Número del Certificado

No ________________________________________________

Partes del Extintor (X)

Sello Cilindro Observaciones

Seguro Manómetro ________________________________________
Percutor Soporte ________________________________________
Boquilla ________________________________________
Gatillo ________________________________________

Se encuentra los Extrintores portátiles instalados:

* A una Altura de 1,3 m (Máximo) _____ SI _____ No
* En sitios de Fácil Acceso _____ SI _____ No
* Libres de Obstáculos _____ SI _____ No
* En condiciones de máximo funcionamiento _____ SI _____ No

¿Se someten los Extintores a mantención preventiva al menos

una vez al año? _____ SI _____ No

¿Se cuenta con la cantidad suficiente de Extintores portátiles

de Incendio, cuyo potencial de extinción esté de acuerdo a la
superficie a proteger? _____ SI _____ No

¿Esta claramente identificadas las posiciones de los extintores, para en

caso de emergencia sea facilitada su ubicación y acceso? _____ SI _____ No

REALIZO REVISO
Nombre: ______________________________ Nombre: ______________________________
Cargo: ______________________________ Cargo: ______________________________
Fecha: _______________________________ Fecha: _______________________________
 PROYECTO ALTO POLANCO FASE II
INSPECCIÓN PLANEADA DE EXTINTORES

Inspección realizada por: __________________________________ Fecha de Inspección ____/____/____ Hora Inicio ___:___

Número y siglas del

Señalización

Manómetro

Manguera

Boquilla

Cuello del cilindro

de
Acceso al extintor

Etiquetas
Manija de transporte

Seguro metálico

Estado del cilindro

Fondo del cilindro

Presinto de seguridad
Manija de descarga

base
Fecha
Fecha
Agente Extintor Última
No. Extintor Ubicación Mantenimiento Observaciones
Recarga

sustentación
o
equipo
Falda
Espuma
PQS CO2 Agua Química Mes Año Mes Año
´001
´002
´003
´004
´005
´006
´007
´008
´009
´010
´011
´012
´013
´014
´015

COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE BE

SUPERVISOR SEGURIDAD E HIGIENE SUBCONTRATISTA GRAND COORDINACIÓN SEGURIDAD E HIGIENE LEBANC
Inspección realizada por: __________________________________ Fecha de Inspección ____/____/____ Hora Inicio ___:___

Agente Extintor Mantenimiento

Octubre

Octubre

Octubre

Octubre
Julio

Enero

Julio

Enero

Julio

Enero

Julio
Espuma

Abril

Abril

Abril

Abril
No. Extintor Ubicación Observaciones
PQS CO2 Agua
Química

´001
´002
´003
´004
´005
´006
´007
´008
´009
´010
´011
´012
´013
´014
´015
´016
´017
´018
´019
´020
 CORTADORA DE DIAMANTE

OBRA : ALTO POLANCO FASE II____________________ FECHA DE:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

1.- CARCAZA
1.1.- Tiene casquete protector
1.2.- Casquete original (de fábrica).
1.3.- Disco correspondiente al Esmeril
1.4.- Las R.P.M. son las correspondientes al equipo
La tuerca de fijación del disco se encuentra en buen
1.5.-
estado.
1.6.- La contra tuerca del disco está en buenas condiciones

1.7.- Posee soporte manual auxiliar.

1.6.- Posee botón de freno del engranaje del disco
La carcaza del equipo se encuentra en buenas
1.7.-
condiciones
2.- SISTEMA ELÉCTRICO
2.1.- Enchufe industrial macho en buen estado
2.2.- Cordon conductor en buen estado
2.3.- Interruptor de accionamiento en buen estado.
2.4.- La entrada del conductor cuenta con su protección

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 ATORNILLADOR ELÉCTRICO
FECHA

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- CARCAZA
1.1.- Carcaza en buenas condiciones / /
1.2.- Enchufe macho volante Ind. 2 patas mas tierra / /
1.3.- Cordón eléctrico en buenas condiciones / /

1.4.- Goma pasador de cordón eléctrico / /

1.5.- Gatillo y Selector de Rotación en buenas Condiciones / /

1.6.- Protección punta de atornillador (Capucha) / /

1.7.- Seguro de aprete del cordón / /

1.6.- Carbones correspondientes al equipo / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 PISTOLA DE DISPARO

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES

1.- CARCAZA
Protección completa del equipo y en buenas
1.1.-
condiciones
1.2.- Gatillo percutor bueno
1.3.- Guía para fulminantes

1.4.- Regulador de nivel potencia de disparo

1.5.- Guía de pistón

1.6.- Guía de clavo

1.7.- Pistón
1.6.- Cavidad de la pistola
1.7.- Dispositivo de seguridad del disparo

1.8.- Baqueteo optimo en el martillo

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ___________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ___________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : __________________________
 Rev.: Nov/2007

____
_____

RECHAZA

RESPONSABLE FECHA

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REVISO
_____________________________
____________________________
____________________________
 INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA

OBRA : ALTO POLANCO FASE II MES:________________________

EMPRESA : LEBANC________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA

1.- GENERAL

1.1.- Existe proyecto de la Instalación

1.2.- Proyecto ejecutado por instalador autorizado
2.- TABLERO: GENERAL (TGD) - SEGURIDAD
Tablero construido con material aislante y no
2.1.-
higroscópico.
Si el gabinete es metálico, se encuenra conectado a la
2.2.-
tierra de protección
Gabinete con cubierta protectora, cerrado y con puerta
2.3.-
frontal
2.4.- Puerta frontal con llave
Puerta frontal con las perforaciones necesarias para su
2.5.-
uso.
Borde superior a max. 1,8m y el inferior a min. 1,2m.
2.6.-
Desde el suelo.
2.7.- Posee interruptor general de corte
2.8.- Circuitos de alumbrado y fuerza independientes.
Interruptores están identificados y poseen protector
2.9.-
diferencial.
2.10.- Todos los interruptores poseen tapa.
2.11.- El gabinete del tablero posee iliminación propia.
2.12.- Existe algún puenteado.
3.- CANALIZACIÓN AEREA
3.1.- Conductores con aislación en buenas condiciones.
3.2.- Conductores están instalados sobre aisladores.
Aisladores sobre postes alejados de líneas aéreas
3.3.-
públicas o privadas colindantes externas.
Las líneas se encuentran fuera de trayectorias de
3.4.-
máquinas móviles en altura.
La distancia máxima entre puntos de fijación de los
3.5.-
aisladores es de 30m.
3.6.- Derivaciones sacadas desde puntos sólidos
Derivación amarrada al aislador en forma independiente
3.7.-
de la conexión eléctrica.
3.8.- Separación entre conductores mínimos de 10 cm

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : _________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : ________________________

INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA

Nch. Elec. 4/84 Nch. 350 Of. 60
 INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA
Nch. Elec. 4/84 Nch. 350 Of. 60

OBRA : _____RUBEN DARIO 225_________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : LEBANC______________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA

4.- EXTENSIONES
Conductores con cubierta resistente a la humedad,
4.1.-
desgaste y al aceite (AWG)
Poseen enchufes macho y/o hembra o conectores en
4.2.-
buenas condiciones.
Presencia de empalmes anhuinchados entre extensiones
4.3.-
(mufa)
4.4.- Extensiones alimentadas desde los tableros.
Tendidos en altura y provechando carácterísticas del
4.5.-
sector.
Hacen contacto con derrames líquidos o superficies
4.6.-
mojadas.
5.- LAMPARAS, ARTEFACTOS Y EQUIPOS ELÉCTRICOS
Conectan mediante enchufe macho volante a tablero o
5.1.-
extensión.
Poseen alimentación mediante cordón en buenas
5.2.-
condiciones
5.3.- Lámparas protegidas con rejilla contra impacto.
5.4.- Lámparas fijas ubicadas a una altura mínima de 2,5 m
5.5.- Los artefactos y equipos se revisan periódicamente

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : _________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : ________________________
ICA PROVISORIA

______
RVISOR: _________________________

RECHAZA

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________

ICA PROVISORIA
h. 350 Of. 60
ICA PROVISORIA
h. 350 Of. 60

LOR MES:________________________
_________________________

RECHAZA

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
 ASPIRADORA INDUSTRIAL

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA

1.- CARCAZA
Protección completa del equipo y en buenas
1.1.-
condiciones
Si cuenta con manilla, esta se encuentra en buen
1.2.-
estado
1.3.- Ruedas en buen estado.
1.4.-

2 SISTEMA ELÉCTRICO
2.1 Enchufe macho volante Industrial en buen estado.
2.2 Cordón conductor de energía en buen estado
2.3 Pasa cordon en buenas condiciones
2.4 Botoneras de encendido en buenas condiciones

2.5 Accesorios para cada servicio.

2.6 Tambor de llenado esta bueno.

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: _______________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________
DUSTRIAL
Rev.:Nov/2007

________________________
________________________

RECHAZA

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
 LISTA DE VERIFICACIÓN

VIBRADOR DE INMERSION

OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIÓN : _____________________________ SECTOR : _________________________

CUMPLE
ITEMS Si No NA

1.- SONDA

1.1.- Se encuentra en buen estado la Botella Vibradora

1.2.- Se encuentra en buen estado el Flexible
1.3.- Se encuentra en buen estado el Cuerpo de acople
2.- UNIDAD MOTRIZ

2.1.- A energía Eléctrica:

2.1.1.- Partidor con protección eléctrica.

2.1.2.- Tiene conductor eléctrico protejido.
2.1.3.- Cuenta con enchufe macho adecuado al amperaje.
2.1.4.- Tablero eléctrico exclusivo con protector eléctrico.
2.1.5.- Conexión a tierra.
2.2.4.- Rodamiento de giro (acople)en buen estado
2.2.- A energía de Combustible:

2.2.1.- Partes móviles a la vista, protegidos.

2.2.2.- Sectores calientes, protegidos.
2.2.3.- Tubo de escape adecuado y silenciador.
2.2.4.- Rodamiento de giro (acople)en buen estado
2.2.5.- Motor en buen estado de funcionamiento.
3.- ESTRUCTURA SOPORTE MOTOR

3.1.- Estructura metálica en buen estado.

3.2.- Asa aislada contra contacto eléctrico.
NA = No aplicable o no procede.
REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: _______________________
Cargo : _________________________________ Cargo : _______________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________
RIFICACIÓN

E INMERSION

___________________
_______________________

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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= No aplicable o no procede.
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
 PLACA
MARTILLO
COMPACTADORA
HERRAMIENTASDE MANUALES
DISPAO

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

____________________________________________________________________
UBICACIÓN :: _____________________________
EMPRESA _____________________________ SUPERVISOR: _________________________
SECTOR : _________________________

APRUEBA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA

1 CARCAZA
Protección completa del equipo y en buenas
1.1
condiciones
Si cuenta con pasamano, esta se encuentra sin
1.2
erociones.
1.3 Controles en brazo estan fijos.
1.4 Sistema de encendido en buenas condiciones
1.5 Posee manilla de velocidad
1.6 Posee manilla de dirección
1.7 Estanque de combustible y mangueras nuevas
1.8 Compartimiento y filtro de aire buenos.
1.9 Tubo de escape y compartimiento adecuados
1.10 Poleas tensas y corresponden a la máquina
1.11 Faltan pernos en la placa
1.12 Partes calientes cubiertas
1.13 Partes en movimiento cubiertas.

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: _______________________
Cargo : _________________________________ Cargo : _______________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________
CTADORA
DISPAO
MANUALES
Rev:
Rev.:
Rev.: Ene/07
Nov/2007
Nov/2007
Rev: 0 Nov/07

________________________
_______________________
________________________
______________________

RECHAZA

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
 CHEQUEO
EXTENSIONES ELÉCTRICAS

OBRA : ALTO POLANCO FASE II SEMANA DE : ________________________

EMPRESA : ______________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE

ACTIVIDAD SI NO NA L M M J V

1.- SISTEMA ELÉCTRICO

1.1.- Extensión Electrica para 220 volt.

1.2.- Extensión Electrica para 110 volt.
1.3.- Enchufe macho volante en buenas condiciones
Seguro o aprete de salida de cordón eléctrico M. V
1.4.-
sin cables a la vista
1.5.- Enchufe hembra volante en buenas condiciones.

1.6.- Cordón conductor en buenas condiciones

1.7.- Extensión sin uniones

La derivación entre enchufes hembra se encuentra
1.6.-
con seguro interior
1.7.- Presenta cortes en la Protección Principal.

1.8.- Cables interiores no presentan eroción

REALIZO REVISO

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________

Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________

FECHA : ______________________________ FECHA : _______________________________

__
 REALIZO REVISO

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________

Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________

FECHA : ______________________________ FECHA : _______________________________

__
 RECHAZA

EVISO

_______________________

______________________

______________________
EVISO

_______________________

______________________

______________________
 LISTADO DE VERIFICACIÓN
MAQUINARIAS PESADAS

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA

1.- DOCUMENTACIÓN
1.1.- Permiso de circulación al día

1.2.- Inspección Técnica al Día

1.3.- Seguro Obligatorio al Día

1.4.- Licencia de Conducir Clase "D" y "A5"
2.- GENERALIDADES

2.1.- Talonario Report

2.2.- Copia de Llave en Bodega

2.3.- Aseo Gral. De la Máquina

2.4.- Extintor de Polvo Químico Seco.
3.- CABINA
3.1.- Cabina con puertas y ventanas en buen estado
3.2.- Vidrios en buen estado

3.3.- Cinturón de Seguridad

3.4.- Limpia Parabrisas

3.5.- Alarma de Retroceso

3.6.- Bocina Funcionando

4.- INSTRUMENTOS

4.1.- Medidor de Temperatura

4.2.- Medidor de Aceite de Motor

4.3.- Medidor Aceite Hidráulico

4.4.- Nivel de Combustible

4.5.- Nivel de Radiador

4.6.- Tacometro

4.7.- Voltometro
4.8.- Horometro

REALIZO REVISO
Nombre: ____________________________ Nombre: _______________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
RIFICACIÓN
PESADAS
Rev.Nov/2007

_______________________
_______________________

RECHAZA

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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REVISO
Nombre: _______________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
 LISTADO DE VERIFICACIÓN
CINCELADOR

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA

1.- Estructura
1.1.- Enchufe
1.2.- Cordón
1.3.- Pasa cordón

1.4.- Empuñadura

1.5.- Empuñadura lateral

1.6.- Soporte del cincel

1.7.- Interuptor Electrónico

1.6.- Caperuza Protección Polvo
1.7.- Seguro aprete porta útiles
1.8.- Grasa motor
1.9.-
1.10.-
1.11.-

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: _________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : __________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _________________________

Autor: Mario Flores

 IFICACIÓN
DOR

________________________
________________________

RECHAZA

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
 LISTADO DE VERIFICACIÓN
CINCELADOR
CINCELADOR

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA

1.- Estructura
1.1.- Enchufe
1.2.- Cordón
1.3.- Pasa cordón

1.4.- Empuñadura

1.5.- Bloqueo de Mandril

1.6.- Selector de función

1.7.- Selector de potecia

1.6.- Interruptor Electrónico
1.7.- Fijación de Interruptor
1.8.- Caperuza Protección Polvo
1.9.- Mandril
1.10.- Empuñadura lateral
1.11.- Motor

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: _________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : _________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _________________________
RIFICACIÓN
DOR
OR Rev.Nov/2007
Rev.: Nov/2007

________________________
________________________

RECHAZA

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
 INSPECCION PLANEADA ROTO MARTILLO

PROYECTO: ALTO POLANCO FASE II

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA L M M J V S

1.- Estructura
1.1.- Enchufe
1.2.- Cordón
1.3.- Pasa cordón

1.4.- Empuñadura

1.5.- Bloqueo de Mandril

1.6.- Selector de función

Empuñadura auxiliar
1.7.-
(lateral)
1.6.- Interruptor Electrónico
1.7.- Fijación de Interruptor
1.8.- Indicador del servicio
1.9.- Mandril
1.10.- Selector de Giro
1.11.- Motor

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre:
Cargo : _________________________________ ______________________________
FECHA : ________________________________ __
Cargo :
______________________________
__
FECHA :
______________________________
_
 REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre:
Cargo : _________________________________ ______________________________
FECHA : ________________________________ __
Cargo :
______________________________
__
FECHA :
______________________________
_
 ANDAMIOS

OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIÓN : _____________________________ SECTOR : _________________________

CUMPLE
P A R T I D A S SI NO NA

1.- DOBLE PIE DERECHO (madera)

Base de apoyo nivelada, horizontal y firme (o
1.1.-
soleras).
Escuadrías de madera de acuerdo a Norma
1.2.-
NCh.999
1.3.- Estructura aplomada, nivelada y alineada.

1.4.- Plataformas con 4 tablones (no pino insigne)

1.5.- Existencia de doble baranda y rodapiés(1"x6").
1.6.- Amarre a la estructura (horizontal y vertical)
1.7.- Mantención de la estructura y sus elementos
Se mantiene un buen orden y aseo en las
1.8.-
superficies.
1.9.- Acceso a la estructura desde la construcción.

1.10.- Libre de tendidos eléctricos.

2.- METALICO TUBULAR
Base de apoyo nivelada, horizontal y firme (o
2.1.-
soleras).
2.2.- Estructura calculada(sg. Norma N.Ch.427)

2.3.- Estructura aplomada, nivelada y alineada.

2.4.- Diagonales completas (crucetas)
2.5.- Existencia de doble baranda y rodapiés(1"x6").
2.6.- Plataformas con 4 tablones (no pino insigne)
2.7.- Amarre a la estructura (horizontal y vertical)
2.8.- Se mantiene el orden y aseo en las superficies.
2.9.- Acceso a la estructura desde la construcción.
2.10.- Excento de tendidos eléctricos.
3.- EN VOLADO

3.1.- Estructurarígida e indeformable

Piezas constituyentes de la estructura en buen
3.2.-
estado.
Plataforma con mínimo 3 tablones (no pino
3.3.-
insigne)
 Existencia de doble baranda y rodapiés (frente y
3.4.-
lados)
Uso de cinturón de seguridad para armar, trabajar
3.5.- y desarmar, afianzado a estructura de la
edificcación.
3.6.- Zona de trabajo iluminada.

3.7.- Libre de tendidos eléctricos.

3.8.- Se mantiene el orden y aseo sobre él.
NA = No aplicable o no procede.
REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: __________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : __________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _________________________
ANDAMIOS REF: PE-S-01

Rev: 06 OCT/ 16

___________________________
R : _________________________

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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= No aplicable o no procede.
REVISO / /
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
 LISTA DE VERIFICACIÓN

PROCESOS OXICOMBUSTIBLES

OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIÓN : _____________________________ SECTOR : _________________________

CUMPLE
SI NO NA

1.- ASPECTOS GENERALES

Se controla la ausencia de grasas o aceites en reguladores y
1.1.-
conecciones.
1.2.- Se utilizan mangueras de diámetro adecuado.
1.3.- Son todos los componentes de la misma marca.
1.4.- Están las mangueras en buen estado.
1.5.- Las mangueras, poseen abrazaderas en sus extremos
Las mangueras cuentan con los acoplamientos correctos al
1.6.-
regulador.
2.- PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
Se ajustan adecuadamente los reguladores antes de iniciar un
2.1.-
trabajo.
2.3.- La presión de gas en los cilíndros es la adecuada.

2.4.- Se mantiene un recipiente con agua al trabajar con soplete.

2.5.- Se revisa periódicamente el estado de las mangueras.

Cierran las válvulas del soplete y de los reguladores al interrumpir
2.6.-
el trabajo.
2.7.- Se abren lentamente y con cuidado las válvulas.
3.- OPERADORES

3.1.- Cuentan con elementos de protección adecuados al riesgo.

3.2.- Utilizan adecuadamente los elementos de protección personal.

3.3.- Están adecuadamente capacitados.

3.4.- Conocen los procedimientos de emergencia.
4.- SOPLETES

4.1.- Se limpian regularmente las boquillas.

Se utilizan solamente las agujas de limpieza adecuadas y
4.2.-
establecidas por el fabricante.
Cuentan con válvulas unidireccionales o bloqueadores de
4.3.-
retroceso.
4.4.- Se utilizan boquillas adecuadas a la abertura de la válvula.

4.5.- Están las boquillas en buen estado.

6.- EL LUGAR DE TRABAJO

6.1.- Tiene buena ventilación.

6.2.- Existe prohibición de fumar y está señalizado.

REALIZO REVIS
Nombre: ________________________________ Nombre: ______________
Cargo : _________________________________ Cargo : _______________
FECHA : ________________________________ FECHA : ______________
 LISTA DE VERIFICACIÓN

PROCESOS OXICOMBUSTIBLES

CUMPLE
SI NO NA

5.- TRANSPORTE
5.1.- Cuenta con carro para su transporte
5.2.- Cuenta con base firme
5.3.- Cuenta con ruedas y con tope de apoyo
5.4.- Los cilíndros se afianzan con cadenas o eslingas
5.5.- Poseen candados
6.- EL LUGAR DE TRABAJO
6.1.- Tiene buena ventilación.
6.2.- Existe prohibición de fumar y está señalizado.
NA = No aplicable o no procede.
REALIZO REV
Nombre: ________________________________ Nombre: ___________
Cargo : _________________________________ Cargo : ____________
FECHA : ________________________________ FECHA : ___________
CACIÓN

COMBUSTIBLES

_____________
_____________

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
CACIÓN

COMBUSTIBLES

OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

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= No aplicable o no procede.
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
ARN/Nº: ARNES DE SEGURIDAD
FECHA PROYECTO ALTO POLANCO FASE II
MARCA DERMA CARE MODELO PA-30C

Nº CONDICION SI NO
1 Al Arnés presenta una resistencia a lo mones 2,500 kg de Impacto
Existen sistemas anticaídas entre el punto de anclaje y el arnés
2

3 Posibilidad de efecto péndulo

El equipo de protección es usado permanentemente, durante todo lo
4
que dura el trabajo
5 Se evitan los contactos con superficies rugosas, calientes, corrosivas o aristas
6 Se evita que el equipo y los mecanismos se engrasen
No se expone el equipo a las radiaciones de procesos de soldadura, ni al
7
sol innecesariamente
8 Se desechan los equipos que han soportado una caída
5 Para el caso de postes o similar, dispone de abrazaderas de sujección
9 Los equipos no se utilizan de forma colectiva
Después de uso los equipos se secan y se guardan a resguardo de la
10
humedad, luz y otros agresivos
11 El equipo se encuentra debidamente certificado
12 Cuenta con Argolla en la espalda
13 Cuenta con las 2 argollas tipo "D" en ambos costados del Arnés
El arnés presenta daños (si es así, se deberá dar de Baja y agregando
14
observación)
15 El Arnés presenta intervenciones de terceros
16 El Arnés cuenta con todos sus sistemas de anclaje
La cola de vida presenta daños (cortes, deshilachada, gastada)
17
si es así, se deberá dar de baja y agregar observación)
18

19

OBSERVACIONES

REALIZADO POR ESTADO

ARN( )Nº: Número del Arnés de Seguridad

PA-30C

NA
 ANDAMIOS
Rev: 06 OCT/ 16

OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIÓN : _____________________________ SECTOR : _________________________

CUMPLE
P A R T I D A S SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- PLATAFORMA DE TRABAJO

Base de apoyo nivelada, horizontal y firme
/ /
(Calzas)

Estructura nivelada y alineada. / /

Plataformas DEL TAMAÑO DEL ANDAMIO (60 cm min) / /

Existencia de doble barandaL / /

Amarre a la estructura (horizontal y vertical) / /

Mantención de la estructura y sus elementos / /

Tiene dos tijeras / /

Libre de tendidos eléctricos. / /

NA = No aplicable o no procede.
REALIZO REVISO / /
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________