Código: BV-RAU-PRO-IKAI-FOR-23

INSPECCIÓN DE KIT ANTIDERRAME Versión: 03

Pág: 01
UBICACIÓN: ÁREA:
RESPONSABLE: TIPO
CODIGO: B = Bueno R = Regular M = Malo

CANTIDA ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
ÍTEM ELEMENTO
D B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

1 Lampa 01

2 Pico 01

3 Paños absorbentes 20

4 Salchicha absorbente pequeña 02

5 Salchicha absorbente grande 01

Saquillos para la tierra contaminada

6 10
(Peso maximo 25 kg)
7 Cinta demarcatoria de color rojo 01

8 Traje de protección química 1

9 Gafas 1
10 Guantes de nitrilo 1
Respirador en función del nivel de
11 1
riesgo
12 Maletin para almacenar el kit 1

13 Taco de seguridad 1

Bolsa plástica para residuos

14 1
contaminados

ITEM MES NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA OBSERVACIONES

1 ENERO

2 FEBRERO

3 MARZO

4 ABRIL

5 MAYO

6 JUNIO

7 JULIO

8 AGOSTO

9 SEPTIEMBRE

10 OCTUBRE

11 NOVIEMBRE

12 DICIEMBRE
 Código: BV-RAU-PRO-IKA-FOR-23

INSPECCIÓN DE KIT ANTIDERRAME Versión: 02

Pág: 01
UBICACIÓN: VEHÍCULO LIVIANO ( ) ÁREA:
RESPONSABLE: TIPO
CODIGO: B = Bueno R = Regular M = Malo

CANTIDA ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
ÍTEM ELEMENTO
D B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

1 Lampa 1

2 Pico 1

3 Paños absorbentes 10

Bandeja de contención de plástico o

4 1
metálica para 3 a 5 litros de capacidad

5 Salchicha absorbente grande 1

Saquillos para la tierra contaminada
6 3
(Peso maximo 25 kg)
7 Cinta demarcatoria de color rojo 1

8 Traje descartable 1

9 Guantes de nitrilo 1

10 Maletin para almacenar el kit 1

11 Conos 2

11 Taco de seguridad 1
Bolsa plástica para residuos
12 1
contaminados

ITEM MES NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA OBSERVACIONES

1 ENERO

2 FEBRERO

3 MARZO

4 ABRIL

5 MAYO

6 JUNIO

7 JULIO

8 AGOSTO

9 SEPTIEMBRE

10 OCTUBRE

11 NOVIEMBRE

12 DICIEMBRE
 Código: BV-RAU-PRO-IKA-FOR-23

INSPECCIÓN DE KIT ANTIDERRAME Versión: 02

Pág: 01
UBICACIÓN: VEHÍCULO DE ABASTECIMIENTO DE HIDROCARBURO ÁREA:
RESPONSABLE: TIPO
CODIGO: B = Bueno R = Regular M = Malo

CANTIDA ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
ÍTEM ELEMENTO
D B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

1 Lampa 1

2 Pico 1

3 Paños absorbentes 20

4 Salchicha absorbente grande 1

5 Salchicha absorbente pequeñas 2

Saquillos para la tierra contaminada

6 10
(Peso maximo 25 kg)

7 Cinta demarcatoria de color rojo 1

8 Traje de protección química 1

9 Gafas

10 Guantes de nitrilo 1

Respirador en función del nivel de

11 1
riesgo
12 Maletin para almacenar el kit 1 .

13 Taco de seguridad 1
Bolsa plástica para residuos
14 1
contaminados

ITEM MES NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA OBSERVACIONES

1 ENERO

2 FEBRERO

3 MARZO

4 ABRIL

5 MAYO

6 JUNIO

7 JULIO

8 AGOSTO

9 SEPTIEMBRE

10 OCTUBRE

11 NOVIEMBRE

12 DICIEMBRE
 BARJA Y VASQUEZ INGENIEROS EJECUTORES DE SERVICIOS MULTIPLES INDUSTRIALES S.A.C.
| Código : BV-RAU-PLA-IKA-FOR-84
CHECK LIST PARA KIT DE
Versión : 01
EMERGENCIA
Página : 1 de 1
UBICACIÓN:
RESPONSABLE:
FECHA:

ÍTEM ELEMENTO CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

1 01 Lampa

2 01 Pico

3 20 Paños absorbentes

4 02 salchichas absorbentes pequeñas

5 01 salchicha absorbente grande

6 10 saquitos parala tierra contaminada

7 Cinta demarcatoria color rojo

Nombre y firma de quien realiza la inspección:

BARJA Y VASQUEZ INGENIEROS EJECUTORES DE SERVICIOS MULTIPLES INDUSTRIALES S.A.C.

| Código : BV-RAU-PLA-IKA-FOR-84
CHECK LIST PARA KIT DE
Versión : 01
EMERGENCIA
Página : 1 de 1
UBICACIÓN:
RESPONSABLE:
FECHA:

ÍTEM ELEMENTO CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

1 01 Lampa

2 01 Pico

3 20 Paños absorbentes

4 02 salchichas absorbentes pequeñas

5 01 salchicha absorbente grande

6 10 saquitos parala tierra contaminada

7 Cinta demarcatoria color rojo

Nombre y firma de quien realiza la inspección: