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  • Cuestionario Gral

    Cargado por

    Sharon Cisneros
    3 vistas2 páginas
    Este documento contiene información personal de un estudiante incluyendo su nombre, grado, domicilio, datos de contacto de emergencia como los nombres y detalles de la madre, el padre y otro contacto, así como detalles de salud, acceso a servicios y tecnología del estudiante.

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    Cuestionario gral

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    NOMBRE del niño

    Grado: Grupo:
    Datos generales
    Domicilio
    Colonia:
    Calle:
    Numero int. Numero ext.
    Municipio
    Entre calle y
    Referencia
    Datos complementarios
    Grupo sanguíneo:
    Derecho aviente: (IMSS, ISSTE, SS, ETC.)
    Cartilla de vacunación:
    Estatura:
    Peso:
    Índice de masa corporal:
    Usa lentes:
    Usa zapatos ortopédicos:
    Computadora de escritorio o portátil:
    Tableta:
    Celular:
    Internet en casa:
    Internet en celular
    Televisión de paga:
    Televisión abierta:
    Radio:
    ¿Cuántas personas viven en casa incluyendo al menor?
    ¿Tiene alguna alergia? ¿Cuál?
    ¿Tienes alguna enfermedad crónica? ¿Cuál?
    ¿Con quién vive el menor?
    Contactos
    Nombre de la madre:
    Fecha de nacimiento:
    Entidad federativa de nacimiento:
    Nivel de estudios:
    Ocupación:
    Estado civil:
    Puede recoger al menor:

    Nombre del padre:


    Fecha de nacimiento:
    Entidad federativa de nacimiento:
    Nivel de estudios:
    Ocupación:
    Estado civil:
    Puede recoger al menor:
    Otro contacto
    Nombre:
    Parentesco con el menor:
    Entidad federativa de nacimiento:
    Nivel de estudios:
    Ocupación:
    Estado civil:
    Puede recoger al menor:

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