Escuela de Educación Básica República de Colombia

FORMULARIO DE REINSCRIPCION
Año Escolar 2024-2025
Nivel Actual: Segundo Distrito Educativo: 15-02
Grado al que promueve: Tercero Modalidad: General
Fecha de la Inscripción: Nombre de quien Inscribe:

Información del Estudiante

Nombre del Estudiante: Luis Miguel Severino Genao
Fecha de Nacimiento: 29/11/20216 Cedula:
Sexo: Masculino Edad: 7 años
Nacionalidad: Dominicano Con quien vive el estudiante: Madre y Padrastro
Cantidad de Hermanos/as: 1 Lugar entre hermanos/as:
Edad de los hermanos: 3 años
Información del Padre, madre y/o tutor
Nombre de la Madre: Cheline Genao Pimentel
Cédula: 402-2444272-9 Edad:29
Nacionalidad: Dominicana Correo Electrónico: chelinegenao17@gmail.com
Nivel Académico: Universitaria Estado Civil: Union Libre
Teléfono: Celular: 829-342-0240
Profesión/Oficio: Auditoria Teléfono Laboral: 809-686-0202 Ext.1013
Lugar de Trabajo: Futuro Seguro

Nombre del Padre:

Cédula: Edad:
Nacionalidad: Correo Electrónico:
Nivel Académico: Estado Civil:
Teléfono: Celular:
Profesión/Oficio: Teléfono Laboral:
Lugar de Trabajo:

Nombre del Tutor/a: Cheline Genao Pimentel

Cédula:402-2444272-9
Nacionalidad: Dominicana
Nivel Académico:
Teléfono:
Profesión/Oficio: Auditoria
Lugar de Trabajo: Futuro Seguro
Edad:29
Correo Electrónico: chelinegenao17@gmail.com
Estado Civil: Union Libre
Celular: 829-342-0240
Teléfono Laboral: 809-686-0202 Ext.1013

Dirección:
Provincia: Santo Domingo Municipio: Distrito Nacional
Barrio/Sector: Ensanchet Espallat Calle: Julio de peña valdez, antigua 8
No. De la Casa:
Teléfono Residencial: Teléfono de Emergencia: 829-42-0240
Teléfono de un Familiar: 809-442-9289 Nombre del Pariente: Nicauris Genao
Historia Clínica
Enfermedad que padece: Ninguna ¿Ha sido vacunado? Si___si___ o No_______
Alergia (especifique a que) Polio si
Diabetes Sarampión si
Asma Difteria/Tétano 1 si
Hepatitis Difteria/Tétano 2 si
Otra (especifique) Difteria/Tétano 3 si
Gripe AH1N1 si
Hepatitis si
Meningitis si
Tuberculosis si
Medicamentos que usa el niño/a: Ninguno
Médico o pediatra:
Teléfono del Médico o pediatra:
Centro medico al que lleva al infante: Plaza de la salud

FORMULARIO DE FAMILIA
Nombre del Padre: _Otswall Stward Garo Perez_________________
Nombre de la Madre: Cheline_Genao Pimentel___________________
Nombre del Tutor: _Ambos____________________________________________
Cuantos hijos/as tiene inscrito en el centro: (_1_)
Nombre de Estudiante (1): _______________________________________________
Curso: ________ Sección: __________
Nombre del Estudiante (2): _______________________________________________
Curso: ________ Sección: __________
Nombre del Estudiante (3): _______________________________________________
Curso: ________ Sección: _________
Nombre del Estudiante (4): _______________________________________________
Curso: _________ Sección: _________
Nombre del Estudiante (5): _______________________________________________
Curso: _________ Sección: _________