MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

DIRECCIÓN DE SALUD BUCODENTAL – PROGRAMA “CRECER SONRIENDO”

FICHA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

I PARTE: DATOS GENERALES DEL PROGRAMA

1. Escuela 2. Grado: _________________

3. Institución escolar donde se le prestará atención clínica

4. Fecha de ingreso al Programa (dd/mm/aaaa): / /

5. Nombre y apellido del personal que inicia la ficha: _

II PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

6. Documento de Identificación:

a. C. Identidad b. Pasaporte Nº c. No porta d. No tiene

e. No se conoce

7. Apellido(s) y Nombre(s):

8. Edad en años:

9. Sexo: a. Masculino b. Femenino

10. Fecha de nacimiento: / /

11. Lugar de Nacimiento: a. País b. Departamento: c. Distrito:

12. Nacionalidad 13. Etnia: a. No aplica b. Aplica (especificar):

14. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente: a. Departamento b. Distrito:

c. Barrio/Compañía/Asentamiento d. Área: 1. Urbana 2. Rural
e. Dirección f. Nº Casa g. Nº de Teléfono

15. Seguro Medico:

a. IPS b. Sanidad Policial c. Sanidad Militar d. Institución Privada
e. Ninguno f. Otro (especificar) g. No se sabe

16. DATOS DEL Padre Madre Otro (especificar

a. Apellido (s) y Nombre (s): _

b. Documento de Identificación: 1. C. Identidad 2. Pasaporte Nº

3. No Porta 4. No tiene 5. No se conoce

c. Teléfono de contacto:

III PARTE: ANTECEDENTES DEL/LA PACIENTE

(Completar con ayuda del padre, madre o responsable)

17. ¿Está el/la paciente bajo algún tratamiento o tomando algún medicamento?
a. No b. Sí (especificar): c. No se sabe

18. ¿Presenta alguna de las siguientes enfermedades o alteraciones?

a. Diabetes b. Enf. Cardiovasculares c. Enf. Congénitas d. Otro (especificar):

19. ¿Es alérgico o ha reaccionado de forma adversa a alguno de los siguientes medicamentos?
a. Anestésico local b. Penicilina o derivados c. Otro (especificar):

20. ¿Presentó el/la paciente algún problema relacionado al tratamiento odontológico (hemorragias anormales,
reacciones alérgicas, etc.)?
a. No b. Sí (especificar): c. No se sabe
 IV PARTE: EXAMEN DENTAL Y PROCEDIMIENTOS

21. Odontograma de la primera consulta

CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz azul); A extraer= / (barra inclinada en rojo)

22. Indicadores de salud dental en la primera consulta

Índice ceo-d del/la paciente en la primera consulta

Cariados Extracción indicada Obturados ceo-d

Índice CPO-D del/la paciente en la primera consulta

Cariados Perdidos Obturados CPO-D

Índice CPO-1ros molares permanentes del/la paciente en la primera consulta

Cariados Perdidos Obturados CPO-1ros molares

IV.2. Tratamiento Activo

23. Registro de Procedimientos ambulatorios

El siguiente cuadro sólo incluye aquellos tratamientos realizados durante la parte activa.

Procedimiento realizado Fecha del Momento de la Nombre y Apellido del

(Utilice el código correspondiente) procedimiento atención profesional responsable
Activa

Activa

Activa

Activa

Activa

Activa

Activa

Activa

Activa

Activa

Activa
 Activa

Activa

Activa

Activa

IV.3. Alta

24. Odontograma del alta

CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz azul); A extraer= / (barra inclinada en rojo)

25. Indicadores de salud dental al momento del alta

Índice ceo-d del/la paciente en el alta

Cariados Extracción indicada Obturados ceo-d

Índice CPO-D del/la paciente en el alta

Cariados Perdidos Obturados CPO-D

Índice CPO-1ros molares permanentes del/la paciente en el alta

Cariados Perdidos Obturados CPO-1ros molares

26. ¿Ha finalizado libre de caries el/la paciente la parte activa del programa? 1. Sí 2. No

Si la respuesta anterior fue “No” marque el motivo por el cual no se pudo finalizar la parte activa:

1. Abandono de la escuela 2. Oposición de los padres 3. Imposibilidad de trabajo por conducta del niño

4. Falta de insumos o equipamiento en el lugar de atención 5. Otro (especificar):

IV.4. Monitorización

27. Registro de procedimientos ambulatorios

El siguiente cuadro se completa luego de dar el alta, e incluye sólo aquellos tratamientos realizados durante el monitoreo.
 Procedimiento realizado Fecha del Momento de la Nombre y Apellido del
(Utilice el código correspondiente) procedimiento atención profesional responsable
Monitorización

Monitorización

Monitorización

Monitorización

Monitorización

Monitorización

Monitorización

IV.5. Al finalizar el programa

28. Odontograma al finalizar el programa

CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz azul); A extraer= / (barra inclinada en rojo)

29. Indicadores de salud dental al momento de finalizar el programa

Índice ceo-d del/la paciente al finalizar el programa

Cariados Extracción indicada Obturados ceo-d

Índice CPO-D del/la paciente al finalizar el programa

Cariados Perdidos Obturados CPO-D

Índice CPO-1ros molares permanentes del/la paciente al finalizar el programa

Cariados Perdidos Obturados CPO-1ros molares

30. ¿Ha finalizado libre de caries el/la paciente la totalidad del programa (parte activa y monitorización)?

1. Sí 2. No

Si la respuesta anterior fue “No” marque el motivo por el cual no se pudo finalizar la parte activa:

1. Abandono de la escuela 2. Oposición de los padres 3. Imposibilidad de trabajo por conducta del niño

4. Falta de insumos o equipamiento en el lugar de atención 5. Otro (especificar):