PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS REVISION 0

MARZO DE 2024

Lugar de realizacion del trabajo : Fecha:

Tipo de trabajo (descripcion de la tarea): Hora de inicio:
Altura aproximada a la cual se va a realizar la actividad: Hora finalización:
NOTA 1: Este formato debe ser diligenciado como requisito previo para la ejecucion de cualquier operación tecnica que desarrolle la empresa LINEAL INGENIERIA Y CONSTRUCCION Debe ser diligenciado por el Coordinador de altluras
con la participacion de el equipo de trabajo
ANALISIS Y PLANEACION DE LA TAREA (ATS)- SECUENCIA ORDENADA DE PASOS EN LA TAREA -A continuacion indicar los pasos principales para realizar la tarea-

NOTA 2: A continuacion marque los peligros y riesgos a los cuales estará expuesto el trabajador en el desrrollo de la actividad y los controles que adoptará
ELECTRICO MECANICOS
PELIGROS RIESGOS CONTROLES PELIGROS RIESGOS CONTROLES
Quemaduras ( ) Golpes ( )
Reglas de oro ( ) Caida de objetos ( )
Electrocución ( ) Distancias de seguridad ( ) Equipos mecanicos en movimiento, Elemento de protección ( )
Redes/Equipos energizados ( ) Elementos de protección dieléctricos ( ) herraminetas ( ) Cortes ( ) Herramientas en buen estado ( )
Procedimiento de trabajo ( ) Izaje de Cargas ( ) Aseguramiento de materiales ( )
Capacitación ( ) Proyección de partículas ( )
Explosión ( )
Atrapamientos ( )
AMBIENTAL CARGA FISICA
PELIGROS RIESGOS CONTROLES PELIGROS RIESGOS CONTROLES
Descargas atmosféricas ( ) Posturas incomodas y Lumbagos ( )
Caidas de objetos ( ) Sistemas de puesta a tierra ( ) prolongadas ( ) Calambres ( ) Calentamineto previo ( )
Climático (fuertes lluvias,
vendavales, altas temperaturas, Fuertes lluvias ( ) Hidratación ( ) Dolores ( ) No exceder el peso mínimo permitido ( )
Uso de elementos de protección personal ( )
deslizaminetos) Insolacion ( ) Movimientos repetitivos ( ) Sobre esfuerzos ( ) Uso de ayudas mecánicas ( )
Ubicación en areas seguras ( )
Pausas activas ( )
Caida de estructuras ( ) Manejo de cargas ( ) Hernias ( ) Higiene postural ( )
BIOLOGICO FISICO
PELIGROS RIESGOS CONTROLES PELIGROS RIESGOS CONTROLES

Animales ( ) Picaduras, mordeduras, otros ( ) Fatiga ( )

Uso de ropa adecuada ( ) Temperaturas extremas ( ) Hidratación ( )
Embestida de animales ( ) Inspección del area a intervenir ( ) Uso Hipotermia ( ) Uso de ropa adecuada ( )
Plantas ( ) Reacciones alergicas ( ) de elementos de protección Deshidratación ( ) Uso de protección auditiva ( )
personal ( ) Iluminación de respaldo ( )
Reprogramar actividad ( ) Exceso o deficiencia de Medición del ruido ( )
Accidentes ( )
Enfermedades dermicas y estomacales iluminación ( ) Uso de elementos de protección personal ( )
Bacterias y virus ( ) Fatiga ( )
( )
Ruido ( ) Perdida auditiva ( )
 LOCATIVO PUBLICO
PELIGROS RIESGOS CONTROLES PELIGROS RIESGOS CONTROLES

Terreno inestable ( ) Atrapamientos ( ) Ubicación en areas seguras ( ) Asaltos ( )

Transitar con precaucion no correr ( ) Manejo de bajo perfil ( )
Situaciones de orden
Transitar por senderos despejados ( ) Acompañamiento policial ( )
Trabajo en alturas ( ) público ( ) Agresiones verbales ( )
Procedimientos de trabajo seguro ( ) Protocolos de Atención al usuario ( )
Uso EPP contra caidas ( )
Desniveles ( ) Caidas ( ) Orden y ase area de trabajo ( ) Actos violentos ( )
TRANSITO QUIMICO
PELIGROS RIESGOS CONTROLES PELIGROS RIESGOS CONTROLES

Delimitacion del area de trabajo ( ) Vapores y gases ( ) Asfixia, intoxicacion ( ) Uso de protección respiratoria ( )
Transito de vehiculos ( ) Accidentes de transito ( ) Señalizacion en la via ( ) Humos y polvos ( ) Ventilación del área ( )
Cumplir con las normas de transito ( ) Afecciones respiratorias ( ) Mediciones ambientales ( )
OTROS CUAL? OTROS CUAL?

PELIGROS RIESGOS CONTROLES PELIGROS RIESGOS CONTROLES

VERIFICACION DE ASPECTOS DE SEGURIDAD SI NO NA SELECCIONES LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS PARA
LA ACTIVIDAD
¿Todo el personal se encuentra en buen estado de salud para realizar la labor y cuenta con
Casco de seguridad con barbuquejo ( ) Protección auditiva (inserción o copa) ( )
el concepto de aptitud medica?
¿El personal esta afiliado a EPS,AFP y ARL? Botas de seguridad ( ) Arnes de seguridad ( )
¿ Se realizó la planeación y la socialización del trabajo que se va a realizar? Gafas de seguridad ( ) Tercer pretal o lineas de vida ( )
¿Se realializaron los ejercicios de calentamiento? Guantes de proteccion mecanica ( ) Eslinga de posicionamiento ( )
¿Se delimitó y señalizó el área de trabajo? Guantes de vaqueta ( ) Guantes de nitrilo ( )
¿Estado de herraminetas y materiales es adecuado para trabajar? Guantes tipo soldador ( ) Mascara para polvo ( )
¿Permiten los factores externos hacer el trabajo con seguridad? (Condiciones climaticas)
Guantes dielectricos ( ) Mascara con cartuchos ( )
¿El trabajador se encuentra bajo el efecto de alcohol y drogas? Ropa ignifuga ( ) Mascara para pintura ( )
¿Se cumple con el protocolo de comunicación? Careta y monja para arco electrico ( ) Delantal para soldadura ( )
Proteccion para extremidades inferiores para
¿Conoce el procedimiento para realizar la actividad y para atender una emergencia? Botas de seguridad ( ) labores de poda ( )
HERRAMIENTAS A UTILIZAR
Pala hoyadora Maceta Motosierra Soldador Retroexcavadora Otros:
Martillo Machete Taladro Serrucho Canguro
Malacate Alicate Tronzadora Pulidora
TRABAJO EN ALTURAS (Cumplimiento Resolución 4272 de 2021) ESPACIOS CONFINADOS (Cumplimiento Resolución 0491 de 2020)
SI NO NA
¿Se verificó el estado del terreno donde se realizara la labor? ( ) ( ) ( ) Numero del activo del detector:

( ) ( ) ( )
¿Se verificó el estado de la estructura a intervenir? Porcentaje de sulfuro de hidrogeno H2S Porcentaje de oxigeno (O2)

¿El personal se encuentra certificado para trabajo en alturas? ( ) ( ) ( ) Porcentaje de gas carbonico CO2
Porcentaje de metano (LEL)

¿Se verificó estado de la linea de vida y/o tercer pretal por cada ( ) ( ) ( ) Tenga en cuenta los valores de una atmosfera segura:
trabajador? Contenido de oxigeno (O2) entre 19.5-23.5%
Contenido de monoxido de carbono (CO) 10 PPM o menos
Combustible LEL 10% o menos
¿Se verificó el estado de los mosquetones? ( ) ( ) ( ) Sulfuro de hidrogeno (H2S) 1 PPM

¿Se verificó el estado de arnes , argollas y costuras por trabajador? ( ) ( ) ( ) SI NO NA

¿Se verificó la eslinga por trabajador? ( ) ( ) ( ) ¿Se requiere ventilar el espacio confinado? ( ) ( ) ( )
¿Se verificó el estado de los equipos de acceso a altutras ( escaleras, ¿El espacio confinado y las condiciones ambientales permiten tener
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
pretales-gruas, sistema hidraulico, canasta, manlif) una una comunicación entre el personal ejecutor y el vigia?
¿Se cuenta con mecanismos de rescate? ( ) ( ) ( ) ¿La iluminación es adecuada para la labor? ( ) ( ) ( )
¿Se aseguró o ancló los equipos de alturas? ( ) ( ) ( ) ¿El acceso confinado es seguro? ( ) ( ) ( )
¿Se tomaron controles de ingenieria para el desarrollo de la actividad
( ) ( ) ( ) ¿Se cuenta con mecanismos de rescate y evacuación? ( ) ( ) ( )
¿Cuáles?
TRABAJOS SIN TENSION TRABAJOS CON TENSION
SI NO NA SI NO NA
¿Se tiene identificado el circuito a intervenir? ( ) ( ) ( ) ¿Se cuenta con los elementos requeridos para realizar la labor? ( ) ( ) ( )

¿Se consigan el circuito a intervenir a centro de control? ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

¿El personal porta elementos conductores ( reloj, anillos, joyas, etc)

¿Las herramientas y equipos son aisladas y se encuentran en buen

¿Se verificó el funcionamiento de los equipos de medición de ausencia de ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
estado?
tensión? Número del activo del detector:___________________

¿Se cumplieron las reglas de oro? ¿Se mantiene una distancia segura a la parte energizada: elementos
1. Corte visible 2. condenación o bloqueo 3. Verificación ausencia de ( ) ( ) ( ) con tension hasta 1kv- 40 cm, elementos con tension de 13,2 kv- ( ) ( ) ( )
tensión 4. Instalar sistemas de puestas a tierra 5. Señailización riesgo 0,95cm
eléctrico
AUTORIZACION DE LABORES
¿Los riesgos de la actividad se pueden controlar? SI ( ) NO ( ) ¿Se autoriza la ejecucion de la actividad? SI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES

PERSONAL QUE PLANEO Y REALIZO LA ACTIVIDAD

Nombre del trabajador: C.C. Firma: COORDINADOR TSA (quien autoriza la labor)
Nombre del trabajador: C.C. Firma: Nombre:
Nombre del trabajador: C.C. Firma: C.C:
Nombre del trabajador: C.C. Firma: Firma:
Nombre del trabajador: C.C. Firma: RESPONSABLE de activar el plan de emergencias
Nombre del trabajador: C.C. Firma: Nombre:
Nombre del trabajador: C.C. Firma: C.C:

Nombre del trabajador: C.C. Firma: Firma:

El presente permiso de trabajo es valido por 8 horas y deberá permanecer en el sitio de labores hasta terminar la actividad y se podrá extender hasta por 4 horas mas con el Vo.Bo del Coordinador TSA