SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO
Persona o Empresa que realiza el trabajo:

Dpto./Área
FECHA: / /

Permiso # Descripción del Trabajo:

Personas que realizaran el trabajo:

TIPO DE TRABAJO
Soldaduras ( ) Mecánicos ( ) Mantenimiento ( ) Plomería ( )

Electricidad ( ) Espacio Confinado ( ) Demolición ( ) Jardinería ( )

Corte / esmerilado ( ) Pintura ( ) Albañilería ( ) Carpintería ( )
Otros, especifique:____________________________________________________________________________________

CONDICIONES DEL AREA A EVALUAR ANTES DE COMENZAR LOS TRABAJOS

(MANTENIMIENTO/PROYECTO)
CONDICIONES SI NO N/A CONDICIONES SI NO N/A
Se encuentra inoperativo, desconectado,
Se veririfico el cierre de las valvulas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
desacoplado el equipo
Se descarto presencia de gases
( ) ( ) ( ) Se desnergisaron las conexiones electricas ( ) ( ) ( )
(explosivos, venenosos, entre otros)
Se coloco la señalizacion adecuada ( ) ( ) ( ) Se cuenta con buena iluminacion ( ) ( ) ( )
CONDICIONES A EVALUAR ANTES DE COMENZAR LOS TRABAJOS (SEGURIDAD INDUSTRIAL)
EQUIPOS Y CONDICIONES SI NO N/A EQUIPOS Y CONDICIONES SI NO N/A
Extintor de PQS ( ) CO2 ( ) H2O ( ) ( ) ( ) ( ) Sistema de rociadores operativos ( ) ( ) ( )
Area despejada a 10mt ( ) ( ) ( ) Mangueras contra incendio operativa ( ) ( ) ( )
Observador de fuego presente ( ) ( ) ( ) Presencia de agentes inflamables ( ) ( ) ( )
Ventilacion forzada requerida ( ) ( ) ( ) Central de incendio operativa ( ) ( ) ( )
Chequeo de la atmosfera ( ) ( ) ( ) Plataforma metalica buena ( ) ( ) ( )
Altura de trabajo ( en mt ) ( ) ( ) ( ) Plataforma metalica fija ( ) ( ) ( )
Linea de vida Horizontal ( ) ( ) ( ) Plataforma movil hidraulica buena ( ) ( ) ( )
Linea de vida vertical ( ) ( ) ( ) Andamios completos y anclados ( ) ( ) ( )
Personal capacitado para realizar el trabajo ( ) ( ) ( ) Andamios con crucetas atornilladas ( ) ( ) ( )
Escalera sencilla hasta 3 mt ( ) ( ) ( ) Guindola, estructura metalica buena ( ) ( ) ( )
Escalera doble hasta 8 mt ( ) ( ) ( ) Guindola, sistema de isamiento bueno ( ) ( ) ( )
Area delimitada y señalizada ( ) ( ) ( ) Guindola, tablon de 40cm de ancho ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) Guindola, con tablon anclado ( ) ( ) ( )
VERIFICACION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
E.P.P SI NO N/A E.P.P SI NO N/A
Casco sencillo ( ) ( ) ( ) Tapones auditivos descartables ( ) ( ) ( )
Casco con orejera ( ) ( ) ( ) Tapones auditivos de goma ( ) ( ) ( )
Casco con visor ( ) ( ) ( ) Orejeras ( ) ( ) ( )
Casco dielectrico ( ) ( ) ( ) Guantes de carnaza ( ) ( ) ( )
Gafas de proteccion Lateral ( ) ( ) ( ) Guantes de neopreno ( ) ( ) ( )
Gafas para oxicorte ( ) ( ) ( ) Guantes dielectricos ( ) ( ) ( )
Gafas ant-impacto ( ) ( ) ( ) Guantes de tela con puntos PVC ( ) ( ) ( )
Monolentes ( ) ( ) ( ) Guantes de nitrilo ( ) ( ) ( )
Mascarillas de libre mantenimiento ( ) ( ) ( ) Peto para soldar ( ) ( ) ( )
Mascarilla media cara con filtro ( ) ( ) ( ) Polainas para soldar ( ) ( ) ( )
Mascarilla cara completa con filtro ( ) ( ) ( ) Botas con punteras de acero / Hierro ( ) ( ) ( )
Mascarilla del equipo de aire contenido ( ) ( ) ( ) Botas de neopreno ( ) ( ) ( )
Equipo de aire contenido ( ) ( ) ( ) Botas de nitrilo ( ) ( ) ( )
Eslinga inspeccionada y aprobada ( ) ( ) ( ) Botas dielectricas ( ) ( ) ( )
Arnes integral o de cuerpo completo ( ) ( ) ( ) Impermeables ( ) ( ) ( )
Otros especifique:

DURACION DEL TRABAJO

HORA PARA INICIAR LOS TRABAJOS________________ AUTORIZADO POR: SUP. DEL AREA _________________

SUP. MTTO./PROYECTO____________________________ SEGURIDAD IND._________________________________

HORA PARA CULMINAR LOS TRABAJOS_____________ AUTORIZADO POR: SUP. DEL AREA _________________

SUP. MTTO./PROYECTO____________________________ SEGURIDAD IND._________________________________

NOMBRE Y APELLIDO DEL SUPERVISOR/JEFE DE LA CONTRATISTA FIRMA SUPERVISOR/JEFE DE LA CONTRATISTA