Anamnesis deportiva

Antecedentes Personales:
Complete los siguientes Datos.

1- Nombre y Apellido:
2- Rut:
3- Teléfono:
4- Edad:
5- Genero:
6- Comuna: Puerto Montt

Factores de Riesgo:
Responda las siguientes preguntas con una x

1. ¿Usted tiene el hábito de fumar?: Si _ _ No___

¿Cuántas veces a la semana?: _---

2. ¿Realiza actividad Física?: Si __ No___

¿Cuántas veces a la semana?:_______________________
3. ¿Padece de Hipertensión Arterial?: Si ___ No_ _
4. ¿obesidad?: Si ___ No_ _
5. ¿Dislipidemia?: Si ___ No_ _
6. ¿Prediabetes?: Si ___ No_ _
7. ¿Diabetes?: Si ___ No_ _
8. ¿mantiene una buena alimentación?: Si _ _ No___
9. ¿Consume Alcohol?: Si _ _ No___
¿Cuántas veces a la semana?: __________ ___
Con respecto a la pregunta número 2, si realiza algún deporte por favor nombre o cuales:
_____________________________________________________________________

Antecedentes Familiares:
Las siguientes preguntas se refieren a si sus familiares presentan o presentaron estas
patologías, en caso de que algún familiar la presente o la presento escriba quien es abajo
por favor.
1. ¿Hipertensión?: Si _ _ No__
_Madre__________________
2. ¿Obesidad?: Si ___ No_ _
________________________
3. ¿Diabetes?: Si ___ No____
________________________
4. ¿Infarto Cardiaco?: Si _x_ No__
_ __________________

Si es otra enfermedad ¿Cuál?: __________________________

Medicamentos y enfermedades:
Nuevamente responda con una x
1. ¿Consume algún medicamento? Si ___ No_x_
¿Cuál y por qué? ________________________________________________________
2. ¿Padece de alguna enfermedad? Si___ No_x_
¿Cual? ________________________
3. La enfermedad o el medicamento impide la realización del ejercicio? Si___ No___
6) Lesiones y operaciones
1. ¿Tiene o ha sufrido alguna lesión articular o osteomuscular? Si_ _ No___
¿Cuál y por qué? _
¿Ya se recuperó? Si_____ _ No____
2. ¿Se sometió a una operación medica? Si___ No __
¿Cuál y por qué? ________________________________________________________,
¿Ya se recuperó? Si___ No___