PS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA

PS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA
EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 23451680

Fecha 02 /12/2023 09:15 AM IPS Atiende 2724 CIS COMFAMA
Afiliado CC 1233690863 HERNANDEZ QUINTERO IPS Afiliado 2724-
ANDRES CAMILO CIS COMFAMA
PSDiagnóstico
SURA EPS G43.9
SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio 02/13/2023 Duración 2 DOS Fecha Fin 03/12/2023
Diciembre del 2023 Diciembre del 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir

PS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA EPS SURA
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 20744986 DIANA MARCELA MORA
Responsable
Registro Médico 501417/2011 MEDICO
- GENERAL
Médico que Genera Especialidad

PSAfiliado:
SURA EPS LeSURA EPS
sugerimos presentar SURA
el formato de incapacidadEPS SURA
que está recibiendo EPS
a su empleador paraSURA EPS
justificar su ausencia laboral. SURA EPS SURA EPS SURA

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente: