Consentimiento Informado

Psicología Educativa

Práctica en aplicación de entrevista

20 de abril del 2024

Yo Kelly Rosales Bajaña, autorizo que mi hijo Nathanael Rasht Rosales Bajaña participe en las

sesiones psicológicas y que sea utilizada la información que brinde en el cuestionario de preguntas

(entrevista) junto con el registro en video o fotográfico para fines académicos únicamente y como

práctica para la asignatura de Titulación 2.

Que he sido notificada que la información aportada al psicólogo en formación durante el proceso,

está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin

mi consentimiento expreso, y será utilizada únicamente con el único fin académico.

Finalmente, afirmo que me han explicado y aclarado todas las dudas.

En constancia, firmo autorizando,

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Firma del tutor legal
C.C.