Consentimiento Informado para Terapia Psicológica de Menor de Edad

Yo, _________________________________________________, en calidad de

padreo Madre/tutor legal de _________________________________, , doy mi
consentimiento para que Victoria sofia Davila Rúa , Psicóloga con formación en el
área Clínica, brinde terapia psicológica a mi hijo/a.

Entiendo que el objetivo de este proceso psicoterapéutico es abordar y trabajar en

los desafíos emocionales, mentales y/o conductuales que mi hijo/a pueda estar
experimentando. Comprendo que la terapia puede incluir conversaciones, ejercicios
y técnicas diseñadas para mejorar su bienestar psicológico.
Estoy al tanto de que durante el proceso psicoterapéutico mi hijo puede hablar sobre
asuntos personales y sensibles, y consiento compartir esta información con el
terapeuta con el propósito de facilitar su tratamiento y progreso.
Entiendo que la terapia generalmente es confidencial, pero también se me ha
informado de los límites a la confidencialidad, especialmente si el terapeuta cree que
existe un riesgo para la seguridad del menor o de otros.
Acepto que el terapeuta se comunique regularmente conmigo para informar sobre el
progreso y el tratamiento del menor. Estoy dispuesto a colaborar con el terapeuta
para apoyar el bienestar de mi hijo/a.
Firmo este consentimiento de manera voluntaria, indicando que he leído y
comprendido la información proporcionada, y que estoy de acuerdo en comenzar el
proceso psicoterapéutico bajo los términos y condiciones mencionados.

Firma Menor de edad: ________________________

Firma de [Nombre del Padre/Tutor Legal]:
_________________________________________
-Nombre del Terapeuta: Victoria Sofía Dávila Rúa
Tarjeta profesional: 195220
Fecha: 7/11/2023