CONSENTIMIENTO INFORMADO

Esta ficha de consentimiento tiene como propósito, proveer al participante de esta práctica
del curso de Psicometría III, una explicación acerca de la prueba a realizar, y la obtención
de información sobre su funcionamiento psicológico que pueda ser utilizado con fines
educativos, la realización de la prueba tomara un tiempo entre 30 a 40 minutos.

La presente práctica es conducida por: Jennifer Cecibel Iquité Guarchaj.

Estudiante de Psicología, de la Universidad Mariano Gálvez

La meta de esta práctica es concretar el conocimiento universitario estipulado para el

curso de Psicometría III, del pensum de la carrera Psicología Clínica.

En el proceso se le aplicaran las siguientes pruebas:

Test de Desarrollo Psicomotor

Si usted autoriza a que su hijo/a participe en esta práctica, se le pedirá responder una
entrevista inicial la cual consta de cuestionamientos acerca de diversas etapas de la vida
(desarrollo de embarazo, infancia, etc.) de su hijo, concluyendo con observaciones
relacionadas con el desarrollo en distintas áreas funcionales (cognitivo, motor, social).

La información recabada a través de la entrevista y evaluaciones será totalmente

confidencial y serán manejadas por el practicante con responsabilidad y ética, y no se
proporcionará ninguna fuente.

El proceso de la evaluación psicológica es un beneficio. Sin embargo, el niño no será

obligado a responder las pruebas y entrevistas, el podrá interrumpir el proceso en
cualquier momento.

Se hace mención que no se le entregaran resultados ni informes de ninguna clase

realizado por el practicante, debido a que el Código de ética del Colegio de Psicólogos,
establece que únicamente los profesionales de la Psicología graduados y colegiados
tienen la potestad de administrar, interpretar e informar acerca de lo identificado durante
el proceso psicoterapéutico.

Aceptación:

Acepto voluntariamente que mi hijo participe en estas pruebas conducidas por el

estudiante.

Nombre del participante: José Antonio Hernández Chajón.

Fecha: 19 de agosto de 2020

Nombre de madre
o padre de familia: Firma: ______________