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tema. Las preguntas estarán incluidas en el examen final. Las respuestas pueden no estar
mencionadas en el texto del presente escrito; por lo tanto, el congresista debe realizar su
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Anestesiología 2021. Prohibido su distribución por cualquier medio impreso o electrónico
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Y ANESTESIA

INTRODUCCIÓN

La anestesia del paciente con insuficiencia respiratoria crónica se confunde con la del
paciente que sufre una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en un estadio
evolucionado. Aunque la morbilidad perioperatoria ligada a la EPOC ha disminuido de forma
importante en estos últimos años, aún se asocia a un riesgo elevado de complicaciones
perioperatorias respiratorias y cardiovasculares. Es frecuente que la EPOC no sea
conocida, al menos en los estadios iniciales. Su tratamiento precoz, además de evitar los
factores que favorecen la inflamación broncopulmonar e instauración de un tratamiento
broncodilatador a largo plazo, ha tenido un efecto beneficioso sobre la evolución de la EPOC
En el contexto de la estratificación preoperatoria del riesgo, la evaluación clínica ocupa un
lugar central por la recogida de los elementos funcionales. La preparación debe asociar
la interrupción del hábito tabáquico, tratamiento broncodilatador en caso necesario y
fisioterapia respiratoria. La elección de la anestesia no supone un problema específico
importante. La elección deberá ir a favor de la anestesia locorregional siempre que sea
posible, aunque sus ventajas respecto a la anestesia general no se han documentado
convenientemente. En el paciente con una obstrucción grave la ventilación mecánica
deberá limitar en la medida de lo posible la hiperinsuflación pulmonar. En el
postoperatorio será preciso retomarlos tratamientos y la fisioterapia, asociados a una
analgesia de calidad. Actualmente, la ventilación no invasiva que asocia presión espiratoria
positiva y ayuda inspiratoria tiene una función ineludible en la prevención y el tratamiento de
la descompensación respiratoria postoperatoria de los pacientes con insuficiencia respiratoria
crónica.

En estos últimos años, la morbilidad respiratoria perioperatoria ha disminuido de forma

considerable de forma general, aunque sigue siendo más alta en los pacientes con una
enfermedad respiratoria crónica [1,2]. Sin embargo, aunque estos pacientes son portadores
de un riesgo respiratorio grave, pueden tolerar intervenciones quirúrgicas importantes con el
riesgo de desarrollar una insuficiencia respiratoria aguda posoperatoria inferior al 5% [3,4].
Esta mejora probablemente sea multifactorial e implique no sólo una mejor tolerancia a los
procedimientos quirúrgicos sino también un manejo perianestésico mejor adaptado a las
especificidades de estos pacientes.

No obstante, ha de considerarse con atención el hecho de que en el paciente con una

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) las complicaciones pulmonares
postoperatorias sigan siendo más frecuentes que en la población sin riesgo
respiratorio. De hecho, la aparición de complicaciones respiratorias se asocia directamente
a un aumento no sólo de la morbilidad sino también de la mortalidad y duración de la
estancia hospitalaria [56]. La aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias
puede prolongar la estancia hospitalaria hasta 2 semanas y son tan relevantes como las
complicaciones cardíacas para predecir la mortalidad a largo plazo, en particular en la
población anciana [7]. A pesar de ello, la literatura es menos rica en relación con el
tratamiento de los pacientes con una enfermedad respiratoria y la prevención de las
complicaciones respiratorias postoperatorias que en lo que concierne a la morbilidad
cardiovascular.

La incidencia de las complicaciones pulmonares posoperatorias depende del tipo de cirugía

y es especialmente alta por cirugía torácica o abdominal mayor. Además, las incidencias
comunicadas pueden variar entre los diversos estudios en un factor de 10; esta variabilidad
está muy relacionada con la definición que se utilice [8].

Es fácil que la presencia de una enfermedad pulmonar crónica pueda pasar desapercibida o
se subestime en la consulta de anestesia. En estas condiciones, antes de una cirugía
electiva, la evaluación preoperatoria meticulosa de la función pulmonar representa una etapa
crítica del manejo anestésico.

La bronquitis crónica y enfisema pulmonar son enfermedades que se caracterizan por un

síndrome pulmonar de tipo obstructivo y constituyen lo fundamental de las afectaciones
pulmonares que conducen a una insuficiencia respiratoria crónica. Con frecuencia
asociadas al tabaquismo, se reagrupan bajo el término genérico de EPOC. Los otros tipos
de enfermedades que también conducen a una insuficiencia respiratoria crónica son
infinitamente menos frecuentes (fibrosis, cifoscoliosis, patología neuromuscular, etc.). La
mayoría de ellas afectan a una población pediátrica. Por último, a pesar de la elevada
frecuencia de la EPOC en la población general, no existe ningún estudio prospectivo reciente
que permita recomendar, basándose en datos objetivos, una actitud práctica rigurosamente
estandarizada para el manejo de estos pacientes; la mayoría de las proposiciones estarán
derivadas de las recomendaciones actuales para el tratamiento de la EPOC en la situación
general.
EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La afectación respiratoria ligada a la EPOC va desde una afectación menor, con una
sintomatología moderada, a las formas más graves de insuficiencia respiratoria terminal. En
la población general, la mayoría de los pacientes no presenta insuficiencia respiratoria
en el sentido propio del término. Sin embargo, el paciente con EPOC presenta un riesgo
de exacerbación de su enfermedad que se puede descompensar en relación con esta
situación.

Actualmente, la EPOC se define como una patología que se puede prevenir y tratar con
posibles consecuencias extrapulmonares que pueden contribuir a su gravedad en un
determinado individuo. En el plano pulmonar, se caracteriza por una limitación al flujo
aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo es normalmente
progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o
causas deletéreas [9].

Los estudios de prevalencia muestran que más del 25% de los adultos de más de 40 años
sufre un cierto grado de obstrucción de las vías aéreas y, aunque la EPOC es actualmente la
cuarta causa de mortalidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) proyecta que se
convertirá en la tercera causa en el horizonte de 2030 [10]. Estos últimos años han estado
marcados por progresos muy importantes en la compresión de la epidemiología,
fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la EPOC, aunque aún quedan cuestiones
importantes no resueltas, concernientes en particular a las causas y los mecanismos
responsables de esta enfermedad, así como a los medios de un diagnóstico más precoz, en
ocasiones mediante la utilización de biomarcadores. Actualmente, la mayoría de los estudios
utilizan una definición de la obstrucción crónica de las vías aéreas extraída de la Global
Iniciative on Obstructive Lung Disease (GOLD), cuyo umbral se estableció en una relación
del volumen espiratorio máximo en un segundo (VEMS o VEF1) sobre la capacidad
forzada de 0.7 (índice de Tiffeneau). En la medida en que esta relación disminuye con la
edad, es discutible como herramienta epidemiológica, ya que su uso puede conducir a un
sobrediagnóstico de EPOC en pacientes ancianos. Por ello deben tomarse también en
cuenta la exposición a factores de riesgo y síntomas respiratorios o un VEMS <80% de los
valores teóricos.

Este método de apreciación de la EPOC, que es sencillo y fácil de poner en marcha en la

práctica clínica, da lugar a cuatro estadios GOLD basados en la gravedad de la
obstrucción bronquial:
- Estadio 1 (leve): VEMS ³80% de los valores teóricos.
- Estadio 2 (moderada): VEMS del 50-80% de los valores teóricos.
- Estadio 3 (grave): VEMS del 30-50% de los valores teóricos.
- Estadio 4 (muy grave): VEMS <30% de los valores teóricos.

En el plano epidemiológico, un punto importante es el riesgo muy alto que existe de

infradiagnóstico. En este sentido, se considera que el 60-85% de los pacientes,
principalmente con una afectación menor o moderada, aún no están diagnosticados [11].
Además, aunque la EPOC se ve típicamente en los varones, la prevalencia en la población
femenina ha aumentado considerablemente debido al incremento del hábito tabáquico entre
las mujeres.
El desarrollo de la EPOC se produce por una interrelación entre una susceptibilidad
genética y exposición a estímulos ambientales. El tabaquismo es la principal causa,
aunque existen otros factores susceptibles de aumentar el riesgo y conducir a enfermedad en
los no fumadores. El tabaquismo materno, asma o infecciones respiratorias en la
infancia se asocian a una reducción del VEMS. En particular, los antecedentes de
tuberculosis, contaminación atmosférica, exposición profesional al polvo y a los
humos y tabaquismo pasivo se relacionan con el desarrollo de obstrucción bronquial y
síntomas respiratorios crónicos [12]. Se han identificado diversas predisposiciones
genéticas, sobre todo el déficit de alfa-1-antitripsina como fenotipos que favorecen el
desarrollo de la EPOC [12].

La principal característica específica de la EPOC es la limitación al flujo aéreo que no

es completamente reversible. El remodelado de las pequeñas vías aéreas y pérdida de
fuerza elástica de retroceso, con una destrucción enfisematosa del parénquima,
provocan la disminución progresiva del VEMS y vaciado pulmonar incompleto en la
espiración con la consecuencia de una hiperinsuflación estática y dinámica [13]. Desde
el punto de vista histológico, la exposición al humo de cigarrillos conduce a la infiltración
por células inflamatorias de la mucosa, submucosa y tejido glandular. El aumento del
contenido mucoso, hiperplasia de células epiteliales y anomalías de los mecanismos
de reparación tisular, con adelgazamiento de la pared de pequeñas vías aéreas, son
los datos cardinales de EPOC [14]. Estos elementos hacen de la EPOC una afección
inmunológica progresiva. El humo de los cigarrillos y estrés oxidativo de la inflamación
favorecen la senescencia del tejido pulmonar, de forma que la EPOC puede considerarse
como una forma de aceleración del envejecimiento pulmonar y, como consecuencia, la
edad se consideraría como un factor agravante de la susceptibilidad a la EPOC [15].
Sin embargo, debido a la gran variación de los fenotipos clínicos, aún existen incertidumbres
sobre los mecanismos implicados.

EXACERBACIÓN

La evolución de la EPOC se ve agravada con mucha frecuencia por episodios de

exacerbación que son períodos cortos de aumento de tos, disnea y expectoración, que
puede volverse purulenta. Las exacerbaciones leves requieren un aumento de las dosis
de broncodilatadores, y las exacerbaciones menores, el recurso a los corticoides
sistémicos, antibióticos o ambos; las exacerbaciones graves conducen con frecuencia al
ingreso hospitalario [16]. Existe una gran disparidad entre un paciente y otro en lo que
concierne la frecuencia de las exacerbaciones, aunque de forma global se observa que ésta
aumenta con la gravedad de la EPOC. Los episodios agudos de exacerbación disminuyen la
calidad de vida, aceleran la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte.
Debido a su impacto directo y perjudicial sobre la historia natural de la EPOC, uno de los
objetivos principales del tratamiento es reducir su número.

Existen muchas etiologías que favorecen la aparición de exacerbaciones, como la

insuficiencia cardíaca, neumonía, embolia pulmonar, ausencia de observancia del
tratamiento inhalado o incluso la inhalación de irritantes como el humo de los
cigarrillos y partículas. No obstante, la causa más frecuente es una infección vírica o
bacteriana [16].

En el paciente hospitalizado por un episodio agudo de EPOC, en cerca del 80% de los
casos está presente una infección vírica o bacteriana y el cuadro es a menudo más grave
que en los episodios agudos de origen no infeccioso [17]. No existe un método de referencia
para establecer el diagnóstico de una causa bacteriana, y el aislamiento de microorganismos
en los cultivos de esputo no es suficientemente sensible ni específico como para que pueda
utilizarse para ello. Esencialmente son los criterios clínicos los que debe conducir a la
decisión de introducción de antibióticos, como la presencia de esputos purulentos, y/o la
determinación de biomarcadores como procalcitonina y proteína C reactiva (PCR)
[18,19]. Una dificultad potencial es que algunos pacientes conservan una colonización
bacteriana por microorganismos patógenos fuera de los episodios de reagudización. Esta
colonización favorece la inflamación bronquial y sistémica que puede acelerar la progresión
de la enfermedad pulmonar [20].

Las infecciones víricas están en el origen del 15-25% de todos los accesos infecciosos;
los agentes patógenos aislados con más frecuencia son los rinovirus humanos y virus de
la gripe y parainfluenza [16]. La infección vírica puede facilitar una sobreinfección
bacteriana; se observan infecciones concomitantes víricas y bacterianas en el 25% de los
pacientes.

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Y MORBILIDADES ASOCIADAS A LA EPOC

Aunque la EPOC es una afección pulmonar, se ha demostrado que se asocia en gran

medida a manifestaciones sistémicas y morbilidad [21]. Las comorbilidades más
frecuentes son isquemia cardíaca, diabetes, reducción de la masa y de la fuerza de los
músculos esqueléticos, caquexia, osteoporosis, depresión y cáncer de pulmón.
Además, en el contexto quirúrgico, hay que señalar también una probable disminución de la
eficacia de los mecanismos de cicatrización en el paciente con EPOC [22]. La presencia
de estas patologías explica por qué las observaciones clínicas de pacientes con EPOC no
presentan una correlación directa con el valor del VEMS. Probablemente existen factores
de riesgo y mecanismos fisiopatológicos comunes entre EPOC y comorbilidades. En
particular, en los pacientes con EPOC se observa un aumento de las afecciones asociadas
con la edad, y un denominador común entre estas comorbilidades es la inflamación
sistémica. Los biomarcadores de la inflamación aumentan especialmente cuando la
enfermedad es grave y en el transcurso de los episodios de exacerbación [23].
MANEJO CLÍNICO

EPOC Estable

Las recomendaciones GOLD resumen las principales modalidades de tratamiento [9].

Además, en todos los pacientes se recomienda dejar de fumar, disminuir la exposición a
los factores de riesgo ambientales y domésticos, así como la vacunación antigripal
anual. Los broncodilatadores inhalados son los principales elementos del tratamiento
de la EPOC. La rehabilitación respiratoria se puede proponer en todos los estadios, en
particular en los pacientes que presentan debilidad muscular, síntomas de falta de forma
física y degradación de la calidad de vida.

El uso de agonistas beta-2 adrenérgicos de larga duración (salmeterol, formoterol)

asociados a corticoides inhalados y tratamientos con anticolinérgicos de larga duración
(bromuro de ipratropio) tienen efectos similares sobre los datos de la espirometría, la
apreciación de la calidad respiratoria y la frecuencia de los accesos [16].

Aunque aún no esté formalmente establecido, parece ser que el uso regular de
broncodilatadores reduce la velocidad de la disminución progresiva del VEMS y degradación
de la calidad de vida. Este beneficio se asociaría a una reducción de los episodios de
insuficiencia aguda e infarto de miocardio [16]. A pesar de la ausencia de pruebas directas, el
tratamiento farmacológico precoz ya en los estadios iniciales de la EPOC (GOLD 1 y 2) sería
beneficioso en términos de evolución [24].
Otros medicamentos pueden ser potencialmente interesantes en el tratamiento de la EPOC,
como los inhibidores de la fosfodiesterasa (teofilina, mucolíticos y antioxidantes).

Tratamiento de las Exacerbaciones

En caso de exacerbación se recomienda, como primera elección, aumentar la dosis y

frecuencia de los agonistas beta-2 adrenérgicos de corta duración, anticolinérgicos
broncodilatadores o ambos [25]. Si no existe una respuesta suficiente, se puede introducir
una corticoterapia oral. Cuando se produce una modificación del aspecto de las
expectoraciones, se pueden utilizar antibióticos y, si aumenta la gravedad, se pueden
considerar otros tratamientos como la teofilina [26]. Cuando aparecen signos de
insuficiencia respiratoria estará indicada la oxigenoterapia y apoyo ventilatorio. La
ventilación no invasiva (VNI) es el primer método que se debe utilizar en caso de
insuficiencia respiratoria hipercápnica, y disminuye las posibilidades de intubación
traqueal y mortalidad [27].

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Evaluación de la Disnea

La exploración física ocupa un lugar central en la evaluación respiratoria preoperatoria. La

evaluación clínica de la disnea es un método simple y eficaz para apreciar la gravedad de la
patología pulmonar y detectar una disminución de la capacidad funcional respecto al estado
basal. La disnea, tanto de reposo como de esfuerzo, es un buen reflejo de la reserva
pulmonar, y se debe analizar cuidadosamente y cuantificar con relación a los esfuerzos de la
vida diaria. En la medida en que en el paciente con EPOC la disnea es a menudo el factor
limitante del esfuerzo, su aparición de forma más precoz para un esfuerzo dado que
habitualmente se realizaba de forma fácil puede ser el signo que indica un agravamiento de
la función pulmonar.
En un estudio retrospectivo con pacientes con EPOC grave, cuyo VEMS era inferior a 1 litro,
Nunn [28] constató que la disnea de reposo era un buen factor predictivo de la necesidad de
ventilación posoperatoria, a pesar de que en esta serie la mayoría de los pacientes se
extubaron rápidamente. La cuantificación de la limitación funcional se puede apreciar
también de una forma simple mediante una prueba de esfuerzo, como subir escaleras.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto que se trata de un excelente índice predictivo
de complicaciones cardiopulmonares tras cirugía de alto riesgo. La altura alcanzada al
subir las escaleras se asocia estrechamente con la morbimortalidad tras cirugía de
resección pulmonar [29]. El interrogatorio permite muy a menudo apreciar correctamente
esta capacidad de esfuerzo, que se debe integrar en la estimación transoperatoria del riesgo.

Además, esta prueba de esfuerzo explora no sólo la función cardíaca y respiratoria en

el esfuerzo sino también la interacción entre estos dos sistemas. Este aspecto dinámico
probablemente explique por qué la cuantificación de los pisos que se suben ofrece un mayor
rendimiento que la determinación del índice de Tiffeneau o la gasometría arterial para
predecir la aparición de complicaciones postoperatorias. Por último, es muy probable que
esta prueba refleje igualmente la motivación y la "combatividad" del paciente frente a la
intervención quirúrgica. Está claro que, en caso de incertidumbre en la apreciación del riesgo
quirúrgico antes de una cirugía mayor, la prueba de subir escaleras debería ocupar un
lugar que puede ser más importante que las pruebas funcionales respiratorias.
Broncorrea

La evaluación clínica debe tomar en cuenta igualmente la presencia de tos y volumen de

expectoración y si es purulento o no, en la medida en que estos parámetros pueden
conducir a instaurar un tratamiento apropiado. Este punto no se ha documentado
específicamente en el curso del período perioperatorio, aunque sí está establecido que la
colonización bacteriana masiva de las vías aéreas superiores es un factor de riesgo de
neumopatía en los pacientes en ventilación mecánica. Además, la presencia de
broncorrea productiva y congestión bronquial son factores predictores de
complicación pulmonar posoperatoria grave tras cirugía abdominal alta [30]; lo mismo
ocurre con la aparición de una infección pulmonar en los meses previos a la intervención [2],
aunque otros autores no han podido confirmar este punto [31]. La presencia de una
broncorrea purulenta durante la consulta o la visita preanestésica es indicación de un
tratamiento respiratorio específico antes de la anestesia y puede conducir a diferir la
intervención quirúrgica, incluso aunque ésta esté programada bajo anestesia
locorregional.

Examen de la Respiración

Es preciso notar la frecuencia respiratoria y modo de ventilación, la presencia de labios

fruncidos y la utilización de los músculos respiratorios accesorios, ya que traducen un
aumento excesivo de la resistencia de las vías aéreas. En la inspección de la caja
torácica, el aumento de su diámetro anteroposterior debe hacer sospechar la presencia de
una hiperinsuflación pulmonar, que constituye también un factor reconocido como
agravante del riesgo de complicación respiratoria posoperatoria [30]. Los demás
elementos del estudio permitirán confirmar el diagnóstico de hiperinsuflación pulmonar, que
está ligada principalmente al aumento de las resistencias bronquiales al flujo aéreo durante la
espiración. Cuando la altura de la laringe (distancia entre la parte superior del cartílago
tiroides y la horquilla esternal al final de la espiración con la cabeza en posición neutra) es
inferior a 4 cm, constituye un indicador clínico de obstrucción bronquial grave [31].
Igualmente, un objetivo importante de la preparación será disminuir la resistencia de las vías
aéreas para disminuir el trabajo respiratorio y el riesgo de fatiga de la bomba ventilatoria. No
obstante, la ganancia funcional que se espera en determinados pacientes, en particular en
caso de enfisema panlobular, será baja. Reconocer una hiperinsuflación pulmonar en la
visita preanestésica conducirá a recomendar una ventilación mecánica posoperatoria que
asocie volúmenes corrientes bajos y duración prolongada de la espiración, para limitar
el atrapamiento aéreo [32].

Saturación Arterial por Pulsioximetría

No está documentada la función del pulsioxímetro en la consulta de anestesia. No obstante,

existe una importante relación entre el nivel preoperatorio de saturación arterial de oxígeno
(SatO2) por pulsioximetría y el riesgo de complicaciones respiratorias posoperatorias.
Cuando la SatO2 está comprendida entre el 95% y 91%, el riesgo relativo aumenta por un
factor de 2, y por un factor de 10 cuando es inferior al 90% [2]. Se han realizado estudios
sobre la medida de la SatO2 en el reconocimiento de la EPOC y en el tratamiento de los
episodios de exacerbación en medicina ambulatoria [33]; dicha medida podría tener un papel
interesante en la evaluación del riesgo respiratorio durante la consulta de anestesia.
FACTORES DE RIESGO Y COMORBILIDADES

Es frecuente la asociación entre EPOC y otras comorbilidades.

Edad

La edad en sí no es una comorbilidad, aunque sí es un factor de disminución de las

capacidades funcionales respiratorias que acelera la evolución de la EPOC. La edad se
identifica actualmente como el segundo factor de riesgo de complicaciones respiratorias
posoperatorias más importante [34]. El riesgo de que un paciente desarrolle una
complicación respiratoria aumenta con la edad; la edad avanzada se asocia, de forma
independiente a las comorbilidades, a un mayor riesgo. Las posibilidades de
complicaciones respiratorias para los tramos de edad de 60-69 años y 70-79 años son
respectivamente de 2.09 (IC 95%: 1.66-2.64) y 3.04 (IC 95%: 2.11-4.39). Esta información
ha sido confirmada por Canet [2].

Tabaquismo

Está bien establecido el aumento del riesgo de complicaciones pulmonares

posoperatorias en fumadores activos [34]. La razón de momios (odds ratio, OR) en el
fumador es de 1.26 (IC 95%: 1.01-1.56). Antes de una intervención programada, es
importante evaluar el nivel de la dependencia tabáquica del paciente para poder instaurar
una ayuda para una interrupción adecuada del tabaco. El beneficio de dejar de fumar
aumenta con la duración de la abstinencia preoperatoria y es idéntico al de los no
fumadores tras 6-8 semanas [35].

Disfunción Cardíaca

En la literatura hay vasta información sobre la insuficiencia cardíaca como un factor de

riesgo muy importante de complicaciones pulmonares postoperatorias (OR 2.93 [IC
95%: 1.02-8.43]) [34]. Además, en pacientes con EPOC se ha observado mediante ecografía
cardíaca en el posoperatorio de cirugía vascular una mayor frecuencia de presencia de una
disfunción cardíaca izquierda, a menudo asintomática, incluso en los estadios de afectación
pulmonar menor o moderada [36]; su presencia se ha asociado a un aumento de la
mortalidad postoperatoria considerando en conjunto todas las causas.

En las formas graves de EPOC y en las fases de exacerbación, es clásica una alteración
de la función cardíaca derecha con hipertensión arterial pulmonar (HTAP). Sin
embargo, muy a menudo la HTAP es asintomática. Datos recientes indican que, incluso en
ausencia de signos clínicos, la HTAP es un factor de riesgo de exceso de morbimortalidad
importante en esta población, en particular en la cirugía ortopédica del tipo artroplastía de
cadera o de rodilla [37]. El papel de los émbolos pulmonares grasos y/u óseos a partir del
foco quirúrgico es controvertido, y el uso de los biomarcadores cardíacos como la
prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP) parece ser útil
para detectar la HTAP, incluso aunque este punto aún no se ha precisado claramente [38].

Así, es frecuente la presencia de una afectación cardíaca latente asociada a la EPOC. Esto
explica la elevada frecuencia de complicaciones cardíacas tras cirugía mayor en los
pacientes con EPOC, incluso superior a la de las complicaciones respiratorias [39].
Dependencia Funcional

La dependencia funcional suele estar presente en los estadios avanzados de la EPOC y

exacerbaciones. Además, es un factor de riesgo predictivo importante del desarrollo de
complicaciones pulmonares posoperatorias [34]. La dependencia funcional se ha
definido como la incapacidad de realizar las actividades de la vida diaria y la
dependencia parcial como la necesidad de recurrir a un equipamiento o un aparataje y
a la asistencia de otra persona para determinadas actividades de la vida diaria. El OR
de aparición de una complicación respiratoria es de 2.5 en caso de dependencia total y 1.65
en caso de dependencia parcial. Estos datos subrayan el interés de la preparación
respiratoria que, al mejorar la función pulmonar, puede reducir el nivel de dependencia y por
lo tanto tener una influencia positiva sobre el futuro postoperatorio. La alteración de las
funciones cognitivas es un factor de riesgo extrapulmonar de complicaciones
respiratorias posoperatorias que debe detectarse en la consulta de anestesia [30].
Aumenta la incidencia de neumonía nosocomial al aumentar el riesgo de broncoaspiración
(disminución de la eficacia de la tos y eliminación de las secreciones).

Estado Nutricional

El estado nutricional en pacientes con EPOC es importante en la evaluación preoperatoria.

Durante mucho tiempo se ha considerado la obesidad como un factor de riesgo de
complicaciones pulmonares postoperatorias, aunque diversos estudios no han encontrado
dicha asociación [34]. No obstante, no se han estudiado específicamente las consecuencias
de la obesidad sobre la evolución postoperatoria en caso de EPOC grave asociada. Aparte
de la obesidad, no se le ha prestado mucha atención al estado nutricional de los pacientes
que padecen EPOC a pesar de que presentan con frecuencia una pérdida de peso y una
malnutrición y a que la disminución de la masa de los músculos respiratorios varía en
paralelo a la pérdida del peso corporal total [40]. Además, los músculos respiratorios de
los pacientes desnutridos presentan anomalías funcionales de tipo miopático [41]. Así,
en caso de malnutrición, existe no sólo una reducción de la masa muscular magra sino
también una depleción intracelular de electrólitos, de sustratos energéticos y de minerales
que contribuye a la reducción de la contractilidad muscular. La malnutrición reduce la
fuerza y resistencia de los músculos respiratorios, por lo que podría constituir un
factor de riesgo de insuficiencia respiratoria y mortalidad perioperatoria [42]. También
interviene reduciendo la inmunocompetencia, origen de infecciones respiratorias y
complicaciones quirúrgicas postoperatorias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA VALORACIÓN DEL RIESGO

Pruebas Funcionales Respiratorias (PFR)

La espirometría evidencia la obstrucción pulmonar, pero proporciona pocos elementos

operacionales de evaluación del riesgo para un paciente determinado. Además, diversos
estudios que han comparado los datos espirométricos con las informaciones clínicas no han
demostrado la superioridad de la espirometría respecto a la anamnesis y exploración
física en la predicción de las complicaciones pulmonares posoperatorias [34].

Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) cuantifican objetivamente las consecuencias de

las anomalías parietales torácicas, mesenquimatosas y/o bronquiales, aunque en la literatura
no existe un consenso respecto al nivel de alteración por debajo del cual la cirugía sería
inaceptable y prohibitiva, incluso aunque exista una correlación bastante buena entre la
gravedad de la obstrucción bronquial y morbilidad respiratoria posoperatoria. Así, en un
estudio retrospectivo de casos-controles, Warner [4] observó que las alteraciones
espirométricas preoperatorias (VEMS <40%) no permitían predecir el riesgo de
complicaciones respiratorias posoperatorias en los pacientes fumadores sometidos a
cirugía abdominal alta. Únicamente la incidencia de broncoespasmo era mayor en caso de
obstrucción, aunque esto no tuvo consecuencias sobre la duración de la ventilación
posoperatoria. Esto significa que, en caso de tabaquismo crónico, muy frecuente en la
EPOC, la obstrucción bronquial no es un elemento determinante en el plano
fisiopatológico, sino que podrían intervenir otros factores de comorbilidad.
Actualmente hay un consenso importante que considera que el valor pronóstico de la
espirometría es bajo en comparación con las informaciones derivadas de la anamnesis
y exploración física para apreciar el riesgo de complicaciones respiratorias
posoperatorias [3,4].

La Société Francaise d'Anesthésie-Réanimation (SFAR) recomienda no realizar de

manera sistemática PFR previas a la cirugía no cardiotorácica, independientemente de
la edad del paciente, salvo en caso de patología pulmonar evolutiva o aguda evidentes
[43]. En la práctica, las PFR se reservan para pacientes con una EPOC que van a ser
sometidos a una intervención quirúrgica con importantes consecuencias pulmonares (cirugía
abdominal alta o cardiotorácica) y que presentan sintomatología importante (tos, disnea
o intolerancia al ejercicio) y cuyo origen no se ha aclarado tras una exploración física
meticulosa. También debe considerarse la PFR en la preparación respiratoria preoperatoria
en pacientes con insuficiencia respiratoria grave para cuantificar el beneficio obtenido. No
obstante, hay que considerar que una ganancia funcional neta (por ejemplo, reducción de la
disnea de esfuerzo) no se acompaña sistemáticamente de una mejora significativa de los
parámetros espirométricos. Por último, las PFR son útiles en los pacientes en los cuales
no es posible la evaluación de la tolerancia al esfuerzo (arteriopatía de los miembros
inferiores, artrosis grave, etc.).

Radiografía de Tórax

En la revisión sistemática que acompaña a las recomendaciones formales de expertos

(RFE) de la SFAR [43], se precisa que las alteraciones radiográficas de tórax afectan a
alrededor de una de cada seis, pero únicamente el 4% son inesperadas al final de la
anamnesis y exploración clínica. La tasa de anomalías es más elevada cuando la
prescripción del examen se basa sobre criterios clínicos más que en una prescripción
de rutina. Estas anomalías solo producen una modificación del manejo perioperatorio en
menos del 1% de los casos. El valor predictivo positivo de la radiografía de tórax para la
aparición de complicaciones ventilatorias es mediocre. Sólo su negatividad es
tranquilizadora. Así, lógicamente, la SFAR recomienda no solicitar de forma sistemática
una radiografía de tórax preoperatoria en cirugía no cardiotorácica,
independientemente de la edad del paciente, salvo en caso de patología
cardiopulmonar evolutiva o aguda [43]. Esto significa que la radiografía de tórax no está
indicada siempre que la exploración física confirme la estabilidad de la patología pulmonar.
Gasometría Arterial

Los gases de sangre arterial son fáciles de extraer y proporcionan información sobre el
equilibrio ácido-básico, oxigenación y contenido de hemoglobina. Sin embargo, la revisión
sistemática de la literatura que acompaña las RFE de la SFAR [43] subraya que, en el
conjunto de los estudios, la tasa de anomalías fue del 20% para la presión arterial de oxígeno
(PaO2; umbral: 80 mmHg) y 6% para la presión de CO2 (PaCO2; umbral: 45 mmHg) pero
que nunca obligaron a modificar el manejo perioperatorio de los pacientes. En el 13%
de los casos apareció una complicación respiratoria posoperatoria. La sensibilidad y
especificidad de la gasometría arterial para las complicaciones descritas, clasificadas
a menudo como "complicaciones ventilatorias", son respectivamente del 33% y 73%.
El valor predictivo positivo de la gasometría arterial es mediocre. La realización
preoperatoria rutinaria de este examen no predice la aparición de complicaciones
respiratorias posoperatorias en cirugía no cardiotorácica. La ausencia de anomalías es
tranquilizante.

La SFAR recomienda no solicitar rutinariamente la gasometría arterial preoperatoria en

cirugía no cardiotorácica, independientemente de la edad, salvo en caso de patología
pulmonar evolutiva o aguda [43]. Esto descarta su indicación en los pacientes con EPOC
cuando su situación respiratoria es estable.

Urea Plasmática

Existe un alto nivel de evidencia que identifica que una elevación de la urea plasmática
³7.5 mmol/L (³21 mg/dL) es un factor de riesgo de desarrollar una complicación
respiratoria posoperatoria [44].

Albuminemia

La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias aumenta cuando existe

un valor de albuminemia menor de 36 g/L [34]. Es del 27.6% para los pacientes con
hipoalbuminemia, mientras que es del 7% cuando la albuminemia es normal. La
hipoalbuminemia también se ha identificado como un factor de riesgo importante para
predecir la morbimortalidad postoperatoria a los 30 días independientemente del tipo
de cirugía [45].

FACTORES DE RIESGO POR LA CIRUGÍA

Los factores de riesgo relacionados directamente con la intervención quirúrgica pesan más
que las comorbilidades relacionadas con el paciente en la estratificación del riesgo de
complicaciones respiratorias posoperatorias [34].

Zona de Intervención Quirúrgica

Existe un elevado nivel de evidencia para considerar que las intervenciones quirúrgicas que
alteran profundamente los volúmenes respiratorios posoperatorios se asocian a un aumento
del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Se trata en particular de la cirugía
de aneurisma de aorta abdominal, cirugía torácica y cirugía abdominal alta [1,2,34,44]
por otra parte las cirugías de cabeza y cuello, y vascular se asocian con un riesgo intermedio
[34].

Duración de la Cirugía

Diversos estudios han mostrado que la duración de la cirugía de más de 3-4 horas es un
factor de riesgo predictivo independiente de complicaciones pulmonares
posoperatorias [2,34].

Cirugía de Urgencia

Existe un alto nivel de evidencia que permite considerar que la cirugía de urgencia es un
factor predictivo significativo de complicaciones pulmonares posoperatorias [2,34].

PREPARACIÓN RESPIRATORIA

Interrupción preoperatoria del tabaco

Está bien documentado el beneficio de la interrupción del tabaco para disminuir la

incidencia de complicaciones respiratorias. No obstante, el beneficio probablemente sea
aún más importante en términos de reducción de las complicaciones quirúrgicas
posoperatorias [46], ya que el tabaquismo altera los mecanismos de cicatrización y
reparación tisular. La óptima duración de la interrupción preoperatoria del tabaco es
de 6-8 semanas; la disminución del riesgo es directamente proporcional a la duración de la
abstinencia [47]. No obstante, un período más corto sigue siendo beneficioso y produce una
mejora rápida del proceso de cicatrización [48]. Por este motivo, se debe continuar con la
abstención en el postoperatorio al menos durante la duración de la cicatrización y/o de la
consolidación ósea [49].

No se ha demostrado el aumento del riesgo respiratorio por el aumento de la

broncorrea en los primeros días de la abstinencia tabáquica y el riesgo es inferior a los
beneficios generales [50]. El período quirúrgico es particularmente favorable para ayudar y
convencer al paciente a dejar de fumar. En caso de dependencia importante, puede ser
necesario el tratamiento por una unidad de tabaquismo con un acompañamiento que asocie
consejos, soporte psicológico, parches de nicotina y la toma de vareniclina [46,51].

Maniobras respiratorias y fisioterapia preoperatoria

El tratamiento respiratorio pre y posoperatorio, independientemente de la modalidad

de la que se trate, reduce a la mitad la incidencia de complicaciones clínicas tras
cirugía abdominal y disminuye la duración de la hospitalización [52]. El aprendizaje de
las maniobras que facilitan el drenaje de las secreciones y expansión pulmonar puede
mejorar el posoperatorio. El coste relativamente bajo y sencillez del manejo de la
espirometría incentivada hacen de ella una de las técnicas más interesantes en cuanto a la
relación coste/eficacia para disminuir al máximo el riesgo de complicaciones pulmonares.

Es fundamental el aprendizaje preoperatorio de las maniobras respiratorias, ya que

condiciona en gran medida su eficacia durante la cirugía. También se espera su beneficio
durante el período postoperatorio ya que estos ejercicios se realizan de forma más sincrónica
y eficaz, mejorando la calidad del drenaje bronquial y la expansión pulmonar. Las EPOC con
hipersecreción son las que más se benefician de estas terapéuticas. La fisioterapia de
descongestión bronquial se basa en la técnica del flujo espiratorio controlado, que puede
realizarse según diversas técnicas (tos controlada, espiración forzada, enfoque por presión
manual, etc.).

En caso de urgencia quirúrgica, si el paciente está congestionado y no consigue drenar

sus secreciones bronquiales, puede ser necesario realizar aspiraciones
traqueobronquiales intermitentes, aunque la fibroendoscopía bronquial ha simplificado en
gran medida el tratamiento de los secuestros pulmonares debidos a una obstrucción
bronquial por secreciones. Puede realizarse antes de la anestesia o posoperatorio. La
nebulización de agua o suero fisiológico, hidratación sistémica, en pacientes
normovolémicos, no mejora la reología de las secreciones bronquiales [53].
Clásicamente, no se recomiendan los mucolíticos [53], aunque datos recientes podrían
rehabilitar su uso en el paciente con EPOC [54].

El lugar de la rehabilitación respiratoria, que consiste en un programa estructurado de

ejercicios de fisioterapia, probablemente sea muy limitado en el contexto preoperatorio al
margen de en determinadas intervenciones quirúrgicas muy agresivas. En este sentido,
mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con una EPOC muy
grave [55], aunque no existen estudios de buen nivel que hayan documentado su indicación
en el contexto perioperatorio. No obstante, datos procedentes de series cortas de pacientes
con un riesgo respiratorio grave que fueron sometidos a cirugía mayor (esofagectomía o
resección pulmonar) muestran que una rehabilitación de corta duración (10 días) podría
inducir un beneficio notable en términos de morbilidad respiratoria postoperatoria y de
duración de estancia hospitalaria [56].

ANTIBIÓTICOS, BRONCODILATADORES Y CORTICOIDES

La antibioticoterapia se reserva a broncorreas purulentas. En el paciente con EPOC, las

agudizaciones se relacionan con frecuencia con una infección bacteriana debido al aumento
del volumen y aspecto purulento de las secreciones. En caso de exacerbación, estaría
justificada la instauración de un tratamiento antibiótico en el preoperatorio [57].

Broncodilatadores

Está demostrado el interés y eficacia de la asociación de un agonistas beta-2 adrenérgicos

de larga duración de acción y un corticoide inhalado [58] o de un anticolinérgico de larga
duración de acción [59] en el tratamiento a largo plazo en el paciente con EPOC estable. La
broncodilatación observada en las PFR es modesta (ganancia de alrededor de 100 mL para
el VEMS), pero aun así produce una mejoría de la sintomatología al disminuir la
hiperinsuflación, aumentado la tolerancia al ejercicio y reduciendo la frecuencia de los
episodios de exacerbación (14% al 25%). No obstante, el consumo de anticolinérgicos se
asocia a un mayor riesgo de retención urinaria en el varón, lo que hay que tener en
cuenta en el contexto perioperatorio [60].

En la práctica, pocos pacientes con EPOC se benefician a largo plazo del tratamiento con
broncodilatadores recomendado. Probablemente se deba promover una introducción más
sistemática de estos tratamientos durante el período preoperatorio en el contexto de la
preparación, incluso aunque este punto no esté aún bien documentado. Un estudio reciente
ha puesto de manifiesto el importante beneficio de la introducción, 1 semana antes de una
cirugía de resección pulmonar por cáncer, de la asociación de agonistas beta-2 adrenérgicos,
anticolinérgico (ipratropio) y corticoide inhalado. Este tratamiento no sólo mejoró la
sintomatología respiratoria, sino que se asoció además a una importante reducción de la
morbilidad respiratoria postoperatoria en estos pacientes con EPOC previamente no tratados
[61].

Incluso cuando la EPOC es poco grave, se puede proponer en la medicación

preanestésica la inhalación sistemática de broncodilatadores agonistas beta-2
adrenérgicos y/o anticolinérgicos. Esto aumenta el margen de seguridad y disminuye las
resistencias bronquiales durante la estimulación provocada por la intubación endotraqueal
[62].

Corticoides

En caso de una EPOC estable, no se recomienda recurrir de forma profiláctica al uso de

corticoides por vía oral. En cambio, en caso de intervención de urgencia, y si el paciente
presenta una descompensación aguda, la corticoterapia por vía oral o sistémica,
asociada a la intensificación del tratamiento broncodilatador, puede conducir a una
mejoría más rápida del episodio de exacerbación [63].

Para algunos autores, un tratamiento con corticoides por vía oral o intravenosa de
corta duración durante el período de la cirugía sólo tendría una consecuencia muy
baja tanto sobre el proceso cicatricial como en término de un mayor riesgo de
infección [64]. En realidad, el análisis crítico de los diferentes trabajos sobre los que se
funda esta opinión muestra que aún persiste una incertidumbre franca sobre las
consecuencias potencialmente perjudiciales de la corticoterapia durante el período
perioperatorio, en particular para las intervenciones quirúrgicas con un alto riesgo de
infección y/o de dehiscencia de las anastomosis. De hecho, en estudios experimentales se
ha comunicado un retraso en la cicatrización tras un bolo único de corticoides [65].

Intervención Nutricional

Un determinado número de pacientes con EPOC pierden peso de forma involuntaria a

medida que evoluciona su patología. Para un nivel similar de obstrucción de las vías aéreas,
los que adelgazan tienen una sensación de disnea más intensa y una menor capacidad
de ejercicio que los pacientes cuyo peso es estable. Debido a la perjudicial asociación
entre EPOC y pérdida de peso, un número importante de estudios clínicos ha intentado
evaluar el beneficio de los suplementos nutricionales en los pacientes con EPOC,
aisladamente o en asociación a anabolizantes como los esteroides u hormona del
crecimiento. Puesto que la desnutrición comporta un mayor riesgo de complicaciones
respiratorias posoperatorias, la evaluación de estas estrategias nutricionales resulta de
utilidad.

Aún no se han aclarado completamente los mecanismos fisiopatológicos responsables de la

pérdida de peso en los pacientes con EPOC grave. Entre las numerosas hipótesis se
incluyen aportes dietéticos inadecuados, un aumento del gasto energético basal, la
termogénesis inducida por los nutrientes, inflamación sistémica, hipoxia tisular y tratamientos.
Las comidas ricas en hidratos de carbono se asocian a un aumento de la producción de CO2
y disminución de la capacidad de ejercicio [66]. La influencia de los aportes nutricionales a
largo plazo (más de 2 semanas) sobre el peso, los datos antropométricos y la capacidad para
el ejercicio varían entre los diferentes estudios, sin un efecto neto claramente identificado.
Además, se ha demostrado que la hormona de crecimiento no aporta ningún beneficio y
que los anabolizantes esteroideos, aunque aumentan el peso corporal y la masa
magra, tienen una influencia muy débil sobre la capacidad de ejercicio [66].

Actualmente, se puede considerar que la depleción nutricional es frecuente en el

paciente con EPOC grave y por su impacto negativo sobre la respiración y sobre la
función de los músculos esqueléticos contribuye a la morbimortalidad posoperatoria.
Sin embargo, las estrategias dirigidas a aumentar el balance energético, incluso las de
duración superior a 2 semanas, no han mostrado evidencia de aportar un beneficio en
materia respiratoria [66].

Aunque el aumento de la masa magra del paciente con EPOC es un objetivo difícil de
alcanzar, es interesante, en el contexto de la preparación preoperatoria que a menudo es de
corta duración, mejorar la contractilidad de los músculos respiratorios corrigiendo la
depleción de minerales y electrolíticos que acompaña la desnutrición [67]. De hecho, la
actividad muscular glucolítica está reducida, lo que disminuye la disponibilidad energética a
partir de la glucólisis durante las contracciones. Un aporte energético adecuado, asociado
a la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y minerales, aumenta y mejora
rápidamente la contractilidad de los músculos respiratorios. Además, restaura los
mecanismos de defensa pulmonar, lo que constituye una ayuda en la prevención de
las complicaciones infecciosas pulmonares posoperatorias en estos pacientes.
TRANSOPERATORIO Y POSTOPERATORIO

Técnica quirúrgica

De una forma general, los estudios que comparan la cirugía laparoscópica con la laparotomía
no evalúan de forma sistemática las complicaciones pulmonares; además, la mayoría no
tienen una fuerza suficiente para detectar una diferencia de tasas de complicaciones
postoperatorias. Actualmente, son necesarios nuevos trabajos para evaluar el beneficio de la
cirugía laparoscópica en la reducción de la incidencia de las complicaciones respiratorias
[68].

Medicación Preanestésica

Habitualmente, en el paciente con insuficiencia respiratoria crónica grave se evita todo

agente susceptible de provocar una depresión respiratoria importante. Desde este
punto de vista, puede resultar útil el uso de un fármaco del tipo imidazopiridina (zolpidem,
p. ej.), dotado de una acción hipnótica próxima a la de las benzodiazepinas. El zolpidem
(Stilnox) , por ejemplo, no modifica ni la estructura del sueño del paciente con EPOC ni la
sensibilidad de los centros respiratorios al estímulo hipercápnico [69]. En la medicación
preanestésica debe proponerse, antes de la llegada al quirófano, el uso sistemático de
aerosoles dosificadores de un agonistas beta-2 adrenérgicos y/o un anticolinérgico.

Tipo de anestesia

En la literatura se suele encontrar frecuentemente la conclusión, aunque a partir de datos

obtenidos con una metodología discutible, de que el riesgo respiratorio relativo a la anestesia
general es superior al de la anestesia locorregional [34]. Neuman [70] presentó un efecto
beneficioso de la anestesia neuroaxial en cirugía de cadera, aunque aún se carece de
estudios prospectivos centrados sobre una población con EPOC. Así, actualmente no
existe ningún estudio controlado de buena calidad que haya demostrado la
superioridad incontestable de una técnica anestésica para el manejo del paciente con
insuficiencia respiratoria. Los datos generales respecto al beneficio de una técnica u otra
para reducir la morbimortalidad posoperatoria son aún un tema controvertido. Otro punto que
hay que considerar en lo que concierne a la anestesia del paciente con EPOC es que las
descompensaciones respiratorias aparecen con más frecuencia algunos días tras la
cirugía, lo que ilustra que probablemente estén menos influenciadas por la técnica
anestésica que por el manejo global [71]. En la práctica, se debe realizar la elección entre
anestesia neuroaxial o general, o combinación de ambas. Sea cual sea la técnica elegida, la
duración de la cirugía y, por lo tanto, de la anestesia, debe ser lo más corta posible [2].

ANESTESIA REGIONAL Y NEUROAXIAL

Intuitivamente, parecería que la anestesia locorregional debería tener un menor riesgo en los
pacientes con EPOC al evitar la pérdida de conciencia en el perioperatorio. Esto supone
evitar hipnóticos u opioides en la intervención quirúrgica para minimizar el riesgo de
depresión respiratoria en un paciente en ventilación espontánea [72].
Un beneficio claramente establecido de la anestesia regional y neuroaxial en relación con la
anestesia general es la menor incidencia de broncoespasmo, probablemente debido al
hecho de que se evita la intubación [73]. Incluso aunque no existe ningún estudio
aleatorizado y prospectivo que demuestre que la anestesia locorregional (ALR) presenta
menos complicaciones respiratorias graves que la anestesia general en los pacientes con
EPOC, sigue siendo una buena práctica privilegiar el uso de la ALR siempre que sea
posible y que el paciente la acepte. Las anestesias regionales, como los bloqueos axilares,
se asocian a menos complicaciones que las anestesias neuroaxiales, probablemente debido
a una menor repercusión hemodinámica, aunque la vía de acceso cervical expone a un
riesgo de parálisis diafragmática y descompensación respiratoria aguda [74].

En la práctica, aunque la anestesia neuroaxial probablemente sea la técnica de elección, en

los pacientes con EPOC puede tener ciertos límites. Inicialmente, es posible que el paciente
no pueda tolerar el decúbito dorsal sobre la mesa quirúrgica y sobre todo durante un
período de tiempo largo. El recurso a una sedación adicional, para mejorar la comodidad,
expondría en este caso a un riesgo de depresión respiratoria grave [72]. En segundo
lugar, los episodios de tos espontáneos e incontrolables pueden ser desastrosos si aparecen
en un período crítico de la cirugía. En tercer lugar, la anestesia locorregional no es adecuada
para todos los tipos de intervenciones quirúrgicas, especialmente las abdominales altas. Por
último, la anestesia raquídea con el bloqueo de la región torácica media y alta interfiere
con la función espiratoria y disminuye la fuerza de los músculos intercostales y
abdominales, lo que reduce la capacidad vital y eficacia de la tos [75].

ANESTESIA GENERAL

Cuando está presente un componente broncoespástico grave, es recomendable la

inducción de la anestesia con propofol [76]. Este fármaco atenúa la irritación mecánica
producida por el tubo endotraqueal que constituye una fuente frecuente de
broncoconstricción refleja. El propofol y gases halogenados (sevoflurano, desflurano) son
útiles para el mantenimiento de la anestesia, por sus efectos broncodilatadores y su perfil
farmacodinámico, que se caracteriza por un despertar rápido y de calidad. Lo mismo ocurre
con el remifentanilo, aunque este fármaco aún no se ha evaluado específicamente en el
paciente con EPOC. La anestesia se debe conducir con el objetivo de la extubación
precoz del paciente.

Se debe monitorizar particularmente bien el bloqueo neuromuscular, recurriendo a la

antagonización al final de la cirugía. La neostigmina asociada a atropina para antagonizar
el bloqueo neuromuscular no está contraindicada en el paciente con EPOC [77]. Aún no
hay estudios específicos del uso de sugammadex en estos pacientes.

En cuanto a la ventilación transoperatoria es posible realizar el control de la vía aérea

mediante una mascarilla laríngea, en la medida en la que produce una menor elevación de
la resistencia de la vía aérea que la intubación traqueal [78]. Por este motivo, constituye
una buena alternativa a la intubación endotraqueal o ventilación con mascarilla facial
cuando existe un alto riesgo de broncoespasmo. No obstante, en caso de
broncoespasmo importante pueden aparecer fugas que producirán una alteración de la
ventilación.
Durante la anestesia con el paciente en respiración espontánea, la ventilación está
deprimida, lo que aún es más marcado en caso de EPOC, ya que la sensibilidad de los
quimiorreceptores está atenuada. Es por ello que sólo debe indicarse anestesia general en
ventilación espontánea en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave en las
intervenciones cortas y simples.

Cuando las resistencias de las vías aéreas son muy altas, el riesgo de hiperinsuflación
pulmonar puede ser muy importante, en particular al inicio de la ventilación mecánica,
debido a la estimulación bronquial producida por la intubación traqueal [78]. La
hiperinsuflación, cuando es intensa, conlleva un taponamiento gaseoso, con limitación
del llenado diastólico de las cavidades cardíacas que puede ir hasta el colapso. El
análisis de la curva de flujo del ventilador mecánico permite reconocer una situación de
hiperinsuflación cuando el flujo espiratorio no es nulo al producirse la siguiente insuflación.
Se limitan las consecuencias de este fenómeno disminuyendo el volumen corriente a
ventilación minuto constante y aumentando la fase espiratoria [32]. En estas
condiciones, prácticamente siempre se puede mantener una ventilación alveolar adecuada y
suficiente para conservar una PaCO2 similar al valor de despierto. La oxigenación arterial
produce pocos problemas en el transoperatorio y sólo en casos excepcionales es necesario
un aumento de la concentración inspirada de oxígeno, probablemente porque durante la
anestesia general con ventilación mecánica en el paciente con EPOC, el cortocircuito
es poco importante y las atelectasias prácticamente inexistentes [79]. Estos datos
contrastan con los resultados obtenidos en los pacientes sin patología pulmonar, en los que
las atelectasias, fuente de cortocircuito, se instauran rápidamente en la inducción de la
anestesia. No obstante, en caso de EPOC, los trastornos de la relación ventilación/perfusión
son más frecuentes [79].

COMBINACIÓN LOCORREGIONAL Y GENERAL

La combinación de una anestesia regional/neuroaxial y general es en teoría interesante en el

paciente con un alto riesgo
respiratorio. De hecho, la
anestesia locorregional puede
reducir el estrés quirúrgico, y
la anestesia general poco
profunda puede disminuir la
duración de la ventilación
mecánica y, por lo tanto, el
riesgo de complicaciones
respiratorias posoperatorias.
Un trabajo de finales de la
década de 1980 demostró que
en los pacientes de alto riesgo
quirúrgico la evolución parecía
mejor tras una anestesia
combinada que tras una
anestesia general
convencional [80]. No
obstante, diversos estudios no
han encontrado diferencias
entre ambas técnicas [81,82]. Así, en un subgrupo de pacientes con EPOC, Jayr [82] no
observó una reducción de la incidencia de complicaciones tras cirugía abdominal con la
anestesia combinada respecto a una anestesia general convencional.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y REDUCCIÓN DE RIESGOS

La mayoría de los tratamientos instaurados en el preoperatorio se pueden continuar durante

la cirugía. En el cuadro superior se resumen las estrategias que pueden disminuir el riesgo
respiratorio perioperatorio.

Necesidad de Ventilación Mecánica Postoperatoria

En los pacientes con EPOC grave no se recomienda la ventilación mecánica profiláctica

posoperatoria, incluso tras cirugía mayor. Lo que, es más, la ventilación sistemática
aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias en comparación con extubación
precoz [83]. En la práctica, en caso de EPOC, la mayoría de los pacientes pueden extubarse
inmediatamente al final de la intervención quirúrgica o en las primeras horas del
postoperatorio, en la medida en que están hemodinámicamente estables y en normotermia.

La ventilación mecánica controlada en el posoperatorio ha sido sustituida actualmente en

gran medida por la ventilación no invasiva (VNI).

Maniobras de Expansión Pulmonar

Las maniobras de expansión pulmonar son fundamentales

para la prevención de las complicaciones respiratorias
posoperatorias en los pacientes de riesgo.

Los ejercicios respiratorios y espirometría incentivada

son los más interesantes, sobre todo cuando se ha
realizado un aprendizaje preoperatorio [84]. La
fisioterapia respiratoria ayuda a desobstruir el árbol
traqueobronquial. De hecho, la hipersecreción bronquial
aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias graves
[85]. Cuando el paciente está congestionado y no
consigue eliminar las secreciones bronquiales, puede ser
necesario realizar aspiraciones traqueobronquiales
intermitentes, aunque la fibrobroncoscopía ha simplificado
en gran medida este tratamiento.

En el posoperatorio de una cirugía mayor es frecuente la

hipoxia cuando está ligada a zonas de verdadero cortocircuito en el territorio de atelectasias;
en este caso, no se corrige bien mediante la oxigenoterapia, incluso aunque se administre a
alto flujo, lo cual puede resultar perjudicial al acelerar la reabsorción del gas alveolar. La
necesidad de aumentar el aporte de oxígeno para mantener una SatO2 satisfactoria
debe conducir rápidamente a considerar la introducción de la VNI.
En estos últimos años ha crecido la demanda de la VNI como tratamiento y prevención de
las complicaciones respiratorias posoperatorias. La aplicación de una presión positiva
continua en las vías aéreas (continuous positive airway pressure, CPAP) en ventilación
espontánea permite el reclutamiento alveolar y disminución de las atelectasias
posteriores y declives que se forman en el posoperatorio. Tras cirugía abdominal, la
CPAP, cuando los intercambios gaseosos están alterados incluso de forma mínima
(PaO2/FiO2 menor de 300 mmHg), ha demostrado su efecto beneficioso [86]. La adición de
una ayuda inspiratoria a la presión positiva teleespiratoria (PEP) disminuye el trabajo de
los músculos respiratorios, lo que reduce el riesgo de desarrollo de fatiga de la bomba
ventilatoria a la que se ven expuestos los pacientes con EPOC grave. Además, la literatura
confirma el beneficio de la VNI al disminuir el riesgo de reintubación en cirugía [87].

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Bullectomía: en pacientes sintomáticos con bullas que ocupen más de 1/3 del hemitórax
con evidencias radiológicas de áreas de parénquima pulmonar relativamente preservado y
comprimido por las áreas bullosas.

Reducción de volumen pulmonar: en pacientes con enfisema grave, resecando áreas con
mayor grado de destrucción pulmonar grave.

Transplante: última opción terapéutica para enfermedad avanzada e irreversible.

Criterios de inclusión: grave impedimento funcional con disnea a mínimos esfuerzos,
expectativa de vida limitada a no más de 2 años, sin respuesta al más estricto tratamiento
médico y de rehabilitación, VEF1 post broncodilatador <20%, hipoxemia en reposo, PaCO2
>55 mmHg, hipertensión pulmonar secundaria, rápido deterioro del VEF1 o exacerbaciones
frecuentes graves entre otros. El más realizado es el unilateral, reservándose el bilateral a
pacientes jóvenes o severa enfermedad bullosa bilateral o colonización crónica.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tratamiento del tabaquismo: suspender el tabaquismo es la medida más importante para

disminuir la morbimortalidad, disminuir el riesgo de desarrollo de EPOC y evitar su
progresión. Se basa en dos pilares: evitar su inicio (prevención primaria) y tratar la
dependencia del sujeto que fuma (prevención secundaria y terciaria). Si no se logra el
abandono sólo con el consejo médico, de debe evaluar grado de dependencia y proponer
tratamiento farmacológico. Frecuentemente se utilizan ansiolíticos, antidepresivos, se debe
realizar seguimiento por un mínimo de 6 meses. En algunos casos se combinan
antidepresivos concomitantemente con sustitución nicotínica.

Broncodilatadores: inhalatorios, han demostrado producir mejoría sintomática. La mayor

parte de los estudios han demostrado que los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) tienen
igual eficacia y probablemente efecto más prolongado que los agonistas beta-adrenérgicos
de corta acción (salbutamol, terbutalina).

Existen estudios que documentan el mayor efecto del uso combinado de ipratropium +
agonista beta-adrenérgico de corta acción sobre el uso por separado de cualquiera de estos
dos. Se ha demostrado mayor beneficio con la combinación ipratropium + agonistas beta-
adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol, formoterol). El uso actual combinado
con teofilina es un tema controvertido debido al monitoreo necesario en pacientes con
comorbilidades por los efectos adversos.

- Pacientes con EPOC leve y asintomáticos no deben recibir broncodilatadores. Con

síntomas leves iniciar broncodilatador de prueba por aprox., 3 meses, inicialmente a
demanda. Si no hay mejoría, suspender.
- Pacientes con EPOC moderado iniciar tratamiento con broncodilatadores inhalados.
- Pacientes con EPOC grave, terapia combinada.

Corticoides: no se recomienda su uso sistemático. Quedaría restringido a pacientes con

VEF1 <50%, con exacerbaciones frecuentes que requieran uso de antibióticos y corticoides
orales o en aquellos en que se demuestre por espirometría mejoría del VEF1 por lo menos
durante 6 a 12 semanas.

Oxigenoterapia domiciliaria: mejora y prolonga la sobreviva de pacientes seleccionados con

EPOC avanzada. Las indicaciones son fuera de reagudización y respirando aire ambiente a
nivel del mar en estado de vigilia y reposo:
- PaO2 <55 mmHg.
- PaO2 56-59 mmHg con evidencia de uno de los siguientes criterios: hipertensión pulmonar,
cor pulmonale o poliglobulia con hematocrito >56%.
CONTROL DEL DOLOR

El control del dolor es uno de los objetivos principales del tratamiento postoperatorio, aunque
aún no se ha establecido el beneficio de la analgesia posoperatoria en términos de reducción
de las complicaciones pulmonares. En un análisis conjunto de estudios controlados
aleatorizados heterogéneos, Ballantyne [88] demostró que las diversas técnicas de
analgesia epidural (morfínicos o anestésicos locales) tienen un efecto idéntico sobre la
función pulmonar a la de una analgesia que utilice los morfínicos por vía sistémica. En
comparación con la administración sistémica, la analgesia epidural reduce la incidencia de
atelectasias, aunque no las complicaciones pulmonares globalmente. Por su parte, la
analgesia epidural con anestésicos locales reduce la incidencia de las infecciones
pulmonares en su conjunto, aunque la asociación de morfínicos y de anestésicos locales no
disminuye las complicaciones pulmonares posoperatorias. En un estudio controlado doble
ciego, la analgesia epidural mejoró el bienestar postoperatorio tras cirugía mayor. Sin
embargo, este modo de analgesia no reduce la incidencia de complicaciones
respiratorias ni la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la analgesia
controlada por el paciente [82]. La infiltración continua de la pared con anestésicos locales
es una alternativa analgésica que se está desarrollando desde hace varios años. Aunque aún
no se ha evaluado específicamente en el paciente con EPOC, podría ser interesante, ya que
tras cirugía digestiva mejora la disfunción diafragmática [89].
El control del dolor es imprescindible para favorecer la realización de las maniobras de
expansión pulmonar y tos. Cuando la función respiratoria es precaria, es fundamental una
dosificación muy prudente de la analgesia con opioides. No obstante, aún son necesarios
nuevos estudios controlados aleatorizados para determinar formalmente si una técnica
particular de analgesia es superior a las otras para reducir el riesgo de complicaciones
pulmonares graves en el paciente con EPOC, teniendo en cuenta que deberá inscribirse en
el contexto general de un tratamiento multimodal y rehabilitación.

POSTOPERATORIO

Soporte Nutricional

La malnutriclón e hipoalbuminemia aumentan el riesgo de complicaciones

posoperatorias. Estudios han intentado determinar si un aporte nutricional suplementario
tiene impacto positivo sobre el pronóstico de los pacientes. Globalmente, los datos de la
literatura no presentan la existencia de ventajas de la alimentación parenteral en
comparación con la ausencia de suplementos o nutrición enteral completa para reducir las
complicaciones respiratorias posoperatorias. Además, diversos autores subrayan la
necesidad de estudios orientados hacia la inmunonutrición [68].

Sondas Nasogástricas tras Cirugía Abdominal

La colocación de una sonda nasogástrica se considera como una indicación

exclusivamente en caso de náuseas o vómitos posoperatorios, intolerancia oral de
alimentos y distensión abdominal sintomática. Un metaanálisis en el que se evaluaba el
uso selectivo frente al uso sistemático de la sonda nasogástrica tras laparotomía programada
puso de manifiesto que su uso selectivo se asocia a una menor incidencia de neumonía y
atelectasias [90]. No existían diferencias en términos de inhalación. Estos resultados han
sido confirmados por otros metaanálisis.

Tratamiento de Complicaciones Respiratorias Posoperatorias

Neumonía postoperatoria: El diagnóstico de neumonía nosocomial, posoperatoria o no, es

difícil debido a la falta de sensibilidad y especificidad de los signos clínicos, biológicos
y radiológicos. Los signos clínicos y pruebas complementarias, incluidos hiper o hipotermia,
leucocitosis o leucopenia, secreciones traqueales purulentas e infiltrados radiológicos,
conducen a un 30% de falsos negativos y positivos. Por lo tanto, el tratamiento de las
neumonías nosocomiales se simplifica mucho cuando se identifica el agente patógeno
responsable, lo que permite la administración de una antibióticoterapia eficaz y dirigida, lo
que mejora significativamente el pronóstico de estas infecciones. El estudio EOLE, realizado
en pacientes con sospecha de neumonías postoperatorias o postraumáticas, pone de
manifiesto que estas últimas difieren de las neumonías nosocomiales que aparecen en
pacientes médicos por su frecuencia y por una proporción elevada de agentes patógenos
hospitalarios [92].

Lo ideal es que la evidencia bacteriológica de la neumonía se base en enfoques invasivos

(fibroendoscopía con cepillado telescópico o lavado) y, en su defecto, por un cultivo
cuantitativo del esputo.
Descompensación respiratoria aguda: Los episodios de descompensación aguda en la
EPOC suelen estar relacionados con una infección bronquial bacteriana caracterizada por
un aumento del volumen y aspecto purulento de las secreciones. En el contexto
posoperatorio, suelen aparecer en el segundo o tercer día. Pueden ir precedidas por una
fase de formación y/o de agravación de atelectasias en los territorios pulmonares posteriores
y declives que probablemente se beneficiarían de un abordaje profiláctico precoz, induida la
VNI cuando sea necesario aumentar los aportes posoperatorios de oxígeno [86]. Es
importante que la dificultad respiratoria no lleve a ignorar una complicación quirúrgica de la
cual puede ser la primera manifestación.

Antibioticoterapia: En este contexto, la antibióticoterapia, aunque su impacto no se haya

reconocido formalmente, es útil para reducir la obstrucción bronquial e, indirectamente, el
trabajo respiratorio.

Broncodilatadores y corticoides: Se trata a menudo de una exacerbación de la enfermedad

bronquial. Requiere que se intensifique el tratamiento broncodilatador preoperatorio. La
nebulización es preferible al uso de aerosoles dosificadores, ya que estos últimos son de un
manejo difícil por el paciente en este contexto de insuficiencia respiratoria posoperatoria. La
corticoterapia, cuando es necesaria, se administra vía oral o intravenosa.

Oxigenoterapia y ventilación no invasiva: La terapéutica de elección se dirige al

reclutamiento de los territorios atelectásicos mediante fisioterapia seguida de PEEP y
ayuda inspiratoria. De este modo, la VNI es muy útil en caso de descompensación
respiratoria posoperatoria en la EPOC. Se debe iniciar lo antes posible, a partir de los
primeros signos de descompensación [87].

PUNTOS IMPORTANTES

• La incidencia de la EPOC está en aumento y motiva una creciente morbimortalidad.

• Es importante la frecuencia de las comorbilidades en la EPOC, lo que conduce a diferentes
y nuevos tratamientos multidisciplinarios.
• EPOC es frecuente que se asocie a una cardiopatía. Las complicaciones cardiovasculares
perioperatorias son tan frecuentes como las respiratorias. La hipertensión arterial pulmonar
aumenta la morbimortalidad.
• La evaluación del riesgo respiratorio se apoya principalmente en la exploración física, sobre
todo, en la tolerancia al esfuerzo.
• Con excepción de la cirugía pulmonar, siempre y cuando el paciente esté estable en el
plano respiratorio, no se recomienda realizar rutinariamente pruebas complementarias
respiratorias en el preoperatorio (PFR, gasometría arterial, radiografía de tórax).
• La preparación respiratoria incluye sistemáticamente la suspensión del tabaquismo y la
instauración de los tratamientos respiratorios recomendados y adecuados en función de la
gravedad de la EPOC.
• La anestesia regional y neuroaxial (epidural, espinal, combinada) se recomiendan siempre
que sea posible, adaptada al tipo de cirugía y que sea aceptada por el paciente.
• En caso de anestesia general, se debe realizar con el objetivo de una extubación traqueal lo
más precoz posible.
• Una analgesia posoperatoria de calidad permitirá la realización de una fisioterapia eficaz;
especialmente útil para movilizar las secreciones bronquiales.
• El recurso a la ventilación no invasiva se debe considerar lo antes posible en caso de
hipoxemia y/o de dificultad respiratoria incluso moderadas.

CONCLUSIÓN

La presencia de EPOC es un factor de riesgo importante de complicación pulmonar

posoperatoria, sobre todo en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas que
producen una disminución de la función pulmonar, como cirugía abdominal alta o
cirugía torácica. Sin embargo, estudios clínicos recientes presentan un riesgo de
insuficiencia respiratoria y muerte inferior a estudios más antiguos. La calidad del manejo
respiratorio en el pre y posoperatorio podría tener un papel más importante que la elección
de la técnica anestésica (anestesia general, anestesia locorregional) en la evolución de estos
pacientes. La VNI ha llegado a ocupar un lugar central en la gestión del periodo
posoperatorio. Además, el desarrollo de técnicas quirúrgicas menos invasivas también
contribuye a disminuir la morbilidad, en la medida en que la agresión quirúrgica es el principal
factor responsable de las complicaciones pulmonares postoperatorias, aunque este punto
aún está sujeto a controversia

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Recordatorio: Las preguntas y respuestas podrían no estar publicadas en el texto del artículo;
por lo tanto, el congresista debe hacer su propia investigación para responderlas y obtener
mayor provecho académico.

1. Mecanismo por el cual aparece la “hiperinsuflación dinámica” durante el ejercicio en los

enfermos con EPOC:

a) Alteraciones en la relación ventilación/ perfusión.

b) Vaciado incompleto de los alvéolos por aumento de la frecuencia respiratoria.
c) Vaciado incompleto de los alvéolos por disminución en el estímulo inspiratorio.
d) Problemas mecánicos por alcalosis metabólica.

2. Ve en la consulta preanestésica por primera vez a paciente de 45 años con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Desde los 25 años fumó 5 cigarrillos al día. El síntoma
fundamental es disnea de mínimos esfuerzos. La auscultación pulmonar es normal, aunque
en la exploración física presenta aumento de la presión venosa y edemas en ambos
miembros inferiores. Cuál de las siguientes actuaciones considera errónea en este paciente:

a) Realizar espirometría con prueba broncodilatadora para demostrar la existencia de

obstrucción crónica al flujo aéreo.
b) Iniciar inmediatamente tratamiento con dosis elevadas de broncodilatadores, corticoides
inhalados y teofilina para mejorar su situación clínica.
c) Cuestionar el diagnóstico de EPOC y valorar otras patologías que cursen con insuficiencia
cardiaca derecha.
d) Ampliar el estudio con radiografía de tórax y ecocardiograma.

3. Paciente de 68 años con EPOC fue dado de alta con oxígeno domiciliario. Dos meses más
tarde acude a consulta refiriendo disnea con medianos esfuerzos. Suspendió el tabaquismo y
continuó correctamente con su tratamiento con broncodilatadores inhalados. Tiene una
SatO2 85% FiO2 0.2 y hematocrito 49%. Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la
oxigenoterapia domiciliaria es correcta:

a) Interrumpirse por tener hematocrito normal.

b) Continuar, pero no más de 12 horas al día.
c) Administrarse con puntas nasales con flujo de, al menos, 10 L/min.
d) Mantenerse a largo plazo, pues prolonga la supervivencia en este tipo de pacientes.

4. Paciente de 78 años, EPOC muy grave (FEV1, 25%), ex fumador, tres hospitalizaciones
por exacerbación de EPOC el último año. Ingresa a urgencias por disnea muy severa y
febrícula. No se ausculta murmullo vesicular y el esputo es verdoso y abundante. Gasometría
arterial (FiO2 0.21) muestra PaO2 36 mmHg; PaCO2, 63 mmHg; pH 7.28; HCO3- 31; EB -6;
placa de tórax sin infiltrados. Cuál sería, entre las siguientes, la pauta terapéutica más
recomendable:
a) Dos broncodilatadores (beta 2- agonista y anticolinérgico) de corta acción, nebulizados,
glucocorticoides sistémicos y antibiótico de amplio espectro, con oxigenoterapia de flujo
reducido (puntas nasales) durante las primeras horas de observación.
b) Dos broncodilatadores (beta 2- agonista y anticolinérgico) de acción prolongada,
inhalados, glucocorticoides sistémicos y antibiótico de amplio espectro, con ventilación
mecánica no invasiva las primeras horas de observación.
c) Dos broncodilatadores (beta 2- agonista y anticolinérgico) de corta acción, nebulizados,
glucocorticoides sistémicos y antibiótico de amplio espectro, con el empleo de ventilación
mecánica no invasiva las primeras horas de observación.

5. En un paciente con EPOC se precisa diferenciar si el componente enfisematoso

predomina sobre el bronquítico. Cuál de las siguientes características es más definitoria del
componente enfisematoso:

a) Disnea importante.
b) Expectoración purulenta abundante.
c) Aumento de las marcas pulmonares en la radiografía.
d) Hipercapnia.

6. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha aumentado su prevalencia en las

últimas décadas por:

a) Sedentarismo, tabaquismo, mayor expectativa de vida.

b) Sedentarismo, alcoholismo, mayor expectativa de vida.
c) Sedentarismo, dependencia a drogas, mayor expectativa de vida.

7. La limitación del flujo de aire espirado debe valorarse de acuerdo con:

a) Volumen corriente.
b) Disminución del volumen espiratorio forzado en 1 seg (VEF 1).
c) Cantidad de cigarros fumados por día.

8. Fumadores activos y pasivos pueden presentar más complicaciones respiratorias en la

inducción y mantenimiento de la anestesia en comparación con los no fumadores. Las
complicaciones más frecuentes son:

a) Laringoespasmo y broncoespasmo.
b) Derrame pleural e hipoventilación.
c) Neumotórax a tensión y reintubación.

9. Complicaciones por tabaquismo crónico principalmente son:

a) Mayor sensibilidad a náuseas y vómito en el posoperatorio.

b) Mayor producción de moco y bronquitis crónica.
c) Neumonía posoperatoria.
10. Anestésicos que pueden ser suministrados en el paciente con broncoespasmo:

a) Propofol, desflurano.
b) Propofol, sevoflurano.
c) Tiopental, isoflurano.

11. Los siguientes fármacos pueden inducir una crisis broncoespástica, EXCEPTO:

a) Ácido acetilsalicílico.
b) Acetaminofén.
c) Ácido mefenámico.

12. Paciente de 65 años. EPOC desde hace varios años. Trasladado al hospital por disnea
progresiva y expectoración purulenta. En el traslado se le suministra oxígeno y fluidoterapia.
Obnubilado y tembloroso. Se auscultan abundantes crepitantes en base pulmonar derecha.
Gasometría arterial muestra pH 7.08, PaO2 90, PaCO2 106. El tratamiento inicial más
adecuado es:

a) Reducir flujo de oxígeno y aplicar bicarbonato de sodio.

b) Mantener flujo de oxígeno y suministrar furosemida.
c) Intubación traqueal y ventilación mecánica.

13. Efectos del tabaquismo crónico en anestesia, EXCEPTO:

a) Depresión respiratoria central y compliance disminuida.

b) Atelectasias.
c) Más posibilidades de crisis convulsivas.
d) Capacidad residual funcional reducida.

IMPORTANTE: Documento PDF para uso EXCLUSIVO del XVIII Congreso Virtual Mexicano
de Anestesiología 2021. Prohibida su distribución por cualquier medio impreso o electrónico
fuera del CVMA.