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tema. Las preguntas estarán incluidas en el examen final. Las respuestas pueden no estar
mencionadas en el texto del presente escrito; por lo tanto, el congresista debe realizar su
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Anestesiología 2021. Prohibido su distribución por cualquier medio impreso o electrónico
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ANAFILAXIA EN ANESTESIA GENERAL

INTRODUCCIÓN

Las reacciones anafilácticas son reacciones de hipersensibilidad inmediata que se

producen en el período perioperatorio y son susceptibles de comprometer el pronóstico
postoperatorio. Pueden corresponder a un mecanismo inmunológico (alérgico) o no
inmunológico (no alérgico).
Todos los anestésicos inyectables y coadyuvantes utilizados en anestesia pueden ser
responsables de manifestaciones alérgicas. Las reacciones anafilácticas graves son
accidentes raros, pero pueden conducir al fallecimiento del paciente si no se inicia
rápidamente el tratamiento correcto. Por ello, es esencial que todos los anestesiólogos
tengan un buen conocimiento de los mecanismos de estas reacciones, signos clínicos
iniciales y diferentes formas clínicas, así como del tratamiento del choque anafiláctico y los
medios que permiten reducir su posible incidencia. Además, el anestesiólogo es responsable
de la información al paciente sobre la naturaleza del accidente y sobre las recomendaciones
que se desprenden de ésta, así como de la declaración del accidente al centro institucional y
regional de farmacovigilancia.

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismos de las reacciones de hipersensibilidad inmediata o anafilaxia

Implicados varios mecanismos en las reacciones anafilácticas perioperatorias [1]:

• Inmunológicos, mediados por inmunoglobulinas E (IgE) y posiblemente IgG. Estas
reacciones se llaman alérgicas.
• No inmunológicos (no alérgicos), que pueden ser de diferentes orígenes:
- Liberación de histamina no específica de los basófilos, o activación del complemento.
- Activación de la fase de contacto y del sistema cinina-calicreína.
- Activación mastocítica directa a través del receptor MRGPRX2.

Mecanismos inmunológicos

En un primer contacto (contacto preparador), el alergeno se introduce en las células

presentadoras de antígenos, sobre todo, las células dendríticas. Estas células
especializadas presentan fragmentos de esta molécula, asociados a las moléculas del
complejo principal de histocompatibilidad de clase II, a los linfocitos T. Esta presentación del
antígeno por células dendríticas constituye una etapa muy importante e induce una respuesta
inmunitaria específica por parte de los linfocitos T no estimulados, que activan a su vez a los
linfocitos B [2,3]. En caso de anafilaxia, los linfocitos B activados son responsables de la
producción y secreción de anticuerpos solubles, habitualmente IgE, que reconocen al
antígeno primario. Estas IgE específicas se fijan a los receptores de "elevada afinidad"
(llamados FceRI) situados en la membrana de mastocitos y basófilos, así como a receptores
de baja afinidad (llamados FceRII) situados en la superficie de plaquetas y eosinófilos. La
primera fase de sensibilización es asintomática y dura habitualmente 10-15 días.

Un contacto posterior con el antígeno (contacto desencadenante, segunda fase de

reacción) da lugar a la liberación de mediadores pre y neoformados por medio de la
transducción de una señal de activación que resulta del puenteo de complejos IgE-receptores
por el alérgeno [4,5]. Estos mediadores son los responsables de la sintomatología clínica
observada. Se trata de una reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I de la
clasificación de Gell y Coombs.
 Recientemente, se ha visto el potencial papel de las IgG y receptores FcgRIIA en
modelos murinos y neutrófilos humanos [6]. Por ahora, no existen pruebas formales de este
mecanismo en clínica humana. Este mecanismo se ha sospechado en situaciones en las que
se han inyectado grandes cantidades de alérgenos proteiformes vía intravenosa
(inmunoglobulinas monoclonales, dextranos o aprotinina), pero esta observación es incierta.
Se ha determinado el epítopo reconocido por IgE específicas presentes en los
individuos sensibilizados para numerosas sustancias, lo cual permite explicar la existencia de
reacciones cruzadas entre diversos medicamentos o entre látex y diferentes vegetales.
Los bloqueadores neuromusculares (BNM), el ion amonio cuaternario o la amina
terciaria parecen constituir todo o parte del epítopo reconocido por los anticuerpos
[5,7]. Esto permite comprender la frecuencia de la reactividad cruzada entre los diferentes
BNM [8-10], ya que es necesaria la presencia de estos dos radicales para su acción
miorrelajante. La presencia de dos
epítopos (divalencia) explica en
parte la frecuencia de las reacciones
anafilácticas causadas por estos
fármacos, que facilitan el puenteo de
dos zonas de receptores de IgE
unidos a mastocitos y basófilos,
conduciendo así a la activación de
estas células. Sin embargo, esta
reactividad cruzada es inconstante
[10-12] y puede afectar a los BNM
de una misma familia o diferentes.
Varias hipótesis permiten explicar
estas observaciones [5]. Es posible
que las estructuras reconocidas por
las zonas de receptores de las IgE
no sean estrictamente idénticas;
pueden implicar, por ejemplo,
grupos fenilo que rodean al amonio
cuaternario. La afinidad de los
anticuerpos por la zona del receptor
también puede variar de una
sustancia a otra. La flexibilidad de la
molécula antigénica y distancia que
separa los iones de amonio
cuaternario también pueden
desempeñar un papel, como ocurre
con la succinilcolina. Cerca del 30%
de los casos, la reacción
anafiláctica puede producirse en la primera administración de un BNM, lo cual sugiere
una sensibilización previa por una sustancia diferente que posee epítopos comunes
con éste [5,10,13,14].
En el caso del látex, de las aproximadamente 250 proteínas contenidas en la savia de
Hevea brasiliensis, menos de una veintena serían alergizantes, como indican sus uniones
con las IgE humanas. Algunas de estas proteínas se han reconocido como alérgenos
mayores o menores [15-24]. El desarrollo de las técnicas de biología molecular [25], como las
técnicas de microarreglos de ácido desoxirribonucleico (microarrays) [26] y la utilización de
alérgenos recombinantes, es el origen de importantes progresos en la identificación del papel
de estos alérgenos y en el estudio de las reacciones cruzadas, en especial con ciertas frutas
y vegetales [27-29].
Se han incriminado otros epítopos en la génesis de la sensibilización a otros productos
de la anestesia. Se trata de los grupos pentilo y etilo en posición 5 en el ciclo de pirimidina
del tiopental [30], dos grupos isopropilo del propofol [31], el radical metilo fijado al nitrógeno y
el ciclo hexenilo con un grupo hidroxilo en el carbono en posición 6 de la morfina. Las
reacciones cruzadas con morfínicos podrían tener relación con la secuencia ciclo aromático-
tres átomos de carbono-nitrógeno portador de un radical metilo observada en la morfina, la
metadona, la petidina y el fentanilo [32].
Algunas reacciones cruzadas con los anestésicos locales tienen relación con la
presencia de conservantes en las soluciones como el metilparabeno, parabeno y
metabisulfito de sodio [33]. Estos conservadores se han eliminado actualmente de las
soluciones de los anestésicos locales, excepto el metabisulfito de sodio en las
soluciones con adrenalina, cuya responsabilidad en las reacciones alérgicas no se ha
demostrado. También pueden observarse reacciones cruzadas con los anestésicos locales
tipo éster, que corresponden, en realidad, a una sensibilización a un metabolito antigénico
común, el ácido para-amino-benzoico [34]. Esto explica que no sea posible la sustitución
de un éster por otro, mientras que, en el caso de los anestésicos locales de tipo amina, es la
propia molécula la responsable de las reacciones alérgicas, lo cual permite sustituir un
anestésico local por otro en este grupo.

Liberación inespecífica de histamina

Un gran número de moléculas son capaces de inducir liberación de histamina por

activación directa de los basófilos sanguíneos. Aunque la clínica no permite diferenciarlas,
estas reacciones se distinguen de las reacciones alérgicas porque no dependen de la
presencia de anticuerpos específicos y no es necesaria la existencia de una
exposición previa al producto incriminado. Los medicamentos responsables son en
general compuestos básicos, cargados positivamente, que producen una liberación de
histamina por acción directa en la membrana de los basófilos y mastocitos [35]. La presencia
de un contexto atópico, velocidad de inyección e hiperosmolaridad facilitan esta liberación
[36,37]. En algunos casos, la inhibición de la metiltransferasa, enzima que metaboliza la
histamina, por algunos medicamentos, como los BNM [38,39], podría desempeñar un papel.
La sintomatología clínica que acompaña a una liberación inespecífica de histamina
generalmente es menos grave que en una reacción inmunológica, porque la liberación de
histamina suele ser menos masiva y los otros mediadores neoformados sólo están
implicados excepcionalmente. Los productos incriminados con mayor frecuencia están
representados por los BNM de la familia bencilisoquinolinas, como atracurio y mivacurio
(cisatracurio está casi desprovisto de efecto liberador de histamina a dosis usuales),
los opiáceos (morfina, meperidina, codeína y protamina) y algunos antibióticos como
vancomicina [40,41]. También hay liberación de histamina con la inyección de elevadas
concentraciones de tiopental [42] y propofol [43].

Activación del complemento

El complemento puede activarse por vía alternativa de C3, generando anafilatoxinas

C3a y C5a, responsables de manifestaciones clínicas. La activación por la vía clásica puede
ser de origen no inmunológico o inmunológico por complejos inmunitarios, como se ha
descrito con dextranos o protamina [44]. La vía alternativa, de origen no inmunológico, se ha
relacionado con reacciones a productos yodados de contraste [45]. La activación del
complemento ya casi no se ve incriminada con los anestésicos actuales.

Activación de la fase de contacto

La epidemia de reacciones de hipersensibilidad inducida por heparina contaminada

con condroitina hipersulfatada [46] era debido a la activación del complemento, pero también
a la fase de contacto y sistema cinina-calicreína, que conducía a una excesiva producción
de bradicinina [47,48]. Al actuar sobre su receptor, la bradicinina aumenta la permeabilidad
vascular contribuyendo a la hipovolemia que se presenta en el choque anafiláctico [49].

Activación mastocítica directa a través del receptor MRCPRX2

El receptor mas-related G-protein coupled receptor X2 (MRGPRX2) fue descrito por

primera vez por McNeil en 2015 [50]. Está presente de manera constitutiva en la superficie
de mastocitos y podría expresarse en la superficie de los basófilos en ciertas
condiciones. Diversos productos utilizados en anestesia tienen la capacidad de interactuar
con este receptor y producir una activación directa del mastocito, sin pasar por el receptor
FceRI e IgE. Los principales productos afectados son los BNM no despolarizantes,
opioides, fluoroquinolonas y vancomicina. Estos datos son principalmente
experimentales, y la participación real que representa este mecanismo en clínica humana
está por confirmar. Un estudio de citometría de flujo ha confirmado recientemente que la
mayor parte de las reacciones de hipersensibilidad inmediata por rocuronio dependen de IgE
y son independientes de la activación del receptor MRGPRX2 [51].

CÉLULAS Y MEDIADORES IMPLICADOS

La activación de mastocitos y basófilos es un papel determinante en la

fisiopatología de las reacciones anafilácticas [36,52,53]. Si bien las reacciones de liberación
inespecífica de histamina se acompañan de liberación de histamina por basófilos, la
anafilaxia da lugar a liberación de mediadores preformados almacenados en los gránulos
citoplásmicos y mediadores neoformados sintetizados y liberados en respuesta a la
activación de los mastocitos [26,54]. Algunas manifestaciones clínicas particulares, en
especial la afectación cardíaca, podrían estar influidas por las variaciones de número de
estos mastocitos en los diferentes tejidos, así como por las variaciones de su contenido en
diferentes mediadores [55, 56]. Recientemente, se ha visto la importancia del papel de los
neutrófilos y plaquetas en modelos murinos de anafilaxia, pero también en el ser humano
[57].
La histamina es uno de los principales mediadores liberados en la anafilaxia [58-
62]. Ejerce su acción por medio de la estimulación de una familia de receptores (H1, H2, H3,
H4), cuya distribución, variable según los territorios, explica los efectos biológicos
observados [36,63,64]. Puede inducir, según estos territorios, una relajación de las células
musculares lisas (vasodilatación e hipotensión arterial), más un aumento de la permeabilidad
capilar responsable de una fuga plasmática, o una contracción de las células musculares
lisas implicada en reacciones de broncoconstricción y manifestaciones digestivas. En el
plano cardiovascular, la estimulación de los receptores H1 provoca un enlentecimiento de la
conducción auriculoventricular y ejerce efecto inotrópico negativo y vasoconstrictor coronario.
Contrariamente, la estimulación de los receptores H2 aumenta la excitabilidad y ejerce un
efecto inotrópico positivo y vasodilatador coronario. Los receptores H3, por su parte,
empeoran el colapso cardiovascular al inhibir la liberación de noradrenalina. Finalmente, la
histamina estimula las terminaciones de la sensibilidad termoalgésica produciendo ardor,
picor, comezón, calor o frío.
En anafilaxia, pueden liberarse otros mediadores de la familia de las proteasas y
proteoglicanos almacenados en gránulos, como triptasa, quinasa, carboxipeptidasa o
heparina.
La anafilaxia se acompaña también de la producción de mediadores lipídicos
neoformados [61,65]. Por ejemplo, la activación de la vía de la ciclooxigenasa conduce a
la producción de prostaglandinas D2 (PGD2) por mastocitos y de tromboxano A2
(TXA2) por plaquetas. Los efectos de estos mediadores son múltiples: modulación de la
contractilidad del músculo liso vascular, bronquial y uterino, aumento de la permeabilidad
vascular, agregación plaquetaria, sensación pruriginosa y dolorosa. La activación de la 5-lipo-
oxigenasa conduce a la producción de leucotrienos LTB4, LTC4, LTD4, LTE4. Los
leucotrienos son responsables de una broncoconstricción más intensa que la debida a la
histamina. También producen vasoconstricción intensa de las arterias coronarias asociada a
un efecto inotrópico negativo. Asimismo, se ha señalado la importancia de la producción de
factor activador de las plaquetas (FAP) [6,66]. Sus actividades biológicas comportan, además
de la agregación plaquetaria y la activación de los polimorfonucleares neutrófilos, la
inducción de broncoconstricción, vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar.
Se han implicado otros numerosos mediadores en la génesis de las manifestaciones
fisiopatológicas de la anafilaxia: serotonina, bradicinina, péptido relacionado con el gen de la
calcitonina o también monóxido de nitrógeno [61,65].

SIGNOS CLÍNICOS

Los síntomas clínicos y gravedad de las reacciones anafilácticas dependen de los

efectos de los mediadores liberados en la reacción sobre los órganos diana. Los síntomas en
pacientes que presentan anafilaxia alérgica y los que presentan una reacción de origen no
inmunológico son relativamente similares. Por lo tanto, la identificación del mecanismo de la
reacción no puede establecerse sólo con argumentos clínicos. Sin embargo, cuando se
utiliza una clasificación basada en el nivel de gravedad de la reacción, las manifestaciones
clínicas son más graves en anafilaxia alérgica. No obstante, se han podido observar
reacciones alérgicas de intensidad moderada (grado I o II). Estas reacciones pueden pasar
fácilmente desapercibidas [69] y conducir, con motivo de una futura anestesia, a una nueva
exposición a un fármaco al que se han sensibilizado. Por eso, cualquier reacción de
hipersensibilidad inmediata que aparezca durante una anestesia, sea cual sea su gravedad,
debe beneficiarse de un estudio inmediato y a distancia, para establecer un diagnóstico
preciso y gestionar las recomendaciones correspondientes ante posteriores anestesias.
Las reacciones anafilácticas pueden producirse en cualquier momento de la anestesia.
No obstante, la mayoría de las reacciones tienen lugar minutos después de la inyección
intravenosa de los anestésicos o antibióticos [70-73]. La vigilancia de los pacientes debe
ser estrecha, porque la progresión de los síntomas ya puede estar bien establecida cuando
se sospecha el diagnóstico. Los signos clínicos iniciales más frecuentes son actividad
eléctrica sin pulso, eritema, dificultad de ventilación, desaturación o inexplicable disminución
de la presión teleespiratoria de dióxido de carbono (EtCO2) [74]. Por otra parte, la
disminución de la EtCO2 se correlaciona bien con la gravedad de la reacción. Cuando
la sintomatología es de aparición tardía, en el mantenimiento de la anestesia, debe
sospecharse una alergia al látex, a los productos de reposición de volumen o un
colorante, en particular en el marco de la identificación de ganglios centinela en cirugía
oncológica [75-81]. También debe pensarse en alergia al látex en las reacciones que se
producen durante los procedimientos ginecológicos. En efecto, la acumulación
intrauterina de partículas de látex procedentes de los guantes del obstetra durante las
maniobras obstétricas puede ser responsable de un paso brusco a la circulación sanguínea
con motivo de la inyección de ocitocina. También se han descrito reacciones anafilácticas a
los antibióticos al soltar un torniquete durante una intervención quirúrgica ortopédica [82].

Manifestaciones cutaneomucosas

Los signos cutaneomucosos pueden faltar, sobre todo en reacciones graves, si

existe de entrada un estado de choque con colapso cardiovascular [67]. Su presencia no es
indispensable para el diagnóstico.
A menudo, son los primeros signos. Afectan inicialmente a las regiones más ricas en
mastocitos (cara, cuello, región anterior del tórax) y después se generalizan con rapidez.
Estas manifestaciones pueden estar precedidas por pródromos, como una sensación
de prurito, quemazón, escozor o pinchazos de agujas, y señaladas por un paciente
consciente. La afectación de los tegumentos se completa con erupciones variadas: eritema
"rojo cangrejo", erupción maculopapulosa.
El edema de Quincke o angioedema es visible cuando están infiltradas las capas
profundas de la piel. Puede afectar a la laringe (lo cual produce, en individuo despierto,
disfonía y trastornos respiratorios) y faringe, con disfagia. Aparte de la localización facial
clásica, puede afectar lengua, vías aéreas, manos y generalizarse. Aparece siempre después
del eritema y, a veces, sólo es visible al despertar, en párpados y labios.
También pueden observarse signos accesorios: lagrimeo con hiperemia conjuntival,
erección mamilar y piloerección.

Signos respiratorios

Están presentes en alrededor del 40% de los casos [67,83]. La infiltración edematosa
de la mucosa y broncoconstricción de las fibras musculares lisas puede producir una
obstrucción respiratoria a diferentes niveles.
Ésta puede afectar a las vías aéreas superiores, con aparición de rinorrea, obstrucción
nasal, tos seca, obstrucción de las vías aéreas superiores por un edema lingual, paladar
blando, orofaringe, hipofaringe, epiglotis o laringe.
Los signos respiratorios también pueden afectar a las vías aéreas inferiores, con
broncoespasmo, especialmente frecuente en los individuos asmáticos o que sufren una
hiperreactividad bronquial. El broncoespasmo puede tener características diferentes según el
momento de aparición. En la inducción, si el paciente todavía está consciente y no intubado,
se manifiesta habitualmente por tos seca asociada a una taquipnea rápidamente disneizante;
la ventilación asistida con mascarilla puede ser difícil, incluso imposible, y se produce
rápidamente cianosis. Cuando el incidente tiene lugar en el paciente ya intubado o en el
momento de la intubación, puede observarse una dificultad de ventilación, que puede
llegar a un obstáculo completo para ventilar los pulmones. El diagnóstico puede
retrasarse, ya que la primera opción del anestesiólogo es buscar un error técnico (intubación
esofágica, obstrucción del tubo traqueal, hernia del balón, error de conexión, etc.). Cuando la
reacción se produce después de la inducción, bajo asistencia ventilatoria, llama la atención
una falta total de adaptación del paciente al respirador y la existencia de una elevación de las
presiones de insuflación que reflejan un aumento de las resistencias bronquiales. El
broncoespasmo a veces es rebelde al tratamiento clásico y conduce a hipoxemia e
hipercapnia/hipocapnia y, finalmente, a paro cardíaco anóxico.
También puede observarse edema agudo de pulmón, secundario a trastornos de la
permeabilidad capilar o, más raramente, a disfunción miocárdica.

Signos cardiovasculares

El colapso cardiovascular confiere a menudo un carácter dramático al choque

anafiláctico. Coincide frecuentemente con el primer signo clínico observado y puede
corresponder al único signo clínico detectado [67,83]. La descripción clásica del choque
anafiláctico no tratado corresponde al de un choque distributivo que se desarrolla en tres
fases. Un choque hipercinético inicial asocia, en los primeros minutos, taquicardia y
caída de las resistencias vasculares sistémicas, por vasodilatación habitualmente
limitada al sector arteriolar precapilar. En este estadio de disminución aislada de la poscarga
y a pesar de la estasis capilar esplénica, las presiones de llenado ventriculares no se
modifican y el volumen de eyección sistólica aumenta, así como el gasto cardíaco. En un
segundo tiempo, la vasodilatación se extiende al sector venoso capacitivo y conduce a una
caída del retorno venoso y a una disminución de las presiones de llenado ventriculares
derecha e izquierda, que puede acompañarse de un paro cardíaco. Cuando el choque
anafiláctico se prolonga más allá de unos minutos o unas horas, el cuadro hemodinámico
pasa a ser un choque hipocinético hipovolémico secundario a extravasación
plasmática transcapilar. El perfil hemodinámico asocia entonces presiones de llenado
ventricular derecha e izquierdas bajas, un gasto cardíaco bajo y unas resistencias vasculares
sistémicas elevadas.
Sin embargo, algunos estudios experimentales recientes demuestran que la
fisiopatología del choque anafiláctico es mucho más compleja de lo que inicialmente se
suponía. Se observa una disminución profunda de la perfusión de los territorios "adaptativos"
musculoesqueléticos, asociada a una disminución rápida de la producción energética celular
en ausencia de tratamiento [84]. Una vasoconstricción venosa rápida en los territorios
venosos porta [85-88] y pulmonar [89-91] podría ser el origen de una disminución rápida de
las presiones de llenado derechas e izquierdas, responsable de una disminución rápida del
gasto cardíaco [92]. Una afectación cardíaca inicial podría dar lugar a formas clínicas
especialmente graves [93]. La riqueza y las propiedades particulares de los mastocitos
cardíacos podrían explicar estas manifestaciones [56]. No obstante, la existencia de una
afectación miocárdica primaria sigue siendo un tema de controversia, pues estas
manifestaciones particularmente graves también pueden tener relación con la existencia de
una cardiopatía preexistente o con el tratamiento instituido, en especial con la inyección de
aminas vasopresoras.
Se han descrito trastornos de excitabilidad y conducción, como bradicardia,
bloqueo auriculoventricular, bloqueo de rama, extrasistolia y fibrilación ventricular.
También se han observado manifestaciones sugestivas de una isquemia miocárdica con
modificaciones del segmento ST o una necrosis miocárdica. Los trastornos del ritmo pueden
hacer evolucionar un choque hacia una ineficacia cardiocirculatoria. El paro cardíaco no es
excepcional y se produce a veces de entrada, en ausencia de broncoespasmo y de signos
cutáneos asociados [67,83]. También puede complicar un choque prolongado o una anoxia
grave secundaria a un broncoespasmo o a una obstrucción edematosa de las vías aéreas
superiores.
Otros signos

A veces, se observan signos digestivos. Se deben a contracción de los músculos

intestinales e hipersecreción. Puede tratarse de una hipersialorrea, náuseas, vómitos,
diarrea o dolor abdominal, que a veces no se manifiestan hasta que el paciente despierta.
Pueden observarse manifestaciones neurológicas poco específicas, a menudo
debidas a una anoxia cerebral. Se trata de cefalea intensa, pérdida de conocimiento,
convulsiones, incontinencia esfinteriana y síndrome piramidal bilateral. Con frecuencia, se
señala un retraso del despertar, sin relación con las dosis de los productos anestésicos
inyectados. El coma anóxico prolongado con secuelas graves, incluso el fallecimiento, es
excepcional.

Evolución

Una reacción anafiláctica puede reducirse a un solo signo clínico (broncoespasmo,

taquicardia y caída tensional), lo cual puede dificultar el diagnóstico [53,69]. En formas
poco graves, la evolución puede ser favorable sin ningún tratamiento específico. Sin
embargo, hay que tener presente que, en estas circunstancias, la ausencia de diagnóstico y
de pruebas alergológicas adecuadas puede conducir a una nueva exposición posterior
potencialmente letal. A la inversa, la aparición de una reacción de grado 3 impone,
siempre que sea posible, suspender la anestesia y posponer cirugía.
Bajo la influencia de un tratamiento adecuado y rápidamente instituido, la evolución
suele ser favorable en unas decenas de minutos [53]. El eritema, broncoespasmo e
hipotensión arterial son los signos que primero desaparecen. La taquicardia y edema
facial pueden persistir unas horas. En algunos casos, en particular en las reacciones
inducidas por colorantes utilizados en la identificación del ganglio centinela, la hipotensión
arterial puede ser prolongada y, a veces, requiere continuar el tratamiento durante varias
horas [81].
La existencia de un tratamiento crónico con beta-bloqueadores adrenérgicos es un
particular factor de riesgo que puede explicar la ausencia de taquicardia o resistencia al
tratamiento con adrenalina.
Aunque se describe clásicamente una evolución por oleadas del choque anafiláctico,
esto raramente se constata en anestesia, excepto en las reacciones inducidas por los
colorantes. Se trata más bien de resistencia al tratamiento o de recaída cuando se disminuye
el flujo de catecolaminas. Estos riesgos imponen una vigilancia de 24 horas en cuidados
intensivos en las reacciones graves, aunque los pacientes presenten una remisión de su
sintomatología [94].

SUSTANCIAS RESPONSABLES

Sustancias responsables de reacciones alérgicas

Teniendo en cuenta todos los mecanismos, la incidencia de las reacciones

anafilácticas varía entre 1-353 por 18,600 anestesias [68,99]. Si se considera sólo el
mecanismo alérgico documentado, la incidencia varía entre 1 de cada 5,000-13,000
anestesias, incluidas todas las sustancias y técnicas de anestesia [68,100].
Los BNM causan el 60.6% de éstas, antibióticos (18.2%), colorantes (5.4%), látex
(5.2%), hipnóticos (2.2%) y opioides (1.4%). Cabe señalar la excepcional rareza de la
alergia a los anestésicos locales, si se relaciona el bajo número de casos indiscutibles
publicados con el número considerable de anestesias locales y locorregionales practicadas
anualmente.
A veces, se han incriminado otras sustancias, como la aprotinina, protamina u óxido
de etileno. Finalmente, hay que tener presente que todos los medicamentos o sustancias a
las que el paciente se ha expuesto durante el período perioperatorio pueden ser el origen de
una reacción de hipersensibilidad inmediata. Por ejemplo, recientemente se ha evidenciado
una frecuencia especial de las reacciones que implican al azul patentado (utilizado en la
identificación de los ganglios centinela en cirugía oncológica) [81] o clorhexidina en algunas
series publicadas [101].
Nunca se han descrito reacciones anafilácticas transanestésicas cuya causa
sean los agentes anestésicos por inhalación.
En el niño, la alergia al látex (42%) es frecuentemente la causa, seguida de los BNM
(32%) y antibióticos (9%) [67].
Los principales BNM responsables de reacciones alérgicas son rocuronio y
succinilcolina, con, respectivamente, 13.8 y 13.3 reacciones alérgicas por cada 100,000
ampolletas vendidas. En cambio, el cisatracurio parece producir menos reacciones
alérgicas, con sólo 0.4 reacciones por 100,000 ampollas vendidas [102].
30-70% de los casos, la reacción alérgica se presenta en la primera
administración de un BNM, lo cual sugiere una sensibilización previa por una sustancia
diferente que posee epítopos comunes con éste.

Sustancias responsables de reacciones NO alérgicas

Se ha descrito la aparición de reacciones debidas a una liberación inespecífica de

histamina con la mayoría de las sustancias utilizadas durante la anestesia. Si bien el
diagnóstico de liberación de histamina puede confirmarse mediante la determinación de la
histamina plasmática durante la reacción, la identificación formal del agente responsable es
más difícil de establecer. La liberación de histamina debida a la administración de un
BNM afecta ante todo a la familia de las bencilisoquinolinas [108]. El atracurio y
mivacurio producen liberación de histamina dependiente de la dosis y velocidad de
inyección [109-111]. La incidencia de los efectos secundarios graves relacionados con una
liberación farmacológica de histamina se estima en un 1% con el atracurio. El cisatracurio
está desprovisto de efecto liberador de histamina a las dosis usuales [10]. La liberación
inespecífica de histamina también se ha descrito con hipnóticos como el tiopental [112] o
propofol [31,113]. Este último parece favorecer la liberación de histamina a partir de los
mastocitos pulmonares [52]. También puede observarse una liberación de histamina con
los morfínicos, pues la morfina provoca una liberación de histamina dependiente de la dosis
[32]. La liberación inespecífica de histamina representaría el mecanismo esencial de las
reacciones con las gelatinas con puente de urea [114,115]. También puede observarse
durante la administración de antibióticos como la vancomicina y quinolonas [116,117].
La comercialización de heparina contaminada con condroitina hipersulfatada ha
originado reacciones de hipersensibilidad inmediata por activación de la fase de contacto
[46]. La mejora de los procedimientos de fabricación ha permitido corregir este problema, y
estas reacciones ya no se observan en la actualidad.
El mecanismo de otras reacciones todavía es incierto. Por ejemplo, las reacciones
debidas a los colorantes no siempre responden a un mecanismo alérgico. Además, el estudio
del sugammadex en voluntarios sanos ha evidenciado la aparición de reacciones no
alérgicas, con un efecto dependiente de la dosis y cuyo mecanismo todavía no se ha
identificado [118,119].
 Finalmente, algunas sustancias podrían activar directamente al mastocito a través del
receptor MRGPRX2 sin pasar por la vía de las IgE y receptor FceRI. Entre estas sustancias,
se encuentran algunas utilizadas en anestesia: todos los BNM (excepto succinilcolina),
fluoroquinolonas, vancomicina y opioides [50].

FACTORES FAVORECEDORES

La gravedad potencial de las reacciones anafilácticas, especialmente cuando son de

origen alérgico, señala la importancia de la identificación de los factores de riesgo de
desencadenamiento de estas reacciones.

Sexo y edad

Predominio femenino, relación por sexos entre 2.7-8.1, en todos los estudios
realizados en la población general [53]. Esta diferencia no se debe a una diferencia de
relación por sexos de los pacientes anestesiados ni a una exposición más importante de los
individuos de sexo femenino a los BNM. Se ha sugerido la existencia de reacciones de
sensibilización cruzada con productos que contienen amonio cuaternario (cosméticos,
productos del hogar), pero no se ha confirmado de manera formal. En cambio, este
predominio femenino no aparece hasta la adolescencia, de modo que la relación por sexos
es de 1 en la infancia [67]. Estos resultados demuestran por primera vez en epidemiología
clínica el papel favorecedor de los estrógenos y progesterona sobre la producción de
IgE específicas dirigidas contra moléculas de pequeño tamaño como los fármacos. También
existe un mayor riesgo de sensibilización al látex en los niños multioperados, sobre
todo en cirugía de espina bífida [120-126].

Atopia

La atopia es una predisposición de ciertos individuos a sintetizar IgE específicas de

diferentes alérgenos que se ponen en contacto con el organismo por las vías naturales. Se
sospecha en la anamnesis por la existencia de un eccema actual o que aparece en la
primera infancia, asma o rinitis alérgica. La incidencia de atopia es más frecuente en los
individuos sensibilizados al látex en comparación con la población normal [127-129]. En
cambio, la existencia de atopia o asma posee un valor predictivo muy bajo de la aparición de
una reacción alérgica por anestésicos [53,130,131]. Sin embargo, se considera como un
factor de riesgo de liberación inespecífica de histamina [113,132,133].

Alergia medicamentosa

Una alergia a un fármaco anestésico es el primer factor de riesgo que debe

considerarse. Cualquier reacción inexplicable que se haya producido durante una anestesia
anterior puede corresponder a una reacción alérgica y representar un factor de riesgo
importante de recidiva si el medicamento responsable se administra de nuevo. Por lo tanto,
una anafilaxia documentada a un BNM es un factor de riesgo seguro de anafilaxia
posterior, aunque se administre al paciente un BNM más reciente, al que no se haya
expuesto nunca. La incidencia elevada de sensibilizaciones cruzadas entre las diferentes
moléculas de BNM impone que no se inyecte ningún otro BNM al paciente sin un estudio
alergológico previo [94]. Debido al buen valor predictivo negativo de las pruebas cutáneas,
puede proponerse la utilización de un BNM para el que las pruebas cutáneas hayan sido
negativas [10,71,134-136]. La asociación de pruebas cutáneas y de la prueba de activación
de los basófilos en citometría de flujo, que goza de un buen valor predictivo negativo cuando
se realiza en un laboratorio experimentado, podría mejorar el consejo alergológico. Sin
embargo, conviene tener presente que estas recomendaciones no permiten evitar de manera
absoluta la aparición de una nueva reacción adversa [137] y que el enfoque más seguro es
evitar la administración de cualquier medicamento que pertenezca a esta misma clase
siempre que sea posible [100].
Cuando la alergia medicamentosa no afecta a los agentes anestésicos, no está
indicado modificar el protocolo de anestesia considerado. Evidentemente, el medicamento
responsable de la sensibilización debe evitarse.

Alergia al látex

La prevalencia de la alergia al látex depende, en gran medida, de las poblaciones

estudiadas y métodos diagnósticos utilizados. Los últimos estudios epidemiológicos muestran
una clara regresión de las reacciones debidas al látex perioperatorio [102]. Esta disminución
de la sensibilización al látex se ha producido tras la implementación de las medidas de
prevención primaria (entorno sin látex, utilización de un látex de mejor calidad, uso de
guantes sin polvo) y secundaria.
Signos sugerentes de sensibilización son la aparición de prurito, urticaria o
angioedema de contacto. Las manifestaciones de conjuntivitis, rinitis y asma que se
producen en individuos que llevan guantes que contienen látex o que trabajan en una
atmósfera rica en partículas de látex en suspensión también son sugestivas. Se han definido
diferentes grupos de riesgo [94,138]:
• Niños, en especial con espina bífida, operados en múltiples ocasiones o sometidos a
cateterismos repetidos, que presentan un riesgo del 40-50% de sensibilización al látex.
• Profesionales de la salud expuestos al látex. La prevalencia de la sensibilización es de
alrededor del 10% y puede llegar al 15.8% en los equipos de anestesia [55,123,139,140].
Puede disminuirse mediante la aplicación de una política activa de reducción de la exposición
[129,141-144].
• Personas con exposición profesional al látex, como trabajadores de la industria del látex
[145].
• Pacientes que presentan una alergia a ciertas frutas y vegetales (aguacate, kiwi, plátano,
castaña, trigo sarraceno, nuez, melón, piña, etc.), a causa del riesgo de sensibilización
cruzada con ciertas proteínas del látex [22,23,25,29,146-152].
Los pacientes con antecedentes de rinitis alérgica, rinitis, asma o eccema a veces
se considera que forman parte de las poblaciones de riesgo en algunas recomendaciones
[153]. Sin embargo, en ausencia de una definición precisa de los valores predictivos positivos
y negativos de la detección preanestésica sistemática de la sensibilización al látex en los
pacientes atópicos y asintomáticos, esta detección no se recomienda en la práctica clínica.

DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE ANAFILAXIA TRANSOPERATORIA

Un paciente que presente una reacción anafiláctica debe someterse a un estudio

biológico inmediato y estudio secundario, destinados a demostrar el posible mecanismo
inmunológico del accidente, a identificar el agente causal y buscar la posible existencia de
una sensibilización cruzada en caso de una anafilaxia por un BNM [94].
Estudio inmediato

Comprende la determinación de la concentración circulante de triptasa sérica e

histamina plasmática, destinada a confirmar la realidad del choque anafiláctico, y la
búsqueda de IgE específicas, destinada a identificar el agente causal [154]. Las muestras
sanguíneas se colocan en un tubo seco (7 mL) y en otro con EDTA (ácido etilen-diamina-
tetra-acético), 7 mL, idealmente en la hora siguiente al inicio de los signos. Los tubos se
trasladan al laboratorio, con hielo para histamina, en las 2 horas siguientes a la toma de la
muestra. En caso de imposibilidad, pueden conservarse en la nevera a 4ºC durante 12 horas
como máximo. Idealmente, son necesarias tres muestras para optimizar la eficacia
diagnóstica del estudio inmediato. Las modalidades se detallan en el cuadro siguiente.

Triptasa

La triptasa b, liberada por mastocitos activados, se mide por el método

inmunorradiométrico (Unicap, Thermofisher Scientific/Phadia). Los valores normales son
inferiores a 11.4 mcg/L. Aunque pueden observarse concentraciones elevadas en
diferentes circunstancias, una concentración sérica superior o igual a 25 mcg/L es un
poderoso argumento en favor de una reacción de mecanismo inmunológico. No
obstante, una prueba negativa no descarta el diagnóstico. En el perioperatorio, una
concentración pico mayor de 14.75 mcg/L diagnostica una reacción alérgica con una
buena sensibilidad (74%) y especificidad (74%) [102]. El pico sérico se obtiene
habitualmente 1-2 horas después del inicio de la reacción. No obstante, a causa de su
semivida de eliminación superior a la de la histamina, a veces puede detectarse una
concentración elevada de triptasa 6 h o más después del inicio del choque anafiláctico
[54,156]. Su determinación post mortem también es posible [157,158]. Triptasa superior a
7.35 mcg/L en una muestra tomada antes de detener las maniobras de reanimación
diagnostica choque anafiláctico con una sensibilidad y especificidad del 92% [159].

Histamina

La elevación de la concentración de histamina plasmática confirma la liberación

de histamina in vivo [54,156]. La determinación se realiza mediante una técnica
radioinmunológica (radioinmunoanálisis [RIA] histamina, Immunotech, Luminy). El umbral de
positividad es de 9 nmol/L. Una concentración plasmática superior a 21.9 mmol/L en una
reacción de hipersensibilidad inmediata perioperatoria sugiere un mecanismo alérgico
con una especificidad del 70% [102]. Una concentración plasmática superior a 6.35 nmol/L
medida durante una reanimación cardiopulmonar orienta hacia el diagnóstico de reacción
alérgica con una especificidad del 91.7% [159]. Esta determinación debe realizarse en la
hora que sigue al inicio de la reacción sospechosa. La asociación de las determinaciones de
histamina y triptasa aumenta la sensibilidad diagnóstica.
Algunas situaciones clínicas se asocian a falsos negativos debido a un rápido
metabolismo de la histamina [54,156]; se trata del embarazo, a causa de la síntesis por la
placenta de diamino-oxidasa en cantidad 1000 veces superior a la normal a partir del
segundo trimestre de gestación, y de los pacientes que reciben heparina a dosis elevadas,
habitualmente durante una circulación extracorpórea, en que la diamino-oxidasa aumenta
proporcionalmente a la dosis de heparina recibida. Al estar ausente de la nomenclatura, su
utilización sin duda disminuirá.

Inmunoglobulinas E específicas

La búsqueda de anticuerpos IgE-específicos en el suero de un paciente se dirige

principalmente a los iones de amonio cuaternario (bloqueadores neuromusculares),
tiopental, látex, betalactámicos y clorhexidina [94].
En lo referente a los BNM, el interés de la determinación de las IgE específicas,
inicialmente demostrado por Baldo y Fischer en 1983 [160], está bien establecido. La
sensibilidad de la determinación específica de IgE antisuccinilcolina es limitada (suxametonio
66%). Por lo tanto, es preferible, si es posible, utilizar las técnicas que ofrecen la mejor
sensibilidad: quaternary ammonium sepharose (QAS)-RIA y Para-aminofenilfosforil-colina
(PAPPC)-RIA desarrolladas en Francia y que presentan una sensibilidad que varía entre 88-
97% [161,162]. La eficacia diagnóstica de la prueba ImmunoCap c260 (IgE específicas del
amonio cuaternario) sería similar a la de QAS-RIA y PAPPC-RIA t163L.
En lo referente al látex, las técnicas de detección de las IgE específicas actualmente
comercializadas (Cap-RAST, ThermoFisher Scientific/Phadia; AlaSTAT, Diagnostic Product
Corporation) presentan una especificidad 80% y sensibilidad 50-90% [164]. También se
han desarrollado otras determinaciones de IgE específicas, que conciernen principalmente a
morfina y propofol [165]. Su realización técnica y sus interpretaciones son relativamente
delicadas. Por lo tanto, estas pruebas no se recomiendan en la práctica clínica en países de
nuestro entorno [94].

Estudio secundario

Tener toda la información posible (historia clínica, laboratorio, interconsulta con

alergología, estudios) es primordial en materia de estudio de una reacción anafiláctica, en
especial para guiar la realización de un estudio secundario. Deben consignarse los fármacos
y sustancias administradas en el período perioperatorio, así como el momento de su
administración con respecto a la reacción. Debe precisarse la información referente a las
comorbilidades y antecedentes del paciente.

Pruebas cutáneas

Las intradermorreacciones y pruebas de punción deben realizarse idealmente 4-

6 semanas después de la reacción alérgica o anafiláctica. En caso necesario, pueden
practicarse antes, pero, si son negativas, no pueden tenerse en cuenta [166]. En caso de
anafilaxia a los BNM, la reproducibilidad de las pruebas cutáneas es buena y éstas pueden
mantenerse positivas durante años [167-169].
Los tratamientos conocidos para disminuir la reactividad cutánea, como
antihistamínicos, deben interrumpirse 1 semana antes. Las pruebas de punción e
intradermorreacciones se realizan con diluciones de preparados comerciales. La realización
técnica y umbrales de las diluciones adaptados a los anestésicos se han estandarizado para
evitar los falsos positivos debidos a las propiedades liberadoras de histamina directas de
algunas sustancias [94] (ver cuadro). La interpretación de las pruebas cutáneas tiene en
cuenta los controles negativos (suero salino) y positivo (codeína e histamina), que indican la
normalidad de la reactividad cutánea. Los productos que se someten a prueba son los que se
han administrado unos minutos antes de la reacción y el látex. A priori, cualquier sustancia
administrada durante el perioperatorio debe considerarse potencialmente responsable.
Además, si se ha administrado un BNM, también deben someterse a prueba los otros BNM
comercializados. Esta estrategia permitirá establecer recomendaciones sobre la elección de
los BNM para las anestesias futuras.
Si bien la técnica con pruebas de punción es suficiente para el diagnóstico de una
sensibilización a un BNM, hay que utilizar la técnica de las intradermorreacciones para
buscar la reactividad cruzada con los demás BNM. La sensibilización al látex se detecta
únicamente con pruebas de punción. La sensibilidad de estas pruebas es ligeramente
superior a la de la determinación de IgE específicas.

Otras pruebas

La búsqueda de IgE específicas puede realizarse a distancia si no se la practicado en

el momento de la reacción o si el resultado ha sido negativo. En efecto, en el momento de la
reacción anafiláctica, las IgE circulantes se han podido consumir, lo cual explica la
posibilidad de un resultado negativo.
Se han propuesto otras pruebas. El estudio de la activación de basófilos por
citometría de flujo experimenta un interés creciente [170-176]. Se trata de una prueba de
activación celular que se basa en las variaciones de la expresión del CD63 o CD203c de
membrana durante la activación de los basófilos en presencia del alérgeno sospechoso
[177,178]. Estas pruebas pueden mostrarse útiles en caso de reacciones graves y de fuerte
sospecha clínica, cuando el estudio alergológico ha resultado negativo. También pueden ser
útiles cuando las pruebas cutáneas son difíciles de interpretar (dermografismo, anciano o
muy joven, atópicos con lesiones cutáneas extensas, medicamentos liberadores de
histamina). En caso de reacción de hipersensibilidad inmediata alérgica a un BNM, las
pruebas celulares pueden confirmar la elección de un BNM para el que las pruebas cutáneas
han sido negativas. Finalmente, también se han propuesto para el diagnóstico de la
hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
La prueba de liberación de histamina leucocítica posee una sensibilidad del 71%
para el estudio de la reacción de liberación de histamina inducida por los BNM [179].
Combinada con las pruebas cutáneas y las determinaciones de IgE específicas, permite la
detección de una sensibilización en la mayoría de los casos. Sin embargo, se trata de una
prueba costosa y de realización delicada, que no se recomienda de entrada y se realiza poco
actualmente. No obstante, puede tener interés en la búsqueda de una reacción inducida por
fármacos cuando la determinación de IgE específicas no está disponible o en el estudio de la
reactividad cruzada a diferentes BNM con vistas a una futura anestesia en un paciente
sensibilizado.
También se han propuesto otras determinaciones, como la de serotonina, proteína
catiónica del eosinófilo o leucotrieno C4 (LTC4), pero actualmente no se recomiendan en la
práctica clínica.
Pruebas de provocación

La información del paciente sobre su desarrollo y riesgos es indispensable. Su

utilización se limita esencialmente a la búsqueda de una sensibilización a los
anestésicos locales y, raramente, al látex. Estas indicaciones requieren una opinión
especializada. Su realización impone la verificación previa de la negatividad de las pruebas
cutáneas.
En caso de fuerte sospecha clínica y de pruebas cutáneas negativas, puede realizarse
una prueba de provocación con látex mediante el uso de un guante rico en látex en una
mano comparado con el uso de un guante de vinilo en la otra mano, durante 15 min. Esta
prueba se considera negativa en ausencia de sintomatología local 30 min después del uso de
los guantes [94].
Los anestésicos locales pueden someterse a prueba por inyección subcutánea
de 0.5-1 mL de la solución diluida sin adrenalina. La prueba se considera negativa en
ausencia de reacción adversa después de 30 min. Teniendo en cuenta la baja prevalencia de
la sensibilización a los anestésicos locales y la relación beneficio/riesgo a favor de la
anestesia epidural comparada con la anestesia general, puede considerarse la realización de
una prueba de provocación en el momento del parto, en ausencia de pruebas cutáneas. Esto
sólo se puede considerar si la historia clínica que ha conducido a sospechar una
sensibilización a los anestésicos locales es poco sugestiva y si la reacción no presentaba
características de gravedad. Esta prueba debe realizarse bajo una estrecha vigilancia y de
acuerdo con el equipo obstétrico. Sin embargo, la realización previa de pruebas cutáneas es
eminentemente preferible [94].
La sensibilidad frente a los antibióticos debe evaluarse con pruebas cutáneas. Si
éstas son negativas y no existen contraindicaciones, debe realizarse una prueba de
provocación, protocolizada con dosis progresivamente crecientes y administradas por
niveles, en un medio seguro (hospitalario) [180].

CONDUCTA PRÁCTICA ANTE UNA ANESTESIA

En ausencia de datos que confirmen los valores predictivos positivo y negativo de las
pruebas destinadas a prever la aparición de una reacción anafiláctica, actualmente no se
recomienda ninguna detección sistemática en la población general. De la misma
manera, no existe ningún argumento que permita proponer un estudio alergológico predictivo
en pacientes que presentan una atopia o una sensibilización frente a sustancias a las que el
individuo no está expuesto durante el período perioperatorio [94].
En cambio, se realizan estudios en busca de una sensibilización dirigida a anestésicos
o látex en algunos pacientes considerados de alto riesgo:
• Pacientes con alergia documentada a un anestésico o látex. Las conclusiones
del estudio alergológico inicial siempre deben tenerse en cuenta. Si se trata de una alergia a
un BNM, el estudio debe actualizarse antes de la anestesia si han aparecido nuevos BNM.
Son necesarias pruebas cutáneas asociadas a las IgE específicas de los BNM, incluso una
prueba de activación de basófilos, para guiar la elección del protocolo anestésico;
• Pacientes que hayan manifestado signos clínicos de una alergia en una
anestesia anterior y que no se hayan sometido a un estudio diagnóstico. En este caso,
es indispensable conocer la lista de los fármacos utilizados para definir las pruebas que
deben practicarse. Si el protocolo anestésico utilizado no está disponible, deben someterse a
prueba las sustancias incriminadas con mayor frecuencia en los estudios alergológicos, es
decir, BNM y látex. El estudio comporta pruebas cutáneas y búsqueda de IgE
específicas, incluso una prueba de activación de basófilos. Sin embargo, conviene tener
presente que las pruebas cutáneas practicadas varios años después de una reacción
transanestésica pueden ser negativas. Este fenómeno se debe a la disminución de la
concentración de IgE específicas al paso del tiempo. Por eso, se recomienda realizar el
estudio alergológico diagnóstico en las 6 semanas que siguen a una reacción
transanestésica.
• Pacientes que hayan presentado manifestaciones clínicas de alergia durante
una exposición al látex, sean cuales sean las circunstancias de exposición. El estudio
alergológico busca la presencia de IgE específicas del látex en la piel (prueba de
punción) y en la sangre (IgE específica antilátex), completado, si es necesario, con una
prueba de provocación por uso de guante.
• Niños multioperados, en particular por espina bífida, a causa de la frecuencia
importante de la sensibilización al látex y de la incidencia elevada de choques anafilácticos
por látex. El estudio alergológico comporta la realización de pruebas de punción para látex y
la búsqueda de IgE específicas del látex;
• Pacientes que hayan presentado manifestaciones clínicas ante la ingestión de
aguacate, kiwi, plátano, castaña, trigo sarraceno, etc., a causa de la frecuencia elevada
de sensibilización cruzada con el látex. Ésta se detecta con pruebas de punción para látex y
la búsqueda de IgE específicas del látex.

En urgencia, cuando no hay tiempo para realizar el estudio de alergias, la elección de

la anestesia debe guiarse por los antecedentes del paciente. En caso de una reacción
alérgica inexplicada en una anestesia general anterior, es conveniente elegir mejor una
anestesia neuroaxial o general evitando los BNM y fármacos liberadores de histamina, y
excluyendo látex del entorno del paciente.
PREVENCIÓN

Prevención primaria de una sensibilización

La exclusión total del látex desde la primera intervención quirúrgica, así como
en el entorno médico de los niños que presentan una espina bífida, permite evitar la
aparición de una sensibilización al látex [120,122]. De la misma manera, la utilización de
guantes sin polvo permite reducir la concentración de partículas de látex en suspensión en
los quirófanos y, por ello, podría reducir la incidencia de la sensibilización en los
profesionales de la salud [141,142].
En cambio, actualmente no existe prevención primaria de la sensibilización a los BNM.
No obstante, recientemente se ha propuesto la hipótesis de una sensibilización cruzada
secundaria a una exposición a jarabes antitusígenos que contengan folcodina (homocodeína)
[106].

Prevención secundaria en pacientes sensibilizados

La única prevención eficaz de la anafilaxia consiste en una identificación del

alérgeno responsable y exclusión definitiva, para impedir los accidentes alérgicos
posteriores. Por esta razón, debe utilizarse un cuestionario preanestésico que se interese por
los antecedentes del paciente (atopia, alergia medicamentosa, alergia al látex o a las frutas
con reacción cruzada con el látex) o la entrega de un identificador de alergia provisional
antes de la realización del estudio alergológico y definitivo después de éste [94].
Para los individuos sensibilizados al látex, un entorno operatorio exento de látex
permite prevenir la aparición de reacción anafiláctica [94]. Esta exclusión debe ser para
quirófanos, de vigilancia postanestesia y hospitalización. Para facilitar la transmisión de las
consignas de prevención entre los diferentes sectores, se recomienda una lista de
comprobación del tratamiento del paciente. Por otra parte, se recomienda a los servicios de
anestesiología que establezcan, en colaboración con la farmacia del centro hospitalario, una
lista de material médico quirúrgico exento de látex regularmente actualizada.

Medicación preanestésica

Ninguna medicación preanestésica es eficaz para prevenir una reacción de

hipersensibilidad inmediata alérgica. Los antihistamínicos disminuyen la incidencia e
intensidad de las reacciones de hipersensibilidad inmediata no alérgicas [62,117,181-
183]. La asociación de un anti-H1 y anti-H2 no muestran ser superiores a un anti-H1 solo.
Anti-H1 son la difenhidramina (Benadryl), dimenhidrinato (Dramamine), clorfenamina
(Cloro-Trimetón).
No existen pruebas de la eficacia, en administración única, de la medicación con
corticoides para la prevención de una reacción de hipersensibilidad inmediata. En el asmático
que toma corticoides crónicamente, disminuyen la incidencia de la hiperreactividad bronquial
en anestesia [94].

TRATAMIENTO DEL CHOQUE ANAFILÁCTICO

La gravedad de las manifestaciones clínicas y eficacia del tratamiento pueden variar

de una situación a otra. El tratamiento de la anafilaxia tiene por objetivo interrumpir la
exposición del individuo al alérgeno incriminado, minimizar los efectos inducidos por los
mediadores liberados e inhibir su producción y liberación. El tratamiento debe iniciarse lo
antes posible (cuadro siguiente).

Medidas generales

Debe interrumpirse la administración del fármaco sospechoso. Esto no es posible

cuando el alérgeno causal es un fármaco que se administró por la vía intravenosa. Sin
embargo, en el caso de alergia por rocuronio o vecuronio, algunas observaciones han
descrito una mejoría clínica significativa después de la administración del antagonista
sugammadex, una ciclodextrina que encapsula los BNM esteroideos, en el supuesto caso
de que el choque anafiláctico sea refractario a catecolaminas (adrenalina) [187]. No
obstante, debe tenerse mucho cuidado, ya que también se han publicado casos de
empeoramiento de los síntomas después de sugammadex, así como varios casos de
reacciones de hipersensibilidad inmediata por esta ciclodextrina. Por lo tanto, actualmente,
no existen argumentos para recomendar sugammadex en el choque anafiláctico por
un BNM esteroideo. Su utilización sólo puede considerarse en casos graves, cuando la
situación es crítica a pesar de un tratamiento máximo bien realizado.
Cuando el choque anafiláctico se produce en la inducción de la anestesia, antes de
una cirugía no urgente, es razonable posponerla. Después del inicio de la cirugía, la
conducta debe decidirse de común acuerdo con el equipo quirúrgico (interrupción de la
intervención o aceleración o simplificación del acto operatorio). Si la cirugía continúa, la
anestesia debe mantenerse con agentes poco liberadores de histamina y el cirujano debe
simplificar el acto para acortar su duración.
Es muy importante el control de las vías aéreas y, en las formas graves, debe
considerarse una intubación precoz, por el riesgo de edema faringolaríngeo. La
administración de oxígeno 100% es la regla. Debe colocarse un acceso venoso que permita
una elevada infusión de líquidos, monitoreo con ECG, FC, FR, SatO2, EtCO2, presión
venosa central, presión arterial invasiva y cálculo de la diferencial de PA de la onda de pulso.
El paciente debe estar en decúbito supino con los miembros inferiores elevados y con
cojinetes para presión intermitente. Medidas que deben tomarse en todos los casos.

Reacción anafiláctica grado I

Las medidas generales pueden ser suficientes en las reacciones anafilácticas de

grado I. Algunas recomendaciones internacionales aconsejan la administración de
antihistamínicos H1 (difenhidramina, 25-50 mg, 0.5-1 mg/kg IV) junto con antihistamínicos
H2 (ranitidina 50 mg). También puede utilizarse clorfenamina (Cloro-Trimetón, 10-20 mg
IV).

Reacciones anafilácticas grado II y III

La adrenalina es el fármaco de elección. Asociada a la reposición de volumen, la

adrenalina se opone a los efectos negativos de los mediadores liberados durante la reacción
anafiláctica por sus propiedades vasoconstrictoras (agonista a1), inotrópicas positivas
(agonista b1) y broncodilatadoras (agonista b2). También inhibe la liberación de mediadores
por mastocitos y basófilos.
La administración se realiza en dosis bolo en función de la frecuencia cardíaca y
presión arterial, y así evitar arritmias por sobredosificación (grado II, 10-20 mcg; grado III,
100-200 mcg). La taquicardia no contraindica la utilización de adrenalina. La administración
debe repetirse cada 1-2 min hasta la recuperación de la situación clínica, es decir, presión
arterial media suficiente (65 mmHg), desaparición del broncoespasmo, estabilización o
regresión del angioedema. Las dosis deben aumentarse si no hay respuesta.
Una perfusión 0.05-0.1 mcg/kg/min IV, en función de la respuesta clínica, evita tener
que repetir los bolos de adrenalina. Si no hay una vía venosa, puede utilizarse la vía
intramuscular (0.3-0.5 mg), dosis repetida después de 5-10 min, en función de los efectos
hemodinámicos. También puede considerarse la vía intraósea. No debe utilizarse la vía
intratraqueal, por la inadecuada (errática) absorción de la adrenalina.
A menudo, se utiliza la efedrina de entrada ante una hipotensión arterial
transoperatoria. Su acción pasa por la liberación de catecolaminas endógenas
(noradrenalina). En caso de choque anafiláctico, estas reservas se agotan rápidamente, lo
cual hace ineficaz la efedrina en estas circunstancias.
Debe haber una rápida reposición de la volemia junto con la administración de
adrenalina. Consiste en la perfusión de cristaloides (10-25 mL/kg) en 20 min, repetida si es
necesario. Considerar el empleo de coloides, cuando la perfusión de cristaloides
supere los 30 mL/kg. Considerar el monitoreo hemodinámico (línea arterial, presión venosa
central) para guiar la reposición de la volemia en situaciones graves, cuando el paciente siga
inestable a pesar de la reanimación inicial.
El broncoespasmo revierte generalmente con la inyección de adrenalina. Sin
embargo, en caso de broncoespasmo persistente o no acompañada de hipotensión arterial,
se recomienda la administración de un agonista b2-adrenérgico (salbutamol) mediante una
cámara de inhalación adaptada al circuito de ventilación (tipo Aerovent, Peters). En caso de
resistencia al tratamiento o grave, debe administrarse salbutamol (albuterol) 100-200
mcg/kg IV en bolo continuando con una perfusión 5-25 mcg/min. También puede
considerarse el empleo de la vía venosa en los pacientes no intubados o en ausencia de
cámara de inhalación.
En caso de hipotensión arterial refractaria a la adrenalina, se proponen otros
vasoconstrictores, en especial noradrenalina (iniciar 0.1 mcg/kg/min). Se ha propuesto la
utilización de vasopresina en ciertas situaciones de choques refractarios a la adrenalina
[189].
La utilización de azul de metileno (1.5-3 mg/kg) es eficaz en el choque anafiláctico
refractario a la adrenalina. Los datos experimentales confirman la efectividad del azul de
metileno en choque anafiláctico, con un efecto sinérgico de la adrenalina [193,194].
Se ha propuesto el empleo de una asistencia circulatoria en algunos casos, pero su
eficacia no se ha demostrado por el momento [195].
En pacientes tratados con b-bloqueadores adrenérgicos, puede ser necesario
aumentar la dosis de adrenalina (bolo inicial 100 mcg), seguido, si no hay respuesta, de 1
mg, incluso 5 mg cada 1-2 min IV. Considerar glucagón (1-2.5 mg) continuando con una
perfusión de 2.5 mg/h [196,197].
En embarazada, utilizar adrenalina con las mismas modalidades (secuencia, vía de
administración, dosis) que en no embarazada. También pueden utilizarse las soluciones
coloides de hidroxietilalmidón para reposición de volumen vascular. El choque anafiláctico en
embarazada presenta un riesgo elevado de lesión fetal hipóxica. Por el riesgo que sufre el
feto por la disminución del flujo placentario y la dificultad de efectuar una reanimación
volémica eficaz por compresión de vena cava inferior por el útero grávido, debe valorarse la
extracción fetal de urgencia por cesárea [198].

Reacción anafiláctica grado IV

Deben aplicarse las medidas habituales de reanimación de colapso cardiocirculatorio

grave. Comprenden la realización de un masaje cardíaco externo y adrenalina en bolo
Intravenoso dosis 1 mg cada 1-2 min, con repetición de las dosis en caso de ineficacia.
Tratamiento de segunda elección

Habitualmente, se propone la administración de corticoides (hidrocortisona 200 mg

IV), repetida cada 6 h, en el marco de la prevención de las manifestaciones recurrentes de la
anafilaxia.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 1. Hombre de 77 años. Reparación urgente de fuga de líquido cefalorraquídeo

(LCR) y posible colgajo de músculo dorsal ancho. Sin alergias, ni cirugías previas y sano.
Inducción de secuencia rápida con fentanilo, lidocaína, propofol y succinilcolina. Rocuronio
40 mg IV antes de la colocación de línea arterial y central. PA 124/86 mmHg, FC 74
latidos/min y SatO2 100%. Aproximadamente 10 min después de la colocación de la vía
arterial, el equipo de neurocirugía realiza antisepsia con clorhexidina y cubre al paciente para
la cirugía. Se aplica ceftriaxona 1 g IV. Cinco minutos después, la alarma de la presión
inspiratoria del ventilador suena y se observa que la presión inspiratoria ha aumentado a 55
mmHg a partir de una base previa de 24 mmHg. La auscultación pulmonar bilateral revela
sibilancias difusas. Signos vitales: PA 100/60 mmHg, FC 115 latidos/min.

Resolución del caso: Se notificó a los neurocirujanos y se retiraron los campos quirúrgicos
mientras se ventilaba manualmente al paciente con oxígeno 100% y se le administraba
albuterol (salbutamol). El anestésico inhalado halogenado se mantuvo para ayudar a la
broncodilatación. Se observaron áreas difusas de enrojecimiento en todo el cuerpo.
Se interrumpió la administración de la ceftriaxona. Se suministró epinefrina por la vía venosa
central e infusión de cristaloides. También difenhidramina (Benadryl), ranitidina e
hidrocortisona, y el broncoespasmo se resolvió. El paciente fue trasladado a la unidad de
cuidados intensivos neuroquirúrgicos (UCI) para su seguimiento.
Aunque hay varios alergenos potenciales en este caso, el momento de la reacción sugiere
que el antibiótico (ceftriaxona) fue el responsable. Las reacciones anafilácticas pueden
ocurrir entre segundos y minutos después de la administración intravenosa de un antibiótico.
Los signos y síntomas típicos incluyen broncoespasmo, hipotensión arterial, urticaria y
angioedema. De los antibióticos, los agentes betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas)
son las principales causas de anafilaxia, con una frecuencia de 1-5 casos por 10,000
administraciones. Se estima que el 2% de la población quirúrgica es alérgica a las penicilinas
y que la anafilaxia por penicilinas ocurre en 1 de cada 10,000 pacientes.

Caso clínico 2: Embarazada de 38 años, G3, P2, C1. Programada para cesárea.
Antecedentes: hipertensión arterial crónica y preeclampsia anterior resuelta con cesárea.
Informa alergia al aguacate. Al ingreso PA 135/76 mmHg, FC 89 latidos/min, FR 20 rpm y
SatO2 FiO2 0.2 99%.
Se le aplica un bloqueo espinal (subaracnoideo) que alcanza nivel T4 alcanzado, se coloca
catéter Foley. La paciente da a luz a una niña sana. Hasta este punto, el transanestésico sin
incidente alguno, con dosis intermitentes de fenilefrina IV para mantener una perfusión
uterina adecuada. Se inicia ocitocina 30 UI IV.
Después del nacimiento del bebé, la paciente presenta dificultad para respirar. Se
comprueba el nivel anestésico que se encuentra en dermatoma T6; signos vitales son PA
115/72 mmHg; FC 115 latidos/min, SatO2 95% con puntas nasales y O2 4 L/min. La paciente
se tranquiliza momentáneamente; sin embargo, continúa quejándose de dificultad para
respirar y comienza a moverse angustiada en la mesa de operaciones. SatO2 92% y
disminuyendo.

Resolución del caso: Se intentó ventilación con mascarilla facial sin éxito debido a la
aparición de edema facial. El edema lingual impidió la laringoscopóia e intubación traqueal.
Se realizó traqueostomía de urgencia. Se administró epinefrina 1 mg IV, famotidina 20 mg IV
y difenhidramina 50 mg IV. Se desecharon todos los guantes de látex que se estaban
utilizando y se realiza histerorrafia y cierre de pared abdominal. Al terminar cirugía es
trasladada la UCI, donde recibe hidrocortisona 100 mg IV. Posteriormente se realizó una
prueba de IgE específica de látex que mostró títulos elevados.
Aproximadamente el 50% de las reacciones anafilácticas debidas al látex ocurren en
procedimientos ginecológicos. Esto puede deberse a una mayor predisposición de las
mujeres a presentar atopia. También puede deberse a la exposición repetida de productos de
látex en la anticoncepción de barrera, así como múltiples procedimientos ginecológicos y
obstétricos.
En este caso, es probable que la paciente haya estado previamente expuesta al látex al tener
contacto con guantes de látex y catéteres en la primera cesárea. Tomar en cuenta que la
paciente refirió ser alérgica al aguacate; alergias a frutas y nueces se asocian un 11% con
alergia al látex. La administración de ocitocina en el parto/cesárea precipita el ingreso de
partículas de látex hacia el torrente sanguíneo al contraerse el útero. La aparición "tardía" de
la anafilaxia en esta paciente es característica de una reacción al látex.

Caso clínico 3: Niña de 6 años. Se queja de dolor en el pecho. Es llevada a quirófano para
extraerle una moneda de la porción media del esófago que tragó. Inducción: atropina,
midazolam, fentanilo, propofol y rocuronio. Laringoscopía e intubación traqueal sin
problemas. Se realiza esofagoendoscopía y se retira la moneda sin dificultad. Después de
retirar el endoscopio, la SatO2 cae de 100% a 65%, FC 40 latidos/min y PA 50/32 mmHg; se
observa edema facial, erupción urticarial en todo el cuerpo y sibilancias y crepitantes en
ambos pulmones.

Resolución del caso: Se administró epinefrina 200 mcg IV en dos ocasiones, fluidoterapia y
O2 100%; hidrocortisona 40 mg IV, famotidina 20 mg IV y difenhidramina 20 mg IV. Se inició
infusión de epinefrina 0.1 mcg/kg/min y se trasladó a UCI.
En este caso, había pocas causas potenciales de anafilaxia además del bloqueador
neuromuscular. En un análisis retrospectivo la incidencia de anafilaxia transoperatoria por
bloqueadores neuromusculares en un período de 10 años, se identificó que rocuronio tiene la
tasa más alta de causar anafilaxia. La sensibilidad cruzada entre bloqueadores
neuromusculares es alta. Es recomendable que esta niña tenga un brazalete indicando la
alergia al bloqueador neuromuscular. La inducción de la anestesia general con rocuronio está
contraindicado para ella en el futuro.

PUNTOS ESENCIALES

• Anafilaxia puede ser inmunológica (alérgica, mediado por IgE, a veces IgG) o no
inmunológica.
• Incidencia aprox., de la anafilaxia transanestésica: 1-353 por 18,600 anestesias.
• En adulto, sustancias responsables son BNM, seguidos del látex y antibióticos.
• En niño, sustancias incriminadas son látex, seguido de BNM y antibióticos.
• Mayoría de anafilaxias se presentan minutos después de la inducción de la anestesia.
Cuando la sintomatología es tardía en el mantenimiento, pensar en alergia al látex,
colorante, antiséptico o fluidos de reposición de volumen.
• Signos clínicos iniciales: ausencia de pulso, eritema, disnea, desaturación y disminución del
CO2 espiratorio.
• Signos cutáneos pueden no aparecer o presentarse en un segundo tiempo.
• El diagnóstico se apoya en la determinación de mediadores (triptasa, histamina).
• No se justifica un estudio alergológico preanestésico en busca de sensibilización a
fármacos de la anestesia o látex, excepto en individuos de alto riesgo con antecedente
alérgico.
• No existe medicación preanestésica que prevenga de manera absoluta una reacción
alérgica. Excluir el látex en el entorno médico quirúrgico es eficaz, tanto como prevención
primaria como secundaria.
• Tratamiento: suspender la administración del alergeno, adrenalina y reposición de la
volemia.

CONCLUSIÓN

La anafilaxia es una importante preocupación en anestesia. Las reacciones se deben

al contacto con numerosas sustancias, que no se limitan a fármacos y anestésicos. El
tratamiento tiene por objetivo interrumpir el contacto con el alergeno responsable, modular
efectos de mediadores que intervienen, e inhibir su producción y liberación. Debe iniciarse
inmediatamente y se apoya en la administración de adrenalina. Como en todas las urgencias
médicas graves, conocer el diagnóstico y tratamiento de esta situación clínica es primordial.
En ausencia de medicación preanestésica eficaz que permita evitar la aparición de las
reacciones alérgicas, es responsabilidad del anestesiólogo asegurarse de que una reacción
anafiláctica se someta a estudio alergológico inmediato y a distancia. El anestesiólogo es
responsable de informar al paciente sobre la naturaleza del accidente y sobre las
recomendaciones que se desprenden de ella, así como de informar al médico de cabecera y
declarar el accidente al centro regional de fármaco vigilancia si se sospecha un fármaco.
Buscar los factores de riesgo debe ser sistemática antes de la anestesia. Es
aconsejable la utilización de una tarjeta de identificación o brazalete informativos sobre
alergias.

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Recordatorio: Las preguntas y respuestas podrían no estar publicadas en el texto del artículo;
por lo tanto, el congresista debe hacer su propia investigación para responderlas y obtener
mayor provecho académico.
1. En adultos, anafilaxias y liberación de histamina más frecuentes en la anestesia son
debidos a:

a) Opioides, antibióticos, látex.

b) Bloqueadores neuromusculares, antibióticos y látex.
c) Látex, benzodiazepinas, antibióticos.
d) Antibióticos, látex, inductores.

2. Reacción alérgica tardía en el mantenimiento de la anestesia, debe sospecharse:

a) Alergia al látex, colorante, antiséptico o coloides.

b) Bloqueadores neuromusculares.
c) Opioides.
d) Propofol.

3. Signos clínicos más frecuentes en anafilaxia grave en anestesia general:

a) Actividad eléctrica sin pulso, eritema, broncoespasmo, desaturación o disminución del

EtCO2.
b) Prurito, eccema, hipotensión arterial, capnograma normal.
c) Bradicardia, hipotensión arterial, disminución de la presión inspiratoria.
d) Taquicardia, hipotensión arterial, hipercapnia.

4. El diagnóstico del mecanismo de anafilaxia alérgica se apoya en:

a) Determinación de triptasa, histamina, IgE.

b) Pruebas cutáneas.
c) Cuenta de eosinófilos.
d) Cuenta de basófilos.

5. Tratamiento de elección en reacciones anafilácticas grados II y III:

a) Hidrocortisona y fluidoterapia.
b) Adrenalina y fluidoterapia.
c) Adrenalina y antihistamínicos H1.
d) Adrenalina y broncodilatador.

6. Anticuerpos involucrados en la reacción anafiláctica:

a) IgA.
b) IgE.
c) IgM.
d) IgG.

7. Triptasa es una proteasa que se encuentra en:

a) Células dendríticas.
b) Linfocitos T.
c) Linfocitos B.
d) Mastocitos.

8. Paciente de 18 años. Ingresa a Urgencias con el diagnóstico probable de anafilaxia. ¿Cuál

de los síntomas indica que se trata más de una anafilaxia que de una reacción alérgica?

a) Prurito.
b) Conjuntivitis y lagrimeo.
c) PA 80/40 mmHg.
d) Urticaria.

9. Determinante para un mejor pronóstico en un paciente con anafilaxis:

a) Hidrocortisona.
b) Antihistamínicos (difenhidramina).
c) Epinefrina.
d) Infusión de cristaloides.

10. Hombre de 32 años. Fractura reciente (4 h) de tibia y peroné expuesta. Antes de aplicarle
bloqueo neuroaxial se aplica cefalotina 1 g IV. Cinco minutos después comienza con estridor
respiratorio, cianosis y edema orofaríngeo severo. Mejor tratamiento inmediato:

a) Epinefrina SC, antagonistas H1 y H2, y corticoesteroides.

b) Intubación traqueal, epinefrina SC y corticoesteroides.
c) Intubación traqueal, epinefrina IM, salbutamol y corticoesteroides.
d) Intubación traqueal, epinefrina IV, salbutamol traqueal, antagonistas H1 y H2.

11. Administra epinefrina en infusión a paciente en choque anafiláctico. En qué receptor

adrenérgico actúa la epinefrina para producir vasoconstricción:

a) Alfa-1 adrenérgico.
b) Alfa-2 adrenérgico.
c) Beta-1 adrenérgico.
d) Beta-2 adrenérgico.

12. Respuestas que describe la acción a nivel celular de la epinefrina:

a) Activación de la adenilciclasa.
b) Disminución de la actividad de la proteína cinasa dependiente del AMP cíclico.
c) Incremento de los depósitos intracelulares de calcio.
d) Inhibición de la actividad de la fosfolipasa.

13. La activación por epinefrina de receptores adrenérgicos beta-1 provoca:

a) Constricción muscular bronquial (broncoespasmo).

b) Disminución de la motilidad gastrointestinal.
c) Midriasis.
d) Aumento de frecuencia cardíaca.
IMPORTANTE: Documento PDF para uso EXCLUSIVO del XVIII Congreso Virtual Mexicano
de Anestesiología 2021. Prohibida su distribución por cualquier medio impreso o electrónico
fuera del CVMA.