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presenciales, no están sometidos a revisión por pares.

Al final del escrito encontrará preguntas y respuestas de opción múltiple relacionadas con el tema.
Las preguntas estarán incluidas en el examen final. Las respuestas pueden no estar mencionadas
en el texto del presente escrito; por lo tanto, el congresista debe realizar su propia investigación
para responderlas y así obtener mayor provecho académico.

El documento PDF es para uso exclusivo del XVIII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiología
2021. Prohibido su distribución por cualquier medio impreso o electrónico fuera del CVMA.

ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS

INHALADOS HALOGENADOS

Los anestésicos inhalados modernos (isoflurano, sevoflurano y desflurano) son agentes

volátiles halogenados, que contienen átomos de cloro y flúor o sólo flúor. Su fórmula química
determina sus propiedades fisicoquímicas y, sobre todo, su solubilidad. Estos agentes son poco
solubles en la sangre arterial. El grado de solubilidad condiciona la absorción en la sangre
arterial y las velocidades de inducción y de eliminación de estos agentes. La distribución
tisular de los halogenados puede describirse según un modelo de cinco compartimentos
(modelo de Mapleson). Las variaciones ventilatorias y circulatorias influyen en las velocidades de
inducción y de eliminación. La adaptación precisa de la fracción administrada del agente y del flujo
de gas fresco según la fase de la anestesia permite optimizar la administración de los agentes
halogenados.

INTRODUCCIÓN

Los anestésicos inhalados modernos son agentes volátiles halogenados de la familia del
éter. El primer uso del éter para una anestesia general realizado por William Thomas Green
Morton data de 1846 [1]. Aunque la molécula de éter no contiene átomos halogenados, los
anestésicos volátiles modernos, en cambio, contienen un átomo de cloro y cinco átomos de
flúor (isoflurano) o sólo átomos de flúor (sevoflurano y desflurano). Esta sustitución del cloro
por flúor modifica las propiedades de estos agentes y su uso clínico.
En la inducción de la anestesia, el agente anestésico inhalado debe ir desde los pulmones
hasta el cerebro. El agente halogenado se libera por el vaporizador a una determinada
concentración. La concentración alveolar del halogenado está influida por la ventilación
alveolar y la solubilidad del agente. El halogenado se distribuye después a los diferentes
compartimentos del organismo en función del flujo sanguíneo. El agente llega al cerebro con una
determinada presión parcial y provoca el efecto deseado.
PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS

Las propiedades fisicoquímicas de los halogenados modernos se resumen más adelante.

La presión de vapor saturante es la presión parcial del gas en equilibrio con la fase líquida a
una determinada temperatura. Depende de las propiedades de vaporización del agente. El
punto de ebullición representa la temperatura a la cual la presión de vapor saturante es
igual a la presión ambiente. El punto de ebullición del isoflurano y del sevoflurano es
superior a 40 °C. En cambio, el del desflurano se aproxima a la temperatura ambiente; su
administración requiere un vaporizador especial que contiene, en particular, un mecanismo de
regulación de la temperatura del líquido y del vapor [2,3].

ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN

La absorción arterial, distribución tisular y eliminación de los anestésicos por inhalación

pueden describirse según un modelo de cinco compartimentos.

Difusión alveolocapilar

La difusión de los anestésicos por inhalación es instantánea. Los anestésicos volátiles son muy
solubles en los compuestos lipídicos; la presión parcial alveolar y la presión capilar
pulmonar se equilibran rápidamente. En teoría, la monitorización de la concentración alveolar
de anestésico permite medir en tiempo real el efecto anestésico. En realidad, existe un desfase
entre el cambio de la concentración alveolar y el de la concentración cerebral o miocárdica. Este
desfase entre el cambio de la concentración alveolar o sanguínea y el del lugar de acción
(cerebro) puede expresarse en términos de constante de tiempo.

Noción de constante de tiempo

V es el volumen de un compartimento recorrido por un fluido de flujo Q que contiene una

sustancia de concentración inicial Ci. En el estado inicial, la concentración de la sustancia
estudiada en V es nula. Tras introducir el fluido en V, esta concentración C tiende a aumentar
progresivamente hasta la concentración Ci según la relación exponencial: C = Ci (1 - e-t/a).
Cuando t = a (constante de tiempo), e-t/a = e-1 = 0.37; C es entonces igual al 63% de Ci.
Para valores de t iguales a 2, 3 y 4 veces a, los valores de C son respectivamente del 86, 95 y
98% de Ci. Se considera así que se obtiene el equilibrio de las concentraciones al cabo de tres a
cuatro constantes de tiempo.
La aplicación de esta noción en el cerebro permite valorar la velocidad de equilibrio (de tres
a cuatro constantes de tiempo) de las concentraciones alveolar y cerebral.
Distribución tisular

La distribución tisular de los anestésicos inhalados puede describirse como la de los

agentes intravenosos gracias a un modelo farmacocinético. Al principio de la década de 1960,
Mapleson aplicó a los agentes anestésicos inhalados un modelo multicompartimental [4,5].
Es un modelo hidráulico en el que la importancia del flujo se representa por el diámetro de las
"canalizaciones" que unen los diferentes compartimentos y donde el tamaño de los reservorios
depende del volumen de los compartimentos.
Una vez que se ha introducido el anestésico en el organismo por vía respiratoria, sus
concentraciones tienden a equilibrarse en los diferentes compartimentos por transferencia entre
estos últimos. Independientemente del compartimento considerado, el paso del agente
dependerá de la diferencia de presión parcial de gas entre los dos compartimentos (papel
de la concentración del gas), de la solubilidad del agente en este compartimento (efecto del
coeficiente de partición) y del flujo sanguíneo en el órgano considerado. A partir del
compartimento alveolar, el agente halogenado es transferido hacia tres compartimentos virtuales.
El primero, constituido por el grupo de órganos muy vascularizados de pequeño volumen pero
perfundidos con un elevado flujo, se satura rápidamente; corresponde al corazón, cerebro,
riñones e hígado. El segundo compartimento incluye el grupo músculos y piel; su volumen es
mayor pero el flujo de perfusión es menor. Al saturarse más lentamente, constituye una zona de
almacenamiento rápido del agente halogenado.

El tercer compartimento, de gran volumen pero pobremente vascularizado, incluye el

tejido adiposo.

Evolución de la concentración alveolar

El factor principal que rige la evolución de la concentración alveolar en relación a la

concentración inspirada en función del tiempo es la solubilidad del anestésico en la sangre.
Para los anestésicos volátiles, la solubilidad se define como la afinidad relativa entre dos
fases en equilibrio (es decir, gas, sangre o tejido). En equilibrio, deja de haber intercambio entre
los compartimentos y las presiones parciales se igualan. Los coeficientes de partición
sangre/gas (ls) y tejido/sangre varían en función del halogenado. El coeficiente de partición
refleja la capacidad de cada fase, la distribución del anestésico entre la sangre y el gas o entre la
sangre y el tejido [6]. El tiempo necesario para alcanzar el equilibrio entre la fracción inspirada y la
fracción alveolar depende principalmente de la solubilidad sanguínea y tisular. Cuanto más bajo
es el coeficiente de partición sangre/gas, más breve es el tiempo de equilibrio. El coeficiente
de solubilidad en la sangre permite cuantificar la captación plasmática y tisular del agente
anestésico, según la ecuación:

Captación = ls Q (PA - Pv)/PB

donde Q representa el gasto cardíaco (GC) o el flujo sanguíneo tisular, (PA - Pv) la diferencia de
presión parcial entre el alvéolo y la sangre venosa mezclada, PB la presión atmosférica y ls el
coeficiente de solubilidad en la sangre.
Una solubilidad elevada se asocia a una difusión importante del gas en la sangre; el
tiempo de inducción de la anestesia con estos agentes se alarga [2].
La evolución de la concentración -fracción- alveolar (FA) de los diferentes agentes en
comparación con la concentración -fracción- inspirada (Fi) en función del tiempo puede
compararse manteniendo constantes el gasto cardíaco y la ventilación alveolar [7,8].
 La evolución en el tiempo de la relación FA/Fi está en función del coeficiente de
solubilidad en la sangre del anestésico. Esta relación tiende al 100%, con más rapidez si el
anestésico es poco soluble en la sangre. Al cabo de 15 min de administración, esta relación
es isoflurano 61%, sevoflurano 81% y desflurano 88%.

La fracción teleespiratoria (Fet) del halogenado puede expresarse como el producto de tres
factores [9]: Fet = (Fet/Fi) x (Fi/Fa) x Fa
En esta ecuación:
• Fet/Fi depende de la captación por el paciente, es decir, de la solubilidad y del metabolismo del
halogenado;
• Fi/Fa depende directamente del flujo de gas fresco (FGF);
• Fa, la fracción administrada, se regula directamente.
Esta relación FA/Fi juega un papel fundamental en las etapas que conducen el halogenado desde
los alvéolos al lugar de efecto cerebral. La concentración del gas, la ventilación alveolar y el gasto
cardíaco influirán en la evolución de la relación FA/Fi [6].

Efecto de la concentración de gas en la mezcla inspirada

Efecto de la concentración del primer gas

La transferencia de gas del aire inspirado hacia el alvéolo depende de la ventilación

alveolar y del gradiente de presión parcial, pero también del valor absoluto de la presión parcial
en el aire inspirado. La concentración alveolar de anestésico se acerca más rápidamente a la
concentración inspirada cuanto mayor es ésta. En este efecto de concentración participan dos
factores: la concentración del gas restante y el aumento del flujo inspiratorio.
Efecto del segundo gas

La difusión rápida de un gas del alvéolo hacia la sangre atrae gas suplementario en
los alvéolos y aumenta la fracción inhalada del agente volátil. Por ello, la concentración
alveolar del anestésico disminuye menos que lo que se capta. Este efecto de concentración es
importante con altas concentraciones de agente anestésico, como con el óxido nitroso o con
los anestésicos de alta solubilidad sanguínea. Cuando se utiliza el óxido nitroso para la
inducción, la concentración alveolar de un halogenado administrado simultáneamente
aumenta como consecuencia de la captación sanguínea del N2O [2,10].

Variaciones ventilatorias circulatorias

Efectos de variaciones aisladas de la ventilación alveolar

La hiperventilación aumenta la velocidad de equilibrio entre el gas inspirado y los

alvéolos y acelera la inducción y el despertar con los halogenados muy solubles. Durante
una anestesia con sevoflurano o desflurano, la velocidad de inducción depende sobre todo
de su baja solubilidad y la hiperventilación presenta poco interés. Una capacidad residual
funcional (CRF) reducida, como en el obeso, el niño o la mujer embarazada, acelera el
equilibrio entre las concentraciones inspiradas y alveolares. Por el contrario, desigualdades
en la relación ventilación/perfusión, ligadas a una atelectasia o una ventilación
unipulmonar, pueden frenar el aumento de las concentraciones arteriales y prolongar la
inducción [2].

Efectos de variaciones aisladas del gasto cardíaco

Un gasto cardíaco elevado acelera la captación del agente anestésico y el trasporte hasta el
cerebro, mientras que la proporción FA/Fi disminuye y la inducción de la anestesia se prolonga.
Por el contrario, cuando el flujo sanguíneo disminuye, la proporción FA/Fi aumenta con más
rapidez y la distribución tisular se lentifica [2].

Efectos de variaciones combinadas de la ventilación y de la perfusión

Un aumento en las mismas proporciones del gasto cardíaco y de la ventilación alveolar

aumenta la curva de crecimiento de la relación FA/Fi en la medida en que el aumento del gasto
cardíaco se acompaña igualmente de un equilibrio más rápido a nivel de los tejidos. No obstante,
esto depende de la repartición del gasto cardíaco: homogéneo, como en el caso de una
tirotoxicosis, o redistribuido con preferencia hacia los órganos ricamente vascularizados. En este
último caso, la aceleración de la curva es aún más marcada [6]. Por ello, en los niños, el tiempo
de inducción de la anestesia con sevoflurano es más corto que en los adultos.

Anomalías de la relación ventilación-perfusión

En caso de anomalía de la relación ventilaciónperfusión, el equilibrio FA/Fi se alcanza más

tarde si el halogenado es menos soluble [6].

INFLUENCIA DEL CIRCUITO ANESTÉSICO

Influencia del flujo de gas fresco

Durante la inducción, la concentración del halogenado en el circuito de anestesia depende

de los ajustes del vaporizador, mezcla de gases, del flujo de gas fresco (FGF) y de la absorción
por los materiales del circuito de anestesia. Una parte del halogenado puede absorberse por los
componentes del circuito de anestesia. Los agentes poco liposolubles, como el sevoflurano y el
desflurano, se ven menos afectados [2].
La fracción teleespiratoria (Fet) objetivo del halogenado puede alcanzarse en la inducción
ajustando la fracción administrada (Fa) o el flujo de gas fresco (FGF). Con los halogenados
modernos, como el sevoflurano y el desflurano, la Fet deseada se consigue más rápidamente con
la Fa máxima autorizada por la curva y un FGF bajo fijado en 1 L/min que con una Fa superior al
20% de la Fet diana y un FGF superior a 10 L/min [9]. Sin embargo, cuando se emplea la técnica
con bajo FGF se produce una sobredosis de halogenado.

Influencia de las variaciones ventilatorias en circuito cerrado

El uso de un circuito con reinhalación minimiza el papel de la ventilación alveolar sobre la

composición del gas alveolar. El aumento de la ventilación alveolar conduce, por un lado, a un
aumento de la relación FA/Fi y, por otro lado, a una disminución de la relación del gas respirado
sobre el gas fresco. Durante una hiperventilación, la concentración inspirada disminuye, aún más
si el FGF es bajo.
En la figura sup., cinética de aumento de la fracción teleespiratoria (Fet) al introducir sevoflurano para dos
modalidades de administración: circuito abierto con alto flujo de gas fresco (AFGF, 10 L/min) sin sobredosis
de la fracción administrada (A) o circuito cerrado de bajo flujo de gas fresco (BFGF, 1 L/min) con
sobredosis de la fracción administrada (B) al valor máximo propuesto por el evaporador. En ambos casos,
el objetivo es obtener una Fet diana que corresponda a 1 MAC (es decir, 1% de sevoflurano en presencia
de N2O 50%) [9]. Valores individuales (n = 10).

ELIMINACIÓN DE LOS GASES EN EL DESPERTAR

Durante la fase del despertar, el anestésico se elimina desde los tejidos hacia los pulmones.
La disminución de las concentraciones de halogenados a nivel alveolar se cuantifica por la
disminución de la relación entre la concentración alveolar instantánea (FA) y la que se obtiene tras
la interrupción de la administración del halogenado (FAO). El uso de un FGF elevado evita la
reinhalación del aire espirado y acelera la eliminación del anestésico volátil. Las
concentraciones alveolares y la relación FA/FAO de los anestésicos poco solubles, como el
desflurano y el sevoflurano, disminuyen más rápidamente tras el cierre del evaporador que
las concentraciones del isoflurano [2,7,8].
La semivida contextual es el tiempo necesario para la disminución del 50% de la
concentración del agente anestésico en función del "contexto anestésico" en el momento en que
se detiene la administración del halogenado, es decir, la concentración del agente en el momento
del cese y la duración total de administración de esta concentración. La semivida contextual de los
halogenados modernos varía poco de uno a otro. En cambio, el tiempo de decrecimiento del 90%
de la concentración es muy largo para los agentes más solubles [2,11,12].
 Para sevoflurano y desflurano, el tiempo de decrecimiento del 50% de la Fet y el plazo
de extubación tras el cese de la administración del halogenado son más cortos cuando el
FGF es elevado (10 L/min frente a 1 L/min) [9].

APLICACIONES PRÁCTICAS

De la inducción al despertar de la anestesia

En la práctica corriente, sólo se utiliza el sevoflurano para la inducción de la anestesia,

a causa de su buena tolerabilidad a nivel de las vías respiratorias superiores. De forma más
habitual, los halogenados toman el relevo de la anestesia tras la inducción intravenosa. La Fet
deseada puede obtenerse modificando la Fa o el FGF. La técnica con bajo FGF permite obtener
más rápidamente la Fet deseada, a costa de una sobredosis de halogenado. Durante el
mantenimiento de la anestesia, tras obtener el equilibrio, las presiones parciales alveolares y
cerebrales son iguales. El control de la Fet, reflejo de la concentración alveolar, permite continuar
la administración del agente halogenado en el lugar de efecto cerebral.
Los halogenados modernos, poco liposolubles, se eliminan rápidamente al
interrumpir la administración, sobre todo cuando el FGF aumenta.

Aportación de los analizadores de gases

Es indispensable disponer de un analizador de gases para la monitorización de la

administración de los halogenados durante toda la anestesia. La fracción administrada marcada
en el evaporador no puede asimilarse a la fracción alveolar o a la Fet. La diferencia es aún mayor
cuando el halogenado es soluble y/o el FGF es bajo.
PUNTOS IMPORTANTES

• Los halogenados son anestésicos volátiles de la familia del éter, cuyo número de átomos de flúor
modifica sus propiedades y uso.
• La absorción arterial, la distribución tisular y la eliminación de los anestésicos por inhalación
pueden describirse gracias a un modelo de cinco compartimentos.
• Las variaciones de la ventilación alveolar y/o del gasto cardíaco modifican la absorción, la
distribución y la eliminación de los halogenados.
• Durante la inducción y después el despertar de la anestesia, los reglajes del FGF y de la fracción
administrada de halogenados permiten optimizar su administración.
• La presencia de un analizador de gases es indispensable en el control de la anestesia con
halogenados.
• Es posible un aprendizaje por simulación gracias a programas informáticos como el Gas Man
(www.gasmanweb.com)

Recordatorio: Las preguntas y respuestas podrían no estar publicadas en el texto del artículo; por
lo tanto, el congresista debe hacer su propia investigación para responderlas y obtener mayor
provecho académico.
1. Vapor anestésico que induce lentamente por su elevada solubilidad en sangre y es altamente
nefrotóxico:

a) Halotano.
b) Ciclopropano.
c) Metoxiflurano.

2. Definición de CAM:

a) Concentración Alveolar Mínima a 1 atmósfera que suprime la respuesta motora al estímulo

doloroso (incisión quirúrgica) en 50% de los pacientes.
b) Concentración Alveolar Máxima a 1 atmósfera que suprime la respuesta motora al estímulo
doloroso (incisión quirúrgica) en 100% de los pacientes.
c) Concentración Alveolar Media a 1 atmósfera que suprime la respuesta motora al estímulo
doloroso (incisión quirúrgica) en 50% de los pacientes.

3. A mayor coeficiente de partición sangre:gas de un anestésico volátil:

a) Menor solubilidad y concentración en sangre.

b) Inducción de la anestesia más rápida.
c) Reversión (despertar) de la anestesia más prolongada.

4. Gas que inhibe la síntesis de la metionina, la cual es necesaria para la síntesis del DNA en
ratas.

a) Xenón.
b) Halotano.
c) Óxido nitroso.

5. Halogenado con menor potencia anestésica:

a) Desflurano
b) Isoflurano.
c) Halotano.

6. La tasa de aumento de la concentración alveolar de un anestésico volátil en relación con la

concentración -fracción- inspirada (Fa/Fi) graficada contra el tiempo es pronunciada durante los
primeros momentos de inhalación con todos los anestésicos volátiles. La razón de esta
observación es que…

a) Los anestésicos volátiles disminuyen el flujo sanguíneo hepático.

b) Por una mínima captación del anestésico volátil desde los alvéolos hacia la sangre venosa
pulmonar.
c) Los anestésicos volátiles aumentan inicialmente el gasto cardíaco.
d) El volumen del circuito ventilatorio anestésico es pequeño.

7. Durante la ventilación espontánea, los anestésicos volátiles…

a) Aumentan el volumen corriente (VC) y disminuyen la frecuencia respiratoria.

b) Incrementan el VC y aumentan la frecuencia respiratoria.
c) Disminuyen el VC y disminuyen la frecuencia respiratoria.
d) Disminuyen el VC y aumentan la frecuencia respiratoria.

8. Cada uno de los siguientes anestésicos volátiles es un derivado del éter, EXCEPTO:

a) Halotano.
b) Enflurano.
c) Isoflurano.
d) Desflurano.

9. La razón por la que el desflurano no se usa para la inducción por inhalación en la práctica
clínica es porque…

a) Tienen un bajo coeficiente de partición sangre/gas.

b) Propensión a producir hipertensión arterial en altas concentraciones.
c) Propensión a producir irritabilidad en las vías respiratorias.
d) Propensión a producir taquiarritmias.

10. Súbitos y grandes aumentos en la concentración administrada, ¿de cuál de los siguientes
anestésicos por inhalación pueden producir aumentos transitorios en la presión arterial
sistémica y la frecuencia cardíaca?

a) Desflurano.
b) Isoflurano.
c) Sevoflurano.
d) Halotano.

11. ¿Al interrumpir 1 CAM de cuál anestésico volátil seguido de la administración inmediata de 1
CAM de cuál segundo anestésico volátil daría resultado temporalmente de una mayor potencia
anestésica combinada?

a) Halotano seguido de desflurano.

b) Sevoflurano seguido de desflurano.
c) Halotano seguido de isoflurano.
d) Isoflurano seguido de desflurano.

12. Con un sistema anestésico ventilatorio circular que funcione correctamente, cada una de las
siguientes opciones es una potencial desventaja de la anestesia con flujos bajos, EXCEPTO:

a) Hipercarbia.
b) Hipoxia.
c) Mayor exposición al compuesto A.
d) Mayor exposición al monóxido de carbono.

13. ¿Es más probable que los fumadores muestren un aumento leve pero transitorio de la
resistencia de las vías respiratorias después de la intubación y anestesia general con cuál de
los siguientes halogenados?

a) Isoflurano.
b) Sevoflurano.
c) Halotano.
d) Desflurano.
IMPORTANTE: Documento PDF para uso EXCLUSIVO del XVIII Congreso Virtual Mexicano de
Anestesiología 2021. Prohibida su distribución por cualquier medio impreso o electrónico fuera del
CVMA.