Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Declaracion Salud

    Cargado por

    edward
    58 vistas1 página
    Este documento es una declaración jurada de salud física y mental. Solicita información sobre los antecedentes médicos de la persona, incluidos los antecedentes familiares de enfermedades, así como si actualmente está bajo tratamiento o ha tenido cambios significativos de peso o cirugías. La persona debe declarar bajo juramento que la información proporcionada es real y corresponde a su historial médico.

    Descripción original:

    documento para DJ

    Título original

    Declaracion Salud (1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este documento es una declaración jurada de salud física y mental. Solicita información sobre los antecedentes médicos de la persona, incluidos los antecedentes familiares de enfermedades, así como si actualmente está bajo tratamiento o ha tenido cambios significativos de peso o cirugías. La persona debe declarar bajo juramento que la información proporcionada es real y corresponde a su historial médico.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    58 vistas1 página

    Declaracion Salud

    Cargado por

    edward
    Este documento es una declaración jurada de salud física y mental. Solicita información sobre los antecedentes médicos de la persona, incluidos los antecedentes familiares de enfermedades, así como si actualmente está bajo tratamiento o ha tenido cambios significativos de peso o cirugías. La persona debe declarar bajo juramento que la información proporcionada es real y corresponde a su historial médico.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 1

    DECLARACION JURADA DE SALUD FISICA Y MENTAL

    Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………...
    DNI:………………..Sexo: M – F Fecha de Nacimiento:……/……/………..Lugar:……………….............

    Antecedentes Familiares: ¿Su padre o madre padecen o padecieron algunas de las siguientes enfermedades?
    Cáncer: SI – NO Diabetes: SI – NO Problemas cardiacos: SI – NO Hipertensión: SI – NO
    Otras: (Mencionar)………………………………………………………………………………………………

    ¿Esta Ud. actualmente bajo observación o tratamiento?.......................................................................................


    ……………...........................................................................................................................................................
    ¿Ha tenido algún cambio significativo en su peso en el ultimo año?...................................................................
    ¿Fue intervenido quirúrgicamente por alguna causa? (especificar diagnostico y fecha)………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………...
    ¿Padece alguna otra enfermedad no especificada en el interrogatorio anterior? .......................................
    …………………………………………………………………………………………………………………...

    DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SUPRA SON REALES Y SE
    CORRESPONDEN CON MI HISTORIA CLINICA PERSONAL

    LUGAR……………………………….
    FECHA………………………………..

    ……………………………………… ………………………………………….
    Firma del declarante Firma y sello
    Medico de Tribunales

    También podría gustarte