MSF Salud Mental y Apoyo Psicosocial 2022

Salud mental y
Apoyo psicosocial
Documento interno
Edición de 2023
Grupo de trabajo internacional en salud mental de MSF
Edición y producción
International Guideline Publications (IGP)
Publicado por
Médecins sans Frontières
© Médecins Sans Frontières, 2023

Derechos de reproducción, traducción y adaptación reservados para todos los países.
Médecins Sans Frontières. Salud mental y Apoyo psicosocial. Edición de 2023.

Ref. L027PSYM23S-P
Prólogo
MSF emprendió por primera vez actividades de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) en
1989 en respuesta al terremoto acaecido en Armenia en diciembre de 1988. Desde entonces,
el número de actividades de SMAPS realizadas ha aumentado, en especial en la última década.
La salud mental (SM) constituye ahora una parte importante de los programas implantados
en todas las regiones donde opera MSF. Esta evolución se ha producido como resultado del
reconocimiento del papel clave que desempeña la SM en las intervenciones humanitarias. Esta
guía nace como respuesta a ese cambio.
La guía está dirigida de forma específica a los contextos de MSF. Contiene recomendaciones
prácticas concretas para la evaluación, la planificación, la implantación y el seguimiento de
las intervenciones de SMAPS. Si bien no constituye una herramienta clínica, aporta una visión
general clínica y está vinculada con otros recursos que ofrecen abordajes terapéuticos más
exhaustivos. El contenido incluido es conforme a lo dispuesto en la Política intersectorial de
salud mental 2015 de MSF1, la directriz del Comité Permanente entre Organismos (IASC)2, la
Guía de intervención mhGAP (versión 2.0)3, la Guía de intervención humanitaria mhGAP4 y
otras guías y herramientas internacionales y de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Esta guía está dirigida a:

– Los gestores de actividades de SM (GASM) y los supervisores de SM que gestionan
directamente las actividades de SMAPS.
– El referente médico del proyecto y los coordinadores médicos responsables de las actividades
de SMAPS a nivel de proyecto y misión.
– Otros miembros del equipo no relacionados con la SM involucrados en la prestación y mejora
de las respuestas de SMAPS.
La guía se divide en tres partes:

– La Parte A describe los conceptos y principios generales de las intervenciones de SMAPS.
Explica cómo llevar a cabo una evaluación del contexto, trazar una estrategia operativa e
implantar y hacer un seguimiento de los elementos necesarios para todas las actividades de
SMAPS.
– La Parte B detalla intervenciones específicas relacionadas con el contexto y brinda una
orientación operativa más explícita para las actividades de SMAPS relevantes en esos
contextos.
– Los anexos incluyen o enlazan muchas de las herramientas e intervenciones específicas,
tanto operativas como clínicas, necesarias para emprender las actividades de SMAPS.
El conjunto de pruebas derivadas de las intervenciones de salud mental continúa creciendo

con rapidez y cubre un amplio abanico de áreas temáticas de muchas disciplinas. Hay brechas
notables, por ejemplo, en los cuidados paliativos, en los que MSF todavía no cuenta con la
suficiente experiencia para ofrecer un marco consecuente. Como tal, la guía no es exhaustiva
y se prevé que vaya evolucionando. Ante cualquier brecha identificada, se puede solicitar
orientación a los referentes de SM de cada centro operativo de MSF.
Los autores agradecen de antemano cualquier comentario que contribuya a garantizar que
este manual continúa evolucionando y es capaz de dar respuesta a la realidad sobre el terreno.
Los comentarios deben dirigirse al referente de SM de su sección operativa de MSF.
3
Bibliografía
1. MSF - International MH WG - October 2015. Mental Health Policy.

https://msfintl.sharepoint.com/sites/msfintlcommunities/MHIWG/_layouts/15/
DocIdRedir.aspx?ID=DOCID-1238658340-8
2. Guía del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Emergencias Humanitarias y
Catástrofes.
https://interagencystandingcommittee.org/system/files/iasc_guidelines_mhpss_spanish.
pdf
3. OMS, 2018. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por
consumo de sustancias en el nivel de atención de salud no especializada. Versión 2.0.
https://iris.paho.org/handle/10665.2/34071
4. ACNUR, 2018. Guía de intervención humanitaria mhGAP (GIH-mhGAP). El manejo clínico

de los trastornos mentales neurológicos y por uso de sustancias en las emergencias
humanitarias.
4
Índice de materias
Prólogo...................................................................................................................................... 3
Siglas y acrónimos.................................................................................................................. 11
Introducción general............................................................................................................... 13
Parte A: Conceptos y principios generales de las intervenciones de SMAPS
Capítulo 1: Evaluación de SMAPS

1.1 Introducción...................................................................................................................... 21
1.2 Metodología..................................................................................................................... 22
1.2.1 Investigación de fuentes secundarias............................................................................. 22
1.2.2 Recopilación de datos en el lugar de la evaluación........................................................ 23
1.3 Consideraciones éticas..................................................................................................... 25
1.4 Estructuración y presentación de una evaluación........................................................... 26
1.5 Criterios para las actividades de SMAPS.......................................................................... 28
1.6 Recomendaciones............................................................................................................. 29
Capítulo 2: Respuesta operativa

2.1 Introducción...................................................................................................................... 33
2.2 Pirámide de intervenciones y actividades de SMAPS.......................................................... 34
2.3 Paquetes de intervenciones de SMAPS............................................................................ 40
2.3.1 Paquete mínimo de SMAPS............................................................................................ 40
2.3.2 Paquete integral de SMAPS............................................................................................ 41
2.4 Actividades e intervenciones de SMAPS dirigidas a niños.............................................. 42
2.5 Planificación de actividades............................................................................................. 44
2.6 Recursos humanos............................................................................................................ 45
2.6.1 Ratios de personal.......................................................................................................... 45
2.6.2 Código de conducta profesional..................................................................................... 46
2.6.3 Atención psicosocial para el personal de SMAPS........................................................... 46
2.7 Seguimiento de las actividades........................................................................................ 48
2.8 Testimonio y comunicación.............................................................................................. 49
2.9 Trabajo con intérpretes.................................................................................................... 51
2.10 Certificado de salud mental e historia clínica de salud mental de MSF........................ 53
Capítulo 3: Evaluación del paciente

3.1 Enfoque general para la evaluación y el seguimiento del paciente................................ 59
3.2 Evaluación clínica de los adultos...................................................................................... 60
3.3 Evaluación clínica de los niños......................................................................................... 62
3.3.1 Consideraciones específicas para los niños.................................................................... 62
3.3.2 Evaluación clínica de los niños........................................................................................ 62
3.4 Consideraciones culturales............................................................................................... 64
5
Capítulo 4: Supervisión y formación clínicas
4.1 Introducción...................................................................................................................... 69
4.2 Supervisión clínica............................................................................................................ 70
4.3 Tipos de supervisión......................................................................................................... 71
4.3.1 Observación clínica......................................................................................................... 71
4.3.2 Técnica de shadowing/rol modelo................................................................................. 71
4.3.3 Debate sobre casos clínicos (individual o en grupo)....................................................... 71
4.3.4 Intervisión (facilitación entre compañeros).................................................................... 72
4.3.5 Revisión de las historias clínicas..................................................................................... 73
4.3.6 Revisión de los datos clínicos......................................................................................... 73
4.3.7 Seguimiento del programa con el equipo....................................................................... 74
4.4 Formación en SMAPS........................................................................................................ 75
Parte B: Intervenciones específicas relacionadas con el contexto
Capítulo 5: Catástrofes humanitarias

5.1 Introducción...................................................................................................................... 83
5.2 Factores de riesgo de trastornos mentales y problemas psicosociales........................... 84
5.3 Características clínicas...................................................................................................... 86
5.4 Evaluación clínica.............................................................................................................. 89
5.5 Evaluación de SMAPS....................................................................................................... 91
5.6 Planificación de actividades de SMAPS............................................................................ 92
5.6.1 Principios generales........................................................................................................ 92
5.6.2 Intervenciones de apoyo en función del tiempo transcurrido desde el evento................ 93
5.6.3 Paquete mínimo............................................................................................................. 93
5.6.4 Paquete integral............................................................................................................. 95
5.7 Retos específicos en entornos de conflicto armado........................................................ 96
5.8 Retos específicos ante catástrofes naturales................................................................... 97
5.9 Consideraciones específicas para niños........................................................................... 99
5.10 Seguimiento.................................................................................................................. 100
Capítulo 6: Brotes de enfermedades

6.1 Introducción.................................................................................................................... 105
6.2 Factores de riesgo de trastornos mentales y problemas psicosociales1....................... 106
6.3 Características clínicas.................................................................................................... 107
6.4 Evaluación clínica............................................................................................................ 108
6.5 Evaluación de SMAPS..................................................................................................... 109
6.6 Actividad de SMAPS....................................................................................................... 110
6.6.1 Principios generales...................................................................................................... 110
6.6.2 Paquete mínimo........................................................................................................... 111
6.6.3 Paquete integral........................................................................................................... 111
6.7 Consideraciones especiales para niños y adolescentes................................................. 113
6.8 Consideraciones especiales para personas mayores..................................................... 115
6.9 Seguimiento.................................................................................................................... 116
6
Capítulo 7: Migrantes, refugiados y poblaciones desplazadas
7.1 Introducción.................................................................................................................... 121
7.2 Factores de riesgo de trastornos mentales y problemas psicosociales......................... 122
7.6 Planificación de actividades de SMAPS.......................................................................... 127
7.6.1 Tránsito corto (de unas horas a unos pocos días)......................................................... 127
7.6.2 Tránsito largo (de semanas hasta meses o años) y países de destino.......................... 128
7.7 Particularidades/retos y recomendaciones correspondientes en entornos
de detención................................................................................................................... 130
7.8 Particularidades/retos y recomendaciones correspondientes para trabajar
con víctimas del tráfico de personas.............................................................................. 131
7.8.1 Objetivos terapéuticos al trabajar con supervivientes del tráfico de personas............ 131
7.8.2 Objetivos terapéuticos al trabajar con personas en situaciones continuadas
de tráfico de personas.................................................................................................. 131
7.10 Seguimiento.................................................................................................................. 134
Capítulo 8: Salud sexual y reproductiva

8.1 Introducción.................................................................................................................... 139
8.5.1 Actividades de SMAPS durante los cuidados prenatales y posnatales......................... 144
8.5.2 Atención segura del aborto (SAC)................................................................................. 146
8.5.3 Actividades de SMAPS para cirugía de reparación de fístula........................................ 146
8.6 Consideraciones especiales en caso de embarazos en adolescentes............................ 148
8.7 Seguimiento.................................................................................................................... 149
Capítulo 9: Supervivientes/víctimas de violencia sexual

9.1 Introducción.................................................................................................................... 155
9.1.1 Definición de términos................................................................................................. 156
9.6.1 Paquete mínimo........................................................................................................... 163
9.6.2 Paquete integral........................................................................................................... 164
9.7 Consideraciones especiales para hombres.................................................................... 166
7
9.9 Seguimiento.................................................................................................................... 171
Capítulo 10: Supervivientes/víctimas de tortura

10.1 Introducción.................................................................................................................. 175
10.2 Factores de riesgo de trastornos mentales y problemas psicosociales....................... 177
10.3 Características clínicas.................................................................................................. 178
10.3.1 Síntomas frecuentes................................................................................................... 178
10.3.2 Trastornos mentales asociados con la tortura............................................................ 179
10.4 Evaluación clínica.......................................................................................................... 180
10.5 Evaluación de SMAPS................................................................................................... 182
10.6 Planificación de actividades de SMAPS........................................................................ 183
10.6.1 Objetivos de las actividades de SMAPS...................................................................... 183
10.6.2 Marco de atención clínica........................................................................................... 183
10.6.3 Importancia del entorno físico................................................................................... 184
10.6.4 Paquetes de atención................................................................................................. 184
10.7 Consideraciones especiales para niños y adolescentes............................................... 186
10.8 Seguimiento.................................................................................................................. 187
Capítulo 11: Uso de sustancias

11.1 Introducción.................................................................................................................. 191
11.6.1 Principios generales.................................................................................................... 197
11.6.2 Paquete mínimo......................................................................................................... 198
11.6.3 Paquete integral......................................................................................................... 200
11.8 Consideraciones especiales para mujeres embarazadas y lactantes.......................... 203
11.9 Seguimiento.................................................................................................................. 204
Capítulo 12: Desnutrición

12.1 Introducción.................................................................................................................. 209
12.6.1 Paquete mínimo......................................................................................................... 217
12.7 Seguimiento.................................................................................................................. 220
8
Capítulo 13: Enfermedades crónicas
13.1 Introducción.................................................................................................................. 225
13.6.2 Paquete mínimo......................................................................................................... 232
13.8 Consideraciones especiales para cuidados paliativos y al final de la vida.................. 237
13.9 Seguimiento.................................................................................................................. 238
Capítulo 14: Centros de trauma y unidades de quemados

14.1 Introducción.................................................................................................................. 243
14.3.1 Etapas de la atención................................................................................................. 245
14.3.2 Tipos y características del dolor................................................................................. 246
14.6.2 Paquete mínimo......................................................................................................... 250
14.7 Consideraciones especiales para pacientes con amputaciones.................................. 252
14.7.1 Impacto psicológico de la amputación....................................................................... 252
14.7.2 Adaptación a las prótesis............................................................................................ 252
14.7.3 Manejo del dolor en caso de amputación.................................................................. 253
14.7.4 Problemas relacionados con el consentimiento quirúrgico para la amputación........ 253
14.8 Consideraciones especiales para niños........................................................................ 254
14.9 Seguimiento.................................................................................................................. 255
Capítulo 15: Personas con trastornos mentales severos

15.1 Introducción.................................................................................................................. 259
15.2 Factores de riesgo de trastornos mentales severos..................................................... 260
15.6 Respuesta con actividades de SMAPS.......................................................................... 266
15.6.2 Paquete mínimo......................................................................................................... 268
15.7 Seguimiento.................................................................................................................. 272
9
Apéndices
1. Generalidades pediátricas según la edad (reacciones e hitos de desarrollo).................... 277
2. Documento informativo: niños en situaciones de emergencia (psicoeducación y
psicoestimulación)............................................................................................................. 279
3. Herramientas de cribado de la salud mental..................................................................... 281
4.1. Folleto - Adaptándonos al desplazamiento.................................................................... 285
4.2. Folleto - El estrés............................................................................................................ 287
4.3. Folleto - Los niños y las emergencias............................................................................. 289
4.4. Folleto - ¿Cómo estás?................................................................................................... 291
5. Técnicas de relajación para aliviar el estrés....................................................................... 293
6. Técnicas terapéuticas......................................................................................................... 298
7. Definiciones relacionadas con poblaciones en movimiento............................................. 301
8. Cuidado para el desarrollo infantil.................................................................................... 306
9. Guía de MSF para la consejería por aborto medicalizado................................................................309
10. Neurociencia del consumo y la dependencia de sustancias psicoactivas de la OMS 2004.... 311
11. Modelo de estadios del cambio de Prochaska y DiClemente.......................................... 313
12. Grupos de apoyo de bienestar................................................................................................................315
13. Comunicación de malas noticias..................................................................................... 317
14. Habilidades clave de comunicación................................................................................. 319
15.1. Duelo............................................................................................................................ 322
15.2. Ayudar a la persona en duelo a hacer frente a la pérdida............................................ 328
16. Identificación de pacientes/familiares que necesitan una atención SMAPS................... 333
17. Entrevistas motivacionales.............................................................................................. 334
18. Indicadores utilizados en las actividades de SMAPS....................................................... 336
Glosario................................................................................................................................. 341
10
Siglas y acrónimos
ACNUR Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados

APS Apoyo psicosocial
CHW Trabajador sanitario comunitario (Community health worker)
CO Asociado médico (Clinical officer)
CSM Certificado de salud mental
DGF Discusión de grupo focal
EMDR Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (Eye movement
desensitization and reprocessing)
EPDS Escala de depresión posparto de Edimburgo (Edinburgh postnatal depression
screen)
EPT Evento potencialmente traumático
GAD 7 Escala de trastorno de ansiedad generalizada 7 (Generalized anxiety disorder 7)
GASM Gestores de actividades de salud mental
GHQ 28 Cuestionario de salud general 28 (General health questionnaire 28)
HSCL 25 Lista de comprobación de síntomas de Hopkins 25 (Hopkins symptom checklist 25)
HTQ Cuestionario de trauma de Harvard (Harvard trauma questionnaire)
IASC Comité Permanente entre Organismos (Inter-agency standing committee)
IDP Personas desplazadas internas (Internally displaced people)
IES Escala de impacto de eventos (Impact of event scale)
ITS Infección de transmisión sexual
MdS Ministerio de Sanidad
MG Médico generalista
MSF Médicos Sin Fronteras
NCD Enfermedades no transmisibles (Non-communicable diseases)
NET Terapia de exposición narrativa (Narrative exposure therapy)
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG(I) Organización no gubernamental (internacional)
PAP Primeros auxilios psicológicos
PE Psicoeducación
PHQ 9 Cuestionario de salud del paciente 9 (Patient health questionnaire 9)
PMR Referente médico de proyecto (Project medical referent)
PS Promoción de la salud
PSEC Apoyo, educación y asesoramiento al paciente (Patient support, education and
counselling)
RR. HH. Recursos Humanos
11
SE Seguimiento y evaluación
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SM Salud mental
SMAPS Salud mental y apoyo psicosocial
SMART Específico, medible, alcanzable, relevante y con límite de tiempo (Specific,
measurable, achievable, relevant and time bound)
SRQ 20 Cuestionario de autoevaluación 20 (Self-reporting questionnaire 20)
SSR Salud sexual y reproductiva
TB Tuberculosis
TCS Trastorno por consumo de sustancias
TEA Trastorno por estrés agudo
TEPT Trastorno por estrés postraumático
TEPT-C Trastorno por estrés postraumático complejo
TMS Trastornos mentales severos
TS Trabajador sanitario
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VS Violencia sexual
VSG Violencia sexual y de género
12
Introducción general
Salud mental y necesidades psicosociales en contextos humanitarios

Los trastornos mentales afectan a hombres y mujeres de todas las edades y de todo el mundo
y tienen una gran repercusión en la salud pública. Junto con los trastornos neurológicos y por
consumo de sustancias, representan el 13 % de la carga mundial de enfermedades1 y son la
causa de 1 de cada 5 años vividos con discapacidad. Las consecuencias económicas de estas
pérdidas para la salud son igualmente de gran alcance2. Casi tres cuartas partes de la carga
mundial de trastornos neuropsiquiátricos se sitúan en países de ingresos bajos y bajos/medios3.
Las personas que padecen trastornos mentales severos presentan un mayor riesgo de sufrir
otros problemas de salud física (p. ej., VIH, TB, enfermedades no transmisibles) y su esperanza
de vida se ve reducida en 10-20 años3. Además, el suicidio representa 800 000 muertes/año y
es una de las principales causas de muerte entre los jóvenes4.
Existe una brecha evidente en la atención sanitaria eficaz de las personas afectadas por trastornos
mentalesa y problemas psicosocialesb en todo el mundo, así como en el reconocimiento
mundial de la necesidad de mejorar la salud mental (SM) de poblaciones enteras5. Esta brecha
en la atención eficaz de la salud mental es mayor en contextos humanitarios. En 2019, la OMS
lanzó la Iniciativa especial para la salud mental (2019-2023) como parte de la Iniciativa para
la cobertura sanitaria universal. El objetivo del plan de 5 años de la Iniciativa especial para la
salud mental de la OMS es aumentar la cobertura de tratamiento para las afecciones de salud
mental y garantizar el acceso a la atención de la salud mental a 100 millones más de personas
en 2023.
Entre el 76 % y el 85 % de las personas con trastornos mentales severos (TMS) de los países
con ingresos bajos y medios no reciben tratamiento para su trastorno, mientras que la brecha
se sitúa entre el 35 % y el 50 % en los países de ingresos altos2. Una dificultad adicional estriba
en la mala calidad de la atención para aquellos que reciben tratamiento6. Para abordar esta
brecha y proporcionar una respuesta eficaz, es importante comprender los contextos donde
existen mayores necesidades de SM y los factores que contribuyen a los trastornos mentales
y los problemas psicosociales.
Estimaciones de la SM en situaciones de conflicto

Tabla 1 - Proyecciones de los trastornos mentales en las poblaciones adultas afectadas por
conflictos (adaptado de ACNUR y la OMSc)7,8
Antes de Después de Prevalencia puntual en

una emergencia: una emergencia: situaciones de conflicto
prevalencia a 12 meses prevalencia a 12 meses (OMS, datos de 2019)
Trastornos severosd 2% - 3% 3% - 4% 5,1%
a En esta guía, el término «trastornos mentales» se refiere a las afecciones de salud mental diagnosticables
como se describe en el DSM y la CIE.
b En esta guía, el término «problemas psicosociales» se refiere a problemas, estrés, reacciones psicológicas y
dificultades que no alcanzan el umbral de trastorno.
c ACNUR: Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados; OMS: Organización Mundial de la Salud.
d Por ejemplo, psicosis, depresión grave, forma gravemente incapacitante de trastorno de ansiedad.
13
Antes de Después de Prevalencia puntual en
una emergencia: una emergencia: situaciones de conflicto
prevalencia a 12 meses prevalencia a 12 meses (OMS, datos de 2019)
Trastornos mentales
10% 15% - 20% 17%
leves o moderadosee
Distrés normal/
otras reacciones
Ninguna estimación Porcentaje elevado Porcentaje elevado
psicológicas
(sin trastornos)
En comparación con estudios anteriores, las estimaciones recientes de la OMS revelan una
mayor prevalencia de TMS en situaciones de conflicto: las estimaciones de prevalencia
puntual se sitúan actualmente en torno al 5,1 %, mientras que las estimaciones anteriores
de prevalencia a 12 meses eran del 3-4 %. En el caso de los trastornos mentales de leves a
moderados, las estimaciones revisadas arrojan una prevalencia puntual de aproximadamente
el 17 % mientras que las estimaciones anteriores mostraban una prevalencia a 12 meses del
15-20 %.
La brecha en la atención de la salud mental en contextos humanitarios

MSF trabaja con frecuencia en contextos en los que la prestación de atención a los trastornos
mentales y problemas psicosociales es extremadamente baja. Así ocurre en especial en
situaciones de crisis como catástrofes naturales y brotes de enfermedades, guerras y violencia,
migración, desplazamiento forzado y en personas que se enfrentan a otro tipo de adversidades
como la detención forzada, la tortura y la violencia sexual. Los trastornos mentales y los problemas
psicosociales también son frecuentes en aquellos que padecen enfermedades transmisibles,
como el VIHf, la tuberculosis y la hepatitis C, así como enfermedades no transmisibles, como
el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. La falta de disponibilidad de tratamientos es
especialmente probable en las personas con TMS que, muy a menudo, sufren otras violaciones
graves de los derechos humanos, discriminación y estigma.
Factores de riesgo que contribuyen a los trastornos mentales

La SM de cada persona se ve afectada por un complejo abanico de factores. Estos deben
considerarse cuidadosamente al evaluar y tratar a los pacientes, así como al concebir e
implantar los programas. Los factores de riesgo de aparición de trastornos mentales pueden
considerarse como resultado de diversos aspectos interrelacionados que incluyen:
– Factores biológicos y genéticos: pueden comprender antecedentes familiares de trastornos
de SM y suicidio, o la repercusión de las enfermedades físicas, como un accidente
cerebrovascular.
– Etapas de la vida: riesgos particulares durante los períodos sensibles de desarrollo de
la primera infancia, la infancia y la adolescencia, y una mayor vulnerabilidad en la edad
avanzada.
– Determinantes sociales: incluida la presencia o ausencia de apoyo familiar, social y
comunitario, el impacto de la pobreza y el empleo, el nivel de educación alcanzado y el
acceso a una atención médica eficaz. La exposición a la violencia, el trauma y la pérdida a
nivel individual y comunitario son otros factores sociales relevantes.
e Por ejemplo, forma leve y moderada de depresión y trastornos de ansiedad, incluido el TEPT leve y moderado.
f VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
14
Principios de la atención eficaz de la SM
Los principios de la atención de la SM y psicosocial de calidad siguen siendo los mismos con
independencia del contexto.
– Respeto de los derechos humanos: las personas con trastornos mentales, en particular
aquellas con trastornos mentales severos y discapacidad psicosocial, corren un riesgo especial
de padecer violaciones de los derechos humanos, sobre todo durante las crisis humanitarias.
Las violaciones pueden incluir abuso, abandono, exclusión social y discriminación. La atención
prestada debe garantizar la igualdad de acceso, respetar la dignidad y la autonomía de cada
persona, y considerar el apoyo y el empoderamiento de ellas con su familia, comunidad y
otras partes implicadas fundamentales.
– Garantizar la confidencialidad y la seguridad del paciente.
– Situar a los pacientes en el centro de su atención sanitaria e implantar estrategias para
promover su recuperación. Recuperación significa «ganar y mantener la esperanza, la
comprensión de las capacidades y discapacidades de uno mismo, participación en una vida
activa, autonomía personal, identidad social, significado y propósito en la vida, y un sentido
positivo del ser. Es importante recordar que la “recuperación” no es sinónimo de curación»9.
– Atención proporcionada por trabajadores sanitarios que cuentan con las habilidades, la
formación y la supervisión para evaluar y tratar eficazmente a los pacientes.
Bibliografía
1. MSF - International MH WG- October 2015. Mental Health Policy.

2. OMS, 2013. Plan de acción sobre salud mental 2013-2020.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/97488/9789243506029_spa.
pdf?sequence=1
3. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme: scaling up care for mental, neurological
and substance use disorders.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/43809
4. WHO, 2019. The WHO special initiative for mental health (2019-2023): universal health
coverage for mental health. World Health Organization.
5. Patel V, Saxena S, Lund C, Thornicroft G, Baingana F, Bolton P, et al. The Lancet Commission
on global mental health and sustainable development. The Lancet [Internet]. 2018
Oct;392(10157):1553–98.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31612-X
6. World Health Assembly, 65. (2012). Global burden of mental disorders and the need for a
comprehensive, coordinated response from health and social sectors at the country level:
report by the Secretariat. World Health Organization.
15
7. ACNUR, 2012. Evaluación de necesidades y recursos psicosociales y de salud mental: Guía
de herramientas para contextos humanitarios.
pdf?sequence=2
8. Charlson F, van Ommeren M, Flaxman A, Cornett J, Whiteford H, Saxena S. New WHO

prevalence estimates of mental disorders in conflict settings: a systematic review and meta-
analysis. The Lancet [Internet]. 2019 Jul;394(10194):240.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(19)30934-1
9. OMS, 2012. Instrumento de Calidad y Derechos de la OMS.

https://www.who.int/publications/i/item/9789241548410
16
Parte A
Parte A
Conceptos y principios generales

de las intervenciones de SMAPS
Parte A
Capítulo 1:
Evaluación de SMAPS
1.1 Introducción............................................................................................................. 21
1.2 Metodología............................................................................................................. 22
1.2.1 Investigación de fuentes secundarias..............................................................22
1.2.2 Recopilación de datos en el lugar de la evaluación..........................................23
1.3 Consideraciones éticas............................................................................................. 25
1.4 Estructuración y presentación de una evaluación....................................................26
1.5 Criterios para las actividades de SMAPS................................................................... 28
1.6 Recomendaciones.................................................................................................... 29
Bibliografía del Capítulo 1.............................................................................................. 30

Parte A
1.1 Introducción
El objetivo de una evaluación de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) es determinar

las necesidades de la población, los recursos disponibles, las brechas en la prestación de
atención, el contexto sociocultural y los mecanismos de afrontamiento. Esta información se
emplea para definir una estrategia operativa a fin de abordar cualquier necesidad no cubierta.
Además de las referencias de MSF que se citan a continuación2,3,4, la fuente principal que
debe consultarse antes de llevar a cabo una evaluación es el documento de la OMS-ACNUR
«Evaluación de necesidades y recursos psicosociales y de salud mental: guía de herramientas
para contextos humanitarios» del año 20151.
Se precisa de una evaluación estructurada formal antes de comenzar cualquier actividad de
SMAPS. Este capítulo describe una estructura y diversos métodos de recopilación de datos
para las evaluaciones iniciales y periódicas de SMAPS. Es responsabilidad de los equipos de
proyecto y coordinación llevar a cabo evaluaciones periódicas para ajustar las actividades a las
necesidades cambiantes. Los informes de evaluación deben incluir recomendaciones formales
para las actividades de SMAPS.
Durante las emergencias agudas, se realiza una evaluación rápida mientras se organizan las
actividades de SMAPS. Esto requiere un planteamiento organizado y una metodología de
evaluación que permita obtener la información más importante en un corto período de tiempo
(esto se puede completar en tan poco tiempo como 2-3 días).
Por lo general, la mayor parte de la información recopilada durante una evaluación proviene
de personas u organizaciones en posiciones de poder, por lo que resulta crucial recabar de
forma activa información de poblaciones de grupos subrepresentados y menos poderosos,
tales como minorías o personas con trastornos mentales severos (TMS) o discapacidades.
21
1.2 Metodología2
Las evaluaciones de SMAPS deben adoptar enfoques multimétodo para recopilar datos
de diversas fuentes complementarias. Si bien es imposible cubrir todos los métodos, la
triangulación (el uso de múltiples métodos combinados) permite la comprobación de la
información obtenida de diferentes fuentes.
Los métodos de recopilación de datos se suelen dividir en métodos «cuantitativos» y métodos
«cualitativos».
– Los métodos cuantitativos proporcionan datos objetivos y medibles sobre poblaciones y
grupos, incluida información como la prevalencia de los trastornos mentales o el número
de personas en grupos importantes de riesgo, p. ej., el número estimado de menores no
acompañados, etc.
– Los métodos cualitativos aportan información sobre las percepciones subjetivas de los
individuos de una población, p. ej., formas de expresar distrés, comportamientos de
búsqueda de salud, mecanismos de afrontamiento y otras fuentes de alivio. Los métodos
cualitativos proporcionan información sobre el alcance, la profundidad y el significado de las
vivencias de las personas.
Es importante recopilar información tanto de fuentes cualitativas como cuantitativas. Muchos
enfoques no se ajustan a la perfección a las categorías «cuantitativa/cualitativa» y algunas
fuentes (p. ej., informes) pueden contener ambos tipos de información.
1.2.1 Investigación de fuentes secundarias

El primer paso de una evaluación es llevar a cabo una investigación de fuentes secundarias.
Gran parte de esta investigación se puede efectuar mediante una búsqueda en Internet o
recurriendo a los recursos de la sede central y los datos clínicos previos que puedan estar
disponibles. Las fuentes específicas de información incluyen:
– Revisión de la bibliografía: revisar la bibliografía básica existente (p. ej., sobre historia o
antropología), así como los informes de evaluación anteriores de otras organizaciones.
Revisar también la bibliografía de SMAPS específica del contexto/programa, p. ej., refugiados,
niños, etc., así como la política nacional de salud mental (SM), el plan de acción de SM o
cualquier otro documento relacionado.
– Datos de asistencia sanitaria y estadísticas de salud mental: los puestos sanitarios, las
clínicas o los hospitales son las fuentes más sencillas de datos clínicos. Se deben verificar los
datos de MSF, el Ministerio de Sanidad y otros centros sanitarios de la zona, p. ej., el número
de pacientes ambulatorios con trastornos mentales, el número de pacientes ambulatorios
con posibles síntomas psicosomáticos. Tal vez sea posible también obtener estadísticas
poblacionales del gobierno central, otros coordinadores de proyectos o el gobierno local (en
particular, la prevalencia de TMS y suicidios). Estos datos proporcionan una visión general
rápida de los trastornos médicos y mentales documentados de una población, así como
cualquier cambio notorio. A menudo, sin embargo, este tipo de datos no está disponible
o su calidad es limitada o deficiente y, por lo tanto, no refleja las verdaderas necesidades.
Hay que examinar la disponibilidad de fármacos psicotrópicos en el país y en cada centro
sanitario. Se deben consultar los datos pertinentes en el ATLASa de la OMS.
a La serie Atlas de Salud Mental es un recurso completo referente a la información sobre salud mental a escala
mundial y una herramienta importante para desarrollar y planificar servicios de salud mental en los países y
regiones.
22
Parte A
– Informes relevantes: los informes previos de terreno de MSF, así como los informes de
agencias gubernamentales y no gubernamentales y organizaciones internacionales, además
de las fuentes del país, están a veces disponibles dependiendo del contextob.
– Diccionario de términos: durante la evaluación se pueden describir en un archivo designado
términos específicos, definiciones, expresiones, símbolos, mecanismos explicativos y rituales
relacionados con los trastornos mentales y problemas psicosociales. Este proceso se puede
iniciar durante la investigación de fuentes secundarias.
1.2.2 Recopilación de datos en el lugar de la evaluación

Además de continuar con la investigación de fuentes secundarias, los siguientes métodos se
deben tener en cuenta al acceder al lugar de la evaluación.
– Observación estructurada o mediante una lista de comprobación: observación de primera
mano de la zona de intervención para validar los datos recogidos de otras fuentes. El
objetivo de cada visita y la información buscada deben estar claramente definidos antes de
la visita. Este método de evaluación puede implicar visitar centros sanitarios, organizaciones
comunitarias, otras organizaciones presentes, mercados, centros de distribución de
alimentos, etc. Todas las observaciones deben registrarse.
Mientras que las entrevistas pueden proporcionar información sobre lo que las personas
piensan y dicen, la observación facilita información sobre lo que las personas hacen. También
provee información sobre el contexto que rodea a los acontecimientos y las acciones, p. ej.,
en una estructura sanitaria se puede comprobar el número de fármacos psiquiátricos
disponibles en la farmacia, el número de personas en las zonas de espera o el número de
camas.
– Cartografía: es importante considerar la relación entre las personas y su entorno en las
evaluaciones e intervenciones. Existen distintos tipos de cartografía:
• Cartografía física/geográfica: sirve para investigar los servicios disponibles y otros agentes.
• Cartografía participativa: se puede utilizar para dilucidar cómo perciben los individuos
ciertos problemas, como la dinámica social. También es útil en la identificación de recursos
sociales, espirituales y morales y mecanismos de resiliencia. Los posibles beneficiarios son
fuentes clave de información sobre la forma en la que está estructurada su comunidad,
como la cartografía social y jerárquica.
– Discusiones de grupo focal (DGF): son una técnica cualitativa para facilitar la discusión
sobre un tema predefinido y acotado entre un grupo seleccionado de participantes. Las DGF
son una forma rápida de recabar datos de varias personas de forma simultánea. Ayudan a
obtener información sobre las percepciones, las creencias, las actitudes, las opiniones, los
comportamientos y las experiencias de las personas. Esta metodología se utiliza tanto en
evaluaciones rápidas como en las más exhaustivas. Para obtener más información, consultar
las directrices de las DGF3.
– Entrevistas con informantes clave: las entrevistas con informantes clave son otra fuente
importante de información cualitativa. Los informantes clave son personas que se considera
probable que cuenten con conocimientos del tema identificado. Un informante clave puede
ser un líder comunitario, un cargo público, un trabajador sanitario (TS), un maestro, un
trabajador social, un anciano de la aldea, un líder religioso, un miembro de una organización
no gubernamental local o internacional, un miembro de grupos informales y, en algunos
casos, un progenitor o un adolescente (para temas que tratan de las experiencias y el
bienestar psicosocial de los niños).
b Recursos en Internet: Atlas de SM de la OMS (prevalencia de los trastornos mentales por país, región, etc.) y
MHPSS.net
23
Consideraciones principales:
• Los informantes clave deben representar los puntos de vista, las experiencias y las
opiniones de diferentes grupos de la comunidad –incluidos grupos étnicos/religiosos,
mujeres, hombres y distintos grupos de edad–, no sus propios puntos de vista. A
menudo, los escogidos como informantes clave son los miembros más comunicativos,
acomodados, instruidos y poderosos de la comunidad, lo que puede introducir un sesgo
en la información recopilada.
• Se debe dedicar tiempo y esfuerzo a identificar a informadores clave que sean
representativos de grupos vulnerables, como las mujeres, los menores no acompañados,
las personas mayores, etc. Si el tiempo así lo permite, se pueden llevar a cabo un mayor
número de entrevistas individuales para obtener una gama más amplia de opiniones.
Existen diferentes tipos de entrevistas1.
- Entrevistas estructuradas: cuestionario con preguntas abiertas y/o ocultas/«cerradas»
y, por lo general, con respuestas codificadas.
- Entrevistas semiestructuradas: marco de preguntas/temas a explorar en el que el
entrevistador añade u omite preguntas según sea necesario.
- Entrevistas abiertas/no dirigidas: se cubren uno o dos temas en gran detalle; las
preguntas se basan en lo que dice el entrevistado.
• Antes de cualquier entrevista o grupo focal, se deben tener en cuenta los temas sensibles
y/o tabú.
– Taller: es útil organizar un taller con las partes interesadas para discutir la evaluación.
Durante el taller, debe estar presente un facilitador (gestor de actividades de salud mental o
consejero médico del proyecto) para proporcionar los resultados de la evaluación, analizar
la relación entre los problemas (el árbol de problemas) y las actuaciones que se deben
emprender (la intervención). Esta es también una buena oportunidad para discutir cómo se
pueden observar y medir los cambios y los resultados como indicadores de éxito.
Observaciones
En algunos casos, se pueden utilizar instrumentos específicos, como entrevistas estructuradas
y listas de comprobación de síntomas formales para la evaluación a gran escala de las
necesidades de SMAPS en entornos cerrados (campamento) y abiertos (comunidad).
Antes de considerar la realización de cualquier evaluación cuantitativa a gran escala, es
importante recordar que la prevalencia de los trastornos mentales en las poblaciones en el
momento basal y en contextos de emergencia y posemergencia ya ha sido bien investigada.
Los instrumentos utilizados para las encuestas no siempre se validan localmente. Las encuestas
poblacionales de SM rara vez revisten una utilidad práctica y son difíciles de realizar de manera
significativa.
Los métodos cuantitativos específicos a escala de población para evaluar las necesidades de
SMAPS, como cuestionarios, listas de comprobación de síntomas o cuestionarios rellenados
por los propios encuestados, requieren la orientación y la participación de un epidemiólogo de
MSF y un referente de SM de MSF, además de precisar de la aprobación previa de las juntas de
revisión ética nacional y de MSF, y la validación local.
Se deben utilizar las proyecciones de datos de la OMS sobre la prevalencia estimada de los
trastornos mentales para planificar una respuesta cuando no se disponga de otros datos
fiables. Estas cifras se describen en la introducción general.
24
Parte A
1.3 Consideraciones éticas
La evaluación en contextos humanitarios es una actividad sensible y delicada que requiere

una planificación cuidadosa (conocimiento de otras encuestas en curso para no abrumar a la
población, etc.) y consideraciones éticas durante la implantación.
– No se recomiendan encuestas ni cuestionarios poblacionales en las primeras semanas
después de una emergencia3. La seguridad de los entrevistados y entrevistadores siempre
es vital.
– La información sobre la evaluación, los objetivos, los procedimientos y la inversión de tiempo
debe ser clara para todos los participantes.
– Los participantes disponen en todo momento de la libertad de interrumpir su participación.
Finalizarla o rechazar participar no acarreará consecuencias (seguirán recibiendo la misma
atención de calidad que los demás, etc.).
– Debe explicarse el posible uso de datos/hallazgos y las posibles consecuencias para el
individuo (procedimientos de consentimiento verbal/escrito).
– La información recopilada puede ser confidencial en función de la fuente y de lo sensible
que sea. La información facilitada por los pacientes, p. ej., los beneficiarios vulnerables,
debe registrarse de forma anónima. La información sobre el contexto puede ser sensible y
también debe registrarse de forma anónima.
– Se deben comunicar los posibles beneficios de la evaluación para la comunidad (no siempre
se puede dar por sentado un beneficio, ya que en el momento de la evaluación no es posible
garantizar que MSF vaya a implantar una actividad).
– Formar al intérprete en los métodos de evaluación que se van a utilizar y, si es posible,
practicar con antelación.
Si se colabora en la evaluación con un intérprete (que casi siempre es alguien de la comunidad

afectada), se debe estar alerta a sus reacciones y bienestar emocional. En contextos tales
como tras una catástrofe o un desplazamiento, escuchar las historias de otras personas puede
despertar los sentimientos propios sobre el evento traumático. Se debe garantizar que el
equipo de evaluación disponga de tiempo para comentar y expresar sus emociones al final de
cada día (ver Apartado 2.9, Capítulo 2).
25
1.4 Estructuración y presentación de una evaluación
Para tomar una decisión sobre la necesidad de una actividad de SMAPS y luego planificar
su implantación, primero es necesario recopilar información sobre los puntos enumerados
a continuación4. Los métodos específicos para recabar información se han descrito antes en
el Apartado 1.2. Esta lista también se puede utilizar como plantilla al redactar el informe de
evaluación:
1. Contexto general: describir brevemente la emergencia/el contexto y cómo afecta al lugar y
la población. Identificar los movimientos poblacionales reales y esperados, si se prevén.
2. Descripción de la población afectadaa: números estimados, distribución estimada por sexo
y edad, número estimado de huérfanos, menores no acompañados, mujeres cabezas de
familia, personas mayores, personas con discapacidad (divididas en psicosocial y física), etc.
Incluir información sobre: estratificación social, estructura familiar, matrimonio, educación
infantil, roles de género, estatus, religión, etnias, migrantes/poblaciones desplazadas, etc.
3. Necesidades de SM: identificar y clasificar las principales causas de mortalidad y morbilidad
entre la población que afectan de forma específica a la SM y al bienestar psicosocial de la
población:
• Prevalencia de morbilidades físicas potencialmente relacionadas con los trastornos
mentales y problemas psicosociales (p. ej., dolor corporal generalizado, molestias
gastrointestinales, problemas para dormir, dolores de cabeza, personas con VIHb,
personas con NCDc, supervivientes/víctimas de violencia sexual y tortura, etc.) y cambios
en esta prevalencia desde que comenzó la crisis.
• Comprobar el consumo de fármacos psiquiátricos en los centros sanitarios, p. ej., la
prescripción del antidepresivo amitriptilina puede ser alta, pero no hay pacientes
diagnosticados con trastorno depresivo. Esto se puede revisar, por ejemplo, en los datos
de pacientes ambulatorios.
• Estadísticas de los trastornos mentales y las tasas de suicidio.
• Entrevistas con personal médico y miembros clave de la comunidad (líderes comunitarios,
líderes religiosos, parteras tradicionales, curanderos tradicionales, etc.) que pueden
reflejar la carga de las necesidades de SM y psicosociales.
• Desglose y análisis de la categoría «otros» en las listas de morbilidad (herramienta de
datos médicos). Preguntar a los TS de atención primaria qué se incluye en esta categoría
e identificar cualquier vínculo potencial con los trastornos mentales y problemas
psicosociales.
4. Exposición a eventos: describir y clasificar brevemente los principales eventos traumáticos
experimentados por la población afectada que puedan estar causando o agravando los
trastornos mentales y problemas psicosociales.
5. Antecedentes socioculturales: identificar las principales características relacionadas con la
cultura, la religión y la organización sociopolítica del país y las comunidades afectadas, y las
diferencias relevantes con la comunidad de acogida.
a Se presta especial atención a identificar las necesidades de los grupos vulnerables o marginados. La
vulnerabilidad de los grupos se define en términos de morbilidad (presencia de síntomas), mortalidad (suicidio,
etc.), exclusión de la atención, abusos contra los derechos humanos, negación de la dignidad del beneficiario
y condiciones específicas que aumentan la vulnerabilidad (instituciones psiquiátricas, etc.).
b VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
c NCD: Enfermedades no transmisibles (Non-communicable diseases).
26
Parte A
6. Respuestas tradicionales a los trastornos mentales y problemas psicosociales: describir
cómo las personas están lidiando con las consecuencias de la crisis a nivel individual,
familiar y comunitario. Describir las percepciones locales de distrés y enfermedad (incluidas
las expectativas/solicitudes relacionadas con una posible actividad futura de SMAPS) y
mecanismos de afrontamiento positivos/negativos, como p. ej., ¿cómo se ven afectadas las
personas de la comunidad por la situación?, ¿cómo expresan su sufrimiento emocional?,
¿cómo se sabe si alguien está triste o tiene miedo?, ¿cómo lo expresan los niños?, ¿qué
haces para sentirte mejor cuando estás triste o asustado? Identificar los recursos de la
comunidad y cómo se ven afectados por la situación actual. Una evaluación exhaustiva
incluye información cultural sobre hábitos, comportamientos y prácticas, creencias y
valores, espiritualidad, rituales (nacimiento, muerte, etc.) y lenguaje (formas de expresar
emociones, etc.).
7. SMAPS nacionales y locales: verificar las políticas y los planes de acción nacionales
existentes de SM (incluidas las leyes relacionadas con la SM), los hospitales o instalaciones
psiquiátricas existentes (y la calidad de la atención brindada) y las directrices clínicas
nacionales de SM u otras directrices utilizadas en el país. Identificar al personal de SM
(incluidos los paraprofesionales) y otros recursos relacionados en el seno de las comunidades
de refugiados/desplazados/supervivientes y de acogida (maestros, trabajadores sociales,
curanderos tradicionales, asociaciones de mujeres, líderes comunitarios, organizaciones
activas de ayuda humanitaria locales/internacionales, etc.). Cartografiar la respuesta
de otros agentes/organizaciones y destacar las brechas y las necesidades no cubiertas.
Preguntar sobre los fármacos psicotrópicos y su prescripción:
• ¿Qué fármacos están disponibles en la lista del Ministerio de Sanidad?
• ¿Qué fármacos están disponibles a nivel de la misión y el proyecto?
• ¿Hay dificultades a la hora de importar fármacos?
• ¿Qué profesionales sanitarios están legalmente autorizados a prescribir o se sienten
cómodos prescribiendo?, ¿qué fármacos puede prescribir cada categoría?
• ¿Hay médicos/enfermeras/asociados médicos formados en mhGAP?
Preguntar sobre el alcance y la disponibilidad de personal formado capaz de proporcionar
terapias verbales:
• ¿Hay psicólogos o consejeros en el país?, ¿incluye la formación en psicología/consejería
un componente clínico adecuado?
• ¿Hay psiquiatras en el país?
• ¿Incluye la formación en psiquiatría un componente psicoterapéutico/de consejería
adecuado?
• ¿Cuenta el Ministerio de Sanidad con psicólogos/consejeros asalariados?
• ¿Existe alguna normativa sobre quién puede proporcionar consejería individual o
consultas psicológicas?
27
1.5 Criterios para las actividades de SMAPS
Antes de recomendar una actividad, es importante tener en cuenta dónde y cómo encajará
en la respuesta humanitaria general, su coordinación con el Ministerio de Sanidad y otros
agentes y cómo se articulará y se relacionará con la actividad más amplia de MSF. También es
importante considerar los criterios para ajustar o finalizar cualquier actividad propuesta de
SMAPS.
Criterios para iniciar una actividad de SMAPS

Es probable que la solicitud de una evaluación inicial de SMAPS haya surgido como resultado
de brechas sospechadas o identificadas a nivel de la misión o la sede central. Basándose en la
evaluación, se podría proponer una intervención por varias razones, entre ellas:
– Contextos en los que es probable que la población afectada manifieste distrés después de la
exposición directa o indirecta a un evento potencialmente traumático (EPT).
– Necesidades de SMAPS en la población objetivo no cubiertas, incluidas las necesidades
psiquiátricas, debido a las brechas en la prestación de atención brindada por las organizaciones
locales, nacionales o internacionales.
– Actividades preexistentes de MSF con necesidades y brechas en SMAPS (ver Parte B).
Al igual que con cualquier otro programa de atención, la aceptación por parte de la comunidad
y su compromiso son fundamentales antes de implantar las actividades de SMAPS.
Criterios para ajustar o finalizar una actividad de SMAPS

La reevaluación de las necesidades de la población objetivo es un proceso continuo y debe
seguir el marco de evaluación descrito en el Apartado 1.4. Las actividades implantadas deben
adaptarse de forma continua para satisfacer estas necesidades. Los criterios para finalizar o
reajustar las actividades pueden incluir:
– Se observa que las necesidades están cubiertas por el Ministerio de Sanidad u por otras
organizaciones no gubernamentales. MSF deja de intervenir cuando otras organizaciones
disponen de recursos suficientes para responder adecuadamente a las necesidades de la
población afectada.
– Las necesidades han disminuido o cambiado significativamente, tal y como se desprende del
número y el tipo de casos que llegan a las instalaciones de las actividades de SMAPS.
– Traspaso a otros agentes (MSF considera que otras organizaciones pueden hacerse cargo de
las actividades).
– Falta de acceso a la población objetivo debido a cambios incontrolables del contexto, la
situación de seguridad o la configuración organizativa.
– Cambio de las prioridades operativas, conforme a lo determinado por el equipo de
coordinación y la sede central.
28
Parte A
1.6 Recomendaciones
El informe de evaluación debe comprender los subtítulos enumerados en el Apartado 1.4,

seguidos de la consideración de los criterios para la actividad. Deben incluirse luego
recomendaciones formales para el desarrollo de una actividad que responda a las brechas y
necesidades identificadas en la comunidad afectada y los grupos vulnerables específicos.
Para obtener información detallada sobre las actividades relevantes y las intervenciones
específicas que podrían sugerirse en las recomendaciones, consultar el Capítulo 2, así como
los capítulos específicos que puedan ser pertinentes para la población o el contexto (p. ej.,
catástrofes, brotes de enfermedades, violencia sexual, nutrición).
29
Bibliografía del Capítulo 1
1. OMS y ACNUR. Evaluación de necesidades y recursos psicosociales y de salud mental: guía

de herramientas para contextos humanitarios. Ginebra, 2015.
2. MSF Operational centre Amsterdam. Mental Health Guidelines: a handbook for implementing
mental health programmes in areas of mass violence. Second edition. De Jong, K. 2011.
3. MSF Operational Centre Amsterdam. Focus Groups Discussion guidelines. De Jong, K.

January 2005.
4. MSF Operational Centre Brussels. Recommendations for assessment and planning of MHPS
support interventions in emergencies. Martinez K. 2009.
30
Parte A
Capítulo 2:
Respuesta operativa
2.1 Introducción............................................................................................................. 33
2.2 Pirámide de intervenciones y actividades de SMAPS.................................................. 34
2.3 Paquetes de intervenciones de SMAPS.................................................................... 40

2.3.1 Paquete mínimo de SMAPS.............................................................................. 40
2.3.2 Paquete integral de SMAPS............................................................................. 41
2.4 Actividades e intervenciones de SMAPS dirigidas a niños........................................42
2.5 Planificación de actividades..................................................................................... 44
2.6 Recursos humanos................................................................................................... 45

2.6.1 Ratios de personal........................................................................................... 45
2.6.2 Código de conducta profesional....................................................................... 46
2.6.3 Atención psicosocial para el personal de SMAPS.............................................46
2.7 Seguimiento de las actividades................................................................................ 48
2.8 Testimonio y comunicación...................................................................................... 49
2.9 Trabajo con intérpretes............................................................................................ 51
2.10 Certificado de salud mental e historia clínica de salud mental de MSF.................53

Parte A
2.1 Introducción
Durante las emergencias, la prevalencia de los trastornos mentales aproximadamente se

duplica1, lo que suele conllevar un aumento de la brecha en la prestación de la atención
adecuada. Si no se están cubriendo las necesidades de salud mental y apoyo psicosocial
(SMAPS) de la población, se deben iniciar intervenciones oportunas lo antes posible. Una
respuesta de apoyo rápida y a varios niveles, que aborde las necesidades de los distintos
grupos, ayuda a las personas a hacer frente al estrés agudo, detecta y permite tratar a las
personas que precisen una atención de salud mental (SM) específica y previene la aparición de
problemas psicológicos a largo plazo.
Las actividades de SMAPS se implantan de acuerdo con las necesidades prioritarias, los recursos
disponibles y las brechas identificadas en la atención. Las actividades se describen como:
– Horizontales cuando se integran en una actividad médica más amplia.
– Verticales cuando se prestan como una actividad o proyecto de SMAPS independiente.
Las actividades de SMAPS también se pueden concebir como un continuo desde un paquete
mínimo a uno integral.
Es importante tener en cuenta la atención existente, los recursos locales, las normativas
locales (es decir, quién puede prescribir fármacos, legislación en salud mental) y las maneras
culturalmente apropiadas de enfrentarse al distrés emocional antes de implantar las actividades
de SMAPS. A la hora de considerar una respuesta de SMAPS, es fundamental considerar otras
actividades de MSF o de otros agentes, tanto previstas como ya implantadas, a fin de buscar
posibles oportunidades de integrar en ellas la respuesta de SMAPS.
Las actividades de SMAPS específicas de diversos contextos y situaciones, p. ej. catástrofes,
crisis prolongadas, poblaciones excluidas/marginadas, programas médicos y psiquiatría, se
describen en los capítulos correspondientes (ver la Parte B).
33
2.2 Pirámide de intervenciones y actividades de SMAPS
La pirámide de intervenciones de SMAPS se describió por primera vez en la guía del IASC
sobre salud mental y apoyo psicosocial en emergencias humanitarias y catástrofes publicada
en 20072. Se trata de un marco conceptual y organizativo utilizado por todos los agentes que
implantan actividades de SMAPS en contextos humanitarios.
¿Por qué es tan importante la pirámide de intervenciones de SMAPS?

Durante las emergencias, las personas pueden verse afectadas de distintas maneras, disponer
de diferentes mecanismos de afrontamiento y necesitar varios tipos de apoyo. Los distintos
niveles de la pirámide representan las intervenciones de SMAPS para diversas personas y
grupos, desde el servicio básico de refugio y la seguridad que requieren todos los miembros
de la comunidad, situados en la parte inferior de la pirámide, hasta la atención de salud mental
especializada que precisa un grupo mucho más reducido de personas, reflejada en la parte
superior de la pirámide.
Esta herramienta se emplea para priorizar las necesidades y organizar el despliegue de las
actividades de SMAPS (ver la Figura 2.1).
Figura 2.1 - Pirámide de intervenciones en salud mental y apoyo psicosocial en emergencias2

(adaptada).
Respuestas de SMAPS Impacto de las crisis en la SM de la población
4
Trastornos mentales
Psicológicas y farmacológicas
moderados/severos
Especializadas
Trastornos mentales
3
Consejería, incluidos EP+
Grupos de apoyo psicosocial Focalizadas leves/moderados
focalizados no especializadas Personas con niveles
elevados de distrés
2
Distrés leve (reacciones
PAP,
Psicoeducación
Comunidad y familia normales frente a una
situación anómala)
1
El resto de la
Promoción Necesidades básicas y seguridad población
general
Es fundamental que los gestores de proyecto, los jefes de equipo y los responsables de
coordinación comprendan los distintos niveles de apoyo representados en la pirámide de
34
Parte A
intervenciones. Se emplea para describir qué necesidades de SMAPS ya están cubiertas y
cuáles siguen pendientes de estarlo, y, de esta forma, comunicar y coordinar una respuesta
adaptada con otros agentes. La pirámide de intervenciones es un marco que se emplea de
forma universal y una herramienta útil para describir las actividades de SMAPS desde una
perspectiva operativa, porque es fácil de entender y explicar.
Una de las principales dificultades cuando se recurre a la pirámide es que, si bien todas las
organizaciones humanitarias emplean este marco, no existe aún un acuerdo entre los agentes
sobre qué actividades se ofrecen exactamente en cada nivel. Por tanto, es importante aclarar
el nivel y el tipo de actividad a los que se hace referencia.
¿Qué representan los niveles de la pirámide?

Los diversos niveles de apoyo representados en la Figura 2.1 están concebidos para satisfacer
las necesidades de distintos grupos de personas afectadas: se deben proporcionar servicios
básicos y seguridad a todas las personas de una forma que sea segura y proteja su dignidad;
los apoyos a la comunidad y las familias están ideados para que las comunidades y las familias
mantengan su bienestar psicosocial; los apoyos focalizados, no especializados son necesarios
para aquellas personas que pueden precisar de intervenciones de SMAPS más focalizadas a
escala individual, familiar o grupal por parte de trabajadores de SM formados y supervisados;
y, por último, el apoyo especializado está destinado a aquellas personas que padecen síntomas
más severos y cuyo funcionamiento diario está alterado.
La decisión de implantar una o más actividades depende del contexto, las necesidades y los
recursos de la población objetivo (para más información, consultar el Apartado 1.5 del Capítulo
1). Las actividades puede llevarlas a cabo personal con distinta formación y experiencia
profesional, desde trabajadores sanitarios comunitarios (CHW), consejeros sin formación
profesional o asociados médicos hasta médicos, enfermeras, psicólogos o psiquiatras.
Todos los niveles de apoyo representados en la pirámide son importantes y lo preferible es
que se instauren de forma simultánea por parte de MSF u otros agentes. Las actividades y su
implantación específica exigen un cierto grado de flexibilidad.
MSF clasifica las actividades de SMAPS que aparecen en la pirámide de la siguiente manera:
✓ NIVEL 1. Servicios básicos y seguridad

Durante una evaluación de SMAPS y/o actividades en curso, se pueden identificar problemas
de seguridad o falta de servicios básicos como refugio y alimentos. Si MSF no está implicado
en la prestación de estos servicios, MSF puede contactar con los agentes encargados de estas
actividades y recomendar una respuesta. Los equipos de MSF, incluidos los miembros del
equipo de SM, pueden documentar los efectos negativos sobre la SM de la población derivados
de las carencias en los servicios básicos y la seguridad.
✓ NIVEL 2. Apoyo psicosocial comunitario y familiar

El segundo nivel engloba las respuestas psicosociales que precisa un grupo más reducido de
personas que pueden mantener su salud mental y bienestar psicosocial si reciben ayuda para
acceder a apoyos esenciales comunitarios y familiares.
Los objetivos de estas actividades son ayudar a las personas a disminuir su sufrimiento,
preservar su bienestar y reducir el riesgo de desarrollar un trastorno mental. Estas actividades
comportan principalmente la identificación y el refuerzo de las habilidades de afrontamiento
positivo individuales/familiares/comunitarias (pasar tiempo con otras personas de apoyo,
establecer una rutina, homenajes o rituales comunitarios, actividades sociales como deportes
o jardinería).
35
Los CHW, los trabajadores de SM comunitarios y los consejeros tanto con formación profesional
como sin ella suelen implantar las intervenciones en este nivel de la pirámide, aunque
también pueden llevarlas a cabo profesionales de SM más especializados si es necesario. Las
intervenciones habituales en este nivel incluyen:
– Primeros auxilios psicológicos (PAP)
Los PAP comprenden ayuda humanitaria, apoyo y ayuda práctica destinados a personas en
situaciones de crisis grave. Todos los miembros del equipo médico y de SM deben estar
formados para prestar esta respuesta. Los PAP suelen implicar normalizar una reacción ante
una situación anómala. Se lleva a cabo tanto en la comunidad como en los centros de salud,
y es especialmente relevante tras una catástrofe3.
– Psicoeducación (PE)
El objetivo de la psicoeducación es explicar las reacciones psicológicas ante una catástrofe
humanitaria propias del contexto y promover mecanismos de afrontamiento saludables.
La PE es una intervención que se puede prestar a un gran número de personas mediante
sesiones grupales específicas dinamizadas por consejeros y CHW. Implica generar una
mayor concienciación sobre los mecanismos de afrontamiento culturalmente adecuados
y brindar información sobre cómo y dónde obtener más ayuda, incluida la ofrecida por los
programas de SM (si existen) o cualquier otro recurso comunitario. Se puede llevar a cabo
en todos los niveles, comenzando en entornos comunitarios y extendiéndose a salas de
espera ambulatorias y plantas hospitalarias. Los materiales visuales, tales como pósteres o
folletos con imágenes de personas culturalmente apropiadas que sufren síntomas de SM,
son especialmente útiles como herramienta complementaria al transmitir mensajes de PE
(ver el Apéndice 4.1, el Apéndice 4.2, el Apéndice 4.3 y el Apéndice 4.4).
– Estimulación psicosocial
La estimulación psicosocial es parte de la rehabilitación de los niños desnutridos. El objetivo
es fomentar la relación entre el cuidador y el niño y favorecer el desarrollo del niño. A
menudo los auxiliares de nutrición en centros de alimentación terapéutica para pacientes
hospitalizados garantizan la prestación diaria de estimulación psicosocial. La estimulación
psicosocial también es pertinente para personas que sufren enfermedades crónicas
y hospitalizaciones prolongadas, tales como pacientes que se recuperan de lesiones
traumáticas o de patologías como la tuberculosis y la leishmaniosis visceral. Para obtener
más información, consultar el Capítulo 13 y el Capítulo 14.
– Espacios acogedores para los niños
El objetivo de las actividades realizadas en un espacio acogedor para los niños es ofrecer un
espacio seguro para los niños y actividades estimulantes que sean divertidas y culturalmente
adecuadas. Por ejemplo, algunos niños pueden disfrutar de un lugar para jugar al fútbol y
otros niños preferir las actividades artísticas. Estas actividades devuelven la apariencia de
vida normal y brindan una sensación de seguridad a los niños. El juego sustenta y fomenta
las habilidades de desarrollo en los niños.
– Actividades recreativas
Dependiendo del contexto, se pueden desarrollar y llevar a cabo intervenciones recreativas
estructuradas y organizadas para adultos. Entre los ejemplos se incluyen el punto, la ceremonia
del café, los juegos de cartas o los deportes, entre otros, que pueden realizarse en grupos de
mujeres y clubes juveniles. Las personas en centros de detención o los pacientes ingresados
en el hospital durante largos periodos de tiempo también obtienen un gran beneficio de las
actividades recreativas estimulantes que requieren su implicación cognitiva y física.
– Otras actividades de apoyo psicosocial
Se pueden implantar directamente a nivel individual, en grupos o de forma colectiva.
Las actividades comunitarias de apoyo pueden abarcar ceremonias colectivas de homenaje
(como encender velas) o acciones comunitarias colectivas (como acciones de limpieza).
36
Parte A
Las actividades de apoyo psicosocial en grupo pueden englobar debates entre personas
que comparten una preocupación común, p. ej., un grupo de mujeres cuyos maridos han
desaparecido. Esto les brinda una experiencia comunitaria que enfatiza la reactivación de
los mecanismos de afrontamiento comunitarios y las prácticas tradicionales.
Las actividades de apoyo psicosocial individuales pueden incluir actividades de apoyo entre
iguales. Las personas que han experimentado un daño o un trastorno mental ofrecen apoyo
compartiendo sus vivencias y mostrando su recuperación a los demás. Se puede identificar,
formar y supervisar a estas personas para que proporcionen psicoeducación y apoyo psicosocial
limitados y específicos relacionados con la situación o el trastorno que los convierte en iguales.
Estas personas aportan la ventaja añadida de la credibilidad, ya que el apoyo proviene de
alguien con experiencia de primera mano en el factor estresante, el trastorno, el daño o la
discapacidad. Por lo general, las actividades de apoyo entre iguales se incluyen en el nivel 2.
Sin embargo, si los iguales proporcionan consejería, esta actividad se clasifica en el nivel 3, en
cuyo caso se les contratará como consejeros sin formación profesional y será necesario realizar
una supervisión continua.
✓ NIVEL 3. Apoyos focalizados, no especializados

El tercer nivel recoge los apoyos necesarios para las personas que padecen niveles elevados de
distrés o trastornos mentales leves o moderados que requieren intervenciones individuales,
familiares o grupales más focalizadas por parte de trabajadores formados y supervisados.
Las actividades en este nivel de la pirámide de intervenciones se proporcionan en centros
sanitarios o a nivel comunitario. Consejeros tanto con como sin formación profesional,
psicólogos, trabajadores sociales, asociados médicos, auxiliares de nutrición, enfermeras
y otros miembros del personal sanitario participan en actividades diversas de acuerdo con
sus funciones y formación profesionales. Todo el personal debe ser capaz de proporcionar
apoyo de nivel 2, como los PAP, y parte del personal debe poder ofrecer formas específicas de
psicoeducación. En el nivel 3, se pueden reforzar las habilidades básicas no especializadas, como
la escucha activa, y se pueden introducir nuevas habilidades como la resolución estructurada
de problemas. Entre las actividades se incluyen:
– Consejería terapéutica individual
La consejería terapéutica individual es una actividad central de SM que tiene como objetivo
reducir los síntomas de SM de una persona y aumentar su funcionalidad. La consejería
individual es una actividad de SM en la que las personas pueden explorar sus sentimientos,
creencias, comportamientos y recuerdos en un entorno seguro, empático y confidencial.
La consejería se centra en identificar y respaldar las habilidades de afrontamiento positivo
de la persona. En función de la disponibilidad de la persona para acudir a las sesiones y de
la presencia de consejeros sin formación profesional o psicólogos formados, la consejería
comprende distintos tipos de intervenciones tales como:
• Consejería de apoyo en varias sesiones4, como por ejemplo la intervención de la OMS
«Enfrentando problemas plus» (EP+): se trata de una intervención psicológica de baja
intensidad para adultos con problemas de distrés en comunidades expuestas a la
adversidad que implantan consejeros con y sin formación profesional a lo largo de
7 sesiones5.
• Resolución estructurada de problemas: los profesionales clínicos, incluidos los médicos
y las enfermeras, pueden recibir formación en habilidades básicas de resolución de
problemas que pueden integrar en su atención clínica habitual.
• Intervención de consejería de baja intensidad en una sola sesión6: esta actividad
requiere formación y supervisión estructurada continuada de los consejeros por parte de
profesionales clínicos especializados en SM (p. ej., psicólogos, psiquiatras, trabajadores
sociales clínicos, enfermeras psiquiátricas).
37
– Consejería terapéutica en grupo

La consejería terapéutica en grupo puede ser útil cuando varias personas o una comunidad
comparten la misma experiencia (p. ej., pérdidas o estrés tras una catástrofe natural, durante
o después de sufrir un conflicto armado, etc.). El objetivo puede ser generar un sentido de
pertenencia, lo que mejora la capacidad de una persona para compartir y hacer frente a sus
experiencias. Los grupos terapéuticos son grupos cerrados, con los mismos participantes
en cada sesión, que asisten a un número fijo de sesiones con una agenda y unos objetivos
clarosa.
Esta actividad requiere personal formado y supervisión estructurada continuada por parte
de un profesional clínico especializado en SM (p, ej., psicólogo, psiquiatra, trabajador social
clínico, enfermera psiquiátrica).
– Actividades de apoyo psicosocial focalizado
Estas intervenciones están dirigidas a personas con distrés psicológico, a diferencia de las
personas con trastornos mentales concretos. Son útiles para reducir el distrés y favorecer el
afrontamiento.
Un ejemplo de ello son las intervenciones en grupo de apoyo psicosocial focalizado. En
general, se han desarrollado en la práctica para dar respuesta a las condiciones propias de
los contextos humanitarios, es decir, entornos con enormes necesidades y pocos recursos,
p. ej., intervenciones estructuradas en grupo de habilidades de crianza, intervenciones
estructuradas para afrontar la ira o el estrés, etc.
La estimulación psicosocial también puede situarse en el nivel 3. Un ejemplo es una
intervención estructurada de 5-6 sesiones realizada por personal formado y supervisado. Se
debe tener en cuenta que, de manera excepcional, algunas actividades de apoyo psicosocial
descritas en el nivel 2 también pueden figurar en el nivel 3. Esto dependerá del nivel de
competencias del personal: solo el personal con formación más avanzada y supervisión
continua puede llevar a cabo actividades de apoyo psicosocial clasificadas en el nivel 3.
El apoyo psicosocial proporcionado por profesionales sanitarios formados en los aspectos
básicos de SMAPS se considerará de nivel 3. Sin embargo, si las enfermeras o los médicos
generalistas tienen formación en apoyo psicosocial para supervivientes de violencia sexual y
reciben una supervisión continua, la intervención se clasificará en el nivel superior (nivel 4).
✓ NIVEL 4. Apoyo especializado

«El vértice de la pirámide corresponde finalmente al apoyo adicional que necesita un pequeño
porcentaje de la población cuyos padecimientos mentales, pese a los apoyos ya mencionados,
son intolerables y que tropezarían con grandes dificultades para el funcionamiento básico
cotidiano»2. Distintos miembros del personal (incluidos psiquiatras, médicos generalistas con
formación en mhGAP, enfermeras psiquiátricas, psicólogos clínicos y consejeros con formación
profesional) pueden prestar esta atención, que ofrece tratamiento para trastornos mentales
moderados a severos junto con consejería profesional, atención psicológica y, si es necesario,
medicamentos psicotrópicos. Las actividades en este nivel de la pirámide de intervenciones se
llevan a cabo en centros sanitarios o a nivel comunitario.
– Atención de pacientes con trastornos mentales severos (TMS), incluido el uso de
medicamentos psicotrópicos
Los pacientes con TMS y discapacidades psicosociales requieren un enfoque multidisciplinar
que incluye intervenciones farmacológicas y psicosociales como atención psicológica, apoyo
social e integración en la comunidad. Todo ello a veces se denomina de forma conjunta
«atención psiquiátrica».
a Por el contrario, los debates en grupo son grupos abiertos con participantes y objetivos que van cambiando.
38
Parte A
Un psiquiatra u otro profesional clínico con competencia prescriptora (médico, asociado
médico, auxiliar o enfermera, dependiendo del país) puede recetar el tratamiento
farmacológico. Para su implantación es fundamental que:
• Todos los profesionales clínicos con competencia prescriptora estén formados conforme
a la Guía de intervención mhGAP.
• Los medicamentos psicotrópicos adecuados estén incluidos en el pedido médico
internacional del proyecto para que estén disponibles cuando sea necesario (ver el
Capítulo 15).
• Se garantice una supervisión periódica continua por parte de un psiquiatra (in situ o
remota).
El tratamiento farmacológico nunca es una intervención independiente.
– Atención psicológica, psicoterapia y actividades de consejería profesional

El objetivo de este grupo de actividades es proporcionar intervenciones profesionales de
terapia conversacional a pacientes con trastornos mentales de moderados a severos. La
terminología difiere debido a la distinta formación de los profesionales que implantan la
actividad. Solo se pueden llevar a cabo estas actividades si se dispone de profesionales
formados y certificados y siempre y cuando haya supervisores en el proyecto que ofrezcan
una supervisión formal. Es necesario ponerse en contacto con el referente de SM antes de
implantar cualquiera de estas intervenciones.
El término «psicoterapia» abarca una serie de estrategias y métodos. Todos implican un
tratamiento psicológico (distinto del médico, social o farmacológico) para una serie de
dificultades y trastornos psicológicos, emocionales y relacionales7, p.ej., psicoterapia
de apoyo, TIP (terapia interpersonal) grupal de la OMS para la depresiónb. En MSF, las
intervenciones específicas como la desensibilización y el reprocesamiento del movimiento
ocular (EMDR) y la terapia de exposición narrativa (NET) (descritas en el Apéndice 6) solo
pueden considerarse si los profesionales formados y certificados, así como los supervisores,
están disponibles en el proyecto. Es necesario ponerse en contacto con el referente de SM
antes de implantar actividades de psicoterapia.
La consejería profesional, distinta de la atención psicológica, es una relación profesional que
empodera a distintas personas, familias y grupos para lograr la salud mental, el bienestar,
la educación y los objetivos profesionales. Los consejeros trabajan con los pacientes en las
estrategias que les permitan superar los obstáculos y los desafíos personales a los que se
enfrentan8.
A veces, la pirámide de intervenciones de SMAPS está correlacionada con la prevalencia de

trastornos mentales (p. ej., vincular la prevalencia de TMS con el nivel 4 de la pirámide). No es
lo ideal, ya que no se corresponden totalmente. Hemos adaptado la pirámide de SMAPS de la
IFRCc para poder señalar la relación y describir el enfoque de MSF.
b La TIP grupal de la OMS para la depresión y la actividad EP+ se han desarrollado como intervenciones
psicológicas de baja intensidad. Según los autores, pueden ser implantadas por no especialistas supervisados.
En este sentido, ambas podrían situarse en el nivel 3. Sin embargo, en MSF consideramos que una intervención
psicoterapéutica en grupo para personas con depresión moderada/grave ya es una intervención bastante
especializada y más compleja que la actividad EP+. Por eso consideramos que se trata de un apoyo especializado
y la situamos en el nivel 4. A veces psicólogos formados realizan la actividad EP+ y, en ese caso, en MSF la
clasificaríamos como de nivel 4.
c IFRC: Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.
39
2.3 Paquetes de intervenciones de SMAPS
Una vez que se ha tomado la decisión de implantar una intervención de SMAPS, el equipo del
proyecto debe sopesar si el paquete de atención será mínimo o integral. A veces se puede
recurrir a un paquete mínimo al comienzo de un proyecto y, al cabo de unos pocos meses,
adoptar una gama más completa de actividades.
2.3.1 Paquete mínimo de SMAPS

Un paquete mínimo de SMAPS es adecuado en un contexto en el que, por ejemplo, cada
nivel de apoyo de SMAPS está cubierto por otros agentes. Puede implantarse sin la presencia
continua de un gestor de actividades de salud mental (GASM); con todo, se recomienda
encarecidamente contar con un supervisor cualificado al menos durante los 3 primeros meses
para garantizar la formación y supervisión iniciales. En caso de no estar disponible, se debe
designar un supervisor cualificado, un gestor de actividades o un puesto equivalente. Se
incluyen los siguientes servicios:
– PAP (ver el Apartado 2.2).
– Actividades de concienciación en torno a la SMAPS, también llamadas «psicoeducación».
Entre los temas de psicoeducación se pueden incluir:
• información sobre reacciones habituales ante eventos traumáticos;
• mecanismos de afrontamiento positivo adaptados a culturas y contextos concretos.
– Apoyo psicosocial (APS) integrado en otras actividades médicas: Se debe organizar el
APS si el proyecto tiene una actividad médica en la que la enfermedad afecta el bienestar
psicosocial de un grupo concreto, p. ej., SSR, VS, nutrición, VIH, TB, etc. Estas actividades
de APS pueden llevarlas a cabo auxiliares de nutrición, educadores sanitarios, consejeros
sin formación profesional o enfermeras. En algunas situaciones, otra organización puede
proporcionar estas actividades, en cuyo caso se debe establecer una vía de derivación (ver
a continuación). En catástrofes humanitarias y brotes, estas actividades se consideran parte
del paquete integral porque son una actividad prioritaria.
– Cuidado de personas con TMS: si el proyecto cuenta con una actividad que presta cualquier
tipo de atención médica, la actividad debe garantizar que los profesionales clínicos puedan
identificar y tratar los TMS. El apoyo para casos clínicamente complejos también se puede
brindar a través de la plataforma de telemedicina, cuando sea necesario. En algunas
situaciones, otra organización puede ofrecer esta actividad, en cuyo caso se debe establecer
una vía de derivación (ver a continuación).
– Deben establecerse vías de derivación a otros proveedores de cuidados una vez que los
profesionales clínicos hayan evaluado la calidad y capacidad de sus servicios.
– Promoción de servicios básicos que sean seguros, culturalmente adecuados y que protejan
la dignidad.
Todo el personal clínico que participa en estas actividades debe recibir formación a cargo del
GASM, un supervisor u otro profesional cualificado en:
– PAP9;
– identificación de distrés psicológico y trastornos mentales;
– habilidades de comunicación integradas en las consultas con los pacientes.
40
Parte A
2.3.2 Paquete integral de SMAPS
El paquete integral incluye una gama más amplia de actividades, desde apoyo comunitario/
familiar hasta atención especializada dirigida tanto a personas como a comunidades. Estas
actividades las llevan a cabo profesionales de SM (consejeros, psicólogos, psiquiatras, médicos
generalistas con formación en mhGAP, enfermeras psiquiátricas) y/o personal identificado
y formado localmente (consejeros sin formación profesional, educadores entre iguales,
trabajadores comunitarios de SM, etc.).
El paquete integral exige la presencia de un GASM y/o un supervisor de SM para ofrecer
formación y supervisión clínica continua, y garantizar así la calidad de la siguiente lista de
actividades, que coexisten junto con las del paquete mínimo:
– Actividades incluidas en el paquete mínimo.
– Consejería individual, familiar y grupal o actividades de atención psicológica. La consejería
y la psicoterapia requieren profesionales clínicos que hayan completado una formación
reglada (p. ej., consejería clínica o titulación universitaria en psicología clínica) o personal sin
formación previa que reciba formación y supervisión intensivas en actividades de consejería
por parte del GASM o del supervisor de SM. La intensidad de la formación y la supervisión
dependerá de las habilidades preexistentes de los profesionales clínicos seleccionados para
el puesto. Se debe programar una supervisión estructurada periódica de los profesionales
clínicos por parte de profesionales cualificados.
– Atención a pacientes con TMS que toman medicamentos psicotrópicos y APS básico prestado
por un psiquiatra o médicos generalistas/asociados médicos formados conforme a la Guía
de intervención mhGAP7 y supervisados. En función de la envergadura de la actividad, un
psiquiatra que trabaje con el equipo puede ofrecer la supervisión y la formación o, para
actividades a muy pequeña escala, puede realizarse de forma remota, p. ej., mediante la
plataforma de telemedicina.
– Otras actividades psicosociales según el contexto.
41
2.4 Actividades e intervenciones de SMAPS dirigidas a

niños
Se debe intentar detectar de forma proactiva el estrés psicosocial y los trastornos mentales
en niños, en lugar de esperar de forma reactiva a que los progenitores u otras personas
identifiquen su sufrimiento. Los niños deben considerarse siempre como parte de su sistema
familiar. Es fundamental implicar a los progenitores y a cuidadores de confianza en el proceso
de recuperación. Se deben adoptar técnicas para interactuar con los niños de forma que
puedan expresarse con comodidad y coherencia en función de su etapa del desarrollo (a través
del juego, los dibujos, etc.).
Es especialmente importante que los progenitores/cuidadores comprendan con claridad el

problema del niño y cómo intervenir en el hogar para abordarlo. Es posible que los progenitores/
cuidadores precisen de una intervención para sus propios problemas, ya sean mentales o
médicos, antes de que puedan centrarse en las necesidades y los problemas de sus hijos.
Entre las actividades de SMAPS para niños se incluyen:

– Psicoeducación: ayuda a los niños a comprender sus reacciones ante un evento traumático
y a aprender a calmarse. También se debe informar a los progenitores sobre las reacciones
habituales/esperadas de sus hijos y cómo ayudarlos. Consultar el documento informativo
sobre psicoeducación para niños en el Apéndice 2.
– Otras actividades psicosociales en grupo: actividades recreativas, culturales, deportivas y
de otro tipo específicas para niños. Jugar es crucial para el desarrollo saludable de los niños.
Es su manera de hacer frente a lo que ha sucedido, de relajarse y aliviar las tensiones y de
asimilar lo que han experimentado. El objetivo de estas actividades es mejorar el bienestar
físico, mental y social de los niños y fomentar la resiliencia y la autonomía al permitirles
expresar sus vivencias traumáticas y participar en actividades sociales. Además, contribuyen
a que los niños aprendan a funcionar en el seno de la familia y la comunidad. Se deben
organizar espacios acogedores para los niños o colaborar con otras agencias que ya hayan
preparado estos espacios.
– Apoyo de los cuidadores: respaldar a los progenitores y adultos/cuidadores de confianza
capacitándoles para apoyar a sus hijos y menores a cargo (y menores no acompañados) y/o
identificar a otros niños/menores que necesiten SMAPS en el seno de la familia.
– Los grupos de apoyo entre iguales ofrecen la oportunidad de comentar los problemas y
debatir las formas de abordarlos. Es importante que los niños comprendan que no están
solos y que no son responsables de lo que ha sucedido.
– Consejería individual/familiar: la consejería individual puede brindar un entorno seguro en
el que los niños expresen sus sentimientos.
– Fomentar actividades escolares y formación para el profesorado (identificación de niños
que necesitan SMAPS, ya que su manifestación clínica es diferente de la de los adultos, etc.).
– Derivar a los niños a agencias que puedan encargarse de reunirlos con su familia o garantizar
la protección lo antes posible.
42
Parte A
Medicación psicotrópica para niños
En las actividades de MSF, la prescripción de medicamentos psicotrópicos a los niños debe
plantearse como una excepción10. En los proyectos de MSF, hay muy pocos casos en los que
sea necesaria la medicación psicotrópica para el tratamiento de los niños.
Es obligatorio ponerse en contacto con un psiquiatra antes de recetar medicamentos

psicotrópicos a niños/adolescentes menores de 15 años. Si no hay un psiquiatra sobre
el terreno, el GASM o el consejero médico del proyecto debe consultar con un psiquiatra
a través de la plataforma de telemedicina. Si se identifican casos frecuentes de trastornos
psiquiátricos en niños, la misión debe considerar solicitar una visita sobre el terreno de un
psiquiatra especializado que proporcione formación y supervisión al equipo clínico.
43
2.5 Planificación de actividades
La planificación de actividades se lleva a cabo en cada proyecto en el terreno tras la evaluación

y antes de la puesta en marcha. Cada especialidad participante (SMAPS, agua y saneamiento,
atención médica, etc.) desarrolla objetivos y actividades de acuerdo con la estrategia general
del proyecto. En el marco lógico figuran la descripción general de los objetivos del proyecto,
los resultados esperados, las actividades y los indicadores. Es una herramienta útil para aclarar
lo que debe emprender y lograr una actividad de SMAPS. Por lo general, es un apéndice del
plan anual de la misión/el proyecto.
El desarrollo de una propuesta de actividades de SMAPS toma los resultados de la evaluación
(ver el Capítulo 1) y los convierte en actuaciones. Algunos elementos clave de una propuesta
de actividades de SMAPS comprenden, en orden cronológico:
– información general sobre el contexto, la población y la población objetivo específica;
– objetivos de la intervención;
– actividades (con cronograma);
– métodos de seguimiento, incluidos los indicadores;
– recursos humanos, formación y materiales necesarios (p. ej., medicamentos y otros
materiales como juguetes, lápices o papel).
Al formular la propuesta, se debe considerar siempre la integración en otras actividades de
MSF y la participación e integración con otros agentes que puedan estar presentes (p. ej.,
Ministerio de Sanidad u otras agencias). También es importante plantearse una estrategia de
salida, incluso durante la evaluación.
Además de esta guía, existen varios documentos que se deben consultar al considerar la
estrategia de SMAPS del proyecto y dónde encaja en relación con el contexto. En primer
lugar deben tenerse en cuenta el plan estratégico y las prioridades del centro operativo. El
manual operativo del mhGAP de la OMS11 es un documento adicional que puede resultar útil.
Este manual está concebido para ofrecer recomendaciones prácticas paso a paso orientadas
a gestores sanitarios locales y otros responsables de integrar los servicios de salud física y
mental.
La revisión del plan anual del proyecto que se realiza cada año ofrece una oportunidad para
analizar los indicadores y proponer cambios en consonancia.
44
Parte A
2.6 Recursos humanos
El número y el tipo de perfiles de SMAPS seleccionados dependen del alcance, la extensión

(tiempo y espacio), el tipo de intervención y los recursos disponibles. Se debe contemplar en todo
momento la igualdad de género y el equilibrio dentro del equipo y garantizar la representación
apropiada de grupos culturales y étnicos clave.
La implantación de un paquete integral de SMAPS precisa de perfiles clínicos de SM (consejero,
psicólogo, psiquiatra) bajo el liderazgo de un supervisor de SM o un GASM. El mínimo exigido es
un GASM por proyecto. Sin embargo, en caso de falta de recursos o prioridades contrapuestas,
dos proyectos del mismo país podrían compartir el GASM. Para algunos perfiles específicos
como los psiquiatras, se debe sopesar la posibilidad de un puesto intersectorial (p. ej., un
psiquiatra itinerante entre países). En misiones y países con un volumen considerable de
actividades de SMAPS o donde sea necesaria una atención muy especializada, se debe plantear
un puesto de coordinación especializado de SMAPS (es decir, coordinador médico adjunto,
coordinador de salud mental o coordinador médico con perfil de SM).
Las descripciones de los puestos (DP) de SMAPS estandarizadas figuran en la tabla internacional
de referencia de funciones en el terreno (IRFFG) de MSF y se pueden encontrar en el sitio web
intersectorial de la IRFFG de MSF12. Con la validación de recursos humanos (RR. HH.) y de los
consejeros, la DP se puede adecuar al proyecto y al contexto. Las descripciones deben adaptarse
añadiendo funciones y responsabilidades al apartado de responsabilidades específicas por
sección/contexto de la DP, en lugar de añadirlas al apartado de responsabilidades.
El personal de SMAPS debe conocer las competencias básicas exigidas para su empleo, tal
y como se detalla en la descripción de su puesto. Es importante que las responsabilidades
asignadas a cada miembro se correspondan con la descripción de su puesto.
Para garantizar intervenciones de calidad, la gestión del equipo incluye una formación adecuada
para el personal y el tipo de intervención. La implantación de actividades del paquete integral
demanda una supervisión clínica. Consultar el Capítulo 4 para obtener información detallada
sobre la formación sistemática programada y obligatoria, y la supervisión clínica por parte de
un profesional cualificado.
2.6.1 Ratios de personal

Cada consejero o psicólogo puede realizar una media de cinco a seis sesiones de consejería
o consultas/díaa. Los psiquiatras y profesionales clínicos con formación en mhGAP pueden
completar un promedio de ocho a doce consultas/día dependiendo de la gravedad y la
complejidad de los casos.
La determinación del número estimado de consejeros necesarios para una población objetivo
se basa enb:
– Número total estimado de personas que requieren servicios de SMAPS: hasta el 24 %
de la población objetivo (según las proyecciones de la OMS sobre trastornos mentales en
poblaciones de adultos afectadas por emergencias6 y la pirámide de intervenciones del IASC).
• La mayor parte de las personas mejorará con intervenciones sencillas de baja intensidad
como PAP, psicoeducación y actividades básicas de apoyo psicosocial. En función del
contexto, algunas de estas actividades suelen ofrecerse en parte en colaboración con
otras organizaciones.
a En la consideración de la carga de trabajo se incluyen otras actividades psicosociales, supervisión, formación,

vacaciones anuales o bajas por enfermedad, etc.
b El ejemplo debe ajustarse a cada contexto. La estimación está adaptada a las actividades del programa.
45
• Las personas con TMS necesitan una intervención más intensa. Las estimaciones del número
de personas que precisan de tratamiento debido a un TMS son de aproximadamente el
2 %, que puede aumentar hasta el 5 % en situaciones de emergencia. No es muy habitual
que otros agentes ofrezcan este nivel de atención.
– Número de días hábiles por semana o mes (5-6 días hábiles/semana).
– Número estimado de sesiones de seguimiento para cada paciente: de media, en casos
agudos, podrían requerirse de 3 a 6, aunque depende de las condiciones y el contexto de
los pacientes. Las personas que sufren un trauma crónico o severo, tortura o enfermedades
psiquiátricas crónicas, como la esquizofrenia, precisan de una atención más prolongada y
es posible que para calcular las necesidades de personal se necesite la recomendación del
referente de SM.
– También deben tenerse en cuenta el alcance, el tamaño, el presupuesto y los recursos
humanos disponibles del proyecto.
Los trabajadores sociales y CHW tendrán distintas variables para calcular sus necesidades de
RR. HH. en función de las tareas asignadas. La contratación depende de las actividades del
proyecto y la población objetivo.
2.6.2 Código de conducta profesional

Todo el personal de SMAPS debe cumplir los estándares más estrictos de comportamiento
profesional y seguir las directrices y políticas de MSF. Debe ser informado acerca de los
estatutos y principios de MSF, incluido el código de conducta profesional para profesionales
de SMc,13.
El código de conducta profesional aborda cuestiones relacionadas con la naturaleza específica
del trabajo y la relación única con los pacientes. Los profesionales de SM deben respetar los
límites interpersonales con los beneficiarios, tanto en el presente inmediato como tras finalizar
la intervención (confidencialidadd, abstenerse de mantener relaciones íntimas, etc.).
El documento debe traducirse al idioma local. Los miembros del equipo de SMAPS deben
revisarlo para garantizar una comprensión común y la aceptación de todos los principios. Se debe
entender como un complemento, no como un sustituto de otros códigos de comportamiento
ético y responsable de MSF, como el documento «Research Ethics Framework Guidance», de
noviembre de 201314.
Para obtener más recomendaciones, contactar con el referente de SM del centro operativo
responsable de la implantación.
2.6.3 Atención psicosocial para el personal de SMAPS

El desgaste profesional (burnout) y el trauma indirecto del personal de MSF son estados graves
frecuentes en las misiones. El desgaste se produce cuando el estrés se vuelve abrumador. Los
síntomas aparecen de forma paulatina y pueden incluir cansancio, reducción de la cantidad y
la calidad del trabajo, relaciones interpersonales difíciles y una evolución gradual hasta incluir
síntomas de agotamiento, depresión e ira.
c El código de conducta profesional para profesionales de SM no es un documento con validez internacional en

el seno de MSF. Cada centro operativo de MSF lo implanta.
d Los GASM y los supervisores garantizan el cumplimiento del respeto de confidencialidad dentro del equipo
de SMAPS. El equipo de SMAPS puede compartir información confidencial con otros TS de MSF cuando sea
necesario para ofrecer la atención adecuada.
46
Parte A
Es responsabilidad de cada miembro del equipo seguir unas buenas prácticas de cuidado
personal. Un conjunto de actividades que pueden disminuir el estrés son la meditación, los
rituales espirituales, el ejercicio, ver películas, leer, escuchar música, eventos/actividades con
la red social/de apoyo de la persona, familia, etc.
En la formación del personal no profesional se debe destacar siempre la importancia de los
cuidados personales, incluidas las actividades básicas de cuidado personal como las técnicas
de relajación. Una dinámica de equipo positiva puede mitigar los efectos graves del estrés
(ver el Capítulo 4). Las reuniones clínicas periódicas de SMAPS y/o la supervisión clínica para
facilitar el intercambio de experiencias e inquietudes en el seno del equipo ayuda a prevenir
las consecuencias perjudiciales para el personale. Se debe prestar especial atención cuando el
personal local forma parte de la población afectada.
El GASM y el supervisor de SM deben permanecer alerta para detectar posibles reacciones de
distrés y sentimientos abrumadores dentro del equipo de SMAPS. Las inquietudes en torno a
miembros concretos del personal deben comentarse con el coordinador médico, el consejero
médico del proyecto o el coordinador en el terreno.
La atención a los beneficiarios y la atención al personal de MSF son dos intervenciones
diferenciadas por motivos profesionales y éticos. El equipo de SMAPS no es responsable de la
atención psicosocial del personal de MSF. Proporcionar servicios terapéuticos a compañeros
de trabajo puede afectar a las funciones de los puestos, la calidad del trabajo y la dinámica del
equipo, así como interferir en la confidencialidad del compañero afectado.
Cada centro operativo cuenta con una unidad de atención psicosocial o un consejero para
prestar apoyo al personal que lo necesite. Algunos proyectos disponen de una fuente de
derivación aprobada para el personal local que requiere una intervención en su propio idioma.
En ocasiones se pueden hacer excepciones para la prestación de atención de SM al personal.
En estas situaciones, se debe consultar con el coordinador médico y la unidad de atención
psicosocial del centro operativo.
e Entre el personal se incluyen intérpretes, traductores, mediadores culturales, etc.
47
2.7 Seguimiento de las actividades
El seguimiento es un proceso continuo y sistemático de recopilación, medición, análisis y

comunicación de información durante todo el proyecto.
El seguimiento y la evaluación (SE) analizan si un proyecto o actividad está logrando los
resultados deseados. El SE utiliza información para evidenciar los cambios positivos, negativos,
directos/indirectos que se han producido y los objetivos que se han alcanzado o no. El SE
también aporta enseñanzas que pueden considerarse en el trabajo futuro y es necesario para
la contextualización, la adaptación de los programas y la rendición de cuentas15. El objetivo
del seguimiento es:
– describir y analizar la intervención y las actividades de un programa;
– respaldar el programa y ajustar su enfoque o finalizar la actividad en función de los hallazgos,
en caso necesario;
– evaluar el impacto general del programa;
– garantizar la calidad de la intervención.
Las actividades de SMAPS cuentan con un sistema de recopilación de datos para facilitar el
seguimiento de las actividades, que incluye:
– historia clínica (primera visita y visitas de seguimiento);
– sistemas o base de datos de información sanitariaa;
– informes mensuales de SM integrados en el informe de situación del proyecto o en el
informe médico mensual.
Al diseñar una actividad de SMAPS, se deben definir indicadores claros y que sean verificables
de forma objetiva. Los indicadores se seleccionan utilizando los criterios «SMART» (por sus
siglas en inglés): específico, medible, alcanzable, relevante y con límite de tiempo. Se definen
en función del área de intervención y el marco temporal, y están adaptados a las actividades.
Indicadores de SMb
En 2018 todos los centros operativos de MSF alcanzaron un consenso sobre los indicadores
que deben notificarse mensualmente. Consultar la tabla del Apéndice 18 con la definición de
los indicadores.
a Actualmente cada centro operativo dispone de su sistema de recopilación de datos.

b Desarrollados por el grupo de trabajo de SM de MSF (versión 5.0 de abril de 2018).
48
Parte A
2.8 Testimonio y comunicación
Prestar testimonio es un aspecto importante de todas las actividades de MSF. Testimoniar

y alzar la voz públicamente es uno de los principios fundacionales clave de MSF. Se suele
considerar que los equipos de SM perciben lo que «realmente le está sucediendo» a los
beneficiarios. Los responsables de comunicación y asuntos humanitarios a menudo abordan a
los consejeros y los GASM de proyectos en el terreno para recabar información destinada a sus
acciones de testimonio. Es posible que soliciten datos y acceso a registros de SM y que pidan
a los consejeros que identifiquen a pacientes que puedan aportar «historias». Es importante
colaborar con los responsables de comunicación y asuntos humanitarios sin poner en peligro
los principios básicos del trabajo de SM, especialmente en relación con la confidencialidad.
Las directrices en inglés «Advocacy action and MSF psychosocial and mental health programs
(2012)» y «Code of professional conduct of mental health professionals (2016)» brindan
orientación sobre qué información se puede compartir y cómo hacerlo. Es importante haber
leído estas directrices y estar familiarizado con ellas.
Los puntos clave que recogen estas directrices son:

– Un recordatorio de la necesidad de cumplir el código deontológico médico (principios de
beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia), también en situaciones de testimonio
y comunicación.
– Los equipos de SMAPS siempre deben debatir las cuestiones relacionadas con dar testimonio
con su supervisor. Todas las solicitudes de responsables de testimonio/comunicación y otras
demandas de los medios deben evaluarse con el consejero médico/coordinador médico del
proyecto y con el coordinador en el terreno/jefe de la misión.
– Si el paciente acepta dar información con fines de testimonio/comunicación, es obligatorio
obtener su consentimiento informado. Lo idóneo es que el consentimiento se obtenga
en un lugar y por una persona que no estén asociados con la prestación de la atención
de SM (lo que incluye evitar solicitar el consentimiento en la zona de espera o la sala de
consulta). El profesional de SM debe solicitar el consentimiento del paciente para que el
compañero de comunicación/testimonio se ponga directamente en contacto con él para
pedirle el consentimiento para la comunicación. Sin embargo, el profesional de SM es a
veces la persona mejor situada para evaluar el consentimiento. Hay que tener en cuenta
los desequilibrios de poder que existen y explicar claramente las opciones disponibles. No
se debe solicitar de los pacientes que estén sometidos a niveles elevados de distrés mental,
porque su capacidad de consentimiento puede estar afectada.
– Si los pacientes desean de forma espontánea compartir su experiencia con partes externas, el
consejero debe facilitarlo y, después de pedir el consentimiento del paciente, comunicárselo
a su superior directo.
– Es posible que algunos pacientes que hayan sufrido experiencias muy dolorosas expresen
ante el consejero su ira, sensación de impotencia y frustración por su situación. En algunas
circunstancias, hablar puede de hecho empoderar al individuo y reducir su sufrimiento.
En aquellos casos en los que el paciente desee hablar públicamente, se puede facilitar
información general sobre la función de testimonio de MSF por escrito o por una persona
que no sea el consejero.
49
– Se debe ofrecer apoyo y consejería al paciente durante el proceso de presentación de su

testimonio y después del mismo.
– Solo el consejero, el paciente y el personal supervisor de SM deben tener acceso a la historia
clínica del paciente.
La divulgación de información anónima o datos agregados se puede efectuar cuando exista

un objetivo y un plan claros para el uso de dicha información. La autorización por parte
de la sede (director médico/de operaciones) es siempre necesaria antes de la divulgación.
Los resultados de la investigación operativa se pueden utilizar para prestar testimonio. La
investigación operativa relacionada con la SM sigue los mismos procedimientos que cualquier
otra investigación relacionada con la salud. Consultar el documento «An Ethics Framework for
MSF-Medical Ethics and beyond»16 y el documento «Research Ethics Framework Guidance»
de MSF14.
50
Parte A
2.9 Trabajo con intérpretes
Los intérpretes desempeñan un papel importante en muchas de las actividades humanitarias

de MSF. Con frecuencia los equipos de SMAPS prestan cuidados en entornos en los que no
todo el equipo clínico comparte el mismo idioma y la misma cultura que los pacientes y las
familias con los que trabajan. En estos contextos los intérpretes son vitales.
Los intérpretes también pueden ser traductores de una cultura, ya que (de preferencia) la
comparten con los pacientes. En algunas circunstancias, los equipos pueden contratar de
forma específica a un mediador intercultural cuya función puede incluir interpretar para los
clínicos.
Los intérpretes son miembros de pleno derecho del equipo de SM. El GASM debe asegurarse de
que los clínicos y los intérpretes saben cómo trabajar juntos. El GASM también debe tener en
cuenta y planificar sus necesidades específicas de formación básica y supervisión continuada.
Comprender la función del intérprete de SM

Los intérpretes tienen la misma responsabilidad que el resto de miembros del equipo de
cumplir el código de conducta profesional de MSF (ver el Apartado 2.6.2). Recae en ellos la
misma responsabilidad que la de los profesionales clínicos de mantener la confidencialidad
de los pacientes. Los intérpretes deben ofrecer una traducción exacta. Entre las funciones del
intérprete se incluyen las siguientes:
– El terapeuta conoce la técnica necesaria para tratar al paciente; el intérprete conoce el
idioma y, a menudo, la cultura del paciente: la relación profesional es un intercambio de
conocimiento.
– El intérprete es un actor complementario que participa en la relación terapéutica (junto
con el paciente y el profesional clínico). No son invisibles en esta interacción y su peso en la
relación terapéutica es considerable.
– Una relación terapéutica exige establecer una relación de confianza entre las tres personas
implicadas. Es importante que el terapeuta y el intérprete trabajen juntos para crear un
entorno que permita al paciente explicar su historia con las menores dificultades posibles.
– Cualquier opinión personal sobre el paciente puede comentarse más tarde, después de
la sesión con el terapeuta. Se recomienda ofrecer tiempo al intérprete para que pueda
comentar la sesión, ya que le permitirá expresar sus propios sentimientos e ideas, y le
ayudará a estar preparado para la siguiente consulta con el paciente. Los sentimientos de
los intérpretes son importantes para el terapeuta, pero no se pueden expresar durante la
sesión.
– La clave para que la técnica de interpretación mejore de forma continua es que el terapeuta
y el intérprete conversen después de la sesión. Conocerse mutuamente es fundamental
para una relación terapéutica eficaz.
– El intérprete no es un consejero. Durante la sesión de terapia, el intérprete no puede añadir
nada de su propia cosecha. Debe aclarar el significado de las palabras utilizadas por el
terapeuta y el paciente.
– El intérprete no debe estimar que se halla en una posición superior a la del paciente por el
hecho de trabajar con el clínico. Es fundamental recordar que el paciente es el experto de su
situación personal.
51
Información para los profesionales clínicos que deben trabajar con intérpretes
No todos los miembros del equipo tendrán experiencia trabajando con un intérprete. El
GASM debe explicar cómo el equipo y los clínicos pueden trabajar de manera eficiente con
el intérprete para aprovechar al máximo el valor añadido que aporta el intérprete/mediador
cultural en el proceso terapéutico. Estas son algunas recomendaciones para los profesionales
clínicos que trabajan con intérpretes:
– El lenguaje utilizado debe ser claro y simple: evitar la jerga profesional, los comentarios
ambiguos, las abstracciones y las expresiones idiomáticas. Formular preguntas cortas, ser
breve en los comentarios, hacer pausas frecuentes, dividir el discurso en partes cortas si son
necesarias las explicaciones largas.
– Hacer una lista de términos técnicos que aparecen a menudo durante las consultas y
asegurarse de que el intérprete los conozca; tener en cuenta que es posible que algunas
expresiones no existan en un idioma determinado.
– Recordar que el intérprete necesita tiempo para establecer una relación con el profesional
clínico y para que se desarrolle la cooperación con el paciente y el profesional. Posee sus
propios sentimientos y expectativas. A menudo, puede sentirse dividido entre el profesional
clínico y el paciente y, en ocasiones, es posible que se sienta más cómodo con el paciente
que con el profesional clínico.
– El profesional clínico debe explicar su trabajo y expectativas, y respaldar al intérprete antes
y después de las sesiones (ver a continuación).
Formación y supervisión de los intérpretes

Como parte del equipo clínico, los intérpretes necesitan formación, supervisión y acceso a
la atención psicosocial. A menudo, los intérpretes poseerán conocimientos escasos o nulos
sobre los síntomas y trastornos de SM. Por tanto, es importante que participen en la formación
clínica habitual del equipo. La adquisición de los conocimientos también se fomentará gracias
a la incorporación del intérprete a las reuniones y los debates del equipo clínico.
En la mayoría de entornos, los candidatos a puestos de intérprete tienen poca formación
reglada en interpretación o carecen de ella. Se debe facilitar una formación específica a los
intérpretes que puede incluir:
– recomendaciones para realizar la mejor interpretación posible;
– formación básica e información sobre problemas y trastornos mentales;
– preparación e instrucciones concretas al trabajar con determinados grupos de pacientes,
como por ejemplo niños, pacientes que han sufrido un trauma grave, o bien aquellos que
puedan presentar alteraciones del comportamiento o de los patrones lingüísticos, como los
pacientes con síntomas psicóticos.
Debe proporcionarse supervisión, tanto formal como informal. Los profesionales clínicos
también deben estimar el apoyo a los intérpretes después de una sesión como parte del
proceso terapéutico. Los GASM y los profesionales clínicos deben tener en cuenta lo siguiente:
– Es posible que los intérpretes y/o sus familias hayan vivido los mismos acontecimientos que
los pacientes.
– Los intérpretes no han adquirido de forma automática la capacidad de protegerse de las
emociones surgidas durante las consultas complejas. Es importante que el profesional
clínico aliente la expresión de los sentimientos, especialmente después de sesiones difíciles
(historias terribles, etc.) o al final del día.
– Los intérpretes suelen desarrollar una relación estrecha con el personal internacional que
abandonará la zona de la misión al cabo de unos pocos meses. Aunque la rotación de
personal internacional de MSF es inevitable, el nuevo personal internacional debe respetar
sus reacciones ante esa pérdida.
52
Parte A
2.10 Certificado de salud mental e historia clínica de salud
mental de MSF
Un certificado de salud mental (CSM) de MSF es un certificado médico de MSF que redacta un
profesional clínico de MSF (generalmente un psiquiatra o un psicólogo cualificado) después de
una consulta psicológica/de SM. Es necesario recibir asesoramiento del departamento legal
intersectorial de MSF acerca de qué profesional puede emitir el documento y para averiguar si
existen requisitos nacionales para que dicho documento se considere válido en el país donde
se redacta. El CSM:
– Certifica y notifica los síntomas sufridos y/o descritos por el paciente. También puede
certificar la relación entre los resultados del examen médico y de salud mental y las
descripciones facilitadas por el paciente. Además, el informe debe incluir el diagnóstico y, si
corresponde, el tratamiento.
– Es un documento independiente protegido por la confidencialidad médica. Se puede facilitar
junto con un certificado médico que acredite violencia o violencia sexual (pero no se puede
combinar con otros certificados).
– En algunos casos, como en las víctimas de tortura o de otro tipo de violencia, es obligatorio
redactar un CSM y facilitárselo al paciente siguiendo las recomendaciones del kit de
herramientas medicolegales17. Si el paciente no desea aceptar el CSM, MSF debe conservar
el original y la copia.
– Además de documentar lo que describe el paciente, un CSM puede basarse en el contenido
de la historia clínica, por lo que es importante que las historias clínicas de SM sean lo más
claras y exhaustivas posiblea.
– El CSM puede ser utilizado por los pacientes para diversos fines administrativos (asilo y
no devolución a terceros países, o demostrar criterios para optar a servicios como el de
alojamiento). También se puede emplear durante procesos judiciales, especialmente si los
síntomas/trastorno pueden vincularse con los acontecimientos relatados por el paciente.
Se utilizan plantillas distintas para niños y adultos. Si el psiquiatra/psicólogo no realiza la
consulta directamente, el CSM se basa en la información obtenida a partir de la historia
clínica de SM y el psiquiatra/psicólogo añade su firma en una plantilla adicional.
– Debe guardarse en un archivador cerrado con llave, separado de la historia clínica del
paciente. El CSM contiene el nombre y otros datos identificativos del paciente, mientras
que la historia clínica lo identifica exclusivamente con su código único de paciente: si ambos
documentos se guardaran juntos, se identificaría al paciente en la historia clínica, lo que
dejaría sin valor el uso de un código único de paciente. En caso de finalización del proyecto,
el CSM y la historia clínica deben archivarse juntos. Consultar el kit de herramientas
medicolegales para acceder a las plantillas y obtener orientación sobre estas cuestiones17.
Este certificado es un documento legal y debe diferenciarse de un documento de derivación.
Un documento de derivación es un resumen de la información clínica principal relacionada
con un paciente que se redacta al remitir a un paciente a otro servicio para que continúe su
tratamiento.
a En estos casos, el certificado médico se debe redactar en 2 copias y archivarse por separado de la historia
clínica del paciente. MSF también puede facilitar al paciente en estos casos un documento que le informe
sobre su derecho a solicitar posteriormente un certificado y cómo obtenerlo.
53
El CSM se debe facilitar directamente al paciente o, con el consentimiento del paciente, a su

representante legal cuando así se solicite. En cuanto a la entrega de los CSM a menores:
– No se puede entregar un CSM a un menor no acompañado, salvo recomendación previa del
departamento legal de MSF.
– Un CSM solo se puede entregar a un tutor legal/acompañante después de comprobar lo
siguiente:
• ¿Qué relación tiene con el menor?
• ¿Qué relación tiene con el presunto perpetrador?
• ¿Tiene la capacidad y la voluntad de actuar en beneficio del niño?
Las historias clínicas de SM deben ser anónimas y guardarse en un archivador cerrado con llave.
Las historias clínicas de SM pueden incluir contenido confidencial que podría poner en riesgo
al paciente o a MSF. Solo los profesionales clínicos implicados en la atención de un paciente y
sus supervisores técnicos pueden acceder a las historias clínicas de SM. Las historias clínicas
de SM deben enviarse cada año a la oficina de la capital de la misión. MSF debe conservarlas
durante varios años. Todos los pacientes tienen derecho a acceder a sus historias clínicas de
SM. Cuando un paciente lo solicita, normalmente es el GASM/supervisor de SM de MSF quien
redacta un resumen de la historia clínica de SM con la información clínica principal.
54
Parte A
1. Fiona Charlson et al. New WHO prevalence estimates of mental disorders in conflict
settings: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, Vol.394, Issue 10194, P 240-
248, July 20, 2019.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30934-1
2. Inter-Agency Standing Committee (IASC) (2008). Mental Health and Psychosocial Support:
Checklist for Field Use. Geneva: IASC.
https://interagencystandingcommittee.org/system/files/Checklist%2520for%2520field
%2520use%2520IASC%2520MHPSS.pdf
3. MSF Operational centre Amsterdam. Mental Health Guidelines: a handbook for

implementing mental health programmes in areas of mass violence. Second edition. De
Jong, K. 2011.
4. MSF Operational Centre Barcelona, 2015. Training Counselors: A Manual for Trainers.
5. OMS, 2016. Enfrentando problemas plus (EP+): ayuda psicológica individual para adultos
con problemas de angustia en comunidades expuestas a la adversidad, versión genérica
de prueba de mercado de la OMS 1.0.
6. MSF Operational Centre Barcelona, 2011. Document for guiding decision-making and
implementation for mental health and psychosocial single session. Martínez Viciana C.
7. European Association for Psychotherapy.

https://www.europsyche.org/about-psychotherapy/what-is-psychotherapy/
8. American Counselling Association.

https://www.counseling.org/aca-community/learn-about-counseling/what-is-counseling
9. OMS, 2011. Primera ayuda psicológica: Guía para trabajadores de campo.

pdf?sequence=1
10. MSF, 2016. Mental Health International Working Group. Mental Health and Psychosocial
Support for Children.
11. OMS, 2018. Manual operativo del mhGAP.

https://iris.paho.org /bitstream/handle/10665.2/52328/9789275322550_spa.
pdf?sequence=5&isAllowed=y
55
12. MSF International Field Reference Function Grid.

http://irffg.msf.org/
13. MSF, 2016. Code of professional conduct of mental health professionals.

14. MSF, 2013. Research ethics framework guidance document. MSF ERB Research ethics
framework.
15. IASC, 2017. Un Marco Común de Seguimiento y Evaluación para la Salud Mental y el Apoyo
Psicosocial en Situaciones de Emergencia.
https://interagencystandingcommittee.org /system/files/final_adobe_iasc_
mhpss_m_e_30.03.2017_illustrator_web_spanish_0.pdf
16. MSF, 2007. An ethics framework for MSF-medical ethics and beyond.
https://msfintl.sharepoint.com/sites/msfintlcommunities/MedOp/_layouts/15/
17. MSF International. Medical Legal Toolbox.

https://msfintl.sharepoint.com/sites/msfintlcommunities/ILD-medico-legal-tools
56
Parte A
Capítulo 3:
Evaluación del paciente
3.1 Enfoque general para la evaluación y el seguimiento del paciente..........................59
3.2 Evaluación clínica de los adultos.............................................................................. 60
3.3 Evaluación clínica de los niños.................................................................................. 62

3.3.1 Consideraciones específicas para los niños......................................................62
3.3.2 Evaluación clínica de los niños......................................................................... 62
3.4 Consideraciones culturales....................................................................................... 64

Parte A
3.1 Enfoque general para la evaluación y el
seguimiento del paciente
El primer paso en la atención de la salud mental es realizar una evaluación del paciente.
Toda la información recogida durante la evaluación, la primera consulta y los seguimientos
se integrará en el expediente clínico. Contar con una documentación clínica adecuada es
fundamental para una atención de calidad. Por eso, en MSF las historias clínicas de salud
mental (SM) son documentos estandarizados y una fuente importante de recogida de datos.
De este modo, permiten supervisar la atención al paciente y ayudan a realizar un seguimiento
de las actividades de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) del proyecto.
59
3.2 Evaluación clínica de los adultos
Las particularidades de la evaluación del paciente en contextos específicos se detallan en los

capítulos correspondientes de la Parte B de esta guía. La evaluación inicial del paciente puede
variar en función de:
– la edad del paciente;
– la naturaleza de la actividad;
– el tiempo disponible;
– el abordaje clínico/terapéutico que se adopte.
Entre los temas que se tratan durante una evaluación inicial se incluyen los siguientes:
– Motivo de la consulta
Averiguar la causa por la cual el paciente ha solicitado atención: síntomas, pensamientos,
emociones y factores estresantes que refiere y su comprensión de la situación. Identificar
las medidas que el paciente ha adoptado para intentar hallar una solución por sí mismo y lo
que espera del tratamiento.
Formular preguntas sobre las actividades de la vida cotidiana y la funcionalidad del paciente
también puede ayudar a evaluar la gravedad del motivo de la consulta (capacidad para
comer, dormir, realizar tareas cotidianas, cuidar de niños, interactuar con otras personas,
habilidades para vivir de manera independiente, etc.).
– Antecedentes de trastornos mentales
Preguntar al paciente si ha sufrido problemas similares en el pasado o si presenta
antecedentes de otros trastornos mentales. ¿Qué sucedió en esas ocasiones? ¿Contribuyó
algún factor a aliviar o empeorar la situación?
– Antecedentes familiares de trastornos mentales
Preguntar por los antecedentes familiares de problemas de SM o suicidio.
– Antecedentes de salud general
¿Presenta el paciente algún problema médico? Si es así, ¿está recibiendo tratamiento para
ello? ¿Cuál es su grado de cumplimiento del tratamiento médico? Se puede sopesar el uso
de herramientas como la escala de cumplimiento terapéutico de Morisky o la escala de
Likert (de 0 a 10 puntos) para determinar qué cantidad de cada medicamento ha tomado el
paciente durante un periodo de tiempo concreto (Apéndice 3)a.
– Consumo de alcohol y otras sustancias
Determinar el patrón de consumo de cualquier sustancia, incluidos el alcohol, la cafeína, el
tabaco u otras drogas.
– Situación social y apoyo social
Recabar información sobre el contexto social del paciente, como, p. ej., las condiciones de
vida, los apoyos y las responsabilidades, la situación laboral, el nivel de seguridad económica
y la presencia o ausencia de otras redes sociales.
– Fortalezas y otros recursos
Obtener información sobre la percepción del paciente de sus propias fortalezas, ya sean
características personales internas o factores de protección externos que les resultan útiles.
a Se desaconseja contar las pastillas.
60
Parte A
– Antecedentes personales
Averiguar los principales acontecimientos vitales de la persona, como el nivel educativo
alcanzado o las relaciones sentimentales (relaciones importantes actuales y pasadas,
matrimonios, divorcios).
– Estado mental
Observar y anotar el aspecto actual del paciente, su higiene, el comportamiento, el habla, el
estado de ánimo, la forma de pensamiento (la estructura de los pensamientos de la persona,
incluida la lógica) y su contenido (los temas del pensamiento que en personas que sufren
pueden incluir delirios, ideas persecutorias, pensamientos depresivos excesivos, etc.),
la alteración de la percepción (incluidas las alucinaciones) y la conciencia de la situación
pueden proporcionar información objetiva útil sobre la intensidad del sufrimiento de la
persona.
Seguimiento del paciente

Para supervisar la evolución de los pacientes, su evaluación SMAPS debe volver a realizarse y
compararse con la evaluación inicial.
Si se han empleado herramientas de detección y seguimiento (por ejemplo, escalas como
la escala de impresiones clínicas globales [CGI], el cuestionario de autoevaluación 20 [SRQ
20], la lista de comprobación de síntomas de Hopkins 25 [HSCL 25], el cuestionario de salud
del paciente 9 [PHQ 9] o el cuestionario de detección de traumas y trastorno de ansiedad
generalizada 7 [GAD 7]) durante la primera evaluación, se pueden utilizar de nuevo para
hacer un seguimiento de los cambios. Debido a la diversidad de síntomas, se deben elegir
herramientas que incluyan una amplia gama de síntomas y que sean culturalmente adecuadas.
Consultar el Apéndice 3.
Observaciones
Para los pacientes que hayan sufrido un evento potencialmente traumático (EPT), también
deben tenerse en cuenta los siguientes principios durante la evaluación clínica y el seguimiento:
– Garantizar la seguridad del paciente y del proveedor de atención de SM.
– Respetar los deseos del paciente. Puede resultar difícil ganarse la confianza cuando la
persona se ha enfrentado al horror, la indefensión y la pérdida de control. Es posible que no
quiera compartir detalles personales o que no desee que se pongan por escrito (inquietud
por la privacidad/confidencialidad), etc.
– Respetar el ritmo del paciente. No se debe tener prisa en conocer los detalles del EPT al
tomar la anamnesis de los problemas y los acontecimientos precipitantes.
– Centrarse en el aquí y el ahora. No es necesario conocer todos los detalles para poder ayudar.
Por ejemplo, «Me gustaría saber lo que crees que es importante que yo sepa para ayudarte
hoy con tus problemas/sentimientos».
– No diagnosticar reacciones normales demasiado rápido. Primero se debe entender el
contexto y las formas culturales de comprender, reaccionar y sobrellevar las situaciones.
– Proporcionar información que ayude a los pacientes a recuperar el control y a comprender
por qué están padeciendo síntomas de distrés.
– Evaluar y apoyar las estrategias de afrontamiento para empoderar a las personas mediante
sus recursos personales y el apoyo familiarb.
b Los mecanismos de afrontamiento que inicialmente pueden parecer maladaptativos o negativos pueden tener
un valor adaptativo y positivo en estos contextos. Por ejemplo, no querer compartir lo que ha sucedido puede
ser una manera adaptativa de mantener el control y no sentirse abrumado por la tristeza o la ansiedad.
61
3.3 Evaluación clínica de los niños
3.3.1 Consideraciones específicas para los niños

Los niños representan más de la mitad de los beneficiarios atendidos en los proyectos sobre
terreno de MSF. Estos niños y sus familias padecen desastres naturales o provocados por el ser
humano, desplazamientos, inseguridad alimentaria o enfermedades crónicas, así como todos
los problemas asociados con situaciones vitales complejas. Muchos han vivido la desintegración
de la familia y la muerte de uno o ambos progenitores. Pueden presentar enfermedades
que requieren tratamientos prolongados o crónicos y, a menudo, sufren desnutrición. Sus
progenitores/cuidadores padecen estrés y pueden sufrir enfermedades mentales y físicas que
ponen en peligro el cuidado de sus hijos. Estos factores estresantes psicosociales repercuten
en la evolución del desarrollo de los niños1.
Una idea errónea habitual de los profesionales sanitarios y los cuidadores es que los niños
(incluidos los bebés) no padecen el impacto de un evento estresante y se «recuperan con
facilidad». Los niños pueden carecer de una seguridad adecuada, acceso a apoyo psicosocial,
actividades recreativas y colegio durante meses y, en ocasiones, años. Además, en situaciones
tan vulnerables, es posible que los niños sean el blanco de diversas formas de violencia.
La manera en que los niños reaccionan ante una crisis y hacen frente a sus reacciones de estrés,
distrés, etc. depende de su edad, su etapa de desarrollo y la forma en que los cuidadores
y otros adultos interactúan con ellos. Aunque un niño juegue y sonría, es posible que esté
sufriendo manifestaciones de distrés que pueden quedar ocultas o no ser tan obvias (como
una frecuencia cardíaca rápida, entre otras, o unos signos visibles que no parezcan estar
directamente relacionados con el estrés, como los cambios sutiles en los patrones del sueño,
la alimentación o el juego).
Los niños y los adolescentes pueden presentar, o no hacerlo, reacciones de distrés similares
a las de los adultos. Los síntomas se manifiestan a través del comportamiento, en lugar de
hacerlo de forma verbal. Además:
– Es posible que los niños pequeños no entiendan del todo lo que está sucediendo en su
entorno. Puede que sufra un retroceso en su conducta (como, p. ej., volver a hacerse pipí de
noche o chuparse el dedo), se aferren a sus cuidadores, reduzcan su tiempo de juego o usen
juegos repetitivos relacionados con el evento causante de distrés.
– Los niños en edad escolar pueden creer que son la causa de que sucedan cosas malas,
desarrollar nuevos miedos, volverse menos cariñosos, sentirse solos y preocuparse por
proteger o rescatar a personas afectadas por la crisis.
– Los adolescentes pueden sentirse «vacíos», diferentes o aislados de sus amigos, o bien
mostrar un comportamiento arriesgado y actitudes negativas.
La comunicación, las explicaciones y el tipo de apoyo necesarios deben adaptarse a la edad.
Para obtener información sobre cómo los niños expresan su distrés en función de la edad y
el desarrollo, consultar la guía SMAPS para niños (MSF, 2016), así como el Apéndice 1 y el
Apéndice 2.
3.3.2 Evaluación clínica de los niños

La evaluación de los niños exige analizar diferentes áreas del desarrollo y la interacción
infantiles. También es fundamental evaluar, a través del cuidador o de otro tutor legal, cualquier
alteración de las emociones y los comportamientos del niño.
62
Parte A
Entre los elementos clave que se deben evaluar se incluyen2:
– Problemas de desarrollo (uso del gráfico de hitos del Apéndice 1).
– Falta de atención o exceso de actividad.
– Reacciones o dificultades emocionales. Si se trata de un adolescente, se debe evaluar la
posibilidad de depresión moderada a grave.
– Alteración del comportamiento: provocaciones constantes, desobediencia y comportamiento
agresivo.
– Presencia de otros trastornos mentales prioritarios.
– Entorno familiar y social, incluido el hogar.
– Entorno escolar.
– En caso necesario, derivar al niño para su evaluación médica (p. ej., enfermedad infecciosa
aguda o crónica, incluidas otitis y VIH/SIDA, tuberculosis, anemia, etc.).
Figura 3.1 - Trastornos mentales y conductuales en niños y adolescentes2
Causas habituales de consulta de trastornos mentales y conductuales

en niños y adolescentes
• Niño/adolescente atendido por problemas físicos o por una evaluación de salud
general que presenta:
– cualquiera de los motivos de consulta típicos de trastornos emocionales, conductuales
o del desarrollo;
– factores de riesgo como desnutrición, abuso y/o abandono, enfermedades frecuentes
o patologías crónicas (p. ej., VIH/SIDA o antecedentes de parto difícil).
• Cuidador que se muestra preocupado por el niño/adolescente:
– dificultad para seguir el ritmo de sus compañeros o para llevar a cabo actividades
cotidianas consideradas normales para su edad;
– comportamiento (p. ej., demasiado activo, agresivo, rabietas frecuentes y/o intensas,
querer estar solo demasiado, negarse a hacer actividades habituales o a ir al colegio).
• Profesor que se muestra preocupado por el niño/adolescente:
– p. ej., se distrae con facilidad, alborotador en clase, se mete en problemas con
frecuencia, dificultad para realizar tareas escolares.
• Trabajador sanitario comunitario o de servicios sociales que se muestra preocupado
por el niño/adolescente:
– p. ej., comportamiento que infringe la ley, agresión física en casa o en la comunidad.
Para obtener información más específica sobre la evaluación de los niños, consultar la guía
SMAPS para niños (MSF, 2016) y el capítulo de trastornos mentales y conductuales del niño y
el adolescente de la guía de intervención mhGAP V2, 20162.
Tabla 3.1 - Habilidades comunicativas en SMAPS con niños

Qué hacer Qué evitar
Participar en una actividad con el niño. Utilizar preguntas directas.
Sentarse a la misma altura que el niño. Sentarse a una altura distinta a la del niño.
Plantear preguntas abiertas. Plantear preguntas que sugieran la respuesta.
Empezar hablando sobre temas generales Preguntar de forma repetitiva sobre los
que le interesen al niño. mismos temas.
63
3.4 Consideraciones culturales
Un enfoque que contemple las consideraciones culturales hace hincapié en la comprensión del
distrés mental de acuerdo con la cosmovisión social, política, económica, espiritual, cultural y
moral de los beneficiarios. A la hora de establecer las afecciones/los diagnósticos de SM de una
forma que tenga en cuenta las particularidades culturales resulta fundamental comprender lo
siguiente:
– ¿Cuáles son los modismos locales de distrés y las formas habituales de expresar distrés en
una cultura o comunidada?
– ¿Cómo explican y dan sentido las personas a sus síntomas o enfermedadesb?
– ¿Dónde buscan ayuda las personas? En muchas culturas no occidentales, suelen acudir
primero al curandero tradicional.
Los proveedores de SMAPS deben equilibrar en todo momento las intervenciones basadas en
pruebas con las creencias y tradiciones culturales. Deben tener en cuenta y ser conscientes del
modelo explicativo del paciente y, al mismo tiempo, explicar los síntomas y el diagnóstico del
paciente desde la perspectiva de la medicina occidental. Para lograrlo, es fundamental que se
establezca una relación de confianza entre el paciente y el trabajador sanitario.
En caso de que los modelos explicativos locales de tratamiento de SMAPS conlleven prácticas
perjudiciales por parte de los curanderos tradicionales, la familia y/o la comunidad, se debe
informar de manera abierta y honesta a los familiares o a la comunidad sobre el posible efecto
negativo de estas prácticas perjudicialesc o de los comportamientos negativos de afrontamiento
(consumo de alcohol, agresión, aislamiento, etc.). Se deben proponer formas alternativas de
abordar los problemas.
Tras una evaluación cuidadosa, se pueden emplear prácticas tradicionales no perjudiciales
junto con un tratamiento psicológico y farmacológico. Se deben considerar y apoyar los
mecanismos positivos de afrontamiento, como las creencias y prácticas religiosas y espirituales
o las tradiciones comunitarias.
a Por ejemplo, en Zimbabue, el modismo para nombrar la depresión es «kufungissia», que significa «pensar
demasiado».
b Por ejemplo, la psicosis puede explicarse como estar poseído por un genio o espíritu maligno.
c Por ejemplo, golpear o quemar un paciente para «expulsar» al genio no sirve con un paciente psicótico y
puede empeorar su estado.
64
Parte A
1. MSF, 2016. Mental Health International Working Group. Mental Health and Psychosocial
Support for Children.
https://msfintl.sharepoint.com/:f:/r/sites/msfintlcommunities/MHIWG/Resources/03%20
-%20Guidelines/MSF%20MH.Guideline%20References?csf=1&web=1&e=Rnyd6v
2. OMS, 2018. Guía de intervención mhGAP – Versión 2.0.

65
Parte A
Capítulo 4:
Supervisión y formación clínicas
4.1 Introducción............................................................................................................. 69
4.2 Supervisión clínica.................................................................................................... 70
4.3 Tipos de supervisión................................................................................................. 71

4.3.1 Observación clínica.......................................................................................... 71
4.3.2 Técnica de shadowing/rol modelo................................................................... 71
4.3.3 Debate sobre casos clínicos (individual o en grupo)........................................71
4.3.4 Intervisión (facilitación entre compañeros).....................................................72
4.3.5 Revisión de las historias clínicas....................................................................... 73
4.3.6 Revisión de los datos clínicos........................................................................... 73
4.3.7 Seguimiento del programa con el equipo........................................................74
4.4 Formación en SMAPS............................................................................................... 75

Parte A
4.1 Introducción
Las principales responsabilidades laborales de los gestores de actividades de salud mental

(GASM) y de los supervisores comprenden ofrecer supervisión y formación para garantizar
la prestación de una atención de calidad. Respaldan el trabajo clínico del personal y el
desarrollo profesional individual. La ausencia de supervisión o una supervisión insuficiente
conlleva resultados deficientes y/o perjudiciales para los beneficiarios, los profesionales
clínicos (desgaste profesional, trauma indirecto, etc.) y, en última instancia, para el conjunto
del proyecto.
Los GASM y los supervisores de salud mental (SM) poseen dos responsabilidades principales:
– jerárquica (responsable y empleado);
– clínica (supervisor clínico y supervisado).
Mantener un equilibrio adecuado entre estas dos responsabilidades, que a veces entran en
conflicto, es crucial para lograr que una actividad de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS)
tenga éxito. El seguimiento y la evaluación del desempeño del personal requieren competencias
de gestión. El personal debe recibir el apoyo y la supervisión clínica necesarios en un entorno
seguro mientras llevan a cabo las responsabilidades principales de su perfil de trabajo.
69
4.2 Supervisión clínica1
La supervisión clínica hace referencia a la orientación profesional que ofrece un profesional de

SM experimentado. La orientación profesional no requiere que haya una relación jerárquica
entre el supervisor y el supervisado. Sin embargo, en MSF el supervisor casi siempre mantiene
una relación jerárquica con sus supervisados, a menos que la supervisión se realice desde
fuera del proyecto, por ejemplo a través de un consultor externo.
La supervisión clínica es una reflexión compartida entre el supervisor y el supervisado,
centrada en el trabajo clínico del supervisado para mejorar sus competencias y capacidades, y
que favorece su independencia profesional. Se considera que la mejora de la competencia del
supervisado es beneficiosa para los pacientes2.
El supervisor debe garantizar la existencia de un entorno confidencial, seguro y respetuoso. Los
supervisados deben sentirse protegidos frente a ataques personales y críticas no constructivas.
Las funciones principales de la supervisión son:
1. Formación (desarrollar las competencias, la comprensión y las habilidades de los
supervisados) a fin de:
• comprender mejor al paciente;
• ser más consciente de las reacciones y respuestas del supervisado;
• comprender la dinámica de la interacción;
• analizar cómo han intervenido y las consecuencias;
• explorar otras formas de trabajar.
2. Apoyo (validar y poder expresar):
• reconocer cómo el distrés, el dolor y el cuadro clínico del paciente afectan al supervisado;
• orientar al supervisado sobre cómo lidiar con estas reacciones emocionales.
3. Evaluación:
• evaluar el desempeño del supervisado;
• identificar las áreas de mejora.
Categorías de problemas debatidos en la supervisión clínica

1. Concepto de caso: dificultades para comprender/abordar el caso.
2. Impacto emocional del caso en el consejero:
• empatía desmedida/exceso de empatía (por ejemplo, hallar la distancia adecuada entre el
consejero y el paciente, sentimientos de impotencia, falta de progreso, ira del profesional
de SM);
• represión de la empatía (p. ej., conducta mecánica y distanciada, falta de empatía).
3. Otros problemas: gestión de la agresividad en un paciente, problemas éticos, etc.
70
Parte A
4.3 Tipos de supervisión
4.3.1 Observación clínica

Se trata de una forma de supervisión muy habitual en la que el supervisor observa la capacidad
de un consejero (psicólogo/psiquiatra) para:
– relacionarse con el paciente;
– emplear un lenguaje adecuado (incluido formulación de preguntas, lenguaje adaptado al
paciente, lenguaje corporal, etc.);
– utilizar la comunicación no verbal (respeto, escucha activa, uso del silencio, empatía, etc.);
– alentar al paciente para que exprese sus emociones, sentimientos, pensamientos, creencias,
etc.;
– identificar las características y la coherencia entre la comunicación verbal y no verbal del
paciente;
– identificar, comprender y analizar los problemas del paciente (situación actual, mecanismos
de afrontamiento, etc.);
– definir los objetivos terapéuticos con el paciente;
– definir, estructurar, realizar el seguimiento y adaptar (en caso necesario) las estrategias de
intervención;
– facilitar información e implantar técnicas de consejería o psicoterapéuticas.
4.3.2 Técnica de shadowing/rol modelo

A medio camino entre la supervisión y la formación, el supervisado observa directamente al
supervisor durante una sesión de consejería. Se suele aplicar en:
– casos complicados en los que los consejeros/psicólogos/psiquiatras solicitan ayuda;
– casos en los que los consejeros/psicólogos/psiquiatras perciben dificultades para establecer
una relación adecuada con un paciente concreto.
El supervisado observa la interacción entre el supervisor y el paciente. Al observar la sesión,
el supervisado puede ver cómo el supervisor lleva a cabo una sesión y cómo gestiona las
situaciones que se presentan.
En ambos casos (observación clínica y técnica de shadowing), el papel del supervisado durante
la sesión se acuerda de antemano con el supervisor (GASM, supervisor de salud mental,
psicólogo, psiquiatra) para minimizar posibles interrupciones y confusión durante la sesión.
Se debe informar al paciente, que debe otorgar su consentimiento a que el supervisor esté
presente antes del comienzo de la sesión. Es fundamental que el supervisor y el supervisado
conversen tras la sesión para potenciar la experiencia de aprendizaje del supervisado.
Debido a que el idioma puede ser una limitación, se puede recurrir a la presencia de un
intérprete si se explica a los pacientesa. Si el consejero interpreta para el supervisor, se debe
interrumpir cada cierto tiempo la sesión para permitir la interpretación.
4.3.3 Debate sobre casos clínicos (individual o en grupo)

El debate sobre casos clínicos es una interacción designada entre dos o más profesionales
sanitarios, en un entorno seguro y de apoyo, que permite un proceso reflexivo de análisis
crítico de la atención para garantizar servicios de calidad.
a Interpretación simultánea susurrada.
71
Si bien el debate individual de casos puede favorecer que el supervisado comparta el impacto
emocional del caso, el debate en grupo facilita el apoyo mutuo, una gran variedad de
reacciones/opiniones y la posibilidad de realizar representaciones (juego de roles).
Al comienzo de la labor del supervisor, se debe empezar con una supervisión individual para
familiarizarse con cada uno de los miembros del equipo, la cultura y el contexto.
Los debates sobre casos deben prepararse de antemano y estructurarse. Suelen incluir:
– datos personales esenciales sobre el paciente: edad, sexo, información social esencial,
educación/ocupación, datos familiares esenciales, si convive o no con alguien, etc.;
– motivo de la consulta;
– acontecimientos vitales clave;
– problemas principales percibidos por el paciente y por el consejero;
– síntomas y categoría del problema principal (y diagnóstico, si es pertinente);
– gravedad de los problemas y funcionalidad;
– recursos y mecanismos de afrontamiento;
– plan/estrategias/técnicas de intervención;
– sentimientos y percepción del consejero sobre la consejería y la relación con el paciente;
– dificultades detectadas y dudas en la gestión del caso;
– preguntas y solicitudes de apoyo (lo más claras y detalladas que sea posible).
Los debates en grupo sobre casos deben programarse al menos una vez a la semana. Estos
debates fomentan el aprendizaje y el intercambio de experiencias de los miembros del equipo.
La función del supervisor es facilitar el debate sobre casos en un entorno seguro libre de juicios.
Se debe garantizar que el supervisado reciba las aclaraciones, el apoyo y las respuestas a las
preguntas que plantee, así como otros comentarios relevantes que tenga el supervisor.
4.3.4 Intervisión (facilitación entre compañeros)

Siguiendo una asignación que va rotando, uno de los miembros del equipo asume la función
del facilitador. El grupo debe estar formado por profesionales (o paraprofesionales) de SM
experimentados que comprendan cómo funciona el proceso de facilitación. Deben recibir una
formación adecuada. La intervisión es una conversación estructurada entre personas que aúna
trabajo y aprendizaje. El objetivo de la intervisión es mejorar los conocimientos y la experiencia
mediante la comprensión común y el desarrollo profesional, así como aprender unos de otros
explorando situaciones, problemas y preguntas del contexto laboral de cada participante. La
duración de cada sesión debe ser de aproximadamente 30-40 minutos.
Estructura de la sesión de intervisión3
Fase Minutos Procedimiento
I 7 El presentador del caso describe la

problemática. Los compañeros escuchan
en silencio. El presentador del caso formula
una pregunta para que se debata.
II 2 Los compañeros expresan espontánea

mente sus reacciones emocionales.
III 5 Los compañeros formulan preguntas

para aclarar los detalles y comprender el
problema.
72
Parte A
Fase Minutos Procedimiento
IV 8-10 El presentador del caso escucha en silencio

mientras los compañeros debaten sobre
la situación descrita. Los compañeros
formulan suposiciones/hipótesis sobre
las posibles causas y las implicaciones del
problema.
V 2 El presentador del caso selecciona las

hipótesis formuladas que parecen encajar
mejor.
VI 10 Los compañeros consideran las propuestas

de soluciones que se les ocurren a las
hipótesis seleccionadas por el presentador
del caso.
VII 3 El presentador del caso reflexiona sobre las

siguientes tres preguntas:
¿En qué punto me encuentro?
¿Qué entiendo de manera distinta ahora?
¿Cuáles serán mis siguientes pasos?
4.3.5 Revisión de las historias clínicas

La revisión de las historias clínicas es un método complementario de supervisión.
Enriquece los conocimientos del supervisor sobre el supervisado y se puede utilizar
como una herramienta de seguimiento de la supervisión individual/grupal de un caso
concreto. Las historias clínicas son una herramienta administrativa y se emplean como
parte del proceso terapéutico. Se hace especial hincapié en los objetivos terapéuticos
y el plan de tratamiento para garantizar que se siguen y documentan de manera
adecuada. Esta revisión ofrece al supervisor una mejor comprensión de los problemas
de los beneficiarios, así como de las necesidades concretas (formación, etc.) del equipo
de SMAPS.
Además, el supervisor debe comprobar que las historias estén bien organizadas
y conservadas en un lugar seguro. Las historias deben clasificarse como abiertas
o cerradas. Se debe verificar si hay historias que aún están abiertas y que deberían
haberse cerrado.
4.3.6 Revisión de los datos clínicos

El análisis de los datos clínicos recopilados ofrece al supervisor una imagen indirecta de la
cantidad y calidad del trabajo de cada consejero y del equipo en su conjunto. Los datos se
deben interpretar con cuidado. Entre los puntos que se deben tener en cuenta se incluyen:
– progreso del paciente según lo evaluado por un resultado de mejora/empeoramiento;
– duración de la terapia (número de sesiones necesarias para lograr la mejora);
– número de historias abiertas (comprobar que las historias se cierran cuando corresponda);
– carga de trabajo;
– tasa de abandono del tratamiento (puede ser una medida indirecta de la satisfacción del
paciente).
73
4.3.7 Seguimiento del programa con el equipo

Los métodos de seguimiento muy a menudo se limitan a bases de datos, indicadores
cuantitativos y análisis del contexto general relacionado con el proyecto. Se deben organizar
reuniones de equipo mensuales a fin de debatir el desarrollo de las actividades y los objetivos
del proyecto para una posible redefinición y hallar estrategias más adaptadas, en caso
necesario. Los debates (identificación de los retos y las propuestas de solución) deben figurar
en el informe mensual. Cuando el equipo participa en estos debates, también se muestra más
comprometido con el proyecto.
Cuando los pacientes sufren varias enfermedades o su tratamiento implica a varios
profesionales sanitarios, las reuniones de equipos multidisciplinarios y los debates sobre casos
clínicos son fundamentales. El objetivo de este tipo de «supervisión» es asegurarse de que
todos los especialistas estén de acuerdo con el plan de tratamiento y sepan quién hace qué y
en qué momento.
Estos debates debe dirigirlos un supervisor, un supervisor de SM/GASM u otro supervisor
sanitario.
74
Parte A
4.4 Formación en SMAPS
La supervisión y la formación son dos de las responsabilidades principales del GASM.

El GASM debe evaluar y notificar periódicamente las necesidades de formación de su equipo.
La evaluación de necesidades tiene en cuenta la formación previa e identifica las lagunas
de conocimiento observadas durante la supervisión, las observaciones y en función de los
objetivos del proyecto. Se recomienda un mínimo de dos semanas de formación preparatoria
intensiva antes del contacto directo con los pacientes, en especial para los miembros del
equipo con poca o ninguna experiencia previa, como consejeros sin formación profesional. Los
temas se deben comentar de antemano con el consejero médico del proyecto. A continuación,
se muestran ejemplos de temas de formación para el personal de SMAPS y el personal médico.
Temas para un equipo de SMAPS:
– habilidades de escucha y comunicación;
– primeros auxilios psicológicos;
– papel de los consejeros y competencias básicas de consejería;
– principios de la consejería de apoyo;
– identificación del problema principal y de síntomas de SM;
– criterios de derivación;
– protocolos y directrices;
– integración de SMAPS en ámbitos de atención primaria;
– elaboración de informes.
Temas para el personal médico4:
– habilidades de comunicación;
– comunicación de malas noticias;
– integración de SMAPS en otros programas;
– identificación de casos que necesitan atención SMAPS;
– criterios de derivación;
– primeros auxilios psicológicos (PAP).
Todo el personal de MSF podría beneficiarse de la formación en:
– primeros auxilios psicológicos.
La metodología de formación incluye una serie de herramientas y métodos, tales como
presentaciones, debates, estudios de casos, ejercicios en grupo, juegos de rol y simulación
clínica. Las sesiones formales de formación comprenden una evaluación previa y posterior a
la formación de los participantes que emplea un formulario estandarizado. Se debe destinar
un tiempo suficiente (especialmente cuando se necesite interpretación) para permitir la
participación del personal. Para la prestación de formación en habilidades de consejería,
consultar la guía de MSF5 o el programa de la OMS «Enfrentando problemas plus»6.
Antes de facilitar cualquier formación, independientemente de si se trata de una formación de
una hora in situ o de un taller más extenso, se debe redactar un plan de formación que incluya:
– metas/objetivos de aprendizaje/propósito;
– esquema del contenido y su vinculación con las metas/objetivos/propósito;
– descripción de la metodología;
– estructura/tiempo;
– evaluación formal previa y posterior a la formación.
75
El personal puede acceder a cursos externos (ajenos a MSF) que figuran en el folleto de
formación de cada centro operativo. La solicitud de estos cursos debe comentarse con el
coordinador médico para su aprobación y apoyo.
También hay otros cursos de formación en SMAPS de MSF disponibles para el personal de
MSF:
1. Curso intersectorial de SM: formación presencial y en línea para GASM y supervisores de
SM.
2. Formación sobre el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales: intersectorial,
presencial, dirigida por el centro operativo de Ámsterdam.
Formación en línea sobre el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales: intersectorial.
Formación en línea sobre el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales: centro
operativo de Ámsterdam.
3. Formación introductoria en SM en línea: centro operativo de Barcelona. Disponible en
TEMBO.
4. Formación en PAP en línea: centro operativo de Barcelona. Disponible en TEMBO.
Primeros auxilios psicológicos en línea para poblaciones: centro operativo de Ginebra.
Disponible en TEMBO.
6. Formación en la Guía de Intervención (GI-mhGAP) de misión ad hoc: todos los centros
operativos.
También existen otras formaciones en línea gratuitas que pueden ser relevantes, como:
1. OMS-OPS, 2020. Primera ayuda psicológica (PAP) en el manejo de emergencias.
https://www.campusvirtualsp.org/es/curso/primera-ayuda-psicologica-pap-en-el-manejo-
de-emergencias-2020
2. OMS-OPS. La salud de la mujer y el embarazo: enfoques integrales para prevenir problemas
asociados con la exposición prenatal al alcohol.
https://www.campusvirtualsp.org/es/curso/la-salud-de-la-mujer-y-el-embarazo-enfoques-
integrales-para-prevenir-problemas-asociados-con
3. OMS-OPS. Curso AUDIT-SBI (Alcohol Use Disorders Identification Test - Screening and Brief
Intervention).
https://www.campusvirtualsp.org/es/version-en-ingles-del-curso-audit-dit-audit-sbi-
disponible
4. OMS-OPS. Curso Virtual, mhGAP Humanitario, COVID-19, 2020. Campus Virtual de Salud
Pública (CVSP/OPS) (campusvirtualsp.org).
https://www.campusvirtualsp.org/es/curso/curso-virtual-mhgap-humanitario-2020
5. OMS, Quality Rights in Mental Health. WHO QualityRights e-training, QualityRights Ghana.
https://www.qualityrights.com.gh/quality-rights-e-training/
76
Parte A
1. MSF Operational centre Amsterdam. Mental Health Guidelines: a handbook for implementing
mental health programmes in areas of mass violence. Second edition. De Jong, K. 2011.
2. Van der Veer, G; de Jong, K; Lansen, J. Clinical supervision for counsellors in areas of armed
conflict. Intervention 2004, Volume 2, Number 2, p. 118-128.
https://www.interventionjournal.org/downloadpdf.asp?issn=1571-8883;year=2004;volum
e=2;issue=2;spage=118;epage=128;aulast=Veer;type=2
3. UNODC, 2010. Intervision guidelines.

https://eurotox.org/wp/wp-content/uploads/UNODC_Intervision-Guidelines-2010.pdf
4. MSF. Mental health in primary healthcare: a training course for MSF medical staff. Mental
health international working group, 2012.
5. MSF Operational centre Barcelona, Training Counselors: Manual for Trainers (2015).
6. OMS, 2016. Enfrentando problemas plus (EP+).

77
Parte B
Parte B
Intervenciones específicas
relacionadas con el contexto
Parte B
Capítulo 5:
Catástrofes humanitarias
5.1 Introducción............................................................................................................. 83
5.2 Factores de riesgo de trastornos mentales y problemas psicosociales....................84
5.3 Características clínicas.............................................................................................. 86
5.4 Evaluación clínica...................................................................................................... 89
5.5 Evaluación de SMAPS............................................................................................... 91
5.6 Planificación de actividades de SMAPS.................................................................... 92

5.6.1 Principios generales......................................................................................... 92
5.6.2 Intervenciones de apoyo en función del tiempo transcurrido desde el evento...... 93
5.6.3 Paquete mínimo............................................................................................... 93
5.6.4 Paquete integral............................................................................................... 95
5.7 Retos específicos en entornos de conflicto armado.................................................96
5.8 Retos específicos ante catástrofes naturales............................................................97
5.9 Consideraciones específicas para niños................................................................... 99
5.10 Seguimiento......................................................................................................... 100
Bibliografía del Capítulo 5............................................................................................ 101

Parte B
5.1 Introducción
Según las Naciones Unidas, a finales de 2019 se contabilizaban más de 79 millones de personas
en todo el mundo desplazadas a causa de guerras, conflictos armados o persecución1,2. En
2016, los desplazamientos motivados por la violencia alcanzaron el pico de los últimos 20 años
y el número de personas desplazadas internas (IDP) se situó en su nivel más alto en más de
50 años3.
«Cada año, las catástrofes naturales provocan la muerte de aproximadamente 90 000 personas
y afectan a cerca de 160 millones de personas en todo el mundo.»4
El impacto de los conflictos armados y las catástrofes naturales en la salud mental (SM) de una
población depende de:
– la naturaleza del conflicto o la catástrofe, es decir, el contexto en el que se produce la
violencia o la catástrofea;
– la disponibilidad de ayuda de emergencia inmediata y eficaz;
– el alcance de las consecuencias sanitarias asociadas con o provocadas por el desplazamiento,
la pérdida, el aislamiento social, etc.
Durante los conflictos armados y las catástrofes naturales, se implantan actividades de salud
mental y apoyo psicosocial (SMAPS) con la mayor celeridad posible para aliviar el sufrimiento,
evitar la aparición de trastornos mentales y problemas psicosociales y fomentar la resiliencia
individual y comunitariab,5.
a El impacto depende de factores como las infraestructuras, el gobierno, el desarrollo económico, la cultura, etc.
b No es obligatorio realizar una evaluación de las necesidades de SMAPS para justificar una intervención de
SMAPS. Se debe iniciar lo antes posible. Se puede llevar a cabo una evaluación, al tiempo que se adaptan/
mejoran las actividades implantadas. Consultar el Capítulo 1.
83
5.2 Factores de riesgo de trastornos mentales y

problemas psicosociales
Muchas catástrofes no sobrevienen por una única causa. «Emergencias humanitarias

complejas» es un término que se emplea para describir entornos en los que varios factores
etiológicos, a menudo con motivaciones históricas y políticas, predisponen a una zona
a las catástrofes y a la necesidad de mitigar sus consecuencias. En este tipo de catástrofes
pluridimensionales es posible que los factores naturales y los provocados por el ser humano
se entrelacen estrechamente6.
Las poblaciones que se enfrentan a catástrofes pueden sufrir de forma directa o indirecta:
– Eventos potencialmente traumáticos (EPT): bombardeos aéreos y de artillería, resultar
herido, ser víctima de violencia, violación, encarcelamiento, muerte de familiares, pérdida
de propiedades, etc. Estos eventos pueden suponer la muerte o una amenaza para la
integridad física o psicológica de la persona o de sus seres queridos.
– Desplazamientoa: abandonar el hogar, huir de la violencia teniendo que realizar viajes
difíciles, soledad y desprotección, separarse de la familia, desestabilización de la comunidad,
pérdida de posesiones, etc.
– Necesidades básicas no cubiertas: una vez restablecida la seguridad, surgen otras dificultades
como campamentos abarrotados, falta de refugio e higiene, acceso limitado a agua/comida,
adaptación a una nueva forma de vida (sin rutinas previas, conexiones sociales, instituciones
culturales, etc.).
Existen otras conceptualizaciones del trauma psicológico que se deben contemplar como la
definición de trauma y de sus elementos clave que se incluye a continuación7:
El trauma es:
1. Una experiencia que constituye una amenaza para la integridad física o psicológica
de la persona; se suele asociar con experiencias de caos y confusión durante el evento,
fragmentación de la memoria, sensación de absurdidad, horror, ambivalencia o desconcierto.
2. Una experiencia que posee un carácter propio: indescriptible, inenarrable e incomprensible
para los que no lo han experimentado.
3. Una experiencia que quebranta uno o más de los supuestos básicos de la persona sobre el
mundo, constitutivos de los pilares de la seguridad humana. Esto afecta especialmente a
la creencia de invulnerabilidad y control de la propia vida: confianza en los demás y en la
naturaleza controlable y predecible del mundo.
4. Una experiencia que cuestiona la percepción de uno mismo y la interacción con el mundo
exterior.
El impacto de un EPT en una persona depende de varios factores, entre los que se incluyen:
– La naturaleza de la amenaza o lesión: frecuencia e intensidad, proximidad, catástrofe natural
o provocada por el ser humano (cuando lo perpetra el ser humano, el impacto suele ser
mayor).
– El nivel de exposición al EPT y el grado de impacto personal: distrés peritraumático, pérdidas
humanas/materiales en las familias, lesiones, etc.
a Refugiados y personas desplazadas internas debido a conflictos o catástrofes naturales.
84
Parte B
– Las características individuales:
• habilidades de afrontamiento y resiliencia;
• traumas anteriores;
• antecedentes de enfermedades médicas y psiquiátricas (por el aumento del estrés,
interrupción del tratamiento previo, etc.);
• edad (los niños y las personas mayores son especialmente vulnerables);
• explicaciones culturales y nivel de información conocida (o falta de ella), significado que
se otorga a la experiencia;
• nivel de estudios y estado socioeconómico (pobreza, etc.).
– El entorno de recuperación: sistemas de apoyo familiar/comunitario, etc. Por lo general,
estas situaciones sobrepasan la capacidad de respuesta de la comunidad afectada y
provocan alteraciones y la desintegración del tejido social, al impedir que los supervivientes
se desempeñen con normalidad. Sin embargo, suele haber algunos sistemas de apoyo que
se reactivan inmediatamente después del EPT.
Los grupos que presentan el mayor riesgo de trastornos mentales y problemas psicosociales en
situaciones de emergencia debido a catástrofes naturales o provocadas por el ser humano son
personas con trastornos mentales previos, menores no acompañados, víctimas/supervivientes
de violencia/violencia sexual, niños soldados, hombres y adolescentes reclutados por la fuerza,
personas que han perdido a familiares, heridos, detenidos, torturados, personas mayores
y niños.
85
5.3 Características clínicas
Después de eventos extremadamente violentos y catástrofes naturales, las poblaciones

afectadas pueden presentar un amplio abanico de reacciones. La mayoría de las personas
logran estabilizarse y recuperarse con el tiempo. Hacen frente a estas reacciones a medida que
pasa el tiempo y no sufren síntomas continuos. Esto se atribuye a la resilienciaa. Otras personas
manifiestan síntomas y trastornos persistentes8 y, en algunos casos, su sintomatología puede
empeorar.
Las reacciones justo después de un EPT se consideran «reacciones normales ante un evento
anómalo». El primer mes después de una catástrofe o un EPT es un periodo de ajuste.
Las consecuencias psicológicas de la exposición a catástrofes naturales o provocadas por el ser

humano pueden afectar al bienestar físico, mental, espiritual y moral. Las posibles reacciones
después de un EPT son variadas y pueden incluir:
– Síntomas físicos: hiperactivación, insomnio, fatiga, cefaleas, sudoración, taquicardia,
problemas gastrointestinales.
– Síntomas emocionales: shock, ira, tristeza, indefensión, ansiedad, ataques de pánico,
desesperación.
– Síntomas cognitivos: confusión, incredulidad, desapego, autoculpabilización, aturdimiento,
estupor, incapacidad para concentrarse, recuerdos traumáticos.
– Síntomas conductuales: retraimiento, mutismo, agresión, consumo de sustancias, exceso o
falta de actividad, falta de apetito o alimentación excesiva, temblores o «tics», respuestas
de sobresalto.
Algunas personas pueden experimentar crecimiento postraumático después de uno o varios

EPT, que se define como un cambio beneficioso después del trauma en las capacidades
cognitivas y emocionales más allá de los niveles previos de adaptación, funcionamiento
psicológico o conciencia de la vida. Este cambio hace referencia a un cambio permanente y no
es una consecuencia directa del EPT, sino el resultado de los esfuerzos por afrontar el evento
y darle significado. Es importante que los profesionales clínicos sean conscientes de que esto
puede suceder y lo identifiquen9.
Algunas personas manifestarán síntomas más severos y necesitarán atención de SM

(consejería, apoyo psicológico o tratamiento farmacológico). Los criterios enumerados a
continuación indican la necesidad de derivar para recibir una atención de SM y llevar a cabo
una evaluación.
1. Personas con síntomas muy severos y urgentes, como:
• pensamientos suicidas/intentos de suicidio;
• síntomas y comportamientos psicóticos.
a La Asociación Estadounidense de Psicología (2014) define la resiliencia como el proceso de lograr adaptarse a
la adversidad, el trauma, la tragedia, las amenazas o incluso las fuentes significativas de estrés.
86
Parte B
2. Durante el primer mes posterior al EPT, los siguientes signos y síntomas de alerta requieren
una atención de SM:
• reclusión y aislamiento extremos;
• insomnio durante >3 a 5 días;
• negativa a comer durante >2 días;
• tristeza intensa, irritabilidad y/o culpabilidad del superviviente;
• entumecimiento o disociación emocional;
• síntomas físicos intensos sin explicación médica (parálisis convulsiva de las extremidades,
etc.);
• abuso del consumo de alcohol u otras sustancias.
3. Cuando los síntomas persisten e interfieren con el funcionamiento diario después del EPT.
Además, los posibles trastornos pueden incluir cuadros de duelo, depresión y ansiedad, así
como trastornos mentales más severos (TMS) como psicosis, depresión severa, trastorno
por estrés postraumático (TEPT) y trastorno por estrés postraumático complejo (TEPT-C).
Las estadísticas más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) apuntan a una
prevalencia puntual de los trastornos mentales del 22 % en las personas que viven en entornos
de conflicto (5,1 % de TMS, 4 % de trastornos mentales moderados y 13 % de trastornos
mentales leves)10. Consultar la Tabla 1 que aparece en la introducción general..
Según la CIE-11, las reacciones y los trastornos relacionados de forma específica con eventos
traumáticos comprenden el trastorno por estrés agudo (TEA), el TEPT y el TEPT-C11.
1. TEA11
Reacciones transitorias (físicas, emocionales, cognitivas o conductuales) que se consideran
normales y que suelen disminuir unos días después del evento o cuando se escapa de
la situación de amenaza. El TEA se caracteriza por signos autonómicos de ansiedad,
aturdimiento, confusión, tristeza, ira, desesperación, exceso de actividad, inactividad,
retraimiento social o estupor.
2. TEPT11
Los síntomas persisten varias semanas después de la exposición a un evento traumático.
Puede producirse un periodo de latencia entre el evento traumático y las reacciones
postraumáticas. No se debe diagnosticar TEPT justo después de un evento traumático. Los
criterios completos de diagnóstico no se cumplen hasta varias semanas después del trauma,
si bien la aparición de los síntomas puede sobrevenir de inmediato. El TEPT se caracteriza
por:
• revivir el evento (flashbacks, pesadillas, recuerdos intrusivos);
• evitar los recordatorios del evento (pensamientos, recuerdos o sentimientos relacionados
con el trauma; recordatorios externos del trauma como lugares, personas o situaciones);
• sensación de mayor amenaza que altera la activación y la reactividad (hipervigilancia,
irritabilidad o agresión, conductas arriesgadas o destructivas, dificultad para concentrarse,
dificultad para dormir, etc.);
• alteraciones negativas del estado cognitivo y de ánimo (pensamientos excesivamente
negativos y suposiciones sobre uno mismo o el mundo, menor interés en las actividades,
sentimiento de aislamiento, dificultad para experimentar afecto positivo, etc.)5;
• síntomas de disociación (despersonalización, desrealización, amnesia disociativa).
87
3. TEPT-C11
Es un nuevo trastorno incluido en la CIE-11. Se trata de un trastorno que aparece después
de la exposición a eventos de naturaleza extremadamente amenazante u aterradora,
por lo general eventos prolongados o repetitivosb de los cuales resulta difícil o imposible
escapar (tortura, esclavitud, violencia doméstica prolongada, abuso infantil sexual o físico
constante) que se caracteriza por síntomas que generan un deterioro significativo en áreas
de funcionamiento importantes (personales, sociales, laborales, etc.):
• problemas severos en la regulación del afecto;
• sentirse menospreciado e inútil, sentir vergüenza y culpa por el evento traumático;
• dificultades para conservar las relaciones.
Cuando MSF proporciona respuestas médicas tras una catástrofe, los síntomas observados
con mayor frecuentes (cefaleas, dolor de estómago, dolor de espalda y otras molestias
corporales generalizadas) a menudo están asociados con trastornos mentales subyacentes y
estrés psicosocial específico, aunque no siempre se identifiquen desde el principio como tales.
Conviene estar alerta ante un aumento de los síntomas físicos, los trastornos relacionados con
la salud física y las conductas no saludables.
b El TEPT-C también puede aparecer durante el primer mes después de la exposición a un trauma extremo que
no sea necesariamente repetitivo (como la tortura, etc.).
88
Parte B
5.4 Evaluación clínica
Si los pacientes presentan síntomas severos, se debe realizar de inmediato una evaluación de
SM y tratar al paciente. También se deben diagnosticar posibles trastornos psiquiátricos para
instaurar un tratamiento de primera línea lo antes posible, en caso necesario.
La evaluación individual del paciente implica abordar, y anotar en la historia clínica del
paciente, todos los aspectos clave incluidos en los principios generales de la evaluación de los
pacientes (ver el Capítulo 3), así como tener en cuenta las particularidades que se describen
a continuación.
Ante catástrofes humanitarias, existen varios factores que determinarán el tipo de
intervenciones que la persona puede necesitar:
– Antecedentes de los síntomas actuales: naturaleza, duración, gravedad, impacto en el
funcionamiento cotidiano, percepción de la persona sobre el problema, tratamiento.
– Factores desencadenantes: relacionados o no con la violencia, tipo de violencia (p. ej.,
tortura o violencia sexual), pérdidas, lesiones, muerte de seres queridos, etc.
– Historial médico y de SM: medicación anterior y actual, disponibilidad de la medicación
y antecedentes psiquiátricos familiares (p. ej., familiar diagnosticado de o con síntomas
posiblemente asociados con una enfermedad psiquiátrica).
– Recursos: provisión de las necesidades básicas, posibilidad de contacto familiar y social,
mecanismos de afrontamiento positivos y negativos. Los siguientes factores pueden ayudar
en el proceso de recuperación:
• sensación de seguridad y provisión de las necesidades básicas;
• apoyo familiar y social eficaz;
• oportunidades para tomar decisiones sobre la propia vida, adoptar un papel activo en
solucionar los problemas personales y ofrecer apoyo a los demás;
• retorno rápido a una vida lo más normal posible;
• facilitación de información fiable a los supervivientes para ayudarles a comprender el EPT
y la situación actual, así como a anticipar el futuro cercano;
• apoyo psicológico oportuno y reconocimiento del sufrimiento.
Se debe prestar atención a las personas que muestren síntomas disociativos y que se sientan
desconectadas de su entorno y/o aisladas. Es necesario realizar una evaluación cuidadosa del
paciente y una supervisión clínica estrecha por parte del consejero para evitar el riesgo de
retraumatización.
Al evaluar a las personas expuestas a catástrofes naturales o provocados por el ser humano, se
deben considerar los siguientes aspectos:
– Garantizar la seguridad: En especial en el contexto de conflictos armados, se debe evaluar el
riesgo de amenazas continuas de más violencia. Hay que garantizar la protección del paciente
adoptando precauciones en los procedimientos en que se maneja información confidencial.
Conviene cerciorarse de que el contacto con el paciente no le expondrá a un riesgo de más
violencia (cómo será percibido el contacto con el paciente por otras personas, etc.). Es
preciso identificar los casos de mayor riesgoa para comentarlos con los coordinadores.
a Por ejemplo, pacientes con necesidades urgentes de protección, pacientes con información muy delicada que,
si se comparte, puede suponer un riesgo para la seguridad del paciente o el profesional de SM, etc.
89
– Desarrollar una relación de confianza.

– En contextos volátiles y muy poco seguros donde el acceso en el futuro puede verse
comprometido, se debe tener en cuenta que no está garantizada la continuidad de la
atención cuando se contemple la posibilidad de prescribir medicamentos psicotrópicos. Una
sola consulta puede ser el único contacto con el paciente.
– Ser proactivo e identificar el principal problema/preocupación actual del paciente para
ayudarle a encontrar soluciones/alternativas/mejoras en esta primera consulta.
– Ser prudente al evaluar la exposición pasada a un EPT y explicar siempre al paciente que solo
necesita hablar sobre los temas que quiera comentar. No tiene por qué entrar en detalles
sobre lo sucedido, si no quiere hacerlo.
Observaciones
Al evaluar a los supervivientes de experiencias traumáticas, no hay que centrarse únicamente
en los problemas y trastornos relacionados con el trauma. Se debe mantener una perspectiva
más amplia que contemple otros posibles síntomas (como de duelo, depresión, ansiedad o
psicosis y síntomas relacionados con el consumo de sustancias) y distintos grados de deterioro
en las áreas de funcionamiento social, laboral o en otras relevantes. Para obtener más
información sobre las definiciones, consultar la CIE-11b,6. Además, las comorbilidades tras
eventos traumáticos son frecuentes. Las personas con trastornos diagnosticados previamente
suelen sufrir recaídas debido al estrés o la falta de medicamentos.
b Clasificación internacional de enfermedades para estadísticas de mortalidad y morbilidad (CIE-11). Undécima

revisión.
https://icd.who.int/browse11/l-m/es
90
Parte B
5.5 Evaluación de SMAPS
Para obtener información sobre la evaluación de SMAPS en catástrofes humanitarias, consultar

el Capítulo 1.
91
5.6 Planificación de actividades de SMAPS
5.6.1 Principios generales

Las actividades de SMAPS abordan las necesidades de las personas, las familias y las
comunidades enterasa al centrarse en:
– las consecuencias directas del conflicto armado o de la catástrofe natural en el bienestar de
las personas;
– los factores estresantes vinculados directamente con el desplazamiento y la pérdida;
– los factores estresantes diarios, como conflictos familiares y violencia, pérdida de posesiones,
separaciones, falta de apoyo social, etc.12.
La atención a los supervivientes de catástrofes implica a muchos sectores y organismos. Es
preciso comprender quién hace qué y dónde lo hace, así como entender cómo vincular a
los beneficiarios con los servicios requeridos. También se deben identificar las brechas en
estos servicios (ver el Capítulo 1) y establecer una vía de derivación que incluya el intercambio
bilateral de información.
Es posible que las personas, las familias y las comunidades afectadas por una catástrofe
dispongan de los recursos necesarios para hacer frente a sus efectos, en especial si reciben
apoyo. Las actividades de SMAPS se pueden contemplar bajo el prisma de las siguientes
dimensiones principales:
– Persona/familia: Apoyar y facilitar el proceso de la persona para que recupere la conexión
con su entorno, comunidad y cultura mediante consejería individual o en grupo/apoyo
psicológico. Reforzar sus procesos de afrontamiento y apoyar su proceso de pérdida/duelo.
Proponer intervenciones farmacológicas para los TMS.
– Comunidad: Crear un entorno que facilite la reintegración de las personas o los grupos
reforzando el proceso de afrontamiento y los factores de protección de la comunidad.
Estimular el apoyo mutuo (p. ej., grupos de apoyo entre iguales, líderes de la comunidad que
visitan a personas vulnerables en sus casas, etc.). Fomentar la reanudación de actividades
culturales y religiosas (p. ej., oficios religiosos en iglesias o mezquitas). Facilitar que los
afectados desempeñen un papel activo y tomen decisiones relacionadas con los esfuerzos
de reconstrucción y socorro para ayudarles a recuperar su sentido de la dignidad y cierto
control de la situación (p. ej., líderes y otros miembros de la comunidad que participan en
planes de reconstrucción o en la toma de decisiones en un campamento de refugiados).
Apoyar a los grupos previamente formados (p. ej., mujeres que lavaban la ropa juntas,
hombres que se reunían para jugar al ajedrez al atardecer, adolescentes voluntarios, etc.).
Favorecer el mantenimiento de las actividades sociales rutinarias. Proporcionar a las redes
comunitarias recursos para fomentar la ayuda mutua (p. ej., posibilitar que un grupo de
voluntarios visite a las personas mayores de la comunidad, personas de la comunidad con
capacidad para ofrecer primeros auxilios psicológicos (PAP) cuando sea necesario, etc.).
Las actividades de SMAPS se deben integrar en:
– Atención sanitaria general: principalmente atención primaria y otras actividades médicas.
– Agua, saneamiento e higiene: considerar valorar los factores sociales/culturales con los
equipos responsables al escoger la ubicación de los retretes, los puntos de agua, etc. Estos
aspectos pueden mejorar la protección, la sensación de seguridad, etc.
– Otras intervenciones de MSF, como la distribución de productos no alimentarios: un papel
clave de la atención de SM es instar a que estas actividades se lleven a cabo con la máxima
consideración y atención a las personas. Se debe procurar fomentar la participación activa
de la comunidad en estas actividades.
a Especialmente durante los conflictos armados, el tejido social y familiar se debilita profundamente.
92
Parte B
5.6.2 Intervenciones de apoyo en función del tiempo transcurrido desde el evento
Durante el primer mes (emergencia aguda) priorizar:
– PAP y sesiones únicas individuales13, si hay personal de SM disponible;
– psicoeducación;
– manejo de TMS.
Posteriormente, una vez formado el equipo, se pueden implantar intervenciones psicológicas
y de consejería (una14 o más sesiones). El marco cronológico establecido es específico de cada
contexto y depende de muchas variables, como, entre otros, los recursos.
Tabla 5.1 - Actividades prioritarias en relación con el tiempo
Emergencia aguda Después de la emergencia Recuperación temprana
Fases
(1er mes) (2-6 meses) (>6 meses)
• PAP Además de las actividades Además de las actividades

• Psicoeducación planeadas el primer mes: descritas anteriormente:
• Manejo de TMS agudos • Consejería y apoyo • Actividades psicosociales
Intervenciones priorizadas
• Derivaciones psicológico para grupos específicos

• Testimoniar para cubrir las • Identificación y manejo de en función del enfoque
necesidades básicasb TMS médico del proyecto
NOTA: se deben tener en • Actividades psicosociales (unidad de trauma y
cuenta los aspectos psico- comunitarias (actividades quemaduras, nutrición,
sociales durante las en grupo para salud sexual y
intervenciones relacionadas progenitores, actividades reproductiva, etc.)
con el agua y el saneamiento recreativas, espacios • Actividades psicosociales
y la distribución de productos seguros, etc.) comunitarias (formación
no alimentarios (diseño de de profesores, grupos de
las intervenciones sensible adolescentes, etc.)
a la cultura, problemas de
protección, etc.).
El paquete mínimoc se puede implantar en las primeras etapas de una intervención (después
de la emergencia). Un paquete más exhaustivod se adopta una vez evaluadas adecuadamente
las necesidades y cuando los recursos estén disponibles. Consultar el Capítulo 2 para obtener
información detallada.
5.6.3 Paquete mínimo

Las actividades clave incluidas en el paquete mínimo son:
1. actividades para generar una mayor concienciación o psicoeducación;
2. PAP;
3. identificación y manejo de pacientes con TMSe;
4. vías de derivación a otros agentes cuando sea posible;
5. testimonio.
Para obtener más información, consultar el Apartado 2.3.1 del Capítulo 2.
b Se debe garantizar que implantar actividades de testimonio no expone a un mayor daño a la población (ver el
Apartado 2.8 del Capítulo 2).
c Actividades mínimas que deben organizarse en un contexto así y que se implantan independientemente de la
presencia de un GASM. Si es posible, siempre es preferible contar con un GASM desde el principio (ver el Capítulo 2).
d En función de la complejidad y el volumen de las actividades que se vayan a implantar, se requiere la presencia de
un GASM para garantizar la gestión eficaz de una actividad más compleja y de mayor volumen (ver el Capítulo 2).
e Como mínimo, la capacidad de manejo de cuadros agudos de TMS (es decir, suicidio/autolesiones, psicosis
aguda/agitación, intoxicación por drogas o alcohol/abstinencia y convulsiones epilépticas/estado epiléptico)
debe formar parte de las habilidades de los proveedores de atención de emergencia. Si es posible, se debe buscar
una vía de derivación para recibir una atención a largo plazo en caso de que MSF no vaya a proporcionarla.
93
Las actividades de SMAPS deben implantarse de forma sistemática después de la emergencia.

Se recomienda la presencia de un gestor de actividades de salud mental (GASM) o de otro
profesional de SM con experiencia desde el inicio de una intervención para desarrollar y guiar
estas actividades. Si no es posible, se debe designar a una persona como responsable de
estas actividades. Lo idóneo es que todo el personal del servicio de emergencias (médico,
paramédico, logístico, etc.) esté familiarizado con los principios y las prácticas de PAP.
Las actividades clave de SMAPS que se deben implantar desde el inicio de la intervención
comprenden:
– Solicitar a los agentes correspondientes el suministro de comida, agua, refugio, ayuda
médica, protección y seguridad.
– Facilitar a los pacientes información fiable sobre lo que ha sucedido y las medidas de socorro
que se están adoptando, quién las va a aplicar y dónde se van a aplicar, etc. Proporcionar
medios para comunicarse con familiares y amigos (si es posible). El acceso a la información
reduce la ansiedad, los rumores y el distrés innecesarios al establecer un sentido de control
mental. Informar a las personas sobre las posibles reacciones psicológicas. Identificar y
reforzar los mecanismos de afrontamiento respetuosos con las particularidades culturales
como ayuda para que se sientan mejor.
– Ocuparse de los fallecidos: buscar e identificar los cadáveres, garantizar la celebración de
ceremonias funerarias y entierros adecuados y culturalmente apropiados, etc.
– Contactos sociales: reforzar las intervenciones comunitarias (ver el Apartado 5.6.1),
recomendar y/o derivar a las organizaciones que ofrecen asistencia para mantener juntas a
las familias, facilitar la participación de las personas aisladas en las actividades, etc.
– Apoyo emocional: PAP, atención pragmática no intrusiva centrada en escuchar sin forzar a
que la persona hable, fomentar la compañía de los seres queridos, etc.
– Reconocimiento: reconocer lo vivido por la persona y su dolor, con respeto y empatía.
– Herramientas: utilizar radio, periódicos, folletos, redes sociales, psicoeducación en reuniones
colectivas, actividades organizadas para niños/adolescentes, etc.
Tabla 5.2 - Paquete mínimo para catástrofes humanitarias
Paquete mínimo de SMAPS (integrado)
Resultado
Actividades Personal
esperado
• PAP para pacientes con reacciones agudas. Con formación: médicos
problemas psicosociales en poblaciones
Reducir los trastornos mentales y los
• Psicoeducación general por parte del personal generalistas (MG), asociados

expuestas a catástrofes naturales o
sanitario. médicos (CO), enfermeras,

provocadas por el ser humano
• Identificación de las principales reacciones de trabajadores sanitarios

SM y los problemas mentales habituales en comunitarios, promotores de
entornos de atención primaria. salud
• Identificación de los TMS para su tratamiento o
derivaciónf.
• Testimoniar para cubrir las necesidades básicas
en el seno de MSF u otras agencias.
• Evaluación básica y manejo de los trastornos Con formación: enfermeras,
de SM (psicoeducación específica, integración MG, CO
de habilidades básicas de consejería,
medicamentos psicotrópicos).
Se ha desarrollado un conjunto de herramientas para la implantación de las actividades del

paquete mínimo de SMAPS durante las emergencias15.
f Durante las emergencias humanitarias, no suele haber centros a los que poder derivar a los pacientes con
TMS.
94
Parte B
5.6.4 Paquete integral
Se requiere un GASM para desarrollar las actividades descritas a continuación.
El paquete integral incluye todas las actividades del paquete mínimo y las siguientes:
– Actividades de atención psicológica o consejería individual, familiar y grupal: Es posible que
no se pueda ofrecer consejería en varias sesiones (por motivos de seguridad, dificultades de
acceso geográfico, etc.). En este caso, se pueden ofrecer intervenciones en una sola sesión.
Las intervenciones en una sola sesión se centran en la mayor preocupación de la persona
y fomentan estrategias de afrontamiento que activan su resiliencia natural y los recursos
internos. Las sesiones únicas las realiza personal de SM con formacióng,16.
– Atención de pacientes con TMS que toman medicamentos psicotrópicos y apoyo psicosocial
básico prestado por un psiquiatra o médicos generalistas/asociados médicos formados
conforme a la Guía de intervención mhGAP8. En función de la envergadura de la actividad,
un psiquiatra que trabaje con el equipo sobre el terreno puede proporcionar la supervisión
y la formación. Para actividades de dimensiones muy reducidas y cuando NO se disponga de
supervisión directa, un psiquiatra puede brindar una supervisión remota.
– Actividades psicosociales para grupos vulnerables: pacientes heridos y malnutridos,
pacientes con VIH/TBh, mujeres cabeza de familia, víctimas de violencia sexual, etc.
– Las intervenciones psicosociales comunitarias son especialmente relevantes debido
al debilitamiento del tejido social y familiar provocado por la catástrofe (principalmente
violencia, desplazamiento, etc.) y son importantes en los lugares de reunión de las personas
(campamentos, refugios, etc.). Los cambios en las estructuras familiares y sociales fuerzan
nuevas formas de organización social y afectan al equilibrio del bienestar psicosocial de la
comunidad. Se deben identificar recursos existentes (líderes, estructuras, asociaciones, etc.)
y apoyarlos y coordinarse con ellos. Se pueden implantar medidas como la movilización
de la comunidad, actividades de autoayuda (que apoyen mecanismos de afrontamiento
tradicionales, etc.), actividades para generar una mayor concienciación y psicoeducación.
Se pueden establecer espacios seguros para los niños o centros comunitarios para ofrecer
un entorno seguro en el que reunirse y compartir actividades que mejoren el apoyo mutuo.
Es preciso observar, comprender, respetar y promover maneras a nivel comunitario de hacer
frente a la situación.
Hay que cerciorarse de que se disponga de al menos una sala de consulta privada que garantice
la seguridad y la dignidad. La derivación de pacientes entre el equipo médico y el equipo de
SMAPS es fundamental. Se deben adaptar y simplificar las herramientas de recogida de datos
para las intervenciones de emergencia.
Antes de implantar un conjunto de actividades más amplioi, se debe evaluar si los pacientes y
el personal puedan moverse libremente y de forma segura fuera de las instalaciones sanitarias.
La información confidencial (historias clínicas, etc.) debe guardarse en un archivador cerrado
con llave.
Existen intervenciones específicas para familias de víctimas de desapariciones forzadas, niños
soldados y otras poblaciones. Para obtener más información, consultar con el referente de SM
en la sede central.
g Para obtener más detalles, consultar el artículo «A primer on single session therapy and its potential application
in humanitarian situations» y el protocolo del centro operativo de Barcelona de MSF sobre sesiones únicas de
SMAPS (2011).
h VIH/TB: virus de la inmunodeficiencia humana/tuberculosis.
i Por ejemplo, consejeros en un equipo de una clínica móvil, sesiones de psicoeducación en la comunidad, etc.
95
5.7 Retos específicos en entornos de conflicto armado
Tabla 5.3 - Retos relacionados con las respuestas de SMAPS en entornos de conflicto armado17
Retos Recomendaciones Actividades
• Sopesar formas en que la • Formación y supervisión del personal

intervención pueda contribuir a nacional en materia de apoyo a la
mejorar la capacidad de respuesta SM.
nacional y local. • Estrategias específicas adaptadas
Acceso restringido • Crear una red sólida con los líderes al acceso limitado: intervenciones
a la población de la comunidad para movilizar a la en una sola sesión, teleconsejería,
por motivos de población permitiendo que acceda a telepsiquiatría, etc.
seguridad las instalaciones de MSF. • Actividades comunitarias de SM:
Tiempo limitado de • Ajustar las estrategias para ofrecer formación de trabajadores sanitarios
contacto directo con la mejor respuesta posible mediante comunitarios, generar mayor
la población objetivo un paquete con tiempo acotado. concienciación, etc.
• Reuniones periódicas con agentes
clave.
• Formación de agentes clave en el
enfoque comunitario.
• Innovación. • Formación en línea.

• Cerciorarse de que la tecnología • Skype, reuniones telefónicas,
Asistencia técnica pueda garantizar la confidencialidad sistema de videoconferencia
en situaciones de y la protección de los datos. (supervisión y formación).
acceso remoto • Formación clínica y supervisión
intersectorial disponible en algunos
contextos.
Apoyo a la SM en • Reconocer las limitaciones de los • El plan de preparación ante las

situaciones de resultados. emergencias debe incluir SMAPS.
violencia constante • Prepararse para reaccionar durante • Proporcionar formación y directrices
las emergencias, prediciendo todos adecuadas a todo el personal (p. ej.,
Acceso a la los posibles escenarios. PAP).
población durante
episodios agudos de
gran violencia
Ofrecer actividades • Testimonio, presión. • Estrategias de testimonio.

de SM cuando • Localizar a posibles agentes/ • Recopilar testimonios: tratar con
la protección de refugios, etc. cuidado los informes de testimonio
las víctimas de la de los pacientes de SM.
violencia no esté • Reuniones con agentes clave,
garantizada organizaciones internacionales, etc.
• Disponibilidad de apoyo emocional. • Proporcionar herramientas y

• Definición clara del papel de cada formación adecuadas.
Trabajar con el
uno. • Apoyo al personal por parte de la
personal nacional
unidad de atención psicosocial.
también afectado
• Colaboración con otras organizaciones
por la catástrofe
y profesionales para ofrecer apoyo
emocional al personal nacional.
• Concienciación de la comunidad. • Promoción de SM, psicoeducación

Estigmatización de • Formación de agentes clave, líderes, y mayor concienciación de la
la SM personal médico, etc. comunidad.
• Reuniones con agentes clave.
96
Parte B
5.8 Retos específicos ante catástrofes naturales
La psicoeducación y las actividades psicosociales en la comunidad son un componente

importante de las actividades de SMAPS. Se debe facilitar información sobre el evento (incluido
lo que se sabe sobre la situación acontecida), los apoyos disponibles y las posibles reacciones
de SM. Se pueden utilizar folletos visuales/ música/ radio/ redes sociales. Cabe promover los
entierros comunitarios adaptados a la cultura y ayudar con los rituales funerarios.
Tabla 5.4 - Retos relacionados con las respuestas de SMAPS ante catástrofes naturales
• Confirmar la información fiable. • Actividades comunitarias:

• Crear una red sólida con los líderes compartir de forma periódica
de la comunidad para movilizar a ÚNICAMENTE información fiable
la población. (a menudo surgen rumores y/o
información incorrecta sobre los
Información fiable riesgos., etc.).
limitada • Actividades de concienciación
para desmentir los rumores
con información fiable sobre la
catástrofe y la situación posterior.
• Reuniones periódicas con agentes
clave.
• Testimonio, presión. • Estrategias de testimonio.

Proporcionar • Recopilar testimonios: garantizar
actividades de la confidencialidad y la seguridad
SMAPS cuando de los informes de testimonio de
el acceso a las los pacientes de SM.
necesidades básicas • Reuniones con agentes clave,
no esté garantizado organizaciones internacionales,
etc.
• Búsqueda y localización periódica • Reuniones con líderes de la

y constante de agentes implicados. comunidad.
Crear una red sólida con otros • Reuniones con agentes clave.
Muchas agentes implicados y comprender
organizaciones no sus actividades.
gubernamentales, • Identificar brechas de SMAPS
confusión sobre y adaptar continuamente en
dónde solicitar consecuencia la estrategia de
ayuda SMAPS de MSF.
• Establecer un sistema de
derivación entre los distintos
agentes.
97
• Garantizar la disponibilidad de • Identificar instalaciones

tratamiento para los trastornos psiquiátricas, si existen, evaluar
mentales. su calidad y establecer un sistema
eficaz de derivación.
Pacientes con TMS
• Si el sistema de derivación no
que interrumpen el
es posible, integrar entonces el
tratamiento
mhGAP mediante clínicos con
formación.
• Garantizar el suministro de
fármacos psicotrópicos básicos.
• Acompañar durante el duelo. • Apoyar los entierros y las

• Identificar a las personas con ceremonias culturales/religiosas.
Lesiones atroces,
duelo traumático. • Apoyo psicológico para las personas
muerte
con duelo traumático o complejo y
con heridas.
Colapso de las • Garantizar espacios seguros para • Organizar espacios acogedores

estructuras los niños y adolescentes. para los niños hasta que lleguen
comunitarias otras organizaciones.
Se debe tener en cuenta que las consecuencias mentales a largo plazo de las catástrofes
naturales pueden durar más de un año. Un estudio llevado a cabo 30 meses después del
terremoto de Haití mostró una alta prevalencia de síntomas de TEPT (36,75 %) y de síntomas
depresivos (25,98 %)18.
98
Parte B
5.9 Consideraciones específicas para niños
Las catástrofes humanitarias pueden provocar un amplio abanico de efectos en la salud mental
y el bienestar psicosocial de los niños.
Los niños pueden manifestar diversos síntomas en función de su edad, nivel de desarrollo,
cultura y temperamento. El enfoque de SMAPS es el mismo para todos los síntomas:
comprender el contexto de la vida del niño, explicar los síntomas habituales de salud mental
a los progenitores/cuidadores y a los niños, y describir las posibles intervenciones que los
progenitores pueden llevar a cabo en el hogar.
Algunos síntomas y trastornos como depresión, ansiedad, enuresis, hiperactividad, mutismo
selectivo e incluso TEPT no son exclusivos de las catástrofes humanitarias; son reacciones
habituales en los niños que se enfrentan a situaciones de estrés extremo19. Para obtener más
información sobre las intervenciones dirigidas a los niños, consultar la guía de SMAPS para
niños20.
Sin embargo, los niños expuestos a estrés o trauma intenso o prolongado pueden desarrollar
reacciones más graves que requieran el apoyo de un especialista.
La intervención inicial cuando se producen catástrofes naturales o provocadas por el ser
humano consiste en planificar actividades para ayudar a que los niños recuperen cierto sentido
de normalidad y seguridad (consultar el Apartado 2.4 del Capítulo 2 para obtener información
más detallada):
– alentar a que los niños vuelvan al colegio;
– crear espacios seguros para jugar, compartir experiencias, etc.;
– colaborar con los cuidadores para reducir los síntomas del niño20.
99
5.10 Seguimiento
Para obtener información sobre el seguimiento programático y los indicadores, consultar el

Apartado 2.7 del Capítulo 2.
Se debe realizar un seguimiento constante de las necesidades de la población y la presencia de
otros agentes en la región (ya que cambiarán con el tiempo). Ello garantiza que la intervención
esté lo más adaptada posible a satisfacer las necesidades de la población.
El seguimiento regular de las actividades se describe en el Capítulo 2. El seguimiento debe
incluir algunos de los indicadores enumerados en ese capítulo.
Otras recomendaciones son:
– Si es posible, hacer un seguimiento de los datos procedentes de los servicios de pacientes
hospitalizados y ambulatorios sobre: número de heridos, suicidios, depresión en adultos,
problemas conductuales en niños y síntomas físicos sin explicación médica.
– Durante las actividades de SMAPS, hacer un seguimiento del porcentaje de pacientes con
eventos desencadenantes relacionados con la catástrofe y la violencia (incluida la violencia
sexual, violencia doméstica y violencia por parte de la pareja que tienden a aumentar en
estas situaciones).
100
Parte B
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102
Parte B
Capítulo 6:
Brotes de enfermedades
6.1 Introducción........................................................................................................... 105
6.2 Factores de riesgo de trastornos mentales y problemas psicosociales..................106
6.3 Características clínicas............................................................................................ 107
6.4 Evaluación clínica.................................................................................................... 108
6.5 Evaluación de SMAPS............................................................................................. 109
6.6 Actividad de SMAPS............................................................................................... 110

6.6.1 Principios generales....................................................................................... 110
6.6.2 Paquete mínimo............................................................................................. 111
6.6.3 Paquete integral............................................................................................. 111
6.7 Consideraciones especiales para niños y adolescentes..........................................113
6.8 Consideraciones especiales para personas mayores..............................................115
6.9 Seguimiento........................................................................................................... 116

Parte B
6.1 Introducción
Los brotes agudos de enfermedades como el cólera, las fiebres hemorrágicas víricas (p. ej.,
enfermedad del Ébola), la COVID-19 o la hepatitis E, entre otras, pueden acarrear consecuencias
psicosociales y de salud mental para los pacientes, sus familias y su comunidad. Los brotes
generan impactos distintos y variados en función de la enfermedad y sus características
epidemiológicas y patológicas.
– Los brotes de enfermedades muy contagiosas con una tasa de mortalidad elevada son
especialmente aterradores. Las personas no pueden confiar en sus sentidos para determinar
su exposición física, ya que los agentes infecciosos (bacterias o virus) son invisibles.
– Cuando una enfermedad con una mortalidad elevada se propaga entre las personas por
contacto directo, gotículas o transmisión aérea, las reacciones habituales son el miedo y la
impotencia. Los proveedores sanitarios, familiares, amigos y vecinos pueden ser fuente de
contagio. Por ello, es posible que no se disponga de una atención médica y un apoyo social
seguros de inmediato, cuando más se necesitan.
La salud mental y el apoyo psicosocial (SMAPS) está integrado en todos los niveles de
una intervención, desde la atención médica, las actividades de abastecimiento de agua y
saneamiento o las actividades comunitarias (promoción de la salud (PS), entierros seguros,
etc.) al apoyo directo a pacientes, familias, supervivientes, comunidades y personal.
Garantizar el bienestar mental contrarresta las amenazas para la salud pública y la seguridad
derivadas del miedo, la estigmatización y la desinformación. Las actividades de SMAPS deben
adaptarse siempre al contexto sociocultural e integrarse en la evaluación, la preparación, la
respuesta y los planes de recuperación de la salud pública.
105

problemas psicosociales1
Además de los factores de riesgo descritos en el capítulo de introducción, durante los brotes
de enfermedades pueden surgir otros factores de riesgo específicos. La mortalidad elevada
y/o la fuerte estigmatización asociadas con determinados brotes (virus del Ébola o Marburg,
etc.) conllevan cargas adicionales para las comunidades vulnerables. Se deben tener en cuenta
los factores de riesgo específicos de trastornos mentales y problemas psicosociales tanto a
nivel comunitario como individual.
Los factores de riesgo a nivel comunitario pueden comprender:
– Estigmatización: a menudo las comunidades y los trabajadores sanitarios (TS) padecen la
carga del estigma y del miedo a la enfermedad. En algunos casos, puede implicar la exclusión
social o incluso amenazas de violencia y muerte.
– Impacto de la cuarentena: el estrés puede agudizarse si, como respuesta al brote, se adoptan
medidas de cuarentena a personas, familias o comunidades enteras sanas pero que han
estado expuestas2.
– Alteración social: pueden surgir problemas sociales debido a la desintegración de los
sistemas de apoyo comunitario, la estigmatización social y la discriminación relacionadas
con la enfermedad. Los sistemas familiares y comunitarios que antes eran funcionales
pueden verse rápidamente dañados. El desmoronamiento de estas estructuras normales de
apoyo añade una carga acumulativa.
– Impacto económico: la generación de ingresos en el seno de la comunidad suele verse
afectada por las restricciones para desplazarse y trabajar, la muerte de miembros de la
familia o la comunidad, y el colapso de las empresas.
– La afectación de los sistemas sanitarios durante los brotes puede modificar el patrón de
acceso a la atención sanitaria, como, por ejemplo, en el caso de personas sometidas al
estrés de tener que desplazarse a gran distancia para recibir atención médica o personas
con trastornos mentales preexistentes que no pueden recibir su tratamiento.
– Los huérfanos, los niños, el personal sanitario y los trabajadores de primera línea son
especialmente vulnerables.
Los factores de riesgo a nivel individual pueden incluir:
– Antes del tratamiento
• Miedo y confusión debido a los rumores y la desinformación asociados con el brote.
• Duelo por la muerte de familiares, amigos o compañeros u otras pérdidas (trabajo).
• Muerte o enfermedad grave de miembros de la familia.
• Estigma, discriminación y autoculpa debido al diagnóstico.
• Miedo a infectar a los seres queridos.
– Durante el tratamiento
• Percepción de amenaza para la propia vida y miedo al sufrimiento/muerte.
• Enfrentarse a síntomas alarmantes.
• El mantenimiento de los pacientes en aislamiento, medida que se suele emplear para
controlar y reducir la propagación de la enfermedad en centros sanitarios, puede provocar
situaciones en las que los pacientes se sientan atrapados, aislados y solos, incluso cuando
están rodeados de profesionales que los atienden.
• Ver y/o cuidar a personas que están muy enfermas o muriéndose.
• Pérdida de control.
• Miedo a ser abandonado.
– Después de la recuperación
• Rechazo, estigma y discriminación.
• Pérdida del trabajo, la familia, el estatus, etc.
106
Parte B
Tal y como se describe en el capítulo de introducción, la prevalencia de los trastornos mentales

aumenta en las poblaciones sometidas a estrés. Los brotes pueden considerarse eventos
potencialmente traumáticos (EPT) con varias reacciones y síntomas asociados que aparecen
en distintas etapas del brote. El miedo y la poca información durante un brote pueden originar
rápidamente la estigmatización y marginación de personas, familias y comunidades, lo que
a su vez empeora los trastornos mentales y el estrés psicosocial. Aunque los patrones de
respuesta individual y comunitaria a los brotes varían, existen una serie de etapas comunes
que se describen a continuación.
Primeras etapas
Al inicio de un brote, las personas suelen manifestar miedo, ansiedad y confusión. Las
comunidades empiezan a padecer las primeras etapas de las alteraciones causadas por el
brote. A medida que el brote continúa, sus consecuencias pueden acarrear un sufrimiento
intenso y la muerte, lo que provoca vivencias de pérdidas personales, duelo y luto.
Etapa intermedia
A medida que el brote avanza, las personas pueden comenzar a presentar trastornos mentales,
como trastorno adaptativo, depresión, trastorno por estrés postraumático y otros trastornos
severos. La atención a las personas con trastornos mentales severos (TMS) preexistentes
puede verse interrumpida y provocar una recaída.
Etapa tardía/crónica
En función del alcance y el nivel de las perturbaciones causadas por el brote, las familias pueden
verse alteradas, al igual que las comunidades. Ello puede deberse al cierre o los problemas en
el funcionamiento de los colegios, los centros sanitarios y otras estructuras de la sociedad
civil. La descomposición de estas estructuras familiares y comunitarias, que normalmente
son factores protectores del funcionamiento psicosocial, puede conllevar un mayor riesgo de
sufrimiento individual y ocasionar una mayor prevalencia de trastornos mentales y problemas
psicosociales.
La alteración de las costumbres y los rituales puede ocurrir en cualquier etapa de un brote, lo
que debilita aún más las fortalezas de la comunidad y aumenta el riesgo de trastornos mentales
y problemas psicosociales.
107
Para obtener información sobre el enfoque general para la evaluación clínica de los pacientes,
consultar el Capítulo 3. Dado que los brotes pueden considerarse EPT, se deben contemplar
también otras consideraciones y enfoques para el trauma posterior al evento. Algunos factores
específicos para la evaluación clínica durante los brotes comprenden identificar:
– vivencias de eventos traumáticos: muerte de familiares, ser testigo de la muerte de otras
personas, rechazo de la familia/comunidad, duelo complicado, etc.;
– posibles experiencias de estigmatización/discriminación;
– recursos individuales y sociales.
Al llevar a cabo una evaluación clínica de salud mental (SM) durante un brote, se debe tener en
cuenta que la disposición habitual del espacio de la consulta también puede verse modificada.
Por ejemplo, la adopción de métodos de control de la infección y las cuarentenas pueden
requerir que el paciente esté separado físicamente del profesional clínico para reducir el riesgo
de transmisión de la infección, lo que puede disminuir la confidencialidad. Conviene destacar
que exige asimismo una planificación y consideración cuidadosas para maximizar la relación
entre el paciente y el terapeuta.
108
Parte B
Para obtener información sobre el enfoque general para la evaluación de SMAPS, consultar el
Capítulo 1. Durante los brotes, existen otras consideraciones que deben tenerse en cuenta.
Estas incluyen entender/identificar los siguientes elementos:
– Comprensión cultural de la enfermedad, prácticas/costumbres tradicionales y
comportamiento de búsqueda de salud (ayuda a adaptar la intervención).
– Alteración de las expresiones previas de cuidado y limitación de las actividades de
apoyo mutuo (reunirse en grupo, tocar, abrazar, compartir alimentos, congregaciones
multitudinarias, etc.).
– Interrupción de las formas tradicionales de hacer frente a la muerte (no poder participar en
entierros tradicionales, etc.).
– Reacciones de miedo, desconfianza y ansiedad.
– Fiabilidad de la información. La falta de información acrecienta el miedo. Los rumores, la
información contradictoria de los medios, las opiniones contrapuestas de los expertos y las
recomendaciones enfrentadas en materia de salud pública intensifican la ansiedad pública.
Las subpoblaciones vulnerables precisan de una atención especial y deben contemplarse de
forma específica en una evaluación. En función del brote, estos grupos pueden comprender:
– supervivientes estigmatizados (o con discapacidades después de recuperarse) y sus
familiares;
– familiares de personas fallecidas y huérfanos;
– personas mayores;
– personas con TMS (posible interrupción de la atención durante la emergencia);
– TS y personal funerario que han sido testigos de una morbilidad y mortalidad extremas.
109
6.6 Actividad de SMAPS

Las intervenciones se inician durante las primeras etapas del brote y prosiguen tras finalizar el
brote para apoyar la recuperación a nivel individual y comunitario.
La SMAPS durante los brotes busca:

– Ofrecer apoyo psicológico a los pacientes y a otras personas afectadas por el brote (cuidadores
de los pacientes, personal sanitario, contactos, personas en cuarentena, población general)
que presentan trastornos mentales o problemas psicosociales.
– Humanizar la atención a los pacientes al tener en cuenta y dar respuesta a las necesidades
de SMAPS de los pacientes y las familias, y ayudando a recuperar la dignidad a través de la
mejora del entorno y el ambiente del centro de tratamiento, así como de la relación entre el
personal médico y los pacientes.
– Apoyar a los pacientes, los familiares y la comunidad fomentando habilidades de
afrontamiento saludables, una mejor aceptación de los cuidados y unas prácticas vinculadas
con las medidas de protección.
La formación clínica en el lugar de trabajo y la supervisión y el apoyo exhaustivos a los TS por

parte de los especialistas en SM son elementos decisivos para que la integración de la SMAPS
en el manejo de los pacientes (en centros de tratamiento de cólera, Ébola, COVID-19, etc.) sea
eficaz. Para ello es necesario formar al personal médico en temas específicos.
Se deben considerar:
– habilidades clave de comunicación (Apéndice 14);
– primeros auxilios psicológicos (PAP) para el Ébola3;
– comunicación de malas noticias (Apéndice 13);
– duelo y proceso de duelo (Apéndice 15.1 y Apéndice 15.2);
– identificación de pacientes/familiares que necesitan cuidados (Apéndice 16).
En algunos entornos, los sistemas de salud tradicionales desempeñan un papel relevante en

la atención comunitaria. Si es factible y apropiado, se debe colaborar y compartir información
con curanderos y otros grupos tradicionales. Los líderes religiosos también pueden constituir
una fuente de ayuda y consuelo durante un brote.
En algunos brotes, como los de Ébola o COVID-19a, los equipos están expuestos a muchos
factores estresantes. Se debe considerar el apoyo psicológico para el personal (preventivo y
curativo) por parte de la unidad de apoyo psicosocial de MSF.
En algunos brotes, como el producido durante la pandemia de COVID-19, parte de la

respuesta de SMAPS se puede ofrecer de forma remota.
a Pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19).
110
Parte B
Tabla 6.1 - Paquete mínimo para los brotes (puede ser implantado por miembros de los equipos
médico y paramédico)
Paquete mínimo de SMAPS (integrado)
Resultado
Actividades Personal
esperado
• PAP para pacientes con reacciones agudas. Con formación: médicos

psicosociales en la población expuesta a los brotes
• Psicoeducación por parte del personal sanitario generalistas (MG), asociados

Reducir los trastornos mentales y los problemas
para informar a los pacientes y familiares de médicos (CO), personal de

las reacciones de SM frecuentes asociadas con enfermería, TS comunitarios,
la enfermedad, fomentar el afrontamiento personal de promoción de la
positivo y ayudarles a aceptar el diagnóstico y salud (PS)
el tratamiento.
• Humanizar la atención asegurándose de que se
presta al paciente y a la familia a través de la
mejora del entorno y el ambiente del centro de
tratamiento.
• Identificar trastornos mentales y problemas
psicosociales habituales en los servicios de
salud (ámbito ambulatorio, hospitalario, etc.).
• Abogar por prestar las necesidades básicas en
el seno de MSF y otras agencias.
• Identificación y manejo de TMS/síntomas. Con formación: personal de

enfermería, MG, CO con
formación en mhGAP

El paquete integral para los brotes, además de las actividades del paquete mínimo, debe incluir
las actividades que recoge la Tabla 6.2.
Tabla 6.2 - Paquete integral para los brotes
Actividades Destinatarios Personal
En el centro sanitario
Consejería individual Para pacientes y familiares Consejeros, psicólogos y

o familiar/atención Considerar también las necesidades del psiquiatras con formación
psicológica personal.
Grupos de apoyo • Huérfanos/niños, personas cuyo Trabajadores comunitarios de

psicosocial para cónyuge ha muerto, pacientes dados salud mental, trabajadores
poblaciones concretas de alta, familiares de pacientes, sociales, consejeros,
personal implicado en el brote, psicólogos y psiquiatras con
personas en aislamiento, residencias formación
de mayores.
111
Actividades Destinatarios Personal
Atención psiquiátrica • Identificar y tratar los TMS (depresión Personal de enfermería, MG,
(incluidos medicamentos moderada a grave, psicosis, etc.)b,4. CO, etc. con formación en
psicotrópicos) mhGAP
A nivel comunitario
Colaboración con equipos • Respaldar a los equipos de apoyo Equipo de PS con formación,
de apoyo comunitario y PS comunitario y PS para garantizar apoyo del equipo de SMAPS
que puedan gestionar/mitigar las en caso necesario
reacciones intensas en familias,
vecinos y comunidades (formación
en habilidades de comunicación, PAP,
facilitación conjunta de grupos en
caso necesario, etc.).
• Participación y movilización
comunitaria (incluidos representantes,
líderes, etc.) cuando sea necesario, en
colaboración con el PS (para facilitar
la reintegración de los supervivientes
en su familia, etc.).
Consejería individual • Atención psicológica desde el Consejeros, psicólogos y

o familiar/atención diagnóstico hasta el alta. psiquiatras con formación
psicológica • Seguimiento de los pacientes
dados de alta y los familiares en
su comunidad. Seguimiento de las
familias con un duelo complicado.
Psicoeducación en grupo • Informar a la población sobre los Trabajadores sanitarios

y otras actividades trastornos mentales y los problemas comunitarios, trabajadores
psicosociales a nivel de la psicosociales frecuentes que pueden comunitarios de salud
comunidad surgir durante y después del brote y mental, trabajadores sociales,
cómo afrontarlos. consejeros, psicólogos y
• Fomentar el apoyo mutuo/apoyo en psiquiatras con formación
grupos de iguales entre los grupos
afectados (familiares, pacientes dados
de alta, luto).
Colaboración con • Explicar los procedimientos especiales Trabajadores sanitarios

equipos funerarios y de y ofrecer apoyo para la organización comunitarios, trabajadores
desinfección ambiental de los entierros, cerciorarse de que comunitarios de salud
las familias puedan participar en los mental, trabajadores sociales,
preparativos. consejeros, psicólogos y
• Ofrecer presencia de psiquiatras con formación
acompañamiento durante los
funerales.
• Brindar apoyo emocional a las familias
si es necesario durante el proceso
de duelo (si es así, consultar con el
equipo de consejería).
b Según la Guía de intervención mhGAP v.2.0. de la OMS.
112
Parte B
6.7 Consideraciones especiales para niños y
adolescentes
Los niños y adolescentes son especialmente vulnerables durante los brotes de enfermedades.
Un brote puede alterar su mundo familiar, afectando a las personas, los lugares y las rutinas
que les hacen sentir seguros. Es posible que los niños pierdan a sus progenitores o cuidadores
principales. Pueden verse separados de estos adultos durante su hospitalización o la de sus
cuidadores. Al igual que los adultos, se les puede estigmatizar. Los síntomas en niños varían en
función de su edad del desarrollo (ver el Apéndice 1).
Se debe facilitar información sobre la enfermedad al niño/adolescente. La manera de
comunicarse con el niño/adolescente dependerá de su etapa del desarrollo y del contexto
cultural.
Principios generales al comunicarse con niños/adolescentes:
– Ser sincero y no mentir a los niños/adolescentes. Es fundamental facilitarles información
veraz utilizando descripciones apropiadas para su edad y darles la oportunidad de expresar
sus sentimientos y preocupaciones.
– Tranquilizar al niño hablando de asuntos que no supongan una amenaza y de temas de los
que les guste hablar (aficiones, lo que aprenden en el colegio, etc.).
– Ser cercano, brindar apoyo y mostrarse respetuoso. Reconfortar al niño.
– En función de su etapa del desarrollo, los niños poseen una comprensión distinta de la salud
y la muerte:
• Niños de 3 a 4 años: el conocimiento de las enfermedades se limita a dónde y cuándo duele
(síntomas). La imaginación puede ser peor que la realidad (p. ej., «me dan medicinas para
castigarme»).
• Niños de 5 a 6 años: pueden relacionar el contagio (persona, evento u objeto) y la
enfermedad; no pueden comprender la irreversibilidad de la muerte, la perciben como
una separación temporal y no definitiva («si pienso lo suficiente en ella, volverá»); pueden
pensar que son responsables de la muerte de otras personas («mi mamá murió porque
me portaba mal»).
• Niños de 7 a 12 años: son capaces de comprender la enfermedad que padecen y comienzan
a entender la muerte como parte de la vida; pueden hacer analogías («el corazón es como
una bomba que bombea», «el estómago es una despensa con comida»).
• Adolescentes de más de 12 años: entienden la muerte como los adultos, tienen su propia
opinión, es posible que sean reacios a expresar sus sentimientos y pueden participar en
actividades impulsivas y arriesgadas.
– Al comunicarse con un niño, emplear un lenguaje sencillo, proporcionar información
adaptada a su nivel de comprensión y utilizar otras herramientas de comunicación aparte
del lenguaje (muñecos, dibujos, historias, juegos, etc.).
– Cuando se trabaja con niños es fundamental incluir a los progenitores o cuidadores (si es
posible).
– Tomar en serio al niño y tratar sus ideas, creencias y opiniones con respeto.
– Permitir que el niño exprese sentimientos de ira. Ofrecerle formas de comunicar sus
sentimientos y preocupaciones. Poner palabras a los sentimientos habituales de los niños
como ira, tristeza, preocupación, etc.
113
En el caso de niños no hospitalizados:

– Instruir a las familias sobre la importancia de mantener una rutina a pesar de la alteración
de la vida comunitaria y el posible cierre de los colegios.
– Si el cuidador está hospitalizado, informar a las familias sobre las reacciones ante la
separación del cuidador y cómo apoyar al niño.
En el caso de niños hospitalizados:
– Favorecer la comunicación y las actividades que sean adecuadas a la etapa del desarrollo del
niño.
– Crear en la planta un entorno lo más agradable posible garantizando el cumplimiento de las
medidas de prevención y control de las infecciones (se puede contemplar el uso de juguetes
que se desinfecten con facilidad, pizarras blancas para dibujar, agujas de tejer, lápices de
colores, radios, televisores o proyectores de vídeo). Prestar especial atención en aquellos
contextos en los que las restricciones para controlar las infecciones no permitan compartir
objetos y/o desaconsejen que los pacientes estén en grupo.
– Si el niño está hospitalizado sin su cuidador, asegurarse de que reciba apoyo suficiente del
personal médico o, tal vez, de un paciente adulto hospitalizado capaz de apoyar al niño.
Este apoyo puede incluir consuelo, ayuda con el cuidado diario y actividades estimulantes
cuando sea posible (lápices de colores, libros, pequeños juguetes, música, televisión, etc.).
– Asesorar a las familias y a los miembros relevantes del equipo clínico sobre cómo calmar y
distraer a los niños durante los procedimientos médicos.
– Tener en cuenta que a los niños hospitalizados les puede asustar el personal vestido con
equipos de protección individual (p. ej., en caso de brotes de filovirosis).
– Alentar la comunicación entre el niño y el cuidador mediante teléfono, notas, dibujos, etc.
cuando estén separados.
Al dar de alta al niño:
– Organizar grupos de apoyo para pacientes pediátricos ambulatorios. Las actividades
estructuradas pueden ayudarles a superar sus dificultades actuales (canciones, juegos,
cuentos infantiles, etc.).
– Después del brote, fomentar y apoyar la reintegración de los niños afectados en la comunidad
y retomar las actividades habituales.
– Atender a los niños cuyos cuidadores hayan fallecido. Instruir al nuevo cuidador para que
comprenda la reacción del niño ante la pérdida y apoye al niño durante su duelo. Favorecer
el establecimiento del apego entre el niño y el nuevo cuidador.
– En el caso de niños o menores sin cuidadores conocidos, contactar con organizaciones
que puedan intentar localizar a sus familias, proporcionar refugio y/o protección. Si estas
agencias no existen, garantizar el seguimiento en el seno de la comunidad. Recomendar el
apoyo de otras organizaciones.
114
Parte B
6.8 Consideraciones especiales para personas mayores
Las personas mayores pueden ser especialmente vulnerables a los trastornos mentales y
los problemas psicosociales durante determinados brotes, tal y como se ha observado, por
ejemplo, en el caso de la COVID-19. Aquellos que viven en residencias de mayores se enfrentan
a retos distintos de los que experimentan las personas mayores que viven con su familia.
Se calcula que el 30 % de las personas que viven en residencias de mayores presentan síntomas
de depresión o ansiedad. Si también se tiene en cuenta la demencia, hasta el 80 % de las
personas mayores de las residencias sufre un trastorno mental o neurológico diagnosticable.
Las actividades sociales como caminar y la jardinería pueden mejorar su calidad de vida5.
MSF ha implantado varias actividades en residencias de mayores en respuesta a la COVID-19,
tales como formación del personal (PAP, habilidades de comunicación, cuidados personales),
reforzar el contacto diario con la familia, garantizar actividades sociales para evitar el
aislamiento o apoyo psicológico para los que lo necesitan6. Estos principios se pueden aplicar
a otros contextos.
115
6.9 Seguimiento
El seguimiento regular de las actividades se describe en el Apartado 2.7 del Capítulo 2. El

seguimiento durante los brotes debe comprender algunos de los indicadores citados en ese
capítulo. Durante los brotes, un seguimiento adicional puede incluir:
– Competencias y conocimientos de los pacientes acerca de su afección médica y sentido
general de control sobre su situación. Para obtener información sobre cómo medirlos,
consultar la guía de apoyo, formación y asesoramiento de pacientes con VIH y/o tuberculosis
(guía PSEC)7.
– Cumplimiento de los tratamientos médicos y los procedimientos de control de infecciones,
y medidas de cuidado personal.
– Grado de retorno a las actividades diarias y a la rutina cuando sea posible.
116
Parte B
1. WHO. Environment, Climate Change and Health.

http://www.who.int/environmental_health_emergencies/disease_outbreaks/en/
2. Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N, et al. The
Psychological Impact of Quarantine and How to Reduce it: Rapid Review of the Evidence.
The Lancet [Internet]. 2020 Feb 26;395(10227):912–20.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30460-8
3. WHO, 2014. Facilitation Manual: Psychological First Aid during Ebola Virus Disease
Outbreaks.
4. OMS, 2018. Guía de intervención mhGAP, versión 2.0.

5. Bartels SJ, Moak GS, Dums AR. Mental Health Services in Nursing Homes: Models of Mental
Health Services in Nursing Homes: A Review of the Literature. Psychiatric Services. 2002
Nov;53(11):1390–6.
https://doi.org/10.1176/appi.ps.53.11.1390
6. Serafini G, Bondi E, Locatelli C, Amore M. Aged Patients With Mental Disorders in the
COVID-19 Era: The Experience of Northern Italy. The American Journal of Geriatric Psychiatry.
2020 Apr.
https://doi.org/10.1016/j.jagp.2020.04.015
7. MSF. Patient Support, Education and Counselling Guideline For adults living with HIV and/
or TB, 2018.
117
Parte B
Capítulo 7:
Migrantes, refugiados y poblaciones
desplazadas
7.1 Introducción........................................................................................................... 121
7.6 Planificación de actividades de SMAPS.................................................................. 127

7.6.1 Tránsito corto (de unas horas a unos pocos días)..........................................127
7.6.2 Tránsito largo (de semanas hasta meses o años) y países de destino...........128
7.7 Particularidades/retos y recomendaciones correspondientes en entornos

de detención.......................................................................................................... 130
7.8 Particularidades/retos y recomendaciones correspondientes para trabajar

con víctimas del tráfico de personas...................................................................... 131
7.8.1 Objetivos terapéuticos al trabajar con supervivientes del tráfico
de personas.................................................................................................... 131
7.8.2 Objetivos terapéuticos al trabajar con personas en situaciones
continuadas de tráfico de personas...............................................................131
7.10 Seguimiento......................................................................................................... 134

Parte B
7.1 Introducción
Aunque no existe una definición legal oficial del término «migrante», la mayoría de los
expertos concuerdaa en que un migrante internacional es una persona que se desplaza o que
se ha desplazado cruzando una frontera internacional o trasladándose dentro de su propio
país abandonando su lugar de residencia habitual y el de sus hijos, con independencia de:
(1) la situación legal de la persona, (2) si el traslado es voluntario o involuntario, (3) las causas
que han motivado el traslado o (4) la duración de la estancia (las personas que cambian de
residencia habitual durante menos de 3 meses por motivos de ocio, trabajo, tratamiento médico
o peregrinación religiosa no se consideran migrantes)1. La clasificación de los migrantes se
puede dividir en diversas subcategorías (ver el Apéndice 7 sobre la terminología específica que
emplea MSF y las implicaciones legales que poseen algunos términos en virtud del derecho
humanitario internacional).
Este capítulo se centra en la «migración forzada», es decir, movimientos migratorios en los
que existe un elemento de coacción, incluidas las amenazas para la vida o los medios de vida,
con independencia de que hayan sido originados por causas naturales o por el ser humano
(movimientos de refugiados y desplazados internos, personas desplazadas por desastres
naturales o medioambientales, hambrunas, razones políticas, etc.).
Para las personas sometidas a una migración forzada, la acumulación del trauma vivido en el
país de origen y a lo largo del viaje, junto con las dificultades experimentadas en el país receptor
requieren que la salud mental y el apoyo psicosocial (SMAPS) sea una parte fundamental de
la atención.
a Resumen de las definiciones de migración internacional (actualizado en febrero de 2020). Equipo de

migraciones forzadas; Departamento de análisis, MSF; Centro operativo de Bruselas.
121

Los factores de riesgo de trastornos mentales que pueden producirse antes de la migración,
durante la migración y/o después del reasentamiento en el país receptor2 incluyen los
siguientes.
Factores de riesgo antes de la migración

En su país de origen, los migrantes (especialmente los refugiados y los solicitantes de asilo)
pueden haber sufrido:
– persecución (por razones políticas, étnicas, religiosas o de otro tipo) que incluye tortura,
encarcelamiento, presenciar la muerte de miembros de la familia y/o violaciones de los
derechos humanos;
– conflictos armados, que abarcan desde presenciar de cerca la destrucción y la muerte hasta
numerosas experiencias traumáticas, como tortura y participación en combates directos;
– dificultades económicas extremas, como la falta de acceso a comida, agua, refugio, atención
médica, educación y otras necesidades y recursos básicos.
Factores de riesgo durante la migración

El viaje puede durar meses o años y, a menudo, implica cruzar varios países. La falta de canales
legales y seguros para migrar o solicitar asilo (cierre de fronteras, detención, corrupción de los
estados, redes de contrabando poderosas, etc.) con frecuencia obliga a las personas a optar
por rutas de migración peligrosas para lograr alcanzar un lugar seguro y una vida mejor. Suelen
verse expuestos a:
– condiciones que suponen un riesgo para la vida cuando cruzan mares en botes poco seguros,
se hallan encerrados en trenes o camiones, o se desplazan a pie a través de rutas terrestres
peligrosas;
– violencia como violencia sexual, extorsión, explotación laboral, tráfico de personas, secuestro
y tortura;
– condiciones de vida precarias y/o detenciones.
Muchos migrantes aluden a la pérdida de dignidad y pueden verse separados de miembros de
su familia, su comunidad y redes.
Algunas comunidades y personas realizan migraciones anuales o periódicas por razones
culturales o laborales específicas (p. ej., desplazamiento por trabajos estacionales). Durante
estos desplazamientos pueden quedar atrapados y, a veces, ser detenidos debido a cambios
contextuales como guerras, conflictos o modificaciones de las leyes.
Factores de riesgo después de la migración

Una vez reasentados en el país receptor, los migrantes pueden verse afectados por otros
factores de riesgo que generen sufrimiento psicológico y/o agraven trastornos mentales
preexistentes:
– Incertidumbre sobre la solicitud de asilo: la admisión legal en un país receptor suele ser un
proceso largo, complejo e impredecible con, a menudo, acceso limitado a la asistencia legal
y los intérpretes.
– Detención asociada con la solicitud de asilo.
122
Parte B
– Dificultades de integración social (exclusión, dificultad para hacer amigos debido a la barrera
lingüística, etc.) y condiciones socioeconómicas precarias (falta de acceso, o escaso, a las
necesidades básicas, como atención médica y alojamiento apropiado; aislamiento social y
desempleo)3.
– Incertidumbre sobre el futuro (miedo a la repatriación y a la persecución).
– Cambios en los roles sociales o familiares.
– Retos relacionados con la aculturación.
Los obstáculos para acceder a la atención médica (incluido SMAPS) comprenden3:
– falta de conocimiento de los derechos legales y del sistema sanitario del país receptor;
– falta de confianza en los servicios y las autoridades del país receptor;
– escaso dominio del idioma del país receptor;
– expectativas culturales respecto a los profesionales sanitarios y creencias sobre la salud
mental (SM).
Mientras viajan, los migrantes suelen estar en «modo emergencia», lo que significa que todo
su funcionamiento está dirigido a llegar al país de destino. Cuando alcanzan su destino y ya
no se sienten en peligro, suelen empezar a procesar el trauma vivido en su país de origen
y/o durante el viaje. Esto puede conllevar la aparición de sufrimiento psicológico y trastornos
mentales, así como de incertidumbre respecto a su futuro. La bibliografía reciente apunta a
que las poblaciones migrantes pueden presentar un mayor riesgo de conducta suicida que las
poblaciones de acogida, así como un mayor riesgo de muerte por suicidio4.
123
Los trastornos mentales y problemas psicosociales relacionados con la migración incluyen:

– reacciones normales ante eventos traumáticos;
– agravamiento de trastornos mentales preexistentes;
– reacciones y trastornos derivados de la violencia y los desplazamientos motivados por los
conflictos o relacionados con la adaptación a un país receptor.
Los problemas habituales de SMAPS entre migrantes y refugiados comprenden:
– desesperación, desmoralización, trastornos relacionados con ansiedad/depresión;
– ira y comportamiento agresivo;
– aburrimiento y letargo;
– falta de confianza;
– trastornos de alimentación y del sueño;
– preocupaciones, miedo al futuro;
– pérdida y duelo; a veces, duelo complicado;
– abuso de alcohol y sustancias;
– pérdida de dignidad derivada de la frustración por depender de la ayuda humanitaria.
Los procedimientos administrativos a los que se enfrentan los migrantes pueden contribuir
a aumentar las cifras de trastornos mentales5. A menudo sufren afecciones somáticas
y psiquiátricas concomitantes, además de las dificultades vitales tras la migración. Las
detenciones dañan la SM, con puntuaciones más elevadas de ansiedad, depresión y trastorno
por estrés postraumático que las de las personas no arrestadas6. Cuanto más largo es el
periodo de detención, mayor es el deterioro de la SM7. Los diagnósticos más habituales
incluyen trastorno por estrés postraumático (TEPT)a,8,9, ansiedad, depresión e ideas suicidas.
Un metaanálisis reciente sobre la psicosis no afectiva en poblaciones de refugiados en Canadá,
Dinamarca, Suecia y Noruega concluyó que presentan un mayor riesgo de psicosis no afectiva
que la población de acogida10.
a Los refugiados presentan un riesgo aproximadamente 10 veces mayor que el de la población general ajustada
por edad de sufrir TEPT.
124
Parte B
Para obtener información sobre el enfoque general para la evaluación clínica de los pacientes,
consultar el Capítulo 3. Además de este enfoque, se deben tener en cuenta en esta población
específica los elementos que se recogen a continuación.
Exposición a eventos traumáticos

– Del migrante (antes y durante la migración)
– Atención a la violencia/violencia sexual
Perspectivas de los beneficiarios sobre las consecuencias psicosociales y de salud mental del
desplazamiento y sus mecanismos de afrontamiento
– Comportamiento de búsqueda de salud, creencias en torno a la salud, percepciones
culturales, opiniones y sugerencias, etc.
– Formas de expresar el distrés y vocabulario empleado
– Mecanismos de autoayuda (afrontamiento) psicosocial individual
– Fuentes de ayuda y apoyo en la comunidad
Nivel de alteración de la red familiar y comunitaria

– ¿Cuánto ha modificado la migración los roles y las dinámicas familiares?
Se pueden utilizar herramientas de cribado para evaluar a las personas (Apéndice 3), incluida
la evaluación de salud de los refugiados (RHS)15. Al introducir una herramienta de cribado,
siempre se debe comprobar que sea culturalmente aceptable y esté validada en la población
migrante antes de su uso. Si no se ha validado en la población, los resultados deben interpretarse
con suma cautela.
125
Para obtener información sobre el enfoque general para la evaluación de SMAPS, consultar
el Capítulo 1. Existen varias particularidades en lo referente a la evaluación de los recursos y
servicios para los migrantes.
Contexto general
– Evaluar la etapa de la migración en la que se halla el paciente, incluido cuál ha sido su ruta
migratoria, cuánto tiempo hace que llegó, si tiene previsto quedarse y su situación legal.
– Procurar comprender el contexto sociopolítico del país de origen del paciente.
– Determinar su situación económica/condiciones de vida (alojamiento, acceso a comida,
protección, etc.). En su calidad de migrante, averiguar si tiene acceso a los servicios, a cuáles
de ellos (atención sanitaria, servicios sociales, asistencia legal, acceso a trabajo/educación,
etc.) y si se siente cómodo y seguro al acceder a estos servicios. También resulta útil conocer
qué afecciones médicas y/o de SM (y cuántos casos) se atienden en los servicios de atención
primaria a los que acceden los migrantes.
– En el grupo de migrantes a los que se prestan los servicios, conviene saber cuáles son las
principales nacionalidades y los idiomas hablados.
Subgrupos vulnerables
– Identificar si hay subpoblaciones especialmente vulnerables que deban tenerse en cuenta al
evaluar el contexto, como, por ejemplo: menores no acompañados, personas con afecciones
médicas o de SM, mujeres embarazadas, víctimas de tortura/malos tratos o violencia sexual,
madres solas, etc.
Entorno y otros agentes

Si la actividad de SMAPS se va a implantar en un campamento (desplazados internos o
campamento de refugiados) y MSF es la única organización que proporciona atención de
SMAPS, se debe implantar un paquete integral. En función de la población del campamento,
puede que se deba incluir a un psiquiatra en el equipo de SMAPS.
126
Parte B
Las necesidades de los migrantes son diversas y complejas. A menudo no se satisfacen las
necesidades básicas (como protección, derechos legales, acceso a atención sanitaria, etc.). Se
debe aplicar un enfoque holístico/multidisciplinar (que incluya apoyo legal, social, médico y de
SMAPS). La intervención depende en gran medida del contexto.
Las consideraciones y el apoyo medicolegal (certificados médicos de violencia, violencia sexual,
SM, etc.)a son fundamentales, ya que determinados documentos clínicos pueden influir en los
procedimientos de asilo presentes/futuros, favorecer el acceso a ayuda social o implicar que
el ACNURb los reconozca como vulnerables, etc.
La terminología y las definiciones utilizadas tanto para el contexto como para el entorno
de la actividad migratoria deben ser específicas. El equipo de coordinación debe validar la
terminología empleada. Consultar el Apéndice 7 para la definición de los términos, tanto de los
contextos migratorios «tránsito», «destino» y «retorno», como de los entornos de la actividad
migratoria «formal», «cerrado», «urbano/informal» e «integrado».
7.6.1 Tránsito corto (de unas horas a unos pocos días)

Los migrantes en entornos de tránsito corto suelen estar en «modo emergencia». Todo su
funcionamiento está dirigido a proseguir su viaje. El contexto y su estado emocional no
permiten procesar las experiencias, las pérdidas y los cambios.
Los objetivos de las actividades de SMAPS en este entorno son:
– restaurar la dignidad;
– respaldar/aumentar las habilidades de afrontamiento;
– proporcionar apoyo psicológico;
– detectar y tratar a las personas con trastornos mentales severos.
En esta etapa de la migración, revivir un trauma mediante un enfoque psicoterapéutico
puede ser perjudicial. Puede agravar el sufrimiento psicológico subyacente o intensificar
síntomas que no pueden tratarse en tan poco tiempo.
En esta etapa no deben utilizarse encuestas, cuestionarios ni herramientas de cribado
vinculados a eventos traumáticos pasados.
Paquete mínimo
– Primeros auxilios psicológicos (PAP), incluido facilitar información práctica y derivar a un
servicio de atención sociojurídica.
– Psicoeducación (efectos del estrés/trauma y mecanismos de afrontamiento recomendados,
información sobre la atención disponible en el país de destino, recomendaciones sobre
cómo mitigar el estrés de los niños, etc.).
– Atención de personas con trastornos mentales agudos y severos.
– Derivación a atención médica o de SM especializada si es necesario y está disponible.
– Testimonio.
a La entrega de certificados de SM (sistemática frente a bajo petición/para subgrupos específicos) variará en

función del proyecto. El departamento legal de MSF puede ayudar a analizar el marco jurídico y orientar sobre
el propósito y el contenido de los certificados.
b ACNUR: Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados.
127
Paquete integral
– Consultas de SM de una sesión (intervención clínica específica cuando existan limitaciones
relacionadas con factores organizativos, contextuales o individuales que imposibiliten o
dificulten fijar una estrategia de varias sesiones).
– Continuación del tratamiento de patologías crónicas diagnosticadas previamente tales como
epilepsia, trastornos mentales severos o cualquier otra enfermedad crónica, como diabetes
o hipertensión.
– La medicación psicotrópica a largo plazo debe iniciarse con precaución. Hay que cerciorarse
de que la persona pueda cumplir el tratamiento durante su viaje y garantizar al menos tres
meses de suministro del fármaco.
– Otras actividades incluyen la detección y el manejo de personas en riesgo de trastornos
mentales severos debido a un evento traumático grave (como violencia sexual, tortura/
malos tratos; ver el Capítulo 9 y el Capítulo 10).
– Emitir certificados de SM si es necesario y si lo aprueba la jerarquía operativa y el
departamento legal.
– Derivación a atención médica o de SM especializada si es necesario y está disponible.
7.6.2 Tránsito largo (de semanas hasta meses o años) y países de destino
La consejería o psicoterapia a corto/largo plazo se instaura para los migrantes que presentan
signos de problemas psicosociales o trastornos mentales. Entre los retos a los que se puede
enfrentar un migrante en esta situación se incluyen:
– encontrar información sobre la atención disponible;
– buscar atención y acceder a ella para afrontar la experiencia del duelo y las pérdidas;
– procesar situaciones estresantes/traumáticas (estrés múltiple, crónico, intenso o
considerable, ausencia de locus de control);
– estrés aculturativo (derivado de la adaptación a una nueva cultura);
– forjarse una nueva identidad (conciencia de uno mismo).
Las intervenciones se adaptan a la población específica, los grupos vulnerables, la duración
de la estancia, las necesidades identificadas, etc. Un trabajador social debe colaborar con
el equipo de SMAPS para evaluar y brindar atención y apoyo social, incluida la creación de
vínculos con otras organizaciones y la derivación a ellas.
Paquete mínimo para migrantes en tránsito largo

Entre las actividades se incluyen:
– PAP.
– Psicoeducación.
– Facilitar información sobre servicios y apoyo disponible, asistencia social y jurídica.
– Actividades de apoyo psicosocial: iniciar actividades culturales y recreativas como motores
de bienestar para ayudar a restablecer vínculos sociales y promover la integración en la
sociedad de acogida.
– Detección y tratamiento de personas con trastornos mentales agudos y severos.
– Derivación a otros agentes adecuados (para alojamiento, satisfacción de las necesidades
básicas, apoyo administrativo y legal, acceso a la atención, acceso a la búsqueda de las
familias, derivación a organizaciones que operen en materia de protección para menores no
acompañados, etc.).
128
Parte B
Paquete integral para migrantes en tránsito largo
Las actividades incluyen las intervenciones del paquete mínimo estándar, como PAP y
psicoeducación, así como:
– Detección y tratamiento de trastornos mentales severos, evaluación de la posibilidad de
hospitalización en instalaciones psiquiátricas (a ser posible en una unidad psiquiátrica de un
hospital general).
– Consejería o psicoterapia a corto/largo plazo en entornos individuales, familiares y grupales
cuando sea necesario, centrada en:
• instaurar una confianza básica y sensación de seguridad;
• restaurar la coherencia de la historia vital;
• recuperar el autocontrol (del cuerpo, las emociones, los pensamientos, el entorno, etc.);
• desarrollar mecanismos de afrontamiento;
• respaldar la elaboración del trauma o traumas, los procesos de duelo y las dificultades de
aculturación;
• trabajar en la estructura familiar (sesiones familiares, habilidades de crianza, etc.).
– Actividades psicosociales, incluidas las intervenciones que refuerzan el apoyo familiar y las
habilidades de crianza.
– Entrega de certificados de SM según sea necesario, ayuda en los procedimientos legales en
función de la etapa del proceso de asilo/situación legal (ver el Apartado 2.10 del Capítulo 2).
La participación de la comunidad de acogida, la sociedad civil y la diáspora puede ser clave en

la eficacia de las intervenciones instauradas en la comunidad. Se debe garantizar la celebración
de reuniones multidisciplinares.
129
7.7 Particularidades/retos y recomendaciones

correspondientes en entornos de detención
Las tasas de trastornos mentales entre las poblaciones que permanecen detenidas son
considerablemente más altas que las de entornos comunitarios y, a menudo, están relacionadas
con la propia detención. Suele ser necesaria la prestación de atención psiquiátrica o un sistema
de derivación a profesionales psiquiátricos/instalaciones psiquiátricas existentes.
Los retos a los que se enfrentan los pacientes incluyen encierro, aislamiento, falta de libertad,
necesidades básicas no cubiertas, percepción de ser castigados arbitrariamente, incertidumbre
sobre el futuro, miedo a ser deportados, pérdida de esperanza, etc. La incidencia de suicidio
y autolesiones también puede ser más elevada. Los niños, en especial, muestran síntomas de
alteraciones graves cuando permanecen detenidos.
Restaurar la capacidad de una persona para tomar sus propias decisiones parece difícil, si no
imposible, en un entorno de detención donde los individuos se ven privados de su libertad.
El papel del psicólogo o consejero para ayudarles a adaptarse y tolerar las condiciones de la
detención resulta paradójico. Es posible que el personal se enfrente al dilema ético motivado
por la posibilidad de que MSF (o ellos mismos) sean percibidos como cómplices o que «apoyan
el sistema»11. A veces se puede sopesar ofrecer testimonio, ya sea público o por medios
diplomáticos, si bien ello es responsabilidad del equipo de coordinación sobre el terreno
(coordinador del proyecto, jefe de la misión) después de debatirlo con la sede de MSF. Es
responsabilidad del gestor de actividades de salud mental (o del director médico si no hay
un GASM) documentar y comunicar la situación al coordinador del proyecto y al equipo de
coordinación. Si fuera apropiado, MSF puede contemplar alertar sobre y/o derivar casos a
otras organizaciones como el CICRa o la OIMb u otras entidades relevantes.
Puede que resulte complicado preparar una sala de consejería para sesiones privadas y
solicitar que el personal tenga acceso libre a los detenidos. Es posible que previamente deban
establecerse acuerdos específicos sobre cuestiones de acceso y seguridad con las autoridades
y definiciones claras de las condiciones de colaboración (espacios de trabajo para consulta,
etc.), así como cierto grado de funcionamiento independiente en el centro de detención.
Si los migrantes aluden a incidentes de violencia verbal y/o física por parte de las autoridades
(o de representantes de las autoridades), la protección y la seguridad no están garantizadas. El
papel de MSF en la denuncia de estas violaciones no es sencillo. Conviene plantearse alertar
y/o derivar casos a otras organizaciones como el ACNUR.
Las historias clínicas de SM o los certificados de SM suelen contener información confidencial:
su contenido, traslado y almacenamiento deben manejarse con suma precaución. Para obtener
más información, ver el Apartado 2.10 del Capítulo 2. En estos contextos, hay que cerciorarse
de que el proyecto cuente con un procedimiento claro para la gestión de ficheros que esté
validado por el equipo de coordinación, el referente de SM y el departamento legal.
Consultar el Capítulo 10 para obtener más información sobre cómo trabajar con víctimas de
tortura.
a CICR: Comité Internacional de la Cruz Roja.

b OIM: Organización Internacional para las Migraciones.
130
Parte B
7.8 Particularidades/retos y recomendaciones
correspondientes para trabajar con víctimas del tráfico
de personas
Un psicólogo clínico con experiencia terapéutica o un profesional equivalente debe supervisar

todas las actividades relacionadas con las víctimas del tráfico de personas. Debido a que se
trata de una coyuntura muy delicada, se deben adoptar siempre medidas de protección,
informando al coordinador del proyecto sobre la situación para acordar dichas medidas.
7.8.1 Objetivos terapéuticos al trabajar con supervivientes del tráfico de

personas
Estos objetivos incluyen:
– restaurar la percepción de seguridad de la persona;
– restaurar las relaciones interpersonales y la conexión con los demás;
– derivar a una atención médica apropiada;
– derivar a una organización especializada que opere en materia de protección.
7.8.2 Objetivos terapéuticos al trabajar con personas en situaciones continuadas

de tráfico de personas
Al trabajar con víctimas del tráfico de personas que todavía están inmersas en esa situación, el
alcance del trabajo individual que se pueda lograr con la víctima dependerá del punto de partida
en cuanto a la conciencia de su situación, sus expectativas, los límites que ha establecido y que
no va a traspasar (si los hay) y su estado general de SM.
Existen una serie de limitaciones al trabajar con pacientes en estas condiciones, lo que afecta al
resultado terapéutico. Si el encuentro con estos pacientes se produce durante las actividades
de MSF, la respuesta puede incluir:
– asegurar la confidencialidad;
– reforzar los mecanismos de afrontamiento;
– derivar a una atención médica apropiada;
– derivar a una organización especializada que opere en materia de protección.
131

adolescentes
La atención a niños y adolescentes migrantes exige:

– comprender las formas complejas en que sus experiencias pasadas/actuales les han dañado;
– adaptar servicios para satisfacer las necesidades de cada grupo etario de forma adecuada a
su edad y características;
– implantar estrategias destinadas a mitigar los efectos del trauma pasado/las dificultades
actuales y fomentar patrones de desarrollo más saludables.
Las reubicaciones frecuentes entre centros de solicitantes de asilo están relacionadas con
trastornos mentales en niños12. Las madres suelen informar de:
– cambios en el comportamiento de su hijo;
– dificultades de su hijo para controlar sus reacciones;
– incapacidad para mostrar afecto13.
Muchos de estos niños y adolescentes pasarán toda su infancia lejos de su hogar, a veces
separados de su familia. Antes y durante la migración, los niños/adolescentes se enfrentan a
mayores riesgos para su desarrollo psicológico: suelen experimentar miedo o ansiedad, pueden
haber presenciado o sufrido actos violentos y estar en riesgo de abuso, negligencia, violencia,
explotación o tráfico de personas. No solo se ven afectados por lo que les sucede, sino también
por las privaciones que sufren, como carencias en aspectos básicos del desarrollo, tales como
jugar e ir al colegio. Los niños migrantes también pueden verse afectados indirectamente por
la repercusión que los trastornos mentales y los problemas psicosociales de sus progenitores/
cuidadores tienen en su cuidado y en el desarrollo de la relación entre ellos. Los niños y
adolescentes también son más vulnerables a desarrollar trastornos mentales asociados
con el periodo de reasentamiento (entre los síntomas más habituales se incluyen síntomas
postraumáticos, depresión, ansiedad y comportamientos de externalización)14.
Las posibles actividades de SMAPS que pueden beneficiar a los niños/adolescentes migrantes
al ayudar a las familias comprenden:
– Búsqueda de las familias mediante la derivación a organizaciones especializadas cuando no
hay parientes cercanos: un progenitor ausente supone menos protección y cuidado, menor
generación de ingresos, etc. La ansiedad o el duelo por un padre o una madre ausente se
suma al estrés general de la familia.
– Actividades de apoyo psicosocial: actividades que fomentan el apoyo familiar, como las
intervenciones en habilidades de crianza, cuya prioridad es ayudar a los progenitores y
a otros responsables del cuidado de los niños a cubrir las necesidades emocionales y de
desarrollo de sus hijos. Estas actividades deben reconocer las propias necesidades de los
progenitores y prestar especial atención a las familias monoparentales.
– Identificar y gestionar las necesidades de SMAPS de los progenitores, en especial de aquellos
con un trastorno mental severo (psicosis, TEPT severo, depresión grave, etc.).
– Posibilidad de organizar una red de apoyo para los progenitores (grupos de madres, etc.)
a fin de que se ayuden mutuamente en el cuidado de los niños; estas redes se pueden
emplear para enseñar habilidades de crianza.
132
Parte B
Particularidades de menores no acompañados (MENA)
La experiencia de la migración implica la pérdida de lo familiar (las actividades habituales
cotidianas de la persona, su hogar, lengua, red social, etc.) sin el apoyo de una familia/comunidad.
Los MENA están en riesgo alto de exposición a eventos traumáticos, abuso físico y sexual o
cualquier otro tipo de abuso/explotación. Padecen problemas asociados con la separación,
el abandono y el impacto en el apego, especialmente en las edades más tempranas. Las
investigaciones muestran una mayor morbilidad psiquiátrica en comparación con la población
general15. Las dificultades a menudo persisten en el tiempo si no se brinda un apoyo adecuado.
Es probable que los MENA manifiesten un cuadro más complejo de síntomas postraumáticos
que puede incluir dificultad para regular las emociones y los comportamientos, abuso de
sustancias, autolesiones, etc. Los MENA son muy a menudo adolescentes, lo que añade otra
consideración específica para garantizar que cualquier evaluación de las necesidades tenga en
cuenta su perspectiva, su etapa de desarrollo y procedencia social.
Se debe llevar a cabo una evaluación de las necesidades y los recursos, que variará en función
del contexto, los grupos étnicos y la etapa de la migración (ver el Capítulo 1). Es fundamental
contemplar incluir de forma simultánea una evaluación del acceso a un refugio seguro y a la
atención médica, ya que se trata de necesidades de protección importantes y urgentes.
Las actividades que se deben implantar incluyen:
– El paquete de atención requerido para los MENA es similar al descrito en el Apartado 2.4 del
Capítulo 2, si bien puede que sean necesarias adaptaciones específicas, como actividades
adaptadas a los adolescentes e instalaciones destinadas a las actividades de SMAPS dirigidas
a los MENA.
– Los profesionales deben recibir formación para reconocer y satisfacer sus necesidades
específicas.
– El apoyo entre iguales puede tener un impacto considerable, en especial si los iguales
identificados son apropiados para las etapas del desarrollo de los MENA atendidos.
– Protección y aspectos legales (a menudo la situación legal es compleja, como la determinación
de la edad).
– Evaluar las necesidades de atención psiquiátrica: con frecuencia existe una prevalencia alta
de trastornos mentales.
133
7.10 Seguimiento

seguimiento debe incluir los indicadores enumerados en ese capítulo.
Resulta difícil medir el impacto de una intervención en una situación de tránsito (intervención
temporal). Se puede planificar una valoración de la experiencia del paciente con una encuesta
de satisfacción (cuestionario, debates de grupos focales, etc.) para comprender cómo los
migrantes perciben los servicios.
134
Parte B
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136
Parte B
Capítulo 8:
Salud sexual y reproductiva
8.1 Introducción........................................................................................................... 139

8.5.1 Actividades de SMAPS durante los cuidados prenatales y posnatales...........144
8.5.2 Atención segura del aborto (SAC)..................................................................146
8.5.3 Actividades de SMAPS para cirugía de reparación de fístula.........................146
8.6 Consideraciones especiales en caso de embarazos en adolescentes.....................148
8.7 Seguimiento........................................................................................................... 149

Parte B
8.1 Introducción
Existen trastornos mentales y problemas psicosociales específicos asociados a situaciones

relacionadas con la salud sexual y reproductiva (SSR), como embarazo no deseado, muerte
fetal, muerte neonatal, complicaciones relacionadas con el embarazo (incluida la fístula
obstétrica), embarazo en adolescentes, etc. Además, hay trastornos mentales específicos
asociados al embarazo y el parto, como la depresión perinatal y la psicosis posparto. Estos
trastornos y problemas afectan al bienestar de la mujer, así como a la salud y el desarrollo de
su bebé, su familia y la comunidad.
Aproximadamente el 20 % de las madres en países de ingresos bajos y medios y alrededor del
10 % en países de ingresos altos sufre un trastorno mental después del parto1.
139

Además de los factores de riesgo enumerados en el Apartado 5.2 del Capítulo 5, la presencia
de otras situaciones relacionadas con la SSR aumenta la vulnerabilidad de las mujeres a la
aparición de un trastorno.
Estas situaciones pueden incluir:
– embarazo no deseado;
– aborto (aborto no seguro y aborto espontáneo) y complicaciones relacionadas con el aborto;
– infecciones de transmisión sexual (incluido el VIHa);
– infertilidad y complicaciones durante el embarazo;
– muerte fetal y muerte neonatalb;
– fístula, lesión vaginal/perineal/anal e incontinencia;
– limitaciones para tomar decisiones relacionadas con la salud reproductiva;
– nacimientos prematuros y embarazos en adolescentes, asociados con un mayor riesgo de
depresión posparto2,3;
– exposición a la violencia, incluida la violencia física, la violencia sexual, la violencia por parte
de la pareja y la violencia psicológica, que acrecienta el riesgo de que las mujeres sufran
trastornos mentales y problemas psicosociales. Los antecedentes de abusos infantiles
(experiencias negativas en la infancia) aumentan el riesgo de enfermedad psiquiátrica en el
posparto con un efecto observado de respuesta a la dosis4.
Los factores de riesgo social y económico engloban todos los mencionados en el capítulo de
introducción, si bien existen otros factores específicos, entre los que se incluyen:
– ausencia de implicación de la pareja;
– responsabilidad exclusiva del cuidado de los niños o del cuidado de una familia/hogar
dependiente;
– soltera, divorciada, viuda;
– circunstancias vitales y factores estresantes culturales, como desigualdades de poder o
sobrecarga de trabajo (fuera y dentro del hogar).
a VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

b Recién nacidos que mueren en las primeras cuatro semanas de vida, por lo general durante la primera semana
(muertes neonatales tempranas).
140
Parte B
Una revisión de los estudios realizados en países de ingresos altos muestra que las tasas de
prevalencia de la depresión (mayor y menor) son del 11 % durante el embarazo y del 18 %
durante los primeros 3 meses después del parto. Los trastornos mentales perinatales habituales
(incluida la depresión) son más frecuentes en países de ingresos bajos y medios bajos,
especialmente entre las mujeres más pobres con riesgos asociados al género o antecedentes
psiquiátricos5. En algunos casos pueden presentar síntomas graves, incluidos ideas suicidas,
comportamiento agresivo o conducta perjudicial para el bebé. En consecuencia, el crecimiento
y el desarrollo del niño pueden verse afectados.
Durante el embarazo
Los factores individuales y relacionados con el embarazo contribuyen al estrés percibido
por las mujeres embarazadas. La ansiedad y la depresión durante el embarazo pueden ser
perjudiciales para el feto, lo que causa nacimientos prematuros o neonatos con bajo peso al
nacer, así como un mayor riesgo de problemas emocionales del niño y de depresión clínica
durante su adolescencia6.
Durante el posparto
Convertirse en madre supone grandes demandas a los recursos psicológicos individuales y
a las relaciones existentes. El diagnóstico temprano y las intervenciones terapéuticas son
imprescindibles para la salud y el bienestar de la madre y el niño.
– Depresión puerperal: los síntomas habituales son estado de ánimo lábil, aumento de la
sensibilidad, llanto, ansiedad e irritabilidad. Este tipo de depresión se produce entre tres y
cinco días después del parto y suele remitir en un plazo de dos semanas.
– Depresión posparto: es más intensa que la depresión puerperal; los síntomas suelen ser
los mismos que los asociados con la depresión mayor, incluido estado de ánimo deprimido,
anhedonia y baja energía, además de síntomas adicionales frecuentes de ansiedad. Los
pensamientos de autolesiones o de hacer daño al recién nacido/bebé son habituales.
La madre a menudo expresa dudas persistentes y preocupaciones excesivas sobre su
capacidad para cuidar al recién nacido/bebé o problemas para establecer un vínculo con
su hijo. La depresión posparto suele comenzar entre 1 y 12 meses después del parto. Esta
afección, aunque frecuente, está infradiagnosticada. Por tanto, es fundamental formar al
personal médico para su identificación temprana. En algunos contextos se pueden emplear
herramientas de cribado para identificar la depresión perinatal, como la escala de depresión
posparto de Edimburgo (EPDS) (ver el Apéndice 3). Se debe actuar con precaución al utilizar
versiones no inglesas de la EPDS. Al parecer, la traducción, adaptación cultural y validación
de las versiones no inglesas de la EPDS que se utilizan en países de ingresos bajos y medios
no suelen ser muy fiables7.
En algunas mujeres, los síntomas de la depresión puerperal pueden mantenerse y
agravarse. En otras, a un periodo de bienestar después del parto le sigue un inicio gradual
de la depresión. La depresión posparto no tratada puede desencadenar efectos adversos a
largo plazo. Para la madre, el episodio puede ser el precursor de una depresión crónica o
recurrente. Para su hijo, una depresión continua de la madre puede contribuir a problemas
emocionales, conductuales, cognitivos e interpersonales más adelante en la vida del niño,
con un mayor riesgo de desnutrición y otros problemas médicos.
141
– Psicosis posparto: es una emergencia médica y el más grave de los trastornos de salud
mental perinatal (tasas de 1-2/1000 partos)8. La intensidad de los síntomas varía y estos
suelen incluir estado de ánimo deprimido o eufórico (que puede fluctuar con rapidez),
comportamiento desorganizado, delirios y alucinaciones. Existe un riesgo significativamente
mayor de suicidio e infanticidio. La aparición es rápida, con síntomas que pueden presentarse
tan solo 48 a 72 horas después del parto. La mayoría de los episodios aparecen durante las
primeras 2 semanas después del parto.
Mortalidad perinatal y depresión posterior

Después de la muerte de su bebé, se debe reconocer la necesidad de la familia de transitar
el duelo. En estas situaciones, los progenitores presentan una mayor incidencia de síntomas
depresivos, culpa, duelo prolongado y sentimientos de pérdida de control. Las mujeres que
sufren una muerte fetal o una muerte neonatal muestran entre 7 y 9 veces más probabilidades9
de sufrir depresión que una mujer con un bebé vivo. Las consecuencias sociales incluyen
el aislamiento de los amigos, familiares y redes sociales, lo que aumenta su vulnerabilidad
emocional.
142
Parte B
8.4 Evaluación de SMAPSa
Se deben tener en cuenta las actividades de SSR que ya están implantadas.

Se debe recopilar y analizar información sobre el contexto actual y sus vínculos con los
trastornos mentales y los problemas psicosociales sufridos en la población objetivo (ver el
Capítulo 1). Además, se debe recabar información sobre las prácticas y creencias culturales,
incluidos rituales, matrimonio, embarazo, nacimiento, muerte, duelo, educación, crianza,
estructura familiar, expresión de emociones, comunicación verbal y no verbal, etc.
En colaboración con el personal médico, se debe definir la implantación de un componente
de actividad de SMAPS en un programa de SSR en función de las necesidades e incluyendo
criterios de derivación entre departamentos. Recopilar información a través de:
– participación en reuniones multidisciplinares;
– identificación de los flujos actuales de pacientes;
– observación de las visitas médicas en maternidad;
– identificación del grado de conocimiento en materia de consejería y las experiencias de las
matronas y enfermeras.
a SMAPS: salud mental y apoyo psicosocial
143
Las actividades de SMAPS para mujeres, madres, recién nacidos, padres, familias y/o sistemas
de apoyo deben integrarse en los programas de SSR.
Las actividades específicas se centran en:
– Salud mental (SM) de la madre: tratamiento de la depresión, tratamiento de la psicosis
posparto y tratamiento de otros trastornos mentales/problemas psicosociales.
– Interacción entre la madre y el bebé: intervenciones para fomentar una interacción positiva
entre la madre y el bebé.
– Padre y otros miembros de la familia: psicoeducación sobre cómo apoyar a la madre y
proporcionar cuidados al bebé, consejería sobre cualquier inquietud o angustia con una
atención especial al padre.
La eficacia de la actividad mejora cuando incorpora, en la medida de lo posible, el entorno social
(padre, círculo familiar, cooperación de parteras tradicionales y líderes de la comunidad, etc.).
Todas las intervenciones deben tener en cuenta el contexto y la cultura de las beneficiarias.
Estos son los elementos principales que se deben considerar:
– Todos los profesionales sanitarios en servicios perinatales, neonatales y de maternidad
deben ser capaces de reconocer los síntomas de los trastornos mentales (en especial de la
depresión posparto y la psicosis posparto) y prestar primeros auxilios psicológicos (PAP).
– Es necesario garantizar las necesidades básicas de las pacientes y unos sistemas de apoyo de
calidad.
– Una buena colaboración en el seno de un equipo multidisciplinar (médico y de SMAPS) es
fundamental.
Las mujeres que son especialmente vulnerables y que siempre deberían someterse a una
evaluación de SM incluyen aquellas que:
– presenten distrés mental o trastorno mental;
– hayan dado a luz a un bebé prematuro que esté enfermo o necesite cuidados paliativos;
– hayan vivido la muerte intrauterina del feto o el fallecimiento del recién nacido;
– sean víctimas de violencia (acoso, abuso, violación, trata de personas, etc.).
8.5.1 Actividades de SMAPS durante los cuidados prenatales y posnatales

Estimulación psicosocial
Los recién nacidos necesitan, y se benefician de, las interacciones positivas con un cuidador
afectuoso (generalmente la madre) que les mira, habla, toca y sostiene desde que nacen.
Los equipos de SMAPS, las matronas y las enfermeras deben ser conscientes de que, ante la
ausencia de estas interacciones, es necesaria una intervención que fomente las interacciones
positivas entre la madre (y el padre) y el bebé.
Conviene recordar que:
– Los recién nacidos enfermos o prematuros toleran un nivel más bajo de interacción, pero
aun así la necesitan y se benefician de un nivel adecuado de estimulación.
– Las madres suelen tener miedo de sostener a un recién nacido prematuro pequeño. Puede
que necesiten orientación para sentirse cómodas al interactuar con su bebé.
– Con frecuencia los padres sienten que no son necesarios. Puede que precisen de apoyo y
estímulos para interactuar con su bebé cuando sea culturalmente adecuado.
– El recién nacido reacciona a la atención de su madre mediante el contacto visual, calmándose
y adaptándose a su cuerpo cuando lo sostiene. Se deben mencionar estas respuestas a la
madre como muestra del cuidado que le brinda a su bebé.
144
Parte B
– El recién nacido expresa que la estimulación ha alcanzado un umbral máximo con llanto,
aversión a la mirada, hipo y, en caso de bebés prematuros, signos de distrés respiratorio. Se
debe formar a la madre para que conozca estos signos, así como las necesidades del bebé.
– Lograr establecer la lactancia materna (crucial para un crecimiento adecuado de neonatos
prematuros, enfermos y sanos) depende en gran medida de una interacción positiva entre
la madre y el bebé.
Consejería para progenitores y recién nacidos
Mantener una consejería con una madre/progenitor/cuidador deprimido le ayuda a
comprender las posibles dificultades y hallar soluciones. Se organiza una consulta conjunta
con el progenitor y el bebé. El consejero indica las señales de interacción del recién nacido y
orienta al progenitor sobre cómo responder a su bebé.
– Observar el comportamiento de apego en la interacción entre la madre y el recién nacido.
Facilitar la interacción entre ellos, asegurándose de que sus necesidades básicas estén
cubiertas (alimentos, lactancia materna, seguridad, calidez, afecto y estimulación).
– Fomentar que los progenitores identifiquen y respondan a las necesidades de su bebé. Es una
etapa en la que se establece el apego, se desarrolla la confianza y se conocen mutuamente.
– Identificar las dificultades de la madre para proporcionar cuidados eficaces y responder
con sensibilidad a su bebé. Facilitar la conexión socioemocional con prácticas adecuadas de
estimulación y cuidados adaptadas al contexto cultural (contacto piel con piel, movimientos
suaves de masaje, contacto visual, comunicación verbal/no verbal, etc.).
– Promover la interacción entre las mujeres de la planta (si se realiza una intervención
hospitalaria).
– Derivar a las redes familiares y de apoyo, cuando sea necesario.
Depresión puerperal
Instruir a la madre y a la familia sobre esta reacción habitual que experimentan las mujeres
cuando se están adaptando a haber dado a luz y a cuidar a un bebé. Los niveles hormonales
oscilantes contribuyen a este tipo de depresión. El apoyo familiar es útil y curativo. Ofrecer
consejería si la afección persiste o se intensifica.
Depresión posparto
– Consejería y otras intervenciones psicosociales10.
– Asegurar el cuidado y la protección del recién nacido. Las madres deben seguir amamantando
al bebé y participando en su cuidado, a menos que se determine que es peligroso para el
bebé.
– En caso de depresión grave, derivar a un psiquiatra o profesional con formación para el
tratamiento farmacológico. La lactancia materna NO está contraindicada si la madre recibe
un tratamiento con un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Psicosis posparto
– El tratamiento de primera línea es la medicación antipsicótica. La lactancia materna NO está
contraindicada si se prescriben las dosis adecuadas de medicación antipsicótica.
– Proporcionar psicoeducación al padre y a la familia sobre el trastorno y sobre cuál es la
mejor manera de apoyar a la madre durante la hospitalización y en casa.
– Asegurar el cuidado y la protección del recién nacido. Hacer un seguimiento de la madre
mientras amamanta y cuida a su bebé. Durante los primeros días, no dejar nunca a la madre
sola con su bebé.
– Ofrecer consejería a la madre cuando pueda implicarse en ella.
– Una vez que remita el episodio, proporcionar psicoeducación a la madre sobre el riesgo
de recurrencia en futuros embarazos. Este riesgo es mayor si se ha producido una psicosis
puerperal previa y también si existen antecedentes personales o familiares de trastorno
bipolar11.
145
8.5.2 Atención segura del aborto (SAC)

Cuando una mujer está decidida a interrumpir su embarazo, buscará la manera de abortar
independientemente de la seguridad y la legalidad del procedimiento. Si no hay posibilidad de
someterse a un aborto seguro, arriesgará su vida para interrumpir el embarazo. El aborto no
seguro es una de las principales causas de muertes maternas prevenibles.
El acceso a la SAC sigue siendo una prioridad en los contextos en los que MSF opera para
reducir la mortalidad materna y evitar las consecuencias del aborto no seguro.
El aborto seguro no causa problemas de SM

Las mujeres y adolescentes que se someten a un método de aborto seguro presentan
reacciones normales como estrés, tristeza, aflicción, sentimiento de culpa, vergüenza, miedo a
ser juzgadas negativamente y deseo de mantenerlo en secreto. También pueden sentir alivio y
agradecimiento por poder abortar de forma segura12. Puede que experimenten una sensación
de empoderamiento, porque sienten que tienen el control sobre sí mismas, sus cuerpos y sus
vidas.
Una revisión exhaustiva de la bibliografía científica realizada en 2008 concluyó que la
investigación de mayor calidad disponible no respalda la hipótesis de que el aborto genere
problemas de SM a largo plazo. Parece que los sentimientos persistentes de tristeza, culpa,
arrepentimiento y depresión posteriores al aborto solo se producen en una minoría de
mujeres y los indicios también apuntan a que las adolescentes que abortan no tienen más
probabilidades de sufrir depresión o tener baja autoestima que aquellas que no interrumpen
su embarazo13,14.
Consejería sobre aborto

La consejería sobre aborto facilita a la mujer información acerca del procedimiento y sus
riesgos/complicaciones a fin de cerciorarse de que toma una decisión disponiendo de toda
la información relevante y sin presiones ni coacciones (garantizando así que sea su propia
elección). El profesional sanitario que brinda este tipo de consejería es el que presta la SAC y
suele ser una matrona o enfermera que generalmente se encuentra bajo la dirección de una
matrona supervisora o un cargo equivalente en el equipo médico. No es necesario realizar una
consulta rutinaria con un referente de SM.
En situaciones específicas que requieran una actividad de SMAPS que no está disponible (p.
ej., debido a la ausencia de un profesional de SM formado), debe garantizarse la derivación
(ver el Apéndice 16).
Los equipos de SMAPS pueden proporcionar apoyo psicológico a las pacientes y ofrecer apoyo
técnico al personal médico para casos/situaciones difíciles o específicos a fin de asegurar
una actitud respetuosa de todo el personal. Pueden facilitar información sobre la gestión del
estrés y las emociones, la identificación de signos y síntomas psicológicos, etc. Se recomienda
formar a los equipos de SSR y SMAPS sobre cómo reconocer trastornos mentales y problemas
psicosociales.
Cuando una mujer/adolescente se encuentra en un estado emocional de distrés, es mejor
intentar garantizar la prestación de apoyo para reducir el distrés antes de tomar decisiones
importantes.
8.5.3 Actividades de SMAPS para cirugía de reparación de fístula

Una fístula es una comunicación anómala entre el canal del parto y las estructuras anatómicas
adyacentes (vejiga, uretra, recto o combinaciones de estos elementos). La gran mayoría de
las fístulas obstétricas son el resultado de un parto prolongado y/o obstruido. Las fístulas
también pueden estar provocadas por cesárea, histerectomía, parto con fórceps, tratamientos
tradicionales/rituales, violación o tortura.
146
Parte B
Entre las complicaciones físicas de las fístulas se incluyen incontinencia, infecciones crónicas
de las vías urinarias, cicatrices vaginales, infertilidad secundaria y lesiones nerviosas y
musculoesqueléticas.
Las consecuencias psicológicas están relacionadas con el sufrimiento derivado de los síntomas
asociados con la fístula (pérdidas, olor, erupciones cutáneas) o las complicaciones originadas
por el aislamiento o la estigmatización de la familia y la comunidad. Las fístulas también suelen
estar vinculadas a una experiencia traumática (como un parto difícil, muerte fetal, ruptura
uterina, violencia sexual, etc.), que presenta sus propias consecuencias psicológicas. Estas
consecuencias pueden incluir:
– depresión (leve a grave) y duelo debido a diversas pérdidas (fertilidad, estado civil, bebé,
trabajo, amigos, etc.);
– ansiedad (aguda o crónica) debido al temor al rechazo, la estigmatización o la pérdida de
control sobre su cuerpo;
– sentimientos de vergüenza;
– aislamiento social (autoimpuesta o debido al rechazo de la comunidad);
– pérdida de autoestima debido a la estigmatización y la pérdida del rol en la sociedad.
SMAPS en sesiones individuales

– Disponer de una sala tranquila y confidencial donde la paciente se sienta cómoda.
– Mostrar calidez y ser acogedor/a durante el ingreso.
– Ofrecer una explicación completa y empática de los pasos del tratamiento (en el ingreso, la
hospitalización, el alta, el seguimiento).
– Alentar a la paciente a que cumpla el tratamiento.
– Respetar sus emociones y sentimientos relacionados con el tratamiento. Abordar sus
inquietudes.
– Reconocer las señales de alarma de distrés psicológico y responder de forma adecuada.
SMAPS en sesiones grupales

– Facilitadas por el psicólogo/consejero.
– Se puede ofrecer un lugar específico como espacio de reunión para las mujeres (p. ej.,
centros de madres).
– También es posible identificar a una mujer que se haya sometido con éxito a una operación
de fístula como «embajadora» del grupo para dar su testimonio y respaldar a las mujeres de
la comunidad.
– Organizar el apoyo de las mujeres que no cumplan los criterios para someterse a una cirugía
o de aquellas cuya cirugía no haya tenido éxito y no puedan someterse a otra.
Todo el personal médico debe ser capaz de ofrecer consejería básica. La reparación con éxito
de una fístula es un paso importante para las mujeres que les permite recuperar su dignidad y
la confianza en su cuerpo.
147
8.6 Consideraciones especiales en caso de embarazos

en adolescentes
Las adolescentes (entre 10 y 19 años) se encuentran al comienzo de su vida sexual y reproductiva.

Son especialmente vulnerables debido a la falta de servicios sanitarios accesibles adaptados a
ellas y a las limitaciones para acceder a métodos anticonceptivos en numerosos contextos. Por
lo tanto, están expuestas a riesgos como embarazos precoces y no deseados, muerte durante
el parto, complicaciones relacionadas con el embarazo, infecciones de transmisión sexual y
abortos no seguros. Son vulnerables al consumo de tabaco, alcohol y otras drogas y aún más
a la exposición a la violencia.
Los estudios muestran que los embarazos precoces están asociados con un mayor riesgo de
abuso de sustancias después del parto15 y que las madres adolescentes son más propensas a
desarrollar síntomas de trastorno por estrés postraumático, principalmente debido al riesgo
elevado de exposición a la violencia en la comunidad e interpersonal16,17.
El embarazo adolescente no suele ser el resultado de una elección intencionada y, a
menudo, deriva de violencia sexual. Los embarazos precoces también tienen efectos sociales
y económicos negativos en las adolescentes, su familia y la comunidad. Es posible que las
adolescentes embarazadas solteras deban enfrentarse al estigma o al rechazo por parte de sus
progenitores y compañeros y a amenazas de violencia, y es más probable que el vínculo con
su familia sea más débil. Las adolescentes con embarazos no deseados presentan un mayor
riesgo de suicidio.
Las actividades de SMAPS precisan de un enfoque integrante y preventivo para detectar
trastornos mentales tempranos, reducir el estigma, el aislamiento y la discriminación, y
facilitar el acceso de las adolescentes a la atención de SSR. Las actividades están dirigidas a
las pacientes, las familias y las comunidades. Al desarrollar e implantar un programa para esta
población, se debe tener en cuenta lo siguiente:
– identificar dificultades específicas para las adolescentes (acceso a servicios sanitarios, etc.);
– organizar grupos de apoyo de iguales y otras actividades sociales adaptadas a las
adolescentes teniendo en cuenta su desarrollo físico, cognitivo, emocional, conductual y
social y las prácticas culturales;
– prestar apoyo estableciendo vínculos con los servicios sociales o con organizaciones que
ofrezcan actividades generadoras de ingresos;
– respaldar a las madres adolescentes en el cuidado de sus recién nacidos (psicoeducación,
etc.);
– centrarse en la detección temprana de síntomas de SM y en la atención a las víctimas de
violencia sexual.
Los servicios sanitarios enfocados a las adolescentes reúnen paquetes integrales esenciales
de servicios de calidad que son accesibles, aceptables y adecuados para las jóvenes. Se debe
prestar una atención especial a dar la bienvenida a la paciente. Las intervenciones preventivas,
de apoyo y curativas deben implantarse en un entorno de acompañamiento. Estas actividades
pueden incluir campañas de formación y concienciación, sesiones en grupo para adolescentes
embarazadas y madres adolescentes, etc. Se pueden organizar grupos de concienciación y
apoyo en los colegios, centros sanitarios, etc.
Los equipos médicos y de SMAPS deben recibir formación sobre las necesidades y los enfoques
específicos del trabajo con adolescentes y sobre la detección de trastornos mentales, problemas
psicosociales y violencia sexual.
148
Parte B
8.7 Seguimiento
El seguimiento regular de las actividades debe incluir los indicadores relevantes enumerados
en el Apartado 2.7 del Capítulo 2. Se debe colaborar periódicamente con profesionales médicos
que garanticen que las intervenciones están adaptadas a las necesidades de las pacientes.
Además de cerciorarse de que se incluyen los elementos de seguimiento del programa

enumerados en el Apartado 2.7 del Capítulo 2, se debe considerar una o más de las opciones
siguientes:
– seguimiento del número de sesiones y la categoría de los síntomas durante los cuidados
prenatales y posnatales;
– seguimiento del número de sesiones y la categoría de los síntomas manifestados por las
adolescentes;
– seguimiento del número de sesiones en mujeres que han padecido muerte neonatal/muerte
fetal/aborto;
– seguimiento del porcentaje de pacientes con eventos desencadenantes relacionados con la
violencia, como la violencia sexual o en la pareja;
– seguimiento de la mejora de la interacción entre la madre y el bebé;
– seguimiento de los diagnósticos relevantes, como depresión posparto y psicosis posparto.
149
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150
Parte B
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151
Parte B
Capítulo 9:
Supervivientes/víctimas de violencia
sexual
9.1 Introducción........................................................................................................... 155

9.1.1 Definición de términos................................................................................... 156

9.6.1 Paquete mínimo............................................................................................. 163
9.6.2 Paquete integral............................................................................................. 164
9.7 Consideraciones especiales para hombres.............................................................166
9.9 Seguimiento........................................................................................................... 171

Parte B
9.1 Introducción
La violencia sexual (VS) es un problema subestimado presente en todos los países y sociedades
y que afecta a todas las clases sociales. El riesgo de sufrir una violación o un intento de violación
a lo largo de la vida asciende hasta el 19 % en el caso de las mujeres y se acerca al 1,7 % en
los hombres1. En todo el mundo, 1 de cada 14 mujeres (7,2 %) ha sufrido VS a manos de una
persona que no es su pareja, y casi 1 de cada 3 mujeres (30 %) ha padecido violencia física y/o
VS por parte de la pareja2.
Las situaciones de conflicto, posteriores al conflicto y de desplazamiento agravan la
violencia existente, incluida la VS. Durante las emergencias, los conflictos, los desastres y los
desplazamientos, el riesgo y la vulnerabilidad ante la VS y la violencia por parte de la pareja
(IPV) se incrementan debido a la desintegración de las familias, las comunidades y el orden
público, el aumento de la impunidad y la reducción del acceso a recursos económicos. La VS
se ha utilizado para aterrorizar y humillar a los civiles durante los conflictos. En todo el mundo,
1 de cada 5 mujeres (21,4 %) refugiadas o desplazadas ha sufrido VS durante las emergencias
humanitarias desencadenadas por conflictos3. Aunque cualquiera puede verse afectado por la
VS, algunos grupos están expuestos a un mayor riesgo, como menores no acompañados, niños
soldados, personas con discapacidad y personas lesbianas, gais, bisexuales, transexuales,
intersexuales y queer (LGTBIQ).
La VS tiene consecuencias físicas, psicológicas y sociales para las víctimas/supervivientesa.
También afecta a sus hijos y familias. Por eso, en MSF el paquete de atención incluye atención
médica, junto con cuidados de salud mental (SM), cuidados sociales y la emisión de un
certificado medicolegal.
Ante la VS, es necesaria una respuesta eficaz de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS)
debido a la mayor prevalencia de diversos trastornos mentales (principalmente, trastorno
por estrés postraumático (TEPT), depresión y trastornos por consumo de sustancias) entre las
supervivientes de la VS. La violación es un trauma asociado con uno de los mayores riesgos
de desarrollar TEPT. La prevalencia de por vida del TEPT en mujeres que han sido agredidas
sexualmente es del 50 %4. Los abusos sexuales en la infancia se han asociado con efectos a
largo plazo consistentes en tasas más elevadas de TEPT y abuso de sustancias5.
a El término «superviviente» hace referencia a una persona que ha sufrido VS. Se centra en la voluntad, la
fortaleza, la resiliencia, el empoderamiento, los esfuerzos, la habilidad y la capacidad de una persona para
hacer frente al trauma, curarse y recuperarse. El término «víctima» se emplea en el ámbito jurídico, pero se ha
evitado porque se considera estigmatizante; las víctimas pueden ser percibidas como indefensas o pasivas. Sin
embargo, el término «víctima» reconoce el perjuicio y la violación de los derechos humanos, y en el ámbito
legal se reconoce su utilidad. El término «paciente» se centra en la prestación de atención médica y SMAPS
después de la VS.
Toda la terminología debe centrarse en la persona, mostrar respeto y basarse en la perspectiva del paciente. El
término que prefiera la persona puede depender de su fase de recuperación. Se debe reconocer el perjuicio que
han sufrido y avanzar juntos para reconocer su fortaleza, capacidad para enfrentarse al trauma y recuperación.
Esta guía emplea los términos paciente, víctima y superviviente indistintamente, aunque se prefiere el término
superviviente y se usa con más frecuencia.
Esta guía también usa los términos genéricos «él/ellos» para reflejar que los supervivientes de VS pueden ser
mujeres, hombres, niñas, niños o personas LGBTIQ.
155
Los estudios muestran que los supervivientes de violaciones durante las guerras manifiestan una
mayor gravedad de determinados síntomas de TEPT (síntomas de evitación e hiperactivación)
en comparación con los supervivientes de otros traumas relacionados con las guerras. Los
hombres supervivientes de violaciones presentan tasas más altas de TEPT en comparación
con las mujeres supervivientes de violaciones. Los supervivientes de violencia sexual derivada
de conflictos padecen un menor reconocimiento social que los supervivientes de traumas de
guerra no sexuales. Además de los síntomas de TEPT, la mayoría de los supervivientes de VS
presentan cierto grado de crecimiento postraumático6.
9.1.1 Definición de términos

Violencia sexualb,7
VS es cualquier acto sexual, intento por mantener relaciones sexuales, comentarios o
insinuaciones sexuales no deseados, o actos para traficar, dirigidos contra la sexualidad de una
persona utilizando la coacción y las amenazas de daños o fuerza física por parte de cualquier
persona independientemente de la relación y en cualquier contexto, incluido el hogar y el
trabajo.
Puede incluir: violación dentro del matrimonio o las relaciones de pareja, violación por parte
de extraños, violación durante conflictos armados, esclavitud sexual, insinuaciones sexuales
no deseadas o acoso sexual, incluida la exigencia de sexo a cambio de favores, abuso sexual de
personas con discapacidad, abuso sexual infantil, matrimonio forzado, matrimonio de menores,
negación del derecho a usar anticonceptivos o medidas para protegerse contra infecciones de
transmisión sexual (ITS), embarazo no deseado, aborto forzado, esterilización forzada, actos
violentos contra la integridad sexual de las mujeres, incluidas la mutilación genital femenina
y las inspecciones obligatorias para determinar la virginidad, prostitución forzada y tráfico de
personas para su explotación sexual.
Violación es la penetración forzada, obligada o no consensuada, por leve que sea, de la vagina,
el ano o la boca con un pene u otra parte del cuerpo, o la penetración de la vagina o el ano con
cualquier objeto3.
Violencia por parte de la pareja es el comportamiento de una pareja actual o anterior (como
esposo, novio, esposa o novia) que provoca daños físicos, sexuales o psicológicos, incluida la
agresión física, la coerción sexual, el abuso psicológico y el comportamiento controlador.
Para obtener más información, consultar la guía de violencia sexual de MSF (OCA, 2019)8 y el
protocolo médico de atención en caso de violencia sexual (MSF, 2019)9.
b Muchas otras organizaciones humanitarias utilizan el término violencia de género (VG) para describir la VS.
La VG es un término genérico para cualquier acto perjudicial perpetrado contra la voluntad de una persona
que se basa en diferencias (de género) socialmente atribuidas entre hombres y mujeres. Entre las formas
habituales de VG se incluyen la VS y la IPV (también denominada violencia doméstica).
156
Parte B
El principal factor de riesgo es la propia VS. Los factores acumulativos derivados del contexto y
las experiencias vitales de la persona también desempeñan un papel importante, por ejemplo
si la persona vive en un entorno de conflicto. Consultar la Introducción general para obtener
información sobre los factores de riesgo generales que contribuyen a los trastornos mentales
y problemas psicosociales.
157
Los supervivientes de VS atraviesan una serie de reacciones psicológicas durante los días,
semanas e incluso años posteriores a la agresión. Principalmente, los supervivientes mantienen
el silencio y temen revelar la agresión debido al estigma, el juicio, los sentimientos de culpa y
vergüenza, así como para protegerse de las repercusiones si viven en situaciones de riesgo de
agresión continua o creen que se enfrentarán al estigma si hablan. Los supervivientes tienden
a aislarse y solo buscan atención médica después del suceso si presentan lesiones o síntomas
físicos. Este comportamiento de evitación también es un rasgo característico de las personas
que han sufrido un trauma severo y, a menudo, provoca que la búsqueda de ayuda se retrase.
Además, los supervivientes de VS afrontan muchos obstáculos para revelar la violencia que
han sufrido y buscar ayuda. Es posible que desconozcan las consecuencias sobre la salud, los
beneficios y la importancia de la atención, y que se vean enfrentados a obstáculos prácticos
para acceder a esta atención.
Además de las reacciones psicológicas, los supervivientes de VS pueden acudir a entornos de
atención primaria con síntomas físicos generales no específicos como dolor abdominal, dolor
corporal generalizado, fatiga, insomnio o síntomas más eespecíficos como secreción vaginal,
lesiones genitales, etc.
Reacciones y consecuencias a corto plazo:

– La vergüenza es una herida emocional intensa para los supervivientes. Se sienten invadidos
en su intimidad, deshonrados y humillados y, al mismo tiempo, sufren el ultraje de sentirse
indefensos y a merced de otra persona.
– Los sentimientos de culpa son el resultado de la autoculpabilización por lo que puede que
hayan tenido que hacer para sobrevivir a la agresión, incluido evitar lesiones físicas graves o
la muerte.
– Sentimiento de impotencia.
– Tristeza, miedo y enfado.
– Sentimientos de desesperación e indefensión, pérdida de control de lo que sucede, lo que a
veces incluye la tendencia a simplemente rendirse y aceptar su destino.
– Baja autoestima: en ocasiones la violencia puede causar que los supervivientes sientan una
falta de valor o importancia de su propio cuerpo o integridad.
– Negación y minimización, negarse a creer que el suceso fue un abuso.
– Miedo a tener que enfrentarse (o hacerlo) a cualquiera de las siguientes consecuencias:
repercusiones, represalias, estigmatización por no ser creídas, ser culpadas, consideradas
responsables, rechazadas, maltratadas y/o aisladas socialmente, sometidas a malos
tratos o asesinadas, obligadas a casarse con el perpetrador. Los supervivientes de VS
pueden presentar otros síntomas físicos, emocionales, cognitivos y conductuales, como se
describe en el Apartado 5.3 del Capítulo 5 centrado en las personas expuestas a un evento
potencialmente traumático. Uno de estos síntomas pueden ser los recuerdos fragmentados
que se manifiestan cuando los supervivientes de VS no logran recordar todo o parte de los
elementos importantes del evento traumático. Esta incapacidad para recordar elementos
del evento también puede considerarse un factor protector.
158
Parte B
Algunos supervivientes pueden presentar amnesia traumática, es decir, la incapacidad de
recordar todo o parte del evento. Cuando desaparece la amnesia traumática, los supervivientes
pueden manifestar recuerdos traumáticos invasivos, incontrolados y fragmentados, flashbacks o
pesadillas, y pueden volver a experimentar sensaciones vívidas y distrés.
Las reacciones y consecuencias a largo plazo para el bienestar del superviviente pueden derivar
de una combinación de lesiones psicológicas, emocionales y físicas (lesiones internas, fístula,
etc.), ITS y embarazo no deseado. Los trastornos mentales como la depresión, el trastorno por
estrés postraumático u otras afecciones pueden aparecer semanas, meses o años después del
evento.
Los supervivientes pueden presentar cierto grado de crecimiento postraumático, lo que se
ha definido como un cambio beneficioso después del trauma en las capacidades cognitivas
y emocionales más allá de los niveles previos de adaptación, funcionamiento psicológico o
conciencia de vida. Este es un cambio permanente y es posible experimentar los beneficios del
crecimiento mientras aún se padece un distrés considerable.
159
Debido a las consecuencias complejas de la VS, la evaluación debe ser lo más exhaustiva
posible y centrarse en aspectos médicos, psicológicos y sociales.
No se debe esperar recabar toda la historia del evento traumático o todos los síntomas en
una sola entrevista. Los recuerdos pueden estar fragmentados y a la víctima puede resultarle
imposible recordar detalles importantes del evento (similar a la amnesia disociativa y la
alteración cognitiva típicas del trastorno por estrés postraumático). Nunca se debe presionar
a la persona para que hable.
Si la situación permite recopilar la historia, se deben seguir los principios generales de
evaluación de pacientes descritos en el Capítulo 3. Si es posible obtener de manera segura
información adicional específica sobre la experiencia de VS de la persona, centrarse en:
– la situación del paciente antes y después de la agresión;
– la historia del evento.
No es necesario conocer la historia del evento para proporcionar SMAPS. Se debe tranquilizar
al superviviente acerca del hecho de que puede explicar lo que quiera sobre el evento. Es
posible que la historia ya se haya recogido y anotado antes. El paciente no debería tener que
enfrentarse a contar varias veces su vivencia.
Conviene recordar que al obtener la historia del trauma del paciente, existe el riesgo
de empeorar su sintomatología y provocar daños psicológicos. Al atender a pacientes
que son supervivientes de VS, es importante centrarse primero en estabilizar sus síntomas
antes de abordar los recuerdos del trauma.
Si el personal de SM no identifica a un superviviente de VS, se pierde una oportunidad de

ofrecer atención y apoyo. Se trata de una ocasión única para ayudar a los supervivientes a
romper el silencio, poner fin a su sentimiento de aislamiento, indefensión y sufrimiento, y
apoyarles en su búsqueda de atención médica y apoyo psicosocial.
Se debe disponer de un lugar privado, confidencial y seguro donde preguntar a los pacientes
por violencia sexual. El personal debe contar con la formación necesaria para proporcionar una
respuesta de apoyo, compasiva y no crítica, y debe ser capaz de prestar la atención requerida
o derivar el caso.
Identificación segura de supervivientes de VS:

– Estar atento a los signos de violencia física, como abrasiones u otras heridas que no «encajan»
con la explicación ofrecida por el paciente:
• mantenerse alerta a síntomas que pueden ser deberse a una violación (ITS, embarazo
adolescente, fístula, aborto incompleto, etc.);
• mantenerse alerta a síntomas imprecisos o crónicos sin un origen físico aparente;
• mantenerse atento a signos psicológicos de alerta (falta de apetito, incapacidad para
dormir) y a signos agudos de trastorno por estrés postraumático;
• escuchar atentamente a las personas que afirman estar poseídas por espíritus malignos o
que han sido acusadas (o que se acusan a sí mismas) de romper un tabú. Los elementos
culturales procedentes de costumbres o valores religiosos o morales pueden usarse como
vectores para la expresión del sufrimiento mental10.
160
Parte B
Considerar el siguiente proceso para la entrevista y la evaluación:
– Reconfortar siempre al superviviente de que se halla en un lugar seguro y que puede decidir
cuándo terminar la sesión (intentar devolverle el control que ha perdido).
– Tener en cuenta que esta puede ser la única vez que el superviviente acuda solicitando
atención.
– Escuchar activa y atentamente. No emitir juicios. Ser empático y paciente, y tratar al
superviviente con dignidad. Proporcionar un enfoque de atención centrado en la persona
que responda a las inquietudes del superviviente.
– No presionar al superviviente para que hable. Formular preguntas no intrusivas y
tranquilizarle sobre el hecho de que puede explicar lo que quiera sobre el evento o incluso
no hablar sobre ello.
– Identificar las reacciones emocionales y de estrés del superviviente. Permitirle expresar
emociones y sentimientos (llanto, ira, vergüenza). Validar sus emociones.
– Explicar los motivos de su reacción y decirle directamente que no fue culpa suya. Algunos
supervivientes se culpan por su reacción durante el evento potencialmente traumático, en
especial si sufrieron un bloqueo.
– Facilitar información adecuada.
– Garantizar la disponibilidad de una persona para que acompañe al superviviente, si así lo
desea.
– Respetar los deseos, derechos, necesidades y capacidades del superviviente. No decirle lo
que tiene que hacer o las decisiones que debe tomar.
– Evaluar el nivel de riesgo y seguridad del superviviente (¿está la víctima en peligro?) y
adoptar medidas de protección, en caso necesario.
– Ofrecer ropa y la posibilidad de ducharse después del examen médico junto con un kit con
artículos de higiene (en función de las necesidades y el contexto).
– Evaluar las necesidades sociales de los supervivientes vulnerables y derivar según
corresponda.
– Garantizar la derivación y el acompañamiento a los colaboradores/agentes identificados.
– Evaluar la necesidad de protección.
– Identificar con el superviviente a una persona de referencia (alguien de confianza, amigo,
familiar, miembro de la comunidad, etc.) que brinde apoyo a la víctima. Localizar a otros
agentes existentes para una posible derivación del paciente a actividades psicosociales que
le ayuden a volver a conectarse socialmente.
161
Se debe realizar una evaluación de necesidades y recursos, tal y como se describe en el Capítulo 1.
Además, al trabajar con el equipo médico para establecer un proyecto o una actividad dirigida
a la VS, se debe buscar información sobre la prevalencia de la VS en la comunidad. Es preciso
intentar comprender la VS en la comunidad, incluida la percepción de los supervivientes de VS
en la comunidad, las consecuencias sociales que sufren (matrimonio forzado, mayor riesgo de
VS futura) y los tabúes.
Es importante ser consciente de los obstáculos para prestar atención médica e identificar a
cualquier otro agente que pueda proporcionar SMAPS a los supervivientes de VS. Esto incluye
una evaluación de la capacidad del personal médico de VS (matronas, personal de enfermería,
médicos generalistas, etc.) para ofrecer al menos el paquete mínimo de SMAPS.
Las intervenciones de SMAPS para supervivientes de VS se deben diseñar e implantar teniendo
en cuenta todos los géneros y rangos de edad. Es preciso coordinarse siempre con el resto del
equipo médico sobre cómo integrar mejor la SMAPS en la actividad, de manera que forme
parte de esta y no funcione de manera paralela. La integración de la SMAPS se lleva a cabo más
fácilmente desde el inicio de la actividad de VS.
Se deben tener en cuenta las circunstancias concretas de la VS contra los hombres durante
cada evaluación de necesidades y recursos. Comprenderlas ayudará a decidir qué enfoques
clínicos y actividades de SMAPS específicos pueden ser necesarios o beneficiosos para recibir
y ofrecer atención a hombres que son supervivientes de VS.
162
Parte B
Todos los supervivientes deben recibir atención médica, incluida atención de SM, según sea
necesario. La atención de VS es multidisciplinar e incluye apoyo social y legal. Si hay un equipo
de promoción de la salud (PS), este debe colaborar con los equipos médicos y de SM para
asegurarse de que se elaboran mensajes adecuados dirigidos a la comunidad.
La atención médica temprana es fundamental para tratar lesiones y prevenir la transmisión de
ITS (incluido VIHa y hepatitis B), el tétanos y el embarazo no deseado. Esta atención médica
debe brindarse lo antes posible. Para obtener más información, consultar el protocolo médico
de atención en caso de violencia sexual9.
Se debe evaluar siempre la seguridad y la protección del superviviente. Es preciso formar al
equipo sobre cómo llevar a cabo una evaluación de riesgos y una planificación de la seguridad.
El apoyo psicológico temprano contribuye a restablecer la confianza básica del superviviente
y refuerza sus mecanismos de afrontamiento. La SMAPS debe integrarse en un enfoque
multidisciplinar (que incluya aspectos médicos, de SMAPS, sociales y legales). El primer paso
es reconocer/identificar a los supervivientes.
Por lo general, MSF ofrece un certificado medicolegal a los supervivientes de VS. Esta cuestión
debe comentarse con el departamento legal del centro operativo y con el referente de VS.
Se debe considerar cómo proporcionar apoyo legal, del que suele encargarse otra organización
y, por lo tanto, es importante conocer la vía legal disponible.

Se trata de un paquete que se proporciona cuando no hay profesionales de SM en el proyecto.
El equipo médico debe garantizar una bienvenida acogedora y, además de la atención médica,
cerciorarse de la prestación de:
– Primeros auxilios psicológicos (PAP) para supervivientes en crisis. Evaluar el riesgo y
elaborar un plan de seguridad si es necesario.
– Apoyo psicosocial para todos los supervivientes. El apoyo psicosocial suele hacer referencia
a las habilidades de comunicación, incluidos una escucha atenta, preguntar sobre las
necesidades mostrando una actitud exenta de juicios, validar y tranquilizar, reforzar las
habilidades de afrontamiento y explorar el apoyo social.
– Identificación y manejo de supervivientes con trastornos mentales severos agudos. Si es
probable que el equipo preste atención a muchos supervivientes de VS, debe valorarse que
un profesional de SM acuda para realizar una visita breve a fin de proporcionar formación
sobre PAP, formación en aspectos de SM específicos de los casos de violencia sexual (para
mejorar la identificación segura de los casos) e identificación/derivación de los supervivientes
con síntomas severos de SM.
a VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
163
Recepción del paciente

La zona de recepción del paciente debe diseñarse y organizarse en colaboración con el equipo
médico. Los aspectos relacionados con la recepción del paciente comprenden:
– Centrarse en «acogerlo» en todas las zonas, incluida la zona de recepción. Si una persona
recibe una buena acogida, se sentirá tranquila y confiará en la atención posterior. En caso
contrario, puede percibir los exámenes y el tratamiento como un nuevo ataque hacia ella.
– Garantizar la confidencialidad por parte de todo el personal, durante cada uno de los pasos y
en todos los espacios (triaje, puerta de entrada, recepción, instalaciones médicas) e informar
a los supervivientes sobre los límites de la confidencialidad (p. ej., en caso de notificación
obligatoria). La consulta debe realizarse en un lugar privado y seguro.
– Solicitar el consentimiento y respetar el derecho de elección de los supervivientes. Asegurarse
de que se sientan seguros.
Mensajes básicos para los supervivientes de VS

Se debe demostrar mediante el lenguaje corporal que se está escuchando al paciente
y responderle con mensajes de validación para que se sienta escuchado y creído. Estas
afirmaciones deben adaptarse al lenguaje y a la edad de la víctima de VS. Entre los ejemplos
de mensajes de validación se incluyen:
– siento mucho lo que te ha pasado;
– estoy muy contento(a) de que tengas la valentía de contármelo;
– aquí estás en un lugar seguro;
– quiero que sepas que no fue culpa tuya;
– te agradezco tu confianza;
– haré todo lo que pueda para ayudarte.
Hay que intentar que el alta sea segura: evaluar el riesgo del superviviente, ya sea de una
agresión única o repetida, al conceder el alta. Si existe un riesgo elevado e inminente de VS, se
debe elaborar un plan de seguridad con el superviviente y con una persona de apoyo si está
disponible (que no sea el perpetrador de la agresión).

Un paquete integral de SMAPS para los supervivientes de VS incluye:
– psicoeducación sobre las consecuencias psicosociales y en la salud mental de la VS,
mecanismos de afrontamiento y cuándo pedir apoyo;
– intervenciones psicosociales que fomenten el apoyo familiar y comunitario;
– consejería/psicoterapia individual, familiar y en grupo;
– identificación y manejo de pacientes con trastornos mentales.
Se debe proporcionar consejería o apoyo psicológico a todos los supervivientes de VS que lo
soliciten y acepten. Se puede facilitar en entornos individuales, familiares o grupales.
Cuando los supervivientes de VS reciben primero atención de SM, siempre se les debe derivar
para que también reciban atención médica. En algunos programas se pueden producir
excepciones si la VS ha sucedido hace más de 6 meses. El referente de VS debe validar siempre
las excepciones, incluida esta.
164
Parte B
A veces, la primera consulta se puede llevar a cabo junto con el personal médico (matrona,
médico, etc.). En estos casos, con el consentimiento del paciente, el profesional clínico de SM
iniciará la visita como una consulta de SM y, posteriormente, proseguirá el personal médico,
con la presencia del personal de SM. De esta manera, el superviviente no tendrá que relatar
de nuevo lo que le ha sucedido. Las consultas compartidas también hacen sentir al paciente
un apoyo más completo.
Otra opción es que el personal de SM resuma la historia al personal médico en presencia del
paciente y luego salga de la consulta. Posteriormente, el personal médico puede centrarse en
los datos médicos que aún necesita conocer del paciente, en concreto para el examen y los
cuidados médicos.
El superviviente siempre debe otorgar su consentimiento verbal para la realización de
cualquiera de estas consultas y para que el personal médico y de SM compartan información.
La atención integral a los supervivientes requiere la participación y el apoyo de familia, amigos
y miembros de la comunidad de confianza.
Certificados de VS y SM
Los certificados de SMb pueden ser importantes para los procedimientos legales de los
supervivientes de VS. Consultar el Apartado 2.10 del Capítulo 2 para obtener más detalles.
Grupos de apoyo para los supervivientes de VS

La VS puede hacer que un superviviente sienta que ha perdido por completo el poder y el control
de su propia vida. Los grupos de apoyo pueden significar una experiencia transformadora para
los supervivientes de VS. El proceso se basa en la cohesión del grupo y la reciprocidad del
apoyo, lo que brinda a los supervivientes la oportunidad de hablar sobre sus experiencias. Estos
grupos pueden basarse en la conversación como actividad principal o bien en otras formas de
expresión (baile, canto, etc.). Después del silencio y la vergüenza, los supervivientes pueden
conectar con otras personas que han sufrido formas similares de violencia. La participación
en estos grupos puede reducir los sentimientos de vergüenza y culpa, así como aumentar la
conciencia de sí mismos y mejorar la autoestima.
b El certificado de SM estandarizado se puede adaptar al contexto, de acuerdo con el departamento legal, así
como a la forma de facilitarlo, en función de las necesidades y la capacidad (por ejemplo, sistemáticamente u
otra forma).
165
9.7 Consideraciones especiales para hombres
La VS contra hombres es un problema significativo, aunque se subestime.

La violación y otras formas de coerción sexual dirigidas contra los hombres y los niños se
producen en diversos entornos, incluidos el hogar, el colegio, entornos militares, centros de
detención, cárceles y custodia policial. Esta violencia puede adoptar diferentes formas, como
ser obligado a mantener relaciones sexuales con otras personas o como «castigo» con violación
y otras formas de VS (tortura genital, esterilización forzada, esclavitud sexual, etc.).
En comparación con las mujeres supervivientes, es aún más improbable que los hombres
supervivientes notifiquen una agresión a las autoridades o soliciten atención médica. Este
silencio puede estar motivado por sentimientos de vergüenza, culpa y/o miedo a que se les
considere débiles o a que se les etiquete de homosexuales o bisexuales. Pueden tener miedo
de ser menospreciados, desterrados, denunciados e incluso atacados por su comunidad.
Pueden sentir que su identidad masculina, personal y social ha sido destruida. Desarrollan
un sentimiento de culpa por no defenderse, ya que creen que deberían haberlo hecho. Los
hombres pueden sentirse confundidos y avergonzados por sentir excitación física involuntaria
durante una agresión, por lo que se les debe informar sobre la respuesta fisiológica involuntaria
normal de erección o eyaculación.
Se producen una serie de reacciones psicológicas específicas, como un comportamiento
violento e irritable y retraimiento social. Familias enteras pueden verse afectadas si el
superviviente no recibe una atención de SMAPS adecuada. Además, cuando el superviviente
es un hombre, existe un mayor riesgo de que se desencadene violencia contra la pareja y/o
pobreza debido a la pérdida de sustento.
Se deben facilitar mensajes de validación que separen su identidad personal de la agresión,
la invulnerabilidad y el silenciamiento emocional, y ofrecer imágenes esperanzadoras de
supervivientes que han basado su sentido de la masculinidad en ser esposos amorosos,
familiares y amigos cariñosos y miembros constructivos de la comunidad.
166
Parte B
adolescentes
El abuso sexual contra niños, niñas o adolescentes sigue siendo un tabú y difícil de revelar en
muchos contextos. Muy pocos niños que sufren abusos sexuales buscan o reciben cualquier
tipo de servicio: pueden sentir miedo a compartir su experiencia de abuso con un adulto
cuidador (especialmente si el perpetrador es un familiar o un conocido de la familia) debido al
estigma y a los sentimientos de vergüenza. Entre otros obstáculos para pedir ayuda, es posible
que el niño o la niña conozcan al perpetrador (generalmente la violencia sexual infantil se
produce en el entorno familiar), pueden sentir lealtad hacia el perpetrador al que conocen o,
tal vez, no sepan lo que está bien o mal y pueden tener miedo de sufrir más violencia o haber
recibido amenazas por parte del perpetrador o de otras personas.
Los niños y las niñas pueden reaccionar de manera diferente ante el abuso sexual. La edad, la
etapa de desarrollo y el contexto cultural también influyen en las reacciones. Es posible que
algunos niños no muestren signos evidentes de que se ha producido el evento traumático,
mientras que otros pueden manifestar diversos signos. Con frecuencia los niños no presentan
signos físicos de VS debido a la ausencia de fuerza física, el uso de coerción, amenazas
y manipulación, la falta de resistencia física del niño y el hecho de que el abuso haya sido
progresivo y continuo. Por lo tanto, la mayoría de los signos y los síntomas son de naturaleza
conductual y emocional. Con todo, el examen físico o la observación también puede revelar
que se ha producido un abuso.
Subgrupos de alto riesgo

Algunos niños y adolescentes son más vulnerables que otros, incluidos niños y adolescentes
con discapacidades, niños y adolescentes afectados por conflictos armados, niños de la calle,
menores no acompañados y adolescentes LGBTI.
Se debe prestar una atención concreta a:
– el estado físico del niño y priorizar siempre las urgencias físicas (como las lesiones graves);
– la edad, el sexo, la cultura y la educación, incluido el desarrollo cognitivo, social, emocional,
lingüístico y físico y las conductas adaptativas;
– priorizar, evaluar y garantizar la seguridad de la víctima y adoptar medidas de protección
infantil, incluidas las derivaciones oportunas, en caso necesario;
– obtener el consentimiento del niño o su asentimiento si es demasiado pequeño para dar su
consentimiento.
Consentira es un acuerdo activo, afirmativo, claro, consciente, directo, íntegro y

voluntario para someterse a un procedimiento médico concreto. El proceso para obtener
el consentimiento incluye una interacción no coercitiva entre el personal médico y el
paciente (o su representante legal cuando corresponda, como un miembro de la familia).
Cuando se obtiene correctamente, un consentimiento válido equilibra la relación
asimétrica entre el personal médico de MSF (que posee los conocimientos técnicos
médicos) y el paciente (que a menudo se halla en una situación de vulnerabilidad). Para
que esto se cumpla, se debe informar al paciente sobre en qué consiste el procedimiento
médico, así como sobre los riesgos y consecuencias relacionados con este, antes de dar su
consentimiento. Para que el consentimiento sea válido, debe ser voluntario, informado y
específico, y la persona que lo otorga debe tener la capacidad de tomar la decisión.
a Definiciones del departamento legal internacional de MSF.
167
Asentirb es la aceptación de una persona que no es capaz de dar su consentimiento. Es

la voluntad expresada de participar en los servicios. Para los niños más pequeños, que
legalmente son demasiado jóvenes para dar su consentimiento informado, pero que
tienen edad suficiente para comprender y aceptar participar en los servicios, se busca el
«asentimiento informado» del niño. El asentimiento informado es la voluntad expresada
del niño de participar en los servicios.
– Por lo general, los niños de entre 6 y 14 años deben otorgar el asentimiento informado para
participar en los servicios. No se debe forzar a los niños a someterse a un examen físico.
– Los adolescentes de 15 años o más se suelen considerar lo suficientemente maduros como
para tomar decisiones (es decir, para otorgar el consentimiento informado).
Estos rangos de edad no son fijos, sino que se facilitan como orientación general para ayudar
a los gestores de actividades de salud mental.
Durante la entrevista inicial

– Es fundamental facilitar que la información se revele de manera segura y mostrar cautela en
la recogida de la anamnesis.
– No juzgar ni cuestionar la autenticidad de las palabras del niño.
– Tranquilizar y felicitar al niño por revelar el abuso y el perpetrador.
– Asegurar al niño que no tiene la culpa. Es importante hacerle saber que no se debe abusar
sexualmente de los niños/adolescentes y que lo que ha sucedido está mal.
– Minimizar la necesidad de que el niño o el adolescente deba relatar varias veces su historia
de abuso sexual, ya que puede revivir el trauma.
– Por motivos de confidencialidad y seguridad, la consulta con el niño o el adolescente
debe realizarse a solas (es decir, sin la presencia de sus cuidadores) y se le debe ofrecer la
posibilidad de que haya otro adulto presente (miembro del personal) como apoyo. Hay que
preguntar siempre al niño/adolescente si accede a separarse de sus cuidadores durante la
consulta.
A veces los niños pequeños sienten distrés cuando se les separa de sus cuidadores; en
tal caso, se debe permitir que un cuidador esté presente durante la consulta (cuando sea
adecuado). Si al cabo de un rato el niño se siente lo suficientemente cómodo, se debe
intentar quedarse a solas con el niño durante parte de la consulta.
– Tener en cuenta siempre que la primera consulta puede ser la única.
– Proporcionar:
• información a los progenitores sobre la VS y cómo cuidar a un niño/adolescente
superviviente (qué palabras usar, cómo acercarse, etc.);
• psicoeducación;
• apoyo psicológico/psicosocial (individual o en grupos de apoyo);
• información y derivación para la protección, el apoyo legal, los servicios sociales, etc.
Los progenitores o adultos que acompañan o cuidan a un niño o adolescente superviviente de
VS deben recibir apoyo durante todo el proceso. La revelación de una agresión sexual es un
suceso que afecta a toda la familia y puede provocar un distrés psicológico intenso. Se debe
estar alerta ante la aparición de signos de estrés o distrés en los progenitores. Puede que los
progenitores necesiten orientación sobre cómo apoyar a su hijo o adolescente. Es importante
evaluar la interacción entre los progenitores y el niño/adolescente, incluida la comunicación que
mantienen. Cabe abordar las necesidades identificadas facilitando intervenciones de apoyo,
como los enfoques de habilidades de crianza que buscan fomentar el bienestar de los niños y
adolescentes mejorando las habilidades de gestión del estrés de los progenitores, las prácticas
positivas de crianza y las estrategias para apoyar a niños y adolescentes.
b Definiciones del departamento legal internacional de MSF.
168
Parte B
Las visitas domiciliarias y otras actividades de apoyo familiar que aporten recursos a las familias
en su casa pueden considerarse en función del contexto cultural y la seguridad. En esos casos,
a veces la mediación con la familia permite hallar una situación alternativa segura para el niño.
Por ejemplo, si el perpetrador es el tío, es preciso comentar con los progenitores del niño
cómo mantenerlo alejado de su casa y de sus hijos.
Se debe estar atento y tener en cuenta siempre que el perpetrador podría ser un
cuidador, un progenitor o un miembro de la familia. En esos casos, la prioridad es
evaluar el peligro actual y la protección específica del niño/adolescente. Se debe explicar a
los cuidadores el riesgo de recurrencia y la necesidad de proteger a su hijo/adolescente. En
algunos casos, la derivación a los servicios legales y de protección puede ser la mejor práctica.
Cuando el perpetrador es un miembro de la familia o alguien cercano, se debe comprobar
siempre qué ha ocurrido con los demás niños. Es preciso explicar la necesidad de protegerlos
a todos e invitarlos a una consulta. Es muy habitual que varios niños sufran VS a manos del
mismo perpetrador, posiblemente en distintos periodos.
Se debe evaluar siempre el riesgo del niño/adolescente antes de finalizar la consulta. Además,
es preciso adoptar las medidas adecuadas para protegerlo.
Signos de alerta de posible abuso sexual infantil

– Signos físicos de alerta de posible abuso sexual infantil en niños y adolescentesc
• Lesiones y/o síntomas de dolor
• Irritación de los genitales o de las vías urinarias, dolor persistente o recurrente al orinar
y/o defecar, ITS
• Dolor de garganta frecuente e inexplicable u otros síntomas físicos (incluidos síntomas
somáticos como dolor de cabeza, dolor corporal generalizado, dolor de estómago, etc.)
• Incontinencia urinaria o fecal no relacionada con el aprendizaje del control de esfínteres
• Pérdida o aumento de peso
• Falta de cuidado personal
– Signos o síntomas de alerta en bebés de 1 mes a 12 mesesd
• Más llantos/sollozos/gritos de lo habitual
• Reacciones de miedo intenso a una persona o a la gente en general
• Conducta de evasión y/o estado de vigilancia congelada
• Aferrarse en exceso o de forma inusual a los cuidadores
• Tristeza, balanceo, falta de interés en los juguetes o ausencia de respuesta a la estimulación
• Malestar extremo al cambiarle los pañales o bañarlo
• Bebés hipercinéticos, agitados
• Trastornos de la alimentación y el sueño
– Signos o síntomas de alerta en niños de 1 a 10 años (todos los síntomas anteriores más los
siguientes)
• Cualquier cambio repentino en el afecto, el comportamiento o el interés del niño/a
• Inhibición, actitud muy pasiva o agitada, inquietud, morder u otro comportamiento
agresivo hacia otros niños o hacia ellos (automutilación), propensión a los accidentes
• Dificultades inusuales en el colegio (falta de concentración, negativa repentina a ir al
colegio)
• Tristeza y/o aislamiento
• Miedos, gestos de defensa ante cada intento de aproximación, sentimiento de inseguridad
• Rechazo a lavarse, falta de higiene personal, autoabandono
• Enuresis, encopresis y otras conductas regresivas
c Las muertes por abuso infantil se subestiman, ya que se documentan de manera incorrecta como debidas a
otras causas.
d Suelen pasar desapercibidos.
169
– Signos o síntomas de alerta en adolescentes mayores de 10 años (todos los síntomas

anteriores más los siguientes)
• Baja autoestima
• Comportamiento de riesgo/autodestructivo, autolesiones, pensamientos suicidas/
intentos de suicidio
• Consumo de sustancias
• Comportamiento delictivo y/o huida
• Prostitución, embarazo precoz
– Signos o síntomas de alerta en el comportamiento sexual de niños y adolescentes
• Comportamiento sexualizado inapropiado para la edad
• Interés/curiosidad por el sexo inapropiado para la edad, sexualidad prematura,
comportamiento seductor
• Conocimiento de actos sexuales o actividades sexuales inapropiado para la edad
• Intentos repetidos de implicar a otras personas en actividades sexuales, juegos sexuales
inapropiados
• Acoso sexual a otros niños
• Dibujos sexuales
• Inquietud persistente o inusual sobre la orientación sexual
Motivos habituales por los que los niños no revelan el abuso sexual
– Miedo a las consecuencias: miedo a contárselo a un adulto porque se sienten físicamente
amenazados o bien creen que los separarán de su familia o que los culparán por avergonzar
a la familia o implicar a las autoridades externas. El miedo a las consecuencias puede ser
mayor que el miedo al propio abuso.
– Miedo al rechazo: miedo a que los adultos no les crean y se nieguen a ayudarlos. El
perpetrador puede agravar este miedo convenciendo al niño de que nadie le creará, de que
tendrá problemas si lo cuenta, etc.
– Manipulación: el perpetrador puede engañar o manipular al niño (por ejemplo, darle al
niño un regalo a cambio de su silencio). El perpetrador puede hacer que el niño se sienta
avergonzado o culpable, o que piense que la culpa es suya porque «incitó» el abuso.
– Autoculpabilización: el niño puede creer que es culpa suya o que se merece el abuso (por
ejemplo, el niño puede pensar que fue culpa suya por invitar al perpetrador a su casa o
por estar en el lugar equivocado en el momento equivocado). Un niño puede sentir que
permitió el abuso y que debería haberlo impedido.
– Protección: del perpetrador y/o de la familia en algún aspecto, en especial si el perpetrador
es una persona cercana al niño y su familia.
– Edad: es posible que los niños muy pequeños desconozcan que han sufrido un abuso
sexual. Pueden pensar que el abuso es algo normal, especialmente si el agresor es alguien
que el niño conoce y en quién confía. También pueden tener limitaciones lingüísticas o de
desarrollo que les impidan contar lo que ha pasado.
– Discapacidad física o mental: pueden ser incapaces de hablar o avisar de alguna otra forma
a un cuidador.
170
Parte B
9.9 Seguimiento

seguimiento debe incluir algunos de los indicadores enumerados en ese capítulo.
Entre los posibles indicadores adicionales de un proyecto «integral» o vertical se pueden
incluir uno o más de los siguientes:
– comparar el número de supervivientes de VS que recibe atención médica con el número que
ha recibido SMAPS;
– porcentaje de supervivientes que ha recibido atención médica y de SM;
– supervisión del número de hombres supervivientes;
– supervisión del porcentaje de pacientes con síntomas de autolesiones, intentos de suicidio,
síntomas de depresión y síntomas físicos sin explicación médica;
– supervisión del número de sesiones en grupo realizadas para los supervivientes de VS;
– supervisión del número de sesiones de seguimiento para los supervivientes de VS.
171
1. Matthews M et al. Needs of Male Sexual Assault Victims in the U.S. Armed Forces. Rand
Health Q. 2018 Oct; 8(2): 7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6183775/
2. WHO, 2013. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and
health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. ISBN 978 92 4
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https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85239/9789241564625_eng.
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Violence among Female Refugees in Complex Humanitarian Emergencies: a Systematic
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4. Kuwert P, Glaesmer H, Eichhorn S, Grundke E, Pietrzak RH, Freyberger HJ, et al. Long-Term
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Female World War II Survivors: A Matched Pairs Study. Archives of Sexual Behavior. 2014
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6. Anderson K, Delić A, Komproe I, Avdibegović E, van Ee E, Glaesmer H. Predictors of

posttraumatic growth among conflict-related sexual violence survivors from Bosnia and
Herzegovina. Conflict and Health. 2019 June 4;13(1).
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7. WHO, 2013. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women:
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10. MSF, 2013. Operational centre Brussels. Care for victims of sexual violence: situation with
displacement of population.
172
Parte B
Capítulo 10:
Supervivientes/víctimas de tortura
10.1 Introducción......................................................................................................... 175
10.2 Factores de riesgo de trastornos mentales y problemas psicosociales................177
10.3 Características clínicas.......................................................................................... 178

10.3.1 Síntomas frecuentes...................................................................................178
10.3.2 Trastornos mentales asociados con la tortura...........................................179
10.4 Evaluación clínica.................................................................................................. 180
10.5 Evaluación de SMAPS........................................................................................... 182
10.6 Planificación de actividades de SMAPS................................................................183

10.6.1 Objetivos de las actividades de SMAPS......................................................183
10.6.2 Marco de atención clínica..........................................................................183
10.6.3 Importancia del entorno físico...................................................................184
10.6.4 Paquetes de atención.................................................................................184
10.7 Consideraciones especiales para niños y adolescentes........................................186
10.8 Seguimiento......................................................................................................... 187
Bibliografía del Capítulo 10.......................................................................................... 188

Parte B
10.1 Introducción
En 2014, la tortura se practicó en 141 países de todas las regiones del mundo1. Se calcula
que entre un 5 % y un 35 % de la población de refugiados ha sufrido formas de tortura2. En
contextos humanitarios, es probable que la tortura sea más prevalente debido a los conflictos
armados, otras formas de violencia o la presencia de diversos grupos armados.
Según el derecho internacional, «tortura» se define como todo acto que inflija dolores o
sufrimientos graves (ya sean físicos o mentales) causados por un perpetrador que ocupe un
cargo público u otra persona en el ejercicio de funciones públicasa,3. En la definición de MSF,
el perpetrador puede ser un agente estatal o no estatal.
MSF adoptó la definición del CICR de tortura y malos tratos: cualquier acto de tortura, tratos
crueles/inhumanos o humillantes/degradantes infligidos a una persona que causen dolores
o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con la intención de provocar un deterioro
o desintegración severa de la funcionalidad en todas las esferas (cognitiva, emocional y
conductual) con secuelas a corto, medio y largo plazo.
Las definiciones del CICR de tortura y malos tratos especifican lo siguiente:

– «La tortura consiste en infligir dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con
objeto de obtener información o una confesión, coaccionar, intimidar o humillar.
– Los tratos crueles o inhumanos (términos considerados sinónimos) son actos que ocasionan
dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, o que constituyen un grave
atentado contra la dignidad de la persona. A diferencia de la tortura, no es necesario que
dichos actos persigan un objetivo en particular.
– Los tratos degradantes o humillantes (términos considerados sinónimos) son actos que
causan una humillación grave y real o un ultraje grave a la dignidad humana, y cuya intensidad
es tal que cualquier persona razonable se sentiría ultrajada.»4
Con frecuencia los métodos de tortura están concebidos para prolongar el dolor y el miedo de
las personas el mayor tiempo posible (a veces sin dejar rastros visibles).
La tortura puede repercutir de forma grave sobre la salud mental (SM) y el bienestar de las
personas que la sufren. En comparación con las personas expuestas a otras formas de violencia,
es más probable que los supervivientes de tortura notifiquen síntomas de trastorno por estrés
postraumático (TEPT), depresión mayor, ansiedad y abuso de sustancias5. Cualquier programa
que preste atención a las víctimas/los supervivientes de tortura y malos tratos debe incluir un
componente de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS).
a «[…] todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean
físicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por
un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a
otras, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos
sean infligidos por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación
suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarán torturas los dolores o sufrimientos que sean
consecuencia únicamente de sanciones legítimas, o que sean inherentes o incidentales a estas».3
175
Tabla 10.1 - Formas de tortura/malos tratos (a menudo combinadas)
Traumatismo contuso, lesiones penetrantes/por aplastamiento,

quemaduras, descargas eléctricas, asfixia, suspensión/sujeción prolongada,
FÍSICA
posiciones forzadas del cuerpo, extracción traumática de tejido y apéndices,
exposición química, etc.
Amenazas, simulacros de ejecuciones, privación sensorial/sobre

estimulación (sueño, luz, comida/agua, aislamiento prolongado), obligados
PSICOLÓGICA
a presenciar actos de tortura o a participar en prácticas que van en contra
de su religión, etc.
SEXUAL Humillación sexual, violación, traumatismo de los genitales, etc.
176
Parte B
La experiencia personal de la tortura es, per se, un factor de riesgo para el desarrollo de un
trastorno mental. Las consecuencias de la tortura también median en los trastornos mentales
y, por tanto, se deben tener en cuenta. El objetivo principal de muchas formas de tortura
es destruir deliberadamente la integridad física, psicológica y social y el funcionamiento de
la víctima de tortura (VoTa)/el superviviente de tortura (SoT), destrozando su identidad y
personalidad6. Fomenta una dependencia humillante hacia el torturador.
Las consecuencias de la tortura/malos tratos son diversas. Los tipos de secuelas dependen de:
– Las características individuales del paciente (edad, capacidades de afrontamiento, traumas
anteriores, pérdidas adicionales, trastornos preexistentes, salud física, etc.).
– La experiencia personal de la tortura (condiciones de la tortura, preparación del sistema de
creencias, significado atribuido a la causa de la tortura, etc.).
– Los factores sociales, políticos y culturales (contexto social antes, durante y después de la
tortura, sistema de apoyo, activismo político, etc.).
Las consecuencias psicológicas de la tortura surgen en el contexto de la atribución personal
del significado, el desarrollo de la personalidad y los factores sociales, políticos y culturales.
Por este motivo, no se puede asumir que todas las formas de tortura acarreen el mismo
resultado. Conviene constatar que no todas las personas que han sufrido tortura desarrollan
una enfermedad mental diagnosticable.
La tortura tiene consecuencias a distintos niveles.
Nivel individual:
– secuelas físicas, psicológicas y sociales profundas, inmediatas y especialmente complejas a
largo plazo.
Nivel familiar:
– distintas formas de disfunción familiar;
– alteración de la calidad de vida;
– traumatización secundaria.
Nivel social:
– creación de una atmósfera de amenaza generalizada, miedo crónico, terror, desesperación,
etc.;
– ecología represiva (estado de inseguridad generalizada, ruptura de la identidad del grupo
social, actitud de aislamiento, pérdida de cohesión social, etc.);
– ruptura o deterioro de la coherencia social (solidaridad preexistente inherente al grupo) y/o
la identidad de comunidades enteras.
a Todavía no existe un consenso en los proyectos de MSF sobre el uso de los términos «víctimas» (VoT) frente a
«supervivientes» (SoT): ambos presentan ventajas y desventajas.
«Víctima» se emplea en los ámbitos legal y médico. «Superviviente» es una persona que ha sufrido tortura,
entre otras. El término «superviviente» se utiliza en el ámbito de SMAPS porque se centra en la fortaleza, la
resiliencia, el empoderamiento, los esfuerzos, la habilidad y la capacidad de una persona para hacer frente a
la situación, sanar y recuperarse. El término «víctima» se ha evitado porque se considera estigmatizante; las
víctimas pueden ser percibidas como indefensas o pasivas. Sin embargo, el término «víctima» reconoce que se
ha perpetrado una violación de los derechos humanos de una persona y en el ámbito legal se admite su utilidad.
Desde la perspectiva del paciente, que debe tenerse en cuenta, el uso del término depende de su preferencia
y, a menudo, de la fase de la recuperación en la que se halla. Como terapeuta, es importante reconocer su
condición de víctima y el daño que ha padecido, para avanzar juntos hacia la condición de superviviente. En
esta guía, los términos «paciente», «víctima» y «superviviente» se utilizan indistintamente.
177
Cada aspecto de la vida de un SoT se ve drásticamente alterado/afectado por la experiencia. A

menudo se ven despojados de su dignidad, humanidad y control, y se sienten «deshumanizados».
Es posible que los supervivientes:
– se culpen a sí mismos por su experiencia y por las consecuencias que la vivencia provoca en
los demás;
– se sientan humillados por permitir que sucediera la tortura;
– vean destruido su sentido de conexión con las personas y la comunidad;
– vean dañadas sus premisas fundamentales sobre seguridad, valores, creencias y sistemas de
significado sobre sí mismos y el mundo que les rodea7.
La tortura causa efectos de «fragmentación» en la percepción que posee la persona de sí
misma y el mundo.
10.3.1 Síntomas frecuentes

Los SoT suelen experimentar un miedo intenso al dolor o a la muerte, indefensión, pérdida
de control, humillación y degradación. La variedad de síntomas es amplia y comprende
características de muchas enfermedades psiquiátricas habituales. Puede resultar difícil
interpretarlas como un trastorno único.
Figura 10.1 - Síntomas observados habitualmente en SoT
Emocionales Físicos
– Afecto plano o restringido (entumecimiento – Insomnio o hipersomnia
psíquico, no muestra emociones o emociones – Pesadillas
inapropiadas) – Dolor gastrointestinal, diarrea
– Hipersensibilidad – Debilidad, fatiga
– Trastornos/ataques de pánico – Dolor de cabeza
– Fobias – Trastornos del apetito
– Sospecha, desconfianza – Dolor sin explicación médica
– Desapego – Nerviosismo, ansiedad
– Sentimiento de aislamiento/alienación – Transpiración
– Pérdida de confianza (confianza hacia uno mismo/ – Desmayo
los demás) – Revivir el dolor físico de lo que sucedió
– Falta de interés en actividades que antes disfrutaba
– Ira
– Sentimiento de vergüenza, culpa, humillación,
inutilidad o indefensión Cognitivos
– Pérdida de concentración
Conductuales – Pérdida de memoria
– Comportamiento agresivo – Confusión/desorientación
– Irritabilidad – Bloqueo de la atención
– Retraimiento, dificultades para establecer o – Pensamientos/imágenes intrusivos de
mantener relaciones los eventos traumáticos
– Arrebatos emocionales – Elusión de cualquier estímulo que
– Abuso de sustancias pueda avivar los recuerdos de tortura
– Incapacidad para descansar – Embotamiento mental
– Disfunción sexual – Pérdida del sentido de predictibilidad
178
Parte B
10.3.2 Trastornos mentales asociados con la tortura
La prevalencia de depresión, ansiedad y/o TEPT varía entre el 15 % y el 85 % en los SoT8. Los
diagnósticos psiquiátricos más frecuentes son:
– trastornos depresivos;
– TEPT/trauma complejo;
– ansiedad generalizada;
– trastornos de pánico;
– cambios perdurables de la personalidada;
– trastornos somatoformes;
– psicosis (aguda o prolongada);
– abuso de sustancias;
– trastornos disociativos.
Las comorbilidades son frecuentes y la presentación clínica puede ser compleja. Se debe evitar
hacer un diagnóstico de forma apresurada.
a Cambio significativo y persistente del modo en que la persona percibe, se relaciona o piensa acerca de su
entorno o sobre sí misma, asociado con conductas inflexibles e inadaptadas que no estaban presentes antes
de la experiencia traumática. Se caracteriza por una actitud hostil y desconfiada hacia el mundo, aislamiento
social, sentimientos de vacío o de desesperanza, y una sensación crónica de “estar al límite”, como si se
estuviera constantemente amenazado, y distanciamiento (CIE-10).
179
Debido a las consecuencias complejas de la tortura, la evaluación debe ser lo más exhaustiva
posible y centrarse en aspectos médicos, psicológicos y sociales.
Rara vez se obtiene la historia completa del evento traumático y toda la gama de síntomas en
una anamnesis. Los recuerdos pueden estar fragmentados y al superviviente puede resultarle
imposible recordar detalles importantes del evento (similar a la amnesia disociativa y la
alteración cognitiva típicas de los trastornos por estrés postraumático).
Si se puede realizar la anamnesis, se deben seguir los principios generales de la evaluación de
los pacientes que se describen en el Capítulo 3. Si es posible recopilar información adicional
concreta de manera segura sobre la historia de tortura de la persona, centrarse en:
– historia de la tortura;
– situación antes y después de la tortura.
Se debe tener en cuenta que es posible que la anamnesis se haya recopilado y registrado
antes. El paciente no debería tener que enfrentarse a repetir varias veces su experiencia.
Conviene recordar que al obtener la historia del trauma o la tortura del paciente existe
el riesgo de empeorar su sintomatología y causar daños psicológicos. Al atender a
pacientes que han sido víctimas de tortura, es importante centrarse primero en estabilizar
sus síntomas antes de rememorar el trauma.
Considerar el siguiente proceso para la anamnesis y la evaluación:

– Preparar un espacio adecuado para la anamnesis (que garantice la confidencialidad, un
lugar apropiado y cómodo).
– Tranquilizar al paciente, explicarle que es un espacio seguro.
– Detallar la estructura de la anamnesis (quién/qué/por qué/cómo) y ayudar al paciente a
prepararse.
– Facilitar información, explicaciones y elecciones adaptadas al paciente.
– No presionar nunca al paciente para que hable sobre eventos traumáticos. Permitirle hablar
sobre lo que quiera/pueda, cuando quiera y a su propio ritmo.
– Respetar los mecanismos de defensa y el silencio.
– Evitar instrucciones autoritarias/preguntas que induzcan las respuestas. Invitar al paciente a
compartir, no interrogarlo, etc.
– Mostrar sensibilidad en lo referente al tono, la formulación de las preguntas y su ordenación.
Utilizar las palabras del paciente. Reconocer, validar y normalizar las reacciones: «Mucha
gente siente...», desestigmatizar. Aceptar la expresión de emociones. Si son abrumadoras,
proponer pausas breves o cambiar a temas neutros.
– Ser sensible ante estados/reacciones emocionales, reconocerlos y respetar las necesidades
y los límites. Estar atento a las posibles señales de distrés.
180
Parte B
– Evitar los emblemas nacionales o religiosos en la clínica o los espacios circundantesa.
– Ofrecer un cierre: comentar la experiencia de la anamnesis al finalizar y planificar el siguiente
paso si es posible.
– Es fundamental conocer el contexto del paciente (elementos políticos e históricos, etc.) y las
dimensiones culturales generales para llevar a cabo una evaluación adecuada y mejorar la
comprensión que se tiene del paciente.
– Las evaluaciones psicológica y médica (y legal, en caso necesario) se analizan de forma
conjunta para obtener una visión general del funcionamiento de la persona.
– Solicitar evaluar a los familiares del SoT. Es posible que se hayan visto afectados por lo que le
sucedió al paciente, pero prefieran guardar silencio y no buscar ayuda para evitar aumentar
el sufrimiento de este.
– Localizar a otros agentes existentes para una posible derivación que permita al paciente
participar en actividades psicosociales que le ayuden a reconectar socialmente o recibir una
atención especializada (neurólogos, etc.), ya que pueden surgir varias necesidades.
a A menudo las VoT son torturadas por pertenecer a un grupo étnico o a una religión. Cualquier factor
desencadenante/estímulo puede generar reacciones por torturas previas. La percepción del paciente de que
el profesional es una persona neutral y no asociada con la autoridad que perpetró la tortura mejorará su
confianza y, por tanto, la relación terapéutica.
181
Para obtener información sobre el enfoque general para la evaluación de SMAPS, consultar
el Capítulo 1. Existen varias particularidades en lo referente a la evaluación de los recursos y
servicios para los SoT:
– percepción de la comunidad de los SoT;
– población muy vulnerable (refugiados, solicitantes de asilo) y métodos habituales de tortura
empleados a nivel local;
– implicaciones legales para los SoT y MSF (cuando trata con SoT);
– otros agentes que brindan apoyo legal a los SoT;
– riesgos de seguridad para los SoT y MSF (cuando trata con SoT).
182
Parte B
Las actividades para los SoT dependen del contexto, desde primeros auxilios psicológicos
(PAP) o psicoeducación (migrantes en tránsito, etc.) hasta la recuperación, incluida terapia/
consejería a medio/largo plazo.
Nota: Es posible que MSF localice a supervivientes de tortura en programas no

desarrollados para este grupo concreto de pacientes. Los principios de evaluación y
manejo de estos pacientes deben seguir los procesos descritos en este capítulo. Sin embargo,
debido a las particularidades y la experiencia requerida, cada caso debe comentarse por
necesidad con el gestor de actividades de salud mental o, si no está disponible, con el
referente de SM.
10.6.1 Objetivos de las actividades de SMAPS

Entablar un diálogo para hablar sobre lo sucedido a fin de:
– restaurar la confianza, la dignidad y la esperanza;
– llorar las pérdidas (físicas, psicológicas y en la comunidad);
– aceptar las discapacidades y adaptarse a ellas;
– restaurar las habilidades de afrontamiento y aumentar la funcionalidad y la autoestima.
10.6.2 Marco de atención clínica

En cuanto a los principios de la atención clínica de los SoT, consultar el final del Apartado 5.6.4 del
Capítulo 5 que se centra en el cuidado de los pacientes que han sufrido eventos potencialmente
traumáticos.
Además, se debe tener en cuenta lo siguiente:
– La tortura tiene como objetivo destruir el sentimiento de pertenencia a la raza humana y
suele repercutir sobre los vínculos sociales de la víctima y su capacidad para interactuar con
los demás. A menudo a los SoT les cuesta confiar en las personas. Por lo tanto, es fundamental
destacar de forma explícita la confidencialidad, durante y después del tratamiento, de
cualquier elemento que mencionen. Se debe tratar al paciente con respeto y humanidad
(evitar la victimización, pena, banalización, etc.) y no emitir juicios.
– Asegurarse de que el paciente siente que tiene el control (p. ej., que puede elegir la disposición
de los asientos o la distancia con el profesional clínico, que define él mismo los objetivos de
la atención, deben evitarse las instrucciones autoritarias). También es importante que se
implique de forma directa en su propio cuidado, en las decisiones tomadas, en el suministro
de información, etc.
– A menudo los pacientes están aterrorizados por tener que describir elementos de su
historia vinculados con la tortura. Es esencial explicarles que no están obligados a relatar los
elementos que sean demasiado dolorosos; se les debe permitir hablar sobre lo que quieran/
puedan, cuando quieran y a su propio ritmo.
– Evitar reaccionar con incredulidad o actitudes de confrontación/discusión. Los SoT tienden
a revivir con facilidad la relación de abuso que han sufrido con el perpetrador.
183
– Garantizar la seguridad y proporcionar un entorno estable para la atención del SoT (p. ej.,
evitar zonas de espera ruidosas/abarrotadas, mantener citas programadas periódicas,
cerciorarse de la ausencia de peligros en la sala para los pacientes suicidas, mantener el
mismo mediador cultural en cada sesión cuando sea factible, etc.).
– Prestar atención a los síntomas de disociación. Con frecuencia, cuando los SoT son capaces
de narrar su experiencia de tortura parecen demasiado tranquilos porque pueden estar
desconectados de sus emociones.
10.6.3 Importancia del entorno físico

El entorno físico debe garantizar unas condiciones adecuadas para la salud física (luz,
ventilación, tamaño, temperatura, etc.) prestando especial atención a:
– garantizar la privacidad (acústica y visual) y evitar interrupciones o que entren personas;
– evitar la presencia de posibles «recordatorios» (el material médico puede ser un
desencadenante de reacciones emocionales, etc.);
– mantener una distancia adecuada (individual/cultural), ya que sentarse demasiado cerca o
lejos puede provocar estrés;
– no generar artificialmente una posición jerárquica (si el profesional se sienta en una posición
más elevada que el paciente o cuando la silla del profesional es mejor, etc.).
Ocuparse de inmediato de situaciones comunes en los centros sanitarios y las salas de consulta
que puedan generar estrés (esperar por una cita en la sala de espera, escuchar a niños llorando,
ruidos fuertes, exámenes médicos, determinados materiales médicos y emblemas religiosos o
nacionales que pueden ser desencadenantes de reacciones emocionales, etc.).
10.6.4 Paquetes de atención

Es importante adoptar un enfoque holístico, multidisciplinar y sensible a las particularidades
culturales no solo para tratar las consecuencias de la tortura, sino también para intentar
implantar un proceso de desfragmentación y recomposición. La intervención debe incluir
la prestación, o al menos la consideración de la prestación, de los siguientes elementos de
atención:
– atención médica (tratamiento del dolor, fisioterapia si está disponible, etc.);
– atención psicológica y psiquiátrica;
– certificados médicos y de SM, y asistencia legal cuando sea necesario/posible;
– asistencia social (con sistema de derivación para garantizar las necesidades básicas);
– protección cuando sea necesario/factible.
Paquete mínimo
Los elementos mínimos de atención que se prestan en proyectos con un número reducido
de SoT deben considerarse caso por caso, en función de la capacidad disponible del equipo
y la posibilidad de derivación. Debido a la complejidad de los casos, se recomienda, siempre
que sea posible, mantener periódicamente reuniones clínicas entre los profesionales clínicos
y otros miembros del equipo implicados en la atención del paciente (reuniones de equipo
multidisciplinares).
MSF debe proporcionar una atención médica que reconozca y comprenda el impacto de los
traumas.
Los principios de una atención médica que reconoce y comprende el impacto de los traumas
son congruentes con los planteamientos de una atención centrada en el paciente. La atención
médica que reconoce y comprende el impacto de los traumas se ha definido como un enfoque
184
Parte B
de prestación de servicios basado en fortalezas que se fundamenta en la comprensión del
impacto del trauma y la capacidad de respuesta a dicho impacto, que enfatiza la seguridad
física, psicológica y emocional tanto de los proveedores como de los supervivientes, y que
crea oportunidades para que los supervivientes puedan reconstruir un sentido de control y
empoderamiento9.
Ello es esencial en la mayoría de entornos en los que opera MSF, porque casi toda la población ha
estado expuesta a traumas. Estos pacientes pueden manifestar algunos síntomas relacionados
con el trauma desencadenados por imágenes, olores, sonidos y situaciones que se producen en
el ámbito donde se brinda la atención médica. Tiempos de espera excesivos, procedimientos
físicos invasivos, la necesidad de desnudarse, el desequilibrio inherente de poder entre el
paciente y los proveedores, el uso de sujeciones físicas y otros elementos pueden reavivar
el trauma. Por lo tanto, los pacientes pueden mostrarse ansiosos, beligerantes, agresivos y
ser percibidos como problemáticos o demasiado sumisos. En consecuencia, puede que eviten
acudir a centros sanitarios o que abandonen el tratamiento. A menudo, ni los pacientes ni el
personal sanitario son conscientes de estos problemas, salvo que el centro sanitario adopte un
enfoque que reconozca y comprenda el impacto de los traumas.
Paquete integral
En un paquete de atención integral, la evaluación y el tratamiento de los pacientes deben
proporcionarse a través de un enfoque de equipo multidisciplinar que incluya las siguientes
actividades específicas:
– atención médica y seguimiento (tratamiento del dolor, fisioterapia, etc.);
– apoyo y atención psicológicos (consejería, psicoterapia conforme a la posibilidad de
seguimiento, técnicas de relajación, herramientas para reducir la ansiedad, etc.);
– identificación y atención de los trastornos mentales severos y prestación de asistencia
psiquiátrica;
– identificación y atención de los casos de violencia sexual (que a menudo forma parte de la
tortura) y derivación para recibir la asistencia médica adecuada;
– grupos de apoyo para pacientes estabilizados que puedan integrarse en un entorno grupal,
grupo de expertos que hayan pasado por experiencias similares;
– psicoeducación sobre los síntomas dirigida a pacientes y familiares;
– apoyo de los familiares;
– certificados de SMa (pueden ser importantes para los procedimientos legales de los
SoT, en especial los migrantes, ya que haber padecido tortura puede facilitar el acceso
a procedimientos de asilo/apoyo específico), para obtener más detalles consultar el
Apartado 2.10 del Capítulo 2;
– formación de otros profesionales sobre las particularidades psicológicas de los SoT;
– derivación de pacientes para recibir una atención especializada, derivación para apoyo legal.
Se debe garantizar un apoyo adecuado y suficiente al personal, ya que el riesgo de

trauma indirecto es elevado cuando se trabaja con SoT. Prestar especial atención al
estado emocional del intérprete, si lo hay. Si la consulta ha sido emocionalmente intensa,
compartirla con alguien. Cuando sea posible, concertar supervisiones individuales y grupales
con un psicólogo externo.
a El certificado de SM estandarizado se puede adaptar al contexto, de acuerdo con el departamento legal, así
como a la forma de facilitarlo, en función de las necesidades y la capacidad (por ejemplo, sistemáticamente u
otra forma).
185

adolescentes
Los niños pueden ser ellos mismos víctimas directas de tortura y también pueden haber sido
testigos de la tortura infligida a sus familiares, lo que podría provocar reacciones similares.
La respuesta a la tortura/malos tratos dependerá de los siguientes aspectos:
– edad cronológica y etapa del desarrollo;
– haber sido víctima o bien testigo de tortura;
– percepción del peligro;
– experiencia pasada con los traumas;
– relación con el perpetrador;
– presencia/disponibilidad de adultos que puedan ayudar.
Para obtener más recomendaciones, consultar el Apartado 2.4 del Capítulo 2.
186
Parte B
10.8 Seguimiento

seguimiento debe incluir determinados indicadores enumerados en ese capítulo.
Debido a la gravedad de los efectos sobre la SM en los SoT, es posible que sea necesario realizar
un seguimiento a largo plazo. El objetivo de la atención debe definirse al inicio del proyecto de
acuerdo con el entorno y el contexto (p. ej., recuperación frente a estabilización); por tanto, los
indicadores deben tener en cuenta estos objetivos en cuanto a los resultados logrados.
Durante la evaluación pueden emplearse herramientas de cribado para identificar síntomas
o factores de resiliencia y volver a aplicarlas luego periódicamente durante el tratamiento.
Debido a la gravedad de las repercusiones psicológicas y psiquiátricas de la tortura sobre la
víctima, incluso con apoyo psicológico a largo plazo es posible que los síntomas perduren.
Por lo tanto, la medición de los resultados se centrará más en el grado de severidad y/o en el
funcionamiento general.
187
1. Amnistía internacional, 2014. La tortura en 2014: 30 años de promesas incumplidas.

Amnesty International Publications.
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6. United Nations Office for the High Commissioner for Human Rights, Cordelia foundation
for the rehabilitation of torture victims. Torture and survivors, manual for expert in refugee
care, 2010.
https://irct.org/assets/uploads/pdf_20161120143448.pdf
7. Kira I. Torture assessment and treatment: The wraparound approach. Traumatology.

2002;8(2):54–86.
https://doi.org/10.1177/153476560200800203
8. Basoglu M, Jaranson JM, Mollica R, Kastrup M. Torture and Mental Health. The Mental
Health Consequences of Torture. 2001;35–62.
https://doi.org/10.1007/978-1-4615-1295-0_3
9. Elizabeth K. Hopper et al. Shelter from the Storm: Trauma-Informed Care in Homelessness
Services Settings. The Open Health Services and Policy Journal, 2010, 3, 80-100.
https://benthamopen.com/contents/pdf/TOHSPJ/TOHSPJ-3-80.pdf
188
Parte B
Capítulo 11:
Uso de sustancias
11.1 Introducción......................................................................................................... 191

11.6.1 Principios generales...................................................................................197
11.6.2 Paquete mínimo.........................................................................................198
11.6.3 Paquete integral.........................................................................................200
11.8 Consideraciones especiales para mujeres embarazadas y lactantes....................203
11.9 Seguimiento......................................................................................................... 204

Parte B
11.1 Introducción
El uso indebido de sustancias psicoactivas, medicamentos de venta con receta y alcohol es un

problema mundial. El aumento en el consumo de alcohol y otras sustancias como la nicotina,
la cocaína, el cannabis, la heroína o los opioidesa se encuentra entre los numerosos problemas
sociales y de salud asociados con los conflictos y los desplazamientos1.
Las personas que consumen sustancias se hallan en todos los programas, especialmente en
proyectos dirigidos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis C
(VHC) y la tuberculosis (TB), donde los consumidores de sustancias representan un subgrupo
de pacientes vulnerable y, con frecuencia, desatendido.
Los problemas de salud asociados con el uso de alcohol y otras sustancias comprenden los
causados por intoxicación aguda, síntomas de abstinencia y sobredosis potencialmente mortal.
En algunos entornos aquejados por conflictos se ha documentado una asociación clara entre
el suicidio y el consumo de alcohol1.
Los trastornos por uso de sustancias (incluidos los trastornos por abuso y dependencia) son en
sí mismos trastornos mentalesb. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Clasificación
internacional de enfermedades-11 (CIE-11) describe diversos trastornos relacionados con el
uso de sustancias que incluyen: patrón de consumo perjudicial, dependencia, intoxicación,
síndrome de abstinencia, delirio inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por
sustancias, otros trastornos inducidos por sustancias, otros trastornos mentales y conductuales
no especificados o especificados debido al uso de sustancias. En este capítulo solo se tratará
el uso perjudicial de sustancias, que se define como un patrón de uso que provoca daños
a la salud física o mental (SM) y puede acarrear consecuencias psicológicas, familiares y
socioeconómicas.
a En la CIE-11 de la OMS, las principales sustancias identificadas son: alcohol, cannabis, canabinoides
sintéticos, opioides, sedantes (hipnóticos o ansiolíticos), cocaína, estimulantes (incluidas las anfetaminas, las
metanfetaminas y la metcatinona), catinonas sintéticas, cafeína, alucinógenos, nicotina, inhalantes volátiles,
MDMA (metilendioximetanfetamina) o drogas relacionadas (incluida la MDA), drogas disociativas incluidas
la ketamina y la fenciclidina (PCP), otras sustancias psicoactivas especificadas incluidos los medicamentos,
sustancias psicoactivas desconocidas o no especificadas y sustancias no psicoactivas.
b Según la CIE-11, los trastornos debidos al consumo de sustancias o a comportamientos adictivos son trastornos
mentales y conductuales que aparecen como resultado del uso de sustancias predominantemente psicoactivas,
incluidos los medicamentos, o comportamientos repetitivos de recompensa y refuerzo específicos.
191

Las razones por las que las personas comienzan a consumir sustancias son variadas. La mayoría
consumen sustancias para experimentar alegría, placer y/o relajación. Este uso no conlleva un
riesgo significativo a nivel social, físico o de SM (el uso recreativo está motivado por el placer/
la recompensa). Las sustancias también se pueden utilizar como automedicación para hacer
frente a sentimientos angustiantes o trastornos psicológicos. El uso habitual puede conducir a
un uso perjudicial e impulsivo (motivado por el hábito) que puede generar dependencia (uso
compulsivo).
La interacción compleja entre las características individuales, el contexto específico y la
propia sustancia influye en los efectos y los resultados del uso de sustancias en una persona2.
Además, los trastornos debido al uso de sustancias suelen ser concomitantes con otros
trastornos mentales (en especial depresión, trastorno por estrés postraumático, psicosis) y la
causalidad entre los trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos mentales puede
estar interrelacionada.
Los factores de riesgo del uso perjudicial de sustancias incluyen y están asociados con los
factores mostrados a continuación:
– Contextuales: condiciones de vida precarias o difíciles (pobreza, violencia familiar,
desatención o abuso durante la infancia, uso de sustancias por parte de miembros de
la familia, etc.), conflicto, desplazamiento, entorno social (presión de compañeros,
disponibilidad y accesibilidad de las drogas, etc.).
– Personales: baja autoestima, alta reactividad al estrés, impulsividad alta, depresión y
trauma, aislamiento social, enfermedad crónica, biología, edad (la adolescencia es una
época de mayor riesgo), genética, etc.
– Relacionados con las drogas: tipo de droga, cantidad y vía de administración, consumo de
varias sustancias, etc.
192
Parte B
Las drogas o los medicamentos psicoactivos son sustancias químicas que cambian el
funcionamiento del cerebro y provocan alteraciones de la percepción, el estado de ánimo, la
conciencia/pensamientos y el comportamiento.
Existen numerosos y diversos tipos de sustancias con distintos efectos (sedante, estimulante,
alucinógeno, etc.) que también varían entre personas dependiendo de la cantidad tomada y la
vía de administración (ingerida, inyectada, fumada, esnifada).
Muchos consumidores de sustancias toman más de un tipo de droga o medicamento. El
diagnóstico del trastorno se clasifica, siempre que sea posible, de acuerdo con la sustancia (o
clase de sustancias) más importante consumida. Consultar el Apéndice 10 donde se describen
las categorías de drogas psicoactivas y sus características clínicas.
La terminología clave de los cuadros clínicos de los trastornos por uso de sustancias incluye
los siguientes términos, tal y como se mencionan o describen en el algoritmo de tratamiento
validado por MSF para la gestión de trastornos por consumo de sustancias (GI-mhGAP 2.0 de
la OMS)3.
– Intoxicación: trastorno transitorio posterior a la ingesta de una sustancia psicoactiva, que
causa alteraciones de la conciencia, la cognición, la percepción, la afectividad o la conducta.
– Sobredosis: consumo de cualquier droga o fármaco en tal cantidad que se producen efectos
físicos o mentales adversos agudos.
– Consumo perjudicial: patrón de consumo de sustancias psicoactivas que daña la salud
física (p. ej., hepatopatía) o mental (p. ej., episodios de trastorno depresivo). Está a menudo
asociado con consecuencias sociales y laborales (problemas familiares o en el trabajo, etc.).
– Dependencia: conjunto de fenómenos fisiológicos, conductuales y cognitivos en los cuales el
uso de una sustancia psicoactiva asume una prioridad mucho mayor para una determinada
persona en comparación con otros comportamientos que alguna vez tuvieron más valor
para ella. Se caracteriza por un ansia irreprimible de consumir la sustancia y una pérdida del
control de su consumo. Está a menudo asociada con niveles más altos de uso de sustancias
y la presencia de un estado de abstinencia tras el cese del consumo.
– Abstinencia: experiencia de un conjunto de síntomas desagradables después del cese o la
reducción abrupta del uso de una sustancia psicoactiva, la cual se ha consumido en dosis
suficientemente elevadas y por un tiempo suficientemente prolongado para que la persona
se vuelva física o mentalmente dependiente de su consumo. Los síntomas de abstinencia
son, esencialmente, opuestos a los producidos por la propia sustancia psicoactiva. La
abstinencia provocada por algunas sustancias, en especial el alcohol y las benzodiacepinas,
puede ser mortal.
– Delirio asociado con el consumo de sustancias: confusión, alucinaciones, pensamientos
desenfrenados, ansiedad, agitación, desorientación, normalmente asociados a la intoxicación
con estimulantes o a la abstinencia de alcohol (u otro sedante).
– Ansia: sentimiento intenso o compulsión de consumir la sustancia. Los desencadenantes
clásicos que inducen el ansia y la recaída en el consumo de sustancias son volver a exponerse
a las drogas, el estrés y los desencadenantes ambientales3.
193
Conviene recordar que anotar el historial de consumo de sustancias forma parte de una
evaluación de SM rutinaria. Se debe prestar especial atención cuando un paciente manifiesta
cualquiera de los signos y síntomas de los trastornos por uso de sustancias enumerados en el
apartado anterior.
Los pacientes con un consumo perjudicial de sustancias o trastornos por dependencia
de sustancias incluidos en un programa médico deben ser objeto de una evaluación y un
seguimiento específicos individuales. El objetivo general, con independencia de la estructura
del programa, es brindar atención médica a este grupo vulnerable que, de otro modo, podría
no tener acceso a esta atención debido al estigma, la discriminación, etc. El uso de drogas
ilegales está censurado social y moralmente. Sin seguridad ni confianza, las personas que
consumen sustancias no se abren ni escuchan fácilmente los mensajes psicoeducativos.
Cuadros de urgencia por trastornos debido al uso de sustancias
Los cuadros agudos de trastornos por uso de sustancias, en especial los estados de
abstinencia y delirio, pueden constituir urgencias médicas. La directriz validada por MSF para
el manejo de urgencias de trastornos debido al uso de sustancias es el algoritmo de trastornos
por el uso de sustancias de la guía de intervención mhGAP3.
Después de descartar o proceder al manejo de las emergencias médicas, la evaluación debe
seguir los pasos descritos a continuación.
Primeros pasos:
– Establecer una relación de confianza, confidencial y sin juicios de valor. La actitud es clave
para acceder a este grupo ignorado.
– Comprender los patrones de consumo y la situación personal del paciente.
Recomendaciones:
Después de asegurarse de que el paciente no presenta un estado crítico (que requiera atención
médica inmediata):
– Aclarar los tipos (recreativo, perjudicial, dependencia) y los patrones del consumo de
sustancias (cuándo, cómo, con quién, dónde, etc.).
– Comprender la situación psicosocial del paciente y las razones para consumir (automedicación,
etc.).
– Determinar el estadio del cambio que dirigirá la naturaleza de la intervención. Ver el
Apéndice 11 para consultar el modelo de estadios del cambio de Prochaska y DiClemente.
Comprender en qué estadio del cambio se encuentra la persona es uno de los primeros
pasos de la intervención consistente en entrevistas motivacionales descrita a continuación
en el Apartado 11.6.2.
Se deben emplear las herramientas disponibles, ya sean resumidas o más exhaustivas, para
detectar el consumo de alcohol y otras sustancias (Apéndice 3):
– Herramienta de cribado AUDIT: alcohol.
– CAGE-AID: consumo de alcohol y otras sustancias.
– ASSIST: herramienta de cribado integral para el consumo de sustancias.
194
Parte B
El uso de una herramienta de cribado siempre debe ir acompañado de una explicación sobre
su uso y los beneficios para el paciente.
El objetivo es actuar en colaboración con el paciente, no actuar en nombre del paciente. El
desafío radica en cómo implicar a las personas en el cuidado. Es importante comprender el
estadio del consumo y la situación personal del paciente para proponer un proceso realista
de apoyo paso a paso. Reducir o interrumpir el uso de sustancias es un proceso difícil y, a
menudo, lento. El paciente debe saber que no será rechazado si recae.
195
Análisis del contexto

Para proporcionar una respuesta adecuada de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS), es
importante analizar primero el uso de sustancias y su impacto concreto en la salud pública,
teniendo en cuenta los contextos regionales y nacionales (sistema de salud y contexto legal),
la epidemiología y los aspectos socioculturales.
A escala local, se necesita información más detallada sobre:
– Agentes locales (organizaciones no gubernamentales, organizaciones comunitarias, etc.):
actitud de la organización/agente, disponibilidad y calidad de los servicios de reducción de
daños y tratamiento (metadona, nuevas sustancias psicoactivas, etc.), accesibilidad (¿es
gratis?, ¿quién puede acceder [mujeres, todos los grupos étnicos, etc.]?, etc.).
– Médicos (Ministerio de Sanidad y centros privados): calidad de los servicios de salud básicos
y especializados (VIH, VHC, etc.), percepción de los médicos/agentes sociales acerca de las
personas que consumen sustancias, etc.
– Tamaño y dinámica de la población.
– Grupos vulnerables (ignorados y desatendidos).
– Comportamientos de especial riesgo.
Evaluación de la forma de vida de las personas que consumen alcohol y otras sustancias
Las entrevistas individuales, las discusiones de grupos focales (DGF) y la observación directa
son herramientas empleadas para evaluar las necesidades médicas de las personas que
consumen alcohol y otras sustancias. Al tratar con este grupo ignorado y difícil de abordar,
puede ser eficaz colaborar con trabajadores que pueden actuar como iguales4.
Los trabajadores que pueden actuar como iguales:
– han tenido experiencias de adicción y condiciones de vida similares a las del paciente y, por
lo tanto, comprenden la situación que vive el paciente porque ellos mismos la han transitado
y ahora están estabilizados;
– saben dónde (geográficamente) vive/se reúne la población objetivo;
– pueden servir de puente para ayudar a vencer la desconfianza y el miedo hacia los servicios
de salud de las personas que consumen sustancias;
– si están formados y reciben supervisión, deben incluirse en los primeros pasos de las
actividades externas.
Durante la evaluación, se recopila información de las personas que consumen alcohol y otras
sustancias en relación con:
– lo que definen como sus «problemas»;
– la dinámica de la población (papel de los líderes/traficantes, focos, etc.);
– sus percepciones del riesgo y acceso a medidas de reducción de daños;
– qué sustancias consumen, cómo las consumen, dónde obtienen las sustancias;
– cómo perciben las organizaciones sociales o sanitarias, la policía u otras organizaciones
relevantes.
196
Parte B
Los apoyos médico, psicosocial y de salud mental requieren equipos multidisciplinares. La

configuración operativa de los programas de uso de sustancias varía en función del contexto,
los objetivos médicos, la viabilidad, etc. Las necesidades individuales pueden:
– integrarse como parte de la atención médica proporcionada (p. ej., VIH, VHBa y VHC, TB);
– ser un foco específico (grupo objetivo) debido a la vulnerabilidad de las personas
desatendidas que, a menudo, son excluidas del sistema de salud (p. ej., poblaciones sin
hogar, trabajadores sexuales).
Debido a que el cumplimiento terapéutico suele ser el principal desafío con las personas
que consumen alcohol y otras sustancias, en algunos programas se desarrollan actividades
específicas (trabajadores que colaboran como iguales, empleados como trabajadores
sanitarios comunitarios que brindan servicios de proximidad/detección de incumplimiento,
etc.). Las clínicas móviles aumentan la accesibilidad a la atención médica.
Al plantear y desarrollar intervenciones para personas que consumen sustancias, se deben
tener en cuenta distintos servicios como la vivienda, el apoyo legal, la terapia ocupacional y el
trabajo social, que se pueden proporcionar directa o indirectamente (mediante derivaciones,
colaboraciones, etc.). Estos enfoques deben considerarse además de los programas médicos.
Los programas médicos pueden incluir prestación de atención primaria con pruebas y
tratamientos, vínculos con atención secundaria y terciaria, prestación de atención para
enfermedades transmisibles crónicas como VIH/VHC/VHB/TB, etc. Es importante considerar la
atención y/o la derivación para el manejo de la violencia sexual y la salud sexual y reproductiva,
en especial en las poblaciones vulnerables.
La complejidad del programa puede variar en función de cada contexto específico y los recursos
disponibles.
Existen distintos entornos para realizar intervenciones de prevención y tratamiento, más
concretamente: entornos de apoyo comunitario no especializados para el tratamiento de
personas con trastornos por uso de sustancias, tratamiento ambulatorio especializado,
tratamiento hospitalario especializado (a corto o largo plazo)5.

Además de los requisitos mínimos (personal, medicamentos y recursos generales, etc.) de
cualquier programa médico, se debe garantizar:
– Actitudes apropiadas de todos los miembros del personal (guardias, enfermeras de triaje,
cuidadores , etc.) al intervenir y prestar servicios. Esto es fundamental para desarrollar
relaciones de confianza. La formación ayuda a lograrlo.
– Cambio de un enfoque médico estándar (p. ej., horarios de cita y clínicas fijas) a un enfoque
de atención más amplio, asertivo e inclusivo. El objetivo es comprender y dar respuesta
a las necesidades de la población e implicarse realmente con ella (p. ej., clínicas móviles,
horarios flexibles de citas y apertura de las clínicas, rastreo activo de pacientes para mejorar
la participación y el seguimiento, etc.).
– Implantación de un enfoque multidisciplinar centrado en el paciente (médicos, enfermeras,
psicólogos, trabajadores sociales, trabajadores sanitarios comunitarios, trabajadores que
colaboran como iguales, etc.).
a VHB: virus de la hepatitis B.
197

En los programas dirigidos al VIH, TB y VHC, deben constituirse las siguientes actividades
(mínimas) para abordar el problema de uso de sustancias, mejorar el cumplimiento terapéutico,
comprender mejor la magnitud del problema y ayudar a decidir si resulta pertinente ampliar
las actividades (paquete integral). La prestación del paquete mínimo también puede realizarse
como parte de las actividades de atención sanitaria general (salud primaria, área de pacientes
ambulatorios o urgencias) o implantarse como parte de los programas de SMAPS, cuando en
estos no se incluyan los trastornos por uso de sustancias.
El paquete mínimo incluye:
– formación básica de los equipos para la detección de consumidores de sustancias en la
cohorte del proyecto (ver el algoritmo de los trastornos por uso de sustancias de la GI-
mhGAP)3;
– primeros auxilios psicológicos adaptados al uso de sustancias;
– actividades de psicoeducación;
– identificación y tratamiento de trastornos mentales severos concomitantes;
– derivación a atención especializada, si está disponible;
– apoyo para la ampliación de servicios (dentro de MSF y/o el Ministerio de Sanidad);
– enfoque de entrevistas motivacionales (formación básica en habilidades motivacionales
para equipos que tratan a pacientes con trastornos por uso de sustancias), ver a
continuación.
El modelo SBIRT (Screening, Brief Interventions and Referral to Treatment), es decir, detección,
intervención breve y derivación a tratamiento, es la estrategia principal adoptada en los
entornos sanitarios que no están especializados en el tratamiento de trastornos por uso de
sustancias.
En función del programa, se pueden incluir servicios para programas de salud, prevención y
reducción de daños.
Los aspectos que deben considerarse comprenden:
– salud sexual y reproductiva (incluido el tratamiento de infecciones de transmisión sexual);
– prueba de VIH y tratamiento antirretroviral;
– diagnóstico y tratamiento de VHB, VHC, TB;
– manejo de sobredosis;
– programa de intercambio de agujas y jeringuillas;
– distribución de condones;
– sesiones centradas en información, educación y comunicación para consumidores y sus
parejas.
Entrevistas motivacionales (MI): las MI son un enfoque para la atención de pacientes centrado
en las personas que les ayuda a resolver los sentimientos ambivalentes y hallar la motivación
interna que necesitan para modificar su conducta problemática6. Es un proceso práctico,
empático y a corto plazo que tiene en cuenta lo difícil que resulta hacer cambios en el estilo de
vida. Para adoptar un enfoque de MI, el profesional clínico necesita conocer los «estadios del
cambio» (Apéndice 11). En las MI, el clínico es consciente de que son los motivos de cambio
propios de la persona, y no las razones identificadas por el clínico, los que provocarán un
cambio en el comportamiento de la persona: la persona que presenta el problema es quien
tiene la respuesta para solucionarlo.
En las MI se evita de forma específica discutir con la persona, ofrecer consejos directos, aportar
soluciones a la persona, dominar la sesión con una postura «autoritaria/experta», imponer
diagnósticos o etiquetas, adoptar un comportamiento coercitivo.
198
Parte B
Reducir el consumo de alcohol o de sustancias es una estrategia efectiva para el cambio y la
reducción de daños. Para ser beneficioso, el objetivo no tiene por qué ser la abstinencia.
Los pacientes necesitan:
– reconocer las desventajas del statu quo;
– reconocer las ventajas del cambio;
– ser optimistas sobre el cambio;
– tener la intención de cambiar;
– comprometerse con el cambio.
Tabla 11.1 - Declaraciones de cambio
Sentimiento Explicación Ejemplos
Deseo Declaración expresada por los • Me gustaría….

pacientes sobre su preferencia • Deseo…
por el cambio • Realmente quiero dejar de...
Habilidad Declaración expresada por • Creo que podría consumir menos

los pacientes sobre su propia
capacidad
Motivos Declaración expresada por • Sé que me sentiría mejor si lo

los pacientes con argumentos dejara
específicos para el cambio • Tendría más dinero si gastara
menos en sustancias
Necesidad Declaración expresada por los • Debería hacerlo por mi familia

pacientes sobre la necesidad que
sienten de cambiar
Compromiso Declaración expresada por los • Espero…

pacientes sobre las medidas que • Tengo previsto…
adoptarán para cambiar • Voy a hacer una lista de pros y
contras para dejarlo
El clínico pone en práctica las MI con cinco principios generales en mente:

– Expresar empatía mediante la escucha reflexiva: ser respetuoso y aceptar en qué punto
del proceso de «cambio» está el paciente. Recordar que la ambivalencia hacia el cambio es
algo normal. Explorar las «declaraciones de cambio» (Tabla 11.1) expresadas por el paciente
puede ayudar a identificar los objetivos que tenga el paciente.
– Establecer diferencias entre los objetivos o valores de los pacientes y su comportamiento
actual: destacar el conocimiento de las consecuencias de las conductas problemáticas. Evitar
posicionarse.
– Evitar discusiones y confrontaciones directas: adaptarse a la resistencia del paciente en
lugar de oponerse a ella directamente. Invitar y no imponer nuevas percepciones. Implicar
a los pacientes en la resolución de los problemas. Evitar poner etiquetas.
– Apoyar la eficacia personal y el optimismo: fomentar la creencia de los pacientes en la
posibilidad de cambio.
– Hacer hincapié en que los pacientes son responsables de realizar cambios: guiar a los
pacientes para que exploren una serie de enfoques alternativos para el cambio.
199

Los paquetes integrales deben incluir todas las actividades e intervenciones enumeradas en
el paquete mínimo (en especial es crucial formar a los equipos en MI para que estas puedan
integrarse en el enfoque de cada clínico), así como una combinación de algunas de las
siguientes:
– Atención de salud mental (consejería/intervenciones psicológicas y farmacológicas)
– Intervenciones de reducción de daños, como, por ejemplo:
• Terapia de sustitución de opioides (u otro tratamiento probado para la drogodependencia)
• Programas de intercambio de agujas
• Programa para dejar de fumar (incluido consejería básica y terapia de sustitución de
nicotina)
– Programas de desintoxicación (incluidas las intervenciones de rehabilitación)
– Asistencia social: reintegración socioeconómica, apoyo social y legal
– Otras actividades psicosociales
– Espacios seguros: centros de acogida, albergues
– Estrategia de apoyo: incluida la ampliación de los servicios, la protección y el apoyo legal,
etc.
También se pueden implantar ciertas intervenciones comunitarias (actividades de
sensibilización mediante trabajadores sanitarios comunitarios y trabajadores que colaboran
como iguales, etc.) con el fin de:
– llegar a poblaciones menos visibles y localizar a pacientes con incumplimiento;
– fomentar la proximidad y accesibilidad a los servicios médicos y los servicios de reducción
de daños;
– colaborar estrechamente con las estructuras existentes (centros de acogida, albergues,
etc.).
Para la implantación de un paquete integral, se necesita un gestor de actividades de salud
mental (GASM) y un equipo de SMAPS.
Intervenciones psicosociales y psicológicas

– Intervenciones rápidas: forman parte de la estrategia SBIRT y emplean el estilo de conversación
colaborativa de las MI para abordar el consumo problemático o peligroso de sustancias,
si bien se completan en menos tiempo (entre 5 y 30 minutos). Se ofrecen comentarios
personalizados sobre el consumo de sustancias de una persona. Se formulan preguntas
sobre los beneficios y perjuicios del consumo de sustancias en un intento de suscitar una
motivación para cambiar. Al concluir la sesión rápida, se establece un plan para el cambio y
un seguimiento. Las intervenciones rápidas se componen de cinco fases, denominadas las 5A
(por sus siglas en inglés): preguntar, asesorar, evaluar, ayudar y planificar7.
– Prevención de recaídas: el énfasis está en la formación de las personas con trastornos y
problemas de uso de sustancias para que adquieran habilidades que les permitan identificar
situaciones o estados (desencadenantes del ansia) donde son más vulnerables al uso de
sustancias, a fin de evitar situaciones con un riesgo elevado y utilizar estrategias cognitivas
y conductuales para afrontar de manera eficaz estas situaciones y lograr un equilibrio en su
estilo de vida.
– Manejo de contingencias: el manejo de contingencias implica proporcionar a los pacientes
recompensas concretas para reforzar los comportamientos positivos, como la abstinencia,
la asistencia al tratamiento, el cumplimiento de la pauta farmacológica o de los objetivos de
tratamiento propios del paciente.
200
Parte B
– Grupos de autoayuda («grupos de ayuda mutua»), como alcohólicos anónimos, narcóticos
anónimos, etc.: grupos de voluntarios donde las personas se reúnen para comentar y abordar
problemas compartidos como el alcohol, las drogas u otras adicciones. Los participantes
brindan apoyo mutuo y, a menudo, los miembros más veteranos se convierten en padrinos o
mentores de los nuevos. Además de ofrecer ayuda a los consumidores de sustancias, existen
algunos grupos de autoayuda para apoyar a los familiares de las personas con problemas
relacionados con el alcohol y otras sustancias. El objetivo de los grupos es crear una red
de apoyo sin drogas en torno a la persona durante el proceso de recuperación y ofrecer
oportunidades para compartir experiencias y sentimientos.
– Existen otras intervenciones psicológicas que se pueden implantar, como, por ejemplo,
terapia cognitivo-conductual, terapia de mejora motivacional y terapia familiar, entre
otras.
201

adolescentes
Conviene aclarar la naturaleza confidencial de las conversaciones sobre atención sanitaria,

precisando en qué circunstancias los progenitores o cuidadores del niño o adolescente recibirán
información. Hay que preguntar qué más sucede en la vida del adolescente e identificar sus
problemas subyacentes más importantes. Explorar las siguientes áreas:
– Hogar, educación y empleo
– Actividades
– Drogas y alcohol
– Presión del grupo
– Sexualidad
– Seguridad
– Suicidio/depresión
– Otras enfermedades de SM
Los niños y adolescentes también experimentan problemas con las sustancias cuando sus
padres las consumen. Se debe tener en cuenta la seguridad y el bienestar de estos niños para
garantizar su protección. Para cada actividad, se debe planificar un marco de protección que
establezca los procesos que se deben considerar y el manejo de los problemas de seguridad
de los niños. En función del contexto, puede significar evaluar e implicar a otros agentes que
operen en materia de protección. Se puede consultar al departamento legal de MSF sobre
aspectos relacionados con el marco de protección, especialmente si incluye la posibilidad de
derivación o la notificación de casos a las autoridades gubernamentales.
202
Parte B
11.8 Consideraciones especiales para mujeres
embarazadas y lactantes
Embarazo
Las mujeres embarazadas que consumen sustancias necesitan un seguimiento específico, ya
que los problemas médicos para la madre, el feto y el recién nacido pueden ser graves, en
especial para las consumidoras de metanfetamina y crack (cocaína), dado que estas drogas
afectan al desarrollo fetal. El consumo de sustancias durante el embarazo puede provocar
malformaciones fetales incluidos trastornos del desarrollo, aborto espontáneo, parto prematuro
y consecuencias para la salud general de la mujer. Los recién nacidos de consumidoras de
opioides (heroína, opio y otros opiáceos) también pueden manifestar síntomas significativos
de abstinencia física al nacer que se deben identificar, supervisar estrechamente y tratar.
Si la mujer es adicta a los opioides y no es capaz de dejar de tomarlos, la solución más segura
es proponerle (o derivarla a) una clínica de tratamiento de mantenimiento con metadona
(MMT) para estabilizarla, si está disponible.
Otros ejemplos de problemas de salud vinculados al estilo de vida de las embarazadas que
consumen sustancias son un descanso/nutrición/hidratación inadecuados, el consumo de
cigarrillos u otras sustancias y ser víctima de violencia.
No es raro que las mujeres sean reacias a revelar que consumen sustancias, ya que a menudo
temen las críticas o que les retiren la custodia del bebé. El embarazo puede ser un poderoso
motivador de cambio en algunas mujeres. Durante este periodo, los trabajadores sanitarios
pueden aplicar con destreza enfoques motivacionales. Las mujeres embarazadas deben recibir
atención periódica prenatal de apoyo que mejore los resultados tanto para la madre como
para el recién nacido.
Parto y lactancia materna

La mejor opción (si está disponible) es que el parto tenga lugar en una maternidad dotada de
servicios especializados, donde los síntomas de abstinencia del recién nacido puedan tratarse
adecuadamente. Sin embargo, las mujeres pueden temer la intervención de los servicios
sociales (en algunos países, la madre a menudo pierde la custodia de su bebé).
– MMT: la lactancia materna no está contraindicada en mujeres que siguen un MMT, pero se
debe supervisar estrechamente al recién nacido/bebé.
– Metanfetamina: su uso reduce la cantidad de leche materna. La metanfetamina se
excreta en la leche materna (y se ha detectado en la orina de los recién nacidos de madres
consumidoras). Los bebés amamantados por madres que consumen metanfetamina pueden
manifestar una serie de problemas conductuales inducidos por las drogas, como irritabilidad,
problemas de sueño, agitación y llanto.
203
11.9 Seguimiento
Como punto de partida, algunos de los indicadores generales de SM enumerados en el

Apartado 2.7 del Capítulo 2 permitirán el seguimiento de las actividades que impliquen el
cuidado de pacientes con problemas por uso de sustancias. La comparación de los resultados
de estos indicadores entre poblaciones que consumen y que no consumen sustancias puede
ser valiosa.
Los indicadores específicos que evalúan la eficacia del cribado y las intervenciones para
personas con trastornos por uso de sustancias (algunos de los siguientes se han adaptado de
las directrices del NICE del Reino Unido8) incluyen:
a) Cribado: en proyectos que tratan a pacientes con TB, VIH, VHC o enfermedades no
transmisibles, tener en cuenta la proporción de pacientes cribados con herramientas
apropiadas (es decir, AUDIT, CAGE-AID, ASSIST; ver el Apéndice 18).
b) Intervenciones de SMAPS: proporción de personas en tratamiento con trastornos por uso
de sustancias que se somete a intervenciones psicosociales apropiadas (p. ej., un enfoque
de MI en consultas médicas o de enfermería, o bien psicoterapia/consejería de un clínico
con formación en SM).
c) Prestación de tratamiento para trastornos mentales concomitantes: proporción de
personas en tratamiento con trastornos por uso de sustancias que presenta depresión,
ansiedad o trastornos psicóticos concomitantes y que reciben tratamiento para dichos
trastornos.
d) Detección de virus: proporción de personas en tratamiento con trastornos por uso de
sustancias y estado infeccioso desconocido respecto al virus de la hepatitis B, hepatitis C o
VIH que se someten a pruebas de detección de estos virus.
e) Acceso a los servicios: proporción de personas en tratamiento con trastornos por uso de
sustancias que recibe apoyo para acceder a los servicios que fomentan la recuperación y
la reintegración (se puede dividir en atención médica, derivación o apoyo para vivienda/
albergue).
f) Observación de las actitudes del personal hacia las personas que consumen alcohol y
otras sustancias9: proporción del personal con actitudes positivas hacia las personas en
tratamiento con trastornos por uso de sustancias (el cuestionario para hacer un seguimiento
de este elemento puede adaptarse de la referencia anterior).
204
Parte B
1. UNHCR-WHO, 2008: Rapid Assessment of alcohol and other substance use in conflict-
affected and displaced populations: a field guide.
https://www.unhcr.org/media/rapid-assessment-alcohol-and-other-substance-use-conflict-
affected-and-displaced-populations
2. Olievenstein C. La Clinique du toxicomane. Paris, Les Éditions Universitaires. 1987.

http://www.nadja-asbl.be/PMB/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=8377
4. Parkes et al. Supporting Harm Reduction Through Peer Support (SHARPS): Testing the
Feasibility and Acceptability of a Peer-Delivered, Relational Intervention for People With
Problem Substance Use Who Are Homeless, to Improve Health Outcomes, Quality of Life
and Social Functioning and Reduce Harms: Study Protocol.
Pilot Feasibility Study 2019 Apr 29; 5:64.
https://pilotfeasibilitystudies.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40814-019-0447-0
5. WHO and United Nations Office on Drugs and Crime, 2020. International standards for the
treatment of drug use disorders: revised edition incorporating results of field-testing. ISBN
978-92-75-31957-4.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/331635I
6. Rollnick S, Miller WR. What is Motivational Interviewing? Behavioural and Cognitive

Psychotherapy [Internet]. 1995 Oct;23(04):325.
https://doi.org/10.1017/S135246580001643X
7. Babor TF, McRee BG, Kassebaum PA, Grimaldi PL, Ahmed K, Bray J. Screening, Brief
Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Substance Abuse. 2007 Nov 21;28(3):7–30.
https://doi.org/10.1300/J465v28n03_03
8. NICE Guidelines. Drug Use Disorders in Adults (QS23). November 19, 2012.
https://www.nice.org.uk/guidance/qs23/resources/drug-use-disorders-in-adults-
pdf-2098544097733
9. Flinders university, National Centre for Education and Training on Addiction. Health
Professionals Attitudes Towards Licit and Illicit Drug Users. A Training Resource. 2006.
ISBN 1 876897 11 2.
http://nceta.flinders.edu.au/files/7712/5548/2203/EN150.pdf
205
Parte B
Capítulo 12:
Desnutrición
12.1 Introducción......................................................................................................... 209

12.6.1 Paquete mínimo.........................................................................................217
12.7 Seguimiento......................................................................................................... 220

Parte B
12.1 Introducción
Aunque la desnutrición puede afectar a adultos y personas mayores, por lo general son
los niños menores de cinco años los que padecen desnutrición crónica y aguda de manera
desproporcionada. Este capítulo se centra en el componente de salud mental y apoyo
psicosocial (SMAPS) del tratamiento de la desnutrición en niños menores de 5 años.
Los programas de alimentación terapéutica (TFP) en MSF deben abordar los aspectos
nutricionales, médicos y psicosociales de la desnutrición aguda moderada (DAM) y/o la
desnutrición aguda grave (DAG) en niños menores de 5 años.
En función de la gravedad de su estado nutricional, se trata a los pacientes en:
– Entornos hospitalarios: centros de alimentación terapéutica para pacientes hospitalizados
(ITFC)a.
– Entornos ambulatorios: centros de alimentación terapéutica para pacientes ambulatorios
(ATFC)b.
Los tratamientos consisten en intervenciones nutricionales, médicas y psicosociales.
Proporcionar estimulación psicosocial tiene un efecto positivo adicional en el desarrollo y la
recuperación del niño1. En función de la estrategia operativa, también se pueden implantar
actividades nutricionales de prevención (p. ej., alimentación de bebés y niños de corta edad
en situaciones de emergencia) y estas actividades deben incluir un componente de SMAPS.
a Otras organizaciones denominan a los ITFC centros de estabilización (SC).

b Otras organizaciones denominan a los ATFC programas terapéuticos ambulatorios (OTP) o programas de
alimentación suplementaria (SFP), que suelen estar destinados a casos de DAM.
209

En la mayoría de los capítulos, este apartado únicamente hace referencia a los factores de
riesgo que favorecen la aparición de trastornos mentales y problemas psicosociales. En este
capítulo, este apartado se centra en los factores de riesgo psicosociales y culturales que pueden
contribuir al desarrollo de desnutrición. Factores como la escasez de alimentos estacional y
grave, el impacto de los conflictos y los desplazamientos son algunas de las causas principales
de desnutrición en los contextos donde opera MSF. Los factores relacionados con la salud,
como la diarrea, el paludismo, el VIH y la TB, también pueden causar desnutrición.
Es fundamental que los gestores y los miembros del equipo sean conscientes del abanico
completo de determinantes psicosociales y culturales de la desnutrición en los contextos
donde trabajan. Para obtener una descripción más detallada de estos factores de riesgo, ver la
guía de MSF sobre los aspectos psicosociales de la desnutrición infantil1.
Factores culturales
Entre estos factores se incluyen:
– Prácticas de lactancia materna, inicio de alimentación complementaria, destete temprano
debido al nacimiento del siguiente hijo, prácticas de alimentación familiar, creencias sobre
enfermedades y desnutrición, efecto del orden de los nacimientos, efecto del género, efecto
del orden de esposas (en culturas polígamas), uso de medicinas alternativas ineficaces o
perjudiciales, aislamiento, falta de redes de apoyo, etc.
Factores psicológicos
Se considera que los factores psicológicos también desempeñan un papel importante en el
desarrollo de la desnutrición infantil. Los cuidadores sometidos a mucha presión (guerras,
desplazamientos, dificultades económicas o escasez de alimentos) pueden sentirse angustiados
y resultarles difícil proporcionar a sus hijos el cuidado y la estimulación habituales. El cuidado de
niños desnutridos también acarrea dificultades, ya que con frecuencia se muestran irritables y
rechazan la comida y la leche que se les ofrece. Los cuidadores pueden sentirse desesperados
e incapaces de desempeñar su función2.
Los cuidadores de niños desnutridos presentan una tasa elevada de depresión, lo que
afecta a la interacción entre el cuidador y el niño3,4. A medida que disminuye la implicación
del cuidador principal con el niño, este se retrae y su comportamiento de búsqueda de
atención se reduce. Esto, a su vez, provoca un mayor retraimiento del cuidador, lo que acaba
generando un círculo vicioso en el que el retraimiento tanto del cuidador como del niño
van aumentando. Tanto la nutrición deficiente como la falta de estimulación en la relación
entre el cuidador y el niño son dos causas principales de retrasos en el desarrollo5 (ver la
Figura 12.1 y la Figura 12.2). La depresión del cuidador puede afectar a la salud y al desarrollo
físico del niño. El posterior deterioro del niño afecta negativamente al comportamiento de
promoción de la salud del cuidador y a las prácticas de cuidado infantil6.
210
Parte B
Figura 12.1 - Interacción entre la falta de alimentos y la falta de estimulación7
Interacción entre la falta de alimentos y la falta de estimulación

• Las carencias nutricionales
Grave escasez limitan el desarrollo físico e
de alimentos intelectual y el crecimiento del
niño:
> el crecimiento puede sufrir
retrasos;
> malos resultados del niño en el
Falta de Cuidado/ colegio.
Grave escasez
alimentos estimulación • Las carencias en el afecto y
de alimentos
nutritivos insuficiente la estimulación psicosocial
retrasan el desarrollo emocional,
físico e intelectual con efectos a
largo plazo:
Carencia > limita el potencial en el
Desnutrición colegio;
psicosocial
> pocas oportunidades
laborales;
> discapacidad permanente;
> problemas mentales.
Crecimiento deficiente, retrasos en el desarrollo, • Las carencias nutricionales y
problemas de salud mental psicosociales interactúan entre
ellas.
Figura 12.2 - Interacción entre los problemas de la madre y el bebé en entornos estresantes7
Los círculos viciosos
No llora ni gatea para

Bebé hambriento Bebé apático/irritable
buscar comida
La madre desatiende al Otro bebé más pequeño

Bebé enfermo
bebé demanda atención
Madre enferma/cansada/
preocupada/deprimida
• Un bebé con una alimentación deficiente: • Es posible que las madres muy preocupadas
> se muestra tímido o irritable y se altera con y estresadas por los problemas del día a día:
facilidad; > no presten atención a los bebés o sean
> es más difícil alimentarlo; demasiado invasivas;
> es menos activo; > no se comuniquen con ellos;
> es menos probable que juegue y se > no jueguen con ellos.
comunique; • Los niños se vuelven más apáticos o
> es menos capaz de conseguir la atención irritables en respuesta a ello y es menos
de su madre. probable que pidan alimento cuando lo
• Es menos probable que la madre lo necesiten.
alimente, se comunique y juegue con él.
211
Los cambios de comportamiento son habituales en niños con desnutrición moderada y grave y
pueden acarrear una ruptura en la relación positiva y mutua entre el cuidador y el niño.
Los niños desnutridos:
– se muestran menos activos y curiosos con su entorno;
– a menudo no se relacionan con los cuidadores ni reaccionan ante la estimulación lúdica o el
consuelo del cuidador;
– pueden presentar una serie de cambios de comportamiento, como, por ejemplo: apatía,
irritabilidad, aferrarse en exceso al cuidador, regresión a una etapa del desarrollo previa,
evitación del contacto visual, anorexia; en casos más graves, desconexión del entorno;
– pueden sufrir retrasos en el desarrollo mental y conductual.
Es posible que los cuidadores presenten sentimientos excesivos de culpa, preocupación, estrés
y miedo u otros problemas y trastornos de salud mental (p. ej., depresión).
212
Parte B
Un primer paso importante consiste en hablar con el personal del ITFC y otros trabajadores
(personal del ATFC, matronas, trabajadores sanitarios comunitarios, parteras tradicionales)
para comprender las prácticas socioculturales del contexto específico.
El equipo debe evaluar el ITFC para observar:
– el aspecto del niño (higiene, vestimenta, afecto);
– la disminución de la interacción entre el cuidador y el niño (no hay contacto visual, ausencia
de contacto físico y de juego mutuo, etc.);
– niños irritables (con el cuidador que no reacciona ante el niño o el niño que no reacciona
ante los esfuerzos del cuidador para consolarlo);
– el deterioro de las prácticas de alimentación (no hay interacción social, ausencia de contacto
cara a cara, alimentación forzada, etc.);
– el cuidador parece exhausto, triste, retraído, apático, etc.; el niño parece triste, apático, etc.
Conviene recordar que al realizar evaluaciones individuales de niños y cuidadores se

deben descartar siempre posibles afecciones médicas.
Evaluación del par cuidador-niñoa

Se puede obtener más información en el Apartado 3.3 del Capítulo 3.
– Evaluar el desarrollo del niño, así como su estado emocional y conductual (afecto e interacción
social): se puede emplear una tabla con los principales hitos del desarrollo (desde recién
nacido a 5 años) como guía para determinar las capacidades de desarrollo del niño (ver el
Apéndice 1).
– Evaluar al cuidador, incluida su salud física, salud mental (SM), sistema de apoyo social y
capacidad para proporcionar cuidados. Entrevistar desde una perspectiva clínica al cuidador,
incluido un examen del estado mental, los antecedentes personales y los antecedentes
sociales. Se pueden emplear herramientas para evaluar la depresión o el distrés psicológico
(ver el Apéndice 3).
– Evaluar la interacción y la relación entre el cuidador y el niño: observarla y evaluarla durante
la alimentación, los cuidados y las rutinas diarias, como bañar al niño (ver la Tabla 12.1 en la
página siguiente).
a Anteriormente conocido como el vínculo cuidador-niño.
213
Tabla 12.1 - Cuadro de observaciones de las interacciones entre la madre y el niño, ACF8
Interacciones entre la madre y el niño
Fecha: Nombre del niño/a: Nombre de la madre/cuidador:
CÓDIGO  = Siempre o constante ● = Ocasional o ausente ✖ = No observado
Niño Madre
INTERACCIONES EMOCIONALES
Sonríe a la madre Reacciona ante las sonrisas del niño
Reacciona ante las sonrisas de la madre Sonríe al niño
Muestra afecto por su madre Muestra afecto por el niño
Busca afecto de su madre Busca afecto del niño
INTERACCIONES FÍSICAS
Se le puede separar de su madre Lleva al niño en brazos
Busca el contacto físico Anima al niño a no aferrarse en exceso
Usa el tacto para explorar Estimula el sentido del tacto del niño
Se muestra activo y se mueve Alienta al niño a estar activo
Entrega objetos a su madre Sujeta objetos que le entrega el niño
Sujeta objetos que le entrega su madre Entrega objetos al niño
Imita los gestos de su madre Anima al niño a imitar sus gestos
INTERACCIONES VERBALES
Usa su voz para comunicarse Usa su voz para comunicarse
Comprende instrucciones y advertencias Da explicaciones
Se ríe Reacciona al llanto del niño
Imita, responde repitiendo Anima al niño a imitar sus palabras y sonidos
INTERACCIONES VISUALES
Busca con la mirada a su madre y la observa Busca el contacto visual con el niño
Reacciona a la mirada de su madre Mira al niño
Llama la atención de su madre sobre objetos Llama la atención del niño sobre objetos
Observa su entorno Anima al niño a observar su entorno
TOTAL
NIÑO/A MADRE INTERACCIÓN

INTERACCIONES EMOCIONALES ●
✖

INTERACCIONES FÍSICAS ●
✖

INTERACCIONES VERBALES ●
✖

INTERACCIONES VISUALES ●
✖

TOTAL ●
✖
Notas y plan de acción:
Este cuadro se debe utilizar en la primera evaluación. También se puede emplear para realizar
un seguimiento semanal de la evolución de la interacción.
214
Parte B
Evaluación de la interacción lúdica entre el cuidador y el niño
Conviene recordar que, en muchos contextos, es posible que los cuidadores no sean las
personas que pasan la mayor parte del tiempo con el niño o quienes juegan con él en casa
(pueden ser otros hermanos, otros familiares, etc.). Este factor se debe tener en cuenta al
evaluar la interacción.
– Preguntar al cuidador cómo juega el niño en casa y con quién.
– Sentarse en el suelo junto al cuidador y el niño con una pelota o un juguete sencillo (como
una botella de plástico9) o un objeto culturalmente apropiado e invitar a una sesión de juego
entre el cuidador y el niño. También se puede pedir al cuidador que inicie una interacción
estimulante que quizá realicen en casa (como cantar, hablar, bailar, etc.).
– Plantear un juego entre la persona que realiza la evaluación, el cuidador y el niño (cantar,
aplaudir, etc.) y evaluar la capacidad de respuesta.
215
Se debe realizar una evaluación de las necesidades y los recursos, tal y como se describe en el
Capítulo 1. Además, al trabajar con el equipo médico para elaborar el componente de SMAPS
es necesario:
– buscar información sobre la prevalencia de desnutrición en la comunidad;
– intentar comprender la desnutrición en la comunidad, incluida la percepción de los niños
con desnutrición y de las madres de niños desnutridos, así como las consecuencias sociales
(estigma, culpar a las madres, aislamiento social);
– evaluar los conocimientos y la actitud del personal sanitario ante estas percepciones.
Hay que identificar qué tipo de TFP está llevando a cabo MSF (ITFC, ATFC, otro) y cuántos niños
están en el programa. En caso de crisis nutricional, es obligatorio utilizar un paquete de SMAPS
integral.
Se debe pedir información sobre las tasas de incomparecencia a los ATFC, si se producen
altas voluntarias en los ITFC y el motivo. También hay que obtener información sobre el flujo
de pacientes y el horario de las actividades rutinarias de cuidado en el TFP (visitas médicas,
preparación de la leche, momentos para alimentarse, etc.) y en el centro sanitario (para
asignar un espacio destinado a los niños). Se deben identificar, junto con el supervisor/gestor
del TFP, posibles recursos humanos capaces de implantar la actividad de SMAPS, que puede
ser alguien del equipo de SMAPS (consejero o trabajador de salud mental comunitario), un
auxiliar de nutrición o un trabajador sanitario comunitario.
Hay que coordinarse siempre con el resto del equipo médico sobre la mejor manera de integrar
la atención de SMAPS en el TFP para que forme parte de la actividad y no sea algo paralelo. La
integración de la SMAPS se lleva a cabo más fácilmente desde el inicio del TFP.
216
Parte B
Las intervenciones se centran en restaurar y/o promover una relación mutua positiva entre el
cuidador y el niño y en proporcionar una estimulación apropiada para el desarrollo.
Durante la rehabilitación del niño desnutrido, es necesario un enfoque multidisciplinar con
una combinación de prácticas apropiadas de alimentación, atención médica y estimulación
psicosocial. La estimulación psicosocial incluye estimulación emocional, psicomotriz y sensorial
con el objetivo de fomentar una interacción positiva entre el cuidador y el niño. Las actividades
de estimulación psicomotriz implican movimiento, conversación o juegos, entre otros, y son
fundamentales en los TFP10.
Es importante crear un entorno agradable y tranquilizador en el ITFC/ATFC y ofrecer actividades
destinadas a restaurar y/o fomentar una relación mutuamente positiva entre el cuidador y
el niño, proporcionar una estimulación apropiada para el desarrollo, generar interacciones
sociales y mejorar la terapia en un entorno y un espacio agradables y alegres.
El juego permite a los niños recurrir a su creatividad mientras desarrollan la imaginación, la
destreza y la fortaleza física, cognitiva y emocional. El juego es importante para un desarrollo
saludable del cerebro. Gracias al juego, a una edad muy temprana los niños se interesan por
el mundo que los rodea e interactúan con él. Se deben incluir juguetes y sesiones de juego,
así como disponer de zonas de juego, ya que son una buena manera de mantener más activos
a los niños y ayudarles a recobrar su apetito. Los juguetes caseros realizados como parte de
proyectos creativos o hechos con objetos cotidianos sencillos pueden ser muy apreciados y
beneficiosos para los niños y sus cuidadores.
Los recursos humanos necesarios para implantar actividades psicosociales varían en función
de la organización del programa de alimentación, el equipo del centro y la carga de trabajo. Se
recomienda que un gestor de actividades de salud mental (GASM) prepare las actividades de
SMAPS integradas.

El personal de nutrición lleva a cabo todas las actividades del TFP. Se recomienda que un GASM
participe durante unos tres meses en la organización inicial del proyecto para proporcionar
formación y supervisión del personal y ayudar en la implantación de las actividades. Luego, un
supervisor permanente se encarga de la formación y supervisión continuas.
217
Tabla 12.2 - Paquete mínimo para desnutrición
Todos los entornos ITFC ATFC
• Garantizar la organización • Prestación de PAP cuando • Actividades diarias de

del espacio básico sea necesario. estimulación psicosocial
necesario (zonas • Actividades diarias de en grupo que fomenten
acogedoras para los estimulación psicosocial la interacción entre
niños para actividades de que fomenten la interacción el cuidador y el niño
estimulación, zonas de entre el cuidador y el niño (estimulación psicomotriz,
descanso para cuidadores, (juegos entre el cuidador estimulación sensorial,
etc.). y el niño con juguetes juegos entre el cuidador y el
• Aumentar la concienciación caseros, cantar, bailar, niño con juguetes caseros).
del personal y facilitarles masajes11). • Observar y apuntar en
formación sobre los • Observar y apuntar en las las notas del expediente
principios y las actividades notas del expediente de las interacciones entre
de SMAPS en relación con consejería las interacciones el niño y el cuidador
la nutrición. entre el niño y el cuidador (sostener al niño, cuidados,
• Formar al personal para (sostener al niño, cuidados, intercambios verbales y
que la comunicación intercambios verbales y no verbales) para detectar
entre el personal sanitario no verbales) para detectar pares vulnerables y
y los pacientes/niños y pares vulnerables y ofrecer apoyo durante las
cuidadores sea adecuada ofrecer apoyo durante las actividades psicosociales
(hacer hincapié en que el actividades psicosociales (a fin de fomentar la
personal no debe culpar a (a fin de fomentar la interacción entre el
los cuidadores). interacción entre el cuidador y el niño).
• Facilitar al personal cuidador y el niño). • Identificación y manejo

formación en primeros • Identificar a los cuidadores (PAP y derivación para
auxilios psicológicos (PAP). que sufren trastornos recibir una mayor atención
mentales severos de SM) de los cuidadores
• Ofrecer mensajes de que presenten trastornos
psicoeducación a los (depresión moderada a
grave, psicosis) y derivarlos mentales o problemas
cuidadores sobre los psicosociales (aislamiento
principios del tratamiento y, al equipo médico o la social, cuidadores
de manera respetuosa con persona designada para
ofrecer apoyo. adolescentes, ausencia de
el contexto cultural, sobre apoyo familiar).
cómo mejorar la interacción
entre el cuidador y el niño y • Movilización de recursos
las consecuencias negativas de la comunidad (otros
de la falta de estimulación. familiares, vecinos, líderes)
para apoyar a la familia en
• Identificar a los niños y/o caso necesario.
cuidadores que necesitan
ser derivados para recibir • Derivación a otros servicios
una atención especializada especializados en caso
[reconocimiento de las necesario.
manifestaciones más
frecuentes de las afecciones
de SM].
218
Parte B
El paquete integral para la desnutrición, además de las actividades del paquete mínimo, debe
incluir las actividades que recoge la Tabla 12.3:
Tabla 12.3 - Paquete integral para la desnutrición
Todos los entornos ITFC ATFC
Instaurar: • Observación de las • Observación de la

• Reuniones interacciones entre el interacción entre el
multidisciplinares cuidador y el niño con una cuidador y el niño y
periódicas. evaluación detallada si se recomendaciones sobre
observan relaciones difíciles estimulación e interacción.
• Psicoeducación del o dañadas.
cuidador sobre las etapas • Seguimiento del bienestar
del desarrollo del niño • Sesiones de estimulación psicológico del cuidador.
y la importancia de la psicosocial para fomentar • Detección de depresión
interacción, así como la la interacción entre el entre los cuidadores (PHQ
relación con la desnutrición. cuidador y el niño: durante 9).
la fase 1, hacer hincapié
• Actividades diarias de en hablar con el niño y • Identificación de los niños
estimulación psicosocial tocarlo; en la fase 2 se que necesitan atención de
que fomenten la interacción deben facilitar sesiones SM y derivación al equipo
entre el cuidador y el niño. cortas (20-40 minutos) en de SMAPS.
• Grupos de apoyo para las que grupos pequeños • Atención de SM cuando se
cuidadores (reuniones de cuidadores jueguen con identifiquen necesidades de
para tomar té, grupos de sus hijos; consultar con el SM en el niño o el cuidador.
lactancia materna, etc.): encargado del ITFC el mejor
horario para programar • Derivación cuando sea
lugares idóneos para necesario.
comentar las dificultades estas sesiones.
de la maternidad, las • Durante la preparación del • Actividades diarias de
habilidades de crianza alta, consejería individual estimulación psicosocial
y las estrategias de y debate en grupo para en grupo que fomenten
afrontamiento, así como informar e instruir a los la interacción entre
para ofrecer apoyo mutuo. cuidadores sobre las el cuidador y el niño
buenas prácticas a fin de (estimulación psicomotriz,
• Consejería (y seguimiento) estimulación sensorial,
individual y en grupo para evitar recaídas (se pueden
debatir temas como causas juegos entre el cuidador y el
cuidadores que sufren niño con juguetes caseros).
trastornos mentales y consecuencias de la
habituales. desnutrición, estimulación • Sesiones individuales de
psicosocial, prácticas de estimulación psicosocial
• Identificar a los cuidadores alimentación apropiadas con el cuidador y el niño.
que sufren trastornos y comportamiento de
mentales severos búsqueda de salud).
(depresión grave, psicosis)
y derivarlos al psiquiatra/
clínico formado en la GI-
mhGAP para que reciban un
tratamiento farmacológico
adyuvante.
219
12.7 Seguimiento

seguimiento debe incluir determinados indicadores enumerados en ese capítulo.
Además, entre los elementos que se deben tener en cuenta se pueden incluir:
Mejora de la salud mental del cuidador
Herramientas: herramienta de datos de SM, expediente de consejería, puntuaciones de
síntomas y funcionalidad, herramientas de seguimiento como las escalas de impresión clínica
global.
– Mejora del estado mental
– Mejora de la capacidad para el cuidado, incluida la observación de prácticas de cuidados
espontáneas e independientes.
Mejora de la SM del niño
Herramientas: observación y anotación en el expediente de consejería.
– Alegría
– Afecto
– Habilidades de desarrollo
– Interacción social, especialmente con el cuidador
Mejora de la interacción entre el cuidador y el niño
Herramientas: se pueden adaptar los cuadros de observación de las directrices de la ACF8.
– Mejora del apego (lista de comprobación antes y después de la intervención psicosocial)
– Interacción durante la sesión de juego
– Interacción durante el cuidado general
– Mejora de la higiene y el aspecto del niño
Seguimiento del programa
Se puede hacer de varias maneras, como, por ejemplo:
– Número de sesiones de psicoestimulación por mes (1/día)
– Porcentaje de cuidadores diagnosticados con depresión que han recibido un tratamiento
apropiado
220
Parte B
1. MSF, Operational Centre Brussels, 2008. Psychosocial aspects of Child Malnutrition.

2. MSF. International MH WG, 2016. Mental Health and Psychosocial support for children
guidelines.
3. Fisher, J, Cabral de Mello M, Patel V, Rahman A, Tran T, Holton S, et al. Prevalence and
Determinants of Common Perinatal Mental Disorders in Women in low- and lower-middle-
income countries: a Systematic Review. Bulletin of the World Health Organization [Internet].
2011 Nov 24;90(2):139–49H.
https://doi.org/10.2471%2FBLT.11.091850
4. Surkan P et al. Maternal depression and early childhood growth in developing countries:
systematic review and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization 2011;
89:608-615E.
5. Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L, Strupp B. Developmental

potential in the first 5 years for children in developing countries. The Lancet. 2007
Jan;369(9555):60–70.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60032-4
6. Wemakor A, Mensah KA. Association between maternal depression and child stunting in
Northern Ghana: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2016 Aug 24;16(1).
https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-016-3558-z
7. Unicef, WHO, 2012 Guidance note for integrating ECD (Early Childhood Development)
activities into nutrition programmes in emergencies. Integrating Early Childhood
Development (ECD) activities into Nutrition Programmes in Emergencies (who.int).
https://www.who.int/publications/i/item/integrating-early-childhood-development-(ecd)
activities-into-nutrition-programmes-in-emergencies
8. Action Contre la Faim International, 2013. Manual for the integration of child care practices
and mental health into nutrition programs.
https://www.actioncontrelafaim.org/en/publication/manual-for-the-integration-of-child-
care-practices-and-mental-health-into-nutrition-programs/
9. MSF, Operational Centre Barcelona, 2015. Handbook of play activities for children.
10. MSF, 2014. Nutrition Guidelines.

https://msfintl.sharepoint.com/sites/msfintlcommunities/RH_SVcare_WG/_layouts/15/
11. MSF Operational Centre Barcelona, 2015. Infant Massage Manual.

221
Parte B
Capítulo 13:
Enfermedades crónicas
13.1 Introducción......................................................................................................... 225

13.6.2 Paquete mínimo.........................................................................................232
13.8 Consideraciones especiales para cuidados paliativos y al final de la vida............237
13.9 Seguimiento......................................................................................................... 238

Parte B
13.1 Introducción
La interacción entre la salud física y la salud mental (SM) está ampliamente demostrada. Una mala
SM agrava los problemas de salud física y los problemas de salud física pueden desencadenar
trastornos mentales. Los trastornos mentales, como la depresión, representan un factor de
riesgo importante para la mortalidad prematura no solo en los países industrializados, sino
también en países de ingresos bajos y medios.
Conviene destacar que los problemas de SM están vinculados a un mayor riesgo de mortalidad
debido a problemas de salud física asociados, como enfermedades cardiovasculares y cáncer1.
Las personas con trastornos mentales severos (TMS) presentan una probabilidad de dos a
tres veces mayor de sufrir morbilidad cardiovascular, diabetes y otras afecciones físicas en
comparación con la población general2.
Las personas con enfermedades no transmisibles (NCD)a muestran una probabilidad de dos a
tres veces mayor de sufrir trastornos mentales y problemas psicosociales en comparación con
la población general3. Además, las enfermedades crónicas transmisibles como el VIHb y la TB
también presentan una fuerte asociación con los trastornos de salud mental y los problemas
psicosociales (SMAPS). La depresión es el trastorno de SM más habitual entre las personas
con VIH. Se calcula que la prevalencia de depresión mayor entre los pacientes con VIH se sitúa
entre el 15 y el 40 %4. Existen cada vez más pruebas que relacionan los trastornos psiquiátricos
como la depresión, la ansiedad y la psicosis con la tuberculosis resistente a los medicamentos
(DR-TB) y la coinfección de VIH/DR-TB5.
El trastorno mental y la enfermedad concomitante pueden acarrear un mal cumplimiento del
tratamiento y de las pautas médicas, así como una menor capacidad para manejar de forma
eficaz los síntomas físicos. Estos factores pueden, a su vez, conllevar peores resultados, tales
como un empeoramiento del estado clínico, una menor calidad de vida y un aumento de los
comportamientos de riesgo.
Abordar las necesidades de SM de las personas con enfermedades crónicas, en especial
incluyéndolas en programas de apoyo para el automanejo (grupos de bienestar, programas de
apoyo entre iguales, etc.) y mediante la evaluación y el tratamiento de los trastornos de SM y
problemas psicosociales, mejora la salud tanto física como mental.
MSF ha elaborado guías sobre NCD y apoyo, educación y asesoramiento al paciente (PSEC)
para personas con VIH y/o tuberculosis (TB), en las que se puede consultar más información.
a En este capítulo, cuando se habla de «enfermedades crónicas», se hace referencia principalmente a las NCD y
al VIH/TB.
Según la guía de NCD de OCA, las NCD se refieren a aquellas afecciones crónicas que representan la mayor
carga de enfermedad: hipertensión y enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria crónica (asma y
EPOC), diabetes e hipotiroidismo, epilepsia y cáncer.
b VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
225

Los factores de riesgo de aparición de trastornos mentales y problemas psicosociales deben

considerarse el resultado de varios factores interrelacionados.
En especial, es importante tener en cuenta los siguientes factores de riesgo de trastornos
mentales y problemas psicosociales en las personas con enfermedades crónicas:
– Factores de estilo de vida: además de ser un factor de riesgo de las NCD, conviene destacar
que los hábitos sedentarios, una dieta no saludable y el consumo perjudicial de alcohol y
otras sustancias también son factores de riesgo para los trastornos mentales y los problemas
psicosociales.
– Enfermedades crónicas concomitantes: la tasa de depresión es más elevada en personas
con más de una enfermedad crónica que en personas con una sola enfermedad crónica
(p. ej., un paciente con diabetes que también sufre hipertensión tiene un mayor riesgo de
padecer depresión que un paciente solo con diabetes6). Se ha demostrado que la presencia
de enfermedades crónicas concomitantes es un factor predictivo importante de ansiedad y
estrés en los pacientes con diabetes7.
– Medicamentos para enfermedades crónicas: algunos medicamentos que se emplean en
el tratamiento de enfermedades crónicas pueden causar efectos secundarios psiquiátricos
o agravar trastornos psiquiátricos previos, p. ej., levetiracetam, digoxina, beclometasona,
atorvastatina, metildopa o algunos tratamientos de infecciones crónicas como la cicloserina
para la TB y el efavirenz para el VIH.
– El incumplimiento terapéutico puede ser una causa o una consecuencia del trastorno
mental.
– Percepción del paciente de la gravedad; p. ej., existe una mayor prevalencia de depresión en
personas con diabetes si creen que su enfermedad es grave y difícil de tratar5,8.
– La estigmatización relacionada con determinados trastornos crónicos aumenta el riesgo de
estrés, ansiedad y depresión (p. ej., epilepsia, VIH o TB).
– Los procesos patológicos de algunos trastornos crónicos pueden estar relacionados con
trastornos mentales y problemas psicosociales. La enfermedad tiroidea es un ejemplo
clásico que debe considerarse como una posible causa directa de síntomas de SM (p. ej.,
síntomas depresivos derivados del hipotiroidismo y síntomas maníacos como resultado
del hipertiroidismo). Otros ejemplos relevantes también incluyen el VIH, la meningitis
tuberculosa y la neurosífilis asociados con trastornos neuropsiquiátricos.
226
Parte B
En cualquier momento durante los pasos de evaluación médica y atención de un paciente,

desde el cribado hasta la permanencia en el tratamiento y el cumplimiento terapéutico, pueden
aparecer o detectarse trastornos mentales y problemas psicosociales que, por tanto, deberán
tenerse en cuenta de forma sistemática en todas las etapas del manejo de las enfermedades
crónicas.
Diagnóstico
El diagnóstico es el comienzo de un largo y arduo viaje que implica visitas periódicas al hospital,
cumplimiento de pautas posológicas complejas y cambios en el estilo de vida. Las pruebas
médicas inmediatas y periódicas pueden ser invasivas, incómodas o dolorosas, con pautas
posológicas que requieren fármacos, inyecciones, análisis de sangre, etc. Puede resultar difícil
asumir la posible repercusión a largo plazo de la enfermedad sobre la situación del paciente y
sus planes futuros.
La adaptación a una vida con un trastorno crónico puede ocasionar reacciones de duelo en el
paciente. Para obtener más información relacionada con el duelo, ver el Apéndice 15.1 y el
Apéndice 15.2.
Comunicación
El término «comunicación» se puede emplear en dos situaciones diferentes: la comunicación
del diagnóstico que desvela el paciente a los demás y la comunicación del diagnóstico al
paciente por parte del médico/profesional sanitario. En especial en el caso de las enfermedades
transmisibles, la comunicación puede ser un momento muy estresante debido a sus posibles
consecuencias en las relaciones (rechazo familiar, divorcio, planes de boda cancelados, etc.), la
situación económica (desempleo, etc.), el estigma y la marginación en la comunidad. A pesar
de las pruebas que señalan que la comunicación mejora el pronóstico9,10, muchos pacientes
con enfermedades crónicas deciden no revelar su enfermedad. Como sucede con todas las
intervenciones, los niños y adolescentes precisan de una consideración específica (ver el
Apartado 2.4 del Capítulo 2 y el Apartado 13.7).
Inicio del tratamiento farmacológico y cumplimiento

El seguimiento y el manejo continuos incluyen cumplir tratamientos que en ocasiones son de por
vida. Tomar a diario medicamentos que pueden provocar efectos secundarios desagradables
puede ser estresante, lo que dificulta el cumplimiento terapéutico. Los clínicos también
deben tener en cuenta, como se ha indicado en el Apartado 13.2, que algunos medicamentos
empleados para tratar enfermedades crónicas pueden ocasionar asimismo síntomas de SM.
Evolución de la enfermedad
Las enfermedades crónicas pueden ir acompañadas de un aumento de las complicaciones
médicas (insuficiencia orgánica por diabetes, dificultad para respirar por enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, infecciones oportunistas por VIH/SIDA, etc.). Estas complicaciones afectan
a la calidad de vida de la persona. Generan desesperación ante la posible ineficacia del
tratamiento, miedo/ansiedad por el futuro, depresión y, a veces, ideas de suicidio.
227
Conviene tener en cuenta que algunas enfermedades crónicas pueden ocasionar,

o estar asociadas con, síntomas neuropsiquiátricos. Es el caso de las enfermedades
infecciosas crónicas que cursan con procesos patológicos en el cerebro. Algunos ejemplos son:
– VIH: puede estar relacionado con psicosis, rasgos maníacos, deterioro cognitivo y demencia.
– Neurosífilis: asociada con psicosis, agitación y demencia.
– TB: puede causar meningitis, que puede manifestarse con agitación u otros síntomas
psiquiátricos.
Decisiones al final de la vida

Reconocer que la afección ha avanzado y que se acerca la fase terminal de la enfermedad es un
momento angustioso para el paciente, su familia y el personal que lo cuida. En algunos casos,
puede que el paciente sea reacio a afrontar la necesidad de cambiar los objetivos terapéuticos
o la posibilidad de morir. En otros, es la evitación del médico la que limita la oportunidad de
que el paciente plantee estas cuestiones (ver los cuidados paliativos y otros aspectos del final
de la vida en el Apartado 13.8).
228
Parte B
La evaluación de SM del paciente debe seguir los principios generales de evaluación descritos
en el Capítulo 3.
Antes de iniciar un tratamiento prolongado (que podría ser de por vida) y/o en distintos
momentos durante el tratamiento del paciente, se debe garantizar la realización de una
evaluación rutinaria de SM a todos ellos. Dicha evaluación de SM puede efectuarla el
profesional clínico responsable de la atención del paciente o un profesional de SM (si está
disponible). Se debe priorizar y adoptar un enfoque específico en los pacientes con un mayor
riesgo de desarrollar problemas/trastornos de SM, en especial aquellos:
– diagnosticados con DR-TB antes del inicio del tratamiento;
– con problemas persistentes de cumplimiento, p. ej., pacientes con VIH/SIDA y una carga
viral alta que requiera consejería para el cumplimientoa;
– identificados por los trabajadores sanitarios como con dificultades para afrontar su
enfermedad y/o sus circunstancias vitales;
– en grupos vulnerables/de alto riesgo, como toxicómanos, trabajadores sexuales, niños, etc.;
– con una enfermedad crónica y un diagnóstico previo de trastorno psiquiátrico.
Las particularidades de la evaluación de SM en los pacientes con enfermedades crónicas
comprenden:
– La identificación de posibles obstáculos para el cumplimiento terapéutico, como la ausencia
de un sistema de apoyo social, la pérdida del trabajo, la falta de conocimientos, el abuso
de sustancias, los trastornos psiquiátricos, la falta de apoyo en la relación con el equipo
médico, etc.
– El uso de herramientas de cribadob (ver el Apéndice 3) puede ser útil, incluido:
• Cuestionario de salud del paciente (PHQ 9): detección de síntomas de depresión.
• Escala de trastorno de ansiedad generalizada (GAD): detección de síntomas de ansiedad.
• Cuestionario CAGE-AID adaptado para incluir drogas: detección de consumo de alcohol/
sustancias.
• Test de identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol (AUDIT): detección
del consumo de alcohol.
a Consultar la guía de MSF de apoyo, educación y asesoramiento al paciente para adultos que viven con VIH o
TB (guía de PSEC).
https://msfintl.sharepoint.com/sites/msfintlcommunities/IGP/International%20internal%20guidelines/
Forms/AllItems.aspx
b La elección de la herramienta de cribado que se vaya a emplear debe comentarse con el referente de SM.
229
Se debe recopilar y analizar información sobre el contexto actual y sus vínculos con los problemas
de SM de la población objetivo (ver el Capítulo 1). Es importante recabar información sobre
las prácticas y creencias culturales, incluido la comprensión cultural de la enfermedad en su
contexto local, creencias, mitos, estereotipos, miedos irracionales y comportamientos de
búsqueda de salud. Se deben comprender los problemas en torno al estigma y la discriminación
identificando a los grupos vulnerables de personas que pueden verse afectadas. Por ejemplo,
para la diabetes que requiere insulinoterapia, cabe evaluar la percepción de las inyecciones; en
el virus de la hepatitis C y el VIH/SIDA, es preciso evaluar los comportamientos de salud sexual
y reproductiva, las costumbres locales, los roles de género y la dinámica de la comunidad; la
epilepsia exige conocer las creencias locales (a veces, la explicación es que un espíritu maligno
ha poseído a la persona, etc.).
230
Parte B

La SMAPS es un componente integrado en el manejo de las enfermedades crónicas y debe
contemplarse junto con el PSECa en la prestación de atención en proyectos que tratan las
enfermedades crónicas. El PSEC implica actividades de apoyo educativo y emocional que se
ofrecen al paciente para acompañarlo en su proceso de adaptación a la enfermedad crónica.
Por tanto, las actividades de PSEC y SMAPS son complementarias en la atención de un paciente
con una enfermedad crónica.
Los principios generales de esta atención integrada incluyen:
– Un enfoque multidisciplinar, necesario para una detección y un tratamiento tempranos que
aborden las necesidades de los pacientes y sus familias, siguiendo un enfoque centrado en
la persona.
– Empleo de los principios de las técnicas de las entrevistas motivacionalesb en las consultas
médicas, de PSEC y SMAPS.
– Actividades de PSEC destinadas a empoderar al paciente, su familia y su entorno en relación
con su enfermedad y tratamiento, más allá de los aspectos puramente médicos de la
atención, con los siguientes objetivos:
• Comprensión y aceptación del estado de salud, la enfermedad y el tratamiento del
paciente.
• Reconocimiento de las consecuencias que el estado de salud del paciente y su enfermedad
tienen en su vida diaria (aspectos familiares, emocionales, sexuales y laborales, amistades,
etc.).
• Adaptación del comportamiento del paciente y aceptación de la realidad de su situación.
• Participación y responsabilidad activas en el tratamiento.
– Atención de SMAPS (incluido el tratamiento psiquiátrico) que incluye:
• Abordar los trastornos mentales y problemas psicosociales preexistentes que afectan a la
capacidad del paciente para adaptarse y controlar su enfermedad.
• Identificar y tratar los nuevos trastornos mentales (ser cuidadoso al descartar las
enfermedades médicas como posibles causas de síntomas/trastornos mentales).
– Identificación y apoyo de grupos vulnerables y/o marginados concretos (personas sin hogar,
trabajadores sexuales, minorías étnicas, colectivo LGBTQI, etc.).
– Garantizar la prestación de una atención de seguimiento.
Para proporcionar estos servicios, distintos miembros del personal pueden participar
en la realización de diversas tareas de apoyo al paciente. Todo el personal implicado en la
atención médica de los pacientes con una enfermedad crónica debe recibir formación sobre
los aspectos básicos de la educación y consejería del paciente, adoptar un enfoque clínico
centrado en la persona y tener en cuenta los propios objetivos del paciente. En función de la
organización del personal y el paquete de atención, el gestor de actividades de SM (GASM) y
el gestor de PSEC (si lo hay), junto con el referente del proyecto médico, son responsables de
a PSEC es el término utilizado en MSF para estas actividades. La OMS y otros agentes internacionales emplean
distintos términos, como la consejería de prevención y cumplimiento para VIH, nutrición, diabetes, etc.
b Las entrevistas motivacionales son un estilo de consejería dirigido y centrado en el paciente que buscan inducir
un cambio de comportamiento ayudando a los pacientes a explorar y resolver la ambivalencia.
231
garantizar la colaboración entre los integrantes del equipo de cada especialidad (reuniones
de equipo multidisciplinares, derivaciones internas, debates sobre el caso, etc.) a fin de cubrir
los distintos aspectos de las necesidades complejas de un paciente y proporcionar así una
calidad asistencial individualizada y centrada en la persona. Es fundamental disponer de roles
y responsabilidades claramente definidos de cada profesión, contar con una única historia del
paciente, asegurar el contacto diario habitual entre el personal médico, de SMAPS y PSEC, y
celebrar reuniones de equipo planificadas.
Las actividades básicas de SMAPS se pueden añadir a las actividades de PSEC existentes o
se pueden proyectar como actividades independientes para ofrecer apoyo a los pacientes
con trastornos de SM moderados y severos. Las actividades se pueden estructurar como un
paquete mínimo o integral de la siguiente manera:
– Paquete mínimo: PSEC y actividades básicas de SMAPS en cuidados paliativoscc,11.
– Paquete integral: PSEC, atención de SM y cuidados paliativos más completos.

Un GASM o un gestor de PSEC debe estar presente para apoyar y ofrecer formación a todo el
equipo clínico, incluidos los consejeros-educadores de PSEC, así como para ayudar a identificar
los trastornos mentales. Además, el GASM debe proporcionar supervisión clínica de SM
durante al menos los tres primeros meses de la intervención a fin de garantizar que el PSEC
se implante adecuadamente y que los clínicos prescriptores también puedan tratar trastornos
mentales moderados y severosd.
El PSEC se centra en reforzar el automanejo del paciente, incluido la aceptación del
diagnóstico, el cumplimiento terapéutico (habilidades de autocuidado) y la capacidad de
vivir con la enfermedad (habilidades de afrontamiento). Un automanejo adecuado exige que
los pacientes:
– cuenten con un conocimiento apropiado de su enfermedad y sepan cómo manejarla;
– se sientan empoderados para comentar y acordar los planes y objetivos del tratamiento con
los trabajadores sanitarios y otros profesionales que coordinan su atención;
– cumplan el plan acordado de tratamiento/atención;
– supervisen y controlen los signos/síntomas de su enfermedad, sepan cuándo y cómo acceder
a servicios especializados;
– mantengan las actividades diarias cotidianas controlando el impacto de la enfermedad en
su bienestar físico y emocional;
– modifiquen las conductas negativas de su estilo de vida para mejorar su salud general y
frenar el avance de la enfermedad;
– tengan acceso a servicios de apoyo y la confianza/capacidad para utilizarlos.
c La OMS define los cuidados paliativos como la prevención y el alivio del sufrimiento de los pacientes adultos
y pediátricos, así como sus familias, que se enfrentan a los problemas asociados con una enfermedad
potencialmente mortal. Estos problemas incluyen sufrimiento físico, psicológico, social y espiritual de los
pacientes, así como sufrimiento psicológico, social y espiritual de los familiares. Los cuidados paliativos
implican la identificación temprana y la evaluación y el tratamiento óptimos de estos problemas. Mejoran la
calidad de vida, fomentan la dignidad y la comodidad del paciente, y también pueden influir positivamente en
la evolución de la enfermedad. Se pueden instaurar al inicio de la evolución de la enfermedad junto con otras
terapias que buscan prolongar la vida y proporcionan acompañamiento para el paciente y su familia durante
toda la enfermedad. Tras la muerte del paciente, también brindan acompañamiento a los familiares que han
perdido a su ser querido.
d Cuando el GASM no está presente, otro miembro del equipo médico procura supervisión y apoyo adicionales
para estas actividades.
232
Parte B
Tabla 13.1 - Paquete mínimo para enfermedades crónicas
Ayudar a los pacientes a comprender su enfermedad y el

tratamiento.
Educación del paciente Ayudar a los pacientes a adquirir y mantener habilidades que
les permitan gestionar de manera óptima la convivencia con la
enfermedad.
Ayudar a los pacientes a encontrar soluciones a los problemas

Consejería de PSECe diarios que afectan a su cumplimiento terapéutico y brindar
apoyo emocional en situaciones difíciles.
El cumplimiento es el grado o el alcance de la conformidad

con las recomendaciones terapéuticas diarias facilitadas por el
personal sanitario relativas al momento, la dosis y la frecuencia
del tratamientof. Muchos pacientes muestran dificultades para
Consejería de cumplir las recomendaciones. La consejería de cumplimiento
cumplimiento tiene como objetivo ayudar a los pacientes a encontrar
soluciones a los problemas diarios que afectan a su cumplimiento
terapéutico y brindar apoyo emocional en situaciones difíciles.
La consejería también se emplea para las pruebas/cribado, la
vinculación con la atención y la permanencia en la atención.
Permite que los pacientes compartan sus experiencias para

ayudarles a comprender que no están solos en este camino y
genera concienciación sobre los desafíos que comparten y los
mecanismos de afrontamiento, reduciendo así su sensación de
Grupos de apoyo aislamiento y fomentando un sentimiento de comunidad.
• Sesiones semanales de 1,5/2 horas facilitadas por consejeros.
• Espacio seguro donde las personas pueden recibir apoyo de
sus iguales y de consejeros.
• Sin un formato fijo.
Todos los miembros del equipo deben recibir formación para

Identificación y identificar trastornos mentales moderados a severos. Los
manejo de trastornos médicos o clínicos prescriptores deben estar formados en
moderados a severos la identificación y el tratamiento de los TMS según la guía de
intervención mhGAP v.2.12 de la OMS.
El objetivo de los cuidados paliativos es controlar los síntomas

físicos de una persona, aliviar su sufrimiento y abordar sus
necesidades sociales, psicológicas y espirituales. La intervención
SMAPS en los cuidados básica supone que el personal médico identifique de forma
paliativos temprana las necesidades de cuidados paliativos. El elemento
de SMAPS crucial para los cuidados paliativos es la comunicación
centrada en el paciente y la familia para establecer objetivos de
cuidados, así como primeros auxilios psicológicos.
e En comparación con la consejería no dirigida, está más centrada y enfocada a los objetivos. El análisis y la
resolución de la ambivalencia es su propósito central, por lo que el consejero adopta un enfoque dirigido de
forma intencional a alcanzar este objetivo.
f Consultar la guía de MSF de apoyo, educación y asesoramiento al paciente para adultos que viven con VIH o
TB (guía de PSEC).
https://msfintl.sharepoint.com/sites/msfintlcommunities/IGP/International%20internal%20guidelines/
Forms/AllItems.aspx
233

Además de las actividades descritas en el paquete mínimo, los miembros del equipo de SMAPS
(en colaboración con los miembros del equipo de PSEC, si los hay)proporcionan las siguientes
actividades principales. Si el apoyo adicional no está disponible, también se les puede designar
para llevar a cabo la consejería de cumplimiento.
Tabla 13.2 - Paquete integral para enfermedades crónicas
La consejería de SM individual y/o familiar resulta útil para tratar

problemas de SMAPS, en especial en el caso de temas delicados
y/o privados que el paciente no quiere tratar en grupo.
• En función de las necesidades de SM, se lleva a cabo una
intervención breve de 1 a 5 sesiones o una intervención de
duración media compuesta por 6 a 12 sesiones.
Sesiones de consejería • La primera sesión suele durar 60 minutos y cada sesión de
de SM seguimiento 30-60 minutos.
• Las sesiones se realizan cada semana o cada dos semanas, y el
seguimiento al cabo de 3 meses. Se deben coordinar las citas
médicas (sobre todo cuando la distancia complica la asistencia
del paciente de forma frecuente) y emplear herramientas de
cribado.
• A cargo de referentes de SM o psicólogos.
Sesiones para pacientes recién diagnosticados y/o con dificultades
para sobrellevar su enfermedad: adaptación (psicológica y
relacionada con el estilo de vida), cambio/motivación conductual,
cumplimiento terapéutico, comunicación del diagnóstico (si
procede), comunicación (con el promotor de salud) y bienestar
Grupo de bienestar
(ser un paciente responsable).
(ver el Apéndice 12)
• Grupo semanal de 2 horas cerrado (no se incorporan nuevos
participantes después de la primera sesión) con contenido
estructurado para 6 sesiones.
• Sesiones moderadas por el consejero con el apoyo de los equipos
médicos y de promoción de la salud según sea necesario.
Sesiones informativas breves destinadas a concienciar sobre el
Grupo de posible impacto psicológico y los servicios ofrecidos.
psicoeducación Moderado por el consejero o promotor de salud y llevado a cabo
en salas de espera.
Garantizar el acceso a la evaluación, el diagnóstico y la medicación
Identificación y manejo
psicotrópica, en función de las necesidades clínicas. Puede llevarse a
de trastornos mentales
cabo en la clínica de NCD por parte de médicos formados en mhGAP3 o
moderados a severos
mediante la derivación a un psiquiatra externo.
Evaluar y atender las necesidades psicológicas cuando surjan.
Acompañar el duelo del paciente (pérdida de autoimagen y propia
muerte) y de sus familiares.
Cuidados paliativos
Ayudar al paciente a vivir de la manera más activa posible.
con un componente
Ayudar al paciente y a los familiares a comentar aspectos prácticos
especializado de SM
(necesidad de vivir con asistencia, funeral, etc.) si corresponde.
Integrar el componente espiritual/religioso (evaluar las necesidades
y atenderlas).
234
Parte B
adolescentes
El nivel de comprensión de los niños de una enfermedad crónica depende de su etapa de

desarrollo cognitivo.
Para los niños y/o jóvenes, entender las implicaciones inmediatas y a largo plazo de un
diagnóstico es un proceso complejo. Las demandas inmediatas del tratamiento pueden
resultar confusas y frustrantes. La enfermedad o el tratamiento puede dificultar su desarrollo
y el mantenimiento de amistades. Esto puede acarrear que dependan cada vez más de sus
padres y hermanos.
La comunicación a los niños/adolescentes se puede hacer de una vez o de forma gradual. La
comunicación es crucial, ya que mejorará su implicación en el tratamiento y el pronóstico. La
explicación de la enfermedad, el tratamiento y las consecuencias deben adaptarse siempre a
su etapa de desarrollo cognitivo y estado emocional.
Comunicación gradual para niños, p. ej. con VIH

Cuando se trabaje con niños menores de 12 años, se recomienda abordar la comunicación
de forma gradual13, lo que supone informar paulatinamente a los niños sobre lo que está
sucediendo en su cuerpo y finalizar el proceso con el nombre de la enfermedad. Un primer
paso es la comunicación parcial, es decir, facilitar información sobre lo que está ocurriendo
en el cuerpo sin nombrar la enfermedad. La comunicación parcial comienza cuando el niño
comprende el concepto de enfermedad (a menudo alrededor de los 5 o 6 años o antes, en
función del desarrollo cognitivo del niño). La comunicación completa se suele efectuar a los
9 o 10 años o cuando el niño haga preguntas sobre el nombre de la infección/tratamiento, lo
que sugiere que está preparado. La comunicación completa debe realizarse como muy tarde
antes de los 12 años, cuando el niño alcanza la adolescencia y mantener el secreto acarrea
consecuencias negativas en el tratamiento, el bienestar emocional y las relaciones familiares
del adolescente. La comunicación completa implica nombrar el virus y facilitar información
sobre los mecanismos de transmisión, la prevención y la salud sexual y reproductiva5.
Problemas de cumplimiento en la adolescencia

Es posible que los adolescentes, en especial si son asintomáticosa, carezcan de la motivación
necesaria para continuar el tratamiento y cuestionen el diagnóstico o la necesidad de
tratamientob. A los adolescentes les preocupa su capacidad para poder mantener relaciones
románticas y sexuales, si podrán casarse y tener hijos, etc. Los adolescentes que muestran
discrepancias/conflictos con sus familias o profesionales sanitarios pueden decidir interrumpir
el tratamiento. Existen ejemplos de programas con adolescentes que han presentado unas
tasas elevadas de permanencia en la atención cuando han definido una estrategia concreta
apropiada desde el punto de vista social y del desarrollo14.
a Aunque también puede suceder en caso de tener síntomas.

b A pesar de ello, los adolescentes que han alcanzado los hitos normales del desarrollo son capaces de elaborar
pensamientos abstractos, desarrollar hipótesis y experimentar con ellas. Por ejemplo, pueden formular
hipótesis sobre las causas de la enfermedad y vincular los síntomas con la función de los órganos. También
comprenden la cronicidad de una enfermedad y el concepto de enfermedad y tratamiento de por vida.
235
Apoyo de los cuidadores

Se debe identificar a un cuidador comprometido con el acompañamiento y apoyo del niño/
adolescente y que realice un seguimiento estrecho del manejo de su enfermedad (en la clínica
y en casa). El cuidador ofrece al niño ánimo y apoyo emocional. Esta persona posee experiencia
en ofrecer cuidados y comodidad al paciente, y lo ideal es que sea un familiar o alguien con
responsabilidad legal del menor. Sin embargo, es relativamente habitual que los adolescentes
rechacen a sus cuidadores de referencia, ya que buscan aumentar su autonomía.
Un cuidador que presente un trastorno mental (depresión, uso de sustancias, etc.) puede
necesitar apoyo adicional para cuidar del niño. Si es posible, los cuidadores con trastornos
mentales o problemas psicosociales deben derivarse a un consejero independiente para
abordar los problemas más allá del cuidado del niño. También se pueden organizar sesiones
con el niño y el cuidador juntos, con el niño y el cuidador por separado o con un grupo de niños
y cuidadores.
Estimulación psicosocial
A menudo los cuidadores perciben a los niños con enfermedades crónicas como «enfermos»
que no pueden participar en actividades educativas, juegos y otras actividades apropiadas
para su desarrollo. Los niños con determinadas enfermedades crónicas y sus familias pueden
sentirse marginados y estigmatizados. Estos niños pueden permanecer «ocultos» en su casa
y no recibir la estimulación necesaria para su correcto desarrollo. Es necesario cerciorarse de
que los niños con enfermedades crónicas asisten al colegio, juegan con otros niños y participan
en actividades infantiles corrientes, de acuerdo con sus capacidades.
236
Parte B
13.8 Consideraciones especiales para cuidados
paliativos y al final de la vida
Los cuidados paliativos constituyen un enfoque que aporta calidad de vida a los pacientes y a
las familias que se enfrentan a una enfermedad potencialmente mortal e incurable15. Para ello
se adopta un enfoque holístico centrado en el paciente para prevenir y aliviar el sufrimiento.
Los componentes principales del cuidado incluyen:
– evaluar y atender los síntomas físicos y las necesidades psicológicas;
– evaluar las necesidades sociales, religiosas y espirituales;
– abordar las necesidades de la familia y otros cuidadores;
– evaluar el pronóstico: reconocer cuándo un paciente está en la fase terminal a fin de
asegurarse de que se ofrece el apoyo y el manejo adecuado de los síntomas cuando sea
necesario.
El objetivo de los cuidados al final de la vida es asegurar la comodidad y la dignidad durante el
proceso de fallecimiento. Además del manejo del dolor y otros síntomas, apoyar el bienestar
psicológico, social y espiritual del paciente y su familia debe constituir asimismo una prioridad
para los miembros del equipo.
Las actividades de SMAPS tienen como objetivo:
– formar y apoyar al personal médico para que emplee habilidades de comunicación adecuadas
con los pacientes y sus familiares, implicándolos en la toma de decisiones16;
– atender y apoyar al paciente o pareja/familia reconociendo su duelo y ofreciendo consejería
cuando sea necesario (ver el Apéndice 15.1 y el Apéndice 15.2);
– aliviar los síntomas de distrés (síntomas relacionados con ansiedad/estado de ánimo, miedo,
incertidumbre sobre el futuro, agitación, etc.);
– apoyar al paciente y a su familia integrando aspectos religiosos y espirituales en los cuidados;
– apoyar al paciente para que encuentre formas de vivir de la manera más activa posible hasta
su muerte;
– plantear intervenciones que sirvan de apoyo a las familias para lidiar con la enfermedad de
su familiar, afrontando los problemas relacionados con el final de la vida y atendiéndolas
luego en la etapa de duelo;
– ayudar a los pacientes y familiares a comentar aspectos prácticos cuando corresponda (es
decir, prestación de apoyo y cuidados en casa, funeral), especialmente en situaciones en
que los procesos normales se hayan visto alterados (p. ej., en caso de brotes o migraciones,
etc.).
237
13.9 Seguimiento

seguimiento debe comprender algunos de los indicadores citados en ese capítulo.
Es importante colaborar periódicamente con otros profesionales médicos para garantizar que
las intervenciones estén adaptadas a las necesidades de los pacientes.
Se debe supervisar el porcentaje de pacientes que reciben PSEC según el protocolo.
Otros indicadores podrían incluir:
– porcentaje de pacientes con enfermedad crónica sometidos a cribado para la detección
temprana de síntomas de SM (ver el Apéndice 3 sobre las posibles herramientas);
– integración en las reuniones de equipo multidisciplinares rutinarias del estado psicológico
de los pacientes.
238
Parte B
1. Pryor L, Da Silva MA, Melchior M. Mental health and global strategies to reduce NCDs and
premature mortality. The Lancet Public Health. 2017 Aug;2(8):e350–1.
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2. OPS, 2018. Directrices de la OMS para el manejo de los problemas de salud física en adultos
con trastornos mentales graves.
https://doi.org/10.37774/9789275322529
3. MSF - Operational Centre Amsterdam, 2018. Non-Communicable Diseases, Programmatic

and clinical guidelines.
https://msfintl.sharepoint.com/:w:/r/sites/msfintlcommunities/IGP/Internal%20guides/
NCD%20guideline/Planning/MSF%20OCA%20NCD%20Guidelines%20v5.1_clinical%20
only%20draft.docx?d=wf3c070ff62ee4239b5995718c61834dd&csf=1&web=1&e=H71s8u
4. Pieper A et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients. Jan 29, 2020.
https://www.uptodate.com/contents/depression-mania-and-schizophrenia-in-hiv-
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5. MSF, 2018.Patient support, education and counselling guideline for adults living with HIV
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6. Dahal P, Balamurugan G, Basavaraja A. Prevalence and Predictors of Depression among

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7. Alzahrani A, Alghamdi A, Alqarni T, Alshareef R, Alzahrani A. Prevalence and predictors of

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International Journal of Mental Health Systems. 2019 Jul 16;13(1).
https://doi.org/10.1186/s13033-019-0307-6
8. Joshi S, Dhungana RR, Subba UK. Illness Perception and Depressive Symptoms among
Persons with Type 2 Diabetes Mellitus: An Analytical Cross-Sectional Study in Clinical
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https://doi.org/10.1155/2015/908374
9. Dessie G, Wagnew F, Mulugeta H, Amare D, Jara D, Leshargie CT, et al. The effect of disclosure
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review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases [Internet]. 2019 Jun 17;19(1).
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Type 2 diabetes at work. Diabetic Medicine. 2017 Jun 6;34(8):1116–9.
https://doi.org/10.1111/dme.13386
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11. WHO, 2018. Integrating palliative care and symptom relief into the response to humanitarian
emergencies and crises: a WHO guide.
12. OPS, 2019. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por
consumo de sustancias en el nivel de atención de salud no especializada.
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13. WHO, 2011. Guideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age.
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14. Amir Shroufi, Gunguwo H, Dixon M, Nyathi M, Wedu Ndebele, Jean-François Saint-Sauveur,
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16. MSF, 2020. International mental health WG. End of life communication; Mediating family
meetings and supporting communication with patients and families.
240
Parte B
Capítulo 14:
Centros de trauma y unidades
de quemados
14.1 Introducción......................................................................................................... 243

14.3.1 Etapas de la atención.................................................................................245
14.3.2 Tipos y características del dolor.................................................................246

14.6.2 Paquete mínimo.........................................................................................250
14.7 Consideraciones especiales para pacientes con amputaciones...........................252

14.7.1 Impacto psicológico de la amputación.......................................................252
14.7.2 Adaptación a las prótesis...........................................................................252
14.7.3 Manejo del dolor en caso de amputación..................................................253
14.7.4 Problemas relacionados con el consentimiento quirúrgico
para la amputación....................................................................................253
14.8 Consideraciones especiales para niños................................................................254
14.9 Seguimiento......................................................................................................... 255

Parte B
14.1 Introducción
Los programas de atención de urgencias críticas, en especial los centros de trauma y las unidades
de quemados, están dirigidos a pacientes con lesiones graves que pueden ser víctimas de:
– guerra y violencia (explosiones, heridas de bala, etc.);
– catástrofes naturales (terremotos, tifones, etc.);
– accidentes no relacionados con la violencia (accidentes de tráfico, explosión de depósitos de
gas o combustible, accidentes domésticos, etc.)
Muchos pacientes no solo se ven afectados físicamente, sino también psicológicamente por
el propio evento y por lesiones que les cambian la vida (amputación, ceguera, etc.). Con
frecuencia necesitan numerosas intervenciones quirúrgicas y apoyo psicosocial. La detección
temprana y las intervenciones que abordan el distrés psicológico son fundamentales para
fomentar la recuperación física y mental.
El apoyo de salud mental no es una tarea exclusiva de psicólogos o psiquiatras. Todo el personal
que proporciona atención debe recibir formación en primeros auxilios psicológicos (PAP),
reacciones psicológicas al trauma, habilidades de escucha y comunicación de malas noticias
(ver el Apéndice 13) para ofrecer una atención compasiva y consuelo a los pacientes que se
enfrentan a las repercusiones de lesiones que les cambian la vida.
243

El impacto psicosocial de las lesiones por quemaduras y/o traumatismos depende de diversos
factores que se describen a continuación.
Paciente
Los antecedentes familiares/personales y la personalidad determinan las reacciones y las
capacidades de afrontamiento del paciente. La interpretación que hace el paciente del evento
y el significado que le otorga desempeñan un papel en el proceso de adaptación a la lesión.
Si bien la consejería de apoyo centrada en la adaptación a las limitaciones del hospital y al
nuevo estado físico es beneficiosa para la mayoría de los pacientes, aquellos que muestran
síntomas de trastornos mentales y problemas psicosociales necesitan una evaluación adicional
e intervenciones especializadas (ver el Capítulo 2).
Contexto
El evento que causa la lesión del paciente tiene un impacto psicosocial propio:
– tanto si estaba dirigido a la víctima directamente como si deriva de un accidente;
– por el impacto en la familia, los amigos u otras personas afectadas por el mismo evento;
– daños materiales (casa, propiedades, etc.);
– muerte de seres queridos.
Consecuencias funcionales del traumatismo físico (en función de la zona de la lesión)

– Pérdida de habilidades específicas y/o autonomía (amputación de extremidades, ceguera,
etc.).
– Disfunción sexual.
– Pérdida de capacidad económica (aptitud para trabajar).
– Pérdida de autoestima (sentir impotencia, indefensión, culpa, etc.).
– Pérdida de hitos del desarrollo infantil (regresión o retraso del desarrollo, alimentación,
etc.).
Consecuencias sociales
– Cambio de la imagen corporal.
– Rechazo y posible aislamiento social.
– Oportunidades de matrimonio limitadas.
– Estigmatización.
Reacción de la familia y los parientes

– La ansiedad y el distrés de los familiares pueden afectar al paciente.
– Es posible que los familiares traumatizados no puedan ofrecer apoyo al paciente.
– Sentimiento de culpa de los progenitores por lo que le ha sucedido a su hijo (accidente
doméstico, etc.).
– Carga económica y social para las familias de pacientes con discapacidad.
– Cambios en la percepción de sus familiares (y de la comunidad) después del suceso.
244
Parte B
14.3.1 Etapas de la atención

Los factores estresantes y las reacciones psicológicas pueden variar en función de las distintas
fases del tratamiento.
Etapa crítica
Con frecuencia durante esta etapa se experimenta una sensación general de impotencia
(pérdida de control). Son habituales síntomas como somnolencia, confusión, desorientación
y otros signos clínicos de delirio. El delirio se define como un nivel alterado de conciencia (es
decir, una menor claridad de consciencia del entorno), con una reducción de la capacidad de
concentrarse y mantener o dirigir la atención, y un cambio cognitivo (p. ej., déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje) o bien la aparición de una alteración de la percepción
(p. ej., alucinaciones, ideas delirantes). El delirio puede ser hiperactivo (agitación) o hipoactivo
(letargo). Es necesario identificar y tratar adecuadamente la causa orgánica subyacente.
También se pueden producir reacciones psicóticas breves.
Etapa aguda
Los factores estresantes están relacionados con el entorno de cuidados intensivos y la
incertidumbre sobre los resultados. La fase aguda de la recuperación se centra en los cuidados
curativos al tiempo que los pacientes siguen sometiéndose a tratamientos dolorosos (p. ej.,
cambios de apósitos, cirugía, cateterismo intravenoso y venopunción). Es posible que los
pacientes precisen de varios grados de cuidados básicos de enfermería, como ayuda para ir al
baño, higiene personal, comer y beber y movilización. Los pacientes son más conscientes del
impacto físico y psicológico de sus lesiones. Pueden aparecer síntomas de depresión, ansiedad,
trastorno del sueño y duelo.
Un manejo inadecuado de la ansiedad y el dolor durante la etapa aguda afecta
negativamente al bienestar psicológico del paciente a corto y a largo plazo, lo que
conlleva un riesgo de desarrollar reacciones de estrés postraumático.
Etapa de recuperación a medio/largo plazo

La etapa de recuperación a medio y largo plazo suele comenzar tras el alta hospitalaria, cuando
los pacientes empiezan a reintegrarse en la sociedad. Para los pacientes que han sufrido
quemaduras/traumatismos graves, esta etapa puede requerir rehabilitación física ambulatoria
continua, en ocasiones manteniendo procedimientos como los cambios de apósitos, la
fisioterapia y la cirugía. Es un periodo en el que los pacientes recuperan lentamente el sentido
de capacidad, al tiempo que se adaptan a las limitaciones prácticas derivadas de su lesión.
Además de las elevadas demandas de la recuperación, los pacientes deben enfrentarse a
factores estresantes sociales, como tensiones familiares, vuelta al trabajo, disfunción sexual,
cambios en la imagen corporal y alteraciones de la vida cotidiana. Muchas personas siguen
teniendo recuerdos vívidos del suceso, lo que les desencadena distrés. Los pacientes también
pueden desarrollar síntomas de depresión y trastorno por estrés postraumático (TEPT). La
prevalencia de la depresión es del 13-23 % en pacientes con quemaduras y del 13-45 % en
aquellos con TEPT1.
245
El primer año después de la hospitalización inicial es un período único desde el punto de vista
psicológico con un elevado distrés. Los pacientes deben:
– enfrentarse a la aflicción y al duelo por su vida anterior;
– aceptar su nueva vida y la redefinición de lo que es una vida «normal»;
– vivir con las secuelas de las intervenciones médicas, incluidas amputación, cicatrices
y discapacidad. Es importante tener en cuenta el dolor provocado por las lesiones y el
tratamiento, incluido el dolor crónico.
14.3.2 Tipos y características del dolor

El dolor desempeña un papel relevante durante el tratamiento y es importante conocer sus
distintos tipos y características.
– Dolor agudo (dura menos de tres meses): aparece repentinamente, se siente justo después
de sufrir la lesión y suele presentar al principio una intensidad de moderada a intensa que,
de forma gradual, va disminuyendo. Por lo general, es de naturaleza nocisensible, debido a
una lesión tisular, y disminuye a medida que las heridas van curándose.
– Dolor crónico (dura más de tres meses): es un dolor persistente que se mantiene después
del periodo normal previsto de curación. Se debe a la sensibilización crónica del sistema
nervioso central debido a estímulos nocivos repetidos y de gran intensidad. Puede persistir
en ausencia de una fisiopatología o enfermedad médica identificable. El dolor crónico
suele asociarse con un impacto negativo en la vida diaria. Provoca discapacidad y síntomas
psicológicos.
– Dolor provocado por procedimientos: se debe a un procedimiento terapéutico o diagnóstico
(p. ej., apósitos, fisioterapia).
– Dolor incidental: es un dolor que aparece tras realizar un movimiento o una simple acción
(p. ej., toser).
– Dolor de fondo: molestia de baja intensidad, pero persistente y sin un final claro.
– Dolor irruptivo: se caracteriza por un aumento temporal de la intensidad del dolor por
encima de un nivel basal de dolor preexistente. Suele ser severo, de inicio repentino y
duración corta. Se pueden producir varios episodios diarios de dolor irruptivo. Puede ocurrir
de forma inesperada e independiente de cualquier estímulo (sin un suceso previo ni un
factor precipitante obvio).
– Miembro fantasma: es un tipo de sensación neuropática que se siente en una extremidad o
parte de una extremidad ausente. La mayoría de los amputados experimentan sensaciones
fantasma en algún momento de su vida. Es importante distinguir entre las sensaciones de
miembro fantasma, que no son dolorosas y casi siempre aparecen después de la amputación,
y el dolor de miembro fantasma que es patológico y requiere intervención.
Es fundamental llevar a cabo una evaluación exhaustiva del dolor para determinar cuál de los
tipos plantea el mayor problema y, de esta forma, tratarlo de la manera más adecuada.
246
Parte B
Contemplar todas las necesidades médicas, sociales y emocionales del paciente constituye
la base para ofrecer la mejor atención práctica en estos entornos. Es más probable que una
evaluación efectiva del dolor del paciente permita definir una estrategia adecuada de manejo
del dolor y, por tanto, mejores resultados de salud mental (SM). Se deben consultar los
procedimientos intersectoriales de evaluación del dolor de MSF2.
Evaluación del paciente

Los trastornos mentales y los problemas psicosociales están asociados a varios factores, como
las características individuales de cada paciente, la experiencia traumática y la gravedad de
la discapacidad física. Al evaluar a un paciente, se deben tener en cuenta todos los aspectos
descritos en el Apartado 14.2, en especial en los siguientes grupos de alto riesgo:
– pacientes con síntomas de distrés psicológico o trastornos conductuales (trastorno
preexistente o como consecuencia de un evento, lesiones y hospitalización);
– pacientes con discapacidad grave (amputación, desfiguración, etc.);
– pacientes aislados (sin cuidadores, sin visitantes);
– pacientes que han perdido a familiares en el mismo suceso;
– pacientes que han vivido sucesos horribles.
En el momento del ingreso del paciente, se pueden emplear herramientas de cribado para la
detección temprana del distrés psicológico, como SRQ 20, PHQ 9 y GAD-7, a fin de identificar y
apoyar a quien más lo necesita y evitar descuidar a los pacientes vulnerables (Apéndice 3). Los
pacientes que padecen trastornos mentales severos deben recibir tratamiento o ser derivados
para recibir una atención especializada. Se debe realizar una evaluación de las posibilidades de
derivación antes de comenzar las actividades.
Evaluación del dolor

La evaluación del dolor es fundamental para lograr un manejo óptimo del dolor. Se debe
consultar el procedimiento de evaluación del dolor en el manual de procedimientos de
enfermería2.
Aunque la evaluación del dolor recae bajo la responsabilidad clínica de médicos y profesionales
de enfermería, es importante que los gestores de actividades de salud mental (GASM) y el
equipo de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) sean conscientes de cómo realizar una
evaluación del dolor en caso de que se les pida participar en una.
La intensidad del dolor que siente el paciente y la forma en que lo expresará están relacionadas
con varios factores:
– Factores biomédicos: tipo de lesión y estado físico del paciente.
– Factores psicológicos: estado de ansiedad y miedo, y estado psicológico general del paciente.
– Factores sociales: representación cultural del dolor y formas de expresarlo.
– Factores individuales: representación del dolor del paciente, mecanismo de afrontamiento
y comprensión de la situación actual.
– Otros factores que condicionan el dolor: miedo anticipatorio y estrategias de evitación
debido a una hiperestesia generalizada (aumento anómalo de la sensibilidad).
247
Capítulo 1.
248
Parte B
Los programas implantados en los centros de trauma y las unidades de quemados tienen
como objetivo ayudar a los pacientes a afrontar mejor las reacciones asociadas al traumatismo
físico y los procedimientos médicos durante la fase crítica, la fase aguda y todo el proceso de
recuperación. El apoyo psicológico y psicosocial es fundamental para los pacientes que sufren
distrés en todas las etapas del tratamiento.

Debido a la naturaleza compleja de las lesiones por quemaduras y/o traumatismo, no se puede
pretender que un único especialista posea la variedad de habilidades, conocimientos y energía
necesarios para prestar una atención integral a estos pacientes. Estos casos son los que más se
benefician de una atención genuinamente multidisciplinar3.
Un enfoque multidisciplinar integrado reconoce la importancia de la experiencia propia en el
tratamiento y cuidado de cada paciente. En este enfoque multidisciplinar, la SMAPS implica
garantizar que:
– el estado psicológico del paciente se reconozca como un componente básico de su mejora
global;
– la evaluación psicológica y el tratamiento formen parte de la atención que se proporciona a
todos los pacientes, tanto en entornos hospitalarios como comunitarios;
– el psicólogo/consejero sea una parte integral del equipo médico (participa en las reuniones
médicas, confidencialidad compartidaa, contribuye a los debates sobre casos problemáticos, etc.).
Debido a su estado físico, los pacientes lesionados también dependen más de sus familiares (de
forma temporal o permanente). Por esta razón, también es crucial que en cualquier actividad
se establezca una relación de confianza con las familias y se les brinde apoyo para garantizar el
seguimiento adecuado y el cumplimiento del tratamiento médico.
A menudo no es posible mantener la confidencialidad durante las consultas con pacientes
hospitalizados debido a la ausencia de privacidad (habitaciones compartidas para pacientes
inmovilizados). Se trata de un problema del que debe ser consciente el equipo clínico. Cuando sea
posible, se puede sopesar el cambio a otra habitación (si es factible) o usar mamparas o separadores
entre las camas, además de hablar en voz baja.
La recuperación fisiológica se puede dividir en tres etapas principales (ver el Apartado 14.3.1)
que presentan necesidades psicosociales específicamente asociadas.
Etapa crítica
– Las intervenciones psicológicas de apoyo se centran en las preocupaciones inmediatas como
el sueño, el control del dolor y preservar las estrategias de afrontamiento de los pacientes.
– Los enfoques no farmacológicos para el control del dolor, como la relajación, pueden ser
eficaces. El manejo de delirios leves también puede requerir enfoques no farmacológicos,
como crear un entorno tranquilo y relajado, y orientar periódicamente y con tranquilidad al
paciente sobre la hora, el lugar o la persona.
– Es posible que los familiares estén ansiosos y angustiados mientras observan cómo el paciente
se somete al tratamiento, lo que genera la misma respuesta en el paciente. Se debe ayudar a
los familiares a comprender este efecto y apoyarles a transmitir esperanza y calma al paciente.
a La confidencialidad compartida hace referencia a la posibilidad de compartir información del paciente con
otros miembros del personal que participen en su cuidado, siempre con el consentimiento del paciente.
249
Etapa aguda
– Las plantas pueden ser ruidosas y carecer de privacidad o posibilidad de que el paciente
pase tiempo solo. Esto dificulta que pueda relajarse o exprese su aflicción, ira, frustraciones
y miedos. Estos factores suelen provocar trastornos del sueño. La relajación y otras técnicas
que ayudan a calmarse, como la meditación, resultan beneficiosas. Otras soluciones
pragmáticas, como los tapones para los oídos, pueden ser útiles. También se puede plantear
el uso durante un tiempo muy breve de fármacos para dormir.
– En ocasiones poder hablar sobre los eventos del suceso puede ser beneficioso para los
pacientes, pero no se les debe presionar para que lo hagan.
– Consulta con un psicólogo y un psiquiatra si se detectan ideas suicidas.
– Consejería psicológica breve para depresión, ansiedad y síntomas de trauma, así como para
ayudar en el manejo del dolor.
– Apoyo durante los procedimientos médicos, como los cambios de apósitos.
Etapa de recuperación a medio/largo plazo

– Planificación de visitas de seguimiento en una clínica ambulatoria para detectar síntomas de
distrés y ofrecer apoyo continuo mediante consejería en una fase muy delicada.
– Los recursos complementarios, como los grupos de consejería y de apoyo entre iguales,
también pueden ser servicios importantes para los supervivientes de quemaduras y
traumatismos, así como la derivación a organizaciones que brinden formación en habilidades,
apoyo social, etc.
– Consejería psicológica breve y a medio plazo para reforzar el manejo de los síntomas de
depresión, ansiedad y trauma, y para ayudar en el manejo del dolor.
Al planificar la intervención, se debe garantizar:

– La implementación de un enfoque multidisciplinar. Los profesionales de SM forman parte del
equipo médico o del equipo de atención al paciente (cirujanos, anestesiólogos, personal de
enfermería, fisioterapeutas, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales) y participan
en las visitas clínicas, las reuniones generales y las reuniones para el manejo de casos
específicos.
– Los pacientes con distrés psicológico pueden ser derivados para que todos los miembros
del equipo puedan realizar la evaluación y el seguimiento. Dado que todos los miembros
del personal contribuyen a la mejora del paciente, sus datos deben compartirse dentro del
equipo multidisciplinar en beneficio del paciente.

Las siguientes actividades forman parte del paquete mínimo y las lleva a cabo personal médico
con capacidad para prestar los siguientes servicios:
– PAP;
– psicoeducación;
– detección y tratamiento de pacientes que padecen trastornos mentales;
– derivación a una atención de SM especializada si está disponible (u otras alternativas, como
brindar formación y supervisar a uno o varios integrantes del equipo médico en intervención
mhGAP);
– formación de personal clínico para la prestación de las actividades descritas anteriormente.
Se recomienda contar con un GASM durante unos tres meses para favorecer el establecimiento
de competencias, la transferencia de habilidades y la supervisión del personal médico, de
enfermería y de otra clase, así como para ayudar en la implantación de actividades (ver el
Apartado 2.3.1 del Capítulo 2).
250
Parte B
Además de las actividades incluidas en el paquete mínimo, el GASM y el equipo de SMAPS
pueden ofrecer una atención más especializada como parte del programa para apoyar a los
pacientes y sus familias.
La prestación de actividades de SMAPS en este ámbito durante la hospitalización, el alta y
el seguimiento puede afectar positivamente a la atención proporcionada y se debe tener en
cuenta durante la planificación inicial del proyecto.
Durante la hospitalización
– El rol del psicólogo/consejero es de apoyo (en lugar de «psicoterapéutico») para la mayoría
de los pacientes.
– Se deben incluir actividades de apoyo psicosocial, como la educación de niños (en especial,
para los que están ingresados durante semanas o más tiempo), actividades ocupacionales
(p. ej., arte), actividades físicas adaptadas, debates en grupo y otras actividades recreativas.
Durante el alta y la atención de seguimiento

Es importante que el equipo de SMAPS participe activamente en la planificación del alta.
Generalmente la duración de la atención quirúrgica es inferior al tiempo necesario para abordar
todas las necesidades de SMAPS. La atención de seguimiento después del alta es fundamental
para los pacientes con afecciones graves (psicológicas y físicas) que quizá experimenten ciertas
dificultades a la hora de readaptarse a su vida familiar/social. Al planificar el alta y la atención
de seguimiento, el equipo de SMAPS debe contribuir a:
– redactar un plan de atención individual, teniendo en cuenta las necesidades y limitaciones
del seguimiento;
– compartir cualquier inquietud sobre el alta del paciente con el equipo médico (necesidad de
derivación, problemas sociales que se deben considerar, etc.);
– evaluar las posibilidades de seguimiento o derivación para la atención de SM (disponibilidad
de clínicas ambulatorias, distancia desde el hogar del paciente, servicios locales, etc.);
– plantear la prestación de atención de salud mental;
– contemplar la derivación a grupos de pacientes (que trabajen en colaboración con
fisioterapeutas; p. ej., un grupo para personas que han padecido una amputación);
– considerar las sesiones familiares y en grupo para los cuidadores.
Preparación ante una catástrofe con un gran número de víctimas

Como parte de la preparación ante una emergencia, es fundamental incluir elementos de
SMAPS en el plan para catástrofes con un gran número de víctimas. El personal debe recibir
formación en PAP adaptada al contexto y la situación específicos, de modo que se puedan
ofrecer actividades de SMAPS a los pacientes y sus familias ante una catástrofe con muchas
víctimas.
Apoyo al personal
Con frecuencia los clínicos y el resto del personal de MSF forman parte de las comunidades
a las que atienden. Además de los desafíos habituales del cuidado de los pacientes con
traumatismos y quemaduras, a veces también deben ocuparse de atender a perpetradores
de violencia. Teniendo en cuenta las condiciones laborales exigentes y estresantes a las que
se enfrenta el personal, es importante comentar estas cuestiones de antemano (p. ej., el
impacto en su salud mental, prácticas de cuidado personal) y garantizar la prestación de apoyo
al personal.
251
14.7 Consideraciones especiales para pacientes

con amputaciones
Las amputaciones, en especial de una extremidad, ya sea debido a una lesión traumática
o después de una cirugía, ejercen un impacto considerable en la persona afectada y suele
cambiarles la vida. Las repercusiones multifactoriales incluidas en el Apartado 14.2 también
son aplicables en caso de amputación, aunque a menudo con una intensidad y un impacto
mucho mayores.
14.7.1 Impacto psicológico de la amputación

Al ofrecer consejería y apoyo psicológico a una persona con una amputación, puede resultar
útil tener en cuenta los siguientes factores psicológicos adicionales:
– La conmoción provocada por una lesión, junto con los cambios pronunciados en el aspecto
físico y la capacidad para funcionar, puede intensificar el trauma y retrasar la adaptación.
– La imagen corporal es un problema considerable en caso de amputación de una extremidad.
Es posible que los pacientes deban enfrentarse al estigma y la amputación puede mermar su
autoestima y alterar la percepción que tienen de sí mismos.
– Es habitual que ante la amputación de una extremidad la persona experimente un proceso
de duelo por la pérdida de la extremidad, de sus capacidades y de la vida que podría haber
vivido. Comprender las diversas respuestas que exhiben las personas para llevar a cabo ese
duelo puede ser útil en la prestación de apoyo psicológico a los amputados.
– Los pacientes que sufren una amputación como resultado de complicaciones de una
enfermedad crónica a menudo se adaptan más rápidamente que los que sufren una
amputación traumática, debido al mayor tiempo del que han dispuesto los primeros antes
de la amputación para aceptarla.
14.7.2 Adaptación a las prótesis

En función de la extremidad amputada, en algunos casos el uso de una prótesis puede ser una
opción. Esta alternativa posee sus propias ventajas e inconvenientes. Aunque una prótesis
posee beneficios sociales, laborales y psicológicos, adaptarse a ella plantea desafíos únicos.
– Los profesionales clínicos de SM que trabajan con pacientes que han padecido la amputación
de una extremidad deben familiarizarse con ciertos conocimientos técnicos básicos de
rehabilitación y prótesis, por ejemplo coordinándose con fisioterapeutas especializados en la
rehabilitación de estos pacientes. Ello puede llevarse a cabo dentro del propio equipo clínico,
si está disponible, o a través de otras organizaciones. La mejora de los conocimientos puede
favorecer la empatía y ayudar al clínico de SM a proporcionar un apoyo y psicoeducación
más oportunos y adecuados.
– El uso de una prótesis requiere una evaluación cuidadosa de las condiciones domésticas,
sociales y laborales del paciente. Una prótesis puede desempeñar un papel en la mejora
de la autoestima y la adaptación, además de ayudar a la persona a recuperar parte de las
funciones que ha perdido.
– Entre los desafíos se incluyen problemas prácticos como los efectos físicos de usar una
prótesis, p. ej., rozaduras en la piel, infección, hematomas, dolor y calor. Los cambios en la
postura, el equilibrio y la marcha no son infrecuentes, sobre todo en el caso de prótesis de
las extremidades inferiores.
252
Parte B
14.7.3 Manejo del dolor en caso de amputación
Al igual que en el manejo de cualquier paciente que ha sufrido una lesión traumática, es crucial
realizar un manejo adecuado del dolor en caso de amputación. Los principios descritos en el
Apartado 14.4 deben sentar las bases de los cuidados. Las personas que sufren amputaciones
son objeto de algunas consideraciones adicionales concretas.
– Dolor perioperatorio: se debe manejar de manera asertiva, prestando una atención concreta
antes de la cirugía para garantizar que el dolor y la ansiedad estén lo mejor controlados que
sea posible antes y después de la operación.
– Dolor del muñón: puede deberse a la alteración de tejidos como resultado de la cirugía
o producirse mucho después de la recuperación, debido a una prótesis mal ajustada,
rozaduras, fricciones u otros factores mecánicos.
– Dolor del miembro fantasma: tal y como se describe en el Apartado 14.3.2, se trata de una
forma de dolor neuropático que se siente en la extremidad amputada. Es extremadamente
común. La causa parece derivarse de cambios neuronales periféricos y centrales. Se cree
que la responsable de este dolor es la reorganización de neuronas en la región de la corteza
cerebral vinculada al miembro amputado. Aunque es un hecho conocido que la ansiedad
y la depresión pueden empeorar el dolor, son muy pocos los indicios o ninguno de que
exista una causa psicógena del dolor del miembro fantasma4. Los enfoques terapéuticos se
centran principalmente en la fisioterapia y se ha demostrado que técnicas como la «terapia
del espejo» son útiles. Dado que el dolor del miembro fantasma es de origen neuropático,
los medicamentos utilizados para tratar este tipo de dolor, como los antidepresivos tricíclicos
y la gabapentina, pueden ser eficaces.
14.7.4 Problemas relacionados con el consentimiento quirúrgico para la

amputación
Obtener el consentimiento para realizar una amputación quirúrgica a menudo es una
cuestión crucial. En muchas situaciones la necesidad de realizar una amputación quirúrgica
no es inmediatamente obvia o se retrasa para estabilizar al paciente. Cuando se produce un
retraso entre la lesión y la cirugía de amputación, a menudo a los pacientes y familiares les
puede resultar muy difícil aceptar la operación, aun cuando una opinión experta exprese que
es el tratamiento más adecuado. A veces, rechazar la cirugía puede acarrear consecuencias
potencialmente mortales o causar hospitalizaciones aún más largas y, en última instancia,
mermar la funcionalidad del paciente.
Las emociones abrumadoras y el miedo a las consecuencias sociales y laborales pueden
dificultar que el paciente y la familia den su consentimiento a la amputación. El personal de
SMAPS puede ayudar escuchando, validando y tranquilizando a los pacientes. En ningún caso el
papel del personal de SMAPS es «convencer» a un paciente para que acepte un procedimiento
médico, incluida una amputación.
Debido a su situación especial, las personas que sufren amputaciones necesitan enfoques
clínicos específicos. La experiencia de la amputación puede ser solitaria y aisladora. Los
trabajadores con una lesión similar que hayan recibido tratamiento por afecciones parecidas
pueden ser especialmente útiles en casos de amputación. Por el mismo motivo, los enfoques
de terapia en grupo también pueden ser muy valiosos.
253
14.8 Consideraciones especiales para niños
Es importante garantizar el manejo adecuado del dolor2 y consultar la Guía clínica y terapéutica
de MSFa. Los niños requieren apoyo psicosocial para afrontar los procedimientos médicos y
proseguir su desarrollo evolutivo. Todos los niños necesitan actividades de estimulación y es
posible que algunos niños y cuidadores precisen de apoyo psicológico especializado para lidiar
con el evento traumático y las lesiones potencialmente mortales.
Los cuidadores deben someterse a una evaluación (distrés, sentimientos de culpa por el
accidente de su hijo, etc.) y recibir apoyo durante la hospitalización para respaldar el proceso
de recuperación del niño.
Se debe designar a un consejero especializado que prepare al niño y a la familia para el
tratamiento y el manejo del dolor. Este consejero acompaña al niño durante las primeras
sesiones para ayudarle a afrontar y controlar el miedo y el dolor.
Los niños que se enfrentan a una amputación necesitan una atención específica. La amputación
puede tener varias repercusiones y originar diversas respuestas, en función de la etapa de
desarrollo del niño en el momento de sufrirla. Al igual que en los adultos, es fundamental
adoptar un enfoque multidisciplinar especializado que debe incluir un componente psicosocial.
La amputación y otras lesiones traumáticas graves pueden requerir hospitalizaciones
prolongadas que mantienen al niño alejado de su entorno habitual. Esto puede afectar
a su desarrollo normal. Es importante establecer y mantener rutinas periódicas, junto con
una atención apropiada que incluya una evaluación y un manejo cuidadosos del dolor y
rehabilitación física adaptada a la etapa de desarrollo del niño5.
Los niños hospitalizados deben tener acceso a la educación pertinente, ya sea en un aula
hospitalaria específica con un profesor o en colaboración con las autoridades educativas
locales. Esto reviste especial importancia en el caso de los niños ingresados para tratamientos
a largo plazo.
a Guía clínica y terapéutica de MSF

https://medicalguidelines.msf.org/es/viewport/CG/spanish/guia-clinica-y-terapeutica-23430860.html
254
Parte B
14.9 Seguimiento
Además del seguimiento regular de las actividades descritas en el Apartado 2.7 del Capítulo 2,
se debe considerar el seguimiento de:
– proporción del personal del hospital que presta atención con formación en PAP, habilidades
de escucha y comunicación de malas noticias;
– detección temprana de síntomas de SM con herramientas de cribado como MHOS, GAD y
PHQ;
– integración de la formación en PAP y su implantación en la elaboración de los planes para
catástrofes con un gran número de víctimas (sí/no y qué proporción de los miembros del
equipo han completado la formación);
– integración en las reuniones de equipo multidisciplinares rutinarias del estado psicológico
de los pacientes.
255
1. Van Loey NEE, Van Son MJM. Psychopathology and Psychological Problems in Patients with
Burn Scars. American Journal of Clinical Dermatology. 2003;4(4):245–72.
https://doi.org/10.2165/00128071-200304040-00004
2. MSF, 2019. Pain assessment, nursing care procedure evidence and rationale.
https://msfintl.sharepoint.com/sites/msfintlcommunities/nccg/Manual%20of%20Nursing%20Care/
Forms/AllItems.aspx?id=%2Fsites%2Fmsfintlcommunities%2Fnccg%2FManual%20of%20Nursing%20
Care%2F1%2E5%2E%20Pain%20Assessment%2Epdf&parent=%2Fsites%2Fmsfintlcommuni-
ties%2Fnccg%2FManual%20of%20Nursing%20Care.
3. Al-Mousawi AM et al. Burn teams and burn centers: the importance of a comprehensive
team approach to burn care. Clin Past Surg. 2009 Oct; 36(4):547-554.
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4. Subedi B, Grossberg GT. Phantom Limb Pain: Mechanisms and Treatment Approaches. Pain
Research and Treatment [Internet]. 2011 Aug 14;2011:1–8.
https:// doi.org/10.1155/2011/864605
5. Khan MA, Javed AA, Rao DJ, Corner JA, Rosenfield P. Pediatric Traumatic Limb Amputation:
The Principles of Management and Optimal Residual Limb Lengths. World J Plast Surg. 2016
Jan;5(1):7-14.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27308235/
256
Parte B
Capítulo 15:
Personas con trastornos mentales severos
15.1 Introducción......................................................................................................... 259
15.2 Factores de riesgo de trastornos mentales severos.............................................260
15.6 Respuesta con actividades de SMAPS..................................................................266

15.6.2 Paquete mínimo.........................................................................................268
15.7 Seguimiento......................................................................................................... 272

Parte B
15.1 Introducción
Durante las emergencias humanitarias, la prevalencia de trastornos mentales severos (TMS)

asciende de alrededor de un 2 % hasta un 5 %1,2. En estos contextos, los pacientes con TMS son
muy vulnerables. Los TMS son una causa importante de discapacidad, afectan enormemente
a la vida de la persona y generan una carga importante para las familias, las comunidades y
los servicios sanitarios, en los que la presencia de psiquiatras suele ser mucho menor de lo
necesario3.
Las personas con TMS, en especial las que sufren trastornos crónicos incapacitantes, están
expuestas, sobre todo durante las crisis humanitarias, a un riesgo específico de violaciones
de los derechos humanos y atención insuficiente o ausente. Las violaciones de los derechos
incluyen abuso, negligencia, exclusión social y otras formas de discriminación. La atención
prestada debe generar empoderamiento, garantizar un acceso igualitario, respetar la dignidad
y la autonomía de cada persona y garantizar la defensa de la persona ante su familia, la
comunidad y otras partes implicadas clave4. El acceso a la atención de personas con TMS es
una prioridad para MSF durante el desarrollo de programas de salud mental y apoyo psicosocial
(SMAPS)a. Es fundamental comprender el contexto y la cultura para entender los significados y
las creencias tradicionales sobre los trastornos mentales y las enfermedades psiquiátricas, de
modo que los enfoques prestados sean adecuadosb (ver el Capítulo 1).
La falta de recursos humanos especializados no es un obstáculo para la integración de la
atención de las personas con TMS y discapacidad psicosocial en los programas de SMAPS
(y, de manera más general, en todos los programas). Para cubrir la falta de profesionales
cualificados de salud mental en muchos contextos, en MSF adoptamos el enfoque algorítmico
de la GI-mhGAP 2.0 de la OMS y las herramientas asociadas (como la guía de intervención
humanitaria mhGAP5) a fin de reasignar las tareas de la atención. La GI-mhGAP 2.08 es una
herramienta algorítmica clínica basada en pruebas y un paquete de formación desarrollado
por la OMS y otros agentes que se ha empleado a escala internacional como marco clínico
para la evaluación y el tratamiento centrados en los TMS. La formación específica basada en
la herramienta mhGAP debe proseguirse con una supervisión clínica sistemática realizada por
personal médico no especializado y por un psiquiatra (u otro profesional como una enfermera
psiquiátrica, cuando así lo valide el referente de salud mental).
El tratamiento farmacológico es la respuesta de primera línea a los TMS, si bien nunca es un
tratamiento independiente. El objetivo de otras actividades esenciales complementarias no
farmacológicas que deben instaurarse es:
– establecer una relación de confianza con los pacientes basada en el respeto de su entorno
cultural y el conocimiento de los tratamientos tradicionales y las creencias religiosas;
– proporcionar psicoeducación6, consejería de cumplimiento terapéutico y grupos de
consejería/apoyo para pacientes y cuidadores;
– atención psicológica o psicoterapia y otras intervenciones psicosociales.
Para obtener información sobre los protocolos de tratamiento, consultar la Guía clínica y
terapéutica de MSF7, la guía de intervención mhGAP V.28 de la OMS y el protocolo de MSF
para el tratamiento farmacológico de trastornos prioritarios de salud mental, MSF 20219.
a Cuando no existe el acceso como parte de los servicios del Ministerio de Sanidad u otras organizaciones no
gubernamentales (internacionales). La disponibilidad, accesibilidad y calidad de estos servicios, incluida la
disponibilidad de fármacos, se evalúa antes de establecer cualquier vía de derivación.
b El término «enfermedad psiquiátrica» se utilizará como sinónimo de trastorno mental severo.
259
15.2 Factores de riesgo de trastornos mentales severos
Al igual que en el caso de los trastornos mentales leves y moderados, los factores de riesgo
de los TMS suelen surgir a partir de una interacción compleja entre los factores biológicos y
los relacionados con la etapa vital, además de factores psicológicos y sociales.
Algunos pacientes sufren trastornos crónicos e incapacitantes derivados de factores de
riesgo biológicos complejos (como esquizofrenia, trastornos bipolares, etc.). Otros presentan
reacciones agudas a eventos estresantes y son momentáneamente incapaces de lidiar con la
situación. Otras personas manifiestan un agravamiento de los síntomas debido a la interrupción
de la medicación por influencias internas (falta de cumplimiento, efectos secundarios, etc.) o
externas (escasez de medicamentos, migración o desplazamiento, etc.).
260
Parte B
Los pacientes con TMS manifiestan síntomas definidos en los sistemas internacionales
de clasificación de diagnósticos (CIE-11 o DSM-Va) que, a menudo, conllevan alteraciones
importantes en el funcionamiento social y laboral y dificultades para lograr objetivos vitales
personalesb.
Entre los TMS se incluyen los descritos a continuación.
– Psicosis (aguda y crónica)

La mayor parte del tratamiento psiquiátrico atañe a este grupo de pacientes. Los pacientes
pueden sufrir psicosis crónica (principalmente esquizofrenia) o episodios psicóticos agudos
(que pueden estar relacionados con traumas o estrés). Las personas con psicosis crónica
pueden manifestar episodios agudos y recaídas.
Pueden acudir a los servicios sanitarios porque ellas mismas, o más a menudo su familia,
identifican síntomas y experiencias que les provocan un gran sufrimiento personal. En
algunos casos pueden acudir por un comportamiento que se considera problemático y, a
veces, por inquietudes relacionadas con el peligro al que se exponen a sí mismos o a otras
personas.
– Trastornos depresivos mayores (y otros trastornos del estado de ánimo como el trastorno
bipolar)
Los pacientes con trastornos depresivos severos pueden ser un grupo oculto/mal
diagnosticado. Es posible que acudan a los servicios de atención primaria con síntomas
como pérdida de energía, agotamiento, pérdida de peso y diversos dolores y molestias.
Muy a menudo estos síntomas se malinterpretan y existe el riesgo de que se traten
indebidamente.
Algunos pacientes pueden haber sufrido eventos traumáticos recientes o crónicos, vivir en
circunstancias precarias o haber perdido a algún familiar o su casa. Es habitual que gracias a
la consejería y/o a la estabilización de sus condiciones de vida, estos pacientes se recuperen
sin necesidad de medicamentos antidepresivos.
En los pacientes con depresión severa (definida como un deterioro notable en el
funcionamiento que puede incluir asimismo ideas o intentos de suicidio), se prescriben
antidepresivos como parte de la respuesta de primera línea.
Nota: los pacientes que toman antidepresivos precisan de un seguimiento estrecho con
la supervisión adecuada y deben cumplir el tratamiento diario durante un mínimo de
9 meses.
– Trastornos de ansiedad severos/trastorno por estrés postraumático (TEPT)

Para obtener una descripción más detallada del trauma y el TEPT, consultar el Apartado 5.3
del Capítulo 5. El distrés psicológico es frecuente a raíz de eventos violentos y potencialmente
traumáticos o de una gran pérdida. Algunas personas manifiestan síntomas agudos; sin
embargo, sus emociones suelen normalizarse al cabo de unas pocas semanas con el apoyo
a 11ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades, el estándar mundial para la información

sanitaria de clasificación de los diagnósticos, y el Manual de diagnósticos y estadísticas de trastornos mentales,
5ª edición.
b Los proyectos pueden solicitar para su biblioteca sobre el terreno una copia del DSM o la CIE.
261
psicológico adecuadoc. El TEPT severo requiere atención psicológica especializada. Algunos

pacientes necesitan antidepresivos si no evolucionan con la psicoterapia.
Nota: con frecuencia el TEPT está asociado con la depresión severa.
– Diagnósticos diferenciales neurológicos/médicos y epilepsia

La epilepsia es una enfermedad neurológica, pero en muchos países se sigue considerando
que forma parte de la neuropsiquiatría. La cuestión de si la epilepsia se evalúa y se trata
en una actividad de SM de MSF dependerá del contexto del país (si la epilepsia se clasifica
como un trastorno mental o si es responsabilidad de los servicios de neurología) y la
disponibilidad de un profesional o un equipo cualificado para tratarla. Para consultar el
protocolo de manejo y tratamiento, ver la Guía clínica y terapéutica de MSFd.
Los pacientes epilépticos suelen sufrir estigmatización y marginación. Con frecuencia se
les considera víctimas de una posesión demoníaca y/o contagiosos. Existen otras creencias
culturales comunes que consideran que estos pacientes no pueden recibir una educación,
mantener trabajos, casarse y tener hijos. Es posible que a los niños que sufren convulsiones
no se les permita ir al colegio o socializar con otros niños e incluso que se les mantenga
ocultos.
En muchos contextos donde trabaja MSF, el diagnóstico erróneo de epilepsia es bastante
habitual. La evaluación de la epilepsia siempre debe tener en cuenta los diagnósticos
diferenciales. Hay pacientes con convulsiones que no sufren epilepsia. Es necesario
identificar y tratar adecuadamente a estos pacientes. Estas convulsiones pueden deberse a
causas orgánicas importantes (infección cerebral, hipoglucemia) o a distrés psicológico.
Nota: las presentaciones psiquiátricas pueden ser secundarias a alteraciones orgánicas (a
veces asociadas con el delirio). El primer paso de la evaluación de un paciente con síntomas
psiquiátricos es el examen médico para descartar que exista una causa orgánica.
– Trastornos psiquiátricos concomitantes con enfermedades médicas (VIHe, tuberculosis,

diabetes, pacientes hospitalizados en unidades de trauma, etc.)
Los pacientes que padecen una enfermedad médica crónica suelen desarrollar trastornos
mentales, sobre todo depresión (ver el Capítulo 13). También puede producirse la situación
contraria. Los pacientes con enfermedades médicas crónicas y TMS pueden mostrar un
escaso cumplimiento terapéutico y tasas elevadas de fracaso terapéutico. Aquellos con un
trastorno psiquiátrico primario suelen descuidar su salud física y presentan enfermedades
médicas concomitantes. El primer paso es descartar un problema médico tratable en las
personas que manifiestan síntomas psiquiátricos (ver el Capítulo 13).
– Niños y adolescentes con TMS

Los niños y adolescentes pueden padecer trastornos crónicos (retrasos en el desarrollo,
autismo, retraso mental, etc.) que no pueden abordarse adecuadamente en entornos
humanitarios. Sin embargo, las sesiones de apoyo con la familia pueden resultar útiles.
Las familias necesitan recibir información sobre estos trastornos e instrucciones sobre
intervenciones sencillas que pueden llevar a cabo en el hogar (estimulación adecuada,
ejercicios, etc.).
Para los niños menores de 15 años, la medicación no suele ser la respuesta de primera
línea (excepto en casos de epilepsia). Si los trastornos son severos y están afectando a
hermanos o a otros familiares, se puede contemplar un tratamiento farmacológico. Un
psiquiatra (a ser posible con especialización pediátrica) o el referente de salud mental debe
c Atención a los procesos de duelo y síntomas relacionados con el trauma.

d https://medicalguidelines.msf.org/es/viewport/CG/spanish/guia-clinica-y-terapeutica-23430860.html
e VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
262
Parte B
validar la decisión de iniciar la medicación psicotrópica. En estos casos también se puede
considerar el uso de la plataforma de telemedicina.
Nota: en algunos países de ingresos medios, se observa una tendencia a sobremedicar a
los niños debido a la falta de formación en psicopatología pediátrica. Conviene desarrollar
unas buenas habilidades/capacidades terapéuticas (ludoterapia, terapia en grupo, etc.)
para los niños con traumas severos (la consejería no es suficiente).
– Trastornos relacionados con el consumo de sustancias

Los trastornos psiquiátricos están sobrerrepresentados entre los consumidores de
drogas. Recurrir a las drogas suele ser una forma de automedicarse para el trastorno o las
comorbilidades. Las drogas también son un factor de riesgo de trastornos mentales, como
los episodios psicóticos debido al abuso de drogas. Con frecuencia, estas personas forman
parte de los grupos más marginados socialmente (ver el Capítulo 11).
La anterior lista de diagnósticos ilustra la gran variedad de presentaciones clínicas, la mayoría

complejas durante las emergencias humanitarias (experiencia de trauma, condiciones de vida
desorganizadas/precarias, familias separadas, etc.). Para obtener información detallada sobre
los síntomas de los trastornos psiquiátricos y el tratamiento farmacológico, consultar la guía
de mhGAP de la OMS3.
263
Consultar la evaluación de pacientes en el Capítulo 3. En relación con los TMS, resulta esencial
comprender el contexto/las creencias socioculturales y la manera de buscar atención médica
para estas afecciones, la comprensión del trastorno por parte del paciente/familia y averiguar
si el paciente ha visitado a un curandero tradicional y qué tratamiento le ha facilitado.
Cuando los pacientes muestran uno o más de los siguientes síntomas, se requiere una
evaluación médica exhaustiva (especializada):
– comportamientos extraños o anómalos;
– pensamientos desorganizados;
– discurso incoherente;
– estado de ánimo anómalo (eufórico, irritable, triste);
– ideas de suicidio y lesiones;
– autoabandono y negligencia con terceros (incluido los niños);
– dificultades considerables para afrontar la vida diaria;
– consumo de sustancias;
– síntomas físicos sin explicación médica.
La evaluación médica debe:
– descartar una afección médica como el origen de los síntomas psiquiátricos (infecciones,
trauma, accidente cerebrovascular, trastornos endocrinos, consumo de sustancias, efecto
secundario de otros medicamentos que el paciente esté tomando, etc.);
– anotar todos los trastornos médicos y psiquiátricos actuales y previos, consultar
los antecedentes familiares y los tratamientos anteriores (incluido los tratamientos
tradicionales);
– llevar a cabo un examen sobre el estado de SM (aspecto, orientación, estado de ánimo y
afecto, etc.);
– establecer el diagnóstico;
– desarrollar un plan de atención que incluya apoyo social, consejería, intervenciones
psicológicas, etc.
En caso de depresión severa, se recomienda utilizar el cuestionario de salud del paciente
(PHQ 9, Apéndice 3). La puntuación de cribado ayuda a los clínicos a evaluar el nivel de
severidad y a plantear o no un tratamiento con antidepresivos.
264
Parte B
Capítulo 1.
265
15.6 Respuesta con actividades de SMAPS

Se debe proporcionar atención a los pacientes con TMS: Las dudas en cuanto a la perdurabilidad
y la duración de la misión pueden hacer que los gestores se planteen no proporcionar
tratamiento para los TMS. A pesar de ello, en todos los programas de MSF debe garantizarse
el acceso a la atención a los pacientes con TMS. Los modelos de organización dependen de la
prevalencia de los TMS y el contexto (campamentos frente a poblaciones urbanas, emergencia
frente a posemergencia, recursos disponibles, etc.).
Antes de decidir implantar un paquete mínimo o integral, se debe evaluar:
– disponibilidad nacional de servicios y recursos de SM usando el atlas de la OMS10, que
incluye perfiles de países específicos;
– centros psiquiátricos locales (hospital psiquiátrico, otros servicios, etc.) u organizaciones
humanitarias que prestan atención psiquiátrica, incluido en qué medida los centros locales
tienen en cuenta los derechos de los pacientes;
– agentes de SMAPS y agentes médicos (generar una mayor concienciación y sistema de
derivación);
– procedimientos administrativos/de importación para fármacos psicotrópicos y profesionales
con capacidad prescriptora (solo médicos, personal de enfermería, etc.).
Modelo de atención y recuperación: Las personas con TMS pueden recuperarse y, de hecho,
se recuperan. La recuperación es un proceso activo, no un resultado final. Es muy personal y
su significado puede variar en función de cada persona. El enfoque de recuperación incluye
algunas consideraciones básicas descritas en el kit de herramientas QualityRights de la OMS
(página 41)4 , como recobrar esperanza y optimismo en el futuro, hallar significado y propósito
en la vida, empoderar a las personas con control y capacidad de elección sobre la atención que
reciben y su vida, y sentir conexión con familiares, amigos y la comunidad.
Son los propios interesados, no los profesionales clínicos u otras personas como los familiares,
quienes definen la recuperación. La recuperación se materializa cuando las personas pueden
vivir su vida de la manera en que eligen hacerlo y se esfuerzan y logran alcanzar los objetivos
que ellas han identificado, en presencia o ausencia de trastornos mentales o discapacidad y de
las numerosas pérdidas a las que pueden enfrentarse, como aislamiento, pobreza, desempleo
y discriminación.
Los planes individualizados de tratamiento (planes de recuperación) deben establecerse por
y con todas las personas con TMS y discapacidad. En el desarrollo del plan es capital hallar
formas de apoyar a la persona para que identifique sus propios objetivos, incluido determinar
las personas, las organizaciones y los enfoques de tratamiento que le gustaría incluir en el
plan11. Con la guía del curso QualityRights de la OMS sobre recuperación12 y las diapositivas
correspondientes13 se puede introducir e integrar un enfoque de recuperación en cualquier
proyecto que preste atención.
Abusos de derechos humanos, estigma, falta de información sobre trastornos mentales

y discapacidades: Es posible que las familias y los afectados no busquen atención médica
debido a sus creencias tradicionales y al desconocimiento sobre la eficiencia de la atención
o incluso sobre su disponibilidad. Los pacientes con TMS pueden sufrir estigmatización y
maltrato (restricción forzada de la persona, abandono). Muchos países de ingresos bajos y
266
Parte B
medios suelen carecer de servicios psiquiátricos públicos. Para mejorar los conocimientos del
equipo sobre los derechos de las personas con discapacidad psicosocial y de salud mental, el
equipo de QualityRights de la OMS ha elaborado una serie de formaciones14.
Enfoque ambulatorio: La atención debe centrarse en que las personas con TMS reciban
tratamiento en la comunidad15. El tratamiento en la comunidad permite a los pacientes
permanecer en su casa/comunidad y fomenta la integración y la aceptación. Las actividades
incluyen:
– identificación;
– diagnóstico;
– tratamiento o derivación (según los recursos disponibles);
– implicación de la familia y el cuidador en el plan de tratamiento.
Las intervenciones requieren la colaboración con un psiquiatra local o un «profesional clínico
mhGAP» aprobado y formado/supervisado (médico/asociado médico/enfermera) y el gestor
de actividades de salud mental (GASM), si lo hay. El programa está bajo la supervisión del
consejero médico del proyecto/coordinador médico que supervisa las recetas, el consumo de
fármacos y la importación.
Seguimiento a largo plazo: Los trastornos psiquiátricos pueden ser agudos, transitorios o
crónicos. Es posible que el tratamiento deba administrarse durante semanas, meses o años. La
continuidad de la atención no está exenta de desafíos y debe supervisarse de forma estrecha
(protocolos en caso de abandono, equipo de apoyo comunitario para la búsqueda de casos,
visitas a domicilio de apoyo a la comunidad, etc.). La necesidad de hospitalización implica a
unos pocos pacientes. Se debe evaluar la calidad de las capacidades locales (si existen) para
establecer una vía de derivación cuando sea posible.
Relación paciente/clínico: La eficacia de la atención psiquiátrica depende de la relación

interpersonal que se establece entre el paciente, su familia, el clínico prescriptor y el equipo
de SMAPS. Sin la confianza del paciente y la familia, poco se puede hacer. El cumplimiento
terapéutico a menudo depende del apoyo familiar (tratar con familias que no cooperan o con
pacientes aislados puede resultar difícil). Informar sobre el tratamiento (eficacia, duración,
efectos secundarios, etc.) reviste una importancia primordial. El clínico prescriptor facilita
esta información, que refuerzan los consejeros formados. A menudo el proceso terapéutico
se enfrenta a dificultades como la ambivalencia de los pacientes, las ideas delirantes, el distrés
severo con riesgo de suicidio, los comportamientos contradictorios, etc.
El primer contacto/bienvenida debe organizarse adecuadamente (ambiente general de la sala

de espera, miembro del equipo disponible para una evaluación inmediata, protocolo en caso
de emergencia, etc.).
Los planes de atención se adaptan a cada paciente con distintos componentes relacionados
con el diagnóstico, el nivel de gravedad/comportamiento disruptivo, la duración esperada del
tratamiento, la situación familiar y sociocultural y la consideración de situaciones específicas.
Principios de prescripción segura:

– exclusión de las contraindicaciones;
– información sobre los efectos secundarios y la duración requerida del tratamiento;
– implicación de un familiar;
– seguimiento estrecho durante los primeros días/semanas;
– la medicación debe estar siempre asociada con intervenciones psicosociales.
267
Seguimiento y supervisión periódicos de:

– cambios en los síntomas y/o en el estado general;
– cumplimiento terapéutico y/o efectos secundarios;
– estado del cuidador;
– intervenciones psicosociales.
Situaciones en las que no se debe plantear iniciar de forma rutinaria un tratamiento con
fármacos psicotrópicos:
– Niños menores de 15 años.
– Situación de tránsito sin posibilidad de seguimiento. De manera excepcional, los pacientes
pueden recibir tres meses de tratamiento en determinados contextos, en especial si ya
recibían tratamiento antes y desean continuarloa.
– Dificultades predecibles con el cumplimiento terapéutico (es decir, poblaciones en
movimiento o que viven en zonas remotas y alejadas de centros sanitarios) y/o con el
suministro de fármacos psicotrópicos (es decir, disponibilidad de medicamentos seguros
garantizados, restricciones de importación).
– Cuando la persona no quiere recibir tratamiento. Iniciar el tratamiento sin el consentimiento
del paciente es una cuestión grave en el que los derechos del paciente, su autonomía y su
derecho a la atención médica deben tenerse en cuenta.
En mujeres embarazadas o lactantes

Consultar las recomendaciones específicas en el Capítulo 11 de la Guía clínica y terapéutica de
MSF.
En caso de emergencia, los cinco fármacos psicotrópicos siguientes están disponibles

y pueden obtenerse fácilmente mediante el Botiquín Médico Interinstitucional de
Emergencia de la OMS (WHO-IEHK)16:
– Haloperidol: comprimidos de 5 mg y ampollas inyectables de 5 mg
– Amitriptilina: comprimidos de 25 mg
– Biperideno: comprimidos de 2 mg
– Diazepam: comprimidos de 5 mg y ampollas inyectables de 10 mg
– Fenobarbital: comprimidos de 50 mg

El tratamiento para pacientes con TMS es asequible, rentable y genera buenos resultados
sanitarios gracias a la identificación y el tratamiento tempranos. Las actividades se organizan
de acuerdo con los recursos disponibles.
El paquete mínimo de atención para pacientes con TMS incluye la identificación y el manejo
seguro y eficaz de los pacientes. El manejo de los pacientes con trastornos severos puede
realizarlo MSF u otros agentes. El principal escollo es que, por lo general, no hay agentes
capaces de proporcionar atención de calidad a las personas con TMS (en especial en contextos
de emergencia). Si no se dispone de opciones de derivación o no son eficaces, el proyecto
debe entonces encargarse de brindar el tratamiento. Un profesional clínico con formación en
mhGAP debe encargarse de la evaluación y el tratamiento. Se debe garantizar la supervisión
técnica continua de los profesionales clínicos por parte de un psiquiatra, aunque solo pueda
hacerlo de forma remota. Si no se dispone de clínicos con formación en mhGAP, MSF debe
tratar las emergencias psiquiátricas y proporcionar lo antes posible formación en mhGAP
como mínimo a un clínico (en línea o presencialmente, según la disponibilidad). Conviene
recordar que los médicos de mhGAP son personal no especializado (y no pueden sustituir a los
psiquiatras).
a Se debe debatir con el consejero médico del proyecto, el coordinador médico y el referente de SM.
268
Parte B
Lo idóneo es que una actividad para pacientes psiquiátricos forme parte de una respuesta
de SMAPS para aquellas personas que presenten trastornos mentales moderados a severos,
con un equipo multidisciplinar que preste atención especializada (apoyo social y psicológico y
medicamentos cuando sea necesario).
A continuación se describe el personal que integra el equipo de SMAPS, además del GASM.
Clínicos prescriptoresb
Cada país posee una legislación o una política del Ministerio de Sanidad específica
relativa a qué profesionales clínicos están autorizados a recetar fármacos psicotrópicos.
Los psiquiatras siempre cuentan con esta autorización, aunque rara vez están disponibles.
En función del lugar, médicos de atención primaria (generalistas), enfermeras psiquiátricas
u otros asociados médicos también pueden recetar fármacos psicotrópicos. Asimismo, es
posible que la autoridad responsable requiera que los clínicos prescriptores hayan realizado
un curso específico (p. ej., el curso de la GI-mhGAP) para poder recetar. Es importante que
cada proyecto consulte las leyes, políticas y prácticas nacionales en torno a esta cuestión para
garantizar el cumplimiento de MSF. MSF también exige que los profesionales clínicos reciban
formación en la GI-mhGAP, lo que incluye las siguientes capacidades:
– primera evaluación (ver el Capítulo 3);
– seguimiento médico, incluido el cumplimiento del tratamiento con psicotrópicos;
– psicoeducación sobre el diagnóstico y el tratamiento;
– habilidades de comunicación.
También resulta valioso para los clínicos recibir formación sobre algunos enfoques sencillos
de consejería que pueden integrarse en la evaluación psiquiátrica rutinaria y las visitas
de seguimiento, como aspectos de la resolución estructurada de problemas, entrevistas
motivacionales y consejería de cumplimiento.
El psiquiatra debe realizar una supervisión continua de los clínicos prescriptores. Este psiquiatra
puede estar presente de forma permanente sobre el terreno, visitar el campamento cada mes/
cada 3 meses y/o brindar apoyo de forma remota.
Psicólogo/consejero formado asignados

– Identifica los síntomas del trastorno severo y deriva al equipo médico especializado para
proseguir la evaluación. En las actividades de MSF, se espera que los psicólogos proporcionen
el diagnóstico diferencial de los trastornos mentales y los comenten con el profesional
clínico mhGAP. Los consejeros deben indicar el grupo de síndromes del paciente (es decir,
depresivo, ansioso, traumático, etc.).
– Brinda apoyo a los pacientes para garantizar el cumplimiento terapéutico, incluido el
tratamiento y las intervenciones en el hogar.
– Define un plan de atención de apoyo psicológico que se debate durante las reuniones de
equipo, con la supervisión del paciente y el cuidador (cuando sea necesario).
– Dirige las intervenciones terapéuticas y los grupos individuales/familiares o de apoyo para
los pacientes.
– Respalda a los grupos de cuidadores (información sobre tratamiento, cumplimiento,
compartir dificultades y soluciones, etc.).
b Si los clínicos prescriptores no son psiquiatras, el personal médico (en función del país pueden ser médicos,
personal de enfermería u asociados médicos) es formado en el algoritmo de la GI-mhGAP y debe recibir una
supervisión clínica rutinaria para garantizar una calidad adecuada de la atención.
269
Equipo psicosocial (trabajadores comunitarios de salud mental o trabajadores psicosociales

de la comunidad/campamento)
– Son los miembros del equipo con más probabilidades de mantener el primer contacto con
los pacientes. Son los responsables (junto con todos los miembros del equipo) de garantizar
que la zona de espera sea tranquila y acogedora, efectuar una evaluación para el triaje y
derivar internamente al psiquiatra o al psicólogo.
– Actividades de apoyo comunitario: visitas a domicilio si lo aprueban el paciente y su familia,
vínculo con otros recursos de la comunidad, identificación de problemas de protección, etc.
– Actividades externas: vínculo con otros agentes psicosociales, conocimiento de la comunidad
de los servicios, etc.
– Ayuda para reducir el estigma en el seno la comunidad.
Para poder ofrecer una atención eficaz y de buena calidad, es necesario contar con los
elementos siguientes.
Un lugar de trabajo adecuado

– Una zona tranquila y acogedora.
– Una sala grande que pueda acoger a grupos pequeños (y reuniones de equipo).
– Suficientes habitaciones para consulta (sesiones individuales/familiares).
– Espacio y materiales específicos para niños (salas más grandes, juguetes y materiales).
– Una sala para la estancia de los pacientes durante el día.
Organización colectiva como un equipo multidisciplinar

– Reuniones de equipo semanales (clínicas y organizativas).
– Debates multidisciplinares sobre los casos (para definir un plan terapéutico conjunto con los
pacientes).
– Historias clínicas/datos actualizados de los pacientes, incluidas las intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas (un paciente, uno o más trastornos mentales, una
historia clínica).
– Implicación del referente médico del proyecto.
– Supervisión clínica periódica de todos los miembros del equipo.
– Si la organización del proyecto lo permite y el paciente lo acepta, puede resultar útil que
la consulta inicial con el psiquiatra o el profesional clínico mhGAP sea una sesión conjunta
en la que esté presente el psicólogo/consejero. Muy a menudo se trata de la primera
consulta para el clínico mhGAP, si bien puede ser la segunda o la tercera para el consejero/
psicólogo. Después de la sesión, los dos profesionales deben debatir su comprensión de los
motivos que han impulsado a la persona a acudir y deben acordar el diagnóstico diferencial.
Posteriormente, también deben comentar con el paciente sus objetivos de recuperación y
establecer un plan de tratamiento.
Vías de derivación interna

– Los trabajadores comunitarios deben recibir formación específica en los trastornos
psiquiátricos y los síntomas habituales. Todos los miembros del equipo de SMAPS disponen
de la formación adecuada y conocen la vía de derivación a un psiquiatra, un psicólogo u otro
profesional de SM.
– En un equipo multidisciplinar que se desempeña de forma eficiente, los psicólogos y
consejeros deben cerciorarse de que los pacientes a los que tratan con TMS (o enfermedades
de salud mental) que no respondan a la terapia conversacional sean derivados a los clínicos
prescriptores para su evaluación y tratamiento y recibir una atención conjunta.
– Los clínicos prescriptores también deben asegurarse de que los pacientes que puedan
beneficiarse de los enfoques de terapia conversacional sean derivados a consejeros
o psicólogos. A menudo es algo que se pasa por alto y precisa de un seguimiento estrecho.
270
Parte B
– La generación de mayor concienciación y la formación en la detección de síntomas debe
procurarse a los miembros del equipo médico de MSF o a otros agentes médicos para
facilitar la identificación de casos y la derivación. Esta formación debe incluir primeros
auxilios psicológicos y conocimientos sobre los trastornos de salud mental y los problemas
psicosociales (nótese que el 30 % o más de los síntomas médicos referidos en entornos
de refugiados, incluidas las presentaciones somáticas más frecuentes como los dolores de
cabeza y otros dolores y molestias generales, pueden estar estrechamente relacionados con
trastornos mentales y problemas psicosociales17).
Consideraciones especiales para situaciones específicas/poblaciones vulnerables

– Nota: conviene recordar en todo momento que las personas con los trastornos mentales
más severos son las menos visibles y presentan un riesgo elevado de violaciones de los
derechos humanos.
– Comportamiento alterado (agitación, agresión, supervivientes de intentos de suicidio, riesgo
de suicido, etc.): Para los pacientes con estos cuadros se debe examinar la mejor forma de
comprenderlos y comunicarse con ellos, reducir su sufrimiento y disminuir cualquier riesgo
de daño asociado a través de enfoques eficaces de manejo centrados en el paciente que
respeten la dignidad de cada persona.
– Pacientes sin hogar o abandonados (p. ej., que viven en la calle). La prevalencia de trastornos
mentales y problemas psicosociales, en especial los trastornos crónicos e incapacitantes,
es considerablemente mayor en este grupo de población18. El trastorno mental y la
discapacidad pueden ser tanto una causa como una consecuencia de carecer de hogar.
Debido a las notables cargas sociales y personales a las que se enfrentan las personas sin
hogar, es preciso un apoyo adicional específico a fin de lograr mejores resultados. Una
atención prestada mediante enfoques proactivos de sensibilización que buscan implicar a
la persona es más apropiada y está más centrada en el paciente que simplemente esperar a
que acuda a las visitas clínicas rutinarias.
– Madres embarazadas/lactantes (cuidado del neonato). Para obtener más información,
consultar el Capítulo 8.
– Niños y adolescentes. En todo el mundo, entre un 10 y un 20 % de los niños y adolescentes
presentan trastornos mentales. La mitad de las enfermedades mentales empiezan a los 14 años
y tres cuartas partes de ellas alrededor de los 25 años. Las afecciones neuropsiquiátricas son
la principal causa de discapacidad en jóvenes de todas las regiones19. Para obtener más
información, consultar el manual «Where There is No Child Psychiatrist»20 y las directrices
de MSF «MHPSS Guidelines for Children with Mental Disorder»21.
271
15.7 Seguimiento

seguimiento debe comprender algunos de los indicadores enumerados en ese capítulo.
Puede incluirse además:
– número de pacientes nuevos por diagnóstico y/o categoría de síndrome expresado como
proporción del total de pacientes nuevos;
– número de pacientes que reciben fármacos psicotrópicos recetados por el personal de MSF
expresado como proporción del total de pacientes atendidos;
– porcentaje de pacientes que reciben fármacos psicotrópicos con antecedentes/tratamiento
psiquiátricos previos;
– proporción de pacientes que presentan mejoría.
En cuanto al seguimiento clínico, se debe examinar a los pacientes de forma periódica y adaptar
su plan terapéutico según sea necesario durante el transcurso de la atención. La reducción de
los síntomas y la mejora del funcionamiento diario de la persona también pueden emplearse
en el seguimiento de la mejoría.
272
Parte B

prevalence estimates of mental disorders in conflict settings: a systematic review and
meta-analysis. The Lancet. 2019 Jul;394(10194):240–8.
http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30934-1
2. OMS, 2015. Evaluación de necesidades y recursos psicosociales y de salud mental: Guía de

herramientas para contextos humanitarios.
3. Bruckner, T. A. The mental health workforce gap in low- and middle-income countries: a
needs-based approach. Bulletin of the World Health Organization 2011; 89:184-194.
https://www.who.int/bulletin/volumes/89/3/10-082784/en/
4. OMS, 2012. Instrumento de Calidad y Derechos de la OMS.

5. OMS, 2016. Guía de intervención humanitaria mhGAP (GIH-mhGAP).

6. MSF, 2018. Basic non-pharmacological interventions for psychiatric disorders.

7. MSF. Guía clínica y terapéutica. Para uso del personal sanitario cualificado en programas
curativos, en hospitales y dispensarios.
https://medicalguidelines.msf.org /es/viewport/CG/spanish/guia-clinica-y-
terapeutica-23430860.html?sidebar-open=1
https://www.who.int/mental_health/mhgap/mhGAP_intervention_guide_02/en/
9. MSF, 2021. International MH working group. Protocol for Pharmacological management of

priority Mental Health Conditions.
10. WHO, 2019. Mental health atlas 2017.

11. OMS, 2022. Planificación de la recuperación centrada en la persona para la salud mental y
el bienestar: herramienta de autoayuda de QualityRights de la OMS.
12. OMS, 2022. La recuperación y el derecho a la salud: formación básica de QualityRights de

la OMS: los servicios sociales y de salud mental: guía del curso.
273
13. WHO, 2019. Recovery and the right to health: WHO QualityRights core training: mental
health and social services: course slides.
14. WHO, 2019. QualityRights materials for training, guidance and transformation.
https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-and-training-tools
15. WHO, Wonca, 2008. Integrating mental health into primary care: a global perspective.
16. van Ommeren M, Barbui C, de Jong K, Dua T, Jones L, Perez-Sales P, et al. If You Could Only
Choose Five Psychotropic Medicines: Updating the Interagency Emergency Health Kit. PLoS
Medicine. 2011 May 3;8(5):e1001030.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001030
17. Rohlof HG, Knipscheer JW, Kleber RJ. Somatization in refugees: a review. Social Psychiatry
and Psychiatric Epidemiology. 2014 May 11;49(11):1793–804.
https://doi.org/10.1007/s00127-014-0877-1
18. Fazel S. et al. The health of homeless people in high income countries: Descriptive
epidemiology, health consequences, and clinical and policy recommendations.
https://doi.org/10.1016%2FS0140-6736(14)61132-6
19. WHO. Improving the mental and brain health of children and adolescents.
https://www.who.int/mental_health/maternal-child/child_adolescent/en/
20. Eapen, V., Graham, P., & Srinath, S. Where There is No Child Psychiatrist: A Mental Health
Manual Cambridge University Press (2012). ISBN 9781908020482.
21. MSF, 2016. MHPSS Guidelines for Children with Mental Disorder.
274
Apéndices
Apéndices
1. Generalidades pediátricas según la edad (reacciones e hitos de desarrollo)...........277

2. Documento informativo: niños en situaciones de emergencia (psicoeducación
y psicoestimulación)................................................................................................ 279
3. Herramientas de cribado de la salud mental............................................................281
4.1. Folleto - Adaptándonos al desplazamiento...........................................................285
4.2. Folleto - El estrés................................................................................................... 287
4.3. Folleto - Los niños y las emergencias.................................................................... 289
4.4. Folleto - ¿Cómo estás?.......................................................................................... 291
5. Técnicas de relajación para aliviar el estrés..............................................................293
6. Técnicas terapéuticas................................................................................................ 298
7. Definiciones relacionadas con poblaciones en movimiento....................................301
8. Cuidado para el desarrollo infantil........................................................................... 306
9. Guía de MSF para la consejería por aborto medicalizado..................................................... 309
10. Neurociencia del consumo y la dependencia de sustancias psicoactivas
de la OMS 2004...................................................................................................... 311
11. Modelo de estadios del cambio de Prochaska y DiClemente.................................313
12. Grupos de apoyo de bienestar.................................................................................................... 315
13. Comunicación de malas noticias............................................................................ 317
14. Habilidades clave de comunicación........................................................................ 319
15.1. Duelo................................................................................................................... 322
15.2. Ayudar a la persona en duelo a hacer frente a la pérdida...................................328
16. Identificación de pacientes/familiares que necesitan una atención SMAPS..........333
17. Entrevistas motivacionales..................................................................................... 334
18. Indicadores utilizados en las actividades de SMAPS..............................................336
Apéndice 1
Apéndices
Apéndice 1. Generalidades pediátricas según la edad
(reacciones e hitos de desarrollo)a
Tabla 1.1 - Reacciones de los niños y las niñas según los grupos de edad
Grupos de edad Reacciones pediátricas
Lactante Aferrarse en exceso, retrasos en el desarrollo, retrasos en el crecimiento,
(<1 año) aversión a la mirada, desconsuelo, irritabilidad
Niños y niñas en Agresión, apego ansioso (aferrarse en exceso, miedo a alejarse de los
edad preescolar progenitores, etc.), disminución del apetito, sentimientos de responsabilidad/
(de 1 a 4 años) culpa, irritabilidad, mutismo, recreaciones durante el juego del evento
traumático, regresión en el desarrollo/comportamiento, trastornos del
sueño, retraimiento respecto a los amigos y las rutinas
Niños y niñas en Agresión, dificultades de concentración y aprendizaje (hiperactividad y falta
edad escolar de atención), dificultades con la separación, sentimientos de responsabilidad/
(de 5 a 10 años) culpa, irritabilidad, trastornos del sueño (y pesadillas), recreaciones durante
el juego del evento traumático, regresión en el desarrollo, ausentismo
escolar, miedos específicos (desencadenados por recuerdos traumáticos),
síntomas somáticos, retraimiento respecto a los amigos y las rutinas/
actividades, retraimiento
Adolescentes Agitación, desapego, flashbacks, culpa, irritabilidad, falta de concentración,
(de 11 a 21 años) aumento de conflictos, ausencia de placer, síntomas físicos, vergüenza,
trastornos del sueño y la alimentación, comportamientos de riesgo (y/o
autolesiones), retraimiento
Hitos de desarrollo en niños y niñas de entre 3 meses y 5 años

Nota : si no se alcanzan, todos los hitos de desarrollo descritos en las siguientes tablas pueden
considerarse signos de ALERTA y desencadenar una evaluación exhaustiva del niño/a, el
cuidador y el binomio.
Tabla 1.2 - Hitos de desarrollo
3 meses 7 meses 12 meses
Levanta la cabeza y la parte Se da la vuelta en ambos Gatea.
superior del pecho cuando sentidos. Se sienta sin Camina con apoyo.
está boca abajo. necesidad de apoyo. Comienza a dar pasos
Motor
Extiende una mano para solo(a).
agarrar objetos. Cambia de
mano los objetos.
Comienza a balbucear, Reacciona al oír su Dice «mamá» y «papá».
imita algunos sonidos. nombre.
Habla Gira la cabeza hacia el sonido Distingue emociones por el
de la voz, sonríe al oír la voz. sonido de la voz, balbucea
con cadenas silábicas.
Establece contacto visual, Disfruta de juegos sociales. Muestra preferencias de
Social/
sonrisa social. Se ríe. apego. Ansiedad ante los
emocional
Participa en interacciones. extraños y la separación.
a Guía pediátrica de OCG-OCP-OCB de MSF, 2015.
277
Apéndice 1
3 meses 7 meses 12 meses

Encuentra objetos Encuentra objetos ocultos.
parcialmente ocultos. Comienza a usar objetos
Cognitivo Intenta alcanzar objetos correctamente (por
fuera de su alcance. ejemplo, una taza).
Responde al confort. Social, reacciona ante las Inicia la interacción
personas sonriendo y golpeando, mordiendo.
Conductual estableciendo contacto Duerme toda la noche.
visual.
No le gusta que lo Aversión a la mirada; no No gatea ni se mantiene de
SIGNOS DE sostengan. reacciona al sonido; no pie con apoyo, ausencia de
ALERTA participa en interacciones vocalización.
sociales.
2 años 3 años 4 años 5 años

Camina solo(a), Trepa, corre. Salta a la pata coja o Salta a la pata coja,
corre, da patadas a la con los dos pies, lanza brinca, usa cubiertos,
Motor pelota. la pelota. puede vestirse/
desvestirse solo(a).
Pronuncia varias Frases de Habla claramente con Frases de más de
palabras, frases de 4-5 palabras. frases de 5 palabras.
Habla 2-4 palabras, sigue Tiene un lenguaje 5-6 palabras. Es capaz de contar
instrucciones simples. comprensible. una historia.
Imita el comporta Expresa afecto. Imita. Apego con amistades Consciente del
miento de los demás. Juega con otros niños. y familia. género, da impor
Comparte intereses. tancia a las amistades,
Social/ Interactúa con los quiere complacer a
emocional demás señalando. las amistades, sigue
normas, conoce la
diferencia entre lo
que está bien y mal.
Juego simbólico. Comprende los Comprende la rutina Aprendizaje conforme
objetos culturales. diaria, aprendizaje a la estimulación
Cognitivo temprano (contar, disponible, capaz de
colores). comprender la rutina
diaria.
Rabietas cuando no Disminución de las Quiere ayudar en Durante el día usa el
consigue lo que rabietas. Utiliza el casa. retrete solo(a), puede
quiere. lenguaje para Le gusta jugar a ser tener incontinencia
Conductual Comienza a expresar sus mayor. por la noche, capaz
interesarse por el uso necesidades. Puede aceptar de cooperar con los
del retrete. Usa el retrete durante razonamientos. progenitores y en el
el día. colegio.
No interactúa. Agresivo(a), regresión Ausencia de cuidado Hiperactivo, se irrita
No pronuncia en los hitos. personal. Infelicidad. con facilidad,
palabras. No le interesa la No aprende. no aprende, no
interacción social. No comprende la rutina
SIGNOS DE habla. diaria, ausencia de
ALERTA cuidado personal,
ausencia de interacción
con los demás, no ha
alcanzado los hitos de
desarrollo.
278
Apéndice 2
Apéndices
Apéndice 2. Documento informativo: niños en situaciones
de emergencia (psicoeducación y psicoestimulación)
Los niños se encuentran entre los grupos más vulnerables durante una catástrofe. Necesitan
cuidadores que les aporten cuidados y estimulación para crecer y desarrollar su potencial.
Durante una catástrofe, los cuidadores pueden sufrir un nivel tal de estrés que no sean capaces
de consolar y cuidar a sus hijos. Las rutinas diarias, que estructuran a los niños y los ayudan
a sentirse seguros, se ven alteradas. A menudo los niños «vagan» sin nada que hacer porque
los colegios están cerrados. Puede que algunos niños no estén acompañados y necesiten
relacionarse con adultos afectuosos. Las intervenciones de salud mental y apoyo psicosocial
(SMAPS) destinadas a los niños justo después de una catástrofe incluyen primeros auxilios
psicológicos (PAP), psicoeducación y actividades de estimulación.
– Al principio se pueden usar lápices de colores o pelotas pequeñas, entre otros, para jugar
con los niños.
– Se deben identificar otras organizaciones que ayuden a los niños (lugares seguros para
jugar, colegios, poner en contacto a niños no acompañados con cuidadores) y comentar las
posibilidades de colaboración.
Psicoeducación para los niños que han vivido una catástrofe

Una de las primeras intervenciones clave para las poblaciones que han sufrido una catástrofe
natural o provocada por el ser humano (conflictos, desplazamientos, terremotos, etc.) es
la psicoeducación sobre los síntomas relacionados con el estrés y la manera de desarrollar
estrategias de afrontamiento para lidiar con estos síntomas. Para los adultos, esta actividad
se suele organizar en sesiones de grupo. Se deben ilustrar los síntomas y las estrategias de
afrontamiento usando pósteres coloridos.
Los niños no manifiestan las mismas reacciones al estrés que los adultos. Sus síntomas
dependen de su edad y desarrollo (Apéndice 1). A menudo, los cuidadores interpretan la
conducta de un niño que reacciona ante una situación estresante como la de no portarse bien
(no escucha o no obedece al cuidador) o como un «comportamiento de bebé» en caso de
regresión del desarrollo (moja la cama, etc.).
La psicoeducación para adultos consiste en informarles sobre las reacciones que tienen los
niños ante situaciones estresantes y cómo los progenitores/cuidadores pueden intervenir
para ayudarles a afrontar los cambios en su vida. Los niños perciben los sentimientos de sus
progenitores. Las reacciones de los niños y las intervenciones dirigidas a los niños y las familias
pueden ilustrarse mediante el uso de pósteres.
La psicoeducación se puede ofrecer a grupos de niños a partir de los 4-5 años (cuando ya
hablan). Los niños aprenden a reconocer los síntomas de ansiedad, como pesadillas, latidos
acelerados del corazón , ira, no querer jugar, etc. Se les puede enseñar a calmarse respirando
profundamente, soplando un molinillo de viento casero, evocando imágenes positivas,
dibujando, hablando con sus progenitores o jugando con niños más pequeños.
Síntomas habituales de los niños:
– Regresión del desarrollo como enuresis o chuparse el dedo
– Irritabilidad y llanto
– Rabietas
– Comportamientos agresivos, como pelear con otros niños o hermanos
– Pesadillas
279
Apéndice 2
– Aferrarse en exceso y dificultades con la separación, p. ej., querer estar con los progenitores
todo el tiempo
– Trastornos del apetito
– Síntomas somáticos como dolores de estómago
Intervenciones:
– Vinculación con un progenitor/cuidador afectuoso
– Establecer una rutina familiar
– Calmarlo sosteniéndolo, tranquilizándolo, dándole un masaje suave
– Distracción con juegos
– Para niños más mayores, actividades como cantar; para niños más pequeños, jugar
Sugerencias de imágenes para pósteres:
– Síntomas: niño llorando, niño que se aferra a sus progenitores, niño más mayor que «moja
la cama», niño que se despierta por una pesadilla, etc.
– Intervenciones para que los padres ayuden a los niños: adulto consolando a un niño
(rodeándolo con un brazo), familia comiendo sentada en una alfombra (rutina familiar), niño
realizando una actividad con un cuidador como cocinar o caminar juntos, adulto enseñando
o jugando con un grupo de niños.
– Estrategias de afrontamiento para niños: respiración profunda, meditación u oración si
corresponde, cantar con otros niños, ayudar a niños más pequeños, pensar en momentos
felices, hablar con los progenitores.
Se debe tener siempre en cuenta y recurrir a la cultura local y los mecanismos de afrontamiento
existentes como punto de partida. Por ejemplo, en algunas culturas la meditación y la oración
son actividades habituales para todos los grupos de edad y pueden constituir un recurso para
calmar y restaurar la normalidad.
Estimulación psicosocial para los niños que han vivido una catástrofe
La estimulación psicosocial para los niños favorece el desarrollo lingüístico, cognitivo, motor e
interpersonal. En niños de menos de 5 años de edad, lo ideal es que se produzca en el ámbito
de la relación paterno o maternofilial. Los niños más mayores se benefician de la estimulación
en el entorno escolar y con sus compañeros, así como con sus progenitores/cuidadores. Sin
embargo, durante una catástrofe las actividades de la vida diaria se ven alteradas (cierre de
colegios, etc.). A los niños de todas las edades, incluso en las peores circunstancias, les gusta
jugar y divertirse.
Fomento de la estimulación psicosocial para los niños después de una catástrofe:
– Recurrir a cuidadores para que supervisen actividades de estimulación (como profesores,
etc.). Las actividades que se pueden considerar comprenden grupos de juego para los niños
pequeños; cantar, bailar, dibujar y contar historias para los niños de primaria; deporte,
música, baile, debates y escritura para los adolescentes.
– Niños que ayudan a otros niños: los niños más mayores pueden organizarse para enseñar
a los niños más pequeños y jugar con ellos. Esto es útil para ambos grupos: los niños más
pequeños se divierten y los niños más mayores se sienten útiles.
– Contemplar que los adolescentes y los adultos fabriquen juguetes artesanales para los niños
a partir de materiales locales que haya disponibles. Introducir la música con instrumentos
locales (si están disponibles).
280
Apéndice 3
Apéndices
Apéndice 3. Herramientas de cribado de la salud mental
Comentar el uso de cualquier herramienta de cribado con el referente de salud mental antes
de su implantación. Algunas herramientas de cribado requieren la autorización previa de sus
desarrolladores para poder usarlas (lo que incluye pagar por ellas).
1. Cuestionario de salud del paciente (PHQ 9), PHQ 2 o PHQ 4 de la OMS
http://www.agencymeddirectors.wa.gov/Files/depressoverview.pdf
https://www.phqscreeners.com/select-screener
2. Escala de trastorno de ansiedad generalizada 7 (GAD 7)
https://www.phqscreeners.com/select-screener
3. Cuestionario de autoevaluación de la OMS (SRQ 20)
4. Cuestionario de salud general (GHQ 28, GHQ 12)
https://www.gl-assessment.co.uk/products/general-health-questionnaire-ghq/
5. Escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDS)
http://www.perinatalservicesbc.ca/Documents/Resources/HealthPromotion/EPDS/
EPDSScoringGuide_March2015.pdf
6. Cuestionario de trauma de Harvard (HTQ), Lista de comprobación de síntomas de Hopkins
25 (HSCL 25)
http://hprt-cambridge.org/screening/harvard-trauma-questionnaire/
7. Escala de cumplimiento terapéutico de Morisky
http://psnc.org.uk/greater-manchester-lpc/wp-content/uploads/sites/118/2016/12/
Questionnaires.pdf
8. MSF, Herramienta de cribado psicológico para niños pequeños de entre 6 y 36 meses
MSF, Herramienta de cribado psicológico para niños pequeños de entre 3 y 6 años (PSYCa 3-6)
9. Cuestionario de cribado de traumatismos (TSQ)
htt ps : / / w w w. ca m b r i d ge . o rg /co re /s e r v i c e s /a o p - ca m b r i d ge - co re /co nte nt /
view/0D4F877175666B158D4D43C8A81011B7/S0007125000238270a.pdf/predictive_
validity_of_the_trauma_screening_questionnaire_in_detecting_posttraumatic_stress_
disorder_in_patients_with_psychotic_disorders.pdf
10. Cuestionario de cribado de traumatismos en niños (CTSQ)
https://www.ementalhealth.ca/index.php?m=survey&ID=31
11. Herramienta de cribado de TEPT en atención primaria para DSM-5 (PC-PTSD-5)
https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/documents/pc-ptsd5-screen.pdf
12. Herramienta de cribado de la salud de los refugiados (RHS-15)
https://www.refugeehealthta.org/wp-content/uploads/2012/09/RHS15_Packet_
PathwaysToWellness-1.pdf
13. Escala de impacto de los eventos revisada (IES-R)
https://hign.org/consultgeri/try-this-series/impact-event-scale-revised-ies-r
14. Escala de impacto de los eventos en niños revisada
https://www.childrenandwar.org/wp-content/uploads/2019/11/English-CRIES-8.pdf
15. Test de identificación de los trastornos por consumo de alcohol (AUDIT), OMS
16. Herramienta de cribado del abuso de sustancias (CAGE)
https://www.hopkinsmedicine.org/johns_hopkins_healthcare/downloads/all_plans/
CAGE%20Substance%20Screening%20Tool.pdf
281
Apéndice 3
Cribado psicológico para niños pequeños de entre 6 y 36 meses (PSYCa 6-36)

de MSF
Formular siempre las preguntas de la misma manera, permitir que el progenitor (o el cuidador)
reflexione y pregunte por lo que no entiende. Rodear con un círculo un solo número por
pregunta: 0 para «no o nunca», 1 para «a veces u ocasionalmente», 2 para «a menudo, con
frecuencia o siempre». Se debe responder a todas las preguntas.
Durante el último mes:
0 1 2 1. Su hijo(a) tiene problemas para dormirse y solo duerme durante periodos cortos.
0 1 2 2. Su hijo(a) parece estar muy asustado(a).
0 1 2 3. Su hijo(a) se niega a comer.
0 1 2 4. Su hijo(a) tiene rabietas incontrolables.
0 1 2 5. Su hijo(a) no sonríe.
0 1 2 6. Su hijo(a) se sobresalta con facilidad.
0 1 2 7. Su hijo(a) a menudo se niega a jugar.
0 1 2 8. Su hijo(a) se aferra a usted, se niega a separarse.
0 1 2 9. Su hijo(a) come demasiado.
0 1 2 10. Su hijo(a) tiene dificultades para calmarse o consolarse después de separarse de usted.
0 1 2 11. Su hijo(a) llora mucho.
0 1 2 12. Votre enfant ne communique pas avec des sons.
0 1 2 13. Su hijo(a) está inquieto(a) o no puede quedarse quieto(a).
0 1 2 14. Su hijo(a) reacciona de forma inapropiada cuando se hace daño.
0 1 2 15. Su hijo(a) necesita que lo inciten a ello para establecer contacto visual con usted.
0 1 2 16. Su hijo(a) se autolesiona o hace daño a los demás a propósito.
0 1 2 17. Su hijo(a) reacciona con demasiada emotividad ante pequeñas cosas.
0 1 2 18. Su hijo(a) se acerca a extraños buscando consuelo.
0 1 2 19. Su hijo(a) evita el contacto con usted.
Desde su nacimiento, su hijo(a) ha sido testigo de o ha vivido un evento estresante o
Y N
violento (en caso afirmativo, formular la pregunta 20; si no, marcar 0 en la pregunta 20)
El comportamiento de su hijo(a) ha cambiado desde el evento y este cambio se
0 1 2 20
mantiene en la actualidad.
Número de respuestas por columna
Puntuación para cada columna
Puntuación total
Para calcular la puntuación total:

Una vez respondidas todas las preguntas, para evitar un cálculo incorrecto:
– En primer lugar, el entrevistador calcula el número de 0, 1 y 2 por columna (número de
respuestas por columna). La suma de los tres números debe ser igual a 20.
– En segundo lugar, calcula las puntuaciones para cada columna.
– En tercer lugar, suma las 3 puntuaciones obtenidas para calcular la puntuación total (entre
0 y 40).
Si la puntuación total es igual o superior a 8, se debe derivar al niño(a) a un psicólogo.
282
Apéndice 3
Apéndices
Cribado psicológico para niños pequeños de entre 3 y 6 años (PSYCa 3-6) de
MSF
El PSYCa 3-6 es una escala ideada para evaluar las dificultades psicológicas en niños pequeños
(3-6 años), pero puede ser útil para niños de hasta 10 años. Es una herramienta destinada al
cribado y la orientación, pero no una herramienta de diagnóstico.
Formular siempre las preguntas de la misma manera, permitir que el progenitor (o el cuidador)
reflexione y pregunte por lo que no entiende. Rodear con un círculo un solo número por
pregunta: 0 para «no o nunca», 1 para «a veces u ocasionalmente», 2 para «a menudo, con
frecuencia o siempre». Se debe responder a todas las preguntas.
0 1 2 1. El niño(a) tartamudea.
0 1 2 2. El niño(a) se niega a comer, de forma repetida y durante un periodo largo.
0 1 2 3. El niño(a) se despierta a menudo, sufre insomnio y se levanta por la noche.
El niño(a) está ausente, parece estar en otra parte o en su propio mundo, tiene
0 1 2 4. problemas para conectar con usted.
0 1 2 5. El niño(a) tiene a menudo un mal sueño o una pesadilla recurrente.
0 1 2 6. El niño(a) está asustado(a), nervioso(a) y ansioso(a).
0 1 2 7. El niño(a) tiene problemas para ir al baño (orinar y defecar).
0 1 2 8. El niño(a) se niega a separarse de uno de sus progenitores, hermanos, hermanas, etc.
0 1 2 9. El niño(a) come demasiado.
10. El niño(a) apenas habla o no habla en absoluto y emplea un lenguaje muy distinto
0 1 2 del de otros niños de la misma edad.
11. El niño(a) se niega a comer determinados alimentos y escoge lo que quiere en

0 1 2 cada comida.
0 1 2 12. El niño(a) tiene problemas para quedarse dormido(a).
0 1 2 13. El niño(a) salta y tiene movimientos incontrolados sin motivo aparente.
0 1 2 14. El niño(a) siente dolor o se queja de dolor en el cuerpo sin causa médica obvia.
0 1 2 15. El niño(a) no puede mantenerse quieto(a) y se mueve constantemente.
0 1 2 16. El niño(a) se niega a salir de la concesión o la casa.
0 1 2 17. El niño(a) está cansado(a), desanimado(a).
18. El niño(a) tiene un comportamiento demasiado agresivo, pelea demasiado, es

0 1 2 violento (en casa o fuera de ella).
0 1 2 19. El niño(a) no se comunica y a menudo se mantiene alejado(a) de los demás.
20. El niño(a) se deja llevar con facilidad por emociones como ira, tristeza y celos
0 1 2 fraternos.
0 1 2 21. Los juegos y las actividades del niño(a) son repetitivos.
0 1 2 22. El niño(a) evita o huye de imágenes, situaciones o ruidos específicos.
Número de respuestas por columna
Puntuación para cada columna
Puntuación total
283
Apéndice 3
Hasta donde usted sabe, ¿ha sido el niño(a) víctima, testigo o ha tenido que enfrentarse
directamente a eventos violentos, amenazas, lesiones, accidentes, muerte súbita de un
pariente cercano en su presencia, violencia familiar o conyugal u otros eventos que podrían
poner en peligro su vida (catástrofes naturales, guerra, incendio u otro evento)?
En caso afirmativo, especificar __________________________________________________
Para calcular la puntuación total:

Una vez respondidas todas las preguntas, para evitar un cálculo incorrecto:
– En primer lugar, el entrevistador calcula el número de 0, 1 y 2 por columna (número de
respuestas por columna). La suma de los tres números debe ser igual a 22.
– En segundo lugar, calcula las puntuaciones para cada columna.
– En tercer lugar, suma las 3 puntuaciones obtenidas para calcular la puntuación total (entre
0 y 44).
Si la puntuación total es igual o superior a 9, se debe derivar al niño(a) a un psicólogo clínico

para llevar a cabo una evaluación y atención adicionales.
284
© Pierre Terdjman/Gamma
¿Sabía qué...? ¿Quiénes somos?
Cuando una persona se ha visto forzada a una Médicos Sin Fronteras es una organización médica
situación de desplazamiento, se enfrenta a grandes internacional e independiente de ayuda humanitaria.
cambios en su vida y a dificultades que debe resolver
de la mejor manera posible. Atención en salud mental:
Algunas de las dificultades pueden ser:
Intervención integral:
tanto en prevención como en atención.
Desconocimiento del lugar.
Atención en psicología.
Problemas económicos.
Charlas y talleres psicoeducativos.
Desintegración familiar o cambio en las labores
© Pierre Terdjman/Gamma
de los miembros de la familia.

Respetamos su privacidad.
Desempleo.
Le orientamos sobre otras instituciones Adaptándonos
y alternativas de ayuda presentes.
Sensación de imposibilidad para adaptarse al Desplazamiento
a las nuevas condiciones.
Porque la salud no es sólo física,
sino también emocional!!!
Apéndice 4.1. Folleto - Adaptándonos al desplazamiento
285
Apéndice 4.1
Apéndices
286
Apéndice 4.1
© John Copes-Van Hasselt

© Jesus Abad Colorado
© Pieter ten Hoopen/MOMENT
Dificultades psicológicas Practicar alguna actividad artística o deportiva

que pueden aparecer ¿Qué podemos hacer que nos agrade.
en el proceso de adaptación: para adaptarnos mejor? No dejar la responsabilidad de la situación
a un solo miembro de la familia.
Llanto frecuente. Tomarnos un tiempo para poner en orden No evadir el dolor o sufrimiento con el uso
Desesperanza o frustración. nuestras ideas. de drogas o alcohol.
Dificultades para dormir. Tratar de no estar mucho tiempo solos.
¿Cuándo podemos necesitar
Miedos, temor o desconfianza. Buscar apoyo en los familiares o en los amigos.
Compartir sentimientos y pensamientos con otros. ayuda profesional?
Dolores de cabeza, de estómago,
de los músculos, etc., no causados Permitirnos sentir tristeza o indiferencia
Cuando hemos perdido el interés por las cosas
por una enfermedad física. en algunas ocasiones.
que antes nos agradaban.
El corazón late rápido, mareos. Hacer cosas que nos hagan sentir útiles
Cuando pensamos o intentamos quitarnos
Falta de concentración. y solidarios.
la vida.
Aislamiento o retraimiento. Hacer parte de grupos, asociaciones
Cuando el malestar se prolonga en el tiempo
u organizaciones existentes.
Perdida de interés por la vida. y afecta nuestra vida personal, familiar, social
Inscribirnos a cursos o talleres de capacitación. y laboral o escolar.
Tendencia a enojarse con mucha frecuencia.
Consumo de alcohol o drogas. Buscar apoyo en las instituciones
u organizaciones de ayuda social y humanitaria.
Confusión.
© Jodi Bieber / Noor
¿Sabía qué ...? ¿Quiénes somos?
Si se siente cansado, triste, irritable... Médicos Sin Fronteras es una organización médica
internacional e independiente de ayuda humanitaria.
Se siente nervioso, no logra concentrarse....
Atención en salud mental:
Apéndice 4.2. Folleto - El estrés
No es capaz de descansar, tiene dificultades

para dormir....
Intervención integral:
tanto en prevención como en atención.
Tiene dolores difusos (en los brazos,
las piernas, la espalda....), palpitaciones,
Atención en psicología.
siente que le falta el aire, le duele la cabeza...
Charlas y talleres psicoeducativos.
Presenta cambios en su compor tamiento....
© Jodi Bieber / Noor
Respetamos su privacidad.
Ha iniciado o aumentado el consumo de alcohol
o drogas.
Le orientamos sobre otras instituciones El Estrés
Cuidado!!! Estos pueden ser signos y alternativas de ayuda presentes.
que nos alertan del ESTRÉS
Porque la salud no es sólo física,
sino también emocional!!!
287
Apéndice 4.2
Apéndices
288
Algunas recomendaciones Fíjese metas realistas y no tome decisiones
para combatir el Estrés impor tantes por el momento.
No aislarse.
Apéndice 4.2
Esfuércese por resolver los conflictos

Sin embargo, si el sufrimiento per-
con otras personas.
siste, el tiempo pasa y no mejora,
Intente preocuparse y buscar soluciones conviene pedir ayuda profesional.
para las cosas que usted puede controlar,
no por las demás.
Procure darse tiempo para sí mismo/a,
© Paco Arévalo
realizando actividades que le parezcan
agradables como escuchar música, tocar algún ¿Cuándo podemos necesitar
instrumento, pintar, escribir, leer, caminar, hablar
¿Qué es el Estrés? con alguien, etc. ayuda profesional?
Practique algún depor te o actividad física suave. Cuando los síntomas, anteriormente comentados,
Es la respuesta que tenemos cuando las Pero no realice actividades que requieran
demandas de la vida se perciben como persisten en el tiempo y cada vez se agravan
demasiado esfuerzo. más.
demasiado difíciles.
Fíjese objetivos realistas y organice el tiempo Cuando se han hecho esfuerzos y no han
Es una reacción normal de la vida de las
libre: haga algún trabajo voluntario, inicie funcionado las recomendaciones anteriores.
personas a cualquier edad ante las dificultades.
o termine alguna tarea pendiente, visite
Es un instinto de nuestro organismo para a los viejos amigos, asista a algún taller o curso Cuando las molestias físicas persisten:
protegernos del peligro, de las presiones de capacitación, etc. presión en el pecho, dificultad para respirar,
externas o de las físicas y emocionales. dolores musculares, problemas para dormir.
Busque soluciones con familiares, con apoyo
Es un intento de adaptarnos. en la comunidad o en las organizaciones; planee Cuando se está generando gran sufrimiento.
El estrés es normal:, incluso un poquito de estrés el futuro, reconozca los propios límites, busque Cuando se está viendo afectada la familia,
es bueno, pero si empieza a alterar nuestra vida, la mejor par te de cada cosa. el trabajo, la escuela, etc.
hay que prestarle atención. Se debe evitar tomar medicamentos sin que
el médico los formule. También debemos evitar
consumir alcohol y drogas.
Apéndice 4.3
Apéndices
Apéndice 4.3. Folleto - Los niños y las emergencias
289
Apéndice 4.3
290
Si crees que a pesar de
todo lo que has
intentado
no te sientes mejor o
incluso has empeorado,
por favor contacta a un ¿Cómo estás?
profesional de la salud
en busca de ayuda.
¡No estás solo!
Yo también
estoy nervioso .
Creo que estos simples
Yo también, y ahora sé Tengo miedo del Tengo varias
consejos pueden qué puedo hacer.
ayudarme a afrontar el virus, ¿y tú? ideas de qué
RESPIRAR,
estrés. Ya me siento un DESCANSAR Y podemos hacer.
Apéndice 4.4. Folleto - ¿Cómo estás?
poco mejor. CUIDAR.
291
Apéndice 4.4
Apéndices
292
¿Te sientes…… ? ¿Qué puedes hacer para sentirte mejor?:
Apéndice 4.4
Tómate un Cuida tu cuerpo

Tómate un respiro descanso de
las cosas que
te preocupan
Con miedo de Estresado/a, inquieto/a o Indefenso/a o Cierra los ojos Dieta saludable
contagiarte o quizás con tensión en el cuerpo Inseguro/a sobre lo Apaga o silencia las
contagiar a otros qué notificaciones de tu
el futuro traerá teléfono
Inhala profunda y lentamente

Haga ejercicio regularmente
durante 5 segundos
Pon el teléfono y otros
dispositivos en silencio o
apagados, especialmente
durante la noche
Exhala lentamente durante
Duerma bien
5 segundos
Cansado/a, Enojado/a o triste
o teniendo dificultades porque suceden Realiza actividades
al quedarse dormido/a o muchas cosas placenteras,
relajarse que no puedes como escuchar
controlar Repite este ejercicio música, lectura Cuidarse mutuamente
hasta que te sientas un buen libro, etc.
más calmado/a
Muchas personas
pueden
tener estos ¿Sabes que
sentimientos cuando ayudamos
o incluso más. a otros nos sentimos
Estas reacciones mejor?
son normales en ¡Inténtalo!
situaciones anormales.
Apéndice 5
Apéndices
Apéndice 5. Técnicas de relajación para aliviar el estrés
Para muchas personas con vidas estresantes, relajarse significa quedarse absorto o absorta
delante del televisor al final del día o dormir más horas el fin de semana. Por desgracia, esto
ayuda poco a reducir los efectos perjudiciales del estrés en la mente y el cuerpo.
Las técnicas de relajación comprenden la respiración profunda, la visualización, la meditación,
el yoga, los ejercicios rítmicos (correr, ciclismo, etc.) o caminar conscientemente. Estas
actividades ayudan a reducir el estrés diario y a mejorar la energía y el estado de ánimo.
Contribuyen a mantenerse en calma ante los acontecimientos inesperados de la vida.
La respuesta de relajación: volver a equilibrar el sistema nervioso

El estrés es necesario para la vida, la creatividad, el aprendizaje y la supervivencia. El estrés
solo es perjudicial cuando se vuelve abrumador y rompe el estado de equilibrio saludable que
el sistema nervioso necesita para mantener su equilibrio. El estrés abrumador se ha convertido
en un rasgo cada vez más habitual de la vida moderna. Cuando los factores estresantes
desequilibran el sistema nervioso, las técnicas de relajación pueden devolverlo a un estado
de equilibrio generando la respuesta de relajación, un estado de calma profunda que es lo
contrario de la respuesta de estrés.
Cuando el estrés sobrecarga el sistema nervioso, el cuerpo se ve inundado de sustancias químicas
que lo preparan para la reacción de «lucha o huida». Esta respuesta puede salvar la vida en
situaciones de emergencia; sin embargo, agota el cuerpo cuando se activa constantemente
debido al estrés de la vida cotidiana. La respuesta de relajación frena este elevado estado de
activación para devolver el cuerpo y la mente a un estado de equilibrio.
Cómo generar la respuesta de relajación y encontrar una técnica de relajación

Existen distintas técnicas de relajación que pueden generar la respuesta de relajación.
La respuesta de relajación es un proceso activo mentalmente que deja el cuerpo relajado,
tranquilo y centrado.
Aprender los principios básicos no es difícil, pero requiere práctica. Se debe reservar un mínimo
de 10-20 minutos al día para la práctica de relajación (para aliviar más el estrés, procurar
reservar 30-60 minutos). Muchas de estas técnicas se pueden incorporar a la rutina diaria: se
pueden practicar en la mesa de trabajo durante el almuerzo o en el autobús al ir o volver del
trabajo.
No existe una única técnica de relajación que sea la mejor para todo el mundo. Al elegir una
técnica, se deben considerar las necesidades específicas, las preferencias, el nivel de estado
físico y las reacciones personales al estrés. La técnica de relajación adecuada resuena, encaja en
el estilo de vida y centra la mente, interrumpiendo los pensamientos cotidianos y provocando
la respuesta de relajación. Es posible que alternar o combinar distintas técnicas aporte los
mejores resultados.
293
Apéndice 5
Tabla 5.1 - Reacciones personales al estrés y técnicas
Respuesta de estrés Síntomas Técnica de relajación
Exceso de excitación Tendencia a enfadarse, Técnicas calmantes, como

estar agitado o exaltarse en meditación, respiración
situaciones de estrés profunda o visualización guiada
Falta de excitación Tendencia a deprimirse, Técnicas para estimular y activar

retraerse o desconectarse en el sistema nervioso, como el
situaciones de estrés ejercicio rítmico
Parálisis (exceso y Tendencia a la parálisis: acelerar Técnicas que proporcionan

falta de excitación al a veces y ralentizar otras seguridad y estimulación para
mismo tiempo, como ayudar a «reiniciar», como la
pisar a la vez el freno conciencia plena, caminar o el
y el acelerador) yoga energético
Técnica de relajación 1: respiración

Se basa en concentrarse en completar respiraciones profundas y purificantes para lograr
una técnica de relajación sencilla y poderosa que se puede practicar en casi cualquier lugar.
Proporciona una manera rápida de reducir los niveles de estrés y es la piedra angular de
muchas otras prácticas de relajación. Se puede combinar con otros elementos de relajación
como la aromaterapia y la música.
Consiste en respirar profundamente desde el abdomen, introduciendo la mayor cantidad de
aire posible en los pulmones. Cuanto más oxígeno se inhala, menor es la tensión, la falta de
aire y la ansiedad.
– Sentarse cómodamente con la espalda recta. Colocar una mano en el pecho y la otra en el
estómago.
– Respirar por la nariz. La mano colocada sobre el estómago se eleva, mientras que la mano
colocada sobre el pecho apenas se mueve.
– Exhalar por la boca, dejando salir la mayor cantidad de aire posible mientras se contraen los
músculos abdominales. La mano colocada sobre el estómago desciende cuando se exhala,
mientras que la otra mano apenas se mueve.
– Continuar. Tratar de inhalar lo suficiente para que el abdomen inferior se eleve y luego
descienda. Contar lentamente mientras se exhala.
Si la respiración abdominal resulta difícil mientras se está sentado(a), se puede intentar
tumbado(a) en el suelo. Colocar un libro sobre el estómago y respirar de modo que el libro se
eleve al inhalar y descienda al exhalar.
Técnica de relajación 2: relajación muscular progresiva

La relajación muscular progresiva implica la tensión y relajación sistemáticas de los distintos
grupos musculares del cuerpo. Si se practica con regularidad, se desarrolla una percepción
profunda de cómo se siente la tensión y la relajación completa en distintas partes del cuerpo.
Esta conciencia ayuda a identificar y contrarrestar los primeros signos de tensión muscular que
acompañan al estrés. A medida que el cuerpo se relaja, también lo hace la mente. Se puede
combinar con la respiración profunda para aliviar aún más el estrés.
294
Apéndice 5
Apéndices
Antes de practicar esta técnica, se debe consultar con un médico por si existen antecedentes
de espasmos musculares, problemas de espalda u otras lesiones graves que puedan empeorar
al tensar los músculos. La mayoría de personas que practican esta técnica empiezan desde los
pies y van subiendo hasta la cara.
– Llevar ropa suelta, quitarse los zapatos y ponerse cómodo.
– Dedicar unos minutos a inhalar y exhalar con respiraciones lentas y profundas.
– Después trasladar la atención al pie derecho. Dedicar un momento a centrarse en la
sensación del pie.
– Tensar lentamente los músculos del pie, apretando todo lo que se pueda. Mantener la
tensión mientras se cuenta hasta 10.
– Relajar el pie derecho. Concentrarse en cómo la tensión desaparece y en la sensación del pie
cuando se afloja y queda relajado.
– Mantener este estado de relajación un momento, mientras se respira lenta y profundamente.
– Después trasladar la atención al pie izquierdo. Seguir la misma secuencia de tensión y
relajación muscular.
– Ir subiendo lentamente por todo el cuerpo, contrayendo y relajando los grupos musculares.
– Tratar de tensar únicamente los músculos indicados.
La secuencia más popular es:
1. Pie derecho 6. Muslo izquierdo 11. Brazo y mano derechos
2. Pie izquierdo 7. Caderas y nalgas 12. Brazo y mano izquierdos
3. Pantorrilla derecha 8. Estómago 13. Cuello y hombros
4. Pantorrilla izquierda 9. Pecho 14. Cara
5. Muslo derecho 10. Espalda
Técnica de relajación 3: meditación de exploración corporal

La exploración corporal se parece a la relajación muscular progresiva, salvo que en lugar de
tensar y relajar los músculos, la atención se centra en las sensaciones de cada parte del cuerpo.
– Tumbarse boca arriba, sin cruzar las piernas, con los brazos relajados a ambos lados y los
ojos abiertos o cerrados. Concentrarse en la respiración dejando que el estómago se eleve
al inhalar y descienda al exhalar. Respirar profundamente durante unos dos minutos.
– Trasladar la atención a los dedos del pie derecho. Notar las sensaciones mientras se sigue
centrado en la respiración. Imaginar que cada respiración profunda fluye hasta los dedos del
pie. Permanecer centrado en esta zona durante 1-2 minutos.
– Trasladar la atención a la planta del pie derecho. Notar las sensaciones en esa parte del
cuerpo. Imaginar que cada respiración fluye desde la planta del pie. Después de 1-2 minutos,
trasladar la atención al tobillo derecho y repetir el proceso. Avanzar por la pantorrilla, la
rodilla, el muslo, la cadera y luego repetir la secuencia en la pierna izquierda. Después
continuar por el torso, pasando por la zona lumbar, el abdomen, la parte alta de la espalda
y el pecho, y los hombros. Prestar atención a cualquier zona en la que se perciba dolor o
molestia.
– Trasladar la atención a los dedos de la mano derecha. Continuar por la muñeca, el antebrazo,
el codo, la parte superior del brazo y el hombro. Repetir la secuencia en el brazo izquierdo.
Después subir por el cuello y la garganta, todas las zonas de la cara, la espalda y la parte
superior de la cabeza. Prestar atención a la mandíbula, la barbilla, los labios, la lengua, la
nariz, las mejillas, los ojos, la frente, las sienes y el cuero cabelludo. Al llegar a la parte
superior de la cabeza, dejar que la respiración avance más allá del cuerpo e imaginar que
flota sobre él.
– Después de realizar la exploración corporal, relajarse en silencio y quietud, y notar las
sensaciones en el cuerpo. Abrir los ojos lentamente y tomarse un momento para efectuar
algún estiramiento, si es necesario.
295
Apéndice 5
Técnica de relajación 4: conciencia plena

La conciencia plena es la capacidad de tomar conciencia de lo que se siente en ese momento y
de la vivencia del momento presente, tanto interna como externamente. Pensar en el pasado
(culpar, juzgar, etc.) o preocuparse por el futuro a menudo provoca un estrés abrumador.
Al mantener la calma y centrarse en el momento presente, el sistema nervioso recupera el
equilibrio. La conciencia plena se puede aplicar a actividades como caminar, hacer ejercicio,
comer o meditar.
La meditación de conciencia plena permite situarse en el presente al enfocar la atención en una
sola acción repetitiva, como respirar, repetir unas pocas palabras o mirar la luz parpadeante
de una vela. Otras técnicas fomentan los siguientes elementos para, luego, liberar los
pensamientos o sensaciones internos.
– Un entorno tranquilo. Elegir un lugar apartado de la casa, la oficina, el jardín, un lugar de
culto o el exterior para relajarse sin distracciones ni interrupciones.
– Una posición cómoda. Ponerse cómodo, pero evitar tumbarse, ya que cabe la posibilidad de
dormirse. Sentarse con la espalda recta en una silla o en el suelo (intentar sentarse cruzando
las piernas o en la posición de loto).
– Un punto de concentración. Este punto puede ser interno (un sentimiento o una escena
imaginaria) o externo (una llama o bien una palabra o frase significativa repetida) durante
toda la sesión. Meditar con los ojos abiertos (concentrarse en un objeto cercano para
mejorar la concentración) o cerrados.
– Una actitud observadora y no crítica. No hay que preocuparse de los pensamientos que
distraen o por si se está haciendo bien. Si surgen otros pensamientos, no luchar contra ellos.
Por el contrario, devolver con calma la atención al punto de concentración.
Técnica de relajación 5: meditación de visualización

La visualización guiada es una variación de la meditación tradicional que emplea los sentidos
de la vista, el gusto, el tacto, el olfato y el oído. Cuando se emplea como técnica de relajación,
la visualización implica imaginar una escena tranquila, donde se es libre para dejar ir toda la
tensión y la ansiedad.
Realizar este ejercicio solo(a) y en silencio, mientras se escucha música relajante o con un
terapeuta (o una grabación de audio de un terapeuta) que guíe la visualización. Se pueden
incorporar sonidos para estimular el sentido del oído (por ejemplo, el sonido de las olas del
mar).
Buscar un lugar tranquilo y relajado. Evitar tumbarse, ya que los principiantes a veces se
quedan dormidos. Cerrar los ojos y dejar que las preocupaciones se alejen. Imaginar un
entorno relajante, como una playa tropical, un lugar favorito de la infancia o un valle boscoso
y tranquilo. Imaginarlo lo más vívidamente posible. Incorporar tantos detalles sensoriales
como sea posible, empleando al menos tres sentidos. Elegir una visualización que nos resulte
atractiva, no porque alguien la haya sugerido o porque se supone que es placentera. Si, por
ejemplo, el entorno escogido es un muelle en un lago tranquilo:
– Caminar lentamente por el muelle observando los colores y las texturas.
– Dedicar tiempo a explorar cada uno de los sentidos (ver el sol poniéndose sobre el agua,
escuchar el canto de las aves, oler los pinos, sentir el agua fría, saborear el aire fresco y
limpio, etc.).
296
Apéndice 5
Apéndices
Cuando se esté listo(a), abrir suavemente los ojos y volver al presente. No hay que preocuparse
si a veces se desconecta o se pierde el hilo durante una sesión de visualización guiada.
Experimentar rigidez o pesadez en las extremidades, pequeños movimientos musculares
involuntarios, tos y bostezos son todas respuestas normales.
Incorporar las técnicas de relajación a la rutina diaria

La mejor manera de comenzar y mantener una práctica de relajación es incorporarla a la rutina
diaria. Puede resultar difícil encontrar tiempo para hacerlo; aunque, por suerte, muchas de las
técnicas se pueden practicar mientras se hacen otras cosas.
Ejercicio rítmico como técnica de relajación de conciencia plena

El ejercicio rítmico —como correr, caminar, remar o montar en bici— es más efectivo para
aliviar el estrés cuando se realiza con la relajación en mente. Al igual que sucede con la
meditación, la conciencia plena exige estar completamente centrado en el momento presente,
enfocar la mente en las sensaciones del cuerpo en ese momento. Concentrarse en la parte
física del movimiento del cuerpo y en cómo la respiración complementa ese movimiento. Si
la mente vaga hacia otros pensamientos, volver a centrarse tranquilamente en la respiración
y el movimiento. En caso de caminar o correr, por ejemplo, concentrarse en cada paso: la
sensación del pie tocando el suelo, el ritmo de la respiración con el movimiento y la sensación
del viento.
Consejos para incorporar las técnicas de relajación a nuestra vida
– Si es posible, establecer un horario fijo de práctica cada día. Reservar 1-2 momentos al día.
Puede ser más sencillo cumplir la práctica a primera hora de la mañana, antes de empezar
con las tareas y responsabilidades del día.
– Practicar técnicas de relajación mientras se hacen otras cosas. Meditar a la ida o a la vuelta
del trabajo en autobús o tren o al esperar la cita con el dentista. Intentar la respiración
profunda mientras se realizan las tareas domésticas o se corta el césped. Se puede caminar
con conciencia plena mientras se pasea al perro, se anda hacia el coche o subiendo las
escaleras para ir a la oficina en lugar de usar el ascensor. Se pueden practicar técnicas como
el Tai-Chi en el despacho o en el parque a la hora de comer.
– Mejorar los beneficios de la relajación adoptando la conciencia plena mientras se hace
ejercicio. En lugar de desconectarse o quedarse absorto(a) viendo la televisión, centrar
la atención en el cuerpo. Por ejemplo, concentrarse en coordinar la respiración con los
movimientos. Prestar atención a las sensaciones del cuerpo al levantar y bajar pesas.
– Evitar practicar con sueño. Estas técnicas pueden provocar mucha somnolencia, sobre todo
cuando se acerca la hora de acostarse. Para que la práctica aporte los máximos beneficios,
conviene estar completamente despierto y alerta. No practicar después de una comida
pesada o si se han consumido drogas, tabaco o alcohol.
– Esperar altibajos. No desanimarse si no se practica unos días o incluso unas pocas semanas.
Volver a empezar y recuperar lentamente el impulso inicial.
297
Apéndice 6
Apéndice 6. Técnicas terapéuticas
Las siguientes terapias han sido validadas intersectorialmente para ser empleadas en las
circunstancias concretas expuestas después de cada descripción. Si un proyecto MSF desea
utilizar algún tipo de terapia específica que no figura en esta lista o no se menciona en la guía,
se debe presentar una solicitud al referente de salud mental de la sección para obtener una
validación técnica previa.
Para obtener más información, consultar el Apéndice 1 y el compendio de lecturas de referencia
en salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) donde figuran los documentos conceptuales
relacionados con las siguientes terapias.
Terapia de procesamiento cognitivo (CPT)

La CPT es una terapia de 12 sesiones que resulta eficaz para el trastorno por estrés postraumático
(TEPT) y otros síntomas corolarios que sobrevienen tras eventos traumáticos (incluida la
depresión comórbida). La CPT se puede ofrecer de forma individual y grupal.
El enfoque principal del tratamiento consiste en ayudar al paciente a comprender y volver
a conceptualizar su evento traumático de forma que disminuyan los efectos negativos
persistentes en su vida actual. La disminución de la evitación del trauma es necesaria para que
el paciente examine/evalúe sus metaemociones y creencias generadas por el trauma.
La CPT incorpora técnicas cognitivas específicas para traumas a fin de ayudar a las personas
con TEPT a valorar con mayor precisión los «bloqueos » y avanzar hacia la recuperación. El
proceso de tratamiento implica 5 dimensiones principales que pueden verse alteradas por
eventos traumáticos (seguridad, confianza, poder y control, estima e intimidad).
Ventajas:
– Ha mostrado ser eficaz para el tratamiento de determinados síntomas y trastornos de salud
mental (SM) relacionados con el trauma (incluida la comorbilidad con una depresión).
– Se puede utilizar con pacientes que todavía sufren un cierto nivel de estrés (soldados
nuevamente desplegados en una zona de combate, etc.).
– Reduce la posibilidad de sufrir traumas adicionales.
– Se puede utilizar con personas procedentes de distintas culturas y niveles intelectuales.
Para poder aplicar la CPT, se deben cumplir los siguientes criterios:

– Presencia de un gestor de actividades de salud mental (GASM) de MSF certificado como
formador de CPT, que haya recibido formación en CPT durante más de un año y cuente
con un año de experiencia en supervisión. El GASM supervisa y realiza el seguimiento de
los resultados de la intervención en los pacientes.
– Los psicólogos del personal nacional que aplican la CPT deben disponer de formación en
el tratamiento psicoterapéutico de los pacientes (con conocimientos especializados en
psicología clínica y formación en prácticas de psicoterapia).
– Se usa en beneficiarios que no hayan estado expuestos a varios traumas.
– Se pueden garantizar 12 citas de seguimiento (por teléfono, visita a domicilio o en la
clínica).
– Se debe evaluar la adaptación cultural para garantizar que este modelo se pueda aplicar
en un determinado contexto específico.
298
Apéndice 6
Apéndices
Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR)
La EMDR es un tipo de psicoterapia concebida para el TEPT y otros trastornos psiquiátricos,
problemas de SM y síntomas somáticos. Se puede realizar en formato individual y grupal. La
EMDR es una terapia de procesamiento de la información que postula que gran parte de la
psicopatología se debe a la codificación inadaptada y/o a un procesamiento incompleto de
las experiencias vitales negativas traumáticas y perturbadoras. Esto afecta a la capacidad del
paciente de integrar estas experiencias de manera adaptativa.
El proceso de tres vertientes y ocho fases de la EMDR facilita la normalización del procesamiento
y la integración de la información. Este enfoque terapéutico incorpora una atención en
un doble foco alternando la estimulación bilateral visual, auditiva y/o táctil dirigida a la
experiencia pasada, los desencadenantes actuales y los posibles desafíos futuros. Redunda en
el alivio de los síntomas, una disminución o eliminación del distrés generado por el recuerdo
perturbador, una mejor autopercepción, un alivio de los trastornos físicos y una resolución de
los desencadenantes anticipados presentes y futuros.
Para poder aplicar la EMDR, se deben cumplir los siguientes criterios:

– Contextos estables (que no sean zonas de conflicto/crisis actual).
– Presencia de un GASM de MSF certificado como formador de EMDR, que haya recibido
formación en EMDR durante más de un año y cuente con un año de experiencia en
supervisión. El GASM supervisa y realiza el seguimiento de los resultados de la
intervención en los pacientes.
– Psicólogos del personal nacional capaces de aplicar el tratamiento psicoterapéutico (con
conocimientos especializados en psicología clínica y formación en prácticas de psicoterapia).
– Beneficiarios que no hayan estado expuestos a varios traumas.
– Posibilidad de garantizar el seguimiento del paciente (por teléfono, visitas a domicilio o
en la clínica).
– El asesor de SM está de acuerdo con la pertinencia de la técnica en el contexto antes de
la implantación.
Psicoterapia interpersonal (IPT)

La IPT está destinada a una serie de trastornos psiquiátricos que comprenden los trastornos
principalmente relacionados con el trauma, incluidos los trastornos afectivos, los trastornos de
ansiedad, el TEPT y los trastornos alimentarios. Es una psicoterapia psicodinámica centrada en
las relaciones interpersonales de duración acotada (4 a 16 sesiones) que tiene como objetivo
aliviar los síntomas y mejorar el funcionamiento interpersonal y la red de apoyo social. Se divide
en 5 fases (sesiones de evaluación, inicial, intermedia, final y mantenimiento) que se realizan de
forma individual y en grupos. La pueden facilitar profesionales de SM, personal de enfermería no
especializado en SM y consejeros sin formación profesional.
Entre sus limitaciones se incluyen las dificultades para determinar si el paciente es un candidato
adecuado para la IPT.
Para poder aplicar la IPT, se deben cumplir los siguientes criterios:

– Existe una identificación clara de los conflictos interpersonales.
– Los consejeros disponen de formación sobre los conceptos básicos de la consejería de
apoyo antes de comenzar la formación en IPT.
– La IPT no es una intervención de SM independiente, sino que se combina con otros
modelos, principalmente la consejería de apoyo.
– Se prevé un número mínimo de sesiones de seguimiento.
– El referente de SM está de acuerdo con la pertinencia de la técnica en el contexto antes
de la implantación.
299
Apéndice 6
Conciencia plena (mindfulness)

La conciencia plena es un enfoque integrador basado en el cuerpo y la mente que ayuda a las
personas a cambiar la manera en la que piensan sobre sus experiencias y lo que sienten de
ellas. Es una forma de prestar atención al momento presente mediante la meditación, técnicas
de respiración y yoga. La conciencia plena implica tomar conciencia de los pensamientos y
sentimientos, sin emitir juicios, para evitar que la persona quede atrapada en ellos y pueda
gestionarlos mejor.
La conciencia plena hace referencia a un estado de conciencia caracterizado por la
autorregulación de la atención hacia las experiencias del momento presente, junto con una
postura no crítica y de aceptación de estas experiencias. Las intervenciones basadas en la
conciencia plena suelen constar de ocho sesiones facilitadas en un entorno de grupo, que
incorporan las prácticas y los principios de la meditación de conciencia plena.
– Reducción del estrés basado en la conciencia plena: ayuda a las personas a gestionar el
estrés asociado con enfermedades físicas como dolor crónico, trastornos de ansiedad y
depresión (comorbilidades comunes con el TEPT).
– La terapia cognitiva basada en la conciencia plena está destinada a personas con antecedentes
de depresión y trastornos ansiosos o depresivos actuales.
– Prevención de recaídas basada en la conciencia plena: ayuda a las personas a hacer frente
a las ansias de consumir sustancias después de un tratamiento para la drogadicción (y otros
comportamientos empleados para evitar experiencias relacionadas con el trauma).
Para poder aplicar las intervenciones basadas en la conciencia plena, se deben cumplir
los siguientes criterios:
– El referente de SM está de acuerdo con la pertinencia de estas técnicas en el contexto
antes de la implantación.
Terapia de exposición narrativa (NET)

La NET es un tratamiento para los trastornos del espectro traumático en los supervivientes
de traumas múltiples y complejos y el TEPT. La NET contextualiza los elementos asociativos
concretos de la red del miedo y los recuerdos sensoriales, afectivos y cognitivos del trauma
para comprender y procesar los recuerdos de un evento traumático en el marco de la vida
concreta de un paciente. La persona crea una narrativa cronológica de su historia vital centrada
en las experiencias traumáticas. Los recuerdos fragmentados de las experiencias traumáticas se
transforman en una narrativa coherente. Se trata de un enfoque a corto plazo (4-6 sesiones) que
se facilita en 4 partes (entrevista de diagnóstico/psicoeducación, establecimiento de la línea de
vida, sesiones de terapia NET/flores y piedras, rituales de sesión final).
Ventajas:
– Se puede utilizar con pacientes que todavía sufren un cierto nivel de estrés.
– Se puede aplicar individualmente.
– Se puede utilizar con personas procedentes de distintas culturas y niveles intelectuales.
Para poder aplicar la NET, se deben cumplir los siguientes criterios:

– Disponibilidad de un psicólogo formado en NET, con práctica clínica en NET y al menos 6
meses de experiencia en supervisión.
– El referente de SM está de acuerdo con la pertinencia de estas técnicas en el contexto antes
de la implantación.
– La formación y el uso de las técnicas de NET están destinados únicamente a psicólogos o
consejeros con formación.
– No se utiliza en contextos de conflicto/violencia activos o persistentes.
– Capacidad de garantizar la asistencia a las sesiones de seguimiento.
300
Apéndice 7. Definiciones relacionadas con poblaciones en movimientoa
Terminología Definición Comentarios
Situación jurídica y categorías
Migrante Un migrante es una persona que se desplaza o que se ha No definido en el derecho internacional. El término abarca
desplazado cruzando una frontera internacional o trasladándose diversas categorías de personas que se desplazan por diversas
dentro de su propio país abandonando su lugar de residencia razones, tanto dentro de un mismo país como a otro país y
habitual y el de sus hijos, con independencia de (1) la situación durante periodos de tiempo variables. Las personas también
legal de la persona, (2) si el traslado es voluntario o involuntario, pueden cambiar de una categoría a otra. La atención se centra
(3) las causas que han motivado el traslado o (4) la duración de la cada vez más en la «migración no segura» y en los «migrantes en
estancia (OIM). situación de vulnerabilidad», ya que determinados movimientos
migratorios se enfrentan a más restricciones y exponen a las
personas a dificultades y viajes peligrosos.
Los refugiados también son migrantes, pero se benefician de los
derechos específicos asociados al régimen de protección de los
refugiados (ver la definición de refugiado más abajo).
Migrante Persona que no dispone de la documentación necesaria para El personal de MSF NUNCA debe usar el término migrantes
indocumentado entrar en un país o permanecer legalmente en el mismo. Los «ilegales» o migración «ilegal», ya que es incorrecto desde
migrantes indocumentados cruzan las fronteras internacionales un punto de vista jurídico y contribuye a la criminalización y el
sin cumplir las normas reguladoras de los países de origen, estigma. Una persona nunca puede ser ilegal. La migración no
tránsito y receptores. Ello incluye a las personas que debido a es un delito. Los migrantes que carecen de la documentación
una entrada no autorizada, el incumplimiento de una condición requerida para entrar o permanecer en un país determinado
de entrada o el vencimiento de su visado carecen de estatus legal pueden denominarse «migrantes indocumentados» o «migrantes
en un país receptor o de tránsito (OIM). en situación irregular».
Migrante interno Persona que se traslada de una zona (provincia, distrito o
municipio) a otra dentro de un mismo país.
301
Apéndice 7
a Resumen de las definiciones de migración internacional (actualizado en febrero de 2020). Equipo de migraciones forzadas - Departamento de análisis, OCB.
Apéndices
302
Desplazado interno Personas o grupos de personas que se han visto forzadas u Los desplazados internos están protegidos por el derecho
Apéndice 7
obligadas a huir o a abandonar su hogar o lugar de residencia internacional en materia de derechos humanos y la legislación
habitual, en especial como resultado de o para evitar los efectos nacional; y en situaciones de conflicto armado, están protegidos
de conflictos armados, situaciones de violencia generalizada, por el derecho humanitario internacional (DHI). Los principios
violaciones de derechos humanos o catástrofes naturales o rectores de la ONU de los desplazamientos internos también
provocadas por el ser humano, y que no han cruzado una frontera reafirman y reúnen los derechos humanos y el derecho
estatal reconocida internacionalmente (OIM). humanitario aplicables a los desplazados internos. Muchos
estados los han incorporado a sus legislaciones nacionales.
La Convención de la Unión Africana para la protección y la
asistencia a los desplazados internos en África (Convención de
Kampala) es el primer instrumento jurídicamente vinculante
sobre los desplazados internos.
Solicitante de asilo Persona que busca protección contra la persecución u otro
perjuicio grave en un país que no es el suyo y que espera una
decisión sobre su solicitud de condición de refugiado, de acuerdo
con los instrumentos nacionales e internacionales aplicables. En
caso de que la decisión sea negativa, debe abandonar el país;
puede ser expulsada, como cualquier otro extranjero en situación
irregular, a menos que se le permita permanecer en base a
consideraciones de carácter humanitario o por otras razones
relacionadas (OIM).
Refugiado La definición aplicada más universalmente es la siguiente: persona que Es importante tener en cuenta que la condición de refugiado es
«debido a fundados temores de ser perseguido por motivos de raza, declaratoria, es decir, que un refugiado es un refugiado porque
religión, nacionalidad, pertenencia a un determinado grupo social u cumple los criterios de la definición, independientemente de que
opiniones políticas, se encuentre fuera del país de su nacionalidad y no haya sido reconocido como tal por un estado. La determinación
pueda o, a causa de dichos temores, no quiera acogerse a la protección de la condición de refugiado y los procedimientos de asilo solo
de su país » (Art. 1, A2), Convención sobre el Estatuto de los Refugiados, confirman esta condición y proporcionan el marco jurídico para
Art. 1, A2), de 1951 según las modificaciones del Protocolo de 1967). que el refugiado acceda a los derechos específicos en el país de
Existen otras definiciones más amplias a nivel regional, como por refugio y esté protegido contra la repatriación.
ejemplo la Declaración de Cartagena de 1984 y la Convención
de 1969 de la OUA que regula los aspectos específicos de los
problemas de los refugiados en África.
Migrante retornado Personas que regresan a sus países de origen después de un
periodo en otro país.
Contextos migratorios
Migración forzada Movimiento migratorio en el que se observa la coacción, No es una definición jurídica, pero el concepto refleja
incluyendo la amenaza a la vida y su subsistencia, bien sea por adecuadamente el contexto de las intervenciones de MSF.
causas naturales o humanas (por ejemplo, movimientos de
refugiados y desplazados internos, así como personas desplazadas
por desastres naturales o ambientales, desastres nucleares o
químicos, hambruna o proyectos de desarrollo). (OIM).
Migración mixta La migración mixta hace referencia a los movimientos
transfronterizos de personas, lo cual incluye a los refugiados que
huyen de las persecuciones y los conflictos, las víctimas de la trata y
las personas que buscan una vida mejor y mejores oportunidades.
Motivadas para desplazarse por numerosos factores, las personas
en flujos mixtos tienen distintas condiciones jurídicas, así como
diferentes vulnerabilidades. Aunque tienen derecho a recibir
protección en virtud del derecho internacional en materia de
derechos humanos, están expuestas a numerosas violaciones de
derechos durante su viaje. Las personas en flujos de migración
mixta viajan por rutas similares empleando medios de transporte
similares; a menudo viajan de manera irregular y con ayuda total o
parcial de traficantes de migrantes (MMC).
Repatriación de Devolución al país de origen en base a la voluntad expresada Es importante comprender que existen determinadas condiciones
refugiados libremente de los refugiados (ACNUR). Las devoluciones deben para que un proceso de devolución o repatriación sea realmente
producirse en condiciones de protección, dignidad y seguridad. voluntario. El principio de «voluntariedad» debe considerarse a
De las tres soluciones duraderas para las situaciones de los la vez respecto a las condiciones en el país de origen (decisión
refugiados (repatriación, integración y reasentamiento), ACNUR informada) y la situación en el país de asilo (decisión libre). ACNUR
y muchos estados consideran que la repatriación es la «solución ha elaborado directrices para la evaluación de la voluntariedad de
más deseable». los procesos de repatriación para los refugiados.
Manual de repatriación voluntaria (1996):
http://www.unhcr.org/afr/3bfe68d32.pdf
Manual para las actividades de repatriación y de reintegración
(2004):
http://www.refworld.org/docid/416bd1194.html
303
Apéndice 7
Apéndices
304
Asistencia para el Apoyo administrativo, logístico, financiero y para la reintegración

Apéndice 7
regreso voluntario facilitado a los solicitantes de asilo rechazados, las víctimas de la

y la reintegración trata de personas, los migrantes desamparados, los nacionales
(AVRR) calificados y otros migrantes que no pueden o no desean
permanecer en el país de acogida y optan voluntariamente por
regresar a su país de origen (OIM).
Migración laboral Movimiento de personas de un país a otro, o dentro del mismo La Convención Internacional sobre la protección de los derechos
país de residencia, con fines laborales. La migración laboral está de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares (ICRMW)
por lo general regulada en la legislación sobre migraciones de es el único instrumento internacional que establece un marco
los Estados. Algunos países asumen un papel activo al regular la para proteger los derechos de los trabajadores migrantes. Solo la
migración laboral externa y buscar oportunidades de trabajo para han ratificado 54 estados. Ningún país industrial con inmigrantes
sus nacionales en el exterior (OIM). del mundo occidental ha firmado esta convención.
Centros de recepción Todos los tipos de centros utilizados para albergar a solicitantes Estos centros de recepción pueden ser abiertos, semiabiertos
de protección internacional y otras categorías de migrantes y o cerrados, lo que determina la libertad de movimiento de los
refugiados (Comisión Europea). migrantes.
Migración de tránsito La migración de tránsito es un término genérico que abarca el No existe una definición autorizada y el periodo de tiempo que
tránsito, la migración de tránsito, la inmigración temporal o la se considera como «de tránsito» varía ampliamente entre unos
estancia forzada, la prosecución de la migración o incluso las pocos meses y más de diez años.
trayectorias continuas, así como cierta inestabilidad mental
(Oxford, COMPAS). Para las operaciones de MSF, es un contexto de migración
temporal en la que se halla durante un cierto tiempo un migrante
Ver la definición de país de tránsito más abajo. mientras trata de migrar definitivamente a otro destino. Incluye
todas las categorías jurídicas y los migrantes pueden entrar y salir
de las diferentes categorías jurídicas mientras están en tránsito.
Se puede dividir en dos tipos:
a) Tránsito corto: periodo de tiempo entre unas pocas horas y
unos pocos días.
b) Tránsito largo: periodo de tiempo superior a unos pocos días y
hasta meses o años.
País de destino País al que se dirigen los flujos migratorios (regulares o irregulares) Una definición alternativa es la de país receptor: país de destino
(Glosario sobre migración de la OIM). o país de acogida. En el caso de devolución o repatriación, las
nociones de país de recepción y de país de origen se confunden
(Glosario sobre de la OIM).
País de tránsito País por el que pasan los flujos migratorios (regulares o irregulares) Si bien la definición de un país de tránsito está ampliamente
(Glosario sobre migración de la OIM). aceptada, la terminología para «migración de tránsito» no está
claramente definida. Por ejemplo, la asamblea de la Unión Inter
parlamentaria en Ginebra (2005: 4) estipula que los migrantes en
tránsito son aquellos que permanecen en el país durante un cierto
tiempo mientras intentan migrar definitivamente a otro país.
País de origen País de origen de los flujos migratorios (regulares o irregulares) Sin embargo, es importante tener en cuenta que los migrantes
(Glosario sobre migración de la OIM). y los refugiados en tránsito desde hace tiempo pueden haber
permanecido en muchos países durante distintos periodos de
tiempo, entre la salida de su país de origen y la llegada a su país
de destino.
Entornos migratorios
Asentamientos Los asentamientos informales son zonas residenciales donde No existen definiciones internacionales reconocidas para los
informales 1) los habitantes carecen de seguridad sobre la tenencia de asentamientos informales/urbanos y ninguna hace referencia
la tierra o la vivienda, con modalidades que van desde las directamente a los asentamientos formados por migrantes
ocupaciones a las viviendas de alquiler informal, 2) los vecindarios indocumentados.
generalmente carecen de, o se les restringen, los servicios básicos
e infraestructuras municipales y 3) es posible que los alojamientos
no cumplan las normativas vigentes en materia de planificación
y construcción y, a menudo, se hallan en zonas geográfica y
medioambientalmente peligrosas (ONU-Hábitat).
Entornos cerrados/de Los entornos cerrados se pueden definir como todo entorno del La detención de inmigrantes nunca debe ser arbitraria; debe
detención que una persona no puede salir, es decir, centros de detención. tener una duración limitada, ser una medida de último recurso,
Pueden ser formales o informales, lo que significa que los contar con un objetivo legítimo, ser proporcional al propósito
entornos cerrados también pueden estar coordinados por un y basarse en las circunstancias de las personas. Siempre deben
agente estatal o un agente no estatal como una milicia, traficantes considerarse primero las medidas no privativas de libertad.
o redes criminales. También es preciso evaluar primero el efecto de la detención
en la salud física y mental de la persona. Además, la detención
La detención de inmigrantes hace referencia a la práctica de inmigrantes debe producirse en instalaciones adecuadas, no
gubernamental de detener a los solicitantes de asilo y otros en cárceles. Las condiciones de vida deben cumplir las normas
migrantes con fines administrativos, generalmente para internacionales.
establecer su identidad o bien para facilitar la resolución de su
demanda y/o expulsión. Se trata de un proceso administrativo,
más que de un procedimiento penal (Observatorio de Migración,
Universidad de Oxford).
305
Apéndice 7
Apéndices
306
Apéndice 8. Cuidado para el desarrollo infantil
Tarjetas de orientación, paquete de cuidado para el desarrollo infantil. UNICEF y OMS, 2012.
Apéndice 8
https://www.unicef.org/lac/media/8511/file/Tarjetas%20de%20orientaci%C3%B3n.pdf
Orientación a la familia acerca de algunos problemas

3 en el cuidado para el desarrollo infantil TARJETA DE ORIENTACIÓN – Versión corta
Si la madre no amamanta, Si los padres opinan que no Si el niño o niña no está Si parece que el niño o la niña
oriente a la madre, padre o tienen tiempo para jugar y respondiendo o parece lento: recibe un trato violento:
cuidador principal para que: comunicarse con el niño o la • Solicite a la madre o al padre • Trate de entender cuál puede ser la
• Cuando alimente al niño o niña, lo niña: que observe si el niño o niña tiene situación estresante en la familia que
cargue muy cerca, lo mire, le hable o • Anímelos a que combinen actividades problemas para ver o para oír. causa este trato.
le cante. de juego y comunicación con las Verifique si tiene/en dudas. • Pregunte a la madre o al padre quién
actividades cotidianas en casa. • Anime a la familia a tener más disciplina al niño o niña y cómo.
Si los cuidadores no saben lo • Solicite a otros miembros de la familia actividades de juego y comunicación • Explique que todos los niños y
que el niño o niña hace para que ayuden a cuidar al niño o niña, o con el niño o la niña. niñas necesitan disciplina en ciertos
jugar o comunicarse: a cumplir con otras tareas. • Estimule a la familia a jugar y a momentos para aprender autocontrol,
• Recuerde a los padres que los niños y • Explíqueles cómo se puede crear un comunicarse mediante el tacto y los pero que el castigo físico y verbal no
niñas juegan y se comunican desde el ambiente donde el niño o la niña movimientos, además del lenguaje. es correcto.
nacimiento. pueda jugar, comunicarse y aprender • Refiere al niño o niña con dificultades
• Explique que jugar es para un niño junto a ellos mientras trabajan en casa. a servicios especializados. Además Recomiende mejores maneras
o niña la forma más importante de de proporcionar información sobre de relacionarse con el niño o
aprender y desarrollarse. Si los cuidadores no tienen los servicios en el área, anime a los niña en situaciones de estrés:
• Demuestre cómo el niño o niña juguetes para que el niño o la padres. • Anime a la familia a prestar atención
responde a las actividades. niña juegue, aconseje que: al niño o niña cuando está tranquilo y
• Utilicen cualquier objeto doméstico que Si la madre o el padre deben contento, no solamente cuando muestra
Si los cuidadores se sienten esté limpio y sea seguro. dejar al niño o niña al cuidado mal comportamiento.
demasiado agobiados o • Construyan juguetes sencillos. de otra persona durante un • Anime a que busquen oportunidades
angustiados para jugar y • Jueguen con el niño o niña. El niño período de tiempo: para elogiar al niño o niña por su buen
comunicarse con el niño o la o niña aprenderá a jugar con los • Ayúdeles a identificar al menos a una comportamiento.
niña: cuidadores y otras personas. persona comprometida, con capacidad • Anime a que ofrezcan opciones, en
• Tome en consideración los sentimientos • Eviten gastar el presupuesto limitado de de responder a las necesidades del lugar de decir “no”, cuando el niño
de los cuidadores y ayude a identificar la familia en juguetes comprados en niño o niña y que pueda atenderlo/a, o niña hace algo que los padres no
a una persona con quien puedan una tienda. ofreciendo amor y cuidado. aprueban.
compartir sus emociones y pedir • Explíqueles que el niño o niña se • Aliente a que traten de entender por
ayuda. acostumbrará gradualmente a estar con qué el niño o la niña llora, o por qué
• Refuerce la confianza de los el nuevo cuidador. se muestra triste o enojado, respetando
cuidadores mostrando su capacidad • Anime a los padres a pasar tiempo sus sentimientos. El llanto es una de
de llevar a cabo una actividad sencilla. con el niño o niña, siempre que sea las principales herramientas de niñas
• Refiéralos a un servicio local (para posible. y niños pequeños para comunicarse
recibir más apoyo), si es necesario. con las personas que los cuidan. Es la
• Anime a los papás (hombres) a forma de expresar cómo se sienten.
involucrarse. • Explique que los bebés hacen
berrinches porque están tratando de
manifestar cómo se sienten. Hay que
mantener la calma, esperar y tratar
de entender aquello que les molesta.
Anime a que mantengan el control.
Recomendaciones sobre el
cuidado para el desarrollo infantil TARJETA DE ORIENTACIÓN – Versión corta
RECIÉN NACIDO: DE 1 SEMANA A 6 DE 6 A 9 MESES DE 9 A 12 MESES DE 12 MESES A 2 DE 2 AÑOS EN

2 Desde el nacimiento
hasta una semana
MESES AÑOS ADELANTE
Su bebé aprende desde el

nacimiento
Ofrezca a su bebé oportunidades Ofrezca a su niño o niña Dé a su niño o niña objetos Esconda el juguete favorito de Dé a su niño o niña cosas para Ayude a su niño o niña a contar,
para ver, oír, mover libremente los oportunidades de ver, escuchar, caseros limpios y seguros para su niño o niña bajo un paño o apilar, o poner y sacar recipientes. nombrar y comparar cosas.
brazos y las piernas y de tocarle sentir, mover sus brazos y piernas manipular, golpear y dejar caer. en una caja y observe si puede Ejemplos de juguetes: objetos para Construya juguetes sencillos para
a usted. Calme, acaricie y cargue y de tocarle a usted. Mueva Ejemplos de juguetes: recipientes encontrarlo. encajar y apilar, un recipiente y él o ella. Ejemplos de juguetes:
a su niño o niña con ternura. El lentamente objetos de color para con tapas, vasijas y cucharas Juegue a “Cu-Cú” tapándose la pinzas de ropa. objetos de diferentes colores y
contacto piel con piel es bueno que él o ella trate de alcanzarlos. metálicas. cara con un paño o pañuelo. formas para clasificar o pegar;
JUEGUE
(método canguro). Ejemplos de juguetes: sonajero o pizarras con tiza o rompecabezas.
anillo grande en una cuerda.
Mire a su bebé a los ojos y Sonría y ríase con su niño o niña. Imite los sonidos y responda a los Diga a su niño o niña los nombres Haga preguntas sencillas. Anime a su niño o niña a que
convérsele. Un buen momento es Hable con su hijo o hija. Inicie intereses de su niño o niña. Llame de las cosas y personas. Muéstrele Responda cuando él o ella hable y responda a sus preguntas.
cuando esté amamantando. El una conversación copiando los a su niño o niña por su nombre y cómo decir cosas con las manos, trata de conversar. Muestre la Enséñele cuentos, canciones y
bebé recién nacido ve su cara y sonidos, arrullos y gestos de él observe cómo responde. como “adiós, adiós”. Ejemplo de naturaleza, libros de imágenes, juegos. Hable sobre imágenes o
COMUNIQUE
escucha su voz. o ella. juguete: una muñeca con cara. y las cosas dentro y fuera de la libros. Ejemplos de juguetes: libros
casa. Háblele sobre ellas. con ilustraciones.
0 1 SEMANA 6 MESES 9 MESES 12 MESES 2 AÑOS
• Dé a su niño o niña afecto y demúestrele su amor • Preste atención a los intereses de su niño o niña y responda a ellos • Elogie a su niño o niña cuando trata de aprender nuevas destrezas y habilidades
307
Apéndice 8
Apéndices
Apéndice 8
4
LISTA DE VERIFICACIÓN para la “Orientación sobre el cuidado para el desarrollo infantil” (versión corta)
Fecha _____ | ______ | ________ Preparado por _______________________

(DÍA) (MES) (AÑO)
Nombre del niño o niña: _____________ Apellido____________ Edad: ___ Años/ ___ Meses Niño/Niña
cuidado para el desarrollo infantil

LISTA DE VERIFICACIÓN para la orientación sobre el
Nombre del cuidador/a: ____________________ Relación: Madre / Padre / Otro: __________________
Dirección, comunidad: _______________________________________________________________________
1. Identifique prácticas para apoyar el desarrollo del niño o niña y orientar al cuidador/a
Observe Elogie al cuidador si: Aconseje al cuidador y solucione

los problemas cuando:
¿Cómo demuestra el cuidador que está al tanto ☐ Se acerca al niño o niña y se desplaza con ☐ No se desplaza con el niño o niña
de los movimientos del niño o niña? él o ella; le habla o hace sonidos ni está al tanto de sus movimientos:
Todos los niños y niñas
Solicite que imite los movimientos del niño o

niña, y siga lo que inicia el niño o niña
¿Cómo consuela al niño o niña y cómo le ☐ Mira al niño o niña a los ojos y le habla ☐ No puede consolar al niño o niña
manifiesta su amor? suavemente, lo/a toca con delicadeza o lo/a y a su vez, el niño o niña no acude
carga en brazos muy cerca al cuidador en busca de consuelo:
Ayude al cuidador a mirar al niño o niña a los
ojos, hablando suavemente y cargándolo/a
en brazos
¿Cómo corrige el cuidador al niño o niña? ☐ Distrae al niño o niña de las acciones no ☐ Regaña al niño o niña: Ayude al
deseadas con un juguete o una actividad cuidador a distraer al niño o niña de las
apropiada acciones no deseadas ofreciendo un juguete u
otra actividad
Aconseje al cuidador y solucione

Pregunte y escuche Elogie al cuidador si:
los problemas cuando:
¿Cómo juega usted con su bebé? ☐ Mueve los brazos y las piernas del bebé o ☐ No juega con el bebé: Converse sobre
lo acaricia suavemente actividades adecuadas para la edad del bebé
¿Cómo juega usted con su niño o niña? ☐ Atrae la atención del bebé con un sonajero que le ayuden a ver, oír, sentir y moverse
u otro objeto
☐ Utiliza juegos de palabras o juguetes apropi- ☐ No juega con el niño o niña: Solicite
ados para su edad al cuidador que juegue o inicie actividades de
comunicación apropiadas para la edad del
niño o niña
¿Cómo habla usted a su bebé? ☐ Mira al niño o niña a los ojos y le habla ☐ No le habla al bebé: Solicite al
suavemente, le hace preguntas cuidador que mire al bebé a los ojos y le hable
Todos los niños y niñas
¿Cómo habla usted a su niño o niña?
¿Cómo consigue que su bebé sonría? ☐ Responde a los sonidos y los gestos del ☐ Trata de forzar la sonrisa o no
bebé para que sonría es receptivo a los gestos o sonidos
¿Cómo consigue que su niño o niña sonría? ☐ Hace sonreír al niño o niña del bebé: Solicite que haga gestos con
entonación emotiva, susurre, imite los sonidos y
los gestos del bebé y observe la respuesta
☐ No habla con el niño o niña o lo

hace duramente: Invite al cuidador y al
niño o niña a realizar una actividad juntos.
Ayude al adulto para que interprete lo que el
niño o niña está haciendo y pensando, y que
preste atención a cómo él o ella responde y
sonríe
¿Cómo está aprendiendo su niño o niña? ☐ Dice que el niño o niña está aprendiendo ☐ Dice que el niño o niña es lento/a
bien para aprender: Anímelo a realizar más
actividades con el niño o la niña, verifique que
el niño o niña ve y oye bien. Derive al niño o
VERSIÓN CORTA
niña que presente dificultades
2. Solicite ver al niño o niña otra vez en

una semana, si es necesario (trace un Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Fin de
círculo alrededor del día): semana
O refiera al niño o niña a: _________________________________________________________________________________________
308
Apéndice 9
Apéndices
Apéndice 9. Guía de MSF para la consejería por aborto
medicalizado
Guía de MSF para la consejería por aborto medicalizado

Esta guía está concebida como complemento del folleto sobre aborto medicalizado de MSF (Flipbook). Ofrece recomendaciones a los proveedores sanitarios
sobre cómo hablar con las mujeres durante una consulta sobre aborto y sugerencias para emplear un lenguaje sencillo centrado en la paciente.
Las mujeres se someten a abortos por muchos motivos distintos. Antes de buscar atención médica, la mayoría de las mujeres ya han reflexionado
sobre sus opciones y han tomado la decisión de abortar. Es posible que algunas mujeres soliciten más información antes de tomar una decisión.
Nuestro papel consiste en escuchar y ofrecer el nivel adecuado de apoyo e información, respetando su decisión sin juzgarla ni influir en ella. No es
necesario realizar una consulta de rutina con un consejero de salud mental.
Dar la bienvenida a la paciente

• Acompañarla a un lugar privado y confidencial.
• Formular preguntas abiertas como «¿En qué puedo ayudarte?"
• Si acude sola, preguntarle si desea que una persona de apoyo la acompañe.
• Si ha acudido con alguien, hablar con ella a solas para preguntarle si le parece bien que esa persona esté
presente o si prefiere que no.
Preguntar, escuchar y apoyar

• Preguntarle qué opina y siente sobre el embarazo:
«¿Qué sentimientos te genera este embarazo?», «¿qué piensas de tu situación?»
• Escuchar y apoyar: tranquilizar, validar y normalizar.
«Es normal sentir distintas emociones, como miedo, nervios, tristeza o alivio, incluso al mismo tiempo».
«Muchas mujeres deciden interrumpir su embarazo. No estás sola».
«Parece que has tomado una decisión meditada basándote en lo que es mejor para ti y para tu familia en este
momento».
• Si es posible, derivar a las pacientes que puedan necesitar un apoyo psicológico adicional a un
consejero, (como en caso de violencia sexual o doméstica, trauma, distrés extremo, etc.).
Determinar la elegibilidad
• Antecedentes médicos: «¿Tienes algún problema de salud?»
• Prueba de embarazo en caso necesario.
• Determinar la edad gestacional: «¿Cuál fue el primer día de tu última menstruación?»
Consentimiento informado
• Revisar las dos opciones para un aborto seguro: píldoras abortivas y legrado uterino por aspiración.
• Explicar los riesgos y beneficios:
ü «Las píldoras abortivas son muy seguras y eficaces. Permiten interrumpir un embarazo sin problemas en casi
todos los casos».
ü «Existe una pequeña posibilidad de que las píldoras no actúen totalmente de inmediato, en cuyo caso
podrías necesitar más píldoras o un legrado por aspiración para completar el aborto».
ü «Las complicaciones graves son extremadamente raras».
ü «El aborto no provoca infertilidad ni afecta a los embarazos futuros».
• Asegurarse de que el consentimiento de la paciente se exprese de forma clara y voluntaria.
Explicar cómo tomar las píldoras

• Hoy tienes que tragarte 1 píldora de mifepristona con agua.
à Esto interrumpe el embarazo e inicia el proceso de aborto.
• Mañana o al día siguiente, en casa, tendrás que colocar debajo de la lengua 4 píldoras de misoprostol y
mantenerlas ahí hasta que se disuelvan. Al cabo de 30 minutos, trágate cualquier trocito de pastilla que
quede en la boca.
à Esto provocará la contracción del útero. El sangrado comenzará en las 3 horas siguientes.
• Al cabo de 3 horas, si no has empezado a sangrar, coloca otras 2 píldoras de misoprostol debajo de la
lengua y mantenlas ahí durante 30 minutos.
309
Apéndice 9
Describir lo que la paciente experimentará
• El grado de dolor y sangrado varía en cada mujer:

La mayoría de las mujeres presentan un sangrado y unos calambres durante algunas horas que se asemejan
a una menstruación muy intensa. Es posible que algunas mujeres tengan más o menos sangrado y calambres,
lo que también es normal.
• Puede que veas coágulos grandes de sangre o tejido.
• El sangrado disminuye de 1 a 2 horas después de la expulsión.
• La mayoría de las mujeres se sienten mejor en menos de 24 horas.
• Para aliviar el dolor, tómate los comprimidos de ibuprofeno justo después de tomar el misoprostol.
• También ayuda a reducir el dolor estar en un lugar cómodo, acompañada de una persona de apoyo y
ponerte una botella de agua caliente envuelta en una toalla en el vientre.
Posibles efectos secundarios

• La fiebre, los escalofríos, las náuseas, los vómitos, la diarrea y el dolor de cabeza son efectos
secundarios normales del misoprostol y no necesitan tratamiento.
• Beber agua y comer ligero ayuda a reducir estos efectos.
• Por lo general, duran como máximo un día y desaparecen por sí solos.
• Si duran más de un día, debes volver a la clínica.
Qué pasa después

• El sangrado y los síntomas de embarazo disminuyen poco a poco durante las siguientes 1 a 2 semanas.
• Es posible que algunas mujeres sangren un poco o manchen durante un periodo de hasta un mes.
• Vuelve a la clínica o comunícate con ella por teléfono (no a urgencias) si:
- Sangras muy poco o nada después de tomar todas las píldoras abortivas
- Presentas sangrado moderado +/- dolor abdominal que no disminuye al cabo de unos días
- Sigues teniendo síntomas de embarazo que no desaparecen (todavía sientes que estás embarazada)
Signos de alerta para acudir a urgencias
• Acude al hospital de inmediato si:

Ø Sangras de forma muy intensa: 2 compresas completamente empapadas por hora durante 2 horas
seguidas o si el sangrado va acompañado de mareos y/o aturdimiento
Ø Sufres un dolor intenso o te sientes muy mal durante más de 1 día
Ø Tienes secreciones vaginales poco habituales o con mal olor
• Comentar con la paciente cómo se trasladará al hospital en caso de urgencia y qué le dirá al médico
una vez allí.
No es necesario que cuente que ha tomado las píldoras. Basta con que diga: «Estoy sangrando demasiado por la
vagina».
Anticonceptivos
• Ofrecer la posibilidad de comentar sus opciones anticonceptivas después del aborto:
«¿Te gustaría hablar sobre cómo prevenir embarazos no deseados en el futuro?»
• Es posible que algunas mujeres quieran hablar sobre métodos anticonceptivos, escojan uno y lo inicien
en esa misma visita.
En tal caso, comentar las posibles opciones y proporcionar el método escogido por la paciente ese mismo día.
Excepción: los DIU solo se pueden insertar al cabo de 1 a 2 semanas.
• Es posible que otras mujeres prefieran pensárselo y volver más adelante, o puede que no quieran
comentar las opciones anticonceptivas en absoluto ese día, lo cual también está bien.
Informar a la paciente de que puede volver a la clínica en cualquier momento para comentar posibles
métodos anticonceptivos o iniciar uno de ellos.
Dudas y preguntas
• Preguntar a la paciente si tiene alguna duda o pregunta sobre el aborto.
• Se le puede pedir que repita lo que hará en casa para confirmar que lo ha entendido.
• Recordarle que puede llamar o volver en cualquier momento si le surgen preguntas, dudas o
problemas.
Imágenes cedidas por cortesía de Ipas
310
Apéndice 10
Apéndices
Apéndice 10. Neurociencia del consumo y la
dependencia de sustancias psicoactivas de la OMS 2004a
Efectos del consumo

Sustancia Efectos conductuales Abstinencia
prolongado
• Sedación • Temblores • Alteración de la
• Deterioro de la • Debilidad función y morfología
memoria • Agitación cerebral
Etanol • Falta de coordinación • Dolor de cabeza • Deterioro cognitivo
(alcohol) motora • Náuseas • Reducción del
• Ansiolítico • Vómitos volumen cerebral
• Convulsiones
• Delirium tremens
• Sedación • Ansiedad • Deterioro de la
Hipnóticos y • Anestesia • Excitación memoria
sedantes • Falta de coordinación • Inquietud
motora • Insomnio
(benzodiacepinas, • Deterioro cognitivo • Nerviosismo
barbitúricos) • Deterioro de la • Convulsiones
memoria
• Euforia • Lagrimeo • Cambios a largo plazo
Opioides • Analgesia • Rinorrea en los receptores de
• Sedación • Bostezos opioides
(heroína, opio, • Depresión respiratoria • Transpiración • Adaptación
codeína, morfina, • Inquietud del sistema de
analgésicos con • Escalofríos recompensa,
receta, metadona) • Calambres aprendizaje y de la
• Dolor muscular respuesta al estrés
• Relajación Raros, tal vez debido a • Deterioro cognitivo
• Aumento de la la semivida prolongada • Riesgo de recaída
conciencia sensorial de los cannabinoides y agravamiento de
• Reducción de la las enfermedades
memoria a corto mentales
Cannabinoides plazo
(hachís, marihuana) • Falta de coordinación
motora
• Analgesia
• Efectos antieméticos
y antiepilépticos
• Aumento del apetito
• Aumento del estado Pocos, excepto el • Déficit cognitivo,
de alerta, energía y «bajón anímico» anomalías visibles
actividad motora posterior en la corteza
• Sensación de orbitofrontal en la
competencia TEP
• Euforia • Deterioro de la
Cocaína
• Ansiedad función motora
• Inquietud • Reducción de los
• Paranoia tiempos de reacción
• Anomalías en el EEG
• Isquemia cerebral,
infartos, hemorragias
a OMS, 2004. Neurociencia del consumo y la dependencia de sustancias psicoactivas.

311
Apéndice 10
Efectos del consumo

Sustancia Efectos conductuales Abstinencia
prolongado
• Aumento del estado • Fatiga • Trastornos del sueño
de alerta, excitación, • Aumento del apetito • Ansiedad
energía, actividad • Irritabilidad • Disminución del
motora, habla, • Depresión emocional apetito
autoconfianza, • Ansiedad • Aumento de la
concentración, tensión arterial
sensación de • Disminución de
Anfetaminas
bienestar la dopamina, los
• Disminución del precursores, los
apetito, aumento metabolitos y los
de la frecuencia receptores cerebrales
cardíaca, aumento
de la frecuencia
respiratoria, euforia
Aumento de la • Náuseas Neurotóxico
autoconfianza, • Rigidez muscular para los sistemas
empatía, comprensión, • Dolor de cabeza serotoninérgicos del
sensación de intimidad, • Pérdida de apetito cerebro, provoca
comunicación, euforia, • Visión borrosa consecuencias
energía • Boca seca fisiológicas y
Éxtasis
• Insomnio conductuales
• Depresión
• Ansiedad
• Fatiga
• Dificultad para
concentrarse
• Mareos Aumento de la • Cambios en la
• Desorientación susceptibilidad a las unión y función
• Euforia convulsiones de los receptores
• Ligero aturdimiento dopaminérgicos
• Mejora del estado de • Disminución de la
ánimo función cognitiva
Disolventes volátiles
• Alucinaciones • Secuelas psiquiátricas
• Ideas delirantes y neurológicas
• Falta de coordinación
• Alteraciones visuales
• Ansiolítico
• Sedación
• Aumento de la No hay datos • Episodios psicóticos
frecuencia cardíaca, agudos o crónicos
Alucinógenos la tensión arterial y la • Flashbacks o
[LSD, mescalina, temperatura corporal reaparición de
psilocibina («hongos • Reducción del apetito, los efectos de la
alucinógenos»), náuseas, vómitos sustancia mucho
fenciclidina o PCP • Falta de coordinación después de su
(«polvo de ángel»)] motora consumo
• Midriasis
• Alucinaciones
312
Apéndice 11
Apéndices
Apéndice 11. Modelo de estadios del cambio de
Prochaska y DiClemente
El cambio se considera un proceso que implica transitar por una serie de estadios:
PRECONTEMPLACIÓN
La persona no reconoce la
necesidad de cambio o no se
lo plantea de forma activa.
RECAÍDA
La persona recae retornando
a la anterior conducta.
Abandono del CONTEMPLACIÓN

comportamiento de
riesgo
ESTADIOS La persona reconoce el
problema y se plantea el
DEL CAMBIO cambio.
MANTENIMIENTO
La persona se
adapta al cambio
y practica las
nuevas habilidades
y conductas para
mantenerlo. ACCIÓN
La persona ya ha iniciado el
cambio.
Estadio
Características Técnicas adecuadas
del cambio
No se plantea el cambio Validar que la persona no esté
actualmente: «la ignorancia preparada.
hace la felicidad». Aclarar: la decisión es suya.
Animar a reevaluar la conducta
Precontemplación
actual.
Alentar a la autoexploración, no la
acción. Explicar y personalizar el
riesgo.
Ambivalencia respecto al Validar que la persona no esté
cambio: «a la expectativa». preparada.
No se plantea el cambio durante Aclarar: la decisión es suya.
el próximo mes. Animar a evaluar los pros y
Contemplación los contras del cambio de
comportamiento.
Identificar y fomentar nuevas
expectativas de un resultado
positivo.
313
Apéndice 11
Estadio
Características Técnicas adecuadas
del cambio
Alguna experiencia con el Identificar los obstáculos y ayudar
cambio y tentativas de cambio: en la resolución de los problemas.
«tantear el terreno». Ayudar al paciente a identificar
Prevé pasar a la acción a lo apoyos sociales.
Preparación largo del mes. Comprobar que el paciente cuenta
con habilidades para el cambio de
comportamiento.
Fomentar los pequeños pasos al
principio.
Adopción del nuevo comporta Centrarse en reestructurar las
miento durante 3-6 meses. señales y el apoyo social. Reforzar
la autoeficacia para afrontar los
Acción obstáculos.
Combatir los sentimientos de
pérdida y reiterar los beneficios a
largo plazo.
Compromiso continuado para Planificar el apoyo de seguimiento.
mantener el nuevo comporta Reforzar las recompensas internas.
Mantenimiento miento. Comentar cómo prevenir las
A partir de 6 meses y hasta recaídas.
5 años.
314
Apéndice 12
Apéndices
Apéndice 12. Grupos de apoyo de bienestar
Los grupos de bienestar se forman para afrontar temas centrales relevantes en el manejo de
las enfermedades potencialmente mortales.
Suelen ser grupos cerrados de 8-10 participantes y las sesiones se organizan con una frecuencia
semanal (durante 6-8 semanas) adaptadas al contexto. Los participantes son pacientes recién
diagnosticados y/o que tienen dificultades en el manejo de su enfermedad. Pueden presentar
distintas enfermedades no transmisibles (NCD) (problemas comunes que comparten todas las
NCD) o la misma (información específica sobre el manejo de la enfermedad, etc.). Se debe mostrar
siempre respeto a las especificidades culturales en las intervenciones de grupo. Por ejemplo,
los grupos pueden ser mixtos o separarse por género en función de lo que sea apropiado. Los
grupos pueden incluir a pacientes de distintas edades o ser específicos para un grupo de edad
(adolescentes, etc.). El consejero y el equipo de promoción de la salud facilitan las sesiones.
El propósito de las sesiones es ayudar a los participantes a:
– identificar sus objetivos de bienestar personal;
– definir cada semana pequeños pasos orientados a sus objetivos.
El programa se adapta a las necesidades de cada participante. Cada persona aprende un
proceso para establecer sus objetivos, desarrollar planes de acción y resolver algunos de sus
problemas. El enfoque de los grupos de apoyo para pacientes se basa en conocer a otros
pacientes, así como en aprender y compartir información y experiencias de cada participante.
En cada sesión se facilita una cantidad limitada de información, ya que los pacientes solo
recordarán unos pocos puntos esenciales. Lo más importante es implicar a los pacientes y
alentar un debate sobre el tema.
Ejemplo de contenido y estructura de un programa de un grupo de bienestar de seis

semanas:
• Adaptación a la NCD: ¿Qué significa tener una NCD? Centrarse en las implicaciones físicas,
sociales, psicológicas y prácticas de padecer la enfermedad. Alentar a que los pacientes
identifiquen los cambios que les plantean mayores dificultades y trabajarlos durante la
sesión. Identificar los síntomas en función de la enfermedad (¿dolor?, ¿problemas para
dormir?, ¿dificultades respiratorias?, etc.) Incluir el automanejo de estos síntomas.
Facilitar folletos con la definición de NCD: implicaciones físicas, sociales, psicológicas
y prácticas asociadas con la enfermedad, estrategias de adaptación/mecanismos de
afrontamiento, etc.
• Motivación: Explicar los pasos que conlleva el cambio de comportamiento y las estrategias
para no recaer en un comportamiento antiguo y no deseado. Fomentar que los pacientes
elaboren un plan individual para la prevención de recaídas. Facilitar folletos con los
estadios del cambio, estrategias de motivación, etc.
• Bienestar con una enfermedad crónica: Explicar en qué consiste una dieta saludable
y cómo modificar la dieta, los beneficios del ejercicio regular (centrarse en fuerza,
flexibilidad y resistencia). Comentar cómo adoptar las recomendaciones en la vida diaria.
Facilitar folletos sobre dietas saludables y ejemplos de estilos de vida saludables.
315
Apéndice 12
• Cumplimiento del tratamiento/ser un paciente responsable: Invitar a médicos para

que hablen sobre la importancia del cumplimiento. Incluir los obstáculos para el
cumplimiento y las estrategias para superarlos. El cumplimiento comprende el cambio de
comportamiento, los cambios en el estilo de vida y el uso adecuado de la medicación. La
medicación no es la única solución para los problemas. Facilitar folletos con información
sobre la importancia del cumplimiento.
• Mejorar las habilidades de comunicación: ¿Cómo se comunica el paciente de manera
eficaz con el médico para comprenderlo todo y ser un paciente informado? ¿Cómo se
comunica de manera eficaz con la familia, los amigos y otros profesionales sanitarios?
Realizar ejercicios y simulaciones. Facilitar folletos con ejemplos de buenas habilidades
de comunicación.
• Gestión de emociones asociadas a una NCD. Facilitar folletos con una lista de emociones
y posibles estrategias de afrontamiento.
316
Apéndice 13
Apéndices
Apéndice 13. Comunicación de malas noticias
Una misión de MSF suele ir acompañada de la necesidad de comunicar diversas malas

noticias (resultados de pruebas, muerte, etc.). Comunicar malas noticias desencadena temor
por muchas razones, pero es importante garantizar la confianza, el apoyo y la adaptación. El
objetivo es comunicar las malas noticias de manera clara, sincera y sensible, asegurándose de
que el paciente las comprende y se siente apoyado.
Principios generales
– Comunicar la noticia usando información fiable lo antes posible, teniendo en cuenta que
puede haber momentos en que las personas no estén en disposición de escuchar información
delicada.
– En caso de que el paciente o la familia tengan dificultades para comprender lo que se les
dice o estén en estado de shock, se debe repetir la información tantas veces como sea
necesario.
– Usar un tono de voz y gestos que expresen simpatía y amabilidad.
– Establecer contacto visual, mirar al paciente/familia, asentir y prestar una atención plena.
– Aunque la enfermedad se encuentre en un estado muy avanzado, tranquilizar al paciente/
familia de que recibirá apoyo físico y psicológico para que su vida sea lo más cómoda posible.
Explicar que el tratamiento es paliativo, no curativo.
– En caso de muerte, preparar a la familia para el funeral y explicar por qué se necesitan
procedimientos especiales.
– Es normal que el paciente/familia muestre desagrado, enfado o negación al recibir malas
noticias.
– Asegurar la confidencialidad y privacidad del paciente y/o la familia.
– Permanecer atento(a) a los sentimientos propios. Si se atiende a más de un paciente, atender
al siguiente paciente con sensibilidad, ya que se le puede haber descuidado.
Equipo responsable: médico responsable del paciente/jefe del equipo médico; si es necesario,
pueden ir acompañados de un consejero psicosocial.
Procedimiento/técnica: las 5 etapas

Preparación anticipada
– Prever tiempo suficiente y un lugar con privacidad.
– Revisar los datos relevantes y confirmar los datos médicos.
– Prepararse emocionalmente para el encuentro.
– Trabajar en colaboración (personal médico/consejero).
Establecer una relación terapéutica
– Identificar la preferencia del paciente/familia y los enfoques culturales con respecto a la
comunicación de malas noticias. Por ejemplo, en algunas culturas solo pueden recibir esta
información los hombres, mientras que las mujeres no pueden.
– Preparar frases introductorias para iniciar la conversación.
– Asegurarse de que el paciente/familia conoce el nombre, la función y la designación de la
persona que habla con ellos.
– Determinar si el paciente/familia está preparado para recibir la noticia.
317
Apéndice 13
Comunicar de manera eficaz

– Ser directo(a). Utilizar palabras claras y precisas, además de frases cortas. Evitar los
tecnicismos.
– Determinar los conocimientos y la comprensión de la situación del paciente/familia.
– Avanzar al ritmo del paciente, permitir silencios y lágrimas, responder a las preguntas.
– Evitar la jerga médica.
Gestionar las reacciones del paciente y la familia
– Evaluar las reacciones emocionales y responder a ellas.
– Mostrar empatía con el paciente/familia.
Fomentar y validar las emociones
– Ofrecer esperanzas realistas en función de los objetivos del paciente.
– Escuchar y aclarar lo que expresa el paciente y luego responder de forma empática.
– Cuando una persona está experimentando emociones intensas, resulta difícil seguir
comentando cualquier cuestión, ya que le será difícil seguir escuchando.
– Permitir silencios: la empatía facilita al paciente la expresión de sus sentimientos y
preocupaciones y brinda apoyo.
– No discutir: permitir la expresión de emociones sin críticas.
– Gestionar las necesidades propias.
Tras comunicar las malas noticias
• Explicar al paciente/familia cómo está organizada la unidad de tratamiento.

• Determinar sus necesidades, preguntas y preocupaciones del momento.
• Explicar qué tipo de atención y apoyo recibirán.
• Facilitar actualizaciones periódicas sobre la situación.
• Explicar el procedimiento después del alta.
• Ofrecer información sobre los servicios de apoyo disponibles localmente, si existen.
• Recalcar que todo el equipo será siempre una fuente de apoyo.
• Explicar el papel de un consejero y cuándo solicitar su ayuda.
318
Apéndice 14
Apéndices
Apéndice 14. Habilidades clave de comunicación
Es fundamental dotar de humanidad y compasión la relación entre el paciente y el trabajador

sanitario y que se base en la empatía, el respeto, la aceptación y la dignidad. Una buena
comunicación consiste en tender puentes entre el paciente y el sanitario, su familia, sus
necesidades y en la humanidad (es decir, el sanitario). Una buena comunicación requiere
tiempo y espacio.
Formular preguntas abiertas
Formular preguntas de un modo que anime a la persona a hablar abiertamente. Formular
preguntas ayuda a identificar, aclarar y dividir los problemas en elementos más pequeños y
manejables.
– En general, es mejor emplear preguntas abiertas (las que comienzan con «cómo», «qué»,
«cuándo», «dónde» o «por qué»), ya que fomentan más el debate. Ofrecen al paciente la
oportunidad de explorar sus pensamientos, emociones, etc. y le permite expresar mejor sus
necesidades.
– Las preguntas cerradas indican a una persona la respuesta esperada y la respuesta será un
«sí» o un «no». Suelen empezar con palabras como «¿Eres…?», «¿Has…?», «¿Tienes…?».
A veces, se pueden emplear preguntas cerradas para obtener información concreta, como
«¿Has asistido al funeral?». Después se puede continuar con una pregunta abierta, como
«¿Cómo te has sentido últimamente?».
Usar gestos y respuestas que denoten interés
Los profesionales sanitarios deben mostrar que están escuchando y que están interesados en
lo que está diciendo el paciente. Ello le animará a seguir hablando y a compartir.
– Las «habilidades de atención» demuestran que el sanitario escucha activamente al paciente
e incluyen gestos como asentir y sonreír, respuestas de tipo «Hummm » o «Ajá», y acciones
como aclarar y resumir. Estos comportamientos invitan al paciente a relajarse y hablar sobre
sí mismo y sus problemas.
– Las aclaraciones evitan los malentendidos y ayudan a confirmar lo que se ha dicho. Por
ejemplo, si un paciente dice «No consigo levantarme por las mañanas», el trabajador
sanitario puede preguntar «¿En qué sentido te resulta difícil levantarte por las mañanas?» o
«Parece que estás teniendo dificultades para levantarte por las mañanas. Cuéntame más».
– Resumir reúne los temas de una conversación de consejería para que el paciente pueda
ver la situación en su conjunto. Ayuda a garantizar la comprensión entre el paciente y el
trabajador sanitario. Se deben revisar los puntos importantes de la conversación y destacar
cualquier decisión que se haya tomado. También es importante resumir puntos clave en
cualquier momento durante la conversación, no solo al final. El hecho de resumir puede
ofrecer apoyo y ánimo a los pacientes para emprender las decisiones que han tomado.
Parafrasear lo que el paciente ha contado
Conviene parafrasear lo que el paciente ha contado para animarle a dar más información.
Demuestra que el trabajador sanitario comprende lo que el paciente le está diciendo y sirve
de guía para que exprese lo que es importante para él.
– Al parafrasear, se debe intentar decir lo mismo de una manera ligeramente distinta. Por
ejemplo, si un paciente dice: «No soy capaz de decirle a mi familia que no me encuentro
bien», el trabajador sanitario puede parafrasear diciendo «No parece que te sientas cómodo
hablando con tu familia sobre cómo te encuentras». Después puede añadir «Hablemos
sobre ello».
319
Apéndice 14
– Parafrasear demuestra que el trabajador sanitario escucha activamente, fomenta el diálogo

y le ofrece al sanitario la oportunidad de comprender más detalladamente los sentimientos
del paciente.
– Aunque es una habilidad de escucha y aprendizaje importante, la técnica de parafrasear no
se debe utilizar en todo momento. Conviene combinarla con otras respuestas, como «Oh,
¿en serio?» o una pregunta abierta.
Si el paciente dice... El trabajador sanitario puede responder…

Este mes he estado bebiendo para poder Parece que te has enfrentado a dificultades,
afrontar la muerte de mi esposa. así que bebes para lidiar con la situación.
Mi esposo no sabe que he venido al centro Parece que te asusta que tu esposo sepa que
sanitario para hacerme una prueba. vienes al centro sanitario.
Mi hija no consigue dejar de llorar. Entonces, ¿parece que algo inquieta a tu
hija?
Mi familia está muy triste desde que nuestro Parece que este fallecimiento os está
padre murió el mes pasado. afectando a todos.
Mi hermana dice que los blancos han traído Tu hermana cree que los blancos han traído
el ébola al pueblo. la enfermedad. ¿Qué opinas tú?
No puedo dormir por las noches desde que Parece que estás ansioso o nervioso por algo.
he ingresado en el centro de tratamiento.
Empatizar: demostrar que entiendes cómo se sienten

– La empatía es una habilidad que se emplea como respuesta a la expresión de emociones.
– La empatía demuestra comprensión sobre cómo se siente el paciente y alienta a que la
persona hable más sobre el tema.
– Empatizar no es lo mismo que compadecer. Cuando se compadece a alguien, se siente pena
por esa persona y su situación se tiene en cuenta desde un punto de vista propio; empatizar
significa ponerse en la piel de la «otra persona».
– Por ejemplo, si el paciente dice «Mi bebé no para de llorar y me siento agotada», el trabajador
sanitario puede responder diciendo «¿Entonces, ¿te sientes muy cansada todo el tiempo?».
Si el trabajador sanitario responde diciendo «Sé cómo te sientes, mi bebé también lloraba
mucho y me sentía exhausto», esta respuesta señala que te estás compadeciendo porque la
atención se centra en el consejero, no en el paciente.
Si el paciente dice... El trabajador sanitario puede responder...

Desde que empecé a tomar estas pastillas Entonces, ¿te molesta esta sensación de
me siento muy mareado y débil. Voy a tener mareo y debilidad hasta el punto de querer
que dejar de tomarlas. dejar de tomar la medicación?
Me preocupa que mi hijo no haya estado ¿Pareces preocupada por tu hijo?
comiendo bien desde que su padre murió
hace dos semanas.
Me aterra decirle a mi familia que vengo al ¿Te preocupa lo que pueda pasar si le cuentas
centro sanitario. a tu familia que acudes a consejería?
Me cuesta mucho levantarme por las ¿Tienes dificultades para levantarte por las
mañanas porque me siento muy cansado y mañanas debido al cansancio y a la tristeza
triste. desde la muerte de tu ser querido?
320
Apéndice 14
Apéndices
Evitar las palabras que lleven implícito un juicio
– Algunos ejemplos de palabras que llevan implícito un juicio son las siguientes: correcto,
incorrecto, bien, mal, bueno, suficiente, adecuado.
– Si un trabajador sanitario emplea estas palabras al formular preguntas, el paciente puede
sentir que está equivocado o que hay algo malo en sus acciones/sentimientos.
Errores habituales en la comunicación con los pacientes

Los principios de escucha y aprendizaje son fáciles de aprender, pero difíciles de aplicar. Los
errores habituales incluyen:
– Controlar la conversación, en lugar de fomentar que el paciente exprese abiertamente sus
sentimientos y necesidades.
– Juzgar al paciente: hacer afirmaciones que demuestren que el paciente no cumple las
expectativas del consejero.
– Sermonear a un paciente: decir a los pacientes cómo deben comportarse o vivir su vida, por
ejemplo «Vaya, parece que te has metido en un buen lío».
– Etiquetar a un paciente en lugar de intentar conocer sus motivaciones, miedos o ansiedades.
– Tranquilizar a un paciente sin conocer siquiera su estado de salud, como, por ejemplo,
decirle: «No tienes nada de qué preocuparte».
– No aceptar los sentimientos del paciente diciendo «No deberías estar molesto por eso».
– Aconsejar, antes de que el paciente haya reunido suficiente información o haya tenido
tiempo suficiente para encontrar él mismo una solución.
– Interrogar, formulando preguntas acusatorias o demasiadas preguntas. Las preguntas que
comienzan con «¿Por qué ...?» pueden sonar acusatorias.
– Fomentar la dependencia: proceder de forma que el paciente necesite más la presencia y la
orientación del trabajador sanitario.
– Persuadir o convencer: intentar que el paciente acepte un nuevo comportamiento adulándolo
o engañándolo. «Sé que eres una chica fuerte y que estarás bien, como ya te he dicho».
321
Apéndice 15.1
Apéndice 15.1. Duelo
El duelo hace referencia al proceso normal de reacción ante una pérdida. El duelo puede
experimentarse como una reacción mental, física, social o emocional. El sentimiento de
pérdida no solo se experimenta cuando un ser querido muere.
Podemos sentir una pérdida intensa al perder una relación, nuestro sentido de identidad,
nuestro trabajo, nuestro hogar, nuestra libertad, nuestra salud o una extremidad, entre otras
muchas cosas que consideramos valiosas e importantes. La mayor parte de este apéndice hará
referencia al duelo ante la pérdida de una persona, pero se aplica a todo tipo de pérdidas.
La aflicción es el periodo posterior a una pérdida durante el cual se experimenta el duelo y
se produce el luto. El periodo de aflicción depende de lo apegada que estuviera la persona al
fallecido y del tiempo durante el cual se había anticipado la pérdida.
El luto es el proceso por el que las personas se adaptan a una pérdida. El luto también viene
influenciado por las costumbres culturales, los rituales y las reglas sociales para hacer frente a
la pérdida. En este documento usaremos principalmente el término «duelo».
Principios generales:
– La experiencia que tiene cada persona del duelo es única. El impacto del duelo depende de
las experiencias vitales pasadas de la persona con la muerte, la cultura, las habilidades de
afrontamiento, los sistemas de creencias y la fe. También dependerá de las afecciones de
salud mental preexistentes, la acumulación de factores estresantes, las circunstancias de la
muerte, etc.
– Por lo general, la intensidad de las reacciones de duelo disminuye gradualmente durante
un periodo de semanas a meses tras el fallecimiento. Pero, para algunas personas, el duelo
puede complicarse o cronificarse y provocar una depresión severa. Puede haber recaídas en
los aniversarios de la muerte.
– Es importante comprender las costumbres locales relacionadas con el duelo y el luto.
Modelos explicativos del duelo

Existen varios modelos explicativos para el duelo. Nos centraremos en dos modelos principales:
Worden y Kübler Ross.
Tareas según Worden (sin orden específico):
Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida.
Tarea 2: Trabajar el dolor del duelo.
Tarea 3: Adaptarse a un entorno en el que falta el fallecido.
Tarea 4: Hallar una conexión duradera con el fallecido y emprender una nueva vida.
Modelo de Kübler-Ross (descrito inicialmente para pacientes que se están muriendo):
– Ansiedad: debido a la incertidumbre
– Negación, rechazo, aislamiento («¡No, a mí no!»)
– Ira y agresividad («¿Por qué yo?»)
– Regateo y negociación («Si me porto bien, ¿puedo vivir?»)
– Depresión y tristeza: darse cuenta de todas las pérdidas a las que se enfrentará («¿Qué
sentido tiene?»)
– Aceptación
322
Apéndice 15.1
Apéndices
En el siguiente cuadro se muestra un ejemplo de las cuatro tareas del duelo cuando alguien
muerera:
Tarea 1. Aceptar la realidad de la pérdida

Cuando alguien muere, la sensación es como si no hubiera sucedido. La primera tarea
del duelo es enfrentarse a la realidad de que la persona está muerta, que se ha ido y no
va a volver, que reunirse con ella en esta vida es imposible. Negar el hecho de la pérdida,
el significado de la pérdida o su irreversibilidad solo sirve para prolongar el proceso de
duelo. Aunque la negación o la esperanza de volver a reunirse es normal justo después de
la pérdida, esta ilusión suele durar poco.
Tarea 2. Experimentar el dolor del duelo

Muchas personas intentan evitar los sentimientos de dolor de distintas maneras, como
«siendo fuertes», alejándose, evitando los pensamientos dolorosos, «manteniéndose
ocupadas», etc. No existe una forma de adaptación que permita evitarlo. La persona
debe permitirse experimentar y expresar sus sentimientos. Ira, culpa, soledad, ansiedad
y depresión son algunos de los sentimientos y las experiencias normales durante este
periodo. Cabe recordar y rememorar recuerdos agradables y menos agradables del
fallecido. También pedir el apoyo de los amigos, decirles lo que se necesita de ellos,
porque con frecuencia la gente malinterpreta las necesidades del duelo. Tener la certeza
de que el recuerdo del ser querido se mantendrá, pero el dolor disminuirá con el tiempo
y, finalmente, desaparecerá.
Tarea 3. Adaptarse a un entorno en el que falta el fallecido

No implica lo mismo para todo el mundo, pues depende de cuál era la relación. Muchos
supervivientes, especialmente las personas viudas, se sienten resentidas o temen verse
forzadas a desarrollar nuevas habilidades y asumir funciones de las que antes se ocupaba
el fallecido. Pueden surgir muchas cuestiones prácticas diarias con las que la persona
necesite ayuda y consejos, pero sentirá un gran orgullo cuando logre superar esos retos.
Las emociones que implica despedirse son dolorosas, pero es necesario experimentarlas.
Si no lo hace, la persona se queda atrapada en el proceso del duelo y no es capaz de
resolver la pérdida.
Tarea 4. Hallar una conexión duradera con el fallecido al tiempo

que se emprende una nueva vida
La tarea final hace referencia a hallar una conexión adecuada y constante en nuestras
vidas emocionales con la persona que ha fallecido, al tiempo que la persona que vive el
duelo sigue con su vida. Ello supone permitirse los pensamientos y recuerdos, mientras
se empieza a participar de forma activa en actividades que aportan placer, nuevos
descubrimientos o relaciones nuevas. Llevar a cabo un retraimiento emocional respecto
al fallecido para poder dirigir esta energía emocional a continuar una vida productiva, lo
cual no significa necesariamente encontrar un nuevo cónyuge, una madre sustituta, etc.
Ello no deshonra el recuerdo del fallecido y no significa que el amor por él sea menor.
Simplemente se reconoce que hay otras personas y cosas a las que se puede amar y que
la persona es capaz de amar.
a https://www.alzwa.org/files/2015/01/06-The-Four-Tasks-of-Mourning.pdf
323
Apéndice 15.1
Comprender el duelo en un contexto cultural

Muchas personas experimentan un duelo y un sentimiento de pérdida después de la muerte de
un ser querido. La forma en que experimentan y expresan estos sentimientos puede diferir en
función de cada cultura. La cultura es la combinación de creencias, valores, comportamientos,
tradiciones y rituales que comparten los miembros de un grupo cultural. Cada cultura posee
sus propios rituales que influyen en la manera de expresar el duelo.
Estos rituales y el proceso de duelo pueden verse alterados, por ejemplo, durante una
emergencia.
Debemos considerar lo siguiente:
Rituales
Considerar
culturales
Cuidados ¿Cómo se debe cuidar a la persona antes/en la muerte?

¿Quién debe estar presente?
¿Qué ceremonias deben celebrarse antes/durante/después de la muerte?
Cuerpo ¿Cómo se debe manipular, limpiar, vestir, enterrar o incinerar el cuerpo?
Duelo ¿Cómo se expresa el duelo? ¿En silencio, públicamente, llorando,

lamentándose?
Sexo/edad ¿Expresan hombres/mujeres/niños/personas mayores su duelo de manera

diferente?
Ceremonias ¿Qué ceremonias/rituales se celebran a nivel individual/familiar/

comunitario?
¿Quién debe participar?
Tiempo ¿Cuál es el periodo de duelo esperado?

¿Cómo se debe vestir el afligido durante este periodo?
Recuerdos ¿Cómo se debe recordar al fallecido?

¿Se realizan rituales continuos, alguna comunicación?
Roles ¿Qué nuevos roles asumen los familiares?

¿Se vuelven a casar las viudas o los viudos?
¿Se convierte el hijo mayor en el cabeza de familia?
Reacciones ante la pérdida

El duelo es un sentimiento único para cada persona y no existe un plazo determinado
para completarlo. Es un proceso, no un acontecimiento, y puede incluir distintos tipos
de reacciones.
324
Apéndice 15.1
Apéndices
Reacciones ante la pérdida:
Conductuales Físicas
• Agitación, tensión, inquietud • Pérdida de apetito
• Fatiga • Trastornos del sueño
• Hiperactividad • Pérdida de energía, agotamiento
• Búsqueda • Molestias somáticas
• Llorar, sollozar, gemir • Molestias físicas similares a las del fallecido
• Retraimiento social
• Comportamiento agresivo
Psicológicas Cognitivas
• Tristeza, desesperación, abatimiento, distrés • Pensamientos recurrentes del fallecido,
• Preocupación, ansiedad cavilaciones intrusivas
• Culpa, autoculpabilización • Sensación de presencia del fallecido
• Ira, hostilidad, irritabilidad • Represión, negación
• Anhedonia: pérdida de placer • Baja autoestima
• Soledad • Autoculpabilización
• Nostalgia, envidia • Indefensión, desesperación
• Conmoción, entumecimiento emocional • Ideas de suicidio
• Sensación de irrealidad
• Dificultades de concentración, memoria
Es posible que las personas en duelo experimenten un sufrimiento emocional intenso o una
alteración importante de su capacidad funcional y necesiten ayuda. Para las intervenciones
relativas al duelo, la mejor opción es una consejería o una intervención psicológica a corto plazo.
Duelo complicado: reconocer los síntomas

Durante los primeros meses posteriores a una pérdida, muchos de los signos y síntomas del
duelo simple coinciden con los del duelo complicado, aunque en este último se mantienen y
empeoran. El duelo complicado hace referencia a un estado clínico de duelo intenso, prolongado
e invalidante (ver a continuación). Incluye el trastorno por duelo prolongado de la CIE-11 (6B42)
y el trastorno de duelo complicado persistente del DSM-V (309.89). La distinción entre el duelo
y el duelo complicado se debe a su complejidad en términos de intensidad, duración e impacto
funcional de los síntomas, así como a la necesidad de una atención psicológica más especializada.
Aunque el incremento en los problemas de salud mental después de catástrofes naturales y
brotes de pandemia está documentado, existen pocos estudios centrados en el duelo y el duelo
complicado.
Los familiares de los pacientes ingresados en la UCI presentan un

riesgo de morbilidad psicológica durante y después de la estancia
en el hospital.
El entorno de la UCI puede ser una experiencia bastante traumática
Duelo complicado tanto para los pacientes como para los familiares: se ingresa al
después de paciente, que a menudo no puede comunicarse, se le conecta a
enfermedades que máquinas, ventiladores o se le intuba, además de las restricciones
requieren tratamiento impuestas en las visitas y en el contacto con la red social de la
en la unidad de persona, lo que le priva de apoyo.
cuidados intensivos Durante la pandemia de la COVID-19, la mayoría de las muertes
(UCI) se produjeron en las UCI después del desarrollo del síndrome
de dificultad respiratoria aguda: esta mortalidad de la UCI está
especialmente asociada con una elevada incidencia de reacciones
de duelo, como trastorno por estrés postraumático, ansiedad,
depresión y duelo complicado.
325
Apéndice 15.1
Características principales del duelo complicado:

– Se produce después de la muerte de una pareja, progenitor, hijo(a) u otra persona cercana
a la persona afligida.
– Nostalgia/anhelo o preocupación persistente por el fallecido.
– Dolor emocional intenso, p. ej., tristeza, culpa, ira, negación, dificultad para aceptar la
muerte, sentimiento de haber perdido parte de sí mismo, incapacidad para sentir un estado
de ánimo positivo, entumecimiento emocional, dificultad para participar en actividades
sociales o de otro tipo.
– Dura más de 6 meses y supera claramente las normas sociales, culturales o religiosas
previstas por la cultura y el contexto de la persona. Las reacciones de duelo que persisten
durante más de 6 meses, pero que forman parte del periodo normal de duelo en el
contexto cultural y religioso de la persona, se consideran respuestas de duelo normales
y no se diagnostican. El periodo de 6 meses es flexible porque cada persona procesa su
duelo de manera distinta y en una cultura diferente.
– Provoca un deterioro considerable en las áreas de funcionamiento personal, familiar, social,
educativa, laboral o de otro tipo.
Lo que se debe hacer:
– Animar a los familiares a hablar y compartir sentimientos si es culturalmente apropiado.
– Escuchar en lugar de hablar y aconsejar a la persona afligida a que no tome decisiones
importantes.
– El duelo complicado exige una intervención psicológica especializada.
Importante: un psiquiatra o profesional clínico de mhGAP debe evaluar al paciente si los
síntomas persisten durante más de 6 meses tras la pérdida en personas con antecedentes
de episodios depresivos o personas que presenten ideas suicidas, una firme convicción
de inutilidad, síntomas psicóticos o ralentización del habla o los movimientos. En estas
situaciones, se debe considerar el trastorno depresivo como un diagnóstico alternativo.
Duelo anticipado
El duelo anticipado es un proceso normal asociado con el duelo por la pérdida de seres
queridos antes de su muerte inevitable, como en caso de enfermedad en fase terminal. El
duelo anticipado cada vez está más reconocido como un problema que puede acrecentar el
distrés tanto de los pacientes como de sus redes sociales.
Este proceso es aplicable a la familia de las personas que se están muriendo y a los propios
pacientes en fase terminal. El duelo anticipado incluye muchos de los síntomas del duelo después
de una pérdida. El duelo anticipado se ha definido como «el conjunto total de reacciones
cognitivas, afectivas, culturales y sociales ante una muerte esperada que experimentan el
paciente y la familia».
Estas reacciones se observan en muchos casos de pacientes a los que no es posible curar o
tratar adecuadamente y para los que la consecuencia esperada es la muerte del paciente.
Este término se suele utilizar en caso de avance de la enfermedad como cáncer o cardiopatía
avanzada, VIH, ébola/VHF y puede incluir la COVID-19.
Los síntomas del duelo anticipado pueden aparecer aunque ninguna persona de la red social
se haya visto afectada. Pueden sobrevenir como consecuencia de una sensación constante
de que pronto se producirán pérdidas importantes. Esta aclaración ayudará a comprender los
síntomas/reacciones descritos a continuación.
326
Apéndice 15.1
Apéndices
Características principales del duelo anticipado
– Tristeza y llanto: la tristeza y el llanto tienden a aumentar rápidamente y, a menudo, cuando
menos se espera.
– Miedo: los sentimientos de miedo son habituales e incluyen no solo el miedo a la muerte,
sino también el miedo a todos los cambios asociados con la pérdida de un ser querido.
– Irritabilidad e ira: el sentimiento de ira puede ir acompañado de la dificultad para hacer frente
a la ira de la persona que se está muriendo. A pesar del amor, puede haber sentimientos de
ira hacia el ser querido (te va a dejar solo pronto, sentir la obligación de cuidarle, etc.).
– Soledad: los familiares cuidadores cercanos de una persona que se está muriendo a menudo
experimentan una sensación de soledad intensa. A diferencia del duelo después de una
pérdida, el sentimiento de que no es socialmente aceptable expresar el duelo anticipado
puede aumentar los sentimientos de aislamiento.
– Deseo de hablar: la soledad puede provocar un deseo intenso de hablar con alguien, con
cualquiera, que pueda comprender el sentimiento expresado y escuchar sin juzgar. Si no
hay un lugar seguro para expresar el duelo, estas emociones pueden causar un retraimiento
social o entumecimiento emocional para protegerse contra el dolor.
– Ansiedad: cuidar a un ser querido que se está muriendo genera un estado constante de
aumento de la ansiedad. A su vez, la ansiedad puede provocar síntomas físicos como
temblores, palpitaciones y agitación.
– Culpa: para algunas personas, el periodo previo a la muerte de un ser querido puede ser un
momento de enorme culpa, especialmente si el ser querido está sufriendo. Es posible que
la persona también experimente culpa porque, a diferencia de su ser querido, podrá seguir
con su vida.
– Preocupación intensa por la persona que se está muriendo: preocupación extrema por el
ser querido que puede girar en torno a problemas emocionales, físicos o espirituales.
– Preparación a la muerte: es posible que el paciente fabule sobre cómo será su vida cuando
muera su ser querido. O si el paciente/beneficiario se está muriendo, que imagine cómo
sus seres queridos seguirán con su vida después de su muerte. Muchas personas se sienten
culpables por estos pensamientos, pero son muy normales y forman parte de aceptar la
inevitabilidad de la muerte.
– Problemas físicos: problemas físicos como trastornos del sueño y problemas de memoria.
327
Apéndice 15.2
Apéndice 15.2. Ayudar a la persona en duelo a hacer

frente a la pérdida
1. ¿Cómo pueden las familias/amigos apoyar a una persona en duelo?

– Alentar a la persona en duelo a que hable y comparta sus sentimientos, si es culturalmente
apropiado.
– Escuchar en lugar de hablar.
– Aconsejar a la persona en duelo que no tome decisiones importantes.
– Comunicación/expresión: estar presente, hablar con la persona (aunque no se sepa qué
decir, decir algo de corazón o mostrar preocupación), escuchar, intentar no evitar reacciones
emocionales intensas/reaccionar ante ellas, expresarlas).
– Apoyo: ofrecer apoyo, ayudar con tareas (tomar la iniciativa para ayudar, con cuidado de
no hacerse cargo de demasiado). Tratar de ayudar a la persona a estructurar las actividades
diarias/semanales. Después del periodo inicial de duelo, continuar prestando atención a la
persona, p. ej., en los aniversarios/vacaciones/acontecimientos especiales.
– Otros consejos
• No minimizar ni exagerar la pérdida de la persona ni sus reacciones ante dicha pérdida.
• No juzgar, respetar las emociones (como culpa, agresividad, vergüenza).
• Animar y consolar a la persona («te has enfrentado a una situación similar y lograste salir
adelante», «eres más fuerte/valiente con esta vivencia...», «puedes contar conmigo»).
Evitar «dictar» las emociones: «debes estar deprimido en estos momentos».
• Permitir las diferencias individuales a la hora de enfrentarse al duelo: las personas tienen
formas distintas de sentir el duelo. No expresar las emociones (no llorar, menos tristeza...)
no significa necesariamente que una persona esté sufriendo menos. Se deben permitir
y aceptar estas diferencias sin juzgarlas y las personas no deben culparse por ello (por
ejemplo, en caso de una pérdida en la familia, cada miembro puede tener una forma
diferente de expresar el duelo).
2. ¿Cómo pueden los profesionales de salud mental (SM) ayudar con la pérdida?
¿Qué ayuda al correcto desarrollo del proceso del duelo? Teniendo en cuenta las diferencias de
las personas y las distintas formas de adaptarse a una pérdida, esta lista de recomendaciones
tiene como objetivo ayudar a las personas afligidas a transitar por el proceso de duelo. Estas
recomendaciones deben tener en cuenta las prácticas culturales y adaptarse a ellas.
• Evitar los comportamientos no saludables (p. ej., consumo de alcohol).

Mantener las • Intentar establecer un plan estructurado para cada día/semana.
actividades • Las actividades básicas pueden ayudar a sentir un mayor control.
diarias • Cuidarse bien (p. ej., comer bien, dormir lo suficiente, relajarse, pedir
ayuda, hablar con los demás).
• Visitar la tumba.
• Conservar/llevar fotos de la persona fallecida.
Realizar rituales • Encender una vela en momentos concretos (p. ej., cuando se echa de
de duelo menos a la persona fallecida).
• Hacer un álbum de recuerdos (con fotos, cartas, postales, notas u
otros recuerdos importantes de la vida compartida).
328
Apéndice 15.2
Apéndices
Mantenerse en
• Familia y amigos, intentar no aislarse (pero tener también momentos
contacto con la
de intimidad).
red social
• Poder (y permitirse) hacer preguntas sobre la persona fallecida,
Comunicación
escuchar historias y hablar sobre ella (si es aceptable o apropiado).
Expresión de • Mediante comunicación directa o de otro tipo, por ejemplo escribiendo.
sentimientos • Sentimientos de tristeza, distrés, ira, ansiedad, culpa.
Ejemplos de negación que puede bloquear el proceso de duelo:
Evitar negar los • Estar hiperactivo, trabajar constantemente para tratar de evitar el
sentimientos dolor.
• Minimizar la pérdida («forma parte de la vida»).
• Prestar especial atención al conducir un coche o al llevar a cabo
actividades de riesgo (pérdida de concentración y atención).
• Evitar tomar decisiones importantes no relacionadas directamente
Algunos consejos
con la situación estresante. Si es posible, posponerlas hasta sentirse
especiales
más tranquilo.
• Evitar consumir drogas/alcohol/medicamentos (sin un examen
médico y la receta correspondiente).
Los puntos más importantes son:

1. Tratar de hallar un equilibrio entre sentir/expresar el dolor de la pérdida y, al mismo tiempo,
seguir viviendo (red social, dejar ir).
2. Conceder el tiempo requerido para el proceso del duelo.
3. Recordar que el duelo es necesario para lograr la aceptación.
3. Intervención de duelo para consejeros o referentes de SM
1. Nivel de intervención
Muchos autores hacen una distinción entre la consejería de duelo y la terapia de duelo. La
consejería o consejería de duelo es una intervención que los profesionales no especializados en
SM (incluidos los consejeros de SM sin formación profesional) que con frecuencia interactúan
con personas que se enfrentan a procesos de duelo (personal de enfermería, médicos,
trabajadores sociales, trabajadores humanitarios, etc.) deben poder llevar a cabo y ofrecer a
personas que atraviesan un proceso de duelo normal. Este tipo de apoyo debe ofrecerse a las
personas en riesgo (soledad, falta de apoyo social, falta de recursos, circunstancias especiales
de la pérdida, como desaparición, masacre, tortura, suicidio, etc.) o cuando la persona o su
familia solicitan este apoyo.
La segunda modalidad de intervención, la terapia de duelo, está indicada en casos de duelo
complicado y la llevan a cabo los profesionales de SM (psicólogo/psiquiatra/consejero
profesional) con un marco lo más similar posible a otras terapias psicológicas.
Se recomienda este nivel de apoyo (1) cuando las dificultades del proceso de duelo ya
han generado reacciones de salud mental moderadas a severas que ponen en riesgo al
beneficiario o su entorno (reacciones psicóticas, reacciones depresivas con ideas de suicidio,
comportamiento agresivo, etc. ), (2) cuando la consejería de duelo no ha podido resolver el
problema o ha desencadenado reacciones inesperadas.
329
Apéndice 15.2
2. Objetivos de la intervención de duelo
Tranquilizar
Es posible que el paciente sienta miedo a
muchas cosas.
Ayudar al paciente a explorar En primer lugar, al significado de
y expresar sus sentimientos algunas de las manifestaciones del
sin juicios proceso de duelo. El consejero puede
aplicar los principios que se describen
Animarle a pensar en la pérdida,
a continuación para interpretar el
facilitando el proceso mediante la
comportamiento normal como normal
gestión de los silencios y las señales de
y permitir diferencias individuales.
que se le escucha. Demostrar que se
Pero es posible que el paciente
tiene tiempo y espacio para la persona
también tenga miedo de hablar sobre
y pedirle que relate la secuencia de
la pérdida o de recordar determinados
hechos en torno a la pérdida y las
hechos. En este caso, el consejero
emociones asociadas.
puede expresar su disposición a
apoyar al paciente y asegurarle que
expresarse no generará un distrés
incontrolable.
Reconstruir la relación
Reexaminar la relación con el fallecido
facilita elaborar nuevas narrativas de
esa relación. Se anima al paciente a
describir la relación, explorando los
aspectos y las emociones positivos y
negativos de la misma.
Aclarar el papel del profesional

El profesional de SM está aquí para
ayudar al paciente a desarrollar
una nueva forma de ver los hechos, Explorar los cambios de
incluidas las respuestas afectivas comportamiento
y fácticas. Evitar las suposiciones
Explorar los cambios sobrevenidos
generales, como: «ya te imaginas»,
después de la pérdida permite
«normal», «como en todos los
identificar mecanismos de afronta
matrimonios», «como cualquier
miento no saludables.
padre». El profesional de SM está
interesado precisamente en la forma
en que se produjo la pérdida y las
particularidades de la relación.
330
Apéndice 15.2
Apéndices
3. Principios de la intervención de duelo
Principio 1: Ayudar al paciente a aceptar la realidad de la pérdida
– En los primeros momentos, lo habitual es tener la sensación de que todo es surrealista.
Hablar de la pérdida ayuda al paciente a expresar sus sentimientos. El profesional de SM
puede preguntar al paciente cómo se enteró de la muerte, cómo reaccionó, qué pensó o
qué sintió.
– Explorar el comportamiento en relación con los rituales que facilitan la consecución de esta
tarea, como contemplar el cadáver en los rituales fúnebres o visitar la tumba. Si el paciente
dice que no ha podido hacerlos, explorar las ideas sobre estos rituales.
Principio 2: Ayudar al paciente a identificar y expresar sus sentimientos
– La pérdida puede evocar sentimientos muy dolorosos de los que el paciente puede tratar
de protegerse inconscientemente. El profesional de SM puede facilitar la expresión de
estos sentimientos. En ocasiones, esta tarea puede verse obstaculizada por el hecho de
que la persona podría pedir precisamente lo contrario, algo para evitar el dolor (como un
medicamento o la religión).
– Explicar al paciente que «es muy duro perder a un ser querido, especialmente en una
relación de mucho afecto». Hay muchas cosas que echará muchísimo de menos, pero le
resultará útil recordar todos los buenos momentos.
– Los sentimientos pueden ser muy diversos. Por supuesto, existe el sentimiento de tristeza
por la pérdida. Los sentimientos de ira, culpa e impotencia también son frecuentes y suelen
asociarse con problemas durante el proceso de duelo.
– A menudo el paciente experimentará sentimientos ambivalentes. Primero se le debe dar
la oportunidad de expresar sentimientos positivos hacia la persona fallecida y escucharlo
con empatía; después se le puede preguntar por los sentimientos negativos. Por ejemplo,
el consejero puede preguntar «¿Qué es lo que más vas a echar de menos de la persona
fallecida?» y, después de escuchar con empatía, puede preguntar «Puede que también haya
algunas cosas que no echarás de menos, ¿cuáles son?».
– El superviviente generalmente siente ansiedad por la reactivación de la conciencia de su
propia muerte, pero suele ser algo temporal. En caso contrario, puede ser útil hablar de los
miedos y compartirlos.
Principio 3: Ayudar al paciente a enfrentarse a sus problemas diarios sin la persona fallecida
– Ayudar al paciente a afrontar los problemas prácticos y tomar decisiones sin la persona
fallecida. La dificultad de esta tarea depende mucho del tipo de relación existente entre la
persona fallecida y el paciente.
Principio 4: Facilitar la recolocación emocional después de la pérdida
– Con frecuencia el paciente percibe la recolocación como una forma de sustituir u olvidar a la
persona fallecida, como una traición. En estos casos, el paciente puede frenar el avance del
proceso de duelo.
– Recolocar no significa sustituir (sustituir es imposible). Sin embargo, significa asignar a la
persona fallecida un espacio en los recuerdos para evitar que los recuerdos bloqueen la
posibilidad de que el paciente sienta interés y afecto por otras cosas o personas. Las personas
que atraviesan un proceso de duelo a menudo comentan que, a medida que avanzan en el
proceso, sienten un recuerdo más claro y gratificante de la persona fallecida.
Principio 5: Conceder tiempo para procesar el duelo
– Como mencionado anteriormente, el duelo necesita su tiempo.
Principio 6: Evitar las frases típicas
– Frases como «tienes que ser fuerte» o «tienes que seguir avanzando» no son útiles y el
paciente ya las ha escuchado, por lo que si su problema persiste, significa que estas frases
no le han ayudado.
– Si el consejero no sabe qué decir, es preferible reconocerlo y decir «No sé qué decirte».
331
Apéndice 15.2
Principio 7: Interpretar el comportamiento normal como normal

– Los fenómenos de presencia (sentir que la persona fallecida aún está presente), las ideas de
suicidio y los sentimientos de irrealidad se encuentran entre los elementos que con mayor
frecuencia generan reacciones de miedo y sentimientos abrumadores. En estas situaciones,
el profesional puede tranquilizar al paciente explicándole que sus reacciones son fenómenos
normales y frecuentes en ese momento del proceso de duelo.
Principio 8: Permitir diferencias individuales
– Comentar y anticipar distintas posibilidades con el paciente.
Principio 9: Ofrecer apoyo continuo
Principio 10: Identificar mecanismos de afrontamiento perjudiciales para prevenir complicaciones
– Algunas personas pueden consumir alcohol o drogas.
Principio 11: Identificar a los pacientes con duelo complicado o severo y derivarlos a una
atención especializada
– Personas que han perdido sus capacidades funcionales. Personas que tienen sentimientos
abrumadores y no se sienten capaces de lidiar solas con ellos. Personas que no consiguen
avanzar en absoluto en el proceso de duelo.
332
Apéndice 16
Apéndices
Apéndice 16. Identificación de pacientes/familiares
que necesitan una atención SMAPS
Signos observados:
– Una persona aislada
– Una persona que parece asustada (siempre alerta mirando a su alrededor)
– Una persona que permanece en silencio (no habla en absoluto) o con una calma anómala
(no interactúa con nadie más)
– Una persona que llora durante periodos largos a lo largo del día o que se emociona con
mucha facilidad
– Una persona que presenta síntomas somáticos extremos o anómalos inexplicables después
de la exploración médica, como debilidad o dolor extremo, dificultad para respirar, sensación
de palpitaciones
– Víctimas de violencia deliberada: contusiones, hematomas, quemaduras, mutilaciones
físicas deliberadas, violencia sexual, etc.
– Discurso poco claro/confuso
– Lenguaje corporal: signos de ansiedad, apatía, depresión
– Irritabilidad y agresividad
Antecedentes ya conocidos de trastornos mentales: Como ya se ha mencionado antes, es
probable que algunas personas afectadas por una catástrofe ya sufrieran previamente trastornos
mentales. Los pacientes con enfermedades mentales conocidas pueden experimentar un
empeoramiento o una recaída de los síntomas. Asimismo, los pacientes que padecen epilepsia
pueden sufrir una recaída debido a la interrupción de la medicación antiepiléptica durante
la catástrofe. Se debe preguntar a todas las familias de la zona si existen casos conocidos de
epilepsia o psicosis y garantizar que el tratamiento de estos casos se mantiene o se reanuda
mediante la derivación correspondiente.
Personas que presentan una disfuncionalidad grave en las actividades de la vida diaria según
las observaciones siguientes:
– permanecen aisladas e inactivas;
– cuidado personal extremadamente deficiente;
– pérdida del sentido de la responsabilidad hacia sí mismas y los demás;
– problemas de funcionalidad diaria, como comer, dormir, aprender o trabajar.
Ideas/intentos de suicidio
Las personas que hablan de suicidio o que han intentado suicidarse deben identificarse y
derivarse de inmediato a un profesional formado. Los miembros de la comunidad deben poder
identificar a esas personas. Estas personas nunca deberían quedarse solas.
Síntomas de abstinencia o aumento del consumo de alcohol y del abuso de sustancias: Cada
vez que un paciente notifique varios dolores corporales graves, inquietud, insomnio, calambres
musculares, rinorrea y lagrimeo excesivo o temblores, inquietud, irritabilidad, insomnio,
ansiedad y ansia de alcohol/drogas, preguntarle si consume habitualmente alcohol o drogas.
En caso afirmativo, derivar al paciente a un médico y, si está disponible, al especialista.
Si un paciente presenta somnolencia excesiva, dificultad en el habla, marcha inestable
o desorientación, preguntarle si ha aumentado su consumo de alcohol/drogas. En caso
afirmativo, pedirle que acuda a un profesional y derivarle a un especialista, si está disponible.
333
Apéndice 17
Apéndice 17. Entrevistas motivacionales
Las entrevistas motivacionales (MI) son un enfoque de consejería que es tanto una filosofía
como una amplia colección de técnicas que se emplean para ayudar a las personas a explorar
y resolver la ambivalencia sobre un cambio de comportamiento. En pocas palabras, la filosofía
de las MI es que las personas abordan los cambios con distintos niveles de preparación. Por
tanto, la función de los profesionales es ayudar a los pacientes a ser más conscientes de las
implicaciones del cambio y/o de no cambiar mediante una entrevista sin juicios y en la que son
los pacientes quienes hablan la mayor parte del tiempoa.
Se trata de un enfoque que permite comentar el consumo de sustancias sin emitir juicios.
Fomenta que la persona reflexione sobre sus propias elecciones en materia de consumo de
sustanciasb. Se puede utilizar como parte de un encuentro muy breve para abordar los riesgos
de un consumo perjudicial de sustancias. También se puede emplear como parte de una
conversación más larga repartida en varias sesiones para examinar los patrones de dependencia
del consumo de sustancias. Es lo que se denomina terapia de mejora motivacional.
Durante la conversación, es importante incluir todas las partes del proceso: expresar empatía
y establecer una atmósfera de confianza y, al mismo tiempo, señalar las contradicciones de la
narrativa de la persona y cuestionar las creencias falsas. Se debe evitar discutir con la persona.
Esta debe sentir que el profesional está allí para apoyarla, no para criticarla. Si la persona no
puede comprometerse en esos momentos a abandonar su patrón perjudicial de consumo de
sustancias, preguntar y debatir sobre los motivos, en lugar de obligar a la persona a decir lo
que cree que se espera de ella.
Técnicas para conversaciones más profundas

1. Facilitar comentarios personalizados a la persona sobre los riesgos asociados con su patrón
de consumo de sustancias, independientemente de que muestre un patrón de CONSUMO
PERJUDICIAL O DEPENDENCIA, y sobre los perjuicios concretos que pueden estar sufriendo
o causando a otras personas.
2. Fomentar que la persona asuma la responsabilidad de sus elecciones en lo relativo al
consumo de sustancias y de su decisión de si desea buscar ayuda o no en relación con su
consumo de sustancias. Para ello, preguntar a LA PERSONA en qué medida está preocupada
por su consumo de sustancias.
3. Preguntar a la persona sobre los motivos por los que consume sustancias, tales como una
respuesta a otras dificultades, problemas de salud mental o factores estresantes concretos,
y también sobre las ventajas que percibe de su consumo de sustancias, aunque solo sean a
corto plazo.
4. Preguntar sobre su percepción de las consecuencias positivas y negativas de su consumo de
sustancias y, en caso necesario, cuestionar la exageración de las ventajas y la subestimación
de los riesgos/perjuicios.
a Brad W. Lundahl, Chelsea Kunz, Cynthia Brownell, Derrik Tollefson and Brian L. Burke.
Research on Social Work Practice, 2010, 20: 137.
https://doi.org/10.1177/1049731509347850
b OMS, 2016. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de
sustancias en el nivel de atención de salud no especializada. Versión 2.0.
334
Apéndice 17
Apéndices
5. Preguntar a la persona sobre sus objetivos personales y si el consumo de sustancias le
ayuda o impide que alcance dichos objetivos.
6. Mantener una conversación con la persona basada en las declaraciones que haga sobre
su consumo de sustancias, las causas, las consecuencias y sus objetivos personales,
permitiendo explorar las incoherencias aparentes entre las consecuencias del consumo de
sustancias y los objetivos establecidos de la persona.
7. Comentar las opciones de cambio basándose en la elección de objetivos realistas e intentar
acordar juntos un plan de acción.
8. Apoyar a la persona en la adopción de estos cambios transmitiendo la confianza que se
tiene en ella para emprender cambios positivos en su vida, facilitando información sobre los
siguientes pasos según sea necesario (revisión adicional, desintoxicación, apoyo psicosocial)
y entregándole documentación para llevarse a casa si está disponible.
Ejemplos de preguntas que se pueden formular

Averiguar sin emitir juicios el punto de vista de la persona sobre su consumo de sustancias
formulando las siguientes preguntas:
– Motivos del consumo de sustancias (preguntar: «¿Alguna vez te has preguntado por qué
consumes [sustancia]?»
– Lo que percibe como los beneficios de su consumo (preguntar: «¿Qué te aporta [sustancia]?
¿Te causa algún problema?»).
– Lo que percibe como los perjuicios reales y potenciales del consumo de sustancias (preguntar:
«¿El consumo de [sustancia] te ha causado algún mal? ¿Crees que te puede causar algún
mal en el futuro?»).
– Lo que es más importante para la persona (preguntar: «¿Qué es lo más importante para ti
en tu vida?»).
335
Apéndice 18
Apéndice 18. Indicadores utilizados en las actividades

de SMAPS
Calidad del servicio

– Proporción de pacientes que presentan mejora con historias cerradas o dados de alta que
muestran una mejora de la puntuación del 25 % en las escalas de evaluación (pacientes
con un mínimo de dos sesiones y mediciones tomadas en al menos dos sesiones) entre la
primera y la última sesión documentada
– Proporción de pacientes con historias cerradas con un mínimo de 2 sesiones y mediciones
tomadas en al menos 2 sesiones
– Proporción de casos con pérdida de seguimiento: número total de pacientes con pérdida de
seguimiento/número total de historias cerradas
– Número de acontecimientos adversos médicos severosa relacionados con la actividad de
SMAPS
Uso del servicio

– Número total de consultas individuales: recuento total (nuevas consultas + seguimientos)
– Número total de pacientes nuevos
– Proporción de pacientes nuevos con TMS
– Número total de sesiones de grupo psicoterapéuticas y no psicoterapéuticas
– Número total de participantes que asisten a las sesiones de grupo
– Proporción de pacientes tratados farmacológicamente por MSF debido a un trastorno
mental en comparación con el número total de pacientes activos
– Número de pacientes derivados
– Número medio de sesiones por paciente
Vigilancia
– Proporción de enfermedades principales
– Proporción de eventos precipitantes principales
a MSF dispone de una política internacional sobre errores médicos y cada OC cuenta con un protocolo específico
al respecto.
336
Esencial u Objetivo de rendimiento Fuente de
Indicador Descripción Numerador Denominador Desglose
opcional sugerido los datos
N.º total de Tipo de sesión
N.º de sesiones N.º total de sesiones de grupo sesiones de grupo de grupo Base de datos/
Sin objetivo
Esencial de grupo psicoterapéuticas realizadas psicoterapéuticas psicoterapéutica: HMISc/Hojas de
(depende del proyecto)
psicoterapéuticasb durante X periodo de tiempo durante X periodo de psicoterapia, Excel/Informes
tiempo consejería
De forma específica,
N.º total de para grupos no
N.º de sesiones de N.º total de sesiones de grupo sesiones de grupo psicoterapéuticos el
Tipo de grupos no Base de datos/
Esencial grupo no no psicoterapéuticas durante no psicoterapéuticas objetivo esperado es:
psicoterapéuticosd HMIS/Informes
psicoterapéuticas X periodo de tiempo durante X periodo de 3 sesiones de grupo por
tiempo semana por consejero/
psicólogo
Edad, sexo, grupo
N.º de N.º total de
N.º de participantes psicoterapéutico Sin objetivo (ya que Base de datos/
Esencial participantes en participantes que
presentes en una sesión o grupo no depende del grupo) HMIS/Informes
sesiones de grupo asisten a las sesiones
psicoterapéutico
Edad, sexo,
Recuento total
seguimiento/
Recuento total (primera (primera consulta 25 sesiones previstas por
primera consulta, Base de datos/
Esencial N.º de consultase consulta + seguimientos) + seguimientos) semana por consejero/
diagnóstico, HMIS
durante X periodo de tiempo durante X periodo psicólogo
categoría de
de tiempo
síntomas
Proporción de pacientes que
no volvieron para recibir los N.º total de Número total
Edad, sexo,
Proporción de servicios y para los que no pacientes con de historias (<20 % en general o <30
diagnóstico, Base de datos/
Esencial casos con pérdida hay información disponible pérdida de cerradas durante % para pacientes con
categoría de HMIS
de seguimiento después de 2 meses desde la seguimiento durante X periodo de esquizofrenia)
síntomas
última visita o después de no X periodo de tiempo tiempo
acudir a 2 citas consecutivas
b Una sesión de grupo psicoterapéutica debe tener objetivos definidos, reglas y una metodología específica, con un número definido de sesiones. El número previsto de participantes
no debe superar los 15 ni ser menor de 2.
c HMIS: Sistema de información de gestión de la salud.
d La sesión de grupo no psicoterapéutica tiene objetivos y estructura, pero el número de participantes no está limitado; el número depende del tipo de sesión, p. ej., psicoestimulación,
psicoeducación, etc. Los nuevos miembros o participantes pueden incorporarse en cualquier momento.
337
Apéndice 18
e El número de sesiones individuales dependerá de contextos específicos, del tipo de diagnóstico y del acceso a los servicios. Se debe supervisar constantemente.
Apéndices
338
N.º de pacientes con
Proporción de pacientes con
Apéndice 18
historia cerrada/ N.º de pacientes

historia cerrada y/o dados de
dados de alta con historia
alta que muestran una mejora
que acudieron a cerrada/dados
de la puntuación del 25 %
≥2 sesiones de alta que Por diagnóstico
Proporción de en las escalas de evaluación 75 % del total de pacientes
Y acudieron o por población Base de datos/
Esencial pacientes que (pacientes con un mínimo de con una mejora del 25 %
se sometieron a al menos a específica, por HMIS
presentan mejoraf 2 sesiones) entre la primera y en las puntuaciones
mediciones al menos ≥2 sesiones edad, por escala
la última sesión documentada. de la escala
en 2 sesiones + se sometieron
Medición mediante escalas
Y a mediciones en
como: CGI, GAF, SRQ, escala
una mejora de ≥25 % 2 sesiones
visual, MHOS, otras
durante X periodo
Número de pacientes
con historia cerrada
Proporción de pacientes con
Proporción de y/o dados de alta que
historia cerrada y/o dados
pacientes con acudieron a un
de alta que acudieron a un
historias cerradas mínimo de 2 sesiones Total de
mínimo de 2 sesiones y se
con al menos y se sometieron a pacientes con Base de datos/
Opcional sometieron a mediciones al Por consejero
2 sesiones y menos en 2 sesiones.
mediciones al menos historia cerrada HMIS/Informes
las mediciones en 2 sesiones. y/o dados de alta
realizadas en al Medición mediante escalas
Medición mediante
menos 2 sesiones como: CGI, GAF, SRQ, escala
escalas como: CGI,
visual, MHOS, otras
GAF, SRQ, escala
visual, MHOS, otras
N.º de pacientes
N.º de pacientes Número total
con tratamiento Pacientes tratados
tratados de pacientes
psicotrópico farmacológicamente por MSF Edad, sexo, Base de datos/
Esencial farmacológicamente activos durante X
prescrito por MSFg para un trastorno mental diagnóstico HMIS
por MSF para un periodo
para un trastorno durante X periodo de tiempo
trastorno mental de tiempo
mental
f Pacientes que presentan mejora: las mejoras en la puntuación pueden ayudarnos a comprender el impacto de la intervención y cómo los pacientes se recuperan o no de su
deterioro inicial y del efecto de los síntomas. En función de cada proyecto, las necesidades del paciente y la viabilidad de uso, se recomendarán escalas específicas para evaluar
la gravedad inicial y la evolución. Ejemplos: SRQ20, escala de funcionalidad visual, PsyCa, PHQ 9, PHQ-A, PHQ, GAF, GAD 7, CAGE, CTSQ, etc. (el referente de SM debe validar las
escalas).
g Pacientes tratados por MSF: cuando las recetas y el tratamiento los proporciona directamente MSF o personal externo pagado por MSF.
N.º medio
de sesiones N.º total de Edad, sexo, Historias de
N.º medio de sesiones N.º total de sesiones
individuales por pacientes con diagnóstico, pacientes en
Opcional individuales que un paciente realizadas para todas
pacienteh al cerrar una historia categoría de base de datos/
sigue en el programa las historias cerradas
la historia cerrada síntomas HMIS
Base de
N.º de nuevos Edad, sexo, datos de SM,
Proporción de Proporción de diagnóstico
pacientes N.º total de diagnóstico, HMIS, hoja de
Opcional enfermedades principal/categoría de
diagnosticados/por pacientes nuevos categoría de enfermedades
principales síntomas
grupo de síntomas síntomas de pacientes
ambulatorios
N.º de pacientes
Proporción Proporción de categoría Edad, sexo,
nuevos que
de eventos principal de eventos N.º total de diagnóstico, evento
Opcional notifican un evento
precipitantes precipitantes/factores de pacientes nuevos precipitante/factor
precipitante/factor
principales riesgo de riesgo
de riesgo específico
N.º de pacientes Pacientes que presentan N.º de pacientes N.º total de

Edad, sexo,
que acuden trastornos mentales severos nuevos con pacientes nuevos Base de datos/
Opcional diagnóstico, por
con trastornos durante X periodo de tiempo trastornos mentales incluidos en el HMIS/Informes
servicio
mentales severosi Medición: CGI ≥5 o similar severos servicio X
Edad, sexo, distintas

N.º de pacientes nuevos N.º total de fuentes de derivación
N.º de pacientes Historias de
derivados a SMAPS por pacientes (profesionales
N.º de pacientes nuevos derivados Depende del enfoque del pacientes/Base
Opcional distintos centros, actividades nuevos durante sanitarios,
derivados por cada fuente de servicio de la actividad de datos/HMIS/
médicas de MSF u otros X periodo de trabajadores sociales,
derivación Informes
agentes tiempo otros servicios
médicos, etc.)
h El número de sesiones individuales dependerá de contextos específicos, del tipo de diagnóstico y del acceso a los servicios. Se debe supervisar constantemente.
i TMS: trastornos que suelen requerir medicación como respuesta de primera línea, especialmente psicosis, depresión severa y manía (también cuando la puntuación de la escala
339
Apéndice 18
CGI-S es de 5 a 7).
Apéndices
340
Recuento total de historias N.º total de

Apéndice 18
de pacientes abiertas (que pacientes Edad, sexo/

N.º de pacientes N.º de historias Base de datos/
Opcional acudieron a los servicios durante psicólogo o
nuevos abiertas (pacientes) HMIS
y recibieron una primera X periodo consejero
consulta) de tiempo
N.º de
Número de acontecimientos
acontecimientos N.º de adversos
Recuento total de
adversos acontecimientos médicos severos
acontecimientos adversos Base de datos/
Opcional médicos severosj adversos médicos relacionados con Profesional
médicos severos relacionados HMIS/Informes
relacionados con severos relacionados la SM notificados
con la SM notificados
la actividad de con la SM notificados durante
SMAPS X periodo
de tiempo
j MSF dispone de una política internacional sobre errores médicos y cada OC cuenta con un protocolo específico al respecto.
Glosario
Glosario
Salud mental
La salud mental, según la OMS, es un «estado de bienestar en el que cada individuo desarrolla
su propio potencial y puede hacer frente al estrés normal de la vida, trabajar de forma
productiva y fructífera, y contribuir a su comunidad»1.
Trastorno mental
En esta guía, el término «trastornos mentales» hace referencia a los trastornos mentales leves,
moderados y severos diagnosticables tal y como se describe en el DSM y el CIE.
Psicosocial
En el ámbito de la respuesta humanitaria este término se utiliza para «enfatizar la estrecha
conexión entre los aspectos psicológicos de una vivencia y los aspectos sociales más amplios
de dicha vivencia, incluida la capacidad humana, la ecología social y la cultura y los valores»2.
El término «psicosocial» es objeto de debate internacional. MSF entiende que un enfoque
psicosocial está dirigido tanto a factores individuales como comunitarios.
Bienestar psicosocial
El bienestar psicosocial pone de relieve la interacción entre los aspectos psicológicos del
funcionamiento, las creencias, los pensamientos, las emociones y los comportamientos de
las personas, y su entorno social, incluidos las relaciones, las redes familiares y comunitarias,
las tradiciones culturales, el estatus económico y la capacidad de participar en los asuntos
públicos, la toma de decisiones, las actividades diarias y los deberes, como la escuela o el
trabajo3. Es similar a la definición de salud mental de la OMS, con especial énfasis en la familia
y la comunidad.
Problemas psicosociales
Los problemas psicosociales aluden a las dificultades sociales, emocionales y personales que
no alcanzan el umbral para ser considerados trastornos, pero que pueden beneficiarse de
intervenciones de apoyo dirigidas a individuos, familias y comunidades.
SMAPS (Salud mental y apoyo psicosocial)

Las agencias humanitarias, incluida MSF, utilizan el término «Salud Mental y Apoyo Psicosocial»
(SMAPS) para englobar toda la asistencia en salud mental que brindan. El término compuesto
SMAPS se emplea en esta guía para describir cualquier tipo de apoyo local o externo que tenga
como objetivo proteger o promover el bienestar psicosocial y/o prevenir o tratar los trastornos
mentales4.
Resulta útil distinguir el apoyo psicosocial de la atención en salud mental:
– «Apoyo psicosocial» comprende una lista específica de intervenciones no especializadas
en respuesta a problemas, situaciones de estrés y dificultades experimentadas por una
proporción elevada de personas en contextos humanitarios. El apoyo psicosocial también
puede considerarse como «un proceso para facilitar la resiliencia a escala del individuo,
las familias y las comunidades»5. Algunos ejemplos de actividades psicosociales son los
primeros auxilios psicológicos (PAP) y la psicoeducación.
341
Glosario
– La atención de la salud mental incluye intervenciones clínicas que requieren capacitación

y supervisión, como consejería, asistencia psicológica, psicoterapia, intervenciones
farmacológicas e intervenciones psicológicas de baja intensidad.
Sin embargo, las distintas organizaciones definen estos conceptos de manera diferente. Por
ejemplo, la OMS considera todas las intervenciones no farmacológicas como «intervenciones
psicosociales», incluidos la psicoeducación, la reducción del estrés, el refuerzo del apoyo
social, el fomento del funcionamiento en la vida diaria, las intervenciones psicológicas y las
intervenciones psicosociales para promover el cumplimiento terapéutico (particularmente
importante para la salud física de las personas con trastornos mentales, neurológicos y por
consumo de sustancias).
Para obtener una descripción detallada de las intervenciones de SMAPS, consultar el Capítulo 2.
Discapacidades psicosociales
El término hace referencia a las personas que han recibido un diagnóstico de salud mental
y han sufrido factores sociales negativos, como el estigma, la discriminación y la exclusión.
Las personas que viven con discapacidades psicosociales comprenden a usuarios anteriores y
actuales de servicios de atención de la salud mental, así como a personas que se identifican
como supervivientes de dichos servicios o con la discapacidad psicosocial en sí2.
Bibliografía del glosario
1. OMS, 2013. Plan de acción sobre salud mental 2013-2020.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/97488/9789243506029_spa.pdf
2. UNHCR’s mental health and psychosocial support. Global Review, 2013.

https://www.unhcr.org/51bec3359.pdf
3. IASC, 2007. GBV IMS Steering Committee, 2017.

http://www.gbvims.com/wp/wp-content/uploads/Interagency-GBV-Case-Management-
Guidelines_Final_2017.pdf
4. IASC, 2007. Guía del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Emergencias
Humanitarias y Catástrofes.
https://www.acnur.org/5b50c7b82cd.pdf
5. IFRC, 2016. Informe mundial sobre desastres: Capacidad de resiliencia y recuperación:

salvar vidas hoy, invertir en el mañana.
https://oldmedia.ifrc.org/ifrc/informe-mundial-sobre-desastres-2016/?lang=es
342
Bélgica Médecins Sans Frontières/Artsen Zonder Grenzen
46 Rue de l’Arbre Bénit, 1050 Brussels
Tel.: +32 (0)2 474 74 74
Fax: +32 (0)2 474 75 75
E-mail: info@brussels.msf.org
España Medicos Sin Fronteras

Calle Zamora 54, 08005 Barcelona
Tel.: +34 933 046 100
Fax: +34 933 046 102
E-mail: oficina@barcelona.msf.org
Francia Médecins Sans Frontières

14-34 avenue Jean Jaurès, 75019 Paris
Tel.: +33 (0)1 40 21 29 29
Fax: +33 (0)1 48 06 68 68
E-mail: office@paris.msf.org
Holanda Artsen Zonder Grenzen

Naritaweg 10, 1043 BX Amsterdam
Tel.: +31 (0)20 52 08 700
Fax: +31 (0)20 62 05 170
E-mail: office@amsterdam.msf.org
Suiza Médecins Sans Frontières

Route de Ferney 140 - Case postale 1224 - 1211 Geneva 1
Tel.: +41 (0)22 849 84 82
E-mail: office-gva@geneva.msf.org
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Août 2023

MSF Salud Mental y Apoyo Psicosocial 2022

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Salud mental y

© Médecins Sans Frontières, 2023

Médecins Sans Frontières. Salud mental y Apoyo psicosocial. Edición de 2023.

Esta guía está dirigida a:

La guía se divide en tres partes:

El conjunto de pruebas derivadas de las intervenciones de salud mental continúa creciendo

1. MSF - International MH WG - October 2015. Mental Health Policy.

4. ACNUR, 2018. Guía de intervención humanitaria mhGAP (GIH-mhGAP). El manejo clínico

Parte A: Conceptos y principios generales de las intervenciones de SMAPS

Capítulo 1: Evaluación de SMAPS

Capítulo 2: Respuesta operativa

Capítulo 3: Evaluación del paciente

Parte B: Intervenciones específicas relacionadas con el contexto

Capítulo 5: Catástrofes humanitarias

Capítulo 6: Brotes de enfermedades

Capítulo 8: Salud sexual y reproductiva

Capítulo 9: Supervivientes/víctimas de violencia sexual

Capítulo 10: Supervivientes/víctimas de tortura

Capítulo 11: Uso de sustancias

Capítulo 12: Desnutrición

Capítulo 14: Centros de trauma y unidades de quemados

Capítulo 15: Personas con trastornos mentales severos

ACNUR Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados

Salud mental y necesidades psicosociales en contextos humanitarios

Estimaciones de la SM en situaciones de conflicto

Antes de Después de Prevalencia puntual en

Trastornos severosd 2% - 3% 3% - 4% 5,1%

La brecha en la atención de la salud mental en contextos humanitarios

Factores de riesgo que contribuyen a los trastornos mentales

1. MSF - International MH WG- October 2015. Mental Health Policy.

2. OMS, 2013. Plan de acción sobre salud mental 2013-2020.

8. Charlson F, van Ommeren M, Flaxman A, Cornett J, Whiteford H, Saxena S. New WHO

9. OMS, 2012. Instrumento de Calidad y Derechos de la OMS.

Conceptos y principios generales

1.3 Consideraciones éticas............................................................................................. 25

1.4 Estructuración y presentación de una evaluación....................................................26

1.5 Criterios para las actividades de SMAPS................................................................... 28

Bibliografía del Capítulo 1.............................................................................................. 30

El objetivo de una evaluación de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) es determinar

1.2.1 Investigación de fuentes secundarias

1.2.2 Recopilación de datos en el lugar de la evaluación

La evaluación en contextos humanitarios es una actividad sensible y delicada que requiere

Si se colabora en la evaluación con un intérprete (que casi siempre es alguien de la comunidad

1.4 Estructuración y presentación de una evaluación

1.5 Criterios para las actividades de SMAPS

Criterios para iniciar una actividad de SMAPS

Criterios para ajustar o finalizar una actividad de SMAPS

El informe de evaluación debe comprender los subtítulos enumerados en el Apartado 1.4,

Bibliografía del Capítulo 1

1. OMS y ACNUR. Evaluación de necesidades y recursos psicosociales y de salud mental: guía

3. MSF Operational Centre Amsterdam. Focus Groups Discussion guidelines. De Jong, K.

2.2 Pirámide de intervenciones y actividades de SMAPS.................................................. 34

2.3 Paquetes de intervenciones de SMAPS.................................................................... 40

2.4 Actividades e intervenciones de SMAPS dirigidas a niños........................................42

2.5 Planificación de actividades..................................................................................... 44

2.6 Recursos humanos................................................................................................... 45

2.7 Seguimiento de las actividades................................................................................ 48

2.8 Testimonio y comunicación...................................................................................... 49

2.9 Trabajo con intérpretes............................................................................................ 51

2.10 Certificado de salud mental e historia clínica de salud mental de MSF.................53

Bibliografía del Capítulo 2.............................................................................................. 55

Durante las emergencias, la prevalencia de los trastornos mentales aproximadamente se

2.2 Pirámide de intervenciones y actividades de SMAPS