LIBRO BASE - Promocion y Prevencion de La Salud

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
DE LA SALUD
DESDE LA PSICOLOGÍA
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catálogoEDITORIAL
completo y comentado
PSICOLOGÍA. MANUALES PRÁCTICOS
Directores:
Manuel Maceiras Fafián
Juan Manuel Navarro Cordón
Ramón Rodríguez García
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
DE LA SALUD
DESDE LA PSICOLOGÍA
PILAR SANJUÁN SUÁREZ

BEATRIZ RUEDA LAFFOND
Elena García Vega

José Guitiérrez Maldonado
Mireia Mora Bello
Susana Suarez González
Diseño de cubierta: Verónica Rubio
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones

penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar
o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente,
por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio,
sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia
o por cualquier otro, sin la autorización previa por escrito
de Editorial Síntesis, S. A.
© Pilar Sanjuán Suárez

Beatriz Rueda Laffond
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Impreso en España - Printed in Spain

1
Índice
1. Fundamentos de promoción y prevención de la salud ................................ 9

Pilar Sanjuán
1.1. Promoción y prevención de la salud........................................................ 12
1.1.1. Conceptos clave en la promoción de la salud, 13. 1.1.2. Prevención de
la enfermedad, 16.
1.2. El modelo de los determinantes de la salud............................................. 17
1.2.1. Estilos de vida, 18. 1.2.2. Condiciones ambientales, 19.
1.3. Programas de promoción de la salud....................................................... 22
1.3.1. Programas de promoción de la salud basados en la comunidad, 24.
1.3.2. Niveles de actuación en los programas de promoción de la salud, 26.
1.3.3. Fundamentos teóricos de los programas de promoción de la salud, 29.
1.4. Evaluación de programas de promoción de la salud ................................ 35
1.4.1. Tipos de resultados, 37. 1.4.2. Tipos de evaluación, 40.
1.5. Resumen ................................................................................................ 41
2. Fundamentos teóricos y aplicaciones de la promoción de la salud física ... 43

Beatriz Rueda
2.1. Enfoque individual: el modelo transteórico de Prochaska ...................... 44
2.1.1. Marco teórico e investigación, 44. 2.1.2. Aplicación práctica, 50.
5
Promoción y prevención de la salud desde la psicología
2.2. Enfoque interpersonal: la teoría sociocognitiva ....................................... 53

2.3. Enfoque comunitario: el modelo de la construcción comunitaria ........... 62
2.4. Resumen ................................................................................................ 69
3. Fundamentos teóricos y aplicaciones en prevención de la salud mental.... 71

Beatriz Rueda
3.1. Marco conceptual y ámbitos de actuación en salud mental ..................... 72
3.2. El modelo socioecológico de la salud mental .......................................... 76
3.2.1. Contenidos básicos, 76. 3.2.2. Determinantes de la salud mental,
factores de riesgo y factores de protección, 77.
3.3. Prevención en salud mental comunitaria................................................. 80
3.4. La prevención de la salud mental en atención primaria ........................... 83
3.4.1. El modelo de cuidado por pasos, 84. 3.4.2. La intervención cognitivo-
conductual de baja intensidad, 85. 3.4.3. Aplicación práctica, 87. 3.4.4.
La prescripción social, 90.
3.5. Resumen ................................................................................................ 95
4. Programas de prevención de la salud mental .............................................. 97

Beatriz Rueda
4.1. El programa nacional y el proyecto ¡Inclúyenos! para la inclusión social
de personas mayores .............................................................................. 98
4.1.1. Inicio del proyecto ¡Inclúyenos!, 99. 4.1.2. Desarrollo del plan de ac-
ción, 99. 4.1.3. Realización de la intervención, 100. 4.1.4. Evaluación de
los resultados obtenidos, 100. 4.1.5. Mantenimiento y sostenibilidad del pro-
yecto, 101.
4.2. El programa nacional Las personas con depresión lo están haciendo bien
y el proyecto Start para la prevención de la depresión en adultos............. 103
4.2.1. Inicio del proyecto Start, 104. 4.2.2. Desarrollo del plan de acción,
105. 4.2.3. Realización de la intervención, 106. 4.2.4. Evaluación de los
resultados obtenidos, 109 4.2.5. Mantenimiento y sostenibilidad del proyec-
to, 110.
4.3. Resumen ................................................................................................ 110
6
Índice
5. Promoción del bienestar psicológico: fundamentos teóricos

y aplicaciones ................................................................................................. 113
Pilar Sanjuán
5.1. Conceptualización del bienestar.............................................................. 114
5.1.1. Factores que afectan al bienestar, 116. 5.1.2. El bienestar como cau-
sa, 120.
5.2. Relaciones entre bienestar y salud ........................................................... 121
5.2.1. Mecanismos explicativos de las relaciones entre bienestar y salud, 122.
5.2.2. Efecto amortiguador de las emociones positivas, 124.
5.3. Fundamentos teóricos de la promoción del bienestar .............................. 126
5.3.1. La teoría de las emociones positivas como ampliadoras y constructoras,
126. 5.3.2. El modelo de felicidad sostenible, 128.
5.4. Estrategias y actividades de promoción del bienestar............................... 130
5.4.1. Actividades para cambiar la forma de pensar o afrontar los problemas,
130. 5.4.2. Actividades para favorecer las relaciones interpersonales o ayudar
a los demás, 132. 5.4.3. Implicación en metas significativas, 133. 5.4.4. El
papel de la motivación, 135. 5.4.5. Eficacia de las actividades para reducir
síntomas negativos, 136. 5.4.6. Consideraciones finales, 138.
5.5. Programa de promoción de emociones positivas y recursos psicológicos
en pacientes cardiacos ............................................................................. 139
5.5.1. Emociones y enfermedad cardiaca, 139. 5.5.2. Fundamentos teóri-
cos y empíricos del programa, 141. 5.5.3. Objetivos del programa, 142.
5.5.4. Programa de intervención, 143.
5.6. Resumen ................................................................................................ 144
Anexo. Programas de promoción de la salud física:

el proyecto de Carelia del Norte para disminuir la incidencia
de enfermedades cardiovasculares ................................................................ 147
Pilar Sanjuán
A.1. Evaluación de necesidades o problemas................................................... 148
A.2. Planificación del programa ..................................................................... 149
A.2.1. Objetivos, 149. A.2.2. Medidas, 149. A.2.3. Población, 150.
A.2.4. Bases teóricas y fundamentos de las intervenciones, 150. A.2.5. Ac-
tividades, 152.
A.3. Implementación ..................................................................................... 154
7
A.4. Evaluación.............................................................................................. 154

A.4.1. Cambios en los estilos de vida, 155. A.4.2. Cambios en los factores
de riesgo, 157. A.4.3. Cambios en la tasa de mortalidad, 161.
A.5. Resumen ................................................................................................ 162
Bibliografía ............................................................................................................ 163
8
1
Fundamentos de promoción
y prevención de la salud
En el acta de constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS; World

Health Organization, WHO) del año 1948 se definió la salud como un estado
completo de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de en-
fermedades o trastornos. Es de destacar en esta definición que se entiende la salud
desde una dimensión positiva, al considerarla un estado de bienestar y no la mera
ausencia de problemas de salud. Por otra parte, también se considera su abordaje
desde una perspectiva holística, ya que no se entiende la salud exclusivamente en
la esfera puramente física, sino que también se incluyen los aspectos mentales y
sociales. El posicionamiento de esta definición encaja en el nuevo paradigma
imperante en la actualidad y reflejado en el modelo biopsicosocial para el aborda-
je del estudio de la salud, que pone el énfasis en las interrelaciones entre los as-
pectos biológicos, psicológicos y sociales en el mantenimiento de la salud y no
sólo en los aspectos biológicos, tal como se defendía en el modelo reduccionista
tradicional (Donev, Pavlekovic y Kragelj, 2007).
Desde hace ya algunas décadas, y de forma progresiva, los patrones de enfer-
medad de muchos países han ido cambiando y se ha pasado de la predominancia
de las enfermedades transmisibles o infecciosas a las crónicas (o enfermedades no
transmisibles). En las enfermedades crónicas, dado que no hay factores patógenos
intervinientes en su inicio y desarrollo, los investigadores han volcado su atención
hacia un amplio espectro de factores de riesgo. Este hecho, junto con el envejeci-
miento de la población, los incrementos en los costes que el cuidado de la salud
poblacional supone y todos los datos disponibles que vinculan el comportamiento
con el riesgo de morbilidad y mortalidad, han favorecido que se empiece a focali-
zar la atención en la prevención y promoción de la salud (Glanz, Rimer y Vis-
wanath, 2008). Por ello, en el año 1986 la OMS celebró en Ottawa la primera
conferencia internacional de promoción de la salud. Las conclusiones derivadas
9
de esta primera conferencia quedaron plasmadas en la famosa Carta de Ottawa

para la Promoción de la Salud (WHO, 1986), en la que queda recogida su defini-
ción como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su
salud para mejorarla.
La carta de Ottawa supuso un punto de inflexión, ya que clarificó el concepto
de promoción de la salud, resaltó las condiciones y recursos necesarios para la
salud e identificó las acciones y estrategias básicas de una política de salud para
todos. La carta identificó los prerrequisitos para la salud incluyendo la paz, un
ecosistema estable, la justicia social y la equidad, así como recursos como la edu-
cación, la alimentación y los ingresos, resaltando el rol de las organizaciones,
sistemas y comunidades así como las conductas y capacidades individuales para
crear oportunidades y elecciones para lograr una salud mejor (Pavlekovic, Donev
y Kragelj, 2007).
Antes de los años setenta del siglo pasado se hizo mucho hincapié en los fac-
tores sociales que afectan a la salud. En las siguientes dos décadas, el interés se
centró más en algunos factores intraindividuales como creencias o habilidades
personales. En los últimos veinte años, los líderes en la promoción de la salud han
vuelto a enfatizar la importancia que tienen como determinantes de la salud los
factores sociales, económicos y políticos. Y por ello, en la actualidad, aunque
algunas intervenciones se siguen centrando exclusivamente en los cambios indi-
viduales, la mayoría ha vuelto a considerar que ir más allá de lo puramente indi-
vidual, integrando los aspectos ambientales y sociales, puede incrementar el éxito
de la promoción de la salud (Glanz y Bishop, 2010; Glanz et al., 2008).
Este cambio se debe a que actualmente se dispone de multitud de evidencia
empírica que pone de relieve que el estado de salud de las personas muestra una
gran relación, no sólo con los estilos de vida o patrones de comportamiento que
muestran las personas, sino también con su nivel socioeconómico y las condicio-
nes de vida, que son a la vez determinantes y efectos de dicho estatus, tales como
los niveles educativo y de ingresos, las condiciones de trabajo, el grado de accesi-
bilidad a servicios sanitarios o las condiciones de habitabilidad de la vivienda.
En relación con los estilos de vida, es bien conocido que ciertas conductas po-
co saludables, como alimentarse con una dieta inadecuada, consumir determina-
das sustancias como tabaco, alcohol u otras drogas ilegales, llevar una vida seden-
taria, realizar prácticas sexuales de riesgo o estar sometido a estrés psicosocial
están en la base del inicio y desarrollo de diversas dolencias de elevada prevalen-
cia en la actualidad (Puska, 2009a).
Por otra parte, la relación entre el estatus socioeconómico y la salud está en la
actualidad muy documentada, y sabemos que, después incluso de controlar el
acceso a los sistemas sanitarios, las personas de niveles socioeconómicos bajos
muestran peor salud, tanto física como mental, que aquellas de niveles altos (Ad-
ler y Newman, 2002; Glanz et al., 2008; Smith, 1998; WHO, 2004). Debido a este
10
Fundamentos de promoción y prevención de la salud
hecho, los organismos internacionales tienen como uno de sus principales objeti-
vos la reducción de estas desigualdades, meta que también ha sido recogida por
muchos de los gobiernos de diferentes países (véase la figura 1.1).
Figura 1.1. Principales determinantes de la salud.
Por todo ello, la promoción de la salud necesariamente tiene que incluir tanto
acciones encaminadas directamente a potenciar las habilidades y capacidades de
los individuos que les permitan lograr estilos de vida más saludables como medi-
das dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas con
el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual (WHO, 1986). En
este sentido, las intervenciones de promoción de la salud más eficaces serían las
de amplio alcance, es decir, las que estén dirigidas tanto al cambio de la conducta
de los individuos para orientarla a la salud como a la modificación del ambiente
físico y social para hacerle más saludable y evitar la desigualdad (Glanz y Bishop,
2010; Glanz et al., 2008; International Union for Heath Promotion and Education:
IUHPE, 1999/2000).
Dada la gran envergadura de este propósito se requiere la participación de
equipos multidisciplinares que puedan abordar los diversos aspectos a los que
tienen que ir dirigidas las intervenciones de promoción de la salud para ser efica-
ces (Glanz et al., 2008; Puska, 2009a). De hecho, la promoción de la salud refleja
una gran amalgama de aproximaciones, métodos y estrategias de las ciencias so-
ciales y de la salud, y en las intervenciones de amplio alcance es habitual que
participen, entre otros profesionales, epidemiólogos, médicos, enfermeros, psicó-
11
logos, sociólogos, pedagogos, trabajadores sociales, estadísticos, así como exper-

tos en economía, comunicación y marketing.
La psicología tienen un rol destacado en la promoción de la salud dado que,
en primer lugar, es una de las disciplinas que se ocupa de la salud mental, que es
una de las esferas de la salud que queda recogida en la definición de salud de la
OMS (WHO, 1948). En segundo lugar, la psicología, como ciencia de la conducta
que es, puede aportar todo un amplio conjunto de conocimientos imprescindibles
para poder cambiar los estilos de vida que, como hemos indicado, están en la base
del inicio y desarrollo de muchos problemas de salud de gran prevalencia en la
actualidad. En tercer lugar, también se dispone de multitud de evidencia sobre las
importantes interrelaciones existentes entre problemas mentales y salud física,
como puede ser el caso de las enfermedades cardiovasculares, en las que la depre-
sión juega un rol, tanto en su etiología (Penninx et al., 2001), como en el peor
pronóstico de estos trastornos una vez iniciados (Meijer, Conradi, Bos, van Melle,
y Jonge, 2011). Por último, la psicología actual tiene entre sus focos de interés el
estudio del bienestar y sus determinantes, por lo que es una de las disciplinas que
más puede aportar en todo lo relacionado con la promoción del mismo.
Hay que tener en cuenta que recientemente y por primera vez en su historia, la
OMS ha establecido la mejora del bienestar de la población como una prioridad
sanitaria (WHO, 2013). Aunque el bienestar ha formado parte de la definición de
la salud de la OMS desde sus orígenes, siempre ha quedado fuera de sus informes.
En la actualidad, y gracias en parte a los grandes esfuerzos que se han realizado
para conceptualizarlo y evaluarlo, fundamentalmente desde la psicología, es
cuando se ha considerado como un objetivo prioritario, quedando también refle-
jado de esta manera en la nueva estrategia sanitaria de la Europa de 2020 (Comi-
sión Europea, 2010).
1.1. Promoción y prevención de la salud
Aunque en la definición de la salud dada en la carta de constitución de la OMS

(WHO, 1948) ya se subrayaba que la salud es algo más que la ausencia de afec-
ciones o enfermedades, en estos momentos todavía se enfocaba la protección o
prevención de las enfermedades desde el punto de vista exclusivamente biomédi-
co. Fue fundamentalmente a partir de la Carta de Ottawa (WHO, 1986) cuando el
abordaje de la promoción de la salud se empezó a enfocar desde la salud y no
desde la enfermedad.
Las implicaciones que estas dos perspectivas tienen y lo que supone pasar de
una a otra queda muy bien reflejado en una metáfora que se emplea muy frecuen-
temente en esta área, que es la metáfora del río de la vida (Antonovsky, 1987). En
el curso del río hay zonas de aguas poco profundas y tranquilas que se asemejan a
12
embalses y otras muy peligrosas debido a fuertes corrientes que acaban en una
gran cascada. La atención meramente curativa implica tratar a las personas que ya
están enfermas, y de acuerdo con la metáfora significaría salvar a la gente que se
está ahogando en la zona de fuertes corrientes, utilizando, además, tecnología
costosa y profesionales bien entrenados. La protección de la salud tendría como
objetivo evitar los riesgos de caer enfermo, dirigiendo los esfuerzos a la población
general, a la que, sin embargo, se otorga un papel pasivo en el proceso. Siguiendo
con la metáfora, se trataría de colocar barreras en el río para evitar que las perso-
nas accedan a las zonas de aguas turbulentas y se precipiten por la cascada. En la
prevención de las enfermedades las personas ya juegan un papel activo. Teniendo
en cuenta el símil, se trataría de suministrar un chaleco salvavidas para evitar que
las personas se ahoguen en el río. La educación y promoción de la salud implica
que los profesionales informan y entrenan a las personas con el objetivo de man-
tener su salud. De forma progresiva las personas van participando más en este
proceso, de manera que se convierten en individuos responsables, activos y parti-
cipantes que toman sus propias decisiones fundamentadas, a partir de las opciones
que les proporcionan los profesionales. Volviendo al símil, se trataría de enseñar a
las personas a nadar.
Las circunstancias socioambientales y su grado de adversidad quedan recogi-
das también en la metáfora del río, en la que se describe que algunas personas
nacen y viven en las zonas tranquilas de aguas poco profundas donde pueden
flotar con facilidad y en la que cuentan con suficientes recursos a su disposición,
mientras que otras nacen y viven cerca de las zonas de aguas turbulentas que con-
ducen a la cascada, donde la lucha por la supervivencia es más difícil y el riesgo
de llegar al borde de la cascada es mayor. Por lo tanto, el río está lleno de riesgos,
pero también de recursos, y el resultado de la travesía del río se basa en la capaci-
dad de identificar y utilizar los recursos necesarios para mejorar las opciones de
salud y de calidad de vida (Eriksson y Lindström, 2008).
1.1.1. Conceptos clave en la promoción de la salud
La promoción de la salud, tal como hemos indicado, es el proceso que permite a

las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla (WHO, 1986).
Las acciones encaminadas a la promoción de la salud se aplican tanto en el nivel
individual como en el colectivo, pues no sólo buscan cambios en las personas,
sino que también pretende fortalecer la capacidad de los grupos o comunidades
para actuar colectivamente (Glanz et al., 2008). Ya en la Carta de Ottawa se mar-
caron como objetivos prioritarios tanto el establecimiento de una política pública
como la creación de entornos que apoyen la salud, así como el fortalecimiento de
la acción comunitaria para la salud y el desarrollo de habilidades personales.
13
El desarrollo de las habilidades personales, a las que también se denomina en

este contexto habilidades para la vida, y que son aquellas que posibilitan adoptar
un comportamiento adaptativo y positivo que permita a los individuos abordar
con eficacia las exigencias y desafíos de la vida cotidiana (WHO, 1998), constitu-
ye uno de los focos de interés desde la perspectiva de los profesionales de la psi-
cología. Estas habilidades incluyen aspectos interpersonales, cognitivos, emocio-
nales y físicos que permiten a las personas controlar y dirigir sus vidas,
desarrollando la capacidad para vivir con su entorno y lograr, en su caso, que éste
cambie. Dentro de las habilidades personales se pueden destacar la capacidad de
toma de decisiones y solución de problemas, el pensamiento creativo y crítico, el
conocimiento de sí mismo, la empatía, las habilidades de comunicación y aquellas
que favorecen las relaciones interpersonales, así como la autoestima, la autoefica-
cia, la autodeterminación, el control personal y la capacidad para regular las emo-
ciones y manejar el estrés (WHO, 1998, 2004). Estas habilidades o capacidades
personales se consideran fundamentales para promover y mantener un buen esta-
do de salud, no sólo en la esfera de lo mental y lo social, sino también en lo refe-
rente a la salud física.
Cuadro 1.1. Objetivos y estrategias fundamentales

en la promoción de la salud
Objetivos — Establecimiento de una política pública que apoye la salud
— Creación de entornos favorezcan la salud
— Fortalecimiento de la acción comunitaria para la salud
— Desarrollo de habilidades personales
Estrategias — Abogacía
— Movilización social
— Educación
De acuerdo con la Unión Internacional para la Promoción y Educación para la

Salud (IUHPE, 1999/2000), las tres estrategias básicas de promoción de la salud
son la abogacía (traducción usual del término original en inglés “advocacy”), la
movilización social y la educación. El término abogacía en este contexto hace
referencia al hecho de abogar por la salud, es decir, al conjunto de acciones indivi-
duales y/o sociales destinadas a conseguir compromisos políticos y apoyo para las
políticas públicas de salud, siempre con el fin de crear condiciones de vida que
conduzcan a la salud y a la adquisición de estilos de vida sanos. Para conseguirlo,
las acciones individuales, aunque importantes, son insuficientes, por lo que se hace
imprescindible la movilización social para conseguir la participación comunitaria.
14
En el cuadro 1.1 podemos ver un resumen de los objetivos y estrategias más

importantes en la promoción de la salud.
Desde nuestra perspectiva como profesionales de la psicología, nuestro rol en
la planificación de estrategias para la educación para la salud es fundamental.
Tradicionalmente los términos promoción de la salud y educación para la salud
van intrínsecamente asociados de tal manera que no se pueden entender el uno sin
el otro, y frecuentemente se usan de forma intercambiable (Glanz et al., 2008). La
educación para la salud implica la creación intencional de oportunidades de
aprendizaje para que los individuos puedan mejorar sus conocimientos en relación
con la salud y además desarrollen las habilidades personales a las que nos hemos
referido previamente, con el fin de lograr la salud individual y de la comunidad.
La educación para la salud incluye todo un conjunto de estrategias que pretenden
influir no sólo en el individuo, sino también en el ambiente social, con el fin últi-
mo de mejorar las conductas de salud y así incrementar la salud y la calidad de
vida. Por lo tanto, la educación para la salud no se ocupa exclusivamente de
transmitir información sobre las condiciones sociales, económicas y ambientales
que afectan a la salud, sino que también pretende promover la motivación, la au-
toeficacia y otras habilidades personales necesarias para llevar a cabo acciones
para mejorar la salud (WHO, 1998).
Un concepto muy empleado en este contexto, y que está íntimamente ligado
al de promoción de la salud, es el de empoderamiento (traducción del término
original en inglés “empowerment”). El empoderamiento se considera una he-
rramienta básica, tanto de los individuos como de los colectivos, para llegar a
lograr la mejora de la salud. El empoderamiento permite la participación de los
individuos y los colectivos, que se llegan a percibir como agentes activos res-
ponsables en la mejora de su salud (Cucu, 2007). Y es que con este término se
hace referencia al proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor
control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud. Pero el empode-
ramiento no es sólo un proceso intraindividual mediante el que las personas
logran un determinado grado de autodeterminación, sino que también se refiere
a la participación democrática en la vida de la comunidad mediante estructuras
mediadoras como pueden ser la escuela, el vecindario u organizaciones de vo-
luntarios. Así, mediante el concepto de empoderamiento se recoge la percepción
personal de control y el interés por la participación social (Estévez, Jiménez y
Musitu, 2011). De esta manera, las personas o los grupos sociales pueden plan-
tear sus necesidades y preocupaciones, diseñar estrategias de participación en la
toma de decisiones y llevar acciones de carácter político, social o cultural con el
fin de influir en las condiciones sociales, económicas y ambientales que afectan
a su salud (WHO, 1998). El incremento de control que permite este proceso
posibilita que las personas puedan percibir una relación más directa entre sus
necesidades y el modo de satisfacerlas y establecer una correspondencia entre
15
sus esfuerzos y los resultados obtenidos, lo que refuerza, a su vez, el manteni-

miento de las acciones emprendidas.
Otro concepto que es habitual encontrar en la literatura sobre el tema, y que
está muy unido al de empoderamiento, es el de capital social, que se refiere a los
recursos que se derivan de las relaciones sociales entre las personas y las organi-
zaciones, y que facilitan la coordinación, la cooperación y la colaboración para el
beneficio comunitario. Este concepto está íntimamente conectado al desarrollo de
la sociedad civil, que valora la solidaridad, la participación y la integridad, y en la
que además, las instituciones sociales, políticas, educativas y de la salud están
conectadas horizontalmente y no verticalmente. Las investigaciones sugieren que
el capital social tiene una gran influencia en la salud, pues se han encontrado rela-
ciones inversas entre capital social y mortalidad, sobre todo infantil, de tal manera
que cuantos más altos son los indicadores de capital social, menor es la mortali-
dad. Este hecho se podría explicar debido a que los altos niveles de capital social
facilitan la actuación para formular y llevar a cabo metas comunes relativas a la
salud (Donev et al., 2007).
1.1.2. Prevención de la enfermedad
Cuando se habla de prevención se distingue entre prevención primaria, secundaria

y terciaria (WHO, 1998). En la prevención primaria se interviene antes de que se
produzca el problema o enfermedad, siendo su objetivo principal impedir o retra-
sar la aparición de los mismos. La vacunación es una acción prototípica de la
prevención primaria, pues se realiza para evitar que lleguen a aparecer ciertas
enfermedades.
En el área de la salud mental, y en concreto de la prevención primaria de la
depresión, se trataría de evitar que las personas lleguen a desarrollar síntomas
depresivos o depresión clínica. En este sentido, sabemos que las personas que
tienen una tendencia a explicar los sucesos negativos que les ocurren mediante
causas internas (del propio individuo), estables (que se mantienen en el tiempo) y
globales (que afectan a diferentes áreas de la vida) tienen mayor probabilidad de
desarrollar tanto síntomas depresivos (Hankin y Abramson, 2002) como depre-
sión clínica (Alloy et al., 2006) cuando se enfrenten a situaciones estresantes. Por
lo tanto, una intervención dirigida a promover explicaciones menos internas, esta-
bles y globales de los sucesos negativos se podría encuadrar dentro de una pre-
vención primaria de la depresión.
La prevención secundaria consiste en detectar y tratar los problemas o enfer-
medades en su inicio, con el fin de impedir o retrasar su desarrollo. Se trataría,
por tanto, de realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de los problemas o en-
fermedades. Para este fin es habitual emplear la estrategia denominada cribado o
16
rastreo. La realización de forma periódica de mamografías a las mujeres mayores

de 50 años es un ejemplo del uso del rastreo como estrategia de prevención se-
cundaria con el fin de detectar de forma precoz el cáncer de mama.
En la prevención secundaria, otra estrategia alternativa al rastreo sería el auto-
examen, lo que siempre requiere que la persona haya recibido información perti-
nente sobre cómo hacerlo de manera correcta para que sea eficaz.
La detección entre la población de problemas subclínicos de ansiedad o de-
presión con el objetivo de implementar intervenciones para eliminar o disminuir
los síntomas entre las personas que los manifiestan sería un ejemplo de rastreo
para la prevención secundaria de la salud mental.
La prevención terciaria se aplica cuando el problema o enfermedad ya se ha
instaurado y lo que se pretende es eliminar o reducir las consecuencias de su de-
sarrollo. El tratamiento de cualquier enfermedad, como, por ejemplo, la adminis-
tración de insulina a los pacientes diabéticos, sería un ejemplo de prevención ter-
ciaria. En el campo de la salud mental, la prevención terciaría consistiría en la
aplicación de intervenciones eficaces (por ejemplo, de corte cognitivo-conductual),
a aquellas personas ya diagnosticadas con un determinado trastorno (por ejemplo,
con trastorno de pánico).
1.2. El modelo de los determinantes de salud
Este modelo, que constituye un marco de referencia muy general, es en el que se

basan los organismos internacionales como la OMS o la Comisión Europea en lo
referente a la promoción y prevención de la salud, y postula que hay toda una
serie de factores que constituyen los determinantes de la salud. El fin último de la
promoción de la salud, como hemos indicado, es incrementar el control de las
personas sobre su salud, que sería lo mismo que decir que lo que se pretende es
que éstas ejerzan control sobre los determinantes de su salud, es decir, que sean
capaces de producir cambios en esos determinantes para lograr un estado de salud
mejor (WHO, 1998).
Los determinantes de la salud, por tanto, son todo el conjunto de factores per-
sonales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de
los individuos o poblaciones. Dentro de los determinantes de la salud se puede
distinguir entre aquellos de los que los individuos pueden tener un mayor control,
tales como el estilo de vida de las personas o el uso que hacen éstas de los servi-
cios sanitarios y aquellos de los que los individuos pueden tener menos control,
como es el caso de las condiciones sociales, económicas y del entorno en el que
viven, y a los que se denomina, en su conjunto, las condiciones de vida. Entre
estos últimos factores cabría destacar el nivel de ingresos, la posición social, el
nivel educativo, el tipo de trabajo, las condiciones laborales, la disponibilidad de
17
servicios sanitarios o los entornos físicos (grado de contaminación del aire y del
agua, condiciones de habitabilidad de la vivienda, disponibilidad de zonas verdes,
o de centros de reuniones que faciliten la convivencia entre los miembros de la
comunidad, etc.). Pero también se pueden incluir aquí la tasa de desempleo, el
grado de inseguridad o incluso de violencia de la sociedad, así como el nivel de
justicia y cohesión sociales y el grado de respeto a los derechos civiles.
Tal como ya hemos indicado, los elementos fundamentales para una promo-
ción de la salud eficaz, es decir, para que se alcancen los mejores resultados de
salud, serían, por un lado, todas aquellas estrategias dirigidas a que las personas
adopten y mantengan estilos de vida saludables, y que creen entornos o condicio-
nes de vida que favorezcan la salud, por otro (IUHPE, 1999/2000).
En la figura 1.2 podemos ver de forma integrada los cambios que pretende la
promoción de la salud y que se van a exponer con más detenimiento en los apar-
tados siguientes.
Figura 1.2. Objetivos fundamentales de la promoción de la salud.
1.2.1. Estilos de vida
Uno de los determinantes de la salud más importante es el estilo de vida, que

estaría integrado por patrones complejos de comportamiento que son identifica-
18
bles, y que son el fruto de la interacción entre características personales del in-
dividuo y el contexto, tanto social y económico, como ambiental, en el que éste
se desenvuelve.
Dentro de estos patrones complejos de comportamiento se incluyen tanto
conductas de salud como de riesgo. Una conducta se considera orientada a la sa-
lud cuando es un comportamiento intencionado dirigido a promover, proteger o
mantener la salud, independientemente del estado de salud real o percibida de la
persona, así como de la efectividad objetiva del comportamiento. Por ejemplo,
una conducta orientada a la salud sería ir a nadar de forma regular tres veces por
semana, puesto que se conoce que hacer ejercicio físico es una de las maneras de
mantener el estado de salud. La potenciación de este tipo de conductas son claves
en los programas de promoción de la salud.
La conducta de riesgo es aquella que se relaciona con el incremento de sus-
ceptibilidad para desarrollar una enfermedad específica o para un estado de salud
deficiente. Evadirse de los problemas consumiendo alcohol o drogas constituiría
un ejemplo prototípico de conducta de riesgo. Los cambios de las conductas de
riesgo constituyen las metas primordiales de la prevención de la enfermedad.
Dentro del marco más amplio de promoción de la salud, la conducta de riesgo
puede ser considerada como una respuesta o mecanismo para hacer frente a con-
diciones de vida adversas.
Los estilos de vida son uno de los determinantes que más influencia ejercen
en el estado de salud de las personas (Glanz y Bishops, 2010; Glanz et al.,
2008). Muchos de los componentes de los estilos de vida no saludables, como
fumar, llevar una vida sedentaria o una alimentación inadecuada, están a la base,
no de una enfermedad crónica concreta, sino que se consideran factores comu-
nes que ejercen influencia en un amplio rango de enfermedades no transmisibles
(Puska, 2009a). Hay que tener en cuenta que los factores conductuales, particu-
larmente el uso del tabaco, los patrones de actividad y dieta, el consumo de al-
cohol, la conducta sexual de riesgo y las lesiones evitables son algunas de las
causas que más contribuyen a la mortalidad de la población en la actualidad, y
que se prevé que en las próximas dos décadas se incrementen las enfermedades
crónicas y las muertes relacionadas con el tabaco y el VIH (Virus de Inmunode-
ficiencia Humana). En concreto, se espera que en el año 2030 las mayores cau-
sas de muerte se deban al VIH, a los trastornos depresivos y a los cardiacos
(Glanz et al., 2008).
1.2.2. Condiciones ambientales
Tal como se ha señalado, los estilos de vida son el fruto de la interacción entre las
características personales del individuo y el ambiente, entendiéndose éste tanto en
19
sus aspectos socioeconómicos como físicos, y que, por lo tanto, muchos de estos
factores sociales, culturales, físicos y económicos pueden contribuir al desarrollo,
mantenimiento, e incluso al cambio, de estos patrones de conductas de salud
(Glanz y Bishop, 2010). Por este motivo, desde el modelo de los determinantes de
la salud se resalta la importancia de desarrollar intervenciones que no estén cen-
tradas únicamente en el cambio voluntario de la conducta individual, sino que
también se focalicen en la modificación del entorno, de tal manera que las opcio-
nes saludables sean más fáciles y tengan un menor coste para el individuo que las
contrarias (Bandura, 1986; Puska, 2009a; Rueda et al., 2008). Esta recomenda-
ción se fundamenta en la comprobación empírica de que las intervenciones de
promoción de la salud son más efectivas si se abordan desde una perspectiva eco-
lógica, es decir, si no sólo se dirigen a los individuos, sino que también tienen un
efecto en los factores interpersonales, organizacionales y ambientales que influ-
yen en la conducta de salud (Glanz y Bishop, 2010). Esta posición es consistente
también con uno de los postulados de la teoría sociocognitiva que señala que
crear un ambiente propicio al cambio es importante para facilitar la adopción de
conductas saludables (Bandura, 1986).
Tomando como ejemplo los hábitos alimenticios, y teniendo en cuenta que
una parte importante de la población come fuera del hogar por razones laborales,
la elección de la comida de cada trabajador estará influida por sus preferencias
personales y hábitos, así como por los conocimientos que posee sobre aspectos
nutricionales, pero también por la disponibilidad de establecimientos de comida
cercanos al lugar de trabajo y por el coste económico de la misma (Glanz y
Bishop, 2010). En este sentido, en la actualidad se sabe que el incremento de per-
sonas con obesidad, que se asocia con el padecimiento de diferentes enfermeda-
des graves, tiene una de sus causas, por ejemplo, en los Estados Unidos, en el
hecho de que un amplio sector de la población come frecuentemente en restauran-
tes de comida rápida (Maddock, 2004), debido a que son muy accesibles y bara-
tos. Por ello, ya se están produciendo iniciativas para mejorar las características
promotoras de salud de las comunidades y los barrios, como, por ejemplo, reducir
la ubicuidad de la comida con mucha grasa e hipercalórica.
Otras intervenciones en esta línea pretenden llegar a acuerdos con la industria
alimenticia, las empresas de catering o las cadenas de restaurantes de comida
barata para que disminuyan la cantidad de sal o de grasas saturadas de sus produc-
tos (Puska, 2009a). Pero también se trata, incluso, de promover los cambios legis-
lativos oportunos para regular la cantidad máxima de los compuestos menos salu-
dables de los productos alimenticios.
En el mismo sentido, y si se trata de combatir el sedentarismo, que, como la
alimentación, está también en la base de muchas enfermedades crónicas, es muy
difícil que las personas lleguen a realizar ejercicio de forma habitual si éstas tie-
nen jornadas laborales maratonianas que no les dejan apenas tiempo libre o no
20
tienen acceso fácil, ya sea por inexistencia o por cuestiones económicas, a instala-
ciones deportivas en las que puedan hacer ejercicio, o simplemente no tienen un
entorno agradable y/o seguro en el que puedan, al menos pasear. Por ello, algunas
de las intervenciones irían dirigidas a la promoción de diseños urbanísticos que
favorezcan la socialización y la integración, y que doten a los barrios de centros
comunitarios que permitan la reunión y realización de determinadas actividades,
pero también dirigidas al desarrollo de normativa para regular la jornada laboral
máxima y los salarios mínimos que son imprescindibles para promover un ade-
cuado descanso y posibilitar el disfrute del tiempo de ocio (Rueda et al., 2008).
Este tipo de intervenciones se sabe que es eficaz, pues ya hay estudios que han
comprobado que tener acceso a barrios transitables, parques seguros e instalacio-
nes recreativas se asocia con mayor realización de actividad física y menor riesgo
de obesidad (Glanz y Bishop, 2010).
Un ejemplo de este tipo de intervenciones es la Estrategia NAOS (Estrategia
para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), promovida por
el Ministerio de Sanidad y Consumo español con el objetivo tanto de sensibilizar
a la población sobre el problema de salud que constituye la obesidad como de
impulsar acciones que contribuyan a lograr que los ciudadanos, y especialmente
los niños y los jóvenes, adopten hábitos de vida saludables, principalmente a tra-
vés de una alimentación saludable y de la práctica regular de actividad física. En
el desarrollo de esta estrategia participan diversos componentes de la sociedad
como la Administración Pública, expertos en el tema, empresas del sector privado
y consumidores, siendo sus ámbitos de actuación la familia, el entorno escolar, el
mundo empresarial y el sistema sanitario.
Dentro de estas acciones encaminadas al cambio del entorno se encontrarían
también el desarrollo de las leyes que prohíben la publicidad de determinados
productos como tabaco o alcohol, la ley de seguridad vial para regular el límite de
velocidad, el consumo de sustancias psicoactivas, y el uso del cinturón de seguri-
dad cuando se conduce, o las leyes de protección del medio ambiente. También se
pueden mencionar las intervenciones que pretenden incrementar el poder adquisi-
tivo de los colectivos más desfavorecidos, como medidas de protección social y
ayuda económica. En su conjunto, todo este tipo de medidas constituyen las de-
nominadas políticas de salud, que son las intervenciones extra-sanitarias que tie-
nen como objetivo promocionar la salud y el bienestar de las personas y las co-
munidades (Rueda et al., 2008).
En la planificación de las intervenciones tenemos que tener en cuenta que
cuando las circunstancias ambientales son adversas y dificultan, o incluso impi-
den, el cambio de conducta, la insistencia en la modificación de la conducta gene-
ra insatisfacción en la persona y además no sirve para el propósito del cambio,
pues la situación suele caer fuera del control del individuo. En este sentido, se
insiste en que las intervenciones de promoción de la salud no deben producir lo
21
que se denomina “culpabilización de la víctima” (Rueda et al., 2008). Esto ocurre

cuando las intervenciones de promoción de salud se plantean de forma equivoca-
da, poniendo exclusivamente el énfasis en el cambio de comportamiento de las
personas, cuando éstas pueden mostrar una percepción de autoeficacia muy baja o
simplemente no poseer las competencias y recursos necesarios para poder cam-
biar de conducta. Sin embargo, si las campañas difunden información sólo relati-
va a los comportamientos que están en la base del inicio o desarrollo de los pro-
blemas de salud, otras personas de su entorno pueden hacerles responsables de
sus problemas de salud y culparles de su comportamiento. Este tipo de experien-
cias puede producir disminución de la autoestima y del bienestar psicológico en
general, además de ocultar el trasfondo de las circunstancias y causas sociales que
explican muchos problemas de salud.
1.3. Programas de promoción de la salud
Existen múltiples acepciones de lo que es un programa, pero una que resulta bas-
tante completa y comprehensiva lo define como “un conjunto especificado de
acciones humanas y recursos materiales diseñados e implantados organizadamen-
te en una determinada realidad social con el propósito de resolver algún problema
que atañe a algún conjunto de personas” (Fernández-Ballesteros, 1996: 24). Esta
definición recoge los aspectos más distintivos de un programa: que siempre im-
plica una planificación previa, y que su implantación debe ser coordinada y sis-
temática. Algunos autores destacan que los programas, a la vez que se basan en
una planificación rigurosa y se implantan de forma sistemática, también tienen
que ser lo suficientemente flexibles como para ser capaces de responder a los
cambios que se van produciendo en la comunidad y así tomar ventaja de las opor-
tunidades que pudieran surgir (Puska, 2009a).
Desde una perspectiva muy general, básicamente el desarrollo de un programa
implica cuatro fases (Glasgow y Linnan, 2008; Kragelj, Zakotnik y Fras, 2007;
Puska, 2009a):
1. La primera siempre consiste en la evaluación de las necesidades o pro-

blemas de un grupo más o menos numeroso de personas.
2. En la segunda fase o de planificación, y en función de las necesidades de-
tectadas, se plantean una serie de objetivos a alcanzar, que deben ser muy
claros formulados lo más operativamente posible, y se proponen toda una
serie de estrategias y actividades para lograr estos objetivos. Los expertos
están de acuerdo en que las estrategias y actividades propuestas deben ba-
sarse en la revisión exhaustiva de la literatura relativa al problema en
cuestión para asegurar su adecuación y eficacia.
22
3. En la tercera fase o de implementación, estas actividades se ponen en

práctica. Tanto antes de comenzar la implementación, como una vez fina-
lizada, es necesario realizar las medidas de los distintos indicadores rela-
cionados con los objetivos.
4. La comparación entre las medidas previas y posteriores a la intervención
es uno de los puntos clave en la fase final de evaluación, pues es me-
diante esta comparación que podemos conocer si el programa es efectivo
para lograr los objetivos propuestos. No obstante, la fase de evaluación
abarca también otros análisis además de los centrados en los resultados
obtenidos.
En el cuadro 1.2 quedan recogidas estas cuatro fases con sus hitos más impor-
tantes.
Cuadro 1.2. Diferentes fases en el desarrollo de un programa

de promoción de la salud
Fase 1 Evaluación de necesidades o problemas
Fase 2 Planificación:
— Planteamiento de objetivos
— Propuesta de estrategias y actividades
Fase 3 Implementación:
— Medición de indicadores antes de la implementación
— Medición de indicadores después de la implementación
Fase 4 Evaluación de resultados: comparación de los indicadores previos y poste-
riores a la implementación
Los posibles programas de promoción de la salud que se pueden plantear son

muy diversos, variando en función de distintos parámetros (Glanz et al., 2008;
IUHPE; 1999/2000), entre los que destacamos:
a) El tema u objetivo general: los programas de promoción de la salud pue-

den tener diversos objetivos como prevenir el desarrollo de hipertensión
arterial, disminuir la mortalidad y morbilidad por enfermedades cardio-
vasculares, mejorar la salud oral, lograr una alimentación adecuada, con-
seguir el abandono del tabaco, que se practique ejercicio físico de manera
habitual, el manejo adecuado del estrés, etc.
23
b) La población diana: los programas pueden ir dirigidos a distintas pobla-

ciones, tales como la tercera edad, los adolescentes, las personas con bajos
ingresos, todos los varones, las mujeres maltratadas, etc.
c) El escenario o entorno en el que se va a desarrollar el programa: que suele
ser donde las personas viven, trabajan o reciben servicios, con el fin de fa-
cilitar la participación, como los centros de enseñanza, los centros de
atención sanitaria, los lugares de trabajo, las comunidades enteras, los ho-
gares, los supermercados o los medios de comunicación.
d) La duración del programa: en teoría dependería de los objetivos que se per-
sigan. Así, por ejemplo, si lo que se pretende es disminuir la incidencia de
enfermedades cardiovasculares necesitaremos que el programa se prolon-
gue durante bastantes años (por ejemplo, entre 12 y 20) para que las estrate-
gias empleadas empiecen a dar su fruto. Sin embargo, si el objetivo del pro-
grama es incrementar el consumo de fruta y verdura en la dieta habitual, un
programa de 12 semanas de duración y con seguimiento a los 6 y 12 meses
podría ser suficiente. Con esto también se quiere decir que los objetivos a
perseguir pueden llegar a estar condicionados si la duración de un programa
está predeterminada de antemano debido a circunstancias, por ejemplo,
económicas. De esta manera, si los proyectos para llevar a cabo acciones de
promoción de la salud sólo se dotan económicamente por parte de las insti-
tuciones por períodos de tres años, los objetivos de los programas se tienen
que ajustar a estos tiempos.
1.3.1. Programas de promoción de la salud basados en la comunidad
Los programas de promoción de la salud que tienen como población diana a toda
la comunidad se denominan programas de promoción de la salud basados en la
comunidad. Estos programas son los más adecuados cuando se trata de cambiar
los factores de riesgo que afectan a una población completa, es decir cuando se
trata de problemas masivos. Por ejemplo, algunos países tienen una elevada tasa
de mortalidad y morbilidad debido a las enfermedades cardiovasculares. Se cono-
ce que, en gran medida, el desarrollo de estos trastornos se debe a la costumbre
arraigada en estas sociedades de comer alimentos con gran proporción de grasas
saturadas. Por lo tanto, en este tipo de casos, para ser eficaces, se requiere que las
acciones también sean masivas. Esto implica que la diana de las intervenciones
tiene que ser la comunidad entera más que sus miembros individualmente y que
las acciones que se emprendan también sean comunitarias, puesto que sería impo-
sible de abordar el cambio de estilo de vida de cada uno de los miembros de la
comunidad de forma individual (Puska, 2009b). En este tipo de programas, las
estrategias orientadas hacia la modificación de la conducta individual tienen un
24
valor muy limitado (por ejemplo, enseñar a un paciente a cocinar alimentos bajos
en grasa), mientras que son mucho más productivas las estrategias que también
incluyen cambios ambientales (por ejemplo, incrementar la accesibilidad a ali-
mentos bajos en grasa) (Glanz y Bishop, 2010; Glanz et al., 2008).
Desde los años setenta del siglo pasado se han diseñado y/o implementado
diversos programas de este tipo para combatir las enfermedades crónicas no
transmisibles y siempre basados en la idea de que centrarse exclusivamente en
los miembros de la población que tienen un riesgo (por ejemplo, los varones
hipertensos mayores de 60 años) y que son reclutados en los servicios de salud
cuando acuden a consulta limitaría grandemente el impacto del programa en la
población total. Hay que tener en cuenta que cuando la población diana es la
población total, incluso cambios modestos en los factores de riesgo y los esti-
los de vida pueden tener un gran impacto potencial en la salud pública.
Estos programas suelen emplear los recursos estructurales existentes en la
comunidad, tanto personales como materiales, como, por ejemplo, todos los
colegios de una comunidad o provincia o todos los hospitales o centros de
atención primaria. La planificación y puesta en marcha de un programa de
salud, sobre todo si está basado en la comunidad, suele requerir la interven-
ción de muchos profesionales, siendo incluso habitual que el equipo encarga-
do de su diseño y planificación no sea el mismo que aquel que lo pone en
marcha o implementa. En este sentido, el equipo que diseña y planifica el pro-
grama suele tener entre sus objetivos también la formación, en lo relativo a las
tareas concretas del programa, de los profesionales que lo van a implementar,
que suelen ser los maestros, profesores, psicólogos, médicos o enfermeras de
la plantilla de los distintos centros de la comunidad en los que se va a desarro-
llar el programa. Aunque los profesionales de la salud y la enseñanza son los
que más colaboran habitualmente en la puesta en marcha de los programas, los
diseñadores de programas pueden aprovechar cualquier estructura social para
apoyar sus acciones y así facilitar la participación. Por ejemplo, el equipo que
diseñó un programa que pretendía promover estilos de vida saludable, en con-
creto realizar actividad física y comer sano, con el objetivo de lograr y mante-
ner el peso adecuado en mujeres afro-americanas, formó a estilistas y cosme-
tólogos de los centros de belleza para que dieran información y consejo a las
mujeres cuando acudían a sus locales (Glasgow y Linnan, 2008).
Dada la gran envergadura de estos programas basados en la comunidad, su
planificación y puesta en marcha requiere el apoyo de las instituciones (sanitarias,
educativas….) y lo habitual es que surjan más como desarrollos concretos de las
políticas de salud de los países que de iniciativas individuales.
En el cuadro 1.3 podemos encontrar un resumen de las características de los
programas de promoción de la salud basados en la comunidad.
25
Cuadro 1.3. Características fundamentales de los programas

de promoción de la salud basados en la comunidad
— La comunidad como población diana.
— Uso de los recursos (materiales y humanos) estructurales de la comunidad.
— Empleo de estrategias comunitarias como herramienta prioritaria en el cambio de la
conducta individual.
— Énfasis en el cambio del ambiente para hacerlo más saludable.
También existen programas de menor alcance, con poblaciones diana que son
subgrupos más o menos numerosos de una comunidad, que surgen como iniciati-
vas en determinados centros, y se aplican en un colegio, hospital o centro de tra-
bajo concreto. Estos programas también pueden plantearse como pilotos para, en
el caso de que sean eficaces, posteriormente diseñar un programa de promoción
de la salud a mayor escala.
1.3.2. Niveles de actuación en los programas de promoción de la salud
En los programas de promoción de la salud también podemos distinguir distintos

niveles de intervención, dependiendo de que ésta se dirija a cambiar la conducta
de los individuos o del ambiente físico, social o político (Glanz et al., 2008).
Las estrategias encaminadas al cambio de conducta de los individuos, a su vez,
se pueden plantear como intervenciones individuales, grupales o comunitarias. Las
intervenciones individuales son muy diversas y pueden ir desde envío de recordato-
rios de actividades que la persona tiene que realizar (por ejemplo para recordar la
fecha de una prueba médica), y que se suelen realizar por carta, teléfono o correo
electrónico, hasta lo que se conoce como educación uno a uno, en la que un profe-
sional aporta información, motiva a la acción o entrena a la persona en una deter-
minada habilidad o estrategia (Escoffery et al., 2012). Por ejemplo, en un programa
llevado a cabo por Olds y su equipo (1997), profesionales de la salud visitaban el
hogar de madres adolescentes o jóvenes en situación de riesgo social durante su
primer embarazo y los dos años siguientes, con el objetivo de prevenir un amplio
rango de problemas en el ámbito de la salud maternal e infantil.
También es habitual en los programas elaborar material, ya sea escrito y/o au-
diovisual, con información relevante y motivante, o a modo de guía para practicar
algún ejercicio (por ejemplo, relajación) para las personas que forman parte de la
población diana y con la que cada una puede trabajar de forma individual. Esta
práctica no es exclusiva de las intervenciones individuales, sino que también es
frecuente en las grupales.
26
Las intervenciones grupales son una de las formas más habituales en los pro-
gramas. Los grupos de educación se forman por personas que se suelen reclutar
en los distintos escenarios en los que se implanta el programa, siendo los más
frecuentes los centros de salud o las escuelas. Están dirigidos por profesionales de
la salud u otros profesionales entrenados para tal fin. De la misma manera que la
intervención individual uno a uno, en estos grupos no sólo se aporta información
sobre temas concretos de salud, sino que se motiva a sus miembros para el cam-
bio de conducta en la dirección deseada, a la vez que se entrena en diferentes
estrategias eficaces para lograr la modificación de la conducta (Escoffery et al.,
2012; Glanz et al., 2008).
Cuando las intervenciones van dirigidas a comunidades amplias en número, el
formato de grupo ofrece algunas ventajas sobre la intervención individualizada
expuesta previamente, en términos de costes temporales y económicos, pues per-
mite que varias personas reciban la intervención simultáneamente sin perder efi-
cacia. Otra ventaja indiscutible de la intervención grupal es que brinda la posibili-
dad del apoyo social mutuo entre sus miembros, lo que es muy importante, pues
el apoyo social es un factor crucial en el mantenimiento de la salud tanto física
como mental (véase Pérez-García, 2011, para una revisión)
Dado que el apoyo social juega un rol tan relevante en la salud, en muchos
programas de promoción no es sólo un medio para conseguir mantener o mejorar
la salud, sino que constituye un fin en sí mismo, y por ello, persiguen como obje-
tivos prioritarios fortalecer las redes de apoyo ya existentes, por ejemplo, ayudan-
do a los participantes a identificar redes de apoyo y entrenándoles en habilidades
específicas para potenciar la calidad de las relaciones interpersonaeles, o desarro-
llar nuevas redes de apoyo, proporcionando un mentor o amigo, o empleando
ayudadores naturales o voluntarios, o facilitando la participación en grupos de
apoyo o autoayuda (Heaney y Israel, 2001).
El grupo, además, tiene una serie de funciones específicas como permitir
comprobar que las dificultades y los sentimientos experimentados no se deben al
fracaso personal, puesto que a los demás miembros del grupo también les ocurre,
posibilitar el intercambio de estrategias de afrontamiento que hayan resultado más
efectivas, favorecer el ajuste de expectativas con respecto a los cambios que pue-
den producirse en un período de tiempo determinado, así como facilitar el apren-
dizaje observacional, pues permite que se perciban los progresos de los demás
como consecuencia del esfuerzo que realizan (Hogan, Linden y Najarian, 2002).
En algunos casos los participantes de los grupos pueden también involucrarse
en actividades de acción social con el objetivo de conseguir cambios en progra-
mas o políticas institucionales.
Las intervenciones comunitarias para el cambio conductual individual preten-
den llegar a amplios sectores de la población diana y pueden tomar diversas for-
mas, como el desarrollo de programas para emitir por televisión, ya sean de tipo
27
educativo o como historias dramatizadas en las que los protagonistas pueden ser-
vir de modelos, o también campañas publicitarias a escala nacional sobre temas
concretos relacionados con la salud.
Cuadro 1.4. Niveles de actuación de los programas de promoción

de la salud y algunos ejemplos de estrategias de intervención
Cambios de la conducta individual Estrategias de intervención individual:
— Recordatorios
— Educación uno a uno
— Material impreso y/o audiovisual
Estrategias de intervención grupal:
— Grupos de educación
— Grupos de apoyo
— Grupos de autoayuda
— Material impreso y/o audiovisual
Estrategias de intervención comunitaria:
— Programas de televisión
— Campañas publicitarias
Cambios ambientales — Negociaciones con empresas
— Cambios normativos y legislativos
— Medidas de protección social
— Cambios ambientales: uso de premios
y castigos; facilitación
En este sentido, el marketing social es una disciplina que tiene un rol destaca-
do. Mientras que el marketing tradicional pretende crear, comunicar y publicitar
el valor de un producto de consumo, el marketing social busca no sólo informar,
sino también promover la adopción de nuevas conductas y persuadir para el cam-
bio conductual (Janet y Kragelj, 2007). El producto en el marketing social es el
cambio de conducta, ya sea implantar una nueva conducta de salud o abandonar
una conducta de riesgo. Este cambio de conducta se asocia con unos beneficios
que la población diana tiene que percibir como mayores que el precio que tiene
que pagar por el producto.
Las estrategias dirigidas al cambio del ambiente también son múltiples y
diversas y pueden incluir negociaciones con empresas que desarrollan y/o dis-
tribuyen productos de consumo con el fin de que éstos sean más saludables,
como por ejemplo, y tal como ya hemos expuesto previamente, con empresas
28
de catering, restaurantes y empresas alimentarias para que disminuyan la canti-

dad de grasa o sal en sus productos. La promoción de cambios normativos o
legislativos también se incluiría dentro de este tipo de estrategias, como la ley
anti-tabaco, la ley de seguridad vial, o las leyes de protección del medio-
ambiente. Las medidas de protección social y ayuda económica para colectivos
desfavorecidos también se pueden considerar dentro de este tipo de estrategias
de cambio ambiental. El uso de premios (como dar dinero a los adolescentes
que deciden no fumar) y castigos (subir el precio del tabaco) es también una
forma básica de cambio conductual, de la misma manera que la facilitación de
las opciones saludables (como la distribución de preservativos gratis para posi-
bilitar las relaciones sexuales seguras). En el cuadro 1.4 podemos ver de forma
resumida los niveles de actuación de los programas de promoción de la salud y
algunos ejemplos de las estrategias de intervención empleadas en función de
estos niveles.
También se pueden distinguir entre las estrategias meramente receptivas (por
ejemplo, aportar información sobre factores de riesgo coronario) o participativas
(en las que los individuos tienen que jugar un rol activo y realizar unas activida-
des concretas).
Las tecnologías de la información y la comunicación están abriendo un am-
plio rango de estrategias para los programas de promoción de la salud sin prece-
dentes hasta el momento. A través de Internet las intervenciones dirigidas al cam-
bio conductual pueden llegar, potencialmente, a personas de todo el mundo, lo
cual nunca antes se podía haber imaginado. De la misma manera, las nuevas tec-
nologías permiten potenciar las redes de apoyo, que son un importante recurso en
la promoción de la salud. Por otra parte, los dispositivos electrónicos disponibles
en la actualidad en el mercado posibilitan una atención personalizada e individua-
lizada (Glanz et al., 2008).
1.3.3. Fundamentos teóricos de los programas de promoción de la salud
Independientemente del alcance de los programas de promoción de la salud, éstos

siempre pretenden ayudar a las personas a mantener su salud o mejorarla, reducir
el riesgo de enfermedad o manejar adecuadamente la enfermedad una vez iniciada
y esto generalmente requiere el mantenimiento de las conductas saludables, la
eliminación de las no saludables o la implantación de nuevas conductas de salud,
puesto que, como ya se ha indicado, en la base de la mayoría de los problemas de
salud, se encuentra siempre algún patrón conductual (Glanz y Bishop, 2010;
Glanz et al., 2008).
La práctica médica siempre se ha basado en la asunción de que después de
identificar los agentes conductuales que llevan a la enfermedad o problema, sim-
29
plemente aportar información a los individuos sobre esta relación era suficiente
para que éstos rectificaran la situación y cambiaran su conducta. Sin embargo,
numerosos estudios, así como la práctica diaria, muestran que la realidad no es así
(Puska, 2009a). Hay que tener en cuenta que el hecho de que conozcamos que una
conducta tiene un efecto negativo en la salud, o que otro comportamiento pro-
mueve la salud, no significa que consigamos eliminar, cambiar o instaurar un
comportamiento. El comportamiento habitual de las personas se sustenta en toda
una serie de procesos cognitivos, emocionales, motivacionales y sociales, que son
en los que hay que incidir para cambiarlo, y el mero conocimiento de que una
conducta es dañina o beneficiosa no es suficiente para extinguirla o instaurarla
respectivamente. Los programas, por tanto, además de aportar información a las
personas, tienen que incluir un plan de actividades que tengan como objetivo el
cambio de conducta, y estas actividades deben plantearse de acuerdo con el cono-
cimiento exhaustivo de todos estos procesos cognitivos, emocionales, motivacio-
nales y sociales que pueden explicar el origen, mantenimiento o cambio del com-
portamiento. De acuerdo con la mayoría de los expertos en este campo, estos
conocimientos deberían derivarse de teorías bien fundamentadas y con gran apo-
yo empírico (Escoffery et al., 2012; Glanz y Bishop, 2010; Glanz et al., 2008;
Puska, 2009a; Rueda et al., 2008), ya que se ha comprobado que las intervencio-
nes basadas en una teoría o en constructos teóricos descritos explícitamente son
más efectivas que las que no parten de un marco teórico (Glanz y Bishop, 2010;
Glanz et al., 2008).
En la actualidad no existe un único marco conceptual en el campo de la pro-
moción y educación para la salud que sea aceptado de forma consensuada por
todos los profesionales, por lo que es necesario seleccionar las variables clave
para el cambio de comportamiento relacionado con la salud en función de las
características de la población diana y del contexto sociocultural en el que ésta se
desenvuelve.
La consulta de distintas revisiones basadas en los estudios que se han publica-
do en los últimos veinte años revela que se han empleado más de cincuenta teo-
rías distintas como marcos de referencia para el cambio conductual en los pro-
gramas de promoción de la salud, sin embargo, sólo unas pocas son las que se han
empleado más frecuentemente, entre las que cabe destacar el modelo transteórico
de las etapas de cambio, la teoría de las creencias sobre la salud, la teoría de la
conducta planificada y la teoría del aprendizaje social y su desarrollo posterior, la
teoría sociocognitiva. Además, los constructos es los que se ha hecho especial
énfasis son la autorregulación, la autoeficacia, el apoyo social, el estrés y el afron-
tamiento (Glanz y Bishop, 2010).
Muchos de los conceptos clave en estas teorías nos sirven de forma comple-
mentaria para poder entender por qué las personas deciden iniciar o no conductas
30
de salud, así como para explicar que dichos comportamientos se mantengan o no

en el tiempo.
Exponer con detenimiento todos estos marcos teóricos a los que acabamos de
hacer referencia sobrepasa los objetivos de este capítulo, no obstante, el lector
interesado puede encontrar algunas de estas teorías de forma más desarrollada en
capítulos posteriores de este manual, o puede acudir a las fuentes originales o a
las excelentes revisiones que existen (véanse Bermúdez, 2003, 2011; Diclemente,
Crosby y Kegler, 2009; Glanz et al., 2008, para revisiones). A modo de síntesis y
de cara a la contextualización del contenido de este apartado, así como a presen-
tarlo de forma integrada, expondremos muy someramente los conceptos principa-
les de estos marcos teóricos, puesto que son las claves en las que se debe basar el
diseño de cualquier intervención dirigida al cambio de conducta.
El modelo transteórico de cambio conductual (Prochaska, Redding y Evers,
2008) señala que el cambio de conducta no es un evento puntual, sino que es un
proceso. Es un hecho bastante obvio que porque alguien decida un día, por ejemplo,
dejar de fumar, eso no le convierte en exfumador al día siguiente. Sin embargo, y
aunque esta idea no es nueva, sólo ha ganado reconocimiento en los últimos años.
Este modelo distingue seis etapas en este proceso de cambio:
1. Precontemplación (no se ha pensado en la necesidad o interés del cambio).

2. Contemplación (se piensa en cambiar).
3. Preparación (se planifica el cambio).
4. Acción (se realiza la conducta).
5. Mantenimiento (práctica constante de la conducta más saludable) y
6. Terminación (automatización de la conducta de salud).
Este enfoque nos puede ayudar a entender por qué las personas con alto riesgo
para desarrollar una enfermedad, por ejemplo, un trastorno cardiovascular, no
comienzan a cambiar su conducta cuando se les aconseja, y es que, simplemente,
no se encuentran en la fase de contemplar un cambio de conducta. Como se dice
desde este modelo, hay que comenzar a trabajar en el punto donde la gente se
encuentra (Glanz y Bishop, 2010; Glanz et al., 2008).
Hay toda una serie de procesos que pueden facilitar el que una persona empie-
ce a contemplar la posibilidad de cambio de conducta o que muestre la intención
de cambiar, que serían en los que habría que incidir para que la persona pasase a la
fase de contemplación. Algunos de estos procesos quedan muy bien recogidos en
las teorías de las creencias sobre la salud y de la conducta planificada.
La teoría de las creencias sobre la salud (Janz y Becker, 1984) considera que
el hecho de que una persona llegue a realizar una conducta de salud va a depender
de una serie de creencias como la susceptibilidad y gravedad percibidas, los bene-
ficios que cree se derivarán de la conducta de salud y las dificultades en su reali-
31
zación. La susceptibilidad percibida es la probabilidad que la persona cree tener

para desarrollar una enfermedad o problema, mientras que la gravedad percibida
se refiere a la gravedad que cree que tiene esa enfermedad o problema. La per-
cepción de gravedad incluye tanto la evaluación de las consecuencias clínicas
(dolor, incapacidad, muerte, etc.) como de las sociales (efectos posibles en las
condiciones de trabajo, la vida familiar, las relaciones sociales, etc.). La combina-
ción de susceptibilidad y severidad se denomina, dentro de esta teoría, amenaza.
Los beneficios que la persona cree que le reportará la conducta de salud para re-
ducir el riesgo de la conducta actual son determinantes, pues hay que tener en
cuenta que, incluso si la persona percibe amenaza, el cambio de conducta no se
produciría si no se perciben beneficios en las opciones de acción posibles. Por
otra parte, las dificultades y obstáculos también podrían impedir a la persona lle-
var a cabo la conducta de salud o disminuir su atractivo.
Por su parte, la teoría de la conducta planificada (Ajzen y Madden, 1986) pos-
tula que el determinante más importante de la conducta es la intención de llevarla
a cabo. A su vez, se considera que los determinantes directos de la intención son
la actitud, la norma subjetiva y la percepción de control. La actitud hace referen-
cia a la valoración de la conducta, la norma subjetiva al entorno social y la per-
cepción de control a la creencia en la propia capacidad para llevar a cabo la con-
ducta. Desde este planteamiento, por tanto, se considera que la persona tendrá
intención de llevar a cabo una conducta de salud si valora esta conducta positiva-
mente, es decir, si cree que se asocia a consecuencias positivas, cuenta con un
entorno social favorable al cambio y además se considera capaz de realizar la
conducta.
Teniendo en cuenta ambas teorías, se podría pronosticar que el individuo
mostrará intención de realizar una conducta de salud si percibe que su conducta
actual se asocia con consecuencias negativas para su salud y considera que estas
consecuencias son graves, mientras que cree que la conducta de salud alternativa
se asocia con consecuencias positivas y además se considera capaz de realizar
dicha conducta de salud. Si además cuenta con un entorno social que le apoya, las
posibilidades de cambio se incrementarán.
Algunos de los conceptos fundamentales recogidos en las teorías de las creen-
cias de la salud y de la conducta planificada también quedan recogidos, aunque
con etiquetas diferentes, por la teoría sociocognitiva de Bandura (1986), que es la
reformulación cognitiva de su teoría del aprendizaje social. Bandura definió la
expectativa de resultado como el grado en que una persona considera que a una
conducta le va a seguir un resultado. Por ejemplo, el grado en que una persona
cree que llevar una alimentación equilibrada le llevará a disminuir sus niveles de
colesterol sérico. La relación que percibe la persona entre una conducta y sus
consecuencias también queda recogida en la teoría de las creencias de salud, en
los conceptos de susceptibilidad percibida o beneficios, dependiendo de que las
32
consecuencias de la conducta sean negativas o positivas respectivamente, pero

también en la teoría de la conducta planificada, ya que la valoración de una con-
ducta en esta teoría depende de que se perciba su asociación con consecuencias
positivas.
La expectativa de resultado se complementa con la de autoeficacia, que se re-
fiere al grado en que la persona se considera capaz de realizar la conducta en
cuestión (Bandura, 1997), en este caso, la de llevar una alimentación equilibrada.
Como se puede apreciar, la expectativa de autoeficacia es conceptualmente idén-
tica a la percepción de control de la teoría de la conducta planificada, pues ambos
conceptos hacen referencia a que la persona se considere capaz de realizar una
conducta.
Puede ocurrir, y de hecho es frecuente, que la persona tenga expectativa de
resultado, pero no de autoeficacia, es decir, y teniendo en cuenta el ejemplo
anterior, que la persona crea que llevar una alimentación equilibrada sea la clave
para reducir su colesterol pero, sin embargo, no se crea capaz de llevar una ali-
mentación equilibrada, por lo cual, la conducta no llegaría a iniciarse. Como se
puede ver, la autoeficacia es especialmente importante en lo relativo al cambio
de conducta de salud, y por ello, los profesionales de la promoción de la salud
pueden incrementarla deliberadamente usando diferentes estrategias. Una de
ellas consiste en posibilitar la propia experiencia personal de eficacia, lo cual se
puede conseguir estableciendo pequeñas metas, que se irán incrementando en
dificultad paulatinamente, de tal manera que sea posible su logro, permitiendo,
de esta manera, que la persona tenga éxito en cada una de estas submetas. Otra
estrategia consistiría en facilitar experiencia vicaria, disponiendo de modelos
similares al observador y con capacidades ligeramente superiores. Y es que des-
de esta teoría se defiende que una gran parte de lo que aprendemos no lo hace-
mos a partir de la propia experiencia, sino de observar la conducta de otros y los
resultados que se derivan de la misma. Este aprendizaje observacional constitu-
ye uno de los constructos más relevantes en las intervenciones para cambiar las
conductas de salud.
Otra de las premisas básicas de la teoría es considerar que los factores per-
sonales, las influencias ambientales y la conducta interactúan continuamente de
forma dinámica y recíproca, lo que se denomina determinismo recíproco. Esta
premisa implica que una persona puede ser tanto un agente de cambio como
simplemente responder a un cambio del ambiente. De esta manera, y tal como
ya hemos comentado previamente, se pueden usar cambios en el ambiente y
refuerzos para promover conductas más saludables. Por ejemplo, subir el precio
del tabaco sería un cambio ambiental que facilita el abandono del tabaco. Tam-
bién hay programas que premian con dinero a los jóvenes que escogen no fu-
mar. Otra forma básica de cambio ambiental es la facilitación, como cuando se
distribuyen preservativos gratis para posibilitar las relaciones sexuales seguras.
33
De acuerdo con Bandura (1997), la promoción de la salud pública se puede ver

como una ilustración del determinismo recíproco, ya que mediante la promoción
de la salud se trata de lograr un mayor control sobre el ambiente y los factores
sociales que tienen una influencia en las conductas de salud y en los resultados
de salud.
Aunque algunas teorías consideran que el mejor determinante de la conducta
es la intención de llevarla a cabo, tal como hemos expuesto previamente, lo cierto
es que la mera intención no es suficiente para que la conducta dirigida a meta se
inicie y se mantenga hasta conseguir el resultado deseado. Cualquier persona
dispone de algunos ejemplos de intenciones que se han quedado simplemente en
eso, como por ejemplo, los propósitos típicos de inicio de año, después de los
excesos derivados de las fiestas navideñas, de practicar ejercicio físico de forma
regular. Los estudios empíricos, que muestran las bajas correlaciones que sistemá-
ticamente se encuentran entre intención y conducta, nos indican que las personas
pueden tener una intención, pero luego fallan en ponerse en marcha (Gollwitzer,
1999). Para que las intenciones se traduzcan en la realización de una conducta de
salud, un recurso fundamental es la autorregulación. La autorregulación se refiere
a la capacidad para cambiar la manera habitual de pensar, sentir y comportarse
(Gailliot, Mead y Baumeister, 2008) y, por lo tanto, es fundamental cuando la
meta a conseguir requiere el mantenimiento de la conducta por largos períodos de
tiempo, lo que suele ser el caso de las conductas de salud (por ejemplo, seguir un
régimen alimenticio, mantenerse abstinente de tabaco o hacer ejercicio físico de
forma regular), ya que en este proceso la persona tendrá inevitablemente que re-
nunciar a recompensas inmediatas, resistir tentaciones, inhibir respuestas automá-
ticas o evitar distracciones.
Enseñar a las personas estrategias de autorregulación es fundamental, por lo
tanto, para que puedan conseguir eliminar conductas indeseables o implementar
aquellas que son saludables. Aunque no podemos exponer todas las estrategias
de autorregulación eficaces, ya que esto sobrepasaría con creces los objetivos de
este capítulo (véase Sanjuán, 2011a para una revisión), sólo apuntamos que una
de estas estrategias, que se ha comprobado muy eficaz tanto en el inicio como
mantenimiento de una conducta, y que es de gran relevancia para los programas
de promoción de la salud, es la planificación o implementación de la intención
(Gollwitzer y Sheeran, 2006), que consiste en planificar anticipadamente qué
conducta se va a iniciar, cuándo se va a realizar, dónde se va a llevar a cabo, y
por cuánto tiempo se va a mantener.
Tomadas en su conjunto, y de forma sintética, las teorías resaltan una serie de
aspectos (Glanz y Bishop, 2010) que se han recogido en el cuadro 1.5.
34
Cuadro 1.5. Aspectos resaltados por las teorías

en las que se fundamentan los programas de promoción de la salud
(basado en Glanz y Bishop, 2010)
— El ambiente como determinante de la conducta (incluyendo los aspectos sociales,
organizacionales y físicos).
— El cambio de conducta como un proceso.
— La distinción entre intención y acción.
— La diferencia entre el cambio de conducta y el mantenimiento de dicho cambio.
1.4. Evaluación de programas de promoción de la salud
Evaluar algo significa literalmente juzgar su calidad o valor. Una posible aplica-
ción de esta definición a los programas de promoción de la salud señala que la
evaluación es un proceso que intenta determinar, tan sistemática y objetivamente
como sea posible, la efectividad e impacto de las actividades diseñadas para lo-
grar los objetivos del programa (Kragelj et al., 2007).
Obsérvese que se dice “tan sistemática y objetivamente como sea posible” y
es que aunque lo deseable sería que se pudiera emplear el método estrictamente
experimental para realizar la evaluación de los programas de promoción de la
salud, la realidad es que dadas las características de estos programas, con apli-
cación a poblaciones numerosas y en condiciones naturales, su evaluación re-
quiere la adaptación de este método. Aun así, en muchos de los casos resulta
difícil poder demostrar que las actividades concretas de promoción de la salud
son la causa de los resultados de salud, debido fundamentalmente a que en las
situaciones de la vida real es muy complejo aislar las causas y los efectos
(IUHPE, 1999/2000).
En un apartado previo hemos expuesto que en los programas de promoción
de la salud se distinguían 4 fases, siendo una de ellas la de implementación, sin
embargo ahora tenemos que precisar que para poder realizar una evaluación más
completa, los expertos aconsejan que esa fase de implementación incluya dos
tipos de estudios. En un primer momento se llevaría a cabo un primer estudio de
carácter controlado y con asignación aleatoria de los participantes a dos grupos,
uno que reciba la intervención y otro control, y siempre bajo condiciones óptimas
e ideales y recogiendo medidas tanto previas como posteriores a la intervención
para poder estudiar si la intervención produce modificaciones en los indicadores
analizados, es decir para comprobar su eficacia. En estos estudios se especifican
los criterios de inclusión o exclusión de los participantes y se informa de porcen-
tajes de participación, así como de las razones del abandono cuando éste se pro-
duce. Posteriormente se aplicaría la intervención en las condiciones naturales y
35
en la población diana en general para comprobar la efectividad de la interven-

ción. Como vemos, en este caso, ya no se trata de la muestra voluntaria y, por
tanto, altamente motivada que se estudia en el análisis de la eficacia (Glasgow y
Linnan, 2008).
Ambos tipos de estudios, dadas sus características, difieren en el grado de vali-
dez interna y externa que pueden mostrar. Así, los estudios de eficacia maximizan
la validez interna, mientras que los de efectividad ponderan la validez externa. Re-
cordemos que la validez interna se refiere al grado en que los resultados obtenidos
pueden ser atribuidos a la intervención más que a otros factores ajenos a la misma.
Un subtipo de este tipo de validez, la validez de constructo, afina aún más, pues se
refiere a la capacidad para atribuir diferencias entre las condiciones (intervención
vs. control) al ingrediente activo de la intervención. Por su parte, la validez externa
hace alusión a la extensión en que es posible generalizar o aplicar los resultados de
un estudio a otras poblaciones, contextos, escenarios y situaciones, más allá de la
situación específica en la que se ha analizado. El aumento de la validez interna lleva
aparejado restricciones en las condiciones o muestras estudiadas, y por ello es me-
nos aplicable a otras condiciones o poblaciones diferentes. Para valorar la eficacia
de una intervención, la validez interna debe ser maximizada, pero para incrementar
la relevancia y aplicabilidad la validez externa es crucial. Los diseños que tienen
una alta validez interna suelen llevar a una baja validez externa y viceversa, por lo
que lo aconsejable es lograr un equilibrio entre ambas.
La evaluación del programa, tal como hemos expuesto en un apartado ante-
rior, es consustancial al desarrollo del programa mismo, constituyendo una fase
clave que sirve para múltiples propósitos (Glasgow y Linnan, 2008; Ubillos y
Molero, 2011). Uno de los propósitos más importantes es el de valorar el cum-
plimiento de los objetivos, ya que resulta imprescindible comprobar si se han
alcanzado los objetivos que el programa tenía. La evaluación también sirve para
mejorar el propio programa, puesto que mediante la evaluación se puede conocer
si las actividades y estrategias planificadas son adecuadas, permitiendo así su
modificación en caso de que no lo sean y, por lo tanto, logrando una mejora del
programa. En concreto, la evaluación nos permite clarificar la intensidad que se
requiere para que las intervenciones produzcan cambios, identificar los métodos
más potentes para producir estos cambios, las estrategias que más incrementan la
participación o adherencia, y los subgrupos para los que la intervención es espe-
cialmente efectiva o inefectiva. Pero la evaluación no sólo contribuye a mejorar el
programa, sino también la propia política de salud, pues los datos que aporta la
evaluación pueden clarificar los costes y recursos requeridos, así como los benefi-
cios obtenidos por la comunidad. La evaluación también permite aumentar el
conocimiento de los fenómenos estudiados, posibilitando el entendimiento de
cómo se originan y desarrollan los problemas, así como las opciones de cambio a
través de la intervención
36
1.4.1. Tipos de resultados
Los modelos de evaluación de promoción de la salud suelen establecer una distin-

ción entre distintos tipos de resultados y sugieren una jerarquía entre ellos
(IUHEP, 1999/2000). Empezando por los resultados más inmediatos hasta los
más distales, a un nivel general se distinguen los siguientes:
1. Los resultados de promoción de la salud: son los más inmediatos cuan-

do se ponen en marcha actividades de promoción de la salud y recogen
todos aquellos factores de carácter personal, social y estructural en los
que se incide con el objetivo de cambiar los determinantes de la salud.
La alfabetización para la salud, que es el resultado de las actividades de
educación para la salud, sería uno de estos resultados. La alfabetización
para la salud se refiere a las habilidades cognitivas personales y sociales
que permiten que la persona pueda acceder, comprender y utilizar in-
formación con el fin de promover y mantener una buena salud. La ac-
ción e influencia sociales, que también se incluirían dentro de este tipo
de resultados, se refieren a la participación comunitaria, es decir, las ac-
ciones y el control de los grupos sociales sobre los determinantes de la
salud. Las prácticas organizativas y las políticas públicas saludables
forman también parte de los resultados de promoción de la salud, e in-
cluyen el desarrollo de legislación, reglamentación, o asignación de re-
cursos entre otros. Son el resultado de las políticas del gobierno, pero
también de la abogacía y de las presiones de diferentes lobbys que pue-
den culminar también en un cambio legislativo.
2. Los resultados intermedios de salud: son los siguientes en la jerarquía y
hacen referencia a los determinantes de la salud. Tal como se ha ex-
puesto previamente, la modificación de estos determinantes de la salud
es un objetivo fundamental de la promoción de la salud. Aquí se inclui-
rían tanto los resultados relativos a la modificación de la conducta como
los que se refieren al cambio ambiental. Dentro de los resultados relati-
vos al cambio conductual se incluirían la modificación de los estilos de
vida para hacerlos más saludables, como eliminar el consumo de tabaco,
llevar una alimentación adecuada, incrementar la actividad física, así
como todas aquellas conductas que pueden aumentar o disminuir el
riesgo de una mala salud. Respecto a los resultados relativos al cambio
del entorno para hacerlo más saludable, se incluirían cambios en las
condiciones físicas, económicas y sociales que pueden incidir directa-
mente en la salud, o apoyar estilos de vida saludables, por ejemplo, faci-
litando más o menos que una persona fume o adopte una dieta saluda-
ble. Por último, también se consideran resultados intermedios el logro
37
de servicios sanitarios eficaces, lo que implica posibilidad de acceso,

adecuación de los servicios, existencia de servicios preventivos y uso
adecuados de los mismos.
3. Los resultados sociales y de salud serían los más altos en la jerarquía,
porque se corresponden con el fin último que pretenden todos los pro-
gramas de promoción de la salud. Por ello, son también los resultados
más distales, es decir, los que más tiempo requieren para poder ser al-
canzados. Los resultados de salud (física) harían referencia a la reduc-
ción de la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad, mientras que los
resultados sociales se evaluarían con índices como la calidad de vida, la
equidad y la independencia funcional.
En el cuadro 1.6 podemos ver algunos de los indicadores medidos en fun-

ción del tipo de resultados del que se trate.
Si ponemos en marcha un programa para prevenir el hábito tabáquico en
adolescentes, el aumento de conocimiento sobre los riesgos de fumar, el cam-
bio hacia una actitud más desfavorable hacia el consumo de tabaco, el incre-
mento de la percepción de vulnerabilidad personal debida al consumo de taba-
co, o el aumento de la autoeficacia para rechazar el tabaco serían índices que se
incluirían dentro de lo que se ha denominado resultados de promoción de la
salud o resultados más cercanos o inmediatos a la propia implementación del
programa. El número de personas que permanecen abstinentes de fumar en un
período de tiempo concreto y posterior a la implementación del programa cons-
tituiría un resultado intermedio de salud, mientras que la disminución del nú-
mero de personas aquejadas de enfermedades derivadas del hábito tabáquico
sería el resultado de salud.
En los programas de promoción de la salud no siempre se evalúan todos los
diferentes tipos de resultados que se acaban de exponer, sino que los resultados
a evaluar van a depender de la envergadura y alcance del programa. Por ejem-
plo, en un programa planteado para disminuir la incidencia de enfermedades
cardiacas con un seguimiento de 15 años, sí se pueden evaluar los distintos
tipos de resultados expuestos, incluidas la morbilidad y mortalidad, mientras
que en un programa cuyo objetivo final es conseguir que se incremente el con-
sumo de fruta y verdura de 3 meses de duración, no se llegarán a medir los re-
sultados sociales y de salud.
Por ello, también es usual denominar impacto al resultado más cercano a la
implementación del programa, mientras que al resultado más distal es al que se
denomina resultado propiamente dicho (Glasgow y Linnan, 2008).
38
Cuadro 1.6. Tipos de resultados en los programas de promoción

de la salud (adaptado de IUHEP, 1999/2000)
Resultados Alfabetización para la salud
de la promoción — Conocimientos relacionados con la salud
de la salud — Cambio de actitudes
— Incremento de habilidades personales
— Cambios en la motivación
Acción e influencia sociales
— Participación comunitaria
— Empoderamiento de la comunidad
— Normas sociales
— Opinión pública
Políticas públicas saludables y prácticas organizativas
— Declaraciones políticas
— Cambios de legislación y reglamentación
— Asignación de recursos
— Prácticas organizativas
Resultados intermedios Estilos de vida saludables
de salud — Consumo de tabaco
— Alimentación
— Actividad física
— Consumo de alcohol y drogas
Entornos saludables
— Entorno físico seguro
— Condiciones económicas y sociales que apoyen la salud
— Buen suministro de alimentos
— Acceso restringido al tabaco y el alcohol
Servicios sanitarios eficaces
— Prestación de servicios preventivos
— Acceso a los servicios sanitarios
— Adecuación servicios sanitarios
Resultados sociales Resultados de salud
y de salud — Reducción de morbilidad
— Reducción de mortalidad
— Reducción de la discapacidad
Resultados sociales
— Calidad de vida
— Equidad
— Independencia funcional
39
El impacto se refiere a los cambios a corto plazo, y en algunos casos se con-

creta en cambios de actitudes que llevarían, en un plazo algo mayor, a cambios de
conducta, que ya constituirían un resultado más distal. No obstante, y tal como
hemos adelantado, lo que constituye impacto o resultado es relativo y depende de
la envergadura y alcance de los programas. Así, en otros programas, el cambio de
conducta puede ser el cambio más próximo, es decir constituir el impacto, y los
más distales, es decir, los resultados, pueden ser cambios en la morbilidad, morta-
lidad o en la calidad de vida. Por lo tanto, la decisión de qué medidas constituyen
el impacto y cuáles los resultados depende del tipo e intensidad de la interven-
ción, de la duración del programa y del momento temporal en el que se valoran
los resultados finales.
1.4.2. Tipos de evaluación
Básicamente se distinguen tres tipos de evaluación, la formativa, la del proceso y

la sumativa o de resultados (Glasgow y Linnan, 2008; Kragelj et al., 2007; Ubi-
llos y Molero, 2011).
La evaluación formativa se suele llevar a cabo antes del desarrollo de un nue-
vo programa o cuando se modifica uno ya existente. En este contexto, la evalua-
ción formativa se diseña para ayudar a valorar las fortalezas y limitaciones de la
propuesta antes de la implementación a gran escala. Debe ser realizada con mues-
tras de la población diana a la que va dirigida el programa.
La evaluación del proceso se centra en analizar si las actividades planificadas
en el programa se han implementado de forma correcta.
La evaluación sumativa, también denominada de resultados, analiza si se han
logrado los objetivos esperados, y por lo tanto, requiere la recogida de los indica-
dores de estos objetivos tanto antes de la implementación del programa, como una
vez finalizado, para así poder determinar los efectos del mismo.
Como es de suponer, los tres tipos de evaluación no son excluyentes sino
complementarios, y aunque aparentemente puede parecer más útil e imprescindi-
ble la evaluación sumativa o de resultados, la realidad es que emplear únicamente
este tipo de evaluación puede llevar a importantes errores. Uno de ellos es cono-
cido como Error Tipo III, y se refiere a atribuir la ausencia de efectos a que la
intervención no es apropiada al problema en cuestión, cuando verdaderamente se
deben a que esta intervención no ha sido aplicada de forma correcta (Glasgow y
Linnan, 2008). Por ello, para evitar este tipo de errores es fundamental realizar
también una evaluación del proceso que nos permita comprobar que las interven-
ciones se han conducido de la manera deseada. De la misma manera, embarcarse
en un programa a gran escala sin haber tanteado previamente si la intervención es
40
eficaz, sería un grave error con costes temporales y económicos incalculables, y

que serían evitables con la realización de una evaluación formativa.
Cuando la evaluación se centra en los resultados, se puede concretar en diferen-
tes índices (Glasgow y Linnan, 2008; Ubillos y Molero, 2011):
1. Eficacia: hace referencia al grado con que se han conseguido los resulta-
dos esperados con una intervención llevada a cabo en las mejores condi-
ciones posibles o experimentales, es decir, cuando se realizan estudios
controlados aleatorizados.
2. Efectividad: se centra en la extensión con que se obtienen los resultados
esperados con una intervención llevada a cabo en las condiciones habitua-
les o naturales.
3. Eficiencia: se refiere a la relación existente entre los resultados obtenidos
y los recursos empleados, es decir, sería el estudio del balance coste-
beneficio del programa. Lógicamente, para obtener este tipo de índice se
requiere tener en cuenta los recursos, tanto materiales como humanos,
empleados. Los datos sobre los costes y de la relación costes-beneficios
son de los que menos frecuentemente se informa en la evaluación de pro-
gramas. Sin embargo, esto es una importante limitación, puesto que el
coste del programa es la cuestión principal que se plantean aquellos que
toman las decisiones sobre políticas de salud. Esto posiblemente sea debi-
do a la complejidad y magnitud de la tarea, así como el propio coste de la
evaluación de esta relación coste-beneficio.
1.5. Resumen
La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas producir cam-

bios en los determinantes de su salud para lograr mejorarla. El énfasis en la pro-
moción de la salud ha permitido pasar de una atención meramente curativa o asis-
tencial para tratar a personas que ya están enfermas a educar y entrenar a las
personas para que mantengan su salud, otorgándoles un rol totalmente activo en el
proceso.
Múltiples estudios ponen en evidencia que el estado de salud está determina-
do por los estilos de vida de las personas y las condiciones ambientales en las que
viven, entre las que se incluyen no sólo las características físicas, sino también las
sociales, económicas y políticas. Respecto a los estilos de vida, los datos apuntan
que una alimentación inadecuada, el sedentarismo, el consumo de sustancias co-
mo alcohol y drogas, la realización de prácticas sexuales de riesgo o estar someti-
do a estrés psicosocial están en la base del inicio y desarrollo de distintos trastor-
nos de elevada prevalencia. Por otra parte, también conocemos que el nivel
41
socioeconómico y las condiciones de vida derivados de éste juegan un rol muy

importante en la salud. Por ello, los objetivos prioritarios de la promoción de la
salud son producir cambios tanto en los estilos de vida de las personas como en
las condiciones ambientales para que sean más saludables. Las estrategias funda-
mentales para lograr estos objetivos generales son la abogacía, la movilización
social y la educación.
Desde los años setenta se han desarrollado diferentes programas de promo-
ción de la salud en función de las necesidades y problemas de la población, y que
incluyen diferentes estrategias y actividades concretas que se implementan de
manera planificada y con objetivos claros y operativos para permitir una evalua-
ción o valoración de su grado de eficacia.
Los modelos de evaluación de promoción de la salud suelen establecer una
distinción entre distintos tipos de resultados, que de los más inmediatos a los más
distales serían:
1. Los resultados de promoción de la salud (como incrementos de la infor-

mación o cambios de actitudes o creencias).
2. Los resultados intermedios de salud (como cambios de conducta o del
ambiente).
3. Los resultados sociales y de salud (como cambios en la morbilidad o en la
calidad de vida).
No obstante, la evaluación de programas no sólo se centra en los resultados,

es decir, en comprobar si las estrategias han servido para lograr los objetivos, sino
también en los procesos, o lo que es lo mismo, si las actividades y estrategias
planificadas se han implantado de forma correcta.
42
2
Fundamentos teóricos y
aplicaciones de la promoción
de la salud física
En este capítulo se tratan tres de las teorías más importantes que se han propuesto
para describir y explicar las conductas de salud. Estas teorías permiten establecer
un marco de referencia con el cual poder comprender y predecir la adopción de
las conductas de salud.
Estas teorías se formulan teniendo en cuenta la diferente naturaleza y especi-
ficidad con la que cuentan los factores que determinan la conducta. De ahí que
cada una de ellas dé, respectivamente, un mayor peso a los factores individuales,
a los sociales o a los comunitarios. Ilustrando los fundamentos teóricos de cada
teoría en este capítulo se presentan también ejemplos de intervenciones y progra-
mas diseñados bajo la luz de esos supuestos.
La primera teoría que se expone es el modelo transteórico formulado por Pro-
chaska. Este modelo considera que el cambio de las conductas individuales de
riesgo para la salud se desarrolla a través de una secuencia de seis estadios: la
precontemplación, la contemplación, la preparación, la acción, el mantenimiento
y la terminación. Asimismo defiende la existencia de una serie de procesos psico-
lógicos, que ocurren en los distintos estadios, y que son los responsables del cam-
bio de comportamiento. El conocimiento y ajuste a estos estadios, junto con los
procesos psicológicos que actúan en cada uno de ellos, permite el diseño de unas
estrategias de intervención más efectivas.
La segunda teoría que se incluye es la teoría sociocognitiva desarrollada por
Bandura. El punto de partida de esta propuesta es la comprensión de la interac-
ción que existe entre la persona, su forma de comportarse y el entorno en el que
43
actúa. De acuerdo con esta idea, para poder describir e intervenir sobre el cam-
bio de comportamiento, es necesario tener en cuenta las diversas situaciones
con las cuales se relaciona el individuo. La teoría de Bandura hace también un
especial hincapié en el profundo impacto que ejercen sobre el cambio de con-
ducta, el aprendizaje a través de la observación, la expectativa de autoeficacia y
los procesos de autorregulación. La consideración de estos procesos resultan
básicos a la hora de diseñar e implementar programas dirigidos a la modifica-
ción de las conductas de riesgo, y al establecimiento de hábitos de vida saluda-
bles.
Por último se presenta el modelo de la construcción comunitaria. Este modelo
sustenta la necesidad de abordar la capacidad y el apoyo comunitario para poder
favorecer el cuidado de la salud desde un marco organizativo y comunitario. La
construcción de la capacidad comunitaria y el empoderamiento de los individuos,
que forman parte de un grupo o comunidad, representan elementos clave para
poder intervenir de manera eficaz en este nivel. Estas intervenciones han de apo-
yarse asimismo en la colaboración entre los diferentes grupos, organismos y sec-
tores, con el fin de aunar esfuerzos y poder lograr objetivos que beneficien a toda
la comunidad.
2.1. Enfoque individual: el modelo transteórico de Prochaska
El modelo transteórico constituye un paradigma que permite explicar cómo es el

proceso de cambio de las conductas de riesgo para llegar a la adopción y mante-
nimiento de una nueva conducta de salud.
Este modelo fue desarrollado por Prochaska (1984) después de realizar un
análisis comparativo de diferentes tipos de psicoterapia con el objeto de integrar
los procesos y principios que, siendo comunes a todas ellas, guiaban el cambio de
la conducta. De ahí el nombre de transteórico.
Además de esta revisión, en otro estudio (Prochaska y DiClemente, 1983) ob-
servaron en una muestra de personas que estaban dejando de fumar sin interven-
ción ninguna que esos procesos comunes, que ellos habían identificado previa-
mente, aparecían a lo largo de diferentes momentos, de forma que el cambio de
conducta parecía seguir una serie de fases o estadios.
2.1.1. Marco teórico e investigación
Los principales supuestos y constructos en los que se fundamenta este modelo

son los siguientes:
44
Fundamentos teóricos y aplicaciones de la promoción de la salud física
a) La conducta cambia atravesando una secuencia temporal de seis esta-

dios denominados Estadios del cambio.
b) Existen diez procesos, avalados empíricamente, que promueven el proce-
so de cambio de la conducta.
c) Además de los procesos anteriores, la percepción de autoeficacia, el ba-
lance decisional y la tentación representan factores psicológicos que es
necesario tener en cuenta para poder entender el cambio de la conducta
(Prochaska y Velicer, 1997).
Los estadios de cambio constituyen la dimensión temporal que sigue el cam-

bio de la conducta. Cada uno de estos es, además, psicológicamente distinto a los
otros. Estos seis estadios se describen a continuación:
1. Precontemplación: cuando la persona está en este estadio no tiene nin-

guna intención de modificar su conducta de riesgo en los próximos seis
meses. Ello puede ser debido a que no disponga de la información sufi-
ciente sobre las posibles consecuencias que tiene su comportamiento de
riesgo; o a que haya realizado varios intentos para cambiarlo y no lo ha-
ya logrado. En esta etapa por lo general la persona se muestra resistente
y sin motivación para entrar en terapia o en algún programa o interven-
ción de promoción de la salud, y por lo tanto evita pensar o informarse
sobre su conducta de riesgo. Un ejemplo de este estadio sería el de una
persona que tuviera el colesterol alto y se considera inmune a tener un
infarto de miocardio negando cualquier información sobre este factor de
riesgo.
2. Contemplación: durante este estadio la persona tiene la intención de
cambiar la conducta de riesgo en los próximos seis meses. Se siente
ambivalente al ser más consciente de los beneficios que le puede repor-
tar el cambio, pero también al dar importancia a los costes que dicho
cambio puede tener (p. ej., el tiempo que supone la nueva conducta, el
gasto económico que puede implicar, los cambios ambientales que sea
necesario realizar, etc.).
3. Preparación: la persona en este estadio ha decidido cambiar su conducta
en el próximo mes, y por lo general cuenta ya con un plan de acción para
llevarla a cabo (p. ej., puede buscar información acerca de la nueva con-
ducta que desea adquirir; o decide acudir al médico de atención primaria
o a algún especialista para que le asesore y le ayude a cambiar la conduc-
ta de riesgo, etc.).
4. Acción: en este estadio la persona comienza a cambiar de forma clara y
observable su conducta de riesgo durante un periodo que puede durar al
menos seis meses. Para considerar que el cambio de conducta que se
45
realice constituye un criterio de reducción del riesgo de tener una enfer-

medad, dicho cambio ha de estar avalado científicamente. Por ejemplo, en
el caso del tabaco, el cambio de conducta consistiría en el abandono total
del tabaco, no en la reducción del número de cigarrillos o el pasarse a otra
marca baja en nicotina.
5. Mantenimiento: en este estadio la persona se ve cada vez más capaz de
mantener el cambio de conducta que ha iniciado y se siente menos tentada
de realizar el comportamiento de riesgo anterior. En esta etapa, que puede
durar entre seis meses y cinco años, es necesario trabajar con las posibles
recaídas con el fin de que la persona persista en el cambio iniciado. La re-
caída supone la vuelta a uno de los estadios anteriores. A la hora de cam-
biar conductas de riesgo es necesario tener en cuenta que la probabilidad
de que haya una recaída constituye más la regla que la excepción. No obs-
tante cuando ésta se produce, lo más normal es que la persona se sitúe en
los estadios de contemplación o preparación siendo menos frecuente la
vuelta a la precontemplación.
6. Terminación: en este estadio la persona se considera altamente capaz de
continuar realizando la conducta saludable (100% de autoeficacia), y no
siente ganas de volver a su comportamiento anterior (0% de tentación)
aun cuando se encuentre en situaciones de riesgo tales como estar aburri-
do, sentirse deprimido, cansado, estresado, frustrado, etc. Cuando se llega
a este estadio la nueva conducta saludable se encuentra ya plenamente au-
tomatizada.
Los diez procesos de cambio que integran este modelo hacen referencia, por
su parte, a las acciones manifiestas o encubiertas que efectúa la persona en cada
estadio del cambio. Estos procesos pueden clasificarse en dos grupos: a) los pro-
cesos experienciales, que incluyen aspectos cognitivos, afectivos y evaluativos y
en los que se encontrarían el aumento de la consciencia, el desahogo dramático, la
autoevaluación, la reevaluación ambiental y la liberación social; y b) los procesos
conductuales, que abarcarían la autoliberación, el contra-condicionamiento, el
control de estímulos, el manejo de contingencias y el apoyo social (véase el cua-
dro 2.1 para la descripción de los procesos, los estadios en los que aparecen y un
ejemplo de su aplicación) (Mckenzie, Neiger y Thackeray, 2009; Prochaska y
Velicer, 1997).
46
Cuadro 2.1. Descripción y ejemplo de los procesos incluidos en el modelo

de Prochaska y de las intervenciones para promoverlos (adaptado de
Cabral et al., 2004; Mckenzie et al., 2009; Prochaska y Velicer, 1997)
Ejemplo de aplicación para la pre-
Procesos e
vención del sida y las enfermedades
intervenciones Descripción de los procesos y
por transmisión sexual (ETS) en
para estadios en los que se producen
mujeres que presentaban alto riesgo
promoverlos
de contraerlas
El aumento de Ser más consciente y aumentar el Rellenar un cuestionario con un
la consciencia conocimiento de las causas y con- formato verdadero/falso acerca de
secuencias de una conducta de los mitos sobre el sida, las ETS y el
riesgo, así como de las posibles preservativo.
soluciones. Estadios: PC y C
Intervención Feedback, educación, confronta-
ción, y campañas en los medios de
comunicación.
El desahogo Experimentar las emociones nega- Imaginación guiada a través de la
dramático tivas que acompañan a la conduc- cual las participantes sentían las
ta de riesgo disminuyéndolas emociones asociadas con el hecho de
después, mientras se lleva a cabo pensar que algún familiar o amigo
la conducta de salud. tuviera el sida o alguna ETS.
Estadios: PC y C
Intervención Psicodrama, duelo, role-playing,
narración de historias personales,
y campañas en los medios.
La reevalua- Valorar el impacto negativo de la Formular preguntas para explorar
ción ambiental conducta de riesgo (o el impacto el impacto que podía tener sobre
positivo de la conducta de salud) las personas significativas de las
en el entorno físico y social inme- participantes (p. ej., sus parejas o
diato. Estadios: PC y C sus hijos) el que ellas contrajeran el
sida.
Intervención Entrenamiento en empatía, aumento
del conocimiento acerca del tipo de
modelo que se es ante los demás, e
intervención familiar.
La autoevalua- Evaluar cognitiva y afectivamente Establecer valores (p. ej., mi salud
ción la imagen personal cuando se reali- es importante para mí) y relacionar-
za la conducta de riesgo y cuando los con el hecho de cambiar la con-
no se hace. Estadios: C y P ducta de riesgo.
Intervención Visualización, modelado y clarifi-
cación de valores.
47
La liberación Brindar oportunidades a las perso- Motivar a las participantes a que

social nas que son más vulnerables so- acudieran a alguna organización
cialmente, y a la comunidad en que trabajara en la prevención del
general, para que puedan cambiar sida, o hablar con otras personas
la conducta de riesgo. Estadios: la acerca del uso del preservativo.
relación de este proceso con los
estadios no está clara de acuerdo
con el modelo transteórico.
Intervención Empoderamiento y diseño de polí-
ticas para promover la salud.
La autolibera- Creer que se puede cambiar la Instar a las participantes para que
ción conducta de riesgo y comprome- hicieran público el anuncio de su
terse a realizar dicho cambio. intención de usar el preservativo.
Estadios: A y M
Intervención Ofrecer varias alternativas ante el
cambio de conducta y comprome-
terse públicamente a cambiar.
El contra- Aprender una conducta más salu- Las participantes acordaban y elegían
condiciona- dable para sustituir a la conducta intentar realizar otras conductas alter-
miento de riesgo. Estadios: A y M nativas a la práctica de sexo inseguro.
Intervención Relajación, asertividad, comida
baja en contenidos grasos o par-
ches de nicotina para personas que
estén dejando de fumar.
El control de Eliminar aquellos estímulos que Identificar las situaciones que po-
estímulos desencadenen la conducta de ries- dían llevar a la práctica de sexo
go, y establecer otros que sirvan de inseguro, y enumerar qué técnicas
señal para la conducta de salud. se podían utilizar para evitar o cam-
Estadios: A y M biar esas situaciones.
Intervención Modificar el entorno, participar en
grupos de autoayuda para saber
qué estímulos cambiar y cómo
hacerlo, y evitación.
El manejo de Establecer consecuencias negati- Las participantes elaboraban refuer-
contingencias vas asociadas con la conducta de zos positivos para proporcionarse
riesgo, y consecuencias positivas cuando consiguieran algún objetivo
para la conducta de salud. Esta- (p. ej., pedirle a su pareja que utili-
dios: A y M zara el preservativo).
Intervención Autoinstrucciones positivas, con-
tratos de contingencia, estableci-
miento de premios y castigos, y
reconocimiento social.
48
El apoyo social Recibir apoyo emocional (p. ej., Promover la relación entre las parti-
confianza, aceptación, seguridad) cipantes para proporcionarse apoyo
cuando se realice la conducta de mutuo con respecto al uso del pre-
salud. Estadios: A y M servativo.
Intervención Alianza terapéutica, soporte por
parte del terapeuta y apoyo brin-
dado por distintas fuentes.
PC: precontemplación; C: contemplación; P: preparación; A: acción; M: mantenimiento.
Cada uno de los dos tipos de procesos funcionaría en estadios diferentes. En

las fases iniciales del cambio, esto es (i.e.) en la precontemplación, la contempla-
ción y la preparación, el individuo pondría en marcha los procesos experienciales,
mientras que en estadios más avanzados (i.e., preparación, acción y mantenimien-
to) recurriría a los procesos conductuales.
Estos procesos, al actuar como variables independientes, constituyen impor-
tantes guías para los programas de tratamiento, ya que la intervención sobre ellos
permite que la persona pase de un estadio a otro. Así, por ejemplo, la intervención
sobre procesos como el aumento de la consciencia o la autoevaluación facilitaría
que la persona se moviera de la fase precontemplativa a la contemplativa. Sin
embargo, la aplicación del contracondicionamiento o el control de estímulos en la
fase de precontemplación resultaría inefectivo, siendo más acertado hacerlo du-
rante el estadio de la acción.
El modelo transteórico incluye también otros constructos, como el balance
decisional, la percepción de autoeficacia y la tentación, para explicar el cambio de
las conductas de riesgo (Prochaska y Velicer, 1997).
El balance decisional consiste en la evaluación de los costes y los beneficios,
tanto instrumentales como en términos de aprobación, que tiene para la persona el
cambio de su comportamiento de riesgo. Para que la persona pueda pasar del es-
tadio de precontemplación al de contemplación, es necesario que valore más los
beneficios que va a reportarle el cambio de su conducta que los costes que éste va
a suponer. Por este motivo las intervenciones que se realicen con individuos que
estén en esta fase han de considerar la percepción que éstos tengan sobre los cos-
tes y beneficios. Igualmente, para moverse de la contemplación a la acción, resul-
ta más adecuado, no tanto resaltar los beneficios de la nueva conducta, sino dis-
minuir sus costes (Prochaska et al., 1994).
La percepción de autoeficacia consiste en la confianza que tiene la persona de
ser capaz de encontrarse en situaciones de riesgo y no volver a realizar la anterior
conducta de riesgo. Este constructo, como se verá más adelante, proviene de la
teoría sociocognitiva de Bandura.
49
Finalmente, la tentación se refiere al impulso por volver a realizar la conducta

de riesgo cuando la persona se encuentra en determinadas situaciones. Existe una
mayor probabilidad de que surja la tentación si la persona se encuentra en un en-
torno social positivo (p. ej., en el caso de exfumadores encontrarse en una reunión
social agradable), se siente mal emocionalmente (triste, ansioso, frustrado, enfa-
dado, etc.) o si está con el síndrome de abstinencia.
2.1.2. Aplicación práctica
A la hora de poner en marcha intervenciones para originar el cambio de un com-

portamiento de riesgo y adoptar una conducta de salud, el modelo transteórico
toma en cuenta dos consideraciones:
1. Los tratamientos deben ser proactivos, en el sentido de intentar alcanzar de

forma activa a toda la población de individuos que estén realizando el com-
portamiento de riesgo, incluyendo también a quienes no se estén planteando
todavía cambiarlo. Por este motivo resulta inapropiado orientar los progra-
mas de intervención únicamente al tipo de personas que vaya a participar en
ellos. Este planteamiento cuestiona el hecho de que, por ejemplo, en el caso
de la población de fumadores, una gran parte de los tratamientos se haya en-
focado exclusivamente al subgrupo de personas que están decidiendo dejar de
fumar (estadio de preparación), el cual representa sólo el 20% de la población
total de fumadores quedando excluido el 80% restante (Fiore et al., 2000).
2. Para poder alcanzar a todos los individuos potenciales que están realizan-
do la conducta de riesgo, y lograr que lleven a cabo y completen el trata-
miento, es preciso que éste se adecue al estadio concreto en el que se en-
cuentre cada persona.
Dado que dos predictores de abandono en las terapias dirigidas al tratamiento

de las adicciones, la obesidad y el ejercicio, son el estadio de cambio y el balance
decisional (Brogan, Prochaska y Prochaska, 1999), si los programas que se vayan
a aplicar incluyen intervenciones adaptadas al estadio de cada persona, será más
probable reducir el número de abandonos que se produzcan en los mismos. En la
fase de precontemplación, por ejemplo, donde se ha apreciado un abandono del
tratamiento psicológico del 40% (Brogan et al., 1999), resultaría más apropiado
llevar a cabo acciones para prevenir dicho abandono, antes que hacer una inter-
vención dirigida a la prevención de recaídas para cuando ya se haya modificado la
conducta de riesgo (Prochaska, 2004).
De otro lado, puesto que en la práctica lo más probable es que las personas
presenten varios comportamientos de riesgo simultáneamente, el modelo sostiene
50
que es posible aumentar el impacto de los tratamientos, sin reducir su eficacia, si

se les orienta a abordar y modificar varias conductas de riesgo al mismo tiempo
en lugar de focalizarse en una única conducta (Johnson et al., 2008).
Para promover el cambio progresivo de la conducta a través de los diferentes
estadios, y aplicar en cada uno de ellos los procesos más adecuados (p. ej., el con-
trol de estímulos o el contracondicionamiento cuando ya se está llevando a cabo
la nueva conducta de salud), el modelo transteórico ha empleado distintas formas
de intervención.
Un ejemplo de ésta es el uso de un manual de autoayuda en el cual se indica a
la persona a través de una serie de ejercicios cómo puede ir cambiando su conduc-
ta si aplica los procesos de cambio pertinentes.
Otra manera de aplicar la intervención es mediante el contacto telefónico, en el
cual el terapeuta, utilizando preguntas, va guiando al paciente a través de los esta-
dios de cambio y le proporciona feedback. Por ejemplo, en el caso de que el objetivo
sea que el paciente comience a realizar ejercicio, si éste se encuentra en la fase de
precontemplación y todavía no valora las ventajas de llevarlo a cabo, el terapeuta
puede intervenir resaltando algunas de ellas (p. ej., “el hacer ejercicio ayuda a que
tengas un peso adecuado, favorece que tu corazón trabaje de forma más eficiente y
puede contribuir a que te sientas más seguro contigo mismo”); y a continuación
preguntarle cuál de todas esas ventajas es la que mayor importancia tiene para él.
Pero el formato que más se ha utilizado para implementar la intervención ba-
sada en este modelo ha sido a través del uso de un programa informático. Este
programa puede ser empleado por la persona en su casa y combinarse también
con el manual de autoayuda adaptado al estadio de cambio, o como complemento
a la intervención con un terapeuta.
Esta forma de intervención se inicia contactando con el paciente de manera te-
lefónica para realizarle una pequeña evaluación. En dicha evaluación se recogen
datos acerca del estadio en el que se encuentra con respecto a la conducta de ries-
go, el balance decisional que realiza sobre el cambio de esa conducta y el grado
en que se siente capaz de resistir la tentación para no llevarla a cabo de nuevo.
Sobre la base de las respuestas que haya dado, el programa informático ge-
nera un documento que se le envía por correo a la persona. Dicho documento le
proporciona feedback acerca del estadio en el que está; así como información
sobre los procesos más relevantes para promover el cambio desde ese estadio,
los costes y beneficios que supone modificar la conducta, y las estrategias que
puede utilizar para incrementar la autoeficacia ante posibles situaciones de
riesgo. De esta forma la persona puede darse cuenta de si los procesos que está
aplicando son correctos, si algunos los está usando en exceso y si otros los está
infrautilizando. Además dispone de la información necesaria para poder ir dan-
do los pasos adecuados e ir progresando en el cambio (Greene et al., 2013;
Prochaska et al., 2005).
51
En el caso de que la intervención con el soporte informático esté acompañada

por un terapeuta, éste puede conocer también cuál es el progreso del paciente y la
mejor manera de poder ayudarle.
Distintos estudios han revelado que el uso del programa informático sólo, o
en combinación con el manual de autoayuda, resulta efectivo para conseguir y
mantener la abstinencia en personas que habían decidido dejar de fumar (Pro-
chaska, 2004), para disminuir el nivel de estrés y mejorar el bienestar emocional
(Prochaska et al., 2012), y para reducir otras conductas de riesgo, como la ingesta
de alimentos ricos en grasas, la exposición al sol o la falta de cumplimiento en la
realización de la mamografía (Prochaska et al., 2005).
Junto con las intervenciones realizadas de forma individual, el modelo de los es-
tadios de cambio también se ha aplicado a nivel comunitario (consultar el apartado
tercero de este capítulo para ampliar la información sobre este tipo de intervención).
A continuación se expone brevemente un ejemplo de cómo se utilizó el mode-
lo de los estadios de cambio dentro del proyecto Estadios de la salud (Health
Stages), dirigido a la población de personas mayores (Everard, Lach y Heinrich,
2000; Lach, Everard, Highstein y Brownson, 2004). Este proyecto se llevó a cabo
de forma piloto en tres ciudades de Estados Unidos desde 1997 hasta el año 2000.
Para su realización se colaboró con la Facultad de Medicina de la Universidad de
Washington y con la organización benéfica Oasis, la cual estaba dedicada a po-
tenciar el envejecimiento activo y productivo en la población de gente mayor.
El objetivo principal de este proyecto fue aumentar la educación y la promo-
ción de la salud en personas mayores de 50 años, enfocándose de manera más
específica en la promoción de conductas saludables y, en particular, en la conduc-
ta del ejercicio físico.
Los objetivos que se programaron para llevar a cabo el proyecto fueron pro-
porcionar información, y realizar diferentes cursos y actividades de acuerdo con
el estadio de cambio en el que se encontraban los participantes.
Dentro de las acciones concretas que se realizaron se organizó una clase in-
troductoria sobre ejercicio, denominada ExerStart!, dirigida a las personas que no
hubieran hecho nunca ejercicio o lo hubieran abandonado, y a las que se estuvie-
ran recuperando de alguna enfermedad.
Asimismo se impartió el curso Hazte cargo de tu salud para informar acerca
de cuestiones relacionadas con la salud, y para que los participantes pudieran
aprender estrategias adecuadas para cambiar su comportamiento con respecto a
áreas que eran de su interés (p. ej., el ejercicio, la alimentación baja en grasas o la
salud mental). Se celebraron también otros cursos sobre temas relativos al manejo
de la enfermedad y la memoria.
Durante la realización de los cursos se trabajaron diferentes procesos para
promover en las personas que acudían a ellos el cambio de sus conductas. Así, se
organizaron jornadas y chequeos médicos para que los participantes que se encon-
52
traban en los estadios de precontemplación o contemplación pudieran adquirir un

mayor conocimiento sobre la salud (i.e., aumento de la consciencia).
De igual forma, con el fin de moverles hacia el estadio de la acción, se instó a
los participantes a que enumeraran las ventajas y desventajas de cambiar su con-
ducta de riesgo (i.e., balance decisional).
Para potenciar su compromiso con el cambio (i.e., autoliberación) y aumentar el
nivel de autoeficacia se les enseñó a que definieran de forma concreta los objetivos
a alcanzar, y especificaran pequeños pasos para dar con el fin de que pudieran obte-
ner éxito en los mismos. Los participantes además tenían que escribir qué acciones
iban a realizar, y cuándo, dónde y cómo las iban a hacer. En el plan de acción in-
cluyeron también estrategias para sustituir las conductas de riesgo por otras alterna-
tivas (i.e., contracondicionamiento), evitar o manejar las situaciones de riesgo (i.e.,
control de estímulos) y reforzarse por los logros que fueran alcanzando (i.e., manejo
de contingencias). Además se les instó a que dentro de la clase comunicaran los
cambios que estuvieran consiguiendo para obtener feedback positivo del grupo o,
en el caso de que se hubieran encontrado con obstáculos en el proceso de cambio,
generar de forma compartida posibles soluciones (i.e., apoyo social).
El proyecto fue evaluado una vez terminado. Los resultados de esta evalua-
ción pusieron de manifiesto que un 90% de los participantes estaba satisfecho con
el curso al que había asistido y se lo recomendaría a algún amigo; un 81% indicó
haberse fijado objetivos con la finalidad de tratar de mejorar el manejo de su dia-
betes; y un 27% mostró haber progresado a través de los estadios de cambio con
respecto a alguna conducta de riesgo.
Asimismo se produjo un aumento significativo en la participación y el núme-
ro de cursos impartidos, pasando de 212 a 486 a lo largo de los cuatro años; y se
difundió la información recabada en el proyecto a otras 26 ciudades con la finali-
dad de poder mejorar los contenidos incluidos en otros proyectos.
Algunas de las limitaciones que se apreciaron a la hora de implementar este
proyecto fueron: la dificultad para acceder a las personas que se encontraban en la
fase de precontemplación, ya que la mayoría de las que participaron estaban en el
estadio de contemplación, preparación y acción; la necesidad de disponer de un
mayor espacio físico para poder impartir los diversos cursos programados: y por
último, la pertinencia de preparar materiales dirigidos a diferentes grupos de gen-
te, diversificando así el tipo de personas a las que llegar a través del programa.
2.2. Enfoque interpersonal: la teoría sociocognitiva
La teoría sociocognitiva es una de las teorías que mayor desarrollo ha tenido a la

hora de explicar el cambio de las conductas relativas a la promoción y prevención
de la salud, así como el ajuste ante problemas y trastornos psicológicos.
53
Esta teoría, inicialmente denominada Teoría del aprendizaje social, adoptó el

nombre de sociocognitiva cuando integró conceptos de la psicología cognitiva
para dar cuenta de procesos tales como el aprendizaje a través de la experiencia,
la observación y la comunicación simbólica (Conner y Norman, 1995).
La teoría sociocognitiva parte de dos supuestos principales. El primero, y tal vez

el más importante, sostiene que existe una interrelación muta entre los sucesos
que ocurren en el ambiente, los factores personales (i.e., los pensamientos, las
emociones y las respuestas fisiológicas) y la conducta (Bandura, 1986, 1997). De
esta manera, ante los acontecimientos que suceden en el entorno, la persona va a
responder de forma cognitiva, emocional y conductual. Además, a través del pen-
samiento la persona puede ejercer control sobre su conducta; y ésta, a su vez,
puede influir tanto sobre el entorno como sobre las emociones, los pensamientos
y las respuestas fisiológicas de la persona.
Esta interrelación entre el entorno, la persona y la conducta configura el prin-
cipio del determinismo recíproco, el cual viene a reflejar que la persona es un
agente con poder para cambiar o influir sobre el medio en el que se desenvuelve
sin limitarse a reaccionar de forma pasiva ante él.
El segundo supuesto en el que se apoya la teoría enfatiza la capacidad perso-
nal para pensar y reflexionar acerca de uno mismo y poder autorregularse (Bandu-
ra, 1986). La persona dispone de la capacidad para simbolizar sus experiencias
convirtiéndolas en representaciones internas. Así, el aprendizaje representa un
proceso mediante el cual la información relativa a la conducta, y a los sucesos que
ocurren en el entorno, se transforma en representaciones simbólicas capaces de
guiar a la persona en acciones posteriores. De igual modo la persona posee la
capacidad necesaria para controlar su pensamiento, e ir evaluando su conducta
comparándola con los estándares que haya establecido.
Junto con estos dos supuestos básicos la teoría integra también otros construc-
tos para poder explicarla. A continuación se van a exponer aquellos que resultan
teóricamente más relevantes dentro del área de la salud y que se han aplicado en
ella con mayor profusión.
1. El aprendizaje a través de la observación o modelado: bajo la óptica de la teo-

ría sociocognitiva la persona puede aprender una conducta a través de observar
cómo la realiza otra persona y de constatar qué consecuencias se derivan de ella
(Bandura, 1986). Este tipo de aprendizaje permite adquirir o cambiar una con-
ducta minimizando los costes del error o evitando invertir el esfuerzo de forma
inapropiada. Las formas de comportamiento que es posible aprender mediante
54
el modelado incluyen desde conductas manifiestas hasta habilidades cognitivas,

reglas para generar nuevos comportamientos o juicios evaluativos.
Para que el aprendizaje por observación se realice con éxito es necesa-
rio que la persona atienda de forma selectiva a los aspectos relevantes de
la conducta que se está modelando. Si el modelado de la conducta excede
la capacidad cognitiva de la persona que la está aprendiendo, resulta más
adecuado fragmentar este aprendizaje y facilitar una exposición repetida
de la conducta subdividiéndola en función de las habilidades que com-
pongan cada parte.
Por otro lado las conductas que resultan más funcionales, en el sentido
de que son más beneficiosas o más útiles para manejar el entorno, son más
fáciles de modelar ya que atraen una mayor atención de la persona que las
está aprendiendo. De ahí que durante el modelado la atención vaya a verse
influida por las consecuencias que se desprenden del comportamiento que
se observa. Ello hace que las personas tiendan a seleccionar más modelos
que se muestren competentes en obtener resultados positivos o en haber-
los logrado en experiencias pasadas. De igual manera los modelos que re-
sultan atractivos e interesantes van a ser más susceptibles de llamar la
atención que aquellos otros que sean percibidos como menos llamativos.
Este fenómeno se pone de manifiesto por ejemplo en el rápido aprendizaje
que se produce, sin incentivo alguno, de las conductas que emiten los mo-
delos que se utilizan en la televisión.
Además de la atención, en el aprendizaje por observación es necesario
que se activen procesos de retención dirigidos a transformar en símbolos y
a recordar la información que se haya adquirido sobre la conducta mode-
lada. Una estrategia para potenciar la retención de esta información, y
también para conseguir una ejecución más efectiva de la conducta apren-
dida, consiste en que la persona la repase mentalmente y se visualice rea-
lizándola apropiadamente.
Por último es necesario que la persona sea capaz de reproducir la con-
ducta aprendida volviendo a transformar en las acciones pertinentes la in-
formación que previamente ha codificado, y evaluando dichas acciones
con el fin de realizar los ajustes necesarios.
La puesta en marcha de la conducta modelada puede ser fomentada
mediante el uso de incentivos, los cuales pueden ser extrínsecos (como el
apoyo social, la presencia de estímulos placenteros, etc.), vicarios (como
los resultados positivos que se observa que consiguen los demás cuando
realizan esa misma conducta) o administrados por la propia persona en
función de la evaluación que haga de su comportamiento.
2. Las expectativas de autoeficacia y de resultados: a la hora de que la
persona pueda realizar una conducta de forma efectiva, uno de los me-
55
canismos psicológicos con mayor impacto es la expectativa de autoefi-

cacia. Esta expectativa hace referencia a la creencia de que se es capaz
de organizar y llevar a cabo las acciones necesarias para alcanzar los
resultados deseados. La creencia de autoeficacia refleja la capacidad
percibida para ejercer control, no sólo sobre las acciones manifiestas,
sino también sobre los procesos de pensamiento, las emociones, la mo-
tivación y el entorno con el cual interactúa la persona (Bandura, 1989,
1997).
Esta expectativa puede adquirirse mediante experiencias de dominio, a
través del modelado social, mediante la mejora del estado emocional y de
una correcta interpretación de los estados fisiológicos, y por mediación de
la persuasión verbal.
Una alta percepción de autoeficacia se relaciona con la valoración de
los acontecimientos estresantes como retos, con una mayor confianza a la
hora de poder afrontarlos y con una disminución de la respuesta de ansie-
dad ante circunstancias potencialmente amenazantes.
Junto a la creencia de autoeficacia otro mecanismo que también va a
influir sobre el comportamiento es la expectativa de resultados, esto es,
los resultados o las consecuencias que la persona espera obtener si lleva a
cabo una determinada conducta.
Para que se lleve a cabo un determinado comportamiento, por lo tanto,
es preciso que la persona se vea capaz de realizarlo y además estime que a
través de dicho comportamiento puede conseguir los resultados que desea.
Así, por ejemplo, para que un individuo con un hábito sedentario reduzca el
riesgo de tener una enfermedad cardiovascular, es necesario que se vea ca-
paz de hacer ejercicio diariamente, y además considere que de esa forma va
a lograr disminuir el riesgo de padecer algún trastorno cardiovascular.
En el marco de la salud, la expectativa de autoeficacia ha sido am-
pliamente investigada. La evidencia muestra que esta creencia resulta par-
ticularmente relevante para iniciar los cambios de los hábitos nocivos de
salud; para generar la motivación necesaria para mantener esos cambios, a
pesar de encontrarse la persona con obstáculos o haber tenido alguna re-
caída; y para lograr sostener los nuevos hábitos de salud a lo largo del
tiempo (Bandura, 1997; Maddux, Brawley y Boykin, 1995; McAlister, Pe-
rry y Parcel, 2008).
No obstante, para poder cambiar los hábitos y las conductas de salud
es preciso que la persona, además de considerarse capaz de realizar esos
cambios, disponga y sepa utilizar de manera efectiva mecanismos y estra-
tegias de autorregulación.
3. Los procesos de autorregulación: los procesos de autorregulación permi-
ten dirigir y controlar la conducta, la motivación y los estados afectivos.
56
Para ello la persona compara la conducta que ha realizado con sus reglas y
normas internas. Y además tiene en cuenta la respuesta emocional que
siente al realizar esa comparación.
Así, si las acciones o conductas llevadas a cabo se ajustan a las nor-
mas internas que tenga la persona, la evaluación que hará sobre su actua-
ción tenderá a ser positiva y experimentará satisfacción. Si, por el contra-
rio, la persona considera que su conducta no se ajusta a esas normas, la
evaluación que realice de la misma será más negativa sintiendo en conse-
cuencia una mayor insatisfacción. Esto a su vez le llevará a tratar de co-
rregir su actuación. En ambos casos, por lo tanto, la evaluación de la pro-
pia actuación como la respuesta emocional que aquella desencadene
actuarán como importantes incentivos capaces de guiar el comportamiento
(Bandura, 1989, 1991).
Otro aspecto fundamental dentro de la autorregulación es la defini-
ción de los objetivos que se plantee la persona y el plan de acción que
trace para alcanzarlos. Un planteamiento adecuado de los objetivos
implica definirlos en términos realistas, específicos, cuantificables y
alcanzables, además de que supongan para la persona un cierto reto.
De hecho es más probable que el esfuerzo invertido sea mayor cuando
los objetivos establecidos supongan un cierto grado de dificultad, y
promuevan que la persona utilice más sus recursos y habilidades para
lograrlos.
Otro elemento importante en la definición de los objetivos es que se
encuentren próximos en el tiempo. Una manera de conseguir esta apro-
ximación temporal consiste en subdividir los objetivos que estén orien-
tados hacia un plazo de tiempo más lejano en otros más pequeños y más
cercanos temporalmente. Esta estrategia favorece que la persona pueda
ir realizando acciones más concretas y asumibles, e ir valorando al
mismo tiempo cómo es esa ejecución y los resultados que va consi-
guiendo (Bandura, 1997).
Asimismo, para poder mantener la motivación y el esfuerzo durante
este proceso e ir fortaleciendo la sensación de seguridad y eficacia perso-
nal, es conveniente que la persona, cuando haya conseguido esas subme-
tas, se autorrefuerce de forma contingente por ello.
4. La percepción de autoeficacia colectiva: desde una óptica más colectiva,
la teoría sociocognitiva sostiene que, para conseguir resultados satisfacto-
rios y poder alcanzar una vida con un adecuado nivel de bienestar, es ne-
cesario ampliar y trascender los intereses personales en aras de defender y
lograr otras metas compartidas con los demás.
En esta línea se considera la percepción de autoeficacia colectiva co-
mo la creencia compartida por cualquier grupo acerca de su capacidad
57
conjunta para organizar y llevar a cabo las acciones requeridas para poder
lograr los resultados valorados por el grupo (Bandura, 1997).
La creencia de autoeficacia se fundamenta, por lo tanto, en el es-
fuerzo común que se realice a nivel familiar, organizativo, comunitario
y político con el fin de alcanzar objetivos comunes. De ahí que consti-
tuya un elemento capaz de influir sobre la visión que un colectivo de
personas tiene sobre el futuro que desea tener, sobre la forma en que
emplea sus recursos y habilidades, y sobre el esfuerzo y la resistencia
que muestra durante la consecución de las metas que se plantee. Las
personas que sostengan una creencia firme de autoeficacia colectiva
tenderán a percibir los diferentes entornos sociales como ámbitos que
se pueden cambiar y mejorar mediante la acción personal y colectiva.
Además perseverarán en mayor medida cuando dichos cambios se vean
obstaculizados mostrando más resistencia ante el desánimo y la frus-
tración (Bandura, 1997).
La percepción de autoeficacia colectiva resulta particularmente rele-
vante en el contexto de la salud pública, así como en el marco de la pro-
moción de la salud y la prevención de las enfermedades. En este sentido,
diferentes colectivos sociales pueden creer que es posible cooperar entre
ellos con el fin de promover y recibir una adecuada educación sobre la sa-
lud, influir sobre las políticas que se establezcan en el ámbito de la salud,
y proponer y llevar a cabo iniciativas que tengan un impacto positivo so-
bre el bienestar comunitario (Bandura, 1995).
La teoría sociocognitiva ha sido aplicada mediante múltiples intervenciones en

contextos y comportamientos diversos relacionados con la salud, abarcando desde
la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad hasta el automanejo de
los trastornos crónicos.
Algunas guías actuales (NICE, 2007, 2014), basadas en resultados empíri-
cos sobre la efectividad de las intervenciones y los programas, han elaborado
una serie de recomendaciones a la hora de modificar a nivel individual conduc-
tas de salud, especialmente las relativas a la dieta, el ejercicio, el tabaco, la
ingesta de alcohol y la sexualidad. Las orientaciones propuestas por estas guías
se enmarcan en gran medida dentro de la perspectiva de la teoría sociocogniti-
va. Así, sugieren que las intervenciones dirigidas a cambiar las conductas de
salud en personas sanas o en pacientes tendrían que incorporar algunas de las
siguientes estrategias:
58
– Instar a la persona a que se dé cuenta de las consecuencias que tienen para

ella y para los demás las conductas de riesgo que está realizando.
– Acordar, definir y registrar los objetivos en los que se vaya a comprome-
ter la persona cuando decida cambiar su conducta de riesgo, fijando tam-
bién los resultados que es más probable que alcance.
– Desarrollar un plan de acción en el que se definan y se prioricen clara-
mente las conductas y acciones que se van a llevar a cabo durante un
tiempo y en contextos específicos.
– Ayudar a la persona a que aumente su percepción de autoeficacia con res-
pecto a las nuevas conductas que va a realizar.
– Educar a la persona para que reconozca cómo el contexto social y las rela-
ciones sociales que mantiene pueden influir sobre las nuevas conductas de
salud que vaya a realizar.
– Definir un plan de afrontamiento con el objeto de prevenir y manejar las
recaídas o las situaciones de riesgo.
– Evaluar, controlar y proporcionar feedback a la persona acerca de la nueva
conducta que esté llevando a cabo y de los resultados que de ella se deri-
ven (p. ej., en el caso de las intervenciones para modificar el peso, eva-
luarlo de forma regular).
– Disponer de una red social que reconozca y refuerce los cambios realiza-
dos por la persona.
Un ejemplo de intervención que se apoyó en la teoría sociocognitiva y demostró

ser efectiva a la hora de prevenir el aumento de peso fue la realizada con un grupo de
mujeres con el objeto de que modificaran la dieta y realizaran actividad física (Lom-
bard, Deeks, Jolley, Ball y Teede, 2010; Lombard, Deeks, Jolley y Teede, 2009).
Se eligió una muestra de 127 mujeres, madres de niños pequeños, para que
recibieran la intervención. La intervención se llevó a cabo en las escuelas en las
que estas mujeres llevaban a sus hijos, y fue implementada de forma grupal. En
cada grupo participaron entre 10 y 30 mujeres además de la persona responsable
de implementar la intervención (i.e., el facilitador).
La intervención constó de cuatro sesiones, teniendo una duración cada una
de ellas de una hora. Las tres primeras sesiones fueron semanales y la cuarta
se realizó al cabo de cuatro meses. El contenido de la intervención estuvo
dirigido al cambio de habilidades conductuales relacionadas con la dieta y el
ejercicio, para lo cual se utilizaron las estrategias de definición de objetivos,
autorregistro y autoevaluación, apoyo social y prevención de recaídas (con-
súltese el cuadro 2.2 para ver el contenido específico de la intervención).
Asimismo se realizaron 58 sesiones de apoyo mensuales, comenzando el pri-
mer mes después de haberse iniciado la intervención (cuarta semana) y finali-
zando once meses después.
59
Cuadro 2.2. Contenido de la intervención: tareas a realizar por el

facilitador y el grupo (adaptado de Lombard et al., 2009, 2010)
Primera sesión (semana 1)
‒ Facilitador: explicación del concepto del manejo personal del cuidado de la salud; e
información acerca de la dieta y la realización de actividad física (i.e., comer 2 piezas
diarias de fruta y 5 de verduras, y tomarlas entre las comidas; limitar el consumo de
grasas; beber agua en lugar de bebidas azucaradas; tomar el desayuno diariamente; y
caminar de forma ligera entre 30 y 40 minutos todos los días).
– Grupo: planteamiento y discusión de expectativas realistas sobre el cambio de conducta;
saber cómo obtener recursos e información sobre la dieta y el ejercicio; identificación de
barreras para cambiar la conducta; y definición inicial de los objetivos de cambio.
Segunda sesión (semana 2)
‒ Facilitador: explicación de la técnica de solución de problema y la toma de decisiones
poniendo ejemplos; introducción de la estrategia de autorregistro y autoevaluación.
‒ Grupo: desarrollo individual de los objetivos planteados; identificación de barreras;
aplicación de la técnica de solución de problemas; definición de un plan para la acción
y la autoevaluación; formación de grupos o planteamiento de oportunidades para salir
a caminar.
Tercera sesión (semana 3)
‒ Facilitador: revisión de la técnica de solución de problemas y de la información dada
sobre la dieta y el ejercicio; introducción del concepto de prevención de recaídas.
‒ Grupo: revisión del plan de acción; práctica de las habilidades aprendidas en diferen-
tes situaciones; identificación de momentos de alto riesgo; y redacción del nuevo plan
de acción definido.
Cuarta sesión (al cabo de tres meses)
‒ Facilitador: revisión de la información proporcionada, de las habilidades conductuales
aprendidas y de los planes de acción.
‒ Grupo: revisión del progreso y renovación de los planes de acción.
Sesiones de seguimiento (desde el final del primer mes hasta once meses después)
‒ Facilitador: envío de mensajes consecutivos al móvil cada cuatro semanas para recor-
dar la información sobre la dieta, el ejercicio y las estrategias para cambiar la conducta.
Otras 123 mujeres fueron elegidas para ser asignadas al grupo control. Este
grupo asistió a una única sesión de 30 minutos, en la cual se informó acerca de las
guías que había sobre dieta y actividad física dirigidas a la población. Asimismo
se les entregó un folleto que contenía una serie de consejos para comer más fruta
y verdura, reducir el consumo de grasas saturadas y realizar ejercicio de forma
moderada, equilibrándolo con la comida. En esta sesión no hubo ninguna interac-
60
ción social, no se dio ningún tipo de consejo individualizado y las participantes no

fijaron ningún tipo de objetivo respecto al cambio de su conducta. Al cabo de los
cuatro meses se contactó de nuevo con ellas.
Después de un año (sesión de seguimiento) se volvió a contactar con el grupo
que había recibido la intervención y con el grupo control.
Las variables dependientes que se midieron en los dos grupos, tanto en línea ba-
se como en la sesión de seguimiento, fueron: indicadores biológicos (peso, circunfe-
rencia de la cintura, nivel de colesterol total, colesterol LDL y HDL, glucosa y trigli-
céridos); la frecuencia en la ingesta de alimentos ricos en grasas; el tipo y la duración
del ejercicio físico realizado de forma habitual; el nivel de seguridad que sentían
para poder abordar la realización de la dieta y el ejercicio físico; y el tipo de estrate-
gias cognitivas y conductuales utilizadas a la hora de hacer la dieta y el ejercicio.
Los resultados que se obtuvieron con esta intervención pusieron de manifies-
to, en primer lugar, que, comparando las puntuaciones de línea base con las obte-
nidas al cabo de un año, el peso y el nivel total de colesterol de las mujeres que
habían recibido la intervención no variaron. Sin embargo, en el grupo control se
apreció un aumento significativo en el peso y el nivel total de colesterol. Asimis-
mo, en el grupo que recibió la intervención se produjo una disminución significa-
tiva en el colesterol HDL; mientras que en el grupo control, si bien este tipo de
colesterol se redujo al cabo del año, el colesterol LDL se incrementó.
Con respecto a los cambios en las conductas de salud se constató que las mu-
jeres del grupo sometido a la intervención realizaron más ejercicio de tipo mode-
rado y vigoroso, en comparación con el grupo control en el cual no se apreció
ningún cambio entre la línea base y el momento del seguimiento. En cuanto al
tipo de alimentos ingeridos al cabo del año tanto el grupo que recibió la interven-
ción como el grupo control disminuyeron el consumo de alimentos ricos en grasa
y en grasa saturada.
Por último, los resultados pusieron de relieve que las mujeres que participaron
en el grupo que recibió la intervención se sintieron inicialmente más capaces de
cambiar la dieta y de seguir un plan para ello que de comenzar y seguir un plan
para realizar ejercicio. Además, en comparación con las mujeres del grupo con-
trol, aquellas utilizaron en mayor medida estrategias para manejar la dieta y hacer
ejercicio. Al cabo de los doce meses las mujeres del grupo de la intervención ma-
nifestaron también sentirse más seguras de cara a poder controlar su peso.
De otro lado, en el ámbito más específico de la prevención de la diabetes (Ba-
ker, Simpson, Lloyd, Bauman y Fiatarone-Singh, 2011), y corroborando también
las recomendaciones propuestas en las guías NICE (2007, 2014), se ha evidencia-
do que, a la hora de intervenir en personas sanas para conseguir que reduzcan el
consumo de grasa, incrementen la actividad física y lleven una dieta más sana,
algunas acciones enmarcadas en la teoría sociocognitiva pueden resultar efectivas.
Las acciones que se han propuesto son las siguientes:
61
– Proporcionar material escrito a los participantes para que registren y con-

trolen el peso, la dieta y la realización de ejercicio; y puedan reforzar así
el mensaje que verbalmente les dé el profesional de la salud con el objeto
de que comiencen a modificar esas conductas.
– Utilizar el aprendizaje observacional para ir modelando de forma gradual
los cambios en la dieta y el ejercicio (p. ej., en el caso de la dieta, emplear
demostraciones sobre cómo cocinar, o hacer visitas a los establecimientos
en donde se venden los alimentos que se van a incorporar a la dieta).
– Identificar los posibles obstáculos que pueden aparecer ante el cambio.
– Planificar y poner en marcha posibles soluciones.
– Aprender a manejar las recaídas.
– Fomentar la adquisición de la expectativa de autoeficacia.
2.3. Enfoque comunitario: el modelo de la construcción comunitaria
Dentro de la promoción de la salud los planteamientos basados en la salud comu-

nitaria enfatizan la participación e implicación comunitaria, la generación de la
capacidad, y el apoyo comunitario para fomentar el cuidado de la salud y la pre-
vención de la enfermedad. Este enfoque resulta necesario para poder entender la
salud como el resultado de una interacción más global entre el individuo y los
diferentes contextos en los que éste se desenvuelve. Por otro lado, la perspectiva
orientada hacia la salud comunitaria también permite poder plantear programas de
intervención cuyos objetivos impliquen cambios a nivel organizativo y comunita-
rio, y alcancen a la población en general.
Por comunidad se entiende cualquier grupo de individuos que comparten un sen-

tido de identidad y pertenencia, se influyen y apoyan mutuamente, funcionan bajo
unas normas y valores similares y se hallan comprometidos para satisfacer de
manera recíproca las necesidades que comparten (Israel, Checkoway, Schulz y
Zimmerman, 1994). De este modo se puede considerar como comunidad, por
ejemplo, una escuela, un barrio, una organización deportiva o cultural, o un grupo
de personas que padezcan una misma enfermedad crónica.
La comunidad constituye un contexto en el cual es posible llevar a cabo ac-
ciones de promoción de la salud. A la hora de planificar e implementar programas
de salud, la carta de Otawa sobre la Promoción de la Salud (World Health Orga-
nization, 1986) resaltó la necesidad de que la comunidad adoptara un rol activo,
62
evitando posicionarse como una entidad pasiva receptora únicamente de las inter-
venciones que en ella se realizaran.
En la base del enfoque comunitario reside la consideración de la comunidad
como un medio en el cual las personas pueden participar, movilizarse y actuar de
forma coordinada para poder manejar y hacer frente a las cuestiones que afectan a
su salud. De hecho una parte importante del trabajo que es posible realizar en el
campo de la promoción de la salud se centra en el establecimiento de relaciones
de colaboración entre diferentes organismos y entidades, con el objeto de proteger
y fomentar la salud.
Para poder llevar a cabo programas efectivos dirigidos a la prevención de la en-
fermedad y la promoción de la salud comunitaria en el ámbito comunitario, un proce-
so con el que es preciso contar es el de la construcción de la capacidad comunitaria.
El término construcción de la capacidad comunitaria ha recibido múltiples
definiciones y ha sido abordado por diferentes modelos y teorías, lo cual ha hecho
que no resulte un término conceptualmente claro. La definición que da la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS) acerca de la construcción de la capacidad co-
munitaria es “el desarrollo del conocimiento, las habilidades, el compromiso, las
estructuras, los sistemas y el liderazgo necesarios para hacer posible una promo-
ción de la salud efectiva” (Smith, Tang y Nutbeam, 2006).
Otras definiciones hacen referencia a la capacidad para identificar y abordar
cuestiones relativas con la salud; el establecimiento de la infraestructura, las or-
ganizaciones y las habilidades mínimas para poder implementar programas rela-
cionados con la salud; y la capacidad para continuar manteniendo el programa
que haya iniciado un grupo u organismo (Hawe, Noort, King y Jordens, 1997).
La construcción de la capacidad comunitaria puede considerarse como un pro-
ceso a través del cual es posible crear, fomentar y sostener los recursos, las habili-
dades y el conocimiento de diferentes sectores y grupos de la comunidad con la
finalidad de alcanzar metas comunes, y mantener y multiplicar las ganancias que se
hayan logrado en el ámbito de la salud. Dentro del enfoque de la construcción de la
capacidad comunitaria se consideran relevantes aquellas acciones e iniciativas que
realice la propia comunidad en aras de identificar sus necesidades y de beneficiarse
a sí misma, al mismo tiempo que integra y coopera con otros sectores, grupos o
miembros, los cuales también pueden estar interesados en las metas que aquélla
plantee (Hawe, King, Noort y Jordens y Lloyd, 2000; Minkler y Wallerstein, 2004).
La construcción de la capacidad comunitaria parte del supuesto de comenzar a
trabajar desde el sitio donde se encuentran las personas. Por ello la participación y
el empoderamiento de los miembros que forman parte de la comunidad son dos
elementos que están inexorablemente asociadas con ella (Minkler, Wallerstein y
Wilson, 2008).
Tal y como se ha señalado en el capítulo 1 de este libro, el empoderamiento
de la comunidad dentro del marco de la salud constituye un proceso a través del
63
cual las personas y organizaciones que componen la comunidad son capaces de

participar, influir, negociar y realizar cambios dentro del sistema social con el fin
de promover una mayor calidad de vida comunitaria (Israel, Checkoway, Schulz y
Zimmerman, 1994). De este modo, cuando las personas pueden implicarse en los
eventos locales de su comunidad, y en las decisiones políticas y sociales de la
misma, o cuando pueden contribuir a la planificación y manejo de los servicios
que se ponen en marcha para mejorar la salud o para abordar las posibles de-
sigualdades y mecanismos que pueden estar afectando a la salud, es posible in-
crementar la capacidad comunitaria, favorecer una mejor redistribución de los
recursos y lograr un reparto más equitativo del poder (NICE, 2008).
La construcción de la capacidad comunitaria puede considerarse como un medio
que permite alcanzar los objetivos planteados en un programa de promoción de la
salud. De hecho se ha sugerido que, antes de iniciar una intervención comunitaria, es
conveniente evaluar cuál es la capacidad con la que cuenta la propia comunidad para
poder implementar dicha intervención. En el caso de que esta capacidad fuera insufi-
ciente sería más apropiado incrementarla primero facilitando así las condiciones para
que la intervención fuera más efectiva (Goodman et al., 1998).
La construcción de la capacidad comunitaria también puede ser contempla-
da como un fin al que se puede llegar con la implementación de un programa
de salud o con la realización de iniciativas saludables (Labonté, Bell, Chad y
Laverack, 2002).
A modo de ejemplo se puede mencionar la experiencia de un grupo de ciuda-
danos de Australia que residían en un núcleo urbano multiétnico y con un nivel
económico bajo. Con este grupo de ciudadanos se logró que realizaran ejercicio
físico caminando de forma regular durante un periodo de seis años. Además de
efectuar esta conducta de salud, el grupo se benefició también del aumento de sus
relaciones sociales, del apoyo y la autoestima gracias al contacto que se estableció
entre ellos. Asimismo se fomentó un liderazgo dentro del grupo que permitió que
sus miembros se organizaran y participaran en redes sociales y en otras acciones
políticas, con el fin de mejorar la seguridad del entorno en el cual residían (Bayly
y Bull, 2001).
Esta iniciativa ilustra, por lo tanto, cómo se logró potenciar la capacidad de
esta comunidad con independencia de conseguir promover la actividad física, que
era el objetivo programado inicialmente.
En este sentido puede argumentarse que la construcción de la capacidad co-
munitaria constituye una dimensión que se desarrolla de forma paralela a la im-
plementación de los programas de salud, sin llegar a sustituirlos. De ahí que se la
deba considerar como un aspecto central a la hora de conseguir una buena prácti-
ca en la promoción de la salud (Labonté et al., 2002).
Se han identificado cinco vías de acción para poder construir la capacidad
comunitaria y, de este modo, hacer posible la realización y sostenibilidad de los
64
programas orientados a la promoción de la salud en las personas, las organizacio-

nes y las comunidades (NSW Health, 2001). Estas vías son las siguientes:
1. El cambio y el desarrollo en las organizaciones: estos procesos han de

plasmarse en las políticas que se adopten a nivel local y organizacional, así
como en la estructura, el liderazgo y las prácticas que lleven a cabo las dis-
tintas organizaciones, grupos y comunidades en general. Las personas im-
plicadas en el cambio y desarrollo de una organización deben tener las ha-
bilidades necesarias, y contar con los medios disponibles, para analizar y
facilitar este cambio. A la hora de plantear un programa de actuación para
la mejora de la salud es necesario tener presente:
a) cómo es el contexto en el que se desenvuelve la organización y qué fac-

tores externos actúan sobre ella;
b) qué objetivos relacionados con la salud ha definido la organización;
c) qué funciones van a desempeñar dentro de la organización las personas,
para conseguir los objetivos;
d) en qué medida los procedimientos y la propia estructura de la organiza-
ción va a apoyar estas funciones; y
e) cómo se relacionan las personas implicadas en el programa.
A través de esta línea de actuación es posible generar en las organiza-

ciones entornos y condiciones de trabajo más saludables; fomentar una
cultura en la que se valore la promoción de la salud; adoptar medidas de
prevención más efectivas; acceder a una mayor información y servicios
vinculados con la salud; y promover estilos de vida más sanos entre las
personas que forman parte de las organizaciones y los grupos comunita-
rios (Linnan, Peabody y Wieland, 2010).
2. La educación y cualificación de las personas: a través de la educación y
del aprendizaje de habilidades, los miembros que forman parte de un gru-
po, una organización o cualquier tipo de comunidad pueden adquirir el
conocimiento y la competencia necesaria para poder influir sobre los fac-
tores locales que estén afectando a su salud, y realizar acciones de preven-
ción y promoción de la salud.
La educación y el aprendizaje de acciones y conductas relacionadas
con la salud pueden realizarse:
a) De manera incidental, cuando las personas no buscan activamente di-

cho aprendizaje. Por ejemplo, a través de conversaciones con los ami-
gos, o mediante la participación casual en algún evento comunitario
dirigido a la promoción de la salud.
65
b) De forma informal, cuando la persona elige implicarse en un proceso

de educación y aprendizaje. Por ejemplo, asumiendo una mayor res-
ponsabilidad en el cuidado de la salud, o buscando nuevas soluciones
a un problema vinculado con la salud.
c) De modo formal, cuando se detectan necesidades concernientes a la
educación y la información sobre la salud, y se desarrollan estrategias
específicas para tratarlas mediante la realización de cursos o a través
del entrenamiento de las habilidades requeridas.
Ejemplos de esta estrategia de cualificación sería el entrenamiento
de la plantilla de trabajadores de una empresa para que dejaran de rea-
lizar una conducta de riesgo; la realización y difusión de guías e in-
vestigaciones acerca de la promoción de la salud; o el establecimiento
de grupos de ayuda en los que las personas compartieran similares
problemas o necesidades relativas a su salud.
3. La dotación de recursos: la construcción de la capacidad de la comunidad

para poder realizar acciones de promoción de la salud se realiza contando
con recursos tales como el personal, los medios económicos y administra-
tivos, la presencia de espacios físicos y la infraestructura técnica necesaria
para poder diseñar e implementar los programas de promoción de la sa-
lud. Es preciso también que el grupo, la organización o la comunidad que
vaya a realizar un programa de promoción de la salud, disponga de los re-
cursos necesarios para poder contactar y colaborar con entidades o fuentes
que puedan proporcionarle la financiación necesaria.
A la hora de planificar la asignación de los recursos disponibles es ne-
cesario tener en cuenta:
a) si la inversión que se va a realizar va a producir unos beneficios a cor-

to, medio o largo plazo;
b) quiénes van a ser los beneficiarios de dicha inversión;
c) qué medios y qué estructura se van a necesitar para poder integrar el
programa dentro del funcionamiento habitual de la organización;
d) si los objetivos planteados son realistas, específicos y viables; y
e) si va a realizarse una evaluación del programa realizado.
4. El liderazgo: las personas con capacidad de liderar programas e iniciati-

vas para la promoción de la salud deben poseer las habilidades y recursos
personales necesarios para identificar oportunidades para el cambio, saber
gestionar y solucionar conflictos, actuar de forma proactiva orientándose
hacia el futuro y revisar de forma crítica su trabajo. Además, han de ser
capaces de distribuir el poder de forma que otros miembros del grupo o de
66
la organización tengan el control suficiente para implicarse, y actuar en

beneficio de los objetivos planteados en los programas. Para ello deben
promover que el resto de participantes pueda desarrollar su competencia,
realizar funciones relevantes y sentirse apoyado y reconocido.
5. La colaboración: la colaboración entre los grupos, sectores u organismos
de la comunidad constituye una estrategia necesaria para poder construir
la capacidad comunitaria con el fin de aumentar el nivel de salud y bie-
nestar de la comunidad. La colaboración consiste en el acuerdo al que lle-
gan de forma voluntaria diferentes sectores o grupos de la sociedad para
trabajar de forma cooperativa con la intención de lograr unos objetivos
comunes relacionados con la salud, para que así los resultados obtenidos
sean más efectivos y eficientes (Keleher, 2007a).
Una forma habitual de colaboración conjunta a nivel comunitario es
mediante el establecimiento de coaliciones. En ellas las diferentes partes
implicadas toman decisiones de forma conjunta, y llevan a cabo las accio-
nes acordadas compartiendo la responsabilidad, los recursos, el conoci-
miento, la experiencia y las habilidades de las que disponen (Foster-
Fishman, Berkowitz, Lounsbury, Jacobson y Allen, 2001).
La colaboración además permite incrementar el capital social de la
comunidad, generando entre los miembros de la comunidad, las asocia-
ciones o los grupos unas relaciones más horizontales basadas en la con-
fianza y el apoyo, además de un mayor civismo y calidad de vida comuni-
taria (Kim y Kawachi, 2007).
Un ejemplo de construcción comunitaria fue el que se utilizó en el proyecto

¡Es tu turno! (It´s your turn!). Este proyecto se realizó en la ciudad de
Geelong (Victoria, Australia) con el fin de prevenir la obesidad en niños y
adolescentes a través de la participación de las escuelas y el entorno familiar
(Millar et al., 2013).
El proyecto formó parte de un programa multiestratégico, que comprendió
otras dos ciudades más de Victoria, y que tuvo como objetivo promover la inves-
tigación, realizar intervenciones comunitarias y fomentar las habilidades para
reducir la obesidad y el sobrepeso en la población de niños y adolescentes (Bell,
Simmons, Sanigorski, Kremer y Swinburn, 2008).
El proyecto ¡Es tu turno! se inició en el año 2005 y finalizó en el 2008. Fue
financiado por el Departamento de Salud de Victoria y por el Consejo Nacional
de Investigación Médica y Salud, siendo supervisado y evaluado una vez finaliza-
do por la Universidad de Deakin (Millar et al., 2011).
67
El proyecto se dirigió a chicos y chicas cuya edad estaba comprendida entre

los 13 y los 17 años, a sus familiares, a los miembros de las escuelas donde estu-
diaban los jóvenes y a entidades de la comunidad que trabajaban en ámbitos rela-
cionados con la alimentación y la realización de ejercicio.
Un comité se encargó de la dirección y el seguimiento del proyecto, mientras
que un equipo formado por un coordinador y cinco miembros más fueron los
responsables de llevarlo a cabo en las cinco escuelas que fueron seleccionadas
para ello. Como grupo control se eligieron siete escuelas más en las cuales no se
efectuó ningún tipo de intervención.
Los objetivos planteados en el proyecto se dirigieron básicamente a: instaurar
una comida más sana en el entorno familiar y las escuelas; aumentar la actividad
física; y potenciar la capacidad de las familias, las escuelas y las organizaciones
comunitarias a la hora de promover y mantener estas dos conductas de salud.
Por motivos de espacio en este apartado solamente se describirán con mayor
amplitud las acciones y los resultados que se consiguieron en relación con el úl-
timo objetivo.
Para poder fomentar la capacidad de las familias, las escuelas y las organi-
zaciones de la comunidad que podían estar interesadas en el proyecto, se reali-
zaron diversas acciones relacionadas con las dimensiones de los recursos, el
liderazgo, la cualificación del personal, el desarrollo organizacional y la cola-
boración.
Con respecto a la dimensión de los recursos se consiguió financiación para
poder entrenar al grupo de estudiantes que iban a actuar como representantes del
proyecto dentro de las escuelas, y a los miembros del equipo responsable de reali-
zar las acciones del programa. Asimismo se pudo adquirir material para apoyar la
realización de ejercicio, promoviendo en concreto la conducta de andar.
Para el fomento del liderazgo se siguió el modelo del Estudiante representante.
De acuerdo con este modelo se eligieron algunos estudiantes para que de forma
voluntaria respaldaran el proyecto dentro de sus escuelas. Se les entrenó en la
adquisición de habilidades organizativas (p. ej., cómo establecer prioridades),
personales (p. ej., saber hablar en público, aumentar la confianza personal, etc.) y
liderazgo, para que pudieran aplicarlas a la hora de implementar las tareas para las
cuales habían sido asignados (p. ej., informar a los profesores y estudiantes de las
actividades que se iban a llevar a cabo; actuar como modelos bebiendo agua de
los suministros que se establecieron en las escuelas, etc.). A través del modelo del
estudiante representante se consiguió que los estudiantes que fueron selecciona-
dos se sintieran impulsores del proyecto.
En relación con la cualificación del personal, tanto los estudiantes que iban a
actuar como representantes del proyecto como los responsables de ejecutarlo, el
coordinador y el director del mismo recibieron formación a través de cursos. Se
les entrenó en marketing social para poder presentar y difundir el contenido del
68
proyecto dentro de cada una de las escuelas seleccionadas, y transmitir mensajes

acerca de la adecuación de hacer ejercicio y llevar una dieta sana.
No obstante, no se consiguió que los profesores y los empleados responsables de
la implementación de las actividades acudieran a muchas de las sesiones programadas
para mejorar su cualificación, dado el alto volumen de trabajo que tenían todos ellos.
De igual modo, la acción de contactar con los padres, para que también recibieran
formación sobre los contenidos tratados en el proyecto, fue difícil de llevar a cabo
puesto que muchos de ellos no disponían del tiempo necesario para ello.
En cuanto al desarrollo organizacional se consiguió que los directores de las
escuelas se implicaran en el proyecto, lo cual fomentó a su vez la participación de
los profesores y alumnos. También se cambiaron las prácticas relativas a la ali-
mentación que se efectuaban en las cafeterías de las escuelas, con el fin de mejo-
rar el servicio de comidas ofrecido.
Finalmente, para fomentar la dimensión de la colaboración, se logró estable-
cer contacto con diferentes agencias gubernamentales y no gubernamentales, que
podían estar interesadas en el proyecto. A través de una de ellas se intentó que los
profesores se implicaran en la realización de actividades deportivas. Asimismo se
convocaron charlas dadas por nutricionistas por las tardes, dirigidas a informar y
educar a los padres sobre la alimentación. Y se contó también con la colaboración
de un periódico local en el cual los estudiantes pudieron editar y difundir un libro
de recetas.
2.4. Resumen
En este capítulo se han expuesto tres teorías que permiten dar cuenta del proceso
de cambio de las conductas de riesgo, así como de la instauración y mantenimien-
to de otros comportamientos más saludables.
Se puede decir que cada una de estas teorías se sitúa en un nivel que presenta
un grado de especificidad explicativo distinto. Así, la primera de ellas, representa-
da por el modelo transteórico de Prochaska, se centra principalmente en describir y
explicar el cambio de la conducta de riesgo a nivel individual. Para ello propone
una secuencia de seis estadios diferentes: la precontemplación, la contemplación,
la preparación, la acción, el mantenimiento y la terminación.
La consideración de estos estadios, junto con los procesos de cambio que
suelen acompañar a cada uno de ellos, es uno de los requisitos básicos que
sostiene esta teoría para poder definir y realizar de forma adecuada las inter-
venciones que estén dirigidas a modificar los cambios en las conductas y esti-
los de vida nocivos. Un ejemplo de intervención que se describe en este senti-
do es el proyecto Estadios de la Salud, para promover conductas de salud en
personas mayores.
69
La segunda teoría que se ha descrito es la teoría sociocognitiva formulada por

Bandura. Desde el marco sociocognitivo se sostiene que para poder modificar las
conductas de riesgo, además de tener en cuenta las características personales, es
preciso considerar el contexto social con el cual interactúa la persona, enfatizán-
dose así la vertiente interindividual que tiene el cambio de conducta. De acuerdo
con esta teoría, algunos de los procesos más importantes que es necesario abordar
para facilitar la instauración de conductas saludables son el aprendizaje observa-
cional, la expectativa de autoeficacia, los procesos de autorregulación, y la per-
cepción de autoeficacia colectiva. Los contenidos teóricos de la propuesta so-
ciocognitiva se recogen en un ejemplo de intervención realizado con mujeres con
el objeto de modificar la dieta e impulsar la realización de ejercicio.
La última teoría que se ha expuesto es la de la construcción comunitaria, la
cual incluye no sólo al individuo y a los contextos sociales con los cuales éste
interactúa, sino también al resto de la comunidad en general. De este modo, lo
que se pretende bajo este enfoque es lograr que cualquier comunidad pueda crear
y disponer de la capacidad necesaria y suficiente para promover y mantener una
salud óptima entre todos sus miembros, contando para ello con su participación y
colaboración. Una aplicación práctica de este modelo se recoge en el proyecto ¡Es
tu turno!, orientado a la prevención de la obesidad en niños y adolescentes en el
ámbito escolar y familiar.
70
3
Fundamentos teóricos y
aplicaciones en prevención
de la salud mental
“No hay salud sin salud mental” (Organización Mundial de la Salud)
Este capítulo se inicia planteando la relevancia que tiene el mantenimiento y la pro-

moción de la salud mental para la persona, la comunidad y la sociedad en general.
Para poder desarrollar y conseguir una salud mental adecuada es necesario ac-
tuar de forma conjunta en una doble dirección. Por un lado es necesario poner en
marcha acciones de promoción dirigidas a promover los recursos y el empodera-
miento de las personas, de los diferentes grupos sociales y de los organismos y
estructuras que conforman la sociedad. Y por otro deben llevarse a cabo actuacio-
nes enfocadas a la prevención del trastorno mental, con el fin de reducir su preva-
lencia, incidencia o recurrencia, y a los factores de riesgo que conducen a su apa-
rición o agravamiento.
Un segundo aspecto importante que se trata en este capítulo es la exposición
del modelo socioecológico como un marco teórico apropiado para conceptualizar
la intervención que se realice en el contexto de la salud mental. Bajo la óptica de
este modelo, la salud mental es concebida como el resultado de la interacción
dinámica entre los factores biológicos, personales, sociales, ambientales, comuni-
tarios y económicos. De esta forma, para poder diseñar y aplicar intervenciones
adecuadas, es preciso identificar y tratar los múltiples determinantes que afectan a
la salud mental desde diferentes niveles (i. e., individual, familiar, comunitario,
sectorial y político).
Dentro del modelo socioecológico, un tipo de intervención que resulta parti-
cularmente importante es la intervención comunitaria, la cual considera los dife-
71
rentes entornos y colectivos sociales en los que se desenvuelven los individuos.

Esta intervención tiene como fundamento fomentar que sea la propia comunidad
la que desarrolle su capacidad y sus recursos en aras de conseguir un nivel ade-
cuado de bienestar y una buena salud mental.
El ámbito de atención primaria constituye un contexto de primer orden para
poder realizar una intervención comunitaria que se dirija a promover la salud
mental y a prevenir el trastorno mental.
En la actualidad, además, se ha planteado la conveniencia de comenzar a tra-
tar en atención primaria a un amplio volumen de personas que presentan proble-
mas leves de depresión y ansiedad.
Para facilitar este tipo de intervención se ha propuesto el modelo de cuidado
por pasos, en el cual el tratamiento se organiza en torno a cuatro niveles consecu-
tivos. Asimismo la intervención cognitivo-conductual de baja intensidad es el
tratamiento que se está utilizando dentro del modelo de cuidado por pasos para
abordar estos dos tipos de problemas psicológicos. Esta intervención se basa en la
autoayuda guiada, en la cual el terapeuta guía al paciente mientras utiliza diferen-
tes materiales de autoayuda (como libros, vídeos, programas de ordenador, etc.)
con el objeto de que pueda superar su problema de ansiedad y depresión.
Finalmente se presenta otro tipo de actuación a nivel comunitario que se está
aplicando en la actualidad para prevenir de forma proactiva el trastorno mental.
Esta actuación es la prescripción social, que consiste en colaborar con entidades y
organismos especializados en diversos ámbitos, como la cultura, el deporte, el
asesoramiento legal, etc., para que aquellas personas que lo necesiten puedan ser
derivadas a ellos y acceder a sus servicios.
3.1. Marco conceptual y ámbitos de actuación en salud mental
La salud mental es considerada como un factor determinante para que tanto el

individuo como la comunidad y la sociedad en general alcancen un buen estado
de salud y una calidad de vida adecuada.
En la definición que la Organización Mundial de la Salud (OMS; World
Health Organization, 2001) da acerca de lo que es la salud mental: “… un estado
de bienestar en el cual la persona se da cuenta de sus capacidades, puede afrontar
los estresores normales de la vida, trabajar de forma productiva y fructífera, y es
capaz de hacer una contribución a su comunidad”, le otorga un sentido construc-
tivo realzando su relación con el bienestar, con el funcionamiento adecuado del
individuo y con la posibilidad de llevar una vida productiva mediante la cual ha-
cer aportaciones significativas a la comunidad.
La salud mental representa un recurso que contribuye al capital humano, so-
cial, cultural y económico de una sociedad (Lethinen, Ozamiz, Underwood y
72
Fundamentos teóricos y aplicaciones en prevención de la salud mental
Weiss, 2005), asociándose con una mejor salud física, un mayor rendimiento aca-
démico y productividad laboral, unas relaciones interpersonales más positivas y
unas comunidades más seguras (Herman, Saxena, Moodie y Walker, 2005).
Dado que la capacidad para tener una buena salud mental es una característica
que poseen las personas y las comunidades, es necesario que dicha capacidad se
promueva y mantenga. A este objetivo responde la promoción de la salud mental,
la cual puede ser contemplada como el conjunto de acciones encaminadas a au-
mentar los aspectos positivos y los procesos de participación y de empoderamien-
to con los cuales fortalecer al individuo, a los diferentes grupos sociales, a las
comunidades y a la población. La promoción de la salud mental permite generar
así mayores niveles de bienestar y resiliencia, y el desarrollo de entornos más
saludables (Canadian Mental Health Association y Wellesly, Institute, 2009;
Funk, Gale, Grigg, Minoletti y Yasami, 2005).
La salud mental se puede promover mediante:
a) El acceso a recursos y servicios tales como el empleo, la educación, los

ingresos económicos y la vivienda.
b) El diseño de acciones y políticas acordes con los valores de la equidad, la
inclusión social, la integración comunitaria, la autonomía y la libertad.
c) La potenciación y el incremento de los factores de protección que hacen
posible aumentar el nivel de bienestar del individuo, la comunidad y la
sociedad.
d) La realización de cambios a nivel social, ambiental y político.
La promoción de la salud mental debe abarcar a la población en general; a las

personas que presentando ya síntomas están en riesgo de padecer algún trastorno
mental; a las que ya lo tienen; y a los grupos y sectores que socialmente están en
mayor desventaja y resultan por lo tanto más vulnerables a tener una salud mental
más negativa.
Una precisión conceptual que es necesario hacer a la hora de aproximarse al
enfoque de la salud mental es que ésta, al configurarse principalmente en torno a
recursos y características con un valor positivo, es distinta a la orientación basada
en el trastorno o la enfermedad mental, englobando aquélla algo más que la mera
ausencia del trastorno mental. Por lo tanto, el hecho de no padecer ninguna en-
fermedad mental no significa que necesariamente se posea una buena salud men-
tal. Del mismo modo la salud mental puede coexistir también con el trastorno
mental.
Esta diferenciación conceptual presenta importantes implicaciones a nivel
práctico ya que, en personas que tengan un trastorno mental o se estén rehabili-
tando del mismo, va a tener cabida el planteamiento y la realización de acciones
de promoción en salud mental con el fin de que puedan alcanzar sus objetivos
73
vitales, se relacionen de un modo satisfactorio y alcancen un adecuado nivel de

bienestar. Asimismo resulta viable la consideración de que las personas con tras-
torno mental cuentan también con recursos y habilidades que les pueden proteger
de tener una salud mental pobre.
Siguiendo esta clarificación terminológica otros conceptos que es necesario
distinguir son la salud mental alterada, el trastorno mental y el problema mental.
1. La salud mental alterada, en inglés mental-ill health, alude a la presencia

de los trastornos mentales y los problemas de salud mental (Barry y Jen-
kins, 2007; Commonwealth Department of Health and Aged Care, 2000).
Por trastorno o enfermedad mental se entiende una enfermedad clíni-
camente diagnosticable la cual interfiere de forma significativa en el fun-
cionamiento cognitivo, emocional y social del individuo. Existen diferen-
tes trastornos presentando cada uno de ellos un conglomerado de síntomas
que puede variar en intensidad y frecuencia. Los trastornos mentales in-
cluyen los trastornos del estado de ánimo, los trastornos psicóticos, los
trastornos de la alimentación y los trastornos de la personalidad.
2. El problema de salud mental también interfiere en el funcionamiento y
ajuste de la persona, pero se caracteriza por no cumplir los requisitos ne-
cesarios para ser considerado como un trastorno, dado que cursa con un
menor número de síntomas, una intensidad menos severa y/o una duración
más corta. Dentro de esta categoría se encontrarían los síntomas suaves o
moderados de ansiedad o depresión, las reacciones de duelo o pérdida o
los síntomas asociados con el estrés. Los problemas de salud mental sue-
len aparecer a raíz de la ocurrencia de un acontecimiento estresante, y
pueden disminuir o desaparecer con la aplicación de una intervención psi-
cológica de baja intensidad (NICE, 2009) o con la finalización del suceso
estresante. No obstante es preciso tener en cuenta que la presencia de un
problema de salud mental puede degenerar en la aparición de un trastorno
mental.
Por otra parte, tanto en lo que concierne a la salud mental como en lo
relativo a los trastornos y problemas de salud, es posible trabajar desde el
enfoque de la prevención.
3. La prevención en salud mental tiene como objetivo reducir la incidencia,
la prevalencia o la recurrencia del trastorno mental, así como la duración
de los síntomas y las condiciones de riesgo que originan el trastorno men-
tal (Commonwealth Department of Health and Aged Care, 2000; Mrazek
y Haggerty, 1994). La prevención del trastorno mental puede incorporarse
así a la intervención que se realice cuando haya un trastorno mental, inter-
vención ésta que además englobaría el tratamiento, el cuidado continuo y
la rehabilitación de la persona que lo padece (Mrazek y Haggerty, 1994).
74
En esta línea, Mrazek y Haggerty (1994) proponen un modelo en el que esta-

blecen tres tipos de prevención con respecto al trastorno mental:
1. Universal, cuando la prevención se dirige a toda una población (p. ej., un

programa para prevenir el acoso escolar en los colegios).
2. Selectiva, cuando la prevención se orienta a grupos que presentan un ries-
go moderadamente elevado de desarrollar un trastorno mental, bien de
forma inminente o bien a lo largo de la vida (p. ej., un programa de apoyo
a niños con padres que padecen algún trastorno mental).
3. Indicada, cuando la prevención se dirige a personas o individuos con alto
riesgo de tener algún problema o trastorno mental, dado que presentan ya
síntomas mínimos pero detectables, o poseen indicadores biológicos que les
predisponen a tener un trastorno o problema mental, si bien no se cumplen
todavía los criterios para el diagnóstico clínico (p. ej., acciones para detectar
e intervenir ante los primeros síntomas de un trastorno psicótico).
Dentro de la prevención indicada se encuentra la intervención temprana, la cual

ha de llevarse a cabo cuando aparecen los primeros síntomas de un problema o tras-
torno mental, o durante el primer episodio de un trastorno mental para evitar así su
progresión. La intervención temprana incluye, además de la prevención indicada, la
identificación de casos particulares y la puesta en marcha del tratamiento temprano.
El modelo de intervención propuesto por Mrazek y Haggerty (1994) puede ser
complementado por las acciones que se definan dentro del campo de la promoción de
la salud mental, tal y como han propuesto Barry y Jenkins (2007). Estas acciones
estarían dirigidas a potenciar en el individuo y la comunidad la percepción de control,
la resiliencia, el empoderamiento y la creación de entornos saludables. Quedaría con-
figurada así una intervención global en salud mental, en la que el bienestar y la cali-
dad de vida constituirían aspectos nucleares tanto en la promoción como en la pre-
vención, el tratamiento y la rehabilitación del trastorno mental.
De este modo es posible sostener que la prevención del trastorno mental y la
promoción en salud mental no representan dos polos opuestos de un mismo conti-
nuo, sino que ambos procesos, aun teniendo objetivos diferentes, se relacionan
entre sí. Así, una estrategia que esté dirigida a fomentar la salud mental en la co-
munidad puede disminuir de forma secundaria la incidencia de un problema o
trastorno mental (p. ej., un programa para aumentar la integración en el contexto
escolar puede contribuir al mismo tiempo a prevenir el consumo de drogas). De la
misma manera la prevención de un trastorno mental, disminuyendo su sintomato-
logía, puede ayudar a mejorar el bienestar de la persona. Por ello es habitual que,
en la mayoría de los programas diseñados en el ámbito de la salud mental, se
planteen y realicen acciones relacionadas al mismo tiempo con la promoción de la
salud mental y con la prevención del trastorno.
75
3.2. El modelo socioecológico de la salud mental
A la hora de considerar la intervención para promover la salud mental o prevenir

el trastorno mental es preciso tomar como punto de partida el hecho de que la
salud mental no es una cuestión que ataña exclusivamente a la persona. Tanto la
salud mental como los problemas o los trastornos mentales están determinados
por una serie de factores biológicos, psicológicos, sociales, ambientales y econó-
micos que interactúan entre sí de forma compleja. Esta interrelación de múltiples
componentes constituye la base del enfoque socioecológico (Sallis, Owen y Fis-
her, 2008), el cual representa un marco teórico apropiado para acometer el estudio
de la salud mental y de los distintos elementos que la determinan.
3.2.1. Contenidos básicos
De acuerdo con los supuestos del modelo socioecológico (Barry y Jenkins, 2007;
Sallis et al., 2008) se pueden señalar los siguientes puntos:
– La salud mental debe tratarse en diferentes niveles (i.e., individual, fami-

liar, comunitario, sectorial y político) y a través de distintos contextos (p.
ej., en el grupo de iguales, en la escuela, en el centro de trabajo, en secto-
res diversos de la sociedad, etc.).
– La salud mental está determinada por la interacción entre los factores bio-
lógicos (p. ej., la predisposición genética) y psicológicos (p. ej. el estilo de
vida, las habilidades de afrontamiento, las creencias, etc.); los diferentes
sucesos que acontecen a lo largo de la vida del individuo (p. ej., la educa-
ción de los hijos, la jubilación, el empleo del tiempo libre, el puesto de
trabajo, la enfermedad física, etc.); y elementos de índole económica, so-
cial y estructural que pueden facilitar o impedir una adecuada salud men-
tal (p. ej., el acceso a servicios básicos como la educación, la vivienda, la
alimentación o la atención sanitaria, la posibilidad de vivir en un entorno
saludable o el nivel de riqueza del país).
– Para poder llevar a cabo intervenciones efectivas es necesario identificar
en cada nivel qué variables son las que pueden tener un mayor efecto so-
bre la salud mental y actuar sobre ellas. Ello implica diseñar intervencio-
nes más comprehensivas, pero al mismo tiempo ajustadas también a las
conductas que se desea cambiar. De esta forma es esperable que la proba-
bilidad de realizar cambios, o llevar a cabo acciones para promover la sa-
lud mental o prevenir el trastorno mental, sea mayor cuando: las personas
se sientan motivadas y se vean capaces de realizar determinados cambios
en su comportamiento; cuenten con el apoyo social suficiente para ello; y
76
el entorno comunitario y el marco social y económico del país en el que

vivan actúen también a favor de esos cambios.
Algunas líneas de actuación (Barry y Jenkins, 2007; Sorenson, Emmons, Hunt

y Johnston, 1998) que se han propuesto desde el enfoque socioecológico y que
pueden servir de guía en el diseño e implementación de actuaciones y programas
relacionados con la salud mental se recogen en el cuadro 3.1.
Cuadro 3.1. Líneas de actuación en salud mental desde el modelo

socioecológico (adaptado de Barry y Jenkins, 2007; Sorenson et al., 1998)
Líneas de actuación en salud mental desde la perspectiva socioecológica
Fomentar en los individuos el poder y el control para que ellos mismos puedan realizar
cambios en su comportamiento y se responsabilicen de los mismos.
Actuar sobre los diferentes contextos en los que se desenvuelve la vida de las personas.
Promover cambios a nivel organizativo (p. ej., en un centro de trabajo) y comunitario
(p. ej., en los diferentes organismos y servicios que atienden a personas con discapacidad).
Generar un entorno saludable, particularmente en las escuelas, los centros de trabajo y en
la ciudad.
Diseñar programas, actuaciones e investigaciones en los que puedan participar los
miembros de las comunidades interesadas y la comunidad en general.
Utilizar en los programas diferentes métodos de intervención manteniéndolos durante un
período de tiempo.
Llevar a cabo acciones de forma coordinada en las que intervengan diferentes organis-
mos, asociaciones, grupos y equipos multidisciplinares, así como distintos sectores de la
sociedad tanto gubernamentales como no gubernamentales.
Integrar los resultados obtenidos a partir de la investigación epidemiológica, la investiga-
ción aplicada y la puesta en práctica de políticas relativas a la salud mental.
Destinar partidas y fondos económicos, así como las infraestructuras necesarias, para
poder llevar a cabo políticas sociales.
3.2.2. Determinantes de la salud mental, factores de riesgo y factores

de protección
Bajo el enfoque del modelo socioecológico se sostiene que la salud mental pue-
de verse influida por una serie de múltiples determinantes de una manera más
próxima o más distal (Zubrick y Kovess-Masfety, 2005). Estos determinantes
pueden agruparse en tres clases (Keleher, 2007b; Lahtinen, Jaubert, Raeburn y
Jenkins, 2005):
77
1. Los determinantes individuales engloban el sexo, la raza o la edad de la

persona; su estilo de vida; su capacidad y recursos para manejar el es-
trés y las diferentes circunstancias de su vida; y su capacidad de auto-
rregulación.
2. Los determinantes sociales y comunitarios comprenden el establecimiento
de relaciones sociales seguras y satisfactorias con los demás; el apoyo so-
cial del que puede disponer una persona a través de su red social; la ayuda
que puede obtener mediante grupos de ayuda mutua o asociaciones que
defiendan sus intereses; así como el sentimiento de formar parte de su
comunidad, y la posibilidad de implicarse y participar en la toma de deci-
siones que sean de relevancia para ésta. Otros determinantes comunitarios
quedarían reflejados en la tolerancia de las personas y de la comunidad en
general para aceptar la diversidad y actuar de modo responsable.
3. Los determinantes estructurales incluyen los recursos sociales, culturales
y económicos que pueden contribuir a tener una salud mental más positiva
(p. ej., la creación y mantenimiento de entornos comunitarios seguros, o el
acceso a la vivienda, la alimentación, el empleo, la educación, el transpor-
te, etc.); y las medidas sociales, políticas y económicas que se adopten en
defensa de los derechos humanos, y favorezcan la reducción de los con-
flictos, la violencia y el estigma en salud mental.
Para poder examinar el efecto que estos determinantes tienen sobre la salud
es preciso hacerlos operativos a través de los factores de riesgo y los factores de
protección. En la prevención de los problemas y trastornos mentales la identifi-
cación e intervención sobre estos dos tipos de factores representan dos fases
esenciales.
1. Los factores de riesgo son variables que pueden aumentar la probabilidad

de desarrollar un problema o un trastorno mental o, una vez que éstos han
aparecido, incrementar su severidad y duración. Los factores de riesgo
pueden ser individuales, familiares, comunitarios y estructurales (véase el
cuadro 3.2 para algunos ejemplos). Algunos factores de riesgo son inmo-
dificables, puesto que constituyen características inherentes a la persona
(p. ej., tener una mayor reactividad ante el estrés o antecedentes familiares
con trastorno mental). Otros factores, si bien son prevenibles (p. ej., el
acoso escolar, el desempleo o la pobreza), cuando ocurren, aumentan el
riesgo de que la persona, el grupo social o la población que los padecen
tengan una salud mental más negativa.
Los factores de riesgo tienen un carácter dinámico, pudiendo variar su
efecto a través del tiempo o en distintos contextos. En la actualidad se de-
fiende que la aparición del trastorno mental, más que estar asociada a fac-
78
tores de riesgo específicos y aislados, viene determinada por la coexisten-

cia y acumulación de factores de riesgo de naturaleza individual, social
y/o comunitario (Compton, 2010).
2. Los factores de protección, por su parte, aumentan y protegen la salud
mental, y disminuyen la probabilidad de que aparezca un problema o tras-
torno mental. Estos factores fortalecen la capacidad del individuo para
manejar los acontecimientos estresantes a los que debe enfrentarse, a la
vez que potencian su capacidad para disfrutar y sentirse satisfecho con la
vida que lleva (Barry y Jenkins, 2007).
Al igual que sucede con los factores de riesgo los factores de protec-
ción no funcionan de forma aislada, sino que interactúan entre sí y con el
contexto, operando también a nivel individual, familiar, comunitario y es-
tructural (véase el cuadro 3.2 para algunos ejemplos).
Cuadro 3.2. Factores de riesgo y de protección en salud mental

(adaptado de Barry y Jenkins, 2007)
Niveles Factores de riesgo Factores de protección
Individual Bajo peso al nacer; baja capacidad Buen autoconcepto y autoestima;
de afrontamiento; discapacidad habilidades sociales; buena salud
física o intelectual; impulsividad; física; habilidades de autorregula-
salud pobre en la infancia ción y afrontamiento
Familiar Pérdida del cuidador; fallecimiento Apego familiar y apoyo parental;
de un familiar; divorcio o ruptura familia segura y estable; familia de
familiar; interrupción en el cuidado; tamaño pequeño; responsabilidad
maltrato infantil; negligencia en el dentro de la familia; normas y
cuidado; disciplina parental inconsis- valores éticos dentro de la familia
tente; conflicto o violencia intrafami-
liar; trastorno mental en los padres
Social y Aislamiento social; fracaso escolar; Grupos de autoayuda; acceso a
Comunitario cuidado de una persona enferma; redes y apoyo social; oportunidades
estar en una residencia; estrés laboral para el aprendizaje a lo largo de la
vida; implicación y participación de
los miembros de la comunidad; sen-
sación de conexión y pertenencia
Estructural Guerra o desastres naturales; dis- Acceso a recursos y servicios; en-
criminación social o cultural; vivir tornos saludables, seguros y acoge-
en áreas donde hay violencia o dores; funcionamiento democrático
condiciones insalubres; pobreza y en las instituciones locales; equidad
desempleo e integración social
79
Esta actuación de los factores de riesgo y los factores de protección en múlti-

ples niveles hace que el enfoque socioecológico constituya un modelo adecuado
para abordarlos, para lo cual los programas de intervención han de estar centrados
en reducir los factores de riesgo al mismo tiempo que aumentan los factores de
protección.
3.3. Prevención en salud mental comunitaria
Tanto en la prevención como en la promoción de la salud mental el diseño y la

implementación de programas vienen en parte determinados por el tipo de
población a la cual se dirigen (p. ej., el individuo, la familia, los colegios,
etc.). Puesto que la salud mental no puede desligarse del efecto que sobre la
persona ejerce el contexto en el que ésta se desenvuelve, las intervenciones
que se realicen actuando sobre diferentes niveles (i.e., individual, social, co-
munitario y estructural) pueden resultar más efectivas que si se aplican úni-
camente de forma individual.
El fundamento de la intervención en salud mental dentro del ámbito comuni-
tario se apoya en la premisa de que sea la propia comunidad la que desarrolle su
capacidad y los recursos necesarios para, de manera colectiva, poder manejar y
resolver los problemas relativos a su salud mental. Este tipo de actuación permite
satisfacer adecuadamente las necesidades que en este sentido tienen los ciudada-
nos o los miembros de la comunidad.
Algunos aspectos fundamentales en los que se sustenta la prevención y la
promoción de la salud mental comunitaria son los siguientes:
1. El respeto por la igualdad y la inclusión social: la implementación de es-

trategias y programas comunitarios en salud mental debe orientarse hacia
los valores de la igualdad y la inclusión social.
La inclusión social en una sociedad permite valorar al conjunto de
los ciudadanos, respetar sus diferencias y cubrir sus necesidades de tal
modo que puedan llevar una vida digna (VicHealth, 2005). Ello impli-
ca dar los pasos necesarios para detectar, abordar y tratar de reducir la
desigualdad que a nivel económico o social puede haber con respecto
al acceso de las oportunidades y servicios que ofrece la comunidad; así
como identificar y actuar sobre aquellos grupos que puedan tener un
mayor riesgo de exclusión social, y por lo tanto ser más vulnerables a
padecer problemas o trastornos mentales. En este punto destacan co-
lectivos como los grupos de inmigrantes o las minorías étnicas, las per-
sonas mayores, las mujeres e hijos víctimas de violencia doméstica, los
individuos con orientación sexual hacia personas de su mismo sexo, las
80
personas con bajo nivel socioeconómico o educativo, los desemplea-

dos, los cuidadores, etc.
La pertenencia a comunidades en las que existe una mayor tolerancia
entre los individuos, las instituciones y los diferentes grupos que las con-
forman, y en las que predominan unos lazos sociales más fueres y una im-
plicación social más alta, constituye un factor de protección en salud men-
tal. De hecho estas características se asocian con mayores niveles de
felicidad, con una salud comunitaria más positiva, y con índices más bajos
en cuanto a mortalidad y riesgo de padecer problemas y trastornos menta-
les (Vichealth, 2005). La inclusión social resulta particularmente relevante
a la hora de reducir y prevenir el estigma contra las personas que padecen
algún problema o trastorno mental. En relación con este aspecto se ha re-
comendado la puesta en marcha de iniciativas que:
a) Fomenten el vínculo social y las redes de apoyo con estas personas.

b) Se orienten hacia la integración de estas personas dentro la comu-
nidad considerando que son iguales al resto de los ciudadanos.
c) Les permitan acceder, mantener y desarrollarse en puestos de tra-
bajo acordes con sus habilidades y potencial.
d) Les proporcionen la ayuda necesaria cuando tengan un problema
mental, o se encuentren en la fase inicial del trastorno con el fin de
evitar su progresión.
e) Establezcan relaciones de colaboración entre los servicios y organis-
mos sanitarios, sociales y comunitarios para actuar de forma conjunta
y coordinada (Office of the Deputy Prime Minister, 2004).
2. El impulso de la participación, la colaboración y el capital social: la par-

ticipación e implicación de los ciudadanos en diversos contextos, como
pueden ser el familiar o el de su círculo de amigos; en entornos más for-
males, como el ámbito educativo o el centro de trabajo; y en actividades
sociales y comunitarias, como los actos culturales o deportivos o la perte-
nencia a asociaciones, representa otro factor de protección y prevención
de los problemas psicológicos.
Cuando los miembros de una comunidad forman parte activa de diferentes en-
tornos sociales e interactúan entre sí de forma colaborativa, adquieren un mayor
sentido de la responsabilidad (State Goverment of Victoria, 2009). De este modo
se genera también un apoyo social más sólido, y la comunidad puede incrementar
su capacidad y el grado de cohesión que posee.
El reconocimiento y la actuación coherente con los valores de la inclusión, la
participación, la igualdad y la tolerancia constituyen mecanismos a través de los
81
cuales la comunidad puede aumentar su capital social al establecer normas e in-

teracciones basadas en la reciprocidad, la confianza mutua y la cooperación con el
objeto de lograr un beneficio común.
Para fomentar el esfuerzo y la competencia de la comunidad, con el fin de
que, contando con la implicación y la participación ciudadanas, pueda conseguir
una mejor salud mental, es necesario el desarrollo de estrategias, alianzas y pro-
gramas locales y nacionales. Este tipo de relaciones implica la colaboración, el
consenso y la coordinación entre los diferentes sectores públicos y privados que
componen la comunidad. Estos sectores pueden incluir desde los servicios socia-
les y sanitarios hasta las asociaciones de voluntariado, los organismos relaciona-
dos con los transportes, la educación, los medios de comunicación, o cualquier
otro organismo o grupo de interés.
Este planteamiento multidisciplinar que se viene señalando posibilita au-
mentar la efectividad de los programas comunitarios que se lleven a cabo al
actuar de forma sinérgica sobre diferentes niveles, al incorporar un mayor vo-
lumen de recursos, experiencia, información y posibilidades de contacto, y al
proporcionar una mayor sostenibilidad y difusión de los cambios que generen
(Barry y Jenkins, 2007).
Un ejemplo de programa comunitario dirigido a la inclusión social de perso-
nas mayores es el proyecto ¡Inclúyenos! (Count us in!), implementado en el esta-
do de Victoria (Australia), el cual se expone más detalladamente en el capítulo 4
de este libro.
En Victoria también destaca la iniciativa llevada a cabo por dos grupos loca-
les de mujeres mayores, las cuales han sido capaces de promover el desarrollo y
potenciar el capital social de su comunidad. Estos grupos, actuando de forma
colectiva, han establecido en beneficio de su comunidad una serie de recursos y
de oportunidades de aprendizaje así como una red de apoyo social (Maidment y
Macfarlane, 2011). Uno de los valores que comparten estas mujeres es el de enfo-
car el envejecimiento como un proceso activo en el cual la persona puede seguir
aprendiendo y aportando cosas útiles a su entorno.
Los grupos realizan actividades relacionadas con la costura, que enseñan a
otras mujeres. Con el dinero que reciben mediante donaciones de organismos
locales y particulares realizan artículos para asociaciones humanitarias, hospitales
y residencias. En los encuentros que hacen para coser las mujeres comparten in-
formación sobre los problemas de salud que tienen, y sobre otros temas relacio-
nados con la casa o con asuntos financieros. Además se proporcionan apoyo mu-
tuo y compañía para reducir el aislamiento, si bien respetan el nivel de
implicación que cada una de las participantes desea tener con el grupo.
Estas mujeres han contactado además con centros y residencias para ofrecer la
participación a mujeres que podían estar interesadas en la actividad de la costura,
pero que debido a su estado de salud se encuentran más al margen de la comunidad.
82
3.4. La prevención de la salud mental en atención primaria
Dentro del contexto comunitario, un ámbito relevante en donde es posible llevar a

cabo la prevención de los problemas y trastornos mentales, así como la promo-
ción de la salud mental, es en el de atención primaria (AP).
A este respecto, la OMS (WHO, 2008) ha hecho un especial llamamiento so-
bre la importancia de realizar este tipo de intervención. El apoyo a esta línea de
actuación se sustenta en el hecho de que desde AP se puede proporcionar un cui-
dado de la salud mental accesible e igual para todas las personas, siendo además
posible la derivación a otros servicios de salud más especializados o a otros orga-
nismos locales o comunitarios cuyos servicios también pueden ser de ayuda para
la persona (p. ej., centros de terapia ocupacional, servicios sociales, organismos
relacionados con el empleo o la educación, asociaciones de voluntariado, etc.).
En AP es posible realizar también una importante función de prevención y de-
tección temprana de casos que presentan problemas mentales con una intensidad
de leve a moderada (Gask, Rogers, Roland y Morris, 2000), disminuyéndose así
los costes que supondría derivarles directamente hacia otros servicios para que
recibieran un tratamiento más intensivo (WHO, 2008).
En la práctica clínica de los médicos de AP dos problemas mentales altamente
frecuentes son los relacionados con la depresión y la ansiedad. Se ha constatado
que la mayoría de los pacientes que presentan estos problemas suelen recurrir al
servicio de AP como primera vía para buscar ayuda (Wang et al., 2007). Sin em-
bargo, a pesar de que existen guías clínicas disponibles para el tratamiento de los
mismos (NICE, 2009, 2011a) y a pesar del énfasis puesto por la Organización
Mundial de la Salud sobre la necesidad de comenzar a tratarlos en AP (WHO,
2012), es un dato real que los pacientes a los que se les logra reconocer que tienen
alguno de estos problemas mentales, no reciben el tratamiento adecuado.
Por un lado se les prescribe medicación antidepresiva cuando existe evidencia
de que el tratamiento farmacológico podría no ser efectivo para problemas leves
de depresión (Fournier et al., 2010). Por otro lado, el inicio de este tipo de trata-
miento no siempre se adecua a las características y deseos de los pacientes, ya que
muchos de ellos preferirían, como primera opción para manejar y resolver su pro-
blema mental, recibir un tratamiento psicológico antes que tomar medicación
(Van Schaik et al., 2004). Y por último, existe evidencia de que sólo un 5% de
todos los pacientes que podrían necesitar algún tipo de tratamiento psicológico
acceden realmente a él, permaneciendo el resto en lista de espera (McManus,
Howard, Brugha, Bebbington y Jenkins, 2009).
Además de estos aspectos, en la actualidad también se considera que desde
AP se puede actuar de forma proactiva colaborando con organismos locales y
comunitarios con los cuales abordar otros factores psicosociales que pueden estar
incidiendo sobre los problemas psicológicos y los trastornos mentales.
83
Este planteamiento ha llevado a una reorganización más efectiva y eficiente

de los servicios de AP dirigidos al cuidado, la evaluación y la intervención de los
problemas mentales más frecuentes; y al establecimiento de un nuevo sistema a la
hora de hacer la derivación hacia las unidades de tratamiento más especializadas.
Este cambio ha sido posible mediante la implantación del modelo de cuidado por
pasos (NICE, 2011b; WHO, 2008).
3.4.1. El modelo de cuidado por pasos
Este modelo se fundamenta en organizar a través de cuatro pasos secuenciales el

acceso, la aplicación y el seguimiento de diferentes tipos de tratamiento psicoló-
gico (véase la figura 3.1 para su aplicación el caso de la depresión).
Objetivo de la intervención Tipo de intervención
Paso 4: Tratamiento altamente especializado; medicación;

Paso 4: Depresión severa y intervención psicológica de alta intensidad; cuidado
compleja; riesgo de suicidio; severa multidisciplinar e ingreso en centros, terapia electroconvulsiva;
falta de autocuidado y servicios especializados en crisis
Paso 3: Pacientes que presentan síntomas

persistentes a nivel subclínico, o síntomas de Paso 3: Intervención psicológica de alta intensidad;
depresión de suaves a moderados, siendo antidepresivos; intervenciones combinadas; cuidado
insuficiente la respuesta a las intervenciones colaborativo; grupos de autoayuda
iniciales; depresión moderada y severa
Paso 2: Autoayuda individual guiada; TCC

Paso 2: Pacientes que presentan síntomas computarizada; actividad física estructurada;
persistentes a nivel subclínico; o síntomas de programas de apoyo con iguales; counseling no
depresión de suaves a moderados directivo realizado en el domicilio; antidepresivos;
grupos de autoayuda
Paso 1: Identificación; evaluación;

Paso 1: Pacientes que se sabe o se sospecha que tienen psicoeducación; seguimiento activo; derivación
depresión para nueva evaluación o intervención
Figura 3.1. El modelo de cuidado por pasos aplicado a la depresión (adaptada de

NICE, 2009; 2011b). (TCC: terapia cognitivo-conductual).
84
El paciente comienza por recibir aquel tratamiento que, siendo el de menor in-
tensidad, pueda resultar más efectivo, en el sentido de que dé lugar a un cambio
clínico significativo o de que su formato se adecue a las expectativas del paciente.
Si el paciente, una vez que ha sido correctamente informado, declina llevar a cabo
el tratamiento según el modelo por pasos, se le deriva directamente al nivel 4 para
que reciba un tratamiento individual más intensivo. Asimismo, si después de ha-
berse realizado la intervención en un nivel determinado y haber evaluado el pro-
greso que ha conseguido el paciente, los resultados obtenidos son insuficientes, se
le brinda la oportunidad de recibir otro tratamiento de mayor intensidad pasando
así a un nivel superior.
De acuerdo con este modelo la persona puede iniciar el tratamiento en cual-
quiera de los pasos establecidos. No obstante, lo que se pretende es que aquellas
personas que pueden recuperarse de sus problemas mentales de una forma espon-
tánea o recibiendo una intervención de baja intensidad no se sometan desde el
principio a un tratamiento más intensivo y costoso.
La finalidad de este sistema, por lo tanto, es la de ampliar la disponibilidad de
los tratamientos psicológicos para un mayor número de pacientes y lograr una
mayor eficiencia a la hora de implementarlos, teniendo en cuenta que los recursos
existentes en relación con los tratamientos psicológicos son limitados y escasos
(Richards et al., 2012).
3.4.2. La intervención cognitivo-conductual de baja intensidad
Un tipo de tratamiento que está siendo aplicado dentro del modelo de cuidado por
pasos es la terapia cognitivo-conductual. Este tipo de terapia ha sido propuesto por
el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido
en un amplio número de las guías clínicas publicadas, así como por la Agencia del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos (SAMHSA);
cuenta con una sólida evidencia a la hora de abordar diferentes problemas psicoló-
gicos y trastornos (Chambless et al., 1996); y proporciona una conceptualización
teórica y unas técnicas terapéuticas que pueden ser utilizadas de forma consistente a
través de los distintos pasos de los que consta el modelo (Bower y Gilbody, 2005).
Utilizados de forma conjunta el modelo por pasos y la intervención cognitivo-
conductual poseen la suficiente flexibilidad para poder asignar a los pacientes que
lo requieran a un tratamiento de baja intensidad (nivel 2); y derivar a aquellos
otros que deseen o que necesiten recibir un tratamiento de mayor duración e in-
tensidad a otro tipo de intervención que se sitúe en un escalón superior (niveles 3
y 4) (véase la figura 3.1).
Un aspecto fundamental en el uso de la terapia cognitivo-conductual de baja
intensidad es el de lograr que esté disponible para un gran número de personas,
85
haciendo que su acceso sea fácil y rápido. De esta manera es posible poner en
marcha programas cognitivo-conductuales breves dirigidos a la prevención y la
intervención tempranas, y al mismo tiempo realizar intervenciones para mejo-
rar la salud mental y el bienestar a nivel comunitario (Bennett-Levy, Richards y
Farrand, 2010b).
La terapia cognitivo-conductual de baja intensidad se recomienda como prime-
ra línea de actuación para el tratamiento de problemas de depresión y ansiedad que
se caracterizan por tener una sintomatología suave o moderada (NICE, 2009,
2011a, 2011b), con la excepción del trastorno por estrés postraumático ante el cual
la efectividad de este tipo de tratamiento no ha sido todavía claramente corrobora-
da (Scholes, Turpin y Mason, 2007).
Esta forma de terapia se caracteriza por que el tiempo que pasa el terapeuta
con el paciente se reduce, y además intenta utilizarlo de la manera más eficiente
posible. Para ello las acciones que puede llevar a cabo el terapeuta pueden ser:
– Atender a varios pacientes a la vez (p. ej., a través de grupos de apoyo

mutuo, o mediante clases o cursos que traten sobre el estrés o sobre pro-
blemas psicológicos comunes y que se impartan a nivel local).
– Ver al paciente de forma individual durante un periodo de tiempo más
corto (p. ej., entre 5 u 8 sesiones con una duración de entre 20 y 30 minu-
tos y una frecuencia semanal). El contacto entre ellos puede ser directo, o
puede proporcionarse mediante otras vías como el teléfono, los SMS, el
correo electrónico o Internet.
– Guiar y motivar al paciente para que se dirija y utilice determinados servi-
cios comunitarios relacionados con la actividad física, el voluntariado o
con temas legales, laborales o culturales.
– Colaborar directamente con organismos y asociaciones comunitarias para
que puedan utilizar la intervención cognitivo-conductual dentro del apoyo
que ofrecen a los diferentes colectivos que atienden (p. ej., cuidadores de
enfermos crónicos, personas de edad avanzada, jóvenes, grupos minorita-
rios, personas que están en duelo, etc.), a los cuales resultaría difícil de
acceder si, de cara a la intervención, sólo tuviera en cuenta a las personas
que acuden a los servicios de AP (Bennett-Levy et al., 2010b).
El principio en el que se basa el tratamiento cognitivo-conductual de baja in-

tensidad es la autoayuda guiada. Esta intervención consiste en ofrecer al paciente
una serie de materiales y soportes (p. ej., libros, DVDs, Internet, etc.) para que,
siendo guiado y apoyado de forma breve por el terapeuta, los utilice y aplique
adecuadamente para solucionar su problema de ansiedad o depresión. El hecho de
que el terapeuta se implique para motivar, dar soporte y orientar al paciente es un
factor que contribuye a que la intervención resulte más efectiva que si la utiliza-
86
ción de los materiales de autoayuda la hace el paciente sin este apoyo (Baguley
et al., 2010). No obstante, con este tratamiento también se trata de potenciar la
responsabilidad y la percepción de autoeficacia del paciente con respecto al ma-
nejo y la solución de su problema.
A la hora de realizar la autoayuda guiada las funciones del terapeuta son:
1. Motivar e implicar al paciente para que lleve a cabo el tratamiento de baja

intensidad elegido.
2. Evaluar e identificar junto con el paciente cuáles son los problemas de és-
te y los objetivos que quiere alcanzar.
3. Seleccionar el material de autoayuda que mejor se ajuste a las necesidades
y preferencias del paciente.
4. Apoyar al paciente durante la intervención y en las sesiones de seguimien-
to, así como en las tareas que tenga que realizar para casa.
5. Hacer un seguimiento de su progreso, proporcionarle feedback sobre el
mismo y evaluar los resultados que alcance.
Dos de los formatos típicos en los que se suele aplicar este tratamiento son
mediante Internet, llamándose este tipo de intervención terapia cognitivo-
conductual computarizada (TCCC) y a través de libros de autoayuda (Bennett-
Levy et al., 2010a).
En la TCCC se utilizan programas informáticos y páginas web como soportes
para proporcionar al paciente el material con el que va a trabajar. Estos programas
pueden ser seguidos por los pacientes desde su casa al ritmo que deseen. En la
intervención con los libros de autoayuda se le ofrece al paciente una serie de li-
bros con ejercicios para que los lea y realice. El material, que está escrito en un
lenguaje sencillo y comprensible, proporciona información al paciente sobre su
problema psicológico así como las técnicas para poder solucionarlo. A través de
los ejercicios el paciente también puede poner en práctica las estrategias que esté
aprendiendo para resolver su problema psicológico.
En algunos países, como Reino Unido y Australia, se ha comenzado ya a implan-

tar el modelo de cuidado por pasos para organizar los servidos relacionados con la
salud mental dentro del contexto de AP. En Reino Unido, en concreto, el progra-
ma Mejorando el acceso a las terapias psicológicas (IAPT: Improving the access
to psychological therapies: www.iapt.nhs.uk), iniciado en 2006 y mantenido en la
actualidad, ha tenido como objeto implementar dentro del sistema de la Sanidad
Pública los principios contenidos en las guías NICE, integrando la terapia cogni-
87
tivo-conductual de baja intensidad con el modelo de cuidado por pasos para po-
nerla al alcance del alto número de personas que padecen problemas de depresión
y ansiedad, y que son atendidas en AP.
En Escocia también se ha aplicado este tipo de intervención. Un importante
programa realizado en AP para la prevención de la depresión y la reducción del
tratamiento farmacológico ante síntomas suaves de depresión, ha sido el programa
Las personas con depresión lo están haciendo bien (Doing well by people with
depression; http://www.doingwell.org.uk). Este programa, que constó de ocho pro-
yectos pilotos, utilizó diferentes opciones de intervención cognitivo-conductual de
baja intensidad así como la colaboración con grupos de voluntarios y otras asocia-
ciones comunitarias. El contenido de uno de los proyectos pilotos ‒el proyecto
Start‒ se desarrolla más ampliamente en el capítulo 4 de este libro.
Otro ejemplo de aplicación de la intervención cognitivo-conductual de baja
intensidad a nivel individual y comunitario ha sido el proyecto Steps. Este proyec-
to se desarrolló en el Sureste de Glasgow en el año 2004 para abordar problemas
psicológicos en personas con un nivel socioeconómico bajo, que vivían en una
zona deprimida y presentaban, además de problemas de ansiedad y depresión,
dificultades sociales (White, 2010a).
Las metas principales del proyecto Steps fueron: abordar los problemas men-
tales más comunes, principalmente los relativos a la ansiedad y la depresión; y
fomentar la promoción de la salud mental a través de acciones dirigidas a influir
también sobre los factores sociales y comunitarios.
En consonancia con estas metas los objetivos que se definieron fueron los si-
guientes:
– Realizar una intervención cognitivo-conductual de baja intensidad en per-

sonas que sufrían problemas de ansiedad, depresión o estrés orientada a la
prevención.
– Promover la resiliencia y el bienestar a nivel comunitario.
– Siguiendo el modelo de cuidado por pasos en AP, ofrecer como alternati-
vas a la terapia cognitivo-conductual estándar otras opciones de interven-
ción psicosocial, teniendo en cuenta las necesidades de los usuarios y las
características educativas, sociales y económicas del área en la cual se
iban a poner en práctica.
– Promover la sensación de control de los usuarios a través de la posibilidad
de elegir entre diferentes alternativas de tratamiento.
– Trabajar en colaboración con otras organizaciones oficiales y privadas re-
lacionadas con el ámbito social y sanitario.
El proyecto fue realizado por el equipo de salud mental de AP de esta zona de

Glasgow, el cual se llamaba también Steps. Este equipo se compuso de dos psicó-
88
logos clínicos, dos terapeutas cognitivo-conductuales, cuatro psicólogos más y

dos administrativos. Una vez a la semana contaban además con un terapeuta es-
pecializado en ejercicio físico y con un voluntario.
La intervención que se diseñó siguió el modelo de cuidado por pasos estructu-
rándose en seis niveles que, por orden ascendente, fueron:
1. Iniciativas dirigidas a toda la población.

2. La autoayuda guiada.
3. La autoayuda sin el apoyo del terapeuta.
4. Una sesión individual de apoyo terapéutico breve.
5. La intervención en grupos.
6. El tratamiento individual especializado.
Dentro del proyecto se llevaron a cabo múltiples acciones (White, 2008). Al-
gunas de ellas se explican a continuación:
a) A nivel comunitario: se montaron puestos en los colegios y en los sitios

en los que se celebraba algún evento comunitario para ofrecer infor-
mación sobre los servicios que ofrecía el equipo de salud mental. Se en-
tregaron panfletos y hojas de inscripción para las clases que se impar-
tían, en formato grupal, para el control del estrés. Se grabaron DVD
para educar acerca de lo que eran los problemas de salud mental más
frecuentes y de cómo se podía actuar para manejarlos y prevenirlos. Los
DVD se entregaron de forma gratuita a miembros de diferentes orga-
nismos públicos. Esta información, junto con diversos materiales referi-
dos al manejo de problemas psicológicos y el estrés, se colgó en la
página web creada para promocionar las acciones del proyecto
(www.glasgowspcmh.org.uk/self-help).
Se organizaron también acciones en las escuelas, en reuniones con
personas mayores y con los medios de comunicación para dar a conocer
los problemas de salud mental y la forma de tratarlos.
Puesto que en ese área vivía un número alto de ciudadanos pakista-
níes, se transmitieron a diario consejos sobre la salud mental mediante una
emisora árabe, para poder alcanzar a esa comunidad. Y se contactó con
los imanes para que facilitaran la difusión del material que se había elabo-
rado acerca de la salud mental.
b) A nivel grupal: se impartieron clases, llamadas El control del estrés, para
aprender a manejar el estrés y los problemas mentales frecuentes (White,
2010b). Las clases tenían una duración de seis sesiones de 90 minutos,
eran gratuitas y se realizaban por las tardes. Utilizando un enfoque psi-
coeducativo se pretendía que con estas clases los participantes aprendieran
89
habilidades para controlar el estrés o el problema mental que tuvieran (p.

ej., depresión, pánico, dificultades para dormir, etc.). A las personas que
asistían a las clases, además, se les entregaba una serie de guías como ma-
terial de lectura. Las clases fueron publicitadas mediante folletos y la pá-
gina web.
c) A nivel individual: se ofreció la oportunidad de recibir una sesión de apo-
yo terapéutico de 30 minutos de duración. A través de esta intervención se
pretendía proporcionar de manera rápida ayuda psicológica a personas que
de otra manera no la habrían recibido. También se las orientaba hacia
otros servicios que podían serles de ayuda. Esta acción, además, propor-
cionaba a los médicos de AP una alternativa intermedia de tratamiento
psicológico a la cual poder derivar a aquellos pacientes que la necesitaban
(White, 2010c). Este servicio de apoyo terapéutico breve fue anunciado
mediante la página web y a través de folletos y carteles que se pusieron en
la sala de espera de los centros de salud.
En el año 2006 se realizó una primera evaluación de los resultados ob-
tenidos con el proyecto. Se apreció que un amplio volumen de personas
había accedido a las distintas opciones de tratamiento ofrecidas (Scottish
Government, 2007). En concreto, 1.197 personas habían asistido a las cla-
ses para el control del estrés, siendo valorados de forma positiva tanto su
contenido como la facilidad de su acceso; 1.093 personas habían acudido
para recibir tratamiento individualizado; 3.276 personas se habían descar-
gado material de la página web; y 361 habían recibido la sesión de apoyo
terapéutico pudiendo acceder a este servicio en la misma semana en que
lo solicitaban.
Asimismo, durante el año 2004-2005, se lograron eliminar las listas de
espera para acceder al servicio especializado en el tratamiento psicológico
individualizado. La percepción que manifestaron tener los médicos de AP
acerca de las acciones realizadas con el proyecto fue favorable.
Por último se ha obtenido evidencia de que la intervención grupal rea-
lizada a través de los cursos sobre manejo de estrés ha resultado ser clíni-
camente efectiva, al constatarse, una vez finalizada, una reducción en los
niveles de depresión, manteniéndose este decremento al cabo de los cuatro
meses (Kellett, Clarke y Matthews, 2007).
3.4.4. La prescripción social
La prescripción social (PS) o derivación a la comunidad es un tipo de interven-

ción no clínica dirigida a la prevención y promoción de la salud mental desde el
marco comunitario.
90
La PS permite, desde el ámbito de AP o desde otros organismos vinculados

con los servicios sociales y el cuidado de la salud, poner en contacto a los ciuda-
danos con diferentes fuentes y recursos de apoyo local y comunitario (Friedli,
Jackson, Abernethy y Stansfield, 2009; Scottish Government, 2007).
Dentro del contexto de AP la inclusión de la PS es relativamente reciente. Su
utilización se basa en la idea de que la intervención en problemas psicológicos que
cursan con un nivel suave o moderado de severidad, fundamentalmente los relacio-
nados con la ansiedad y depresión, puede realizarse con efectividad y sin necesidad
de recurrir al tratamiento farmacológico si se proporciona al paciente en una fase
temprana un soporte global. En dicho soporte ha de integrarse, además de la aten-
ción médica, la utilización de diversos servicios de índole, social, comunitaria, psi-
cológica, legal, económica o cultural (Keenaghan, Sweeney y McGowan, 2012).
De este modo se plantean distintas posibilidades de actuación dependiendo de
las necesidades de los pacientes. Estas actuaciones comprenden la oferta de acti-
vidades para realizar en el tiempo libre, el inicio de ejercicio físico, la participa-
ción en cursos e iniciativas relacionadas con la creatividad y la cultura, o el
aprendizaje de nuevos conocimientos. También se les ofrece, si lo precisan, ase-
soramiento en temas legales o laborales, e información y orientación con respecto
a la elección del tratamiento psicológico más adecuado. La finalidad de todas
estas acciones es lograr que las personas que presentan problemas mentales de
este tipo mejoren su estado de ánimo, aumenten su autoestima y bienestar, y pue-
dan contribuir al desarrollo de los servicios de la comunidad.
Con la PS es posible también promocionar la salud mental comunitaria ac-
tuando de forma proactiva. Para ello las acciones de PS pretenden reducir el ais-
lamiento impulsando el contacto social, potenciar la participación e implicación
en las actividades comunitarias y el cuidado de la salud, y favorecer en las perso-
nas a las que se les propongan estas opciones la motivación y el aprendizaje de
nuevas habilidades.
La PS se orienta así hacia otros colectivos que pueden ser vulnerables o estar
en riesgo de exclusión, como por ejemplo las personas de edad avanzada, los in-
dividuos con enfermedad física crónica o que acuden con mucha frecuencia a los
servicios de AP, las familias monoparentales que tengan un bajo nivel económico,
personas en desempleo o aquellas que padezcan algún trastorno mental severo o
crónico (Friedli et al., 2009; Scottish Government, 2007).
Para llevar a cabo un proyecto de PS es necesario el entrenamiento del equipo
de AP, y en particular la dedicación de un profesional encargado de hacer las
derivaciones de los pacientes a las entidades que sean de interés. Las funciones
que debe realizar el equipo que vaya a encargarse de la PS son las siguientes:
– Definir protocolos de derivación claros y vías específicas que permitan

conectar a los usuarios con los servicios que necesitan.
91
– Coordinar y estar en contacto con los diferentes organismos y asociacio-

nes que van a ofrecer los servicios.
– Mantener actualizadas las fuentes de información relativas al apoyo co-
munitario.
– Hacer el seguimiento y la evaluación de las acciones realizadas.
– Aumentar la visibilidad y el conocimiento de la PS entre la opinión públi-
ca (Keenaghan et al., 2012).
Dependiendo de la severidad que tengan los síntomas, de lo complejas que

sean las necesidades sociales de la persona, de sus preferencias y de su nivel de
motivación, se pueden poner en marcha tres tipos diferentes de intervención
(Friedli et al., 2009):
1. El apoyo para el acceso a la información: mediante esta intervención se

le proporciona a la persona, o a cualquier entidad o asociación que trabaje
con colectivos en riesgo, información relacionada con los servicios, las
actividades y los organismos locales vinculados con el deporte, el tiempo
libre, la cultura, la educación, o la salud. Para ello se les puede facilitar
páginas web, directorios, folletos, bases de datos o cualquier otro soporte
que contenga este tipo de información.
Dentro de esta clase de actuación también se le ofrece a la persona in-
formación relativa a la realización de ejercicio en el caso de que éste se le
haya prescrito; o se le facilita el acceso a grupos de autoayuda o a inter-
venciones cognitivo-conductuales de baja intensidad, como la terapia
computarizada, la psicoeducación o la autoayuda guiada.
Para poder utilizar los servicios que incluye esta modalidad de inter-
vención no es necesario hacer una derivación formal, sino que el usuario
que los requiere puede contactar con ellos directamente. Por lo general se
intenta que los servicios prestados estén próximos al domicilio de las per-
sonas que los solicitan.
2. La prescripción de la información: esta intervención está dirigida a perso-
nas que presentan una mayor vulnerabilidad por tener algún trastorno
mental o problemas sociales de larga duración. Este tipo de actuación se
implementa consultando también con otros profesionales de la salud o
pertenecientes a los servicios sociales.
Mediante una guía y una orientación específica se intenta que aquellas
personas que lo requieran, puedan acceder a las fuentes y los recursos de
información señalados en el apartado anterior para de este modo aumentar
su sensación de control e independencia.
3. El apoyo en la derivación: esta intervención consiste en poner en contacto
a la persona a la que se le ha prescrito la utilización de un servicio deter-
92
minado con el organismo o la asociación que lo suministra. Para realizar

esta derivación es necesario contar con un profesional de AP. Ejemplos de
este tipo de intervención son: la ayuda técnica proporcionada a personas
con discapacidad a la hora de manejarse con los transportes públicos; el
acompañamiento a una persona a la primera sesión en un grupo de auto-
ayuda; o el apoyo a un usuario para que se presente en algún entorno rela-
cionado con el ocio al cual acude por primera vez.
Algunas iniciativas en PS que se han realizado a través de diferentes proyec-

tos de los cuales existen datos sobre su efectividad, se recogen en el cuadro 3.3.
Cuadro 3.3. Ejemplos de iniciativas en Prescripción Social

(adaptado de Friedli et al., 2009; Scottish Government, 2007)
Grupos de autoayuda Grupos de educación comunitaria
Voluntariado Actividades en grupo (p.ej., caminar)
Prescripción de ejercicio Realización de actividades relacionadas
Realización de actividades relacionadas con la naturaleza (p. ej., jardinería, cultivar
con el arte (p. ej., pintura, fotografía, talle- productos naturales, pasear por los parques
res de literatura, teatro, etc.) de la ciudad, etc.)
Prescripción de aprendizaje y educación Apoyo en el asesoramiento de distintos
Asesoramiento sobre la autoayuda guiada temas (p. ej., laborales, de inmigración,
Bancos de tiempo legales, etc.)
Una iniciativa de PS en la que se han combinado varias acciones y servicios

comunitarios es la llevada a cabo en la ciudad escocesa de Sefton (Friedli et al.,
2009).
En el año 2006 la Asociación para la Mejora de los Servicios en Salud elabo-
ró y publicó la convocatoria para el proyecto denominado Desarrollo de la pres-
cripción social en el Noroeste. Para su implementación se eligieron cuatro loca-
lidades, siendo una de ellas Sefton. El organismo que se encargó de llevar
adelante este programa fue el Grupo de Salud Mental de la Asociación en Salud
Pública.
Las actividades que se incluyeron en el proyecto Desarrollo de la prescrip-
ción social en el Noroeste fueron las siguientes:
– La prescripción de ejercicio en personas que presentaban problemas men-

tales. Para ello se llevaron a cabo dos acciones denominadas El Sefton acti-
93
vo y El estilo de vida activo, esta última dirigida a jóvenes con problemas

mentales. Ambas se realizaron en colaboración de los servicios de tiempo
libre de Sefton siguiendo la aplicación de los criterios de derivación que
se especificaron. Los resultados obtenidos con esta intervención se eva-
luaron con las escalas Coop, las cuales midieron la salud y el funciona-
miento de la persona en distintos ámbitos. Además, trimestralmente se
ofrecían datos sobre la evolución de esta actividad.
A las personas más mayores que tuvieran problemas mentales también
se les sugirió la realización de ejercicio. Esta acción fue dirigida por los
servicios de AP de Sefton, y financiada con una subvención proporcionada
por un organismo interesado en la revitalización de la vecindad.
– La lectura activa: esta acción basada en la lectura de libros de autoayu-
da se llevó a cabo entre AP y la biblioteca de la ciudad. También tri-
mestralmente se proporcionaba información acerca del progreso de esta
actividad.
– El compromiso para aconsejar a los ciudadanos acerca de la salud: esta
iniciativa se desarrolló en el contexto de AP así como en otros centros
comunitarios.
– Las alternativas creativas: a través de los Servicios de la Comisión de Ar-
te de Sefton se incentivó la participación y realización de actividades re-
lacionadas con el arte y la cultura.
Los resultados obtenidos con el programa pusieron de manifiesto que la lec-

tura activa fue una de las opciones que mejor acogida tuvo. Su sostenibilidad se
vio apoyada al estar incluida su financiación en los presupuestos de la bibliote-
ca. Además comenzó a planificarse la inclusión de niños y adolescentes en esta
actividad.
Incorporando a múltiples entidades interesadas en la iniciativa se creó un fo-
ro sobre PS, el cual continuó con las actividades que se estaban realizando con el
fin de fortalecerlas. Mediante este foro se estableció un modelo de PS designan-
do a un responsable encargado de hacer el apoyo en la derivación. Además se
crearon tres puestos administrativos con funciones de coordinación y recogida de
datos; y se consiguió integrar la PS dentro de las alternativas ofrecidas por los
servicios de salud mental.
Algunos de los retos que quedaron por conseguir con esta iniciativa fueron:
la consecución de más fondos para financiar la coordinación del proyecto; la
promoción mediante el marketing de los distintos servicios que se ofrecían con el
programa; y el logro de un mayor consenso entre las partes que colaboraban, con
respecto a los recursos que se estaban compartiendo y la evaluación de las accio-
nes realizadas.
94
3.5. Resumen
En este capítulo se ha definido la promoción de la salud mental como el conjunto

de acciones que permiten desarrollar y sostener los aspectos positivos, el empode-
ramiento y el bienestar de los individuos, las comunidades y la sociedad en general.
La promoción mental puede y ha de realizarse tanto en personas sanas, como
en aquellas que estén en riesgo de padecer o padezcan ya algún problema o tras-
torno mental.
Se ha diferenciado también lo que es la salud mental, el problema mental y el
trastorno o enfermedad mental, para poder especificar así en qué consiste la pre-
vención en salud mental y los tres tipos de prevención que se pueden hacer en
esta línea: la universal, la selectiva y la indicada.
A la hora de llevar a cabo acciones dirigidas a la promoción y prevención en
salud mental, el modelo teórico más apropiado es el socioecológico dado que en
él se tiene en cuenta la interacción entre los múltiples determinantes y niveles que
influyen sobre la salud mental (p. ej., factores biológicos, psicológicos, sociales,
comunitarios, económicos, etc.).
Siguiendo este marco, la consideración de la salud mental desde el ámbito
comunitario, haciendo hincapié en los valores de la participación, la inclusión y la
igualdad social, se hace esencial para poder abordar e intervenir sobre los pro-
blemas y las necesidades que acerca de la salud mental puedan tener las personas
que integran cualquier tipo de comunidad.
La intervención en salud mental desde AP constituye un contexto adecuado
para poder realizar, a nivel comunitario, una labor preventiva importante de los
problemas psicológicos más frecuentes, es decir, la ansiedad y la depresión en su
manifestación subclínica. Desde AP, además, se puede contar con la participación
de otros organismos locales cuya labor puede ayudar a las personas con este tipo
de problemas o con un trastorno mental ya establecido.
La intervención que se está realizando en algunos países, y que ha demostrado
ser efectiva para la prevención y abordaje de niveles moderados de ansiedad y
depresión, se basa en la aplicación de modelo de cuidado por pasos y el trata-
miento cognitivo-conductual de baja intensidad.
El modelo de cuidado por pasos tiene una estructura secuencial, y se basa en
comenzar el tratamiento por aquella intervención que, siendo la de menor intensi-
dad, resulte más efectiva y adecuada para el paciente. En el tratamiento cognitivo-
conductual de baja intensidad se reduce el número de sesiones con el paciente, o
la duración de éstas, siendo posible utilizar diferentes tipos de formato para esta-
blecer el contacto con el paciente.
El proyecto Start proporciona un ejemplo de aplicación efectiva del modelo
de cuidado por pasos y de la terapia cognitivo-conductual de baja intensidad a
nivel comunitario.
95
Finalmente, la prescripción social representa otro tipo de intervención comu-

nitaria, complementaria a la psicológica, la cual supone derivar al paciente a
aquellos organismos o asociaciones que presentan servicios de diferente naturale-
za, para que pueda beneficiarse de ellos y logre superar el problema psicológico
que presente. Este tipo de intervención se ilustra a través del proyecto realizado
en la ciudad de Sefton (Escocia), denominado Desarrollo de la prescripción so-
cial en el Noroeste.
96
4
Programas de prevención
de la salud mental
En este capítulo se expone el contenido y la implementación de dos proyectos,

dirigidos a la prevención de la salud mental, como forma de ilustrar los diferentes
aspectos teóricos desarrollados en el capítulo precedente.
El primero de ellos, el proyecto ¡Inclúyenos! (CUI; Count us in!), es de alcan-
ce comunitario. Este proyecto formó parte de un programa nacional más amplio,
que se llamó de la misma manera (¡Inclúyenos!) y que se realizó en Victoria
(Australia) con el fin de integrar dentro de la comunidad a las personas mayores
que se encontraban viviendo en residencias.
El proyecto ¡Inclúyenos! tuvo como objetivo que la comunidad adquiriera un
mayor conocimiento de las personas mayores que se encontraban en las residen-
cias, para lo cual se diseñaron una serie de acciones destinadas a integrar e inter-
actuar con las personas mayores. Este proyecto ilustra también cómo fue posible
fortalecer las relaciones existentes entre la comunidad y las residencias, y desarro-
llar la capacidad de apoyo que podían aportar los voluntarios en la implementa-
ción del proyecto.
Con este proyecto se consiguió que la comunidad pudiera conocer mejor có-
mo era la vida en las residencias, y tomara una mayor conciencia de la necesidad
de hacer partícipes a las personas mayores en los servicios y actuaciones de la
comunidad.
El segundo proyecto que se presenta es el proyecto Start, que se encuadra
también dentro del marco comunitario y, en particular, dentro del ámbito de la
Atención Primaria.
El proyecto Start formó parte del programa nacional Las personas con depre-
sión lo están haciendo bien (The doing well by people with depression program-
me). Este programa nacional se llevó a cabo en Escocia, con el objetivo de que en
atención primaria (AP) se pudiera conseguir la capacidad necesaria para tratar al
97
alto número de personas que presentaban niveles bajos o moderados de depresión,

utilizando para ello la autoayuda guiada y el modelo de cuidado por pasos.
El proyecto Start se basó en la aplicación de las líneas directrices del progra-
ma Las personas con depresión lo están haciendo bien dentro de la región de
Gran Glasgow.
Con este proyecto se establecieron distintos niveles de intervención, se entre-
nó a los equipos de salud mental de AP en el tratamiento de la autoayuda guiada,
y se promovieron grupos en otros organismos comunitarios para poder implemen-
tar este tipo de intervención.
Los resultados conseguidos con el proyecto pusieron de manifiesto la efecti-
vidad de esta forma de intervención, así como el mayor conocimiento y capacidad
que adquirió la comunidad en general para poder tratar los problemas de ansiedad
y la depresión.
4.1. El programa nacional y el proyecto ¡Inclúyenos!

para la inclusión social de personas mayores
Una población que presenta un alto riesgo de aislamiento y soledad es la de las

personas con edad avanzada, en particular aquellas que tienen una edad cercana a
los ochenta años, cuentan con pocos recursos, viven solas o en zonas aisladas, o
se encuentran ya alojadas en residencias.
A la experiencia de aislamiento y soledad contribuyen también otros factores, co-
mo haber perdido a la pareja, a familiares o a amigos con los cuales mantenían un
vínculo emocional; el que sus hijos lleven una vida independiente de ellos; disponer de
un menor nivel de ingresos; y tener problemas de salud y limitaciones en la movilidad.
La sensación de aislamiento y soledad se asocia en individuos de edad avan-
zada con depresión, con un mayor índice de mortalidad y con un estado de salud
más pobre. Por ello las intervenciones dirigidas a reducir el aislamiento en esta
población, mediante su conexión con los servicios de la comunidad y con otras
personas que viven en ella, pueden aumentar el bienestar y la calidad de vida de
los mayores. Una gran parte de estas personas además son capaces todavía de
realizar importantes contribuciones a su comunidad aumentando el capital social
de ésta (Windle, Francis y Coomber, 2011).
En esta línea se sitúa el programa nacional ¡Inclúyenos! (CUI; Count us in!),
llevado a cabo por el departamento de Atención al Mayor del Ministerio de Sani-
dad de Melbourne en Victoria (State of Victoria and Department of Health, 2011)
y dirigido a la integración comunitaria de las personas mayores que se encontra-
ban ya viviendo en residencias.
Para su realización se destinó una partida de 979.240 euros (1.330.872 dólares).
Los objetivos principales que se fijaron para el programa fueron los siguientes:
98
Programas de prevención de la salud mental
A nivel individual (con los residentes):

– Mejorar la salud y el bienestar de los residentes.
– Aumentar la conexión entre los residentes y la comunidad local.
– Mejorar el acceso de los residentes al apoyo que brindaba la comunidad y
a las actividades sociales organizadas por ésta.
A nivel local (en las residencias):
– Fortalecer la capacidad y la cultura de las residencias para promover

oportunidades de inclusión para los residentes.
– Proporcionar recursos a las residencias para que pudieran llevar a cabo las
oportunidades de inclusión de los residentes.
A nivel comunitario (con las comunidades a las que pertenecían las residencias):
– Generar un cambio positivo en las actitudes y comportamientos de la co-

munidad hacia los residentes.
– Fortalecer y apoyar la capacidad de la comunidad para posibilitar la inclu-
sión social de los residentes.
La implementación del CUI se realizó en tres fases, teniendo una duración
cada una de ellas de dos años. En la primera fase, que se llevó a cabo durante los
años 2006-2007, se realizaron 16 proyectos pilotos. A través de ellos se pretendió
desarrollar estrategias en la comunidad para poder entrar en contacto con las per-
sonas residentes. En la segunda fase, que tuvo lugar en los años 2008 y el 2009,
se financiaron 20 proyectos con la finalidad de desarrollar aquellas estrategias que
habían resultado más efectivas en la primera fase. En la tercera fase, realizada
entre 2009 y 2010, se llevaron a cabo 28 nuevos proyectos.
4.1.1. Inicio del proyecto ¡Inclúyenos!
Uno de los proyectos englobados dentro del CUI, denominado también ¡Inclúye-
nos!, se desarrolló durante los años 2006 y 2007 (Victoria Government and De-
partment of Human Services, 2008). Este proyecto contó con la participación de
dos residencias y tuvo un presupuesto de 14.714 euros (20.000 dólares).
4.1.2. Desarrollo del plan de acción
El objetivo global del proyecto ¡Inclúyenos! fue aumentar el conocimiento de la

comunidad acerca de las residencias mediante la integración y la interacción con
99
las personas que residían en estos centros. Este objetivo se dividió a su vez en
otros tres más específicos:
1. Identificar y llevar a cabo diez acciones que fueran realizadas por servi-
cios y organizaciones de la comunidad y que sirvieran de oportunidad pa-
ra incluir a los residentes.
2. Desarrollar nuevas relaciones, y fortalecer las ya existentes, entre la co-
munidad y las residencias mediante la participación de representantes de
las residencias en cinco grupos comunitarios de interés.
3. Aumentar la capacidad de apoyo ofrecida por voluntarios a través de un
entrenamiento organizado en dos sesiones.
4.1.3. Realización de la intervención
Las acciones que se llevaron a cabo para conseguir estos objetivos fueron las si-
guientes:
– Actividades realizadas junto con los niños en escuelas de primaria.

– Actividades hechas con los residentes dentro de los colegios, en las resi-
dencias y en las instalaciones de la asociación de los Scouts. Dichas activi-
dades incluían la lectura, la escritura de poesía, la fabricación de artesanía y
otras acciones relacionadas con los valores de los Scouts, como la pesca.
– Entrevistas hechas a los mayores, y difundidas a través de emisoras loca-
les de radio, para aumentar el conocimiento por parte de la comunidad de
la forma de vida de las residencias, y de la importancia de incluir social-
mente a las personas mayores que vivían en ellas.
– Reuniones en grupo realizadas dos veces al mes en las bibliotecas. En di-
chas reuniones participaban tanto residentes como miembros de la comu-
nidad a los que les gustara la lectura y quisieran entablar nuevas relacio-
nes sociales.
4.1.4. Evaluación de los resultados obtenidos
Uno de los resultados más importantes que se consiguió a través de estas acciones
fue el que algunos residentes participaran en los programas de radio, en concreto
en el Programa para mayores de los domingos. En dicho programa el presentador
efectuó algunas entrevistas por teléfono a otros residentes. A través de esta parti-
cipación los residentes pudieron contar cómo era la vida en las residencias, mani-
festaron opiniones personales, y se habló de las actividades que realizaban en el
100
tiempo libre y de la implicación de la comunidad. De este modo se promovió que

los medios difundieran el proyecto y el mensaje de la necesidad de la inclusión
social de las personas que se encontraban en residencias.
Otro resultado relevante que se obtuvo fue el aumento de la capacidad de las
residencias, ya que éstas cumplieron con las normas de acreditación sobre el esti-
lo de vida que se debía llevar con las personas que vivían en residencias.
4.1.5. Mantenimiento y sostenibilidad del proyecto
Las acciones que se pusieron en marcha para hacer sostenibles los resultados con-
seguidos con el proyecto se detallan a continuación:
– Una de las bibliotecas ofreció a las personas que vivían en las residencias la
posibilidad de participar en los grupos de lectura que se organizaban en ella.
– Se siguieron manteniendo semanal y quincenalmente las actividades que
habían comenzado a hacer los residentes con los colegios, la asociación
de los Scouts y la escuela de primaria.
– Un organismo nacional se comprometió a incluir a todos los residentes en
sus actividades sociales.
– Se propuso que un tema a tratar en las reuniones mensuales con los Servi-
cios Públicos encargados de las personas mayores en residencias fuera el
de la inclusión social de los residentes y las posibles actividades que po-
dían realizarse semanalmente. De dichas actividades se esperaba obtener
un feedback que pudiera ser de interés para los profesionales que trabaja-
ban en las residencias.
– Recurriendo a terapeutas ocupacionales y a otros profesionales vinculados
con el ámbito del estilo de vida se difundió información sobre el proyecto.
De esta manera se pretendía entrar en contacto con organizaciones y gru-
pos de la comunidad que pudieran estar interesados en el proyecto.
Los diferentes proyectos incluidos en el programa nacional CUI fueron eva-

luados en 2010 (State of Victoria and Department of Health, 2011). En dicha eva-
luación se atendió al alcance e impacto que había tenido el progama; al grado en
que los proyectos incorporaban de forma efectiva y eficiente acciones sobre la
inclusión social en la práctica, la estructura, la cultura y la política de las organiza-
ciones implicadas; la sostenibilidad de los resultados; la efectividad del Ministerio
de Sanidad a la hora de dar apoyo a los servicios utilizados por las residencias para
la realización de los proyectos; y las direcciones futuras del programa CUI.
Los principales resultados obtenidos con la evaluación indicaron que la ma-
yoría de los proyectos habían llevado a cabo con los residentes actividades gru-
101
pales relacionadas con clases, jardinería y artesanía. Asimismo habían fomenta-

do el contacto intergeneracional al dedicar jornadas a la familia y la comunidad,
y compartir actividades con estudiantes de primaria y secundaria. Algunas de
estas actividades habían tenido lugar fuera de las residencias, como viajes a la
playa y a parques nacionales, picnics, o visitas a eventos locales como exposi-
ciones o mercados.
De igual modo algunos proyectos se habían centrado en el desarrollo de los
profesionales que trabajaban en las residencias como una estrategia para construir
capacidad y alcanzar los resultados deseados. Otros proyectos, en cambio, se ha-
bían dirigido a influir en las actitudes de la comunidad tratando de utilizar recur-
sos para promover la inclusión social, como por ejemplo la edición de DVDs en
los que se contaban experiencias de los residentes; o la invitación a miembros de
la comunidad para que acudieran a las residencias a conocer más de cerca los
servicios que en ellas se prestaban.
En cuanto al alcance e impacto del programa se observó que alrededor de
2.400 residentes habían participado en los proyectos comprendidos dentro del
CUI. Los residentes informaron que los mayores beneficios que habían recibido
eran haber podido disfrutar de las actividades realizadas y haber tenido la oportu-
nidad de acceder a la comunidad. Se apreció también en los residentes una dismi-
nución de la depresión y los problemas de conducta. Asimismo habían mejorado
sus hábitos de sueño y alimentación, y había aumentado el grado de conexión con
sus familiares y con la comunidad.
Los profesionales que habían participado en los proyectos (alrededor de
1.100), y que atendían a los residentes, indicaron disponer de un mayor conoci-
miento sobre la vida de los residentes, y sobre la importancia de la inclusión so-
cial y del cuidado centrado en la persona, lo cual les ayudaba a proporcionar una
atención más integral. Asimismo, como los problemas de conducta de los residen-
tes se había reducido y su bienestar era mayor, la sobrecarga de estos profesiona-
les había decrecido.
A partir de la información recabada mediante las visitas a las residencias, los
informes obtenidos de ellas y una encuesta que se realizó, se pudo comprobar que
las residencias habían incentivado el número de actividades con los residentes y
habían hecho cambios en la organización para llevar a cabo un cuidado más cen-
trado en las necesidades de los residentes. También habían logrado promocionar-
se como centros dirigidos a mejorar la calidad de vida de las personas residentes;
y se sentían más reconocidas tanto por los distintos servicios relacionados con la
salud como por la propia comunidad.
A nivel comunitario, se observó que los voluntarios implicados en los pro-
yectos habían participado en un amplio rango de actividades siendo su contri-
bución reconocida por las residencias. También se logró que algunos de los
recursos desarrollados, como el protocolo de entrenamiento de los voluntarios
102
para el manejo de la discapacidad y la demencia, la información sobre el cuida-

do de esta enfermedad y las presentaciones hechas en Power Point para fomen-
tar la educación de la comunidad, estuvieran disponibles para diferentes grupos
comunitarios.
Asimismo los centros y organismos locales habían comenzado a prestar más
atención a las personas que vivían en las residencias, organizando almuerzos para
ellos, facilitando el acceso a sus instalaciones y regalando entradas para competi-
ciones deportivas.
Finalmente aumentó el valor otorgado a las contribuciones que los mayores
habían hecho a la comunidad; y se redujo la imagen negativa que se tenía acerca
del cuidado ofrecido en las residencia al demostrarse que las personas que vivían
en ellas llevaban una vida plena y satisfactoria.
4.2. El programa nacional Las personas con depresión lo están haciendo

bien y el proyecto Start para la prevención de la depresión en adultos
El proyecto Start forma parte del programa nacional Las personas con depre-
sión lo están haciendo bien (The doing well by people with depression pro-
gramme; www.doingwell.org.uk), que se llevó a cabo en 8 regiones de Escocia
durante los años 2003, 2004 y 2005 y se evaluó un año después (Scottish Exe-
cutive, 2006a).
Los objetivos que se plantearon en este programa nacional fueron los si-
guientes:
1. Permitir a los servicios de AP, y a otros organismos y asociaciones locales

de Escocia, para que intervinieran mediante la autoayuda guiada en aque-
llas personas que presentaran niveles bajos o moderados de depresión.
2. Aumentar la capacidad de los servicios de AP y de los organismos impli-
cados en la implementación de este tipo de intervención a través de su en-
trenamiento.
3. Disminuir las listas de espera que presentaban los servicios especializados
en salud mental al instaurarse la intervención psicológica desde AP.
4. Evaluar los síntomas y problemas que presentaban los usuarios potencia-
les con el fin de que la secuencia en el tratamiento a seguir, y el tipo de
apoyo que se les fuera a ofrecer, fueran lo más conveniente posible.
5. Reducir la prescripción de medicación en los casos de depresión suave o
moderada.
6. Mejorar el acceso a una serie de servicios comunitarios que podían ser de
utilidad para las personas que tuvieran un nivel bajo de depresión (Scot-
tish Executive, 2006a; Smith, 2010).
103
Para conseguir estos objetivos el programa puso en marcha diferentes formas

de autoayuda guiada basadas en la terapia cognitivo-conductual. Así se impartió a
través de libros con ejercicios, cursos, páginas web, grupos y sesiones individua-
les. El programa realizó también otras acciones para poder conectar a la persona
con otros servicios comunitarios, que no fueran de carácter médico, pero que pu-
dieran cumplir una función de apoyo. Dichas acciones implicaron la colaboración
con otras entidades, como asociaciones de voluntarios y centros y organismos
locales que estaban interesados en esta iniciativa (Scottish Executive, 2006a;
Smith, 2010).
La evaluación que se realizó sobre los resultados obtenidos por este programa
puso de manifiesto que la intervención de la autoayuda guiada representaba una
intervención de primera línea, efectiva para el abordaje de las personas con nive-
les bajos o moderados de depresión. La aplicación en AP del modelo basado en el
cuidado por pasos, así como la colaboración con otros organismos, también resul-
taron efectivos para el manejo de este problema de salud. Asimismo se aumentó
el conocimiento comunitario sobre la depresión, y la capacidad de diferentes gru-
pos y servicios sociales para poder suministrar el apoyo necesario a las personas
que lo presentaban. Por último disminuyó la presión en los servicios secundarios
de salud mental, mejorándose la práctica en cuanto a la prescripción de antidepre-
sivos y a la forma de asignar a los pacientes a la intervención psicológica que
requerían (Scottish Executive, 2006a).
4.2.1. Inicio del proyecto Start
Una de las regiones en la que comenzó a implementarse en el año 2004 el progra-

ma Las personas con depresión lo están haciendo bien fue la de Gran Glasgow.
En esta región se había aprobado el año 2001 la estrategia Atención primaria
con el objetivo de impulsar el desarrollo de los equipos de salud mental de Aten-
ción Primaria (ESMAP). Además se habían publicado en esta región libros de
autoayuda para superar la ansiedad y la depresión siguiendo el enfoque de la tera-
pia cognitivo-conductual. Estos dos acontecimientos hicieron que fuera posible
integrar dentro del programa Las personas con depresión lo están haciendo bien
el trabajo de los equipos de salud mental de AP con la intervención basada en la
autoayuda (Scottish Executive, 2006a).
Para poder realizar el programa Las personas con depresión lo están ha-
ciendo bien se contó con la colaboración del Instituto de Glasgow para las Inter-
venciones Psicosociales (IGIP), la Comisión de Salud de Glasgow y la antigua
Alianza Escocesa para la Depresión (AED), hoy llamada Voluntariado para la
Acción sobre la Depresión. Con el fin de hacer operativo el trabajo conjunto de
104
estos tres organismos se creó el equipo de trabajo llamado Start. Este término es
el acrónimo inglés de la expresión Self Help Treatment Access Resource Team,
que en español se puede traducir como Equipo de Recursos para el Acceso a los
Tratamientos de Autoayuda.
El nombre de Start fue asignado también al proyecto que inició este equipo de
trabajo con el objeto de adaptar el programa Las personas con depresión lo están
haciendo bien a la región de Gran Glasgow (Scottish Executive, 2006a).
4.2.2. Desarrollo del plan de acción
Los objetivos que se definieron en el proyecto Start fueron los siguientes (Scot-
tish Executive, 2006a):
1. Entrenar a los equipos de salud mental de Atención Primaria (ESMAP) en

la intervención de autoayuda guiada para que la aplicaran dentro de su
trabajo, e incrementaran así su capacidad a la hora de abordar problemas
de ansiedad y depresión.
2. Ir rotando dentro de los diferentes ESMAP de la ciudad a los profesio-
nales que se iban a encargar de implementar el tratamiento de la auto-
ayuda guiada. Estos profesionales permanecerían dentro de cada ES-
MAP por un tiempo determinado. Durante ese período entrenarían al
equipo en la aplicación de los diferentes formatos de tratamiento de la
autoayuda guiada.
3. Permitir que la AED estableciera grupos locales para promover la auto-
ayuda guiada en personas con depresión.
4. Proporcionar múltiples vías a las personas afectadas por depresión para
que pudieran acceder al tratamiento de la autoayuda guiada.
5. Llevar a cabo un estudio controlado aleatorio para comparar la posible
efectividad de dos formas de proporcionar la autoayuda: por teléfono o a
través del contacto directo.
El proyecto estuvo dirigido tanto a los equipos ESMAP como a las personas
que presentaban niveles bajos o moderados de depresión y ansiedad.
Los recursos humanos con los que se contó para su realización fueron: un psi-
cólogo clínico director del equipo y también del IGIP; tres psicólogos ayudantes,
denominados trabajadores de apoyo para la autoayuda y encargados de hacer la
intervención en autoayuda; tres enfermeras, una de las cuales desempeñó funcio-
nes de apoyo en la intervención mientras que las otras dos se encargaron de su
formación y entrenamiento; un responsable del desarrollo del equipo y un admi-
nistrativo (Scottish Executive, 2006a).
105
Las tareas principales que se asignaron a los trabajadores de apoyo para la au-
toayuda fueron las siguientes (Scottish Executive, 2006b).
– Llevar a cabo la intervención de autoayuda guiada mediante el teléfono y

el contacto vis a vis con los pacientes que presentaran un nivel bajo o
moderado de depresión o que tuvieran otros diagnósticos comórbidos,
como ansiedad. Durante la intervención los trabajadores proporcionaban
apoyo a los pacientes con respecto al trabajo que estos estaban realizando
con los materiales escritos de autoayuda.
– Coordinar y facilitar los grupos de autoayuda guiada, en particular los or-
ganizados por la AED.
– Evaluar las necesidades de los pacientes y acordar con ellos otras opciones
de tratamiento o de apoyo subsiguientes a la intervención de autoayuda.
– Tomar notas de todas las sesiones y suministrar feedback de las mismas.
– Llevar a cabo el reclutamiento de los pacientes para la realización del es-
tudio controlado aleatorizado, y explicarles en qué iba a consistir su parti-
cipación.
– Asistir a las reuniones para discutir el progreso de la investigación y ayu-
dar a difundir los resultados de ésta.
– Valorar junto con el resto de miembros del equipo Start y del ESMAP el
desarrollo del servicio en autoayuda guiada.
– Mantener una relación de colaboración con el médico de AP a la hora de
reclutar los pacientes, tanto para recibir la intervención en autoayuda co-
mo para participar en el estudio controlado aleatorizado.
Para poder ejecutar correctamente las funciones de índole clínica los trabaja-
dores de apoyo para la autoayuda tuvieron un entrenamiento basado en el apren-
dizaje de conocimiento y la adquisición de habilidades. Además recibían supervi-
sión periódica por parte del director del proyecto o de los psicólogos del ESMAP.
4.2.3. Realización de la intervención
Los tres trabajadores de apoyo para la autoayuda y la enfermera rotaron por cua-
tro ESMAP de distintas zonas de Glasgow. Estos profesionales debían estar vin-
culados a cada ESMAP por un periodo de 9 a 12 meses. Después de ese tiempo
los ESMAP debían decidir si incorporaban, como una de sus funciones, el tipo de
intervención que habían aprendido a través de los trabajadores de apoyo.
Para reclutar e implementar el proyecto con las personas que mostraban pro-
blemas de ansiedad y depresión se aplicó el modelo de atención por pasos (Scot-
tish Executive, 2006b).
106
En primer lugar, y a nivel comunitario (nivel 0), se impartió en un centro de la

región el curso sobre autoayuda Viviendo la vida al máximo (Living life to the
full) (nivel 0), utilizando para ello dos pequeños manuales acerca de cómo superar
la depresión y la ansiedad.
Se asignaron también recursos para poder desarrollar una página web que lle-
vaba el mismo nombre que el curso (www.livinglifetothefull.com) y que sigue
funcionando en la actualidad. A través de esta página las personas podían descar-
garse material de lectura, videoclips, folletos y otros artículos relacionados con
problemas mentales diversos, como la depresión, el estrés, la autoestima baja, la
ansiedad, etc., disponiendo así de información acerca de las habilidades necesa-
rias para afrontarlos y de estrategias efectivas para poder superarlos. Dicho mate-
rial estaba redactado de forma clara y sencilla evitando el lenguaje y los términos
excesivamente académicos o científicos. Las personas interesadas podían acceder
a este nivel 0 de intervención por sí mismas, sin necesidad de la derivación por
parte de otros profesionales.
Si la persona consideraba que necesitaba un mayor apoyo, o la ayuda de
otros profesionales como el médico de AP, un trabajador social o personas vo-
luntarias que pudieran asesorarle en alguna cuestión concreta, podía dirigirse a
los grupos de apoyo para la autoayuda organizados en la AED o al servicio de
AP (nivel 1).
Los grupos de autoayuda que se crearon en la AED fueron impartidos por uno
de los trabajadores de apoyo en la autoayuda guiada. Este profesional se encargó
de enseñar habilidades a los participantes del grupo para superar la depresión,
utilizando para ello material escrito basado en la terapia cognitivo-conductual.
Este trabajador también entrenó a los facilitadores de los grupos, los cuales eran
voluntarios, para que después estos pudieran enseñar la intervención en autoayuda
guiada en los grupos que dirigirían.
Si el paciente acudía a AP, en el momento de ser atendido los miembros del
servicio le pasaban dos cuestionarios, el BDI-II y el PHQ-9, para valorar su
nivel de depresión. El paciente era derivado al ESMAP si la puntuación obteni-
da en el PHQ-9 era igual o inferior a 15, y de acuerdo con la puntuación en el
BDI-II no presentaba ideas de suicidio y/o un bajo nivel de concentración, mo-
tivación y energía. Este equipo le informaba entonces del servicio que prestaba
en salud mental. Si el paciente mostraba interés por recibir el tratamiento basa-
do en la autoayuda guiada, era asignado al proyecto Start (nivel 1) para que
comenzara la intervención. El inicio del tratamiento tenía lugar en la misma
semana en que el paciente había sido visto en AP (Scottish Executive, 2006b;
Williams et al., 2013).
Aquellos pacientes cuya puntuación en el PHQ-9 era superior a 15, o tenían
riesgo de suicidio y/o un bajo nivel de energía y concentración, continuaban en el
ESMAP para ser tratados de una forma más especializada (nivel 2).
107
Antes de iniciarse la intervención en la autoayuda guiada el paciente rellenaba

el cuestionario CORE-OM y el EQ5D junto con una escala visual analógica. A
través del CORE-OM se trataba de evaluar la mejoría que, en distintos ámbitos
(bienestar, síntomas, funcionamiento vital y riesgo para uno mismo o para los
demás), obtendría el paciente después de la intervención. Con el cuestionario
EQ5D y una escala visual analógica se medía la percepción del estado de salud
que tenía el paciente. El paciente debía indicar en la escala cómo valoraba su es-
tado de salud de 0 (“peor estado de salud imaginable”) a 100 (“mejor estado de
salud imaginable”) (Scottish Executive, 2006b).
La intervención consistió en 3+1 sesiones que se realizaron mediante contacto
directo con el paciente (Williams et al., 2013).
Las tres primeras sesiones tenían una duración de 40 minutos y seguían el
protocolo establecido. Cada una de las sesiones fue guiada por un trabajador de
apoyo para la autoayuda distinto.
En la primera de ellas se le daba al paciente una introducción sobre el mate-
rial de autoayuda, y se le proporcionaba el libro Entendiendo la depresión, para
que el paciente evaluara e identificara aquellas áreas en las que le gustaría tra-
bajar o tuviera dificultad. Dependiendo de cuáles fueran estas áreas se le entre-
gaban al paciente otros dos libros para que realizara los ejercicios que estos
contenían. Las respuestas eran revisadas en las sesiones 2 y 3. En la sesión 3 el
trabajador valoraba junto con el paciente el progreso que éste había realizado y
le entregaba otro libro dirigido a la prevención de recaídas. La intervención
finalizaba en esta sesión, salvo si se consideraba la pertinencia de una cuarta
sesión en la que, con el cuaderno de ejercicios, se definía un plan de futuro para
prevenir las recaídas.
Los libros de trabajo que se le proporcionaban al paciente estaban acompaña-
dos de ilustraciones y ejemplos. Cada uno de ellos contenía además un apartado
de tareas para casa, con el objeto de que el paciente pudiera aplicar lo que iba
aprendiendo en los distintos contextos de su vida.
El trabajador de apoyo para la autoayuda instaba al paciente a que leyera uno
o dos de los libros de ejercicios a la semana, contestara las preguntas que en ellos
se formulaban y tratara de poner en práctica su contenido. En cada sesión el traba-
jador de apoyo y el paciente valoraban también el progreso que éste había logra-
do, las dificultades con las que se había encontrado y las posibles formas de sol-
ventarlas (Williams et al., 2013).
Cuando terminaba la intervención, si el paciente requería algún otro tipo de
ayuda, era derivado a otros servicios locales o a asociaciones de voluntariado para
que pudieran facilitársela.
El CORE-OM se le volvía a pasar al paciente después de la intervención y al
cabo de 4 meses. El EQ5D junto con la escala analógica se le administró única-
mente al cabo de los 4 meses (Scottish Executive, 2006b).
108
4.2.4. Evaluación de los resultados obtenidos
Los resultados que se lograron a través del proyecto Start fueron los siguientes
(Scottish Executive, 2006a):
– La intervención produjo una mejoría significativa en los pacientes que la

recibieron, tanto al finalizar ésta como al cabo de los cuatro meses, redu-
ciéndose el número de casos clínicos detectados en función de la puntua-
ción obtenida en distintos ámbitos del CORE. Los pacientes también in-
formaron tener un mejor estado de salud después de la intervención.
Las personas que habían participado en los grupos de la AED refirie-
ron pequeñas mejoras en su estado de ánimo y en otras dificultades de su
vida. Valoraron positivamente la labor de los facilitadores, y manifesta-
ron que el hecho de haber participado en el grupo les había ayudado a re-
ducir su sensación de aislamiento (Nelson, 2006).
– Se consiguió entrenar en la autoayuda guiada a los cuatro ESMAP en los
que participaron los trabajadores de apoyo. También fueron entrenados en
este tipo de intervención los facilitadores de los dos grupos que organizó
la AED, ampliándose así la capacidad de esta organización para fomentar
el tratamiento basado en la autoayuda.
– Tres de los cuatro ESMAP consiguieron reducir sus listas de espera.
– El uso de la autoayuda guiada hizo que los ESMAP recibieran una mayor
atención social y comunitaria.
– Como consecuencia de haber participado en el curso de autoayuda Vi-
viendo la vida al máximo aumentó el conocimiento de los participantes
acerca de la depresión y la ansiedad.
– Al disponer de varios formatos para recibir apoyo (el curso de autoayuda,
la página web y los grupos celebrados en la AED), aumentó la capacidad
del paciente para poder elegir entre intervenciones diferentes.
– Mediante la página web y la participación en el curso de autoayuda se pudo
acceder a más segmentos de la población. Estas dos modalidades de inter-
vención promovieron un mayor interés sobre los materiales dirigidos a la
autoayuda en personas que no tenían depresión, y en otras que, presentando
un nivel moderado de la misma, no deseaban acudir al médico de AP.
– Recientemente se ha realizado un estudio controlado aleatorizado para
evaluar la efectividad de la intervención en autoayuda guiada realizada de
forma individual en AP (Williams et al., 2013). Dicho estudio ha puesto
de manifiesto que esta intervención resulta más efectiva que la atención
estándar que habitualmente se brinda en AP para disminuir la sintomato-
logía depresiva y mejorar el funcionamiento del paciente, manteniéndose
estas ganancias después de un año.
109
4.2.5. Mantenimiento y sostenibilidad del proyecto
Para poder mantener los resultados conseguidos una acción importante que se
realizó fue mantener al director del proyecto y al responsable de las tareas admi-
nistrativas en sus respectivos puestos. Esto permitió que los trabajadores de apoyo
para la autoayuda continuaran rotando, abarcando así más áreas de la región y
extendiendo el entrenamiento en el uso de este tipo de tratamiento.
Al contar con los recursos necesarios se pudo crear, dentro de la plantilla de
uno de los ESMAP, el puesto de trabajador de apoyo para la autoayuda lográndo-
se así ampliar los servicios que este ESMAP ofrecía.
También se pudo incrementar el número de los grupos de apoyo para la auto-
ayuda guiada que ofrecía la AED, implantándose en distintas zonas de Escocia.
Se creó un puesto de Responsable para el soporte de los grupos de Glasgow con
el fin de seleccionar adecuadamente a los facilitadores que iban a trabajar con los
grupos y poder organizarlos en áreas en las que el equipo Start no operaba.
La colaboración de la AED con el sector de voluntariado y con los servicios
sanitarios se fortaleció al considerar que esta coalición permitía avanzar a la AED
en el desarrollo del entrenamiento de este tipo intervención por toda Escocia
(Nelson, 2006).
El curso Viviendo la vida al máximo para aprender a manejar la ansiedad y la
depresión se impartió en más centros de la región. El equipo Start proporcionó los
fondos necesarios para que los centros, una vez que hubieran organizado el curso
durante tres ocasiones, pudieran autofinanciarse.
Por último se ha realizado un estudio controlado aleatorizado para determinar
la efectividad de la intervención en autoayuda facilitada a través de estos cursos.
Recientemente se ha publicado el protocolo con el que se ha llevado a cabo dicho
estudio (McClay, Morrison, McConnachie y Williams, 2013), si bien los resulta-
dos obtenidos en esta investigación todavía no han sido publicados.
4.3. Resumen
El primer proyecto que se ha expuesto en este capítulo, el proyecto ¡Inclúyenos!

(CUI; Count us in!), tuvo como objetivo principal la integración dentro de la co-
munidad de las personas que se encontraban viviendo ya en residencias.
Este proyecto formó parte de un programa nacional, que se denominó de la
misma forma, y que se llevó a cabo en Victoria desde el año 2006 hasta el 2010.
El proyecto ¡Inclúyenos! planificó y llevó a cabo una serie de acciones para
que, a través de los servicios y los organismos comunitarios, se incrementara la
interacción con las personas mayores y se favoreciera su integración. Además, se
trató de fortalecer las relaciones entre las residencias y la comunidad.
110
El proyecto logró dar un mayor eco acerca de la necesidad de incluir a las per-
sonas que vivían en residencias en los servicios de su comunidad; así como au-
mentar la presencia de los mayores en distintos centros comunitarios.
El segundo proyecto que se ha descrito es el proyecto Start, realizado en la
región escocesa de Gran Glasgow con el objeto de intervenir y prevenir los pro-
blemas de depresión y ansiedad desde AP.
Este proyecto se enmarcó dentro del programa nacional Las personas con de-
presión lo están haciendo bien (The doing well by people with depression pro-
gramme). Este programa se orientó a poner en marcha, siguiendo el modelo de
cuidado por pasos, la intervención en autoayuda guiada en AP, con el fin de tratar
a los pacientes que tuvieran niveles bajos o moderados de depresión; aumentar la
capacidad de AP y de la comunidad en general para abordar este tipo de proble-
mas psicológicos; y disminuir la prescripción de antidepresivos y las listas de
espera en los servicios de salud mental.
El proyecto Start logró entrenar a los equipos de salud mental de AP en la in-
tervención de la autoayuda guiada, además de establecer dentro de la comunidad
diferentes vías de acceso a esta clase de tratamiento. Para ello se crearon grupos y
cursos de autoayuda a nivel comunitario; y, dentro de AP, los psicólogos especia-
lizados en llevar a cabo la autoayuda guiada, la aplicaron a aquellos pacientes que
fueron derivados por el propio equipo médico de AP.
Los resultados obtenidos pusieron de manifiesto que los pacientes que habían
recibido este tratamiento mejoraron su estado de ánimo y su ajuste psicológico en
general, manteniéndose estos resultados en el tiempo; aumentó también la capaci-
dad de AP y de otros organismos locales para poder realizar esta intervención; y,
a nivel comunitario, se incrementó el nivel de conocimiento de los problemas
relacionados con la depresión y la ansiedad, y la posibilidad de tratarlos mediante
la autoayuda guiada.
111
5
Promoción del bienestar
psicológico: fundamentos
teóricos y aplicaciones
El bienestar forma parte consustancial de lo que se entiende por salud puesto que
en su acta de constitución de 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
la definió como un estado completo de bienestar físico, mental y social y no me-
ramente la ausencia de enfermedades o trastornos. Sin embargo, hasta ahora el
bienestar se había quedado fuera de los informes de la organización, que se había
centrado en otros objetivos. En la actualidad las cosas han cambiado y reciente-
mente la OMS ha considerado que la mejora del bienestar de la población consti-
tuye una prioridad sanitaria (World Health Organization, 2013). Esta postura
también queda recogida en la nueva estrategia sanitaria de la Europa de 2020
(Comisión Europea, 2010). El reconocimiento del bienestar como una prioridad
sanitaria se debe, en parte, a los esfuerzos que se han realizado, fundamentalmen-
te desde la psicología, para abordar su conceptualización y evaluación desde una
perspectiva científica.
La promoción del bienestar no sólo resulta importante en sí misma, es decir,
no sólo es relevante si tenemos en cuenta que permite mejorar la salud psicológi-
ca, sino porque también se sabe que las personas con un mayor bienestar presen-
tan mejores resultados en diferentes ámbitos de la vida, como la salud física, la
carrera profesional o las relaciones interpersonales (Lyubomirsky, King y Diener,
2005a), tal como expondremos con más detalle en apartados posteriores.
113
5.1. Conceptualización del bienestar
Hasta hace relativamente poco tiempo se consideraba que no se podía abordar el es-
tudio de la felicidad desde una perspectiva científica. El propio Diener, uno de los
pioneros y principales autores en este ámbito, ha comentado que cuando empezó
a estudiarla prefirió denominarla “bienestar” para que no se le tomara por un
charlatán.
En la actualidad, los términos felicidad y bienestar se emplean indistintamen-
te, y gracias a los esfuerzos realizados por expertos como Diener, Lyubomirsky,
Fredrickson, Keyes, King y otros muchos, el estudio de la felicidad, sus correlatos
y los factores que favorecen su promoción y desarrollo se estudian desde una
perspectiva empírica rigurosa.
El hecho de que el logro de la felicidad sea un objetivo humano que se puede
considerar universal junto con el énfasis que los organismos internacionales, co-
mo la OMS o la Comisión Europea, están dando a su promoción en el presente,
está provocando que haya pasado de ser un tema casi tabú a estar muy de moda.
Esta circunstancia está favoreciendo que aparezcan todo tipo de productos, conse-
jos, recetas, estrategias e ideas defendidas en muchos casos por charlatanes, per-
sonajillos famosos o gurús, que se suponen intentan ayudar a conseguir la felici-
dad o bienestar. Precisamente por ello, y a pesar de que en este momento el
bienestar ha alcanzado una entidad científica, es imprescindible que sepamos
distinguir entre todos estos subproductos sin fundamento y los conocimientos que
han surgido como fruto de la investigación científica.
Existen distintas conceptualizaciones del bienestar, pero una de las más
ampliamente empleadas y consensuadas es la que propone Ed Diener, a la que
se califica como bienestar subjetivo (BS). El término subjetivo hace referencia a
que lo que recoge este concepto no son los índices objetivos de calidad de vida,
sino cómo la persona subjetivamente percibe e interpreta la realidad, y por lo
tanto, cómo se siente. Es decir, objetivamente una persona puede tener un buen
nivel económico, tener una excelente salud, poseer un alto nivel educativo, es
decir, presentar grados altos en todos aquellos correlatos que sabemos que in-
fluyen en el bienestar o felicidad (Diener, Suh, Lucas y Smith, 1999), pero, a
pesar de todo, puede sentirse infeliz o incluso desgraciada. Y esto puede ser así
porque el efecto más importante que tienen las circunstancias en la felicidad no
es el directo sino el que se produce a través de cómo estas circunstancias se vi-
vencian y se afrontan.
En cualquier caso, conviene puntualizar aquí que, aunque el bienestar sea
un juicio subjetivo, esto no significa que no pueda ser estudiado empíricamen-
te. Además, el hecho de que sea un juicio subjetivo tampoco significa que no
se relacione con variables más objetivas. De hecho, las personas que se consi-
deran felices también son evaluadas como felices por otras personas, también
114
Promoción del bienestar psicológico: fundamentos teóricos y aplicaciones
recuerdan más eventos positivos, también sonríen más y presentan respuestas

fisiológicas acordes con el sentimiento de felicidad (Lyubomirsky, Sheldon y
Schkade, 2005b).
El BS o felicidad se define como la evaluación que hace la persona de su vida.
Esta evaluación incluye tanto juicios cognitivos sobre la satisfacción vital, como
valoraciones afectivas sobre sus estados de ánimo y emociones. Por lo tanto, se
puede decir que el BS tiene dos componentes, uno afectivo y otro cognitivo (Die-
ner, 2000; Diener, Lucas y Oishi, 2002). En relación con el componente afectivo,
las personas con bienestar informarían de experiencia frecuente de emociones
positivas y baja proporción de emociones negativas, y con respecto al componen-
te cognitivo, juzgarían que están satisfechas con su vida.
Tomando en consideración el componente afectivo, la investigación ha pues-
to de relieve que, de sus dos dimensiones, la frecuencia y la intensidad (Diener,
Larsen, Levine y Emmons, 1985), es la primera la que más importancia tiene en
la experiencia de bienestar (Diener, Sandvik y Pavot, 2009). Esto significa que el
mayor bienestar no es el que se deriva de la experiencia de emociones muy in-
tensas, sino el que proviene de experimentar emociones positivas muy frecuen-
temente aunque éstas sean de intensidad baja o moderada. Verdaderamente, los
momentos positivos muy intensos son muy raros aún incluso en las personas más
felices. La gente feliz lo que informa es de emociones positivas moderadas du-
rante la mayoría del tiempo (cuando están solos o con otros, cuando están traba-
jando o relajados, etc.). De estos resultados se puede concluir que buscar lo su-
blime (en el trabajo, las relaciones, la pareja, etc.) está abocado al fracaso e
incluso puede producir que se consigan los resultados contrarios, ya que las ex-
periencias positivas muy intensas pueden convertirse en puntos de referencia con
los que comparar otras experiencias positivas, haciendo los sucesos medios mu-
cho menos placenteros.
Dado que el componente afectivo hace referencia a experimentar frecuente-
mente emociones positivas y raramente las negativas, algunos estudios se han
dirigido a encontrar la proporción más óptima, dándose cifras que se encuentran
entre 3 a 11 emociones positivas por cada 1 de las negativas. En cualquier caso,
no creemos que este fenómeno se pueda reducir a una elemental fórmula matemá-
tica, puesto que el comportamiento humano es mucho más complejo. Lo verdade-
ramente importante, y que hay que tener en cuenta, es que el bienestar se produce
por la predominancia de las emociones positivas sobre las negativas y por otra
parte, tampoco hay que olvidar que las emociones negativas son también necesa-
rias y útiles (por ejemplo, sentir pena después de una pérdida, o ira después de
una injusticia, etc.). Se podría decir que el afecto negativo es un componente ne-
cesario de la salud entendida en sentido positivo (Fredrickson, 2008). De hecho,
algunos autores apuntan que el malestar es necesario para que nos podamos dar
cuenta que necesitamos cambios y podamos progresar (King, 2008).
115
En esta misma línea, hay que indicar que el exceso de afecto positivo no es
deseable. Por ejemplo, los efectos beneficiosos que las emociones positivas tienen
sobre la salud, como veremos detenidamente en un apartado posterior, se pueden
perder si éstas se muestran en proporciones excesivamente elevadas. El efecto
perjudicial del exceso de afecto positivo se debe a que se asocia con una alta acti-
vación fisiológica, pero también a que se relaciona con la manifestación de con-
ductas de riesgo como fumar, beber en exceso o conducir rápido. Por ejemplo, en
personas con enfermedades graves, el exceso de afecto positivo se asocia con la
infravaloración de los síntomas y con expectativas demasiado optimistas, lo que a
su vez se asocia con ausencia de búsqueda de atención médica o fracaso en la
adherencia al tratamiento (Pressman y Cohen, 2005).
5.1.1. Factores que afectan al bienestar
En la actualidad, diferentes autores coinciden en señalar que entre los factores

más importantes que contribuyen al desarrollo del bienestar cabría destacar los
siguientes:
a) La autoaceptación (aceptar tanto los aspectos positivos como las limita-

ciones de uno mismo).
b) La autoeficacia (percepción de que uno mismo puede manejar el entorno).
c) La autonomía (sentir que la causa del comportamiento propio es uno
mismo).
d) La implicación en metas significativas (sobre todo las que responden a
necesidades básicas).
e) El mantenimiento de buenas relaciones interpersonales.
f) La perspectiva optimista o positiva tanto del mundo como de uno mismo.
g) El afrontamiento adecuado de los problemas, lo que implicaría el uso
de estrategias activas o de resolución de problemas cuando las situacio-
nes son controlables y de aceptación y reevaluación positiva de las si-
tuaciones cuando no lo son (Deneve y Cooper, 1998; Diener et al.,
1999; Lucas y Diener, 2008; Lyubomirsky, 2001; Lyubomirsky et al.,
2005a; Ryff, 1989). Tomadas en su conjunto, la manifestación de estas
características constituiría lo que en la moderna Psicología Positiva se
conoce como funcionamiento psicológico óptimo o efectivo. Es de des-
tacar que todos estos aspectos que afectan al bienestar y que constitu-
yen un funcionamiento psicológico óptimo están más o menos bajo el
control personal.
116
Otras variables psicológicas de carácter más general y abstracto como son los
rasgos de personalidad también tienen cierta influencia en el BS. Distintas revi-
siones sobre el tema no concuerdan en la intensidad de la asociación entre rasgos
de personalidad y BS, pero sí está muy clara la dirección de la relación, pues en
numerosos estudios se ha mostrado que Extraversión, Afabilidad, Responsabili-
dad y Apertura se asocian positivamente con el BS, mientras que Neuroticismo lo
hace negativamente (Deneve y Cooper, 1998; Steel, Schmidt y Shultz, 2008).
A la hora de interpretar esta asociación hay que tener en cuenta que los rasgos
que de forma sistemática se asocian con BS, que son Extraversión y Neuroticis-
mo, tienen un gran solapamiento con el propio bienestar, de tal manera que se
conceptualizan y miden de forma muy semejante a como lo hacen el afecto posi-
tivo y el negativo respectivamente (Steel et al., 2008). Dado que la predominancia
de afecto positivo y negativo se consideran las características distintivas de Ex-
traversión y Neuroticismo respectivamente, algunos autores han rebautizado al
rasgo de Extraversión como Afectividad Positiva y al de Neuroticismo como
Afectividad Negativa (Tellegen, 1985).
Por otra parte, también hay que tener en cuenta que los rasgos de personalidad
son muy generales y abstractos y, por ello, su efecto en el comportamiento siem-
pre se produce a través de la acción de diferentes procesos o mecanismos. En este
sentido, se ha sugerido que la relación entre los rasgos y el BS podría deberse a su
asociación con el mantenimiento de relaciones interpersonales o el empleo de
estrategias de afrontamiento adecuadas (Steel et al., 2008).
Además de estos factores de naturaleza psicológica o psicosocial expuestos
previamente, hay otros que también influyen en el bienestar, como puede ser la
propia salud física, o factores de carácter sociodemográfico como el grado educa-
tivo alcanzado, el nivel de ingresos o el estatus marital entre otros.
El deterioro del estado de salud o enfermedad, medido con indicadores objeti-
vos, influye negativamente en el bienestar. No obstante, es preciso aclarar que
esto sólo es así en los casos en los que la salud está gravemente deteriorada. En
los demás casos, el efecto negativo del deterioro de la salud sobre el bienestar está
mediado por la percepción de gravedad que el propio individuo tiene de la misma
y sobre todo por si su estado de salud interfiere en la consecución de las metas
propuestas (Diener et al., 1999), que es uno de los factores psicológicos, que co-
mo hemos visto, tiene una gran influencia en el desarrollo de bienestar.
Como en el caso de la salud, los datos disponibles muestran que la influencia
de la mayoría de los factores sociodemográficos en el bienestar está mediada por
otras terceras variables. En el caso del grado de educación alcanzado se ha visto
que mantiene una relación positiva con el bienestar, es decir, a mayor nivel edu-
cativo se informa mayor bienestar, sin embargo, un análisis más detallado pone de
relieve que su efecto en el bienestar está mediado por el hecho de que el grado
117
educativo alcanzado favorezca el logro de las metas significativas (Diener, Diener

y Diener, 1995; Diener et al., 1999).
Otros factores sociodemográficos como el matrimonio, la satisfacción laboral
o la religión se asocian positivamente con el bienestar, pero del mismo modo, esta
relación está mediada, en este caso, por el apoyo social que aporta la pareja, los
compañeros de trabajo o los feligreses respectivamente (Diener et al., 1995; Die-
ner et al., 1999). Tal como se ha señalado, el mantenimiento de relaciones inter-
personales es uno de los componentes del funcionamiento psicológico óptimo que
también contribuye en gran medida al desarrollo de bienestar.
En relación con los ingresos de los países, la correlación entre éstos y el
bienestar es alta, encontrándose en torno al 0,5, lo que estaría indicando que a
mayor riqueza del país, mejor bienestar de sus habitantes. Sin embargo, el
cálculo de la correlación no sería un estadístico apropiado, pues se ha compro-
bado que la relación que mantienen los ingresos con el bienestar no es lineal
sino curvilínea, de tal manera que cuando los ingresos del país alcanzan en
torno al 40% del poder adquisitivo de Estados Unidos, el nivel de ingresos ya
no predice el bienestar. Esto quiere decir que la riqueza de un país predice el
bienestar de sus habitantes, pero sólo en los países pobres, en los que las nece-
sidades básicas no están aseguradas, y en los que, por tanto, sí existe una dife-
rencia entre tener más o menos ingresos para poder satisfacer estas necesidades
(Diener et al., 1995; Diener et al., 1999). Por otra parte, muchos autores consi-
deran, y los datos así lo apoyan (Biswas-Diener, 2008; Biswas-Diener, Vittersø
y Diener, 2010; Deaton, 2008; Diener y Biswas-Diener, 2002; Diener et al.,
1995; Sanjuán y Jensen, 2013), que hay ciertos factores asociados con la rique-
za de un país, que son los que verdaderamente tienen cierta influencia en el
bienestar, más que la riqueza en sí misma, como son el respeto a los derechos
humanos, el nivel de igualdad social, o el acceso a los sistemas de salud y de
educación. De esta manera, con este nuevo enfoque se quiere enfatizar que el
bienestar no depende exclusivamente de los individuos, sino también de las
instituciones económicas y políticas de los países. Esta perspectiva, al dar un
rol a las diferentes circunstancias sociales, económicas y políticas en el desarro-
llo del bienestar psicológico, no sólo es más precisa, sino que también evita el
problema de culpabilización de la víctima al que hacíamos referencia en el ca-
pítulo 1. Estos factores socioeconómicos afectarían al bienestar debido a que
permiten no sólo la satisfacción de las necesidades básicas (como alimento,
agua, salud o vivienda), sino también el acceso a los recursos que permiten el
logro de metas significativas.
Podemos ver un resumen de los más importantes factores que afectan al bie-
nestar subjetivo, así como las posibles variables mediadoras en el cuadro 5.1.
118
Cuadro 5.1. Algunos de los factores que afectan al bienestar subjetivo

Factores Consideraciones Posibles mediadores
– Autoaceptación
– Autoeficacia
– Autonomía
– Implicación en metas signi-
ficativas
– Perspectiva optimista de uno
mismo y el mundo
– Uso predominante de afronta-
miento basado en la solución
de problemas, la aceptación y
la reevaluación positiva
– Buenas relaciones interper-
sonales (apoyo social)
– Rasgos de personalidad: Posible solapamiento con- Posible efecto indirecto a
 Extraversión ceptual y de medida entre través del apoyo social y
 Afabilidad los rasgos con mayores las estrategias de afron-
 Responsabilidad efectos (extraversión y tamiento
 Apertura neuroticismo) y el propio
 Neuroticismo (−) bienestar subjetivo
– Nivel educativo Efecto indirecto a través
de la facilitación del
logro de metas
– Matrimonio Efecto indirecto a través
del apoyo social que
aporta la pareja
– Satisfacción laboral Efecto indirecto a través
aportan los compañeros
– Religión Efecto indirecto a través
aportan los feligreses
– Ingresos Efecto positivo exclusiva- Efecto indirecto a través
mente en los países pobres de la imposibilidad de
Posiblemente debidos a las satisfacción de necesida-
asociaciones entre los des básicas y bloqueo de
ingresos del país y la de- metas
119
sigualdad social, dificultad

en el acceso a los sistemas
de salud y educación y la
falta de respecto a los
derechos humanos
– Deterioro objetivo del estado Efecto directo si el deterio- Efecto indirecto si el
de salud (−) ro de la salud es muy grave deterioro de la salud no
es muy grave, a través de
la propia percepción de
la enfermedad y del
bloqueo de metas
(−) Excepto los factores así marcados, que tienen un efecto negativo sobre el bienestar subjetivo,
todos los demás tienen un efecto positivo.
5.1.2. El bienestar como causa
Tradicionalmente se ha considerado que el bienestar es un resultado, es decir,

sería el efecto o consecuencia de algo previo, y de acuerdo con lo que hemos ex-
puesto en el apartado anterior, el bienestar sería el resultado de un funcionamiento
psicológico óptimo o efectivo.
En los últimos años se está poniendo de manifiesto que el bienestar, además
de ser el resultado de un funcionamiento psicológico óptimo o efectivo, también
es, a su vez, la causa de buenos resultados. En este sentido, parece que se produci-
ría una especie de espiral positiva, de tal modo que determinadas circunstancias o
actividades producirían un sentimiento de bienestar, y sentirse bien llevaría a
conseguir algunos buenos resultados en la vida.
Una revisión de estudios llevada a cabo por Lyubomirsky y colaboradores
(2005a) ha mostrado que el bienestar mantiene una relación positiva con toda
una serie de índices que señalan buenos resultados en la vida como óptimas
relaciones interpersonales (tasas de divorcio más bajas, mayor número de ami-
gos, mayor apoyo social), mayor éxito profesional (más calidad del trabajo, más
productividad, más creatividad, mayores ingresos), un adecuado empleo de las
estrategias de afrontamiento, un uso efectivo de la autorregulación, y una mejor
salud física (mejor funcionamiento del sistema inmunológico, mejor salud y
mayor longevidad).
El análisis de los estudios de carácter longitudinal y experimental revela que
el bienestar en muchos casos precede a los buenos resultados (Lyubomirsky et al.,
2005a). Por ello, los autores concluyen que el bienestar no es sólo la consecuencia
de unos buenos resultados logrados en la vida, sino que también es una de las
causas de esos buenos resultados, corroborándose la existencia de la espiral posi-
tiva a la que aludíamos.
120
5.2. Relaciones entre bienestar y salud
Muchos de los estudios longitudinales que ponen de relieve la relación entre bie-
nestar y salud se han centrado en un índice objetivo como es la longevidad o, de
forma complementaria, en la tasa de mortalidad. En su conjunto, estos estudios
muestran que, después de controlar determinadas variables que tienen influencia
constatada en la longevidad, las personas que informan mayor bienestar en el
inicio del estudio sobreviven por más tiempo (Chida y Steptoe, 2008; Diener y
Chan, 2011; Moskowitz, 2003; Veenhoven, 2008; Wiest, Schüz, Webster y Wurn,
2011; Xu y Roberts, 2010). Algunos autores incluso han realizado estimaciones
numéricas de la cantidad de tiempo que se añade a la vida por el hecho de ser
feliz. Así, Veenhoven (2008), aunque se basa en un número de estudios poco
numeroso, considera que las personas felices viven entre 7,5 y 10 años más que
las que no lo son. En otro estudio, Howell, Kern y Lyubomirsky (2007), basándo-
se en el metaanálisis de 24 estudios, concluyen que las personas con alto bienestar
viven un 14% más que las que tienen bajo bienestar.
Los estudios realizados con personas que estaban sanas en el inicio de la in-
vestigación son muy consistentes en mostrar que el bienestar puede predecir la
longevidad (Veenhoven, 2008; Pressman y Cohen, 2005; Xu y Roberts, 2010).
Además, en este tipo de estudios, el efecto que sobre la longevidad tiene el hecho
de sentirse bien o no es muy potente, resultando equiparable al efecto de no fumar
o ser fumador respectivamente (Veenhoven, 2008).
Aunque los resultados obtenidos en los estudios realizados con personas en-
fermas no son tan consistentes y en algunos casos se encuentran efectos más débi-
les o incluso ausencia de efectos sobre la longevidad (Veenhoven, 2008; Xu y
Roberts, 2010), otros estudios también han mostrado que el bienestar tiene efectos
beneficiosos en la longevidad en distintos colectivos de enfermos (Chida y Step-
toe, 2008). Por ejemplo, en el estudio de Moskowitz (2003), se mostró, en una
muestra de 407 varones infectados con el VIH, que el afecto positivo predecía un
menor riesgo de mortalidad después de controlar el efecto de la depresión, y otras
medidas de progresión de la enfermedad como las células CD4, la microglobulina
β2, el antígeno P24 o el uso de antirretrovirales.
El estudio de Wiest et al. (2011) puso de manifiesto que tanto la satisfacción
vital como el afecto positivo predecían la mortalidad después de controlar el efec-
to de la propia salud física de los participantes y los factores sociodemográficos
relevantes. Cuando analizaron los datos teniendo en cuenta la edad de los partici-
pantes encontraron que entre los más mayores (65 años o más), los que mostraban
altos niveles de afecto positivo vivían por más tiempo, sin embargo, entre los
participantes más jóvenes (entre 40 y 64 años), ninguno de los componentes del
bienestar tenía efectos en la tasa de mortalidad. Los autores sugieren que las emo-
ciones positivas son especialmente importantes en edades avanzadas, cuando el
121
riesgo de enfermedad y mortalidad se incrementan y el funcionamiento endocrino

e inmunológico es más deficiente, lo que es una explicación bastante plausible si
tenemos en cuenta los mecanismos fisiológicos mediadores entre bienestar y sa-
lud, como veremos en un apartado posterior con más detenimiento.
De los estudios longitudinales centrados en otros resultados de salud dife-
rentes a la longevidad se desprende que el bienestar tiene efectos beneficiosos
en la salud y que este efecto es más potente en relación con la salud cardiovas-
cular (Boehm y Kubzansky, 2012; Diener y Chan, 2011), encontrándose meno-
res tasas de accidentes cerebrovasculares y de infarto de miocardio (Davidson,
Mostofsky y Whang, 2010) entre aquellos que presentan altas puntuaciones en
bienestar.
Por otra parte, otras investigaciones longitudinales también han mostrado
que el bienestar tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad funcional. Así, en
un estudio de 8 años de duración realizada con personas de 60 años o más, se ha
encontrado que el bienestar reduce el riesgo de presentar limitaciones para reali-
zar actividades de la vida diaria y disminuciones en la velocidad de la marcha
(Steptoe, de Oliveira, Demakakos y Zaninotto, 2014) después de controlar los
factores sociodemográficos relevantes y el estatus de salud de los participantes
en el inicio del estudio. De la misma manera, el estudio de Siahpush, Spittal y
Singh (2008) de dos años de duración y con una muestra muy numerosa de per-
sonas mayores de 18 años también mostró que el bienestar predecía menores
limitaciones.
Conviene recordar aquí que emocionalidad positiva y negativa constituyen
dimensiones independientes y que diversas revisiones han mostrado que el efecto
protector que tiene la emocionalidad positiva sobre la salud es también indepen-
diente del efecto perjudicial que pueda tener la emocionalidad negativa (Chida y
Steptoe, 2008; Pressman y Cohen, 2005; Steptoe, Dockray y Wardle, 2009).
5.2.1. Mecanismos explicativos de las relaciones entre bienestar y salud
Se han propuesto diferentes mecanismos o procesos mediadores para poder expli-

car la asociación encontrada entre bienestar y mejores resultados de salud. Es
decir, una vez constatado el hecho de que el bienestar se relaciona con una mejor
salud, se trata de dar respuesta a por qué las personas que se sienten bien están
más sanas y viven por más tiempo.
El bienestar, tal como hemos visto, mantiene relaciones positivas con dife-
rentes factores conductuales y psicosociales que son, a su vez, importantes pre-
dictores de una buena salud, como la conexión social, la percepción de apoyo
social, el optimismo, el uso preferente de afrontamiento adaptativo o la realiza-
ción de conductas de salud (sobre todo hacer ejercicio de forma regular, no fu-
122
mar y llevar una dieta sana) (Boehm y Kubzansky, 2012; Diener y Chan, 2011;
Grant, Wardle y Steptoe, 2009; Steptoe et al., 2009). Por ello, se considera que
todos estos factores podrían ser los mecanismos mediadores que permitirían
explicar la relación entre bienestar y salud.
Otro de los mecanismos propuestos, y que está recibiendo gran apoyo empíri-
co, es el fisiológico, puesto que se ha encontrado que las personas con alto bienes-
tar presentan una menor activación fisiológica en distintos sistemas y procesos
corporales como el sistema cardiovascular (con menores presión sanguínea y
frecuencia cardiaca), el neuroendocrino (menores niveles de cortisol) o los proce-
sos inflamatorios (menor nivel de marcadores inflamatorios como la interleucina-6
y la proteína C reactiva) (Steptoe et al., 2009; Steptoe, Wardle y Marmot, 2005).
En su conjunto, esta menor activación fisiológica mantenida en el tiempo sería la
responsable de que las personas con alto nivel de bienestar enfermaran menos y
vivieran también por más tiempo.
Por ejemplo, el hecho de presentar menores niveles de reactividad cardio-
vascular de forma continuada puede tener efectos muy beneficiosos en la salud,
pues disponemos en la actualidad de bastantes evidencias que ponen de relieve
que las respuestas cardiovasculares (presión sanguínea, frecuencia cardiaca) de
gran magnitud, que además se repiten durante largos períodos de tiempo, tienen
un efecto acumulativo de desgaste en el sistema cardiovascular (Lovallo, 2005).
Específicamente, pueden causar daños en los vasos sanguíneos, lo que tiene
como consecuencia una respuesta inflamatoria. Estas consecuencias, el daño de
los vasos sanguíneos y la respuesta inflamatoria crónica, pueden contribuir al
desarrollo de aterosclerosis, hipertensión e incremento de riesgo de ataques
cardiacos.
En la misma línea, los bajos niveles de cortisol, que se han asociado con los
estados positivos, podrían tener una influencia en la reducción del riesgo de de-
sarrollo de enfermedades metabólicas, cardiovasculares e inmunológicas (Chida y
Steptoe, 2008).
En relación con los procesos inflamatorios, se ha encontrado que las emocio-
nes negativas como la hostilidad se asocian con incrementos en la producción de
ciertos marcadores como la interleucina-6 o la proteína C reactiva (Kiecolt-
Glaser, McGuire, Robles y Glaser, 2002; Marsland, Prather, Petersen, Cohen y
Manuck, 2008). Por el contrario, las emociones positivas se relacionan con bajos
niveles de estos marcadores (Steptoe et al., 2009; Steptoe et al., 2005). Esto es de
suma importancia, pues los procesos inflamatorios están implicados en el desarro-
llo de distintas enfermedades como las cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer o
artritis (Chida y Steptoe, 2008; Kiecolt-Glaser et al., 2002).
Todas estas evidencias, en su conjunto, parecen indicar que la experiencia de
bienestar refuerza el sistema inmune y amortigua los efectos del estrés (Diener y
Chag, 2011; Howell et al., 2007).
123
Algunos autores también señalan que el efecto protector del bienestar per-
siste incluso después de controlar los factores conductuales (como no realizar
conductas de riesgo y sí de salud), por lo que señalan la relevancia que tienen
los mediadores fisiológicos en la relación entre bienestar y salud (Chida y Step-
toe, 2008).
5.2.2. Efecto amortiguador de las emociones positivas
En la actualidad existe bastante evidencia que muestra que la experiencia de emo-

ciones positivas no sólo se asocia con una menor reactividad cardiovascular, sino
que también puede contrarrestar los efectos nocivos derivados de la elevada reac-
tividad cardiovascular que producen las emociones negativas, de tal manera que
facilitan la recuperación de los niveles cardiovasculares de línea base (Fredrick-
son y Levenson, 1998; Fredrickson, Mancuso, Branigan y Tugade, 2000; Ong y
Allaire, 2005; Yuan, McCarthy, Holley y Levenson, 2010). Este hecho es de su-
ma relevancia si tenemos en cuenta que la duración de las respuestas de estrés
cardiovascular juega un rol central en el deterioro de la salud.
En el estudio de Fredrickson et al. (2000), después de preparar una tarea de
exposición oral en público, se asignó a los participantes de forma aleatoria a dife-
rentes condiciones en las que veían una de cuatro películas, que inducían diferen-
tes emociones positivas (como disfrute y satisfacción), negativas (como tristeza) o
estados neutros. Los resultados mostraron que durante la preparación de la tarea
la respuesta cardiovascular de los participantes se incrementaba respecto a su
línea base, pero lo que más destaca es que la inducción de emociones positivas
reducía de forma estadísticamente significativa el tiempo de recuperación de la
línea base.
Los estudios, además de medir la reactividad cardiovascular en el laboratorio,
también la han evaluado de forma ambulatoria, encontrándose resultados coinci-
dentes con los anteroriores. Por ejemplo, Ong y Allaire (2005) midieron las emo-
ciones experimentadas y la presión sanguínea durante 60 días en un grupo de
adultos. Encontraron correlaciones positivas entre la experiencia de emociones
negativas y la presión sanguínea. Esto implica que a mayor informe de emociones
negativas, mayor presión sanguínea se alcanza. No obstante, los resultados más
relevantes son los que señalan que las personas con alto afecto negativo diario
presentaban mayor presión sanguínea sistólica cuando sus niveles de afecto posi-
tivo diario eran bajos que cuando éstos eran altos. Estos datos también parecen
sugerir que la experiencia de emociones positivas reduce la activación cardiovas-
cular derivada de la experiencia de emociones negativas.
Los resultados obtenidos en el estudio de Yuan et al. (2010) son de suma
relevancia, pues han permitido comprobar que el efecto amortiguador de las
124
emociones positivas también se produce en contextos de interacción inter-

personal, que es donde ocurren la mayoría de las emociones y su regulación.
Los participantes fueron 157 parejas adultas que llevaban casadas entre 15 y
35 años. Cuando las parejas llegaban al laboratorio se registraban sus medidas
fisiológicas, lo que constituyó la línea base. La tarea de cada pareja consistía en
discutir durante 15 minutos sobre un tema de desacuerdo constante. Durante
la discusión se registraban también sus medidas fisiológicas. Todas las interac-
ciones se grabaron en vídeo para permitir identificar, a partir de la expresión
facial, la experiencia de emociones positivas y negativas. Los resultados, que se
pueden ver en la figura 5.1 mostraron que, en este contexto de interacción diá-
dica, y después de controlar la edad, el sexo y el grado de satisfacción marital,
el paso de un período de activación fisiológica a uno de calma se asociaba a la
experiencia y expresión de emociones positivas. Estos resultados ponen de ma-
nifiesto que la experiencia de emociones positivas puede servir como una estra-
tegia eficaz de regulación emocional en nuestra vida diaria, es decir, evocando
emociones positivas en situaciones estresantes, podríamos reducir nuestra acti-
vación fisiológica.
Todos estos resultados, tomados globalmente, sugieren con gran fuerza que
las emociones positivas sirven para contrarrestar los efectos nocivos que las emo-
ciones negativas tienen en la activación cardiovascular.
Figura 5.1. Proporción de emociones positivas en los períodos de transición

(paso de alta a baja activación) y de no transición (adaptada de Yuan et al., 2010).
125
5.3. Fundamentos teóricos de la promoción del bienestar
En este apartado vamos a exponer dos de las teorías actuales en las que se funda-
menta la promoción del bienestar. Ambas teorías se encuadran dentro de la pers-
pectiva de la moderna Psicología Positiva, que se centra en el estudio de todos los
aspectos positivos del funcionamiento psicológico y que tiene entre sus objetivos
principales la promoción del bienestar y la prevención de la salud mental (Selig-
man y Csikszentmihalyi, 2000).
En primer lugar expondremos la teoría de las emociones positivas como am-
pliadoras y constructoras, que permite explicar por qué las emociones positivas se
asocian con incrementos de recursos personales, que son más duraderos que las
emociones, y que son esenciales para el logro de diferentes objetivos, incluido el
mantenimiento de la salud, tales como las estrategias de afrontamiento efectivas,
el apoyo social o la percepción de competencia (Cohn, Fredrickson, Brown, Mi-
kels y Conway, 2009; Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek y Finkel, 2008; Lyubo-
mirsky et al., 2005a). Posteriormente se expondrá el modelo de felicidad sosteni-
ble, puesto que es el que sienta las bases para promover el bienestar.
5.3.1. La teoría de las emociones positivas como ampliadoras

y constructoras
La teoría de las emociones positivas como ampliadoras y constructoras de Bárba-

ra Fredrickson (2001) permite explicar por qué las emociones positivas se asocian
con una serie de recursos. En esta teoría se defiende que las emociones positivas
amplían el repertorio de pensamientos y acciones, permitiendo así conseguir los
recursos necesarios para poder lograr diferentes objetivos vitales.
Bárbara Frederickson parte del hecho, ya señalado en las teorías sobre la
emoción, que las emociones negativas tienen un rol adaptativo puesto que han
permitido a nuestros ancestros sobrevivir en las situaciones amenazantes de la
vida. El valor adaptativo de las emociones negativas se debe a su capacidad para
desencadenar tendencias de acción específicas. Por ejemplo, la ira desencadena la
urgencia de atacar, el miedo la de escapar, etc. Estas respuestas desencadenadas
se asocian con la movilización de los recursos fisiológicos necesarios para la ac-
ción (por ejemplo, incremento de la reactividad cardiovascular). Son precisamen-
te estas tendencias de acción específicas las que hacen a la emociones adaptativas.
En las teorías sobre la emoción, las acciones identificadas para las emociones
positivas son mucho más generales. Así, el disfrute se ha asociado con activación,
el interés con atención. Sin embargo, como puede apreciarse, estas tendencias no
pueden ser consideradas específicas. Además, las emociones positivas se caracte-
rizan por una falta de reactividad autonómica. En realidad, estas dos característi-
126
cas serían implicación una de la otra, es decir, como las emociones positivas no
preparan para acciones específicas, entonces no se desarrolla ningún patrón parti-
cular de reactividad autonómica.
Mientras que las emociones negativas estrechan el repertorio de pensamiento
y acción de los individuos a tendencias de acción específicas (ataque, huida), la
autora defiende, y éstas serían los principales presupuestos de su teoría, que las
emociones positivas (como disfrute, interés, satisfacción, orgullo) no estrechan,
sino que, por el contrario, amplían el repertorio de pensamiento y acción de los
individuos. A su vez, esta ampliación puede propiciar la construcción de una gran
variedad de recursos personales duraderos, y éste sería el segundo gran presu-
puesto de esta teoría. Por ejemplo, el interés es una emoción positiva que lleva a
explorar el ambiente, que a largo plazo, puede facilitar la adquisición de conoci-
mientos y habilidades cognitivas.
La autora argumenta que aunque las emociones positivas pueden ocurrir en si-
tuaciones adversas, el contexto típico de este tipo de emociones no es el de una
situación amenazante, por lo tanto, un proceso psicológico que estreche el reper-
torio de pensamientos-acción para promover la acción rápida no resulta necesario.
Las emociones positivas tendrían un efecto complementario, ya que ampliarían
los repertorios de pensamientos-acción.
Las emociones negativas promueven la supervivencia en el momento de la
amenaza, desencadenando acciones específicas de defensa de la vida, mientras
que las emociones positivas promueven la supervivencia a largo plazo, incremen-
tando los recursos, que pueden ser empleados posteriormente cuando nos enfren-
temos a las amenazas.
La teoría también postula que mientras las emociones positivas son transito-
rias, los recursos generados son más duraderos y por lo tanto pueden estar dispo-
nibles para utilizarse cuando las circunstancias lo requieran.
En el cuadro 5.2 se puede ver un resumen de las características diferenciales
de las emociones positivas y negativas.
Tanto la hipótesis de las emociones positivas como ampliadoras del repertorio
de pensamientos y acción, como la hipótesis de las emociones positivas como
constructoras de recursos han recibido bastante apoyo empírico. Por ejemplo, en
el laboratorio se ha mostrado que las emociones positivas inducidas, en relación
con las neutras o negativas, ampliaban más el campo de atención visual, el reper-
torio de acciones deseadas y pensamientos y acciones novedosas o creativas. De
la misma manera, incrementaban la apertura a nuevas experiencias, y se asocia-
ban con metas más flexibles y la tendencia a estar abierto a nuevas amistades. En
relación con la construcción de recursos, también se ha probado en el laboratorio
que las emociones positivas inducidas a través de intervenciones apropiadas in-
crementaban el sentido de competencia, de confianza en uno mismo y la resilien-
cia (Cohn et al., 2009; Fredrickson et al., 2008).
127
Cuadro 5.2. Características diferenciales de las emociones positivas

y negativas (basado en Fredrickson, 2001)
Emociones negativas Emociones positivas
Promueven la focalización en tendencias de Promueven la ampliación del repertorio de
acción específicas pensamientos-acciones
Estas acciones se asocian con incremento No se asocian con incremento de reactivi-
de la reactividad fisiológica dad fisiológica
Valor adaptativo a corto plazo: derivado de Valor adaptativo a largo plazo: derivado de
las acciones específicas que desencadenan. la construcción de los recursos duraderos
que facilitan
5.3.2. El modelo de felicidad sostenible
Perseguir el bienestar o la felicidad sería, de por sí, un objetivo loable, puesto que,
por una parte, la salud, no es la mera ausencia de síntomas de enfermedad, sino un
estado de bienestar, pero, por otro lado, además, y tal como hemos señalado pre-
viamente, el hecho de sentirse feliz, se asocia con muchos otros resultados positi-
vos, como mejor salud física, mejores relaciones personales, mejor afrontamiento
de los problemas, etc. (Lyubomirsky et al., 2005a; Diener y Chan, 2011). Sin
embargo, hasta hace relativamente poco tiempo se ha considerado que intentar ser
más feliz era algo sin sentido. Los que han defendido esta postura determinista se
han basado fundamentalmente tanto en la existencia de los conocidos como pun-
tos fijos, como de la adaptación hedónica (Diener, Lucas y Scollon, 2006; Lyu-
bomirsky et al., 2005b).
Algunas teorías consideran que el bienestar o felicidad es un punto fijo, ya
que entienden que está determinado genéticamente. Además, también consideran
que está influido por rasgos de personalidad considerados estables e inmodifica-
bles. Otro obstáculo para el incremento de bienestar sería el problema de la adap-
tación hedónica, es decir, el proceso por el que las personas se adaptan a los cam-
bios positivos de sus vidas, de tal manera que dejan de tener efecto. Es decir, las
personas incrementarían su bienestar después de circunstancias positivas, como
recibir un regalo o tener un éxito, pero después de un tiempo volverían a su línea
base o punto fijo de bienestar.
En contra de estas ideas, recientemente Lyubomirsky y sus colaboradores
(2005b) han propuesto un modelo que se conoce como modelo de felicidad soste-
nible o también modelo constructivo de felicidad en el que plantean, basándose en
algunas evidencias previas, que determinadas actividades e intervenciones pueden
incrementar los niveles de felicidad. El modelo parte, de acuerdo con algunos
estudios, de que el 50% de la varianza del bienestar se debe a factores genéticos y
128
de personalidad, el 10% se debe a las circunstancias, que pueden estar más o me-
nos bajo nuestro control, y el 40% restante se produce por actividad intencional, y
que por lo tanto está totalmente bajo nuestro control.
Antes de continuar, es necesario hacer un inciso, aunque breve, pues esta pro-
blemática sobrepasa los propósitos de este capítulo, sobre lo discutible que resulta
que los genes contribuyan con un 50% al bienestar. Lo cierto es que los métodos
de cálculo de la contribución genética hacen que ésta se sobrestime, pues se in-
cluye dentro de estas proporciones también la contribución de la interacción entre
genes y ambiente. Además, como la contribución genética se calcula a partir de
una correlación, que es un índice no sensible a los cambios que se pueden produ-
cir, se puede sobrestimar el efecto de los genes e infravalorar el del ambiente y las
interacciones (véase Sanjuán, 2011b, para una revisión). Por ejemplo, en estudios
que han tenido en cuenta las interacciones entre genes y ambiente se ha compro-
bado que la contribución genética a la satisfacción vital decrece a medida que se
incrementa el nivel de ingresos (Johnson y Krueger, 2006).
Por otra parte, también hay que tener en cuenta, tal como hemos visto en un
apartado anterior, que estudios recientes indican que determinadas circunstancias
de carácter social, económico y político, como la escasez de recursos, la desigual-
dad social o la discriminación, tienen un rol importante en el desarrollo de bienes-
tar, por lo que la estimación de una aportación del 10% por parte de las circuns-
tancias, posiblemente no sea totalmente precisa.
No obstante, la aportación más relevante de este modelo es considerar que
hay una parte del bienestar, independientemente del porcentaje concreto que
suponga, que depende de nosotros. En concreto, se propone que el bienestar se
puede incrementar mediante la actividad intencional. Se requiere realizar alguna
actividad, pues el bienestar o felicidad no se puede conseguir simplemente pro-
poniéndose como objetivo estar mejor o ser más feliz. La felicidad no se puede
perseguir como un fin último, sino que sería la consecuencia de un proceso que
culmina con un sentimiento de satisfacción. No es cuestión de decir “quiero
experimentar más emociones positivas”, pues el simple propósito de querer ser
más feliz no funciona. Resulta imprescindible “hacer algo”, y, además, ese algo
no puede ser cualquier cosa, sino que tiene que ser bastante específico. En reali-
dad, es imprescindible que las personas cambien su manera de pensar y actuar
(Fredrickson, 2008).
Por otra parte, se requiere también que las personas estén implicadas en las
acciones que lleven a cabo. Por último, también significa que la persona tiene que
realizar algún esfuerzo, es decir, tiene que intentar realizar la actividad, no que
ocurra por sí misma. La realización de esfuerzo es lo que diferencia una actividad
de una circunstancia vital, ya que las circunstancias ocurren, mientras que las
actividades son maneras de actuar sobre las circunstancias. En este sentido hay
que destacar que la adaptación hedónica afecta más a las circunstancias, pero
129
menos a las actividades, puesto que estas últimas, al ser diversas e intencionales,
permiten cambios y, por tanto, se ven menos afectadas por la rutina. De hecho,
algún estudio ha comprobado que las circunstancias afectan al bienestar, pero sólo
a corto plazo, mientras que las actividades pueden predecir el bienestar a largo
plazo (Sheldon y Lyubormirsky, 2006). Aunque las personas normalmente se
esfuerzan por mejorar sus circunstancias vitales (hogar, coche, ingresos, etc.), sus
efectos en la felicidad son transitorios, dado que las personas se adaptan a la con-
figuración estática de sus circunstancias vitales. En contraste, adoptando nuevas
actividades vitales (aficiones, miembro de grupo, metas, carrera profesional) las
personas obtienen potencial para generar experiencias positivas.
5.4. Estrategias y actividades de promoción del bienestar
En este apartado vamos a exponer algunas de las estrategias y actividades pro-

puestas para incrementar el bienestar. Aunque todas ellas tienen como propósito
final aumentar las emociones positivas o la experiencia de bienestar en general, lo
hacen a través de los siguientes objetivos intermedios:
a) cambiar la forma de pensar y/o afrontar los problemas;

b) favorecer las relaciones interpersonales y/o ayudar a los demás, y
c) la implicación en metas significativas.
Esta clasificación, que se incluye con fines meramente didácticos, no es ex-

cluyente, y como se podrá comprobar, algunas de las actividades que se van a
exponer a continuación podrían incluirse en diferentes categorías.
Todos los estudios que se citan en los siguientes apartados se corresponden
con aquellos en los que se han puesto en práctica estas actividades y en los que se
ha comprobado que se alcanza el objetivo final de aumentar el bienestar, o lo que
es lo mismo, son estudios que han mostrado que estas actividades son eficaces.
5.4.1. Actividades para cambiar la forma de pensar o afrontar

los problemas
Tal como se ha expuesto previamente, poseer una visión positiva tanto del mundo
como de uno mismo es uno de los componentes del funcionamiento psicológico
óptimo que tiene una gran influencia en el desarrollo de bienestar. Por ello, algu-
nas de las actividades propuestas pretenden cambiar la forma de pensar hacia una
visión más optimista, entre las que podemos destacar las siguientes:
130
a) Tres cosas buenas del día: mediante esta actividad se identifican tres co-
sas en el día que hayan ido bien. Es recomendable hacerlo al final del día
para poder tener de referencia toda la jornada. Para que el ejercicio sea
efectivo es necesario realizarlo de forma continuada. Mediante esta acti-
vidad sencilla se potencia la focalización de la atención sobre los aspectos
positivos, de tal manera que las personas pueden tomar conciencia de que
les suceden cosas buenas (Seligman, Rashid y Parks, 2006; Seligman,
Steen, Park y Peterson, 2005).
b) Identificar fortalezas y usarlas: cuando se habla de fortalezas se hace re-
ferencia a las características más positivas de la personalidad. Seligman y
su equipo (Seligman et al., 2005, 2006) han descrito las siguientes: creati-
vidad, curiosidad, gusto por aprender, autenticidad, persistencia, valentía,
entusiasmo, amabilidad, imparcialidad, modestia, prudencia, gratitud, y
sentido del humor. El ejercicio consiste en identificar las fortalezas carac-
terísticas de la persona e instarla a que las emplee lo más posible en su vi-
da cotidiana. Dado que mediante esta actividad se toma conciencia de las
características positivas de la personalidad, permite lograr una visión más
positiva de uno mismo.
El empleo de algunas fortalezas como la amabilidad o la gratitud,
además de posibilitar una visión positiva de uno mismo, también promue-
ven el desarrollo y/o consolidación de las relaciones interpersonales.
c) Visualizar el mejor yo posible: esta actividad consiste en visualizarse a
uno mismo de la mejor forma posible, es decir, en que la persona imagine
lo que le gustaría llegar a ser o su yo ideal. Esta visualización posibilita
una visión optimista del futuro, y constituiría una representación de las
metas del individuo (Lyubomirsky, Dickerhoof, Boehm y Sheldon, 2011;
Seligman et al., 2005; Sheldon y Lyubomirsky, 2006).
El afrontamiento adecuado de los problemas (lo que implica el uso de
estrategias activas o de resolución de problemas cuando las situaciones
son controlables y de aceptación y reevaluación positiva de las situaciones
cuando no lo son) es otro de los componentes del funcionamiento psicoló-
gico efectivo que tiene un gran efecto en el desarrollo de bienestar. Por
ello, se proponen las siguientes estrategias de actuación:
d) Reevaluación positiva de las situaciones negativas: dado que la inmen-
sa mayoría de las situaciones a las que nos enfrentamos no son total-
mente negativas, con esta actividad se pretende que la persona sea capaz
de percibir algún aspecto positivo de las mismas. Por ejemplo, una en-
fermedad puede verse como una oportunidad para cambiar los hábitos
de vida por otros más saludables, o para descubrir quiénes son los ver-
daderos amigos.
131
e) Dar un significado positivo a las situaciones ordinarias: mediante esta ac-

tividad se pretende que se valoren más positivamente las situaciones habi-
tuales. Generalmente todo lo cotidiano, por el hecho de serlo, de estar
siempre presente en nuestra vida, deja de valorarse. Con este ejercicio se
pretende que las personas tomen conciencia de todas esas cosas con las
que contamos de forma habitual, y que erróneamente consideramos que
están garantizadas. Se trataría de poner en valor todas esas cosas, de estar
agradecido por contar con ellas, de considerarlas regalos. Por ejemplo, se
puede apreciar la posibilidad de dar un paseo, la luz del sol que entra por
la ventana, etc. (Sheldon y Lyubomirsky, 2006).
Como se puede apreciar, aunque este ejercicio se incluye en este apar-
tado que trata sobre la manera más óptima de afrontar las situaciones,
también se podría incluir dentro de los ejercicios que persiguen tener una
visión positiva de uno mismo y el mundo.
f) Saborear: este ejercicio consiste en generar, intensificar y prolongar de
forma intencionada el disfrute asociado a las situaciones positivas. Se po-
dría considerar como la continuación del ejercicio anterior en que se con-
seguía tomar conciencia de las situaciones positivas cotidianas, puesto que
con este se pretende que se intensifique y prolongue el disfrute asociado a
estas situaciones de forma intencional. Intensificando y prolongando la sa-
tisfacción de las situaciones se pretende conseguir una percepción de con-
trol sobre las emociones positivas. A su vez, esta percepción de control
facilita que no sólo se puedan intensificar y prolongar las situaciones que
ocurren, sino que también se puedan generar nuevas situaciones positivas
(Seligman et al., 2006).
5.4.2. Actividades para favorecer las relaciones interpersonales

o ayudar a los demás
Aquí incluimos las actividades que pretenden el desarrollo y/o consolidación de

las relaciones interpersonales, que también son uno de los pilares fundamentales
del funcionamiento psicológico óptimo, y por tanto del desarrollo de bienestar.
Algunas de las actividades propuestas son las siguientes:
a) Reconocimiento y expresión de gratitud: la gratitud sería el reconoci-

miento de un beneficio recibido, que además se acompaña por un sen-
timiento placentero. Desde una perspectiva evolutiva la gratitud cumple
la función de ayudar a los individuos a mantener relaciones sociales,
que, por otra parte, son esenciales para la supervivencia en una especie
como la humana, en la que la mayor parte de su desarrollo ocurre des-
132
pués del nacimiento y depende, por tanto, de los demás para que este
desarrollo culmine.
Este ejercicio toma diferentes formas, que van desde simplemente re-
conocer que alguna persona ha hecho algo por nosotros, a plasmar de
forma escrita este agradecimiento, o el propio y directo agradecimiento a
la persona en cuestión (Emmons y McCullough, 2003; Lyubomirsky
et al., 2011; Seligman et al., 2005, 2006).
b) Amabilidad: los actos de amabilidad se definen como conductas que be-
nefician o hacen feliz a alguien, con algún coste para uno mismo, aunque
sea mínimo. De la misma manera que con la gratitud, los ejercicios pue-
den centrarse en el reconocimiento de los propios actos de amabilidad ya
realizados, o en la realización de actos de amabilidad (Otake, Shimai,
Tanaka-Matsumi, Otsui y Fredrickson, 2006). Cuando la persona reco-
noce o toma de conciencia de los actos de amabilidad que ha realizado
puede también incrementar la visión positiva de sí misma, por lo que es-
te ejercicio también podría encuadrarse en la categoría de actividades
que pretende lograr este objetivo.
Fredrickson y su equipo (2008) han desarrollado una técnica de medi-
tación que pretende incrementar la amabilidad y que se estructura en va-
rias sesiones en las que progresivamente se van introduciendo más perso-
nas por las que sentir afecto. Su práctica promueve no sólo las emociones
positivas, sino también la apertura y ampliación de la atención.
5.4.3. Implicación en metas significativas
La implicación en metas significativas es uno de los componentes del funciona-

miento psicológico óptimo que más impacto tiene en el desarrollo de bienestar.
Además, y tal como hemos indicado, otros factores que afectan al bienestar, como
la propia salud, el grado educativo o el nivel de ingresos, lo hacen a través de la
mediación de las metas, es decir, afectan positivamente o negativamente al bienes-
tar en función de que favorezca o impidan la consecución de las metas significati-
vas respectivamente.
Las metas que más se asocian con el bienestar son las siguientes:
a) las significativas, importantes y valoradas por el propio individuo y que

además son elegidas en función de los intereses, valores y necesidades
propias y no impuestas por presión social interiorizada en forma de debe-
res u obligaciones;
b) aquellas que tienen un moderado nivel de reto, o lo que es lo mismo,
que tienen un nivel de dificultad medio. Específicamente, su nivel de
133
dificultad tiene que estar ligeramente por encima de la competencia del

propio individuo; y
c) las que están formuladas en términos de aproximación y no de evitación, es
decir, aquellas que se plantean como objetivos a conseguir, y no como ob-
jetivos a evitar. Por ejemplo, sería mejor proponerse una meta del tipo
“quiero profundizar más en la relación con mi padre” que una que fuera “no
quiero discutir con mi padre” (véase Sanjuán, 2011c, para una revisión).
A modo de ejemplo, vamos a exponer el estudio de Sheldon et al. (2010) en el

que se pone de relieve cómo las metas contribuyen al desarrollo del bienestar y
las diferencias entre perseguir metas significativas que permiten satisfacer las
necesidades y aquellas metas que sólo buscan cambiar las circunstancias. Con
este fin asignaron a los participantes de forma aleatoria a cuatro condiciones en
función de que tuvieran que perseguir una serie de metas para conseguir cubrir
necesidades consideradas básicas como la autonomía, la competencia y las rela-
ciones interpersonales, o que buscaran cambiar las circunstancias. La consigna
que se les dio para que se implicaran en metas que buscasen autonomía fue “son
aquellas en las que haces tus propias elecciones, y lo que haces es interesante,
significativo y valorado por ti”, para competencia las instrucciones fueron “cuan-
do te sientes eficiente”, y para relaciones interpersonales les señalaron “cuando
sientes un sentido de conexión con otras personas significativas y entiendes y
cuidas a otros, tanto como los otros te entienden y cuidan de ti”. En relación con
el cambio de circunstancias les pidieron que se centraran en cosas del tipo de
“arreglos en la casa, ir a la peluquería, compra de cosas, etc.”. Además de medir
el esfuerzo que suponían la persecución de las diferentes metas y las expectativas
que tenían de lograrlas, evaluaron el BS en 4 momentos, antes de comenzar el
estudio (línea base) y 2, 4 y 6 meses después. En la Figura 5.2. se presentan algu-
nos de los resultados obtenidos en relación con el BS más interesantes, en concre-
to, los incrementos de bienestar respecto de la línea base a los 6 meses de iniciado
el estudio, y sólo de aquellos participantes que hacían progresos hacia las metas.
Los análisis arrojaron diferencias significativas en los incrementos de bienestar de
tal manera que fueron significativamente más elevados entre aquellos que perse-
guían metas para cubrir las necesidades básicas que entre los que buscaban cam-
biar sus circunstancias. Además, también es de destacar que las metas que más
incrementos de bienestar producían eran las que se centraban en las relaciones
interpersonales, corroborando así que son uno de los factores más relevantes en el
desarrollo de bienestar, tal como hemos indicado reiteradamente.
En lo que respecta a los participantes que no conseguían progresos hacia las
metas, no se encontraron incrementos en su bienestar. Esta ausencia de resultados
significativos también es reveladora de la importancia que tiene el logro de metas
propuestas en el desarrollo de bienestar.
134
Tal como se ha expuesto anteriormente, uno de los desafíos a los que se en-
frentan los programas para promover el bienestar es evitar la rutina hedónica o
rápida adaptación ante cualquier cambio positivo, de tal manera que enseguida
dejan de tener efecto. Por ello, el establecimiento de metas es una de las mejores
formas de lucha contra esta rutina, pues nos permite ir cambiando de propósito y
con ello de actividad, lo que impide que se produzcan adaptaciones.
Figura 5.2. Incrementos en bienestar subjetivo desde línea base en función del
tipo de metas perseguidas (adaptada de Sheldon et al., 2010).
5.4.4. El papel de la motivación
El modelo de felicidad sostenible (Lyubomirsky et al., 2005b) mantiene que para

aumentar el bienestar es necesario realizar alguna actividad con esfuerzo y en la
que la persona esté implicada. Estudios posteriores parecen corroborar la hipóte-
sis relativa a la necesidad de implicación en la actividad. Un estudio muy claro es
el de Lyubomirsky et al. (2011), en el que se manipulaba la implicación en la
actividad dando a elegir a los participante entre la inscripción en un programa
para incrementar los niveles de bienestar (grupo de autoselección) o en uno para
incrementar los recursos cognitivos (sin autoselección). Verdaderamente en am-
bas condiciones los participantes seguían el mismo programa, pero lo que cam-
biaba, de acuerdo con su propia elección, era que quisieran incrementar su bienes-
tar o los recursos cognitivos. Por otra parte, el programa se presentaba en tres
condiciones de acuerdo con la actividad que tenían que realizar los participantes:
1) escribir una carta a alguien a quien estuvieran agradecidos; 2) escribir sobre el
135
mejor yo posible; o 3) escribir sobre las experiencias que habían tenido durante la
semana (que constituía el grupo control). El programa duraba 8 semanas, y las
actividades correspondientes se tenían que realizar una vez a la semana. Se toma-
ron medidas de bienestar antes del programa (Tiempo-1), inmediatamente des-
pués de acabado (Tiempo-2) y otra vez, transcurridos 6 meses (Tiempo-3). Para
estudiar los posibles incrementos de bienestar restaron las medidas obtenidas en
el Tiempo 2 o el 3, de la medida obtenida en el Tiempo 1 o línea base. Los resul-
tados mostraron que los mayores incrementos de bienestar se daban entre los par-
ticipantes que se autoseleccionaron, o lo que es lo mismo, los que estaban impli-
cados o motivados para incrementar su bienestar, y que, a su vez, seguían un
programa (gratitud o mejor yo posible).
Por lo tanto, con este estudio, no sólo se prueba que para incrementar el bie-
nestar es necesario hacer algo, tal como muchos otros estudios, como aquellos
expuestos en los apartados anteriores, han probado, sino también que las perso-
nas necesitan estar implicadas en la actividad. Adicionalmente, se pone de relie-
ve que la implicación o motivación por sí sola no es suficiente, ya que es im-
prescindible realizar una actividad adecuada (el programa). Por ello, la
motivación constituye una condición necesaria, pero no suficiente, ya que tiene
que ir acompañada de la realización de alguna actividad efectiva para el incre-
mento del bienestar.
5.4.5. Eficacia de las actividades para reducir síntomas negativos
Aunque no disponemos de mucha evidencia todavía, los resultados parecen apun-

tar a que las actividades para la mejora del bienestar que hemos expuesto ante-
riormente también pueden ser eficaces para la disminución de síntomas negativos
como los depresivos (Johnson et al., 2009; Seligman et al., 2006; Sin y Lyubo-
mirsky, 2009).
A título de ejemplo vamos a exponer los estudios de Seligman y sus colabo-
radores (2006), en los que analizaron los resultados derivados tanto de una mues-
tra de estudiantes moderadamente deprimidos como de pacientes diagnosticados
con depresión clínica.
La muestra de estudiantes fue tratada en grupo, durante 6 semanas y durante 2
horas a la semana. La intervención incluía un conjunto de actividades entre las
que se encontraban la identificación y uso de las fortalezas, tres cosas buenas del
día, escribir una carta de gratitud, saborear, escribir un obituario positivo (después
de imaginar que habían tenido una vida satisfactoria) y reaccionar de forma posi-
tiva y entusiasta a alguna buena noticia al menos una vez al día. El grupo control
no recibió ningún tratamiento. Evaluaron los síntomas depresivos y la satisfacción
vital inmediatamente antes del tratamiento (línea base), nada más terminar la in-
136
tervención (postest) y a los 3, 6 y 12 meses después de terminar como medidas de

seguimiento. Los resultados, que podemos ver en el cuadro 5.3, mostraron que,
después del tratamiento, el grupo que recibió el mismo presentaba significativa-
mente menos síntomas de depresión y más satisfacción vital que el grupo control
y que estas diferencias no sólo se dieron en el postest, sino que también se mantu-
vieron en las medidas de seguimiento.
Cuadro 5.3. Media de síntomas depresivos y satisfacción vital en los

grupos de tratamiento y control antes y después del tratamiento,
así como en los seguimientos (adaptado de Seligman et al., 2006)
Línea base Postest 3 meses 6 meses 12 meses
T C T C T C T C T C
Síntomas de
14,9 13,8 9,5 13,1 8,7 13,9 8,2 13,3 7,6 11,3
depresión
Satisfacción
12,2 15 15,3 14,4 21,1 19,3 20,9 20,4 23,8 22
vital
T: tratamiento; C: control.
Cuadro 5.4. Media de síntomas de depresión y felicidad antes y después

del tratamiento en función de los distintos tratamientos recibidos
(adaptado de Seligman et al., 2006)
Síntomas de depresión Felicidad
PTP Usual Usual. + med. PTP Usual Usual + med.
Pre 63,9 64,33 63,8 28,3 29,3 27,7
Post 43,3a 54,67b 55,5b 35a 28,3b 28,7b
PTP: psicoterapia positiva; Usual: tratamiento usual para la depresión; Usual + med.: tratamiento
usual para la depresión y tratamiento farmacológico.
Diferentes subíndices señalan diferencias significativas.
En el estudio realizado con pacientes diagnosticados de depresión mayor me-

diante el DSM-IV, excluyeron a aquellos que ya estaban recibiendo un tratamien-
to para la depresión, así como a todos los que presentaban también otros trastor-
nos (de pánico, de abuso de sustancias, psicótico, etc.). En este caso realizaron
terapia individual, que se prolongó durante 14 semanas, evaluando los síntomas
137
depresivos y la felicidad antes y después del tratamiento. Los pacientes se distri-

buyeron aleatoriamente en tres grupos, que recibían psicoterapia positiva, o el
tratamiento usual para la depresión, o, además del tratamiento habitual, también
tratamiento farmacológico. De acuerdo con los resultados que aparecen en el cua-
dro 5.4 podemos decir que aquellos tratados con psicoterapia positiva informaron
de menos síntomas depresivos y más felicidad después del tratamiento que aque-
llos que fueron tratados con la intervención habitual o la intervención habitual
más el tratamiento farmacológico.
5.4.6. Consideraciones finales
Aunque los estudios que hemos presentado previamente muestran que las activi-
dades realizadas resultan eficaces tanto para incrementar el bienestar como para
disminuir los síntomas negativos, todavía se requiere la realización de estudios
que profundicen más en algunos aspectos relacionados con la efectividad de las
intervenciones. En concreto, es necesario que se demuestre que las intervenciones
son efectivas a largo plazo. Algunos de los estudios expuestos previamente, como
uno de los conducidos por Seligman et al. (2006), ya incluyó un seguimiento de
hasta 12 meses, sugiriendo que los efectos del tratamiento se prolongan después
de terminado el mismo. En otro estudio, llevado a cabo por Cohn y Fredrickson
(2010), también se comprobó que la intervención era eficaz 15 meses después.
Sin embargo, es necesario descartar que los efectos positivos prolongados no se
deban a que los participantes continúen practicando el ejercicio una vez termina-
do el tratamiento. De la misma manera, también hay que conocer si los recursos
adquiridos mediante la práctica requieren o no de la experiencia de emociones
positivas para su mantenimiento.
Por otra parte, son necesarios estudios sobre los componentes activos de estas
actividades o intervenciones. Algunos autores han sugerido que actúan facilitando
que la atención y la memoria se vuelquen hacia aspectos más positivos (Seligman
et al., 2006), lo que, a su vez, produciría la elicitación de emociones positivas.
Verdaderamente, con estos ejercicios se propicia que la persona se dé cuenta o
tome conciencia de los aspectos positivos de su experiencia vital, como la ocu-
rrencia de sucesos cotidianos positivos en el caso de los ejercicios de “tres cosas
buenas”, o “dar un significado positivo a las situaciones cotidianas” o que tiene
personas con las que contar en el caso del ejercicio de “gratitud”, o que posee
capacidades positivas que se pueden potenciar en el caso del ejercicio de “amabi-
lidad. En el caso de los ejercicios sobre gratitud y amabilidad, también se produ-
cirían incrementos de las relaciones personales de calidad, lo que, a su vez, tam-
bién generaría emociones positivas.
138
5.5. Programa de promoción de emociones positivas

y recursos psicológicos en pacientes cardiacos
El énfasis puesto en el bienestar por parte de los organismos internacionales junto

con el nacimiento de la Psicología Positiva como disciplina a finales de los años
noventa del siglo pasado ha propiciado que se empiecen a desarrollar diferentes
programas de promoción del bienestar. No obstante, hay que hacer notar que mu-
chos de estos programas que incluyen la palabra bienestar en sus títulos se dirigen
verdaderamente a reducir la severidad de algunas condiciones de salud mental
como la depresión o el trastorno de estrés postraumático, siendo todavía pocos los
que pretenden promover el bienestar propiamente dicho. Y es que, tal como se ha
apuntado, el bienestar es más que la mera ausencia de síntomas negativos o en-
fermedad mental (Keyes, 2007).
A continuación vamos a exponer un programa concreto, posibilitado mediante
un proyecto subvencionado por el Ministerio de Economía y Competitivad del
que es investigadora principal la autora del capítulo, que tiene como objetivo el
incremento de emociones positivas, lo que se pretende conseguir a través de la
realización de una serie de actividades. Con este programa se completa la visión
de aquel que se expondrá en el Anexo final de este volumen, que se centra en la
disminución de factores de riesgo de tipo físico (como elevada presión arterial o
hipercolesterolemia) en el desarrollo de enfermedades cardiacas, puesto que aquí
nos focalizamos en la promoción de emociones positivas en pacientes que han
sufrido un primer episodio cardiaco.
5.5.1. Emociones y enfermedad cardiaca
Las enfermedades cardiacas (EC: infarto de miocardio y angina de pecho fun-

damentalmente) son una de las causas principales de muerte en el mundo y una
de las que provocan más incapacidad prematura. De acuerdo con la Organiza-
ción Mundial de la Salud, las muertes por este tipo de enfermedad alcanzan el
12,6% del total, lo que representa unos 7 millones de muertes cada año (WHO,
2007). En España se presentan cada año unos 70.000 casos nuevos y es la pri-
mera causa de muerte, suponiendo el 34% del total de defunciones (Medrano,
Boix, Cerrato y Ramírez, 2006). Dadas estas elevadas cifras, se puede afirmar
que las EC constituyen un problema de envergadura incalculable con grandes
consecuencias sociales, psicológicas y económicas. La gran cantidad de investi-
gación realizada ha puesto de manifiesto que los tradicionales factores de riesgo,
como hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, sedentarismo u obesidad,
no pueden explicar el número total de casos, y que determinados factores de
139
naturaleza psicosocial también tienen cierta influencia, tanto en el inicio como

en el desarrollo de este tipo de enfermedades.
Entre los factores psicosociales que se han vinculado al inicio o desarrollo de
las EC nos centraremos en la experiencia reiterada de emociones negativas como
hostilidad o depresión, aunque no menos importantes son el pesimismo, el aisla-
miento interpersonal y el estrés crónico (Gallo, Ghaed y Bracken, 2004; Stanton,
Revenson y Tennen, 2007).
Con respecto a la depresión, su relación con las EC es bidireccional, puesto
que diversos estudios han mostrado que no sólo puede ser una causa que contri-
buye al desarrollo de estas enfermedades, sino también una consecuencia de las
mismas (Hemingway y Marmot, 1999; Penninx et al., 2001).
La experiencia de la enfermedad, además de la amenaza inicial a la vida, la
incertidumbre sobre su desarrollo y las limitaciones físicas que puede implicar,
también puede interferir total o parcialmente los proyectos vitales significativos
para el individuo, y requiere el cambio de algunos hábitos (como la dieta o la
práctica de ejercicio). Todas estas características hacen que la ocurrencia de un
episodio cardiaco comporte un elevado nivel de estrés, y que la aparición de sín-
tomas de malestar emocional como depresión sean una consecuencia bastante
probable. De hecho, diferentes estudios han encontrado que los síntomas depresi-
vos son comunes entre los pacientes cardiacos (Gravely-Witte, De Gucht, Heiser,
Grace y Van Elderen, 2007; Koivula, Helme y Astedt-Kurki, 2010) y que la pre-
valencia de depresión mayor en este grupo es más elevada que en la población
general (Carney, Freedland, Miller y Jaffe, 2002).
La detección y tratamiento de estos síntomas es de suma importancia, puesto
que se ha encontrado que su presencia dobla el riesgo de ocurrencia de un nuevo
episodio cardiaco (Blumenthal et al., 2003) e incrementa el riesgo de mortalidad
después de un infarto de miocardio (Bush et al., 2001; Meijer, Conradi, Bos, van
Melle y Jonge, 2011).
Algunos autores han sugerido que la presencia de síntomas depresivos puede
empeorar el pronóstico debido a que estos síntomas pueden tener efectos en dife-
rentes sistemas, como el incremento de la actividad del sistema nervioso simpáti-
co o del eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical, que afectan al sistema cardio-
vascular (Gallo et al., 2004).
De la misma manera, y en relación con la hostilidad, la evidencia disponible
indica que no sólo se asocia con el inicio de las EC, sino que también incide nega-
tivamente en la progresión de estas enfermedades (Boyle et al., 2005; Chida y
Steptoe, 2009; Miller, Smith, Glazer, Ruiz y Gallo, 2004; Smith, Turner, Guijarro
y Hallet, 1996).
Los mecanismos que permiten explicar cómo puede la hostilidad asociarse
tanto con el inicio de estas enfermedades, como con su peor pronóstico una vez
iniciadas son diversos y también complementarios. Por un lado, las personas con
140
tendencia a la hostilidad presentan una excesiva y/o prolongada reactividad car-

diovascular cuando se enfrentan con situaciones difíciles o estresantes (Chida y
Hamer, 2008), lo que contribuye, tal como señalábamos, al desarrollo de ateros-
clerosis, hipertensión e incremento de riesgo de ataques cardiacos (Lovallo,
2005). Además, la experiencia de hostilidad se asocia con incrementos en la pro-
ducción de ciertos marcadores inflamatorios como la interleucina-6 o la proteína C
reactiva (Kiecolt-Glaser et al., 2002; Marsland et al., 2008), que también tienen
un rol en el desarrollo de EC.
Por otra parte, las personas con alta hostilidad suelen implicarse en numerosas
situaciones difíciles, sobre todo de conflicto interpersonal, que, además de provo-
car una elevada reactividad cardiovascular, pueden llevar, si ocurren reiterada-
mente, a una reducción del apoyo social (Smith y Gallo, 2001). Hay que tener en
cuenta que el bajo apoyo social también se asocia con incrementos de la presión
sanguínea a lo largo de los años (Uchino, Cacioppo, Malarkey, Glasser y Kiecolt-
Glaser, 1995), y un peor pronóstico en personas que ya han desarrollado la en-
fermedad (Barth, Schneider y Von Känel, 2010).
La hostilidad también se relaciona con las EC de forma indirecta, a través de
la potenciación de hábitos insanos, dado que se la ha asociado con diversos hábi-
tos que son factores de riesgo para la salud, como tabaquismo, elevada ingesta de
alcohol, grasas y calorías, o menor realización de ejercicio físico (Miller et al.,
1996). En este caso, el apoyo social también jugaría un papel importante, puesto
que existen evidencias que muestran que contar con apoyo social facilita el cam-
bio de conducta, como dejar de fumar (Mermelstein, Cohen, Lichtenstein, Baer y
Kamarck, 1986) o perder peso (Brownell y Kramer, 1989).
A diferencia de las emociones negativas, y tal como se ha expuesto previa-
mente, las emociones positivas tienen efectos beneficiosos sobre la salud, siendo
esta influencia más potente en relación con la salud cardiovascular (Boehm y
Kubzansky, 2012; Davidson et al., 2010; Diener y Chan, 2011). Además, también
predicen una menor tasa de mortalidad entre personas con diversas enfermedades,
incluidas las EC (Chida y Steptoe, 2008).
5.5.2. Fundamentos teóricos y empíricos del programa
El programa se asienta en el modelo de felicidad sostenible (Lyubomirsky et al.,

2005b), que propone que la realización de determinadas actividades puede incre-
mentar el bienestar. También se fundamenta en la teoría de las emociones positi-
vas como ampliadoras y constructoras (Fredrickson, 2001), que defiende que la
experiencia de emociones positivas amplia el repertorio de pensamientos-acción,
permitiendo la construcción o incremento de recursos personales, que son más
duraderos que las emociones, y que son necesarios para poder lograr diferentes
141
objetivos, incluido el mantenimiento de la salud. Las evidencias apoyan esta teo-

ría, pues se ha encontrado que la experiencia de emociones positivas se asocia con
recursos como apoyo social, empleo de estrategias de afrontamiento efectivas y
percepción de autoeficacia (Cohn y Fredrickson, 2010; Cohn et al., 2009; Fredrick-
son et al., 2008; Lyubomirsky et al., 2005a). Es de destacar, tal como apuntába-
mos, que todos estos recursos que son propiciados por la experiencia de emocio-
nes positivas tienen, a su vez, efectos positivos sobre la salud. En este sentido, el
apoyo social tiene un rol importante en el pronóstico de la EC (Barth et al., 2010);
las estrategias de afrontamiento también juegan un papel esencial en el control de
las consecuencias emocionales negativas derivadas del ajuste a la enfermedad,
como por ejemplo, el desarrollo de síntomas de depresión (Sanjuán, Ruiz y Pérez-
García, 2011; Stanton et al., 2007), y la percepción de autoeficacia es un factor
relevante tanto para un adecuado ajuste a la enfermedad como para la recupera-
ción de la misma (Gallo et al., 2004; Stanton et al., 2007).
Por otra parte, el efecto beneficioso de la experiencia de emociones positivas
sobre la salud también puede deberse a su asociación con una menor activación
fisiológica (Chida y Steptoe, 2008; Fredrickson, 2001), que mantenida en el tiem-
po sería la responsable de que las personas con alto nivel de bienestar enfermaran
menos y vivieran también por más tiempo. Además, las emociones positivas no
sólo se asocian a una menor reactividad fisiológica, sino que pueden incluso
amortiguar los efecto nocivos que tienen las emociones negativas, facilitando la
recuperación de los niveles cardiovasculares de línea base después de la activa-
ción provocada por diferentes emociones negativas (Fredrickson y Levenson,
1998; Fredrickson et al., 2000; Ong y Allaire, 2005; Yuan et al., 2010). Este he-
cho es importante, puesto que la duración de las respuestas de estrés cardiovascu-
lar juega un rol central en el deterioro de la salud, tal como ya se ha indicado.
5.5.3. Objetivos del programa
De acuerdo con todo lo que se ha expuesto previamente, la presencia de emocio-

nes negativas como hostilidad y depresión empeora el pronóstico de los pacientes
cardiacos (Barth et al., 2010; Meijer et al., 2011). Por otra parte, las emociones
positivas contrarrestan la reactividad cardiovascular nociva producida por las
emociones negativas (Fredrickson et al., 2000), se asocian con mayor tasa de su-
pervivencia en pacientes cardiacos (Chida y Steptoe, 2008) y propician el incre-
mento de recursos psicológicos, como el apoyo social, las estrategias de afronta-
miento efectivas o la percepción de autoeficacia (Cohn et al., 2009; Fredrickson
et al., 2008; Lyubomirsky et al., 2005a), que, a su vez, también se asocian con
mejor pronóstico en pacientes cardiacos (Barth et al., 2010; Gallo et al., 2004;
Stanton et al., 2007).
142
La Psicología Positiva también ha mostrado que determinadas actividades e in-

tervenciones pueden incrementar las emociones positivas (Emmons y McCullough,
2003; Fredrickson et al., 2008; Lyubomirsky et al., 2011; Otake et al., 2006; Se-
ligman et al., 2006; Seligman et al., 2005), así como disminuir emociones negativas
como síntomas depresivos (Johnson et al., 2009; Seligman et al., 2006; Seligman
et al., 2005; Sin y Lyubormirsky, 2009).
Basándonos en todas estas evidencias, el programa se plantea como objetivo
fundamental incrementar las emociones positivas y los recursos psicológicos, así
como disminuir las emociones negativas de pacientes que acaban de sufrir un
primer episodio cardiaco mediante una intervención psicológica positiva consis-
tente en la realización de una serie de actividades que han probado ser eficaces
para este fin.
Hasta la fecha ningún programa de este tipo ha sido aplicado a muestras de estas
características, pero dados los efectos beneficiosos que las emociones y determi-
nados recursos psicológicos tienen sobre la salud, si se consigue el objetivo propues-
to en este grupo de pacientes, no sólo se conseguiría mejorar su bienestar psicológi-
co, sino que también se contribuiría a un mejor pronóstico de la enfermedad.
5.5.4. Programa de intervención
Los pacientes se reclutan entre aquellos que llegan a la Unidad de Cardiología.

Los criterios de inclusión que se siguen son:
a) haber sufrido un primer episodio cardiaco (infarto de miocardio o angina

de pecho);
b) no padecer otras enfermedades graves;
c) no padecer enfermedades psiquiátricas;
d) entender correctamente el castellano y
e) tener 65 años o menos.
Los pacientes que cumplen estos criterios son informados sobre la posibilidad
de participar en un programa con el objetivo de mejorar su bienestar psicológico.
A los que muestran su deseo de participar se les da un documento con informa-
ción relativa al estudio y el consentimiento informado para que lo firmen.
De forma aleatoria se asigna a la mitad de los pacientes al grupo que participará
en el programa y a la otra mitad al grupo control, formulado como lista de espera.
El programa se prolonga durante 8 semanas, estando dedicadas la primera y la
última a la medida de las variables de interés, como estrategias de afrontamiento
de la enfermedad, apoyo social, autoeficacia, síntomas depresivos, hostilidad, así
como un amplio abanico de emociones positivas y negativas.
143
Durante las 6 semanas intermedias se desarrolla el programa de bienestar

propiamente dicho. Las actividades propuestas se basan en la toma de conciencia
de actos de amabilidad que hayan realizado, actos de gratitud que hayan recibido
y cosas positivas que les hayan ocurrido. En las sesiones, que son grupales, duran
1 hora y que se llevan a cabo una vez a la semana, se realizan cada uno de estos
ejercicios, que también tienen que practicar durante la semana. Los pacientes
llevan un autorregistro de todas las actividades propuestas para poder comprobar
que las realizan todos los días de la semana.
El programa todavía está en su fase de implementación, por lo que no todos
los pacientes previstos han concluido su participación. Los resultados preli-
minares, basados en los datos obtenidos con una submuestra que sí ha finalizado,
son prometedores, pues parecen sugerir que las actividades propuestas resultan
eficaces tanto para incrementar las emociones positivas como algunos recursos
como la autoeficacia. De la misma manera también se ha encontrado una dis-
minución de emociones negativas en general y de la hostilidad en concreto. De
confirmarse esta tendencia en la muestra completa, y por tanto, más represen-
tativa, se podría afirmar que el programa propuesto es eficaz para incrementar las
emociones positivas y los recursos psicológicos en pacientes cardiacos. Dada la
asociación de la experiencia reiterada de emociones positivas con la salud car-
diovascular, sería recomendable que los programas ya existentes de rehabilitación
cardiaca, incluyeran módulos para promover la experiencia de emociones
positivas, de la misma manera que ya incluyen módulos que promueven la
realización habitual de ejercicio físico o la alimentación saludable.
5.6. Resumen
Las personas con bienestar valoran que están satisfechas con su vida, e informan
experimentar emociones positivas frecuentemente y en mucha menor proporción
emociones negativas. Entre los factores que contribuyen al desarrollo de bienestar
se pueden destacar la autoaceptación, la autoeficacia, la autonomía, la implicación
en metas significativas, el mantenimiento de buenas relaciones interpersonales, la
perspectiva optimista o positiva tanto del mundo como de uno mismo y el afron-
tamiento adecuado de los problemas, lo que implicaría el uso de estrategias acti-
vas o de resolución de problemas cuando las situaciones son controlables y de
aceptación y reevaluación positiva de las situaciones cuando no lo son. En su
conjunto, la manifestación de estas características constituiría lo que se conoce
como funcionamiento psicológico óptimo o efectivo, que además son aspectos
que están más o menos bajo el control personal.
Los efectos positivos sobre el bienestar de otras variables como el matrimonio,
la satisfacción laboral o la religión se sugiere que se deben al apoyo social que
144
aportan. En el caso de la educación, se considera que el efecto positivo sobre el

bienestar se produce a través de la facilitación del logro de metas significativas.
Los escasos ingresos económicos afectan negativamente al bienestar debido a que
impiden la satisfacción de las necesidades básicas y el logro de las metas. El dete-
rioro del estado de salud también afecta negativamente al bienestar, de forma
directa si el deterioro es muy grave y a través de la autopercepción de gravedad y
del bloqueo de metas cuando el deterioro no es muy grave.
El bienestar, además de ser el resultado de un funcionamiento psicológico óp-
timo, también es causa de buenos resultados en la vida, incluida la buena salud.
Los mecanismos mediadores que se han propuesto para explicar la mayor longe-
vidad y mejor salud de las personas con alto bienestar son fundamentalmente dos,
y podrían actuar de forma complementaria. Por un lado, se podría explicar debido
a que las personas con alto bienestar también emplean estrategias de afrontamien-
to adecuadas, cuentan con apoyo social y realizan conductas de salud, que son
factores que favorecen la salud. Por otra parte, las personas con alto bienestar
presentan una menor activación fisiológica en distintos sistemas y procesos cor-
porales como el sistema cardiovascular, el neuroendocrino o los procesos infla-
matorios, lo que a largo plazo puede tener efectos beneficiosos para la salud.
Dos de los fundamentos teóricos en los que se sustenta la promoción del bie-
nestar son la teoría de las emociones positivas como ampliadoras y constructoras
y el modelo de felicidad sostenible. La teoría de las emociones positivas como
ampliadoras y constructoras sostiene que, a diferencia de las emociones negativas,
las positivas amplían el repertorio de pensamientos-acción, lo que posibilita el
incremento de recursos personales duraderos que pueden ser usados cuando las
situaciones lo requieran, y que es lo que confiere a estas emociones un valor
adaptativo a largo plazo. El modelo de felicidad sostenible defiende que una parte
de la felicidad depende de nosotros y que por lo tanto se puede incrementar reali-
zando actividades concretas en las que la persona esté implicada y realizando
algún esfuerzo.
Las actividades propuestas, y que van dirigidas a cambiar la forma de pensar
y de afrontar los problemas, fomentar las relaciones interpersonales y la ayuda a
los demás y la implicación en metas significativas, han resultado eficaces, y no
sólo para el incremento del bienestar, sino también para la disminución de sínto-
mas negativos como los depresivos. No obstante, se requiere más investigación
que se centre en esclarecer si las actividades son eficaces a largo plazo indepen-
dientemente de que se sigan realizando dichas actividades y especificar cuáles son
los componentes activos de las intervenciones.
Los resultados preliminares del programa de promoción del bienestar y recur-
sos psicológicos en pacientes cardiacos parecen indicar su eficacia, que de confir-
marse en la muestra total, permitirían aconsejar la inclusión de módulos para la
promoción de emociones positivas en los programas de rehabilitación cardiaca.
145
Anexo
Programas de promoción
de la salud física: el proyecto de
Carelia del Norte para disminuir
la incidencia de enfermedades
cardiovasculares
Carelia del Norte es una provincia de Finlandia en la que se ha desarrollado un

proyecto que constituye un paradigma en la promoción de la salud, debido a
que fue el primer programa basado en la comunidad diseñado para disminuir
la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) (Puska, 2009b). Su
estatus deriva, no sólo de ser el primero, sino fundamentalmente de tratarse de
un programa bien planificado, cuidadosamente evaluado y sistemáticamente
implementado. Además, sus objetivos se han basado en las necesidades de
salud de la población, sus estrategias de intervención se han diseñado de
acuerdo con las consideraciones teóricas relevantes, y sus actividades se plani-
ficaron teniendo en cuenta las opciones y circunstancias locales disponibles
(Puska, 2009a).
Por otra parte, debido a sus buenos resultados, el programa, que en principio
se diseñó para 5 años, fue prolongando su duración, incluyendo distintas varieda-
des de actividades, aplicándose a otras regiones del país y ampliando sus objeti-
vos a otras enfermedades crónicas. Por todo ello, este programa ha servido de
modelo para otros proyectos auspiciados por organismos internacionales. Por
ejemplo, la oficina regional europea de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) ha coordinado el programa CCCCP (Comprehensive Cardiovascular
147
Community Control Programme). A partir de los años ochenta se han comenzado

a planificar programas más integrados, que pretenden la prevención de enferme-
dades crónicas en general más que un tipo concreto. Este hecho se deriva de la
observación de que los principales factores de riesgo relacionados con los estilos
de vida no saludables, y en concreto con las dietas inadecuadas, la inactividad
física y el consumo de tabaco, se relacionan con diferentes enfermedades cróni-
cas, constituyendo factores de riesgo comunes. En esta línea, la oficina regional
europea de la OMS desarrolla el programa CINDI (Countrywide Integrated Non-
communicable Disease Intervention Programme) en el que están implicados unos
30 países, constituyendo un programa general en el que se adscriben otros pro-
gramas asociados (Puska, 2009a).
Pasamos a detallar las características definitorias y los resultados obtenidos
con el programa de Carelia del Norte en los siguientes apartados, que coinciden
con las fases en el desarrollo de un programa de promoción de la salud descritas
en el capítulo 1.
A.1. Evaluación de necesidades o problemas
Las ECV incluyen tanto los trastornos cardiacos (infarto de miocardio y angina
de pecho) como los vasculares (infarto cerebral). A finales de los años sesenta
del siglo pasado, en el mundo occidental se sufría una verdadera epidemia de
ECV, siendo Finlandia el país con mayor prevalencia, y una de sus provincias,
Carelia del Norte, la que en concreto presentaba las más altas tasas de Europa
(Puska, 2009b).
En estos años ya se disponía de evidencia sobre el importante rol que juga-
ban ciertos factores de riesgo, como la hipercolesterolemia, la hipertensión, el
tabaquismo, el sobrepeso o el sedentarismo en el inicio y desarrollo de estos
trastornos. Además, también era sabido que estos factores de riesgo, en gran
medida, tenían su raíz en estilos de vida o patrones de conducta no saludables.
En concreto, la población de la provincia de Carelia del Norte, y sobre todo los
varones, mostraban tasas elevadas de colesterol en sangre y tensión arterial,
que se debían, fundamentalmente, a una dieta poco saludable, así como a un
alto consumo de tabaco (Puska, 2009b). De acuerdo con los organizadores del
programa (Puska, 2009a), otros factores de riesgo como la inactividad física o
la obesidad no eran particularmente relevantes en aquel momento en dicha
población.
La preocupación por estos datos lleva a que el gobierno regional de Carelia
del Norte decida en enero de 1971 llevar a cabo un proyecto con el objetivo de
reducir la incidencia y mortalidad por ECV presentándolo al Gobierno finlandés
(Karvonen, 2009).
148
Anexo. Programas de promoción de la salud física
A.2. Planificación del programa
El proyecto se diseñó para 5 años, desde 1972 hasta 1977. En los primeros meses
iniciales se recogió la línea base de las distintas medidas que expondremos poste-
riormente, tanto en la provincia de Carelia del Norte como en un área de referen-
cia equiparada, la vecina provincia de Kuopio en la que no se implementó el pro-
grama. Para permitir la evaluación de resultados, las mismas medidas se
recogieron en 1975 y al finalizar en 1977. Debido a los buenos resultados, el pro-
grama ha ido ampliando su duración, por lo que se han recogido datos hasta el
año 2007. En el año 1982 se empezó a trabajar en colaboración con la OMS y
otros organismos internacionales. Progresivamente se han ido incluyendo más
áreas geográficas, otras poblaciones diana y más trastornos. A su vez, se ha impli-
cado a más organizaciones y se han incluido mayor variedad de actividades y
estrategias (Puska, 2009b).
A.2.1. Objetivos
El objetivo principal desde su inicio en 1972 y hasta 1982, fue reducir la mortali-
dad por ECV en la población local. Después este objetivo se amplió a la reduc-
ción de la mortalidad por enfermedades no transmisibles y a la promoción de la
salud. Dentro de las ECV, se puso especial énfasis en los trastornos cardiacos
(infarto de miocardio y angina de pecho), puesto que éstos eran los que mayor
incidencia tenían en la población de Carelia del Norte. No obstante, los infartos
cerebrales fueron también una diana específica importante. A partir del año 1982,
se incluyeron otros trastornos crónicos como el cáncer, especialmente aquellos
derivados del consumo de tabaco y de una dieta inadecuada (Puska, 2009a).
El objetivo intermedio fue reducir en la población local los niveles de los
principales factores de riesgo. Se concretó en la reducción del consumo de ta-
baco, del colesterol sérico (LDL) y de la presión sanguínea. Dado que en gran
parte estos parámetros se sustentan en los estilos de vida, se puso el énfasis en
cambiarlos, fundamentalmente en lo relativo a los hábitos alimenticios y el
hábito tabáquico. Adicionalmente también se pretendía mejorar la detección
temprana (prevención secundaria), el tratamiento y la rehabilitación (preven-
ción terciaria).
A.2.2. Medidas
Dado que el objetivo principal era disminuir la tasa de mortalidad, una de las
medidas que se tomó como indicador fue la tasa de mortalidad. Además también
149
se registró la morbilidad (o incidencia de la enfermedad), en principio de las

ECV y, después, de otras enfermedades crónicas como el cáncer. Estas dos me-
didas se obtuvieron de los registros oficiales. A través de encuestas se consi-
guieron medidas de algunos factores de riesgo y de los estilos de vida relaciona-
dos con la salud (dieta, patrones de ejercicio físico, etc.). Para la recolección de
otros parámetros como el peso, la talla, la presión sanguínea y el colesterol séri-
co, los participantes se desplazaban al centro de salud local para que las enfer-
meras pudieran registrar sus medidas. Los participantes también señalaban, me-
diante un cuestionario autoinformado, si eran fumadores, exfumadores o nunca
habían fumado (Puska, 2009c).
A.2.3. Población
Todos los habitantes de la provincia de Carelia del Norte constituyeron la pobla-

ción diana, sin embargo, se puso el énfasis en la población trabajadora, sobre todo
los hombres de mediana edad, debido a que era entre ellos donde se daban las
mayores tasas de mortalidad por ECV. Posteriormente, este énfasis se amplió a la
población de niños, jóvenes y mayores.
Las medidas analizadas se recogieron en una muestra representativa de la po-
blación de la provincia de Carelia del Norte. En concreto, el 6,6% de la población
nacida entre 1913 y 1947, y que, por lo tanto, tenía entre 25 y 59 años en el inicio
del estudio en el año 1972 (Puska, 2009c).
A.2.4. Bases teóricas y fundamentos de las intervenciones
Tal como indicamos en el capítulo 1, las estrategias y actividades propuestas en

los programas de promoción de la salud deben estar fundamentadas en propuestas
teóricas que hayan mostrado su relevancia en el cambio de conducta (Puska,
2009a). En el programa de Carelia del Norte se basaron en la teoría del aprendiza-
je social de Bandura (1977), que destaca el papel de la exposición a modelos en el
desarrollo de nuevas conductas, así como la importancia de los refuerzos exter-
nos, el autorrefuerzo y el control cognitivo. El programa también se fundamentó
en los conceptos de la teoría de la acción razonada (Ajzen y Fishbein, 1980), que
es la elaboración anterior de la teoría de la conducta planificada (Ajzen y Mad-
den, 1986), de la que expusimos de forma somera sus conceptos clave en el capí-
tulo 1. Esta teoría mantiene que la intención de llevar a cabo una conducta está
determinada por la actitud (o valoración que se hace de la conducta) y la norma
subjetiva (que recoge la presión social sobre el individuo para que se lleve a cabo
la conducta y la motivación del individuo para hacer caso a esa presión social).
150
Como se recordará, la teoría de la conducta planificada desarrollada posterior-

mente incluyó un concepto fundamental como la percepción de competencia por
parte del individuo para llevar a cabo la conducta, como un determinante clave
para que se formule la intención de realizarla.
Por otra parte, el proyecto también se basa en que cuando lo que se quiere
cambiar no es la conducta de individuos concretos, sino la de toda una comuni-
dad, es imprescindible comunicarlo, lo que se hace a través de los medios de co-
municación de masas (televisión, radio….), complementándolo con la comunica-
ción directa con distintos líderes de la comunidad (Puska, 2009a). Los nuevos
estilos de vida que se quieren instaurar se pueden considerar innovaciones que se
difunden a través de la comunicación y que gradualmente llevan al cambio social.
La teoría de la difusión-innovación (Katz y Lazarsfeld, 1955; Rogers, 1983) en la
que se basan argumenta que mientras los medios de comunicación son efectivos
para difundir conocimientos, los canales interpersonales son más efectivos para
cambiar actitudes y conductas. Esta teoría clasifica a las personas en función de
su capacidad de asumir las innovaciones en: innovadores, adoptadores tempranos,
mayoría temprana, mayoría tardía y rezagados. De forma muy resumida, se podría
decir que las nuevas ideas, que se difunden a través de los medios de comunica-
ción de masas, son mediadas y modificadas por ciertos líderes de opinión y que la
mayoría de las personas están principalmente influidas por los contactos interper-
sonales con estos líderes.
En línea con lo previamente expuesto, el proyecto parte de que los cambios
permanentes en la comunidad sólo se pueden lograr a través de las estructuras de
la comunidad existentes. Cada comunidad tiene una compleja red de organizacio-
nes sociales, oficiales o no, que ejercen gran influencia sobre la conducta y los
estilos de vida de los ciudadanos. Por ello, además de emplear los medios de co-
municación de masas para presentar y difundir sus propósitos, el equipo del pro-
yecto mantuvo frecuentes contactos personales con profesionales de los distintos
servicios de la comunidad (como administradores, doctores, enfermeras, profeso-
res, trabajadores sociales, maestros, etc.), con líderes de negocios de alimenta-
ción, con miembros claves de las organizaciones de voluntarios (asociación del
corazón, asociaciones deportivas, etc.) y con aquellos que toman las decisiones
políticas tanto municipales como provinciales. El modelo en el que se basa el
proyecto supone que estos diferentes líderes tendrían influencia en los adoptado-
res tempranos que difundirían las nuevas ideas a la población.
El modelo enfatiza que el programa debe incluir los siguientes pasos clave pa-
ra ayudar a las personas a modificar su conducta (Puska, 2009a):
1. Mejorar los servicios preventivos de tal manera que las personas puedan
identificar sus factores de riesgo y, asimismo, se les brinde una atención y
servicio adecuados.
151
2. Aportar información para educar a las personas sobre las relaciones entre
sus conductas y su salud.
3. Motivar a las personas para que formulen intenciones de adoptar conduc-
tas saludables.
4. Entrenar a las personas para incrementar sus habilidades de autocontrol y
control ambiental.
5. Aportar apoyo social que pueda ayudar a la gente a iniciar y mantener su
conducta de salud.
6. Promover cambios ambientales para crear oportunidades de desarro-
llar conductas saludables y mejorar las condiciones ambientales des-
favorables.
7. Movilizar a la comunidad en los cambios (mediante el incremento del
apoyo social y la modificación ambiental) para apoyar la adopción de
nuevos estilos de vida en la comunidad.
A.2.5. Actividades
De acuerdo con los problemas detectados y tomando como base los principios
teóricos expuestos previamente, se planificaron una serie de actividades (Muutto-
ranta, Korpelainen y Puska, 2009; Puska, 2009a), que se pueden agrupar en las
siguientes categorías:
1. Aportar información a la población sobre las relaciones establecidas en-

tre la conducta y la salud. Esta actividad se realizó a través de distintos
medios:
a) Los medios de comunicación: se realizaron campañas de radio y tele-

visión contra al hábito tabáquico y para aumentar los conocimientos
sobre estilos de vida saludables. Se informaba a la prensa de las distin-
tas actividades y los hallazgos conseguidos. También se organizaron
ruedas de prensa y se publicaron cientos de artículos.
b) Desarrollo de distintos materiales de educación para la salud, como
folletos, libros, posters, o videos sobre prevención del hábito tabáqui-
co y consejos de nutrición. Incluso se editaron 5 números de una re-
vista llamada Directo al Corazón.
c) Campañas publicitarias.
2. Promocionar los servicios preventivos (como centros de salud y otros ser-

vicios como escuelas y servicios sociales) para que las personas pudieran
chequear los niveles de los factores de riesgo.
152
3. Entrenamiento de profesionales y personal colaborador como doctores,

enfermeras y otros profesionales de la salud para que pudieran entender
la importancia de las medidas sistemáticas, el consejo, la persuasión, la
motivación y el seguimiento de los hábitos relacionados con la salud de
la gente. Para ello se elaboraron muchas guías de tratamiento con las que
todos los profesionales colaboradores podían seguir y aplicar de forma
sistemática las intervenciones planificadas. También se impartieron cien-
tos de seminarios y conferencias formativas en las escuelas y organiza-
ciones de voluntarios.
4. Facilitar cambios ambientales: se propiciaron áreas libres de humo en los
lugares de trabajo, las escuelas, los hogares, los aeropuertos, los clubs de-
portivos, etc. Se apoyó a los supermercados para que organizasen campa-
ñas o días de salud en los que se brindaba la oportunidad a la gente de
medir su colesterol y presión sanguínea y se les daban consejos sobre ali-
mentación. También se realizó asesoramiento a fabricantes de alimentos y
empresas de catering, con los que también se colaboró para el desarrollo
de productos saludables, con el propósito de que pudieran ofrecer produc-
tos saludables a precios competitivos.
5. Actividades especiales: también se desarrollaron algunas actividades co-
mo competiciones en colaboración con la industria alimentaria, los me-
dios de comunicación, las escuelas, los clubs deportivos, o las organiza-
ciones de voluntarios.
Uno de los propósitos fundamentales del programa es que el conjunto de

personas integrantes de la comunidad adopten conductas más saludables y
para ello combina estrategias dirigidas al cambio de la conducta individual y
a la modificación del ambiente. Como se expuso en el capítulo 1, el abordaje
desde esta doble perspectiva es mucho más eficaz para lograr el propósito de
cambiar la conducta de la comunidad (Glanz y Bishop, 2010; Glanz, Rimer y
Viswanath, 2008). Así, por ejemplo, se trataría de educar al público para que
consuma menos sal y entrenarles en habilidades para que lo puedan conse-
guir, pero también de trabajar con la industria alimentaria para que disminuya
la cantidad de sal de los productos, e incluso promover el cambio de legisla-
ción en la que se regula la cantidad de sal de los productos alimenticios (Var-
tiainen et al., 2009).
Dentro del programa general se incluían subprogramas concretos tales como
antitabaco, nutrición, hipertensión, prevención de infarto de miocardio, cribado o
detección precoz de factores de riesgo (prevención secundaria) o rehabilitación
(prevención terciaria), que contaban con actividades específicas.
153
A.3. Implementación
En esta fase del programa se llevaron a cabo las acciones propuestas en la pla-
nificación. Las actividades de intervención fueron integradas en la estructura de
servicios y organizaciones sociales existentes en la comunidad. El rol de los
organizadores del proyecto fue definir los objetivos, entrenar a los profesiona-
les participantes, diseñar las actividades del programa y coordinarlas, así como
valorar los resultados obtenidos, pero la implementación de las actividades fue
llevada a cabo por aquellos que formaban parte de la estructura de la comuni-
dad, como médicos, enfermeras, profesores, etc. (Puska, 2009a; Muuttoranta et
al., 2009). El hecho de integrar las actividades en la estructura social existente
es una de las claves del éxito de los programas de este tipo, pues permite que
las personas participen allí donde viven, trabajan y están de forma habitual
(Glanz et al., 2008).
A.4. Evaluación
En este programa se evaluaron diferentes aspectos, entre los que destacamos el

proceso (o grado en que ha sido posible implementar las actividades planificadas),
los costes, las consecuencias no pretendidas y los resultados (Puska, 2009c).
Centrándonos en los resultados, como recordaremos por lo expuesto en el ca-
pítulo1, se trata de comprobar el grado en que los distintos objetivos se han lo-
grado. Para ello es imprescindible que se definan los indicadores de los distintos
objetivos o medidas y que se recojan antes y después de la implementación.
Puesto que la población diana es la población entera, los datos se recogen de una
muestra representativa, tal como hemos señalado anteriormente. Cuando los
cambios implican años, éstos pueden deberse a otras causas distintas del progra-
ma, por ello, se emplea una muestra de la población de referencia, equiparada a
la población diana, pero que no recibe la intervención del programa, que en este
caso fue la provincia de Kuopio.
Expondremos a continuación los principales resultados obtenidos en la pobla-
ción diana de Carelia del Norte exclusivamente, y no presentamos los datos rela-
tivos a la población de referencia. Como hemos indicado, el programa obtuvo
resultados muy satisfactorios, lo que significa que se encontraron diferencias en
las medidas analizadas entre ambas provincias. Debido a su éxito, en los años
sucesivos a sus comienzos, el programa se aplicó a nivel nacional, obteniéndose
resultados que van en la misma línea de los que se exponen relativos a la provin-
cia de Carelia del Norte.
Con los datos que se presentan se pretende que se observe la evolución y
tendencia de las diferentes medidas según transcurrían los años y el programa
154
se implementaba e iba calando en la sociedad y produciendo cambios. Yendo

de los resultados más próximos a los más distales, en primer lugar presentamos
los resultados más significativos relativos a los estilos de vida (dieta, ejercicio
físico, etc.), que en este caso y siguiendo la terminología expuesta en el capítu-
lo 1, serían los resultados de promoción de la salud, después los referentes a los
factores de riesgo (el nivel de colesterol, presión arterial y consumo de tabaco),
que se corresponderían con los resultados intermedios de salud, y finalmente
los que hacen referencia a la mortalidad por ECV, que equivaldrían a los resul-
tados de salud.
A.4.1. Cambios en los estilos de vida
Uno de los objetivos de este programa fue cambiar los hábitos alimenticios y el
análisis de las encuestas muestra que, en general, se produjo un cambio en la
dirección recomendada. En concreto se pretendía lograr la disminución del
consumo de grasas y el incremento de la ingesta de frutas y verduras de forma
habitual. En relación con el consumo de mantequilla, en 1972 en Carelia del
Norte, el 86 % de los varones y el 82% de las mujeres informaban de que la
consumían para untar en el pan, mientras que al inicio del 2000 sólo un 10% de
los hombres y un 4% de las mujeres mantenían esta práctica. Por el contrario, y
en la línea de lo propuesto, el 42% de los varones y el 47% de las mujeres se
habían pasado a la margarina con bajo contenido de grasa. Con respecto al uso
de aceite vegetal, en 1972 sólo un 2% de la población de Carelia del Norte lo
empleaba para cocinar, pero en 1987 subió a un 6% y en el 2000 al 40% (Hela-
korpi, Uutela y Puska, 2009).
En lo relativo al consumo de leche, en 1972, el 71% de los varones y el 57%
de las mujeres bebían leche entera (que contiene un 4,4% de materia grasa de
acuerdo con la legislación vigente), pero en 1993 decreció a un 14% y un 9%
respectivamente. Paralelamente se incrementó el consumo de leche semidesnata-
da (2,9-2,5% de materia grasa), hasta alcanzar el 40% en varones y el 30% en
mujeres. El consumo de leche desnatada (1% de materia grasa), que era nulo en el
año 1972, se ha incrementado en el 2004, ya que la consumen un 24% de los va-
rones y un 33% de las mujeres (Helakorpi et al., 2009).
El consumo de verduras incluía, de acuerdo con este proyecto, ensaladas y
similares, mientras que se excluyeron las patatas. Desde 1979 a 2004, el porcenta-
je de varones que tomaban verduras entre 6 y 7 días a la semana aumentó del 10%
al 26% (Helakorpi et al., 2009).
En la dieta, se puede decir que el consumo de patatas y grasa disminuyó,
mientras que se incrementó el de frutas y verduras que era lo que se pretendía.
Las margarinas vegetales han sustituido a la mantequilla y las leches con poca
155
grasa o desnatadas a la leche entera. Sin embargo, el consumo de queso y

yogurt se ha incrementado. Por otra parte, los zumos de frutas con azúcar se
han hecho muy populares y el consumo de refrescos y alcohol se ha incre-
mentado tanto en varones como en mujeres. No ha habido cambios en el con-
sumo de carne roja y cerdo, siendo esta última la que sigue siendo más con-
sumida, mientras que el consumo de pollo se ha incrementado (Pietinen,
Valsta y Paturi, 2009).
La tendencia favorable en la alimentación queda reflejada en la ingesta de
grasas. Desde el inicio del estudio hasta 2007 la energía que provenía de la in-
gesta de grasa ha disminuido del 38% al 31-32%, siendo lo recomendado entre
el 25 y el 35%. El porcentaje de ácidos grasos saturados ha bajado del 20% al
12%, cuando lo idóneo es el 10% y los ácidos grasos poliinsaturados se han
incrementado del 3 al 5-6% cuando lo aconsejable es del 5 al 10%. El porcentaje
de ácidos grasos monoinsaturados se ha mantenido bastante estable y dentro del
rango de lo recomendado (10-15%). La ingesta de ácidos grasos trans es muy
baja y dentro de lo aconsejable, pues es del 0,4% y debe ser menor del 1%
(Pietinen et al., 2009).
La dieta de Finlandia tradicionalmente ha sido rica en sal, por lo que la pre-
sión sanguínea alta es un factor de riesgo común. El consumo de sal, inferido a
través de análisis de orina correspondientes, ha disminuido en un 20% en el pe-
ríodo del estudio, estando ahora en 7-8 gr en mujeres (antes 10 gr) y en 9-10 gr en
varones (antes 13 gr), cuando lo recomendado es 6 y 7 para mujeres y varones
respectivamente (Pietinen et al., 2009).
En relación con la actividad física, el porcentaje de personas de Carelia del
Norte que caminaban o andaban en bicicleta al menos 15 minutos al día o iban y
venían al trabajo andando o en bicicleta ha pasado del 30 al 20% en varones y del
70 al 45% en mujeres tomando como referencia el período entre 1978 y 2004. Sin
embargo, en este mismo período el porcentaje de personas que realizan actividad
física en su tiempo libre ha pasado del 39 al 59% en varones y del 40 al 70 % en
mujeres (Helakorpi et al., 2009).
Además de cambiar los hábitos alimenticios el proyecto también pretendía
que las personas vigilasen sus niveles de presión sanguínea y colesterol de for-
ma periódica con el objetivo de que puedan detectar lo más precozmente posible
los posibles incrementos en estos parámetros. En este sentido, también se puede
decir que el programa ha sido eficaz, pues mientras que en 1972 el 28% de los
varones y el 44% de las mujeres informaron que se habían tomado la presión
sanguínea durante los 6 meses previos, y el 17% de los varones y el 5% de las
mujeres señalaron que no se habían tomado nunca la presión sanguínea, en 1998
la mitad de los varones y el 60% de las mujeres indicaron que se habían tomado
la presión sanguínea durante los 6 meses previos, y menos de un 2% de varones
y mujeres no se habían tomado nunca la presión. En 1972 sólo el 8% de los
156
hombres y el 6% de las mujeres se habían medido el colesterol en los 6 meses

previos, mientras que el 80% tanto de los varones como de las mujeres señala-
ron que nunca se lo habían medido. Este porcentaje se redujo en 1990 al 20% de
los varones y al 15% de las mujeres (Helakorpi et al., 2009).
A.4.2. Cambios en los factores de riesgo
Los factores de riesgo cardiovascular, que eran elevados en la población de Care-

lia del Norte, como se recordará, eran los niveles de colesterol sérico, la presión
arterial y el consumo de tabaco, por lo que fue en ellos en los que se hizo hincapié
en el programa.
En las figuras A.1, A.2 y A.3 pueden verse los niveles de colesterol sérico, la
presión sanguínea diastólica y la sistólica respectivamente, de hombres y mujeres
de Carelia del Norte a lo largo de 35 años, desde 1972 hasta 2007, en las medidas
realizadas cada 5 años.
Figura A.1. Niveles de colesterol sérico de varones y mujeres de Carelia del

Norte entre 1972 y 2007 (basada en Vartiainen et al., 2009).
157
Figura A.2. Niveles de presión sanguínea diastólica de varones y mujeres

de Carelia del Norte entre 1972 y 2007 (basada en Vartiainen et al., 2009).
Figura A.3. Niveles de presión sanguínea sistólica de varones y mujeres

de Carelia del Norte entre 1972 y 2007 (basada en Vartiainen et al., 2009).
158
La evolución del otro factor de riesgo en el que se incidió, como es el con-

sumo de tabaco, se puede ver en la figura A.4, en la que se recoge el porcentaje
de fumadores en Carelia del Norte entre los años 1972 y 2007 en función del
género.
Figura A.4. Porcentaje de fumadores entre varones y mujeres de Carelia

del Norte entre 1972 y 2007 (basada en Helakorpi et al., 2009).
A la vista de estos resultados se puede decir que entre la población de Carelia

del Norte se daban niveles significativamente más bajos de colesterol sérico y
presión arterial (tanto sistólica como diastólica). Respecto al porcentaje de fuma-
dores, éste sólo baja entre los varones, pero no entre las mujeres.
Aunque de acuerdo con los promotores del proyecto la obesidad no constituía
un problema en Carelia del Norte cuando el programa se inició, las medidas del
peso y la talla que se fueron recogiendo han permitido observar la evolución del
Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso expresado en
kg por la altura expresada en metros al cuadrado, y que es uno de los parámetros
manejados en el diagnóstico del sobrepeso y la obesidad. En la figura A.5 se en-
cuentra la evolución de este índice en la población de Carelia del Norte entre el
año 1972 y 2007, en función del género.
Tal como se puede observar en la figura A.5, en el caso de los varones, el
IMC se ha ido incrementando a lo largo de los años, mientras que en las mujeres
159
descendió ligeramente en los primeros años, después se estabilizó, posteriormente

subió un poco y finalmente volvió a bajar, lo que hace que en el último año eva-
luado sea algo menor que en el inicio. En conjunto, los responsables del programa
consideran que el sobrepeso y la obesidad se han incrementado en este período, y
no sólo en la provincia de Carelia del Norte, sino en todo el país. Y esto es así,
aunque la dieta, tal como hemos visto, sí que ha mejorado en este mismo tiempo.
Sugieren que puede ser debido a que globalmente ha disminuido la realización de
ejercicio físico, que el precio de la comida también ha bajado, el tamaño de las
porciones se ha incrementado y la disponibilidad de la comida no saludable, como
bebidas, dulces y snacks ha aumentado. Apuntan que el problema del sobrepeso y
la obesidad constituyen un reto que debería ser abordado en nuevos programas
con objetivos específicos (Pietinen et al., 2009). De todos modos, queremos hacer
notar que, aunque señalaban que el sobrepeso y la obesidad no eran factores rele-
vantes en esta población, la realidad es que en el primer año ya partían de índices
de 26 en el caso de los varones y de 26,8 en el de las mujeres, que superan en
ambos casos los límites de peso normales, que se encuentran en índices que van
de 18,5 a 24,99, situándose en lo que se considera sobrepeso (cuando el IMC es
mayor o igual a 25) (WHO, 2000).
Figura A.5. Índice de masa corporal de varones y mujeres de Carelia del Norte
entre 1972 y 2007 (basada en Vartiainen et al., 2009).
160
A.4.3. Cambios en la tasa de mortalidad
En un principio, el objetivo principal del proyecto era disminuir la mortalidad por

ECV, especialmente entre los varones de mediana edad. Posteriormente se amplió
a otras enfermedades crónicas.
En los 35 años trascurridos desde 1972 a 2007, la tasa de mortalidad por en-
fermedad cardiaca entre los varones de 35 a 64 años ha decrecido en la provincia
de Carelia del Norte en un 85%, y la debida a problemas vasculares en un 69%, lo
que hace un promedio de descenso de la mortalidad por ECV de un 80%. Tam-
bién ha descendido la mortalidad por cáncer en un 67% y por todas las causas en
un 63% (Puska, Torppa y Salomaa, 2009).
Figura A.6. Porcentaje de disminución de mortalidad en Carelia del Norte

entre los años 1971 y 2006 en función del género y la edad (basada en Puska,
Torppa y Salomaa, 2009).
En la figura A.6 se refleja la disminución de mortalidad por enfermedades

cardiacas por grupos de edad y género. Como se puede observar, la disminución
es claramente elevada entre los grupos más jóvenes, especialmente entre los va-
rones, pero también es remarcable entre el grupo de más mayores. En el grupo de
mujeres más jóvenes, hay que especificar que los análisis se basaron en un grupo
de muy pocos casos.
161
Estos resultados tan contundentes ponen de manifiesto que el objetivo princi-

pal del programa, que era disminuir la tasa de mortalidad por ECV, fue logrado.
A.5. Resumen
El proyecto de Carelia del Norte se puso en marcha en el año 1972 debido a la

alta tasa de mortalidad debida a las ECV en esta región y con el objetivo princi-
pal de disminuirla. Los buenos resultados del programa produjeron que se pro-
longase más allá de los 5 años que en principio estaban previstos, recogiéndose
datos hasta el año 2007. El programa pretendía cambiar los estilos de vida, funda-
mentalmente en lo relativo a la dieta y el consumo de tabaco, puesto que eran los
responsables en gran medida de los altos niveles de colesterol y presión arterial,
que, a su vez, eran los factores de riesgo más importantes en el inicio y desarrollo
de ECV.
Los resultados ponen de manifiesto que la dieta ha cambiado, consumiéndose
menos grasas y sal y más frutas y verduras. Como consecuencia también han ba-
jado los niveles de colesterol y de presión sanguínea. Por otra parte, la población
está más concienciada y vigila sus niveles de colesterol y presión arterial de for-
ma habitual. En cuanto al tabaco, su consumo sí que ha disminuido drásticamente
entre los varones, pero se ha incrementado ligeramente entre las mujeres.
En su conjunto el programa ha resultado muy eficaz pues se ha conseguido
reducir la tasa por ECV en un 80%, que era su objetivo principal.
Los resultados en relación con los cambios en el patrón de actividad física,
que no era un objetivo del programa, son mixtos, aunque apuntan a una menor
realización. El sobrepeso, que tampoco se consideró un objetivo en el proyecto,
ha aumentado significativamente en estos años, sugiriéndose que puede ser debido
a la disminución de la actividad física junto con el aumento de la disponibilidad de
comida poco saludable, como bebidas, dulces y snacks. Los promotores del proyec-
to consideran que este problema deberá ser abordado en posteriores programas con
estrategias y actividades específicas.
162
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

PILAR SANJUÁN SUÁREZ

Elena García Vega

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones

© Pilar Sanjuán Suárez

Impreso en España - Printed in Spain

1. Fundamentos de promoción y prevención de la salud ................................ 9

2. Fundamentos teóricos y aplicaciones de la promoción de la salud física ... 43

2.2. Enfoque interpersonal: la teoría sociocognitiva ....................................... 53

3. Fundamentos teóricos y aplicaciones en prevención de la salud mental.... 71

4. Programas de prevención de la salud mental .............................................. 97

5. Promoción del bienestar psicológico: fundamentos teóricos

Anexo. Programas de promoción de la salud física:

A.4. Evaluación.............................................................................................. 154

Bibliografía ............................................................................................................ 163

En el acta de constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS; World

de esta primera conferencia quedaron plasmadas en la famosa Carta de Ottawa

Figura 1.1. Principales determinantes de la salud.

logos, sociólogos, pedagogos, trabajadores sociales, estadísticos, así como exper-

1.1. Promoción y prevención de la salud

Aunque en la definición de la salud dada en la carta de constitución de la OMS

1.1.1. Conceptos clave en la promoción de la salud

La promoción de la salud, tal como hemos indicado, es el proceso que permite a

El desarrollo de las habilidades personales, a las que también se denomina en

Cuadro 1.1. Objetivos y estrategias fundamentales

De acuerdo con la Unión Internacional para la Promoción y Educación para la

En el cuadro 1.1 podemos ver un resumen de los objetivos y estrategias más

sus esfuerzos y los resultados obtenidos, lo que refuerza, a su vez, el manteni-

1.1.2. Prevención de la enfermedad

Cuando se habla de prevención se distingue entre prevención primaria, secundaria

rastreo. La realización de forma periódica de mamografías a las mujeres mayores

1.2. El modelo de los determinantes de salud

Este modelo, que constituye un marco de referencia muy general, es en el que se

Figura 1.2. Objetivos fundamentales de la promoción de la salud.

1.2.1. Estilos de vida

Uno de los determinantes de la salud más importante es el estilo de vida, que

1.2.2. Condiciones ambientales

que se denomina “culpabilización de la víctima” (Rueda et al., 2008). Esto ocurre

1.3. Programas de promoción de la salud

1. La primera siempre consiste en la evaluación de las necesidades o pro-

3. En la tercera fase o de implementación, estas actividades se ponen en

Cuadro 1.2. Diferentes fases en el desarrollo de un programa

Los posibles programas de promoción de la salud que se pueden plantear son

a) El tema u objetivo general: los programas de promoción de la salud pue-

b) La población diana: los programas pueden ir dirigidos a distintas pobla-

1.3.1. Programas de promoción de la salud basados en la comunidad

Cuadro 1.3. Características fundamentales de los programas

1.3.2. Niveles de actuación en los programas de promoción de la salud

En los programas de promoción de la salud también podemos distinguir distintos

Cuadro 1.4. Niveles de actuación de los programas de promoción

de catering, restaurantes y empresas alimentarias para que disminuyan la canti-

1.3.3. Fundamentos teóricos de los programas de promoción de la salud

Independientemente del alcance de los programas de promoción de la salud, éstos

de salud, así como para explicar que dichos comportamientos se mantengan o no

1. Precontemplación (no se ha pensado en la necesidad o interés del cambio).

zación. La susceptibilidad percibida es la probabilidad que la persona cree tener

consecuencias de la conducta sean negativas o positivas respectivamente, pero

De acuerdo con Bandura (1997), la promoción de la salud pública se puede ver

Cuadro 1.5. Aspectos resaltados por las teorías

1.4. Evaluación de programas de promoción de la salud

en la población diana en general para comprobar la efectividad de la interven-

1.4.1. Tipos de resultados

Los modelos de evaluación de promoción de la salud suelen establecer una distin-