LABORATORIO No. 4, 267 a 276- 306-309.

NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS (NOMENCLATURA DE LAS NEOPLASIAS)

Los tumores malignos son la segunda causa principal de muerte en EE. UU. y causan
sufrimiento emocional y físico. No hay una cura única para todos los tumores malignos, ya
que cada uno tiene diferentes patogenias y respuestas a los tratamientos. Algunos son
curables, mientras que otros son casi siempre mortales. La esperanza de combatir los
tumores malignos está en aprender más sobre sus causas y patogenia, lo que ha llevado a
grandes avances en la comprensión de su base molecular. La mortalidad por tumores
malignos ha disminuido en la última década del siglo XX y continúa en el siglo XXI. En este
capítulo, se describe el vocabulario y las características morfológicas de los tumores, se
analiza la epidemiología y se aborda el diagnóstico de los tumores con nuevas tecnologías y
tratamientos que están cambiando el abordaje del tratamiento y brindando nuevos
conocimientos sobre la fisiopatología tumoral.

Nomenclatura: Neoplasia es el término utilizado para describir el nuevo crecimiento de

células y tejidos; tumor r describía originalmente una hinchazón causada por inflamación,
pero ahora se equipara a neoplasia. La oncología es el estudio de los tumores. Una neoplasia
se define como un trastorno genético del crecimiento celular, que se desencadena por
mutaciones adquiridas o heredadas que afectan a una sola célula y su descendencia clonal.
Los tumores constan de células neoplásicas y estroma reactivo formado por tejido conjuntivo,
vasos sanguíneos y células inmunitarias. La clasificación y comportamiento biológico de los
tumores se basan en el componente parenquimatoso, pero su crecimiento y diseminación
dependen del estroma.

Tumores benignos: Los tumores benignos se quedan en su lugar y pueden ser removidos
con cirugía, pero pueden ser peligrosos en lugares como el cerebro. La nomenclatura de los
tumores benignos mesenquimales se basa en agregar "-oma" al nombre del tipo de célula de
origen, mientras que los tumores epiteliales benignos se clasifican según la célula de origen,
su apariencia microscópica o su arquitectura macroscópica, adenoma se aplica a neoplasias
epiteliales benignas derivadas de tejidos glandulares incluso si las células tumorales no llegan
a conformar estructuras glandulares. Por lo que las neoplasias epiteliales benignas que
producen proyecciones en forma de dedos se denominan papilomas y las que forman grandes
masas quísticas se llaman cistoadenomas. Los tumores benignos que producen proyecciones
visibles hacia la luz gástrica o cólica se llaman pólipos, y si tienen tejido glandular, son pólipos
adenomatosos.

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Tumores malignos: Estos pueden invadir y destruir estructuras adyacentes y diseminarse a
sitios distantes (metástasis). Se les denomina cánceres, y algunos pueden ser curados
mediante resección quirúrgica o fármacos terapéuticos. La nomenclatura de los tumores
malignos sigue el mismo esquema que las neoplasias benignas, con adiciones. Los tumores
malignos de tejidos mesenquimatosos se llaman sarcomas (fibrosarcoma y condrosarcoma),
los que surgen de células formadoras de sangre se denominan leucemias o linfomas, y los
de origen epitelial se llaman carcinomas los que pueden dividirse en carcinoma epidermoide,
las células tumorales se asemejan al epitelio escamoso estratificado o adenocarcinoma, las
células epiteliales neoplásicas crecen en un patrón glandular. A veces, se puede identificar el
tejido de origen. Alrededor del 2% de los tumores malignos son indiferenciados.

Tumores mixtos: La mayoría de las

neoplasias tienen células
parenquimatosas similares, pero
algunos tumores tienen múltiples
líneas de diferenciación, lo que crea
diferentes subpoblaciones de células.
El tumor mixto de la glándula salival
es un ejemplo y se denomina
adenoma pleomorfo. La mayoría de
las neoplasias están compuestas por
células de una sola capa germinal
(mesodermo, endodermo o
ectodermo), excepto el teratoma, que
puede contener células o tejidos
reconocibles de más de una capa
germinal. El teratoma se origina a
partir de células germinativas totipotenciales y puede contener hueso, epitelio, músculo,
grasa, nervios y otros tejidos. La nomenclatura de los tipos de tumores comunes se presenta
en la tabla 7.1, que incluye algunos nombres inadecuados, pero profundamente arraigados
como las denominaciones linfoma, melanoma, mesotelioma y seminoma, que sugieren
benignidad, se utilizan para neoplasias malignas. Los hamartomas se consideran neoplasias
benignas y el coristoma es un término que se aplica a un resto de células heterotópicas (fuera
de lugar).

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CARACTERÍSTICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS: La distinción más
importante que hace un patólogo es la diferenciación entre tumores benignos y malignos.
Aunque los tumores benignos y malignos se pueden distinguir en función de diversas
características histológicas y anatómicas, la velocidad de crecimiento no es un factor que
discrimine de forma fiable entre benignidad y malignidad. Los tumores malignos pueden
crecer a diferentes velocidades, desde lentos hasta rápidos y mortales en cuestión de
semanas o meses.

Diferenciación y anaplasia: La
diferenciación se refiere al grado
en que las células neoplásicas se
parecen a las normales, mientras
que la ausencia de diferenciación
se denomina anaplasia. En
general, los tumores benignos
están bien diferenciados. La
anaplasia es altamente predictiva
de comportamiento maligno.
Además de la anaplasia, las
células tumorales malignas a
menudo presentan otros cambios
morfológicos reveladores, como:

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 El pleomorfismo: se refiere a la variación
del tamaño y la forma de las células en un
tumor maligno. Estas células gigantes no
deben confundirse con las células de
Langhans inflamatorias o con células
gigantes por cuerpo extraño, que proceden
de macrófagos y contienen muchos núcleos
pequeños de aspecto normal.
núcleo: Las células tumorales malignas
tienen núcleos anormales, con proporción
núcleo-citoplasma cercana a 1:1 en lugar de
1:4 a 1:6, y a menudo contienen nucléolos
anormalmente grandes.
mitosis: Los tumores malignos
indiferenciados tienen una alta tasa de
proliferación y contienen muchas células en mitosis, con figuras mitóticas anómalas y atípicas.
perdida de polaridad: la orientación de las células tumorales está marcadamente alterada,
con capas de células o grandes masas de células que crecen de forma desorganizada.
otros cambios: Los tumores malignos de rápido crecimiento pueden desarrollar áreas de
necrosis isquémica debido a la insuficiencia del estroma vascular.

Los tumores bien diferenciados de las glándulas endocrinas, los carcinomas epidermoides y
los carcinomas hepatocelulares bien diferenciados, conservan funciones normales, mientras
que los tumores indiferenciados altamente anaplásicos suelen perder las actividades
funcionales especializadas de su tejido de origen. Algunos tumores malignos pueden
expresar proteínas fetales o proteínas que normalmente solo se encuentran en otros tipos de
células, lo que puede dar lugar a síndromes paraneoplásicos (los carcinomas broncógenos
pueden sintetizar corticotropina, hormona paratiroidea, insulina, glucagón y otras hormonas,
y dar lugar a síndromes paraneoplásicos).

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 Metaplasia, displasia y carcinoma in
situ: Los términos metaplasia, displasia y
carcinoma in situ describen cambios
morfológicos en la diferenciación celular
que pueden representar una adaptación
a una lesión crónica, un cambio
premaligno o un tumor maligno
incipiente. La metaplasia implica el
reemplazo de un tipo de célula por otro
tipo, adaptado mejor a algún cambio en
el entorno local (Por ejemplo, en el
esófago de Barrett, el reflujo
gastroesofágico daña el epitelio
escamoso del esófago, lo que condiciona
su sustitución por epitelio glandular más
adecuado para un ambiente ácido) pero
que puede ser propenso a la
transformación maligna. La displasia se
caracteriza por un crecimiento
desordenado de células epiteliales que
presentan cambios morfológicos y
pueden preceder a la aparición de un
tumor maligno. Cuando la displasia es
grave y afecta a todo el espesor del epitelio, pero no atraviesa la membrana basal, se
denomina carcinoma in situ el cual se observa a menudo en la piel, la mama, la vejiga y el
cérvix. Aunque la displasia puede ser un precursor de la transformación maligna, no siempre
progresa a un tumor maligno, y con la eliminación de las causas desencadenantes, incluso
las displasias moderadas pueden ser reversibles. Los tumores malignos aparecen por la
acumulación de mutaciones, y el intervalo de tiempo para la evolución a tumores malignos
manifiestos a partir de lesiones in situ se relaciona más probablemente con el tiempo
requerido para la acumulación de todas las mutaciones necesarias para inducir un fenotipo
completamente maligno. Además, debe tenerse en cuenta que no todo el epitelio metaplásico
es displásico.

Invasión local: Los tumores malignos se caracterizan por infiltración progresiva, destrucción
del tejido circundante y diseminación sistémica, mientras que los tumores benignos crecen

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como masas cohesionadas y no tienen capacidad de infiltrar o metastatizar. Los tumores
benignos desarrollan una cápsula que los separa del tejido normal circundante aunque
existen algunas excepciones a esta regla como los hemangiomas (neoplasias benignas
compuestas por vasos sanguíneos enmarañados) a menudo no están encapsulados e infiltran
el sitio en el que surgen (ej. la dermis de la piel y el hígado), cuando estas lesiones son
extensas, pueden ser irresecables, mientras que los tumores malignos están mal delimitados
y carecen de planos de división bien definidos. La invasividad es el factor que mejor discrimina
entre tumores malignos y benignos, ya que la mayoría de los tumores malignos no reconocen
los límites anatómicos normales y pueden ser difíciles o imposibles de extirpar completamente
mediante cirugía.

Metástasis: La metástasis es la diseminación de un tumor a sitios discontinuos con respecto

al tumor primario, lo que indica que es maligno. Los tumores malignos tienen la capacidad de
invadir los vasos sanguíneos, linfáticos y las cavidades corporales, lo que les permite
diseminarse. Algunos tumores malignos no metastatizan con frecuencia, como los gliomas y
los carcinomas de células basales de la piel. Las propiedades de invasividad y metástasis
son separables. Los tumores de la sangre, como las leucemias y los linfomas (tumores
líquidos), están siempre diseminados y se consideran malignos. En general,
aproximadamente el 30% de los tumores sólidos, excluyendo los tumores malignos de la piel,
se presentan como enfermedad metastásica. La probabilidad de metástasis se correlaciona
con otras características de malignidad, como la falta de diferenciación, la invasión local
agresiva, el crecimiento rápido y el gran tamaño, aunque hay excepciones. La diseminación
metastásica reduce la posibilidad de curación.

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Vías de propagación: las tres vías principales de diseminación del cáncer:

siembra de cavidades o superficies

corporales, diseminación linfática y
diseminación hematógena. La siembra de
cavidades y superficies corporales es
causada por la penetración de una
neoplasia maligna en un campo abierto
natural que carece de barreras físicas. La
afectación más frecuente es la cavidad
peritoneal pero puede verse afectada
cualquier cavidad corporal (pleural,
pericárdica, subaracnoidea y articular).
Esta siembra es particularmente
característica de los carcinomas originados
en los ovarios, que a menudo se diseminan
hacia las superficies del peritoneo y
producen un revestimiento canceroso
denso.

La diseminación linfática es la vía

más común de diseminación inicial de
carcinomas, ya que sigue las vías
naturales del drenaje linfático y puede
ser evaluada a través del análisis de
los ganglios linfáticos. por ejemplo,
dado que los carcinomas de mama se
suelen originar en los cuadrantes
superiores externos, generalmente se
diseminan primero a los ganglios
linfáticos axilares y luego a los
ganglios linfáticos infraclaviculares y
supraclaviculares. Los carcinomas de
pulmón que surgen en las vías
respiratorias principales metastatizan
primero a los ganglios linfáticos
traqueobronquiales y mediastínicos
perihiliares. Sin embargo, los ganglios linfaticos locales pueden ser saltados (lo que se
denomina metástasis saltatorias).

La diseminación hematógena es característica de los sarcomas, pero también se observa

en los carcinomas, y puede ser evaluada mediante evidencia histológica de penetración. Con
la invasión venosa, las células tumorales transmitidas por la sangre a menudo vienen a
detenerse en el primer lecho capilar que encuentran, higado y pulmones, porque todo el
drenaje del área portal fluye hacia el hígado y toda la sangre de la cava fluye hacia los
pulmones. Algunos tumores malignos crecen en las venas grandes, como el carcinoma de
células renales que se mueve por la vena cava inferior hasta el corazón, y los carcinomas
hepatocelulares que penetran en las radículas portales y crecen hacia los canales venosos

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principales. Aunque este crecimiento dentro de las venas no siempre se asocia con la
propagación generalizada del cáncer.

306-309

Invasión y metástasis: La invasión y las metástasis son las principales causas de morbilidad
y mortalidad relacionadas con los tumores malignos y son objeto de intensa investigación.
Aunque muchas células invasivas ingresan en el torrente sanguíneo todos los días, muy
pocas producen metástasis. El proceso metastásico es complejo y requiere una intrincada

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interacción entre las células tumorales y muchos tipos diferentes de células y factores del
huésped. La complejidad puede explicar por qué no se han encontrado genes de metástasis
individuales. La cascada metastásica se analiza en dos fases: invasión de la MEC y
diseminación vascular, localización y colonización tisular, y se analizan algunos de los
mecanismos moleculares que subyacen al proceso.

Invasión de la matriz extracelular:

La organización y función de los
tejidos normales dependen de las
interacciones entre las células y la
matriz extracelular (MEC), que
consta de la membrana basal y el
tejido conjuntivo intersticial. Las
células tumorales interactúan con la
MEC en diferentes etapas de la
cascada metastásica, rompiendo la
membrana basal, atravesando el
tejido conjuntivo intersticial y
accediendo a la circulación para
generar metástasis. La invasión de la
MEC se divide en varios pasos,
incluyendo la pérdida de
interacciones entre células
tumorales, la degradación de la MEC
y la fijación a componentes de la
MEC para su remodelación.

La disociación de las células

tumorales entre sí es a menudo el
resultado de alteraciones en las
moléculas de adhesión intercelular
y es el primer paso en el proceso
de invasión: Las células epiteliales
normales se adhieren fuertemente
entre sí y a la MEC mediante
moléculas de adhesión como las
cadherínas E. En ciertos tumores
epiteliales, la función de la cadherina
E se pierde o se silencia
transitoriamente a través de la
transición epitelio-mesénquima
(TEM), controlada por los factores de
transcripción SNAIL y TWIST. La
TEM se define por la regulación a la
baja de los marcadores epiteliales y la regulación al alza simultánea de los marcadores
mesenquimatosos, lo que favorece el desarrollo de un fenotipo promigratorio que es esencial
para las metástasis.

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La degradación de la membrana basal y del tejido conjuntivo intersticial es el segundo
paso en la invasión: Las células tumorales pueden secretar enzimas proteolíticas o inducir
la secreción de estas por las células del estroma. Muchas proteasas diferentes, como las
metaloproteasas de la matriz (MMP), la catepsina D y el activador del plasminógeno
uroquinasa, están sobreexpresadas en los tumores y se han involucrado en la invasión de
células tumorales. Las MMP regulan la invasión tumoral remodelando la membrana basal y
el tejido conjuntivo intersticial, así como liberando factores que contribuyen al comportamiento

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maligno de los tumores. Por ejemplo, MMP-9, una gelatinasa, está sobreexpresada en
tumores malignos de mama, colon y estómago, y estimula la liberación de factores que
promueven el crecimiento del tumor. Los inhibidores de las metaloproteinasas también están
reducidos en muchos tumores malignos, lo que aumenta la degradación tisular.

El tercer paso en la invasión involucra cambios en la forma en que las células tumorales
se unen a las proteínas de la MEC: Las células tumorales presentan cambios en la
expresión de las integrinas, las cuales son proteínas transmembrana que participan en la
adhesión celular. Las células tumorales son resistentes a la apoptosis debido a la expresión
de otras integrinas que mitigan la pérdida de adhesión a la matriz extracelular. Además, la
matriz extracelular se modifica para promover la invasión y metástasis, mediante la escisión
de proteínas de la membrana basal colágeno IV y laminina por las MMP-2 o MMP-9,
generando nuevos sitios de unión a receptores en las células tumorales y estimulando la
migración.

El desplazamiento es el paso final de la invasión, que conduce a las células tumorales

a través de las membranas basales degradadas y a las zonas de proteólisis de la matriz:
El proceso de migración de las células tumorales hacia otros tejidos implica la participación
de varias familias de receptores y vías de señalización que afectan al citoesqueleto de actina.
La adhesión de las células a la matriz es necesaria para su movimiento y se estimula por
varios factores, como citocinas, productos degradados de componentes de la matriz y
factores paracrinos. La penetración de las células a través de la membrana basal endotelial
y la transmigración al espacio vascular es la fase final de la metástasis. Durante este proceso,
las células tumorales interactúan con diferentes células del estroma, como las células de la
inmunidad innata y adaptativa, los fibroblastos y las células endoteliales, y modifican su
comportamiento para apoyar su comportamiento maligno.

Diseminación vascular, homing y colonización: Las células tumorales que ingresan en la

circulación pueden ser destruidas por el esfuerzo mecánico, apoptosis debida a anoikis y
defensas inmunitarias innatas y adaptativas. Sin embargo, las células tumorales viables que
circulan son comunes en pacientes con tumores sólidos. La aglomeración de células
tumorales en la sangre es promovida por interacciones homotípicas, así como por
interacciones heterotípicas entre células tumorales y elementos sanguíneos, particularmente
las plaquetas. La expresión de sustancias aniónicas también puede aumentar la
supervivencia de las células tumorales en la sangre. Las células tumorales que circulan en
grupos tienen más posibilidades de establecer una metástasis que las células individuales. El
lugar donde las células tumorales se detienen y forman depósitos metastásicos está
relacionado con la localización y el drenaje vascular del tumor primario, el tropismo de tipos
particulares de células tumorales por tejidos específicos y la evasión del período de latencia
tumoral. El tropismo por órganos puede estar relacionado con la expresión de moléculas de
adhesión y receptores de quimiocinas. Además, algunos tejidos pueden proporcionar un
"terreno" favorable para el crecimiento de las semillas tumorales.

Evasión de la vigilancia inmunitaria: Las células tumorales circulantes son vulnerables a la

destrucción por varios mecanismos, incluyendo la apoptosis debida a anoikis, el esfuerzo
cortante mecánico y las defensas inmunitarias innatas y adaptativas. Sin embargo, las células
tumorales circulantes viables no son infrecuentes en pacientes con tumores sólidos, como los
carcinomas. La aglomeración de células tumorales en la sangre es promovida por

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interacciones homotípicas y heterotípicas entre células tumorales y elementos sanguíneos,
particularmente las plaquetas, lo que aumenta la supervivencia de las células tumorales
dentro del torrente sanguíneo. Las células tumorales también pueden expresar sustancias
aniónicas, como el polifosfato, que activan el factor XII, lo que da como resultado el depósito
de fibrina y una mayor estabilización de los émbolos tumorales, lo que puede mejorar la
capacidad de las células para detenerse en masa dentro de los lechos capilares. Las células
tumorales circulantes que establecen metástasis tienen muchas más posibilidades de migrar
como agregados multicelulares que como células individuales. El lugar donde las células
tumorales circulantes se detienen y acaban formando depósitos metastásicos clínicamente
relevantes parece estar relacionado con tres factores: 1) localización y drenaje vascular del
tumor primario; 2) tropismo de tipos particulares de células tumorales por tejidos específicos,
y 3) evasión del período de latencia tumoral. Este tropismo por órganos puede estar
relacionado con diferentes mecanismos, como la expresión de moléculas de adhesión como
CD44, la expresión de receptores de quimiocinas y la capacidad de algunos tejidos para
proporcionar un "terreno" favorable para el crecimiento de las semillas tumorales. Además,
las células tumorales que circulan en grupo tienen una probabilidad muy superior de tener
todas las propiedades que se necesitan para establecer una metástasis que cualquier célula
individual. Entre estos atributos esenciales se encuentran la presencia de células con
propiedades similares a las de las células madre, que pueden contribuir al crecimiento
incesante de las lesiones metastásicas y a la "plasticidad" necesaria para que las células
metastásicas se adapten al crecimiento en un nuevo microambiente.

Evasión de la vigilancia inmunitaria: la búsqueda de tratamientos para permitir que el

sistema inmunitario del huésped reconozca y destruya las células tumorales. Se habla de la
vigilancia inmunitaria, la capacidad del sistema inmunitario para escanear constantemente el
cuerpo en busca de células malignas emergentes y destruirlas. Se mencionan observaciones
que respaldan esta idea, como la presencia de anticuerpos y linfocitos T específicos frente a
tumores, la densidad y calidad de los infiltrados inmunitarios en tumores malignos y la mayor
incidencia de ciertos tumores malignos en personas y ratones inmunodeprimidos. También
se discuten sustancias terapéuticas que estimulan las respuestas latentes de los linfocitos T
del huésped y neutralizan los mecanismos que inhiben la inmunidad del huésped, lo que
puede conducir a la regresión del tumor. La sección siguiente explora preguntas importantes
sobre la inmunidad tumoral, como la naturaleza de los antígenos tumorales, los sistemas
efectores del huésped que reconocen las células tumorales, cómo los tumores eluden estos
mecanismos del huésped y cómo se pueden aprovechar terapéuticamente las reacciones
inmunitarias contra los tumores.

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LuisCa

Semana 3 patología, laboratorio, paginas 33-57

GUIA DE DISCUSIÓN No. 1 LESIÓN Y MUERTE CELULAR

INTRODUCCION A LA ANATOMIA PATOLOGICA

Anatomía patológica general: reacciones comunes de células y tejidos a estímulos nocivos.

Esta no es especifica de los tejidos.

Anatomía patológica sistémica: alteraciones y mecanismos subyacentes a las enfermedades de

un órgano en específico.

4 aspectos de un proceso patológico que conforman el núcleo de la anatomía patológica:

1. Etiología (causa de la enfermedad): pueden ser genéticos o ambientales.

2. Patogenia: secuencia de procesos que conducen al desarrollo de una enfermedad.
3. Cambios morfológicos: modificaciones estructurales de las células o tejido
característicos de una enfermedad y por tanto diagnostican un proceso etiológico.
4. Manifestaciones clínicas: síntomas y signos.

Revisión de las respuestas de las células al estrés y estímulos nocivos

• Las adaptaciones son respuestas funcionales y estructurales reversibles antes cambios

en estados fisiológicos y algunos estímulos patológicos, por lo que si se elimina el
estrés la célula puede recuperar su estado original.
• Lesión celular: se da cuando se supera la respuesta adaptativa de la célula, esta es
reversible hasta cierto punto, pero si el estímulo persiste la lesión seria irreversible.
• La muerte celular excesiva como resultado de lesión progresiva es uno de los procesos
más cruciales en la evolución de la enfermedad.
• Hay dos vías principales de muerte celular, necrosis y apoptosis.
• Calcificaciones patológicas: es la aparición de depósitos de calcio en zonas de muerte
celular.

Causas de lesión celular

• Privación de oxígeno: es una causa extraordinariamente importante y frecuente de

lesión y muerte celular, entre las cuales están la isquemia, insuficiencia respiratoria,
menor capacidad de transporte de oxígeno, anemia, intoxicación por monóxido de
carbono y hemorragias graves.
• Agentes físicos: traumatismos mecánicos, temperaturas extremas, cambios bruscos de
presión atmosférica, radiación y shock eléctrico.
• Sustancias químicas, fármacos y drogas: la glucosa o sal en soluciones hipertónicas
pueden causar lesión celular, el oxígeno puede ser toxico en dosis altas, arsénico,
cianuro, mercurio, insecticidas etc.
• Agentes infecciosos: desde virus microscópicos hasta tenias de varios metros de
longitud.
• Reacciones inmunitarias: las reacciones nocivas antes autoantígenos son responsables
de las enfermedades autoinmunes.
• Anomalías genéticas: cromosoma extra, cambio de aminoácidos.
• Desequilibrios nutricionales
LuisCa

Lesión celular reversible

Se observan siempre las siguientes características:

Tumefacción generalizada de la célula y sus orgánulos (por la entrada de agua por falla de la
bomba de Na y K), formación de vesículas en la membrana plasmática, separación de los
ribosomas del retículo endoplásmico y agregación de la cromatina nuclear.

MORFOLOGIA:

• la tumefacción de muchas células causa palidez, mayor turgencia y aumento

del peso del órgano.
• Histológicamente se pueden ver pequeñas vacuolas transparentes en el
citoplasma
• Cambio hidrópico o degeneración vacuolar es un signo de lesión no mortal
• El citoplasma es eosinófilo (rojo) con H-E, la intensidad aumenta conforme la
lesión progresa a necrosis.
• Cambios ultraestructurales: modificación de la membrana plasmática,
formación de vesículas, perdida de extremos y de microvellosidades, cambios
mitocondriales, tumefacción y aparición de pequeñas densidades amorfas,
acumulación de figuras de mielina, dilatación del RE, alteraciones nucleares.

Cambio graso: (generalmente en hígado) por la acumulación rápida de vacuolas lipídicas llenas
de triglicéridos.

Muerte celular

Necrosis (muerte celular accidental): es un proceso patológico causa de una lesión grave, se
asocia a un daño mitocondrial grave con agotamiento del ATP y la ruptura de las membranas
lisosómicas y plasmáticas. Se encuentra en lesiones asociadas con isquemia, exposición a
tóxicos, infecciones y traumatismos.

Cuando las células mueren por necrosis se genera un proceso inflamatorio que limpia el sitio
de muerte.

Algunas sustancias liberadas durante la necrosis han recibido el nombre de DAMP (patrones
moleculares asociados a daño) los cuales son ATP, ácido úrico, y sustancias intracelulares, los
cuales son reconocidos por macrófagos los cuales desencadenan el proceso inflamatorio.

El escape de proteínas asociado a necrosis es la base para su detección en sangre ya que

algunas son específicas de un órgano, como lo son:

• Troponina= células de musculo cardiaco (se detectan 2 horas después de la lesión)

• Enzima fosfatasa alcalina= epitelio del conducto biliar
• Transaminasas= hepatocitos

Morfología:

• Muestran mayor eosinofilia en tinciones con H-E por la mayor presencia de proteínas
desnaturalizadas.
• Célula con apariencia vítrea homogénea por la pérdida de glucógeno
• Forma apolillada por las vacuolas
LuisCa

• Células muertas son reemplazadas por grandes precipitados de fosfolípidos

arremolinados (figuras de mielina)
• Cambios nucleares: reducción de la basófila por la cromatina (cariolisis), reducción del
tamaño del núcleo y mayor basofilia (picnosis) o núcleo picnotico sufre fragmentación
(cariorexis).

Patrones de necrosis tisular:

Un infarto al miocardio es la necrosis de una parte del corazón causada por la muerte de
muchas células miocárdicas.

Morfología

Necrosis coagulativa:

• en esta la arquitectura del tejido muerto se mantiene por unos días.

• Tejido afectado tiene una textura firme
• En esta las proteínas y enzimas se desnaturalizan por lo que la proteólisis queda
bloqueada lo que produce células intensamente eosinofilias con núcleos mal definidos
o rojizos que duran de días a semanas
• En último término las células necróticas son degradadas por enzimas lisosómicas
liberadas por los leucocitos infiltrantes mediante fagocitosis.
• Esta puede ser provocada por isquemia.

Necrosis licuefactiva:

• Se caracteriza por la digestión celular lo que vuelve el tejido en un líquido viscoso

• Se observa en infecciones focales bacterianas y ocasionalmente en las fúngicas (por la
estimulación de la acumulación de leucocitos y liberación de enzimas en estas células).
• El material suele ser de color amarillento cremoso por la presencia de leucocitos y pus.
• La muerte de células del SNC suele manifestarse como necrosis licuefactiva

Necrosis gangrenosa:

• Se aplica generalmente a una extremidad, generalmente a la pierna que se ha

quedado sin vascularización y ha sufrido necrosis (normalmente coagulativa) en
múltiples planos tisulares.
• Si se superpone una infección bacteriana, hay más necrosis licuefactiva por las
bacterias y leucocitos (gangrena húmeda).

Necrosis caseosa:

• se encuentra sobre todo en focos de infección tuberculosa

• deriva del aspecto friable y color blanco del área de necrosis
• el estudio histológico revela células fragmentadas o lisadas y restos granulares
amorfos delimitados por un margen inflamatorio definido (granuloma).

Necrosis grasa:

• Hace referencia a áreas focales de destrucción grasa debida normalmente a la

liberación de lipasas pancreáticas la cual ocurre en la pancreatitis aguda
LuisCa

• Se producen áreas blancas debido a la unión de ácidos grasos con calcio que
recuerdan a la tiza
• El estudio histológico revela contornos borrosos de las células grasas necróticas,
depósitos de calcio basófilos y una reacción inflamatoria.

Necrosis fibrinoide:

• Tipo especial de daño vascular observado habitualmente en reacciones inmunitarias

que afectan a los vasos sanguíneos.
• Se genera una imagen rosa brillante y amorfa con la tinción de H-E denominada
“fibrinoide”, debido a los depósitos de inmunocomplejos junto a proteínas
plasmáticas.

Si las células necróticas y los desechos celulares no son destruidos y reabsorbidos

rápidamente, constituyen un núcleo para el depósito de sales de calcio y otros minerales y por
esto suelen calcificarse (clasificación distrófica).

Apoptosis (muerte celular regulada): mediada por vías moleculares definidas que matan
células sin causar inflamación ni daño colateral asociado.

En esta las células se descomponen en fragmentos denominados cuerpos apoptóticos.

Causas de apoptosis:

Procesos fisiológicos normales y como mecanismo fisiopatológico de perdida celular en

muchas enfermedades diferentes.

Apoptosis en situación fisiológica

Sirve para eliminar células que ya no son necesarias.

Es importante en las siguientes situaciones:

• Retirada de células supernumericas durante el desarrollo (muerte celular programada

hace referencia únicamente a muerte celular durante el desarrollo).
• Involución de tejidos dependientes de hormonas al desaparecer estas (como células
endometriales en el ciclo menstrual)
• Recambio celular en poblaciones de células en proliferación (como linfocitos
inmaduros en medula y timo).
• Eliminación de linfocitos autorreactivos potencialmente peligrosos para prevenir
reacciones inmunitarias contra los tejidos propios
• Muerte de células de huésped que hayan cumplido su objetivo útil (como neutrófilos
en la respuesta inflamatoria).

Apoptosis en condiciones patológicas

• Elimina células que están lesionadas sin posibilidad de reparación, limitando un daño
colateral en el tejido.
• Daño del ADN: producido por radiación y fármacos citotóxicos, directa o
indirectamente por radicales libres.
• Acumulación de proteínas mal plegadas
LuisCa

• Se puede inducir durante ciertas infecciones, especialmente víricas (VIH). Esta reacción
está controlada por los linfocitos T citotóxicos (CTL), en este proceso puede a ver un
daño tisular importante. El mismo mecanismo por CTL es el encargado de la
destrucción de células tumorales, el rechazo celular a los trasplantes y el daño tisular
en la enfermedad del injerto contra el huésped.
• También podría contribuir a la atrofia patológica de los órganos parenquimatosos tras
la obstrucción del conducto (como pasa en páncreas, glándula parótida y riñón).

Morfología:

• Reducción del tamaño celular: citoplasma denso y eosinófilo y los orgánulos están más
agregados (esto contrasta con la necrosis en donde es característica la tumefacción no
la disminución de tamaño).
• Condensación de cromatina: esta es la característica más distintiva de la apoptosis. El
núcleo puede romperse en dos o más fragmentos.
• Formación de vesículas citoplásmicas y cuerpos apoptóticos: primero se muestran
vesículas por toda la membrana tras la cual se produce fragmentación de las células
muertas en cuerpos apoptóticos.
• Fagocitosis de las células apoptóticas o cuerpos celulares, habitualmente por
macrófagos
• En el tejido teñido con H-E la célula parece como una masa redonda u ovalada de
citoplasma intensamente eosinófilo con fragmentos de cromatina nuclear densa.

Mecanismos de la apoptosis

Es producida por unas enzimas llamadas caspasas las cuales son un marcador de apoptosis.

Consiste en una fase de iniciación en la que se activan las caspasas y una fase de ejecución en
la cual las caspasas activan la fragmentación celular.

Las caspasas se activan por dos de las siguientes vías:

1. Vía mitocondrial (intrínseca)

Responsable de la mayoría de la apoptosis fisiológicas y patológicas.

Esta dada por la liberación de moléculas inductoras de muerte (proapoptosicas) del

espacio intermembrana de la mitocondria al citoplasma (ej. Citocromo C).

3 grupos según su función proapoptosica o antiapoptosica:

1. Antiapoptosica: BCL2, BCL-XL y MCL1, se sitúan en la membrana externa de la

mitocondria, citosol y membranas del RE impidiendo la fuga de citocromo C y
otras proteínas inductoras de apoptosis.
2. Proapoptosicas: BAX y BAK se activan en la membrana externa mitocondrial y
aumentan su permeabilidad formando un canal en la membrana, lo que
permite la salida de citocromo C.
3. Iniciadores de apoptosis regulada: BAD, BIM, BID, Puma y Noxa (reciben el
nombre de proteínas solo BH3), estas son activadas por sensores de estrés y
daño celular iniciando así la apoptosis.

Factores de crecimiento y otras señales de supervivencia estimulan la producción de

BCL2 una proteína antiapoptosica, protegiendo así a las células de la apoptosis.
LuisCa

El citocromo C se libera y une a una proteína denominada APAF-1 (factor activador de

apoptosis) formando así el apoptosoma, el cual se une a la caspasa 9 la iniciadora
esencial de la vía mitocondrial y a su vez activan una cascada de caspasas entre ellas la
caspasa 3 que es encargada de la fase de ejecución de la apoptosis.
Otras proteínas como la SMAC/DIABLO pasan al citoplasma donde se unen a enzimas
inhibidoras de la apoptosis lo cual las neutraliza.

2. Vía extrínseca (iniciada por el receptor de muerte)

Los receptores mejor conocidos son TNF tipo 1 (TNFR1) y una proteína relacionada llamada Fas
(CD25).

FLIP es una proteína que se une a la procaspasa 8, bloqueando así la unión a FADD, pero no es
capaz de activar la caspasa, algunos virus y células normales producen FLIP como mecanismo
de autoprotección de apoptosis mediada por Fas.

Fase de ejecución de la apoptosis

Ambas vías convergen en la activación de una cascada de caspasas que terminan en la

apoptosis. La vía mitocondrial activa la caspasa 9 mientras que la vía extrínseca activa las
caspasas 8 y 10, la activación de estas caspasas desencadena la activación de las caspasas
ejecutoras como caspasa 3 y 6 las cuales producen la degradación del ADN, proteólisis y por
tanto fragmentación del núcleo.
LuisCa

Eliminación de células muertas

Las células sanas poseen fosfatidilserina en la hoja interna de la membrana plasmática, pero
en las células apoptóticas este fosfolípido se da vuelta y se expresa en la membrana externa
donde es reconocida por receptores de macrófagos. También secretan factores solubles que
reclutan a los fagocitos y es posible que los propios macrófagos produzcan proteínas que se
unan a las células apoptóticas provocando su ingesta. Este proceso de fagocitosis se denomina
esferocitosis, el cual es tan eficiente que ocurre en minutos.

Otros mecanismos de muerte celular

• Necroptosis: se caracteriza por perdida de ATP, tumefacción de la célula y orgánulos,

generación de especies reactivas de oxígeno (ERO), liberación de enzimas lisosómicas y
rotura de membrana plasmática, por esto se denomina necrosis programada o muerte
celular independiente de caspasas ya que estas no son activadas en dicho proceso.
Inicia de forma similar a la forma extrínseca de apoptosis es decir la unión de un
ligando a un receptor. La unión de TNFR1 ya que este puede inducir apoptosis y
Necroptosis.
En estados patológicos se asocia con esteatohepatitis, pancreatitis aguda, lesión por
isquemia-perfusión y enfermedad neurodegenerativa como Parkinson.

• Piroptosis: forma de apoptosis que se acompaña de la liberación de citocina IL-1

inductora de fiebre, activando el inflamosoma, cuya función es activar la caspasa 1 que
libera la forma activa de la IL-1, la cual a su vez es inductora de la inflamación como
reclutamiento de leucocitos y fiebre.

• Ferroptosis: se activa cuando cantidades excesivas de hierro o de especies reactivas de

oxígeno (ERO) superan las defensas antioxidantes dependientes del glutatión,
causando peroxidación sin control de los lípidos de la membrana, por lo que esta
muerte es parecida a la necrosis.
Esta se asocia con cáncer, enfermedades neurodegenerativas y accidentes
cerebrovasculares.

Autofagia

Proceso en el cual la célula devora su propio contenido mediante el transporte de materiales

citoplásmicos a los lisosomas para su degradación.

Se puede dar por los siguientes pasos:

• Nucleación y formación de una membrana de aislamiento (fagoforo)

• Formación de una vesícula (autofagosoma) a partir de la membrana de aislamiento
• Maduración del autofagosoma por fusión con los lisosomas

Enfermedades que pueden causar autofagia:

• Cáncer
• Trastornos neurodegenerativos
• Enfermedades infecciosas
• Enfermedad inflamatoria intestinal
LuisCa

Mecanismos generales de la lesión celular y dianas intracelulares de los estímulos nocivos

Las dianas principales de los estímulos nocivos son las mitocondrias, membranas celulares,
maquinaria de síntesis y secreción de proteínas y el ADN.

Daño mitocondrial

Son elementos esenciales en todas las vías que conducen a la lesión y muerte celular actuando
como “árbitros de la vida y muerte celular”.

Pueden sufrir daño por aumento de calcio citosólico, las ERO y privación de oxígeno.

Agotamiento de ATP: asociado con lesiones por hipoxia, isquemia o químicas que causan la
formación del poro de transición de la permeabilidad mitocondrial lo que causa la pérdida del
potencial de membrana mitocondrial por lo que falla la fosforilación oxidativa y agotamiento
del ATP.

Daño de la membrana

Debido a la perdida de la permeabilidad de la membrana se produce el daño celular la cual es

una característica constante de la mayoría de los tipos de lesión celular (excepto apoptosis).

Mecanismos que contribuyen al daño de membrana:

• ERO (especies reactivas de oxígeno: lesionan la membrana por peroxidación de lípidos.

• Reducción de la síntesis de fosfolípidos: puede verse afectada en hipoxia y
funcionamiento mitocondrial defectuoso las cuales reducen la producción de ATP,
afectado así a la producción de fosfolípidos.
• Aumento de la degradación de fosfolípidos: probablemente por la activación de
fosfolipasas dependientes de calcio por el aumento de calcio citosólico y mitocondrial,
esta degradación lleva a la acumulación de ácidos grasos libres no esterificados,
acilcarnitina y lisofosfolipidos que tiene efecto detergente sobre la membrana.
• Anomalías de citoesqueleto

Daño del ADN

Causado por exposición a radiación, fármacos quimioterápicos, ERO o por daños por
longevidad.

El daño del ADN activa p53 el cual detiene a las células en fase G del ciclo celular y activa los
mecanismos de reparación del ADN., si estos no funcionan p53 activa la apoptosis
mitocondrial.

Estrés oxidativo: acumulación de radicales libres derivados de oxígeno.

La presencia de ERO suele ser un preludio de necrosis, aunque también suelen desencadenar
apoptosis.

Se generan radicales por los siguientes procesos:

• Reacciones de oxido-reducción durante procesos metabólicos normales.

• Absorción de energía radiante (luz UV, rayos X)
• En leucocitos activados durante el proceso inflamatorio.
• Metabolismo enzimático de sustancias químicas exógenas o fármacos.
• Metales de transición. (hierro, cobre)
LuisCa

• Óxido nítrico.

Eliminación de radicales libres:

• Antioxidantes como vitaminas liposolubles E y A, así como acido ascórbico y glutatión

en el citosol.
• Proteínas de depósito y transporte que se unen a metales de transición y evitan que
formen radicales.
• Distintas enzimas como:
▪ Catalasa que descompone H2O2 (peróxido de hidrogeno).
▪ Superóxido dismutasas (SOD) convierten O2 en H2O2.
▪ Glutatión peroxidasa, importante desintoxicante de las ERO:

Efectos patológicos:

▪ Peroxidación de los lípidos de membrana: especialmente por Oh (hidroxilo). Provoca

un daño extenso en las membranas.
▪ Modificación oxidativa de proteínas: alteran enzimas y plegamiento de proteínas.
▪ Lesión del ADN: rompen las cadenas individuales y dobles, enlaces cruzados y
formación de aductos, este tipo de lesión se ve en el envejecimiento y formación de
células malignas.

Alteración de la homeostasis del calcio

El calcio es un importante segundo mensajero, pero en cantidades excesivas en el citoplasma

suele ser una fuente importante de lesión celular. La isquemia suele causar un aumento de Ca
citosólico, el cual causa lesión.

La acumulación de calcio en las mitocondrias provoca la apertura del poro de transición

mitocondrial y con esto fracasa la síntesis de ATP.

Activas enzimas perjudiciales como: fosfolipasas (daña la membrana), proteasas (degradan

proteínas de la membrana y citoesqueleto), endonucleasas (fragmentan el ADN y cromatina) y
ATPasas (agotan el ATP).

Estrés del retículo endoplásmico. Respuesta a proteínas no plegadas

La acumulación de proteínas mal plegadas en el RE puede llevar a la apoptosis.

Como adaptación se activa una mayor cantidad de chaperonas para llevar a proteólisis a las
proteínas mal plegadas, sin embargo, si este proceso no es suficiente se activarán las caspasas
las cuales inducirán apoptosis.

Correlación clínico-patológica: ejemplos de lesión y muerte celular

▪ Hipoxia e isquemia: la isquemia es producida mayormente por la obstrucción arterial

mecánica o por disminución del drenaje venoso. En la isquemia fracasa el metabolismo
aerobio y anaerobio mientras que en hipoxia el metabolismo anaerobio puede darse,
es por esto que la isquemia causa más daño celular y tisular.
LuisCa

▪ Mecanismo de lesión celular isquémica: cuando disminuye la tensión de oxígeno la

fosforilación oxidativa resulta insuficiente y la producción de ATP disminuye, por lo
que comienza un proceso de lesión celular reversible (tumefacción de célula y
orgánulos) y después muerte por necrosis.
▪ Las células tienen una forma de protegerse de esto y es mediante un factor de
transcripción denominado factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1) que promueve la
formación de vasos nuevos, estimula vías de supervivencia celular y aumenta la
glucolisis.
▪ Lesión por isquemia-reperfusión: la reperfusión puede promover la recuperación de
células lesionadas, pero también puede agravar la lesión y causar la muerte celular. Es
clínicamente importante porque contribuye al daño tisular en el infarto al miocardio y
cerebral tras los tratamientos que restablecen el flujo sanguíneo.

Algunas de las causas pueden ser:

o Estrés oxidativo: se produce una mayor cantidad de ERO y nitrógeno durante la Re

oxigenación.
o Sobrecarga de calcio intracelular: la lesión por las ERO aumenta el ingreso de calcio
al citoplasma causando así los daños descritos por el calcio.
o Inflamación
o Activación de sistemas de complemento.

Lesión química (toxica)

Estas producen lesión por los siguientes mecanismos:

Toxicidad directa: tal como ocurre con la intoxicación por cloruro de mercurio, el cual se une a
las proteínas de membrana aumentando así su permeabilidad e inhibe el transporte de iones
(como células del tubo digestivo y riñón). El cianuro envenena la citocromo oxidasa
mitocondrial y así inhibe la fosforilación oxidativa.

Conversión de metabolitos tóxicos: página 57

LuisCa

Discusión grupal 2, semana 3, paginas 57-69

ADAPTACIÓN Y ACUMULACIONES INTRACELULARES

ADAPTACIONES DEL CRECIMIENTO Y LA DIFERENCIACION CELULAR

• Hipertrofia: aumento de tamaño

• Células que se dividen: hipertrofia e hiperplasia
• Células que no se dividen: hipertrofia

Hipertrofia:

• Fisiológica: causada por mayor demanda funcional o estimulada por hormonas

(crecimiento uterino en el embarazo y fisicoculturistas)
• Patológica: mayor carga de trabajo (insuficiencia cardiaca)

Mecanismo de la hipertrofia

1. Sensores mecánicos de la célula detectan una carga aumentada

2. Se activa una red anterógrada de señales y vías de receptores acoplados a
proteína G
3. Algunas vías estimulan una mayor producción de factores del crecimiento
4. Estas vías activan factores de transcripción como GATA4, factor nuclear de
linfocitos T activados y factor 2 potenciador de los miocitos que aumentan la
expresión de genes que codifican proteínas musculares.

Hipertrofia cardiaca se asocia a la expresión del gen del factor natriurético auricular, una
hormona que provoca la secreción de sal renal, reduce el volumen sanguíneo y presión arterial
con lo que se reduce la carga hemodinámica.

Hiperplasia:

Aumento del número de células (solo en células capaces de dividirse)

Puede ser desencadenado y estar presente junto a la hipertrofia.

• Fisiológica: debida a la acción de hormonas o factores de crecimiento cuando hay

necesidad de aumentar la capacidad del órgano (crecimiento de mamas o
regeneración hepática).
• Patológica: por presencia excesiva de hormonas o factores del crecimiento.
(hiperplasia endometrial, infecciones víricas como el papiloma).

Hiperplasia es distinta al cáncer, pero representa un riesgo mayor de padecerlo.

Atrofia

Reducción del tamaño o número de células en un órgano o tejido.

• Fisiológica: disminución normal (estructuras embrionarias como la notocorda y

conducto tirogloso y reducción del útero).
• Patológica: puede ser local o generalizada.
LuisCa

o Carga de trabajo reducida (atrofia por desuso): se puede acompañar de

resorción ósea y la consecuente osteoporosis.
o Perdida de inervación (atrofia por denervación)
o Reducción del flujo sanguíneo (isquemia crónica): atrofia senil es la reducción
del flujo cerebral lo que lleva a la atrofia del cerebro.
o Nutrición inadecuada
o Perdida de la estimulación endocrina: perdida de estimulación estrogénica en
la menopausia causa la atrofia del endometrio, epitelio vaginal y mama. Atrofia
prostática luego de castración química o quirúrgica.
o Presión: tumor benigno que causa la compresión de los tejidos cercanos.

Mecanismo de la atrofia

La deficiencia de nutrientes o la falta de actividad activa la ubiquitina ligasa que se une a las
células y las marcan para ser degradadas por proteasomas (caquexia o cáncer).

Suele estará acompañada de autofagia debido al aumento de vacuolas autofágicas.

Metaplasia

• Cambio reversible en que una célula (epitelial o mesenquimatosa) es reemplaza por otro
tipo de célula.
• La metaplasia epitelial mas frecuente es la del cambio de cilíndrico a escamoso
(respuesta respiratoria a la irritación crónica).
• La metaplasia puede predisponer a el desarrollo de un carcinoma.
• Metaplasia de escamoso a cilíndrico (esófago de Barrett)
• Metaplasia de tejido conjuntivo (formación de huesos, cartílago o células adiposas) NO
SE ASOCIA CON CANCER.

Mecanismo de la metaplasia

NO se debe a un cambio de fenotipo si no a la reprogramación de células madre tisulares o

locales de células diferenciadas.

ACUMULACIONES INTRACELULARES

Localizadas en citoplasma, dentro de orgánulos (lisosomas) o en el núcleo.

4 mecanismo llevan a dicha acumulación:

1. Eliminación inadecuada de sustancias por mal empaquetado o transporte (esteatosis)

2. Acumulación de una sustancia endógena como resultado de defectos genéticos o
adquiridos en su plegamiento, empaquetamiento, transporte o secreción
3. Incapacidad de degradar un metabolito por deficiencia de enzimas (enfermedades por
deposito lisosómico)
4. Depósito y acumulación de una sustancia exógena anómala cuando la célula carece de
la maquinaria enzimática (acumulación de carbón o sílice).

LIPIDOS

Triglicéridos, colesterol/esteres de colesterol y fosfolípidos.

LuisCa

Esteatosis (cambio graso)

Es la acumulación de triglicéridos en células

parenquimatosas (frecuentemente en hígado
debido a que es el principal órgano que los
metaboliza, también se presenta en corazón,
musculo y riñón).

Causas: tóxicos, malnutrición de proteínas,

diabetes, anorexia y obesidad.

Hígado graso: consumo de alcohol y esteatosis

no alcohólica asociada a diabetes y obesidad.

Colesterol y esteres de colesterol

Su acumulación se manifiesta por la presencia de vacuolas intracelulares las cuales se presentan

por:

• Ateroesclerosis: células de musculo liso y macrófagos

de la capa intima de la aorta y grandes arterias están llenos
de vacuolas lipídicas, las cuales poseen colesterol o esteres
de colesterol lo que les da un aspecto espumoso (células
espumosas) y los agregados de estas en la intima producen
las placas de ateroma amarrillas cargadas de colesterol
características de este grave trastorno.
• Xantomas: acumulación intracelular de colesterol
dentro de los macrófagos, característicos de estados
hiperlipidemicos adquiridos o hereditarios. Se encuentran
cúmulos de células espumosas en tejido conjuntivo
subepitelial de la piel y tendones produciendo masas
tumorales (xantomas).

• Colesterolisis: acumulaciones focales de macrófagos

cargados de colesterol en la lamina propia de la vesícula
biliar.

• Enfermedad de Neimann-pick, tipo C: deposito lisosómico es causada por mutaciones

que afectan a una enzima implicada en el transporte de colesterol por lo que se acumula
en distintos órganos.

Proteínas
LuisCa

Aparece intracelularmente como gotículas, vacuolas o agregados redondeados y eosinófilos en

el citoplasma, amorfos, cristalinos o fibrilares (en amiloidosis se depositan en espacios
extracelulares), se observan en:

• Gotículas de reabsorción en los túbulos renales proximales en proteinuria debido a una

extravasación abundante de proteínas por el filtro glomerular las cuales aparecen como
gotículas hialinas de color rosa en el citoplasma de las células de los túbulos. Dicho
proceso es reversible si la proteinuria disminuye las gotículas se metabolizan.
• Proteínas secretadas normales producidas en grandes cantidades que se acumulan en
el RE (el cual se distiende produciendo inclusiones eosinofilas homogéneas “cuerpos de
Russell”) como ocurre con algunas células dedicadas a la síntesis de inmunoglobulinas.
• Defectos en el transporte y secreción de proteínas debido a una enfermedad de
plegamiento por lo que se acumulan en el RE del hepatocito y no se secretan.
• Acumulación de proteínas del citoesqueleto: como microtúbulos, filamentos de actina
delgados, filamentos de miosina gruesos y filamentos intermedios.
• Agregación de proteínas anómalas pueden ser intracelulares, extracelulares o ambas
(amiloidosis) los cuales reciben el nombre de proteinopatias o enfermedad por
agregación de proteínas.

Cambio hialino

Se refiere a un cambio que confiere a la célula o espacio extracelular una imagen homogénea,
vítrea, de color rosado, en los cortes habituales teñidos con H-E.

Se presentan como gotículas de reabsorción, cuerpos de Russell y hialinosis por alcoholismo. En

diabetes e hipertensión crónicas las paredes de las arteriolas especialmente del riñón se
hialinizan.

Glucógeno

Se observan en pacientes con alteración del metabolismo de glucosa o del glucógeno.

Aparecen como vacuolas transparentes dentro del citoplasma.

La tinción con carmín de Best o la reacción de PAS confiere un color de rosa magenta al
glucógeno, pero también tiñen glucosa unida a proteínas.

En la diabetes se suelen encontrar las vacuolas en células epiteliales de los túbulos renales, así
como células hepáticas, células B de los islotes de Langerhans del páncreas y células del musculo
cardiaco.

Pigmentos

Sustancias con color algunos normales (melanina) y otros anormales. Pueden ser exógenos o
endógenos.

• Pigmentos exógenos: el mas frecuente es el carbón ya que cuando se inhala los

macrófagos lo captan en los alveolos. La acumulación de este pigmento ennegrece
los tejidos de los pulmones (antracosis) y ganglios linfáticos afectados. De igual
forma el tatuaje es una forma de pigmentación exógena localizada, los pigmentos
no causan reacción inflamatoria.
• Pigmentos endógenos: lipofuscina es un pigmento insoluble también llamado
lipocromo o pigmento de desgaste, no es nociva para la célula, indica una lesión por
LuisCa

radicales libres y peroxidación de lípidos, suele ser de color amarillo parduzco.

Resulta prominente en hígado y corazón de pacientes ancianos o con malnutrición
grave y caquexia tumoral.

➢ La melanina es el único pigmento endógeno de color marrón negruzco formado cuando la

enzima tirosinasa cataliza la oxidación de tirosina en los melanocitos.
➢ El acido homogentisico es de color negruzco y se produce en pacientes con alcaptonuria una
enfermedad metabólica infrecuente el cual se deposita en la piel, tejido conjuntivo y
cartílago y la pigmentación se denomina ocronosis.
➢ Hemosiderina un pigmento granular o cristalino de color amarillo dorado a pardo derivado
de la hemoglobina es una de las formas principales de hierro, la cual se forma por exceso de
hierro en el organismo, de forma normal se pueden observar pequeñas cantidades en la
medula ósea, hígado y bazo encargados de reciclar el hierro.

El exceso local se asocia a hemorragias.

La hemosiderosis es la acumulación de hierro patológico dado por la mayor absorción de

hierro dietético por un error metabólico (hemocromatosis), anemia hemolítica,
transfusiones de sangre repetidas.

CALCIFICACIONES PATOLOGICAS

Es el deposito anómalo de sales de calcio junto con cantidades menores de hierro, magnesio y
otras sales minerales.

• calcificación distrófica: se da en tejidos que están muriendo, suele presentarse aun

cuando las concentraciones de calcio son normales y en ausencia de alteraciones del
metabolismo de calcio.
• Calcificación metastásica: deposito de sales de calcio en tejidos normales a
consecuencia de una hipercalcemia debida a una alteración del metabolismo del calcio.

calcificaciones distróficas

se encuentran en área de necrosis, de tipo coagulativa, caseoso o licuefactivo y en focos de

necrosis enzimática de la grasa. Casi siempre esta presente en ateroesclerosis avanzada, válvulas
cardiacas envejecidas o dañadas (que dificulta su función).

Se pueden observar como cúmulos blanquecinos percibidos como depósitos arenosos, en

ocasiones un ganglio linfático tuberculoso se convierte en piedra.

Esta es una señal de daño celular previo.

Calcificaciones metastásicas

Si hay hipercalcemia puede presentarse en tejidos normales. La hipercalcemia acentúa las

calcificaciones distróficas, hay 4 causas de hipercalcemia:

1. Mayor secreción de hormona paratiroidea (PTH) con la consiguiente resorción ósea

(tumores malignos)
2. Resorción de tejido óseo secundario a tumores primarios de medula ósea (mieloma
múltiple, leucemia) o metástasis esquelética difusa (cáncer de mama) recambio óseo
acelerado (enfermedad de Paget) o inmovilización.
LuisCa

3. Trastornos relacionados con la vitamina D, incluida la intoxicación por la misma,

sarcoidosis e hipercalcemia idiopática del lactante
4. Insuficiencia renal que causa retención de fosfato que produce hipertiroidismo
secundario.
❖ Causas menos frecuentes: intoxicación por aluminio, síndrome de leche y alcalinos,
ingesta excesiva de calcio y antiácidos absorbibles como leche o carbonato cálcico.

Estas afectan principalmente tejidos de la mucosa intersticial gástrica, riñón, pulmón, arterias
sistémicas y venas pulmonares, todos estos tejidos excretan acido por lo que tienen un
compartimento alcalino interno que los predispone a calcificarse. No suelen causar daño o
disfunción a menos que se presenten por tiempo prolongado o en gran cantidad.

ENVEJECIMIENTO CELULAR

Patologías como cáncer, Alzheimer y cardiopatía isquémica suelen presentarse en la vejez.

Daño del ADN: factores exógenos y endógenos como las ERO, amenazan la integridad del ADN
nuclear y mitocondrial, los cuales se acumulan conforme la célula envejece.

Senectud celular: luego de un numero determinado de divisiones la célula queda detenida en

un estado terminal sin divisiones conocido como senectud celular. Se cree que hay dos
mecanismos:

1. Acortamiento de telómeros: los telómeros son secuencias cortas y repetidas de ADN

presentes en los extremos de los cromosomas que garantiza la replicación completa y
protege los extremos de los cromosomas de la fusión y degradación. Mientras mas se
replica el ADN mas se acortan los telómeros hasta desaparecer con lo que el ADN se
rompe.
2. Activación de genes supresores de tumores: los codificados por el locus CDKN2A esta
implicado en el control de la senectud replicativa, esta empuja a la célula hacia la
senectud.

Homeostasis defectuosa de las proteínas

incluye dos mecanismos:

1. Mantenimiento de las proteínas en su conformación correctamente plegada

2. Degradación de proteínas mal plegadas, dañadas o innecesarias por el sistema de
autofagia-lisosomas y sistema ubicuitina-proteosoma.

Desregulación de la detección de nutrientes

La restricción calórica alarga la vida en todas las especies.

Hay dos factores que lo explican:

1. Vía de señales de la insulina y el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1) la

cual es producida por la hipófisis. IGF-1 informa a la célula de la disponibilidad de glucosa
promoviendo un estado anabólico, así como el crecimiento y diferenciación celular.
2. Sirtuinas: son dependientes de NAD. Esta se encarga de adaptar a las células ante la
presencia de estresores ambientales como la falta de alimentos y daño del ADN. Se cree
que promueve factores que aumentan la longevidad como proteínas que inhiben la
LuisCa

actividad metabólica, reducen la apoptosis, estimulan el plegamiento de proteínas y

contrarrestan las ERO. También aumentan la sensibilidad a la insulina y metabolismo de
glucosa, por lo que podría servir para tratar la diabetes.

Se cree que la restricción calórica aumenta la longevidad al reducir la intensidad de señalización

de IGF-1 y aumentar las Sirtuinas.
Laboratorio #1 páginas 71-96, 818-819, 989, 1015

Inflamación y reparación

Perspectiva general de la inflamación: definiciones y características generales:

La inflamación es una respuesta de

defensa de los tejidos ante infecciones y
daño tisular, donde células y moléculas
defensivas se desplazan a la zona
afectada para eliminar los agentes
agresores. Es una respuesta protectora
esencial para la supervivencia y ayuda a
liberar al anfitrión de la causa inicial de la
lesión celular y sus consecuencias. Los
mediadores de la defensa incluyen
leucocitos fagocíticos, anticuerpos y
proteínas del complemento.

La inflamación es una respuesta

inmunitaria que implica células y
proteínas defensivas, como las proteínas
del complemento, los leucocitos
fagocíticos y los anticuerpos, para
controlar infecciones y curar heridas. Es
esencial para el control de infecciones y
la reparación de tejidos dañados. La
respuesta inflamatoria típica incluye la
identificación del agente agresor, el
reclutamiento de leucocitos y proteínas, la
activación y destrucción del agente, el
control y finalización de la respuesta y la
reparación del tejido. La inmunidad
innata, que comprende componentes
como las células inflamatorias, los
linfocitos citolíticos, las células dendríticas
y las proteínas del sistema del
complemento, conforman la primera línea
de respuesta ante la infección.
Antes de analizar los mecanismos y funciones y la patología de la respuesta inflamatoria, es útil
revisar algunas de sus propiedades fundamentales.

· La respuesta inflamatoria es una respuesta protectora

del cuerpo a la infección o daño tisular, e involucra la
participación de vasos sanguíneos y leucocitos. Los vasos
sanguíneos se dilatan para disminuir el flujo y aumentar la
permeabilidad, lo que permite a proteínas circulantes
acceder al sitio de daño o infección. Los leucocitos se
detienen en los vasos sanguíneos y luego migran a los
tejidos, donde se activan y tienen la capacidad de ingerir y
destruir microbios, células muertas y materiales extraños.

· La respuesta inflamatoria, normalmente

protectora, puede tener consecuencias negativas.
La inflamación a menudo está asociada con daño
en los tejidos locales y puede causar signos y
síntomas como dolor y deterioro funcional. Sin
embargo, estos efectos secundarios generalmente
desaparecen una vez que la inflamación se reduce.
Cuando la reacción inflamatoria no se controla
adecuadamente, puede convertirse en una causa
de enfermedad y afectar de manera duradera. La
inflamación es subyacente a enfermedades como
artritis reumatoide, aterosclerosis y fibrosis
pulmonar. También está implicada en enfermedades metabólicas, degenerativas o
trastornos genéticos como la diabetes de tipo 2, la enfermedad de Alzheimer y el cáncer.
Por esta razón, se utilizan fármacos antiinflamatorios para controlar las consecuencias
negativas de la inflamación. Algunos la llaman el "asesino silencioso".

· La inflamación puede ser local o sistémica. La mayoría es local, debido a una infección o
lesión, y limitada al sitio de la infección o lesión, aunque puede tener algunas
manifestaciones sistémicas como fiebre. En situaciones raras, la inflamación es sistémica
y puede causar problemas generalizados. Esta forma de inflamación se llama sepsis, y
es un tipo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

· Mediadores son producidos por células o proteínas plasmáticas y causados por

estímulos inflamatorios como microbios, células necróticas e hipoxia. Estos mediadores
controlan la respuesta inflamatoria y sus efectos clínicos y patológicos.

· La inflamación aguda es una respuesta rápida a infecciones y lesiones tisulares,

caracterizada por exudación de fluidos y proteínas plasmáticas y migración de
neutrófilos. Si la respuesta no erradica el estímulo, puede evolucionar hacia la
inflamación crónica, de duración más prolongada y asociada a mayor destrucción de
tejidos, presencia de linfocitos y macrófagos, y depósito de tejido conjuntivo. La
inflamación aguda es parte de la inmunidad innata, mientras que la crónica es parte de la
inmunidad adaptativa.
 · La inflamación termina cuando se elimina el agente responsable. La respuesta
desaparece porque los mediadores son degradados y los leucocitos tienen ciclos vitales
cortos. Además, los mecanismos antiinflamatorios se activan para controlar la respuesta
y prevenir daño excesivo al huésped. Después de erradicar los agentes agresores,
comienza el proceso de reparación tisular, que consiste en la curación del tejido dañado
mediante la regeneración de células supervivientes y el relleno de defectos residuales
con tejido conjuntivo. Este capítulo describe las causas y estímulos de la inflamación, la
secuencia de eventos, los mediadores y los patrones morfológicos de la inflamación
aguda, seguido de un análisis de la enfermedad crónica y el proceso de reparación
tisular.

Hitos históricos: La inflamación fue descrita por primera vez en un papiro egipcio alrededor del año
3000 a.C. y posteriormente en el siglo I d.C. por Celso, quien enumeró los cuatro signos cardinales:
eritema, hinchazón, calor y dolor. John Hunter en 1793 argumentó que la inflamación no es una
enfermedad sino una respuesta benéfica para el anfitrión. En la década de 1880, Elie Metchnikoff
descubrió la fagocitosis y su papel en la inflamación. Sir Thomas Lewis estableció que sustancias
químicas, como la histamina, mediaban los cambios vasculares de la inflamación y destacó la
importancia de los mediadores químicos y los fármacos antiinflamatorios en la medicina clínica.

Causas de inflamación: Las reacciones inflamatorias pueden ser causadas por diversos estímulos,
incluyendo infecciones, necrosis tisular, cuerpos extraños, y reacciones inmunitarias. Las infecciones
son las causas más frecuentes y médicamente más importantes de la inflamación. La necrosis tisular
puede ser causada por isquemia, traumatismo o agresión física/química y provoca inflamación a
través de moléculas liberadas por las células necróticas. Los cuerpos extraños pueden causar
inflamación al producir una lesión tisular o transportar microorganismos. Las reacciones inmunitarias
pueden causar inflamación cuando el sistema inmunitario ataca los tejidos propios de la persona,
como en enfermedades autoinmunitarias o alergias, y suelen ser persistentes y difíciles de curar. La
inflamación es causada por citocinas producidas por linfocitos T y otras células del sistema
inmunitario.

Reconocimiento de microbios y células dañadas: El reconocimiento de invasores por parte de

células y receptores es la base para las reacciones inflamatorias. Las células tienen receptores que
reconocen microbios en la membrana plasmática, endosomas y citosol, lo que permite detectar
invasores en cualquier compartimento. Los receptores más conocidos son los TLR, y su estimulación
conduce a la producción de moléculas inflamatorias como citocinas y moléculas de adhesión celular.
Además, las células tienen receptores que reconocen lesión celular, y estos activan un complejo
llamado inflamosoma que induce la producción de IL-1, lo que lleva a la inflamación. Otros receptores
celulares y proteínas circulantes también están implicados en la inflamación, como los receptores
para fragmentos Fe de anticuerpos y proteínas del complemento, y los que reconocen fragmentos de
proteínas liberadas por lesión celular.

Inflamación aguda:
La inflamación aguda consiste en dilatación de pequeños vasos, aumento de la permeabilidad de la
microvasculatura y migración y activación de los leucocitos hacia el foco de la lesión para eliminar el
agente causal. Los fagocitos y células centinela reconocen sustancias extrañas y liberan mediadores
inflamatorios, lo que lleva a un aumento del flujo sanguíneo y reclutamiento de leucocitos hacia el
lugar de la lesión.

Reacción de los vasos sanguíneos en la inflamación aguda: Las reacciones vasculares de la

inflamación aguda incluyen cambios en el flujo de sangre y en la permeabilidad de los vasos para
optimizar el movimiento de proteínas y leucocitos hacia la zona de la infección o lesión. La exudación
es la salida de líquido, proteínas y células sanguíneas del sistema circulatorio al tejido intersticial o a
las cavidades corporales, mientras que el trasudado es un líquido con bajo contenido de proteínas
producido por desequilibrios osmóticos o hidrostáticos. El edema indica un exceso de líquido en el
espacio intersticial o en cavidades serosas y puede ser un exudado o un trasudado. Finalmente, el
pus es un exudado inflamatorio rico en leucocitos y restos celulares muertos y, a menudo, microbios.

Cambios en el flujo y calibre de los vasos: La inflamación aguda inicia con vasodilatación que
conduce a calor y enrojecimiento en el área de inflamación. La vasodilatación se acompaña por un
aumento de permeabilidad de la microvasculatura, liberación de líquido y proteínas en los tejidos,
pérdida de líquido y reducción del flujo sanguíneo. Como resultado, se forma la estasis con
congestión y enrojecimiento en el tejido afectado. Los leucocitos se acumulan en el endotelio y
migran a los tejidos intersticiales.

Aumento de la permeabilidad vascular: En la inflamación aguda, varios mecanismos contribuyen a

aumentar la permeabilidad de las vénulas poscapilares. Estos incluyen la contracción de las células
endoteliales (responsable del aumento de los espacios interendoteliale), la lesión endotelial (causada
por daño directo o acción de microbios y toxinas microbianas), y el incremento del transporte de
líquidos y proteínas a través de la célula endotelial (transcitosis). Estos mecanismos, que pueden
actuar juntos o por separado, pueden causar pérdida de líquidos potencialmente mortal en pacientes
con lesiones graves.

Respuesta de los vasos y ganglios linfáticos: En la inflamación aguda, tanto los vasos
sanguíneos como los linfáticos participan en la respuesta inflamatoria. Los vasos linfáticos filtran y
limpian los líquidos extravasculares y están aumentados en la inflamación para drenar el exceso de
líquido y sustancias, como células, residuos y microbios. Los ganglios linfáticos también pueden sufrir
inflamación secundaria (linfadenitis) y aumentar de tamaño con la presencia de linfocitos y
macrófagos. La presencia de estrías rojas en la piel cerca de una herida puede indicar infección y
seguir el trayecto de los conductos linfáticos.

Reclutamiento de leucocitos para los sitios de inflamación: Los leucocitos son los principales
componentes de la respuesta inflamatoria y su función es eliminar agentes agresores mediante la
fagocitosis. La entrada de leucocitos a los tejidos es un proceso que involucra varias etapas
controladas por moléculas de adhesión y citocinas. Estos leucocitos pueden también producir
factores de crecimiento que participan en la reparación, pero su intensa activación también puede
causar lesión tisular y prolongar la inflamación. El proceso de movimiento de los leucocitos desde el
vaso hasta el tejido es un proceso en varias fases, controlado por moléculas de adhesión y citocinas
llamadas quimiocinas. Se divide en tres etapas:

1. Adhesión de los leucocitos al endotelio activado en la inflamación

2. Migración a través del endotelio y pared vascular
3. Migración hacia el estímulo quimiotáctico en los tejidos

Adhesión de leucocitos al endotelio: En el flujo sanguíneo normal, los eritrocitos se encuentran en

una columna axial central en las vénulas, mientras que los leucocitos están en la pared del vaso.
Durante la inflamación, el flujo se ralentiza y la tensión de cizallamiento de la pared disminuye, lo que
permite a los leucocitos adoptar una posición periférica en el endotelio, en un proceso llamado
marginación. Los leucocitos se adhieren transitoriamente al endotelio, se desprenden y se vuelven a
unir (rodamiento) y, finalmente, se adhieren con firmeza. La fijación es mediada por moléculas de
adhesión complementarias entre leucocitos y células endoteliales, que son aumentadas por citocinas
secretadas por células centinela en respuesta a estímulos lesivos, lo que garantiza que los leucocitos
se dirijan a los tejidos donde estos estímulos están presentes.

Las selectinas y las integrinas son las dos principales familias de proteínas implicadas en la adhesión
y migración de leucocitos. Las selectinas tienen tres tipos: uno en los leucocitos, otro en el endotelio
y otro en plaquetas y el endotelio. Su expresión y la de sus ligandos (oligosacáridos unidos a
esqueletos de glucoproteínas) son reguladas por citocinas producidas en respuesta a la infección y la
lesión. Las interacciones iniciales de rodamiento se producen a velocidad rápida, pero de baja
afinidad. La adhesión firme es mediada por las integrinas, proteínas leucocíticas heterodímeras. El
TNF y la IL-1 inducen expresión de ligandos para las integrinas en el endotelio y la activación de
leucocitos por quimiocinas aumenta la afinidad de las integrinas en los leucocitos. Esto resulta en una
unión fuerte entre leucocitos y células endoteliales en el sitio de inflamación.

Migración de leucocitos a través del endotelio: La transmigración de leucocitos es un proceso

crucial en el sistema inmunológico donde los leucocitos migran a través del endotelio hacia el sitio de
lesión o infección. Las quimiocinas y moléculas de adhesión como el CD31 o PECAM-1 estimulan la
migración de los leucocitos hacia el gradiente de concentración química. La importancia de estas
moléculas de adhesión se ve en las deficiencias genéticas que causan infecciones bacterianas
repetidas debido a un deterioro en la adhesión leucocíticas y una inflamación defectuosa.

Quimiotaxia de leucocitos: Los leucocitos, después de abandonar la circulación, se dirigen hacia el

lugar de lesión por quimiotaxia, un proceso guiado por sustancias quimiotácticas tanto exógenas
como endógenas (bacterianos, citocinas, componentes del complemento, metabolitos de AA). Estas
sustancias quimiotácticas se unen a receptores específicos en la superficie de los leucocitos, que
inducen la polimerización de la actina y el desplazamiento celular hacia el estímulo inflamatorio. La
naturaleza del infiltrado leucocítico depende de la duración de la respuesta inflamatoria y del tipo de
estímulo, pero en la mayoría de las formas de inflamación aguda, los neutrófilos son los primeros en
llegar y son reemplazados por monocitos después de 24 a 48 horas. Sin embargo, existen
excepciones a este patrón, como la presencia de neutrófilos continuos en ciertas infecciones
bacterianas o la presencia de linfocitos en infecciones víricas.
Fagocitosis y eliminación del agente causal: El reconocimiento de microbios o células muertas
induce la activación de los leucocitos, registrada mediante vías de señalización que causan aumento
de Ca2+ y activación de enzimas. Las respuestas más importantes son la fagocitosis y la muerte
intracelular, y existen muchas otras que participan en las funciones defensivas de la inflamación y
contribuyen a sus consecuencias lesivas.

Fagocitosis: La fagocitosis implica tres pasos:

1) reconocimiento
2) atrapamiento
3) destrucción del material ingerido.

Receptores fagocíticos: Los receptores de manos, barredores y opsoninas en los macrófagos

ayudan en la fagocitosis (ingestión) de microbios. El receptor de manosa reconoce azúcares en las
paredes celulares de los microbios, mientras que los receptores barredores y depuradores se unen a
una amplia variedad de microorganismos y partículas de LDL modificadas. Las integrinas, como Mac-
1, también pueden unirse a los microbios para fagocitarlos. La fagocitosis se vuelve más eficiente
cuando los microbios están opsonizados por proteínas específicas, como anticuerpos IgG, C3b del
complemento y ciertas lectinas plasmáticas, que son reconocidos por receptores específicos en los
leucocitos.

Atrapamiento: La fagocitosis es un proceso complejo en el que los receptores fagocíticos capturan

partículas y las envuelven en una vesícula (fagosoma). La vesícula luego se fusiona con un gránulo
lisosómico, formando un fagolisosoma en el que el contenido del gránulo es liberado. La fagocitosis
depende de la polimerización de filamentos de actina y es regulada por señales iniciadas por
receptores.

Destrucción intracelular de microbios y residuos: La muerte de los microbios se produce por

especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno, y por enzimas lisosómicas. La destrucción y
degradación se realiza con eficacia tras la activación de los fagocitos, y se lleva a cabo dentro de los
lisosomas para proteger al fagocito de sufrir daños mientras cumple su función.

Especies reactivas de oxígeno: Las especies reactivas del oxígeno (ERO) son productos de la
oxidación que se producen en el sistema de defensa del cuerpo contra los microbios. La NADPH
oxidasa oxida el NADPH y reduce el oxígeno a anión superóxido, que se convierte en peróxido de
hidrógeno y posteriormente en hipoclorito y radical hidroxilo. Estos radicales libres pueden dañar
células, pero el cuerpo tiene mecanismos antioxidantes que los protegen, como la superóxido
dismutasa, la catalasa, la glutatión peroxidasa, la ceruloplasmina y la fracción libre de hierro de la
transferrina sérica. Las ERO también pueden liberarse al medio extracelular y participar en la lesión
celular durante la inflamación.

Óxido nítrico: El óxido nítrico (NO) es un gas soluble producido a partir de la arginina por la acción
del óxido nítrico sintasa (NOS). Hay tres tipos de NOS: la endotelial (eNOS), la neuronal (nNOS) y la
inducible (iNOS). La eNOS y la nNOS se expresan intrínsecamente y actúan como mantenedores del
tono vascular y como neurotransmisor, respectivamente. La iNOS, implicada en la muerte
microbiana, se induce en macrófagos y neutrófilos activados por citocinas o productos microbianos.
El NO generado por los macrófagos reacciona con el superóxido (O2) para producir peroxinitrito, un
radical libre altamente reactivo que ataca y daña lípidos, proteínas y ácidos nucleicos de microbios y
células del anfitrión. La acción solapada de las especies reactivas del oxígeno y nitrógeno se
demuestra en la observación de que los ratones sin fagocito oxidasa o iNOS son sólo ligeramente
sensibles a las infecciones, mientras que los que carecen de ambos sucumben ante infecciones
bacterianas. Además de su papel microbicida, el NO relaja el músculo liso vascular y promueve la
vasodilatación, aunque no está claro si esta acción es importante en la inflamación aguda.

Enzimas lisosómicas y otras proteínas de los lisosomas: Los neutrófilos y monocitos contienen
gránulos lisosómicos que matan microbios y causan lesión tisular al liberar su contenido. Los
neutrófilos tienen dos tipos de gránulos: los específicos con lisozima, colagenasa, gelatinasa,
lactoferrina, activador del plasminógeno, histamina y fosfatasa alcalina y los azurófilos con
mieloperoxidasa, defensinas, hidrolasas ácidas y proteasas neutras como elastasa y catepsina G.
Estas enzimas tienen diferentes funciones, como degradar bacterias y tejidos extracelulares en
procesos inflamatorios. Las antiproteasas en suero y líquidos tisulares regulan la acción de las
proteasas lisosómicas para evitar daño tisular. Los gránulos también contienen defensinas,
catelicidinas, lisozima, lactoferrina y proteína básica principal como proteínas antimicrobianas y
citotóxicas para parásitos.

Trampas extracelulares de neutrófilos: Las trampas extracelulares de neutrófilos (TEN) son

estructuras formadas por los neutrófilos en respuesta a patógenos infecciosos y a mediadores
inflamatorios. Estas trampas consisten en una red fibrilar extracelular que contiene una elevada
concentración de sustancias antimicrobianas y evitan la diseminación de los microorganismos al
atraparlos en sus fibrillas. Durante su formación, los núcleos de los neutrófilos se pierden, causando
muerte celular. También se pueden encontrar en la sangre durante la sepsis y su formación depende
de la activación plaquetaria. Se ha propuesto que la cromatina nuclear presente en las TEN puede
ser una fuente de antígenos nucleares en enfermedades autoinmunitarias sistémicas, especialmente
el lupus.

Lesión tisular mediada por leucocitos: Los leucocitos pueden causar daño a células y tejidos
normales en diferentes situaciones, como la respuesta inmunológica contra infecciones,
enfermedades autoinmunitarias, enfermedades alérgicas, etc. Los mecanismos implicados son los
mismos que los utilizados en la defensa contra agentes externos, pero si la respuesta es inadecuada
o no se regula, los leucocitos pueden convertirse en los agresores. La secreción controlada de
contenidos granulares por los leucocitos es una respuesta normal, pero si la fagocitosis se ve
frustrada, se produce una activación y liberación excesiva de enzimas lisosómicas, que pueden
causar daño tisular. La lesión tisular mediada por leucocitos es la base de muchas enfermedades
agudas y crónicas.

Otras respuestas funcionales de los leucocitos activados: Además de combatir infecciones y

eliminar células muertas, los leucocitos activados (especialmente los macrófagos) producen
citocinas, factores de crecimiento y enzimas para ayudar en la inflamación crónica y reparación de
tejidos. También participan en la inflamación aguda los neutrófilos y algunos linfocitos T,
especialmente las células Th17 que producen IL-17. La falta de respuestas de Th17 puede aumentar
la sensibilidad a infecciones y afecciones sin los signos clásicos de inflamación aguda.

Terminación de la respuesta inflamatoria aguda: La inflamación remite después de la eliminación

de agentes causales por la producción rápida, de vida corta y degradación de los mediadores. Los
neutrófilos tienen una vida corta en los tejidos y mueren por apoptosis. Además, el proceso de
inflamación estimula la liberación de señales de detención para poner fin a la reacción, incluyendo la
producción de lipoxinas antiinflamatorias en lugar de leucotrienos proinflamatorios, citocinas
antiinflamatorias como TGF-β y IL-10 y la inhibición de la producción de TNF en los macrófagos por
impulsos nerviosos colinérgicos.
Mediadores de la inflamación:

Los mediadores de la inflamación son

sustancias que inician y regulan las
reacciones inflamatorias. Estos incluyen
aminas vasoactivas, productos lipídicos
(prostaglandinas, leucotrienos), citocinas y
productos de la activación del
complemento. Estos mediadores son
producidos por células como macrófagos,
células dendríticas, mastocitos, plaquetas,
neutrófilos, células endoteliales y epiteliales
o producidos por proteínas plasmáticas que
se producen principalmente en el hígado.
La activación de los mediadores está
controlada por estímulos, como productos y
sustancias microbianas liberadas por
células necróticas. La mayoría de los
mediadores son de corta duración y están
regulados por mecanismos intrínsecos de
control. Además, un mediador puede
estimular la liberación de otros.

A continuación, se analizarán los mediadores más importantes de la inflamación aguda,

centrando la atención en sus mecanismos de actuación y sus funciones en el proceso.

Aminas vasoactivas: histamina y serotonina: la histamina y la serotonina son aminas vasoactivas

que se liberan durante la inflamación y tienen un impacto en los vasos sanguíneos. La histamina se
encuentra principalmente en los mastocitos, basófilos y plaquetas, y se libera en respuesta a
diferentes estímulos como lesiones físicas, unión de anticuerpos y productos del complemento. La
liberación de histamina también puede ser estimulada por neuropéptidos y citocinas. La serotonina
también es almacenada en células y se libera en situaciones inflamatorias. La histamina y la
serotonina son aminas vasoactivas que juegan un papel importante en la inflamación. La histamina
es producida por mastocitos, basófilos y plaquetas y se libera en respuesta a lesiones, anticuerpos y
productos del complemento. La histamina causa dilatación de las arteriolas y aumento de
permeabilidad de las vénulas, y su efecto es mediado por los receptores H2 en las células
endoteliales. La serotonina es producida por plaquetas y células neuroendocrinas y su función
principal es actuar como neurotransmisor en el tubo digestivo. La serotonina también es
vasoconstrictora, pero su importancia en la inflamación no está clara.
Metabolismo de ácido araquidónico:

La inflamación aguda se estimula por

mediadores lipídicos como las
prostaglandinas y leucotrienos producidos
por el ácido araquidónico en las membranas
celulares. El ácido araquidónico es liberado
por estímulos mecánicos, químicos y físicos
y su liberación se activa por la acción de
fosfolipasas celulares. Los eicosanoides son
producidos por las enzimas ciclooxigenasas
y lipooxigenasas. Estos se unen a
receptores en diversos tipos celulares y
median todas las fases de la inflamación.

Prostaglandinas: Las prostaglandinas son compuestos producidos por diversas células, incluyendo
mastocitos, macrófagos, células endoteliales, y otros, y participan en la inflamación y en la
homeostasis. Existen dos tipos de ciclooxigenasas que generan prostaglandinas, la COX-1 y COX-2.
La COX-1 es producida en respuesta a estímulos inflamatorios y se encuentra en la mayoría de los
tejidos, mientras que la COX-2 es inducida por estímulos inflamatorios y genera las prostaglandinas
implicadas en la inflamación. Las prostaglandinas se dividen en series según su estructura y se
identifican por letras y números. Las más importantes en la inflamación son PGE2, PGD2, PGF2a,
PGI2 y TxA2, cada una producida por enzimas específicas. La tromboxano A2 es producida por las
plaquetas, mientras que la prostaciclina es producida por células vasculares y es un vasodilatador y
potente inhibidor de la agregación plaquetaria. El desequilibrio tromboxano-prostaciclina se ha
relacionado con la formación de trombos en los vasos sanguíneos coronarios y cerebrales. La PGD2
es la principal prostaglandina producida por los mastocitos y causa vasodilatación y aumento de la
permeabilidad de las vénulas, favoreciendo la formación de edema. Las prostaglandinas también
intervienen en el dolor y la fiebre en la inflamación. La PGE2 es hiperalgésica y induce la
hipersensibilidad cutánea y está implicada en la fiebre inducida por citocinas durante las infecciones.

Leucotrienos: Los leucotrienos son productos de la acción de la lipooxigenasa en leucocitos y

mastocitos y están involucrados en la vasoconstricción, broncoespasmo y permeabilidad vascular. La
5-lipooxigenasa es la enzima predominante en los neutrófilos y convierte el ácido araquidónico en
ácido 5-hidroxieicosatetraenoico, el cual es un quimiotáctico y precursor de los leucotrienos. El LTB4
es un quimiotáctico y activador de neutrófilos, mientras que los leucotrienos que contienen cisteinilo
(LTC4, LTD4 y LTE4) producen vasoconstricción intensa y aumento de la permeabilidad vascular.
Los leucotrienos son más potentes que la histamina en estos efectos.

Lipoxinas: Las lipoxinas son compuestos antiinflamatorios producidos a partir del ácido araquidónico
por acción de la lipooxigenasa. Son diferentes a los leucotrienos y histamina porque reducen la
inflamación inhibiendo la quimiotaxia y la adhesión de neutrófilos al endotelio. La biosíntesis de
lipoxinas requiere dos poblaciones celulares: los leucocitos (en particular los neutrófilos) producen
intermediarios y las plaquetas los convierten en lipoxinas tras interactuar con los leucocitos.

Inhibidores farmacológicos de prostaglandinas y leucotrienos: Los inhibidores farmacológicos

de prostaglandinas y leucotrienos son fármacos que buscan reducir la producción o los efectos de
estos eicosanoides en la inflamación. Los inhibidores de la ciclooxigenasa incluyen el ácido
acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, que bloquean tanto
la COX-1 como la COX-2. Los inhibidores selectivos de la COX-2 son más potentes en el bloqueo de
la COX-2 pero pueden aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
Los inhibidores de la lipooxigenasa buscan reducir la producción de leucotrienos y son útiles en el
tratamiento del asma. Los corticosteroides son antiinflamatorios de amplio espectro, mientras que los
antagonistas de receptores de leucotrienos bloquean dichos receptores. Otros fármacos incluyen el
uso de inhibidores de la síntesis de ácidos grasos y antagonistas de receptores de citocinas.

Citocinas y quimiocinas: Las citocinas son proteínas que regulan las reacciones inmunitarias e
inflamatorias. Son producidas por diferentes tipos de células, incluyendo linfocitos, macrófagos y
células dendríticas. Los factores de crecimiento que actúan sobre células epiteliales y
mesenquimatosas no son considerados como citocinas.

Factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina I (IL-I): El TNF y la IL-1 son citocinas cruciales en el
reclutamiento de leucocitos y su adhesión al endotelio. Son producidos principalmente por
macrófagos y células dendríticas activadas, y su secreción puede ser estimulada por muchos
estímulos inflamatorios. El TNF es inducido por señales transmitidas por TLR u otros sensores
microbianos, mientras que la síntesis de IL-1 depende del inflamosoma. Estas citocinas influyen en la
inflamación local y sistémica y tienen acciones como activación del endotelio, activación de leucocitos
y otras células, y respuesta de fase aguda sistémica, incluyendo la fiebre. Los antagonistas del TNF
son efectivos en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas, pero con un riesgo
aumentado de infecciones bacterianas. Los antagonistas de la IL-1 son menos eficaces, sin una
razón clara.

Quimiocinas: Las quimiocinas son proteínas pequeñas (8-10 kDa) que actúan como quimiotácticas
para ciertos tipos de leucocitos y se han identificado hasta 40 tipos distintos. Se clasifican en cuatro
grupos según la disposición de los residuos de cisterna (C) en las proteínas: C-X-C (principalmente
actúan sobre neutrófilos), C-C (atraen monocitos, eosinófilos, basófilos y linfocitos), C (relativamente
específicas de los linfocitos) y CX3C (fractalquina). Las quimiocinas actúan uniéndose a siete
receptores transmembrana unidos a la proteína G. Las quimiocinas se despliegan en
concentraciones elevadas en la superficie de las células endoteliales y en la matriz extracelular, y
desempeñan dos funciones principales: en la inflamación aguda favorecen la fijación de leucocitos al
endotelio y en la inflamación crónica participan en la remodelación de la matriz extracelular. Ciertos
receptores de quimiocinas (CXCR-4, CCR-5) actúan como correceptores del VIH.

Otras citocinas en la inflamación aguda: Las citocinas son proteínas importantes en la inflamación
y la lista de citocinas involucradas es extensa y en constante crecimiento. IL-6 y IL-17 son dos
citocinas de gran interés que están siendo estudiadas debido a su papel en la inflamación. La IL-6 es
producida por macrófagos y otras células y participa en reacciones locales y sistémicas, mientras que
la IL-17 es producida principalmente por linfocitos T y favorece el reclutamiento de neutrófilos.
Antagonistas de estas citocinas han demostrado ser eficaces en el tratamiento de enfermedades
inflamatorias. Los interferones de tipo I, que normalmente inhiben la replicación viral, también están
involucrados en la inflamación. Las citocinas también desempeñan papeles importantes en la
inflamación crónica.

Sistema de complemento: El sistema del complemento es un conjunto de proteínas solubles y

receptores de membrana que trabajan para proteger al anfitrión contra microbios y reacciones
inflamatorias patológicas. Se compone de más de 20 proteínas, algunas con numeración de Cl a C9.
El sistema actúa en la inmunidad innata y adaptativa contra patógenos microbianos. Durante la
activación del complemento, se producen productos de degradación proteica que causan un aumento
en la permeabilidad vascular, quimiotaxia y opsonización. La activación y funciones del complemento
se llevan a cabo a través de tres vías: clásica, alternativa y de la lectina. La proteólisis de C3 es un
paso esencial en la activación del complemento. Las funciones principales del sistema del
complemento incluyen la inflamación, la opsonización y la fagocitosis.

El sistema del complemento es controlado por proteínas reguladoras asociadas a células y

circulantes que evitan lesiones en tejidos sanos. Las proteínas reguladoras más importantes son:
inhibidor Cl (INH Cl), factor acelerador de la degradación (DAF) y CD59, y otras proteínas que
degradan componentes activos por proteólisis. La activación del complemento, ya sea por
anticuerpos o complejos antígeno-anticuerpo, es un importante mecanismo de lesión celular y tisular
y puede desarrollar enfermedades como el angioedema hereditario o el síndrome hemolítico urémico.
La carencia hereditaria de proteínas del complemento aumenta la sensibilidad a las infecciones y las
deficiencias de proteínas reguladoras pueden causar trastornos debido a una activación excesiva del
complemento.

Otros mediadores de la inflamación:

Factor activador de plaquetas: Factor activador de plaquetas (PAF) El PAF es un producto de

fosfolípidos que causa agregación de plaquetas y tiene múltiples efectos inflamatorios. Diferentes
tipos celulares, incluyendo plaquetas, basófilos, mastocitos, neutrófilos, macrófagos y células
endoteliales, pueden producir PAF. El PAF también induce vasoconstricción, broncoconstricción y, a
concentraciones bajas, vasodilatación y aumento de la permeabilidad venular. Aunque ha habido
interés en el PAF como mediador de la inflamación, los resultados de ensayos con antagonistas para
tratar enfermedades inflamatorias han sido decepcionantes.

Productos de coagulación: La inhibición de la coagulación se ha demostrado que reduce la

respuesta inflamatoria en estudios realizados hace más de 50 años, lo que sugiere una vinculación
entre coagulación e inflamación. Los receptores activados por proteasas (PAR), activados por la
trombina, están presentes en plaquetas y leucocitos y se ha demostrado su papel en la activación de
las plaquetas durante la coagulación. Sin embargo, no se ha establecido una función destacada de
los productos de la coagulación en la estimulación de la inflamación, aunque es difícil disociar la
coagulación y la inflamación debido a que casi todas las lesiones tisulares que dan lugar a
coagulación también causan inflamación.

Cininas: son péptidos vasoactivos que se originan de proteínas llamadas cininógenos a través de la
acción de las proteasas conocidas como calicreínas. La bradicinina, que se produce a partir del
cininógeno de alto peso molecular, produce dilatación y contracción en los vasos sanguíneos y dolor
cuando se inyecta en la piel. La bradicinina es de corta duración y es inactivada por una enzima
llamada cininasa. La bradicinina actúa como un mediador en formas de reacción alérgica como la
anafilaxia.

Neuropéptidos: Los neuropéptidos son péptidos producidos por nervios y ciertos leucocitos que
participan en el inicio y control de las respuestas inflamatorias. Algunos de estos péptidos incluyen la
sustancia P y la neurocinina A, que se producen en el sistema nervioso central y periférico. La
sustancia P, por ejemplo, tiene múltiples funciones biológicas como la transmisión de dolor, la
regulación de la presión arterial y la estimulación de la secreción hormonal. Aunque al principio se
pensó que un solo mediador sería suficiente para la inflamación, ahora sabemos que varios
mediadores son importantes para las diferentes reacciones inflamatorias agudas. La repetición de
estos mediadores asegura una respuesta protectora sólida y efectiva.

Patrones morfológicos de la inflamación aguda: Los signos característicos de las reacciones

inflamatorias agudas son la dilatación de los vasos sanguíneos pequeños y la acumulación de
leucocitos y líquidos en los tejidos. Estos patrones pueden variar dependiendo de la gravedad de la
reacción, su causa específica y la ubicación afectada. El reconocimiento de estos patrones es
importante para determinar la causa subyacente.

Inflamación serosa:

La inflamación serosa se produce por acumulación de líquido con bajo contenido de células en
espacios creados por lesión celular o cavidades corporales revestidas por el peritoneo, la pleura o el
pericardio. Este líquido puede provenir del plasma o de secreciones de células mesoteliales. Esta
acumulación se conoce como derrame, aunque también se produce en trastornos no inflamatorios.
Las ampollas cutáneas se forman por acumulación de líquido seroso en la epidermis dañada.

Inflamación fibrinosa: La inflamación con excesiva permeabilidad vascular y un estímulo

procoagulante puede resultar en un exudado fibrinoso característico en cavidades corporales como
meninges, pericardio y pleura. La fibrina se deposita en el espacio extracelular y puede aparecer
como una red de fibras eosinófila o un coágulo amorfo. Si no se disuelve o erradica, la fibrina
estimula el desarrollo de fibroblastos y vasos sanguíneos, conduciendo a la formación de cicatrices.
La conversión del exudado en tejido cicatricial en el pericardio puede causar engrosamiento fibroso y
obstrucción del espacio pericárdico.

Inflamación purulenta (supurativa) y abscesos: La inflamación purulenta es causada por infección

bacteriana y se caracteriza por la producción de pus, formado por neutrófilos, material necrótico y
líquido de edema. La apendicitis aguda es un ejemplo común. Los abscesos son acumulaciones
localizadas de tejido inflamatorio purulento causado por diseminación de bacterias piógenas en un
tejido. Tienen una región central de tejido necrótico, una zona de neutrófilos y una región de
dilatación vascular y proliferación parenquimatosa indicativa de inflamación crónica y reparación. Con
el tiempo, los abscesos pueden ser reemplazados por tejido conjuntivo.
Úlceras: Las úlceras son una excavación en la superficie de un órgano o tejido, causadas por la
necrosis e inflamación tisular. Son más comunes en las mucosas de la boca, estómago, intestino y
vías genitourinarias, así como en la piel y el tejido subcutáneo de las extremidades inferiores en
personas de edad avanzada con trastornos circulatorios. La fase aguda de la úlcera incluye una
intensa infiltración de polimorfonucleares y dilatación vascular en los bordes de la lesión, mientras
que en la fase crónica los bordes y la base de la úlcera presentan cicatrización y acumulación de
células inmunitarias.

Evolución de la inflamación aguda: Las inflamaciones agudas evolucionan en una de tres formas:
resolución completa, curación por reposición de tejido conjuntivo o fibrosis, o progresión a
inflamación crónica. La resolución completa ocurre cuando el agente causal es eliminado y la
localización de la inflamación regresa a su estado normal. La curación por reposición de tejido
conjuntivo o fibrosis ocurre cuando hay una destrucción significativa de tejido o exudación de fibrina y
se forma tejido fibroso en el área de lesión. La progresión a inflamación crónica ocurre cuando la
respuesta inflamatoria aguda no puede resolverse debido a la persistencia del agente lesivo o a
algún obstáculo en la curación.

Páginas 818-819

Apendicitis aguda: El apéndice es un divertículo normal del ciego propenso a la inflamación aguda y
crónica, con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes (7% riesgo de vida). Diagnóstico
difícil en preoperatorio, puede ser confundido con linfadenitis mesentérica, salpingitis aguda,
embarazo ectópico, mittelschmerz y diverticulitis de Meckel.

Patogenia: La apendicitis aguda parece ser causada por un incremento progresivo de presión
intraluminal, asociándose en el 50-80% de los casos a obstrucción luminal (por masa de heces o,
menos frecuentemente, piedra biliar, tumor o masa de oxiuros). La estasis de contenido luminal
favorece proliferación bacteriana, provocando isquemia y respuestas inflamatorias, edema tisular e
infiltrado de neutrófilos en la luz, pared muscular y partes blandas periapendiculares.

Características clínicas: La apendicitis aguda se presenta con dolor periumbilical, náuseas,

vómitos, febrícula, leucocitosis y discreta elevación de los recuentos de leucocitos en sangre
periférica. El signo de McBurney es un signo clásico, pero a menudo está ausente. El diagnóstico en
niños y ancianos es difícil debido a presentaciones atípicas y otras causas de emergencias
abdominales. Incluso los cirujanos experimentados pueden extraer apéndices normales. Las
complicaciones incluyen pieloflebitis, trombosis venosa portal, abscesos hepáticos y bacteriemia.
Tumores de apéndice: El apéndice puede ser afectado por varios tipos de tumores, incluyendo
tumores neuroendocrinos bien diferenciados, adenomas convencionales, adenocarcinomas,
mucoceles y cistoadenomas mucinosos o cistoadenocarcinomas mucinosos. La mayoría de estos
tumores se encuentran en la punta distal del apéndice y son raramente malignos. Sin embargo, el
cistoadenocarcinoma mucinoso puede causar invasión y dispersión intraperitoneal, lo que puede
confundirse con tumores ováricos mucinosos en las mujeres. El pseudomixoma peritoneal, una
acumulación persistente de mucina en el abdomen puede ser controlada temporalmente mediante la
eliminación repetida de las masas, pero en la mayoría de los casos evoluciona hacia una muerte
inevitable.

Página 989

Infección del aparato genital inferior y superior

Enfermedad inflamatoria pélvica: La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección que
afecta el sistema genital femenino. La gonorrea y la clamidia son causas comunes de EIP, así como
las infecciones secundarias a abortos y partos. La infección gonocócica comienza 2 a 7 días después
de la inoculación y puede afectar la mucosa endocervical y las trompas de Falopio. Las infecciones
que siguen a procedimientos como abortos inducidos pueden ser más profundas e inflamatorias que
las infecciones gonocócicas. Las complicaciones agudas incluyen peritonitis, bacteriemia y
endocarditis, mientras que las secuelas crónicas incluyen infertilidad, dolor pélvico y obstrucción
intestinal. La infección gonocócica se controla fácilmente con antibióticos en las primeras fases, pero
las infecciones encapsuladas en abscesos tuboováricos pueden requerir extirpación quirúrgica. Las
EIP después del aborto y el parto son difíciles de controlar con antibióticos debido al gran número de
patógenos posibles.

página 1015

trompas de Falopio

Los trastornos más frecuentes de las trompas de Falopio son las infecciones y los trastornos
inflamatorios asociados, seguidos, en orden de frecuencia, por el embarazo ectópico (tubárico) y la
endometriosis.

Inflamación: La salpingitis supurativa es una infección de las trompas de Falopio y puede ser
causada por diferentes microorganismos, siendo Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia dos de las
causas más comunes. La salpingitis tuberculosa es menos frecuente en los EE. UU. pero más común
en regiones con alta prevalencia de tuberculosis y puede causar infertilidad.
 Cérvix 995

Rabdomiosarcoma embrionario
También llamado sarcoma botrioideo, este tumor vaginal infre-
cuente compuesto por rabdomioblastos embrionarios malignos
aparece con más frecuencia en lactantes y niñas menores de
5 años. Estos tumores suelen crecer en forma de masas polipoi-
deas, redondeadas y voluminosas que tienen el aspecto y la
consistencia de racimos de uvas (por esto se denominan botrioi-
deos, o similares a uvas) (fig. 22.11). Las células tumorales son
pequeñas, tienen núcleos ovales, con unas discretas protrusio-
nes de citoplasma en un extremo, que les confieren un aspecto
de raqueta de tenis. Rara vez en el citoplasma se observan
estriaciones (indicativas de diferenciación muscular). Por debajo
del epitelio vaginal, las células tumorales son muy abundantes
en una capa denominada cambia!, pero en las regiones profun-
das se sitúan en un estroma fibromixoide edematoso laxo que
puede contener muchas células inflamatorias. Estas lesio-
nes pueden co1úw1dirse con pólipos iiúlamatorios benignos. Los
tumores tienden a invadir localmente y causar el fallecimiento
por penetración a la cavidad peritoneal o por obstrucción de las
vías urinarias. La cirugía conservadora unida a quimioterapia Figura 22.1 1 Sarcoma botrioideo (rabdomiosarcoma embrionario)
ofrece los mejores resultados, especialmente en casos diagnos- vaginal en forma de masa polipoidea que protruye al exterior de la vagina.
ticados de forma precoz. (Por cortesía del Dr. Michael Donovan, Children's Hospital, Boston, Mass.)

Cérvix
Anatómicamente, el cérvix está compuesto por la porción
vaginal externa (ectocérvix) y el conducto endocervical. El
ectocérvix es visible en la exploración vaginal y está recubierto
por un epitelio escamoso maduro que se continúa con la pared
vaginal. El epitelio escamoso converge centralmente en una
pequeña apertura denominada orificio externo, que conduce
al conducto endocervical. El endocérvix está revestido por
epitelio cilíndrico secretor de moco. El punto donde el epitelio
escamoso se une con el cilíndrico es la unión escamocolumnar
(fig. 22.12). La posición de la unión es variable y cambia con
la edad y las influencias hormonales, pero, por lo general, con
el tiempo se desplaza hacia arriba, al conducto endocervical.
La sustitución del epitelio glandular por epitelio escamoso
de avance es un proceso denominado metaplasia escamosa.
El área del cérvix donde el epitelio cilíndrico coexis te con el
escamoso se llama «zona de transformación». El entorno epitelial
exclusivo del cérvix hace que sea muy susceptible a la ilúec-
ción por VPH, principal causa de cáncer cervical. Las células
escamosas inmaduras de la zona de transformación son las
más susceptibles a esta infección, y como resultado, es aquí
donde se desarrollan la mayoría de las lesiones precursoras y
los cánceres cervicales.

Células escamosas maduras

INFLAMACIONES
Cervicitis aguda y crónica
Células En la menarquia, los estrógenos producidos por el ovario
escamosas estimulan la maduración de la mucosa escamosa cervical y
inmaduras - -• lltl~ vaginal y la formación de vacuolas de glucógeno intracelular
en las células escamosas. Como estas células se desprenden,
V> el glucógeno constituye un sustrato p ara distintos aerobios y
(l/

_g anaerobios vaginales endógenos, especialmente lactobacilos,

·o que son la especie microbiana dominante en la vagina sana.
·j
::> Células
Los lactobacilos producen ácido láctico, que mantiene el pH
vaginal por debajo de 4,5, suprimiendo así el crecimiento de
"' glandulares otros organismos saprofitos y patógenos. Además, con un pH
·fü cilíndricas bajo, los lactobacilos producen peróxido de hidrógeno (H20 2)
lil
tóxico para las bacterias. Si el pH se alcaliniza debido a hemo-
-~ rragias, coito o duchas vaginales, disminuye la producción de
E Figura 22. 12 Unión escamocolumnar cervical que muestra transición
& de epitelio escamoso glucogenizado maduro a epitelio glandular endocervical. H202 por los lactobacilos. Los antibióticos que suprimen los
-~ Las células escamosas maduras superficiales no son sensibles a la lactobacilos también causan un aumento del pH. En todos estos
t infección por el virus del papiloma humano (VPH). Las células sensibles casos, el ambiente vaginal alterado promueve el crecimiento
@ al VPH incluyen las células escamosas basales inmaduras y las glandulares excesivo de otros microorganismos, que pueden ocasionar una
@ endocervicales. cervicitis o una vaginitis. En prácticamente todas las mujeres
996 C A P Í T U L O 22 Aparato genital femenino
Figura 22. 13 Pólipo endocervical compuesto por un estroma fibroso
denso revestido por un epitelio cilíndrico endocervical.
es posible encontrar cierto grado de inflamación cervical y, por
lo general, apenas tiene consecuencias clínicas. Sin embargo,
las itúecciones por gonococos, clamidias, micoplasmas y VHS
pueden producir una cervicitis aguda o crónica significati-
va y es importante identificarlas debido a su asociación con
enfermedades del aparato genital alto, complicaciones en la
gestación y transmisión sexual. La inflamación cervical impor-
tante produce cambios reactivos y reparativos en el epitelio
y la descamación de células esca mosas de aspecto a típico,
por lo que puede ca usar resultados anómalos en la citología
cervicovaginal.
PÓLIPOS ENDOCERVICALES
Los pólipos endocervicales son lesiones exofíticas benignas
y frecuentes originadas en el conducto e ndocervical. Abar-
can desde «protrusiones» pequeñas y sésiles h asta grandes
masas polipoideas que protruyen a través del orificio cervical.
Histológicamente, están compuestos por un estroma fibroso
revestido por glánd ulas endocervicales secretoras de moco, a
menudo acompañadas de inflamación (fig. 22.13). Su mayor
importancia es que pueden ser el origen de «ma nchad o» o
hemorragia vaginal irregular, que h acen sospechar lesiones
más graves. El legrado simple o la resección quirúrgica son
curativos.
NEOPLASIAS PREMALIGNAS
y · MALIGNAS DEL CÉRVIX
En todo el mundo, el carcinoma cervical es el cuarto cáncer
más frecuente entre las mujeres, con 570.000 casos nuevos
estimados en 2018, de los que más de la mitad son mortales.
En EE.UU., se estima que en 2019 recibieron el diagnóstico de
cáncer cervical 13.179 mujeres y 4.250 murieron por esta e1úer-
medad. Hace 50 años, el carcinoma de cérvix era la primera
causa de muerte por cáncer en las mujeres estadounidenses,
pero la mortalidad se ha reducido en el 75% hasta su puesto
actual como decimotercera causa de mortalidad por cáncer.
Ninguna forma de cáncer ilustra mejor los notables benefi-
cios de la detección sistemática eficaz, diagnóstico precoz y
tratamiento curativo que el cáncer de cérvix. El mayor mérito
de es tas mejoras espectaculares se debe a la eficacia de la
citología cervicovaginal para detectar las lesiones precursoras
cervicales, algunas de las cuales habrían progresado a cáncer
de no tratarse; además, esta prueba también puede detectar
cánceres de estadio bajo, curables en su mayoría. La accesi-
bilidad del cérvix a la ci tología cervicovaginal y el examen
visual (colposcopia), así como la progresión lenta de lesiones
p recursoras a carcinoma invasivo (normalmente a lo largo de
décadas), deja mucho tiempo para la detección siste mática,
diagnóstico y tratamientos preventivos.
Patogenia
Los VPH de alto riesgo son, con mucho, el factor más impor-
tante en el desarrollo del cáncer cervical. Los VPH son virus
d e ADN q ue se clasifican e n alto y bajo riesgo oncógeno en
función de sus genotipos. Hay 15 VPH d e alto riesgo identi-
ficad os actualmente, pero el VPH-16 es el responsable de casi
el 60% de los casos de cáncer cervical, y el VPH-18 causa otro
10%; los demás tipos de VPH contribuyen individualmen te a
menos del 5% de los casos. Los VPH de alto riesgo tam bién
están implicados en la aparición de carcinomas epidermoides
de muchas otras zonas, incluidos la vagina, la vulva, el pene,
el ano, las amígdalas y otras áreas orofaríngeas. Como mencio-
namos previamente, los VPH de bajo riesgo oncógen o son la
causa de las verrugas de transmisión sexual vulvares, perineales
y perianales (condiloma acuminado).
Las infecciones gen itales por VPH son ex tremad amente
frec uentes; la mayoría son asintomáticas, no ca usan altera-
ciones tisulares y, por tanto, no se d etectan en la citología
cervicovaginal. La prevalencia del VPH en los frotis de cérvix
en mujeres con citologías normales registra máximos entre los
20 y los 24 años de edad, alrededor del inicio de la activi-
dad sexual, y posteriormente disminuye a medida que la actividad
p rotec tora se instaura y las mujeres comienzan a mantener
relaciones mon ógamas. La mayoría de las infecciones por el
VPH son transitorias. En conjunto, el 50% de dichas infeccio-
nes se resuelven en 8 meses, y el 90% de ellas lo hacen en un
p lazo d e 2 a ños. La duración d e la infección está relacionad a
con el tipo d e VPH, ya que las infecciones por el VPH d e
al to riesgo son más prolongadas como promedio que las
infecciones por el VPH de bajo riesgo (13 frente a 8 meses,
respectiva mente). La infección persistente aumenta el riesgo
de desarrollar una lesión p recursora cervical y posteriormente
un carcinoma.
La infección por el VPH persistente produc tiva requie re
pene tración en células epiteliales basales inmad uras. Como
consecuencia de ello, las superficies revestidas por un epitelio
escamoso intacto maduro, como el del ectocérvix, la vagina, la
vulva, el pene y la orofaringe, son normalmente resistentes a
la infección por el VPH. Las localizaciones del aparato geni-
tal femenino propensas a la infección comprenden á reas de
traumatismo y reparación del epitelio esca moso, en las que el
virus puede acceder a las células basales, y células escamosas
metaplásicas presentes en la unión escamocolumn ar del cérvix
(v. fig. 22.12). El cérvix, con sus áreas relativamente extensas de
epitelio metaplásico inmaduro, es particularmente vulnerable
a la itúección p or el VPH. Otras localizaciones del cuerpo vul-
nerables a esta itúección comprend en la unión esca mocolum-
nar del ano y las células escamosas de las criptas amigdalinas
orofaríngeas, ambas localizaciones relativamente frecuentes de
cánceres asociados al VPH en personas que practican sexo anal
y oral, respectivamente.
La capacidad del VPH para actuar como carcinógeno
depende de las proteínas E6 y E7 víricas, que interfieren en
la actividad de las proteínas supresoras principales, p53 y RB,
respectivamente. Aunque el VPH infecta células escamosas
inmaduras, la replicación vírica tiene lugar en células escamo-
sas en maduración. Normalmente, estas células más maduras
qued an deten idas en la fase G1 del ciclo celular, pero pasan a
avanzar activamente a lo largo del ciclo c uando son infecta-
das por el VPH, que utiliza la maquinaria de síntesis de ADN
de la célula huésped para replicar su propio genoma . Como

recordará del capítulo 7, la proteína vírica E7 se une a la forma
hipofosforilada (activa) del RB, y promueve su degradación por
la vía del proteosoma, y también se une e inhibe a p21 y p27, dos
importantes inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina. La
eliminación de estos controles no solo promueve la progresión
del ciclo celulai~ sino que tam bién altera la capacidad de las
células de reparar los daños del ADN. El defecto de reparación
del ADN en células infectadas se agudiza por las proteínas E6
codificadas por los subtipos de VPH de alto riesgo, que se unen
a la p53 y promueven su degradación por el proteosoma. Ade-
más, E6 regula al alza la expresión de telomerasa, que provoca
la inmortalidad celular. El efecto neto es mayor proliferación de
células con tendencia a adquirir más mutaciones que pueden
conducir al desarrollo de cáncer. A diferencia de los VPH de
alto riesgo, las proteínas E7 de los VPH de bajo riesgo se unen
a RB con menos afinidad, mienh·as que las proteínas E6 de estos
subtipos no se unen a p53, sino q ue aparentemente alteran la
regulación del crecimien to y la supervivencia interfiriendo en
la vía de señalización Notch.
O tro fac tor que contribuye a la transformación maligna
causada por VPH es el estado físico del virus. El ADN vírico
se in tegra en el genoma de las células h uésped en la mayo-
ría de los cánceres. Esta configuración aumenta la expresión
de los genes de E6 y E7 y quizá también altere la regulación de
oncogenes cercanos a los puntos de inserción vírica, como MYC.
Por el contrario, el ADN es extracromosómico (episómico) en
las lesiones precursoras asociadas a VPH de alto riesgo y en los
condilomas relacionados con VPH de bajo riesgo.
Aunque se ha demostrado sin lugar a dudas que el VPH es
la principal causa de cáncer cervical, vale la pena recordar que,
aunque un elevado porcentaje de m ujeres jóvenes se infec ta
con uno o más tipos de VPH d urante sus años fértiles, solo
unas p ocas desarrollan cáncer. Así pues, otros factores, como
la exp osición a cocarcinógenos y el estado inmunitario del
h uésped, influyen sobre la resolución o la persistencia de la
infección por VPH y finalmente causan cáncer.
N eoplasia intraepit elial cervical
(lesio nes intraepiteliales escamosas)
La clasificación de las lesiones prec ursoras cervicales ha
ca mbiado con el tiempo, y los términos de varios sistemas
de clasificación se usan indistintamente. Por este mo tivo es
necesario repasar brevemente la terminología. El primer sis-
tema de clasificación agrupaba las lesiones en d isplasia leve en
un extremo y displasia grave/ carcinoma in situ en el otro. Este
fue seguido por la clasificación de neoplasia intraepitelial cervical
(CIN), que denominaba a la displasia leve CIN I, a la mod e-
rada, CIN II, y a la grave, CIN III. Como la decisión respecto
_g al trata miento de las pacientes es dicotómica (observación
~ o tratamiento q uirúrgico), el sistema de clasificación de tres
~ niveles se ha simplificado recientemente en otro de solo dos; la
~ CIN I se ha renombrado lesión esca mosa in traepitelial de bajo
:S grado (LSIL), y la CIN II y la CIN III se han combinado en una
·ª sola categoría denominada lesión escamosa intraepitelial de
; alto grado (HSIL) (tabla 22.1).
"' Las LSIL no progresan directamente a carcinoma invasivo;
.s"' en realidad, la mayoría de los casos se resuelven espontá-
~
•s.. neamente y so1o un pequeño porcentaje de ellos progresan a
8 HSIL. Las LSIL representan una infección por VPH productiva
.8
&: en 1a qu e se encuentra un nivel elevado de replicación vírica,
.... pero solo alteraciones leves e n el crecimiento de las células
-~ huésped. Por estos motivos, las LSIL no se tratan como lesio-
~
¡¡¡ nes premalignas. Las LSIL son 10 veces más frecuentes que
@ las HSIL.
Cérvix 997
Tabla 22. 1 Sistemas de clasificación de las lesiones
precursoras cervicales escamosas
Displasia/carcinom a S IL, clasificación
in situ CIN actual
Displasia leve CINI SIL de bajo grado (LSIL)
Displasia moderada CIN II SIL de alto grado (HSIL)
Displasia grave CINIII SIL de alto grado (HSIL)
Carcinoma in situ CIN 111 SIL de alto grado (HSIL)
C/N, neoplasia intraepitelial cervical; SIL, lesión escamosa intraepitelial.
Al contrario que las LSIL, las HSIL son consideradas de
alto riesgo de progresión a carcinoma. En las HSIL, el VPH
provoca una fal ta de regulación p rogresiva del ciclo celular,
que se traduce en proliferación epitelial, reducción o detención
de la mad uración ep itelial y menor tasa de replicación vírica
que en las LSIL. Las alteraciones del ciclo celular en las HSIL
pueden llegar a ser irreversibles y causar un fenotipo maligno
plenamente transformado.
MORFO LO G ÍA
El diagnóstico de SIL se basa e n la ide ntificación de atipia
nuclear caracterizada por aumento de tamaño del núcleo,
hipercromasia (tinción oscura), gránulos de cromatina grose-
ros, y variación del tamaño y de la forma del núcleo (fig. 22. 14).
Las alteraciones nucleares se acompañan a menudo de «halos» citoplás-
micos. A nivel ultraestructural, estos «halos» son vacuolas perinuclea-
res, un cambio citopático creado en parte por una proteína codificada
por el VPH llamada ES que se sitúa en las membranas del retículo endo-
plásmico. Las alteraciones nucleares asociadas a halos perinucleares
se denominan atipia co ilo cítica. La clasificación de la SIL en escasa
o gran malignidad se basa en la expansión de la capa de células inma-
duras desde su posición basal normal. Si las cél ulas escam osas
inmaduras están confinadas al tercio inferior del epitelio, la lesión se
denomina LSIL; si se afectan los dos tercios superiores del espesor
del epitelio, serán HSIL.
Las características histológicas de la LSIL se correlacionan con la
replicación del VPH y las alteraciones en el crecimiento y la expre-
sión génica de las células huésped (fig. 22. 15). Las cargas víricas
más elevadas (medidas por hibridación in situ del A DN de VPH ;
v. fig. 22. 15B) se encuentran en los queratinocitos en maduración
de la mitad superior del epitelio. Las proteínas del VPH E6 y E7
impiden la detención del ciclo celular. Co mo resultado, las células
de la porción superior del epitelio expresan marcadores corres-
pondientes a células en división activa, como Ki-67 (v. fig. 22. 1SC),
que normalmente están lim itados a la capa basal del epitelio. La
regulación alterada del crecimiento también provoca la expresión
excesiva de p 16, un inhibidor d e cinasa dependiente de ciclina
(v. fig. 22. l 5D). Las t inciones para Ki-67 y p 16 muestran una gran
correlación con la infección por VPH, y son útiles para confirmar
el diagnóstico en casos de SI L dudosa.
Más del 80% de las LSIL y el 100% de las HSIL se aso-
cian a los VPH de alto riesgo; el VPH-16 es el subtipo más
frecuente en ambas lesiones. La tabla 22.2 muestra las tasas
de resolución y progresión de las SIL a los 2 años de segui-
miento. Au nque la mayoría de las HSIL se desarrollan a partir
de LSIL previas, cerca del 20% de los casos de HSIL aparecen
de novo, independ ientemente de LSIL previas. Las tasas de
998 CAPÍTULO 22 Aparato genital femenino

7'- a; csaa

Normal CIN 1 CIN 11 CIN 111

Figura 22.14 Espectro de la neoplasia intraepitelial cervical: epitelio escamoso normal de referencia; lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (neoplasia
cervical intraepitelial [C/N) 1) con atipia coilocítica; lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (CIN 11) con atipia progresiva y expansión de las células
basales inmaduras por encima del tercio inferior del espesor del epitelio; HSIL (CIN 111) con atipia difusa, pérdida de maduración y expansión de las
células basales inmaduras hasta la superficie epitelial.

progresión no son en absoluto uniformes y, aunque el tipo de del 80% de los casos. El segundo tipo tumoral en frecuencia
VPH -especialmente VPH-16- se asocia con un riesgo mayor, es el adenocarcinoma, que constituye aproximadamente el
es difícil predecir el pronóstico en una paciente determinada. 15% de los casos de cáncer cervical y se desarrolla a partir
Estos hallazgos subrayan el hecho de que el riesgo de lesiones de una lesión precursora denominada adenocarcinoma in situ.
precursoras y cáncer depende solo en parte del tipo de VPH. La Los carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos son
progresión a carcinoma invasivo, de producirse, de promedio tumores cervicales infrecuentes que constituyen el 5% res-
tarda varias décadas. tante de casos. Todos los tipos tumorales resefiados están
causados por VPH de alto riesgo. El tiempo de progresión
Carcinoma cervical de los carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos in situ
a invasivos es menor que el del carcinoma epidennoide,
El promedio de edad de las pacientes con carcinoma cervical y las pacientes con estos tumores son diagnosticadas con
invasivo es de entre 45 y 50 afios. El carcinoma epidermoide frecuencia cuando la e nfermedad está ya avanzada y su
es el subtipo histológico más frecuente, responsable de cerca pronóstico no es tan bueno.

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Figura 22.15 A. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado: la tinción de rutina con hematoxilina y eosina muestra un cambio coilocítico, observado con
agrandamiento nuclear y «halos» perinucleares. B. Prueba de hibridación in situ para la detección de ácido desoxirribonucleico del virus del papiloma humano
(ADN VPH). Los gránulos oscuros representan ADN de VPH, que es más abundante en los coilocitos superficiales. C. Positividad difusa para el marcador
de proliferación Ki-67 (tinción nuclear marrón), que ilustra la expansión de las células proliferantes desde la localización basal normal a las capas superficiales
del epitelio. D. La regulación al alza del inhibidor de cinasa dependiente de ciclina p 16 (color marr ón) caracteriza las infecciones por VPH de alto riesgo.
 Cérvix 999

Tabla 22.2 Evolución natural de las lesiones intraepiteliales

escamosas a los 2 años de seguimiento
Lesión Resolución Persistencia Progresión
LSIL 60% 30% 10% a HSIL

HSIL 30% 60% 10% a carcinoma'

HSIL, lesión escamosa intraepitelial de alto grado; LSIL, lesión escamosa intraepitelial
de bajo grado.
'Progresión en 2- 10 años.

MORFOLOGÍA
El carcinoma cervical invasivo puede presentarse en forma de masas
fungosas (exofíticas) o infiltrantes. El carcinoma epidermoide está
compuesto por nidos y lengüetas de epitelio escamoso maligno,
queratinizante o no, que invaden el estroma cervical subyacente
(fig. 22. 16A y B). El adenocarcinoma se caract eriza por la proli-
feración del epitelio glandular compuesta por células endocervi-
cales malignas con grandes núcleos hipercromáticos y citoplasma
relativamente vacío de mucina, lo que condiciona una coloración
oscura de las glándulas, a diferencia del epitelio endocervical normal
(fig. 22. 17A y B) . El carcinoma adenoescamoso está compuesto
por epitelios malignos glandular y escamoso entremezclados. El
carcinoma neuroendocrino cervical presenta una imagen similar a

Figura 22.17 Adenocarcinoma de cérvix. A. Adenocarcinoma in situ

(flecha) que muestra glándulas oscuras con núcleos atípicos y agrandados
adyacentes a una glándula endocervical clara normal. B. Adenocarcinoma
invasivo.

la del carcinoma de células pequeñas del pulmón (v. capítulo 15),

pero se diferencia en que es positivo para YPH de alto riesgo.
El carcinomacervical avanzado se disemina mediante exten-
sión directa a los tejidos contiguos, incluidos tejidos blandos para-
cervicales, la vejiga, los uréteres (con el resultado de hidronefrosis),
el recto y la vagina. La invasión linfovascular se sigue de metástasis
en ganglios linfát icos locales y alejados. También pueden encon-
g¡ trarse metástasis a distancia en el hígado, pulmones, médula ósea
.§ y otros órganos.
·o Los estadios del cáncer cervical son los siguientes:
.fil Estadio O: carcinoma in situ (CIN 111. HSIL) .
.8
..
:, Estadio 1: carcinoma limitado al cérvix.
la: carcinoma preclínico, es decir, solo diagnosticado con el
·fü m icroscopio.
~
·5.. • la 1: invasión estroma! de 3 mm como máximo de profundidad
o
g y 7 mm de extensión (denominado carcinoma epidermoide
& m icroinfiltrante).
1iJ Figura 22.16 Carcinoma epidermoide de cérvix. A. La invasión precoz la2: profundidad máxima de la invasión del estroma más de 3 mm
"[ en el carcinoma epidermoide muestra un nido infiltrante que atraviesa la y menos de 5 mm, medidos desde la base del epitelio; invasión
@ membrana basal de una lesión escamosa intraepitelial de alto grado. horizontal no superior a 7 mm.
@ B. Carcinoma epidermoide invasivo.
1000 C A P Í T U L O 22 Aparato genital femenino

tumores que se extienden más allá de la pelvis. La mayoría de

lb: carcinoma invasivo histológicamente, limitado al cérvix y
mayor que el estadio la2.
Estadio 11: el carcinoma se extiende más allá del cérvix, pero no
alcanza la pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero
no a su tercio inferior.
Estadio 111: el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. En el
tacto rectal no hay un espacio libre de cáncer entre el tumor y
la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina.
Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verda-
dera o afecta a la mucosa de vejiga o recto. Este estadio también
comprende los cánceres con metástasis.
Características clínicas
Más de la mitad de los cánceres invasivos se detectan en mujeres
que no participaron en las pruebas de detección sistemática
regulares. Aunque los carcinomas epidermoides microinfil-
trantes pueden tratarse exclusivamente mediante una coni-
zación cervical, la mayoría de los cánceres invasivos se tratan
mediante histerectomía con disección de ganglios linfáticos
y, en las lesiones avanzadas, radioterapia y qu imioterapia. El
pronóstico en los carcinomas invasivos depende del estadio
del cáncer al diagnóstico y, hasta cierto punto, del subtipo his-
tológico; los tumores neuroendocrinos de células pequeñas
tienen muy mal pronóstico. Con los tratamientos actuales, la
supervivencia a los 5 años es del 100% para los carcinomas de
células epidermoides microiiúiltrantes y menos del 20% en los
las pacientes con un cáncer cervical avanzado fallecen por las
consecuencias de la invasión local (p. ej., obstrucción ureteral,
pielonefritis y uremia) más que por las metástasis.
DETECCIÓN SISTEMÁTICA
Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER
CERVICAL
Como es bien sabido, la detección sistemática de este cáncer
mediante citología ha reducido significativamente su morta-
lidad. En países donde esas pruebas no son generalizadas, el
cáncer cervical continúa causando muchas muertes. El motivo
subyacente a la gran eficacia de la detección sistemática citoló-
gica a la hora de prevenir el cáncer cervical es que la mayoría
de los tw11ores sw-gen a partir de lesiones precursoras a lo largo de
los años . De estas lesiones se desprenden células anómalas
que pueden detectarse en el examen citológico. Con una espá-
tula o cepillo se raspa circmúerencialmente la zona de trans-
formación del cérvix y las células se extienden o se dejan caer
girándolas sobre un portaobjetos. Tras su fijación y tinción con
citología cervicovaginal, los frotis se estudian al microscopio
personalmente o (cada vez de forma más frecuente) mediante
sistemas d e análisis de imagen automatizados. La figura 22.18
muestra las alteraciones celulares observadas en la citología
cervicovaginal, durante el espectro desde LSIL a HSIL.

-
Figura 22.18 Citología de la neoplasia intraepitelial cervical tal como se observa en la citología cervicovaginal. La tinción citoplásmica de las células descamadas
puede ser roja o azul. A. Células escamosas superficiales normales descamadas. B. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado: coilocitos. C. Lesión escamosa
intraepitelial de alto grado (HSIL; neoplasia cervical intraepitelial [CINJ 11). D. HSIL (CIN 111). Obsérvense la reducción del citoplasma y el aumento de la relación
núcleo/citoplasma que se producen a medida que aumenta la malignidad de la lesión. Esto refleja la pérdida progresiva de diferenciación celular en la superficie
de las lesiones, de las cuales se han desprendido estas células. (Por cortesía del Dr. Edmund S. Cibas, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass.)

La determinación de la presencia de ADN de VPH en el ras-
pado cervical es un método molecular de detección sistemática
del cáncer cervical. Las pruebas de VPH tienen más sensibili-
dad que la citología cervicovaginal, pero menos especificid ad.
La búsqueda del ADN de VPH puede añadirse a la citología
cervicovaginal de detección selectiva en las mujeres a partir de
los 30 años. No se recomiendan las pruebas de VPH en mujeres
menores de 30 años por la elevada incidencia de üúección y, por
tanto, la especificidad especialmente baja de los resultados de
las p ruebas de VPH en este grupo.
Las pruebas de detección sistemática y medidas preventivas
del cáncer cervical se realizan de forma escalonada. Las reco-
mendaciones sobre la frecuencia del cribado mediante citología
cervicovaginal varían, pero, por lo general, la primera p rueba
debería realizarse a los 21 años o en los 3 años posteriores al
inicio de la actividad sexu al, y posteriormente cad a 3 años.
Después de los 30 años, las mujeres que han tenido resultados
normales en la citología y son negativas para VPH p ueden
realizarse la prueba cada 5 años. En aquellas con una citología
normal, pero positivas para ADN de VPH de alto riesgo, hay
que repetir la citología cervical cada 6-12 meses.
Cuando el resultado de la citología cervicovagü1al es anóma-
lo, se realiza un examen colposcópico del cérvix y la vagina para
identificar la lesión. La mucosa se observa con una lupa tras la
aplicación de ácido acético, que resalta el epitelio anómalo en
forma de puntos blancos (áreas acetoblancas). Se toman biopsias
de las áreas de aspecto anómalo. Las mujeres con LSIL cotúil'ma-
da por biopsia se monitorizan de forma conservadora. Algunos
ginecólogos realizan una ablación local (p. ej., con crioterapia)
de las LSIL, especialmente si h ay dudas sobre la fiabilidad del
seguimiento de la paciente. Las HSIL se tratan mediante una
conización cervical (escisión superficial).
Cuerpo del útero y endometrio
El útero tiene dos componentes principales, miomeh"io yendo-
metrio. El miometrio está compuesto por haces de músculo liso
estrechamente entretejidos que forman la pared del útero. La
cavidad interna de este órgano está revestida por endometrio,
consis tente en glánd ulas inmersas en un estroma celular. El
útero resulta afectado por distintos trastornos; los más frecuen-
tes se deben a desequilibrios en docrinos, complicaciones de la
gestación y neoplasias.
HISTOLOGÍA ENDOMETRIAL
2
:.::i EN EL CICLO MENSTRUAL
Q)
"O
~ El endometri.o está sometido a cambios fisiológicos y morfo-
v lógicos dinámicos en respuesta a las hormonas esteroideas
.§
-~ sexuales producidas coordinadame nte por el ovario. En e l
-~ ovario infl uyen las hormonas generadas por la h ipófisis en
~ respuesta a señales hipotalámicas. En conjunto, los factores
"' h ipo talámicos, hipofisarios y ováricos y sus interacciones
.s~ regulan la maduración de los folículos ováricos, ovulación y
'f
"' menstruación.
La apariencia histológica del endometrio puede u tilizarse
o para evaluar el estado hormonal, documentar la ovulación y
1-4
lii determinar las causas de hemorragia endometrial e infertili-
-~ dad (fig. 22.19). La progresión a lo largo de un ciclo menstrual
¡¡¡ norma l se correlacion a con las siguientes características h is-
@ tológicas:
Cuerpo del útero y endometrio 100 1
Otro aspecto importante en la prevención del cáncer cer-
vical es la vacuna anti-VPH de alto riesgo oncógeno, que se
recomienda actualmente a todas las niñas y niños de 11 a 12
años de edad, así como a jóvenes de ambos sexos hasta los 26
años. En este momento hay dos vacunas de VPH aprobadas por
la FDA. Ambas co1ú ieren una protección casi completa fre nte
a los VPH de alto riesgo oncógeno de tipos 16 y 18 (q ue suman
cerca del 70% de los cánceres cervicales), y también proporciona
protección contra otros cinco VPH de alto riesgo oncógeno, así
como contra otros dos tipos de VPH de bajo riesgo, el 6 y el 11,
responsables de las verrugas genitales. Actualmente, la vacu-
nación también se recomienda a los niños además de las niñas,
debido a que los hombres participan en la propagación de VPH
a las mujeres y los cánceres anales y orofaríngeos relacion ados
con el VPH en los hombres. Las vacunas ofrecen protección
hasta 10 años; aún no se han realizado estudios de seguimiento
más prolon gados. Como la vacun a del VPH no protege frente
a todos los tipos de VPH de alto riesgo, las directrices actuales
recomiendan continuar con la detección sistemática del cáncer
cervical como antes.
CONCEPTOS CLAVE
• La LSIL cervical es una infección por el VPH productiva que suele
remitir de maner a espontánea, aunque, en ocasiones, pr ogresa
a H SIL.
• Las HSIL se caracterizan por una falta de regulació n progresiva
del ciclo celular y atipia celular creciente. Las H SIL pueden pro-
gresar a carcinoma invasivo.
• Casi todas las lesiones precursoras y los carcinomas cervicales están
causados por VPH de alto riesgo, con más frecuencia VPH - 16.
• El ciclo comienza con la menstruación, durante la cual se
desprende la porción superficial del endometrio, conocida
como funcional.
• La Jase proliferativa está marcada por el crecimiento rápido
de las glándulas y el estroma desde la porción más profunda
del en dometrio (basal). Durante la fase proliferativa, las
glándulas son estructuras rectas y tubulares revestidas por
células cilíndricas regulares, altas y seudoesh·atificadas. Hay
numerosas mitosis y no existen muestras de secreción de
moco o vacuolización. El esh·oma endometrial está compues-
to por células fusiformes con escaso citoplasma, que también
proliferan activamente (v. fig. 22.19A).
• En la ovulación, la proliferación en dometrial se detien e y
comienza la d iferenciación en respuesta a la progesterona
producida por el cuerpo lúteo del ovario.
• La postovulació11 es tá marcada inicialmente por la a pari-
ción de vacuo/as secretoras por debajo de los núcleos en el
epitelio glandular (v. fig. 22.19B). La actividad secretora es
más p rominente en la tercera semana del ciclo menstrua l,
cuando las vacuolas basales se desplazan progresivamente
a la superficie apical. En la cuarta semana, las glándulas son
tortuosas, con un aspecto serrado. Esta imagen serrada o «en
hoja de sierra» se ve acentuada por el agotamien to secretor
y la reducción de tamaño de las glándulas.
• Los cambios estroma/es en la fase secretora tardía, debidos
fundamentalmente a la progesterona, son las características
más destacadas. Aparecen arteriolas espirales prominen tes
acompañadas d e un incremento en la sustancia basal y
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UNIDAD TEMÁTICA
SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA
Dra. Marisa de Benítez

INTRODUCCIÓN

El examen neurológico es una parte indispensable del examen físico general; debe
ser completo y minucioso en pacientes con enfermedad neurológica.

Con los síntomas obtenidos en la historia clínica y los signos observados en la

exploración llegaremos a cuadros sindrómicos, y éstos últimos, nos llevarán al posible
diagnóstico de localización (anatómica o topográfica).

El diagnóstico anatomopatológico puede deducirse de los anteriores si añadimos

los datos derivados del modo de inicio, evolución, afectación de otros órganos o sistemas,
antecedentes personales, familiares y datos de laboratorio. Si es posible determinar la
causa, obtendremos el diagnóstico etiológico. Finalmente la valoración del pronóstico, el
grado de incapacidad y el carácter temporal o permanente de esta, proporcionará el
diagnóstico funcional. Siguiendo los pasos descritos, el resultado final suele ser el
diagnóstico correcto. No obstante, hay que tener en cuenta que, ante un caso neurológico
dudoso, la prueba diagnóstica de mayor utilidad, es la exploración repetida.

Debemos finalmente recordar que la exploración neurológica nunca será completa si

no se acompaña de una exploración general.

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN Y ANTECEDENTES

EDAD
En la infancia y la edad preescolar, son frecuentes los procesos infecciosos como
la encefalitis viral herpética y la meningitis bacteriana neumocócica.
La epilepsia es más frecuente en la adolescencia.
La cefalea tensional es frecuente en adolescentes y adultos.
La migraña suele comenzar en la primera década y se atenúa o desaparece después
de los 50 años.
En los adultos hay mayor predisposición a esclerosis múltiple (enfermedad
consistente en la aparición de lesiones desmielinizantes, neurodegenerativas y crónicas del
sistema nervioso central) aneurismas cerebrales, tumores y evento (enfermedad)
cerebrovascular (E.C.V.). (1,2,3) http://youtu.be/mKyiDhpld-I

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A partir de los 60 años es frecuente la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y la

demencia senil. (1)

SEXO
En el sexo femenino, es más frecuente la esclerosis múltiple, la migraña y los
meningiomas. En el sexo masculino es más frecuente el evento cerebrovascular. (2)

PROFESIÓN Y OCUPACIÓN
En secretarias y digitadores se presenta con frecuencia el “síndrome del túnel del
carpo” (los síntomas de dicho síndrome como se describirá en otro apartado, se deben a la
presión ejercida por la flexión mantenida o constantemente repetida de la muñeca, lo cual
determina un déficit de circulación en la zona del ligamento, el que se va endureciendo y
aumentando de grosor). (3)

En albañiles es común observar radiculopatías.

Los trabajadores de reconstructoras de baterías de automóviles, por la exposición al plomo,
pueden presentar polineuropatías. (2)

LUGAR DE RESIDENCIA
La cisticercosis es la enfermedad parasitaria cerebral más común en el mundo y
frecuente en países subdesarrollados. (2)

ANTECEDENTES MÉDICOS
La diabetes mellitus predispone a neuropatías periféricas; la hipertensión arterial
predispone a eventos cerebrovasculares hemorrágicos y la aterosclerosis predispone a
eventos cerebrovasculares isquémicos. (3,4,5)

VICIOS Y MANÍAS
El abuso del alcohol, produce neuropatía y luego encefalopatía de Wernicke y
síndrome de Korsakoff (ambas afecciones a menudo ocurren juntas y se deben al daño
cerebral debido a la deficiencia de vitamina B 1); el tabaquismo predispone a hipertensión
luego a aterosclerosis y finalmente enfermedad cerebrovascular. (2)

La promiscuidad sexual, o el uso de drogas intravenosas incrementan el riesgo de

padecer SIDA, lo que conduce a infecciones oportunistas (por ejemplo: fúngicas y
protozoarias) del sistema nervioso. (1)

ALIMENTACIÓN
La carencia alimentaria de varias vitaminas provoca trastornos neurológicos, entre
los que destacan los provocados por carencia de tiamina, niacina y vitamina B-12. (2)

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SÍNTOMAS

Se describirán los que más frecuentemente se presentan:

DOLOR NEURÍTICO (NEURALGIAS)
Es urente, constante, con paroxismos intermitentes de dolor punzante por lo regular
intensos, con exacerbaciones despertadas por actos motores intempestivos, tracción o
palpación del tronco nervioso responsable. Particularmente sensible es la presión en ciertos
puntos en que el tronco es comprimido sobre un plano óseo subyacente (puntos de Valleix)
o su elongación. El algia se superpone al trayecto periférico del nervio. (2)
Entre algunas de sus causas pueden mencionarse deficiencias de vitaminas B 1, B 6
y B12 entre otras; diabetes, traumas o presión sobre los nervios. (2)

DOLOR RADICULAR
Es intenso, fulgurante o lancinante, continuo o intermitente, los cambios posturales
pueden afectar la intensidad del dolor y se irradia a lo largo de las zonas cutáneas
correspondientes. A menudo es bilateral. Lo exacerba el aumento súbito de la presión del
líquido cefalorraquídeo como toser, realizar esfuerzos, defecar y el estiramiento de la raíz
correspondiente.
Se produce por compresión de las raíces medulares. (2)

Establezca diferencias entre el dolor neurítico y el dolor radicular.

CEFALEA
El cerebro y cerebelo, al igual que los pulmones e hígado, son insensibles al dolor.
Algunos focos inflamatorios o hemorrágicos y nódulos neoplásicos (glioma, meningioma)
de tamaño considerable pueden no motivar molestia alguna. Las principales estructuras
sensibles al dolor son:
1. Piel, tejido celular subcutáneo
2. Músculos
3. Periostio
4. Los senos venosos y sus ramas tributarias
5. Las arterias durales y cerebrales, la meníngea media, rama carótida externa.
6. Los nervios trigémino, glosofaríngeo, vago, espinal e hipogloso que al ser
estimulados directamente desencadenan dolor percibido por debajo del
occipucio. (2)

Aunque no son estructuras intracraneales, los nervios cervicales superiores 1, 2 y 3 no

pueden ser omitidos en una exposición sobre las estructuras nociceptivas que participan en
el dolor de cabeza. (2)

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CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

A. FUNCIONALES

Estas cefaleas no están asociadas con lesiones estructurales.

CEFALEA TENSIONAL
Es la más frecuente, y es considerada primera causa de ausencia laboral. Comienza
a cualquier edad aunque es más común entre los adolescentes y adultos, se presenta en
ambos sexos, pero con mayor prevalencia en mujeres, cuenta además la personalidad del
sujeto. Es una de las formas más comunes de cefalea. Este tipo de cefalea resulta de una
contracción (tensión) de los músculos del cuello y de la piel cabelluda. Una de las causas de
esta contracción muscular es una respuesta al estrés, la depresión, o la ansiedad. (2)

Cualquier actividad que obligue al individuo a mantener la cabeza en una sola

posición durante mucho tiempo sin moverse puede ocasionar este tipo de cefalea tales
como el uso de computadoras, trabajos minuciosos con las manos y el uso del microscopio.
(2)

Este tipo de cefalea se caracteriza por comenzar de forma gradual, es constante,

opresiva, localizada en cuello y occipucio, bilateral, empeora al final del día, calma con el
ejercicio y las distracciones. (2,3)

MIGRAÑA

Es una cefalea recurrente crónica que se produce por crisis o accesos generalmente
limitados a una mitad de lacabeza (hemicránea) relacionada con vasodilatación sostenida de
arterias extracraneales e intracraneales, y que se presenta en personas predispuestas, bien
hereditariamente (el 65% de los pacientes tienen predisposición familiar) o por la
personalidad del paciente (por ejemplo personas ansiosas o muy perfeccionistas).
Suele comenzar en la primera década de la vida y se atenúa o desaparece después
de los 50 años, la mayor parte de los afectados tienen entre 20 y 45 años, edad que se
considera la más productiva de la vida. (2)

La fisiopatología de la migraña se explica por varios fenómenos englobados en

cuatro fases (premonitoria, aura –sensación que precede a la cefalea-, cefalea y resolución).
Estudiaremos solamente las fases de aura y cefalea. (2)

En la fase de aura existe un incremento de los ácidos grasos, en especial del

linoléico, el cual facilita la agregación de plaquetas en las paredes de los vasos, así como la

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liberación de serotonina. El aumento de serotonina en el plasma es motivo de

vasoconstricción de los vasos arteriales craneales llevando consigo una isquemia cerebral y
en consecuencia, el aura (sensación que precede a la cefalea) del acceso migrañoso,
variando su tipo clínico según tenga lugar la disminución del flujo sanguíneo. (2)

En la fase de la cefalea, se comprueba disminución de la serotonina plasmática e

incremento de la prostanglandina E1, condicionando una posible vasodilatación arterial
craneal y una elevación de quininas junto a una disminución de endorfinas, sustancias que
disminuyen el umbral doloroso de las paredes de los vasos. (2)

Sintetizando, puede afirmarse que la vasoconstricción explica la sintomatología

inicial focal visual de la migraña, mientras que la posible vasodilatación motivaría el
dolor ante la distensión de las paredes arteriales.
Se distinguen varios tipos de migraña, entre ellas la común o atípica (migraña sin
aura), la clásica o típica (migraña con aura) y la vertebrobasilar. Para fines del curso se
describirá solamente la migraña clásica o típica (migraña con aura). (2)

MIGRAÑA CLÁSICA O TÍPICA (CON AURA):

Se precipita por los mismos mecanismos desencadenantes que la común (cambios
atmosféricos, estrés, dormir poco o demasiado etc.). Ciertos alimentos como chocolate,
queso, nueces e hígado de pollo que contienen tiramina (monoamina vasoactiva derivada
del triptófano, cuya función es ser neurotransmisor y neuromodulador en el sistema
nervioso central) contribuyen a su aparición. Aparece por primera vez en los adultos
jóvenes, en general con aura o pródromos; entre los últimos destacan trastornos del humor,
insomnio, irritabilidad.
La sintomatología aural o inicial del proceso es variable, dependiendo de la zona
inicial cerebral isquémica, pero predomina la visual, tales como hemianopsia, o defectos
escotomatosos que pueden acompañarse de alucinaciones visuales; es frecuente que la
hemianopsia se inicie por la periferia del campo visual, desplazándose en unos pocos
minutos hacia el interior o a veces a la inversa, empezando por la visión central para
trasladarse a la periferia. El 90% de los pacientes perciben destellos de luz (fotopsia), o
bien imágenes parecidas a una ciudad fortificada vista desde una altura (fortificación
espectral o teicopsia) en el 10% de los casos, persistiendo unos minutos. (2,4)
La afasia y la diplopía forman parte, aunque con menor frecuencia de la
sintomatología inicial. (2)

Las parestesias son otro fenómeno aural, localizándose, en general, primero en la

mano, extendiéndose posteriormente por el brazo y luego por el labio y hemilengua
homolateral.
El inicio de la cefalea puede tener lugar a cualquier hora del día, sin embargo,
después de levantarse es el momento de mayor incidencia.

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La topografía acostumbra a ser hemicraneal y el carácter del dolor es pulsátil,

predominando en la sien, se acompaña aunque con menor intensidad de manifestaciones
digestivas (nausea, vómitos); audio y fotofobia. La cefalea persiste en promedio de 1 a 3
horas. Se presenta por temporadas de duración muy variable. (2)

B. CEFALEAS ORGÁNICAS
Secundarias a un aumento del volumen cerebral y de la presión del líquido
cefalorraquídeo, por presencia de un tumor o procesos inflamatorios. Hay que tener en
cuenta, en contra de una opinión muy extendida, que precisamente en el estadio precoz de
tumores cerebrales, las cefaleas no aparecen con especial frecuencia. Incluso es posible
que en gliomas y meningiomas extensos vayan precedidas de síntomas focales y
convulsiones. A diferencia del ependimoma (tumor de la fosa posterior) y del hematoma
subdural, donde las cefaleas son severas desde el comienzo. (2)

Otras cefaleas están condicionadas por enfermedades de los vasos de la cabeza,

como la arterioesclerosis cerebral (no rara vez asociada a hipertensión). Cuentan también
las especialmente súbitas e intensas cefaleas a consecuencia de hemorragias procedentes de
la ruptura de arterias malformadas (ej. aneurisma). (2)

Las motivadas por la punción lumbar (atribuida a la pérdida de líquido

cefalorraquídeo por el orificio que originó la extracción) son inocuas y desaparecen del
todo al cabo de unas horas o días. Estas cefaleas suelen disminuir con el decúbito
horizontal. (2)

C. CEFALEAS PSICÓGENAS
En este tipo de cefaleas, no se puede demostrar un mecanismo del dolor ni de los
vasos cefálicos, ni de las meninges, ni tampoco en la musculatura de la cabeza. Si se
analizan con precisión los dolores, lo que se expresa con claridad es que son más bien “dis
sensaciones”, que se ponen de manifiesto, como una sensación de insatisfacción y tensión
psíquica. A falta de una denominación acertada del estado, hablamos, sencillamente de
dolores. En estos casos, la cefalea representa un trastorno del estado general, en el lenguaje
de los psicoanalíticos, un “síntoma de conversión”. (2)
No raras veces, las cefaleas pueden constituir el primer síntoma de una depresión o
acompañar a ésta durante largo tiempo. Las características de estas cefaleas son sumamente
variables.

Le sugiero que para una mejor apropiación de las diferentes tipos de cefaleas
elabore un cuadro sinóptico anotando características propias de cada una.

PARESTESIAS
Son sensaciones espontáneas producidas sin ninguna estimulación exterior.

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El paciente las manifiesta como hormigueos, sensaciones alternantes de frío y calor,

pinchazos y/o pseudocalambres. (1, 2, 3,4)

DISESTESIAS
Son sensaciones anormales de calidad inesperada ante un estímulo; es decir un estímulo
determinado provoca una sensación distinta; es por lo tanto una perversión de la sensación.
(1,2)
Tanto las parestesias como las disestesias son síntomas de lesión de corteza sensitiva
(ej. Enfermedad cerebro vascular), lesión medular (ej. lesión transversa de la médula) y de
nervios periféricos (ej. neuropatía diabética y síndrome del túnel carpiano). (1,2,3)

SIGNOS NEUROLÓGICOS
INSPECCIÓN
EVALUACIÓN DE LA CONCIENCIA

Los estados confusionales agudos y el coma figuran entre los problemas más
frecuentes de la medicina general.
Se ha calculado que más del 5% de los ingresos a los grandes hospitales generales,
se debe a enfermedades que producen un trastorno de la conciencia.

NIVELES DE CONCIENCIA (Ver documento Inspección General)

ESCALA DE GLASGOW
La escala de Glasgow, es muy utilizada para valorar el estado de conciencia de un
paciente. En ella se valoran los 3 aspectos siguientes: Apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora. La calificación más baja es 3 y la más alta 15. (4)

Puntuaciones de 3-4 implican muerte en 24 horas o estado vegetativo en el 85% de los

casos, el tener punteo encima de 11 reduce ese riesgo a 5-10%. (4)

ACTITUD
El examen de la actitud o postura, que espontáneamente adoptan los pacientes con
afecciones del sistema nervioso, suministra datos valiosos para el diagnóstico,
describiremos las más comúnmente observadas.

MENINGÍTICA
La actitud del paciente es característica, pues a causa de
la contractura de determinados grupos musculares (músculos
de la nuca, raquis, flexores de los miembros y de la pared
abdominal), el enfermo tiende a flexionar sus extremidades,
extender y encorvar el cuello hacia atrás. Por otra parte a
fin de prevenir los contactos dolorosos de la cama con las

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regiones pubianas e isquiáticas hiperestésicas, se coloca en decúbito lateral; el conjunto

adopta la actitud clásica apelotonada o en gatillo de fusil. Con ella el enfermo evita la luz
que lo molesta (fotofobia), pues la cara suele mirar al lado contrario de donde está situada
la ventana, y además amortigua el ruido, por hallarse un oído profundamente hundido en la
almohada. (1,2,4)

En ocasiones (más o menos el 50%), se observa la contractura

de los músculos del dorso; por lo que éste toma forma de un
arco de concavidad posterior (opistótonos). (2)

Con cierta frecuencia (30 a 40%), las meningitis meningocócicas o neumocócicas muestran
lesiones purpúricas, a veces de aparición precoz.(2)

HEMORRAGIA CEREBRAL
En caso de coma profundo el enfermo yace en cama en actitud flácida y laxa (fase
inicial de la lesión), con algunos movimientos reflejos en el brazo o pierna del lado sano.
La respiración es intensa y ruidosa, pudiendo adoptar el tipo de Cheyne-Stokes. Al
compás de cada respiración, es pasivamente levantada la mejilla del lado afecto, que parece
como si soplase (se dice que el enfermo “fuma en pipa” o lanza resoplidos).
En la hemiplejía por lesión capsular en fase de espasticidad (lo cual
sucede a partir de la 4ta semana de la lesión inicial), la actitud y la marcha
son tan típicas que permiten, a simple vista, el diagnóstico. Resulta del
hipertono de los aductores y rotadores del hombro, flexores del antebrazo y
pronadores de la muñeca en la extremidad superior, y de los aductores del
muslo, extensores de la pierna y flexores plantares en la inferior. El brazo
aparece pegado al cuerpo, el antebrazo, flexionado en ángulo recto sobre el
brazo; los dedos, muy flexionados en la mano; el pulgar, agarrado por los
otros dedos, y la mano, en pronación. La extremidad inferior aparece
alargada por la extensión del pie en el tobillo, y de la pierna en la
articulación de la rodilla. Este conjunto corresponde a la llamada “actitud
de Wernicke-Mann”. (1,2)

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CIÁTICA RADICULAR

Casi siempre por hernia discal (90 a 95% de los casos). El paciente presenta
escoliosis hacia el lado enfermo, estando en la posición de pie; cuando se encuentra en
decúbito dorsal adopta la posición semiincorporada, colocando una almohada debajo de
las rodillas flexionadas. (2)

Enumere características propias de las diferentes actitudes, idealmente

explique la fisiopatología y causas de cada una de ellas.

FACIES
Entre las facies más demostrativas de afecciones neurológicas figuran las siguientes:

PARÁLISIS FACIAL
Desde el punto de vista semiológico la parálisis facial puede ser central o periférica;
ambas uni o bilaterales. A continuación se describirán ambos tipos de parálisis, en
pacientes con lesión unilateral.

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

La cara es asimétrica. En el lado paralizado, las arrugas de la frente se borran y el
ojo está más abierto que el del lado sano (lagoftalmía). Se presenta epífora. Cuando el
enfermo se esfuerza por cerrar los ojos, el globo ocular se dirige hacia arriba, hasta que la
córnea desaparece debajo del párpado superior (signo de Bell). La comisura labial se
encuentra desviada hacia el lado sano. Si afecta el gusto en las dos terceras partes
anteriores de la lengua y la salivación. (1,2,3,4)

PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

Es aquella en la cual la causa que la produce se encuentra entre el núcleo motor del
facial y la zona de la circunvolución frontal ascendente o giro precentral (zona motora
corticonuclear) donde tienen su origen las fibras del mismo. En este caso la parálisis del
facial es de tipo inferior, ya que no se afectan los músculos frontal, superficial y orbicular
de los párpados. El gusto y la salivación no están afectados. (1, 2,3)

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a b

Diferencia entre parálisis facial periférica y central :a) parálisis facial periférica: el ojo permanece abierto
(lagoftalmía) por estar lesionado el facial superior; b) parálisis facial central: la oclusión del ojo es posible por
no estar lesionado el facial superior.

Clínicamente cómo diferencia si un paciente presenta parálisis facial o periférica?

Cuáles podrían ser las causas de cada una de ellas?

MARCHA
Los trastornos de la marcha tienen gran valor semiológico en neurología.
Consideraremos de manera sucesiva algunas de las distintas anomalías de la marcha
por lesiones en las diferentes estructuras nerviosas.

SENIL
Es rígida, lenta y a pasos pequeños (bradibasia), con frecuencia el talón
del pie que avanza no llega a adelantar la punta del otro pie, y como quiera que
apenas lo levanta, toda su planta roza el suelo al andar; la percepción del roce del
pie al avanzar permite identificar esta marcha. La actitud del paciente es
característica: encorvado, presenta aumento de la cifosis fisiológica, está algo
tembloroso y anda de modo inseguro y vacilante. Este tipo de marcha indica
lesión difusa del cerebro y de los núcleos de la base. (2)

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HEMIPLÉJICA
Al caminar, el paciente mantiene el miembro superior en aducción y
flexionado a 90 grados a nivel del codo y la mano cerrada en ligera pronación.
El miembro inferior del mismo lado se encuentra espástico y la rodilla no se
flexiona. Debido a esto la planta del pie se arrastra por el piso describiendo un
semicírculo cuando el paciente da un paso adelante. Este modo de caminar
recuerda el movimiento de una guadaña (hoz) en acción. (1, 4, 5) Ocurre en
pacientes con lesión de la vía piramidal unilateral como sucede en el evento
cerebrovascular, ictus o aplopejía (suspensión súbita y completa de la acción
cerebral comúnmente debida a eventos cerebrovasculares). (1,2,3)
Marcha-hemiplejica.mp4
Ver ejemplos https://youtu.be/Pz1-bH6DrCc

Marcha hemipléjica.mp4 Marcha hemipléjica (2).mp4

ESPÁSTICA
Las piernas se mantienen rígidas y se van adelantando al mismo tiempo que se arrastra
la planta del pie, y el cuerpo va haciendo unos movimientos de giro. Por lesión bilateral de
la vía piramidal (por ejemplo en pacientes con parálisis cerebral secundaria a anoxia). (1,2)

marcha-espastica.mp4
https://youtu.be/u67lCbxTzII

MARCHA DE TREPADOR (ESTEPAJE, MARCHA DEL CAVADOR O MARCHA

EQUINA)

Al levantar la pierna del suelo, el pie, en lugar de flexionarse ligeramente como en

el paso normal, queda extendido, colgando, y el enfermo para no tropezar con la punta
inerte de aquél, levanta excesivamente la pierna y deja caer de plano el pie sobre el suelo,
como azotándolo. (1,2,3)
Por recordar algo el movimiento de las patas de los caballos al caminar, Charcot dio
a esta marcha el nombre de estepaje. El estepaje unilateral es secundario a paresia del
peroneo; el bilateral es causado frecuentemente por una polineuropatia (síndrome de
Guillain-Barré). (1,2)

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Observe los vídeos anteriores y enumere características de los diferentes tipos de

marcha, trate de imitarlas, explique la fisiopatología de cada una de ellas y sus causas.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE:

Se describirán a continuación las afasias:

Sensitiva o de Wernicke
La afasia de esta área se denomina como fluente, por lo que el paciente no presenta
problemas en la articulación de palabras; no hay disfunción motora del habla, sin embargo,
éste no comprende lo que oye. (1,2,3,4)

Área de Wernicke (área témporo parietal)

Motora o de Broca
El cuadro clínico se caracteriza por una pérdida del componente motor de la
palabra, conservándose el sensorial. Hay, por tanto, imposibilidad de hablar
espontáneamente, de repetir lo oído o de leer en voz alta. (1,2,3)

Área de Broca

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DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE LA AFASIA DE WERNICKE Y BROCA

(4)

Tipo de afasia Lenguaje Parafasias Comprensión Déficit motor Localización

espontáneo que lo de la lesión
acompaña
De Wernicke Fluente Presentes Disminuida Usualmente Área de
ninguno Wernicke
De Broca No fluente Mínimas Normal Hemiparesia Área de Broca
derecha,
apraxia (pérdida
completa para
realizar
movimientos
coordinados)
izquierda

EVALUACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

Para evaluar el sistema motor, conviene fijarse en los movimientos, la fuerza, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinación y la presencia de movimientos
involuntarios. (2)

Si se encuentran alteraciones, conviene identificar los músculos y nervios involucrados,

y si el origen del defecto es central o periférico. (2)

FUERZA MUSCULAR

Una debilidad simétrica de la musculatura proximal, sugiere una miopatía (alteración

de los músculos) y una debilidad simétrica distal, sugiere una polineuropatía (alteración de
nervios periféricos). (1,2)

Se llama paresia a la disminución de fuerza; la falta completa de ella se llama parálisis

o plejía. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monoplejía. Si se afecta la
extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemiplejía. Si afecta la
extremidad superior de un lado y la inferior del otro, se habla de diparesia o diplejía. Si se
comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplejía; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadriplejía. (1,2)

Una extremidad paralizada, tiende a caer más rápido al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flexionan ambas rodillas en un paciente
que está en decúbito dorsal, y se sueltan, la extremidad parética o paralizada tiene a caer
primero, como "peso muerto". (2)

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La fuerza muscular se puede expresar según la siguiente escala: (4)

GRADO MENSURACIÓN
0 No se detecta contracción muscular
1 Se detecta contracción muscular que no le imprime
movimiento a la extremidad
2 Realiza movimientos sin vencer la fuerza de gravedad
3 Vence la fuerza de gravedad
4 Vence la fuerza de gravedad y algo de resistencia
5 Vence una resistencia mayor

TONO MUSCULAR

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.

Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de
flexo-extensión. (2,3)

En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un

tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo
(tono pasivo). (2)

Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Se observa en lesiones del

cerebelo y de sus vías, de nervios periféricos, de motoneuronas del asta anterior de la
médula espinal, en la fase aguda de lesión medular y en la fase aguda de la lesión de
neurona motora superior (vía piramidal). Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los
movimientos son más sueltos que en condiciones normales. (2,3)

Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertonía. Existen varios tipos de

hipertonías; nos interesan especialmente las permanentes o duraderas: espasticidad y
rigidez. (2,3)

ESPASTICIDAD

Es una hipertonía permanente, que afecta primordialmente los

músculos antigravitatorios de las porciones distales de los miembros y,
con preferencia, aquellos cuya acción es más voluntaria. El ejemplo más
típico es la hipertonía de la hemiplejía espástica (lesión de vía piramidal).
Estos músculos al tirar de ellos pasivamente, presentan una resistencia
que va en aumento, y vuelven bruscamente a la posición inicial al cesar la
tracción, es decir que se comportan de manera parecida a “como lo haría
un resorte elástico” (Signo de la navaja). (1,2,3,4)

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RIGIDEZ

Se produce por contractura mantenida preferentemente de músculos flexores y en

ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el
inicio hasta el final.

Se observa al extender pasivamente la extremidad que, tras un período de

resistencia a la maniobra, cede aquélla para de nuevo volver a surgir una nueva oposición a
la distensión. El fenómeno hace pensar en una disposición de la mecánica articular
semejante a la de una rueda dentada de engranaje, (fenómeno de rueda dentada). Se
encuentra en lesiones de la vía extrapiramidal como sucede en la enfermedad de Parkinson.
(1,2,3,4)

Establezca la diferencia entre espasticidad y rigidez. Enumere las

principales causas de cada una de ellas.

REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS

La intensidad de los reflejos se puede expresar según la siguiente escala: (2)

GRADO MENSURACIÓN
0 ARREFLEXIA
1o+ HIPORREFLEXIA
2 o ++ NORMAL
3 o +++ HIPERREFLEXIA
4 o ++++ CLONUS

EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

Para evaluarla se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura
Posición y vibración
Tacto superficial
Sensibilidad profunda
Discriminación de distintos estímulos

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ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD

Analgesia es la ausencia de sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de

sensibilidad, es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminución de la sensibilidad
al dolor, es equivalente a hipoestesia dolorosa, Hiperalgesia es un aumento de la
sensibilidad al dolor, es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia, sensaciones
anormales de calidad inesperada ante un estímulo. (1,2,3)
Si la sensibilidad al dolor es normal, no es necesario examinar la sensibilidad térmica, ya
que va por las mismas vías. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua
fría y otro que contenga agua caliente. (2)

Un ejemplo de alteración de la sensibilidad dolorosa es la debida a lesión transversa

de la médula. (2)

SENSACIÓN VIBRATORIA

En neuropatías periféricas, la sensibilidad vibratoria es la primera sensación que

se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de los cordones
medulares posteriores, déficit de Vitamina B12, etc. (1,2,5)

SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA

Cuando esta sensibilidad está alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una
enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios periféricos o raíces
medulares. (2,3)

ASTEREOGNOSIS y AGRAFESTESIA

Astereognosis es la pérdida de la capacidad para reconocer objetos por el tacto.

Agrafestesia es la pérdida de la capacidad para reconocer la significación de lo que se traza
en la piel, ambas alteraciones dependen de daño de la corteza cerebral en sus áreas
sensoriales. (2,3)

SÍNDROMES NEURÓLOGICOS

De los diferentes síndromes neurológicos entraremos a describir aquellos de mayor

observación en la práctica clínica general.

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SÍNDROME PIRAMIDAL

El Síndrome piramidal es el que resulta de la lesión de la vía piramidal o

corticospinal. Es de observación muy frecuente en clínica, pues la vía piramidal (la más
importante de todas las del sistema nervioso) ofrece junto con los cordones posteriores de
Goll y de Burdach, una especial vulnerabilidad frente a los agentes lesionales. (1,2,3)
Unas de las causas más frecuentes del mismo son ictus o evento cerebrovascular y
neoplasias. (3)

Trayectoria de la vía piramidal

Descripción del síndrome piramidal

En él se presenta:
1. Pérdida de la motilidad voluntaria: paresia o plejía.
2. Parálisis, con las siguientes características:
a. Cuando afecta la cara, tiene las características de la parálisis facial central.
b. Por lo que se refiere a los miembros, adopta una disposición distal y afecta,
en especial, los músculos que realizan los movimientos más diferenciados,
así, en el caso de una hemiplejía cortical, el enfermo puede mover el
hombro y flexionar algo el antebrazo sobre el brazo, pero no puede oponer
el pulgar a los demás dedos, movimiento este último tan diferenciado que
incluso falta en los primates.
c. Es polimuscular, y muestra predilección por determinados grupos
musculares, como los extensores para el miembro superior, y flexores para
el miembro inferior, los cuales llevan a cabo movimientos tales como

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(extensión del brazo, flexión de la pierna). Respeta en cambio, los de los

canales vertebrales, pectoral mayor y menor, así como el diafragma, en
cuya inervación predomina el sistema extrapiramidal. (1,2)
3. Contractura piramidal. Sólo aparece al cabo de cierto tiempo (que puede durar
semanas) del insulto piramidal agudo. Antes (período de shock) sólo hay
flacidez. Asienta preferentemente en los músculos distales, aumenta en los
movimientos intencionales y cede algo con el reposo (signo de la navaja).
Predomina en los flexores de la extremidad superior y en los extensores de la
inferior (ambos antigravitatorios). (1,2,3)

4. Anomalías de la motilidad refleja. Se traducen por:

a. Exageración de los reflejos profundos o tendinoperiósticos y aparición de los de

automatismo medular (reflejos de defensa). En relación con esta hiperexcitabilidad
refleja, se encuentra el fenómeno del “clono”, el cual consiste en una serie de contracciones
involuntarias y rítmicas, determinadas en un grupo muscular por la extensión brusca y
pasiva de los tendones. Para que el clono se produzca, es necesario casi siempre que la
estimulación tendinosa sea continua. Está constituido, en cierto modo, por una serie rítmica
de reflejos tendinosos. Se explora en el pie, rótula y mano. (1,2)
b. Abolición de los reflejos cutáneos. Contrasta más por la exageración de los
tendinoperiósticos. Se debe a la interrupción de fibras facilitadoras de dichos reflejos, que
transitan por el haz piramidal. (1,2,3)
c. Presencia de reflejos patológicos. Su valor estriba precisamente, en que es casi
exclusivos de lesión de la vía piramidal.
Citaremos el reflejo de Babinski o plantar invertido (en vez de la flexión plantar, se
produce la extensión plantar o flexión dorsal, sobre todo del dedo gordo). Se evalúa así:
se estimula con una punta roma que se desplaza por la planta del pie siguiendo su borde
externo, y luego transversalmente de afuera hacia adentro de la piel que cubre la cabeza de
los metatarsianos para concluir detrás del hallux (dedo gordo del pie).
Su ausencia refleja integridad del arco corticoespinal. (1,2,3)

Reflejo de Babinski

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Existen además los llamados sucedáneos de Babinski pero en realidad ninguno de

estos iguala en sensibilidad al reflejo de Babinski. (2)
Puede ver ejemplos en los siguientes links:

Reflejos-succedneos-de-Babinski.mp4

http://youtu.be/kOq5Np0eZ6A https://youtu.be/g3--dS3mJ7M

https://youtu.be/vdASi-Pz5SM

d. Aparición de movimientos sincinéticos: Son movimientos involuntarios, de carácter

automático que acompaña a la realización de movimientos voluntarios de otros segmentos
corporales. Pueden ser normales como los movimientos de balanceo de los miembros
superiores asociados con la marcha, o bien patológicos, estos últimos asientan en los
músculos paralizados, que se contraen en forma asociada al efectuar otros movimientos
activos. Ejemplo: al estrechar la mano se produce una contracción del hemicuerpo afectado
con aducción, pronación del miembro superior y flexión de la muñeca y los dedos, mientras
que el miembro inferior se coloca en abducción, extensión y rotación interna que exagera la
típica actitud hemipléjica. (2)

LESIÓN DE NEURONA MOTORA INFERIOR

Las lesiones de la neurona motora inferior, originan paresia de grado variable, hasta
la parálisis flácida, y se acompañan precozmente de atrofia por denervación de los
músculos, en una distribución que depende de los niveles: lesión de un nervio aislado, un
plexo, una raíz motora, uno o más segmentos medulares o enfermedad difusa de
motoneuronas (un ejemplo es el síndrome de Guillain Barré que es una
polirradiculoneuropatía). (1,2)

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La hipotonía es proporcional a la paresia. Los reflejos osteotendinoperiósticos están

abolidos o disminuidos de acuerdo con el grado de daño del arco reflejo. (2)

Se producen cambios tróficos en piel (atrofia cutánea, frialdad, cianosis, fragilidad

de uñas), músculos (atrofia muscular por desuso) y huesos (osteoporosis). (2)

Las fasciculaciones, son indicativas de denervación, con incremento de la

sensibilidad de las fibras a la acetilcolina circulante. (2)

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL

Se explica por una incongruencia continente-contenido. La cavidad craneal es

inextensible excepto en breve plazo en la edad infantil, antes del cierre de fontanelas y
osificación de las suturas. (2)

Desde el punto de vista patogénico, podemos clasificar las causas de hipertensión

intracraneal de la siguiente forma:

1. Trastornos del líquido cefalorraquídeo (LCR). Clasificaremos sus

alteraciones en:
a. Aumento de su formación. Se observa en meningitis, papiloma de los
plexos coroideos; hipertensión intracraneal benigna y otras.
b. Obstrucción de su tránsito normal. Ocurre en lesiones a nivel de los
conductos de Silvio, Magendie o Luschka, que comunican los ventrículos
con el conducto subaracnoideo.
c. Defecto de resorción. Se señala por causas vasculares venosas o deficiente
absorción de las vellosidades por estar obstruidas por pigmento sanguíneo
(hemorragia subaraconoidea) o moléculas protéicas (por ejemplo en el
síndrome de Guillain-Barré). (2,4)

2. Factores vasculares, fundamentalmente, estasis de la circulación de retorno.

Citaremos la obstrucción trombótica del seno longitudinal, de un seno lateral,
en especial el derecho; si ambos senos se ocluyen, la hipertensión intracraneal es
grave. Ejemplo: malformación arteriovenosa, aneurisma. (1,2)

3. Aumento de la masa cerebral. La hipertensión guarda relación con el tamaño,

edema colateral y topografía de éste; los de la fosa craneal posterior son los que
motivan mayor aumento tensional. Ejemplo: Traumatismo craneoencefálico,
tumores. (2)

Se caracteriza por los siguientes síntomas y signos:

1. Cefalea. Generalmente, es el primer síntoma, pero no es raro que aparezca en
fases avanzadas de la enfermedad, o incluso que no se sufra en ningún

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momento. Puede ser difusa o circunscrita, y en este caso se tiende a otorgarle un

papel localizador de la neoformación. Al principio, aparece únicamente por las
mañanas, para hacerse continua poco tiempo después, aunque con
exacerbaciones matinales coincidiendo con el aumento de tensión arterial que
acompaña al estado de vigilia.
Los golpes de tos y los esfuerzos, así como el decúbito y la compresión de las
venas yugulares, provocan su aparición o, cuando, existe, aumenta su
intensidad. (2)
2. Vómitos. Aparecen tardíamente y son de preferencia matutinos, desligados por
completo de la ingesta. En las fases finales se producen los vómitos en
“proyectil” o cerebrales, inesperados y no precedidos de náuseas. Se atribuyen
fisiopatológicamente a irritación del centro emético. (1,2,4)

3. Papiledema: Es debido, al parecer, a la estasis de la circulación venosa de la

porción periférica del nervio óptico, por aumento de la presión en el manguito
del mismo. Generalmente, es bilateral, y puede revestir diversos grados. Una
papila ya atrófica (por compresión directa del nervio óptico) no puede ser
asiento de ulterior papiledema. El edema papilar es especialmente precoz en los
procesos de fosa posterior, a su vez motivo de gran hipertensión endocraneal.
(1,2)

4. Trastornos psíquicos: Bradipsiquia, estado confusional, indiferencia al medio.

(3)

5. Manifestaciones vegetativas: Bradicardia por excitación vagal, hipertensión

arterial sistémica moderada, por la anoxia cerebral y bradipnea, (“Triada de
Cushing”). Esta triada se presenta en estadíos graves o avanzados. También
puede presentarse hipotensión arterial. (1,2)

6. Crisis o ataques convulsivos generalizados. En los casos en que la

hipertensión endocraneal se instaura con rapidez. (1,2)

SÍNDROME MENINGEO
Es el cuadro clínico causado por la invasión o agresión aguda de las meninges
cerebroespinales como consecuencia de algún proceso patológico, generalmente infeccioso.
La tracción de los tejidos inflamados, cuya sensibilidad al dolor está aumentada,
causa cefalea intensa; la participación de las raíces de los nervios cervicales superiores y de
las estructuras de la fosa craneal posterior causa rigidez de la nuca.

Se integra de una serie de síntomas y signos, que resultan de la irritación de las

raíces raquídeas.
Motiva contracturas constantes y precoces que afectan a determinados grupos
musculares (nuca, raquis, flexores de los miembros inferiores, pared abdominal), con la

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finalidad de situar al enfermo en una postura en que la tracción de las raíces inflamadas e
hipersensibles sea la menor posible, con finalidad antiálgica (actitud en “gatillo de fusil”).
(2)

Síntomas:
1. Cefalea. Constante o remitente, muy intensa, se exagera por la luz, los ruidos, los
movimientos activos o pasivos y los esfuerzos (tos, estornudos). (1,2,4)
2. Vómitos. De tipo central, fáciles, sin esfuerzo, en proyectil. (1,2,4)

Signos:
1. Rigidez de nuca. Es el dato más significativo. El enfermo no puede flexionar la
cabeza. Puede ser levantado de una pieza sosteniéndole sólo por el occipucio.
Puede faltar en pacientes con mal estado general o en coma profundo. (1,2,3)

2. Contractura extensora de la musculatura dorsal. Impide al enfermo inclinarse

hacia delante, en la cama (con los brazos cruzados sobre el pecho) sin ayuda de las
extremidades superiores. Si se le solicita al paciente que se siente en la cama, este lo
hace con gran rigidez, apoyándose en los miembros superiores colocados hacia atrás
(signo del trípode). (1,2,3)

3. Signos de irritación meníngea:

Signo de Kernig: Se coloca al paciente en decúbito dorsal con las piernas en extensión.
Posteriormente se procede a levantar el miembro inferior pasivamente, produciéndose
como respuesta positiva flexión de la rodilla. (1,2,4)

Signo de Kernig
Signo de Brudzinski. Se coloca al paciente en decúbito dorsal, se intenta flexionar
pasivamente la cabeza del enfermo, en caso de ser positiva la prueba se produce flexión
secundaria de las rodillas. (1,2,4)

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Signo de Brudzinski

https://youtu.be/l6ynaO3c3VI

4. Contractura de los músculos rectos anteriores del abdomen. Se deprimen y el

abdomen adopta disposición abarquillada o en quilla. (2)

5. Trastornos de la conciencia. Confusión, estupor, coma y convulsiones

generalizadas, secundarias a edema cerebral.

Otros síntomas y signos incluyen: (1,2,3,)

Convulsiones: frecuentes y generalizadas, sobre todo en niños.

Parálisis: incompletas y pasajeras.
Trastornos sensoriales: fotofobia, hiperacusia.
Hiperestesia cutánea.
Trastornos psíquicos: confusión, indiferencia al medio.
Signos generales: fiebre entre 39-40 °C., como en todo síndrome infeccioso existe
lengua saburral, sed, oliguria, anorexia.

LESIÓN TRANSVERSA DE LA MÉDULA

La lesión transversa medular, cualquiera que sea su causa (traumática –heridas

punzantes o por arma de fuego-, tumoral; compresiva extramedular, etc.) ocasiona la
interrupción de las vía ascendentes y descendentes que la atraviesan. Por tanto, existe
parálisis completa motora y sensitiva (síndrome sensitivo-parapléjico) de las extremidades
y partes corporales situadas por debajo de la lesión. (1,2)

Se presentan dos estadios de este síndrome: El estadio agudo o de shock y el

crónico; se describirá a continuación el estadio crónico.

El síndrome por lesión transversa de la médula espinal se caracteriza por los

siguientes datos:

1. Trastornos sensitivos. Consisten en hiperalgesias, hiperestesias y dolores de tipo

radicular en el sitio donde radica la lesión causal, y fenómenos de déficit sensitivo
(hipostesias, anestesias) por debajo de ella. Estos últimos muestran una
delimitación segmentaria. (1,2)

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2. Trastornos motores. Hay paresia o parálisis de la motilidad voluntaria. La

parálisis es espástica (paraplejía espástica), pudiendo adoptar el tipo en extensión,
en casos de compresión medular leve, o la forma en flexión. Es importante el hecho
de que en las interrupciones transversas de la médula que aparecen de modo agudo
no se presenta, como sería de esperar, una parálisis espástica inmediata, sino que, en
un principio, sobreviene una parálisis flácida por inhibición medular. Después del
estadio de choque, que puede durar varias semanas, aparecen los signos de
espasmodicidad. Los reflejos osteotendinoperiósticos se hallan exaltados por
debajo de la lesión. Los que corresponden a los centros donde radica la lesión
medular se encuentran abolidos. Los reflejos cutáneos por debajo de la lesión se
encuentran abolidos también. (1,2,4)

En las secciones completas de la médula, el reflejo de Babinski puede o no estar

presente.

3. Trastornos vesicales, rectales y del aparato genital. La afectación del haz

piramidal libera los centros medulares de la micción y de la defecación,
produciéndose, por hipertonía del esfínter muscular, retención completa de orina,
gases y heces. Se presenta falta completa de la erección: por afección del nervio
pudendo.
4. Trastornos tróficos. Las frecuentes úlceras por decúbito se localizan en la región
sacra, nalgas, talones y cara interna de la rodilla. La atrofia de los músculos
situados por debajo de la lesión se debe a la inactividad. (1,2,3)
5. El diagnóstico de la altura de la lesión de la médula espinal se basa en:

a. Trastornos de la sensibilidad.
b. Trastornos motores.

La etapa aguda o de shock que suele persistir entre 3 a 4 semanas, se caracteriza

por parálisis flácida, incontinencia esfinteriana y abolición de todo tipo de sensibilidad,
transcurrido este período inician las manifestaciones del estadio crónico el cual ya fue
descrito anteriormente.

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SÍNDROME DE CIÁTICA RADICULAR

Se da el nombre de ciática al síndrome doloroso que se localiza en el

trayecto del nervio ciático. Es decir, al dolor que generalmente parte de la región
glútea y se irradia por la cara posterior del muslo, la cara posterior o externa de la
pierna y puede llegar hasta el pie. El dolor ciático se origina en un proceso
irritativo del nervio o de alguna de las raíces que lo originan, generalmente la
quinta raíz lumbar o la primera raíz sacra. (1,2)

De lo anterior se deduce que desde un comienzo es indispensable

diferenciar clínicamente la verdadera ciática de otros dolores, generalmente de origen
muscular u osteoarticular, que pueden localizarse en las mismas regiones. La ciática puede
presentarse en forma aguda o ser un trastorno de carácter crónico con períodos de
reactivación aguda.

ETIOPATOGENIA

La ciática puede tener múltiples causas, especialmente de carácter

compresivo, y afectar al nervio ciático o a sus raíces. Sin embargo, la
inmensa mayoría de los casos de ciática son ocasionados por la
compresión de una raíz dentro del canal raquídeo, por hernias del disco
intervertebral o por otras causas de naturaleza osteoarticular.

Las raíces que dan origen al nervio ciático, al emerger del saco dural, tienen una
trayectoria hacia abajo o hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado
entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulación
interfacetaria, por la otra, antes de pasar por el agujero de conjugación.

Cuando se produce una protrusión del disco a esta altura, de adelante hacia atrás,
este espacio se reduce y la raíz puede ser comprimida. Tal es el caso de las hernias de los
discos intervertebrales. Igual sucede, pero la compresión ocurre de atrás hacia adelante,
cuando hay hipertrofia de los elementos de la articulación interfacetaria, frecuente en los
procesos degenerativos de la columna. (1,2)

Para su diagnóstico se recomienda efectuar los siguientes signos:

Signo de Laségue:

Con el paciente en decúbito dorsal, se procede a elevar el miembro

inferior por el pie, impidiendo que la rodilla se flexione, esto
provocara dolor en el territorio ciático, en forma más precoz cuanto
mayor es el compromiso del nervio. (2)

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Ejemplo signo de Laségue: https://youtu.be/HQca1MWdVb8

Signo de Bragard Gowers:

Una vez conocido el punto en que se inicia el dolor al realizar la

maniobra de Laségue, se lleva la extremidad inferior a dicho
punto y el nervio ciático estará en su límite de tensión; entonces,
se flexiona el pie en sentido dorsal, con lo cual el nervio se
estira aún más y el dolor aumenta. (2)

Signo de Neri:

Posee más valor que el de Laségue. Enfermo sentado en la mesa de

exploración, con las piernas colgando. Flexionamos la cabeza y el cuello.
Con esto producimos una tracción sobre la médula y a través de ella sobre
sus raíces, si hay una raíz comprimida o inflamada, al ser traccionada
origina dolor en el trayecto del nervio ciático. (2)

Signo de Neri reforzado:

Si el signo de Neri es negativo, debe buscarse el “signo de Neri

reforzado”, que consiste en elevar la pierna del lado enfermo hasta el
punto en que se inicia el dolor, y se retrocede un poco hasta que éste
cese, luego se flexiona la cabeza y el cuello; si aparece dolor ciático,
la maniobra es positiva. Es muy raro encontrar una ciática
radicular con un Neri reforzado negativo. (2)

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (S.T.C.)

Este síndrome consiste en un conjunto de síntomas y signos originados por la

compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, al atravesar el ligamento anular del
carpo. Se debe a un engrosamiento fibroso del ligamento existente en la cara palmar de las
muñecas, en la zona llamada Túnel del Carpo, el cual comprime las estructuras anatómicas
que están entre él y los huesos; como tendones, nervios y vasos sanguíneos, ocasionando
dolor y adormecimiento. La principal molestia es debida a la compresión sobre el
denominado nervio mediano, que ocasiona una inflamación crónica y daño del nervio.

Todos los factores que reduzcan el calibre del canal carpiano, o bien, aumenten el
volumen de las estructuras contenidas en él, pueden ser causa del desencadenamiento del

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signo de compresión del nervio mediano, tales como tenosinovitis de la artritis

reumatoidea. (1,2)

Sin embargo, con frecuencia la presión ejercida por la flexión mantenida o

constantemente repetida de la muñeca, como ocurre con la práctica de ciertas actividades
como teclear, tejer, tocar violín, determinará un déficit de circulación en la zona del
ligamento, el que iría endureciéndose y aumentando de grosor.

Sintomatología:

La manifestación más frecuente es la sensación de que los dedos están tumefactos,

otras veces se trata de hormigueos u otras sensaciones parestésicas. Si el enfermo se fija
en ello notará que el V dedo está preservado. Conforme el cuadro avanza el paciente
presenta dificultad para cerrar la mano, agarrar objetos pequeños o realizar otras tareas
manuales que requieran la oposición del pulgar. (1,2)

Las siguientes imágenes le ayudarán a comprender mejor el cuadro clínico:

Para su diagnóstico recurriremos al signo de Tinel y el signo de Phalen.

El signo de Tinel consiste en efectuar una percusión a nivel de la

superficie palmar de la muñeca, con el dedo del examinador o con
martillo de reflejos. Se considera positiva si durante la ejecución de la
misma se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente
eléctrica en área correspondiente a la distribución del nervio mediano.
(1,2,4)

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Signo de Phalen: se le pide al paciente que junte los dorsos de las manos hasta
formar un ángulo perpendicular y que mantenga esa posición durante 60 segundos. Esta
maniobra comprime el nervio mediano y es positiva si se desencadenan parestesias. (1,2,)

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE SUGERIDA:

Elabore un cuadro sinóptico que le permita enumerar características

clínicas (síntomas, signos -con su explicación fisiopatológica-) de cada
síndrome, así como sus principales causas.

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REFERENCIAS
1) Argente y Álvarez. Semiología Médica Editorial Panamericana 1ª. Edición
Argentina 2005.
2) Surós Batlló, Semiología Médica y Técnica exploratoria 8ª. Edición.
3) Celeno, Porto, Celmo. Semiología Médica. 3era. Edición Mc Graw-Hill.
Interamericana.
4) Cediel, R. Semiología Médica, 7ma. Edición, Editorial Médica Celsus.
5) M. Everest Ch., Neurofisiología reflejos extensor, flexor, Babinski y Clonus.

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 CAPÍTULO 23 Mama
Células luminales (azul)
Células mioepiteliales (negro)
Estroma intralobulillar (verde)
Estroma interlobulillar (rojo)
NORMAL BENIGNO
Figura 23. 1 Las células y estructuras normales de la mama, como las células epiteliales y las células mioepiteliales, las células estromales intralobulillares
y las células estr omales interlobulillares, y los grandes conductos y las unidades lobulillares de los conductos terminales pueden originar tumores tanto benignos
como malignos. CD/$, carcinoma ductal in situ.
tamaño, pero solo parcialmente. Los cambios permanen tes que
produce el embarazo pueden explicar la reducción del riesgo
de cáncer de mama que se observa en las m ujeres que tienen
h ijos en edades tempranas.
Después de la tercera década, much o an tes de la meno-
pausia, los lobulillos y su estroma especializado comienzan a
involucionar, y el estroma interlobulillar pasa de un estroma
fibroso radiodenso a un tejido adiposo radiotransparen te.
Estos cambios pueden retrasarse o tener menos intensidad en
presencia de hormonas de fuentes endógenas (p. ej., estrógenos
de los depósitos de grasa en m ujeres obesas) o exógenas (p. ej.,
tratamiento de sustitución hormonal posmenopáusico).
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
Restos de las líneas de leche
Los pezones o mamas supernumerarios son el resultado de
la persistencia de engrosamientos epidérmicos a lo largo de la
línea de leche, que se extiende desde la axila hasta el periné.
Los trastornos de las mamas situadas con normalid ad solo se
originan m uy rara vez en estos focos heterotópicos, que suelen
manifestarse por una tumefacción dolorosa antes de la mens-
truación.
Tejido mamario axilar accesorio
En algunas mujeres, el sistema n ormal de conductos se extiende
hacia el tejido subcutáneo de la pared torácica o la fosa axilar (la
cola axilar de Spence). Dado que es posible que este tejido no sea
extirpad o en las mastectomías profilácticas, estas intervenciones
MALIGNO
reducen notablemente, pero no eliminan por completo, el riesgo
de cáncer de mama.
Inversió n congénita del pezón
La falta de eversión del pezón durante el desarrollo es frecuente
y puede ser unilateral. Los pezones invertidos de forma congé-
nita suelen tener poca importancia, ya que se corrigen espon-
táneamente durante el embarazo o, en ocasion es, pueden ser
evertidos con una simple tracción. La retracción adquirida del
pezón es más preocupante, ya que puede indicar la presencia de
un cáncer húiltrante o una enfermedad inflamatoria del pezón.
PRESENTACIONES CLÍNICAS
DE LA MASTOPATÍA
Los signos y síntomas mamarios más frecuentes comunicados
por las mujeres son dolor, cambios inflamatorios, secreción por
el pezón, «aparición o formación de bultos» o una masa
palpable (fig . 23.2A). Pocos síntomas son tan graves como
para requerir tratamiento, y la razón principal p ara investigar
su causa es evaluar la posibilidad de cáncer. Más del 90% de
las lesiones mamarias sintomá ticas son benignas. De las muje-
res con cáncer, alrededor del 45% presentan una enfermed ad
sintomá tica, mientras que el resto se descubren mediante la
detección selectiva mamográfica (fig. 23.2B). Entre los signos y
síntomas más frecuentes o importantes de las lesiones mamarias
se encuentran los siguientes:
• El dolor (mastalgia o mastodinla) es u n síntoma habitual que
puede ser cíclico con la menstruación o distinto del cíclico. El
DrBurgos

Inflamación
<
- 1-%-so-n-cá_n_c_e-re
rl
Un 7% son cánceres
Secreción
del pezón
Masa
palpable Un 5% son cánceres
Un 5% son cánceres
Dolor
Aparición de bultos
Y otros síntomas ,...U_n_1_%_s_o_n_,_cá_n,_c_e-re-s~
A SÍNTOMAS DE LAS PACIENTES
Figura 23.2 Síntomas de mastopatía y presentaciones del cáncer de mama. A. Los síntomas frecuentes relacionados con las mamas que llevan a las pacientes
al médico son, entre otros, dolor, inflamación, secreción del pezón, «aparición de bultos» y masas palpables. Aunque estos síntomas a menudo producen
preocupación, se asocian a un cáncer en menos del 10% de las mujeres afectadas. B. Presentaciones del cáncer de mama.
dolor cíclico difuso puede deberse al edema premenstrual.
El dolor distinto del cíclico suele localizarse en un área de
la mama y puede ser producido por quistes rotos, lesiones
físicas e infecciones, pero a menudo no se detecta ninguna
lesión específica. Aunque la mayoría de las masas dolorosas
son benignas, aproximadamente en el 5% de los casos la
causa subyacente es el cáncer de mama.
• La inflamación ocasiona un eritema y un edema que afectan a
toda o parte de una mama. Este es un síntoma poco habitual
y, más a menudo, está producido por infecciones, que solo
aparecen con cierta frecuencia durante la galactopoyesis y
la lactancia materna. Un imitador importante de la inflama-
ción reactiva es el carcinoma inflamatorio de mama (v. más
adelante).
• La secreción del pezón puede ser normal cuando es escasa
y bilateral. La secreción lechosa (galactorrea) se asocia al
incremento de las concentraciones de prolactina (p. ej.,
por un adenoma hipofisario), hipotiroidismo o síndromes
anovulatorios endocrinos, y también puede aparecer en
pacientes que toman anticonceptivos orales, antidepresivos
tricíclicos, metildopa o fenotiacinas. La estimulación repe-
tida del pezón también puede provocar la galactopoyesis.
La galactorrea no es una característica de una neoplasia
maligna. Las secreciones hemorrágicas o serosas se deben
con mayor frecuencia a quistes y papilomas de conductos
grandes. Durante el embarazo, el crecimiento rápido y la
remodelación de la mama pueden producir una secreción
hemorrágica. La secreción asociada a neoplasias malignas se
debe más habitualmente al carcinoma ductal in situ (CDIS) y
su prevalencia aumenta con la edad; está producido por un
carcinoma subyacente en el 7% de las mujeres menores de
:o 60 años y en el 30% de las mujeres de 60 años o más. Es proba-
:§
.¡ ble que la secreción espontánea, unilateral y hemorrágica de
las mujeres mayores tenga un origen maligno.
:i • La aparición de bultos o la nodularidad difusa de la mama
"' suele ser una manifestación de tejido glandular normal.
-~ Cuando es pronunciada, pueden ser necesarios estudios de
·-lil imagen para descartar la presencia de una masa aislada.
f•
&!
Las masas palpables pueden relacionarse con la proliferación
de células estromales o células epiteliales y, por lo general,
son detectadas cuando tienen un tamaño de 2 a 3 cm. La
mayoría (aproximadamente el 95%) son benignas: tienden
a ser de forma redonda u ovalada, elásticas, móviles y con
bordes delimitados. Los tumores benignos más frecuentes
Presentaciones clínicas de la mastopatía
Secreción del pezón
-s~I Cambios inflamatorios
Masa
palpable
Mamografía
anómala
B PRESENTACIONES DE LOS CÁNCERES DE MAMA
son los fibroadenomas y los quistes. Por el contrario, los
tumores malignos invaden a través de los planos tisulares,
suelen tener una consistencia dura (escirrosa) y habitual-
mente presentan bordes irregulares. La probabilidad de que
una masa sea maligna aumenta con la edad, y se eleva del
10% para las mujeres menores de 40 años al 60% para las
mujeres mayores de 50 años. Aproximadamente, el 50% de
los carcinomas se localizan en el cuadrante superoexterno, el
10% en cada uno de los restantes cuadrantes y alrededor del
20% en la región central o subareolar. Aunque alrededor de
un tercio de los cánceres se detectan inicialmente como una
masa palpable, la detección selectiva mediante palpación
tiene poco efecto sobre la reducción de la mortalidad por
cáncer de mama. Por desgracia, la mayoría de los cánceres
con potencial metastásico actúan antes de alcanzar un tama-
ño palpable.
La detección selectiva mamográfica fue introducida en la
década de los ochenta para tratar de detectar carcinomas de
mama asintomáticos no palpables antes de la diseminación
metastásica y, actualmente, es la prueba de detección selec-
tiva más utilizada para el cáncer de mama (v. fig. 23.2B). La
sensibilidad y la especificidad de la mamografía aumentan
con la edad. A los 40 años, la probabilidad de que una lesión
mamográfica sea un cáncer es solo del 10%, pero aumenta a
más del 25% en mujeres mayores de 50 años. Los principales
signos mamográficos del carcinoma de mama son densidades
y calcificaciones:
• Densidades. Las lesiones mamarias que sustituyen el tejido
adiposo por tejido radiodenso forman densidades mamo-
gráficas. Las densidades redondeadas suelen corresponder
a lesiones benignas, como fibroadenomas o quistes, mien-
tras que los carcinomas invasivos suelen formar masas irre-
gulares. El tamaño promedio de los carcinomas invasivos
detectados por mamografía es de aproximadamente 1 cm
(considerablemente más pequeño que los carcinomas detec-
tados por palpación), y solo el 15% habrán metastatizado
a los ganglios linfáticos regionales en el momento de la
detección.
• Calcificaciones. Las calcificaciones se forman en las secre-
ciones, los restos necróticos o el estroma hialinizado, y, a
menudo, se asocian a lesiones benignas, como quistes apo-
crinos, fibroadenomas hialinizados y adenosis esclerosante.
Las calcificaciones asociadas al cáncer suelen ser pequeñas,
DrBurgos
 C A P Í T U L O 23 Mama
irregulares, numerosas y agrupadas. Tras la introducción de
la detección selectiva mamográfica, se observó un notable
aumento en el diagnóstico de CDIS, una forma de cáncer de
mama que a menudo se asocia a calcificaciones.
Aproximadamente el 10% de los carcinomas invasivos no
son visibles con las técnicas mamográficas bidimensionales
ordinarias. Las causas son, entre otras, la presencia de tejido
radiodenso circundante que oculta el tumor (especialmente
en mujeres más jóvenes)¡ el pequeño tamaño del tumor; un
patrón de crecimiento infiltrante difuso con poca o ninguna
respuesta tisular, o un lugar cercano a la pared torácica o en
la periferia de la mama. En tales circunstancias, otras moda-
lidades de imagen pueden resultar complementos útiles, en
concreto a la hora de evaluar masas palpables que no se ven
bien con la mamografía habitual. La tomosíntesis digital de
mama (mamografía tridimensional) integra más proyecciones
de la mama y puede detectar cambios sutiles en la textura
parenquimatosa mamaria. La ecografía distingue entre lesiones
sólidas y quísticas y define con mayor precisión los márgenes
de las lesiones sólidas. La resonancia magnética (RM) detecta
cánceres mediante la rápida absorción de medios de contraste
debido al aumento de la vascularización del tumor y el flujo
sanguíneo, y puede ser especialmente útil en la evaluación de
mamas de alta densidad.
Aunque la reciente tendencia a la baja en las muertes por
cáncer de mama se atribuye en parte a un diagnóstico más tem-
prano por la mamografía, el efecto beneficioso de la detección
selectiva es menor del previsto inicialmente por varias razones.
En el momento d e la detección, la mayoría (70-80%) d e los
cánceres son invasivos y algunos han metastatizado. Aún más
preocupante, los cánceres que tienen más probabilidades d e
provocar la muerte tienen menos posibilidades de ser detecta-
dos por mamografía. Estos cánceres letales afectan a mujeres
jóvenes en edad anterior a la de detección selectiva o crecen
tan rápidamente que se manifiestan durante el intervalo entre
mamografías. Por otra parte, muchos cánceres detectados
por mamografía no son clúucamente importantes, y son tan poco
activos que nunca hubieran producido daño si no hubieran sido
detectados (una situación que recuerda a muchos cánceres de
próstata en los hombres¡ v. capítulo 21). Se estima que entre el 10
y el 30% de los cánceres invasivos detectados por mamografía se
clasifican en esta categoría. Aunque a veces se hace referencia a
este tema como un problema de sobrediagnóstico, es más exacto
decir que refleja la necesidad de factores predictivos fiables del
comportanuento de los carcinomas in.filtrantes¡ más adelante se
analizan algunos factores predictivos de pronóstico empleados
actualmente.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Las enfermedades inflamatorias de la mama son infrecue n-
tes (suponen menos del 1 % de los súltomas mamarios) y son
producidas por infecciones, enfermedades autoinmunitarias o
reacciones de tipo cuerpo extraño a la queratina o secreciones
extravasadas. El cán cer inflamatorio de mama imita la inflama-
ción al obstruir la vasculatura dérmica con émbolos tumorales
y siempre debería d escartarse en una mujer con una ma ma
tumefacta eritema tosa (v. más adelante).
Mastitis aguda
La mastitis bacteriana aguda aparece normalmente durante
el primer mes de lactancia materna y está producida por una
infección local cuando la mama es más vulnerable debido a
grietas y fisuras en los pezones. Desde esta puerta d e entrada,
Stnphylococcus aureus o, con menor frecuencia, estreptococos
invaden el tejido mamario. La mama se encuentra eritematosa
y dolorosa, y suele asociarse a fiebre. Al principio, solo está
afectado un sistema de conductos o sector de la mama. Si no se
h·ata, la iiúección puede extenderse a toda la mama. La i!úección
por estafilococos a menudo produce abscesos únicos o múlti-
ples, mientras que los estreptococos provocan una infección
disenunada en forma de celulitis.
La mayoría de los casos de mastitis de la lactancia se tratan
fácilmente con los antibióticos adecuados y la extracción con-
tiirna de leche de la mama. Rara vez es necesario un drenaje
quirúrgico.
Metaplasia escamosa de los conductos galactóforos
La metaplasia escamosa de los conductos galactóforos se conoce
por diversos nombres, como absceso subareolar recurrente,
mastitis periductal y enfermedad de Zuska. Las mujeres, y a
veces los hombres, presentan una masa subareolar eritema-
tosa dolorosa que recuerda a un absceso bacteriano. En casos
recidivantes, a menudo se forma un trayecto fistuloso d ebajo
d el músculo liso del pezón que se abre hacia la piel en el borde
de la aréola. En muchas mujeres afectadas, el pezón se invierte
d ebido a la tracción producida por la inflamación y las cica-
trices. Más del 90% d e las personas afectadas son fumadoras.
Se ha propuesto que una deficiencia relativa de vitamina A
asociada con el tabaquismo o sustancias tóxicas en el humo del
tabaco altera la diferenciación del epitelio ductal.
MORFOLOGÍA
La característica clave es la metaplasia e scamosa queratinizante,
que se extiende hacia el conducto del pezón mucho más allá del
punto habitual de transición del epitelio escamoso al glandular
(fig. 23.3). La queratina desprendida de estas células queda atrapada
y obstruye el sistema de conductos, lo que provoca la dilatación
ABSCESO NORMAL
Tapón de Conducto
Metaplasia escamosa queratina normal Músculo
que se extiende liso de la
en profundidad a
en el conducto
Fístula que se abre
al borde de la
aréola
\:
Rotura
~ Epitelio
,\j cúbico
~
con respuesta
inflamatoria - - - ~ de~~~:
~
al resto
de queratina
• el
Figura 23.3 Metaplasia escamosa de los conductos galactóforos. C uando
la metaplasia escamosa se extiende en profundidad en un conducto del
pezón, la queratina queda atrapada y se acumula. Si el conducto se rompe,
la consiguiente respuesta inflamatoria intensa frente a la queratina da lugar
a una masa eritematosa y dolorosa. Se puede formar un trayecto fistuloso
por debajo del músculo liso d el pezón para abrirse en el borde de la aréola.
DrBurgos

y, finalmente, la rotura del conducto. Una vez que la queratina se
extravasa hacia el tejido periductal circundante, aparece una intensa
respuesta inflamatoria granulomatosa crónica. Con las recidivas,
puede sobrevenir una infección bacteriana anaeróbica secundaria
y producir una inflamación aguda.
Una simple incisión drena la cavidad del absceso, pero el
epitelio queratinizante lesionado permanece y las recidivas son
frecuentes. En la mayoría de los casos, la extirpación quirúrgica
en bloque del conducto afectado y el trayecto fistuloso contiguo
es cu rativa. Si existe una infección bacteriana secundaria, los
antibióticos también tienen una función terapéutica.
Ectasia ductal
La ectasia ductal se manifiesta como una masa periareolar pal-
pable que, a menudo, se asocia a secreciones blancas y espesas
de l pezón y, en ocasiones, a retracción cutánea. El dolor y el
eritema son infrecuentes. Este trastorno tiende a aparecer en
la quinta o sexta décadas de la vida, habitualmente en mujeres
multíparas. A diferencia de la metaplasia escamosa de los con-
ductos galactóforos, no se asocia al tabaquismo.
MORFOLOGÍA
Los conductos dilatados ectásicos están llenos de secreciones
espesas y numerosos macrófagos cargados de lípidos. Con la rotura
del conducto, sobreviene una notable reacción inflamatoria crónica
periductal e intersticial, constituida por linfocitos, macrófagos y
cantidades variables de células plasmáticas (fig. 23.4). Alrededor
de los depósitos de colesterol y las secreciones se pueden formar
granulomas. La posterior fibrosis produce una masa irregular con
retracción de la piel y el pezón.
ái Figura 23.4 Ectasia ductal. La inflamación crónica y la fibrosis rodean
] un conducto ectásico lleno de restos espesos. La respuesta fibrótica
1-I-1 puede producir una masa irregular dura que im ita al carcinoma invasivo
@ en la palpación o mamografia.
Trastornos inflamatorios
La principal repercusión de la ectasia ductal es q ue p uede
resultar difícil de distinguir por motivos clínicos y radiológicos
del carcinoma itú iltrante.
Esteatonecrosis
Los cuadros clínicos iniciales de la esteatonecrosis son variados
y pueden parecerse mucho al cáncer. Puede manifestarse como
una masa p alpable indolora, engrosamiento o retracción de la
piel, o densidades o calcificaciones mamográficas. Aproxima-
da mente la mitad de las mujeres afectadas tienen antecedentes
de traumatismo mamario o cirugía.
MORFOLOGÍA
Las lesiones agudas pueden ser hemorrágicas y contener áreas
centrales de esteatonecrosis licuefactiva con neutrófilos y macró-
fagos. Durante los siguientes días, los fibro blastos proliferativos
y las células inflamatorias crónicas rodean el área lesionada.
Posteriormente, aparecen células gigantes, calcificaciones y
hemosiderina, y, finalmente, la lesión es sustituida por tejido
cicatricial o es rodeada y delimitada por tejido fibroso. Macros-
cóp icamente, se observan nódulos de color blanco grisáceo,
duros, mal definidos, que contienen pequeños focos de color
blanco parecidos a la tiza.
Mastopatía linfocítica (lobulitis linfocítica
esclerosante)
Es ta lesión se presenta con masas duras palpa bles únicas o
múltiples, o densidades ma mog ráficas. Las masas se asocian a
áreas de estroma densamente colagenizado, una característica
que puede dificultar la obtención de tejido lesionado por biopsia
con aguja. Dentro del estroma existen conductos y lobulillos
atróficos con membranas basales engrosadas que están rodea-
das por un itúiltrado linfocítico prominente. Este trastorno es
más frecuente en mujeres con diabetes de tipo 1 (insulinodepen-
d iente) o enfermedad tiroidea a utoinmunitaria, y se cree que
tiene una base a utoinmunitaria. Su única importancia clínica
es que debe distinguirse del cáncer de mama.
Mastitis granulomatosa
La i.Iúlamación granulomatosa de la mama puede ser una mani-
festación de enfermedades granulomatosas generalizadas (p. ej.,
granulomatosis con polivasculitis, sarcoidosis, tuberculosis) o
de trastornos itúlamatorios o itúecciosos que se localizan en la
mama. La mastítís lobulíllar granulomatosa es una enfermedad
poco frecuente que aparece solo en m ujeres que han tenido
algún hijo. Los granulomas están estrechamente asociados a
los lobulillos y pueden contener vacuolas lipídicas rodeadas
de neutrófilos. En la mastítís gran ulomatosa neutrófíla quística se
observa un patrón histológico parecido, que, a menudo, está
producido por corinebacterias lipófilas. Estos patrones h is-
tológicos pueden ser manifestaciones de la misma enfermedad.
El tratamiento consiste en antibióticos y, a veces, esteroides. Las
infecciones localizadas por micobacterias u hongos son muy
raras y son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos o
contig uas a objetos extraños, como prótesis mamarias o perfo-
raciones en los pezones.
DrBurgos
 CAPÍTULO 23 Mama

• Las enfermedades inflamatorias de la mama son infrecuentes

fuera del período de lactancia.
• Se debe determinar la causa específica, ya que el tratamiento
adecuado puede ser antibióticos, esteroides o cirugía.
• Siempre se debe recordar que un carcinoma inflamatorio puede
parecerse a un trastorno inflamatorio no neoplásico.

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

Las lesiones epiteliales benignas se clasifican en tres grupos,
cada uno con un riesgo diferente de posterior aparición de un
cáncer de mama: 1) cambios mamarios no proliferativos; 2) mas-
tapatía proliferativa, y 3) hiperplasia atípica. La mayoría reciben
asis tencia sanitaria cuando se detectan mediante mamografía
o como hallazgos casuales en piezas quirúrgicas.

Cambios mamarios no proliferativos

(cambios fibroquísticos)
Este grupo comprende alte raciones morfológicas frecuentes
que a menudo se agrupan bajo el término cambios fibroquísticos.
Para el médico, el término podría significar mamas «llenas de
bultos» e n la palpación; para el radiólogo, una mama densa
con quistes, y para el anatomopatólogo, hallazgos histológicos
Figura 23.5 Quistes apocrinos. A. En una radiografía de la muestra se
benignos. Estas lesiones se d e no minan no proliferativas para
observan calcificaciones agrupadas y redondeadas. B. Aspecto macroscópico
indicar que no se asocian a un mayor riesgo d e cáncer de m ama; de típicos quistes llenos de contenido líquido oscuro y turbio. C. Los quistes
este nombre es algo desafortunado, porque algunos de estos están revestidos por células apocrinas con núcleos redondos y abundante
cambios implican una mayor proliferación e incluso pueden citoplasma granular. Obsérvense las calcificaciones luminales, que se forman
asociarse a anomalías genéticas clonales. sobre los restos secretores.

MORFOLOGÍA epiteliales cilíndricas y, en ocasiones, existen calcificaciones den-

tro de las luces.
Existen tres cambios morfológicos no proliferativos
Distintas alteraciones morfológicas se clasifican como cambios
principales: 1) cambio quístico, a menudo con metaplasia
«no proliferativos». Los ade nomas de la lactancia se manifiestan
apocrina; 2) fibrosis, y 3) adenosis.
como masas palpables en mujeres embarazadas o lactantes y
• Quistes. La dilatación de los lobulillos condiciona la formación
remiten tras el cese de la lactancia materna. Consisten en tejido
•de pequeños quistes que, a su vez, pueden unirse para formar
mamario de aspecto normal con cambios por la lactancia. Su
quistes más grandes. Los quistes que no se han roto contienen
nombre puede ser inapropiado, ya que estas lesiones pueden
líquido turbio, semitranslúcido de color marrón o azul (quistes
ser una respuesta local exagerada a las hormonas gestacionales
de cúpula azul) (fig. 23.58). Los quistes están revestidos por
más que neoplasias verdaderas. La atipia epitelial plana es un
un epitelio atrófico aplanado o por células apocrinas metaplá-
proceso clonal caracterizado por la presencia de ácinos dilatados
sicas. Estas células presentan abundante citoplasma eosinófilo
y quistes revestidos por células epiteliales que muestran atipia
granular y se parecen mucho al epitelio apocrino normal de
citológica leve. Se asocia a una deleción del cromosoma 16q y es
las glándulas sudoríparas (fig. 23 .SC). Las calcificaciones son
la lesión clonal morfológicamente reconocible más temprana de
frecuentes (fig. 23.SA). Los quistes pueden resultar preocupantes
la mama. La atipia epitelial plana a menudo se asocia a lesiones
cuando son solitarios y duros. El diagnóstico se confirma por la
que aumentan el riesgo de cáncer (p. ej., hiperplasia atípica, que se
desaparición de la masa tras la aspiración con aguja fina de su
describe más adelante), pero no se ha demostrado que aumente
contenido.
el riesgo de forma aislada.
• Fibrosis. Los quistes se rompen con frecuencia, liberando
material secretor al estroma contiguo. La inflamación crónica y
la fibrosis resultante contribuyen a la nodularidad palpable de la
mama. Mastopatía proliferativa sin atipia
• Adenosis. La adenosis se define como un aumento en el número
de ácinos por lobu lillo. Es una característica normal del emba- Las lesiones caracterizadas por la proliferación de células epi-
razo. En mujeres no embarazadas, la adenosis puede aparecer teliales, sin atipia, se asocian a un pequeño aumento del ries-
como un cambio focal. Los ácinos están revestidos por células go de posterior carcinoma en cualquiera de las mamas. Suelen
d e tectarse como densidades mamográficas, calcificacio n es o

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 Lesiones epiteliales benignas

Figura 23.6 A. Conducto o ácino normal con una única capa de células mioepiteliales localizadas en la base (células con núcleos oscuros, compactos y escaso
citoplasma) y una única capa de células luminales (células con núcleos abiertos más grandes, nucléolos pequeños y citoplasma más abundante}. B. Hiperplasia
epitelial. La luz está llena de una población mixta heterogénea de células luminales y mioepiteliales. En la periferia se observan llamativas formaciones irregulares
en forma de hendidura.

hallazgos casuales en biopsias realizadas por otras razones.

Estas lesiones se consideran factores predictivos de riesgo, más
que precursores directos, de carcinoma.

MORFOLOGÍA
Se reconocen varios patrones morfológicamente distintos de mas-
topatía proliferativa sin atipia:
Hiperplasia epitelial. Los conductos y lobulillos mamarios
normales están revestidos por una doble capa de células
mioepiteliales y células luminales (fig. 23.6A). En la hiper plasia
epitelial, un mayor número de células tanto de tipo luminal
como mioepitelial llenan y distienden los conductos y lobulillos.
A menudo se pueden distinguir luces irregulares en la periferia
de las masas celulares (fig. 23.6B). La hiperplasia epitelial suele
ser un hallazgo casual.
Adenosis esclerosante. En la parte central de la lesión existe
un mayor número de ácinos comprimidos y distorsionados.
En ocasiones, la fibrosis estroma! comprime completamente
las luces para crear el aspecto de cordones sólidos o hileras
dobles de células que se encuentran dentro de un estroma
denso, un patrón que recuerda superficialmente al carcinoma Figura 23. 7 Adenosis esclerosante. La unidad lobulillar del conducto
infiltrante (fig. 23.7). La adenosis esclerosante puede manifes- terminal afectada está aumentada de tamaño, y los ácinos son comprimidos
tarse como una masa palpable. una densidad radiológica o y distorsionados por un estroma denso. En algunas de las luces existen
calcificaciones. calcificaciones. A diferencia de los carcinomas, los ácinos están dispuestos
en forma de remolino y el margen externo está bien delimitado.
Lesión esclerosante compleja. Estas lesiones presentan compo-
nentes de adenosis esclerosante, papiloma e hiperplasia epitelial.
Un miembro de este grupo, la lesión esclerosante radial ( «cicatriz
radial»), tiene una forma irregular y, desde los puntos de vista
mamográfico, macroscópico e histológico, se asemeja mucho Los papilomas de conductos pequeños suelen ser múltiples y se
al carcinoma infiltrante (fig. 23.8). Un nido central de glándulas localizan más profundamente dentro del sistema ductal. Más del
atrapadas en un estroma hialinizado se encuentra rodeado por 80% de los papilomas de conductos grandes producen secreción
largas proyecciones irradiadas hacia el estroma. El término cica- a través del pezón, que puede ser hemorrágica debido a la
triz radial es inapropiado, ya que no se asocia a traumatismos o torsión del eje, lo que provoca un infarto. La secreción serosa
cirugía previos. es consecuencia del bloqueo y la liberación intermitente de
• Papiloma. Los papilomas crecen dentro de un conducto dilatado secreciones mamarias normales o de la irritación del conducto
y se componen de múltiples ejes fibrovasculares ramificados por el papiloma. La mayoría de los papilomas de conductos
(fig. 23.9). Con frecuencia se encuentran hiperplasia epitelial y pequeños se manifiestan como pequeñas masas palpables o
metaplasia apocrina. Los papilomas de grandes conductos se como densidades o calcificaciones que se ven en las mamo-
sitúan en los senos galactóforos del pezón y suelen ser solitarios. grafías.

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 CAPÍTULO 23 Mama

Figura 23.1 O G inecomastia. La hipertrofia mamaria en los hombres

se debe a un aumento en el número de conductos acompañado de un denso
estroma celular. No se forman lobulillos.

~ l
. ·'·
';Ji·' Ginecomastia
\. .
r :·· La ginecornastia (hipertrofia de la ma ma masculina) es la única
lesión benigna que se observa con alguna frecuencia en la
~~ :,:~. mama masculina. Se manifiesta co mo una hipertrofia s ub-
. • •· r. >,
·:· ·. areolar en fo rma de botón y puede ser unilateral o bilateral.
A nivel microscópico, existe un aumento del tejido conjuntivo
colágeno denso asociado a hiperplasia epitelial del revestimien-
Figura 23.8 Lesión esclerosante radial. A. La radiografía muestra una masa to del cond ucto (fig. 23.10). Casi nunca se observa formación
central irregular con largas proyecciones radiodensas. B. A simple vista, de lobulillos.
la masa parece fibrótica y presenta bordes irregulares, pero no es tan
La ginecomastia se produce como consecuencia de un dese-
dura como un carcinoma infiltrante. C. La masa consta de un nido central
de pequeños túbulos atrapados en un estroma densamente fibrótico
quilibrio entre los estrógenos, que estimulan el tejido mama-
y numerosas proyecciones que contienen epitelio con diversos grados
rio, y los andrógenos, que contrarrestan estos efectos. Puede
de formación quística e hiperplasia. aparecer durante la p ubertad, en personas muy ancia nas o en
cualqu ier momento de la vida adulta cuando exista una causa
de hiperestrogenismo. La más importante de ellas es la cirrosis
hepática, ya que este órga no es responsable de metabolizar los
estrógenos. En los hombres mayores, la g inecomastia puede
deberse a un aumento relativo d e estrógenos a medida que
disminuye la producción de andrógenos testiculares. Algunas
drogas y fármacos, como el alcohol, la marihuana, la heroína,
el tratamiento an tirre trovira l y los es teroides anabolizan tes,
se han asociado a ginecomastia. En raras ocasiones, la gine-
comastia se prod uce como parte del síndrome de Klinefelter
(cariotipo XXY) o acompaña a neoplasias testiculares funcio-
nantes, como los tumores d e células de Leydig o de células
de Sertoli.

Mastopatía proliferativa con atipia

'
•• 1 ... . , , -

La hiperplasia atípica es una proliferación clona! que tiene

>.·:,'. ·.:··}~\:.,
,.

algunas, pero no todas, las características histológicas del car-

cinoma in sit11. Se asocia a un riesgo moderadamente aumen-
..·, ... / .::·. tado de carcinoma y se divide en dos formas, hiperplasia duc-
·r;·_.,:·,-:•:--
. ,.

✓•
-· _._ -· · •• t;' , _
tal atípica e h iperplasia lobulillar atípica. La h iperplasia
ductal a típica está presente en el 5-17% de las muestras d e
Figura 23.9 Papiloma intraductal. Un eje fibrovascular central se extiende biopsias realizadas por calcificaciones. La hiperplasia lobuli-
desde la pared de un conducto. Las papilas se ramifican en forma de árbol llar a típica es un ha llazgo casual y se encuentra en menos del
dentro de la luz y están revestidas por células mioepiteliales y luminales. 5% de las b iopsias.

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 Lesiones epite liales benignas

r
r.
1
....
•A- '
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.... -:-:-
,_ ..... . -
Figura 23 . 11 A Hiperplasia ductal atípica. Un conducto está lleno de una población mixta de células que se compone de células cilíndricas orientadas
en la periferia y células más redondeadas dentro de la parte central. Aunque algunos de los espacios son redondos y regulares, los espacios periféricos son
irregulares y tienen forma de hendidura. Estas características son muy atípicas, pero no llegan al diagnóstico de carcinoma ductal in situ. B. H iperplasia lobulillar
atípica. Una población de células monomorfas pequeñas, redondas y poco cohesivas llena parcialmente un lobulillo. Aunque las células son morfológicamente
idénticas a las células del carcinoma lobulillar in situ, la extensión de la afectación no es suficiente para este diagnóstico.

Tabla 23.1 Le siones epiteliales de la m am a

MORFOLOG ÍA
y riesgo de padecer un carcinoma invasivo
La hiperplasia ductal atípica se reconoce por su parecido his- Riesgo relativo
tológico con el CDIS. Consiste en una proliferación relativamente (riesgo absoluto
monomorfa de células dispuestas de forma regular, que a veces Lesiones anatomopatológicas a lo largo de la vida)"
forman espacios cribiformes. Se distingue del CDIS en que solo Cambios mamarios no proliferativos 1,0(~ 3%)
llena parcialmente los conductos afectados (fig. 23.1 1A). (hiperplasia leve, ectasia ductal,
La hiperplasia lobulillar atípica está constituida por células quistes, metaplasia apocrina, adenosis,
idénticas a las del carcinoma lobulillar in situ (CLIS) (v. más adelante), fibroadenoma sin características
pero las células no llenan ni distienden más del 50% de los ácinos complejas)
dentro de un lobulillo (fig. 23.1 1B). Enfermedad proliferativa sin atipia 1,5-2 (~ 5-7%)
(hiperplasia moderada o florida,
adenosis escler osante, lesión
esclerosante compleja, fibroadenoma
con características complejas)
La h iperplasia ductal atípica y la hiperplasia lobulillar
Enfermedad proliferativa con atipia 4-5 (~ 13- 17%)
tienen un alto nivel de expresión del receptor de estrógeno (hiperplasia ductal atípica, hiperplasia
(RE), presen tan una baja tasa de proliferación y pueden haber lobulillar atípica)
ad q u irido anomalías cromosómicas, como pérdidas de 16q y
Carcinoma in situ (carcinoma lobulillar 8- 1O (~ 25-30%)
17p o ganancias de l q, características que también se encuen- in situ, carcinoma ductal in situ)
tran en el carcinoma in situ bien d iferenciado y en el cáncer de
' El riesgo relativo es la probabilidad de padecer un carcinoma infilt rante
mama in.filtrante y positivo para RE. La hiperplasia lobulillar
en comparación con las mujeres sin factores de riesgo. El riesgo absoluto a lo largo
atípica tam bién muestra pérdida de expresión de cadherina E, de la vida es el porcentaje de mujeres que se espera que presenten un carcinoma
una característica que comparte con el CLIS (v. más adelante). inflltrante sin tratamiento.

~ Impo rtancia clínica de los cambios epiteliales

§ benignos
_g"' Los estudios epidemiológicos han establecido la asociación de
•ü los cambios h istológicos benignos con la posterior aparición
j de cáncer infiltrante (tabla 23.1). Los cambios proliferativos
" se asocian a un riesgo 1,5-2 veces mayor en comparación con
• Las lesiones epiteliales benignas no suelen producir síntomas,
"' los cambios no proliferat ivos, m ientras que la enfermedad
pero, con frecuencia, son detectadas como calcificaciones o
-~ proliferativa con atipia confiere un riesgo 4-5 veces mayor.
densidades mamográficas.
.[ Ambas mam as presentan un mayor riesgo. Es posible reducir
• La mayoría no son precursoras del cáncer.
~ el riesgo med ian te una mastectomía profiláctica bilateral o tra-
• Estas lesiones se clasifican según el riesgo posterior de cáncer
& tamien to con antagonistas de estrógenos, como el tamoxifeno.
en cualquiera de las mamas.
l¡j Sin embargo, menos del 20% de las mujeres con h iperplasia
• Aunque es posible reducir el riesgo mediante cirugía o productos
·;:: atípica pad ecen un cáncer de mama y, por lo tanto, muchas
~ de prevención del cáncer, la mayoría de las mujeres no padecerán
¡¡¡ optan por una vigilancia clín ica y radiológica estrecha en lugar
tQi de una intervención. un cáncer y muchas eligen la vigilancia en lugar de la intervención.

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Semana 34 Mini Caso No. 3 Enfermedad Autoinmune Pp. 221-229, 1197-1202
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza

1. Lupus eritematoso sistémico (LES): es una enfermedad autoinmunitaria que afecta a múltiples órganos, por un gran
número de autoanticuerpos antinucleares (ANA), la lesión se debe al depósito de inmunocomplejos y a la unión de
anticuerpos a varias células y tejidos. Puede ser aguda o insidiosa en su comienzo seguida de cronicidad, con remisiones
y recaídas febriles. Afectan a la
piel, articulaciones, riñón y
membranas serosas, o cualquier
órgano. La enfermedad es
heterogénea y cualquier paciente
puede presentar combinación de
estas características clínicas.
El American College of
Rheumatology ha establecido un
conjunto de criterios, que son
útiles para la valoración de
pacientes en ensayos clínicos
(tabla 6-9).

El LES es bastante frecuente, con

una prevalencia de hasta 1 por
cada 2.500. Afecta a las mujeres,
con una frecuencia de 1 por cada
700 en mujeres en edad fértil y
una relación mujer:hombre de 9:1
en la edad reproductiva de 17 a 55 años.

La relación mujer:hombre es solo de 2:1 que se desarrolla durante la infancia o después de los 65 años. La prevalencia de
la enfermedad es 2 a 3 veces más alta en los sujetos de raza negra e hispanos que en los de raza blanca. Es más
frecuente en las décadas de los 20 y 30 años, puede manifestarse a cualquier edad y al principio de la infancia.

a. Espectro de autoanticuerpos en el LES: La principal característica del LES es la producción de autoanticuerpos

(ANA y adicionales),
(autoanticuerpos contra el ADN y el
antígeno Smith [Sm]) virtualmente
diagnósticos. Estos ANA son
patógenos, por formación de
inmunocomplejos y ataque a sus
células diana.

Estos se dirigen contra ANA y

pueden agruparse en 4 categorías:
1) ADN; 2) histonas; 3) proteínas
unidas al ARN, y 4) antígenos
nucleolares. El método más
utilizado para detectar los ANA es
la inmunofluorescencia indirecta,
que identifica a los que se unen a
ADN, ARN y proteínas (ANA
genéricos).

El patrón de fluorescencia nuclear

indica el tipo de anticuerpo en el suero del paciente.
»La tinción nuclear homogénea o difusa refleja anticuerpos frente a la cromatina, histonas y a veces ADN bicatenario.
»Los patrones de tinción anular o periférica son
indicativos de anticuerpos frente al ADN bicatenario y, a
veces, a proteínas de la envoltura nuclear.

»El patrón moteado se refiere a la presencia de manchas

uniformes o de tamaño variable. Este patrón es el más
observado y el menos específico. Refleja la presencia de
anticuerpos frente a constituyentes nucleares diferentes
al ADN, como el antígeno Sm, la ribonucleoproteína y los
antígenos reactivos SS-A y SS-B.

»El patrón nucleolar presencia de pocas manchas

definidas de fluorescencia dentro del núcleo y representa
anticuerpos frente al ARN. En pacientes con esclerosis
sistémica.

»Patrón centromérico en pacientes con esclerosis

sistémica contienen anticuerpos específicos contra los
centrómeros.

»Los patrones de fluorescencia no son específicos del

tipo de anticuerpo, son frecuentes las combinaciones de patrones. La sensibilidad y naturaleza subjetiva de este análisis
se está intentado reemplazar (ELISA) con antígenos específicos. Algunos se dirigen contra células sanguíneas
(eritrocitos, plaquetas y linfocitos), otros reaccionan con proteínas que forman complejos con los fosfolípidos (30-40%). En
realidad, son específicos para epítopos de proteínas plasmáticas que se muestran cuando las proteínas forman complejos
con los fosfolípidos (protrombina, anexina V, B2-glucoproteína 1, proteína S y proteína C.

Los anticuerpos contra el complejo fosfolípido-B,-glucoproteína se unen al antígeno cardiolipina, usado en el estudio
serológico de la sífilis, por lo tanto, los pacientes con lupus pueden tener un falso (+) en la prueba de la sífilis. Algunos de
estos anticuerpos interfieren en las pruebas de coagulación de laboratorio, como el tiempo de tromboplastina parcial
(anticoagulante lúpico). Los pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos tienen complicaciones relacionadas con una
coagulación excesiva (estado hipercoagulable/trombosis).

Patogenia: El defecto fundamental en el LES es un fallo en los mecanismos que mantienen la autotolerancia.Factores
genéticos: trasfondo genético complejo al que contribuyen genes del CPH y otros.

Los familiares de los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir LES. El 20% de los familiares de primer grado sin
afectación clínica tienen autoanticuerpos y otras anomalías inmunitarias. Algunos pacientes con lupus han heredado
deficiencias de los primeros componentes del complemento, como C2, C4 o Clq. La falta del complemento puede dificultar
la eliminación de los inmunocomplejos circulantes por el sistema mononuclear fagocítico, lo que favorece su depósito
tisular. Muchas células sufren normalmente apoptosis y, si sus componentes nucleares no se eliminan, pueden
desencadenar respuestas inmunitarias. Muchos de estos loci codifican proteínas implicadas en las señales del linfocito y
en las respuestas al interferón, ambas presentes en la patogenia del lupus.

-Factores inmunitarios. El fracaso en la autotolerancia de los linfocitos B da lugar a una eliminación defectuosa de
linfocitos B autorreactivos en la médula ósea o a defectos en los mecanismos de tolerancia periférica. La activación de los
linfocitos T CD4+ colaboradores específicos frente a antígenos del nucleosoma que escapan a la tolerancia y ayudan a los
linfocitos B a producir autoanticuerpos patogénicos de afinidad alta. La unión del TLR al ADN nuclear y al ARN contenidos
en los inmunocomplejos puede activar a los B linfocitos. Estos TLR actúan normalmente detectando productos
microbianos, incluidos ácidos nucleicos. Los linfocitos B específicos frente a los antígenos nucleares pueden obtener
segundas señales de los TLR y activarse, lo que da lugar a una mayor producción de autoanticuerpos antinucleares. Los
interferones de tipo l intervienen en la activación del linfocito en el LES. En los pacientes con LES se han descrito
cantidades elevadas de interferones de tipo | circulantes y una firma molecular en las células sanguíneas que indica la
exposición a estas citocinas, y que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Puede ser que los ácidos nucleicos
se unen a los TLR situados en las DC y estimulan la producción de interferones. Los propios ácidos nucleicos imitan a sus
correlatos microbianos. No está claro cómo los interferones contribuyen al desarrollo del LES; estas citocinas pueden
activar a las DC y a los linfocitos B y promover las respuestas Th1, todo lo cual puede estimular la producción de
autoanticuerpos patogénicos e inducir la inflamación.
-Factores ambientales: Exposición a la luz ultravioleta (UV) exacerba la enfermedad, puede inducir la apoptosis en las
células y alterar el ADN de tal modo que su reconocimiento por el TLR está potenciado. Además, la luz UV puede modular
la respuesta inmunitaria, por ejemplo, al estimular a los queratinocitos a que produzcan IL-1, una citocina que se sabe que
promueve la inflamación. El sesgo del sexo del LES es en parte atribuible a acciones de las hormonas sexuales y en parte
se relaciona con genes desconocidos en el cromosoma X, independiente de los efectos hormonales. Los fármacos como
la hidralazina, la procainamida y la p-penicilamina pueden inducir una respuesta similar al LES en los seres humanos.

Podemos intentar sintetizar los resultados obtenidos en los estudios en

pacientes y animales en un modelo de la patogenia del LES (fig. 6.25).
La radiación UV y otros estímulos ambientales provocan la apoptosis de
las células. La eliminación inadecuada de los núcleos de estas células da
lugar a una gran carga de antígenos nucleares. Anomalías subyacentes en
los linfocitos B y T son responsables de la tolerancia defectuosa, debido a
lo cual los linfocitos autorreactivos sobreviven y permanecen funcionales.
Estos linfocitos son estimulados por antígenos nucleares propios y se
producen anticuerpos contra los antígenos. Los complejos de los
antígenos y anticuerpos se unen al receptor para el FC de los linfocitos B y
las DC, y pueden interiorizarse. Los componentes de los ácidos nucleicos
se unen a los TLR y estimulan a los linfocitos B para que produzcan más
autoanticuerpos. Los estímulos de los TLR también activan a las DC para
que produzcan interferones y otras citocinas, que aumentan más la
respuesta inmunitaria y producen más apoptosis. El resultado neto es un
ciclo de liberación de antígeno y activación inmunitaria que da lugar a la
producción de autoanticuerpos de afinidad alta.

Mecanismos de la lesión tisular. La mayoría de las lesiones sistémicas se

deben a los inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo II). Las
concentraciones séricas bajas del complemento (secundarias al consumo
de las proteínas del complemento) y los depósitos granulares de
complemento e inmunoglobulinas en los glomérulos apoyan el del depósito
de inmunocomplejos. Los infiltrados de linfocitos T son también frecuentes
en los riñones y pueden estar implicados en el daño tisular. En los tejidos,
los núcleos de las células dañadas reaccionan con los ANA, pierden su
patrón cromatínico y se hacen homogéneos, lo que produce los conocidos
como cuerpos LE o cuerpos de hematoxilina.

La demostración de las células LE en el laboratorio se utilizó en el pasado como prueba del LES. Los autoanticuerpos
específicos frente a los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas opsonizan
estas células y promueven su fagocitosis y su destrucción, dando lugar a
citopenias. Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos: los pacientes con
anticuerpos antifosfolipídicos pueden sufrir trombosis venosas y arteriales,
que pueden asociarse a abortos espontáneos de repetición y a isquemia
cerebral u ocular focal. Esta constelación de características clínicas,
asociadas al lupus, se denomina síndrome por anticuerpos
antifosfolipídicos secundarios. Los mecanismos de la trombosis no se han
definido, y se ha propuesto a los anticuerpos contra los factores de
coagulación, las plaquetas y las células endoteliales como responsables de
la trombosis. Las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES se han
atribuido a los anticuerpos que atraviesan la barrera hematoencefálica y
reaccionan con las neuronas o los receptores para varios
neurotransmisores.

Morfología: La frecuencia de afectación de órganos individuales se muestra

en la tabla 6.11.
-Vasos sanguíneos: puede haber una vasculitis aguda necrosante, afecta a
capilares, arterias pequeñas y arteriolas de cualquier tejido. La arteritis se caracteriza por necrosis fibrinoide de las
paredes vasculares. En las fases crónicas, los vasos sufren un engrosamiento fibroso con un estrechamiento de la luz.
-Riñón 50%: afectación renal en forma de glomerulonefritis y nefritis tubulointersticial. Las lesiones glomerulares son
consecuencia del depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular, en el mesangio y en todo el glomérulo.
Se observan 6 patrones de enfermedad glomerular en el LES. La clase I es menos frecuente y la clase IV más frecuente.

Nefritis mesangial mínima lúpica (clase I), infrecuente, depósito de inmunocomplejos en el mesangio, se identifica
mediante inmunofluorescencia y microscopía electrónica, pero sin cambios estructurales en la microscopía óptica.

Nefritis proliferativa mesangial (clase II), proliferación de células mesangiales, acumulación de matriz mesangial y
depósitos mesangiales granulares de inmunoglobulinas y complemento sin afectación de los capilares glomerulares.

Nefritis lúpica focal (clase III), menos del 50% de

los glomérulos. Las lesiones pueden ser
segmentarias (solo una parte del glomérulo) o
globales (todo el glomérulo). Los glomérulos
presentan tumefacción y proliferación de las
células endoteliales y mesangiales, acumulación
de leucocitos, necrosis capilar y trombos
hialinos. Proliferación extracapilar asociada a
una necrosis focal y a la formación de medias
lunas (fig. 6.26A). Hay hematuria y proteinuria
leves a una IRA. Algunos progresan a una
glomerulonefritis difusa.

Nefritis lúpica difusa (clase IV) más frecuente y

grave de nefritis lúpica. Similares a las de la
clase II, en la nefritis de la clase IV, la mitad
están afectados. Como en la clase lIl, las
lesiones pueden ser segmentarias o globales y
pueden subclasificarse en segmentarias de la
clase IV (IV-S) o globales de la clase IV (IV-G).
Los glomérulos afectados muestran una
proliferación de células endoteliales,
mesangiales y epiteliales (fig.6.26B), y las
últimas producen medias lunas celulares que
llenan el espacio de Bowman. Los depósitos
subendoteliales de inmunocomplejos pueden
causar un engrosamiento circunferencial de la
pared capilar, formando estructuras en «asa de
alambre» en la microscopía óptica (fig.6.26C).
Los inmunocomplejos pueden detectarse
fácilmente mediante microscopía electrónica (fig.6.26D) e inmunofluorescencia (fig.6.26E). Las lesiones pueden progresar
hasta la fibrosis de los glomérulos. Las glomerulonefritis difusa suelen ser sintomáticas (hematuria y proteinuria,
hipertensión y la insuficiencia renal grave).

Nefritis membranosa lúpica (clase V) engrosamiento difuso de las paredes capilares debido al depósito subepitelial de
inmunocomplejos, similar a la nefropatía membranosa idiopática. Produce proteinuria intensa o síndrome nefrótico, puede
aparecer una nefritis lúpica focal o difusa.

Nefritis esclerosante avanzada lúpica (clase Vl) esclerosis de más del 90% de los glomérulos (nefropatía terminal).
Cambios en el intersticio y los túbulos. Las lesiones tubulointersticiales son la anomalía dominante. Hay inmunocomplejos
similares a los de los glomérulos en las membranas basales capilares tubulares o peritubulares. Hay folículos de linfocitos
B en el intersticio, con células plasmáticas que pueden ser fuente de autoanticuerpos.

Piel 50%: eritema en la cara y en el puente de la nariz y las mejillas (exantema en «mariposa») en extremidades y el
tronco. Urticaria, ampollas, lesiones maculopapulares y úlceras. Las zonas afectadas muestran degeneración vacuolar de
la capa basal de la epidermis (fig. 6.27A). En la dermis hay edema e inflamación perivascular. La vasculitis con necrosis
fibrinoide puede ser prominente. La microscopía de inmunofluorescencia muestra el depósito de inmunoglobulinas y
complemento a lo largo de la unión dermoepidérmica (fig. 6.27B), esclerodermia o dermatomiositis.
Articulaciones: afectación articular de una sinovitis no erosiva con escasa deformidad, lo que contrasta con la artritis
reumatoide. SNC: se observa en ocasiones una oclusión no inflamatoria de los vasos pequeños por una proliferación de la
íntima, lo que puede deberse al daño endotelial por autoanticuerpos o inmunocomplejos.

Pericarditis y otras cavidades serosas: inflamación de las membranas serosas aguda, subaguda o crónica. Durante las
fases agudas, las superficies mesoteliales están cubiertas de un exudado fibrinoso, después se espesan y se cubren de
tejido fibroso desmechado que puede llevar a una obliteración parcial o total de la cavidad serosa. Puede haber derrames
pleurales y pericárdicos.

Aparato cardiovascular: afectación pericárdica hasta en el 50% de los pacientes. La miocarditis, o infiltración de células
mononucleares, es menos frecuente y puede producir taquicardia en reposo o anomalías electrocardiográficas. Anomalías
en las válvulas mitral y aórtica en forma de un engrosamiento difuso de las valvas que puede asociarse a una disfunción
(estenosis o insuficiencia). La endocarditis valvular (Libman-Sacks) más frecuente antes del uso generalizado de los
corticoesteroides. Esta endocarditis verrugosa no bacteriana adopta la forma de depósitos verrugosos únicos o múltiples
de 1 a 3 mm en cualquier válvula cardíaca, de forma característica sobre la superficie de las valvas (fig. 6.28). Un número
creciente de pacientes con LES tienen signos de enfermedad arterial coronaria (angina, infarto de miocardio) debido a una
aterosclerosis coronaria.

Bazo: la esplenomegalia, engrosamiento capsular y la hiperplasia folicular son frecuentes. Las arterias periciliares
centrales pueden mostrar una hiperplasia concéntrica de la íntima y del músculo liso, produciendo lesiones en hojas de
cebolla. Pulmones 50%: Además de la pleuritis y los derrames pleurales, en algunos casos se da fibrosis intersticial
crónica e hipertensión pulmonar secundaria. Otros órganos y tejidos: los cuerpos LE, o hematoxinófilos, de la médula
ósea u otros órganos son muy indicativos del LES. Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño, por la presencia de
centros germinales hiperplásicos, o incluso muestran una linfadenitis necrosante, asociada a la presencia de CTL
activados y macrófagos.

Características clínicas: enfermedad multisistémica cuyo diagnóstico se basa en una constelación de cambios clínicos,
serológicos y morfológicos (tabla 6.9). De forma aguda o insidiosa. El paciente suele ser una mujer joven con las
siguientes características: exantema en mariposa en la cara, fiebre de origen desconocido, dolor, deformidad en una o
más de las articulaciones periféricas (pies, tobillos, rodillas, caderas, dedos de las manos, muñecas, codos, hombros),
simulan una artritis reumatoide o una fiebre reumática, dolor torácico pleurítico y fotosensibilidad. Hallazgos clínicos de
afectación renal, como la hematuria, los moldes de eritrocitos, la proteinuria y, en algunos casos, psicosis, convulsiones,
enfermedad arterial coronaria, síndrome nefrótico clásico, la anemia o la trombocitopenia pueden ser la manifestación
clínico dominante, la infecciones son frecuentes por el tratamiento inmunosupresor. La enfermedad arterial coronaria es
una causa importante de muerte.

Los pacientes tratados con corticosteroides y fármacos inmunosupresores presentan los riesgos habituales asociados a
tal tratamiento. El pronóstico ha mejorado significativamente, y podemos esperar una supervivencia de alrededor del 90%
a los 5 años y del 80% a los 10 años.

b. Lupus eritematoso discoide crónico: las manifestaciones cutáneas pueden simular al LES, pero las manifestaciones
sistémicas son infrecuentes. Se caracteriza grados variables de edema, eritema, descamación, tapones foliculares y
atrofia cutánea rodeadas de un borde eritematoso elevado. La enfermedad se limita a la piel, el 5 al 10% de los pacientes
sufre manifestaciones multisistémicas. El 35% de los pacientes muestran una prueba positiva de detección de ANA
genéricos, pocas veces hay anticuerpos frente al ADN. Los estudios de inmunofluorescencia de muestras de biopsia
cutáneas muestran un depósito de inmunoglobulinas y C3 en la unión dermoepidérmica similar al del LES.

c. Lupus eritematoso cutáneo subagudo: características intermedias entre el LES y el lupus eritematoso discoide
crónico. Presenta afectación cutánea predominante y se distingue del lupus eritematoso discoide crónico por varios
criterios. En primer lugar, el exantema es generalizado, superficial y no cicatricial. En segundo lugar, los pacientes tienen
síntomas sistémicos leves compatibles con el LES. Hay una fuerte asociación al antígeno SS-A y al genotipo HLA-DR3.

d. Lupus eritematoso inducido por fármacos: aparece en pacientes que reciben hidralazina, procainamida, isoniazida y
b-penicilamina. El tratamiento con anti-TNE, es eficaz en la artritis reumatoide y en otras enfermedades autoinmunitarias,
también puede causar un lupus inducido por fármacos. Estos fármacos se asocian al desarrollo de ANA, pero no tiene
síntomas de LES. El 80% de los pacientes que reciben procainamida tienen pruebas de ANA positivas, un tercio de ellos
manifiestan síntomas clínicos, artralgias, fiebre y serositis. Afectan múltiples órganos pero infrecuente en el SNC y renal.
2. Articulaciones: permiten el movimiento proporcionando estabilidad mecánica. Se clasifican en sólidas (no sinoviales) y
cavitadas (sinoviales). Las articulaciones sólidas (sinartrosis) proporcionan integridad estructural, carecen de espacio
articular y solo permiten un movimiento mínimo, se agrupan según el tipo de tejido conjuntivo (tejido fibroso o cartílago)
que une los extremos de los huesos. Entre las sinartrosis fibrosas están las suturas craneales y las uniones entre las
raíces de los dientes y los maxilares. Entre las articulaciones cartilaginosas inmóviles (sincondrosis) se encuentran las
sínfisis (manubrio esternal y púbica). Las articulaciones sinoviales tienen un espacio articular que permite un amplio
movimiento. Situadas entre los extremos de los huesos formados por osificación endocondral, están reforzadas por una
densa cápsula fibrosa rodeada por ligamentos y músculos. El límite del espacio articular se corresponde con la membrana
sinovial, que está firmemente anclada a la cápsula subyacente y no cubre la superficie articular. La membrana sinovial es
lisa, excepto cerca de la inserción ósea, donde se proyecta en numerosos pliegues vellosos. Las membranas sinoviales
están revestidas por 2 tipos de células dispuestas en 1-4 capas de grosor. Los sinoviocitos de tipo A son macrófagos
especializados con actividad fagocítica. Los sinoviocitos de tipo B son similares a los fibroblastos y sintetizan ácido
hialurónico y diversas proteínas. El revestimiento sinovial carece de membrana basal, lo que permite un intercambio
eficiente de nutrientes, desechos y gases entre la sangre y el líquido sinovial. El líquido sinovial es un filtrado del plasma
rico en ácido hialurónico que actúa como lubricante viscoso y proporciona nutrición al cartílago hialino articular.
El cartílago hialino es un tejido conjuntivo ideal para servir como amortiguador elástico y superficie resistente al desgaste.
Está compuesto por agua (70%), colágeno de tipo II (10%), proteoglicanos (8%) y condrocitos. Las fibras de colágeno
permiten resistir las tensiones de tracción y transmitir cargas verticales; el agua y los proteoglicanos limitan la
comprensión y la fricción. Carece de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Los condrocitos sintetizan y digieren
enzimáticamente la matriz, y la vida media de los diferentes componentes oscila desde semanas (proteoglicanos) hasta
años (colágeno de tipo II). Los condrocitos secretan enzimas degradantes en formas inactivas y enriquecen la matriz con
inhibidores enzimáticos. Las enfermedades que destruyen el cartílago articular lo hacen activando las enzimas
degradantes y disminuyendo la síntesis de sus inhibidores, lo que conduce a la degradación de la matriz. Las citocinas,
como la IL-1 y el TNE, son liberadas por condrocitos, sinoviocitos, fibroblastos y células inflamatorias, y desencadenan
procesos de degradación. La destrucción del cartílago articular por células autóctonas contribuye a la patogenia de
enfermedades articulares.

a. Artritis: es una inflamación de las

articulaciones. Las formas de artritis clínicamente
más importantes son la artrosis y la artritis
reumatoide, que difieren en patogenia y
manifestaciones clínicas y patológicas (tabla
26.5). Otros tipos de artritis se deben a
reacciones inmunitarias, infecciones y depósitos
de cristales.

b. Artrosis (enfermedad degenerativa de las articulaciones): tipo más común de enfermedad articular (degeneración
articular y reparación desordenada), se caracteriza por la degeneración del cartílago que da como resultado un fallo
estructural y funcional de las articulaciones sinoviales. Osteoartritis significa enfermedad inflamatoria, se considera como
una enfermedad degenerativa del cartílago. La artrosis aparece de manera insidiosa, sin causa inicial aparente, como
fenómeno de envejecimiento (artrosis idiopática o primaria). En estos casos afecta a pocas articulaciones (oligoarticular),
pero puede ser generalizada.

El 5% de los casos, la artrosis aparece en individuos más jóvenes con deformidad articular, una lesión articular previa o
una enfermedad sistémica subyacente (artrosis secundaria), como diabetes, ocronosis, hemocromatosis u obesidad
marcada que pone en riesgo las articulaciones. Las rodillas y las manos se ven afectadas con mayor frecuencia en
mujeres y las caderas en los hombres. La prevalencia aumenta después de los 50 años, y el 40% en personas mayores
de 70 años están afectadas.

Patogenia: El estrés biomecánico es el mecanismo patógeno, factores genéticos, polimorfismos en los genes que
codifican los componentes de la matriz y moléculas de señalización, predisponen a la lesión de los condrocitos que causa
alteración de la matriz (fig. 26.38). Los condrocitos proliferan y sintetizan proteoglicanos, pero la enfermedad se desarrolla
cuando la degradación supera la síntesis. Los condrocitos secretan metaloproteasas de matriz (MPM) que degradan la
red de colágeno de tipo II. Las citocinas y los factores difusibles de los condrocitos y las células sinoviales, en particular
TGF-f (que induce la síntesis de MPM), TNE, prostaglandinas y óxido nítrico, también están involucrados en la artrosis, y
la inflamación crónica de bajo grado contribuye a la progresión de la enfermedad. La enfermedad avanzada se caracteriza
por la pérdida de condrocitos y una intensa degradación de la matriz.
Morfología: Los condrocitos proliferan y forman grupos en las primeras etapas de la artrosis, aumentando el contenido de
agua de la matriz, disminuyendo la concentración de proteoglicanos con escisión de las fibras de colágeno de tipo Il
dispuestas horizontalmente en la zona superficial.

Con aparición de fisuras y hendiduras que crean una superficie articular granular y blanda (fig. 26.39A). A medida que
mueren los condrocitos, se desprenden porciones de cartílago de espesor total dentro de la articulación, formando
cuerpos sueltos. El hueso subcondral se convierte en la nueva superficie articular, que se pule por fricción con la
superficie opuesta, con apariencia de marfil pulido (hueso ebúrneo) (fig. 26.39B). El hueso articular subyacente sufre
esclerosis y pequeñas fracturas,
creando espacios que permiten
que el líquido sinovial entre en las
regiones subcondrales. A medida
que la acumulación de líquido
localizado aumenta de tamaño
formando quistes de paredes
fibrosas. Se desarrollan
excrecencias óseas en forma de
hongo (osteofitos) en los
márgenes de la superficie articular
que están cubiertas por
fibrocartílago y cartílago hialino
que se osifica gradualmente. La membrana sinovial está levemente
congestionada, fibrótica y contiene pocas células inflamatorias.

Características clínicas: Las personas con artrosis primaria suelen estar

asintomáticas hasta los 50 años. Los síntomas característicos son dolor intenso y
continuo, rigidez matutina, crepitación y limitación del rango de movimiento. El
pinzamiento por los osteofitos de los agujeros raquídeos condiciona la
comprensión de las raíces nerviosas cervicales y lumbares y dolor radicular,
espasmos musculares, atrofia muscular y déficits neurológicos. Solo están
afectadas una o pocas articulaciones. Las articulaciones más afectadas son las
caderas (fig. 26.40), las rodillas, las vértebras lumbares y cervicales inferiores,
articulaciones interfalángicas proximales y distales de los dedos, las primeras
articulaciones carpometacarpianas y las primeras articulaciones
tarsometatarsianas.

Los nódulos de Heberden, osteofitos

prominentes en las articulaciones interfalángicas
distales, son comunes en las mujeres. Las
muñecas, los codos y los hombros generalmente
son respetados. Las deformidades articulares
pueden desarrollarse con el tiempo, a diferencia
de la artritis reumatoide, no aparece fusión (fig.
26.41). No existen tratamientos para prevenir o
detener la progresión de la artrosis primaria y
entre los tratamientos empleados se encuentran
los orientados a controlar el dolor, AINE para
reducir la inflamación, corticosteroides
intraarticulares, modificación de la actividad y, en
casos graves, artroplastia.

c. Artritis reumatoide (AR): trastorno autoinmunitario crónico que ataca a las articulaciones produciendo sinovitis
proliferativa e inflamatoria no supurativa. La AR progresa hasta la destrucción del cartílago articular hasta la fusión
articular (anquilosis). Las lesiones extraarticulares afectan piel, corazón, vasos sanguíneos y pulmones, dando lugar a
trastornos autoinmunitarios, como el lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia.

Patogenia: La respuesta autoinmunitaria en la AR la inician linfocitos T colaboradores CD4+, como ocurre con otras
enfermedades autoinmunitarias, la predisposición genética y los factores ambientales contribuyen al desarrollo, la
progresión y la persistencia de la enfermedad.
Los cambios patológicos en la AR están mediados por anticuerpos contra los autoantígenos y la inflamación inducida por
citocinas, secretadas por linfocitos T CD4+. Los linfocitos T CD4+ activados liberan mediadores que estimulan células
inflamatorias, lo que conduce a una lesión tisular. Los mediadores de citocinas de las articulaciones inflamadas más
importantes son: TEN-Y de linfocitos Th1, que activa macrófagos y células sinoviales residentes. IL-17 de linfocitos Th17,
que reclutan neutrófilos y monocitos. RANKL, que se expresa en los linfocitos T activados y estimula la resorción ósea.
TNF e IL-1 de los macrófagos, que estimulan las células sinoviales residentes para que secretan proteasas que destruyen
el cartílago hialino. El TNF ha sido el más firmemente involucrado en la patogenia de la AR y los fármacos biológicos
anti-TNF han revolucionado su tratamiento.

Se describen autoanticuerpos IgM e IgA, anticuerpos y complejos inmunitarios unen a las regiones Fc de IgG en el 80%
de los individuos. Estos entran en la articulación anticuerpos, denominados colectivamente factor reumatoide, pueden
depositarse en las articulaciones como inmunocomplejos, pero no están presentes en todos los pacientes y pueden
detectarse en algunas personas sin AR. Se calcula que el 50% del riesgo de desarrollar AR está relacionado con la
susceptibilidad genética heredada. El alelo HLA DR4 está asociado a la AR positiva para ACPA.

Morfología: La AR afecta a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. La membrana sinovial se vuelve muy
edematosa, engrosada e hiperplásica, de forma que su contorno liso se transforma en otro cubierto por vellosidades finas
y protuberantes (fig. 26.43). Los rasgos histológicos característicos son: 1) hiperplasia y proliferación de células sinoviales;

2) densos infiltrados inflamatorios (folículos linfoides) de linfocitos T colaboradores CD4+, linfocitos B, células plasmáticas,
células dendríticas y macrófagos. 3) aumento de la vascularización debido a angiogenia; 4) exudado fibrinopurulento en
las superficies sinovial y articular, y 5) actividad osteoclástica en el hueso subcondral, que permite que la membrana
sinovial inflamada penetre en el hueso y provoque erosiones periarticulares y quistes subcondrales.

Estos cambios producen el paño sinovial (pannus), una masa de sinovial edematosa, células inflamatorias, tejido de
granulación y fibroblastos que crece y causa la erosión del cartílago articular. Una vez que se ha destruido el cartílago, el
paño sinovial forma puente entre los huesos adyacentes para crear una anquilosis fibrosa, que se osifica y da como
resultado la fusión o anquilosis ósea. Los nódulos reumatoides son una manifestación infrecuente de la AR y suelen
aparecer en el tejido subcutáneo del antebrazo, los codos, el occipucio y la zona lumbosacra.

Microscópicamente los granulomas necrosantes con una zona central de necrosis fibrinoide rodeada por un borde
prominente de macrófagos activados, numerosos linfocitos y células plasmáticas (fig. 26.44). La enfermedad grave puede
asociarse a una vasculitis leucocitoclástica, una vasculitis necrosante aguda de arterias pequeñas y grandes que pueden
afectar a la pleura, el pericardio o el pulmón y evolucionar hacia un proceso fibrosante crónico. La vasculitis
leucocitoclástica produce púrpura, úlceras cutáneas e infarto del lecho ungueal. Pueden ocurrir cambios oculares, uveítis
y queratoconjuntivitis (síndrome de Sjogren).

Características clínicas: Se puede distinguir de otras formas de artritis inflamatoria poliarticular serológicamente mediante
la detección de ACPA y radiológicamente por cambios característicos. Comienza con malestar, fatiga y dolor
musculoesquelético aproximadamente en la mitad de los pacientes; la afectación articular se desarrolla después de
semanas o meses. El patrón de afectación articular es simétrico y afecta a las articulaciones pequeñas antes que a las
grandes. Los síntomas se desarrollan en las manos y los pies, seguidos con decreciente por las muñecas, los tobillos, los
codos y las rodillas. En las manos, afecta a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, a
diferencia de lo que sucede en la artrosis. Las articulaciones afectadas están hinchadas, calientes y dolorosas.
A diferencia de la artrosis, la rigidez articular matutina no disminuye con la actividad. El paciente tiene un agrandamiento
progresivo de la articulación y un rango de movimiento decreciente con una evolución crónica de aumento y disminución.
En una minoría de individuos, especialmente sin ACPA o factor reumatoide, la
enfermedad puede estabilizarse o incluso remitir. Un pequeño número de pacientes
(10%) desarrollan una AR de inicio agudo, con síntomas graves y afectación
poliarticular que se desarrolla en días.

La inflamación de los tendones, de los ligamentos y, en ocasiones, del músculo

esquelético adyacente con frecuencia acompaña a la artritis y produce una desviación
radial característica de la muñeca, desviación cubital de los dedos y
flexión-hiperextensión de los dedos (deformidades en cuello de cisne y ojal). Entre las
características radiológicas se encuentran derrames articulares y osteopenia
yuxtaarticular con erosiones y estrechamiento del espacio articular y pérdida de
cartílago articular (fig. 26.45). El tratamiento de la AR tiene como objetivo aliviar el dolor
y la inflamación y ralentizar o detener la destrucción de las articulaciones. Los
tratamientos con corticosteroides, como el metotrexato, antagonistas del TNF, son
eficaces en muchos pacientes. Desafortunadamente, los individuos deben recibir
tratamiento anti-TNF para evitar brotes de enfermedad. Este tratamiento a largo plazo
con fármacos anti-TNF predispone a la infección por microorganismos oportunistas
como M. tuberculosis. También se han aprobado para uso terapéutico otros fármacos
biológicos que interfieren en las respuestas de los linfocitos T y B.
 Cérvix 995

Rabdomiosarcoma embrionario
También llamado sarcoma botrioideo, este tumor vaginal infre-
cuente compuesto por rabdomioblastos embrionarios malignos
aparece con más frecuencia en lactantes y niñas menores de
5 años. Estos tumores suelen crecer en forma de masas polipoi-
deas, redondeadas y voluminosas que tienen el aspecto y la
consistencia de racimos de uvas (por esto se denominan botrioi-
deos, o similares a uvas) (fig. 22.11). Las células tumorales son
pequeñas, tienen núcleos ovales, con unas discretas protrusio-
nes de citoplasma en un extremo, que les confieren un aspecto
de raqueta de tenis. Rara vez en el citoplasma se observan
estriaciones (indicativas de diferenciación muscular). Por debajo
del epitelio vaginal, las células tumorales son muy abundantes
en una capa denominada cambia!, pero en las regiones profun-
das se sitúan en un estroma fibromixoide edematoso laxo que
puede contener muchas células inflamatorias. Estas lesio-
nes pueden co1úw1dirse con pólipos iiúlamatorios benignos. Los
tumores tienden a invadir localmente y causar el fallecimiento
por penetración a la cavidad peritoneal o por obstrucción de las
vías urinarias. La cirugía conservadora unida a quimioterapia Figura 22.1 1 Sarcoma botrioideo (rabdomiosarcoma embrionario)
ofrece los mejores resultados, especialmente en casos diagnos- vaginal en forma de masa polipoidea que protruye al exterior de la vagina.
ticados de forma precoz. (Por cortesía del Dr. Michael Donovan, Children's Hospital, Boston, Mass.)

Cérvix
Anatómicamente, el cérvix está compuesto por la porción
vaginal externa (ectocérvix) y el conducto endocervical. El
ectocérvix es visible en la exploración vaginal y está recubierto
por un epitelio escamoso maduro que se continúa con la pared
vaginal. El epitelio escamoso converge centralmente en una
pequeña apertura denominada orificio externo, que conduce
al conducto endocervical. El endocérvix está revestido por
epitelio cilíndrico secretor de moco. El punto donde el epitelio
escamoso se une con el cilíndrico es la unión escamocolumnar
(fig. 22.12). La posición de la unión es variable y cambia con
la edad y las influencias hormonales, pero, por lo general, con
el tiempo se desplaza hacia arriba, al conducto endocervical.
La sustitución del epitelio glandular por epitelio escamoso
de avance es un proceso denominado metaplasia escamosa.
El área del cérvix donde el epitelio cilíndrico coexis te con el
escamoso se llama «zona de transformación». El entorno epitelial
exclusivo del cérvix hace que sea muy susceptible a la ilúec-
ción por VPH, principal causa de cáncer cervical. Las células
escamosas inmaduras de la zona de transformación son las
más susceptibles a esta infección, y como resultado, es aquí
donde se desarrollan la mayoría de las lesiones precursoras y
los cánceres cervicales.

Células escamosas maduras

INFLAMACIONES
Cervicitis aguda y crónica
Células En la menarquia, los estrógenos producidos por el ovario
escamosas estimulan la maduración de la mucosa escamosa cervical y
inmaduras - -• lltl~ vaginal y la formación de vacuolas de glucógeno intracelular
en las células escamosas. Como estas células se desprenden,
V> el glucógeno constituye un sustrato p ara distintos aerobios y
(l/

_g anaerobios vaginales endógenos, especialmente lactobacilos,

·o que son la especie microbiana dominante en la vagina sana.
·j
::> Células
Los lactobacilos producen ácido láctico, que mantiene el pH
vaginal por debajo de 4,5, suprimiendo así el crecimiento de
"' glandulares otros organismos saprofitos y patógenos. Además, con un pH
·fü cilíndricas bajo, los lactobacilos producen peróxido de hidrógeno (H20 2)
lil
tóxico para las bacterias. Si el pH se alcaliniza debido a hemo-
-~ rragias, coito o duchas vaginales, disminuye la producción de
E Figura 22. 12 Unión escamocolumnar cervical que muestra transición
& de epitelio escamoso glucogenizado maduro a epitelio glandular endocervical. H202 por los lactobacilos. Los antibióticos que suprimen los
-~ Las células escamosas maduras superficiales no son sensibles a la lactobacilos también causan un aumento del pH. En todos estos
t infección por el virus del papiloma humano (VPH). Las células sensibles casos, el ambiente vaginal alterado promueve el crecimiento
@ al VPH incluyen las células escamosas basales inmaduras y las glandulares excesivo de otros microorganismos, que pueden ocasionar una
@ endocervicales. cervicitis o una vaginitis. En prácticamente todas las mujeres
996 C A P Í T U L O 22 Aparato genital femenino
Figura 22. 13 Pólipo endocervical compuesto por un estroma fibroso
denso revestido por un epitelio cilíndrico endocervical.
es posible encontrar cierto grado de inflamación cervical y, por
lo general, apenas tiene consecuencias clínicas. Sin embargo,
las itúecciones por gonococos, clamidias, micoplasmas y VHS
pueden producir una cervicitis aguda o crónica significati-
va y es importante identificarlas debido a su asociación con
enfermedades del aparato genital alto, complicaciones en la
gestación y transmisión sexual. La inflamación cervical impor-
tante produce cambios reactivos y reparativos en el epitelio
y la descamación de células esca mosas de aspecto a típico,
por lo que puede ca usar resultados anómalos en la citología
cervicovaginal.
PÓLIPOS ENDOCERVICALES
Los pólipos endocervicales son lesiones exofíticas benignas
y frecuentes originadas en el conducto e ndocervical. Abar-
can desde «protrusiones» pequeñas y sésiles h asta grandes
masas polipoideas que protruyen a través del orificio cervical.
Histológicamente, están compuestos por un estroma fibroso
revestido por glánd ulas endocervicales secretoras de moco, a
menudo acompañadas de inflamación (fig. 22.13). Su mayor
importancia es que pueden ser el origen de «ma nchad o» o
hemorragia vaginal irregular, que h acen sospechar lesiones
más graves. El legrado simple o la resección quirúrgica son
curativos.
NEOPLASIAS PREMALIGNAS
y · MALIGNAS DEL CÉRVIX
En todo el mundo, el carcinoma cervical es el cuarto cáncer
más frecuente entre las mujeres, con 570.000 casos nuevos
estimados en 2018, de los que más de la mitad son mortales.
En EE.UU., se estima que en 2019 recibieron el diagnóstico de
cáncer cervical 13.179 mujeres y 4.250 murieron por esta e1úer-
medad. Hace 50 años, el carcinoma de cérvix era la primera
causa de muerte por cáncer en las mujeres estadounidenses,
pero la mortalidad se ha reducido en el 75% hasta su puesto
actual como decimotercera causa de mortalidad por cáncer.
Ninguna forma de cáncer ilustra mejor los notables benefi-
cios de la detección sistemática eficaz, diagnóstico precoz y
tratamiento curativo que el cáncer de cérvix. El mayor mérito
de es tas mejoras espectaculares se debe a la eficacia de la
citología cervicovaginal para detectar las lesiones precursoras
cervicales, algunas de las cuales habrían progresado a cáncer
de no tratarse; además, esta prueba también puede detectar
cánceres de estadio bajo, curables en su mayoría. La accesi-
bilidad del cérvix a la ci tología cervicovaginal y el examen
visual (colposcopia), así como la progresión lenta de lesiones
p recursoras a carcinoma invasivo (normalmente a lo largo de
décadas), deja mucho tiempo para la detección siste mática,
diagnóstico y tratamientos preventivos.
Patogenia
Los VPH de alto riesgo son, con mucho, el factor más impor-
tante en el desarrollo del cáncer cervical. Los VPH son virus
d e ADN q ue se clasifican e n alto y bajo riesgo oncógeno en
función de sus genotipos. Hay 15 VPH d e alto riesgo identi-
ficad os actualmente, pero el VPH-16 es el responsable de casi
el 60% de los casos de cáncer cervical, y el VPH-18 causa otro
10%; los demás tipos de VPH contribuyen individualmen te a
menos del 5% de los casos. Los VPH de alto riesgo tam bién
están implicados en la aparición de carcinomas epidermoides
de muchas otras zonas, incluidos la vagina, la vulva, el pene,
el ano, las amígdalas y otras áreas orofaríngeas. Como mencio-
namos previamente, los VPH de bajo riesgo oncógen o son la
causa de las verrugas de transmisión sexual vulvares, perineales
y perianales (condiloma acuminado).
Las infecciones gen itales por VPH son ex tremad amente
frec uentes; la mayoría son asintomáticas, no ca usan altera-
ciones tisulares y, por tanto, no se d etectan en la citología
cervicovaginal. La prevalencia del VPH en los frotis de cérvix
en mujeres con citologías normales registra máximos entre los
20 y los 24 años de edad, alrededor del inicio de la activi-
dad sexual, y posteriormente disminuye a medida que la actividad
p rotec tora se instaura y las mujeres comienzan a mantener
relaciones mon ógamas. La mayoría de las infecciones por el
VPH son transitorias. En conjunto, el 50% de dichas infeccio-
nes se resuelven en 8 meses, y el 90% de ellas lo hacen en un
p lazo d e 2 a ños. La duración d e la infección está relacionad a
con el tipo d e VPH, ya que las infecciones por el VPH d e
al to riesgo son más prolongadas como promedio que las
infecciones por el VPH de bajo riesgo (13 frente a 8 meses,
respectiva mente). La infección persistente aumenta el riesgo
de desarrollar una lesión p recursora cervical y posteriormente
un carcinoma.
La infección por el VPH persistente produc tiva requie re
pene tración en células epiteliales basales inmad uras. Como
consecuencia de ello, las superficies revestidas por un epitelio
escamoso intacto maduro, como el del ectocérvix, la vagina, la
vulva, el pene y la orofaringe, son normalmente resistentes a
la infección por el VPH. Las localizaciones del aparato geni-
tal femenino propensas a la infección comprenden á reas de
traumatismo y reparación del epitelio esca moso, en las que el
virus puede acceder a las células basales, y células escamosas
metaplásicas presentes en la unión escamocolumn ar del cérvix
(v. fig. 22.12). El cérvix, con sus áreas relativamente extensas de
epitelio metaplásico inmaduro, es particularmente vulnerable
a la itúección p or el VPH. Otras localizaciones del cuerpo vul-
nerables a esta itúección comprend en la unión esca mocolum-
nar del ano y las células escamosas de las criptas amigdalinas
orofaríngeas, ambas localizaciones relativamente frecuentes de
cánceres asociados al VPH en personas que practican sexo anal
y oral, respectivamente.
La capacidad del VPH para actuar como carcinógeno
depende de las proteínas E6 y E7 víricas, que interfieren en
la actividad de las proteínas supresoras principales, p53 y RB,
respectivamente. Aunque el VPH infecta células escamosas
inmaduras, la replicación vírica tiene lugar en células escamo-
sas en maduración. Normalmente, estas células más maduras
qued an deten idas en la fase G1 del ciclo celular, pero pasan a
avanzar activamente a lo largo del ciclo c uando son infecta-
das por el VPH, que utiliza la maquinaria de síntesis de ADN
de la célula huésped para replicar su propio genoma . Como

recordará del capítulo 7, la proteína vírica E7 se une a la forma
hipofosforilada (activa) del RB, y promueve su degradación por
la vía del proteosoma, y también se une e inhibe a p21 y p27, dos
importantes inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina. La
eliminación de estos controles no solo promueve la progresión
del ciclo celulai~ sino que tam bién altera la capacidad de las
células de reparar los daños del ADN. El defecto de reparación
del ADN en células infectadas se agudiza por las proteínas E6
codificadas por los subtipos de VPH de alto riesgo, que se unen
a la p53 y promueven su degradación por el proteosoma. Ade-
más, E6 regula al alza la expresión de telomerasa, que provoca
la inmortalidad celular. El efecto neto es mayor proliferación de
células con tendencia a adquirir más mutaciones que pueden
conducir al desarrollo de cáncer. A diferencia de los VPH de
alto riesgo, las proteínas E7 de los VPH de bajo riesgo se unen
a RB con menos afinidad, mienh·as que las proteínas E6 de estos
subtipos no se unen a p53, sino q ue aparentemente alteran la
regulación del crecimien to y la supervivencia interfiriendo en
la vía de señalización Notch.
O tro fac tor que contribuye a la transformación maligna
causada por VPH es el estado físico del virus. El ADN vírico
se in tegra en el genoma de las células h uésped en la mayo-
ría de los cánceres. Esta configuración aumenta la expresión
de los genes de E6 y E7 y quizá también altere la regulación de
oncogenes cercanos a los puntos de inserción vírica, como MYC.
Por el contrario, el ADN es extracromosómico (episómico) en
las lesiones precursoras asociadas a VPH de alto riesgo y en los
condilomas relacionados con VPH de bajo riesgo.
Aunque se ha demostrado sin lugar a dudas que el VPH es
la principal causa de cáncer cervical, vale la pena recordar que,
aunque un elevado porcentaje de m ujeres jóvenes se infec ta
con uno o más tipos de VPH d urante sus años fértiles, solo
unas p ocas desarrollan cáncer. Así pues, otros factores, como
la exp osición a cocarcinógenos y el estado inmunitario del
h uésped, influyen sobre la resolución o la persistencia de la
infección por VPH y finalmente causan cáncer.
N eoplasia intraepit elial cervical
(lesio nes intraepiteliales escamosas)
La clasificación de las lesiones prec ursoras cervicales ha
ca mbiado con el tiempo, y los términos de varios sistemas
de clasificación se usan indistintamente. Por este mo tivo es
necesario repasar brevemente la terminología. El primer sis-
tema de clasificación agrupaba las lesiones en d isplasia leve en
un extremo y displasia grave/ carcinoma in situ en el otro. Este
fue seguido por la clasificación de neoplasia intraepitelial cervical
(CIN), que denominaba a la displasia leve CIN I, a la mod e-
rada, CIN II, y a la grave, CIN III. Como la decisión respecto
_g al trata miento de las pacientes es dicotómica (observación
~ o tratamiento q uirúrgico), el sistema de clasificación de tres
~ niveles se ha simplificado recientemente en otro de solo dos; la
~ CIN I se ha renombrado lesión esca mosa in traepitelial de bajo
:S grado (LSIL), y la CIN II y la CIN III se han combinado en una
·ª sola categoría denominada lesión escamosa intraepitelial de
; alto grado (HSIL) (tabla 22.1).
"' Las LSIL no progresan directamente a carcinoma invasivo;
.s"' en realidad, la mayoría de los casos se resuelven espontá-
~
•s.. neamente y so1o un pequeño porcentaje de ellos progresan a
8 HSIL. Las LSIL representan una infección por VPH productiva
.8
&: en 1a qu e se encuentra un nivel elevado de replicación vírica,
.... pero solo alteraciones leves e n el crecimiento de las células
-~ huésped. Por estos motivos, las LSIL no se tratan como lesio-
~
¡¡¡ nes premalignas. Las LSIL son 10 veces más frecuentes que
@ las HSIL.
Cérvix 997
Tabla 22. 1 Sistemas de clasificación de las lesiones
precursoras cervicales escamosas
Displasia/carcinom a S IL, clasificación
in situ CIN actual
Displasia leve CINI SIL de bajo grado (LSIL)
Displasia moderada CIN II SIL de alto grado (HSIL)
Displasia grave CINIII SIL de alto grado (HSIL)
Carcinoma in situ CIN 111 SIL de alto grado (HSIL)
C/N, neoplasia intraepitelial cervical; SIL, lesión escamosa intraepitelial.
Al contrario que las LSIL, las HSIL son consideradas de
alto riesgo de progresión a carcinoma. En las HSIL, el VPH
provoca una fal ta de regulación p rogresiva del ciclo celular,
que se traduce en proliferación epitelial, reducción o detención
de la mad uración ep itelial y menor tasa de replicación vírica
que en las LSIL. Las alteraciones del ciclo celular en las HSIL
pueden llegar a ser irreversibles y causar un fenotipo maligno
plenamente transformado.
MORFO LO G ÍA
El diagnóstico de SIL se basa e n la ide ntificación de atipia
nuclear caracterizada por aumento de tamaño del núcleo,
hipercromasia (tinción oscura), gránulos de cromatina grose-
ros, y variación del tamaño y de la forma del núcleo (fig. 22. 14).
Las alteraciones nucleares se acompañan a menudo de «halos» citoplás-
micos. A nivel ultraestructural, estos «halos» son vacuolas perinuclea-
res, un cambio citopático creado en parte por una proteína codificada
por el VPH llamada ES que se sitúa en las membranas del retículo endo-
plásmico. Las alteraciones nucleares asociadas a halos perinucleares
se denominan atipia co ilo cítica. La clasificación de la SIL en escasa
o gran malignidad se basa en la expansión de la capa de células inma-
duras desde su posición basal normal. Si las cél ulas escam osas
inmaduras están confinadas al tercio inferior del epitelio, la lesión se
denomina LSIL; si se afectan los dos tercios superiores del espesor
del epitelio, serán HSIL.
Las características histológicas de la LSIL se correlacionan con la
replicación del VPH y las alteraciones en el crecimiento y la expre-
sión génica de las células huésped (fig. 22. 15). Las cargas víricas
más elevadas (medidas por hibridación in situ del A DN de VPH ;
v. fig. 22. 15B) se encuentran en los queratinocitos en maduración
de la mitad superior del epitelio. Las proteínas del VPH E6 y E7
impiden la detención del ciclo celular. Co mo resultado, las células
de la porción superior del epitelio expresan marcadores corres-
pondientes a células en división activa, como Ki-67 (v. fig. 22. 1SC),
que normalmente están lim itados a la capa basal del epitelio. La
regulación alterada del crecimiento también provoca la expresión
excesiva de p 16, un inhibidor d e cinasa dependiente de ciclina
(v. fig. 22. l 5D). Las t inciones para Ki-67 y p 16 muestran una gran
correlación con la infección por VPH, y son útiles para confirmar
el diagnóstico en casos de SI L dudosa.
Más del 80% de las LSIL y el 100% de las HSIL se aso-
cian a los VPH de alto riesgo; el VPH-16 es el subtipo más
frecuente en ambas lesiones. La tabla 22.2 muestra las tasas
de resolución y progresión de las SIL a los 2 años de segui-
miento. Au nque la mayoría de las HSIL se desarrollan a partir
de LSIL previas, cerca del 20% de los casos de HSIL aparecen
de novo, independ ientemente de LSIL previas. Las tasas de
998 CAPÍTULO 22 Aparato genital femenino

7'- a; csaa

Normal CIN 1 CIN 11 CIN 111

Figura 22.14 Espectro de la neoplasia intraepitelial cervical: epitelio escamoso normal de referencia; lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (neoplasia
cervical intraepitelial [C/N) 1) con atipia coilocítica; lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (CIN 11) con atipia progresiva y expansión de las células
basales inmaduras por encima del tercio inferior del espesor del epitelio; HSIL (CIN 111) con atipia difusa, pérdida de maduración y expansión de las
células basales inmaduras hasta la superficie epitelial.

progresión no son en absoluto uniformes y, aunque el tipo de del 80% de los casos. El segundo tipo tumoral en frecuencia
VPH -especialmente VPH-16- se asocia con un riesgo mayor, es el adenocarcinoma, que constituye aproximadamente el
es difícil predecir el pronóstico en una paciente determinada. 15% de los casos de cáncer cervical y se desarrolla a partir
Estos hallazgos subrayan el hecho de que el riesgo de lesiones de una lesión precursora denominada adenocarcinoma in situ.
precursoras y cáncer depende solo en parte del tipo de VPH. La Los carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos son
progresión a carcinoma invasivo, de producirse, de promedio tumores cervicales infrecuentes que constituyen el 5% res-
tarda varias décadas. tante de casos. Todos los tipos tumorales resefiados están
causados por VPH de alto riesgo. El tiempo de progresión
Carcinoma cervical de los carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos in situ
a invasivos es menor que el del carcinoma epidennoide,
El promedio de edad de las pacientes con carcinoma cervical y las pacientes con estos tumores son diagnosticadas con
invasivo es de entre 45 y 50 afios. El carcinoma epidermoide frecuencia cuando la e nfermedad está ya avanzada y su
es el subtipo histológico más frecuente, responsable de cerca pronóstico no es tan bueno.

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Figura 22.15 A. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado: la tinción de rutina con hematoxilina y eosina muestra un cambio coilocítico, observado con
agrandamiento nuclear y «halos» perinucleares. B. Prueba de hibridación in situ para la detección de ácido desoxirribonucleico del virus del papiloma humano
(ADN VPH). Los gránulos oscuros representan ADN de VPH, que es más abundante en los coilocitos superficiales. C. Positividad difusa para el marcador
de proliferación Ki-67 (tinción nuclear marrón), que ilustra la expansión de las células proliferantes desde la localización basal normal a las capas superficiales
del epitelio. D. La regulación al alza del inhibidor de cinasa dependiente de ciclina p 16 (color marr ón) caracteriza las infecciones por VPH de alto riesgo.
 Cérvix 999

Tabla 22.2 Evolución natural de las lesiones intraepiteliales

escamosas a los 2 años de seguimiento
Lesión Resolución Persistencia Progresión
LSIL 60% 30% 10% a HSIL

HSIL 30% 60% 10% a carcinoma'

HSIL, lesión escamosa intraepitelial de alto grado; LSIL, lesión escamosa intraepitelial
de bajo grado.
'Progresión en 2- 10 años.

MORFOLOGÍA
El carcinoma cervical invasivo puede presentarse en forma de masas
fungosas (exofíticas) o infiltrantes. El carcinoma epidermoide está
compuesto por nidos y lengüetas de epitelio escamoso maligno,
queratinizante o no, que invaden el estroma cervical subyacente
(fig. 22. 16A y B). El adenocarcinoma se caract eriza por la proli-
feración del epitelio glandular compuesta por células endocervi-
cales malignas con grandes núcleos hipercromáticos y citoplasma
relativamente vacío de mucina, lo que condiciona una coloración
oscura de las glándulas, a diferencia del epitelio endocervical normal
(fig. 22. 17A y B) . El carcinoma adenoescamoso está compuesto
por epitelios malignos glandular y escamoso entremezclados. El
carcinoma neuroendocrino cervical presenta una imagen similar a

Figura 22.17 Adenocarcinoma de cérvix. A. Adenocarcinoma in situ

(flecha) que muestra glándulas oscuras con núcleos atípicos y agrandados
adyacentes a una glándula endocervical clara normal. B. Adenocarcinoma
invasivo.

la del carcinoma de células pequeñas del pulmón (v. capítulo 15),

pero se diferencia en que es positivo para YPH de alto riesgo.
El carcinomacervical avanzado se disemina mediante exten-
sión directa a los tejidos contiguos, incluidos tejidos blandos para-
cervicales, la vejiga, los uréteres (con el resultado de hidronefrosis),
el recto y la vagina. La invasión linfovascular se sigue de metástasis
en ganglios linfát icos locales y alejados. También pueden encon-
g¡ trarse metástasis a distancia en el hígado, pulmones, médula ósea
.§ y otros órganos.
·o Los estadios del cáncer cervical son los siguientes:
.fil Estadio O: carcinoma in situ (CIN 111. HSIL) .
.8
..
:, Estadio 1: carcinoma limitado al cérvix.
la: carcinoma preclínico, es decir, solo diagnosticado con el
·fü m icroscopio.
~
·5.. • la 1: invasión estroma! de 3 mm como máximo de profundidad
o
g y 7 mm de extensión (denominado carcinoma epidermoide
& m icroinfiltrante).
1iJ Figura 22.16 Carcinoma epidermoide de cérvix. A. La invasión precoz la2: profundidad máxima de la invasión del estroma más de 3 mm
"[ en el carcinoma epidermoide muestra un nido infiltrante que atraviesa la y menos de 5 mm, medidos desde la base del epitelio; invasión
@ membrana basal de una lesión escamosa intraepitelial de alto grado. horizontal no superior a 7 mm.
@ B. Carcinoma epidermoide invasivo.
1000 C A P Í T U L O 22 Aparato genital femenino

tumores que se extienden más allá de la pelvis. La mayoría de

lb: carcinoma invasivo histológicamente, limitado al cérvix y
mayor que el estadio la2.
Estadio 11: el carcinoma se extiende más allá del cérvix, pero no
alcanza la pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero
no a su tercio inferior.
Estadio 111: el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. En el
tacto rectal no hay un espacio libre de cáncer entre el tumor y
la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina.
Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verda-
dera o afecta a la mucosa de vejiga o recto. Este estadio también
comprende los cánceres con metástasis.
Características clínicas
Más de la mitad de los cánceres invasivos se detectan en mujeres
que no participaron en las pruebas de detección sistemática
regulares. Aunque los carcinomas epidermoides microinfil-
trantes pueden tratarse exclusivamente mediante una coni-
zación cervical, la mayoría de los cánceres invasivos se tratan
mediante histerectomía con disección de ganglios linfáticos
y, en las lesiones avanzadas, radioterapia y qu imioterapia. El
pronóstico en los carcinomas invasivos depende del estadio
del cáncer al diagnóstico y, hasta cierto punto, del subtipo his-
tológico; los tumores neuroendocrinos de células pequeñas
tienen muy mal pronóstico. Con los tratamientos actuales, la
supervivencia a los 5 años es del 100% para los carcinomas de
células epidermoides microiiúiltrantes y menos del 20% en los
las pacientes con un cáncer cervical avanzado fallecen por las
consecuencias de la invasión local (p. ej., obstrucción ureteral,
pielonefritis y uremia) más que por las metástasis.
DETECCIÓN SISTEMÁTICA
Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER
CERVICAL
Como es bien sabido, la detección sistemática de este cáncer
mediante citología ha reducido significativamente su morta-
lidad. En países donde esas pruebas no son generalizadas, el
cáncer cervical continúa causando muchas muertes. El motivo
subyacente a la gran eficacia de la detección sistemática citoló-
gica a la hora de prevenir el cáncer cervical es que la mayoría
de los tw11ores sw-gen a partir de lesiones precursoras a lo largo de
los años . De estas lesiones se desprenden células anómalas
que pueden detectarse en el examen citológico. Con una espá-
tula o cepillo se raspa circmúerencialmente la zona de trans-
formación del cérvix y las células se extienden o se dejan caer
girándolas sobre un portaobjetos. Tras su fijación y tinción con
citología cervicovaginal, los frotis se estudian al microscopio
personalmente o (cada vez de forma más frecuente) mediante
sistemas d e análisis de imagen automatizados. La figura 22.18
muestra las alteraciones celulares observadas en la citología
cervicovaginal, durante el espectro desde LSIL a HSIL.

-
Figura 22.18 Citología de la neoplasia intraepitelial cervical tal como se observa en la citología cervicovaginal. La tinción citoplásmica de las células descamadas
puede ser roja o azul. A. Células escamosas superficiales normales descamadas. B. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado: coilocitos. C. Lesión escamosa
intraepitelial de alto grado (HSIL; neoplasia cervical intraepitelial [CINJ 11). D. HSIL (CIN 111). Obsérvense la reducción del citoplasma y el aumento de la relación
núcleo/citoplasma que se producen a medida que aumenta la malignidad de la lesión. Esto refleja la pérdida progresiva de diferenciación celular en la superficie
de las lesiones, de las cuales se han desprendido estas células. (Por cortesía del Dr. Edmund S. Cibas, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass.)

La determinación de la presencia de ADN de VPH en el ras-
pado cervical es un método molecular de detección sistemática
del cáncer cervical. Las pruebas de VPH tienen más sensibili-
dad que la citología cervicovaginal, pero menos especificid ad.
La búsqueda del ADN de VPH puede añadirse a la citología
cervicovaginal de detección selectiva en las mujeres a partir de
los 30 años. No se recomiendan las pruebas de VPH en mujeres
menores de 30 años por la elevada incidencia de üúección y, por
tanto, la especificidad especialmente baja de los resultados de
las p ruebas de VPH en este grupo.
Las pruebas de detección sistemática y medidas preventivas
del cáncer cervical se realizan de forma escalonada. Las reco-
mendaciones sobre la frecuencia del cribado mediante citología
cervicovaginal varían, pero, por lo general, la primera p rueba
debería realizarse a los 21 años o en los 3 años posteriores al
inicio de la actividad sexu al, y posteriormente cad a 3 años.
Después de los 30 años, las mujeres que han tenido resultados
normales en la citología y son negativas para VPH p ueden
realizarse la prueba cada 5 años. En aquellas con una citología
normal, pero positivas para ADN de VPH de alto riesgo, hay
que repetir la citología cervical cada 6-12 meses.
Cuando el resultado de la citología cervicovagü1al es anóma-
lo, se realiza un examen colposcópico del cérvix y la vagina para
identificar la lesión. La mucosa se observa con una lupa tras la
aplicación de ácido acético, que resalta el epitelio anómalo en
forma de puntos blancos (áreas acetoblancas). Se toman biopsias
de las áreas de aspecto anómalo. Las mujeres con LSIL cotúil'ma-
da por biopsia se monitorizan de forma conservadora. Algunos
ginecólogos realizan una ablación local (p. ej., con crioterapia)
de las LSIL, especialmente si h ay dudas sobre la fiabilidad del
seguimiento de la paciente. Las HSIL se tratan mediante una
conización cervical (escisión superficial).
Cuerpo del útero y endometrio
El útero tiene dos componentes principales, miomeh"io yendo-
metrio. El miometrio está compuesto por haces de músculo liso
estrechamente entretejidos que forman la pared del útero. La
cavidad interna de este órgano está revestida por endometrio,
consis tente en glánd ulas inmersas en un estroma celular. El
útero resulta afectado por distintos trastornos; los más frecuen-
tes se deben a desequilibrios en docrinos, complicaciones de la
gestación y neoplasias.
HISTOLOGÍA ENDOMETRIAL
2
:.::i EN EL CICLO MENSTRUAL
Q)
"O
~ El endometri.o está sometido a cambios fisiológicos y morfo-
v lógicos dinámicos en respuesta a las hormonas esteroideas
.§
-~ sexuales producidas coordinadame nte por el ovario. En e l
-~ ovario infl uyen las hormonas generadas por la h ipófisis en
~ respuesta a señales hipotalámicas. En conjunto, los factores
"' h ipo talámicos, hipofisarios y ováricos y sus interacciones
.s~ regulan la maduración de los folículos ováricos, ovulación y
'f
"' menstruación.
La apariencia histológica del endometrio puede u tilizarse
o para evaluar el estado hormonal, documentar la ovulación y
1-4
lii determinar las causas de hemorragia endometrial e infertili-
-~ dad (fig. 22.19). La progresión a lo largo de un ciclo menstrual
¡¡¡ norma l se correlacion a con las siguientes características h is-
@ tológicas:
Cuerpo del útero y endometrio 100 1
Otro aspecto importante en la prevención del cáncer cer-
vical es la vacuna anti-VPH de alto riesgo oncógeno, que se
recomienda actualmente a todas las niñas y niños de 11 a 12
años de edad, así como a jóvenes de ambos sexos hasta los 26
años. En este momento hay dos vacunas de VPH aprobadas por
la FDA. Ambas co1ú ieren una protección casi completa fre nte
a los VPH de alto riesgo oncógeno de tipos 16 y 18 (q ue suman
cerca del 70% de los cánceres cervicales), y también proporciona
protección contra otros cinco VPH de alto riesgo oncógeno, así
como contra otros dos tipos de VPH de bajo riesgo, el 6 y el 11,
responsables de las verrugas genitales. Actualmente, la vacu-
nación también se recomienda a los niños además de las niñas,
debido a que los hombres participan en la propagación de VPH
a las mujeres y los cánceres anales y orofaríngeos relacion ados
con el VPH en los hombres. Las vacunas ofrecen protección
hasta 10 años; aún no se han realizado estudios de seguimiento
más prolon gados. Como la vacun a del VPH no protege frente
a todos los tipos de VPH de alto riesgo, las directrices actuales
recomiendan continuar con la detección sistemática del cáncer
cervical como antes.
CONCEPTOS CLAVE
• La LSIL cervical es una infección por el VPH productiva que suele
remitir de maner a espontánea, aunque, en ocasiones, pr ogresa
a H SIL.
• Las HSIL se caracterizan por una falta de regulació n progresiva
del ciclo celular y atipia celular creciente. Las H SIL pueden pro-
gresar a carcinoma invasivo.
• Casi todas las lesiones precursoras y los carcinomas cervicales están
causados por VPH de alto riesgo, con más frecuencia VPH - 16.
• El ciclo comienza con la menstruación, durante la cual se
desprende la porción superficial del endometrio, conocida
como funcional.
• La Jase proliferativa está marcada por el crecimiento rápido
de las glándulas y el estroma desde la porción más profunda
del en dometrio (basal). Durante la fase proliferativa, las
glándulas son estructuras rectas y tubulares revestidas por
células cilíndricas regulares, altas y seudoesh·atificadas. Hay
numerosas mitosis y no existen muestras de secreción de
moco o vacuolización. El esh·oma endometrial está compues-
to por células fusiformes con escaso citoplasma, que también
proliferan activamente (v. fig. 22.19A).
• En la ovulación, la proliferación en dometrial se detien e y
comienza la d iferenciación en respuesta a la progesterona
producida por el cuerpo lúteo del ovario.
• La postovulació11 es tá marcada inicialmente por la a pari-
ción de vacuo/as secretoras por debajo de los núcleos en el
epitelio glandular (v. fig. 22.19B). La actividad secretora es
más p rominente en la tercera semana del ciclo menstrua l,
cuando las vacuolas basales se desplazan progresivamente
a la superficie apical. En la cuarta semana, las glándulas son
tortuosas, con un aspecto serrado. Esta imagen serrada o «en
hoja de sierra» se ve acentuada por el agotamien to secretor
y la reducción de tamaño de las glándulas.
• Los cambios estroma/es en la fase secretora tardía, debidos
fundamentalmente a la progesterona, son las características
más destacadas. Aparecen arteriolas espirales prominen tes
acompañadas d e un incremento en la sustancia basal y
Semana 25 EOD 13: Patología placentaria
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza
1. Placenta: Órgano feto
materno con 2 porciones:
-fetal se desarrolla a partir del
saco coriónico y está formada
por el corion frondoso.
-materna deriva del endometrio
y está constituida por la decidua
basal. Funciones: Protección,
nutrición, respiración, excreción
y secreción de hormonas.
5. 3era semana: Vellosidades
terciarias y secundarias. Los
troncos de las vellosidades dan
a los trofoblastos un aspecto
radial.
Los vasos intervelloso están
revestidos por
sincitiotrofoblasto, que rodea al
trofoblasto en contacto con el
endometrio, las vellosidades
primarias provienen de un
núcleo mesenquimático de
placa coriónica, este núcleo
mesenquimático crea pequeños
vasos capilares, convirtiéndose
en vellosidad terciaria.
9. A la mitad del 2do mes de
embarazo el citotrofoblasto
empieza a desaparecer
gradualmente y luego de la 20
semana forma una capa
continua, pequeñas ondas,
vellosidades grandes, las
células del sincitiotrofoblasto
con tejido conjuntivo,
aumentando el número de
capilares.
Corión: las vellosidades
coriónicas recubren la totalidad
de la cavidad coriónica.
Video:
2.Blastocisto de 7 ½ días:
desarrollo del sincitiotrofoblasto
y citotrofoblasto.
Embrión de 9 días: formación de
lagunas en los espacios en
blanco, no hay comunicación de
vasos sanguíneos de la madre.
La placenta es un órgano endocrino
que produce hormonas esteroideas
(Progesterona y estrógenos).
6. Cuando establece contacto
con los capilares de la lámina
coriónica y fijación el sistema
velloso va a estar preparado
para brindar nutrición y oxígeno
al embrión.
Las vellosidades que van desde
la placa coriónica a la decidua
basal (Vellosidades troncales o
de anclaje).
10. Con la expansión de la
cavidad amniótica las
vellosidades en relación a la
decidua capsular se comprimen
y degeneran produciendo un
área vascular (Corión liso o
leve).
Las vellosidades contiguas a la
decidua basal aumentan en
cantidad y tamaño formando el
corión frondoso.
Única porción del corión que
participa de los procesos de
intercambio.
Corión frondoso + decidua
basal=PLACENTA
Histofisiología de la Placenta - Histologia UCA
3. 11-12 días: El citotrofoblasto 4. 13-14 días: Las lagunas
erosiona con los sinusoides trofoblásticas se encuentran
maternos y se comunica con la en el polo embrionario y
sangre materna hacia las polo abembrionario,
lagunas, (mesodermo comienza la circulación
extraembrionario) útero placentaria, empiezan
a formarse las vellosidades
La placenta también es productora de primarias que contienen un
Hormonas peptídicas (Gonadotrofina centro de células
coriónica humana, somatotropina citotrofoblasticas rodeadas
coriónica humana, Factor símil
del sincitiotrofoblasto.
insulina I Y II, Factor de crecimiento
epitelial, relaxina, leptina, factor de
crecimiento fibroblástico, factor Las células citotrofoblasticas
estimulante de colonias, factor de penetran en el sincitio para
crecimiento derivado de plaquetas e formar la capa
interleucinas) citotrofoblasticas externas.
Trofoblasto tiene estructura
vellosa.
7. Corte longitudinal de una 8. En el 1er trimestre las
vellosidad al final de la 3era vellosidades son tapizadas
semana: Los vasos maternos por sincitio continuo en el
penetran la envoltura medio se encuentra tejido
citotrofoblástica hasta los conjuntivo con vasos
espacios intermedios que rodean sanguíneos.
las vellosidades y capilares en
contacto con los vasos de la En la placenta a término
placa coriónica con el pedículo desaparece el
de fijación comunicándose con sincitiotrofoblasto engrosado
los vasos intraembrionarios. y se continúa con los nudos
sincitiales.
Las vellosidades que se
ramifican a partir de los costados La vellocidad es
de las vellosidades de anclaje redondeada con centro
representan (vellosidades conjuntivo vascular fijada
libres) y a través de ellas se por sitio y sincitiotrofoblasto
produce el intercambio de en capas continuas.
nutrientes.
11. Amnios:con el plegamiento el 12. En el lado fetal la
amnios rodea el embrión. placenta está rodeada por la
Suspendido en medio líquido lámina coriónica: amnios y
durante todo el embarazo. el mesénquima del corion
con los vasos coriónicos
Fusión del amnios y el corión que convergen en el cordón
forma la membrana umbilical.
AMNIOCORIÓNICA.
En el lado materno la
placenta está rodeada por
la decidua basal. En la
unión de ambas se mezclan
las células trofoblásticas y
deciduales: Zona de unión.
13. Entre las láminas coriónicas
y decidual están los espacios
intervellosos ocupados por
sangre materna. Los espacios
intervellosos tienen alrededor
de 150 ml de sangre que se
recambian 3-4 veces por
minuto. Están revestidos por
sincitiotrofoblasto.
14. El intercambio placentario
NO se produce en todas las
vellosidades. Se realiza solo en
aquellas en las cuales los vasos
fetales están en íntimo contacto
con la membrana sincitial de
revestimiento. En estas
vellosidades las células
sincitiales tienen un ribete en
cepillo. El ribete en cepillo
aumenta el área superficial y en
consecuencia el índice de
intercambio entre las circulación
materna y fetal.
15. Entre el 4to y 5to mes la
decidua forma tabiques que
sobresalen en los espacios
vellosos sin dividirlos totalmente:
SEPTOS PLACENTARIOS.
Los septos tienen un núcleo
central de decidua materna y su
superficie está cubierta por una
capa de células sincitiales.
La placenta queda dividida entre
cotiledones.
16. Membrana o barrera
placentaria: Tejidos
extrafetales que separan
sangre materna y fetal.
A las 20 semanas tiene 4
capas: Sincitiotrofoblasto,
citotrofoblasto, tejido
conjuntivo de la vellosidad
coriónica y endotelio de
capilares fetales.
Después de las 20 semanas
tiene 2 capas: Endotelio y
membrana sincitial.

17. A la izquierda el espacio
intervelloso (sangre materna)
revestido por células del
sincitiotrofoblasto que tienen
muchos núcleos, la superficie
de estas células tienen muchas
microvellosidades que se
proyectan al espacio sanguíneo
materno, el citoplasma de este
sincitiotrofoblasto contiene
núcleos vesiculares y vuelven
organelos, este
sincitiotrofoblasto se localiza
sobre una membrana basal que
se encuentra separada de la
lámina endotelial de las células
fetales, una delgada capa de
tejido conjuntivo.
18. En la imagen a se puede
observar la placenta del lado
materno con los cotiledones, se
observa en flecha amarilla hacia
abajo y la letra b muestra el lado
fetal de la placenta donde se ven
los vasos sanguíneos
umbilicales que convergen en el
cordón umbilical, los vasos
sanguíneos están tortuosos
19. La línea ovalada de reflexión 20. La cavidad abdominal es
entre el amnios y el ectodermo pequeña para albergar las
embrionario es el anillo umbilical asas intestinales en
primitivo. En la 5ta semana formación y algunas de ellas
pasan a través de este anillo: sobresalen hacia el espacio
pedículo de fijación que incluye extraembrionario en el
alantoides y vasos umbilicales, cordón umbilical: HERNIA
pedículo, saco y vasos vitelinos. UMBILICAL FISIOLÓGICA.
Al final del 3er mes las asas
al cuerpo
embrionario y la cavidad en
el cordón umbilical
desaparece. También
desaparecen: alantoides,
conducto vitelino y sus
Cavidad amniótica crece a vasos.
expensas de cavidad corionica,
amnios envuelve a todos los Cordón umbilical: 2 cm de
componentes de anillo diámetro, 50-60 longitud, 2
agrupándolos y formando el arterias y 1 vena, las
cordón umbilical primitivo. El paredes de las arterias son
saco vitelino en la cavidad musculares con muchas
coriónica unido al cordón fibras elásticas, Gelatina de
umbilical por su pedículo, al final Wharton: tejido conjuntivo
del 3er mes del amnios se pone mucoso rico en
en contacto con el corión proteoglucanos, capa
obliterando la cavidad corionica. protectora de los vasos
Es habitual que el saco vitelino sanguineos.
se encoja y se vaya obliterando
poco a poco.

21. La cavidad amniótica está ocupada por un líquido acuoso y cristalino. Puede existir variación en cantidad: 30 ml a las 10 semanas,
350 ml a las 20 semanas y 800-1000 ml a las 37 semanas. Es formado por células amnióticas, la mayor parte deriva del tejido
intersticial materno por difusión a través de la membrana corioamniótica de la decidua parietal, posteriormente difusión del líquido a
través de la placa coriónica hacia el espacio intervelloso.

22. El volumen es reemplazado cada 3 horas. A partir del 5to mes el feto ingiere diariamente 400 ml y añade orina fetal al líquido. Los
cotiledones reciben sangre de arterias espiraladas al espacio intervelloso, en los espacios intervellosos se encuentran 150 ml de
sangre que se recambian 3-4 veces por minuto. La sangre retorna a las venas endometriales.

23. La sangre poco oxigenada llega del feto por las arterias umbilicales originan las arterias coriónicas que se ramifican en la placa
coriónica antes de entrar en las vellosidades, sangre oxigenada de la placenta al feto por la vena umbilical, no hay mezcla de sangre
materna y fetal.
Semana 26 EOD 14: Patología de Ovario Pp. 1016-1028
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza Video: Neoplasias de Ovario

Ovarios: Las lesiones más frecuentes de los ovarios son quistes y tumores funcionales o benignos. Las neoplasias
pueden clasificarse según su origen celular del ovario.1. Epitelio de Müller. 2.Células germinales. 3.Células del estroma/
cordones sexuales. Las inflamaciones primarias del ovario (ovaritis) son infrecuentes y tienen una base autoinmunitaria
(ovaritis autoinmunitaria), las reacciones autoinmunitarias afectan a los folículos ovarios ováricos y pueden producir
infertilidad.

1.Quistes no neoplásicos y funcionales:

-Quistes foliculares y del cuerpo lúteo: son frecuentes y múltiples < 2 cm; se revisten de células foliculares o luteinizadas
con un líquido seroso claro. Los quistes se producen por la falta de rotura de los folículos de De Graaf o por folículos que
se vuelven a sellar tras romperse. Habitualmente son lesiones asintomáticas, en ocasiones se rompen y producen
inflamación peritoneal con dolor.

Morfología: son múltiples, su tamaño abarca hasta 2 cm de diámetro, están rellenos de un líquido seroso transparente y
recubiertos por una membrana gris brillante. En ocasiones se diagnosticaron quistes más grandes, mayores de 2 cm
(quistes foliculares), por palpación o ecografía, estos pueden causar dolor pélvico. Si la presión intraluminal no ha sido
suficiente para causar su atrofia, se encuentran células de la granulosa como revestimiento. Las células de las teca
externa pueden ser prominentes debido a mayores cantidades de citoplasma pálido (luteinización), cuando la localización
es pronunciada (hipertecosis), Puede asociarse con aumento de la producción de estrógenos y anomalías endometriales.
Los quistes lúteos (cuerpo lúteo) están presentes en ovarios normales de mujeres en edad fértil. Están recubiertos por un
cerco de tejido amarillo brillante que contiene células de la granulosa luteinizada y son propensos a romperse, lo que
puede causar una reacción peritoneal.

-Ovario poliquístico SOPQ: trastorno endocrino complejo caracterizado por hiperandrogenismo, alteraciones menstruales,
ovario poliquístico, anovulación crónica y disminución de la fertilidad. Llamado anteriormente síndrome de Stein Leventhal,
afecta al 6 y 10% de las mujeres en edad fértil de todo el mundo. Se asocia a obesidad, diabetes tipo 2 y aterosclerosis
prematura: todos estos pueden ser indicativos de un trastorno metabólico subyacente. La etiología parece dominada por
una desregulación de las enzimas implicadas en la biosíntesis de andrógenos y producción excesiva de estas hormonas,
se considera una característica clave en este trastorno. Las mujeres con SOPQ presentan resistencia a la insulina y
alteración del metabolismo del tejido adiposo, que contribuye al desarrollo de diabetes y obesidad. La anomalía
morfológica central de SOPQ son múltiples folículos quísticos o quistes foliculares que condicionan un aumento de
tamaño de los ovarios. Estas mujeres presentan riesgo de sufrir hiperplasia y carcinoma de endometrio.

-Hipertecosis estromal (hiperplasia estromal cortical): trastorno del estroma ovárico en mujeres postmenopáusicas, pero
puede superponerse al SOPQ en las menores de edad. El trastorno se caracteriza por un aumento bilateral de tamaño
del ovario uniforme hasta 7 cm, de color blanco a marrón, microscópicamente revela estroma hipercelular luteinizante de
las células estromales, visible en forma de nidos definidos de células con citoplasma vacuolado. La presentación clínica y
sus efectos son similares a los del SOPQ. En respuesta a las hormonas de la gestación (gonadotropinas), las células de
la teca proliferan y la zona perifolicular se expande.

2.Tumores del ovario: pueden originarse a partir del epitelio, células germinales o el
estroma de los cordones sexuales; el 80% son benignos y la mayoría afectan a mujeres de
20 a 45 años (tabla 22-5). Los tumores malignos afectan a mujeres mayores (45-65 años) y
representan el 3% de todos los cánceres femeninos; la mayoría se detecta cuando ya se
han extendido fuera del ovario, son responsables de un número desproporcionadamente
alto de muertes por cáncer.

a.Tumores epiteliales: La mayoría se originan en el

epitelio de Müller, una mayor proliferación suele indicar
un mayor potencial maligno. Los patrones de
proliferación se clasifican en benignos, intermedios
(borderline) y malignos. Los patrones de diferenciación
son seroso, mucinoso o endometrioide. Las lesiones
benignas se subclasifican en función de los
componentes del tumor: quísticos (cistoadenomas),
fibroquísticos (cistoadenofibromas) y fibrosos
(adenofibromas). El componente quístico en un tumor
maligno (cistoadenocarcinoma). Los carcinomas de tipo
I son tumores de bajo grado asociados a tumores
borderline o endometriosis; incluyen los tumores
serosos, endometrioides y mucinosos de bajo grado.
Los carcinomas de tipo II son tumores serosos de alto
grado originados sobre un carcinoma intraepitelial seroso.
b.Tumores serosos: representan el 30% de todos los tumores de ovario y el 70% son
benignos o intermedios (borderline). Los carcinomas serosos son los tumores malignos
ováricos más frecuentes (40% ). El pronóstico depende del estadio y el grado del tumor;
aunque presenten una amplia diseminación extra ovárica, la progresión de los tumores de
bajo grado puede ser lenta. La supervivencia a los 5 años de los tumores intermedios y
malignos limitados al ovario es del 100-70%, la supervivencia a los 5 años de estos
mismos tumores cuando afectan al peritoneo es del 90-25%.

Morfología: Los tumores serosos aparecen como lesiones multiquísticas con epitelio
capilar contenido dentro de quistes de paredes fibrosas (intraquísticos) (fig.22.32A), en
forma de masas proyectándose desde la superficie ovárica.Los tumores benignos tienen
características una pared quística lisa y brillante sin engrosamiento epitelial o con
pequeñas proyecciones papilares.

Los tumores borderline contienen un

número mayor de proyecciones papilares
(fig.22.32A y C). Las características
asociadas a malignidad incluyen áreas
mayores de crecimiento tumoral sólido o
papilar, y regularidad de la neoplasia y
fijación o modularidad de la cápsula
(fig.22.32B). La bilateralidad es frecuente
que se produce en el 20% de los
cistoadenomas serosos benignos, el 30%
de los tumores borderline serosos y cerca
del 66% de los carcinomas serosos. Una
proporción significativa de los tumores serosos borderline y
malignos afectan a la superficie del ovario (fig. 22.32C). Al
microscopio, los quistes están revestidos por epitelio
cilíndrico. En los tumores benignos(fig.22.33A), las células
epiteliales retienen abundantes cilios y pueden encontrarse
papilas microscópicas.

Los tumores borderline serosos muestran mayor complejidad

de las papilas estromales, estratificación del epitelio y atipia
nuclear leve, pero no se observa invasión del estroma
(fig.22.33B). Las células epiteliales crecen en un patrón
capilar frágil (carcinoma micropapilar), considerado el
precursor del carcinoma seroso de bajo grado (fig. 22.33C).
Los carcinomas serosos de alto grado se diferencian de sus
patrones de crecimiento más complejos y la infiltración
generalizada o incluso el borramiento del estroma
subyacente (fig. 22.33D). Las células tumorales individuales muestran atipia nuclear marcada, con pleomorfismo, mitosis
atípica y núcleos múltiples, los tumores pueden estar tan indiferenciados que los rasgos serosos no son ya reconocibles.

El carcinoma epitelial tubárico seroso consta de células morfológicamente idénticas a las del carcinoma seroso de alto
grado, pero no infiltra el estroma subyacente. Las calcificaciones con (cuerpos de psamoma) son frecuentes en todos los
tipos de tumores serosos, pero no específicas de las neoplasias. Los tumores ováricos de bajo grado o alto grado, tienden
a diseminarse a la superficie peritoneal y el epiplón, y se asocia a ascitis.

c.Tumores mucinosos (20-25%): la mayoría son benignos o intermedios; los carcinomas mucinosos primarios representan
menos del 3% de todos los tumores malignos ováricos. El
tabaco es un factor de riesgo y con frecuencia se
encuentran mutaciones de KRAS, incluso en las lesiones
benignas. Estos tumores pueden diseminarse por el
peritoneo, con presencia de numerosos implantes que dan
lugar a una importante ascitis mucinosa, llamada
pseudomixoma peritoneal. La supervivencia a los 10 años
de la enfermedad no invasiva estadio I supera el 95%; los
tumores malignos francamente invasivos superan un 90%
de supervivencia a los 10 años.
Morfología: la superficie ovárica casi nunca se afecta y solo
el 5% de los cistoadenomas y de los carcinomas mucinosos
primarios son bilaterales. Los tumores mucinosos también
forman masas quísticas más grandes con un peso superior de 25 kg. Son tumores con múltiples cavidades rellenas de un
líquido pegajoso y gelatinoso rico en glicoproteínas (fig. 22.34A). Al microscopio, los tumores mucinosos benignos se
caracterizan por un revestimiento de células epiteliales cilíndricas altas con mucina apical que carecen de cilios.
La mayoría muestra diferenciación de tipo gástrico o intestinal y unos pocos
tumores presentan una diferenciación mucinosa endocervical, en lugar de los
anteriores (fig. 22.34B). Los tumores borderline mucinosos se diferencian de
los cistoadenomas por la estratificación epitelial, las protecciones y el
crecimiento intraglandular papilar, que les otorga un aspecto parecido al de los
adenomas tubulares o vellosos del intestino. Los carcinomas mucinosos
muestran característicamente glándulas confluyentes en los que se reconoce
como una forma de no invasivo y de los tumores malignos claramente invasivos
en estadio 1 son superiores al 95-90%. Los carcinomas mucinosos que se han
diseminado fuera del ovario suelen ser mortales, pero estos son infrecuentes y
hay que diferenciarlos de los adenocarcinomas mucinosos metastásicos. El
cuadro clínico conocido como pseudomixoma peritoneal está dominado por
ascitis mucinosa, implantes epiteliales quísticos en la superficie peritoneal,
adherencias y afectación frecuente de los ovarios (fig. 22.35). El pseudomixoma
peritoneal, si es extenso, puede provocar obstrucción intestinal y fallecimiento.

d.Tumores ováricos endometrioides (10-15%): están constituidos por un epitelio similar al endometrio benigno o maligno.
El 15-20% de los casos se asocia a endometriosis, aunque también pueden surgir de forma directa sobre la superficie
ovárica. En el 15 al 30% de los casos se describe un carcinoma endometrial independiente.

Morfología: se diferencian de los serosos y los mucinosos por la presencia de glándulas tubulares que se asemejan a un
endometrioide benigno o maligno. Los carcinomas endometrioides suelen presentar área sólida y quística. El 40% afectan
a los 2 ovarios, suele implicar extensión de la neoplasia fuera del aparato genital. Estos son tumores de bajo grado que
muestran patrones glandulares muy parecidos a los de origen endometrial.

e.Carcinoma de células claras:es infrecuente y se considera una variante de adenocarcinoma endometrioide. Los tumores
pueden ser quísticos o sólidos; las células epiteliales grandes contienen un abundante citoplasma claro. La supervivencia
a los 5 años de pacientes con este tipo de tumor limitado al ovario es del 90%, sin embargo, la extensión extra ovárica
conlleva un peor pronóstico.

f.Cistoadenofibroma: variante infrecuente en la que hay una proliferación del estroma fibroso subyacente al epitelio de
revestimiento cilíndrico. Estos tumores benignos suelen ser pequeños, con prolongaciones papilares simples, que no son
tan complejas y ramificadas como las presentes en el sistema ordinario. Pueden contener epitelio mucinoso, seroso,
endometrioide o transicional (tumor de Brenner). Hay lesiones borderline con atipia celular.

g.Tumores de células de transición(tumores de

Brenner)(10): lesión sólida (adenofibroma) de
tamaño variable (1-30 cm), caracterizada por un
estroma fibroso denso y nidos de epitelio que
recuerdan al epitelio transicional urinario, con
menos frecuencia, al epitelio cilíndrico. Son
unilaterales y benignos. Morfología: varían en
tamaño desde lesiones pequeñas inferiores a un
centímetro de diámetro hasta tumores enormes de
20 a 30 cm de diámetro (fig. 22.36A). El estroma
fibroso, parecido al del ovario normal, muestra
nidos muy bien delimitados de células epiteliales
que recuerdan al epitelio de las vías urinarias, con glándulas mucinosas en el centro (fig. 22.36B). En pocos casos, el
estroma está compuesto por fibroblastos ligeramente ensanchados que recuerdan a las células de la teca: estas
neoplasias pueden tener actividad hormonal. La mayoría de los tumores de brenner son benignos, pero se ha descrito
análogos borderline y malignos. Los tumores con nidos de brenner benignos mezclados con células tumorales malignas
se denominan tumores de brenner malignos, mientras que aquellos con más del 50% de epitelio a transición maligno se
considera carcinoma de células de transición del ovario.

3.Tumores de células germinales: constituyen del 15 al 20% de todos los

tumores ováricos se incluyen múltiples subtipos (fig. 22.37). La mayoría son
teratomas quísticos benignos, encontrados principalmente en niñas y adultas
jóvenes, pueden presentar comportamiento maligno y resultan problemáticos
respecto al diagnóstico histológico y el tratamiento. Tienen un alto grado de
similitud morfológica y molecular con los tumores de células germinales del
testículo masculino.

Teratomas: Se dividen en tres grupos: maduros( benignos),

inmaduros(malignos) y monodérmicos o altamente especializados
-Teratomas maduros (benignos): son quísticos y se les denomina quistes
dermoides, están revestidos por estructuras similares a la piel. Aparecen en
mujeres jóvenes y se asocian a síndromes paraneoplásicos
Morfología: El teratoma benigno es bilateral en el 10 -15% de los casos. Consiste
en un quiste de una sola cavidad que contiene pelo y material sebáceo (fig.
22.38). El corte revela una pared delgada revestida por epidermis opaca,
arrugada, blanca grisácea, con tallos de pelo protuberante. Dentro de la pared es
frecuente encontrar estructuras dentarias y áreas de calcificaciones aparentes a
simple vista. Microscópicamente la pared del quiste está compuesta por epitelio
escamosos estratificado con glándulas sebáceas subyacentes, pelo y otras
estructuras de los anejos cutáneos(fig. 22.39). En la mayoría de los casos es
posible identificar tejidos de otras capas germinales, cartílago, hueso, tiroides y
tejido nervioso.

Los quistes dermoides están incorporados a la pared de un sistema mucinoso. En

muy pocos casos, los teratomas son sólidos y están compuestos en su totalidad
por grupos heterogéneos, de aspecto benigno, de tejidos y estructuras
organizadas procedentes de las tres capas germinales. Estos tumores tienen el
mismo origen histogénico que los quistes dermoides, pero carecen de la
diferenciación predominante a derivados ectodérmicos.

-Teratomas monodérmicos o especializados: Constituyen un grupo excepcional de

tumores, de los que más frecuentes son el estroma ovárico y carcinoide. siempre
son unilaterales, aunque puede haber un teratoma contralateral. El estroma
ovárico está compuesto por tejido tiroideo maduro, que puede ser funcional o
producir hipertiroidismo. Los tumores carcinoides, originados en el tejido intestinal
de los teratomas, también son funcionales en ocasiones: cuando alcanzan un
tamaño mayor de 7 cm puede producir 5-hidroxilamina necesaria para causar el
síndrome carcinoide, incluso si metástasis hepática ya que las venas ováricas
drenan directamente a la circulación sistémica.

-Teratoma maligno inmaduro: Se encuentran en adolescentes prepúberes y

mujeres jóvenes, la edad media es de 18 años. Morfología: son voluminosos,
tienen superficie externa lisa y suelen ser sólidos al corte. Puede haber pelo,
material sebáceo, cartílago, hueso y calcificaciones, junto con áreas de necrosis y
hemorragias. Al microscopio, se encuentran cantidades variables de tejido
inmaduro: epitelio, cartílago, hueso, músculo y otros elementos. Un factor de
riesgo importante respecto a la diseminación extra ovárica posterior es el grado de
malignidad histológica (I-III) del tumor, que depende de la proporción del tumor
que está compuesto de neuro epitelio inmaduro (fig.22.40).

-Disgerminoma: es el equivalente ovárico del seminoma testicular. Representa el

2% de todos los carcinomas de ovario, pero supone la mitad de todos los tumores
de células germinales malignos. Suceden en su mayoría entre los 20 y los 40 años
y en general no producen clínica endocrina.

Morfología:La mayoría de los disgerminomas( 80-90%), son unilaterales cuyo

tamaño oscila de nódulos apenas visibles a masas que ocupan prácticamente el
abdomen. Al corte presentan un aspecto sólido de color amarillo blanquecino a
rosa grisáceo, son blandos y carnosos. Están compuestos por células grandes
vesiculosas con citoplasma transparente, las células tumorales crecen en láminas
o cordones separados por un estroma fibroso escaso (fig.22.41). Está infiltrado por
linfocitos y puede contener granulomas no necrosados. Se encuentran nódulos
pequeños en la pared de un teratoma quístico benigno: y viceversa, un tumor
predominantemente disgerminomatoso contiene un teratoma quístico pequeño.

-Tumor del saco vitelino: (tumor del seno endodérmico) tumor maligno poco
frecuente derivado de la diferenciación de las células germinales a estructuras del
saco vitelino. Se reconocen estructuras glomerulares con un vaso central rodeado
por células germinales dentro de un espacio quístico revestido por más células
germinales (cuerpo de Schiller-Duval). Los glóbulos hialinos intracelulares y
extracelulares y pueden contener a-fetoproteína. Afectan a niñas y mujeres
jóvenes y crecen de forma agresiva.

-Coriocarcinoma: ejemplo de diferenciación extraembrionaria de las células

germinales malignas; Histológicamente son idénticos a los tumores placentarios
malignos y producen gonadotropinas coriónicas. Son tumores muy agresivos, que
producen metástasis extensas y son mucho más resistentes a la quimioterapia
que sus equivalentes placentarios.
-Otros tumores de células germinales: 1.Carcinoma embrionario, tumor muy maligno de elementos embrionarios primitivos
son parecidos al carcinoma embrionario de los testículos. 2. poliembrioma, tumor maligno que contiene los denominados
cuerpos embrioides. 3. tumor de células germinales, con distintas combinaciones de disgerminoma, teratoma, tumor del
saco vitelino y coriocarcinoma.

4.Tumores de los cordones sexuales/estroma: se originan en el estroma del ovario, que a su vez deriva de los
cordones sexuales de la gónada embrionaria. Estos tumores producen con frecuencia estrógenos y andrógenos.

-Los tumores de células de la granulosa (5%):

constituidos por combinaciones de células de la teca y la
granulosa. Pueden producir grandes cantidades de
estrógenos, por lo que pueden provocar un desarrollo
sexual precoz e hiperplasia endometrial; predisponen al
carcinoma de endometrio. En algunos casos los tumores
de células de la granulosa producen andrógenos
masculinizantes.

Morfología: suelen ser unilaterales y oscilan de focos

microscópicos a grandes masas quísticas, sólidas y
encapsuladas. Los tumores hormonalmente activos
tienen un color amarillo al corte, debido a los lípidos
intracelulares. Los componentes de células de la
granulosa de estos tumores tienen muchos patrones
histológicos. Las células pequeñas, de cúbicas a
poligonales, pueden crecer en cordones anastomosados,
láminas o hileras (fig.22.43A).

En algunos casos, unas estructuras pequeñas y bien

definidas, parecidas a glándulas y rellenas de un
material acidófilo, recuerdan a los folículos inmaduros
(cuerpos de Call Exner). A veces hay un componente de
tecoma predominante, que consiste en grupos o láminas
de células cúbicas o poligonales. En algunos tumores,
las células de la granulosa o la teca pueden aparecer
más redondeadas y contener un citoplasma abundante
característico de la luteinización (tumores de células de
la granulosa/teca luteinizados).

-Fibromas, tecomas y fibrotecomas (4%): la mayoría son benignas, unilaterales, sólidas, duras y de color blanco-grisáceo.
El fibroma está constituido por fibroblastos bien diferenciados con escaso tejido conjuntivo colágeno; el componente
tecoma corresponde a células fusiformes rechonchas con gotículas de lípidos. El 40% de estos tumores se asocia a
ascitis y, con menos frecuencia, hidrotórax derecho (síndrome de Meigs). Se pueden asociar también al síndrome del
nevos de células basales.

-Tumores de células de Sertoli-Leydig: recuerdan a las células testiculares y suelen provocar una masculinización o
pérdida de la feminización. Son unilaterales y constituidos por túbulos de células de Sertoli y/o células de Leydig en el
seno de un estroma. Morfología: pueden parecerse a los tumores de la célula de la granulosa, al corte, la superficie suele
ser más sólida y de color gris a pardo dorado(fig.22.45A). Microscópicamente se observa una diferenciación variable, los
tumores bien diferenciados presentan túbulos compuestos por células de sertoli o de Leydig separados por estroma
(fig.22.45B). Las formas intermedias muestran solo los túbulos inmaduros y grandes células de Leydig eosinófilas. Los
tumores mal diferenciados tienen un patrón sarcomatoso, con cordones de células epiteliales dispuestos
desordenadamente. Es posible que no hayan células de Leydig. En ocasiones estos tumores presentan elementos
heterólogos, como glándulas mucinosas, hueso y cartílago.

-Otros tumores de los cordones sexuales/estroma (poco frecuentes): Los tumores de células hiliares (tumores de células
de Leydig puros) son unilaterales formados por células de Leydig; producen testosterona y ocasionan virilización. El
luteoma del embarazo recuerda al cuerpo lúteo del embarazo; produce virilización en gestantes y en los fetos de sexo
femenino. El gonadoblastoma está constituido por células germinales y derivados del estroma de los cordones sexuales;
aparece en pacientes con una alteración del desarrollo sexual y en gónadas de naturaleza indeterminada (personas de
fenotipo masculino con testículos no descendidos y órganos internos femeninos). La mitad de estos casos padecen
también un disgerminoma.

-Tumores metastásicos: de origen mülleriano (útero, trompa de Falopio, ovario contralateral o peritoneo pélvico); el origen
de las metástasis no müllerianas más frecuentes son los carcinomas de mama o tubo digestivo. Los tumores de
Krukenberg son neoplasias ováricas (bilaterales) constituidas por células en anillo de sello productoras de mucina
metastásicas, cuyo origen más frecuente es el estómago.
 -Video: Neoplasias de ovario
1.Proceso inflamatorio de tipo
agudo, se observa un corte de
ovario a nivel cortical y medular
con abundante material de
aspecto blanquecino
amarillento de consistencia
friable, rodeado por áreas de
hemorragia, microscópicamente
de aspecto en petequias,
observamos engrosamiento con
aspecto firme.
2.Microscópicamente se observa la
parte del extremo área de
colagenización y células
inflamatorias mononuclear
polimorfonuclear.
8.Cistoadenoma seroso, se
alternan con quistes y áreas
sólidas.
. productor de mucina y
9.Pared de quistes cubiertos por
células cúbicas planas, se
presentan proyecciones de
aspecto papilar
10.Se observan tabiques del
epitelio y un estroma
inflamatorio alternado con
parénquima ovárico normal.
3.Tinción con PAS se observa un 4.Las neoplasias más frecuentes 6.Cistoadenoma seroso
componente microscópico rodeados son de origen epitelial y estromal. glandular quísticas, benigna,
de reacción inflamatoria aguda con Las células de la superficie a de 10 hasta 30 cm con
depósitos antrofilosos
veces se encuentran más líquido cetrino no
polimorfonucleares y fibrina. Forma
parte de un absceso es un proceso aplanadas. En neoplasias o hemorrágico, se observa
inflamatorio agudo en el cual se tumores de tipo seroso y formaciones de papilas,
recuerda que la morfología hay luminoso pareciera ser de tipo pared delgada con
hemorragia con necrosis de tipo infiltrante en el tejido conectivo a proyecciones hacia la luz
licuefactivo. no existir la invasión se toma del quiste de superficie lisa
como de tipo limítrofe o y congestión vascular.
borderline. En una neoplasia
benigna se utiliza el sufijo oma, y
adenomas los que forman
estructuras glandulares o
quísticas, cuando son malignos
se le denomina carcinoma.
7.Lesión grande, lisa, color
gris, sin hemorragia algunos
vasos congestionados y
abundante líquido de color
y amarillo purulento.
5.Neoplasias del cordón
sexuales estromal como las
células de la granulosa,
neoplasias de células
germinales, benignas o malignas.
11.Proyecciones papilar, cubierta 14.Células o nidos celulares de 17.Inmunohistoquímica
por 1 capa de células y aspecto glandular con luces cistoadenocarcinoma seroso
pseudoestratificación con discretas o mal formadas (lesión
estroma de abundante infiltrado de bajo grado)
inflamatorio mononuclear y
algunas áreas de calcificación.
18.Quiste glandular, lesión
benigna de tamaño variable,
menos frecuente que el de
15.Más prominente y papilar, con
12.Tipo borderline,con tipo seroso y viscoso
mayor cantidad de hemorragia
formaciones papilares y atipia
nuclear
16.Cromatina grumosa y figuras
de mitosis, menor formación de 19.Células citoplasmática
estructura glandular, menor apical vacuolada de aspecto
13.Lesión densa con mayor intestinal. Con núcleos
cantidad de formaciones
cantidad de áreas de hemorragia basales y citoplasma
quísticas y mayor cantidad de
y necrosis de tipo tumoral, se abundante y claro.
formaciones de nidos.
alternan garras sólidas con
áreas de aspecto quístico.
20.Vacuola citoplasmática 24.Estructuras glandulares 29.Células de aspecto ovóide en 35.Epitelio cilíndrico
reacción inflamatoria ocasional atípicos en patrón espalda con grano de café del tumor de pseudoestratificado con
cuando se rompe. espalda, reacción inflamatoria, Brenner. cilios en la superficie y
necrosis hemorrágica, pérdida células mononucleares,
de la polaridad, citoplasma tejido adiposo con células
escaso, figuras mitóticas. Se caliciformes, glándulas y
debe de descartar de un cartílago hialino, un
carcinoma bajo aumento, menor teratoma inmaduro es
grado de diferenciación se maligno y se observa
observan nidos y cordones componente embrionario o
celulares neoplásicos, núcleos fetal de cualquiera de las
irregulares y cromatina en capas germinales.
21.La contraparte maligna de grumos sin formación de 30.Tumor maligno de Benner con
tipo borderline con atipia estructura glandular. características celulares
nuclear sin infiltración estromal malignas. Con nidos celulares
en este caso no es un dentro del estroma.
adenocarcinoma aun. Se
alternan áreas de aspecto
sólido con abundante
hemorragia y necrosis tumoral. 36.Menos común maligna,
agresiva, con áreas friables
y necrosis tumoral.
25.Áreas sólidas que se
alternan, aspecto quístico, la
superficie de las fimbrias de la 31.Menos frecuentes de color
trompa uterina, carcinoma de amarillo de aspecto sólido con
origen epitelial maligno áreas de hemorragia.

22.Nidos de tamaño variable y

estructuras de aspecto 37.Neoplasia de células
glandular o quísticas, hay germinales con estructuras
infiltración estromal y de aspecto glandular o
malignidad, cromatina abierta pseudoglandular con atipia
con núcleo hipercromático, celular necrosis tumoral y
células vacuoladas con hemorragia.
desplazamiento nuclear hacia la 26.Parecido al carcinoma de 32.Estructura glandular con
periferia (células en anillo de células renales que tienen un áreas densas y núcleos
sello) núcleo central con pleomorfismo hipercromáticos.
pseudo inclusión y nucleación
con citoplasma claro y
abundante y un tabiques que
rodea los nidos.

38.Cuerpos de Schiller
33.Neoplasia de células duval, neoplasia del tumor
germinales, más frecuentes es el del seno en donde se
maduro, de aspecto monstruoso, forman nidos extensos con
con tejidos bien desarrollados, de características nucleares,
aspecto quístico se observa al difícil de identificar si no hay
corte pelo, sebo, alterna áreas de un buen corte.
27.Hallazgo incidental producto Características clínicas:
hemorragia.
de una orectomia, masas sólidas dolor abdominal, alteración
de aspecto blanquecino. de las hemorragias
menstruales, efecto de
masa por crecimiento. El
23.Agresivo, menos frecuente, tumor es unilateral, los
nodular con áreas de tumores del seno producen
hemorragia, se observan áreas bastante Alfa-Fetoproteína,
sólidas que pueden alternar el coriocarcinoma produce
deformaciones de quistes con 34.Origen ectodérmico con gonadotropina coriónica
áreas de hemorragia irregular, folículos pilosos, rodeados por humana, también evaluar la
28.Se observan folículos con
transformaciones neoplásicas glándulas sebáceas, epitelio inmunohistoquímica,
nidos celulares.
de áreas sólidas de aspecto plano estratificado con queratina, genética como el rca1 y
lobular. tejido nervioso maduro, cartílago brca2.
o piezas dentales.
Semana 34 DG. 14 Certificado de Defunción AUTOPSIA. La última Pp. 59-67, 211-220
BLOQUE IV evaluación
Curso Virtual sobre el correcto llenado del Certificado de Pp. 22-77 (PDF adjunto)
Defunción OPS 2013 Certificado de Defunción
Documento “Informe de Defunción” Anexo
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1.Tipos de muerte: la muerte es parte del ciclo de la vida y representa el cese de la misma, el ser humano muestra miedo
y ansiedad ante este suceso. Los egipcios afirmaban como muerte al cese de la respiración seguida de la detención del
corazón momento en el que el soplo de la vida se retiraba con el alma. Bonnet en 1967, define como el cese definitivo e
irreversible de las funciones autónomas, cerebrales, cardiorrespiratorias y de oxigenación viscero tisular, pérdida de la
relación sujeto mundo y de su condición de este humano de existencia visible.

La muerte es un proceso en donde se pierde el equilibrio del cuerpo que conduce a la muerte. Bichat afirmaba que la
muerte es un proceso cronológico que conduce a una catástrofe fisiológica. La vida depende del funcionamiento celular,
procesos metabólicos y bioquímicos, apoyados en el sistema circulatorio respiratorio y nervioso. En ausencia de oxígeno
se provoca la alteración de respiración aerobia y fosforilación oxidativa, produciendo un paro total de la producción de
ATP, luego los iones de sodio, potasio y calcio del espacio extracelular al espacio intracelular, provocando agotamiento de
los recursos energéticos y edema celular, disminución del pH, provocando daños irreversibles que provocan la muerte
celular. Ocurre de manera lenta lo cual permite que se puedan realizar trasplantes de órganos a personas vivas.

La muerte puede clasificarse en dos grandes grupos: muerte natural o violenta (fondo legal o judicial), los tipos de
muertes pueden ser: muerte clínica, muerte real, muerte aparente, muerte súbita, muerte repentina y muerte cerebral.

a.Muerte clínica o funcional: el médico certifica que fue provocada por el paro de las
funciones cardiovasculares y centros cerebrales. Por medio de la comprobación del
cese de la actividad eléctrica en un electrocardiograma y electroencefalograma o de
signos abióticos inmediatos.

b.Muerte real, tisular o somática: el patólogo certifica al considerar los signos

abióticos de certeza (rigidez cadavérica, lividez cadavérica, enfriamiento y
deshidratación) o lo realiza a través de estudios histopatológicos al comprobar la
muerte tisular o celular.

c.Muerte repentina: ocurre de forma brusca en un individuo que padecía una

enfermedad aguda o crónica, en donde tanto el paciente, familiares, amigos tenían el
conocimiento, los pacientes pudieron ser diagnosticados tiempo atrás o recientemente
por causa de la enfermedad, un ejemplo es el diagnóstico de cáncer, en donde en
cualquier momento podía morir.

d.Muerte aparente: ante presencia de casos extraños, con signos vitales muy poco
perceptibles dando la sensación de que se encuentra muerto por una aparente ausencia
de circulación y respiración, por ende la muerte no es verdadera y el cuerpo presenta
todas las características de un fallecido provocando dificultad en percibir los signos o
funciones vitales ya que todos están reducidos al máximo. Existen casos en donde el
paro de las funciones vitales es transitorio y se mantienen durante un periodo de tiempo
indefinido como en la catalepsia, presentando inmovilidad, rigidez muscular, sensibilidad
reducida, pudiendo durar entre minutos, horas, días o semanas.Thoinot definió un
estado pasajero en el que todas las funciones vitales parecen abolidas. Causas que
pueden provocar una muerte aparente: asfixias, síncopes, efecto de fármacos
(anestésicos), apoplejía, electrocutados o estado de coma. Thoinot identificó la tríada de
la muerte real: presencia de inmovilidad, ausencia aparente de la circulación y ausencia
aparente de la respiración.

e.Muerte cerebral: Se presenta como un coma, en donde la vida es asistida

artificialmente, hay un cese irreversible de la función cerebral, comprobadas por normas
internacionales aceptadas en la práctica médica, la circulación y la respiración pueden
mantenerse por medio artificial. Anteriormente se definía como muerte cerebral a la
ausencia de la respiración espontánea, ausencia de la circulación sanguínea, ausencia
de los reflejos profundos, falta a respuesta de estímulos dolorosos, trazo
electroencefalográfico plano, observado de 24 a 72 horas en ausencia de hipotermia,
sedantes o intoxicación por barbitúricos. Actualmente existen criterios para el
diagnóstico de muerte cerebral: Los criterios CIOMS no se aplican en niños,sujetos con
hipotermia, intoxicación por barbitúricos, marihuana entre otros.
La medicina moderna ha demostrado que un trauma cerebral puede provocar de
manera temporal un trazo de electroencefalograma plano o casi plano que más tarde
puede retomar la normalidad.

Para cerciorarse de que se cumplen con las características en una muerte súbita
también se puede proceder al uso de procedimientos adicionales, oxígeno, angiografía
de núcleos para confirmar la ausencia de la circulación en el cerebro el cual es un
indicador absoluto de muerte cerebral.

No todo daño cerebral significa muerte cerebral ya que puede persistir la respiración y
la circulación, el auge que ha tomado el trasplante de órganos es necesario que el
donador tenga muerte cerebral como requisito indispensable que el médico conozca de
esto porque él será el responsable de diagnosticar.

La ley de Guatemala, se basa en el Decreto Legislativo 91- 96 e indica: que la muerte

cerebral es igual a la muerte real. En base a esta ley, cualquier persona diagnosticada
con muerte cerebral podrá ser desconectada de los medios artificiales que la mantienen
con vida, por lo que es deber del médico si posee los elementos y la tecnología
necesaria que apoye en este diagnóstico, en algunas ocasiones el médico tratante
puede encontrarse en casos con el dilema científico, moral y ético por el que podrá
someter este criterio al comité de bioética de las instituciones donde laboran.

f.Muerte súbita: también llamada síndrome de muerte súbita, muerte súbita e inexplicable de la infancia, muerte súbita e
inesperada: es el desenlace rápido de una enfermedad aguda o crónica con características de que el fallecido no fue
capaz de desarrollar o experimentar ninguna clase de síntoma. Estas enfermedades son desconocidas por familiares,
amigos e incluso el propio médico. Se define como una muerte que ocurre de manera repentina en una persona
aparentemente sana, o durante el curso de una enfermedad aguda o crónica ignorada por el paciente, familiares y
amigos. También considerada como la muerte inesperada de una persona que gozaba de buena salud o no ponía ahí
antecedentes de enfermedad.

Este tipo de muerte puede convertirse en una sospecha de criminalidad, como intoxicación, envenenamiento, traumatismo
y lesiones externas, se puede considerar como caso médico legal. Este tipo de muerte constituye un verdadero problema
para el médico, la salud pública y la medicina legal. El médico será el responsable de emitir un certificado de defunción,
en casos en donde el médico no es capaz de determinar la causa de muerte se vuelve más difícil cuando el médico no es
el tratante siendo de carácter médico médico legal, por tanto el médico forense debe determinar la misma por medio de la
autopsia, si la causa es natural se detiene el proceso judicial y la persecución penal, a diferencia que fuera un hecho
criminal se abre un proceso judicial en busca del causante de la muerte. La máxima incidencia de muertes en adultos es
del 45 a 75 años de edad, en hombres con incidencia de 3 a 7 veces mayor que la observada en mujeres, la mayoría se
debe a problemas cardiovasculares.

La muerte súbita infantil o del lactante, muerte nocturna o muerte de la cuna ocurre en niños menores de un año. Es más
frecuente en lactantes entre 1 o 4 meses de edad, prematuros y recién nacidos con bajo peso al nacer. En países
industrializados la incidencia está comprendida de 1 y 3 por cada 1000 nacidos vivos, la causa se desconoce aunque
existen múltiples factores socioculturales ambientales considerados como riesgo, también se puede deber a desarrollos
incompletos en los reflejos respiratorios.

La importancia de la muerte súbita del lactante como la del adulto se considera como un caso médico legal. Estos casos
no deben de confundirse con el infanticidio o una muerte accidental. Estos casos serán reportados como síndromes de
muerte súbita del lactante solo si el estudio de la autopsia no revela una causa aparente de muerte.

2. Mecanismo de muerte: desencadena la muerte de una persona, trastorno fisiopatológico iniciado por una
determinada enfermedad que terminó en muerte, como el shock hipovolémico, taponamiento cardíaco, sepsis, etc. El
mecanismo de muerte es inespecífico, porque un determinado mecanismo puede ser el mismo para diversas causas de
muerte. La causa de muerte representa a la gente teológica que llevó al desarrollo del mecanismo de muerte, por lo que
ambos representan una estrecha relación donde uno es capaz de explicar al otro.

La causa de muerte puede ser un hecho traumático, herida por proyectil de arma de fuego, enfermedad o ambas,
siempre que inicie la serie de procesos fisiológicos que desencadenan la muerte. Ejemplos de muertes con causas
diferentes pero que poseen el mismo mecanismo de muerte: una persona con herida de proyectil por arma de fuego en
tórax anterior, línea medio clavicular izquierda a nivel del cuarto espacio intercostal, presenta hemorragia masiva, se
encuentra taquicárdico, hipotenso y finalmente muere. En este caso el mecanismo de muerte sería el choque polémico
(secundario a la hemorragia masiva) y la causa de muerte la herida por arma de fuego.
El segundo caso, es el de un niño de 6 meses de edad con historia de diarrea de 2 días de evolución, al examen físico se
encuentra hipotónico, fontanela anterior deprimida, ojos hundidos, llenado capilar lento mayor de 3 segundos no ha
orinado desde hace 24 horas, mucosas secas. Finalmente el niño muere, en este caso al igual que en el anterior el
mecanismo de muerte es un choque hipovolémico (secundario a la diarrea) pero la causa de muerte es una
gastroenteritis. Los mecanismos de muerte pueden clasificarse de la siguiente manera:
a. Mecanismos directos: Son todos aquellos que provocan daño o fallo directo a órganos específicos y vitales como: la
médula espinal, corazón y grandes vasos.

b. Mecanismos indirectos: incluyen todos aquellos que desencadenan un proceso fisiológico largo, que produce la
muerte. En estos casos se encuentran las infecciones, cualquier tipo de embolias, alteraciones cardiovasculares, etc.

3. Manera de muerte: representa la explicación del origen de la causa de muerte, se utiliza en la medicina legal para
determinar la forma en que ocurrió la muerte. Las maneras de muerte pueden ser: natural, violenta (homicida, suicida y
accidental) e indeterminada.

a. Muerte natural: se produce a consecuencia de cualquier enfermedad común o de procesos degenerativos secundarios
al envejecimiento, obedece a factores internos del organismo. La vejez solo se utiliza como causa de muerte para incluir
en la manera de muerte natural, en personas mayores de 90 años sin antecedentes patológicos: también se debe de
explicar a pesar que los agentes infecciosos son externos al cuerpo, las enfermedades infecciosas son consideradas
como causas de muerte natural por lo que podrán ser incluidas de esta manera de muerte.

b.Muerte indeterminada: cuando no se puede establecer la causa de la muerte al finalizar los estudios periciales y la
investigación judicial. Para determinar la manera de muerte es necesario tener toda la información disponible de cada
caso, en medicina legal no debe realizarse sin la información de la escena del crimen, las características de las heridas
presentadas, tipos de arma u otra clase de objetos utilizados para dar muerte entre otros.

c.Muerte violenta: es toda aquella muerte que no tiene una causa natural, donde el cese de la vida es secundaria o una
responsabilidad o causa externa independiente de que sea provocado o no, son todas aquellas muertes generadas por
traumas: mecánicos(contusiones, asfixias mecánicas, explosiones, por arma blanca, por arma de fuego), térmicos (calor
o frío), eléctricos (electricidad doméstica o fulguración), químicos (intoxicaciones), biológicos y accidentes (caídas,
precipitaciones, rayos, accidentes de tránsito, intoxicaciones, baja temperatura ambiental).

Entre las maneras violentas de muerte se encuentran:

- Homicida: es aquella en la que existe voluntad, actuación y conducta criminal de una o varias personas ajenas a la
víctima, encargadas de producir la muerte. La muerte es provocada por un tercero, siendo intencional o no, tiene
repercusiones penales y jurídicas.

- Suicida:es aquella en la cual la víctima es la que decide de forma personal y voluntaria poner fin a su propia vida, el
fallecido da muerte a sí mismo (el causante representa la misma víctima).

- Accidental: no involucra la voluntad de ninguna persona para que se produjera la muerte, esta es producto de un
evento inesperado o no controlable (accidentes), pueden ser originados por otro ser humano o por fuerzas de la
naturaleza. Las responsabilidades son de tipo económico, si se comprueba que el resultado es de imprudencia o
negligencia tiene una responsabilidad penal.

4. Causa de muerte: puede ser única, cuando la enfermedad o la lesión inicial de tejidos no permiten que se desarrollen
secuelas u otras complicaciones, en este caso la muerte es rápida. Cuando la muerte ocurre luego de un largo periodo de
tiempo entre el inicio de la enfermedad o la lesión inicial y la
muerte (el tiempo puede durar años), se producen múltiples
complicaciones, en este caso existe una causa inmediata,
directa o última, que representa la responsable de ocurrir la
muerte específicamente, además existe la causa básica,
inicial o fundamental, que representa la que dió inicio a la
serie de procesos fisiológicos que progresivamente
condujeron a la muerte.

Existen las causas intermedias, que presentan los trastornos

producidos por la causa básica, que posteriormente darán
origen a la causa directa. Los modelos internacionales del
certificado de defunción permiten el registro de una causa
directa, dos causas intermedias y una causa básica, todas
expresadas en orden inverso al cronológico. Un ejemplo de
esto es un niño con historia de neumonía bacteriana que no
responde al tratamiento antibiótico y se complica, requiere
ventilación mecánica (al inicio manual), se rompen los
alvéolos por efecto de la presión positiva exagerada, por
esto el paciente sufre de hipoxia; secundario de la hipoxia
se producen complicaciones como edema cerebral, necrosis
tubular aguda, metamorfosis grasa del miocardio, daño alveolar difuso; todas estas producen una coagulación
intravascular diseminada lo cual conduce a la muerte. (esquema no.9.1-1).
En este caso la causa directa de muerte es la coagulación intravascular diseminada y la causa básica que dió inicio al
proceso es la neumonía bacteriana, es posible catalogarlas de esta manera ya que existe relación de causalidad entre
ellas. Dicho de otra manera, la complicación y causa directa de muerte (coagulación intravascular diseminada) es el
resultado final de la neumonía bacteriana (causa básica); las causas intermedias en este caso, sería la hipoxia celular y el
daño alveolar difuso.

Es de vital importancia tener siempre presente las causas de la muerte, ya que el certificado de defunción debe llenarse
con una causa directa (solo debe tener una) en casos de muerte rápidas, para casos de enfermedades de larga evolución,
se puede colocar una o varias causas indirectas o estados patológicos que condujeron a la causa directa. Siempre debe
anotarse el tiempo de evolución entre el inicio de la enfermedad o la lesión inicial y el tiempo de muerte, del ejemplo
anterior la causa directa continúa siendo la coagulación intravascular diseminada y entre los estados patológicos además
de la neumonía bacteriana, pueden incluir la hipoxia y los efectos de esta.

5. Certificado de defunción: El médico al prestar sus servicios de manera pública o particular, está sujeto a solicitud del
interesado y o el requerimiento de la ley, a expedir un documento en el que se le acredita o atestigua los hechos que la
constan, dicho documento es conocido como certificado médico, entre estos se encuentran: el certificado de buena salud,
certificado de enfermedad, certificado de nacimiento, certificado de embarazo y el certificado de defunción.

La palabra certificado deriva de certificar, que tiene su origen del latín certificare, compuesta de certus que quiere decir
cierto y facere que quiere decir hacer. Por lo que la palabra certificar quiere decir asegurar o dar un evento. Cualquier
certificado asegura la veracidad de un hecho o cuando es consignado por un profesional de la medicina, el documento
afirma lo relacionado con el médico actual. Algunos certificados son de uso general para todos los médicos certificado de
salud, certificado de enfermedad, etc.) sin importar la especialidad y el uso de otros, corresponden a la aplicación en la
medicina legal.

El estado para ejercer el poder que el pueblo le delega, da a los organismos y funcionarios la credibilidad de sus
disposiciones y aseveraciones, siempre que se den dentro de un marco legal, esta constituye la FE PÚBLICA. El estado
deposita esa fe pública en los profesionales colegiados activos, esto les confiere la autoridad para emitir certificados en
asuntos relacionados con su profesión; dicho certificados serán ciertos hasta que legalmente se demuestre lo contrario.

El certificado de defunción es un documento de carácter general, en el que se hace constar la muerte de una persona,
indicando la causa fundamental de la muerte y las condiciones que se desencadenaron los hechos relativos a la misma.
una definición propuesta por el doctor Isaías ponciano en su obra Tanatología Forense sobre el certificado de defunción
indica; se trata de un documento público que prueba la muerte de un sujeto así como permite registrar todas aquellas
enfermedades, estados morbosos y lesiones que produjeron la muerte, o contribuyeron a la muerte y las circunstancias
del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones. Por lo tanto, el médico deberá extender el certificado de
defunción cuando tenga conocimiento de la enfermedad sufrida por el paciente hasta su deceso, así como al tener la
causa de la muerte después de que realizaron la autopsia clínica o médico legal.

La OMS en 1948 propuso un modelo internacional de certificado médico de causa de defunción y fue ratificado en 1975
hoy en día, sigue siendo recomendado en las asambleas. Este documento permite al médico registrar la sucesión de
factores conducentes a la causa básica, información fundamental para la preparación de estadísticas de morbilidad.

En Guatemala, en los años pasados anotaban los datos del fallecido en un documento aparte de las muertes fetales,
actualmente este documento ha sido reestructurado, basándose en las necesidades propias de nuestra región. Este
suceso fue gracias al acuerdo de las instituciones involucradas MSPAS, RENAP y el INE, entre los cambios realizados, se
unificaron las muertes fetales y maternas en un documento, con el fin de llevar una un mejor control estadístico de las
causas de defunción según la clasificación internacional de las enfermedades (CIE).

La OMS indica: que el uso del modelo internacional del certificado médico de causa de defunción, el médico lo extiende,
la responsabilidad de reseñar el curso de los acontecimientos, porque él es la persona más indicada para decir cuál es la
causa directa de la muerte, cuáles fueron los antecedentes y la causa básica. Sin embargo al encontrar un médico en el
lugar de la defunción, el documento podrá ser emitido por un empírico o el jefe de la policía del lugar.

Utilidades del certificado de defunción: los certificados de causa de defunción tienen múltiples utilidades entre estas se
encuentran las siguientes:
1. Dejar constancia jurídica del fallecimiento, ya que es el único documento que prueba la muerte de una persona.
2. Es una fuente estadística de mortalidad, la cual ofrece gran interés para las investigaciones médicas.
3. Cumplir con una función epidemiológica. Permitiendo tener conocimiento de los daños a la salud de la población,
fundamentando la vigilancia en el comportamiento de las enfermedades, orientando los programas preventivos, apoyando
la evaluación y planeación de los servicios de salud.
4. Es necesario para inhumar los cadáveres en los cementerios autorizados de la localidad.
5. Es útil en los casos de solicitud de jubilación, pensiones, prestaciones en el seguro social (viudez, orfandad).
6. Es requerido en los casos de reclamaciones de seguros.
7. Las disputas requeridas a los bienes y herencias, legados, donaciones.
8. Sirve para perfeccionar contratos cuya condición sea la muerte del otorgante.
9. El certificado de muertes requerido en los trámites de afiliación postmortem.
6.Bases legales del certificado de defunción: El Código Civil en su libro primero, Título I, Capítulo I: en el Artículo I
indica que la personalidad civil comienza con el nacimiento y termina con la muerte. En Guatemala en el año 2005, fue
creado el Registro Nacional de las Personas (RENAP), según el decreto legislativo 90-2005-RENAP- el cual dentro de sus
funciones cuenta con la inscripción de la defunción (Capítulo X, Artículo 70, inciso C), por lo que es necesario que dicha
institución tenga a la vista al certificado de defunción correspondiente para asentar el acta respectiva y certificar, ya que
sin este documento no podrá efectuarse la inhumación de los cementerios autorizados.

El artículo 84 de la ley del RENAP establece: todas las inscripciones de hechos o actos al estado civil y capacidad civil de
las personas naturales a que hace referencia a las representante ley, se efectuarán dentro del plazo de 30 días de
acaecidos uno u otros: caso contrario la inscripción se considerar extemporánea. En ningún caso se perderá el derecho
de la inscripción. Todas las inscripciones que se hagan dentro del plazo de 30 días se efectuarán en forma gratuita. Todas
las inscripciones extemporáneas tendrán un costo que será establecido en el reglamento respectivo.

El RENAP, según el acuerdo de directorio número 55- 2014, indica en su Artículo 16, numeral 10, los requisitos mínimos
que deben contener el informe de defunción son: nombre y apellidos del fallecido si fuese posible, género del fallecido,
causa de defunción, lugar, fecha y hora en que sucedió la defunción, quien redacta el informe de defunción expresa si
está circunstancias les consta por conocimiento propio o por informe de un tercero.

Estructura del certificado de defunción: la defunción debe ser notificada al RENAP, se debe llenar el documento que sí lo
certifica y o el informe rendido por la persona empírica. Este certificado de defunción consta de seis partes:.
I. Información general, II. Datos del fallecido (a), III.Causa de defunción, IV. Datos de la defunción fetal, V. Defunción de
mujeres entre 10 y 54 años y VI. Otros datos de la defunción.

A. Información general: en este apartado se anota el nombre(s) y apellidos del Médico o de la persona que suscribe la
defunción, número de documento personal de identificación (DPI) y su número de colegiado activo (si es médico), se
anota la fecha y hora, lugar y dirección donde ocurrió la defunción (imagen No.19.1-1)

B. Datos del fallecido (a): esta parte

consta de 11 apartados (imagen
No.19.1-2), los cuales deben ser
informados de acuerdo a las siguientes
instrucciones:

1. Nombre del fallecido: debe anotarse el

nombre(s) y apellidos completos de la
persona, utilizando el documento personal
de identificación (DPI). Si se trata de un
homicidio, accidente, suicidio u otra causa
que impide la identificación del cadáver, se
anota la palabra desconocido. Si se trata
de una defunción fetal o bien de un recién
nacido que falleció al poco tiempo de
nacer no tenía nombre, deben anotarse
únicamente a los apellidos paterno y
materno, en el espacio destinado a los nombres se escribe sin nombres. Ley del RENAP respecto a las inscripciones de
nacimiento son los siguientes:

- Artículo 71: las inscripciones de nacimiento deben

efectuarse dentro de los 60 días siguientes de
alumbramiento y se podrá registrar en el lugar donde
acaeció el nacimiento o en el lugar, en donde tengan
asentadas su residencia a los padres o las personas
que ejerzan la patria potestad. Las demás
inscripciones relativas al estado civil, capacidad civil,
así como la certificaciones derivadas de los mismos
podrán efectuarse en cualquiera de los registros
civiles de las personas a nivel nacional.

- Artículo 74: las inscripciones de los nacimientos

producidos en hospitales públicos y privados, centros
cantonales del MSPAS y el IGSS, se efectuarán
obligatoriamente y de oficio, dentro de los 3 días, en
las oficinas auxiliares del registro civil de las personas
instaladas en dichas dependencias. El incumplimiento
conlleva a la imposición de una multa por cada
omisión cometida, que no podrá ser menor de 500 quetzales y que se le impondrá al infractor por parte del directorio, sin
perjuicio de las responsabilidades penales y civiles.
2. Si es mayor de edad: debe anotarse el número de DPI o cualquier otro (pasaporte, etc.). Si es menor de edad se
anotará el número de partida, folio, libro de nacimiento y CUI, así como el lugar donde fue extendido, además debe
quedar anotado el lugar de nacimiento del fallecido(a).

3. Sexo: debe anotarse en la casilla del código correspondiente al sexo del fallecido (a). El número uno para hombres,
número 2 para mujeres y 3 si el sexo es indefinido.

4. Edad: se anota la edad del fallecido (a) al momento de la muerte, para los fallecidos con más de un año de edad, se
anota solamente los años cumplidos. Para los fallecidos menores de un año, se anotarán los meses y días de edad. Si se
trata de una defunción fetal, debe anotarse en el espacio correspondiente, el número de semanas de gestación que tenía
la madre al momento en que se produjo la defunción fetal.

5. Estado conyugal: se anota en la casilla del código correspondiente al estado conyugal (soltero, casado, unido, viudo,
divorciado) que tenía el fallecido(a).

6. Nombre del cónyuge: en este apartado debe anotarse los nombres y apellidos completos del cónyuge.

7. Etnia: debe anotarse en la casilla el código correspondiente a la etnia a la que perteneció el fallecido (a): 1.maya; 2.
garífuna; 3.xinca; 4. mestizo/ladino. 5.Otro. 9; ignorado.

8. Residencia habitual: debe anotarse la dirección exacta (número de casa, calle, avenida, zona, nombre de colonia),
municipio y departamento en que residió habitualmente él fallecido(a). Si la residencia habitual del fallecido(a) era en el
extranjero, se anota solamente el nombre del país.

9. Ocupación, profesión u oficio: la ocupación deberá ser anotada para todas las defunciones de 10 años o más de edad.
Si se trata de un menor de 10 años, se anota la palabra menor en el espacio correspondiente a la ocupación principal. La
ocupación principal es la que proporcionó los mayores ingresos durante el mes anterior a la defunción.

10. Escolaridad: la escolaridad se llena hacia fallecido(a) si tenía más de 6 años, esta debe anotarse en la casilla con el
código correspondiente al grado de escolaridad alcanzado por el fallecido(a). 1.Ninguno; 2.Primaria; 3.Básico;
4.Diversificado, 5.Universitario; 9.Ignorado.

11. Nombre de los padres: en esta sección debe anotarse los nombres y apellidos completos del padre y la madre del
fallecido (a), en los espacios correspondientes.

Al final de la segunda parte se hace ver que si la muerte es fetal, se debe pasar a la parte IV (datos de la defunción fetal).
Es decir, que la parte tres (III) no debe llenarse.

C. Causa de defunción: se entiende por causa de la función a la enfermedad, lesión, accidente o violencia que produjo la
muerte de la persona. La causa de defunción se encuentra en el numeral 12 del formulario, está diseñada para tener la
información que facilitará la selección de la causa básica de la defunción: hecho que resulta útil en aquellos casos que
registran de manera conjunta 2 o más causas de defunción. El modelo de certificado/informe para la causa de defunción
consiste en 2 partes (I y II, imagen No.19.1-3).

En la parte I, se inscribe en la línea (a) la causa que

condujo directamente a la muerte, así mismo los
estados patológicos antecedentes en la líneas (b), (c)
y (d), que ocasionaron la causa registrada en la línea
(a). Debe indicarse a la causa básica en la última
línea de la secuencia de los estados patológicos, sean
estas las líneas (b),(c) y (d), si la enfermedad o
proceso patológico que produjo directamente a la
muerte y que consta en la línea (a), describiera por
completo el caso de los acontecimientos. En cambio,
si la cadena de acontecimientos está compuesta de
más de 3 eslabones, podrá incorporarse líneas
suplementarias a la parte I.

Aunque sean muchos los factores que hayan

intervenido, habrá que anotarlos en sucesión,
enseñando una línea para cada uno de ellos y empezando por el más reciente, el cual se inscribirá en la línea de arriba, y
acabando con el más remoto (condición patológica que desencadenó la sucesión de causas y efectos que mediaron entre
el buen estado de salud y el fallecimiento), al cual se le habrá de reservar la última línea. Las palabras debido a o como
consecuencia de que figuran impresas entre las líneas de la parte I, son aplicables no solo cuando hay una serie de
hechos que con una base teológica o patológica, sino también cuando se estima de un estado o antecedente facilitó la
aparición de la causa más directa, lesionando tejidos o afectando funciones, aún cuando haya mediado un largo intervalo
de tiempo entre uno y otra.
La OMS define a la causa básica como la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que
condujeron directamente a la defunción, las circunstancias de un accidente o la violencia que produjo la lesión fatal. En
cada causa de muerte se coloca el intervalo aproximado de tiempo entre el inicio de la enfermedad y la muerte, el cual se
coloca en una columna a parte, ubicada al lado derecho de la columna de las causas de muerte. El intervalo de tiempo se
coloca como aproximado, pero si no se conoce, se anota como desconocido.

En la parte II se incluye cualquier otra entidad morbosa (enfermedad) significativa que hubiese incluido desfavorablemente
en el curso del proceso patológico, contribuye el resultado letal, pero que no estuviera relacionada con la enfermedad o
estado patológico que causó la muerte directamente.

D. Datos de defunción fetal (mortinatos): este apartado corresponde a los numerales del 13 al 25, dividiéndose en 2
partes: la primera de ellas, del numeral 13 al 19 corresponde a los datos de la madre y la segunda parte, del numeral 20 al
25 que concierne a los datos de la defunción fetal (imagen No.19.1-4). Se considera mortinato a partir de las de 22
semanas, con peso igual o mayor de 500 gramos, Los fetos no viables se manejan como material quirúrgico,

En la primera parte, en los datos de la madre

se incluyen; edad, estado civil (lo que refiere el
certificado), etnia (pueblo al que pertenece),
residencia habitual (dirección exacta),
ocupación, nacionalidad y escolaridad.

En la segunda parte, en la defunción fetal se

debe indicar: si murió antes o durante el parto,
si el parto fue simple, doble o múltiple; clase de
parto (eutócico o distócico); vía del parto
(vaginal o cesárea); cantidad de hijos que ha
tenido la madre, incluyendo vivos y muertos,
contando al que ahora se registra.

En el numeral 25 hace referencia a la causa

del mortinato, puede ser fetal o materna;
entendiéndose como causa fetal, la muerte que
está relacionada directamente con el feto
(asfixia perinatal, circular del cordón alrededor
del cuello). Y por causa materna, se entiende
la muerte fetal relacionada directamente con la
madre (eclampsia).

E. Defunción de mujeres entre 10 y 54 años de edad mujeres en edad fertil:

- Muerte de mujeres en edad fértil: se produce en mujeres de 10 a 54 años de edad.
- Muerte relacionada con el embarazo: es la muerte de una mujer mientras se encuentra embarazada o la que ocurre en
los 42 días siguientes a la terminación del embarazo independientemente de la causa de muerte. En esta sección se
incluyen homicidios, suicidios y accidentes.
- Muerte materna: defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación
del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, de vida cualquier causa relacionada con o
agravada por el embarazo mismo o a su atención, pero no causas accidentales o incidentales (Décima revisión de la
clasificación internacional de enfermedades-CIE- 10, 1993).
- Muerte accidental: son aquellas que ocurren por una causa relacionada con la situación accidental (accidente de
tránsito, caída, etc.)
- Muerte incidental: la que sucede debido a causas relacionadas con un incidente ( suicidio). Las muertes accidentales e
incidentales relacionadas con el embarazo son motivo de vigilancia activa, aunque no se utilizan para construcción de la
razón de mortalidad materna.
- Muerte materna directa: muertes que
resultan de complicaciones del embarazo,
parto y/ o puerperio, de intervenciones de
omisiones, de tratamientos incorrectos o de
una cadena de acontecimientos.
- Muerte materna tardía: es la muerte de una
mujer por causas obstétricas directas o
indirectas después de los 42 días pero antes
de un año de la terminación del embarazo.

La información de la defunción de mujeres entre 10 y 54 años de edad, le corresponde a los numerales 26 y 27 en el

certificado de defunción (imagen No.19.1-5). Se debe indicar si la fallecida se encontraba embarazada, de ser afirmativa
la respuesta debe anotarse el número de semanas de gestación, si la muerte ocurrió antes de la terminación del
embarazo, dentro de las primeras 48 horas de resuelto, en los siguientes 42 días o antes de cumplir los 12 meses de la
terminación de embarazo.

F. Otros datos de la defunción: Este apartado corresponde a los numerales 28 al 33 (imagen No.19.1-6), deben
anotarse todos aquellos datos que se indican. El apartado 28 indaga sobre el hecho si se efectúa necropsia, de ser
afirmativa se indica el lugar donde se practicó: el apartado número 29 indaga si hubo operación o procedimiento médico,
si existió debe anotarse la fecha de la misma y su resultado. Este apartado deberá llenarse únicamente si la operación fue
efectuada en un periodo anterior no mayor de 30 días.

El numeral 30 expone las maneras de muerte (suicidio, homicidio, accidente, muerte natural y la no determinada), en caso
de accidente, se anota en los incisos 30.1, 30.2 y 30.4 la información relacionada con el mismo. El inciso 30.1 indaga
sobre el lugar donde ocurrió el accidente, debe indicarse si fue en carretera, río, lago, barranco, edificio, etc. Los incisos
30.2 y 30.4 están relacionados a cómo ocurrió y el tipo de accidente (laboral, tránsito, común, etc) respectivamente. El
inciso 30.3 indaga sobre la manera de muerte, si fue suicidio u homicidio; para cualquiera de las respuestas, debe
anotarse el arma o causa externa que lo produjo. Todas aquellas muertes que no fueron naturales, la información
requerida en el numeral 30 será llenada por el médico forense que practica la autopsia médico legal, ya que se trata de
hechos violentos que ameritan una investigación judicial.

El numeral 31 registra la clase de asistencia

recibida por el fallecido antes del deceso (si
es que la tuvo), en el numeral 32 se debe de
anotar el sitio donde ocurrió la defunción
(hospital público, hospital privado, centro de
salud, seguro social, vía pública, domicilio,
lugar de trabajo, otro o si se ignora), por
último se indica en el numeral 33 quién
certifica o informa la defunción (médico,
paramédico o autoridades). Imagen
No.19.1-6. sexta parte del certificado/informe
de defunción. Esta sección es utilizada para
informar los últimos datos relacionados con la
defunción; si al fallecimiento se le practicó la
autopsia, alguna operación o procedimiento
médico ante muerte; la manera de muerte; si
el fallecido tuvo acceso a los servicios de salud; sitio donde falleció. El último apartado de esta sección indaga sobre el
tipo de persona que informa a la muerte.

La última instancia del certificado/informe de defunción comprende la anotación del lugar, día, mes y año en que se llena
el mismo, así como la firma y sello del médico que
extiende el documento (imagen No.19.1-7). Estos
datos son necesarios para la inscripción en RENAP.

Si el certificado/ informe de defunción es extendido en

una institución pública, deberá llevar además de lo
indicado, el sello de la institución: y sí este se realiza
en lo particular o en una institución privada, se debe
colocar el timbre médico.
 -Video: Certificado de defunción
1. Definición: 2. Inicialmente se 3. Informe de defunción: 4.Consejos y utilidades.
denominaba:
-Certificación médica de
defunción el cual podía ser
llenada por cualquier ente
de autoridad (cocode,
policía, etc)

-Luego certificado/informe
de defunción el cual
contiene una enumeración
para fines estadísticos.

-Actualmente se denomina
informe de defunción.

5.Códigos y Requisitos: 6.Partes del informe de 7. Datos del fallecido (a) 8. Definiciones:
defunción:

9. Algunos ejemplos del 11. Definición de manera 13. Código Civil:

llenado correcto: de muerte

12. Numeral VI: datos de 14. Parte VII: Estudiantes

defunción fetal. de EPS pueden llenarlo,
con sello del Centro de
10. Parte V: 5 criterios de las Salud u Hospital.
maneras de muerte.

15. Estadísticas del 16. El paro 17.Redacción de informe: 18. Consejo

llenado adecuadamente: cardiorrespiratorio no es
una causa de muerte directa
 República de Guatemala
INFORME DE DEFUNCIÓN
(INCLUYE DEFUNCIONES FETALES)
NOTA: Antes de llenar el presente formulario, debe leer el instructivo del reverso.
Revisión 2016

1. El que informa (nombres y apellidos): 3. Quién informa es: 1. Médico 2. Paramédico 3. Autoridad
INFORMACIÓN

2. Documento de Identificación (CUI)/ Cédula de vecindad/ Otro: 3.1 No. de colegiado:

GENERAL

4. Fecha y hora de la defunción: Día: mes del año a las horas

I

5. Lugar y dirección donde

ocurrió la defunción:
Dirección exacta Municipio Departamento
SI LA MUERTE ES FETAL, INICIE EN EL APARTADO VI. DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO)
FALLECIÓ:
6. NOMBRE:
Nombres y apellidos completos
1. Hombre 9. Ignorado 8. EDAD Para menores Para menores Para menores Para mayores
7. SEXO: CUMPLIDA: de un día de un mes de un año de un año
2. Mujer Horas Días Meses Años cumplidos
DATOS DEL FALLECIDO (A)

9. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Ó
Número(CUI/ Cédula de Vecindad/ Otro) Número de Libro Número de Folio Número de Partida
10. LUGAR DE NACIMIENTO:
País Departamento Municipio
II

11. NACIONALIDAD: 12. OCUPACIÓN:

1. Soltero (a) 3. Unido (a) 1. Maya 3. Xinka 5. Ninguno

13. ESTADO CIVIL: 14. PUEBLO DE PERTENENCIA:
2. Casado (a) 9. Ignorado 2. Garífuna 4. Mestizo, Ladino 9. Ignorado

15. RESIDENCIA:
Dirección exacta Municipio Departamento
0. Ninguna 1. Primaria incompleta 3. Básico incompleto 5. Diversificado incompleto 7. Universitario incompleto 9. Ignorado
16. ESCOLARIDAD:
2. Primaria completa 4. Básico completo 6. Diversificado completo 8. Universitario completo
MUJERES

1. El embarazo 3. El puerperio (Dentro de los 42 días siguentes a la 5. No estuvo embarazada durante los 11 meses
EN EDAD

17. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA

FERTIL

terminación del embarazo) previos a la muerte

III

MUJER ENTRE 10 Y 54 AÑOS, ESPECIFIQUE

SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE: 2. El parto 4. De 43 días a 11 meses, después del parto o aborto 9. Ignorado
18. CAUSAS DE DEFUNCIÓN Intervalo aproximado entre el inicio
de la enfermedad y la muerte
I. Enfermedad o estado patológico que (a)
produjo la muerte directamente* debido a (o como consecuencia de)
CAUSA DE DEFUNCIÓN

(b)
Causas antecedentes
Estados morbosos, si existiera debido a (o como consecuencia de)
alguno, que produjeron la causa (c)
consignada arriba, mencionándose debido a (o como consecuencia de)
IV

en el último lugar la causa básica (d)

* No quiere decirse con esto la manera o modo de morir, por ejemplo: debilidad cardiaca, astenia, etc. Significa propiamente la
enfermedad, traumatismo o complicación que causó la muerte.
II. Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo

19. FUE UN PRESUNTO:** 19.1 LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN:

1. Suicidio
ACCIDENTALES
DEFUNCIONES

Y VIOLENTAS

0. Vivienda 2. Escuela u oficina pública 4. Calle o carretera (vía pública) 6. Área industrial (taller, fábrica u obra) 8. Otro
2. Homicidio
1. Institución residencial 3. Áreas deportivas 5. Área comercial o de servicios 7. Granja (rancho o parcela) 9. Ignorado
3. Accidente
V

9. Ignorado 19.2 OCURRIÓ EN EL DESEMPEÑO DE SU TRABAJO: 19.3 FUE ACCIDENTE DE TRÁNSITO:

**Estos datos no prejuzgan sobre la calificación 1. Si 2. No 9. Ignorado 1. Si 2. No 9. Ignorado
del hecho que en definitiva hicieren los tribunales, 19.4 SI FUERE SUICIDIO, HOMICIDIO O ACCIDENTE, INDIQUE EL ARMA QUE LO PRODUJO:
es ÚNICAMENTE PARA FINES ESTADÍSTICOS
DATOS DE LA MADRE

20. NOMBRE:
Nombres y apellidos completos

21. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Ó

Número(CUI/ Cédula de Vecindad/ Otro) Número de Libro Número de Folio Número de Partida
DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO)

22. LUGAR DE NACIMIENTO:

País Departamento Municipio
23. EDAD 1. Soltera 3. Unida 25. PUEBLO DE 1. Maya 3. Xinka 5. Ninguno
24. ESTADO CIVIL:
2. Casada 9. Ignorado PERTENENCIA: 2. Garífuna 4. Mestizo, Ladino 9. Ignorado
Años

26. RESIDENCIA:
Dirección exacta Municipio Departamento
VI

27. OCUPACIÓN: 28. SABE LEER Y ESCRIBIR: 1. Si 2. No 9. Ignorado

0. Ninguna 1. Primaria incompleta 3. Básico incompleto 5. Diversificado incompleto 7. Universitario incompleto 9. Ignorado
29. ESCOLARIDAD:
2. Primaria completa 4. Básico completo 6. Diversificado completo 8. Universitario completo
30. NACIONALIDAD: 31. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO(número): Nacidos vivos Nacidos muertos

DATOS DEL FETO (MORTINATO)

32. SEXO: 33. MURIÓ 34. EL PARTO FUE: 35. CLASE DE PARTO: 36. VÍA DEL PARTO: 37. SEMANAS DE
1. Hombre 1. Antes del Parto 1. Simple 1. Eutócico 1. Vaginal GESTACIÓN:
2. Mujer 9. Ignorado 2. Durante el Parto 2. Doble 3. Múltiple 2. Distócico 2. Cesárea
38. CAUSAS DEL MORTINATO
Fetales:

Maternas:
DATOS DE LA

39. HUBO 40. CLASE DE ASISTENCIA RECIBIDA: 41. LUGAR DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN:
DEFUNCIÓN
OTROS

NECROPSIA:
VII

1. Médica 3. Comadrona 5. Ninguna 1. Hospital Público 3. Otros servicios de salud pública 5. Vía Pública 7. Lugar de trabajo 9. Ignorado
1. Si 2. No
2. Paramédica 4. Empírica 9. Ignorado 2. Hospital Privado 4. IGSS 6. Domicilio 8. Otro

“Y para que se haga la inscripción respectiva en el Registro Nacional de las Personas, se emite el presente Informe

de defunción, en

a los días del mes de del año

SELLO INSTITUCIONAL
Firma de la persona que extiende el informe:
TIMBRE MÉDICO Y/O PROFESIONAL
 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL INFORME DE DEFUNCIÓN
INSTRUCCIONES GENERALES:
• Este informe debe llenarse en forma clara con letra de molde y tinta firme o a máquina todos los datos y firma para evitar la devolución.
No se aceptará con tachones, borrones, sobre escritura o cualquier tipo de alteración.
• No use abreviaturas.
• Para las preguntas de opción, anote el número que corresponde con la respuesta correcta.
• Para las respuestas en las que se deben anotar números (fecha, hora, colegiado, edad, CUI, etcétera), use números arábigos (1,2,3…9).
• Debe colocarse el timbre médico en el espacio correspondiente cuando aplique.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS:
2 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Los guatemaltecos y extranjeros domiciliados podrán identificarse con Documento Personal de
Identificación -DPI- o Cédula de vecindad acompañada de la constancia emitida por el Registro Nacional de las Personas -RENAP- que la valide
temporalmente, únicamente por el plazo que la misma indique. En caso que no sea posible la identificación mediante el DPI por robo,
pérdida o deterioro, se aceptará certificación del DPI (consignar CUI).
Los extranjeros se identificarán con pasaporte vigente; sin embargo, los centroamericanos también podrán identificarse con el documento de
identificación de su país, carta de generalidades o presunción de nacionalidad. Los refugiados podrán identificarse con la cédula de identidad de
refugiado, extendida por la Dirección General de Migración.
3.1 NÚMERO DE COLEGIADO: Anote el número de colegiado (si es médico (a) o enfermero (a) graduado(a)).
6 NOMBRE DEL FALLECIDO(A): Escriba los nombres y apellidos completos. Si se trata de un homicidio, accidente, suicidio u otra causa que impida
la identificación del cadáver, anote la palabra desconocido. En el caso de que el fallecido(a) sea un recién nacido, anote al menos, los apellidos
paternos y/o maternos.
8 EDAD CUMPLIDA: Especifiqué la edad cumplida del fallecido(a). Para menores de un día, anote la edad en horas (entre 0 y 23 horas). Para
menores de un mes, anote la edad en días (entre 1 y 29 días). Para menores de un año, anote la edad en meses (entre 1 y 11 meses). Para los que
fallecieron y tenían más de un año, anote solamente los años cumplidos.
Ejemplo 1:
Fallecido(a) de 22 horas:
Para menores
de un día 22 Para menores
de un mes
Para menores
de un año
Para mayores
de un año
Horas Días Meses Años cumplidos
Ejemplo 2:
Fallecido(a) de 40 años:
Para menores
de un día
Para menores
de un mes
Para menores
de un año
Para mayores
de un año 40
Horas Días Meses Años cumplidos
9 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: La persona fallecida podrá identificarse con Documento Personal de
Identificación -DPI-, Certificación del Documento Personal de Identificación (consignar el CUI), Cédula de vecindad o copia
certificada del asiento del libro de cédula de vecindad (consignar número de Cédula de vecindad), en caso de no contar con estos
documentos se podrá presentar certificación de inscripción de nacimiento del fallecido (consignar número de libro, folio y partida o número de CUI).
Para los extranjeros y refugiados, aplica lo indicado en el inciso 2 de las “INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS”.
12 y 27 OCUPACIÓN: Anote el último oficio o trabajo. Para el caso de la persona fallecida si no trabajaba por una remuneración mencione a qué se
dedicaba, de igual manera para el caso de la madre del feto (mortinato), si no ha trabajado por una remuneración mencione a qué se dedica, por
ejemplo: rentista, jubilado, estudiante o ama de casa.
15 y 26 RESIDENCIA: Anote la dirección exacta (incluye: número de casa, calle, avenida, zona y el nombre de la ciudad, pueblo, colonia, aldea, caserío,
finca o paraje), municipio y departamento de residencia durante los últimos seis meses, exceptuando los períodos largos de hospitalización. Si la
residencia corresponde al extranjero anote solamente el nombre del país.
17 SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER ENTRE 10 Y 54 AÑOS, ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE: No omita
responder la pregunta.
IV CAUSA DE DEFUNCIÓN: Se entiende por causa de la defunción, la enfermedad o lesión, accidente o violencia, que produjo la muerte de la
persona.
18 CAUSA DE DEFUNCIÓN: El informe de defunción, está diseñado para obtener la información que facilitará la selección de la causa básica de la
defunción cuando se registran, de manera conjunta, dos o más causas. El modelo del informe consiste de dos partes (I y II).
En la parte I se inscribe la causa que condujo directamente a la muerte en la línea (a) y así mismo los estados patológicos antecedentes en las
líneas (b), (c) y (d), que ocasionaron la causa registrada en la línea (a). Indique la causa básica en la última línea de la secuencia de los estados
patológicos, sean estas las líneas (b), (c) o (d). Evidentemente, no sería preciso usar de las líneas (b), (c) y (d) si la enfermedad o proceso patológico
que condujo directamente a la muerte, y que consta en la línea (a), describiera por completo el curso de los acontecimientos.
En la parte II se incluye cualquier otra entidad morbosa (enfermedad) significativa que hubiera influido desfavorablemente en el curso del proceso
patológico, y que contribuyó al resultado letal, pero que no estuviera relacionada con la enfermedad o estado patológico que causó la muerte
directamente.
Ejemplo:

18. CAUSAS DE DEFUNCIÓN Intervalo aproximado entre el inicio

de la enfermedad y la muerte
I. Enfermedad o estado patológico que (a) Peritonitis 1 día
produjo la muerte directamente* debido a (o como consecuencia de)
Causas antecedentes
(b) Absceso hepático amebiano roto a cavidad abdominal 2 días
Estados morbosos, si existiera debido a (o como consecuencia de)
alguno, que produjeron la causa (c) Colitis amebiana 2 meses
consignada arriba, mencionándose debido a (o como consecuencia de)
en el último lugar la causa básica (d)

* No quiere decirse con esto la manera o modo de morir, por ejemplo: debilidad cardiaca, astenia, etc. Significa propiamente la
enfermedad, traumatismo o complicación que causó la muerte.
II. Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no Enfermedad vascular cerebral 5 años
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo Cardiopatía hipertensiva 10 años

19 FUE UN PRESUNTO: Este apartado será para especificar la intencionalidad de la muerte. Anote en dicha casilla el código correspondiente. Estos
datos no prejuzgan sobre la calificación del hecho que en definitiva hicieren los tribunales, es únicamente para fines estadísticos.
19.1 LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN: Especifique la opción correspondiente dado que ésta puede ser diferente a la del sitio donde ocurrió
la defunción.
VI DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO): Se entiende por defunción fetal, la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión
o extracción completa del cuerpo de su madre; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el
feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsación del cordón umbilical, etc.
21 Además de lo indicado en el inciso 2 de las “INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS”; La madre guatemalteca menor de edad podrá identificarse con
certificación de nacimiento por lo que deberá consignarse número de libro, folio y partida o número de CUI.
31 EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO: Del total de embarazos tenidos por la madre anote cuántos hijos nacieron vivos,
independientemente si a la fecha estén vivos o no, y cuántos nacieron muertos.
37 SEMANAS DE GESTACIÓN: Anote la duración del embarazo, expresada en semanas completas, contando a partir de la última menstruación hasta
el momento de la extracción o expulsión del producto.
38 CAUSAS DEL MORTINATO: Se entiende por causa fetal, la muerte que está relacionada directamente con el feto, ejemplo: Asfixia perinatal,
circular del cordón alrededor del cuello, etc. Y por causa maternal, la muerte fetal que está relacionada directamente con la madre, ejemplo:
Eclampsia.
Ejemplo 1: Ejemplo 2:
Fetales: Anencefalia Fetales: Prematuridad
Maternas: Hidramnios Maternas: Insuficiencia placentaria
Semana 32 DG 13: Patología inflamatoria de la glándula mamaria Páginas: 1038-1045
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza

1. Trastorno del desarrollo:
a. Restos de las líneas de leche: Los
pezones o mamas supernumerarios son
el resultado de engrosamiento
epidérmicos a lo largo de la línea de
leche, se extienden desde la axila hasta
el periné. Los trastornos de las mamas
se originan rara vez en estos focos
heterotópicos, se manifiestan como
tumefacción dolorosa antes de la
menstruación.
b. Tejido mamario axilar accesorio:
en algunas mujeres, el sistema
normal de conductos se extiende
hacia el tejido subcutáneo de la
pared torácica o la fosa axilar (cola
axilar de Spence).
Es posible que este tejido no sea
extirpado en las mastectomías
profilácticas, estas intervenciones
reducen notablemente, pero no
eliminan por completo, el riesgo de
cáncer de mama.
c. Inversión congénita del pezón:
durante el desarrollo es frecuente y
puede ser unilateral. Los pezones
invertidos de forma congénita tienen
poca importancia, ya que se corrigen
espontáneamente durante el embarazo
y, en ocasiones, pueden ser evertidos
con una simple tracción. La retracción
adquirida del pezón es preocupante, ya
que indica la presencia de un cáncer
infiltrante o una enfermedad
inflamatoria del pezón.

2. Presentaciones clínicas de la mastopatía: los signos y síntomas mamarios más frecuentes son dolor, cambios
inflamatorios, secreción del pezón,
aparición o formación de bultos o una
masa palpable (fig.23.2A). Más del 90%
de las lesiones mamarias sintomáticas
son benignas. De las mujeres con cáncer
el 45% presentan una enfermedad
asintomática, el resto se descubre
mediante la mamografía (fig.23.2B).

- Dolor (nostalgia o mastodinia): El dolor

cíclico difuso puede deberse al edema
premenstrual. El dolor distinto del cíclico
puede localizarse en un área de la mama
y ser producido por quistes rotos, lesiones
físicas e infecciones, no se detecta ninguna lesión. La mayoría de las masas dolorosas son benignas, el 5% de los casos
la causa es el cáncer de mama.

- Inflamación: ocasiona eritema y edema que afecta a todo o parte de una mama. Síntoma poco habitual producido por
infecciones, solo aparecen durante la galactopoyesis y la lactancia materna.

- Secreción del pezón: puede ser normal cuando es escasa y bilateral. La secreción lechosa (galactorrea-no es
característica de una neoplasia maligna) se asocia al aumento de las concentraciones de la prolactina (adenoma
hipofisario), hipotiroidismo o síndromes anovulatorios endocrinos, uso de anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos,
metildopa o fenotiazinas. La estimulación repetida del pezón también puede provocar la galactopoyesis. Las secreciones
hemorrágicas o serosas se deben a quistes y papilomas de conductos grandes. Durante el embarazo, el crecimiento
rápido y la remodelación de la mama pueden producir una secreción hemorrágica. La secreción asociada a neoplasia
maligna se debe más al carcinoma ductal in situ (CDIS) y su prevalencia aumenta con la edad, producido por un
carcinoma subyacente en el 7% a menores de 60 años y en el 30% a 60 años o más. Es probable que la secreción
espontánea, unilateral y hemorrágica de las mujeres mayores tenga un origen maligno.

- Aparición de bultos: nodularidad difusa de la mama como manifestación de tejido glandular normal. Cuando es
pronunciada, pueden ser necesarios estudios de imagen para descartar la presencia de una masa aislada.

- Masas palpables: asociado a proliferación de células estromales y epiteliales, detectadas cuando tienen un tamaño de
2-3 cm. El 95% son benignas (fibroadenomas y quistes): de forma redonda, ovalada, elásticas, móviles y con bordes
delimitados. Los tumores malignos invaden a través de los planos tisulares, de consistencia dura (escirrosa) con bordes
irregulares. La probabilidad de que una masa sea maligna aumenta con la edad, y se eleva del 10% para las mujeres
menores de 40 años, al 60% para las mujeres mayores de 50 años. El 50% de los carcinomas se localizan en el
cuadrante superior externo, el 10% de cada uno de los restantes cuadrantes y alrededor del 20% en la región central o
subareolar.
Aunque alrededor de un tercio de los cánceres se detectan inicialmente como una masa palpable, la detección selectiva
mediante palpación tiene poco efecto sobre la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. La mayoría de los
cánceres con potencial metastásico actúan antes de alcanzar un tamaño palpable.

La detección selectiva mamográfica fue introducida en los 80´s para detectar carcinomas de mama asintomáticos no
palpables antes de la diseminación metastásica, actualmente es la prueba de detección selectiva más utilizada para
cáncer de mama (fig.23.2B). La especificidad y sensibilidad de la mamografía aumentan con la edad. A los 40 años, la
probabilidad de que una lesión mamográfica sea un cáncer es solo del 10%, pero aumentan a más del 25% de mujeres
mayores de 50 años. Los principales signos mamográficos del carcinoma son densidades y calcificaciones:
- Densidades: las lesiones mamarias que sustituyen el tejido adiposo por tejido radio denso forman densidades
mamográficas. Las densidades redondeadas corresponden a lesiones benignas, como fibroadenomas o quistes, mientras
que los carcinomas invasivos forman masas irregulares. El tamaño promedio de los carcinomas invasivos detectados por
mamografía es de 1 cm (más pequeño que los carcinomas detectados por palpación), y solo el 15% había metastatizado
a los ganglios linfáticos regionales en el momento de la detección.

- Calcificaciones: se forman en las secreciones, los restos necróticos o el estroma y alineado se asocian a lesiones
benignas, como quistes apocrinos, fibroadenomas, alisados y adenosis esclerosante. Las calcificaciones asociadas al
cáncer son pequeñas, irregulares, numerosas y agrupadas. Los CDIS se asocia a calcificaciones.

El 10% de los carcinomas invasivos no son visibles con las técnicas mamográficas. Las causas son la presencia de tejido
radiodenso que oculta el tumor (mujeres jóvenes). El pequeño tamaño del tumor, un patrón de crecimiento infiltrante difuso
con poca o ninguna respuesta tisular, o un lugar cercano a la pared torácica o en la periferia de la mama. La tomosíntesis
digital de la mama (mamografía tridimensional) integra más proyecciones de la mama y pueden detectar cambios en la
textura parenquimatosa mamaria. La ecografía distingue entre lesiones sólidas y quísticas y define con mayor precisión
los márgenes de las lesiones sólidas. La RM detecta cánceres mediante la rápida absorción de medios de contraste
debido al aumento de la vascularización del tumor y el flujo sanguíneo, puede ser útil en la evaluación de las mamas de
alta densidad.

La disminución de muertes por cáncer de mama se debe a un diagnóstico temprano por mamografía. La mayoría de los
cánceres son invasivos y algunos han sido metastatizados. Los cánceres que tienen más probabilidades de provocar la
muerte tienen menos posibilidades de ser detectados por mamografía. Estos cánceres letales afectan a mujeres jóvenes
en edad anterior a la de la detección selectiva o crecen rápidamente que se manifiestan durante el intervalo entre las
mamografías. Se estima que entre el 10-30% de los cánceres invasivos se clasifican en esta categoría.

3. Trastornos inflamatorios: son infrecuentes, producidas por infecciones, enfermedades autoinmunitarias o reacciones
de cuerpo extraño a la queratina o secreciones extravasadas. El cáncer inflamatorio de mama imita las inflamaciones al
obstruir la vasculatura con émbolos tumorales y deberían de descartarse en una mamá tumefacta eritematosa.

a. Esteatonecrosis: Manifestándose b. Mastopatía linfocítica (lobulitis c. Mastitis granulomatosa:

como una masa palpable indolora, linfocítica esclerosante): se manifestación de (granulomatosis con
engrosamiento o retracción de la piel, presenta con masas duras palpables polivaculitis, sarcoidosis, tuberculosis) o
densidades o calcificaciones. La mitad únicas o múltiples y densidades de trastornos inflamatorios o infecciosos
de las mujeres afectadas tienen mamográficas. que se localizan en la mama. Es una
antecedentes de traumatismo mamario enfermedad poco frecuente que
o cirugía. Morfología: las lesiones Las masas se asocian a áreas de aparece solo en mujeres que han tenido
agudas pueden ser hemorrágicas y estroma densamente colagenizado, algún hijo. Los granulomas están
contener áreas centrales de una característica que puede asociados a los lobulillos y pueden
esteatonecrosis licuefactiva con dificultar la obtención de tejido contener vacuolas lipídicas rodeadas de
neutrófilos y macrófagos. Durante los lesionado por biopsia con aguja. neutrófilos. En la mastitis
siguientes días, los fibroblastos granulomatosa neutrofílica quística se
proliferativos y las células inflamatorias Dentro del estroma existen observa un patrón histológico parecido,
crónicas rodean el área lesionada. conductos y lobulillos atróficos con que está producido por corinebacterias
Luego, aparecen células gigantes, membranas basales engrosadas que lipófilas. Estos patrones histológicos
calcificaciones y hemosiderina, y están rodeadas por un infiltrado pueden ser manifestaciones de la
finalmente la lesión es sustituida por linfocítico prominente. Este trastorno misma enfermedad. El tratamiento
tejidos cicatriciales o es rodeada y es más frecuente en mujeres con consiste en antibióticos y esteroides.
delimitada por tejido fibroso. diabetes tipo 1(insulino dependiente), Las infecciones localizadas por
Macroscópicamente se observan enfermedad tiroidea autoinmunitaria, micobacterias u hongos son muy raras
nódulos de color blanco grisáceo, Y se cree que tiene una base y son más frecuentes en pacientes
duros, mal definidos, que contienen autoinmunitaria. Su importancia inmunodeprimidos o contiguas a
pequeños focos de color blanco clínica debe distinguirse del cáncer objetos extraños (prótesis mamarias o
parecidos a la tiza. de mama. perforaciones en los pezones).
d. Mastitis aguda: la mastitis bacteriana aguda aparece durante el primer mes de la lactancia materna y es producida por
una infección local cuando hay grietas y fisuras en los pezones. Desde esta puerta de entrada, staphylococcus aureus,
con menor frecuencia estreptococos que invaden el tejido mamario. La mama se encuentra eritematosa, dolorosa y se
asocia a fiebre. Al principio solo está afectando un sistema de conductos o sector de la mama. Si no se trata la infección
puede extenderse a toda la mama. La infección por estafilococos produce abscesos únicos o múltiples, mientras que los
estreptococos provocan una infección diseminada en forma de celulitis. La mayoría de los casos de mastitis de la
lactancia se tratan con antibióticos y extracción continua de leche de la mama.

e. Metaplasia escamosa de los conductos galactóforos: también llamado (Absceso subareolar recurrente, mastitis
periductal y enfermedad de Zuska). Se presenta una masa subareolar eritematosa
dolorosa (absceso bacteriano). En recidivas se forma un trayecto fistuoso debajo del
músculo liso del pezón que se abre hacia la piel en el borde de la areola. El pezón se
invierte debido a la atracción producida por inflamación y las cicatrices. Más del 90%
de las afectadas son fumadoras y alteran la diferenciación del epitelio ductal.

Morfología: presenta metaplasia escamosa queratinizante, que se extiende hacia el

conducto del pezón más allá del punto habitual de transición del epitelio escamoso o al
glandular (fig.23.3). La queratina desprendida queda atrapada y obstruye el sistema de
conductos provocando dilatación y rotura de este. La queratina se extravasa hacia el
tejido periductal circundante, dando lugar a una inflamación granulomatosa crónica.
Con las recidivas puede sobrevivir una infección bacteriana anaeróbica secundaria y
producir una inflamación aguda. Una incisión drena la cavidad del absceso, el epitelio
queratinizante lesionado permanece y la recidiva es frecuente. La extirpación
quirúrgica es el tratamiento.

f. Ectasia ductal: masa periareolar palpable que se asocia a secreciones blancas y espesas
del pezón, y a retracción cutánea. Este trastorno aparece en la 5ta o 6ta década de la vida,
en multíparas. No se asocia al tabaquismo.

Morfología: los conductos dilatados ectásicos están llenos de secreciones espesas y

numerosos macrófagos cargados de lípidos. Con la rotura del conducto, sobreviene una
reacción inflamatoria crónica periductal e intersticial, constituida por linfocitos, macrófagos y
cantidades variables de células plasmáticas (fig.23.4). Alrededor de los depósitos de
colesterol y las secreciones se pueden formar granulomas. La posterior fibrosis produce una
masa irregular con retracción de la piel y el pezón. La principal repercusión de la ectasia
ductal es que puede resultar difícil de distinguir por motivos clínicos y radiológicos del
carcinoma infiltrante.

4. Lesiones epiteliales benignas: La mayoría reciben asistencia sanitaria cuando se detectan mediante mamografía o
como hallazgos casuales en piezas quirúrgicas.
a. Cambios mamarios no proliferativos (cambios fibroquísticos): Para el
médico podría significar mamas llenas de bultos en la palpación; para el radiólogo,
una mama densa con quistes, y para el anatomopatólogo, hallazgos histológicos
benignos. Estas lesiones se denominan no proliferativas (no se asocian a un
mayor riesgo de cáncer de mama) algunos de estos cambios implican una mayor
proliferación e incluso asociarse a anomalías genéticas.

Morfología: Existen 3 cambios morfológicos no proliferativos: 1.cambio quístico

con metaplasia apocrina; 2) fibrosis, y 3) adenosis. -Quistes: La dilatación de los
lobulillos condiciona la formación de pequeños quistes que pueden unirse para
formar quistes más grandes. Los quistes que no se han roto contienen líquido
turbio, semitranslúcido de color marrón o azul (quistes de cúpula azul) (fig. 23.5B).
Están revestidos por un epitelio atrófico aplanado o por células apocrinas
metaplásicas. Estas células presentan abundante citoplasma eosinófilo granular y
se parecen al epitelio apocrino normal de las glándulas sudoríparas (fig. 23.5C).
Las calcificaciones son frecuentes (fig. 23.5A). Los quistes pueden resultar
preocupantes cuando son solitarios y duros. El diagnóstico se confirma por la
desaparición de la masa tras la aspiración con aguja fina de su contenido.

-Fibrosis:Los quistes se rompen con frecuencia, liberando material secretor al

estroma contiguo. La inflamación crónica y la fibrosis resultante contribuyen a la
nodularidad palpable de la mama.
-Adenosis: aumento en el número de acinos por lobulillo. Característica normal del embarazo. En mujeres no
embarazadas, puede aparecer como un cambio focal. Los acinos están revestidos por células epiteliales cilíndricas y
existen calcificaciones dentro de las luces. Distintas alteraciones morfológicas se clasifican como cambios no
proliferativos, los adenomas de la lactancia se manifiestan como masas palpables en mujeres embarazadas y remiten tras
el cese de la lactancia materna. Consisten en tejido mamario de aspecto normal con cambios durante la lactancia.
Estas lesiones pueden ser una respuesta local exagerada a las hormonas gestacionales más que neoplasias verdaderas.
La atipia epitelial plana es un proceso clonal caracterizado por la presencia de ácinos dilatados y quistes revestidos por
células epiteliales que muestran atipia citológica leve. Se asocia a una deleción del cromosoma 16q y es la lesión
morfológicamente reconocible más temprana de la mama. La atipia epitelial plana se asocia a lesiones que aumentan el
riesgo de cáncer (hiperplasia atípica).

b. Mastopatía proliferativa sin atipia: se asocian a un pequeño

aumento del riesgo de posterior carcinoma en cualquiera de las
mamas. Suelen detectarse como densidades mamográficas,
calcificaciones o hallazgos casuales en biopsias. Estas lesiones
se consideran factores predictivos de riesgo, más que
precursores directos, de carcinoma.

Morfología: patrones distintos de mastopatía proliferativa sin

atipia: -Hiperplasia epitelial: Los conductos y lobulillos mamarios
normales están revestidos por una doble capa de células
mioepiteliales y células luminales (fig. 23.64). Un mayor
número de células de tipo luminal como mioepitelial llenan
y distienden los conductos y lobulillos, se pueden
distinguir luces irregulares en la periferia de las masas
celulares (fig. 23.6B). Es un hallazgo casual.

-Adenosis esclerosante: En la parte central de la lesión

existe un mayor número de acinos comprimidos y
distorsionados. La fibrosis estromal comprime las luces
para crear el aspecto de cordones sólidos o hileras dobles
de células que se encuentran dentro de un estroma denso
(carcinoma infiltrante)(fig. 23.7). La adenosis esclerosante
puede manifestarse como una masa palpable, una
densidad radiológica o calcificaciones.

-Lesión esclerosante compleja: presentan componentes

de adenosis esclerosante, papiloma e hiperplasia epitelial.
La lesión esclerosante radial (cicatriz radial-no se asocia a
traumatismo o cirugía previa), tiene forma irregular y se
asemeja al carcinoma infiltrante (fig.23.8).
Un nido central de glándulas atrapadas en un estroma y al
iniciar se encuentra rodeado por largas proyecciones
irradiadas hacia el estroma.

-Papiloma: crecen dentro de un conducto dilatado y se componen de múltiples ejes

fibrovasculares ramificados (fig.23.9). Se encuentra hiperplasia epitelial y metaplasia
apocrina. Los papilomas de grandes conductos se sitúan en los senos galactóforos del
pezón y suelen ser solitarios. Más del 80% producen secreción a través del pezón, que
puede ser hemorrágica debido a la torsión del eje, lo que provoca un infarto. La
secreción serosa es consecuencia del bloqueo y la liberación intermitente de
secreciones mamarias normales o de la irritación del conducto por el papiloma. Los
papilomas de conductos pequeños suelen ser múltiples y se localizan más
profundamente dentro del sistema ductal. La mayoría se manifiestan como pequeñas
masas palpables o como densidades o calcificaciones que se ven en las mamografías.

- Ginecomastia: (hipertrofia de la mama masculina) lesión benigna. Hipertrofia subareolar en forma de botón y puede ser
unilateral o bilateral, existe aumento del tejido conjuntivo colágeno denso asociado a hiperplasia epitelial del revestimiento
del conducto (fig. 23.10). Casi nunca se observa formación de lobulillos. Se produce como consecuencia de un
desequilibrio entre los estrógenos, que estimulan el tejido mamario, y los andrógenos, que contrarrestan estos efectos.
Puede aparecer durante la pubertad, en personas muy ancianas o en cualquier momento de la vida adulta cuando exista
una causa de hiperestrogenismo. Como en la cirrosis hepática (órgano es responsable de metabolizar los estrógenos). En
hombres mayores, puede deberse a un aumento relativo de estrógenos a medida que disminuye la producción de
andrógenos testiculares. El alcohol, la marihuana, la heroína, el tratamiento antirretroviral y los esteroides anabolizantes,
se han asociado a ginecomastia. En raras ocasiones se produce como parte del síndrome de Klinefelter (cariotipo XXY) o
acompaña a neoplasias testiculares funcionantes (tumores de células de Leydig o de células de Sertoli).
c. Mastopatía proliferativa con atipia: La hiperplasia atípica es una proliferación clonal que tiene algunas, pero no
todas, las características histológicas del carcinoma in situ. Se asocia a un riesgo moderadamente aumentado de
carcinoma y se divide en 2 formas, hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobulillar atípica. La hiperplasia ductal atípica
está presente en el 5-17% de las muestras de biopsias realizadas por
calcificaciones. La hiperplasia lobulillar atípica es un hallazgo casual y
se encuentra en menos del 5% de las biopsias.

Morfología: La hiperplasia ductal atípica se reconoce por su parecido

histológico con el CDIS. Consiste en una proliferación relativamente
monomorfa de células dispuestas de forma regular, que a veces
forman espacios cribiformes. Se distingue del CDIS en que solo llena
parcialmente los conductos afectados (fig. 23.11A).

La hiperplasia lobulillar atípica está constituida por células idénticas a

las del carcinoma lobulillar in situ (CLIS), pero las células no llenan ni
distienden más del 50% de los acinos dentro de un lobulillo (fig.23.11B) muestra pérdida de expresión de cadherina E. La
hiperplasia ductal atípica y la hiperplasia lobulillar tienen un alto nivel de expresión del receptor de estrógeno (RE),
presentan una baja tasa de proliferación y pueden haber adquirido anomalías
cromosómicas, como pérdidas de 16q y 17p o ganancias de 1q, también se
encuentran en el carcinoma in situ bien diferenciado y en el cáncer de mama
infiltrante y positivo para RE.

d. Importancia clínica de los cambios epiteliales: Los estudios epidemiológicos

han establecido la asociación de los cambios histológicos benignos con la posterior
aparición de cáncer infiltrante (tabla 23.1). Los cambios proliferativos se asocian a
un riesgo 1.5-2 veces mayor en comparación con los cambios no proliferativos,
mientras que la enfermedad proliferativa con atipia confiere un riesgo 4-5 veces
mayor. Ambas mamas presentan un mayor riesgo. Es posible reducir el riesgo
mediante una mastectomía profiláctica bilateral o tratamiento con antagonistas de
estrógenos (tamoxifeno).

Menos del 20% de las mujeres con hiperplasia atípica padecen un cáncer de mama
y muchas optan por una vigilancia clínica y radiológica estrecha en lugar de una
intervención.
Semana 33 EOD 17: Necropsia Clínica y Médico Legal “Autopsia Pp. 21-29
BLOQUE IV la última evaluación, métodos y utilidades” NECROPSIA CLINICA Y MEDICO LEGAL
Hecho por: @creacionesvnatureza

La autopsia clásica (clínica o médico legal) descrita por Rokitansky en 1842: acto quirúrgico post mortem en un cadáver con el
objetivo de determinar la causa de muerte en el cual se involucran incisiones para extraer órganos y poder analizar de manera
individual y por sistemas.

Tipos de autopsia: Una autopsia es un acto quirúrgico que se practica al cadáver mediante distintas disecciones según el
criterio del investigador patológico y forense, es un análisis científico en el cual se inspecciona tanto interna y externamente, se
le realizan estudios histológicos por medio de microscopía de luz, y exámenes de laboratorio con el objetivo de determinar la
causa de muerte. La autopsia se puede dividir en dos categorías:

Autopsia clínica médica: se realiza en cadáveres que
tuvieron una muerte natural con el fin de obtener datos
útiles para aclarar los procesos mórbidos, patologías,
cambios estructurales, metabólicos y genéticos. El objetivo
de este método de investigación es incrementar el
conocimiento médico y ayudar en el tratamiento a las
personas que siguen viviendo. Es realizada por un
anatomopatólogo de un hospital escuela para confirmar el
diagnóstico clínico. Pablo Bonnet, constituye la misma base
del método anatomoclínico cuando ya se conoce el cuadro
médico desde el inicio de la enfermedad o el alto acto
quirúrgico que llevó a la muerte al paciente, se busca
relacionar los síntomas ante mortem con alteraciones
orgánicas durante la autopsia para rectificar o ratificar el
diagnóstico clínico.
Autopsia médico legal: se realiza a cadáveres que sufrieron
una muerte violenta o sospechosa de criminalidad, exigida por
mandatos constitucionales, organismos judiciales (Juez o Fiscal) y
del sector justicia para la investigación más profunda del cadáver.
Este procedimiento lo realiza un patólogo forense en las morgues
del Instituto Nacional de Ciencias Forenses INACIF. El objetivo de
este método se basa en la búsqueda de la causa de muerte para
abrir un proceso judicial en contra de una persona sospechosa del
acto delictivo.
El decreto 51- 92 (código procesal penal) en el artículo 238,
indica que se debe realizar la autopsia médico legal en Casos de
muerte violenta o sospechosa de criminalidad, siendo el
Ministerio Público (MP) quien ordene la práctica de la autopsia a
efecto de realizar una investigación.

Grupos para el estudio a partir de la edad:
1. Autopsia perinatal: involucra a fetos con peso mayor de
500 g y recién nacido hasta los primeros 7 días de vida
extrauterina. Malformaciones congénitas incompatibles con
la vida uterina.
2. Autopsia pediátrica: incluye a neonatos de más de 7
días de vida extrauterina hasta los 15 años de edad.
3. Autopsia del adulto: incluye cadáveres de más de 15
años de edad, identifica enfermedades degenerativas.
Decreto legislativo 32-2006 publicado en el diario de
Centroamérica el 18 de septiembre del 2006 se llevó a cabo la
creación de la ley del Instituto Nacional de Ciencias Forenses
(INACIF), para cumplir la función jurisdiccional de los medios de
pruebas válidos y fehacientes de los procesos judiciales, como
elementos esenciales de la investigación criminal y cualquier otra
naturaleza. Debido a esta ley toda muerte violenta o sospechosa
criminal se debe de realizar en el INACIF.

Autopsia negativa:Se presenta en casos en donde no se encuentra la causa de muerte. Luego que se realizaron todos los
esfuerzos para hacer el diagnóstico y todos los estudios complementarios han sido agotados. El examen debe de contener
examen externo e interno, estudio macro y microscópico de todos los órganos, análisis de imagen, cultivos y análisis
toxicológicos. Un ejemplo es la muerte súbita en algunos niños. A nivel mundial las necropsias negativas es del 2 al 10% del total
de los casos.

Pueden ser negativa en los siguientes casos: al efectuar una necropsia sin historia o historia clínica incompleta, no poseer los
antecedentes de muerte, realización ineficiente del examen externo e interno de los cadáveres, exámenes poco minuciosos en
casos de muerte por drogadicción o electrocución donde las marcas y signos son tan pequeños, se emplean tinciones no
específicas para la muestra, exámenes histológicos inadecuados e insuficientes (toma incorrecta, fijación incorrecta con
formalina 10%). No efectuar exámenes toxicológicos ante sospecha de intoxicación. Inexperiencia de las personas que realizan
la autopsia. Autopsia blanca: Cuando no se logra determinar la causa de muerte luego de realizar exámenes externos, estudios
Macro y microscópicos de todos los órganos así como estudios complementarios. Se puede concluir que se trata de una
autopsia negativa cuya causa de muerte es indeterminada, también se le puede denominar de origen desconocido o una
muerte blanca.

Autopsia post exhumación: es una variedad de la autopsia médico legal, se necesita la orden de un juez o fiscal para llevarse
a cabo. Se realiza en la morgue del INACIF pero cuando no existan los medios de transporte o el sitio apropiado se debe de
realizar en el mismo lugar de la exhumación, se debe de preparar un laboratorio (vehículos INACIF) para realizar las autopsias.
- El examen externo se debe describir de forma general:vestimenta del cadáver, fenómenos cadavéricos para determinar
el grado de descomposición, incisiones de embalsamiento documentandose por medio de fotografías para realizar
algunos estudios de imagen.
- El examen interno se describe: fenómenos cadavéricos como lesiones ante mortem que pueden ser distorsionadas por
el estado de putrefacción Resulta imposible el diagnóstico en los cambios postmortem así como los estudios histológicos
y toxicológicos.

Autopsia verbal: Busca conseguir información necesaria para orientar la causa de muerte de una persona por medio de
entrevistas en la comunidad en donde ocurrió la muerte, se utiliza un protocolo que utiliza el personal de salud pública y
antropólogos para recoger la información para luego ser analizada. Este tipo de autopsia no es ideal ni tampoco debe sustituir a
la convencional pero se emplea en países subdesarrollados en donde el sistema de salud no alcanza toda la población para
poder tener unas posibles causas del deceso de la persona y por el cual prevenir muertes. Este tipo de autopsia se empleó en
los años 90 para las exhumaciones de cadáveres de la guerra interna. Existe un protocolo en el cual el Ministerio de salud
pública desarrolló para lograr los objetivos de la OMS y dar cumplimiento con la ley de la maternidad saludable (Decreto
32-2010), tiene por objetivo determinar las posibles causas de muertes maternas en áreas rurales con dificultad de acceso a los
servicios de salud. (Anexo 1)

Autopsia alternativa (Autopsia virtual o análisis póstumo): Son métodos confiables y precisos para el diagnóstico clínico
basados en radiología que permite explorar el cuerpo humano de otra manera, es un tipo de autopsia menos invasiva que se
realiza por medio de equipo moderno y personal capacitado. Los tipos pueden ser:
- Necrotac o Tomografía computarizada post mortem (TCM, TAC-PM): Se utiliza para los cadáveres portadores de
enfermedades de transmisión, localizar proyectiles de arma de fuego, cuerpos extraños e identificación de lesiones
óseas. Capaz de determinar la dirección, profundidad y el trayecto de la herida por arma blanca o por arma de fuego. Es
el más utilizado y se practica desde el vértice del cráneo hasta las extremidades realizando cortes finos, se puede
utilizar contraste endovenoso para la evaluación de lesiones vasculares pero no está bien documentada esta técnica.

- Necro resonancia o resonancia magnética postmortem (RMM): es de mayor sensibilidad utilizado en lesiones en tejidos
blandos estudia en el cadáver el cerebro, médula espinal, enfermedad de alzheimer, esclerosis múltiple o
encefalopatías. En lesiones por proyectiles de arma de fuego o cuerpos extraños cumple la misma función que en la
necrotac.

- Necroendoscopia o autopsia endoscópica: estudia la cavidad torácica (necrotoracoscopia) y abdominal

(necrolaparoscopia). Utiliza un fibroscopio, monitor y trocares. Empleado en cadáveres portadores de enfermedades de
alto riesgo de transmisión, muertes por intoxicación, traumatismo cerrados en tórax y abdomen con ruptura de órganos,
localización de proyectiles de arma de fuego, es el método más barato pero se necesita de personal capacitado, en un
cadáver con alto grado de descomposición no es posible realizarla.

- Ecopsia: obtiene muestras de tejido cadavérico, funciones o aspiración de órganos para estudio de microscopia de luz
se necesita de un radiólogo experto para obtener estas muestras En las lesiones observadas, esta técnica respeta la
integridad del cadáver.

Los tipos de autopsia virtual son difíciles de realizar en Guatemala por carencia de equipo y personal entrenado, las técnicas con
micro Tac y necrosonancia son de costo elevado. Son menos invasivas y evita deformidad estética del cadáver, se disminuyen
las transmisiones de enfermedades infectocontagiosas como hepatitis B, C, D y VIH. La autopsia alternativa nunca va a
reemplazar a la autopsia clásica.

Utilidad de la autopsia clínica: los estudiantes tienen
mayor facilidad de acceder a este tipo de autopsia debido a
que se emplea como método de enseñanza formación en
distintas especialidades y carreras afines, se comprende la
enfermedad por medio de la correlación clínico patológica,
se determina la causa de muerte de un paciente ante dudas
de la impresión clínica, confirman los diagnósticos clínicos,
evalúa la respuesta de tratamientos ante muerte y
búsqueda de la mejora de la aplicación de estos en otros
enfermos, identifica condiciones patológicas no detectadas
ante mortem, describe alteraciones de los procesos
patológicos que resultan útiles ante el reconocimiento de los
agentes causales de la enfermedad, realiza estadísticas de
las enfermedades y registros de la mortalidad, conserva
información para realizar análisis epidemiológicos y
estadísticos, realiza certificados de defunción con causa de
muerte adecuada, identifica el comportamiento de las
enfermedades contagiosas que se pueden convertir en un
problema para la familia de la sociedad. Identifica
enfermedades de carácter familiar y congénitas, provee
tejidos para el estudio que involucre la formación de
múltiples profesionales.
Las autopsias clínicas deberán de realizarse de manera
obligatoria pero existen contradicciones conforme a los
familiares en rechazo ante esta por diversas causas Por
ende se se establecen ciertos criterios para poder
realizarlos en los siguientes pacientes: niños fallecidos
antes de las 24 horas de vida, mortinatos y prematuros,
ante la discrepancia de diagnósticos o causas de muerte,
muerte natural en personas de menos de 72 horas de
estancia hospitalaria Y ante la muerte natural en cadáveres
en las que no se pudo establecer la causa de muerte.
Utilidad de la autopsia médico legal: es de carácter penal el
cual busca ayudar a encontrar los datos para la identificación de
un agresor o culpable del hecho delictivo los objetivos son:
determinar la causa de muerte, ayudar a determinar la manera de
muerte, determinar la hora de muerte a través del
cronotanatodiagnóstico y determinar la identidad del cadáver en
casos de personas no identificables.
Se aplica en los siguientes casos: causas de muerte violenta,
casos sospechosos de criminalidad como homicidio o sospecha
de homicidio, muerte súbita inesperada en síndrome de muerte
súbita del lactante, suicidio o sospecha de suicidio, maltratos o
sospecha de maltratos, tortura o cualquier caso en que se violen
los derechos humanos, accidentes de cualquier tipo, de desastres
naturales, desastres tecnológicos, cuerpos no identificados, restos
corporales, muertes asociadas con actividad policial o militante,
muerte natural de personas privadas de libertad o detención de
centros de corrección, niños fallecidos en casa antes de las 24
horas de vida sin atención médica, cuerpos en putrefacción,
sospecha de intoxicación, muertes ocurridas dentro de las
primeras 24 horas luego de haber ingresado un hospital sin
diagnóstico clínico y muerte natural sin tratamiento médico
reciente.
La autopsia por exhumación: se realizan cadáveres que ya han
sido inhumados (sepultados), cadáveres con sospecha de muerte
violenta para establecer la verdadera causa y manera de muerte,
cadáveres a quienes ya se les realizó una autopsia pero se desea
investigar más datos ya que existe una duda en el informe original
por negligencia del forense al no efectuar la investigación
exhaustiva de la autopsia original, en cadáveres que fueron
inhumados con antecedentes de muerte violenta sin autopsia
médico legal, contradicciones de resultados de autopsia y
antecedentes registrados por el proceso penal y en cadáveres de
un cementerio clandestino.
 -Video:NECROPSIA CLÍNICA Y MÉDICO LEGAL
1. Autopsia del griego autos 2. Necropsia clínica y legal: 3. Necropsia clínica: Se 4. La autopsia clínica sigue
(uno mismo) y opsi (mirar) y o contribuyen a la promoción de la emplea en: Muertes en las que siendo el instrumento más
(ver por uno mismo). salud. la autopsia puede contribuir a la eficaz, tanto para el control de
Necros:muerte. Opsis:observar Clínica: permite conocer mejor explicación de las calidad de la práctica médica
o mirar. Necropsia: los mecanismos patológicos que complicaciones médicas como para la formación
procedimiento médico que se desencadenan la muerte. surgidas. Casos en los que la médica continua.
realiza sobre el cadáver con el Procedimiento que estudia las causa de muerte o diagnóstico
fin de determinar la causa, el alteraciones morfológicas de los principal no sea conocido con La muertes perinatales: fetos,
mecanismo y la manera de la órganos y tejidos como razonable seguridad. Casos en nacidos vivos y luego
muerte. La necropsia, consecuencia de la enfermedad los que la autopsia pueda fallecen, la necropsia clínica
sinónimo de autopsia o y es realizada por el médico aportar a la familia o a la aclara que fue muerte natural
examen post-mortem. Tipos anatomopatólogo. sociedad datos de importancia con alteraciones congénitas.
de necropsia: Patológica o (cáncer).
clínica, Médico legal, Médico legal: aclara las causas La necropsia clínica es un
Punciones múltiples, y circunstancias en las que se Muertes no esperadas o poco laboriosa con
Ecográfica mediante Tac producen la muerte violenta o inexplicables tras evaluación completa, interna
postmortem, Resonancia sospechosa de criminalidad, procedimientos diagnósticos o como externa, con diferentes
magnética y Autopsia contribuye al bienestar social. terapéuticos(enfermedad tipos de incisiones.
psicológica Procedimiento normado al crónica), sean médicos o
método científico y a petición de quirúrgicos. Muertes por En patología se hace un
Código Procesal Penal la autoridad competente, cuya infecciones de alto riesgo y muestreo de todos los
Art.238-Autopsia. En casos de finalidad es determinar la causa enfermedades contagiosas. órganos con lesión para
muerte violenta o sospechosa de y mecanismos de muerte así Muertes de posible origen evaluación microscópica, se
criminalidad, el MP o el juez
como otorgar los elementos obstétrico. Muertes perinatales e presentan los casos como
ordenará la práctica de la autopsia
aunque por simple inspección necesarios para la identificación infantiles precoces. Muertes por una correlación clínico
exterior del cadáver la causa del cadáver, reflejado en el enfermedad ambiental o laboral. patológica, para aclarar qué
parezca evidente. No obstante, el dictamen o informe del INACIF. Se realiza lo más pronto posible sucedió con el paciente y el
juez bajo su responsabilidad, por los cambios de autolisis y diagnóstico final y causa de
podrá ordenar la inhumación sin putrefacción. Muerte ocurrida en su deceso.
autopsia, en casos extraordinarios, las primeras 24 horas tras el
cuando aparezca de una manera ingreso en un hospital.
manifiesta e inequívoca la causa
de muerte.
5. Necropsia hospitalaria:
Requiere del consentimiento de la familia.
Confirma causa de muerte sospechosa, herramienta de auditoría,
evalúa la efectividad de tratamientos.
Identificación de occiso por lo general conocido. No recolección de
evidencias.
Perennización opcional.El cuerpo puede ser embalsado previo a la
necropsia.
El examen toxicológico no es de mucha ayuda. Examen
histopatológico, tomadas y examinadas
6. Necropsia médico legal:
No requiere consentimiento de la familia.
Determina, documenta causa de muerte, descarta sospecho de
criminalidad.
Identificación de occiso a veces desconocidos.
Recolección, preservación de evidencias para ser presentadas en
una corte.
Tiempo de muerte no conocido, los hallazgos ayudan a
establecer tiempo de muerte.
Perennización necesaria para documentar, lesiones y hallazgos.
El cuerpo nunca debe ser embalsado previo al examen.
El examen toxicológico es esencial.
Muestra solo en casos seleccionados, no como parte rutinaria del
examen.

7. Autopsia medico legal: conjunto de actos científicos técnicos que contribuyen a la investigación judicial de los procedimientos de
apertura de un procedimiento judicial a consecuencia de:
-Muertes violentas o sospechosas de criminalidad. Muertes en las que no se ha expedido el certificado de defunción, como en ictus, o
infartos. Aquellas en las que se reclame una responsabilidad profesional sanitaria. Muestra la causa verdadera de muerte, que antes
de la investigación permanecía ignorada.

-Puede demostrar que es muy distinta a lo que se creía y explica si fue muerte natural o violenta. Si es violenta existe una escena que
tiene que ser investigada. Si fue violenta, identifica si se trató de un accidente, suicidio o un homicidio.

-Ejemplos de muerte criminal: cadáver en el baúl de un auto, cadáver dentro de un tonel cubierto con cemento.En recién nacidos,
determina si el fruto era viable o no. Vida extrauterina, si respiro o no, mecanismo de muerte natural o violenta.
Asegurar la realidad de la muerte, establecer la identidad del fallecido, marcar límites temporales entre los que pueda situarse el
momento de la muerte. Manejados por tiempos estimados, para demostrar intervalos de muerte aproximados.

¿Quién ordena la práctica de una autopsia? Juez

¿Cuando la ordena? En caso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad por cualquier causa.
¿Cuál es el fin de la autopsia médico legal? Establecer el origen de la muerte y las circunstancias.
¿En donde se lleva a cabo? Instituto de Ciencias Forenses (INACIF).
¿Quién la realiza? Médicos forenses o facultativos de la institución.

8. Acciones en la necropsia médico forense:

-Examen externo del cadáver detallado con fotografías y descripción de los hechos violentos, testigo métrico y número de caso y
fecha. Signos de enfermedad. Identificación y descripción de signos y lesiones traumáticas. Apertura y revisión de las cavidades y
regiones anatómicas necesarias para establecer alteraciones, como levantamiento de cuello, piel facial para ser más
específico.Recolección de muestras biológicas, huellas dactilares, a nivel genital. Interpretación de resultados de estudios solicitados.

Identificación de características propias del cadáver: a nivel externo pueden ser tatuajes, heridas quirúrgicas previas, cicatrices y
amputaciones. A nivel de la cavidad oral para casos avanzados de putrefacción con evaluación odontología postmortem. Material
genético como sangre, o específico a nivel del hueso. Lesiones traumáticas por arma de fuego, se debe documentar aquellos
hallazgos relacionados con la causa de muerte, trayecto de las mismas. Casos más llamativos: descuartizados en los que se debe de
volver a colocar cada una de las piezas en su lugar y establecer su correspondiente al mismo cadáver.

Identificar casos con conductas a nivel social anormal: psicópatas, canibalismo, asesinos seriales, femicidios, violencia intrafamiliar,
accidentes de tránsito con múltiples fallecidos. Busqueda de lesiones relacionados con maltratos, tortura o lesiones que son poco
evidentes. Evaluación de cavidades. Todas evidencias deben de ser fotografiadas con el fin de documentar la causa de muerte en el
cual se coloca en el certificado de defunción y peritaje. Los órganos se conservan en formol y técnicas adecuadas, también se pesan.

Objetivos de la necropsia: Establecer la causa de muerte. Determinar el tiempo estimado de muerte. Certificar la defunción.
Semana 29 EOD 15: Infecciones del SNC e Interpretación del LCR Páginas: 1261-1269
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Las infecciones del SNC: dañan el SN directamente a las neuronas y la glía e indirectamente por toxinas microbianas.
Los microorganismos pueden entrar al SN por 4 vías:
Diseminación hematógena por la circulación arterial o diseminación venosa retrógrada a través de las anastomosis.
Implantación directa de microorganismos: traumática, o relacionada a malformaciones congénitas (mielomeningocele).
Extensión local de estructuras adyacentes infectadas (senos paranasales, dientes, cráneo o vértebras)
Sistema nervioso periférico (virus de la rabia y herpes zóster).

1. Meningitis aguda: Inflamación infecciosa de leptomeninges y LCR en el

espacio subaracnoideo. La meningoencefalitis es una inflamación de las
meninges y del parénquima cerebral. Las infecciones pueden producirse en
respuesta a un irritante no bacteriano introducido en el espacio subaracnoideo
(meningitis química) o a partir de una enfermedad autoinmunitaria sistémica.
La meningitis infecciosa se clasifica en: piógena aguda (bacteriana), aséptica
(vírica aguda o subaguda) y crónica (tuberculosa, por espiroquetas o
criptocócica). Estas afecciones producen cambios en el LCR.

a. Meningitis piógena (bacteriana) aguda: Causado por E. coli y estreptococos

(B) en recién nacidos, Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes en
ancianos, y Neisseria meningitidis en adolescentes y adultos. La vacunación
contra Haemophilus influenzae ha reducido la incidencia, en lactantes (﹥riesgo).
Los pacientes presentan irritación meníngea y deterioro neurológico, cefalea,
fotofobia, obnubilación y rigidez de nuca. En punción lumbar: LCR turbio o
claramente purulento hasta con 90.000 neutrófilos/mm³, aumento de presión del
LCR y concentración de proteínas, y descenso de la glucosa. Sin tratamiento
puede ser mortal. Una complicación es el síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
causado por septicemia asociada a meningitis con infarto hemorrágico de las
glándulas suprarrenales. Es más frecuente en meningitis meningocócica y
neumocócica.

Morfología: se observa exudado en las leptomeninges sobre la superficie

cerebral (fig. 28.22). Vasos congestionados y prominentes. El exudado se
encuentra en meningitis por H. influenzae (basal), en meningitis neumocócica
(convexidades cerebrales cerca del seno sagital). En meningitis fulminante, la
inflamación puede extenderse a los ventrículos (ventriculitis). Los ventrículos son
la vía de entrada al LCR de infecciones de transmisión hemática, porque el plexo
coroideo carece de barrera hematoencefálica. Microscópicamente, los
neutrófilos ocupan el espacio subaracnoideo en las zonas afectadas y la
meningitis más leve se observa alrededor de los vasos sanguíneos
leptomeníngeos. La tinción de Gram
revela bacterias, en meningitis no
tratada. En la meningitis fulminante,
las células inflamatorias infiltran las
paredes de las venas
leptomeníngeas y pueden extenderse
focalmente al parénquima cerebral
(cerebritis); la trombosis venosa y la
vasculitis secundaria pueden causar
un infarto cerebral hemorrágico. La meningitis piógena puede causar una
fibrosis leptomeníngea que conduce a hidrocefalia. En la meningitis
neumocócica, el polisacárido capsular bacteriano produce un exudado
gelatinoso que favorece la fibrosis aracnoidea (aracnoiditis adhesiva crónica).

b. Meningitis aséptica (vírica) aguda: cuando no se reconocen microorganismos

en los cultivos bacterianos de un paciente con manifestaciones de meningitis,
irritación meníngea, fiebre y alteraciones de la conciencia de inicio relativamente agudo. La etiología es vírica o bacteriana,
por rickettsias o autoinmunitaria. La evolución clínica es menos fulminante que la de la meningitis piógena, la meningitis
aséptica produce pleocitosis linfocítica, aumento de proteínas. Las meningitis asépticas víricas son autolimitadas y el
tratamiento es sintomático. Cuando se identifican microorganismos el 80% es por enterovirus. Puede producirse una
seudomeningitis por rotura de un quiste epidermoide en el espacio subaracnoideo o por la entrada de un irritante químico
(meningitis química). En estos casos, el LCR es estéril y se observa pleocitosis con neutrófilos y aumento de la
concentración de proteínas.
2. Infecciones supurativas focales agudas:causadas por bacterias piógenas u hongos, y pueden localizarse en el
parénquima cerebral, espacio subdural y espacio extradural.

a. Absceso cerebral: foco necrótico de tejido cerebral e inflamación, causado por infección bacteriana (estreptococos y
estafilococos), implantación directa de microorganismos, propagación local de focos adyacentes (mastoiditis, sinusitis
paranasal) o diseminación hematógena (foco primario en el corazón, los pulmones o los huesos de las extremidades,
bacteriemia secundaria a intervenciones odontológicas). Los factores de riesgo son endocarditis bacteriana aguda
(abscesos cerebrales múltiples), cardiopatía congénita (cortocircuito de derecha izquierda), pérdida de filtración pulmonar
de microorganismos, sepsis pulmonar crónica (bronquiectasias) y enfermedad sistémica (inmunodepresión).

Morfología: son lesiones aisladas con necrosis licuefactiva central rodeada de

tumefacción cerebral (lesión destructiva) (fig. 28.23). En el borde externo de la
lesión hay tejido de granulación exuberante con neovascularización. Los vasos
neoformados tienen una permeabilidad anómala responsable del edema
vasógeno. Las lesiones consolidadas tienen una cápsula colágena formada por
los fibroblastos procedentes de las paredes de los vasos sanguíneos. Por fuera
de la cápsula fibrosa hay una zona de gliosis reactiva con numerosos
astrocitos.
Características clínicas: los pacientes presentan déficits neurológicos focales
progresivos con elevación de la presión intracraneal que puede causar una
hernia mortal. El LCR presenta leucocitosis y concentración alta de proteínas.

b. Empiema subdural: Producido por infecciones bacterianas y en menor

frecuencia fúngicas, de los huesos del cráneo o de los senos paranasales que
se propagan al espacio subdural sin afectar al mismo. Un empiema subdural grande con efecto masa y / o tromboflebitis
de las venas emisarias causa oclusión venosa e infarto cerebral. Los pacientes tienen fiebre, cefalea y rigidez de la nuca.
El LCR es igual que en el absceso cerebral, porque ambos son procesos infecciosos parameningeos. Si no se trata, puede
producir signos neurológicos focales, obnubilación y coma.

c. Absceso extradural: asociado a osteomielitis, se origina en un foco infeccioso adyacente, una sinusitis o infección
quirúrgica. Si se localiza en el espacio epidural de la médula espinal (ME), puede causar compresión de esta.

3. Meningoencefalitis bacteriana crónica: causada por Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum y género
Borrelia.

a.Tuberculosis: forma parte de una enfermedad activa o a partir de lesiones asintomáticas en los pulmones afectando a las
meninges o cerebro. Morfología: El patrón más frecuente es meningoencefalitis difusa. El espacio subaracnoideo contiene
exudado gelatinoso o fibrinoso que afecta a la base del encéfalo, borrando las cisternas y rodeando nervios craneales.
Pueden aparecer zonas blancas aisladas de inflamación dispersas por las leptomeninges. En el examen microscópico, las
zonas afectadas contienen un infiltrado inflamatorio mixto con linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Los casos
floridos presentan granulomas con necrosis caseosa y células gigantes. Las arterias que atraviesan el espacio
subaracnoideo pueden presentar endoarteritis obliterante y engrosamiento notable de la íntima. El proceso infeccioso
puede propagarse al plexo coroideo y a la superficie ependimaria, desplazándose por el LCR. En los casos de larga
evolución puede producirse una aracnoiditis adhesiva fibrosa densa alrededor de la base del encéfalo. Puede
desarrollarse una hidrocefalia. La afectación del SNC consiste en masas intraparenquimatosas bien delimitadas
(tuberculomas) asociadas a meningitis. El tuberculoma alcanza un diámetro de varios centímetros y produce un efecto
masa con necrosis caseosa central y lesiones inactivas con calcificación.

Características clínicas: Los pacientes presentan cefalea, malestar general, confusión mental y vómitos. El LCR presenta
pleocitosis de células mononucleares o una mezcla de neutrófilos y células mononucleares, una concentración alta de
proteínas y una glucosa normal o ligeramente baja. Las complicaciones más graves son la fibrosis aracnoidea, que
provoca hidrocefalia, y la endoarteritis obliterante, que provoca oclusión arterial e infarto cerebral. Si afecta al espacio
subaracnoideo de la ME, puede dañar también las raíces nerviosas. Los tuberculomas producen síntomas de las lesiones
cerebrales ocupantes de espacio y deben distinguirse de los tumores del SNC.

b.Neurosífilis: manifestación de la sífilis terciaria y se produce sólo en el 10% de las personas no tratadas. Los patrones
principales de afectación del SNC son neurosífilis meningovascular, neurosífilis paralítica y tabes dorsal. Los pacientes
presentan un cuadro incompleto o mixto, en combinación de tabes dorsal y neurosífilis paralítica (parálisis tabética). Las
personas con VIH tienen más riesgo de meningitis sifilítica aguda o neurosífilis meningovascular.

Morfología: La neurosífilis meningovascular es una meningitis crónica que afecta a la base del encéfalo, convexidades
cerebrales y las leptomeninges de la ME. Con endoarteritis obliterante (arteritis de Heubner) acompañada por una
reacción inflamatoria perivascular distintiva con abundantes células plasmáticas y linfocitos. Pueden formarse gomas
cerebrales (masas con abundantes células plasmáticas) en las meninges con extensión al parénquima. La neurosífilis
paralítica se manifiesta deterioro cognitivo lento, pero progresivo, asociado a alteraciones del estado de ánimo (delirio de
grandeza), que conduce a demencia grave (parálisis general del demente). Los daños parenquimatosos en la corteza
cerebral son más frecuentes en el lóbulo frontal y otras áreas de la isocorteza. Las lesiones se caracterizan por pérdida
neuronal, proliferación microglial, gliosis y depósitos de hierro; estos últimos se ven con tinción de azul de Prusia en la
región perivascular y en el neurópilo con secuelas de sangrados pequeños por daño microvascular. A veces pueden
detectarse espiroquetas en los cortes tisulares. La tabes dorsal está causada por daños en los axones sensitivos en las
raíces dorsales alterando el sentido posicional articular con ataxia (ataxia locomotora); pérdida de sensibilidad algésica
que causa daños cutáneos y articulares (artropatía de Charcot), dolores fulgurantes y ausencia de reflejos tendinosos
profundos. En el examen microscópico se observa pérdida de axones y de mielina en las raíces dorsales, con palidez y
atrofia correspondiente en las columnas posteriores de la ME.

c.Neuroborreliosis (enfermedad de Lyme): causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que se transmite por distintas
especies de garrapata Ixodes con afectación del SN. Los síntomas neurológicos incluyen meningitis aséptica, parálisis del
nervio facial y otras polineuropatías, además de encefalopatía.

4. Meningoencefalitis vírica: infección parenquimatosa del encéfalo asociada a inflamación meníngea

(meningoencefalitis) y, a veces, a afectación simultánea de la ME (encefalomielitis). El tropismo neural adopta diversas
formas: algunos infectan tipos celulares específicos (oligodendrocitos), y otros afectan de manera preferente a zonas
concretas del encéfalo (lóbulos temporales mediales o sistema límbico). La latencia es una fase importante de varias
infecciones víricas del SNC (herpes zóster y leucoencefalopatía multifocal progresiva). Las infecciones víricas sistémicas
sin signos directos de penetración vírica en el SNC pueden ir seguidas de una enfermedad autoinmunitaria,
desmielinización perivenosa. La infección vírica fetal puede causar malformaciones congénitas, como sucede con el virus
de la rubéola y el virus del Zika.

a. Encefalitis víricas transmitidas por artrópodos: Los arbovirus causan encefalitis epidémica, en regiones tropicales. Todos
estos virus tienen huéspedes animales e insectos vectores. Las personas afectadas presentan déficits neurológicos,
convulsiones, confusión, delirio, y estupor o coma, además de signos focales, asimetría de los reflejos y parálisis ocular.
La afectación de la ME en la encefalitis del Nilo occidental puede causar un síndrome seudopoliomielítico con parálisis. El
LCR es transparente, con presión alta, concentración alta de proteínas y una glucosa normal. Al principio, el LCR presenta
pleocitosis neutrófila, pero rápidamente se convierte en linfocitosis. Morfología Las encefalitis causadas por distintos
arbovirus producen cambios histopatológicos parecidos que sólo difieren en intensidad y en extensión. Es característica la
meningoencefalitis con acumulación perivascular de linfocitos (a veces neutrófilos) (fig. 28.24A). Se observan focos
múltiples de necrosis en la sustancia gris y blanca con signos
de necrosis neuronal de célula única con fagocitosis de los
residuos (neuronofagia). Las células microgliales forman
agregados pequeños (nódulos microgliales) (fig. 28.24B). En
los casos graves hay vasculitis necrosante con hemorragias
focales asociadas. Aunque algunos virus manifiestan su
presencia mediante la formación de inclusiones intracelulares,
en las muestras tisulares el virus causal se identifica mediante
una combinación de pruebas ultraestructurales,
inmunohistoquímicas y moleculares.

b. Virus del herpes simple de tipo 1 (VHS-1) : más frecuente en

niños y adultos jóvenes; sólo el 10% tienen antecedentes de
infección herpética. Los síntomas son alteraciones del estado
de ánimo, de la memoria y de la conducta. Los antivíricos son
eficaces en muchos casos, con descenso de la mortalidad. En
algunas personas, la encefalitis tiene una evolución subaguda
con manifestaciones clínicas (debilidad, obnubilación, ataxia,
convulsiones) que evolucionan durante un período más
prolongado (4-6 semanas). Morfología: empieza y afecta más a
las regiones inferior y medial de los lóbulos temporales y las
circunvoluciones orbitarias de los lóbulos frontales (fig.
28.25A). Es una infección necrosante y hemorrágica. Son frecuentes los infiltrados inflamatorios perivasculares y puede
haber inclusiones nucleares de tipo A de Cowdry en las neuronas y en la glía (fig. 28.25B). En las personas con encefalitis
de evolución lenta, la afectación cerebral es difusa.

c.Virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2): En los adultos causa meningitis, pero hasta el 50% de los hijos recién nacidos
por parto vaginal de mujeres con infecciones genitales primarias activas por el VHS adquieren la infección al atravesar el
canal del parto y presentan una encefalitis grave. En las personas con infección por el VIH activa, el VHS-2 puede causar
una encefalitis necrosante y hemorrágica aguda.

d.Virus de la varicela-zóster: La infección primaria por el virus de la varicela-zóster causa un exantema infantil (varicela) sin
signos de afectación neurológica. Después de la infección cutánea, el virus entra en una fase de latencia en el interior de
las neuronas sensitivas del asta dorsal o de los ganglios trigéminos. La reactivación de la infección en adultos (culebrilla o
herpes zóster) produce una erupción cutánea vesiculosa dolorosa limitada a uno o varios dermatomas. El herpes zóster
suele ser autolimitado, puede causar un Sx. de neuralgia postherpética (﹥60 años) con dolor persistente a estímulos no
dolorosos en circunstancias normales. En la actualidad existe una vacuna para prevenir la reactivación.
e. Citomegalovirus CMV: La infección del SN se produce en fetos y en personas inmunodeprimidas. La consecuencia de la
infección intrauterina es la necrosis periventricular, que produce destrucción cerebral grave, seguida de microcefalia y
calcificación periventricular. El CMV es un patógeno vírico oportunista frecuente en personas con sida. Morfología: En una
persona inmunodeprimida, el CMV causa encefalitis subaguda asociada a células con inclusiones de CMV. La infección se
localiza en las regiones subependimarias del encéfalo, donde causa una plexitis coroidea y ventrículo encefalitis
necrosante hemorrágica grave. El virus puede atacar la región inferior de la ME y las raíces, causando una radiculoneuritis
dolorosa. Puede infectar cualquier tipo celular del SNC (neuronas, glía, epéndimo, endotelio).

f. Poliomielitis: La mielitis flácida aguda (un síndrome seudopoliomielítico) puede estar causado por una cepa nueva de
enterovirus D68 (infección respiratoria leve). En las personas no vacunadas, la infección por poliovirus causa una
gastroenteritis asintomática o leve parecida a la causada por otros picornavirus del grupo enterovirus. Morfología: En los
casos agudos se observan manguitos perivasculares de células mononucleares y neuronofagia de las motoneuronas del
asta anterior de la ME. La reacción inflamatoria se limita a las astas anteriores, pero puede extenderse a las astas
posteriores, y los daños son a veces suficientemente graves para producir cavitación. Se ha detectado ARN del poliovirus
en las motoneuronas del asta anterior; en ocasiones afecta a los núcleos motores de los nervios craneales. La autopsia de
personas que sobrevivieron muchos años con poliomielitis sintomática muestra pérdida neuronal y gliosis en las astas
anteriores afectadas de la ME, atrofia de las raíces espinales anteriores (motoras) y atrofia neurógena del músculo
denervado. Características clínicas: La infección del SNC produce inicialmente irritación meníngea y una alteración del
LCR compatible con meningitis aséptica. Si la enfermedad afecta a las motoneuronas de la ME, produce una parálisis
flácida asociada a atrofia muscular e hiporreflexia en la región corporal correspondiente, que es la secuela neurológica
permanente de la poliomielitis. A continuación, se produce paresia o parálisis por destrucción de las motoneuronas; si
afecta al diafragma y los músculos intercostales, puede causar deterioro respiratorio grave o incluso la muerte. A veces,
una miocarditis complica la infección aguda. El síndrome pospoliomielitis puede aparecer a los 25-35 años de la resolución
de la enfermedad inicial. Se caracteriza por debilidad progresiva asociada a disminución de la masa muscular y dolor, y se
ha atribuido a una pérdida superpuesta de las motoneuronas restantes, sin signos claros de reactivación vírica.

g. Rabia: es una encefalitis grave transmitida a las personas por la mordedura

de un animal rabioso, perro o mamíferos salvajes, que son reservorios
naturales. La exposición a murciélagos puede causar la rabia, incluso sin
mordedura. Morfología: La inspección macroscópica del encéfalo muestra
edema intenso y congestión vascular. En el examen microscópico se observa
degeneración neuronal diseminada y una reacción inflamatoria más intensa en
el tronco encefálico, puede afectar a los ganglios basales, la ME y los ganglios
de la raíz posterior. Los cuerpos de Negri son inclusiones eosinófilas
citoplásmicas redondas a ovales presentes en las neuronas piramidales del
hipocampo y en las células de Purkinje del cerebelo, zonas en las que no hay
inflamación (fig. 28.26). El virus de la rabia puede detectarse en el interior de
los cuerpos de Negri mediante técnicas ultraestructurales e
inmunohistoquímicas. Características clínicas: El período de incubación
depende de la distancia entre la herida y el encéfalo, porque el virus asciende
al SNC por los nervios periféricos (entre 1 y 3 meses). La enfermedad empieza
con síntomas inespecíficos, malestar general, cefalea y fiebre, pero la combinación de estos síntomas con parestesias
locales alrededor de la herida es diagnóstica. Conforme avanza la infección, la persona afectada presenta una
excitabilidad extraordinaria del SNC; el tacto más ligero es doloroso y produce respuestas motoras violentas o incluso
convulsiones. La contractura de la musculatura faríngea al tragar produce espuma en la boca, que puede provocar
aversión a tragar incluso agua (hidrofobia). Hay signos de irritación meníngea y, al avanzar la enfermedad, parálisis
flácida. Los períodos alternos de manía y estupor progresan a coma y finalmente a la muerte por insuficiencia respiratoria.

h. Virus de la inmunodeficiencia humana VIH: presentan cambios neuropatológicos a consecuencia directa de los efectos
del virus en el SN, de las infecciones oportunistas y de linfoma primario del SNC,
con más frecuencia un tumor de linfocitos B VEB+.

La eficacia de la terapia antirretroviral múltiple ha reducido la frecuencia de estos

efectos secundarios de la infección por el VIH. El 10% de los pacientes
presentan una meningitis aséptica por el VIH 1-2 semanas después de la
seroconversión: pueden detectarse anticuerpos anti-VIH, y puede aislarse el
virus en el LCR, Los estudios neuropatológicos en las fases iniciales de invasión
por el VIH del SNC han hallado meningitis linfocítica leve, inflamación
perivascular y pérdida de mielina. Solo la microglía expresa el correceptor CD4 y
los receptores de quimiocinas (CCR5 o CXCR4) necesarios para la infección por
el VIH. En la fase crónica, la encefalitis por el VIH es frecuente en la autopsia de
pacientes sintomáticos. En los pacientes con sida se ha observado un síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) después de un tratamiento
eficaz; este síndrome provoca un deterioro paradójico después de iniciar el
tratamiento y consiste en una respuesta inflamatoria «reconstituida» exuberante durante la terapia antirretroviral. En el
SNC de pacientes con infecciones oportunistas, el IRIS causa un empeoramiento paradójico de los síntomas; los estudios
neuropatológicos confirman una inflamación intensa con invasión de linfocitos CD8+.
Morfología: La encefalitis por el VIH es una reacción inflamatoria crónica asociada a nódulos microgliales con distribución
amplia que a menudo contienen células gigantes multinucleadas derivadas de los macrófagos (fig. 28.27); junto con estas
lesiones, se observan focos de necrosis tisular y de gliosis reactiva. Algunos nódulos microgliales están cerca de vasos
sanguíneos pequeños, que muestran células endoteliales excesivamente prominentes y macrófagos cargados de
pigmento o espumosos perivasculares. Estos cambios son más prominentes en la sustancia blanca subcortical, el
diencéfalo y el tronco encefálico. En algunos pacientes se observa un trastorno de la sustancia blanca caracterizado por
áreas difusas o multifocales de palidez de la mielina, tumefacción axónica y gliosis. Se identifica el VIH en la microglía de
los CD4+ y en los macrófagos multinucleados o mononucleares. Características clínicas: Los cambios cognitivos, algunos
leves y otros suficientemente floridos para denominarlos demencia asociada a VIH, han persistido en la etapa de terapia
anti-VIH efectiva; en conjunto se denominan trastornos cognitivos asociados al VIH (HAND). Los HAND no presentan una
lesión histopatológica específica, sino que están más relacionados con la activación inflamatoria de los macrófagos
microgliales y perivasculares, algunos infectados por el VIH.

i. Leucoencefalopatía multifocal progresiva LMP: encefalitis con desmielinización causada por el poliomavirus JC, el virus
infecta los oligodendrocitos. La enfermedad afecta a personas inmunodeprimidas, enfermedades mieloproliferativas o
linfoproliferativas crónicas, tratamiento inmunosupresor (anticuerpos monoclonales dirigidos contra ciertas integrinas),
enfermedades granulomatosas y sida. Aunque la mayoría de las personas tienen hallazgos serológicos de exposición al
virus JC a los 14 años, la infección primaria es asintomática; la LMP está causada por la reactivación del virus en
presencia de inmunodepresión. Los pacientes presentan síntomas y signos neurológicos focales e inexorablemente
progresivos, y las pruebas de imagen muestran lesiones extensas y multifocales, en la sustancia blanca cerebral o
cerebelosa. Morfología: Las lesiones son placas con afectación irregular y difusa de la sustancia blanca con un tamaño de
milímetros a zonas confluentes extensas (fig. 28.28A). Microscópicamente, las lesiones de LMP son zonas de
desmielinización, en la región subcortical con sábanas de
macrófagos cargados de lípidos y una disminución del número
de axones centralmente (fig. 28.28B). En el borde de la lesión
son habituales los oligodendrocitos con núcleos aumentados de
tamaño que contienen inclusiones víricas anfófilas cristalinas
(fig. 28.28B, recuadro), que pueden identificarse mediante
inmunohistoquímica. Hay astrocitos gigantes abigarrados con
uno o varios núcleos hipercromáticos irregulares mezclados con
astrocitos normales. En casos excepcionales se ha observado
infección de las neuronas granulares cerebelosas.

5. Meningoencefalitis fúngica: afecta a inmunodeprimidos, por propagación directa (mucormicosis en personas con DM)
y diseminación hematógena extensa de los hongos; Candida albicans, Cryptococcus neoformans (más frecuentes) y
Aspergillus fumigatus. En regiones endémicas, algunos patógenos, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y
Blastomyces dermatitidis, pueden afectar al SNC después de una infección cutánea o pulmonar primaria. Las tres formas
principales de lesión en las infecciones fúngicas del SNC son meningitis crónica, vasculitis e invasión parenquimatosa. La
vasculitis es más frecuente en la mucormicosis y en la aspergilosis, ambas por invasión directa de las paredes de los
vasos sanguíneos, a veces está causada por otras infecciones, la candidiasis. La trombosis vascular produce un infarto
hemorrágico. La mayoría de los hongos pueden causar una infección parenquimatosa en forma de granulomas o
abscesos, que coexiste con meningitis. La candidiasis produce microabscesos múltiples, con o sin formación de
granulomas, los agregados parenquimatosos de criptococos son habituales en los espacios perivasculares
(Virchow-Robin) expandidos y se asocian a gliosis o inflamación mínima o ausente. La meningitis criptocócica, una
infección oportunista frecuente en el SIDA, puede ser fulminante y mortal en 2 semanas o lenta con progresión a lo largo
de meses-años. El LCR puede contener pocas células, concentración alta de proteínas. Pueden verse levaduras mucoides
encapsuladas en el LCR con tinciones especiales o pueden detectarse indirectamente mediante análisis de antígenos
criptocócicos (fig. 8.43). La mayoría de las infecciones criptocócicas en personas inmunodeprimidas están causadas por
C. neoformans y C. gattii. La afectación del SNC por C. gattii en forma de masas (criptococomas) y con síntomas
relacionados con el aumento de la presión en el SNC.

6. Otras enfermedades infecciosas del SN: las enfermedades por protozoos

(paludismo, toxoplasmosis, amebiasis, tripanosomiasis), las infecciones por
rickettsias (tifus y fiebre maculosa de las Montañas Rocosas) y las enfermedades por
metazoos (cisticercosis y la equinococosis) pueden afectar al SNC.

a. Toxoplasmosis cerebral: infección oportunista relacionada con inmunodepresión

por el VIH. Los síntomas son subagudos y evolucionan en un período de 1-2
semanas, pueden ser focales o difusos. La TC y la RM pueden mostrar lesiones
múltiples con realce en anillo; no obstante, esta imagen no es específica, porque el
linfoma, la tuberculosis y las infecciones fúngicas del SNC producen hallazgos
parecidos. En una persona inmunocompetente, el impacto de la toxoplasmosis en el
encéfalo se observa cuando la infección materna primaria se produce en la fase
inicial del embarazo. Estas infecciones se propagan al encéfalo del feto en desarrollo
y pueden causar daños graves en forma de lesiones necrosantes multifocales que
pueden calcificarse. Con un diagnóstico temprano puede curarse a menudo con
antibióticos, que también pueden administrarse de manera empírica si se sospecha una infección de este tipo.
b. Amebiasis cerebral: infección por el género Naegleria causa una encefalitis necrosante mortal y la infección por
Acanthamoeba se ha asociado a meningoencefalitis granulomatosa crónica. Puede ser difícil la distinción morfológica
entre amebas y macrófagos activados (fig. 28.29). Las tinciones de plata metenamina o PAS son útiles para ver estos
microorganismos, pero la identificación definitiva se hace mediante pruebas de inmunofluorescencia, cultivo y técnicas
moleculares.

c. Paludismo cerebral: complicación de infección por Plasmodium falciparum, con la mortalidad más alta. La afectación
cerebral disminuye el flujo sanguíneo cerebral a consecuencia de la adhesión de eritrocitos infectados al endotelio
vascular inflamado causando ataxia, convulsiones y coma en la fase aguda, déficits cognitivos a largo plazo hasta en el
20% de los niños afectados. Morfología: La toxoplasmosis del
SNC produce abscesos cerebrales en la corteza cerebral (cerca
de la unión gris-blanca) y en los núcleos grises profundos, con
menos frecuencia en el cerebelo y en el tronco encefálico, y de
manera infrecuente en la ME. (fig. 28.30A). Las lesiones agudas
presentan necrosis central, hemorragias petequiales rodeadas de
inflamación aguda y crónica, infiltración macrófaga y proliferación
vascular. Pueden verse taquizoítos libres y bradizoitos
enquistados en la periferia de los focos necróticos. Los
microorganismos se ven mediante tinciones H-E o Giemsa, pero
se ven con más facilidad mediante técnicas inmunohistoquímicas
(fig. 28.30B). Los vasos sanguíneos cercanos a estas lesiones
presentan proliferación o vasculitis patente con necrosis
fibrinoide y trombosis.

Semana 29 EOD 16: Enfermedad Cerebrovascular Páginas 1248-1260

BLOQUE IV y Lesiones Traumáticas Video: Enfermedad Cerebrovascular
Hecho por: @creacionesvnatureza Isquemia e Infarto Cerebral Hemorragia Subaracnoidea

Lesiones traumáticas: Una lesión de varios cms² de parénquima cerebral pueden ser asintomáticas (lóbulo frontal) muy
incapacitante (ME) o mortal (tronco encefálico). Las fuerzas físicas que causan una lesión traumática craneoencefálica
pueden causar fracturas craneales, lesiones parenquimatosas y lesiones vasculares: pueden coexistir los tres tipos. Un
traumatismo craneal puede ser penetrante o no penetrante puede causar una lesión abierta o cerrada.

a. Fracturas craneales: fractura con desplazamiento del hueso al interior de la cavidad craneal en una distancia mayor
que el grosor del hueso (fractura craneal desplazada). Si una persona cae mientras está despierta (subir escaleras) el
impacto se produce en la región occipital, una caída después de perder el conocimiento (síncope) puede causar un
impacto frontal o occipital. Los síntomas atribuibles a los pares craneales bajos o a la región cervicovulvar y la presencia
de hematoma orbitario o mastoideo a distancia del punto de impacto hacen sospechar una factura en la base del cráneo,
causada por un impacto en el occipucio, puede haber fuga de LCR por la nariz, oído e infección como la meningitis.

b. Lesiones parenquimatosas:

Conmoción: Afectación leve. Es un síndrome clínico de alteración de la conciencia

secundaria a una lesión craneoencefálica, por un cambio del momento de Inercia
de la cabeza ejemplo después de un impacto con un objeto rígido. El cuadro
clínico característico comprende inicio brusco de disfunción neurológica transitoria
e incluye la pérdida de conocimiento, para respiratoria transitoria y arreflexia.
Aunque la recuperación neurológica suele ser completa persiste amnesia del
episodio.

Lesión parenquimatosa directa: Afecciones graves. La contusión es parecida a la

equimosis causada por un traumatismo no penetrante y un desgarro es una lesión
causada por la penetración de un objeto que desgarra el tejido como sucede en
otros órganos un golpe en la superficie del encéfalo transmitido a través del
cráneo, causa un desplazamiento rápido, alteración de los conductos vasculares,
hemorragia, lesión tisular y edema. La hemorragia puede extenderse al espacio
subaracnoideo. Las crestas de las circunvoluciones son más vulnerables, porque
la fuerza directa es máxima en estos puntos. La localización más común de las
contusiones son las zonas más frecuentes de impacto directo y las regiones
cerebrales sobre una superficie craneal interna rugosa y regular (lóbulos frontales,
a lo largo de las crestas orbitarias y los lóbulos temporales). Las contusiones son menos frecuentes en los lóbulos
occipitales, tronco encefálico y el cerebro, pero pueden localizarse junto a una fractura craneal (contusiones por fractura).
Una persona que sufrió un golpe en la cabeza puede presentar una contusión en el punto de contacto (lesión por golpe)
o en la superficie cerebral opuesta lesión por contragolpe. Si la cabeza está inmóvil en el momento del traumatismo, sólo
se produce una lesión por golpe. Si la cabeza está en movimiento, puede producir lesiones por golpe y por contragolpe,
se produce cuando el encéfalo choca con la superficie interna opuesta del cráneo por una desaceleración brusca. Los
impactos bruscos que causan una hiperextensión posterior o lateral violenta del cuello cuando sucede cuando un
vehículo atropella un peatón puede causar una avulsión de la protuberancia respecto al bulbo raquídeo de la ME cervical
causando la muerte instantánea.

Morfología: en un corte transversal, las contusiones tienen forma de cuña. Con la base sobre la superficie en el punto de
impacto (fig. 28.9 A). En las fases iniciales se observa edema y hemorragia pericapilar. En las horas siguientes, la
extravasación de sangre se extiende por el tejido afectado, por toda la corteza cerebral, sustancia blanca y espacios
aracnoideos. Los signos morfológicos de lesión neuronal, picnosis nuclear, eosinofilia citoplasmática y desintegración
celular tardan de 12-24 h en desaparecer. Se produce tumefacción axónica en toda la longitud de las neuronas dañadas.
Las lesiones traumáticas antiguas en la superficie cerebral tienen un aspecto macroscópico característico: placas pardo
amarillentas, retraídas y hundidas en las crestas de la circunvoluciones, en las zonas de las lesiones de contragolpe,
corteza frontal inferior, polos temporales y occipital: estas lesiones (fig. 28.9B), pueden ser focos epilépticos. En las
contusiones antiguas predominan la gliosis y los macrófagos residuales cargados
de hemosiderina.

Lesión axónica difusa: daño a las regiones profundas de sustancia blanca:

pedúnculos cerebrales, tubérculos cuadrigéminos superiores y la formación
reticular profunda en el tronco encefálico. Los hallazgos microscópicos son
tumefacción axónica (lesión axónica difusa), y hemorragias focales. El 50% de las
personas que entran en coma poco después de un traumatismo incluso sin
contusiones cerebrales, tienen una lesión axónica difusa, los axones se lesionan
con alteraciones de flujo axoplásmico. Las lesiones pueden estar causadas por
cambios de la aceleración angular (lesiones por onda expansiva), en ausencia de
impactos físicos en el cráneo. Morfología: la lesión axónica difusa se caracteriza
por tumefacción axónica generalizada que aparece a pocas horas del traumatismo
y puede persistir mucho tiempo. La tumefacción se aprecia con técnicas de
impregnación con plata o con tinciones de mono peroxidasa frente a las proteínas
transportadas por los axones (proteína precursora de amiloide y la α-sinucleína).

c. Lesión vascular traumática: frecuente en los traumatismos del SNC. Según la posición del vaso roto, la hemorragia
puede localizarse en los compartimentos
epidural, subdural, y suboratoideo o
intaperinmatoso, a veces en combinación
(fig. 28.10). Las hemorragias epidurales y
subdurales son traumáticas casi siempre en
la coagulopatía o la atrofia cerebral
avanzada en las hemorragias suturales

subdurales pueden estar causadas por un traumatismo leve. La hemorragia

subaracnoidea está causada por un traumatismo parenquimatoso, pero también
puede ser espontáneamente secundaria a malformaciones vasculares.
Hematoma epidural: La duramadre se fusiona con el periostio y está irrigada por
varias arterias durales. La arteria meníngea media es más vulnerable a una
lesión traumática. En adultos se asocia con más frecuencia a una fractura
temporal que atraviesa el trayecto del vaso. En niños el cráneo es más
deformable, puede producirse un desplazamiento transitorio de los huesos del
cráneo que desgarra el vaso en ausencia de fractura craneal. Cuando se rompe
un vaso, la extravasación de sangre por la presión arterial puede provocar que la duramadre se separe del periostio
dejando un espacio (fig. 28.11). El hematoma expansivo comprime el encéfalo subyacente. Si la sangre se acumula
lentamente, el paciente puede tener un período lúcido antes del inicio de los signos neurológicos. Un hematoma epidural
sintomático es una emergencia neuroquirúrgica, si no se realiza un diagnóstico y un drenaje rápido, en pocas horas
puede producirse una hernia cerebral mortal.

Hematoma subdural: La duramadre tiene 2 capas, una externa de colágeno y

una interna que contiene fibroblastos. Las venas puente pasan a la convexidad
de los hemisferios cerebrales a través del espacio subaracnoideo y la duramadre
para drenar en los senos durales. El cerebro está flotando en LCR, pero los
senos venosos están fijos en relación con la duramadre por esto el
desplazamiento traumático del cerebro puede romper las venas en el punto de
entrada de la duramadre. La sangre extravasada diseca las dos capas de la
duramadre formando un hematoma subdural. En personas de edad avanzada
con atrofia cerebral, las venas emisarias están distendidas, lo que aumenta la
incidencia del hematoma subdural con el envejecimiento. Los lactantes son muy
vulnerables a los hematomas subdurales porque sus venas emisarias tienen
paredes delgadas. Morfología: los hematomas subdurales agudos son una
colección de sangre recién coagulada en la superficie cerebral sin extensión de
la profundidad de los surcos (fig. 28.12). El encéfalo subyacente está aplanado y
el espacio subaracnoideo está libre, el sangrado venoso es autolimitado y el
hematoma resultante se degrada y organiza con el paso del tiempo, la secuencia
es: lisis del coágulo (1 semana), crecimiento de fibroblastos en la superficie dural
al interior del hematoma (2 semanas), formación temprana de tejido conjuntivo
hialino (1-3 meses). El hematoma organizado está unido firmemente a la cara
interna de la duramadre mediante tejido fibroso penetrante y está libre respecto a
la aracnoides subyacente, que no contribuye a la curación. La lesión puede retenerse con el paso del tiempo conforme
madura el tejido de granulación hasta que solo queda una capa delgada del tejido conjuntivo reactivo (membrana
subdural). Otros pacientes pueden presentar varios episodios repetidos de sangrado (hematoma subdural crónico),
supuestamente por los vasos de fina de tejido de granulación.

d. Secuela de los traumatismos craneoencefálicos: Diversos síndromes neurológicos pueden manifestarse meses o
años después de un traumatismo craneoencefálico de cualquier tipo.
- La hidrocefalia postraumática: obstrucción de la reabsorción de LCR por una hemorragia en el espacio subaracnoideo.
- La encefalopatía traumática crónica (ETC): antes denominada demencia pugilística es una enfermedad que causa
demencia que aparece después de traumatismo craneoencefálico repetido. El encéfalo está atrófico con ventrículos
dilatados y acumulación de ovillos neurofibrilares que afecta la profundidad de las circunvoluciones y las regiones
perivasculares en la corteza de los lóbulos temporales y frontales. La conmoción repetida es un antecedente de ETC.
- Otras secuelas importantes de los traumatismos craneoencefálicos son la epilepsia postraumática, el riesgo de
infección y los trastornos psiquiátricos.

e. Lesión medular espinal: Las lesiones que dañan la ME están causadas por desplazamiento transitorio o permanente
de la columna vertebral. El nivel de la ME determina la magnitud de las manifestaciones neurológicas, las lesiones de las
vértebras dorsales y más distales pueden causar paraplejia, las lesiones cervicales causan cuadriplejia y las lesiones por
encima de C4 pueden causar deterioro respiratorio por parálisis del diafragma. Los daños en la zona de impacto de
haces ascendentes y descendentes de sustancia blanca aíslan la ME del resto del encéfalo. Morfología: A nivel de la
lesión, la fase aguda comprende hemorragia, necrosis y tumefacción axónica de la sustancia blanca circundante. La
lesión se adelgaza por encima y por debajo del nivel traumático. Con el tiempo las zonas centrales de destrucción
neuronal se hacen quísticas y glióticas: los cortes de la ME por encima y por debajo de la lesión muestran degeneración
walleriana ascendente y descendente, en los haces de sustancia blanca en la zona del traumatismo.

Enfermedad cerebrovascular: lesión cerebral a consecuencia de alteración del flujo sanguíneo, puede ser isquémica o
hemorrágica con impacto tisular. El ictus se define por la presencia de signos y síntomas que pueden explicarse por su
mecanismo vascular de inicio agudo y persistencia mayor de 24 h. Si los síntomas desaparecen antes de 24 h (accidente
isquémico transitorio). Causados por 2 mecanismos:
Isquemia/hipoxia: por alteración del riego sanguíneo y de la oxigenación del tejido del SNC. Puede ser un proceso global
o focal y las manifestaciones clínicas están determinadas por la región cerebral afectada, en el encéfalo, la embolia es
una causa de oclusión vascular más frecuente que la trombosis.
Hemorragia: por rotura de los vasos del SNC, las causantes más frecuentes son hipertensión y anomalías vasculares,
aneurismas y malformaciones.
a. Hipoxia e isquemia: El encéfalo presenta solo el 1-2% del peso corporal pero recibe el 15% del gasto cardíaco en
reposo y consume el 20% de oxígeno corporal. Cuando disminuye el flujo sanguíneo en una región cerebral, la
supervivencia del tejido en riesgo depende de la presencia de la circulación colateral, la duración de la isquemia y la
magnitud de la rapidez de la reducción del flujo. La isquemia del SNC puede causar una liberación inadecuada de
aminoácidos neurotransmisores como glutamato que puede dañar las neuronas al permitir una entrada excesiva de iones
de calcio mediante receptores de glutamato de tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) esto se denomina excitotoxicidad. En la
zona de transición entre el tejido necrótico y el encéfalo sano hay una zona en riesgo (zona de penumbra).

Isquemia cerebral focal: Está causada por la disminución o la ausencia de flujo sanguíneo en una zona localizada del
encéfalo secundaria una obstrucción arterial parcial o total. Si se prolonga la isquemia, se produce un infarto en el
territorio irrigado por el vaso afectado. La procedencia principal de flujo colateral es el polígono de Willis complementado
con colaterales de la arteria oftálmica-carótida externa. Los vasos leptomeningeos colaterales inconstantes procedentes
de la superficie del encéfalo pueden aportar sangre y también a las ramas distales de las arterias cerebrales anterior
media, mediante anastomosis leptomeníngeas-corticales, por el contrario el flujo colateral es escaso o está ausente para
los vasos penetrantes profundos del tálamo, ganglios basales y la sustancia blanca profunda.

La embolia cerebral: los factores predisponentes son infartos del miocardio, valvulopatía cardíaca, fibrilación auricular,
émbolos paradójicos y malformaciones cardíacas. El territorio irrigado por la arteria cerebral media, que es a continuación
directa de la arteria carótida interna presenta con más frecuencia un infarto embólico. Los émbolos tienen tendencia a
alojarse en las ramificaciones vasculares o en una zona con estenosis luminal. La embolia en lluvia como la embolia
grasa puede estar relacionada con una fractura, los pacientes presentan disfunción cerebral generalizada con
alteraciones de la función cortical superior y de la conciencia. Las lesiones hemorrágicas diseminadas en la sustancia
blanca son características de la embolia de médula ósea después de un traumatismo.

La oclusión trombótica de las arterias cerebrales: causada por cambio agudo de las placas ateroscleróticas al igual que la
arteriopatía coronaria. La localización más frecuente es el origen de la arteria cerebral media y cualquiera de los extremos
de las arterias basilar.

Los procesos inflamatorios de los vasos sanguíneos: pueden causar estenosis luminal, oclusión e infartos cerebrales. La
panarteritis nudosa y otras vasculitis no infecciosas afectan los vasos cerebrales y causando infartos únicos o múltiples
cerebrales. Puede aparecer una angeítis primaria del SNC no asociada a vasculitis sistémica.

Otros trastornos: estados hipercoagulables, aneurisma disecante

de las arterias que irrigan el encéfalo a nivel extracraneal en el
cuello y la drogadicción (anfetaminas, heroína, y cocaína).

Los infartos cerebrales se subdividen en 2 grupos, según la

presencia o la ausencia de hemorragia secundaria. El encéfalo
tiene una circulación terminal con irrigación colateral escasa y por
este motivo los infartos cerebrales oclusivos no son hemorrágicos al
principio pálidos y anémicos (fig.28.13A). Estos infartos no
hemorrágicos (isquémicos) tienen un término equívoco, porque
todos los infartos están causados por isquemia tisular.
La hemorragia secundaria puede estar causada por una lesión por
isquemia-reperfusión después de la disolución o de la fragmentación espontánea o
terapéutica del material oclusivo intravascular. Proceso denominado transformación
hemorrágica secundaria que conduce un infarto hemorrágico, se produce si el
episodio isquémico causal dura lo suficiente para dañar los vasos sanguíneos
pequeños en la zona afectada las hemorragias por repercusión resultantes son de
naturaleza petequial predominante pero pueden ser múltiples o incluso confluentes
(fig.28.13B).
Morfología: Macroscópicamente el aspecto cambia poco durante las primeras 6 h de
la lesión Irreversible. No obstante a las 48 h el tejido empalidece, reblandece,
aumenta de volumen y se borra la separación entre la sustancia gris y blanca. Entre
los 2 y 10 días el encéfalo se hace gelatinoso y fiable y el límite previamente mal
definido entre el tejido sano y del infartado se hace más nítido conforme remite el
edema y el tejido viable adyacente. Entre los 10 días y las 3 semanas el tejido se licúa
y finalmente se forma una cavidad que sigue expandiéndose hasta que se elimina el tejido muerto (fig.28.14).
Microscópicamente: después de las primeras 6 a 12 h las neuronas de la zona afectada presentan necrosis neuronal,
eosinofilia, picnosis y cariorrexis nuclear (neuronas rojas muertas), edema citotóxico y vasogénico. Desaparece la
estructura de la sustancia gris y blanca. Las células endoteliales y gliales (astrocitos) aumentan de volumen y las fibras
mielínicas empiezan a desintegrarse. Hasta las 48 h aumenta progresivamente la migración de neutrófilos y después
disminuye pero nunca es prominente como en el infarto de miocardio.(fig.28.15A)

Infarto subagudo en evolución (fig. 28.15B) las células

fagocíticas derivadas de los monocitos circulantes y de la
microglia activada son evidentes a las 48 y 72 h y se
convierten en el tipo celular predominante en las 2 y 3
semanas siguientes. Los macrófagos se cargan de mielina o
sangre y pueden persistir en la lesión durante meses o años.
Pueden verse astrocitos reactivos y vasos neoformados en la
periferia de la lesión a la 1ra semana después de la agresión.
Conforme avanza el proceso de la licuefacción y fagocitosis,
los astrocitos en los márgenes de la lesión aumentan de
tamaño progresivamente, se dividen y forman una red
predominante de prolongaciones citoplasmáticas.

Infarto cicatrizado (fig.28.15C) varios meses después remite la respuesta astrocítica dejando una red densa de fibras
gliales mezcladas con capilares nuevos y tejido conjuntivo perivascular.
En la corteza cerebral, la cavidad está separada de las meninges y del espacio subaracnoideo por una capa gliótica de
tejido que procede de la capa molecular de la corteza. Muchos infartos venosos son hemorrágicos y pueden estar
causados por una oclusión trombótica del seno sagital superior o de los otros senos o por la oclusión de las venas
cerebrales profundas.

Infartos lagunares: La hipertensión afecta a las arterias y a las arteriolas

penetrantes profundas que irrigan los ganglios basales y la sustancia blanca
hemisférica, además del tronco encefálico estos vasos cerebrales presentan
arterioloesclerosis (enfermedad de pequeños vasos), porque afecta a arterias
de 40 a 400 μm de diámetro. Si este proceso progresa a trombosis y a
oclusión total del vaso, produce infartos cavitarios pequeños (lagunas o
infartos lagunares) (fig.28.16). Estos espacios parecidos a lagos ﹤15 mm de
diámetro pueden ser únicos o múltiples y afectar al putamen, globo pálido,
tálamo, cápsula interna, sustancia blanca profunda, núcleo caudado y la
protuberancia en orden descendente de frecuencia. Microscópicamente se
observa pérdida de tejido rodeada de gliosis. En el SNC, los infartos lagunares
pueden ser sintomáticos o pueden causar un déficit neurológico grave. Los vasos afectados presentan ensanchamiento
de los espacios perivasculares sin infarto tisular (état criblé).
Características clínicas: Los síntomas neurológicos del área lesionada aparecen en minutos y evolucionan durante
horas. Puede producirse una disminución de la gravedad de los síntomas asociada a la reversión de la lesión en la
penumbra isquémica y a la resolución del edema local asociado. Es frecuente una mejoría lenta a lo largo de un período
de meses. Dado que los ictus están asociados con frecuencia a enfermedades cardiovasculares, comparten muchos
factores de riesgo genéticos y de estilo de vida. El diagnóstico temprano es muy importante porque un tratamiento rápido
de los ictus no hemorrágicos con trombolíticos pueden reducir o evitar por completo los déficit neurológicos permanentes.

Hipoxia/isquemia cerebral global: causadas por descenso de la perfusión cerebral durante una parada cardíaca, shock o
hipotensión grave o de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre. En los casos leves puede haber solo un
estado confusional isquémico, seguido de una recuperación completa. En pacientes con hipoxia isquemia global
encefalopalopatía hipoxica / isquemia difusa presentan daños irreversibles en el SNC entre las causas existe una
jerarquía de sensibilidad de la hipoxia/ isquemia: las neuronas son las más sensibles, las células gliales, oligodendrocitos
y astrocitos. Las neuronas cerebrales más sensibles son las neuronas piramidales del hipocampo (área especializada
CA1= sector de Sommer), las células de Purkinje cerebelosas y las neuronas piramidales de la corteza cerebral en las
capas III y V. Los pacientes que sobreviven a esta lesión permanecen en un estado vegetativo persistente, otros cumplen
los criterios clínicos actuales de muerte cerebral como signos de lesión cortical difusa, irreversible (electroencefalograma
isoeléctrico o plano), lesión del tronco encefálico con ausencia de reflejo, impulso respiratorio y ausencia de perfusión
cerebral.
El encéfalo de los pacientes en este tipo de lesión son mantenidos con
ventilación mecánica, presentan licuefacción extensa, produciendo (encéfalo de
respirador). Los infartos del territorio fronterizo limítrofe se localizan en las
regiones cerebrales o de la ME en las zonas más distal de la Irrigación arterial
(las zonas limítrofes entre territorios arteriales). En los hemisferios cerebrales el
riesgo es más alto en la zona divisoria entre los territorios irrigados por la arteria
cerebral media y la arteria cerebral anterior. Una lesión en esta región situada a
pocos centímetros lateral a la cisura hemisférica causa un infarto cortical en
forma de cuña que habitualmente presenta una transformación hemorrágica
secundaria (fig.28.17) es bilateral. Los infartos del territorio fronterizo están
causados por episodios graves de hipotensión y son más frecuentes en los
pacientes reanimados después de una parada cardíaca.

Morfología: la isquemia global el encéfalo aparece de edematoso y tumefacto con

ensanchamiento de las circunvoluciones y estrechamiento de los surcos. Mala
separación entre la sustancia gris y la blanca. Los signos microscópicos cambian
con el tiempo y se parecen a los observados a los infartos la distinción entre
lesión isquémica global y focal no se basa en la patología celular sino en el
patrón global de afección cerebral. Se observan cambios tempranos a las 6-12 h de la agresión en las neuronas neuronas
rojas muertas, un poco más tarde que se producen cambios agudos similares a los astrocitos y los oligodendrocitos. Los
cambios subagudos entre 24 h y 2 semanas, son necrosis tisular, invasión de macrófagos, proliferación vascular y gliosis
reactiva. La reparación a las 2 semanas se caracteriza por eliminación del tejido necrótico, pérdida de estructura normal
del SNC, pérdida neuronal de la gliosis con preservación de algunas capas y destrucción de otras produciendo (necrosis
laminar).

b. Hemorragia intracraneal: Hemorragia intraparenquimatosa: causa una hemorragia primaria en el encéfalo asociada
a un inicio brusco de síntomas neurológicos (ictus) no debe confundirse con la transformación hemorrágica secundaria de
un infarto oclusivo. Las hemorragias intraparenquimatosas espontáneas a trombos son frecuentes en la mitad o el final de
la vida adulta, con un pico alrededor de los 60 años. Las hemorragias
en los ganglios basales y en el tálamo se denominan hemorragias
ganglionares mientras que las que se localizan en los lóbulos de los
hemisferios cerebrales se denominan hemorragias globulares, las dos
causas más frecuentes de estos tipos de hemorragias son la
hipertensión y la válvula vasculopatía amiloide cerebral.

La hipertensión es el factor de riesgo asociado a hemorragia

parenquimatosa cerebral profunda. La hemorragia
intraparenquimatosa hipertensiva puede originarse en el putamente
(50-60%)d, tálamo, protuberancia, hemisferio cerebelosos infrecuentes
y otras regiones del encéfalo (fig.28.18A). La hipertensión provoca
diversas anomalías en la pared vascular, aterosclerosis acelerada en
las arterias más grandes, arterioloesclerosis hialina en las arterias más
pequeñas, cambios proliferativos y necrosis. Las paredes arteriolares
afectadas por un cambio hialino (fig. 28.18B) están engrosadas, pero
son más vulnerables a la rotura de un vaso sano, cambios más
prominentes en los ganglios basales y en la sustancia blanca subcortical. Las arterias pequeñas afectadas por
arteriolosclerosis hialina no se rompen si no se ocluyen y la consecuencia es un infarto lagunar.
La angiopatía amiloide cerebral ACC es el factor de riesgo más frecuente de las hemorragias globulares (fig.28.18C). Con
depósitos péptidos amiloidógenos, los mismos que en la enfermedad de alzheimer en las paredes de los vasos
meníngeos, corticales y cerebelosos de calibre mediano y pequeño: los vasos afectados están rígidos y no se colapsan
durante el proceso y el corte. Aunque similar a la arterioloesclerosis hialina mediante tinción de H-E.
El material hialino está formado por β amiloide (fig.28.18D). Se observa en los vasos leptomenios y corticales. El depósito
de amiloide puede debilitar la pared vascular y causar hemorragia, A consecuencia muchos pacientes con ACC tienen
signos de hemorragias pequeñas numerosas en el interior del cerebro (microhemorragias) visibles al igual que en la
enfermedad de alzheimer existe una relación entre polimorfismos en el Gen que codifica la Apolipoproteína E (ApoE) y el
riesgo de enfermedad en concreto la presencia de un alelo ε2 y ε4 aumenta el riesgo de sangrado. Las formas
autosómicas dominantes de ACC se asocian a ciertas mutaciones del gen APP que codifica el precursor de los péptidos
Aβ propensos a depositarse (amiloide).
Morfología: las hemorragias intraparenquimatosas primarias se caracterizan por una zona central de sangre coagulada
que comprime el parénquima adyacente, está compresión provoca un infarto secundario del tejido cerebral afectado, con
cambios gliales, neuronales axónicos y edema. Más adelante remite el edema, aparecen macrófagos cargados de
hemosiderina y lípidos, se observa proliferación de astrocitos reactivos en la periferia de la lesión. Las hemorragias
antiguas presentan zonas de destrucción cavitaria del parénquima con un margen de coloración parda. Características
clínicas: es asintomática o evoluciona a un infarto en semanas o meses, se produce una reabsorción gradual del
hematoma, con mejoría clínica notable.

Hemorragia subaracnoidea y rotura de un aneurisma sacular: La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma
sacular en frambuesa en una arteria cerebral. La hemorragia subaracnoidea no traumática puede estar causada por un
exceso de una hemorragia intracerebral primaria al sistema ventricular, malformación vascular, alteraciones
hematológicas y tumores. El aneurisma sacular es el tipo más frecuente de aneurismas intracraneales, otros tipos de
aneurismas son el ateroesclerótico fusiforme (arteria basilar), micótico, traumatismo y disecante. Los tres últimos al igual
que los aneurismas saculares son más frecuentes en la circulación anterior y causa una más frecuente infarto que
hemorragia subaracnoidea. El 90% de los aneurismas saculares está cerca de las ramificaciones arteriales principales de
la circulación anterior (fig.28.19). La anomalía estructural del vaso afectado presenta ausencia de músculo liso y de
lámina elástica íntima hace sospechar que son anomalías congénitas.

Morfología: un aneurisma sacular es una evaginación de pared delgada, en un punto

de ramificación arterial en el polígono de Willis o en un vaso principal más distal. Los
aneurismas saculares tienen un diámetro a pocos mm de 2 o 3 cms y una superficie
rojo brillante con una pared transparente (fig.28.20). Pueden haber placas
ateromatosas, calcificaciones, trombos en la pared o en la luz del aneurisma. A veces
hay signos de hemorragia previa en forma de coloración parda del encéfalo y de las
meninges adyacentes. El cuello del aneurisma puede ser ancho o estrecho junto a la
rotura se localiza habitualmente en el vértice del saco y condiciona la extravasación
de sangre hacia el espacio subaracnoideo, el parénquima cerebral o ambos. La pared
arterial adyacente al cuello del aneurisma presenta cierto grado de engrosamiento de
la íntima y debilitamiento de la media. El músculo liso y la lámina elástica íntima no se
extiende al cuello y están ausentes en el propio saco del
aneurisma, formado por una íntima y al iniciada engrosada y
una cubierta de adventicia.

Características clínicas la rotura de un aneurisma que provoca

una hemorragia subaracnoidea es más frecuente en la V
década y en las mujeres. La rotura está asociada a un
incremento brusco de la presión intracraneal como al hacer
esfuerzo para defecar o durante un orgasmo. La presión arterial
desplaza la sangre al espacio subaracnoideo a las personas
afectadas sobre una cefalea lancinante (la peor de mi vida) y
pierden rápidamente el conocimiento. El 25 al 50% de los pacientes mueren en la primera rotura, pero los que sobreviven
mejoran y pueden recuperar el conocimiento en pocos minutos.Se ha propuesto la implicación de distintos mediadores en
este proceso como endotelinas, óxido nítrico y metabolitos del ácido araquidónico. Estos llegan a producir un infarto
cerebral extenso. En la fase de curación de hemorragia subaracnoide produce fibrosis y retracción cicatrizal meníngea,
que a veces obstruye el flujo del LCR e interrumpen las vías fisiológicas de reabsorción del LCR.

Malformaciones vasculares: Hay 4 tipos principales de malformaciones vasculares cerebrales: malformaciones

arteriovenosas, malformaciones cavernosas, de la telangiectasias capilares y angiomas venosos. Las 2 primeras tienen
riesgos de hemorragia y de síntomas neurológicos. Se asocian a mutaciones somáticas activadores del oncogén KRAS
en las células endoteliales que tapizan los vasos malformados, lo que indica que la regulación de la señalización RAS
tiene un papel central en su patogenia.

Morfología: las malformaciones arteriovenosas (ovillos de conductos vasculares vermiformes con flujo sanguíneo
abundante por cortocircuito arteriovenoso pulsátiles) pueden localizarse en los vasos del espacio subaracnoideo,
encéfalo o ambos (fig.28.21). Están formados por vasos sanguíneos muy dilatados separados de tejido gliótico, con
signos de hemorragia previa. Algunos vasos pueden reconocerse como arterias con duplicación y fragmentación de la
lámina elástica interna pero otros muestran un engrosamiento notable o la sustitución parcial de la media por tejido
conjuntivo hialinizado. Los cavernomas son conductos vasculares distendidos que se disponen adosados de forma laxa
con paredes colágenas de grosor variable habitualmente no hay parénquima entre los vasos en este tipo de
malformaciones. Son más frecuentes en el cerebelo, protuberancia y la región
subcortical en orden decreciente de frecuencia y son conductos de flujo bajo que no
intervienen en el cortocircuito arteriovenoso. Son frecuentes los focos de hemorragia
antigua, infarto y calcificación alrededor de los vasos anómalos.

Características clínicas: La incidencia es doble en los hombres respecto a las

mujeres. La lesión se manifiesta entre los 10 y 30 años como trastorno convulsivo,
una hemorragia intracraneal o una hemorragia subaracnoidea. La localización más
frecuente es el territorio de la arteria cerebral media, sobre todo las ramas posteriores.
Las malformaciones arteriovenosas grandes en el periodo neonatal pueden causar
ICC por el cortocircuito, sobre todo si afecta la vena de galeno.

c. Demencia vascular: Las personas que a lo largo de meses o años sufren diversos infartos bilaterales en la sustancia
gris, corteza, tálamo, ganglios basales y sustancia blanca en el centro semioval. Pueden presentar un síndrome clínico
singular caracterizado por demencia, alteraciones de la marcha y signos pseudobulbares, con déficit neurológicos focales
superpuestos. Este síndrome denominado demencia vascular está causado por una valvulopatía multifocal de diversos
tipos: Aterosclerosis cerebral, trombosis o embolia desde los vasos carotídeos o el corazón y arteriosclerosis cerebral por
hipertensión crónica. Si la lesión afecta a zonas extensas de sustancia blanca subcortical con pérdida de mielina y de
axones se denomina enfermedades de Binswanger (demencia de la sustancia blanca subcortical) esta distribución de la
lesión vascular de la sustancia blanca debe distinguirse clínica y radiográficamente de otros trastornos que afectan a la
sustancia blanca hemisférica. Personas con enfermedades neurodegenerativas que causan deterioro cognitivo o
demencia pueden tener también signos de enfermedad cerebrovascular.

Videos: 1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, 2.ISQUEMIA E INFARTO CEREBRAL y

3.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Si las lesiones son en el
cerebelo el paciente va a
tener problemas con la
bipedestación y equilibrio, si
las lesiones son en la región
occipital el paciente tendrá
Factores de riesgo y problemas visuales.
causas de ECV que se
dan por 2 causas:
Si el paciente tiene una
taponamiento de los vasos
lesión por compresión de los
sanguíneos (isquemia) y
nervios ópticos tendrá
rompimiento (hemorragia).
problemas visuales Si hay
Las lesiones en los lóbulos
herniación e hipertensión
se presentan afasias o
intracraneana se producirá
hemiplejías. En la
una compresión ipsilateral
formación reticular las
provocando midriasis lateral.
hemorragias de Duret
hacen que el paciente
La apoplejía precede a la
fallezca o quede en estado
causa de muerte a nivel
vegetal.
mundial
El tratamiento con trombolíticos
es específico para pacientes
que presentan isquemia para
provocar la lisis del trombo y
mejorar la circulación, evitar la
zona de penumbra y provocar
un restablecimiento funcional
del cerebro. En la isquemia la
cefalea se presenta de 48 a 72
horas después del infarto esto
debido al aumento de la presión
intracraneana estirando las
meninges.
En el hematoma
intracerebral la sangre
rompe el cerebro y
produce una
hipertensión aguda,
provocando deformidad
y estiramiento de las
meninges con cefalea
inmediata.
TIPOS DE
HEMORRAGIA
Al final se va a presentar
una línea parda con
macrófagos llenos de
Hemosiderina

Hematoma en el hemisferio
derecho Provocando una
hemorragia subaracnoidea

Hemorragias en ducha por

microembolias grasas
 Las embolias
paradójicas se dan a
La hernia uncal pacientes que tienen
shunts cardíacos de
derecha a izquierda que
pueden formar trombos
a nivel de los miembros
Tumor que provocó la
inferiores y pasar de la
ruptura de un vaso
circulación venosa a la
sanguíneo, con
arterial a través de una
complicación presentando
comunicación
aplanamiento de
Los infartos en arteria interauricular o
circunvoluciones y cisuras
cerebral media es interventricular
estrechas por la presión
intraparenquimatosos
que ejerce

En el infarto Reciente se
muestran neuronas rojas con
microglia y en el infarto antiguo
histiocitos espumosos Con
Trombosis antigua con
pequeños puntos pardos que se
pérdida de las paredes
les conoce como hemosiderina.
arteriales Por necrosis y
recanalización De tejido
inflamatorio El cual puede
subyacer un infarto
hemorrágico Porque la
sangre se vacía El tejido
Infarto hemorrágico cerebral

Malformación arteriovenosa del

hemisferio izquierdo, se observa
una hernia subfalciforme con
desviación de la estructura de la
línea media hacia el lado
contralateral, hay edema e
hipertensión intracraneana por
aplanamiento de la
circunvalaciones y las suturas
muy cerradas.
Semana 30 DG11: Patología inflamatoria de la piel Págs. 1153-1159
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza

1. Dermatosis inflamatorias agudas: Las lesiones agudas duran de días-semanas y se caracterizan por infiltrados
inflamatorios (linfocitos y macrófagos) en lugar de neutrófilos, edema y grados variables de lesión epidérmica, vascular o
subcutánea. Las lesiones crónicas persisten durante meses-años y se asocian a cambios en el crecimiento epidérmico
(atrofia o hiperplasia) o a fibrosis dérmica.

a. Urticaria (habones): degranulación localizada de mastocitos asociado a hiperpermeabilidad microvascular dérmica.

Produciendo placas edematosas pruriginosas (habones). El angioedema se relaciona con la urticaria y edema de la
porción profunda de la dermis y grasa subcutánea. La urticaria se produce entre los 20 y 40 años a cualquier edad. Las
lesiones aparecen y desaparecen en horas (24 h), y los episodios pueden durar días-meses. Aparecen en cualquier zona
expuesta a presión (tronco, zona distal de las extremidades y pabellones auriculares). Los episodios persistentes
anteceden a una enfermedad (enfermedades vasculares del colágeno y linfoma de Hodgkin).

Patogenia: es el resultado de una liberación inducida por antígenos de mediadores vasoactivos procedentes de los
mastocitos. Pueden clasificarse en función de sus dependencias de los anticuerpos IgE y los mastocitos:
-Dependiente de la inmunoglobulina IgE y del mastocito: exposición a antígenos (pólenes, alimentos, fármacos, venenos
de insectos), reacción de hipersensibilidad inmediata
(tipo I). -Dependiente del mastocito e independiente de
la IgE: sustancias que incitan la degranulación de los
mastocitos (opiáceos, antibióticos y los medios de
contrastes radiográficos). -Independiente de la IgE y del
mastocito: desencadena factores locales que
incrementan la permeabilidad vascular. Exposición a
sustancias químicas o fármacos (ácido acetilsalicílico).
Edema angioneurótico hereditario, causado por una
deficiencia del inhibidor de C1.

Morfología: Las lesiones varían desde pápulas pequeñas pruriginosas hasta placas edematosas grandes (fig.25.21A). Las
lesiones individuales se unen formando configuraciones anulares, lineales o arciformes. Hay infiltrado perivenular
superficial escaso de células mononucleares, pocos neutrófilos y eosinófilos. Los haces de colágeno presentan espacios
mayores entre sí, resultado del edema dérmico (fig.25.21B). Los vasos linfáticos dérmicos están dilatados debido a la
mayor absorción de líquido del edema. No hay cambios en la epidermis.

b. Dermatitis eccematosa aguda: eccema, del griego (hervir) puede subdividirse en: dermatitis de contacto alérgica,
dermatitis atópica, dermatitis eccematosa relacionada con fármacos, dermatitis eccematosa fotosensible y dermatitis
irritante primaria. Las causas del eccema pueden ser internas y externas: por aplicación externa de un antígeno (hiedra
venenosa) o reacción a un antígeno circulante interno (alimento ingerido o fármaco). Los corticosteroides tópicos
interrumpen la respuesta inflamatoria.

Patogenia: se debe a reacciones inflamatorias mediadas por linfocitos T (hipersensibilidad de tipo IV). La dermatitis está
desencadenada por antígenos de contacto (urusiol de la hiedra venenosa). Las sustancias químicas reactivas frotadas
sobre la piel reaccionan con las proteínas propias, actuando como haptenos, convirtiéndo estas proteínas en antígenos
que son captados por las células de langerhans, que después migran a través
de los vasos linfáticos dérmicos a los ganglios linfáticos de drenaje. Al
reexponerse al antígeno, los linfocitos T liberan citocinas y quimiocinas, que
sirven para reclutar numerosas células inflamatorias adicionales. Este proceso
se produce en 24h y es responsable del eritema y el prurito iniciales (fase
espongiótica aguda del eccema).

Morfología: las dermatitis eccematosa se caracterizan por lesiones pápulo

vesiculares rojas, con costra, que si son persistentes, dan lugar a una acantosis
reactiva y una hiperqueratosis que tiene la apariencia de placas descamativas
elevadas (fig.25.22). Un ejemplo llamativo de eccema es la reacción aguda de
contacto a antígenos tópicos, como el urusiol de la hiedra o el roble venenoso (Rhus toxicodendron), placas exudativas,
edematosas y pruriginosas que contienen ampollas pequeñas y grandes (vesículas y ampollas) (fig.25.23A).
Estas lesiones tienden a la sobreinfección bacteriana, que producen una costra amarilla (impetiginización). Con el tiempo,
las lesiones persistentes se hacen menos húmedas (no exudan o forman vesículas) y se hacen progresivamente más
hiperqueratósicas y acantosicas. La espongiosis caracteriza a la dermatitis eccematosa aguda (dermatitis espongiótica).
Al contrario que la urticaria, en la que le más se limita a la dermis, el edema rezuma a los espacios intercelulares de la
epidermis, separando los queratinocitos, en el estrato espinoso. El estiramiento mecánico de las zonas de unión
intercelular (desmosomas) y de las membranas celulares por la progresiva acumulación de líquido intercelular que puede
dar lugar a la formación de vesículas intraepidérmicas (fig.25.23B).

Durante las primeras fases de la dermatitis

eccematosa hay un infiltrado linfocítico superficial y
perivascular asociado a edema dérmico capilar y de
granulación de los mastocitos. El eccema causado por
fármacos ingeridos se caracteriza por infiltrados
perivasculares que contienen eosinófilos en la dermis
superficial y profunda. La dermatitis eccematosa por
contacto con antígenos produce una reacción
inflamatoria mononuclear sin eosinófilos, afectando la
dermis superficial.

c. Eritema multiforme: reacción de hipersensibilidad autolimitada infrecuente frente a infecciones y fármacos. Asociado
a: Infecciones (herpes simple), por mycoplasmas, Histoplasmosis, coccidiomicosis, tifus y lepra. Exposición a ciertos
fármacos (sulfamidas, penicilina, barbitúricos, salicilatos, difenilhidantoína y antipalúdicos. Cáncer (carcinomas y linfomas)
y Enfermedades del colágeno vascular (lupus eritematoso, dermatomiositis y panarteritis nudosa).

Patogenia: se caracteriza por una lesión del ratinosito mediada por linfocitos T CD8 + citotóxicos que se alojan en la piel.
Este mecanismo lo comparten otros trastornos (enfermedad del injerto contra el huésped aguda, el rechazo del aloinjerto
cutáneo y las erupciones fijas por fármacos). El eritema multiforme, los linfocitos T CD8+ citotóxicos son más abundantes
en la porción central de las lesiones, mientras que los linfocitos T CD4+ colaboradores y las células de Langerhans están
presentes en las partes periféricas.

Morfología: Los sujetos afectados consultan por máculas, pápulas vesículas, ampollas y lesiones en diana (fig.25.24A).
Los casos de extensión más limitada muestran una afectación simétrica de las extremidades. La forma febril asociada a
una afectación extensa de la piel (Síndrome de Steven Johnson) exceptuando los niños. Este síndrome afecta a la piel,
labios, mucosa oral, conjuntival, zonas genitales y
perianales. La necrólisis epidérmica tóxica, se
caracteriza por una necrosis difusa y un
desprendimiento de la superficies epiteliales cutáneas
y mucosas. La lesión epidérmica produce un cuadro
clínico parecido al que se observa en los pacientes con
quemaduras extensas. Histológicamente, las lesiones
en diana muestran infiltrado linfocítico perivascular
superficial asociado a edema dérmico y acumulación
de linfocitos a lo largo de la unión dermoepidérmica,
asociado a queratinocitos degenerados y necrosados
(dermatitis de interfase) (fig.25.24B). Con el tiempo se
produce una migración de los linfocitos hacia la epidermis. Se producen zonas delimitadas y confluentes de necrosis
epidérmica con la formación concomitante de ampollas. La descamación epidérmica produce erosiones superficiales.

2. Dermatosis inflamatoria crónica: trastornos cutáneos inflamatorios que persisten durante meses-años. La superficie
cutánea adquiere rugosidad debido a la formación excesiva o anómala de escamas y a su desprendimiento.
a. Psoriasis: tiene una base autoinmunitaria. El 15% de los pacientes tienen una artritis asociada, que puede ser leve o
producir deformidades acentuadas observadas en la artritis reumatoide. Puede afectar cualquier articulación del cuerpo y
ser simétrica o asimétrica. La psoriasis puede asociarse a miopatía, enteropatía y SIDA.

Patogenia: la psoriasis es producto de factores ambientales y genéticos, incluidas determinadas variantes génicas de
HLA., poblaciones sensibilizadas a linfocitos T CD4 +, CD8 +, Th1, Th17 y efectores citotóxicos entran en la piel y se
acumulan en la epidermis. Estos linfocitos T pueden crear un microambiente anómalo, al estimular la secreción de
citocinas y factores de crecimiento que inducen la proliferación del queratinocito, lo que da lugar a las lesiones
características. Los linfocitos también producen factores de crecimiento para los queratinocitos que pueden contribuir al
espesor epidérmico. Las lesiones pediátricas pueden incluirse en los sujetos predispuestos mediante un traumatismo
local (fenómeno de Koebner), probablemente porque el traumatismo pone en movimiento una respuesta inflamatoria local
que se auto perpetúa.

Morfología: la psoriasis afecta con mayor frecuencia a la piel de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, las zonas
lumbosacras, los pliegues interglúteos y el glande del pene. La lesión típica es una placa de color salmón rosado bien
delimitada cubierta por escamas blanquecinas plateadas poco adherentes (fig.25.25A). Hay variaciones: anular, lineal,
circular o serpiginosa. La psoriasis es una causa de eritema y descamación de todo el cuerpo (eritrodermia). Se
producen cambios ungueales en el 30% de los casos de psoriasis, que consisten en un cambio de color amarillo o marrón
como una mancha de aceite, con hoyuelos, depresiones, separación de la placa ungueal del lecho subyacente
onicoliosis, engrosamiento y desmenuzamiento. Las lesiones establecidas de psoriasis tienen aumento de la proliferación
de las células epidérmicas, engrosamiento epidérmico acentuado (acantosis), alargamiento regular hacia abajo de las
crestas interpapilares con un aspecto en tubos de ensayo en una rejilla (fig.25.25B), figuras mitóticas por encima de la
capa de las células basales, donde se limita la actividad mitótica en la piel normal. El estrato granuloso está adelgazado o
falta y se observa una escama paraqueratósica extensa. Por encima de las placas psoriásicas es típico el adelgazamiento
de la porción de la capa de células epidérmicas que se sitúa por encima de las puntas de las papilas dérmicas placas
suprapapilares que contienen vasos sanguíneos dilatados y tortuosos. Esta proximidad anómala de los vasos dentro de
las papilas dérmicas a la escama paraqueratósica,
fenómeno clínico de pequeños puntos hemorrágicos que
aparecen cuando la escama se separa de la placa
(signo de Auspitz). Los neutrófilos forman pequeños
agregados dentro de la epidermis superficial, pústulas
espongiformes y del estrato córneo queratósico
microabscesos de Munro. En la psoriasis pustulosa hay
acumulaciones mayores de neutrófilos de tipo absceso
directamente por debajo del estrato córneo.

b. Dermatitis seborreica: más frecuente que la psoriasis (5%). Afecta regiones con una elevada densidad de glándulas
sebáceas; cuero cabelludo, frente, entrecejo, conducto auditivo externo, zona retroauricular, pliegues nasolabiales y la
zona preesternal. Se asocia a la inflamación de epidermis y no es una enfermedad de las propias glándulas sebáceas.

Patogenia: Aumento de la producción del sebo en respuesta a andrógenos. Los pacientes con Parkinson muestran un
aumento de la producción de sebo secundaria a una deficiencia de dopamina y tiene una incidencia muy llamativa de
dermatitis seborreica que disminuye al tratamiento con levodopa. Una forma grave de dermatitis seborreica, difícil de
tratar en pacientes con VIH con bajos recuentos de CD4, aunque su incidencia disminuyó sensiblemente tras la
introducción de tratamientos antirretrovirales.

Morfología: las lesiones son máculas y pápulas sobre una base eritematosa amarillenta y grasienta asociadas a
descamación y formación de costras extensas. También pueden haber fisuras, por debajo de los pabellones auriculares.
La caspa es la expresión clínica de la dermatitis seborreica del cuero cabelludo. Microscópicamente, comparte
características con la dermatitis espongiótica y la psoriasis, y las primeras lesiones son más espongióticas y las tardías
son acantosicas. Presenta montones de paraqueratosis que contienen neutrófilos y sueros en los orificios de los folículos
pilosos (labios foliculares). Existe infiltrado inflamatorio perivascular superficial, constituido por linfocitos y neutrófilos.

c. Liquen plano: las pápulas y las placas planas, poligonales, púrpuras y pruriginosas (6 P), es un trastorno de la piel y
de las mucosas. Se resuelve de forma espontánea 1-2 años después de su comienzo. La resolución deja un residuo de
hiperpigmentación post inflamatoria. Las lesiones orales pueden persistir durante años. El carcinoma epidermoide a
veces se origina sobre un liquen plano mucoso o para mucoso crónico y puede ser ejemplo de carcinogenia favorecida
por la inflamación crónica. Puede observarse el fenómeno de Koebner en el liquen plano.

Patogenia: es posible que la expresión de antígenos alterados en las células epidérmicas basales o en la unión
dermoepidérmica desencadene una respuesta mediada por linfocitos T citotóxicos CD8 +.

Morfología: las lesiones cutáneas consiste en pápulas pruriginosas, violáceas y con la parte superior plana que puede
unirse de forma focal para formar placas (fig.25.26A). Las pápulas están subrayadas por puntos o líneas blancas
llamadas estrías de Wickham, que se crean en las zonas de hipergranulosis. En los sujetos de piel oscura, las lesiones
pueden adquirir un color marrón oscuro debido a la liberación de melamina en la dermis cuando se obstruye la capa de
las células basales. Las lesiones son múltiples y se distribuyen de forma simétrica, en particular en las extremidades y
alrededor de los codos,muñecas y glande. El 70% de los casos hay lesiones de las mucosas orales que tienen una
apariencia blanca, reticulada o retiforme.
El liquen plano se caracteriza por un infiltrado denso y continuo de linfocitos a lo largo de la unión dermoepidérmica, un
ejemplo prototípico de dermatitis de
interfase(fig.25.26B). Los linfocitos se asocian de
forma íntima a los queratinocitos basales, que
muestran degeneración y necrosis, y se parecen en
tamaño y contorno a células más maduras del estrato
espinoso(esquematización). Como consecuencia de
este infiltrado linfocítico destructivo, la interfase de
dermoepidérmica toma un control angulado en zigzag
dientes de sierra. Las células basales necrosadas
pueden incorporarse a la dermis papilar inflamada,
donde se denominan cuerpos coloides o de Civatte.
Aunque las lesiones muestran similitudes con las del
eritema multiforme, el liquen plano muestra cambios de cronicidad, sobre todo la hiperplasia epidérmica o pocas veces la
atrofia, y un engrosamiento de la capa de células granulares y (hipergranulosis e hiperqueratosis).

Semana 30 Lab 12: Patología neoplásica de la piel Págs.1139-1142, 1146-1149.

BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza Video: clase carcinomas video.m4v

Trastornos de la pigmentación y de los melanocitos:

a. Melanoma:es el más mortal de todos los cánceres cutáneos, ligado a mutaciones adquiridas causadas por la exposición
a la radiación UV de la luz solar. Es una neoplasia que puede curarse si se detecta en sus primeras fases. La mayoría
surge en la piel, superficies mucosas oral y anogenital (orofaringe, tubo digestivo y genitourinario), el esófago, las
meninges y la úvea en el ojo.

Patogenia: El 10-15% de los pacientes afectados de melanoma es hereditario, como rasgo autosómico dominante con
penetrancia variable. Algunos se asocian a mutaciones en la línea germinal que afectan a genes reguladores de la
progresión del ciclo celular y otros se asocian a mutaciones en la línea germinal que afectan a la expresión de la
telomerasa. El melanoma es esporádico y se relaciona estrechamente con un único factor ambiental predisponente: la
exposición a la radiación UV de la luz solar. Dado que la reparación del daño del ADN inducido por la radiación es en los
melanocitos. Las superficies expuestas al sol (región superior de la espalda en hombres y piernas en mujeres, sujetos con
una piel clara tienen un mayor riesgo que los de piel oscura). Otras variantes genéticas heredadas ligadas a un aumento
del riesgo de melanoma en las poblaciones de piel clara actúan por una disminución de la producción de melanina en la
piel, lo que aumenta el daño que la exposición solar sobre los melanocitos. Algunos estudios indican que las quemaduras
intensas periódicas al principio de la vida son el factor de riesgo más importante. La luz solar no es siempre un factor
esencial, otros factores ambientales pueden contribuir también al riesgo.

Mutaciones que afectan a los genes del control del ciclo celular. El gen CDKN2A está mutado en el 40% de las familias con
melanoma familiar autosómico dominante. La pérdida de p16 está implicada en el melanoma humano y pruebas
experimentales apoyan la intervención de la pérdida de ARF.
El efecto de todas estas alteraciones es el mismo: el
aumento de la proliferación melanocítica debido a la pérdida
del control del ciclo celular y el escape de la senescencia
celular inducida por oncogenes. Mutaciones que activan vías
de transmisión de señales en favor del crecimiento. Un
segundo grupo frecuente de lesiones moleculares en el
melanoma esporádico conduce a aumentos aberrantes de
las señales de RAS y PISK/AKT, que promueven el
crecimiento y la supervivencia de las células. Mutaciones
que activan la telomerasa. La reactivación de la telomerasa,
la actividad enzimática que conserva los telómeros y protege
a las células de la senescencia, es importante en el cáncer.

Morfología: Los melanomas muestran variaciones llamativas

en el color, con la aparición de matices negros, marrones,
rojos, azules oscuro y grises (fig. 25.8A). En ocasiones
aparecen también zonas de hipopigmentación blanca o de
color carne, debido a la regresión focal del tumor. Los
bordes de los melanomas son irregulares y están mellados,
en contraste con los bordes redondeados, lisos y uniformes
de los nevos melanocíticos.
Las fases de crecimiento se dan en un patrón radial y
progresan a un patrón vertical. El crecimiento radial es la
propagación horizontal del melanoma dentro de la epidermis y la dermis superficial (fig. 25.8B). Durante esta primera fase,
las células tumorales parecen carecer de la capacidad de metastatizar. A su vez se dividen en clases clínico-patológicas:
lentigo maligno, que se presenta como una lesión poco activa en la cara de los hombres mayores que puede permanecer
en la fase de crecimiento radial durante varias décadas; extensión superficial, el tipo más frecuente de melanoma, que
afecta habitualmente a la piel expuesta al sol; y el melanoma lentiginoso acro/mucoso, que no tiene relación con la
exposición al sol.

Fase de crecimiento vertical: las células tumorales invaden la dermis profunda en forma de masa expansiva (fig. 25.8C).
Esta fase precede por la aparición de un nódulo y un subclon tumoral metastásico.

Las células del melanoma son mayores que los melanocitos normales o que las células encontradas en los nevos
melanocíticos. Tienen núcleos agrandados con contornos irregulares, cromatina que se agrupa de forma característica en
la periferia de la membrana nuclear y nucléolos rojos prominentes (eosinófilos) (fig. 25.8D). El aspecto de las células
tumorales es similar en las fases de crecimiento radial y vertical. Los nevos y melanomas son fáciles de distinguir en
función de su aspecto, una pequeña fracción es atípica y se encuentran en una zona gris histológica y se han denominado
tumores melanocíticos con potencial maligno incierto cuyo tratamiento requieren una extirpación completa y un
seguimiento clínico estrecho.

Una vez que se extirpa un melanoma se utilizan características patológicas para calibrar la probabilidad de una
diseminación metastásica y el pronóstico. Identificando: la profundidad de la invasión por el tumor (espesor de Breslow), el
número de mitosis, los signos de regresión del tumor (respuesta inmunitaria), la ulceración de la epidermis situada por
encima, número de linfocitos que infiltran el tumor, y la localización (región central del cuerpo o extremidad). Los
determinantes de un pronóstico más favorable en este modelo son la escasa profundidad del tumor, ninguna o pocas
mitosis (<1/mm²), la falta de regresión y de úlceras. Dado que la mayoría de los melanomas se metastatizan al principio
hacia los ganglios linfáticos regionales, puede obtenerse información mediante la biopsia de un ganglio linfático centinela.
La afectación microscópica de un ganglio centinela por incluso un número pequeño de células de melanoma
(micrometástasis; v. fig. 25.8D, recuadro) confiere un peor pronóstico.

Características clínicas: Los signos de alarma más importantes (ABCDE del melanoma): Asimetría, Bordes irregulares,
Color variado, Diámetro aumentado, y Evolución o cambio en el tiempo, especialmente si es rápida. Como los melanomas
avanzados de forma local se metastatizan, es crucial su reconocimiento temprano y extirpación completa. El melanoma de
la piel es asintomático, aunque el prurito o el dolor pueden ser manifestaciones tempranas. La mayoría de las lesiones son
mayores de 10 mm de diámetro en el momento del diagnóstico. Los signos clínicos más frecuentes son los cambios de
color, tamaño o forma de una lesión pigmentada. El melanoma metastásico es resistente al tratamiento tradicional con
quimioterapia y radioterapia.

Tumores epidermicos:
a. Carcinoma epidermoide: es el segundo tumor más frecuente que surge en zonas expuestas al sol en personas
mayores, superado por el carcinoma basocelular. Excepto las lesiones en la parte inferior de las piernas, estos tumores
tienen una mayor incidencia en los hombres. Los carcinomas epidermoides invasivos se descubren mientras son pequeños
y extirpables. Menos del 5% de estos tumores metastatizan en los ganglios regionales; estas lesiones suelen invadir en
profundidad y afectar al tejido subcutáneo.

Patogenia: La causa más importante de carcinoma epidermoide es el daño del ADN inducido por la exposición a la luz UV,
inmunodepresión crónica resultado de la quimioterapia en el trasplante de órganos. La inmunodepresión puede contribuir a
la carcinogenia al reducir la vigilancia del huésped y aumentar la tendencia de los queratinocitos a la infección y la
transformación por virus, en particular los subtipos 5 y 8 del virus del papiloma humano (VPH). A estos mismos VPH se les
ha implicado la epidermodisplasia verruciforme, que se caracteriza por una elevada tendencia al desarrollo de carcinomas
epidermoides.

Morfología: Los carcinomas epidermoides que no han

invadido a través de la membrana basal de la unión
dermoepidérmica (carcinoma in situ) aparecen como
placas bien definidas, rojas y descamativas. Las lesiones
invasivas más avanzadas son nodulares, producen una
cantidad variable de queratina (escama hiperqueratósica)
y pueden ulcerarse (fig. 25.13A).

En el carcinoma epidermoide in situ, las células con

núcleos atípicos (aumentados e hipercromáticos) afectan
a todos los niveles de la epidermis (fig. 25.12C).

El carcinoma epidermoide invasivo (fig. 25.13B y C)

muestra grados diferenciación, que van desde tumores
compuestos por células poligonales dispuestas en lóbulos
ordenados y con abundantes focos extensos de
queratinización, a neoplasias con células anaplásicas que presentan sólo una queratinización unicelular abortiva
(disqueratosis).
b.Carcinoma basocelular: es un tumor cutáneo con un carácter invasivo local especial que se asocia a mutaciones que
activan la vía de transmisión de señales Hedgehog. Son tumores de crecimiento lento que pocas veces metastatizan. La
gran mayoría se detectan en una fase temprana y se curan mediante la extirpación local. Sin embargo, un pequeño
número de tumores (< 0,5%) invaden la zona y pueden producir desfiguraciones, o de forma muy infrecuente metástasis en
lugares alejados. El carcinoma basocelular aparece en lugares expuestos al sol en adultos mayores con la piel
pigmentada.

Patogenia:El síndrome del carcinoma basocelular nevoideo (SCBCN), también conocido como síndrome del nevo
basocelular o de Gorlin, es un trastorno autosómico dominante caracterizado por la aparición de múltiples carcinomas
basocelulares, antes de los 20 años de edad, acompañados de otros diversos tumores (especialmente meduloblastomas y
fibromas ováricos), queratoquistes odontógenos, hoyuelos en las palmas y las plantas, y ciertas anomalías del desarrollo.

La proteína PTCH es un receptor para Sonic

Hedgehog (SHH), un componente de la vía de
transmisión de señales Hedgehog, que controla la
polaridad y el desarrollo del SNC durante la
embriogenia y también regula la formación del folículo
piloso y el crecimiento del pelo. En el estado
«apagado», la PTCH existe formando un complejo
con otra proteína transmembrana llamada SMO (por
«alisada»). La unión de SHH a PTCH libera SMO,
que, a su vez, activa el factor de transcripción GLI (fig.
25.14). Las mutaciones que activan la vía de
traducción de señales Hedgehog también son
frecuentes en los carcinomas basocelulares
esporádicos.

Morfología: Los carcinomas basocelulares se

presentan como pápulas perladas que contienen vasos sanguíneos subepidérmicos muy dilatados (telangiectasias) (fig.
25.15A). Algunos tumores contienen melanina y se parecen superficialmente a los nevos melanocíticos o los melanomas.
Las lesiones avanzadas pueden ulcerarse y producir una invasión local extensa del hueso o los senos faciales después de
muchos años de descuido o en tumores de una malignidad inhabitual, lo que explica la designación arcaica de úlceras
roedoras. El carcinoma basocelular superficial, se presenta como una placa eritematosa, en ocasiones pigmentada, que
puede simular formas tempranas de melanoma. Histológicamente, las células tumorales se parecen a las de la capa de
células basales normales de la epidermis. Surgen de la epidermis o del epitelio folicular y no de las superficies mucosas.

Se observan dos patrones:crecimientos multifocales

que se originan en la epidermis y a veces se extienden
a lo largo de varios centímetros cuadrados o más de
superficie cutánea (tipo superficial multifocal), y
lesiones nodulares que crecen en profundidad hacia la
dermis en forma de cordones e islotes de células
variablemente basófilas con núcleos hipercromáticos,
embebidas en una matriz mucinosa, y rodeadas de
muchos fibroblastos y linfocitos (fig. 25.15B). Las
células de la periferia de los islotes de células
tumorales tienden a disponerse de forma radial con
sus ejes largos paralelos (en empalizada). En
secciones, el estroma se retrae alejándose del
carcinoma (fig. 25.15C), lo que crea hendiduras o
artefactos de separación que ayudan a diferenciar los
carcinomas basocelulares de ciertos tumores de anejos que también se caracterizan por una proliferación de células
basaloides, como el tricoepitelioma.
 -Video: NEOPLASIAS DE LA PIEL
1.Carcinoma basocelular:
-localmente invasivos y no
metastatizan
-algunas variantes pueden ser
localmente destructivas
-Se localizan en piel foto
expuesta y rara vez en
membranas mucosas, palmas
y plantas. ( Cabeza y cuello)
- evolución lenta,
asintomáticos.
-Síntoma inicial:erosión o
sangrado con trauma leve.
d.Superficial:
- Placas delgadas
- Rosadas o rojizas
- Telangiectasias
- Descamación
- Sangran fácilmente
- Bordes elevados perlados
- frecuente en el tronco
Pigmentado:
-Color café, azul, negro
- Superficie brillante, duro y
firme
- Difícil diferenciar de un
melanoma nodular o
superficial
- Color azul es el más común
con presencia de glóbulos de
pigmento (dermatoscopia)
2. Pobremente diferenciado:
-Sin queratinización, aspecto
granulomatoso, blando a la
palpación
-Tejido fiable, erosión,
ulceración
- Pápulas, nódulos
- Sangran fácilmente
- Aisladas o múltiples
- Genitales, tronco,
extremidades inferiores y cara
-Son granulomatosas
c.Lentigo maligno
melanoma:
-Frecuencia del 5%
- Afecta cabeza, cuello, dorso
de las manos.
- Crecimiento radial en años
- Crecimiento vertical tardío
- Se origina de un melanoma
in situ de crecimiento lento
- Puede haber úlcera central
a.Nodular: nódulos quísticos
-Pápula o nódulo translúcido
perlado
-Color piel o rojiza
-Superficie lisa con
telangiectasias (Arborizantes) y
erosiones.
-Los tumores antiguos pueden
estar ulcerado,
2.Carcinoma Escamocelular
(CEC):
-2do cáncer de piel más común
-25% carcinomas
queratinocíticos
-3 veces más común en hombres
-En regiones de al sol expuestas
-Su pronóstico va a depender de
la metástasis
3.Melanoma: 5% de todos los
cáncer de piel, más común en
hombres, ⅓ en menores de 50
años, en jóvenes 15-34 años,
está asociado el 75% de muertes
a cáncer de piel, el diámetro lo
evalúan con el tamaño de un
borrador de un lápiz.
A: asimetría
B: borde irregular
C: color no uniforme (negro, gris,
rojo, blanco) variacion de colores
D: diámetro grande﹥6 mm (ugly
duckling sign)
E: elevación (enlargement)
b.Ulcerado:
-Úlcera con costra
- Borde elevado translúcido,
perlado, liso con telangiectasias y
firme
- Sangrado ocasional, úlcera
central de tipo pigmentario
a.In Situ:
-Asintomáticas o pueden tener
sangrado
- formación de nódulo o dolor
puede sugerir la progresión de
CEC invasivo
-Mácula, pápula o placa bien
delimitada
- Descamativa o hiperqueratósico
- Solitario o múltiple
- Rosada o rojiza
- Superficie descamativa,
erosiones pequeñas y costras
-Enfermedad de Bowen
-Eritroplasia de Queyrat:Placa o
mácula bien delimitada, rojiza en
glande o el labio menor.
a.Extensión superficial:
- Frecuencia de 70%(caucásicos)
- Extremidades inferiores
(mujeres) y tronco (hombres)
- Crecimiento de radial de meses-2
años
- Crecimiento vertical retrasado
-Evolución lenta, melanomas
originan del nevo preexistente.
-Ligeramente elevado con placas
pigmentarias y crecimiento nodular
sobre esta placa (invasión vertical)
d.Lentiginoso Acral:
- Frecuencia del 5 al 10%
- Afecta palmas, plantas, zona
subungueal debajo de las uñas
- Crecimiento radial meses-años
- Crecimiento vertical temprano
- Realizar diagnóstico diferencial
de un granuloma piógeno.
c.Esclerosante:Carcinoma
basocelular morfeiforme o
infiltrante
-Parche pequeño que
aparenta una cicatriz
superficial o morfea
- mal definido
- blanquecino o color piel
- Puede progresar a nodular
o ulcerado, indurados.
b.Invasivo:
-Evolución lenta
- Pápula/placa queratósica o
erosiva que persiste por + 1
mes
-El CEC de rápida evolución
aparece en semanas,
doloroso y sensible
1 .Altamente diferenciado
(Diferenciado):
-Signos de queratinización
(hiperqueratosis), firmes y
duros a la palpación
-Pápula, placa o nódulo
- Escama queratósica gruesa
adherida (hiperqueratosis)
- Áreas fotoexpuestas (cuero
cabelludo, mejillas, nariz,
labio inferior, periauricular,
dorso de manos, antebrazos,
tronco y piernas)
-Linfadenopatía regional por
metástasis
- Lesión elevada o nodular
b.Nodular:
-Frecuencia del 15%
- Afecta cualquier sitio
(cabeza, tronco, cuello)
- Crecimiento radial
clínicamente no perceptible
- Crecimiento vertical
inmediato
- Crecimiento rápido y
melánico
Semana 31 DG12: Patología de Ganglio Linfatico / Adenopatías inflamatorias y Pag. 587-590. 611-616
BLOQUE IV linfoma de Hodgkin
Hecho por: @creacionesvnatureza 🌱
1. Proliferaciones reactivas de los leucocitos y los ganglios linfáticos
(GL): a. Leucocitosis: incremento del número de leucocitos en sangre. Es
una reacción ante estados inflamatorios.
Patogenia: El recuento de leucocitos depende del tamaño de las reservas de:
precursores mieloides, linfoides y depósitos celulares en la médula ósea, timo,
circulación y tejidos periféricos. La velocidad de liberación de las células
desde sus depósitos de almacenamiento hacia la circulación. La proporción
de células que están adheridas a las paredes de los vasos sanguíneos en un
momento dado (la reserva marginal).

En las infecciones agudas,

se produce un incremento
rápido de la salida de
granulocitos maduros de la
reserva de la médula ósea,
proceso mediado por factor
de necrosis tumoral (TNF) y
la interleucina 1 (IL-1). Si la
infección o el proceso
inflamatorio se prolongan
estimulan a los macrófagos, las células estromales de la médula ósea y los
linfocitos T a producir mayores cantidades de factores de crecimiento
hematopoyéticos. Estos factores potencian la proliferación y diferenciación
causando incremento de neutrófilos.

La IL-5 estimula la producción de eosinófilos, mientras que el G-CSF induce

neutrofilia. En sepsis o trastornos inflamatorios graves (enfermedad de
Kawasaki), la leucocitosis se acompaña de cambios morfológicos en los
neutrófilos, como granulaciones tóxicas, cuerpos de Dohle y vacuolas
citoplásmicas (fig. 13.2). Los gránulos tóxicos, que son más gruesos y más
oscuros que los gránulos normales de los neutrófilos, representan gránulos
azurófilos (primarios) anormales. Los cuerpos de Dohle son parches de retículo
endoplásmico dilatado que aparecen como «charcos» de citoplasma color azul
celeste. Las infecciones víricas agudas, en niños, causan la aparición de grandes números de linfocitos activados que se
parecen a las células linfoides neoplásicas. En infecciones graves, aparecen muchos granulocitos inmaduros en sangre,
simulando una leucemia mieloide (reacción leucemoide).

b. Linfadenitis: Después de su desarrollo inicial a partir de los precursores en órganos linfoides centrales (primarios), la
médula ósea (linfocitos B) y el timo (linfocitos T), los linfocitos circulantes atraviesan la sangre, influenciados por
citocinas y quimiocinas específicas, se alojan en los GL, bazo, amígdalas, adenoides y placas de Peyer, formando los
tejidos linfoides periféricos (secundarios). Son estructuras encapsuladas que contienen zonas separadas de linfocitos B y
linfocitos T, rodeados por fagocitos y células presentadoras del antígeno. Pocos días después de la estimulación
antigénica, los folículos primarios aumentan de tamaño y se transforman en centros germinativos de color pálido,
estructuras muy dinámicas en las que los linfocitos B adquieren la capacidad de elaborar anticuerpos de alta afinidad
frente a antígenos específicos. Las zonas paracorticales con linfocitos T también pueden sufrir hiperplasia.

- Linfoadenitis aguda inespecífica: La linfoadenitis de la región cervical se debe al drenaje de microbios o productos
microbianos de infecciones de los dientes o amígdalas, las regiones axilares o inguinales se debe a infecciones en las
extremidades. También se produce linfadenitis aguda en los ganglios linfáticos mesentéricos en caso de apendicitis
aguda y otros trastornos inflamatorios que afectan al intestino. Las infecciones víricas sistémicas y la bacteriemia
producen una linfadenopatía aguda generalizada.
Morfología: Los ganglios tumefactos, ingurgitados y de color gris o rojo. Microscópicamente se observan grandes centros
germinales reactivos prominentes que contienen numerosas figuras mitóticas. Los macrófagos contienen restos de
bacterias muertas o de células necróticas. Cuando la causa se debe a microorganismos piógenos, los neutrófilos son
prominentes y los centros de los folículos presentan necrosis, y a veces todo el ganglio se convierte en pus. Si la reacción
no es tan intensa, se observan neutrófilos dispersos que infiltran los folículos y se acumulan en los senos linfoides. Las
células endoteliales que revisten los senos se activan y aumentan de tamaño. Los ganglios afectados por la linfadenitis
aguda están inflamados y dolorosos. Cuando la formación de abscesos es extensa, los ganglios son fluctuantes y la piel
que los recubre está enrojecida. En ocasiones, las infecciones supurativas penetran en la cápsula del ganglio y llegan
hasta la piel para permitir el drenaje de los senos. La curación de estas lesiones deja una cicatriz.

- Linfoadenitis crónica inespecífica: Presenta patrones distintos de cambios morfológicos, en el mismo ganglio linfático.
Morfología: La hiperplasia folicular se debe a estímulos que activan las respuestas inmunitarias humorales. Se define por
la presencia de grandes centros germinales alargados (folículos secundarios) rodeados por un collar de pequeños
linfocitos B vírgenes resistentes (la zona del manto) (fig. 13.3).

Los centros germinales están polarizados en dos regiones diferenciadas: una zona oscura con los linfocitos B
proliferativos similares a blastos (centroblastos), y una zona clara formada por linfocitos B con perfiles irregulares o
hendidos del núcleo (centrocitos). Dispersa entre las células de los centros germinales B se observa una red poco notoria
de células dendríticas foliculares presentadoras del antígeno y macrófagos (macrófagos de cuerpo tingible) que contienen
los restos del núcleo de los linfocitos B, sufren apoptosis si no pueden producir un anticuerpo con una elevada afinidad
por el antígeno.

La hiperplasia folicular puede deberse a artritis reumatoide, toxoplasmosis y

primeras etapas de la infección por el VIH. Esta forma de hiperplasia es
morfológicamente similar al linfoma folicular. Las características de la
hiperplasia reactiva (no neoplásica) son: 1) conservación de la arquitectura del
ganglio linfático, incluidas las zonas interfolicular de linfocitos T y los sinusoides;
2) importante variación en la forma y tamaño de los folículos, y 3) presencia de
figuras mitóticas, macrófagos fagocíticos y zonas claras y oscuras reconocibles,
que tienden a estar ausentes de los folículos neoplásicos.

La hiperplasia paracortical se debe a estímulos que desencadenan las

respuestas inmunitarias mediadas por los linfocitos T, como las infecciones
víricas agudas (mononucleosis infecciosa). Las regiones de los linfocitos T
contienen inmunoblastos, linfocitos T activados de un tamaño 3 o 4 veces
mayor que el de los linfocitos en reposo, que tienen núcleos redondeados,
cromatina abierta, varios nucléolos prominentes y cantidades moderadas de un
citoplasma pálido. Las zonas expandidas de los linfocitos T invaden y, en
reacciones exuberantes, pueden borrar los folículos de los linfocitos B. Se
observa hipertrofia de las células endoteliales sinusoidales y vasculares,
acompañada por macrófagos y eosinófilos infiltrantes. La histiocitosis sinusal
(hiperplasia reticular) se caracteriza por aumento en el número y el tamaño de
las células endoteliales que revisten los sinusoides linfáticos y cantidades
mayores de los macrófagos intrasinusoidales, que expanden y distorsionan los
sinusoides. Esta forma de hiperplasia es prominente en los GL que drenan
cánceres como el carcinoma de mama.

Los GL de las reacciones crónicas son indoloros, ya que el aumento de tamaño se produce lentamente a lo largo del
tiempo y no hay inflamación aguda con daño tisular asociado. La linfadenitis crónica es frecuente en los GL inguinales y
axilares, que drenan áreas del organismo extensas, y son estimulados por reacciones inmunitarias a lesiones banales e
infecciones de las extremidades. Las reacciones inmunitarias crónicas promueven la aparición de cúmulos de células
inmunitarias en tejidos no linfoides (órganos linfoides terciarios). Un ejemplo clásico es la gastritis crónica causada por
Helicobacter pylori, en la que se observan agregados de linfocitos mucosos (placas de Peyer). En la artritis reumatoide;
aparecen folículos de linfocitos B en la sinovial inflamada. La linfotoxina, citocina necesaria para la formación de las
placas de Peyer, probablemente esté implicada en el desarrollo de estos cúmulos extraganglionares inducidos por
inflamación.

c. Linfohistiocitosis hemofagocitica (LHH): trastorno reactivo caracterizado por citopenias y signos y síntomas de
inflamación sistémica relacionados con activación de los macrófagos (síndrome de activación de macrófagos). Algunas
formas son familiares y aparecen en lactantes, mientras que otras son esporádicas y afectan a cualquier edad.
Patogenia: Se da por la activación sistémica de macrófagos y linfocitos T citotóxicos CD8+. Los macrófagos activados
fagocitan progenitores de células sanguíneas en la médula y elementos formes en los tejidos periféricos, mientras que el
«caldo» de mediadores liberados por macrófagos y linfocitos suprime la hematopoyesis y produce síntomas de
inflamación sistémica. Estos efectos provocan citopenias y un cuadro clínico similar al shock (tormenta de citocinas), o
síndrome de reacción inflamatoria sistémica. Las formas familiares de LHH se asocian a mutaciones: todas ellas afectan
a la capacidad de los linfocitos T citotóxicos (CTL) y los linfocitos citolíticos naturales (NK) de formarse adecuadamente o
descargar sus gránulos citotóxicos. Un desencadenante frecuente es la infección por el virus de Epstein-Barr, lo que
indica que, en algunos casos, la LHH se relaciona con un defecto en la capacidad de los linfocitos T citotóxicos CD8+ de
destruir las células infectadas. La LHH es también una complicación frecuente del linfoma T periférico, un tumor de
linfocitos T maduros marcado por desregulación inmunitaria. La LHH se asocia a concentraciones elevadas de
mediadores inflamatorios (interferón γ, TNF-α,IL-6 e IL-12.

Características clínicas: Presenta una enfermedad febril aguda asociada a esplenomegalia y hepatomegalia. En el
estudio de la médula ósea suele apreciarse hemofagocitosis. Los análisis de laboratorio muestran anemia,
trombocitopenia y concentraciones muy altas de ferritina plasmática y receptor de IL-2 soluble, ambos indicativos de
inflamación grave, aumento de las pruebas de función hepática y de los triglicéridos plasmáticos, relacionados con
hepatitis. Las pruebas de coagulación presentan datos con coagulación intravascular diseminada. Sin tratamiento, el
cuadro progresa rápidamente a insuficiencia multiorgánica, shock y muerte. El tratamiento consiste en inmunosupresores,
quimioterapia «suave» y un anticuerpo que neutraliza la actividad del interferón γ. Los pacientes con mutaciones en la
línea germinal causantes de LHH son candidatos al trasplante de CMH. Sin tratamiento la supervivencia es inferior a 2
meses. Con tratamiento inmediato, con o sin trasplante posterior de CMH, cerca de la mitad de los pacientes sobrevive,
aunque muchos padecerán secuelas (lesión renal en adultos y retraso del crecimiento, discapacidad intelectual en niños).

2. Linfoma de Hodgkin (LH): grupo de neoplasias linfoides que

difieren del Linfoma no Hodgkiniano (LNH).

Si bien el LNH es frecuente en localizaciones extraganglionares y se

disemina siguiendo un patrón impredecible, el LH surge en un único
ganglio o cadena ganglionar y se disemina hacia los tejidos linfoides
contiguos anatómicamente.

Morfológicamente el LH presenta células gigantes neoplásicas

(Reed-Sternberg). Esas células liberan factores que inducen la
acumulación de linfocitos, macrófagos y granulocitos reactivos. Las
células neoplásicas de Reed-Sternberg, derivan linfocitos B del
centro germinal o poscentro germinal. La media de edad en el momento del diagnóstico es de 32 años. Es uno de los
cánceres más frecuentes de los adultos jóvenes y adolescentes, pero también aparece en ancianos. Fue el primer cáncer
humano que fue tratado con éxito con radioterapia y quimioterapia, y es curable en la mayoría de los casos.

En la clasificación de la OMS se
reconocen 5 subtipos de LH:
Esclerosis nodular, celularidad mixta,
rico en linfocitos, con depleción
linfocítica y predominio linfocítico
nodular. En los primeros 4 subtipos las
células de Reed-Sternberg tienen un
inmunofenotipo diferenciado y se
agrupan como formas clásicas de LH.
En el subtipo de predominio linfocítico
nodular, las células de Reed-Sternberg
tienen un inmunofenotipo de linfocitos
B que difiere del encontrado en los
tipos clásicos.

Patogenia: El origen de las células de Reed-Sternberg neoplásicas del LH clásico revelaron reordenamientos clonales del
gen IGH y los signos reveladores de la hipermutación somática, estableciendo que las células de Reed-Sternberg se
originan en un linfocito B del centro germinal o poscentro germinal. Las células de Reed-Sternberg del LH clásico no
expresan la mayoría de los genes específicos de linfocitos B, incluidos los genes de Ig. La activación del factor de
transcripción NF-KB promueven el crecimiento y la supervivencia de las células de Reed-Sternberg.
Morfología; La identificación de células de Reed-Sternberg y sus variantes es esencial para el diagnóstico. Son células
grandes (45 μm de diámetro) con múltiples núcleos o un solo núcleo con múltiples lóbulos nucleares, cada uno con un
gran nucléolo a modo de inclusión con el tamaño aproximado de un linfocito pequeño (5-7 μm de diámetro) (fig.13.24A).
Variantes de las células de Reed Sternberg. Las variantes
mononucleares contienen un único núcleo con un gran
nucléolo a modo de inclusión (fig. 13.24B). Las células
lagunares (esclerosis nodular) tienen núcleos más
delicados, plegados o multilobulares y un citoplasma
pálido abundante que se ve alterado al seccionar los
cortes, dejando el núcleo asentado en un espacio vacío
(una laguna) (fig. 13.24C). En las formas clásicas de LH,
las células de Reed-Sternberg sufren muerte celular en la
cual las células pierden volumen y se tornan picnóticas
(momificación).

Las variantes linfohistiocíticas (células L-H) con núcleos

polipoideos, nucléolos poco notorios y un citoplasma
moderadamente abundante son características del
subtipo de predominio linfocítico (fig. 13.24D). El LH debe
distinguirse de otras afecciones en las que se pueden ver
células parecidas a las células de Reed-Sternberg, como la mononucleosis infecciosa, cánceres de tejidos sólidos y el
LNH de células grandes. El diagnóstico de LH depende de la identificación de las células de Reed-Sternberg en un fondo
de células inflamatorias no neoplásicas. Las células de Reed Sternberg también tienen un perfil inmunohistoquímico
característico.

Tipo esclerosis nodular. Forma más frecuente de LH (65-70%). Presencia de células de Reed-Sternberg de la variante
lagunar y depósito de colágeno en bandas que dividen los ganglios linfáticos afectados en nódulos circunscritos (fig.
13.25). La fibrosis puede ser escasa o abundante. Las células de Reed Sternberg se encuentran sobre un fondo
polimorfo de linfocitos T, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos. Es frecuente encontrar células diagnósticas de
Reed-Sternberg. Son positivas para PAX5 (factor de transcripción de los linfocitos B), CD15 y CD30, y negativas para
otros marcadores de linfocitos B, linfocitos T y CD45 (antígeno leucocítico). La afectación del bazo, hígado, médula ósea
y otros tejidos puede aparecer a su debido tiempo en forma de nódulos tumorales irregulares que se parecen a los que se
ven en los ganglios linfáticos. Este subtipo se asocia en raras ocasiones al VEB. El tipo de esclerosis nodular afecta los
ganglios linfáticos cervicales bajos, supraclaviculares y mediastínicos de adolescentes o adultos jóvenes.

Tipo celularidad mixta (20–25%). Es más frecuente en hombres Los GL afectados se ven borrosos difusamente por un
infiltrado celular heterogéneo que contiene linfocitos T, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos benignos,
mezclados con células de Reed-Sternberg (fig. 13.26). Las células de Reed Sternberg están infectadas por el VEB (70%).
El inmunofenotipo es idéntico al observado en el tipo de esclerosis nodular. Comparado con los subtipos de predominio
linfocítico y esclerosis nodular, es más probable que se asocie a una mayor edad, a síntomas sistémicos, como
sudoración nocturna y pérdida de peso, y a un estadio tumoral avanzado.

Tipo rico en linfocitos. Forma infrecuente de LH clásico en el que los linfocitos reactivos suponen la inmensa mayoría del
infiltrado celular. Los GL afectados están borrados difusamente, pero con una nodularidad vaga, porque a veces pueden
verse folículos residuales de linfocitos B. Presenta variantes mononucleares frecuentes y de células diagnósticas de
Reed-Sternberg con un perfil inmunofenotípico «clásico». Se asocia al VEB (40%).

Tipo depleción linfocítica (-50%). Tipo menos frecuente de LH, se caracteriza por la escasez de linfocitos y la abundancia
relativa de células de Reed-Sternberg. El inmunofenotipo es esencial, ya que la mayoría de los tumores demuestran ser
un LNH de células grandes. Las células de Reed-Sternberg están infectadas por el VEB (90%). Se presenta en
ancianos, sujetos VIH+ de cualquier edad y en los que viven en países de ingresos bajos. Es frecuente encontrar casos
en estadio avanzado y con síntomas sistémicos, y la evolución general es algo menos favorable que en los demás
subtipos.

Tipo predominio linfocítico nodular (5%). Esta variante «no clásica». Los GL afectados están borrados por nódulos de
linfocitos pequeños mezclados con macrófagos (fig. 13.27). Las células de Reed-Sternberg «clásicas» son normalmente
difíciles de encontrar, por el contrario, este tumor contiene las variantes denominadas L-H, que tienen un núcleo
multilobulado que se parece a una palomita de maíz (célula en palomita de maíz). Los eosinófilos y células plasmáticas
son escasos o están ausentes. Al contrario que las células de Reed-Sternberg que se encuentran en las formas clásicas
del LH, las variantes L-H expresan marcadores típicos de los linfocitos B del centro germinal, como CD20 y BCL6, y son
negativas para CD15 y CD30. El patrón nodular de crecimiento se debe a la presencia de folículos expandidos de
linfocitos B, que están llenos de variantes L-H, numerosos linfocitos B y células dendríticas foliculares reactivas. Los
genes IGH de las variantes L-H presentan hipermutación somática, lo que marca también a estas células como linfocitos
B de centro germinal transformados. En el 3-5% de los casos, este tipo se transforma en un tumor que se parece al
linfoma B difuso de células grandes. Infrecuentemente, el VEB se asocia a este subtipo. La mayoría de los pacientes son
hombres menores de 35 años de edad, que consultan con linfoadenopatías cervicales o axilares.

Características clínicas: El LH se presenta con mayor frecuencia como una linfadenopatía indolora. Los pacientes con los
tipos de esclerosis nodular o predominio linfocítico se presentan con enfermedad en estadio I o II, sin manifestaciones
sistémicas. Los pacientes con enfermedad diseminada (estadios III y IV) o con los subtipos de celularidad mixta o
depleción linfocítica se presentan con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. En la mayoría de los casos de LH
clásico, se observa ausencia de respuesta inmunitaria cutánea (también llamada anergia) debida a depresión de la
inmunidad mediada por células, lo que es atribuible a la expresión de factores como IL-10 por las células de
Reed-Sternberg, que suprimen las respuestas inmunitarias de Th1.

La diseminación del LH sigue un patrón claro: primero la enfermedad

ganglionar, luego la enfermedad esplénica, enfermedad hepática y, por
último, afectación de la médula y otros tejidos. La estadificación consiste en
exploración física, estudio radiológico del abdomen, pelvis y tórax, y biopsia
de médula ósea (tabla 13.9). La variable pronóstica más importante es el
estadio tumoral más que el tipo histológico.

La tasa de curación en los estadios I y IIA se acerca al 90%. Incluso en la

enfermedad avanzada (estadios IVA e IVB), la supervivencia sin enfermedad
a 5 años es del 60-70%. El LH localizado en estadios precoces puede
curarse con radioterapia. Los supervivientes tratados a largo plazo con
radioterapia tenían una incidencia superior a neoplasias malignas, como cáncer de pulmón, mama y melanoma. Los
pacientes tratados con los regímenes quimioterapéuticos iniciales, que contenían fármacos alquilantes, presentaban una
incidencia elevada de tumores secundarios, especialmente LMA. Estos resultados promovieron el desarrollo de los
regímenes terapéuticos actuales, que minimizan el uso de radioterapia y emplean fármacos quimioterapéuticos menos
genotóxicos; como resultado, la incidencia de tumores secundarios parece haberse reducido notablemente, sin pérdida
de la eficacia terapéutica.

Para los pacientes con LH clásico en los que ha fracasado el tratamiento convencional, los inhibidores del punto de
control inmunitario bloquean PD-1, el receptor de PD-L1 y PD-L2 han demostrado ser muy eficaces. Estos compuestos
impiden el «agotamiento» de los linfocitos T citotóxicos CD8+ causado por PD-L1 y PD-L2 expresados en las células de
Reed-Sternberg (fig. 13.28) y logran respuestas mantenidas en el 90% de los casos, el LH clásico parece ser el cáncer
humano que más responde a los inhibidores del punto de control inmunitario.
Shirley Coy

Enfermedad de la membrana Hialina EHM/ Síndrome de dificultad respiratoria SDR

Incidencia
El SDR afecta principalmente a prematuros. Su incidencia es máxima en neonatos pretérmino que
sean varones y blancos. Su incidencia está inversamente relacionada con la edad gestacional y el
peso al nacer (Mientras menor sea la edad mayor la incidencia). Incidencia según la edad:
● Se observa en el 60-80% de los niños con edad gestacional inferior a <28 semanas
● En el 15-30% de los que tienen una edad gestacional entre 32-36 semanas
● Rara vez en los nacidos mayores > 37 semanas

Riesgo de Desarrollar SDR:

Aumenta con ↑ Disminuye con/Riesgo menor ↓
Diabetes materna Embarazos asociados a/con hipertensión crónica

Embarazos múltiples Madres adictas a la heroína

Partos por cesárea Rotura prematura de membranas
Partos muy rápidos Administrando corticoides previo al embarazo
Asfixia
Estrés por frío
Antecedentes de hermanos afectados

Etiología y Fisiopatología
La principal causa de SDR es el déficit de agente tensioactivo (disminución de Ia producción y
secreción). La imposibilidad de conseguir una CRF (Capacidad Residual Funcional, volumen de aire
presente en los pulmones al final de la espiración) adecuada y la tendencia de los pulmones
afectados a volverse atelectásicos tienen una relación estrecha con la elevada tensión superficial y
con la ausencia de agente tensioactivo.

Agente tensioactivo (Surfactante)

● Sus principales componentes son:
○ La dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina)
○ El fosfatidilglicerol
○ Apoproteínas (SP-A, B, C y D)
● A medida que avanza la edad gestacional se sintetizan más fosfolípidos, estos se almacenan
en las células alveolares tipo II
● El agente se encuentra en la superficie, son liberados hacia los alvéolos donde disminuyen ↓
la tensión superficial y ayudan a mantener la estabilidad alveolar (evitando el colapso de los
pequeños espacios aéreos al final de la espiración). Debido a la inmadurez, las cantidades
producidas/liberadas pueden ser insuficientes para cubrir las demandas posnatales
● El agente tensioactivo se encuentra en concentraciones altas ↑ en los homogeneizados de
pulmones fetales hacia la semana 20 de gestación, pero no alcanza la superficie del pulmón
Shirley Coy

hasta más tarde. Aparece en el líquido amniótico entre las semanas 28 y 32. Sus niveles
suelen alcanzar la madurez después de las 35 semanas de gestación
● Aunque los trastornos genéticos son infrecuentes, pueden contribuir a la dificultad
respiratoria. Las anomalías de los genes de las proteínas surfactantes B y C, así como de un
gen responsable de transportar el surfactante a través de las membranas, el transportador
ABC 3 (ABCA3), se asocian con una enfermedad respiratoria familiar grave y a menudo
mortal
● Su síntesis depende en parte de que el pH, temperatura y perfusión sean normales. Esta
síntesis puede verse inhibida en los sig. Casos:
○ Hipoxemia
○ Isquemia
○ Asfixia
○ Las altas concentraciones de cO2 y la ventilación mecánica, donde lesionan el
revestimiento epitelial de los pulmones y reducen todavía más la cantidad de agente
tensioactivo

La atelectasia alveolar, la formación de membrana hialina y el edema intersticial disminuyen la

distensibilidad pulmonar en el SDR, por lo que se requiere presiones más altas para expandir los
alvéolos y las vías aéreas de pequeño calibre. En los niños afectados cuando el diafragma desciende
se produce una tracción de la parte inferior de la pared torácica y se crea una presión Intratorácica
negativa, limitando de este modo Ia magnitud de la presión generando atelectasias.

En los pretérmino, la gran distensibilidad de la pared torácica ofrece menos resistencia a la tendencia
natural del pulmón a colapsarse que la que ofrece un recién nacido maduro. Por tanto, al final de la
espiración, el volumen del tórax y de los pulmones tiende a aproximarse al volumen residual, por lo
que se puede producir una atelectasia.

La atelectasia hace que en el pulmón, los alvéolos estén perfundidos pero no ventilados, lo que
origina hipoxia. Al final se produce una hipercapnia (↑ aumento de CO2 en la sangre) por:
● La disminución ↓ de la distensibilidad pulmonar
● Los volúmenes corrientes pequeños
● El incremento ↑ del espacio muerto fisiológico
● Ventilación alveolar insuficiente

La combinación de hipercapnia, hipoxia y acidosis origina una vasoconstricción arterial pulmonar que
incrementa el cortocircuito de derecha a izquierda a través del agujero oval, del conducto arterioso e
incluso en el interior del pulmón. El flujo sanguíneo pulmonar disminuye, y la lesión isquémica del
lecho vascular y de las células productoras de agente tensioactivo conlleva a la salida de material
proteínico hacia los espacios alveolares.

*Otras causas familiares de dificultad respiratoria neonatal pueden ser (NO SDR):
● Displasia de capilares alveolares
● Displasia acinar
● Linfangiectasia pulmonar
● Mucopolisacaridosis
Shirley Coy

Manifestaciones clínicas
Estas suelen aparecer a los pocos minutos del nacimiento, aunque pueden pasarse por alto durante
varias horas en los neonatos prematuros más grandes, cuando las respiraciones superficiales y
rápidas son más notorias (FR > o iguales 60 min).

Una taquipnea de comienzo tardío debe sugerir otras enfermedades. Algunos pacientes necesitan
reanimación en el nacimiento a causa de una asfixia intraparto o de una dificultad respiratoria grave
precoz (sobre todo cuando el peso al nacer es inferior a 1.000 g).

Son característicos la taquipnea, quejido espiratorio intenso (a menudo audible), tiraje/retracciones

intercostales y subcostales, aleteo nasal y cianosis (esta va intensificándose y no responde a la
administración de oxígeno).

Los ruidos respiratorios pueden ser normales o atenuados y presentan un soplo tubárico rudo; en las
inspiraciones profundas pueden escucharse estertores finos.

La evolución natural del SDR SIN tratamiento consiste en un empeoramiento progresivo de la

cianosis y de la disnea. Los pacientes también pueden tener una acidosis mixta metabólica y
respiratoria, edema, íleo y oliguria. La insuficiencia respiratoria se instaura cuando la enfermedad
progresa con rapidez.

Si el tratamiento no es el adecuado, la presión arterial puede disminuir; y a medida que el cuadro

empeora, la cianosis y la palidez aumentan ↑, y el quejido disminuye ↓ o acaba por desaparecer.

En la mayoría de los casos las manifestaciones alcanzan un máximo en 3 días y luego se observa una
mejoría gradual. Esta mejoría suele ir precedida de la recuperación espontánea de la diuresis y, a su
vez, de una mejoría de los valores de la gasometría con concentraciones menores de O2 inspirado
y/o menos soporte ventilatorio.

La muerte puede deberse a un deterioro importante del intercambio gaseoso, a fugas de aire
alveolar (enfisema intersticial pulmonar, neumotórax), a hemorragia pulmonar o a hemorragia
intraventricular (HIV). La mortalidad puede retrasarse semanas/meses si se desarrolla DBP
(Displasia broncopulmonar) en los niños con SDR grave.

Diagnóstico
La evolución clínica, los hallazgos de las radiografías de tórax y los valores de la gasometría ayudan a
establecer el diagnóstico clínico. En las radiografías de tórax, los pulmones pueden tener un aspecto
característico (aunque no patognomónico) que consiste en: un volumen pulmonar bajo, un
parénquima con una granulación reticular fina difusa (aspecto en vidrio esmerilado) y broncogramas
aéreos (que al principio suelen ser más llamativos en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo debido a la
superposición de la sombra cardiaca).

La radiografía inicial a veces es normal, y el patrón típico no aparece hasta las primeras 6-12 horas. La
considerable diversidad en las radiografías depende de: la fase de la respiración (radiografía en
inspiración o en espiración) y del uso de CPAP (presión positiva continua) o PEEP (presión positiva
Shirley Coy

teleespiratoria), y suele reflejar una mala correlación entre las manifestaciones radiográficas y la
evolución clínica. En los neonatos con neumonía manifestante en el nacimiento, la radiografía de
tórax puede ser idéntica a la del SDR.

Los hallazgos gasométricos/analíticos se caracterizan inicialmente por hipoxemia y, más tarde, por
hipoxemia progresiva, hipercapnia y una acidosis metabólica variable.

La sepsis precoz puede ser indistinguible del SDR en el diagnóstico diferencial. Ciertos factores
clínicos como (estos se asocian con un mayor riesgo de sepsis precoz)
● La colonización materna por estreptococo del grupo B con una profilaxis antibiótica
intraparto inadecuada
● La presencia de microorganismos en las tinciones de Gram del aspirado gástrico o traqueal
● La fiebre materna (>38,6 °C)
● La corioamnionitis
● La rotura prolongada de membranas (>12 h)
● Presencia de neutropenia marcada en el hemog

Las cardiopatías congénitas cianóticas (en particular el retorno venoso pulmonar anómalo total)
también pueden imitar las características clínicas y radiológicas de un SDR. La ecocardiografía de flujo
en color debe realizarse en los recién nacidos que no respondan a la reposición de surfactante para
descartar una cardiopatía congénita cianótica, así como para determinar la persistencia del conducto
arterioso y valorar la resistencia vascular pulmonar (RVP). Otras posibilidades de diagnóstico que
requieren un estudio radiográfico para diferenciarlos del SDR son:
● La hipertensión pulmonar persistente
● Los síndromes aspirativos (de meconio, líquido amniótico)
● Neumotórax espontáneo
● Derrame pleural
● Las malformaciones congénitas de las vías aéreas pulmonares (como la malformación
adenomatoidea quística, linfangiectasia pulmonar, hernia diafragmática o enfisema
lobar)
La taquipnea transitoria puede distinguirse por su evolución clínica más breve y más leve, y se
caracteriza por una necesidad escasa o nula de O2 suplementario.

La proteinosis alveolar congénita (déficit congénito de la proteína B del surfactante) es una rara
enfermedad familiar que suele manifestarse como un síndrome de dificultad respiratoria grave y
mortal, predominantemente en recién nacidos a término y casi a término (prematuros).

En los casos atípicos de SDR, para establecer el diagnóstico de déficit de surfactante puede ser útil
realizar un perfil pulmonar (relación lecitina: esfingomielina y determinación de fosfatidilglicerol) en
el aspirado traqueal.
Shirley Coy

Prevención Algunas medidas preventivas importantes son

-Evitar las cesáreas innecesarias o intempestivas/inoportunas (<39 semanas EG), o la inducción del
trabajo de parto:
● Para determinar el momento de la cesárea o de inducción del parto, el cálculo del perímetro
cefálico del feto mediante ecografía y la determinación de la concentración de lecitina en el
líquido amniótico mediante el cociente lecitina/esfingomielina (útil sobre todo con la
determinación del fosfatidilglicerol en las embarazadas diabéticas) disminuyen las
probabilidades de que nazca un niño prematuro.
● La monitorización fetal intrauterina prenatal e intraparto también puede reducir el riesgo de
asfixia fetal (asociado a una mayor incidencia y gravedad del SDR).

-Realizar los cuidados correctos de los embarazos y partos de alto riesgo (como la administración
de corticoides antes del nacimiento)
● La administración prenatal de corticoides a las mujeres entre las semanas 24-34 de gestación
(Deben administrarse corticoides a todas las mujeres embarazadas con probabilidades de
parir en un plazo de 1 semana) puede disminuir de forma significativa la incidencia y
mortalidad del SDR/Neonatal general.
● Los corticoides prenatales también disminuyen:
○ Mortalidad global
○ Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), y la
necesidad/duración del soporte ventilatorio.
○ La incidencia de HIV grave, enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis de comienzo
precoz y retrasos del desarrollo neurológico, todo ello sin afectar negativamente al
crecimiento posnatal
● Los corticoides prenatales NO aumentan el riesgo de muerte materna, corioamnionitis o
sepsis puerperal. La betametasona y la dexametasona se han usado prenatalmente. La
administración prenatal de betametasona (Se recomienda su uso hasta la semana 32 con
dosis repetida para disminuir las morbilidades neonatales y la duración de la ventilación
mecánica) puede reducir la incidencia de mortalidad neonatal en mayor medida que la
dexametasona.
● La administración de una primera dosis de agente tensioactivo en la tráquea de los niños
prematuros sintomáticos justo después del parto (profiláctica) o durante las primeras horas
de vida (terapia de rescate) reduce la fuga de aire y la mortalidad por SDR, pero no modifica
la incidencia de DBP.

-Predicción de la inmadurez pulmonar y la posible aceleración de la maduración intrauterina.

Tratamiento
El defecto básico que necesita tratamiento en el SDR es el intercambio pulmonar inadecuado de
O2-anhídrido carbónico, ya que la acidosis metabólica y la insuficiencia circulatoria son
manifestaciones secundarias.

Las medidas generales tempranas que se aplican a los recién nacidos prematuros, especialmente
para el tratamiento de la acidosis, hipoxia, hipotensión y la hipotermia parecen disminuir Ia gravedad
del SDR.
Shirley Coy

El tratamiento debe ir acompañado de un control cuidadoso/asiduo de las frecuencias cardiaca y

respiratoria, así como también de la Sao2, la Pao2, la Paco2, el pH, los electrólitos, la glucosa, el
hematocrito, la presión arterial y la temperatura.

Suele ser necesario y frecuente cateterizar la arteria umbilical. La mayoría de los casos de SDR se
resuelve de forma espontánea, por lo que el objetivo del tratamiento es minimizar las variaciones
fisiológicas anormales y los problemas iatrogénicos superpuestos. El mejor lugar para tratar a estos
niños es una UCIN/Unidad de cuidados intensivos neonatales.

Deben respetarse los principios generales del tratamiento de soporte de cualquier recién nacido
prematuro, como los cuidados del desarrollo y los «momentos de caricias» programados.

Para evitar la hipotermia y reducir al mínimo el consumo de oxígeno, los niños deben estar en una
incubadora o con una cuna de calor radiante para mantener su temperatura corporal central entre
36,5-37°C. En los neonatos con muy bajo peso al nacer (MBPN) se prefiere el uso de incubadoras,
dadas las pérdidas insensibles de agua asociadas con el calor radiante.

Las calorías y los líquidos se administrarán inicialmente por vía intravenosa. Durante las primeras 24
horas de vida (1er día), se administrará una infusión con glucosa al 10% a través de una vena
periférica (a velocidad 65-75 ml/kg). 2do día se añadirán electrolitos en los lactantes más maduros,
3er a 7to día en los más inmaduros. Se ira aumentando de forma gradual el volumen de líquido
durante la 1era semana.

*Una cantidad excesiva (>140 ml/kg) de líquidos favorece la aparición de un conducto arterioso
persistente y de DBP.

La concentración inicial de oxígeno caliente y húmedo que se administre debe ser suficiente para
obtener valores de presión arterial de oxígeno entre 40 y 70 mmHg (saturación del 85-: 95%) para
mantener una oxigenación normal de los tejidos, a la vez que se reduce el riesgo de toxicidad por el
oxígeno. Si no se puede mantener una saturación de oxígeno >85% con concentraciones inspiratorias
de oxígeno del 40-70% o superiores, está indicada la CPAP a una presión de 5-10 cmH2O con una
cánula nasal (esto eleva rápidamente la PaO2).

También es frecuente el uso temprano de CPAP para estabilizar a los neonatos con MBPNA desde el
paritorio y reducir de este modo la necesidad de ventilación. Otra posibilidad es intubar al neonato
con MBPN, administrar surfactante intratraqueal y a continuación extubarlo e instaurar la CPAP.
Hacia las 72 horas de vida disminuyen bruscamente las necesidades de CPAP, de la cual puede
destetarse poco después. Si el niño con SDR tratado con CPAP no puede mantener una saturación de
oxígeno >85% mientras respira oxígeno al 40-70% es necesaria la respiración asistida y la
administración de agente tensioactivo.

Ventilación Mecánica
Los neonatos y lactantes con SDR grave o apnea persistente necesitan ventilación mecánica asistida.
Las indicaciones razonables para su uso consisten en:
1. Un pH en sangre arterial <inferior 7.20
Shirley Coy

2. Una pcO2 en sangre arterial > 60 mmHg.

3. Una saturación de oxígeno <85% con concentraciones de oxígeno del 40-70% y CPAP
5-10 cmH2O.

Un método de ventilación muy convencional es la ventilación con presión positiva intermitente

aplicada mediante respiradores de flujo continuo, ciclados por tiempo. Otros métodos pueden ser:
● Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (La frecuencia y presión se sincronizan
con las respiraciones del paciente).
● De presión de soporte (El paciente desencadena cada respiración y se suministra una
presión fija).
● Ciclados por volumen (se fija un volumen corriente específico y la presión administrada
varía).
● Todos estos pueden combinarse

La respiración asistida en lactantes siempre debe incluir PEEP (esta suele ser segura y eficaz en
cantidades de 4-6 cmH2O). Las frecuencias ventilatorias altas (60 por minuto) reducen las fugas de
aire, cuando se utilizan debe fijarse un tiempo de espiración suficiente para evitar la administración
involuntaria de PEEP.

El objetivo de la ventilación mecánica es mejorar la oxigenación y la eliminación del anhídrido

carbónico sin causar barotrauma pulmonar ni toxicidad por el oxígeno. Los niveles aceptables de los
valores de la gasometría son:
● PaO2 de 40-70 mmHg
● PcO2 de 45-65 mmHg
● pH de 7.20-7.35

La oxigenación mejora si se aumenta ↑ la fracción de oxígeno inspirada o la presión media en la vía

respiratoria.

La eliminación del anhídrido se consigue si se aumenta ↑ la presión inspiratoria máxima (volumen

corriente) o la frecuencia del respirador.

Aspiración del material extraño/Síndrome de aspiración fetal/ Neumonía

aspirativa:

Durante el sufrimiento fetal (en partos complicados y en dilataciones prolongadas) se suelen iniciar
movimientos respiratorios enérgicos dentro del útero porque el aporte de oxígeno a través de la
placenta se ve dificultado. En estas circunstancias, el feto puede aspirar líquido amniótico que
contiene: vérnix caseoso, células epiteliales, meconio, sangre o material del canal del parto, con lo
que se pueden bloquear las vías respiratorias más pequeñas y dificultar el intercambio alveolar de O2
y CO2. Las bacterias patógenas pueden acompañar al material aspirado y causar una neumonía pero
incluso en los casos no infectados se observa dificultad respiratoria con signos radiográficos de
aspiración.
Shirley Coy

En los recién nacidos, la aspiración pulmonar postnatal también puede deberse: a prematuridad,
fístulas traqueoesofágicas, obstrucciones esofágicas y duodenales, reflujo gastroesofágico, una
técnica de alimentación inadecuada y a la administración de sedantes. Para evitar la aspiración del
contenido gástrico debe aspirarse el estómago mediante una sonda blanda justo antes de la
intervención o de otros procedimientos que necesiten anestesia o sedación consciente.

El tratamiento de la neumonía por aspiración es sintomático y consiste en soporte respiratorio y

antibióticos sistémicos. Suele producirse una mejoría gradual a lo largo de 3-4 días.

Aspiración de Meconio/Meconial SAM:

En el 10-15% de los nacimientos puede encontrarse un líquido amniótico teñido de meconio
(sustancia viscosa y espesa de color verde oscuro a negro compuesta por células muertas y secreciones del
estómago e hígado, que reviste el intestino del recién nacido) y suele observarse en recién nacidos a
término o postérmino. En un 5% de estos niños se desarrolla un síndrome de aspiración meconial
(SAM) y, de ellos, el 30% requiere ventilación mecánica y un 3-5% fallece.

Generalmente, aunque no siempre, el sufrimiento fetal e hipoxia provocan el paso de meconio al

líquido amniótico. Estos niños nacen teñidos por meconio y pueden estar deprimidos y necesitar
reanimación al nacer. Los niños con SAM tienen más riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar
persistente.

Manifestaciones clínicas
El meconio espeso y con partículas pasa hacia los pulmones, sobre todo durante la primera
respiración, aunque también dentro del útero. Se obstruyen las vías respiratorias más pequeñas, lo
que puede provocar dificultad respiratoria en las primeras horas de vida, con taquipnea (esta puede
persistir durante muchos días/semanas), tiraje, quejido y cianosis en los niños con afectación grave.

La obstrucción parcial de algunas vías respiratorias puede provocar neumotórax, neumomediastino o

ambos. La hiperdistensión del tórax puede ser muy evidente. El cuadro suele mejorar a las 72 horas,
pero cuando su evolución requiere ventilación asistida puede ser grave y el riesgo de mortalidad es
alto.

La radiografía de tórax típica muestra infiltrados parcheados, gruesas bandas en ambos campos
pulmonares, aumento del diámetro anteroposterior y aplanamiento del diafragma. Una radiografía
de tórax normal en un niño con hipoxia grave y sin cardiopatía congénita debe sugerir el diagnóstico
de hipertensión pulmonar.

Prevención
El riesgo de aspiración de meconio:

Disminuye ↓ No disminuye X
Identifica rápidamente la pérdida de bienestar Por Amnioinfusión
fetal
Shirley Coy

Se acelera el parto en presencia de una La aspiración nasofaríngea de un lactante teñido

desaceleración tardía de la frecuencia cardiaca de meconio justo después de la salida de la
fetal (FCF) cabeza
Cuando hay escasa variabilidad de la FCF entre un Intubación y aspiración sistemáticas de los
latido y otro. neonatos deprimidos (con hipotonía, bradicardia
o disminución del esfuerzo respiratorio) nacidos
con un líquido teñido de meconio

Tratamiento
La intubación sistemática para aspirar los pulmones de los recién nacidos vigorosos teñidos de
meconio no es eficaz para disminuir el SAM. Los neonatos deprimidos pueden beneficiarse de la
intubación endotraqueal y de la aspiración para eliminar el meconio de la vía respiratoria.

El SAM se trata con medidas generales y con el tratamiento habitual de la dificultad respiratoria.
Debe sopesarse el beneficio de la presión media de las vías respiratorias sobre la oxigenación con el
riesgo de neumotórax.

La administración de surfactante exógeno y/o NOi a los recién nacidos con síndrome de aspiración de
meconio e insuficiencia respiratoria hipóxica/hipertensión pulmonar que requieren ventilación
mecánica disminuye la necesidad de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), necesaria en
los lactantes con una afectación más grave y que no responden al tratamiento.

En los neonatos con SAM que no muestran otros signos de sepsis, el tratamiento antibiótico rutinario
no está indicado. La aspiración meconial grave se puede complicar con hipertensión pulmonar
persistente. Los pacientes con SAM que no mejoran con la ventilación mecánica convencional
pueden beneficiarse de la VAFO (Ventilación de alta frecuencia oscilatoria) y la ECMO.

Pronóstico
Mortalidad de recién nacidos teñidos de meconio bastante mayor > que la de los lactantes no
teñidos. La mortalidad neonatal al SAM ha disminuido en los últimos años por las mejoras en los
cuidados obstétricos y neonatales. Los problemas pulmonares residuales son infrecuentes, pero
consisten en tos sintomática, sibilancias e hiperinsuflación persistente durante 5-10 años. El
pronóstico final depende de la magnitud de la lesión del SNC secundaria a la asfixia y a la presencia
de otros problemas asociados (Hipertensión pulmonar).

Hipertensión Pulmonar persistente neonatal HPPN/ Persistencia de la circulación fetal

Se observa con más frecuencia en recién nacidos a término y postérmino. Con frecuencia es
idiopática (causa desconocida). Son factores predisponentes:
● Asfixia de parto
● SAM
● Sepsis Precoz
● SDR
● Hipoglucemia
● Policitemia
Shirley Coy

● Consumo materno de AINES (Si leyó farma se va recordar) con estenosis intrauterina del
conducto arterioso.
● Administración materna de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la
hipoplasia pulmonar secundaria a hernia diafragmática, durante el último trimestre.
● Pérdida de líquido amniótico
● Oligohidramnios
● Derrames pleurales

Algunos pacientes presentan concentraciones plasmáticas bajas ↓ de arginina y del metabolito del
NO (Óxido nítrico), y polimorfismos del gen de la carbamilfosfato sintetasa, hallazgos que sugieren un
posible defecto sutil en la producción de NO.

Su incidencia es de 1:500 a 1:1,500 nacidos vivos, con una amplia variación entre los distintos
centros. Con independencia de su etiología, en la HPPN existe una hipoxemia profunda por un
cortocircuito derecha-izquierda y una Paco2 normal o elevada ↑.

Fisiopatología
La persistencia del patrón circulatorio fetal (PCF), con cortocircuito de derecha a izquierda a través
del CAP y del agujero oval después del nacimiento, se debe a que la resistencia vascular pulmonar
(RVP) es demasiado alta.

La RVP en el feto se encuentra normalmente aumentada ↑ en relación con la presión sistémica fetal o
pulmonar posnatal. Este estado fetal favorece normalmente el paso de sangre venosa umbilical
oxigenada a la aurícula izquierda (y al encéfalo) a través del agujero oval, con lo que se evita el paso
por los pulmones al derivarla a través del conducto arterioso que lleva la sangre a la aorta
descendente. Después del nacimiento, la RVP disminuye ↓ con rapidez por la vasodilatación que
produce:
● Llenado aéreo de los pulmones
● ↑ Elevación de la Pao2 posnatal
● ↓ Disminución de la Paco2
● ↑ Aumento del pH
● Liberación de sustancias vasoactivas

La elevación ↑ de la RVP en el neonato puede deberse a:

1. Mala adaptación por lesión aguda (ausencia de vasodilatación normal en respuesta al
aumento de oxígeno y otros cambios que aparecen después del nacimiento).
2. Aumento ↑ del grosor del músculo de la capa media de las arterias pulmonares y la
extensión de las capas del músculo liso hacia arteriolas pulmonares periféricas (por lo
general no musculares) en respuesta a la hipoxia fetal crónica.
3. Hipoplasia Pulmonar (hernia diafragmática, síndrome de Potter).
4. Obstrucción debida a policitemia, a un retorno venoso anómalo pulmonar total (RVPAT)
o a trastornos congénitos difusos del desarrollo acinar pulmonar.
Shirley Coy

Manifestaciones clínicas
La HPPN suele manifestarse en el paritorio (Sala de parto) o en las primeras 12 h de vida. La HPPN
idiopática o la asociada a policitemia, hipoglucemia, hipotermia o asfixia puede producir cianosis
intensa y dificultad respiratoria. Sin embargo, en algunos casos, los signos iniciales de dificultad
respiratoria pueden ser mínimos.

Los niños con HPPN secundaria a aspiración de meconio, neumonía por estreptococos del grupo B,
hernia diafragmática o hipoplasia pulmonar suelen manifestar cianosis, quejido, aleteo, tiraje,
taquicardia y shock. Puede producirse afectación multiorgánica.

La isquemia miocárdica, la alteración funcional de los músculos papilares con insuficiencia mitral o
tricuspídea y la alteración biventricular originan shock cardiogénico con disminución ↓ del flujo
sanguíneo pulmonar, de la perfusión tisular y del aporte de O2.

La hipoxia suele ser lábil y desproporcionada con respecto a los hallazgos de las radiografías de tórax.
En la HPPN la radiografía de tórax:

Asociada a asfixia/Idiopática Asociada a Neumonía y a Hernia diafragmática

Radiografía normal Se observa una opacificación parenquimatosa y la
presencia de asas intestinales/hígado en el tórax,
respectivamente

Diagnóstico
Debe sospecharse de HPPN en todos los recién nacidos a término con cianosis, con o sin
antecedentes de:
● Sufrimiento fetal
● Retraso del crecimiento intrauterino
● Líquido amniótico teñido de meconio
● Hipoglucemia
● Policitemia
● Hernia diafragmatica
● Derrames pleurales
● Asfixia al nacer

La hipoxia siempre está presente y no responde al oxígeno al 100% administrado mediante una
carpa. Puede haber una mejoría transitoria en respuesta a la hiperventilación hiperóxica
administrada mediante ventilación con presión positiva (entubación endotraqueal) o aplicando una
bolsa con reservorio y mascarilla.

Un gradiente de Pao2 o Sao2 entre la sangre preductal (arteria radial derecha) y la posductal (arteria
umbilical) sugiere la existencia de un cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto
arterioso. Lo mismo que un gradiente de saturación de oxígeno > 5% entre un punto preductal y
posductal medido mediante pulsioximetría.
Shirley Coy

La ecocardiografía en tiempo real combinada con los estudios del flujo con Doppler son de suma
utilidad para evaluar una HPPN. En los casos de HPPN grave se aprecia un aplanamiento sistólico del
tabique interventricular a medida que la presión de la aurícula derecha se acerca a la presión sistólica
del ventrículo izquierdo, lo cual puede usarse para calcular el grado de hipertensión pulmonar.

Puede auscultarse una insuficiencia tricuspídea o mitral que se manifiesta por un soplo holosistólico
y se puede visualizar en la ecocardiografía.

Tratamiento
Pretende corregir cualquier enfermedad predisponente (hipoglucemia, policitemia) y mejorar la
oxigenación deficiente de los tejidos. En ocasiones, la respuesta al tratamiento es imprevisible,
transitoria y complicada por los efectos adversos de los fármacos o de la ventilación mecánica. El
tratamiento inicial consiste en la administración de O2 y la corrección de la acidosis, la hipotensión y
la hipercapnia. La hipoxia persistente requiere intubación y ventilación mecánica.

Pronóstico
La supervivencia de los pacientes con HPPN depende del diagnóstico subyacente. El pronóstico a
largo plazo de los niños con HPPN se relaciona con la encefalopatía hipóxico-isquémica asociada y
con la capacidad para disminuir la RVP.

El pronóstico a largo plazo de los recién nacidos con HPPN que sobreviven al tratamiento con
hiperventilación es similar al de los que sufren enfermedades subyacentes de gravedad equivalente
(asfixia del parto, hipoglucemia, policitemia).

Cuando el tratamiento consiste en ECMO, el pronóstico también es favorable; el 70-80% de los niños
sobrevive y el 60-75% de los supervivientes son normales entre 1-3.5 años de vida.

Síndrome de dificultad respiratoria SDR (según kumar)

Entre las muchas causas de dificultad respiratoria que existen en el recién nacido, la más frecuente es
el síndrome de dificultad respiratoria neonatal-SDR, también llamada Enfermedad de membrana
hialina (debido a que se producen depósitos de una capa material proteináceo hialino en los espacios
aéreos periféricos de los lactantes que fallecen por este proceso).

La incidencia de SDR aumenta inversamente a la edad gestacional (Mientras menor sea la edad
mayor la incidencia):
● Del 1% a las 37 semanas
● 10.5% a las 34 semanas
● 93% en los extremadamente prematuros (>28 semanas)

Otras causas de dificultad respiratoria pueden ser:

● Sedación excesiva de la madre
● Traumatismos craneales en el feto durante el parto
● Aspiración de sangre o líquido amniótico
Shirley Coy

● Hipoxia intrauterina: provocada por el anudamiento del cordón umbilical alrededor del
cuello.

Patogenia
El defecto fundamental del SDR es la falta de madurez pulmonar y la deficiencia de surfactante. Este
surfactante está constituido de:
● Dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina)
● Cantidades menores de fosfatidilglicerol
● 2 grupos de proteínas asociadas al surfactante
○ Primer grupo: Constituido por proteínas hidrófilas SP-A y SP-D, estas intervienen en
las defensas pulmonares del huésped (inmunidad innata).
○ Segundo grupo: Incluye proteínas hidrofobas SP-B y SP-C, que en conjunto con los
lípidos del surfactante participan en la reducción de la tensión superficial en la
barrera aire-líquido de los alvéolos pulmonares.
■ Cuando se reduce la tensión superficial de los alvéolos, se necesita menos
presión para mantenerlos permeables y aireados.
○ La importancia de las proteínas del surfactante en la función pulmonar normal se
pone de manifiesto en la aparición de un fracaso respiratorio grave en los neonatos
con deficiencia congénitas de surfactante causada por mutaciones de los genes
SFTPB o SFTPC

La producción de surfactante en las células alveolares de tipo II se acelera en el feto después de la

semana 35 de gestación.

En el momento del parto, la primera respiración para poder vivir exige unas presiones inspiratorias
elevadas para expandir los pulmones.
● Cuando las concentraciones de surfactante son normales, los pulmones consiguen hasta un
40% del volumen de aire residual tras la primera respiración; por tanto, las respiraciones
posteriores exigen presiones inspiratorias muy inferiores ↓.
● Cuando falta X surfactante, los pulmones se colapsan con cada respiración y los lactantes se
deben esforzar igual en todas las respiraciones como en la primera

El problema de los pulmones atelectásicos rígidos se complica todavía más por la pared torácica
blanda, que es empujada hacia dentro cuando desciende ↓ el diafragma. La atelectasia progresiva y
la reducción de la distensibilidad pulmonar desencadenan la sig. cascada de acontecimientos:
● Exudación rica en proteínas y fibrina hacia los espacios alveolares
● Formación de membranas de fibrina hialina que suponen:
○ Una barrera para el intercambio de gases
○ Condicionan la retención de dióxido de carbono/Co2
○ Hipoxemia: Agrava todavía más la síntesis de surfactante, lo que conlleva a un círculo
vicioso
Shirley Coy

La síntesis de surfactante viene modulada por diversas hormonas y factores de crecimiento como:
● Cortisol
● Insulina: La síntesis de surfactante se puede suprimir mediante las elevadas concentraciones
de insulina en la sangre en los lactantes de madres diabéticas, y estas contrarrestan los
efectos de los corticoesteroides. Esto explica por qué los lactantes de madres diabéticas
tienen un mayor riesgo a padecer SDR.
● Prolactina
● Tiroxina
● TGF-B
● Glucocorticoides: Su papel es muy importante
Principales mecanismos básicos de las patologías
vasculares
1. El estrechamiento (estenosis) u obstrucción
completa de la luz vascular, sea progresivo
(p. ej., por ateroesclerosis) o repentino (p. ej
por trombosis o embolia).
2. El debilitamiento de las paredes vasculares,
que causa dilatación o rotura.
Constituyentes básicos de las paredes de los vasos
sanguíneos
 Células endoteliales (CE)
 Musculares lisas (CML)
 entremezcladas con una serie de componentes
de la matriz extracelular (MEC), como elastina,
colágeno y glucosaminoglucanos.
Células endoteliales
Forman un revestimiento especializado de epitelio
escamoso simple para los vasos sanguineos.
Composición celular de los vasos sanguíneos
Son comparables en todo el aparato cardiovascular
Ateroesclerosis
Afecta principalmente a arterias elásticas y
musculares. la hipertensión lo hace a
pequeñas arterias y arteriolas musculares, en
tanto que distintas variantes de vasculitis
comprometen habitualmente solo a vasos de
cierto calibre.
Arterias y venas constituyen 3 capas concéntricas
 Íntima
 media
 adventicia
 que están anatómicamente mejor
diferenciadas en las arterias.
 Arterias y venas constituyen 3 capas concéntricas
Intima: consta de una sola capa de CE unida a una
membrana basal con una fina capa subyacente de
MEC. Está separada de la media por la lámina elástica
interna.
Media: está compuesta predominantemente por CML
orientadas circunferencialmente.
Adventicia: está formada por tejido conjuntivo laxo y
también puede contener fibras nerviosas. Se sitúa en el
exterior de la media y, en muchas arterias, está
separada de ella por una lárnina elástica externa bien
definida.
ADVENTICIA
Hay pequeñas arteriolas llamadas:
Vasa vasorum----- vaso de los vasos
Capilares
Son ligeramente más pequeños (5 µm) que el diámetro de
un eritrocito (de 7 a 8 µm); presentan un revestimiento de
CE
Difusión de oxigeno
Se limita a una distancia de solo unos 100 µm
Sangre de los lechos capilares
Fluyen a las vénulas poscapilares. De modo secuencial
pasa a través de las vénulas colectoras y a las venas
pequeñas intermedias y grandes.
ARTERIOLAS
son los principales puntos de resistencia fisiológica al
flujo sanguíneo. Dado que esa resistencia es
inversamente proporcional a la cuarta potencia del
diámetro (lo que implica que una reducción del
diámetro a la mitad supone un aumento de la
resistencia de 16 veces), pequeñas disminuciones e n el
tamaño de la luz de las arteriolas inducidas por
cambios estructurales o vasoconstricción pueden tener
importantes repercusiones en la presión arterial.
ARTERIAS SE DIFERENCIAN EN 3 TIPOS SEGÚN SU
TAMAÑO Y CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES:
1. arterias grandes o elásticas, que comprenden
la aorta, sus ramas principales (el tronco
braquiocefálico y las arterias subclavia,
carótida primitiva e ilíaca) y las arterias
pulmonares
2. Arterias de tamaño medio o musculares que
incluyen las ramas menores de la aorta (p. ej.
las arterias coronarias y renales)
3. las pequeñas arterias (≤ 2 mm de diámetro) y
arteriolas (de 20 a 100 µm de diámetro), que
irrigan tejidos y órganos.
Reacciones inflamatorias
La extravación vascular y la exudación de leucocitos se
produce preferentemente en las vénulas poscapilares.
Flujo inverso (por la gravedad)
Se evita en las extremidades mediante válvulas
venosas
 VASOS LINFATICOS
TODOS LOS VASOS, EXCEPTO LOS
 son canales de paredes delgadas revestidos de endotelio CAPILARES, COMPARTEN UNA
que drenan la linfa (agua, electrólitos, glucosa, grasa, ARQUITECTURA GENERAL DE 3 CAPAS
proteínas y células inflamatorias) del intersticio de los CONSISTENTE EN UNA INTIMA REVESTIDA
tejidos. DE ENDOTELIO, RODEADA POR UNA MEDIA
 Vuelven a conectarse con el torrente sanguíneo a través del DE MUSCULO LISO Y UNA ADVENTICIA DE
conducto torácico. SOPORTE.
 TRANSPORTAN LIQUIDO INTERSTICIAL Y CELULAS
INFLMATORIAS DE LA PERIFERIA A LOS GANGLIOS
LINFATICOS.

ANOMALIAS VASCULARES CONGENITAS

 En los vasos cerebrales se forman aneurismas congénitos

o en baya que, cuando se rompen, pueden causar una
hemorragia intracerebral mortal.
 Las fístulas arteriovenosas son conexiones directas
(generalmente pequeñas) entre arterias y venas que
puentean los capilares. Suelen deberse a defectos del
desarrollo, aunque también son consecuencia de la
rotura de un aneurisma arterial en una vena adyacente,
de lesiones penetrantes que perforan arterias y venas o
de necrosis inflamatoria de los vasos adyacentes.
 La displasia fibromuscular es un engrosamiento irregular
focal en las arterias musculares medias y grandes, como
las renales, carótidas, esplácnicas y vertebrales. Hay
segmentos de las paredes vasculares que están
focalmente engrosados por combinación de hiperplasia y
fibrosis de la media y de la íntima, que produce una
estenosis luminal.
 El origen anómalo de las arterias coronarias se produce
por una anomalía del desarrollo en la cual ambas arterias
coronarias surgen por encima de la misma cúspide Células endoteliales
coronaria de la válvula aórtica. Metabolizan hormonas como la ANGIOTENSINA.

Proceso de célula endotelial como se llama:

ACTIVACIÓN ENDOTELIAL
 INDUCTORES DE LA ACTIVACIÓN ENDOTELIAL

VASOS NORMALES  Citosinas

 Productos bacterianos
Las uniones interendoteliales son una gran parte
impermeables, los agentes vasoactivos como: Y estos causan inflamación en casos graves y pueden
HISTAMINA producir un shock séptico

 Virus
Células endoteliales activadas expresan  Componentes del complejo
moléculas de adhesión  Hipoxia

Produce:

 CITOSINAS
 Quimiocinas
 Factores de crecimiento El término disfunción endotelial
 Moléculas vasoactivas (producen hace referencia a una alteración del
vasodilatación, vasoconstricción) fenotipo endotelial observada en
múltiples trastornos y que, con frecuencia,
es tanto proinflamatoria como
protrombógena
Células musculares lisas (CML)

Sintetizan:
 colágeno
 elastina
 proteoglucanos El reclutamiento y activación de las CML La lesión de casi todos los
 elaboran factores de implica emisión de señales procedentes tipos de paredes vasculares
crecimiento de las células (p. ej., CE, plaquetas y genera una respuesta de
 citocinas macrófagos), así como intervención de cicatrización prototípica, en
mediadores derivados de las cascadas de la que hay proliferación de
la coagulación y el complemento. CM L, depósito de MEC y
expansión de la íntima.

Personas que padecen hipertensión secundaria

Causada por una enfermedad renal o suprarrenal

subyacente. Por ejemplo: En ocasiones, el excesivo
engrosamiento de la íntima
 Síndrome de Cushing causa estenosis luminal y
 Aldosteronismo primario obstrucción vascular.
 feocromocitoma
 Presión arterial

Es una función del gasto cardíaco y la resistencia Presión baja (hipotensión)

vascular periférica, magnitudes e n las que influyen Da lugar a una perfusión inadecuada de los
múltiples factores genéticos y ambientales. Es órganos. Puede ocasionar una muerte
ajustada por Ph tisular e hipoxia. tisular

Presión alta (hipertensión)

Causa potencial de daño orgánico, hipertrofia, insuficiencia

cardiaca. y uno de los principales factores de riesgo es: Elevación de la presión arterial
ASTEROESCLEROSIS.
Se llama: Hipertensión maligna.
Produce cambios degenerativos en las paredes de las arterias
grandes y medias. Lo que provoca una disección aórtica o una
hemorragia cerebrovascular

Gasto cardiaco

es una función del volumen sistólico y la frecuencia

cardíaca. regulada a través de la homeostasia del
sodio y de su efecto sobre la volemia. La frecuencia
cardíaca y la contractilidad miocárdica (un segundo
factor que afecta al volumen sistólico) se regulan
ambas por los sistemas a- y ~-adrenérgicos,
inductores de importantes efectos sobre el ton o
vascular.

Resistencia periférica

está regulada predominantemente a nivel de las

arteriolas por estímulos neurales y hormonales

(Ver la imagen de abajo)

Tono vascular, refleja equilibrio entre Vía que determina el
Factores liberados por los riñones
vasoconstrictores como: equilibrio neto de sodio

 Renina-
 Glándulas suprarrenales angiotensina-
 Angiotensina II
 Miocardio aldosterona
 Catecolaminas
 Endotelina Estas interactúan para influir en el
tono vascular, para regular el volumen
VASODILATADORES COMO: de sangre, ajustado al equilibrio de
 Cininas sodio RENINA
 Prostaglandinas
Es una enzima proteolítica
 NO
producida por las células y
uxtaglome rulares renales, que
son células mioepiteliales
RENINA adyacentes a las arteriolas
glomerulares aferentes.
escinde el angiotensinógeno plasmático,
que pasa a ser angiotensina I y que, a su
vez, es transformado en angiotensina II por
la enzima conversora de la angiotensina
(ECA), fundamentalmente producto del
endotelio vascular.
 LA ANGIOTENSINA II
RIÑONES
Eleva la presión arterial mediante:
También produce diversas sustancias inductoras de
 inducción de contracción vascular relajación vascular (como prostaglandinas y NO),
 estimulación de la secreción de aldosterona que puede contrarrestar los efectos vasopresores
por la glándula suprarrenal. de la angiotensina.
 aumento de la reabsorción de sodio
tubular.

Mecanismos de la hipertensión secundaria
 la hipertensión renovascular, la
estenosis de la arteria renal provoca
una disminución del flujo y la presión
glomerular en la arteriola aferente del
glomérulo.
 El hiperaldosteronismo primario es
una de las causas más frecuente de
hipertensión secundaria.
trastornos monogénicos sus causantes:
 Los defectos génicos que afecten a las
enzimas implicadas en el
metabolismo de la testosterona (p.
ej., aldosterona sintasa, 11/3-
hidroxilasa, 17a-hidroxilasa)
aumentan la secreción de
aldosterona con incrementos en los
siguientes pasos: reabsorción de agua
y sal, expansión del volumen
plasmático y, en última instancia,
hipertensión.
• Mutaciones que afectan a proteínas que
influyen en la reabsorción del sodio.
Mecanismos de la hipertensión esencial.
 Los factores genéticos influyen de manera definitiva en
la regulación de la presión arterial, según se demuestra
mediante comparaciones de gemelos monocigóticos y
dicigóticos y entre niños con relación genética y nifios
adoptados.
 La excreción renal insuficiente de sodio con una presión
arterial normal puede ser un episodio inicial de la
hipertensión esencial y, en realidad, una vía común final
en la patogenia de la hipertensión
 Las influencias vasoconstrictoras, como los factores que
inducen vasoconstricción o los estímulos generadores de
cambios estructurales en la pared vascular, son posibles
causantes del incremento de la resistencia periférica.
 Factores ambientales como el estrés, la obesidad, el
consumo de tabaco, la inactividad física y el alto con
sumo de sal, se correlacionan con la hipertensión
Histológicamente, la hipertensión se
asocia a engrosamiento de las paredes
arteriales causado por depósitos hialinos
y. en casos graves, por proliferación de CE
o CM Ly replicación de la membrana
basal.
ARTERIOESCLEROSIS
 significa «endurecimiento de las arterias».
 Se trata de una de nominación genérica
aplicada al engrosamiento de la pared arterial,
con la consiguiente pérdida de elasticidad.
 En la nefroesclerosis inducida por hipertensión ARTERIOESCLEROSIS sus 4 patrones generales
crónica, la estenosis arteriolar causa una
 La arterioloesclerosis afecta a las
afectación difusa de la irrigación renal y
pequeñas arterias y las arteriolas y
cicatrización glomerular
puede causar una lesión isquémica
 Arterioloesclerosis hiperplósica. Esta lesión es
distal.
propia de la hipertensión grave. Los vasos
 La esclerosis de la media de
presentan un engrosamiento concéntrico
Monckeberg se caracteriza por
laminado («e n piel de cebolla»), con estenosis
calcificaciones de las paredes medias
luminal. Las laminaciones constan de CML con
de las arterias musculares, que
membrana basal engrosada y duplicada. En la
normalmente comienzan en la
hipertensión maligna van acompañadas de
membrana elástica interno. Afecta
depósitos fibrinoides y necrosis de la pared
sobre todo a personas mayores de 50
vascular (arteriolitis necrosante), sobre todo en
años.
el riñón.
 La hiperplasia fibromuscular de la
 Hipertensión pulmonar. Puede estar causada
íntima afecta a las arterias musculares
por distintas entidades, corno insuficiencia
más grandes que las arteriolas. Está
cardíaca izquierda, cardiopatía congénita,
provocada por inflamación (como en
trastornos valvulares, enfermedad pulmonar
una arteritis reparada o la arteriopatía
obstructiva o intersticial y tromboembolias
asociada al trasplante o lesión
repetidas. Las arteriolas en esos pulmones
mecánica.
afectados muestran normalmente cambios
 La ateroesclerosis, del griego áteros,
histológicos, que van desde el engrosamiento
«masa, pasta», y scleros, «duro», es el
fibrótico de la íntima hasta la hiperplasia de la
patrón más frecuente y de mayor
media
importancia

ATEROESCLEROSIS

Es la base de la patogenia de las Probabilidades de ATEROESCLEROSIS

enfermedades coronaria, cerebral y Es causada por una combinación de
vascular periférica, y, en el mundo factores de riesgo adquiridos
occidental, causa mayor (p. ej., concentraciones de colesterol,
morbimortalidad que ningún otro consumo de tabaco, hipertensión}
trastorno (es responsable de
aproximadamente la mitad del
total, de muertes)

Lesiones de la íntima de ateroesclerosis

Llamadas?

PLACAS ATEROMATOSAS

Como se llama el factor
de riesgo de
ateroesclerosis
FRAMINGHAM
HEART STUDY
Factores de riesgo de ateroescleoris adicionales
 Inflamación. La inflamació n está presente
duran te todas las fases de la aterogenia y
se ve íntimamente ligada a la formación y
la rotura de la placa a teroesclerótica
 Hiperhomocisteinemia. Las
concentracion es séricas de homocisteína
se correlacionan con ateroesclerosis
coronaria, enfermedad vascular
periférica, accidente cerebrovascular y
trombosis venosa.
 Síndrome metabólico. Asociado a
obesidad centra, se caracteriza por
resistencia a la insulina, hipertensión,
dislipidemia (LDL elevadas y HDL
reducidas), hipercoagulabilidad y estado
proinflamatorio,
 La Iipoproteína a [Lp(a)] es una forma
alterada de LDL que contiene la porción
100 de la apolipoproteína B unida a la
apolipoproteína A (apo A).
Factores de riesgo de ateroescleoris del organismo
 Genética. Los antecedentes familia res son el factor
independiente de riesgo de ateroesclerosis más
importante. Por ejemplo. la hipercolesterolemia
familiar
 La edad es un elemento predominante. entre los 40
y los 60 años, con el envejecinúento hay una
tendencia al sobrecrecinúento de clones
hematopoyéticos (la llamada) hematopoyesis
clona/ de potencial indeterminado [CHIP])
 Aumento de la edad
 Sexo
Factores de riesgo de ateroescleoris modificables
 La hiperlipidemia (en concreto, la
hipercolesterolemia) es un importan te factor de
riesgo de a teroesclerosis.
 La hipertensión puede aumentar el riesgo de
cardiopatía isquémica en aproximadamente un 60%
con respecto a la población normotensa. La
hipertensión crónica es la causa más frecuente de
hipertensión crónica es la causa más frecuente de
hipertrofia ventricular izquierda, por lo que esta es
también un marcador indirecto de riesgo
cardiovascular.
 El consumo de tabaco y en particular, el consumo
prolongado (años), duplica la tasa de muerte por
cardiopatía isquémica.
 La diabetes mellitus provoca hipercolesterolemia, y
eleva de manera significativa el riesgo de
ateroesclerosis
La CRP
Es un reactante de fase
aguda sintetizado
fundamentalmente en el
hígado.
 Factores en la patogenia de la alterogenia
PATOGENIA DE LA ATEROESCLEROSIS

Este modelo contempla la ateroesclerosis como

una respuesta inflamatoria y de cicatrización
crónica de la pared arterial tras una lesión
endotelial. La progresión de la lesión ocurre por
interacción de las lipoproteínas modificadas, los
macrófagos y los linfocitos T con las CE y CML de la
pared arteria.

Factores en la patogenia de la alterogenia

Lesión endotelial. La lesión de las CE es la pieza

fundamental de la hipótesis de la respuesta a la
lesión.

tres causas más importantes de disfunción

endotelial

 las alteraciones hemodinámicas

 la hipercolesterolemia
 y la inflamación

Las dislipoproteinemias

Las dislipoproteinemias son anomalías de las lipoproteínas que

pueden estar presentes en la población general (de hecho, se
encuentran en muchos supervivientes de infarto de miocardio),
entre las que se cuentan:

 concentraciones altas de colesterol LDL

 concentraciones bajas de colesterol HDL
 concentraciones elevadas de lp (a) anómala
 Las dislipoproteinemias
(hipercolesterolemia)
Las dislipoproteinemias son anomalías de las
lipoproteínas que pueden estar presentes en la
población general (de hecho, se encuentran en
muchos supervivientes de infarto de miocardio),
entre las que se cuentan:
 concentraciones altas de colesterol LDL
 concentraciones bajas de colesterol HDL
 concentraciones elevadas de lp (a) anómala
Las evidencias de implicación de la hipercolesterolemia en la
ateroesclerosis son las siguientes:
 Los lípidos dominantes en las placas ateromatosas son el
colesterol y los ésteres de colesterol.
 Las anomalías genéticas en la captación y el metabolismo de
las lipoproteínas que causan hiperlipoproteinemia se asocian
a ateroesclerosis acelerada.
 Los análisis epidemiológicos detectan una significativa
correlación entre la gravedad de la ateroesclerosis y las
concentraciones plasmáticas de colesterol total o LDL.
 La disminución del colesterol sérico mediante la dieta o los
fármacos ralentiza la progresión de la ateroesclerosis, induce
regresión de algunas placas y reduce el riesgo de episodios
cardiovasculares.
 ESTRIAS GRASA
Las estrías grasas están compuestas principalmente
por macrófagos espumosos llenos de lípidos.
Iniciándose como máculas amarillas pequeñas y
planas, que pueden terminar por confluir formando
estrías alargadas de I cm de largo o más.
PLACA ATEROESCLERÓTICA
Los procesos esenciales de la ateroesclerosis son el
engrosamiento de la íntima y la acumulación de
lípidos.
Las placas ateromatosas son de color amarillo
parduzco y están elevadas respecto a la pared del
vaso circundante; los trombos superpuestos a las
placas ulceradas serán pardo-rojizos.

4 Componentes de las placas

ateroesclerótica
VASOS CON AFECTACIÓN MÁS
 Células incluidas de (cantidades
EXTENSA SON:
variables de CML, macrófagos y
 la aorta abdominal inferior
linfocitos T.
 Las arterias ilíacas
 MEC con colágeno, fibras elásticas y
 las arterias coronarias,
proteoglucanos
 las arterias poplíteas,
 Lipidos intracelulares y extracelulares
 las arterias carótidas internas
 Calcificaciones en las placas de fases
 los vasos del polígono de Willis.
más avanzada.
Semana 32 DG 13: Patología inflamatoria de la glándula mamaria Páginas: 1038-1045
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza

1. Trastorno del desarrollo:
a. Restos de las líneas de leche: Los
pezones o mamas supernumerarios son
el resultado de engrosamiento
epidérmicos a lo largo de la línea de
leche, se extienden desde la axila hasta
el periné. Los trastornos de las mamas
se originan rara vez en estos focos
heterotópicos, se manifiestan como
tumefacción dolorosa antes de la
menstruación.
b. Tejido mamario axilar accesorio:
en algunas mujeres, el sistema
normal de conductos se extiende
hacia el tejido subcutáneo de la
pared torácica o la fosa axilar (cola
axilar de Spence).
Es posible que este tejido no sea
extirpado en las mastectomías
profilácticas, estas intervenciones
reducen notablemente, pero no
eliminan por completo, el riesgo de
cáncer de mama.
c. Inversión congénita del pezón:
durante el desarrollo es frecuente y
puede ser unilateral. Los pezones
invertidos de forma congénita tienen
poca importancia, ya que se corrigen
espontáneamente durante el embarazo
y, en ocasiones, pueden ser evertidos
con una simple tracción. La retracción
adquirida del pezón es preocupante, ya
que indica la presencia de un cáncer
infiltrante o una enfermedad
inflamatoria del pezón.

2. Presentaciones clínicas de la mastopatía: los signos y síntomas mamarios más frecuentes son dolor, cambios
inflamatorios, secreción del pezón,
aparición o formación de bultos o una
masa palpable (fig.23.2A). Más del 90%
de las lesiones mamarias sintomáticas
son benignas. De las mujeres con cáncer
el 45% presentan una enfermedad
asintomática, el resto se descubre
mediante la mamografía (fig.23.2B).

- Dolor (nostalgia o mastodinia): El dolor

cíclico difuso puede deberse al edema
premenstrual. El dolor distinto del cíclico
puede localizarse en un área de la mama
y ser producido por quistes rotos, lesiones
físicas e infecciones, no se detecta ninguna lesión. La mayoría de las masas dolorosas son benignas, el 5% de los casos
la causa es el cáncer de mama.

- Inflamación: ocasiona eritema y edema que afecta a todo o parte de una mama. Síntoma poco habitual producido por
infecciones, solo aparecen durante la galactopoyesis y la lactancia materna.

- Secreción del pezón: puede ser normal cuando es escasa y bilateral. La secreción lechosa (galactorrea-no es
característica de una neoplasia maligna) se asocia al aumento de las concentraciones de la prolactina (adenoma
hipofisario), hipotiroidismo o síndromes anovulatorios endocrinos, uso de anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos,
metildopa o fenotiazinas. La estimulación repetida del pezón también puede provocar la galactopoyesis. Las secreciones
hemorrágicas o serosas se deben a quistes y papilomas de conductos grandes. Durante el embarazo, el crecimiento
rápido y la remodelación de la mama pueden producir una secreción hemorrágica. La secreción asociada a neoplasia
maligna se debe más al carcinoma ductal in situ (CDIS) y su prevalencia aumenta con la edad, producido por un
carcinoma subyacente en el 7% a menores de 60 años y en el 30% a 60 años o más. Es probable que la secreción
espontánea, unilateral y hemorrágica de las mujeres mayores tenga un origen maligno.

- Aparición de bultos: nodularidad difusa de la mama como manifestación de tejido glandular normal. Cuando es
pronunciada, pueden ser necesarios estudios de imagen para descartar la presencia de una masa aislada.

- Masas palpables: asociado a proliferación de células estromales y epiteliales, detectadas cuando tienen un tamaño de
2-3 cm. El 95% son benignas (fibroadenomas y quistes): de forma redonda, ovalada, elásticas, móviles y con bordes
delimitados. Los tumores malignos invaden a través de los planos tisulares, de consistencia dura (escirrosa) con bordes
irregulares. La probabilidad de que una masa sea maligna aumenta con la edad, y se eleva del 10% para las mujeres
menores de 40 años, al 60% para las mujeres mayores de 50 años. El 50% de los carcinomas se localizan en el
cuadrante superior externo, el 10% de cada uno de los restantes cuadrantes y alrededor del 20% en la región central o
subareolar.
Aunque alrededor de un tercio de los cánceres se detectan inicialmente como una masa palpable, la detección selectiva
mediante palpación tiene poco efecto sobre la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. La mayoría de los
cánceres con potencial metastásico actúan antes de alcanzar un tamaño palpable.

La detección selectiva mamográfica fue introducida en los 80´s para detectar carcinomas de mama asintomáticos no
palpables antes de la diseminación metastásica, actualmente es la prueba de detección selectiva más utilizada para
cáncer de mama (fig.23.2B). La especificidad y sensibilidad de la mamografía aumentan con la edad. A los 40 años, la
probabilidad de que una lesión mamográfica sea un cáncer es solo del 10%, pero aumentan a más del 25% de mujeres
mayores de 50 años. Los principales signos mamográficos del carcinoma son densidades y calcificaciones:
- Densidades: las lesiones mamarias que sustituyen el tejido adiposo por tejido radio denso forman densidades
mamográficas. Las densidades redondeadas corresponden a lesiones benignas, como fibroadenomas o quistes, mientras
que los carcinomas invasivos forman masas irregulares. El tamaño promedio de los carcinomas invasivos detectados por
mamografía es de 1 cm (más pequeño que los carcinomas detectados por palpación), y solo el 15% había metastatizado
a los ganglios linfáticos regionales en el momento de la detección.

- Calcificaciones: se forman en las secreciones, los restos necróticos o el estroma y alineado se asocian a lesiones
benignas, como quistes apocrinos, fibroadenomas, alisados y adenosis esclerosante. Las calcificaciones asociadas al
cáncer son pequeñas, irregulares, numerosas y agrupadas. Los CDIS se asocia a calcificaciones.

El 10% de los carcinomas invasivos no son visibles con las técnicas mamográficas. Las causas son la presencia de tejido
radiodenso que oculta el tumor (mujeres jóvenes). El pequeño tamaño del tumor, un patrón de crecimiento infiltrante difuso
con poca o ninguna respuesta tisular, o un lugar cercano a la pared torácica o en la periferia de la mama. La tomosíntesis
digital de la mama (mamografía tridimensional) integra más proyecciones de la mama y pueden detectar cambios en la
textura parenquimatosa mamaria. La ecografía distingue entre lesiones sólidas y quísticas y define con mayor precisión
los márgenes de las lesiones sólidas. La RM detecta cánceres mediante la rápida absorción de medios de contraste
debido al aumento de la vascularización del tumor y el flujo sanguíneo, puede ser útil en la evaluación de las mamas de
alta densidad.

La disminución de muertes por cáncer de mama se debe a un diagnóstico temprano por mamografía. La mayoría de los
cánceres son invasivos y algunos han sido metastatizados. Los cánceres que tienen más probabilidades de provocar la
muerte tienen menos posibilidades de ser detectados por mamografía. Estos cánceres letales afectan a mujeres jóvenes
en edad anterior a la de la detección selectiva o crecen rápidamente que se manifiestan durante el intervalo entre las
mamografías. Se estima que entre el 10-30% de los cánceres invasivos se clasifican en esta categoría.

3. Trastornos inflamatorios: son infrecuentes, producidas por infecciones, enfermedades autoinmunitarias o reacciones
de cuerpo extraño a la queratina o secreciones extravasadas. El cáncer inflamatorio de mama imita las inflamaciones al
obstruir la vasculatura con émbolos tumorales y deberían de descartarse en una mamá tumefacta eritematosa.

a. Esteatonecrosis: Manifestándose b. Mastopatía linfocítica (lobulitis c. Mastitis granulomatosa:

como una masa palpable indolora, linfocítica esclerosante): se manifestación de (granulomatosis con
engrosamiento o retracción de la piel, presenta con masas duras palpables polivaculitis, sarcoidosis, tuberculosis) o
densidades o calcificaciones. La mitad únicas o múltiples y densidades de trastornos inflamatorios o infecciosos
de las mujeres afectadas tienen mamográficas. que se localizan en la mama. Es una
antecedentes de traumatismo mamario enfermedad poco frecuente que
o cirugía. Morfología: las lesiones Las masas se asocian a áreas de aparece solo en mujeres que han tenido
agudas pueden ser hemorrágicas y estroma densamente colagenizado, algún hijo. Los granulomas están
contener áreas centrales de una característica que puede asociados a los lobulillos y pueden
esteatonecrosis licuefactiva con dificultar la obtención de tejido contener vacuolas lipídicas rodeadas de
neutrófilos y macrófagos. Durante los lesionado por biopsia con aguja. neutrófilos. En la mastitis
siguientes días, los fibroblastos granulomatosa neutrofílica quística se
proliferativos y las células inflamatorias Dentro del estroma existen observa un patrón histológico parecido,
crónicas rodean el área lesionada. conductos y lobulillos atróficos con que está producido por corinebacterias
Luego, aparecen células gigantes, membranas basales engrosadas que lipófilas. Estos patrones histológicos
calcificaciones y hemosiderina, y están rodeadas por un infiltrado pueden ser manifestaciones de la
finalmente la lesión es sustituida por linfocítico prominente. Este trastorno misma enfermedad. El tratamiento
tejidos cicatriciales o es rodeada y es más frecuente en mujeres con consiste en antibióticos y esteroides.
delimitada por tejido fibroso. diabetes tipo 1(insulino dependiente), Las infecciones localizadas por
Macroscópicamente se observan enfermedad tiroidea autoinmunitaria, micobacterias u hongos son muy raras
nódulos de color blanco grisáceo, Y se cree que tiene una base y son más frecuentes en pacientes
duros, mal definidos, que contienen autoinmunitaria. Su importancia inmunodeprimidos o contiguas a
pequeños focos de color blanco clínica debe distinguirse del cáncer objetos extraños (prótesis mamarias o
parecidos a la tiza. de mama. perforaciones en los pezones).
d. Mastitis aguda: la mastitis bacteriana aguda aparece durante el primer mes de la lactancia materna y es producida por
una infección local cuando hay grietas y fisuras en los pezones. Desde esta puerta de entrada, staphylococcus aureus,
con menor frecuencia estreptococos que invaden el tejido mamario. La mama se encuentra eritematosa, dolorosa y se
asocia a fiebre. Al principio solo está afectando un sistema de conductos o sector de la mama. Si no se trata la infección
puede extenderse a toda la mama. La infección por estafilococos produce abscesos únicos o múltiples, mientras que los
estreptococos provocan una infección diseminada en forma de celulitis. La mayoría de los casos de mastitis de la
lactancia se tratan con antibióticos y extracción continua de leche de la mama.

e. Metaplasia escamosa de los conductos galactóforos: también llamado (Absceso subareolar recurrente, mastitis
periductal y enfermedad de Zuska). Se presenta una masa subareolar eritematosa
dolorosa (absceso bacteriano). En recidivas se forma un trayecto fistuoso debajo del
músculo liso del pezón que se abre hacia la piel en el borde de la areola. El pezón se
invierte debido a la atracción producida por inflamación y las cicatrices. Más del 90%
de las afectadas son fumadoras y alteran la diferenciación del epitelio ductal.

Morfología: presenta metaplasia escamosa queratinizante, que se extiende hacia el

conducto del pezón más allá del punto habitual de transición del epitelio escamoso o al
glandular (fig.23.3). La queratina desprendida queda atrapada y obstruye el sistema de
conductos provocando dilatación y rotura de este. La queratina se extravasa hacia el
tejido periductal circundante, dando lugar a una inflamación granulomatosa crónica.
Con las recidivas puede sobrevivir una infección bacteriana anaeróbica secundaria y
producir una inflamación aguda. Una incisión drena la cavidad del absceso, el epitelio
queratinizante lesionado permanece y la recidiva es frecuente. La extirpación
quirúrgica es el tratamiento.

f. Ectasia ductal: masa periareolar palpable que se asocia a secreciones blancas y espesas
del pezón, y a retracción cutánea. Este trastorno aparece en la 5ta o 6ta década de la vida,
en multíparas. No se asocia al tabaquismo.

Morfología: los conductos dilatados ectásicos están llenos de secreciones espesas y

numerosos macrófagos cargados de lípidos. Con la rotura del conducto, sobreviene una
reacción inflamatoria crónica periductal e intersticial, constituida por linfocitos, macrófagos y
cantidades variables de células plasmáticas (fig.23.4). Alrededor de los depósitos de
colesterol y las secreciones se pueden formar granulomas. La posterior fibrosis produce una
masa irregular con retracción de la piel y el pezón. La principal repercusión de la ectasia
ductal es que puede resultar difícil de distinguir por motivos clínicos y radiológicos del
carcinoma infiltrante.

4. Lesiones epiteliales benignas: La mayoría reciben asistencia sanitaria cuando se detectan mediante mamografía o
como hallazgos casuales en piezas quirúrgicas.
a. Cambios mamarios no proliferativos (cambios fibroquísticos): Para el
médico podría significar mamas llenas de bultos en la palpación; para el radiólogo,
una mama densa con quistes, y para el anatomopatólogo, hallazgos histológicos
benignos. Estas lesiones se denominan no proliferativas (no se asocian a un
mayor riesgo de cáncer de mama) algunos de estos cambios implican una mayor
proliferación e incluso asociarse a anomalías genéticas.

Morfología: Existen 3 cambios morfológicos no proliferativos: 1.cambio quístico

con metaplasia apocrina; 2) fibrosis, y 3) adenosis. -Quistes: La dilatación de los
lobulillos condiciona la formación de pequeños quistes que pueden unirse para
formar quistes más grandes. Los quistes que no se han roto contienen líquido
turbio, semitranslúcido de color marrón o azul (quistes de cúpula azul) (fig. 23.5B).
Están revestidos por un epitelio atrófico aplanado o por células apocrinas
metaplásicas. Estas células presentan abundante citoplasma eosinófilo granular y
se parecen al epitelio apocrino normal de las glándulas sudoríparas (fig. 23.5C).
Las calcificaciones son frecuentes (fig. 23.5A). Los quistes pueden resultar
preocupantes cuando son solitarios y duros. El diagnóstico se confirma por la
desaparición de la masa tras la aspiración con aguja fina de su contenido.

-Fibrosis:Los quistes se rompen con frecuencia, liberando material secretor al

estroma contiguo. La inflamación crónica y la fibrosis resultante contribuyen a la
nodularidad palpable de la mama.
-Adenosis: aumento en el número de acinos por lobulillo. Característica normal del embarazo. En mujeres no
embarazadas, puede aparecer como un cambio focal. Los acinos están revestidos por células epiteliales cilíndricas y
existen calcificaciones dentro de las luces. Distintas alteraciones morfológicas se clasifican como cambios no
proliferativos, los adenomas de la lactancia se manifiestan como masas palpables en mujeres embarazadas y remiten tras
el cese de la lactancia materna. Consisten en tejido mamario de aspecto normal con cambios durante la lactancia.
Estas lesiones pueden ser una respuesta local exagerada a las hormonas gestacionales más que neoplasias verdaderas.
La atipia epitelial plana es un proceso clonal caracterizado por la presencia de ácinos dilatados y quistes revestidos por
células epiteliales que muestran atipia citológica leve. Se asocia a una deleción del cromosoma 16q y es la lesión
morfológicamente reconocible más temprana de la mama. La atipia epitelial plana se asocia a lesiones que aumentan el
riesgo de cáncer (hiperplasia atípica).

b. Mastopatía proliferativa sin atipia: se asocian a un pequeño

aumento del riesgo de posterior carcinoma en cualquiera de las
mamas. Suelen detectarse como densidades mamográficas,
calcificaciones o hallazgos casuales en biopsias. Estas lesiones
se consideran factores predictivos de riesgo, más que
precursores directos, de carcinoma.

Morfología: patrones distintos de mastopatía proliferativa sin

atipia: -Hiperplasia epitelial: Los conductos y lobulillos mamarios
normales están revestidos por una doble capa de células
mioepiteliales y células luminales (fig. 23.64). Un mayor
número de células de tipo luminal como mioepitelial llenan
y distienden los conductos y lobulillos, se pueden
distinguir luces irregulares en la periferia de las masas
celulares (fig. 23.6B). Es un hallazgo casual.

-Adenosis esclerosante: En la parte central de la lesión

existe un mayor número de acinos comprimidos y
distorsionados. La fibrosis estromal comprime las luces
para crear el aspecto de cordones sólidos o hileras dobles
de células que se encuentran dentro de un estroma denso
(carcinoma infiltrante)(fig. 23.7). La adenosis esclerosante
puede manifestarse como una masa palpable, una
densidad radiológica o calcificaciones.

-Lesión esclerosante compleja: presentan componentes

de adenosis esclerosante, papiloma e hiperplasia epitelial.
La lesión esclerosante radial (cicatriz radial-no se asocia a
traumatismo o cirugía previa), tiene forma irregular y se
asemeja al carcinoma infiltrante (fig.23.8).
Un nido central de glándulas atrapadas en un estroma y al
iniciar se encuentra rodeado por largas proyecciones
irradiadas hacia el estroma.

-Papiloma: crecen dentro de un conducto dilatado y se componen de múltiples ejes

fibrovasculares ramificados (fig.23.9). Se encuentra hiperplasia epitelial y metaplasia
apocrina. Los papilomas de grandes conductos se sitúan en los senos galactóforos del
pezón y suelen ser solitarios. Más del 80% producen secreción a través del pezón, que
puede ser hemorrágica debido a la torsión del eje, lo que provoca un infarto. La
secreción serosa es consecuencia del bloqueo y la liberación intermitente de
secreciones mamarias normales o de la irritación del conducto por el papiloma. Los
papilomas de conductos pequeños suelen ser múltiples y se localizan más
profundamente dentro del sistema ductal. La mayoría se manifiestan como pequeñas
masas palpables o como densidades o calcificaciones que se ven en las mamografías.

- Ginecomastia: (hipertrofia de la mama masculina) lesión benigna. Hipertrofia subareolar en forma de botón y puede ser
unilateral o bilateral, existe aumento del tejido conjuntivo colágeno denso asociado a hiperplasia epitelial del revestimiento
del conducto (fig. 23.10). Casi nunca se observa formación de lobulillos. Se produce como consecuencia de un
desequilibrio entre los estrógenos, que estimulan el tejido mamario, y los andrógenos, que contrarrestan estos efectos.
Puede aparecer durante la pubertad, en personas muy ancianas o en cualquier momento de la vida adulta cuando exista
una causa de hiperestrogenismo. Como en la cirrosis hepática (órgano es responsable de metabolizar los estrógenos). En
hombres mayores, puede deberse a un aumento relativo de estrógenos a medida que disminuye la producción de
andrógenos testiculares. El alcohol, la marihuana, la heroína, el tratamiento antirretroviral y los esteroides anabolizantes,
se han asociado a ginecomastia. En raras ocasiones se produce como parte del síndrome de Klinefelter (cariotipo XXY) o
acompaña a neoplasias testiculares funcionantes (tumores de células de Leydig o de células de Sertoli).
c. Mastopatía proliferativa con atipia: La hiperplasia atípica es una proliferación clonal que tiene algunas, pero no
todas, las características histológicas del carcinoma in situ. Se asocia a un riesgo moderadamente aumentado de
carcinoma y se divide en 2 formas, hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobulillar atípica. La hiperplasia ductal atípica
está presente en el 5-17% de las muestras de biopsias realizadas por
calcificaciones. La hiperplasia lobulillar atípica es un hallazgo casual y
se encuentra en menos del 5% de las biopsias.

Morfología: La hiperplasia ductal atípica se reconoce por su parecido

histológico con el CDIS. Consiste en una proliferación relativamente
monomorfa de células dispuestas de forma regular, que a veces
forman espacios cribiformes. Se distingue del CDIS en que solo llena
parcialmente los conductos afectados (fig. 23.11A).

La hiperplasia lobulillar atípica está constituida por células idénticas a

las del carcinoma lobulillar in situ (CLIS), pero las células no llenan ni
distienden más del 50% de los acinos dentro de un lobulillo (fig.23.11B) muestra pérdida de expresión de cadherina E. La
hiperplasia ductal atípica y la hiperplasia lobulillar tienen un alto nivel de expresión del receptor de estrógeno (RE),
presentan una baja tasa de proliferación y pueden haber adquirido anomalías
cromosómicas, como pérdidas de 16q y 17p o ganancias de 1q, también se
encuentran en el carcinoma in situ bien diferenciado y en el cáncer de mama
infiltrante y positivo para RE.

d. Importancia clínica de los cambios epiteliales: Los estudios epidemiológicos

han establecido la asociación de los cambios histológicos benignos con la posterior
aparición de cáncer infiltrante (tabla 23.1). Los cambios proliferativos se asocian a
un riesgo 1.5-2 veces mayor en comparación con los cambios no proliferativos,
mientras que la enfermedad proliferativa con atipia confiere un riesgo 4-5 veces
mayor. Ambas mamas presentan un mayor riesgo. Es posible reducir el riesgo
mediante una mastectomía profiláctica bilateral o tratamiento con antagonistas de
estrógenos (tamoxifeno).

Menos del 20% de las mujeres con hiperplasia atípica padecen un cáncer de mama
y muchas optan por una vigilancia clínica y radiológica estrecha en lugar de una
intervención.
Semana 32 Lab 13: Patología neoplásica de la glándula mamaria Páginas: 1046 – 1063
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza

1. Carcinoma de Mama: neoplasia maligna más frecuente y mortal de las mujeres en todo el mundo, superada solo por el
cáncer de pulmón. Cada año se diagnostican 1,7 millones de casos y 1 de 3 de las afectadas muere.

- Incidencia y epidemiología: El cáncer de mama es - Factores de riesgo: Contaminantes ambientales como

poco frecuente en mujeres menores de 25 años y su
incidencia aumenta rápidamente después de los 30 años.
La incidencia de cáncer TNBC y HER2 se estabiliza en la
mediana edad suponen casi la mitad de los cánceres en
mujeres jóvenes y menos del 20% de los cánceres en
mujeres mayores, mientras que la incidencia del cáncer
luminal alcanza su punto máximo más tarde en la vida.
La incidencia de cáncer de mama es más alta en mujeres
de ascendencia europea, edad promedio de 63 años, y
solo el 20% de los casos son diagnosticados antes de los
50 años.
pesticidas organoclorados y plásticos, tienen efectos
estrógenos sobre los seres humanos que aumenta el riesgo
de cáncer de mama.
Los factores que reducen el riesgo son: el embarazo
temprano (antes de los 20 años), lactancia materna
prolongada, intervenciones quirúrgicas y médicas
(mastectomía profiláctica bilateral disminuye el riesgo en un
90%). La quimioprofilaxis que utiliza antagonistas de RE
reduce la incidencia de cánceres + para RE. Estas
intervenciones se ofrecen a mujeres con un riesgo muy alto
de cáncer de mama.

La edad promedio en el momento del diagnóstico para las

mujeres africanas es de 59 años, y el 35% de los
cánceres son diagnosticados antes de los 50 años y
presentan alta tasa de mortalidad. Para las mujeres
hispanas, la edad promedio en el momento del
diagnóstico es de 56 años, y el 20% son diagnosticadas
antes de los 50. Los cánceres en exceso en las mujeres
de ascendencia europea son de tipo luminal

En las mujeres que padecen un cáncer de mama

infiltrante, el riesgo de muerte ha disminuido gradualmente
tanto en las mujeres jóvenes como en las mujeres
mayores, más recientemente del 1 al 2% por año; el
riesgo global actual de muerte es aproximadamente del
20%.

Aunque esta diferencia se explica en parte por el desigual

acceso a la asistencia, los cánceres de mama en mujeres
de ascendencia africana también tienen más
probabilidades de ser biológicamente de gran malignidad
(TNBC) y de ser clasificados en subtipos moleculares
difíciles de tratar.

- Clasificación molecular y patogenia:

3 Grupos principales de cáncer de mama: definidos por la
expresión de dos proteínas: RE y HER2 (ERBB2): -Los
cánceres luminales se definen como + para RE y - para
HER2. (50 al 65% de los casos) genes regulados por
estrógenos (aumentan la producción local de factores de
crecimiento, transformante, plaquetas y el factor de
crecimiento de fibroblastos). Espectro más amplio de
grados histológicos y tasas de proliferación.Las lesiones
precursoras positivas para RE consisten en atipia epitelial
plana e hiperplasia ductal y lobulillar atípica.
Normalmente, estos cánceres responden bien durante
muchos años al tratamiento antiestrogénico y presentan
un pronóstico más favorable que los otros tipos de cáncer
de mama.

-Los cánceres enriquecidos con HER2 se definen como

cánceres que sobreexpresan HER2 y pueden ser + o -
para RE. Surgen a través de una vía que está claramente
asociada con la amplificación del gen HER2 en el
cromosoma 17q. HER2 (ERBB2) es un
receptor tirosina cinasa que favorece la
proliferación celular y se opone a la
apoptosis al estimular las vías de
señalización RAS y PISK-AKT.
Constituyen el 20% de todos los cánceres
de mama. Este es el subtipo más
frecuente de cáncer de mama en
pacientes con mutaciones germinales de
TP53 (síndrome de Li-Fraumeni). Estos
cánceres presentan reordenamientos
intercromosómicos complejos y una
elevada carga mutacional. La variación en
la expresión génica entre los cánceres
HER2 se basa en su estado de RE y los
diferentes niveles de expresión de genes
regulados por RE. Sin embargo, no todos
los carcinomas positivos para HER2
responden al tratamiento dirigido, y
algunos que responden inicialmente se
vuelven resistentes. Se han definido
múltiples mecanismos de resistencia a los
antagonistas de HER2 en los cánceres y
se están investigando numerosas
sustancias terapéuticas en un intento
tanto por mejorar la respuesta como por
superar la resistencia.

-Los cánceres basaloide triple negativos

(TNBC) son tumores malignos - para RE y
HER2. Tampoco expresan el receptor de
progesterona (RP), que está bajo el
control de RE. Surgen a través de una vía
independiente de estrógenos que no se
asocia a la amplificación del gen HER2.
Constituyen el 15% de los cánceres de
mama y presentan un perfil de expresión
génica «basaloide», así llamado porque
muchos de los genes que constituyen esta
firma son expresados en condiciones
normales en células mioepiteliales
localizadas en la base.

El TNBC también comparte otras

características genéticas con el carcinoma
seroso ovárico. Ambos se caracterizan por
una acusada inestabilidad genómica debido
a defectos en la reparación del ADN por
recombinación homóloga que se manifiesta
como alteraciones complejas del número de
copias y reordenamientos cromosómicos. En
comparación con los cánceres luminales, es
más probable que el TNBC se manifieste
como una masa palpable y es menos
probable que se detecte mediante detección
selectiva mamográfica (tabla 23.4).

El tratamiento citotóxico combinado con

fármacos que son selectivamente activos
contra cánceres con recombinación
homóloga defectuosa se traduce en
respuestas completas o casi completas en
alrededor de un tercio de los casos. Los
cánceres que recidivan suelen hacerlo en los
primeros 8 años después del diagnóstico (fig. 23.15). Las metástasis aparecen en los sitios viscerales y el cerebro, y,
provocan la muerte.
Patogenia del cáncer de mama familiar: ¼ o ⅓ de los cánceres de mama aparecen por herencia de un gen o genes de
predisposición. Las mutaciones monogénicas con penetrancia de moderada a alta (riesgo de que un individuo con el gen
mutado padezca un cáncer) suponen del 8 al 17%
de los carcinomas de mama (tabla 23.3).
También se cree que la herencia desempeña un
papel en un 15-20% adicional de las mujeres
según sus antecedentes familiares positivos,
definidos como un pariente de primer grado
afectado (madre, hermana o hija), cáncer en
múltiples parientes y cánceres de aparición
temprana.

Patogenia del cáncer esporádico de mama: Las

vías que conducen a los 3 tipos moleculares de
carcinoma de mama, así como la forma en que las
características biológicas de estos tipos se
relacionan con la respuesta al tratamiento, la
recidiva, el patrón metastásico y la supervivencia,
se resumen en la figura 23,14 y la tabla 23.4.

- Tipos de carcinoma de mama: Casi todas las neoplasias malignas de mama son adenocarcinomas. Para describir
subgrupos de carcinomas tanto infiltrantes como in situ se utilizan los términos ductal y lobulillar, la mayoría de los
carcinomas de mama se originan a partir de células en la unidad lobulillar del conducto terminal. Inicialmente, el carcinoma
in situ fue clasificado como un carcinoma ductal in situ (CDIS) o carcinoma lobulillar in situ (CLIS) según la semejanza de
los espacios afectados con los conductos o lobulillos normales, estos patrones de crecimiento no se relacionan con la
célula de origen, sino que reflejan diferencias en la genética y la biología de las células tumorales. Los carcinomas
infiltrantes que se relacionan con el CLIS (Lobulillar), y para adenocarcinomas que no pueden ser clasificados como un
tipo histológico especial (Ductal).

a. Carcinoma in situ: carcinoma en su lugar original, se refiere a células cancerosas encerradas dentro de conductos y
lobulillos por una membrana basal. Este tipo de cáncer no se metastatiza. Los cambios moleculares encontrados en los
carcinomas infiltrantes también se hallan en estas lesiones.

b. Carcinoma ductal in situ (CDIS): proliferación clonal maligna de células epiteliales limitada a conductos y lobulillos por
la membrana basal. Puede diseminarse por todo el sistema ductal y producir lesiones extensas que afectan a todo un
sector de la mama, siempre se detecta mediante mamografía. Se detectan como calcificaciones asociadas a secreción o
necrosis, la fibrosis periductal que rodea al CDIS provoca una densidad mamográfica o crea una masa palpable imprecisa.
El CDIS (tipo micropapilar o papilar) rara vez produce secreción a través del pezón.

Morfología: En ocasiones, el CDIS comedoniano

puede producir una nodularidad imprecisa, aunque
se detecta como áreas de calcificación agrupadas
o lineales y ramificadas (fig. 23.17A). Se define por
dos características: 1. Células tumorales con
núcleos polimorfos de gran malignidad, y 2) áreas
de necrosis central (fig. 23.17B).

El CDIS cribiforme presenta espacios redondeados

(hechos con un molde), llenos de material secretor
calcificado (fig. 23.17C). El CDIS micropapilar
produce protuberancias bulbosas complejas sin
ejes fibrovasculares (fig. 23. 17D).

El CDIS papilar produce papilas con ejes

fibrovasculares que carecen de una capa de
células mioepiteliales.

La enfermedad de Paget del pezón es una

manifestación infrecuente de cáncer de mama (1 al
4% de los casos), se manifiesta como una erupción
eritematosa unilateral con una costra descamativa.
Evidencia prurito que puede confundirse con un
eccema. Las células malignas (células de Paget)
se extienden desde el CDIS dentro del sistema
ductal a través de los senos galactóforos hasta la
piel del pezón sin romper la membrana basal (fig.
23.18).
Las células tumorales rompen la barrera epitelial, haciendo que el líquido
extracelular se filtre hacia la superficie del pezón. Las células de Paget se
detectan mediante biopsia del pezón o preparaciones citológicas del exudado. El
50-60% de las mujeres con esta afección detectan una masa palpable
(carcinomas infiltrantes)

Características clínicas: Evolución del tratamiento: mastectomía (95% curativa)

luego extirpación quirúrgica, seguida de radiación. Si no se trata desarrollarán un
carcinoma infiltrante. La mortalidad de las mujeres con CDIS es inferior cuando se
hace detección mamográfica es un «marcador». El origen de la enfermedad
metastásica puede ser un posterior carcinoma infiltrante en la mama homolateral
o contralateral, o focos de invasión ocultos que no fueron detectados en el
momento del diagnóstico del CDIS. Los factores de riesgo de reaparición son: 1)
alto grado nuclear y necrosis; 2) extensión de la enfermedad, y 3) márgenes de
resección afectados por tumor. La radioterapia postoperatoria y el tamoxifeno
también reducen el riesgo de recidiva.

c. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): proliferación

clonal de células dentro de conductos y lobulillos que
crecen con falta de cohesión. Es un hallazgo casual en
una biopsia, casi no se asocia a calcificaciones
estromales que producen densidades mamográficas. Es
bilateral en el 20-40% de los casos. La pérdida de
adhesión celular (cadherina E). El CLIS asociado a
carcinoma infiltrante es una lesión precursora.

Morfología: Se compone de células con núcleos ovalados

o redondos y pequeños nucléolos, que afecta a
conductos y lobulillos (fig. 23.19A). Suelen encontrarse
células en anillo de sello + para mucina. La falta de cadherina E da lugar a una forma redondeada sin fijación a las células
contiguas (fig. 23.19B). En los conductos mamarios se observa una diseminación pagetoide, definida por la presencia de
células neoplásicas entre la membrana basal y las células luminales suprayacentes, pero no se produce una enfermedad
de Paget (afectación de la piel del pezón). No se observan necrosis ni actividad secretora y no existen calcificaciones.

d. Carcinoma infiltrante (invasivo): adenocarcinomas

ductales típicos. Morfología: se manifiestan como una
masa de 2-3 cm. El aspecto mamográfico y
macroscópico varía ampliamente según la reacción
estromal del tumor (fig. 23.20). Se presenta como una
masa radiodensa irregular, dura (fig. 23.20A y B),
asociada a una reacción estromal desmoplásica (fig.
23.20C). Cuando se cortan o raspan, estos tumores
producen un sonido chirriante (parecido al corte de una
castaña) debido a pequeños focos puntiformes centrales
o vetas de estroma desmoplásico de color blanco
calcáreo y focos de calcificación.

Con menos frecuencia, los tumores se presentan como

masas falsamente bien delimitadas (fig. 23.20D y E)
compuestas por sábanas de células tumorales con
escasa reacción estromal (fig. 23.20F) o pueden ser casi
imperceptibles (fig. 23.20G-H), y están compuestos por
glándulas neoplásicas dispersas o células tumorales
únicas que infiltran el tejido fibrograso (fig. 23.20I). Los
carcinomas más grandes pueden invadir el músculo
pectoral y fijarse a la pared torácica o invadir la dermis y
provocar la retracción (formación de hoyuelos) de la piel.
Cuando el tumor afecta a la parte central de la mama,
puede producir retracción del pezón.

El cáncer de mama se manifiesta como metástasis en un

ganglio linfático axilar o en un sitio a distancia antes de
que se detecte el cáncer en la mama. El carcinoma primario puede ser pequeño, oculto por tejido mamario denso. Estos
tumores primarios «ocultos» pueden detectarse mediante estudios de imágenes con ecografía o RM. El carcinoma
infiltrante se grada con la escala histológica de Nottingham. Los carcinomas se puntúan por la formación de túbulos,
pleomorfismo nuclear y tasa mitótica. Los carcinomas de grado 1 (bien diferenciados) crecen en un patrón tubular o
cribiforme, tienen pequeños núcleos uniformes y una tasa proliferativa baja (fig. 23.21A).
Los carcinomas de grado 2 (moderadamente diferenciados)
presentan áreas donde las células crecen como
agrupaciones sólidas o células infiltrantes individuales y
muestran un mayor pleomorfismo nuclear y un gran número
de figuras mitóticas (fig. 23.21B).

Los carcinomas de grado 3 (poco diferenciados) se infiltran

como nidos irregulares o sábanas sólidas de células y
presentan núcleos irregulares aumentados de tamaño. En los
tumores anaplásicos son frecuentes una elevada tasa
proliferativa y áreas de necrosis tumoral (fig. 23.21C)

e. Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante: Carcinoma lobulillar: no son cohesivos, se infiltran como
células individuales y no producen una respuesta desmoplásica, lo que dificulta la detección de estos cánceres mediante
palpación y pruebas de imagen. Presentan patrones distintivos de diseminación metastásica, afectan al peritoneo,
retroperitoneo, leptomeninges (meningitis carcinomatosa), tubo digestivo, ovarios y útero.

Morfología: dentro del grupo luminal: comprende el carcinoma lobulillar, mucinoso, tubular y papilar. Son de crecimiento
lento y pueden ser controlados con
tratamiento endocrino. -Carcinoma
lobulillar: infiltra de forma insidiosa la mama
con una mínima desmoplasia. Presenta
células tumorales infiltrantes no cohesivas,
células en anillo de sello que contienen
gotitas intracitoplásmicas de mucina (fig.
23.22A).

-Carcinoma mucinoso (coloide): es blando

o elástico de aspecto y consistencia a
gelatina azul grisácea pálida con márgenes
definidos. Las células tumorales están
dispuestas en grupos y pequeños islotes
dentro de grandes lagos de mucina (fig.
23.22B).

-Carcinoma tubular: se compone de túbulos

bien formados y a veces, se confunde con
una lesión esclerosante benigna (fig. 23.22C). En un patrón cribiforme, es habitual encontrar protrusiones apocrinas y
pueden existir calcificaciones dentro de las luces.

-Carcinoma papilar: produce papilas, frondas de tejido fibrovascular revestidas por células tumorales (fig. 23.22D).
Las células tumorales del carcinoma apocrino se asemejan a las células que recubren las glándulas sudoríparas, estas
células presentan núcleos redondos aumentados de tamaño con nucléolos prominentes y abundante citoplasma eosinófilo,
en ocasiones granular (fig. 23.22E). -Carcinoma micropapilar: forma bolas huecas de células que flotan en el líquido
intercelular, creando estructuras que se parecen a las papilas verdaderas (fig. 23.22F).

-Carcinoma con patrón medular: son más blandos (desmoplasia mínima) y forman masas bien delimitadas. Se
identifican: láminas sólidas de células grandes con núcleos polimorfos y nucléolos prominentes, figuras mitóticas, infiltrado
linfoplasmocítico de moderado a acusado alrededor y dentro del tumor, y un borde compresivo (no infiltrante) (fig. 23.22G).
Presentan un número anormalmente grande de linfocitos T infiltrantes.

-Carcinoma metaplásico: comprende los carcinomas de células fusiformes y los productores de matriz. Los tipos
histológicos infrecuentes de TNBC tienen un pronóstico favorable, incluyen el carcinoma secretor, el carcinoma
adenoescamoso bien diferenciado y el carcinoma adenoideo quístico. -Carcinoma secretor: recuerda a la mama lactante
al formar espacios dilatados llenos de material eosinófilo (fig. 23.22H). Rara vez se metastatizan.

-Carcinoma inflamatorio: (no existe inflamación) presenta taponamiento extenso de los espacios linfovasculares de la
dermis por las células de carcinoma con mal pronóstico, presentan metástasis. Se manifiesta como eritema mamario,
tumefacción y engrosamiento de la piel. La piel edematosa está unida a la mama por los ligamentos de Cooper y recuerda
a la superficie de una cáscara de naranja (piel de naranja). Se caracteriza por una extensa invasión de los conductos
linfovasculares dérmicos y presagia un mal pronóstico

-Carcinoma subyacente: es infiltrante de manera difusa y no forma una masa palpable diferenciada. El cuadro clínico
inicial puede ser confundido con una infección mamaria, lo que lleva a un diagnóstico tardío. Son anaplásicos, pero no
pertenecen a ningún subtipo molecular en particular.
Factores pronósticos y predictivos del carcinoma invasivo: Las pacientes que presentan metástasis a distancia (5%)
o carcinoma inflamatorio (1 al 5%) tienen un pronóstico especialmente malo. En los demás cánceres, el pronóstico viene
determinado por la evaluación anatomopatológica del tumor primario y los ganglios linfáticos axilares (tabla 23.5).

-Metástasis en los ganglios linfáticos. El estado de los ganglios linfáticos

axilares es el factor pronóstico más importante en el carcinoma infiltrante sin
metástasis a distancia (ganglios centinela). Lla biopsia es necesaria para
una evaluación precisa. La extirpación de los ganglios linfáticos afectados
no reduce el riesgo de enfermedad metastásica futura.

-Tamaño del tumor. Las mujeres con carcinomas de menos de 1 cm de

tamaño y ganglios negativos presentan una supervivencia a los 10 años
superior a un 90%, mientras que la supervivencia desciende al 77% para los
cánceres mayores de 2 cm.

-Invasión linfovascular. Se encuentran células tumorales dentro de los

espacios vasculares (ya sea linfáticos o capilares pequeños) en alrededor
de la mitad de todos los carcinomas infiltrantes. Este hallazgo está
claramente asociado con la presencia de metástasis en los ganglios
linfáticos. Es un factor de mal pronóstico para la supervivencia general en
mujeres sin metástasis en los ganglios linfáticos y un factor de riesgo de
recidiva local.

Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC):

El estadio anatómico (0 a IV) tiene en cuenta la naturaleza de la
enfermedad en la mama (T-tumor), la afectación de los ganglios linfáticos
regionales (N-ganglios) y la presencia de metástasis a distancia
(M-metástasis).

La mastectomía solo es necesaria para la

enfermedad localmente avanzada o para
mujeres con alto riesgo de un segundo cáncer
primario que desean reducir el riesgo de
recidiva. En ausencia de un control pueden
avanzar a un carcinoma en cuirasse
(carcinoma en coraza), una complicación que
se caracteriza por infiltración de la piel y
formación de una úlcera.

El primer tratamiento fue el descubrimiento a finales del siglo XIX de que la ovariectomía provocaba la remisión del cáncer
de mama. Sigue siendo una modalidad de
tratamiento, pero existen muchas otras opciones
para inhibir el crecimiento de cánceres hormono
sensibles (tabla 23.7).

Cáncer de mama masculino (1%): Los

factores de riesgo son parecidos a los de las
mujeres (consumo de alcohol, obesidad,
mastopatía benigna previa, síndrome de
Klinefelter y residencia en países occidentales).
Más del 90% son de tipo luminal, dado que en
los hombres el epitelio mamario se encuentra
limitado a los grandes conductos cerca del
pezón, los carcinomas se manifiestan como una
masa subareolar palpable de 2 a 3 cm de
tamaño y/o como secreción del pezón.

Se sitúan cerca de la piel y la pared torácica, e

incluso pequeños tumores pueden invadir estas
estructuras y producir úlceras cutáneas. Se
encuentra una afectación de los ganglios linfáticos axilares en la mitad de los casos en el momento del diagnóstico, y son
frecuentes las metástasis a distancia (pulmones, encéfalo, huesos e hígado). Se tratan localmente con mastectomía y
linfadenectomía axilar.
2. Tumores estromales: 2 tipos de estroma de la mama dan lugar a distintos tipos de neoplasias: -interlobulillar: fuente
de mismos tipos de tumores en el tejido conjuntivo en otros sitios del cuerpo (lipomas y angiosarcomas), tumores en la
mama (miofibroblastoma y tumores fibrosos) compuesto de células estromales.

- Lesiones del estroma interlobulillar: Pueden ser
benignos y malignos, no incluyen un componente epitelial.
El miofibroblastoma consta de miofibroblastos. Los
lipomas son palpables y pueden ser detectados mediante
mamografía como lesiones que contienen grasa.
- Tumores malignos del estroma interlobulillar: son
infrecuentes. El único sarcoma que aparece con frecuencia
es el angiosarcoma, pero supone menos del 0,05% de las
neoplasias malignas de la mama. Puede ser esporádico o
surgir como una complicación del tratamiento.

La fibromatosis es una proliferación clonal de fibroblastos
y miofibroblastos. Se presenta como una masa infiltrante,
irregular que puede afectar al músculo. Aunque
localmente invasiva, esta lesión no se metastatiza.
Algunos casos se asocian a traumatismos o cirugía
previos. Otros casos ocurren como parte de la poliposis
adenomatosa familiar, el síndrome desmoide hereditario y
el síndrome de Gardner.
Los esporádicos aparecen en el parénquima mamario de
mujeres jóvenes (35 años) y tienen un pronóstico malo. Los
tumores que aparecen después del tratamiento del cáncer de
mama afectan a mujeres mayores y se asocian a radioterapia
o edema crónico. Tras la radioterapia, aproximadamente el
0,3% de las mujeres presentan angiosarcomas en la piel de
la mama, se diagnostican 5-10 años después del tratamiento.

-intralobulillar (fibroadenoma y filodes): son bifásicos, incluyen un componente epitelial distinto del neoplásico, cuya
proliferación es estimulada por factores de crecimiento por las células estromales. El leiomioma uterino se origina a partir
de las células estromales dentro de un órgano sensible a las hormonas sexuales femeninas.

- Fibroadenoma: benigno más frecuente. Morfología: - Tumor filodes: menos frecuente. Se comportan de manera
varían desde menos de 1 cm hasta grandes que benigna y no son quísticos. Morfología: se detectan como
sustituyen la mayor parte de la mama. Masa palpable en masas palpables, mientras que algunos se encuentran en
mujeres jóvenes y densidad mamográfica (fig. 23.23A) o una mamografía. Las lesiones más grandes presentan
como calcificaciones agrupadas en mujeres mayores. Son protuberancias bulbosas (filodes en griego significa «similar a
nódulos blanco grisáceos, elásticos bien delimitados que una hoja») debido a la presencia de nódulos de estroma
sobresalen del tejido circundante, con espacios en forma proliferante revestidos por epitelio (fig. 23.24).
de hendidura revestidos por epitelio (fig. 23.23B). El
estroma frágil y mixoide se parece al estroma intralobulillar Estas protuberancias se extienden hacia un espacio quístico.
normal. El epitelio puede estar rodeado por estroma El tumor filodes se distingue del fibroadenoma por su mayor
(patrón pericanalicular) o comprimido y distorsionado por celularidad, mayor tasa mitótica, pleomorfismo nuclear,
él (patrón intracanalicular) (fig. 23.23C). En las mujeres proliferación del estroma y bordes infiltrantes. Las lesiones
mayores, el estroma suele volverse densamente bien diferenciadas (benignas) se parecen a los
hialinizado, y el epitelio, atrófico. fibroadenomas. Las
lesiones anaplásicas
Características clínicas: (malignas) pueden
Aparecen entre 20 y 30 resultar difíciles de
años, son múltiples y distinguir de los sarcomas.
bilaterales. Son
hormonosensibles y Características clínicas:
pueden aumentar de aparecen en la sexta
tamaño durante el década, de 10 a 20 años
embarazo y remitir después de la edad
después de la máxima del fibroadenoma.
menopausia. La mayoría presentan
características citológicas
La mitad de las mujeres bien diferenciadas
que reciben ciclosporina (benignas); en ocasiones
A después de un recidivan a nivel local, pero no se metastatizan.
trasplante renal
presentan múltiples Los tumores filodes de bajo grado y anaplásicos (malignos)
fibroadenomas que suelen recidivar a nivel local, a menos que sean tratados con
remiten tras suspender el extirpación amplia o mastectomía. Con independencia del
tratamiento. Se asocian grado, la diseminación linfática es infrecuente y el
a un riesgo si existen vaciamiento axilar está contraindicado. Las poco frecuentes
características complejas (quistes mayores de 0,3 cm, lesiones anaplásicas dan lugar a metástasis hematógenas a
adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambio distancia en alrededor de un tercio de los casos. Solo el
apocrino papilar, hiperplasia atípica) (tabla 23.1). componente estromal se metastatiza.

3. Otros tumores malignos de mama:Las neoplasias malignas se originan a partir de linfocitos, piel (melanoma),
metastásicos (cánceres ováricos). El linfoma no hodgkiniano puede surgir en la mama. La mayoría son del tipo de
linfocitos B, los infrecuentes linfomas T se asocian a implantes mamarios (inflamación crónica). Las mujeres jóvenes con
linfoma de Burkitt presentan afectación mamaria bilateral extensa, durante el embarazo o la lactancia.
Semana 33 EOD 17: Necropsia Clínica y Médico Legal “Autopsia Pp. 21-29
BLOQUE IV la última evaluación, métodos y utilidades” NECROPSIA CLINICA Y MEDICO LEGAL
Hecho por: @creacionesvnatureza

La autopsia clásica (clínica o médico legal) descrita por Rokitansky en 1842: acto quirúrgico post mortem en un cadáver con el
objetivo de determinar la causa de muerte en el cual se involucran incisiones para extraer órganos y poder analizar de manera
individual y por sistemas.

Tipos de autopsia: Una autopsia es un acto quirúrgico que se practica al cadáver mediante distintas disecciones según el
criterio del investigador patológico y forense, es un análisis científico en el cual se inspecciona tanto interna y externamente, se
le realizan estudios histológicos por medio de microscopía de luz, y exámenes de laboratorio con el objetivo de determinar la
causa de muerte. La autopsia se puede dividir en dos categorías:

Autopsia clínica médica: se realiza en cadáveres que
tuvieron una muerte natural con el fin de obtener datos
útiles para aclarar los procesos mórbidos, patologías,
cambios estructurales, metabólicos y genéticos. El objetivo
de este método de investigación es incrementar el
conocimiento médico y ayudar en el tratamiento a las
personas que siguen viviendo. Es realizada por un
anatomopatólogo de un hospital escuela para confirmar el
diagnóstico clínico. Pablo Bonnet, constituye la misma base
del método anatomoclínico cuando ya se conoce el cuadro
médico desde el inicio de la enfermedad o el alto acto
quirúrgico que llevó a la muerte al paciente, se busca
relacionar los síntomas ante mortem con alteraciones
orgánicas durante la autopsia para rectificar o ratificar el
diagnóstico clínico.
Autopsia médico legal: se realiza a cadáveres que sufrieron
una muerte violenta o sospechosa de criminalidad, exigida por
mandatos constitucionales, organismos judiciales (Juez o Fiscal) y
del sector justicia para la investigación más profunda del cadáver.
Este procedimiento lo realiza un patólogo forense en las morgues
del Instituto Nacional de Ciencias Forenses INACIF. El objetivo de
este método se basa en la búsqueda de la causa de muerte para
abrir un proceso judicial en contra de una persona sospechosa del
acto delictivo.
El decreto 51- 92 (código procesal penal) en el artículo 238,
indica que se debe realizar la autopsia médico legal en Casos de
muerte violenta o sospechosa de criminalidad, siendo el
Ministerio Público (MP) quien ordene la práctica de la autopsia a
efecto de realizar una investigación.

Grupos para el estudio a partir de la edad:
1. Autopsia perinatal: involucra a fetos con peso mayor de
500 g y recién nacido hasta los primeros 7 días de vida
extrauterina. Malformaciones congénitas incompatibles con
la vida uterina.
2. Autopsia pediátrica: incluye a neonatos de más de 7
días de vida extrauterina hasta los 15 años de edad.
3. Autopsia del adulto: incluye cadáveres de más de 15
años de edad, identifica enfermedades degenerativas.
Decreto legislativo 32-2006 publicado en el diario de
Centroamérica el 18 de septiembre del 2006 se llevó a cabo la
creación de la ley del Instituto Nacional de Ciencias Forenses
(INACIF), para cumplir la función jurisdiccional de los medios de
pruebas válidos y fehacientes de los procesos judiciales, como
elementos esenciales de la investigación criminal y cualquier otra
naturaleza. Debido a esta ley toda muerte violenta o sospechosa
criminal se debe de realizar en el INACIF.

Autopsia negativa:Se presenta en casos en donde no se encuentra la causa de muerte. Luego que se realizaron todos los
esfuerzos para hacer el diagnóstico y todos los estudios complementarios han sido agotados. El examen debe de contener
examen externo e interno, estudio macro y microscópico de todos los órganos, análisis de imagen, cultivos y análisis
toxicológicos. Un ejemplo es la muerte súbita en algunos niños. A nivel mundial las necropsias negativas es del 2 al 10% del total
de los casos.

Pueden ser negativa en los siguientes casos: al efectuar una necropsia sin historia o historia clínica incompleta, no poseer los
antecedentes de muerte, realización ineficiente del examen externo e interno de los cadáveres, exámenes poco minuciosos en
casos de muerte por drogadicción o electrocución donde las marcas y signos son tan pequeños, se emplean tinciones no
específicas para la muestra, exámenes histológicos inadecuados e insuficientes (toma incorrecta, fijación incorrecta con
formalina 10%). No efectuar exámenes toxicológicos ante sospecha de intoxicación. Inexperiencia de las personas que realizan
la autopsia. Autopsia blanca: Cuando no se logra determinar la causa de muerte luego de realizar exámenes externos, estudios
Macro y microscópicos de todos los órganos así como estudios complementarios. Se puede concluir que se trata de una
autopsia negativa cuya causa de muerte es indeterminada, también se le puede denominar de origen desconocido o una
muerte blanca.

Autopsia post exhumación: es una variedad de la autopsia médico legal, se necesita la orden de un juez o fiscal para llevarse
a cabo. Se realiza en la morgue del INACIF pero cuando no existan los medios de transporte o el sitio apropiado se debe de
realizar en el mismo lugar de la exhumación, se debe de preparar un laboratorio (vehículos INACIF) para realizar las autopsias.
- El examen externo se debe describir de forma general:vestimenta del cadáver, fenómenos cadavéricos para determinar
el grado de descomposición, incisiones de embalsamiento documentandose por medio de fotografías para realizar
algunos estudios de imagen.
- El examen interno se describe: fenómenos cadavéricos como lesiones ante mortem que pueden ser distorsionadas por
el estado de putrefacción Resulta imposible el diagnóstico en los cambios postmortem así como los estudios histológicos
y toxicológicos.

Autopsia verbal: Busca conseguir información necesaria para orientar la causa de muerte de una persona por medio de
entrevistas en la comunidad en donde ocurrió la muerte, se utiliza un protocolo que utiliza el personal de salud pública y
antropólogos para recoger la información para luego ser analizada. Este tipo de autopsia no es ideal ni tampoco debe sustituir a
la convencional pero se emplea en países subdesarrollados en donde el sistema de salud no alcanza toda la población para
poder tener unas posibles causas del deceso de la persona y por el cual prevenir muertes. Este tipo de autopsia se empleó en
los años 90 para las exhumaciones de cadáveres de la guerra interna. Existe un protocolo en el cual el Ministerio de salud
pública desarrolló para lograr los objetivos de la OMS y dar cumplimiento con la ley de la maternidad saludable (Decreto
32-2010), tiene por objetivo determinar las posibles causas de muertes maternas en áreas rurales con dificultad de acceso a los
servicios de salud. (Anexo 1)

Autopsia alternativa (Autopsia virtual o análisis póstumo): Son métodos confiables y precisos para el diagnóstico clínico
basados en radiología que permite explorar el cuerpo humano de otra manera, es un tipo de autopsia menos invasiva que se
realiza por medio de equipo moderno y personal capacitado. Los tipos pueden ser:
- Necrotac o Tomografía computarizada post mortem (TCM, TAC-PM): Se utiliza para los cadáveres portadores de
enfermedades de transmisión, localizar proyectiles de arma de fuego, cuerpos extraños e identificación de lesiones
óseas. Capaz de determinar la dirección, profundidad y el trayecto de la herida por arma blanca o por arma de fuego. Es
el más utilizado y se practica desde el vértice del cráneo hasta las extremidades realizando cortes finos, se puede
utilizar contraste endovenoso para la evaluación de lesiones vasculares pero no está bien documentada esta técnica.

- Necro resonancia o resonancia magnética postmortem (RMM): es de mayor sensibilidad utilizado en lesiones en tejidos
blandos estudia en el cadáver el cerebro, médula espinal, enfermedad de alzheimer, esclerosis múltiple o
encefalopatías. En lesiones por proyectiles de arma de fuego o cuerpos extraños cumple la misma función que en la
necrotac.

- Necroendoscopia o autopsia endoscópica: estudia la cavidad torácica (necrotoracoscopia) y abdominal

(necrolaparoscopia). Utiliza un fibroscopio, monitor y trocares. Empleado en cadáveres portadores de enfermedades de
alto riesgo de transmisión, muertes por intoxicación, traumatismo cerrados en tórax y abdomen con ruptura de órganos,
localización de proyectiles de arma de fuego, es el método más barato pero se necesita de personal capacitado, en un
cadáver con alto grado de descomposición no es posible realizarla.

- Ecopsia: obtiene muestras de tejido cadavérico, funciones o aspiración de órganos para estudio de microscopia de luz
se necesita de un radiólogo experto para obtener estas muestras En las lesiones observadas, esta técnica respeta la
integridad del cadáver.

Los tipos de autopsia virtual son difíciles de realizar en Guatemala por carencia de equipo y personal entrenado, las técnicas con
micro Tac y necrosonancia son de costo elevado. Son menos invasivas y evita deformidad estética del cadáver, se disminuyen
las transmisiones de enfermedades infectocontagiosas como hepatitis B, C, D y VIH. La autopsia alternativa nunca va a
reemplazar a la autopsia clásica.

Utilidad de la autopsia clínica: los estudiantes tienen
mayor facilidad de acceder a este tipo de autopsia debido a
que se emplea como método de enseñanza formación en
distintas especialidades y carreras afines, se comprende la
enfermedad por medio de la correlación clínico patológica,
se determina la causa de muerte de un paciente ante dudas
de la impresión clínica, confirman los diagnósticos clínicos,
evalúa la respuesta de tratamientos ante muerte y
búsqueda de la mejora de la aplicación de estos en otros
enfermos, identifica condiciones patológicas no detectadas
ante mortem, describe alteraciones de los procesos
patológicos que resultan útiles ante el reconocimiento de los
agentes causales de la enfermedad, realiza estadísticas de
las enfermedades y registros de la mortalidad, conserva
información para realizar análisis epidemiológicos y
estadísticos, realiza certificados de defunción con causa de
muerte adecuada, identifica el comportamiento de las
enfermedades contagiosas que se pueden convertir en un
problema para la familia de la sociedad. Identifica
enfermedades de carácter familiar y congénitas, provee
tejidos para el estudio que involucre la formación de
múltiples profesionales.
Las autopsias clínicas deberán de realizarse de manera
obligatoria pero existen contradicciones conforme a los
familiares en rechazo ante esta por diversas causas Por
ende se se establecen ciertos criterios para poder
realizarlos en los siguientes pacientes: niños fallecidos
antes de las 24 horas de vida, mortinatos y prematuros,
ante la discrepancia de diagnósticos o causas de muerte,
muerte natural en personas de menos de 72 horas de
estancia hospitalaria Y ante la muerte natural en cadáveres
en las que no se pudo establecer la causa de muerte.
Utilidad de la autopsia médico legal: es de carácter penal el
cual busca ayudar a encontrar los datos para la identificación de
un agresor o culpable del hecho delictivo los objetivos son:
determinar la causa de muerte, ayudar a determinar la manera de
muerte, determinar la hora de muerte a través del
cronotanatodiagnóstico y determinar la identidad del cadáver en
casos de personas no identificables.
Se aplica en los siguientes casos: causas de muerte violenta,
casos sospechosos de criminalidad como homicidio o sospecha
de homicidio, muerte súbita inesperada en síndrome de muerte
súbita del lactante, suicidio o sospecha de suicidio, maltratos o
sospecha de maltratos, tortura o cualquier caso en que se violen
los derechos humanos, accidentes de cualquier tipo, de desastres
naturales, desastres tecnológicos, cuerpos no identificados, restos
corporales, muertes asociadas con actividad policial o militante,
muerte natural de personas privadas de libertad o detención de
centros de corrección, niños fallecidos en casa antes de las 24
horas de vida sin atención médica, cuerpos en putrefacción,
sospecha de intoxicación, muertes ocurridas dentro de las
primeras 24 horas luego de haber ingresado un hospital sin
diagnóstico clínico y muerte natural sin tratamiento médico
reciente.
La autopsia por exhumación: se realizan cadáveres que ya han
sido inhumados (sepultados), cadáveres con sospecha de muerte
violenta para establecer la verdadera causa y manera de muerte,
cadáveres a quienes ya se les realizó una autopsia pero se desea
investigar más datos ya que existe una duda en el informe original
por negligencia del forense al no efectuar la investigación
exhaustiva de la autopsia original, en cadáveres que fueron
inhumados con antecedentes de muerte violenta sin autopsia
médico legal, contradicciones de resultados de autopsia y
antecedentes registrados por el proceso penal y en cadáveres de
un cementerio clandestino.
 -Video:NECROPSIA CLÍNICA Y MÉDICO LEGAL
1. Autopsia del griego autos 2. Necropsia clínica y legal: 3. Necropsia clínica: Se 4. La autopsia clínica sigue
(uno mismo) y opsi (mirar) y o contribuyen a la promoción de la emplea en: Muertes en las que siendo el instrumento más
(ver por uno mismo). salud. la autopsia puede contribuir a la eficaz, tanto para el control de
Necros:muerte. Opsis:observar Clínica: permite conocer mejor explicación de las calidad de la práctica médica
o mirar. Necropsia: los mecanismos patológicos que complicaciones médicas como para la formación
procedimiento médico que se desencadenan la muerte. surgidas. Casos en los que la médica continua.
realiza sobre el cadáver con el Procedimiento que estudia las causa de muerte o diagnóstico
fin de determinar la causa, el alteraciones morfológicas de los principal no sea conocido con La muertes perinatales: fetos,
mecanismo y la manera de la órganos y tejidos como razonable seguridad. Casos en nacidos vivos y luego
muerte. La necropsia, consecuencia de la enfermedad los que la autopsia pueda fallecen, la necropsia clínica
sinónimo de autopsia o y es realizada por el médico aportar a la familia o a la aclara que fue muerte natural
examen post-mortem. Tipos anatomopatólogo. sociedad datos de importancia con alteraciones congénitas.
de necropsia: Patológica o (cáncer).
clínica, Médico legal, Médico legal: aclara las causas La necropsia clínica es un
Punciones múltiples, y circunstancias en las que se Muertes no esperadas o poco laboriosa con
Ecográfica mediante Tac producen la muerte violenta o inexplicables tras evaluación completa, interna
postmortem, Resonancia sospechosa de criminalidad, procedimientos diagnósticos o como externa, con diferentes
magnética y Autopsia contribuye al bienestar social. terapéuticos(enfermedad tipos de incisiones.
psicológica Procedimiento normado al crónica), sean médicos o
método científico y a petición de quirúrgicos. Muertes por En patología se hace un
Código Procesal Penal la autoridad competente, cuya infecciones de alto riesgo y muestreo de todos los
Art.238-Autopsia. En casos de finalidad es determinar la causa enfermedades contagiosas. órganos con lesión para
muerte violenta o sospechosa de y mecanismos de muerte así Muertes de posible origen evaluación microscópica, se
criminalidad, el MP o el juez
como otorgar los elementos obstétrico. Muertes perinatales e presentan los casos como
ordenará la práctica de la autopsia
aunque por simple inspección necesarios para la identificación infantiles precoces. Muertes por una correlación clínico
exterior del cadáver la causa del cadáver, reflejado en el enfermedad ambiental o laboral. patológica, para aclarar qué
parezca evidente. No obstante, el dictamen o informe del INACIF. Se realiza lo más pronto posible sucedió con el paciente y el
juez bajo su responsabilidad, por los cambios de autolisis y diagnóstico final y causa de
podrá ordenar la inhumación sin putrefacción. Muerte ocurrida en su deceso.
autopsia, en casos extraordinarios, las primeras 24 horas tras el
cuando aparezca de una manera ingreso en un hospital.
manifiesta e inequívoca la causa
de muerte.
5. Necropsia hospitalaria:
Requiere del consentimiento de la familia.
Confirma causa de muerte sospechosa, herramienta de auditoría,
evalúa la efectividad de tratamientos.
Identificación de occiso por lo general conocido. No recolección de
evidencias.
Perennización opcional.El cuerpo puede ser embalsado previo a la
necropsia.
El examen toxicológico no es de mucha ayuda. Examen
histopatológico, tomadas y examinadas
6. Necropsia médico legal:
No requiere consentimiento de la familia.
Determina, documenta causa de muerte, descarta sospecho de
criminalidad.
Identificación de occiso a veces desconocidos.
Recolección, preservación de evidencias para ser presentadas en
una corte.
Tiempo de muerte no conocido, los hallazgos ayudan a
establecer tiempo de muerte.
Perennización necesaria para documentar, lesiones y hallazgos.
El cuerpo nunca debe ser embalsado previo al examen.
El examen toxicológico es esencial.
Muestra solo en casos seleccionados, no como parte rutinaria del
examen.

7. Autopsia medico legal: conjunto de actos científicos técnicos que contribuyen a la investigación judicial de los procedimientos de
apertura de un procedimiento judicial a consecuencia de:
-Muertes violentas o sospechosas de criminalidad. Muertes en las que no se ha expedido el certificado de defunción, como en ictus, o
infartos. Aquellas en las que se reclame una responsabilidad profesional sanitaria. Muestra la causa verdadera de muerte, que antes
de la investigación permanecía ignorada.

-Puede demostrar que es muy distinta a lo que se creía y explica si fue muerte natural o violenta. Si es violenta existe una escena que
tiene que ser investigada. Si fue violenta, identifica si se trató de un accidente, suicidio o un homicidio.

-Ejemplos de muerte criminal: cadáver en el baúl de un auto, cadáver dentro de un tonel cubierto con cemento.En recién nacidos,
determina si el fruto era viable o no. Vida extrauterina, si respiro o no, mecanismo de muerte natural o violenta.
Asegurar la realidad de la muerte, establecer la identidad del fallecido, marcar límites temporales entre los que pueda situarse el
momento de la muerte. Manejados por tiempos estimados, para demostrar intervalos de muerte aproximados.

¿Quién ordena la práctica de una autopsia? Juez

¿Cuando la ordena? En caso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad por cualquier causa.
¿Cuál es el fin de la autopsia médico legal? Establecer el origen de la muerte y las circunstancias.
¿En donde se lleva a cabo? Instituto de Ciencias Forenses (INACIF).
¿Quién la realiza? Médicos forenses o facultativos de la institución.

8. Acciones en la necropsia médico forense:

-Examen externo del cadáver detallado con fotografías y descripción de los hechos violentos, testigo métrico y número de caso y
fecha. Signos de enfermedad. Identificación y descripción de signos y lesiones traumáticas. Apertura y revisión de las cavidades y
regiones anatómicas necesarias para establecer alteraciones, como levantamiento de cuello, piel facial para ser más
específico.Recolección de muestras biológicas, huellas dactilares, a nivel genital. Interpretación de resultados de estudios solicitados.

Identificación de características propias del cadáver: a nivel externo pueden ser tatuajes, heridas quirúrgicas previas, cicatrices y
amputaciones. A nivel de la cavidad oral para casos avanzados de putrefacción con evaluación odontología postmortem. Material
genético como sangre, o específico a nivel del hueso. Lesiones traumáticas por arma de fuego, se debe documentar aquellos
hallazgos relacionados con la causa de muerte, trayecto de las mismas. Casos más llamativos: descuartizados en los que se debe de
volver a colocar cada una de las piezas en su lugar y establecer su correspondiente al mismo cadáver.

Identificar casos con conductas a nivel social anormal: psicópatas, canibalismo, asesinos seriales, femicidios, violencia intrafamiliar,
accidentes de tránsito con múltiples fallecidos. Busqueda de lesiones relacionados con maltratos, tortura o lesiones que son poco
evidentes. Evaluación de cavidades. Todas evidencias deben de ser fotografiadas con el fin de documentar la causa de muerte en el
cual se coloca en el certificado de defunción y peritaje. Los órganos se conservan en formol y técnicas adecuadas, también se pesan.

Objetivos de la necropsia: Establecer la causa de muerte. Determinar el tiempo estimado de muerte. Certificar la defunción.
Semana 34 Mini Caso No. 3 Enfermedad Autoinmune Pp. 221-229, 1197-1202
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza

1. Lupus eritematoso sistémico (LES): es una enfermedad autoinmunitaria que afecta a múltiples órganos, por un gran
número de autoanticuerpos antinucleares (ANA), la lesión se debe al depósito de inmunocomplejos y a la unión de
anticuerpos a varias células y tejidos. Puede ser aguda o insidiosa en su comienzo seguida de cronicidad, con remisiones
y recaídas febriles. Afectan a la
piel, articulaciones, riñón y
membranas serosas, o cualquier
órgano. La enfermedad es
heterogénea y cualquier paciente
puede presentar combinación de
estas características clínicas.
El American College of
Rheumatology ha establecido un
conjunto de criterios, que son
útiles para la valoración de
pacientes en ensayos clínicos
(tabla 6-9).

El LES es bastante frecuente, con

una prevalencia de hasta 1 por
cada 2.500. Afecta a las mujeres,
con una frecuencia de 1 por cada
700 en mujeres en edad fértil y
una relación mujer:hombre de 9:1
en la edad reproductiva de 17 a 55 años.

La relación mujer:hombre es solo de 2:1 que se desarrolla durante la infancia o después de los 65 años. La prevalencia de
la enfermedad es 2 a 3 veces más alta en los sujetos de raza negra e hispanos que en los de raza blanca. Es más
frecuente en las décadas de los 20 y 30 años, puede manifestarse a cualquier edad y al principio de la infancia.

a. Espectro de autoanticuerpos en el LES: La principal característica del LES es la producción de autoanticuerpos

(ANA y adicionales),
(autoanticuerpos contra el ADN y el
antígeno Smith [Sm]) virtualmente
diagnósticos. Estos ANA son
patógenos, por formación de
inmunocomplejos y ataque a sus
células diana.

Estos se dirigen contra ANA y

pueden agruparse en 4 categorías:
1) ADN; 2) histonas; 3) proteínas
unidas al ARN, y 4) antígenos
nucleolares. El método más
utilizado para detectar los ANA es
la inmunofluorescencia indirecta,
que identifica a los que se unen a
ADN, ARN y proteínas (ANA
genéricos).

El patrón de fluorescencia nuclear

indica el tipo de anticuerpo en el suero del paciente.
»La tinción nuclear homogénea o difusa refleja anticuerpos frente a la cromatina, histonas y a veces ADN bicatenario.
»Los patrones de tinción anular o periférica son
indicativos de anticuerpos frente al ADN bicatenario y, a
veces, a proteínas de la envoltura nuclear.

»El patrón moteado se refiere a la presencia de manchas

uniformes o de tamaño variable. Este patrón es el más
observado y el menos específico. Refleja la presencia de
anticuerpos frente a constituyentes nucleares diferentes
al ADN, como el antígeno Sm, la ribonucleoproteína y los
antígenos reactivos SS-A y SS-B.

»El patrón nucleolar presencia de pocas manchas

definidas de fluorescencia dentro del núcleo y representa
anticuerpos frente al ARN. En pacientes con esclerosis
sistémica.

»Patrón centromérico en pacientes con esclerosis

sistémica contienen anticuerpos específicos contra los
centrómeros.

»Los patrones de fluorescencia no son específicos del

tipo de anticuerpo, son frecuentes las combinaciones de patrones. La sensibilidad y naturaleza subjetiva de este análisis
se está intentado reemplazar (ELISA) con antígenos específicos. Algunos se dirigen contra células sanguíneas
(eritrocitos, plaquetas y linfocitos), otros reaccionan con proteínas que forman complejos con los fosfolípidos (30-40%). En
realidad, son específicos para epítopos de proteínas plasmáticas que se muestran cuando las proteínas forman complejos
con los fosfolípidos (protrombina, anexina V, B2-glucoproteína 1, proteína S y proteína C.

Los anticuerpos contra el complejo fosfolípido-B,-glucoproteína se unen al antígeno cardiolipina, usado en el estudio
serológico de la sífilis, por lo tanto, los pacientes con lupus pueden tener un falso (+) en la prueba de la sífilis. Algunos de
estos anticuerpos interfieren en las pruebas de coagulación de laboratorio, como el tiempo de tromboplastina parcial
(anticoagulante lúpico). Los pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos tienen complicaciones relacionadas con una
coagulación excesiva (estado hipercoagulable/trombosis).

Patogenia: El defecto fundamental en el LES es un fallo en los mecanismos que mantienen la autotolerancia.Factores
genéticos: trasfondo genético complejo al que contribuyen genes del CPH y otros.

Los familiares de los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir LES. El 20% de los familiares de primer grado sin
afectación clínica tienen autoanticuerpos y otras anomalías inmunitarias. Algunos pacientes con lupus han heredado
deficiencias de los primeros componentes del complemento, como C2, C4 o Clq. La falta del complemento puede dificultar
la eliminación de los inmunocomplejos circulantes por el sistema mononuclear fagocítico, lo que favorece su depósito
tisular. Muchas células sufren normalmente apoptosis y, si sus componentes nucleares no se eliminan, pueden
desencadenar respuestas inmunitarias. Muchos de estos loci codifican proteínas implicadas en las señales del linfocito y
en las respuestas al interferón, ambas presentes en la patogenia del lupus.

-Factores inmunitarios. El fracaso en la autotolerancia de los linfocitos B da lugar a una eliminación defectuosa de
linfocitos B autorreactivos en la médula ósea o a defectos en los mecanismos de tolerancia periférica. La activación de los
linfocitos T CD4+ colaboradores específicos frente a antígenos del nucleosoma que escapan a la tolerancia y ayudan a los
linfocitos B a producir autoanticuerpos patogénicos de afinidad alta. La unión del TLR al ADN nuclear y al ARN contenidos
en los inmunocomplejos puede activar a los B linfocitos. Estos TLR actúan normalmente detectando productos
microbianos, incluidos ácidos nucleicos. Los linfocitos B específicos frente a los antígenos nucleares pueden obtener
segundas señales de los TLR y activarse, lo que da lugar a una mayor producción de autoanticuerpos antinucleares. Los
interferones de tipo l intervienen en la activación del linfocito en el LES. En los pacientes con LES se han descrito
cantidades elevadas de interferones de tipo | circulantes y una firma molecular en las células sanguíneas que indica la
exposición a estas citocinas, y que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Puede ser que los ácidos nucleicos
se unen a los TLR situados en las DC y estimulan la producción de interferones. Los propios ácidos nucleicos imitan a sus
correlatos microbianos. No está claro cómo los interferones contribuyen al desarrollo del LES; estas citocinas pueden
activar a las DC y a los linfocitos B y promover las respuestas Th1, todo lo cual puede estimular la producción de
autoanticuerpos patogénicos e inducir la inflamación.
-Factores ambientales: Exposición a la luz ultravioleta (UV) exacerba la enfermedad, puede inducir la apoptosis en las
células y alterar el ADN de tal modo que su reconocimiento por el TLR está potenciado. Además, la luz UV puede modular
la respuesta inmunitaria, por ejemplo, al estimular a los queratinocitos a que produzcan IL-1, una citocina que se sabe que
promueve la inflamación. El sesgo del sexo del LES es en parte atribuible a acciones de las hormonas sexuales y en parte
se relaciona con genes desconocidos en el cromosoma X, independiente de los efectos hormonales. Los fármacos como
la hidralazina, la procainamida y la p-penicilamina pueden inducir una respuesta similar al LES en los seres humanos.

Podemos intentar sintetizar los resultados obtenidos en los estudios en

pacientes y animales en un modelo de la patogenia del LES (fig. 6.25).
La radiación UV y otros estímulos ambientales provocan la apoptosis de
las células. La eliminación inadecuada de los núcleos de estas células da
lugar a una gran carga de antígenos nucleares. Anomalías subyacentes en
los linfocitos B y T son responsables de la tolerancia defectuosa, debido a
lo cual los linfocitos autorreactivos sobreviven y permanecen funcionales.
Estos linfocitos son estimulados por antígenos nucleares propios y se
producen anticuerpos contra los antígenos. Los complejos de los
antígenos y anticuerpos se unen al receptor para el FC de los linfocitos B y
las DC, y pueden interiorizarse. Los componentes de los ácidos nucleicos
se unen a los TLR y estimulan a los linfocitos B para que produzcan más
autoanticuerpos. Los estímulos de los TLR también activan a las DC para
que produzcan interferones y otras citocinas, que aumentan más la
respuesta inmunitaria y producen más apoptosis. El resultado neto es un
ciclo de liberación de antígeno y activación inmunitaria que da lugar a la
producción de autoanticuerpos de afinidad alta.

Mecanismos de la lesión tisular. La mayoría de las lesiones sistémicas se

deben a los inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo II). Las
concentraciones séricas bajas del complemento (secundarias al consumo
de las proteínas del complemento) y los depósitos granulares de
complemento e inmunoglobulinas en los glomérulos apoyan el del depósito
de inmunocomplejos. Los infiltrados de linfocitos T son también frecuentes
en los riñones y pueden estar implicados en el daño tisular. En los tejidos,
los núcleos de las células dañadas reaccionan con los ANA, pierden su
patrón cromatínico y se hacen homogéneos, lo que produce los conocidos
como cuerpos LE o cuerpos de hematoxilina.

La demostración de las células LE en el laboratorio se utilizó en el pasado como prueba del LES. Los autoanticuerpos
específicos frente a los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas opsonizan
estas células y promueven su fagocitosis y su destrucción, dando lugar a
citopenias. Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos: los pacientes con
anticuerpos antifosfolipídicos pueden sufrir trombosis venosas y arteriales,
que pueden asociarse a abortos espontáneos de repetición y a isquemia
cerebral u ocular focal. Esta constelación de características clínicas,
asociadas al lupus, se denomina síndrome por anticuerpos
antifosfolipídicos secundarios. Los mecanismos de la trombosis no se han
definido, y se ha propuesto a los anticuerpos contra los factores de
coagulación, las plaquetas y las células endoteliales como responsables de
la trombosis. Las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES se han
atribuido a los anticuerpos que atraviesan la barrera hematoencefálica y
reaccionan con las neuronas o los receptores para varios
neurotransmisores.

Morfología: La frecuencia de afectación de órganos individuales se muestra

en la tabla 6.11.
-Vasos sanguíneos: puede haber una vasculitis aguda necrosante, afecta a
capilares, arterias pequeñas y arteriolas de cualquier tejido. La arteritis se caracteriza por necrosis fibrinoide de las
paredes vasculares. En las fases crónicas, los vasos sufren un engrosamiento fibroso con un estrechamiento de la luz.
-Riñón 50%: afectación renal en forma de glomerulonefritis y nefritis tubulointersticial. Las lesiones glomerulares son
consecuencia del depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular, en el mesangio y en todo el glomérulo.
Se observan 6 patrones de enfermedad glomerular en el LES. La clase I es menos frecuente y la clase IV más frecuente.

Nefritis mesangial mínima lúpica (clase I), infrecuente, depósito de inmunocomplejos en el mesangio, se identifica
mediante inmunofluorescencia y microscopía electrónica, pero sin cambios estructurales en la microscopía óptica.

Nefritis proliferativa mesangial (clase II), proliferación de células mesangiales, acumulación de matriz mesangial y
depósitos mesangiales granulares de inmunoglobulinas y complemento sin afectación de los capilares glomerulares.

Nefritis lúpica focal (clase III), menos del 50% de

los glomérulos. Las lesiones pueden ser
segmentarias (solo una parte del glomérulo) o
globales (todo el glomérulo). Los glomérulos
presentan tumefacción y proliferación de las
células endoteliales y mesangiales, acumulación
de leucocitos, necrosis capilar y trombos
hialinos. Proliferación extracapilar asociada a
una necrosis focal y a la formación de medias
lunas (fig. 6.26A). Hay hematuria y proteinuria
leves a una IRA. Algunos progresan a una
glomerulonefritis difusa.

Nefritis lúpica difusa (clase IV) más frecuente y

grave de nefritis lúpica. Similares a las de la
clase II, en la nefritis de la clase IV, la mitad
están afectados. Como en la clase lIl, las
lesiones pueden ser segmentarias o globales y
pueden subclasificarse en segmentarias de la
clase IV (IV-S) o globales de la clase IV (IV-G).
Los glomérulos afectados muestran una
proliferación de células endoteliales,
mesangiales y epiteliales (fig.6.26B), y las
últimas producen medias lunas celulares que
llenan el espacio de Bowman. Los depósitos
subendoteliales de inmunocomplejos pueden
causar un engrosamiento circunferencial de la
pared capilar, formando estructuras en «asa de
alambre» en la microscopía óptica (fig.6.26C).
Los inmunocomplejos pueden detectarse
fácilmente mediante microscopía electrónica (fig.6.26D) e inmunofluorescencia (fig.6.26E). Las lesiones pueden progresar
hasta la fibrosis de los glomérulos. Las glomerulonefritis difusa suelen ser sintomáticas (hematuria y proteinuria,
hipertensión y la insuficiencia renal grave).

Nefritis membranosa lúpica (clase V) engrosamiento difuso de las paredes capilares debido al depósito subepitelial de
inmunocomplejos, similar a la nefropatía membranosa idiopática. Produce proteinuria intensa o síndrome nefrótico, puede
aparecer una nefritis lúpica focal o difusa.

Nefritis esclerosante avanzada lúpica (clase Vl) esclerosis de más del 90% de los glomérulos (nefropatía terminal).
Cambios en el intersticio y los túbulos. Las lesiones tubulointersticiales son la anomalía dominante. Hay inmunocomplejos
similares a los de los glomérulos en las membranas basales capilares tubulares o peritubulares. Hay folículos de linfocitos
B en el intersticio, con células plasmáticas que pueden ser fuente de autoanticuerpos.

Piel 50%: eritema en la cara y en el puente de la nariz y las mejillas (exantema en «mariposa») en extremidades y el
tronco. Urticaria, ampollas, lesiones maculopapulares y úlceras. Las zonas afectadas muestran degeneración vacuolar de
la capa basal de la epidermis (fig. 6.27A). En la dermis hay edema e inflamación perivascular. La vasculitis con necrosis
fibrinoide puede ser prominente. La microscopía de inmunofluorescencia muestra el depósito de inmunoglobulinas y
complemento a lo largo de la unión dermoepidérmica (fig. 6.27B), esclerodermia o dermatomiositis.
Articulaciones: afectación articular de una sinovitis no erosiva con escasa deformidad, lo que contrasta con la artritis
reumatoide. SNC: se observa en ocasiones una oclusión no inflamatoria de los vasos pequeños por una proliferación de la
íntima, lo que puede deberse al daño endotelial por autoanticuerpos o inmunocomplejos.

Pericarditis y otras cavidades serosas: inflamación de las membranas serosas aguda, subaguda o crónica. Durante las
fases agudas, las superficies mesoteliales están cubiertas de un exudado fibrinoso, después se espesan y se cubren de
tejido fibroso desmechado que puede llevar a una obliteración parcial o total de la cavidad serosa. Puede haber derrames
pleurales y pericárdicos.

Aparato cardiovascular: afectación pericárdica hasta en el 50% de los pacientes. La miocarditis, o infiltración de células
mononucleares, es menos frecuente y puede producir taquicardia en reposo o anomalías electrocardiográficas. Anomalías
en las válvulas mitral y aórtica en forma de un engrosamiento difuso de las valvas que puede asociarse a una disfunción
(estenosis o insuficiencia). La endocarditis valvular (Libman-Sacks) más frecuente antes del uso generalizado de los
corticoesteroides. Esta endocarditis verrugosa no bacteriana adopta la forma de depósitos verrugosos únicos o múltiples
de 1 a 3 mm en cualquier válvula cardíaca, de forma característica sobre la superficie de las valvas (fig. 6.28). Un número
creciente de pacientes con LES tienen signos de enfermedad arterial coronaria (angina, infarto de miocardio) debido a una
aterosclerosis coronaria.

Bazo: la esplenomegalia, engrosamiento capsular y la hiperplasia folicular son frecuentes. Las arterias periciliares
centrales pueden mostrar una hiperplasia concéntrica de la íntima y del músculo liso, produciendo lesiones en hojas de
cebolla. Pulmones 50%: Además de la pleuritis y los derrames pleurales, en algunos casos se da fibrosis intersticial
crónica e hipertensión pulmonar secundaria. Otros órganos y tejidos: los cuerpos LE, o hematoxinófilos, de la médula
ósea u otros órganos son muy indicativos del LES. Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño, por la presencia de
centros germinales hiperplásicos, o incluso muestran una linfadenitis necrosante, asociada a la presencia de CTL
activados y macrófagos.

Características clínicas: enfermedad multisistémica cuyo diagnóstico se basa en una constelación de cambios clínicos,
serológicos y morfológicos (tabla 6.9). De forma aguda o insidiosa. El paciente suele ser una mujer joven con las
siguientes características: exantema en mariposa en la cara, fiebre de origen desconocido, dolor, deformidad en una o
más de las articulaciones periféricas (pies, tobillos, rodillas, caderas, dedos de las manos, muñecas, codos, hombros),
simulan una artritis reumatoide o una fiebre reumática, dolor torácico pleurítico y fotosensibilidad. Hallazgos clínicos de
afectación renal, como la hematuria, los moldes de eritrocitos, la proteinuria y, en algunos casos, psicosis, convulsiones,
enfermedad arterial coronaria, síndrome nefrótico clásico, la anemia o la trombocitopenia pueden ser la manifestación
clínico dominante, la infecciones son frecuentes por el tratamiento inmunosupresor. La enfermedad arterial coronaria es
una causa importante de muerte.

Los pacientes tratados con corticosteroides y fármacos inmunosupresores presentan los riesgos habituales asociados a
tal tratamiento. El pronóstico ha mejorado significativamente, y podemos esperar una supervivencia de alrededor del 90%
a los 5 años y del 80% a los 10 años.

b. Lupus eritematoso discoide crónico: las manifestaciones cutáneas pueden simular al LES, pero las manifestaciones
sistémicas son infrecuentes. Se caracteriza grados variables de edema, eritema, descamación, tapones foliculares y
atrofia cutánea rodeadas de un borde eritematoso elevado. La enfermedad se limita a la piel, el 5 al 10% de los pacientes
sufre manifestaciones multisistémicas. El 35% de los pacientes muestran una prueba positiva de detección de ANA
genéricos, pocas veces hay anticuerpos frente al ADN. Los estudios de inmunofluorescencia de muestras de biopsia
cutáneas muestran un depósito de inmunoglobulinas y C3 en la unión dermoepidérmica similar al del LES.

c. Lupus eritematoso cutáneo subagudo: características intermedias entre el LES y el lupus eritematoso discoide
crónico. Presenta afectación cutánea predominante y se distingue del lupus eritematoso discoide crónico por varios
criterios. En primer lugar, el exantema es generalizado, superficial y no cicatricial. En segundo lugar, los pacientes tienen
síntomas sistémicos leves compatibles con el LES. Hay una fuerte asociación al antígeno SS-A y al genotipo HLA-DR3.

d. Lupus eritematoso inducido por fármacos: aparece en pacientes que reciben hidralazina, procainamida, isoniazida y
b-penicilamina. El tratamiento con anti-TNE, es eficaz en la artritis reumatoide y en otras enfermedades autoinmunitarias,
también puede causar un lupus inducido por fármacos. Estos fármacos se asocian al desarrollo de ANA, pero no tiene
síntomas de LES. El 80% de los pacientes que reciben procainamida tienen pruebas de ANA positivas, un tercio de ellos
manifiestan síntomas clínicos, artralgias, fiebre y serositis. Afectan múltiples órganos pero infrecuente en el SNC y renal.
2. Articulaciones: permiten el movimiento proporcionando estabilidad mecánica. Se clasifican en sólidas (no sinoviales) y
cavitadas (sinoviales). Las articulaciones sólidas (sinartrosis) proporcionan integridad estructural, carecen de espacio
articular y solo permiten un movimiento mínimo, se agrupan según el tipo de tejido conjuntivo (tejido fibroso o cartílago)
que une los extremos de los huesos. Entre las sinartrosis fibrosas están las suturas craneales y las uniones entre las
raíces de los dientes y los maxilares. Entre las articulaciones cartilaginosas inmóviles (sincondrosis) se encuentran las
sínfisis (manubrio esternal y púbica). Las articulaciones sinoviales tienen un espacio articular que permite un amplio
movimiento. Situadas entre los extremos de los huesos formados por osificación endocondral, están reforzadas por una
densa cápsula fibrosa rodeada por ligamentos y músculos. El límite del espacio articular se corresponde con la membrana
sinovial, que está firmemente anclada a la cápsula subyacente y no cubre la superficie articular. La membrana sinovial es
lisa, excepto cerca de la inserción ósea, donde se proyecta en numerosos pliegues vellosos. Las membranas sinoviales
están revestidas por 2 tipos de células dispuestas en 1-4 capas de grosor. Los sinoviocitos de tipo A son macrófagos
especializados con actividad fagocítica. Los sinoviocitos de tipo B son similares a los fibroblastos y sintetizan ácido
hialurónico y diversas proteínas. El revestimiento sinovial carece de membrana basal, lo que permite un intercambio
eficiente de nutrientes, desechos y gases entre la sangre y el líquido sinovial. El líquido sinovial es un filtrado del plasma
rico en ácido hialurónico que actúa como lubricante viscoso y proporciona nutrición al cartílago hialino articular.
El cartílago hialino es un tejido conjuntivo ideal para servir como amortiguador elástico y superficie resistente al desgaste.
Está compuesto por agua (70%), colágeno de tipo II (10%), proteoglicanos (8%) y condrocitos. Las fibras de colágeno
permiten resistir las tensiones de tracción y transmitir cargas verticales; el agua y los proteoglicanos limitan la
comprensión y la fricción. Carece de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Los condrocitos sintetizan y digieren
enzimáticamente la matriz, y la vida media de los diferentes componentes oscila desde semanas (proteoglicanos) hasta
años (colágeno de tipo II). Los condrocitos secretan enzimas degradantes en formas inactivas y enriquecen la matriz con
inhibidores enzimáticos. Las enfermedades que destruyen el cartílago articular lo hacen activando las enzimas
degradantes y disminuyendo la síntesis de sus inhibidores, lo que conduce a la degradación de la matriz. Las citocinas,
como la IL-1 y el TNE, son liberadas por condrocitos, sinoviocitos, fibroblastos y células inflamatorias, y desencadenan
procesos de degradación. La destrucción del cartílago articular por células autóctonas contribuye a la patogenia de
enfermedades articulares.

a. Artritis: es una inflamación de las

articulaciones. Las formas de artritis clínicamente
más importantes son la artrosis y la artritis
reumatoide, que difieren en patogenia y
manifestaciones clínicas y patológicas (tabla
26.5). Otros tipos de artritis se deben a
reacciones inmunitarias, infecciones y depósitos
de cristales.

b. Artrosis (enfermedad degenerativa de las articulaciones): tipo más común de enfermedad articular (degeneración
articular y reparación desordenada), se caracteriza por la degeneración del cartílago que da como resultado un fallo
estructural y funcional de las articulaciones sinoviales. Osteoartritis significa enfermedad inflamatoria, se considera como
una enfermedad degenerativa del cartílago. La artrosis aparece de manera insidiosa, sin causa inicial aparente, como
fenómeno de envejecimiento (artrosis idiopática o primaria). En estos casos afecta a pocas articulaciones (oligoarticular),
pero puede ser generalizada.

El 5% de los casos, la artrosis aparece en individuos más jóvenes con deformidad articular, una lesión articular previa o
una enfermedad sistémica subyacente (artrosis secundaria), como diabetes, ocronosis, hemocromatosis u obesidad
marcada que pone en riesgo las articulaciones. Las rodillas y las manos se ven afectadas con mayor frecuencia en
mujeres y las caderas en los hombres. La prevalencia aumenta después de los 50 años, y el 40% en personas mayores
de 70 años están afectadas.

Patogenia: El estrés biomecánico es el mecanismo patógeno, factores genéticos, polimorfismos en los genes que
codifican los componentes de la matriz y moléculas de señalización, predisponen a la lesión de los condrocitos que causa
alteración de la matriz (fig. 26.38). Los condrocitos proliferan y sintetizan proteoglicanos, pero la enfermedad se desarrolla
cuando la degradación supera la síntesis. Los condrocitos secretan metaloproteasas de matriz (MPM) que degradan la
red de colágeno de tipo II. Las citocinas y los factores difusibles de los condrocitos y las células sinoviales, en particular
TGF-f (que induce la síntesis de MPM), TNE, prostaglandinas y óxido nítrico, también están involucrados en la artrosis, y
la inflamación crónica de bajo grado contribuye a la progresión de la enfermedad. La enfermedad avanzada se caracteriza
por la pérdida de condrocitos y una intensa degradación de la matriz.
Morfología: Los condrocitos proliferan y forman grupos en las primeras etapas de la artrosis, aumentando el contenido de
agua de la matriz, disminuyendo la concentración de proteoglicanos con escisión de las fibras de colágeno de tipo Il
dispuestas horizontalmente en la zona superficial.

Con aparición de fisuras y hendiduras que crean una superficie articular granular y blanda (fig. 26.39A). A medida que
mueren los condrocitos, se desprenden porciones de cartílago de espesor total dentro de la articulación, formando
cuerpos sueltos. El hueso subcondral se convierte en la nueva superficie articular, que se pule por fricción con la
superficie opuesta, con apariencia de marfil pulido (hueso ebúrneo) (fig. 26.39B). El hueso articular subyacente sufre
esclerosis y pequeñas fracturas,
creando espacios que permiten
que el líquido sinovial entre en las
regiones subcondrales. A medida
que la acumulación de líquido
localizado aumenta de tamaño
formando quistes de paredes
fibrosas. Se desarrollan
excrecencias óseas en forma de
hongo (osteofitos) en los
márgenes de la superficie articular
que están cubiertas por
fibrocartílago y cartílago hialino
que se osifica gradualmente. La membrana sinovial está levemente
congestionada, fibrótica y contiene pocas células inflamatorias.

Características clínicas: Las personas con artrosis primaria suelen estar

asintomáticas hasta los 50 años. Los síntomas característicos son dolor intenso y
continuo, rigidez matutina, crepitación y limitación del rango de movimiento. El
pinzamiento por los osteofitos de los agujeros raquídeos condiciona la
comprensión de las raíces nerviosas cervicales y lumbares y dolor radicular,
espasmos musculares, atrofia muscular y déficits neurológicos. Solo están
afectadas una o pocas articulaciones. Las articulaciones más afectadas son las
caderas (fig. 26.40), las rodillas, las vértebras lumbares y cervicales inferiores,
articulaciones interfalángicas proximales y distales de los dedos, las primeras
articulaciones carpometacarpianas y las primeras articulaciones
tarsometatarsianas.

Los nódulos de Heberden, osteofitos

prominentes en las articulaciones interfalángicas
distales, son comunes en las mujeres. Las
muñecas, los codos y los hombros generalmente
son respetados. Las deformidades articulares
pueden desarrollarse con el tiempo, a diferencia
de la artritis reumatoide, no aparece fusión (fig.
26.41). No existen tratamientos para prevenir o
detener la progresión de la artrosis primaria y
entre los tratamientos empleados se encuentran
los orientados a controlar el dolor, AINE para
reducir la inflamación, corticosteroides
intraarticulares, modificación de la actividad y, en
casos graves, artroplastia.

c. Artritis reumatoide (AR): trastorno autoinmunitario crónico que ataca a las articulaciones produciendo sinovitis
proliferativa e inflamatoria no supurativa. La AR progresa hasta la destrucción del cartílago articular hasta la fusión
articular (anquilosis). Las lesiones extraarticulares afectan piel, corazón, vasos sanguíneos y pulmones, dando lugar a
trastornos autoinmunitarios, como el lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia.

Patogenia: La respuesta autoinmunitaria en la AR la inician linfocitos T colaboradores CD4+, como ocurre con otras
enfermedades autoinmunitarias, la predisposición genética y los factores ambientales contribuyen al desarrollo, la
progresión y la persistencia de la enfermedad.
Los cambios patológicos en la AR están mediados por anticuerpos contra los autoantígenos y la inflamación inducida por
citocinas, secretadas por linfocitos T CD4+. Los linfocitos T CD4+ activados liberan mediadores que estimulan células
inflamatorias, lo que conduce a una lesión tisular. Los mediadores de citocinas de las articulaciones inflamadas más
importantes son: TEN-Y de linfocitos Th1, que activa macrófagos y células sinoviales residentes. IL-17 de linfocitos Th17,
que reclutan neutrófilos y monocitos. RANKL, que se expresa en los linfocitos T activados y estimula la resorción ósea.
TNF e IL-1 de los macrófagos, que estimulan las células sinoviales residentes para que secretan proteasas que destruyen
el cartílago hialino. El TNF ha sido el más firmemente involucrado en la patogenia de la AR y los fármacos biológicos
anti-TNF han revolucionado su tratamiento.

Se describen autoanticuerpos IgM e IgA, anticuerpos y complejos inmunitarios unen a las regiones Fc de IgG en el 80%
de los individuos. Estos entran en la articulación anticuerpos, denominados colectivamente factor reumatoide, pueden
depositarse en las articulaciones como inmunocomplejos, pero no están presentes en todos los pacientes y pueden
detectarse en algunas personas sin AR. Se calcula que el 50% del riesgo de desarrollar AR está relacionado con la
susceptibilidad genética heredada. El alelo HLA DR4 está asociado a la AR positiva para ACPA.

Morfología: La AR afecta a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. La membrana sinovial se vuelve muy
edematosa, engrosada e hiperplásica, de forma que su contorno liso se transforma en otro cubierto por vellosidades finas
y protuberantes (fig. 26.43). Los rasgos histológicos característicos son: 1) hiperplasia y proliferación de células sinoviales;

2) densos infiltrados inflamatorios (folículos linfoides) de linfocitos T colaboradores CD4+, linfocitos B, células plasmáticas,
células dendríticas y macrófagos. 3) aumento de la vascularización debido a angiogenia; 4) exudado fibrinopurulento en
las superficies sinovial y articular, y 5) actividad osteoclástica en el hueso subcondral, que permite que la membrana
sinovial inflamada penetre en el hueso y provoque erosiones periarticulares y quistes subcondrales.

Estos cambios producen el paño sinovial (pannus), una masa de sinovial edematosa, células inflamatorias, tejido de
granulación y fibroblastos que crece y causa la erosión del cartílago articular. Una vez que se ha destruido el cartílago, el
paño sinovial forma puente entre los huesos adyacentes para crear una anquilosis fibrosa, que se osifica y da como
resultado la fusión o anquilosis ósea. Los nódulos reumatoides son una manifestación infrecuente de la AR y suelen
aparecer en el tejido subcutáneo del antebrazo, los codos, el occipucio y la zona lumbosacra.

Microscópicamente los granulomas necrosantes con una zona central de necrosis fibrinoide rodeada por un borde
prominente de macrófagos activados, numerosos linfocitos y células plasmáticas (fig. 26.44). La enfermedad grave puede
asociarse a una vasculitis leucocitoclástica, una vasculitis necrosante aguda de arterias pequeñas y grandes que pueden
afectar a la pleura, el pericardio o el pulmón y evolucionar hacia un proceso fibrosante crónico. La vasculitis
leucocitoclástica produce púrpura, úlceras cutáneas e infarto del lecho ungueal. Pueden ocurrir cambios oculares, uveítis
y queratoconjuntivitis (síndrome de Sjogren).

Características clínicas: Se puede distinguir de otras formas de artritis inflamatoria poliarticular serológicamente mediante
la detección de ACPA y radiológicamente por cambios característicos. Comienza con malestar, fatiga y dolor
musculoesquelético aproximadamente en la mitad de los pacientes; la afectación articular se desarrolla después de
semanas o meses. El patrón de afectación articular es simétrico y afecta a las articulaciones pequeñas antes que a las
grandes. Los síntomas se desarrollan en las manos y los pies, seguidos con decreciente por las muñecas, los tobillos, los
codos y las rodillas. En las manos, afecta a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, a
diferencia de lo que sucede en la artrosis. Las articulaciones afectadas están hinchadas, calientes y dolorosas.
A diferencia de la artrosis, la rigidez articular matutina no disminuye con la actividad. El paciente tiene un agrandamiento
progresivo de la articulación y un rango de movimiento decreciente con una evolución crónica de aumento y disminución.
En una minoría de individuos, especialmente sin ACPA o factor reumatoide, la
enfermedad puede estabilizarse o incluso remitir. Un pequeño número de pacientes
(10%) desarrollan una AR de inicio agudo, con síntomas graves y afectación
poliarticular que se desarrolla en días.

La inflamación de los tendones, de los ligamentos y, en ocasiones, del músculo

esquelético adyacente con frecuencia acompaña a la artritis y produce una desviación
radial característica de la muñeca, desviación cubital de los dedos y
flexión-hiperextensión de los dedos (deformidades en cuello de cisne y ojal). Entre las
características radiológicas se encuentran derrames articulares y osteopenia
yuxtaarticular con erosiones y estrechamiento del espacio articular y pérdida de
cartílago articular (fig. 26.45). El tratamiento de la AR tiene como objetivo aliviar el dolor
y la inflamación y ralentizar o detener la destrucción de las articulaciones. Los
tratamientos con corticosteroides, como el metotrexato, antagonistas del TNF, son
eficaces en muchos pacientes. Desafortunadamente, los individuos deben recibir
tratamiento anti-TNF para evitar brotes de enfermedad. Este tratamiento a largo plazo
con fármacos anti-TNF predispone a la infección por microorganismos oportunistas
como M. tuberculosis. También se han aprobado para uso terapéutico otros fármacos
biológicos que interfieren en las respuestas de los linfocitos T y B.
Semana 34 DG. 14 Certificado de Defunción AUTOPSIA. La última Pp. 59-67, 211-220
BLOQUE IV evaluación
Curso Virtual sobre el correcto llenado del Certificado de Pp. 22-77 (PDF adjunto)
Defunción OPS 2013 Certificado de Defunción
Documento “Informe de Defunción” Anexo
Hecho por: @creacionesvnatureza

1.Tipos de muerte: la muerte es parte del ciclo de la vida y representa el cese de la misma, el ser humano muestra miedo
y ansiedad ante este suceso. Los egipcios afirmaban como muerte al cese de la respiración seguida de la detención del
corazón momento en el que el soplo de la vida se retiraba con el alma. Bonnet en 1967, define como el cese definitivo e
irreversible de las funciones autónomas, cerebrales, cardiorrespiratorias y de oxigenación viscero tisular, pérdida de la
relación sujeto mundo y de su condición de este humano de existencia visible.

La muerte es un proceso en donde se pierde el equilibrio del cuerpo que conduce a la muerte. Bichat afirmaba que la
muerte es un proceso cronológico que conduce a una catástrofe fisiológica. La vida depende del funcionamiento celular,
procesos metabólicos y bioquímicos, apoyados en el sistema circulatorio respiratorio y nervioso. En ausencia de oxígeno
se provoca la alteración de respiración aerobia y fosforilación oxidativa, produciendo un paro total de la producción de
ATP, luego los iones de sodio, potasio y calcio del espacio extracelular al espacio intracelular, provocando agotamiento de
los recursos energéticos y edema celular, disminución del pH, provocando daños irreversibles que provocan la muerte
celular. Ocurre de manera lenta lo cual permite que se puedan realizar trasplantes de órganos a personas vivas.

La muerte puede clasificarse en dos grandes grupos: muerte natural o violenta (fondo legal o judicial), los tipos de
muertes pueden ser: muerte clínica, muerte real, muerte aparente, muerte súbita, muerte repentina y muerte cerebral.

a.Muerte clínica o funcional: el médico certifica que fue provocada por el paro de las
funciones cardiovasculares y centros cerebrales. Por medio de la comprobación del
cese de la actividad eléctrica en un electrocardiograma y electroencefalograma o de
signos abióticos inmediatos.

b.Muerte real, tisular o somática: el patólogo certifica al considerar los signos

abióticos de certeza (rigidez cadavérica, lividez cadavérica, enfriamiento y
deshidratación) o lo realiza a través de estudios histopatológicos al comprobar la
muerte tisular o celular.

c.Muerte repentina: ocurre de forma brusca en un individuo que padecía una

enfermedad aguda o crónica, en donde tanto el paciente, familiares, amigos tenían el
conocimiento, los pacientes pudieron ser diagnosticados tiempo atrás o recientemente
por causa de la enfermedad, un ejemplo es el diagnóstico de cáncer, en donde en
cualquier momento podía morir.

d.Muerte aparente: ante presencia de casos extraños, con signos vitales muy poco
perceptibles dando la sensación de que se encuentra muerto por una aparente ausencia
de circulación y respiración, por ende la muerte no es verdadera y el cuerpo presenta
todas las características de un fallecido provocando dificultad en percibir los signos o
funciones vitales ya que todos están reducidos al máximo. Existen casos en donde el
paro de las funciones vitales es transitorio y se mantienen durante un periodo de tiempo
indefinido como en la catalepsia, presentando inmovilidad, rigidez muscular, sensibilidad
reducida, pudiendo durar entre minutos, horas, días o semanas.Thoinot definió un
estado pasajero en el que todas las funciones vitales parecen abolidas. Causas que
pueden provocar una muerte aparente: asfixias, síncopes, efecto de fármacos
(anestésicos), apoplejía, electrocutados o estado de coma. Thoinot identificó la tríada de
la muerte real: presencia de inmovilidad, ausencia aparente de la circulación y ausencia
aparente de la respiración.

e.Muerte cerebral: Se presenta como un coma, en donde la vida es asistida

artificialmente, hay un cese irreversible de la función cerebral, comprobadas por normas
internacionales aceptadas en la práctica médica, la circulación y la respiración pueden
mantenerse por medio artificial. Anteriormente se definía como muerte cerebral a la
ausencia de la respiración espontánea, ausencia de la circulación sanguínea, ausencia
de los reflejos profundos, falta a respuesta de estímulos dolorosos, trazo
electroencefalográfico plano, observado de 24 a 72 horas en ausencia de hipotermia,
sedantes o intoxicación por barbitúricos. Actualmente existen criterios para el
diagnóstico de muerte cerebral: Los criterios CIOMS no se aplican en niños,sujetos con
hipotermia, intoxicación por barbitúricos, marihuana entre otros.
La medicina moderna ha demostrado que un trauma cerebral puede provocar de
manera temporal un trazo de electroencefalograma plano o casi plano que más tarde
puede retomar la normalidad.

Para cerciorarse de que se cumplen con las características en una muerte súbita
también se puede proceder al uso de procedimientos adicionales, oxígeno, angiografía
de núcleos para confirmar la ausencia de la circulación en el cerebro el cual es un
indicador absoluto de muerte cerebral.

No todo daño cerebral significa muerte cerebral ya que puede persistir la respiración y
la circulación, el auge que ha tomado el trasplante de órganos es necesario que el
donador tenga muerte cerebral como requisito indispensable que el médico conozca de
esto porque él será el responsable de diagnosticar.

La ley de Guatemala, se basa en el Decreto Legislativo 91- 96 e indica: que la muerte

cerebral es igual a la muerte real. En base a esta ley, cualquier persona diagnosticada
con muerte cerebral podrá ser desconectada de los medios artificiales que la mantienen
con vida, por lo que es deber del médico si posee los elementos y la tecnología
necesaria que apoye en este diagnóstico, en algunas ocasiones el médico tratante
puede encontrarse en casos con el dilema científico, moral y ético por el que podrá
someter este criterio al comité de bioética de las instituciones donde laboran.

f.Muerte súbita: también llamada síndrome de muerte súbita, muerte súbita e inexplicable de la infancia, muerte súbita e
inesperada: es el desenlace rápido de una enfermedad aguda o crónica con características de que el fallecido no fue
capaz de desarrollar o experimentar ninguna clase de síntoma. Estas enfermedades son desconocidas por familiares,
amigos e incluso el propio médico. Se define como una muerte que ocurre de manera repentina en una persona
aparentemente sana, o durante el curso de una enfermedad aguda o crónica ignorada por el paciente, familiares y
amigos. También considerada como la muerte inesperada de una persona que gozaba de buena salud o no ponía ahí
antecedentes de enfermedad.

Este tipo de muerte puede convertirse en una sospecha de criminalidad, como intoxicación, envenenamiento, traumatismo
y lesiones externas, se puede considerar como caso médico legal. Este tipo de muerte constituye un verdadero problema
para el médico, la salud pública y la medicina legal. El médico será el responsable de emitir un certificado de defunción,
en casos en donde el médico no es capaz de determinar la causa de muerte se vuelve más difícil cuando el médico no es
el tratante siendo de carácter médico médico legal, por tanto el médico forense debe determinar la misma por medio de la
autopsia, si la causa es natural se detiene el proceso judicial y la persecución penal, a diferencia que fuera un hecho
criminal se abre un proceso judicial en busca del causante de la muerte. La máxima incidencia de muertes en adultos es
del 45 a 75 años de edad, en hombres con incidencia de 3 a 7 veces mayor que la observada en mujeres, la mayoría se
debe a problemas cardiovasculares.

La muerte súbita infantil o del lactante, muerte nocturna o muerte de la cuna ocurre en niños menores de un año. Es más
frecuente en lactantes entre 1 o 4 meses de edad, prematuros y recién nacidos con bajo peso al nacer. En países
industrializados la incidencia está comprendida de 1 y 3 por cada 1000 nacidos vivos, la causa se desconoce aunque
existen múltiples factores socioculturales ambientales considerados como riesgo, también se puede deber a desarrollos
incompletos en los reflejos respiratorios.

La importancia de la muerte súbita del lactante como la del adulto se considera como un caso médico legal. Estos casos
no deben de confundirse con el infanticidio o una muerte accidental. Estos casos serán reportados como síndromes de
muerte súbita del lactante solo si el estudio de la autopsia no revela una causa aparente de muerte.

2. Mecanismo de muerte: desencadena la muerte de una persona, trastorno fisiopatológico iniciado por una
determinada enfermedad que terminó en muerte, como el shock hipovolémico, taponamiento cardíaco, sepsis, etc. El
mecanismo de muerte es inespecífico, porque un determinado mecanismo puede ser el mismo para diversas causas de
muerte. La causa de muerte representa a la gente teológica que llevó al desarrollo del mecanismo de muerte, por lo que
ambos representan una estrecha relación donde uno es capaz de explicar al otro.

La causa de muerte puede ser un hecho traumático, herida por proyectil de arma de fuego, enfermedad o ambas,
siempre que inicie la serie de procesos fisiológicos que desencadenan la muerte. Ejemplos de muertes con causas
diferentes pero que poseen el mismo mecanismo de muerte: una persona con herida de proyectil por arma de fuego en
tórax anterior, línea medio clavicular izquierda a nivel del cuarto espacio intercostal, presenta hemorragia masiva, se
encuentra taquicárdico, hipotenso y finalmente muere. En este caso el mecanismo de muerte sería el choque polémico
(secundario a la hemorragia masiva) y la causa de muerte la herida por arma de fuego.
El segundo caso, es el de un niño de 6 meses de edad con historia de diarrea de 2 días de evolución, al examen físico se
encuentra hipotónico, fontanela anterior deprimida, ojos hundidos, llenado capilar lento mayor de 3 segundos no ha
orinado desde hace 24 horas, mucosas secas. Finalmente el niño muere, en este caso al igual que en el anterior el
mecanismo de muerte es un choque hipovolémico (secundario a la diarrea) pero la causa de muerte es una
gastroenteritis. Los mecanismos de muerte pueden clasificarse de la siguiente manera:
a. Mecanismos directos: Son todos aquellos que provocan daño o fallo directo a órganos específicos y vitales como: la
médula espinal, corazón y grandes vasos.

b. Mecanismos indirectos: incluyen todos aquellos que desencadenan un proceso fisiológico largo, que produce la
muerte. En estos casos se encuentran las infecciones, cualquier tipo de embolias, alteraciones cardiovasculares, etc.

3. Manera de muerte: representa la explicación del origen de la causa de muerte, se utiliza en la medicina legal para
determinar la forma en que ocurrió la muerte. Las maneras de muerte pueden ser: natural, violenta (homicida, suicida y
accidental) e indeterminada.

a. Muerte natural: se produce a consecuencia de cualquier enfermedad común o de procesos degenerativos secundarios
al envejecimiento, obedece a factores internos del organismo. La vejez solo se utiliza como causa de muerte para incluir
en la manera de muerte natural, en personas mayores de 90 años sin antecedentes patológicos: también se debe de
explicar a pesar que los agentes infecciosos son externos al cuerpo, las enfermedades infecciosas son consideradas
como causas de muerte natural por lo que podrán ser incluidas de esta manera de muerte.

b.Muerte indeterminada: cuando no se puede establecer la causa de la muerte al finalizar los estudios periciales y la
investigación judicial. Para determinar la manera de muerte es necesario tener toda la información disponible de cada
caso, en medicina legal no debe realizarse sin la información de la escena del crimen, las características de las heridas
presentadas, tipos de arma u otra clase de objetos utilizados para dar muerte entre otros.

c.Muerte violenta: es toda aquella muerte que no tiene una causa natural, donde el cese de la vida es secundaria o una
responsabilidad o causa externa independiente de que sea provocado o no, son todas aquellas muertes generadas por
traumas: mecánicos(contusiones, asfixias mecánicas, explosiones, por arma blanca, por arma de fuego), térmicos (calor
o frío), eléctricos (electricidad doméstica o fulguración), químicos (intoxicaciones), biológicos y accidentes (caídas,
precipitaciones, rayos, accidentes de tránsito, intoxicaciones, baja temperatura ambiental).

Entre las maneras violentas de muerte se encuentran:

- Homicida: es aquella en la que existe voluntad, actuación y conducta criminal de una o varias personas ajenas a la
víctima, encargadas de producir la muerte. La muerte es provocada por un tercero, siendo intencional o no, tiene
repercusiones penales y jurídicas.

- Suicida:es aquella en la cual la víctima es la que decide de forma personal y voluntaria poner fin a su propia vida, el
fallecido da muerte a sí mismo (el causante representa la misma víctima).

- Accidental: no involucra la voluntad de ninguna persona para que se produjera la muerte, esta es producto de un
evento inesperado o no controlable (accidentes), pueden ser originados por otro ser humano o por fuerzas de la
naturaleza. Las responsabilidades son de tipo económico, si se comprueba que el resultado es de imprudencia o
negligencia tiene una responsabilidad penal.

4. Causa de muerte: puede ser única, cuando la enfermedad o la lesión inicial de tejidos no permiten que se desarrollen
secuelas u otras complicaciones, en este caso la muerte es rápida. Cuando la muerte ocurre luego de un largo periodo de
tiempo entre el inicio de la enfermedad o la lesión inicial y la
muerte (el tiempo puede durar años), se producen múltiples
complicaciones, en este caso existe una causa inmediata,
directa o última, que representa la responsable de ocurrir la
muerte específicamente, además existe la causa básica,
inicial o fundamental, que representa la que dió inicio a la
serie de procesos fisiológicos que progresivamente
condujeron a la muerte.

Existen las causas intermedias, que presentan los trastornos

producidos por la causa básica, que posteriormente darán
origen a la causa directa. Los modelos internacionales del
certificado de defunción permiten el registro de una causa
directa, dos causas intermedias y una causa básica, todas
expresadas en orden inverso al cronológico. Un ejemplo de
esto es un niño con historia de neumonía bacteriana que no
responde al tratamiento antibiótico y se complica, requiere
ventilación mecánica (al inicio manual), se rompen los
alvéolos por efecto de la presión positiva exagerada, por
esto el paciente sufre de hipoxia; secundario de la hipoxia
se producen complicaciones como edema cerebral, necrosis
tubular aguda, metamorfosis grasa del miocardio, daño alveolar difuso; todas estas producen una coagulación
intravascular diseminada lo cual conduce a la muerte. (esquema no.9.1-1).
En este caso la causa directa de muerte es la coagulación intravascular diseminada y la causa básica que dió inicio al
proceso es la neumonía bacteriana, es posible catalogarlas de esta manera ya que existe relación de causalidad entre
ellas. Dicho de otra manera, la complicación y causa directa de muerte (coagulación intravascular diseminada) es el
resultado final de la neumonía bacteriana (causa básica); las causas intermedias en este caso, sería la hipoxia celular y el
daño alveolar difuso.

Es de vital importancia tener siempre presente las causas de la muerte, ya que el certificado de defunción debe llenarse
con una causa directa (solo debe tener una) en casos de muerte rápidas, para casos de enfermedades de larga evolución,
se puede colocar una o varias causas indirectas o estados patológicos que condujeron a la causa directa. Siempre debe
anotarse el tiempo de evolución entre el inicio de la enfermedad o la lesión inicial y el tiempo de muerte, del ejemplo
anterior la causa directa continúa siendo la coagulación intravascular diseminada y entre los estados patológicos además
de la neumonía bacteriana, pueden incluir la hipoxia y los efectos de esta.

5. Certificado de defunción: El médico al prestar sus servicios de manera pública o particular, está sujeto a solicitud del
interesado y o el requerimiento de la ley, a expedir un documento en el que se le acredita o atestigua los hechos que la
constan, dicho documento es conocido como certificado médico, entre estos se encuentran: el certificado de buena salud,
certificado de enfermedad, certificado de nacimiento, certificado de embarazo y el certificado de defunción.

La palabra certificado deriva de certificar, que tiene su origen del latín certificare, compuesta de certus que quiere decir
cierto y facere que quiere decir hacer. Por lo que la palabra certificar quiere decir asegurar o dar un evento. Cualquier
certificado asegura la veracidad de un hecho o cuando es consignado por un profesional de la medicina, el documento
afirma lo relacionado con el médico actual. Algunos certificados son de uso general para todos los médicos certificado de
salud, certificado de enfermedad, etc.) sin importar la especialidad y el uso de otros, corresponden a la aplicación en la
medicina legal.

El estado para ejercer el poder que el pueblo le delega, da a los organismos y funcionarios la credibilidad de sus
disposiciones y aseveraciones, siempre que se den dentro de un marco legal, esta constituye la FE PÚBLICA. El estado
deposita esa fe pública en los profesionales colegiados activos, esto les confiere la autoridad para emitir certificados en
asuntos relacionados con su profesión; dicho certificados serán ciertos hasta que legalmente se demuestre lo contrario.

El certificado de defunción es un documento de carácter general, en el que se hace constar la muerte de una persona,
indicando la causa fundamental de la muerte y las condiciones que se desencadenaron los hechos relativos a la misma.
una definición propuesta por el doctor Isaías ponciano en su obra Tanatología Forense sobre el certificado de defunción
indica; se trata de un documento público que prueba la muerte de un sujeto así como permite registrar todas aquellas
enfermedades, estados morbosos y lesiones que produjeron la muerte, o contribuyeron a la muerte y las circunstancias
del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones. Por lo tanto, el médico deberá extender el certificado de
defunción cuando tenga conocimiento de la enfermedad sufrida por el paciente hasta su deceso, así como al tener la
causa de la muerte después de que realizaron la autopsia clínica o médico legal.

La OMS en 1948 propuso un modelo internacional de certificado médico de causa de defunción y fue ratificado en 1975
hoy en día, sigue siendo recomendado en las asambleas. Este documento permite al médico registrar la sucesión de
factores conducentes a la causa básica, información fundamental para la preparación de estadísticas de morbilidad.

En Guatemala, en los años pasados anotaban los datos del fallecido en un documento aparte de las muertes fetales,
actualmente este documento ha sido reestructurado, basándose en las necesidades propias de nuestra región. Este
suceso fue gracias al acuerdo de las instituciones involucradas MSPAS, RENAP y el INE, entre los cambios realizados, se
unificaron las muertes fetales y maternas en un documento, con el fin de llevar una un mejor control estadístico de las
causas de defunción según la clasificación internacional de las enfermedades (CIE).

La OMS indica: que el uso del modelo internacional del certificado médico de causa de defunción, el médico lo extiende,
la responsabilidad de reseñar el curso de los acontecimientos, porque él es la persona más indicada para decir cuál es la
causa directa de la muerte, cuáles fueron los antecedentes y la causa básica. Sin embargo al encontrar un médico en el
lugar de la defunción, el documento podrá ser emitido por un empírico o el jefe de la policía del lugar.

Utilidades del certificado de defunción: los certificados de causa de defunción tienen múltiples utilidades entre estas se
encuentran las siguientes:
1. Dejar constancia jurídica del fallecimiento, ya que es el único documento que prueba la muerte de una persona.
2. Es una fuente estadística de mortalidad, la cual ofrece gran interés para las investigaciones médicas.
3. Cumplir con una función epidemiológica. Permitiendo tener conocimiento de los daños a la salud de la población,
fundamentando la vigilancia en el comportamiento de las enfermedades, orientando los programas preventivos, apoyando
la evaluación y planeación de los servicios de salud.
4. Es necesario para inhumar los cadáveres en los cementerios autorizados de la localidad.
5. Es útil en los casos de solicitud de jubilación, pensiones, prestaciones en el seguro social (viudez, orfandad).
6. Es requerido en los casos de reclamaciones de seguros.
7. Las disputas requeridas a los bienes y herencias, legados, donaciones.
8. Sirve para perfeccionar contratos cuya condición sea la muerte del otorgante.
9. El certificado de muertes requerido en los trámites de afiliación postmortem.
6.Bases legales del certificado de defunción: El Código Civil en su libro primero, Título I, Capítulo I: en el Artículo I
indica que la personalidad civil comienza con el nacimiento y termina con la muerte. En Guatemala en el año 2005, fue
creado el Registro Nacional de las Personas (RENAP), según el decreto legislativo 90-2005-RENAP- el cual dentro de sus
funciones cuenta con la inscripción de la defunción (Capítulo X, Artículo 70, inciso C), por lo que es necesario que dicha
institución tenga a la vista al certificado de defunción correspondiente para asentar el acta respectiva y certificar, ya que
sin este documento no podrá efectuarse la inhumación de los cementerios autorizados.

El artículo 84 de la ley del RENAP establece: todas las inscripciones de hechos o actos al estado civil y capacidad civil de
las personas naturales a que hace referencia a las representante ley, se efectuarán dentro del plazo de 30 días de
acaecidos uno u otros: caso contrario la inscripción se considerar extemporánea. En ningún caso se perderá el derecho
de la inscripción. Todas las inscripciones que se hagan dentro del plazo de 30 días se efectuarán en forma gratuita. Todas
las inscripciones extemporáneas tendrán un costo que será establecido en el reglamento respectivo.

El RENAP, según el acuerdo de directorio número 55- 2014, indica en su Artículo 16, numeral 10, los requisitos mínimos
que deben contener el informe de defunción son: nombre y apellidos del fallecido si fuese posible, género del fallecido,
causa de defunción, lugar, fecha y hora en que sucedió la defunción, quien redacta el informe de defunción expresa si
está circunstancias les consta por conocimiento propio o por informe de un tercero.

Estructura del certificado de defunción: la defunción debe ser notificada al RENAP, se debe llenar el documento que sí lo
certifica y o el informe rendido por la persona empírica. Este certificado de defunción consta de seis partes:.
I. Información general, II. Datos del fallecido (a), III.Causa de defunción, IV. Datos de la defunción fetal, V. Defunción de
mujeres entre 10 y 54 años y VI. Otros datos de la defunción.

A. Información general: en este apartado se anota el nombre(s) y apellidos del Médico o de la persona que suscribe la
defunción, número de documento personal de identificación (DPI) y su número de colegiado activo (si es médico), se
anota la fecha y hora, lugar y dirección donde ocurrió la defunción (imagen No.19.1-1)

B. Datos del fallecido (a): esta parte

consta de 11 apartados (imagen
No.19.1-2), los cuales deben ser
informados de acuerdo a las siguientes
instrucciones:

1. Nombre del fallecido: debe anotarse el

nombre(s) y apellidos completos de la
persona, utilizando el documento personal
de identificación (DPI). Si se trata de un
homicidio, accidente, suicidio u otra causa
que impide la identificación del cadáver, se
anota la palabra desconocido. Si se trata
de una defunción fetal o bien de un recién
nacido que falleció al poco tiempo de
nacer no tenía nombre, deben anotarse
únicamente a los apellidos paterno y
materno, en el espacio destinado a los nombres se escribe sin nombres. Ley del RENAP respecto a las inscripciones de
nacimiento son los siguientes:

- Artículo 71: las inscripciones de nacimiento deben

efectuarse dentro de los 60 días siguientes de
alumbramiento y se podrá registrar en el lugar donde
acaeció el nacimiento o en el lugar, en donde tengan
asentadas su residencia a los padres o las personas
que ejerzan la patria potestad. Las demás
inscripciones relativas al estado civil, capacidad civil,
así como la certificaciones derivadas de los mismos
podrán efectuarse en cualquiera de los registros
civiles de las personas a nivel nacional.

- Artículo 74: las inscripciones de los nacimientos

producidos en hospitales públicos y privados, centros
cantonales del MSPAS y el IGSS, se efectuarán
obligatoriamente y de oficio, dentro de los 3 días, en
las oficinas auxiliares del registro civil de las personas
instaladas en dichas dependencias. El incumplimiento
conlleva a la imposición de una multa por cada
omisión cometida, que no podrá ser menor de 500 quetzales y que se le impondrá al infractor por parte del directorio, sin
perjuicio de las responsabilidades penales y civiles.
2. Si es mayor de edad: debe anotarse el número de DPI o cualquier otro (pasaporte, etc.). Si es menor de edad se
anotará el número de partida, folio, libro de nacimiento y CUI, así como el lugar donde fue extendido, además debe
quedar anotado el lugar de nacimiento del fallecido(a).

3. Sexo: debe anotarse en la casilla del código correspondiente al sexo del fallecido (a). El número uno para hombres,
número 2 para mujeres y 3 si el sexo es indefinido.

4. Edad: se anota la edad del fallecido (a) al momento de la muerte, para los fallecidos con más de un año de edad, se
anota solamente los años cumplidos. Para los fallecidos menores de un año, se anotarán los meses y días de edad. Si se
trata de una defunción fetal, debe anotarse en el espacio correspondiente, el número de semanas de gestación que tenía
la madre al momento en que se produjo la defunción fetal.

5. Estado conyugal: se anota en la casilla del código correspondiente al estado conyugal (soltero, casado, unido, viudo,
divorciado) que tenía el fallecido(a).

6. Nombre del cónyuge: en este apartado debe anotarse los nombres y apellidos completos del cónyuge.

7. Etnia: debe anotarse en la casilla el código correspondiente a la etnia a la que perteneció el fallecido (a): 1.maya; 2.
garífuna; 3.xinca; 4. mestizo/ladino. 5.Otro. 9; ignorado.

8. Residencia habitual: debe anotarse la dirección exacta (número de casa, calle, avenida, zona, nombre de colonia),
municipio y departamento en que residió habitualmente él fallecido(a). Si la residencia habitual del fallecido(a) era en el
extranjero, se anota solamente el nombre del país.

9. Ocupación, profesión u oficio: la ocupación deberá ser anotada para todas las defunciones de 10 años o más de edad.
Si se trata de un menor de 10 años, se anota la palabra menor en el espacio correspondiente a la ocupación principal. La
ocupación principal es la que proporcionó los mayores ingresos durante el mes anterior a la defunción.

10. Escolaridad: la escolaridad se llena hacia fallecido(a) si tenía más de 6 años, esta debe anotarse en la casilla con el
código correspondiente al grado de escolaridad alcanzado por el fallecido(a). 1.Ninguno; 2.Primaria; 3.Básico;
4.Diversificado, 5.Universitario; 9.Ignorado.

11. Nombre de los padres: en esta sección debe anotarse los nombres y apellidos completos del padre y la madre del
fallecido (a), en los espacios correspondientes.

Al final de la segunda parte se hace ver que si la muerte es fetal, se debe pasar a la parte IV (datos de la defunción fetal).
Es decir, que la parte tres (III) no debe llenarse.

C. Causa de defunción: se entiende por causa de la función a la enfermedad, lesión, accidente o violencia que produjo la
muerte de la persona. La causa de defunción se encuentra en el numeral 12 del formulario, está diseñada para tener la
información que facilitará la selección de la causa básica de la defunción: hecho que resulta útil en aquellos casos que
registran de manera conjunta 2 o más causas de defunción. El modelo de certificado/informe para la causa de defunción
consiste en 2 partes (I y II, imagen No.19.1-3).

En la parte I, se inscribe en la línea (a) la causa que

condujo directamente a la muerte, así mismo los
estados patológicos antecedentes en la líneas (b), (c)
y (d), que ocasionaron la causa registrada en la línea
(a). Debe indicarse a la causa básica en la última
línea de la secuencia de los estados patológicos, sean
estas las líneas (b),(c) y (d), si la enfermedad o
proceso patológico que produjo directamente a la
muerte y que consta en la línea (a), describiera por
completo el caso de los acontecimientos. En cambio,
si la cadena de acontecimientos está compuesta de
más de 3 eslabones, podrá incorporarse líneas
suplementarias a la parte I.

Aunque sean muchos los factores que hayan

intervenido, habrá que anotarlos en sucesión,
enseñando una línea para cada uno de ellos y empezando por el más reciente, el cual se inscribirá en la línea de arriba, y
acabando con el más remoto (condición patológica que desencadenó la sucesión de causas y efectos que mediaron entre
el buen estado de salud y el fallecimiento), al cual se le habrá de reservar la última línea. Las palabras debido a o como
consecuencia de que figuran impresas entre las líneas de la parte I, son aplicables no solo cuando hay una serie de
hechos que con una base teológica o patológica, sino también cuando se estima de un estado o antecedente facilitó la
aparición de la causa más directa, lesionando tejidos o afectando funciones, aún cuando haya mediado un largo intervalo
de tiempo entre uno y otra.
La OMS define a la causa básica como la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que
condujeron directamente a la defunción, las circunstancias de un accidente o la violencia que produjo la lesión fatal. En
cada causa de muerte se coloca el intervalo aproximado de tiempo entre el inicio de la enfermedad y la muerte, el cual se
coloca en una columna a parte, ubicada al lado derecho de la columna de las causas de muerte. El intervalo de tiempo se
coloca como aproximado, pero si no se conoce, se anota como desconocido.

En la parte II se incluye cualquier otra entidad morbosa (enfermedad) significativa que hubiese incluido desfavorablemente
en el curso del proceso patológico, contribuye el resultado letal, pero que no estuviera relacionada con la enfermedad o
estado patológico que causó la muerte directamente.

D. Datos de defunción fetal (mortinatos): este apartado corresponde a los numerales del 13 al 25, dividiéndose en 2
partes: la primera de ellas, del numeral 13 al 19 corresponde a los datos de la madre y la segunda parte, del numeral 20 al
25 que concierne a los datos de la defunción fetal (imagen No.19.1-4). Se considera mortinato a partir de las de 22
semanas, con peso igual o mayor de 500 gramos, Los fetos no viables se manejan como material quirúrgico,

En la primera parte, en los datos de la madre

se incluyen; edad, estado civil (lo que refiere el
certificado), etnia (pueblo al que pertenece),
residencia habitual (dirección exacta),
ocupación, nacionalidad y escolaridad.

En la segunda parte, en la defunción fetal se

debe indicar: si murió antes o durante el parto,
si el parto fue simple, doble o múltiple; clase de
parto (eutócico o distócico); vía del parto
(vaginal o cesárea); cantidad de hijos que ha
tenido la madre, incluyendo vivos y muertos,
contando al que ahora se registra.

En el numeral 25 hace referencia a la causa

del mortinato, puede ser fetal o materna;
entendiéndose como causa fetal, la muerte que
está relacionada directamente con el feto
(asfixia perinatal, circular del cordón alrededor
del cuello). Y por causa materna, se entiende
la muerte fetal relacionada directamente con la
madre (eclampsia).

E. Defunción de mujeres entre 10 y 54 años de edad mujeres en edad fertil:

- Muerte de mujeres en edad fértil: se produce en mujeres de 10 a 54 años de edad.
- Muerte relacionada con el embarazo: es la muerte de una mujer mientras se encuentra embarazada o la que ocurre en
los 42 días siguientes a la terminación del embarazo independientemente de la causa de muerte. En esta sección se
incluyen homicidios, suicidios y accidentes.
- Muerte materna: defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación
del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, de vida cualquier causa relacionada con o
agravada por el embarazo mismo o a su atención, pero no causas accidentales o incidentales (Décima revisión de la
clasificación internacional de enfermedades-CIE- 10, 1993).
- Muerte accidental: son aquellas que ocurren por una causa relacionada con la situación accidental (accidente de
tránsito, caída, etc.)
- Muerte incidental: la que sucede debido a causas relacionadas con un incidente ( suicidio). Las muertes accidentales e
incidentales relacionadas con el embarazo son motivo de vigilancia activa, aunque no se utilizan para construcción de la
razón de mortalidad materna.
- Muerte materna directa: muertes que
resultan de complicaciones del embarazo,
parto y/ o puerperio, de intervenciones de
omisiones, de tratamientos incorrectos o de
una cadena de acontecimientos.
- Muerte materna tardía: es la muerte de una
mujer por causas obstétricas directas o
indirectas después de los 42 días pero antes
de un año de la terminación del embarazo.

La información de la defunción de mujeres entre 10 y 54 años de edad, le corresponde a los numerales 26 y 27 en el

certificado de defunción (imagen No.19.1-5). Se debe indicar si la fallecida se encontraba embarazada, de ser afirmativa
la respuesta debe anotarse el número de semanas de gestación, si la muerte ocurrió antes de la terminación del
embarazo, dentro de las primeras 48 horas de resuelto, en los siguientes 42 días o antes de cumplir los 12 meses de la
terminación de embarazo.

F. Otros datos de la defunción: Este apartado corresponde a los numerales 28 al 33 (imagen No.19.1-6), deben
anotarse todos aquellos datos que se indican. El apartado 28 indaga sobre el hecho si se efectúa necropsia, de ser
afirmativa se indica el lugar donde se practicó: el apartado número 29 indaga si hubo operación o procedimiento médico,
si existió debe anotarse la fecha de la misma y su resultado. Este apartado deberá llenarse únicamente si la operación fue
efectuada en un periodo anterior no mayor de 30 días.

El numeral 30 expone las maneras de muerte (suicidio, homicidio, accidente, muerte natural y la no determinada), en caso
de accidente, se anota en los incisos 30.1, 30.2 y 30.4 la información relacionada con el mismo. El inciso 30.1 indaga
sobre el lugar donde ocurrió el accidente, debe indicarse si fue en carretera, río, lago, barranco, edificio, etc. Los incisos
30.2 y 30.4 están relacionados a cómo ocurrió y el tipo de accidente (laboral, tránsito, común, etc) respectivamente. El
inciso 30.3 indaga sobre la manera de muerte, si fue suicidio u homicidio; para cualquiera de las respuestas, debe
anotarse el arma o causa externa que lo produjo. Todas aquellas muertes que no fueron naturales, la información
requerida en el numeral 30 será llenada por el médico forense que practica la autopsia médico legal, ya que se trata de
hechos violentos que ameritan una investigación judicial.

El numeral 31 registra la clase de asistencia

recibida por el fallecido antes del deceso (si
es que la tuvo), en el numeral 32 se debe de
anotar el sitio donde ocurrió la defunción
(hospital público, hospital privado, centro de
salud, seguro social, vía pública, domicilio,
lugar de trabajo, otro o si se ignora), por
último se indica en el numeral 33 quién
certifica o informa la defunción (médico,
paramédico o autoridades). Imagen
No.19.1-6. sexta parte del certificado/informe
de defunción. Esta sección es utilizada para
informar los últimos datos relacionados con la
defunción; si al fallecimiento se le practicó la
autopsia, alguna operación o procedimiento
médico ante muerte; la manera de muerte; si
el fallecido tuvo acceso a los servicios de salud; sitio donde falleció. El último apartado de esta sección indaga sobre el
tipo de persona que informa a la muerte.

La última instancia del certificado/informe de defunción comprende la anotación del lugar, día, mes y año en que se llena
el mismo, así como la firma y sello del médico que
extiende el documento (imagen No.19.1-7). Estos
datos son necesarios para la inscripción en RENAP.

Si el certificado/ informe de defunción es extendido en

una institución pública, deberá llevar además de lo
indicado, el sello de la institución: y sí este se realiza
en lo particular o en una institución privada, se debe
colocar el timbre médico.
 -Video: Certificado de defunción
1. Definición: 2. Inicialmente se 3. Informe de defunción: 4.Consejos y utilidades.
denominaba:
-Certificación médica de
defunción el cual podía ser
llenada por cualquier ente
de autoridad (cocode,
policía, etc)

-Luego certificado/informe
de defunción el cual
contiene una enumeración
para fines estadísticos.

-Actualmente se denomina
informe de defunción.

5.Códigos y Requisitos: 6.Partes del informe de 7. Datos del fallecido (a) 8. Definiciones:
defunción:

9. Algunos ejemplos del 11. Definición de manera 13. Código Civil:

llenado correcto: de muerte

12. Numeral VI: datos de 14. Parte VII: Estudiantes

defunción fetal. de EPS pueden llenarlo,
con sello del Centro de
10. Parte V: 5 criterios de las Salud u Hospital.
maneras de muerte.

15. Estadísticas del 16. El paro 17.Redacción de informe: 18. Consejo

llenado adecuadamente: cardiorrespiratorio no es
una causa de muerte directa
 República de Guatemala
INFORME DE DEFUNCIÓN
(INCLUYE DEFUNCIONES FETALES)
NOTA: Antes de llenar el presente formulario, debe leer el instructivo del reverso.
Revisión 2016

1. El que informa (nombres y apellidos): 3. Quién informa es: 1. Médico 2. Paramédico 3. Autoridad
INFORMACIÓN

2. Documento de Identificación (CUI)/ Cédula de vecindad/ Otro: 3.1 No. de colegiado:

GENERAL

4. Fecha y hora de la defunción: Día: mes del año a las horas

I

5. Lugar y dirección donde

ocurrió la defunción:
Dirección exacta Municipio Departamento
SI LA MUERTE ES FETAL, INICIE EN EL APARTADO VI. DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO)
FALLECIÓ:
6. NOMBRE:
Nombres y apellidos completos
1. Hombre 9. Ignorado 8. EDAD Para menores Para menores Para menores Para mayores
7. SEXO: CUMPLIDA: de un día de un mes de un año de un año
2. Mujer Horas Días Meses Años cumplidos
DATOS DEL FALLECIDO (A)

9. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Ó
Número(CUI/ Cédula de Vecindad/ Otro) Número de Libro Número de Folio Número de Partida
10. LUGAR DE NACIMIENTO:
País Departamento Municipio
II

11. NACIONALIDAD: 12. OCUPACIÓN:

1. Soltero (a) 3. Unido (a) 1. Maya 3. Xinka 5. Ninguno

13. ESTADO CIVIL: 14. PUEBLO DE PERTENENCIA:
2. Casado (a) 9. Ignorado 2. Garífuna 4. Mestizo, Ladino 9. Ignorado

15. RESIDENCIA:
Dirección exacta Municipio Departamento
0. Ninguna 1. Primaria incompleta 3. Básico incompleto 5. Diversificado incompleto 7. Universitario incompleto 9. Ignorado
16. ESCOLARIDAD:
2. Primaria completa 4. Básico completo 6. Diversificado completo 8. Universitario completo
MUJERES

1. El embarazo 3. El puerperio (Dentro de los 42 días siguentes a la 5. No estuvo embarazada durante los 11 meses
EN EDAD

17. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA

FERTIL

terminación del embarazo) previos a la muerte

III

MUJER ENTRE 10 Y 54 AÑOS, ESPECIFIQUE

SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE: 2. El parto 4. De 43 días a 11 meses, después del parto o aborto 9. Ignorado
18. CAUSAS DE DEFUNCIÓN Intervalo aproximado entre el inicio
de la enfermedad y la muerte
I. Enfermedad o estado patológico que (a)
produjo la muerte directamente* debido a (o como consecuencia de)
CAUSA DE DEFUNCIÓN

(b)
Causas antecedentes
Estados morbosos, si existiera debido a (o como consecuencia de)
alguno, que produjeron la causa (c)
consignada arriba, mencionándose debido a (o como consecuencia de)
IV

en el último lugar la causa básica (d)

* No quiere decirse con esto la manera o modo de morir, por ejemplo: debilidad cardiaca, astenia, etc. Significa propiamente la
enfermedad, traumatismo o complicación que causó la muerte.
II. Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo

19. FUE UN PRESUNTO:** 19.1 LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN:

1. Suicidio
ACCIDENTALES
DEFUNCIONES

Y VIOLENTAS

0. Vivienda 2. Escuela u oficina pública 4. Calle o carretera (vía pública) 6. Área industrial (taller, fábrica u obra) 8. Otro
2. Homicidio
1. Institución residencial 3. Áreas deportivas 5. Área comercial o de servicios 7. Granja (rancho o parcela) 9. Ignorado
3. Accidente
V

9. Ignorado 19.2 OCURRIÓ EN EL DESEMPEÑO DE SU TRABAJO: 19.3 FUE ACCIDENTE DE TRÁNSITO:

**Estos datos no prejuzgan sobre la calificación 1. Si 2. No 9. Ignorado 1. Si 2. No 9. Ignorado
del hecho que en definitiva hicieren los tribunales, 19.4 SI FUERE SUICIDIO, HOMICIDIO O ACCIDENTE, INDIQUE EL ARMA QUE LO PRODUJO:
es ÚNICAMENTE PARA FINES ESTADÍSTICOS
DATOS DE LA MADRE

20. NOMBRE:
Nombres y apellidos completos

21. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Ó

Número(CUI/ Cédula de Vecindad/ Otro) Número de Libro Número de Folio Número de Partida
DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO)

22. LUGAR DE NACIMIENTO:

País Departamento Municipio
23. EDAD 1. Soltera 3. Unida 25. PUEBLO DE 1. Maya 3. Xinka 5. Ninguno
24. ESTADO CIVIL:
2. Casada 9. Ignorado PERTENENCIA: 2. Garífuna 4. Mestizo, Ladino 9. Ignorado
Años

26. RESIDENCIA:
Dirección exacta Municipio Departamento
VI

27. OCUPACIÓN: 28. SABE LEER Y ESCRIBIR: 1. Si 2. No 9. Ignorado

0. Ninguna 1. Primaria incompleta 3. Básico incompleto 5. Diversificado incompleto 7. Universitario incompleto 9. Ignorado
29. ESCOLARIDAD:
2. Primaria completa 4. Básico completo 6. Diversificado completo 8. Universitario completo
30. NACIONALIDAD: 31. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO(número): Nacidos vivos Nacidos muertos

DATOS DEL FETO (MORTINATO)

32. SEXO: 33. MURIÓ 34. EL PARTO FUE: 35. CLASE DE PARTO: 36. VÍA DEL PARTO: 37. SEMANAS DE
1. Hombre 1. Antes del Parto 1. Simple 1. Eutócico 1. Vaginal GESTACIÓN:
2. Mujer 9. Ignorado 2. Durante el Parto 2. Doble 3. Múltiple 2. Distócico 2. Cesárea
38. CAUSAS DEL MORTINATO
Fetales:

Maternas:
DATOS DE LA

39. HUBO 40. CLASE DE ASISTENCIA RECIBIDA: 41. LUGAR DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN:
DEFUNCIÓN
OTROS

NECROPSIA:
VII

1. Médica 3. Comadrona 5. Ninguna 1. Hospital Público 3. Otros servicios de salud pública 5. Vía Pública 7. Lugar de trabajo 9. Ignorado
1. Si 2. No
2. Paramédica 4. Empírica 9. Ignorado 2. Hospital Privado 4. IGSS 6. Domicilio 8. Otro

“Y para que se haga la inscripción respectiva en el Registro Nacional de las Personas, se emite el presente Informe

de defunción, en

a los días del mes de del año

SELLO INSTITUCIONAL
Firma de la persona que extiende el informe:
TIMBRE MÉDICO Y/O PROFESIONAL
 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL INFORME DE DEFUNCIÓN
INSTRUCCIONES GENERALES:
• Este informe debe llenarse en forma clara con letra de molde y tinta firme o a máquina todos los datos y firma para evitar la devolución.
No se aceptará con tachones, borrones, sobre escritura o cualquier tipo de alteración.
• No use abreviaturas.
• Para las preguntas de opción, anote el número que corresponde con la respuesta correcta.
• Para las respuestas en las que se deben anotar números (fecha, hora, colegiado, edad, CUI, etcétera), use números arábigos (1,2,3…9).
• Debe colocarse el timbre médico en el espacio correspondiente cuando aplique.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS:
2 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Los guatemaltecos y extranjeros domiciliados podrán identificarse con Documento Personal de
Identificación -DPI- o Cédula de vecindad acompañada de la constancia emitida por el Registro Nacional de las Personas -RENAP- que la valide
temporalmente, únicamente por el plazo que la misma indique. En caso que no sea posible la identificación mediante el DPI por robo,
pérdida o deterioro, se aceptará certificación del DPI (consignar CUI).
Los extranjeros se identificarán con pasaporte vigente; sin embargo, los centroamericanos también podrán identificarse con el documento de
identificación de su país, carta de generalidades o presunción de nacionalidad. Los refugiados podrán identificarse con la cédula de identidad de
refugiado, extendida por la Dirección General de Migración.
3.1 NÚMERO DE COLEGIADO: Anote el número de colegiado (si es médico (a) o enfermero (a) graduado(a)).
6 NOMBRE DEL FALLECIDO(A): Escriba los nombres y apellidos completos. Si se trata de un homicidio, accidente, suicidio u otra causa que impida
la identificación del cadáver, anote la palabra desconocido. En el caso de que el fallecido(a) sea un recién nacido, anote al menos, los apellidos
paternos y/o maternos.
8 EDAD CUMPLIDA: Especifiqué la edad cumplida del fallecido(a). Para menores de un día, anote la edad en horas (entre 0 y 23 horas). Para
menores de un mes, anote la edad en días (entre 1 y 29 días). Para menores de un año, anote la edad en meses (entre 1 y 11 meses). Para los que
fallecieron y tenían más de un año, anote solamente los años cumplidos.
Ejemplo 1:
Fallecido(a) de 22 horas:
Para menores
de un día 22 Para menores
de un mes
Para menores
de un año
Para mayores
de un año
Horas Días Meses Años cumplidos
Ejemplo 2:
Fallecido(a) de 40 años:
Para menores
de un día
Para menores
de un mes
Para menores
de un año
Para mayores
de un año 40
Horas Días Meses Años cumplidos
9 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: La persona fallecida podrá identificarse con Documento Personal de
Identificación -DPI-, Certificación del Documento Personal de Identificación (consignar el CUI), Cédula de vecindad o copia
certificada del asiento del libro de cédula de vecindad (consignar número de Cédula de vecindad), en caso de no contar con estos
documentos se podrá presentar certificación de inscripción de nacimiento del fallecido (consignar número de libro, folio y partida o número de CUI).
Para los extranjeros y refugiados, aplica lo indicado en el inciso 2 de las “INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS”.
12 y 27 OCUPACIÓN: Anote el último oficio o trabajo. Para el caso de la persona fallecida si no trabajaba por una remuneración mencione a qué se
dedicaba, de igual manera para el caso de la madre del feto (mortinato), si no ha trabajado por una remuneración mencione a qué se dedica, por
ejemplo: rentista, jubilado, estudiante o ama de casa.
15 y 26 RESIDENCIA: Anote la dirección exacta (incluye: número de casa, calle, avenida, zona y el nombre de la ciudad, pueblo, colonia, aldea, caserío,
finca o paraje), municipio y departamento de residencia durante los últimos seis meses, exceptuando los períodos largos de hospitalización. Si la
residencia corresponde al extranjero anote solamente el nombre del país.
17 SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER ENTRE 10 Y 54 AÑOS, ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE: No omita
responder la pregunta.
IV CAUSA DE DEFUNCIÓN: Se entiende por causa de la defunción, la enfermedad o lesión, accidente o violencia, que produjo la muerte de la
persona.
18 CAUSA DE DEFUNCIÓN: El informe de defunción, está diseñado para obtener la información que facilitará la selección de la causa básica de la
defunción cuando se registran, de manera conjunta, dos o más causas. El modelo del informe consiste de dos partes (I y II).
En la parte I se inscribe la causa que condujo directamente a la muerte en la línea (a) y así mismo los estados patológicos antecedentes en las
líneas (b), (c) y (d), que ocasionaron la causa registrada en la línea (a). Indique la causa básica en la última línea de la secuencia de los estados
patológicos, sean estas las líneas (b), (c) o (d). Evidentemente, no sería preciso usar de las líneas (b), (c) y (d) si la enfermedad o proceso patológico
que condujo directamente a la muerte, y que consta en la línea (a), describiera por completo el curso de los acontecimientos.
En la parte II se incluye cualquier otra entidad morbosa (enfermedad) significativa que hubiera influido desfavorablemente en el curso del proceso
patológico, y que contribuyó al resultado letal, pero que no estuviera relacionada con la enfermedad o estado patológico que causó la muerte
directamente.
Ejemplo:

18. CAUSAS DE DEFUNCIÓN Intervalo aproximado entre el inicio

de la enfermedad y la muerte
I. Enfermedad o estado patológico que (a) Peritonitis 1 día
produjo la muerte directamente* debido a (o como consecuencia de)
Causas antecedentes
(b) Absceso hepático amebiano roto a cavidad abdominal 2 días
Estados morbosos, si existiera debido a (o como consecuencia de)
alguno, que produjeron la causa (c) Colitis amebiana 2 meses
consignada arriba, mencionándose debido a (o como consecuencia de)
en el último lugar la causa básica (d)

* No quiere decirse con esto la manera o modo de morir, por ejemplo: debilidad cardiaca, astenia, etc. Significa propiamente la
enfermedad, traumatismo o complicación que causó la muerte.
II. Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no Enfermedad vascular cerebral 5 años
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo Cardiopatía hipertensiva 10 años

19 FUE UN PRESUNTO: Este apartado será para especificar la intencionalidad de la muerte. Anote en dicha casilla el código correspondiente. Estos
datos no prejuzgan sobre la calificación del hecho que en definitiva hicieren los tribunales, es únicamente para fines estadísticos.
19.1 LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN: Especifique la opción correspondiente dado que ésta puede ser diferente a la del sitio donde ocurrió
la defunción.
VI DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO): Se entiende por defunción fetal, la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión
o extracción completa del cuerpo de su madre; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el
feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsación del cordón umbilical, etc.
21 Además de lo indicado en el inciso 2 de las “INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS”; La madre guatemalteca menor de edad podrá identificarse con
certificación de nacimiento por lo que deberá consignarse número de libro, folio y partida o número de CUI.
31 EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO: Del total de embarazos tenidos por la madre anote cuántos hijos nacieron vivos,
independientemente si a la fecha estén vivos o no, y cuántos nacieron muertos.
37 SEMANAS DE GESTACIÓN: Anote la duración del embarazo, expresada en semanas completas, contando a partir de la última menstruación hasta
el momento de la extracción o expulsión del producto.
38 CAUSAS DEL MORTINATO: Se entiende por causa fetal, la muerte que está relacionada directamente con el feto, ejemplo: Asfixia perinatal,
circular del cordón alrededor del cuello, etc. Y por causa maternal, la muerte fetal que está relacionada directamente con la madre, ejemplo:
Eclampsia.
Ejemplo 1: Ejemplo 2:
Fetales: Anencefalia Fetales: Prematuridad
Maternas: Hidramnios Maternas: Insuficiencia placentaria
Semana 20 Lab 6: Cancer Gastrico Pp. 773-780
BLOQUE III Hecho por: @creacionesvnatureza

Los pólipos, nódulos o masas que se proyectan por encima del nivel de la mucosa son detectados en un 5% de las
endoscopias de la porción alta del TD. Los pólipos pueden formarse a causa de hiperplasia, inflamación, ectopia o
neoplasia de células epiteliales o estromales.

1. Pólipos inflamatorios e A. Pólipo hiperplásico que contiene B. Pólipo hiperplásico con úlcera
hiperplásicos (75%): Se relaciona con glándulas extensa. La
H. pylori, gastritis crónica que inicia la foveolares en lámina propia
lesión que conduce a hiperplasia forma de es
reactiva y al crecimiento del pólipo. El sacacorchos. edematosa,
riesgo de displasia en los pólipos Presentan con grados
inflamatorios varía del 1 al 20% y ↑ glándulas variables de
claramente en los pólipos pediculados foveolares inflamación
de más de 1 cm de diámetro, irregulares, aguda y
frecuentes en personas de 50 a 60 dilatadas en forma crónica.
años. En los pólipos inflamatorios, las quística, son
erosiones superficiales son frecuentes. ovoides con
Son múltiples (personas con gastritis superficie lisa y
atrófica). La mayoría miden menos de 1 elongadas
cm de diámetro.

2. Pólipos de las glándulas fúndicas:
asintomáticos o asociados a náuseas,
vómitos y dolor epigástrico.
Aparecen de forma esporádica y en
personas con mutaciones germinales
en el gen APC (causa de poliposis
adenomatosa familiar) o el gen de
reparación del ADN MUTYH.
En los pólipos de glándulas fúndicas
asociados a poliposis adenomatosa
familiar (PAF) puede aparecer una
displasia con cánceres infrecuentes.
Su prevalencia ha ↑ por el uso mayor de C. Pólipo de glándulas fúndicas con
inhibidores de la bomba de protones glándulas
(inhiben la producción de ácido, lo que dilatadas de
conduce a secreción de gastrina y
forma quística
crecimiento de las glándulas oxínticas)
estos pólipos no conllevan riesgo de revestidas por
neoplasia. Aparecen en el cuerpo y el células mucosas
fondo gástrico y son lesiones bien parietales,
delimitadas con una superficie lisa. La principales y
inflamación puede ser mínima o foveolares,
ausente. Pueden ser únicos o múltiples.

3. Adenoma gástrico (10%):
asociados a gastritis crónica con atrofia
y metaplasia intestinal, con la
excepción de los asociados a
mutaciones en línea germinal de APC o
MUTYH. Su frecuencia ↑ con la edad,
entre 50 y 60 años, y los hombres se
ven afectados 3 veces más que las
mujeres. El riesgo de adenocarcinoma
dentro de los adenomas gástricos se
correlaciona con el tamaño y es
especialmente elevado en lesiones de
más de 2 cm de diámetro.
Los adenomas gástricos presentan D. Adenoma gástrico con
mayor riesgo de cáncer (30%) cuando alargamiento, hipercromatismo y
son grandes y deben ser tratados de seudoestratificación nuclear epitelial.
manera más intensiva que los Son lesiones
adenomas de colon. antrales
Morfología: La displasia grave se solitarias que
caracteriza por una atipia citológica más muestran
grave y alteraciones arquitecturales displasia
como gemación glandular y estructuras y se clasifica
glandulares adosadas o cribiformes. como leve
o grave.

4. Adenocarcinoma gástrico (+90%): neoplasia maligna más frecuente del estómago, se divide en tipo intestinal (masas
voluminosas) y tipo difuso (infiltra y engruesa la pared gástrica). Los primeros síntomas de ambos tipos se asemejan a los
de la gastritis crónica y la enfermedad ulcerosa péptica (dispepsia, disfagia y náuseas). Estos tumores se descubren en
estadios avanzados, cuando aparecen síntomas como adelgazamiento, anorexia, saciedad temprana (cánceres difusos),
anemia y hemorragia.
Los sitios más afectados son los ganglios linfáticos centinela supraclaviculares (ganglio de Virchow), ganglios linfáticos
periumbilicales (nódulo de la hermana María José), ovarios (tumor de Krukenberg), ganglio linfático axilar izquierdo y el
fondo de saco de Douglas. El cáncer gástrico es más frecuente en personas con atrofia multifocal de la mucosa y
metaplasia intestinal, y en pacientes que han sido sometidos a gastrectomías parciales por enfermedad ulcerosa péptica
debido a hipoclorhidria y reflujo biliar.

La menor incidencia de cáncer gástrico se atribuye a la ↓ de la frecuencia de infección por H. pylori y se relaciona con los
cánceres de tipo intestinal, la ↓ del consumo de carcinógenos alimenticios, como los compuestos N-nitrosos y el
benzo[a]pireno (reducción del uso de sal y ahumados para
la conservación de alimentos) y la amplia disponibilidad de
refrigeración.

Aunque la incidencia global de adenocarcinoma gástrico

está ↓, el cáncer de cardias gástrico está ↑. Esto
probablemente esté relacionado con el esófago de Barrett
y puede reflejar la creciente incidencia de ERGE (reflujo
gastroesofágico) crónica y obesidad. La profundidad de la
invasión y la extensión de las metástasis ganglionares y a
distancia siguen siendo los indicadores pronósticos más
potentes en el cáncer gástrico. Es frecuente la invasión
local del duodeno, el páncreas y el retroperitoneo. En
estos casos se trata con cirugía, quimioterapia,
radioterapia y cuidados paliativos.

Características clínicas: se forma a partir de lesiones

precursoras, como la displasia plana y los adenomas. La edad promedio de
presentación es de 55 años y la relación de hombres a mujeres es de 2:1. La ↓ en la
incidencia se aplica sólo al de tipo intestinal.

Morfología: La mayoría de los adenocarcinomas gástricos distales

aparecen en el antro gástrico; la curvatura menor se ve más afectada que
la curvatura mayor.

A.Adenocarcinoma de tipo intestinal: masa elevada con bordes apilados

y úlcera central, en forma de tumores voluminosos. B.Compuesto por
células cilíndricas y formadoras de glándulas (estructura glandular) que
se infiltran a través del estroma desmoplásico.
C.Cáncer gástrico de tipo infiltrante (linitis plástica). La pared gástrica
está notablemente engrosada y los pliegues rugosos están parcialmente
perdidos, pero no existe una masa dominante, mientras que los cánceres con un patrón
de crecimiento infiltrante difuso. Cuando existen grandes áreas de infiltración, un
aplanamiento difuso de los pliegues y una pared rígida y engrosada pueden conferir un
aspecto de botella de cuero denominado linitis plástica D.En los tumores infiltrantes difuso,
las células no forman glándulas y presentan grandes vacuolas de mucina que forman
grandes lagos de mucina que disecan los planos tisulares, expanden el citoplasma y
empujan el núcleo hacia la periferia (células en anillo de sello) sus núcleos delgados
falciformes. Los adenocarcinomas de tipo intestinal crecen para formar una masa exofítica
o un tumor infiltrante ulcerado. Las células neoplásicas contienen vacuolas apicales de mucina. Los cánceres difusos
infiltran la pared gástrica como células en pequeños grupos e individuales poco cohesionadas por la ausencia de
cadherina E.

5. Linfoma: mayor frecuencia en el TD (estómago). En los receptores de alotrasplantes de órganos y de células madre
hematopoyéticas, el intestino es también el sitio más
frecuente de trastornos linfoproliferativos de linfocitos B
positivos para el virus de Epstein Barr. Inmunosupresión de
linfocitos T por fármacos como la ciclosporina.

Los linfomas primarios 5% (neoplasias malignas gástricas),

los más frecuentes linfomas B de la zona marginal de bajo
grado extraganglionares. En el intestino se denominan
linfomas MALT o MALTomas.

Características clínicas: Los síntomas son dispepsia y

dolor epigástrico. También pueden aparecer hematemesis,
melenas y adelgazamiento. Los MALTomas gástricos y la
gastritis por H. pylori se desarrollan al mismo tiempo y
pueden confundirse.
Los MALTomas expresan marcadores de linfocitos B CD19 y CD20. Son positivos
para CD43 el 25% de los casos, una característica útil para el diagnóstico. En los
casos sin lesiones puede demostrarse la monoclonalidad mediante la expresión
restringida de las cadenas ligeras de inmunoglobulina k o λ mediante la detección
molecular de reordenamientos clonales de IgH.

Morfología:
A. Linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica que sustituye gran parte
del epitelio gástrico. El recuadro muestra lesiones linfoepiteliales que adoptan la
forma de un denso infiltrado linfocítico en la lámina propia. Pueden encontrarse
folículos de linfocitos B de aspecto reactivo, y aproximadamente en el 40% de los
tumores se observa diferenciación plasmocítica.

B. Linfoma diseminado dentro del intestino delgado con numerosos pequeños

nódulos serosos o pueden ser también aislados.

C. Linfoma B de células grandes que infiltra la pared del intestino delgado y

produce un engrosamiento difuso.

6. Neoplasias neuroendocrinas (+40% intestino delgado): se originan a partir de los componentes difusos del sistema
endocrino y son malignos. Los tumores que antes se llamaban carcinoides ahora se denominan tumores neuroendocrinos
bien diferenciados. El árbol traqueobronquial y los pulmones son los siguientes lugares más habitualmente afectados. Las
neoplasias neuroendocrinas gástricas pueden asociarse a hiperplasia de células endocrinas, gastritis atrófica crónica
autoinmunitaria, MEN-1 y Sx de Zollinger-Ellison. La hiperplasia de células gástricas endocrinas y de células de tipo
enterocromafín se ha relacionado con el tratamiento de inhibidores de la bomba de protones.

Características clínicas: Los síntomas reflejan las hormonas liberadas por las células tumorales. Las lesiones
productoras de gastrina provocan el Sx de Zollinger-Ellison. El Sx carcinoide (-10%) se asocia a metástasis, produce
sustancias vasoactivas provocando enrojecimiento cutáneo, sudoración, broncoespasmo, dolor abdominal de tipo cólico,
diarrea y fibrosis valvular cardíaca derecha. Si la neoplasia no se ubica a nivel intestinal las sustancias liberadas son
metabolizadas por el hígado.

-Los tumores del intestino proximal dentro del estómago y el duodeno casi no se metastatizan y se curan por
resección como los tumores originados sobre una gastritis atrófica.

-Los tumores del intestino medio (yeyuno e íleon) son múltiples y malignos.

-Los tumores del intestino distal (apéndice, colon y recto). Aparecen a cualquier edad y se localizan en la punta, rara
vez superan los 2 cm de diámetro y casi siempre son benignos como los de la apendice. Los tumores neuroendocrinos
rectales producen hormonas polipeptídicas causando dolor abdominal y adelgazamiento.

Morfología: masas intraparietales o submucosas que conforman lesiones polipoideas (fig. 17.21A). La mucosa oxíntica del
estómago suprayacente puede estar indemne o ulcerada, en los intestinos los tumores pueden invadir en profundidad
para afectar al mesenterio. Las neoplasias neuroendocrinas son de color amarillo o pardo muy duras como consecuencia
de una desmoplasia intensa, que puede provocar acodamiento y obstrucción del intestino delgado. Los tumores bien
diferenciados (carcinoides) se componen de islotes, trabéculas, hileras, glándulas y láminas de células uniformes con
escaso citoplasma granular rosado y un núcleo de redondo a ovalado con un patrón de cromatina en «sal y pimienta» (fig.
17.21) Las tinciones inmunohistoquímicas
son positivas para marcadores de gránulos
endocrinos, como la sinaptofisina y la
cromogranina A. Las neoplasias poco
diferenciadas con elevadas tasas mitóticas e
índices de proliferación de Ki-67 se
denominan carcinomas neuroendocrinos y
se subclasifican como tipos de células
pequeñas o células grandes. Igual que
sucede en los carcinomas neuroendocrinos
en sitios extraintestinales, la mutación de
TP53 y RB es frecuente.
7. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): tumor mesenquimatoso más frecuente del abdomen originadas de las
células de Cajal (marcapasos).
Epidemiología: Las proliferaciones microscópicas asintomáticas pueden considerarse precursores de GIST. Estos focos
presentan tasas mitóticas bajas y un riesgo sumamente bajo de transformación neoplásica. Los cambios asociados a la
progresión a un GIST es frecuente la pérdida o deleción parcial de los cromosomas 9, 14 o 22. Se diagnostican con un
pico de edad a los 60 años, y menos del 10% aparecen
antes de los 40 años. De los infrecuentes GIST en niños,
algunos se relacionan con la tríada de Carney, un
síndrome no hereditario de GIST, paraganglioma y
condroma pulmonar que aparece fundamentalmente en
mujeres. También existe una mayor incidencia de GIST
en personas con neurofibromatosis de tipo 1.

Características clínicas: La úlcera de la mucosa puede

ocasionar una hemorragia, el 50% de las personas con
GIST presentan anemia o síntomas relacionados.
Los GIST pueden ser diagnosticados por pruebas
radiológicas, endoscopia o cirugía abdominal.
La resección quirúrgica completa es el principal
tratamiento para el GIST gástrico localizado.
El pronóstico se correlaciona con el tamaño, índice
mitótico y localización del tumor, los GIST gástricos son
menos agresivos que los que se originan en el intestino
delgado. La recidiva o metástasis es infrecuente en los
GIST gástricos menores de 5 cm, pero habitual para los
tumores activos desde el punto de vista mitótico mayores de 10 cm. Muchos tumores pertenecen a una categoría
intermedia en la que no se puede predecir el potencial maligno de la lesión. El fenotipo molecular es un aspecto importante
que debe tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con GIST irresecables, recidivantes o metastásicos.
Los tumores con mutaciones en KIT o PDGFRA a menudo responden al inhibidor de la tirosina cinasa imatinib, mientras
que los tumores sin estas mutaciones suelen ser resistentes al tratamiento. En los pacientes tratados, la resistencia al
imatinib con frecuencia aparece como consecuencia de mutaciones
secundarias de KIT o PDGFRA; dichos tumores pueden responder a otros
inhibidores de la tirosina cinasa que eluden los efectos de las mutaciones que
transmiten resistencia al imatinib.

Morfología: Los GIST gástricos primarios pueden alcanzar los 30 cm de

diámetro. Suelen formar una masa carnosa, solitaria y bien delimitada. Con
frecuencia, la mucosa suprayacente está ulcerada y la superficie tumoral
cortada presenta un aspecto arremolinado. Las metástasis pueden formar
múltiples nódulos serosos en toda la cavidad peritoneal o dentro del hígado,
pero la diseminación fuera del abdomen es poco frecuente. Los GIST
compuestos por células delgadas alargadas se clasifican como tipo de células
fusiformes (fig. 17.22A), mientras que los GIST dominados por células más
rechonchas de aspecto epitelial se denominan de tipo epitelioide (fig. 17.22B);
son frecuentes las mezclas de los dos patrones. El marcador diagnóstico más
útil es el KIT (CDI 17), que, desde el punto de vista inmunohistoquímico, es
detectable en las células de Cajal y en el 95% de los GIST gástricos

Semana 20 EOD No. 10: Gastritis y Enfermedad Ulcerosa Péptica Pp. 764-773
Hecho por: @creacionesvnatureza Video: Patología del sistema digestivo - curso
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Estómago: Los trastornos del estómago más habituales son las lesiones inflamatorias y neoplásicas. El estómago se
divide en cuatro regiones anatómicas principales: cardias, fondo, cuerpo y antro. El cardias y el antro están revestidos
fundamentalmente por células foveolares secretoras de mucina que forman pequeñas glándulas. Las glándulas antrales
contienen células endocrinas tipo G, que liberan gastrina para estimular la secreción luminal de ácido por las células
parietales del fondo y el cuerpo gástrico. Las glándulas del cuerpo y el fondo contienen células parietales y células
principales que producen y segregan enzimas digestivas.

1. Gastropatía y gastritis aguda: se denomina gastritis aguda cuando existen neutrófilos y gastropatía cuando las
células inflamatorias son infrecuentes o no se encuentran, causado por irritantes como AINES, alcohol y la bilis. Tanto la
gastropatía como la gastritis pueden ser asintomáticas o asociarse con dolor epigástrico, náuseas y vómitos. En casos
graves, puede existir erosión de la mucosa, úlcera, hemorragia, hematemesis, melenas y hemorragia copiosa.
Morfología: En la gastropatía y la gastritis aguda leve la lámina propia muestra solo un edema moderado y una ligera
congestión vascular. El epitelio superficial está indemne, pero existe una hiperplasia de células foveolares, con perfiles
característicos en sacacorchos y proliferación epitelial. En la gastritis se pueden encontrar neutrófilos entre las células
epiteliales o dentro de la luz de las glándulas mucosas. La lámina propia contiene solo unos pocos linfocitos y células
plasmáticas. La presencia de
neutrófilos por encima de la membrana
basal en contacto directo con las
células epiteliales es anómala en todas
las regiones del tubo digestivo e indica
inflamación activa gastritis (más que
gastropatía). Dentro del TD, el término
agudo se refiere a la duración de la
enfermedad. A medida que progresa el
daño, las erosiones (lesiones
superficiales de la mucosa), se
acompañan de infiltrados neutrófilos y
exudado que contiene fibrina dentro de
la luz. La hemorragia puede ocasionar
puntos oscuros dentro de la mucosa
hiperémica. La erosión y la hemorragia
se denomina gastritis hemorrágica
erosiva aguda.

2. Enfermedades de la mucosa relacionada con el estrés: aparece en pacientes con traumatismos graves,
quemaduras extensas (úlceras de Curling), enfermedad intracraneal estimulado por núcleos vagales (úlceras de Cushing),
cirugía mayor, enfermedad grave, shock, septicemia o traumatismos graves(úlceras gastroduodenales agudas) y otras
formas de sobrecarga fisiológica intensa.

Patogenia: relacionada con la isquemia local por hipotensión general o ↓ del flujo sanguíneo producido por
vasoconstricción visceral provocada por sobrecarga, acidosis y vasoconstricción en la mucosa gástrica producida por la
endotelina 1.

Morfología: Las erosiones pueden ser superficiales o profundas, son redondeadas, de menos de 1 cm de diámetro, y
tienen una base color marrón a negro por la digestión ácida de la sangre extravasada. A diferencia de las úlceras
pépticas, que son únicas y localizadas en el antro, las úlceras gastroduodenales agudas son multifocales, múltiples y bien
delimitadas. Puede existir serositis sin cicatrización y sin engrosamiento de los vasos sanguíneos. La curación con
reepitelización se produce en días o semanas después del tratamiento.

Características clínicas: Los pacientes ingresados a la UCI presentan daño de la mucosa gástrica. La hemorragia de
estas lesiones es lo suficientemente intensa como para necesitar transfusiones de eritrocitos en el 1-4% de los casos. Los
inhibidores de la bomba de protones profilácticos pueden mitigar el impacto de la úlcera gastroduodenal aguda. Las
causas de hemorragia gástrica no relacionadas con el estrés son: Lesión de Dieulafoy: arteriola submucosa anómala
que se encuentra en la curvatura menor cerca de la unión gastroesofágica. Ectasia vascular antral gástrica (EVAG)
provoca un 4% de las hemorragias digestivas altas distintas de las varicosas asociadas a cirrosis o esclerosis sistémica.
Puede reconocerse como franjas longitudinales de mucosa eritematoedematosa por existencia de vasos mucosos
ectásicos (estómago en sandía). La mucosa antral puede contener trombos de fibrina.

3. Gastritis crónica y sus complicaciones: producida por H. pylori, gastritis autoinmunitaria (lesión por radiación), reflujo
biliar crónico (lesión mecánica) y afectación por enfermedades sistémicas (enfermedad de Crohn), amiloidosis o la
enfermedad del injerto contra el huésped. La gastritis aguda es menos grave pero más persistente. Las náuseas y el dolor
de la parte alta del abdomen son típicos en ocasiones vómitos y hematemesis.

a. Gastritis por Helicobacter pylori (gastritis atrófica metaplásica ambiental):

El H. pylori es un bacilo en forma helicoidal o curva presentes en las muestras de
úlceras duodenales, úlceras gástricas o gastritis crónica antral por ↑ o ↓ de ácido
gástrico. La evolución de la gastritis por H. pylori es el resultado de la interacción
entre las defensas de la mucosa gastroduodenal, las respuestas inmunitarias del
huésped y los factores de virulencia bacteriana.

Epidemiología: se asocia a la pobreza, hacinamiento doméstico, bajo nivel de

formación, residencia en áreas rurales, personas afroamericanas o americanos e
inmigrantes. La transmisión es vía fecal-oral. El entorno durante la infancia es un
factor de riesgo crítico para la colonización por H. pylori.

Características clínicas: Se diagnostica por medio de serología para

anticuerpos contra H. pylori, detección fecal de bacterias, prueba de urea en el
aliento positiva, prueba rápida de ureasa, cultivo bacteriano y detección del ADN
de H. pylori mediante PCR. Los tratamientos eficaces de la infección por H. pylori
incluyen combinaciones de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones.
Morfología: Las muestras de biopsia gástrica demuestran la presencia de H. pylori
en individuos infectados. El microorganismo se concentra dentro del moco superficial
que recubre las células epiteliales en las regiones de la superficie y el cuello. La
distribución puede ser irregular, con áreas de intensa colonización contiguas a otras
con escasos microorganismos.
Los microorganismos se demuestran más fácilmente con inmunotinciones o tinciones
histoquímicas (fig. 17.13A). El antro es el sitio de biopsia preferido para la evaluación
de la gastritis por H. pylori, porque se infecta con mayor frecuencia. En la colonización
intensa, también se pueden encontrar microorganismos en la mucosa oxíntica
(productora de ácido) del fondo y del cuerpo. La mucosa antral infectada por H. pylori
suele ser eritematosa y presenta un aspecto tosco o incluso nodular. El infiltrado
inflamatorio contiene una gran cantidad de células plasmáticas, a menudo en grupos
o sábanas, dentro de la lámina propia superficial. Estas se acompañan de un mayor
número de linfocitos, macrófagos y neutrófilos dentro de la lámina propia. Los
neutrófilos se infiltran a través de la membrana basal (fig. 17.13B) y se acumulan en
las luces de las glándulas gástricas, o criptas, para crear abscesos crípticos. Cuando
son intensos, los infiltrados inflamatorios pueden determinar el engrosamiento de las
rugosidades, imitando el aspecto endoscópico de los cánceres iniciales. Con
frecuencia, existen agregados linfocíticos, algunos con centros germinales (fig.
17.13C), y representan un tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) con riesgo de
transformarse en un linfoma. Por tanto, la gastritis crónica por H. pylori se asocia a un
mayor riesgo de adenocarcinoma y linfoma gástricos.

b. Gastritis atrófica autoinmunitaria: La gastritis atrófica autoinmunitaria respeta el antro y suele acompañarse de una
acusada hipergastrinemia. Representa menos del 10% de los casos de gastritis
crónica y tiene una prevalencia estimada del 2% en los mayores de 60 años. Se
caracteriza por:
-Anticuerpos contra células parietales y factor intrínseco que pueden ser detectados
en secreciones séricas y gástricas.
-↓de la concentración sérica de pepsinógeno l.
-Hiperplasia de células endocrinas.
-Deficiencia de vitamina B12.
-Secreción defectuosa de ácido gástrico (aclorhidria).

Patogenia: se asocia a la pérdida de células parietales, responsables de la

secreción de ácido gástrico y factor intrínseco. La ausencia de producción de ácido
estimula la liberación de gastrina, lo que provoca una hipergastrinemia e hiperplasia
de las células G antrales productoras de gastrina. La pérdida de factor intrínseco da
lugar a una absorción ileal defectuosa de vitamina B12, que conduce a una
deficiencia y anemia perniciosa (anemia megaloblástica). Los linfocitos T CD4+
dirigidos contra los componentes de las células parietales, como la adenosina
trifosfatasa de hidrógeno y potasio (H, K-ATPasa), bomba de protones, y el factor
intrínseco están presentes hasta en el 80% y se consideran las principales células
responsables de las lesiones en la gastritis atrófica autoinmunitaria.

Morfología: Daño difuso de la mucosa oxíntica (productora de ácido) dentro del cuerpo
y el fondo. Adelgazada con pérdida de los pliegues rugosos. Si la deficiencia de vitamina
B 12 es grave, se produce un ↑ tamaño nuclear (cambio megaloblástico) dentro de las
células epiteliales. Pueden existir neutrófilos, pero el infiltrado inflamatorio suele estar
compuesto por linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y folículos linfoides. A
diferencia de la inflamación de la lámina propia superficial típica de la gastritis por H.
pylori, en la gastritis atrófica autoinmunitaria la inflamación es más profunda y se
encuentra centrada en las glándulas gástricas (fig. 17.14A). La pérdida de células
parietales y principales puede ser extensa. Cuando la atrofia es incompleta, los islotes
residuales de mucosa oxíntica pueden ofrecer el aspecto de múltiples pólipos o nódulos
pequeños. En otras áreas, pequeñas elevaciones de la superficie pueden representar
focos de metaplasia intestinal, caracterizada por la presencia de células caliciformes y
células cilíndricas absorbentes (fig. 17.14B). Existe hiperplasia de células endocrinas y
de tipo enterocromafín. A veces, la hiperplasia de células endocrinas puede evolucionar
para formar tumores neuroendocrinos (carcinoides) pequeños, multicéntricos y bien diferenciados.

Características clínicas: Los anticuerpos contra las células parietales y el factor intrínseco aparecen 2-3 décadas antes
de la aparición de la atrofia gástrica y otras complicaciones como la anemia perniciosa; por tanto, la evolución es lenta. La
mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años. Afecta mayormente a mujeres. La anemia perniciosa y la
gastritis atrófica autoinmunitaria se asocian a otras enfermedades como la tiroiditis de Hashimoto, DM1, enfermedad de
Addison. Es de predisposición genética, presentan anemia megaloblástica, glositis atrófica, en la que la lengua se vuelve
suave y roja carnosa; la megaloblastosis epitelial; la diarrea por malabsorción.
c. Formas poco frecuentes de gastritis:
-Gastritis eosinofílica: daño tisular asociado a densos infiltrados de eosinófilos en la mucosa y la muscular, en la región
antral o pilórica. Se asocia a eosinofilia periférica y ↑ de las concentraciones séricas de IgE. Las reacciones alérgicas son
una de las causas de gastritis eosinófila, y la leche de vaca y la proteína de soja son los alérgenos más habituales en los
niños. La gastritis eosinófila también puede aparecer junto con trastornos inmunitarios, como la esclerosis sistémica y la
miopatía inflamatoria, infecciones parasitarias e incluso infección por H. pylori.

-Gastritis linfocítica: afecta sobre todo a mujeres y produce síntomas abdominales inespecíficos. Es idiopática, pero
aproximadamente el 40% de los casos se asocian a enfermedad celíaca (inmunitaria). Afecta a todo el estómago (gastritis
varioliforme) en función del aspecto endoscópico inconfundible (caracterizado por pliegues engrosados cubiertos por
pequeños nódulos con una úlcera aftosa central). Con ↑ de linfocitos T intraepiteliales.

-Gastritis granulomatosa: cualquier gastritis que contenga granulomas. Muchos casos son idiopáticos. Como la
afectación gástrica por la enfermedad de Crohn es la causa específica más frecuente de gastritis granulomatosa, seguida
de la sarcoidosis y las infecciones (micobacterias, hongos, CMV y H. pylori). Hay estrechamiento y rigidez del antro
gástrico por la inflamación granulomatosa transparietal.

d. Enfermedad ulcerosa péptica (EUP): úlcera crónica de la mucosa que afecta al duodeno o al estómago y casi
siempre se asocia a la infección por H. pylori, los AINE o el tabaquismo. Más
frecuente en el antro gástrico o en el duodeno como consecuencia de la
gastritis crónica antral provocada por H. pylori, que se acompaña de una
mayor secreción de ácido gástrico y ↓ de la secreción duodenal de
bicarbonato. Debido a la reducción de la secreción de ácido, las personas con
atrofia de la mucosa gástrica generalmente están protegidas de las úlceras
antrales y duodenales. El ácido segregado por la mucosa gástrica ectópica
dentro del duodeno, un divertículo de Meckel ileal o la mucosa gástrica
ectópica esofágica (parche esofágico) también pueden producir una EUP.

Morfología: Las úlceras pépticas se encuentran con mayor frecuencia en la

porción proximal del duodeno, a unos pocos centímetros de la válvula pilórica.
La metaplasia foveolar, en la que están presentes células mucosas de tipo
gástrico, es habitual en la enfermedad péptica duodenal crónica y puede ser
una respuesta protectora, ya que los epitelios gástricos son menos sensibles al ácido
que los epitelios intestinales. Las úlceras pépticas gástricas se localizan de forma
predominante a lo largo de la curvatura menor cerca del límite entre el cuerpo y el
antro.
Estas úlceras son solitarias en más del 80% de los pacientes y forman una lesión
redondeada u ovalada (sacabocados) (fig. 17.15A). El margen de la mucosa suele
encontrarse al mismo nivel que la mucosa circundante, pero puede sobresalir de la
base, sobre todo en el lado proximal. La profundidad de las úlceras se correlaciona
con el diámetro y la extensión profunda puede estar limitada por la muscular propia
gástrica gruesa, el páncreas adherido, la grasa epiplóica o el hígado.
La perforación hacia la cavidad peritoneal es una urgencia quirúrgica que puede ser
detectada como aire libre debajo del diafragma en radiografías abdominales en
posición vertical. La base de las úlceras pépticas es lisa y limpia como consecuencia
de la digestión péptica del exudado. Las úlceras activas pueden estar revestidas por
una fina capa de restos fibrinoides con un infiltrado inflamatorio predominantemente
neutrófilo. Debajo, el tejido de granulación con vasos inmaduros, leucocitos
mononucleares y una cicatriz fibrosa o colágena forma la base de la úlcera (fig.
17.15B). Dentro del área cicatrizada, los vasos más grandes normalmente están
engrosados y trombosados. El sangrado de estos vasos puede producir una
hemorragia potencialmente mortal. La cicatrización puede afectar a todo el espesor de
la pared y hacer que la mucosa circundante forme pliegues que se irradian hacia
afuera.

Características clínicas: Ardor o dolor epigástrico, anemia ferropénica, hemorragia o

perforación. El dolor tiende a aparecer de 1 a 3 h después de las comidas durante el
día, empeora por la noche ( entre las 23:00 y 02:00 h) y se alivia con álcalis o
alimentos. Presentan náuseas, vómitos, distensión abdominal, eructos y
adelgazamiento. En las úlceras penetrantes, el dolor se puede referir a la espalda, el
hipocondrio izquierdo o el tórax, malinterpretado como de origen cardíaco. Los
tratamientos actuales para la EUP tienen como objetivo la erradicación de H. pylori y la
neutralización del ácido gástrico, fundamentalmente con inhibidores de la bomba de
protones. Aunque antes las úlceras pépticas eran difíciles de erradicar, la frecuencia
actual de recidiva es inferior al 20% tras la eliminación satisfactoria de H. pylori.
e. Otras complicaciones de la gastritis crónica:
-Atrofia mucosa y metaplasia intestinal: la gastritis crónica puede provocar pérdida de células parietales. Esta atrofia
oxíntica se asocia a metaplasia intestinal, reconocida por la presencia de células caliciformes, y se asocia con un mayor
riesgo de adenocarcinoma gástrico también puede puede aparecer en por H. pylori. El riesgo de adenocarcinoma es
mayor en la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria ya que la aclorhidria de la atrofia de la mucosa gástrica permite
el crecimiento excesivo de bacterias que producen nitrosaminas cancerígenas.

-Displasia: La gastritis crónica expone el epitelio a radicales libres relacionados con la inflamación y a estímulos
proliferativos como respuestas regenerativas a las lesiones y una mayor producción de gastrina, un mitógeno epitelial
gástrico. Esta combinación de factores estresantes puede conducir a la acumulación y la amplificación de alteraciones
genéticas que dan lugar a un carcinoma. Las lesiones preinvasoras in situ pueden ser reconocidas a nivel histológico
como displasia. Las células epiteliales reactivas maduran a medida que alcanzan la superficie de la mucosa, mientras que
las lesiones displásicas permanecen inmaduras desde el punto de vista citológico.

-Gastritis quística: proliferación epitelial reactiva exuberante asociada al atrapamiento de quistes revestidos de epitelio.
Estos pueden encontrarse dentro de la submucosa (gastritis quística polipoidea) o capas más profundas de la pared
gástrica (gastritis quística profunda). Los cambios epiteliales regenerativos pueden ser importantes en el epitelio atrapado
que puede confundirse con un adenocarcinoma infiltrante.

4. Gastropatía hipertrófica: enfermedades poco frecuentes

caracterizadas por un engrosamiento «cerebriforme» enorme de
los pliegues rugosos debido a una hiperplasia epitelial sin
inflamación. Están relacionadas con la liberación excesiva de
factores de crecimiento.

a. Enfermedad de Ménétrier: secreción excesiva del factor de

crecimiento transformante (TGF) α, ligando del receptor de EGF
(EGFR), y la hiperactivación del receptor del factor de
crecimiento epidérmico en las células epiteliales gástricas.
Algunos casos aparecen junto con una infección vírica o por H.
pylori. La hiperplasia difusa del epitelio foveolar dentro del cuerpo y el fondo así como la
hipoproteinemia (↓albúmina) que puede acercarse a 10 gramos/día a través de la
mucosa gástrica. Los síntomas secundarios son adelgazamiento, diarrea y edema
periférico, hiperplasia del hígado, páncreas y tubo digestivo. Más allá del estómago
pérdida de tejido muscular, adiposo y psoriasis. En la enfermedad pediátrica conlleva a
una infección por CMV u otra infección respiratoria. El riesgo de adenocarcinoma
gástrico se encuentra ↑ en adultos con enfermedad de Ménétrier.

Morfología: engrosamiento irregular de los pliegues gástricos algunas áreas pueden

mostrarse polipoideas se encuentran pliegues engrosados en el cuerpo y el fondo figura
A pero por lo general el antro está respetado desde el punto de vista histológico el rasgo
más característico es la hiperplasia de las células mucosas las glándulas se encuentran
alargadas con respecto con aspecto de sacacorchos y es frecuente la dilatación quística
figura B la inflamación suele ser moderada aunque algunos casos muestran una notable
linfocitosis sin trae epitelial la atrofia glandular difusa o irregular evidente como hipoplasia
de las células parietales y principales Normalmente se encuentran entremezcladas con la
hiperplasia epitelial.
Tratamiento: albúmina intravenosa y aporte complementario nutricional parenteral. Los
anticuerpos que inhiben la activación del receptor del factor de crecimiento epidérmico
son eficaces y en casos graves la gastrectomía.

b. Síndrome de Zollinger-Ellison:producido por tumores neuroendocrinos secretores de gastrina que provoca la

hiperplasia del cuello mucoso y de células endocrinas dentro de la mucosa oxíntica, se encuentran en el intestino delgado
o el páncreas. Los pacientes presentan úlceras duodenales o diarrea crónica. Dentro del estómago, hay un ↑ del grosor de
la mucosa oxíntica debido a la hiperplasia extensa de células parietales.
El tratamiento:bloqueo de la hipersecreción ácida con inhibidores de la bomba de protones. La ↓ de ácido permite la
cicatrización de las úlceras pépticas y evita la perforación gástrica, lo que permite que el tratamiento se dirija al
gastrinoma, que luego se convierte en el principal determinante de la supervivencia a largo plazo. En el 75% de los
pacientes, los gastrinomas son lesiones esporádicas y solitarias. El 25% restante de los pacientes con gastrinomas
presentan una neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN-1) pudiendo ser invasiva. En pacientes jóvenes los tumores
duodenales se metastatizan. La gammagrafía con receptores de somatostatina o la ecografía endoscópica pueden ayudar
con su detección. Los pacientes con enfermedad metastásica pueden beneficiarse con análogos de la somatostatina.
La gastritis aguda no forma úlceras, la gastritis
crónica es susceptible a displasia y
adenocarcinomas. Las causas más comunes son
Infecciosa (H. Pylori), inmunitaria (Gastritis
autoinmune) y química (Gastritis por reflujo biliar)
La gastritis crónica siempre irá
acompañada de gastritis aguda. Ulcera con fibrina, del lado derecho hay necrosis en
azul y tejido granulación, vasos sanguineos en negro
y cicatriz en rosado.

Gastritis crónica activa: circulos en color

negro celulas plasmaticas, linfocitos en
color rosa, en circulo celeste foveolas
Gastritis crónica con células mononucleares en la Gastritis crónica folicular linfoide con inflamación
gastricas, en amarillo celulas
lámina propia, glándulas profundas, linfocitos y aguda en las foveolas. En flechas negras infección
polimorfonucleares de inflamación
células plasmáticas por H. Pylori.
aguda, en flechas negras mitosis
epiteliales.

Gastritis crónica folicular en circulos

rosado, en circulo negro identifica
celulas caliciformes en el intestino
Tinción de Warthin Starry
significativo de metaplasia intestinal.
Asociada a H. Pylori
Gastritis química por reflujo biliar, las foveolas se
caracterizan por parecer a dientes en sierra con
material biliar e inflamación crónica

Tinción de Pas combinada azul alcian. El En la figura A metaplasia intestinal completa en

Metaplasia intestinal en tinción de azul alcian en
color azul las células caliciformes con células
plasmáticas en la lámina propia
Pas positivo indica color rosa intenso en
flecha amarilla en epitelio gástrico
normal y la mucina en flechas rosado
indican color morado con metaplasia
intestinal.
círculos pequeños células caliciformes en flecha
negra células de Paneth, en el aumento borde en
cepillo.

En la figura B metaplasia intestinal incompleta.

Forma irregular con células caliciformes en círculos
celestes. Mayor riesgo de desarrollar carcinomas
por falta de diferenciación.
Clasificación del cáncer temprano sin invasión de la
La más común es de tipo intestinal en muscular propia de la mucosa esta lesión es
forma de glándulas irregulares con
progresiva.
epitelio cilíndrico simple con mitosis, en
la luz restos celulares y células
inflamatorias (NECROSIS SUCIA)
carcinoma de colón.
 COMPONENTES DEL GRANULOMA TUBERCULOSO
Granuloma:
➔ hiperplasia focal
➔ crecimiento celular localizado y generado por el sistema inmunológico en
respuesta a agentes agresores esencialmente se trata de una reacción
inflamatoria crónica a base de macrófagos

Infección de la tuberculosis
Generalmente se produce por la inhalación del bacilo de koch
Principalmente hacia el lóbulo medio del pulmón:es ahí donde el conjunto del
bacilo va proliferar y es ahí lo que va dar origen al foco de Ghon

A su llegada el bacilo de koch es fagocitado por los macrófagos alveolares:sin

embargo en el interior de esta célula fagocitaria en vez de ser destruido consigue
multiplicarse:

● estos macrófagos son destruidos por la acción de los bacilos lo que

representa el:

primer fracaso del sistema inmunológico ante el mycobacterium

tuberculosis se provoca la intervención de los leucocitos
polimorfonucleares y los macrófagos circulantes (los monocitos)

Se desencadena todo un proceso de inflamación local para controlar al

agente patógeno
Le corresponde a los:

➔ monocitos fagocitar a los bacilos después que éstos destruyeron a los

macrófagos alveolares
➔ pero al ser también éstos monocitos células inmunológicas no activadas no
consiguen tampoco destruir el mycobacterium y éste continuará
multiplicándose en el interior de los mismos lo cual significa un segundo
fracaso para el sistema inmunológico
➔ El mycobacterium tuberculosis logró neutralizar y destruir a los macrófagos
alveolares y posteriormente hace lo mismo con los macrófagos circulante

De esta manera fracasa la respuesta

inespecífica del hospedero en la contención
del bacilo por lo que éste consigue
diseminarse dentro de los monocitos
invadiendo el sistema venoso y los cambios
linfáticos hiliares

➔ aproximadamente a las 3 semanas se

produce una activación de linfocitos
t que van a reclutar a nuevos
macrófagos en los ganglios linfáticos
y en los focos de ghon:dando lugar a
los granulomas

Ahora se trata ya de macrófagos activados que logran crear una barrera bastante
eficaz alrededor de un área central compuesta de bacilos y células fagocitarias ya
muertas

En el centro de los granulomas encontramos un material eosinófilo que

corresponde a la necrosis caseosa son restos de macrófagos muertos como
macroscópicamente se parece al queso fresco recibe el nombre de caseum
2 granulomas:

1. El primero ubicado en el hilio pulmonar

2. El segundo en el área subpleural

color amarillo parduzco y ese aspecto a queso fresco

Presencia de un granuloma con una zona central de necrosis caseosa rodeada por
los macrófagos activados estos macrófagos activados se conocen como células
epiteliales

vista ampliada de las células epiteliales se les llama así por su similitud con las
células epiteliales posee:

➔ un núcleo grande y alargado

➔ un citoplasma más eosinófilos que los macrófagos normales

dentro del grupo de células epiteliales es característico encontrar a unas células

multinucleadas llamadas células langerhans o células gigantes las cuales se
forman de la unión de varios macrófagos
podemos ver a una célula de langerhans con sus múltiples núcleos ubicados en la
periferia y una gran masa citoplasmática central es típico de estas células

rodeando a las células epiteliales se encuentran los linfocitos, forman parte de esa
respuesta inmunológica específica ante la presencia de los agentes patógenos en
este caso en 'mycobacterium tuberculosis'

en la medida que el granuloma persiste se irán ubicando en la periferia los

fibroblastos que son las células que garantizan los depósitos de colágeno
necesarios para mantener encapsulado al granuloma por medio de un tejido
conectivo y evitar así la salida de los bacilos

vemos en esta imagen histológica un granuloma tuberculoide con de células

epitelioides, langerhans linfocitos, fibroblastos en la periferia

aquí apreciamos a otro granuloma tuberculoso vean la rígida cápsula del tejido
conectivo alrededor de granuloma lo cual impide la salida del bacilo esto se conoce
como tuberculosis latente
habitualmente la pequeña población bacilar del granuloma acaba siendo
destruida por la fibrosis y la reabsorción del granuloma es un proceso de años
de evolución en cambio el 10% de los casos puede desarrollar la enfermedad
tuberculosa sobre todo cuando se presentan en el paciente algunas condiciones
de inmunodeficiencia
 EMH - ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Problema:
➔ En los Menores de 28 semanas
● 60% menores de 28 semanas EG
● 5% mayores de 35 semanas
➔ La Inmadurez
➔ Deficiencia en la producción de surfactante pulmonar

Surfactante pulmonar:Disminuye la
tensión superficial
Falta de Surfactante: Alta tensión
superficial y todo va a colapsar

Déficit Surfactante = Inmadurez

Todo se colapsa
Existen atelectasias y habrá:
➔ Alteración de la distensibilidad
pulmonar
➔ Alteración ventilación perfusión
Habrá:
● hipoxemia
● hipercapnia
● acidosis
 Factores de Riesgo que aumentan la probabilidad de Membrana Hialina
(EMH)
FACTORES DE RIESGO REDUCEN EL RIESGO

1. Diabetes Mellitus: Por el 1. Madres fumadoras: Por la síntesis

Hiperinsulinismo generado, de corticoides se genera el
disminuye el efecto de los surfactante pulmonar.
Glucocorticoides para la síntesis de Al fumar los vasos sanguíneos se
surfactante pulmonar cierran y la cantidad de sangre
Los hijos de madre diabética que pasa llegará en menor
tiene mayor posibilidad cantidad al bebe (Habrá cuadro
de Insuficiencia útero
placentaria) llega menos sangre
al bebe por lo cual se sentirá
estresado y por lo tanto
producirá corticoides y
aumentará la producción de
surfactante.

2. Embarazo Múltiple 2. Hipertensión Arterial (HTA),

Preeclampsia

3. Parto por Cesárea 3. Ruptura prematura de membrana

(RPM): Bebe que tenga RPM de más de
18 horas con probabilidad de infección,
la infección aumentará el estrés y por lo
tanto los corticoides

4. Asfixia 4. Administrar corticoides

5. Estrés por frío 5. RCIU (Restricción crecimiento

Intrauterino)

6. Sexo masculino 6. Parto vaginal

7. Eritroblastosis fetal 7. EG mayor

8. Hemorragia materna

9. EG < 32 semanas
Medidas de prevención de
la Membrana
Hialina:

➔ Prevención de parto prematuro

➔ Uso de tocolíticos, antibióticos y corticoides prenatales

Signos en la Radiografía:
➔ Patrón reticulonodular
➔ Atelectasias
➔ Broncograma aéreo
➔ Menor volumen pulmonar
➔ “Vidrio Esmerilado”
Pulmón sin surfactante Con surfactante 3hrs más expandido

Si le hace falta surfactante pulmonar → Dar Surfactante pulmonar

80% Fosfolípidos
12% Proteínas
8% Lípidos Neutrales

Fosfolípido más importante

➔ Dipalmitoilfosfatidilcolina: 50%
Por sí solo puede disminuir la tensión superficial
 ➔ Fosfatidilglicerol: 7%

Menor Tensión Superficial → Produce Neumocitos II → Surfactante pulmonar

Tratamiento
● CPAP Precoz: Presión positiva continua en la vía aérea
● Falta de surfactante: Surfactante Exógeno
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Clínica: IM se basa en la presencia del daño miocárdico agudo detectado por la

elevación de biomarcadores cardíacos en el contexto de evidencia de isquemia
miocárdica aguda

Patológica: Se define por la aparición de muerte celular miocárdica secundaria a

una isquemia prolongada

Debe presentarse a lo menos 1 de las siguientes condiciones

➔ Síntomas de isquemia miocárdica (dolor precordial)
➔ Cambios isquémicos nuevos en el ECG
➔ Aparición de ondas Q patológicas (Evidencia de zona de necrosis)
➔ Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías
regionales
➔ Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia

Espectro de daño miocárdico

Causas se clasifican en:
Cardiacas
● Isquémicas
● No Isquémicas
No cardiacas

Fisiopatología
 ➔ La rotura de la placa aterosclerótica expone material intraplaquetario
➔ Al exponerse el material conlleva a la formación de un trombo
➔ El trombo puede ocluir de forma parcial o total a un vaso coronario
➔ La oclusión lleva a Isquemia = Lesión = Necrosis miocárdica
➔ Si se afecta una porción proximal la afectación será a nivel distal, mientras
más proximal sea la obstrucción mayor tejido se verá afectado = mayor
afectación

Isquemia miocárdica, lesión e infarto de miocardio

Reversible Reversible Irreversible
Disminución de flujo Zona necrosada/muerta
y perfusión de tejido

Mecanismo de muerte celular en el Infarto miocárdico

Aumento de:
 ★ K+ extracelular: Anomalías de potencial de membrana = Arritmias
★ Na+ intracelular: Favorece entrada de agua al medio intracelular = Edema
intracelular
★ Ca++ intracelular: Activación de enzimas que degradan proteínas y
macromoléculas = Proteasas y lipasas = Activación de apoptosis

Progresión de la necrosis miocárdica tras una oclusión arterial

coronaria
Irrigación cardiaca
● Va de Epicardio a Endocardio
● Arterias coronarias se encuentran en el epicardio
● Al ocluir una arteria coronaria los tejidos mayormente afectados:
Subendocardio y endocardio (partes más internas)

Patrones de Infarto
 ● Infartos transmurales
Afectan todas las capas de la pared ventricular
Van asociados a oclusiones permanentes o totales de un vaso
➔ Va depender del tipo de arteria que se ocluye para la localización del
infarto
➔ Arteria descendente anterior izquierda: Porción anterior del ventrículo
Izquierdo
➔ Rama circunfleja Izquierda: Infarto lateral
➔ Arteria coronaria derecha: Infarto Posterior

● Infartos No transmurales (subendocardicos)

Solo afectan el subendocardio
➔ Obstrucción transitoria/parcial: Infarto subendocárdico regional
➔ Hipotensión global: Infarto subendocárdico circunferencial
➔ Oclusiones de pequeños vasos intramurales: microinfartos
Alteraciones Funcionales de un Infarto Cardiaco
➔ Compromiso de la contractilidad y distensibilidad: La muerte de las
células miocárdicas quienes llevan a cabo la contracción y distensibilidad,
pueden llevar a una disfunción sistólica y diastólica. Hipocinética, acinético
y región discinética

➔ Miocardio aturdido: Disfunción contráctil por isquemia miocárdica

transitoria, a pesar del restablecimiento del flujo sanguíneo adecuado sigue
persistente esta disfunción contráctil. Suele durar de (días a semanas). La
Isquemia afecta al tejido temporalmente, conforme el tiempo puede volver
el tejido a la normalidad mientras tanto se vuelve disfuncional en su
contractibilidad.
➔ Preacondicionamiento Isquémico: Los insultos isquémicos breves en una
región miocárdica pueden hacer que ese tejido se vuelva resistente a
episodios subsecuentes. La Isquemia causa (Liberación de Adenosina y
bradicinina) los cuales son agentes vasodilatadores que adaptan al tejido
miocárdico a la Isquemia

➔ Remodelado ventricular: Cambios en la configuración tanto del músculo

ventricular infartado como del no infartado.
● Infartado: Zonas de fibrosis que intentan reparar el tejido muerto
● No Infartado: Zonas de hipertrofia y dilatación cardiaca, intentan
compensar la pérdida del tejido disfuncional muerto

Complicaciones de un Infarto agudo del Miocardio

★ Disfunción contráctil → Shock cardiogénico (10-15% de los pacientes con
IAM)
★ Arritmias: Alteración electrolítica → Bradicardia sinusal, FA, bloqueo
cardiaco, extrasístoles ventriculares, taquicardia, Taquicardia ventricular TV
y fibrilación ventricular
★ Rotura miocárdica: Afectación en pared ventricular, tabique
interventricular, músculo papilar
★ Aneurisma ventricular
★ Pericarditis: Sobretodo Fibrinosa o fibrino hemorrágica
★ Expansión del infarto:
★ Trombo mural:
★ Disfunción del músculo papilar:
★ Insuficiencia Cardíaca:
CLASIFICACIÓN
★ Clínica
★ Localización y grado de afectación
★ Presencia de elevación del ST

IAM tipo 1: Por ruptura de una placa inestable y trombosis coronaria

IAM tipo 2: Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno

Determinantes del aporte del Determinantes de la demanda
oxígeno de oxígeno
- Transporte de oxígeno - Frecuencia cardiaca
- Función pulmonar - Contractilidad
- Flujo coronario - Tensión de las paredes
cardiacas

Reducen el aporte de oxígeno Aumentan la demanda

miocárdica de oxígeno

Bradiarritmia grave Taquiarritmia sostenida

Insuficiencia respiratoria con Hipertensión grave con o sin

hipoxemia grave hipertrofia ventricular izquierda

Anemia grave

Hipotensión/shock
IAM tipo 3: Muerte súbita inesperada
● Mueren antes de obtenerse muestras sanguíneas para la
determinación de biomarcadores

IAM tipo 4:
● Relacionado con ICP (Intervención coronaria percutánea)
● Asociado con trombosis del stent bioabsorbible relacionado con ICP
● Reestenosis relacionada con ICP

IAM tipo 5: Relacionado a CABCG

Diagnóstico de Infarto agudo al miocardio

● Sintomas del paciente
● Alteraciones agudas del ECG
● Detección de marcadores séricos específicos de la necrosis
miocárdica

El tamaño del infarto depende de:

➔ Nivel de oclusión coronaria
➔ Presencia de ramas colaterales en el área isquémica
➔ Duración de la oclusión vascular total

Zona V1 y V2: Zona septal

Zona V3 y V4: Infarto anterior
Zona V5 y V6: Infarto lateral bajo
Elevación del segmento T y todos los hallazgos radiográficos en aVL y
derivación I: Infarto lateral superior
Elevación segmento ST en derivación inferior como II, III y aVF: Infarto
inferior
Hallazgos electrocardiográficos
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
Angina inestable/Infarto agudo de miocardio sin elevación del
segmento ST

Localización del Infarto en el EKG

● Localización anteroseptal: V1-3
● Localización anterior: V3-4
● Localización lateral: alto I y aVL y
bajo V5-6
● Localización inferior: II, IIII y aVF
● Localización posterior: Primero
descenso del ST después ondas R y
ondas T positivas en V1-2. Poner
derivaciones V7-8
● Localización en ventrículo derecho:
Elevación de ST n V2R-4R

Biomarcadores Cardiacos
➔ La CTnl y la cTnT son los biomarcadores de elección recomendados para
descartar o confirmar el daño miocárdico y por lo tanto definir el IM y cada
subtipo específico

➔ Cuando no se disponga de análisis de cTn, la mejor alternativa es la

determinación de CK-MB

Picos Máximos
TnTc: 12-48 horas
Tnlc y CK-MB: 24 horas

Vuelta a la normalidad
CK-MB: 48-72 horas
Tnlc: 5-10 días
TnTc: 5-14 días
Semana 11 Patología del Prematuro y del Recién Nacido Páginas: 459,460
(Enfermedad de Membrana hialina y Síndrome https://www.youtube.com/watch?v=d_Syxs7pqLc
de Aspiración de Meconio (DG 6) https://www.youtube.com/watch?v=JZzUZC_NiUg&feature=youtu.be
Síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR):
Enfermedad de Membrana Hialina
Tasa de incidencia inversamente proporcional a la edad gestacional
93%- 60% ﹤28 semanas (prematuros)
30% ﹥35 semanas
10.5% 34 semanas
1% 37 semanas
Causas: Depósito de una capa proteináceo hialino(exudado de
proteína+fribrina+células necróticas neumócitos tipo II) en los espacios
aéreos periféricos (espacio alveolar), sedación excesiva en la madre,
traumatismo craneal en el feto durante el parto, aspiración de sangre o
líquido amniótico e hipoxia intrauterina (anudamiento cordón umbilical en el
cuello) Patogenia: Se produce por la falta de madurez pulmonar y
deficiencia de surfactante.
El surfactante ↓ la tensión superficial de la barrera aire-líquido de los
alvéolos que a ﹤ presión mejor permeabilidad y aireado, el surfactante es
producido por lo neumocitos tipo II, a partir de la síntesis de corticoides, esta
producción se acelera después de la semana 35 de gestación.
Los elementos del surfactante son los fosfolípidos;
dipalmitoilfosfatidilcolina -lectina (más importante), fosfatidilglicerol,
colesterol y 2 grupos de proteínas asociadas al surfactante:
glucoproteínas hidrófilas (SP-A y SP-D) inmunidad innata, proteínas
hidrófobas (SP-B y SP-C), si hay mutación en los genes SFTPB o SFTPC
produce deficiencia congénita de surfactante. Los factores que estimulan la
síntesis de surfactante son: hormonas (cortisol, insulina, prolactina, tiroxina)
y factores de crecimiento (TGF-β).
Fisiopatología:
Inmadurez por deficiencia de producción de surfactante pulmonar＝ ↑
tensión superficial (colapso) produciendo:
- Atelectasias
- Membrana hialina: barrera para el intercambio gaseoso (↑CO2 +
hipoxemia (agrava la síntesis del surfactante)=círculo vicioso)
- Edema intersticial
Factores de riesgo:
Síndrome de Aspiración de meconio
Tasa de incidencia en pacientes a término gestacional
﹥42 semanas
﹤37 semanas (Listeria monocytogenes)
Cualquier evento que cause sufrimiento fetal
asfixia ´´susto´´= libera meconio por estimulación
de la motilina (neurotransmisor)
El meconio está compuesto por
glicosaminoglicanos (puede ser colonizado por
E.Coli)
El meconio es un material estéril, viscoso, de
color verde oscuro o gris negruzco, compuesto
de moco, líquido amniótico, restos de las células
descamadas, lanugo deglutido, detritos
escamosos, bilis, vérnix caseosa, proteasas y
ácidos grasos, sangre y material del canal del
parto lo que dificulta el intercambio gaseoso
alveolar (CO2-anhídrido carbónico y O2)
La cantidad y la consistencia del meconio
aspirado determina la gravedad del problema,
muy relacionado también con el grado de asfixia
Fisiopatología:
Factores de riesgo:
Manifestaciones clínicas: Recién nacidos con
líquido amniótico teñido con meconio, dificultad
respiratoria al nacer, meconio en tráquea,
taquipnea (puede persistir por días o semanas),

Manifestaciones clínicas: Luego de realizar reanimación se restablece
pero pasado 30 mins demuestra cianosis y disnea (peso ↓ 1,000 g),
taquipnea, quejido intenso, retracción intercostal y subcostal, aleteo nasal,
acidosis metabólica mixta y respiratoria, edema, íleo y oliguria, no mejora la
situación aun así colocando oxigenación al 80%, si el tratamiento es eficaz
de 3-4 días el paciente se logra recuperar pero presenta cambios reparativos
pulmonares, tienen ﹥ riesgo de sufrir complicaciones de otro tipo asociada a
parto pretérmino (conducto arterioso persistente, hemorragia interventricular
y enterocolitis necrosante). Se escuchan roncus finos en ambos campos
pulmonares, soplo tubárico rudo y en las inspiraciones profundas pueden
escucharse estertores finos.
Hallazgos radiográficos: Patrón reticulonodular, Atelectasias, broncograma
aéreo, ↓ volumen pulmonar (colapsado), vidrio esmerilado (opacidades
reticulogranulares y uniformes).
Morfología: Macroscópico: tamaño normal, sólido, color rojo púrpura, similar
al hígado se hunden en el agua porque no tienen aire. Microscópico:
alvéolos poco desarrollados y colapsados, restos celulares necróticos que se
agrega a la membrana hialina eosinofílicas en bronquiolos terminales y
conductos alveolares y alveolos. No hay neutrófilos y tampoco se encuentra
en mortinatos lesiones de EMH. Lactantes sobrevivientes de 48 hrs el
cambio reparativo es progresivo, el crecimiento epitelial alv se da por debajo
de la membrana hialina sin separarse una de otra.
Forma: T-REX TIRANDO FUEGO 🦕🔥
tiraje, quejido y cianosis en los niños con
afectación grave. La obstrucción parcial de
algunas vías respiratorias puede provocar
neumotórax, neumomediastino o ambos. La
hiperdistensión del tórax puede ser muy
evidente. Usualmente hay mejoría a las 72
horas, pero cuando su evolución requiere
ventilación asistida puede ser grave y el riesgo
de mortalidad es alto.
Hallazgos radiográficos: Hiperinsuflación,
diafragmas aplanados, áreas hiperventiladas,
Infiltrado en parches (atelectasia-obstrucción
parcial, sobredistensión-obstrucción completa),
Neumotórax, gruesas bandas en ambos campos
pulmonares, aumento del diámetro
anteroposterior y aplanamiento del diafragma.
Una radiografía de tórax normal en un niño con
hipoxia grave y sin cardiopatía congénita debe
sugerir el diagnóstico de hipertensión pulmonar.
Tratamiento: Antibióticos, Surfactante,
Px vigoroso (FC ﹥100 lat/min, tono adecuado,
buen esfuerzo respiratorio)= uso de pera de
goma.
Px no vigoroso= cuna de calor radiante,
aspiración, VPP(ventilación con presión +) X
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• Debe evaluarse la oxigenación con el riesgo de
neumotórax.
• La administración de surfactante exógeno y/o
NOi (Óxido nítrico inhalado) a los recién nacidos
con síndrome de aspiración de meconio e
insuficiencia respiratoria hipóxica o hipertensión
pulmonar que requieren ventilación mecánica
disminuye la necesidad de oxigenación con
membrana extracorpórea(ECMO), necesaria en
los lactantes con una afectación más grave y que
no responden al tratamiento
Tratamiento: respiración asistida CPAP (presión continua en la vía aérea) y
surfactante. Dosis repetidas de betametasona hasta la semana 32 ↓
morbilidad neonatal y la duración de ventilación mecánica, Electrolitos al
7mo día en los pacientes más inmaduros pero si se coloca una cantidad
aumentada de líquidos puede provocar la aparición de conducto arterioso
persistente (CAP) y displasia broncopulmonar (DBP).

Medidas de prevención: Prevención del parto prematuro (retrasando el

parto hasta la madurez pulmonar) y uso de tocolíticos, antibióticos y
corticoides prenatales. Administración de corticoides entre la semana 24-43
de gestación

Complicaciones:
-retinopatía del prematuro (fibroplasia retrolental): Fase 1: hiperoxia inicial
del tratamiento del SDR hay ↓ VEGF induciendo apoptosis celular endotelial.
Fase 2: ↑ VEGF cuando inicia la ventilación en ambiente hipóxico
provocando neovascularización = lesión retiniana.

-displasia broncopulmonar: ↓ de tabicación alv (espacios

grandes-simplificados) a causa de una alteración de la fase sacular .
(desarrollo tabique alv) y factores como hiperoxemia, hiperventilación,
prematuridad, mal desarrollo vascular y citocinas proinflamatorias TNF,
IL-1β,6 y 8 deteniendo el desarrollo pulmonar. Tratamiento con células
madre mesenquimatosas, pero es experimental.

Diagnósticos diferenciales: neumonía, cardiopatía cianótica congénita,

Hipertensión pulmonar persistente, síndromes aspirativos, neumotórax
espontáneo, derrames pleurales (hidrotórax), malformaciones congénitas
linfangiectasia pulmonar, hernia diafragmática y enfisema lobar.
Semana 14 Lab 5: Aterosclerosis Págs: 485 - 504
DG8: Neumonía absceso y Derrame pleural Págs: 705-714, 725-726

La patología vascular ocasiona más morbimortalidad que cualquier otra enfermedad. Las lesiones de mayor importancia clínica
afectan a las arterias, los trastornos venosos no son irrelevantes. Dos son los principales mecanismos básicos de las
patologías vasculares:

» El estrechamiento (estenosis) u
obstrucción completa de la luz
vascular, sea progresivo (aterosclerosis)
o repentino (trombosis o embolia).
»El debilitamiento de las paredes
vasculares, que causa dilatación o
rotura.
Los constituyentes básicos de las paredes
de los vasos sanguíneos son células
endoteliales (CE) y musculares lisas
(CML), entremezcladas con una serie de
componentes de la matriz extracelular
(MEC), como elastina, colágeno y
glucosaminoglucanos.

En arterias y venas, estos constituyentes

se organizan en tres capas concéntricas,
íntima, media y adventicia, mejor
diferenciadas en arterias. Las arterias
de los ancianos suelen ser
progresivamente más tortuosas y
dilatadas (ectásicas).

Como ya se ha apuntado, las arterias se diferencian en Las venas presentan diámetros y luces mayores y paredes más
tres: finas y menos organizadas:
Anomalías vasculares
-En los vasos cerebrales se forman aneurismas congénitos o en baya que, cuando se rompen, pueden causar una
hemorragia intracerebral mortal.
-Las fístulas arteriovenosas son conexiones directas (generalmente pequeñas) entre arterias y venas que puentean los
capilares. Suelen deberse a defectos del desarrollo, aunque también son consecuencia de la rotura de un aneurisma arterial
en una vena adyacente, de lesiones penetrantes que perforan arterias y venas o de necrosis inflamatoria de los vasos
adyacentes.
-La displasia fibromuscular es un engrosamiento irregular focal en las arterias musculares medias y grandes, como las
renales, carótidas, esplácnicas y vertebrales. Hay segmentos de las paredes vasculares que están focalmente engrosados por
combinación de hiperplasia y fibrosis de la media y de la íntima, que produce una estenosis luminal.En las arterias renales, el
trastorno provoca en ocasiones hipertensión renovascular (en la angiografía «collar de cuentas»), lo que produce
evaginaciones vasculares (aneurismas), que pueden romperse.
-El origen anómalo de las arterias coronarias se produce por una anomalía del desarrollo en la cual ambas arterias
coronarias surgen por encima de la misma cúspide coronaria de la válvula aórtica.(limitando el flujo sanguíneo y provocando
muerte súbita)

Respuesta de la pared vascular a la lesión: Las CE forman un revestimiento

especializado de epitelio escamoso simple para los vasos sanguíneos, en los
sinusoides hepáticos o los glomérulos renales son fenestradas (presentan
agujeros, presumiblemente para facilitar la filtración), mientras que las CE del
sistema nervioso central (junto con las células perivasculares asociadas) forman
una barrera hematoencefálica impermeable.

Las CML vasculares son el

elemento celular predominante
en la media de los vasos y
desempeñan importantes
funciones en la reparación
vascular normal y en procesos
patológicos, como la
ateroesclerosis. Las CML tienen
capacidad de proliferación
cuando son estimuladas adecuadamente. Asimismo, sintetizan colágeno,
elastina y proteoglucanos y elaboran factores de crecimiento y citocinas. Las
CML son también responsables de la vasoconstricción o dilatación que
sucede en respuesta a estímulos fisiológicos o farmacológicos.

Engrosamiento de la íntima: una

respuesta prototípica a la lesión vascular,
asociada a la disfunción o pérdida de las
CE, estimula tanto el reclutamiento y la
proliferación de CML como la síntesis de
MEC que afecta al flujo sanguíneo.

La reparación de los vasos dañados es

análoga al proceso reparativo que tiene
lugar en cualquier otro tejido lesionado,
porque el proceso afecta al flujo
sanguíneo anterógrado. Las CE
implicadas en la reparación pueden migrar desde áreas no lesionadas adyacentes a zonas desnudas, o pueden derivar de
precursores circulantes. Las CML de la media o las precursoras circulantes de músculo liso migran asimismo a la íntima,
proliferan y sintetizan MEC, de la misma manera que los fibroblastos rellenan una herida.La neoíntima resultante está
completamente cubierta de CE, se registra ante cualquier forma de daño o disfunción vascular, con independencia de su
causa. Así pues, el engrosamiento de la íntima es la respuesta prototípica de la pared del vaso ante cualquier agresión. Las
CML de la neoíntima tienen un fenotipo diferente del de las CML de la media. En concreto, las CML de la neoíntima son más
proliferativas, con mayor capacidad de biosíntesis y menor función contráctil.
Enfermedad vascular hipertensiva Las presiones arteriales tisulares
sistémica y local deben mantenerse dentro de un estrecho intervalo, a fin de
prevenir consecuencias indeseables. La presión baja (hipotensión) da lugar a
una perfusión inadecuada de los órganos, que puede ocasionar disfunción o
muerte tisular. A la inversa, la presión arterial alta (hipertensión) es causa
potencial de daño orgánico y uno de los principales factores de riesgo de la
ateroesclerosis Por ejemplo, cuando existen otros factores de riesgo, como
la diabetes, se deberían emplear umbrales más bajos.
Se considera que un pequeño número de pacientes (del orden del 10%)
padece hipertensión secundaria, causada por una enfermedad renal o
suprarrenal subyacente (p. ej. aldosteronismo primario, síndrome de Cushing
o feocromocitoma), estenosis de la arteria renal u otra causa identificable.

El 90% de los casos de hipertensión son idiopáticos y corresponden a la

denominada hipertensión esencial. La hipertensión permanezca asintomática
hasta las fases tardías de su evolución y que incluso presiones elevadas
importantes se mantengan clínicamente silentes durante años.

Puede desarrollarse en personas previamente normotensas, aunque es más

frecuente en enfermos con una hipertensión «benigna» preexistente. En esta
sección, primero se trata brevemente la homeostasia de la presión arterial
normal, después se analizan los mecanismos patógenos que subyacen a la
hipertensión y se describen los cambios vasculares patológicos a ella
asociados.

Regulación de la presión arterial:

Gasto cardíaco: es una función del volumen sistólico y la
frecuencia cardíaca. El determinante más importante del
volumen sistólico es la presión de llenado, regulada a
través de la homeostasia del sodio y de su efecto sobre la

volemia.

Resistencia periférica: regulada predominantemente a nivel de las

arteriolas por estímulos neurales y hormonales. La presión arterial es
ajustada por el pH tisular y la hipoxia.

Factores liberados por los riñones, las glándulas suprarrenales y el

miocardio interactúan para influir en el tono vascular y regular el volumen
de sangre, ajustando el equilibrio de sodio.

Patogenia de la hipertensión: La mayoría de los casos de hipertensión (del 90 al 95%) son idiopáticos, el resultado de la
interacción de factores genéticos y ambientales que se provoca por pequeños cambios en la homeostasia del sodio renal y/o
en el tono o la estructura de la pared vascular.

Mecanismos de la hipertensión secundaria: Mecanismos de la hipertensión esencial:

-Hipertensión renovascular, la estenosis de la arteria renal
provoca ↓ del flujo y la presión glomerular en la arteriola aferente
del glomérulo.
-Hiperaldosteronismo primario causado por (adenomas
suprarrenales secretores de aldosterona).
-Trastornos monogénicos: son los causantes de formas graves, a
causa del defecto de enzimas implicadas en el metabolismo de la
testosterona y mutaciones que afectan a proteínas que influyen
en la reabsorción del sodio.
- Factores genéticos
-Excreción renal insuficiente de sodio produce un incremento de la
volemia y del gasto cardíaco y vasoconstricción periférica, con el
consiguiente aumento de la presión arterial.
-Influencias vasoconstrictoras que cambios estructurales en la pared
vascular.
-Factores ambientales como el estrés, la obesidad, el consumo de
tabaco, la inactividad física y el alto consumo de sal se correlacionan
con la hipertensión
Patología vascular en la hipertensión: produce cambios degenerativos en las paredes de las arterias grandes y medias, lo
que puede provocar una disección aórtica o una hemorragia cerebrovascular

Arterioloesclerosis hialina: Las arteriolas Arterioloesclerosis hiperplásica: Hipertensión pulmonar:

muestran un engrosamiento hialino, homogéneo
y rosado, asociado a estenosis luminal con
extravasación de proteínas plasmáticas a través
de las CE lesionadas, así como el aumento de la
síntesis de matriz de las CML en respuesta a las
presiones hemodinámicas crónicas de la
hipertensión.
lesión es propia de la hipertensión
grave. Los vasos presentan un
engrosamiento concéntrico laminado
(«en piel de cebolla»), con estenosis
luminal. Las laminaciones constan de
CML con membrana basal engrosada
y duplicada. En la hipertensión maligna
van acompañadas de depósitos
fibrinoides y necrosis de la pared
vascular (arteriolitis necrosante), sobre
todo en el riñón.
causada por distintas entidades,
como insuficiencia cardíaca
izquierda, cardiopatía congénita,
trastornos valvulares, enfermedad
pulmonar obstructiva o intersticial
y tromboembolias repetidas. Las
arteriolas en esos pulmones
afectados muestran normalmente
cambios histológicos, que van
desde el engrosamiento fibrótico
de la Íntima hasta la hiperplasia
de la media.

Arterioesclerosis: significa literalmente «endurecimiento de las arterias». Se trata de una denominación genérica aplicada al
engrosamiento de la pared arterial, con la consiguiente pérdida de elasticidad.
-Arterioloesclerosis afecta a las pequeñas arterias y las arteriolas y puede causar una lesión isquémica distal. (Hialina e
hiperplásica)
-Esclerosis de la media de Mónckeberg son calcificaciones de las paredes medias de las arterias musculares, que normalmente
comienzan en la membrana elástica interna, no ocluyen la luz de los vasos y no suelen ser clínicamente significativas se da en
mayores de 50 años.
-Hiperplasia fibromuscular de la íntima afecta a las arterias musculares más grandes que las arteriolas, provocada por
inflamación o por una lesión mecánica en respuesta reparativa. Los vasos afectados llegan a estenosarse bastante; sin duda,
esa hiperplasia de la íntima subyace a la reestenosis en la endoprótesis y es la limitación principal a largo plazo de los
trasplantes de órganos sólidos.
-Ateroesclerosis, del griego áteros, «masa, pasta», y scleros, «duro», es el patrón más frecuente y de importancia clínica.

Ateroesclerosis: es la base de la
patogenia de las enfermedades
coronaria, cerebral y vascular periférica,
cardiopatía isquémica, ateroesclerótica
aórtica, accidente cerebrovascular,
producen lesiones de la íntima
ateromas (placas ateromatosas o
ateroescleróticas), que protruyen hacia
las luces vasculares es una lesión
elevada, con un núcleo lipídico grumoso
blando (de colesterol o de ésteres de
colesterol) con una cubierta fibrosa.
Además de obstruir mecánicamente el flujo sanguíneo, pueden romperse y causar una trombosis vascular obstructiva de
extrema gravedad, ↑ la distancia de difusión desde la luz a la media, provocando lesión isquémica y debilitamiento de la pared
vascular, que pueden favorecer la formación de aneurismas.
 Factores de riesgo

Los propios del organismo (menos controlables/no
modificables
- Anomalias Genética: antecedentes familiares son el
factor independiente de riesgo de ateroesclerosis más
importante.
-Aumento de Edad: mediana edad o con posterioridad,
entre los 40 y los 60 años, la incidencia del infarto de
miocardio se multiplica por cinco. Con el envejecimiento hay
una tendencia al sobrecrecimiento de clones
hematopoyéticos (la llamada hematopoyesis clonal de
potencial indeterminado [CHIP]) con mutaciones que
confieren una ventaja proliferativa.
-Sexo masculino
Los adquiridos (susceptibles de intervención)
-La hiperlipidemia (hipercolesterolemia): ↑ colesterol unido
a las LDL («colesterol malo»), conforman el complejo
lípido-colesterol-proteína que libera colesterol a los tejidos
periféricos, en tanto que las lipoproteínas de alta densidad
(HDL) configuran el complejo que moviliza el colesterol de la
periferia (incluidos los ateromas) y lo transporta al hígado para
el catabolismo y la excreción biliar. Las concentraciones altas
de colesterol unido a HDL («colesterol bueno») ↓ el riesgo.
-La Hipertensión, consumo de tabaco, diabetes mellitus
provoca hipercolesterolemia y ↑ de manera significativa el
riesgo de ateroesclerosis.
Inflamación

Factores de riesgo adicionales

-Inflamación: durante todas las fases de la aterogenia y se ve íntimamente ligada a la formación y la rotura de la placa
ateroesclerótica.
-Hiperhomocisteinemia.
-Factores que afectan a la hemostasia, Varios marcadores de las funciones hemostática y/o fibrinolítica. Los factores
derivados de plaquetas
-Síndrome metabólico. Asociado a obesidad central esta entidad clínica se caracteriza por resistencia a la insulina,
hipertensión, dislipidemia (LDL elevadas y HDL reducidas), hipercoagulabilidad y estado proinflamatorio. La dislipidemia, la
hiperlipidemia y la hipertensión son los tres factores de riesgo cardíaco.
-La lipoproteína a [Lp(a)] es una forma alterada de LDL que contiene la porción 100 de la apolipoproteína B unida a la
apolipoproteína A (apo A).
-Otros factores. Entre los demás factores asociados a un riesgo menos llamativo y/o difícil de cuantificar se cuentan la falta
de ejercicio, el estilo de vida competitivo generador de estrés (personalidad de tipo A) y la obesidad (que puede complicarse
con hipertensión, diabetes, hipertrigliceridemia o disminución de HDL).

Patogenia: respuesta inflamatoria y de cicatrización crónica de la pared arterial tras una

lesión endotelial: la ateroesclerosis progresa siguiendo la siguiente secuencia:
* Lesión y disfunción endoteliales: TODOS LOS FACTORES DE RIESGO. Las tres
causas más importantes son las alteraciones hemodinámicas (en el origen de los vasos,
los puntos de ramificación y a lo largo de la aorta abdominal posterior, donde los patrones de
flujo se alteran y dejan de ser laminares), la hipercolesterolemia y la inflamación.
* Acumulación de lipoproteínas 1) concentraciones altas de colesterol LDL; 2)
concentraciones bajas de colesterol HDL, y 3) concentraciones elevadas de Lp(a) anómala.
Los lípidos dominantes en las placas ateromatosas son el colesterol y los ésteres de
colesterol.
* Adhesión de monocitos al endotelio, seguida de migración a la íntima y transformación
en macrófagos y células espumosas.
* Adhesión plaquetaria.
* Liberación de factores por parte de plaquetas, macrófagos y células parietales
activados, que inducen reclutamiento de CML, de la media o de precursores circulantes.
* Proliferación de CML, producción de MEC y reclutamiento de linfocitos T. La
proliferación de CML de la íntima y el depósito de MEC hacen que una estría grasa se
convierta en un ateroma maduro y favorecen el progresivo crecimiento de las lesiones
ateroescleróticas, liberado por plaquetas localmente adherentes y por macrófagos, CE y
CML, el factor de crecimiento de fibroblastos y el factor de crecimiento transformante. Estos
factores también estimulan a las CML para que sinteticen MEC (colágeno).
* Acumulación de lípidos, tanto extracelularmente como en las células (macrófagos y
CML).
* Calcificación de la MEC y los desechos necróticos tardíamente
CENTRO NECRÓTICO: desencadenando la inflamación por la acumulación de cristales de
colesterol y de ácidos grasos libres en los macrófagos y otras células que perciben la
presencia de materiales anómalos a través de receptores inmunitarios innatos citosólicos,
que son componentes del inflamasoma.
Morfología: Estrías grasas: compuestas principalmente por macrófagos espumosos
llenos de lípidos. Al principio son máculas amarillas pequeñas y planas, que pueden
terminar por confluir formando estrías alargadas de 1 cm de largo o más. Las lesiones
no son elevadas. Aunque las estrías grasas evolucionan hasta formar placas, no
todas llegan a convertirse en lesiones avanzadas.

Placa ateroesclerótica: engrosamiento de la íntima y la acumulación de lípidos. Las

placas ateromatosas son de color amarillo parduzco y están elevadas respecto a la
pared del vaso circundante; los trombos superpuestos a las placas ulceradas serán
pardo-rojizos. Las placas varían de tamaño,
pero pueden fusionarse para formar masas de
mayor tamaño.
Las lesiones ateroescleróticas son parcheadas
y rara vez son circunferenciales, suelen afectar
solo a una porción de la pared arterial, por lo
que, en un corte transversal, aparecen como
excéntricas y tienden a aumentar de tamaño
con el tiempo y se vuelven más numerosas y
ampliamente distribuidas.

En orden descendente, los vasos con

afectación más extensa son la aorta abdominal
inferior y las arterias ilíacas, las arterias coronarias,
las arterias poplíteas, las arterias carótidas internas y
los vasos del polígono de Willis.
Los vasos de las extremidades superiores suelen
quedar relativamente preservados, al igual que las
arterias mesentérica y renal, excepto en sus
orígenes.
Las placas ateroescleróticas tienen cuatro
componentes principales:
1) células, incluidas cantidades variables de CML,
macrófagos y linfocitos T;
2) MEC con colágeno, fibras elásticas y
proteoglucanos;
3) lípidos intracelulares y extracelulares
4) calcificaciones en las placas de fases más
avanzadas

La mayoría de los ateromas contienen abundantes

lípidos, aunque ciertas placas (las «placas fibrosas»)
están compuestas casi exclusivamente por CML y
tejido fibroso, que puede estar muy calcificado. Por
lo general, las placas continúan cambiando y
aumentan de tamaño progresivamente debido a la
muerte celular y degeneración, síntesis y
degradación (remodelación) de la MEC, organización
de trombos superpuestos y calcificación secundaria
de los fosfolípidos o desechos necróticos

Cambios secundarios.
-La rotura, ulceración o erosión de la superficie de
las placas ateromatosas da lugar a exposición del
torrente circulatorio a sustancias altamente
trombógenas y a trombosis, que puede ocluir parcial o
completamente la luz vascular. Si el paciente
sobrevive, el trombo puede organizarse e
incorporarse a la placa en crecimiento.
-Hemorragia dentro de la placa. La rotura de la cubierta fibrosa superpuesta, o de los vasos de pared delgada de las áreas
de neovascularización, causa en ocasiones una hemorragia dentro de la placa; un hematoma contenido puede expandir la
placa o causar su rotura.
-Ateroembolia. La rotura de la placa condiciona en ocasiones la descarga de residuos ateroescleróticos al torrente
circulatorio, generando microémbolos.
-Formación de aneurismas. La presión inducida por ateroesclerosis o la atrofia isquémica de la media subyacente, con
pérdida de tejido elástico, son causa de debilidad y potencial rotura.

Consecuencias de la enfermedad ateroesclerótica: El infarto de miocardio (ataque cardíaco), el infarto cerebral (accidente
cerebrovascular), los aneurismas aórticos y la enfermedad vascular periférica (gangrena de las piernas) son las principales
consecuencias de la ateroesclerosis. Las
grandes arterias elásticas (arterias aorta,
carótida e ilíaca) y las arterias musculares de
tamaño grande e intermedio (arterias
coronaria y poplítea) son las más afectadas.
Se desarrolla con mayor frecuencia en las
arterias que irrigan el corazón, el encéfalo, los
riñones y las extremidades inferiores

A continuación se describen los rasgos de las

lesiones ateroescleróticas, que suelen ser
responsables de las manifestaciones
clínico-patológicas.
-Estenosis ateroesclerótica: En las
pequeñas arterias, las placas
ateroescleróticas pueden obstruir
gradualmente las luces vasculares, afectando al flujo sanguíneo y produciendo una lesión isquémica. En las fases iniciales de
la estenosis, la remodelación externa de la media vascular tiende a preservar el tamaño de la luz. En la circulación coronaria,
esto suele ocurrir cuando la oclusión origina una disminución del 70-75% del área transversal luminal. Con una estenosis de tal
grado, en ocasiones se desarrolla dolor torácico al realizar un esfuerzo (angina estable). Aunque la rotura aguda de la placa es
la consecuencia más peligrosa, la ateroesclerosis también condiciona una reducción crónica de la perfusión arterial. La
oclusión mesentérica e isquemia intestinal, muerte súbita cardíaca, cardiopatía
isquémica crónica, encefalopatía isquémica y claudicación intermitente
(disminución de la perfusión de las extremidades) son consecuencias de la
estenosis con limitación del flujo.

-Cambio agudo en la placa:

* Rotura/fisura, con exposición de constituyentes de la placa altamente
trombógenos que activan la coagulación e inducen trombosis, que a menudo es
completamente oclusiva.
*Erosión/ulceración, con exposición de la membrana basal subendotelial
trombógena a la sangre, lo que induce con menos frecuencia una trombosis
completamente oclusiva.
*Hemorragia en el ateroma, con expansión de su volumen.

Las placas se rompen cuando no consiguen soportar las tensiones mecánicas

generadas por las fuerzas de cizallamiento vascular. La capa fibrosa sufre una continua remodelación que puede estabilizar la
placa o, a la inversa, hacerla más propensa a la rotura, El colágeno es el principal componente estructural de la cubierta, y es
responsable tanto de su resistencia mecánica como de su estabilidad; el equilibrio entre la síntesis y la degradación del
colágeno afecta a la integridad de la cubierta.

También es importante observar que no todas las roturas de placa dan lugar a trombosis oclusivas de consecuencias
extremadamente graves. De hecho, la rotura de placa con ulterior agregación plaquetaria superficial y trombosis es una
complicación frecuente, repetitiva y, a menudo, clínicamente silente del ateroma. La resolución de estas roturas de placa
contribuye al desarrollo de las lesiones ateroescleróticas. La trombosis parcial o total asociada a una placa rota es un elemento
fundamental en los síndromes coronarios agudos. En su forma más grave, el trombo induce la oclusión total del vaso afectado.
En ocasiones, los trombos murales en una arteria coronaria también embolizan.
Infecciones pulmonares: frecuentemente son infecciones de vías respiratorias superiores causadas por virus (resfriado
común, faringitis), pero también por bacterias, micoplasmas y micóticas
(neumonía). La neumonía puede definirse como infección del parénquima
pulmonar.
Los factores que comprometen los mecanismos de defensa locales pulmonares:
-Pérdida o supresión del reflejo de la tos como resultado del trastorno de la
conciencia (coma), la anestesia, los trastornos neuromusculares, los fármacos o
dolor torácico, cualquiera de los cuales puede provocar la aspiración del
contenido gástrico.
-Disfunción del aparato mucociliar por humo de los cigarrillos, inhalación de
gases calientes o corrosivos, enfermedades víricas o defectos genéticos de la
función ciliar.
-Acumulación de secreciones en procesos como la fibrosis quística y la
obstrucción bronquial.
-Interferencia en las actividades fagocíticas y bactericidas de los macrófagos
alveolares por alcohol, humo del tabaco, anoxia o intoxicación por oxígeno.
-Congestión y edema de pulmón.

La causa de muerte más frecuente en las epidemias de gripe es la neumonía

bacteriana sobreañadida, la mayoría son del tracto respiratorio, puede
producirse la diseminación hematógena, los pacientes que tienen enfermedades
crónicas adquieren una neumonía terminal durante su hospitalización (infección
nosocomial) por varios factores: las bacterias habituales en el entorno
hospitalario pueden tener una resistencia adquirida a antibióticos; las
oportunidades de diseminación aumentan; es frecuente que se realicen
procedimientos invasivos, como intubaciones e inyecciones, y las bacterias
pueden contaminar el equipo utilizado en las unidades de cuidados respiratorios.

1. Neumonías bacterianas extrahospitalarias: infección pulmonar que se adquiere en un entorno normal. Puede ser
bacteriana o vírica. La infección bacteriana se presenta después de una infección vírica de vías respiratorias ↑
Produce exudado inflamatorio (consolidación) en el parénquima pulmonar. Afecta a edades extremas, enfermedades
crónicas, inmunodeficiencias y ↓ o ausencia de la función esplénica.

Legionella pneumophila: es el agente causante de Mycoplasma pneumoniae:

la enfermedad de los legionarios, fiebre de Pontiac.
Crece en entornos acuáticos artificiales. Se transmite
por la inhalación de los microorganismos en aerosol
o la aspiración de agua potable contaminada.
Frecuente en personas con afecciones
predisponentes cardíacas, renales, inmunitarias o
hematológicas. Los receptores de un trasplante de
órganos resultan especialmente susceptibles. Puede
ser muy grave, requiere hospitalización con
frecuencia y la mortalidad puede alcanzar el 50% en
pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico puede
establecerse con rapidez detectando ADN de
Legionella en el esputo mediante una prueba basada
en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), o
por identificación de antígenos de Legionella en la
orina. El cultivo (3-5 días)
Pseudomonas aeruginosa: en pacientes con
fibrosis quística, inmunodeprimidos o neutropénicos,
y tiende a invadir los vasos sanguíneos, con la
consiguiente diseminación extrapulmonar. La
septicemia por Pseudomonas es una enfermedad
fulminante.
Frecuentes en niños y adultos
jóvenes. Se presentan
esporádicamente o en epidemias
locales en comunidades cerradas
(colegios, acuartelamientos y
presidios).
Morfología: La neumonía
bacteriana sigue dos patrones
de distribución anatómica:
bronconeumonía lobulillar y
neumonía lobular.
La consolidación parcheada es
característica de
bronconeumonía mientras que la
consolidación de una gran parte
o de todo un lóbulo define la
neumonía lobular. La afectación
parcheada puede llegar a ser
confluente, lo que produce la
consolidación del lóbulo. Las
lesiones completamente desarrolladas son ligeramente elevadas,
 secas, granulares, rojo-grisáceo o amarillas y de márgenes mal
Klebsiella pneumoniae: es gram (-). Afecta a delimitados
personas debilitadas y malnutridas(alcohólicos
crónicos). El esputo mucoide y espeso (teñido de En la neumonía lobular se describen 4 estadios de respuesta
sangre) porque la bacteria produce polisacárido inflamatoria:
capsular viscoso que el paciente expectora con 1.Congestión:el pulmón se aprecia pesado, pastoso y rojo ( líquido
dificultad. de edema intraalveolar que contiene escasos neutrófilos y presencia
de bacterias)
Moraxella catarrhalis: en ancianos. Es la segunda
causa bacteriana de exacerbación aguda de la 2.Hepatización
EPOC. Junto con S. pneumoniae y H. influenzae. roja:exudado masivo
Produce otitis media en niños. confluente en el que
los neutrófilos, los
Staphylococcus aureus: en niños y adultos sanos eritrocitos y la fibrina
después de una enfermedad vírica de vías llenan los espacios
respiratorias (sarampión en niños y gripe tanto en alveolares, bronquios, y
niños como en adultos), adictos a drogas por vía bronquíolos.
intravenosa (endocarditis). Se asocia a En el estudio
complicaciones como absceso pulmonar y macroscópico, el
empiema. También es una causa de muerte lóbulo se aprecia rojo, firme y sin aire, con una consistencia similar a
importante por neumonía nosocomial. la del hígado, de ahí el término hepatización.

Streptococcus pneumoniae (neumococo) más 3.Hepatización gris:desintegración progresiva de los eritrocitos y la

frecuente. persistencia de un exudado
El estudio del esputo con tinción de Gram indica la fibrinoso supurativo (coloración
presencia de neutrófilos abundantes que contienen gris-parda)
los diplococos típicos, gram(+) con forma de lanceta,
la S. pneumoniae forma parte de la flora endógena
(20%). En los pacientes con riesgo elevado de sufrir
sepsis neumocócica se utilizan vacunas
antineumocócicas que contienen polisacáridos
capsulares de los serotipos más frecuentes.

Haemophilus influenzae: es gram(-) puede ser

encapsuladas o no. Hay seis serotipos encapsulados
(a-f), siendo el tipo b el más virulento. Con mayor
prevalencia las formas no encapsulada (no
tipificables) son menos virulentos. Puede presentarse 4.Resolución: exudado
después de una infección respiratoria vírica, y se degradado por digestión
considera una urgencia pediátrica por su elevada enzimática que restos
mortalidad. Causa: otitis media, sinusitis, granulares semilíquidos,
bronconeumonía, laringotraqueobronquitis se reabsorben o son
descendente (exudados densos, fibrina, neutrófilos), ingeridos por macrófagos,
consolidación pulmonar lobulillar y parcheada y expectorados u
exacerbaciones agudas en la EPOC, conjuntivitis organizados por
aguda purulenta en niños y puede causar septicemia, fibroblastos.
endocarditis, pielonefritis, colecistitis y artritis
La reacción pleural fibrinosa se
supurativa en pacientes de mayor edad. Antes de la
da en respuesta a la inflamación aguda supurativa. En las primeras fases si la
vacuna, H. influenzae era una causa frecuente de consolidación se extiende hacia la superficie pulmonar (pleuritis), se organiza en
meningitis supurativa en niños de hasta 5 años de engrosamiento fibroso o adherencias permanentes. La consolidación puede estar
edad. confinada a un lóbulo, pero con mayor frecuencia es multilobular, bilateral y basal a
consecuencia de la tendencia de las secreciones a descender por gravedad hacia los
lóbulos inferiores.

Características clínicas: fiebre de inicio brusco, escalofríos con temblores y tos con esputo mucopurulento a veces,
hemoptisis. Cuando hay pleuritis, dolor pleurítico y roce pleural por fricción. El lóbulo entero es radiopaco en la neumonía
lobular, mientras que en la bronconeumonía se aprecian zonas focales de opacidad. En la administración de antibióticos se
presentan pocos signos clínicos a las 48 a 72 hr. La muerte es consecuencia de una complicación, como empiema,
meningitis, endocarditis o pericarditis, o algún factor predisponente (debilidad o alcoholismo crónico).
Las complicaciones de la neumonía comprenden: 1) destrucción y necrosis del tejido, que provoca la formación de un
absceso (particularmente frecuente en caso de infecciones por neumococos o Klebsiella); 2) diseminación de la infección a la
cavidad pleural, provocando una reacción fibrinosa supurativa intrapleural que se conoce como empiema, y 3) diseminación
bacteriémica hacia las válvulas cardíacas, el pericardio, el cerebro, los riñones, el bazo o las articulaciones, provocando
abscesos, endocarditis, meningitis o artritis supurativa.

2. Neumonía vírica extrahospitalaria: Las más frecuentes se deben al virus de la gripe de tipos A y B, virus sincitial
respiratorio, metapneumovirus humano, adenovirus, rinovirus y virus de la rubéola y la varicela pueden causar una infección
de vías respiratorias ↑ leve (resfriado común), o una infección más grave de las vías respiratorias ↓. Los factores que
favorecen la diseminación de la infección al pulmón comprenden edades extremas, malnutrición, alcoholismo y
enfermedades debilitantes subyacentes. Estos virus tienen tropismos que les permiten unirse a las células que recubren las
vías respiratorias y entrar en ellas. El daño y el deterioro que sufren las defensas pulmonares, como el (aclaramiento
mucociliar) puede predisponer a sobreinfecciones bacterianas, más graves que la propia infección vírica.

Gripe: tipo A infectan a seres humanos,
cerdos, caballos y aves, y son la causa
principal de pandemias y epidemias de
gripe. El genoma codifica varias
proteínas, aunque las más importantes
por la virulencia que confieren al virus
son la hemaglutinina (H1, H2, H3)y la
neuraminidasa(N1, N2).
Si el huésped carece de anticuerpos
protectores, el virus infecta a los
neumocitos y provoca varios cambios
citopáticos. La muerte de las células
epiteliales exacerba la acumulación de
líquido y libera «señales de peligro» que
activan a los macrófagos residentes.
La respuesta inmunitaria celular se
potencia, finalmente, por el desarrollo de
respuestas de anticuerpos hacia las
proteínas hemaglutinina y neuraminidasa
del virus.
Una de estas cepas, el tipo H5NÍ1, se ha
extendido por el mundo en aves salvajes
y domésticas. Por fortuna, la transmisión
del virus aviar H5N1 actual es ineficiente,
aunque si esta cepa se recombina con
otra que sea muy infecciosa para el ser
humano podría surgir un virus que sería
capaz de transmitirse entre personas (y,
por tanto, de causar la siguiente gran
pandemia).
Coronavirus humanos son virus
ARN de sentido + que infectan a
humanos y a otras especies de
vertebrados. Los coronavirus
débilmente patógenos producen
infecciones de las vías respiratorias
leves de tipo gripal, mientras que los
altamente patógenos pueden causar
una neumonía grave, con frecuencia
mortal. El SARS-CoV-2 de alta
patogenicidad, se unen a la proteína
ACEZ2 en la superficie de las células
epiteliales alveolares pulmonares.
Morfología: Las infecciones
respiratorias altas se caracterizan por
hiperemia y tumefacción de la
mucosa, infiltración de la submucosa
por células mononucleares (linfocitos y
monocitos), y producción excesiva de
moco. La mucosa tumefacta y el
exudado viscoso pueden, provocando
una infección bacteriana supurativa
secundaria. En niños causa
amigdalitis. Atelectasias pulmonares
focales. Si la afectación bronquiolar se
prolonga produce fibrosis con
bronquiolitis obliterante y daño
pulmonar permanente, las paredes
alveolares son recubiertas por
membranas hialinas de color rosa.
Metapneumovirus humano El
metapneumovirus humano, un
paramixovirus descubierto en 2001, se
encuentra en todo el mundo y se asocia
a infecciones de vías respiratorias
superiores e inferiores. Las infecciones
se pueden producir en cualquier grupo
de edad, pero son más frecuentes en
niños pequeños, ancianos y pacientes
inmunodeprimidos. Algunas infecciones,
como bronquiolitis y neumonía, son
graves; en general, el metapneumovirus
es responsable del 5 al 10% de las
hospitalizaciones y del 12 al 20% de las
visitas ambulatorias de niños que
padecen infecciones agudas de vías
respiratorias. La primera infección por el
metapneumovirus tiene lugar en la
primera infancia, pero las reinfecciones
son frecuentes a lo largo de la vida, en
especial en pacientes mayores. Los
métodos diagnósticos consisten en
análisis de PCR para el ARN vírico. El
tratamiento generalmente se centra en
medidas de soporte. Aunque el trabajo
está en marcha, aún debe desarrollarse
una vacuna clínicamente eficaz y
segura.

Características clínicas fiebre, cefalea y mialgia. El edema y el exudado producen desequilibrio ventilación-perfusión
causando hipoxemia que induce síntomas desproporcionados. Son leves y se resuelven sin dejar secuelas. Adquieren
proporciones de epidemia y morbimortalidad.

3. Neumonía asociada a la atención sanitaria Se asocia a una hospitalización reciente de al menos 2 días de duración,
visita en residencia de ancianos, centro asistencial de larga estancia, visitas a un hospital, consulta de hemodiálisis,
tratamiento antibiótico intravenoso, quimioterapia o cuidado de heridas recientes. Frecuentemente son los S, aureus y P.
aeruginosa resistentes a meticilina. La mortalidad es mayor que en casos de neumonía extrahospitalaria.

4. Neumonía nosocomial: infecciones pulmonares adquiridas durante la estancia hospitalaria, en pacientes que presentan
una enfermedad subyacente grave, inmunodepresión, tratamiento antibiótico prolongado o dispositivos de acceso invasivos,
como catéteres intravasculares. Los pacientes con ventilación mecánica tienen un riesgo alto. Si se superponen a una
enfermedad subyacente (hospitalización), son graves y mortales. Los aislados más frecuentes son cocos gram (+) (S.
aureus) y bacilos gram (-) más frecuente (Enterobacteriacene y Pseudomonas).
5. Neumonía por aspiración: en pacientes muy debilitados o que aspiran el contenido gástrico mientras están inconscientes
(por un ictus) o vómitos repetidos. Estos pacientes tienen anomalías en los reflejos nauseosos y de deglución, que
predisponen a la aspiración. La neumonía resultante es química por los efectos irritantes del ácido gástrico, y en parte
bacteriana (flora oral). La neumonía es necrosante con evolución clínica fulminante y causa de muerte. En los casos en que
los pacientes sobreviven, el absceso de pulmón es una complicación habitual. La microaspiración es frecuente en
cualquier persona, en presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Produce granulomas necrosantes pequeños y
mal formados con reacción de cuerpo extraño con células gigantes multinucleadas. Puede exacerbar el asma, fibrosis
intersticial y rechazo del pulmón trasplantado.

6. Absceso pulmonar: proceso supurativo local que produce necrosis del tejido pulmonar. Los procedimientos quirúrgicos
o dentales orofaríngeos, las infecciones sinusales o bronquiales y
las bronquiectasias tienen un papel importante en su desarrollo, en
infecciones mixtas aparecen como consecuencia de la inhalación
de material extraño. Factores de riesgo: Reflejo de la tos
suprimido (intoxicación alcohólica aguda, uso abusivo de opioides,
coma, anestesia, trastornos convulsivos), disfagia grave (déficits
neurológicos, enfermedad esofágica), vómitos prolongados y mala
higiene dental).

Morfología: con diámetro de ml hasta cavidades grandes de 5-6

cm, en cualquier zona del pulmón, únicos o múltiples, más
frecuente del lado derecho (bronquio principal derecho es más
vertical) y son únicos. Los abscesos que se desarrollan en
neumonía o bronquiectasias son múltiples, basales y difusamente
dispersos. Los émbolos sépticos y los abscesos piémicos son
múltiples y afectan a cualquier región pulmonar. La alteración
histológica es la destrucción supurativa del parénquima pulmonar
dentro de la zona central de la cavitación que puede llenarse con
restos supurativos en la vía respiratoria, drena parcialmente, dando lugar
a una cavidad que contiene aire. Los restos necróticos son saprofiticos.
Si la infección continúa, se producen cavidades multiloculadas grandes,
mal delimitadas, de olor fétido y color verde-negruzco que se conocen
como gangrena de pulmón. En los casos crónicos produce una pared
fibrosa.

Características clínicas son muy similares a las de las bronquiectasias,

tos, fiebre y abundante esputo purulento o sanguinolento de mal olor,
dolor torácico y pérdida de peso, dedos en palillos de tambor. El
diagnóstico es a partir de los signos clínicos confirmados con estudio
radiológico. En personas mayores, debe descartarse un carcinoma
subyacente, que se encontrará en el 10 al 15% de los casos. Con
tratamiento antimicrobiano se resuelve dejando una cicatriz. Las
complicaciones consisten en extensión de la infección a la cavidad pleural, hemorragia, desarrollo de abscesos cerebrales o
meningitis por émbolos sépticos y (pocas veces) amiloidosis secundarias (tipo AA).

7. Neumonía crónica: lesión localizada en pacientes inmunocompetentes, con o sin afectación de ganglios linfáticos. La
reacción inflamatoria es granulomatosa y por bacterias (Mycobacterium tuberculosis) u hongos (Histoplasima capsulatum).

Histoplasmosis: se infecta por Blastomicosis: Blastomyces Coccidioidomicosis: hipersensibilidad

inhalación pequeñas esporas de
(microconidios), forma infecciosa de los
hongos en polvo contaminado con heces
o guano de aves o murciélagos. Las
presentaciones clínicas y las lesiones
morfológicas se parecen a la
tuberculosis. La afectación pulmonar
primaria autolimitada (latente) que puede
dar lugar a lesiones numulares en la
radiografía de tórax, la enfermedad
dermatitidis es un hongo dismórfico
que habita en la tierra. Hay tres
formas clínicas: blastomicosis
pulmonar, blastomicosis diseminada y
una forma cutánea primaria poco
frecuente que es consecuencia de la
inoculación directa en la piel. La
neumonía se resuelve
espontáneamente, pero puede
por inhalación de esporas, son
asintomáticas. Una de las razones para
la infectividad de C. immitis es que las
artroconidias infecciosas bloquean la
fusión del fagosoma y del lisosoma tras
ser ingeridas por los macrófagos
alveolares, por lo que son resistentes a
la muerte intracelular. El 10% desarrolla
lesiones pulmonares y menos del 1%
desarrolla una infección diseminada por
pulmonar secundaria es progresiva persistir o evolucionar a una lesión C. immitis es progresiva en casos
crónica, se localiza en los vértices crónica. aislados, afectando a los pulmones,
pulmonares, la diseminación es meninges, piel, huesos, suprarrenales,
extrapulmonar, como el mediastino, Morfología: son granulomas ganglios linfáticos, bazo o hígado. La
glándulas suprarrenales, hígado o supurativos. Los macrófagos tienen respuesta inflamatoria puede ser
meninges, y diseminación en pacientes una capacidad escasa de ingerir y puramente granulomatosa, piógena o
inmunodeprimidos. (La patogenia es eliminar los B. dermatitidis, la mixta. Los filipinos, afroamericanos y
igual al de la M. Tuberculosis) persistencia de las levaduras da lugar los pacientes inmunodeprimidos tienen
al reclutamiento de los neutrófilos. En un riesgo alto de enfermedad
Morfología: los tejidos es una levadura redonda de diseminada.
granulomas 5 a 15 μm que se divide mediante
necróticos que gemación de una base amplia. Posee Morfología: Dentro de los macrófagos
confluyen y una pared celular gruesa de doble o de las células gigantes se encuentran
producen contorno y núcleos visibles. C. immitis como esférulas de doble
zonas de pared de 20 a 60 um de diámetro que
consolidación, no se reproducen por gemación, llenos
las lesiones a menudo de endosporas pequeñas.
sufren fibrosis Cuando las esférulas se rompen para
y calcificación liberar las endosporas, se produce una
concéntrica con resolución espontánea o reacción piógena superpuesta.
tratamiento eficaz (aspecto en corteza de
árbol)

En la sarcoidosis y la coccidioidomicosis es
necesario identificar levaduras de 3-5 μm de La afectación de la piel y la laringe se
paredes finas, asocia a una hiperplasia epitelial
que pueden
intensa, que puede confundirse con un
persistir durante
carcinoma epidermoide.
años.

En
inmunodeprimidos
no se forman
granulomas, hay
acumulaciones
focales de fagocitos mononucleares llenos de
levaduras por todo el cuerpo.
El diagnóstico se establece por pruebas serológicas
para anticuerpos y antígenos fúngicos, cultivo o
identificando el hongo en biopsias tisulares. La
enfermedad en pacientes inmunodeprimidos se
trata con antifúngicos.

8. Neumonía en el huésped inmunodeprimido La aparición

de un infiltrado pulmonar, con o sin signos de infección
(fiebre), es una de las complicaciones más graves y
frecuentes en pacientes cuyas defensas inmunitarias están
suprimidas por la enfermedad, el tratamiento
inmunosupresor por trasplante de órgano o células
madre hematopoyéticas, quimioterapia por tumores o
radioterapia. Además de los patógenos habituales, una
amplia diversidad de agentes infecciosos (oportunistas). La
mortalidad por estas infecciones oportunistas es alta.
El diagnóstico diferencial de estos infiltrados incluye
reacciones medicamentosas y afectación tumoral del pulmón.
De ellas, las que afectan con mayor frecuencia al pulmón
pueden clasificarse según el agente etiológico: 1) bacterias (P.
aeruginosa, género Mycobacterium, L. pneumophila y Listeria monocytogenes); 2) virus (citomegalovirus [CMV] y virus del
herpes), y 3) hongos (P. jiroveci, especies de Candida y de Aspergillus, ficomicetos y Cryptococcus neoformans).

9. Enfermedad pulmonar en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: se da en el 30 al 40% de las

hospitalizaciones en personas infectadas por el VIH. Causas: infecciones oportunistas, infecciones bacterianas de vías
respiratorias inferiores debidas a los patógenos «habituales». Los microorganismos implicados son S. pneumoniae, S.
aureus, H. influenzae y bacilos gramnegativos. Las neumonías bacterianas son más frecuentes y graves asociado a
bacteriemia. Hay varias enfermedades no infecciosas, como el sarcoma de Kaposi, el linfoma no hodgkiniano y el cáncer de
pulmón. * El recuento de los linfocitos T CD4 + determina el riesgo de infección por microorganismos específicos. Como regla
general, las infecciones bacterianas y tuberculosas son más probables con cifras más altas de CD4 + (> 200 células / mm).
La neumonía por Pneumocystis aparece habitualmente con recuentos de CD4+ ﹤de 200 células/mm, mientras que el CMV,
los hongos y el complejo Mycobacterium avium intracelulares son infrecuentes hasta que la enfermedad está muy avanzada
(con recuentos de CD4+ ﹤ a 50 células /mm).

Derrame pleural: se da por el ↑ de líquido pleural debido al : ↑ de la presión hidrostática (insuficiencia cardíaca congestiva) ↑
de la permeabilidad vascular (neumonía), ↓ de la presión osmótica (síndrome nefrótico) ↑ de la presión negativa intrapleural
(atelectasias) ↓ del drenaje linfático (carcinomatosis mediastínica). Las grandes cantidades de líquido comprime el pulmón y
causan dificultad respiratoria. Normalmente la superficie pleural está lubricada con 15 ml de líquido seroso transparente y
relativamente acelular.

Derrames pleurales inflamatorios Derrames pleurales no inflamatorios

-Pleuritis serosa, serofibrinosa o fibrinosa: tienen una base inflamatoria y -Hidrotórax: líquido transparente y pajizo,
se diferencian por la intensidad y la duración del proceso. Sus causas son puede ser uni o bilateral. La causa más
inflamación del pulmón subyacente (tuberculosis, neumonía, infartos frecuente es la insuficiencia cardíaca, y se
pulmonares, abscesos de pulmón y bronquiectasias, artritis reumatoide, lupus acompaña de congestión pulmonar y edema
eritematoso sistémico, uremia, infecciones sistémicas difusas y afectación así como cualquier enfermedad sistémica
metastásica de la pleura). asociada a edema (insuficiencia renal o
cirrosis hepática).
-Radioterapia: utilizada en los tumores de pulmón o mediastino provoca a
menudo una. La reacción pleural es mínima y el exudado se reabsorbe con -Hemotórax: presencia de sangre en la
resolución u organización del componente fibrinoso. cavidad pleural, se da por complicación a un
traumatismo o cirugía, a veces por rotura de
-Empiema: se caracteriza por pus cremoso amarillo o verde, loculado un aneurisma aórtico, invariablemente
(neutrófilos mezclados con otros leucocitos) exudado pleural purulento. A mortal.
causa de la siembra bacteriana o micótica del espacio pleural, se da por
diseminación de los microorganismos desde una infección intrapulmonar, -Quilotórax: ↑ de líquido lechoso de origen
diseminación linfática o hematógena. A veces son localizadas por debajo del linfático, de aspecto blanco lechoso
diafragma, como un absceso subdiafragmático o hepático, pueden (emulsión fina de grasas), se debe a un
extenderse a través del diafragma hacia el espacio pleural del lado derecho. traumatismo en el conducto torácico u
Puede acumularse en volúmenes grandes (500-1.000 ml), el volumen suele obstrucción de un conducto linfático principal
ser pequeño y el pus queda tabicado por fibrosis (resolución de exudado que (neoplasia maligna) el cáncer surge en la
se organiza en adherencias fibrosas tensas y densas que obliteran el espacio cavidad torácica e invade los linfáticos
pleural o envuelven los pulmones). Se restringe la expansión pulmonar. localmente, pero en ocasiones se trata de
cánceres a distancia que metastatizan a
-Pleuritis hemorrágica: exudados inflamatorios sanguinolentos, se asocia a través de los linfáticos y crecen afectando al
diátesis hemorrágicas, infecciones por rickettsias y afectación neoplásica de conducto linfático derecho o al conducto
la cavidad pleural, se deben buscar células tumorales. torácico, produciendo su obstrucción.
Semana 15 Cardiopatía isquémica y pruebas de laboratorio en
enfermedad cardiaca EOD 8 🔴
Págs. 542-554
Video: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO (IAM)

Cardiopatía Isquémica (CPI): es un desequilibrio entre el suministro del miocardio (perfusión) y la demanda cardíaca de
sangre oxigenada. La isquemia ↓ la producción de ATP, nutrientes y la retirada de desechos metabólicos. La CPI es tolerable
pudiendo agravar con anemia grave, cardiopatías cianóticas o enfermedad pulmonar avanzada. El 90% de los casos es una
manifestación tardía secundaria a aterosclerosis (émbolos coronarios, inflamación de los vasos miocárdicos o espasmo
vascular) obstructivas en arterías coronarias epicárdicas llamada Enfermedad Arterial Coronaria (EAC). Las oclusiones
discretas de arterias coronarias pasan a ser importantes en caso de ↑ de la demanda cardíaca de energía (hipertrofia del
miocardio, FC ↑), hipoxemia o hipotensión sistémica (shock). Algunos trastornos tienen múltiples efectos perjudiciales como la
taquicardia ↑ la demanda de oxígeno (↑ contracciones) al mismo tiempo que ↓ el suministro funcional (↓ tiempo relativo de la
diástole, cuando tiene lugar la perfusión cardíaca).

Manifestaciones clínicas: Infarto de miocardio (IM), la isquemia causa necrosis cardíaca patente. Angina de pecho «dolor de
pecho», la isquemia no alcanza la intensidad suficiente para causar un infarto, pero conlleva el riesgo de infarto. CPI crónica
con insuficiencia cardíaca. Muerte súbita cardíaca (MSC).

Avances diagnósticos y terapéuticos: uso de tratamientos precoces y eficaces. Fármacos que ↓ el colesterol e inflamación
(estatinas), trombólisis en las oclusiones coronarias agudas, mejor tratamiento médico tras un IM (Infarto al miocardio),
angioplastia e inserción de endoprótesis coronarias, cirugía de derivación mediante injerto de las arterias coronarias (DIAC) y
tratamientos mejores para la IC y las arritmias usando un DAV izquierdo, desfibriladores implantables y estrategias de
resincronización cardíaca y uso de ácido acetilsalicílico.

Patogenia:

Consecuencias de la isquemia del miocardio:

Angina estable: ↑ de la demanda miocárdica de
oxígeno que superan la capacidad de las arterias
coronarias con estenosis fijas que no se asocia con
disrupción de las placas. Angina inestable: cambios
agudos de las placas que provocan trombosis y/o
vasoconstricción, y conducen a ↓ incompletas o
transitorias del flujo sanguíneo coronario. En algunos
casos se producen microinfartos distales a las placas alteradas debidos a tromboémbolos. IM: cambio agudo de las placas
que inducen una oclusión trombótica aguda, provocando necrosis del miocardio. Muerte súbita cardíaca: isquemia
miocárdica regional que induce una arritmia ventricular mortal por una estenosis fija o a un cambio agudo de las placas.

1. Angina de pecho: ataques paroxísticos y repetidos de molestias torácicas 2. Cardiopatia isquemica crónica:la
subesternales o precordiales causadas por isquemia miocárdica transitoria (15s insuficiencia cardíaca congestiva
-15min) insuficiente para inducir la muerte de los miocardiocitos. El dolor progresiva como consecuencia del daño
anginoso es la consecuencia de la liberación de adenosina, bradicinina y el miocárdico isquémico acumulado y/o
estímulo a los nervios aferentes vagales y simpáticos. Dolor torácico con el respuestas compensadoras
esfuerzo debido a una perfusión inadecuada, y se debe normalmente a inadecuadas. En la mayoría de los
enfermedad ateroesclerótica con estenosis fijas superiores al 70% (estenosis casos ha habido un IM previo y a veces
crítica).Se identifican tres patrones, causados por combinaciones de ↓ de la intervenciones y/o cirugía de derivación
perfusión, ↑ de la demanda y trastornos de las arterias coronarias. Es importante de las arterias coronarias. Aparece
recordar que la isquemia silente es específica en la población geriátrica y después del infarto debido a la
pacientes con una neuropatía diabética. descompensación funcional del
Angina estable (típica): forma más frecuente, causada por un desequilibrio entre miocardio no infartado hipertrófico. Una
la perfusión coronaria (ateroesclerosis coronaria estenosante crónica) y la EAC (enfermedad de las arterias
demanda del miocardio. No aparece en reposo, pero en un paciente determinado coronarias) obstructiva grave se
puede ser inducida con fiabilidad mediante actividades que ↑ las necesidades presenta como insuficiencia cardíaca
energéticas del corazón, como actividad física, excitación emocional o estrés congestiva crónica en ausencia de
psicológico. Da sensación de opresión o compresión subesternal que a veces se infartos previos. Los pacientes
irradia hacia el brazo izquierdo o la parte izquierda de la mandíbula (dolor referido). representan casi el 50% de los
El dolor mejora con el reposo (↓ de la demanda) o administrando vasodilatadores receptores de trasplante cardíaco.
(nitroglicerina y antagonistas del calcio) ↑ la perfusión. Morfología
Angina variante de Prinzmetal: forma infrecuente de isquemia episódica del Los pacientes tienen cardiomegalia, con
miocardio causada por el espasmo de la arteria coronaria. Los pacientes pueden hipertrofia y dilatación del VI, Existe
tener ateroesclerosis coronaria, los ataques de angina no están relacionados con invariablemente cierto grado de
la actividad física, FC, ni la ´PA, y es posible su aparición en reposo. La angina de ateroesclerosis estenótica en las
Prinzmetal responde a los vasodilatadores. coronarias. Suelen presentar cicatrices
Angina inestable o in crescendo: patrón de angina cada vez más frecuente, evidentes, que representan infartos
prolongada (> 20 min) o grave, desencadenada por ejercicio físico de grado reparados. El endocardio mural tiene
progresivamente menor o que incluso aparece en reposo. Se asocia a una rotura engrosamientos fibrosos parcheados
de las placas y trombosis superpuesta, embolización distal del trombo y/o (por fuerzas de cizallamiento anómalas
vasoespasmo; es un indicador importante de IM, y predice potencialmente la de la pared), en ocasiones, hay trombos
oclusión vascular completa. La angina inestable se debe a pequeñas fisuras o murales. Los hallazgos microscópicos
roturas de placas ateroescleróticas que desencadenan agregación son hipertrofia del miocardio,
plaquetaria, vasoconstricción y formación de un trombo mural no vacuolización difusa de los
necesariamente oclusivo. Puede haber dolor torácico, incluso en reposo o miocardiocitos subendocárdicos y
con esfuerzos mínimos. fibrosis intersticial.

3.Infarto de miocard|io: (IM) ataque al ♥️, es la muerte del músculo cardíaco por una isquemia prolongada. La causa
principal subyacente a la CPI es la ateroesclerosis; el 10% se producen en personas menores de 40 años, y un 45%
afectan a menores de 65 años. La frecuencia ↑ progresivamente en paralelo a la edad y con el número de factores de riesgo
de ateroesclerosis. En personas de mediana edad, el sexo masculino ↑ el riesgo relativo de IM; las mujeres están protegidas
durante sus años fértiles. Sin embargo, el descenso posmenopáusico de la producción de estrógenos suele asociarse a una
EAC acelerada, y la CPI es la primera causa de muerte en ancianas. El tratamiento sustitutivo hormonal posmenopáusico no
ha demostrado ser protector y en algunos casos, es perjudicial.

Patogenia: Oclusión de las arterias coronarias:

1.Una placa ateromatosa resulta erosionada o alterada bruscamente por lesión endotelial, hemorragia en su interior o fuerzas
mecánicas, exponiendo el colágeno subendotelial y el contenido de la placa necrótica a la sangre.
2.Las plaquetas se adhieren, se agregan y liberan tromboxano A2, difosfato de adenosina (ADP) y serotonina, que causan
agregación plaquetaria y vasoespasmo.
3.La activación de la coagulación por el factor tisular y otros mecanismos se suma al trombo en crecimiento.
4.En minutos, el trombo puede pasar a ocluir por completo la luz de la arteria coronaria.

Estos fenómenos provienen de autopsias de pacientes que fallecieron por un IM agudo y pruebas de imagen que muestran
una frecuencia elevada de oclusiones trombóticas después del IM; curiosamente, la comparación con coronariografías previas
indica que estos trombos estan en lugares que no tenían antes una estenosis fija crítica (> 70%). Normalmente, cuando se
realiza la coronariografía en las 4 h siguientes al inicio del IM, se demuestra trombosis coronaria en casi el 90% de los casos.
Sin embargo, si la coronariografía se obtiene de 12 a 24 h después del inicio de los síntomas, solo se observan signos de
trombosis en el 60% de los pacientes, incluso sin intervención. Algunas oclusiones se resuelven espontáneamente mediante
lisis del trombo o relajación del espasmo.
Esta secuencia de fenómenos en un IM típico también tiene implicaciones terapéuticas: la trombólisis y/o la angioplastia
precoz resultan muy eficaces para limitar la extensión de la necrosis miocárdica. En cerca del 10% de los casos, el IM se
produce en ausencia de aterotrombosis coronaria típica.
Otros mecanismos del flujo sanguíneo reducido:
1.Vasoespasmo con o sin ateroesclerosis coronaria, en asociación con agregación plaquetaria o al consumo de
drogas/fármacos (cocaína o efedrina).
2.Émbolos de la aurícula izquierda asociados a fibrilación auricular, trombo mural izquierdo, vegetaciones de la endocarditis
infecciosa (El), material protésico intracardíaco o émbolos paradójicos del corazón derecho o las venas periféricas que
atraviesan un agujero oval persistente y llegan a las arterias coronarias.
3.Causas infrecuentes de IM sin aterotrombosis son trastornos de los pequeños vasos coronarios intramurales (vasculitis),
anomalías hematológicas (drepanocitosis), hipertrofia marcada (secundaria a estenosis aórtica), presión arterial sistémica
reducida (shock) o «protección» inadecuada del miocardio durante la cirugía cardíaca.

Respuesta del miocardio: La obstrucción arterial coronaria ↓ el flujo sanguíneo de una región del miocardio, causando
isquemia, disfunción miocárdica rápida y muerte de los miocardiocitos (deterioro vascular prolongado). La región anatómica
irrigada por esa arteria se denomina área en riesgo. El resultado depende de la gravedad y la duración de la privación de
flujo. La consecuencia bioquímica precoz de la isquemia miocárdica es el fin del metabolismo aeróbico en segundos, lo que
se traduce en una producción inadecuada de fosfatos de alta energía (fosfato de creatina y trifosfato de adenosina) y en ↑ de
metabolitos potencialmente nocivos (ácido láctico). La contractilidad del miocardio cesa más o menos 1 min después del inicio
de una isquemia grave. Esa pérdida de función contribuye al ↓ de la función sistólica mucho antes de que mueran los
miocardiocitos. También se producen cambios ultraestructurales (relajación de miofibrillas, agotamiento del glucógeno,
tumefacción celular y mitocondrial) a los pocos minutos de la isquemia. Estas manifestaciones iniciales de lesión isquémica
son reversibles. Sin duda, los datos científicos experimentales y clínicos muestran que solo la isquemia grave (flujo sanguíneo
un 10% del normal o menos) que dure de 20-30 min o más provoca el daño irreversible (necrosis) de los miocardiocitos. Este
retraso en la aparición de una lesión miocárdica permanente constituye la base del diagnóstico rápido en el IM agudo, para
permitir una intervención coronaria precoz que establezca la perfusión y rescate el máximo miocardio «en riesgo» posible. La
primera característica detectable es la alteración de la integridad de la
membrana sarcolémica, que permite que las macromoléculas
intracelulares pasen de las células necróticas al intersticio cardíaco y a la
microvasculatura y los linfáticos. Esta salida de proteínas intracelulares
miocárdicas a la circulación constituye la base de los análisis de sangre
capaces de detectar con sensibilidad el daño irreversible de los
miocardiocitos, y son importantes en el tratamiento del IM.

La progresión de la necrosis isquémica en el miocardio: La lesión

irreversible de los miocardiocitos isquémicos aparece primero en la zona
subendocárdica-endocardio y progresa hacia la superficie. Los vasos
coronarios irrigan la región epicárdica primariamente. Esta región resulta susceptible a la isquemia, porque es la última área
en recibir la sangre suministrada por los vasos epicárdicos, y también porque está expuesta a presiones intramurales
relativamente altas, que impiden el flujo de sangre. Con
isquemia más prolongada, el frente de onda de muerte celular
se desplaza a otras regiones del miocardio, impulsado por el
edema tisular progresivo y las especies reactivas del oxígeno y
mediadores inflamatorios provenientes del miocardio.
La localización, el tamaño y las características morfológicas
específicas de un IM agudo dependen de lo siguiente:
1.Localización, gravedad y velocidad de desarrollo de las
obstrucciones coronarias debidas a la ateroesclerosis y la
trombosis.
2.Tamaño del lecho vascular perfundido por los vasos
obstruidos.
3.Duración de la oclusión.
4.Necesidades metabólicas y de oxígeno del miocardio en
riesgo.
5. Magnitud de los vasos colaterales.
6.Presencia, lugar y gravedad del espasmo arterial coronario.
7.Otros factores, como FC, ritmo cardíaco y oxigenación de la
sangre. Un infarto suele alcanzar su extensión máxima en 3-6 h;
en ausencia de intervención, un infarto causado por la oclusión de un vaso epicárdico puede afectar a todo el espesor de la
pared (infarto transmural). La intervención clínica en este margen de tiempo crítico es capaz de reducir el tamaño del infarto
en el territorio en riesgo.
Patrones del infarto: Las anastomosis intercoronarias (circulación colateral), en condiciones normales discurre poca sangre.
Pero cuando una arteria coronaria se estrecha progresivamente a lo largo del tiempo, la sangre fluye por las colaterales de la
circulación de alta presión a baja presión, haciendo que los canales ↑ de tamaño. Esta dilatación y crecimiento progresivos de
las colaterales, suministra flujo sanguíneo a áreas del miocardio. En caso de colaterales extensas, los territorios de perfusión
epicárdica normales pueden estar tan ampliados que una oclusión posterior conduce al infarto en distribuciones paradójicas.
Si los infartos son transmurales hay oclusión total de los vasos sanguíneos coronarios, si son no transmurales la oclusión
será parcial.

Morfología: La isquemia del miocardio lleva a la

pérdida de función en 1-2 min, pero causa
necrosis solo después de 20-30 min.
El infarto aislado del VD es infrecuente (1 -32%), al
igual que el infarto de las aurículas. La apariencia
macroscópica y microscópica de un infarto
depende del tiempo transcurrido entre el IM y la
muerte. El miocardio dañado experimenta una
secuencia progresiva de cambios morfológicos que
implican la necrosis coagulativa isquémica, el
mecanismo predominante de muerte celular en IM
(apoptosis); esto se sigue de la inflamación y la
reparación, lo que se asemeja a las respuestas a la
lesión de otros tejidos. La detección morfológica
inicial del IM agudo puede resultar dificil,
especialmente si la muerte sobreviene a las pocas
horas del inicio de los síntomas. Los IM de menos
de 12 h de antigúedad no suelen ser aparentes en el examen macroscópico
exclusivamente; sin embargo, si el infarto precedió a la muerte en 2-3 h al
menos, es posible realzar el área de necrosis con la inmersión de
secciones de tejido en una solución de cloruro de trifeniltetrazolio. Esta
tinción histoquímica macroscópica confiere un color rojo ladrillo al miocardio
indemne no infartado con actividad lactato deshidrogenasa preservada. El
infarto se identifica como una zona pálida no teñida.
Alas 12-24 h del infarto es posible identificarlo macroscópicamente como un
área de color rojizo azulado causada por la congestión y la sangre
extravasada. En 3-7 días está rodeado de una zona hiperémica muy
vascularizada de cicatrización precoz de las heridas (tejido de
granulación). Posteriormente, el infarto estará cada vez mejor definido, de
color amarillo parduzco y blando. En las semanas siguientes, la región dañada se convierte en una cicatriz fibrosa. Los
cambios histopatológicos también siguen una secuencia bastante predecible
Las alteraciones típicas de la necrosis coagulativa son detectables en las primeras 6-12 h. Puede haber «fibras onduladas»
en la periferia del infarto, por las contracciones de miocardio viable que hacen que las fibras muertas adyacentes, no
contráctiles, se alarguen y se comben. Es posible observar: (vacuolización del miocardiocito) refleja las acumulaciones
intracelulares de sal y agua en el retículo sarcoplásmico y marca miocardiocitos viables, aunque apenas contráctiles. El
miocardio necrótico induce inflamación aguda (1-3 días después del IM), seguida de una oleada de macrófagos que retiran los
miocardiocitos necróticos y fragmentos de neutrófilos (3-7 días después del IM). La zona infartada es reemplazada por tejido
de granulación (7-10 días del IM), que forma el andamiaje provisional sobre el que se forma la cicatriz colágena densa; como
los miocardiocitos son células de diferenciación terminal, no se observa proliferación de miocardiocitos. En la mayoría de los
casos, la cicatrización está bien avanzada al final de la 6ta semana. La cicatrización requiere la migración de células y el
crecimiento de vasos nuevos hacia el interior desde los bordes del infarto. Así pues, un IM cicatriza desde la periferia hacia el
centro, y los infartos grandes quizás no cicatricen tan rápido o tan completamente como los pequeños. Además, la
malnutrición, una mala vasculatura o los corticoesteroides antiinflamatorios exógenos impiden una cicatrización eficaz del
infarto. Una vez que el IM está completamente cicatrizado, resulta imposible averiguar su antigliedad: ya lleven 8 semanas o
10 años, todas las cicatrices fibrosas son iguales.

Cambios debidos a las intervenciones que limitan el tamaño del infarto rescatando de miocardio aún no necrótico.
Modificación del infarto por reperfusión: El objetivo terapéutico en el IM agudo es rescatar la máxima cantidad de
miocardio isquémico; se logra restableciendo la perfusión tisular lo antes posible «el tiempo es miocardio». Esa reperfusión se
lleva a cabo mediante trombólisis (disolución del trombo por activador del plasminógeno tisular), angioplastia o injerto de
derivación de arterias coronarias. El restablecimiento tardío del flujo sanguíneo en tejidos isquémicos se asocia con arritmias
y tiene el potencial de inducir un daño local mayor del que podría haberse producido en otro caso, la denominada lesión por
reperfusión. La lesión por reperfusión miocárdica es objeto de debate, se ha estimado que hasta el 50% (o más) del tamaño
final del infarto puede atribuirse a sus efectos.
Los factores que contribuyen a la lesión por reperfusión son:
-Disfunción mitocondrial:Esto lleva a la tumefacción y la rotura de la membrana externa, liberándose contenido mitocondrial
que promueve la apoptosis.
-Hipercontractura de los miocardiocitos:el calcio intracelular ↑ debido al reciclaje alterado y el daño del sarcolema. Tras la
reperfusión, la contracción de las miofibrillas está ↑ y descontrolada, lo que causa daño al citoesqueleto y muerte celular.
-Radicales libres: como anión superóxido (+02), peróxido de hidrógeno (H202), ácido hipocloroso (HOCI), peroxinitrito
derivado del óxido nítrico y radicales hidroxilo (+OH), se producen a los minutos de la reperfusión y dañan los miocardiocitos,
alterando proteínas y fosfolípidos de la membrana.
-Agregación leucocítica: que puede ocluir la microvasculatura y contribuir al fenómeno de «ausencia de recuperación del
flujo». Además, los leucocitos elaboran proteasas y elastasas que causan muerte celular.
-Plaquetas y activación
del complemento:la
activación del
complemento participa en
el fenómeno de no vuelta
del flujo lesionando el
endotelio.

Esos infartos son

hemorrágicos, debido a la
lesión vascular y a la
extravasación hemática.
En el microscopio, los
miocardiocitos con daño
irreversible tras la
reperfusión desarrollan necrosis en bandas de contracción; en este proceso patológico se crean bandas eosinófilas intensas
de sarcómeros hipercontraídos por la entrada de calcio a través de las membranas plasmáticas que intensifica las
interacciones entre la actina y la miosina. En ausencia de ATP, los sarcómeros no se pueden relajar y quedan atrapados en un
estado tetánico agónico. Así pues, aunque la reperfusión puede rescatar células con una lesión reversible, también altera la
morfología de las que tienen una lesión irreversible. El miocardio sometido a isquemia crónica subletal puede pasar a un
estado de hibernación. La revascularización posterior (cirugía de DIAC, angioplastia o inserción de endoprótesis) restablece el
funcionamiento normal.
Características clínicas: Análisis de laboratorio en busca de proteínas miocárdicas en el plasma y cambios característicos
en el electrocardiograma. Los pacientes con IM se presentan: dolor torácico prolongado precordial (más de 30 min) descrito
como sensación de ser aplastado, dolor punzante opresivo por dermatomas C7-T4 irradiado a mandíbula, cuello y dientes,
hombro porción medial del brazo izquierdo asociado a un pulso rápido y débil. También son frecuentes la sudoración profusa
(diaforesis), náuseas y vómitos, alteración en la respiración (taquipnea-disnea) que sugieren afectación de la parte
posteroinferior del ventrículo con estimulación vagal secundaria. Hasta en el 25% de los pacientes, el inicio es totalmente
asintomático (neuropatía diabética), y la enfermedad solo se descubre por los cambios del ECG o los análisis de laboratorio
que muestran signos de daño miocárdico. La presentación típica del IAM es del 60% y el resto son atípicas (ancianos,
diabéticos y mujeres)

El diagnóstico se da a partir de la sintomatología, alteraciones agudas en el ECG y detección de marcadores séricos

específicos de la necrosis miocárdica. Con ondas T alargadas y picudas. Ondas Q anchas y profundas El infarto transmural
se denomina infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST), y el infarto subendocárdico, infarto sin elevación del ST
(IMSEST). Según la extensión y la localización de la afectación vascular, los microinfartos muestran cambios inespecíficos o
incluso son silentes en el ECG. La evaluación analítica del IM se basa en la determinación de las concentraciones sanguíneas
de proteínas que salen de los miocardiocitos con daño irreversible; anteriormente, esto suponía medir la fracción MB de la
creatina cinasa (CK-MB). En el momento actual, los biomarcadores de daño miocárdico más útiles clínicamente son las
troponinas específicas
del corazón T e 1
(cTnT y cTnl),
proteínas que regulan
normalmente la
contracción del
músculo cardíaco
mediada por calcio.
Las concentraciones
sanguíneas de
troponina están ↑ por
encima de los valores
umbral; la secuencia
temporal y la
magnitud de la
aparición de estos
marcadores séricos
tras un IM dependen del: volumen de miocardio dañado, flujo sanguíneo y drenaje linfático en el área del infarto, y velocidad
de eliminación del marcador de la sangre. Las troponinas cardíacas comienzan a elevarse en 2-4 h y alcanzan su máximo a
las 24-48 h de un infarto agudo. Con la reperfusión, las cifras de troponina pueden ser más altas y llegar al máximo antes
debido a la retirada más rápida del marcador del tejido necrótico. También se observa una elevación aguda importante de la
troponina sérica en otros trastornos que causan la muerte de los miocardiocitos, como miocarditis y traumatismos
miocárdicos. Por otra parte, la elevación de troponina sérica de bajo grado («extravasación de troponina») puede producirse
por insuficiencia cardíaca congestiva, embolia pulmonar, insuficiencia renal y sepsis.

El IM agudo es la aparición de muerte celular miocárdica secundaria a una isquemia prolongada, normalmente el
resultado de trombosis aguda tras la disrupción de la placa; la mayoría se producen en placas que no mostraban
estenosis críticas previas. El daño al miocardio es detectado por biomarcadores cardiacos (troponinas
cardiacas-arriba percentil 99), angiografía identificando un trombo coronario y ECG cambios y aparición de ondas Q
patológicas. La CPI crónica es una insuficiencia cardíaca progresiva debida a lesión isquémica, ya sea por infartos
previos o post isquemia crónica de bajo grado.
Los tratamientos iniciales recomendados en el IM agudo consisten en:
-Oxígeno complementario en pacientes con hipoxia o dificultad respiratoria.
-Nitratos para inducir vasodilatación y revertir el vasoespasmo.
-Antiagregantes, como ácido acetilsalicílico, inhibidores del receptor de ADP e inhibidores de GPIIb/Tla.
-Tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, inhibidores directos de la
trombina y/o inhibidores del factor Xa para prevenir la propagación del trombo de la arteria coronaria.
-B-bloqueantes para ↓ la demanda de oxígeno del miocardio y ↓ el riesgo de arritmias.
-Reperfusión inmediata para salvar el miocardio, mediante fármacos fibrinolíticos o intervenciones a través de catéter.
-Mejora del aporte de oxígeno: respecto a dolor isquémico, hemodinámica anómala, anemia y trastornos respiratorios.
-Monitorización precoz de las arritmias y su tratamiento.
Consecuencias y complicaciones del infarto de miocardio:
-Disfunción contráctil: La insuficiencia del VI manifiesta hipotensión, congestión pulmonar y edema de pulmón. El «fracaso
de la bomba» grave (shock cardiógeno) aparece en un 10-15% de los pacientes con IAM transmurales y se asocia a los
infartos que dañan el 40% o más del VI.
-Disfunción de músculos papilares. Es infrecuente que se rompan en un IM, son disfuncionales y escasamente contráctiles
debido a la isquemia, lo que determina una insuficiencia mitral postinfarto.
-Infarto del VD: El infarto aislado del VD solo se produce en el 1-3% de los IM, el VD resulta afectado por oclusiones de la
ACD que provoquen un infarto septal posterior o del VI. La ICD es un resultado frecuente, que lleva a la acumulación de
sangre en la circulación venosa e hipotensión sistémica.
-Rotura: se produce en los 3-7 días siguientes al infarto, período del proceso de cicatrización cuando es máxima la lisis del
miocardio necrótico y buena parte del infarto se ha convertido en tejido de granulación blando y friable. Los factores de riesgo
de rotura de la pared libre son: edad mayor de 60 años, infartos de la pared anterior o lateral, sexo femenino, ausencia de
hipertrofia del VI y primer IM (porque la cicatriz asociada a IM previos suele limitar el riesgo de desgarro del miocardio).

Rotura del miocardio. 1-5% de los IM,
suele ser mortal. La rotura de la pared libre
del VI es la más frecuente, con el resultado
habitual de hemopericardio y taponamiento
cardíaco rápidamente mortal.
Rotura del tabique ventricular Rotura de músculos papilares causa
crea una CIV con cortocircuito de una insuficiencia mitral grave.
izquierda a derecha.

-Trombo mural: contractilidad

miocárdica atenuada (estasis) +
dilatación de la cavidad + daño
endocárdico ocasiona
tromboembolia izquierda.

-Arritmias: el 90% de los pacientes desarrollan algún tipo de alteración del ritmo y la
incidencia es mayor en los IMEST que en los IMSEST. Las arritmias asociadas al IM
son bloqueo cardíaco de grado variable (asistolia), bradicardia, taquiarritmias
supraventriculares, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación
ventricular. El riesgo de arritmias graves (fibrilación ventricular) es máximo durante la
primera hora y ↓ posteriormente.
-Pericarditis: Pericarditis fibrinohemorrágica; con dolor en la parte anterior del tórax y
un roce pericárdico, aparece 2-3 días después del infarto y se resuelve gradualmente.
Dan lugar a grandes derrames o se organizan formando adherencias densas que en
último término se manifiestan como pericarditis constrictiva. Rara vez, los pacientes
desarrollan una pericarditis grave semanas después de un IM (síndrome de Dressler)
debido a la formación de anticuerpos contra el miocardio dañado.
-Dilatación de cavidades: debilitamiento del músculo necrótico, estiramiento
desproporcionado, adelgazamiento y dilatación de la región infartada (infartos
anteroseptales).
-Aneurisma ventricular: Complicación tardía; gran infarto anteroseptal transmural que
se repara con la formación de una pared adelgazada de tejido cicatricial. Se asocian
con frecuencia a la formación de trombos murales, arritmias e insuficiencia cardíaca, no
se rompen.
-Insuficiencia cardíaca progresiva: se describe en la sección «Cardiopatía isquémica
crónica».
-Bradicardia sinusal, Bloqueo cardiaco, extrasístoles ventriculares, taquicardia,
fibrilación ventricular.
Los infartos transmurales grandes conllevan una probabilidad mayor de shock cardiógeno, arritmias e ICC tardía. Los
pacientes con infartos transmurales anteriores tienen el riesgo más alto de rotura de la pared libre, expansión, trombos
murales y aneurismas. Por el contrario, los infartos transmurales posteriores se complican con más frecuencia con bloqueos
de la conducción, afectación del ventrículo derecho o ambos; cuando se
producen CIV agudas en esta área, son más difíciles de tratar. Además,
el sexo femenino, la edad superior a 70 años, los IM previos y la diabetes
mellitus son factores de mal pronóstico en pacientes con infartos de
miocardio con elevación del ST. En los infartos subendocáricos, sólo rara
vez se producen pericarditis, rotura o aneurismas.

Los segmentos no infartados del ventrículo presentan hipertrofia y

dilatación (remodelación ventricular). También se producen, en
ocasiones, cambios de la forma ventricular y rigidez del ventrículo debido
a la formación de cicatrices e hipertrofia que ↓ aún más el gasto
cardíaco. Algunos de estos efectos perjudiciales parecen ↓ con IECA,
que ↓ la remodelación ventricular posible después de un infarto. El
pronóstico a largo plazo de un IM es importante la función residual del
ventrículo izquierdo y el grado de obstrucción vascular de los vasos que
perfunden el miocardio viable restante. La mortalidad total global en el
primer año llega al 30%; posteriormente, cada año que pasa se asocia
con una mortalidad del 3-4% adicional en los supervivientes. La
prevención del infarto (control de factores de riesgo) en individuos que
nunca han tenido un IM (prevención primaria) y la prevención de nuevos
infartos en supervivientes de IM (prevención secundaria) son estrategias
importantes que han recibido mucha atención y logrado éxitos
considerables.
 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

12% en 28 días a 11 meses con 30 días

Segunda causa → Malformación congénita del corazón
Principales causas de mortalidad post-neonatal

Relevancia
➔ 2da causa de muerte en el neonato
➔ 1% de los nacidos vivos tienen una cardiopatía incluyendo PDA
➔ 25% son hemodinámicamente significativas

Funciones
Izquierda: Bomba más grande (Circulación Sistémica) (Circulación mayor)
Derecho: Oxigenación (Circulación Pulmonar) (Circulación menor)

La sangre siempre fluye:

➔ Donde hay menos presión hasta más presión
➔ Aurícula Derecha = Presión 0 mmHg

Caminos que le permiten a la sangre no atorarse en el tráfico

Ductus arterioso: Comunicación entre Ventrículo derecho y Aorta
Foramen Oval: Comunicación entre Aurícula derecha y Aurícula Izquierda

Presentación:
➔ Insuficiencia cardiaca congestiva
➔ Hepatomegalia
➔ Pulsos periféricos disminuidos
➔ Diferencia entre pulsos
➔ Pulsioximetría alterada
➔ Resistencia a la hiperoxigenación

● Cianosis
● Taquipnea
● Dificultad respiratoria

Evaluación
➔ Rx de Tórax (Silueta del corazón)
➔ Ecocardiografía (Ultrasonido del corazón)
➔ Electrocardiograma
➔ Oximetría de pulso
➔ Péptido natriurético
Semana 13 EPOC y Tabaquismo (DG7) Págs. 673-691, 277 - 278; 321–322; 415– 418;455- 458; 493 - 496; 542;
592; 678 – 682;716 – 722; 891; 958.

Enfermedades pulmonares obstructivas se da por el ↑ de la resistencia al flujo de aire que afecta a las vías respiratorias.
Los tipos más frecuentes son ( 3) el EPOC, asma y bronquiectasias.

1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo, por

❤️ 🫁
anomalías en las vías respiratorias y/o en los alvéolos, producidas por exposición a partículas o gases nocivos como el
tabaco. Mortal por insuficiencia o a infección superpuesta. El 80% de los casos de EPOC son consumidores de tabaco
de larga duración (> 40 paquetes-año). Otras causas: son el escaso desarrollo pulmonar al inicio de la vida, exposición a
contaminantes, hiperrespuesta de las vías respiratorias y polimorfismos genéticos. Las patologías subyacentes del EPOC
son el enfisema y la bronquitis crónica.

Características clínicas: disnea de esfuerzo gradual y lenta, tos crónica con expectoración, leve al principio y luego se
agrava más intensos por la mañana. En fase de agudización pueden confundirse con asma (sibilancias). Tratamiento:
abandono del tabaquismo, la oxigenoterapia, los broncodilatadores de acción prolongada con corticosteroides inhalados,
antibióticos, fisioterapia, bullectomía y en casos seleccionados cirugía de ↓ del volumen pulmonar y el trasplante de pulmón.
Sin embargo incluso con intervención con frecuencia la EPOC progresa y acaba teniendo una evolución mortal.

A. Enfisema:«sopladores rosados» ↑ de tamaño irreversible de los espacios aéreos distales al bronquíolo terminal y
destrucción de sus paredes, fibrosis de las vías respiratorias pequeñas (distinta de la encontrada en la bronquitis
crónica). Se clasifica en 4 subtipos según su distribución anatómica dentro del lobulillo (grupo de acinos-unidad
respiratoria terminal). solo los dos primeros provocan una obstrucción del flujo aéreo clínicamente significativa.

1.Centroacinar: 2.Panacinar; 3. Enfisema acinar distal 4. ↑ de tamaño del espacio

(centrolobulillar) el 95% en
fumadores con EPOC. Afecta
la parte central o proximal de
los ácinos, formada por
bronquiolos respiratorios,
mientras que los alvéolos
distales están conservados.
Las lesiones son frecuentes
en los lóbulos ↑ (segmento
apical), si es grave
también puede estar afectado
el ácino distal.
AGRANDAMIENTO DEL
ESPACIO AÉREO
(panlobulillar). se (paraseptal): subyace a aéreo con fibrosis
asocia a la deficiencia de muchos casos de neumotórax (enfisema irregular):
α1-antitripsina y se espontáneo en adultos afectación irregular del
agrava con el tabaquismo. jóvenes, se ve afectada la ácino, se asocia a
los ácinos están ↑ de parte distal, mientras que la cicatrización. En la mayoría
tamaño, desde el nivel del porción proximal del ácino es de los casos se presenta en
bronquíolo respiratorio normal, es más llamativo en focos pequeños.
hasta los alvéolos las zonas adyacentes a la
terminales ciegos, se pleura, seguidas de los
presenta con ﹥ frecuencia tabiques de tejido conjuntivo
en las zonas ↓ y en los del lobulillo y los márgenes de
bordes anteriores del los lobulillos. Se presenta
pulmón, y habitualmente es adyacente a zonas de fibrosis,
más intenso en las bases. cicatrización o atelectasias y
es más intenso en la mitad ↑
de los pulmones. Los signos
son múltiples espacios aéreos
continuos y ↑ de tamaño que
miden desde menos de 0,5
cm a más de 2,0 cm de
diámetro, que en ocasiones
forman estructuras a modo de
quistes.
 Morfología Macroscópica
Pulmones voluminosos, que se solapan con el corazón en
sentido anterior. En pacientes con enfermedad relacionada al
tabaco afectan los ⅔ ↑ de los pulmones. Los alvéolos
grandes pueden verse con facilidad en la superficie de corte
de los pulmones fijados (parénquima sano no se observa) Las
vesículas o bullas características del enfisema irregular
pueden aparecer en pacientes con enfermedad avanzada.

Microscópicamente: los alvéolos anormalmente grandes

están separados por tabiques finos con fibrosis centroacinar
focal, se aprecia la pérdida de las inserciones entre los
alvéolos y la pared externa de las vías respiratorias pequeñas.
Los poros de Kohn son tan grandes que los tabiques parecen
estar flotando o protruyendo hacia los espacios alveolares y
muestran forma de palillo de tambor. La superficie del lecho
capilar ↓ a medida que se destruyen las paredes alveolares.
Con la enfermedad avanzada se encuentran espacios aéreos
aún más grandes y anómalos, posiblemente con bullas o
burbujas que deforman y comprimen los bronquíolos
respiratorios y la vasculatura del pulmón.

Otras formas de enfisema: Hiperinsuflación pulmonar: Hiperinsuflación compensadora: dilatación de los alvéolos en
respuesta a la pérdida de sustancia pulmonar en otro lugar. (después de la extirpación quirúrgica de un pulmón o un lóbulo
pulmonar con cáncer)

Hiperinsuflación obstructiva: el pulmón se expande porque hay aire atrapado a causa de la

obstrucción subtotal de la vía respiratoria por un tumor o un cuerpo extraño, que actúa
como una válvula de bola, que permite entrar el aire en inspiración a la vez que impide su
salida en espiración, el aire llega detrás de la obstrucción mediante colaterales.

Alteración enfisematosa local: Enfisema bulloso: grandes burbujas o bullas (espacios

mayores de 1 cm de diámetro en estado distendido) subpleurales que pueden presentarse
en cualquier forma de enfisema cerca del vértice. La rotura de las bullas puede dar lugar a
un neumotórax.

Enfisema intersticial: entrada de aire en el estroma del tejido conjuntivo del pulmón,
mediastino o tejido subcutáneo, se debe a desgarros alveolares, por ↑ transitorios de la
presión intraalveolar (durante la tos). Con menor frecuencia, las heridas en el tórax o las
costillas fracturadas que se clavan en el pulmón son las causantes de la vía de entrada de
aire a los tejidos blandos circundantes.

B. Bronquitis crónica«abotargados azules»: tos persistente con expectoración durante 3 meses en 2 años
consecutivos, se asocia a una disfunción pulmonar progresiva, que puede llegar a ser tan grave como para provocar
hipoxemia, hipertensión pulmonar y cardiaca.

Patogenia Morfología Macroscópica

Hiperemia, tumefacción y edema de las mucosas con
secreciones (mucosas o mucopurulentas). En ocasiones, los
bronquios y los bronquiolos están llenos de cilindros densos
de secreciones y pus.

Microscópicamente: inflamación crónica de las vías

respiratorias, engrosamiento de la pared bronquiolar por
hipertrofia de músculo liso, depósito de matriz extracelular en
la capa muscular, hiperplasia de células caliciformes con
fibrosis peribronquial y ↑ de tamaño de las glándulas
secretoras de moco en la tráquea y los bronquios.
Taponamiento de moco + inflamación + fibrosis=
estrechamiento de los bronquiolos, en casos graves,
(bronquiolitis obliterante). En el epitelio bronquial también
metaplasia y displasia escamosas por las sustancias
irritantes.
2. Asma: inflamación crónica de las vías respiratorias y obstrucción variable produce sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos por la noche o a primera hora de la mañana, causados por broncoconstricción. En ocasiones se presenta el
asma aguda grave, potencialmente mortal, el paroxismo de días o semanas, provocando cianosis intensa o la muerte.

Diagnóstico: ↑ de la obstrucción al flujo aéreo, dificultad espiratoria (espiración prolongada y sibilancias), eosinofilia y
eosinófilos espirales de Curschmann y cristales de Charcot-Leyden en esputo. El tratamiento son broncodilatadores,
glucocorticoides y antagonistas de los leucotrienos. Actualmente hay nuevos tratamientos como los anticuerpos bloqueantes
anti-IL-5. Los subtipo de asma son:

1. Atópica: (activación 2. No Atópica: no tienen 3. Medicamentosa: 4. Ocupacional: por humos

inmunitaria con rinitis alérgica signos de sensibilización al sensible al ácido (resinas epoxi o plásticos),
o eccema) hipersensibilidad alérgeno, pruebas acetilsalicílico es un tipo polvos orgánicos y químicos
mediada por IgE (tipo ID) cutáneas negativas. poco frecuente que se (madera, algodón o platino),
Inicia en la infancia y se Antecedentes familiares presenta en personas con gases (tolueno)(formaldehído,
desencadena por alérgenos menos frecuentes. Las rinitis de repetición y pólipos productos que contienen
ambientales, como polvo, infecciones respiratorias nasales y los AINES penicilina). Los mecanismos
polen, cucarachas, epitelios víricas (rinovirus, paragripal presentando urticaria debido subyacentes varían en
de animales, alimentos, y virus respiratorio sincitial) a la inhibir la vía de la función del estímulo;
infecciones respiratorias son desencadenantes ciclooxigenasa del ácido reacciones de tipo l, liberación
víricas. Frecuente encontrar frecuentes, humo del araquidónico ↓ las directa de sustancias
antecedentes familiares tabaco, el dióxido de azufre, prostaglandinas (PGE) broncoconstrictoras y
Prueba diagnóstica ↑ de IgE el ozono y el dióxido de respuestas de
y sensibilidad en pruebas nitrógeno, exposición al frío hipersensibilidad de origen
RAST. e incluso el ejercicio. desconocido.

Morfología
Los pulmones están hiperinsuflados y contienen áreas
pequeñas de atelectasias, oclusión de los bronquios y
bronquíolos por tapones de moco firmes y espesos que
contienen epitelio desprendido.

Un hallazgo característico son las espirales de Curschmanmn,

(tapones de moco en los
conductos glandulares
mucosos subepiteliales o
los bronquíolos),
eosinófilos abundantes y
cristales de
Charcot-Leyden,
Remodelación de las
vías respiratorias:
engrosamiento de la
pared de las vías
respiratorias, fibrosis de
la membrana subasal,
depósito de colágeno, ↑
de la vascularización, ↑del tamaño de las glándulas
submucosas y ↑ de células caliciformes en las vías
respiratorias. Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo de la
pared bronquial con ↑ de la matriz extracelular.
3. Bronquiectasias: Destrucción del músculo liso y del tejido elástico por inflamación derivada de infecciones persistentes o
graves provoca la dilatación permanente de bronquios y bronquiolos, se pueden desarrollar por:
- Afecciones congénitas o hereditarias infecciones crónicas, fibrosis quística, secuestro intralobular pulmonar,
síndrome de discinesia ciliar primaria y síndrome de Kartagener.
- Neumonía necrosante grave causada por bacterias, virus u hongos.
- Obstrucción bronquial tumor, cuerpos extraños o impactación de moco.
- Trastornos inmunitarios: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal y
trasplantes (rechazo y enfermedad contra el huésped después de un trasplante de células madre hematopoyéticas).
- El 50% son idiopáticos, manifestación de inmunidad del huésped disfuncional (inflamación crónica).

Características clínicas: tos intensa y persistente, expectoración fétida, con esputo sanguinolento, disnea, cianosis y
ortopnea en casos graves. Los síntomas son episódicos y se precipitan en caso de infecciones de vías respiratorias ↑, tos
paroxística cuando el paciente se levanta por la mañana. Tratamiento: antibióticos y fisioterapia.

Patogenia Morfología
Afectan a los lóbulos ↓
bilateralmente, en las vías
de trayectos verticales, la
afectación es localizada.
Las vías respiratorias
están dilatadas, en
ocasiones hasta 4 veces
su tamaño normal. Los
**bronquios y los
bronquíolos (están
quísticos con secreciones
mucopurulentas).
En los caso activo se
aprecia un exudado
inflamatorio intenso dentro
de las paredes (**) con
descamación del epitelio
de recubrimiento y
ulceración extensa,
metaplasia escamosa que
↓ el aclaramiento mucociliar. En algunos casos, la necrosis
destruye las paredes (**) y forma abscesos pulmonares. En
los casos más crónicos se desarrolla fibrosis de las paredes
(**). La Haemophilus influenzae se encuentra en 50% y
Pseudomonas aeruginosa está presente en el 12-30% de los
cultivos de esputo o con otros tipos de bacterias (aspergilosis,
micobacterias no tuberculosas, hifas micóticas).
TABAQUISMO: El consumo de tabaco produce neoplasias malignas como cáncer de boca, faringe, laringe, esofago,
páncreas y vejiga y afecta el 90% del pulmón, y enfermedades cardiovasculares. Las mujeres son más susceptibles a las
neoplasias y su desarrollo dependerá de P450. La inhalación pasiva de tabaco (fumar pasivamente) puede causar cáncer de
pulmón en no fumadores. El uso de cigarrillos electrónicos con sabor (vapeo) produce lesión pulmonar aguda. En los
pulmones, además de cáncer, predispone a enfisema, bronquitis crónica y EPOC como se mencionó anteriormente.

EFECTOS DEL TABACO EFECTOS EN EL PULMÓN OTRAS ENFERMEDADES

El humo del tabaco contiene una mezcla Las sustancias del humo tienen El tabaquismo se relaciona con otros
compleja de 7.000 sustancias químicas efecto irritante directo sobre la trastornos malignos y no malignos que
carcinógenas. mucosa traqueobronquial, afectan a diversos sistemas.
produciendo inflamación y ↑ de
la producción de moco
(bronquitis).

La nicotina es adictiva y estimula la

liberación de catecolaminas por las
neuronas simpáticas que ↑ FC, PA, la
El cáncer de pulmón se
contractilidad y QC. Efectos sobre el feto
relaciona con el número de
afecta al desarrollo encefálico fetal
paquetes/año de cigarrillos
contribuye a la prematuridad y la
fumados al día, fumar ↑ el
mortinatalidad, ↑ el riesgo de abortos
riesgo de otras influencias La aterosclerosis se deriva de un factor de
espontáneos, nacimientos pretérmino,
carcinógenas si se combina con riesgo modificable (tabaquismo) el
alteraciones placentarias y retraso del
el alcohol y por exposición consumo prolongado (años), duplica la tasa
crecimiento intrauterino, trastornos
ocupacional a agentes. Los de muerte por cardiopatía isquémica. La
maternos que se asocian a lactantes
niños que viven con un fumador Leucemia mieloide aguda (LMA) ↑ entre
pequeños para la Edad Gestacional (PEG),
tienen una frecuencia ﹥ de 1.3 y 2 veces en fumadores, por exposición
bajo peso al nacer y ser propensos al
enfermedades respiratorias del benceno. El tabaquismo ↑ el riesgo
síndrome de muerte súbita del lactante, se
(asma) por ↑ cotinina un entre 3-7 veces de desarrollar cáncer de
recomienda evitar la exposición a la nicotina
metabolito de la nicotina. vejiga en un 50-80% en hombres y duplica
por completo durante la gestación.
el riesgo de cáncer de páncreas.

Patogenia: El humo de los cigarrillos causa el reclutamiento de leucocitos al pulmón, ↑ la agregación plaquetaria, ↓ del aporte
de oxígeno al miocardio, ↓ del umbral para fibrilación ventricular. Fumar tiene un efecto multiplicativo de infarto al miocardio
cuando se combina con hipertensión e hipercolesterolemia.

Características clínicas: Pacientes de 50 años de edad o más que refieren

síntomas de varios meses de evolución como pérdida de peso (40%), dolor
torácico (40%) y disnea (20%), síndrome de miastenia de Eaton-Lambert,
neuropatía periférica, anomalías dermatológicas, anomalías hematológicas,
estados de hipercoagulabilidad y osteoartropatía pulmonar hipertrófica,
asociada a dedos en palillo de tambor. El deterioro del drenaje de las vías
respiratorias es una causa frecuente de bronquitis supurativa o ulcerosa grave
o de bronquiectasias. La compresión o invasión de la vena cava ↑ provoca
congestión venosa, edema de la cabeza, brazos, y compromiso circulatorio
(síndrome de la vena cava ↑). Síndrome de Horner (enoftalmos, ptosis, miosis
y anhidrosis) en el mismo lado de la lesión. Tales tumores también se
denominan tumores de Pancoast.

Cáncer pulmonar por tabaquismo: aparición de una hiperplasia de células

basales y metaplasia escamosa que evolucionan hasta la displasia escamosa,
el carcinoma in situ antes de la progresión al cáncer invasivo. Las lesiones
epiteliales morfológicas son: hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma in situ (carcinoma bronquioloalveolar),
displasia escamosa, carcinoma in situ e hiperplasia idiopática.
Adenocarcinoma (50%) en no fumadores,
surgen en toda la zona periférica del pulmón
tumor epitelial maligno invasor con diferenciación
glandular o producción de mucina por las células
tumorales, en patrón acinar, lepídico, papilar,
micropapilar y sólido, las lesiones son pequeñas.
Y producen mucina. Los tumores (< 3 cm) con un
componente invasivo pequeño (< 5 mm)
asociado a cicatrización. Pueden crecer
exofiticamente hacia la luz bronquial,
produciendo una masa intraluminal. Si continúa ↑
de tamaño puede infiltrarse.

Carcinoma epidermoide (20%). Deleciones

cromosómicas que afectan a los loci supresores
tumorales en la zona central/hiliar ﹥frecuencia en
hombres, son precedidos por una metaplasia
escamosa o displasia en el epitelio bronquial,
que después se transforma en carcinoma in situ.
El tumor crece en coliflor que comprime el
pulmón circundante, el tejido neoplásico es
blanco-grisáceo de consistencia firme o dura

Carcinoma de células pequeñas (15%): se tratan

con quimioterapia (metastásicos) causan síndromes
paraneoplásicos y se asocia a hormonas: ADH,
Corticotropina, paratiroidea, prostaglandina E y
citocinas, calcitonina, gonadotropinas, serotonina y
bradicinina. En patrón en (sal y pimienta), células
redondas, ovaladas o fusiformes, recuento de
mitosis alto, crecen en cúmulos sin
organización glandular ni escamosa. La
necrosis es frecuente y extensa. Tiene tinción
basófila de las paredes vasculares debida a la
incrustación del ADN procedente de las células
tumorales necróticas (efecto de Azzopardi).

Carcinoma de células grandes (2%) no

expresa ninguno de los marcadores asociados
al adenocarcinoma (TTF-1 y napsina A) ni al
carcinoma epidermoide (p40, p63).

Otros (13%): Adenocarcinoma in situ

(carcinoma bronquioloalveolar) es una lesión
que mide menos de 3 cm y está compuesta
enteramente por células displásicas que crecen
siguiendo los tabiques alveolares preexistentes,
sin invasión del estroma.

Hiperplasia adenomatosa atípica es una lesión precursora pequeña (< 5 mm)

presenta neumocitos displásicos que revisten las paredes alveolares, son ligeramente
fibróticas simple o múltiple, y puede encontrarse en un territorio pulmonar adyacente a
un tumor invasivo o alejado de él.

***Cualquiera de los tipos de carcinoma puede extenderse sobre la superficie pleural y después
diseminarse dentro de la cavidad pleural o el pericardio. En la mayoría de los casos pueden
encontrarse metástasis en los ganglios bronquiales, traqueales y mediastínicos.
Semana 12 Enfermedades pulmonares: Tuberculosis pulmonar Págs. 100-101, 368-374
(Lab 4) Documento: Protocolo nacional de la Tuberculosis MSPAS págs: 1-31
Videos: ¿QUÉ ES LA TUBERCULOSIS? / Dr. Elmer Luna Vilchez
El granuloma de la tuberculosis

Inflamación granulomatosa: cúmulo de macrofagos activados (Linfocitos T) asociada a necrosis. En la lucha de

eliminación del agente causal persistente procede a realizar una activación potencial que conlleva a lesionar tejido normal.
(granulomas caseosos y cavitación)

- Granulomas de cuerpo extraño

Se forman en torno a materiales en forma de talco (drogas vía IV), suturas o fibra que no se pueden fagocitar y tampoco
son inmunógenos, hay yuxtaposición de células epitelioides gigantes ubicándose en el centro del granuloma.
- Granulomas inmunitarios
En microbios difíciles de eliminar, los linfocitos Th1 activados producen citocinas, como el IFN-y, que activa
macrófagos. Un granuloma es una hiperplasia focal en respuesta inmunitaria a agentes agresores.
En infecciones parasitarias, como la esquistosomiasis, los granulomas se asocian a respuestas intensas de Th2 y
eosinófilos.

Microscópica: Macrofagos con abundante citoplasma Enfermedades de la inflamación granulomatosa

granular rosado con bordes indiferenciados rodeados de una
corona de linfocitos semejante a células epiteliales (cel.
epitelioides núcleo grande y alargado) algunos se fusionan y
forman células gigantes (células gigantes de Langhans)
multinucleadas.
Granulomas antiguos pueden contener en el contorno
fibroblastos y tejido conjuntivo.
Granuloma+microorganismo infeccioso+hipoxia+lesión =
necrosis zona central

Macroscópica: Aspecto granular, similar a queso (necrosis

caseosa) Al microscopio, el material necrótico aparece como
un conjunto de residuos granulares eosinófilos amorfo y
desestructurado con pérdida completa de los detalles celulares
(en oposición a la necrosis coagulativa en la que los contornos
celulares están preservados). En la enfermedad de Crohn, la
sarcoidosis y las reacciones a cuerpo extraño los granulomas
no presentan centro necrótico por lo que se designan como
no necrosantes. La resolución de los granulomas va
acompañada de fibrosis extensa.

Tuberculosis: enfermedad crónico pulmonar y sistémica (infecto contagiosa) causada por Mycobacterium Tuberculosis (bacilo
de Koch) es una bacteria aerobia estricta afecta ﹥ a los vértices (zonas apicales) pulmonares por ser zonas muy oxigenadas o
lóbulo medio del pulmón, la proliferación de estos bacilos dará la formación del Foco de Ghon. La fuente de contagio son el
esputo mucoide-purulento con Mycobacterium que son bacilos aerobios delgados de aspecto lineal y ramificado. En su pared
celular tienen lípidos, glucolípidos como ácido micólico que le confiere ácido resistencia son gram + débiles. La evolución de la
infección depende del desarrollo de inmunidad mediada por linfocitos T frente a las micobacterias. Este bacilo logra evadir la
fagocitosis de los macrofagos alveolares, macrofagos circulantes (monocitos) produciendo un fracaso inmune-hospedero
- Epidemiología: incidencia universal (África, Latam y Asia)
 Patogenia

TB primaria es asintomática (infección
latente-primera infección) de origen exógeno y no
sensibilizado, aunque puede provocar fiebre y
derrame pleural formando un nódulo pulmonar
fibrocalcificadas en el punto de infección, la TB
primaria progresiva se parece más a una neumonía
bacteriana aguda, con consolidación lobular,
adenopatía hiliar y derrame pleural. La
diseminación linfática y hematógena que sigue a la
infección primaria puede provocar meningitis
tuberculosa y tuberculosis miliar. Estas lesiones
albergan microorganismos viables en estado
latente durante décadas.
Cuando las defensas inmunitarias se debilitan, se reactivan, dando lugar a
la enfermedad en su forma transmisible y potencialmente letal en TB
secundaria (postprimaria, reinfectada o tuberculosis crónica) que es
sintomática (infección activa-previamente infectada) origen endógeno
(reactivación, de un foco de Ghon primario curado que se reactiva a la
zona apical) / exógeno (reinfección que forma un nuevo foco de Ghon) y
sensibilizado, más frecuente en pulmones pero también en amígdalas,
faringe, laringe, intestino delgado, piel, etc. La enfermedad actúa en la
zona Apical (vértice de los lóbulos ↑) con cavitación, fiebre baja e
intermitente (apareciendo a última hora cada tarde y luego remitiendo),
sudoración nocturna. Al agravarse el esputo es inicialmente mucoide y
luego purulento. En el 50% de los casos hay hemoptisis, dolor pleurítico
por extensión de la infección a las superficies pleurales.

Factores de riesgo: uso de glucocorticoides e inhibidores de TNF y trasplantes, insuficiencia renal, hacinamiento, inmigrantes,
pobreza, falta de atención médica y enfermedades crónicas debilitantes . Incrementa el riesgo: diabetes, linfoma de Hodgkin,
enfermedades pulmonares crónicas (silicosis), IRC, desnutrición, alcoholismo e inmunodeficiencias, pérdida de la proteína β1
receptora de IL-12 provocan aumento de la predisposición a tuberculosis grave, e incluso a infección sintomática por
micobacterias normalmente avirulentas (las llamadas «atípicas»), pacientes con VIH (Uso de antirretrovirales-TAR, recuento ↓ de
CD4, Pruebas de tuberculina falsamente positiva-anergía y ausencia de granulomas) si presentan cavitación con lesión bronquial
su esputo expone una mayor cantidad de micobacterias ocurre lo opuesto si no hay cavitación ni lesión bronquial.
Método de transmisión: Vía inhalada, ingestión, inoculación y transplacentaria.
Diseminación: Local alrededor de la lesión de infección o por vía linfática, produciendo una adenitis o linfangitis, vía
hematógena como la tuberculosis miliar o vías naturales como una pleuritis tuberculosa, vía trans bronquial, paso de la
secreción (esputo infectado) salpingitis tuberculosa, laringitis tuberculosa, tuberculosis ileocecal

Métodos de diagnóstico: Tinción ácido-resistentes al ácido-alcohol y realizar cultivos de esputo (caso sospechoso) para identificar al bacilo
ácido alcohol resistente

El cultivo en medios de agar sólido muestra crecimiento a las 3-6 semanas, aunque el cultivo en medio líquido puede dar una respuesta en
solo 2 semanas. + PCR (linfocitos T) Las pruebas de sensibilidad antibiótica completas solo pueden efectuarse en cultivo. Ziehl-Neelsen,
Cultivos de esputo por el método de Löwenstein-Jensen

La amplificación mediante PCR del ADN de M. tuberculosis permite un diagnóstico incluso más rápido. (identifica resistencia a la
RIFAMPICINA), son tan sensibles como el cultivo en muestras positivas en la tinción acidorresistente, pero algo menos en pruebas negativas, y
sustancialmente menos sensibles en niños.

Pruebas de liberación de IEN-y (IGRA) o mediante la prueba cutánea de la tuberculina (derivado de proteína purificada [PPD], o Mantoux)
inyección intracutánea de derivado de proteína purificada de M. tuberculosis, que induce una induración palpable y visible, que alcanza una
dimensión máxima en 48-72 h. Las IGRA son pruebas in vitro en las que los linfocitos del paciente son estimulados con antígenos de proteínas
de M. tuberculosis. La producción de IEN-y por los linfocitos T se mide para valorar el grado de inmunidad de los linfocitos T frente al
organismo.

Un resultado positivo de la IGRA o la prueba de la tuberculina implica que existe inmunidad mediada por linfocitos T frente a los antígenos
micobacterianos, pero no distingue la infección de la enfermedad activa.

Una prueba cutánea de tuberculina falsamente positiva puede deberse a infección por micobacterias atípicas o a vacunación previa con bacilo
de Calmette-Guérin (BCG), una cepa atenuada de M. bovis que se utiliza como vacuna en algunos países. En la IGRA, los falsos positivos son
inhabituales.

Tipos de tuberculosis (puede afectar a cualquier órgano)

Primaria: Los bacilos se ubican espacio aéreo distal parte
↓ del lóbulo ↑ o a la inversa cerca de la pleura. Aparece el
foco de Ghon zona de inflamación blanco-grisáceo de
1-1.5, 2 cm con necrosis caseosa central (similar al
queso), los bacilos migran a los ganglios linfáticos
regionales y lesión pulmonar parenquimatosa.
(diseminación linfática hiliar y hematógena) acompaña de
fibrosis progresiva, con adenitis tuberculosa en ganglios
hiliares y traqueobronquiales.
Secundaria: Inicia de un pequeño foco de consolidado en la
pleura apical, estan delimitados, consistencia firme, blanco
grisaceo y amarillo, caseificación central y fibrosis periferica.
En inmunocompetentes, el foco parenquimatoso inicial
experimenta una encapsulación fibrosa progresiva con cicatrices
fibrocalcificadas. En la fase exudativa inicial y durante la
formación del granuloma caseoso, suele ser posible identificar
los bacilos tuberculosos mediante tinciones de acidorresistentes,
en la fase final de fibrocalcificadas la cantidad de bacilos es
demasiado pequeña como para visualizarlos. Puede curarse con
formación de tejido fibrótico espontáneamente o tras el
tratamiento o bien puede progresar y extenderse mediante
diversas vías.

Microscopía: reacción inflamatoria granulomatosa con

tubérculos caseosos (nódulos blanquecinos) o no, solo se
observan cuando se unen entre sí rodeados de fibroblastos
con linfocitos, células gigantes multinucleadas.
En los pacientes inmunodeprimidos no se observa la
formación de los granulomas típicos, y sus macrófagos
contienen gran cantidad de bacilos. Existen los tubérculos
duros y los tubérculos blandos con necrosis central
Miliar: Cuando los microorganismos pasan a ganglios linfáticos,
circulación venosa y vuelve a regresar a los pulmones.
Caracteriza por focos pequeños, visibles con consolidación
blanco amarillentas, diseminado en el parénquima pulmonar
estas lesiones pueden dar lugar a consolidaciones más grandes
hasta lóbulos enteros.

Progresiva: La lesión apical se extiende a las zonas
contiguas del pulmón y alcanza los bronquios y vasos
sanguíneos. Esto da lugar al vaciamiento del centro
caseoso y a la creación de una cavidad irregular, tabicada
de forma incompleta por tejido fibroso. Los daños
causados a los vasos sanguíneos pueden dar lugar a
hemoptisis. Con tratamiento puede ser detenido, aunque
la subsiguiente cicatrización fibrótica suele alterar la
arquitectura pulmonar. Las cavidades ya sin inflamación
pueden persistir o desarrollar fibrosis. Con tratamiento
inadecuado o inmunodeprimidos, la infección se puede
diseminar a través de las vías respiratorias, los conductos
linfáticos o el sistema vascular. La cavidad pleural siempre
se ve afectada, y se pueden producir derrames pleurales
serosos, empiema tuberculoso y pleuritis fibrosa
obliterante.
Intestinal: consumir leche contaminada con material infeccioso expectorado o no pasteurizado. Los microorganismos se sitúan
en la mucosa de los intestinos sufriendo inflamación granulomatosa puede producir ulceración de la mucosa externa (ileón)
cuando se cicatriza se evidencia estrechamiento.
Miliar sistémica: microorganismos se diseminan a sistema
arterial sistémico, hígado, médula ósea, bazo, glándulas
suprarrenales, meninges, riñones, trompas de Falopio y
epidídimo, pero prácticamente cualquier órgano puede verse
implicado.
Extrapulmonar: (linfoadenitis) en región cervical = escrófula
en personas no infectadas por VIH es unifocal y localizado. En
personas con VIH es todo lo contrario (multifocal y sistémico).
Endotraqueal, endobronquial y laríngea diseminación de
vasos linfáticos a partir de materia infecciosa expectorada,
ocasionalmente la mucosa está recubierta de zonas salpicadas
de granulomas.
Aislada: en tejido u órgano infectado por vía hematógena,
afectando a las meninges (meningitis tuberculosa), los riñones
(tuberculosis renal), las glándulas suprarrenales (enfermedad de
Addison), los huesos (osteomielitis) y las trompas de Falopio
(salpingitis), vértebras (enfermedad de Pott) aparecen abscesos
fríos paraespinales en zonas del abdomen y pelvis.
Semana 16 Cardiopatía congénita EOD 9 Págs: 534-542 + Video: ¿Qué son las cardiopatías congénitas?

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS (CPC): son alteraciones en las cavidades del ❤ ️o

de los grandes vasos presentes en el nacimiento, a consecuencia de un defecto en
la embriogenia (semanas 3-8 de gestación). Las anomalías graves impiden la
supervivencia intrauterina. Son la 2da causa de mortalidad post-neonatal 12% (28 días
a 11 meses 30 días). Los que afectan a regiones concretas del ❤ o cavidades
individuales son compatibles con la vida al nacimiento:
-Defectos de tabiques o agujeros en el corazón: defectos o comunicaciones del
tabique interauricular (CIA) y defectos o comunicaciones del tabique interventricular
(CIV).
-Lesiones estenóticas: en válvulas o en toda la cavidad ❤ (síndrome del ❤ ️izquierdo
hipoplásico).
-Anomalías del tracto de salida: origen inadecuado de los grandes vasos desde los
ventrículos o arterias coronarias anómalas.

Producen manifestaciones clínicamente sólo después del nacimiento, al descubierto por

la transición de la circulación fetal a la perinatal; la mitad se diagnostican el primer año
de vida, pero algunos tipos más leves no se detectan hasta la etapa adulta (CIA). Otros
factores son el uso de materiales protésicos y dispositivos (válvulas sustitutas o
parches miocárdicos) y los factores de estrés ❤ asociados a la gestación que tal vez
inclinen un ❤ reparado hacia la insuficiencia.

Etiología y patogenia: Las exposiciones ambientales, infecciones de tipo TORCH

(rubéola congénita, teratogenia, diabetes gestacional), factores genéticos y
nutricionales (suplementos de folato en el inicio de la gestación) ↓ la incidencia de CPC.
Los factores genéticos incluyen anomalías cromosómicas (trisomías, 13, 15, 18 y 21, y
monosomía X/síndrome de Turner). La más frecuente es la trisomía 21, el 40% tienen
una malformación ❤, afectan (tabiques auriculoventriculares). El Síndrome de
DiGeorge: el cuarto arco branquial y los derivados de la tercera y la cuarta bolsas
faríngeas (formación del timo, las glándulas paratiroides y el corazón) siguen un
desarrollo anómalo. Se asocia a enfermedad mental, esquizofrenia.

1. Cortocircuito de izquierda a derecha: (CIA, CIV y conducto arterioso

persistente [CAP]) ↑ el flujo sanguíneo y la presión pulmonar, no se asocian con
cianosis, ↑ crónicamente el volumen saliente pulmonar de VD. Se dan porque
SIEMPRE hay más presión del lado izquierdo. Un cortocircuito es una comunicación
anómala entre cavidades o vasos sanguíneos. Los canales anómalos permiten el flujo
de sangre a favor de gradientes de presión desde el lado izquierdo (sistémico) de la
circulación al derecho (pulmonar) o viceversa. Cuando la sangre del lado derecho de la
circulación fluye directamente en el izquierdo (cortocircuito de derecha a izquierda), se
produce hipoxemia y cianosis, porque se elude la circulación pulmonar, y la sangre
venosa, poco oxigenada, fluye directamente hacia el suministro arterial sistémico.

La presión en la circulación pulmonar, normalmente de baja presión y resistencia. Para

mantener unas presiones venosas y capilares pulmonares distales relativamente
normales, las arterias pulmonares musculares (< 1 mm de diámetro) responden
inicialmente con una hipertrofia de la media y vasoconstricción, pero la
vasoconstricción prolongada de las arterias pulmonares estimula el desarrollo de
lesiones ateroescleróticas. El VD también responde a las alteraciones vasculares
pulmonares con una hipertrofia progresiva. El cortocircuito de izquierda a derecha
original se convierte en un cortocircuito de derecha a izquierda = cianosis que
introduce sangre poco oxigenada en la circulación sistémica (síndrome de
Eisenmenger). Una vez que se desarrolla hipertensión pulmonar, los defectos estructurales de la CPC se consideran
irreparables; la ICD consiguiente lleva a la muerte del paciente a menos que se realice un trasplante combinado de corazón y
pulmón. Esto constituye el fundamento de la intervención precoz para cerrar los cortocircuitos de izquierda a derecha
importantes.
a. Comunicación interauricular (CIA): aperturas anómalas y fijas del tabique auricular causadas por formación incompleta
del tejido que permiten la comunicación de sangre entre la aurícula izquierda y la derecha; son asintomáticas hasta la etapa
adulta. Estadios del desarrollo del tabique auricular. Ocupa el 2do lugar de todas las afecciones de CPC.
-El septo primero es una excrecencia membranosa en forma de media luna que se sitúa posteriormente entre la AD y AI y las
separa parcialmente; la apertura anterior transitoria que se mantiene, orificio primero (ostium primum), permite el movimiento
de sangre de la AD a la AI durante el desarrollo fetal inicial.
-Antes de que el septo primero en crecimiento cierre por completo el orificio primero, se desarrolla una segunda apertura
posterior llamada orificio segundo (ostium secundum), es una excrecencia membranosa que aparece después y se localiza a
la derecha y anterior al septo primero.
-El septo segundo crece hasta cubrir el orificio segundo, dejando tan solo un pequeño canal: agujero oval que se continúa con
el orificio segundo: el agujero oval/ orificio segundo permite el cortocircuito continuo de sangre de derecha a izquierda durante
el desarrollo intrauterino.

Morfología: Tipo secundum (90%) formación deficiente del septo segundo cerca del centro del tabique auricular, pueden tener
cualquier tamaño y ser múltiples o fenestradas. Tipo primum (5%) se producen adyacentes a las válvulas AV se asocian con
anomalías de la válvula AV y/o una CIV. Seno venoso (5%) están situados cerca de la entrada de la vena cava ↑, se asocian a
un retorno venoso pulmonar anómalo a la AD.

Características clínicas: asintomáticas hasta la etapa adulta. Provocan un cortocircuito de izquierda a derecha, en gran
medida porque la resistencia vascular pulmonar es notablemente menor que la sistémica y la distensibilidad del VD es mucho
﹥que la del izquierdo. Los volúmenes de flujo pulmonar resultantes pueden ser 2-8 veces ﹥de lo normal. Hay un soplo debido al
flujo excesivo a través de la válvula pulmonar y/o a través de la CIA. Las CIA no dan síntomas antes de los 30 años; la
hipertensión pulmonar irreversible es inusual. El cierre quirúrgico o intravascular de la CIA se realiza para prevenir el desarrollo
de IC, embolia paradójica y enfermedad vascular pulmonar irreversible.

b.Persistencia del agujero oval (PAO): se cierra permanentemente en

cerca del 80% de las personas antes de los 2 años de edad. El 20%
restante, la lengüeta no sellada puede abrirse si las presiones derechas ↑.
Una hipertensión pulmonar mantenida o incluso ↑ las presiones derechas
(defecar, toser o estornudar) producen períodos breves de cortocircuito de
derecha a izquierda, con la posibilidad de embolia paradójica.

c.Comunicación interventricular (CIV): son cierres incompletos del

tabique ventricular que permiten la comunicación libre de sangre entre el VI
y VD; constituyen el tipo más frecuente de CPC. La más frecuente de todas.

Morfología: el 90% está en la región del tabique interventricular

membranoso (CIV membranosa, 2-3 cm de diámetro). El 10% está debajo
de la válvula pulmonar (CIV infundibular) o dentro del tabique muscular.
Aunque la mayoría de las CIV son únicas, las del tabique muscular pueden
ser múltiples.

Características clínicas: en edad pediátrica se asocia a Tetralogía de Fallot (TF) (20-30%) son aisladas. Si una CIV se
detecta por primera vez solo en el adulto es un defecto aislado. Las CIV grandes causan problemas desde el nacimiento; las
lesiones de ﹤tamaño suelen tolerarse bien durante años y es posible que no se detecten hasta mucho después. El 50% de las
pequeñas CIV musculares se cierran espontáneamente. Los defectos grandes suelen ser membranosos o infundibulares, y
causan un cortocircuito de izquierda a derecha, provocando hipertrofia precoz del VD e hipertensión pulmonar. Las CIV
grandes no cerradas llevan a una enfermedad vascular pulmonar irreversible, con una inversión final del cortocircuito y
cianosis. El cierre quirúrgico o con catéter de las CIV asintomáticas suele retrasarse hasta después de la etapa de lactante,
con la esperanza de un cierre espontáneo. No obstante, en los defectos grandes hay que realizar una corrección temprana
para prevenir el desarrollo de enfermedad vascular pulmonar obstructiva irreversible.

d.Conducto arterioso persistente (CAP): nace en la arteria pulmonar y se une con la aorta distal al origen de la arteria
subclavia izquierda. En la vida intrauterina permite el flujo de sangre de la arteria pulmonar a la aorta, eludiendo así los
pulmones no oxigenados. En recién nacidos el conducto se constriñe y se cierra funcionalmente 1-2 días de nacer; esto se
produce en respuesta a la mayor oxigenación arterial, la ﹤resistencia vascular pulmonar y concentraciones locales ↓ de la
prostaglandina E2. La obliteración estructural completa tiene lugar en los primeros meses de vida extrauterina, dejando el
ligamento arterioso. El cierre del conducto suele demorarse (o no se produce) en lactantes con hipoxia (debida a dificultad
respiratoria o cardiopatía) o cuando existen otros defectos congénitos, especialmente CIV que ↑ las presiones vasculares
pulmonares. El CAP representa cerca de un 7% de los casos de CPI, y el 90% son aislados. Produce un soplo característico,
continuo, áspero, «de maquinaria». Como el cortocircuito es originalmente de izquierda a derecha, no hay cianosis, Sin
embargo, en cortocircuitos grandes, las sobrecargas del volumen adicional y la presión terminan por producir cambios
obstructivos en las arterias pulmonares pequeñas, llevando a la inversión del flujo y a sus consecuencias asociadas. Por lo
general, el CAP aislado debe cerrarse tan pronto como sea viable; el tratamiento consiste en inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas e intervenciones percutáneas o quirúrgicas. Por el contrario, mantener abierto el conducto (administrando
prostaglandina E1) puede salvar la vida a lactantes con varias malformaciones congénitas que obstruyen el tracto de salida
pulmonar o sistémico. En la CPC con atresia de la válvula aórtica o la pulmonar, es posible que el CAP aporte todo el flujo
sanguíneo sistémico o pulmonar. Ocupa el 4to lugar de las CPC.

2.Cortocircuito de derecha a izquierda: Causan cianosis en el comienzo de la

vida posnatal (CPC cianótica). Permiten que los émbolos de las venas periféricas
eviten los pulmones y pasen directamente a la circulación sistémica (embolia
paradójica). Las causas son (TF)﹥frecuencia, la transposición de las grandes
arterias (TGA), el tronco arterioso persistente, la atresia tricúspide y la conexión de
las venas pulmonares anómala total. La hipoxia/cianosis grave causa un ↑ de los
eritrocitos circulantes (policitemia), (acropaquias) asociado a alteraciones óseas
(osteoartropatía hipertrófica).

Las cuatro características fundamentales de TF son: 1) CIV; 2) obstrucción del tracto

de salida del VD (estenosis subpulmonar); 3) aorta que se acabalga sobre la CIV, 4)
hipertrofia del VD. Las tres primeras se deben embriológicamente al desplazamiento
antero↑ del tabique infundibular, y la hipertrofia del VD es consecuencia secundaria
de la sobrecarga de presión.

Morfología: El ❤ está ↑ de tamaño en forma de bota por la hipertrofia del VD. La CIV
es grande, con la válvula aórtica en el borde ↑ y acabalga sobre el defecto y ambas
cavidades ventriculares. La obstrucción del tracto de salida del VD se debe al
estrechamiento del infundíbulo (estenosis subpulmonar), que se puede acompañar de
estenosis de la válvula pulmonar. También es posible la insuficiencia aórtica o una
CIA; en el 25% existe un cayado aórtico derecho.

Características clínicas: La TF se puede tolerar hasta la etapa adulta, el 10% de las

personas no operadas siguen vivas a los 20 años de edad, y el 3% sobreviven 40 años.
Si la estenosis subpulmonar es leve, la anomalía se parece a una CIV aislada, y es
posible que el cortocircuito se produzca de izquierda a derecha, sin cianosis (tetralogía
rosada). Con una obstrucción más grave del tracto de salida del VD, las presiones
derechas se aproximan o superan las izquierdas, y se desarrolla un cortocircuito de
derecha a izquierda, produciendo cianosis (TF). Cuanto más grave sea la estenosis
subpulmonar, más hipoplásicas son las arterias pulmonares (más pequeñas y de
paredes más delgadas) y ﹥ será la aorta acabalgada. Cuando el niño crece y el ❤ ↑ de
tamaño y el orificio pulmonar no se expande, de modo que la obstrucción empeora
progresivamente. La estenosis subpulmonar, protege a la vasculatura pulmonar de la
sobrecarga de presión, y la insuficiencia del VD es infrecuente, porque el ventrículo está
descomprimido por la derivación de sangre al VI y la aorta.

a. Transposición de las grandes arterias (TGA): produce discordancia ventriculoarterial

(el flujo de salida del ventrículo se dirige al vaso equivocado). En la variante más frecuente
(dextro-TGA o D-TGA), la aorta nace del VD, y la arteria pulmonar, del izquierdo
(discordancia ventriculoarterial). Las conexiones entre aurículas y ventrículos son
normales. El defecto embrionario en la TGA completa deriva de la formación anómala de
los tabiques troncal y aortopulmonar en espiral. El resultado es la separación de la
circulación sistémica y la pulmonar, trastorno incompatible con la vida posnatal a menos
que haya un cortocircuito para la mezcla adecuada de sangre. El pronóstico de los
lactantes con D-TGA depende del grado de «mezcla» de sangre, la magnitud de la hipoxia
tisular y la capacidad del VD de mantener la circulación sistémica. Los pacientes con
D-TGA y una CIV (35%) suelen tener un cortocircuito estable. Sin embargo, la dependencia del agujero oval o el conducto
arterioso persistente para la mezcla de sangre (65%) es problemática. Estas conexiones sistémico-pulmonares suelen cerrarse
pronto y, por tanto, es necesaria una intervención para crear un nuevo cortocircuito en los primeros días de vida (septostomía
auricular con balón). Con el tiempo, la hipertrofia del VD llega a ser prominente, porque esta cavidad está funcionando como
ventrículo sistémico. Al mismo tiempo, el VD pasa a tener paredes finas (atrófico), ya que da soporte a la circulación pulmonar
de baja resistencia. Sin cirugía, la mayoría de los pacientes fallecen en meses. En la levo-TGA, menos frecuente (L-TGA/TGA
corregida congénitamente), la AD se conecta a un ventrículo con la morfología interna de un VI (discordancia
auriculoventricular), que a su vez da origen a las arterias pulmonares (discordancia ventriculoarterial); al mismo tiempo, la AI
se conecta con un VD morfológico que desemboca en la aorta. La L-TGA no produce cianosis y puede ser asintomática,
diagnosticandose en la etapa adulta tan solo en el estudio de otros problemas cardíacos. A pesar de todo, la L-TGA provocará
la hipertrofia del VD morfológico causando IC; asociándose con otras CPC, como CIV, CIA y agujero oval persistente.

b. Atresia tricuspide: oclusión completa del orificio de la válvula tricúspide. Es el resultado de una división desigual del canal
AV; la válvula mitral es más grande de lo normal y el VD está infradesarrollado (hipoplasia). La circulación se mantiene por un
cortocircuito derecha a izquierda a través de la comunicación entre ambas aurículas (CIA o agujero oval persistente), además
de una CIV que conecta el VI y la arteria pulmonar originada en el VD hipoplásico. Hay cianosis prácticamente desde el
nacimiento, y la mortalidad precoz es elevada.

3.Obstrucción: se producen cuando hay un estrechamiento (obstrucción) anómalo de cavidades, válvulas o grandes vasos
sanguíneos; incluyen coartación de la aorta, estenosis de la válvula aórtica y estenosis de la válvula pulmonar. Una
obstrucción completa se denomina atresia. La obstrucción también se produce, en ocasiones, dentro de una cavidad, como la
estenosis subpulmonar de la TF. En algunos trastornos (TF) están cortocircuito (derecha a izquierda a través de un CIV). La
hemodinámica alterada de la CPC el 25% causa dilatación o hipertrofia del corazón (o ambas). Sin embargo, algunos defectos
inducen una ↓ del volumen y la masa muscular de una cavidad cardíaca (hipoplasia) si tiene lugar antes del nacimiento y
(atrofia) si se desarrolla en la vida posnatal.

a.Coartación de la aorta: (estrechamiento, constricción) de la aorta, es 2

veces más frecuente en hombres que en mujeres; (mujeres con síndrome de
Turner lo presentan). Hay dos formas clásicas:
1) «del lactante», a menudo sintomática en el comienzo de la infancia, con
hipoplasia tubular del cayado aórtico proximal a un CAP.
2) «del adulto», con un pliegue interno de la aorta similar a una cresta situado
justo enfrente del conducto arterioso cerrado (ligamento arterioso) distal a los
vasos del cayado.
La invasión de la luz aórtica es variable, en ocasiones solo deja un canal
pequeño y otras veces produce únicamente un estrechamiento mínimo,
Aunque la coartación de la aorta puede aparecer como defecto solitario, en el
50% de los casos se acompaña de una válvula aórtica bicúspide y se asocia a
estenosis aórtica congénita, CIA, CIV, insuficiencia mitral y aneurismas
saculares del polígono de Willis.

Morfología: La coartación preductal se caracteriza por el estrechamiento

circunferencial del segmento aórtico, entre la arteria subclavia izquierda y el
conducto arterioso; el conducto está normalmente abierto y es la fuente
principal de la sangre (no oxigenada) que llega a la aorta distal. El tronco
pulmonar está dilatado para dar cabida al mayor flujo de sangre; como el lado
derecho del ❤ perfunde ahora el organismo distal al segmento estrechado
(«coartado»), el VD está normalmente hipertrofiado. En la coartación posductal
«del adulto», la aorta está constreñida de forma abrupta por una cresta de
tejido adyacente al ligamento arterioso, no abierto. El segmento estrechado
está compuesto por músculo liso y fibras elásticas provenientes de la media
aórtica. Proximal a la coartación, el cayado de la aorta y sus ramas están
dilatados y el VI está hipertrofiado.

Características clínicas: La coartación de la aorta con CAP suele

manifestarse al comienzo de la vida; con signos y síntomas después del nacimiento. El suministro de sangre no saturada a
través del CAP produce cianosis localizada en la parte ↓ del organismo. Muchos de estos lactantes no sobreviven al período
neonatal sin intervención quirúrgica o a base de catéteres para ocluir el CAP. El pronóstico es diferente en la coartación de la
aorta sin CAP, a menos que la constricción aórtica sea grave. La mayoría de los niños están asintomáticos y es posible que la
enfermedad no se detecte hasta bien entrada la etapa adulta. Normalmente hay hipertensión en las extremidades ↑ con pulsos
débiles e hipotensión en las ↓, asociada con manifestaciones de insuficiencia arterial (claudicación y frialdad). Resulta
especialmente característico el desarrollo de circulación colateral entre las arterias pre y post coartación a través de arterias
intercostales y mamarias internas ↑ de tamaño que producen erosiones visibles en la radiografía («muescas») de las
superficies ↓ de las costillas. Con coartaciones importantes se encuentran soplos durante toda la sístole; «frémito» vibratorio.
La sobrecarga de presión de larga evolución provoca la hipertrofia concéntrica del VI. En la coartación de la aorta no
complicada, la resección quirúrgica y la anastomosis terminoterminal o sustitución del segmento aórtico afectado por un injerto
protésico logran resultados excelentes.

b. Estenosis y atresia pulmonar: provoca obstrucción al nivel de la válvula pulmonar. Puede ser de leve a grave; aparece de
forma aislada o formando parte de una anomalía más compleja, TF o TGA. Desarrolla hipertrofia del VD, y a veces hay una
dilatación postestenótica de la arteria pulmonar debido a la lesión de la pared por los chorros de alta presión a través de la
válvula estenosada. En presencia de una estenosis subpulmonar concomitante (TF), el tronco pulmonar no está dilatado y tal
vez sea hipoplásico. Cuando hay atresia completa de la válvula, no existe comunicación entre el VD y los pulmones. En esos
casos, la anomalía se asocia a un VD hipoplásico y CIA; la sangre llega a los pulmones a través del CAP. Las estenosis leves
pueden ser asintomáticas y compatibles con una vida larga, mientras que los casos sintomáticos requieren corrección
quirúrgica. Cuando el VD está muy hipoplásico, es posible dirigir la sangre mediante cirugía directamente desde las venas
cavas a la arteria pulmonar, eludiendo el ❤ derecho. Ocupa el 3er lugar de las CPC.

c. Estenosis y atresia aórtica: obstrucción al tracto de salida del VI provoca la hipoplasia de este ventrículo y de la aorta
ascendente, acompañada por una fibroelastosis densa, similar a porcelana, del endocardio del VI; el conducto arterioso tiene
que estar abierto para permitir el flujo de sangre a la aorta y las arterias coronarias (síndrome del ❤ izquierdo hipoplásico) Los
pacientes afectados precisan cirugías que permitan que el VD pase a ser la bomba de la circulación sistémica, y los pulmones
se perfundirán por un conducto paralelo del VD o pasivamente desde las venas cavas. El estrechamiento y la obstrucción
congénita de la válvula aórtica pueden producirse en tres localizaciones: Valvular: (80% )las cúspides son hipoplásicas
(pequeñas), displásicas (engrosadas, nodulares) o anómalas en número (una comisura o ninguna. Subvalvular: causada por
un anillo o collarete engrosado de tejido fibroso endocárdico denso por debajo del nivel de las cúspides y Supravalvular:
displasia aórtica congénita con engrosamiento y constricción de la pared de la aorta ascendente. Puede causar mutaciones del
gen de la elastina, soplo sistólico, frémito.
Semana 16 Cardiopatía valvular DG9 Págs: 557-567

CARDIOPATÍA VALVULAR: enfermedad valvular por estenosis, insuficiencia (regurgitación

o incompetencia) o ambas. Estas afecciones conllevan a insuficiencia cardiaca. La
valvulopatía afecta a una válvula (mitral) o a más de una. El flujo anómalo a través de las
válvulas afectadas produce ruidos cardíacos anómalos (soplos sistólicos ásperos o
diastólicos suaves); las lesiones más graves se palpan externamente como frémito.
Producen cambios secundarios, proximales y distales a la válvula afectada, en el miocardio.

-Estenosis: incapacidad de una válvula de abrirse por completo, obstruyendo el flujo

anterógrado que lleva a hipertrofia cardíaca por sobrecarga de presión, la eyección de
sangre a través de las válvulas estenóticas estrechadas produce chorros de sangre a alta
velocidad que dañan el endotelio o el endocardio donde impactan. La estenosis valvular
adquirida se debe a una anomalía primaria de las valvas y es un proceso crónico
(calcificación o cicatrización de válvulas).

-Insuficiencia: incapacidad de una válvula de cerrarse totalmente (flujo retrógrado de la sangre) produciendo sobrecarga de
volumen. A causa de daño intrínseco de las valvas valvulares (endocarditis) o alteración de las estructuras de soporte (aorta,
anillo mitral, cuerdas tendinosas, músculos papilares o pared libre del ventrículo) sin lesión primaria de las valvas.

1. Degeneración valvular calcificada:Las válvulas ❤️ están sometidas a un alto grado de estrés mecánico repetitivo (puntos
bisagra de las valvas) a consecuencia de: millones de contracciones cardíacas cada año, deformaciones sustanciales del
tejido en cada contracción y gradientes de presión transvalvulares en la fase cerrada de cada contracción de unos 120 mmHg
para la válvula mitral y 80 mmHg para la válvula aórtica.

a. Estenosis aórtica calcificada: a consecuencia de «desgaste» asociado a la edad de las

válvulas o bien bicúspides congénitas. La lesión progresiva crónica lleva a la degeneración valvular
y provoca el depósito de hidroxiapatita. Las válvulas aórticas calcificadas suelen ser consultadas de
la 7ma-9na décadas de la vida, mientras que las válvulas bicúspides estenóticas 1 o 2 décadas
antes.

Morfología: son masas calcificadas en la superficies expuestas al flujo de las cúspides que impiden
su apertura, estas masas pueden terminar obstruyendo el flujo sometiendo al miocardio del VI a una
sobrecarga de presión cada vez mayor. El proceso de calcificación comienza en la fibrosa valvular en la superficie expuesta al
flujo de la válvula y se puede observar hueso metaplásico. Características clínicas: Las presiones del VI se elevan a 200
mmHg o más y se produce una hipertrofia concéntrica del ventrículo (sobrecarga de presión). El miocardio hipertrofiado tiende
a estar isquémico y puede desarrollarse angina de pecho, en último término sobreviene la descompensación cardíaca e ICC.
Sin tratamiento los pacientes fallecerán en los 5 años siguientes a la aparición de angina, 3 años del desarrollo de síncope y 2
años del inicio de la ICC. El tratamiento precisa la sustitución quirúrgica de la válvula.

b. Estenosis calcificada de válvula aórtica bicúspide congénita (VAB): 50% y se asocia a

mutaciones con pérdida de función de NOTCH1 (cromosoma 9q34.3). En la válvula aórtica
bicúspide congénita solo hay dos cúspides funcionales, de tamaño distinto; la cúspide más grande
tiene un rafe en la línea media resultante de la separación incompleta de la comisura durante el
desarrollo, las cúspides son del mismo tamaño y no hay rafe. El rafe suele ser el lugar principal de
los depósitos calcificados. Las complicaciones son insuficiencia aórtica y endocarditis infecciosa.

c. Calcificación del anillo mitral: se desarrollan en el anillo fibroso, en

forma de nódulos irregulares, de consistencia pétrea y ulcerados (2-5 mm de
espesor) en la base de las valvas. Provoca: insuficiencia, estenosis, arritmias
y muerte súbita por penetración de los depósitos de calcio en la profundidad
necesaria para alterar el sistema de conducción auriculoventricular. Los
nódulos calcificados son una zona posible para la formación de trombos, los
pacientes tienen un riesgo ligeramente mayor de accidente cerebrovascular
embólico y los nódulos calcificados pueden convertirse en un nido para la
endocarditis infecciosa. La calcificación del anillo mitral ↑ con la edad y es
más frecuente en mujeres y personas con prolapso de la válvula mitral.
2.Prolapso de la válvula mitral (degeneración mixomatosa de la válvula mitral)/(PVM): una
o ambas valvas de la válvula mitral están caídas y protruyen en la AI durante la sístole. Afecta
al 2-3% de los adultos y es más frecuente en mujeres Patogenia: Se asocia a trastornos
hereditarios del tejido conjuntivo (síndrome de Marfan) por mutaciones de la fibrilina 1 (FBN1)
que alteran las interacciones entre células y matriz y desregulan la señalización de TGF-β. Se
previene con inhibidores del TGF-β.

Morfología: abombamiento (forma de campana) de las valvas mitrales.(A) Las valvas afectadas
suelen ser más grandes, redundantes, gruesas y elásticas. Las cuerdas tendinosas pueden
estar alargadas, delgadas o rotas y el anillo está dilatado. Es posible la afectación concomitante
de las válvulas tricúspide, aórtica o pulmonar. El cambio histológico clave del tejido es una
notable degeneración mixomatosa de la capa esponjosa, reflejada
por el mayor depósito de una matriz hidrófila altamente sulfatada
la capa fibrosa colágena de la válvula también está atenuada, y
afecta a la integridad estructural de la valva. (E)

Los cambios secundarios reflejan las tensiones y lesiones tisulares

inherentes a las valvas ondulantes:
1) Engrosamiento fibroso de las valvas valvulares, donde se rozan unas con
otras.
2) Engrosamiento fibroso lineal de la superficie endocárdica del VI en la
zona donde las cuerdas anormalmente largas chocan o rozan.
3) Engrosamiento del endocardio mural del ventrículo o la aurícula izquierda
como consecuencia de la lesión inducida por la fricción provocada por las
valvas hipermóviles que se prolapsan.
4) Trombos en las superficies auriculares de las valvas o las paredes de la aurícula. (B)
5) calcificaciones focales en la base de la valva mitral posterior. (C)

Características clínicas: La mayoría de pacientes son asintomáticos, el

trastorno se descubre al auscultar chasquidos mesosistólicos, causados por la
tensión brusca de las valvas valvulares y las cuerdas tendinosas redundantes
cuando la válvula intenta cerrarse, se acompaña de un soplo de insuficiencia. El
diagnóstico se confirma con un ecocardiograma. Una minoría de los pacientes
tienen dolor torácico que imita al anginoso (aunque no de esfuerzo) y un
subgrupo presenta disnea. El 3% desarrollan 1 de 4 complicaciones graves: 1)
endocarditis infecciosa; 2) insuficiencia mitral, en ocasiones con rotura de
cuerdas; 3) accidente cerebrovascular u otro infarto sistémico por embolia de
trombos de las valvas, o 4) arritmias, ventriculares y auriculares. Rara vez, el
PVM es el único hallazgo en una muerte súbita cardíaca. En los pacientes
sintomáticos y los que tienen riesgo elevado de complicaciones importantes, se
lleva a cabo cirugía de reparación o sustitución de la válvula.

3. Fiebre reumática (FR)y cardiopatía reumática (CR) : enfermedad inflamatoria multisistémica aguda mediada por la
inmunidad, que se produce a las pocas semanas de una faringitis por estreptococos del grupo A. La cardiopatía reumática
aguda es una manifestación frecuente de la FR activa y puede progresar con el tiempo a cardiopatía reumática (CR) crónica
que se caracteriza por valvulopatía fibrótica deformante que afecta a la válvula mitral.

Patogenia: Se debe a las respuestas inmunitarias del huésped frente a antígenos estreptocócicos del grupo A que provocan
una reacción cruzada con proteínas del huésped. La unión de anticuerpos puede activar el complemento, así como reclutar
células que contengan el receptor de Fc (neutrófilos y macrófagos) la producción de citocinas por los linfocitos T estimulados
lleva a la activación de macrófagos (cuerpos de Aschoff).

Morfología: Hay cuerpos de Aschoff, compuestas por linfocitos T, células plasmáticas y macrófagos grandes activados
(células de Anichkov) tienen citoplasma abundante y núcleos redondos a ovoideos centrales (binucleados) cuya cromatina
se condensa en un lazo central, ondulado y esbelto (células oruga). En la FR aguda se puede encontrar inflamación difusa y
cuerpos de Aschoff en cualquiera de las tres capas del corazón, con el resultado de pericarditis, miocarditis o
endocarditis (pancarditis). La inflamación del endocardio y las válvulas izquierdas provoca necrosis fibrinoide en las
cúspides o cuerdas tendinosas. Por encima de estos focos necróticos y a lo largo de las líneas de cierre hay vegetaciones
pequeñas (1-2 mm) llamadas verrugas. Las lesiones subendocardicas, quizás agravadas por chorros de insuficiencia,
causan engrosamientos irregulares denominados placas de MacCallum, por lo general en la AI.
Los cambios anatómicos fundamentales de la válvula mitral en la CR crónica son engrosamiento de las valvas, fusión de
las comisuras, y acortamiento, engrosamiento y fusión de las cuerdas tendinosas (D). La válvula mitral está afectada en
la CR crónica; resulta afectada en ⅔ de los casos y junto con la válvula aórtica, en otro 25%. En la estenosis mitral
reumática, la calcificación y los puentes fibrosos trazados a través de las comisuras valvulares crean una estenosis
«en boca de pez» (C). Con la estenosis mitral fija,
la AI se dilata progresivamente y puede albergar
trombos murales que pueden embolizar. Los
cambios congestivos de larga evolución en los
pulmones pueden provocar alteraciones vasculares
y parenquimatosas pulmonares; con el tiempo,
estas llevan a la hipertrofia del VD. El VI suele
estar conservado en la estenosis mitral pura
aislada. En el microscopio, las válvulas muestran
organización de la inflamación aguda, con
neovascularización postinflamatoria y fibrosis
transmural que obliteran la arquitectura de las
valvas.

Características clínicas: La FR se caracteriza por

un conjunto de manifestaciones principales:
Poliartritis migratoria de grandes articulaciones.
Pancarditis (miocarditis, pericarditis o endocarditis).
Nódulos subcutáneos (normalmente en las
superficies extensoras de las extremidades).
Eritema marginado, un exantema cutáneo anular irregular.
Corea de Sydenham, un trastorno neurológico con movimientos involuntarios rápidos.

El diagnóstico se establece por los criterios de Jones revisados: signos de una infección por
estreptococos del grupo A con presencia de signos y síntomas inespecíficos que incluyen fiebre,
artralgias o concentraciones sanguíneas elevadas de reactantes de fase aguda. La FR aguda aparece
normalmente de 10 días a 6 semanas después de una infección por estreptococos del grupo A en el
3% de los pacientes. Es más frecuente en niños de 5 a 15 años, pero los primeros ataques pueden
producirse en la mediana edad o después. Es posible detectar anticuerpos contra una o más enzimas estreptocócicas, como
estreptolisina O y ADNasa B. Las manifestaciones clínicas predominantes son: La artritis que inicia con poliartritis migratoria
donde las grandes articulaciones empiezan a desarrollar tumefacción con dolor durante días, que después se resuelve
espontáneamente. Carditis aguda incluye roces pericárdicos, taquicardia y arritmias. La miocarditis causa dilatación cardíaca
que puede culminar en insuficiencia funcional de la válvula mitral o incluso IC. Las personas con CR crónica pueden sufrir
arritmias (fibrilación auricular ante una estenosis mitral) complicaciones tromboembólicas y EI.

4. Endocarditis infecciosa (EI): infección microbiana de las válvulas cardíacas o el endocardio mural que lleva a la
formación de vegetaciones compuestas por desechos trombóticos y gérmenes, asociada a la destrucción de los tejidos
cardíacos. La aorta, los aneurismas, otros vasos sanguíneos y los dispositivos protésicos también pueden infectarse. Aunque
es posible que esté causada por hongos y otros grupos de microorganismos, la mayoría de las infecciones son bacterianas
(endocarditis bacterianas). La embolización puede causar infartos sépticos.

a.EI aguda: causada por infección de una válvula cardíaca
normal por un germen muy virulento (Staphylococcus aureus)
presentes en la piel que produce rápidamente lesiones
destructivas. Estas infecciones requieren antibióticos y cirugía.
Son responsables del 20-30% de los casos globales, el S.
aureus es el responsable principal de la El en consumidores de
drogas por vía intravenosa. La endocarditis sobre válvulas
protésicas que se produce 1-2 meses después del implante
quirúrgico está causada normalmente por flora de la piel (S.
aureus y S. epidermidis); las infecciones de válvulas protésicas
1 año o más después de la cirugía tienden a ser por
(estreptococos y S. aureus)
b.El subaguda: se produce por gérmenes de menor
virulencia (Streptococcus viridans) que causan infecciones
insidiosas de válvulas deformadas con menos destrucción
global. La enfermedad tiene una evolución prolongada a lo
largo de semanas o meses que se cura con antibióticos.
La endocarditis sobre válvulas nativas, aunque previamente
dañadas o anómalas por cualquier causa, se debe (50-60%
de los casos) a Streptococcus viridans, un elemento normal
de la flora de la cavidad oral. Otras causas bacterianas son
enterococos y el llamado grupo HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y
Kingella)comensales de la cavidad oral.
Morfología: Son lesiones friables, voluminosas y destructivas, contienen fibrina, células
inflamatorias y bacterias u otros gérmenes.Las válvulas aórtica y mitral son los lugares de
infección, aunque también resultan afectadas las válvulas derechas, especialmente en
consumidores de drogas intravenosas. Las vegetaciones pueden ser únicas o múltiples y afectar a
una o más válvulas; erosionan el miocardio subyacente y producen un absceso (B).
Las vegetaciones son susceptibles a la embolización; que desarrollan abscesos donde se alojan,
llevando a infartos sépticos o aneurismas micóticos. Las vegetaciones de la endocarditis subaguda
se asocian a menos destrucción valvular que las de la endocarditis aguda. En el microscopio, las
vegetaciones de la El subaguda muestran tejido de granulación en sus bases,
indicativo de reparación.

Características clínicas: La endocarditis aguda tiene un inicio con aparición de

fiebre, escalofríos, debilidad y cansancio. En ocasiones, cansancio inespecífico,
pérdida de peso y síndrome seudogripal. Hay soplos en la mayoría de los pacientes con El izquierda. En las infecciones por
gérmenes de virulencia baja (S. viridans), la tasa de curación es del 98%, y en las infecciones por enterococos y S. aureus,
las cifras oscilan entre el 60 y el 90%; sin embargo, con las infecciones debidas a bacilos gramnegativos u hongos, la mitad
de los pacientes fallecen. Manifestaciones clínicas de El de larga evolución: microtromboembolias (hemorragias en astilla o
subungueales), lesiones eritematosas o hemorrágicas no dolorosas en las palmas y las plantas (lesiones de Janeway),
nódulos subcutáneos en el pulpejo de los dedos (nódulos de Osler) y hemorragias retinianas del ojo (manchas de Roth).

5. Vegetaciones no infectadas (estériles): se producen en la endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) y en la

endocarditis del lupus eritematoso sistémico (LES).

ETNB: depósito de trombos estériles y pequeños (1-5 mm) en LES (enfermedad de Libman-Sacks): vegetaciones
las valvas de las válvulas cardíacas. estériles pequeñas (1-4 mm). Las lesiones se desarrollan a
Las vegetaciones no son destructivas consecuencia del depósito
de inmunocomplejos, con
ni inducen una reacción inflamatoria.
activación del complemento y
En pacientes con cáncer o sepsis, reclutamiento de células que
(endocarditis marásmica). Los porten el receptor de Ec;
trastornos incluyen coagulación histológicamente hay una
intravascular diseminada, estados valvulitis intensa y una
hiperestrogénicos y los asociados a necrosis fibrinoide de la
neoplasias malignas, sustancia valvular. Las
vegetaciones pueden
adenocarcinomas mucinosos (efectos
aparecer en cualquier punto
procoagulantes de la mucina derivada del tumor o el factor tisular que
de la superficie valvular, en
puede causar tromboflebitis migratoria / Sx. de Trousseau).
las cuerdas o incluso en el
endocardio auricular o
ventricular. La lesión persistente provoca finalmente
cicatrices valvulares y fusión de valvas, análogas a las
observadas en la CR.
6. Cardiopatía carcinoide: trastorno sistémico caracterizado por sofocos, diarrea, dermatitis y broncoconstricción, causado
por compuestos bioactivos (serotonina) liberados por tumores carcinoides. Las lesiones cardíacas no se producen hasta que
hay una carga metastásica hepática masiva, porque el hígado normalmente cataboliza los mediadores liberados por los
tumores carcinoides digestivos. Al corazón izquierdo se le permite cierto grado de protección, porque el lecho vascular
pulmonar degrada los mediadores pero pueden desarrollar lesiones carcinoides en caso de defectos auriculares o del tabique
y flujo de derecha a izquierda, o en los casos secundarios a tumores carcinoides pulmonares primarios.

Patogenia: Los mediadores elaborados por los tumores carcinoides son serotonina (5-hidroxitriptamina), calicreína,
bradicinina, histamina, prostaglandinas, taquicininas. Las concentraciones plasmáticas de serotonina y la excreción urinaria
del ácido 5-hidroxiindolacético, metabolito de la serotonina, se correlacionan con la gravedad de las lesiones cardíacas. Las
placas valvulares del síndrome carcinoide son
similares a las lesiones producidas en pacientes
que tomaban fenfluramina (supresor del apetito)
o alcaloides ergóticos (tratamiento de las
migrañas) estos compuestos afectan al
metabolismo de la serotonina sistémica.

Morfología: engrosamientos similares a placas

de la íntima, de color blanco brillante y distintivas,
de las superficies endocárdicas de las cavidades
cardíacas y valvas de las válvulas. Las lesiones
están compuestas por células de músculo liso y
fibras de colágeno escasas inmersas en un material de matriz rico en mucopolisacáridos ácidos. Con afectación derecha, los
hallazgos típicos son insuficiencia tricuspídea y estenosis pulmonar.

7. Complicaciones de las válvulas protésicas: En la actualidad se usan 2 tipos de válvulas protésicas:

-Válvulas mecánicas: material no fisiológico rígido, bolas enjauladas, discos oscilantes o lengüetas semicirculares con
bisagra (válvulas de disco oscilante bivalvas). Conllevan complicaciones trombóticas o mecánicas.
-Válvulas tisulares (bioprótesis): válvulas aórticas porcinas o pericardio bovino se conservan en una solución de
glutaraldehído diluido y después se montan en un marco protésico. Otra opción es utilizar válvulas humanas congeladas de
donantes fallecidos (homoinjertos criopreservados). Las válvulas tisulares son flexibles y funcionan de un modo similar a las
válvulas semilunares naturales. Sin embargo, el tratamiento químico de las válvulas animales provoca enlaces cruzados entre
las proteínas valvulares (colágeno) y hace que el tejido no sea viable. La congelación y la descongelación de los homoinjertos
humanos también pueden condicionar que sean mayormente no viables y susceptibles a calcificación y desgarro.

El 60% de los receptores de válvulas sustitutas desarrollan un problema

grave relacionado con la prótesis en
los 10 años siguientes a la cirugía.

-La tromboembolia: las válvulas

mecánicas adoptan la forma de
oclusión trombótica de la prótesis o
émbolos liberados de trombos
formados sobre la válvula. El riesgo de esas complicaciones ↑ el riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrágico y otros tipos de hemorragias graves.
-El deterioro estructural: casi nunca causa fallos de las válvulas mecánicas usadas
actualmente. Todas las bioprótesis acaban por ser insuficientes por calcificaciones y/o
desgarros. (B)
-La endocarditis infecciosa: complicación potencialmente grave de cualquier recambio, las
vegetaciones de la endocarditis sobre válvulas protésicas se localizan en la interfase entre
prótesis y tejido y se asocian a abscesos anulares, que pueden acabar permitiendo la
filtración de sangre regurgitante paravalvular. Además, es posible que las vegetaciones
afecten al tejido de las cúspides valvulares bioprotésicas.
-Otras complicaciones: son filtraciones paravalvulares debido a una cicatrización
inadecuada, obstrucción secundaria al crecimiento excesivo del tejido fibroso durante la
cicatrización, desproporción entre válvula y orificio (el área valvular es demasiado pequeña y
provocando una estenosis) o hemólisis intravascular secundaria a las altas fuerzas de
cizallamiento.
 SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
(SAM)

CARACTERÍSTICA:
● Bebe postermino
● Mayor de 42 semanas
● Existe evento asfíctico
● Del susto elimina meconio:Para eliminar meconio tiene que ser lo suficientemente
maduro por eso no existe SAM en prematuros

FACTORES DE RIESGO:
● RN postermino
● Meconio espeso-cuerdas vocales
● Patrones anormales latidos cardiofetales
● APGAR bajo
● Masculino
● Madre hipertensa o diabética
● Desprendimiento de placenta
● Retardo crecimiento intrauterino (RCIU)
● Prolapso cordon
● Nuliparidad
● Consumo drogas (tabaco,cocaína)
Cualquier evento que cause hipoxia
CONSIDERAR EN:
● LA o RN teñido de meconio
● Dificultad respiratoria al nacimiento o
cercana a él
● Radiografía:
Hiperinsuflación,diafragmas
aplanados,áreas de hiperventilación
(cambios resuelven entre 7-10d)
Meconio en tráquea
MECANISMO:
1.Enfermedad pulmonar
Obstrucción parcial:RX de tórax veremos
imágenes de atelectasia imagenes de
sobredistensión:INFILTRADO EN PARCHES
Neumotórax 30%
2.Irritación química e inflamatoria
3.Infección
SI antibiótico
Germen más frecuente asociado a SAM
Escherichia Coli
4.Inactivación de surfactante
Le entra meconio a nivel distal:surfactante no
funciona:SÍNDROME DE INACTIVACIÓN DEL
SURFACTANTE:Colapso
5.Hipoxemia
 TUBERCULOSIS PULMONAR
Caracterizado por: El granuloma
Granuloma: Hiperplasia focal → Crecimiento celular localizado y generado por el
sistema inmunológico en respuesta a agentes agresores
Se trata de una reacción inflamatoria crónica a base de Macrófagos

TUBERCULOSIS:
Microorganismo que causa la enfermedad: Bacilo de Koch
Bacteria: Mycobacterium Tuberculosis → Es una Bacteria Aerobia
estricta(necesita de oxígeno), afecta a los vértices pulmonares (las zonas más
ventiladas del pulmón)

Diagnóstico:
Se utiliza la coloración Ziehl-Neelsen
➔ Los bacilos ácido-resistentes se perciben rojos
Cultivo de esputo
➔ Identifica a los bacilos ácido-resistentes
PCR

Epidemiología:
➔ Tiene una incidencia universal (En todas partes del mundo)
➔ Factores asociados que favorecen el contagio: Desnutrición, falta de
atención médica, pobreza, hacinamiento, enfermedades crónicas
debilitantes
➔ Incidencia exacta no se puede determinar
Modo de transmisión:
➔ Inhalación (vía más común) ➔ Inoculación
➔ Ingestión ➔ Transplacentaria
Diseminación de la TBC:
➔ Local (Tejidos circundantes en la lesión)
➔ Vía linfática Causando adenitis/linfadenitis
➔ Vía Hematógena Lesiona los capilares y llegar a la
circulación sistémica llegando a otro lugar
(Tuberculosis miliar)
➔ Vías naturales

Evolución del granuloma

➔ Se puede licuar y extenderse hacia los tejidos
blandos circundantes (abscesos fríos)
➔ Puede formar tractos fistulosos
➔ Puede unirse a otros granulomas y aumentar de
tamaño
➔ Se pueden depositar sales cálcicas y calcificarse
(Calcificación distrófica)
Tipos de TBC:
Tuberculosis Primaria
➔ Infección de un individuo que no ha sido infectado o inmunizado
previamente
➔ Caracterizado por el Complejo de Ghon que afecta a los pulmones y los
ganglios linfáticos hiliares
Tiene 3 componentes principales:
● Pulmonar
● Vasos linfáticos
● Ganglios linfáticos

Cómo evoluciona la Tuberculosis primaria

Tiene cuatro vías de evolución
1. Curación: Por fibrosis y luego se calcifica
2. Progresión primaria: Tuberculosis progresa a otros segmentos
pulmonares por vía transbronquial (Tuberculosis primaria progresiva)
3. Diseminación Miliar: Penetra en vasos linfáticos llega a la circulación
sistémica, se aloja en otros órganos (Hígado, médula ósea, riñón etc)
(Tuberculosis Miliar)
4. Reactivación Primaria: Se reactivan las lesiones primarias
Tuberculosis Secundaria (Post Primaria, Re-infectada, TB crónica)
➔ Es la infección de un individuo previamente infectado o sensibilizado
➔ Es más frecuente en los pulmones

Mecanismos:
● Fuente endógena: Reactivación de un
complejo primario latente. Previamente un foco
de Ghon aparentemente curado con
microorganismos latentes, estos mismos
migran a los segmentos apicales y activan la TB
● Fuente exógena: El individuo se re-infecta y
forma un nuevo foco (bacilos tuberculosos
nuevos),más frecuente en los pulmones.

Evolución
Similar a la primaria
1. Puede haber formación de una cicatriz o fibrosis
2. Granulomas empiezan a unirse unos a otros para formar lesiones más
grandes (Tb fibrocaseosa, Neumonía caseosa, diseminación por vía
hematógena a todo el organismo y ocasionar TB miliar)
Semana 29 EOD 15: Infecciones del SNC e Interpretación del LCR Páginas: 1261-1269
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza

Las infecciones del SNC: dañan el SN directamente a las neuronas y la glía e indirectamente por toxinas microbianas.
Los microorganismos pueden entrar al SN por 4 vías:
Diseminación hematógena por la circulación arterial o diseminación venosa retrógrada a través de las anastomosis.
Implantación directa de microorganismos: traumática, o relacionada a malformaciones congénitas (mielomeningocele).
Extensión local de estructuras adyacentes infectadas (senos paranasales, dientes, cráneo o vértebras)
Sistema nervioso periférico (virus de la rabia y herpes zóster).

1. Meningitis aguda: Inflamación infecciosa de leptomeninges y LCR en el

espacio subaracnoideo. La meningoencefalitis es una inflamación de las
meninges y del parénquima cerebral. Las infecciones pueden producirse en
respuesta a un irritante no bacteriano introducido en el espacio subaracnoideo
(meningitis química) o a partir de una enfermedad autoinmunitaria sistémica.
La meningitis infecciosa se clasifica en: piógena aguda (bacteriana), aséptica
(vírica aguda o subaguda) y crónica (tuberculosa, por espiroquetas o
criptocócica). Estas afecciones producen cambios en el LCR.

a. Meningitis piógena (bacteriana) aguda: Causado por E. coli y estreptococos

(B) en recién nacidos, Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes en
ancianos, y Neisseria meningitidis en adolescentes y adultos. La vacunación
contra Haemophilus influenzae ha reducido la incidencia, en lactantes (﹥riesgo).
Los pacientes presentan irritación meníngea y deterioro neurológico, cefalea,
fotofobia, obnubilación y rigidez de nuca. En punción lumbar: LCR turbio o
claramente purulento hasta con 90.000 neutrófilos/mm³, aumento de presión del
LCR y concentración de proteínas, y descenso de la glucosa. Sin tratamiento
puede ser mortal. Una complicación es el síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
causado por septicemia asociada a meningitis con infarto hemorrágico de las
glándulas suprarrenales. Es más frecuente en meningitis meningocócica y
neumocócica.

Morfología: se observa exudado en las leptomeninges sobre la superficie

cerebral (fig. 28.22). Vasos congestionados y prominentes. El exudado se
encuentra en meningitis por H. influenzae (basal), en meningitis neumocócica
(convexidades cerebrales cerca del seno sagital). En meningitis fulminante, la
inflamación puede extenderse a los ventrículos (ventriculitis). Los ventrículos son
la vía de entrada al LCR de infecciones de transmisión hemática, porque el plexo
coroideo carece de barrera hematoencefálica. Microscópicamente, los
neutrófilos ocupan el espacio subaracnoideo en las zonas afectadas y la
meningitis más leve se observa alrededor de los vasos sanguíneos
leptomeníngeos. La tinción de Gram
revela bacterias, en meningitis no
tratada. En la meningitis fulminante,
las células inflamatorias infiltran las
paredes de las venas
leptomeníngeas y pueden extenderse
focalmente al parénquima cerebral
(cerebritis); la trombosis venosa y la
vasculitis secundaria pueden causar
un infarto cerebral hemorrágico. La meningitis piógena puede causar una
fibrosis leptomeníngea que conduce a hidrocefalia. En la meningitis
neumocócica, el polisacárido capsular bacteriano produce un exudado
gelatinoso que favorece la fibrosis aracnoidea (aracnoiditis adhesiva crónica).

b. Meningitis aséptica (vírica) aguda: cuando no se reconocen microorganismos

en los cultivos bacterianos de un paciente con manifestaciones de meningitis,
irritación meníngea, fiebre y alteraciones de la conciencia de inicio relativamente agudo. La etiología es vírica o bacteriana,
por rickettsias o autoinmunitaria. La evolución clínica es menos fulminante que la de la meningitis piógena, la meningitis
aséptica produce pleocitosis linfocítica, aumento de proteínas. Las meningitis asépticas víricas son autolimitadas y el
tratamiento es sintomático. Cuando se identifican microorganismos el 80% es por enterovirus. Puede producirse una
seudomeningitis por rotura de un quiste epidermoide en el espacio subaracnoideo o por la entrada de un irritante químico
(meningitis química). En estos casos, el LCR es estéril y se observa pleocitosis con neutrófilos y aumento de la
concentración de proteínas.
2. Infecciones supurativas focales agudas:causadas por bacterias piógenas u hongos, y pueden localizarse en el
parénquima cerebral, espacio subdural y espacio extradural.

a. Absceso cerebral: foco necrótico de tejido cerebral e inflamación, causado por infección bacteriana (estreptococos y
estafilococos), implantación directa de microorganismos, propagación local de focos adyacentes (mastoiditis, sinusitis
paranasal) o diseminación hematógena (foco primario en el corazón, los pulmones o los huesos de las extremidades,
bacteriemia secundaria a intervenciones odontológicas). Los factores de riesgo son endocarditis bacteriana aguda
(abscesos cerebrales múltiples), cardiopatía congénita (cortocircuito de derecha izquierda), pérdida de filtración pulmonar
de microorganismos, sepsis pulmonar crónica (bronquiectasias) y enfermedad sistémica (inmunodepresión).

Morfología: son lesiones aisladas con necrosis licuefactiva central rodeada de

tumefacción cerebral (lesión destructiva) (fig. 28.23). En el borde externo de la
lesión hay tejido de granulación exuberante con neovascularización. Los vasos
neoformados tienen una permeabilidad anómala responsable del edema
vasógeno. Las lesiones consolidadas tienen una cápsula colágena formada por
los fibroblastos procedentes de las paredes de los vasos sanguíneos. Por fuera
de la cápsula fibrosa hay una zona de gliosis reactiva con numerosos
astrocitos.
Características clínicas: los pacientes presentan déficits neurológicos focales
progresivos con elevación de la presión intracraneal que puede causar una
hernia mortal. El LCR presenta leucocitosis y concentración alta de proteínas.

b. Empiema subdural: Producido por infecciones bacterianas y en menor

frecuencia fúngicas, de los huesos del cráneo o de los senos paranasales que
se propagan al espacio subdural sin afectar al mismo. Un empiema subdural grande con efecto masa y / o tromboflebitis
de las venas emisarias causa oclusión venosa e infarto cerebral. Los pacientes tienen fiebre, cefalea y rigidez de la nuca.
El LCR es igual que en el absceso cerebral, porque ambos son procesos infecciosos parameningeos. Si no se trata, puede
producir signos neurológicos focales, obnubilación y coma.

c. Absceso extradural: asociado a osteomielitis, se origina en un foco infeccioso adyacente, una sinusitis o infección
quirúrgica. Si se localiza en el espacio epidural de la médula espinal (ME), puede causar compresión de esta.

3. Meningoencefalitis bacteriana crónica: causada por Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum y género
Borrelia.

a.Tuberculosis: forma parte de una enfermedad activa o a partir de lesiones asintomáticas en los pulmones afectando a las
meninges o cerebro. Morfología: El patrón más frecuente es meningoencefalitis difusa. El espacio subaracnoideo contiene
exudado gelatinoso o fibrinoso que afecta a la base del encéfalo, borrando las cisternas y rodeando nervios craneales.
Pueden aparecer zonas blancas aisladas de inflamación dispersas por las leptomeninges. En el examen microscópico, las
zonas afectadas contienen un infiltrado inflamatorio mixto con linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Los casos
floridos presentan granulomas con necrosis caseosa y células gigantes. Las arterias que atraviesan el espacio
subaracnoideo pueden presentar endoarteritis obliterante y engrosamiento notable de la íntima. El proceso infeccioso
puede propagarse al plexo coroideo y a la superficie ependimaria, desplazándose por el LCR. En los casos de larga
evolución puede producirse una aracnoiditis adhesiva fibrosa densa alrededor de la base del encéfalo. Puede
desarrollarse una hidrocefalia. La afectación del SNC consiste en masas intraparenquimatosas bien delimitadas
(tuberculomas) asociadas a meningitis. El tuberculoma alcanza un diámetro de varios centímetros y produce un efecto
masa con necrosis caseosa central y lesiones inactivas con calcificación.

Características clínicas: Los pacientes presentan cefalea, malestar general, confusión mental y vómitos. El LCR presenta
pleocitosis de células mononucleares o una mezcla de neutrófilos y células mononucleares, una concentración alta de
proteínas y una glucosa normal o ligeramente baja. Las complicaciones más graves son la fibrosis aracnoidea, que
provoca hidrocefalia, y la endoarteritis obliterante, que provoca oclusión arterial e infarto cerebral. Si afecta al espacio
subaracnoideo de la ME, puede dañar también las raíces nerviosas. Los tuberculomas producen síntomas de las lesiones
cerebrales ocupantes de espacio y deben distinguirse de los tumores del SNC.

b.Neurosífilis: manifestación de la sífilis terciaria y se produce sólo en el 10% de las personas no tratadas. Los patrones
principales de afectación del SNC son neurosífilis meningovascular, neurosífilis paralítica y tabes dorsal. Los pacientes
presentan un cuadro incompleto o mixto, en combinación de tabes dorsal y neurosífilis paralítica (parálisis tabética). Las
personas con VIH tienen más riesgo de meningitis sifilítica aguda o neurosífilis meningovascular.

Morfología: La neurosífilis meningovascular es una meningitis crónica que afecta a la base del encéfalo, convexidades
cerebrales y las leptomeninges de la ME. Con endoarteritis obliterante (arteritis de Heubner) acompañada por una
reacción inflamatoria perivascular distintiva con abundantes células plasmáticas y linfocitos. Pueden formarse gomas
cerebrales (masas con abundantes células plasmáticas) en las meninges con extensión al parénquima. La neurosífilis
paralítica se manifiesta deterioro cognitivo lento, pero progresivo, asociado a alteraciones del estado de ánimo (delirio de
grandeza), que conduce a demencia grave (parálisis general del demente). Los daños parenquimatosos en la corteza
cerebral son más frecuentes en el lóbulo frontal y otras áreas de la isocorteza. Las lesiones se caracterizan por pérdida
neuronal, proliferación microglial, gliosis y depósitos de hierro; estos últimos se ven con tinción de azul de Prusia en la
región perivascular y en el neurópilo con secuelas de sangrados pequeños por daño microvascular. A veces pueden
detectarse espiroquetas en los cortes tisulares. La tabes dorsal está causada por daños en los axones sensitivos en las
raíces dorsales alterando el sentido posicional articular con ataxia (ataxia locomotora); pérdida de sensibilidad algésica
que causa daños cutáneos y articulares (artropatía de Charcot), dolores fulgurantes y ausencia de reflejos tendinosos
profundos. En el examen microscópico se observa pérdida de axones y de mielina en las raíces dorsales, con palidez y
atrofia correspondiente en las columnas posteriores de la ME.

c.Neuroborreliosis (enfermedad de Lyme): causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que se transmite por distintas
especies de garrapata Ixodes con afectación del SN. Los síntomas neurológicos incluyen meningitis aséptica, parálisis del
nervio facial y otras polineuropatías, además de encefalopatía.

4. Meningoencefalitis vírica: infección parenquimatosa del encéfalo asociada a inflamación meníngea

(meningoencefalitis) y, a veces, a afectación simultánea de la ME (encefalomielitis). El tropismo neural adopta diversas
formas: algunos infectan tipos celulares específicos (oligodendrocitos), y otros afectan de manera preferente a zonas
concretas del encéfalo (lóbulos temporales mediales o sistema límbico). La latencia es una fase importante de varias
infecciones víricas del SNC (herpes zóster y leucoencefalopatía multifocal progresiva). Las infecciones víricas sistémicas
sin signos directos de penetración vírica en el SNC pueden ir seguidas de una enfermedad autoinmunitaria,
desmielinización perivenosa. La infección vírica fetal puede causar malformaciones congénitas, como sucede con el virus
de la rubéola y el virus del Zika.

a. Encefalitis víricas transmitidas por artrópodos: Los arbovirus causan encefalitis epidémica, en regiones tropicales. Todos
estos virus tienen huéspedes animales e insectos vectores. Las personas afectadas presentan déficits neurológicos,
convulsiones, confusión, delirio, y estupor o coma, además de signos focales, asimetría de los reflejos y parálisis ocular.
La afectación de la ME en la encefalitis del Nilo occidental puede causar un síndrome seudopoliomielítico con parálisis. El
LCR es transparente, con presión alta, concentración alta de proteínas y una glucosa normal. Al principio, el LCR presenta
pleocitosis neutrófila, pero rápidamente se convierte en linfocitosis. Morfología Las encefalitis causadas por distintos
arbovirus producen cambios histopatológicos parecidos que sólo difieren en intensidad y en extensión. Es característica la
meningoencefalitis con acumulación perivascular de linfocitos (a veces neutrófilos) (fig. 28.24A). Se observan focos
múltiples de necrosis en la sustancia gris y blanca con signos
de necrosis neuronal de célula única con fagocitosis de los
residuos (neuronofagia). Las células microgliales forman
agregados pequeños (nódulos microgliales) (fig. 28.24B). En
los casos graves hay vasculitis necrosante con hemorragias
focales asociadas. Aunque algunos virus manifiestan su
presencia mediante la formación de inclusiones intracelulares,
en las muestras tisulares el virus causal se identifica mediante
una combinación de pruebas ultraestructurales,
inmunohistoquímicas y moleculares.

b. Virus del herpes simple de tipo 1 (VHS-1) : más frecuente en

niños y adultos jóvenes; sólo el 10% tienen antecedentes de
infección herpética. Los síntomas son alteraciones del estado
de ánimo, de la memoria y de la conducta. Los antivíricos son
eficaces en muchos casos, con descenso de la mortalidad. En
algunas personas, la encefalitis tiene una evolución subaguda
con manifestaciones clínicas (debilidad, obnubilación, ataxia,
convulsiones) que evolucionan durante un período más
prolongado (4-6 semanas). Morfología: empieza y afecta más a
las regiones inferior y medial de los lóbulos temporales y las
circunvoluciones orbitarias de los lóbulos frontales (fig.
28.25A). Es una infección necrosante y hemorrágica. Son frecuentes los infiltrados inflamatorios perivasculares y puede
haber inclusiones nucleares de tipo A de Cowdry en las neuronas y en la glía (fig. 28.25B). En las personas con encefalitis
de evolución lenta, la afectación cerebral es difusa.

c.Virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2): En los adultos causa meningitis, pero hasta el 50% de los hijos recién nacidos
por parto vaginal de mujeres con infecciones genitales primarias activas por el VHS adquieren la infección al atravesar el
canal del parto y presentan una encefalitis grave. En las personas con infección por el VIH activa, el VHS-2 puede causar
una encefalitis necrosante y hemorrágica aguda.

d.Virus de la varicela-zóster: La infección primaria por el virus de la varicela-zóster causa un exantema infantil (varicela) sin
signos de afectación neurológica. Después de la infección cutánea, el virus entra en una fase de latencia en el interior de
las neuronas sensitivas del asta dorsal o de los ganglios trigéminos. La reactivación de la infección en adultos (culebrilla o
herpes zóster) produce una erupción cutánea vesiculosa dolorosa limitada a uno o varios dermatomas. El herpes zóster
suele ser autolimitado, puede causar un Sx. de neuralgia postherpética (﹥60 años) con dolor persistente a estímulos no
dolorosos en circunstancias normales. En la actualidad existe una vacuna para prevenir la reactivación.
e. Citomegalovirus CMV: La infección del SN se produce en fetos y en personas inmunodeprimidas. La consecuencia de la
infección intrauterina es la necrosis periventricular, que produce destrucción cerebral grave, seguida de microcefalia y
calcificación periventricular. El CMV es un patógeno vírico oportunista frecuente en personas con sida. Morfología: En una
persona inmunodeprimida, el CMV causa encefalitis subaguda asociada a células con inclusiones de CMV. La infección se
localiza en las regiones subependimarias del encéfalo, donde causa una plexitis coroidea y ventrículo encefalitis
necrosante hemorrágica grave. El virus puede atacar la región inferior de la ME y las raíces, causando una radiculoneuritis
dolorosa. Puede infectar cualquier tipo celular del SNC (neuronas, glía, epéndimo, endotelio).

f. Poliomielitis: La mielitis flácida aguda (un síndrome seudopoliomielítico) puede estar causado por una cepa nueva de
enterovirus D68 (infección respiratoria leve). En las personas no vacunadas, la infección por poliovirus causa una
gastroenteritis asintomática o leve parecida a la causada por otros picornavirus del grupo enterovirus. Morfología: En los
casos agudos se observan manguitos perivasculares de células mononucleares y neuronofagia de las motoneuronas del
asta anterior de la ME. La reacción inflamatoria se limita a las astas anteriores, pero puede extenderse a las astas
posteriores, y los daños son a veces suficientemente graves para producir cavitación. Se ha detectado ARN del poliovirus
en las motoneuronas del asta anterior; en ocasiones afecta a los núcleos motores de los nervios craneales. La autopsia de
personas que sobrevivieron muchos años con poliomielitis sintomática muestra pérdida neuronal y gliosis en las astas
anteriores afectadas de la ME, atrofia de las raíces espinales anteriores (motoras) y atrofia neurógena del músculo
denervado. Características clínicas: La infección del SNC produce inicialmente irritación meníngea y una alteración del
LCR compatible con meningitis aséptica. Si la enfermedad afecta a las motoneuronas de la ME, produce una parálisis
flácida asociada a atrofia muscular e hiporreflexia en la región corporal correspondiente, que es la secuela neurológica
permanente de la poliomielitis. A continuación, se produce paresia o parálisis por destrucción de las motoneuronas; si
afecta al diafragma y los músculos intercostales, puede causar deterioro respiratorio grave o incluso la muerte. A veces,
una miocarditis complica la infección aguda. El síndrome pospoliomielitis puede aparecer a los 25-35 años de la resolución
de la enfermedad inicial. Se caracteriza por debilidad progresiva asociada a disminución de la masa muscular y dolor, y se
ha atribuido a una pérdida superpuesta de las motoneuronas restantes, sin signos claros de reactivación vírica.

g. Rabia: es una encefalitis grave transmitida a las personas por la mordedura

de un animal rabioso, perro o mamíferos salvajes, que son reservorios
naturales. La exposición a murciélagos puede causar la rabia, incluso sin
mordedura. Morfología: La inspección macroscópica del encéfalo muestra
edema intenso y congestión vascular. En el examen microscópico se observa
degeneración neuronal diseminada y una reacción inflamatoria más intensa en
el tronco encefálico, puede afectar a los ganglios basales, la ME y los ganglios
de la raíz posterior. Los cuerpos de Negri son inclusiones eosinófilas
citoplásmicas redondas a ovales presentes en las neuronas piramidales del
hipocampo y en las células de Purkinje del cerebelo, zonas en las que no hay
inflamación (fig. 28.26). El virus de la rabia puede detectarse en el interior de
los cuerpos de Negri mediante técnicas ultraestructurales e
inmunohistoquímicas. Características clínicas: El período de incubación
depende de la distancia entre la herida y el encéfalo, porque el virus asciende
al SNC por los nervios periféricos (entre 1 y 3 meses). La enfermedad empieza
con síntomas inespecíficos, malestar general, cefalea y fiebre, pero la combinación de estos síntomas con parestesias
locales alrededor de la herida es diagnóstica. Conforme avanza la infección, la persona afectada presenta una
excitabilidad extraordinaria del SNC; el tacto más ligero es doloroso y produce respuestas motoras violentas o incluso
convulsiones. La contractura de la musculatura faríngea al tragar produce espuma en la boca, que puede provocar
aversión a tragar incluso agua (hidrofobia). Hay signos de irritación meníngea y, al avanzar la enfermedad, parálisis
flácida. Los períodos alternos de manía y estupor progresan a coma y finalmente a la muerte por insuficiencia respiratoria.

h. Virus de la inmunodeficiencia humana VIH: presentan cambios neuropatológicos a consecuencia directa de los efectos
del virus en el SN, de las infecciones oportunistas y de linfoma primario del SNC,
con más frecuencia un tumor de linfocitos B VEB+.

La eficacia de la terapia antirretroviral múltiple ha reducido la frecuencia de estos

efectos secundarios de la infección por el VIH. El 10% de los pacientes
presentan una meningitis aséptica por el VIH 1-2 semanas después de la
seroconversión: pueden detectarse anticuerpos anti-VIH, y puede aislarse el
virus en el LCR, Los estudios neuropatológicos en las fases iniciales de invasión
por el VIH del SNC han hallado meningitis linfocítica leve, inflamación
perivascular y pérdida de mielina. Solo la microglía expresa el correceptor CD4 y
los receptores de quimiocinas (CCR5 o CXCR4) necesarios para la infección por
el VIH. En la fase crónica, la encefalitis por el VIH es frecuente en la autopsia de
pacientes sintomáticos. En los pacientes con sida se ha observado un síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) después de un tratamiento
eficaz; este síndrome provoca un deterioro paradójico después de iniciar el
tratamiento y consiste en una respuesta inflamatoria «reconstituida» exuberante durante la terapia antirretroviral. En el
SNC de pacientes con infecciones oportunistas, el IRIS causa un empeoramiento paradójico de los síntomas; los estudios
neuropatológicos confirman una inflamación intensa con invasión de linfocitos CD8+.
Morfología: La encefalitis por el VIH es una reacción inflamatoria crónica asociada a nódulos microgliales con distribución
amplia que a menudo contienen células gigantes multinucleadas derivadas de los macrófagos (fig. 28.27); junto con estas
lesiones, se observan focos de necrosis tisular y de gliosis reactiva. Algunos nódulos microgliales están cerca de vasos
sanguíneos pequeños, que muestran células endoteliales excesivamente prominentes y macrófagos cargados de
pigmento o espumosos perivasculares. Estos cambios son más prominentes en la sustancia blanca subcortical, el
diencéfalo y el tronco encefálico. En algunos pacientes se observa un trastorno de la sustancia blanca caracterizado por
áreas difusas o multifocales de palidez de la mielina, tumefacción axónica y gliosis. Se identifica el VIH en la microglía de
los CD4+ y en los macrófagos multinucleados o mononucleares. Características clínicas: Los cambios cognitivos, algunos
leves y otros suficientemente floridos para denominarlos demencia asociada a VIH, han persistido en la etapa de terapia
anti-VIH efectiva; en conjunto se denominan trastornos cognitivos asociados al VIH (HAND). Los HAND no presentan una
lesión histopatológica específica, sino que están más relacionados con la activación inflamatoria de los macrófagos
microgliales y perivasculares, algunos infectados por el VIH.

i. Leucoencefalopatía multifocal progresiva LMP: encefalitis con desmielinización causada por el poliomavirus JC, el virus
infecta los oligodendrocitos. La enfermedad afecta a personas inmunodeprimidas, enfermedades mieloproliferativas o
linfoproliferativas crónicas, tratamiento inmunosupresor (anticuerpos monoclonales dirigidos contra ciertas integrinas),
enfermedades granulomatosas y sida. Aunque la mayoría de las personas tienen hallazgos serológicos de exposición al
virus JC a los 14 años, la infección primaria es asintomática; la LMP está causada por la reactivación del virus en
presencia de inmunodepresión. Los pacientes presentan síntomas y signos neurológicos focales e inexorablemente
progresivos, y las pruebas de imagen muestran lesiones extensas y multifocales, en la sustancia blanca cerebral o
cerebelosa. Morfología: Las lesiones son placas con afectación irregular y difusa de la sustancia blanca con un tamaño de
milímetros a zonas confluentes extensas (fig. 28.28A). Microscópicamente, las lesiones de LMP son zonas de
desmielinización, en la región subcortical con sábanas de
macrófagos cargados de lípidos y una disminución del número
de axones centralmente (fig. 28.28B). En el borde de la lesión
son habituales los oligodendrocitos con núcleos aumentados de
tamaño que contienen inclusiones víricas anfófilas cristalinas
(fig. 28.28B, recuadro), que pueden identificarse mediante
inmunohistoquímica. Hay astrocitos gigantes abigarrados con
uno o varios núcleos hipercromáticos irregulares mezclados con
astrocitos normales. En casos excepcionales se ha observado
infección de las neuronas granulares cerebelosas.

5. Meningoencefalitis fúngica: afecta a inmunodeprimidos, por propagación directa (mucormicosis en personas con DM)
y diseminación hematógena extensa de los hongos; Candida albicans, Cryptococcus neoformans (más frecuentes) y
Aspergillus fumigatus. En regiones endémicas, algunos patógenos, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y
Blastomyces dermatitidis, pueden afectar al SNC después de una infección cutánea o pulmonar primaria. Las tres formas
principales de lesión en las infecciones fúngicas del SNC son meningitis crónica, vasculitis e invasión parenquimatosa. La
vasculitis es más frecuente en la mucormicosis y en la aspergilosis, ambas por invasión directa de las paredes de los
vasos sanguíneos, a veces está causada por otras infecciones, la candidiasis. La trombosis vascular produce un infarto
hemorrágico. La mayoría de los hongos pueden causar una infección parenquimatosa en forma de granulomas o
abscesos, que coexiste con meningitis. La candidiasis produce microabscesos múltiples, con o sin formación de
granulomas, los agregados parenquimatosos de criptococos son habituales en los espacios perivasculares
(Virchow-Robin) expandidos y se asocian a gliosis o inflamación mínima o ausente. La meningitis criptocócica, una
infección oportunista frecuente en el SIDA, puede ser fulminante y mortal en 2 semanas o lenta con progresión a lo largo
de meses-años. El LCR puede contener pocas células, concentración alta de proteínas. Pueden verse levaduras mucoides
encapsuladas en el LCR con tinciones especiales o pueden detectarse indirectamente mediante análisis de antígenos
criptocócicos (fig. 8.43). La mayoría de las infecciones criptocócicas en personas inmunodeprimidas están causadas por
C. neoformans y C. gattii. La afectación del SNC por C. gattii en forma de masas (criptococomas) y con síntomas
relacionados con el aumento de la presión en el SNC.

6. Otras enfermedades infecciosas del SN: las enfermedades por protozoos

(paludismo, toxoplasmosis, amebiasis, tripanosomiasis), las infecciones por
rickettsias (tifus y fiebre maculosa de las Montañas Rocosas) y las enfermedades por
metazoos (cisticercosis y la equinococosis) pueden afectar al SNC.

a. Toxoplasmosis cerebral: infección oportunista relacionada con inmunodepresión

por el VIH. Los síntomas son subagudos y evolucionan en un período de 1-2
semanas, pueden ser focales o difusos. La TC y la RM pueden mostrar lesiones
múltiples con realce en anillo; no obstante, esta imagen no es específica, porque el
linfoma, la tuberculosis y las infecciones fúngicas del SNC producen hallazgos
parecidos. En una persona inmunocompetente, el impacto de la toxoplasmosis en el
encéfalo se observa cuando la infección materna primaria se produce en la fase
inicial del embarazo. Estas infecciones se propagan al encéfalo del feto en desarrollo
y pueden causar daños graves en forma de lesiones necrosantes multifocales que
pueden calcificarse. Con un diagnóstico temprano puede curarse a menudo con
antibióticos, que también pueden administrarse de manera empírica si se sospecha una infección de este tipo.
b. Amebiasis cerebral: infección por el género Naegleria causa una encefalitis necrosante mortal y la infección por
Acanthamoeba se ha asociado a meningoencefalitis granulomatosa crónica. Puede ser difícil la distinción morfológica
entre amebas y macrófagos activados (fig. 28.29). Las tinciones de plata metenamina o PAS son útiles para ver estos
microorganismos, pero la identificación definitiva se hace mediante pruebas de inmunofluorescencia, cultivo y técnicas
moleculares.

c. Paludismo cerebral: complicación de infección por Plasmodium falciparum, con la mortalidad más alta. La afectación
cerebral disminuye el flujo sanguíneo cerebral a consecuencia de la adhesión de eritrocitos infectados al endotelio
vascular inflamado causando ataxia, convulsiones y coma en la fase aguda, déficits cognitivos a largo plazo hasta en el
20% de los niños afectados. Morfología: La toxoplasmosis del
SNC produce abscesos cerebrales en la corteza cerebral (cerca
de la unión gris-blanca) y en los núcleos grises profundos, con
menos frecuencia en el cerebelo y en el tronco encefálico, y de
manera infrecuente en la ME. (fig. 28.30A). Las lesiones agudas
presentan necrosis central, hemorragias petequiales rodeadas de
inflamación aguda y crónica, infiltración macrófaga y proliferación
vascular. Pueden verse taquizoítos libres y bradizoitos
enquistados en la periferia de los focos necróticos. Los
microorganismos se ven mediante tinciones H-E o Giemsa, pero
se ven con más facilidad mediante técnicas inmunohistoquímicas
(fig. 28.30B). Los vasos sanguíneos cercanos a estas lesiones
presentan proliferación o vasculitis patente con necrosis
fibrinoide y trombosis.

Semana 29 EOD 16: Enfermedad Cerebrovascular Páginas 1248-1260

BLOQUE IV y Lesiones Traumáticas Video: Enfermedad Cerebrovascular
Hecho por: @creacionesvnatureza Isquemia e Infarto Cerebral Hemorragia Subaracnoidea

Lesiones traumáticas: Una lesión de varios cms² de parénquima cerebral pueden ser asintomáticas (lóbulo frontal) muy
incapacitante (ME) o mortal (tronco encefálico). Las fuerzas físicas que causan una lesión traumática craneoencefálica
pueden causar fracturas craneales, lesiones parenquimatosas y lesiones vasculares: pueden coexistir los tres tipos. Un
traumatismo craneal puede ser penetrante o no penetrante puede causar una lesión abierta o cerrada.

a. Fracturas craneales: fractura con desplazamiento del hueso al interior de la cavidad craneal en una distancia mayor
que el grosor del hueso (fractura craneal desplazada). Si una persona cae mientras está despierta (subir escaleras) el
impacto se produce en la región occipital, una caída después de perder el conocimiento (síncope) puede causar un
impacto frontal o occipital. Los síntomas atribuibles a los pares craneales bajos o a la región cervicovulvar y la presencia
de hematoma orbitario o mastoideo a distancia del punto de impacto hacen sospechar una factura en la base del cráneo,
causada por un impacto en el occipucio, puede haber fuga de LCR por la nariz, oído e infección como la meningitis.

b. Lesiones parenquimatosas:

Conmoción: Afectación leve. Es un síndrome clínico de alteración de la conciencia

secundaria a una lesión craneoencefálica, por un cambio del momento de Inercia
de la cabeza ejemplo después de un impacto con un objeto rígido. El cuadro
clínico característico comprende inicio brusco de disfunción neurológica transitoria
e incluye la pérdida de conocimiento, para respiratoria transitoria y arreflexia.
Aunque la recuperación neurológica suele ser completa persiste amnesia del
episodio.

Lesión parenquimatosa directa: Afecciones graves. La contusión es parecida a la

equimosis causada por un traumatismo no penetrante y un desgarro es una lesión
causada por la penetración de un objeto que desgarra el tejido como sucede en
otros órganos un golpe en la superficie del encéfalo transmitido a través del
cráneo, causa un desplazamiento rápido, alteración de los conductos vasculares,
hemorragia, lesión tisular y edema. La hemorragia puede extenderse al espacio
subaracnoideo. Las crestas de las circunvoluciones son más vulnerables, porque
la fuerza directa es máxima en estos puntos. La localización más común de las
contusiones son las zonas más frecuentes de impacto directo y las regiones
cerebrales sobre una superficie craneal interna rugosa y regular (lóbulos frontales,
a lo largo de las crestas orbitarias y los lóbulos temporales). Las contusiones son menos frecuentes en los lóbulos
occipitales, tronco encefálico y el cerebro, pero pueden localizarse junto a una fractura craneal (contusiones por fractura).
Una persona que sufrió un golpe en la cabeza puede presentar una contusión en el punto de contacto (lesión por golpe)
o en la superficie cerebral opuesta lesión por contragolpe. Si la cabeza está inmóvil en el momento del traumatismo, sólo
se produce una lesión por golpe. Si la cabeza está en movimiento, puede producir lesiones por golpe y por contragolpe,
se produce cuando el encéfalo choca con la superficie interna opuesta del cráneo por una desaceleración brusca. Los
impactos bruscos que causan una hiperextensión posterior o lateral violenta del cuello cuando sucede cuando un
vehículo atropella un peatón puede causar una avulsión de la protuberancia respecto al bulbo raquídeo de la ME cervical
causando la muerte instantánea.

Morfología: en un corte transversal, las contusiones tienen forma de cuña. Con la base sobre la superficie en el punto de
impacto (fig. 28.9 A). En las fases iniciales se observa edema y hemorragia pericapilar. En las horas siguientes, la
extravasación de sangre se extiende por el tejido afectado, por toda la corteza cerebral, sustancia blanca y espacios
aracnoideos. Los signos morfológicos de lesión neuronal, picnosis nuclear, eosinofilia citoplasmática y desintegración
celular tardan de 12-24 h en desaparecer. Se produce tumefacción axónica en toda la longitud de las neuronas dañadas.
Las lesiones traumáticas antiguas en la superficie cerebral tienen un aspecto macroscópico característico: placas pardo
amarillentas, retraídas y hundidas en las crestas de la circunvoluciones, en las zonas de las lesiones de contragolpe,
corteza frontal inferior, polos temporales y occipital: estas lesiones (fig. 28.9B), pueden ser focos epilépticos. En las
contusiones antiguas predominan la gliosis y los macrófagos residuales cargados
de hemosiderina.

Lesión axónica difusa: daño a las regiones profundas de sustancia blanca:

pedúnculos cerebrales, tubérculos cuadrigéminos superiores y la formación
reticular profunda en el tronco encefálico. Los hallazgos microscópicos son
tumefacción axónica (lesión axónica difusa), y hemorragias focales. El 50% de las
personas que entran en coma poco después de un traumatismo incluso sin
contusiones cerebrales, tienen una lesión axónica difusa, los axones se lesionan
con alteraciones de flujo axoplásmico. Las lesiones pueden estar causadas por
cambios de la aceleración angular (lesiones por onda expansiva), en ausencia de
impactos físicos en el cráneo. Morfología: la lesión axónica difusa se caracteriza
por tumefacción axónica generalizada que aparece a pocas horas del traumatismo
y puede persistir mucho tiempo. La tumefacción se aprecia con técnicas de
impregnación con plata o con tinciones de mono peroxidasa frente a las proteínas
transportadas por los axones (proteína precursora de amiloide y la α-sinucleína).

c. Lesión vascular traumática: frecuente en los traumatismos del SNC. Según la posición del vaso roto, la hemorragia
puede localizarse en los compartimentos
epidural, subdural, y suboratoideo o
intaperinmatoso, a veces en combinación
(fig. 28.10). Las hemorragias epidurales y
subdurales son traumáticas casi siempre en
la coagulopatía o la atrofia cerebral
avanzada en las hemorragias suturales

subdurales pueden estar causadas por un traumatismo leve. La hemorragia

subaracnoidea está causada por un traumatismo parenquimatoso, pero también
puede ser espontáneamente secundaria a malformaciones vasculares.
Hematoma epidural: La duramadre se fusiona con el periostio y está irrigada por
varias arterias durales. La arteria meníngea media es más vulnerable a una
lesión traumática. En adultos se asocia con más frecuencia a una fractura
temporal que atraviesa el trayecto del vaso. En niños el cráneo es más
deformable, puede producirse un desplazamiento transitorio de los huesos del
cráneo que desgarra el vaso en ausencia de fractura craneal. Cuando se rompe
un vaso, la extravasación de sangre por la presión arterial puede provocar que la duramadre se separe del periostio
dejando un espacio (fig. 28.11). El hematoma expansivo comprime el encéfalo subyacente. Si la sangre se acumula
lentamente, el paciente puede tener un período lúcido antes del inicio de los signos neurológicos. Un hematoma epidural
sintomático es una emergencia neuroquirúrgica, si no se realiza un diagnóstico y un drenaje rápido, en pocas horas
puede producirse una hernia cerebral mortal.

Hematoma subdural: La duramadre tiene 2 capas, una externa de colágeno y

una interna que contiene fibroblastos. Las venas puente pasan a la convexidad
de los hemisferios cerebrales a través del espacio subaracnoideo y la duramadre
para drenar en los senos durales. El cerebro está flotando en LCR, pero los
senos venosos están fijos en relación con la duramadre por esto el
desplazamiento traumático del cerebro puede romper las venas en el punto de
entrada de la duramadre. La sangre extravasada diseca las dos capas de la
duramadre formando un hematoma subdural. En personas de edad avanzada
con atrofia cerebral, las venas emisarias están distendidas, lo que aumenta la
incidencia del hematoma subdural con el envejecimiento. Los lactantes son muy
vulnerables a los hematomas subdurales porque sus venas emisarias tienen
paredes delgadas. Morfología: los hematomas subdurales agudos son una
colección de sangre recién coagulada en la superficie cerebral sin extensión de
la profundidad de los surcos (fig. 28.12). El encéfalo subyacente está aplanado y
el espacio subaracnoideo está libre, el sangrado venoso es autolimitado y el
hematoma resultante se degrada y organiza con el paso del tiempo, la secuencia
es: lisis del coágulo (1 semana), crecimiento de fibroblastos en la superficie dural
al interior del hematoma (2 semanas), formación temprana de tejido conjuntivo
hialino (1-3 meses). El hematoma organizado está unido firmemente a la cara
interna de la duramadre mediante tejido fibroso penetrante y está libre respecto a
la aracnoides subyacente, que no contribuye a la curación. La lesión puede retenerse con el paso del tiempo conforme
madura el tejido de granulación hasta que solo queda una capa delgada del tejido conjuntivo reactivo (membrana
subdural). Otros pacientes pueden presentar varios episodios repetidos de sangrado (hematoma subdural crónico),
supuestamente por los vasos de fina de tejido de granulación.

d. Secuela de los traumatismos craneoencefálicos: Diversos síndromes neurológicos pueden manifestarse meses o
años después de un traumatismo craneoencefálico de cualquier tipo.
- La hidrocefalia postraumática: obstrucción de la reabsorción de LCR por una hemorragia en el espacio subaracnoideo.
- La encefalopatía traumática crónica (ETC): antes denominada demencia pugilística es una enfermedad que causa
demencia que aparece después de traumatismo craneoencefálico repetido. El encéfalo está atrófico con ventrículos
dilatados y acumulación de ovillos neurofibrilares que afecta la profundidad de las circunvoluciones y las regiones
perivasculares en la corteza de los lóbulos temporales y frontales. La conmoción repetida es un antecedente de ETC.
- Otras secuelas importantes de los traumatismos craneoencefálicos son la epilepsia postraumática, el riesgo de
infección y los trastornos psiquiátricos.

e. Lesión medular espinal: Las lesiones que dañan la ME están causadas por desplazamiento transitorio o permanente
de la columna vertebral. El nivel de la ME determina la magnitud de las manifestaciones neurológicas, las lesiones de las
vértebras dorsales y más distales pueden causar paraplejia, las lesiones cervicales causan cuadriplejia y las lesiones por
encima de C4 pueden causar deterioro respiratorio por parálisis del diafragma. Los daños en la zona de impacto de
haces ascendentes y descendentes de sustancia blanca aíslan la ME del resto del encéfalo. Morfología: A nivel de la
lesión, la fase aguda comprende hemorragia, necrosis y tumefacción axónica de la sustancia blanca circundante. La
lesión se adelgaza por encima y por debajo del nivel traumático. Con el tiempo las zonas centrales de destrucción
neuronal se hacen quísticas y glióticas: los cortes de la ME por encima y por debajo de la lesión muestran degeneración
walleriana ascendente y descendente, en los haces de sustancia blanca en la zona del traumatismo.

Enfermedad cerebrovascular: lesión cerebral a consecuencia de alteración del flujo sanguíneo, puede ser isquémica o
hemorrágica con impacto tisular. El ictus se define por la presencia de signos y síntomas que pueden explicarse por su
mecanismo vascular de inicio agudo y persistencia mayor de 24 h. Si los síntomas desaparecen antes de 24 h (accidente
isquémico transitorio). Causados por 2 mecanismos:
Isquemia/hipoxia: por alteración del riego sanguíneo y de la oxigenación del tejido del SNC. Puede ser un proceso global
o focal y las manifestaciones clínicas están determinadas por la región cerebral afectada, en el encéfalo, la embolia es
una causa de oclusión vascular más frecuente que la trombosis.
Hemorragia: por rotura de los vasos del SNC, las causantes más frecuentes son hipertensión y anomalías vasculares,
aneurismas y malformaciones.
a. Hipoxia e isquemia: El encéfalo presenta solo el 1-2% del peso corporal pero recibe el 15% del gasto cardíaco en
reposo y consume el 20% de oxígeno corporal. Cuando disminuye el flujo sanguíneo en una región cerebral, la
supervivencia del tejido en riesgo depende de la presencia de la circulación colateral, la duración de la isquemia y la
magnitud de la rapidez de la reducción del flujo. La isquemia del SNC puede causar una liberación inadecuada de
aminoácidos neurotransmisores como glutamato que puede dañar las neuronas al permitir una entrada excesiva de iones
de calcio mediante receptores de glutamato de tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) esto se denomina excitotoxicidad. En la
zona de transición entre el tejido necrótico y el encéfalo sano hay una zona en riesgo (zona de penumbra).

Isquemia cerebral focal: Está causada por la disminución o la ausencia de flujo sanguíneo en una zona localizada del
encéfalo secundaria una obstrucción arterial parcial o total. Si se prolonga la isquemia, se produce un infarto en el
territorio irrigado por el vaso afectado. La procedencia principal de flujo colateral es el polígono de Willis complementado
con colaterales de la arteria oftálmica-carótida externa. Los vasos leptomeningeos colaterales inconstantes procedentes
de la superficie del encéfalo pueden aportar sangre y también a las ramas distales de las arterias cerebrales anterior
media, mediante anastomosis leptomeníngeas-corticales, por el contrario el flujo colateral es escaso o está ausente para
los vasos penetrantes profundos del tálamo, ganglios basales y la sustancia blanca profunda.

La embolia cerebral: los factores predisponentes son infartos del miocardio, valvulopatía cardíaca, fibrilación auricular,
émbolos paradójicos y malformaciones cardíacas. El territorio irrigado por la arteria cerebral media, que es a continuación
directa de la arteria carótida interna presenta con más frecuencia un infarto embólico. Los émbolos tienen tendencia a
alojarse en las ramificaciones vasculares o en una zona con estenosis luminal. La embolia en lluvia como la embolia
grasa puede estar relacionada con una fractura, los pacientes presentan disfunción cerebral generalizada con
alteraciones de la función cortical superior y de la conciencia. Las lesiones hemorrágicas diseminadas en la sustancia
blanca son características de la embolia de médula ósea después de un traumatismo.

La oclusión trombótica de las arterias cerebrales: causada por cambio agudo de las placas ateroscleróticas al igual que la
arteriopatía coronaria. La localización más frecuente es el origen de la arteria cerebral media y cualquiera de los extremos
de las arterias basilar.

Los procesos inflamatorios de los vasos sanguíneos: pueden causar estenosis luminal, oclusión e infartos cerebrales. La
panarteritis nudosa y otras vasculitis no infecciosas afectan los vasos cerebrales y causando infartos únicos o múltiples
cerebrales. Puede aparecer una angeítis primaria del SNC no asociada a vasculitis sistémica.

Otros trastornos: estados hipercoagulables, aneurisma disecante

de las arterias que irrigan el encéfalo a nivel extracraneal en el
cuello y la drogadicción (anfetaminas, heroína, y cocaína).

Los infartos cerebrales se subdividen en 2 grupos, según la

presencia o la ausencia de hemorragia secundaria. El encéfalo
tiene una circulación terminal con irrigación colateral escasa y por
este motivo los infartos cerebrales oclusivos no son hemorrágicos al
principio pálidos y anémicos (fig.28.13A). Estos infartos no
hemorrágicos (isquémicos) tienen un término equívoco, porque
todos los infartos están causados por isquemia tisular.
La hemorragia secundaria puede estar causada por una lesión por
isquemia-reperfusión después de la disolución o de la fragmentación espontánea o
terapéutica del material oclusivo intravascular. Proceso denominado transformación
hemorrágica secundaria que conduce un infarto hemorrágico, se produce si el
episodio isquémico causal dura lo suficiente para dañar los vasos sanguíneos
pequeños en la zona afectada las hemorragias por repercusión resultantes son de
naturaleza petequial predominante pero pueden ser múltiples o incluso confluentes
(fig.28.13B).
Morfología: Macroscópicamente el aspecto cambia poco durante las primeras 6 h de
la lesión Irreversible. No obstante a las 48 h el tejido empalidece, reblandece,
aumenta de volumen y se borra la separación entre la sustancia gris y blanca. Entre
los 2 y 10 días el encéfalo se hace gelatinoso y fiable y el límite previamente mal
definido entre el tejido sano y del infartado se hace más nítido conforme remite el
edema y el tejido viable adyacente. Entre los 10 días y las 3 semanas el tejido se licúa
y finalmente se forma una cavidad que sigue expandiéndose hasta que se elimina el tejido muerto (fig.28.14).
Microscópicamente: después de las primeras 6 a 12 h las neuronas de la zona afectada presentan necrosis neuronal,
eosinofilia, picnosis y cariorrexis nuclear (neuronas rojas muertas), edema citotóxico y vasogénico. Desaparece la
estructura de la sustancia gris y blanca. Las células endoteliales y gliales (astrocitos) aumentan de volumen y las fibras
mielínicas empiezan a desintegrarse. Hasta las 48 h aumenta progresivamente la migración de neutrófilos y después
disminuye pero nunca es prominente como en el infarto de miocardio.(fig.28.15A)

Infarto subagudo en evolución (fig. 28.15B) las células

fagocíticas derivadas de los monocitos circulantes y de la
microglia activada son evidentes a las 48 y 72 h y se
convierten en el tipo celular predominante en las 2 y 3
semanas siguientes. Los macrófagos se cargan de mielina o
sangre y pueden persistir en la lesión durante meses o años.
Pueden verse astrocitos reactivos y vasos neoformados en la
periferia de la lesión a la 1ra semana después de la agresión.
Conforme avanza el proceso de la licuefacción y fagocitosis,
los astrocitos en los márgenes de la lesión aumentan de
tamaño progresivamente, se dividen y forman una red
predominante de prolongaciones citoplasmáticas.

Infarto cicatrizado (fig.28.15C) varios meses después remite la respuesta astrocítica dejando una red densa de fibras
gliales mezcladas con capilares nuevos y tejido conjuntivo perivascular.
En la corteza cerebral, la cavidad está separada de las meninges y del espacio subaracnoideo por una capa gliótica de
tejido que procede de la capa molecular de la corteza. Muchos infartos venosos son hemorrágicos y pueden estar
causados por una oclusión trombótica del seno sagital superior o de los otros senos o por la oclusión de las venas
cerebrales profundas.

Infartos lagunares: La hipertensión afecta a las arterias y a las arteriolas

penetrantes profundas que irrigan los ganglios basales y la sustancia blanca
hemisférica, además del tronco encefálico estos vasos cerebrales presentan
arterioloesclerosis (enfermedad de pequeños vasos), porque afecta a arterias
de 40 a 400 μm de diámetro. Si este proceso progresa a trombosis y a
oclusión total del vaso, produce infartos cavitarios pequeños (lagunas o
infartos lagunares) (fig.28.16). Estos espacios parecidos a lagos ﹤15 mm de
diámetro pueden ser únicos o múltiples y afectar al putamen, globo pálido,
tálamo, cápsula interna, sustancia blanca profunda, núcleo caudado y la
protuberancia en orden descendente de frecuencia. Microscópicamente se
observa pérdida de tejido rodeada de gliosis. En el SNC, los infartos lagunares
pueden ser sintomáticos o pueden causar un déficit neurológico grave. Los vasos afectados presentan ensanchamiento
de los espacios perivasculares sin infarto tisular (état criblé).
Características clínicas: Los síntomas neurológicos del área lesionada aparecen en minutos y evolucionan durante
horas. Puede producirse una disminución de la gravedad de los síntomas asociada a la reversión de la lesión en la
penumbra isquémica y a la resolución del edema local asociado. Es frecuente una mejoría lenta a lo largo de un período
de meses. Dado que los ictus están asociados con frecuencia a enfermedades cardiovasculares, comparten muchos
factores de riesgo genéticos y de estilo de vida. El diagnóstico temprano es muy importante porque un tratamiento rápido
de los ictus no hemorrágicos con trombolíticos pueden reducir o evitar por completo los déficit neurológicos permanentes.

Hipoxia/isquemia cerebral global: causadas por descenso de la perfusión cerebral durante una parada cardíaca, shock o
hipotensión grave o de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre. En los casos leves puede haber solo un
estado confusional isquémico, seguido de una recuperación completa. En pacientes con hipoxia isquemia global
encefalopalopatía hipoxica / isquemia difusa presentan daños irreversibles en el SNC entre las causas existe una
jerarquía de sensibilidad de la hipoxia/ isquemia: las neuronas son las más sensibles, las células gliales, oligodendrocitos
y astrocitos. Las neuronas cerebrales más sensibles son las neuronas piramidales del hipocampo (área especializada
CA1= sector de Sommer), las células de Purkinje cerebelosas y las neuronas piramidales de la corteza cerebral en las
capas III y V. Los pacientes que sobreviven a esta lesión permanecen en un estado vegetativo persistente, otros cumplen
los criterios clínicos actuales de muerte cerebral como signos de lesión cortical difusa, irreversible (electroencefalograma
isoeléctrico o plano), lesión del tronco encefálico con ausencia de reflejo, impulso respiratorio y ausencia de perfusión
cerebral.
El encéfalo de los pacientes en este tipo de lesión son mantenidos con
ventilación mecánica, presentan licuefacción extensa, produciendo (encéfalo de
respirador). Los infartos del territorio fronterizo limítrofe se localizan en las
regiones cerebrales o de la ME en las zonas más distal de la Irrigación arterial
(las zonas limítrofes entre territorios arteriales). En los hemisferios cerebrales el
riesgo es más alto en la zona divisoria entre los territorios irrigados por la arteria
cerebral media y la arteria cerebral anterior. Una lesión en esta región situada a
pocos centímetros lateral a la cisura hemisférica causa un infarto cortical en
forma de cuña que habitualmente presenta una transformación hemorrágica
secundaria (fig.28.17) es bilateral. Los infartos del territorio fronterizo están
causados por episodios graves de hipotensión y son más frecuentes en los
pacientes reanimados después de una parada cardíaca.

Morfología: la isquemia global el encéfalo aparece de edematoso y tumefacto con

ensanchamiento de las circunvoluciones y estrechamiento de los surcos. Mala
separación entre la sustancia gris y la blanca. Los signos microscópicos cambian
con el tiempo y se parecen a los observados a los infartos la distinción entre
lesión isquémica global y focal no se basa en la patología celular sino en el
patrón global de afección cerebral. Se observan cambios tempranos a las 6-12 h de la agresión en las neuronas neuronas
rojas muertas, un poco más tarde que se producen cambios agudos similares a los astrocitos y los oligodendrocitos. Los
cambios subagudos entre 24 h y 2 semanas, son necrosis tisular, invasión de macrófagos, proliferación vascular y gliosis
reactiva. La reparación a las 2 semanas se caracteriza por eliminación del tejido necrótico, pérdida de estructura normal
del SNC, pérdida neuronal de la gliosis con preservación de algunas capas y destrucción de otras produciendo (necrosis
laminar).

b. Hemorragia intracraneal: Hemorragia intraparenquimatosa: causa una hemorragia primaria en el encéfalo asociada
a un inicio brusco de síntomas neurológicos (ictus) no debe confundirse con la transformación hemorrágica secundaria de
un infarto oclusivo. Las hemorragias intraparenquimatosas espontáneas a trombos son frecuentes en la mitad o el final de
la vida adulta, con un pico alrededor de los 60 años. Las hemorragias
en los ganglios basales y en el tálamo se denominan hemorragias
ganglionares mientras que las que se localizan en los lóbulos de los
hemisferios cerebrales se denominan hemorragias globulares, las dos
causas más frecuentes de estos tipos de hemorragias son la
hipertensión y la válvula vasculopatía amiloide cerebral.

La hipertensión es el factor de riesgo asociado a hemorragia

parenquimatosa cerebral profunda. La hemorragia
intraparenquimatosa hipertensiva puede originarse en el putamente
(50-60%)d, tálamo, protuberancia, hemisferio cerebelosos infrecuentes
y otras regiones del encéfalo (fig.28.18A). La hipertensión provoca
diversas anomalías en la pared vascular, aterosclerosis acelerada en
las arterias más grandes, arterioloesclerosis hialina en las arterias más
pequeñas, cambios proliferativos y necrosis. Las paredes arteriolares
afectadas por un cambio hialino (fig. 28.18B) están engrosadas, pero
son más vulnerables a la rotura de un vaso sano, cambios más
prominentes en los ganglios basales y en la sustancia blanca subcortical. Las arterias pequeñas afectadas por
arteriolosclerosis hialina no se rompen si no se ocluyen y la consecuencia es un infarto lagunar.
La angiopatía amiloide cerebral ACC es el factor de riesgo más frecuente de las hemorragias globulares (fig.28.18C). Con
depósitos péptidos amiloidógenos, los mismos que en la enfermedad de alzheimer en las paredes de los vasos
meníngeos, corticales y cerebelosos de calibre mediano y pequeño: los vasos afectados están rígidos y no se colapsan
durante el proceso y el corte. Aunque similar a la arterioloesclerosis hialina mediante tinción de H-E.
El material hialino está formado por β amiloide (fig.28.18D). Se observa en los vasos leptomenios y corticales. El depósito
de amiloide puede debilitar la pared vascular y causar hemorragia, A consecuencia muchos pacientes con ACC tienen
signos de hemorragias pequeñas numerosas en el interior del cerebro (microhemorragias) visibles al igual que en la
enfermedad de alzheimer existe una relación entre polimorfismos en el Gen que codifica la Apolipoproteína E (ApoE) y el
riesgo de enfermedad en concreto la presencia de un alelo ε2 y ε4 aumenta el riesgo de sangrado. Las formas
autosómicas dominantes de ACC se asocian a ciertas mutaciones del gen APP que codifica el precursor de los péptidos
Aβ propensos a depositarse (amiloide).
Morfología: las hemorragias intraparenquimatosas primarias se caracterizan por una zona central de sangre coagulada
que comprime el parénquima adyacente, está compresión provoca un infarto secundario del tejido cerebral afectado, con
cambios gliales, neuronales axónicos y edema. Más adelante remite el edema, aparecen macrófagos cargados de
hemosiderina y lípidos, se observa proliferación de astrocitos reactivos en la periferia de la lesión. Las hemorragias
antiguas presentan zonas de destrucción cavitaria del parénquima con un margen de coloración parda. Características
clínicas: es asintomática o evoluciona a un infarto en semanas o meses, se produce una reabsorción gradual del
hematoma, con mejoría clínica notable.

Hemorragia subaracnoidea y rotura de un aneurisma sacular: La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma
sacular en frambuesa en una arteria cerebral. La hemorragia subaracnoidea no traumática puede estar causada por un
exceso de una hemorragia intracerebral primaria al sistema ventricular, malformación vascular, alteraciones
hematológicas y tumores. El aneurisma sacular es el tipo más frecuente de aneurismas intracraneales, otros tipos de
aneurismas son el ateroesclerótico fusiforme (arteria basilar), micótico, traumatismo y disecante. Los tres últimos al igual
que los aneurismas saculares son más frecuentes en la circulación anterior y causa una más frecuente infarto que
hemorragia subaracnoidea. El 90% de los aneurismas saculares está cerca de las ramificaciones arteriales principales de
la circulación anterior (fig.28.19). La anomalía estructural del vaso afectado presenta ausencia de músculo liso y de
lámina elástica íntima hace sospechar que son anomalías congénitas.

Morfología: un aneurisma sacular es una evaginación de pared delgada, en un punto

de ramificación arterial en el polígono de Willis o en un vaso principal más distal. Los
aneurismas saculares tienen un diámetro a pocos mm de 2 o 3 cms y una superficie
rojo brillante con una pared transparente (fig.28.20). Pueden haber placas
ateromatosas, calcificaciones, trombos en la pared o en la luz del aneurisma. A veces
hay signos de hemorragia previa en forma de coloración parda del encéfalo y de las
meninges adyacentes. El cuello del aneurisma puede ser ancho o estrecho junto a la
rotura se localiza habitualmente en el vértice del saco y condiciona la extravasación
de sangre hacia el espacio subaracnoideo, el parénquima cerebral o ambos. La pared
arterial adyacente al cuello del aneurisma presenta cierto grado de engrosamiento de
la íntima y debilitamiento de la media. El músculo liso y la lámina elástica íntima no se
extiende al cuello y están ausentes en el propio saco del
aneurisma, formado por una íntima y al iniciada engrosada y
una cubierta de adventicia.

Características clínicas la rotura de un aneurisma que provoca

una hemorragia subaracnoidea es más frecuente en la V
década y en las mujeres. La rotura está asociada a un
incremento brusco de la presión intracraneal como al hacer
esfuerzo para defecar o durante un orgasmo. La presión arterial
desplaza la sangre al espacio subaracnoideo a las personas
afectadas sobre una cefalea lancinante (la peor de mi vida) y
pierden rápidamente el conocimiento. El 25 al 50% de los pacientes mueren en la primera rotura, pero los que sobreviven
mejoran y pueden recuperar el conocimiento en pocos minutos.Se ha propuesto la implicación de distintos mediadores en
este proceso como endotelinas, óxido nítrico y metabolitos del ácido araquidónico. Estos llegan a producir un infarto
cerebral extenso. En la fase de curación de hemorragia subaracnoide produce fibrosis y retracción cicatrizal meníngea,
que a veces obstruye el flujo del LCR e interrumpen las vías fisiológicas de reabsorción del LCR.

Malformaciones vasculares: Hay 4 tipos principales de malformaciones vasculares cerebrales: malformaciones

arteriovenosas, malformaciones cavernosas, de la telangiectasias capilares y angiomas venosos. Las 2 primeras tienen
riesgos de hemorragia y de síntomas neurológicos. Se asocian a mutaciones somáticas activadores del oncogén KRAS
en las células endoteliales que tapizan los vasos malformados, lo que indica que la regulación de la señalización RAS
tiene un papel central en su patogenia.

Morfología: las malformaciones arteriovenosas (ovillos de conductos vasculares vermiformes con flujo sanguíneo
abundante por cortocircuito arteriovenoso pulsátiles) pueden localizarse en los vasos del espacio subaracnoideo,
encéfalo o ambos (fig.28.21). Están formados por vasos sanguíneos muy dilatados separados de tejido gliótico, con
signos de hemorragia previa. Algunos vasos pueden reconocerse como arterias con duplicación y fragmentación de la
lámina elástica interna pero otros muestran un engrosamiento notable o la sustitución parcial de la media por tejido
conjuntivo hialinizado. Los cavernomas son conductos vasculares distendidos que se disponen adosados de forma laxa
con paredes colágenas de grosor variable habitualmente no hay parénquima entre los vasos en este tipo de
malformaciones. Son más frecuentes en el cerebelo, protuberancia y la región
subcortical en orden decreciente de frecuencia y son conductos de flujo bajo que no
intervienen en el cortocircuito arteriovenoso. Son frecuentes los focos de hemorragia
antigua, infarto y calcificación alrededor de los vasos anómalos.

Características clínicas: La incidencia es doble en los hombres respecto a las

mujeres. La lesión se manifiesta entre los 10 y 30 años como trastorno convulsivo,
una hemorragia intracraneal o una hemorragia subaracnoidea. La localización más
frecuente es el territorio de la arteria cerebral media, sobre todo las ramas posteriores.
Las malformaciones arteriovenosas grandes en el periodo neonatal pueden causar
ICC por el cortocircuito, sobre todo si afecta la vena de galeno.

c. Demencia vascular: Las personas que a lo largo de meses o años sufren diversos infartos bilaterales en la sustancia
gris, corteza, tálamo, ganglios basales y sustancia blanca en el centro semioval. Pueden presentar un síndrome clínico
singular caracterizado por demencia, alteraciones de la marcha y signos pseudobulbares, con déficit neurológicos focales
superpuestos. Este síndrome denominado demencia vascular está causado por una valvulopatía multifocal de diversos
tipos: Aterosclerosis cerebral, trombosis o embolia desde los vasos carotídeos o el corazón y arteriosclerosis cerebral por
hipertensión crónica. Si la lesión afecta a zonas extensas de sustancia blanca subcortical con pérdida de mielina y de
axones se denomina enfermedades de Binswanger (demencia de la sustancia blanca subcortical) esta distribución de la
lesión vascular de la sustancia blanca debe distinguirse clínica y radiográficamente de otros trastornos que afectan a la
sustancia blanca hemisférica. Personas con enfermedades neurodegenerativas que causan deterioro cognitivo o
demencia pueden tener también signos de enfermedad cerebrovascular.

Videos: 1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, 2.ISQUEMIA E INFARTO CEREBRAL y

3.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Si las lesiones son en el
cerebelo el paciente va a
tener problemas con la
bipedestación y equilibrio, si
las lesiones son en la región
occipital el paciente tendrá
Factores de riesgo y problemas visuales.
causas de ECV que se
dan por 2 causas:
Si el paciente tiene una
taponamiento de los vasos
lesión por compresión de los
sanguíneos (isquemia) y
nervios ópticos tendrá
rompimiento (hemorragia).
problemas visuales Si hay
Las lesiones en los lóbulos
herniación e hipertensión
se presentan afasias o
intracraneana se producirá
hemiplejías. En la
una compresión ipsilateral
formación reticular las
provocando midriasis lateral.
hemorragias de Duret
hacen que el paciente
La apoplejía precede a la
fallezca o quede en estado
causa de muerte a nivel
vegetal.
mundial
El tratamiento con trombolíticos
es específico para pacientes
que presentan isquemia para
provocar la lisis del trombo y
mejorar la circulación, evitar la
zona de penumbra y provocar
un restablecimiento funcional
del cerebro. En la isquemia la
cefalea se presenta de 48 a 72
horas después del infarto esto
debido al aumento de la presión
intracraneana estirando las
meninges.
En el hematoma
intracerebral la sangre
rompe el cerebro y
produce una
hipertensión aguda,
provocando deformidad
y estiramiento de las
meninges con cefalea
inmediata.
TIPOS DE
HEMORRAGIA
Al final se va a presentar
una línea parda con
macrófagos llenos de
Hemosiderina

Hematoma en el hemisferio
derecho Provocando una
hemorragia subaracnoidea

Hemorragias en ducha por

microembolias grasas
 Las embolias
paradójicas se dan a
La hernia uncal pacientes que tienen
shunts cardíacos de
derecha a izquierda que
pueden formar trombos
a nivel de los miembros
Tumor que provocó la
inferiores y pasar de la
ruptura de un vaso
circulación venosa a la
sanguíneo, con
arterial a través de una
complicación presentando
comunicación
aplanamiento de
Los infartos en arteria interauricular o
circunvoluciones y cisuras
cerebral media es interventricular
estrechas por la presión
intraparenquimatosos
que ejerce

En el infarto Reciente se
muestran neuronas rojas con
microglia y en el infarto antiguo
histiocitos espumosos Con
Trombosis antigua con
pequeños puntos pardos que se
pérdida de las paredes
les conoce como hemosiderina.
arteriales Por necrosis y
recanalización De tejido
inflamatorio El cual puede
subyacer un infarto
hemorrágico Porque la
sangre se vacía El tejido
Infarto hemorrágico cerebral

Malformación arteriovenosa del

hemisferio izquierdo, se observa
una hernia subfalciforme con
desviación de la estructura de la
línea media hacia el lado
contralateral, hay edema e
hipertensión intracraneana por
aplanamiento de la
circunvalaciones y las suturas
muy cerradas.
Semana 31
BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza 🌱
EOD 16: Enfermedades degenerativas del SNC Páginas 1273-1289
Video: Patología - Sistema Nervioso Central (SNC)
Enfermedades Neurodegenerativas

Enfermedades neurodegenerativas: Se trata de enfermedades de la sustancia gris caracterizadas por la pérdida

progresiva de regiones neuronales específicas con cambios secundarios en la sustancia blanca. Un aspecto común es la
presencia de agregados de proteínas (inclusiones intracelulares que son rasgos diagnósticos) resistentes a la
degradación proteolítica; estos generan una
respuesta de estrés neuronal y pueden ser
directamente neurotóxicos. Puede clasificarse
con dos criterios diferentes:
Sintomático/anatómico: según las regiones
anatómicas más afectadas, como reflejan los
síntomas (afectación neocortical causa
deterioro cognitivo y demencia).
Histopatológico: según el tipo de inclusiones o
de estructuras anómalas observadas
(enfermedades con inclusiones que contienen
τ o sinucleína). (tabla 28-3 y 4).

a. Enfermedades priónicas: son rápidamente

progresivas causadas por agregación y
diseminación intracelular por una proteína
priónica (PrP) mal plegada, pueden ser esporádicas, familiares o
contagiosas. Estas enfermedades se caracterizan por un cambio
espongiforme causado por vacuolas intracelulares en las neuronas y en
la glía, clínicamente por demencia rápidamente progresiva. Contiene
inclusiones T o sinucleína.

- Enfermedad de Creutzfeld-Jacob (ECJ): Se transmite por medio

yatrógeno en trasplante de córnea y duramadre, implantación de
electrodos cerebrales profundos y administración de hormona del
crecimiento de cadáver humano contaminada. Esta patología tiene un
inicio de cambios mínimos y luego produce una demencia rápidamente
progresiva y más frecuente se asocia a mioclonía de sobresalto con
afectación atrófica de la sustancia blanca.

-Variante de la enfermedad Creutzfeld-Jacob:

Vinculada a la exposición de encefalopatía
espongiforme bovina, por consumo de alimento
contaminado o Transfusión de sangre de
pacientes en fase asintomática/ preclínica.

Morfología: Se evidencia una transformación

espongiforme de la corteza cerebral y estructuras
de la sustancia gris (caudado y putamen)
conformación de vacuolas microscópicas
pequeñas y vacías en el interior del neuropilo y a
veces en el pericarion de las neuronas (fig.
28.34A). En casos avanzados se observa pérdida
neuronal gliosis reactiva y expansión de zonas
vacuoladas formando espacios pseudoquísticos.
Se identifica ausencia de inflamación. Las placas de kuru son depósitos de proteína anómala. Son rojo Congo y PAS
positivas, se localizan en el cerebelo (fig. 28.34B) pero en la ECJv son abundantes en la corteza cerebral (fig. 28.34C).
En todas las enfermedades priónicas, la tinción inmunohistoquímica muestra la presencia de PrPsc resistente a la
proteína K. Las personas que tienen esta afección viven en un aproximado de 6 a 7 meses.
b. Enfermedad de Alzheimer (EA): demencia más frecuente en ancianos y alcanza una prevalencia > 40% de 85 a 89
años. Comienza en pacientes mayores de 50 años con una alteración progresiva e insidiosa de las funciones intelectivas
superiores durante los siguientes 5 a 10 años. Las enfermedades intercurrentes (neumonía) son la causa de muerte de la
mayoría de los pacientes con EA.

Patogenia: Las acumulaciones de proteínas Aβ y tau son la principal alteración bioquímica en la EA en regiones
cerebrales específicas, como consecuencia de producción excesiva y eliminación deficiente; las características
histológicas fundamentales son las placas y los ovillos. Las placas son depósitos de péptidos Aβ agregados en el
neuropilo, mientras que los ovillos son agregados de la proteína de unión a los microtúbulos tau; estos últimos se
localizan intracelularmente y después persisten a nivel extracelular tras la muerte de la neurona. La formación de AP es
el acontecimiento crítico que inicia la EA, pero tanto las placas como los ovillos contribuyen a la disfunción neuronal.

-Papel de Aβ. Genera por el procesamiento de la proteína precursora del amiloide (APP), una proteína transmembrana
normal. Es muy tendente a la agregación, primero en pequeños oligómeros (que pueden ser la forma tóxica responsable
de la disfunción neuronal) y al final confluyen en agregados más grandes y fibrillas.
El gen que codifica la APP se encuentra en el cromosoma 21; los efectos de dosis
del gen (trisomía 21/síndrome de Down) condicionan una EA de aparición precoz.

• Papel de tau: la formación de ovillos en la EA se asocia a una hiperfosforilación de

tau con incapacidad para ligarse a los microtúbulos y estabilizarlos; los agregados de
tau hiperfosforilada inducen una respuesta de estrés.

• Papel de la inflamación: Aβ induce una respuesta inflamatoria de la microglía y los

astrocitos que puede contribuir a la eliminación de los agregados. Manifestaciones
clínicas; progresión lenta evolución sintomática de más de 10 años. Los síntomas
iniciales son olvidos y trastornos de la memoria, errores del lenguaje, perdida
capacidad matemática, motora, incontinencia, mutismo, incapacidad para caminar.

Morfología: Macroscópica: se produce atrofia cortical con

circunvoluciones estrechas y surcos ensanchados en los
lóbulos frontal, temporal y parietal, hidrocefalia ex vacuo. Las
estructuras del lóbulo temporal medial (hipocampo, corteza
entorrinal y amígdala) se afectan de forma precoz y sufren una
atrofia grave en estadios avanzados (fig. 28.36).

Microscópica: las placas neuríticas (seniles) y los ovillos

neurofibrilares son característicos, alteraciones histológicas se
pueden encontrar en pacientes sin demencia, el diagnóstico
formal de la EA se basa en los rasgos clínicos y patológicos.
Las placas neuríticas son colecciones esféricas de
prolongaciones neuríticas dilatadas y tortuosas (axones
distróficas) alrededor de un núcleo central de amiloide; en la
periferia se encuentra microglía y astrocitos reactivos rodeado
de un halo claro (fig. 28.37A). También se observa pérdida
neuronal progresiva y finalmente extensa, gliosis reactiva en
las regiones abundantes con placas y ovillos.

El núcleo de amiloide contiene Aβ. Un péptido formado por

escisión proteolítica de APP que se puede depositar también
en ausencia de una reacción neurítica (placas difusas)
(fig. 28.37B). Los ovillos neurofibrilares son haces de
filamentos helicoidales pares en el citoplasma de las
neuronas, que contienen principalmente tau hiperfosforilada,
además de ubicuitina y otras moléculas asociadas a los
microtúbulos. Son visibles como estructuras fibrilares basófilas con tinción H-E, (fig. 28.37C),
Pero se ven mucho mejor en tinción de plata (Bielschowsky) (fig. 28.37D) y con inmunohistoquímica frente a τ (fig.
28.37E).
c. Degeneraciones lobulares frontotemporales (Demencia frontotemporal): Se trata de un grupo de trastornos
asociados a degeneración del lóbulo temporal y/o frontal. Las alteraciones de personalidad, conducta y habla (afasia)
preceden típicamente a la pérdida de memoria; cuando progresa la enfermedad, aparece una demencia global y algunos
pacientes tienen una pérdida motora extrapiramidal. Las degeneraciones lobulares frontotemporales (DLFT) pueden ser
hereditarias o esporádicas y se asocian a inclusiones celulares de proteínas específicas; las dos más frecuentes son las
inclusiones de tau y las de TDP-43.

- DLFT-τ: se asocia a agregados de tau de tipo nativo o mutante, una fosfoproteína que normalmente interacciona con los
microtúbulos; cuando está hiperfosforilada, muestra tendencia a agregarse. Algunas mutaciones de sentido erróneo
afectan a la fosforilación de tau, mientras que otras alteran la separación. La lesión neuronal es una combinación de
toxicidad de los agregados (infiltrado) y también de depleción de
tau por agregación. La atrofia lobular grave con inclusiones es la
característica de la enfermedad de Pick. Morfología: El grado y la
extensión de la atrofia de los lóbulos frontales y temporales es
variable. El tipo de atrofia es previsible en función de sus síntomas.
Las regiones atróficas de la corteza presentan pérdida
neuronal,gliosis y ovillos neurofibrilares que contienen τ
(fig.28.38A). Estos ovillos neurofibrilares pueden contener diversas
isoformas de τ. Se identifica degeneración de la sustancia negra,
inclusiones en las células gliales.

La enfermedad de Pick (subtipo/células tumefactas/células de

Pick) y otras contienen cuerpos de Pick (inclusiones filamentosas
citoplásmicas redondas y ovales) que se tiñen con tinción de plata.
(fig. 28.38B). El encéfalo presenta atrofia intensa (lóbulos frontales
y temporales) que reduce las circunvoluciones a delgadas láminas
(filo de navaja), pérdida neuronal de las 3 capas de la corteza,
conservación de los tercios posteriores de la circunvolución
temporal superior y afectación infrecuente de los lóbulos parietales y occipitales.

-TDP-43: una proteína que se une al ARN; existen tres mutaciones asociadas: Una expansión de una repetición de
hexanucleótidos en el extremo 5' de C9orf72 (un gen que codifica una proteína de función desconocida) es la más
frecuente. El espectro de esta enfermedad incluye la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Las mutaciones del gen que
codifica la proteína TDP-43 son menos frecuentes; se pueden encontrar también en algunos casos de ELA. Las
mutaciones del gen que codifica la progranulina, una proteína de secreción glial y neuronal y que se escinde en múltiples
péptidos pequeños que participan en la regulación de la inflamación del SNC; estas mutaciones no se asocian a la ELA.

Morfología: El aspecto macroscópico es parecido al de otros tipos de DLFT, con atrofia variable de lóbulos frontales y
temporales acompañada de pérdida neuronal y gliosis. En condiciones normales, TDP-43 aparece de forma difusa en el
núcleo, pero en la DLFT-TDP aparecen en inclusiones (fig.28.38C) que pueden estar en el cuerpo celular (inclusiones
citoplasmáticas neuronales), en el núcleo (inclusiones intranucleares neuronales) o en los axones (cadenas TDP-43). En
las inclusiones, la TDP-43 se fosforila y ubicuitiniza. Las inclusiones son más abundantes en la corteza frontal y temporal,
el cuerpo estriado y la circunvolución dentada del hipocampo. Existe una correlación estrecha entre la presencia de
inclusiones intranucleares en forma de aguja y las mutaciones de la progranulina (fig.28.38D)

d. Enfermedad de Parkinson (EP): El síndrome clínico de parkinsonismo incluye una disminución de la expresión facial
(cara de máscara), postura inclinada, lentitud de los movimientos voluntarios, marcha festinante (pasos cada vez más
cortos y acelerados), rigidez y temblor de «pildorero». Caracterizada por un trastorno hipocinético del movimiento que se
caracteriza por una pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra más frecuente.

La pérdida de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra produce una deficiencia de dopamina en el estriado,
que se correlaciona con la gravedad del síndrome motor. La enfermedad de Parkinson (EP) es la principal enfermedad
neurodegenerativa dentro de este grupo y se diagnostica en pacientes con la tríada temblor, rigidez y bradicinesia, en
ausencia de otra causa tóxica o de cualquier tipo; existe respuesta sintomática a la administración de
L-dihidroxifenilalanina (L-DOPA).

El tratamiento no detiene la progresión de la enfermedad y con el tiempo se vuelve menos eficaz. Además del
parkinsonismo, puede existir una disfunción cognitiva y autónoma. Se caracteriza por tener la triada; Temblor, rigidez y
bradicinesia.
Genética molecular y patogenia: Las formas autosómicas dominantes de la enfermedad incluyen mutaciones que
provocan una sobreexpresión de la a-sinucleína (proteína transportadora de lípidos asociada a las sinapsis) o una
ganancia de función del gen LRRK2 (que codifica una cinasa). Se asocia a
acumulación y agregación de proteína, anomalías mitocondriales y pérdida neuronal
en la sustancia negra y otras áreas encefálicas. Otras formas recesivas se asocian a
mutaciones de DJ-1 (proteína que regula las respuestas redox ante el estrés) y la
PINKl cinasa (que regula la función mitocondrial). La PINKl y la parkina normalmente
eliminan las mitocondrias disfuncionales mediante mitofagia; es interesante recordar
que las concentraciones del complejo mitocondrial I (parte de la cascada de
fosforilación oxidativa) están reducidas en la EP esporádica.

Morfología: En la EA es la palidez de la sustancia negra (fig.28.39A y B) y del locus

cerúleo, causada por pérdida de las neuronas catecolaminérgicas pigmentadas en
estos núcleos. Los cuerpos de Lewy (fig.28.39C) están presentes habitualmente en
algunas de las neuronas restantes: son inclusiones citoplasmáticas eosinófilas
únicas o múltiples, redondeadas a elongadas que tienen un núcleo denso rodeado
de un halo pálido. En el examen ultraestructural, los cuerpos de Lewy están
formados por filamentos finos muy compactados en el centro, pero dispersos en el
borde: estos filamentos están formados por α-sinucleína. Los cuerpos de Lewy
pueden estar presentes también en las neuronas colinérgicas del núcleo basal de
Meynert y en otros núcleos del tronco encefálico, como el locus cerúleo y el núcleo
motor posterior del vago. Algunas áreas con pérdida neuronal suele presentar
también gliosis. Los axones de Lewy son prolongaciones distróficas que contienen
α-sinucleína agregada. Características clínicas: El avance de EA es lento, pero
inexorable, con evolución de los síntomas durante más de 10 años habitualmente.

- Demencia con cuerpos de Lewy: Se produce demencia en el 10-15% de los

pacientes con EP, a menudo con una evolución fluctuante y alucinaciones y signos
frontales asociados. Algunos pacientes sufren una EA simultánea, pero la mayoría
muestra como principal alteración histológica cuerpos de Lewy que contienen
a-sinucleína. Se combina con hallazgos tanto de EP y EA.

e. Síndromes parkinsonianos atípicos: Diversos trastornos cursan con síntomas de parkinsonismo, además de otros
signos y síntomas adicionales; en general muestran una respuesta mínima a la L-DOPA. Patogenia: Igual que en la EP,
el componente principal de las inclusiones es la α-sinucleína, y no se han identificado mutaciones causales en el gen que
codifica la α-sinucleína, los polimorfismos cerca de este gen pueden aumentar el riesgo.

- Parálisis supranuclear progresiva (PSP):La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una taupatía (asociada a
agregados de tau) caracterizada por pérdida de la mirada vertical, rigidez del tronco, desequilibrio, pérdida de la
expresión facial y demencia progresiva leve. El riesgo se relaciona con polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) que se
localizan cerca del locus del gen tau. Morfología: Se observa una pérdida generalizada de neuronas y ovillos
neurofibrilares en el globo pálido, el núcleo subtalámico, la sustancia negra, los colículos, la sustancia gris periacueductal
y el núcleo dentado del cerebelo. Puede encontrarse patología por tau también en las células gliales.

- Degeneración corticobasal (DCB): La degeneración corticobasal (DCB) es una taupatía de los ancianos caracterizada
por rigidez extrapiramidal, trastornos motores asimétricos y disfunción de la corteza sensitiva. Es una taupatía.Morfología:
Se ha observado inmunoreactividad para τ en los astrocitos (astrocitos con penacho), los oligodendrocitos (cuerpos en
espiral), las neuronas de los ganglios basales y las neuronas corticales. Los acúmulos de prolongaciones τ positivas
alrededor de los astrocitos (placas astrociticas) Y la presencia de hebras positivas para τ en la sustancia gris y blanca
puede ser los hallazgos histopatológicos más específicos de la DCB. La sustancia negra y el locus cerúleo presentan
pérdida neuronal, neuronas balonizadas y ovillos.

- Atrofia sistémica múltiple (ASM): Trastorno esporádico que afecta a varios sistemas funcionales en el encéfalo y se
caracteriza por inclusiones de α-sinucleína en el citoplasma de los oligodendrocitos. Los cambios histopatológicos
afectan a las células gliales y se asocian a degeneración de los haces de la sustancia blanca, se observa degeneración
neuronal acompañante sin inclusiones. El término múltiple se refiere a los tres circuitos neuronatómicos: circuito negro
estrellado (parkinsonismo), el circuito olivo pontocerebeloso (ataxia)y SNA (hipotensión, ortostatismo). Patogenia:
posiblemente las inclusiones gliales sean patogénicas, pero no se han identificado mutaciones de a-sinucleína en la AMS
y el mecanismo de la lesión no está claro.
Morfología: En las formas cerebelosas existe atrofia cerebelosa, Incluyendo los pedúnculos cerebelosos, la
protuberancia sobre todo la base (fig.28.40A) y el bulbo raquídeo (oliva inferior), en las formas parkinsonianas la atrofia
afecta a la sustancia negra y el cuerpo estriado (putamen). Los síntomas autónomos están relacionados con la pérdida
celular de los núcleos catecolaminérgicos del bulbo
raquídeo y en la columna celular intermediolateral de la
médula espinal. Las regiones cerebrales atróficas
presentan signos de pérdida neuronal y un número
variable de inclusiones nucleares y citoplásmicas
neuronales. Las inclusiones citoplasmáticas gliales
diagnósticas se detectaron en los oligodendrocitos con
técnicas de impregnación de plata que contienen α- sin
nucleína y ubicuitina (fig. 28.40B). También pueden
encontrarse inclusiones parecidas en el citoplasma
neuronal, núcleos neuronales y gliales en los axones.
Manifestaciones clínicas: Disfunción urinaria, intelectual,
anomalía del sudor, trastornos del sueño, disfunción
sexual, problemas cardiovasculares y problemas psiquiátricos,

f. Enfermedades Huntington (EH): trastorno del movimiento autosómico dominante, que se manifiesta clínicamente por
alteraciones progresivas del movimiento y demencia causado por la degeneración neuronal del estriado. Son típicos los
movimientos espásticos, hipercinéticos y distónicos de todas las partes del cuerpo (corea), los pacientes pueden
desarrollar bradicinesia, rigidez, tendencia al olvido (demencia grave), trastornos del pensamiento y afectivos.

Genética molecular y patogenia: La EH se asocia a la expansión de un trinucleótido CAG repetido, que codifica un tracto
de poliglutamina en la huntingtina. El gen normal de la EH tiene entre 6 y 35 copias de esta secuencia repetida; un
incremento por encima de estas cifras se asocia a la enfermedad. Dado que
cuanto más larga es la extensión de estas repeticiones más pronto debuta la
enfermedad y que las repeticiones se expanden durante la espermatogenia, la
transmisión paterna se asocia a una expresión más temprana en la siguiente
generación (anticipación). La expresión de poliglutamina parece inducir una
ganancia de función tóxica en la huntingtina, con agregación de la proteína,
secuestro de diversos reguladores de la transcripción y posible desregulación
de las vías de transcripción implicadas en la biogenia de las mitocondrias o la
protección frente a las lesiones oxidativas.

Morfología: El encéfalo es pequeño y muestra una atrofia llamativa del núcleo

caudado y del putamen, componentes del cuerpo estriado posterior, el globo
pálido puede atrofiarse secundariamente y los ventrículos laterales y el tercero
ventrículo están dilatados (fig.28.41). La atrofia es frecuente también en el
lóbulo frontal, menos frecuente en el lóbulo parietal y ocasionalmente en toda la
corteza. Microscópicamente se aprecia una pérdida notable de neuronas del cuerpo estriado, los cambios son más
pronunciados en el núcleo caudado, en la cola y en la porción más cercana al ventrículo.

Los cambios histopatológicos aparecen en dirección medial a lateral en el caudado y en dirección posterior a anterior en
el putamen. Las neuronas espinosas de tamaño mediano que emplean el ácido γ-Aminobutírico como neurotransmisor,
encefalina, dinorfina y sustancia P. Están especialmente afectadas porque la gliosis fibrilar está más expuesta que en la
reacción habitual a la pérdida neuronal. Existe una relación directa entre el grado de degeneración en el cuerpo estriado y
la gravedad de los síntomas. Pueden detectarse agregados proteínicos con huntingtina en las neuronas del cuerpo
estriado y la corteza cerebral (fig.28.41 recuadro).

g. Degeneraciones espinocerebelosas: Las patologías presentes en este grupo de afección neuronal es que causa
pérdida neuronal y disfunción en el cerebelo, médula espinal y los nervios periféricos.

- Ataxias Espinocerebelosas (AEC): son un grupo de más de 30 enfermedades autosómicas dominantes distintas que
afectan al cerebelo, el tronco del encéfalo, a la médula espinal y a los nervios periféricos. Algunas variantes se deben a
expansiones inestables de tripletes CAG (AEC 8,10, 12, 31 y 36), que codifican tractos de poliglutamina en distintas
proteínas (análogo a EH) (1,2 y 3-enfermedad de Machado-Joseph), mientras que otras se deben a expansiones
repetidas de regiones no codificantes o a mutaciones puntuales de las proteínas del citoesqueleto (otras 10 AEC). Las
variantes 6,7 y 17 y atrofia dentato rubro pálido luisiana (ADRPL)
- Ataxia de Friedreich: La ataxia de Friedreich es una enfermedad autosómica recesiva; los pacientes consultan por
ataxia progresiva, espasticidad, debilidad, neuropatía sensitiva y miocardiopatía (asociada a muerte). La muerte se
produce por arritmias o infecciones pulmonares asociadas. La enfermedad se debe a la expansión de un triplete GAA
intrónico en el gen que codifica la frataxina 9q13, participa en el ensamblaje de las enzimas que acumulan hierro y azufre.
una proteína de la membrana interna de la mitocondria implicada en la regulación del hierro; la reducción de frataxina se
asocia a una disfunción generalizada de las mitocondrias.

- Ataxia-telangiectasia (ATM): es autosómica recesiva caracterizado por síndrome ataxico-discinético que comienzan en
la primera infancia, el gen mutado está en el cromosoma 11q22q23, codifica una cinasa, participa en la apoptosis,
mantiene los telómeros y la homeostasis mitocondrial. El gen ATM implicado codifica una cinasa que se encarga de la
reparación de las roturas en el ADN de doble cadena, además de aumentar el riesgo de sufrir tumores malignos, una
reparación ineficaz del ADN hace que las neuronas muestran una mayor tendencia a la degeneración. La enfermedad
progresa de forma inexorable y los pacientes fallecen en la segunda década de la vida.

h. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA): se caracteriza por la pérdida progresiva de

las motoneuronas superiores e inferiores, médula espinal y tronco del encéfalo.

Patogenia: Una minoría de los casos (5-10%) son familiares, sobre todo con una
herencia autosómica dominante; el 25% de estos se deben a mutaciones adversas
con ganancia de función del gen de la superóxido dismutasa de cobre y cinc (SODI),
que dan lugar a proteínas con plegamiento anómalo que condicionan una respuesta
lesiva para las proteínas no plegadas. Otras mutaciones pueden causar de forma
simultánea una ELA y una DLFT 40% (expansión de una repetición de hexa
nucleótidos en la región 5' no traducida de C9orf72 que condiciona la formación de
depósitos neuronales de las proteínas derivadas) y proteínas de unión al ARN
mutadas, corno TDP-43.

3 Subtipos de ELA: atrofia muscular progresiva (afectación de la motoneurona

inferior), esclerosis lateral primaria (afectación de la motoneurona superior) y
parálisis bulbar progresiva o ELA bulbar (degeneración de los núcleos motores de la
parte distal dificultando la deglución)

Morfología: Las raíces anteriores de la médula espinal son delgadas (fig.28.48A)

debido a la pérdida de acciones de motoneuronas inferiores, y a la circunvolución
motora precentral en la corteza puede presentar atrofia en los casos graves.
Disminuye el número de neuronas del asta anterior a lo largo de la médula espinal, asociado a gliosis reactiva. Se ven
cambios parecidos en los núcleos de los pares craneales hipogloso, accesorio y motor del trigémino. Las neuronas
restantes contienen inclusiones citoplásmicas PAS- positivas denominadas cuerpos de Bunina (restos de vacuolas
autofágicas) e inclusiones citoplásmicas TDP-43 positivas. Los músculos esqueléticos inervados por las motoneuronas
inferiores degeneradas presentan atrofia neurógena. La pérdida de motoneurona superior causa degeneración de los
haces corticoespinales y pérdida de volumen y ausencia de fibras mielínicas, que pueden ser más notables en los
niveles segmentarios más bajos (fig.28.42B). Características clínicas: debilidad asimétrica de las manos, espasticidad en
los brazos y piernas,contracciones involuntarias de las unidades motoras individuales (fasciculaciones), brotes repetidos
de infección pulmonar.

i. Otras enfermedades de la motoneurona: - Atrofia muscular espinal y bulbar (enfermedad de Kennedy): trastorno
ligado al cromosoma X; se caracteriza por la amiotrofia de los miembros distales y los signos bulbares, atrofia y
fasciculaciones de la lengua con disfagia, asociada a la degeneración de las motoneuronas inferiores de la médula
espinal y el tronco del encéfalo. Se encuentran inclusiones intranucleares que contienen la proteína afectada. La pérdida
de motoneuronas inferiores se asocia a insensibilidad a los andrógenos (ginecomastia, atrofia testicular y oligospermia).
El defecto genético es la expansión de un triplete CAG-poliglutamina en el gen del receptor de andrógenos, asociada a la
agregación intranuclear del receptor.

- Atrofia muscular espinal (AME): enfermedades genéticas de la infancia con pérdida de motoneuronas inferiores, que
condiciona una debilidad progresiva. La variante más grave (la AME de tipo I o enfermedad de Werdnig Hoffman) debuta
durante el primer año de la vida con muerte en 2 años; la AME de tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) suele
debutar más tarde al final de la adolescencia. La gravedad de la enfermedad se correlaciona con la concentración de
SMN, una proteína implicada en la formación de los espliceosomas gen SMN1 en el cromosoma 5q.
Semana 30 DG11: Patología inflamatoria de la piel Págs. 1153-1159
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1. Dermatosis inflamatorias agudas: Las lesiones agudas duran de días-semanas y se caracterizan por infiltrados
inflamatorios (linfocitos y macrófagos) en lugar de neutrófilos, edema y grados variables de lesión epidérmica, vascular o
subcutánea. Las lesiones crónicas persisten durante meses-años y se asocian a cambios en el crecimiento epidérmico
(atrofia o hiperplasia) o a fibrosis dérmica.

a. Urticaria (habones): degranulación localizada de mastocitos asociado a hiperpermeabilidad microvascular dérmica.

Produciendo placas edematosas pruriginosas (habones). El angioedema se relaciona con la urticaria y edema de la
porción profunda de la dermis y grasa subcutánea. La urticaria se produce entre los 20 y 40 años a cualquier edad. Las
lesiones aparecen y desaparecen en horas (24 h), y los episodios pueden durar días-meses. Aparecen en cualquier zona
expuesta a presión (tronco, zona distal de las extremidades y pabellones auriculares). Los episodios persistentes
anteceden a una enfermedad (enfermedades vasculares del colágeno y linfoma de Hodgkin).

Patogenia: es el resultado de una liberación inducida por antígenos de mediadores vasoactivos procedentes de los
mastocitos. Pueden clasificarse en función de sus dependencias de los anticuerpos IgE y los mastocitos:
-Dependiente de la inmunoglobulina IgE y del mastocito: exposición a antígenos (pólenes, alimentos, fármacos, venenos
de insectos), reacción de hipersensibilidad inmediata
(tipo I). -Dependiente del mastocito e independiente de
la IgE: sustancias que incitan la degranulación de los
mastocitos (opiáceos, antibióticos y los medios de
contrastes radiográficos). -Independiente de la IgE y del
mastocito: desencadena factores locales que
incrementan la permeabilidad vascular. Exposición a
sustancias químicas o fármacos (ácido acetilsalicílico).
Edema angioneurótico hereditario, causado por una
deficiencia del inhibidor de C1.

Morfología: Las lesiones varían desde pápulas pequeñas pruriginosas hasta placas edematosas grandes (fig.25.21A). Las
lesiones individuales se unen formando configuraciones anulares, lineales o arciformes. Hay infiltrado perivenular
superficial escaso de células mononucleares, pocos neutrófilos y eosinófilos. Los haces de colágeno presentan espacios
mayores entre sí, resultado del edema dérmico (fig.25.21B). Los vasos linfáticos dérmicos están dilatados debido a la
mayor absorción de líquido del edema. No hay cambios en la epidermis.

b. Dermatitis eccematosa aguda: eccema, del griego (hervir) puede subdividirse en: dermatitis de contacto alérgica,
dermatitis atópica, dermatitis eccematosa relacionada con fármacos, dermatitis eccematosa fotosensible y dermatitis
irritante primaria. Las causas del eccema pueden ser internas y externas: por aplicación externa de un antígeno (hiedra
venenosa) o reacción a un antígeno circulante interno (alimento ingerido o fármaco). Los corticosteroides tópicos
interrumpen la respuesta inflamatoria.

Patogenia: se debe a reacciones inflamatorias mediadas por linfocitos T (hipersensibilidad de tipo IV). La dermatitis está
desencadenada por antígenos de contacto (urusiol de la hiedra venenosa). Las sustancias químicas reactivas frotadas
sobre la piel reaccionan con las proteínas propias, actuando como haptenos, convirtiéndo estas proteínas en antígenos
que son captados por las células de langerhans, que después migran a través
de los vasos linfáticos dérmicos a los ganglios linfáticos de drenaje. Al
reexponerse al antígeno, los linfocitos T liberan citocinas y quimiocinas, que
sirven para reclutar numerosas células inflamatorias adicionales. Este proceso
se produce en 24h y es responsable del eritema y el prurito iniciales (fase
espongiótica aguda del eccema).

Morfología: las dermatitis eccematosa se caracterizan por lesiones pápulo

vesiculares rojas, con costra, que si son persistentes, dan lugar a una acantosis
reactiva y una hiperqueratosis que tiene la apariencia de placas descamativas
elevadas (fig.25.22). Un ejemplo llamativo de eccema es la reacción aguda de
contacto a antígenos tópicos, como el urusiol de la hiedra o el roble venenoso (Rhus toxicodendron), placas exudativas,
edematosas y pruriginosas que contienen ampollas pequeñas y grandes (vesículas y ampollas) (fig.25.23A).
Estas lesiones tienden a la sobreinfección bacteriana, que producen una costra amarilla (impetiginización). Con el tiempo,
las lesiones persistentes se hacen menos húmedas (no exudan o forman vesículas) y se hacen progresivamente más
hiperqueratósicas y acantosicas. La espongiosis caracteriza a la dermatitis eccematosa aguda (dermatitis espongiótica).
Al contrario que la urticaria, en la que le más se limita a la dermis, el edema rezuma a los espacios intercelulares de la
epidermis, separando los queratinocitos, en el estrato espinoso. El estiramiento mecánico de las zonas de unión
intercelular (desmosomas) y de las membranas celulares por la progresiva acumulación de líquido intercelular que puede
dar lugar a la formación de vesículas intraepidérmicas (fig.25.23B).

Durante las primeras fases de la dermatitis

eccematosa hay un infiltrado linfocítico superficial y
perivascular asociado a edema dérmico capilar y de
granulación de los mastocitos. El eccema causado por
fármacos ingeridos se caracteriza por infiltrados
perivasculares que contienen eosinófilos en la dermis
superficial y profunda. La dermatitis eccematosa por
contacto con antígenos produce una reacción
inflamatoria mononuclear sin eosinófilos, afectando la
dermis superficial.

c. Eritema multiforme: reacción de hipersensibilidad autolimitada infrecuente frente a infecciones y fármacos. Asociado
a: Infecciones (herpes simple), por mycoplasmas, Histoplasmosis, coccidiomicosis, tifus y lepra. Exposición a ciertos
fármacos (sulfamidas, penicilina, barbitúricos, salicilatos, difenilhidantoína y antipalúdicos. Cáncer (carcinomas y linfomas)
y Enfermedades del colágeno vascular (lupus eritematoso, dermatomiositis y panarteritis nudosa).

Patogenia: se caracteriza por una lesión del ratinosito mediada por linfocitos T CD8 + citotóxicos que se alojan en la piel.
Este mecanismo lo comparten otros trastornos (enfermedad del injerto contra el huésped aguda, el rechazo del aloinjerto
cutáneo y las erupciones fijas por fármacos). El eritema multiforme, los linfocitos T CD8+ citotóxicos son más abundantes
en la porción central de las lesiones, mientras que los linfocitos T CD4+ colaboradores y las células de Langerhans están
presentes en las partes periféricas.

Morfología: Los sujetos afectados consultan por máculas, pápulas vesículas, ampollas y lesiones en diana (fig.25.24A).
Los casos de extensión más limitada muestran una afectación simétrica de las extremidades. La forma febril asociada a
una afectación extensa de la piel (Síndrome de Steven Johnson) exceptuando los niños. Este síndrome afecta a la piel,
labios, mucosa oral, conjuntival, zonas genitales y
perianales. La necrólisis epidérmica tóxica, se
caracteriza por una necrosis difusa y un
desprendimiento de la superficies epiteliales cutáneas
y mucosas. La lesión epidérmica produce un cuadro
clínico parecido al que se observa en los pacientes con
quemaduras extensas. Histológicamente, las lesiones
en diana muestran infiltrado linfocítico perivascular
superficial asociado a edema dérmico y acumulación
de linfocitos a lo largo de la unión dermoepidérmica,
asociado a queratinocitos degenerados y necrosados
(dermatitis de interfase) (fig.25.24B). Con el tiempo se
produce una migración de los linfocitos hacia la epidermis. Se producen zonas delimitadas y confluentes de necrosis
epidérmica con la formación concomitante de ampollas. La descamación epidérmica produce erosiones superficiales.

2. Dermatosis inflamatoria crónica: trastornos cutáneos inflamatorios que persisten durante meses-años. La superficie
cutánea adquiere rugosidad debido a la formación excesiva o anómala de escamas y a su desprendimiento.
a. Psoriasis: tiene una base autoinmunitaria. El 15% de los pacientes tienen una artritis asociada, que puede ser leve o
producir deformidades acentuadas observadas en la artritis reumatoide. Puede afectar cualquier articulación del cuerpo y
ser simétrica o asimétrica. La psoriasis puede asociarse a miopatía, enteropatía y SIDA.

Patogenia: la psoriasis es producto de factores ambientales y genéticos, incluidas determinadas variantes génicas de
HLA., poblaciones sensibilizadas a linfocitos T CD4 +, CD8 +, Th1, Th17 y efectores citotóxicos entran en la piel y se
acumulan en la epidermis. Estos linfocitos T pueden crear un microambiente anómalo, al estimular la secreción de
citocinas y factores de crecimiento que inducen la proliferación del queratinocito, lo que da lugar a las lesiones
características. Los linfocitos también producen factores de crecimiento para los queratinocitos que pueden contribuir al
espesor epidérmico. Las lesiones pediátricas pueden incluirse en los sujetos predispuestos mediante un traumatismo
local (fenómeno de Koebner), probablemente porque el traumatismo pone en movimiento una respuesta inflamatoria local
que se auto perpetúa.

Morfología: la psoriasis afecta con mayor frecuencia a la piel de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, las zonas
lumbosacras, los pliegues interglúteos y el glande del pene. La lesión típica es una placa de color salmón rosado bien
delimitada cubierta por escamas blanquecinas plateadas poco adherentes (fig.25.25A). Hay variaciones: anular, lineal,
circular o serpiginosa. La psoriasis es una causa de eritema y descamación de todo el cuerpo (eritrodermia). Se
producen cambios ungueales en el 30% de los casos de psoriasis, que consisten en un cambio de color amarillo o marrón
como una mancha de aceite, con hoyuelos, depresiones, separación de la placa ungueal del lecho subyacente
onicoliosis, engrosamiento y desmenuzamiento. Las lesiones establecidas de psoriasis tienen aumento de la proliferación
de las células epidérmicas, engrosamiento epidérmico acentuado (acantosis), alargamiento regular hacia abajo de las
crestas interpapilares con un aspecto en tubos de ensayo en una rejilla (fig.25.25B), figuras mitóticas por encima de la
capa de las células basales, donde se limita la actividad mitótica en la piel normal. El estrato granuloso está adelgazado o
falta y se observa una escama paraqueratósica extensa. Por encima de las placas psoriásicas es típico el adelgazamiento
de la porción de la capa de células epidérmicas que se sitúa por encima de las puntas de las papilas dérmicas placas
suprapapilares que contienen vasos sanguíneos dilatados y tortuosos. Esta proximidad anómala de los vasos dentro de
las papilas dérmicas a la escama paraqueratósica,
fenómeno clínico de pequeños puntos hemorrágicos que
aparecen cuando la escama se separa de la placa
(signo de Auspitz). Los neutrófilos forman pequeños
agregados dentro de la epidermis superficial, pústulas
espongiformes y del estrato córneo queratósico
microabscesos de Munro. En la psoriasis pustulosa hay
acumulaciones mayores de neutrófilos de tipo absceso
directamente por debajo del estrato córneo.

b. Dermatitis seborreica: más frecuente que la psoriasis (5%). Afecta regiones con una elevada densidad de glándulas
sebáceas; cuero cabelludo, frente, entrecejo, conducto auditivo externo, zona retroauricular, pliegues nasolabiales y la
zona preesternal. Se asocia a la inflamación de epidermis y no es una enfermedad de las propias glándulas sebáceas.

Patogenia: Aumento de la producción del sebo en respuesta a andrógenos. Los pacientes con Parkinson muestran un
aumento de la producción de sebo secundaria a una deficiencia de dopamina y tiene una incidencia muy llamativa de
dermatitis seborreica que disminuye al tratamiento con levodopa. Una forma grave de dermatitis seborreica, difícil de
tratar en pacientes con VIH con bajos recuentos de CD4, aunque su incidencia disminuyó sensiblemente tras la
introducción de tratamientos antirretrovirales.

Morfología: las lesiones son máculas y pápulas sobre una base eritematosa amarillenta y grasienta asociadas a
descamación y formación de costras extensas. También pueden haber fisuras, por debajo de los pabellones auriculares.
La caspa es la expresión clínica de la dermatitis seborreica del cuero cabelludo. Microscópicamente, comparte
características con la dermatitis espongiótica y la psoriasis, y las primeras lesiones son más espongióticas y las tardías
son acantosicas. Presenta montones de paraqueratosis que contienen neutrófilos y sueros en los orificios de los folículos
pilosos (labios foliculares). Existe infiltrado inflamatorio perivascular superficial, constituido por linfocitos y neutrófilos.

c. Liquen plano: las pápulas y las placas planas, poligonales, púrpuras y pruriginosas (6 P), es un trastorno de la piel y
de las mucosas. Se resuelve de forma espontánea 1-2 años después de su comienzo. La resolución deja un residuo de
hiperpigmentación post inflamatoria. Las lesiones orales pueden persistir durante años. El carcinoma epidermoide a
veces se origina sobre un liquen plano mucoso o para mucoso crónico y puede ser ejemplo de carcinogenia favorecida
por la inflamación crónica. Puede observarse el fenómeno de Koebner en el liquen plano.

Patogenia: es posible que la expresión de antígenos alterados en las células epidérmicas basales o en la unión
dermoepidérmica desencadene una respuesta mediada por linfocitos T citotóxicos CD8 +.

Morfología: las lesiones cutáneas consiste en pápulas pruriginosas, violáceas y con la parte superior plana que puede
unirse de forma focal para formar placas (fig.25.26A). Las pápulas están subrayadas por puntos o líneas blancas
llamadas estrías de Wickham, que se crean en las zonas de hipergranulosis. En los sujetos de piel oscura, las lesiones
pueden adquirir un color marrón oscuro debido a la liberación de melamina en la dermis cuando se obstruye la capa de
las células basales. Las lesiones son múltiples y se distribuyen de forma simétrica, en particular en las extremidades y
alrededor de los codos,muñecas y glande. El 70% de los casos hay lesiones de las mucosas orales que tienen una
apariencia blanca, reticulada o retiforme.
El liquen plano se caracteriza por un infiltrado denso y continuo de linfocitos a lo largo de la unión dermoepidérmica, un
ejemplo prototípico de dermatitis de
interfase(fig.25.26B). Los linfocitos se asocian de
forma íntima a los queratinocitos basales, que
muestran degeneración y necrosis, y se parecen en
tamaño y contorno a células más maduras del estrato
espinoso(esquematización). Como consecuencia de
este infiltrado linfocítico destructivo, la interfase de
dermoepidérmica toma un control angulado en zigzag
dientes de sierra. Las células basales necrosadas
pueden incorporarse a la dermis papilar inflamada,
donde se denominan cuerpos coloides o de Civatte.
Aunque las lesiones muestran similitudes con las del
eritema multiforme, el liquen plano muestra cambios de cronicidad, sobre todo la hiperplasia epidérmica o pocas veces la
atrofia, y un engrosamiento de la capa de células granulares y (hipergranulosis e hiperqueratosis).

Semana 30 Lab 12: Patología neoplásica de la piel Págs.1139-1142, 1146-1149.

BLOQUE IV Hecho por: @creacionesvnatureza Video: clase carcinomas video.m4v

Trastornos de la pigmentación y de los melanocitos:

a. Melanoma:es el más mortal de todos los cánceres cutáneos, ligado a mutaciones adquiridas causadas por la exposición
a la radiación UV de la luz solar. Es una neoplasia que puede curarse si se detecta en sus primeras fases. La mayoría
surge en la piel, superficies mucosas oral y anogenital (orofaringe, tubo digestivo y genitourinario), el esófago, las
meninges y la úvea en el ojo.

Patogenia: El 10-15% de los pacientes afectados de melanoma es hereditario, como rasgo autosómico dominante con
penetrancia variable. Algunos se asocian a mutaciones en la línea germinal que afectan a genes reguladores de la
progresión del ciclo celular y otros se asocian a mutaciones en la línea germinal que afectan a la expresión de la
telomerasa. El melanoma es esporádico y se relaciona estrechamente con un único factor ambiental predisponente: la
exposición a la radiación UV de la luz solar. Dado que la reparación del daño del ADN inducido por la radiación es en los
melanocitos. Las superficies expuestas al sol (región superior de la espalda en hombres y piernas en mujeres, sujetos con
una piel clara tienen un mayor riesgo que los de piel oscura). Otras variantes genéticas heredadas ligadas a un aumento
del riesgo de melanoma en las poblaciones de piel clara actúan por una disminución de la producción de melanina en la
piel, lo que aumenta el daño que la exposición solar sobre los melanocitos. Algunos estudios indican que las quemaduras
intensas periódicas al principio de la vida son el factor de riesgo más importante. La luz solar no es siempre un factor
esencial, otros factores ambientales pueden contribuir también al riesgo.

Mutaciones que afectan a los genes del control del ciclo celular. El gen CDKN2A está mutado en el 40% de las familias con
melanoma familiar autosómico dominante. La pérdida de p16 está implicada en el melanoma humano y pruebas
experimentales apoyan la intervención de la pérdida de ARF.
El efecto de todas estas alteraciones es el mismo: el
aumento de la proliferación melanocítica debido a la pérdida
del control del ciclo celular y el escape de la senescencia
celular inducida por oncogenes. Mutaciones que activan vías
de transmisión de señales en favor del crecimiento. Un
segundo grupo frecuente de lesiones moleculares en el
melanoma esporádico conduce a aumentos aberrantes de
las señales de RAS y PISK/AKT, que promueven el
crecimiento y la supervivencia de las células. Mutaciones
que activan la telomerasa. La reactivación de la telomerasa,
la actividad enzimática que conserva los telómeros y protege
a las células de la senescencia, es importante en el cáncer.

Morfología: Los melanomas muestran variaciones llamativas

en el color, con la aparición de matices negros, marrones,
rojos, azules oscuro y grises (fig. 25.8A). En ocasiones
aparecen también zonas de hipopigmentación blanca o de
color carne, debido a la regresión focal del tumor. Los
bordes de los melanomas son irregulares y están mellados,
en contraste con los bordes redondeados, lisos y uniformes
de los nevos melanocíticos.
Las fases de crecimiento se dan en un patrón radial y
progresan a un patrón vertical. El crecimiento radial es la
propagación horizontal del melanoma dentro de la epidermis y la dermis superficial (fig. 25.8B). Durante esta primera fase,
las células tumorales parecen carecer de la capacidad de metastatizar. A su vez se dividen en clases clínico-patológicas:
lentigo maligno, que se presenta como una lesión poco activa en la cara de los hombres mayores que puede permanecer
en la fase de crecimiento radial durante varias décadas; extensión superficial, el tipo más frecuente de melanoma, que
afecta habitualmente a la piel expuesta al sol; y el melanoma lentiginoso acro/mucoso, que no tiene relación con la
exposición al sol.

Fase de crecimiento vertical: las células tumorales invaden la dermis profunda en forma de masa expansiva (fig. 25.8C).
Esta fase precede por la aparición de un nódulo y un subclon tumoral metastásico.

Las células del melanoma son mayores que los melanocitos normales o que las células encontradas en los nevos
melanocíticos. Tienen núcleos agrandados con contornos irregulares, cromatina que se agrupa de forma característica en
la periferia de la membrana nuclear y nucléolos rojos prominentes (eosinófilos) (fig. 25.8D). El aspecto de las células
tumorales es similar en las fases de crecimiento radial y vertical. Los nevos y melanomas son fáciles de distinguir en
función de su aspecto, una pequeña fracción es atípica y se encuentran en una zona gris histológica y se han denominado
tumores melanocíticos con potencial maligno incierto cuyo tratamiento requieren una extirpación completa y un
seguimiento clínico estrecho.

Una vez que se extirpa un melanoma se utilizan características patológicas para calibrar la probabilidad de una
diseminación metastásica y el pronóstico. Identificando: la profundidad de la invasión por el tumor (espesor de Breslow), el
número de mitosis, los signos de regresión del tumor (respuesta inmunitaria), la ulceración de la epidermis situada por
encima, número de linfocitos que infiltran el tumor, y la localización (región central del cuerpo o extremidad). Los
determinantes de un pronóstico más favorable en este modelo son la escasa profundidad del tumor, ninguna o pocas
mitosis (<1/mm²), la falta de regresión y de úlceras. Dado que la mayoría de los melanomas se metastatizan al principio
hacia los ganglios linfáticos regionales, puede obtenerse información mediante la biopsia de un ganglio linfático centinela.
La afectación microscópica de un ganglio centinela por incluso un número pequeño de células de melanoma
(micrometástasis; v. fig. 25.8D, recuadro) confiere un peor pronóstico.

Características clínicas: Los signos de alarma más importantes (ABCDE del melanoma): Asimetría, Bordes irregulares,
Color variado, Diámetro aumentado, y Evolución o cambio en el tiempo, especialmente si es rápida. Como los melanomas
avanzados de forma local se metastatizan, es crucial su reconocimiento temprano y extirpación completa. El melanoma de
la piel es asintomático, aunque el prurito o el dolor pueden ser manifestaciones tempranas. La mayoría de las lesiones son
mayores de 10 mm de diámetro en el momento del diagnóstico. Los signos clínicos más frecuentes son los cambios de
color, tamaño o forma de una lesión pigmentada. El melanoma metastásico es resistente al tratamiento tradicional con
quimioterapia y radioterapia.

Tumores epidermicos:
a. Carcinoma epidermoide: es el segundo tumor más frecuente que surge en zonas expuestas al sol en personas
mayores, superado por el carcinoma basocelular. Excepto las lesiones en la parte inferior de las piernas, estos tumores
tienen una mayor incidencia en los hombres. Los carcinomas epidermoides invasivos se descubren mientras son pequeños
y extirpables. Menos del 5% de estos tumores metastatizan en los ganglios regionales; estas lesiones suelen invadir en
profundidad y afectar al tejido subcutáneo.

Patogenia: La causa más importante de carcinoma epidermoide es el daño del ADN inducido por la exposición a la luz UV,
inmunodepresión crónica resultado de la quimioterapia en el trasplante de órganos. La inmunodepresión puede contribuir a
la carcinogenia al reducir la vigilancia del huésped y aumentar la tendencia de los queratinocitos a la infección y la
transformación por virus, en particular los subtipos 5 y 8 del virus del papiloma humano (VPH). A estos mismos VPH se les
ha implicado la epidermodisplasia verruciforme, que se caracteriza por una elevada tendencia al desarrollo de carcinomas
epidermoides.

Morfología: Los carcinomas epidermoides que no han

invadido a través de la membrana basal de la unión
dermoepidérmica (carcinoma in situ) aparecen como
placas bien definidas, rojas y descamativas. Las lesiones
invasivas más avanzadas son nodulares, producen una
cantidad variable de queratina (escama hiperqueratósica)
y pueden ulcerarse (fig. 25.13A).

En el carcinoma epidermoide in situ, las células con

núcleos atípicos (aumentados e hipercromáticos) afectan
a todos los niveles de la epidermis (fig. 25.12C).

El carcinoma epidermoide invasivo (fig. 25.13B y C)

muestra grados diferenciación, que van desde tumores
compuestos por células poligonales dispuestas en lóbulos
ordenados y con abundantes focos extensos de
queratinización, a neoplasias con células anaplásicas que presentan sólo una queratinización unicelular abortiva
(disqueratosis).
b.Carcinoma basocelular: es un tumor cutáneo con un carácter invasivo local especial que se asocia a mutaciones que
activan la vía de transmisión de señales Hedgehog. Son tumores de crecimiento lento que pocas veces metastatizan. La
gran mayoría se detectan en una fase temprana y se curan mediante la extirpación local. Sin embargo, un pequeño
número de tumores (< 0,5%) invaden la zona y pueden producir desfiguraciones, o de forma muy infrecuente metástasis en
lugares alejados. El carcinoma basocelular aparece en lugares expuestos al sol en adultos mayores con la piel
pigmentada.

Patogenia:El síndrome del carcinoma basocelular nevoideo (SCBCN), también conocido como síndrome del nevo
basocelular o de Gorlin, es un trastorno autosómico dominante caracterizado por la aparición de múltiples carcinomas
basocelulares, antes de los 20 años de edad, acompañados de otros diversos tumores (especialmente meduloblastomas y
fibromas ováricos), queratoquistes odontógenos, hoyuelos en las palmas y las plantas, y ciertas anomalías del desarrollo.

La proteína PTCH es un receptor para Sonic

Hedgehog (SHH), un componente de la vía de
transmisión de señales Hedgehog, que controla la
polaridad y el desarrollo del SNC durante la
embriogenia y también regula la formación del folículo
piloso y el crecimiento del pelo. En el estado
«apagado», la PTCH existe formando un complejo
con otra proteína transmembrana llamada SMO (por
«alisada»). La unión de SHH a PTCH libera SMO,
que, a su vez, activa el factor de transcripción GLI (fig.
25.14). Las mutaciones que activan la vía de
traducción de señales Hedgehog también son
frecuentes en los carcinomas basocelulares
esporádicos.

Morfología: Los carcinomas basocelulares se

presentan como pápulas perladas que contienen vasos sanguíneos subepidérmicos muy dilatados (telangiectasias) (fig.
25.15A). Algunos tumores contienen melanina y se parecen superficialmente a los nevos melanocíticos o los melanomas.
Las lesiones avanzadas pueden ulcerarse y producir una invasión local extensa del hueso o los senos faciales después de
muchos años de descuido o en tumores de una malignidad inhabitual, lo que explica la designación arcaica de úlceras
roedoras. El carcinoma basocelular superficial, se presenta como una placa eritematosa, en ocasiones pigmentada, que
puede simular formas tempranas de melanoma. Histológicamente, las células tumorales se parecen a las de la capa de
células basales normales de la epidermis. Surgen de la epidermis o del epitelio folicular y no de las superficies mucosas.

Se observan dos patrones:crecimientos multifocales

que se originan en la epidermis y a veces se extienden
a lo largo de varios centímetros cuadrados o más de
superficie cutánea (tipo superficial multifocal), y
lesiones nodulares que crecen en profundidad hacia la
dermis en forma de cordones e islotes de células
variablemente basófilas con núcleos hipercromáticos,
embebidas en una matriz mucinosa, y rodeadas de
muchos fibroblastos y linfocitos (fig. 25.15B). Las
células de la periferia de los islotes de células
tumorales tienden a disponerse de forma radial con
sus ejes largos paralelos (en empalizada). En
secciones, el estroma se retrae alejándose del
carcinoma (fig. 25.15C), lo que crea hendiduras o
artefactos de separación que ayudan a diferenciar los
carcinomas basocelulares de ciertos tumores de anejos que también se caracterizan por una proliferación de células
basaloides, como el tricoepitelioma.
 -Video: NEOPLASIAS DE LA PIEL
1.Carcinoma basocelular:
-localmente invasivos y no
metastatizan
-algunas variantes pueden ser
localmente destructivas
-Se localizan en piel foto
expuesta y rara vez en
membranas mucosas, palmas
y plantas. ( Cabeza y cuello)
- evolución lenta,
asintomáticos.
-Síntoma inicial:erosión o
sangrado con trauma leve.
d.Superficial:
- Placas delgadas
- Rosadas o rojizas
- Telangiectasias
- Descamación
- Sangran fácilmente
- Bordes elevados perlados
- frecuente en el tronco
Pigmentado:
-Color café, azul, negro
- Superficie brillante, duro y
firme
- Difícil diferenciar de un
melanoma nodular o
superficial
- Color azul es el más común
con presencia de glóbulos de
pigmento (dermatoscopia)
2. Pobremente diferenciado:
-Sin queratinización, aspecto
granulomatoso, blando a la
palpación
-Tejido fiable, erosión,
ulceración
- Pápulas, nódulos
- Sangran fácilmente
- Aisladas o múltiples
- Genitales, tronco,
extremidades inferiores y cara
-Son granulomatosas
c.Lentigo maligno
melanoma:
-Frecuencia del 5%
- Afecta cabeza, cuello, dorso
de las manos.
- Crecimiento radial en años
- Crecimiento vertical tardío
- Se origina de un melanoma
in situ de crecimiento lento
- Puede haber úlcera central
a.Nodular: nódulos quísticos
-Pápula o nódulo translúcido
perlado
-Color piel o rojiza
-Superficie lisa con
telangiectasias (Arborizantes) y
erosiones.
-Los tumores antiguos pueden
estar ulcerado,
2.Carcinoma Escamocelular
(CEC):
-2do cáncer de piel más común
-25% carcinomas
queratinocíticos
-3 veces más común en hombres
-En regiones de al sol expuestas
-Su pronóstico va a depender de
la metástasis
3.Melanoma: 5% de todos los
cáncer de piel, más común en
hombres, ⅓ en menores de 50
años, en jóvenes 15-34 años,
está asociado el 75% de muertes
a cáncer de piel, el diámetro lo
evalúan con el tamaño de un
borrador de un lápiz.
A: asimetría
B: borde irregular
C: color no uniforme (negro, gris,
rojo, blanco) variacion de colores
D: diámetro grande﹥6 mm (ugly
duckling sign)
E: elevación (enlargement)
b.Ulcerado:
-Úlcera con costra
- Borde elevado translúcido,
perlado, liso con telangiectasias y
firme
- Sangrado ocasional, úlcera
central de tipo pigmentario
a.In Situ:
-Asintomáticas o pueden tener
sangrado
- formación de nódulo o dolor
puede sugerir la progresión de
CEC invasivo
-Mácula, pápula o placa bien
delimitada
- Descamativa o hiperqueratósico
- Solitario o múltiple
- Rosada o rojiza
- Superficie descamativa,
erosiones pequeñas y costras
-Enfermedad de Bowen
-Eritroplasia de Queyrat:Placa o
mácula bien delimitada, rojiza en
glande o el labio menor.
a.Extensión superficial:
- Frecuencia de 70%(caucásicos)
- Extremidades inferiores
(mujeres) y tronco (hombres)
- Crecimiento de radial de meses-2
años
- Crecimiento vertical retrasado
-Evolución lenta, melanomas
originan del nevo preexistente.
-Ligeramente elevado con placas
pigmentarias y crecimiento nodular
sobre esta placa (invasión vertical)
d.Lentiginoso Acral:
- Frecuencia del 5 al 10%
- Afecta palmas, plantas, zona
subungueal debajo de las uñas
- Crecimiento radial meses-años
- Crecimiento vertical temprano
- Realizar diagnóstico diferencial
de un granuloma piógeno.
c.Esclerosante:Carcinoma
basocelular morfeiforme o
infiltrante
-Parche pequeño que
aparenta una cicatriz
superficial o morfea
- mal definido
- blanquecino o color piel
- Puede progresar a nodular
o ulcerado, indurados.
b.Invasivo:
-Evolución lenta
- Pápula/placa queratósica o
erosiva que persiste por + 1
mes
-El CEC de rápida evolución
aparece en semanas,
doloroso y sensible
1 .Altamente diferenciado
(Diferenciado):
-Signos de queratinización
(hiperqueratosis), firmes y
duros a la palpación
-Pápula, placa o nódulo
- Escama queratósica gruesa
adherida (hiperqueratosis)
- Áreas fotoexpuestas (cuero
cabelludo, mejillas, nariz,
labio inferior, periauricular,
dorso de manos, antebrazos,
tronco y piernas)
-Linfadenopatía regional por
metástasis
- Lesión elevada o nodular
b.Nodular:
-Frecuencia del 15%
- Afecta cualquier sitio
(cabeza, tronco, cuello)
- Crecimiento radial
clínicamente no perceptible
- Crecimiento vertical
inmediato
- Crecimiento rápido y
melánico