Ficha de Inscripción Obligatoria Estudiantes Modalidad Flexible Año 2023

Educación Básica y/o Media

1. Identificación entidad ejecutora:

Nombre Entidad Ejecutora Servicios Educativos Paulina Del Carmen López Cubillos E.I.R.L
RUT de la Entidad 76.830.451-3
Encargado Matricula

2. Identificación del Postulante:

Segundo
Segundo Primer y Prime Segundo
Primer Nivel Tercer y Tercer
Nivel Educativo al que Nivel de Segundo r Ciclo Ciclo de
de EB Nivel de EB Nivel de
postula EB Nivel de EB de EM EM
EB

RUN / IPE

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Femenino
Sexo (marcar con una X)
Masculino
Fecha de Nacimiento (dd-
- -
mm-yy)
Edad

Domicilio Particular

Comuna

Fono fijo / celular

E-mail

Facebook
Desocupado (a)
Situación Laboral Ocupado (a)
Inactivo (a)
Patrón o Empleador
Trabajador Por Cuenta Propia
(Independiente)
Asalariado Sector Privado
Ocupación Actual (sólo para (Empleado/Obrero/Jornalero)
aquellas personas que se Asalariado Sector Público
declaran ocupadas) Personal Servicio Doméstico Puertas
Adentro
Personal Servicio Doméstico Puertas
Afuera
Familiar o Personal No Remunerado
4° EB 5° EB 6° EB 7° EB
Certificado que presenta
8° EB 1° EM 2° EM 3° EM
Diagnóstico Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

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Firma del Alumno1

1 Es requisito obligatorio que el alumno firme esta ficha, en señal de conformidad. Debe ser la misma que se encuentra en la cedula de identidad.