Código: 06-002-F-22

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FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
Fecha emisión: 7 de Noviembre de
2018
favor leer y diligenicar en su totalidad la siguiente encuesta, tener en cuenta lo siguiente. No realizar tachones ni enmendaduras, diligenicarla con letra clara y legible y
en esfero, siendo lo mas sincero posible,,,, gracias.

DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

Nombre del trabajador:

Documento de Identidad: CC:______ TI______ CE_______ D_______P______No:________________________
Lugar y fecha de nacimiento:
Correo electrónico:
Teléfono de contacto: Edad.

Género del entrevistado ¿En que localidad vive usted? ¿A que estrato pertenece usted?

Masculino Estrato 1
Femenino Estrato 2
Estrato 3
¿Cual es su RH? ¿Cuál es su estado civil? Estrato 4
Estrato 5
O+ Soltero(a) Estrato 6
O- Casado(a)
A+ Unión libre ¿Cuál es su nivel de escolaridad?
A- Separado(a)
B+ Viudo(a) Sin educación
B- Primaria completa
AB+ Primaria incompleta
AB- ¿Qué tipo de vivienda posee? Bachillerato completo
Bachillerato incompleto
¿numero de personas a cargo? Vivienda propia Técnico
Vivienda familiar Tecnólogo
Ninguna Vivienda en arriendo Profesional completo
1 – 3 personas Otro tipo de vivienda Profesional incompleto
4 – 6 personas
Más de 6 personas ¿A cual grupo etnico pertenece? ¿Cuál es el promedio de ingresos mensuales en su familia?

Afrocolombiano o Afrodescendiente Entre 1 y 2 SMMLV

Indígena Entre 2 y 3 SMMLV
En que usa su tiempo libre?
Raizales Entre 3 y 4 SMMLV
Otro trabajo. Ninguno Entre 5 y 6 SMMLV
Labores domesticas Mas de 6
Reccreacion y deprotte
Estudio
Ninguno

¿Cuántos Integrantes conforman su nucleo familiar?_______

¿Cuántas personas que viven en su hogar trabajan?_______

¿Tiene usted hijos? SI_____ NO______ ¿Cuántos?_________

¿Cuántas personas tiene a cargo? _______

Persona de contacto en caso de emergencia:_____________________________________________

teléfono:__________________________ Parentesco:___________________________

HÁBITOS DEL TRABAJADOR

¿Fuma? ¿Ingiere bebidas alcohólicas?

Si________ No________ Si________ No________

¿Con que frecuencia fuma? ¿Con que frecuencia consume bebidas alcohólicas

Diario Diario
Semanal Semanal
Mensual Mensual
Social Social

¿Consume usted agua? SI_____ NO_____ ¿Cómo considera su alimentación?

Buena______ Regular_______ Mala______
¿Qué cantidad de agua consume al día?

De 1 a 3 vasos ¿Consume sus tres comidas básicas?

De 4 a 7 vasos SI_____ NO_____
8 o más vasos ¿Por qué no?_______________________________

¿Cuántas horas duerme usted? ¿En que se basa su alimentación?

_______ horas Frutas y verduras

Harinas (Pan, pasta, papa, etc)
¿Practica algún deporte? Leche, yogurt y queso
Carnes y huevos
SI Dulces
NO Grasas (comidas de paquete, comidas rápidas)
¿Cuál?____________________________

¿Con que frecuencia practica deporte? ¿En que usa su tiempo libre?
_____________________________________
Diario _____________________________________
Semanal
Mensual ¿Realiza pausas activas?
Ocasionalmente SI____ NO____ ¿Cada cuanto?________________

¿Ha recibido inducción general en la empresa? SI_____ NO_____

¿Ha recibido inducción específica al cargo? SI______ NO______

¿Ha sufrido accidentes de trabajo? SI____ NO____ ¿Hace cuanto?_________________________________

¿Ha participado en actividades de capacitación?

SI______ NO________
 TIPO DE DOCUMENTO
CONSENTIMI
(C: CÉDULA CIUDADANÍA, E: NÚMERO DE
ENTO
CÉDULA EXTRANJERÍA, D: DOCUMENTO DE NOMBRES APELLIDOS
INFORMADO
CARNE DIPLOMÁTICO,P: IDENTIDAD
(S:SI, N:NO)
PASAPORTE)
0
 INFORMACIÓN BÁSICA DEL TRA

SEXO (F: FEMENINO M:

FECHA
MASCULINO, O: OTRO) TELÉFONO DE
NACIMIENTO EDAD RH
CONTACTO
(DD/MM/AAAA)
 ca

INFORMACIÓN BÁSICA DEL TRABAJADOR

TIPO DE
ESTRATO NIVEL DE
ESTADO CIVIL VIVIENDA EPS AFP ARL
SOCIAL ESCOLARIDAD
DONDE VIVE
 ¿CUANTAS ¿Cuál ES EL
¿CUANTOS
PERSONAS DE PROMEDIO DE
INTEGRANTES ¿TIENE HIJOS?,
GRUPO ETNICO LAS QUE VIVEN INGRESOS
CONFORMAN SU NUCLEO Cuantos?
EN SU HOGAR MENSUALES EN
FAMILIAT?
TRABAJAN? SU FAMILIA?
 HORARIO
¿CUANTAS PERSONAS TIENE A SU CARGO? FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
LABORAL
 DATOS LABORALES

JORNADA AREA DE
CARGO ACTUAL SALARIO MENSUAL
LABORAL TRABAJO
 PERSONA DE CONTAC

TIEMPO ¿TIENE ALGUNA ¿USA ELEMENTOS DE PERSONA DE

DESEMPEÑANDO EL TIPO DE CONTRATO MAQUINA A SU CARGO? PROTECCIÓN CONTACTO EN CASO
CARGO ¿Cuál? PERSONAL? ¿CUALES? DE EMERGENCIA
 PERSONA DE CONTACTO

¿CON QUE
TELÉFONO PARENTESCO ¿FUMA?
FRECUENCIA FUMA?
 HABITOS DEL TRABAJ

¿CON QUE
¿INGIERE BEBIDAS FRECUENCIA INGIERE
¿CONSUME AGUA?
ALCOHOLICAS? BEBIDAS
ALCOHOLICAS?
 HABITOS DEL TRABAJADOR

¿Qué CANTIDAD DE AGUA CONSUME AL ¿COMO CONSIDERA SU ¿CONSUME SUS TRES ¿EN QUE BASA SU
DIA? ALIMENTACIÓN? COMIDAS BÁSICAS? ALIEMNTACIÓN?
 OTROS DA

¿REALIZA
¿CUANTAS HORAS ¿PRACTICA ALGUN ¿CON QUE FRECUENCIA ¿EN QUE USA SU TIEMPO
PAUSAS
DUERME? DEPORTE? PRACTICA DEPORTE? LIBRE?
ACTIVAS?
 OTROS DATOS

¿HA RECIBIDO
¿HA RECIBIDO ¿HA SUFRIDO ¿HA PARTICIPADO
INDUCCIÓN
INDUCCIÓN ACCIDENTES DE EN ACTIVIDADES DE
ESPECÍFICA AL
GENERAL? TRABAJO? CAPACITACIÓN?
CARGO?