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Residencia en Kinesiología General

Hospital Lagomaggiore

RESUMEN PPS CARDIORESPIRATORIO

2021
UNIDAD 1
Oxigenoterapia en infección por nuevo coronavirus

Introduccion

La funcion principal del pulmon es asegurar un adecuado intercambio de gases con el medio
ambiente, situacion que es esencial para la vida. El pulmón es una estructura que tiene como
unidad funcional al alveolo y a los capilares que lo rodean, y es en esta estructura donde se
lleva a cabo el intercambio de gases. Comprender como se transfieren los gases y las causas
de un ineficiente intercambio son fundamentales para la atencion de pacientes con
enfermedades que afecten la función pulmonar.
La gran mayoría de los pacientes con infección por el nuevo coronavirus cursa con cuadros
leves y no requieren estrategias de sostén. Cerca de la mitad de los mismos requirieron
internación en centros de salud y de estos el 70% desarrollo hipoxemia y requirio
oxigenoterapia. Considerando que al 27 de mayo 5,5 millones de personas presentaron
nCOVID-19, podriamos estimar que el brote de la pandemia incorporo a los sistemas de salud
aproximadamente un millon setecientos mil nuevos pacientes con necesidad de oxígeno
suplementario.

Intercambio gaseoso: repaso

Existen 5 mecanismos por los cuales puede desarrollarse hipoxemia: hipoventilacion alveolar,
alteración de la relación ventilacion/perfusion, trastorno de la difusion, shunt y reduccion de
la presión inspirada de oxígeno.

¿Pero a que responde el deterioro del intercambio gaseoso en pacientes con nCOVID-19?

Gattinoni y su grupo de investigadores describen dos fenotipos basados en el comportamiento

mecánico de pacientes con coronavirus, el “fenotipo L” donde el principal mecanismo de
hipoxemia responde a microtrombosis con incremento de ventilacion de espacio muerto y
consecuentemente admision venosa y shunt de las unidades alveolares restantes.
Por otro lado el “fenotipo H” agrega a lo antes descripto ocupacion alveolar de tipo
inflamatorio, secundario lesion pulmonar determinada por la ventilacián espontánea.
Mauri y col. publicaron recientemente un estudio fisiológico donde se incluyeron 10 pacientes,
en los que independientemente de la reclutabilidad (lo que podria ser utilizado para identificar
el fenotipo) el principal mecanismo de afeccion del intercambio gaseoso es el espacio muerto.
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Tanto el espacio muerto como la admisión venosa/shunt se establecen al existir un desacople

en la ventilación y perfusión alveolar. Por otro lado, si bien la alteracion de la difusión no es
un fenomeno que haya sido descripto en este grupo de pacientes, se realizara una breve
descripcion a fin de conocer la racional de la implementacion de la terapeutica que
abordaremos en esta seccion, es decir la administración de oxígeno suplementario.
La difusion de O2 a través de la membrana alveolo-capilar se da de manera pasiva por un
mecanismo de difusion simple.
La hipoxemia rara vez estan justificadas unicamente por una alteracion en el mecanismo de
difusion, sin embargo conocer la ley que rige este fenomeno fisico permite comprender el
mecanismo de accion de estrategias de sosten, como la administracion de oxigeno
suplementario.
La Ley de Fick es la que estudia el mecanismo de difusion:

D = λ . A . ΔP / E

En el numerador de la ecuacion se encuentra “λ” que se refiere al coeficiente de difusion del

gas en cuestion, que es directamente proporcional a la solubilidad del gas e inversamente
proporcional a su peso molecular.
Dentro del numerador tambien se encuentra “A”, que representa el area de la membrana a
traves de la cual se produce la difusion. La suma algebraica del area de difusion de cada uno
de los 300 millones de alveolos representa aproximadamente 140 m2, situacion sumamente
ventajosa para el intercambio gaseoso.
Por ultimo, la diferencial de presion parcial de cada gas a traves de la membrana “ΔP” es el
motor que determina la difusion y mecanismo por el cual la oxigenoterapia cumple su rol. El
unico factor que se encuentra en el denominador es “E” el cual representa al espesor de la
membrana. El pulmon normal tiene un espesor de membrana de apenas 1 μm, lo que no
representa dificultad alguna para la correcta difusion lo que determin la presion de los gases
al final del capilar sea exactamente igual a la presion de los gases del alveolo (Figura 1).

Cuando hablamos de espacio muerto o shunt solemos simplificar la situacion pensando en el

modelo tricompartimental de Riley donde los 300 millones de alveolos son representados por
tres unidades. Sin embargo si esto fuera estrictamente cierto, la administracion de oxigeno
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suplementario no tendria efecto alguno sobre las unidades afectadas, dado que lograriamos
incrementar la presion alveolar de oxigeno en unidades desprovistas de perfusion (unidad A
“espacio muerto”, Figura 2), y no generariamos ningun cambio en las unidades con perfusion
pero sin ventilacion (unidad C “shunt”, Figura 2).

En un esquema mucho mas realista la situacion es completamente distinta (Figura 3).

Administrar oxigeno suplementario en este escenario resulta en incremento de la presion
alveolar de oxigeno y esto en mejoria en la difusion en todas aquellas unidades que cuentan
con ventilacion y perfusion aunque la relacion entre ellas este ampliamente afectada. De este
esquema se podemos deducir que la falta de respuesta a la administracion de oxigeno
suplementario debe interpretarse como un incremento en la proporcion de unidades
alveolares con espacio muerto (VD) o con shunt (Qs)

Cuando la magnitud de shunt, es decir la proporcion del volumen minuto cardiaco que es
volcado el circuito circulatorio mayor sin haber realizado hematosis, supera al 30% la
oxigenacion arterial se vuelve practicamente insensible a los incrementos en la fraccion
inspirada de oxigeno. Situacion que en la practica clinica debe ser interpretada como
progresion critica de la afeccion pulmonar con falla respiratoria inminente y requerimiento
de soporte ventilatorio.
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Secuencia de implementacion
A fines didacticos dividiremos esta seccion en criterios de inicio de la intervencion, objetivos
clinicos a perseguir durante la misma, seleccion de dispositivos de entrega de oxigeno
suplementario, por ultimo se realizara una breve mencion sobre condiciones que deben ser
valoradas a la hora de decidir la interrupcion de la administracion de oxigeno suplementario.

1. Inicio de oxigenoterapia:
o Pacientes sin antecedentes de enfermedad pulmonar, o neuromuscular, que genere
hipercapnia cronica*: se recomienda iniciar el aporte de oxigeno suplementario si:
ventilando a aire ambiente la saturacion arterial de oxigeno (SpO2) es < 90%.
o Pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar, o neuromuscular, que genere
hipercapnia cronica*: se recomienda iniciar aporte de oxigeno suplementario si al estar
ventilando a aire ambiente la SpO2 es < 88%.

2. Objetivos clinicos de oxigenoterapia:

o Pacientes sin hipercapnia cronica: una vez iniciada la intervencion, la dosificacion de la
misma debe basarse en objetivos de saturacion. La recomendacion es mantener a los
pacientes en un rango de SpO2 entre 92% y 96%. Estos limites responden no solamente a los
efectos fisiopatologicos nocivos tanto de la hipoxia como de la hiperoxia, sino tambien al bien
descripto incremento en la mortalidad en unidad de cuidados intensivos que genera una
estrategia liberal de entrega de oxigeno suplementario con objetivo de saturacion superior a
96%, como asi tambien una estrategia restrictiva con objetivo de saturacion entre 88% y 92%
(ver Figura 4).

Pacientes con riesgo de desarrollar hipercapnia cronica: una vez iniciada la intervencion la
dosificacion debe basarse en objetivos de saturacion. La recomendacion es mantener a los
pacientes con riesgo de hipercapnia en un rango de SpO2 entre 88% y 92% .
Esto responde al riesgo de agravar la hipercapnia, a traves de la administracion de oxigeno
suplementario por diferentes mecanismos fisiopatologicos como ser el deterioro de la
relacion ventilacion perfusion por reversion de la vasoconstriccion hipoxica, efecto haldane
con perdida de la afinidad de la Hb por el dioxido de carbono en contexto de incremento de la
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presion parcial de oxigeno o por reversion del estimulo hipoxemico del centro respiratorio
(ver Figura 5).

3. Seleccion de dispositivos de oxigeno suplementario:

La seleccion debe basarse en dos aspectos fundamentales, el rendimiento del dispositivo para
la entrega de la fraccion inspirada de oxigeno adecuada al estado clinico actual del pacientes
y por otro lado la seguridad del mismo, valorando el riesgo de aerosolizacion de particulas
exhaladas.

a) Rendimiento:
I. Dispositivos de rendimiento variable: su denominacion responde a que la fraccion inspirada
de oxigeno no solo depende del flujo de entrada al dispositivo si no del volumen minuto
respiratorio del paciente (Volumen minuto respiratorio = Volumen corriente x frecuencia
respiratoria).

• Cánula nasal de bajo flujo: este dispositivo debe ser conectado a una fuente de oxigeno a
traves de un medidor de flujo o flowmeter el que debe ser programado en un rango de 0,5 a
6 lts/min. Utilizar flujos superiores a los recomendados podria llevar a complicaciones como
sequedad de la mucosa, irritacion nasal e incomodidad. La fraccion de oxigeno entregada es
incierta y susceptible a cambios en el patron ventilatorio del paciente (ver Figura 6).

Máscara con bolsa de reservorio y máscara anti-reinhalación:

Este dispositivo debe ser conectado a una fuente de oxigeno a traves de un medidor de flujo
o flowmeter el que debe ser programado en un rango de 10 a 15 lts/min. El riesgo de
reinhalacion del gas exhalado se incrementa cuando la bolsa reservorio tiende a desinflarse
durante el ciclo ventilatorio del paciente. La fraccion de oxigeno entregada es incierta, pero
es poco probable que se encuentre por debajo del 90% (ver Figura 7)
 6

II. Dispositivos de rendimiento fijo: su denominacion responde a que la fraccion inspirada de

oxigeno solo depende de la titulacion del dispositivo, siendo insensible a los cambios en el
volumen minuto respiratorio del paciente.

Mascara con sistema de acelereción de flujo por principio Venturi: el funcionamiento del
dispositivo es el siguiente: oxigeno al 100%, flujo titulado en flowmeter de pared (o tubo,
cilindro, etc…) se inyecta en el dispositivo, donde atraviesa un orificio interno de diametro
variable, por ley de conservacion, el caudal de gas que ingresa al sistema debe ser el mismo
que el que atraviesa el orificio de menor diametro por lo que la velocidad de desplazamiento
de las particulas debe incrementarse. Esto genera una caida de presion a niveles
subatmosfericos, lo que genera un gradiente de presion y, como consecuencia, la mezcla del
oxigeno puro con aire ambiente (a menor diametro del orificio, mayor caida de presión y mayor
mezcla).
El flujo requerido es indicado por el fabricante en la pieza reemplazable, de esta manera se
produce una mezcla conocida lo que determina la fraccion inspirada de oxigeno entregada
conocida y estable (ver Figura 8).
 7

b) Seguridad (distancia de dispersion de las particulas):

Un elevado porcentaje de los infectados por nCOVID-19 en Argentina son profesionales de
salud, por lo que en cada intervencion debe minimizarse el riesgo de exposicion. La variable
a evaluar es la distancia de aerosolizacion de las particulas, en la Figura 9 vemos como a
medida que se incrementa el flujo de salida del dispositivo la distancia de dispersion de las
particulas aumenta y de esta manera el riesgo de exposicion.
Desde este punto de vista la mascara con bolsa reservorio con valvulas anti-reinhalacion es
la interfaz mas adecuada, sin embargo no debe perderse de vista que dicho dispositivo
entrega fracciones inspiradas de oxigeno elevadas, por lo que podria retrasar la identificacion
del paciente que evoluciona desfavorablemente.

c)

C) Fin de la Intervencion:
instaurar soporte ventilatorio invasivo de forma tardia ha demostrado empeorar los
resultados en otras poblaciones de pacientes. El deterioro en la oxigenacion podria ser un
marcador pronostico importante para evitar la situacion antes mencionada. Por lo que
recomendamos monitorizar estrictamente a los pacientes que requieren dosis incrementales
de oxigeno suplementario. Para dicho fin el siguiente algoritmo de razonamiento podria llegar
a ser de utilidad:
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Cuando un paciente ventilando aire ambiente presenta una saturacion > a 92%, no debemos
iniciar oxigenoterapia. En caso de ser < a 90%, debemos evaluar cual dispositivo es el
adecuado, y en este punto es donde debemos valorar tanto la FiO2 que requiere el paciente
como la seguridad del dispositivo para con el equipo de salud. Una vez tomada la decision
guiar la terapeutica en base a objetivos de saturacion y reevaluar con frecuencia. Si el objetivo
no es logrado, iniciaremos un nuevo proceso de valoracion del dispositivo a utilizar.
El requerimiento de FiO2 mayor de 40% para cumplir con el objetivo de saturacion arterial de
oxigeno debe ser interpretado como signo claro de mala evolucion, marca la necesidad de
realizer un monitoreo estricto del paciente, asi como tambien la necesidad de iniciar la
evaluacion del requerimiento de escalada terapeutica.

UNIDAD 2
Fisiología Aplicada: Intercambio gaseoso y mecanismos
de hipoxemia
Introduccion:
La funcion principal del pulmon es asegurar un adecuado intercambio de gases con el medio
ambiente, funcion que es esencial para la vida. El pulmon es una estructura que tiene como
unidad funcional al alveolo y a los capilares que lo rodean, y es en esta estructura donde se
lleva a cabo el intercambio de gases. El pulmon es un organo extremadamente eficiente, capaz
de garantizar un adecuado intercambio gaseoso incluso en situaciones de extrema desventaja,
como en la altura y en las distintas enfermedades.
Comprender como se transfieren los gases y las causas de un ineficiente intercambio son
fundamentales para ayudar a los pacientes con enfermedades que afecten la funcion
pulmonar. Durante este capitulo repasaremos aspectos de la anatomia y de la fisiologia
pulmonar, pasando de lo simple a lo complejo, para tratar de comprender de manera sencilla
la compleja funcion de esta apasionante estructura.
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Algunos conceptos importantes:

El gas atmosferico y el gas alveolar:

Vamos a comenzar este apartado con algunas preguntas:

Ustedes creen que la composicion del gas del ambiente y la composicion del gas alveolar es
la misma? Que gases componen la mezcla? Como se afectan los gases de la mezcla con la
altura? Estas y otras preguntas de importancia se contestaran en este apartado.
La atmosfera de la tierra, a diferencia de la del resto de los planetas, tiene la particularidad
de presentar entre los gases que la componen una gran cantidad de O2, condicion esencial
para la vida. Pero no es el unico gas presente en esta inmensa mezcla, tambien hay nitrogeno,
dioxide de carbono, xenon, argon, helio, hidrogeno y otros gases, dentro de los cuales tambien
debemos nombrar al vapor de agua. Si bien los gases que componen la atmosfera terrestre
son varios, su concentracion fraccional es muy diferente (Tabla 1).
La mayor parte de la atmosfera esta compuesta por N2 y O2, con una concentracion muy baja
de CO2, aunque cada vez mas alta debido al efecto invernadero. El vapor de agua, que varia
de acuerdo a la temperatura del ambiente, tambien es escaso asi como tambien el resto de
los gases que componen la atmosfera. 2 El gas alveolar, al igual que el atmosferico, esta
compuesto por una mezcla de gases, dentro de los cuales tambien se encuentran el N2, el O2,
el CO2 y el vapor de agua, pero tiene una gran diferencia respecto del gas de la atmosfera que
es su concentracion fraccional (Tabla 1). Esta diferencia entre el gas de la atmosfera y el gas
del compartimento alveolar tiene varias explicaciones:
El gas del compartimento alveolar solo es sustituido parcialmente en cada ciclo respiratorio:
para garantizar un proceso de intercambio gaseoso continuo el organismo mantiene en los
pulmones unos 2000 a 3000 ml de gas que se exponen a la sangre, esto determina que con
cada respiracion solo se renueve con gas fresco de la atmosfera aproximadamente el 10 al
14 % de este volumen. De esta manera el gas inspirado fresco rico en O2 y pobre en CO2 se
mezcla con el gas residente en el compartimento alveolar, las presiones resultantes de los
gases de este compartimento van a depender entonces no solo de la composision del gas
entrante sino tambien de la dilucion de este gas con el gas residente en la capacidad residual
funcional (CRF).
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 El gas atmosferico inspirado es calentado y humidificado por el sistema respiratorio:

como vimos en la Tabla 1 la presion de vapor de H2O (PH2O) del gas de la atmosfera es muy
baja, aproximadamente un 0,5%, cuando este gas ingresa en las vias aereas comienza un
proceso de calentamiento y humidificacion que continua hasta que el gas llega a la 5a
generacion bronquial, lugar en el cual llega al limite de saturacion isotermica, quiere decir
que el gas alcanzo la temperatura corporal y se saturo completamente de vapor de H2O.
A la temperatura corporal normal, 37º, la presion de vapor de H2O es de 47 mmHg, y es solo
influenciada por la temperatura, de manera que a mayor temperatura mayor PvH2O y a menor
temperatura menor PH2O.
Segun la Ley de Dalton este liquido vaporizado que se agrega a la mezcla de gases del gas
alveolar actua diluyendo las presiones parciales de los demas gases del gas inspirado. •
Continuamente se esta absorbiendo O2 del gas alveolar: debido a que la circulacion pulmonar
es continua y los capilares pulmonares perfunden alveolos con una presión alveolar de O2
(PAO2) mas alta que la PO2 de la sangre que va por ellos (PO2 de la sangre venosa mixta, o
PvO2), el O2 difunde continuamente desde el alveolo a la sangre del capilar por mecanismo
de difusion pasiva. Aproximadamente 250 ml de O2 por minuto.
pasan del compartimento alveolar a la sangre capilar pulmonar, este es el mecanismo 3 que
explica que la PO2 del gas inspirado sea mayor que la del gas exhalado, y representa el
consumo de O2 (VO2) promedio de una persona adulta en estado de reposo. Ver Figura

Continuamente difunde CO2 desde la sangre capilar pulmonar: lo mismo que con el O2 ocurre
con el CO2, pero por supuesto el pasaje de este gas es en direccion opuesta. Continuamente
difunde CO2 desde los capilares pulmonares hacia el compartimento alveolar, debido a la
menor presion de CO2 en el compartimento alveolar.
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Aproximadamente unos 200 ml de CO2 por minuto se eliminan a traves del pulmon, debido a
que el CO2 del gas inspirado es despreciable, el CO2 espirado representa la produccion de
CO2 o VCO2 producto del metabolismo celular promedio de un adulto en estado de reposo.
Ver Figura 2.

La Ecuacion del gas alveolar:

En ciertas situaciones de la practica clinica resulta de suma importancia estimar la presión

alveolar de O2, para esto contamos con una ecuacion descripta hace mas de 60 anos: la
“Ecuacion del gas alveolar”:

PAO2 = PIO2 – PACO2/R

Donde:
• PiO2 es presion inspirada de O2 que es igual a (PB – 47 mmHg) x FIO2
• PACO2 = VCO2/VA x 0.863, donde VCO2 es produccion de CO2 y VA es ventilacion alveolar,
esto representa la cantidad de CO2 alveolar que afectara la PAO2 segun la ley de Dalton. Es
por esto que la hipercapnia disminuye la PAO2 y la PaO2 en consecuencia. • La PACO2 puede
cambiarse por la PaCO2 aunque sabemos que no es 100% asi debido al efecto shunt.
• QR es el llamado cociente respiratorio, que se refiere a la relacion de intercambio que existe
entre VO2 y VCO2, esto es, cuantos ml de O2 pasan del gas alveolar al capilar pulmonar en
relacion a cuantos ml de CO2 pasan del capilar pulmonar al gas alveolar en un minuto, o sea
VCO2/VO2, su valor normal es de 0,8 pero esta influenciado por el tipo de nutriente o sustrato
que estemos oxidando en el organismo como fuente principal de energia.
Supongamos que una persona se encuentra respirando a nivel del mar (PiO2 = (760 mmHg –
47 mHg) x 0,21), en estado de reposo (PaCO2 40 mmHg), y tiene una temperatura de 37o
(presión de vapor de H2O dentro de sus pulmones es de 47 mmHg).
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Entonces su PAO2 sera:

PAO2 = 149 – (40/ 0,8) = 99 mmHg

Utilidad de su calculo: la PAO2 es el principal determinante de la cascada del O2. Se utiliza

para diagnosticar alteraciones en la xigenacion por disminucion en la PIO2 (altura), dilucion
por otro gas (intoxicacion con monoxido de carbono por ejemplo), trastornos en la VA y
metabolicos.
Tambien como veremos mas adelante se utiliza en el calculo del shunt e indices de
oxigenacion. La PAO2 normal para una persona en resposo que se encuentra respirando a
nivel del mar es de unos 100 mmHg.

El mecanismo del intercambio gaseoso:

El alveolo y los capilares que lo rodean son la unidad funcional del pulmon. El intercambio
gaseoso va a estar determinado por tres procesos que interaccionan continuamente entre si,
estos procesos son la difusion de gases a traves de la membrana alveolo-capilar, la
ventilacion, y la perfusion, donde el principal factor responsable del correcto intercambio
gaseoso va a estar dado por la relacion que exista entre ventilacion y perfusion.

La difusion:
La difusion de O2 y CO2 a traves de la membrana alveolo-capilar se da de manera pasiva por
un mecanismo de difusion. Como veremos mas adelante, la hipoxemia o la hipercapnia rara
vez estan justificadas unicamente por una alteracion en el mecanismo de difusion, debido a
que los gases biologicos encuentran muchas ventajas para difundir facilmente a traves de la
membrane alveolo-capilar del pulmon humano. Incluso en condiciones patologicas, el
intercambio gaseoso a nivel alveolar no esta limitado por la difusion en si.

La Ley de Fick estudia el mecanismo de difusion:

D = λ . A. ΔP/E

En el numerador de la ecuacion se encuentra “λ” que se refiere al coeficiente de difusion del

gas en cuestion, que es directamente proporcional a la solubilidad del gas e inversamente
proporcional a su peso molecular. La solubilidad del CO2 en la fase liquida es de
aproximadamente 24 veces la del O2, asi el CO2 difunde alrededor de 20 veces mas rapido a
traves de la membrane en comparacion con el O2. En el tiempo que habitualmente estos gases
disponen para difundir de un lado al otro (0,25-0,75 seg), se alcanza un completo equilibrio a
ambos lados de la membrana.
Dentro del numerador tambien tenemos a “A” que representa al area de la membrana a traves
de la cual difundiran los gases. Esto es muy interesante, se dice que si uno pudiera expandir
los aproximadamente 300 millones de unidades alveolares que conforman el pulmon, el area
que ocuparia este tejido expandido seria del tamano de una cancha de tenis, aproximadamente
unos 140 m2, lo que evidentemente representa una situacion muy ventajosa para el
intercambio en una situacion de pulmon normal (Ver Figura 3).
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Por ultimo,
dentro del

numerador tenemos a “ΔP” que se refiere al “motor” de la difusion o sea la presion diferencial
del gas a ambos lados de la membrana.

El unico factor que se encuentra en el denominador es “E” que representa al espesor de la

membrana. El pulmon normal tiene un espesor de membrana de apenas 1 μm, lo que no
representa dificultad alguna para la correcta difusion.

De lo expuesto hasta aqui, y como dijimos al principio de este apartado, el pulmon tiene una
estructura muy ventajosa para asegurar que en el tiempo durante el cual la sangre pasa por
la unidad alveolar se alcance un perfecto equilibrio a ambos lados de la membrana, tanto de
O2 como de CO2. Recuerden algo que vamos a repetir a lo largo de todo el capitulo: “la presion
de los gases al final del capilar refleja exactamente la composicion gaseosa del alveolo”. Ver
Figura 4.
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Resulta interesante ver como en nuestra tarea diaria continuamente nos vemos alterando la
ecuacion de Fick, una de las maneras en que lo hacemos es aumentando la FiO2, esto aumenta
el ΔP para el O2, la otra manera es aumentando el area de intercambio, o sea la superficie
functional del pulmon, haciendo por ejemplo maniobras de reclutamiento, tratando una
atelectasia, o poniendo un adecuado nivel de PEEP.

El acople entre ventilacion y perfusion, o relacion V/Q:

Es el principal determinante de un adecuado intercambio gaseoso. Debe existir un acople

temporal y espacial en la distribucion de la ventilacion y la perfusion a lo largo de todo el
pulmon. En otras palabras, tanto el gas que trae la ventilacion como la perfusion deben ir
hacia el mismo lugar y al mismo tiempo, algo que es muy comun que no ocurra en la
enfermedad. Cuando existe desacople es cuando aparecen la hipoxemia y/o la hipercapnia.
Los desacoples entre V y Q que vamos a estudiar a lo largo del capitulo son:
• Shunt
• Espacio muerto
• Baja relacion V/Q o efecto admision venosa
• Alta relacion V/Q o efecto espacio muerto

La Figura 5 es una representacion esquematica de la relacion entre ventilacion y perfusion.

Si el rectangulo de arriba representa a la ventilacion (V) y el de abajo a la perfusion (Q), este
modelo tiene una relacion V/Q = 1. Si este modelo representase a una unidad funcional, para
predecir como sera la composicion de la sangre del capilar que de ella sale, deberiamos poner
todos nuestros esfuerzos en comprender cuales serian los determinantes de la presion de
O2 y CO2 de cada uno de los compartimentos (gas y sangre) antes de que se produzca el
intercambio, dicho en otras palabras, cuales serian los determinantes de la concentracion de
gases del alveolo y de la sangre del capilar que lo perfunde.

La concentracion de gas del alveolo va a estar determinada por:

• PiO2
• PiCO2
• Ventilacion alveolar minuto

La concentracion de gas del capilar va a estar determinada por:

• Presion venosa mixta de O2 (PvO2), determinada por VO2
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• Presion venosa mixta de CO2 (PvCO2), determinada por VCO2

• Gasto cardiaco

Asumiendo nuevamente que la difusion no es un problema, la presion capilar de O2 y CO2 de

una unidad con V/Q = 1, solo va a estar determinada por PiO2, PiCO2, PvO2 y PvCO2.

La Figura 6 representa el
clasico modelo
propuesto por Riley y
Cournand, este modelo
de 3 alveolos teoricos
con distinta relacion V/Q
explica el valor final de
PO2 y PCO2 de la sangre
arterial.
La unidad “A” representa
a una unidad perfundida
pero no ventilada, la
relacion entre V y Q es de
0, es la que conocemos como unidad de shunt, la sangre del capilar que abandona esta unidad
tiene exactamente la misma PO2 y PCO2 que la sangre venosa mixta.
La unidad “B” es una unidad con relacion V/Q optima, esta unidad elimina CO2 y absorbe O2,
es lo que se conoce como una unidad ideal.
La unidad “C” representa a una unidad ventilada pero no perfundida, la relacion entre V y Q es
infinita, es la que conocemos como unidad de espacio muerto, de ella no sale ningun capilar
debido a que, por algun motivo, la sangre del capilar no se pone en contacto con el gas de la
unidad (por ejemplo por un trombo embolismo ulmonar), esta unidad no es efectiva en
terminos de intercambio gaseoso porque no elimina CO2 de la sangre y tampoco la sangre
absorbe O2 de ella, la concentracion del gas de esta unidad es identica a la de gas inspirado
(con la salvedad del vapor de agua).

Los capilares que abandonen cada una de estas tres unidades se van a volcar juntos en un
mismo lecho arterial, y cada uno va a colaborar en su medida con la PO2 y la PCO2 de la
sangre de la arteria. Este modelo de tres compartimentos propuesto por Riley es de mucha
ayuda para comprender el intercambio gaseoso, pero, nuevamente, el pulmon no es tan
sencillo...
El pulmon humano esta compuesto por aproximadamente 300 millones de alveolos, todos
ellos con una relacion V/Q diferente, o sea que cada capilar que abandona un alveolo tiene
presiones de O2 y CO2 distintas de la de cualquier otro, todos ellos contribuyen en mayor o
menor medida a la presion de O2 y de CO2 de la sangre arterial, que en definitiva es la que
nos interesa.
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En la Figura 7 vemos un nuevo modelo que representa a todo el espectro posible entre V y Q
en un pulmon. En el modelo estan representadas todas las unidades que tienen una relacion
V/Q mayor a 0 pero menor que 1, las que llamaremos unidades con “efecto admision venosa”,
las unidades con relacion V/Q mayor a 1 pero menor que infinito, estas unidades las
llamaremos unidades con “efecto espacio muerto”, y tambien estan representadas la unidad
de shunt, de espacio muerto, y la unidad ideal.
Resulta sencillo observar como a lo ancho del grafico hay unidades con mayor ventilacion que
perfusion, y unidades con mayor perfusion que ventilacion. Las unidades que presenten V/Q
mayor a 1 se caracterizan por tener PACO2 mas baja y PAO2 mas alta que la unidad ideal con
V/Q = 1. Esto quiere decir que si tienen PACO2 mas baja es porque pasa relativamente menos
sangre por ellas para volcar su CO2, o dicho de otra manera elimina menos CO2 que la unidad
ideal. Por otro lado, estas unidades tienen una PAO2 mas alta que la unidad ideal porque
tambien su perfusion y absorbcion de O2 esta limitada.
Estas diferencias con respecto a la unidad con V/Q = 1 son mas marcadas cuanto mas se aleja
del 1 la relacion V/Q de la unidad en cuestion, llegando en su extremo a la relacion V/Q infinita,
conocida como espacio muerto.
Por otro lado, las unidades que presenten un V/Q menor que 1 se caracterizan por tener una
PAO2 mas baja y una PACO2 mas alta que la unidad ideal. Y esto es debido a que como por
estas unidades pasa mas sangre que ventilacion, la PAO2 es mas baja porque hay mas sangre
para absorber O2. El mismo fenomeno explica la mayor PACO2, es decir, hay mas perfusion
para transportar CO2 al alveolo y asi eliminarlo en cada respiracion. Estas diferencias con
respecto a V/Q = 1 son mas marcadas cuanto mas se aleja del 1 la relacion V/Q de la unidad,
llegando en su extremo a la unidad de shunt.
Los trastornos V/Q constituyen, por lejos, la causa mas comun de alteraciones del
intercambio gaseoso en el paciente ventilado. El efecto espacio muerto creara hipercapnia
pero no afectara la oxigenacion sanguinea. El efecto shunt inducira principalmente hipoxemia
pero tambien puede generar una ligera hipercapnia, ya que el exceso de perfusion sobre la
ventilacion llevara sangre venosa, rica en CO2, al lado arterial sin poder ser efectivamente
eliminada por la ventilacion.

Antes de continuar es necesario repasar como viaja el O2 en la sangre hacia los tejidos: el O2
se transporta mediante 2 mecanismos, disuelto en plasma y unido a la hemoglobina.
Aproximadamente el 98% del O2 presente en la sangre viaja unido a la hemoglobina y solo 2%
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va disuelto en plasma. En 100 ml de sangre arterial (o 1 dl) hay 20 ml de O2, el contenido de

O2 de la sangre se puede calcular de la siguiente manera:

CaO2 = (gramos de Hb x 1,34 x % hemoglobina saturada) + (PaO2 x 0,003)

• El lado izquierdo de la ecuacion representa al O2 que viaja unido a la hemoglobina. Cada

gramo de Hg es capaz de transportar 1,34 ml de O2. Para una Hg normal de 14 g/dl la cantidad
de O2 que puede llevar es de 18,76 ml, esto es si estuviera saturada al 100%, por eso en el
calculo hay que multiplicar estos 18,76 por el porcentaje de saturacion pero expresado en
fraccion, o sea para una saturacion de 96% multiplicariamos a 18,76 x 0,96.

• Del lado derecho de la ecuacion se calcula el O2 que viaja disuelto en plasma de la siguiente
manera: PaO2 supongamos 97 multiplicado por 0,003, que son los ml de O2 que se encuentran
en cada mmHg de presion parcial, este producto es igual a 0,291 ml de O2. Claramente la
mayor parte del O2 viaja unido a la hemoglobina, con lo cual tener una PaO2 alta no nos
asegura que el CaO2 sea tambien alto.

Observe como al respirar O2 puro el contenido arterial de O2 apenas sube de su valor normal:
• Valor normal de CaO2: 19 ml/dl
• CaO2 con FiO2 al 100%: 20,8 ml/dl

Este resulta el momento adecuado para hablar de otro concepto de fundamental importancia
en medicina critica: el DO2 (disponibilidad o delivery de O2) que se refiere al aporte de O2 a
los tejidos:

DO2 = GC x CaO2

Donde “GC" es gasto cardiaco en L/m y CaO2 es el recien nombrado contenido arterial de
O2. .Por que decimos que es tan importante? porque nos informa cuanto O2 esta llegando a
 18

los tejidos, que al fin de cuentas es lo que nos interesa, y el motivo por el cual hacemos todo
lo que hacemos.

El valor normal de DO2 para un GC de 5 L/min y una Hg de 15 mmHg es de aproximadamente

1000 ml/min. Es interesante notar como el GC juega un rol fundamental en la ecuacion, y es
por esto que situaciones de shock con caida del GC pueden bajar notablemente el DO2 a pesar
de que el CaO2 sea normal.

Indices mas utilizados en la UCI para evaluar la funcion del pulmon como intercambiador de
gases
Basados en la tension de O2, estiman shunt y admision venosa:
• PaO2/FiO2: valor normal > a 400.
Se utiliza en la definicion actual de sindrome de distres respiratorio agudo:
SDRA leve PaO2/FiO2 < a 300 y > a 200, SDRA
Moderado PaO2/FiO2 < 200 y > a 100,
SDRA severo PaO2/FiO2 < a 100.
Es el indice mas utilizado en medicina critica en adultos.
• A-a: valor normal 5 mmHg, aumenta con la edad, pudiendo llegar a 20 mmHg
Se afecta con la FiO2 administrada.
Utiliza la PAO2 obtenida de la ecuacion del gas alveolar.
Si un paciente con hipoxemia tiene A-a normal, se puede hacer diagnostico de hipoventilacion
alveolar como mecanismo de hipoxemia.
• a/A: valor normal > a 0,8.
Utiliza la PAO2 obtenida de la ecuacion del gas alveolar.
Menos variable que el A-a con cambios en FiO2

UNIDAD 3
Falla respiratoria aguda
Introducción
El diagnóstico mas común en casos severos de COVID-19 es la falla respiratoria aguda (FRA)
secundaria a neumonía viral insterticial severa, alcanzando en sus formas mas graves el
diagnostico de Sindrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA). La FRA secundaria a infeccion
por SARS-COV2 incluye alteraciones tanto en el intercambio gaseoso (IG) como en la
mecánica del sistema respiratorio (SR).
A lo largo del escrito repasaremos cuales son los mecanismos principales de alteracion del
IG en estos pacientes, junto con las alteraciones fundamentales en la mecanica del SR. En
terminos de la alteracion del IG, estos pacientes se presentan con un cuadro caracteristico
de hipoxemia, pudiendo además presentar alteracion en la eliminación de CO2 con el
consecuente desarrollo de hipercapnia.
Los valores normales de PaO2 se sitúan entre 90 y 100 mmHg, mientras que los de PaCO2 son
de 40 ± 5 mmHg.

Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como el estado o situación en el que los valores de
la presión parcial de O2 en sangre arterial (PaO2) se encuentran reducidos y/o los de presión
parcial de CO2 (PaCO2) están elevados. Definimos entonces a la IR cuando:
 19

• PaO2 < 60 mmHg y/o

• PaCO2 > 45 mmHg (en reposo y al nivel del mar).

Este concepto es biológico y depende exclusivamente del valor de los gases en sangre arterial.
Por tanto, la IR es reflejo de un trastorno funcional del aparato respiratorio provocado por
causas pulmonares (una afectacion del parénquima pulmonar propiamente dicho) como
extrapulmonares (factores que lo exacerban).
Para repasar el mecanismo de hipoxemia utilizaremos como guia un corte tomografico de un
paciente con criterios de SDRA secundario a Covid. El mismo se encuentra en decubito dorsal.
En el corte es posible distinguir 3 zonas funcionales particulares, en terminos de
comportamiento mecanico y mecanismo de alteracion del IG involucardo:

Intercambio gaseoso normal

El pulmón es una estructura que tiene como unidad funcional al alvéolo y a los capilares que
lo rodean, y es en esta estructura donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso. Este, va a
estar determinado por tres procesos que interaccionan continuamente entre sí: difusión de
gases a través de la membrana alveolo-capilar, la ventilación, y la perfusión. El principal
factor responsable del correcto intercambio gaseoso va a estar dado por la relación entre la
ventilación y perfusión.
 20

La difusión de O2 y CO2 a través de la membrana alveolo-capilar se da de manera pasiva por

un mecanismo de difusión. La hipoxemia o la hipercapnia rara vez están justificadas
únicamente por una alteración en el mecanismo de difusión, debido a que los gases
encuentran muchas ventajas para difundir fácilmente a través de la membrana alveolo-
capilar pulmonar. Incluso en condiciones patológicas, el intercambio gaseoso a nivel alveolar
no está limitado por la difusion en sí.

La ventilación y la circulación pulmonar:

Ventilación es el proceso mediante el cual se toma gas del ambiente para llevarlo hacia los
pulmones y desde los pulmones es devuelto al ambiente. Es un proceso cíclico, que es
repetido tantas veces como sea la frecuencia respiratoria. En cambio, la circulación es un
proceso continuo (todo el tiempo circula sangre a través de la circulacion pulmonar). De
acuerdo a lo dicho, si la sangre continuamente atraviesa el pulmón para cargarse de O2 y
desprenderse del CO2, y la ventilación solo moviliza gas hacia el pulmón las veces que
establezca la FR, estamos ante un problema de desacople. Sin embargo, el pulmón garantiza
un intercambio de gases continuo manteniendo en su interior una “reserva” importante de gas
que se va a ir renovando con la ventilación. Esta reserva de gas es lo que conocemos como
capacidad residual funcional (CRF).

Relacion entre la ventilacion y la perfusión:

La relacion entre la ventilación y la perfusion es el principal determinante de un adecuado

intercambio gaseoso. Para que esto suceda, el gas de la ventilación y la perfusión deben ir
hacia el mismo lugar y al mismo tiempo. Cuando existe desacople es cuando aparecen la
hipoxemia y/o la hipercapnia, es decir disminucion de la PaO2 y aumento de la PaCO2.

La distribución de la ventilación y de la perfusión está determinada principalmente (pero no

es el unico) por un gradiente gravitacional de ápice a base en el individuo de pie, encontrando
zonas de alta relación V/Q en el ápice y zonas de baja relación V/Q en la base, o sea que tanto
la ventilación como la perfusión aumentan de vértice a base siguiendo a la gravedad.
Sin embargo, este aumento no se da en la misma proporción, la perfusión aumenta más que
la ventilación. En el paciente en decubito dorsal este graciente gravtacional se transforma en
anteroposterior.

Los trastornos en la relación V/Q constituyen la causa más común de alteraciones del
intercambio gaseoso en el paciente ventilado.

Mecánica del SR durante la FRA

A travez de la Ecuación de movimiento podemos establecer la presión necesaria que debe ser
ejercida sobre el SR para vencer las cargas resistivas y elasticas. Como hemos mencionado,
el componente elastico se correlaciona con la cantidad de tejido pulmonar aireado. Es decir,
la carga elastica, expresada a travez de la Elastancia del SR, nos
 21

pone en evidencia la dimension del tamaño de pulmón disponible para la ventilación (baby
lung). Menor sea el tamaño de pulmon residual (mayor compromiso pulmonar), mayor sera
la elastancia, y viceversa.

Ante esta situación, un aumento de la E en un paciente que ventila espontáneamente y que

intente mantener el mismo volumen tidal, implicará realizar una presión muscular mayor.
Como mecanismo compensador, y con el objetivo de poder sostener y mantener una
ventilación adecuada en el tiempo y no alcanzar la fatiga muscular, los pacientes disminuyen
el Vt, intentando minimizar la carga elastica. Ante esta nueva situación de bajo Vt, el
mecanismo compensador será el aumento de la frecuencia respiratoria, para mantener el
volumen minuto respiratorio fijo y PaCO2 estable. Esta situacion coloca al paciente en lo que
habitualmente llamamos “trabajo

UNIDAD 4
Interfaces Paciente-Ventilador COVID19
Interfaces (definición):

Conexión física y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes.

Manejo de interfaces:
• Chequear el respirador previo al armado. Utilizar circuitos descartables. Hacer chequeo de
estanqueidad para compensar volumen de compresión. NO cambiar circuitos de rutina.
• Balón de neumotaponamiento del TET inflado entre 20/25mmHg o 25/32cmH2O. Controlar
mínimo 3 veces por día.
Una vez por día control posicional en Rx de tórax de frente con extremo distal (4cm de carina)
o mediante medida de arcada dentaria.

Utilizar HMEF siempre como primera medida.

Cambiarlo sin criterios temporales estrictos y solo de
ser necesario (impactación por sangre o secreciones,
aumento de la resistencia, o condensación excesiva).
Utilizar humidificador activo (preferentemente servo-
controlado) en caso de presencia de secreciones
copiosas que obliguen a cambios sistemáticos del
HMEF, sangrado profuso de VA, tapizamiento del TET o
pH menor a 7.20 por acidosis respiratorio en contexto
de estrategia protectora.
 22

Se recomienda fuertemente utilizar filtros

virales/bacterianos en la salida espiratoria
como mínimo. De ser posible utilizar
también uno en la conexión inspiratoria.
Informarse con el proveedor capacidad de
filtrado y periodos de duración. Los filtros
mecánicos no necesitan ser cambiados por
objetivos de filtrado (chequear siempre
resistencia generada).

Utilizar sistema cerrado de

aspiración. Cambiarlo sin criterios
temporales estrictos y solo de ser
necesario (rotura del cobertor,
tapado de la sonda, rotura de la
válvula de activación)

No utilizar nebulizador jet. Utilizar MDI +

aerocámara espiralada solo ante
necesidad evidente de necesidad de
aerosolterapia (p/ej: broncoespasmo).
En esta situación chequear el correcto
filtrado.
 23

Evitar SIEMPRE abrir el

circuito
• Situaciones de riesgo
potencial de aerosolización:
o Manipulación de interfaces
de todo tipo
o IOT/Recambio de TET
o Cambios de HMEF/Filtros
o Cambio de SCA
o Aspiración son sistema
abierto
o Vaciado de trampas de agua
o Desconexiones accidentales

UNIDAD 5
Introducción a la ventilación mecánica

El propósito primario del sistema respiratorio es lograr un intercambio gaseoso efectivo, de

manera segura y con un costo energético aceptable, cuando estos objetivos no pueden
lograrse con otras estrategias y recursos se instituye la ventilación mecánica (VM).

La ventilación pulmonar, primera etapa del proceso de la respiración, consiste en el

movimiento de gas hacia el pulmón y desde él, a fin de renovar el gas alveolar, manteniendo
su composición para que se realice en forma adecuada el intercambio gaseoso.

La ventilación pulmonar es el aire movilizado en unidad de tiempo. Su valor normal es

aproximadamente 6 litros por minuto. Está compuesta por el volumen corriente (cantidad de
gas movilizado en una ventilación tranquila) y la frecuencia respiratoria (cuantas veces se
ventila por minuto), por lo tanto estos 6 litros de ventilación pulmonar se forman de movilizar
500 ml en cada ventilación 12 veces por minuto.

El volumen de gas movilizado en cada ciclo es el volumen corriente, mientras que la cantidad
de mezcla gaseosa que en la unidad de tiempo alcanza el espacio alveolar constituye la
ventilación alveolar.

La ventilación alveolar es menor que el volumen minuto respiratorio total, ya que parte de
éste es desperdiciado ventilando espacio muerto.

El espacio muerto (EM)

Es el volumen de aire que es movilizado pero que no realiza hematosis. Hay 2 tipos de EM: el
anatómico que corresponde a las vías aéreas de conducción y el alveolar que está conformado
 24

por alvéolos que no están perfundidos pero que les llega parte del gas. El EM que corresponde
a la vía aérea de conducción es fijo en cambio el alveolar es EM variable. Ambos tipos de EM
constituyen el EM funcional, cuyo valor normal es aproximadamente de 2ml/kg o 150ml de los
cuales 75ml corresponden a la parte intratorácica y los otros 75ml a la extratorácica.

La ventilación alveolar abarca todo el volumen de aire que se pone en contacto con los
alvéolos funcionantes, por unidad de tiempo. Siguiendo con el ejemplo si nuestro volumen
corriente es de 500ml y el espacio muerto de 150; la ventilación alveolar serían 350ml doce
veces por minuto, por lo tanto 4200ml.

La VM es una herramienta de soporte vital, puede requerirse:

• Para conseguir la ventilación adecuada a la situación clínica y poner en reposo los músculos
respiratorios (ej. Fallo ventilatorio por debilidad neuromuscular u obstrucción severa al flujo
aéreo)
• Para corregir la hipoxemia y caída del volumen pulmonar (ej ARDS) • Porque la ventilación
espontánea resulta una demanda excesiva sobre un Sistema cardiovascular comprometido
(ej shock)

La filosofía general de la VM a lo largo del tiempo se ha modificado del enfoque de mantener

parámetros fisiológicos normales a toda costa, a poner el acento en la limitación del daño
pulmonary impuesto por el ventilador.

Objetivos principales de la VM:

• Mantener el intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-base a un nivel apropiado para el
paciente específico, aceptando hipercapnia e hipoxemia donde se indique.
• No generar mas daño, evitar lesiones pulmonares inducidas por el ventilador minimizando
el estrés y la tensión pulmonar
• Garantizar la sincronía entre el paciente y el ventilador
• Mejorar la oxigenación tisular
• Aumentar la disponibilidad de O2 arterial
• Permitir la resdistribución del O2 hacia órganos vitales
• Estabilizar la pared torácica
• Permitir la sedación, anestesia y relajacion muscular

Indicaciones de IOT y VM:

• Asegurar VA
• Deterioro del sensorio
• Inestabilidad de VA luego de un trauma
• Necesidad de sedación en contexto de pobre control de VA
• Transporte en pacientes inestables
• Hipoxia: Falla aguda hipoxémica.
• Hipoventilación.
• Hipercapnia progresiva.
• WOB muy elevado
• Compromiso hemodinámico
• PCR
 25

• Shock
• Elevada presión intra craneana
• Capacidad Vital < 10 ml/Kg
• Pi máx > -25 cm H2O.

Durante la ventilación espontánea, el diafragma y otros músculos respiratorios crean un flujo

de gas al disminuir la presión pleural que se transmite al alveolo y vías respiratorias. Cuando
las presiones caen debajo de la atmosférica, es el gradiente de presión el que genera que el
aire fluya hacia los pulmones.

Los efectos fisiológicos de la ventilación a presión positiva generan interacciones complejas

con los pulmones y otros sistemas, muchas de ellas beneficiosas para los pacientes, pero no
exentas de complicaciones. Durante la ventilación con presión positiva, el flujo de gas se
entrega a los pulmones bajo un gradiente de presión positiva (es decir, la presión de las vías
respiratorias es mayor que la presión alveolar).

Y esto puede ser explicado mediante la ecuación del movimiento, la misma es una igualdad
en donde de la izquierda se encuentra la presión generada por el ventilador y/o por el paciente
y de la derecho la impedancia del sistema respiratorio compuesta por las cargas elásticas y
resistivas que se deben vencer para que el gas fluya.

Un ciclo ventilatorio en VM, es un ciclo de flujo positivo (inspiración) y flujo negativo

(espiración) definido en la curva de flujo / tiempo.

Una ventilación es asistida si el

ventilador proporciona parte o la
totalidad de trabajo respiratorio.
Los ciclos asistidos pueden ser
mandatorios o espontáneos.
Las ventilaciones se clasifican según
los criterios que desencadenan
(inician) y ciclan (detienen) la
inspiración.
Los eventos de activacion y ciclado
pueden ser iniciados por el paciente o
el ventilador.
• Mandatorios: Un ciclo mandatorio es
por definición asistido.
La inspiración es iniciada por el ventilador o por el paciente, y terminada por el ventilador. El
ventilador determina el tamaño y/o la duración de la inspiración.
• Espontáneos: La inspiración es iniciada y terminada por el paciente. El paciente determina
el tamaño y la duración de la inspiración.
 26

UNIDAD 6
Liberación de la Ventilación Mecánica y Extubación
Destete de la ventilacion mecanica

El destete, weaning o liberacion de la ventilacion mecanica (VM) es el proceso de

desvinculacion que evalua la capacidad del paciente para respirar espontaneamente sin
asistencia.

Este proceso intenta minimizar el riesgo de una extubacion prematura y la prolongacion

innecesaria del soporte ventilatorio.
Consiste en la evaluacion diaria para el retiro de la VM, indagando las condiciones que el
paciente debe cumplir, en principio la estabilidad clinica y para ello debemos cuestionarnos
lo siguiente:

El paciente requiere sedacion o analgesia por algun motivo?

Continua con insuficiencia respiratoria?
o SpO2 < 90%,
o Hipercapnia con pH < 7.30,
o Presion meseta > 28-30 cmH2O,
o Complacencia del sistema respiratorio < 30 ml/cmH2O.
Presenta inestabilidad hemodinamica con requerimiento de vasopresores?
Se sospecha isquemia miocardica?
Tiene el paciente estatus mental deprimido?
Tiene el paciente un estimulo respiratorio central deprimido?
o FR<10 ciclos/min
Requiere PEEP ≥ 10 cmH2O y/o FiO2 ≥ 50%?

Si la respuesta a dichos cuestionamientos es negativa, se debe llevar a cabo un valoracion o

screening de ventilacion espontanea durante 2 a 5 minutos, con modalidad CPAP 5 cmH2O,
PSV 7/0 cmH2O, o PSV 0/0 cmH2O.

Si el screening es exitoso, se debe llevar a cabo una evaluacion formal a traves de una Prueba
de ventilacion espontanea (PVE). La misma consiste en evaluar la tolerancia a respirar
espontaneamente, monitoreando estrictamente para detectar la aparicion de algun signo de
fracaso.

Los metodos que se pueden utilizar para realizar una PVE pueden ser:
Ø PSV 0/0 cmH2O: paciente conectado al ventilador, sin asistencia
Ø PSV 7/0 cmH2O: presion de soporte 7 cmH2O sobre PEEP 0 cmH2O
Ø CPAP 5 cmH2O
Ø Tubo en T: el paciente desconectado del ventilador, con HMEF o Filtro viral-bacteriano para
evitar aerosolizacion
 27

La duracion puede ser de 30 minutos (duracion minima) a 60 minutos (duracion suficiente).

Se puede prolongar la PVE a 2 horas (prueba larga) debido a que mejora la sensibilidad en
pacientes con factores de riesgo para falla.
Los signos de falla en la PVE deben monitorearse estrictamente para, ante la aparicion de
alguno de ellos, proveer soporte ventilatorio confortable, permitiendo una buena interaccion
entre el paciente y el ventilador. Dentro de los signos de fracaso pueden incluirse:
Ø FR > 35/min o incremento > 20% con signos de dificultad respiratoria
Ø SpO2 < 90 %
Ø FC > 140 latidos/min o incremento > 20 %, o FC < a 60 latidos/min o disminucion de un 20%
desde el inicio
Ø Arritmias
Ø TA sistolica > 180 o < 90 mmHg
Ø Aparicion de somnolencia, agitacion, diaforesis o ansiedad
Ø Requerimiento de vasopresores o incremento de la dosis previa

El siguiente diagrama de flujo resume en forma sintetica la toma de decisiones respecto a la

liberacion de la VM:

Una forma de clasificar la dificultad con la que se desteta un paciente es a partir del resultado
de la primera PVE realizada por el paciente:
Ø Grupo Sin destete:
o El paciente que NO logra ser liberado, que NO realiza ninguna PVE
Ø Grupo 1: Destete sencillo:
o El paciente que es liberado de VM luego de la 1° PVE
Ø Grupo 2: Destete dificultoso:
o Paciente que es liberado dentro de la semana posterior a la 1° PVE
Ø Grupo 3 a: Destete Prolongado exitoso:
o Paciente que es liberado después de 7 días de la 1° PVE
Ø Grupo 3 b: Destete Prolongado Fallido:
o Paciente que a pesar de múltiples intentos, NO logra ser liberado de VM

Las estrategias para poder liberar al paciente de la VM pueden individualizarse en función a

ello:
• Grupo 1: Sencillo:
• Screening diario para identificar las condiciones para ser liberado
• Grupo 2: Dificultoso:
• Identificar y tratar las causas (cardiovasculares y respiratorias), reconocer y tratar el
delirium, facilitar una VM confortable (con esfuerzo muscular apropiado)
• Grupo 3: Prolongado:
• Manejo integral del destete: sueño, nutrición, comunicación, rehabilitación.

Extubación
La Extubación es el proceso final de la liberación de la VM. Consiste en el retiro del tubo de
la vía aérea del paciente.

Para llevarlo a cabo con éxito, el paciente debe reunir ciertas condiciones:
 28

Ø Capacidad para ventilar espontáneamente

Ø Vía aérea superior permeable
Ø Competencia de la vía aérea superior
Ø Posibilidad de manejar las secreciones respiratorias
Previo a realizar el procedimiento, debemos contar con el siguiente equipamiento:
Ø tubos endotraqueales de diferente diámetro,
Ø Bolsa-válvula-máscara (ambú),
Ø Kit de vía aérea dificultosa,
Ø intercambiador de TET,
Ø laringoscopio o videolaringoscopio,
Ø broncoscopio (si se dispone),
Ø drogas para inducción anestésica,
Ø sondas y dispositivo para aspiración

El procedimiento de extubación debe llevarse a cabo en forma metódica, siguiendo los

siguientes pasos:
Ø El personal (2 personas) debe utilizar EPP nivel 3
Ø El paciente debe encontrarse en posición semisentado
Ø Se debe aspirar del TET y la boca.
o Aspiración del puerto subglótico si cuenta con TET con aspiración subglótica
Ø Se debe liberar el TET de su fijación
Ø Se debe colocar el ventilador en Stand-by.
Ø Se debe desconectar al paciente manteniendo el HMEF conectado al TET
Ø Preparar barbijo sobre la cara del paciente
Ø Preparar dispositivo de oxigenoterapia para utilizar posteriormente (de ser necesario)
Ø Mientras uno desinfla el balón de neumotaponamiento y retira el TET, el otro coloca el
barbijo quirúrgico sobre la nariz y la boca del paciente. Existen ciertos factores de riesgo
asociados al fracaso de la extubación, con el consecuente requerimiento de reintubación y
reinstauración de la VM.

Entre ellos se encuentran:

Ø Neumonía
Ø Tos débil
Ø Requerimiento de aspiraciones frecuentes
Ø Balance positivo de fluidos en las 48 hs previas
Ø Período mayor a 7 días en VM
Ø Edad mayor a 65 años
Ø Enfermedad crónica, cardíaca o respiratoria

El soporte ventilatorio no Invasivo utilizado habitualmente como método para prevenir el

fracas de la extubación, en pacientes infectados con SARS Cov-2 incrementa el riesgo de
contaminación ambiental. La aplicación debe estar determinada por un Protocolo Institucional
de Control de Infecciones.

Se considera extubación exitosa y al paciente liberado de VM cuando no es necesario

reinstaurar el soporte ventilatorio en las siguientes 48 a 72 hs posteriores a la retirada del
TET. El período también puede determinarse de 5 a 7 días (según otra clasificación
 29

“Clasificación WIND”). Existe evidencia que demuestra que la reintubación se asocia a peores
resultados clínicos. Por eso, la evaluación apropiada es de suma importancia.

UNIDAD 7
Medidas de aislamiento

El siguiente resumen fue tomado y adaptado de la publicación “Guía de manejo de pacientes

adultos críticos para kinesiología intensivista en COVID-19”, realizada por miembros del CKI
de la SATI. Bezzi M. RATI. 2020;Suplemento 1:p27-38 http://revista.sati.org.ar/index.php

Introducción

A finales de 2019, un nuevo virus, llamado coronavirus 2 (nCoV19), desató una epidemia en
Wuhan, China. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la denominó enfermedad
Coronavirus 2019 (nCoV19).
La gran mayoría de los pacientes con nCoV19 presentan una enfermedad leve (80%), mientras
algunos desarrollarán formas más severas, requiriendo oxigenoterapia suplementaria (15%)
y aproximadamente un 5% deben ser ingresados a unidad de cuidados intensivos (UCI), de los
cuales la mayoría requiere soporte ventilatorio (intubación y ventilación mecánica). Diferentes
guías han sido publicadas acerca del control de infecciones, detección y diagnóstico en la
población general, pero hay informacion limitada y desorganizada sobre el manejo inicial de
pacientes críticos con enfermedad grave debido a nCoV19. Riesgos para los profesionales de
la salud La transmisión del virus se produce principalmente a través de la propagación de
gotas. Estas gotas precipitan por la gravedad pudiendo causar transmisión directa por
contacto cercano o de superficie (el virus puede permanecer activo durante horas o días).

Muchos procedimientos habituales llevados a cabo en la UCI (Tabla 1) son generadores de

aerosoles. Los aerosoles están compuestos de partículas más pequeñas que contienen el
virus.

Estas partículas en el aire pueden viajar grandes distancias, permanecer suspendidas por
determinado tiempo e inhalarse, aumentando el riesgo de transmisión. Los eventos que
generan aerosoles son aquellos que implican inevitablemente la generación de un flujo de
gas, especialmente de alta velocidad (Tabla 1).

También existen otros procedimientos que exponen al personal a un riesgo potencial de

contagio, pero que en forma directa no se asocian a la presencia de un flujo de gas sino que
están acompañados por otro evento asociado que sí lo genera: la laringoscopía, intubación
orotraqueal, traqueostomía, la aspiración traqueal y nasofaríngea y la broncoscopía
“provocarán” aerosolización si inducen la tos o se acompaña de generación de flujo (por
ventilación o aspiración). Muchos de estos eventos pueden prevenirse mediante bloqueo
neuromuscular adecuado y evitando procedimientos concurrentes de generación de
aerosoles, de modo que, si se realizan correctamente y sin complicaciones, pueden
efectuarse sin ocasionar aerosolización y dispersión del virus.
 30

Los cuidados de la vía aérea artificial, como el posicionamiento y fijación del tubo
endotraqueal y el control de la presión del balón de neumotaponamiento, son cruciales para
minimizar el riesgo de eventos generadores de aerosoles durante los cambios de posición
del paciente que ante la desconexión accidental o desplazamiento del tubo pueden aumentar
la contaminación del entorno.
Además de los riesgos para la salud del personal infectado, la imposición de licenciar a los
involucrados disminuye el número de recurso humano capacitado disponible para la atención
de los pacientes en un momento de alta demanda.

La nCoV19 ha
sido clasificada
como una
enfermedad
infecciosa de
alta
consecuencia,
enfatizando el
riesgo
significativo
para los
trabajadores del
sistema de salud.
Debe ser
prioritario proporcionar un entorno de trabajo seguro, gestionando los puntos
siguientes:
• Protección del personal y sustentabilidad: el control de la exposición al nCoV19 es el método
fundamental para proteger al personal de la salud y puede ser representado por una jerarquía
de controles.
• Ingeniería de controles: los controles están diseñados para eliminar el peligro en la fuente,
antes de entrar en contacto con el trabajador. Los controles administrativos y el equipo de
protección personal (EPP) se utilizan frecuentemente cuando los peligros no son controlados
con las medidas habituales en los procesos existentes.
• Jerarquía de Controles: los pacientes deberán ser colocados en áreas de control superior
antes de usar las áreas de control inferior (Figura 1).

Las áreas de atención al paciente incluyen:

• Salas de aislamiento con presión negativa utilizadas para aislar a los pacientes con
infecciones capaces de transmisión respiratoria. Una sala de presión negativa tiene una
antesala funcional para ponerse y quitarse el EPP. Las precauciones del EPP siguen siendo
necesarias. El retiro de la protección es realizado en la antecámara. El
número de este tipo de salas es limitado en nuestro país
• Salas de aislamiento estándar, que pueden ser usadas para aislar a los pacientes capaces
de transmitir la infección por microgotas o por contacto. Estas salas no tienen capacidad de
presión negativa y por lo tanto no existen los controles de ingeniería.
• Salas de cohortes abiertas, no tienen presión negativa y no tienen controles de ingeniería.
Se recomienda que los pacientes nCoV19 sean tratados, idealmente, en salas con presión
 31

negativa en una habitación individual. Si no están disponibles, son preferibles las habitaciones
individuales con áreas despejadas demarcadas para ponerse y quitarse el EPP.
Una vez que todos los aislamientos se agoten, los pacientes necesitarán ser ubicados en
cohorte, en áreas que están físicamente separadas de las áreas que no contienen pacientes
con COVID-19.
En UCI abiertas, con uno o más pacientes con nCoV19, se recomienda que en toda el área se
utilicen precauciones de aislamiento respiratorio, con EPP.
• Controles administrativos: la seguridad del personal es primordial, se debe proteger al
personal sanitario en forma individual y para así garantizar una fuerza de trabajo viable
durante la duración de la pandemia. Es recomendable que los pacientes que ingresan en la
UCI sean evaluados por una posible infección de nCoV19.

La evaluación de los pacientes debe estar en línea con las recomendaciones del Ministerio de
Salud de la Nación (versión 7/4/20) para definición de caso sospechoso de nCoV19 (fiebre y
uno o más de los siguientes: tos, odinofagia y/o dificultad respiratoria, el diagnóstico clínico y
radiológico de neumonía sin otra etiología que explique dicha sintomatología, o personal de
salud con la sintomatología anterior).

Los pacientes que se consideren en riesgo deben ser aislados y examinados para detectar
nCoV19. Recomendamos que todos los hospitales mantengan un registro de la formación del
personal en cumplimiento y competencia de uso de EPP; sólo el personal que ha sido
entrenado en el uso de EPP debe ser asignado para cuidar a los pacientes con COVID-19.

También recomendamos que cada trabajador de la salud con infección nosocomial por nCoV19
sea incluido en el sistema local de gestión de incidentes como un evento centinela y
seamanejado según las directrices establecidas en cada institución. Al mismo tiempo, se
recomienda controlar y registrar todas las infracciones observadas en el uso del EPP. Se
debe hacer una evaluación de los errores cometidos, y el equipo de control de infecciones
debe determinar si la infracción justifica un período de autoaislamiento.

Es recomendable que cada uno de los profesionales esté informado sobre las medidas y
disposiciones adoptadas en su unidad de trabajo. Equipos de Protección Personal El equipo
de protección personal (EPP) se utiliza para proteger al personal de salud de infecciones y
permite proteger a otros pacientes de infectarse o prevenir la infección de terceros.

El incumplimiento de las medidas de prevención tiene una gran capacidad de amplificar la

cadena de transmisión.

El tipo de equipo de protección personal utilizado depende del nivel de precauciones

requeridas.

Implementación del equipo de protección personal:

La eficacia del EPP depende de un elevado nivel de educación alcanzado y del compromise
con su utilización adecuada por parte del personal de salud. Para los procedimientos que
involucren aerosolización se debe agregar aislamiento espiratorio. Entre ellos se encuentran
la intubación, aspiración de secreciones, ventilación no invasiva (VNI), cánula nasal de alto
 32

flujo (CNAF), broncoscopía, extubación, toma de muestras respiratorias y todas aquellas

situaciones con riesgo de apertura accidental de la vía aérea artificial.

Instructivo de Equipos de Protección Personal (Figura 2)

El tipo de EPP requerido depende del nivel de aislamiento propuesto, como las precauciones
de aislamiento estándar y de contacto, de gotas o de infecciones transmitidas por aire. El
procedimiento para ponerse y quitarse el EPP debe adaptarse al tipo específico de EPP
utilizado y, además, debe ser el acordado en cada lugar de trabajo de acuerdo a normativa
local.

Presentamos algunas consideraciones generales.

Colocación del EPP, en el orden que se describe:
1°: Camisolín hemorrepelente.
• Debe cubrir completamente el torso desde el cuello hasta las rodillas y los brazos hasta el
final de las muñecas. Debe envolver la espalda.
• Atar los lazos del camisolín sobre la parte posterior del cuello y la cintura. 2°: Barbijo.
• N95: es indicación su uso ante procedimientos y prácticas que puedan generar
aerosolización de material biológico.
• Quirúrgico: para toda práctica con pacientes o en zona contaminada, sin generación de
aerosoles.
• Se deben atar los lazos del barbijo por detrás de la cabeza sobre la línea de los pabellones
auriculares y el cuello en líneas paralelas, ajustando la banda flexible al puente nasal.
• Asegurar el ajuste a la cara por encima de la nariz y por debajo del mentón.
3°: Antiparras: con protección lateral y cierre hermético.
• Colocar sobre la cara y los ojos y ajustarlas.
4° Máscara Facial: cobertura facial total y de cuello.
• Ubicar por encima de las anteriores.
5°: Guantes.
• Colocar hasta cubrir las muñecas y el extremo de la manga del camisolín.
Retiro del EPP, en el orden que se describe:
Recuerde sacarse todo el EPP antes de salir de la habitación del paciente. El objetivo es
sacarse el EPP de manera segura y evitar contactar su ropa o piel con materiales
potencialmente infecciosos.
1°: Retirar camisolín y guantes.
• El frente y las mangas del camisolín, y el exterior de los guantes están contaminados. Evite
tocarlos.
• Si sus manos se contaminan al quitarse el camisolín o los guantes, lávese las manos o utilice
desinfectante a base de alcohol.
• Libere el camisolín con sus manos y retire desde la parte delantera y aléjelo de su cuerpo
tocando la parte exterior sólo con las manos con los guantes colocados.
• Mientras se saca el camisolín, enróllelo de adentro hacia afuera.
• Mientras se saca el camisolín, quítese los guantes al mismo tiempo, tocando el interior sólo
con las manos desnudas. Coloque el camisolín y los guantes en un contenedor de residuos.
 33

2°: Lavarse las manos.

3°: Retirar la máscara facial. Tomar desde la parte posterior, la parte frontal está contaminada.
4°: Antiparras:
• Evitar tocar el exterior de las antiparras, ya que está contaminado. Si sus manos se
contaminan al sacarse las antiparras, lávese las manos o utilice desinfectante a base de
alcohol. Retirar las antiparras desde la parte posterior sin tocar la parte delantera.
• Si las antiparras son reutilizables, colóquelas en el recipiente designado para su lavado. De
lo contrario, deséchelas en un contenedor de residuos. Luego, lávese las manos nuevamente.
5°: Barbijo:
• Evitar tocar el frente del barbijo, ya que está contaminado. Si sus manos se contaminant
durante la extracción del barbijo, lávese las manos o utilice desinfectante a base de alcohol.
Tomar los lazos inferiores del barbijo, luego los que están en la parte superior, y quitarlos sin
tocar el frente.
• Descartar en un contenedor de basura. Si es un barbijo N95 o reutilizable y no esta
visiblemente sucio o quebrado, podría guardarse en una bolsa de papel madera para otro uso
posterior. Luego lavarse las manos nuevamente.
 34

Consideraciones adicionales Entrenamiento en EPP:

Recomendamos que todo el personal reciba capacitación en control de infecciones y equipos

de protección personal en sus instituciones de trabajo.
Sugerimos que todo el personal reciba una comprobación individual del correcto ajuste del
barbijo N95, teniendo en cuenta los diferentes tipos disponibles y la dificultad de hacer una
descripción única para su uso.

Es recomendable que, cuando se atiende a un paciente con nCoV19 confirmado o sospechoso,

todo lo que se pone y se quita sea supervisado por un miembro adicional debidamente
capacitado.

Durante los procedimientos que generen aerosolización sugerimos utilizar cofias para el pelo
y zapatos impermeables. No se recomienda el uso de cobertor para zapatos, ya que es
probable que la extracción repetida aumente el riesgo de contaminación del personal.

Evitar la contaminación cruzada del medio ambiente:

• Evite compartir el equipo de la UCI. Utilice preferentemente equipos de un sólo uso.
• Minimizar los objetos personales en el lugar de trabajo.
• No utilizar elementos personales en áreas de pacientes con nCoV19.
• El uso del estetoscopio debe minimizarse.

UNIDAD 8
Monitoreo: intercambio gaseoso y EAB
Introduccion

El objetivo principal del sistema cardiopulmonar es el intercambio gaseoso a nivel de la

membrana alveolo-capilar. Dicho objetivo se ve alterado de distintas maneras y en diferentes
grados en los pacientes criticos; hecho que muchas veces determina la decision de asistir al
paciente con soporte ventilatorio ante la presencia de hipoxemia y/o hipercapnia. La principal
funcion del pulmon es el intercambio de gases, y por ello la medida de la presión parcial de
los gases en sangre es la forma mas adecuada de determinar la eficacia de la espiracion.

Una muestra de sangre arterial obtenida con una jeringa debidamente heparinizada, sin que
se contamine de gas atmosferico, utilizando un analizador bien calibrado, nos permitira
conocer la presion parcial de oxigeno (PaO2) y de anhidrido carbonico (PaCO2), asi como el
pH.

El profesional de la UCI debe comprender los mecanismos fisiopatologicos de los trastornos

en el intercambio gaseoso para poder diagnosticarlos y tratarlos correctamente. Para lograr
esta meta se necesitara de herramientas clinicas de “monitoreo” que van desde la simple
semiologia del paciente hasta el uso de herramientas de tecnologia avanzada.

Tanto la oximetria de pulso como la medicion de gases en sangre arterial (ABG) proporcionan
informacion importante en la evaluacion de pacientes con enfermedad respiratoria. La
oximetria de pulso es una medida simple y no invasiva de la saturacion arterial de oxigeno
 35

(SaO2), pero tiene limitaciones con respecto a la cantidad de informacion que proporciona.
Por el contrario, una medicion de ABG proporciona mucha mas informacion sobre el estado
fisiologico del paciente, como su funcion respiratoria y metabolica, ademas de otros
parametros, como las mediciones de electrolitos y hemoglobina.

Mecanismos de alteracion en el intercambio gaseoso

Generalmente los libros de texto definen los mecanismos fisiopatologicos que inducen
alteraciones en el intercambio gaseoso, clasificandolos como:

• Disminucion de la PiO2 (altura – intoxicacion con un 5to gas presente en la mezcla).

• Hipoventilacion alveolar
• Alteracion en la difusion
• Espacio muerto
• Relacion V/Q alta
• Relacion V/Q baja o admision venosa
• Shunt.

Monitoreo del intercambio gaseoso

1. Análisis de los gases arteriales
La determinacion de los gases en sangre (ABG por sus siglas en ingles) es una herramienta
valiosa para el diagnostico, la evaluacion de la situacion clinica y la determinacion de la
respuesta terapeutica en los pacientes con afectacion pulmonar, cardiovascular y metabolica.
Los valores normales se muestran en la Tabla 1, los mismos deben tomarse solo como una
guia para la clinica.

Los componentes del ABG incluyen habitualmente:

• Concentracion de iones de hidrogeno (pH)
• Presion parcial de CO2 disuelto en sangre arterial (PaCO2)
• Presion parcial de oxigeno disuelto en sangre arterial (PaO2)
• Bicarbonato (HCO3)
• Exceso de base / deficit de base (la estimacion del grado de acidosis metabolica o alcalosis;
se refiere a la cantidad de acido o base necesario para restaurar el pH a la normalidad)
• Saturacion de la hemoglobina por el oxigeno en sangre arterial (SaO2).
Los gases en sangre arterial sistemica son reflejo de lo que sucede a nivel de la membrana
alveolocapilar y constituyen un promedio de todas las unidades pulmonares con diferentes
relacion entre V/Q. La medicion de la PaO2 y la PaCO2 determinara desde un intercambio
gaseoso normal (normoxia y normocapnia) hasta una franca insuficiencia respiratoria. La
tecnica consiste en la toma de una muestra de sangre arterial con una jeringa heparinizada,
evitando la contaminacion con burbujas de aire. La desventaja de este metodo es que es
invasivo, solo da la informacion del intercambio gaseoso en ese momento en particular y
generalmente no esta disponible con rapidez.
 36

De los parametros que se miden, hay que analizar

de forma conjunta el pH, PaCO2 y HCO3, de
esta manera se analizan el estado ventilatorio y el
metabolismo acido-base.
En la Tabla 2 encontrara la explicacion de algunos
terminos basicos utilizados para el analisis del
ABG.

Los siguientes cinco pasos son de gran utilidad para el correcto analisis del ABG:

Paso 1:
• Observe la PaO2: le indica hipoxemia?
• Cuando haga el analisis de la PaO2 verifique si el paciente esta recibiendo O2 suplementario,
y cuanto O2 esta recibiendo

Paso 2:
• Observe el pH: esta en el rango normal?
• Si esta por debajo: acidemia
• Si esta por arriba: alcalemia

Paso 3:
• Observe la PaCO2: esta en el rango normal?
• Si esta por arriba de 42 mmgh con un pH bajo indica acidosis respiratoria
• Si esta por debajo de 38 mmgh con un pH alto indica alcalosis respiratoria

Paso 4:
• Observe el HCO3: esta en el rango normal?
• Si esta por arriba de 25 mEq/l con un pH alto indica alcalosis metabolica
 37

• Si esta por debajo de 23 mEq/l con un pH bajo indica acidosis metabolica

Paso 5:
• Esta mostrando el pH alguna compensacion?
• Una situacion descompensada sucede cuando el pH no tiene valor normal. Tanto CO2 como
HCO3 pueden ser normales, lo que indica una situacion de descompensacion. Esto es lo
habitual en una situacion aguda o aguda sobre cronica.
• Una situacion compensada sucede cuando el pH esta cerca de su valor normal, pero ambos,
CO2 y HCO3 son anormales.
2. Análisis de la tensión de O2
La Tabla 3 resume el analisis que se puede hacer con los gases arteriales. En primer lugar,
es importante hacer el calculo de los gases alveolares utilizando la formula correspondiente.
Este primer paso descartara: 1- las hipoxemias causadas por un descenso en la PiO2 (altura
– intoxicacion con un 5to gas), 2- las hipoxemias causadas por hipoventilacion alveolar.
En segundo lugar, podemos analizar la difusion de los gases biologicos calculando la A-a O2.
Estos calculos nos brindan informacion sobre los componentes mas importantes de la
formula de Fick para la difusion: el A y el ΔP.

Por ultimo, el analisis de los gases arteriales seguira con la presion parcial de O2. Se definira
aqui la presencia de hiperoxemia (PaO2 ≥ 120 mmHg) o hipoxemia (PaO2 ≤ 60 mmHg). La Tabla
3 describe los indices de oxigenacion mas comunes empleados en la clinica basados en la
tension de O2 (PaO2) y el contenido arterial de O2 (CaO2 = Hb

* SaO2 * 1.36 + PaO2 * 0.003).

Obviamente, el valor clave en los indices basados en la concentracion de O2 es la capacidad

de transporte de la Hb; es decir, su saturacion de O2 (SaO2). Para calcular el shunt derecha-
izquierda se necesita de un cateter en la arteria pulmonar para poder determinar el contenido
venoso mixto de O2.
 38

Este calculo determina la presencia de trastornos V/Q bajo y shunt propiamente dicho como
mecanismos de hipoxemias e hipercapnias. Por su complejidad ha caido en desuso. La
formula mas facil y ampliamente utilizada en la practica clinica para analizar la diffusion
pulmonar del oxigeno es la PaO2/FiO2. Es la mas simple porque no utiliza la ecuacion de los
gases alveolares.

3. Oximetría de Pulso

La saturacion arterial de la hemoglobina constituye el parametro de mayor importancia en el

intercambio gaseoso de O2. Esto es facil de entender con la formula del contenido arterial de
O2 citada con anterioridad; la cual describe claramente el rol que juega la Hb en el trasporte
de dicho gas. La curva de la oxihemoglobina detalla esta particular relacion, asi como los
factores que pueden alterar la afinidad de esta molecula por el O2 como la temperatura
corporal, el 2,3DPG y el pH.

La oximetria de pulso (SpO2) ha revolucionado el monitoreo del paciente critico al determinar

la saturacion de la hemoglobina en tiempo real. Esta tecnologia es barata, simple y no invasiva;
caracteristicas excelentes para el monitoreo clinico. Existe una muy buena correlacion entre
la SaO2 y la SpO2, tanto en la normalidad como la enfermedad, que nos autoriza a usar la
SpO2 en lugar de la SaO2 en la practica diaria. Sin embargo, hay que conocer las causas de
errores en la lectura y limitaciones tecnicas de los oximetros de pulso, teniendo en mente
que una muestra de gases arteriales eliminara cualquier duda sobre la saturacion real de la
Hb.

El calculo de la SpO2 se basa en la absorbancia de la luz infrarroja y roja a traves de un lecho

tisular emitida por un diodo emisor y medida por un fotoreceptor. La relacion en la
absorbancia entre la hemoglobina (Hb) oxigenada y la Hb reducida determinara el valor final
de la SpO2 Esta claro que la SpO2 disminuye el numero de muestras sanguineas para el
analisis de los gases en sangre.
Existe una relacion tipica entre la presion parcial de O2 y la SaO2 determinada por la curva
de disociacion de la oxihemoglobina. La SaO2-SpO2 respirando aire ambiente a nivel del mar
es del 97%, valor que define una oxigenacion normal. Una SaO2-SpO2 del 90% se asocia a una
PaO2 en el limite de la hipoxemia (= 60 mmHg) y una SaO2-SpO2 maxima de 100% equivale a
una PaO2 ≥ a 150 mmHg.

La SpO2 pierde su sensibilidad para diagnosticar hiperoxemias y problemas en la oxigenacion

ante la presencia de FiO2 elevadas, fenomeno dado por la meseta de la curva de disociacion
de la oxihemoglobina. Por ejemplo, un paciente puede presentar una SpO2 normal del 97%
administrando una FiO2 del 80%, pero teniendo una PaO2/FiO2 de 230 mmHg. Es decir, el
paciente no presenta hipoxemia, pero indudablemente tiene un trastorno en la oxigenacion.

Para evitar este efecto de la oxigenoterapia sobre la SpO2, un truco sencillo es simplemente
reducir la FiO2 para “desenmascarar” y hacer evidente el trastorno en la oxigenacion arterial.
Tambien podria resultar de utilidad realizar una titulacion descendente de la FiO2, bajando
cada 10% durante un minuto, hasta alcanzar el 21% o la FiO2 que determina una SpO2 sobre el
limite de la hipoxemia (> 90%), lo que equivale a una PaO2 de aproximadamente 60 mmhg. Con
esta maniobra podemos calcular con bastante precision la PaFiO2 sin realizar un ABG.
 39

Limitaciones SpO2: las limitaciones mas habituales de la tecnica estan relacionadas con la
baja perfusion periferica y la utilizacion de farmacos vaso-activos, que hacen que pueda
aparecer un mensaje de mala senal del pulso o una lectura erronea. La pigmentacion de la
piel tambien puede condicionar la calidad de la senal.

La oximetria de pulso es una herramienta util y no invasiva para hacer monitoreo de la

oxigenacion. Sin embargo, nunca debe usarse de forma aislada o reemplazar una evaluacion
clinica cuidadosa. La oximetria de pulso no proporciona informacion sobre los niveles de pH
o CO2 de un paciente. El ABG proporciona informacion detallada sobre el estado respiratorio
y metabolico del paciente, si la afeccion es aguda o cronica y que tan grave o urgente es.

UNIDAD 9
Toma de muestras respiratorias
Objetivos
• Enumerar los materiales necesarios para realizar una toma de muestras del tracto
respiratorio inferior (MiniBAL y aspirado traqueal).
• Describir los pasos de la técnica para una toma de muestra con fines diagnósticos y su
transporte en forma segura.
Aclaraciones
Las muestras deben ser recolectadas por personal capacitado y teniendo en cuenta todas las
instrucciones de bioseguridad y el equipo de protección personal apropiado para virus
respiratorios.

Las medidas de protección para el personal de salud son colocación de barbijo N95 (con
barbijo quirúrgico encima para aumentar la durabilidad del mismo), camisolín resistente a
 40

fluidos, guantes, protección ocular1. El equipamiento puede variar de acuerdo al

establecimiento de salud.

Los procedimientos de colocación y retiro de equipo de protección personal (EPP) se deben

ajustar a las normativas de la institución en la cual se va a realizar el procedimiento.
El orden de los pasos asi como la descripción de la técnica puede diferir de acuerdo a los
protocolos de control de infecciones del establecimiento de salud. Consultar previamente con
el comité de control de infecciones local.

Se necesitarán como mínimo 2 (dos) operadores: principal (toma de muestra) y ayudante.

Para los siguientes procedimientos, es conveniente que el paciente esté con sedación
profunda y de ser necesario con bloqueantes neuromusculares con el fin de minimizar la
aerosolización durante el procedimiento.

Técnica de Mini-Bal

Materiales necesarios para realizar mini-bal

• EPP:
§ Opción de mínima: barbijo N95, protección ocular, camisolín resistente a fluidos, guantes
estériles.
§ Opción de máxima (sugerida): barbijo N95, protección ocular (máscara facial, gafas),
camisolín resistente a fluidos, guantes estériles, cofia, botas.
• Campo estéril.
• 2 (dos) jeringas de 20 cm3 (20 ml)
• Solución fisiologica.
• Catéter protegido (telescopado) para MiniBAL.
• Recipiente estéril para muestras con tapa a rosca hermética.
Procedimiento para realizar mini-bal:
• Ambos operadores se deberán colocar el EPP.
• Aumentar la FIO2 al 100% 15 minutos antes del procedimiento, aspirar previamente al
paciente.
• Operador principal: colocarse guantes estériles.
• Operador ayudante: ofrecer los materiales al operador principal de forma estéril.
• Extender el campo estéril, volcar los materiales sobre él.
• Cargar dos (2) jeringas de 20 cm3 con solución fisiológica.
• El ayudante deberá colocar en stand by el ventilador, luego desconectar.
• El principal deberá introducir el catéter protegido hasta que haga tope, luego retirar unos
centímetros.
• Quitar el seguro externo e introducir el catéter interno hasta sentir nuevamente el tope
(retirar 0.5 cm. para que no se obtruya con la mucosa traqueal).
• Instilar la primera dosis (alícuota).
§ Idealmente con una duración menor a 10 segundos, en forma lenta y continua.
• Aspirar con la misma jeringa rápidamente para que no se distribuya a distal.
• Recolectar idealmente de 1 a 5 cm3.
• El ayudante deberá conectar e iniciar la ventilación mecánica luego de la recolección de la
muestra.
• El principal deberá volcar la muestra en el frasco recolector y rotular.
 41

• Volver a los niveles de FIO2 programados previamente.

• Retiro del EPP según normativa.

Técnica de Aspirado traqueal

Materiales necesarios para realizar aspirado traqueal

• EPP:
§ Opción de mínima: barbijo N95, protección ocular, camisolín resistente a fluidos, guantes
estériles.
§ Opción de máxima (sugerida): barbijo N95, protección ocular (máscara facial, gafas),
camisolín resistente a fluidos, guantes estériles, cofia, botas.
• Campo estéril.
Solución fisiologica (opcional).
• Set de aspirado traqueal con frasco colector.
Procedimiento para realizar aspirado traqueal
• Ambos operadores se deberán colocar el EPP.
• Aumentar la FIO2 al 100% 15 minutos antes del procedimiento.
• Operador principal: colocarse guantes estériles.
• Operador ayudante: ofrecer los materiales al operador principal de forma estéril.
• Extender el campo estéril, volcar los materiales sobre él.
• El ayudante deberá colocar en stand by el ventilador, luego desconectar.
• Introducir la sonda de aspiración sin aspirar hasta que haga tope, retirar 2 cm y luego aspirar.
§ No utilizar lidocaína.
• Retirar la sonda sin aspirar.
• El ayudante deberá conectar y reiniciar la ventilación mecánica luego de la recolección de la
muestra.
• Cambiar la tapa del frasco colector para asegurarlo y rotular.
§ De ser necesario instilar solución fisiológica estéril para recolectar secreciones de la sonda
de aspiración del dispositivo.
• Volver a los niveles de FIO2 programados previamente.
• Retiro del EPP según normativa.
Opción alternativa: se puede realizar el procedimiento a traves del cirtcuito de aspiración
cerrada. Se recomienda en este caso utilizar un circuito nuevo. Consultar el video para su
procedimiento.

Transporte de muestras
El transporte al laboratorio deberá realizarse inmediatamente y cumpliendo con las normas
de bioseguridad:
• Recipiente con la muestra dentro de envoltorio plástico.
• Para el transporte, estos materiales deberán incluirse en un recipiente secundario de
paredes rígidas y éste dentro de una caja o valija transportadora. O bien utilizar triple envase
(SISTEG).
• La ficha epidemiológica de COVID-19 completa, deberá estar por fuera del la caja externa o
del triple envase (SISTEG). Es fundamental que todas las muestras vayan debidamente
rotuladas y acompañadas de la ficha de notificación completa.
• Las muestras deben sostenerse entre 2 y 8 grados centígrados si van a ser procesadas
dentro de las 72 hs de su recolección2.
 42

Bibliografia
1. Protocolo de Laboratorio: toma de muestra y traslado de muestras biológicas para las
determinaciones de COVID-19. V3 25 de abril PÁG. 1 de 6. Buenos Aires, ciudad.
2. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons
for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-
nCoV/lab/guidelinesclinical-specimens.html

UNIDAD 10
Manejo del paciente traqueostomizado

Introducción

La realización de una traqueostomía (TQT) suele ser frecuente en casos de insuficiencia

respiratoria aguda sobre todo cuando se prevé una larga duración de la ventilación mecánica
(VM). Comparado con la intubación orotraqueal este procedimiento reduce la necesidad de
sedación luego de su realización, con mayor comodidad para el paciente y facilitando una
rápida recuperación de su autonomía.

Es importante reconocer que tanto la realización de una TQT como su manejo posterior son
considerados un procedimiento generador de aerosoles (PGA) con el riesgo conocido de
contagio de infecciones respiratorias a otros pacientes y al personal de salud.

Selección del tipo de cánula

Al momento de seleccionar el modelo de cánula de TQT para pacientes con COVID-19 se
utilizan los criterios generales de selección basados en las características de las mismas y
del paciente y su etapa evolutiva de la enfermedad. Algunas consideraciones para la elección
del tipo de cánula previo a la realización de la traqueostomía:

• El largo de una cánula de TQT lo dan la porción intratorácica, la porción extratorácica y la

angulación. Para seleccionar el largo debemos tener en cuenta el biotipo del paciente y las
características del cuello del mismo.
• Debido a la necesidad de implementar medidas de prevención de fuga aérea no intencional,
se sugiere colocar la cánula de TQT con mayor diámetro externo posible según el biotipo del
paciente.
• Colocar cánula de TQT con balón de neumotaponamiento (BNT) y de ser posible, priorizar la
elección de cánulas con aspiración subglótica por la facilidad de aspiración del lago
orofaríngeo (LOF) y disminuir el riesgo de desencadenar reflejo tusígeno y nauseoso.
• No utilizar cánulas de TQT sin BNT ni fenestradas por presentar mayor riesgo de fuga y
aerosolización.

Cambio de cánula
En el paciente con COVID-19 se deben evitar los cambios rutinarios de la cánula de TQT, estos
quedaran reservados para situaciones inevitables como son la obstrucción por secreciones
o por sangrado, ruptura o envejecimiento (desnaturalización) del material, decanulación
accidental o necesidad de cambio de modelo.
 43

También debe considerarse el cambio de modelo si, a pesar de tener un buen control de la
presión del balón de neumotaponamiento, persisten fugas por vía aérea superior. En este
caso debe considerarse aumentar el diámetro externo de la cánula de TQT.

El cambio de una cánula de TQT debe realizarlo el personal más entrenado y contar con los
equipos de protección personal (EPP) adecuados considerando que es un PGA. Puede
utilizarse un campo hidrorepelente transparente o cobertura plástica transparente sobre el
paciente que disminuirá el riesgo de salpicaduras y aerosolización al operador que realiza el
cambio y al asistente.
Cuando se realiza el retiro de la cánula de TQT considerar dejar conectado el intercambiador
de calor y humedad con filtro bacteriológico y viral (HMEF) o filtro respiratorio de alta
eficiencia (HEPA), además del circuito de aspiración cerrado. Estos 3 elementos se pueden
colocar en la nueva cánula de TQT o se pueden descartar y utilizar material nuevo (según la
disponibilidad de su institución).

Consideraciones sobre el armado del circuito en pacientes con TQT y COVID-19

Los pacientes COVID-19 con TQT y conectados a VM deben contar con circuito de aspiración
cerrada y ante la necesidad de aspiración utilizar EPP para PGA. Se sugiere utilizar HMEF, si
no cuenta con estos y solo posee HME debe colocar filtros HEPA en rama espiratoria del
circuito de VM. En el caso de tener que utilizar humidificación activa debe tener carcasa con
auto llenado y ser servo asistido con alambre calefaccionado para evitar la condensación. En
estos pacientes se sugiere un estricto control del volumen espirado al menos 1 vez cada 8
horas, si existe diferencia de más del 10% entre volumen inspirado y espirado, se infla el BNT
con técnica de mínima oclusión.
La presión del BNT no debería sobrepasar los 25 o 30 cmH2O, en caso de sobrepasar dicha
presión, tener en cuenta que podría disminuir la perfusión de los capilares traqueales y
producir lesiones en la misma. En caso de persistir fuga luego de algunos de los
procedimientos nombrados se aconseja proceder al cambio de cánula por una de mayor
diámetro (OD).

Desvinculación o destete
Para realizar el proceso de desvinculación de los pacientes COVID-19 con TQT se sugiere
utilizar el protocolo habitual de cada institución con algunos recaudos como utilizar EPP para
PGA en caso de manipular la vía aérea. Es conveniente la utilización de pruebas de ventilación
espontánea (PVE) con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) de 5 cmH2O o presión
de soporte (PC- CSV) de 7 cmH2O sin presión positiva la final de la espiración (PEEP). Si
decide realizar la PVE de su paciente sin conexión a VM considere la utilización de HMEF o
HEPA (puede utilizarse el puerto Luer lock de estos filtros para la conexión de oxígeno
suplementario), mas sistema de aspiración cerrada.

Para el paciente COVID-19 con cánula de TQT y realizando PVE sin VM o desvinculado de la VM
debe considerar que el oxígeno suplementario, en caso de ser necesario, debe introducirse
 44

en los puertos Luer lock de los HMEF o filtros HEPA. No se

aconseja el uso de humidificación activa ya que se dificulta el
filtrado y hay mayor riesgo de infección por manipulación de
trampas de agua.

Siempre mantener conectado el sistema de aspiración

cerrada y utilizar EPP para PGA en caso de requerir
aspiración. Puede considerarse el uso de barbijo quirúrgico
sobre la boca y nariz del paciente si se detecta fuga por VAS
al momento de la aspiración de secreciones

Cuidados generales del paciente con TQT

A pesar de la pandemia, no debemos olvidar los cuidados generales de un paciente con cánula
de TQT como es la limpieza y desinfección del ostoma (realizarlo con EPP para PGA),
considerando la posibilidad del retiro de los puntos de sutura para la fijación de la cánula
según criterios de institución y permitiendo evitar el inconveniente de un retiro presuroso
ante cambio de cánula de TQT de urgencia

Decanulación
Para considerar la decanulación de un paciente COVID-19 se sugiere utilizar el protocolo
habitual de cada institución considerando que no existe a la fecha motivo para retrasar el
inicio de un protocol de decanulación a la espera de tener resultados negativos para COVID-
19. Esto simplemente retrasaría la decanulación con los perjuicios para la evolución del
paciente que esta decision acarrea.
Si su protocolo incluye utilizar válvulas de fonación o tapón en la cánula de TQT colocar un
barbijo quirúrgico al paciente. En el caso de pacientes no desvinculados de la VM y con
posibilidad de decanulación que requieran asistencia con VNI, se sugiere demorar la
decanulación hasta la negativización debido a la mayor simplicidad del manejo de la
ventilación a través de la TQT y, además, disminuímos la exposición del personal a la
aerosolización.

El procedimiento propiamente de la decanulación debe realizarse por el personal más

entrenado, con EPP para PGA, debe colocarse previamente el barbijo quirúrgico al paciente,
puede utilizarse campo hidrorepelente transparente o cobertura plástica transparente.
Posterior a la decanulación se sugiere extremar cuidados de prevención de fugas de aire a
través del ostoma durante el proceso de cierre del mismo.

Consideración finales
Como consideraciones finales podemos decir que la evidencia disponible respecto a COVID-
19 en el paciente traqueostomizado es escasa. Sin embargo, parece adecuado utilizar la ya
existente de los cuidados del paciente con TQT en general, adaptando su aplicación a la
información y las recomendaciones actuales de COVID-19.
Es necesario tener presente que el manejo del paciente con TQT requiere de la intervención
del equipo de profesionales en su totalidad y es por esto que sugerimos confeccionar planes
de tratamiento para coordinar el momento oportuno de las intervenciones.
 45

Este resumen está basado en dos publicaciones de recomendaciones de expertos realizados

en la República Argentina:
1. COVID-19 y los centros de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación
http://www.ramr.org/articulos/suplemento_pandemia_covid19/covid-
19_y_los_centros_de_desvinculacion_de_la_ventilacion_mecanica_y_rehabilitacion.pdf
2. Recomendaciones para el paciente traqueostomizado en tiempos del COVID-19
http://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/713/817

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