AGENTE

INFORMACIN DEL PLAN

PLAN:

COMPAÑIA: UnitedHealthcare

PRIMA MENSUAL: 00

OBSERVACIONES:

ENROLADO (SI o NO): si

NOMBRE Y APELLIDOS: LUCILA ESPINOZA RODRIGUEZ

FECHA DE NACIMIENTO: 02-18-1964

EDAD: 59

SEXO: F

SEGURO SOCIAL # :
DIRECCION: 2906 Agrito St, Corpus Christi, TX 78405, EE. UU. CASA

CELULAR: 3614611980

EMAIL:

RECLAMA
DEPENDIENTES: NO

ESTATUS MIGRTORIO: PAROLE

1099 o W2: 1099

INGRESO ANUAL: 14580

ESTADO CIVIL: CASADA

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 1

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 2

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 3

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 4

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:
PARENTESCO:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 5

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #: AGENTE

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS: