AGENTE

INFORMACIN DEL PLAN

PLAN:

COMPAÑIA: Aetna CVS Health

PRIMA MENSUAL: 00

OBSERVACIONES:

ENROLADO (SI o NO): si

NOMBRE Y APELLIDOS: JOSE LUIS NOYOLA

FECHA DE NACIMIENTO: 03-01-1979

EDAD: 44

SEXO: M

SEGURO SOCIAL # :
DIRECCION: 317 E 16th St, Winston-Salem, NC 27105, EE. UU. CASA

CELULAR: 3369991980

EMAIL: MAOYRALBRISEIDA@HOTMAIL.COM

RECLAMA
DEPENDIENTES: NO

ESTATUS MIGRTORIO: PAROLE

1099 o W2: 1099

INGRESO ANUAL: 21000

ESTADO CIVIL: CASADO

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 1

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 2

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 3

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 4

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:
PARENTESCO:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #:

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS:

DEPENDIENTE 5

ENROLADA (SI o NO):

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO SOCIAL #: AGENTE

ESTATUS MIGRATORIO:

INGRESOS: