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  • Formulario Incendio

    Cargado por

    Elwar Perez
    9 vistas1 página
    Este documento es un formulario de solicitud de seguro de incendio que recopila información personal y financiera del solicitante como nombre, dirección, edad, ingresos mensuales, ocupación y detalles sobre propiedades. El formulario también recopila información de contacto en caso de emergencia y los detalles de la póliza solicitada como fecha de solicitud, número de póliza y período de vigencia.

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    SEGUROS UNIVERSALES

    FORMAULARIO DE SEGURO INCENDIO


    SOLICITUD PÓLIZA DE INCENDIO
    FECHA DE SOLITUD No. De póliza Vigencia Fin vigencia
    A-DATOS DEL TOMADOR PERSONAL NATURAL
    1 Apellido 2Apellido casada 1 Nombre 2 Nombre

    CUI: Lugar y fecha de nacimiento: Edad-Estado civil:


    Profesión/ Actividad u oficio: Empleado o socio:
    dirección de habitación: dirección de oficina: teléfono y correo electrónico:
    PERSONA JURIDICA
    1 Apellido 2Apellido casada 1 Nombre 2 Nombre

    CUI: Lugar y fecha de nacimiento: Edad-Estado civil:


    Profesión/ Actividad u oficio: Empleado o socio:
    dirección de habitación: dirección de oficina: teléfono y correo electrónico:
    DIRECCION DEL RIESGO (INTERES ASEGURABLE)

    INFORMACIÓN
    INGRESOS MENSUALES:
    PERSONAL OCUPACION
    RELACION:
    INMUEBLES A SU NOMBRE

    INFORMACIÓN CONTACTO
    INGRESOS MENSUALES:
    PERSONAL OCUPACION
    RELACION:
    INMUEBLES A SU NOMBRE

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