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Lesiones osteocondrales de astrágalo

Chapter · March 2009

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Javier Del Vecchio

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 Capítulo ?8
Capítulo

Lesiones Osteocondrales del Astrágalo

 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo
Dr. Horacio Rivarola Dr. Cristian Collazo Dr. Javier del Vecchio

Historia
En 1856, Monro reportó la presencia de cuerpos
cartilaginosos en el tobillo. En 1870, Pager también
describió estos defectos, y en 1888, Konig fue el
primero en utilizar el término osteocondritis
disecante para denominar la formación los cuerpos
libres asociados con el cartílago y fracturas
subcondrales en la rodilla. El autor sugería que estos
cuerpos libres eran el resultado de osteonecrosis del
hueso subcondral secundaria a oclusión vascular.
Utilizó el término osteocondritis para referirse a un
proceso inflamatorio y disecante, que deriva del
latin dissecare y que significa separar.
Definición
Consiste en una lesión que afecta al cartílago y Fig.1 Aspecto histológico del cartílago hialino.
Tinción Hematoxilina-Eosina (x60).
hueso subcondral del astrágalo mayoritariamente Veamos la disposición de los condrocitos en la matriz extracelular.
causadas por traumatismos, que produce a
El cartílago hialino esta formado por un 70% de
posteriori un desprendimiento parcial o completo
agua, 15% de colágeno (fundamentalmente tipo II),
del fragmento, con o sin signos de osteonecrosis.
15% de proteoglicanos, proteínas no colágenas,
Se han utilizado diversos términos para describirlas lípidos y material inorgánico. Los condrocitos, la
como por ejemplo fractura osteocondral, única célula en este tejido, descansan en la matriz
osteocondritis disecante, fractura transcondral o de proteoglicanos y colágeno y son las que brindan
fractura intraarticular entre otras. Actualmente es al cartílago las propiedades compresivas y ténsiles.
aceptada la denominación lesión osteocondral.
Lineas de Fuerza ( Domo astragalino)
Estas lesiones en el tobillo representan el 4% del
Existe una constante orientación de las fibras
total de las producidas en todo el organismo siendo
superficiales de colágeno en el domo astragalino.
las primeras en frecuencia las ocasionadas en la
Los cuadrantes posteromedial y posterolateral
rodilla.
muestran un patrón transverso.
Cartílago composición
En el sector anteromedial se convierten en
El cartílago es un tejido altamente especializado que longitudinales y se disponen oblicuas en el
recubre la superficie de las articulaciones. A pesar anterolateral. En tanto que en la superficie medial
de solo poseer milímetros de espesor, tiene una gran son verticales y lateral horizontales. La
resistencia a la compresión. Sin embargo, es reproducción de esta disposición puede incrementar
sensible a la injuria y limitado en su capacidad de la resistencia del injerto a fuerzas ténsiles que
reparación. ocurren en cargas articulares fisiológicas. Esto lo
Su acción biológica consiste en permitir un tenemos que tener en cuenta al optar por
adecuado movimiento articular minimizando la tratamientos tales como transplante autógeno
fricción, además participa en la absorción de cargas osteocondral proveniente de la rodilla o del
y por último, reduce el estrés en el hueso astrágalo o en alotransplantes de las mismas
subcondral. características.

Fig.2 Disposición de las fibras de colágeno

del domo astragalino (Tomado y modificado de
Split-line orientation of the talar dome articular
cartilage. Bisson L, Brahmabhatt V, Marzo J.
Arthroscopy. 2005 May;21(5):570-3).

2 TRAUMATOLOGÍA Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo

Espesor del cartílago (Domo astragalino) Laterales
Berndt y Harty reprodujeron, en cadáveres, defectos
laterales invirtiendo el tobillo en dorsiflexión.
En inversión, el borde lateral del domo astragalino se
comprimía contra el peroné (Estadío 1) Cuando el
ligamento lateral se lesionaba, el fragmento
comenzaba su avulsión (Fig. Estadío 2).
Fig. 3. Espesor del cartílago medido en 9 áreas (Tomado y
modificado de Cartilage thickness of the talar dome. Sugimoto
K, Takakura Y, Tohno Y, Kumai T, Kawate K, Kadono K.
Arthroscopy. 2005 Apr;21(4):401-4.

Etiología
No todos los pacientes presentan una historia de
trauma de tobillo, entonces debemos subdividirlas
en primarias y secundarias.
Las primarias representan enfermedades crónicas
del hueso subcondral, mas que nada relacionadas a
deficiencia en el aporte vascular.
Existen numerosas causas tales como anormalidades 4a 4b
en la osificación, factores endocrinológicos,
anomalías vasculares, fenómenos embólicos, Fig.4a,4b,4c, Normal,
estadío 1 y 2. (Tomado y
predisposición genética, etc. modificado de Berndt AL,
En las secundarias, los esguinces de tobillo Harty M. Transchondral
representan los traumas que mayormente se asocian fractures (osteochondritis
a estas lesiones. dissecans) of the talus. J
Bone Joint Surg Am. 1959
También están relacionadas la inestabilidad crónica Sep;41-A:988-1020.)
de tobillo y los desejes tibiales, entre otros.
Las injurias severas pueden provocar un fragmento El fragmento puede
pequeño, que con la consiguiente desprenderse completa-
desvacularización asociada, constituir un defecto mente y no desplazarse o
osteocondral. desplazarse por supina-
ción. (Estadio 3 y 4) 4c
Los microtraumas (mayormente aceptada para las
lesiones mediales) causados por la carga repetitiva
de la superficie articular pueden generar daño
celular por disrupción de la ultraestructura de
colágeno y adelgazamiento del hueso subcondral.
En las lesiones laterales el trauma se describe en el
98% de los casos, no así en las mediales que se
asocian en un 65-82%.
Mecanismo de lesión
Cuando el tobillo gira en la mortaja en los esguinces,
el cartílago puede resultar dañado. Esto puede
generar contusión, adelgazamiento o hasta una 4d 4e
verdadera ruptura o delaminación del cartílago.
La lesión puede ocurrir en las capas superiores o en Fig. 4d,4e,4f
Estadíos 3, 3a y 4. (Tomado y
el hueso subcondral.
modificado de Berndt AL,
Los fragmentos resultantes pueden permanecer Harty M. Transchondral
parcialmente adheridos o desprenderse generando fractures (osteochondritis
“ratas” articulares. dissecans) of the talus. J Bone
La progresión conlleva a un aumento de la presión Joint Surg Am. 1959 Sep; 41-
A:988-1020.)
articular con el consiguiente filtrado de líquido
sinovial hacia la epífisis, creando así una lesión
subcondral.
La misma dificulta el proceso de reparación.
La fractura subcondral no posee fijación a partes 4f
blandas y es altamente vulnerable a daño vascular
(necrosis avascular).
TRAUMATOLOGÍA Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo 3
 Mediales
Estos autores pudieron reproducir las lesiones
mediales generando de manera forzada flexión
plantar y desplazamiento anterior del astrágalo
sobre la tibia, con inversión y rotación interna del
astrágalo sobre la tibia. Hacemos una aclaración
pertinente y es la siguiente: hoy en día esta teoría de
lesiones mediales traumáticas se encuentra en
revisión o se encuentra prácticamente en desuso.
Generando flexión plantar del pie mas inversión,
seguido de rotación externa de la tibia sobre el
astrágalo produce una area pequeña de compresión
(Estadío 1), los ligamentos colaterales permanecen
intactos. Si se producen fuerzas mayores provocan
que el labio tibial posteroinferior se dirija
medialmente a través del margen medial astragalino
generando una lesión osteocondral parcialmente
desprendida. (Estadío 2).

Fig.6 Estadio 3 y 4 (Tomado y modificado de Berndt AL, Harty

M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the
talus. J Bone Joint Surg Am. 1959 Sep;41-A:988-1020.)

Ubicación de las lesiones

Los autores anteriormente mencionados (Berndt y
Harty) distribuyeron las lesiones mayoritariamente
en dos regiones: anterolateral y posteromedial.

1 2 3
4 5 6
7 8 9

Fig.5 Estadio 1 y 2 (Tomado y modificado de Berndt AL, Harty 7 8

M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the
talus. J Bone Joint Surg Am. 1959 Sep;41-A:988-1020.)
Si la energía del traumatismo es mayor o progresa se
produce el desprendimiento completo de fragmento
(Estadío 3) o desplazamiento intraarticular del
mismo (Estadío 4)
4 TRAUMATOLOGÍA
Fig. 7, 8 Distribución por frecuencia y localización de las
lesiones. (Tomado y modificado de Berndt AL, Harty M.
Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus.
J Bone Joint Surg Am. 1959 Sep;41-A:988-1020.)
Actualmente y gracias a estudios como el de Raikin
y Cols. se conoce de manera mas fidedigna la
ubicación de las mismas.
Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo
 Diagnóstico Semiología
En relación al diagnostico, la historia referida por el
paciente es muy útil, en general se asocia a
inestabilidad crónica de tobillo o dolor crónico. Un
alto índice de sospecha merecen aquellos pacientes
con dolor persistente luego de un antecedente de
lesión aguda en tobillo.
El examen físico debe de estar enfocado a localizar
áreas de dolor, características del mismo,
estabilidad ligamentaria y rango de movilidad, a su
vez deben descartarse posibles diagnósticos
diferenciales que pudieran simular esta patología.
Las lesiones lateral son mas sintomáticas que las
mediales. Cuando la lesión es de gran tamaño y la
misma se encuentra desinsertada, el tobillo ve
afectada su mecánica y esto puede deteriorar
rápidamente el mismo.
Estudio por Imágenes
Si se sospecha una lesión osteocondral (LOC),
debiera de solicitarse un par radiográfico de tobillo.
Si encontramos una lesión osteocondral, solicitamos
una TAC ya que sirve para mensurar la lesión y de
esa manera planificar el tratamiento quirúrgico. Si
en las radiografias no se observa la lesión pero aun se
la sospecha, se solicita una RMN, para el
diagnostico precoz de lesiones con menor expresión
radiográfica y diagnostico diferenciales.
La RMN nos brinda una herramienta para la
detección precoz y determinación de la actividad
biológica de la lesión.
Diagnósticos Diferenciales
Lesiones anteriores
Fracturas de cuello y cuerpo del astrágalo.
Edema óseo de origen traumático en margen tibial,
astrágalo y peroné distal.
Lesiones Posteriores
Tenosinovitis tendón Tibial Posterior, Tenosinovitis
Flexor Hallucis Longus.
Fig. 9 Edema oseo de origen traumático de cuerpo astragalino
TRAUMATOLOGÍA
Clasificación
Introducción
Enunciaremos algunas de las clasificaciones
descriptas y mayormente utilizadas, aunque dentro
de nuestro protocolo de tratamiento no nos basamos
en ninguna de ellas en particular ya que en reglas
generales no dan factor pronóstico y existen
diferencias interobservador e intraobservador al
diferenciar algún tipo en particular.
1) Radiológica
En el año 1959 Berndt y Harty describieron la primer
clasificación radiológica. Se ha demostrado que
existen de un 30-43% de las lesiones no se evidencian
en la Rx por lo cual esta clasificación dejó de
utilizarse ampliamente. De todas maneras la damos a
conocer porque fue muy útil en la etapa pre-TC y
RMN.
Estadío I: Fractura compresión subcondral, con
conservación del cartílago.
Estadío II: Fragmento osteocondral parcialmente
desprendido.
Estadío III: Fragmento osteocondral desprendido
pero no desplazado
Estadío IV: Fragmento osteocondral desprendido
y desplazado.
(Tomado y adaptado de Berndt AL, Harty M. Transchondral
fractures (osteochondritis dissecans) of the talus.
J Bone Joint Surg Am. 1959 Sep;41-A:988-1020.)
2) Tomografía computada
Estadio I: Lesión quística dentro de la cúpula del
astrágalo, la raíz está intacta en todas las vistas.
Estadio IIA: Lesión quística con comunicación a
la superficie articular.
Estadio IIB: Lesión abierta a la superficie
articular con fragmentos no desplazados.
Estadío III. Lesión no desplazada con imagen
ecolúcida en su interior.
Estadío IV. Fragmento desplazado.
(Tomado de Ferkel RD and Scaglione NA: Arthroscopic
treatment of osteochondral lesions of the talus: long term
results, Orthop Trans 14:172,1996).
10 11
Fig. 10, 11 Estadio I de la clasificación de Ferkel y Scaglione en
la cual notamos la superficie cartilaginosa indemne.
Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo 5
 3) Resonancia Magnética Nuclear
Con el advenimiento de la resonancia Magnética
Nuclear, diversos sistemas de clasificación fueron
descriptos. Taranow y cols. y Hepple y cols.
describieron en el año 1999 sistemas de
estadificación basados en dicho estudio. El edema
óseo parece ser una respuesta reparativa o una
reacción ante una lesión potencialmente inestable.
a b
c d
e f
13
Figuras 12 Fig. 13 Tipo5. Lesión Quística subcondral. Imagen
descriptiva y RMN (Corte coronal T2) (Tomado y modificado de
Hepple S, Winson IG, Glew D. Osteochondral lesions of the
talus: a revised classification. Foot Ankle Int. 1999 Dec; 20
(12):789-93).
6 TRAUMATOLOGÍA Capítulo 8
4) Artroscópica
5) Artroresonancia
Evolución natural
No todas las lesiones las lesiones osteocondrales son
pasibles tratamiento quirúrgico. El edema óseo de
origen traumático y no traumático y los quistes
subcondrales cumplen con esta premisa. Por
consiguiente, se debe esperar su comportamiento a
largo plazo para definir la conducta a seguir.
Tratamiento Conservador
En las lesiones agudas consiste en un periodo de
inmovilización y descarga de peso que se continua
con carga de peso y movilidad progresiva.
En las lesiones crónicas
Las infiltraciones con ácido hialurónico preservan la
superficie.
Quirúrgico
No hay consenso en relación a la conducta
terapéutica, esto se debe, en distinta medida, a que
no existe un algoritmo terapéutico único, la
existencia de un gran número de clasificaciones la
valoración de los pacientes se realiza por medio de
diferentes “scores”.
Podemos mencionar también que la realización de
dichos tratamientos no siguen protocolos y
estándares similares o comparables; existen pocas
publicaciones estadísticamente fiables, con niveles
de evidencia I, II o III que nos permitan obtener
conclusiones en relación a las ventajas y desventajas
de los diferentes tratamientos.
Por lo anteriormente dicho y basándonos en
protocolos de autores como Van Dijk y Giannini,
además de la realización de una actualización
bibliográfica y sumado a la experiencia de nuestros
casos, hemos desarrollado un protocolo de manera
que nos sirva de guía a la hora de tomar decisiones.
Desde ya esto no es definitivo y debemos aún
transitar varios años y adquirir experiencia en las
nuevas modalidades de tratamiento para
conclusiones mas acabadas.
Debridamiento +
1. ? 10 mm.
perforaciones/Microfracturas
2. ? 11 mm. Fijación
3. Asintromáticas Conservador
4. Sintomáticas ? perforaciones/Microfracturas
10 mm.
perforaciones/Microfracturas
5. Sintomáticas
Autoinjerto Osteocondral (OATS)
11-14 mm.
Transplante de Condrocitos
6. Sintomáticas ? Fijación
15 mm. o Periféricas Autoinjerto Osteocondral
7. Quísticas Perforación Retrógrada
sintomáticas Autoinjerto Osteocondral
Lesiones Osteocondrales del Astrágalo
1) Fijación o síntesis
Indicado en lesiones agudas mayores o iguales a 16
11mm y crónicas mayores o iguales a 15 mm que
demuestren vitalidad dentro del acto quirúrgico
(microsangrado subcondral). Consiste en la
estabilización del fragmento libre en su lecho
astragalino por intermedio de clavijas
biodegradables (de preferencia), tornillos de titanio
de “cabeza chata” o tornillos doble rosca.
2) Microfracturas
Consiste en la estimulación del hueso subcondral a
través de perforaciones llegando hasta el sangrado la
cual a la consiguiente generación de un tejido “simil
cartilago” que rellena la lesión.
Las mismas pueden ser directas (con o sin
osteotomia maleolar), transmaleolares o
retrogradas. En diferentes estudios se ha demostrado
que se obtienen resultados con porcentajes de éxitos
similares a los obtenidos con técnicas mas
demandantes (transplante osteocondral autólogo,
implantación autóloga de condrocitos) por lo que es
el tratamiento quirúrgico de primera elección para el
tratamiento de lesiones sintomáticas pequeñas y sin
presencia de quiste subcondral.

14

17
Fig. 16, 17 Imagen. Perforaciones terminadas vistas desde
portal anteromedial.

3) Transplante osteocondral autólogo (OATS)

Es el tratamiento quirúrgico de primera elección
para el tratamiento de lesiones sintomáticas tipo 5
(lesiones de 11 a 14 mm) y en revisiones de
15 perforaciones o microfracturas.
Consiste en transportar un cilindro
osteocartilaginoso autólogo de una zona dadora
(generalmente rodilla) al defecto en tobillo.
Es un procedimiento reglado pero técnicamente
demandante, que puede generar morbilidad de la
zona dadora (rodilla), y difícilmente se obtiene una
buena coincidencia entre la zona dadora y el injerto
autólogo.
Sin embargo es el único procedimiento con el cual
se cubre la lesión osteocondral con cartílago hialino
normal.

Fig. 14, 15 Visualización y palpación de lesión osteocondral.

Microperforaciones directas realizadas desde portales
anteromedial y anterolateral.

TRAUMATOLOGÍA Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo 7

 22
18

19

23
Fig. 22,23 Segundo tiempo (cont.). A. Lesión del cartílago y
visualización de hueso subcondral. B. Luego de resecado
hueso subcondral necrótico evidenciamos profundidad de

Fig. 18, 19 Primer tiempo. Obtención de autoinjerto 24

osteocondral de la rodilla. Segundo tiempo. Abordaje
medial centrado en maléolo tibial.

20 21

Fig. 20,21 Segundo tiempo (cont.). Veamos las distintas

opciones de osteotomia con el lugar correcto de realización
de las mismas. Osteotomia recta de maléolo medial.

Fig. 24 Visualización artroscópica alejada (“Second look”).

Integración completa del cartílago.
8 TRAUMATOLOGÍA Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo
4) Implantación autóloga de condrocitos
Es una técnica diseñada para restaurar cartílago
hialino (junto al autotransplante osteocondral y
mosaicoplastia) y se encuentra indicada
actualmente como tratamiento alternativo en las
lesiones crónicas sintomáticas de 11-14 mm.
Consiste en un procedimiento realizado en 2 etapas:
la primera consiste en el aislamiento (Rodilla o
astrágalo), cultivo y proliferación de los condrocitos
(Habitualmente 3 semanas) y en la segunda se
realiza la consiguiente implantación de los mismos.

Fig. 26. Obtención de aolinjerto. (Tomado y modificado de

Giannini S, Buda R, Faldini C, Vannini F, Bevoni R, Grandi G,
Grigolo B, Berti L.Surgical treatment of osteochondral lesions
of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am.
2005;87 Suppl 2:28-41).

25
Fig. 25. “Parche” de periostio sobre superficie de condorcitos
para su integración. (Tomado y modificado de Giannini S, Buda
R, Faldini C, Vannini F, Bevoni R, Grandi G, Grigolo B, Berti
L.Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in
young active patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl
2:28-41).

5) Transplante alogénico fresco congelado 27

Ha surgido últimamente como una opción viable
para las lesiones grandes no contenidas (borde u
“hombro” astragalino) y lesiones mayores a 15 mm
en alguno de sus ejes (anteroposterior o
laterolateral).
Consiste en la implantación de material alógenico
fresco congelado. El apareo donante/receptor del
injerto (“mactching”) de debe ser casi idéntico (Por
TC menor o igual 1 mm).
De acuerdo a la localización lesional se asocian
habitualmente osteotomias maleolares (Tibial o
peronea) para su colocación (Ver AOTS). Idealmente
deben ser estabilizadas con material bioabsorbible
(Tornillos o clavijas).

28
Fig. 27,28 RMN, TC. Imagen de RMN, corte coronal en T1
donde se evidencia un compromiso en profundidad de 5 mm.

TRAUMATOLOGÍA Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo 9

 32
Fig. 31, 32 A,B. Osteotomia anterior de tibia. Lesión
osteocondral en zona 5 de Raikin.

30
Fig. 30. RMN, TC. Imagen de RMN, corte coronal en T1 donde se
constata el tamaño de la lesión (17, 13 mm).

33

31

10 TRAUMATOLOGÍA Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo


34
Fig. 33 Microperforaciones de fondo de lesión. Fig. 34
Obtención del aloinjerto con márgenes amplios para realizar
a posteriori un correcto modelado.
36
Fig. 35, 36 Posición definitiva de aloinjerto osteocondral.
Colocación de clavija bioabsorbible para su estabilización.
6) Cruentado Retrógrado
Indicado en lesiones quísticas crònicas que no
poseen daño condral comprobado (Artroresonancia
negativa).
Consiste en el “cruentado” del hueso subcondral por
vía retrógrada (extraarticular) a través de
microperforaciones. Se realiza habitualmente con la
asistencia de intensificador de imágenes.

Fig. 28. Microperforaciones retrógradas (extrarticulares).

(Tomado y modificado de Giannini S, Buda R, Faldini C, Vannini
F, Bevoni R, Grandi G, Grigolo B, Berti L.Surgical treatment
35 of osteochondral lesions, of the talus in young active patients. J
Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 2:28-41).

Conclusiones
Las lesiones osteocondrales consisten en lesiones que afecta al cartílago y hueso subcondral y representan el
4% (astrágalo) del total de las producidas en todo el organismo. Debemos conocer la composición,
distribución de las líneas de fuerza y el espesor del cartílago para determinar el procedimiento reconstructivo
a seguir. Debemos determinar a su vez, la etiología (primaria o secundaria) y el mecanismo de lesión.
Existen diversas clasificaciones y protocolos pero lo importante a la hora de elegir el tratamiento a seguir es el
fundamento y/o aval científico de donde provienen los mismos.
Se han descripto procedimientos restauradores de cartílago hialino (OATS, transplante de condrocitos,
mosaicoplastia), generadores de fibrocartílago (perforaciones) e intervenciones que involucran aloinjertos
estructurales (alotransplantes). Deben preferirse como regla general (en casos limite ciertamente), los
primeros; sin embargo, no siempre es posible ya que existen limitaciones en cuanto al tamaño y localización
de la lesión.
TRAUMATOLOGÍA Capítulo 8 Lesiones Osteocondrales del Astrágalo 11
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