Lic. J.V.P.P.

T.: E- M A I L .:

FICHA DE DATOS
FECHA:___________________

NOMBRE DE PADRE O MADRE: _____________________________EDAD: _______

ESTADO CIVIL. ________________ DUI: ___________________

OCUPACIÓN:
_________________________________________________________________________

NOMBRE Del NIÑO/A: _____________________________ EDAD: _______

FECHA DE NACIMIENTO ______________

ESCOLARIDAD:
_________________________________________________________________________

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

TEL. CASA/ CELULAR:

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DIRECCIÓN DE TRABAJO:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

_________________________________________________________________________

TEL.
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MOTIVO DE CONSULTA:
Lic. J.V.P.P.
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BIENVENIDA/O A MI CONSULTA.

A continuación, encontrará información importante sobre mis servicios profesionales. Por

favor léalo y después podré aclararle cualquier duda que tenga o discutir la información.

SERVICIO PSICOLÓGICO:

Las horas de oficina son de lunes a viernes de 0:00am a 0:00m y de 0:00pm a 0:00pm.
Sábados de 0:00am 0:00m. Si una cita es programada fuera de estas horas se aplicará un
cargo extra a la consulta.

LLAMADAS TELEFÓNICAS:

Usted puede contactarme a mi celular y siempre corresponderé las llamadas, sin embargo,
mientras estoy en consulta no interrumpo las sesiones, por lo que puede dejar el recado o
mensaje y con gusto le corresponderé en cuanto me sea posible. Considero que el teléfono
no es el mejor medio para trabajar temas de terapia y lo utilizo para cancelaciones,
reprogramación de citas o breves consultas tratando de no exceder 10 minutos de
conversación a menos que sea una emergencia en la cual se prolongue la llamada, en ese
caso podré hacer un cargo basado en el valor de la consulta.

HONORARIOS PROFESIONALES:

Cada sesión individual tiene el valor de $XX.00 y las sesiones son de 50 minutos. Las citas
a las que falte sin haber notificado con 24 horas de anticipación generan honorarios, debido
a que ese tiempo ha sido reservado exclusivamente para usted, a menos que hayamos
llegado a un acuerdo previamente o tenga un motivo que yo considere de fuerza mayor. El
costo de otros servicios como la aplicación de pruebas psicológicas está basado en el
tiempo que requiere para la evaluación (administración de la prueba, interpretación y
reporte escrito). Si se necesita la aplicación de alguna prueba le podré dar un estimado del
costo antes de la evaluación.

Es posible que en el futuro tenga que incrementar el valor de la sesión, si ese caso se diera
se le notificará con 30 días de antelación.
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FORMAS DE PAGO:

Usted puede pagar al final de cada sesión, al final de la semana o cada dos semanas. Puede
hacerlo en efectivo o en cheque.

Si mientras se encuentra en terapia usted tuviera algún problema económico inusual

podremos negociar un ajuste del precio o hacer un plan de pago especial, eso podrá ser
discutido en caso de necesidad.

SESIONES:

Generalmente toma de una a cuatro sesiones conocer el motivo de su consulta y conocer los
objetivos de su tratamiento. Durante ese periodo podemos decidir si soy yo la persona
idónea para proveerle el servicio que usted necesita. Nuestra primera sesión es una de las
más importantes, ya que necesitaré tener una idea de sus áreas de problema y también será
importante que usted me conozca, por favor siéntase libre de preguntar cualquier cosa que
considere importante para tomar la decisión de trabajar conmigo.

Las sesiones duran 50 minutos, comienzan a tiempo y terminan 10 minutos antes de la

hora. Si usted llega tarde no se le podrá reponer los minutos. Es muy importante que si
usted no puede venir a una sesión avise con 24 horas de antelación para poder disponer de
ese tiempo ya que esa hora ha sido reservada para usted. Generalmente veo a mis pacientes
dos veces por semana.

CONFIDENCIALIDAD:

A excepción de unas limitaciones que se mencionan más abajo, la información que usted
revele durante nuestra relación profesional será confidencial y no se le dará a nadie sin su
consentimiento escrito, ni, aunque alguien más pague por sus sesiones. En caso de que un
familiar o alguien me contacte para conocer su situación se le dirá que usted será informado
inmediatamente y así se hará. Hay casos en que me reservo el derecho de no guardar la
confidencialidad los cuales son: 1) Si considero que usted puede hacerse daño a sí mismo,
2) Si considero que hay una amenaza real de que un tercero sea dañado por usted, 3) Si
existe una razón para creer que hay abuso a un menor 4) Si una orden de los juzgados así lo
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requiriera. En caso de que surja otra situación no contemplada acá me guiaré por el código
de ética de la profesión de psicología para proceder.

NOTA IMPORTANTE:

Si durante el transcurso de la terapia usted considera que no está siendo tratado de forma
ética y tiene algún reclamo puede plantearme la situación o dirigirse a la Junta de
Vigilancia de la Profesión en Psicología.

Nadie puede predecir todas las situaciones que se presentarán, es posible que en el futuro
haya necesidad de enmendar las disposiciones anteriores. Si se presentara alguna situación
nueva se le comunicará y será discutida con usted.

ACUERDO:

He leído detenidamente toda la información de este documento, he discutido los puntos que
no me quedaban claros y he comprendido su contenido.

FIRMA DEL RESPOSABLE POR EL MENOR: ____________________

FECHA: ____________