“La soberbia científica impide al hombre que se dice de ciencia ver con claridad

cuántos aciertos se hallan en la obra de otro y qué importancia posee”.

Wermer Goldschmidt

© ATLAS 100 Enfermedades Raras

Autor: Dr. Francisco A. Tama Viteri
Especialista en Medicina-Interna
Co-autores: Dr. Francisco A. Tama Sánchez
Dra. Marcia A. Tama Sánchez
© 2022

Correo electrónico: ftamav@hotmail

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Hipertexto: Enciclopedia Digital “Atlas 100 Enfermedades Raras”
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Diseñado y diagramado por: Lcda. Elizabeth Canelos Quimis
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Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la
investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los
fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos
aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas,
la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad del
médico prescribir el tratamiento y las dosis más indicadas para cada paciente. Así mismo,
la enfermera debe realizar una correcta administración a cada paciente. Ni los editores
ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a
personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El Autor – Editor
 PREFACIO
Un texto imprescindible
En esta primera edición es un honor de los
autores tener la participación de conno-
tados profesionales y expertos nacionales
e internacionales con su aporte de casos
y observaciones personales, entregando
con mucho desprendimiento toda su ex-
periencia en beneficio de los estudiantes
y médicos que se apasionan por lo raro, lo
inusual, lo infrecuente, como son las lla-
madas enfermedades raras.
La época de cambio que vive la Universi-
dad de Guayaquil necesita su resurgir de
la cenizas de la ignominia, con el apor-
te científico, volver a la academia, con la
participación de todos sus integrantes,
profesores y estudiantes, para garantizar
la calidad y llegar a la excelencia en la
enseñanza de los futuros médicos. Este es
mi nuevo aporte a mi Universidad, a mi
Facultad.
No es común ver textos de enfermedades
raras, pocos médicos se sienten motiva-
dos por este tipo de patologías, sin embar-
go existen, están ahí, no es raro ver que a
nuestra consulta por motivos diferentes a
su enfermedad de base, los podamos ob-
servar, algunos ya vienen con diagnóstico
y otros ni siquiera han sido estudiados en
lo más mínimo, negándoles muchos años
de vida pero sobre todo calidad.
El diseño moderno de la obra, como siem-
pre tratando de buscar la excelencia
académica, la impresión de primerísima
calidad tratando de mantener la idea de
que en un Atlas “una foto es diagnóstica”.
Más del 90% de las fotos utilizadas pro-
venienen de nuestros archivos personales
como autores, las restantes, son colabo-
raciones de médicos ecuatorianos, Do-
centes de nuestra Facultad, y en menor
proporción de médicos extranjeros. Qui-
zás algunas fotos no muestren la calidad
técnica esperada, ya que el tiempo las a
maltrado, sin embargo, no dejan de mos-
trar la patología.
En nuestro país las enfermedades raras
(me referiré en mayor detalles en intro-
ducción), no dejan de ser menos que olvi-
dadas, no tenemos un simple catastro de
las mismas y que hablar de especialistas,
y laboratorios especializados para hacer
una simple secuenciación de un ADN. En
fin, las autoridades sanitarias y los cole-
giales médicos mantienen una indiferen-
cia preocupante.
Creo que es mi obligación como médico
destacar de manera explícita, que estas
patologías están en nuestra comunidad,
aunque son minoría no constituyen casos
aislados, y son la ignorancia, la falta de
politicas sanitarias específicas, como
lo es consejo genético familiar, hacen
que existan y prevalezcan en nuestra
sociedad.
Los autores esperamos que usted encuen-
tre en este texto información útil para
enfocar el creciente y complejo mundo
de las enfermedades raras y enigmáticas.
Estamos seguro que el texto será una he-
rramienta de valor para la formación de
sus educandos y de todo aquel que mues-
tre interés y pasión por las enfermedades
poco usuales.
Nuestro más sincero reconocimiento
por este aporte desinteresado de los
científicos nacionales e internacionales
que colaboraron para que la obra sea una
realidad.
Que este libro permita dejar testimonio
de los miles de casos que vendrán, por los
que están y por los que se han ido.
Por los autores:
Dr. Francisco A. Tama Viteri
Especialista en Medicina-Interna
Docente-Investigador, Facultad de Cien-
cias Médicas de la Universidad de Guaya-
quil, Ecuador
Asesor Científico Internacional de la Fe-
deración Chilena de Enfermedades Raras
(FECHER).
 Editor/Director
•Dr. Francisco A. Tama Viteri
Especialista en Medicina-Interna,
Docente-Investigador,Facultad de CC.MM, UG,
Ecuador.
Colaboradores
•Dr. Juan Pedro Macaluso
Médico-Internista, Buenos Aires, Argentina.
•Dr. Rafael Fernández de la Puebla Giménez
Médico-Internista, España.
•Dr. Ph.D, Carlos Valencia Calderón
Médico-Internista, España
•Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo Privado, Monterrey, México.
•Dra. Margarita Giraldo Chica
Grupo de Neurociencias, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia.
•Dr. Mario Carpio Elías
Médico Sarumista, C.D del Caquetá, Lima, Perú
•Dra. Micalela López Obando
Médico-Internista, Bolivia
•Dr. Juan Daniel Sibaja
Médico-Interrnista, Costa Rica
•Dr. Ramón Vargas Vera
Médico-Genetista, Facultad de CC.MM. de la
UG, Ecuador
•Dr. Ángel Ortiz Aráuz
Docente-Investigador de la UG, Ecuador
•Dr. Miguel Eduado Vera Díaz
Médico-Interrnista
•Dr. Arturo Maya Montero
Médico-Traumatólogo, Clínica Alcívar, Ecuador
•Dra. Marta Montalván Suárez
Docente-Investigador, UG y Universidad
Católica Santiago de Guayaquil (UCSG)
•Dr. Daniel Tettamanti Miranda
Docente Investigador, Facultad de CC.MM de
la UEES, Ecuador
•Dr. Víctor Hinostroza Saltos
Docente-Investigador, Facultad de CC.MM. de
la UG, Ecuador
•Dr. Lito Campos Carbo
Docente-Investigador, Facultad de CC.MM. de
la UG, Ecuador
•Dr. Bolívar Peñaranda Coloma
Médico Tratante, MSP, Ecuador
Co-Autores
•Dr. Francisco A. Tama Sánchez
Médico-Internista
•Dra. Marcia A. Tama Sánchez
Médico-Internista
•Dr. Camilo López Estrella
Departamento de Endocrinología del Hospital
“Teodoro Maldonado Carbo” (IESS), Ecuador
•Dra. Mónica Espinoza Orellana
Médico Tratante, MSP, Ecuador
•Dra. Ana María Tapia Valverde
Departamento de Pediatría del Hospital de
Niños “Roberto Gilbert Elizalde”, Ecuador
•Dra. Aurora Ochoa Andrade
Departamento de Pediatría del Hospital de
Niños “Roberto Gilbert Elizalde”, Ecuador
•Dra. Danny Suquilanda Feria
Médico Dermatólogo, Clínica “Alcivar”,
Ecuador
•Dra. María Auxiliadora Calero Zea
Docente de la U. Guayaquil. Especialista en
Imagenologia, Ecuador
•Dra. Ana Ortiz Núñez
Departamento de Terapia Intensiva,
Neonatologia, del Hospital de Niños “Roberto
Gilbert Elizalde”, Ecuador
•Dra. Marcia Sánchez Carvajal
Médico, APS, Ministerio de Salud Pública,
Ecuador
•Dra. Victoria Canale Tapia
Médico, Ministerio de Salud Pública, Ecuador
•Dra. Maissy Peña Ledesma
Médico, Ministerio de Salud Pública, Ecuador
•Dr. Juan Carlos Vincent Centeno
Médico Diabetólogo, Ecuador
•Dra. Anita Zambrano Bello
Departamento de Terapia Intensiva,
Neonatología, del Hospital de Niños “Roberto
Gilbert Elizalde”, Ecuador
•Dra. Verónica del Rocío Rosero Armijos
Departamento de Pediatria Hospital de Niños
Dr. Francisco Ycaza De Bustamante, Ecuador
•Dr. Juan Carlos Burbano Machuca
CEMEBI, Director, Ecuador
 Indice General

Acantosis Nigricans Familiar................................................................................19

Acrodermatitis Enteropática.................................................................................23
Acromegalia Y Gigantismo.....................................................................................25
Acropatía Úlcero-Mutilante..................................................................................49
Alcaptonuria...................................................................................................................51
Amiloidosis Sistémica Primaria...........................................................................55
Anencefalia.....................................................................................................................67
Asociación Vacterl.....................................................................................................70
Ataxia Telangiectasia..............................................................................................79
Craneosinostosis Sindromáticas.........................................................................88
Displasia Ectodérmica..............................................................................................92
Ectrodactilia/Síndrome De Karsch-Neugebauer.......................................97
Enfermedad De Ollier...............................................................................................106
Encondromatosis Familiar Múltiple..................................................................113
Enfermedad Granulomatosa Crónica..............................................................120
Esclerosis Sistémica Progresiva...........................................................................129
Esclerosis Sistémica Progresiva: Variante C.r.e.s.t.....................................150
Granuloma Letal De La Línea Media................................................................156
Hipercolesterolemia Familiar..............................................................................161
Disbetalipoproteinemia Familiar De Fenotipo Iii.....................................183
Angiomatosis.................................................................................................................193
Angiomatosis Encefalotrigeminal......................................................................195
Esclerosis Tuberosa....................................................................................................204
Neurofibromatosis De Tipo 1...............................................................................216
Enfermedad De Von Hippel-Lindau..................................................................255
Focomelia....................................................................................................... 271
Ictiosis.............................................................................................................. 276
Linfedema Primario.................................................................................... 283
Linfangioma Congénito Gigante........................................................... 286
Linfoma Cutáneo De Células B.............................................................. 290
Lipomatosis Múltiple (Enfermedad De Madelung). . ...................... 293
Lipomatosis Múltiple Familiar............................................................... 298
Linfoma De Glándulas Lagrimales....................................................... 301
Micosis Fungoide......................................................................................... 304
Mucopolisacaridosis.. ................................................................................. 314
Displasias Óseas: Acondroplasia.. ......................................................... 336
Displasias Óseas: Pseudoacondroplasia............................................ 347
Displasia Ósea: Displasia Epifisaria Múltiple.................................. 351
Displasia Ósea: Displasia Diastrófica.. ................................................ 355
Displasia Espondiloepifisiaria Congénita......................................... 358
Displasia Espondiloepifisiaria Tardía................................................. 363
Enanismo Tipo Laron................................................................................. 368
Displasia Mesomélica Tipo Langer...................................................... 374
Displasia Ósea: Displasia De Kniest. . ................................................... 378
Síndrome De Dyggve-Melchior-Clausen............................................ 382
Osteogénesis Imperfecta......................................................................... 388
Púrpura De Schonlein-Henoch.............................................................. 417
Sarcoma De Kaposi.. ................................................................................... 424
Sitosterolemia...............................................................................................................433
Síndrome Antifosfolipídico....................................................................................449
Síndrome De Apert.....................................................................................................466
Síndrome De Bardet-Biedl......................................................................................482
Síndrome De Politelia-Polidactilia....................................................................493
Síndrome De Beckwith-Wiedemann.................................................................498
Síndrome De Carvajal...............................................................................................501
Síndrome De Cornelia De Lange........................................................................514
Síndrome De Cohen..................................................................................................522
Síndrome De Digeorge.............................................................................................527
Síndrome De Escobar................................................................................................541
Síndrome De Enhlers-Danlos................................................................................549
Síndrome Ectrodactilia-Displasia Ectodérmica/labio-paladar hendido
(S. ECC)...............................................................................................................................559
Trisomía 18. Síndrome De Edwards...................................................................563
Síndrome De Fraser....................................................................................................573
Síndrome De Fowler.................................................................................................580
Síndrome De Goldenhar.........................................................................................584
Síndrome De Goltz......................................................................................................588
Síndrome De Hanhart..............................................................................................595
Síndrome De Hipoplasia Cartílago-Cabello.................................................600
Síndrome De Horner..................................................................................................602
Síndrome De Kartagener.........................................................................................604
Síndrome De Klinefelter..........................................................................................608
Síndrome De Klippel-Trénaunay-Weber........................................................616
Síndrome De Klein-Waardenburg......................................................................627
Síndrome De Lipoproteina X.................................................................................632
Síndrome De Loeys-Dietz........................................................................................641
Microcefalia Primaria Autosómica Recesiva...............................................649
Síndrome de Microcefalia Osteodisplásica Primordia de Tipo II
(MOPD Tipo II)...............................................................................................................658
Síndrome De McCune-Albright............................................................................671
Síndrome De Moebius...............................................................................................686
Síndrome Del Nevo Epidérmico..........................................................................692
Síndrome Del Nevo Basocelular (Síndrome De Gorlin-Goltz)...........697
Síndrome De Noonan................................................................................................709
Síndrome De Patau (Trisomia 13).......................................................................712
Síndrome De Prader-Willi.......................................................................................719
Síndrome De Potter....................................................................................................734
Síndrome De Proteus.................................................................................................740
Síndrome De Rabson-Mendenhall.....................................................................747
Síndrome De Rendu-Osler-Weber......................................................................771
Síndrome De Seckel...................................................................................................783
Síndrome De Servelle-Martorell.........................................................................792
Síndrome De Sheehan..............................................................................................794
Síndrome De Treacher-Collins............................................................................801
Síndrome De Touraine-Solente-Golé...............................................................805
Síndrome De Townes-Brocks...............................................................................811
Pseudohermafroditismo Masculino..................................................................819
Hermafroditismo Verdadero.................................................................................838
Síndrome De Las Uña-Rótula................................................................................844
Síndrome De Williams..............................................................................................850
Síndrome De Werdnig-Hoffmann.......................................................................855
Vasculitis Por Crioglobulinemia..........................................................................866
Vasculitis Por Virus B.................................................................................................870
Vasculitis Granulomatosa Linfomatoide........................................................874
Xantomatosis Cerebrotendinosa........................................................................878
Xeroderma Pigmentoso...........................................................................................907
INTRODUCCIÓN
Una enfermedad rara o minoritaria es
una enfermedad que se presenta en po-
cos miembros de la población. En Europa
se califica a una enfermedad como “rara”
cuando afecta a uno de cada 2.000 habi-
tantes, mientras que en Estados Unidos se
considera “rara” cuando la padecen me-
nos de 200.000 habitantes en cualquier
momento dado. Por consiguiente, las en-
fermedades raras (ER) son aquellas que tie-
nen una baja prevalencia en la población.
Para ser considerada como rara, cada en-
fermedad específica sólo puede afectar a
un número limitado de personas. Concre-
tamente, cuando afecta a menos de 5 de
cada 10 mil habitantes, explica la Fede-
ración Española de Enfermedades Raras
(FEDER).
Añade que las patologías poco frecuentes
afectan a un gran número de personas,
ya que según la Organización Mundial
de la Salud (OMS), existen cerca de 6 a 7
mil ER que afectan al 7% de la población
mundial.
En total, se estima que solo en España
existen más de 3 millones de personas
con enfermedades poco frecuentes.
La situación de las enfermedades raras en
América Latina
Si bien cada enfermedad rara afecta sólo
a un puñado de personas, según el portal
de ER y medicamentos huérfanos, Orpha-
net, se calcula que más de 300 millones
de personas en el mundo presentan al-
guna patología de este tipo. En América
Latina, los datos oficiales al respecto son
escasos. Sin embargo, asociaciones y en-
tidades locales de la región han dado a
conocer algunas estimaciones. En Brasil, el
número de personas con una ER se aproxi-
ma a los 15 millones, lo que equivale a un
7% de la población de ese país. La figura
1 resume población estimada afectada de
alguna ER.
En América Latina, Colombia, en el Regis-
tro Nacional de Pacientes con ER o Huér-
fanas contabilizó 52.753 casos diagnosti-
cados de ER en el 2020, sin embargo, las
estimaciones apuntan a que serían alrede-
dor de 3,5 millones los colombianos vivien-
do con una de estas afecciones.
En México se reconocen 20 enfermedades
raras, contextualizada en torno a 5,5 mi-
llones de enfermos. Las ER más prevalen-
te están el Síndrome de Turner, Enferme-
dad de Pompe, Hemofilia, Espina Bífida,
Fibrosis Quística, Histiocitosis, Hipotiroi-
dismo Congénito, Fenilcetonuria, Galac-
tosemia, Enfermedad de Gaucher Tipo 1,
2 y 3, Enfermedad de Fabry, Hiperplasia
Suprarrenal Congénita, Homocistinuria,
entre otras.
En Chile, según la Federación Chilena de
Enfermedades Raras (FECHER), y del Mi-
nisterio de Salud, para una población de
18.751.405 habitantes, debiéramos espe-
rar alrededor de 1.500.000 pacientes aso-
ciados a este tipo de patologías.
En Ecuador, según Fundación para el Es-
tudio y Divulgación de Enfermedades Ra-
ras en Ecuador (FUNEDERE), especula en
aproximadamente un millón de personas
con ER a pesar de no tener el catastro de
las mismas.
Las ER están caracterizadas por una am-
plia diversidad de síntomas que varían no
sólo de enfermedad a enfermedad, sino
también dentro de la misma enfermedad.
La misma condición puede tener manifes-
taciones clínicas muy diferentes de una
persona afectada a otra, para muchos
desórdenes, hay una gran diversidad de
subtipos de la misma enfermedad, expli-
ca la FEDER, situaciones clínicas denomi-
nadas fenotipos.
Estos padecimientos son, en su mayor
parte, crónicos y degenerativos. De he-
cho, el 65% de estas patologías son graves
e invalidantes.
Sin duda alguna, uno de los principales
problemas a los que se enfrentan las
personas con enfermedades poco
frecuentes, desde el primer momento, es
el diagnóstico.
Las principales causas de esta ausencia
de diagnóstico atienden a múltiples cau-
sas; las principales son el desconocimien-
to que rodea a estas patologías, la dificul-
tad de acceso a la información necesaria
y la localización de profesionales o cen-
tros especializados.
Esperando el diagnóstico. La FEDER aña-
de que un paciente con una ER espera
una media de 4 años hasta obtener un
diagnóstico, en el 20% de los casos trans-
curren 10 o más años hasta lograr el diag-
nóstico adecuado. Indica que el 46.82%
no se siente satisfecho con la atención
sanitaria que reciben por su enfermedad.
El 47% reciben un tratamiento que con-
sideran inadecuado o que no es el que
necesitan; mientras que el 72% cree que,
al menos, una vez fue tratado inadecua-
damente por algún personal de salud
por su enfermedad. Principalmente por la
falta de conocimientos sobre su patología
(56% de los casos).
El Día Mundial de las ER se celebra el
último día del de febrero, desde el año
2008.
El objetivo de su conmemoración es crear
conciencia y ayudar a todas las personas
que padecen esta condición, a recibir de
forma oportuna el debido diagnóstico y
tratamiento y que, a la larga, esto les ga-
rantice una vida mejor.
Gracias a la Organización Europea de
Enfermedades Raras (EURORDIS), la cele-
bración del Día Mundial de las Enferme-
dades Raras comenzó a tener más auge
y participación de países como Estados
Unidos, Rusia, China y algunos países de
Latinoamérica, que comenzaron a sensi-
bilizarse ante la problemática.
El 80% de las enfermedades raras son de
origen genético, según EURORDIS. El otro
20% de enfermedades raras se originan
por contagios virales, alergias, circuns-
tancias medioambientales o infecciones
causadas por bacterias.
EURORDIS también señala que muchas
son incurables y que requieren trata-
miento de por vida. Adicionalmente, no
poseemos una medicación efectiva para
ciertas enfermedades raras. Además, la
ausencia de conocimiento científico e
información entre los médicos conduce
frecuentemente a diagnósticos erróneos
y tratamientos inadecuados.
Las ER suelen causar mala calidad de
vida, y reducen la autonomía de quienes
las padecen. Con frecuencia son crónicas,
progresivas y degenerativas.
Dentro de las enfermedades raras se
incluyen: anomalías morfológicas y
síndromes.
¿Cuáles son las enfermedades raras más
frecuentes?
Son muchas las ER, que lamentablemente
afectan a un porcentaje considerable de
la población, algunas de ellas son:
- Síndrome de Goodpasture
- Síndrome de Alport
- Elefantiasis
- Esclerosis Lateral Amiotrófica
- Progeria
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Goldenhar …etc.
La situación de las enfermedades raras en
Ecuador
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), existen más de ocho mil enfermeda-
des raras. El Ministerio de Salud Pública del
Ecuador (MSP) registró en el 2012 la presen-
cia de 106 ER o poco usuales.
En el mes de junio del 2021, Ecuador or-
ganizó el 2º Congreso Internacional de
Enfermedades Raras, en él se mostraron
datos y estudios de enfermedades como
la hemofilia, mucopolisacaridosis, Síndro-
me de Larón, talla corta, escoliosis congé-
nita, distrofias musculares, mitocondrio-
patías, insensibilidad al dolor. El 30 por
ciento de todas las discapacidades en el
Ecuador, son de origen genético. Según
la lista del MSP se han descrito unas 106
enfermedades raras de las 8 mil descritas
por la OMS, cifra que parece ser inexacta,
ya que solo en uno de los hospitales de
Quito, se han diagnosticado 400.
En este sentido, alrededor de 1 millón de
ecuatorianos estarían afectados por las
ER, según la Fundación para el Estudio
de la Enfermedades Raras en el Ecuador
(FUNEDERE). En lo personal creo que
esa cifra está sesgada en exceso, si com-
paramos con España con 45 millones de
habitantes apenas se han diagnósticado
60.000 personas con estas patologías.
El MSP tiene conocimiento de algunas ER
en el país y otras que denomina “catastró-
ficas” como las malformaciones congé-
nitas del corazón y todo tipo de cáncer.
Lamentablemente en el país no contamos
con un catastro de ER, o sea, un registro
de cuantas de ellas existen y cuales son
prevalentes. Se impone desde ya la ne-
cesidad de redes de apoyo, telemedicina,
consulta on line con especialistas, etc.
Los costos de las enfermedades raras en
Ecuador registradas por el MSP incluyen:
La osteogénesis imperfecta, un trastorno
genético hereditario cuyo principal sínto-
ma es la susceptibilidad a sufrir fracturas
de huesos desde el nacimiento. De acuer-
do con Orphanet, de 1 a 9 latinoamerica-
nos por cada un millón de habitantes pa-
dece de osteogénesis imperfecta. Su apa-
rición prevalece al nacer, aunque puede
presentarse en cualquier edad. En Ecua-
dor, por fuente no ortodoxa, el Diario El
Comercio reportó el caso de una paciente
con esta enfermedad, quien aseguraba
que un clavo para osteosíntesis costaba
$2.500. Esta paciente lleva a la fecha 15
fracturas y 40 cirugías durante su vida.
El síndrome de Hurler-Scheie es otra en-
fermedad que se presenta desde el mo-
mento del nacimiento o en el transcurso
de la infancia. Es una enfermedad lisoso-
mal, cuyos síntomas incluyen anomalías
esqueléticas, retraso en el desarrollo mo-
tor, alteraciones musculares y, en ocasio-
nes trastornos cognitivos. Esta patología
requiere enzimas específicas muy onero-
sas de sustitución cuyo valor se ubica en-
tre los $4.000 y $5.000 por dosis mensual,
sin contar con los gastos del envío del
exterior, hospitalización y la atención de
médicos especialistas en el área.
En un estudio realizado por Matos Esca-
lona y Lardoeyt Ferrer en nuestro país,
llamó la atención que la mayoría de los
casos con defectos auriculares (microtías)
están en la región de la Sierra, y que una
parte de los mismos podrían tener diag-
nóstico de microsomía hemifacial o sín-
drome Goldenhar.
De acuerdo a una investigación de FE-
DER, el padecimiento de estas enferme-
dades conduce a gastos de alrededor de
$ 415 mensuales, aunque en lo personal
creo es una subestimación.
Los gastos originados por las ER se rea-
lizan para adquirir medicamentos in-
usuales que en la mayoría de los casos
se los compra en el extranjero. Además,
las enfermedades de este tipo exigen te-
rapias, ayuda personal, adaptaciones de
las viviendas, transportes especiales y
asistencia técnica, según FEDER. Debido
a la rareza de estas patologías la empre-
sa farmacéutica no quiere invertir ya que
los costos son altos para unos “cuantos
pacientes”. Es más plausible la adquisi-
ción de un seguro privado de salud. Sin
embargo, es importante que el familiar
pregunte a su empresa aseguradora si el
seguro que está comprando garantiza la
cobertura de enfermedades raras. Asimis-
mo, debe asegurarse de que la cobertura
también está disponible cuando se nece-
site comprar medicinas en el extranjero.
Para estas últimas enfermedades el MSP
garantizaba en el 2017, 116 medicamen-
tos, pero no indicaba explícitamente la
disponibilidad para enfermedades raras.
Sin embargo, el sistema de salud ecuato-
riano está preparado para diagnosticar y
medicar enfermedades raras como la He-
mofilia, padecida por 756 ecuatorianos.
La Hemofilia A, padecida por de 1 a 9
ecuatorianos en 100.000 (según la data
epidemiológica de Orphanet) y la Hemo-
filia B, presentada en 1 a 9 ecuatorianos
en 1.000.0000 (Orphanet) representan
apenas el 1% de las 106 identificadas por
el MSP en 2012.
La Constitucion de la República en su artí-
culo 35 establece que quienes adolezcan
de enfermedades catastróficas o de alta
complejidad, recibirán atención priorita-
ria y especializada en los ámbitos público
y privado;
Que, la Constitución de la República en
su artículo 50 dispone que: “El Estado ga-
rantizará a toda persona que sufra de en-
fermedades catastróficas o de alta com-
plejidad el derecho a la atención especia-
lizada y gratuita en todos los niveles, de
manera oportuna y preferente.”;
Que, el artículo 361 de la Constitución es-
tablece que el estado ejercerá la rectoría
del sistema nacional de salud a través de
la autoridad sanitaria nacional, y que esta
será la responsable de formular las políti-
cas nacionales, normar, controlar y regu-
lar todas las actividades relacionadas con
la salud, así como, el funcionamiento de
las entidades del sector;
Que, el artículo 4 de Ley Orgánica de Sa-
lud establece que el MSP es la autoridad
sanitaria nacional;
Que, el artículo 6 de Ley Orgánica de Sa-
lud establece las responsabilidades del
Ministerio de Salud Pública, sin que se
haya considerado ninguna responsabili-
dad que regule la materia referente a en-
fermedades consideradas catastróficas;
Que, no existe norma legal que desarrolle
el precepto constitucional referente a la
materia de enfermedades catastróficas;
Que, existen enfermedades con una pre-
valencia menor de 1 por cada 10.000 per-
sonas y que este tipo de enfermedades
son de alto costo y de gran impacto eco-
nómico para las familias y que son consi-
deradas raras o huérfanas.
En ejercicio de sus facultades constitu-
cionales y legales, expide la siguiente:
la Asamblea Nacional discutió y aprobó
la LEY ORGÁNICA REFORMATORIA A LA
LEY ORGÁNICA DE SALUD, LEY 67, PARA
INCLUIR EL TRATAMIENTO DE LAS EN-
FERMEDADES RARAS O HUÉRFANAS Y
CATASTRÓFICAS, en primer debate 7 y 12
de julio de 2011, en segundo debate el 7
de noviembre de 2011 y se pronunció so-
bre la objeción parcial del Presidente de
la República el 21 de diciembre de 2011.
Quito, 12 de enero de 2012
En este contexto, el Estado garantiza la
protección de los ciudadanos que padez-
can estas patologías.
Por otro lado, no todas las enfermeda-
des inusuales cuentan con un oportuno
diagnóstico y tratamiento ofrecido por el
sistema de salud ecuatoriano. Asimismo,
esas 106 enfermedades solo representan
el 1% de más de seis mil enfermedades
raras existentes en el mundo para las
cuales el sistema de salud ecuatoriano no
está del todo preparado.
En mis “safaris médicos” (como los he de-
nominado) con mis alumnos de la Cáte-
dra de Clínica de la Escuela de Medicina
de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de Guayaquil (UG), todos los
días sábados viajamos a varios recintos
 Figura 1.- Países seleccionados. Datos de 2020 o último año
disponible

Fuentes: Investigación Statista https://es.statista.com/map/america-

central-y-del-sur/ecuador/
Asociaciones y Agencias locales.

dentro de la Provincia del Guayas en bus- crita. Síndrome que lo describimos en el

ca precisamente de ER, en este trajinar de
más de 15 años hemos obtenido una ca-
suística muy importante y que es la base
de este texto. Hemos podido diagnosticar
basándonos en el fenotipo ya que por ra-
zones obvias no ha sido posible realizar el
estudio genético, a excepción de dos ER,
el Síndrome de Seckel (actualmente estu-
diándose en el Baylor Miraca Genetic La-
boratories (Houston, Tx, EE. UU), en busca
de una mutación nueva, y el síndrome de
Sitosterolemia, realizado en la Mayo Cli-
nic (Rochester, Minnesota, EE. UU).
Al tenor de lo antes indicado, no podría-
mos decir con exactitud cuál de ellas es
la más prevalente, aunque la Polidacti-
lia es la más presente. En este contexto,
incluimos un niño con Polidactilia de un
solo pie asociado a politelia, al revisar en
la web las fuentes más importantes de ER
del mundo no la hemos encontrada des-
texto. A este síndrome polimalformativo
lo hemos denominado Síndrome PP.
Por último, me es gratificante presentar
en el texto una nueva enfermedad, un
complejo síndrome cardiocutáneo descu-
bierto por el Sr. Dr. Luis Carvajal Huerta
(f), para orgullo de la medicina ecuatoria-
na y latinoamericana lleva su nombre Sín-
drome de Carvajal (f). El Síndrome de Car-
vajal cuenta con su propia entrada MIM.
El Dr. Carvajal fue médico insigne del De-
partamento de Dermatología de uno de
los Hospitales más emblemáticos de mi
ciudad y del Ecuador, el Hospital Gene-
ral Luis Vernaza Lazarte, conocido como
el Hospital de la Ciudad. Para mi es un
orgullo haber colaborado con él en la
consecusión del descubrimiento como su
asistente clínico en su Departamento por
casi 30 años, a él le debo el interés y la
motivación por la investigación.
Bibliografía

https://www.youtube.com/watch?v=mAtp-
t46EoVs&t=11s

Francisca Matos Escalona, Roberto Lardoeyt

Ferrer. Síndrome Goldenhar: Reporte de
cinco casos diagnosticados en la Repúbli-
ca del Ecuador. Rev Cubana Genet Comu-
nit. 2011;5(2-3):127-132

https://www.tecniseguros.com.ec/blog/salud/
enfermedades-raras-ecuador/

https://es.statista.com/grafico/24276/nume-
ro-de-personas-con-una-enfermedad-ra-
ra-en-america-latina/

https://www.nationalgeographic.com.es/
ciencia/cuantas-enfermedades-raras-exis-
ten_15167

Organización Europea de Enfermedades Ra-

ras (EURORDIS). ¿Qué es una enfermedad
rara? https://www.eurordis.org/es/conten-
t/%C2%BFque-es-una-enfermedad-rara

Organización Mundial de la Salud. Enferme-

dades prioritarias y motivos de inclusión.
Enfermedades raras. https://www.who.
int/medicines/areas/priority_medicines/
Ch6_19Rare.pdf

Encina, G., Castillo-Laborde, C., Lecaros, JA et

al. Enfermedades raras en Chile: desafíos
y recomendaciones en el contexto de
la cobertura universal de salud. Orpha-
net J Rare Dis 14, 289 (2019). https://doi.
org/10.1186/s13023-019-1261-8 Estimating
cumulative point prevalence of rare disea-
ses. Analysis of the orphaned database -
European Journal Human Genetics. 2019.

https://www.facebook.com/FederacionFE-
CHER/
Los hechos:

• Más de 300 millones de personas en todo el mundo viven con una

enfermedad rara

• Hay más de 6000 enfermedades raras

• 72% de las enfermedades raras son genéticas

• El 70% de esas enfermedades genéticas raras comienzan en la

infancia

¡RARO NO ES TAN RARO!

 ACANTOSIS NIGRICANS FAMILIAR
Acantosis Nigricans Familiar

1 2 3

Imágenes 1-2-3-4.- Acantosis Nigricans Benigna Familiar. - Paciente de 11 años de edad,

con hiperpigmentación cutánea desde el nacimiento que ha ido progresando en inten-
ENFERMEDADES

sidad y distribución, hasta hacerse difusa en todo el cuerpo, más marcada a nivel de
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI

grandes pliegues. Adviértase piel de aspecto paquidermiforme, más hiperpigmentada,

engrosada, aterciopelada y rugosa en cuello, axilas, fosa cubital, muñecas, ingle, glúteos,
rodillas y tobillos, que le brinda un aspecto sucio. Es notable el puente nasal ancho,
hipertelorismo y ojos grandes; lesiones eccematosas en ambos orificios nasales. La piel
de las manos presenta un aspecto aterciopelado en empedrado. La radiografía AP de
RARAS

cráneo pone en evidencia huellas digitales del cerebro por craneosinostosis que hace
que el cerebro en crecimiento se presione sobre la tabla interna en cráneo (imágenes
lacunares). Enfermedad dental (caos dental, dientes apiñados). (Gentileza del Dr. Ramón
Vargas Vera, Ecuador).
00

19
 ACANTOSIS NIGRICANS FAMILIAR
INFORMACIÓN BÁSICA. - Acantosis Nigri-
cans Benigna Familiar (ANBF).- (OMIM/
ORPHA-).- Esta enfermedad se caracte-
riza por estar presente al nacimiento y
progresar en la infancia temprana, siendo
los cambios cutáneos más prominentes
en la pubertad para posteriormente esta-
bilizarse o disminuir. Las lesiones suelen
estar localizadas en los pliegues, aunque
en algunos casos probablemente debido
al inicio precoz y consiguientemente al
mayor tiempo de evolución, alcanzan una
inusual extensión e intensidad, como el
caso que presento. La presencia de pru-
rito es infrecuente. Se transmite de modo
autosómico dominante con penetrancia
variable. Normalmente no está asociada
con ninguna anormalidad endocrina o
congénita.
Aunque no lo pude constatar en todos
los casos pertenecientes a esta familia,
parece que la herencia en este caso es
autosómica dominante como se describe
habitualmente.
La ANBF está incluida en las clasificaciones
habituales de la enfermedad, aunque
ENFERMEDADES
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI
RARAS
Imagen 1 con fines Didácticos. - Hallazgos histopatológicos: Hiperqueratosis,
00
papilomatosis y acantosis leve. Papilas dérmicas mostrando proyecciones en
forma de dedo y el valle entre las papilas con material queratósico.
20
se han descrito muy pocos casos
quizás debido a la ausencia o mínima
sintomatología asociada y al carácter
hereditario que hace que los pacientes no
lo consideren un trastorno relevante y no
sea por ello motivo de consulta. Aunque
generalmente no se asocia a alteraciones
sistémicas es importante realizar una
exploración física y anamnesis adecuadas,
así como, si se considera, descartar
la presencia de hiperandrogenismo y
resistencia a la insulina. La asociación con
hipocondroplasia ha sido descrita. Dado
el fenotipo característico de la ANBF, la
exploración física general bastara para
orientar la necesidad solicitar pruebas
complementarias.
Basado en los hallazgos clínicos e histo-
lógicos se realizó el diagnóstico de ANBF.
La AN puede clasificarse en tipo I, tipo II,
y tipo III.
La tipo I o AN maligna puede preceder,
acompañar o aparecer luego de un
cáncer interno. La mayoría de los casos se
asocian con adenocarcinoma del tracto
gastrointestinal, pulmón y mama. Edad
de inicio más de 40 años, inicio súbito,
progresión rápida, compromiso mucoso
y palmas en tripa (acantosis palmar), se
caracteriza por engrosamiento de las
palmas con superficie aterciopelada con
dermatoglifos prominentes.
Tipo II o AN familiar es heredada de for-
ma autosómica dominante, que se pre-
senta al nacer o puede desarrollarse du-
rante la infancia.
Tipo III o AN asociada a obesidad, insuli-
noresistencia o endocrinopatías, es el tipo
más común. Varias endocrinopatías inclu-
yen diabetes mellitus, acromegalia, enfer-
medad de Addison, síndrome de Cushing,
hipotiroidismo, síndrome de Stein-Leven-
thal y síndrome hipogonadal. Los esta-
dos de insulino resistencia son diabetes
lipoatrófica, leprechaunismo, pinealoma
y síndrome de hipertrofia acral tipo A y B.
Esta forma de AN no es rara en Europa.
No pertenece a la nomenclatura de enfer-
medades raras de Orphanet.
La AN sindrómica se asocia con varios sín-
dromes símil Bloom, síndrome de Crou-
zon, síndrome de Rud, síndrome de Prader
Willi, ataxia telangiectasia, síndrome de
Costello, retraso mental, sobrecrecimien-
to, facie particular, síndrome de acantosis
nigricans y enfermedad de Wilson.
Las drogas que causan AN son el ácido
nicotínico, dietiletilbestrol, tetosterona,
anticonceptivos orales, corticoides sisté-
micos y ácido fusídico.
La AN es causada probablemente por fac-
tores que estimulan la proliferación de
queratinocitos y fibroblastos dérmicos.
En la forma benigna, el factor probable
es la insulina o el factor de crecimiento
21
símil insulina que incita la propagación
de células epidérmicas. Otros mediado-
res propuestos incluyen otros receptores
de la tirosina quinasa, receptor del factor
de crecimiento epidérmico o receptor del
factor de crecimiento fibroblástico.
En la AN maligna, se piensa que el factor
estimulante es una sustancia secretada
por el tumor o en respuesta al tumor. El
factor de crecimiento transformante alfa
es estructuralmente similar al factor de
crecimiento epidérmico y es probable-
mente su causa.
Diagnóstico diferencial.- considerado en
este caso es la enfermedad de Addison,
hemocromatosis e hiperqueratosis epi-
dermolítica (EHK). Se descartó la enfer-
medad de Addison y la hemocromatosis
por la ausencia de síntomas sistémicos y
del compromiso mucoso.
La ausencia de lesiones ampollares e his-
tología típica de AN descartaron EHK. La
histopatología de la AN revela hiperque-
ratosis, pero sólo papilomatosis ligera,
acantosis irregular generalmente sin hi-
perpigmentación.
Tratamiento.- Este está dirigido a la etio-
logía. La disminución de peso, suspensión
de las drogas que la ocasionan, trata-
miento de endocrinopatías y remoción
del tumor subyacente puede provocar
la mejoría. Los queratolíticos incluyendo
retinoides, calcipotriol, retinoides orales,
láser de CO2 y láser alexandrita pueden
ser exitosos en casos individuales.
Por último, en la forma generalizada aun-
que no es frecuente se ha descrito com-
promiso palmoplantar, aunque indicado-
res de AN maligna, pueden representar
AN benigna también, especialmente en el
periodo de la niñez.
 ACANTOSIS NIGRICANS FAMILIAR
Bibliografía

Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medi-

cina General, Editorial Médica Panamericana,
Buenos Aires, Argentina, 4ª. Ed., 1997: 762-770.

Dres. Pilar Álvarez, María E. Pais, Marisa Her-

nández, Andrea Soliani y Rita García Díaz.
Acrodermatitis enteropática. Arch. argent.
pediatr. v.105 n.6 Buenos Aires nov./
dic. 2007.

Pollitzer S. Acantosis nigricans. En: Unna PG,

Morris M, Besnier E, et al, editors. Interna-
tional atlas of rare skin diseases. London:
Lewis; 1890. p. 1-3.
Janovsky V. Acanthosis nigricans. En:
Unna PG, Morris M, Besnier E, et al, edi-
tors. International atlas of rare skin disea-
ses. London: Lewis, 1890. p. 4-5.
Armijo M, Camacho F. Tratado de derma-
tología. Cap. 27. 1. Madrid: Biblioteca Aula
Médica; 1998. p. 537.

https://www.intramed.net/contenidover.asp?-
contenidoid=86388
ENFERMEDADES
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI

00 RARAS

22
 ACRODERMATITIS ENTEROPATICA

Acrodermatitis Enteropática

5 6

7 8

Imágenes 5.- Acrodermatitis enteropática (Deficiencia de zinc).- Paciente de 16 meses

de edad que presenta placas eccematosas con signos de inflamación perilesional, ubi-
ENFERMEDADES
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI

cándose a nivel acral. Estas han evolucionado en cuestión de 2 semanas. Imagen 6 y 7.-
Acrodermatitis enteropática (Deficiencia de zinc).- Placas bien delimitadas de aspecto
psoriaciformes y eccematosas, a nivel de ambas manos, rodillas y pies, se presentan algo
erosionadas y costrosas. Imagen 8.- Acrodermatitis enteropática (Deficiencia de zinc).
Histopatologia. Hiperqueratosis con paraqueratosis, vacuolizacion de queratinocitos en
la porción superior del estrato espinoso y hendiduras intraepidérmicas (H&E).
00 RARAS

23
 ACRODERMATITIS ENTEROPATICA
INFORMACIÓN BÁSICA: Acrodermatitis
Enteropática (AE) (ORPHA:37).- Es una
rara enfermedad congénita, que se trans-
mite de forma autosómica recesiva (locus
génico: 8q24.3) ocasionada por la incapa-
cidad de absorber una cantidad suficiente
de zinc de la dieta, secundaria al déficit
de una proteína transportadora del zinc
en la mucosa intestinal que está presen-
te en la leche materna. Esta enfermedad
era usualmente mortal en la lactancia y
en la infancia temprana. En la actualidad
es curada con la administración de sales
de zinc. El síndrome clínico se caracteri-
za por una tríada: dermatitis periorificial
y acral, alopecía y diarrea. La distribución
de la erupción en cara, manos, pies y zona
anogenital se ha convertido en un mar-
cador casi patognomónico de la forma
congénita (AE) como en las deficiencias
secundarias. El déficit adquirido de zinc,
ya sea por aporte insuficiente en la die-
ta, mala absorción intestinal o iatrogéni-
co en pacientes con nutrición parenteral,
se presenta con un cuadro clínico similar.
Los síntomas se inician al cabo de 4 a 6
ENFERMEDADES
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI
00 RARAS
24
semanas después del destete o incluso
antes si el niño recibe lactancia artificial.
Las lesiones cutáneas son vesículoampo-
llosas exudativas, se erosionan y al secar-
se forman costras localizadas en zonas
periorificiales de la cara y periné, rodillas,
codos y manos donde pueden adoptar un
aspecto psoriasiforme (imágenes 5, 6 y 7).
Es frecuente la sobreinfección bacteriana
y por C. albicans. La alopecia es difusa y
pueden afectarse las cejas y las pestañas.
La diarrea es el signo más variable pu-
diendo ser severa y cursar con trastornos
hidroelectrolíticos o estar ausente. Puede
existir glositis, cambio de coloración del
pelo, retraso del crecimiento, fotofobia,
irritabilidad y mal cicatrización de las he-
ridas. La biopsia cutánea es diagnóstica
(imagen 8).
Bibliografía
Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medi-
cina General, Editorial Médica Panamericana,
Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770.
 ACROMEGALIA Y GIGANTISMO
Acromegalia y Gigantismo

10

9
11

12 13

Imagen 9.- Acromegalia. Paciente de 60 años de edad que ingresa por control de su
ENFERMEDADES

glucemia. Note los rasgos faciales acentuados que han perdido su delicadeza. Es ca-
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI

racterístico de la acromegalia y que presenta esta paciente es el engrosamiento difuso

de los tejidos blandos y de la piel, agrandamiento de la nariz, de los arcos supercilia-
res, engrosamiento de los labios y prognatismo. Imagen 10.- Acromegalia. Es manifies-
to el agrandamiento de la lengua (macroglosia) así como las alteraciones clásicas de
las manos. Esta paciente se quejaba ocasionalmente de parestesias en las manos. El
RARAS

adelgazamiento del abductor corto del pulgar es obvio y sugiere compresión del nervio
mediano en el túnel del carpo, ocasionando el síndrome del túnel carpiano. Imagen 11.-
Acromegalia. El excesivo crecimiento de los tejidos blandos que ocasiona deformidad
grotesca de las partes acrales. Pies pequeños pero grotescos. Imagen 12.- Acromegalia.
Radiografia lateral del cráneo.- Silla turca grande. Bóbeda craneal engrosada. Aumento
del tamaño de los senos paranasales. Imagen 13.- Acromegalia. Radiografía dorsal de los
00

pies.- Aumento del espacio articular debido a la hipertrofia del cartílago. Proliferación y
sobrecrecimiento óseo a nivel de falanges terminales (penachos).

25
 ACROMEGALIA Y GIGANTISMO
Acromegalia y Gigantismo

14 15

16 18

17
ENFERMEDADES
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ

Imagen 14 .- Acromegalia. Paciente de 44 años de edad que ingresa por cefaleas fre-
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI

cuentes e hipertensión arterial; hace un par de años fue sometido a resección de tumor
hipofisiario por vía transesfenoidal. Note los rasgos faciales acentuados en su totalidad,
mandíbula y rebordes orbitarios, así como la frente muy prominente. Labios y nariz gran-
de y groseros. Aunque no es el caso de esta paciente, la facies tosca con aumento de los
tejidos blandos en ocasiones puede pasar desapercibida. Imagen 15 y 16.- Acromegalia.
RARAS

Observe el crecimiento de la mandíbula que ha llevado al prognatismo y a la sobremor-

dida. El crecimiento difuso de los tejidos blandos explica los labios carnosos y grandes;
la piel por lo general es grasienta. Pies pequeños pero grostescos. Imagen 17.- Acrome-
galia. Radiografía AP de las manos. Ensanchamiento de la articulación metacarpofalági-
ca, engrosamiento de los tejidos blandos de los dedos y sobrecrecimiento a manera de
penachos de las falanges distales. Imagen 18.- Acromegalia. Radiografía AP de cráneo.
00

Agrandamiento y deformidad de la arquitectura de la silla turca como producto de la

tumoración existente y que fue retirada por vía transesfenoidal (note las grapas).

26
 Acromegalia y Gigantismo

19 20

21 22

Imagen 19- Gigantismo. Paciente de 72 años de edad que refiere crecimiento progre-
sivo de su estatura desde muy joven. Actualmente hipertenso arterial bajo terapia. Las
manchas hipocrómicas son muy sugestivas de vitíligo (asociación descrita). Aunque
es evidente el engrosamiento de los tejidos blandos y de la piel, que le imprimen
característica facies grotesca de esta entidad, en algo, pero menos que la acromega-
lia. Turricefalia. En todo caso, nótese rasgos toscos de la cara. El vitíligo universal de
este paciente puede ser una coincidencia más que una asociasión, ya que éste suele
acompañar a algunas enfermedades endócrinas; no está descrito con en gigantismo.
Imágenes 20 y 21.- Gigantismo. Manos largas características del gigantismo. Imagen
22 - Gigantismo. Radiografía dorsal de las manos. Alargamiento considerable de las
falanges.

27
 ACROMEGALIA Y GIGANTISMO
INFORMACIÓN BÁSICA.– Acromegalia
-(OMIM: 102200/300943) /ORPHA -).
Introducción.- La acromegalia es una
enfermedad lentamente progresiva que
resulta del exceso de liberación de la
hormona de crecimiento (GH) y, en con-
secuencia, del factor de crecimiento símil
insulina I (IGF1).
En la mayoría de los casos es inducida por
un tumor hipofisario secretor de GH y,
más raramente, por la hiperplasia hipofi-
saria o la secreción ectópica de GH o la
liberación de la hormona liberadora de
GH (GHRH).
Tanto el gigantismo como la acromega-
lia son trastornos raros, causados por el
exceso de secreción de GH e IGF1, pero, el
gigantismo se produce cuando el exceso
de GH provoca el crecimiento lineal antes
del final de la pubertad y el cierre de las
epífisis, mientras que la acromegalia ocu-
rre cuando el exceso de GH se presenta
tras el cierre epifisario.
Durante las últimas dos décadas, el mayor
conocimiento de la etiología molecular y
la genética del gigantismo hipofisario y
la acromegalia ha permitido identificar
varias causas genéticas, incluyendo las
neoplasias endocrinas múltiples (MEN)
tipos 1 y 4, el síndrome de McCune–Albri-
ght, el complejo de Carey y el adenoma
hipofisario familiar aislado. La exposición
prolongada al exceso hormonal induce
la desfiguración somática progresiva, y a
ENFERMEDADES
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI
una amplia gama de manifestaciones sis-
témicas.
Manifestaciones clínicas.- En el momento
del diagnóstico, los pacientes suelen pre-
sentar crecimiento excesivo de las extre-
RARAS
midades, como el crecimiento exagerado
de las manos y los pies; la cara, incluido el
prognatismo y la hipertrofia de los tejidos
blandos.
Otros posibles síntomas son: hiperhi-
00
drosis, bocio, artrosis, síndrome del túnel
carpiano, fatiga, pólipos colónicos, apnea
28
del sueño, trastornos reproductivos y me-
tabólicos (Diabetes mellitus de tipo II) y,
enfermedades cardiovasculares, siendo
las más comunes la mocardiopatia hiper-
trófica, la hipertensión aretrial y las arrit-
mias, aunque en raras ocasiones puede
haber insuficiencia cardíaca congestiva.
El perfeccionamiento de los procedi-
mientos quirúrgicos, el desarrollo de nue-
vas técnicas de radioterapia y la disponi-
bilidad de nuevas terapias médicas han
dado lugar a un cambio considerable en
el enfoque del tratamiento y el manejo de
la acromegalia.
Por otra parte, en un pequeño subgrupo
de pacientes jóvenes con acromegalia se
ha Identificado una mutación de la línea
germinal en la codificación del gen que
codifica la proteína que interactúa con el
receptor de hidrocarburos de arilo (AIP) y,
en pacientes con síndrome de acrogigan-
tismo pediátrico ligado al cromosoma X
(XLAG), siendo uno de los principales des-
cubrimientos en la acromegalia.
Sin embargo, a pesar del mayor conoci-
miento de la enfermedad, del perfeccio-
namiento de las herramientas diagnósti-
cas y las nuevas terapias médicas, en un
número importante de pacientes la en-
fermedad no puede ser controlada, inclu-
so cuando se utilizan todos los enfoques
terapéuticos disponibles, mientras que
los costos económicos, la mortalidad y la
morbilidad siguen siendo elevados y la
calidad de vida sigue siendo baja.
Epidemiologia.- Prevalencia.- La acrome-
galia es una enfermedad subdiagnostica-
da. Clásicamente se estima una prevalen-
cia de 40 casos/1.000.000 y una incidencia
de unos 4 ó 5 casos/1.000 de habitantes
por año.
Antes del año 2000, la prevalencia global
era de <7 casos/100,000 individuos.
Sin embargo, en los últimos 5 años, los
estudios de acromegalia de poblaciones
de Islandia y Malta reportaron una
prevalencia de >13 casos/100.000
individuos mientras que en Suecia, España
y Dinamarca se reportó una prevalencia
más baja (3,6–3,9 casos/100.000
individuos): Los investigadores atribuyen
estas diferencias a un sesgo de selección
que pudo ocasionar una subestimación
de la prevalencia.
En algunos países de América Latina la
prevalencia de acromegalia se encontró
que varía entre 18 y 365 casos por millón
de habitantes. En México, la prevalencia
es de 18 casos por millón, 365 casos por
millón de habitantes en Brasil, 140 casos
por millón habitantes en Argentina, y 18,7
por millón de habitantes en Ecuador.
La prevalencia reportada en nuestro país
por Segura Mestanza A. et al., es de 48,9
casos por millón de habitantes, siendo 2,6
veces superior a la anteriormente repor-
tada en la ciudad de Guayaquil y es simi-
lar en rango a los descrito en la literatura
médica internacional. Esto podría indicar
una significativa disminución del subdiag-
nóstico. Sin embargo, estos números po-
drían estar segados y ser pequeño, ya que
no todos los casos son atendidos en los
hospitales del estado y los de la consulta
privada su declaración al sistema nacio-
nal es irregular.
Es más frecuente diagnosticarla entre los
40-60 años, pero puede aparecer en ado-
lescentes o en la tercera edad. Aparece en
ambos sexos, algo más frecuentemente
en mujeres que en hombres. No se halló
diferente prevalencia entre ambos sexos.
Desregulación de la señal de transduc-
ción.- La interrupción de la señalización
de las células tumorales somatotropas
incluye la activación de las mutaciones
somáticas en el gen GNAS1, que codifica
a la subunidad α de la proteína G ligada
al nucleótido guanina, que aparecen has-
ta en el 40% de los adenomas secretores
de GH. Estas mutaciones también están
presentes en pacientes con el síndrome
de McCune-Albright.
29
Incidencia.- Los investigadores mencio-
nan varias causas que pudieron haber
contribuido a una mayor tasa de diagnós-
tico: disponibilidad de criterios diagnós-
ticos universalmente aceptados después
del año 2000; advenimiento de medios
e información sociales y divulgación por
páginas web; incremento verdadero de
la incidencia de la enfermedad por efec-
to ambiental, como los cambios vincula-
dos a la intensa contaminación (hipótesis
poco investigada).
El lapso desde la aparición de los sínto-
mas hasta el diagnóstico ahora es menor
(estimado promedio ≤5 años), aunque en
algunos casos los intervalos son mucho
más largos (hasta 25 años)
Esta estimación se basa principalmente
en el recuerdo del paciente y no en los re-
gistros médicos.
Como la duración de la enfermedad acti-
va es la principal determinante de grave-
dad de la mayoría de las complicaciones
de la acromegalia, incluyendo el mayor
volumen del tumor al momento del diag-
nóstico, estos datos enfatizan la impor-
tancia de la educación superior y mayor
conciencia de la enfermedad entre los
clínicos y los pacientes.
Más del 95% de los pacientes con acro-
megalia tienen un adenoma secretor de
GH esporádico
Causas de acromegalia.- La acromegalia
es una enfermedad lentamente progresi-
va que resulta del aumento de la libera-
ción de hormona del crecimiento (GH) y,
en consecuencia, del factor de crecimien-
to símil insulina I (Insulin Growth Factor
1/IGF 1).
El exceso de liberación de GH es inducido
en la mayoría de los casos por un cáncer
hipofisario secretor de GH y, más rara-
mente, por la hiperplasia hipofisaria o la
secreción ectópica de hormona liberado-
ra de GH (GHRH). La acromegalia iatrogé-
nica puede ocurrir con la sobredosis o el
reemplazo inadecuado de GH.
 ACROMEGALIA Y GIGANTISMO
Raras vez, la acromegalia se asocia
con síndromes de estirpe genéticos, in-
cluyendo la neoplasia endocrina múltiple
tipo 1, el síndrome de McCune-Albright
(véase la página), acromegalia familiar y
complejo de Carney
Causas de la acromegalia. La acromega-
lia es una enfermedad lentamente pro-
gresiva que resulta de una mayor libera-
ción de la hormona del crecimiento (GH)
y, en consecuencia, del factor de creci-
miento tipo insulina I (IGF1). El exceso de
liberación de GH es inducido en la mayo-
ría de los casos por un tumor hipofisario
secretor de GH y más raramente como
resultado de hiperplasia hipofisaria o GH
ectópica o secreción de hormona libera-
dora de GH (GHRH). La acromegalia ia-
trogénica puede ocurrir con una sobredo-
sis o un reemplazo inadecuado de GH. En
raras ocasiones, la acromegalia se asocia
con síndromes genéticos, que incluyen
neoplasia endocrina múltiple tipo 1, sín-
drome de McCune-Albright, acromegalia
familiar y complejo de Carney.
En general, son más resistentes al trata-
miento que los adenomas tipo 1 y 2 y tie-
nen comorbilidades adversas. Los adeno-
mas tipo 2 tienen fenotipos intermedios.
La patogénesis de los tumores esporádi-
cos secretores de GH sigue siendo poco
conocida, aunque se han observado ano-
malías en el factor de crecimiento o en la
expresión del receptor del factor de creci-
miento, desregulación del ciclo celular y
ENFERMEDADES
DR. FRANCISCO A. TAMA SÁNCHEZ
DRA. MARCIA A. TAMA SÁNCHEZ
DR. FRANCISCO A. TAMA VITERI
de la transducción de señales, alteración
de la expresión de genes del ciclo celular
y, pérdida de la expresión del gen supre-
sor tumoral.
Prevalencia en poblaciones especiales.-
RARAS
Para obtener información adicional so-
bre su prevalencia epidemiológica se han
realizado estudios en individuos con sín-
tomas que generalmente se asocian con
acromegalia.
00
Por ejemplo en pacientes con apnea del
sueño, llegando a la conclusión de que el
30
cribado de acromegalia en los individuos
con apnea del sueño no está indicado, a
menos que las características clínicas clá-
sicas estén presentes. Se han publicado ca-
sos (48/100.000) ocasionales de acromegalia
en pacientes con DM Tipo II.
Acromegalia esporádica.- Más del 95% de
los pacientes con acromegalia tienen un
adenoma secretor de GH esporádico que
surge de células somatotropas (una célu-
la hipofisaria que secreta GH) o de células
de secreción mixta de GH y prolactina, en
la hipófisis anterior. En raras ocasiones, la
acromegalia proviene de un tumor fami-
liar o de la producción ectópica de GH o
GHRH.
Los adenomas secretores de GH se desa-
rrollan como consecuencia de la prolife-
ración desregulada de las células soma-
totropas altamente diferenciadas que ex-
presan una producción excesiva de GH y,
como resultado, de la mayor síntesis y se-
creción de GH por las células somatotro-
pas. Estos adenomas son invariablemente
benignos y no producen metástasis, inclu-
so si son localmente invasivos, pero pue-
den crecer agresivamente con invasión
local y se clasifican según la morfología
celular, la expresión del producto génico,
la intensidad del granulado intracelular
de GH y la invasividad.
Los adenomas tipo 1 son más pequeños,
densamente granulados, se desarrollan
sobre todo en los pacientes mayores y se
asocian con un grado relativamente leve
de la enfermedad y, por lo tanto, en su
mayoría son los que evolucionan más fa-
vorablemente.
Por el contrario, los adenomas tipo 3 son
poco granulados, más grandes, más inva-
sivos y se presentan predominantemente
en los pacientes más jóvenes.
La señalización de la somatostatina hi-
potalámica mediante receptores de su-
perficie de las células somatotropas su-
prime la producción de GH y la mutación