INFORME DE OBJETIVOS DE TRATAMIENTO A DISTANCIA

DURANTE ASPO

Fecha......./……/…….
Nombre y apellido:……………………………………………………………………………………………………….
DNI …………………………………………… OBRA SOCIAL……………………………………………..

Sexo: F M Edad:…………………
Titular Cónyuge Concubino/a Hijo

Prestación/Especialidad: ………………………………………………………………………………….

Período y año prestacional: ………………………………………………………………………………

Objetivos propuestos para la disciplina bajo modalidad teleasistencia/ teleconsulta:

1.

2.

3.

Descripción de la metodología implementada:

Detalle de las fechas y horarios de teleasistencia/ teleconsulta (marzo/abril):

……………………………………………………
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL