CASO CLÍNICO ENFERMEDAD INFLAMATORIA

PÉLVICA
Motivo de consulta:
Dolor abdominal acompañado por náuseas, vómitos y sensación de alza térmica.
Anamnesis:
Mujer de 23 años que consulta por dolor abdominal hipogástrico, punzante, de 3
días de evolución acompañado de nauseas, 1-2 vómitos diarios y sensación de
alza térmica no cuantificada por termómetro coincidiendo con menstruación. Se
acompaña de aumento de secreción vaginal.
Antecedentes personales: No antecedentes médicos conocidos, fumadora.
Presenta infecciones del tracto urinario de repetición y síndrome depresivo en
tratamiento con fluoxetina 20 mg cada 24 horas.
Antecedentes ginecológicos:
Régimen catamenial: 7/28 días, G0 P0.
Revisiones ginecológicas regladas con última citología normal 6 meses antes de la
primera consulta.
Dismenorrea frecuente que trata con AINES. No está en tratamiento con
anticonceptivos hormonales. Refiere relaciones sexuales con pareja estable desde
hace 10 meses.
Exploración física: Aparente buen estado general, afebril
ACP (ambos campos pulmonares): Normal.
ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpación en flanco izquierdo, hipogastrio y
FID con Blumberg positivo. Murphy negativo. Peristaltismo conservado. Puño
percusión renal bilateral negativa. Miembros inferiores normales.
Exploración ginecológica:
Genitales externos normales
Especuloscopía: Secreción de aspecto amarillento.
Tacto vaginal: Dolor a la movilización lateral digital de cuello uterino.
Pruebas complementarias:
Se realizó analítica sanguínea con leve leucocitosis con desviación izquierda, test
de gestación que resultó negativo y ecografía abdominopélvica en la que se
visualizó moderada cantidad de líquido libre en espacios perihepático y en
pelvis. Horas más tarde se realiza eco endovaginal que concluye: Imagen tubárica
de 50x90 mm compatible con salpingitis y/o absceso tubárico y mínima cantidad
de líquido libre.

JOHANA RAQUEL ROCHA RODRÍGUEZ

DATOS BASICOS
1. Mujer de 23 años
2. Régimen catamenial 7/28 días
3. G0P0
4. Dolor punzante en hipogastrio por 3 días
5. Náuseas y vómitos
6. Sensación de alza térmica
7. Secreción vaginal aumentada
8. Fumadora
9. ITU a repetición
10. Síndrome depresivo en tratamiento con fluoxetina 20 mg c/24 h
11. Dismenorrea
12. Pareja estable: 10 meses
13. Abdomen doloroso a la palpación en flanco izquierdo, hipogastrio y FID
14. Blumberg +
15. Peristaltismo conservado
16. Especuloscopía: secreción amarillenta
17. Tacto vaginal: dolor a la movilización lateral digital de cuello uterino
18. Leucocitosis con desviación a la izquierda
19. ECO AP: moderada cantidad de líquido libre en espacios perihepático y en
pelvis
20. ECO EV: salpingitis y/o absceso tubárico
Normal duración: 3-5 días
R. catamenial promedio:21-35 días
Intensidad:20-100 ml (de 2-6 paños/día)
DATOS:
Oligomenorrea: > 40 días/ ciclo irregular
Polimenorrea: <21 días /ciclo regular
Menorragia: hemorragia excesiva/ciclo regular
Menometrorragia: hemorragia excesiva
Hipomenorrea: hemorragia escasa/ciclo regular
Spoting intermenstrual: goteo a mitad de ciclo
Primera fase: proliferativa-estrogénica
Segunda fase: secretora a progesteronica
PROBLEMAS DE SALUD
1. Síndrome de abdomen agudo
2. Síndrome emético
3. síndrome de flujo vaginal
4. Síndrome depresivo
5. Itu a repetición
6. salpingitis y/o absceso tubárico
7. líquido libre en espacio perihepático y pelvis

JOHANA RAQUEL ROCHA RODRÍGUEZ

 HIPOTESIS DIAGNOSITCA
1. Peritonitis pélvica por Enfermedad pélvica inflamatoria en estadio III
(salpingitis con formación de abscesos tuboováricos)
2. ITU a repetición
3. Rotura o torsión de quiste ovárico
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Un síndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello

uterino al endometrio, trompas de Falopio y en ocasiones a las estructuras vecinas
(ovarios, peritoneo y cavidad pelviana)
 Endometritis.
 Salpingitis.
 Abscesos tuboováricos.
 Pelviperitonitis.

 Aproximadamente el 12% se convierten en estériles después de un simple

episodio.

 25% después de dos episodios

 50% después de tres episodios

EPIDEMIOLOGIA
 90-95% son causados por microorganismos responsables de ETS
 Por lo que la mayor incidencia se asocia con el Dx. de ETS
 Las mujeres con más compañeros sexuales son más susceptibles 
 Las adolescentes son más susceptibles de desarrollar EPI

 EPI ES UN ENFERMEDAD POLIMICROBIANA (+99%):

Chlamydia trachomatis (el + frecuente) y Neisseria gonorrae

EPI silente el germen implicado es la chlamydia

5- 39 % en cuello uterino

10% en Trompas uterinas 

Neisseria gonorrhoeae: se asocia al anterior.

27 – 80 % en cuello uterino

13 – 18 % en Trompas uterinas.

GENETICA: sin patrón genético

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Bacterias aerobias  Gardnerella vaginalis
 Enterobacterias gram –
 E. coli
 Proteus mirabilis
 Klebsiella
 Estreptococo grupo B

Bacterias anaerobias  Peptoestreptococus

 Bacteroides
 Mycoplasma hominis
 Ureaplasma urealyticum
 Actinomyces israelí
 M. tuberculosis

FACTORES DE ALTO RIESGO EPI

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  Adolescencia (3 veces +)
 Menstruación reciente
 Múltiples parejas sexuales
 ETS
 Compañero sexual con ETS asintomático
 Episodio previo de EPI
 Inserción reciente de DIU (con cervicitis)
 Dilatación cervical
 Legrado endometrial
 Historia de vaginosis – cervicitis
 Abortos 
 Duchas vaginales

FACTORES DE RIESGO EPI SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA

 Situación económica baja
 Bajo nivel educacional
 Raza 
 Estado civil
 Vivir en medios urbanos
 Coitos frecuentes y/o gestación
 Duchas vaginales
 Tabaquismo

FACTORES DE DISMINUCIÓN DE RIESGO

 Monogamia
 Uso de anticonceptivos orales
 Métodos de barrera
 Uso de espermicidas
 Menopausia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe de realizarse tanto con otras patologías del tracto genital como con
procesos extragenitales.
CUADROS OBSTÉTRICOS:
 gestación ectópica
 aborto séptico
CUADROS GINECOLÓGICOS:
 endometriosis severa,
 quiste ovárico complicado, dismenorrea intensa,
 ovulación dolorosa.
CUADROS GASTROINTESTINALES:
 apendicitis
 gastroenteritis
 diverticulitis
CUADROS UROLÓGICOS:
 cistitis
 pielonefritis
 crisis renoureteral
PLAN DIAGNOSTICO

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(el dx es clínico basados en los criterios de Hager)

 Examen físico ginecológico completo

 Hemograma completo
 Urocultivo + antibiograma
 Cultivos vaginales y cervicales
Los cultivos en líquido peritoneal y generalmente encontramos el
gonococo o clamydia)
 Examen microscópico de secreción vagina
 Biopsia endometrial con cánula de aspiración para cultivo microbiológico y dx
 Ecografía transvaginal
 Laparoscopía (evidenciamos desde una irritación de las trompas del
útero, enrojecimiento hasta ver un absceso tubárico o absceso roto)
además lo reservamos para los estados donde hay mejoría para el estadio
3 o 4 cuando hay absceso tubárico o cuando está roto y entramos a
extirpar generalmente las trompas o un lavado de cavidad peritoneal con
laparoscopia.
 Analítica completa de orina
 Culdocentesis
 Enzimas hepáticas

DIAGNOSTICO: LAPAROSCOPÍA
(GOLD ESTÁNDAR)
CRITERIOS LAPAROSCÓPICOS DE GRAVEDAD(HAGER)

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EPI LEVE  Trompas libres
 Eritema y edema al menos una
trompa
 Escaso exudado

EPI MODERADO  Trompa no permeable

 Trompa difícil de movilizar
 Adherencias anexiales
 Compromisos tejidos locales
EPI SEVERO  Piosalpinx
 Complejo tubo-ovárico

CLASIFICACIÓN DE EPI

GRADO ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS OBJETIVO TERAPÉUTICO

I Endometritis-Salpingitis Tratar infección
II Endometritis-Salpingitis-peritonitis Conservar fertilidad
III Absceso tubo-ovárico (ATO) Conservar ovarios
IV ATO roto Conservar vida

PLAN TERAPÉUTICO
MEDIDAS GENERALES
1. Utilizar jabón neutro (jabón de glicerina) para lavados externos, pero no
jabones que contengan químicos que alteren el PH de la vagina.
2. Enjuague adecuado y buen secado antes de ponerse ropa interior
3. La ropa interior debe ser de algodón, evitar usar ropa interior sintética porque
aumenta la temperatura en la zona de los genitales produciendo así el
crecimiento de hongos.
4. No se debe usar toallas diarias
5. Consejería para usar métodos anticonceptivos de barrera
6. No recomendable las duchas vaginales
7. No usar tampones vaginales
8. Control ginecológico

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TRATAMIENTO

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 EPI ESTADIO III (según estadios de MONIF) se debe hospitalizar al
paciente y dar tratamiento por vía parenteral
ESTADIOS DE MONIF

I: (EPI LEVE) Salpingitis aguda sin pelviperitonitis

II: (EPI MODERADA) Salpingitis aguda con pelviperitonitis

III:( EPI SEVERA) Salpingitis con formación de absceso tubo-ováricos

IV: (EPI MUY SEVERA) Rotura de absceso tuboovarico y shock séptico

CRITERIOS DE HOSPITACIÓN

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1.
2. Pacientes con enfermedad severa o que serán sometidos a un tratamiento
quirúrgico
3. Emergencias quirúrgicas que no pueden ser descartadas: como apendicitis
4. Pacientes embarazadas
5. Paciente que no responda clínicamente a la terapia antimicrobiana oral
6. Que sea incapaz de seguir o tolerar un régimen oral ambulatorio
7. Enfermedad severa, náuseas y vómitos, o fiebre alta
8. Absceso tubo-ovárico
9. Paciente inmunodeficiente (VIH con recuentros bajos de CD4, o que este
tomando terapia inmunosupresora o tiene otra enfermedad)

 SALPINGITIS CON FORMACIÓN DE ABSCESOS TUBOOVÁRICOS.

Cuando un absceso es < 8 cm puede tener tto conservador:
-Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 240mg /24h +Ampicilina 1 gr/8horas
IV.
 Si falla el tratamiento médico: intentar drenaje mediante procedimientos
quirúrgicos.
Si no mejora en 48 h, se hará un procedimiento quirúrgico → LAPAROSCOPÍA
o LAPAROTOMÍA: drenaje y aspiración del absceso + salpinguectomía +
histerectomía + salpingooforectomía uni/bilateral

TRATAMIENTO PARA PAREJA SEXUAL

Ceftriaxona 250 mg IM Dosis Única + Doxiciclina 100 mg/12h x 14 días:
Se usan fármacos que cubran N. gonorrhoeae y C. trachomatis
Azitromicina 2 gr dosis única 500 mg c/12h x 7d

 Tener en cuenta que nuestra paciente tiene indicaciones para recibir

tratamiento intrahospitalario y se opta por este tratamiento debido a que no
tenemos seguridad que sea una paciente que siga estrictamente el tratamiento
médico
 PACIENTES HOSPITALIZADAS: si no respuesta al tto antibiótico en 3-5 días
reevaluar, con posible realización de laparoscopia quirúrgica. Si presencia de
absceso tuboovárico, drenarlo realizando cirugía lo más conservadora posible.

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  NO OLVIDAR: Evaluar a todas las pacientes que han tenido una EPI a los 7-
10 días de terminar el tto, mediante cultivos cervicales para Chlamydia
trachomatis.

ENFOQUE PREVENTIVO EPI

A. PREVENCIO PRIMARIA Evitar la exposición a enfermedades sexualmente

B. PREVENCION SECUNDARIA
transmitidas o la adquisición de infección después de
exposición
Adquirida la enfermedad de transmisión sexual, se enfoca
hacia la detección de la infección, tratamiento adecuado de
la paciente y de su compañero sexual

C. PREVENCIÓN TERCIARIA Prevenir las secuelas de la infección del tracto genital

superior (disfunción tubárica u obstrucción).

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES AGUDAS • Absceso tuboovárico

• Perihepatitis (Síndrome de Fitz-
Hugh/Curtis)
• Periapendicits
• Formación de adherencias y cicatrices
• Obstrucción tubárica
COMPLICACIONES CRONICAS •Hidrosálpinx
• EPI recurrente
• Dolor pélvico crónico
• Esterilidad
• Embarazo ectópico

COMPLICACIONES AGUDAS
ABCESO TUBOOVÁRICO
 Sistema inmunológico rodea el tejido infectado en las trompas de
Falopio o los ovarios con una masa llena de pus denominada “absceso’’
 El absceso tiene mayores probabilidades de formarse poco después de
que comienza la infección con EPI
 Puede ser muy doloroso y tardar meses en curarse por su cuenta. Si se
deja sin tratar, el absceso puede provocar daños y dolor de larga
duración.
 Si llega a romperse puede causar peritonitis
generalizada, sepsis y la muerte

JOHANA RAQUEL ROCHA RODRÍGUEZ

FORMACIÓN DE ADHERENCIAS Y CICATRICES

 La infección causa inflamación en las trompas y los ovarios

 Tejido inflamado sana lentamente → cicatrices
 Las trompas de Falopio, los ovarios, el útero y otros órganos pueden
terminar uniéndose entre sí con bandas de cicatrices denominadas
“adherencias”
 Las cicatrices y las adherencias pueden ser dolorosas e impedir que
los órganos reproductores funcionen debidamente

OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA

 Las trompas de Falopio pueden quedar obstruidas por:

• Absceso
• Cicatrices
• Adherencias
 Obstrucciones dificultan la unión entre los espermatozoides y el óvulo → no
fecundación
 Cilios de las trompas de Falopio podrían dañarse → espermatozoides y los
óvulos NO SE desplazan hasta el útero

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 COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

EPI RECURRENTE
 Las mujeres con antecedentes de EPI tienen > riesgo de recurrencia.
 Adolescentes >50% probabilidades que las mujeres adultas de experimentar
una recurrencia
 Factor predisponente para nuevos episodios tanto por persistencia de los
factores de riesgo como por pareja no tratada

HYDROSALPINX

 Luego de EPI  trompa de Falopio dañada puede bloquearse, llenarse con

líquido estéril y agrandarse
 El daño a la trompa de Falopio debido a cirugías o adherencias anteriores
también puede provocar hidrosalpinx.

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 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
 Dolor menstrual o no menstrual 6 meses de duración que lo suficientemente
grave como para causar discapacidad funcional
 1/3 de las mujeres con EPI desarrollan dolor pélvico
 Dolor → cicatrices y adherencias que se desarrollan a partir de la inflamación
relacionada con el proceso infeccioso
 Factores de riesgo →mujeres con síntomas y signos de EPI
 EPI recurrente fue el predictor más fuerte para el desarrollo de este tipo de
dolor

ESTERILIDAD
 EPI sintomática y asintomática → lesiones permanentes en la trompa de
Falopio, > endosalpinx
 Trompa de Falopio → pérdida de la acción ciliar, la fibrosis y la oclusión →
infertilidad tubárica
 RETRASO EN LA BÚSQUEDA DE ATENCIÓN PARA LA EPI: mujeres con EPI
que demoraron en buscar tratamiento durante 3 o más días → 3 veces más
probabilidades de ser diagnosticadas con infertilidad
FACTORES DE RIESGO
Infección por clamidia: Chlamydia trachomatis > riesgo de infertilidad →
respuesta inmune del huésped que genera inflamación

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EMBARAZO ECTÓPICO

 El daño tubárico causado por la EPI → mayor riesgo de embarazo tubárico

 (Obstáculo mecánicos) → impiden o retrasan el paso del producto hacia la
cavidad uterina

CÁNCER DE OVARIO
 Taiwán  historial de EPI se asoció con un aumento casi doble en el riesgo de
cáncer de ovario
 > riesgo mujeres con múltiples episodios de EPI (mínimo 5)
¿EPI ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA EL CÁNCER DE
OVARIO?
EPI > riesgo de baja paridad, nuliparidad, nuligravididad e infertilidad → factores de
riesgo cáncer de ovario

JOHANA RAQUEL ROCHA RODRÍGUEZ

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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