FORMATO

INSPECCIÓN DE ARNÉS

EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón social o Denominación Social Ruc Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia)

SIM PERU- SISTEMA DE MONTAJES INDUSTRIALES S.A.C 20516004879 CALLE GERMAN SCHREIBER 276 URB. Sta ANA, SAN ISIDRO

AREA INSPECCIONADA
RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA CARGO
RESPONSABLE DE LA INSPECCION CARGO
FECHA DE LA INSPECCION TIPO DE INSPECCION

DESCRIPCIÓN / OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN:

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES
Fecha de Inspección

Descripción Si No N.A. Si No N.A. Si No N.A. Si

1 Condición del Tejido o Correa
1.1 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas
1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido
1.3 Grietas
1.4 Estiramiento excesivo
1.5 Deterioro general
1.6 Quemaduras
2 Argollas en “D’’ o Anillos
2.1 Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladura, etc.)
2.2 Picaduras, grietas
2.3 Deterioro general
2.4 Corrosión
3 Hebillas y remaches
3.1 Desgaste excesivo o deformaciones (dobladuras, etc.)
3.2 Picaduras, grietas
3.3 Deterioro general
3.4 Defecto de funcionamiento
3.5 Corrosión
4 Línea de Enganche
4.1 Lanyard Doble Línea de enganche.
Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas,
4.2 destrenzadas
4.3 Desgaste, deformación o desgarro
4.4 Estiramiento o elongación excesivos
4.5 Corrosión
4.6 Quemaduras
5 Ganchos de Resorte (Mosquetones)
5.1 Desgaste excesivo, deformaciones
5.2 picaduras, grietas
5.3 Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resortes
5.4 o de seguridad (enganches)

5.5 Deterioro general

5.5 Corrosión
Abertura de garganta excesiva respecto al diámetro del elemento a
5.6 la cual se debe fijar (fijaciones).

FIRMA DEL COLABORADOR

Si No N.A. Si No N.A. Si No N.A. Si

Se autoiza el uso del Arnés
 Codigo:FO-SMI-SST-IAS
Version: 00
NÉS
Fecha: 24/08/2023

nto, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores

ANA, SAN ISIDRO MONTAJE PARA OBRAS DE CONSTRUCCION

FIRMA
FIRMA
O DE INSPECCION PLANEADA NO PLANEADA OTRO

JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

No N.A. Si No N.A. Si No N.A. Si No N.A. Observaciones

No N.A. Si No N.A. Si No N.A. Si No N.A.