Vni en Pediatría

La ventilación no
invasiva en niños
Autoras: Lic. Lorena Zárate

Instructora Residencia de Enfermería Pediátrica Htal. Garrahan
Lic. Sabrina Medina
Instructora Residencia de Enfermería Pediátrica Htal. Garrahan
Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 63

64 Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad
ÍNDICE
Introducción Pág. 65
Breve Reseña Historica 65
Anatomía 67
Fisiología 76
1. Ventilación No Invasiva (VNI) 79
Fundamentos Fisiopatológicos 79
Técnicas de la VNI 80
Indicaciones de la VNI 81
Modalidades 81
Interfases 82
Ventajas 86
2. Sedación 87
Introducción 87
Pautas para la administración de sedación 87
Definiciones 88
Pautas farmacológicas 88
Efectos de una inadecuada sedación 86
Diferencias de sedación consciente e hipnosis o profunda 89
Vías de administración 89
Características de los sedantes y analgésicos 89
Clasificación de sedación y analgesia 89
 AINES 89
 OPIOIDES 90
 BENZODIACEPINAS 90
 Agentes sedantes por vía oral 91
3. Sedación y VNI 91
 Conceptos importantes 91
 Indicaciones de Sedación 92
4. Monitoreo 92
5. Intervenciones de Enfermería 94
Equipo 94
Procedimiento 94
Recomendaciones 96
6. Destete de la VNI 97
7. Complicaciones 98
8. Contraindicaciones absolutas y relativas 98
9. Ejercitación 99
10. Respuestas correctas 105
Bibliografía 109

LA VENTILACIÓN NO INVASIVA EN NIÑOS
Introducción
La Ventilación Mecánica (VM) es un recurso tecnológico que permite ayudar al paciente en el com
promiso severo de la ventilación y oxigenación; dicho recurso se utiliza para suplir la función ventila
toria.
Si el soporte ventilatorio se instaura sin necesidad de establecer una vía endotraqueal (oro, na
sotraqueal o traqueostomía) se denomina ventilación no invasiva (VNI).
“…En 1971 Gregory y col. utilizaron CPAP (Presión Positiva continua en la vía aérea) endotraqueal
en Prematuros con Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR) y lograron una disminución de la mortali-
dad.
Con el correr de los años el desarrollo de respiradores sofisticados y la aparición del surfactante pul-
monar desplazaron el uso de la VNI.
Aunque en algunas unidades continuaron utilizándolo, pudieron lograr disminuir 4 veces la incidencia
de Displasia Broncopulmonar (DBP).
Con este resultado resurgió el interés de la VNI…”
“La mayor asociación para el desarrollo de la DBP es el inicio de la

Ventilación Mecánica”
Van Marter, Pediatrics 2000
Breve Reseña Historica

Los inicios de la Ventilación Mecánica no Invasiva (VNI) datan de la segunda mitad del siglo XIX con
la introducción de los llamados respiradores corporales. El más utilizado fue el “pulmotor” o “pulmón
de acero”. Posteriormente fueron diseñados otros respiradores corporales fijos, como la cama os
cilante o portátiles, como la coraza y el cinturón neumático conocido como “pneumobelt”.
En la década del 30, Barach realiza la primera publicación sobre la utilidad de la CPAP (Presión Posi
tiva continua en la vía aérea) aplicándola mediante una máscara facial en el tratamiento del edema
agudo de pulmón. Casi 3 años después se describe la VNI a presión positiva sumistrada por piezas
bucales o máscaras faciales a pacientes con insufiencia respiratoria crónica. Sin embargo, esta técnica
no tuvo entonces amplia aceptación, quizás por la carencia de máscaras y equipos adecuados para
su utilización masiva.
A mediados del siglo XX, luego de la epidemia de poliomielitis, se reconoce la mayor eficiencia y
ventajas de la ventilación por presión positiva mediante la intubación endotraqueal o traqueostomía
para asistir a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Comienza entonces la producción conti-
nuada de respiradores para ventilación invasiva, quedando relegada la VNI solo para ciertos pacientes
con insuficiencia respiratoria crónica.
Recién a principios de la década del ‘80 se reinicia la aplicación del VNI con la introducción de la
CPAP nasal para el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Estudios subsiguientes demostraron
la efectividad de esta técnica en la insuficiencia respiratoria crónica y más recientemente en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda de diferentes etiologías.
La asistencia ventilatoria no invasiva puede ser administrada a determinados pacientes en

la unidad de cuidados intensivos, sobre todo aquellos con buen patrón respiratorio, de todas

maneras es preciso vigilarlos atentamente, porque la VNI no está destinada para los pacientes
que desarrollan apnea o alteraciones sensoriales.
La ventilación no invasiva, en el paciente agudo, se utiliza en insuficiencia respiratoria aguda (IRA)

y crónica (IRC) reagudizada. Se ha demostrado que mejora la oxigenación y la ventilación, disminuye
el trabajo respiratorio y su uso precoz podría evitar la conexión a ventilación mecánica. Sin embargo,
la VNI no reemplaza a la ventilación mecánica convencional cuando está indicada, es decir, no evita
la intubación cuando se necesita. Sus contraindicaciones formales son la inestabilidad hemodi-
námica y la apnea o ausencia de reflejos protectores de la vía aérea. En las unidades de cuidados
intensivos (UCI), la VNI permite la salida precoz de la ventilación mecánica; en UCI neonatales, el
CPAP puede acortar los tiempos de ventilación mecánica y disminuir las complicaciones, en especial
la enfermedad pulmonar crónica y la estenosis subglótica.
A pesar de su potencial beneficio, la asistencia respiratoria mecánica (ARM) no está exenta de ries
gos y complicaciones desde la colocación del tubo endotraqueal, pasando por varios segmentos de
la vía aérea superior y de los mecanismos principales de defensa del pulmón y conduciendo el mayor
riesgo de infecciones intrahospitalarias que prolongan la estadía del niño en la unidad de cuidados
intensivos, hasta el uso necesario de sedación y de relajantes neuromusculares.
Criterios utilizados según el Consejo Argentino de VNI, SAP

Criterios de inclusión Criterios de exclusión
a) Insuficiencia respiratoria aguda con: a) Inestabilidad hemodinámica.
l Aumento del trabajo respiratorio y frecuencia respiratoria > al b) Compromiso agudo de conciencia.
límite superior para la edad.
c) Neumotórax o neumomediastino.
l FIO2 > 0.4% y saturación de hemoglobina < 93%.
d) Indicación de intubación.
l Hipercapnia con PH no inferior a 7.5
l Acidosis respiratoria por PH < 7,25
l Progresión compromiso pulmonar en RX de Tórax.
l Saturación de O2 < 90% con FIO2 > 0.60% ó Pa/Fi* < 100%.
l Capacidad vital < de 15 ml/kg.
l Vía aérea inestable
l PIM menor de 20 cm. H2O.
l Falla orgánica múltiple.
l PCO2 mayor de 45 mmHg.
l PaO2 menor de 70 mmHg.
b) Indicación precoz de enfermedad neuromuscular o xifoescolio-

sis toracoabdominal.
*Pafi: relación Presión Parcial de oxígeno con la FiO2 recibida, VN: > o = a 300 % dependiendo de la FiO2 indi-
cada en el respirador. Este resultado se puede calcular a través de la gasometría (estado ácido-base: [EAB]).
PIM: presión inspiratoria máxima.
El empleo de la VNI en las unidades de cuidados intensivos es un método que puede evitar las com
plicaciones derivadas de la intubación de la vía aérea, traqueostomía y ventilación mecánica conven
cional (VMC).
Anatomía:
El niño en su dinámico crecimiento y desarrollo posee un aparato respiratorio en constante cambio
morfológico cuya disposición, dimensiones, magnitudes, relaciones y peculiaridades se van modifi
cando con la edad. Todos los órganos del aparato respiratorio infantil tienen una alta potencialidad de
regeneración celular y cicatrización del parénquima pulmonar pero por las mismas razones, múltiples
alteraciones pueden dejar profundos cambios patológicos en la morfología y en la capacidad pulmonar

funcional de la caja torácica, de la vía aérea del parénquima o del lecho vascular.
El aparato respiratorio (Figura n°1) está constituido por estructuras óseas y diferentes órganos, den
tro de las estructuras óseas se encuentra la caja torácica constituida por las costillas y el esternón. Las
estructuras que lo componen están divididos en dos segmentos:
1) Vías aéreas de conducción:
 Vías aéreas respiratorias altas o superiores: fosas nasales, faringe y laringe.

 Vías aéreas respiratorias bajas o inferiores: tráquea, bronquios y pulmones.
2) Vías aéreas de intercambio gaseoso:
 Conductos y los sacos alveolares. El espacio muerto anatómico, zona de no intercambio gaseoso
del árbol bronquial que incluye las 16 primeras generaciones bronquiales siendo sus volúmenes
de 150 ml.
La función del aparato respiratorio consiste en desplazar volúmenes de aire desde la atmósfera a los
pulmones y viceversa. Lo anterior es posible gracias a un proceso llamado ventilación.
La ventilación es un proceso cíclico y consta de dos etapas:
 la inspiración que es la entrada de aire a los pulmones y

 la espiración que es la salida.
La inspiración es un fenómeno activo, caracterizado por el aumento del volumen torácico que pro
voca una presión intrapulmonar negativa y determina el desplazamiento de aire desde el exterior hacia
los pulmones. La contracción de los músculos inspiratorios principales, diafragma e intercostales ex
ternos, son el responsable de este proceso.
Fig Nº 1: a) Esquema del aparato respiratorio; b) Alvéolos; c) Intercambio gaseoso.

Las fosas nasales : (figura n°2) El oxígeno que se inspira llega a las fosas nasales frío y cargado de
partículas en suspensión (polvo ambiental). Las vibrisas que se encuentran a la entrada de los orificios
nasales, filtran la entrada de las partículas más grandes. Las que consiguen pasar este filtro quedan,
en su mayoría adheridas al moco y son barridas de atrás hacia delante por el movimiento de los cilios
(al contacto con el moco nasal y unas paredes ricamente vascularizadas, humidifica y calienta el O2
(27-30ºC) acondicionándolo para que llegue a los pulmones en las condiciones más óptimas para el
intercambio gaseoso.
Fig. 2: Fosas nasales
Faringe: (figuras N° 3 y 4) esta segunda porción del aparato respiratorio y también del tubo digestivo
está formada por tres porciones:
ü rinofaringe,
ü bucofarínge y
ü porción laríngea o hipofaringe.
En esta última porción se produce la transición entre la faringe y el esófago y se halla la comunicación
con la laringe parcialmente tapada por la epiglotis, cuyos desplazamientos en la deglución impide el
paso de alimentos a las vías respiratorias.
Fig. 3: Faringe y sus divisiones Fig. 4: paso del bolo alimenticio a través de la laringofaringe

Laringe: (Figura n°5) Es un órgano tubular, constituido por varios cartílagos:
ü cartílago cricoides,
ü cartílagos tiroides,
ü cartílagos aritenoides,
ü cartílago epiglótico
Estos cartílagos, en la mayoría seminales, comunican la faringe con la tráquea. Se halla delante de
la faringe.
Es una estructura músculo-cartilaginosa, situada en la parte anterior del cuello, a la altura de las
vértebras cervicales C5-C6 y C7. Está formada por el hueso hioides y por los cartílagos tiroides,
cricoides, aritenoides el corniculado, cuneiforme y la epiglotis. En el momento de la deglución
(Figura n°4) la comunicación es interceptada por una lámina cartilaginosa llamada epiglotis, que im
pide que los alimentos y la saliva pasen a las vías respiratorias (tráquea, bronquios, etc.) provocando
una broncoaspiración. La laringe es la parte superior de la tráquea, adaptada a las necesidades de la
fonación o emisión de la voz. Es el órgano de la fonación ya que contiene a las cuerdas vocales supe
riores o falsas e inferiores o verdaderas.
Fig. 5: Laringe
Tráquea: (figura N°6) Es un órgano de carácter cartilaginosos y membranoso que va desde la la-
ringe a los bronquios. También se le llama traquearteria, y su función es brindar una vía abierta al aire
inhalado y exhalado desde los pulmones.
En una persona adulta la tráquea mide entre 10 y 11 cm. de longitud, aunque esta medida varía
dependiendo la edad, la raza y el sexo (es por este motivo que durante la maniobra de la intubación
endotraqueal se calcula el número de tubo endotraqueal a utilizar según la edad del paciente). Su
diámetro es de 2 a 2,5 cm. ya que también varía según estas características.
Está formada por 20 anillos cartilaginosos en forma de herradura; con la parte anterior de cartílago
duro, y la parte posterior de músculo liso, ya que la vía digestiva esofágica pasa por detrás de este ór
gano. La mitad de estos anillos se encuentran en el cuello y en el resto del tórax, para terminar al nivel
del esternón. La tráquea se bifurca al llegar al nivel de la Carina (3º espacio intercostal) que se puede
observar en una radiografía de tórax, al llegar al pulmón quedando el lado izquierdo (mide 1,5 cm y
tiene solo dos segmentos) más pequeño que el lado derecho (2 cm con 3 segmentos). Anatómica
mente el derecho está más perpendicular a la línea media, es por este motivo que todo cuerpo extraño
que ingresa a la vía aérea se aloja en el pulmón derecho.

Fig. 6: Tráquea y su bifurcación
Bronquios principales y segmentarios.
Proceden de la bifurcación de la tráquea, se dividen a su vez en bronquios lobulares y estos en bron

quios segmentarios, su función es conducir el oxígeno inspirado a cada pulmón, lóbulo o segmento
pulmonar respectivamente (generación 1 a la 4). La estructura de los bronquios está formada por un
soporte cartilaginoso, músculo bronquial en forma helicoidal y en su interior epitelio ciliado. Estos bron
quiolos se colapsan cuando la presión intratorácica es superior a la atmosférica.
Cada bronquio segmentario se divide duplicándose o triplicándose en bronquios pequeños que a su
vez se bifurcan a lo largo de 7 generaciones (generación 5 a la 11). Figura n° 7
Fig. 7: Generaciones bronquiales

Los bronquiolos: se dividen a los largo de 4 generaciones (12 a la 16) multiplicándose el numero de
bronquios a la vez que disminuye su calibre. Su función continua siendo la de conducción y humidifi
cación del oxígeno inspirado. Los bronquiolos respiratorios (generación 17 a la 19) tienen una doble
función; conducción e intercambio gaseoso. Siendo exclusivamente de intercambio gaseoso a partir
de la generación 20.
Los conductos alveolares: (generación 20 a la 22) comienzan a partir de los bronquiolos respiratorios
terminales que se diferencian por carecer de mucosa estando sus paredes cubiertas de alvéolos.
Los sacos alveolares forman una especie de saco ciego que alberga, en el pulmón 17 alvéolos, lo
que representa aproximadamente la mitad del número de alvéolos existentes.
Los alvéolos (figura n° 8): contienen un epitelio cubierto por una película fina de líquido surfactante
pulmonar, que contribuye poderosamente a evitar el colapso alveolar. El tamaño y números de alvéo
los es proporcional a la edad y estatura. Los alvéolos del vértice pulmonar son más grandes que los de
la base cuando el sujeto de encuentra en la posición de pie. Esto se debe a que en la zona apical del
pulmón la presión intrapleural es más subatmosférica que en la base.
Al nacimiento y durante los primeros meses de vida, las estructuras que permiten la ventilación colat
eral de los alvéolos (poros de Kohn y canales de Lambert) están pocos desarrollados, estos sistemas
permiten la ventilación en zonas de pulmones distales a una obstrucción evitando su colapso en los
neonatos y en lactantes con patologías respiratorias.
La pared alveolar está cubierta por dos tipos de células los neumocitos tipo I y los neumocitos
tipo II, productores del surfactante pulmonar que recubre la parte interna del alvéolo, disminuyendo la
tensión superficial de la interface aire-líquido y dificultando el colapso alveolar.
 Neumocitos tipo I, más numerosas células aplanadas para que la membrana alvéolo-capilar
sea más delgada a fin de permitir el intercambio gaseoso. Formada por surfactante, el epitelio alveolar
con su membrana basal, el insterticio de los tabiques alveolares, el endotelio capilar con su membrana
basal.
 Neumocito tipo II, más escasas. Células cubicas y con microvellosidades. Poseen sustancias
que forman una película en la superficie interna del alvéolo (membrana surfactante) que hace posible
la disminución de la tensión superficial, esencial para evitar el colapso alveolar en la espiración. Las
patologías más destacadas por falta de surfactante en los recién nacidos pretérminos y lactantes son:
enfermedad de membrana hialina, hernia diafragmática y edema pulmonar.
 En el interior del alvéolo también habitan células con actividad fagocitaria (macrófagos alveo
lares) que mantienen los alvéolos libres de partículas extrañas.
Fig. 8

Pulmones:
Son los órganos esenciales del aparato respiratorio y esencial para la transformación de la sangre
venosa en arterial a través de la hematosis que se producen en ellos. Son dos uno derecho y otro
izquierdo, localizados en la cavidad torácica. Su color varía según la edad, normalmente en el feto es
de color rojo oscuro, en el recién nacido, es un poco más claro y en el adulto es de color gris.
Con referencia a su peso varía según la edad: 65 gs. en el feto, 1100 gramos en el adulto, término
medio.
Los pulmones (figura n° 9) son los límites laterales del mediastino, y tienen forma de semicono, de
vértice superior y de base inferior.
Fig. 9
La irrigación sanguínea que reciben los pulmones llega a través de las arterias bronquiales. La
sangre carboxigenada proveniente de las venas cavas superior e inferior que desembocan en la
aurícula derecha pasa al tronco de la arteria pulmonar respectivamente a los pulmones (se denomina
circulación menor). La sangre oxigenada regresa al corazón (circulación mayor o sistémica) por las
venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda.
La circulación pulmonar se caracteriza por ser un circuito de menor presión con respecto a la
circulación sistémica y por su capacidad de albergar grandes volumenes de sangre.
Las arterias pulmonares transportan la misma cantidad de sangre que la circulación sistémica.

Fig. 10
Los capilares pulmonares forman una red alrededor de los alvéolos, siendo su flujo mayor o menor
en función de la expansión del alvéolo. El diámetro del capilar alveolar es muy pequeño (10 micrones)
con lo que se facilita el contacto del hematíe con el gas alveolar. Entre el alvéolo y el capilar transcurre
la difusión de gases (figura n°10).
La distribución normal del flujo sanguíneo a través de los vasos pulmonares depende de tres factores
principales.
1. Gravedad
2. Volumen minuto cardíaco
3. Resistencia vascular pulmonar.
Fig. 11 Circulación Pulmón

Lic. Lorena Zárate
Lic. Sabrina Medina

La circulación pulmonar (figura n° 11) es un circuito de bajas presiones. La presión que mueve la
sangre es de 10 a 15 mmhg en la arteria pulmonar. Los vasos que constituyen el circuito están inclui
dos en el parénquima pulmonar. La sangre capilar pulmonar está separada del aire alveolar por una
membrana muy fina de 0,5 micrones, y por tanto debe haber un balance de presiones que mantenga
libre de líquidos a los alvéolos. La presión hidrostática es de 10 mmhg y tiende a sacar líquidos de los
alvéolos, mientras que la presión oncótica que es de 25 mmhg impide la salida de líquidos al capilar.
Dicho balance de presiones puede ser afectado en patologías tales como: Insuficiencia cardiaca dere
cha (ICC), enfisemas, atelectasias, infecciones del parénquima.
Las paredes de las arterias pulmonares son gran calibre y están constituidas de tejido elástico, en
cambio existen vasos de menor calibre conformados por tejido muscular. Esto es muy importante de
bido a que el ventrículo derecho en condiciones normales, no está preparado para enfrentar aumentos
importantes de la resistencia vascular pulmonar. En algunas patologías (hipoxia, acidosis, mecanis-
mos inflamatorios) esto tiene un papel fundamental, ya que no solo se altera la difusión de los gases,
sino también el transporte de oxígeno, dado que la bomba cardíaca tendrá alteraciones a expensas de
la disfunción pulmonar.
Las funciones de la circulación pulmonar son:
• Hematosis
• Reservorio de sangre
• Filtro de sangre
• Funciones metabólicas, al actuar como liberador de sustancias vasoactivas a la circulación, como
histamina, prostaglandinas, convertidor de angiotensina 1. A1 y A2 (Anexinas relacionadas con el man
tenimiento tisular en la mucosa del tracto aerodigestivo superior)
Caja Torácica (figura n°12):

Es la estructura que contiene al pulmón y se encuentra formada por músculos y huesos (intercos
tales internos y externos del esternocleidomastoideo, abdominales, escalenos, pectoral mayor y el
diafragma).
La estructura ósea está constituida básicamente por la columna vertebral, las costillas, y el esternón.
El músculo respiratorio más importante es el diafragma que se encuentra en la base o el piso de la
caja.
Fig. 12. Caja Toráxica

Fisiología
Concepto de Respiración: es la unión de oxígeno y nutrientes en la célula con la consecuente libe-
ración de energía útil para el trabajo celular. La función fundamental es el aporte de oxígeno a los teji-
dos y la liberación de dióxido de carbono a los mismos.
Movimientos ventilatorios:
Inspiratorio: Los gases atmosféricos se desplazan como consecuencia de gradiente de presión.

Imaginemos que la atmósfera es una cavidad y el alvéolo otra. Intentaremos desplazar un volu-
men de gas de una cavidad a otra, mediante un circuito en este caso la vía aérea. Para movilizar
un volumen de aire hay que generar un gradiente de presión positiva; es decir mayor presión en
un extremo del circuito (atmosférico) y menor al otro extremo (alveolar).
¿Cómo se puede realizar este proceso?

1- Aumentar la presión en la boca esto es posible pero implica aumentar la presión de los gases
atmosféricos, cosa que el sistema respiratorio en condiciones normales no puede hacerlo.
2- Disminuir la presión del alvéolo: mecanismo fisiológico de la ventilación. El movimiento ins-
piratorio es un proceso cuyo objetivo es generar presión negativa alveolar para desplazar aire.
El diafragma al contraerse pierde su forma acampanada y desciende alrededor de 1,5cm. La
contracción de los músculos intercostales externos desplaza la parrilla costal hacia arriba y hacia
delante. A medida que el volumen de la cavidad torácica aumenta, disminuye la presión y enton-
ces un volumen de aire se desplaza hacia los alvéolos.
Espiratorio: es un movimiento pasivo dada la elasticidad de la caja torácica es decir tiende a volver
a su punto de reposo una vez que se desformó. Si bien entre movimiento inspiratorio y espiratorio
hay fracciones de segundos durante este intervalo que se produce un mecanismo complejo se
denomina Difusión de gases. Durante la espiración pasiva la presión intrapleural es negativa. En
cambio en la espiración activa la presión intrapleural se vuelve positiva (figura n° 13).
Fig. 13 presiones negativas y presiones positivas

Riva I., Reyes C., Quiros F., Planells F., 2005, “Fisiología Respiratoria”, Editorial Panamericana, Cap 3, 5, 8 y 11.

Difusión de Gases: es la transferencia de moléculas de gas, desde una zona de mayor presión
parcial de oxígeno, hacia otra donde la presión parcial del mismo es menor. En el aparato respiratorio
el término de difusión (figura n° 14) se refiere a la transferencia de los gases a través de la interfase
alveolo capilar: desde el alvéolo hacia la sangre capilar, en el caso del oxígeno y en sentido opuesto
en el caso de dióxido de carbono.
Fig. 14 - Difusión
Volúmenes y capacidades (figura n° 15):
La inspiración y la espiración permiten la movilización del volumen gaseoso que puede variar en
función del tipo del movimiento ventilatorio y de las fuerzas elásticas pulmonares.
La suma de distintos volúmenes define las capacidades pulmonares.
El Volumen Corriente (VC): también llamado Volumen Tidal (VT): es el volumen de gases movili-
zado en una inspiración y espiración normal. El valor de un adulto normal corresponde a unos 500ml
en tanto que en los niños es de alrededor de 5 a 7 ml/kg.
La Capacidad Vital (CV): corresponde al volumen de aire que se puede movilizar en una inspiración
y en una espiración máxima y forzada. Esto significa que la espiración es activa.
La Capacidad Pulmonar Total (CPT): corresponde a la suma de volúmenes de gas que permane-
cen en el pulmón después de una respiración máxima forzada.
La Capacidad Residual Funcional (CRF): corresponde a la suma de volúmenes que permanecen

en el pulmón luego de una respiración normal
Ventilación Minuto: es el volumen corriente que se moviliza en cada ventilación durante un minuto.
Espacio muerto anatómico: es la porción en la vía aérea en donde no se realiza intercambio ga-
seoso.
Espacio muerto fisiológico: es la fracción de volumen alveolar que no se recambia.

Fig. 15 - Volúmenes y capacidades pulmonares
Ventilación Perfusión:
Se llama así a la ventilación alveolar por minuto y el flujo circulatorio pulmonar por minuto. Suele
expresarse con V/Q (figura n° 16).
V/Q =
V: Ventilación pulmonar por minuto,
Q: flujo circulatorio pulmonar por minuto
Con valores normales de V: 4-5 litros/minuto; Q: 4 litros/minuto con una relación de 0.8-1 valores
que se optimiza el intercambio gaseoso a través de la membrana alvéolo-capilar.
Esta relación puede estar aumentada, cuando el alvéolo no tiene alteraciones en la membrana, pero
cuando no hay un flujo adecuado de sangre (ejemplo; trombosis pulmonar) la alteración V/Q se pro-
duce y no hay un óptimo intercambio gaseoso.
Otra de las alteraciones V/Q puede estar dada por una circulación pulmonar normal, pero un alvéolo
obstruído o colapsado (ej: Atelectasias). En este caso la sangre circula por el alvéolo sin oxigenerarse.
Fig. 16 - Alteraciones V/Q - Lic. Sabrina Medina

1. Ventilación No Invasiva (VNI)
La Ventilación No Invasiva es una forma de asistencia mecánica respiratoria o soporte ventila-
torio, sin la utilización de una vía aérea artificial invasiva; es decir una intubación endotraqueal o
traqueostomía, y evitar los riesgos (ej: neumonía asociada al respirador) o complicaciones que acarrea
la ventilación mecánica y las necesidades de sedación.
La Ventilación Mecánica facilita el intercambio de aire y aporte de oxígeno,

mediante el uso de volúmenes y presión positiva.
Fundamentos Fisiopatológicos:
En enfermos con patología obstructiva, el flujo respiratorio está limitado, lo cual genera atrapamien-
to aéreo (auto-peep) y produce, entre otros efectos, un peor desempeño de los músculos respiratorios,
con mayor fatiga muscular y claudicación respiratoria. La aplicación de VNI favorecería el esfuerzo
inspiratorio a través de la presión positiva que tiende a compensar el auto-peep y a disminuir la carga
de los músculos respiratorios, aun en forma intermitente.
En pacientes con disminución del volumen pulmonar, al favorecer el reclutamiento alveolar dis-
minuye la resistencia vascular pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho, que mejora su función,
y en consecuencia, la del ventrículo izquierdo, reduce el trabajo respiratorio al recuperar el volumen
pulmonar y mejorar la distensibilidad del sistema respiratorio.
La utilidad de la VNI en pacientes con Insuficiencia cardíaca está relacionada a la disminución del
retorno venoso sistémico y a la reducción de la poscarga del ventrículo izquierdo, como consecuencia
de la disminución de la presión transmural.
La aplicación de VNI en pacientes con patología pulmonar restrictiva produce reclutamiento al-
veolar, con aumento de la capacidad residual funcional y el consiguiente impacto favorable sobre la
oxigenación.
Los efectos beneficiosos de la VNI en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica pare-
cen estar relacionados, con su capacidad para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación
alveolar, con lo cual se ponen en reposo los músculos respiratorios.
La mejoría observada en los gases en sangre durante la presión positiva podría deberse al aumento
de la ventilación alveolar sin grandes cambios en la relación ventilación/perfusión.
La VNI es elegida frente a pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda o crónica
reagudizada o también para facilitar, acelerar la retirada de la ventilación mecánica invasiva o
para evitar la re-intubación.
Criterios Clínicos de Insuficiencia Respiratoria Deterioro de la Gasometría:

s Disnea, tos débil, cianosis s PaO2 < a 70 mmHg
s Retención de secreciones respiratorias s FiO2 > 60 %
s Aumento del uso de músculos accesorios s PaCO2 > 45 mmHg
s Diaforesis s Ph < 7,35
s Desaturación* (Sat. O2 < 93% en aire ambiental)
*Saturación <93% según Criterios del Consenso Argentino de VNI, SAP, 2005.
*Saturación <97% según “Manual de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría”, Fundasap Comité Nac. De Terapia 2009.

La VNI es una alternativa eficaz en pacientes (despiertos o que cooperan) que requieren so-
porte ventilatorio ya que ofrece una mayor comodidad y menos complicaciones que la ventilación
invasiva.
El crecimiento en su aplicación fue notable en estos últimos años, al disminuir el trabajo ventilatorio
y el notorio mejoramiento del intercambio gaseoso, acortando de esta manera la hospitalización y
evitando la infecciones intrahospitalarias.
Las técnicas de la VNI:

a) Ventilación Mandatoria Sincronizada Intermitente (SIMV)
SIMV:
El disparo del respirador coincide con el

esfuerzo inspiratorio del paciente. En el
caso que el paciente no realice ningún
esfuerzo el respirador mandará un ciclo
respiratorio. Comúnmente utilizada en
ventilación mecánica invasiva.
b) Respiración espontánea en tubo “T” y micro-halo (valorando la respuesta a la tolerancia

clínica).
Tubo “T”: nos referimos a la desconexión paciente-respirador, colocando en el extremo

distal del Tubo endotraqueal una conexión en “T” con tres
aberturas:
1) Una proviene del oxígeno
2) Otra se conecta al TET (tubo endotraqueal)
3) La tercer abertura sin conectar (aire ambiental)
PERFORACIONES
Micro-halo: es la conexión entre el TET y el micro-halo (el reservorio del macrogotero con 2 perforaciones en
ambos lados) conectado a la rama inspiratoria de la Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) o al flumitter
central de oxígeno.

c) Presión Soporte en la vía aérea.
Presión Soporte: con un modo ventilatorio asistido, aunque la

frecuencia y el volumen depende del paciente.
Indicaciones de la VNI:
Insuficiencia Insuficiencia Destete del respirador
Respiratoria Aguda Respiratoria Crónica convencional
• Exacerbaciones agudas de en- • Síndromes Hipoventilación Central: • Fracaso de extubación endo-

fermedad respiratoria crónica Primaria: Síndrome de Ondine; traqueal
(Displasia Broncopulmonar, Fi- Secundaria: obesidad, Síndrome
brosis Quística) de Prade-Willi, Arnold Chiari, En- • Pacientes terminales, grave
fermedades Neuro-musculares con daño neurológico, cuidados
• Insuficiencia Respiratoria pos- compromiso del tronco encefálico. paliativos.
operatoria (atelectasia, disfun-
ción diafragmática, hipoventila- • Enfermedades Pulmonares Restric- • Destete pos-operatorio en pa-
ción) tiva Crónicas: escoliosis, distrofia cientes de alto riesgo
muscular, fibrosis pulmonar
• Enfermedades neuromusculares • Destete terminal
o deformidades torácicas con • Enfermedades Pulmonares Obs-
exacerbaciones agudas. tructivas Crónicas: Fibrosis Quís-
ticas Pulmonar, bronquiolitis
• Lesión pulmonar aguda (neu-
monía) • Apneas obstructivas durante el sue-
ño
• Crisis asmática grave o bronquio-
litis aguda • Insuficiencia Cardíaca: fallo cardio-
pulmonar crónico.
• Lesión inhalatoria en pacientes
quemados.
• Atelectasia recurrentes
• Edema pulmonar cardiogénico o

insuficiencia cardíaca
Lic. Lorena Zárate
Modalidades
Los respiradores mecánicos convencionales ofrecen la modalidad en VNI mediante:
a) Presión soporte (Peep más Presión soporte)
b) Generadores de flujo:
b.1. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
b.2. BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure).
Modalidad Descripción
CPAP Permite mantener una presión positiva continua en la vía

aérea superior y fijar un nivel de presión espiratoria (Peep)
BIPAP Mantener una Permite fijar dos niveles de presión positiva: inspiratorio
presión positiva continua ( IPAP ) y espiratoria
en la vía aérea media
tanto en la inspiración
como en la espiración.
Lic. Lorena Zárate

Los parámetros y modalidad (CPAP y BIPAP) serán acordes a la edad y a la clínica del pa-
ciente. Chequear el sistema antes de colocarlo. Se agregará presión soporte dependiendo del
modo (CPAP y BiPAP).
CPAP: es la aplicación de presión de flujo continua en la vía aérea superior durante la inspiración y
espiración.
La presión fisiológica oscila entre 0 y 2 cm de agua, pero con el CPAP el aporte es constante durante
ambos ciclos respiratorios; aumentando la capacidad residual funcional y disminuyendo la frecuencia
respiratoria y el trabajo respiratorio.
En pacientes con resistencia aumentada de la vía aérea superior (ej: en pacientes neurológicos con
parálisis cerebral) se beneficiaran con el uso de CPAP.
BiPAP: al igual que el CPAP, aporta presión positiva, pero a dos niveles. El paciente respira cuando
el BiPAP otorga una presión basal, cuando la respiración causa un cambio de presión el respirador lo
capta y al respirar se origina el flujo que genera la ventilación. O sea el respirador apoya al paciente
con una presión soporte.
El BPAP permite un ajuste independiente de la presión inspiratoria: IPAP (Inspiratory Positive Airway
Pressure) y de la presión espiratoria: EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure), mejora el volu-
men corriente y el intercambio gaseoso, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora la actividad
diafragmática. Es beneficioso en patologías restrictivas que cursan con hipoventilación nocturna y en
pacientes crónicos.
VENTILA AL APLICA PRESIÓN AL

PACIENTE PACIENTE
BiPAP CPAP
Interfases
La interfase es el elemento de interacción entre el paciente y el respirador, de este depende el
éxito de la VNI al conseguir un equilibrio perfecto entre la comodidad y la tolerancia.
Existen diversos modelos, plásticos o siliconados:
• CUADRO A: “INTERFASES”
Ubicación Interfase
Nariz * Máscara nasal (imagen nº 1)

* Pillows nasales (imagen nº 2)
* Piezas nasales (imagen nº 3, 4, 5, 6)
Nariz y boca Máscara nasobucal (imagen nº 7)
Toda la cara Máscara facial (imagen nº 8)
La cabeza Helmet o casco (imagen nº 9)

MÁSCARAS NASALES: (imagen n°1) reducen las complicaciones y molestias al permitir ingesta y
la expectoración sin necesidad de retirar el dispositivo, si vomita evita la broncoaspiración. Cubren la
nariz, la ventaja que el paciente puede hablar, se logra una mejor adaptación comparándolos con los
otros modelos. La desventaja es la fuga a través de la boca y la difícil monitorización del Volumen Tidal.
Las mascarillas nasales son más cómodas y tolerables a largo plazo. Causan menor: espacio muer-
to, claustrofobia.
Imagen nº 1 - Máscara Nasal
PILLOWS NASALES: (Imagen n° 2) produce menos lesiones en los cartílagos del ala de la nariz,
aconsejables en niños mayores de 5 años. Permite mejor visión, mayor comodidad o si existe alguna
lesión cutánea en el puente nasal.
Sin embargo los pacientes con fallo respiratorio y disnea respiran por la boca y se produce una fuga
aérea importante que disminuye efectividad e impide la activación de la sensibilidad del respirador
(Trigger), por lo cual se aconseja en estos casos mascarilla nasobucal.
Imagen nº 2 - Pillows nasales

PIEZAS NASALES:
 Simples [TET en la orofaringe](Imagen n° 3): fácil de fijar. Produce lesiones por decúbito.
Imagen nº 3
 Dobles largas [llegan hasta la orofaringe](Imagen n°4): Fácil de fijar, son finas, pero su desventaja
es la obstrucción por secreciones, produciendo además lesiones por deshidratación de las mucosas.
Ofrecen resistencia en la vía aérea, que se verá reflejada en la modificación de los parámetros del
respirador.
Imagen nº 4
 Cánula Nasal [tipo HUDSON](imagen n°5): Se debe evaluar el dispositivo elegido junto con las
estructuras nasales. Si es correcta la colocación de la interfase nasal será suave; se pueden lubricar
las narinas con una gota de solución fisiológica. Los tutores nasales de la cánula llenarán por completo
las narinas sin presionarlas en forma excesiva que se manifiesta con palidez extrema. Siempre deberá
haber un pequeño espacio entre la base de la cánula y el septum nasal. Si el circuito utilizado tiene
correas laterales para su fijación, éstas deben proporcionar una tensión igualada y a la vez confortable
para el paciente. No debe tener colocado sonda de alimentación nasogástrica ya que disminuye la
luz de las narinas y aumenta la presión de los tutores nasales en la pared interna nasal acelerando el
riesgo de lesión, por lo tanto la alimentación se realiza por sonda orogástrica.
Imagen nº 5 cánula nasal (tipo Hudson)

 Dobles cortas (prongs): son de elección neonatales, transmiten mejor la presión: hay menores
fluctuaciones, pérdidas y resistencia al flujo aéreo, reducen el trabajo respiratorio, son más difíciles de
fijar. Y el “chupete” ayuda a mantener la presión.
Imagen nº 6
MÁSCARAS BUCONASALES o NASOBUCALES (Imagen n° 7): cubren ambas vías: nariz y boca
evitando la fuga oral y aumentando la resistencia nasal, creando un mayor espacio muerto. Es más
incómodo para el niño (para hablar, comer y vomitar) causa mayor grado de claustrofobia. Al adap-
tarse adecuadamente se evitan fugas y mejoran el trabajo respiratorio.
Imagen nº 7 - Máscara nasobucal
MÁSCARA FACIAL TOTAL: (Imagen n°8) útiles para prevenir lesiones locales. Resulta sofocante
para los niños de corta edad.
Imagen nº 8 - Máscara facial

SISTEMA HELMET O CASCO: (Imagen n° 9) es un sistema cilíndrico transparente de cloruro de po-
livinilo que cubre la cabeza con un manguito de cierre a la altura del cuello del paciente y con fijación a
nivel de axilas, a través de un cinturón abdominal o de un arnés. Tiene puertos de entrada para sonda
nasogástrica y catéteres. El flujo de aporte debe superar los 35lpm por su elevado espacio muerto y
el riesgo de inhalación de CO2. En la actualidad la experiencia pediátrica se encuentra en sus inicios.
Aporta una buena tolerancia y excelente interacción con el medio ambiente.
Imagen nº 9 - Helmet o casco
Los métodos de fijación o arnés, consisten en tiras elásticas o cabezales de poliéster de tipo gorro,
que permiten una adecuada fijación y son confortables.
Ventajas de la VNI
s Eludir complicaciones que pueden ser causadas por la intubación traqueal innecesaria, en pa-
cientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no tan severa y con independencia respiratoria,
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica como efecto terapéutico domiciliario, mejorando
la calidad de vida.
s Ahorra recursos de mayor complejidad y disminuye los riesgos que implica la ARM invasiva
mejorando el costo-efectividad.
s Incentiva el retiro precoz de la Ventilación Mecánica Convencional (VMC), en la insuficiencia

respiratoria post-extubación y, recientemente en el postoperatorio de niños con cardiopatías con-
génitas.
s Facilitar o acelerar la retirada de la ventilación mecánica invasiva.
s Evitar la re-intubación endotraqueal precoz.

VENTAJAS DEL VNI
Insuficiencia Insuficiencia
Respiratoria Aguda Respiratoria Crónica
s Menor Resistencia de la Vía Aérea. s Permite hablar y comunicarse.
s Menor empleo de sedantes y relajantes musculares. s Posibilita a la expectoración.
s Menor ileo intestinal. s No presenta lesiones de la vía aérea

secundaria a la traqueostomía.
s Mayor alternativas con períodos de ventilación espontá-
nea. s Permite mayor movilidad.
s Menor duración del tiempo total de ventilación. s Evita o retrasa la traqueotomía.
s Menor riesgo de infecciones intrahospitalaria y neumonía

asociada al respirador.

En la elección de VNI domiciliaria deberá tener en cuenta:
s Estabilidad clínica con autonomía respiratoria, utilizando el interfase el menor tiempo posible.
s Hipercapnia (PCO2= 70-75 mmHg), sin acidosis respiratoria (Ph<7.25).
s Las presiones del IPAP/EPAP no deberá superar 20/8.
s Una vivienda adecuada y con los servicios básicos (electricidad).
s El compromiso familiar.
s Los niños menores de 6 meses se deberá considerar la sensibilidad de los equipos, y evaluar
la contraindicación o no del mismo. Al igual que su inmadurez para manifestar efectos no desea-
dos del VNI (sudoración nocturna, cefalea matinal, problemas cognitivos, infecciones respiratorias
recurrentes, etc)
2. Sedación
Introducción
Muchos factores pueden causar dolor y ansiedad en lactantes y niños en la UCIP (unidad de cuida-
dos intensivos pediátricos) y la importancia de una sedación apropiada, y el control del dolor de un pa-
ciente de la UCIP no puede ser subestimado. El dolor agudo puede estar directamente relacionado con
la enfermedad médica subyacente, un procedimiento quirúrgico o un evento traumático. El sufrimiento
emocional puede ser causado por la separación del niño con los padres, la alteración de ciclo día y no-
che (ritmo circadiano), la presencia de gente extraña, el ruido que imponen los equipos de monitoreo,
el miedo a la muerte y la pérdida de su propio control. Los cambios de vendajes para las quemaduras,
la presencia de un tubo endotraqueal, la introducción de un catéter venoso central, epicutaneo-cava o
arterial y otros procedimientos invasivos son otras causas de dolor.
Para evitar posibles complicaciones, la administración de agentes sedantes y analgésicos en las
unidades de UCIP y cuidados intermedios moderados, deberá realizarse solo bajo una planificación y
un programa apropiado y con cuidados estrictos.
Debemos mencionar que los pacientes inestables presentan diferencias significativas en cuanto a la
absorción de las drogas sedantes y de analgesia.
Cuando se produce la alteración en el metabolismo de algunos órganos (ej: hígado, riñón, etc), se
deberá utilizar con cautela y ajustar la dosis según la disfunción que el paciente presente.
Otras de las afectaciones (desnutrición, la disminución de las proteínas plasmáticas y trastornos

gastrointestinales) influyen en la de la absorción de drogas vía oral e interfiere en el mecanismo de
acción. Todos estos factores deberían ser considerados al seleccionar una droga específica, dosis y
vías de administración.
La sedación se ha convertido en una herramienta esencial para las nuevas modalidades de la ven-
tilación no invasiva (VNI).
Pautas para la administración de sedación.

¿Qué evaluación se debe realizar previo a la administración de sedación?
1) Descartar causas de ansiedad tratables.
• Hipoxia
• Hipercapnia
• Hipoperfusión cerebral
• Globo vesical
• Herida quirúrgica.

2) Identificar etiología del dolor o la ansiedad para una apropiada elección de la sedación.
¿Qué se debe tener en cuenta durante su empleo?
1) Identificar
• Agente a utilizarse.
• Vía de administración (endovenoso, inhalatorio, subcutáneo, oral)
• Modo de administración, dosis en Push (bolo), infusión continua
2) Titular la dosis basada en la respuesta clínica del paciente.
3) Valorar la respuesta o tolerancia a la dosis de sedación, recordar que las drogas utilizadas para la
sedación producen hipotensión, taquicardia y depresión respiratoria, en algunos casos requieren de
una dosis de rescate.
4) Observar aparición de efectos adversos.
Definiciones.
Analgesia:
Alivio de la sensación del dolor sin la intención de producir sedación. Los agentes analgésicos pue-
den producir, como efecto secundario, alteración del nivel de conciencia.
Sedación:
La sedación es un estado de la disminución de la conciencia del entorno conservando o no los re-
flejos protectores de la vía aérea, la capacidad para mantenerla permeable y la percepción del dolor.
Con el fin de definir lo que es una sedación óptima se utilizan distintas escalas. La más utilizada por
su sencillez, es la de Ramsay que valora objetivos visualmente identificables y establece los 6 niveles
de sedación.
Niveles de sedación de Ramsay.

Nivel 1: Paciente ansioso y agitado, compitiendo con el respirador
Nivel 2: Paciente cooperador, orientado y tranquilo, adaptado al respirador
Nivel 3: Dormido con respuesta a las órdenes
Nivel 4: Dormido con breves respuestas a luz y sonido
Nivel 5: Dormido con respuestas solo al dolor
Nivel 6: Dormido sin respuesta al dolor.
*se recomienda que el paciente este entre los niveles 2 y 4.
Pautas farmacológicas.
Antes de optar por un determinado fármaco o combinación de ellos es preciso tener en cuenta.
a) El objetivo terapéutico principal: analgesia, hipnosis o relajación.
b) La patología principal del paciente, para valorar posibles complicaciones.
c) El estado hemodinámico del paciente, para evitar repercusiones a nivel cardiovascular.
Las pautas más utilizadas en pacientes en unidad de cuidados críticos e intermedios son:
- Sedación
- Sedoanalgesia*
- Sedación o sedoanalgesia mas bloqueantes neuromusculares.
*Sedoanalgesia:
Es un estado médicamente controlado, en el cuál el niño tolera procedimientos diag-
nósticos o terapéuticos. Mientras mantiene adecuada función cardiorrespiratoria y
conserva la capacidad de responder a órdenes verbales y estímulos táctiles.

Efectos de una inadecuada sedación
Sobresedación: puede provocar en el paciente depresión respiratoria, complicaciones hemodinámi-
cas, coma, intolerancia a la dieta, ileo intestinal, trombosis venosa profunda, disminución de aporte
oxigeno a los tejidos.
Baja sedación (infrasedación): puede provocar hipertensión, taquicardia, hipercapnia, dolor, ansie-
dad y aumento del consumo de oxigeno.
Diferencias de Sedación Consciente e Hipnosis o Profunda:

Sedación consciente: mínima depresión de la conciencia clínicamente controlada, que permite con-
servar los efectos protectores de la vía aérea. El paciente está consciente, tranquilo, relajado y colabo-
rador. Puede también estar dormido, pero despierta fácilmente con estímulos verbales.
Sedación profunda o Hipnosis: Estado de depresión de la conciencia clínicamente controlado, en

que el paciente no puede ser despertado con facilidad. Puede acompañarse de pérdida parcial o total
de los reflejos protectores de la vía aérea y de la respuesta voluntaria o estimulación física o verbal.
Vías de administración:
Intravenosa: Es la más adecuada en situaciones de emergencia. Rápida y segura en la adminis-
tración de sedoanalgesia. Comienzo inmediato, absorción completa y facilidad de administración.
Oral: La mayoría de fármacos endovenosos se pueden administrar vía oral, aunque modificando la
dosis. Absorción impredecible.
Intramuscular: Fácil de usar, evita establecer una vía endovenosa, comienzo de acción lento.
Subcutáneo: La velocidad de absorción es impredecible.
Rectal: Poco eficaz al dolor agudo, pero si en pacientes pediátricos.
Inhalatoria: Se utiliza poco, pero al ser su absorción a través de las mucosas, también es poco eficaz
el comienzo de acción de la droga.
Características de los sedantes y analgésicos:

El sedante ideal debería reunir las siguientes condiciones:
- Hidrosolubilidad: permite su administración vía endovenosa, obteniendo niveles de sedación
estables. Debe permitir la modificación del nivel de sedación.
- Vida media corta: debe permitir una rápida recuperación sin la aparición de efectos secundarios.
- Potente efecto sedante con alto índice terapéutico ej: tiopental (pentothal®), propofol (propofol ®)
- Eliminación rápida, incluso con insuficiencia renal o hepática.
- Ausencia de metabolitos activos.
- Carecer de efectos depresores cardiovasculares y hemodinámicos y de efectos indeseables
hepáticos, inmunológicos y endocrinológicos.
- No presentar interacciones con otros fármacos.
- Buena tolerancia y no producir náuseas y vómitos.
Clasificación de sedación y analgesia:

AINES (antiinflamatorios no esteroides).
Analgésicos por la vía de la inhibición competitiva de la Clicooxigenasa (enzima de la cascada anti-
inflamatoria disminuye la producción de prostaglandina). Son excelentes analgésicos en caso de dolor
leve o moderado e inicio de acción mínimo de 20 a 30 minutos después de su administración. Carecen
de los efectos sedantes, emetizantes y respiratorios de los opiodes; pero tienen otros efectos secunda-
rios; los más importantes están relacionados con la disfunción plaquetaria, reacciones de hipersensibi-
lidad, inhibición de la función renal e irritación gástrica. Deben utilizarse con precaución en pacientes
con alteraciones de la coagulación y compromiso renal previo.
Fármacos: Ibuprofeno (®), Naproxeno(®), Diclofenac (diclofenaco®), Dipirona

Opioides
(Es frecuentemente utilizado para referirse a todas las drogas derivadas de la planta del opio)
Los receptores opioides se encuentran en el cerebro, médula espinal y sistema nervioso periférico.
Receptores opioides*
Receptor Acción
µ (mu) µ1 Analgesia supraespinal
µ (mu) µ2 Depresión respiratoria
Íleo
Bradicardia
Retención urinaria
K (kappa) Disforia
Miosis
Inhibición de hormona antidiurética
ð (Delta) Disforia
Vasodilatación
Miosis
Analgesia
*Fármacos: Morfina, Codeína, Nubaina, Fentanyl, Tramadol, etc. Modif. Lic. Sabrina Medina
Antagonista de los Opiáceos
Los opiáceos cuentan con un antagonista que revierte totalmente sus efectos administrado antes o después de
ellos: La Naloxona. Este fármaco se clasifica como antagonista opioide, al poseer afinidad con los receptores ð,
μ, k. Impide la acción de los opiáceos (ej. morfina, fentanilo, etc.) en forma reversible. Se utiliza para revertir los
efectos de los opiáceos en caso de intoxicación o sobredosificación. Se administra a razón de 0.1 mg/kg/dosis
con una dosis máxima de 2mg/Kg/dosis y la dosis puede repetirse cada 2-3 minutos.
Benzodiacepinas.
- Sedantes de elección en la mayoría de las situaciones de emergencia.

- Efectos: ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes, cierto efecto relajante muscular y capacidad
de amnesia retrógrada.
- No poseen efectos analgésicos.
- Producen depresión respiratoria a dosis dependiente, sobre todo IV y de manera rápida.
- Pueden revertirse sus efectos con el antagonista competitivo: Flumazenil.
- El más usado en emergencia es el midazolam.

Indicaciones: inducción y mantenimiento de sedación, sedación prolongada, sedación/amnesia
para técnicas invasivas, anticonvulsivante.
Fármacos: Ketamina, Midazolan (dormicum), Trapáx (lorazepam), Propofol.
Antagonista de las benzodiacepinas
El flumazenil, tiene afinidad por el receptor benzodiacepìnico acido gamma-aminobutírico (GABA), pero carece de
actividad y se comporta como un antagonista. Su comienzo de acción es rápido y su eliminación es de una hora. Se
metaboliza en el hígado y presenta la mayor depuración de todas las benzodiacepinas. La dosis utilizada es de 0.02
mg/kg/dosis (máxima por dosis 0.2mg) y puede repetirse cada minuto debido a su corta duración de acción, con un
máximo de 1mg.
AGENTES SEDANTES POR VÍA ORAL
Hidrato de cloral: Es un agente hipnótico sedante que no tiene propiedades analgésicas. El inicio de
acción se obtiene entre 15 a 60 minutos luego de su administración. La duración de su acción es de 60
a 120 minutos aunque puede ser más prolongada en pacientes renales o hepáticos.
La irritación gastrointestinal es el efecto adverso más común.
Metadona: Es un agente analgésico, narcótico. Uso en el tratamiento del dolor moderado. Utilizada
en programas de mantenimiento de desintoxicación de narcóticos y en el síndrome de abstinencia.
Inicio de acción: 30 a 60 minutos después de ser administrada. Duración: 6 a 8 horas
3. Sedación y VNI:
Entre los beneficios de la aplicación de la VNI se encuentran la disminución de las complicaciones
asociadas a la ventilación mecánica invasiva (volutrauma, barotrauma, neumonía asociada a la venti-
lación mecánica, lesiones laringotraqueales, etc.) y la disminución de las necesidades de sedación en
el paciente critico pediátrico. Por otro lado la disminución de la sedación ayuda a mantener los mecan-
ismos de defensa de la vía aérea, el habla y la deglución. Los pacientes mantienen el reflejo de la tos
y son capaces de eliminar y movilizar sus propias secreciones de forma espontánea.
La disminución de la sedación también nos permite, en determinados ocasiones, mantener la comu-
nicación y la alimentación oral.
En situaciones especificas, puede ser necesaria la sedación para el perfecto funcionamiento de la
VNI. La administración de algunos de estos fármacos deben ser administrados con precaución, ya que
todos ellos pueden disminuir el esfuerzo respiratorio y provocar de tal manera alteraciones del estado
de conciencia del paciente que sea contraindicación de la VNI y el fracaso de la misma.
Algunas benzodiacepinas como el lorazepam en dosis bajas, pueden resultar muy útiles, también el
hidrato de cloral al 5% logra una sedación adecuada con bajas dosis, que no deprimen el centro res-
piratorio. Otra de las drogas de elección es la Ketamina a 0.5-1 mg/kg/dosis (Ketalar®).
Conceptos importantes.
1) Identificar / conocer la diferencia entre analgesia y sedación, aunque algunos fármacos pueden
tener ambos efectos la mayoría de los sedantes no producen analgesia.
Por ejemplo:
Midazolan (Dormicum) Produce sedación.

Fentanilo citrato* (sublimaze) Produce analgesia y sedación
Clorhidrato de Morfina Produce analgesia y sedación
*Atención
El *fentanilo tiene efecto analgésico y sedante, es 70 veces más potente que la morfina. Por tal motivo el paciente
que reciba esta droga deberá estar con soporte ventilatorio. El fentanilo es una droga de elección para la técnica de
intubación rápida.

2) Evitar que el paciente en VNI esté con dolor, logra una mejor adaptabilidad a la interfase.
3) La administración de sedación debe realizarse con precaución, ya que pueden disminuir el es-
fuerzo respiratorio y de tal manera el estado de conciencia del paciente, que sea contraindicación a la
VNI, produciendo además el fracaso de la misma.
DROGA DOSIS MÍNIMA
KETAMINA.................................... 2 mg/kg/dosis NO UTILIZAR

MIDAZOLÁN.................................. 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis “BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES”
HIDRATO DE CLORAL................. 25 mg/kg/dosis
MORFINA....................................... 0.05 mg/kg/dosis
4) En los pacientes que reciben sedación continua durante la ventilación mecánica invasiva, se
aconseja disminuir paulatinamente la concentración (dosis) de sedación.
5) Para evitar los signos de abstinencia producto del tiempo prolongado de la sedación, se deberá
administrar Metadona a 0.1mg/kg/dosis cada 4 o 12hs v/o según necesidad.
Indicaciones de sedación
A continuación se exponen las principales situaciones en las que la sedación puede ayudar en la
realización de la VNI:
1) Muchos pacientes, especialmente los más pequeños requerirán administración de sedación para
disminuir el grado de irritabilidad y adaptarse correctamente a la interfase. Los fármacos utilizados
deberán brindar el mayor grado de seguridad posible sin producir depresión del centro respiratorio.
2) Sincronización: La sedación puede ayudarnos en el proceso de sincronización del paciente con el

respirador.
4. Monitoreo - Laboratorio - Vigilancia Clínica

La monitorización consiste en la vigilancia de diferentes parámetros de los pacientes (clínicos y
funcionales) y del respirador con el fin de constatar los objetivos deseados y detectar precozmente los
efectos adversos y complicaciones de la técnica aportando al médico criterios para continuar, retirar o
modificar la modalidad.
Es conveniente que los pacientes a quienes se indique un tratamiento con VNI se encuentren interna-
dos en salas que cuenten con los sistemas de monitoreo necesario para su cuidado, es decir unidades
de cuidados intensivos o salas de emergencia equipadas para tal fin. Este concepto se basa en la
posibilidad de contar con el personal capacitado para su atención.
¿Qué se monitorea?
I) Signos vitales:
s Frecuencia respiratoria
s Frecuencia cardíaca
s Tensión arterial (No invasiva o invasiva)
s Temperatura
II) Saturometría permanente con oxímetro de pulso

III) Capnografía
Son los parámetros a controlar en forma permanente hasta la estabilización completa del paciente
Es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea del paciente durante
su ciclo respiratorio y es la representación numérica en monitor multiparemétri-
co de la CO2 inhalada y exhalada durante el ciclo respiratorio. Valores normales
de CO2 = 35-45 mmhg.
A-B= Fase inspiratoria

B-C= Comienzo de la espiración
C-D= Meseta espiratoria
D-E= Comienzo de la fase inspiratoria.
Laboratorio (valores normales de la determinación de gases en sangre arterial)

s PH: 7.4 (7.38-7.429)
s PO2: 80 a 100%
s PCO2: de 35-45 mmhg
s Saturación de O2: 95% aire ambiental
s HCO3: 22-26 mEq/l
s Exceso de base: de -2 a +2 mEq/l
Capnografía:
Vigilancia Clínica:
s Se debe hacer de forma continua en especial durante las 4-6 primeras horas, siendo de gran im-
portancia que el médico o el personal de enfermería esté junto al paciente y decidir el cambio
de parámetros del respirador, el cambio de interfase o la intubación.
s En el niño inicialmente es fundamental el grado de confort y adaptación ya que pueden decidir el
fracaso o el éxito de la técnica. Dicho confort depende sobre todo del tipo de respirador, del mo-
do de ventilación, del valor del IPAP y EPAP, de la sincronía entre el respirador y el paciente y la
sensibilidad del trigger del respirador, del tipo de interfase, de su presión sobre la cara del niño y
de la existencia de fugas.
s Se debe valorar el patrón respiratorio, la taquipnea que debe disminuir cuando la técnica es eficaz.
La frecuencia respiratoria y el esfuerzo debe mejorar aproximadamente de 1-2 horas.
s Valorar la CO2 espirada a través del capnógrafo. (Valor Normal: 35-45 mmHg).
s Monitorización del equilibrio ácido-base. Se valora el PH, PCO2, PO2 a las 2 horas del inicio de la
VNI como factor determinante del fracaso de la VNI.

Criterios de exclusión son: inestabilidad hemodinámica, compromiso de conciencia,
neumotórax-neumomediastino e indicación de intubación, como paciente en apnea o con
acidosis respiratoria.
Todos estos criterios requieren internación en
una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
s Los pacientes pediátricos que necesiten FIO2 >0.80 % después de 1 hora de VNI predicen el fallo
en el tratamiento y la posibilidad de ser intubado.
5. Intervenciones de Enfermería
Equipo
• Fuente de oxígeno
• Sistema de interfase: cánula nasal (tipo Hudson), máscara nasal, pillows nasales, máscara nasobu-
cal, máscara facial, Helmet. (Ver cuadro A)
• Equipos de flujo contínuo o Respirador convencional (ventilador a presión positiva, con modulo de
VNI)
• Filtro antibacteriano.
• Tubuladuras (en equipo de flujo contínuo: rama única con puerto exhalatorio o whisper. En respira-
dores convencionales doble rama inspiratoria, rama espiratoria y trampas de agua). (Ver recomen-
dación nº9).
• Humidificación (calentador, carcasa y agua destilada). (Ver recomendación nº6).
• Arnés o cintas de fijación con abrojo o tela adhesiva (Ver recomendación nº12).
• Oximetría de pulso
• Estetoscopio
• Alcohol en gel
• Gasas
• Tijera
• Apósito hidrocoloide
• Set o sistema de aspiración completo (sonda de aspiración, prolongador T63, jeringa, solución fisio-
lógica, guantes, antiparras)
• Equipo de intubación
Procedimiento
1) Lavado de manos (según S.E.C.I: Servicio de Epidemiología y Control de Infecciones)

2) Informar al niño según edad y nivel de entendimiento y/o padres del procedimiento.
3) Ubicar al paciente en posición semi-fowler (45°), con un realce intraescapular, las piernas semi-
flexionadas y con un apoyo en el hueco poplíteo. Centrar la cabeza en posición neutra. (Ver reco-
mendación nº8)
4) Colocar saturometría de pulso, antes, durante y post-procedimiento.
5) Disponer de: bolsa de ambú con mascarilla acorde a la edad y set de aspiración completo cercano
al lugar del procedimiento.
6) Suspender la alimentación enteral continua sonda nasogástrica (SNG), sonda transpilórica (STP),
gastrostomía y yeyunostomía antes del procedimiento. Dejar la SNG abierta conectada a una bol-
sa colectora, no así la alimentación por STP. (Ver recomendaciones nº2).
7) Seleccionar la interfase, el arnés adecuado a la edad del niño y la modalidad de ventilación ele-
gida (CPAP-BPAP). (Ver recomendaciones nº12 y cuadro A).
8) En los respiradores convencionales: conectar el extremo distal de la tubuladura de la rama inspira-
toria al humidificador. Su extremo proximal a la interfase y la rama espiratoria desde el humidifi-
cador al extremo distal y válvula espiratoria. (ver recomendaciones n°3 y 6).

Imagen de equipos de flujo contínuo
9) En los equipos de flujo continuo: conectar el extremo distal de única rama al humidificador y calen
tador, luego al oxígeno por medio de un tubo en T, filtro, al flujo contínuo. (ver recomendaciones n°6).
El médico o kinesiólogo programará el equipo, acorde a la falla respiratoria hipoxémica y/o hiper-
cápnica seleccionando el modo ventilatorio correspondiente: CPAP con o sin presión de soporte o
BIPAP.
10) Evitar que las tubuladuras limite la movilidad o autonomía del niño.
Imagen de zonas de apoyo
11) Limpiar en zonas de apoyo de interfase (pómulos, puente de la nariz, mentón y alrededor de los
orificios nasales).
12) Colocar apósito hidrocoloide en dichas zonas de apoyo, y verificar el estado de la piel con frecue-
ncia luego de su aplicación.
13) Colocar la interfase (evitar que este muy apretada la fijación simétrica, de abajo hacia arriba y
perpendicular a la cara).
14) Las mascarillas se deben fijar firmemente a la cabeza con cintas de velcro o arnés para evitar
fugas de aire y permitir el ciclado del respirador. (Ver recomendaciones nº 4, 5 y 12).
15) Valorar los signos vitales.
16) Observar:
a. Tolerancia al procedimiento.
b. Comodidad del niño.
c. Sincronía del esfuerzo respiratorio con la función del respirador
d. El movimiento y expansión del tórax.
e. Perfusión.
f. Aspiración de secreciones según necesidad
g. Estado de conciencia. (Ver recomendaciones nº1).
h. La fijación de la interfase al niño.
i. La presencia y activación de las alarmas del respiradores (fugas, o asincronías)
Auscultar:
• Entrada de aire bilateral en ambos campos pulmonares.

• Calidad de los ruídos respiratorios.
• Presencia de ruídos anormales (sibilancias o hipoventilación) y entrada de aire bilateral.
17) Hidratar piel y mucosas con tópicos (vitamina A) o vaselina en labios, nariz según necesidad y
la clínica del paciente.
18) Verificar la presencia el reflejo tusígeno. (Ver recomendaciones nº9).
19) Registrar en la hoja de enfermería sus intervenciones y la respuesta del niño frente a dicho pro-
cedimiento (incluyendo el estado de conciencia, el estado de la vía aérea, la adaptabilidad de la -
interfase y el control del sellado y monitoreo).
Recomendaciones
Nº 1: Se debe valorar por períodos de 15 min, durante una hora una vez que ingresa a VNI. El
niño debe mejorar frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, por lo cual deberá estar monitorizado y
eventualmente del medio interno (EAB).
Valorar la presencia de alteraciones respiratorias: cianosis, disnea, respiración paradójica, utilización

de músculos accesorios, hundimiento xifoideo, abdomen en balancín, aleteo nasal.
Valorar las alteraciones del estado de conciencia: agitación, angustia, depresión, confusión o estu-
por.
Nº 2: La distensión gástrica es una de las complicaciones más frecuentes porque se asocia a bron-
coaspiración del contenido gástrico, además reduce la capacidad vital o volumen corriente.
N°3: Asegurar que el puerto exhalatorio (Ej: whisper) no se obstruya con ropa del paciente ni se
cierre.
Nº 4: La necrosis o escoriaciones en el puente nasal (ver imagen de zonas de apoyo) es una de las
complicaciones más frecuentes cuando se utilizan mascarillas inadecuadas o con una presión exce-
siva, sin proteger la piel.
Nº 5: Controlar los efectos de las fugas sobre los ojos mediante la colocación de solución fisiológica
o colirios evitando aparición de conjuntivitis o irritación ocular y en el peor de los casos úlceras de
cornea.
Nº6: La enfermera deberá controlar la temperatura (t°) del humidificador y la conexión de los sen-
sores de t°, ya que este último podría dar lectura errónea y administrar el aire a temperaturas inadec-
uadas provocando lesiones en la mucosa.
Humidificador Calentador

El humidificador debe tener el nivel de agua estéril destilada indicado por el fabricante.
Imagen de tubuladuras
Evaluar la falta de sincronía por parte del paciente al respirador.
Flumitter
Controlar el estado del circuito (tubuladuras del respirador) y sus respectivas conexiones.
Flujo: suficiente para prevenir la reinspiración de CO2 y compensar las pérdidas (5-10 LPM).
Nº 7: Lavar la interfase con agua tibia y detergente enzimático según S.E.C.I., luego secar minuci-
osamente
N° 8: La posición recomendada (semifowler, realce en el hueco poplíteo, la cabeza neutra) facilita

la relajación de los músculos abdominales y permite hacer unos movimientos diafragmáticos más
amplios y con menor esfuerzo. El realce intraescapular permite la leve hiperextensión de la columna
cervical e impide que el tórax se hunda en el abdomen favoreciendo el movimiento diafragmático.
En pacientes con trastornos del sueño con incidencia de episodios de apneas se aconseja que el niño
adopte la posición de decúbito lateral.
N° 9: Enseñar al paciente a toser o asistir manualmente la tos.
Nº 10: Se deben utilizar interfases con whisper incorporado en equipos de flujo continuo o agregárselo
si no lo posee.
En cambio en los respiradores convencionales la interfase no debe tener whisper, taparlo si la posee.
Nº 11: En los equipos de flujo continuo se deberá utilizar humidificador calentador independiente-
mente que no se utilice oxígeno complementario.
Nº 12: La fijación de arneses es práctica, permite movilidad y diversas actividades como dormir).
Colocación de arnés o sistema de sujeción, en niños colaboradores, permitir que sostenga la interfase.
6. Destete VNI
La acción de retirar el respirador del paciente en soporte ventilatorio se denomina Destete o Weaning.
Para que este procedimiento sea un éxito se deberá tener en cuenta criterios clínicos, gasométricos
del paciente.
El uso de VNI en el destete del respirador convencional resulta interesante, ya que permite una mejoría

de los indicadores clínicos y oximétricos y significativamente en la oxigenación y ventilación
Paulatinamente se disminuirá los parámetros de la VNI y se incentivará a la respiración espontánea

para lograr no depender de la soporte ventilatorio (VNI)
7. Complicaciones
s Las más frecuentes son la erosión facial (ej: úlceras de presión en el puente de nariz) y la intolerancia
a la técnica.
s La alteración de la mucosa respiratoria (sequedad), agitación o inadaptación del paciente, la disten-

sión gástrica e irritación de la conjuntiva ocular.
s Como consecuencias de altos flujos: otalgia, dolor nasal.
s Epistaxis leves en pocos casos y de real importancia en pacientes con alteración de la coagulación.
s Aspiración de contenido gástrico
s Neumotórax
s Arritmias cardíacas
s Epistaxis graves
s Neumonía asociada al respirador (no se ha podido comprobar debido a que la VNI no requiere la a-
pertura de la vía aérea aunque no se descarta el riesgo durante su aplicación)
8. Contraindicaciones Absolutas y Relativas

ABSOLUTAS
s Incapacidad de proteger la vía aérea (ausencia de reflejo tusígeno, incapacidad de deglutir, coma).
s Inestabilidad hemodinámica (shock)
s Lesiones faciales o deformidades que imposibiliten fijar una interfaz adecuada (trauma, quemaduras,
atresia de coanas, etc)
s Obstrucción de la gran vía aérea: sangrado incoercible (incontenible), macroglosia grave.
RELATIVAS:
s Abundantes secreciones respiratorias

s Excitación
s Inestabilidad hemodinámica leve-moderada potencialmente mejorable con VNI.
s Insuficiencia respiratoria grave
s Neumotórax no drenado
s Cirugía esofágica o gástrica recientes (a evaluar)
ÉXITO DE LA VNI:
No depende de las características y patología del paciente, sino de la existencia

del material adecuado, la experiencia y la capacitación del equipo de salud y la
actualización de los protocolos específicos.

9. Ejercitación
1- Complete las siguientes siglas:
VNI: .......................................................................................................................................................
CPAP: ...................................................................................................................................................
BiPAP: ...................................................................................................................................................
IPAP: .....................................................................................................................................................
EPAP: ....................................................................................................................................................
Peep: .....................................................................................................................................................
2- En las siguientes afirmaciones coloque Verdadero ( V ) o Falso ( F ) según corresponda :
..........La mayor asociación para el desarrollo de la DBP es el inicio de la ventilación mecánica.
..........La ventilación no invasiva no se utiliza en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o en la crónica

(IRC) reagudizada.
..........Uno de los criterios de inclusión en la Insuficiencia Respiratoria Aguda es el aumento del tra-
bajo respiratorio
..........Uno de los criterios de exclusión es la PCO2 mayor de 45 mmHg.
..........Otro de los criterios de inclusión es Neumotórax o neumomediastino.
..........Vías aéreas respiratorias altas o superiores: tráquea, bronquios y pulmones.
..........Vias aéreas respiratorias bajas o inferiores: fosas nasales, faringe y laringe.
..........El espacio muerto anatómico, es la zona donde no se realiza el intercambio gaseoso del árbol
bronquial e incluye las 16 primeras generaciones bronquiales.
3- De las siguientes afirmaciones marque la incorrecta:
a) Porción laríngea o hipofaringe: en ella se produce la transición entre la faringe y el esófago. Se

halla la comunicación con la laringe parcialmente tapada por la epiglotis.
b) Neumocitos tipo I: Escasos. Células cúbicas y con microvellosidades. Poseen una sustancia que
forman una película en la superficie interna del alvéolo (membrana surfactante) que hace posible la
disminución de la tensión superficial, esencial para evitar el colapso alveolar en la espiración.
c) La irrigación sanguínea que reciben los pulmones llega a través de las arterias bronquiales.
d) La circulación pulmonar se caracteriza por ser un circuito de menor presión con respecto a la cir-
culación sistémica y por su capacidad de albergar grandes volumenes de sangre.

4) Complete el cuadro:
V/Q=
V:
Q:
5) Complete con las técnicas del VNI:
………….....El disparo del respirador coincide con el esfuerzo inspiratorio del paciente. En el caso
que el paciente no realice ningún esfuerzo el respirador mandará un ciclo respiratorio. Comúnmente
utilizada en ventilación mecánica invasiva.
…………….Es la conexión entre el TET y el micro-halo (el reservorio del macrogotero con 2 perfora-
ciones en ambos lados) conectado a la rama inspiratoria de la Asistencia Respiratoria Mecánica
(ARM) o al flumitter central de oxígeno.
………..…...Nos referimos a la desconexión paciente-respirador, colocando en el extremo distal del

Tubo endotraqueal una conexión en “T” con tres aberturas.
…………….Con un modo ventilatorio asistido, aunque la frecuencia y el volumen depende del pa-
ciente.
6) Complete los siguientes cuadros
BiPAP CPAP
INTERFASES
Nariz
Nariz y boca
Toda la cara
La cabeza

7) Complete las características con los siguientes datos:
Máscara nasal-pillows nasales-cánula nasal (tipo Hudson)-máscara nasobucal-máscara facial-

helmet.
................................................Es un sistema cilíndrico transparente de cloruro de polivinilo que cubre

la cabeza con un manguito de cierre a la altura del cuello del paciente y con fijación a nivel de axilas,
a través de un cinturón abdominal o de un arnés.
................................................Cubren ambas vías: nariz y boca evitando la fuga oral y aumentando la

resistencia nasal, creando un mayor espacio muerto. Es más incómodo para el niño.
................................................Produce menos lesiones en los cartílagos del ala de la nariz, aconse-

jables en niños mayores de 5 años. Permite mejor visión, mayor comodidad o si existe alguna lesión
cutánea en el puente nasal.
................................................No debe tener colocado sonda de alimentación nasogástrica ya que

disminuye la luz de las narinas y aumenta la presión de los tutores nasales en la pared interna nasal
acelerando el riesgo de lesión, por lo tanto la alimentación se realiza por sonda orogástrica.
................................................Cubren la nariz, la ventaja que el paciente puede hablar, se logra una

mejor adaptación comparándolos con los otros modelos. La desventaja es la fuga a través de la boca
y la difícil monitorización del Volumen Tidal.
................................................Útiles para prevenir lesiones locales. Resulta sofocante para los niños
de corta edad.
8) Enumere 5 ventajas de la VNI:
* ............................................................................................................................................................
* ............................................................................................................................................................
* ............................................................................................................................................................
* ............................................................................................................................................................
* ............................................................................................................................................................
9) Nombre 5 complicaciones de la VNI:
* ............................................................................................................................................................
* ............................................................................................................................................................
* ............................................................................................................................................................
* ............................................................................................................................................................
* ............................................................................................................................................................

10) ¿Qué debe tener en cuenta durante el empleo de sedación?
1) ..........................................................................................................................................................
2) ..........................................................................................................................................................
3) ..........................................................................................................................................................
4) ..........................................................................................................................................................
11) Mencione diferencia entre sedación y analgesia.
Analgesia: .............................................................................................................................................
Sedación ...............................................................................................................................................
12) Defina sedoanalgesia.

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
13) Marque la respuesta correcta:
a) Sedación consciente: puede provocar en el paciente depresión respiratoria, complicaciones hemo-

dinámicas, coma, intolerancia a la dieta, íleo intestinal, trombosis venosa profunda, disminución de
aporte oxigeno a los tejidos.
b) Sedación profunda o hipnosis: Estado de depresión de la conciencia clínicamente controlado, en

14) Mencione las vías de administración de sedación:
a)-
b)-
c)-
d)-
15) ¿Cuáles son las condiciones que debe reunir un sedante para su administración?
1) ...........................................................................................................................................................
2) ...........................................................................................................................................................

3) ...........................................................................................................................................................
4) ...........................................................................................................................................................
5) ...........................................................................................................................................................
6) ...........................................................................................................................................................
7) ...........................................................................................................................................................
16) Clasificación de analgesia y sedación.
a) ...........................................................................................................................................................
b) ...........................................................................................................................................................
c) ...........................................................................................................................................................
17) Complete
a) Naloxona. Antagonista de:

___________________Dosis:______________________
b) Flumazenil. Antagonista de:

__________________ Dosis:______________________
c) Midazolan (Dormicum) _____________________

á
d)Sublimaze (fentanilo) _____________________

á
e)Clorhidrato de Morfina _____________________

á
18) ¿Qué se debe tener en cuenta cuando se administra Sublimaze (fentanilo)?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
19) Completar
DROGA DOSIS MÍNIMA
KETAMINA.................................... ______________________
MIDAZOLÁN.................................. ______________________
HIDRATO DE CLORAL................. ______________________
MORFINA....................................... ______________________

20) ¿Qué parámetros se monitorean en pacientes con VNI?
1) ...........................................................................................................................................................
2) ...........................................................................................................................................................
3) ...........................................................................................................................................................
4) ...........................................................................................................................................................
5) ...........................................................................................................................................................
6) ...........................................................................................................................................................
21) Completar. Valores normales de laboratorio.
s PH: ...................................................................................................................................................
s PO2:..................................................................................................................................................
s PCO2:................................................................................................................................................
s Saturación de O2: .............................................................................................................................
s HCO3:................................................................................................................................................
s Exceso de base:................................................................................................................................
22) Mencione los objetivos por lo cual se coloca una VNI?
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

10. Respuestas correctas:
1) Complete las siguientes siglas:
VNI: Ventilación NO Invasiva
CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea
IPAP: Presión positiva inspiratoria
EPAP: Presión positiva espiratoria
Peep: presión positiva al final de la espiración
2) En las siguientes afirmaciones coloque Verdadero ( V ) o Falso ( F ) según corresponda :
(V) - La mayor asociación para el desarrollo de la DBP es el inicio de la Ventilación Mecánica.
(F) - La ventilación no invasiva, no se utiliza en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y crónica (IRC)
reagudizada.
(F) - Uno de los criterios de inclusión en la Insuficiencia Respiratoria Aguda es el aumento del trabajo
respiratorio
(F) - Uno de los criterios de exclusión es la PCO2 mayor de 45 mmHg.
(F) - Otro de los criterios de inclusión es Neumotórax o neumomediastino.
(F) - Vías aéreas respiratorias altas o superiores: tráquea, bronquios y pulmones
(F) - Vías aéreas respiratorias bajas o inferiores: fosas nasales, faringe y laringe
(V) - El espacio muerto anatómico, es la zona donde no se realiza el intercambio gaseoso del árbol
bronquial e incluye las 16 primeras generaciones bronquiales
3) De las siguientes afirmaciones marque la incorrecta:
a - Porción laríngea o hipofaringe: en ella se produce la transición entre la faringe y el esófago. Se

halla la comunicación con la laringe parcialmente tapada por la epiglotis.
b - Neumocitos tipo I: escasos. Células cúbicas y con microvellosidades. Poseen una sustancia que
forman una película en la superficie interna del alvéolo (membrana surfactante) que hace posible la
disminución de la tensión superficial, esencial para evitar el colapso alveolar en la espiración. (opción
incorrecta).
c - La irrigación sanguínea que reciben los pulmones llega a través de las arterias bronquiales.
d - La circulación pulmonar se caracteriza por ser un circuito de menor presión con respecto a la cir-
culación sistémica y por su capacidad de albergar grandes volumenes de sangre.

4) Complete el cuadro:
V/Q=
V: Ventilación pulmonar por minuto
Q: flujo circulatorio pulmonar por minuto
5) Complete con las técnicas de la VNI:
SIMV: El disparo del respirador coincide con el esfuerzo inspiratorio del paciente. En el caso que el
paciente no realice ningún esfuerzo el respirador mandará un ciclo respiratorio. Comúnmente utiliza-
da en ventilación mecánica invasiva.
Micro halo: es la conexión entre el TET y mel micro-halo (el reservorio del macrogotero con 2 perfo-
raciones en ambos lados) conectado a la rama inspiratoria de la Asistencia Respiratoria Mecánica
(ARM) o al flumitter central de oxígeno.
Tubo en “T”: nos referimos a la desconexión paciente-respirador, colocando en el extremo distal del
Tubo endotraqueal una conexión en “T” con tres aberturas.
Presión Soporte: con un modo ventilatorio asistido, aunque la frecuencia y el volumen depende del
paciente.
6- Complete los cuadros
VENTILA AL APLICA PRESIÓN AL

PACIENTE PACIENTE
BiPAP CPAP
“INTERFASES”
Nariz * Máscara Nasal

* Pillows nasales
* Piezas nasales
Nariz y boca Máscara nasobucal
Toda la cara Máscara facial
La cabeza Helmet o casco
7) Complete las características con los siguientes datos
SISTEMA HELMET O CASCO es un sistema cilíndrico transparente de cloruro de polivinilo que cu-
bre la cabeza con un manguito de cierre a la altura del cuello del paciente y con fijación a nivel de
axilas, a través de un cinturón abdominal o de un arnés.

MÁSCARAS BUCONASALES o NASOBUCALES: cubren ambas vías: nariz y boca evitando la fuga
oral y aumentando la resistencia nasal, creando un mayor espacio muerto. Es más incómodo para
el niño.
PILLOWS NASALES: produce menos lesiones en los cartílagos del ala de la nariz, aconsejables en
niños mayores de 5 años. Permite mejor visión, mayor comodidad o si existe alguna lesión cutánea
en el puente nasal.
CÁNULA NASAL (TIPO HUDSON)No debe tener colocado sonda de alimentación nasogástrica ya
que disminuye la luz de las narinas y aumenta la presión de los tutores nasales en la pared interna
nasal acelerando el riesgo de lesión, por lo tanto la alimentación se realiza por sonda orogástrica.
MÁSCARA NASAL: Cubren la nariz, la ventaja que el paciente puede hablar, se logra una mejor
adaptación comparándolos con los otros modelos. La desventaja es la fuga a través de la boca y la
difícil monitorización del Volumen Tidal.
MÁSCARA FACIAL TOTAL: útiles para prevenir lesiones locales. Resulta sofocante para los niños
de corta edad.
8) Enumere 5 ventajas de la VNI
s Eludir complicaciones que pueden ser causadas por la intubación traqueal innecesaria, en pacien-
tes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no tan severa y con independencia respiratoria, pacien-
tes con insuficiencia respiratoria crónica como efecto terapéutico domiciliario, mejorando la calidad
de vida.
s Ahorra recursos de mayor complejidad y disminuye los riesgos que implica la ARM invasiva mejo-
rando el costo-efectividad.
s Incentiva el retiro precoz de la Ventilación Mecánica Convencional (VMC), en la insuficiencia respi-

ratoria post-extubación y, recientemente en pacientes postoperatorio de niños con cardiopatías
congénitas.
s Facilitar o acelerar la retirada de la ventilación mecánica invasiva.
s Evitar la re-intubación endotraqueal precoz.
9) Nombre 5 complicaciones de la VNI:
s Las más frecuentes son la erosión facial (ej: úlceras de presión en el puente de nariz) y la intole-
rancia a la técnica.
s La alteración de la mucosa respiratoria (sequedad), agitación o inadaptación del paciente, la disten-

sión gástrica e irritación de la conjuntiva ocular.
s Como consecuencias de altos flujos: otalgia, dolor nasal.
s Epistaxis leves en pocos casos y de real importancia en pacientes con alteración de la coagulación.
s Aspiración de contenido gástrico
s Neumotórax

s Arritmias cardíacas
s Epistaxis graves
s Neumonía asociada al respirador (no se ha podido comprobar debido a que la VNI no requiere la
apertura de la vía aérea aunque no se descarta el riesgo durante su aplicación)
10) ¿Qué debe tener en cuenta durante el empleo de sedación?
1) Identificar
• Agente a utilizarse.
• Vía de administración (endovenoso, inhalatorio, subcutáneo, oral)
• Modo de administración, dosis en Push (bolo), infusión continua
2) Titular la dosis basada en la respuesta clínica del paciente.
3) Valorar la respuesta o tolerancia a la dosis de sedación, recordar que las drogas utilizadas para la
sedación producen hipotensión, taquicardia y depresión respiratoria, en algunos casos requieren
de una dosis de rescate.
4) Observar aparición de efectos adversos
11) Mencione diferencia entre sedación y analgesia.
Analgesia:
Alivio de la sensación del dolor sin la intención de producir sedación. Los agentes analgésicos pue-
den producir, como efecto secundario, alteración del nivel de conciencia.
Sedación:
La sedación es un estado de la disminución de la conciencia del entorno conservando o no los refle-

jos protectores de la vía aérea, la capacidad para mantenerla permeable y la percepción del dolor.
12) Defina sedoanalgesia.
Sedoanalgesia: Es un estado médicamente controlado, en el cuál el niño tolera procedimientos diag-

nósticos o terapéuticos. Mientras mantiene adecuada función cardiorespiratoria y conserva la capaci-
dad de responder a órdenes verbales y estímulos táctiles.
13) Marque la respuesta correcta:
a) Sedación consciente: puede provocar en el paciente depresión respiratoria, complicaciones hemo-

dinámicas, coma, intolerancia a la dieta, íleo intestinal, trombosis venosa profunda, disminución de
aporte oxigeno a los tejidos.
b) Sedación profunda o hipnosis: Estado de depresión de la conciencia clínicamente controlado, en

14) Menciones las vías de administración de sedación:
Intravenosa
Oral
Intramuscular
Subcutáneo
Rectal
Inhalatoria
15) ¿Cuáles son las condiciones que debe reunir un sedante para su administración?
s Hidrosolubilidad
s Vida media corta: debe permitir una rápida recuperación sin la aparición de efectos secundarios.
s Potente efecto sedante con alto índice terapéutico ej: tiopental (pentothal®), propofol (propofol ®)
s Eliminación rápida, incluso con insuficiencia renal o hepática.
s Ausencia de metabolitos activos.
s Carecer de efectos depresores cardiovasculares y hemodinámicos y de efectos indeseables

hepáticos, inmunológicos y endocrinológicos.
s No presentar interacciones con otros fármacos.
s Buena tolerancia y no producir náuseas y vómitos.
16) Clasificación de analgesia y sedación.
a) AINES
b) OPIODES
c) BENZODIACEPINAS
17) Complete
a) Naloxona. Antagonista: OPIODES. Dosis: 0.1 mg/kg/dosis
b) Flumazenil. Antagonista de: Benzodiacepinas. Dosis: 0.02 mg/kg/dosis.

c) Midazolan (Dormicum) Produce sedación
d) Fentanilo citrato*(sublimaze) Produce Analgesia y sedación
e) Clorhidrato de Morfina Produce analgesia y sedación
18) ¿Qué se debe tener en cuenta cuando se administra Sublimaze (fentanilo)?
El fentanilo tiene efecto analgésico y sedante, es 70 veces más potente que la morfina. Por tal motivo
el paciente que reciba esta droga deberá estar con soporte ventilatorio. El fentanilo es una droga de
elección para la técnica de intubación rápida.
19) Completar
DROGA DOSIS MÍNIMA
KETAMINA.................................... 2 mg/kg/dosis NO UTILIZAR

MIDAZOLÁN.................................. 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis “BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES”
HIDRATO DE CLORAL................. 25 mg/kg/dosis
MORFINA....................................... 0.05 mg/kg/dosis
20) ¿Qué parámetros se monitorean en pacientes con VNI?
1) Signos vitales:
s Frecuencia respiratoria
s Frecuencia cardíaca
s Tensión arterial (No invasiva o invasiva)
s Temperatura
2) Saturometría permanente con oxímetro de pulso
3) Capnografía
21) Completar. Valores normales de laboratorio.
s PH: 7.4 (7.38-7.429
s PO2: 80 a 100%
s PCO2: de 35-45 mmhg
s Saturación de O2: 95% aire ambiental

s HCO3: 22-26 mEq/l
s Exceso de base: de -2 a +2 mEq/l
22) ¿Cuáles son los Objetivos de la VNI?
*Mejora la ventilación (disminuyendo el trabajo de los músculos respiratorios) y la oxigenación con el

reclutamiento alveolar y el aumento de la capacidad residual funcional.
*Evita intubación o traqueostomía precoz al sujeto de atención, utilizando un soporte ventilatorio arti-
ficial.
*Disminuye secundariamente el riesgo de neumonía asociada ARM y la necesidad de sedación con-

tinua.

Bibliografía:
• Acevedo B., Echemendía U., Martinez R., (2008), “Ventilación No Invasiva”, Revista Cubana de
Medicina Intensiva y Emergencias; 7(1):951-955
• Best y Taylor (2009); “Bases fisiológicas de la practica medica” (Buenos Aires). Pag 106-181.
• Caberlotto O., Acquier M., Grodnisky L., (2007), “Ventilación No Inasiva en pacientes con exacer-
bación de EPOC”, ISSN Medicina; 67: 120-124.
• Casado Flores J., Martínez de Azagra A., Serrano A, (2004), “Ventilación Mecánica en recién naci-
dos, lactantes y niños”, Editoreal Ergon, Cap 1, 2, 29, 30.
• Díaz S., Lobato, M.A. Gómez M. y Mayoralas Alises S., (2002), “Aplicaciones de la ventilación
mecánica no invasiva en pacientes que reciben ventilación endotraqueal”, Arch Bronconeumol; 38
(6): 281-4.
• Diez A. y col, (2006), “Consenso Argentino de Ventilación no Invasiva”, MEDICINA (Buenos Aires);
66: pág. 375-378.
• Diez A., ABBONA H., FERRERO G., (2005), “Consenso Argentino de Ventilación no Invasiva” Aso-
ciación Argentina de Medicina Respiratoria (Buenos Aires); 65: 437-457.
• Enf. Neonatal (2010), “Ventilación invasiva no invasiva”, Boletín de la Fundación para Salud Mater-
noinfantil. Mayo, 21 N° 11.
• Fundasap, (2009), “Manual de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría”, Comité Nac. De

Terapia.
• Gálvez, Alfredo, Dr. (2002), “Ventilación no Invasiva con Presión Positiva”, REv. Cubana Med. 41
(1): 29-44.
• Lisboa, Díaz, Fadic, (2003), “Ventilación Mecánica no Invasiva en Pacientes con Enfermedades
Neuromusculares y en pacientes con alteraciones de la caja torácica”, Arch. Bronconeumol.; 39 (7):
314-320.
• Lule Morales M.S, (2004), “Eficiencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en pacientes Pediátri-
ca con IRA”, Rev. Inst. Nac. Enfermedades Respiratorias, México; 17 (3): 181-191.
• Medina A., Pons M., Martinón-Torres F., (2008), “Ventilación no Invasiva en Pediatría”, Edit. Ergon,
pág. 80 a 102.
• Moran F, Bradley J, (2007), “Ventilación no invasiva para la fibrosis quística”, La Biblioteca Cochrane
Plus, Número 4.
• Nitu M., Eligen H; (2010) “Insuficiencia respiratoria y ventilación no invasiva”, Rev Pediatrics in
Review; vol. 31 nº5.
• Prado F., Godoy M., Boza M., (2005), “Ventilación no Invasiva como tratamiento de la Insuficiencia
Respiratoria Aguda en Pediatría”, Rev Méd Chile 2005;133: 525-533
• Riva I., Reyes C., Quiros F., Planells F., 2005, “Fisiología Respiratoria”, Editorial Panamericana,
Cap 3, 5, 8 y 11.

• Rodriguez U., Gaviria M., (2009), “Medicina basada en la evidencia”, Pag 564-606.
• Sepúlveda J., Carrasco J.A., Castillo A., (2008), “Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria
aguda”, Rev Chil Pediatr; 79 (6): 593-599.
• Teaque WG: (2005) “Non-invasive positive pressure ventilation: current status in paediatric patients”.
Paediatr Respir Rev; 6: 52-60
• Vassallo J.C., Landry L.M., Esquinas Rodriguez A, (2008), “Estúdio Epidemiológico de Ventilación
No Invasiva en Pediatría”, EPIVENIP, 6° Congreso Argentino de Emergencia y Cuidados Críticos
en Pediatría. SAP, Libro de Resumen 118.
• Vassallo J., Olguín G., Landry L., (2009), “Manual de Emergencias y Cuidados Críticos en Pedi-
atría”, Comité Nacional de Terapia Intensiva, Sap, Cap. 5, pág. 75 a 83.
• Vasallo, Landry, (2000),”VNI en la UCI Pediatría”, Med. Infantil; 7: pág. 307-312
• West J., y col, (2002), “Fisiología Respiratoria”, 6ta Edición, Editoreal Panamericana, Cap. 1, 2, 3,
5 y 7.
• ventilacionmecanicakinesio.blogspot.com/
• www.scielo.cl/cielo.php.revistamedicadechile.vol133.n5.

Vni en Pediatría

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Vni en Pediatría

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

La ventilación no

Autoras: Lic. Lorena Zárate

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 63

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 65

“La mayor asociación para el desarrollo de la DBP es el inicio de la

Van Marter, Pediatrics 2000

Breve Reseña Historica

La asistencia ventilatoria no invasiva puede ser administrada a determinados pacientes en

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 67

La ventilación no invasiva, en el paciente agudo, se utiliza en insuficiencia respiratoria aguda (IRA)

Criterios utilizados según el Consejo Argentino de VNI, SAP

l PaO2 menor de 70 mmHg.

b) Indicación precoz de enfermedad neuromuscular o xifoescolio-

68 Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad

1) Vías aéreas de conducción:

 Vías aéreas respiratorias altas o superiores: fosas nasales, faringe y laringe.

2) Vías aéreas de intercambio gaseoso:

La ventilación es un proceso cíclico y consta de dos etapas:

 la inspiración que es la entrada de aire a los pulmones y

Fig Nº 1: a) Esquema del aparato respiratorio; b) Alvéolos; c) Intercambio gaseoso.

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 69

Fig. 2: Fosas nasales

ü porción laríngea o hipofaringe.

70 Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 71

Bronquios principales y segmentarios.

Proceden de la bifurcación de la tráquea, se dividen a su vez en bronquios lobulares y estos en bron­

Fig. 7: Generaciones bronquiales

72 Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 73

74 Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad

Fig. 11 Circulación Pulmón

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 75

Caja Torácica (figura n°12):

Fig. 12. Caja Toráxica

76 Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad

Inspiratorio: Los gases atmosféricos se desplazan como consecuencia de gradiente de presión.

¿Cómo se puede realizar este proceso?

Fig. 13 presiones negativas y presiones positivas

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 77

Volúmenes y capacidades (figura n° 15):

La Capacidad Residual Funcional (CRF): corresponde a la suma de volúmenes que permanecen

Espacio muerto fisiológico: es la fracción de volumen alveolar que no se recambia.

78 Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad

Fig. 16 - Alteraciones V/Q - Lic. Sabrina Medina

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 79

La Ventilación Mecánica facilita el intercambio de aire y aporte de oxígeno,

Criterios Clínicos de Insuficiencia Respiratoria Deterioro de la Gasometría:

s Retención de secreciones respiratorias s FiO2 > 60 %

s Aumento del uso de músculos accesorios s PaCO2 > 45 mmHg

s Diaforesis s Ph < 7,35

s Desaturación* (Sat. O2 < 93% en aire ambiental)

80 Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad

Las técnicas de la VNI:

El disparo del respirador coincide con el

b) Respiración espontánea en tubo “T” y micro-halo (valorando la respuesta a la tolerancia

Tubo “T”: nos referimos a la desconexión paciente-respirador, colocando en el extremo

1) Una proviene del oxígeno

2) Otra se conecta al TET (tubo endotraqueal)

3) La tercer abertura sin conectar (aire ambiental)

Curso de Actualización en Temas de Enfermeria Pediátrica: Segunda Unidad 81

Presión Soporte: con un modo ventilatorio asistido, aunque la

• Exacerbaciones agudas de en- • Síndromes Hipoventilación Central: • Fracaso de extubación endo-

Proceden de la bifurcación de la tráquea, se dividen a su vez en bronquios lobulares y estos en bron