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CLÍNICOCIENCIA

Maxilar V-4: Tratamiento de cuatro implantes para la atrofia maxilar con

implantes dentales fijados apicalmente en la cresta vómer-nasal,
borde piriforme lateral y cigoma para función inmediata.
Informe sobre 44 pacientes seguidos de 1 a 3 años.
Ole T. Jensen, DDS, MS,aMark W. Adams, DDS, MS,bCésar Butura, DDS,Cy Daniel F. Galindo, DDSd

Para la atrofia maxilar de ABSTRACTO

moderada a grave, la fijación del
implante apical se puede obtener
comúnmente en el borde
piriforme lateral con 4 implantes
colocados en una configuración en
forma de M, denominada "M-4",
para una función Lainmediata.
mayoría de 1-5
los
maxilares edéntulos superiores se
pueden tratar con cuatro dispositivos
en ángulo de 30 grados colocados en lo
que es en gran medida un esfuerzo
biomecánico para ganar al menos 15
mm de extensión anteroposterior (AP),
así como para obtener una suma de
torque de inserción de compuesto de 4
implantes de al menos 120 Ncm para
Declaración del problema.La técnica de colocación del implante V-4 es importante para restaurar a los pacientes
con atrofia maxilar, pero se ha documentado poco sobre los resultados de estos tratamientos.
Objetivo.El propósito de este estudio fue evaluar el resultado de la función inmediata después de 1 año
cuando los implantes se colocaron sin aumento óseo vertical en pacientes con atrofia maxilar de Clases IV-
VI de Cawood-Howell (Clase CD según la clasificación de sitio “todo en cuatro”) con la cresta nasal, el borde
piriforme lateral y, a veces, el cigoma para la fijación del implante apical.
Material y métodos.Se estudió retrospectivamente la función de los implantes cargados inmediatamente después
de 1 año en 44 pacientes de 2 clínicas diferentes. Para cada paciente estudiado, se colocaron 2 implantes
angulados en la línea media en el área de la cresta nasal/vómer y, por lo general, 2 implantes se colocaron
apicalmente en el borde piriforme lateral de forma bilateral. Los 4 implantes utilizados estaban angulados hacia la
línea media en formación de V, lo que se denomina colocación de implantes “V-4”. Se registraron el torque de
inserción, la extensión anteroposterior, el diámetro del implante, la longitud del implante y el voladizo posterior. La
supervivencia del implante y la estabilidad ósea se evaluaron después de 1 año. Cuando el piriforme lateral era
muy deficiente (Clase D), se utilizaban implantes cigomáticos en posición posterior.
Resultados.Se colocaron un total de 179 implantes en 44 pacientes seguidos durante 1 a 3 años. Se perdieron seis implantes,
todos en 1 paciente. La extensión anteroposterior promedió 16 mm, con un voladizo promedio de 7,5 mm. A excepción de

carga inmediata.2,3,6,7Un segundo los sitios de implante perdidos, los niveles óseos se mantuvieron estables durante todo el tratamiento en todos los
pacientes.
esquema de 4 implantes, denominado
colocación “V-4”, consta de 4 implantes Conclusiones.El uso de 4 implantes en ángulo hacia la línea media, incluidos 2 implantes colocados en un punto en forma de

que se dirigen hacia la línea media en V en la cresta nasal y 2 implantes colocados en un punto en forma de M en el borde piriforme bilateralmente, mostró una
buena estabilidad después de 1 año a pesar de la ausencia evidente de masa ósea como resultado de una atrofia maxilar
un patrón en forma de V con los 2
severa. El patrón de colocación V-4 es importante para pacientes con masa ósea deficiente entre los senos paranasales y las
implantes anteriores encajados
cavidades nasales. En situaciones de Clase D en las que la masa ósea del borde nasal lateral está casi ausente, se pueden
apicalmente en el hueso de la línea
utilizar implantes cigomáticos. (J Prosthet Dent 2015;-:---)
media. El patrón V-4
Se puede utilizar en la mayoría de las situaciones, pero se convierte en Los tratamientos típicos todo en cuatro se han dividido
una técnica importante a medida que la atrofia progresa y se vuelve más en 4 categorías (Clases A, B, C y D) según el grado de atrofia
grave. y el hueso cortical disponible para el tratamiento apical.

aPráctica privada, Greenwood Village, Colorado.

bPráctica privada, Greenwood Village, Colorado.
CPráctica privada, Phoenix, Arizona.
dPráctica privada, Phoenix, Arizona.

LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA 1

2 Volumen-Asunto-
Implicaciones clínicas
Esta clasificación mejorará el tratamiento de los
pacientes que se someten a una restauración completa
del arco con implantes con función inmediata.
fijación para función inmediata (Figura 1).8Los sitios de clase A tienen
extensiones AP de 20 mm o más, con todos los implantes bien
fijados al hueso cortical. Los sitios de clase B tienen una ubicación
más anterior del seno con menos altura ósea disponible, lo que
resulta en una extensión AP de aproximadamente 15 mm. Para un
sitio de Clase C, para obtener una extensión AP adecuada, los
implantes posteriores deben pasar en una vía transsinusal. Debido a
la falta de masa ósea del borde piriforme lateral, los implantes
anteriores de Clase C se dirigen a la masa ósea de la línea media,
pasando a menudo hacia la cresta nasal. Una situación de Clase D
tiene poco o ningún hueso disponible y requiere un injerto de seno,
colocación transsinusal con injerto de proteína morfogenética ósea y
esponja de colágeno acelulano (BMP-2/ACS) o implantes
cigomáticos. Es difícil cargar a los pacientes de clase D con una
función inmediata, especialmente si no hay hueso en la línea media,
a menos que se coloquen implantes cigomáticos cuádruples.
A medida que la atrofia progresa de la clase IV de Cawood-
Howell a la clase VI (clases C y D en la clasificación de cuatro
sitios), la ausencia de hueso alveolar se ve agravada por la
pérdida de hueso basal.6,8-10Aunque puede haber una
contracción dimensional significativa de la masa ósea de la
mandíbula, a menudo persisten islas aisladas de hueso
maxilofacial en la línea media (cresta nasal), el piriforme lateral,
los cigomas y, a veces, las placas pterigoideas.4,7,8
Cuatro implantes espaciados en estas ubicaciones dispares aún pueden
obtener una extensión AP favorable y una estabilidad adecuada del
implante para que pueda continuar la función inmediata.1,7,11,12
En condiciones de deficiencia ósea grave, todavía se pueden
obtener con frecuencia sitios de fijación primaria para la fijación
apical en el borde nasal lateral y la cresta nasal en la línea media.9,12
Sin embargo, los 4 implantes deben estar inclinados hacia adelante
en ángulos de 30 grados en una formación en forma de V invertida,
denominada estrategia de colocación V-4.4,13Una designación típica
de Clase C indica que los 2 implantes posteriores pasan a través del
seno para anclarse en bordes piriformes relativamente deficientes,
mientras que los 2 implantes anteriores se insertan en la cresta
nasal, donde generalmente queda disponible una cantidad
sustancial de hueso cortical. Las angulaciones de treinta grados
proporcionan mayor longitud, mayor torque de inserción y
estabilización secundaria para una carga inmediata.5,6,14Este patrón
V-4 contrasta con la colocación de M-4, que tiene suficiente masa
ósea en el borde piriforme lateral para la fijación apical de 2
implantes a cada lado de la nariz en el llamado punto M, que se
define como el punto de máxima Masa ósea disponible lateral y
superior a la fosa nasal.1,3
Los implantes de línea media a veces se denominan implantes
"vómer", ya que el implante puede extenderse superiormente al
LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA
Sutura del vómer en la línea media.4,6,14Sin embargo, los
implantes en realidad están dirigidos a la masa ósea máxima
disponible dentro de la cresta nasal, un punto denominado
"punto V".8,13Normalmente, el punto V tiene suficiente masa
ósea en la que se pueden fijar 2 implantes por vía apical.4,14pero
cuando la cresta nasal o la masa ósea piriforme son muy
deficientes o están ausentes, se colocan implantes cigomáticos y
a veces pterigoideos, a menos que la función inmediata se
difiera mediante una estrategia de carga retardada, incluido el
injerto óseo del piso del seno.4,6,12,15
Este artículo presenta los hallazgos de 44 pacientes tratados
consecutivamente en 2 clínicas separadas con una estrategia de
colocación de implantes V-4 para maxilares de moderada a muy
atrófica, en los cuales la función inmediata se realizó el mismo día
de la colocación del implante. Los pacientes fueron seguidos
durante un período de al menos 1 año.
MATERIALES Y MÉTODO
Dos clínicas revisaron retrospectivamente a 44 pacientes tratados con al
menos 2 implantes de vómer en una estrategia de tratamiento V-4,
recordando a los pacientes después de 1 año, en función. Todos los
pacientes habían sido cargados inmediatamente. El tratamiento se
realizó de acuerdo con un esquema de clasificación de cuatro sitios de la
siguiente manera: colocación Clase B V-4, colocación Clase C V-4 con
implantes transsinusales posteriores o Clase D con 2 implantes vómer y 2
implantes cigomáticos posteriores. Todos los pacientes, excepto 2,
fueron tratados utilizando un esquema de 4 implantes y luego fueron
cargados inmediatamente.
Se registraron los valores del torque de inserción, la extensión AP, la
longitud del voladizo y las dimensiones del implante. Los implantes
utilizados fueron Nobel Active, Nobel Speedy o Noble Zygomaticus (Nobel
Biocare), y la mayoría de los implantes estaban inclinados en ángulos de
30 grados. Se registraron la supervivencia del implante, la morbilidad y la
estabilidad de la prótesis. Todos los participantes dieron su
consentimiento para el estudio. No se requirió aprobación institucional.
RESULTADOS
tabla 1muestra una tasa de éxito global del 96,6 % para un total
de 179 implantes colocados y 6 fracasos de implantes, todos
ellos ocurridos en 1 paciente. A un total de 42 pacientes se les
colocaron 4 implantes. Hubo 1 paciente con 5 implantes y 1 con
6 tratamientos de implantes. Para los 44 pacientes, todos los
implantes se cargaron el día de la colocación.
El paciente con los implantes fallidos requirió retratamiento con
abordaje sumergido y reversión a prótesis dental por un período de
6 meses; de lo contrario, todos los pacientes permanecieron en
función durante todo el período de tratamiento. Excepto por
eventos menores de reparación con resina acrílica, todas las prótesis
excepto una permanecieron estables durante todo el período de
estudio.
El voladizo promedio fue de 7,5 mm y la extensión AP
promedio fue de 16 mm. Torques de inserción para el vómer
Jensen y otros
- 2015 3

Figura 1.A, los sitios de Clase A para el maxilar superior tienen hueso adecuado debajo del seno y paredes palatinas gruesas, por lo que los implantes angulados ubicados en el primer molar se pueden colocar bilateralmente. Se colocan dos implantes anteriores cerca de los sitios de extracción canina. La longitud de los implantes suele ser de 15 mm o

más. La extensión anteroposterior es de 20 mm o más con una extensión del arco entre implantes de 60 mm o más. Las restauraciones definitivas tienen poco o ningún voladizo. B, los sitios de Clase B tienen cavidades sinusales más prominentes pero con unos pocos milímetros de hueso debajo de los senos paranasales. Los implantes posteriores

generalmente se colocan en la zona del segundo premolar para evitar la penetración en los senos nasales. Dos implantes anteriores colocados en el hueso entre los incisivos caninos y laterales. La extensión anteroposterior es de 15 mm o más con una extensión del arco entre implantes de 45 a 50 mm. C, Los sitios de clase C tienen cavidades sinusales

muy prominentes y un mínimo de hueso debajo del seno con el seno relativamente anterior. Los implantes posteriores pasan transsinusal para ganar el punto de fijación de masa ósea cortical máxima. Los implantes anteriores colocados en las ubicaciones de los incisivos laterales se inclinan hacia la línea media de la masa ósea máxima de la cresta nasal

(punto V). D, sitio de clase D, ausencia de masa ósea del punto M, a veces del punto V. Grandes cavidades sinusales, ausencia de hueso basal. La masa ósea paranasal debajo de la fosa nasal, en el piriforme y en la cresta nasal es mínima. Sitio de clase D tratado con función inmediata mediante implantes cigomáticos posteriores, implantes de cresta

vómer-nasal anterior. Cuando la ausencia de hueso en el punto V retrasa la colocación, se considera la estrategia con injerto de seno o cuádruple cigomático. Los implantes anteriores colocados en las ubicaciones de los incisivos laterales se inclinan hacia la línea media de la masa ósea máxima de la cresta nasal (punto V). D, sitio de clase D, ausencia de

masa ósea del punto M, a veces del punto V. Grandes cavidades sinusales, ausencia de hueso basal. La masa ósea paranasal debajo de la fosa nasal, en el piriforme y en la cresta nasal es mínima. Sitio de clase D tratado con función inmediata mediante implantes cigomáticos posteriores, implantes de cresta vómer-nasal anterior. Cuando la ausencia de

hueso en el punto V retrasa la colocación, se considera la estrategia con injerto de seno o cuádruple cigomático. Los implantes anteriores colocados en las ubicaciones de los incisivos laterales se inclinan hacia la línea media de la masa ósea máxima de la cresta nasal (punto V). D, sitio de clase D, ausencia de masa ósea del punto M, a veces del punto V.

Grandes cavidades sinusales, ausencia de hueso basal. La masa ósea paranasal debajo de la fosa nasal, en el piriforme y en la cresta nasal es mínima. Sitio de clase D tratado con función inmediata mediante implantes cigomáticos posteriores, implantes de cresta vómer-nasal anterior. Cuando la ausencia de hueso en el punto V retrasa la colocación, se

considera la estrategia con injerto de seno o cuádruple cigomático. Sitio de clase D tratado con función inmediata mediante implantes cigomáticos posteriores, implantes de cresta vómer-nasal anterior. Cuando la ausencia de hueso en el punto V retrasa la colocación, se considera la estrategia con injerto de seno o cuádruple cigomático. Sitio de clase D

tratado con función inmediata mediante implantes cigomáticos posteriores, implantes de cresta vómer-nasal anterior. Cuando la ausencia de hueso en el punto V retrasa la colocación, se considera la estrategia con injerto de seno o cuádruple cigomático.

los implantes fueron de 45,5 Ncm, en promedio, y 42,2 Ncm para los ubicaciones de los premolares y luego pasando transsinusal
implantes posteriores. Los pares de inserción totales excedieron el para enganchar la pared nasal lateral apicalmente por encima
requisito mínimo de 120 Ncm en todas las situaciones. No se de la fosa nasal. El torque de inserción fue de 10 Ncm para
registraron casos de pérdida ósea grave, excepto en el paciente en ambos implantes posteriores. (Estos 2 implantes se podían girar
el que falló la implantación. Ocho pacientes recibieron implantes a mano después de su colocación, aunque eran verticalmente
cigomáticos bilaterales para un total de 16 implantes cigomáticos estables). Debido a la deficiencia de masa ósea del punto M, los
colocados, todos los cuales permanecieron en función. Los implantes vómer se inclinaron hacia la línea media para entrar
implantes vómer tenían una longitud de 8,5 a 18 mm, con una en la cresta nasal (Figura 2B). El torque de inserción para estos
longitud promedio de aproximadamente 14,6 mm. implantes fue de 50 Ncm cada uno para un torque de inserción
total de 120 Ncm para los 4 implantes. Se injertó el seno con
Tratamiento del paciente 1 BMP-2/ACS y partículas autógenas en una proporción de 50:50.
Una mujer de 64 años se presentó con un maxilar edéntulo con La extensión AP después de la colocación del pilar de 30 grados
mínimo hueso debajo de los senos maxilares (Figura 2A). Los senos fue de 16 mm. Se injertaron los senos alrededor de los
nasales estaban muy cerca de la cavidad nasal. Se determinó que la implantes transsinusales, se colocó una membrana y se cerró la
clasificación del sitio todo en cuatro era Clase C, lo que indica que la herida. A continuación, los implantes se cargaron
colocación de implantes transsinusales se podría realizar en la parte inmediatamente con una prótesis provisional (Figura 2C) y
posterior y los implantes vómer en la parte anterior en una posteriormente restaurado con una prótesis definitiva con un
configuración de tratamiento V-4 para obtener una extensión AP voladizo de barra inferior a 5 mm.
adecuada para una función inmediata. El procedimiento quirúrgico
procedió con la elevación de los colgajos mucoperiósticos bucales y Tratamiento del paciente 2
linguales a partir de una incisión crestal, seguida de la elevación de Una mujer edéntula de 70 años había usado prótesis
las membranas sinusales bilateralmente a partir de antrostomías dentales maxilares y mandibulares durante más de 15
laterales. Los implantes posteriores se insertaron comenzando en años. Su examen intraoral reveló un maxilar edéntulo
los puntos de entrada palatinos cerca del segundo severamente atrófico (Clase D). Un haz cónico calculado

Jensen y otros LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA

4 Volumen-Asunto-

Tabla 1.Cuarenta y cuatro pacientes se sometieron a tratamiento, y a 42 pacientes se les colocaron solo 4 implantes.a
Torque de inserción para Diámetro del implante Longitud del implante
Género Edad (años) Cada Implante (Ncm) Extensión AP (mm) para cada implante (mm) para cada implante (mm) Longitud del voladizo R/L (mm)

F 75 45, 45, 45, 45 dieciséis 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 13, 13, 18 2,9/3,6

METRO 78 45, 45, 45, 45 15 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 3.5/5.1

F 66 35, 40, 45, 45 14 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 3.2/7.2

METRO 42 45, 45, 45, 45 17 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 3,8/2,3

F 60 45, 45, 45, 45 14 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 15, 15, 15 8.8/8.3

F 59 45, 45, 45, 45 dieciséis 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 13, 13, 15 9,4/8,9

METRO 71 45, 45, 45, 45 15 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 13, 13, 15 8,5/8,5

METRO 88 45, 45, 45, 45 11 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 13, 13, 15 11,4/8,8
METRO 72 45, 45, 45, 45 12 4,3, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 6.3/8.2

F 77 45, 45, 45, 45 13 4,0, 4,0, 4,0, 5,0 18, 15, 15, 18 5,5/3,2

F 53 45, 45, 45, 45 18 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 0,5/0,5

F 56 45, 45, 45, 45 20 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 6.1/4.5

F 82 60, 45, 45, 60 13 Z, 4,0, 4,0, Z 40, 10, 10, 45 2,8/1,7

METRO 73 70, 45, 45, 70 17 Z, 4,0, 4,0, Z 52,5, 15, 15, 52,5 9.1/7.4

F 56 60, 45, 45, 60 11 Z, 4,0, 4,0, Z 40, 15, 15, 35 6,8/7,0

METRO 74 45, 45, 45, 45 12 Z, 4,0, 4,0, Z 40, 15, 15, 42,5 7,6/8,6

METRO 63 60, 45, 45, 60 15 Z, 4,0, 4,0, Z 45, 13, 13, 45 7,4/6,4

METRO 51 60, 45, 45, 70 15 Z, 4,0, 4,0, Z 35, 13, 13, 35 3.4/2.1

METRO 64 45, 45, 45, 45 17 Z, 4,0, 4,0, Z 40, 13, 13, 45 4.3/4.1

F 83 45, 45, 45, 45 15 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 15, 15, 15 4.0/4.4

METRO 46 45, 45, 45, 45 17 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 5.1/4.8

F 64 45, 45, 45, 45 17 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 4.3/3.2

METRO sesenta y cinco 45, 45, 45, 45 19 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 13, 13, 18 7,4/5,9

METRO sesenta y cinco 45, 45, 45, 45 21 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 18, 18, 18 1.4/1.4

METRO 63 45, 45, 45, 45 13 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 7.1/8.2

F 60 45, 45, 45, 45 15 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 5.2/7.2

F 52 45, 45, 45, 45 18 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 13, 13, 15 5,6/7,4

F 70 45, 45, 45, 45 15 5,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 15, 15, 15 8.2/7.6

F 62 45, 45, 45, 45 17 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 15, 15, 15 9,3/6,5

F 56 45, 45, 45, 45 15 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 15, 15, 15 11,7/5,3
METRO 78 45, 45, 45, 45 19 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 6,8/5,4

F 58 45, 35, 45, 45 dieciséis 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 15, 15, 18 11,3/7,2
METRO 56 45, 45, 45, 45 20 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 18, 18, 18, 18 3,8/5,4

METRO 68 50, 50, 50, 50 15 4.3, 4.3, 4.3, 4.3 11,5, 11,5, 11,5, 11,5 10.2/10.1
METRO 72 35, 40, 40, 35 15 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 13, 13, 15 7,5/4,2

F 54 30, 40, 50, 30 14 4.3, 3.5, 3.5, 4.3 13, 11.5, 13, 13 4.0/5.5

F 66 30, 40, 50, 50 22 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 11.5, 11.5, 11.5, 15 0,0/5,2

METRO 71 50, 50, 50, 50, dieciséis 4.3, 4.3, 4.3, 4.3 11,5, 11,5, 11,5, 11,5 7.0/4.1

F 64 10, 50, 50, 10 dieciséis 4.3, 4.3, 4.3, 3.5 13, 11,5, 11,5, 15 2.0/3.2

F 66 50, 30, 50, 30 12 4.3, 4.3, 4.3, 4.3 10, 8,5, 8,5, 8,5, 11,5 4/12/9.5
F 58 40, 40, 40, 40 18 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 15, 11,5, 11,5, 15 0.0/0.0

F sesenta y cinco 30, 40, 40, 30 13.5 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 13, 11.5, 13, 13 8,5/3,2

F 59 35, 40, 40, 35 dieciséis 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 13, 11.5, 11.5, 13 8,5/6,1

METRO 68 20, 50, 50, 50, 30, 25 15 4,0, 4,0, 4,0, 4,0, 4,0, 4,0 13, 40, 10, 10, 42,5, 13 0.0/0.0

R/L, derecha/izquierda.

aLa extensión anteroposterior (AP) promedio fue de 16 mm. El promedio del voladizo fue de 7,5 mm. Los torques de inserción del vómer promediaron 45,5 Ncm. Los implantes posteriores promediaron 42,2 Ncm. Se requirieron ocho implantes cigomáticos bilaterales.
La tasa de éxito general al cabo de 1 a 3 años de seguimiento fue del 96,6%.

El estudio de tomografía (TC) reveló senos neumatizados y También se refleja para permitir la preparación y colocación del sitio
disponibilidad ósea limitada. del implante. La plataforma de huesos todo sobre cuatro se preparó
Se avanzó una disección subperióstica hasta los bordes eliminando la porción del alvéolo con el filo de la cuchilla para
piriformes con una ligera elevación del suelo nasal para nivelar el hueso. Luego se establecieron las angulaciones y
mantener intacta la membrana nasal. Se realizó una disección distribución de los implantes (Fig. 3A). Luego se colocaron implantes
subperióstica posterosuperior para exponer el cigoma. de quince milímetros en los sitios del vómer en angulaciones de 17
Aproximadamente de 7 a 10 mm de tejido palatino fueron grados. El extremo apical de los implantes encajado pero

LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA Jensen y otros

- 2015 5

Figura 2.A, Radiografía periapical de dos implantes de 10 mm colocados en ángulos de 30 grados en la cresta nasal. El torque de inserción de 50 Ncm fue adecuado para el
soporte anterior para la función inmediata. B, Elevación de colocación de implante posterior en membranas sinusales, colocación de aloinjerto de Proteína Morfogenética Ósea y
Esponja de Colágeno Acelulano (BMP-2-ACS) mezcla 50:50. Torques de inserción para implantes posteriores 10 Ncm. Valor de torque de inserción total 120 Ncm, aceptable para
función inmediata. C, La restauración definitiva en voladizo se limitó a menos de 5 mm mediante un abordaje transsinusal, con una extensión AP de 16 mm.

No perforó la fosa nasal. El torque de inserción fue de 45 Ncm
medido con un destornillador de implante manual para ambos
implantes. Los sitios de implante cigomático se prepararon
utilizando una técnica estándar y recibieron fijaciones de 40 mm
con valores de torque superiores a 45 Ncm. El paciente se
recuperó sin incidentes y el tratamiento prosiguió con una
restauración definitiva soportada por barra de titanio con un
arco entre implantes de 45 mm, una extensión AP de 15 mm y
voladizos de 6 a 7 mm.Fig. 3B). Un seguimiento después de 3
años reveló que, a pesar de la limitada reserva ósea, los
implantes de vómer permanecían estables (Fig. 3C y D).
TRATAMIENTO DEL PACIENTE 3
Una mujer de 53 años que había usado prótesis dentales
maxilares durante más de 20 años presentó un síndrome de
dentición mandibular defectuosa y combinado. Su examen
intraoral reveló un maxilar anterior severamente
reabsorbido con una cresta estrecha. Su maxilar fue
clasificado como Clase D en la clasificación de sitios todo en
cuatro. El estudio de TC de haz cónico reveló atrofia maxilar
severa, con una relación Cawood-Howell Clase III como se
muestra en la vista cefalométrica lateral.
La colocación del implante cigomático se realizó para el
maxilar posterior con implantes convencionales colocados
anteriormente mediante la técnica del vómer. Se utilizaron
angulaciones palatinas para evitar una posible fractura de la
masa ósea infranasal. Ambos sitios recibieron implantes de 4 ×
10 mm, que alcanzaron un torque de 45 Ncm. Dos implantes
cigomáticos de 40 mm también lograron un torque de inserción
de 45 Ncm (Figura 4A). Se extrajeron los dientes mandibulares y
se realizó un procedimiento estándar todo en cuatro para el
arco mandibular. Las prótesis definitivas se entregaron
aproximadamente 6 meses después de la colocación inicial del
implante. Una radiografía de seguimiento de 2 años de los
implantes vómer reveló una osteointegración estable (Figura 4
B).
DISCUSIÓN
En este estudio a corto plazo se demuestra la posibilidad de que los
implantes insertados apicalmente en la línea media maxilar, que a
veces se extienden hacia arriba hasta la cresta nasal, puedan ser una
estrategia viable para la función inmediata a pesar de la atrofia ósea
grave. La técnica se ha descrito previamente en entornos de pérdida
de implantes para el patrón de colocación de implantes M-4, donde
un implante anterior ha fallado y el retratamiento se logra mejor
mediante un implante “vómer” dirigido a la línea media para evitar el
sitio del implante anterior fallido. El enfoque de línea media también
es óptimo para su uso.

Jensen y otros LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA

6 Volumen-Asunto-

Figura 3.A, Estante óseo intraoperatorio. Los indicadores de dirección demuestran la angulación V-4. B, Barra de titanio (4×4 mm) que muestra réplicas de implantes, con angulaciones de
implantes, distribución de implantes y voladizos de barra. C, Implante de vómer derecho 3 años después de su función inmediata. D, Implante de vómer izquierdo 3 años después de la función
inmediata.

en entornos donde hay confluencia de la cavidad sinusal y la
fosa nasal o en pacientes con ablación lateral del maxilar, como
implantes fallidos múltiples, injertos sinusales fallidos o
resección de tumores.15-19Además, en la mayoría de los
pacientes (Clase AD) se puede utilizar un implante dirigido a la
línea media como alternativa a la colocación del implante M-4.
Los implantes vómer brindan a los médicos la oportunidad
de proceder a la carga inmediata de una prótesis provisional, lo
que de otro modo no sería posible en las etapas más avanzadas
de atrofia. Para la carga inmediata, es importante tener en
cuenta los principios principales de la función inmediata del
maxilar atrófico.
Puede ser necesaria una reducción del tejido blando o duro para
crear un espacio adecuado, aproximadamente 15 mm, para la
restauración protésica. Esto proporciona suficiente espacio para los
pilares, una barra de titanio de 4 × 4 mm y la propia prótesis. Incluso
en entornos de resorción ósea grave, suele ser necesaria cierta
nivelación ósea y modificación de los tejidos blandos.2
Los implantes deben obtener un torque de inserción suficiente
para cargar. Se recomienda un torque mínimo de inserción de
composite de 120 Ncm (permitiendo por convención un máximo de
50 Ncm para cada implante).5
Cuatro esquemas de implantes requieren que al menos 2
implantes obtengan estabilidad primaria con el implante anterior

LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA Jensen y otros

- 2015
Figura 4.A, Radiografía postratamiento, carga funcional inmediata. Implantes vómer bilaterales anteriores, implantes cigomáticos posteriores. La extensión
anteroposterior fue de 13 mm. B, Implantes Vomer sin pérdida ósea observable 2 años después de su colocación.
estabilidad, que es más importante para la función inmediata. Para
el maxilar altamente atrófico, esto a menudo requiere el uso de 2
implantes dirigidos a la línea media para lograr estabilidad primaria
en la parte anterior, ya que los implantes posteriores suelen ser
menos estables. Sin embargo, los 4 implantes deben estar
verticalmente estables para proceder con la carga.5
El requisito biomecánico más importante para la función
inmediata en el maxilar altamente atrófico es una extensión AP
adecuada, definida como de 12 a 15 mm. Los voladizos no
deben estar presentes en la prótesis provisional, pero pueden
aproximadamente 10 mm en una prótesis definitiva soportada
por barra.5,20
Los implantes angulados son más largos y más capaces de
acceder a islas de hueso cortical en estados de alta reabsorción. La
angulación también proporciona estabilización secundaria interna,
ya que los lados de los implantes aumentan la resistencia en forma
de longitud adicional.5,13,14La provisionalización inmediata
proporciona una estabilización secundaria externa de los implantes
de la prótesis provisional mediante ferulización del arco transversal,
inmovilizando así los implantes.5
Una “solución sin injerto” que utiliza hueso disponible para
la colocación de implantes impulsa el esfuerzo por limitar la
morbilidad del paciente, simplificar la intervención quirúrgica y
disminuir el tiempo operatorio, todas estrategias inherentes
para la función inmediata. Al minimizar el número de implantes
a 4, hay menos variables complejas para el equipo de
tratamiento, incluidos el cirujano, el prostodoncista y el técnico
de laboratorio.
A primera vista, los maxilares atróficos de Clase C y Clase D
con carga inmediata aún se tratarían con función inmediata, a
menudo con poco o ningún injerto óseo asociado.4,6,10El uso de
sólo 4 implantes está bien fundamentado.
Jensen y otros
7
mediante el manejo heurístico de un gran número de pacientes
que necesitan un tratamiento completo de la arcada del maxilar,
haciendo superfluo el uso de 6 u 8 implantes en la mayoría de
los pacientes. Esto se debe a que el hueso clave para la fijación y
el hueso paranasal en el piriforme y la cresta nasal todavía están
presentes comúnmente en estados de atrofia grave.4
La masa ósea mínima absoluta para la colocación de un
implante de vómer es de aproximadamente 5 mm de hueso vertical
en la línea media, incluida la cresta nasal y el hueso basal debajo de
la nariz.13Los implantes angulados serán relativamente cortos en
esta configuración, de 8 a 10 mm de longitud, y los implantes
generalmente se tocan en la línea media cerca de la unión del vómer
y la cresta nasal. Se debe tener cuidado para evitar perforar la fosa
nasal más de 1 mm.4,13
El médico debe comprender la importancia del tratamiento en
ángulo en V para el maxilar en el estado altamente atrófico cuando la
función inmediata es deseable y los sitios alternativos están en gran
medida agotados para la fijación primaria de los implantes. También es
importante considerar un abordaje V-4 porque a menudo los pacientes
de edad avanzada pueden ser tratados sin recurrir a una intervención
quirúrgica mayor, como un injerto del piso de los senos nasales seguido
de la colocación de múltiples implantes en una estrategia de colocación
retrasada.14La economía contraria a la intuición de la cirugía que utiliza el
abordaje V-4 puede ser difícil de comprender para el cirujano que está
bien familiarizado con los injertos óseos de aumento, pero como muchos
otros avances en la ciencia médica, una pequeña desviación de un
paradigma aceptado a veces conduce a soluciones más simples y menos
costosas. tratamiento invasivo. La pregunta es: ¿este enfoque
relativamente mínimamente invasivo resistirá el escrutinio biomecánico y
proporcionará supervivencia a largo plazo al implante?
LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA
8 Volumen-Asunto-
Un análisis biomecánico del enfoque V-4 basado en una
mayor extensión AP de un esquema de 4 implantes satisface la
mecánica favorable del modelo de Skalak-Brunski aplicado
originalmente a la prótesis fija osteointegrada de 6 implantes.
Desde que se propuso la ecuación por primera vez, se ha
aplicado favorablemente a la colocación de implantes en ángulo
y al uso de la distribución M-4 para el maxilar.1Los implantes
angulados son más largos que los implantes colocados
verticalmente y, por lo tanto, proporcionan una mayor
superficie intraósea para la estabilización secundaria,
trabajando en conjunto con la estabilización extraósea
proporcionada por la ferulización en cruz.4Aunque el V-4 es
ligeramente diferente del M-4, la distribución y posicionamiento
de los implantes en términos de extensión AP son
aproximadamente los mismos.4,12La extensión AP recomendada
es de aproximadamente 15 mm.4Al utilizar hueso cortical de la
línea media, las posiciones anteriores de los implantes quedan
bien fijadas. Luego se deja que los implantes posteriores
proporcionen la máxima extensión y distribución.
El uso de 2 implantes cigomáticos y 2 vómer es una excelente
manera de tratar a un paciente con un maxilar de Clase D si hay
poco o ningún borde piriforme lateral presente.4,6,10
A veces se pueden agregar implantes pterigoideos para
crear un esquema de 6 implantes: 2 vómeres, 2 cigomáticos
y 2 pterigoideos, aunque esto puede no ser necesario.6El uso
de implantes pterigoideos y vómer por sí solos da como
resultado un lapso excesivo para que sean útiles
protésicamente.
Cuando no hay masa ósea de la cresta nasal (punto V) ni
masa ósea del borde piriforme lateral (punto M), se puede
considerar el tratamiento cigomático cuádruple.1,3Sin embargo,
el concepto de implante cigomático cuádruple tiene poca
exposición en este momento en los informes de investigación, y
sólo unos pocos cirujanos tienen experiencia en la técnica; como
tal, probablemente debería limitarse su uso. En cambio, los
cirujanos pueden preferir el injerto óseo sinusal con colocación
retardada del implante y, por lo tanto, carga retardada o el uso
de BMP-2/ACS como material de injerto sinusal confiable para la
colocación del implante transsinusal para una función
inmediata.3
Los hallazgos del presente estudio son alentadores para
entornos de atrofia maxilar de moderada a profunda en los que es
deseable una función inmediata. Utilizando el hueso de la línea
media o de la cresta nasal, normalmente se pueden colocar 2
implantes anteriores, lo que determina en gran medida la capacidad
de función inmediata de la terapia todo en cuatro. Sin embargo, se
necesitan más estudios de esta técnica para delinear las limitaciones
y la estabilidad a largo plazo, particularmente para 4 implantes
colocados en una masa ósea muy limitada cuando se cargan
inmediatamente.
LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA
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Autor correspondiente:
Dr. Ole T. Jensen
Práctica privada
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