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PRÁCTICA

6
EN BREVE

• Cuando se restaura un maxilar edéntulo con implantes, una de las decisiones más importantes que se deben tomar
suele ser si el paciente debe ser restaurado con una prótesis fija o removible.
• El número de implantes a colocar depende de la calidad del hueso, la fuerza prevista y
forma de arco.

• Las restauraciones removibles requieren más mantenimiento que sus contrapartes fijas.

VERIFIABLE
PAPEL CPD

Planificación del tratamiento

del maxilar edéntulo
S. Jivraj,1 W. Chee2 y P. Corrado3

La previsibilidad de una rehabilitación exitosa con implantes osteointegrados de la mandíbula desdentada, tal como la describe
edéntulo
Branemark
et al., 1 , introdujo una nueva era en el tratamiento de la situación desdentada. Rehabilitación implantológica del maxilar
sigue siendo uno de los desafíos restaurativos más complejos debido a la cantidad de variables que afectan tanto el aspecto estético
como funcional de la prótesis.2 Entre los diseños de prótesis utilizados para tratar el maxilar edéntulo se encuentran las
restauraciones implantosoportadas fijas o removibles. Dado que los requisitos estéticos y la situación preoperatoria de cada paciente
varían, se debe dedicar un tiempo considerable a un diagnóstico preciso para garantizar que se satisfagan los deseos del paciente y
se logren resultados predecibles. El propósito de este artículo es comparar las opciones de tratamiento y diseños de prótesis para el maxilar edéntulo.
Se hará hincapié en el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Se darán criterios para guiar al médico a la hora de decidir si
se debe colocar una restauración fija o removible. Este objetivo se logrará mediante la revisión de casos con respecto a diversas
consideraciones de diseño y factores que influyen en el proceso de toma de decisiones.

IMPLANTES
1. Justificación de los implantes dentales
2. Planificación del tratamiento de implantes en
cuadrantes posteriores.
3. Planificación del tratamiento de implantes en
la zona estética.
4. Pautas quirúrgicas para la colocación
de implantes dentales
5. Colocación inmediata del implante:
planificación del tratamiento y pasos
quirúrgicos para obtener resultados exitosos
6. Planificación del tratamiento del
maxilar edéntulo
7. Planificación del tratamiento de la
mandíbula edéntula
Como en todas las fases de la odontología, el diagnóstico
es fundamental para obtener un resultado predecible. Un
diagnóstico incompleto o erróneo puede producir
resultados insatisfactorios tanto para el paciente como
para el médico tratante.
Históricamente, la mayor parte de la investigación para
la rehabilitación con implantes de pacientes edéntulos se
realizó en la mandíbula. Debido a la reducida superficie de
apoyo de la prótesis en la mandíbula y a la movilidad de la
lengua, los pacientes a menudo se quejaban de
inestabilidad de la prótesis y de incapacidad para
adaptarse a una prótesis removible. Se evaluaron muchos
diseños de prótesis, desde implantes subperiósticos hasta
implantes soportados por prótesis dentales completas.
la estabilidad también están bien documentados. También
es más probable que los pacientes usen una prótesis
maxilar durante períodos más prolongados antes de que
surjan complicaciones. Cuando se requirió la rehabilitación
con implantes del maxilar edéntulo, los principios siguieron
los mismos que los del hombre edéntulo. Las prótesis
atornilladas se fabricaron con elementos pónticos
cantilever. Cuando había una reabsorción excesiva, se
colocaban pilares estándar largos que entraban en la
cavidad bucal y sobre ellos se construía la prótesis. Estos
procedimientos eran aceptables para las prótesis
mandibulares; sin embargo, los espacios interproximales
abiertos en el maxilar superior comprometerían tanto la
estética como la función.

8. Técnicas de impresiones para implantología

9. Restauraciones soportadas por implantes
atornilladas versus cementadas
10. Diseño de pilares para
restauraciones cementadas soportadas por
implantes
11. Conexión de implantes a los dientes.
12. Transición de un paciente de dientes a
implantes
13. El papel de la ortodoncia en la
implantología
14. Enfoque interdisciplinario de la
implantología
15. Factores que afectan al individuo
Pronóstico dental y opciones en la
planificación del tratamiento contemporáneo.
16. Mantenimiento y averías
Es más probable que los pacientes usen y se adapten
a una dentadura postiza maxilar en comparación con su
contraparte mandibular. La estética es satisfactoria y la
mayor retención, soporte y
1*Presidente, Sección de Prótesis Fija y Odontología Operativa, Facultad de
Odontología/Practicante Privado de Prostodoncia de la Universidad del Sur de
California, Burbank, California; 2Ralph W. y Jean L. Bleak Profesor de Odontología
Restauradora, Director de Implantología de la Facultad de Odontología de la
Universidad del Sur de California/Practicante Privado de Prostodoncia,
Pasadena, California; 3Práctica privada, Verona, Italia
*Correspondencia a: Dr. Sajid Jivraj, Facultad de Odontología, Rm. 4375 University
Park, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA 90089­0641, EE. UU.
Correo electrónico: jivraj@usc.edu
Documento arbitrado
© Revista Dental Británica 2006; 201: 261­279
DOI: 10.1038/sj.bdj.4813952
Seguir los mismos conceptos protésicos para el maxilar
que existían para la mandíbula no es factible. El pronóstico
a largo plazo para los implantes en el maxilar superior es
menos seguro que el de la mandíbula edéntula.1 Después
de la extracción dental en la parte anterior del maxilar, la
resorción ósea horizontal es casi dos veces más
pronunciada que la resorción vertical.3 La distancia
vertical entre los La cresta alveolar y la base de los senos
nasales proporciona un factor limitante para la colocación
de implantes. En el maxilar posterior la atrofia vertical y
horizontal se produce aproximadamente al mismo ritmo,
además hay neumatización de los senos maxilares. El
ancho de la cresta suele ser suficiente; sin embargo, el
factor limitante es la distancia vertical entre la cresta y la
base de los senos paranasales. La cantidad y calidad
reducidas

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006 261

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PRÁCTICA
La pérdida de hueso en el maxilar superior, junto con el
aumento de las exigencias estéticas, hace que la
planificación del tratamiento sea más compleja. Se
requiere un enfoque diferente basado en el resultado
estético final en comparación con el de la mandíbula
edéntula, donde la función es el factor más crítico.
DIAGNÓSTICO
George Bernard Shaw dijo una vez: "Una de las
enfermedades más peligrosas es el diagnóstico". Los
parámetros de toma de decisiones a la hora de
rehabilitar pacientes requieren que el médico decida si
una prótesis fija o removible sería más adecuada. Un
paciente que presenta una dentadura postiza completa
satisfactoria y solicita una transición a una restauración
implantosoportada puede ser un paciente difícil de
satisfacer. Se debe informar a los pacientes sobre los
riesgos y posibles dificultades del tratamiento. El
consentimiento informado debe incluir los riesgos
quirúrgicos del tratamiento, así como una evaluación
realista de si se puede abordar la queja principal del
paciente y satisfacer sus expectativas.
Al restaurar el maxilar edéntulo con implantes, una
de las decisiones más importantes que se deben tomar
suele ser si el paciente debe ser restaurado con una
prótesis fija o removible. Se pueden utilizar varios
diseños para restaurar a los pacientes. Con diseños
tipo sobredentadura podemos obtener soporte tanto de
los implantes como de la mucosa; cuando hay suficientes
implantes, la restauración puede estar totalmente
soportada por implantes.
Zitzmann y Marinello4 describieron en detalle los
parámetros que deben evaluarse. No se debe prometer
a un paciente una restauración fija hasta que se evalúen
todos los criterios de diagnóstico. Estos criterios deben
incluir la calidad y cantidad de hueso disponible para
soportar los implantes, la línea del labio, el soporte del
labio y las demandas estéticas. Los implantes no deben
colocarse hasta que se haya establecido un plan de
tratamiento definitivo, ya que las posiciones de los
implantes pueden variar según el tipo de prótesis que
se vaya a colocar (Fig. 1­2).
EXAMEN EXTRAORAL
Soporte facial y labial
Una de las mejores herramientas de diagnóstico es la
prótesis maxilar existente del paciente. El médico puede
evaluar la dentadura postiza del paciente para determinar EXAMEN INTRAORAL
qué le gusta y qué no le gusta con respecto a la estética, Grosor de la mucosa
el habla y la función. Cada punto cabe destacar para
mejoras en la nueva restauración.
Siempre existe una tendencia entre los pacientes a
preferir las prótesis fijas a las removibles. Es
responsabilidad de los dentistas restauradores
determinar si esto es factible. El apoyo facial es una
decisión importante a este respecto. Es necesario
realizar una evaluación del soporte facial del paciente
con y sin la dentadura postiza colocada, con el paciente
mirando hacia adelante y de perfil, para que podamos
determinar qué tipo de prótesis sería más adecuada
(Figs. 3 y 4).
Si el soporte facial es inadecuado, se obtiene
principalmente mediante el reborde vestibular de una
restauración removible (Figs. 5­6). El soporte labial se
deriva de la forma de la cresta alveolar y del contorno
de la corona cervical de los dientes anteriores. Reabsorciónreemplaza
262
el maxilar edéntulo avanza craneal y medialmente y
esto a menudo resulta en una posición retruida del
maxilar anterior.3
Cuando se evalúa una configuración diagnóstica con
los dientes anteriores en relación adecuada con el labio,
la posición de los dientes anteriores suele ser anterior a
la cresta alveolar. Dependiendo de la gravedad de la
reabsorción puede haber una discrepancia entre la
ubicación ideal de los dientes y la cresta. Esto conduce
a su vez a una discrepancia en la posición prevista de
los implantes con respecto a los dientes. Esta
discrepancia debe tenerse en cuenta para lograr una
prótesis que satisfaga los parámetros de habla
adecuada, soporte labial, espacio suficiente para la
lengua y aceptación del paciente. Cuando se considera
grande, la discrepancia sólo puede tratarse con el
reborde de una prótesis removible (Figs. 7­10). Se debe
informar al paciente de esto desde el principio y se le
debe informar, a menos que se lleven a cabo
procedimientos de injerto extensos, que es poco
probable que se pueda obtener una restauración fija.
Línea de sonrisa y longitud de labios.
Se debe evaluar el movimiento del labio superior durante
el habla y la sonrisa. Tjan et al.5
describieron que la sonrisa promedio tiene la posición
del labio superior tal que se muestran del 75% al 100%
de los incisivos superiores y la encía interproximal. En
una línea de sonrisa alta se expone encía adicional y
en una línea de sonrisa baja se muestran menos del
75% de los dientes anteriores superiores. Se debe pedir
a los pacientes que sonrían con y sin la dentadura
postiza colocada (Figs. 11 y 12). Si la cresta alveolar se
muestra durante la sonrisa, la estética puede ser muy
desafiante ya que la unión entre la restauración y el
complejo gingival será visible. También se debe evaluar
el soporte labial ya que influye en la posición de los
dientes anteriores superiores. En un paciente con un
labio superior corto, los dientes anteriores superiores
quedarán expuestos en reposo, mientras que en
pacientes con un labio superior largo los dientes
anteriores normalmente estarán cubiertos. Un labio
superior largo es una situación más favorable para el
dentista restaurador tratante (Figs. 13­14).
La calidad de la mucosa se puede evaluar mediante
palpación, sondeo o con ayuda de radiografías. A
menudo, en pacientes edéntulos, las papilas
interdentales están ausentes. Cuando se pierde un
diente el hueso interseptal desaparece y el hueso se
remodela. El resultado suele ser una papila aplanada.
La altura de la papila también está deprimida debido a
la falta de contactos interproximales.
Cuando se pierden papilas es muy difícil, si no
imposible, regenerarlas. Se debe informar a los
pacientes que es poco probable que logren la
arquitectura papilar que existía antes de la extracción
de los dientes. Esta ilusión se crea manipulando los
tejidos blandos con pónticos ovados y variando la
posición del contacto interproximal. En ocasiones,
cuando los implantes están en la posición incorrecta, se
de el tejido blando.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006
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utilizando cerámicas de color gingival (Figs. 15­
dieciséis). Es imperativo que el paciente previsualice el
resultado final mediante el uso de restauraciones
provisionales. En algunos casos hay una pérdida excesiva
de tejido duro y blando y la apariencia de la papila
interdental sólo puede compensarse mediante el uso de
cerámicas de color gingival o resina acrílica (Figs. 17 y
18). Una mucosa gruesa es más fácil de moldear para un
trígono interimplantario que una mucosa delgada. La
mucosa gruesa también puede ayudar a ocultar los
márgenes de los pilares y facilitar la correcta aparición
de la corona clínica. En algunos casos en los que se
requieren pilares angulados, la mucosa puede facilitar la
ocultación del pronunciado collar de titanio. Si el paciente
presenta un tejido muy fino, se debe considerar el injerto
de tejido blando para cambiar el tipo de tejido a uno más
favorable.
Calidad y cantidad de hueso
Al considerar la cantidad y la calidad del hueso, los
patrones de resorción y la relación maxilomano­dibular,
generalmente resulta evidente que la cantidad real de
hueso disponible para la colocación de implantes en el
maxilar edéntulo no sólo puede ser limitada sino que
también puede estar presente en áreas remotas del
maxilar superior. Sitio original de los dientes naturales.
En el premaxilar, la posición de los dientes puede estar
mucho más adelantada que la posición del implante y
esto puede plantear ciertas desventajas biomecánicas.
En el maxilar posterior, el patrón de reabsorción puede
ser tan severo que puede ser necesario utilizar una
relación de mordida cruzada o, alternativamente, la
posición de los dientes puede tener que modificarse
facialmente para recrear las relaciones dentales verticales
y horizontales que existían antes de la implantación.
extracción.
La capacidad del médico para evaluar el hueso
maxilar tanto cuantitativa como cualitativamente hace que
éste sea uno de los sitios más desafiantes para la
colocación exitosa de implantes.
El examen visual con y sin la dentadura postiza
colocada le dará al clínico una idea del soporte labial y
facial requerido y alguna idea de si una restauración fija
o removible sería más apropiada. Sin embargo, el
examen visual no puede revelar suficiente información
sobre la ubicación, el volumen, el ancho y el grado de
mineralización del hueso debajo de los tejidos blandos.2
Las tomografías computarizadas y las tomografías revelan
la arquitectura tridimensional del hueso y brindan al
cirujano información precisa. representación de la
disponibilidad y ubicación del hueso (Figs. 19­20). Para
obtener el máximo beneficio de dicha exploración, se
recomienda encarecidamente utilizar una plantilla
radiográfica.6 Se deben incorporar clavos de titanio o
marcadores de gutapercha en un duplicado de resina
acrílica de la prótesis de diagnóstico (Figs. 21 y 22). Los
marcadores están orientados perpendicularmente al
plano oclusal y deben terminar apicalmente a la altura del
margen clínico prospectivo de la corona.2
Las tomografías computarizadas son extremadamente
útiles para evaluar la trayectoria del hueso en el maxilar
posterior. Cuando un paciente ha estado edéntulo durante
un período de tiempo significativo, la neumatización de
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006
PRÁCTICA
los senos paranasales dificulta mucho la colocación de
los implantes. Los procedimientos de elevación del seno
maxilar se realizan con frecuencia para crear un volumen
óseo adecuado para una colocación predecible del
implante.7,8 El sitio donante varía dependiendo del
volumen de hueso requerido. A menudo se extrae hueso
de la cresta ilíaca cuando ambos senos requieren
aumento. El aumento de los senos nasales mediante un
injerto de cresta ósea ilíaca puede ser un procedimiento
traumático y los pacientes a menudo solicitan opciones
alternativas. Con la información de la tomografía
computarizada se puede inclinar los implantes para evitar
los senos maxilares,9 o se pueden utilizar procedimientos
alternativos que utilizan sitios anatómicos existentes que
ofrecen una morbilidad reducida y una invasión mínima
de las estructuras existentes.
Se pueden colocar implantes cigomáticos para acoplar
el hueso cigomático inferolateral al borde orbitario y
proporcionar anclaje para una prótesis fija junto con
implantes anteriores.10
Los implantes también se pueden colocar en la tuberosidad
maxilar para brindar soporte (Figs. 23­26).11
Clínicamente Lekholm y Zarb12 han propuesto una
clasificación de la forma y calidad de la mandíbula que es
útil a la hora de planificar el tratamiento del maxilar
edéntulo. Clasificaron los maxilares y mandíbulas
edéntulos en cinco formas según el grado de reabsorción:
la forma A, que tiene una reabsorción mínima, y la forma
E, que tiene una reabsorción severa. La calidad del hueso
se clasificó en cuatro patrones (del 1 al 4) según la
cantidad y el tipo de hueso cortical presente (Figs. 19 y
20). En el maxilar edéntulo, a menudo se encuentra
calidad ósea tipo 3 o tipo 4. Esta calidad del hueso a
menudo dicta la ingeniería en el momento de la colocación
del implante. Se colocan implantes adicionales cuando el
cirujano experimenta hueso de mala calidad, la razón es
que si un implante fallara, el dentista restaurador aún
podría progresar con la prótesis anticipada.
Espacio entre arcos
La forma de la mandíbula tiene una influencia significativa
en el diseño de la tesis protésica. La resorción del hueso
alveolar ha sido un problema considerable en prostodoncia
desde que los médicos intentaron reemplazar las
estructuras intraorales faltantes.
Para adaptarse a diseños adecuados, diferentes tipos
de restauraciones requieren diferentes tolerancias
dimensionales. Los yesos montados con precisión son
fundamentales para evaluar las limitaciones de espacio protésico.
Las limitaciones espaciales deben considerarse una
cuestión de practicidad. El factor limitante en pacientes
desdentados es el espacio interarcada disponible.13
Un método eficaz para evaluar el espacio entre arcos en
un paciente con un arco maxilar edéntulo es construir un
yeso de masilla de diagnóstico. Se realiza un registro del
arco facial con la dentadura postiza del paciente in situ.
Se inserta masilla en el hueco de la dentadura postiza del
paciente y luego se monta en el miembro superior de un
articulador. De esta manera ahora tenemos una réplica
de la zona de soporte de la prótesis maxilar del paciente.
Luego se toma una impresión del arco opuesto y se
coloca un yeso de diagnóstico. Los registros oclusales se
realizan entre el arco mandibular y el
263
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PRÁCTICA

Fig. 1 (izquierda) Factores extraorales que deben

evaluarse (Modificado de Zitzmann NU y Marinello
CP4)

Fig. 2 (derecha) Factores intraorales que deben

evaluarse (Modificado de Zitzmann NU y Marinello
CP4)

Fig. 3 (izquierda) Soporte labial con prótesis dental,

el labio parece demasiado apoyado

Fig. 4 (derecha) Soporte labial sin prótesis. La

apariencia del paciente de perfil es
satisfactoria, lo que indica que no será necesaria
una brida.

Fig. 5 (izquierda) Soporte labial con prótesis dental,

el labio parece bien apoyado

Fig. 6 (derecha) Soporte labial sin prótesis. Este

paciente necesitará una brida para satisfacer los
parámetros estéticos.

Fig. 7 (izquierda) Sección transversal del diente

que indica los niveles óseos

Fig. 8 (derecha) Con una reabsorción

mínima se pueden realizar coronas y puentes
convencionales sobre los implantes.

264 REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006

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PRÁCTICA

Fig. 9 (izquierda) Con reabsorción

moderada, puede ser necesaria porcelana rosa
para disimular la longitud del diente si el paciente
desea una restauración fija.

Fig. 10 (derecha) En caso de reabsorción

excesiva, se requiere un reborde de una
restauración de extracción para satisfacer los
parámetros de soporte labial y facial.

Fig. 11 (izquierda) Línea de sonrisa baja

Fig. 12 (derecha) Cresta que se muestra cuando el

paciente sonríe. Esta situación es estéticamente
desafiante ya que la interfaz entre la encía y la
restauración es visible.

Fig. 13 (izquierda) Paciente mostrando un labio

superior corto

Fig. 14 (derecha) Paciente mostrando un labio

superior largo

Fig. 15 (izquierda) Implante colocado en

zona interproximal, entre los incisivos central
y lateral izquierdo. Se ha utilizado resina

acrílica rosa para disimular la discrepancia.

Fig. 16 (derecha) Restauración provisional en la boca

para determinar si el paciente acepta la resina
acrílica rosa.

Fig. 17 (izquierda) Restauraciones provisionales en

boca. Las papilas interdentales son muy difíciles de
generar en rehabilitaciones con implantes de arcada
completa. La estética debe ser

visualizado en restauraciones provisionales.

En este caso particular el paciente no mostró la
porción cervical debido a una línea de sonrisa baja,
sin embargo continuó teniendo problemas con el

habla y atrapamiento de alimentos.

Fig. 18 (derecha) Restauración final para el

paciente de la Fig. 17. Se utilizó porcelana rosa
para cerrar los espacios interdentales y
proporcionar una mejor estética y habla.

Fig. 19 (izquierda) Corte transversal del patrón de

resorción ósea según U, Lekholm y GA, Zarb.12

Fig. 20 (derecha) Diagrama que indica la calidad

del hueso según U, Lekholm y GA, Zarb.12

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006 265

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PRÁCTICA

Fig. 21 (izquierda) Guía quirúrgica

restrictiva con pasadores de titanio

Fig. 22 (derecha) Guía radiográfica con

marcadores de gutapercha

Fig. 23 (izquierda) Soporte obtenido de un

implante colocado en la zona de la
tuberosidad maxilar. Este paciente
quería evitar procedimientos de
elevación y aumento de seno nasal.

Fig. 24 (derecha) Vista lateral para

ilustrar el soporte del implante de
tuberosidad.

Fig. 25 (izquierda) Vista oclusal de la

restauración ferulizada

Fig. 26 (derecha) Vista clínica de

restauración en la boca

Fig. 27 (izquierda) Vista intraoral del

espacio de restauración entre la cresta
maxilar y la dentición opuesta

Fig. 28 (derecha) Se pueden utilizar modelos

de masilla para determinar el espacio disponible
para la restauración.

Fig. 29 (izquierda) Para un paciente

completamente edéntulo, se pueden hacer
modelos de masilla del hueco de la dentadura
postiza y montarlos.

Fig. 30 (derecha) Los modelos de masilla nos

dan una indicación del espacio disponible
antes de embarcarnos en el diseño de la restauración.

Fig. 31 (izquierda) Una restauración

atornillada convencional requiere de 10 a 12
mm de espacio entre la cabeza del implante y
la oclusión opuesta.

Fig. 32 (derecha) Una restauración

removible sobre implantes requiere 14­
16 mm de espacio entre la cabeza del
implante y la oclusión opuesta

266 REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006

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PRÁCTICA

Fig. 33 (izquierda) Configuración de diagnóstico. Los

dientes se han colocado directamente contra la
cresta; si esto satisface los parámetros estéticos,
este paciente será candidato para una
restauración fija.

Fig. 34 (derecha) Prueba de cera para indicar el

espacio entre la porción cervical del diente y la
cresta. Esta zona ha sido rellenada con cera. Si esto

Si satisface los parámetros estéticos, el paciente

será candidato para una restauración fija. Se debe
informar al paciente que se necesitará porcelana
rosa para disimular la longitud de los dientes.

Fig. 35 (izquierda) Línea de sonrisa del paciente en la

Figura 34

Fig. 36 (derecha) La estética de las dentaduras

postizas completas puede ser muy agradable; los
pacientes que realizan la transición de una dentadura
postiza completa a una restauración
implantosoportada deben ser informados de que la restauración interdental

Los espacios que se asemejan a papilas no se

reproducirán en una restauración de arcada completa.

Fig. 37 (izquierda) Restauraciones de arcada

completa sobre implantes. Nótese que las papilas están
ausentes; Esto se ha disfrazado variando el nivel del
contacto interproximal.

Fig. 38 (derecha) Forma de arco cuadrado, se

requieren un mínimo de seis implantes

Fig. 39 (izquierda) Arco clínico cuadrado

forma

Fig. 40 (derecha) Forma de arco ovoide; se requiere

un implante adicional en el premaxilar para
estabilizar biomecánicamente la prótesis

Fig. 41 (izquierda) Forma clínica de arco ovoide

Fig. 42 (derecha) Forma de arco cónico; se necesitan

dos implantes adicionales en el premaxilar para
estabilizar biomecánicamente la prótesis

Fig. 43 (izquierda) Arco cónico clínico

forma

Fig. 44 (derecha) Oclusal maxilar

vista

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006 267

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PRÁCTICA
dentadura antagonista y posteriormente se monta el
modelo dibular masculino. Esta técnica también se puede
utilizar en pacientes totalmente edéntulos (Fig.
27­30). Los modelos montados ahora se pueden utilizar
para evaluar el espacio interarcada disponible y se pueden
tomar decisiones con respecto al diseño protésico previsto.
Las prótesis de implantes atornillados convencionales
se han construido con 10­12 mm entre las crestas edéntulas
y el plano oclusal opuesto. Proporciona espacio suficiente
para la mayor parte del material de restauración y también
permite que el diseño de la prótesis establezca la estética
y la higiene. Si el espacio es limitado, se debe considerar
restablecer la dimensión vertical del paciente o alterar la
oclusión opuesta.13
Una sobredentadura convencional requiere espacio
adicional. Las pautas para los requisitos de espacio están
entre 12 y 16 mm. La resina procesada térmicamente
requiere de 2 a 3 mm para proporcionar la resistencia
adecuada como material de base para la dentadura
postiza.14 También se requiere espacio para el diente
protésico. En el maxilar superior es aconsejable ferulizar
los implantes cuando se utilizan para prótesis
sobredentadoras y, como resultado, es posible que se
requieran 2­3 mm de espacio para acomodar el volumen
necesario para la barra de tejido y cualquier clip de retención (Figs. 31­32).
Posición del borde incisal
La posición del borde incisal se determina utilizando los
principios que se enseñan en la fabricación de prótesis
completas. Las pautas tradicionales nos dicen que cuando
el paciente hace el sonido F el borde incisal debe tocar el
borde bermellón del labio inferior. Una vez establecida la
posición del borde incisal, se determina la longitud de los
incisivos centrales. En promedio, la longitud de los incisivos
centrales es de 10,5 mm,15 esto puede ser mayor en
pacientes de edad avanzada que presentan recesión
gingival.
La inclinación axial del incisivo central.
debe colocarse de modo que proporcione un soporte
adecuado al labio superior. Una vez determinada la longitud
de la corona, la angulación y la forma coronal, se puede
evaluar la distancia entre el margen de la corona cervical y
la cresta ósea residual.4
Para determinar si una restauración fija o removible sería
apropiada, se realiza una prueba de cera sin brida. Para
una restauración fija, lo ideal es que la corona clínica
termine al nivel del tejido blando de la cresta alveolar. En
esta situación se habría producido una resorción mínima,
el espacio entre arcadas será favorable y habrá una relación
óptima entre los labios y los dientes (Figs. 8, 33). Cuando
existe una gran distancia vertical entre la cara cervical del
diente y la cresta alveolar pero la relación diente­labio es
favorable, se puede utilizar cerámica rosa para disimular la
longitud del diente y aún es posible una restauración fija
(Figs. 9, 34, 35). ). Cuando existe una discrepancia tanto
vertical como horizontal entre la posición ideal del diente y
la cresta alveolar, y la relación del labio del diente no es
óptima, esto puede ser una indicación para el uso de una
prótesis removible. La brida proporcionará un soporte
adecuado para los labios y los dientes se podrán colocar
apropiadamente para satisfacer los parámetros estéticos
(Figs. 5, 6, 10).
268
Planificación del tratamiento
El éxito a largo plazo de la rehabilitación con implantes del
maxilar edéntulo depende de la consideración de todos los
factores discutidos previamente. La planificación del
tratamiento debe abordar estos hallazgos diagnósticos. La
planificación del tratamiento también debe abordar las
quejas originales del paciente y satisfacer sus expectativas.
El paciente necesita tener una idea relativamente clara de
cuál será el resultado final. La estética es una de las
principales causas de fracaso; pasar por un tratamiento
largo y costoso sólo para lograr un resultado estéticamente
inferior al de una prótesis completa puede ser enormemente
decepcionante.
La comunicación con el paciente desde el principio es
de suma importancia. Para evitar sorpresas inesperadas,
se debe dedicar una gran cantidad de tiempo a educar al
paciente sobre las ventajas y desventajas relativas del
tratamiento propuesto.
El consentimiento informado se vuelve importante. El
paciente debe comprender y reconocer plenamente las
limitaciones del tratamiento propuesto, incluida la posibilidad
de fallo del implante. El paciente debe comprender que es
posible que se requieran modificaciones en el plan de
tratamiento y que puede ser necesaria la colocación de
implantes adicionales. El consentimiento informado debe
abarcar los riesgos quirúrgicos del tratamiento y también
las deficiencias del tratamiento para abordar
adecuadamente las principales quejas y expectativas del
paciente.
En la planificación del tratamiento se deben considerar
los siguientes factores:
1. Estética y deseos del paciente
2. Tipo de soporte 3.
Cantidad de reabsorción y espacio interarcada.
4. Número de implantes
5. Distribución de implantes
6. Economía.
1. Estética y deseos del paciente
Cumplir con las expectativas del paciente es primordial a la
hora de planificar el tratamiento. Como se mencionó
anteriormente, los pacientes prefieren descartar su aparato
removible en favor de una alternativa fija. El médico debe
saber desde el comienzo del tratamiento si esto es posible.
Prometer a un paciente una reconstrucción fija cuando las
consideraciones diagnósticas presentan lo contrario puede
resultar en un paciente decepcionado.
Los pacientes también están satisfechos con el aspecto
estético de una prótesis completa. En particular, la
apariencia de los tejidos blandos es uniforme y las papilas
interdentales entre los dientes protésicos se reproducen
bien con resina acrílica rosa (Fig.
36). Cuando un paciente pasa a una reconstrucción fija, la
papila interdental entre los implantes suele estar ausente.
Se puede crear una ilusión de papila interdental alterando
la posición del punto de contacto entre los dientes
adyacentes y utilizando tinte interproximal (Fig. 37).
2. Tipo de apoyo
Esencialmente, en el maxilar edéntulo hay dos categorías
de prótesis, fijas y removibles. Las prótesis fijas incluían
restauraciones metalocerámicas sostenidas por implantes
y, dependiendo de la gravedad de la reabsorción ósea,
algunas prótesis rosadas.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006
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Es posible que se requiera porcelana para simular los
contornos gingivales. En la categoría removible tenemos
sobredentaduras soportadas por implantes y
sobredentaduras retenidas por implantes y soportadas
por tejido. Una prótesis removible se puede asegurar
mediante diferentes métodos que incluyen barra y clip,
imán, accesorios de bola o el uso de componentes
fresados con precisión o erosionados por chispa.
Los factores diagnósticos comentados anteriormente
permitirán al clínico decidir qué tipo de prótesis será más
adecuada.
3. Cantidad de reabsorción y espacio entre arcadas.
Este parámetro dicta el tipo de prótesis a fabricar. El
médico debe evaluar si el paciente presenta una
reabsorción mínima, moderada o avanzada. Cada tipo
de prótesis tiene una tolerancia dimensional única como
se analizó anteriormente. Los pacientes que presentan
una reabsorción mínima o moderada son candidatos para
una restauración fija siempre que se satisfagan los
parámetros de soporte facial y labial. Los pacientes con
reabsorción avanzada pueden quedar satisfechos
estéticamente con la fabricación de una prótesis
removible con brida; esto reemplaza el soporte necesario
que se ha perdido como resultado de la reabsorción. Si
los pacientes de esta categoría solicitan una restauración
fija, deberán comprender que se requerirán procedimientos fuerza que se aplicará sobre las restauraciones. En este
de injerto extensos e incluso después de eso los
resultados estéticos pueden no cumplir con sus
expectativas.
4. Número de implantes
Hay muchos autores que han discutido conceptos de
tratamiento para la restauración del maxilar edéntulo
con una prótesis fija. Se han hecho recomendaciones
con respecto a los diseños de prótesis e implantes
previstos.
Se recomienda la colocación de seis a ocho implantes
(de 10 a 15 mm de longitud) para una prótesis de implante
fijo con elementos pónticos cantilever.16,17 También se
han hecho recomendaciones con respecto a las
restauraciones removibles sobre implantes: se han
recomendado de cuatro a seis implantes para tanto un
implante como una restauración soportada por implante
y tejido.17,18
La decisión sobre el número de implantes a colocar
no se rige por una fórmula y depende de múltiples
factores. El número de implantes a colocar en cada
paciente viene determinado por:
a. calidad del hueso
b. Fuerza prevista que se aplicará a la
restauración.
C. Relación entre la forma del reborde residual
y la forma de la arcada dentaria.
a. calidad del hueso
Con frecuencia se encuentran huesos tipo 3 y 4 en el
maxilar. En ocasiones la calidad del hueso es tal que no
se pueden utilizar fresas convencionales para colocar el
implante y se requieren osteótomos para desarrollar el
sitio donde recibir el implante. El éxito de los implantes
en el maxilar superior es menos seguro que en la
mandíbula edéntula.
Cuando la calidad del hueso no es óptima, a menudo el
cirujano y el dentista restaurador consideran colocar
implantes adicionales. Estos implantes son
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006
PRÁCTICA
colocado para permitir que el dentista restaurador
continúe con la prótesis prevista en caso de que uno o
dos implantes fallen. La ingeniería excesiva en el maxilar
puede ser ventajosa, pero también se deben considerar
los costos que pueden surgir si se integran todos los
implantes.
A menudo, el dentista restaurador tendrá que comprar
pilares adicionales y los costos de estos deberán
repercutirse en el paciente.
Cuando al paciente le faltan dientes posteriores
durante un período de tiempo considerable, los senos
maxilares se neumatizan y, a menudo, no hay suficiente
hueso para la colocación de implantes en estas áreas. Si
el paciente se niega a someterse a procedimientos de
aumento adicionales, se puede utilizar el concepto de
arco dental acortado y colocar menos implantes.
b. Fuerza prevista que se aplicará a la
restauración.
Parte del examen extraoral también debe incluir el análisis
de la constitución y la musculatura facial del paciente. Se
deben observar los músculos maseteros para detectar
cualquier hipertrofia que pueda estar presente. Los
bruxistas a menudo presentan una muesca antegonial
pronunciada y esto puede ser indicativo de la probable
tipo de pacientes es aconsejable "sobrediseñar" y colocar
implantes adicionales para mayor soporte y distribución
de fuerza.
También debe evaluarse la oclusión opuesta. Es
probable que los pacientes ejerzan menos fuerza si las
restauraciones implantológicas se oponen a una
dentadura postiza completa en comparación con la fuerza
que se puede ejercer cuando el paciente tiene una
dentición natural. Cuanto mayor sea la fuerza prevista
sobre las restauraciones implantológicas, más implantes
se deben permitir.
C. Relación entre la forma del reborde residual y la
forma del arco dental.
Predominan tres formas típicas de arco: cuadrada, ovoide
y ahusada. La cresta residual del maxilar desdentado
también puede tener tres formas de arco.
Los requisitos estéticos pueden requerir una forma de
arco dental diferente de la forma de cresta residual.
La forma del arco dental está determinada por la posición
final de los dientes en el premaxilar y no por la forma de
la cresta residual. Es posible que sea necesario trasladar
la posición final de los dientes hacia la cara vestibular en
las prótesis finales.
En un arco dental cuadrado, los incisivos laterales y
centrales no están en voladizo facialmente, en
comparación con la posición canina. Las excursiones
mandibulares y las fuerzas oclusales pueden reducirse
en los implantes caninos. Como resultado, los implantes
en posición canina pueden ser suficientes, especialmente
si están ferulizados sobre implantes posteriores. Los
cuatro pónticos entre los caninos crean fuerzas reducidas
porque las fuerzas son más bajas en la región de los
incisivos y la forma de arco cuadrado tiene menos fuerzas
oclusales en voladizo hacia los incisivos (Figs. 38­39).19
En un arco dental ovoide debe haber tres implantes
en el premaxilar, no dos como en el arco cuadrado (Figs.
40­41). A veces esto puede requerir un aumento óseo.
para un ovoide
269
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PRÁCTICA

Fig. 45 (izquierda) Mandibular oclusal

vista

Fig. 46 (derecha) Radiografías periapicales de

boca completa; nota dentición maxilar fallida

Fig. 47 (izquierda) Modelos preortodónticos

Fig. 48 (derecha) Montaje de ortodoncia sobre

modelos que ilustra la posición lingual de los
incisivos mandibulares.

Fig. 49 (izquierda) Guía quirúrgica mandibular

Fig. 50 (derecha) Guía quirúrgica maxilar

Fig. 51 (izquierda) Colocación del implante

mandibular

Fig. 52 (derecha) Colocación del implante

maxilar

Fig. 53 (izquierda) Primer juego de provisionales

restauraciones

Fig. 54 (derecha) Vista oclusal que muestra

retracción del anterior mandibular
dientes

270 REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006

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PRÁCTICA

Fig. 55 (izquierda) Segundo juego de

restauraciones provisionales, el paciente se
quejó de un triángulo negro entre los incisivos centrales
superiores, esto iba a ser modificado en la prótesis
definitiva.

Fig. 56 (derecha) Vista oclusal de restauraciones

provisionales superiores.

Fig. 57 (izquierda) Vista anterior del maxilar superior

de restauraciones terminadas

Fig. 58 (derecha) Vista oclusal del maxilar

superior de restauraciones terminadas

Fig. 59 (izquierda) Vista oclusal mandibular de

restauraciones terminadas

Fig. 60 (derecha) Situación preoperatoria

de un paciente que desea restauraciones soportadas
por implantes

Fig. 61 (izquierda) Configuración de diagnóstico en

yesos. Note la cantidad de cera entre la porción

cervical de los dientes y la cresta.

Fig. 62 (derecha) Soporte labial con aparato

de diagnóstico

Fig. 63 (izquierda) Vista anterior que

ilustra la visualización de los dientes durante la
sonrisa.

Fig. 64 (derecha) Encerado de contorno completo

Fig. 65 (izquierda) Vista anterior del maxilar superior

de las restauraciones provisionales; el paciente
deseaba una mayor visualización de los dientes al
sonreír

Fig. 66 (derecha) Vista lateral de la sonrisa,

que ilustra el apoyo de los labios.

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006 273

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PRÁCTICA
Es importante planificar la forma del arco dental para
implantes en las posiciones caninas y al menos un implante
adicional, preferiblemente en la región del incisivo central.
El implante adicional en la región del incisivo resiste las
fuerzas adicionales creadas por esta forma de arco y
biomecánicamente el diseño de la prótesis será más
estable ya que habrá menos tensión sobre los tornillos del
pilar.
La restauración de una forma de arco ahusado ejerce
las mayores tensiones sobre los implantes anteriores,
especialmente cuando los pónticos reemplazan a los
incisivos (Figs. 42­43). Los dientes anteriores se mueven
en voladizo facialmente desde la posición de los incisivos
con fuerzas aumentadas en la intercuspidación máxima y
en las excursiones. En este caso es necesario colocar
cuatro implantes en el premaxilar para reemplazar los seis dientes anteriores.
El peor de los casos es el de un paciente con una arcada
dental cónica que debe ser restaurada sobre una cresta
residual cuadrada. Entonces se necesitan cuatro implantes
para compensar la posición de los dientes anteriores. En
este caso puede ser necesario un injerto óseo.19
5. Distribución de implantes
La distribución y colocación de los implantes es fundamental
para obtener un perfil de emergencia óptimo para las
restauraciones definitivas, además de permitir que el
paciente mantenga una higiene adecuada. Para un paciente
que presenta una resorción mínima y se le planifica un
tratamiento con restauraciones ceramometálicas sobre
implantes, la colocación precisa de los implantes es
imperativa y debe facilitarse mediante el uso de una guía
quirúrgica basada en el encerado diagnóstico. Los
implantes colocados en posiciones interproximales pueden
causar problemas tanto desde el punto de vista estético
como higiénico.
Para aquellos pacientes que muestran una reabsorción
moderada pero aún califican para una restauración fija
con el uso de porcelana rosa, la colocación del implante no
es crítica, pero la distribución del mismo sí lo es. Los
implantes colocados en posiciones de dientes interproximales
no afectarán la estética, ya que quedará disimulada por el
uso de porcelana rosa.
La distribución de los implantes es fundamental, ya que
será necesario colocarlos de manera que la carga se pueda
compartir de manera equitativa. La ferulización de los
implantes también es ventajosa, ya que esto mejora la
biomecánica del diseño de la prótesis.
En las sobredentaduras implantosoportadas la
colocación no es crítica, pero sí la distribución. Los
implantes deben colocarse con una extensión anteroposterior todos los factores que habían sido discutidos previamente.
suficiente para que la carga se pueda distribuir
equitativamente y se minimice la longitud del voladizo.
En las sobredentaduras sobre implantes y tejido
soportadas, tanto la colocación como la distribución del
implante se vuelven críticas. Los implantes deben colocarse
de manera que cuando se construya una barra tenga una
conexión en línea recta entre los implantes y no incida en
el área de soporte de la dentadura palatina.
La distribución de los implantes también debe ser tal que
haya suficiente espacio disponible para el clip.
Biomecánicamente, la distribución de AP debería permitir
que la carga se distribuya en un área amplia20,21.
6. Costo
La restauración del maxilar edéntulo es costosa sea cual
sea el método que se utilice para restaurar al paciente.
274
Las reconstrucciones fijas requieren más asistencia de
laboratorio y piezas de implante y, por tanto, son mucho
más caras.
Sin embargo, es necesario considerar el coste no sólo
durante la fabricación de la prótesis sino también durante
el mantenimiento. Las sobredentaduras parecen tener más
mantenimiento post inserción que sus contrapartes fijas.22
Si esto es consistente, podría cuestionarse si una indicación
económica para elegir una sobredentadura podría
justificarse cuando hay suficiente hueso para soportar
implantes para una prótesis fija. Se debe concienciar al
paciente de que los costes de mantenimiento de las prótesis
removibles sobre implantes serán superiores a los de una
prótesis fija.
Las siguientes 4 presentaciones de casos servirán para
reforzar el diagnóstico y la planificación del tratamiento.
También se abordarán los detalles técnicos de la fabricación
de prótesis.
CASO 1 – RESTAURACIONES CERAMO­METÁLICAS SOBRE
IMPLANTES
Esta mujer de 67 años buscaba el reemplazo de su
prótesis parcial removible actual con restauraciones fijas.
Su queja específica era la inestabilidad de la dentadura
postiza, así como las relaciones dentales de clase tres de
sus dientes anteriores mandibulares (Figs. 44­46).
Al examen clínico y radiográfico de los dientes se realizó
el diagnóstico de falta de soporte posterior. También había
hueso insuficiente en las áreas maxilar y mandibular
posterior para la colocación de restauraciones soportadas
por implantes.
Los objetivos del tratamiento incluyeron proporcionar
al paciente restauraciones soportadas por implantes tanto
en el maxilar como en la mandíbula, así como retraer
ortodóncicamente los dientes anteriores mandibulares
para proporcionar una relación dental horizontal y vertical
más clase 1.
Cuando falta un número importante de dientes, el
ortodoncista se encuentra en desventaja debido a la falta
de anclaje para efectuar el movimiento dental deseado. La
literatura ha demostrado que los implantes dentales se
pueden utilizar como anclajes para movimientos
ortodóncicos y ortopédicos.23­25 Mediante el uso de un
enfoque interdisciplinario, los implantes se pueden utilizar
para proporcionar anclaje y luego restaurarse como
restauraciones soportadas por implantes.
La evaluación diagnóstica incluyó la evaluación de
El plan de tratamiento consistió en fabricar al paciente una
prótesis fija ceramometálica soportada por implantes.
Con estos objetivos en mente se formuló un plan de
tratamiento que requería comunicación entre el cirujano,
el ortodoncista y el prostodoncista.
La primera etapa fue completar una elevación bilateral
del seno maxilar con aumento óseo, así como un injerto de
los sextantes posteriores mandibulares.
Los implantes generalmente se colocan antes del inicio
del tratamiento de ortodoncia, lo que puede resultar difícil
ya que es necesario determinar de antemano la posición
de los dientes después de la ortodoncia. Se completó un
montaje de ortodoncia en el modelo.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006
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para determinar la posición post­ortodoncia de los dientes
(Figs. 47­48). Usando esta configuración se fabricó una
plantilla quirúrgica para comunicar la posición de los implantes
al cirujano (Figs. 49­50). Se colocaron los implantes maxilar y
mandibular (Figs. 51­52).25 El implante en la posición del
diente 21 no pudo ubicarse idealmente debido a la inclinación
de la raíz distal del diente 22.
Una vez establecida la osteointegración, se colocaron
sobre los implantes restauraciones provisionales fabricadas
con polimetacrilato de metilo (Fig. 53). Estas restauraciones
simplificaron la fijación del aparato de ortodoncia, restauraron
la función oclusal, mejoraron la estética, proporcionaron
soporte vertical posterior y sirvieron como modelo para las
restauraciones definitivas sobre implantes.26
Se fijaron brackets de ortodoncia directamente a las
restauraciones provisionales utilizando resina de polimetacrilato
de metilo y se inició el tratamiento de ortodoncia
inmediatamente. Utilizando alambres de níquel titanio se
aplicó una carga ortodóncica sostenida para efectuar el
movimiento lingual de los dientes 22­
26 (figura 54). Al finalizar el tratamiento de ortodoncia, se
fabricó un segundo conjunto de restauraciones provisionales
ya que las relaciones verticales y horizontales de los dientes
anteriores eran ahora una relación más de clase 1 (Fig. 55).
La colocación de las restauraciones definitivas fue facilitada
por las restauraciones provisionales existentes; estas
restauraciones se utilizaron para comunicar información
estética y funcional tanto al paciente como al técnico de
laboratorio para obtener un resultado predecible (Figs. 56­59).
A continuación se incluye un resumen de las consideraciones para
la planificación del tratamiento.
Prótesis fija ceramo­ Planificación del tratamiento
metal
Estética El paciente tiene un
soporte facial y labial adecuado.
tipo de apoyo Soportado por implantes
Reabsorción y espacio Reabsorción mínima,
interarquial. espacio entre arcos de 10 mm.
Número de implantes Mínimo seis si la calidad
del hueso y la forma del arco
son adecuadas
Crítico
Colocación y distribución de
implantes.
Costo Más caro
CASO 2 – PRÓTESIS CERAMO­METAL CON CERÁMICA
ROSA
Un hombre de 64 años se presentó solicitando rehabilitación
implantológica de su dentición. Anteriormente había usado
una dentadura postiza completa maxilar pero no podía tolerarla
debido a un grave problema de náuseas (Fig. 60). Los dientes
mandibulares se consideraron irrecuperables debido a la gran
caries y, en consecuencia, fueron extraídos.
Se fabricó y probó una prótesis de prueba de diagnóstico
para verificar la estética y la fonética. Se puede ver en la
prótesis de prueba que se colocó una cantidad significativa
de cera entre las porciones cervicales de los dientes y la
región alveolar.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006
PRÁCTICA
cresta (Fig. 61). Básicamente esta cera es indicativa de la
cantidad de tejido óseo que falta y si el paciente no tiene un
soporte labial adecuado y solicita una restauración fija se
suele realizar un injerto óseo. En este caso se probó la prótesis
diagnóstica para evaluar el soporte facial y labial (Fig. 62).
También se verificó la posición del borde incisal (Fig. 63). El
paciente aceptó el apoyo brindado por la prótesis de prueba.
Se realizó una tomografía computarizada para confirmar la
idoneidad del hueso para la colocación de implantes. Se
comunicó al paciente que se le fabricaría una prótesis fija. Las
opciones para la fase protésica serían utilizar porcelana rosa
para disimular la longitud de los dientes. Después de la
integración del implante, se completó un diagnóstico y se
fabricaron restauraciones provisionales para verificar la
estética, la fonética y la oclusión (Figs. 64­66). Una vez que el
paciente estuvo satisfecho con las restauraciones provisionales,
se realizaron las restauraciones definitivas. Las superficies
gingivales de las restauraciones se contornearon para permitir
al paciente limpiar la prótesis adecuadamente (Figs. 67­69).
Prótesis fija ceramo­
Planificación del tratamiento
metal con rosa
Cerámico
Estética El paciente tiene un
soporte facial y labial adecuado.
tipo de apoyo Soportado por implantes
Reabsorción y espacio Reabsorción moderada, >10
interarquial. mm de espacio entre arcos
Número de implantes Mínimo seis si la calidad
del hueso y la forma del arco
son adecuadas.
Colocación y distribución de La ubicación no es crítica,
implantes. la distribución es
Costo Más caro
CASO 3: SOBREDENTURA SOPORTADA POR IMPLANTES
Las sobredentaduras implantosoportadas se fabrican cuando
defectos tisulares excesivos impiden el uso de una prótesis
fija, o cuando la calidad y/o la cantidad de hueso no permiten
la colocación ideal de los implantes para proporcionar un
soporte adecuado para una restauración fija.
Las sobredentaduras pueden estar soportadas por
implantes o soportadas por implantes y tejidos. Los requisitos
de espacio para las sobredentaduras implantosoportadas son
mayores que los de las restauraciones fijas sobre implantes.
Se necesita un mínimo de 13 mm de espacio desde la
dentición antagonista. Este espacio es necesario para la
estructura metálica, la resina acrílica tratada térmicamente y
la prótesis dental.
En cuanto al número y posición de los implantes, se
recomienda un mínimo de seis implantes bien distribuidos
alrededor de la arcada. Otros factores que influirán en la
cantidad de implantes utilizados incluirán la calidad del hueso
y la forma del arco dental. Una ventaja de las ovedenturas es
que se puede proporcionar soporte facial con el reborde y la
colocación del implante no es tan crítica. Una desventaja de
las sobredentaduras implantosoportadas es el mantenimiento
necesario. A menudo los pacientes pueden ejercer fuerzas
muy grandes con un implante soportado
275
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PRÁCTICA

Fig. 67 (izquierda) Restauración final, contornos

no convexos de las áreas gingivales para que el
paciente mantenga la higiene.

Fig. 68 (derecha) Restauraciones definitivas

clínicamente

Fig. 69 (izquierda) Restauraciones finales

que ilustran la visualización de los dientes al sonreír.

Fig. 70 (derecha) Resina acrílica

desprendiéndose de la estructura. Esto es
bastante común en sobredentaduras
implantosoportadas.

Fig. 71 (izquierda) Situación preoperatoria en un

paciente que desea restauraciones soportadas por
implantes; nota la dentición fallida

Fig. 72 (derecha) Soporte labial con

configuración de diagnóstico

Fig. 73 (izquierda) Montaje diagnóstico sin

brida, este paciente deseaba una prótesis fija

Fig. 74 (derecha) Tomografía computarizada del

paciente en la Fig. 73; observe la ausencia de hueso

en la parte posterior del maxilar

Fig. 75 (izquierda) Alojamiento para pestillo

giratorio fresado en la barra del implante. Tenga
en cuenta dos receptáculos, a los pacientes a
menudo se les proporcionan dos prótesis maxilares.
Una complicación de este tipo de prótesis es la
fractura de la resina acrílica.

Fig. 76 (derecha) Se incorporan dos tipos de

mecanismos de retención en las barras
soportadas por implantes. Hay alojamientos
para los pestillos giratorios y ranuras cilíndricas.

Fig. 77 (izquierda) Retención auxiliar

mecanismos

Fig. 78 (derecha) Cerrojo giratorio abierto

276 REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006

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PRÁCTICA

Fig. 79 (izquierda) Cerrojo giratorio cerrado

Fig. 80 (derecha) Barra de implante

Fig. 81 (izquierda) Implante soportado

sobredentadura. Con un número
suficiente de implantes se puede eliminar el
paladar.

Fig. 82 (derecha) Diseño ideal de sobredentaduras

soportadas por implantes y tejido; este diseño
permite la libre rotación de la sobredentadura

Fig. 83 (izquierda) Este diseño

No permitir la libre rotación de la
sobredentadura. Los clips requerirán un
mantenimiento regular.

Fig. 84 (derecha) Parte interna de

la sobredentadura para la Figura 83;
Esta distribución de clips no permitirá la
rotación de la sobredentadura y no permitirá
una distribución equitativa del soporte entre
los implantes y el
mucosa

Fig. 85 (izquierda) Vista oclusal que muestra la

barra del implante; a menudo esta barra se
fabrica en dos secciones, unidas
intraoralmente y soldadas. Tenga en cuenta
los accesorios ERA distales

Fig. 86 (derecha) La prótesis maxilar se fabrica

con espaciadores para los ataches ERA. Nota:
también se requiere apoyo del paladar.

Fig. 87 (izquierda) Se retiran los espaciadores y

se recogen los accesorios en la boca;
También se crea espacio para permitir la
rotación libre de la dentadura postiza alrededor
del clip anterior.

Fig. 88 Prótesis maxilar definitiva

intraoralmente, esta prótesis está soportada
por implantes y mucosas.

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 201 NO. 5 DE SEPTIEMBRE DE 2006 277

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PRÁCTICA
dentadura postiza y esto puede provocar que la resina acrílica
se rompa de la estructura (Fig. 70).
Un hombre de 45 años se presentó con una dentición
defectuosa y buscaba rehabilitación con implantes. El
paciente fue edentulado y se le fabricaron prótesis dentales
inmediatas. Las dentaduras postizas inmediatas permitieron
evaluar el soporte labial y facial y evaluar la posición del
borde incisal (Fig. 71). Después de un período de curación
se fabricó una prótesis diagnóstica. Esta dentadura postiza
proporcionó un soporte labial adecuado (Figs. 72 y 73) y se
anticipó una restauración fija. Tras una tomografía
computarizada se reveló que no existía hueso suficiente
para la fabricación de una prótesis fija (Fig. 74). No había
suficiente hueso en el área maxilar anterior y posterior y el
paciente rechazó la cirugía para aumentarlo. El paciente
presentó tejido blando extremadamente grueso. En el
momento de la colocación del implante se adelgazó el tejido
blando y se colocaron siete implantes. Se fabricó una barra
para entablillar los implantes. Esta barra incorporó
receptáculos para un accesorio de pestillo giratorio y también
se incluyó retención auxiliar adicional (Figs. 75­79). Se
erosionó con chispa una superestructura para encajar en la
parte superior del marco y permitir el bloqueo de precisión
del bloqueo giratorio en el receptáculo incorporado en el bar.
Después del silicato, se procesó un encerado de dentadura
postiza sobre la barra utilizando resina acrílica procesada
térmicamente (Figs. 80­81).
Con un número suficiente de implantes no es necesario ganar
apoyo del paladar y el paciente puede beneficiarse de una
mayor percepción del gusto y del cambio de temperatura.
Sobredentadura Planificación del tratamiento
implantosoportada
Estética Se requiere brida para un
soporte labial y facial adecuado
tipo de apoyo Soportado por implantes
Reabsorción y espacio interarquial. Reabsorción severa Espacio
entre arcadas de 13­15 mm
Número de implantes Mínimo seis si la calidad
del hueso y la forma del arco
son adecuadas
Colocación y distribución de Los implantes deben estar bien
implantes. distribuidos.
Costo Menos costosas que las
prótesis ceramometálicas.
Más costes de mantenimiento
CASO 4 – SOBREDENTURA SOPORTADA POR
IMPLANTES Y TEJIDOS
Al diseñar sobredentaduras sobre implantes para el maxilar superior,
se debe tener en cuenta la configuración de la colocación del implante.
Se requiere un diseño de barra que requerirá la libre rotación
de las prótesis.
En el maxilar se requiere un mínimo de cuatro implantes.
Incluso con el uso de cuatro implantes se aconseja ganar
apoyo en el paladar. Los requisitos de espacio son similares
a los de las sobredentaduras soportadas por implantes,
siendo necesarios entre 13 y 15 mm.
La colocación del implante requiere una conexión en línea
recta entre los dos implantes anteriores para que
278
que se puede fabricar una barra. Esta barra no debe invadir
el paladar ya que esto puede dar como resultado un aumento
del volumen de la dentadura en esta área, afectando
posteriormente el habla. A los pacientes que acepten este
tipo de prótesis se les debe advertir con anticipación que la
prótesis tendrá resiliencia al morderla. Los pacientes que
pasan por una terapia extensa a menudo tienen expectativas
poco realistas y pueden estar mejor con la colocación
adicional de implantes y la fabricación de una restauración
totalmente soportada por implantes.
El uso de más de dos implantes complica el diseño de la
sobredentadura porque a veces la configuración de la barra
no permite la libre rotación de las prótesis. Los accesorios
ERA se colocan adyacentes a los implantes distales. Estos
accesorios permiten que la prótesis suprayacente se
comprima en el mucoperiostio en las áreas de extensión.
Como resultado, los tejidos que soportan la dentadura postiza
absorben las fuerzas oclusales (Fig. 82).27 El clip debe
orientarse correctamente en la región anterior para que la
dentadura postiza pueda girar libremente; algunas veces,
cuando no se permite esta rotación, se pueden producir
daños en la prótesis. los resultados del clip (Figs. 83­84).28
Un hombre de 52 años se presentó solicitando mayor
estabilidad de su prótesis maxilar. Se ofrecieron al paciente
todas las opciones de tratamiento.
Como resultado de la falta de soporte facial y las limitaciones
financieras, se planificó el tratamiento con un implante y
tejido soportado sobre la dentadura postiza.
Se colocaron cuatro implantes; Estos implantes
maximizaron la extensión anteroposterior y permitieron
suficiente espacio entre los dos implantes anteriores para la
incorporación de un clip. Se fabricó una barra de yeso y se
verificó su ajuste pasivo sobre los implantes. La configuración
de la barra era tal que permitiría la libre rotación de la prótesis
suprayacente. Una vez confirmado el ajuste pasivo, se fabricó
un modelo maestro levantando la barra en una impresión
moldeada en el borde. La barra sostenía una estructura
fundida sobre la que se procesaba la resina acrílica
termocurada (Figs. 85­88).
Sobredentadura Planificación del tratamiento
implantosoportada
Estética Se requiere brida para un
soporte labial y facial adecuado
tipo de apoyo Implante y tejido
soportado.
Reabsorción e interarca. Reabsorción severa Espacio
espacio entre arcadas de 13­15 mm
Número de implantes Mínimo cuatro
Colocación y distribución de Los implantes deben estar bien
implantes. distribuidos.
Costo Menos costosas que las
prótesis ceramometálicas.
Más costes de mantenimiento
La rehabilitación con implantes del maxilar superior edéntulo
es uno de los esfuerzos más desafiantes que enfrenta el
dentista restaurador. Evaluación integral y evaluación precisa
de las necesidades del paciente, seguida del tratamiento
adecuado.
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La planificación proporciona al dentista restaurador la
plataforma para satisfacer las expectativas del
paciente.2 Se requiere comunicación entre el dentista
restaurador y el cirujano para garantizar la colocación
óptima de los implantes. Sólo con precisión en la
colocación de los implantes se puede conseguir estética
en la prótesis definitiva.
Los pacientes que pasan de una dentadura postiza
completa a una reconstrucción fija tendrán altas
expectativas y una comunicación clara es fundamental
desde el principio para que se establezcan expectativas
realistas y se cumplan los objetivos de los pacientes.
No hay nada más decepcionante tanto para el paciente
como para el médico que pasar por un tratamiento
largo y costoso sólo para obtener un resultado no óptimo.
venir.
Ya sea que se planifique una prótesis fija o
removible, se requiere atención al detalle en cada paso.
Cuando todas las secuencias de tratamiento se
ejecutan adecuadamente, la rehabilitación con
implantes del maxilar edéntulo es uno de los
procedimientos más gratificantes tanto para el dentista
restaurador como para el paciente.
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