FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN DE

Nº D30711-2024-63302
TELEORIENTACIÓN Y TELEMONITOREO - FUAT

I. SOLICITUD DE SERVICIOS (Para ser llenado por el teleorientador)

x Teleorientación Telemonitoreo (marque el tipo de servicio a brindar) Teleconsulta

1. DATOS DEL PACIENTE:

CENTRO DE SALUD MENTAL Fecha de 13/04/2024 Hora de 09:04:02

Nombre de IPRESS teleorientación teleorientación
COMUNITARIO CARHUAZ

Nombres y apellidos: JUANA RAQUEL GUILLEN GIRALDO

Tipo de seguro
Edad 67 Sexo F M DNI/LE 06149473 SIS
del paciente
(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extrajería o Cédula de Identidad

II. ATENCIÓN DEL SERVICIO DE TELEMONITOREO

2.1 RESUMEN DE SOLICITUD
Nueva Control N° control 1 2 >2

Especificar especialidad (es): PSICOLOGÍA

Otros Especificar

2.2 BREVE RESUMEN CLÍNICO (Antecedentes de importancia, enfermedad actual, anamnesis, examen fisico, impresión
diagnóstica, tratamiento actual, exámenes de apoyo al diagnóstico)

PA mmhg FC x' FR x' T° x' Sat O2 % Peso Kg Talla

Descripción de caso:
TELEATIENDO

*Para llenar cuando se requiera información complementaria solicitada al paciente: SI LO SUPIERA

2.3 TRATAMIENTO ACTUAL 2.4 EXAMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

SIN TRATAMIENTO ACTUAL SIN EXAMENES DE APOYO

3. MOTIVO DE LA TELEORIENTACIÓN

SE REALIZA LA ATENCIÓN A PACIENTE CON DX:F41.2 (66 AÑOS), QUIEN INDICA QUE EL DIA JUEVES 11/04/2024 ACUDIÓ AL PUESTO DE SALUD
TINCO, PARA PODER SER EVALUADA EL TUMOR QUE TIENE EN LA PIERNA QUE ES UN GANGLIOMA, INDICANDOLE QUE NO ES UN TUMOR MALIGNO Y QUE
DEBE SER OPERADA YA,EN EL HOSPITAL VICTOR RAMOS GUARDIA, Y DEL CUAL DEBE EVALUAR ESA DECISIÓN CON SUS HIJAS, A PESAR DE ELLO
TRATARA DE TOMARSELO CON CALMA.

4. DATOS DE LA IPRESS CONSULTORA

Nombre del IPRESS Código Único de

RENIPRESS
Fecha del Hora del
telemonitoreo telemonitoreo

5.DIAGNÓSTICO (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)

N° CIEX DIAGNÓSTICO P D R
1 F41.2 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION X

6. RECOMENDACIONES / PLAN / INDICACIONES(de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)

- SEGUIR BUSCANDO MEJORES OPCIONES. - HABLARÁ CON SUS HIJAS Y SUS HERMANOS QUE TIENEN PROBLEMAS MENTALES SU HERMANA
TIENE T.O.C Y EL HERMANO AUTISMO.

7. DATOS DEL PROFESIONAL

Nombres y apellidos FIORELLA PAOLA CORPUS GIRALDO

Profesional de salud PSICOLOGO

Especialidad/Subespecialidad

N° de Colegio
38582 / -
Profesional/RNE Firma y sello