COORDINADORA DEL MÓDULO: Dra.

Silvia Peña Olvera

MÓDULO 2. ANESTÉSICOS INHALADOS EN PEDIATRÍA

Hipertermia maligna
Dra. Erika León Alvarez
Dra. Janet Gloria Ortiz Bautista
Dra. Josefina Colín Hernández
 CURSO EN ANESTÉSICOS INHALADOS

CURSO EN ANESTÉSICOS INHALADOS

MÓDULO 2. Anestésicos inhalados en pediatría
Hipertermia maligna
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Autoras:
Dra. Erika León Alvarez
• Neuroanestesióloga, Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México
• Anestesióloga pediatra. Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México
• Anestesióloga pediatra. Star Médica Hospital Infantil Privado, Ciudad de México

Dra. Janet Gloria Ortiz Bautista

• Anestesióloga pediatra
• Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México
• Hospital Shriners para Niños, Ciudad de México
• Instructora del Programa EMIVA Pediátrico

Dra. Josefina Colín Hernández

Anestesióloga pediatra
• Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México
• Grupo Ángeles y Star Médica Hospital Infantil Privado, Ciudad de México

Cuidado de la edición: Dra. Magda Luz Atrián Salazar

Jefe de Diseño: L.D.G. Edgar Romero Escobar

Hecho en México/Made in Mexico

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Hipertermia maligna

INTRODUCCIÓN

La hipertermia maligna (HM) es un raro desorden farmacogenético potencialmente

mortal, se manifiesta como una crisis hipermetabólica en respuesta a los anestésicos
halogenados y fármacos bloqueadores de la placa neuromuscular despolarizantes. Esta
respuesta incluye un aumento descontrolado del metabolismo oxidativo en el músculo
esquelético que rebasa la capacidad del cuerpo para proveer oxígeno y regular la tem-
peratura, condicionando un estado de choque y llevar a la muerte del paciente.1

INCIDENCIA

Ocurre en todas las razas, con predominio en hombres.2 La incidencia real de episo-
dios clínicos de HM es desconocida; sin embargo, los reportes varían de acuerdo con
la región, entre 1: 16 000 y 1:250 000. Se ha observado una mayor incidencia en niños y
personas jóvenes con una media de 18.3 años.1,3 La prevalencia de los rasgos genéticos
ha sido estimada entre 1:2 000 y 1:3 000.4

Pero ¿por qué se desencadena un cuadro de hipertermia maligna?

Para responder a esta pregunta es necesario saber y entender que participan factores
genéticos y factores gatillo.
Es bien sabido que todos los anestésicos inhalatorios halogenados (halotano, en-
flurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano) y los bloqueadores neuromusculares des-
polarizantes (succinilcolina), tienen el potencial para inducir una crisis de hipertermia
maligna en individuos susceptibles. Estudios in vitro y en animales indican que el óxido
nitroso y el gas xenón no son desencadenantes.2
La susceptibilidad a HM se asocia principalmente a las mutaciones patogénicas en
tres genes: RYR1, CACNA1S y STAC3, lo que explica la base genética de aproximadamen-
te el 70 % de los pacientes.4,5 Hay casos debidos a mutaciones, pero son raros.6,7

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Se conocen tres isoformas del receptor de rianodina: RYR1 predominante en el

músculo esquelético; RYR2 principalmente expresado en el músculo cardiaco y RYR3
encontrado en el sistema nervioso central y en el músculo esquelético y liso.1
Desde principios de la década de 1990, las mutaciones en el gen RYR1 en el cro-
mosoma 19q13.1 se ha asociado a una predisposición a hipertermia de novo maligna.8
Este gen codifica la proteína del receptor de rianodina tipo 1 del músculo esquelético, el
cual regula el movimiento del calcio desde el retículo sarcoplásmico al espacio intrace-
lular.5 Se han identificado alrededor de 700 variantes en RYR1; sin embargo, solo 35 son
validadas como patogénicas causantes de HM.1,4,5 Las más comunes son las llamadas
“rianodinopatías” (Cuadro 1).

Cuadro 1. Fenotipos comúnmente asociados a hipertermia maligna (rianodinopatías)

Fenotipo Genotipo Características clínicas
Normal RYR1 dominante y recesivo o Ningún síntoma muscular aparente
variantes de CACNA1S
Enfermedad del Variantes dominantes (y hete- Miopatía congénita caracterizada por debilidad y retraso
núcleo central rocigotos de novo) de RYR1 inespecífico del desarrollo motor
(CCD)
Miopatía Variantes recesivas de RYR1 y Miopatía congénita caracterizada por debilidad muscular
multimininuclear CACNA1S generalizada y amiotrofia, puede acompañarse de oftal-
moparesia
Miopatía Variantes en RYR1, DNM2, Debilidad muscular que puede iniciar al nacimiento y
centronuclear MTM1, BIN1, CCDC78, TTN afectar diferentes grupos de músculos
SPEG
Miopatía congé- Variantes en CACNA1S, RYR1, Miopatía de progresión lenta o no progresiva, con debi-
nita por despro- ACTA1, SEPN1, LMNA, MYH7 lidad o hipotonía en la infancia. Las características clí-
porción del tipo o TPM3 nicas incluyen retraso del desarrollo de las habilidades
de fibra motoras gruesas, contracturas articulares y escoliosis
Síndrome de Casos reportados con o sin Miopatía congénita caracterizada por anormalidades
King-Denbo- variantes en RYR1 esqueléticas y características dismórficas
rough
Parálisis Variantes en RYR1, CACNA1S Periodos de debilidad muscular extrema o parálisis ba-
periódica o SCN4A sada en niveles fluctuantes de potasio sérico
Miopatía Principalmente asociado con Debilidad muscular proximal, retraso en el desarrollo
nemalínica variantes en ACTA1, NEB, motor con progresión y severidad variable
TPM3, TPM2, TNNT1 y CFL2.
Raramente asociado con
RYR1
Miopatía nativa Variantes en el gene STAC3 Miopatía caracterizada por debilidad congénita, artrogri-
americana posis, paladar hendido, ptosis, estatura baja y cifoesco-
liosis
HiperCKemia Asociado con diferentes Elevaciones persistentes en suero de creatincinasa sin
idiopática entidades, tales como en- evidencia de otra afectación neuromuscular
fermedad de Duchenne no
diagnosticada, variantes en
CAV3, RYR1 y otros

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Hipertermia maligna

Los pacientes con una variante patogénica de RYR1, ya sea que tengan o no suscep-
tibilidad a la HM, pueden parecer clínicamente normales y no mostrar los hallazgos fe-
notípicos de una enfermedad neuromuscular. Un subconjunto de estos pacientes puede
desarrollar rabdomiólisis en respuesta al ejercicio, calor, administración de estatinas o
enfermedades virales, así como mostrar niveles elevados de creatincinasa sérica (CK) y
algunos pueden presentar tendencias hemorrágicas.5,9,10,11
Los loci menos comunes de causalidad de HM (aproximadamente 2 % de los casos)
son variantes en la subunidad α-1 del receptor de los canales de calcio dependientes de
voltaje de tipo L sensible a la dihidropiridina (CACNA1S), que también forma parte del
complejo de excitación-contracción en el músculo esquelético.5
Una mutación homocigótica del gen STAC3 se ha relacionado con susceptibilidad
a HM, la cual se manifiesta principalmente como miopatía americana nativa, un raro
desorden encontrado en Carolina del Norte.12 El funcionamiento normal de la proteína
STAC3, codificada por el gen STAC3, es necesaria para la ubicación efectiva de los recep-
tores de dihidropiridina (DHPR) y RYR1.4
La verdadera prevalencia de susceptibilidad a HM se subestima, debido a la pene-
trancia incompleta y la expresión variable del rasgo de susceptibilidad. Aunque la crisis
puede presentarse en la primera exposición al agente desencadenante, la mayoría de
los individuos, requieren en promedio tres exposiciones para desarrollar una reacción
fulminante.1,13

Una vez que se desencadena ¿qué ocurre en el miocito?

Para comprender la fisiopatología, se debe conocer la fisiología básica de la contrac-
ción del músculo esquelético. En situaciones normales, la activación de la unión neu-
romuscular provoca despolarización, que viaja a través de la membrana celular hasta
los túbulos T. En su membrana, la despolarización activa un canal dependiente de
voltaje (DHPR) que cambia de conformación. Frente a este canal y fijo a la membra-
na del retículo sarcoplásmico, se encuentra el receptor rianodina (RYR1), que es el
principal canal de calcio del músculo esquelético. Cuando la DHPR se activa, induce
la apertura de RYR1 y desencadena la liberación masiva de iones de calcio hacia el
citosol. La fijación del calcio a los miofilamentos provoca un deslizamiento relativo de
los filamentos de actina y miosina y acortamiento de los sarcómeros que permite la
contracción muscular, para lo cual solo se necesita el 40 % de la energía generada por
el ATP y el resto genera calor.14,15
La relajación se produce cuando la estimulación nerviosa se detiene, el canal
RYR1 se cierra y el calcio se recaptura hacia el retículo por las ATPasas dependientes
de calcio.6,16
En pacientes susceptibles, una o más mutaciones genéticas alteran este proce-
so, provocando una alteración en la regulación de la excitación–contracción en la fibra
muscular, lo que transforma la despolarización del sarcolema en liberación excesiva de
calcio. Cuando hay exposición a los agentes desencadenes conocidos, en una persona
susceptible a HM, la liberación masiva y no regulada de calcio por el retículo sarcoplás-
mico genera una contracción muscular permanente, con datos de rigidez y fiebre.6,16,17

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Dentro de los miocitos, los mecanismos que habitualmente mantienen las concen-
traciones de calcio se agotan. Se estimulan las bombas de calcio mitocondriales de-
pendientes de ATP, lo que aumenta su déficit y produce una aceleración del consumo de
oxígeno, aumento de la producción de bióxido de carbono (CO2) e hidrólisis masiva de
ATP. Con el ATP y el glucógeno agotado, la permeabilidad en las membranas celulares
incrementa y el contenido celular (hidrogeno, potasio, mioglobina y creatinina cinasa)
es nulo. Aunque sean funcionales las bombas de membrana ATPasas dependientes del
calcio, no es posible ninguna relajación mientras continúe administrándose el agente
desencadenante.6
El episodio es reversible únicamente si se suspende la administración de los des-
encadenantes durante la fase inicial de los síntomas. Si no hay tratamiento, el metabo-
lismo aerobio se agota; se establece una acidosis por aumento del metabolismo anae-
robio e hipercapnia, así como hiperpotasiemia, que dan lugar a arritmias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las reacciones de HM pueden presentarse con síntomas leves e inespecíficos o como

una crisis fulminante. Debido a esto, el espectro clínico varía mucho, desde espasmo
del masetero, taquicardia e hipercapnia, hasta una forma potencialmente mortal, con
rabdomiólisis severa, orina color cola, fibrilación ventricular, sangrado excesivo e insu-
ficiencia renal y circulatoria aguda.18
La variabilidad en la expresión clínica puede atribuirse a una penetrancia genética
incompleta y también se han sugerido factores relacionados con la anestesia, como la
potencia del agente desencadenante.13,19 Todos los anestésicos halogenados están im-
plicados; previamente el halotano, ahora el sevoflurano, desflurano e isoflurano, estos
últimos producen una contractura más débil.6
Las manifestaciones iniciales de un estado hipermetabólico llevan a hipercapnia,
acidosis respiratoria, hipertermia e incremento en la demanda de oxígeno. Las mani-
festaciones secundarias son resultado de un estado anaeróbico creado después de la
depleción de ATP con acidosis metabólica y la formación de lactato.17,20,21
El tiempo entre la inducción anestésica y la aparición de los primeros signos es
variable. Un episodio puede ocurrir durante la anestesia o en el periodo posoperatorio
inmediato.1,13,18
Visoiu y colaboradores encontraron que el primer signo antes de desarrollar pro-
piamente HM después de la administración del fármaco desencadenante es hipercapnia
en un 30.7 %, espasmo del masetero en un 24.8 % y taquicardia en un 21.1 %.14, 22
La respuesta normal a la succinilcolina antes del inicio de la parálisis incluye: fas-
ciculaciones, incremento del tono muscular (sobre todo en los músculos maseteros)
y resistencia a la apertura oral dentro de los primeros 60 a 90 segundos después de
su administración. En el paciente susceptible a HM, la rigidez mandibular puede ser
exagerada en duración e intensidad y puede estar presente además en otros grupos
musculares, sobre todo en las piernas. La succinilcolina produce también rabdomiólisis

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Hipertermia maligna

en los pacientes susceptibles a HM y en otras miopatías; es un dato inicial, pero rara vez
produce hiperpotasiemia aguda o hipermetabolismo como en HM.17,23
Una vez que la reacción inicia, su progreso es variable. El aumento del consumo
de O2 no es medible en la práctica clínica, no hay desaturación precoz por la FiO2 ma-
yor al 25 % que normalmente se utiliza en anestesia. Si el paciente tiene automatismo
respiratorio puede ser notoria la taquipnea en respuesta a la hipercapnia. La acidosis
existente en un inicio es respiratoria y posteriormente mixta por la hiperlactatemia, lo
cual es un signo de gravedad.6,14,17
Los niveles de lactato incrementan con la contracción muscular y el metabolismo
anaerobio sostenido, así como el tono simpático que lleva a vasoconstricción, hiperten-
sión y taquicardia. La presión sanguínea es variable por los efectos balanceados entre
la estimulación simpática y la vasodilatación resultado de los productos metabólicos y
el aumento en el CO2.16,17
Puede presentarse diaforesis en un intento del cuerpo por perder calor; sin embar-
go, los mecanismos de termorregulación terminan por ceder y la temperatura corporal
central aumenta de manera alarmante. Las áreas expuestas de la piel pueden estar
calientes, rojas y sudorosas, mientras que en los niños pequeños puede presentarse un
patrón moteado.17
Las arritmias se relacionan con la hiperpotasiemia por rabdomiólisis, aunque no
siempre están presentes al inicio.6,14 Posteriormente se presenta insuficiencia circu-
latoria. La hipertermia puede presentarse de manera tardía. En los niños es mucho
más precoz por su baja masa corporal y puede llegar hasta los 43.3 ºC en las formas
fulminantes.6,24
La rigidez muscular es un signo específico, en ocasiones tardío y no es constante. Se
observa primero en los maseteros porque son músculos muy potentes y limitan la apertu-
ra de la boca al momento de la intubación; posteriormente la rigidez se generaliza.
El hipermetabolismo muscular muy intenso y prolongado produce sufrimiento mus-
cular, que se manifiesta con signos indirectos de aumento de la permeabilidad del sarco-
lema; aumenta la concentración sanguínea de sustancias intrasarcoplásmicas, presen-
tando hiperpotasiemia inmediata, mioglobinuria entre las 2 y 4 horas después del evento
y un pico de CK entre las 12 y 24 horas posteriores, su concentración varía según la dura-
ción y gravedad del episodio y puede llegar hasta 2000 veces el valor normal.6
Si el diagnóstico se retrasa, la HM progresa a una falla multiorgánica que incluye
arritmias, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada.23
Un estado irreversible se asocia con la combinación de hipoxia histotóxica (falla
mitocondrial) e hipoxia inactiva (isquemia muscular provocada por la inflamación mus-
cular que incrementa la presión intracompartimental).14

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO?

Se necesita empezar por un alto índice de sospecha, pensar en que cualquier agente de
riesgo puede desencadenar los síntomas.6,16,25,26

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A todos los pacientes que se someterán a algún procedimiento anestésico se les

debe interrogar sobre el antecedente personal o familiar de HM, ya que el trastorno es
autosómico dominante.16 Cuando un paciente reporta historia personal o familiar de
reacciones adversas con la anestesia, los registros hospitalarios deben ser revisados
y valorados.20
Aunque la hipertermia maligna no tiene características patognomónicas, la de-
finición implica que el diagnóstico debe ser reservado para aquellos que desarrollan
características de una respuesta hipermetabólica durante la anestesia general, que
utilice agentes halogenados con adición o no de un fármaco bloqueador neuromuscu-
lar despolarizante; las reacciones más floridas se observan con la administración de
ambos.6,17,27
A pesar de que se conocen las mutaciones causantes en el retículo sarcoplás-
mico, la detección genética no siempre permite encontrar una mutación causal; así,
el diagnóstico definitivo se basa en una prueba de sensibilidad en biopsia muscular
fresca, según los protocolos de la MHAUS (Malignant Hyperthermia Association of the
United States) y del EMHG (European Malignant Hyperthermia Group) que se describen
a continuación.6

Diagnóstico de sensibilidad. Se basa en los signos clínicos y las pruebas de labora-

torio: una prueba biológica o genética.

*Pruebas in vitro de contractura de halotano y cafeína: las contracturas provocadas

por la cafeína y el halotano en los músculos de los pacientes que han presentado HM
fulminante han conducido a establecer protocolos diagnósticos desarrollados por los
grupos europeo y estadounidense.6,20,24 Tienen una sensibilidad y especificidad de 99 % y
93.6 %, respectivamente. Son el estándar de oro para el diagnóstico.
El músculo debe estar recién extraído del músculo vasto externo del muslo con
anestesia regional o local. Idealmente no debe conservarse ni transportarse; el paciente
debe trasladarse al hospital donde se realiza la prueba. La muestra se coloca en una
solución de Krebs-Ringer a temperatura ambiente, tamponada de bicarbonato y oxige-
nada con carbógeno.
Los fragmentos deben ser de 15 a 20 mm y de 3 a 4 mm de diámetro en un recipien-
te para órgano aislado.14 Se somete a concentraciones crecientes de halotano y cafeína.
Deben extraerse cuatro muestras por lo menos. Cada prueba es positiva si el valor um-
bral es inferior o igual al 2 % de halotano o a 2 mMol de cafeína.6

Los pacientes se clasifican en tres grupos diagnósticos:

• Sensible: pruebas positivas para halotano y cafeína
• No sensible: pruebas negativas para halotano y cafeína
• Equívoco halotano o equívoco cafeína: solo la prueba de halotano o cafeína es
positiva. En la clínica se consideran sensibles a HM.

Estas pruebas se proponen en:6,20

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Hipertermia maligna

1. Pacientes con antecedentes de HM debidos a la anestesia, ya sean personales o

familiares.
2. En caso de golpe de calor de esfuerzo.
3. Rabdomiólisis secundaria al esfuerzo, crónica o recurrente.
4. Elevación de la CK idiopática (> 10 000 UI/l) después de una evaluación neuroló-
gica para descartar otras causas.

La desventaja de estas pruebas es que se requiere tejido muscular fresco, por lo

que el paciente tiene que viajar hasta alguno de los pocos centros en Estados Unidos de
América, Canadá o Europa donde se realiza la biopsia. El costo del estudio es de aproxi-
madamente $6 000 a $10 000 dólares.7,20

Prueba genética: se basa en la secuenciación de las regiones que codifican los ge-
nes implicados en HM. Se puede realizar en diferentes tejidos, como sangre o músculo.
Representa una alternativa a la prueba de contractilidad, menos invasiva pero tam-
bién menos sensible (40 a 50 %). Además, tiene sus limitaciones, como la discordancia
observada entre la prueba de contractilidad y el resultado genético.6,14, 20
Se recomienda en:
1. Pacientes confirmados o con alto índice de sospecha de HM.
2. Pacientes con prueba de contractura positivo.
3. Pacientes con algún familiar con test de contractura positivo.
4. Pacientes con familiares con mutaciones en el gen RYR1.

Su costo varía entre los $800 y $4 000 dólares.

Los resultados indican:
• Una mutación asociada con HM que identifica al paciente como sospechoso y re-
quiere evitar los agentes anestésicos desencadenantes
• Una variación en el ADN de significancia incierta. Estos pacientes deben ser tra-
tados como sospechosos a menos que la prueba de contractura sea negativa
• No hay mutaciones conocidas en el ADN que causen HM. Esto no limita la posibi-
lidad de HM porque un porcentaje pequeño de mutaciones existe y su sensibilidad
es solo del 60 %

Para evitar complicaciones provocadas por HM, todos los sujetos genéticamente
susceptibles deben ser identificados; sin embargo, la prueba puede ser compleja y cara,
por lo que es de vital importancia identificar a todos los pacientes de riesgo.
Existe una escala clínica desarrollada para ayudar a determinar la probabilidad de
que un evento sospechoso previo sea realmente HM (Cuadros 2 y 3).28 Fue creada por
un grupo de expertos, y aunque no ha sido validada por genetistas, es usada común-
mente para aconsejar sobre la realización o no de las pruebas diagnósticas definitivas.
Cualquier paciente o familiar que ha presentado un episodio con una puntuación igual o
mayor a 20 debe realizarse las pruebas.

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Cuadro 2. Reglas de puntuación y escala para predecir susceptibilidad a hipertermia maligna

Reglas de puntuación para la escala de clasificación clínica de hipertermia maligna

Indicadores de hipertermia maligna

Si en la lista de indicadores clínicos hay alguno presente agregue los puntos aplicables para cada indicador,
mientras se observa la regla de doble recuento a continuación, que se aplica a múltiples indicadores que
representan un solo proceso.

• Si no hay ningún indicador, la puntuación del paciente es cero

• Cuenta doble: si más de un indicador representa un solo proceso, cuente solo el indicador con la puntua-
ción más alta. La aplicación de esta regla evita la doble contabilización cuando un evento tiene más de
una manifestación clínica
Excepción: la puntuación de cualquier indicador relevante en la categoría final del Cuadro 3 deben agregarse
a la puntuación total, sin tener en cuenta la doble contabilización.
Indicadores de susceptibilidad a hipertermia maligna

Aplican solo para la susceptibilidad de hipertermia maligna, NO para calificar un evento de hipertermia ma-
ligna.

• Historia familiar positiva de hipertermia maligna en pariente de primer grado

• Historia familiar positiva de hipertermia maligna en pariente no de primer grado
• Creatincinasa sérica elevada en reposo
• Antecedentes familiares positivos de hipertermia maligna junto con otro indicador de la propia experien-
cia anestésica del paciente, que no sea creatincinasa sérica elevada

Interpretación de la puntuación: rango hipertermia maligna y probabilidad cualitativa.*

Puntuación Rango de hipertermia maligna Probabilidad de presentarla

0 1 Casi nunca
3-9 2 Improbable
10-19 3 Algo menos que probable
20-34 4 Algo mayor de lo probable
35-49 5 Muy probable
> 50 6 Casi seguro
*A todo paciente con puntuación ≥ 20 debe realizarse las pruebas in vitro y genética
Fuente: Larach MG, et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology. 1994.28

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una variedad de condiciones puede parecer HM durante la anestesia, incluyendo sep-

sis, tormenta tiroidea, feocromocitoma, hemorragia intracraneal, suspensión súbita de
baclofeno y calentamiento excesivo iatrogénico.27,29 Por eso, una alta sospecha de estas
patologías, así como la capacidad para medir el bióxido de carbono al final de la espira-
ción (EtCO2) y obtener análisis de gases sanguíneos arterial y venoso es primordial para
diferenciar aquellas patologías de HM.

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 MÓDULO 2. Anestésicos inhalados en pediatría
Hipertermia maligna

Cuadro 3. Indicadores clínicos para el uso de la escala de clasificación de hipertermia maligna

Categoría Puntos
RIGIDEZ MUSCULAR 15
RUPTURA MUSCULAR
15
- CPK > 20 000 UI después de la anestesia con succinilcolina 15
- CPK > 10 000 UI después de la anestesia sin succinilcolina 10
5
- Coluria perioperatoria 5
3
- Mioglobinuria > 60 mcg/l

- Mioglobina sérica > 170 mcg/l

- K+ sérico > 6 mEq/l

ACIDOSIS RESPIRATORIA
15
- EtCO2 > 55 mm Hg con ventilación mecánica 15
- PaCO2 > 60 mm Hg con ventilación mecánica 15
15
- EtCO2 > 60 mm Hg con ventilación espontánea 15
10
- PaCO2 > 65 mm Hg con ventilación espontánea

- Hipercapnia inapropiada (subjetivo)

- Taquipnea inapropiada
INCREMENTO EN LA TEMPERATURA
15
- Aumento inapropiado a juicio del anestesiólogo 10
- Temperatura > 38.8 ºC en el perioperatorio
ARRITMIAS 3
ANTECEDENTES FAMILIARES (SOLO PARA SUSCEPTIBILIDAD)
15
- En pariente de primer grado 5
- En pariente de segundo grado o más
OTROS INDICADORES
10
- Déficit de base ≥8 mEq/l 10
- pH arterial < 7.25 10

- Historia familiar con otro indicador propio del paciente durante la anestesia además 5
la elevación de CPK

- Mejoría con uso de dantroleno

Puntos designados por categoría
Fuente: Larach MG, et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology. 1994.28

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Los principales diagnósticos diferenciales a considerar son:

1. Síndrome neuroléptico maligno (SNM). Es un síndrome hipertérmico potencial-

mente fatal que ocurre como resultado de ingestión de fármacos usados en el
tratamiento de condiciones mentales y nerviosas, tales como la esquizofrenia. La
incidencia es aproximadamente de 0.01 a 0.02 % en pacientes que son tratados
con antipsicóticos y con haloperidol, un sedante a menudo usado en la Unidad
de Cuidados Intensivos para tratar la agitación. Otros antagonistas de dopamina
también pueden causar SNM.27,30 Los signos de SNM incluyen rigidez muscular,
acidosis, fiebre alta y rabdomiólisis. La fisiopatología es por lo tanto resultado
del bloqueo del receptor de dopamina. El tratamiento incluye: benzodiacepinas,
bromocriptina y dantroleno.
La aparición de SNM en algunas familias, sugiere la posibilidad de un meca-
nismo genético ligado al alelo A1 del gen del receptor de dopamina, el cual no se
encuentra relacionado con hipertermia maligna.31

2. Síndrome serotoninérgico. Se asocia con hipertermia, cambios en el tono mus-

cular y rabdomiólisis en conjunto con el uso de fármacos que inhiben la recaptura
de serotonina o aumentan la sensibilidad del receptor a serotonina. Datos recien-
tes sugieren un posible rol de 5-HT2 T102→C-SNP en el desarrollo de síndrome
serotoninérgico, así como variaciones individuales en el metabolismo de seroto-
nina por el citocromo P (CYP).31

3. El diagnóstico diferencial de incremento inexplicable del EtCO2 incluye: hiper-

termia secundaria a sepsis o calentamiento iatrogénico, así como mal función de
las válvulas de la máquina de anestesia o reinhalación de CO2. En áreas fuera de
quirófano, un síndrome parecido a HM puede producirse posterior a la adminis-
tración de contraste iónico en el líquido cefalorraquídeo, sobredosis de cocaína,
así como síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico y sobredosis
de 3,4-metilenedioxy-metanfetamina.

4. Administración de contraste iónico en el líquido cefalorraquídeo. Si un medio de

contraste radiológico altamente iónico, soluble en agua, es inyectado intratecal-
mente, ocurre una progresión de signos. Después de la inyección, aproximada-
mente en los primeros 30 minutos ocurren movimientos espasmódicos involun-
tarios que inician en las extremidades inferiores y ascienden a la parte superior
del cuerpo, terminando en convulsiones e hipertermia. Esto es resultado del
paso del medio de contraste a los ventrículos cerebrales y requiere un rápido
tratamiento sintomático de la actividad muscular, hipertermia y acidosis (enfria-
miento, bloqueo neuromuscular no despolarizante, ventilación y sedación). La
respuesta a dantroleno en tales síndromes no es específica. Es decir, la respues-
ta a dantroleno no prueba susceptibilidad a HM.

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 MÓDULO 2. Anestésicos inhalados en pediatría
Hipertermia maligna

5. Paro cardiaco hiperpotasiémico súbito. Larach y colaboradores identificaron que

pacientes con alguna miopatía oculta, especialmente una distrofinopatía como
la distrofia muscular de Duchenne, variedad de Becker y de Thomsen, están en
riesgo de severa hiperpotasiemia que amenaza la vida posterior a la adminis-
tración de succinilcolina.32 Se ha demostrado que la administración de agentes
volátiles a tales pacientes puede producir un síndrome similar.

La distrofia muscular de Duchenne se encuentra con una frecuencia de 1 en 3500

recién nacidos vivos y el inicio de los síntomas puede ser después de los 6 a 8 años
de edad, algunos niños aparentemente sanos pueden estar en riesgo de presentar hi-
perpotasiemia por succinilcolina. Por ello, cuando un niño o adulto joven experimenta
paro cardiaco súbito e inexplicable debemos sospechar hiperpotasiemia, documentarlo
y tratarlo con lo estandarizado. El tejido muscular se debe obtener y preservar para
pruebas para una miopatía, específicamente distrofinopatía. En general, los pacientes
con distrofinopatías que desarrollan esta complicación relacionada a la anestesia, NO
muestran los signos clásicos de HM; sin embargo, pueden desarrollar rabdomiólisis. No
es hipertermia maligna per se, ya que las distrofinopatías son causadas por mutaciones
en el cromosoma X5 y el dantroleno puede no ser efectivo. En 1992 la Food and Drug Ad-
ministration Agency emitió una advertencia para evitar el uso de succinilcolina en niños
y adolescentes jóvenes para procedimientos electivos. Se debe administrar únicamente
en aquellos casos con estómago lleno y emergencias relacionadas con la vía aérea.

6. Hay varios informes de casos que describen distintas entidades fenotípicas que
en ocasiones muestran un síndrome similar a HM en respuesta a agentes anesté-
sicos volátiles. Sin embargo, estos informes no contienen suficiente información
para confirmar un vínculo genético establecido entre el fenotipo y el genotipo
asociado a hipertermia maligna. Estos incluyen: síndrome de Schwartz-Jampel,
síndrome de Noonan, artrogriposis múltiple congénita, osteogénesis imperfecta
y síndrome de Freemen-Sheldon.33-35

7. Otro mecanismo que predispone al desarrollo de HM es el ocasionado por fármacos

como las estatinas, en donde se ha descrito que reducen la biosíntesis de la coenzima
Q10, parte integral de la cadena de transporte de electrones, y alteran la homeostasis
celular del calcio, lo que puede llevar a la aparición de miopatía y rabdomiólisis.29

TRATAMIENTO

El pronóstico de una crisis de hipertermia maligna depende de qué tan pronto se sospe-
che del diagnóstico y qué tan rápido se inicie el manejo.18
La mortalidad por hipertermia maligna se redujo del 80 % a menos de 2 % después
de la introducción de dantroleno en 1979, desde entonces, es el único fármaco efectivo
para el manejo.1,13

13
 CURSO EN ANESTÉSICOS INHALADOS

El tratamiento se divide en inmediato y sintomático. El objetivo del manejo inmedia-

to es interrumpir el episodio de HM, mientras que el tratamiento sintomático previene
complicaciones subsecuentes.
De acuerdo con las guías de la MHAUS y del EMHG el tratamiento inmediato incluye:
1. Suspender todos los agentes desencadenantes.
2. Remover el vaporizador y reemplazar la cal sodada.
3. Pedir ayuda.
4. Detener la cirugía. Si puede continuar, mantener la anestesia con fármacos in-
travenosos no desencadenantes.
5. Hiperventilar. Usar un volumen minuto 2 a 3 veces lo normal, con O2 al 100 % y
flujos de 10 l/min.
6. Administrar dantroleno IV 2.5 mg/kg. Repetir hasta que el paciente responda con
una disminución en el EtCO2, la rigidez muscular o la frecuencia cardiaca.

La dosis máxima de dantroleno recomendada es de 10 mg/kg, en caso de no obte-

ner ningún efecto con la dosis más baja. Es importante reevaluar los diagnósticos dife-
renciales si los síntomas no se resuelven con esta dosis.1,13
Ante el hallazgo de una temperatura corporal > 40 º C es recomendable que la ciru-
gía se detenga porque la mortalidad es alta. Si se reestablece una temperatura < 37 ºC
y se reduce el EtCO2 se puede reiniciar la cirugía.36

El tratamiento sintomático se describe en el Cuadro 4.

El monitoreo anestésico de rutina debe continuarse, incluyendo electrocardiograma
(ECG), presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno, EtCO2 y temperatura central.
Es recomendable la colocación de una línea arterial y un catéter urinario, así como la
monitorización de gases arteriales, gasto urinario, potasio sérico, lactato, creatinfos-
foquinasa (CPK, la elevación puede no ser evidente durante varias horas), mioglobina
sérica y urinaria, función tiroidea, perfil de coagulación, toma de hemocultivos, verificar
signos de síndrome compartimental y niveles de glucosa. Cuando la condición del pa-
ciente es estable, es necesario transferirlo a una Unidad de Cuidados Intensivos por al
menos 24 horas.13,36
Algunos casos pueden necesitar administración de una sola dosis de dantroleno;
sin embargo, se debe administrar más de una dosis en presencia de signos de grave-
dad (hipercarbia, elevación de la temperatura, acidosis, rigidez muscular). Las dosis
subsecuentes deben ser a 1 mg/kg cada 6 horas, aunque en casos fulminantes pueden
requerirse infusiones continuas para mantener estable al paciente.13,18
En pacientes que se encuentran metabólicamente estables por un lapso de 24 ho-
ras después de la terapia inicial con dantroleno, se sugiere interrumpirlo, dado que el 80
% de los episodios de gravedad y reactivación se producen a las 16 horas.18,37
Existe una aplicación (MHApp), emitida por la EMHG en cooperación con la MHAUS,
que puede brindar orientación para el manejo de hipertermia maligna.

14
 MÓDULO 2. Anestésicos inhalados en pediatría
Hipertermia maligna

Cuadro 4. Tratamiento sintomático de hipertermia maligna

Manejo de la hipertermia:
Temperatura > 39 °C o menos si
aumenta rápidamente
• Infusión de soluciones cristaloides frías (4 °C)*
• Enfriamiento de la superficie corporal con bolsas de hielo, sábanas
o ventiladores fríos
• Dejar de enfriar cuando la temperatura ha disminuido a < 38 °C
• Gluconato de calcio 30 mg/kg; cloruro de calcio 10 mg/kg
• Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV
• Glucosa/Insulina IV:
Pacientes pediátricos: 0.1 U de insulina/kg IV y 0.5 g/kg de dextrosa

Pacientes adultos: 10 U de insulina IV y 50 ml de glucosa al 50 %

Manejo de la hiperpotasiemia:
K+ > 5.9 o menor con cambios en
el ECG
Manejo de la acidosis
Manejo de las arritmias
En pacientes con hiperpotasiemia refractaria que estén en paro
cardiaco puede ser necesario diálisis o ECMO
• Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV
• Tratar la acidosis e hiperkalemia, en caso de estar presentes.
• Amiodarona: pediátricos 3 mg/kg; adultos 300 mg IV
• β-bloqueadores si persiste la taquicardia
• Evitar los bloqueadores de canales de calcio, debido a que pueden
causar hiperpotasiemia fatal y paro cardiaco mientras se usa dan-
troleno†
Furosemida 0.5-1 mg/kg o manitol 1 g/kg para mantener el gasto urina-
rio > 1 ml/kg/h‡

Soluciones cristaloides IV
Mantenimiento del gasto urinario
Si CK o K+ aumentan, asumir mioglobinuria y dar infusión de bicarbona-
to 1 mEq/kg/h para alcalinizar la orina
*Las soluciones Ringer lactato no se recomiendan debido a que pueden agravar la acidosis láctica bajo condiciones de
acidosis metabólica
†En pacientes que preoperatoriamente toman bloqueadores de los canales de calcio en forma crónica y desarrollan una
crisis de hipertermia maligna no se debe evitar el uso de dantroleno
‡Cada vial de dantroleno contiene 3 g de manitol, por lo que debe evitarse condicionar hipovolemia inducida por diuréticos

ANESTESIA EN EL PACIENTE SUSCEPTIBLE

Medidas preventivas
La mejor manera de prevenir un evento de HM es la detección precoz de los pacientes
susceptibles antes de someterse a anestesia general. Estos deben llevar consigo alguna
placa o identificación que indique su condición de susceptibilidad.
1. Debe comunicarse a los médicos que estén a cargo de la anestesia y cirugía de
aquellos casos que tienen historia familiar o sospecha de HM.
2. Todos los miembros de una familia en que ha ocurrido algún episodio deben ser
considerados como susceptibles y manejarse como tal, hasta que se descarte la pa-
tología. Anotar en su registro anestésico: “Susceptibilidad a hipertermia maligna”.
3. Tener en el quirófano una lista con nombres de pacientes susceptibles.27,38

15
 CURSO EN ANESTÉSICOS INHALADOS

Manejo del paciente susceptible

Primero hay que definir paciente susceptible a hipertermia maligna. Se considera a todo
aquel que presente alguno de los siguientes antecedentes:
• Test de contractura halotano-cafeína positiva
• Antecedente personal de una crisis previa de HM
• Paciente con algún familiar de primer grado que haya presentado HM
• Cualquier paciente con antecedente familiar o personal de una variante patogé-
nica sospechosa o confirmada de RYR1, CACNA1S o STAC3, a pesar de contar con
historial de administración de anestésicos desencadenantes sin complicaciones
• Antecedente familiar o personal de algún fenotipo asociado con HM, estos in-
cluyen: síndrome de King-Deboroungh, enfermedad del núcleo central, miopatía
multimininuclear, miopatía congénita por desproporción del tipo de fibra, paráli-
sis periódica, miopatía nemalínica, miopatía nativa americana.5
• Otra categoría la constituyen los pacientes con posible asociación o riesgo me-
nor de susceptibilidad, tales como: historia de fiebre de origen indeterminado,
con episodios previos de rabdomiólisis, al igual que historia de coluria sin causa
aparente
Todos los anestésicos volátiles son desencadenantes de hipertermia maligna y
deben evitarse de forma estricta en pacientes susceptibles, además de los relajantes
neuromusculares despolarizantes, como la succinilcolina. Este evento se puede pre-
sentar en cualquier área en donde se utilicen fármacos desencadenantes; no solo en
el quirófano, también se puede presentar en el departamento de urgencias, áreas de
radioimagen o unidad de terapia intensiva.
La valoración preoperatoria se debe realizar de acuerdo con las guías generales y
solicitar los estudios de gabinete y laboratorio de acuerdo a las necesidades individuales.
En los pacientes hipotónicos o con debilidad que aún no reciben un diagnóstico
fenotípico o genotípico idealmente deben contar con una valoración neurológica antes
de la anestesia general, para proveer la mayor información posible sobre el riesgo de
susceptibilidad a HM. Aunque el espectro clínico de las rianodinopatías es extenso, la
mayoría de las hipotonías son de origen central. Los casos de hipotonía neonatal son
principalmente causados por disfunción del sistema nervioso central, a saber: encefalo-
patía hipóxico-isquémica o síndromes, como trisomía 21. Estas condiciones son distin-
guibles de las miopatías por historia clínica y examen físico. En el escenario de debilidad
en un niño grande, donde se sospecha una miopatía, pueden ser considerados los anes-
tésicos no detonantes, hasta que sea establecido el diagnóstico apropiado o cuando las
mutaciones de RYR1, CACNA1S y STAC3 han sido excluidas.5
Antes de programar y planear la anestesia en pacientes susceptibles de HM, se ne-
cesita un reporte completo de eventos anestésicos o quirúrgicos previos que permitan
establecer relaciones causales. Se le debe explicar al paciente todos los aspectos del
procedimiento anestésico, incluyendo las posibles complicaciones y riesgos y obtener
el consentimiento informado.29
La anestesia en este tipo de pacientes es un escenario ideal para el empleo de
anestesia total intravenosa. Se pueden utilizar fármacos bloqueadores neuromuscula-

16
 MÓDULO 2. Anestésicos inhalados en pediatría
Hipertermia maligna

res no despolarizantes, los cuales son bien tolerados y no se ha demostrado que gene-
ren eventos de HM. Los anestésicos locales tampoco se han relacionado con la genera-
ción de eventos de HM, así que, si es posible, es mejor utilizar anestesia regional.27
Otro punto importante es la descontaminación de la máquina de anestesia. Una téc-
nica alternativa de descontaminación es insertar un filtro de carbón activado en la rama
inspiratoria del circuito de ventilación, lo cual reduce efectivamente la concentración re-
sidual de halogenado a menos de cinco partículas por millón en un lapso de 10 minutos;
o bien, dar un flujo de 10l/min de O2 a través del circuito por lo menos 20 minutos. Si la
manguera de gas fresco se reemplaza, entonces con 10 minutos es suficiente.29
Lo ideal es no utilizar la máquina de anestesia. Existen diversos sistemas que po-
drían utilizarse, por ejemplo, un sistema Mappleson conectado a un tanque de oxígeno o
toma de oxígeno empotrada en la pared. Los vaporizadores se deben desactivar, drenar
o remover.
La monitorización utilizada es la estándar, de acuerdo con las necesidades del pro-
cedimiento, cirugía y tipo de paciente, teniendo como mínimo presión arterial no invasi-
va, ECG, oximetría de pulso, temperatura central y capnografía.29
Así como en diversas áreas de quirófano existen unidades equipadas para soporte
cardiovascular avanzado y para el manejo de la vía aérea difícil, también es necesario
contar con el equipo para responder a un evento de HM. Los principios fundamentales
que debe asegurar el equipo anestésico son: evitar el uso o exposición a cualquier agen-
te desencadenante y disponer de un algoritmo para una crisis de HM.

De acuerdo con la MHAUS, las características que se deben cumplir son las si-
guientes:38
1. En los centros donde se administran anestésicos inhalados, disponer por lo me-
nos de 36 viales de dantroleno, almacenados cerca de la sala de operaciones y a
temperatura ambiente.
2. Programar la cirugía a primera hora de la mañana.
3. Coordinar las necesidades con laboratorio clínico, farmacia y unidad de cuidados
intensivos.
4. Disponer de un carro de reanimación cardiopulmonar.
5. Usar un analizador de gases espirados para confirmar la ausencia de vapor
anestésico.
6. Tener un valor basal de CPK plasmática preoperatoriamente.
7. Colocar una sábana enfriadora en la mesa quirúrgica, si hay disponibilidad.
8. No se recomienda la administración profiláctica de dantroleno, ya que se ha aso-
ciado a la aparición de debilidad muscular con depresión respiratoria y posibili-
dad de ventilación mecánica.

Al término de la anestesia, los pacientes deben ser monitorizados por lo menos

un periodo de 1.5 horas; sin embargo, esto no se encuentra bien establecido y se reco-
mienda individualizar el tiempo de estancia en la sala de recuperación de acuerdo con
el comportamiento y características del paciente.

17
 CURSO EN ANESTÉSICOS INHALADOS

CONCLUSIÓN

La presentación clínica de la hipertermia maligna es variable, desde casos leves o mo-

derados, hasta crisis fulminantes, por lo cual la supervivencia del paciente depende del
diagnóstico temprano y la intervención inmediata del anestesiólogo, así como la pronta
administración de dantroleno. En México, escasos hospitales cuentan con este fármaco.
Los métodos de diagnóstico actuales siguen siendo las pruebas in vitro de contractu-
ra de halotano y cafeína y las pruebas genéticas. Ambos métodos de diagnóstico son cos-
tosos y requieren de un centro especializado; desafortunadamente no existe ninguno en
Latinoamérica. Por lo tanto, es vital la detección precoz de los pacientes susceptibles y con
sospecha de HM antes de someterlos a anestesia general, así como contar con el equipo y
material necesarios para responder a un evento de HM en cada centro donde se administren
anestésicos volátiles, y capacitar al personal para hacer frente a este tipo de situaciones.

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