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Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163

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Investigación sobre esquizofrenia

página de inicio de la revista: www.elsevier.com/locate/schres

El pronóstico de la esquizofrenia: una revisión sistemática y metanálisis con

metarregresión de estudios de seguimiento de 20 años
Ida­Marie Molstrom a,*, Julie Nordgaard a,b , Annick Urfer­Parnas a,b , Rasmus Handest a ,
Jonás Bergé , Mads Gram Henriksen a,d
C

a
Centro de Salud Mental Amager, Hospital Universitario de Copenhague, Dinamarca
b
Departamento de Medicina Clínica, Universidad de Copenhague, Dinamarca
C
Departamento de Ciencias Clínicas, División de Psiquiatría, Universidad de Lund, Lund, Suecia
d
Centro de Investigación de la Subjetividad, Departamento de Comunicación, Universidad de Copenhague, Dinamarca

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: Objetivo: El objetivo era examinar el resultado general de la esquizofrenia después de 20 años o más.
Recuperación Métodos: Utilizando las directrices PRISMA, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis con metarregresión de estudios de
Resultado
seguimiento a largo plazo de la esquizofrenia hasta el 21 de abril de 2021. Incluimos estudios prospectivos con al menos 20 años de
Psicosis
seguimiento. sobre pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, y los estudios debían incluir una evaluación clínica presencial. Examinamos
Longitudinal
los resultados en tres grupos anidados: "recuperación", "bueno o mejor" (que incluye también "recuperación") y "moderado o mejor" (que
esquizofreniforme
incluye también "recuperación" y "bueno o mejor"). Utilizamos un metanálisis de efectos aleatorios y una metarregresión para examinar las
estimaciones medias y los posibles moderadores.
Resultados: Identificamos 1089 registros, que fueron examinados por dos investigadores independientes. Se consideraron elegibles 14
estudios prospectivos (1991 pacientes) publicados entre 1978 y 2020. Los estudios utilizaron una variedad de escalas y definiciones
diferentes para los resultados, y algunos usaron las mismas definiciones para diferentes resultados. Para comparar los resultados entre los
estudios, diseñamos y aplicamos una plantilla unificada para las definiciones y puntos de corte de los resultados, basada en las
recomendaciones de estudios anteriores. Nuestro metanálisis encontró que el 24,2 % se había "recuperado" (n = 246, IC: 20,3–28,0 %), el
35,5 % tuvo un resultado "bueno o mejor" (n = 766, IC: 26,0–45,0 %) y el 59,7 % El % tuvo un resultado "moderado o mejor" (n = 1139, IC:
49,3–70,1%).
Conclusiones: Los resultados contribuyen a desmentir el mito de que la esquizofrenia tiene inevitablemente un curso de deterioro.
La recuperación es ciertamente posible. Sin embargo, la esquizofrenia sigue siendo un trastorno mental grave y complejo, que muestra un
cambio limitado en el pronóstico a pesar de más de 100 años de investigación y esfuerzos para mejorar el tratamiento.

1. Introducción
La esquizofrenia se ha asociado tradicionalmente con conceptos de progresión,
recaída y cronicidad. La fuente de esta opinión suele atribuirse a Kraepelin, quien
describió la demencia precoz como una enfermedad con un curso crónico y mal pronóstico
(Kraepelin, 1899). Sin embargo, también describió que la remisión y la recuperación de
la esquizofrenia eran posibles, y que la heterogeneidad era un marcador tanto de la
presentación clínica como del resultado del trastorno (Kendler, 2021). Esta opinión ha
sido corroborada por estudios longitudinales sobre esquizofrenia, que han encontrado
que una proporción de pacientes tienen buenos resultados o recuperación (McGlashan y
Carpenter, 1988). Sin embargo, existe una heterogeneidad sustancial tanto entre los
estudios como dentro de los grupos de estudio, lo que permite
variación notable en la evaluación tanto del curso como del resultado de
esquizofrenia. Se han destacado cuestiones metodológicas como las características de
la muestra, los métodos de diagnóstico, las evaluaciones de seguimiento y las medidas
de resultado como fuentes de esta heterogeneidad (Davidson y McGlashan, 1997; Jobe
y Harrow, 2005).
En las últimas décadas ha habido un interés creciente en la recuperación y remisión
de la esquizofrenia (Andreasen et al., 2005; Huxley et al., 2021; Ja¨askel ¨ainen et al.,
¨
2013; Lally et al., 2017; Warner, 2009). Esto ha provocado esfuerzos para aclarar qué
significa recuperación. Por ejemplo, Ja¨askel¨ainen et al. (2013) definen la recuperación
¨
como la remisión tanto clínica como social, y requieren que la remisión clínica o social
haya durado al menos dos años. Esta definición es en gran medida consistente con
definiciones propuestas anteriormente (ver, por ejemplo, Bleuler, 1978; Gross y Huber,
1986). El

* Autor para correspondencia en: Mental Health Center Amager, Hospital Universitario de Copenhague, Digevej 110, DK­2300 Copenhague S, Dinamarca.
Dirección de correo electrónico: ida­marie.moelstroem@regionh.dk (I.­M. Molstrom).

https://doi.org/10.1016/j.schres.2022.11.010 Recibido el
30 de marzo de 2022; Recibido en forma revisada el 4 de octubre de 2022; Aceptado el 6 de noviembre de 2022 Disponible
en línea el 20 de noviembre de 2022
0920­9964/© 2022 Los Autores. Publicado por Elsevier BV Este es un artículo de acceso abierto bajo licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
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I.­M. Molstrom et al.
El Grupo de Trabajo sobre Remisión en Esquizofrenia (RSWG) ha elaborado una definición
estandarizada de remisión clínica, es decir, una mejora de los síntomas centrales a un nivel
de intensidad bajo o leve, donde ya no interfieren significativamente con el comportamiento
(Andreasen et al., 2005). Warner describe cómo el entorno social tiene un efecto profundo
en el resultado de las psicosis y que la remisión social puede definirse como independencia
económica y residencial con baja perturbación social (Huxley et al., 2021).
¨
Ja¨askel¨ainen et al. (2013) realizaron un metanálisis de estudios de seguimiento de la
esquizofrenia de diferentes duraciones con detalles sobre la recuperación y encontraron
una tasa de recuperación media del 16,4 %, sin diferencias de género y sin cambios a lo
largo del tiempo o entre diferentes períodos de seguimiento. pero también una mayor tasa
de recuperación en los países de ingresos bajos y medios. Otro metanálisis de Hegarty et
al. (1994) examinaron estudios con una duración de seguimiento de al menos un año y
encontraron que el 40,2 % tuvo buenos resultados después de un promedio de 5,6 años. Si
bien se han publicado revisiones y metanálisis sobre los resultados de la esquizofrenia
(Ajnakina et al., 2020, 2021; Angst, 1988; Carpenter y Kirkpatrick, 1988; Huxley et al., 2021;
Jobe y Harrow, 2005; Lang et al. , 2013; McGlashan, 1988; Volavka y Vevera, 2018),
generalmente incluyen estudios de períodos de seguimiento marcadamente diferentes o
incluyen la esquizofrenia en un grupo más amplio de trastornos psicóticos con mejores
resultados a largo plazo que la esquizofrenia (Peritogiannis et al. ., 2020). Según la
literatura disponible, no es posible sacar conclusiones sobre el resultado a muy largo plazo
de la esquizofrenia. Hasta el momento, ninguna revisión sistemática o metanálisis se ha
centrado exclusivamente en el resultado a muy largo plazo de la esquizofrenia.
El objetivo de nuestro estudio fue arrojar luz sobre este tema, es decir, explorar el
resultado a muy largo plazo de la esquizofrenia. En consecuencia, realizamos la primera
revisión sistemática y metanálisis con metarregresión de todos los estudios prospectivos
de seguimiento sobre esquizofrenia, que abarcan al menos 20 años.
2. Material y métodos
2.1. Estrategia de búsqueda y criterios de selección.
Siguiendo las pautas PRISMA (Page et al., 2021), el 21 de abril de 2021, realizamos
una búsqueda sistemática de literatura sobre estudios de seguimiento a largo plazo de
esquizofrenia de 20 años o más en PubMed, PsycInfo y EMBASE, utilizando la siguiente
cadena de búsqueda:
((esquizofrénico*) O (esquizoafectivo) O (psicosis) O (psicosis)
O (psicótico)) Y ((longitudinal) O (“a largo plazo”) O (seguimiento) o (“seguimiento”)) Y ((“20
años*”) O (“20 años*” ) O (“veinte años*”) O (“veinte años*”) O ((“21 años*”) O (“21 años*”)
O (“veintiún años*”) O (“veinte años*”) ­un año*”) O (“22 años*”) … continuado hasta los 40
años … O (“muy largo plazo”) O (“muy largo plazo”))
Para ahorrar espacio, hemos insertado “…continuó hasta los 40 años…” en la cadena
de búsqueda de arriba. Esto significa que incluimos todos los años desde (“20 años*”) (en
las distintas grafías) hasta (“cuarenta años*”) en la cadena de búsqueda completa que
utilizamos.
Finalmente, listas de referencias de revisiones sistemáticas, capítulos de libros y
Los artículos se examinaron en busca de artículos adicionales.
El protocolo fue registrado en PROSPERO (CRD42021252124). El
Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión para la elegibilidad del estudio:
I. Estudios de cohortes prospectivos revisados por pares, en idioma inglés.
Los estudios pueden contener partes retrospectivas del estudio, pero es posible
que no se basen únicamente en informes retrospectivos.
II. Período de seguimiento de al menos 20 años.
III. La evaluación inicial y de seguimiento debe incluir una evaluación clínica cara a cara
y no limitarse a cuestionarios o datos basados en registros.
IV. El estudio debe proporcionar información sobre el método diagnóstico aplicado. Se
excluyeron los estudios con diagnósticos realizados únicamente de forma
retrospectiva.
V. Se incluyeron diagnósticos de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno
esquizofreniforme o psicosis no afectiva.
153
Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163
Se excluyeron los estudios sin diferenciación entre tipos de psicosis, por ejemplo,
cohortes FEP.
VI. Medidas de resultado claramente definidas. Datos de seguimiento sobre el resultado
general, psicopatológico o de la función social.
VII. Tamaño mínimo de muestra de seguimiento de 10 pacientes.
VIII. La muestra no se limita a los niños.
Dos de los autores (IM y RH) examinaron de forma independiente los títulos y
resúmenes, después de acordar los criterios de inclusión y exclusión con los autores JN,
AUP y MGH. Los estudios se incluyeron para la evaluación del texto completo en casos de
duda. Listas de referencias de los artículos recuperados.
También se revisaron para identificar más estudios potencialmente relevantes.
El desacuerdo con respecto a la inclusión se resolvió mediante una reunión entre todos los
autores.
2.2. Extracción de datos
Se extrajeron los siguientes datos: primer autor, año de publicación, ubicación del
estudio, diseño del estudio, entorno (hospitalario, ambulatorio, mixto), número de
evaluaciones de seguimiento, duración del seguimiento, muestra de primer ingreso o mixta,
muestra tamaño al inicio y último seguimiento, sexo, edad en el seguimiento, diagnóstico y
método de diagnóstico, mediciones de resultados, mortalidad y pérdidas durante el
seguimiento. Si se realizó más de una evaluación diagnóstica, esto se informó en la tabla y
el diagnóstico más temprano se utilizó en el análisis. Extrajimos los resultados clínicos,
sociales y generales en el último punto de seguimiento (más de 20 años) como datos de
resultados. Los datos se extrajeron de artículos o se convirtieron a partir de tablas y figuras
proporcionadas. Las ambigüedades se resolvieron por consenso entre los autores.
2.3. Definición de resultados
Para comparar los resultados entre los estudios que utilizan definiciones o puntos de
corte heterogéneos y a veces incluso inconsistentes, construimos una plantilla unificada con
definiciones estandarizadas para diferentes resultados, es decir, recuperación, resultado
bueno, moderado y malo. Nuestras definiciones se basaron en la medida de lo posible tanto
en las definiciones de los estudios originales como en las recomendaciones de otros
estudios (Andreasen et al., 2005; Bleuler, 1978; Gross y Huber, 1986; Harrison et al., 2001;
Helgason, 1990; Huxley et al., 2021; Ja¨askel¨ainen et al., 2013; Kua et al., 2003; Newman
¨
et al., 2012; Ogawa et al., 1987; Sartorius et al., 1996; Warner, 2009) (ver Tabla 1). Luego
superpusimos estas definiciones de resultados en los estudios revisados. Se aplicó un
enfoque similar en el metanálisis de Hegarty et al. (1994) y Ja¨¨askel¨ainen et al. (2013).
Definimos la recuperación como la remisión tanto clínica como social, y una de ellas
¨
debe haber durado al menos dos años (Ja¨askel¨ainen et al., 2013).
Un buen resultado se define como la presencia de remisión clínica y/o social, lo que está en
línea con definiciones anteriores de Bleuler (1978), Gross y Huber (1986) y Hegarty et al.
(1994). Utilizamos la definición de remisión clínica elaborada por el RSWG, como “ningún
síntoma o síntomas leves”, o como una puntuación leve o menor en la escala de síndrome
positivo y negativo (PANSS), la Escala de evaluación de síntomas positivos (SAPS), la
Escala de Evaluación de Síntomas Negativos (SANS) o la Escala Breve de Calificación
Psiquiátrica (BPRS) (Andreasen et al., 2005). La remisión social se define como una
función social buena o muy buena, que puede evaluarse a partir de una variedad de
medidas de resultados diferentes; pleno empleo, vida social normal, autosuficiencia,
puntuaciones de buena o muy buena función social en el Programa de Evaluación de
Discapacidad de la OMS (WHODAS) o en la Escala de Evaluación del Funcionamiento
Social y Ocupacional (SOFAS) ( Hel­gason, 1990; Kua et al. , 2003; Ogawa et al., 1987;
Warner, 2009). También se incluyeron las Escalas de Evaluación Global del Funcionamiento
(GAS/GAF) con un punto de corte >60 (Endicott et al., 1976; Harrison et al., 2001; Sartorius
et al., 1996). El resultado moderado se define como síntomas intermedios o moderados y/o
función social moderadamente deteriorada, por ejemplo, empleo a tiempo parcial. Un mal
resultado se define como síntomas graves o inestables y/o función social deficiente, por
ejemplo, vivir aislado u hospitalizado (Bleuler, 1978; Gross y Huber, 1986; Helgason, 1990;
Kua et al.,

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Tabla 1
Una plantilla unificada para comparar resultados clínicos, sociales y generales.
Recuperación
Recuperación definida como:
Resultado general Remisión tanto clínica como social. Una de ellas
¨
durante al menos 2 años. (Ja¨¨askelainen et al., 2013).
Por ejemplo: “remisión completa”, curso de enfermedad
monofásico o polifásico con ≥3 años de
recuperación completa después de la fase psicótica y
pleno empleo. (Gross y Huber, 1986).
"Estado final" recuperado (≥5 años): pleno
empleo, reasumición de roles sociales.
Actualmente no presenta síntomas psicóticos salvo
alguna excentricidad o residuos sintomáticos.
( Bleuler, 1978).
Retornó al funcionamiento social anterior, vida
social independiente, mantiene vida familiar normal y
sin síntomas positivos durante los últimos 5 años.
(Ogawa et al., 1987).
Resultado clínico
Resultado social
GAF: Evaluación global de síntomas de funcionamiento/discapacidad (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 1994).
GAS: Escala de Evaluación Global Evaluación durante 1 mes (Endicott et al., 1976).
WHODAS: Calendario de evaluación de la discapacidad de la OMS (Organización Mundial de la Salud (OMS), 1988).
SOFAS: The Social and Occupational Functioning Assessment Scale, subescala de la Evaluación Global del Funcionamiento (Goldman et al., 1992).
RSWG: Grupo de trabajo sobre remisión en esquizofrenia (Andreasen et al., 2005).
PANSS: Escala de Síndrome Positivo y Negativo (Kay et al., 1987).
SAPS: Escala de Evaluación de Síntomas Positivos (Andreasen y Olsen, 1982).
SANS: Escala de Evaluación de Síntomas Negativos (Andreasen, 1982).
BPRS: Escala breve de calificación psiquiátrica (Andreasen et al., 2005; Overall y Gorham, 1962).
a
Los criterios para la remisión clínica y social son los mismos que para un buen resultado, pero la recuperación requiere remisión tanto clínica como social.
Buen resultado
Buen resultado general, clínico o social definido como uno o más de los
siguientes:
"Estado final" leve: mantiene una conversación sensata,
comportamiento general normal, la enfermedad no es inmediatamente evidente.
en un aspecto u otro mejor conservado, por ejemplo, podría
Los síntomas esquizofrénicos existen. (Bleuler, 1978).
Remisión completa
(Criterios de Bonn para resultados psicopatológicos. Gross y Huber,
1986; Marneros et al., 1989).
GAS > 60: Ningún síntoma o síntomas leves; funcionamiento superior
a alguna dificultad de funcionamiento. (Escalas GAF/GAS. Endicott
et al., 1976; Harrison et al., 2001; Sartorius et al., 1996).
“Mejorado”: "En remisión, bien sin síntomas residuales,
mínima o levemente sintomáticos, mejorado sin déficit significativo,
recuperado socialmente, o trabajando o viviendo de forma independiente.
(Hegarty et al., 1994).
Remisión clínica: nivel
de intensidad de síntomas bajo­leves, que (síntomas ausentes/leves/
límites) no influyen en el comportamiento de un individuo. (Grupo
de trabajo RSW (Andreasen et al., 2005)).
PANSS ≤3 (síntomas positivos, negativos y desorganizados).
SAPS y SANS≤2.
JRS ≤3.
(Grupo de trabajo RSW (Andreasen et al., 2005)).
GAF­S > 60
Remisión social:
Buena o muy buena función social. Por ejemplo, se sostiene a sí
mismo, está totalmente empleado, tiene relaciones normales, tiene
amigos y es socialmente activo. (Helgason, 1990; Kua et al., 2003;
Ogawa et al., 1987; Warner, 2009).
GAF­D > 60
WHODAS 0­1: Función excelente o buena, con disfunción leve o
nula. (Organización Mundial de la Salud (OMS), 1988).
SOFÁS>60: Función superior al buen funcionamiento. ( Goldman
et al., 1992).
Pérdida de tiempo productivo <10 %. (Newman et al., 2012).
Resultado moderado
Resultado social, clínico o general moderado definido como uno o
más de los siguientes:
"Estado final moderadamente severo": Como "estado final" severo, pero
comunicarse, podría trabajar de alguna forma, podría crear contacto
fluctuante con otros. (Bleuler, 1978).
“Residuos no característicos”
(Criterios de Bonn para resultados psicopatológicos. Gross y Huber,
1986, Marneros et al., 1989).
EGA 51­60: síntomas moderados; dificultad para funcionar.
(GAF/GAS Scales. Endicott et al., 1976; Harrison et al., 2001;
Sartorius et al., 1996).
Síntomas intermedios o moderados (Helgason, 1990).
GAF­S 51–60
Función social moderadamente deteriorada. Por ejemplo, el
empleo semiautosuficiente, a tiempo parcial o pocas
interacciones sociales, participa de manera irregular. (Helgason, 1990;
Kua et al., 2003; Ogawa et al., 1987)
GAF­D 51­60
WHODAS 2: Función “justa”. (Organización Mundial de la Salud (OMS),
1988).
SOFÁS 51­60: Disfunción moderada. (Goldman et al., 1992).
Pérdida de tiempo productivo 11–50 %. (Newman et al., 2012).
Investig
163 I
(2022)
esquiz
Resultado mediocre
Mal resultado social, clínico o general definido como uno o
más de los siguientes:
"Estado final" grave: incapaz de mantener una
conversación normal. No funciona o tiene un trabajo muy limitado.
sobre
Indiferente a su entorno. Requiere cuidados
152–
constantes. (Bleuler, 1978).
“Residuos característicos” (Criterios de Bonn para
resultados psicopatológicos. Gross y Huber, 1986; Marneros
et al., 1989).
GAS≤50: Síntomas graves; función deteriorada o que
necesita supervisión constante. (Escalas GAF/GAS.
Endicott et al., 1976; Harrison et al., 2001; Sartorius et
al., 1996).
250
Síntomas graves o inestables (Ogawa et al., 1987).
GAF­S ≤ 50
la
Función social pobre/muy pobre. Ej. Inadaptado, viviendo
aislado, hospitalizado, sin amigos, sin trabajar.
(Helgason, 1990; Kua et al., 2003; Ogawa et al., 1987).
GAF­D ≤ 50
WHODAS 3­5: Disfunción grave o muy grave o
máxima. (Organización Mundial de la Salud
(OMS), 1988).
SOFAS ≤ 50: Disfunción grave o incapacidad para
funcionar. (Goldman et al., 1992).
Pérdida de tiempo productivo >50 %. (Newman et al., 2012).
Machine Translated by Google

I.­M. Molstrom et al. Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163

No hemos incluido requisitos de tratamiento en las definiciones, ni hemos

'Moderado o mejor'
'Bueno o mejor'
Resultado mediocre
Recuperación
Fig. 1. Grupos anidados para el metanálisis: 'Recuperación', 'Buena o mejor' (que incluye también
'Recuperación') y 'Moderada o mejor' (que incluye también 'Buena o mejor' y 'Recuperación'). Un
resultado deficiente es lo inverso de "moderado o mejor", es decir, un resultado deficiente se
refiere a los participantes del estudio que no cumplieron con los criterios de resultado "moderado
o mejor".
2003; Ogawa et al., 1987). Los límites en las escalas GAF/GAS, WHODAS y
SOFAS son visibles en la Tabla 1. Newman et al. (2012) evaluaron la “pérdida
de tiempo productivo”, lo que también se observa con cortes en la Tabla 1.
incluido un criterio de tiempo para un resultado bueno, moderado o malo, porque
esto rara vez se indica. Para obtener más detalles, consulte la Tabla 1.
Se extrajeron todos los resultados generales, clínicos y sociales de los
estudios incluidos, así como el uso de definiciones y puntos de corte. Los
resultados se informaron como medias (%). Cada resultado se evaluó de
acuerdo con la Tabla 1, y los autores tomaron una decisión por consenso sobre
si incluir, excluir o moderar el resultado para cumplir con nuestra estandarización
general. Las decisiones se informan en la Tabla 3. Si un estudio informó más
de un resultado para una categoría de resultado, se calculó una media para el
metanálisis.
En el metanálisis, examinamos el resultado a largo plazo utilizando tres
variables: "recuperación", "buena o mejor" (que incluye también "recuperación")
y "moderada o mejor" (que incluye también "recuperación" y "buena y mejor').
Se realizaron metanálisis independientes en cada una de las tres variables,
donde cada variable se dicotomizó de la siguiente manera; 'recuperación' (sí o
no); 'bueno o mejor' (sí o no); y "moderado o mejor" (sí o no). Las tres variables
están anidadas en el sentido de que los pacientes en recuperación también se
incluyen en las categorías "bueno o mejor" y "moderado y mejor", y los pacientes
con resultados "buenos o mejores" también se incluyen en

Identificación de estudios a través de bases de datos y registros.

1079 registros identificados de

PubMed (n = 239), PsycInfo (n =
315), EMBASE (n = 511). Registros eliminados antes de la selección:
Bases de datos (n = 1065). Registros duplicados eliminados (n = 522)
nóicacifitnedI

Añadido de referencias (n =
14).

Registros filtrados título o

Registros excluidos (n = 443)
resumen (n = 557)

Informes buscados para su recuperación

Informes no recuperados (n = 1)
(n = 114)
nP
allraetnnoae
p

Informes evaluados para determinar

la elegibilidad 92 informes excluidos:
(n = 113) Diseño de estudio retrospectivo (n = 3).
Diagnóstico retrospectivo (n = 3).
Regístrese al inicio o en el seguimiento (n =
8).
Muestra restringida a la infancia (n = 2).
Seguimiento <20 años (n = 12).
Estudio ya incluido (n = 30).
No hay diferenciación entre esquizofrenia,
psicosis esquizofreniforme o no afectiva
(n = 8).
Estudios incluidos en la revisión
Resumen o comentario del congreso (n.
(n = 14) = 15).
odiulcnI

Informes de estudios incluidos. La ambigüedad en los métodos o resultados no

(n = 21) es relevante (n = 11).

Fig. 2. Selección de estudios.

155
 Investig
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163 I
(2022)
esquiz
Tabla 2
Descripción general de los 14 estudios incluidos.

sobre
Autor(es), año de publicación, Tipo de estudio N línea base/ Diagnóstico Método de diagnóstico Año/tipo de Año de seguimiento/ Edad en Mortalidad Desgaste

152–
ubicación seguimiento (% inscripción (duración el seguimiento (%) (%)
mujeres) del estudio) (años)

Bleuler, 1972/Burgholzli, ¨ Estudio prospectivo “en 208/138 (51 %) S Criterios basados en E. Bleuler 1942–43. Primera y 1965 (22,5 años) 42,5 34 % 33,7%
Zúrich tiempo real”. pero requiere psicosis. readmisión
Ciompi, 1980/Lausana Estudio prospectivo de “puesta 1642/289 (68 %) S Criterios según E. 1900–62. Primero y 1964–69 (36,9 74 75 % 82,4%
Investigaciones al día”. Criterios readmisión años)
S 1945­1959. 67 % primera – 18,7% 33,8%
Huber y otros, 1980; bruto y Estudio prospectivo de 758/502 (58 %) de Bleuler según K. 1967–73 (22,4
Huber, 1986/Estudio de Bonn “puesta al día”. Seguimiento único. Schneider y M. Bleuler. admisión. años)
Harding et al., 1987/Estudio Estudio prospectivo “en 118/82 (50 %) SZ (grupo crónico seleccionado). DSM­I, DSM­II y DSM­III 1955­1959. Hospitalizado 1980–1982 (32 61 23,7% 30,5%

250
longitudinal de Vermont tiempo real”. 2 seguimiento (rediagnosticados de larga duración, crónico. años)
evaluaciones. retrospectivamente) casos.
Ogawa et al., 1987/Gunma Estudio prospectivo “en 140/98 (54%) NO CIE­9 1958–62. 79 % primero (24 años) 48 17,9% 25,0 %
University Hospital Japan tiempo real”. admisión.
DSM­III/IIIR 1950–79. Primero y 49 – 0%
Marneros et al., 1989/Cologne Study Estudio prospectivo de 97/97 (43 %) SZ (subgrupo, se compara con (23 años)
“puesta al día”. Seguimiento único. SA) reingreso.
Opjordsmoen, 1986, 1991/Oslo Estudio prospectivo en “tiempo real”. 2 94/70 (54%) SZ (subgrupo, en comparación CIE­9 y DSM­III 1946–48. Primera Alrededor de 1986 61 33,7% 25,5%
seguimiento con otras psicosis) admisión (30 años)
evaluaciones.
Helgason, 1990/Reikiavik Estudio prospectivo “en 107/82 (46%) NO CIE­8 1966–67. Primero 1987 (21 años) 55 21,5% 23,4%
Islandia tiempo real”. 2 seguimiento admisión/Primera
evaluaciones. contacto
Kua et al., 2003/Singapur Estudio prospectivo “en 402/216 (39 %) S CIE­9 1975. Primera admisión. 1995 (20 años) 43 14,7% 46,3%
tiempo real”. 4
evaluaciones de seguimiento

la
Thara, 2004/Madrás, India Estudio prospectivo “en 90/61 (46 %) S CIE­9 1981–82. Primer contacto. 2001–02 (20 años) 44,5 17,8% 32,2%
tiempo real”. 1998
DSM­III 1978. 41 % primer 43 – 15,7%
Grossman y otros, 2008; Harrow y Estudio de seguimiento 51/43 (33 %) SZ (subgrupo, se compara con (20 años)
Jobe, 2010/Estudio de prospectivo “en tiempo real”. 6 otras psicosis y grupo no ingreso. (Hospital
seguimiento de evaluaciones de seguimiento. psicótico). privado)
Chicago Newman et al., 2012/ Estudio retro y prospectivo 128/81 (57%) NO DSM­II 1963. Primera admisión. 1997 (29 años) 62 36,7% 36,7%
Alberta Canadá Estudio
Kotov et al., 2017; Velthorst et al., prospectivo “en tiempo real”. 248/175 (40%) SZ (subgrupo, se compara con DSM­IV 1990–1995. Primera 2010­2015 (20 49 12,6% 29,4%
2017/Proyecto de Salud Mental 6 seguimiento otras psicosis y grupo no admisión. años)
del Condado de Suffolk evaluaciones psicótico).
Cechnicki et al., 2020; Estudio prospectivo “en 80/57 (40 %) S DSM­III, DSM­IV 1985–88. Primero 2005­08 (20 48 6,3% 28,8%
Cechnicki et al., 2018; tiempo real”. 3 seguimiento admisión. años)
Cichocki et al., 2015/Cracovia evaluaciones

SZ: Esquizofrenia. SA: Trastorno esquizoafectivo.

CIE­8/9/10: Clasificación Internacional de Enfermedades, 8.ª edición/9.ª edición/10.ª edición.
DSM­I/II/III/IIIR/IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 1.ª edición/2.ª edición/Tercera edición/Tercera edición revisada/4.ª edición.
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I.­M. Molstrom et al.
Tabla 3
Resultados de los 14 estudios incluidos.
Autor(es)
Azul, 1972
Ciompi, 1980
Huber et al., 1980, Gross
y Huber, 1986
Harding y otros, 1987
Ogawa y otros, 1987
Marneros et al., 1989 Bueno: a) Criterios de Bonn para evaluación psicopatológica
Opjordsmoen, 1986, 1991
Helgason, 1990
Kua et al., 2003
Tara, 2004
Grossman y otros,
2008; Harrow y Jobe,
2010
Newman et al., 2012 Bueno: a) WHODAS 0–1. b) SOFÁS >70. c) Pérdida de tiempo productivo <10
Kotov et al., 2017;
Velthorst et al.,
2017
Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163
Criterios de resultado utilizados en los estudios. Resultado Nuestra evaluación para su inclusión en el metanálisis
(MA) un
Recuperación buena Moderado Pobre
Recuperación: Recuperación “estado final” (cinco años). Bueno: 20 % 53 % 24 % 24 % Todos los resultados incluidos.
Recuperación y "estado final" leve. Moderado: "estado
final" moderadamente grave. Pobre: "Estado final" severo,
incierto o inestable.
Recuperación: la recuperación de Bleuler. Bueno: Recuperación y 26,6 % 48,7 % 23,9 % 27,4 % Todos los resultados incluidos.
"estado final" leve. Moderado: "estado final" intermedio.
Pobre: "Estado final" severo, incierto o inestable.
Recuperación: “Remisión total”, curso de la enfermedad 21,0 % a) 22,1 % a) 43,2 % b) a) 34,7% Todos los resultados incluidos. Una puntuación media fue
monofásico o polifásico con recuperación completa ≥3 años y pleno b) 56,1 19,4 % b) calculado para resultados buenos, moderados y
empleo. Bueno: a) “Remisión total”. b) Totalmente ocupado % 24,3% malos.
en el nivel anterior/inferior. Moderado: a) “Residuos no
característicos”, b)
Capacidad limitada para trabajar. Pobre: a) “Residuos
característicos”, b) Incapaz de trabajar.
– 40 % 0% Buen resultado incluido como puntuación media de a–d.
Bueno: a) Escala de Evaluación Global (GAS) 61­100, b) a) 60
Empleado el año pasado, c) Mostró síntomas leves o ningún % Se excluyeron resultados moderados y malos debido a un
síntoma, d) Se reunió con amigos cada semana o dos. b) 40 corte incompatible.
Moderado: GAS 31–60. Deficiente: GAS 0–30. %
c) 68 %
d) 61
%
Recuperación: Regresó al funcionamiento social anterior, vida 32 % a) 57% a) 25 % a) 25 % Todos los resultados incluidos.
social independiente, mantiene una vida familiar normal y no b) 19 % b) 34 %
presenta síntomas positivos durante los últimos 5 años. segundo)
Bueno: a) Recuperación y “estado final” leve, b) Escala ESAS 47 %
“Autosuficiente”. Moderado: a) “estado final” moderadamente
severo, b) escala ESAS “semi­autosuficiente”, “socialmente
ajustado a la familia o comunidad”. Pobre: a)
"Estado final" severo, b) Escala ESAS “inadaptado” u
“hospitalizado”.
a) 10 a) 45 % a) 45 % Resultado bueno y moderado b) excluido debido a límites
resultado: “remisión completa” durante >3 años. b) GAS > 90 (GAS % b) 13 % b) 75 % incompatibles. Resultados comparables
> 60 agregado del artículo de los autores). b) 12 (6 %) c) 62 % agregados en (), que se utilizan en MA.
Moderado: a) Criterios de Bonn para resultados psicopatológicos % (19 c) 22 % Resultado moderado y pobre c) excluido debido a límites
– “residuas no características”, b) GAS 51–90 (GAS 51–60 %) incompatibles.
agregado por los autores) c)
Puntuación WHODAS de 0,51 a 2. Deficiente: a) Criterios de Bonn
para resultados psicopatológicos – “residuos característicos”,
b) GAS < 50, c) Puntuación WHODAS >2,0.
Recuperación: GAS > 90 ­ “Recuperación completa”. Bueno: 6% 17 % 23 % 60 % Todos los resultados excepto la recuperación incluidos por falta de
GAS>60. Moderado: GAS 51–60. Deficiente: GAS < 50. criterio de tiempo.
– Todos los resultados incluidos.
Bueno: a) Ningún síntoma/síntomas menores + ningún a) 29 a) 50 % a) 21 %
tratamiento/tratamiento fuera del hospital. b) Relaciones normales, % b) 50 % b) 45 %
tiene amigos y es socialmente activo. c) Empleo a tiempo b) 5 % c) 55 % c) 12 %
completo o >6 meses/año. Moderado: a) Síntomas evidentes de c) 33 %
psicopatología. Ingreso <2 meses/año. b) Pocos amigos
íntimos, participa irregularmente. c) Funciona a veces.
Deficiente: a) Síntomas graves, hospitalización o vivienda
protegida >2 meses/año. b) Sin interacciones sociales,
tendencia al aislamiento/aislamiento. c) Sin empleo.
– 28,3 % 37,0 % 34,7 % Todos los resultados incluidos.
Bueno: Paciente no recibiendo tratamiento, bien y trabajando.
Moderado: Paciente que no recibe tratamiento y no trabaja o recibe
tratamiento ambulatorio y trabaja. Deficiente: Paciente que recibe
tratamiento y no trabaja o recibe tratamiento hospitalizado.
– – – Todos los resultados incluidos.
Bueno: a) GAF­S > 60, b) GAF­F > 60. a)
77,1%
b)
73,8%
28 % – – –
Recuperación: LKP 1–2 y SCS >2 – ausencia de síntomas La recuperación avanzó con buenos resultados en MA, ya
importantes, función social adecuada, sin que el criterio de tiempo no es de 2 años.
rehospitalización durante 1 año.
–
a) a) 25,0 % b) a) 57,1% Se incluyeron todos los resultados excepto el bueno b) y
%. Moderado: a) WHODAS 2. b) 18,0% 24,8 % c) el moderado b) debido a un punto de corte incompatible.
SOFÁS 51–70. c) Pérdida de tiempo productivo 11­50 %. b) 22,7 % b) 50,4%
Deficiente: a) WHODAS 3–5. b) SOFÁS 1–50. c) Pérdida de 24,8%
tiempo productivo >50 %. c) 23,4 c) 53,9
% %
– 24 % 73 % Todos los resultados incluidos.
Bueno: a) Función social preservadab . b) GAF ≥ 60. a) 3 %
Moderado: Función social moderadamente deteriorada. b) 4 %
Pobre: función social grave o profundamente deteriorada.
39 % 27 % 34 %
(Continúa en la siguiente página)
157
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I.­M. Molstrom et al. Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163

Tabla 3 (continuación )

Autor(es) Criterios de resultado utilizados en los estudios. Resultado Nuestra evaluación para su inclusión en el metanálisis
(MA) un
Recuperación buena Moderado Pobre

Cechnicki et al., Recuperación: a) BPRS ≤ 2. b) GAS ≥ 60. Bueno: Muy bueno/ a) 21 % La recuperación a) yb) avanzó hacia un buen resultado en
2018, 2020; buena función social. Moderado: Función social satisfactoria. b) 56 % MA debido a la falta de criterio de tiempo para la recuperación.
Cichocki y otros, Pobre: Función social pobre/muy pobre.
2015

MA: Metaanálisis.
GAS: Escala de Evaluación Global. Evaluación durante 1 mes (Endicott et al., 1976).
ESAS: Escala de Ajuste Social de Eguma (Eguma, 1962).
WHODAS: Calendario de evaluación de la discapacidad de la OMS (Organización Mundial de la Salud (OMS), 1988).
GAF: Evaluación global de síntomas de funcionamiento/discapacidad (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 1994).
LKP: escala de Levenstein, Klein y Pollack (Levenstein et al., 1966).
SCS: Escala Strauss­Carpenter (Strauss y Carpenter, 1972).
SOFAS: La Escala de Evaluación del Funcionamiento Social y Ocupacional es una subescala de la Evaluación Global del Funcionamiento (GAF).
BPRS: Escala breve de calificación psiquiátrica (Overall y Gorham, 1962).
a
Nuestra evaluación para la inclusión en nuestro metanálisis: Todos los resultados se evaluaron con respecto a las definiciones y los puntos de corte de la Tabla 1. Los resultados que no cumplieron con
nuestras definiciones se ajustaron para ajustarse a ellas. Si esto no fue posible, los resultados no se incluyeron. Si un estudio informó más de un resultado para una categoría de resultados, se calculó una
media en el análisis comparativo.
b
Clase de Función Social; las medias se calcularon a partir de la Fig. 2 (Velthorst et al., 2017).

'moderado o mejor'. Un mal resultado se define como lo inverso de la
variable 'moderado o mejor' (ver Fig. 1 para más detalles).
2.4. Evaluación de calidad
La evaluación de la calidad del riesgo de sesgo de todos los estudios seleccionados
se realizó utilizando la Escala Newcastle­Ottawa (NOS) para estudios no aleatorios
(Wells et al., 2008). Fueron calificados según tres aspectos principales: selección,
comparabilidad y exposición.
estimaciones para la presentación. También se realizaron análisis de influencia para
determinar que los resultados no dependían de un estudio en particular. En los casos en
los que más de una variable moderadora mostraba una asociación estadísticamente
significativa con una medida de resultado particular, todas las variables moderadoras
estadísticamente significativas se ingresaron en otro modelo de metarregresión para
evaluar qué asociaciones permanecían sustanciales después de este ajuste.
El análisis relacionado con el cambio a lo largo del tiempo se realizó examinando los
estudios según el año de inscripción, que se ingresó en los análisis como una variable
continua. La edad media de seguimiento de la muestra del estudio se comparó mediante

2.5. Metaanálisis la creación de dos grupos (edad ≤ 50 años, edad >

50), basándose en que la edad media agrupada es 52,17. El efecto de la ubicación

Realizamos una serie de metanálisis utilizando modelos proporcionales de efectos geográfica del estudio se examinó dividiéndolos en grupos geográficos de Europa,

aleatorios con ponderación de varianza inversa. Se utilizaron modelos de efectos América del Norte o Asia. También analizamos estudios que utilizaron criterios de

aleatorios debido a las diferencias en los procedimientos de diagnóstico, el reclutamiento diagnóstico preoperacional (es decir, criterios de E. Bleuler, criterios de M. Bleuler, CIE­8,

de cohortes, la demografía, la disponibilidad de tratamiento y otros aspectos, lo que hace (Clasificación internacional de enfermedades, octava edición), CIE­9, DSM­II (Manual de

razonable suponer que habrá un alto grado de heterogeneidad entre los estudios. De diagnóstico y estadística de trastornos mentales, segunda edición)) frente a estudios que

hecho, revisiones sistemáticas y metanálisis anteriores de preguntas de investigación utilizan criterios de diagnóstico operativos (es decir, ICD­10, DSM­III, DSM­IV).

similares han mostrado un alto grado de heterogeneidad (Boonstra et al., 2012; Hegarty
et al., 1994; J¨ aaskel ¨ ainen et al., 2013). La heterogeneidad se describió como I Todo el análisis estadístico se realizó utilizando R 4.0.2 (R Core Team,
¨
2 que es una 2013) y el paquete metafor (Viechtbauer, 2010).
,
2
transformación recomendada de la Q calculada. Valores de I varían
del 0 % al 100 %, lo que refleja la proporción de la variación total entre los estudios más 2.7. Desgaste
allá del azar. El valor del 25 % describe una heterogeneidad baja, un 50 % moderada y
un 75 % alta. Como análisis de sensibilidad, realizamos un análisis de influencia para Para abordar los posibles efectos de las altas tasas de deserción en los estudios
cada uno de los tres análisis principales ejecutando cada análisis varias veces, incluidos, se realizó una serie de metarregresiones para cada uno de los resultados
excluyendo cada vez uno de los estudios. Esto nos permitió evaluar si los resultados utilizando la tasa de deserción como variable independiente en los modelos.
eran sólidos frente a la exclusión de estudios particulares (Borenstein, 2009).

2.6. Análisis de metarregresión
También exploramos posibles fuentes de heterogeneidad tanto en la metodología
como mediante la realización de análisis de metarregresión sobre posibles moderadores,
que han sido sugeridos o examinados en estudios anteriores como contribuyentes a la
heterogeneidad en los resultados entre estudios, por ejemplo, cambios en los resultados
a lo largo del tiempo. o cambios en los resultados según la metodología de diagnóstico
¨
(Harrison et al., 2001; Hegarty et al., 1994; J¨ aaskel ¨ ainen et al., 2013; Menezeset al.,
2006).
Se utilizó el mismo diseño de análisis que en los análisis principales, añadiendo
cada una de las variables como moderador en el modelo. Por lo tanto, realizamos 15
modelos de metarregresión (cinco variables moderadoras multiplicadas por tres medidas
de resultado). En los casos en los que los modelos de metarregresión mostraron efectos
estadísticamente significativos de las variables moderadoras en el nivel p < 0,05, se
realizaron análisis de subgrupos para obtener la proporción.
3. Resultados
3.1. Características del estudio
14 estudios publicados entre 1978 y 2020 fueron elegibles para su inclusión
(consulte la Fig. 2 para ver el diagrama de flujo; los estudios excluidos después de la
evaluación del texto completo se presentan en el Material complementario). Las
características de los estudios incluidos se presentan en la Tabla 2.
Los estudios incluyeron 4163 participantes al inicio y 1991 participantes en el último
punto de seguimiento, lo que dejó el desgaste en 52,17 %. La edad media de los 1991
participantes (48,5 % mujeres) fue de 52 años. Siete estudios se realizaron en Europa,
tres en Asia y cuatro en América del Norte. A todos los participantes se les diagnosticó
esquizofrenia. Cuatro estudios tenían la esquizofrenia como subgrupo en comparación
con otras psicosis, trastorno esquizoafectivo o un grupo no psicótico (Grossman et al.,
2008; Kotov et al., 2017; Marneros

158
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I.­M. Molstrom et al. Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163

Fig. 3. Diagramas de bosque para los grupos de resultados anidados de "recuperación", "buena o mejor" y "moderada o mejor".

159
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I.­M. Molstrom et al.
Tabla 4
Análisis de metarregresión para los grupos de resultados anidados de "recuperación", "buena o mejor" y "moderada o mejor".
Moderador de resultados Recuperación
norte IC beta 95% PAG­
valor
Año de inscripción (por año) 0 − 0,01 0,01 0,908
Grupo de 4 0,02 − 0,14 0,18 0,809
edad ­ >50 vs 1/
2a 0/4 – – – – 6/8 − 0,20 − 0,37 0,04 0,014* 4/7 − 0,27 − 0,41 − 0,12 <0,001*
≤50 Grupo de
diagnóstico ­ Operacional
vs
0/3 – – – – 4/7 − 0,06 − 0,27 0,15 0,576
preoperacional Ubicación
geográfica ­ Norteamérica vs.
Europa ­ Asia vs. Europa 1/3 0,07 − 0,03 0,18 0,169
N: Número de estudios. IC: Intervalo de confianza.
a
1 estudio no informó la edad en el seguimiento.
*
Indica diferencia significativa entre grupos (p < 0,05).
et al., 1989; Opjordsmoen, 1986). Ocho estudios utilizaron criterios de diagnóstico
preoperatorios y seis estudios utilizaron criterios de diagnóstico operativos.
El estudio de Harding et al. (1987) incluyeron a un grupo seleccionado de pacientes
crónicos con esquizofrenia que recibían rehabilitación especializada. El estudio de
seguimiento de Chicago reclutó participantes de un hospital privado (Grossman et
al., 2008). Seis estudios incluyeron sólo pacientes de primer ingreso o primer
contacto. Las tasas de mortalidad oscilaron entre el 6 % (Cechnicki et al., 2020) y
el 75 % (Ciompi, 1980) (este último se centró en la esquizofrenia de fase tardía y
tuvo una edad promedio de seguimiento de 75 años).
3.2. Resultado
Nuestra evaluación de los resultados de cada estudio se presenta en la Tabla
3, donde también se pueden encontrar las definiciones y escalas propias de los
estudios utilizadas para medir y definir los resultados. Varios estudios utilizaron diferentes puntos porcentuales, IC 95 %: 11,8–41,2, p < 0,001 ) (Tabla 4).
definiciones de resultados y puntos de corte y, a veces, se utilizó la misma definición
para diferentes resultados, por ejemplo, Cechnicki et al. (2018) utilizaron la misma
definición de recuperación que Kua et al. (2003), Opjordsmoen (1991) y Harding et
al. (1987) se utilizó para obtener buenos resultados (es decir, GAS > 60).
3.3. Evaluación de calidad
El riesgo de sesgo de cada estudio y la evaluación de la calidad se presentan
en la Tabla 1 del material complementario. Dos estudios se consideraron de buena
calidad y recibieron una calificación de 7 (Grossman et al., 2008; Kotov et al., 2017),
mientras que los 12 estudios restantes se consideraron de calidad regular y
recibieron calificaciones de 5 o 6.
3.4. Metaanálisis
Cuatro estudios, que incluyeron un total de 1027 participantes, incluyeron una
medida de resultado de "recuperación" comparable, que se informó en el 24,2 %
(intervalo de confianza del 95 %: 20,3–28,0 %) de los participantes. El resultado
"bueno o mejor" se evaluó en los 14 estudios, incluidos un total de 1991 participantes
del estudio, y se informó en el 35,5 % de los participantes (IC del 95 %: 26,0–45,0
%). El resultado "moderado o mejor" se evaluó en 11 estudios, que incluyeron a
1805 participantes del estudio, y se informó en el 59,7 % de los participantes (IC del
95 %: 49,3–70,1 %). A la inversa, esto también significa que el 40,3 % de los
participantes tuvieron malos resultados. Los resultados de los tres análisis principales
se resumen en diagramas de bosque (Fig. 3). Como era de esperar, las estimaciones
fueron muy heterogéneas, excepto para el grupo de recuperación, lo que puede
deberse al hecho de que sólo se incluyeron cuatro estudios 2 = 98,0 %, y "moderado
2 o
('recuperación': yo = 12,6 %, 'bueno o mejor': I
2 mejor': yo = 95,3%). Los datos incluidos en el metanálisis se proporcionan en
Tabla complementaria 4.
Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163
Bueno o mejor Moderado o mejor
norte­beta IC 95 % PAG­ norte­beta IC 95 % valor p
valor
14 − 0,00 − 0,01 0,00 0,240 11 − 0,00 − 0,01 0.00 0.161
5/ − 0,03 − 0,24 0,19 0,824 4/ 0,01 ­ 0,24 0,25 0.955
8a 6a
2/7 − 0,27 − 0,50 − 0,04 0,019*
3/7 0,18 − 0,05 0,41 0,119 2/7 0,07 ­ 0,16 0,29 0.571
3.5. Análisis de metarregresión
Las variables moderadoras "año de inscripción" y "grupo de edad" no mostraron
asociaciones estadísticamente significativas con ninguna de las variables de
resultado. La variable moderadora "ubicación geográfica" no mostró asociaciones
estadísticamente significativas con las variables de resultado "recuperación" o
"buena o mejor" (Tabla 4). La variable moderadora "método de diagnóstico" no
mostró una asociación significativa con la "recuperación". Sin embargo, los pacientes
en estudios que utilizaron criterios de diagnóstico operativos tenían significativamente
menos probabilidades de informar resultados "buenos o mejores" en comparación
con los estudios que utilizaron criterios de diagnóstico preoperatorios (23,7 % frente
a 44,0 %, diferencia media 20,3 puntos porcentuales, 95 % IC: 4,2­36,5, p = 0,014).
Este también fue el caso para el resultado "moderado o mejor" (43,0 % (criterios
diagnósticos operativos) vs. 69,3 % (criterios preoperatorios), diferencia media 26,3
Los participantes en los estudios de América del Norte tenían menos
probabilidades de tener resultados "moderados o mejores" que los participantes en
los estudios de Europa (36,4 % frente a 63,4 % para los estudios europeos,
diferencia de medias: 27,0 puntos porcentuales, IC del 95 %: 4,4–49,7, p = 0,019 ).
En un análisis de influencia, la estimación media cambió con un máximo de 10,5
puntos porcentuales. En otro análisis de sensibilidad, se realizó un modelo de
metarregresión sobre resultados "moderados o mejores", que incluía agrupaciones
diagnósticas y geográficas. Los resultados fueron similares a los resultados de los
modelos de variable de moderador único, lo que indica efectos independientes de
las agrupaciones geográficas y de diagnóstico. En un análisis de influencia de este
modelo de metarregresión, no hubo desviaciones notables, lo que respalda aún
más la solidez de la influencia de las variables moderadoras de diagnóstico y
agrupaciones geográficas en la metarregresión de resultados "moderados o
mejores".
3.6. Desgaste
La recuperación no se asoció con el desgaste (beta: 0,07; IC del 95 %: −
0,10­0,24, p = 0,415), pero el resultado "bueno o mejor" se asoció positivamente
con el desgaste (beta: 0,49, IC del 95 %: 0,01­0,98, p = 0,048).
El resultado "moderado o mejor" tuvo una asociación positiva pero no significativa
con el desgaste (beta: 0,37; IC del 95 %: − 0,15–0,89, p = 0,166). La dirección
general de las asociaciones fue que mayores tasas de deserción se asociaban con
resultados más favorables. Por lo tanto, se realizó una serie de análisis de
sensibilidad en los que se consideró que todos los participantes del estudio que
habían abandonado los estudios tenían el resultado menos favorable. Los resultados
de estos análisis mostraron "recuperación" para el 13,1 % (IC del 95 %: 6,4­19,7
%), "buena o mejor" para el 22,4 % (IC del 95 %: 16,4­28,4 %) y "moderada o mejor"
para el 37,9 %. % (IC del 95 %: 29,4–46,3 %) (utilizamos los mismos grupos
anidados que antes).
160
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4. Discusión
Esta es la primera revisión sistemática y metanálisis de todos los estudios
prospectivos de seguimiento sobre la esquizofrenia, que abarcan 20 años o más.
Encontramos que el 24,2 % de los pacientes con esquizofrenia se habían "recuperado";
el 35,5 % tuvo un resultado 'bueno o mejor' (que también incluye 'recuperado'); y el
59,7 % tuvo un resultado "moderado o mejor" (que también incluye "bueno o mejor" y
"recuperación"). Esto significa que el 40,3 % tuvo mal resultado.
Aunque el análisis de desgaste indica que los resultados podrían ser peores de lo que
sugieren estas cifras, llegamos a la conclusión de que un curso de la enfermedad
que empeora, un resultado deficiente y la incapacidad de recuperarse no son
características definitorias de la esquizofrenia. Si bien nuestros resultados muestran
una combinación de resultados, cabe destacar que el resultado de la esquizofrenia
generalmente es peor que el de otros trastornos psicóticos, por ejemplo, los trastornos
psicóticos del estado de ánimo ( Harrison et al., 2001; Kotov et al., 2017), psicosis
inducida (Harrison et al., 2001; Kotov et al., 2017), u otras psicosis (Harrison et al.,
2001; Harrow y Jobe, 2010; Kotov et al., 2017; Marneros et al., 1989; Opjordsmoen,
1991).
La heterogeneidad en los resultados de la esquizofrenia entre estudios y dentro
de muestras se refleja en la historia de los estudios de seguimiento (Carpenter y
Kirkpatrick, 1988; Hafner, ¨ 2014; Hegarty et al., 1994; Heilbronner et al., 2016; Jobe
y Harrow , 2005). Nuestros resultados dan fe de la heterogeneidad general en los
resultados de la esquizofrenia a 20 años, con un rango sustancial en todas las
categorías de resultados. También se encontró una considerable heterogeneidad
metodológica en el uso de escalas, definiciones y puntos de corte para los resultados
en los estudios. Aunque se han hecho algunos esfuerzos para hacer más homogéneos
las definiciones de resultados, las mediciones y los métodos de diagnóstico, la
heterogeneidad continuamente encontrada en los resultados de la esquizofrenia entre
los estudios plantea inevitablemente la pregunta de hasta qué punto puede ser
producto de tales diferencias metodológicas. Para abordar la cuestión de la
heterogeneidad, impusimos nuestra plantilla unificada de definiciones de resultados a
los resultados de los estudios, haciendo que el metanálisis con metarregresión sea
conceptual y metodológicamente más sólido.
Nuestros resultados sobre resultados "buenos o mejores" (35,5 %) son
comparables a los resultados del metanálisis de Hegarty et al. (1994), quienes
encontraron un resultado favorable medio para el 40,2 %. Encontramos una proporción
¨
mayor de pacientes recuperados (24,2 %) que lo encontrado por Ja¨¨ Askelainenet al.
(2013) en su metaanálisis sobre la recuperación en la esquizofrenia (16,4 %).
Estos dos estudios incluyeron estudios de seguimiento a largo, mediano y corto plazo.
Esto puede indicar que después de 20 años o más, los pacientes con esquizofrenia
están en una situación similar o ligeramente mejor en comparación con los pacientes
con esquizofrenia en etapas de seguimiento más tempranas. En este contexto, es
relevante mencionar que varios estudios han sugerido una posible estabilización del
trastorno en un resultado leve/moderado/grave después de 5 a 10 años (Davidson y
McGlashan, 1997; Jobe y Harrow, 2005; Ogawa et al. ., 1987; Wiersma et al., 2000).
Ogawa et al. (1987) lo describen como un fenómeno de tijera, donde la esquizofrenia,
después de una fase inicial tumultuosa, se estabiliza en una trayectoria de enfermedad
favorable o menos favorable. Sin embargo, varios estudios destacan que en esta fase
de estabilización aún pueden ocurrir fluctuaciones significativas, por ejemplo, una
recuperación tardía, lo que sugiere que todavía podría haber espacio para el
optimismo a pesar de años de resultados menos favorables (Harrison et al., 2001;
Thara, 2004).
Otro estudio que merece mención en este contexto es el Estudio Internacional de
Esquizofrenia (ISoS), coordinado por la Organización Mundial de la Salud, que fue
excluido de nuestro análisis porque no cumplió con el criterio de seguimiento de 20
años. El estudio ISOS se creó en un esfuerzo por reducir la heterogeneidad y permitir
la comparación intercultural del curso y el resultado a largo plazo de la esquizofrenia
durante 15 a 25 años (Harrison et al., 2001; Sartorius et al., 1996). Encontraron
resultados favorables para más de la mitad de las personas con esquizofrenia y
"recuperación" para el 37,8 % utilizando la calificación de recuperación de M. Bleuler
y una puntuación de discapacidad GAF >60.
No obstante, los autores también encontraron una sorprendente heterogeneidad entre
los centros participantes, lo que indica que algunas de las diferencias en los resultados
van más allá de las diferencias metodológicas y muy probablemente pertenecen al
trastorno de la esquizofrenia en sí. Un factor que contribuye sustancialmente a la
heterogeneidad en el estudio ISOS es lo que llamaron "país en desarrollo".
161
Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163
efecto ', en referencia al hallazgo frecuente de mejores resultados en países de
ingresos bajos y medios (Harrison et al., 2001; Menezes et al., 2006; Peritogiannis et
al., 2020; Warner, 2009). Dado que nuestra revisión sólo incluyó un estudio de un país
de ingresos bajos/medianos (Thara, 2004), no podemos agregar nada a esta
observación.
Para examinar más a fondo la heterogeneidad de los resultados entre los estudios
incluidos en nuestro estudio, exploramos varias explicaciones posibles, pero
encontramos poco que pudiera explicarlas. Por ejemplo, la heterogeneidad podría
deberse a cambios en los resultados a lo largo del tiempo, pero nuestros resultados
sugieren sólo pequeños cambios en los resultados desde el primer estudio a largo
plazo que inscribió pacientes a principios del siglo XX (Ciompi, 1980) hasta el último
estudio que se realizó. iniciado en 1990 (Kotov et al., 2017). Este hallazgo es en cierta
medida consistente con el de metanálisis anteriores, que encontraron un aumento en
los resultados favorables alrededor de 1950 y después, seguido de una disminución
¨
en las últimas décadas (1985­2011) (Hegarty et al., 1994; Ja¨askel ¨ ainen et al.,
2013). Lo más probable es que el aumento de los resultados favorables esté
relacionado con la aparición del fármaco antipsicótico clorpromazina a principios de la década de 19
Sin embargo, Hegarty et al. (1994) sugieren que si bien el aumento inicial de los
buenos resultados puede reflejar un mejor tratamiento y un concepto más amplio de
esquizofrenia, la disminución posterior de los buenos resultados a niveles como los
de 1895­1955 podría reflejar el resurgimiento de un diagnóstico más estrecho.
concepto nórdico.
Curiosamente, descubrimos que los estudios que utilizaban metodología de
diagnóstico operativa (es decir, sistemas de diagnóstico del DSM­III y versiones
posteriores, y la CIE­10) tenían significativamente menos probabilidades de informar
resultados "buenos o mejores" (23,7 % frente a 44,0 %) y "moderados". "o mejor"
(43,0 % frente a 69,3 %) que los estudios que utilizan una metodología de diagnóstico preoperacion
Como lo sugieren Hegarty et al. (1994), nuestro hallazgo podría ser un reflejo de los
límites nosológicos cambiantes del diagnóstico de esquizofrenia a lo largo del tiempo.
Las definiciones operativas de esquizofrenia ponen un mayor énfasis en la gravedad
de los síntomas psicóticos (p. ej., excluyendo formas más leves de trastornos formales
del pensamiento). Al hacerlo, favorecen un síndrome delirante­alucinatorio más
crónico, impidiendo que un número sustancial de pacientes hebefrénicos y otros
pacientes no paranoicos, que habrían recibido un diagnóstico de esquizofrenia basado
en definiciones preoperatorias, sean diagnosticados con esquizofrenia ( Jansson y
Parnas, 2007; Parnas y Kendler, 2012).
Finalmente, también encontramos que los estudios realizados en América del
Norte tenían menos probabilidades de informar resultados "moderados o mejores"
que los estudios realizados en Europa (36,4 % frente a 63,4 %) y, además, que los
efectos de la ubicación geográfica y metodológica del diagnóstico eran menores.
independientes unos de otros. Sin embargo, dado que sólo dos estudios de los cuatro
realizados en América del Norte pudieron incluirse en este análisis, se justifica cautela
al interpretar el efecto de esta ubicación geográfica.
A pesar de los importantes cambios en el tratamiento y el apoyo a las personas
con esquizofrenia durante el último siglo, por ejemplo, desinstitucionalización,
medicamentos antipsicóticos e intervenciones psicosociales, la proporción de pacientes
con un resultado favorable parece bastante constante. Sin embargo, como nos
centramos en estudios con al menos 20 años de seguimiento, no se incluyeron
estudios sobre programas de detección e intervención tempranas, que se
implementaron principalmente en las últimas dos décadas.
4.1. Fortalezas y limitaciones
Nuestro estudio se ve fortalecido por la inclusión de todos los estudios prospectivos
de seguimiento de la esquizofrenia de al menos 20 años y por el abordaje de las
diversas cuestiones metodológicas de los estudios (definiciones de resultados y
criterios de diagnóstico) y ubicación geográfica de los estudios. Otro punto fuerte es
la exclusión de estudios que agrupaban la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
en la misma categoría, con lo que se corre el riesgo de sobreestimar los buenos
resultados.
Una limitación de este estudio es la heterogeneidad de los estudios revisados,
por ejemplo, en términos de tipo de muestra (que van desde un primer episodio de
esquizofrenia hasta esquizofrenia refractaria al tratamiento crónico), métodos de
diagnóstico y definiciones de resultados. Debido a una falta general de detalles en el incluido
Machine Translated by Google
I.­M. Molstrom et al.
estudios, nuestra revisión no pudo evaluar las asociaciones entre el tratamiento y el resultado.
Esta es una limitación importante, ya que el tratamiento probablemente afecta el resultado.
Explorar el efecto del tratamiento sobre los resultados es un objetivo obvio de futuros estudios
sobre los resultados a largo plazo de la esquizofrenia, así como la disponibilidad de diferentes
opciones de tratamiento, incluido el tratamiento dirigido a la remisión social y las oportunidades
ocupacionales. Otra limitación es la falta de información sobre la evolución de la esquizofrenia,
que también podría haber sido relevante a considerar. Con respecto a nuestro metanálisis y
análisis de metaregresión, se deben mencionar varias limitaciones: sesgo de selección al inicio
del estudio y diferencias en el tipo de pacientes incluidos según el año de inscripción y la región.
En los análisis de metarregresión, existe una falta general de poder estadístico debido al pequeño
tamaño de la muestra. El metanálisis de la recuperación solo pudo incluir cuatro estudios, lo que
exige futuros estudios de seguimiento sobre la recuperación, que incluyan tanto el dominio
clínico como el social, así como un criterio de tiempo definido. Finalmente, explorar los resultados
de nuevos estudios a largo plazo sobre la esquizofrenia, basados en los programas de
intervención temprana que se iniciaron en la década de 2000 (una vez que se publiquen estos
estudios), será muy relevante para calibrar el resultado de la esquizofrenia en el siglo XXI.
Con más de 20 años de seguimiento, es casi inevitable que se pierda algo durante el
seguimiento. Especialmente Ciompi (1980) tuvo un alto desgaste debido a la naturaleza del
estudio que examinó la esquizofrenia en fase tardía. Nuestro análisis de metaregresión encontró
una asociación estadísticamente significativa entre el desgaste y el resultado "bueno o mejor", lo
que indica un sesgo positivo en el alto desgaste, y que los perdidos pueden haber tenido un peor
resultado que los incluidos en el seguimiento. Nuestros análisis de sensibilidad sobre el desgaste
presentan un "peor de los casos", por así decirlo, donde se calculó que las personas perdidas
durante el seguimiento tenían el resultado menos favorable (lo cual no es necesariamente el
caso). Este análisis de deserción encontró recuperación para el 13,1 %, resultado "bueno o
mejor" para el 22,4 % y resultado "moderado o mejor" para el 37,9 %.
Los valores verdaderos probablemente se encuentren en algún punto intermedio entre estos
resultados y los del análisis principal.
En conclusión, la esquizofrenia es un trastorno con resultados heterogéneos. La recuperación
se produjo en el 24,2 % de los pacientes con esquizofrenia.
Se produjo un resultado "bueno o mejor" (incluida también la recuperación) en el 35,5 % de los
pacientes, mientras que se produjo un resultado deficiente en el 40,3 % de los pacientes. Aunque
nuestros análisis de deserción mostraron que estos resultados podrían sobreestimar un poco el
resultado favorable, no invalida la conclusión de que una proporción no despreciable de
pacientes con esquizofrenia tiene un resultado más favorable de lo que a menudo se supone.
Aún así, los pacientes con esquizofrenia generalmente tienen un peor pronóstico que los
pacientes con otros trastornos psicóticos y los resultados de nuestro estudio enfatizan la
necesidad de atención y tratamiento de apoyo continuos para este complejo trastorno mental.
Compartir datos
Todos los datos incluidos se derivaron de documentos disponibles públicamente citados en
las referencias. Los datos extraídos están disponibles previa solicitud al autor correspondiente.
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos,
análisis de datos, interpretación de datos o redacción del informe.
Fondos
Los Servicios de Salud Mental de la Región Capital de Dinamarca.
Declaración de contribución de autoría CRediT
IM, JN, RH, AUP y MGH diseñaron la estrategia de búsqueda y los criterios de selección. IM
realizó la búsqueda y eliminó duplicados y publicaciones que no eran artículos de revistas
revisados por pares ni escritos en inglés. IM y RH hicieron una evaluación del texto completo de
la
162
Investigación sobre la esquizofrenia 250 (2022) 152–163
artículos restantes para determinar su elegibilidad y los revisaron de forma independiente. IM
construyó las tablas y las higos. IM, MGH y JN escribieron el primer borrador, que fue revisado
por AUP, RH y JBJB realizaron el metanálisis y la metaregresión, y JB escribió los borradores
sobre los métodos estadísticos y los resultados del metanálisis. Todos los autores contribuyeron
a la revisión de los borradores posteriores y todos los autores aprobaron el borrador final.
Declaraciones de intereses contrapuestos
Todos los autores no informan conflictos de intereses.
Reconocimiento
Ninguno.
Apéndice A. Datos complementarios
Los datos complementarios de este artículo se pueden encontrar en línea en https://doi.
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