La Eficacia de la Psicoterapia Psicodinámica

Existe la creencia en algunos círculos de que los conceptos y tratamientos psicodinámicos

carecen de apoyo empírico o que la evidencia científica demuestra que otros tipos de
tratamiento resultan más efectivos, sin embargo la evidencia científica explica una historia
diferente: diversas investigaciones demuestran la eficacia y eficiencia de la terapia
psicodinámica. Este artículo agrupa las conclusiones de diversos estudios que
demuestran la eficacia del tratamiento psicodinámico.

Características distintivas de la técnica psicodinámica

Se centra en el afecto y en la expresión de emociones, ayuda al paciente a describir en

palabras sus estados emocionales, sus sentimientos contradictorios, los amenazantes, así
como aquellos que inicialmente el paciente no puede reconocer, asimismo, está centrado
en el desarrollo de las experiencias tempranas y en cómo el pasado condiciona el
comportamiento en el presente, promoviendo la vigencia de los patrones de
comportamiento y en las relaciones interpersonales que adquiere especial relevancia, la
recurrencia de temas interpersonales en la relación terapéutica provee una oportunidad
única para explorar y trabajar estas temáticas in vivo.

¿Hasta qué punto es efectiva la psicoterapia en general?

La ‘magnitud del efecto’ de un tratamiento se considera pequeña si es de 0,2; moderada

si es de 0,5 y amplia si es de 0,8. ¿Por qué estas cifras y no otras? La explicación es que
una ‘magnitud de efecto’ de 1 significa, que el promedio de pacientes tratados con un
procedimiento determinado ocupa una posición en la campana de Gauss que se sitúa una
desviación estándar más cerca del resultado ‘salud’, respecto del grupo control (o no
tratados). La ‘desviación estándar’, nos habla de la tendencia de una prueba a mostrar
resultados que variarán tanto por encima como por debajo del punto medio, pero
contenidos dentro de un rango (la desviación estándar), de modo que si un procedimiento
terapéutico consigue unos resultados que se sitúan por fuera del rango de valores que
contempla una desviación estándar, entonces ese procedimiento terapéutico se está
mostrando eficaz.

¿Hasta qué punto es efectiva la terapia psicodinámica?

Shedler menciona un meta análisis del 2006, también publicado por la Cochrane Library,
que incluyó un total de 23 ensayos controlados aleatorizados, incluyendo a 1431
pacientes (Abbass, Hancock, Henderson y Kisely). Los estudios evaluaron a pacientes
diagnosticados de patología mental de alta prevalencia en atención primaria, excluyendo
sintomatología psicótica y bipolar, a los que se les aplicó un máximo de 40 horas de
psicoterapia psicoanalítica, comparado con un grupo control. El resultado fue una
magnitud de efecto de 0,97 para la variable resultado ‘mejoría sintomática generalizada’ y
un 0,81 para ‘síntomas somáticos’. Estas cifras aumentaron a 1,51 y 2,21
respectivamente, cuando se reevaluó a los mismos pacientes 9 meses después de
finalizada la psicoterapia. Adicionalmente se midió el impacto en los síntomas de
ansiedad y depresión, obteniendo unos resultados para la ansiedad de 1,08 al final del
tratamiento, y 1,35 en la reevaluación de los 9 meses, mientras que para la depresión se
obtuvo un 0,59 inicial frente a un 0,98 a los 9 meses.

Estos estudios corroboran lo que expone Shedler al inicio del artículo: la psicoterapia
psicodinámica pone en marcha procesos psicológicos que promueven cambio, incluso
tiempo después de finalizado un tratamiento.

Otro meta análisis publicado en Archives of General Psychiatry (que incluyó 17 estudios
de psicoterapia psicoanalítica con una media de 21 semanas de tratamiento) obtuvo una
magnitud de efecto positivo de 1,17, en comparación con sujetos control. Transformando
estos resultados en términos porcentuales, los autores de este estudio concluyeron que
un 92% de los pacientes reconocieron una mejoría significativa en sus problemáticas
centrales. Shedler comenta también un reciente meta análisis de 2009, publicado por
Abbass, Kisely y Kroenke, en el que se examinó la eficacia de la psicoterapia breve para
el tratamiento de trastornos somáticos. Con un total de 1870 sujetos (incluidos en 23
estudios), diagnosticados de un rango variado de trastornos somáticos, hallaron una
magnitud de efecto de 0,69 respecto a la mejoría de sus síntomas psiquiátricos en
general, y un efecto de 0,59 para los síntomas somáticos propiamente. Respecto al
impacto económico de tratar con psicoterapia los trastornos somáticos, Shedler menciona
trabajos que sugieren hasta un 77% de reducción en la demanda asistencial. Similares
resultados muestra una revisión de artículos publicada por Gabbard en 1997.

Comparando la psicoterapia psicodinámica y la terapia cognitivo conductual, el autor

propone un meta análisis que incluyó 25 estudios (14 y 11 respectivamente) que trataban
trastornos de personalidad (Leichsenring y Leibing, 2003). El grupo de psicoterapia
dinámica tuvo una duración media de 37 semanas, con un seguimiento postratamiento de
1,5 años. La magnitud del efecto hallada fue de 1,46. Respecto al grupo cognitivo
conductual, la duración media del tratamiento fue de 16, con una media de seguimiento
posterior de 13 semanas. En este caso, el efecto hallado fue de 1.

De todos los meta análisis mencionados por Shedler, el que evaluó la persistencia del
efecto a más largo plazo fue el publicado por Messer y Abbas (en prensa), con una media
de 18,9 meses. Obtuvieron un efecto de 0,91 respecto a la mejora sintomática general, y
un 0,97 para la mejora de las temáticas interpersonales.

Por otra parte, de todos los meta análisis mencionados por el autor, el que incluyó un
tiempo de tratamiento mayor de un año (o mayor de 50 sesiones), comparando los
efectos con terapias a corto plazo, fue el publicado recientemente por Leichsenring y
Rabung en 2008. Tratando a pacientes con diagnóstico de trastornos de personalidad,
obtuvieron una magnitud de efecto de 1,8 respecto a la mejoría sintomática general,
aunque Shedler advierte que parte de este efecto puede ser la consecuencia de sesgos
metodológicos acometidos por imperfecciones del diseño del estudio.

A su vez, el meta análisis más reciente de los mencionados por Shedler es el de De Maat,
De Jonghe, Schoevers y Dekker (2009). El análisis de la efectividad de la psicoterapia
psicoanalítica con un promedio de 150 sesiones, mostró un efecto de 0,78 para la mejoría
sintomática general de pacientes con diagnóstico de patología mental moderada, que se
incrementó hasta un 0,94 tras tres años de seguimiento. Esta cifra fue mayor al tratar a
pacientes con patología mental más severa, obteniendo unas cifras de 0,94 y 1,02
respectivamente.

Respecto a las patologías para las que la psicoterapia de orientación dinámica se ha

mostrado más eficaz, el autor resalta el trastorno depresivo, ansiedad, pánico, trastornos
somatomorfos, trastornos alimentarios, por abuso de sustancias y trastornos de
personalidad. Es en este último grupo de pacientes donde Shedler destaca la eficacia que
ha demostrado el grupo de Kernberg, Klarkin, Levy y Lenzenweger para el tratamiento del
trastorno de personalidad borderline, equiparable a los resultados obtenidos por Linehan
aplicando la terapia conductual dialéctica. En este caso también -apunta Shedler- la
psicoterapia de orientación dinámica promueve cambio estructural, y no sólo conductual,
lo cual ofrece más garantías de éxito terapéutico a largo plazo, como sugiere el trabajo
que cita de Bateman y Fonagy (de 2008). Estos autores plantean que sólo un 13% de los
pacientes borderline seguían presentando criterios diagnósticos para esta entidad cinco
años después de finalizado el tratamiento, frente a un 87% del grupo caracterizado por
seguir un “tratamiento estándar”.

Una rosa con otro nombre: el proceso psicodinámico en otras terapias

En este apartado, Shedler aborda los ‘ingredientes activos’ de la psicoterapia. Considera

que éstos no son necesariamente los prototípicos del modelo teórico desde el que se
trabaja. Por esta razón, los estudios controlados y aleatorizados que evalúan la eficacia
de una terapia ‘como un todo’ no necesariamente está evaluando las premisas teóricas ni
las intervenciones específicas que de ellas se derivan. Cita un trabajo de Kazdin del 2007
en el que se sugiere que “sea cual sea la base del cambio en la terapia cognitivo
conductual, no parece que sea la cognición, como originariamente se propuso” (p. 8).

Las diferencias en el ejercicio de la psicoterapia son considerables, incluso entre

terapeutas dentro de una misma corriente de pensamiento. Como sostiene el autor, lo que
tiene lugar en la sesión terapéutica refleja la cualidad individual del terapeuta, del
paciente, y del patrón de relación único que se desarrolla entre ambos. En algunos casos
incluso ha resultado difícil discernir, a partir de las transcripciones literales de las
sesiones, qué tipo de tratamiento se estaba aplicando.

En esta línea de pensamiento, Shedler considera que los ‘ingredientes activos’ de otras
terapias incluyen elementos psicodinámicos. El método que propone para llevar a cabo
esta comprobación es el Psychotherapy Process Q-Sort (PQS). Con un total de cien
variables, este test evalúa aspectos técnicos y de la relación terapéutica. Para la
elaboración de este test, un grupo de evaluadores externos analizaron las trascripciones
literales de cientos de horas de psicoterapia, tanto de sesiones de terapia cognitivo
conductual como de psicoterapia psicoanalítica breve.
Posteriormente, consultaron a un comité de expertos de ambas orientaciones para que
enumerasen aquellas variables del PQS que más fielmente definían sus modelos teórico-
técnicos. Los dos prototipos resultaron ser considerablemente diferentes: el modelo
psicodinámico incluía aspectos como entrevistas menos estructuradas, de fin abierto,
temática variable en función de la libre asociación, identificación de temas recurrentes,
correlaciones entre aspectos emocionales del paciente y memorias pasadas, maniobras
defensivas, temáticas inconscientes (deseos, sentimientos, ideas), foco centrado en la
relación terapéutica y su vinculación con modelos relacionales previos. Por otra parte, el
prototipo de psicoterapia cognitivo conductual centraba su foco de trabajo en temáticas
específicas, propias de la situación actual del paciente y estructuradas por el terapeuta;
éste trabajaría de un modo didáctico, ofreciendo explícitamente diversas guías de
actuación o consejo. Se tratan los objetivos de la terapia, explicando las bases racionales
en las que se apoya. Además, la terapia cognitivo conductual se centraría en aspectos
cognitivos, promoviendo la ejercitación racional en el paciente mediante actividades que
éste debe llevar a cabo fuera del horario de consulta.

Una vez definidas las características prototípicas de ambos modelos de psicoterapia, y

disponiendo del PQS, se procedió a la evaluación de la adherencia de los terapeutas a
cada modelo, con independencia del tipo de terapia que ellos creían que aplicaban. El
resultado que cita Shedler es que, en la medida en que las acciones del terapeuta se
aproximasen al prototipo psicoanalítico (con independencia de su orientación teórica), el
tratamiento se mostraba más exitoso, mientras que la adherencia al prototipo cognitivo
conductual mostró escasa relación con el efecto terapéutico obtenido. Estos resultados
han sido replicados en otro estudio (el autor cita a Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue y
Haves, 1996) en el que se evaluó la eficacia de la psicoterapia basada en el modelo
cognitivo de Beck, para el tratamiento de la depresión. Los resultados de este estudio han
sido informados como una evidencia de la efectividad de la terapia cognitivo conductual
para el tratamiento de la depresión. Las variables resultado del estudio fueron alianza de
trabajo, implementación por parte del terapeuta del modelo cognitivo y,
finalmente, experiencia.

Sostiene el autor que La alianza de trabajo, que actualmente es un común denominador

de muchas psicoterapias, es un concepto puramente psicoanalítico (Greenson, 1967), y
que la tercera variable resultado (experiencia), tal y como la definen los citados autores,
describe la esencia del proceso psicoanalítico:

“en los estadios más bajos de la experiencia, el cliente habla sobre hechos, ideas u otros
(estadio 1); se refiere a sí mismo pero sin expresar emociones (estadio 2); o expresa
emociones pero sólo en la medida en que se relacionan con circunstancias externas
(estadio 3). En un nivel superior, el cliente se centra directamente en las emociones y
pensamientos acerca de sí mismo (estadio 4), se embarca en una exploración de sus
experiencias internas (estadio 5), y adquiere conciencia de sentimientos y significados
previamente implícitos (estadio 6). El nivel más alto (estadio 7) se refiere al proceso
continuado de profundización y auto entendimiento” (Castonguay et al. 1996, p.499).
Shedler hace especial énfasis en el estadio 6 (“adquiere conciencia de sentimientos y
significados previamente implícitos”), pues aquello que es implícito significa que no es
primariamente consciente, y nos remite a las primeras etapas del psicoanálisis en las que
el tratamiento consistía en hacer consciente lo inconsciente.

Volviendo al citado estudio sobre la validez de la psicoterapia cognitivo conductual

aplicada a la depresión, los autores mencionados por Shedler concluyeron que las
variables resultado alianza terapéutica y experienciapredijeron una mejoría sintomática
generalizada, mientras que el tratamiento cognitivo fue la variable que peores resultados
obtuvo, aisladamente. En otro estudio posterior citado por Shedler, se replicaron los
mismos resultados, a los que se añadió otro elemento que incrementaba
significativamente el éxito terapéutico: el abordaje de las relaciones interpersonales del
paciente, actuales y pasadas (ambos temas centrales para la teoría psicoanalítica).

En resumen, el autor considera que una lectura acertada de los resultados mostrados por
Castonguay et al. no consiste en concluir que la terapia cognitivo conductual sea ineficaz,
sino que la aplicación de un esquema cognitivo de un modo rígido y dogmático obtiene
peores resultados que la aplicación de un modelo más amplio, que incluya aquellos
aspectos técnicos que resultan centrales para la terapia psicoanalítica.

El vuelo del Dodo

En este apartado, Shedler hace alusión a lo que se ha conocido en la investigación

clásica en psicoterapia como “el vuelo del dodo”, en referencia a la secuencia de Alicia en
el país de las maravillas en la que el pájaro Dodo emite un veredicto según el cual “todos
han ganado y todos merecen un premio”. Los resultados a los que Shedler se refiere son
los obtenidos por Luborsky y Singer (1975) al estudiar la literatura de la época sobre
efectividad de la psicoterapia. De este estudio se desprende que –sorprendentemente- la
eficacia para las diferentes terapias estudiadas era equivalente. Es más, en los raros
casos en los que los estudios mostraban diferencias, éstas se correlacionaban con la
predilección del investigador.

La investigación posterior –prosigue el autor- ha hecho poco para cambiar el veredicto del
dodo. Por ejemplo, cita un reciente estudio de Cuijpers et al. (2008) en el que no se pudo
objetivar diferencias significativas entre la psicoterapia cognitivo conductual y la
psicoterapia psicodinámica breve. En otros estudios, además de no hallar diferencias
entre ambos modelos, resulta que además se comparó un tratamiento psicodinámico de
sólo 8 sesiones (Barkham et al. 1994).

Shedler considera que entre las muchas razones por las cuales no se ha conseguido
establecer aún de un modo fiable diferencias entre los diversos modelos de psicoterapia,
una singularmente notoria es el desfase que existe entre los objetivos terapéuticos que la
psicoterapia psicoanalítica pretende alcanzar y las variables resultado que típicamente se
miden en los estudios (además de la importante limitación metodológica de la estadística
actual para el estudio de aspectos subjetivos de la vida psíquica).
La consideración mantenida por Shedler de que la salud psíquica no debe ser estipulada
estrictamente como la ausencia de síntomas, sino que debe incluir también la utilización
de recursos que conducen a una vida más libre y satisfactoria, ejemplifica el desfase
mencionado. Así, los estudios que sólo consideren como variables resultado la resolución
sintomática, no pueden -por definición- abarcar los efectos de la psicoterapia
psicoanalítica. O dicho de otro modo, lo que el autor sugiere es que el metafórico
‘veredicto del dodo’ es el resultado de fallos metodológicos que han determinado que la
estadística se perfile como un método inadecuado para abarcar el rango de fenómenos
que pueden cambiar en el transcurso de una psicoterapia psicoanalítica.

Por tanto, para evitar que se produzcan este tipo de errores sistemáticos en los estudios
de efectividad de la psicoterapia psicoanalítica, resulta imperativo cambiar su diseño, o
más concretamente, el tipo de herramientas empleadas para obtener la información que
se va estudiar. El autor propone la aplicación de un nuevo método de evaluación, el
SWAP (Shedler-Westen Assessment Procedure), diseñado como un método clínico con el
que terapeutas de diferentes orientaciones pueden evaluar un amplio rango de
fenómenos psicológicos, tanto normales como patológicos. Incluye una guía de 23 ítems
sobre lo que es considerado como ‘salud mental’, y ha sido aceptado por consenso por
autores de diferentes orientaciones. Una versión de prueba del SWAP se encuentra
disponible en la web www.swapassessment.org.

Ítems definitorios de salud mental según el SWAP.

1. Ser capaz de usar talentos y habilidades de un modo efectivo y productivo

2. Se encuentra satisfacción al alcanzar metas.

3. Capaz de mantener una relación afectiva íntima.

4. Encuentra sentido a integrarse en algún colectivo comunitario.

5. Sabe encontrar satisfacción en el cuidado de otras personas.

6. Es empático y sensible a las necesidades de los demás.

7. Se reafirma de un modo apropiado cuando resulta necesario.

8. Aprecia y responde al humor.

9. Capaz de escuchar información que resulta emocionalmente amenazante, y usarla

de un modo adaptativo.

10. Acepta experiencias dolorosas del pasado y aprende de ellas.

11. Tiene habilidad discursiva.

12. Tiene una vida sexual satisfactoria.

13. Se encuentra cómodo en situaciones sociales.

14. Capaz de sentir satisfacción en las actividades cotidianas.

15. Tiende a expresar su afecto de un modo apropiado cualitativa y cuantitativamente, en

relación a la situación dada.

16. Reconoce puntos de vista alternativos, incluso en situaciones que despiertan fuertes
sentimientos.

17. Dispone de estándares éticos y morales, y se esfuerza por alcanzarlos.

18. Capaz afrontar problemas de diferentes modos.

19. Tiende a ser aplicado y responsable.

20. Tiende a ser enérgico y extrovertido.

21. Reflexivo, capaz de observarse a sí mismo y a los demás de un modo sutil.

22. Capaz de encontrar sentido y satisfacción en los proyectos a largo plazo.

23. Habilidad para establecer vínculos duraderos, caracterizados por un afecto recíproco.

Shedler describe la aplicación del SWAP en dos estudios diferentes. En el primero,

publicado por Lingiardi, Shedler y Gazillo en 2006, se aplicó a un caso de patología límite.
La evaluación fue llevada a cabo por un técnico independiente, tanto al inicio como a los
dos años de un tratamiento psicodinámico, y los resultados obtenidos indicaban un menor
número de ítems en la escala SWAP relativos a psicopatología, así como un incremento
de algunos indicadores de salud mental, hasta alcanzar dos desviaciones estándar.

En el segundo estudio, el SWAP se aplicó a un grupo de 26 pacientes que estaban

comenzando un tratamiento psicoanalítico, y se comparó con otro grupo de 26 pacientes
que estaban finalizando un tratamiento similar. Los resultados fueron paralelos a los
hallados en el anterior estudio comentado.

De nuevo advierte el autor de que las limitaciones metodológicas de estos estudios

impiden establecer criterios de causalidad, aunque sí sugieren que la psicoterapia
psicoanalítica no sólo alivia síntomas, sino que además promueve un cambio estructural
que se manifiesta en un enriquecimiento personal. Asimismo, considera que los
procedimientos estandarizados de evaluación –como el SWAP- pueden contribuir
positivamente a la evaluación psicológica de los pacientes en tratamiento psicoterapéutico
(con independencia de la orientación desde la que se trabaje), y sirven de herramienta útil
para los estudios aleatorios estandarizados.