Medicina Basada en La Evidencia Cuello 2da Ed

Medicina basada en la evidencia
Fundamentos y su enseñanza en
el contexto clínico
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Cuello Gar
García
cía • Pér
Pérez
ez Gaxiola
Gaxiola
Cover
Mediciciina Ba
Basadadaa
Buscar
en la
la Ev
Evidenc
idenciia
Medicina basada en la evidencia Fund
ndame
amento
ntoss y su en
ense
señan
ñanzza en
en
el conte
context
xto
o cl
clínico
SECCIÓN I
SECCIÓN II
2a. EDICIÓN
SECCIÓN III
SECCIÓN IV
ÍNDICE ANALÍTICO
BackCover
MATERIAL COMPLEMENTARIO
20% 40 200%
Cover
SCAN QR CODE:
ACCESO A: REPOSITORIO DE REVISIONES SISTEMÁTICAS

- National Center for Biotechnology
Information
Cuello Giordano Pérez Gaxiola
I
Mediciciina ba
basad
adaa
en la
la ev
evidenc
idenciia
Buscar
Fund
ndame
amento
ntoss y su en
ense
señan
ñanzza
en el context
contextoo cl
clínico
2ª EDICIÓN
SECCIÓN I
SECCIÓN II
SECCIÓN III
SECCIÓN IV
ÍNDICE ANALÍTICO
BackCover
20% 40 200%
I
II
Buscar
Cover I II
III IV V
20% 40 200%
II
III
Mediciciina ba
basad
adaa
Buscar
en la
la ev
evidenc
idenciia
Medicina basada en la evidencia Fund
ndame
ament
ntoos y su en
ense
señan
ñanzza
en el conte
context
xto
o cl
clínico
SECCIÓN I
2ª EDICIÓN
SECCIÓN II
CAR
CA R LOS ALB
A LBERT
ERTO O CU
C U ELLO GARC
GA RCII A
MD,, PhD
MD PhD.. Profe
Profesor de la Esc
Escue
uela
la de Medicina
Medicina y Ciencia
Ciencias de la
la
SECCIÓN III Salud del Te
Tecnoló
cnológgic
ico
o de Mont
Monter errrey (Méxic
(México).
o). Miembro de
Cocchrane Canada
Co Canada y MacGRADE
MacGR ADE Wor Workking Group.
Group. Inve
Investigador
stigador
dell Dep
de Depar
artamen
tamentoto de Investig
Investigación
ación en Salud, Ev
Evidenci
idenciaa e Impacto
de la Universid
Universidad
ad de McMast
McMaster er,, Hamilton
Hamilton (Canadá).
(Canadá).
SECCIÓN IV
GIOR
IORD DA NO PÉPÉR EZ GA
GA X IOL
IOLA A
Dep
epart
artamen
amentto de Medicina
Medicina BaBasada en la Ev
Evidenci
idenciaa - Hospital
Hospital
ÍNDICE ANALÍTICO Pediátrico de Sinaloa.
Sinaloa. Dire
Director
or,, Cochrane Méxic
México.
o. Miembro deldel
Sistema Nac
Nacional
ional de Inve
Investigadores
stigadores Nivel 1 Conacy
Conacyt.
BackCover
20% 40 200% BUE

BU ENO
NOSS AI RES • BO
BOGOT
GOTÁ
Á • CAR ACAS • MA
M ADR
DRII D • MÉ
M ÉXICO • POR
PORT
TO AL
A LEGR
GREE
w w w.me
.meddic
icap
apaana mer
meric
icaa na.com
III
Fundamentos y su enseñanza en Título de la obra:
obra: Medicina
Medicina Basad
asadaa en la Evidenc
Evidencia
ia.. Fundament
Fundamento
os y su enseñanza
enseñanza en el con
contex
texto
to clínico,
clínico, 2a Ed.
Cuello Giordano Pérez Gaxiola © 2019, Car
Carlos
los Alber
Albertto Cuello
Cuello García / Giordano Pérez
Pérez Gaxiola
Gaxiola
IV
© 2019, Editorial Médica
Médica Panamericana
Panamericana,, S.A
S.A.. de C.
C.V.
Primera edición
edición 2015
Los editores han hec

Los hecho todos
todos los esfuer
esfuerzos
zos para locali
localizzar a los pose
poseeedor
dores
es del copyrigh
copyrightt del materi
material
al fuen
fuente
te utilizado.
utilizado. Si
inadvertidamen
inadver tidamente
te hubieran omitido alg
alguno,
uno, con gusto harán los arr
arreg
eglos
los ne
necesario
cesarioss en la primera oportunidad
oportunidad que se le
less pre
presen
sente
te
para tal
tal fin.
Buscar
Gracias
Graci as por
por comprar el origi
original.
nal. Este libro
libro es produc
producto
to del esfuer
esfuerzo
zo de profesionales
profesionales como uste
usted,
d, o de sus profesore
profesoress, si uste
ustedd
es estudi
estudiante.
ante. Teng
Tengaa en cuenta
cuenta que fotocopiarlo
fotocopiarlo es una falta
falta de resp
respeto
eto hacia
hacia ellos y un
un rob
roboo de sus derecho
derechoss intelectu
intelectuales
ales..
Las ciencias
ciencias de la salud están
están en permanen
permanente te cambio. A medida
medida que las las nue
uevvas investigaciones
investigaciones y la exp
experienci
erienciaa clínica amplían nue nuestr
stroo
Medicina basada en la evidencia conocimien
conoc imientto, se requieren modificacione
obra han verific
verificado
modificacioness en las
ado toda la informac
información
las mo
modalidades
dalidades terap
ión con fuentes confia
confiable
terapéutic
bless para as
éuticas
aseg
as y en los tratamientos
egurarse
tratamientos farmac
urarse de que ésta sea com
farmacológ
complet
ológic
pletaa y ac
ico
acor
os. Los autores
orde
autores de esta
de con los estándares
aceptadoss en el
aceptado el momento
momento de la publicación.
publicación. Sin embargo, en vista vista de la posibilidad
posibilidad de un er errror humano
humano o de cambios
cambios en las las cienc
ciencia
iass de
la salud, ni los aut
autores
ores,, ni la edit
editori
orial
al o cualquier otra persona
persona im
implicad
plicadaa en la pre
preparación o la publicación de este trabajo,
trabajo, garantizan
garantizan
que la totalid
totalidad
ad de la infor
información
mación aquí con contenida
tenida sea exacta o completa
completa y no se responsa
responsabili
bilizan
zan por
por ererrrores u omi
omisiones
siones o por lo loss
SECCIÓN I resultadoss obt
resultado
se rec
obtenidos
enidos del uso de esta inf
recomienda a los lect
lectores revisar
infor
ormación.
mación. Se aconseja a lo
revisar el prosp
prospeecto de cada
loss le
lectores
ctores confir
cada fármaco que planean
onfirmar
marla
planean admini
la con otras fuen
administrar
uentes
strar para cer
tes.. Por ejemplo, y en par
cerciorars
ciorarsee de que la infor
particular
ticular,,
información
mación
contenida
con tenida en este libro sea correcta
correcta y que no se se hayan
hayan producido
producido cambios
cambios en las dosis
dosis sugeridas
sugeridas o en laslas contraindicac
contraindicaciones
iones para su
administración.
administrac ión. Esta re
recomend
omendación
ación cobra
cobra espe
especial
cial importanc
importancia ia con
con relación a fármac
fármaco os nue
nuevos
vos o de uso
uso infrecuen
infrecuente.
te.
SECCIÓN II
ESPA
PAÑ ÑA
Sauceeda 10, 5a Planta (28050) - Madrid, España
Calle Sauc España
SECCIÓN III Tel.: (34-91) 1317800 / Fa

e-mail: info@medica
Fax: (34-91) 4570919
info@medicapanamer
panamericana
icana.e
.ess
MÉXICO
MÉXICO
Visite nuestra página
página web:
web: Migue
Mig uell de Cerv
Cer van
anttes Saave
Saavedra
dra No. 233, Piso 8, Ofna
Ofna.. 801,
ww w.me
.medic
dicaapanameric
anamericana
ana.com
.com Col. Granada,
Granada, Delegación
Delegación Miguel
Miguel Hidalgo, C.P
C.P.. 11520
SECCIÓN IV Ciudad de México,
Tels
México, México
México
els.:.: (52-55) 5250-0664
ARGENTINA
ARGEN TINA
Marcelo
Marc elo T.
T. de Alvear 2145 (1122), Buenos
Buenos Aires
Aires,, Argentina
Argentina.. e-mail: infomp@me
infomp@medicapanameric
dicapanamericana
ana.c
.com.mx
om.mx
Tels
els.:.: (54-11) 4821-5520 / 2060 / Fa
Fax: (54-11) 4821-1214
e-mail: info@medica
info@medicapanamer
panamericana
icana.com
.com VENEZUELA
VENEZUEL A
ÍNDICE ANALÍTICO COLOMBIA
COLOMBI A
Edificio Polar
Polar,, Tor
Plazaa Venezue
Plaz
orrre Oeste,
Venezuella, Urbani
Oeste, Piso 6, Of. 6-C
Urbanizac
zación
ión Lo
Loss Caobos
Caobos
Carrera 7a A No. 69-19, Bogotá
Bogotá,, Colombia
Colombia. Parroquia
Parro quia El Recr
Recreo, Municipio
Municipio Liber
Libertador
tador Caraca
Caracass
Tel.: (57-1) 345-4508 / 314-5014 Dept
epto. o. Ca
Capital, Venezue
Venezuelala..
Fax: (57-1) 314-5015/ 345-0019 Tels
els.:.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666 Fa Fax: (58-212) 793-5885
BackCover e-mail: infomp@me

infomp@medicapanameric
dicapanamericana
ana.c
.com.co
om.co e-mail: info@medica
info@medicapanamer
panamericana
icana.com.ve
.com.ve
ISBN 978-607-8546-20-6 (versión electrónica)

ISBN 978-607-8546-21-3 (versión impresa)
Todos los
los der
dereecho
hoss res
eser
ervvados
ados..
Medicina basada en la evidencia : fundamentos y su enseñanza en el Ninguna
Ning una part
parte de estaesta publicación puede
puede ser reproducida
reproducida
contex
cont extto clínico / [editores]
[editores] Carlos Albert
Alberto Cuello García,
García, Gior- o transmitida en cualquier
cualquier for forma
ma o por
por cucualquier
alquier medio,
dano Pér
Pérez
ez Gaxiola. -- 2ª. edición. –- Ciudad de Mé
México : Editorial
Editorial electr
elec trónico
ónico o mecánic
mecánico, o, gra
grabac
bación
ión o por cualquier
cualquier sistema de
Médica Panamericana,
Panamericana, 2018. almacenamiento
almacenamien to y re
recuperac
cuperación
ión de información, sin el permis
ermiso
o
1 recurso en línea (xxviii, 288 páginas : ilustraciones) : formato
formato previo
pre vio de Editorial
Editorial Médica Panamericana
Panamericana,, S.A.
S.A . de C.V.
HTML
© 2019, EDITORI
EDITORIA AL MÉDICA
MÉDICA PA PANA
NAMER
MERIC ICANA
ANA,, S.A
S.A.. DE C.
C.V.
Incluye índice Migue
Mig uell de Cer
Cervvan
antes
tes Saave
Saavedra
dra No. 233, Piso
Piso 8, Ofna.
Ofna. 801,
ISBN 978-607-8546-20-6 Col. Granada,
Granada, Delegación
Delegación Miguel
Miguel Hidalgo, C.P
C.P.. 11520,
Ciudad de México,
México, México.
México.
20% 40 200%
1. Medicina basada en la evidencias. 2. Medicina interna. 3. Diag-
nóstico difer
Pér
érez
diferencial.
encial. I. Cuello
ez Gaxiola, Giordano,
Cuello Gar
Giordano, editor
García,
editor..
cía, Car
Carlos
los Alber
Albertto, editor.
editor. II.
616.075scdd22 Biblioteca Nacional de México
IV
V
Buscar
Carlo
rloss Cuello
Cuello
Medicina basada en la evidencia A mi espo
esposa y mejor
mejor amiga
amiga,, Yet
Yetiiani
ani,, por
por su
su cons
constant
antee amor
amor,
apoyo
ap oyo y pa
pacie
cienci
ncia;
a; a mis hijo
hijos,
s, Ana So
Sof ía, Santi
Santiago
go,, Marí
María a Elisa
Elisa
y Luca
Lucas.
s. A mimis padre
dress y hermanos.
hermanos.
SECCIÓN I
Hamillton, Ont
Hami Ontar
ariio, Canadá
SECCIÓN II Giorda
Giordanno Pérez
Pérez
A mi espo
esposa Lar
Laris
issa
sa,, y mis hijo
hijoss Brun
Brunoo y Elani
Elani.. A mis padres.
padres.
SECCIÓN III A qui
quienes
enes dudan, buscan,
buscan, obser
observvan y cu
cuidan.
Culliacán
Cu acán,, Sin. Mé
Méxi
xicco
SECCIÓN IV
ÍNDICE ANALÍTICO
BackCover
20% 40 200%
V
Colabor
oraadore
oress VII
Buscar
PABL
BLOO ALON
ALONS SO COECOELL LLO O
Centro Co
Centro Cocchrane Ib Iber
erooameric
americano-Cen
ano-Centr troo GR
GRADEADE B Barc
arceelona
lona,, Institut
Instituto o de
Investigación
Inve stigación Biomé
Biomédic dicaa (I
(IIB
IB Sant P Pau),
au), C
CIBE
IBER R Epidemiolog
pidemiología ía y SSalud
alud Pública
(CIBER
(CI BERESP),
ESP), B Bar
arce
celona
lona,, EEspaña
spaña..
M ARÍ
RÍAAAAP PARI
ARIC CIO RODRI
RODRIG GO
Médico
Médic oPPeedia
diatra
tra.. Cen
Centrotro de Salud Entr Entreevía
íass. S
Ser
ervvicio de U Urrgenci
gencias as Hospit
Hospital al
Infanta
Infan ta LLeonor
eonor.. S Ser
ervvicio Madr
Madrileñoileño de Salud. MadrMadrid id (Esp
(España).
aña). Pr
Profesor
ofesor
Aso
soci
ciado
ado de P Peedia
diatr
tría
ía,, F
Fac
acultad
ultad de Me Medicina
dicina,, UUniversid
niversidad ad Com
Complut
plutens
ensee de
Cover I II Madrid (E
Madrid (España).
spaña). S Seecret
cretari
ariaa del Comit
Comitéé de P Peediatrí
diatríaa BBasad
asadaa en llaa Evidenci
idenciaa de
Asoc
la As ociación
iación E Español
spañolaa de P Peedi
diaatrí
tríaa. Miembro de dell Equip
Equipo o Edit
Editororial
ial (Comité
Científico) de la re
Científico) revvista E Evvidencia
idenciass en P Peediatrí
diatríaa.
K EP
EPA
A AR
ARANE
ANEGI GI
Jefe de S
Jefe Seección de llaa U Unid
nidadad de MBEMBE,, Me Medicina
dicina In Interna
terna.. CCIIBER
BER-E -ES SP. II
IISS
Biodonostiaa, Hospit
Biodonosti Hospital al Universitar
niversitario io D
Donostia
onostia.. S San
an Sebastiastiánán (Esp
(España).
aña).
JOXE A
JOXE ARRTET
TETXE XE
Jefe de S
Jefe Ser
ervvicio de llaa Unidad de MBE MBE,, Me Medicina
dicina In Interna
terna.. C CIIBER
BER-E -ESP
SP.. II
IISS
Biodonostiaa, Hospit
Biodonosti Hospital al Universitar
niversitario io D
Donostia
onostia.. S San
an Sebastiastiánán (Esp
(España).
aña).
SAR A C
SARA CAATALINA A ATE
TEHORTÚ
HORTÚA A BE
BEC CERR
ERRA A
BEcon, M
BEcon, MS Sc. Prof
Profeesora
sora,, UUniversid
niversidad ad de AnAntio
tioquia
quia,, MMeedellín-Colombia
dellín-Colombia..
III IV V Est
studiant
udiantee de do doctorado,
ctorado, U Universidad
niversidad del Rosar
Rosario, io, Bogot
ogotá-Colombia
á-Colombia..
FR ANC
JOSÉ FRAN CISCO Á ÁVVILILAA DE T TOOM ÁS
Médico
Médic oEEspe
speccialist
ialistaa en Me
Medicina
dicina F Famili
amiliarar y Comunitar
Comunitaria ia.. Centr
Centro o de S Salud
alud
Isabel, Le
Santa Isabe Legané
ganéss (Madr
(Madrid). id). S
Ser
ervvicio Madrileño de S Salud.
alud.
ERNE
RNEST STOO BA
BARRERRRERA A LIN
LINAREARES S
Médico
Médic oEEspe
speccialist
ialistaa en Me
Medicina
dicina F Famili
amiliarar y Comunitar
Comunitaria ia.. Dire
Direccción G General
eneral
Cartera B
de Cartera Báásica de S Ser
ervvicio
icioss de
dell Sistema Nacional de Salud y F Far
armaci
maciaa.
Sanidad, Consumo y Biene
Ministerio de Sanidad, Bienestar
star SSoocial (E(España).
spaña).
CRISTÓBAL
JOSÉ CRI STÓBAL BUÑ BUÑUEL UEL Á ÁL LVAREZ
Médico
Médic oPPeedia
diatra
tra.. Cen
Centrotro de Salud de S San
anta
ta Isab
Isabeel, ZZaragoz
aragozaa (E (España).
spaña). S Ser
ervic
vicioio
Salud. Z
Aragonés de Salud. Zaragoz
aragozaa (E (España).
spaña).
VI VII VIII JUAN B. CACABELLO
BELLO
Director
Direct or CCAASP E España
spaña.. D Deepar
partamen
tamento to de Cardiolog
Cardiología ía.. Hospit
Hospital al GGeneral
eneral
Universitar
niversitario io de Alicant
Alicantee (E (España).
spaña). S Senior
enior FFellow
ellow de dell Cen
Centre tre ffor
or E
Evvidenc
idence- e-
Base
seddMMeedic
dicine,
ine, Oxf xford
ord U University
niversity..
CARLOS C CANE
ANEL LO A AYBAR
YBAR
20% 40 200%
Centro Co
Centro Cocchrane Ib
Investigación
Inve stigación Biomé
Iber
Biomédic
erooameric
americano-Cen
dicaa (I
(IIB
ano-Centr
IB Sant P Pau),
tro
au), C
o GR
GRADE
CIBE
IBER
ADE B Barc
arceelona
R Epidemiolog
lona,, Institut
pidemiología
Instituto
ía y SSalud
o de
alud Pública
(CIBER
(CI BERESP),
ESP), B Bar
arce
celona
lona,, EEspaña
spaña..
VII VII
[Col
olab
abor
oradore
adoress]
VIII
Buscar CARLOS ALBERTALBERTO O CUE

C UELL LLO O GARC
GARCÍÍ A
MD,, PhD
MD PhD.. Profe
Profesor de la Esc Escueuela
la de Medicina
Medicina y Ciencia
Ciencias de la Salud del
Tecnológ
nológic icoo de Mont
Monter errrey (México).
(México). Miembro
Miembro de Coc Cochrane Canada
Canada y
MacGRADE
MacGR ADE WorWorkking Gr Group.
oup. Investig
Investigador
ador del
del Depar
Departtamen
amentto de InveInvestigación
stigación en
Salud, Ev Evidenci
idenciaa e Impac
Impactto de la Universidad
Universidad de McMastMcMaster er,, Hamilton
Hamilton (Canadá).
(Canadá).
JOSÉ IG
IGNACIO EMP EMPA AR ANZA
Senior Fellow
Fellow del
del Centre
Centre forfor Ev
Evidenc
idence-B
e-Baase
sedd Me
Medicdicine,
ine, Oxf
Oxford
ord University
University.. Jefe de
Sección de la la Unid
Unidad ad de Epidemiolog
pidemiología ía Clínica
Clínica e Inve
Investigación.
stigación. CA CASP SPe.
e. CIBE
CIBERR-
ESP. IIS
IIS Biodonostia
Biodonostia,, Hospital
Hospital Universit
niversitario
ario Donostia
Donostia.. SanSan Seba
Sebastián
stián (España).
(España).
Cover I II IVÁN
IVÁN DARÍ
DARÍO O FLÓREZ
FLÓREZ
Médic
Mé dico o Pe
Pedia
diatra
tra,, Mást
Máster er en Epidemiolog
Epidemiología ía Clínica
Clínica,, Candida
Candidato a PhD PhD en
Metodolog
Meto dología ía de la Inve
Investigación
stigación en SaludSalud del
del Depar
Departtamen
amentto de Inve Investigación
stigación
en Salud, Ev Evidenci
idenciaa e Impac
Impactto de la Universidad
Universidad de McMast McMaster er,, Hamilton
Hamilton
(Canadá).
(C anadá). Profes
Profesor or Depar
Departament
tamento o de Pe
Pediatrí
diatríaa, Universidad
Universidad de Antioquia
Antioquia,,
Mede
Me dellín,
llín, Colombia.
Colombia. Editor aso asociado de la la re
revvista Systematic
Systematic Rev Revieiews
ws..
Miembro del del GRADE
GR ADE Wor Workingking Group y de la Cola Colaboración AGR AGREE EE..
M ARÍ
RÍAA GARC
GARCÍÍA-P A-PUE UEN NTE SÁNC SÁNCHEZ
Librarian as as a Ser
Servvic
ice.
e. Bibliotecar
Bibliotecaria-doia-documentalist
cumentalistaa espe especiali
cializzada en Ciencia
Cienciass
de la Salud.
Salud. Madrid, España España..
JAVIE
JAVIER R GONZ
GONZÁ ÁLEZ DE DIOS DIOS
III IV V Jefee de Ser
Jef Servvicio del Depar
Departament
tamento o de PePedi
diaatr
tría
ía Alican
Alicantte. Hospital
Hospital General,
General,
Alican
Alic antte (España).
(España). Profe
Profesor del del Dep
Depar artamen
tamento to de Pe Pedia
diatr
tría
ía de la Universidad
Universidad
Migue
Mig uell Hernández,
Hernández, AlicanAlicante. te. Dire
Director de la pla plataforma de formación
formación
Continuum.
Con tinuum. Coor Coordinador
dinador del del proyecto
proyecto Cine y Pe Pedia
diatr
tría
ía..
AURELI
RELIO O MEJÍA
MEJÍ A MEJÍA
MEJÍ A
Economi
Ec onomista sta,, MS
MSc. en Economía
Economía de la la Salud Profesor
Profesor,, Fundación
Fundación Universit
Universitaria
aria
de Ciencias
Ciencias de la la Salud. Bo Bogotá
gotá,, Colombia.
Colombia.
ENA PERY
PERY NIÑ NIÑO O DE GUZ GUZM M ÁN QU QUISPE
Centro
Cen tro Coc
Cochrane Iber Ibero oameric
americano-Cen
ano-Centr troo GRADE
GR ADE Barc Barceelona
lona,, Instituto
Instituto de
Inve
Investigación
stigación Biomédic
Biomédicaa (I (IIB
IB Sant Pau),
Pau), Barcelona
Barcelona,, España
España..
M AURO DE LA L A O VIZCA
VIZCARR RRA A
VI VII VIII Direct
Dire ctor
or CA
CASP Méxic
México, o, Vo
Vocal por por Méxic
México o de lala Socie
ciedad
dad LaLatino
tinoameric
americanaana de
Inve
Investigación
stigación Pe Pediátric
diátricaa. Director
Director e Instruct
Instructor or de curso
cursoss APL PLS S y Reanimación
Reanimación
Neona
Ne onattal de la la Academia Americana
Americana de Pe Pediatrí
diatríaa. Director
Director e instruct
instructor de
cursos
curs os PAPALS y SVB SVB para
para profesionale
profesionaless de la la salud de la la Academia Americana
Americana
de Corazón.
HÉC
HÉ CTOR PA PARDRDO O HERN
HERNÁN ÁNDEZ DEZ
20% 40 200%
Centro
Cen
Inve
In
tro Coc
Cochrane Iber
vestigación
Ibero oameric
Biomédicaa (I
americano-Cen
(IIB
ano-Centr
IB Sant Pau),
troo GRADE
Pau), CIBE
GR ADE Barc
CIBER
Barceelona
R Epidemiolog
pidemiología
lona,, Instituto
Instituto de
ía y Salud
Salud Pública
(CIIBER
(C BERESP),
ESP), Bar
Barcecelona
lona,, España
España..
VIII VIII
IX
Buscar GIORD
IORDANANO O PÉPÉREZ GAXIOL
GAXIOLA A
Dep
epart
artamen
amentto de Medicina
Medicina Ba Basada en la EvEvidenci
idenciaa - Hospital
Hospital PePediá
diátr
tric
ico
o
de Sinaloa.
Sinaloa. Director
Director,, Cochrane
Cochrane MéxicMéxico. o. Miembro
Miembro del Sistema Nac Nacional
ional de
Inve
Investigador
stigadorees Nivel
Nivel 1 Conacy
Conacyt.
M ARCO ELI PINED PINEDA RODRÍGUEZ
RODRÍGUEZ
Médic
Mé dicoo Residente.
Residente. DepDepartartamen
amentto de Urolog
Urologíaía.. Ho
Hospital Universitar
Universitario io Jo
José E.
E.
Gonz
onzález
ález,, UA
UANL NL.. Mont
Monter errrey NL
NL (Méxic
(México).
o).
DAVID RIGA
RIGAU
Centro
Cen tro Coc
Cochrane Iber Iberooameric
americano-Cen
ano-Centr tro
o GRADE
GR ADE BarcBarceelona
lona.. Instituto
Instituto de
III IV V Inve
Investigación
Biomédicaa (I (IIB
IB Sant Pau).
Pau). Barcelona
Barcelona,, España
España..
JUAN M ANUANUEL EL TORO ES ESCOBA
COBAR R
MD,, MSc
MD MSc, FA FACP. Universid
Universidad ad EIA , Ho
Hospital Pablo
Pablo TobTobónón Urib
Uribe,e, Mede
Medellín,
llín,
Colombia..
Colombia
JORGE
JORG E EUGE
EUGENI NIO O VALDEZ GARC ARCÍÍ A
Decano de la Esc Escueuela
la de Medicina
Medicina y Ciencia
Cienciass de la Salud del
Tecnológ
nológic icoo de Mont
Monter errrey. Profes
Profesor
or aso
asociado en los los Depar
Departament
tamento os de
Ciencias
Cienci as Bá
Básic
sicas
as,, Ciencias
Ciencias Clínica
Clínicass, Espe
Especcialidade
ialidadess Mé
Médica
dicass (Oftalmolo
(Oftalmologí gía)
a) y
Doct
ctorado
orado de Ciencia
Cienciass Clínicas
Clínicas.. Miembro del del Sistema Nacional de
Inve
Investigador
stigadorees Nivel
Nivel 1 Conacy
Conacyt. Ac Académic
adémico o Titular
Titular AcAcademia Mexicana
Mexicana
de Cirug
Cirugía ía.. Oftalmólo
Oftalmólogo go espe
especi
cialista
alista en Córnea
Córnea y Cirug
Cirugíaía refractiva
refractiva,,
VI VII VIII Instituto
Instit uto de Oftalmolo
Oftalmologí gíaa y Ciencia
Cienciass Visuale
Visualess, Te
TecS
cSalud,
alud, Te
Tecnoló
cnológico
gico de
Mon
Mo nter
terre
reyy.
CL AUDI
UDIA A MARC
M ARCE EL A VÉLEZ
VÉLEZ
MD,, MSc
MD MSc, PhD(c
PhD(c), Universidad
Antioquia,, McMast
McMaster er University
University,, He
Healt
alth
h
For
orum
um’’s Impact Lab.Lab.
JUAN JO
JOSÉ SÉ YEPES
YEPES -NU -NUÑEZ
ÑEZ
Médic
Mé dicoo Alergólogo
Alergólogo y Máster
Máster en Epidemiolog
Clínica de lala Fac
acultad
ultad de
Medicina
Me dicina de la Universidad
Antioquia,, Mede
Medellínllín (Colombia).
(Colombia). Candidat
andidato oa
PhD en Epidemiolog
Clínica del Depar
Departament
tamento o de Inve
Investigación
stigación en Salud,
Salud,
Evidencia e Impacto de la UniversidUniversidad ad de McMast
McMaster er,, Hamilton
Hamilton (Canadá).
(Canadá).
Profeesor Asist
Prof Asistent
entee de la Facult
Facultadad de Medicina
Medicina de la Universid
Universidad ad de Los
Los Andes
Andes,
Bogotá (Colombia). Miembro del del GRADE
GR ADE Wor Workking Group.
Group.
IX X XI
20% 40 200%
IX IX
X
Buscar
III IV V
VI VII VIII
IX X XI
20% 40 200%
X
Prólogo a la se
segunda ed
edici
cióón XI
Buscar
Con mu mucho
cho gusto
gusto acepté
acepté la invitació ación n de GioGiord rdaano Pére érezz Gaxiola y de Ca Carlos Cuello pa para
prolog
rologaar la segu
segund ndaa edediició
ción n de su libro Medi edici
cina
na bas
basad ada a en la
la Ev
Evide
idenci
ncia. a. Fundament
Fundamentos os y su
enseñan
en señanzza en el el con
contetexxto clclín ico.. En pri
ínico primer
mer lug lugar, poporque es una una not
noticia muy posi posittiva pa
para
el mund
mundo o hispspaano
nopaparla
rlannte la pupublic licación
ación de de este libro en su se segundndaa edición
edición puespues ello sigsig-
nific
ni ficaa qu
quee la anter
anteriorior obobtu
tuv vo el éx éxito merecido
merecido.. De Desde 19 1992, cuacuandndo o Gordo rdon n Guy
Guyaatt y
colab
cola borad
oradores
ores acuña
acuñara rann el térmi
término no Evid idenc
ence-e-bbased Medi Medici ne,, se ha
cine ha gen
generado
erado unauna enor
enorme
cantid idad
ad de ar artícu
ículos
los,, libros, pro producductos
tos,, videos,
videos, conferencia
conferenciass, cur cursos
sos,, etcé
etcétera,
tera, en tod todo
III IV V el mun
mundo do que han han intent
intentad ado o exp
xpliliccar y desme
desmenuz nuzaar cómo cómo conceptu
nceptuaalilizzar y aplic aplicaar una
una
Med ediici
cina
na basad
basadaa en la evid evidencia
encia cient
científic
íficaa (MB
(MBE) E).. Sin embaembargo rgo,, po
pocos de estos mate materi riaale
less
han
ha n sido
sido escscritos
ritos ori
origina
inarria
iame
men nte en espa
español ñol.. Po
Por ello llo,, la pr
primera virvirttud queque ha hay y que
que seña
seña--
larr del libro que usted
la usted tientienee en sus ma manosnos es que se hace en el segun segundo do idioma
idioma má máss hab
habllad
ado o
en el mund
mundo o después
después de del chin
chino o mand
mandaarín y, y, lo que
que es más más impo
imporrtante nte,, cono
conociend
ciendo o muy
bien laslas coor
coordenad
denadaas en las que que pra pracctic
ticaan la MedMediici cina
na los po potencia
tenciales
les lecto
lectores
res del textexto
to..
Pero
ero,, indep
indepen endien
dientemtemen entete del idioma,
idioma, este libr libro o es muy úti útil tatambién por por ototros
muchos
muc hos mot
motiv ivos
os.. El princiincipapall es que reúne reúne una una se serie
rie de
de mamater
teria
iales
les de gra gran n interés
didáct
did áctico
ico pa
para que que todos
todos aquellos doce docen ntes o alum alumnos nos in
interes
teresados
ados en los asp aspecectos
tos
histórricos, me
histó meto todológ
dológiicos y prácticos
prácticos de la MBE MBE encu encuen enttren elel hilo conduconducto ctorr y el
con
co ntenid
tenido o para
para queque, en fu función de su ex exper eriien
encia
cia pre revi
via,
a, se familia iliarricen po por primera
vez o pro proffundicen en en ellos
ellos..
VI VII VIII
Los fr frutos esperad
esperados os de la adqui adquisiciósición n de este cono conocimiento
cimiento no son son menores.
menores.
Sup
Su pon
ondrá
drá un
un foforrtale lecimiento
cimiento del nece necesario pens ensaamiento crí crítico que deber debería ía impr
impreeg-
narr no
na no sólo la ac activ
tivididaad clíni
clínica sinosino ta también todos todos los ám ámbi bitos
tos socia
sociales les.. Inculc
Inculcaará a
los recep
recepto tores
res de estos mensa mensaje jess un
un sa sano escep
escepttici icissmo hacia las las not
notici cias
as,, ava
avances
nces y
descscububrrimientos médicos
médicos de tod todo tip tipo o qu
quee nos llega llegan de de muy diver
diversa sass fu
fuenentes
tes y les
oto
torga
rgarárá una
una ca capacid
pacidad ad autón
autónoma oma de de disce scerrni
nirr entre los arg argumumenentostos basad
basados os en opi
opi--
niones
nio nes dede aqu
aqueellos que que se fund ndaament
mentaan en pr prueb
uebas as empí
empírricas. AsíAsí,, qued
quedaará reforza
reforza-
do el espír
espíritu in indep
depeendiente y la volu volun ntad anaanalítlítiica que
que deber
debería ía ser pa parte insepa
insepara rable
ble
del baga
bagajje y de la prácticprácticaa de todos todos los pro profesion
fesionaales de la salu salud d, en beneficio de de los
pacientes y de la po poblablació
ción n en gengeneraerall.
Que un un lilibro
bro como
como éste hay haya sid sidoo esc
escrrito por un gru grupo de autorautorees con con amp mplialia ex-
IX X XI per
eriencia
iencia enen este ca camp mpo o y coor
coordindinaados por por unos
unos edi editotores
res con ta tantos añ años de MBE MBE a
sus espa
espaldldaas lo conconvier
vierte
te en una una at atract
ractiv ivaa obra de amp ampliolio reco
ecorrrido pa para un un público
público
muy va variad
iado o de po potenci
tenciaale less lecto
lectores res..
Dr. Xavi
Xavier
er Bon
Bonfi fill
ll
20% 40 200% Cent

entro
ro Co
Coch
chra
rane
ne Ibero
Iberoaamer
eriicano, Ba
Director
Direct
Barc
rceelo
or
lona
na
Julio de
de 201
2018
XI XI
XII
Buscar
IX X XI
XII XIII XIV
XV XVI XVII
20% 40 200%
XII
Preffacio
Pre XIII
Buscar
Cuand
Cua ndo o la primeimera ra edición de de est
estaa obra
obra se termitermina naba
ba de
de im
impr
priimir a mediad
mediados os de
201
20 15, sasabía
bíamos
mos ya bien que que ununaa prpropopo orción de sus contenidos
contenidos deberdebería ía re
revvisarse
en tatan sólo un un pa par de de añ
añosos.. Además
Además,, en el tra trans
nscucurso
rso de nuest
nuestra rass presen
presenttacio ciones
nes,,
chaarlas en congr
ch congreesos cie cien ntífi
ficos
cos y en en per ersona
sona con con nues
nuesttros colega
colegas, nos nos dimos
dimos
cuen
cu entta de los in intereses de de nuestros
nuestros lecto lectoresres y confir
confirmamamos
mos queque aún po podíadíamos
mos
incclui
in luirr un
un seg
segmento
mento impo importante comp compuestouesto de de nu nueevos y apasi
apasiona
onan ntes temas
temas de
la ciencia enc encarg rgadadaa de busca
buscar, asimila
asimilarr, eva valu
luaar y tra ransm
nsmiitir la mejor
mejor evid videncia
encia
dispo
disp onible papara ser aplic aplicada
ada a la la to
tomama deci
decisiosiones
nes en sa salud.
VI VII VIII
Ha pasad sado o más de de unun cuarto de siglo de desdsdee que se se descr
describió
ibió popor priprimera
mera ve vez
el vo
vocablo medi medici cina
na basada
basada en la la evide
evidencincia a (MB
MBE) E) y es cu currioso cómo
cómo, has hasta la
fecha,
fec ha, sigue
sigue desper
desperttando sentimiensentimientos tos va variad
iados
os.. Alg
Algununos
os sigueuen n viénd
iéndola
ola como
como
una nueva era de la me medicin
dicina.a. Otros piensapiensan n que es una mo mod da que va a finali finalizazarr.
La realid
realidaad es que que,, si analiz lizaamos los tr tres comp
compon onen
entes
tes bá
bási
siccos de la defi definició
nición n
origi
rigina
nall de la MBE,
MBE, el juicio clíni clínico
co,, la evid
evidencia
encia genera
generad da por
por lala in
invvest
estiigación y va- va-
lores
lo res y pre
preferen
ferenciascias dede los pa pacien
cientes
tes,, nos
nos damos cu cuen
entta que son
son tres asp aspecectos
tos qu
quee
usaamos en la práct
us práctic icaa clínica
clínica desde
desde ha hace muchmucho o tiem
tiempopo y que
que no de dejaremremos os de
hacerlo en el fut futururoo. El ju juicio clíni
clínico siempre
siempre será usado usado porpor los pro
profesion
fesionaale less de
la salu
salud d al momen
momento to de tomar
tomar una una decisió
ecisión n y emit
emitir una reco ecomend
mendación.
ación. SiemSiempr pree
deber
eberemosemos con consid sidera
erarr nue
nuest stros
ros tra
trattamimien entos
tos según
según la la in
individ
dividu ualid
lidaad, valo
valoresres y
IX X XI pre
refer
fereenciaiass de cad cadaa paciente
paciente.. Y siem siempr pree deb
deberem
eremos os consid
consideraerarr la infor
información
mación
generadaa por
generad por los est estududios
ios de invinvesesttigació
ción n. Así
Así ququee ni es elel comien
comienzo zo,, ni es el fin
de un unaa Era. La La diferencia
diferencia tal ve vez está
está en el énfasis
énfasis que debem debemos os darle a la ev evi-
dencia, y hacer hinc hincaapié en que que, aunque
aunque siempr siempree debem ebemos os apren
aprenderder a ev evaluar los
diferentes tip ipos
os de estudios
estudios,, considera
consideran ndo sus posibles
posibles ses
sesgos
gos y limitacion
limitacionees, la
evidencia es ta tan sólo una una pa parte del pa paradi
radiggma de la reco recomend
mendación
ación finafinal. Si nono to-
mamos
ma mos en cuentcuentaa ot otros fa factor
torees imp
impor orttantes pa para el pa pacien
cientete (va
(valo
lores
res,, pre
preferen
feren--
ciass, costos,
cia costos, ba bala lance
nce entr
entre beneficios y da daños os,, etcé
etcétera
tera)) no esta
estamos cum cumpliend
pliendo o
con
co n nu
nuesesttro prop
propósito
ósito como
como profesion
rofesionaale less de
de salud de de of
ofre
recer
cer a nue
nuest stros
ros pa
pacien
cien--
tes la mejor
mejor opooportu tuni
nidad
dad de de un me mejo jorr desenla
desenlace ce..
Con estoesto en men mente te,, hemos
hemos present resentad ado o primer
imero o, en estestaa segun
segund da edición,
XII XIII XIV algu
lgunanass explic
explicacionacionees de de los temas
temas básicos gui guiaados porpor la rearealim
limen enttación de de
alu
lumn
mnos os y lecto
lectores res.. Ta
También incor incorp poraramos
mos nue nuev vos conceptos
conceptos y diseños, con
diferentes niv niveles
eles de pro proff undid
ndidad ad:: las
las regla
reglass de pred prediicció
cción n clínic
clínica,a, común
comúnmen men--
te usada
usadass en el pase pase de de visit
visit a diar
dia rioio;; los estudios
estudios de de cribad
cribado o, que pro prome metenten
diaggnost
dia nostiica r de de manera
ma nera tempra
temprana na enenfer
ferm mededades
ades,, per
pero o que si no no se eva evalú lúaa n de
20% 40 200%
forrma apro
fo
dolo
apropiad
piadaa pued
ologgía pa ra lleg
pueden en ca
llegaa r de la evid
causa sarr da
evidencia
daño; las
encia a la recom
las guías
guías de
recomend
de práctic
prácticaa clíni
endaació
ción
clínica y la meto-
n (GR A DE) DE);; el met
meto-
meta a-
nálisis
ná lisis en redred o de comp compaaracion
raciones es in
indir
dirececttas; las evalu
evaluaacio
ciones
nes económ
económic icas
as;; la
XIII XIII
[Pr
Preefacio
cio]]
XIV
Buscar investiigació
invest ciónn cualilittativa; y nu
nueevos méto todos
dos para
pa ra ev
evalua r est estud
udios
ios obser
bservaciovacio--
nales
na les (n
(no alea
aleator
torios
ios)).
Nueest
Nu stro
ro compr
compromisoomiso es seg
segui
uirr mejo
mejora
rand
ndo o y actu
tuaalilizzand
ndo o estos
estos temas
temas de ta t al
forrma qu
fo quee los profe
rofesiosiona
nales
les de la salu
salud
d con
onttin
inúen
úen siendo
siendo el el pa
pará
ráme
mettro máxi
má ximo mo
IX X XI de info
inforrma
mació
ción
n pa
para los pa pacie
cien
ntes, con tra
transp
nspaarencia ét étic
ica,
a, pro
profesion
fesionaalilissmo y
humani
huma nismo
smo..
Dr. Ca
Carlo
rloss Cuello
Cuello
Dr. Giorda
Giordano
no Pér
Péreez
XII XIII XIV
XV XVI XVII
20% 40 200%
XIV XIV
Agrradecimiento
Ag ntoss XV
Buscar
Este lib
libro
ro fue posible gra gracia
ciass a las ense
enseñanzas, la colabcolaboración
oración,, el cocono
no--
cimiento
cimien to y el humo
humorr de nuestros
nuestros amig
amigosos inc
incaans
nsaable
bless de
de Co
Cochchra
rane
ne,, CA
CASP SP,,
Eviidencia
Ev enciass en Ped edia
iattría, GR
GR ADE, TestTestin
ingg Tr
Trea
eattments, HosHospit
pitaal Pedi
Pediáátrico de
Sina
Si naloa
loa,, Pedi
ediáátric
icaa y Esc
Escuela
uela de
de Medici
edicina
na y Ciencias
Ciencias de la SaSalud Tec
Tec Salu
Salud d, del
Tec
ecnológ
nológiico de
de Mon
Monter terrrey.
IX X XI
XII XIII XIV
XV XVI XVII
20% 40 200%
XV XV
XVI
Buscar
XII XIII XIV
XV XVI XVII
XVIII XIX XX
20% 40 200%
XVI
XVII
Í N D I C E
Buscar
XI Pról
Prólog
ogo
o a la
la seg
segun
unda
da edi
dici
ció
ón
XIII Pref
Prefaacio
XV Agrradec
Ag ecim
imie
ient
ntos
os
1 SEC
SE CCI
CIÓN
ÓN I Fun
Fu nda
dame
ment
ntos
os de
de la
la MBE
IX X XI
3 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 01
01
La práct
áctiica bas
basaada en
en la
la evi
evide
denc
nciia. ¿Q
¿Qué
ué es?
es?,, ¿p
¿por
or qué
qué?,
?,
¿para qué?
¿pa qué?,, ¿par
paraa qu
quié
ién
n? y ¿có
¿cómo
mo?
?
Javvier Go
Ja González de Dios
Dios
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 4
Introducció
Intro ducciónn|4
¿Qué es la
la pr
prááctic
icaa bas
basad
adaa en
en la ev
evid
idenc
encia
ia?? | 5
¿Por qué
qué la
la práct
práctic
icaa bas
basad
adaa en la
la ev
evid
idenc
encia
ia?? | 7
¿Pa ra qué la
la práct
práctic
icaa bas
basad
adaa en la
la ev
evid
idenc
encia
ia?? | 8
1) Pa ra sob
sobrev
revivi
ivirr a la “i
“ infoxic
icac
ació
iónn” | 9
XII XIII XIV
2) Par
Para ten
tende
derr a la exc
excelen
elencia
cia clín
clínic
icaa en
en la gestió
gestión
n de
de calid
lidad
ad to
total | 10
10
3) Para
Para ser
ser mejo
mejores
res prof
profesio
esiona
nales
les sa
sa nit
nitaa rios | 10
10
¿Pa ra quié
quiénn es la prác
prácttic
icaa bas
basad
adaa en
en la ev
evid
idenc
encia
ia?? | 11
11
¿C ómo rea
realiz
izaa r una
una pr
práctic
icaa bas
basad
adaa en
en la ev
evid
idenc
encia
ia?? | 11
11
Lim
imiit acio
acionnes de la
la medi
medicin
cinaa bas
basad
adaa en la
la evi
vide
denci
ncia:
a: ¿h
¿hacia dó
dónd
ndee vam
va mos
os?? | 12
12
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 14
14
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 14
14
15 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 02
02
Pas
asos
os pa
parra la
la prá
práct
ctic
icaa bas
basad
ada
a en
en la evi
vid
den
enci
cia.
a.
Un pan
anor
ora
ama del
del proce
ocesso de es
estta prá
práct
ctic
icaa
XV XVI XVII Jos
oséé I.
I. Emp
Emparan
aranzza, Joxe
Joxe Ar
Arte
tett xe, Kepa
Kepa Aranegi
Aranegi
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 16
16
Intro
Int roducció
ducciónn | 16
Reco
Re cono
noce
cerr un
unaa fa
falt a de
de con
conooci
cimie
mien
nto. Elab
Elaboora
rarr una
una pr
preg
egu
unt a | 16
16
20% 40 200%
Bús
úsqu
qued
Evaalu
Ev
edaa de
luaci
de la evide
ación
ón cr
evidenci
crític
nciaa | 17
icaa | 18
18
17
Combin
binaa r la evide
evidenci
nciaa con
con la ex
exper
erie
ienci
nciaa clínic
clínicaa y va
valo
lore
ress del paci
pacien
entte | 19
19
XVII XVII
XVIII
Evaalu
Ev luaa r el pr
prop
opio
io dese
desemp
mpeeño | 19
19
Un ejem
ejemplo
plo de
de pue
puest
staa en pr
práctic
icaa de
de la MBE
MBE | 19
19
Buscar Resullt ad
Resu ados
os en do
doce
cenci
nciaa e in
invest
vestig
igaaci
ción
ón | 20
20
Resullt ad
Resu ados
os asiste
asistenci
nciaales | 20
20
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 22
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 22
23 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 03
03
Hisstori
Hi riaa de
de la
la educ
educac
aciión méd
médiica
ca..
Anttec
An eced
eden
enttes his
histtór
óric
icos
os so
sobr
bre
e el ap
aprren
endi
diza
zaje
je
de los prprof
ofes
esio
iona
naleless de
de la
la salu
saludd
XII XIII XIV Jor
orge
ge E. Va
Vald
ldez
ez Gar
Garcí
cía,
a, Mar
Marco
co E.
E. Pineda Ro
Rodr
dríígu
guez
ez
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 24
24
Introducció
Intro ducción
n | 24
Educ
Ed ucació
ación
n méd
médic
icaa dura
durante
nte la
la Ant
Antiigüedad clásic
clásicaa | 24
24
Educ
Ed ucació
aciónn méd
médic
icaa dura
durante
nte el Isla
Islamm med
medie
iev
val | 25
Educ
Ed ucació
aciónn méd
médic
icaa dura
durante
nte la
la Edad
Edad Me
Media | 25
25
Educació
Educ aciónn méd
médic
icaa dura
durante
nte el Renaci
Renacimi
miento
ento | 26
Educcació
Edu ciónn médic
dicaa dura
durannte los siglos x viii y xix | 26
Educ
Ed ucació
aciónn méd
médic
icaa dura
durante
nte el si
siglo x x | 27
Educ
Ed ucació
aciónn méd
médic
icaa actu
actuaal y po
posib
sibles
les tend
tendenc
encia
iass fu
futu
tura
rass | 27
La Me
Medic
dicin
inaa ba
bassad
adaa en la evide
evidenci
nciaa (M
(MBBE) y la tra
t rans
nsfer
ferenc
encia
ia del
del cono
conoccimi
imiento
ento | 28
28
XV XVI XVII
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 29
31 Capít
Cap ítul
uloo 04
04
La práct
áctiica bas
basa
ada en
en la
la evi
evide
denc
nciia
en el curr
curríícu
culo
lo san
saniitari
rioo. Organi
niza
zarr la
la inf
informa
maci
ción
ón
para tr
par tran
ansm
smititir
irla
la a los
los al
alum
umno
noss
Juan B.
B. Cab
Cabeello
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 32
Introducció
Intro ducción n | 32
El cur
currríc
ículo
ulo y la
la prác
prácti
ticca bas
basad
adaa en la evid
evidenc
encia
ia | 32
32
XVIII XIX XX Qué enseñ
enseñaar dent
dentrro del
del cu
currríc
ícul
ulo
o PBE | 34
34
Cuáá ndo ense
Cu enseña
ñarr la
la PBE | 37
37
Dónd
ndee enseñ
enseñaar la
la PB
PBE | 37
37
Quién o quié
quiénes
nes | 38
38
Cómo ense
enseña
ñarr la
la PBE | 38
20% 40 200%
Por qué
Conc
qué enseñ
nclusi
enseñaar la
lusion
ones
la PBE | 39
es | 40
39
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 40
XVIII XVIII
XIX
41 Capít
Cap ítul
uloo 05
05
Téc
écni
nic
cas did
didác
ácttic
icas
as pa
para la pr
prác
ácti
tica
ca bas
asad
ada
a en
en la evi
vide
denc
nciia.
Buscar Cóm
Có mo tra
trans
nsmi
miti
tirr el
el con
conoc
ocim
imie
ient
nto
o
Maur
auroo de la O Vizcar
Vizcarrra, Gior
Giordano
dano Pérez
Pérez Ga
Gaxiola
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 42
Intro
Int roducció
ducciónn | 42
Teo
eorría del
del apr
apren
endi
dizzaj
ajee en el adulto
adulto | 42
42
Cons
nsttruct
ctiivis
vismo
mo soc
socia
iall | 43
43
Apre
rend
ndiz
izaaje ex
exper
erie
ienci
nciaal | 43
43
Comu
munnid
idad
ades
es de
de pr
prááctic
icaa | 43
43
XII XIII XIV Enseñ
En señaa nza en gr
grupos gra
granndes | 44
44
Pone
nenci
nciaa | 44
44
Técnic
nicaas de
de comu
comuni
niccació
iónn | 45
Requisiito
Requis toss para
pa ra ser
ser un bue
buenn con
confer
ferenc
encia
iant
ntee | 46
Técnic
nicaas útil
útiles
es para
pa ra ser
ser un bue
buenn con
confer
ferenc
enciaiant
ntee | 46
Sugere
Su gerenci
ncias
as al
a l da
da r una
una conf
confere
erenci
nciaa | 46
Enseñ
En señaa nza en gr
grupos pe
pequ
queñ
eños
os | 47
47
Sign
Sig nos de
de un
unaa diná
dinámi
micca de gr
gr upo ex
exitos
itosaa | 48
Apoyos visu
visuaales | 48
48
El mens
mensaj
ajee | 49
49
Los dise
diseños
ños de
de las
las dia
diapposit
ositiv
ivas
as | 49
49
Más allá
allá de
de Pow
PowerP
erPo
oint | 52
52
XV XVI XVII
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 52
52
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 52
52
55 SEC
SE CCI
CIÓN
ÓN II
II Desc
De scrip
ripci
ción
ón y evalua
uaci
ción
ón de evi
evide
denc
ncia
ia de est
estud
udio
ioss
individuales
57 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 06
06
Form
rmul
ula
aci
ción
ón de
de pr
preg
eguunt
ntas
as clín
clíniica
cass.
Cóm
Có mo estr
estruuct
ctur
ura
ar y pri
prior
oriz
izar
ar es
esttas pr
preg
egun
unttas
María
María Apari
Aparici
cioo Rodrigo
Rodrigo
XVIII XIX XX Objet

bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 58
58
Intro
Int roducció
ducciónn | 58
Cómo se for
formu
mulala una
una pr
preg
egunt
untaa estr
est ructu
turad
radaa | 58
58
Caso
soss clínic
clínicos
os | 60
Preg
Pr egunt
untaa clín
clínic
icaa y tip
tipoo de
de diseño
diseño cient
cientíífico | 62
20% 40 200%
Prio
Pr iorriz
Conc
izac
nclusi
ació
lusion
ión
ones
n de pre
es | 64
64
preggunt
untaas clín
clínic
icaas | 62
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 64
64
XIX XIX
XX
65 Capít
Cap ítul
uloo 07
07
Intterv
In erven
enccio
ione
ness ter
terap
apééut
utic
icas
as..
Buscar Cóm
Có mo se pr
pruueb
eban
an los
los trat
atam
amie
ient
ntos
os
Car
arlo
loss A.
A. Cuel
Cuello Gar
Garcí
cía,
a, Gior
Giordano
dano Pérez
Pérez Ga
Gaxiola
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 66
66
Intro
Int roducció
ducciónn | 66
Valid
ideez de
de la infor
informació
aciónn: en bús
búsqu
qued
edaa de
de sesgos | 66
66
El ensa
ensayo yo clínic
clínicoo ale
aleaato
torrio (ECA
(ECA)) | 67
67
Dist
istrrib
ibuci
ución
ón al
alea
eattor
oriia y oc
ocult
ultac
ación
ión de
de la sec
secuuenc
encia
ia ale
aleaato
torria | 67
67
Cega
egamiento
miento (en
(enma
massca ra
ramiento
miento)) | 68
68
XII XIII XIV Seg
egui
uimi
miento
ento | 69
69
Anális
lisis
is de dese
desercio
rcion
nes (s
(ses
esgo
go de
de des
desggaste
ste)) | 69
69
Medic
dición
ión ade
adecu
cuad
adaa de
de los
los resu
resullt ad
ados
os | 71
71
Releva ncia y pe
Relevan pertinen
nencia
cia de
de la info
inforrmac
mació
ión
n | 72
¿Cuáles son
son los
los result
resultad
ados
os?? | 72
R iesgo rela
relattivo (r
(relaci
elación
ón o razó
ra zón
n de
de riesgos,
riesgos, RR
RR o relati
lative iskk) | 73
ve ris 73
Redu
Re ducci
cción
ón rela
relattiv
ivaa del rie
riessgo (R
(R RR, relati
lative
ve ris
riskk redu tion)) | 74
reducction 74
Reducci
Redu cción
ón abs
absolut
olutaa del
del rie
riessgo o di
difere
erenci
nciaa de ri
ries
esgo
goss | 74
Núm
Nú mero nec
neces
esaario de pacie
pacien ntes a tra
tratt a r (N
(NNT
NT)) | 74
74
Aplic
licaci
ación
ón de
de la evide
evidenci
nciaa a la prác
prácttic
icaa | 75
75
Simi
Si mililittud de nu
nuest
estrro pa
paci
ciente
ente al
al del
del estu
estudi
dio
o eva
valu
luad
adoo | 75
75
Factiibili
Fact biliddad del tra
tratt a mi
miento
ento evalu
evaluaado | 75
75
XV XVI XVII
Exp
Ex pec
ecttativa
vass pro
prop
pia
iass del paci
paciente
ente sob
sobre el ben
benefic
eficio
io ve
versu
rsuss el da
daño del
del tra
rattamiento | 75
75
La enseñ
enseñaanza de
de la lec
lecttur
uraa crít
crític
icaa | 76
76
Ejemp
Ejem plos pa
pa ra usa
usa r en
en los ta
taller
leres
es o clas
clases | 76
76
Org
rgaa niz
izaci
ación
ón de
de un
un peq
peque
ueño
ño ta
tallller
er | 76
76
Disc
iscus
usión
ión del
del efect
efectoo de la
la asi
asignaci
ción
ón oc
ocult
ultaa | 77
Disc
iscus
usión
ión sob
sobrere el
el aná
nálisis
lisis po
por in
inte
tenci
nción
ón a tra
t ratt a r | 77
¿C ómo exexplic
plicaa r los resu
resullt ad
ados
os?? Grá
G ráfic
ficaas suger
sugerid idaas y eje
jemp
mplos
los | 78
78
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 83
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 83
85 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 08
08
XVIII XIX XX
Daño y est
Dañ estud
udioioss de
de dise
diseñ
ño no al
aleeat
ator
orio
io
Car
arlo
loss A.
A. Cuel
Cuello Gar
Garcícía
a
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 86
86
Intro
Int roducció
ducciónn | 86
20% 40 200%
Valid
ideez de
¿C aus
de la infor
ausaalilid
informació
dad o aso
ación
asociaci
n: las
ciación
las ba
ba rrera
ón?? | 87
erass pa
para determi
deter mina
narr caus
c ausaalilid
dad | 86
86
El estu
estudi
dio
o clín
clínic
ico
o de una
una co
coho
horrte | 89
89
XX XX
XXI
Tip
ipoos de ses
sesgo
go | 91
91
Relevan
Releva ncia y pe
pertinen
nencia
cia de
de la info
inforrmac
mació
ión
n | 95
Buscar El aná
análisis
lisis de
de los resu
resullt ad
ados
os | 95
R iesgo rela
relattivo | 95
95
La enseñ
enseñaanza dede la lec
lecttur
uraa crít
crític
icaa | 98
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 102
102
103
103 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 09
09
Dia
Di agn
gnós
ósti
tico
co.. Razo
Razonnam
amie
ient
nto
o cl
clín
ínic
icoo
y pru
prueb
ebas
as diaiagn
gnós
ósti
tica
cass
Giord
rdano
ano Pér
Pérez
ez Ga
Gaxiola, Car
Carlos A.
A. Cue
Cuelllo Gar
Garcí
cía
a
XV XVI XVII
Obje
bjettiv
ivos
os de
de lectu
lectura
ra | 10
1044
Intro
Int roducció
ducciónn | 10
104
4
Valid
ideez de
de la infor
informació
aciónn: en bús
búsqu
qued
edaa de
de sesgos | 10105
5
¿Qué es un un estu
estudi
dio
o de pr
prueb
ebaas diag
diagnnóst
óstic
icaas? | 10
105
La pr
prueb
ebaa diag
diagnnóst
óstic
icaa pa
pa ra eva
evalu
luaa r | 10
106
La pr
prueb
ebaa de
de re
reffere
erenci
nciaa (est
(estáá ndar o pa
pat ró
rónn de
de oro
oro) | 106
Evalu
Eva luaci
ación
ón cieg
ciegaa de los
los result
resultaados | 10
107
El esp
espec
ecttro de pac
pacientes
ientes | 107
107
Relevan
Releva ncia y pe
pertinen
nencia
cia de
de la info
inforrmac
mació
ión
n | 10
1088
¿Cuáles son
son los
los result
resultad
ados
os?? | 108
Medid
didaas de
de valid
va lideez y seg
seguurid
idad
ad de
de una
una pr
prueb
ebaa diag
diagnnóst
óstic
icaa | 10
108
XVIII XIX XX
La imp
impo ort ancia de
de la pr
prevalen
lencia
cia | 10109
Los lilikel
elih
iho
ood rat
ratios y las
las pr
prob
obaabili
biliddad
ades
es pre
prettest y post
postest
est | 11
111
¿C ómo sa
sabe
berr si una
una pr
prueb
ebaa es rep
repro
rod
duc
ucible
ible?? | 11
113
Las cur
cur vas ROC
ROC (rec
(receeiver opera
erati
ting characteristic)) | 11
ng characteristic 115
Erro
Er rorres cogn
cognitivos | 11
116
Aplic
licaci
ación
ón de
de la evide
evidenci
nciaa a la prác
prácttic
icaa | 11
1177
Disp
ispoonibil
ibilid
idad
ad de
de la pr
prueb
ebaa diag
diagnnóst
óstic
icaa | 11
117
Conte
ntex
xto | 117
Utili
Ut ilid
dad | 11
117
La enseñ
enseñaanza de
de la lec
lecttur
uraa crít
crític
icaa | 11
117
7
Ejemp
Ejem plos pa
pa ra usa
usa r en
en los ta
taller
leres
es o clas
clases | 11
117
XXI XXII XXIII Usaar el lad
Us ladoo der
derec
ech
ho del cer
cerebr
ebro
o | 11
118
Recom
Re comen
enddacio
acione
ness pa
parra en
enttend
ender
er el esp
espeect
ctrro de enfer
enfermmeda
dadd | 119
Triv
ivia
ia | 11119
Expl
Ex pliic a r los um
umbra
brales
les de
de acción
acción con
con cos
cosas
as co
cotid
idia
iana
nass o fict
fictici
iciaas | 119
Inte
terrpret
retaa r ha
hallllaazgos en
en histor
historiia clínic
clínicaa o exp
explo
loraci
ración
ón físic
f ísicaa | 12
121
20% 40 200%
Tami
mizzaj
Conclusio
ajes
nclusiones
es y punt
nes | 12
puntaj
1233
ajes
es | 122
122
Matteri
Ma rial
al comp
compllemen
entt ari
arioo | 12
1233
XXI XXI
XXII
125
12 5 Capít
Cap ítul
uloo 10
10
Inv
Investigación cualitativ
cualitativa
a ¿qué es?, ¿cuándo es necesaria? y ¿cómo se evalúa?
Buscar Marce
rcella Vé
Vélez
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 126
126
¿Qué es la
la inv
invest
estig
igaació
iónn cu
cuaalit
litaativa
iva?? | 126
126
¿Cuándo es
es per
erttine
nennte la
la inv
invest
estig
igació
aciónn cua
cua lit
litaativ
ivaa? | 126
126
¿Cuáles son
son los
los métod
métodos usad
usados
os en la
la inves
investig
tigació
aciónn cu
cualit
litaativ
ivaa? | 126
126
Estudi
Estu dio
o de ca
caso | 127
127
Feno
Fe nomen
menolo
ologí
gíaa | 127
Etn
Et nog
ogra
raff ía | 12
128
XV XVI XVII Teo
eorría fu
f unda
dadda | 128
Met asínte
síntesis
sis | 129
129
¿C ómo se eva
evalú
lúaa la ca
calid
idad
ad de
de la in
inves
esttigació
aciónn cua
cualit
litaativ
ivaa? | 12
129
El marco
ma rco contex
contextutuaa l pa
para ev
evalu
luaa r la ca
ca lid
lidad
ad de
de la in
invest
vestig
igaació
iónn cu
cuaalit
litaativa | 13
131
Preg
Pr egunt
untaas pa
para la ev
evaluluació
ación
n cr
crític
icaa | 13
131
¿Es la in
invest
vestig
igaaci
ción
ón cu
cualit
litaativa per
p erttin
inente
ente?? | 13
131
¿Son los resu
resulltado
doss cre
creíí bles
les?? | 13
131
¿Cuáles son
son los
los result
resultad
ados
os?? | 132
¿C ómo me
me ayudarán los los resu
resullt ad
ados
os en el cu
cuid
idad
adoo de mis
mis paci
pacientes
entes?? | 132
132
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 133
133
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 133
133
XVIII XIX XX 135

13 5 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 11
11
Evalua
Eval uaci
ció
ón econ
económómiica dede tec
tecno
nolo
loggía
íass en sal
alud
ud
Aurelio
Aurelio Me
Mejí
jía,
a, Sara
Sara Ateh
Atehor
ortúa,
túa, Juan
Juan Manue
Manuell To
Toro
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 136
136
Introducció
Intro ducciónn | 136
Etaapas par
Et pa ra el diseñ
diseñoo de una
una eva
evalu
luació
aciónn econ
econóómic
micaa | 13
137
1) De
Defin
finici
ición
ón del
del pro
proble
blema
ma de
de decisi
decisión
ón | 13
137
2) De
Defin
finició
iciónn de
de la per
persp
speectiva o pu
punto de vist
vistaa del
del estu
estudi
dio
o | 13
137
3) De
Defin
finició
iciónn del
del hor
horiz
izonte
onte temp
tempo ora
rall | 13
137
4) Esti
Estimació
mación n de
de los costos
costos de
de las
las alte
alterrnativ
ivaas | 138
XXI XXII XXIII 5) Ide
Idenntific
ficació
ación
n, me
medici
dición
ón y va
valo
loraci
ración
ón de
de la efect
efectiivid
vidaad | 138
6) Esti
Estimaci
mación
ón de
de los
los costo
costoss y result
resultad
ados
os esp
espera
erados
dos a pa
pa r tir de mo
model
delos
os
de decisi
decisión
ón | 13
139
7) Inter
Interppret
retaci
ación
ón de
de los resu
resullt ad
ados
os | 139
139
8) Incer
Incerttid
iduumb
mbre
re y aná
a nálisis
lisis de
de sensi
sensibili
bilid
dad | 14
141
20% 40 200%
Her
errramient
Conc
ientaas pa
nclusi
lusion
ones
para la eva
es | 145
145
evalu
luació
ación
n de
de la ca
calid
idad
ad de
de un
unaa ev
evalu
luaci
ación
ón eco
econó
nómi
micca en sa
salu
lud
d | 14
141
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 145
145
XXII XXII
XXIII
147
147 SEC
SE CCI
CIÓN
ÓN II
III Cue
Cu erpo
rposs de evi
vidden
enci
cia
a
Buscar 149
149 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 12
12
Rev
Re vis
isiion
ones
es si
sist
stem
emát
átic
icas
as..
La sín
ínttesis de
de la
la evi
evide
denc
nciia par
para tom
tomarar mej
mejo
ores de
deci
cissio
ione
ness en
en salu
saludd
Jos
oséé Cris
Cristtóbal Buñue
Buñuell Álvarez,
Álvarez, Gi
Giordan
rdanoo Pér
Pérez
ez Ga
Gaxiol
ola
a
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 15
150
Introducció
Intro ducción n | 150
Valid
ideez de
de la infor
informació
aciónn: en bús
búsqu
qued
edaa de
de sesgos | 15
151
1. ¿L
¿La re
revisió
isiónn se hi
hizo sobr
sobree un
un tema
tema cla
clara
rame
mennte defi
definnid
idoo? | 15
151
XV XVI XVII 2. ¿L
¿Los autor
autores
es busc
buscaa ron el tip
tipoo de
de artícu
culo
lo más
más adec
adecuuad
adoo? | 15
152
3. ¿E
¿Est
staaban inclu
incluid
idos
os tod
todos los
los estud
estudios
ios imp
impor
ortt ante
ntess y pe
perrtin
inente
entess? | 15
152
Relevan
Releva ncia y pe
pertinen
nencia
cia de
de la info
inforrmac
mació
ión
n | 156
¿Cuál es el result
resultad
adoo glo
globa
ball de
de la revisión
revisión?? | 156
156
¿Cuál es la pr
precis
ecisió
iónn del result
resultad
adoo? | 15
157
Aplic
licaci
ación
ón de
de la evide
evidenci
nciaa a la prác
prácttic
icaa | 15
159
La enseñ
enseñaanza de
de la lec
lecttur
uraa crít
crític
icaa | 160
160
Ejemplos pa
Ejemp pa ra usa
usa r en
en los ta
taller
leres
es o clas
clases | 163
163
Aplic
licaci
ación
ón del
del NNT
NNT de de una
una RS
RS a un
un paciente
paciente ind
indiv
ividu
iduaa l | 16
16 4
Hete
teroge
rogenei
neida
dad
d estad
adíst
ístic
icaa | 165
165
Sesgo de pu
publi
bliccació
aciónn y el grá
gráfic
fico
o de emb
embud
udo
o | 16
166
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 16
168
XVIII XIX XX
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 16
168
169
169 Capít
Cap ítul
uloo 13
13
Rev
Re vis
isiion
ones
es si
sist
stem
emát
átic
icas
as de comp
compaaraci
acioone
ness ind
indir
irec
ecttas (me
(mettaa
aaná
nálilisi
siss en
en red)
red)
Juan José
José Yep
Yepes
es-- Nuñe
Nuñez,
z, Iv
Iván
án Darío
Darío Flór
Flórez
ez
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 17
170
Intro
Int roducció
ducciónn | 170
¿C ómo se re
realilizza un me
meta anális
lisis
is en red?
red? | 17
172
Geome mett ría de
de los me
met aa nálisis en re
red | 173
173
Valid
ideez de
de la infor
informació
ación
n | 17
175
XXI XXII XXIII Aspec
ecto
toss me
mettodo
dológ
lógicos
icos en
en los meta
meta anális
lisis
is en red
red | 17
175
Relevan
Releva ncia e inter
interppret
retaci
ación
ón de
de result
resultad
ados
os | 17
178
¿Qué ta
t an ser
serio
io es
es el ri
ries
esgo
go de
de sesgo?
sesgo? | 17
179
¿Cuáles son
son los
los result
resultadados
os?? | 182
¿C ómo pue
pueddo aplic
aplicaa r los
los result
resultaados a la
la at
atenc
enció
iónn del pacie
paciennte? | 183
183
20% 40 200%
Aplic
licaci
Conc
ación
nclusi
ón prác
lusion
prácttic
ones
ica,
es | 185
185
a, for
fortta le
lezzas y ár
á rea
eass de
de opo
oportunid
idad
ad | 18
184
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 185
185
XXIII XXIII
XXIV
187
187 Capít
Cap ítul
uloo 14
14
Guíías de
Gu de pr
prác
ácti
tica
ca clín
clíniica (GP
(GPCC).
Buscar Rec
Re com
omen
enda
daci
cio
one
ness par
para apo
apoyyar la
la tom
tomaa de de
deccis
isio
ione
ness en
en salu
saludd
Iván Darío
Darío Fló
lórez,
rez, Juan José
José Yep
Yepees-
s-Nuñe
Nuñezz
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 18
18 8
Intro
Int roducció
ducciónn | 188
¿C ómo se des
desaa rrolla
ollann las
las GP
GPC? | 18
188
Pasos en
Pasos en el desa
desarr ro
rollo
llo de
de las
las GPC
GPC | 189
189
Valid
ideez de
de la infor
informació
aciónn | 19
190
Pilarr 1.
Pila 1. Obje
Objettivo y alc
alcaa nce de
de la GPC
GPC | 19
191
XVIII XIX XX Pilarr 2.
Pila 2. Desa
Desarrro
rollad
llador
ores
es | 192
192
Pilarr 3. Co
Pila Conflic
flictos
tos de
de interés
interés | 192
192
Pilarr 4.
Pila 4. Evid
Eviden
encia
cia | 19
193
Pila r 5.
Pilar 5. Síntes
Síntesis
is y ca
calilida
dadd de la evid
evidenc
enciaia | 19
194
Pilarr 6. Va
Pila Va riacio
acione
ness y releva
relevanc
nciaia clín
clínic
icaa | 195
195
Pilarr 7.
Pila 7. Juicio
Juicioss y va
valo
lores
res | 196
196
Pilarr 8.
Pila 8. Re
Reco
come
mend
ndaci
acion
ones
es | 196
196
Pila
ilarr 9.
9. Ase
Asequibil
quibilid
idad
ad y accesibi
accesibilid
lidaad | 196
196
Pilarr 10.
Pila 10. Cos
Costos
tos y costo
costo-- efec
ecttiv
ivid
idad
ad | 197
197
Pilarr 11
Pila 11. Imple
Implement
mentació
aciónn | 19
198
Ot ro
ross cr
criter
iteriios | 19
199
De la evide
evidenci
nciaa a la rec
recom
omend
endac
ació
iónn | 199
XXI XXII XXIII
Sistemas
Sistem as de
de ca
calilific
ficac
ación
ión de
de la evid
evidenc
encia
ia y for
fort alez
lezaa de las
las rec
recom
omen
enddacio
iones
nes | 19
199
Relevan
Releva ncia y lec
lecttururaa crít
crític
icaa | 20
200
Forrt alez
Fo lezaas y limit
mitac
acio
iones
nes | 202
202
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 21
215
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 21
215
217 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 15
15
De la evi
evide
denc
nciia a las
las rec
recom
ome
end
ndac
acio
ione
ness en
en sal
salud
ud..
Los mar
marc
cos GR
GRAD
ADE:
E: un enf
enfoque sis
sisttem
emát
átic
icoo y tr
tran
ansp
spar
aren
entte
Pablo Alons
Alonso Coel
Coello,
lo, Ena
Ena Per
Peryy Ni
Niño de
de Gu
Guzzmán, Héc
Hécttor Par
Pardo
do-- He
Herrnánd
nández,
ez,
Car
arlo
loss Cane
Canelo
lo-- Ayb
ybar
ar,, Da
David Ri
Rigau
XXIV XXV XXVI
Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 21
218
Introducció
Intro ducción
n | 218
Forrmu
Fo mulaci
lación
ón de
de la pr
preg
egunt
untaa | 21
219
Evaalu
Ev luaci
ación
ón de
de los cr
criter
iteriios consi
conside
derad
rados
os | 220
220
20% 40 200%
1. ¿C
¿Const
nstit
2 y 3. ¿C
ituye
uye el pro
problem
¿Cuál es la mag
magn
blemaa una
nitu
itud
una pr
d de
prio
iorrid
idad?
de los efect
efectos
ad? | 22
os dese
221
desead
ados
os y no
no des
desead
eados
os
a nt
nticip
icipad
ados
os?? | 22
221
XXIV XXIV
XXV
4. ¿Cu
¿Cuáá l es la cer
certteza glob
globaal de
de la ev
evid
iden
encia
cia de
de los efec
efectos
tos?? | 22
221
5. ¿H
¿Hay inc
incer
erttidu
dumb
mbre
re,, o va
va ria
iabi
bilid
lidad,
ad, imp
importa nte en
en el val
valor que
que da
da n las
las pe
perso
rson
nas
Buscar a los
los des
desenl
enlaces
aces?? | 225
225
6. El ba
bala
lanc
ncee entr
entre los efect
efectos
os dese
desead
ados
os y no des
desead
eados,
os, ¿f
¿favo
vore
rece
ce a la in
inter
erven
venció
ciónn
o la com
comp paración
ión?? | 225
225
7. ¿C
¿Cuál es la mag
magnnitu
itudd de
de los rec
recuurs
rsos
os neces
necesaa rio
ioss (c
(costo
ostoss)? | 226
8. ¿Cu
¿Cuáál es la
la certez
cer tezaa de la
la ev
evid
idenc
encia
ia de
de los rec
recuurso
rsoss ne
neces
cesaa rios (co
(costos
stos))? | 227
227
9. El cost
costoo efe
fect
ctiivid
vidaad de la inter
intervenc
venció
iónn, ¿f
¿favor
vorec
ecee a la in
inte
terrven
venció
ción
n o a la
com
co mpa
parración
ión?? | 22
227
10. ¿Cu
¿Cuáál ser
sería
ía el imp
impac
acto
to sob
sobre las
las ine
inequ
quid
idad
ades
es en sa
salu
lud?
d? | 227
11. ¿Es
¿Es la in
inte
terrven
venció
ción
n acepta
acept able pa
pa ra los gr
grupos de
de interés
interés cla
clave? | 227
227
XVIII XIX XX 12. ¿E
¿Es via
viabl
blee imple
implement
mentaa r la in
inter
ervven
enció
ción
n? | 228
Conclus
onclusion
ionees | 228
Glos
losaa rio de
de tér
térmi
min
nos | 229
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 230
230
231 SEC
SE CCI
CIÓN
ÓN IV
IV Tópi
piccos afi
afine
ness
233 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 16
16
Estrat
Est ateg
egia
iass de
de búsq
búsque
ued da de ininfforma
macición
ón en sal
alud
ud..
Cóm
Có mo enco
encon ntr
trar
ar la lit
liter
erat
atur
ura
a mé
méd dic
icaa de forma efi
eficcieient
nte
e
Mar
aríía Gar
Garcí
cía
a- Puent
uentee Sánc
Sánche
hez,
z, Giorda
Giordano
no Pér
Pérez
ez Ga
Gaxiol
ola
a
XXI XXII XXIII

Objet
bjetiv
ivo
os de lec
lectu
tura
ra | 23
234
Intro
Int roducció
ducciónn | 23
234 4
Conc
ncepto
eptoss genera
generale
less par
pa ra la búsqu
búsqueeda | 234
234
Fue
uennte
tess de info
inforrmaci
mación
ón | 234
234
Referenc
Refer encia
iass a ar
ar tíc
ículo
uloss | 235
235
Lenguaje nat natura
rall- Leng
enguuaje con
cont rolad
oladoo | 235
La estra
est rattegi
egiaa de bús
búsque
quedda | 235
Defi
efini
nició
ciónn de las
las fa
fase
sess de la est
estra
rattegi
egiaa de bús
búsque
qued
da | 235
Des
escr
cript
iptor
ores
es | 236
236
Bases de
de da
datos | 236
236
Operad
rador
ores
es bo
boole
oleaanos | 236
236
XXIV XXV XXVI Lim
imiit ad
ador
ores
es de
de campo | 237
237
La pre
preggunt
untaa | 238
238
Ejemplo gui
Ejemp guiado
ado y prác
prácttico de
de búsqu
búsqueeda biblio
bibliogr
grááfic
ficaa en
en PubMed | 239
Ot ra
rass búsqu
búsqueedas | 24
241
Dónd
ndee busc
buscaa r | 24
242
20% 40 200% Tip

La pir
piráámid
ipss pa
idee de las
para ens
enseña
eñan
las 6S
6S | 242
nza | 24
244
242
Cómo ense
enseña
ñarr los
los ope
operad
rador
ores
es bo
boole
oleaa no
noss | 24
244
XXV XXV
XXVI
Entre
Ent retenim
tenimien
iento
to | 24
245
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 24
245
Buscar Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 245
245
247 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 17
17
Sobrec
Sob ecar
argaga de infnfor
orma
maci
ción
ón en sa
sallud
ud..
Cóm
Có mo filt
filtrrar la inf
nfor
orma
maci
ción
ón so
sobr
bre
e tem
temas as de salu
saludd en
en el
el sigl
sigloo XXI
XXI
Erne
nesto
sto Bar
Barrrera, Jos
José Fran
Francis
cisco
co Áv
Ávila de Tom
Tomás
ás
Obje
bjettiv
ivos
os de
de lectu
lectura
ra | 248
248
Intro
Int roducció
ducciónn | 248
XVIII XIX XX Info
nfox
xic
icació
aciónn en la
la era de
de la We
Web 2.0
2.0. ¿Es
¿Es sob
sobre
recca rg
rgaa de
de infor
informació
iónn
o fa
fallo de
de los
los fi
filt
ltro
ross? | 248
248
Recibi
Re cibirr la info
inforrmaci
ción
ón act
actualilizzad
adaa (est
(estrrategi
egiaa push
push)) | 24
249
RSS | 24
249
Twitte
terr | 250
250
Mét ric
icaas alter
alternnativ
ivaas de ate
atenci
nción
ón so
socia
ciall | 250
250
Podcast
stss y vide
videocast
stss | 251
251
Ot ra
rass red
redes soci
sociaales | 25
251
Más posi
posibili
bilid
dades: blogs
blogs, na
naveg
egad
ador
ores,
es, wik
wikis, web semá
semánt
ntic
icaa | 252
252
Blogs | 252
252
El na
naveg
egad
ador
or | 25
252
Wikk is | 252
Wi 252
XXI XXII XXIII
La we
web semá
semánt nticicaa | 253
253
Almace
macena
narr, cla
clasifi
sificcar y com
comppar tir infor
informmació
aciónn | 253
253
Nuev
Nu evos
os gestor
gestores
es de
de referen
referencia
ciass | 253
253
Almace
macena
nami
miento
ento en la
la nub
nube | 253
Cre
reaative Co
Commo
mons
ns | 254
254
Los dispositivos
dispositivos móviles
móviles | 255
255
Cons
nsejos
ejos pa
pa ra la
la enseñ
enseñaanza | 255
RSS pa
pa ra evi
evita r la fa
fatig
igaa | 255
255
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 256
256
Notas | 256
Nota 256
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 256
XXIV XXV XXVI
257 Cap
Ca pít
ítul
ulo
o 18
18
Estad
Estadís ísti
tica
ca bás
ásic
ica
a par
para la
la prá
práct
ctic
icaa bas
basad
ada
a en
en evi
evide
den
nci
cias
as
Car
arlo
loss A.
A. Cuel
Cuello Gar
Garcí
cía
a
20% 40 200%
Obje
bjettiv
Intro
Int
ivos
os de
de lectu
roducció
ducción
lectura
n | 258
ra | 258
Forrma
Fo mass de
de exp
expooner la
la infor
informmació
aciónn y err
errores | 258
258
XXVI XXVI
XXVII
El temo
temorr a la pí
pí ld
ldoora ant
antic
icon
oncept
ceptiv
ivaa | 258
El ant
antííge
geno
no pro
prost
stáático “esp
“espeecí
cífico
fico”” pa
para detec
detectt a r cá
cá nc
ncer
er de
de próst
próstaata | 25
259
Buscar La info
inforrmaci
mación
ón méd
médic
icaa y la
la com
comun
unic
icaci
ación
ón ade
adecu
cuad
adaa | 260
260
Jerg
Je rgaa y pr
prueb
ebas
as est
estad
adíst
ísticicaas que
que deb
debe con
conoocer el
el pr
proofesio
esiona
nall de
de la sa
salu
lud
d | 261
261
Pru
Pr ueb
ebaas de hip
hipóóte
tesis
sis:: nula
nula ve
versu
rsuss alter
alterna
na | 261
261
El va
valo
lorr p | 262
262
El in
inte
terrvalo de
de con
confia
fian
nza | 262
Ot ro
ross tér
térmmin
inos
os y pr
prueb
ebaas estad
estadíst
ístic
icaas comu
comunnes en los
los ar
ar tíc
ículo
uloss bio
biomé
médic
dicos
os | 266
266
Tama
mañño de mue
muest
stra
ra:: alf
alfa,
a, be
beta y po
p oder | 266
266
Compa
parrar dos
dos o más
más grgr upos | 268
268
Adeecu
Ad cuad
adaa tra
t rans
nsmisi
misión
ón de
de la info
inforrmac
mación
ión est
estad
adíst
ístic
icaa | 268
268
XXI XXII XXIII Prob
Pr obaabili
biliddade
adess de un
un evento
evento | 268
268
Prob
Pr obaabili
biliddade
adess con
condi
dicio
cionad
nadaas | 268
268
Abso
bsoluto
luto cont
contrra rela
relattivo | 270
270
Signific
Sign ificaancia est
estad
adíst
ístic
icaa vs. imp
importa ncia clín
clínic
ica,
a, el va
valo
lorr p y erro
er rore
ress de
inte
terrpret
retaci
ación
ón | 270
270
Conc
nclusi
lusion
ones
es | 272
272
Mater
teriial comp
complem
lement
entaa rio | 272
272
275 Índ
Ín dic
icee ana
analí
líti
tico
co
XXIV XXV XXVI
XXVII XXVIII
20% 40 200%
XXVII XXVII
XXVIII
Buscar
XXI XXII XXIII
XXIV XXV XXVI
XXVII XXVIII
20% 40 200%
XXVIII
1
Buscar
SECCIÓN I I
CAPÍTULO 1. LA PRÁCTICA BASADA
EN LA EVIDENCIA.¿QUÉ ES?, ¿POR
QUÉ?,¿PARA QUÉ?, ¿PARA QUIÉN? Y S E C C I Ó N
¿CÓMO?
CAPÍTULO 2. PASOS PARA LA

PRÁCTICA BASADA EN LA
EVIDENCIA. UN PANORAMA DEL
PROCESO DE ESTA PRÁCTICA
CAPÍTULO 3. HISTORIA DE LA
EDUCACIÓN MÉDICA.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
SOBRE EL APRENDIZAJE DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD
FUNDAMENTOS
FUNDAMENT OS
DE LA MBE
EN LA EVIDENCIA EN EL
CURRÍCULO SANITARIO
20% 55 200%
1
2
Buscar
SECCIÓN I

QUÉ?,¿PARA QUÉ?, ¿PARA QUIÉN? Y
¿CÓMO?
CAPÍTULO 2. PASOS PARA LA

EVIDENCIA. UN PANORAMA DEL
EDUCACIÓN MÉDICA.

20% 55 200%
2
3
Buscar
C A P Í T U LO 01
SECCIÓN I

QUÉ?,¿PARA QUÉ?, ¿PARA QUIÉN? Y
LA PRÁCTIC
PRÁCTICAA BASAD
ASADAA
¿CÓMO? EN LA EVIDENCIA.
CAPÍTULO 2. PASOS PARA LA ¿QUÉ ES?, ¿POR QUÉ?,
EVIDENCIA. UN PANORAMA DEL ¿PARA
¿PARA QUÉ?, ¿PARA
¿PARA
QUIÉN? Y ¿CÓMO?
EDUCACIÓN MÉDICA.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Javier González de Dios

La medicina como la más científica
de las humanidades,
humanidades, la más empírica de las artes
artes,,
la más humana de las ciencias.
ciencias.
20% 55 200%
Edmund
Edmund D. Pellegrino
Pellegrino
3
Fundamentos y su enseñanza en Sección I. Fundament
Fundamentos
os de la MBE
OBJETIVOS
OBJETIVOS DE LECTURA
4
· Conocer qué es la práctica
práctica clínica basada en la evidencia.
evidencia.
· Conocer la import
importancia de hacer una práctica
práctica clínica basada en la
Buscar evidencia.
· Conocer cómo se practica
practica la Medicina basada en la evidencia
evidencia (MBE).
SECCIÓN I
INTRODUCCIÓN av a nce y la difusió dif usión n masiva
masiv a de Interne Inter net, t,
d e t a l manera
ma nera que qu e sus basesb ases de d e d atostos,, en
En 19 1992 se publicó
publicó en la re revist
vistaa JA JA M A un u n pr
prin
incci pio p ublic
ublicaad as en CD, CD, empe emp ez a ro ron n
CAPÍTULO 1. LA PRÁCTICA BASADA a rtíc
tícuulo firmfirmado por el Evi Evidence ence--Bas ased
ed a esta
est a r di
d isp
spon
onibles
ibles en Interne
Inter nett a par pa r t ir de
EN LA EVIDENCIA.¿QUÉ ES?, ¿POR Medici
edicine ne WoWork rking
ing Gro
Group up (EBM
(EBMW WG)G),, en el 1998
998.. M ás ta t a r de
de,, la posibilid
p osibilidaad de d e quque e di
di--
QUÉ?,¿PARA QUÉ?, ¿PARA QUIÉN? Y que
qu e se hahace énfasis
énfasis sobre
sobre las necesid
necesidaades de de feren
fere ntes p a ís es tuviera
t uvieran n acceso gra g ratt ui
uito
to a
¿CÓMO? un “nu nue evo pa paradigm
radigmaa” para pa ra la prá prácctic
ticaa de la estos c on
d os inst
onten
teniidos, t ra
instiit ucio
uciona naleles,
rass la firma
s, ha fa
fir ma de
f acili
d e ac uer
cilitt ado aún
uer--
aú n m ás
medi
me dicina.
cina.1 En este “n “nue uevvo pa
paradigm
radigmaa” se haha-
cía may
mayor hinc incapapiié en el aná análisis
lisis de las las prue ue-- la distr
dist r ibució
ibución n de est est a infor
info r mació ción n. PaPa ra
bass apor
ba aportt adas por la in invest
estiigació
gación n qu
que e en la dina
di namimiza
zarr y ex ex te
tendnderer la
lass ac tivid
tividades
ades de la
CAPÍTULO 2. PASOS PARA LA intuiició
intu ción n, la expexper eriencia
iencia clíniclínica no no sistemá
sistemá-- C ola
olabo
boraració
ción n C o ch chrarane
ne se ha con co nststiit uid
uido o
PRÁCTICA BASADA EN LA tica o el razo
adelan
adela nte
razona namiento
te,, los miembros
miento fisio
miembros del EBMW
fisiopapatológico
tológico.. Más
EBMWG
Más
G –ele
– ele--
u na serie
á rea
ser ie de centros
reass gege og
ográfic
cent ros que
ráficaa s y cul
qu e c ubr
c ultt ura
ubre
urales
en diferentes
les:: a la fecha,
fec ha,
EVIDENCIA. UN PANORAMA DEL mentos de los depa deparrtamentos de Med Mediici cina,
na, son
so n c atotorrce los centcent ros ac ac tiv
tivosos,, al
a lg un
unos os de
PROCESO DE ESTA PRÁCTICA Epiidemiología Clíni
Ep Clínica y BioestBioestadístic
adísticaa de la ellos con va v a r ias ramas
ra mas ane a nex x as
as..
Univ
Un iversid
ersidaad de de McMa
McMasster en Ca Canadá, sobre sobre Adem
Ad emáás de la Univ Unive ersid
sidaad de de McMMcMaaster
todo
to do– – y,
y, en espeespeccia iall, David
David Sa Sackeckettt, conconti- y de la Univ Universid
ersidaad de Oxfo Oxford rd,, numero
numero--
nuaaro
nu ronn desa
desarrolla
rollanndo esta esta idea,
idea, que apa aparere-- sas insti
institucion
ucione es y perso
person nas ha han n con
contribui bui--
CAPÍTULO 3. HISTORIA DE LA ce con
con ma may yor madure
madurez z en su libro libro Evide idence
nce do al desa
desarrollo de de la MBEMBE,, entre entre las las que
EDUCACIÓN MÉDICA. Bas
aseed Medi
Medici cine
ne.. How
How to Practi Practice ce and Tea Teachch cabe cit cit ar el Cen Centt re of of EvEvid ide ence Bas Based ed
ANTECEDENTES HISTÓRICOS EBM,2 public ublicaado en 19 1997. Medici
edicinene –y–y ototros gr gruupos de de trabrabajoajo,, como
SOBRE EL APRENDIZAJE DE LOS O t ro hi h ito relacionado
relacionad o co con n el surgimien
surg imien-- el Gr
Grupo de de Tra rabajo
bajo de de Pedia diattría Basad sadaa
PROFESIONALES DE LA SALUD to de
( MB
d e la Medicin
MBE) E) est
M edicinaa ba
estáá vin
vi ncu
basad
cullado con
sadaa en la ev
co n l a UnUniv
ev id encia
iversid
ersidaad de de
en la Evi
Progra
Prog
Evide
ramm
mme
den ncia
cia–,
e (grup
–, Cri
upo
Critic
o CA
icaal App
CASP y sus an
ppra raiisal Sk
anexos en
Skills
ills
en
Oxfo
Ox forrd y con
co n el nombr
n ombre e de un epidem e pidemiiólo ólo-- distin
dist inttas nacione
naciones), Ag Agenenccies for for He Heaalth
go inglés,
inglés, Ar A r chie Co C o chchrarann e, quien
quie n, d e a lg lgún
ún Tec
echnolog
hnology y Assessm
Assessmen ent,t, etcé
etcétera
tera..
CAPÍTULO 4. LA PRÁCTICA BASADA modo
mo do,, in
i ns pir
piró ó la idea
id ea de la l a C olaolaboboraració
ciónn C omomo o se pue p uedede notnot a r, ha pas p asaado un un
EN LA EVIDENCIA EN EL C o ch
chra
la rea
rane
ne,, a pesa
re a liz
p esarr de que
lizaad a. En 19
qu e no la llegó a ver
1972, Coc C och h rarane
ne publicó
ver--
p ublicó
cuaa r t o d e siglo desde
cu
la MBE
MB E, y en t a n poc
des de los prime
p oco
pr imerros pasos
o t iemp
iempo
p asos de
o este p a radi
de
radigg -
CURRÍCULO SANITARIO Effectiv
Eff ectiveneeness ss and Effi E ffici encyy,3 en el que pl
cienc p la n - ma hah a m ot ivaivadodo un u n gran
gra n núme
núm ero de d e p ubli
ubli--
teó
te ó cocon n ag
agu u de
dez z a la necesid
n ecesidaad de d e re
reccopopiila
larr c acion
cione es de cac a rác
rácteterr divul
div ulgg ativ
tivo o, p or lo que qu e
y rev
rev is a r crí
cr ít ic a mente los ens ensaayos clínicos es difí
dif ícil no escucha
escu charr ha hablablarr sobre
so bre la “evi “evi--
p a ra que las l as dec
de cisiones médic m édicas as se
s e f un
undada-- d en ci a” en
e n to dos los foros fo ros relaciona
relacion ad os con
mentaa ra
ment ran n en pru pr u eba
ebass empí
empírr ic a s fi fiaa bles
les.. El la sa
s a nid
nidaad. Aho
A hora ra bien,
bien, la “e “ev id encia
encia” ” ta
t am-
20% 55 200%
d es a r rollo y la exp
C o ch
chrarane
ne co
expaa nsió
c oinci
incid
nsión n d e la Cola
dió en el ti
C olabo
t iemp
empo
bora
o con
ració
ción
co n el
n bién ha
mica,
mic
h a p ro
a, porqu
rov
p orque
vo c ad o u na considerab
e no to d os est
consid erable
estáá n de d e acu
le p olé
acue
olé--
erd
rdo o
4
4
Fundamentos y su enseñanza en Capítulo 1. La práctica
práctica basada en la evidencia
evidencia
co n que la MBE
con MB E se seaa u n nu nue evo pa p a radi
radigg ma ¿QUÉ ES LA PRÁCTIC
PRÁCTICA
A BASAD
BASADA
A EN
5
que
qu e va
vay y a a susti
sust it ui r a l viejo pa p a ra
radigm
digmaa fisio
fisio-- LA EVIDENCIA?
p atológ
tológiico co;; ad
adememáá s, p or la ine in exact
xactiit ud his- his -
tóric
tó ricaa –el
– el aña ñ o 1992 no marc ma rcaa el ini in ic io de
de La prác
prácti ticaca basa
basad da en la evidenciidencia a (PBE)
Buscar u na nueva era en que las la s d ecision
ecisione es sí va vann es la aplic
plicaació
ción n del paparadi
radiggma de la MBE MBE a
a esta
est a r basad
b asadas as en pr p r ueb
uebas as científi
cientí ficc as sóli-
sóli - nue
nu est
stra
ra prá
prácctica clínica.
clínica. Este ejercicio surg surgee
d as
as–– y sus problema
pr oblemass ep epiistem
stemoló ológg ic os ( p o r com
co mo un medio medio parapa ra afafront
rontaar mejor
mejor los rere-
no habla
h ablarr de la ine i nexac
xactititt ud lingüí
ling üíststiic a, o pepe- tos de
de la medicin
medicinaa ac actutuaal; ent
entre ellos,
ellos, la ex exis-
SECCIÓN I rez
re z a, al
a l tradu
t raducci r el el anglicismo
a nglicismo e vid videnencce p or tencia de de una
una gra rann ca
cantid idaad de
de infoform
rmaació
ción
n
ev id en ci a). Segú
Seg ú n la Real Rea l Aca
Ac ad em emia ia de
d e la científi
cientí ficca en continu
continuaa ev evolució
olución n, la exexigencia
L en
engg ua, “e “evid
videnc
encia ia”
” sig
sig nific
ifica:
a: disp
disponer
oner de de ofrecer la máxima ca calilid
dad asistencia
istenciall y la
certe
cer tezz a s cla
clara rass, manifiest
ma nifiestaa s y ta t a n percept
p erceptii- limiitación de recu
lim recursos
rsos destinados
destinados a la aten aten--
CAPÍTULO 1. LA PRÁCTICA BASADA bles,, que
bles qu e nadie pued pu ede e ra
racio
cionanalmente
lmente du duda darr ción sasaninittaria.7, 8
EN LA EVIDENCIA.¿QUÉ ES?, ¿POR d e ella
llass; seg
según ún esta
est a defini
defi nición,
ción, no hay hay nadanad a Tododosos los pr pro
ofesion
fesionalesales sa
sani
nitt arios reco
reco--
QUÉ?,¿PARA QUÉ?, ¿PARA QUIÉN? Y menos
men os ev id enentete que
qu e la MBEMB E. nocemos
no cemos que que el obobjejettiv
ivoo a con
consegui uirr en nues-
nues-
¿CÓMO? MBE
A pe pesa
BE,, no
sarr del ent
no han de
entusia
dejad
jado
siasmo
smo inspirado
o de oír
inspirado po
oírse vo voces cr
por la
crííticas
tra tom
toma de decis decisioione
ness es reali
realiza
zarr el el mejor
mejor
acto clíni
clínico, en cua cualquie
lquiera ra de sus fa face
cettas:
por dive
diversos aspe aspectos
ctos y alguna unass de sus apli apli-- terapéut
tera péutiica, diagnóst
diagnóstic icaa, pre
prevvent
entiva,
iva, predic
predic--
cac
acioiones
nes pr práct
ácticicaas.4, 5, 6 Como resultado
resultado,, se tiva, etcé
etcéte tera
ra.. Sin
Sin emb
embaarg rgo
o, para
pa ra al alca nz
nzaar
CAPÍTULO 2. PASOS PARA LA ha confi
configgurad
urado o un cuecuerpo de críticcríticaas y con con-- estaa prá
est práccticticaa clín
clíniica, bas
basaada en la evi evidencia,
dencia,
PRÁCTICA BASADA EN LA tra
raaarg
rguumen
dos en “son
entos
tos que oscilan
“son de de brom
oscilan ententre los plantea
bromaa” y aquéllos lan
plantea--
lanzados
nos enenfrent amos a tres tres escollos (figurfigura 1-1):
a 1-
EVIDENCIA. UN PANORAMA DEL “en son de guer guerra ra””, pas

asaand
ndo o por sonesoness más más A . El ca
cambio de
de me
menntalid
lidaad de
del clási
clásico
co mode
mode--
PROCESO DE ESTA PRÁCTICA mode
mo dera
rad dos
os.. lo de
de pensa
ensamien
miento
to induc
inductiv
tivo
o –ba
– basado
sado en la
CAPÍTULO 3. HISTORIA DE LA Pensa

Pen samien
mientto
Inductivo
Inductiv o
EDUCACIÓN MÉDICA. fisi

fi siopat
opatológ
ológic
icoo
Ded
De du ctiv
tivoo
PROFESIONALES DE LA SALUD Toma de
decisi
sio
de
ones enen la
la
prá
pr ácti
tica
ca cl
clínic
ínica
a
inffoxic
in xicació
ación
n

EN LA EVIDENCIA EN EL Objet
jetiivo
mejor
mej
vo:: co
or acto
cons
acto mé
nse
egui
méd
uirr el
dico
el
Cantidad
Can tidad Líci
cita
ta
Inform
Inf ormac
ación
ión Variabil
ariabilidad
idad en la
bioméd
biomé dica prác
pr áctica
tica médica
Calidad Ilícita
Ilícit a
20% 55 200% Figura 1-1. Limit

Limitaciones
aciones a las que nos enfr
enfren
enttamos en la toma
toma de decisiones en la prác
práctica
tica clínica.
clínica.
5
5
Fundamentos
os de la MBE
“ver
erific
ificación
ación” ”– a un mod modelo de pens pensaamienmien-- basado
basad o en pr problem
lemasas con prop
propuest
uestas
as
6
to deduc
deductiv tivoo –ba
–basadsado o en la “re
“reffut
utació
ación n”–. de solució
solución n.
La induc
induccció ión
n es el tipo tipo dede rarazona
zonamien mientoto 8. La eva
evaluluaació
ciónn del aprend
aprendizizaje
aje deja de
del que
que se ob obtiene una conclusión
conclusión gen gene era
rall estaar bas
est basaada en la mem memor oriia a corto
corto
Buscar a pa
partir de una una serie
serie de casos conocid conocidos os plazo
pla zo (exámenes habi habittua
uales
les de conoci
conoci--
por exp
exper eriencia,
iencia, el cu cuaal es equ
equivaivalente
lente a la mien
mie nto
to)), sin
sinoo qu
quee da paso a una
una evevalu
aluaa-
medicina
me dicina “ba“basad
sadaa en la exp exper eriiencia
encia” ”: de las
las ción
ció n con
conttinu
inua,a, est
estrruc
uctu
tura
rad
da y cen
centtrad
radaa
observ
obser vaciones se est estaablece una una inferencia en la adqui
adquisició
siciónn de cono
conoccimien
mientos,
tos, ha-
ha-
SECCIÓN I induc
in ductivtivaa co
con n fo
forrmulación de de hipó
hipótesis
tesis,, en bilidaades y ap
bilid aptitud
udees co
comp
mpleleja
jass.
busca
bus ca de de la ver
verific
ificación.
ación. El métométodo do induc
induc--
tiv
ivoo titien
enee com
como o fifiggura
urass rep
reprresen
esenttativas a B. El ex
exce
ceso
so de
de info
inform
rmaació
ciónn cien
cienttífic
íficaa al que
Francis
Fra ncis Ba Bacoconn y la escuela
escuela de Vi Viena, aun- aun- nos vemos
vemos some somettidos en la actu actuaaliliddad –se– se
CAPÍTULO 1. LA PRÁCTICA BASADA que
qu e, más
más adeladelan nte
te,, es K.K. R.R. Popp pperer quien ha acuñado
acuñado el neologism neologismo o “info foxxicación”
EN LA EVIDENCIA.¿QUÉ ES?, ¿POR prop
ropon one e el mé
méto
todo do deduc
deductivtivoo: se pa parte de para defin finir
ir el est
estado
ado ac actutuaal de “in“into
tox xica-
QUÉ?,¿PARA QUÉ?, ¿PARA QUIÉN? Y la formu
formullacióación n de hipó
hipótesis –co –con ntrarasstables ción
ció n po
porr infor
informació
mación n”–, siend
siendo o un proble
proble--
¿CÓMO? empír
emp íriicamente
tación de
mente–, –, se est
de hipótesis
estaablece la confron
tesis,, que pue puede
confron--
de supera
superarr la
ma ta ta nto cua
acceder
acced
cuantit
er y revisa
ntitaativ
revisarr a fo
ivoo –es
– es casi
fondo
casi imposible
ndo todo
imposible
todo lo que
prueb
uebaa, se acepta
acepta pro provisio
siona
nalmente
lmente,, o no no,, se public
publicaa sobr sobre un un de dete
termrminado
inado tema–
tema –
y se refut
refuta. a. com
co mo cua cualilittativivoo – es difí
dif ícil analiliz zar crícríti-
CAPÍTULO 2. PASOS PARA LA Este ca cambio
mbio de ment mentalid lidaad impli
implicca una camente la ev evide
den ncia cient
científic
íficaa existente
PRÁCTICA BASADA EN LA adap
ad
que
qu
apttación cur
e tra ransfo
currricu
nsforrme el
culla r en la form
el actua
actuall modmode
formaació
elo “p
ción
“pasi
n,
asi--
y discern
discernir la uti
lación con el conoci
utilid
lidad
ad de lo nue
nocim mien
iento
nuev vo en
to previo–
en re-
previo –. La La
EVIDENCIA. UN PANORAMA DEL vo -re
recceptivo
eptivo” ” en un un mod ode elo “act
“activ ivoo -pa
parr- dispersió
disp ersión n de la inform
informaació ción n, coconnse
secuen
cuen--
PROCESO DE ESTA PRÁCTICA ticipativtivoo”. Este nue nueva de men mentalid lidaad se cia mucha
muchass veces de la cad cadaa vez may mayor
distin
dist inggue por
por los sig siguien
uientes
tes ca
cambios
mbios:: multiidiscipli
mult disciplina narrie
iedad
dad de los equip equipos os de
invest
inv estiigació
gación n, obliligga al al pro rofesio
fesiona nall sani ni--
1. De un proces
procesoo educ
ducaativ
ivo
o ce
cent
ntrado
rado en ta ri
rioo a lleva
llevarr a cab cabo o bús
búsqued
quedaas en múlti-múlti-
CAPÍTULO 3. HISTORIA DE LA la enseñ
enseñanza se pas pasaa a un uno o cent
ntrado
rado ples fufuentes tes,, cuya
cuya existencia y operació ración n
EDUCACIÓN MÉDICA. en el apren
aprendiz dizaje
aje.. debe co cononoccer er,, al titiem
emp po quque e debe eli elimmi-
ANTECEDENTES HISTÓRICOS 2. El pro
rottagon
oniist
staa de
del proc
proce eso educ
educaativivo
o narr las redu
na redund ndaancia
nciass o repe repeticiociones
nes.. UnUn
SOBRE EL APRENDIZAJE DE LOS ya no
no es el pr profesosorr, sino
sino elel al
alumno
mno.. fenómeno
fen ómeno básico básico de de la pro
producció
ducción n de pu pu-
PROFESIONALES DE LA SALUD 3. Se prefier
con
co noci
prefiere
cimiento
miento..
e la infor informació ción
n al blicaaci
blic
exp
xpo
ciones
ones biomé
onenci
encial
biomédic
al –se
dicas
– se dice que
as es su crecimie
crecimien
que la semivi
semivida de
nto
4. El objet
objetivivoo de
del apren
aprendiz dizaje
aje nono es el
el co-
co - los conoci
conocimien mientos tos médicos
médicos es de de cicin nco
nocimie
no cimien nto
to,, sin
ino
o el mé métotododo de bús-
bús- años y con con tendtendencia
encia a ser de de dos años a ños– –.9
CAPÍTULO 4. LA PRÁCTICA BASADA qued
qu edaa del cono
conoccimien
miento to.. C. La va variabilidilidaad en la la prá rácctic
ticaa clínica
clínica es
EN LA EVIDENCIA EN EL 5. El proc
con
co
roce
nsum
sumo
eso cogni
cognittiv
o de info
inform
ivo o no con
rmaació
ción
consiste en el
n, sin
sino
o en la
defin
defi nid
vacione
vacion
idaa co
com
es, pe
mo la incert
percep
incertidumbre en obser-
rcepciones
ciones,, razon
razonaamien
obser-
mientos tos,,
CURRÍCULO SANITARIO elaboración
elab oración de la información.
información. interv
inter vencion
cione es y est stiilos dede prá rácctica clíni-
clíni-
6. La teor
teoría
ía y la prá
práccticticaa méd
médic icaa no estén ca. Aho
A hora ra bien
bien,, debem
debemos os diferencia
diferenciarr la
desvinc
vincuulad
ladasas y con pred redomi
ominio
nio de la varriabi
va bilid
lidaad legíti
legítima
ma y neces
necesaaria – debido a
pri
rimera,
mera, ah ahora se llegallega a la teor
teoría
ía des- la exp
exper eriiencia del clínico,
clínico, la dispdispo onibilid
nibilidaad
de la prá
prácctic
tica.
a. de los proce
procedim dimiientos o a las pre refer
fereencia
nciass
20% 55 200%
7. Se foment
con
co
fomentaa el pe
n una est estruc
pens
uctu
tura
nsaamien
miento
ra de apren
to crít
crítiico
aprendiz
co,,
dizaje
aje
del papacien
ciente
ilegítiima –y
ilegít
te– – de aquella ot
– y por
por ta tanto inneces
otra varva riabilid
innecesaaria, como
ilidaad
como
6
6
evidencia
consec
con secuenci
uenciaa de una incor incorrec
rectta apliplicca- avances de la medicina medicina media mediante nte los tra raba
bajjos
7
ción
ció n de la
lass prueb
uebas as científi
científiccas o por
por no rere- científi
cientí ficos
cos public
publicaados que que prepresenten las las mejo jo--
duccir la
du la ince
incerrtidu
tidumbr
mbre e de for
forma efica
eficaz–.10 res pru
pruebaebass cien
cienttíficíficas
as para
para of ofre
recer
cer a nuestros
nuestros
¿Quiere decir
decir esto que que el mod
modelo tra tra-- pacientes un servicio mejor mejor y más más segsegurouro.. LaLa
Buscar diciona
dicio nall no se bas basaa en pr prueba
uebass cient
científiífi-- prá
rácctic
ticaa basad
basadaa en la evid evidencia
encia intent
intenta resol resol--
cas? Desd esde e luego que no no. Sólo
Sólo que en el verr de
ve de la mejor form formaa posible la ecuaciónecuación entre entre
modelo
mo delo que se prop propon one e, se est
estruc
uctutura
ra y “lo deseab
deseable le,, lo pos osiible y lo apropapropiaiado
do” ” en meme--
sistemati
sistema tiza
za el pens
pensaamien
miento to médico
médico y lue-lue- dicin
dici na, una
una cien enccia sem sembra brad da de incer
certtiduidumbre
mbre,,
go se adap
adaptta a la sit situació
uación n actu
tuaal de un varriabi
va bilid
lidaad en la prá práccticticaa clínica,
clínica, sobrec
sobrecaarg rgaa de
ento
en torrno “info
“infoxxicado
ado” ” por el dominio
dominio de de inform
info rmaacióción n, au
aum men entoto de dema
demand ndaa y limitación
limitación
lass te
la tecnología
cnologíass de la in info
forrmació
ciónn y com
comu - de recu
ecursosrsos..7, 8,
8, 11, 12
12
nicación
nic ación en Biome
Biomedicin
dicinaa y Ciencia
Cienciass de la En la respuest
respuestaa a tod todas estas
estas cuest
cuestiiones de de -
Salu
aludd. La
La MBE
MBE prop
propone
one un un método estrestrucuc-- bemos tener en cuen cuentta la prop propiaia natu
natura rale
lezza
turado pa para re
resolv
solver
er las
las dududas
as deriv
derivaadas de de la medicina,
medicina, que que se ha definidodefinido comocomo “la
1 2 3 la prá
prácctic
ticaa clíni
clínica habi
habitu tuaal media
mediantente cinco cienciaa de la incert
cienci incertidu idumbr
mbre e y el ar
arte de la pr pro-
pasos estr
estrucuctu
tura
raddos f un
unda damment aleles,
s, qu
que e babilid
ba bilidaad”. En el modelomodelo bas basaado en prueb uebas as,, en
se refle
refleja
jann en el
el cuadr
cuadro 1-1.
o 1- la tom
toma de decision
decisione es clíni
clíniccas debem
debemos os tetener
ner
muy claro
claro que que la lass pruebauebass cient
científic
íficaas proce-
dentes de la in invest
estiigació
gación n no deben
deben se ser lala únicicaa
¿POR QUÉ LA PRÁCTIC
PRÁCTICA
A BASAD
BASADA
A guía que deter determi mine ne la acció
acción n. Por el contracontra--
EN LA EVIDENCIA? rio
io,, los clínlíniicos deben aplic aplicaar su exp exper eriiencia
en la valo
valora ración
ción de del problem
problemaa del pa paciente y
En la prá
rácctic
ticaa basad
asadaa en la ev
evidencia se co
con
n- combina
co mbinarr la evid evidencia
encia de la invest investiigació
gación n co
conn
jugan
juga n dos clav
claves
es:: manten
tene
erse al
al día en los lass pre
la refe
ferrencia
enciass de los pa pacientes o la esca escala de
4 5 6 Cua
Cu adro 1-
1-1 Pas
Pasos
os estruc
estructur
tura
a do
doss en la prác
práctica
tica basada en la evidencia
Paso
Pas o 1.
1. Formular una pregun
preguntta clara
clara a partir
par tir del problema
problema clínico a analizar
analizar..
Objetivo
Objetiv o: Aprender
Aprender a form
formular
ular pregun
pregunttas clínicas estruc
estructur
turadas
adas bien construidas
construidas y suscep
susceptibles
tibles de
obtte ner respu
ob respuest
esta
a.
Pas
asoo 2. Bú
Búsq
squ
ueda sis
siste
tem
máti
ticcas de la
las mej
mejoores pr
prueba
bass di
dispo
ponnibl
blees en
en la
la biblio
ioggra
raffía.
Objet
jetiivo
vo:: Lleva
evarr a cab
caboo una
una bú
búsq
squueda eficien entte po
por medio de la las dist
stiinta
ntass fuente
ntess de info
inforrmac
aciión
bibliográfica
bibliogr áfica –pr– primarias
imarias,, secundarias
secundarias y ter
terciarias–
ciarias–,, sobr
sobree todo
todo,, en Int
Interne
ernett, como herramien
herramientta esen-
esen -
cial en gestión y manej
manejoo de la información
información de calidad científica
científica..
Paso
Pas o 3.
3. Valor
Valoración
ación crít
crí tica de las mejor
mejores
es pruebas cie
ci entíficas encontr
encontradas
adas..
Objet
jetiivo
vo:: Apr
pren
endder a juzg
juzga
ar si la
las pruebas cient
ntífi
ífic
cas so
sonn vál
váliidas (rigor cient
ntífi
ífic
co), imp
impoor ta
tante
ntess (int
intee-
rés en la prác
práctica
tica clínica)
clínica) y aplicables (en
(en nuestro
nuestro ent
entorno médico)
médico).
7 8 9 Paso
Pas o 4. Aplicabilidad de los res
result
ultados
ados de la valor
valoración
ación a nu
nu estr
straa prác
práctica
tica clínica.
clínica.
Objetivos
Objetiv os:: int
inte gr
grar
ar la evi
eviddencia científica
científica obt
obtenida con nuestr
nuestraa maestría
maestría clínica e incorpor
incorporarla
arla a la
asistencia de nuestro
nuestro pacie
paci ent
ntee.
Pas
asoo 5. Eval
Evaluar su
su rend
rendiimien
entto, co
con base en lo
los estu
tuddios de
de ad
adecua
uacción de la
la prá
práct
ctic
icaa cl
clíni
nicca a la
la
evid
videencia científica
científica..
Objet
jetiivo
vo:: Con
Conoocer y re
recconoce
cerr la
la impor
orta
tan
ncia de este
este pa
paso fin final de
de la
la M BE, que fun
funddamen
entará
tará la
la
20% 55 200% utilidad prác
práctica
tica de este
este par
paradigma
adigma de pensamient
pensamiento cien
cie ntífico
tífico..
7
7
Fundamentos
os de la MBE
valore
valo ress de éstos
éstos,, antes
antes de est staablelecer
cer el tra
tratta- pri
rimer
mer lugalugarr, evid
evideencia pro
proccedente de la in inves
es--
8
mien
mie nto
to.. En este nuevonuevo modelo
modelo (figur figura 1-2), el
a 1- el tigació
ción n; en seguid
seguidaa, est
estad
ado o clín
clíniico y circu ircunsns--
estado
est ado clíni
clínico y circunst
circunstaancianciass de los pacien-
pacien- tancias as;; y,
y, por últúltiimo
mo,, pre
prefer
fere
encia y accione
acciones
tes son un un facto
factorr clalavve en la toma de de decisio
decisio-- de los pacien cientes
tes.. El cí
círculo
rculo centra
centrall se refie
refierre a la
Buscar nes clíni
clíniccas
as;; se am
amplía
plían n las
las pre referen
ferenccias de los exp
xpereriencia
iencia clíni
clínica. Po
Por su pa partete,, los triá iáng
ngulos
ulos
pacientes
cientes,, incluyé
incluyéndose las las accion
accione es de éstos.
éstos. inse
ins ertos en la toma de de decision
ecisione es son
son: pr primer
imero o,
Por úlúlttimo
imo,, dicha
dicha exp
exper eriiencia in integ
tegra
ra los ototros beneficio
neficio--riesiesgos
gos--costos
costos,, de verd verdadero
adero valo valorr
tres comp
compone onen ntes y los ar armo
moniz nizaa para
para cons
conse- cienttífi
cien ífico
co;; y,
y, seg
segunundodo,, la relación
relación pa pacien
ciente
te--mémé--
guir unun resulta
resultado sa sattisf
sfaactoriorio.. Este modelo
modelo dico--idust
dico idustrria fafarma
macéut
céutiica, dede verdadero valo valorr
pued
uede e incor
incorpo pora
rarr diferentes pe pesos o po poten
ten-- ético
ico)). Así
Así,, este nue
nuevo modelo
modelo de de toma de de dede--
ciass a cad
cia cadaa co comp
mponente
onente de la dec decisió
isiónn – que cisione
cision es intent
intenta mejo
mejora rarr los anter
anteriiores res,, en es es--
pued
uede e esbsbo ozarse vi visu
suaalmente vari variaand
ndo o los ta- pecia
eciall, con
con respe pecto
cto a la exp
expereriencia
iencia clíni
clínica y elel
maños
ma ños de los cír círcu
culos
los–.–. Su incor
incorp pora
oració
ciónn ha énfasis
énf asis ququee de
debebe poner
ponersse en la pre preferenci
ferenciaa y
cambiado la relación médi médico co--pacien
paciente te:: en la accione
accion es de
de los papacientes
cientes,, asasí como
como en es esttimu
imu--
1 2 3 actua
act ualid
lidad
ad,, se precon
preconiz izaa un mo mod delo delibera
delibera-- larr la discusión
la discusión parapara la ev evolu
olucción de la as asistencia
tiv
ivo
o (el
(el pa
paciente es consciconsciente de su enferm enferme- sani
sa nittaria basada
basada en la evidencia.
evidencia.13 13,, 14
dad, tiene
tiene interés
interés y est stáá informad
informado o), que lima
los incon
inconven eniientes de los anter nteriiores mo modelos
delos
(pater
ternanalilist
staa y cient
científico elit elitis
istta). ¿PARA QUÉ LA PRÁCTIC
¿PARA PRÁCTICA
A BASAD
BASADA
A
Por elloello,, la MBE
MBE promu romue eve un modelo
modelo de EN LA EVIDENCIA?
tomaa de deci
tom decisisiones
ones basad
basadaa en: en: cua
cuatro cír círcu
culos
los
(tres per
periifér
féricos
icos y uno
uno cent
centra ral)l) y dos
dos tri
riáángulos
ulos.. Posiblem
osiblemeente
nte,, para
pa ra ap
aplilicca r má
máss cien
enccia al
Los círcu
írculoslos perifér
eriféricos
icos de este modelo modelo son:son: en a rte de la medicina.
medicina. Para
Para cconseg
onseguirlo
uirlo,, ti
tien
enee
4 5 6 Est
stado
ado clínico y circun
circunst
stancias
ancias
Pacientes
Pacient Exp eri
Expe rie
encia Ben eficios
Bene
M édico clín
cl ínic
ica
a R iesgos
Industria Costos
Cost os
7 8 9 Evidencia proceden
de la inv
procedentte
investigación
Pref
Pr efer
erencia
encia y acciones
de los pacient
pacientes
Del uso
uso in
indiv
iviidua
uall (MB
(M BE)
al uso
uso co
colect
ctiivo (ASBE)
20% 55 200% Figura 1-2 . Modelo actualiz

actualizado
ado en la toma de decisiones
decisiones basado en pruebas
8
8
evidencia
tres ob
obje
jettiv
ivos
os pri
rior
oriitarios
ios:: 1)
1) so
sobre
brevvivir a la estrategia
estra tegiass para pa ra enfrent
enfrentaar el pro proccelo
elo--
9
“info
infox
xicación
ación””; 2) tender
tender a la ex exce
celencia
lencia clíni-
clíni- so mar
ma r de la “info “infox xicación
ación” ” en bus busca del
ca; y 3)
3) ser mejores
mejores proprofesion
fesionales
ales sa
sanit
nitaarios
ios.. puer
uerto to del conocim
conocimie iento
nto..
• La inform
informaació ción n deb
debe e ser accesible
accesible sin im- im-
Buscar por
ortta r el ta tamamañ ño del tex texto. Hace tiemp tiempo o
1) Par
Para
a sobr
sobre
evivir a la “inf
“info
oxica
xicación
ción”” que
qu e la revist staa médic
médicaa dejó de ser la unid unidad ad
de info form
rmaació ción- n-p public
ublicaació ción n y, pr prob
obable
able--
El mé
médi
dico
co ha dejado
dejado de ser un un acu
acumulado
muladorr de mente,, ta mbién el a rtículo cie
mente cien ntífico
ífico;; más
más
inform
info rmaació
ciónn para con
conver erttir
irsse en
en un busc
uscado
adorr bien,, la rev
bien revist staa médic
médicaa es el result resultado ado de
de f uen
uentes
tes de in
info
form
rmaació
ciónn cuyuyo o reto
reto es efefec- resumir
resu mir,, sinte
sintettiz izaar vari
va riosos a rtículos ulos,, papara
tua
uarr una buen
buena gest
gestiión re relacion
lacionaada con el tra
ransnsfor
formamarlosrlos en herra ramien
mienttas pa parara la
exceso de ininfo
forrmació
ciónn mé
médicdicaa ac
actu
tuaal (la “i
“in- acción,, baj
acción bajo la for forma de lo que se denom denomi- i-
fox
foxicación
ación”” asoci
asociaada a la lass te
tecnolog
cnologías
ías de in-
in- na «u«unid
nidaades de de info
inform rmaació ción n de alto valor
form
fo rmaació
ciónn y comu
comunicnicaación). A continu
continuaació
ciónn, añadido». Es nece necesario conocer conocer y apli apliccar
1 2 3 se ex
expo
ponen
nen al
algun
unos
os pro
problemas
blemas en en la gesti
gestión cierttas reg
cier reglas las de eva evaluación
luación y apre apreci ciaación
del conoci
conocimmiento deden ntro de la Biomed
Biomediici cina
na y críítica pa
cr para dist distinguinguir ir ententre solucio
soluciones nes
Cienciass de la Salu
Ciencia Salud d, lo que confir
confirmama que
que to to-- pre
relim
limina
inarres y definit definitivas,
ivas, como se separa rarr
davía que
quedda muc
muchoho por
por hacer: el gra
grano no de de la pa paja.
• S e n ecesi
ecesitt a n m enos esc escri rito
torres y más má s
• En Cienci
Ciencias de la Sa Salud no nec necesi
esitt amos gestores
ge stores de d el conoci
co nocim mieniento
to.. Un fe- fe -
máss información,
má información, sin sino o más re respuest
puestaas. nómeno
nó meno básico b ásico de la l a p ro roducció
ducción n de
En la ac actutuaalilid
dad
ad,, se public
publicaan en el el mun-
mun- p ublic
ublicaaciocionesnes biom biomédic édicaa s es su cr creci
eci--
do mámáss de 100 000 revista revistas cient
científiíficcas y mien
mie nto expexpon one encia
nciall. Lo L o que se s e n ecesi
ecesitt a
técnic
téc nicasas que
que dan lug lugar a dos mi millo
llones
nes de en Ciencias
Cienci as de la Sa S a lu d s on pro pr ofesion
fesionaa-
a rtíc
tícuulos
los.. Cada año ño,, se editan 150 150 00 0 les que selec sele ccion
cionen en,, exex t raracc ten
ten,, sintet
sintet i-
libros
libr os,, en general
general; de los cua cuales
les,, al
alredede-- cen,, codifiqu
cen co difique en, clas cla sifiqu
ifiquen en y ev ev a lú en el
4 5 6 dor de 40 000 tra ratta de temas temas rela elacio
cio-- conoci
co nocimien
miento to explícito
explícito,, p a ra que éste
nados
nad os cocon n la
lass Cienci
Ciencias as de la Salu Salud d. Sin p ued
uedaa a p oy a r la toma tom a de dec de cisiones y
embaargo
emb rgo,, ununaa gra ran n prprop
opo orción de est esta s at isf
sfag
agaa la lass nece
nec esid sidades
ades de in i nfo
forr macióción n
inform
info rmaacióciónn cie cienntífic
íficaa no est estáá dir
dirigid
gidaa a d e clín
líniicos, gestor
gestore es y pa p acie
cienntes
tes..
con
co ntest
testaar las
las preg regununtt as que
que susurg
rgenen en la • La in info
forrmación no está está en el lugar luga r ade-
ade-
prá
rácctic
ticaa clín
clíniica habihabittual al,, es de desigdesigua uall cuado
cu ado ni ni en el momen momento to opooporrtutunono,, esto
calid
lidaad y, y, en mu muchos
chos cas casosos,, re
redun
dunda dan nte
te.. es, just in time y ju
in time just case. Es dec
st in case decir, in-in-
Más “r “ruido doc ocument
umentaal” que “mú “mússic icaa de form
fo rmaacióción n út útilil en el el pues
puesto to de de tra rababajjo,
con
co nocicimiento
miento” ”. allí donde
donde se se totoma man n las
las decision
ecisione es: en las las
• La ininfo
forrma
mació
ción n no es ig igua
uall a cono
conoccimien
mien-- con
co nsul
sulttas, en la lass sa
salalass de hos hosp pitaliz
lizaació
ciónn,
to.. El
to El proprofesio
fesiona nall tiene problem
problemas as para
pa ra etcét
et céte era.
a.
7 8 9 reccon
re onocer
ocer la la infoinform
rmaacióción n váli
álida,
da, la im- im- • De la inform
informaació ción n est
estáátic icaa a la inform
informa- a-
por
ortta ntete,, que pue puede de tra
transfo
nsforrmamarserse enen ción
ció n diná
dinámic micaa. Hoy Hoy, no se pue puede de con-
con-
conoci
co nocimienmiento to pa para la acció
acción n. Los clínicos cebirr la form
cebi formaació ción n cocon ntinu
inuaada y puest uestaa
que
qu e tom
tomaan decision
decisione es, auaunqu
nque e alt amenmen-- al día sin el recu recurso rso de In Inter
ternenet.t. Es jus-
jus-
te cua
cualific
lificados
ados pa para la clíniclínica, no siem- siem- to ahahora cua cuando se est estáá pr producien
duciendo do un un
pre pospose een las las habi
habilid
lidaades pa para eva evaluluaar nue
nu evo salto
salto en el desa desarrollo de de la red red,,
20% 55 200%
de mamanera
les pr
prop
nera crí
opo orcion
críttica la in
cionaa. La La MBE
info
form
rmaació
MBE inten
ción
n qu
intentta of
que e se
ofrecer
que
qu e papasa
narr y busca
na
sa de de ser un
buscar in info
un si
forrmació
sittio dónde
ción
dónde almace
n, a con
almace--
conver erttirs
irse
e
9
9
Fundamentos
os de la MBE
en unun luglugaar donde
donde la in infoforrma
mació
ción
n se ge ge-- les interesa la ca
calid
lidaad cient
científico
ífico--téc
técnic
nica;
a; a los
10
nera
ne ra,, comp
compaarte te,, mo
modi difi
ficca y,y, adem
además ás,, se pacien
cientes
tes,, la ca
calid
idaad relacional
relacional percibid
percibidaa; alal
le agreg
agregaa valo alorr añadido po por parte de los gesto
ges torr le impo
imporrta, sobsobre
re to
todo
do,, la ca
calid
lidaad de
de
usuaarios
usu ios.. Esta
Esta nuenueva
va for
forma de uti utiliz
lizaar la ges
estión
tión organiza
organizativ
tivoo-económi
económicca:
Buscar red
re d se llam
llama Web 2. 2.00 (W
( Web sociasocial)l),, y ya
es ununa revrevolució
olución n a punto de ser sup supera- • Calid
lidaad cien
científico
ífico--tétécnic
cnica.
a. Se
Se tra ratta de de
da por la Web Web 3. 3.0 (W
( Web semá emán ntic
icaa). Así enuncia
enu nciarr los pri rin
ncip
cipaale
less pro
prob blem
lemasas y
pues
ues,, la rev
revolució
olución n de la inform
información y de de opo
porrtutunid
nidaades de me mejojora
ra de la ca calilid
dad,
lass biblio
la bibliotectecaas imimplic
plicaa qu
que e la inform
informaació ción n con
co n babasese en conceptos de efica eficacia (c (ca-
dejajará
rá de ser está estátic
ticaa (bi
(bibli
blio
otec
tecaa clá
clássicica,
a, pacid
cidadad de pro
produci
ducirr el efe
efecto
cto deseado en
basad
ba sadaa en la autorautorididaad y, y, sob
sobrere to
todo do,, en condicion
co ndicione es idea
ideales
les)) y efe
efect
ctivid
ividaad (c
(capaci
paci--
form
fo rmaa de te texxto
to)) pa
para ser diná dinámic
micaa (bi bi-- dad de proproduci
ducirr el
el efe
efecto
cto de
dese
seaado en con-con-
bliote
blio tecca viva, creadreadaa por la com comunidnidad ad de diciones
dicio nes habitu
abituaales en la práctic
prácticaa clí
clínic
nicaa),
usuaarios
usu ios,, en la queque los arc archiv
hivosos de audio
audio pero ta también la seguseguridridaad.
4 5 6 y video
video emp empiiezan a tener pr protagonismo
nismo,, y • Calidad rela relacion
cional al--pe
percib
rcibid
ida.
a. Comp omplle-
dond
onde e ya apreprecciaiam
mos algun unasas de sus mú múl- mentaa al
ment al anter
nteriior des
desdede la persp
erspecectiv
tivaa del
tiples ca ras ras:: weblogs
weblogs,, pód pódcacasst, video
video-- paciente
ciente,, para
pa ra identific
identificaar el gra
graddo de sa satis-
cast
astss, wewebtop top,, wik
wiki, etcé
etcéteratera)). Interne
Internett facción
cción,, ac acept
ptaabilidad e información
información..
es una
una fue uen nte inag
inagotable de da datos, si si bien • Calid
lidaad orga
organ niz
izaativ
ivo
o -econonómic
ómica, a, Com
Com--
no tod
toda la infoinformrmaació
ción n se encuent
encuentra ra vali
vali-- pleme
plem ent a a los anter
anteriiores con considera
considera--
dada ni som some etida a unun panel de exp exper ertos,
tos, cione
cio ness de orga
organinización
zación general
general y se bas asaa
lo que
que es uno uno de sus may mayores problema
problemass en la opti
optimi
mización
zación de de re
recu
currsos y eficiencia
y que se in inten
tentta pali
paliaar por mediomedio de có- có - del servicio
ser vicio (es
(es el logro
logro del ob obje
jettiv
ivo
o con el
digos
dig os de ca calidad y conduc
conductta en Interne Internett menor
men or costo posible
osible)); tatambién valora
valora ac ac-
(HON
HON--C od odee, Webs
Webs Médic
Médicaas de Calid alidadad,, cesib
cesi bilid
ilidad
ad y equid
equidad ad..
etcét
et céte era).
a).
7 8 9 Debe ex existstir
ir un
un com
compro
promimiso
so ha
hacia la ges-
ges-
tión de cacalilid
dad tot
total, cuyo
cuyo cami mino
no a la exce ce--
2) P
Par
araa tender
tender a la excele
excelenci
ncia
a lencia implic
implicaa que se cumpcumpllan laslas exp
expececttativa
ivass
clínica en la gestión de calida
calidad
d de tod
odos
os los agagen
entes
tes impli
impliccados en la atenció
atención n
tota
to tall sani
nittaria; siendo
siendo el objet
objetiv
ivo
o prin
princcip
ipaal la sa
satis-
facció
cción n de los clientes,
clientes, tanto ex exter
ternos
nos (u(usua
sua--
El tér
térmi
minono “me
medicina
dicina gestgestiion
onaada” se refiere rios o pacien
pacientestes)) como
como ininter
tern nos (profesion
fesionales
ales
a la medicin
medicinaa qu quee, basá
basánd ndososee en las
las mejo jo-- y gestor
gestore es). En ese ca camin
mino o, la prá
prácctic
ticaa basad
basadaa
res pr
prueba
uebass cien
cienttífic
íficas
as dispo
disponibles
nibles,, orien
orientta la en la evid
evidencia
encia es un un eleme
lemen nto nuclea
nuclear.
prá
rácctic
ticaa asistencial
asistencial de de los proprofesio
fesiona
naleless ha
hacia
una orga
organi nización
zación as asistencia
istenciall con
con la fina
finalid
lidaad
10 11 12 de reduci
ducirr la va varria
iabbilid
ilidad
ad de la práprácctic
ticaa clí-
clí- 3) P
Par
ara
a ser
ser mejor
ejores
es prof
profesiona
esionales
les
nica,
nic a, mejora
mejorarr los result
resultados de de la
lass inter
terv ven
en-- sanittarios
sani
cione
cio ness, pon
ponerer en prá rácctic
ticaa un ususo efi
eficie
cien nte y
equi
quittativivoo de los recurs
recursos os disp
dispon
onible
ibless, y eleele-- Nada de esto tendrá
Nada tendrá sent
sentiido si no tenemos
tenemos
varr la ca
va calidad de del se
serviciocio.. presen
resentete que
que el objetivo
objetivo del prprofesion
fesional al de
de la
El pri rin
ncip
cipaal in
interés
terés por por la calid lidaad en la sanid
nidaad es of recer atenció
atención n clílínic
nicaa cercercaana
20% 55 200%
atenció
tención
te impli
n sanit
impliccado
nitaaria varía
va ría en fu
ado:: a los pro profesion
función del agen-
fesionales
ales sasani
agen-
nitta rios
y científi
científicca, atención
segur
seg urid
atención clínic
idaad. El lema de
clínicaa de ca
de este ti
calilid
tipo de atenció
dad con
atención n,
10
10
evidencia
más que en nin
más ninggún otro con conte
tex
xto
to,, de
debe ser más interes
más interesaantes tes,, pues
pues suelen llevllevar implí
mplí--
11
“la máx
má xima ca calid
lidaad con
con la mínima
mínima ca cantid
idaad, citta la va
ci valo
lora
ración
ción crí
críttica de los do
docu cumen
menttos
tan ce
cerca dedel pa
pacien
cientete com
como sea
sea posible
posible””, (co
con n el aná
análisi
lisiss de la valide
validez
z, impo
importancia y
para lo cuauall se prprecis
ecisaa una ac
actitu
titudd crítica aplic
licabilid
abilidad)
ad).. SonSon las fuentes
fuentes que se enen-
Buscar conttinua.
con nua.12 L a prárácctic
ticaa basad
basadaa en la ev
eviden
en-- cuen
cu enttraran
n en la pa parrte supsuper
eriior dede la pirá
irá--
cia pla
plante
teaa ma
man nten
tene er viva
viva y actu
actuali
alizad
zadaa est
estaa mide
mid e del conoci
conocimienmientto de las las 6S (Studie
udiess,
acti
ctitud
tud críti
críticca con
ontinua
tinua..14 Synop
ynopses ses of
of studies,
studies, Synthesesheses,, Synopses of
s ynththeses
eses,, Summar marieiess y Sys temss; vé
ystem véase ca
ca-
pítu
tulolo 16, Estra
Estrate tegi
gias
as de búsqued
búsquedaa de in in-
¿PARA QUIÉN ES LA PRÁCTIC
¿PARA PRÁCTICA
A form
fo rmaació
ciónn en Salud) d)..
BASAD
ASADAA EN LA EVIDENCIA?
Sin dud
Sin duda,
a, pa
para todos
todos.. Lo
Lo que va
variará será el ¿CÓMO REALIZAR UNA PRÁCTIC
PRÁCTICA
A
gra
rado
do de
de rela
relaci
ción
ón que que
quera
ramos
mos esta
establecer BASAD
ASADA
A EN LA EVIDENCIA?
4 5 6 con
co n la prá
prácctica basad
basadaa en la evid
evidencia,
encia, plan
plan-
teaand
te ndoo dos niv
niveles
eles fund
ndaament
mentaale
less de
de rela
relació
ciónn:7 A con
continu
inuaació
ciónn, se prop
propon onee una serie
serie de habi
habi--
lidaades nece
lid necessarias pa
para llev
llevar a cabo una
una asi
siss-
• “Productores
“Produc tores””. Este nivel
nivel de relación es el tencia sasanit
nitaaria basad
basadaa en las mejores
mejores prueba
uebass
que
qu e ser
sería
ía deseable
deseable conseg
conseguir uir en la prá prácctiti-- científi
cientí ficcas. Léa
Léansnsee los pun
puntostos sig
siguientes como
como
ca basad
basadaa en la evid evidencia.
encia. Per Pero o este mé- mé- un pequ
equeñoeño,, e imper
imperfe fecto
cto,, “M
“Manu nuaal de resis
resis--
todo
to do supo
supone ne conoc
conoce er a fondo
fondo técnic
técnicaas y tencia,, o cómo
tencia cómo co connviv
vivir
ir con (y sob
sobrrevivir a)
a) la
hábi
há bitos
tos de aprapre endiz
dizaje
aje en MBE MBE.. Los Los fo-
fo- prá
rácctic
ticaa basad
basadaa en la evid
evidencia
encia”
”:
ros más
más imp impo ortantes se enfo enfoca cann en redac
redac--
ta r docum
docume entos valovalora raddos cr críític
icaamente 1. For
Formu
mullar cor
correc
ecttamente preg
regun
unttas clíni-
clíni-
en revistas
revistas secusecundndaarias, col colab
abora
orarr en re re- cas estr
estructu
cturad
radasas de in interés (pa(para ra elel pa
pa-
visione
visio ness sistemá
sistemátticas o en la elaboracióelaboración n ciente y para
para el av avance de de la cienci
ciencia), con con
7 8 9 de guías de de prá
rácctic
ticaa clínica.
clínica. Impli
Implicca conocono- sus elementos esenciaesencialesles PEc
PEcOt: Paciente ciente,,
cer las
las bases teóric
teóricaas del Evidenc vidence e-Ba Base
sed d Exposició
posición n, compa mpara ración,
ción, Outcome (o
Medici
edicinene Wo Work rking
ing GroGroup up (EBM
(EBMW WG) varriable de in
va interés
terés)) y tiemp
iempo o. Es impres
impres-
de la Universid
Universidad ad de McM cMaster
aster,, del gr gru- cindible
cin dible en estaesta fase
fase,, identifi
identificcar en esta esta
po Cr Criitical AppAppra raiisal SkSkills
ills (CASP) de preg
regununtta las
las palablabras
ras clav
clave pa para inicia
iniciar la
la Universida
Universidad de Oxfor Oxford d, o del Gr Grupupo o búsqued
bús quedaa bibliográ
bibliográfificca.
de Trab rabajoajo de Pe Pedia
diattría Bas asaada en la 2. Cononocer
ocer laslas vent
ventaja
ajass e inconv
inconvenieenien ntes
Eviidencia (GT
Ev (GT--PBE) de de la Aso Asociación
ciación de Inter
Internenett para gest
gestiiona narr con
con eficienc
eficienciia
Espaañola de
Esp de Pediadiattría
ía.. y segur
segurid idaad la “info
“infox xicació
ción n”. Di
Difer
fere enciar
• “Consu
onsumidmidores
ores” ”. En este nivel nivel de relación
relación lass f uentes de infor
la informació ción n en pr prima marrias,
estáá englo
est englobada
bada la may mayoría de de los pr pro
ofe
fe-- secun
se cunda darrias y tercia
terciarias, por su gra grad do de
10 11 12 sion
sio nales sanit nitaarios
ios.. Consiste
Consiste en busc scaar en fiabi
fia bilid
lidaad y su valo
valorr dent
dentro ro de la la pi
pirárámide
mide
las fuentes de info informrmaació
ción n bibliog
bibliográ ráfi
ficcas la
lass del conocim
conocimiien entoto de las 6S. Sab abe er reali
reali--
mejore
mejor es pr
prueba
uebass cien
cienttífic
ficas
as prod
producida
ucidass por
por zar estra
estrateteggias de búsqued
búsquedaa en la lass diststin
in--
otros e intent
intenta r apli
aplicca rlas en la prá prácctic
ticaa tas f uentes de inform informaació ciónn y utiutililiza
zarr los
habitu
habi tual
al,, individua
individuallizaizando
ndo las circuns
circunsttan- diversos
div ersos recu
recursos
rsos:: tesaur
tesauros os,, limi
limitad adores
ores,,
ciass particula
cia ulares
res dede nuest
nuestrro(s) pa paciente
ciente((s). operad
peradores
ores boole
booleaanosnos,, etcé
etcétera.
tera.
20% 55 200%
Las fuentes
cidas
cid
fuentes de informació
as alal am
ampaparo
información
ro de la “e
n terc
“eviden
terciiarias
denccia”, son
ias,, na-
na-
son lalass
3. Visi
Visitta r con cier
tabusc
buscadoadore
cierta frecu
ress de evide
ecue
evidencia
encia los me
nciass (ejemp
(ejemplo
me-
lo::
11
11
Fundamentos
os de la MBE
TR IPd
TRIP dat ababase
ase)), los cent
centros de almacena lmacena-- 7. Cla
Classifi
ficca r la
lass inter
tervvencio
enciones
nes sanit
nitaaria
iass en
12
mien
mie nto de re revision
visione es sistemát
sistemáticas (ejem ejem-- funció
nción n de su suss niviveeles de evidevide encia (valiali--
plo:: Cola
plo Colab bora
oración
ción Co Coch chraran ne) y de guía guíass dez cie
cientntífic
íficaa y niv
nive el de
de coconfia
nfian nza), a pa par-
de prá ráccticticaa clínica
clínicas (ejemp ejemplo lo:: NaNattionaonall tir de los que se desa desarrollarollann los gragrad dos de
Buscar Guiuidedelin
linee Clea Clearringh
nghou ousse, GuiaS GuiaSaalud) d),, reccom
re ome end
ndaacióciónn para su ut utiliz
lizaación y apliapli--
com
co mo recurrecurssos fu fund
ndaamenmenttales les,, aunque
aunque cación. IntenIntenttar homogeneiz
homogeneizaar las las dist
distin
in--
no ex exclclusiv
usivos.os. tas cla
classific
ificacion
acione es y opta
optar por por el sistema
4. Apr preend
nder er a va valora
lorarr crít
crítiicame men nte los di diss- Grad
radiing of Reco commmen
mend dat
ation
ions,s, Assessessmen
smentt,
tin
intos
tos docdocumentos
umentos cient científicos en tr tres et eta- Deve
evellop
opme
ment nt and Ev Evalua tioon (GR ADE).
luati
pasas:: juzga
juzgarr si los result resultados son son vá válidos
lidos 8. Pla
Plantea
ntearr est estra
rategia
tegiass para man mantenetenerrse al al
– próróxximos a la verd verdad ad y con ri rigo
gorr cien
cien-- día, popor medio de de los recu recursos
rsos que pro pro--
tífico
ífico– –, decidi
decidirr si sinn son impoimportantes –y –y, en porcio
orciona na Interne
Internett, ta nto en la Web Web1 1.0
con
co nsec
secuenci
uenciaa, valiosos
valiosos en po potencia pa para el (e-TOCs de revistas, revistas, aler lerttas bibliog
bibliográ ráfi-
fi-
lector
lec tor en su condició
condición n de clí
clínico
nico– – y trad
tradu u- cas dede bu busscado dores
res,, lista
listas de di dist
strribució
ibución n
4 5 6 cirr su aplic
ci plicabilid
abilidad ad a la prá práccticticaa clínica
clínica a pro
rofesio
fesiona nall, we
webs médi médiccas o por porttales sa-
nue
nu est
strro(s) pa paciente
ciente((s) y en nuest nuestro ro entor
entor-- nitaarios de in
nit interés
terés,, etcé
etcétera
tera)) como
como en la
no.. Di
no Dist sting
inguir
uir el maymayor rigor científico
científico de Web 2. 2.0
0 (RS(RSS S, blogs y redesredes soc sociales
ales,, so-
so -
los diseños
diseños que pre present
sentaan una una mejor com- com- bre totodo).
bin
bi nación de valid valide ez interna
interna (r (rigor cient
científi ífi-- 9. Reco
Reconocenocerr los pr problem
oblemas as exexistente
stentess parapa ra
co y ma may yor con onttrol del sesgo sesgo y del er erro rorr generarr, acceder
genera acceder y apli apliccar la evidevidencia,
encia, y
sistemático
sistemá tico)) y dede vavalid
lide
ez exexterterna na (genera
(genera-- lass est
la stra
rategia
tegiass para
pa ra llev
llevarlo a ca cabo en be be-
lizaació
liz ción n de los re result
sultados
ados)). nefi
ne ficio
cio de
de un unaa Asistencia sa saninitt aria basad
asadaa
5. Conocenocerr los concepconceptos tos meto
metod doló
ológgicos bá- en la evid
evidencia.
encia. Lle
Llevavarr a cacabo un un uso sen-sen-
sicos (e (epidem
pidemiiológicos y bioest bioestadísticos
adísticos)) sato de la MBE MBE y limi limitar la evi vide
den nce-bia iassed
útiiles en la prá
út práccticticaa basad
basadaa en la evi evidenden-- med icine..
edicine
cia: medid
medidas as de
de fue uerrza de asoci sociaacióciónn, me me- 10.. Sa
10 Sab ber vavalora
lorarr la exp
exper eriiencia, así así como
como la
7 8 9 didaas de efe
did efecto
cto,, cococien
ciente te de pro probabbabiilid
lidadad,, opin
piniión y sat satisf
sfaacció
cción n de los pa pacientes
cientes,,
interv
inter valo de de coconfia
nfian nza
za,, etcé
tcétera.
tera. Se debe debe en unun momod delo actu
actual de de to
tom ma de decisio
decisio--
tene
ten er claro
claro que en esta esta sitsituacióción n es prio
priori ri-- nes en que que la evid evidencia
encia pr proceden dente te de
de la
taririaa la sig
signific
nificación
ación clíni
clínica de los resultaresultados invest
inv estiigació
gación n es sólo uno uno de los cua cuattro
–útútiil pa
para el pa paciente
ciente– – más
más qu que e la sig
signific
nificaa- círrcu
cí culos
los –y per periifér
fériico
co––. El paciente
paciente ha papa-
ción
ció n est
estadíst
adístic icaa – útil papara la invest
investiigaci ción
ón;; sado de ser un un elemento pasiv asivo o (rela
(relació
ciónn
o dicho
dicho de otro mo modo do:: “mu
“muera era la p, p, viva el médico
mé dico--pacien
paciente te pa pater
tern nalist
alista,
a, yaya rech
recha-a-
interv
inter valo de de confia
onfianz nzaa”–. InterInterp pretar co co-- zada) a ser un un elem
eleme ento actactivivoo (rela
(relació
ciónn
rre
rect
ctaame men nte la informació
información n rela lattiva a los médico
mé dico--pacien
paciente te delibera
deliberativtivaa) en la toma
diversos
div ersos estimad
estimadores ores de efectefecto de una una in in- de dedeccisio
isionesnes clínica
clínicas.
terv
ter vención
ención:: eficaeficacia, efecefectivid
tividaad, eficiencia,
eficiencia,
10 11 12 segur
seg uridad
idad,, acept
aceptación
ación,, idone
idoneid idaad, calidad,
etcét
et céte era. LIMITACIONES DE LA MEDICINA
LIMITA
6. Rececono
onoccer la imp mpor orttanci
nciaa de una revisión BASAD
ASADA A EN LA EVIDENCIA:
sistemátic
sistemá ticaa y de una una gu guía de prá práccticticaa clíni
clíni- ¿HACIA
¿HA CIA DÓNDE VAMOS?
VAMOS?
ca, y sab saber evalu
evaluaar su fiab fiabilid
ilidaad, porqu
porque e no
tod
to das las re revision
visione es sistemát
sistemáticas y guía íass tie
tie-- Gre
reen
enha
hallgh y ot
otros colegas
colegas del grup
upo o bri
británini--
20% 55 200%
nen
ne
impo
im
n la misma
misma calid
porrtancia pa
lidaad y,
para nuenuest
y, por
stra
por ta
ra prá
tanto
nto,, la mi
prácctic
mism
ticaa clínica.
clínica.
smaa co del Evidence
Gro
roup
Evidence Based Medicine
up publi
publiccaro
ron
Medicine Renai
n, en 201
Renaiss
2014, en Brit
ssaance
ritiish Me
Medidiccal
12
12
evidencia
Journa
Jour nall un ar artículo que plan plante teababaa lalass luces y clínico, la revisió
clíni revisión n sistemá
sistemátic ticaa y el meta
metaaná ná--
13
lass somb
la mbrasras de pa paradigm
radigmaa qu que e se ha dado dado en lisiss, los mod
lisi modelos con conceptu
ceptuaales de investig
investigaa-
llam
lla mar como MBE. MBE.15 Estos autor autore es argargumen
umen-- ción
ció n qu
quee bubusscaba bann lala genera
generalilización
zación de de los
tan queque, aunque
aunque la MBE MBE ha tenido tenido muchos
muchos resultados,
result ados, o el mejor mejor resu resulltado pa para el papa-
Buscar ben
enefici
eficios
os,, tatambién puede puede tenertener co con nse
seccuen
uen-- ciente prome
promed dio en laslas con
cond dicion
icionees “id
“ideaeales
les””
ciass neg
cia negaativaivass. En su arg argu umen enttación
ación,, of ofrerecen
cen de la expexpereriment
imentaacióción n. PePero lo cierto
cierto es que que,
una agen enda da preprelilimina
minarr para el el renacim cimiien
en-- aunque
aun que hay
hay muchos
muchos pa pacientes pa parereccid
idos
os,, to-
to -
to dedel movi
movimien miento to MBEMBE,, que no no es ot otro que dos so sonn difer
fere entes y esa di diferen
ferenccia es la base base
el con
conocid idoo cícírculo
rculo en la la totomama de deci decision
sione es de la práprácctic
ticaa clínica
clínica y consti
constituy uyee la esencia
esencia
clíniicas, que consi
clín consiste ste en pr propo porrcio
cion nar pr prue
ue-- del ar arte de la medi medicincinaa. Ésta
Ésta es es la base de la
bass cient
ba científic
íficas
as úti
útiles y utiliz ilizables
ables que que se pue uede
de con
co nviv
viven
enccia de la in investestiigació
gación n y la clíniclínicca,
combina
co mbinarr con el contex contexto, la lass pre refferencia
nciass o lo que es lo mism mismo o la conviv
convivencia
encia y com- com-
de los papacientes y la exp expereriiencia pro profesion
fesionaal, dede pleme
plem ent ariedad de la MBE y de la evid evide encia
manera
ma nera que los pa pacientes individuindividuaale less reciba
reciban n basad
ba sadaa en la medicinmedicinaa (EB EBM) M).. PoPorque esta esta
7 8 9 el tra
trattamie
mien nto óptimo
óptimo.. últiima, como
últ como comp complement
lementaaria de de la MBE MBE,,
Con este pano pa nora rama,
ma, desde
desde el Gr Grupo de de subra
su bray ya el benefi
beneficio cio de con conside
sidera
rarr la “evid
“evide en-
Tra
rabajo
bajo dede Pedia diattría Basada en la Evi Evidencia, cia de la vida
vida realreal”” y por
por medio
medio del an análisis del
también en 20 2014, nos nos pareció un un bue buen mo mo- gra
ran n acú
acúmulo
mulo de da datos obtenidos
obtenidos (macro macrod da-
mento para pa ra refle
reflex xion onaar sobre
sobre lo que que es y no tos o big dat data a) se pue
pueda dan n genera
generarr evievidencia
denciass
es la MBE
MBE; pa para ha hacerlo uti utililiza
zam mos la meto- meto - que
qu e co
complementen
mplementen a las las pro roccedentes de ex ex-
dolo
ologgía DAFO FO,, herherra ramient
mientaa útil pa para orden
ordenaar per
erimen
imentostos ya en en un en entotorn
rno o de prárácctic
ticaa clí-
clí-
el aná
análisi
lisiss inter
interno no (d
(debilidbilidaades y fort fortale lez
zas
as)) y nicca “habi
ni habitutual al”
”.17
exter
terno
no (a (a mena
menaza zass y opor orttunid
unidades ades)) de de este Por ello
ello,, después
después de la la MBMBE E surgi
surgió el
ya nono tan nue nuev vo pa
paradigm
radigmaa.16 Porque la MBE MBE con
co ncepto de la Med Mediici cinana cent
centrad
radaa en el papa-
es buena
buena si se uti utililiza
za dede fo form
rmaa co corrrecrectta, no ciente (MC MCP) P),, en la que se se reivi
reivindic
ndicab abaa la
si con
con ella se se hace mal mal usouso o abuso abuso;; es es posi
posi-- nece
ne cesid
sidaad de de volvolver
er la mirad
miradaa hacia el pa p a-
10 11 12 tiva si se ut utililiza
za con
con ra racio
ciocinciniio, no si se usa usa ciente ind individu
ividuaal, concon base en conc conceptos
sin espír
espíriitu cr críítico
co.. Si en la MBE MBE sólo se pien en-- como “toma de deci decisi siones
ones compcompaa rt rtiid as”
sa en sus for fortaleza
alezass y opo oportu tunidnidaades y no se (shared decisio
decision mak makiing) o “c “cap
apaacit
citaació
ción n de
bala
ba lance
nceaa co con n sususs debilid bilidaades y am amenazas as,, los pa pacientes
cientes” ” ( patient
patient´´s emp mpowe
owerrment
ment). ). Lo
corrremos el ries
co riesgogo de que que apa apare rezc zcaan nuenue-- cierto
cier to es que la MBE MBE y la MCP MCP,, al al igual que
vass tribus urba
va urbana nass alre lrede
dedordor de de la MBE BE.. Son la invest
investiigació
gación n y la práprácctic
ticaa clíni
clínica, son son las
cuaatro las
cu las potencia
tenciales les nuevas
nuevas tribus ur urbabana
nass dos cara rass de la mismamisma mo moned neda,a, que debiedebie--
que
qu e hemos id idoo defin finiiendo
ndo,, co como mo una for forma
ma ren se ser complem
compleme ent arias y nu nutrir
irsse mutua
mutua--
de avisar de algo que es una re reaalilid
dad no de de- mente.. Po
mente Porque no no debier biere e praracctic
ticaarse una una
seaada: Co
se Coch chraranit
nitas,
as, Met Metanófilos ófilos,, Ca Casperos MCP que no no esesttuviese basad basadaa en la mejor mejor
y Uptoda
Uptodateros.teros. Cur Curios iosaamen
mente te,, la posibilid
posibilidaad evidencia disp spon
onible
ible,, ni es pos posiible imagi
imagin na r
13 14 15 de que bro broten est estaas t rib ribu us es es invers
inversaamen men-- una MBE MBE cuy uyoo objet
objetiv ivoo final
final esté alealejado
jado de d el
te prpropoporrcio
cion nal al al tra rabajo
bajo respe
respetu tuoso
oso en la paciente ind individ
ividua
uall. 18
MBE BE,, de
de for
forma ma que la crí críticicaa const
constrruct ctiva
iva se En resumen
resumen,, la MBE MBE busca busca toma
tomarr deci deci--
enfoca
enfo ca ha
hacia aque aquellos que que no re respe
pett an la ri rigu- sione
sio ness en hechos
hechos firm firmemenemente te esta
establecilecidos
dos,,
rosidad
rosid ad de la forma forma de tra trabajo
bajo en este este para- idea
id ealme
lmen nte proceprocedendentes tes de ex exper
perim ime entos
dig
igma
ma cie
cientntíífic
fico o. 16 bien diseña
diseñados os.. Pero
Pero ello conlle conllevava dos
dos lim limi-i-
20% 55 200% hay

ha
Es pos
posible
ya cent
centrado
ible que en oc
rado,, erróerrónea
ocasio
neam
asione
mente
ness la MBE MBE se
te,, en el ensay ensayo
tacion
acione
se rea
es fun
realiz
f undadamen
lizaan en condi
mentt ale
condicion
less: los ex
cione es idea
exper
ideale
perime
less (qu
imen
(que
ntos
e con
13
13
Fundamentos
os de la MBE
frecu
ecueencia no re repro
roduc
duce en la complejid
complejidaad de deci
ecisi
siones
ones compa
comparrtid tidaas y el empo
empodera
deram mien
en--
14
la prá
prácctic
ticaa clíni
clínica habi
habittual) y pa
parten siempre
siempre to de
de los pa
pacien
cientes
tes..17, 19
19
de un
unaa hip
hipóótesis (eso hace que,
que, a menudo
menudo,, se La MBE
MBE ti tiene sus
sus luces y sus sombra
sombrass, y
parta tatamb
mbiién de de una solución
solución). En ca
camb
mbiio, es obligación de de qu
quiienene es cre
creemos
emos en ella fa f a-
Buscar la EBM pon pone e el enfo
enfoque
que en elel paciente indi
ndi-- vorecer las
las (mu
mucha
chass) lucluces y critic
criticaar las
las (p
(po-
vidua
vid uall, ta
tanto en la generación
generación de evid
evidencia
enciass, cas, pero dadañiñinas
nas)) sombra
sombrass. El obje jettiv
ivoo de
com
co mo en la incor
incorpopora
ració
ciónn de pre
prefere
feren
ncia
ciass. En este cap
capíítu
tulo
lo es ha
hacer de de la MBE
MBE un un lug
lugaar
este sen
senttido
ido,, la EBM es el camino de la MCP MCP,, mejorr, con
mejo con un propropósiósitoto clar
claro: ser mejor
mejores
que
qu e co
complement
mplementaa la MBE MBE, puepues reivindic
reivindicaa sani
nittarios pa
para ofof rec
rece er una
una mejor
mejor atenció
tención na
el huma
humanismnismo o mé
méddico media
mediante
nte la toma de de nue
nu est
strros pacientes
cientes..
CONCLUSIONES
7 8 9 • La pr
práct
cticica
a basasadda en la ev evid
ideenc
nciia (P
(PBBE) es
es la apl
pliica
cac ció
ión
n del para
aradidiggma
de la
la Medi dici
cinna basa
sadda en la la ev
evid
ide
enc
nciia (MBE) a nue
nueststrra pr
prácti
ctic
ca cl
clííni
nica.
ca.
• La PB
PBE ayud udaa a mant
mante enenerrse al
al día en
en los avavancecess de
de la memedidiccin
inaa y a mama -
nejjar la sob
ne sobrre car
arga
ga de
d e inf nforma
ormación
ción..
• La PB
PBE tienenee com
como o ut
utililiida
dadd dar
dar a nue
nueststrros paci
cie
ente
tess el mej
mejoror y más
más sesegugurro
servicio
ser vicio..
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
• Refer
Ref eren
encias
cias bibliogr
bibliográficas
áficas
10 11 12
13 14 15
20% 55 200%
14
14
15
Buscar
C A P Í T U LO 02
7 8 9
PASOS
PARA LA PRÁCTIC
PRÁCTICA
A
BASAD
ASADAA EN LA EVIDENCIA.
UN PANORAMA
PANORAMA
DEL PROCESO DE ESTA
ESTA
10 11 12
PRÁCTIC
PRÁ CTICA
A
José I. Emparanza,
Emparanza, Jo
Joxe Ar
Arttetx
etxe
e, Kepa
Kepa Ar
Aranegi
anegi
13 14 15
20% 55 200%
15
Fundamentos
os de la MBE
OBJETIVOS
16
· Conocer los pasos para
para una práctica
práctica clínica basada en la evidencia.
evidencia.
· Elaborar
Elabor ar una pregunt
pregunta
a clínica.
Buscar · Priorizar las pregunt
preguntas
as clínicas para
para una búsqueda eficiente.
eficiente.
· Reconocer los aspectos
aspectos básicos para
para la lectura
lectura crítica.
INTRODUCCIÓN 5. Ev
Evalu
aluaar. Eva
Evalu
luaar la efe
fect
ctivid
ividaad y eficien
eficien--
cia de
del proc
proceeso co
como un
un proc
roceeso de
de mejo
mejo--
L os médicos
mé dicos tomamos
toma mos dec de cision
isione es con
co nt i- ra per
perma
mannente
nte..
nuaa mente du
nu duraran nte nue
nu eststro
ro tra
t rabajo
bajo clíni
clín ic o.
Para
Pa ra hacerlo nece nec esitsitaa mos conoc
co noce er cuá
cu á le
less
10 11 12 son
so n las ala lter
ternanatt iva
ivass pa
parara ca
c ad a caso
c aso especí
esp ecífifi-- RECONOCER UNA FAL
FALTTA DE
co.. La
co L a prá
p rácc tic
ticaa clín
clíniic a basad
b asadaa en la ev ev iden
iden-- CONOCIMIENTO
CONOCIMIENTO. ELABORAR UNA
cia (P
( PBE) pro p ropo
pone ne un ma m a rco sistemático
sistemático y PREGUNTA
PREGUNTA
estrr uc
est uctuturarad
d o p a ra man ma n ej a r la s situ ituaacion
cione es
d e incer
ncertt idu
idumbre
mbre –o – o ded e fafallt a ded e cono
conoci ci-- Este pri rimer
mer pas asoo es fu
fund
ndaamen
menttal, ya que que sin
mien
mie nto
to– – en la práp rácc tic
ticaa clínica.
clínic a. él no se iniinicia el proc
proceeso dede una prá rácctic
ticaa basa
basa--
En la pr primera pa parte de este cap capíítulo va-va- da en la ev evide
den ncia (P
(PBE)
BE).. El
El recono
reconoccim imiiento
mos a int intro
roduc
ducir ir al lect
lector en la aplic plicaació
ciónn de de la inincertiduidumbr
mbre e co
conlle
nllevva el rec
recon onocim
ocimiien en--
estaa met
est metod odolo
ologgía al cuicuidado de del pa pacie
ciennte in-
in- to de la nec nece esid
sidad
ad de infor
informació
mación n. Hace fa fall-
diviidu
div duaal. En la segun unda
da paparte expo pond
ndrremos ta cierto
cierto entren
entrenaamien
miento to pa
para ser cap capaaz de de
un ejem
ejemp plo rea
real de cómo la apli apliccacióciónn de est
estaa distin
dist ingguir entre
entre aquaqueellos hechos
hechos y ver verdades
dades
meto
me todolog
dología ía ha llellevad
vado o a cacambios orga organ niza- que
qu e cre
creemos
emos conocer
conocer y los que que conconocem
ocemos os a
13 14 15 tiv
ivos
os,, de gesti
gestión del conocim
conocimiien entoto e incluso cienciaa cier
cienci ciertta. Todos hemos
hemos enf enfren
renttado situ tuaa-
del rendimiento
rendimiento de la activ tiviidad clín
clíniica en un cione
cio ness de inc
incererttidu
idummbr
bree o de
de falta de conoconocci-
hospi
hos pitt al tercia
terciarrio. mien
mie nto
to.. Est
Estaa fa
falta es a vec
vecees ob
obvia y ex explíci
lícitta,
En la PB PBE se rec recono
onocencen ha habibittua
uallmen
mente te pero en al algun
unasas oca
ocasion
sione es es unun hechechoho que
cincco pasos
cin pasos consecut
consecutiv ivos
os,,1 que puedpueden en me- per
erma
man nece ocultoculto.. Estos ocul
ocultos
tos déficits
déficits de
mori
mo riza
zarse
rse con
con la nem nemo otetecnia
cnia PILA
PIL AR: conoci
co nocimien
miento to,, a vece
cess, se pued
puede en recon
econocerocer
al obser
observ var como ot otros cole
coleggas diri
dirigen una sisi-
1. Preg
Pregunt
untaar. Reco
Reconoc
noce
er la in
incertidu
idumbr
mbre
eo tuación clíniclínica de un un mod odoo di
dife
ferren
entete al
al nues
ues--
el déficit de conoconoccimien
miento to.. Tradu
Traduccirlo en tro y comp
comprrob obaar que los resul
resultados ob obtenid
tenidos os
form
fo rmaa de unauna pregu
pregun nta re
respopondible
ndible.. con
co n sus pacientes so sonn mejo
mejores
res quque e los nues-
nues-
2. In
Inda
daga
garr. Bu
Buscscaar la memejo
jorr evidenci
idenciaa para tros
ros;; ta
también ién,, po
podemos devela
develarr esta
esta falt
faltaa de
16 17 18 respon
respo nder esa
esa pre
preggununtta. conoci
co nocimien
miento to por
por medio
medio de in info
formrmaació
ción n ob
ob--
3. Leer crícrític
icaamen
mente te.. Eva
Evaluluaar crí
crític
icaamen
mente te teniida en congresos
ten congresos o ar artícu
culos
los cient ntíficos
íficos,,
la ev
evidencia encon
encontrad radaa, en cuacuanto a su acercaa de forma
acerc formass de conduci
conducirr de deter
termi
min nadadasas
valid
va lideez, su repercu
repercussión y su aplica
aplicabilid
ilidaad. sittuacion
si uacione es di
diferentes a las las nu
nue est
stra
rass. El pen
pen--
4. Aplic
plicaar. Comomb bina
narr ese conocim
conocimiien ento
to con samien
miento to crí
crítico y un proceso
proceso de de refleflex
xión ac ac-
la exp
expereriiencia clíni
clínica y cocon n los valo
alores
res y tiva sobre
sobre lo que ha hacemos y cómocómo lo hacemos
20% 55 200%
pre
refer
fere
atenció
tención
encias del pa
n del mimism
smo
paciente y aplic
o.
aplicaarlo a la nos ay ayud
bres ocult
udaará
ocultas
rán
as..
n a encon
enconttrararr est
estas ince
incerrtidu
tidum m-
16
16
Fundamentos y su enseñanza en Capítulo 2. Pasos para
para la práctica
evidencia
Comomo o se verá
verá en el cap capíítulo 6, 6, nue
nuest stra
ra ne
ne- Una si
Una sittuació
uación n fre
recue
cuen nte sig
signific
nificaa que
que la
17
cesidaad de in
cesid info
form
rmaació
ción n se pued
puede e co
conncr
cre etar en inccertidu
in tidumbr
mbre e al as
asisti
istirr a un papacien
cientete no es
form
fo rmaa de una pregu pregun nta clíni
clínicca est
estruc
uctu tura
radda solam
sola menentete una,
una, sino que que pue ueden
den ser var va rias.
que
qu e lla
llama
mam mos PICO ICO,, acrónim
acrónimo o de Pacien ciente te,, Nos encon
enconttra ramos
mos entoentonces
nces an
ante la necesi
necesi--
Buscar Inter
terv vención
ención,, Com ompa pararaci
ción
ón y Outcome (r (ree- dad de pr prioririza
zarr cuá
cuál de ellas
ellas de
debebe ser atend
atendi-i-
sultado
sult ado)). Alg
Algunaunass de la lass ra
razozones
nes ququee aco
acon nse- da en pr primer luga lugar.
jan
ja n la form
formu ulación de de una pr preg
egununtta en forma
formato to Para
Pa ra ello popodem
demos os categor
tegoriz
izaar las
las preg
regun
un--
PICO son son: nos ay ayud
udaa a con
concebi
cebirr una idea
idea má máss tas en cua cuanto a la urg urgen
enccia y la gra
gravvedad de
clara
cla ra de nu nue est
stra
ra nece
necesid sidaad de infor
informació ciónn, la su resolución
resolución para el pacien ciente
te,, de acu
acuerdo
erdo
cuaal nos per
cu permimitete elegir
elegir con precisión
precisión la va varia- con
co n el diagra
diagram ma que se mos mostt ra
rará
rá más
más abajo
abajo..
ble (r
(resusulltado más
más imp mpor orttante
nte)) que nos
nos guiauiarárá Asísí,, di
dirrigi
giremos
remos nuestr
nuestro primer esfueresf uerzo
zo
hacia una una est
estrarategia
tegia de de bús
búsqued
quedaa más per pertti- a respo
responder aque aquella
llass preg
regununttas qu
quee se
seaan más
nen
ne nte
te,, má
máss enfo
enfoccada, y que nos nos ayud udaará a dede- urg
rgentes
entes,, y de ést staas la que seasea má
máss graravve, as
así
cidirr qué tip
cidi tipoo de estestudio
udio re respoponderá
nderá memejo jorr a hast
ha staa finaliz
finalizaar concon la prepregunta de me menor ur-ur-
10 11 12 nue
nu est
stra
ra preg
preguntuntaa clíni
clínica. gencia y me menor gra grav vedad (fi g. 2-12-1).
No todos
todos los tip tipos
os de estudio
estudio respo
responden
con
co n iguauall prop
propiiedad a una preg regun
untt a dada.
Por ejemp
ejemplo lo,, un
una pr preg
egununtta relaciona
relacionada con BÚSQUED
ÚSQUEDA
A DE LA EVIDENCIA
el tra
rattamiento pued uede e ser respon
respondiddidaa per erfe
fec-c-
tamente media median nte un un est
estudio
udio ale
aleaato
toririzad
zado o Cuando ya ten
Cua tenem
emos
os la preg
regunt
untaa est
estrructu
ctura
ra--
y con
controlad
rolado o – bien diseña
diseñado y conduc conduciido –, da, trarattarem
remos
os de ser eficientes
eficientes en nuestra
nuestra
mien
mie ntras queque ot otra acerca
acerca de la ex exactitu
titudd de búsqued
bús queda. a. Deber
Deberemos
emos respoponder
nder con
con la ma-
ma-
una pruprueba diagn diagnós ósttica se resporesponde
nde en forfor- yor dilig
diligencia
encia posible
posible la pr
pre
egunta pa para
ra pod
oder
er
ma óp óptima media median nte un un est
estudio
udio tra
trannsvsvers
ersaal tomaar una
tom una deci
ecisión.
sión. En la pue
puest staa en prá
prácctic
ticaa
de com
compa para
ració
ciónn ent
entre re el resu sulltado de la pr prueue-- de la MBE
MBE, el médico at atareado no pue puede
de pe
per-
ba y el del pa patrórón n de referencia
referencia. El CEBM de mitirse
mit irse el lujo de
de hacer una
una búsqusquededaa exhausus--
13 14 15 la Univ
Universid
ersidaad de OxfoOxford rd ela
elabo
borró una
una jera
jerarr- tiva de toda
toda la ciencia de cacalid
lidaad pr
producid
ducidaa
quía orien
orienttativa qu que e relacion
relacionaa los difere
diferen ntes para respon
responder
der a una
una pr
preg
egun
untta dedeter
termina
mina--
tip
ipos
os de estestudio
udio concon las difer fereentes categor
tegorías ías da, y mucho
mucho menos
menos proroduci
ducirr es
esaa cien
cienccia; esto
de preg egununttas clín
clíniicas.2 con
co ncier
ciernne a quiene
quienes pro
producen
ducen un un est
estudio
udio de
de
U urg
rgeente NO
NO gra
gravve urgen
ur gentte grav
gravee
R
G
16 17 18 E
N
T NO urg
urgeente NO
NO gra
gravve NO urg
urgeente gra
gravve
E
− − GR
GRAVE −
20% 55 200% Figura 2 -1. Prioriz

Priorización
ación de pre
pre gun
unttas para
para una búsqueda
búsqueda eficient
eficiente
17
17
Fundamentos
os de la MBE
investiigació
invest gación n ororiigina
inall o una rev revisió
siónn sistemá
sistemá-- exigida en la la ela
elabo
bora
ració
ciónn de una revisió
revisión n sis
sis--
18
tica, los “h “hace cedor
dore es” (do (doersers)) de MBEMBE. En un un temáttica. Ese tip
temá tipo
o de búsqued
búsquedas as precis
precisaan un
ento
en torrno de gra gran n presión as asistencia
istenciall donde
donde se conoci
co nocimien
miento to en
en do
docu
cumen
menttación
ación,, así
así como
precisa
recisan n respuest
puestaas rá rápidpidasas,, el facul
facultativo es mucho
muc ho tiemp
tiempo o para
pa ra su diseño,
diseño, ejecución
ejecución y
Buscar un “usua suarrio” (u (user
ser)) de las las evid
evide encia
nciass cread
readas,as, depuració
uraciónn; cono
conoccimien
mientoto y ti tiemp
empo o, por lo
selecciionad
selecc nadas as,, ev
evalualuadadas as crít
rítiicame
men nte y resu-
resu- generall, no dispon
genera disponiibles pa
parara el facul
facultativivoo. Se
Se
midaas por ot
mid otros. La buen buenaa noticia es que ex exis
is-- prop
ropon
onee, por
por el cont
contra
rarrio
io,, una búsqued
búsquedaa efi-efi-
ten bases
bases de da datos en las las qu
que e se reg
regiist
stra
ra esa
esa ciente y dirigid
dirigidaa a una sitsituació
uación n clí
clínic
nicaa muy
“evid
evide encia di digererididaa” (ba(bases ses de da datos secun
secunda da-- con
co ncr
cre
eta, lo más
más con
concre
cretta posible
posible.. CuCuaando
rias
ias)), lista
lista para
para ser uti utilizlizada
ada popor el médico
médico.. este proceso
proceso de de bú
bússque
quedda – que no no habrá de de
La estr
estructu cturara PICO
PICO que que hemos mostradomostrado extend
tende erse más
más allá de al algunos minutos
minutos (2-
en el paso
paso anter
anterior ior nos se será de mu much chaa ayu- 20 minutos
minutos)) – ararroje uno
uno o másmás artículos con con
da para escoger los térmi términos nos de búsqu squed edaa y la mejor
mejor calidad de de evidencia y diri dirigi
gidos
dos a
sus sinóni
sinónimosmos.. Adem
Ademáás, hab habremos
remos orien
orienttado respo
resp onder nue
nuest stra
ra pre
preggunt
unta,a, cejar
cejarem
emos os en la
10 11 12 nue
nu est
stra
ra bús
búsquequed da hacia estudios estudios con un un di- búsqued
bús queda. a. Es elel momen
momento to entonce
entonces de de aco
aco--
seño
señ o deterterminad
minado o por su idoneid idoneidaad para pa ra res-
res- meter
me ter el sig
siguiente paso
paso..
pon
onder
der a nuenuest stra
ra preg
pregunt unta. a.
A con
continuinuaació
ción n debem
ebemos os eleg
elegirir en qué ba- ba-
ses de da datos vam vamos a lle llevavarr a cab
cabo o la búsque
búsque- EVALU
EVALUA
ACIÓN CRÍTICA
CRÍTICA
da. El sistema 6S nos prop proporci
orciona
ona ay ayud
uda, a, ya
que
qu e prop
ropo one una secuen secuenccia óptima pa para ser Antes dede lle
lleva
varr a la práctic
prácticaa la
lass in
inter
tervvencio
enciones
nes
eficientes en la búsqued búsqueda. a.3 La prop
propuest
uesta, a, re-
re- estudiad
estu diadas
as en los artícu culos
los qu
quee hemos ob obten
tenii-
presen
resenttada grá gráfificcamente como como una pirá pirámid
mide e, do en el paso
paso an
anter
terior
ior,, es necesa
necesario rerefle
flex
xion
ionaar
con
co nsi
siste
ste en pr prior
iorizizaar la búsque
búsqued da a papartitirr de la sobre
so bre la bond
bondad
ad de la evide
evidencia recu
recuperad
perada. a.
parte supsuper eriior de la pirá pirámid mide e; es deci
decirr, enfoca
enfocar Exiisten tres as
Ex aspececttos básicos
básicos qu que e deben
aquellass fuentes secun
aquella secunda daririas
as que ofr ofrecen un ser considerad
considerados os::
13 14 15 conoci
co nocimien
miento to didiger
geriido, evaluadevaluado o, sintet
sintetizizaado
do,,
resumido
resu mido y al altamente est estruc uctutura
raddo, listo pa para 1. Validez del estudio. Dad
estudio. Dadoo que diferen-
diferen-
ser “c
“consum
onsumiido do” ”, y dejando en último último luglugaar los tes ti tipos de pr preeguntas son respo respondidndidasas
estudios
estu dios ori
origina
inales
les que pro producen
ducen conoci
conocimien mien-- de mo modo do adecu
adecuaado co conn diferen
diferentes
tes ti tipos
to prim
primaario, mu muy y va
valioso
lioso peropero no resumido
resumido ni de estudio
estudio,, las conside
considera racio
ciones
nes resp
respecto
ecto
sintettiz
sinte izaado, el cu cuaal requrequiiere una una eva valu
luaació
ción n a la valid
valide ez de un un est
studi
udioo dep
depend
ende erá
ránn de
del
críítica de
cr de nuest
uestra ra pa parte te.. tip
ipo
o de preg regunt
unta.a. Así, si nuestra
nuestra pregu
pregun n-
Adem
Ad emáás de explora lorarr direc
directtamenmente te las
las ba-
ba- ta se refie
refierre a ununa interv
intervenencción
ón,, se busca
busca--
ses de da datos debem ebemos os apro provech
vechaar laslas ven
ventta- rá pre
prefer
fereentemente ensay ensayos clínicos
clínicos,, queque
jass que al
ja algun
unos os me
mettabusc buscado adorreses,, como
como TR TRIPIP deberá ránn ser evevalu
aluados
ados en cua cuanto a la va va--
(w w w.trip ipddataba basse.com om)) y Epi Epistem
stemonionikkos lide
lid ez del proprocceso de ale aleaato
tori
rización,
zación, el sese-
16 17 18 (w w w.ep epiistem
stemoni onikkos.os.o orgrg)), of
of recen de de for
formama guimi
uimie ento
nto,, el
el cega
cegamien
mientto, etcé
etcétetera
ra.. Pero
Pero,,
gra
rattui
uitt a. Estos me metab abu uscscado
adorres ejecu
ejecuta n la si la pregu
pregun nta está
está relacion
relacionadadaa con fa facto -
búsqued
bús quedaa en var va rias basesbases de de datos al al mismo res prpronóst óstiicos
os,, se busca
buscará ránn estudios
estudios de
tiemp
iempo o, y ofre
ofrecencen los result resultados orden ordenaados coho
co horrtetess, que será
seránn eva
evaluad
luadosos co
con nfo
forrme
de acuerd
uerdo o co
con n su per perttinencia y estr estructuctura-
ra- a la valid
valide ez de la medi
medición
ción dede la ex exposi
posi--
dos por ti tipo de estudio
estudio..4 ción
ció n al fafactor pro pronóst
nóstiico
co,, el espepectctro
ro dede
20% 55 200% pon

Es nec
neces
oniiendo una
esaario acla
una búsqued
clara rarr que
búsquedaa exhaust
que no se está
ustiva
está pr
iva como
como la
pro - pacientes
cientes,, el pr
de la coho
cohorrte
procedim
te,, las pérd
imiiento de selec
pérdiidas al sesegui
selección
uimmiento
iento,,
18
18
Fundamentos y su enseñanza en Capítulo 2. Pasos para
para la práctica
evidencia
etcé
tcétera.
tera. Si la pre pregunta vers versaa acerc
acercaa del herra
her ramien
mientt as y las ar a rte
tess méd
médicicas
as al
al serv
servicio
19
diagn
dia gnósósttico
ico,, eficien
eficienccia, et etiología o se tra ra-- del cu
cuid
idaado de
del pa
paciente
ciente..
ta de un una revisión sistemá sistemáttica, los cri rite
te-- La más
más contund
contunde ente de las las evid
videencias
rios de valid validaació
ciónn son diferentes puesto científi
cientí ficcas de
debe qued
quedaar sin efeefecto
cto si
si los va-
Buscar que
qu e diferente es la meto todología
dología de estos lorres y prefe
lo ferrencia
enciass del paciente
paciente lo obli
obliggan
estudios
estu dios.. En la pági página na de CA CASP Espa España ña a no opta
optar porpor ella.
ella. Quiere
Quiere ello
ello decir
decir qu
que e la
hay
ha y más
más inform
información pa para el lector
lector..5 evidencia no tiene valo valorr absoluto dura
duran nte la
2. Mag agninitud
tud de los los resul
esultad
tados.os. Un estu estu- toma
to ma de decisdecisione
ioness. La
La decisi
decisión
ón debe con-
con-
dio pue
puede de esta
estar muymuy bien dise señ ñado
ado,, pero
pero templlar no sólo la ev
temp evidencia, sino
sino también los
si los resultados
resultados que que of ofrrece no mer mereceecenn valo
va lore
ress y las pre
prefer
fereencia
nciass del propio
propio papacie
ciennte
te..
la pena
pena por por su esca
escasa magnit
magnitud ud,, esta
esta evi
evi--
dencia no será considerad
consideradaa útil pa para nue
nues-
tro pa paciente
ciente.. Ha Hay y divers
diversasas medid
medidas as de EVALU
EVALUAR
AR EL PROPIO DESEMPEÑO
resultado
result ado,, dede acu
acueerdrdoo con el tipotipo dede est
estu u-
13 14 15 dio dede quque e se tra
trate
te.. En nuenueststrara exexper
perien
ien-- Esta última
Esta última fase
fase del proc
proce eso
so,, a la que
que est
estaa-
cia, las
las pre
preguntas clín clíniicas mámáss fre frecuentes
cuentes mos popoco acost
acostumb
umbraraddosos,, es cadadaa vez más
más
estáán relacion
est relacionad adasas concon el tra trattamien ento
to nece
ne cessaria, de manera
ma nera pa particulaularr en una
una si-
(más de 50 50% de las las pregu
regun ntas clín clíniicas); tuación dede esc
scaase
sezz de recu
recursosrsos.. A con
conttinu
inuaa-
lass medid
la edidas as de
de result
sultado
ado másmás fre frecuentes
cuentes ción
ció n, en la seg
segund
undaa par
pa rte de este cap capíítu
tulo
lo,,
son
so n el Ries
Riesgo go Rela
Relattiv
ivoo (RR), el Odds Odds Ratio se pr
present
esentaa un modelo
modelo de ev evaluación, no del
(OR
OR)) y la Reducción
Reducción Ab Absolut
solutaa de del Riesg
Riesgo o desem
sempepeño
ño individ
ndividua
uall sino
sino de los ca cambios
(R A R), ta también llamadllamadaa Difere feren ncia de de obser
servados
vados tras
t ras la in
intro
roduc
duccció
iónn de la MBE
MBE
Riesg
iesgosos.. ElEl médi
médico co emplea,
emplea, mejormejor, medi-medi- en un
un ser
servicio
vicio hospi
hospittala
larrio.
das ab absol olut
utaas comomo o la RAR AR, que las re re-
lattivas (R
la (RR o OR) OR). Otra me medid
didaa absolut
solutaa
muy úti útil por
por su fácil interp
interpretación es el UN EJEMPLO
EJEMPLO DE PUESTA
PUESTA EN
16 17 18 NNT
NN T (núnúmero
mero necneces esaario a tra
t ratta r), que
que se PRÁCTIC
PRÁCTICA
A DE LA MBE
verá en en dedettalle más
más adela
adelantente..
3. Apli
Aplic cabil
abiliidad a nuest nuestrro pa pac ciente. De En el Hos Hospitpitaal Universit
Universitaario Donost Donostia ia
poc
oco o vale un un estudio
estudio bien diseñadiseñado y con con-- (HU
HUD D), a partir de una una refle
flexxión est estra
ratégi
tégi--
duccido
du ido,, con
con resul
resulttados de de graran n mamagngniitu
tud
d, ca efefectu
ctuadadaa en 1998,
1998, se llegó a la conclu onclu--
si no qued
quedaa cla claro
ro cómo
cómo han han aplic
aplicaado los sión
sió n de qu
que e se debía
debía bu bussca r la ex excelencia en
auto
au torres la interv
intervenenccióiónn o si ésta
ésta no está está la atención
atención sa saninittaria pr prom
omo oviend
viendo o e impul
impul--
dispon
disp onible
ible en nuenueststro
ro en
entor
tornno. sando la Epidemiolog
Epidemiología ía Clínic
Clínicaa ent
entre los mé-mé-
dicos dedel hospit
hospitaal. EstaEsta reflex
reflexión co coinc
inciidió
con
co n la inauguración
inauguración de de CASP Espa España (D (Dr.
COMBINAR LA EVIDENCIA CON Cabello
bello,, Alic
licaante
te)) y del CentCentro ro Co
Cochchra
rane
ne
19 20 21 LA EXPERIENCIA CLÍNICA
CLÍNICA Y espaañol (D
esp (Dr. BoBonfill
nfill,, Sabad
Sabade ell)
ll)..
VAL
ALORES
ORES DEL PA
PACIENTE Un puñad
puñado o de clí
clíninicos
cos del HUDHUD, entera-
dos de esta
estas inicia
niciativ
tivasas,, dec
decidiero
ieronn quque
e ne-
El pro
proce
cesoso que mostra
mostramosmos en eststaa obra
obra,, cesittaba
cesi bann apren
aprender der másmás sob
sobre
re este
este tema. Se Se
la Medici
Medicina na basad
basadaa en la evide
evidencia, ca
ca re
re-- orga
rgannizaro
ronn reunio nion nes de forformamacióciónn no es-
es-
ce ab
absolut
solutaamente de de sentid
ido
o si no exexiste truc
uctu
tura
raddas tra
trass ac
acab
abaar la jo
jorrnada lab labora
orall en
20% 55 200%
una exp
la per
xper
periici
eriiencia clíni
ciaa del fa
clínica pre
facul
ulttativ
ivo
rev
via qu
que
o en el man
e asegu
segure
manejo de
re
de la
lass
la biblioteca
biblioteca médi
nes, un gr grup
upo
médicca del HUD
o de seis o diez
HUD.. En esas
diez médi
médicos
esas sesio-
sesio -
cos de los
19
19
Fundamentos
os de la MBE
ser vicios de Urgencias
servicios Urgencias y Medicin Medicinaa Inter ternana resultados en docen
resultados docenccia e investig
investigaación, y re-
20
se reunía
reunían n con
con la unid unidaad de de Epi Epidemiolog
demiología ía sultados
sult ados as
asis
istencia
tenciales.
les.
Clíniica pa
Clín para mejora mejorarr su for formación
mación en
Epiidemiología Clínic
Ep Clínicaa y MBE MBE.
Buscar Las primprime erarass inicia
iniciativas se se cen centtra
raro
ronn en Resultados
Resultados en docen
docencia
cia e
apren
prenderder a lelee er cr
críític
icaamente un artíc tículo
ulo.. Tras los inv
investig
estigaci
ación
ón
pri
rimeros
meros ta talleres de lect lectura
ura crícríticicaa en form
formaato
CASPe (Crit itic
icaal Apprais raisaal Skillillss Prog
rograrammme), A ntes de
de come
comenz nzaar la act
activid
ividad
ad en la Uni
Unidad
fueron ent entre ren nándose ta también en: en: a) a) búsqued
búsquedas as de MBE (UM UMBE)BE),, las
las ta re
reas
as de docencia
docencia se
eficientes de la litera literatu tura;
ra; b)b) recono
reconoccer las las lag
agu u- centra
cent raba
bann en acoger
acoger a los médimédicos
cos residen-
residen-
nass de conoci
na conocimien miento to a la lass que se enf enfrentaba ban n tes en formació
formación n qu
que e corres
correspo
pondía
ndíann segú
según
en su prápráccticticaa clíni
clínica; c) c) de
defin
finir
ir y est
estrucuctu
tura
rarr la dist
distribución de la comi comisión de de docencia.
esaa fa
es falt
ltaa de conoci
conocimien mientos tos en preg pregununttas clí
clí-- Tamp
mpococoo exist
stía
ía ning
ningun
unaa tare
reaa de in
investig
estiga-
a-
nicaas en for
nic forma mato to PICO
PICO;; d) re resu
sumirmir las
las pru
prue- ción
ció n en la ac
activid
tividad
ad pr
previa de estos clíni
clínicos
os,,
13 14 15 bass cient
ba científic
íficaas enco
encon ntrad
radas as,, y e) e) apli
aplicca r este salv
alvoo la particip
cipaació
ciónn esp
sporád
orádiica y escas
escasaa en
conocimiento a sus pa pacientes
cientes.. Es dec decir, en los ensaayos clíni
ens clínicos promomo ovidos popor la indust
industrria.
pasos queque ac acab abaamos de de expo poner
ner.. Dura
urannte el per
periiodo 200
20 03 -20
-20112 se llevar
llevaron
Dos a ños y me medio dio más ta tardrde e, en elel vera
veran no a cab
cabo o muchas
muchas activid
actividades
ades docente
docentess, y eso
de 20
200 0 0, co
consnsid ideera
ran ndo la prá prácctic
ticaa acacumulad
umuladaa fue un resul
resulttado nono pre
revisto
visto de la pue
pueststaa en
en el proceso
proceso de de la MBEMBE por el gr grup
upo o de mé-
mé- marrcha de la UMBE.
ma
dicos internist
internistaas, se ela elabo
boróró una prop ropuest
uestaa
para agragrup upaar a estos médicos médicos en una una seseccci
ción
ón
especí
esp ecífificca dedent ro del servicio ser vicio de Med Mediici cina
na Result
Resu ltados
ados asist
asistencia
enciales
les
Interna
Inter na y qu que e así pudiera
pudieran n pone
ponerr en prá rácctic
ticaa
la clíni
clínica habihabittua uall. Ademáás de las
Adem las ta
tareas pro
propia
piass de un
un serv
servicio
Estaa pr
Est propuest
puestaa fue f ue aceptada
aceptada,, no sin difi- difi- de Med
ediici
cinna Interna,
Interna, en la UMBE
UMBE se se lle
lleva
vanna
16 17 18 culltad
cu ad,, trtres años
a ños más más tarde de;; as
así, en oct octubre
ubre cabo las
las si
sigguientes sesione
sesiones:
de 2003 com comen enzózó su and andaduadura ra la uniunidad de de
MBE en el hospi hospital. • Sesio
siones
nes seman
semanale less en laslas qu
que e se hacen
La forforma maci ción
ón ac acumul
umulaada en MBE MBE tra ra-- públic
úblicas
as las
las preg
regunt
untas as clíni
clíniccas (P
(PICO
ICO)) que
jo al
algunos ca cambios en la orga organ niz
izaació
ción n de la han
ha n surgido
surgido en el pase
pase de de visi
visitta.
unid
nidaad; por ejemplo,
ejemplo, los clínicos empe empezaron • Sesió
siónn sem
semaana
nall con los equip quiposos de aten
ten--
a utiliza
utilizarr la historia
historia clíni clínica orient
orientada ada por
por pro
pro-- ción pri
prim
maria.
blemass (HC
blema HCOP OP)) y, en una una situ
situaacióciónn en la quque e • Sesió
siónn mult
multiidiscipli
disciplinanarria acerca
acerca de la reso
reso-
había
ha bía incert
incertidu idumbre
mbre por por fafalta de con onoci
ocimmien
ien-- lución
lució n de problema
roblemass que ha han surgi
surgido re
re--
to,, se seguía
to seguían n los pasos
pasos de la MBE MBE,, ta ta nto por
por cientemente
cientemen te en la UMBE.
UMBE.
la par
pa rte mé méd dicicaa co
como mo por la de enfermer enfermería. ía. • Sesió
siónn bibliog
bibliográ
ráfificca semana
sema nall (Jou(Jourrna
nall
19 20 21 De mo mod do que po podemos con considesidera rarr qu
quee se club).
ha llevad
llevado o a ca cabo un un exp xpererimento
imento de modo modo • Resolució
Re soluciónn de las preg pregununtt as PICO
PICO plan
plan-
nattura
na urall. Una pa parte de del seser vicio de Me Medicinicinaa teaadas con
te con ananter
terior
iorididaad.
Interna
Inter na es formformaado en MBE MBE y pone pone en en prárácc-
tica esta
esta prep repaara racción, mie mien ntras que que otra par pa r- Los result
resultados asi
asisten
stencciales más
más sob
sobresa
resa--
te del serservicio pr prosi
osiggue su quehacer
quehacer habi habittual lientes, comp
lientes compaara
ran
ndo la UMBE
UMBE con con el resto
20% 55 200%
sin ca
men
me
cambi
mbios
nto pue
os.. Los result
puedenden clasific
resultados de de este exp
clasificaarse, grosso modo,
xper
modo, en
eri-
i-
en
del servicio
ser vicio de Med
sumen
su men en los cuadr
ediici
uadro
cina
na Inter
terna
na (MI
os 2-1 y 2-2 .
(MI)), se re
re--
20
20
21
Cua
Cu adro 2-1
2-1. Dato
atoss de la
la uni
unida
dad
d MB
MBE com
comppara
arado
doss con
con el
el resto del
del se
ser vi
viccio Me
Medic
iciina In
Inte
tern
rna
a (MI) dura
durannte los
los año
añoss 20
20004 a 20
2011
Capítulo 2. Pasos para

Buscar 200
20 04 20 0 5
200 200
20 06 2 0 07 200
20 08 20 09
2009 2010 2011
MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE

10 11 12
para la práctica
Docto
ctore
ress 18 2 18 2 16 3 16 3 16 5 16 5 16 5 16 5

Camas 135
13 5 22 135
13 5 22 135
13 5 22 135
13 5 22 135
13 5 36 135
13 5 46 135
13 5 46 135
13 5 46
Consult
Cons ultas
as 3 8 05 1 163
163 3 769
769 1 503 3 194
194 1 73
7300 4 13
1355 2 128
128 5 79
7900 2 912
912 6 59
5955 3 73
7300 7 441
4 41 3 9 01 6 94
9433 4 18
187
7
Cons
nsuulta
ltass /
212 582 209 752
752 200
20 0 577 258
25 8 730
73 0 362 584
58 4 412 746
74 6 465 708
70 8 434 8 37
13 14 15 docto
ctorr
evidencia
Puntuación
Puntuación
media de n/a n/a n/a n/a 1.6
1. 68 1.7
1.71 1.6
1. 63 1.6
1. 67 1.6
1. 6 1.5
1. 59 1.6
1. 63 1.65
1.6 1.6 4
1.6 1.61
1. 61 1.6
1. 66 1.72
1.7
complejidad
complej idad
I n gre
greso
soss 3 5 58 973 3 74
741
1 1 023 3 621
621 1 054 3 6 53 1 0 82 3 748
748 1 73
7322 3 591
591 2 0 63 3 28
2855 2 411 3 387
387 3 261
261
In gresos/
198
19 8 486 208
20 8 512 226 351 228 361 234
23 4 346 224 413 205
20 5 488 205
20 5 482
docto
ctorr
16 17 18
Estan
Esta nci
ciaa me
me -
8.6 6.7 8.9 6.6 9.4
9. 4 6.84
6.8 4 8.8 5
8.85 6.6 7.9
7.96 5.89 8.1 5.85
5.8 5 7.8
7. 8 5.2
5. 2 8.07 5.11
dia (días
(días))
Mor ta
tallid
idaad
6.9 6.1 6.9 4.7 8.9
.955 7.9
7.97 8.97 6.1 8.4
8. 48 5.65
5.6 5 8.04
8.0 4 6.54
6.5 4 7.6
7. 64 6.38
6.3 8 6.04
6.0 4 5.89
5.89
(%)
Reingreso
Reingr eso (%)
(%) 13..7
13 12.. 4
12 14..6
14 14.1
14 .1 15..9
15 16..4
16 16.8
16. 17 16..4
16 13..2
13 16..5
16 16 17 19.
9.8
8 5.1
.15
5 6.01
21
20% 75 200%
21
Fundamentos
os de la MBE
Cua
Cu adro 2-2.
2-2. Resu
esulltado
doss com
combbin
inad
ado
os a lo
lo larg
largoo de 7 añ
años
22
Uno de ca
cada cinc
ncoo do
docto
ctore
ress estab
tabaa en
en la
la un
unid
ida
ad MB
MBE.
Loss do
Lo docto
ctore
ress MBE ate
atenndie
iero
ron
n un
una de ca
cada tre
ress cons
nsuulta
ltass (21
(21k/
k/6
61k).
Buscar En pro
rom
medi
dio,
o, los docto
ctore
ress MBE ate
atend
ndiiero
ronn 2.
2.1
1 vec
veces más pacient
entes
es qu
que los do
docto
ctore
ress del re
ressto de
M I.
La puntuación
puntuación media de complejida
complejidadd fue de 1.
1.6 6 compar
comparado
ado con 1.
1.6 4 par
paraa los pacient
pacientes MI
M I.
Una de ca
cada cuatro ca
camas es
esta
tab
ba en la
la unidad MB
M BE (3
(33MBE, 13
135 MI
MI).
La esta
stanncia medio en la
la uni
uniddad MB
MBE fu
fue de
de 6.01
6.01 día
díass vs.
vs. 8.
8.55 día
díass en
en el
el re
ressto de
de MI
MI (28%
(28% me
menor).
La ta
tassa de rei
reingre
gressos fu
fue sim
simiilar: 14.
14.44% un
unida MB
MB E vs. 14
14.5% res
resto de
de MI.
M I.
La mor ta
talilid
dad es
es sign
gniifific
cati
tiva
vam
mente menor [6.
[6.227% vs. 7.
7.75% (RR
(R R 0.
0.79
79 IC
IC 95% 0.7
0.73 a 0.86
0.86)].
16 17 18
Se pued
uedee apre
precia
ciarr que
que la unid
unidaad MBE
MBE no los indic
indicaadores de
de calid
lidaad de
de la activid
actividad
ad son
sólo ha
ha des
desaarrollad
rolladoo má
máss act
activid
ividad
ad que el res-
res- también mejores
mejores.. En pa
particu
cullar, la mor
mortali
ali--
to del serv
servicio de
de Medediici
cina
na In
Inter
terna,
na, sino
sino que dad mejora
mejora de ma
manera ostensible.
ostensible.
CONCLUSIONES
• Loss pa
Lo pasososs pa
parra la
la prá
prácti
ctica
ca ba
basasadda en la
la eviden
enci
cia
a son
son: Pre
Preggunt
unta ar, Ind
ndaaga
garr
o buscar
buscar,, Leer
Leer crít
crí ticam
icamen
entte, Aplicar
Aplicar,, Repasar o evaluar
aluar.. Se utiliz
utiliza el acr
acróni
óni--
mo “PIL
“PI L AR
AR”” para
para rere cor
cordarlo
darlo con facilidad
facilidad..
• La in
introducucc ció
iónn de la MBMBE enen la pr
prácti
ctic
ca clín
íniica ha
ha tenididoo una
una inflinflue
uennci
ciaa
19 20 21 imp
mpo or tante enen la do
docecenc
nciia, la
la investi
investiggaci
ción
ón y la
la asi
asiste
stenc
nciia.
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
• Referen
Refer encias
cias bibliogr
bibliográficas
áficas
• Aut
utoe
oev valuación
22 23 24
20% 55 200%
22
22
23
Buscar
C A P Í T U LO 03
HISTOR
HISTORIAIA
16 17 18 DE LA
LA EDUC
EDUCA ACIÓ
IÓNN MÉDI
MÉDICCA.
ANTEC
AN TECEDE
EDENTE
NTESS HIST
HISTÓRI
ÓRICOS
COS
SOBRE
SO BRE EL APR
APREND
ENDIZA
IZAJE
JE
DE LOS
LOS PR
PROF
OFESI
ESIONA
ONALES
LES
19 20 21
DE LA
LA SALU
SALUD D
Jor
orge
ge E.V
E. Valdez García,
García, Mar
Marco
co E. Pineda Rodríguez
[…] Tendrendréé al que me enseñó este arte

arte en la misma estimación que a mis
padres
padr es,, compartir
compartiréé mis bienes con él y,y, si lo necesitare
necesitare, le ayudaré
ayudaré con mis
22 23 24 bienes.. Conside
bienes Considerar
raréé a sus hijos como si fueran
fueran mis he hermanos y,y, si desean
aprende
apr enderr el arte
arte médico,
médico, se lo enseñaré
enseñaré sin exigirles nada en pago.
pago. A mis
hijos,, a los hijos de mi maestro y a los que se obligaran
hijos obligaran con el juramento
que manda la ley de la Medicina, y a nadie más, más, les enseñaré
enseñaré los preceptos
preceptos,,
las lecciones y la práctica […]
20% 55 200%
Juramento hipocrático
23
Fundamentos
os de la MBE
OBJETIVOS
24
· Conocer los antecedent
antecedentes es históricos
históricos de la educación en ciencias de la
salud.
Buscar · Compr
Comprender
ender la historia
historia de la medicina moderna y la aplicación del método
método
científico en ella, con la consecuente
consecuente intr
introducción
oducción de la práctica
práctica basada
en la evidencia.
evidencia.
INTRODUCCIÓN conoci
con cimiento
miento méd médiico (s (sophia ia)) pro
prov ven
eníaía de
los dioses,
dioses, y el el hombre
hombre debía cru cruzazarr la brecha
brecha
No es necenecessario re resalta r la ca cardininal
al imp
imporor-- que
qu e lo sepa
separa raba
ba dede lalass deida
deidades si de deseseaaba
tancia quque e ju
jueega la enseñ
enseñaanza de la medicin
medicinaa obtener ilustración.
ilustración. En este sent sentidodo,, ApApolo
16 17 18 en el queh
quehaacer médico
médico ac actu
tuaal. Sin em embabargo
rgo,, donó los conoci
conocimien mientostos y QuiQuirrón en enseñó al
existen ciertos
ciertos supuestos
supuestos relaciona
relacionados con la jov
jo ven Asclepi
Asclepio o la med
medicinicinaa. Po
Por ot ro ladolado,, la
form
fo rmaa en que
que se desa sarrrolla elel proceso
proceso de enen- obtención de del ar
arte médico
médico (t (techne
echne)) se dabadaba dede
señanz
seña nzaa-aprendiz
prendizaj ajee de la medicina.
medicina. una forma
forma empírempíric icaa.
El primero de de ellos, deriverivaado de la sensa-
sensa- Debido a que que en esta esta époc
épocaa los médicos
médicos
ción
ció n de haber
haber encon
enconttrad radoo el momodelo
delo idea
ideall, griegos eranera n descend
descendiien entes
tes y discípu
discípulos de
es supo
suponer que que la for forma en que se llev lleva a un héro
héroe e, incluso de un un dios
dios,, esta
esta edu
educación
cabo este
este proceso
proceso no ha ca cambiad
mbiado o y que
que lo sólo era accesible
accesible pa para homb ombre ress nob
nobles, ex-
que
qu e debe camb mbiiar son son sólo los con contenid
tenidos
os.. cluyen
cluy endodo de estaesta forma
forma a mujer mujeres y escla escla--
Estaa su
Est suposició
posición n, com
como o verem
eremos os,, no es cier
cier-- vos. En esos esos tiemp
tiempos os el conocim
conocimiiento y el
ta, pue
pues en la ac actutuaalidad el procroce eso de ense-
ense - pap
ape el de la medici
medicin na en la sociesociedaddad se enen-
ñanz
ña nza-a-aapre
prendiz
ndizajeaje dede la medicin
medicinaa con onttinú
inúaa con
co ntra
raba
bann limi
limitados a la trau traum matología y la
19 20 21 cambi
mbiaando
ndo.. El segunsegundo do man
manifies
ifiestta que
que la epiidem
ep demiiología.
educ
ducaación mé méd dic
icaa es guia
guiad da por la exp exper
eriien
en-- Con la llega
llegada del siglo siglo vi a. C. C. apa
aparecie
recie--
cia de
de maestestros
ros,, quiene
quienes a su ve vez fuer
f ueron
on edu
edu- ron
ro n los gragran ndes fi filós
lóso ofos griegos.
griegos. Ést staa fu
fue
cados porpor otot ros maest
maestros.ros. La aplicación
aplicación de de una époc
épocaa de no notab
able less av
avances
nces,, debido
debido,, en
la ev
evidenci
idenciaa cient
cientíífic
fica,
a, más
más allá de de la an
anecd
ecdóó- gra
rann pa
parrte
te,, a la apapaarición de de los libros
libros de en-
tica, pa
para la toma
toma de deci decision
sionees en salu
saludd ha señaanz
señ nzaa méd
médic ica.
a. De
Derivad
rivado o de este hecho hecho,,
sido
sid o un prpre
eva
valen
lentete en el sig
siglo x xi. apa
parreció la pa parte más más antigntiguaua de del Cor orpu
puss
Repasemos
Repa semos bre brevemente la hi histo
storia
ria de la Hipp
Hi ppoocra ticcum, que
crati que fu fue pro roduc
ductto de las las dos
enseñanz
enseña nzaa de la medi
medici cina.
na. escue
escu ela
lass mé
médic dicas
as concontemp
temporáoráne neasas:: la de
Cniidos y la de
Cn de Cos os,, dond
donde e enseñ
enseñab abaa el fafamo
mo--
so HiHipócócra
rates
tes..
22 23 24 EDUCACIÓN MÉDICA
EDUCA MÉDICA DURANTE Entre
Ent re las cacaracte
racteríst
rístiicas del mo modelodelo eduedu-
LA ANTIGÜEDAD
ANTIGÜEDAD CLÁSIC
CLÁSICA
A cativ
tivoo se pu puedede en menciona
mencionar: r: a) la libe
liberrtad;
b) la ausencia
ausenci a d e est estrr u ctu
cturara –y– y a quque e no
Aunque el recor
Aunque recorrrido histórico
histórico de la medi
medi-- exis
ex istía
tía un
un pla
plann, cur
currrícuculo
lo o tiemp
tiempo o dete
determ rmii-
cinaa es ta
cin tan largo
largo como
como el de la hu hum
manidad, nado
nad o de educ
educaació ciónn –; c) el aprenprendiz dizaje
aje vica
vica-
podemos sitsituar el inicio de
de la educ
educaació
ción
n mé- rio o discip
discipulaularr, qu
quee pa
parrtía dede la obser
observación
vación,,
20% 55 200%
dicaa en los tiemp
dic
ant
iempos
os de Hom
ntiigua. En aquellos
aquellos ti
Home
tiemp
empos
ero
ro,, en la Greci
os toda
Greciaa
toda ciencia y
com
co mo aún se pra
del globo
pracctic
ticaa en al
globo;; d) la remuneración
algunas regi
remuneración direc
region
directta, an
onees
ante
24
24
Fundamentos y su enseñanza en Capítulo 3. Hist
Historia
oria de la educación médica
la ause
ausen ncia de de fuentes de financia
fina nciam miento del Debido a la gra grann pro
roducció
ducción n lilitera
terarria pro
pro-
25
Estado
Est ado u ot otros orga
organ nismos os,, y e)
e) la
la exp
xper
eriien
en-- vistaa por
vist por unauna crecien
creciente te indust
industririaa del pap
papelel,, la
cia clíni
clínicca como
como base ase.. lengua
leng ua árab
á rabee se convir
convirtió en la ling ua f ra
lingua ran n-
Ya en los ti tiem
empos
pos helení
heleníststiicos apa
apare
recció la ca para
pa ra toda
todass la
lass ra
ramas
mas de de la salu
salud d, así como
como
Buscar anatom
tomíaía co como
mo par
pa rte ace
acep ptad
adaa de la educ
educa-a- para ototra
rass ciencias
ciencias.
ción
ció n médic
édica. a. La
La sa
sala de di dise
secccio
cione
ness jugaba
jugaba Dura
uran nte los siglos
siglos ix y x, la medici
medicin na y fa
far-
un pa
papel
pel duadual como
como luglugaar de in invest
estiigació
ciónny macia ára árabes
bes alc
alcaanza
zaro
ron n su madure
madurez z. Pa
Pa ra
enseñaanza médic
enseñ médicaa, ori
origina
inan ndo el sistema de de estaa époc
est épocaa apa aparreciero
ecieron n los prim
primeros eros médi-
médi-
educ
ducaación expositivo o magi magist stra
rall. Ga
Galen
leno o ex- cos que se nega negaro ronn a seguir
seguir laslas doc octtrina
nass y
presó
resó:: “El mejor médico
médico deb ebe e ser ta
tamb
mbiién un espec
esp ecula
ulacio
ciones
nes.. Al
A l extend
tenderse
erse la medicina
medicina
filósofo,, cap
filósofo capaaz de tratratta r la enfer
enferme medaddad y a la á rab
rabee a Espa
España, aquéaquélla alcalcaanzó su cús cúspide
vez exp xpliliccarla
rla”
”. Dura
Durantente este tiem empopo flore
flore-- y demos
demosttró caracte racteríst
rístiicas in
indep
depend endiientes y
ció la escuela
escuela de medicin
medicinaa de A leja lejand
ndrría
ía,, que únic
nicas
as.. Dura
Duran nte ese tiemp
tiempo o ex
exist stiero
ieronn tres
atra
raía
ía a los médi
médicoscos más
más ambiciosos
ambiciosos de de todo
todo escue
escu ela
lass o mét
métododosos de educ
educaa r:
19 20 21 el Mediter
Mediterrá ráne
neo o.
1. Escu
Escueela
lass co
conec
necttadas con
con hos
ospit
pitaales
les,, como
como
las qu
las que e había en el hospi
hospital de Adudi
Adudi,, en
EDUCACIÓN MÉDICA
EDUCA MÉDICA DURANTE Bagd
agdaad, y lala de Nur
Nuri, en Da
Damamassco.
EL ISLAM MEDIEVAL
MEDIEVAL 2. Escu
Escue elas privad
privadas
as que
que era
eran n administ
administra-
ra-
das por
por eminen
eminentes
tes médicos
médicos y qu quee su fama
En el IslamIslam, fu fue has hasta el 3.3.º A.
A. H.H. (Anno
( Anno atra
raía
ía a estudia
estudiantes
ntes de totodos
dos los pun
untos
tos
Hegir
egiraeae)) (8
(816 -913) que la educ educación
ación y práprácc- cardininaales.
tica médic
médicaa se planteó
planteó comocomo una una pro rofesió
fesión n 3. Tuto
utoreress médicos
médicos privad
privados
os,, con el cua
cuall un
un
bien de desarrollad
rollada, a, que conconttaba concon una
una vi vi-- estudia
estu diante
nte se volv
volvía
ía apr
preendiz de
de un re-
re-
sión
sió n alta menmente te escolar
escola r y secula
secularr. UnoUno de nombraado maes
nombr maesttro
ro..
los fa
factor ore es que
que benefició el de desarrollo de de la
22 23 24 medicina
me dicina islám
islámica fu fue la tra
trans
nsmi
misió
sión
n del co-
co -
nocimie
no cimien nto adqu
adquir iriido por civiliz
civilizaaciones pre re-- EDUCACIÓN MÉDICA
EDUCA MÉDICA DURANTE
vias
vi as.. Al
Al mismo
mismo tiemp iempo o, este des
desaarrollo fu fue LA EDAD
EDAD MEDIA
favorecid
recido o por la aceleración
aceleración y ab abundndaancia
en la pro producció
ducción n de pap apel
el de exexcelente ca c a- La educ
educaació ción
n mé
méd dicicaa du
durarannte el pe
perio iodo
do meme--
lidaad. Final
lid Finalmen
mente te,, tatambién con contribuy
ibuyó ó alal dievall no estuv
dieva estuvo lib librre de problem
problemas as,, como
como
desarrollo de de la medici
edicinna del Islam
Islam el surgi
surgi-- el ele
elevvado costo de pro producció
ducción n lilitera
teraririaa y el
el
miento de insti inst it ucion
cione es méd
mé dic
icas
as y ed
edu uc acio
cio-- que
qu e mu
muchoschos libr
libros eraneran práprácctic
ticaamente un
nales
na les públic
públicas as y privad
privadas,as, como
como biblio
bibliotec
tecaas, catequism
tequismo o con preg
pregun untt as y respuest
respuestaas que
hospi
hos pitt ale
less y escuelas
escuelas de de med
medicin
icinaa. debía
bíann ser
ser mem emo oriz
rizadadas
as por
por los estudia
estudiantesntes
El prim
prime er ca
cambio en en la educ
educaación médi médi-- bajjo la supe
ba superrvi visió
sión n de sus maest
maestros.
25 26 27 ca ocur
ocurrrió entre los años años 978
978 y 97 9799, cua
cuando D ura
uran nte esta
est a épocép ocaa los aspiraas piran ntes a
apa
parreció el hospihospital de ma mayor renom
renombre bre en con
co nverertt irs
irsee en médi
mé dicos cos deb
de bíaíann p osose e er un
un
Bagaghd
hdaad, el el Adudi
Adudi,, qu quee cont
contaaba con un un equi- conoci
co nocimien
miento to co
c omp
mpe etente de tod to d as las ar a r-
po comp
comple leto
to de
de 224 médicos
médicos,, cir
ciruja
ujanos,
nos, ocu
ocu- tes liberales
libera les y debía
debían n lo
logg ra
rarr una
un a g ra ran n ca
c a-
listas
list as y fafarmacéut
macéutiicos. An A ntes de
de que pasa
pasararan n p acid
cidad
ad d e memo memoria. ria. Para
Pa ra asega seguraurarr la
100 años
años estaesta insti
institució
uciónn fue su
supperad
radaa por el compr
co mpre ensión de d e lo ap aprend
rendiid o, había
ha bía discu-
discu -
20% 55 200%
hospi
hos
gra
rand
pitt al de Nuri en Dama
nde es joy
joyas dedel Islam
Islam.
massco
co,, una
una de las másmás sione
sio
com
co
ness en
mo ent
entt re el maestro
ent re los apr
maest ro y el ap
a pre en dices
dices..
aprend
rendiz iz,, así
25
25
Fundamentos
os de la MBE
Confo form
rme e avanzó la Ed Edad ad Media,
Media, se dede- prá
rácctic
ticaamente sin ca cambios re resp
specectoto.. Las escescue ue--
26
sarrolló un un compompendio
endio de de enseñanz
enseña nzaas médi édi-- lass de medicin
la edicinaa en It Italiliaa se man
mantuvier
uvieron on como
como
cas llallamamadodo “A “Artice icella
lla””, quque e gradua
gradualm lme ente el cent
centro de may mayor atra racció
cción n para los estudia
estudian n-
fue adqu
adquir iriien
endodo acaceptación como como cur curríc
rículo
ulo y tes de todtoda Eu Europ ropa.a. ElEl núm
número de de aspi
spira ran ntes a
Buscar que
qu e consi
onsiststíaía en una
una serserieie de textextos cor cortos. El El médicos
mé dicos se man mantuv uvoo relat
relativaivamente
mente bajo bajo; com como
pri
rimero
mero de ellos fue f ue Isago
agoge ge de Joha Johan nnitiu
nitiuss, prueb
uebaa de ello en ni ning
ngúnún mommomen entoto de
del siglo
siglo xv xvii
el cua
cual dab abaa una idea idea gengene era
rall de
del sistema
sistema de el mat
matriculado anu anuaal de la escue escuela de me med dici
ici--
medicina
me dicina ga galénico por por medio
medio de una una visión
visión na dede PaParrís superó
superó los 18 18 alulumnos.
mnos. Dura Durante nte el el
colect
cole ctiva
iva de los elementos
elementos,, humor humore es y tem-
tem- mismo
mism o siglolo,, el
el estu
estudiodio de la me medicina
dicina se dab dabaa
pera
eramentos
mentos.. El segun segundo do,, un libro de de preg regun
un-- com
co mo un un curso de de pos
posggra rad
do, cu cuyo requisi
requisito to dede
tas y resp respuest
uestaas: De pu pullsi buss de Filare
sibu Fila rettus, enttrad
en radaa coconsi
nsiststía
ía en habe
haberr co comple
mplettad ado o satisf sfaac-
con
co nsis
sisttía en un un resum
resume en ex extremad
remadaamente toria
to riammente un curso curso univ
universit
ersitaario en ar artes
tes,, ade-
ade-
corrto de vei
co einntiséis libros de Ga Galenoleno.. ElEl ter-
ter- máss de inclui
má incluirr la lattín
ín,, filosof
filosofía y ra razozonanamiento
miento en
cero,, De Urinis
cero Urinis de Teó eófifilo
lo,, era un comp compendio endio su aprend
aprendiz izaje
aje.. Est staa esta
estanda darriz
izaación en la du- du-
19 20 21 de esc
escritos
ritos hip ipocrá
ocrátticos y galén galéniicos. El resto ración del cur currículo así como como en su contenidocontenido,
de los textextos eran eran comp
compaara rativ
tivaamen
mente te cor
cortos os:: son
so n algununasas de las carac racte terríst
stiicas másmás pro prom mi-
ismos, Pr
Aforismos, nosis,, Régi
Proognosis gimen
men en la la enf
enfererme
me-- nen
ne ntes de la enseñaenseñanz nzaa de la medicin
medicinaa du dura rannte
aguda y Ars pa
dad aguda va,, todos
par va todos de de Ga Galeleno
no.. el Ren
Renaacimiento
cimiento..
Fue
Fu e hast
astaa el siglo xi xivv que se am amplió la vi- El inicio de la prod producción
ucción de libros libros en
sión
sió n de la medicin
medicinaa me mediadiante
nte la incor
incorp pora
oración
ción Ven
enecia,
ecia, Basile
Basileaa, Ly Lyon y Par París a precios que que
al cururrrículo de nue nuevos tex textos os,, ta
tanto galéngaléniicos los hacían
hacían accesibles a todos todos los est estudia
udian ntes
com
co mo de escri escrito tores
res ára rabes
bes.. ConCon esto se dio comenzó
co menzó a ca cambia
mbiarr la situación. La di diffusióiónn
paso a la instau
instaura ració
ción n de cursos
cursos de educ educación
ación de ididea
eass causó el surgimi surgimie ento del huma human nism
smo o
médic
mé dicaa con cur currrículo y dura duracióción n eststaablecid
blecidaa médico
mé dico;; asimi
asimissmo mo,, dura
duran nte el Renacimiento se
de cucuaatro años.
años. DuraDurante nte este tiemptiempo o, apa
aparte pro
roduce
duce la ex exaltaltaació
ción n de las las ide
ideas,
as, princi
principios pios
de lalass cla
clases
ses magi
magist stra
rales
les,, los estudia
estudian ntes ta tam- y verd
verdades
ades de la épo pocca clá clássic
ica.
a. Al retoma tomarse rse
22 23 24 bién recibía
recibían n form
formaació ciónn prá rácctic
ticaa en an anatomtomía ía,, la medi
medicin cinaa griegriegaa – en particu cullar, su com compo-
cirrugía
ci ía,, operacion
operacione es y disec
diseccio cioneness. AlAl términ
término o nen
ne nte hihipopocrá
crátticoco–,–, dudura rannte el Ren Renaacim cimiienento to
de los cuacuatro añ años de en enttren
renaamien
miento to,, a los es-
es- la enseñ
enseñanza de la medicin medicinaa al lado de del lecho
lecho
tudia
udian ntes se les oto otorgargababa el título inter interme medio
dio del enfermo
enfermo tom tomó una una nu nue eva impoimporrtancia y
de «bach
bachiiller en medici
medicin na»
a».. Esta
Esta acredi
acredittació ción n, un lugugaar defini
definittiv ivoo en la est strruc
uctutura
ra cucurr rricu
icullar.
les per
permi mittía parpartici cipa
parr bajo
bajo super
superv visió
sión n en De manera ind indiscut
iscutible
ible,, el de desarrollo más más es es--
cierttas activ
cier tiviidades docen
docentes tes,, al
al ti
tiem
empo po que
que les pec
ecttacula larr fue la enseñaenseñanza de ana anatomía
tomía,, lo
con
co nfer
feríaía may
mayor ore es priv
priviileg
legiios clín
clíniicos
os.. Si
Sin n em
em-- que
qu e rep
represen
resentó tó el prim
primer er paso
paso sig signi
nifi
ficcativivo o ha-
bargo
ba rgo,, para ejerce
ejercerr, los rec reciéiénn gradu
raduados
ados dede- cia una
una medicina
medicina genuina genuinam mente cientcientífic íficaa. En
bían
bía n con
continuinuaar su ent entren
renaamien
miento to dura
duran nte dos 1543, Ves Vesaalilio o publicó
publicó De humani humani corp corpor oriis fafa-
años más ás,, al
al fina
final de los cu cuaaleless les era otorg
otorgaa- bric
icaa, que represen
representó tó elel máximo desa desarrollo de
25 26 27 do el tí título de «li «licen
cencciado en medicina
medicina»». estaa épo
est época.
EDUCACIÓN MÉDICA
EDUCA MÉDICA DURANTE EDUCACIÓN MÉDICA
EL RENACIMIENT
RENACIMIENTO
O LOS SIGLOS
SIGLOS XVIII Y XIX
20% 55 200%
En la tra
transi
nsició
Renacimiento
ciónn de la Eda
enacimiento,, la ed
educ
Edad Media
ucaación médic
Media al
médicaa se ma
manntuv
al
uvo
o
D ura
urannte los si
siglos
glos x v i ii y x i x, el d es a r rollo
acaad émico en las
ac la s u niv
niver
erssid
idades
ades se esta
est a n có,
26
26
Historia
p or ende
en de,, el nuevonuevo conoci
con ocim miento menguó
meng uó Avance de la En Enseñanza en Estados Estados Unidos
Unidos
27
d e fo
forr ma impo
im porr t a nte te.. Esto marcóma rcó el surgisu rgi-- de A mér
méric ica,
a, un ininfo
formrme e dond
onde e afir
afirma
mababa que
mien
mie nto de las la s r eu nio
niones
nes p er ió iódic
dicasas y conco n - la educ
educaació ciónn en me med dicin
icinaa no era simplem
simplemen ente
te
g resos
resos,, que
qu e má máss adelante
adela nte fu f u ero
ronn ag
agrr up
upados
ados un proc
roce eso mimister
sterioso
ioso de de in
iniici
ciaació
ciónn profesio
fesio--
Buscar en lo que –h – h ast
astaa hoy
hoy – se conoce
con oce comoco mo e du - nall. En su repor
na reporte te,, Flex
Flexner señal
señalaa la nec
necesi esi--
c ación médic
m édicaa continu
cont inuaa. De D e c a ra al a l si
sigg lo dad de un un grgrup
upo o ac
acaadémico con con dededic
dicaació
ciónn
x i x, el
el sect
sec tor público
p úblico y p r ivado come com en zó a de tiemp
iempo o comple
completo to a sus estudia
estudiante ntess y al
hacerse
hacers e c a rgo de la atenció atención n mé
médi dicc a de la acto de de enseña ñarr e inv invest
estiiga
garr. Se cons
consid idera
era
p oblació
oblación n en general
genera l, ini in icia
ciandndoo d e est
estaa for-
for - el número de docen docentes tes por
por estudia
estudian nte ma-
ma el d es pla plaz z a miento d e las diferentes so so-- tricu
cullado ex exist
stiend
iendo o relacion
relacione es de 1: 1:1 o 1: 1:2
ciedad
cie dade es rer eliligi
giosas.
osas. en al
algunas univ univererssididades
ades dede dic
dicho
ho país
país,, has
has--
A lo lalargo
rgo de estos si siglos
glos surgió
surgió el mo mode de-- ta relacione
relaciones de de 1:20 e incluso
incluso 1:100 en ot otros
lo ana
anato
tomoclí
moclíni nico
co de
de enseñ
enseñaanz nzaa médic
médicaa. El El paíse
ses.s.
pri
rinncip
cipaal factor que que per ermimittió su des desaarrollo Dura
uran nte el sigsiglo x x cambi mbiaaron las las exp
expec ec--
19 20 21 fue la uni
unión ent ntrere hospi
hospittales y univ universid
ersidades
ades.. tativas socia
socialeless respec
respectto al al mé
médico
dico;; los idea-
idea-
Estaa unió
Est niónn permitió mejora mejorarr los modelos
modelos pe- les eran
eran for formar médicos
médicos exp exper erimen
imenttados o
dagógicos al al exalta r la prá práccticticaa y apren
aprendiz dizajeaje científi
cientí ficos
cos.. Más
Más adelan
adela nte te,, se difu
difundió el idea ideall
jun
ju nto al
al lecho
lecho del enfermo
enfermo.. de la medici edicin na como
como ci cie
encia sociaociall, lo qu que e
El nuevo
nuevo sistema flor floreció a pr princip
incipiios de del plan
pla nte
teóó un nu nue evo ideaideall médi
médico co,, el cua
cual de-
siglo
siglo xix, de de ma man nera prim
primordia
ordiall en Par París. A bía esta
estar in interes
teresaado en la pre prev venció
ención n, la salu
salud d
partir de entonces surgió surgió el de deba
batete sobre
sobre públic
ública,a, los pro
proggra rama
mass so socia
ciale
less de asistencia
cuáál era el mejor sistema de
cu de ense
enseñ ñanza mé- médic
mé dica,a, así comcomo o en los orí orígen
gene es de
de lalass en
en--
dica.
dic a. Qu
Quieniene es conconsid
siderab
erabaan que la ed educ
ucación
ación ferme
fer medaddade es. A mediados
mediados de del siglo x x, Siger
Sigeristist
médic
mé dicaa debía gira girarr alr
alrede
ededo dorr de la habilid
habilidaad exp
xpresó
resó:: “El idea ideall de la medici
medicin na es la pre pre--
prá
rácctic
tica,
a, apo
apoya yababann el modelo
modelo clín clíniico o fra ran n- ven
encció
iónn de la enferme
enfermedad, dad, y la necesidad
necesidad de
cés.. Po
cés Por el contra
contrarrio io,, quienes cre creíaían
n que
que la tra
rattamientos cura curattiv ivos
os es ununaa admimisión
sión táci
táci--
22 23 24 form
fo rmaació
ción n mé
médic dicaa debía cent centra rarrse en la caca- ta de
de su fracfracaso
aso” ”.
pacid
cidad
ad cient
científicíficaa apo
apoya yaron
ron el modmodelo básico
básico
o alemá
alemán. n.
EDUCACIÓN MÉDIC
EDUCA MÉDICA
A ACTU
CTUAL
AL Y
POSIBLES TENDENCIAS FUTURAS
EDUCACIÓN MÉDICA
EL SIGLO
SIGLO XX Se esp
espera
era que duradurante
nte el si
siglo
glo xxi, el méd édico
ico
seaa un pro
se rofesio
fesiona
nall poliva
olivalen
lentete cap
capaaz de resol
resol--
Al ini
inicia
ciarr el sig
siglo x x se pre
preten
tend día, con
confoform
rme e ver problema
problemass diversos
diversos,, de asistir
asistir de ma
manera
nera
al modelo
modelo alemáalemán n, que la la educ
ducaación médicédicaa perso
ersonanaliz
lizaada a sus pacientes
pacientes, de de apren
prender
der de
se centra
centrara ra al
alred
reded
edor
or de las
las ciencias
ciencias bás
básic
icaas. manera
ma nera concontinu
inuaa, de actu
actuar de formforma crecreaativa
25 26 27 Debido a esto,esto, se busca
buscaba que las las escuela
cuelass frente a sit situacio
uaciones
nes descon
desconocid ocidas,
as, así como
como
con
co ntararann con gra grand
ndees hospi
hospittales
les,, equip
equipa- a- evaluar crític
críticaamente su pr propio desempeñ
desempeño o.
dos coconn alta tecnolog
tecnologíaía,, con
con buenos labo labora-
ra- Para
Pa ra forma
formarr a un mé médico
dico con esta estas ca-
torios
to rios y que sus pro profeso
fesorres fu fuera
rann a la vevez racterís
racter ístticas es necesaecesarrio plantea
plantearr, como
como
invest
nvestiigado
adoresres.. obje
jettiv
ivo
o de ensenseeñanza, el sumi
sumini nist
stro
ro de edu
edu--
También en los prim prime eros años del sig siglo cación básicbásicaa poliva
olivalen
lente
te,, centrad
centradaa en la
20% 55 200%
x x, Abra
Abraha
instaa ncia
inst
ham m Fle lex
nciass de la Fund
xner prep
Fundación
prepaaró en 19
ación Ca Ca rnegie pa
1910, a
para el
atenció
tención
nera
ne
n prima
imarria, en la co
ra no menos imp mpor
comun
orttante
muniidad y de ma-
nte,, discip
disciplina
lina y co
conn
27
27
Fundamentos
os de la MBE
habilidaades que fom
habilid fomen enten
ten el autoautoap aprend
rendiz izaaje relación médico
relación médico--pa pacien
ciente
te y,
y, en cierto
cierto nivel
nivel,,
28
y la edu
educació ción n cont
contiinunua. a. una cone
conexió iónn emo
emocion
cional
al entre
entre am
ambos
bos.. Com
Como o
Para
Pa ra logra
log rarr estos objet objet iv ivos
os,, en las la s ul
ultt i- resultado
result ado se obobtiene un
un incr
incremento en la sat
satis-
mass d éc
ma écad adas as del siglo
siglo x x su surgiero
rgieron n d os sis sis-- facció
cción n tanto del médico
médico como
como del papaciente
ciente,,
Buscar temass de enseña
tema enseñ a nz nzaa que se complemen
com plementt a n que
qu e log
logra
ra,, adem
ademáás, un mamay yor apego
apego y par
partici
ci--
entt re ellos. El pri
en p rim
mero es el Apr A pre en diz
dizaje
aje pació
ciónn en el tra
trattamiento
to.. En este mod
modelo no
basad
ba sado o en prob p roblem lemaa s, y el seg segun undo do,, el se ret
retiene ni ni se esco
esconde
nde al
al pa
paciente ning
ningun
unaa
A p rend
endiz izaje
aje cent
cent ra radd o en el paciente
paciente;; este inform
info rmaació
ción n relacion
relacionaada con su pers
persona,
ona, cua
cuall-
últiimo
últ mo,, pa p a r te de un u n momodelo
delo comple
com pleto to de quiera
quie ra qu
quee ést
éstaa sea
sea.
atenció
tención n clínlíniic a.
El modelo
mo delo de d e A p ren end diz
izaje
aje bas
b asaad o en pro p ro--
blemass su
blema surgió
rgió en 196 1969 9, cua
cu a ndndo o la Escue
Escu ela LA MEDICINA BASAD
BASADA
A
d e M edicin
edicinaa d e la Univ Un ive e rsid
sidaad de Mc McMa Masster EN LA EVIDENCIA (MBE)
prop
ropuso
uso un un nuev
nuevo o sistema
sistema de de formació iónn p a ra Y LA TRANSFERENCIA DEL
22 23 24 sus estudia
est udiantes ntes.. Al A lg un
unasas de las la s c a raracc ter
teríís - CONOCIMIENTO
CONOCIMIENT O
t ic a s d e ese sistema son so n: tempra
temp rana na expexposiosi--
ción
ció n de los al a lu mn
mnos os a escenar
escena r ios clíni clín ic os y El términ
término o Me
Medicin
dicinaa babasad
sadaa en la ev evidencia
a pap acientes
cientes,, automot
automot iva ivación
ción pa p a ra apre
a prender
nder,, (MB
MBE) E) f ue acuacuñado
ñado por por pr profeso sores
res e inv
inves es--
y la form
fo rmaació ción n d e ha habilid
bilidaad es iterativ
iterativas as dede tigadores de la Universid Universidad ad de McM cMaster
aster
a pren
prendizdizaje
aje que les per p ermimitt iera man ma nten tene er se en la déc décadadaa de 1990,1 si sin
n embembaargorgo,, f ue
en form
fo rmaació ción n cocon nt inu
inua. a. Al
A l compa
co mpara rarr este form
fo rmal almen
mente te de
descscrit
ritaa y definid
efinidaa por por Dav
David
sistema con el mod m ode elo trad
t radiicio
cionanall, rer es a lt a el Sackett en un un fascíc
ascícu ulo public
publicaado en la revis revis--
p ap
ape el del docen
do cente te:: mien
mie nt ras que qu e en el sis sis - ta BM
BMJ en 19 1996
96..2 Despespuésués,, comenzó
comenzó,, jun junto
tema tradicio
t radiciona nall los maest
maestros ros juega
jueg a n un u n rol con
co n el DrDr. Gord
Gordon on Guya
Guyattt y un un equip
quipo o de la
centra
cent rall com
como o p osee
oseedo dorres y pr p rove ed edores
ores del Univ
Un iversid
ersidaad de de McM cMaster
aster,, a escribi
escribirr una sese-
conoci
co nocimien
miento to,, en el Apren
A prendiz dizaje
aje basad
ba sado o en rie de ar a rtíc
tículos
ulos dedic
edicados
ados a la lec lectu
turara crí
ríttica
25 26 27 p roblema
roblemass, el docen do cente te –d
– d en omi
omina nado do tut uto
torr – de la litera
literatu
turara méd
médic ica.
a. A paparrti
tirr de enton
entoncces es,,
ejerce la fu f u nció
ción n de fa f acili
cilitt ado
adorr d el proc p roce eso el términ
término o ha sido
sido cicittado en for forma exp expon
one en-
de apre
ap rendiz
ndizaaje je.. ciall, sin emba
cia embargo rgo,, no ha est estado
ado libre
libre de crí crí-
También en la déc décaada de 1960 1960,, surgió
surgió ticas y ha hann trarattado de ca cambia
mbiarlo rlo (medicin
edicinaa
– com
como o parte del mov movimiento por por los dere re-- basad
ba sadaa en ciencia, medicin
medicinaa ba basad
sadaa en pr prueue--
chos
ch os de los pa pacientes
cientes– – el modelo
modelo de de enensseña
eñan n- bass, etcé
ba etcétera
tera)), aunque
aunque el nombr ombre e ha queda
queda--
za y atenció
atención n clí
clíni
nicca de Ap Apren end diz
izaje
aje centrado
centrado do gra rabado
bado ya ya en el lé léxxico médi
médico co.. Muchos
Muchos
en el paciente
ciente.. Este modelo modelo vino vino a ser un par- le llama
llaman n “p
“prárácctic
ticaa basad
basadaa en la evi evidencia
dencia” ”,
teag
te agua
uass en todo todo el sistema
sistema de enseña enseñanza y enfaatiz
enf izaand
ndoo su
suss aplic
plicaacio
ciones
nes en distin
distintas ra ra--
atenció
tención n méd
médiica, ya que que reem
reempla plazó
zó al al méd
médico mass de la salu
ma salud d. La
La hihisto
storia
ria de
de la MBEMBE (defi fi--
com
co mo cent
centro hi histó
stórico
rico de
de los servicios
servicios de sa salud nida
ni da por
por Sacket
Sackett com como o «toma
«tomarr las deci decision
sione es
28 29 30 y coloc
colocó en su lug ugaar al pa paciente com omo o perso
ersona na en salu
saludd basasaadas en la me mejojorr evid
videncia
encia dis-dis-
únic
nicaa e irre
irrepe pettible
ble.. Con
Con esto se pre preten
tende de ca
cam- pon
oniible y apli
apliccad
adasas de forforma individu
individuaal al al pa-
biarr la form
bia formaa má máss co com mún de en enttrena
renam mienentoto ciente»)), no inició ex
ciente» exactamen mente te ahahí. Pa
Parece
médico
mé dico,, en la cua cual no se enseñabenseñabaa a los eleele- increí
in creíble
ble que no no fue sino
sino has
hasta la segusegunda mi- mi-
mentos en fo forrma
maci ción
ón a tratrattar co con n los valo
valoreress, tad del siglo
siglo x x quque e se inicia
iniciaroron n los ensa
ensayos
idea
id eass y sentimien
sentimientos tos dede los pa pacientes
cientes.. Po Por el clíniicos ale
clín leaato
torios
rios papara compr
comproba obarr los tra
tratta-
20% 55 200%
con
co
pre
ntra
rarrio
retend
tende
io,, el
e log
el modelo
logra
modelo centrado
rarr ununa may
centrado en el pa
mayor con confi
paciente
fiaanza en la
mien
mie
ción
ció
ntos
tos.. Más
n de Eff
Más ta
Effeectiv
t ard
rde
ivene
e, en 197
eness
1972,
ss and Effici
2, con
con la public
Efficienc
publica-
encyy: random
a-
28
28
Historia
reflection
reflect ionss on heal
health serv cess (Efe
ser vice (Efectctivid
ividaad y en 199
19933, que
que en la ac actu
tuaalid
lidaad cuen
cuentt a con
29
eficienciia: refle
eficienc reflex
xion
one es aleleaato
toria
riass sob
sobre
re los máss de 5 0 00 rev
má revisio
siones
nes sistemá
sistemátticas, ade ade--
servicios
ser vicios de sasalud) de de A rchib
chibalald
d Cochochraran
ne, máss del registro
má registro de ensaensayos clínicos alea aleatoto--
se vivislum
slumbra
braba
ba la nece
necesidsidad
ad de tene
tener seservi- rios en la bib
biblilio
otec
tecaa Co
Cochchra
ranene (CEN
(CENTR TRA AL).
Buscar cios dede salud qu que e prorovveyera rann de atenc
tenciión a La Col
Colababora
oració
ción n Cochchra
rane
ne es ah ahora una
una or-or-
los pacientes
pacientes con un un méto todo
do ququee prop
ropoorcio - ganiz
nizaació
ciónn no gub guber
erna
name
men ntal, si sin
n fin
finees dede
nara
na ra la información
información más más válid
válidaa y opooporrtu
tuna.
na. lucrro y unid
luc nidaa a la Orga
Organ niz
izaació
ciónn Mu
Mundia
ndiall de
La evevolució
olución n en lalass déc
écada
adass de 1970 y 198 1980 0 la Salu
Salud d, con sedes
sedes en los cinco con continentes
inentes..
fue rereaalmente pro roduc
ductivtivaa y los f rutos los vi-vi- El Cent ro Coc ochrahrane
ne Ibe
Ibero
roaamer
meriicanono,, sit
situa
ua--
mos reflejados
reflejados en la décad décadaa de 1990 y en la do en Barcelon
rcelonaa, coord
coordina
ina el esfesfuuerzo dede la
pri
rimera
mera décad
décadaa del sigsiglo x xi. Éstos incincluy
luyenen la Cola
olabo
boraració
ciónn Coch chra
rane
ne pa
para el el idioma
idioma esp
espa-a-
creación
cr eación oficial
oficial de la Cola
Colabo bora
ració
ciónn Cochchrarane
ne ñol de
desd
sdee el año
año 202000.
22 23 24 MATERIAL
COMPLEMENTARIO
• Refer
Ref eren
encias
cias bibliogr
bibliográficas
áficas
25 26 27
28 29 30
20% 55 200%
29
29
30
Buscar
22 23 24
25 26 27
28 29 30
20% 55 200%
30
31
Buscar
C A P Í T U LO 04
LA PRÁCTIC
PRÁCTICAA BASAD
BASADA
A
25 26 27
EN LA EVIDENCIA EN
EL CURRÍCULO
SANITARIO..
ORGANIZAR
ORG ANIZAR LA INFORMACIÓN
INFORMACIÓN
PARA TRANSMITIRLA
A LOS ALUMNOS
28 29 30
Juan B. Cabello
I keep six honest ser

ser ving men. (Th
(They taught me all I knew).
31 32 33 Their names are
are What,
W hat, Wh
W hy and Wh
W hen, Wh
W here, Who
W ho and How
How
The Elephant’s
Elephant’s Child. Just
Just so Stories,
Stories, 1902, Rudyard
Rudyard Kipling.
Kipling.
A mis seis criados diligentes

Les debo todo cuanto sé
20% 55 200%
Se llaman Qué,
Qué, Por
Por qué y Cuándo Dónde,
Dónde, Quién y Cómo
31
Fundamentos
os de la MBE
OBJETIVOS
32
· Entender
Ent ender cómo se ha incorporado
incorporado la práctica
evidencia (PBE)
al currículo sanitario
sanitario..
Buscar · Distinguir en qué moment
momento o es más apropiado
apropiado incorpor
incorporar
ar la PBE al currículo
sanitario
sanitario..
· Describir quiénes deben enseñar la PBE y cómo deben hacerlo.
hacerlo.
INTRODUCCIÓN específi
especí ficcas que son son o han
han sido
sido ind
inducto
uctorasras de
nue
nu evos apren
aprendiz dizajes
ajes..
EL CURRÍCULO
CURRÍCULO Y LA PRÁCTIC
PRÁCTICA
A Estaa defi
Est defini
nició
ción n asume dos dos ejes para
para la cla la--
BASAD
ASADAA EN LA EVIDENCIA sificación
sific ación de cada cada unouno de los aprend
aprendiz izajes
ajes.. El
El
25 26 27 pri
rimer
mer eje es su rela relació
ciónn co
conn el luga
lugarr de tra
trabajo
bajo
Por cururrrícu
culo
lo entend
entendemos
emos —asu
— asumien
miendo do la (si el apr
pre endiz
dizaje
aje ocur
ocurrre de
den ntro del espa
espacicio
o de
defini
defi nici
ción
ón de Genn
Genn— —1 totodo
do lo que aco acon nte
te-- tra
rabajo
bajo o fu fuera de él) y el segunsegundo do eje
eje es
es si se
ce en relación con con elel apren
aprend diz
izaje
aje dura
durantente el tra
ratta de accione
acciones in intencio
tencion nales o no,no, en el se
sen n-
desarrollo proprofesio
fesiona
nall. Es,
Es, pues
pues,, el ca
catálogo tido de plan
planific
ificaarla
rlass (figur
figura 4 -1). Aunque
a 4- Aunque to tododo
de com
comp pete
ten
ncia
ciass qu
quee un pro
rofesio
fesiona
nall desarro ro-- sería
ser ía cur
currícrículo
ulo,, es obvio que la pa parte no in inten
ten--
lla dura
duran nte su tra
tray yector
ctoria
ia e incluye
incluye una
una seri
serie ciona
cio nall es más
más difí
dif ícilm
cilme ente planific
planificaablele..
de conocim imiientos
entos,, habilid
habilidaades y per
periici
cias
as,, as
así Este co connju
junnto de de cono
onoccimimiientos
tos,, habili
habili--
com
co mo aquella
aquellass expxper
eriencia
ienciass y circunst
circunstaancias dades y exp exper eriencia
ienciass pueduede e ser acredi
acredittado
28 29 30
En el tra
trabbaj
ajoo
Aprendizaje
Aprendiz aje Opor tunidades de
Oport
accid
ideenta
ntall en
en el
el aprendiz
apr endiza aje en el
tra
rabbaj
ajoo tra
rabbaj
ajoo
Inconscien
Incons cientte Conscientte
Conscien
Aprendizaje
Aprendiz aje
Aprendizaje
Aprendizaje
31 32 33 accid
ideenta
ntall en
en cas
casaao
estructurado
estructur ado:: cursos,
cursos,
seminarios,, taller
seminarios talleres
es,,
en la comunidad
etcétera
éte ra
Fue
Fu era de
del trab
trabaajo
20% 55 200% Figura 4 -1. Clasificación de los tipos

tipos de aprendiz
aprendizaaje
je..
32
32
evidencia en el currículo sanitario
sanitario
a papartir de evalu evaluaacio cioneness clás
clásicicaas (te teór
óriicas (MB
MBE) E),, usado
usado por por pr primera ve vez porpor Guy Guyaatt
33
o prá
prácctic
ticas
as)), orien
orienttad adas as a los diferentes
diferentes ob- ob - en 1991.
1991.5 En un un prprincip
incipiio, el el térmi
término no tenía un un
jettiv
je ivos
os docen
docentes tes plan
pla nteteaados y con el uso de fuer
ertete comp mponeonen nte doce
docen ntete,, au
aunque
nque poc poco o
instrrumen
inst mentos tos de de eva valu luaació
ciónn más o me menos a poc
poco o amplió su ca campmpo o semánt
semántiico y pasó pasó
Buscar form
fo rmales.
ales.2 De man manera op opcioiona
nall, los apren
apren-- a ser usadousado como como un mod modo o de mejorar
mejora r las las
diza
di zajjes ta ta mbién pue pueden den valora
valorarse rse a pa partir deci
ecisisiones
ones médic médicas as.. Ot
Otros colect colectiv ivos
os clín
clíni-i-
de un ca cat álo logogo or
orde den nado de de pro
produductos
ctos y ex ex- cos y sanit nitaarios f uero
ueron n asumien
sumiendo do de modomodo
per
eriiencia
enciass lle llevad
vadas as a cab cabo o (p(por
orttafoli
folioo), que gra
radu
duaal los postu postullad adosos de la MBE MBE, y de es esaa
con
co nst
stiitu
tuyyen la gara ga ran ntía de lo ap aprren
end did
idoo y una
una multiiplicid
mult plicidaad de act actores en el el uso de de la me- me -
prueb
uebaa de las las compe
competenciatenciass adquadquir irida
idass.3 jorr evide
jo den ncia para
pa ra info forrma
marr sus dec deciisio
sione
ness y
En el pri prim mer cas caso o, la persp
perspec ectiv
tivaa eva valulua-
a- prá
rácctic
ticasas na nació el términtérmino o «Práct
«Práctiica basad basadaa
tiva es ex exteterrna y en cierto cierto modmodo o pred
redecible
ecible,, en la evid evidencia»
encia».. EstaEsta div dive ersid
sidaad de aplicaplica- a-
mien
mie ntras que que en el segund segundo o cas
aso o, elel pro rocce- cione
cio ness supon
supone e que cua cuan ndo hab hablalammos de cucu-
so se concib
concibe e desd
desde e la pe perspspect
ectiva
iva dedel queque rrícu
culolo de PBE nos nos re refer
ferimos
imos a un un grup upo o de
25 26 27 apren
prende de y ex existe may mayor lib libeertad o crea reattivid
ividaad sab
abe eres y de deststrrezas “esencia
esenciallmen mente te tra
transns--
en su ela elabo
bora ració
ción n y por ello refleja mejor los ver
ersa
salesles” ” aun
aunque ten tengan peculipeculiaaridades con con-
apren
prendizdizajes
ajes no intencio tenciona nale
les.
s. Cab
Cabe e señ
señalaalarr cre
cr etas en cad cadaa ámbito
ámbito..
que
qu e el mod odo o de eva valuluaació
ciónn elegid
elegido o influy
nfluye e, en En ot otro sentid idoo, hahay que señal señalaar que la
form
fo rmaa ine nevit
vitaable le,, en el proceso
proceso docente
docente y en prá
rácctic
ticaa sanisa nitta ri
riaa aco conntece en un un sistem
sistemaa
el modo
modo de apren aprendiz dizaje
aje.. No es mome momento de sani
nittario con concrereto to y en un entorno entorno socia sociall
discu
disc utir pros
pros y con contras, pero pero sí de señ señala larr que
que detetermrminado
inado que que est está,á, de
de ma maneranera ine inelud
ludii-
en este cap capíítu tulo
lo asu
asumir
mirem emos os,, po
por dedefefecto
cto,, el
el ble,, impli
ble impliccado en la sa saluludd de su suss in
individ
dividuosuos
modelo
mo delo trad
tradiiciociona
nall de evalu aluaación. y poblacion
poblacione es. Así
Así,, de desde la pe persp
rspe ect
ctiva
iva soso--
Para
Pa ra la prá práccticticaa basad
basadaa en la ev eviden
denccia ciall, el diseño de
cia de un cur currícrícu ulo PBE
PBE na nace de de
(PBE) us usaaremos la defin finiició
ciónn del grup upo o de la identific
identificaació ciónn de detedeterm rminados
inados problema
problemass
docen
ocentes tes PB PBE reunid nido o en Sicilia en 2005 20054 y nece
necesid sidaades de de forformación,
mación,6 que se tra t radu
ducce
28 29 30 (T he Sicily St Statement I) que prop propone one com como en ob obje jettiv
ivos
os ped
pedagógicos
agógicos con concr creetos alc lcaan-
defifinición
nición:: “L “La PBE es un mo modo do o estilo de zables media median nte estra
estrategia
tegiass educ ducaaciona nale less
prá
rácctic
ticaa que implicimplicaa qu que e la
lass decision
ecisione es rela-
rela- defifinid
nidas as y eva valuluable
able media
mediante nte la lass apro
prox x i-
ciona
cio naddas concon cuid cuidados
ados de de sasalu
ludd se basa
basan n en maciones
maci ones ad adecu
ecuad adaas (figur
figura a 4-4 -2).
el mejor cono conoccim imiiento dispondisponiibleble:: eses decdecir, La de desc scri
ripció
pción n de los problem
problemas as y necnece-
acercaa del conocim
acerc conocimiien ento to válid
válido o, per
perttinente y sidaades de
sid de foforrma
mació ción n en MB MBE E t rascien
rasciende de los
actua
ctualliza
izadodo” ”. objejettiv
ivos
os de este capítu capítulo lo,, de modo
modo que nos
El concepto incluiría, incluiría, ademásademás,, que que la lass centra
cent raremremos os en cua cuat ro pasos
pasos.. ParaPa ra ab aborordadarr
deci
ecisi
siones
ones estén estén informad
informadas as ta ta nto por por el esos pasos
pasos usa usarem
remos os cocomomo marco la tradi tradi--
conoci
co nocimien
miento to “e
“explícito
xplícito” ” como
como por el conoci conoci-- cional
cion al apro
aprox xima
imació ción n pereriodiodííst
stiica al aludid
didaa en
mien
mie nto “t “tácito
cito” ” de
de quien
quiene es prop
propo orcion
cionaan los la cit
cita de de Kipling ling.. Así
Así pue
pues, re refle
flexxion
ionaaremos
31 32 33 cuiidados (m
cu (médicos
édicos,, enfer
enfermer meros os,, ges
gestotorreses)), y a continu
continuaació ciónn acerc
acercaa de qu qué é cos
cosasas hay
hay que
que
qu e se inco
ncorrporen en las las decisio
decisione ness a quiene
quienes enseñaar para
enseñ pa ra la PBE.PBE. Asimism
Asimismo o, reflex
reflexion iona-a-
reccib
re ibeen los cui cuidados ( paciente
pacientess, colect
colectiv ivos
os o remos
rem os resrespe pecto
cto a los méto métodos dos pa para la ense-ense-
ciudad
ciu dadaanosnos)), y que todo todo ello se llev lleve a cab abo o ñanz
ña nzaa de la la PBE y veremos:
veremos: cuá cuán ndo y dónddónde e
con
co nside
siderarando
ndo el marco ma rco de de rerecu
currsos dispo
disponi- ha dede enseñ
enseñaarse rse,, quién o quiéne quiénes son son los ac ac-
bles en cad cadaa ámbitombito.. torres de ese pro
to procceso y cómo cómo ens ense eñar estas
estas
20% 55 200%
En rea
del ini
inicia
realidlidaad, el
ciall Medici
Medicin
el térmi
término
na basad
no PB PBE pr
basadaa en la ev
proce
ocede
eviden
de
denccia
cosas
cos as.. Po
del por
porqué
Por último
qué vald
imo,, refle
valdría
reflex
ría la pena
pena en
xiononaaremos acerca
enseña ñarr esto
acerca
esto asasí.
33
33
Fundamentos
os de la MBE
34
Definición de Objet
jetiivos Definición de
Id entificación
Ide Implementación
Impleme Evaluación y
necesidad
ne cesidades
es ped ag ógicos
peda estra
estrategia
egiass
Buscar de problemas
problemas
docenttes
docen concre
concr etos educacionales
de docencia realiment
entación
Figura 4 -2
-2.. Diseño curricular en seis pasos
pasos..
QUÉ ENSEÑAR DENTRO en el desempeñ

desempeño o profesion
fesionaal. Es nec necesesaario
28 29 30 DEL CURRÍCULO
CURRÍCULO PBE señal
señ alaar que estaestas ha habilid
bilidaades son
son diferente
diferentess
de lalass per
eriici
cias
as tradicio
tradicion nales en el el desempe
desempe--
Identific
Ide ificaados los problema
problemass y necesid necesidaades ño8 del clíni
clínico
co,, com
como ententrerevist
vista,
a, exp
explora
loració
ción n,
que
qu e se han ha n de respon
responder der,, su
surgid
rgidosos de los habilid
ha bilidaades diagnóst
diagnóstic icas
as o de info forrmació
ción n al
cambi
mbios os en el conoci
conocimienmiento to y en la la act
activid
ividad ad paciente
ciente,, etc tcééte
tera;
ra; o ta
también de del dominio
dominio de de
clíniica, y definid
clín definidas as las
las nec
necesid
esidaades doce docen- n- los proce
procedimdimiientos diagndiagnós óstticos o terapéut
terapéuti- i-
tes,, ha
tes hay qu quee pl
plaante
teaar cuá
cuále less son
son los ob obje
jettiv
ivos
os cos más
más o menos complejos complejos,, ca caracter
racterís
ístticos
educ
ducaaciona nale
less del cur
currrícu
culolo PBE. de cad adaa esp
especia
ecialid
lidad
ad o ámbito
ámbito de prá prácctic
ticaa
La pr primera ca carac
racte
terríst
stiica de estos con con-- (ecoc
cocaa rdiog
rdiografrafía,
ía, ca
cate
teter
teriismo cardiaco
rdiaco,, ciru
ciru-
teniidos supon
ten supone e que
que,, en conconsosonnanci
nciaa con la gíass, etc
gía etcééte
tera
ra)).
divers
div ersaa na natutura
rale
lezza de las pr profesion
fesione es y eses- Sent adas esas esas dos premis
premisas as,, el gr
grup
upo o de
pecia
ecialid
lidaades in involucrad
olucradasas en la PBE, el dise- dise- Sicilia I prop
propon one e como objet
objetiv ivos
os edu
educacion
ciona- a-
31 32 33 ño dede esos ob objetiv
jetivos
os cur
curricula lares
res deberá
deberá ser les los clásicos cin cinco pasos
pasos dede la PBE, que se
“tra nsversal”. enuncia
enu nciann a con
conttinu
inuaación y que
que serán
serán abo
abord rda-
a-
La se segunda implicimplicaa que se de deberá inin- dos en de dettalle en ot otros cap
capíítulos de estaesta obra
obra::
corrpo
co porararr conocim
conocimiien entos
tos de diver diversso ti tipo y
pro
roff un
undid
didaad: de ac acuerd
uerdo o cocon n la tradicio
tradiciona nall 1. For
Formu
mullació
ciónn de pre preguntas clí clínic
nicas
as
ta xon
onomía
omía de Bloo Bloom m,7 esos conociconocimienmientos tos contes
ntesttableles.
s.
podrá
drán n ser de de cucuaatro ti
tiposos:: factutuaale
less (v
(v. gr
gr. 2. Búsque
úsquedada y recu
recuperació
peraciónn de las
las evid
videncia
enciass.
léx
léxico y elementos de la MBE) MBE),, conconceptua ua-- 3. Lect
ectura
ura crít
crítiica de la evide
evidencia pa
para deter-
deter-
les (v
(v. grgr. pri
principios
ncipios y generali
generalizacion
zacione es MBE
MBE mina
mi narr su valid
valideez y su per
perti
tinencia
nencia o impo
impor-r-
o teor
teoríasías y modelos
modelos de uso en MBE) MBE),, pro procce - tancia clínic
clínica.
a.
dim
di menenttales (v. gr. ha habbilid
ilidaades o cr criiter
terios
ios de 4. Aplic
plicaació
ciónn de la ev
eviden
denccia a la prá
prácctic
tica.
a.
34 35 36 uso dedel conoci
conocimienmientoto en ca casos específicos
específicos)) y 5. Evalu
Ev aluaaci
ción
ón del desemp
desempeño y de del pr
proceso
estra
est ratégicos
tégicos o metacognitivos (v. gr. percep rcep-- anterior.
ción
ció n del lug lugar en la clínclíniica dedel conoc
conociimiento
MBEBE,, sus lagunlagunas as,, opo
oportu tunid
nidaades orga
organ niza- Asosocciados a estos obje
bjettiv
ivos
os,, se muestra
muestran n
tiva
ivass, etcé
etcétera
tera)). en el cuad
cuadrro 4 -1 algunos ejemp
ejemplos
los esp
specí
ecífi
ficcos
En sumsuma, ha de de log
logra
rarse
rse el aprend
aprendiz izaje
aje de de cómo enseñarlos
enseña rlos;; se señala
señalann ta
también asas-
20% 55 200%
conoci
co nocimien
y per
periicia
mientos,
tos, pero ta también de
ciass para el uso de esos conoci
de hahabilid
bilidaades
conocimienmientos tos
pec
ecttos relativ
mente es
relativos
os a cómo implemen
esa docenci
implementta r for
ocenciaa, y se esbo
esbozan, asimi
forma
mall-
asimismo,
34
34
sanitario
algunos inst strrumen entos
tos de eva
evaluluaació
ciónn ade
adecucua-
a- 3. Facilid
acilidaad de
de in
inccor
orppora
ració
ción-
n-acept
aceptaación de
de
35
dos paparara estas
estas acciones
acciones docen
docentestes.. esas
es as no
novedad
dades
es..
De ese primer consenso consenso surgió
surgió la necenecesi si-- 4. Con
onocimientos
ocimientos..
dad de pro proggresa
resarr en la conconceptu
ceptuaaliz lizaaci
ción
ón de 5. Habil
abiliidades o per
pericia
iciass.
Buscar lass diferentes dimensio
la mensiones nes a eva
evalluar en ca cada 6. Desemp
empe eño o comp
compororttamien
ento
to clíni
clínico
co..
uno de los ci cinnco pasos
pasos de la PB PBE. Estos as- 7. Bene
enefi
ficios
cios de
de los pacien
pacientes
tes,, o en ot
ot ras pa-
pa-
pec
ecttos hanhan sido
sido in inccor
orppora
raddos en la nue nueva labrass, cu
labra cuáále
less son
son los “result
resultados
ados clíni
clínicos
prop
ropuest
uestaa de Sicilia II9 denomina
nominad da CREA EATE TE de la docenc
docencia ia””.
(Clalass
ssiifi
ficcation Rubric
Rubric for EBP Assessme Assessmen nt
Tools in EducEducaationion)). Las tres
tres prim
prime era
rass dimen
dimenssio iones
nes se refie-
refie-
Resp
Re spec ecto
to de las las dime
dimen nsio
siones
nes a evalu aluaar ren a percep
percepciociones
nes o elementos internos
internos dedel
en cada
cada ob obje
jettiv
ivoo —o— o papaso
so— —, la pr prop
opuest
uestaa discente y deberá
deberán n ser exexplorad
loradasas media
median nte
de Sicilia II se in inspira enen la jera
jerarquía
rquía de de evava-- enttrevist
en revistas,
as, encue
encuest staas de opi pinión
nión o esca
escalas
lua
uacción de Kir Kirpapattrick10 y en los tra trabajos
bajos de adecu
ade cuaadas. LaLas t res sisiguien
uientes
tes dimension
dimensione es
28 29 30 Freeteth.
h.11 A partir de ellos dise señóñó el marco
ma rco con
co ncier
ciernnen a eleme
elementos direc
directtamen
mentete rela-
rela-
CRE
CR EATE, que que prop ropononee usa
sarr siete
siete dime
dimensio
nsio-- ciona
cio nados
dos con
con el result
resultado inme
inmediadiato
to del pr
pro -
nes evalua
evaluattivaivass para cad cadaa uno de los cinco cinco ceso docen
docente te (co
(conoci
nocimien
mientoto,, habilid
habilidaades y
pasos de de la PBPBE; esta
estas dime
dimensio
nsionesnes son
son: desem
sempe peño
ño)) y podpodrá
ránn evevalu
aluaars
rse
e media
edian nte
test de cono
conoccimi
imieento en un un caso, evaevalu
luaacio
cio--
1. Reacción a la exp
exper
erie
ienci
nciaa ed
eduucativa. nes de
de ha
habilid
bilidaades en ototro o media
mediantente la mo
mo-
2. Acti
ctitude
tudess. nitoriz
nitor izaació
ciónn de las act
activid
ividades
ades clíni
clínicas en el
el
Cua
Cu adro 4-
4 -1. Prác
áctica
tica basada
basada en la evidencia
evidencia.. The Sicily stat
atemen
ementt
Ejemplos de mét
métodos
odos usados Ejemplo de
de mo
modos de
Obje
Ob jetiv
tivos
os educativos
educativos
31 32 33 para enseñar esos obj
objeetiv
tivos
os evaluación de esos objeti
objetivvos
Trabajar con escenarios

escenarios,, usar Evaluab
Eval ablles a par
parti
tirr de
de esce
cenna -
Tra
rasl
sla
adar la inc
inceer tidu
dummbre a
forrma
fo mato
toss est
estrruct
ctura
urad
dos (PI PIOO, rios,, o cuestionarios
rios cuestionarios específicos
una pregun
preguntta cont
contest
estable
able..
PICO
CO,, PEC
PECO OT, PI
PIRTO, et
etcét
étera
era)). (v.. gr. Fr
(v Fresno).
Sistemas de de exáxámmenes dede ha

ha -
Buscar la evidencia
Buscar evidencia de modo Instrucción teórica
teórica + sesión
bililid
dades de bús úsqqueda (v. gr
gr.
eficientte en las dif
eficien difer
eren
enttes on-- line
on line,, tutoriales
tutoriales en Int
Internet
ernet,,
mediant ante e pro roggra
rama
mass de
de orde -
fue
fu entes posibles
posibl es.. etcétera.
éte ra.
nador or)). Si
Similila
ar a OSC
OSCE.E.
Pon
oneer enen prá
ráct
ctiica la le
lect
ctuu-
Técni
niccas de
de CAS
CA SP y otross
otro Cuestionario
uestionarioss específicos
específicos (v
(v. gr.
gr.
ra crí
críttic
icaa de
de la ev eviidenc
nciia
méttodos
mé odos.. Cuestionario de Berlín)
Berlín).
reco
ecogi
gida.
da.
34 35 36 Aplicar la evid
evideencia genera
genera -
Ejemplos de valor
valoración
ación de ge
ge-
M edian
diantte la resolución
resolución de es-
es -
neraliz
ner alización
ación,, aplicabilidad y
da y cri
critticad
adaa a los
los es
escen
ena a- cenarios:: OSCE (e
cenarios (examen clínico
adapttación de
adap d e la evidencia
evidencia al
rios decisionales concre
concretos
os.. obj
bjet
etiivo y es
estr
tru
uct
ctu
ura
rado
do)).
escenario
es cenario concre
concreto.
Modelos dede en
ense
señ
ñanza inte
integgra
ra--
Inte gra todas
Int todas las habilidades
habilidades
da, en
ense
señ
ñanza de
de adadul
ulto
tos,
s, en
en - Cuestionario
uestionarioss de conocimient
conocimiento,
antterior
an eriores
es en el desempeño
seña
ñan nza en
en la
la sa
salla, cl
clubes dede actitudes
ac titudes y desempe
desemp eño
ño..
20% 55 200%
clín
cl ínic
icoo.
lect
ctuura.
35
35
Fundamentos
os de la MBE
tercero de los ca
tercero casos
sos.. Pa Para fina
finalizlizaar, la úlúltima defi
fine
ne,, al menos, tres
tres per
perfi
files
les pro
profesion
fesionales
ales
36
dim
di mensió
ensión n pue uedede verse como como el efec efectoto de la diferentes por
por su relació
relaciónn co
conn la evid
evidencia
encia13
13,, 14
estra
est rategia
tegia educ
educaativtivaa rela
relacio
cionanad da cocon n la salud y confi
configgura tr
tres posibles
posibles cur
currículos papara
ra PBE
BE::
de los pa pacientes
cientes,, que que al finfin y al al ca
cabo es el ob- ob -
Buscar jettiv
je ivoo esencial
esencial de de la docencia
docencia en medicin medicinaa y 1. Pr
Primer
imer cur
currículo
ulo.. Co
Corresp
respond
onder
ería
ía al de
del
salu
alud d; esta
esta dimedimensió nsión n deberá se ser ev evaluada médico práctico
médico práctico que apli aplicca las mejores
mejores
media
me diante
nte estestudios
udios cent centradrados os en de desenla laces
ces evidencias a sus pa paciente
cientess y dec decisisio
ione
ness
de pac
pacieientes.
ntes. combiná
co mbinánd ndol olaas cocon n su conocim
conocimiien entoto tá
tá-
Para
Pa ra la evevaluación de de es
esas dime
dimension
nsione es en cito
ci to y concon los valorvalore es tata nto dedel papacien
cien--
cad
adaa uno de los cinco pasos pasos de de PBE se han ha n te como
como los valor valore es socia
socialesles por medio
medio
desarrollad
rollado o y valid
validaado di difer
fere entes ti tipos de de del uso del conoci conocimien mientto pr pruudenci
dencial al clí-
clí-
instrrumen
inst mentos tos,, algu
algunos nos de de los cua uales
les explo
explo-- nico (Aristó
(A ristóteles
teles)). Su Su cur urrrícu
culo
lo resp spoo n-
ran
ra n, en fo formrmaa sim
simu ultánea, diverdiverssos pasospasos de dería a los co cononoccimien
mienttos bá bási
sicos
cos pa para
PBE y diferentes
diferentes dime dimension
nsione es ev evalu
aluaativ
tivas
as.. efectua
ectuarr esa esa tarea
ta rea.. For
Form mula r pre
pregugun nt as
28 29 30 En todo
todo casocaso,, prprocede señ señaala r que esta esta á re reaa con
co ntest
testaables y busca buscar en forma forma eficien-
eficien-
es un
un ter
terrreno en desarrollo con con grangra n atat ra
raccti
ti-- te ev
evidencias cri criticicaadas y porpor último
último apli-
apli-
vo papara la in invest
estiigació
gación n en doce
docen ncia de de PBE, car el conoci
conocimien miento to dede mo mododo pr
prude
uden ncial
y que el el lect
lector interes
teresaado podrá con consult
sultaar en inccor
in orpporarando
ndo va valores del pa pacie
ciennte y el el
las fuententes.s.4, 9 con
co no ci
cimiento
miento clínico
clínico táci t ácito
to.. Claro
Cla ro,, de-de -
En térmi
términos nos cu currricu
ricullares form formalesales,, esa berá saber
saber dónddónde e bubusscar y qu qué é pueueden
den
apro
prox ximación respo responder ndería ía a la lass nenece
cesidsida-
a- ofrecer las diferentes f uentes de eviden iden--
des queque podr dría
íamos
mos llama lla marr funf undacion
dacionaale less de
de cia eva
evaluluaada, y deberá
deberá dispondisponer er de cr criite
te--
la MBE
MBE o pr problema
oblemass a los que tra tratta de da dar rios para elegir
elegir sus fu fuenentes
tes de evide
evidencia
respuest
resp uestaa la MBE MBE. Sin Sin emb
embaarg rgoo, en los últi- últi- evalalua
uadada..15
mos añ añosos,, en un un in inten
tento to de ay ayududaar de modo modo Sin
Si n emb
embaargo rgo,, en la clínica
clínica real
real, no todotodo
sistemático
sistemá tico a los decisor
decisore es, se hanha n mejorado
mejorado podrem
dremos os solv
solvent
entaarlo con con est
estaa apro
aprox xi-
31 32 33 algunos de los tradiciotradiciona naleless cinco
cinco pasos de de la mación, pues las evid evidencia
enciass que necesinecesi--
PBE y esto ha ca cambiado ligera ligeram mente el esce- esce- ta remos no esta estará ránn siempre
siempre cri critic
icaadas y
narrio de la PBE.12
na lo cri
criticado tendrá
tendrá siem siempre pre un
un cie
cierrto “re“re--
Así hanhan apa aparrecido nue nuevos pr produc
ductos tos de tra
rasoso””. Por tanto, al al menos
menos un niv nive el bá-
bá-
evidencia “ya crit ritiicadadaa” y de mod modo o co
con nsis
sis-- sico de bú búsqu
squed edaa y lectlecturaura será siempre
siempre
tente
ten te.. Además
Además,, mu much chasas pipiezas de de evidvidencia
encia imprescin
im prescind dible
ible..
son
so n resu
resumid
midas as en nuevos
nuevos docu docum menentos
tos que 2. Un segunsegundo do cur currículo incluiría
incluiría,, ade ade--
facili
cilittan su uso uso: son las las llamad
llamadas as “sino
“sinopsispsis” ”. máss de lo an
má anter
terior
ior,, un mayor gra grado do dede
Por últim imo o, hahan apa apare reccido y apa aparece
recen n nue ue-- conoci
co nocimien
miento to y habilid
habilidades
ades en la PBE
vass recopilacion
va recopilacione es o re repososiitor
torios
ios dede eviden den-- — incluy
incluyendendo o también con conocim imiien
entos
tos
cia “y“ya cri ritticad
adaa”, “y “ya resu
resumidmidaa” y agr agrupupad adaa proce
rocedimdime ent aleless y estra
estratégicos
tégicos dedel esque-
esque-
34 35 36 desdsde e una
una persp erspe ectctiva
iva de condicio
condicion nes clíni-
clíni- ma de de Blo
Bloomom—. —. En este caso caso se prec preci-i-
cas. To Todos estos rec recursos,
ursos, concebid
oncebidos os desde sa mamay yor profundi ndidaddad en los cinco cinco pa pasos
sos
una persperspecectivtivaa de so socied
ciedadad del conocim
conocimiien en-- PBE y ent ent re ellos
ellos destac
destacaa un niv nive el de lec-
lec-
to,, facilit
to facilita n la uti utililización
zación de de la evid
evidencia
encia en el tura crí crítica av avanznzadoado (ens(ensaayos clíniclínicos
“punto de cuid cuidaado” o “a “a pi
pie dede cacamama” ”. alea
leato
torios,
rios, rev
revisio
siones
nes,, diagn
diagnósósttico
co,, pro
pro--
Este nuevo
nuevo panora
pa norama ma supon
supone e qu
que e no to- to - nóstico
nóst ico y reglas
reglas de pred prediicció
cción n clín
clíniicas),
20% 55 200%
dos los médi médicos
te la evidenci
cos neces
idenciaa o busc
necesiitan leer
buscaa r la evid
leer crícríticamen
evidencia;
men--
encia;13 esto
un bue
deci
ecisi
uen
sión
n entren
ón clín
renaamien
clíniica pr
miento
prudude
to en habilid
enciales y,
habilidaades de
y, al
al men
menos
de
os,,
36
36
sanitario
nocione
nocion es dede mo modelos
delos forma
formales les de deci-
deci- del interés de su implemen implementtación en pre preggra-
37
sión
sió n clínlíniica. Pro
Probabab blem
leme ente este pe per fi
fill es
es do1616--19
y de
de ese mod modo o los cur curríc
rícu
ulos EBP se
el adecu
adecuaado para el clíni clínico en sus añosa ños susu- han
ha n ido in incluy
cluyenendodo y diseminado
diseminado en las las eses-
per
eriior
ore es de formformaació
ciónn o pa
para aquaque ellos quque cue
cu ela
lass de me med dicina.
Buscar han
ha n de dir iriigir la form
formaació
ciónn de jó jóvenes
venes clí- Por sup supuesto
uesto,, el el pos
posggraraddo of
ofre
recce alalgun
unasas
nicos, va van n a enseña
enseñar ha habilid
bilidaades MBEMBE a condicion
co ndicione es especi
especialalmen
mente te fafavorables pa para
reside
resid entes, van a particip cipaar en rev revist staas la apli
apliccación y el el uso de estaestas ha hab bilid
ilidaades en
secun
se cunda darrias, van van a red redactctaar sumsumarios el cuidado
cuidado de de los papacientes
cientes;;20 de este modo modo
de info forrmación o van van a elaelabo
borararr guías
guías de también los diseños de del curcurrrícu
culo
lo PBE ha han
prá
rácctic
ticaa clíni
clínica, etcé
etcétera
tera (u
(usua
suarrios de de evi- sido
sid o poco a poc poco o impla
mplant ntados
ados en la ma mayor oría
ía
dencia o USERS)USERS).. de los pr progograramas
mas dede residentes de medicin medicinaa
3. Por último imo,, el tercero cor corresp
respononder
dería ía al y en cirug cirugía ía.. Exis
Existete sufi
suficie
ciennte información
información
clíniico qu
clín que e, además
además de lo anteranteriioror,, ti
tien
ene e el sobre
so bre sus vent ventajaajass y sobre
sobre las di dificu
ficulltades
per
erfi
fill de quiquien llev
lleva a cacabo in investig
estigaación existen
stentes tes pa
para implemen
implementta r esos prog progra ramas
mas
31 32 33 clíniica, sea
clín sea primaimarria o de síntesis
síntesis de estuestu- ent
ntrre resi
residdent
entes.es.21
dios, y est stáá comp
comprrom ome etid
tidoo con la con cons- Sin
Si n em emba bargo
rgo,, elel incremento
incremento exp exponone en-
trucci
ucción ón de cono conoccimien
mientoto clínico
clínico.. Este
Este ciall del conocim
cia conocimiien entoto,, su relat
relativa rá rápid
pidaa ca-
grup
upo o preci
precissa, además
además de todo todo lo anter
anteriior or,, duccid
du idaad y la nat natura
uralelez
za de esta estas habilid
abilidades
ades
de un al alto nivel
nivel de búsqued
búsquedaa de la ev eviden en-- (más instr instrumen mentostos de nue nuevos apre aprendiz
ndizajes
ajes
cia, un
un excelente niv ive
el de lect
lectura
ura crí
crític
icaa y que
qu e co con nteni
tenidosdos esespepeccíficos en sí mismos mismos))
form
fo rmaacióción n espspecí
ecífi
ficca en el
el diseño de de estu stu-- hace que este cur urrrícu
culolo seseaa esp
especia
eciallmen ente
te
dios prprimaimarrios y de sín síntesi
tesiss. adecu
ade cuaado para el el aprend
aprendiz izaje
aje de por
por vi vida y
por ello formaforma pa parte esencial
esencial de de la
lass est
estrarate
te--
Cad
adaa uno de de estos cur
currrículos corr
correspo
pon-n- gias
gi as de Educació
Educación n médicédicaa continu
continuaada o de
de a los perperfi
files
les de apli
apliccado
adores
res,, usua
usuarios de Desarrollo pr profesion
fesional al con
conttinu
inuoo.22
la ev
evide
denncia y cons
constructor
ctore es de
de evid
videncia
encia o
34 35 36 replic ant,, users o doer
eplicant oerss de St
Straus
raus..13
Los cur urrrícu
culos
los desc
descri ritos
tos tie
tienen una es es-- DÓNDE ENSEÑAR LA PBE
truc
uctu
tura
ra en la que cadacada nivniveel compren
comprende de al
al
anter
nteriior y pue
pueden
den ser vi
vistos tata mbién como
como:: Una cu
Una cueest
stiión f un
undadamen
mentt al del cur currículo es es el
lugarr donde
luga donde se llevalleva a cacabo el apr apreend
ndizizaje
aje de
• Per
erfiles
files que sonson adop
adoptadados
os en algú
algúnn mo-
mo - la PBE:
PBE: por por lo gene
generalral,, las
las in
insstitucion
ucione es acaca-
mento porpor todos
todos los clíni
clínicos
cos en su prá
práccti- dém
émic icas
as (esc
(escuelas
uelas dede medici
medicina na y hospi
hospitales
ca, depend
dependiiendendo o de la fre
recuen
cuenccia, tema o univ
niversit
ersitaarios
ios)) son los lugares
luga res de enseña
enseñanz nzaa
de otrarass ci
cirrcunst
unstaa ncia
nciass de su de
desemp
empe eño
ño.. y tra
transmnsmiisió
sión n de contenidos
contenidos y habilid abilidaades de
• Fases dura
duran nte el proces
proceso o de apr
apreendiz
dizaje
aje MBEBE,, y ello con indep independ
ende encia dede qu
que e se tra-
clíniico, es decir
clín decir,, como
como fases suce
sucesiv
sivas
as del ten accione
acciones de dentro o fuera
f uera dedel tra
trabaj
bajo o, como
como
37 38 39 mismo
mi smo diseño
diseño curr
curricula
cularr. se señ
señala laba
ba alal pri
rincipio
ncipio dede este capcapíítu
tulolo..
Per
eroo tanto laslas escu
escue ela
lass co
commo los hospi
hospitt ale less
hacen al algo más
más que tra tran nsmit
mitirir el conoci
conocim mienien--
CUÁNDO
CUÁNDO ENSEÑAR LA PBE to o las habilid
habilidaades des;; en ambambos os casos
casos esta estas
instiitucio
inst ucione
ness son ámb ámbiitos de so socia
cializ
lizaaci
ciónón o
En cua
cuanto alal mo
momen
mentoto de enseñ
enseñanza de la pro
rofesio
fesionanaliz
lizaació
ción n y gene
genera rann un
un sistema
sistema de
20% 55 200%
PBE y sin pe
sobre
so bre las
perjuicio
rjuicio de
las fases, no hay
de la reflex
reflexión an
hay discr
discrep
a nter
terior
epaancia respec
respecto
ior
to
valo
va lore
ress que —má
tas— prop
— máss allá de las
propiicia y validvalidaa los co
las reg
comp
regllas explíci
mpor
explíci--
orttamientos
37
37
Fundamentos
os de la MBE
del sub
subgrup upo o soci
social. Po Por ana nalogía
logía con con otra rass alum
lumnosnos en el el caso
caso de las las esc
escuela
uelass de me- me-
38
instiitucio
inst ucione ness educ
educaativa ivass, ese sistema
sistema de de vava-- dicin
dici na; o ,co ,consul
nsulttores y residentes,
residentes, pa para los
lorres se llama
lo llama “c “cururrrículo oculto
oculto” ” o “c“cur urrrícu
culolo hospi
hos pitt ale
less docentes
docentes)) mant mantiien enenen una una cier-
imp
im plíci
lícito
to” ”. ta as asimemettría esencial
esencial en sus re respepect
ctivivos
os
Buscar El cur urrrículo oculto consi onsiste
ste en esas esas cos cosas as papel eles.
es.23
que
qu e los al alum
umnosnos o los residenresidentes tes apren
aprenden den Per
ero o vivisto
sto de ot otro momodo do,, a efe fectos
ctos del
por el hecho
hecho de ir ir al hosp
hospiital o a la escue escuela de de apren
prendizdizaje
aje de la PBE hay hay dos dos tip ipos
os de
medicina
me dicina,, y que van van másmás alllláá de los objet objetiv ivos
os apren
prendi dices
ces:: unos
unos so sonn los pro rofesion
fesionaale less for-
for-
educ
ducaaciona nale
less explícitos
explícitos de esas esas inst
instiitucio
ucione ness. mados
mad os que debiero
debieron n o deben
deben aú aún “adapt aptaar-
Dicho de ot ot ro modo
modo,, el el cur
curríc
rículo
ulo es “es “eso o” que se”
se ” a las nuenueva vass dem
demaand ndasas de la pro profesió
fesión ny
hace que que por ejemplo ejemplo dos hospi ospittales –o – o dos
dos desarrolla
rollarr las habilid
habilidaades PBE;PBE; y, y, ot ros son
mássters
má ters– – con
con id idén
éntticos objetivos
objetivos forma formattiv ivos
os los prprofesion
fesionaale less jóv
jóvenes en for formació ciónn, en
para sus residentes y con idén dénttic icaa excelen
celen-- su maymayoría nat nativ
ivos
os digit
digitaales — muy pr pronon--
cia en su proc proce eso de de ens
ense eñanza pro produzc
duzcaan, to tendremos
tendremos ta ta mbién nat nativivos
os PBEPBE— — queque
31 32 33 sin emba
embargo rgo,, méd
médicos con per perfiles
files difere
diferen ntes t ie
ienen
nen,, amén
a mén de d e la plas
pla st icid
cidaad juvenil
juvenil,, cier-
cier -
aunque
aun que pued puedaan ser igua igualm lme ente ex excelen
celentes tes.. ta “n“naturauralidlidaad ” para
pa ra elel uso de de la lass nueva
nuevass
Por tanto nto,, más
más allá de los objet objetiv ivos
os edu
edu- tecnología
tec nologíass.
cacion
cionaale less exp
explílícitos
citos,, aquellas
aquellas inst instiitucion
ucione es Ello hace que que los pappapeles tradicio
tradicion nales de
(univ
nive ersid
sidaades, hos hosp pitaleless y sistema
sistemass de sa salud la docencia
docencia y la as asime
mettría antes mencionada
mencionada
regiion
reg onales
ales o generales
generales)) que que tie
tienen
nen unauna red de de debaban n ser releídos
releídos pa para
ra la enseñan
enseña nza de de la
valo
va lore
ress procliv
proclive e al
al uso de la evi evidencia
dencia o, o, dich
dicho o PB E; quiz qu izáá, deba
de ban n abo
a borda
rdarse
rse en clav clave de
de otro mo modo do,, con
con “cul ulttura MBE”
MBE”,, generará
generarán n com
co munid nidaades educ
educaativas dond donde e se apre prende
nde y
modelos
mo delos de de trarabajo
bajo y valo valorres educeducaacio cionanaleless se enseña
enseña, sin per perjjuicio de man ma nten
tene er los es-
especí
esp ecífi ficcos y un un “cu currrículo ocultoculto” ” que
que será fuerzos ind individ
ividua
uales
les.. Pro
Proba babblemente ot otros
ros
“prop
ropiicio
cio” ” pa
para el apren
aprendiz dizaje
aje MBE
MBE. asp
spectos
ectos del apren aprend diz
izaje
aje clíni
clínico
co,, en esp specia
eciall
Se debe seña señala larr, ta
t ambién
mbién,, que que si se acept acepta la enseñ
enseñanza de las las ha
habbilid
ilidades
ades relaciona
relacionadas
34 35 36 la defi
definició
nición n de curcurríc
rículo
ulo prpreesent ntad
adaa al iniinicio
cio con
co n los procprocedim
edimiienentos
tos diagn
diagnós ósttico o tera-
del cap
capíítulo ulo,, al
al menos
menos en pa partete,, ese aprenapren-- péuéutticosos,, precisen abo abordrdajes
ajes diferentes más
diza
di zajje se se comp
comple lettará fuera
f uera de de la insti
institució
ución n enfocad
enfo cados os al desadesarrollo de las las “h“habilid
abilidades
ades
en diversos ám ámbitos os:: aca
académicos
émicos,, pro profesio
fesio-- gen
enuinas
uinas” ”.
nales
na les y,y, de mod modo mu muy y esespe
peccial y creciente
creciente,,
en el cibe
ciberesprespaacio. EstaEsta últiúltima rea realidad pl plan-
teaa interes
te teresaantes retos retos ped pedagógicos,
agógicos, adem además ás,, CÓMO ENSEÑAR LA PBE
los grgrup
upos os vir
virtu
tuaale
less generan
genera n sus pr prop
opiosios sis
sis--
temass de valo
tema alores
res,, por
por lo que que la lass co
com munidnida-a- Siempre hub
Siempre hubo grarann interés en la efec
efecttivid
ividaad
des vir
virtu tuaales consti
constituid uidasas pa
para el aprend
aprendiz izaje
aje generall de la educ
genera educaació
ciónn mé
médic
dica,
a, en
enttre ot
otra
rass
crea
cr ean n lo que que podr dríaíamos
mos llamllamar su propiopropio “cu “cu-- razo
ra zones
nes por
por el
el inmenso
inmenso costo que que su
supo
pone
ne..
37 38 39 rrícu
culolo ococul ulto
to vir
virtu
tuaal”, que tienetiene ta t ambién in in- A papartir de la déc
décaada de 191990 el enfoque
enfoque
teresaantes pec
teres peculia
uliarrid
idaades respec
respecto to del usuausual. cambi
mbió ó hacia el estudio
estudio de la efectiv
efectiviidad de
los diferentes
diferentes mé
métotoddos o est
estra
rategia
tegiass24 y enen
ese senti
sentido al
algun
unos
os prog
progresos
resos me
merecen ser
QUIÉN O QUIÉNES menciona
mencio nados.
dos.25
Un prprimer asp
aspec
ectto es que
que la en
enseña ñann-
20% 55 200%
Sobr
obre
docen
e los actores de
ocentes
del pro
tes y discentes
procceso cab
discentes (es
(es decir
cabe e dec
decir,, pro
decir que
rofes
fesores
ores y
za papara
ra adultos es algo especia
los adultos apren
aprendiend
diendo
especiall porqu
o tienen alg
porque
alguna
e
unass
38
38
sanitario
caracte
racterístrístiicas esp
especia
ecialesles,,26 tale less como
como ma ma-- Del conconocim imiiento en esa esa so socie
ciedad
dad,, queque
39
dure
du rezz, indep
indepen endencia,
dencia, autonomía
autonomía y deseo deseo de ya está
está aquíaquí,, hay
hay que de dest stac
acaar dos asp aspec-ec-
con
co ntribui
ibuirr pososititiva
ivamente
mente al proceso
proceso,, de modo modo tos:: por
tos por unauna pa partete,, la distr
distribución de del sab saberer
que
qu e la act
actiitu
tudd de estos al alumnmnos os eststáá más
más cercer-- en esas
esas socisociedad
dade es es di dife
ferren
ente te de la tradi tradi--
Buscar ca de la autodir
autodirección
ección que que de la dep depe end
ndencia;
encia; ciona
cio nall, en el senti
sentido de que la socie sociedad dad ti tie-
por lo ta nto to,, los modelos
modelos educ ducaacio
ciona nale
less pa
para ne másmás sab sabe eres en com común pero los homb hombrres
adultos deberádeberán n adapt
adaptaar el pap papel el del prprofeso
fesorr son
so n menos sabios sabios en el senti sentido de de cont
control rol o
para ac acerca carlo
rlo al modmodelo pro profeso
fesorr “deleg
delega- a- compr
co mpre ensión de de su mundo
mundo.. Traslad
Trasladaand ndo o esto
doror” ” y no
no al de pro proffeso sorr “autor
“autoriitario io”
”. a la clíni
clínica puepuede de dec
decirse que que, comocomo médi médicos cos,,
En cuac uanto
nto al a l modo
mo do concre
co ncreto to de
d e enseñ
nseñaa r, somos
so mos má máss popode derrosos porqu
porque e pododemos
emos usar usa r
d esdsde e la décad
déc adaa de 1960 1960 se ha acumulado acu mulado máss el inmenso
má inmenso cono conoccim imiiento colect colectiv ivoo en
en
exp
xper eriencia
iencia (p ( p or ejemp
ejemplo lo,, McM
M cMaster aster)) sobre
so bre beneficio de de nuestr
nuestros pacientes cientes,, pero pero somossomos
a l aprend
ap rendiiz aje basadoba sado en problem p roblemas as (A
(A BP) máss desv
má desvali alidos
dos —o — o ig ignora
noran ntes
tes— — porqu
porque e en
f r ente a la apro a prox x imación tra t radd icio
cionanall basa
ba sa-- modo
mo do alalguno podr dríaíamos
mos sab aberer en fo formrmaa in-
31 32 33 d a en contenidos
contenid os..27 Au Aunquenque el tema será diviidu
div duaal totodo
do lo que precisprecisaamos para pa ra nue nuest stro
ro
t ra
ratt ado en un u n c apítu
apítulo lo ad ho hocc, cab
c abe e señ
señaa- dese
des empeño.eño.
larr su ex t raor
la raord din
inaa r ia efe
efectctivid
ividaad pa p a ra prp ro - Por otra par partete,, la propia utoputopía ía colec
colectiv tivaa del
duccir en
du e ntor
torn n os de apre a prendiz
ndizajeaje posi
p ositt iv
ivos
os y con
co noci
cimiento
miento —y por por tanto de la ev evidencia
idencia— —
su cap c apaacidcidad
ad de promo p romov ver la adapt ad aptaacióciónn ha sufr
sufrido una una pro roffundndaa tra ransfo
nsform rmaació ción n en
a los ca c a mbios (inc (in cluid
luidos os los c a mb mbiios en el los últ
últimos años.
años. En el pensa pensamien miento to clásico,
clásico, se
conocimiento
no cimiento)). cre
cr eía que
que exist stía
ían
n la igignora
norancia
ncia y el el sab
sabe er; y,
y, se
En el mismo sentido sentido,, la integra
integració ciónn de las pensa
ensaba ba que
que a ma may yor sabsabe er dismin
disminuía la ig igno
no--
técnic
téc nicasas docen
docentes tes en la rut utina
ina dede los proble
proble-- ranc
ra nciia. Aho hora
ra sababemos
emos qu que e el mod ode elo es al algo
mass clín
ma clíniicos co cottidia
idianos
nos (a(apr
pre endiz
dizaje
aje integra-
integra- máss complejo
má omplejo,, de modo modo que la ga gana
nancinciaa de sa-
do) ha ha most
mostradorado su efectiv
efectiviidad28 fre rennte a los ber porpor lo general
general abreabre nuenueva vass prpregegununttas o ig-
cursos
cu rsos tradicio
tradiciona naleless, lo cua
cuall ti tiene sensentido si nora
no rancia
nciass quque e no imagin
imagináb ábaamosmos.. TenTendremos,
dremos,
34 35 36 se con
considesiderara que es esa técn
técniica mant mantiiene la eses- pues
ues,, dos
dos tipipos
os de ig ignora
norancia:
ncia: la conocid
conocidaa en el
tra
rategia
tegia de de ABP
ABP y añ añade un pl plus dede mot
motiva- sentiido de qu
sent que e cono
onocía cíamos
mos su ex existen
stenccia (sa-
ción
ció n por tra ratta rse de de lalass pr
preoeocup
cupaaciociones
nes de la bíam
bía mos qu que e no sabía
sabíam mosos)) y la ignora
noranciancia igno no--
clíniica diar
clín dia ria y po porr bri rind
ndaar el prem
premiio pa para me-me- radaa (no sa
rad sabbía
íamos
mos que no no sasab bía
íammosos)).
jora
jo rarr a pacientes concre concretos tos.. En estos escenarescena rios os,, en ca cambio per erma
ma--
nen
ne nte
te,, los conocim
conocimiien entos
tos y ha habilid
bilidaades del
currrículo PBE son un
cu un aliadliado o para conjuraconjurarr
POR QUÉ ENSEÑAR LA PBE la inc
incererttidu
dumbr
mbre e y un un inst strrum
ume ento pa para la
gesttión de esa
ges esa “ignora noranciancia” ” con
con la que el
Tra
rass la form
formu ulación dede un cur
curríc
rícuulo siempre
siempre deveni enirr de los tiemptiempos os nos ha premi premiaado o
estáá implí
est implíccita la pre
pregunta ¿qué
¿qué tip
tipoo de clí
clíni
nico
co castigado.
37 38 39 precisa
recisamosmos papara el fut
futuro
uro?? A esta
esta prpreg
egun
untta Así puepues, de de la clás
clásicicaa afir
afirmación
mación “ne “nece ce--
debe resp
respon
onder
der cad
cadaa sosocied
ciedadad ate
atendiend
ndiendo oa sittamos gale
si lenos
nos queque sepa pan n ma
manip nipu ulalarr la inin-
sus valo
valoreress, sus aspi
aspiraracio
ciones
nes y sus recu
recurrsos
sos.. certtidu
cer idumbre
mbre” ” que decíadecían n los epi epidem
demiiólogos
Sin
Si n em
embabargo
rgo,, para
pa ra contesta
contestarla es nec necesesaario clíniicos
clín os,, hahayy que
que de deccir a hohora ra “ne neccesi
esitta remos
con
co ntar con
con una
una vivisió
siónn del pap
pape el que
que te tend
ndrárá médicos
mé dicos que compr compre end
ndaan y ac acepten la natu natu--
el conocim
conocimiien ento
to en nue
nueststra
rass soc
socieied
dades en rale
ra lezza inco
incomple
mpletta de del cono
conoccim imiiento clínico,
clínico,
20% 55 200%
trá
ránsito
nsito desde
desde la soc
hacia la sociedad
sociedad de
socied
edaad de
del conocim
de la infor
conocimie
información
iento
nto..29
mación pero que
sabid
sab
que sepa
idur
uríía”.
sepan n gest
gestiiona narr esa
esa ignoranorancia ncia con
con
39
39
Fundamentos
os de la MBE
CONCLUSIONES
40
• En el currículo
currículo sanit
sanitario
ario deben
deben enseñars
enseñarse e los cinco pasos
pasos de la PBE
PBE: a)
a) form
ormuu-
lar pregun
pregunttas cont
contest
estables
ables,, b)
b) buscar las mejor
mejore es pruebas, c)c) leer
leer críticamen
críticamen--
Buscar te lo
lo enco
con ntrado
do,, d) apl
aplic
ica
ar la mejo
mejorr ev
evid
ideenc
nciia en la
la práct
ctic
ica
a y e)
e) eval
evaluuar el
el
desempeño..
desempeño
• Es pos
posib
iblle est
stru
ruct
cturar
urar cur
currrícu
ícullos en
en dife
iferrentes ni
niveles, de
de acu
acue erdo con
con la
la
pro
pr ofundidad de conocimien
conocimie ntos que que sea nec ne cesaria
esaria..
• El pr
progra
gramama dede PB
PBE pu
pueede incl clui
uirs
rse
e des
desdde pre regra
grado
do ha
hast
staa pos
posgra
grado
do..
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
34 35 36 • Refer
Ref eren
encias
cias bibliogr
bibliográficas
áficas
37 38 39
40 41 42
20% 55 200%
40
40
41
Buscar
C A P Í T U LO 05
34 35 36 TÉCNICAS
TÉCNICAS
DIDÁ
DIDÁCTIC
CTICAS
AS PARA
LA PRÁCTIC
PRÁCTICAA BASAD
ASADAA
EN LA EVIDENCIA.
37 38 39
CÓMO TRANSMITIR
EL CONOCIMIENTO
CONOCIMIENTO
Mauro
Mauro de la O Vizcarr
Vizcarra,
a, Gior
Giordano
dano Pér
Pérez
ez Gaxiola
40 41 42
20% 55 200%
41
Fundamentos
os de la MBE
OBJETIVOS
42
· Transmitir el conocimiento
conocimiento considerando
considerando si se tr
trabaja
abaja con grupos pequeños
o grandes
grandes..
Buscar · Elaborar
Elaborar una confer
conferencia
encia (ponencia) de forma
forma adecuada.
· Manejar el conflicto
conflicto con alumnos problemáticos
problemáticos..
· Organizar
Or ganizar y dirigir pequeños y grandes
grandes grupos.
grupos.
· Dar realiment
realimentación
ación positiv
positiva.
a.
· Elaborar
Elaborar apoy
apoyos visuales útiles.
útiles.
INTRODUCCIÓN en el lib
libro
ro ABC of Lear earni
nin
ng and Teachi
eachinng in
in
Medic ine1 y que pue
dicine puedenden con
consid
sidera
erars
rsee co
como
mo in-
34 35 36 En este capcapíítu
tulo
lo abobord
rdaaremos alalguna
unass técni-
técni- dispens
disp ensables
ables pa
para logra
lograrr los objet
objetiv
ivos
os que nos
nos
cas dididáctic
ticas
as papara la enseñanz
enseña nzaa de la práprácc- tra
razzamos en en est
estaa sec
secció
ciónn. A con
continu
inuaació
ciónn se
tica basad
basadaa en la ev eviden
denccia, incluyend
incluyendo o el desc
scrib
ribee lo más
más im
impoporrtante de esas
esas teor
teorías
ías..
manejo
ma nejo de gra
grandnde es y pequ
pequeños
eños grgrup
upos
os y los
apo
poyyos vi
visu
suaale
less como
como medmediio pa
para la tra
transmi
nsmi--
sión de
de con
conocimientos
ocimientos.. TEORÍA DEL APRENDIZAJE
Es impo
imporrtante defini
definirr algun
unosos conceptos EN EL ADULT
ADULTO
que
qu e nos ay
ayud
udaará
ránn a comp
comprrendender
er por
por qué uti-
uti-
lizaar una
liz una u otot ra foforrma para
pa ra tra
ransm
nsmiitir la in- También llamadlla madaa “A ndndragogi
ragogiaa”, tér térm mi-
form
fo rmaació
ciónn qu
que e qu
queremos
eremos que sea sea recibid
ecibidaa y no in
intro
rodu
duccido por
por Ma
Malcol
colm m K nonowless
wless1 en
proces
rocesaada por los alum alumnos
nos:: Estados
Est ados Unidos
Unidos dede A mér
méricica;
a; se dedefin
fine
e co
commo
“el ar
a rte y la ciencia de
de ayu
yud dar a aprend
aprender er al
al
37 38 39 • Educación:: proceso
Educación proceso de de en
enttrena
renamien
miento
to adulto”
adulto ”. Se
Se basa
basa en cin
cinco supu
supue estos acerca
acerca
para el desarrollo de de co
conoc
nociimientos
mientos,, ha-
ha- de có
cómomo los adultos apren
prenden
den y su act actiitu
tuddy
bilidad
bili dades
es y actit
actitud
udeses.. mottiva
mo ivación
ción pa
para el apren
aprendiz
dizaje
aje.. Sus pri
princi
nci--
• Ense
Enseñ ñanza: exp exper
eriencia
iencia plane
pla neaada que,
que, pios se
se pu
pued
ede en resumir
resumir como
como sigsigue
ue::
en consecuencia,
consecuencia, genera un un cambio en el
compo
com porrtamien
mientoto.. • Establece
Esta lecerr un clima de de ap
aprend
rendiz izaje
aje efic
eficaz,
• Aprendendizizaje
aje:: ca
cambio en el compo comporrta- dond
ondee los alualumnos
mnos se se sient
sientaan segu
seguros y
mien
mie nto relativ
relativaamen
mente te pe
perma
man nente como
como cóm
có modos pa para expexpresa
resarse
rse..
consecuencia
conse cuencia de una una expxperiencia
eriencia pla-
pla- • Involucra
Inv olucrarr a los est estudia
udian
ntes en la plan planea-
neaada. Resul
ne Resultta dede la interacción entreentre lo ción
ció n común de de mé
méto todos
dos relev
relevantes y con con-
que
qu e ya sab sabemos
emos,, la nuenueva in info
forrmación tenido
te nido curr
curriicul
culaa r.
40 41 42 tra
ransnsmi
mittid
idaa y lo qu quee hacemos mientras
mientras • Exh
Ex hor
orttar a los alum lumnos
nos a idideentific
ificaar sus
apren
prendemos.
demos. nece
ne cesid
sidaades. Esto
Esto les ayu yuda
darárá a activa
tivarr su
mottiva
mo ivación
ción ininter
terna.
na.
Exiisten muchas
Ex muchas teor
teorías
ías respe
respecto cto al
al apren
apren-- • Ale
lenntar a los al alumnos a formformu ula
larr sus pro
pro--
dizajje de
diza del adulto y a la mejor form
formaa de tratrans
nsmi
mi-- pios ob
objejettiv
ivos
os de apreaprendiz
ndizaje
aje,, dádánd
ndole
oless
tirle el
el conocim
conocimiien
entoto.. Alg
lguna
unass de las las muc
muchas
has máss control
má control de éstos.
20% 55 200%
teor
te orías
ías que ex
cluidas
cluid
exis
as en cua
isten
ten en la ac
cuattro
actu
ro,, que se me
tuaalilid
mencio
nciona
dad queda
nan
quedan n in-
n a plenitud
plenitud
• Ayududaar a los alum
nes de
de apren
prendiz
lumnos
dizaje
nos a org
aje..
orgaaniniza
zarr sus pla-
pla-
42
42
Fundamentos y su enseñanza en Capítulo 5. Técnicas didácticas para
para la práctica
práctica basada en la evidencia.
evidencia.
• Involucrarr a los al
Involucra alumnos a evalu evaluaar su b. El par
pa rticip
cipaante ob
obser
serva
va y reflex
reflexion
onaa sob
sobrre
43
apren
prendiz
dizaje
aje.. Esto pued
puedee fo
forrtalecer sus ha
ha- estaa exp
est xperiencia.
eriencia.
bilidaades de
bilid de refle
reflex
xión crít
crítiica. c. Los al
alumn
mnos
os con
consstruyen conce
concepptos ab
abs-
tractos acerca
acerca de
de la exp
exper
eriencia.
iencia.
Buscar d. El al
alumno pr
prueba los con
conceptos en nue-
nue-
CONSTRUCTIVISMO SOCIAL vass si
va sittuacion
uacionees.
La idea
idea priprimmaria de esta esta teor
teoría es que el Kolb1 afirfirma
ma que que el apreaprendiz
ndizajeaje exexper
periencia
ienciall
alum
lumno no con
conststrruy
uyee sus pr propios conocim
conocimiien en-- pued
uede e comenz
comenzaar en cua cualquie
lquiera ra de los cua cuatro
tos basá
basánd ndososee en
en lo que conoconocce y forma
formand ndoo pasos me mencio ionados,
nados, y con conttinu
inuaar cíclica
cíclicamente
juicios acerc
acercaa de cuácuánd ndo o y cóm
cómo modific
modificaar en los sisigguien
uientes tes.. En la práctic
práctica, a, el proceso
proceso de
su propio
propio conoci
conocimien
miento to.. Exi
Existen al algun
unasas apren
prendiz
dizaje
aje co
comienmienza za a menudo con con una per er--
impli
im pliccaci
ciones
ones impo
imporrtantes. Pr Primer
imero o, el pro
pro- sona
so na qu
que e rea
realiliza
za unauna acción pa particula ularr y ob
obseserr-
fesorr no es visto como
feso como un tra rans
nsmi
misosorr de co- va su efec
efecto to.. Desp
Después ués de esto esto,, el segun
segundo do paso
paso
37 38 39 nocimie
no cimien ntos sino como
como un una guía
guía que fa facilit
cilitaa en el ciclo es entenentender der estos efe efectos
ctos en esa esa ins-
el aprend
aprendiizaje aje.. Segun
Segundo do,, ya que que el apren
apren-- tancia esp specí
ecífificca papara an antici
cipa
parr cuá
cuáll sería
sería elel re-
re-
diza
di zajje está
está pro
proff un
unda
dam men ente
te infl
influ
uido po p o r el sultado
sult ado en una una sit situació
ción n si
sim
mila
ilarr. Si se sigue
sigue el el
conoci
co nocimien
mientoto pre
prev
vio del alumalumno no,, los pro rofe
fe-- patrónón,, el
el tercer paso paso impli
impliccaría comp comprrendender er el
sorres debe
so deb en prop
pr oporciona
orcionarr exp expeer ie
iencia
nciass d e pri
rin
ncip
cipiio gen
gene erarall en que que cae la insta instancia con con-
apren
prendizdizaje
aje que pro provvoquequen n inco
inconsnsistencia
istenciass cre
cr eta, por
por ejemplo
ejemplo,, re revisa
visand
ndo o la literat
literatura o haha-
enttre el ente
en entendim
ndimiiento ac actu
tuaal de los alualum m- blan
bla ndo concon un colega.colega. Cu Cuaando se ent entien
ende de elel
nos y sus nue nuevavass exper
periencia
ienciass. Tercero
Tercero,, los pri
rin
ncip
cipiio gene
general ral,, el últ
último paso paso,, según
según Kolb1,
maestros
maest ros deber
debería ían
n co
conecnecttar a los estudia
estudian n- es su apli
apliccació
ción n por medmediio de de la acció
acción n en una
tes en su aprend aprendiizaje aje,, de manera
ma nera ac activa
tiva,, nue
nu eva cir
circu
cunst
nstaancia. Dos Dos aspe
aspectosctos son en pa par-
usaand
us ndo o problemlemasas relev
relevantes y est estimula
imulan n- ticula
ularr sobresa
sobresalienteslientes:: el uso de exp expereriencia
ienciass
do la interacció
interacción n de grup upo o. Esto no es sólo con
co ncr
creetas pa para probprobaar ideasideas y el uso uso de la rea rea-
40 41 42 man
ma nten
tene er ocu
ocupados
pados a los alum alumnosnos,, la inte
inte-- lime
lim entació
ción n para ca cambia
mbiarr prá prácctic
ticasas y teor
teorías.
ías.
racción debe debe ac activa
ivarr el co
conoci
nocimien
mientoto pre
prev vio Los alum lumnosnos uti utililiza
zan,n, du
duraran nte su edu educa-
de los es esttudia
udian ntes y co conduci
nducirr a la recons
recons-- ción
ció n médicédica, a, diver
diverssos roles de apren prendizdizaje
aje
t r ucció
ucción n del conocim
co nocimie iennto
to.. En cua
c uarr to luga
lug a r, exp
xper
eriencia
ienciall, como
como apr preendiz
diz,, pas
pasaante o pra pracc-
si un
un nu nueevo conoc
conociimiento está está siendo
siendo act actii- ticantete,, tu
tutotorr y clíni
clínico
co.. Esta
Esta modmodalid alidad
ad no se
vam
va m ente constr
const r uid
uidoo, debe
deb e prop
proporcio
orciona narse
rse limiita a la sola exp
lim exposición
osición de con conceptos
ceptos,, sinosino
tiemp
iempo o suficiente pa parara exa xam mina
inarr a pro
profun- que
qu e, media
median nte la realirealización
zación de ejercicios,
ejercicios, sisi-
didaad las nue
did nu eva
vass exp
xpererie
iencia
nciass. mulaacion
mul cione es o diná
dinámicmicas as,, bus
busca que la person personaa
asimile los pr princip
incipiios y los pong pongaa en prá prácctic
ticaa
para desa
desarrolla
rollarr sus competencia
competenciass pers ersona
onales les
APRENDIZAJE EXPERIENCIAL y pr
profesion
fesionales.
ales. Lo anter terior
ior ocur
ocurrre siemsiempre pre
43 44 45 que
qu e qu
quiien apre
aprende nde tenga un un adadecu
ecuadoado proces
proceso o
La teor
teoría
ía del apren
aprendiz
dizaje
aje exp
exper
eriencia
ienciall es un de refle
flexxión y volu volun ntad de de exp xpererimen
imenttación.
modelo
mo delo de
de ap
apren
renddiz
izaje
aje y de
descri
cribe
be cómo
cómo los
estudia
estu diantes
ntes aprend
aprendeen de la exp
expereriencia
iencia por
por
medio
me dio de cua
cuattro pa
pasos
sos:: COMUNIDADES
COMUNIDADES DE PRÁCTIC
PRÁCTICA
A
20% 55 200%
a. El alum
lumno
concr
cret
no exp
experiment
etaa.
erimentaa una exp
experiencia
eriencia El términ
término
fue pro
propu
o co
pue
communid
nidaades de p
esto por
por La
prá
Lave y Wen
rácctic
ticaa (C
enger
(CoP)
ger1 pa
para
ra
43
43
Fundamentos
os de la MBE
enfatiz
enfa izaar la impo
imporrtancia de de la integ
integra ració
ción n in
in-- ENSEÑANZA EN GRUPOS
44
diviidu
div duaal de den ntro de una una co com munid nidadad pro rofesio
fesio-- GRANDES
nall y pa
na parara cocorrregiegirr y reforza
reforzar las las prá ráccticas
individ
in dividua uales
les en la com comunid nidaad. Por ejemploejemplo,, Existen en la litera
Exi literattura diferentes
diferentes definicio
definicio--
Buscar un estu
estudia diannte integra
integrad do a un un equip
quipo o clíni
clínico nes sobre
sobre quéqué se co considera
nsidera un un gruruppo gra
rannde
dura
du rannte un un per erioiodo
do de seis sema semanas comien comien-- y un
un gr gruupo pe pequeñ
queño o; en general
general, se conconsid
side-
e-
za com
como o obser
observado vadorr, pero
pero poco a poco poco logra
logra ra grgrup
upoo pequ
peque eño al queque cu cuen
entta con
con menos
interacctu
intera tuaar y particip cipaar en las las activ tividad
idade es dedel de do doce
ce par
pa rticip
cipaantes
tes,, siendo
siendo de seis a och cho o
equip
quipo o. Las
L as CoPCoP son son un po poderoso condu conduc- c- el número
número idea ideal para ser dirigiddirigido o por un fa-
torr de socia
to socializlizaaci
ción
ón proprofesion
fesional al y de de adqu
adqui- i- cilittado
cili adorr o instr
instructor
ctor..1-
1-66
L a est
estrructu
ctura
ra de un
sición de de prá rácctic
ticas
as y nor normas profesion fesionales.
ales. grup
upo o peque
pequeño ño es idea
ideall papara llev
llevar a ca
cabbo dis-
Hay muchos
muchos ejemp ejemplos los de CoP oP,, inclui
incluidas la lass cussio
cu iones
nes cacara a ca cara.
ra. Como
Como re regl
glaa genera
generall, un
un
com
co munid nidaades en línea línea y los paneles de discu discu- grup
upo o mixt
mixto o heterogéne
terogéneo o es la mejor co combi
mbi--
sión
sió n. PuPuede
ede de descr criibirse unauna CoP CoP como como una nación
nació n para una una bueuenna inteintera
racció
cción n y rea
realiz
lizaar
37 38 39 red
re d so
socciaiall de individ
ndividuos uos,, quiene
quieness compacomparrte tenn un ob objet
etiivo
vo..
y desa
desarrolla
rollan n ununaa imbr bric
icaada base de de conoonocci-
mien
mie ntos enfo
enfoccados en una prá rácctica común o
empres
emp resaa mutua ua.. Den enttro de de este contex
contexto to,, el Pon
onenc
encia
ia
apren
prendizdizaje
aje pued
puede e ser concebid
concebido o como una una
vía en la cua cuall los estudia
estudiantesntes puedpuede en momoverse Inici
Iniciaaremos con
con la elaboració
elaboración n de una con
con--
de particip cipaantes per periifér
fériicos legíti
legítimos a par pa rti- feren
fere ncia, co
conn la cua
cual podemos dirigi
dirigirrnos so
so--
cipaantes centra
cip centrales les de laslas CoP oP.. Las
L as Co CoP ha han n bre
br e to
todo
do a gra
grand
nde
es gr
grup
upos
os.. Una pon
pone encia se
ganado imp impor orttancia sobre sobre tod todo co comomo vehvehí- í- comp
co mpone
one de
de tres pa
partes
tes..7-12
culo
cu lo para la tra trasslació
lación n del conoconoccimienmientto, lo
cuaal depend
cu depende e de cambios sig signific
nificaativivos
os en-en- 1. In
Introd
trodu
ucc ón.. En est
cciión estaa pa
parte es el
el mo-
mo -
tre los miem
miembr bros os de la redred. La La tecnolog
tecnología ía del mento ade adecu
cuaado pa para que el ponenteponente
40 41 42 Interne
Inter nett facilit
facilita discus
discusio iones
nes que ocu ocurrren de se presen
presente te a sí mismomismo, tra t race
ce los ob objeje--
manera
ma nera opo oporrtu tuna
na ententre partici cipa
pante
ntess, concon tiv
ivos
os de la ponpone encia y ex expopon nga tó
tópicos
picos
indep
in dependendencia
encia de su loc localizlizaació
ción n f ísic
sicaa y en persp
perspec ectiv
tiva;
a; no debedebe dura
durarr más
más de 3
zon
zo na hora
horarria. a 5 min
minutos
utos.. En
En este momen momento to ta
también
Según Cantillon y Woo Wood d, ta
tanto en la pri pri- se esta
establecen la “r “reglas del jue juego
go”” y es
mera como como en la segu segunda edición edición de del libro
libro esencial
esenci al ob
obtener la coop cooperación
eración y el inteinte--
ABC of of Lear
Learn nin
ingg and Te Teachin
achingg in in Medi
Medici ne,,
cine rés de la audiencia.
audienci a.
la ap
aplic
licaació
ciónn de la ense enseña ñan nza y el apren aprendi di-- 2. Cueuerp
rpo o, dis
discusión
cusión o desa desarrroll ollo
o del
zaje de mét métod odos os basad
asados os en esta estas te teor
orías
ías,, y ma.. Se desglosa la infor
tema
te informació ción
n qu
que e se
en los prin
princcipipios
ios derivados de de ellas, hará qu que e quierre tra
quie trans
nsmimittir
ir,, se acl
aclaara
ran n y enfat
enfatizizaan
los edu
educado adorres médicos sean sea n maest
maestros ros másmás con
co nceptos
ceptos,, se hace partici cipa
parr a los alalum-
43 44 45 efect
ectivivos
os,, al
al mejora
mejorarr el desa desarrollo de de cocono
nocci- nos y se se de
deja
ja tiemp
tiempo o para
pa ra respon
responder
der laslas
mien
mie nto
to,, ha
habilid
bilidaades y act actiitu
tudes
des posposiitivas en preg
regun
unttas que se sus susci
citen
ten..
sus alum
alumnos nos,, y, y, en conconsecu ecue encia, la pró próxi ximma 3. Co
Conc ncllusi
usiones resumen. Es el mome
ones y resumen. momen-
generación
generació n de pro profeso
fesorres esta
estará me mejo jorr pre
pre-- to pa
para resu
resumir
mir los conc conceptos más más im im--
parad
radaa. Esto da dará luga
lugarr a qu que e los mé médicos
dicos,, por
ortta ntes y hacer hinc hincapié
apié en en los pun
puntos
mejor ca capa paci
cittad
ado os entonces,
entonces, prop proporcio
orcionen nen clav
cla ve, siemp
siemprere basá
basándosndose e en los objeobjettiv
ivos
os
20% 55 200%
un niv
nivel
(figur
figura
el de
de aten
5 -1).
a. 5-
tenccióión n más altoalto a los pacientes tra
razzados alal ini
inici
ferencia no se per
cioo. En esta
erm
esta pa
miten pr
parte de la con
pregu
egun ntas.
con-
44
44
para la práctica
evidencia.
Técnic
écnicas
as de comun
comunica
icació
ciónn todos los as
todos asisten
istentestes.. La
La velo
veloccidad y fluide
fluidez
45
de la voz es es ototro punpunto to en el el cua
cual debe
ebe--
Para impa
Para impartir unauna co
con nfere
ferenncia requer
requerimos
imos mos tener
tener cu cuiidado para no volv volver
er ca
cans
nsaada
algunas técnic
técnicas
as de
de cocommunic
nicaació
ciónn, en
ente ten-
n- la pone
ponen ncia y no perd perde er la atenció
atención n de los
Buscar diendo
dien do porpor com
comunic
nicaación la tra
transmisió
nsmisión n y asistente
istentess; debemos
debemos resa resaltar los puntos
puntos im-
im-
reccep
re epción
ción de señales.
señales. A gra
grand
ndees ras
rasgos
gos,, ex
exis- por
orttantes y decir la pala palabra
bra adecuad
adecuadaa en el
ten dos
dos tipipos
os de técnic
técnicaa de com
comuni niccación: las momen
mo mento to adecu
adecuaado, con con una dicció
dicciónn y pr
pro-
ver
erba
bale
less y las
las no verb
verbales.
ales. nuncia
nu nciació
ciónn sin erro
errores
res.. Si ex
existe alalguna pa
pa-
labra
la bra que nosnos cucue est
staa tra
trabaj
bajoo pr
pronu
onun nciar, lo
1. Comu
omunic
nicaació
ciónn verb
erbal
al aconse
acons eja
jable
ble es practic
practicaarla con anter
anterior
iorid
idaad
Para
Pa ra logra
lograrrla eses impo
importante aprendaprender er o ca
cambi
mbiaarla. Ta Tal vez el ar arma másmás poderderosa
osa
a hacer uso de de la
lass difere
diferenntes c a ractereríís- que
qu e tenem
tenemos os para captcaptaar la atenció
atención n de los
ticas de la vo voz (t (timb
imbrre, tono
tono, infle
inflexió
xión n, estudia
estu diantes
ntes o asistentes
asistentes es la pa paus
usaa.
volu
olumen
men,, velo
veloccidad
dad,, énfasis
énfasis,, palpalabra
abra 2. Comomu uniniccación no ver verba ball
37 38 39 adecuad
ade cuada,a, p ronu
ronuncia
nciación
ción,, fluid
fluideez, pausa,
paus a, La apa
aparie
rien ncia. Debe
Debe ser adecu
adecuaada para
pa ra
etcé
tcétera
tera)). Se neces
ecesiita sabe
saberr en qué momo - el sit
sitio donde
donde nosnos encencon onttrem
emos os..
mentnto
o hacer infle
nflexxiones pa
para que el diá
diálogo
logo Los mov
movimien
imientostos.. Éstos deben
deben ser na-na-
no se vue
vuelva
lva monó
monóto tono
no.. Asimism
Asimismo o, el vo- tura
urales
les.. El pone
ponen nte debe
debe despl
despla zarse de de
lume
lum en es muy impoimporrtante te,, ya que
que rereque
que-- un sit
sitiio a ot
otro con con natu
natura ralid
lidaad y nono per
er--
rimos que
que nos escuch
escuche en adecu
adecuaadamente ma necer estát átiico.
40 41 42
A
T
E
N
C
I
Ó
N
43 44 45
Tiempo 20 mi
min. 40 mi
min.
Cambio
de
actividad
acti vidad
Figura 5 -1. Curva de

de at
atencicióón du
durarante
nte una co confe
nfere
ren
nci
cia.
a. Mo
Modific
ficaado de: BLIGH, DA. Wh
What
at’’s the us
use
20% 55 200% of lectu
ture,
re, Sa
San Fran
rancciso
so,, Jo
Joss
ssey
ey-- Bass
ss,, 20
20 0 0.
45
45
Fundamentos
os de la MBE
Los gestos
gestos y ademanes
ademanes.. Cua Cualquier
lquier pa
parte • Cla rifi
Clari fique
que sus
sus ide
ideas
as con
con ilust
ilustracion
racionees.
46
de nuest
nuestro ro cuer
cuerp po es capcapaaz de tra ransm
nsmiitir in-
in- • Resu
Resum ma el mater
materiaiall en form
formaa per
eriiódic
dica.
a.
form
fo rmaació
ciónn, por lo que es nec necesa
esarrio, de nuenue-
vo, que los mo movimientos con manos manos,, pie piess y Esté consc
conscie ien
nte del auditorio
auditorio a quien dir diri-
i-
Buscar cabe
bez za sea
sean n na
natu
tura
rale
less. No se de debebe fingi
fingirr, ya girá la pone
girá ponen nci
ciaa y adap
adapte te la pre
present ntación
ación en
que
qu e enf
enfrrente ex existe un recep receptortor,, el cuauall es cons
co nse ecuencia.
cap
apaaz de capt
captaar la in info
forrmació ciónn qu
que e en
envia
via-- Recuerde
Recu erde que
que elel máx
má ximo tiemptiempo o que un un
mos concon un gesto
gesto inadecu
inadecuado ado y ca causasarr con
con alum
lumno no le pres
prestta rá aten
atencción son 20 20 minutos,
esto que perdperdaamos su atenc atenciión. por lo que que es nece
necessario queque reaealice
lice al
algun
unaa de
El conta
contact ctoo visu
suaal: Ésta
Ésta es la más más impmpor or-- lass té
la técnic
cnicasas verb
verbaale
less o no verb
verbaaleless pa
para cap
cap--
tante de las las com omunic
unicaacio cione
ness no ve verba
bales
les.. tura
urarr de nu nueevo su atención
atención (figur
figura a 5 -1).
Siempre
Siem pre debem
debemos os manten tene er el conta
contacto vi vi- Los al alumn
mnos os sólo re
rettienen 15 15% si le leyyero
eronn
suaal con la
su la audiencia
diencia,, ya que que es una una de las las el tema y rec recibibe
en una
una claclasse magi
magist stra
rall; pe
pero
form
fo rmasas en que noso nosottros po podemos perc percaatar- si lo venven y lo discuten en gr grup
upo o, la retenc
retenciión
40 41 42 nos dede qu
que e est
estáán entendiendo
entendiendo.. Al Al dadar la po- pued
uede e llega
llegarr has
hasta 50%
50%;; además
además, si lo hacen
nen
ne ncia, el alum
lumno no reflejará
reflejará en su ca cara un sigsigno y lo ense
enseñ ñan, ést
éstaa llegará
llega rá casi hast
hastaa 90%13 (fifi--
de inter
interrogació
rogación n, adm
admiración
iración o ne negacióciónn. gura
gur a 5- 5 -2).
Un pun
puntoto que no no se debdebe e omitir
omitir es es ¿c
¿cómo Emp
Em plee comen
comentta rios positiv
positivosos:: “Es un un
hacer papartícip
cipeses a los alum
alumnos nos?? ¿C
¿Cómómo o invo- placer esta esta r con ustede
ustedes…”, “Per “Permí mítta nm
nme e
lucra
luc rarrlos
los?? Media
edian nte la pr preg
egununtta: ¿p¿por qué?
qué? exp
xpliliccarles concon de dettalle
lle…
…”, “Los“Los asp aspectos
ectos
La búbúsqu
squededaa de respespuest
uestas as a esta
esta preg
pregununtta máss releva
má relevante
ntess que ustedes
ustedes debendeben rec recor
or--
podrá esta
estable lecer
cer y guia iarr la discusión
discusión hacia al al- dar son son…”, “Pe “Perm
rmíítanme acla aclara
rarles
rles est
esta
gun
unoo de los objet
objetivivos
os pre revvia
iamente
mente tra raz
zados os;; disposi
disp osittiva…
iva…” ”
además
adem ás,, per
permit
mitirá
irá compro
comproba barr lo apr
apre endido
dido..
Sugerrencias al dar
Suge dar una
una conf
confer
erencia
encia
43 44 45 Requisittos par
Requisi para
a ser
ser un buen
confer
conferencia
enciantnte
e • El contenido
contenido de la con conferencia de debe ade ade--
cuaars
cu rsee a la audienci
audiencia. a.
• Conoci
nocimien
mientoto de
del tema
tema • Si usted
usted se ex exce
cede
de en el tiemp
tiempo prpro
ograramama--
• Prepaaración y orga
Prep organ niz
izaació
ciónn do, la
la mayor oría
ía pro
protest
testa.
a. Si usted
usted teterm
rmina
ina
• Fa milia
miliarid
ridad
ad con los conceptos
conceptos en el ti
tiemp
empo o adecu
adecuaado, a na nadie le mole
molest sta.
a.
• Habilid
abilidaad pa
para habla
hablarr • En la prepa
prepara ració
ciónn de una confere
conferencia ra ra--
• Práct
áctic
icaa dicaa 70%
dic 70% de de su éx
éxitoto..
• Enttus
En usia
iassmo • El mejor momenmomento to pa
para la plan
planeación de de
• Sentid
idoo del humor
humor una con onfere
feren ncia es cua
cuandndoo recibe la invi
invi--
• Buena relación
relación con
con el auditor
auditorio
io tación. No olvide olvide prpre egunt
untaar po
por el tema
tema,
46 47 48 tiemp
iempo o disponib
disponible le,, con
conte
texxto dentntroro dedel
progra
rograma,
ma, si es es con
confere
ferenncia magi
magist stra
rall,
Técnic
écnicas
as útiles par
para
a ser un buen semina
sem inarrio
io,, simpmpososio
io,, a quién va dirdirigid
gida,a,
confer
conferencia
enciantnte
e cuáántos asisten
cu asistentestes se espespera
erann, el
el lug
lugaar y
espaacio físico
esp f ísico dond
donde e se lleva
llevará
rá a cab
cabo o la
• Hable con
con velo
elocid
cidaad mod
mode erad
radaa, haciendo
haciendo con
co nfer
fereencia y las las ayayud
udasas audi
audiovisu
visuaaleless
20% 55 200%
énfasis
énf asis y usa
en el momen
usand
momento
ndo
o enton
to apro
tonaacio
apropiad
cione
piado
o.
ness adecu
adecuaadas con
co n las que conta
to pa
para escribi
contará
escribirr la
rá.. Es el mejor momen
lass ide
ideas
as gene
genera
momen--
rales
les..
46
46
para la práctica
evidencia.
47
Índic
Índi ce de retención
retención
Buscar Clas
asee ma
magi
gisstral 5%
M étodo de enseñanz
enseñanzaa Lect
ctura
ura 10
10%
PASIVA
Audio
udiovisual
visual 20%
Demostración
Demostr ación 30%
30 %
Discusión grupal 5 0%
40 41 42 M étodo de enseñanz
enseñanza
a Tra
raba
bajo
jo prá
práct
ctiico 75%
PATIIC IPAT
PAT PATIIVA
Ens
nseeñan
anza
za a otr
otros 9 0%
Figura 5 -2 . Pir
Pirámide
ámide del aprendiz
aprendizaaje
je.. Fuen
uentte: El
El ab
abor
oración
ación pr
propia
opia a pa
parr tir de NTL for applied be-
be -
havioral
havior al science.
science.
• Debe fijarse
fija rse que
que el po podio no le quede
quede muy muy a record
recordaar son
on…
…”, “A
“Ahora uste
tedes
des son ca-
alto nini muy bajo bajo.. Si no se siensiente bien en el paces de
de…”
podio
dio,, es preprefer
ferible
ible despl
desplazarse de un un sit
sitiio
43 44 45 a ot
otro en form forma na natu
tura
rall.
• Eviite los “llena
Ev “llena espa
espacios
cios” ” (mule
(mulettilla llass). La ENSEÑANZA EN GRUPOS
mejorr ma
mejo manera
nera de de evita rlos es practicpracticaar PEQUEÑOS
grab
rabaandndo o la pone
ponen ncia.
• Eviite come
Ev coment ntaarios nega
negativ ivos
os como
como los sisi- La diná
dinámmica de grgrupos pequ
pequeños
eños,, además
además de
guien
uientestes:: “Vamos a discutir discutir rápid
rápidaamen men-- ser interac
interactiva, nos
nos prop
roporc
orciiona la
lass sig
siguien
uien--
te”
te ”, “N“No tengo tiem tiemp po para
pa ra expexpliliccar”, tes vent
ventaja
ajass y desven
desventtaj
ajas
as::
“Comomo o ustestedes
des ya sab sabe en esto.
esto...”, “E “Est staa
tra
rans
nspa parencia
rencia no es bu bue ena, pero
pero....”, “No • Ventajas. Esti
Ven Estimmula el proceso
proceso de del pensa
pensa--
sé qué
qué se supo supone ne que sea
sea esto.
esto...” mien
mie nto
to,, es más
más est stiimul
mulaante pa
para los pa parrti-
• Forma
For mass inadecu
inadecuada adass para
pa ra conc
conclui luirr una
una cipaantes, hace
cip hace que
que el mater
materiial se adap
adapte te a
46 47 48 con
co nfer
fere encia: “Cr “Creo
eo que les he he expli xpli-- lass necesid
la ecesidaades dede los papartici
cipa
pante
ntess, max
maxi-
cado
ado....”, “No estoy estoy segsegu uro de qu que e…”, miza
mi za la in
intera
teracció
cciónn, crea
crea un foro de de diá
diálogo
logo
“Hemos
“H emos re revis
visaado rárápid
pidaamente
mente… …”, “No socrá
so cráttico
co,, el instr
instructor o fa facilit
cilitado
adorr ide
den n-
logré
log ré cubr
cubrir ir todo
todo el mater
materiial que será mo mo- tific
ificaa la
lass ne
neccesid
esidaades de los pa partici
cipa
pante
ntess,
tiv
ivoo de ex examen así que que…”, “¿ “¿Hay al alguna los par
particicipa
pante
ntess son alen
alenttados a deba
debattir y
pre
pr egun
guntt a?” actua
act uarr, per
ermite
mite un ambiente
ambiente sin pre presio
sionnes
es..
20% 55 200%
• Forma
For
exp
mass aprop
xpliliccado
ado…
apropiada
…”, “L
iadass para
“Los pu
para conc
pun
conclui
ntos más
luirr: “Les
más impo
“Les he
importantes
he • Desv
Desven
truc
uctor
enttajasas.. Es intensiva
tor o facilit
facilitado
intensiva pa
adorr; se asume
para el
asume que
el ins-
ins-
que el
47
47
Fundamentos
os de la MBE
conocimien
conoci miento
to es tra
tran
nsmit
mitiido en un
un med
mediio • El av
avanzad zado o abuburrrid
ridoo. Pó
Póngalo a tra trababajja r.
48
de enseñ
enseñaanz
nzaa interac
interactiva. Soli
oliccítele qu que e le ayayududee a super
superv visar a un
particip
icipaante concon di dificu
ficulltad
ades
es..
En un una sesión de diálogo diálogo socrá
socrático
tico se • El domina
dominan nte
te.. Aunque
Aunque fa facili
cilitta la discu
discu-
Buscar pla nte
plan teaan pr
pregegun
unttas si sim
mples y básic
básicasas,, alen
alen-- sión
sió n del gr grupupo o, pued
puede e lleg
llegaar a de desalelennt ar
tando una una prim rime era respuest
respuestaa y diferentes la interacció
interacción n. Obse
Obser ve si el el grgrup
upoo est stáá
pun untos
tos de vista
vista has
hasta obtener la mejormejor resp
respues
ues-- desosoririe
ent
ntado
ado o con con un enfo enfoque
que subósubóp pti-
ta posible
posible y al al final
final se re resu
sumen
men las
las resp
respuest
uestas
as mo de de un prob oblem
lema, a, ento
entonces
nces preg regunte
unte::
apro propiad
piadas
as.. Este tipo
tipo de de diá
diálogo
logo pe
permimite
te con- “¿Alg lguien
uien tiene un un enfo
enfoqueque diferente
diferente parapa ra
duccir conflictos
du conflictos cua cuand ndo o surgen éstos.
éstos. El faci ci-- este pr prob
oblem
lemaa?”
lilittado
adorr debe man manifestfestaa r qu
quee est
estáán surgiend
surgiendo o • El divagado
divagadorr. Espere
Espere que que hag hagaa una
una paupau--
diferentes pu punntos de vi vist
sta;
a; debe
debe evevitar to-
to - sa para respira
respirarr, rápid
rápidaamente resuma resuma uno
marr par
ma pa rte
te,, ale
alenntar la div diversid
ersidaad de opin
opiniion
onees de sus arg argu umen
mentostos y entoentonces
nces re redir
dirija
ija la
y estiestimula
mularr la clar
clarific
ificaación dede ést
éstas,
as, para
pa ra así atenció
tención n de nuenuev vo al al tema a tra tratta r: “É
“Ése
40 41 42 per ermi
mittir que la di disc
scu usió
siónn prog
rogrrese has
hasta que
que es un tema tema muy impo imporrtante te,, pero
pero concon-
se llegue
llegue a un un acacuerd
uerdo o, se
se teng
tengaan distin
distintos centrémo
cent rémonos nos de nue nuev vo enen…”
problema
roblemass con di difere
feren ntes solucione
solucioness o no se se • Disg
sgrregegaador del gr grupupoo. Detenga la discu discu-
llegue
lleg ue a co
coiincid
ncidirir en ninningununaa de la
lass respues
pues-- sión
sió n, lla
llam
me la atenció
tención n del gr grup
upo o dicien
diciendo do
tas; sin sin olv
olviidar reresu sumir
mir sólo laslas resp
respuest
uestas
as “Cre
Creo o quque e a hí está
está surgi
surgienendodo un pun punto
adecu
ad ecuad adaas. impo
im porrtante te” ”. Elogie al al paparrticip
cipaante si su
idea
id ea es impoimportante y dirija dirija dede nuevo
nuevo al al
grup
upo o a su tema centracentrall.
Signos de una dinámi
Signos dinámica
ca de grupo • Parrticipantes ca
Pa callllados.
ados. Aliente
Aliente y busque
busque
exit
itoosa su pa
participcipaación, recono
reconozc zcaa sus concontribu bu--
cione
cio ness modest
modestaas pero crí crític
icas
as,, elogie su
• Habla una
una person
personaa a la ve
vez pri
rimera
mera contrcontribu buccióiónn ora
orall y haga
haga de de ella
43 44 45 • Tod
odos
os hab
hablalan
n por
por lo me
menos una
una vevez un pun untoto de
de enseñanz
enseña nzaa posi posittiv
ivoo.
• El diálogo
diálogo es continuo
continuo
• No se for
forma
man n sub
subgrup
uposos
• Tod
odos
os est
estáán relaj
relajados y div
diver
erttidos APOY
APOYOS VISUALES
VISUALES
Sin
Si n emb
embaarg
rgoo, como en todtoda didiná
námi
mi-- En alalgún momen
momento to en los últimos 20 años años los
ca de gragran
nde
dess y pequ
pequeños
eños gr
grup
upos
os pod
pode
e- apo
poy yos vi
visu
suaale
less dura
duran nte una
una clas
clase o ununa prepre--
mos encon
encontrararrnos al
alumn
mnos
os o pa
partici
cipa
pante
ntess sentaación se
sent se hiciero
hicieron n sin
sinónim
ónimos os de PoPowerP erPo
oin
int.
t.
“prob
roblem
lemaa”: Se acabó la cr creativid
ividaad y las
las au
aulas se convir
convirtietie--
ron
ro n en sa
salas de
de cicine
ne donde
donde el alualumno
mno lee
lee lo ququee
• El disr
disruptivo estáá escri
est escrito en una una diap
diapos
osititiva
iva y pre
prest
staa po
poca
46 47 48 • El ava
avanz
nzado
ado abu
aburrrid
rido
o atenció
tención n al ponente
ponente.. No se pued puede e gene
generali
raliza
zarr,
• El domina
dominan nte obviaiamente
mente,, pero es al algo ta
tan frfrecu
ecueente que
que pa
pa--
• El divagad
divagador or recciera la regla más
re más que la ex excep
cepción.
ción. Ver
Ver alalgu-
• El disg
disgreg
regaador del grgrup
upoo nass pr
na pre
esent
sentacion
acione es en TED (w (www.ted.ted.ccomom)),
• El poco
poco paparticip
cipaativ
ivo
o con
co n co
connfer
fereenciantes ta tan crea
creattiv ivos
os y entre
entreten
tenii-
dos como Ha Han Rosling, es ref refresc
rescaantete..
20% 55 200%
Consejos de
pantes “p
“pro
rob
de có
blem
cómo
lemaa”.
mo abor
aborda
darr a los pa
partici
tici-- No hay
dar una
hay una
una cla
una man
classe. To
manera úni
Todo depdepe
únicca o corr
end
nde
correct
e del mensaje
ectaa de
mensaje que
de
48
48
para la práctica
evidencia.
se quiera envia
enviarr. En este capít
capítuulo aba
abarc
rcaarem
remosos que se abusa
que abusa de de las viñe
viñett as que que parec reciiera qu que
49
algunos vicios comunes
comunes al al usa
usar PoPowerPoi oin
nt, no hayhay ot otra
rass op opcion
cione es. Al Al igigual queque en el
con
co n alg
alguna
unass sugerenci
sugerencias
as pa
para corr
corregirlos
irlos.. pun
untoto anter
anteriior, tenemos
tenemos que empe empez zar concon
el mensaje
mensaje que que queremos da dar y luego pen pen--
Buscar sar qué tip tipo o de apo apoy yo vi visu
suaal lo ilust
ilustrara mem e-
El mens
mensaje
aje jorr. La
jo Las viñ iñeetas sir sirven pa para destac
destacaar pun puntos.
Imagin
Im aginemos
emos qu que e tenemos que que dar una cla classe
Tal vez el punto más más cr críítico al preprepara rarr una
una sobre
so bre unauna enfer
enferme medad.dad. Mucha
Muchass enfer enferme meda da--
presen
resentt ació
ción n es qué mensaje
mensaje quier quiere da darse
rse.. En des ti tien
ene en dos
dos o tr tres sig
signos o sín sínttomas ca ca-
medicina
me dicina ocu
ocurrre con frec f recuenci
uenciaa que tenemtenemos os racterís
racter ístticos
os,, perpero o puedueden en tetenner ot otros
ros 20
que
qu e dar unauna clas
clasee so
sobre
bre alalguna enferenfermemedaddad y síntomass asociados
síntoma asociados o presen presenttacionacione es atatípi
ípi--
lo que
que hacemos es tra tratta r de empaempaccar todo todo el cas. Ta Tal ve vez sea sea mejor una una diapositiv
diapositivaa con
libro
libr o en una
una sesión de 60 minutos minutos.. Querem
Queremos os los dos
dos o tres tres sín síntoma
tomass tí típicos enumerad
enumerados os
aba
barcrcaa r todo
todo.. AlAl final
final,, es po poco concon lo que se y explic
explicaa r verba erballmenmente te el resto de las las ma-
43 44 45 qued
qu edaa el alalumn
mno o. Bien
Bien dicen que que “el que mu- mu- nifestacion
nifest acione es dede la enferme
enfermedad dad que po poner
cho
ch o aba
abarcrca,
a, poco
poco apraprie ietta”. Nos cuest
cuestaa tratraba-
ba- una diadiap pos
osititiva
iva saturad uradaa con 20 viñe viñettas co con n
jo entend
entender erlo
lo,, per
peroo la rea
realilid
dad es que “m “menos los 20 síntomas
síntomas adicio adiciona nale less. En cad
cadaa dia diappo-
es más
más”. Si cen centtrarammos nuest uestrasras presen
presentt aciocio-- sittiva tenemos
si tenemos qu que e pensensaar cómo cómo podemos
nes en uno uno,, dos o tr tres memens nsaje
ajess, en
en vez de de t ra
ransfo
nsforma rmarr información
infor mación en conocim co nocimie iennto
to..
que
qu erer hacer una una clase
clase enciclo clopépédic
dicaa, logra-
logra- Supo
Su pon ngamos que que est staa mos pre present ntaando un
remos
rem os una may mayor imp mprresión y una una mejor rere- cas
aso o clínico y queremos
queremos mos mosttra rarr cómo
cómo fue-
tención
tenció n por paparte de del alum
alumno no.. ron
ro n dism
dismiinuyend
nuyendo o, de ma manera especí específi ficca, las
las
Escoger el mensajemensaje requi requiere pl pla ne
neaació
ciónn, plaque
plaqu etas de del pa pacie
cien nte duraduran nte su hospihospitta-
otra ta ta re
reaa que nos sa saltamos. Si no plan planeaea-- lizaació
liz ción n. Un
Unaa fo form
rmaa de hacerlo sería sería pon onerer
mos y no no orga
rgan nizamos nue nuest stra
rass ideas
ideas,, popo- una diapdiaposi osittiva con una una tabla dond donde e estén
dem
emos os cacaer en va varios error
errore es: po
podemos da dar todos
to dos los resu resulltados de las las biome mettrías hemáhemá-
46 47 48 presen
resentt acio
ciones
nes con mucha mucha informació
información n en ticas
ti cas efefectuadas (fifig g u ra 5- 5 - 3A). PePero si lo que
lass que el alum
la lumno no se pierde
pierde en la inmensiinmensi-- que
qu eremos reca recalc lcaar son
son las plaquet
plaquetas, ta tal ve
vez
dad; o pre present ntaacio
cione
ness con mucha muchass imáge imáge-- sería
ser ía más
más ilust ilustra rattiva una gráfic gráficaa que que aísle
nes, a nécnécdodottas y chasc
chascaarrillosillos,, pero
pero que que no esos resultados
resultados (figur figura a 5-5 - 3B).
llegaan a un me
lleg mens nsaje
aje claro
claro;; clas
clase es con
contra tiem
tiem-- Si habla
hablamos mos de grá gráfi ficcas, una le lectu
cturara rere--
po porqu
orque e tenem
tenemos os dema emassiadiadasas diap
diapososiitiva
ivass comend
co mendable able es la guía guía de de Andre drew w Abela,
Abela,14
prep
repaarada
radass; o sesione
sesiones donddonde e nos la paspasaamos que
qu e traratta sobre
sobre cóm cómo o eleg
elegirlas
irlas depen
dependienddiendo o
ley
le yen
endodo las
las presen
resenttaciocioneness elect
electrón
róniicas sim
sim-- de lo que que bu busscamos mostra mostrar: r: una co compa
mpa--
pleme
plem ente poporque no no nos apr apre end
ndiimos lo que que ración,, una
ración una dist strribució
ibución n, una relació
relación n o una
una
tenía
ten íamos
mos qu que e deci
ecirr. Es válidálido o ten
tene er pap
papele le-- composición.
com posición.
tas que nos nos gu guíe
íen
n y usa usar Po Power erPPoi
oin
nt como
como Otro pun punto a considera
considerarr es el el ta
tamamañ ño del
49 50 51 un apapo oyo visua
visual, nono com
como o un escri
escrito literal
literal de aula o aud udiito
toriorio.. En salosalones nes muy pequ peque eños,
todo
to do lo queque dedecimos.
cimos. es pos
posible
ible ver
ver hast
hastaa las let letrarass de menor ta tama
ma--
ño,, cosa
ño cosa que no no pas asaa en los aud audiito
torios
rios gra
gran n-
des. Deb ebemos
emos to tom mar en cuen cuentta esto ta tambmbiién
Los diseñ
diseños
os de las diapos
diapositi
itiv
vas con
co n lalass imág
imágen ene es. A vec vece es pon
ponemos
emos flujo flujo--
gra
rama
mass qu que e en la computcomputado adora ra se leleeen bien,
bien,
20% 55 200%
Existen diseños de
Exi
lass viñe
la iñettas. Son
de diap
Son ta
aposi
osittivas apa
ta ntas las oc
ocasio
aparrte de
asione
ness en las
las
pero que en
ños queque so
en la pro
son n im
proy
imposibles
yecció
ección
posibles de
n se ven
de en
ven ta
entend
tender
ta n peque que--
er.. Y no es
49
49
Fundamentos
os de la MBE
50
F ECHA 16/0
16/05 17/
7/0
05 18/0
18/05 19/
9/0
05 20/
20/05
Hb 10..8
10 11..1
11 11..4
11 10..4
10 10.8
10.
Buscar H ct 31 32..4
32 33 30 31
Leucocit
Le ucocitos
os 11 60 0 10 111 8 060 9 140
140 12 49
49 0
Linffocit
Lin ocitoos 20 20 9 28 9
N eutr
utrófilos
ófilos 72 76 76 70 85
Plaquettas
Plaque 15 5 000 161 000
16 9 0 000 48 000 19 000
Figura 5 - 3A . Ejemp
mpllo de
de una
una tab
tabla qu
que se po
podr
dríía re
reppre
rese
senta
ntarr mej
mejoor con una
una grá
gráfific
ca
43 44 45
2 00 000
15 5 000 161 000
15 0 000
100 000
9 0 000
5 0 000
48 000 19 000
0
16/
16/05 17/
7/0
05 18/
18/05 19/
9/0
05 2 0/0
0/055
46 47 48 Plaquettas
Plaque
Figura 5 - 3B. En alg

alguunas ocasi
sioones
es,, una
una grá
gráfific
ca puede ilu
ilusstrar me
mejo
jorr el
el mensa
saje
je qu
que un
un cua
cuaddro
ro..
excu
cusasa dec
decir “No pre pretend
tendo o qu
quee le
leaan todo
todo mucho.. Diferentes tip
mucho ipos
os de le lettra
rass se diseña-
diseña-
esto”
esto ”, por
porque
que si si no es así,
así, enton
entoncces ¿para qué ron
ro n con didifferentes prop
propósiósitos
tos.. PoPor ejejemplo
emplo,,
pon
one erlo
rlo?? (fifig
gur
ura 5 - 4).
a 5- la más
más abus usaada de las
las ti
tipog
pograf
rafía
íass es la Com
Comiic
Los colores y la tip ipogra
ograff ía ta mbién son Sans
ns,, la cua
cual se creó
creó,, cocom
mo su nombrenombre lo
impo
im porrtantes. Una co combin
mbinaacióción
n de colore
coloress dice,, pa
dice para cuen
uentos
tos o cómi
cómics. Ta Tal ve vez en un
una
erró
er rónea
nea y los oj ojos
os del al alumno se verá verán n per
per-- presen
resentt ació
ciónn fo
form
rmal
al o en
en una clasclase en la fa-
fa-
49 50 51 jud
ju dic
icaados (imagin
(imagine en un fondofondo azul
azul con le- le- culltad de Medicin
cu Medicinaa seseaa más recorecomendmendaable
tra
rass roj
rojas
as)). Pa Para evit
evitaar esto,
esto, lo más
más sencillo usaar ot
us otro tipipo
o de let
letra
ra.. L as an
animacion
imacione es son
son
es usa
usar las las plaplanntilla
llass co
con n los color
colores ya pre pre-- herrra
he ramien
mientt as que
que tambmbiién podemos usa usar y
dete
termrminados,
inados, o guia uiarrnos con con una pale letta o que
qu e le agrega
agregan n releva
relevancia
ncia visua
visual y dra drama
ma a la
gama de colorescolores es esttablecid
blecida.a. Ex
Exiisten sit
sitios presen
resentt ació
ciónn. Pero
Pero cuid
cuidaado, demasiad
demasiadas as ani
a ni--
en Interne
Internett pa para genera
generarr co combin
mbinaacion
cionees de macione
macion es y tra
transicion
nsicione es y el al alumno estaesta rá
20% 55 200%
colore
colo ress au
de diseñ
aun cu
diseñaador
cuaando no tenemos nin
or.. Y la ti
tipografrafía
ía ta
ninggún dote
también ex expres
presaa
máss pen
má end
de la clase
dien
iente
clase.
te de los efe
efectos
ctos esp
especia
eciales
les que
50
50
para la práctica
evidencia.
51
ACTIVA
Nueva
evass le
lesi
sio
ones de
de <6
<6 meses de
de du
durac
raciión, ext
ex ten
enssion
onees de
de la
la enfermeda
dad
d, inflflam
amaació
iónn
(erit
eritema,
ema, edema
edema)), es
escl
cler
eró
ótica o periferia
periferia indur
indurada
ada
Buscar
S UPER
P ERFI
FICCIAL
AL PR O FU
FUNN DA
LOC
OCALIZ
ALIZAD
ADAA GENERALIZ
GENER ALIZAD
ADAA LOC
OCALIZ
ALIZAD
ADAA GENERALIZ
GENER ALIZAD
ADAA
F ot
otote
otera
rapipia
a- Pos
osiible da
daño
localizada
localiz ada o Fotote
ototera
rapi
piaa, func
fu nciona
ionall o cosmé
cosméti
tico
co
+Tópi
ópica
ca
43 44 45 Calcipotriene
Calcipo triene
de cu
cuerp rpoo cuerpo ent
enter
eroo
entter
en eroo – NB
NB UV
UVB, BB
BB
Tracolimus
– NB
NB UV
UVB, BBBB UVA
VA,, UVA
UVA-- I
UVA
VA,, UVA
UVA-- I
Progr
Pr ogresión
esión con
fototer
erapia
apia local
Evo lución Evolución Sistémica

Sistémica
pro
roggre
resi
siva
va progresiva/ – MT
MT X
Invo
nvolluc
ucro
ro – PC
PCMT
46 47 48 profundo
pr ofundo
I NACT
ACTIIVA/CON DAÑ
DA ÑO
Cambios de pigment
pigmentación, tamaño estático
estático,, atrofia,
atrofia, escler
esclerosi
osiss centr
central
al
DAÑO FUNCION
FUNCIONAL AL:: DA ÑO COSM
COS M ÉT
ÉTICO
ICO
– PT
PT/OT
– Or
Or to
toppedia
– Podiatría
Podiatría Enfferm
En ermedad
edad inactiv
inactivaa
– Reumatología
Reumatología confirmada
– Cirugía
Cirugía maxilof
maxilofacial
acial
49 50 51 – Cirugía
Cirugía plástica
plástica
Abordaje nenegativo pa
para in
invo
volluc
ucro
ro de
de
músculo
mús culoss profundo
profundoss, fascia
fascia o hueso
hueso
Resección local Inj

njeer to
toss
Figura 5 - 4. EsEste
te fluj
flujo
oga
gamma tal
tal ve
vezz se alcan
ancce a le
leer en un
un monito
itorr o en
en un lilibro, pe
pero en
en una dia -
20% 55 200% posi
sittiva sól
óloo di
dist
stre
rerá
rá al
al alu
alummno.
51
51
Fundamentos
os de la MBE
Existen nume
Exi numerosos tipstips para
pa ra hacer diap
diapoo- tienen múlti
múltiples opcio
opcione ness, la may
mayor oría
ía com-
com-
52
sittivas llam
si llamativaivass. Sólo hace falta “e “echa
charse
rse patibles con dichodicho progrograrama.
ma. Ha
Hay y opcio
opcioneness
un claclav
vado” en Go Google y busca
busca rlos
los.. El pun
pun- gra
rattis como
como OpenO nOffice
ffice,, Go
Google Doc ocss y
to prin
princcip
ipaal, de nue
nuevo, es ususaarla
rlass de una
una ma- Apple Ke Keyno
notete.. Y hay ot otras
ras menos
menos co connven
en--
Buscar nera
ne ra efic
eficaaz pa
para que
que ayud
udeen a tra
transmit
nsmitirir un ciona
cio nale
les,
s, como
como Pre rezi
zi..
mensaje
mens aje.. Recorrdem
Reco emos os que Po PowerPerPo
oin
intt no lo es
todo
to do.. PoPodemos usa usar cuacualquier
lquier cosa
cosa como
apo
poy yo visua
visual, desde el el viejo,
viejo, pe
pero aú aún mumuy y
Más allá de
de Po
PowerP
rPooint útiil piz
út pizaarrón hast
hastaa utensilios domés doméstticos os,,
dullces, jugu
du jugueetes
tes,, caja
cajass, etcé
etcétera.
tera. Sólo
Sólo fafalt
ltaa
PowererP
Poi
oinnt es sólo uno
uno de los prog
prograramas
mas que
que echa
ec harr a vola
volarr la imaginació
imaginación n para captu
capturararr la
existen para
pa ra hacer pre
prese
senntacio
cione
ness. Ho
Hoy se atenció
tención n del alum
alumno no..
46 47 48 CONCLUSIONES
• La ens
enseñ
eñan
anzza de
de la prá
prácti
ctic
ca bas
asad
ada a en la evidide
enc
nciia, al igu
guaal que to -
das las demás disciplinas
disciplinas y ci
cien
encias
cias,, requier
requieree de un prof
profes
esor
or int
inter
eres
esaa do
y apasionado que sepa inv
involucr
olucrar
ar al alumno y mane anejar
jar grupos grgrandes
andes y
pequeños.
ños.
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
• Refer
Ref eren
encias
cias bibliogr
bibliográficas
áficas
49 50 51
52 53 54
20% 55 200%
52
52
para la práctica
evidencia.
53
Buscar
46 47 48
49 50 51
52 53 54
20% 55 200%
53
53
54
Buscar
46 47 48
49 50 51
52 53 54
20% 55 200%
54
55
Buscar
SECCIÓN II II
S E C C I Ó N
55 56 57
DESCRIPCIÓN
58 59 60
Y EV
EVALU
ALUA
ACIÓN
DE EVIDENCIA
DE ESTUDIOS
40
INDIVIDUALES
INDIVIDU ALES
20% 200%
55
56
Buscar
SECCIÓN II
55 56 57
58 59 60
20% 40 200%
56
57
Buscar
C A P Í T U LO 06
SECCIÓN II
FORMULACIÓN DE
FORMULACIÓN
PREGUNTAS
PREGUNTAS CLÍNIC
CLÍNICAS
AS..
57
CÓMO ESTRUCTURAR
55 56
Y PRIORIZAR ESTAS
ESTAS
PREGUNTAS
PREGUNT AS
María
Mar ía Aparicio
Aparicio Rodr
Rodrigo
igo
58 59 60
20% 40 200%
57
Sección II. Descripción y ev
evaluación de evidencia
evidencia de estudios individuales
Cuello Giordano Pérez Gaxiola OBJETIVOS
58
· Estructurar
Estructur ar una pregunt
preguntaa clínica con el format
formato
o PICO a partir
par tir de un caso
clínico.
clínico.
· Identificar pregunt
preguntas
as clínicas básicas y av
avanzadas
anzadas..
Buscar · Priorizar la búsqueda de pregunt
preguntas
as clínicas import
impor tant
antes
es y urgent
urgentes.
es.
SECCIÓN II INTRODUCCIÓN se ha defi

definnid
idoo, const
constaa de cinco
cinco pa
pasos
os.. El pr
pri -
mero
mer o consiste
consiste en la forformu
mulación
lación de
de un
una prpre -
Cada día día es may mayor la la infor
informacióación n científi
científi-- gunta estestrructurad
radaa a partir de un
un pro
problema
ca disp
disponible
onible,, pero
pero contcontra rarrio a lo esperad
esperado o, clínico
clín ico,, que
que es el obje
objeto
to de
de este ca
capítulo
ulo..
no esta
estamos mejo mejorr infor
informad
mados. os. Vivimos
Vivimos en
la era de de la “info
“infox xicicación
ación””, entendid
entendidaa com como o
la intox
intoxic icación
ación po por infor
informació
mación n. SeSe ca calclcula
ula CÓMO SE FORMULA UNA
quee en Pubm
qu Pubmeed cad cadaa día día se inindi
dizzan alal men
menos os PREGUNTA
PREGUNTA ESTRUCTURAD
ESTRUCTURADA
A
150
1 500 0 arartícículos
ulos ororigin
iginaales y 55 55 ensa
ensayos clíni clíni-
cos ale
aleaator
torios.
ios. Au
Aun teniend
teniendo o la cacapacid
acidadad de La form
formulació
ulación n de unauna preg
pregu unt
ntaa clínic
clínicaa es-
es-
leer
le er un
una ca cantidad acepta
aceptable de de pu
public
blicacion
aciones es tructura
ucturada, da,4-6 au aun nqu
quee pue
puede pa parerecer
cer un
un as-as-
relacionad
relacion adaas cocon nuest
nuestra ra esp
especi
eciaalid
lidad
ad –a–alglgu
u- pec
ecto
to accesor
accesorio io,, es un
un pa
paso fu fundamentmentaal en
55 56 57 nos autores
autores ind indic
icaan queque es neces
necesaario leer leer 7575 la MB
MBE y de de él depdepend ndee la
la ca
cantid idad
ad,, ca
calid
lidad
ad
ensaayos clín
ens clínicos y 11 11 revisio
revisionesnes sistemát
sistemátic icaas y espe
especicificid
ficidadad de la inform
información que que vamos
vamos
cad
adaa día pa para man
manten tener erse
se infor
informad
mado o –,1 cocon n a encont
encontra rarr. Una
Una preg pregu unt
ntaa mal
mal formu
formulad ladaa
frec
recu uen
encia
cia enco
encon ntraramos
mos queque cu cuand ndo o quere
quere-- puede llevllevar a un una respu
respuestestaa inade
inadecuad ada.
a.
mos acced
acceder a un una infor
informació
mación n espec
específicíficaa no
no La formu
formulación
lación de de preg
pregu unt
ntaas estr
estructurad radaas
somos
so mos ca capaces de hacerlo
hacerlo.. consiste
co nsiste en tra transfo
nsforrma
marr la pre
preo ocupación clí- clí-
En la práct prácticicaa diadiarria surgen
surgen num numer ero
o- nicaa en una
nic una pr pregegu unt
ntaa en térmi
términ nos claros
claros y
sas du dudas. Al Algunos autoresautores han han cu cuantific ficaa- sencillos
senc illos.. El obje
objettivo es es do
doble
ble:: centra
centrarr el pro pro--
do este hec hecho y desc descrrib ibeen que
que, en atenció
atención n blema que que nos interes
interesaa y plani
planific
ficaar la mejor
prim
imaaria ia,, como
como me medi dia,
a, surgen
surgen dos dos pr preg
egu un- estra
est rateg
tegiia de
de búsqu
búsqueeda.
tas popor ca cada 10 10 pacien
pacientes tes vistos
vistos,,2 la maymayoría No todtodos los profe profesio
siona
nales
les de la salsa lud se
relacionad
relacion adaas cocon aspaspeectos del del diag
diagn nóst
óstico
ico y hacen laslas misma
mismass preg pregu unt
ntaas y ello depdepenend de,
58 59 60 los tra
trattamientos
mientos.. Para
Para respo
respond ndeer esta
estas du duda s en pa
pa rte
te,, de
de su pr propia exp
expererien
iencia.
cia. AsA sí, po
po -
sería
ser ía pr
preciso una una búsqu
búsqueeda bibliogbibliográ ráfi
ficca en demos encoencont ntrararr dos tip
tipos
os de
de pr
pregeguunt as
as::
60% de de los ca casos, pero sólo se hace hace en 25% 25%.
Cuaand
Cu ndo o se efect
efectúa la búsqubúsqueeda se encu encuent entra ra 1. Preg
Preguunt
ntaas bá
básic
sicaas. Est
Estáán relacionad
relacionadaas
respu
resp uest
estaa en 86% 86% de de los ca casos os.. En
En aten
atenció ciónn con el cono
con conocim
cimiento
iento general
general, con
con más
más
espeecia
esp cialilizzad
adaa se plaplan nte
teaa un
una pr preg
egu unta po p or frec
recuuen
encia
cia con
con la etiología,
etiología, etio
etiopatoge
toge--
cad
adaa dos
dos pacien
pacientestes aten
atendi didos
dos y en atenc atenció iónn niaa y epid
ni epidem
emiolog
iología
ía de
de las
las enferm
enfermedadades.
es.
hosp
hos pit
itaala
larria el nú
núm mero de de dud
dudas ascien
asciend de a Const
nstaan de
de dos
dos com
compone nenntes
tes::
cinco
cin co po por cadcadaa pacien
paciente te ing
ingres
resad
ado o.3
20% 40 200%
Para
Pa ra resp
ciente se pro
respo
prop
onde
derr esta
pone el
estas du
el méto
métod
dudas de de for
forma efi
do de la Medicin
efi--
icinaa
• Una pr
Una
dón
ónd
preg
egu
unt
de, cuá
ntaa con
cuánd
ndo
con raí
raíz (quién
o, cómo
(quién,, qué
cómo,, po
qué,
por qué) y un
bassad
ba adaa en la evi eviddencia (M (MBE) que que, com como ya verbo.
58 58
Capítulo 6. Form
ormulación
ulación de pregunt
preguntas
as clínicas.
clínicas. Cómo estructurar
estructurar y priorizar estas
estas pregunt
preguntas
as
Cuello Giordano Pérez Gaxiola • Un as
aspec
ectto de la
la asistencia
asistencia sa
sanit
nitaaria
ia.. • t: Tiem
Tiemppo. EnEn oc
cueenta el tiemp
cu tiempo
ocasio
o.
sionnes
es,, se toma
toma en
59
Por ejemplo
ejemplo:: “¿CuCuáál es la caus
causaa de
de sín
sín-
dro
romme de mumuererte
te súbi
súbitta del
del lacta
lactante
nte??”, o Para
Pa ra rec
reco ord
rdaar estos compcompone nen ntes sese utili
utili--
“¿Cómo se pro produduce
ce el edem
edemaa en la insufi
insufi-- zan acrón
acrónim imosos como
como “P “PICICOO”.
Buscar ciencia renal
renal?”, o “¿“¿Qué tiptipoo de
de cá
cá ncer ti-ti- En el cuad cuadrro 6 -1 se prese presen nt a unun resu-
resu-
roid
roi deo es el más
más frefrecu
cueentete??”. men de de estos elemen elementos. En el apa apa rt ado
2. Preg
Pregu untas de “pr “priimera lín línea”, “a “ava
van n- “P ” se in incluy
cluyee ta t a nto a los pacientes
pacientes como com o
zad
adaas” o “esp
“espeecífic
cíficaas” qu
quee plan
plante
teaan un a una
una enferm
enferme d ad o pro robblema de sa sa lu
ludd,
SECCIÓN II conocimien
conocimi ento
to esp
específi
ecífico
co sobre el el mane
mane-- un asp ecto de la aten atenció
ción n sa
sa nit
nitaa ria, etcé
etcéte te--
jo de los pacien
pacientes
tes con un una deter
determ mininad
adaa ra. Se
Se deben
deben defindefinir, de form forma clara
cla ra y bre-bre -
enferme
enfer med dad. La
La dududa que
que surge
surge se deb debee ve, las ca ca ra
raccte
terríst
ístic
icaas más
más relev
releva ntes del
conc
co ncret
retaar pa
para
ra identi
identific
ficaar con clar
clarid
idad
ad elel pacien
aciente te que
que in induj
dujo o a plan
pla nte
teaa r esa
esa preg
pregu un -
pro
robblema que
que se pla
plannte
tea,
a, y for
formu
mulalarla
rla de ta. Cua
Cualqu lquier
ier restr
restricció
icción n que se po ponga en
forrma adec
fo adecuad adaa pa
para enco contntra
rarr la mejor práct
rácticicaa en este ap apa rt ado debdebee esta
est ar ava
avalala--
respu
resp uest
esta.
a. Pa
Para ello se deb debeen divid
dividiir en da popor unun arga rguumento de peso peso.. Si no se ti tie -
cuaatro comp
cu compo onentes (a (a ve
veces cinco
cinco,, si te-
tene claro
cla ro queque haya
haya razorazon nes papa ra selecciona
seleccionarr
nemos
nem os en consi
consid deración el tiem
tiemp po). Estos un subgr
subgrupo, es mejor inclui incluirr a to toddos en la
componente
componen tess son:
son: preg
eguuntntaa inicia
iniciall y,
y, más adelan
adela ntete,, añadi
a ñadirr las
las
restrriccio
rest iccion nes opo
opor tu tuna
nas.s. La
L a “I” pupuede reflerefle--
• P: Pacien
Pacientestes.. Pacien
Pacientete,, po
población o jarr asp
ja aspec ectos
tos diferentes
diferentes al al tra
tratta miento (u (un
55 56 57 grup
upoo de
de ininte
terés.
rés. asp
speecto de de la práct
práctic icaa clínic
clínicaa, una
una pr pr ueba
• I: Intervención.
Intervención. Exposición
Exposición o inter inter-- diaggnóst
dia óstic ica,
a, un
un facto
factorr de de ries
riesgo
go,, un
un facto
factorr
venc
enció
ión
n que
que se quiere
quiere anaanalilizzar (e
(ex- pro
ronnóst
óstico
ico… …), que ha hay que defi defininirr cla
cla ra
ra--
posición
osición,, prprueb
uebaa diadiaggnóst
óstic
ica,
a, facto
factorr mente.. La
mente L a “C“C” pu puede no no exexist
istiir en deter
deter--
pro
ronnóst
óstico
ico,, tra
trattamie
miennto
to,, perce
percep pci
ción
ón min
mi nados ca casos y se obv obviaiarría al
al const
constrr uiuirr la
de un
un paciente
paciente… …). preg
eguuntnta.a. Este compcompo onente tien tienee más
más im im -
• C: Com
Comp paración. Con Con qué qué se
se quiere
quiere port ancinciaa en las pregpregu unt
ntaas sobr
sobre tra tratt ami
mienen--
comp
co mpaarararr –si
–si pro
proccede –. to.. El “O” que se plan
to pla nte
teee deb
debee ser releva
relevan nte
• O: Outco
Outcomes.mes. Result
Resultadadosos de
de interés.
interés. desd
esdee el pu punto de vist vistaa clínico
clínico..
Cua
Cu adro 6-
6 -1. Compon
Componen
enttes de una pregun
preguntta clínica estructur
estructurad
adaa3
58 59 60
Comparación
Pacii ente
Pac entess I nter
ntervvención de la
la O utco
u tco m e
interv
inter venci
ención
ón
Pacient
ntees o pro
pro-- Causa, prue-
Causa, prue - Si es necesario Variable result
resulta
a-
blema de int
inter
erés
és ba diagnósti
dia gnósti-- do clínicament
clínicamente
ca, tra
trata
tam
miento, relev
l eva
ante
etcéte
etc étera
ra
Consejos pa
para ¿Cómo po p o d rí a ¿Qu é in
¿Qu inter- ¿Cu
Cuá ál es
es la
la pr
princi - ¿Qu é es
es lo
lo qu
qu e
rell
ellenar
enar describir un grugru-- vención prin-
prin - pal alternativ
alternativa aa quiero
quier o conse-
conse -
po de pacient
pacientes cipal est
estoy comp
co mpararar
ar con
con la guir ? ¿Cu
¿Cuáál es
es el
el
20% 40 200% similar al mío?
mío? considerando
consider ando? ? intter
in ervvención
ención? ? efecto qu
que ququie -
ro obt
obtener
ener? ?
59 59
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Algunos ejemplos
ria sería
serían n: “¿
ejemplos de
“¿En pacientes
de preg
pacientes co
pregu unt
con bro
ntaa sec
bronqu
secunda-
nquiolit
iolitis
is es
y se debe
deb e ac
acudir a fu
pa ra lo que es fun
f und
f ue ntes más
d a ment
más espe
entaa l con
esp e cí
conver
erti
cífic
ficaas,
tirlas
rlas en
60
efe
fecctiv
ivoo el tra
trattamiento con monte montelu lukkast pa para una preg
preguunt
ntaa estr
est r uc
uctturad
rada.
a.
preveni nirr los ep
episo
isoddios de de sibilancia
sibilanciass pos
posb bro
ronn-
quiolitis
quiolit is??” o “¿“¿En pacien
pacientes tes con
con hip
hipeertensió
tensión n
Buscar arter
teria
iall es efica
eficaz el tra trattamiento co conn anantago go-- Casoss clínicos
Caso clínicos
nistaas de los rec
nist receptor
eptores es de la angio
angioten tensinsinaa
para prpreveni nirr la
la insuficien
insuficiencia cia rena
renal?”
l?”.. Veamos un un pa
par de ejemplos
ejemplos práct
prácticosicos::
En la figur a 6 -1 se reprrepresent
esentaa el el tip
tipo o de Caso 1. 1. Acu
Acud de a la co consu
nsullta una madre
madre concon
SECCIÓN II preg
eguunt
figura
ntaas que
que surgen
surgen en fun funció
ciónn de
de la exp expee- un lacta
lactante de dos meses. La La madr
madre re refi
fieere
rie
iencia
ncia clínic
clínicaa del profesion
profesionaal. Cua Cuanto may mayor quee la noc
qu noche an anter
terioiorr el beb
bebé comen
comenzó zó con
con
es la exp xpeerieiencia,
ncia, más
más peso peso tietiene
nen n las pr pre - dificu
di ficultltad
ad resp
respiira
rato
torria: tos,
tos, febr
febríc ícul
ulaa y rec
rechha-
guntas de de prprim
imera
era líne
línea y vicever
viceverssa, aunquaunquee zo de la las toma
tomas. s. A la ex explo
ploración
ración presepresen nta
como
co mo se pu puede obserobserva varr am
ambas coincid
coincideen en dificu
di ficultltad
ad respi
respira
ratotorria con
con titira
raje
je sup
supraester
raester--
may
ma yor o menmeno or med
medid ida.
a. nall e inte
na intercost
rcostaal, sibilanc
sibilanciaiass insp
inspirarato
torria
iass
L as preg
p regu unt
ntaas bá básic
sicaas se suelen
suelen resol resol-- y esp
espiira
ratotorria
iass audibles
audibles con con fone
fonend ndososco
coppio y
ver acudie
acudiend ndo o a libros
libr os de tex texto o ar a r tíc
ícu
u- una sa saturación de de 93 93%. Nos enco encont ntra
ramos
mos
los de revisión. L a respu resp uest
estaa pro
prop porciocionana ante una una bronbronququioli
iolittis mode
moderad rada.a. El pedia ia--
un con
conoci cimie
mien nto genera
generall sob so bre unu n áre
á reaa de tra se plaplan nte
teaa si pa
para este paciente
paciente sería sería me-
me-
interés,, pe
interés pe ro no una una infor
infor mación que que pue pue - jorr el tra
jo trattamiento con adren adrenaalilina
na in
inhaladladaa o
da utili
utilizz a rs
rsee pa
pa ra tomar
toma r una una dede cisión clíniclíni - salbut
sa lbutaamol. ol.
c a sob
so bre un un pacien
p aciente te dedeter
term minad
nado o. A pa pa rtir En un un prprincip
ncipioio,, se dividi
dividirá
rá la prpregeguunta en
55 56 57
de preg
pregu unt
ntaas básic
bá sicaas se po po dr ía
íann pla lannte
teaa r los cua
cuatro comp componente entess refrefer
eriidos con con ante
ante--
preg
egu unt
ntaas ava avanznzadadaas o de pri pr imera líne líne a. rio
iorrid
idad
ad.. Má
Más adelan
adelante te,, se fo
forrmu
mula lará
rá esesa pre
pre-
L as pr
pregegu u nt as de prpr imimera
era líne
líne a, en general
genera l, gunta. (V ( Véase el cuadr uadro o 6 -2).
no encu
encuent entrarann una respu
respuest estaa actu
actu a lilizz ad
adaa y Caso 2. Acu Acud de a la conconsult
sultaa una
una mujer de
eficiente e n los lilib bros o rev revisio
isiones
nes generales
genera les 64 años
años con diab diabetes tip tipo
o II de 10 10 años de
Preguntas
Pr eguntas de primer
primeraa línea
58 59 60
Pre
regun
guntas
tas básic
básicas
as
A B C
20% 40 200%
Figura 6-
na o res
6 -1. Tipo de pregun
residente dede pr
preguntta clínica según la exp
prim ero
ross añ
años; B: mé
médico es
experiencia
eriencia del pr
esp eci alista en
en su
p rof
sus pr
ofesional
esional.. A:
prim eroross añ
A: estudiant
estudiante de medici
años, res
resi dente de
m edici--
de úl
ú lt i m o s
años;; C: especialista
años especialista con experiencia
experiencia..
60 60
Capítulo 6. Form
ormulación
ulación de pregunt
preguntas
as clínicas.
estas pregunt
preguntas
as
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Cua
Cu adro 6-2
6 -2.. Caso 1
61
Pacii ente
Pac I nter
ntervvenci
ención
ón Comparación Ou tcom
Outc omes
es
Lac
acttan
antte con bron
bron-- Tra
rata
tam
miento co
con ad
adre
re-- Tra
rata
tam
miento co
con Evita
Evi tarr in
ingre
resso o me
m ejo -
quiolitis aguda
agud a nalina inhalada salbutamol
salbut amol ría clínica
clínica de la dificul-
dificul -
Buscar tad
ta d res
respira
rato
torria (s
(scorere))
o saturación
saturación de O2
Pregunta clínica estru

es tructur
cturada
ada::
En la
lacta
ctante
ntess co
con br
bronqu iol iti
itiss ag
aguda, ¿e
¿el tr
trata
tam
miento co
con ad
ad renal ina in
inhalada es
es me
mejor qu
que el
e l tra
tra -
tamien
amientto con
con salbu
salbuttamo
amoll inhalad
inhalado o para
para ev
evititar
ar ingr
ingreso
esoss?
evolu
olució
ción n e hip
hiperertensión
tensión ar arter
teriaiall leve
leve contro
contro-- será má más ráp rápididaa y la infor
informació
mación n que
que ob ob -
55 56 57 ladaa con
lad con enaenala lappril a recoger
recoger los resultad
resultados os de
de tengamos
tenga mos resp
respond ndeerá a la dudduda clínic
clínicaa pla
pla n-
unos aná análisi
lisiss de
de cocontrolrol.. El fond
fondo de de ojo es tead
te adaa en un pr princip
ncipio
io.. Co
Con estestaa med
medid ida,
a, se
norrmal, en la ana
no analític
líticaa se mumuestestrara unun bu buen evit
itaa rá
ránn “e
“exp xpeedicio
dicionnes
es”” en busc
buscaa de de infor
infor--
cont
co ntrol
rol con una una hemoglo
hemoglobi binna glicox
glicoxiladiladaa de mación, y –p – por tata nto – dism
dismininui
uirr la ca
ca ntidad
6.9
6.9 y tensión ar arte
terrial de
de 13
130/80. El méd médico de de de informa
infor maci ción
ón nono relev
releva nte y el tiemp iempo o que
que
familia se pla plan nte
teaa si ser
sería ade
adecuad ado o inicia
iniciarr un
un se de
dedic
dicaa a ella duradurannte el proprocceso
eso.. Existen
Existen
tratamient nto o ant
antiiagregante. public
blicacion
aciones es que avaavalalann el hec
hecho de que ini ini-
En este ca caso se hará hará lo mismo en que que el ciarr un
cia una búsqu
búsqueeda en Pub Pubmemed d des
desppués de
anter
terioiorr, dividi
dividirr la dud duda en los comp compo onentes tra
ransfo
nsforrmamarr nuest
nuestrarass dud
dudas clínic
clínicaas en una
de una
una preg
pregu unt
ntaa estr
estrucuctturad
radaa y má más adela
adelan n- preg
egu unt
ntaa estr
estructurad radaa mejora
mejora los resuresulltadados
os
te se for
formumula lará.
rá. (V
( Véase el cuadr
cuadro o 6-6 - 3). de la misma.
misma.7- 7-9
9
Estrructura
Est rarr la preg
pregu unta per perm miti
itirá
rá hacer En ococasiosionnes se nos prespresenenttan varvaria
iass pr
pre -
58 59 60
un listad
listado o dede térm
términ inos
os clav
clave queque se utili utilizza- guntas clínic
clínicaas en un mismomismo escenescenaario rela-
rela-
rán
rá n más ta t a rde pa pa ra rea
realiz
lizaa r la búsqu
búsqueeda bi bi- cionad
cio nadaas concon disti
distintos
ntos aspaspec
ectos
tos.. Cada
Cada una una
bliográ
bliog ráfic
ficaa. Si est estáá n bien seleccion
seleccionados, es se deb
debee formula
formularr de for forma ind indeepenendiente
diente
deci
ecirr, si se ha he hecho la estr estr uc
uctturació
ración n de la y respo
responder segú según pr priorididad
adeses (v(véase más más
preg
egu unt
ntaa de for forma adec adecu uad
ada,a, la búsqu
búsqueeda adelante).
Cua
Cu adro 6-
6 - 3. Caso 2
Pacii ente
Pac I nter
ntervvenci
ención
ón Comparación Ou tcom
Outc omes
es
M uje re
ress ma
ma yoyore
ress Tra
rata
tam miento NO tra
trata
tam
miento Prev
eviien e evento
eventoss
61 62 63 de 60
6 0 añ
años co con didia - anti
nt i a gre
reggante
ante anti
nt i a gre
reggante
ante cardio
car diovvasc
ascul
ular
ares
es
bete
tess ti
tipo II
I I bi
bi en o prev
previi ene in
infa
farr to
toss
contr
con troladas
oladas agudos de miocar-
miocar-
dio o accident
accidentes
cerebr
cer ebroovasc
ascular
ulares es
Pregunta clínica estru
es tructur
cturada
ada::
20% 40 200% En mu
mujereress de
de 60
60 añ
años co
con di
diab ete
etess ti
tipo II
I I bi
bien co
contr
ntro
olada, ¿e
¿e l tr
tra
ata
tam
mie nto co
con anti
a ntia
agregante
ntess es
es
efica
efi cazz par
para
a pr
pre
evenir ev
even
enttos car
cardi
dioovasc
ascular
ulare es?
61 61
Cuello Giordano Pérez Gaxiola También pu
plejas o sec
plejas secu
pueden surg
uen
encia
cia de
surgiir pr
de actu
preg
actuacio
eguunt
aciones
ntaas com
nes enc
com--
encade
ade--
los cuad
cuadrros 6 - 5 y 6-6 se muestra
estudio
estu dio que
que se dedebe busc
muestra el
buscar en funcfunció
el tip
ión
tipoo de
n del tip
de
tipoo
62
nadaas. Ha
nad Hay qu quee inintent
tentaar consid
considera
erarlas
rlas enen de preg
preguunta que se planplanteteee. El tip
ipoo de dise-
dise-
su conju
conjunto nto como
como un una interv
intervenció
nción
n simp
simple y ño a busc
buscar eses orient
orientaativ
ivo
o. En ocasio
ocasion nes
es,, bi
bien
forrmul
fo mulaarla como
como ta tal. Ello per
permmitirá enco
encon ntra
rarr porqu
rquee los estu
estudios cocon el diseño
diseño adec
adecuado
Buscar estudios
estu dios queque han
han popodid
didoo eva
evalluar la sit
situación no está
están bien plaplannte
tead
ados
os o poporqu
rquee no
no se ha ha
clínic
clín icaa ta
tal y como
como nos in interes
teresa.
a. En ca
caso de no no public
blicad
adoo el
el tip
tipoo de diseño
diseño que que se busca,
busca, es
loccalilizzar ning
lo ningúún estu
estudidio
o, se dedebe ident
identiific
ficaar neces
ne cesaario rast
rastrrear la respu
respuestestaa en ototro me-
me-
cad
adaa comp
compo onente de la sit situació
aciónn que inves
inves-- nos ap
apro
roppiad
iadoo.
tiga
igamos
mos y forformu
mulalarr sec
secuencia
encialmente
lmente laslas pre
pre-- Para
Pa ra los ejemplos
ejemplos an anter
terio
iorres el tip
tipoo dede
guntntaas cocorrespondient ntees. preg
eguunt
ntaa y estu
estudidio
o más
más ade
adecucuadadoo sería
serían n:
Tipo de
de Tipo de
d e es
e s tu d i o
PREGUNTA CLÍNICA
PREGUNTA CLÍNICA Y TIPO DE pregunta
pregunta más adecuado
55 56 57 DISEÑO CIENTÍFICO ECA o rev

revisión si
sis -
Sobre
Sobre
Ca so 1 témica con me-me -
tra
rata
tam
m iento
Para aca
Para acabar de defi
definnir la prpreg
egu unta estr
estructu- taa
ta análisis o si
sin él.
él.
radaa es neces
rad necesaario conc
concre rettar ototros asp
aspeectos,
ECA o rev
revisión si
sis -
con
co n el pro
proppósito de facili
facilitt ar la búsqu
búsqueeda y Sobre
Sobre
Ca so 2 témica con me-me -
hacerla másmás eficiente
eficiente.. El pr prime
merr asp
aspeecto tra
rata
tam
m iento
taa
ta análisis o si
sin él.
él.
consiste
co nsiste en espespeeci
cific
ficaa r el
el titipo de pr preg
egu un -
ta clínica ququee se plalan
nte
tea:a: de diag
diagnnóst
óstico
ico,, de
de
tra
rattamiento
miento,, dede pro
pron nóst
óstico
ico,, de da
daño
ño,, de
de pr
pre -
venc
encióiónn. En
En el cuadr
uadro o 6 - 4 se resume
resume el ti tip o PRIORIZACIÓN DE PREGUNTAS
PRIORIZACIÓN PREGUNTAS
de preg
pregu unt
ntaas que
que se plan
planteteaan los clínicos
clínicos con
con CLÍNICAS
CLÍNICAS
máss frecu
má f recuencia.
encia.4 El seg
segu undo as aspec
ectto, dir
direc-
58 59 60
tamente relarelaci
cion
onad
ado o con el pr prime
mero
ro,, consiste
consiste Cuand
Cua ndoo se plan
planteteaan duda
dudas a los pr
profesion
fesionaales
en dete
deterrmi
minnar el tip
tipo de est estudidio
o-diseño más
más de la sa
salu
lud,
d, se pue
puede respo
responder de tr
tres for
for--
adeccuado pa
ade para respo
responder a la preg pregu unt
nta.
a. En mass: 1)
ma 1) perc
percibi
ibirr la fa
falta de
de infor
informació
mación
n con
Cua
Cu adro 6-
6 - 4. Tipos de
de pre
pregguntas qu
que se
se pu
pu eden pl
plant
nte
ear en
en la
la práct
práctiica cl
c lí ni c a 4
Hallazgos
Halla zgos clínico
clínicoss Historia
His toria clínica y exploración
exploración física
fís ica
Etiología Causa
Ca usa de la enf
enferme
ermedad
dad
Di agnóstico
Diagnóstico
Alternativ
Alternativas
as para
para el diagnóstico
diagnóstico y clasificación según fre
fre cuencia
difer
dif erencia
encia
61 62 63
Pruebass diagnósticas
Prueba diagnósticas Elegir o int
inte rpr
rpreetar una prueba diagnóstica
Pronóstico
Pronóstico Anticipar
An ticipar el curso
curso clínico más probab
probable
le
Tra
rata
tam
miento Cómo seleccionar
sele ccionar los tr
trat
atamien
amienttos más adecuados
Reducir las posibilidades de padecer
padec er una enf
enferme
ermedad
dad;; modificar los fac
ac--
Pre
Pr evención
torres de
to d e ri
riesgo o en
encont
ntra
rarr lo
los tra
trata
tam
mi ento
ntoss ef
efectivo
voss
20% 40 200% Formación

Formac ión Cómo mant
mantenerse actualiz
actualizado
ado en los av
avances
ances del conocimient
conocimiento científi
científi--
continuada
con tinuada co de
de for
forma qu
que ten
te nga un
un im
impacto po
positivo en
en nu
nuestro
ross pa
paci ente
ntess
62 62
Capítulo 6. Form
ormulación
ulación de pregunt
preguntas
as clínicas.
estas pregunt
preguntas
as
Cu adro 6-
6 - 5. Corr
Correspondencia
espondencia entr
entre
e pre
pregun
guntta clínica y diseño
diseño de estudio
63
PREGUNTTA
PREGUN DIS
DI S E ÑO
Cu án
ántto, cuándo,
cuándo, dónde,
dónde, quién Descriptiv
Descrip tivo
o
Buscar Qué daño produce

produce una exposición
exposición Casos-- con
Casos contr
trol
ol
Qué exposición
exposición produce
produce un daño Cohortte
Cohor
Cuánto di
disminuye el
el da
daño un
un TT
T TO/cuánto be
b e ne -
Ensay
En sayo
o clínico
ficia una medida
Valide
alidezz de una prueba
prueb a diagnóstica
diagnóstica Prueba diagnóstica
Cua
Cu adro 6-
6 - 6. Corr
Correspondencia
espondencia entr
entre
e tipo de pregun
eguntta clínica y diseño del estudio
55 56 57 Tipo de
d e pr
preg unta Diseño
Dise ño
• Revis
Revisión
ión sistémica
sistémica o me
m etaanálisis
Tra
rata
tam
miento
• Estudio contr
controlado
olado aleat
ale atorio
orio
• Re
Revisión
visión sistémi
sistémica
ca o met
meta análisis
Actividad pre
preven
ventiv
tivaa
• Estudio contr
controlado
olado aleat
ale atorio
orio
• Re
Revisión
visión sist
sistémica
Frecuencia • Estudio de cohort
cohor tes
• Estudio trans
transvversal
• Re
Revisión
visión sistém
sistémica
ica
Diagnóstico
Di agnóstico
• Estudio de sens
sensibilidad
ibilidad y especi
especificidad
ficidad de pruebas
pruebas diagnósticas
diagnósticas
58 59 60 • Re
Revisión
visión sist
sistémica
Etiología • Estudio de cohort
cohor tes
• Caso contr
control
ol
• Re
Revisión
visión sist
sistémica
Pronóstico
Pronóstico
• Estudio de cohort
cohor tes
es-- super
superviv
vivencia
encia
ansied
nsiedad
ad,, que
que pue
puede llegar
llegar incluso
incluso a situ
situacio
acio-- número de
núm de ellas
ellas suele
suele aument
aumentaar de for forma exex-
nes dede bloqu
bloqueeo; 2)
2) pas
pasar popor al
alto las
las necesid
necesidaa- pon
onen
encia
ciall. En esta
esta disyu
disyuntivivaa se pu
puede actu
actuar
des de informa
informaccióiónn, y,
y, por últ
últim
imoo, 3)
3) tra
trattar de posp
ospoonien
ienddo las
las pr
preg
egu
untas “ha
“haststaa que disp
dispo on-
respo
resp onderla
erlas.
s. Se sa
sabe que
que en general
general ha hay una ga de tiemp
tiempo o” –co
–con n el ries
riesgo
go de
de olvida
olvidarlas
rlas–– u
61 62 63
tend
ten dencia a sub
subest
estiima
marr las
las ne
necesid
cesidad
adeses de
de in-
in- org
rgaaniz
nizaarla
rlass de for
forma activ
activa.a. Esto últim
último su-
su-
forrmació
fo mación n. Si se
se elig
eligiera la
la tercera opopció
ción,
n, au
aun pon
onee an
anotar las dud dudas, tra
transfo
nsforrmá
mándndola
olass en
intenttado respo
inten responder las las dud
dudas queque se planplan- pregu
pre gunntas clí
clíni
niccas estr
estructur
ucturaadas
das,, prior
prioriza
izarl
rlas
as
teaan, la exp
te xper
erienc
iencia
ia muestra
muestra qu quee es ma
may yor el y prog
prograrama
marr la búsque
búsqueda de respurespuestestas
as segú
según
núm
nú mero dede preg
preguuntas clínic
clínicaas que surgen
surgen que lass ne
la necesid
esidad
ades.
es.
20% 40 200%
el tiemp
tiempo que
Incluso
In cluso algu
que se dispon
algunos
disponee pa
nos autores
autores indic
para respo
responderla
indicaan que cua
erlass.
cuan-
Para
Pa
das, St
ra pr
prio
iorriz
izaar las
Strauss y cols.
las preg
pregu
cols.5 pro
rop
unt
ntaas estr
ponen utili
estructura ra--
utilizzar los si-
si-
do se empie
empiezza a recon
reconocer nuestnuestrarass du
dudas el guientes criter
criterios
ios::
63 63
Cuello Giordano Pérez Gaxiola a. ¿Qué pr
preg
egu
bienest
unta es más
bienestaar del
más imp
impo
del pacien
ortante pa
paciente
te??
para el ha de
de respo
do a las
responder
las nec
necesid
er,, lo que que
esidadades es,, va
valo
quedará subor
lora
rand
ndoo cad
subordi
cadaa caso
din
caso en
na-
en
64
b. ¿Qué prpreg
egu unta es más imp impo ortante pa para par
artticular
ar..
nuest
nu estra
rass nec
necesid
esidad
ades
es de
de con
conoci cim
mieiento
nto?? Por últim
último o, el incoincorrporararr el pro
procceso de de
c. ¿Qué pr
pregeguunt
ntaa es más
más fact
factiible de contes-
contes- elab
ela boració
ración n de
de prpregegu unt
ntaas clín
clínic
icaas estr
estructu -
Buscar tar en el tiem
tiemp po que
que disp
dispononememosos?? radaas a la práct
rad práctic icaa diar
dia ria pu
puede ser el prim primer er
d. ¿Qué pr preg
egu unta tien
tienee más más interés paso para
pa ra hacer un banco ba nco de preg
pregu untntaas o a r-
personal? chiv
ch ivo
o de
de temas
temas va valolorad
radosos cr
crít
ític
icaamente
ente.. Sin
Sin
e. ¿Qué preg
pregu unt
ntaa es más prprobable que que se re-
re- dud
du da esto pue puede ser de de utilid
utilidad
ad para
pa ra mejora
mejorarr
pita en nuest
nuestra ra práct
práctic
icaa clín
clínic
icaa diar
diaria
ia?? nuest
nu estrro cono
conocim cimiento
iento cient
científic
íficoo y elel de
de los
f. ¿Cuál es la qu quee una
una vevez contes
contesttad adaa nos profesion
rofesionaales con con los quienquieneses se trab
t rabaaja, así
así
será má
más útil
útil?? como
co mo ade
adecu cuaa r el tratrab bajo a la mejor
mejor ev evidideen-
cia dispo
disponibleible,, tenien
teniend do siempre
siempre en cu cuent
entaa
Unaa ve
Un vez pr
priorizad
adaas las
las dud
dudas, es impo
impor- cad
adaa ca
caso pa pa rticul
iculaa r y las preferenci
preferenciaas del del
58 59 60 tante pro
roggram
amarar el momento
momento en que se les pacien
acientete..
CONCLUSIONES
• Para
Pa ra dar resrespuesta a la las du
dudas qu que no nos su
surg
rgeen en en la
la prá
práctctiica di
diaria se
se
deben transf
deben transformar
ormar en una pregun
preguntta estructur
estructuraada con sus sus cuatro
cuatro compo-
compo -
nenttes
nen es:: Pacient
Pacientes, Int
Inter
ervvención
ención,, Compara
Comparación y Obje Objetivtivos
os,, con la conside-
conside -
raciión de
rac del ti
tiempo, sisi pro
proccede. UnUna vezvez elaboraradda la la pre
preggunt
nta as, se
se de
d eb e
concretretaar qu
qu é tipo de
de pre
preg
gunta se pl plante
nteaa y el
el ti
tipo dede es
estudio má más adad e -
cuado pa para dadar res
respuesta a és ésta
ta..
• Si el
el nú
número de de du
dudas qu que su
surg
rge
en eses al
alto, se
se de
deben pr priorizar.
61 62 63
• Una vez
vez cocomplet eta
ado elel pro
procceso ante
anterrior se
se pa
pasaría al al se
segundo pa paso dede la
la
MB E, qu
que es es la
la bú
búsque da bi bibliográráfifica pa
para dar
dar resrespuesta a la pre preggunta
plante
ntea ada.
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
• Referencias
Refer encias bibliogr
ibliográficas
áficas
• Aut
utoe
oev valuación
64 65 66
20% 40 200%
64 64
65
Buscar
C A P Í T U LO 07
58 59 60 INTERVENCIONES
INTERVENCIONES
TERAPÉUTICAS
TERAPÉUTIC AS..
CÓMO SE PRUEBAN
PRUEBAN
LOS TRA
TRATTAMIENT
AMIENTOS
OS
61 62 63
Carlos
Car los A. Cuello García,
García, Gior
Giordano
dano Pér
Pérez
ez Gaxiola
64 65 66
20% 40 200%
65
66
· Describir la estructura
estructura y función de un ensayo
ensayo clínico
clínico aleatorio
aleatorio..
· Detect
Det ectar
ar los posibles sesgos que pueden ocurrir en un ensay ensayo clínico
aleatorio
aleat orio..
Buscar · Analizar lo robust
obusto
o de los result
esultados
ados,, utilizando estadística
estadística básica para
para su in-
terpr
erpret
etación
ación y tr
traducirlos
aducirlos a términos
términos clínicos
clínicos “amigables” par
para
a otros
otros médicos
y pacientes
pacientes,, como el NNT.
NNT.
· Adquirir las bases
bases para
para cuestionar la inf información
ormación y analizar
analizar los result
resulta
a-
dos import
impor tant
ante
es en salud
salud para
para llegar
llegar a una decisión y recomen
ecomendación
dación
clínica.
clín ica.
· Evaluar
Ev aluar el proceso
proceso de su desempeño adquiriendo habilidades de compren- compren-
sión y autocrítica
autocrítica de forma
forma iter
iterativ
ativa.
a.
58 59 60
INTRODUCCIÓN VALIDEZ DE LA
INFORMACIÓN:
INFORMA CIÓN:
En esta
esta sección
sección nos interesar
interesaremos po por las
las EN BÚSQUED
BÚSQUEDA A DE SESGOS
intervencion
inter venciones es terap
terapéut
éuticicaas o tra
trattamientos
mientos..
Llaamarem
Ll remosos tra
trattamientos no sólo a los me med di - ¿Cóm ómo o deci
decididimos
mos comcomen enzzar un un tra
trattamien
mien--
camen
mentos,
tos, sin
sino
o a cua
cualquie
quierr inte
interrvenció
nción n que to en nuest
nuestrros pacien
pacientestes?? ¿C
¿Cómo elegimos
elegimos
tenga el pro
prop pósito de incincrem
remententaar la cacalid
lidad
ad la mejor
mejor opció
opción n entre
entre dos
dos terapi
terapiaas disti
distintas?
de vida,
vida, dismi
disminunuiir un ries
riesgo
go o en sí cuacualquier ¿Cóm ómo o comu
comun nic
icaamos a nuestnuestrros pacien
pacientes tes
cambio que der deriv
ivee en un desen
desenlace
lace de interés estaa de
est decisió
cisión n?
61 62 63 importante. Ideealm
Id lmen ente
te,, tod
todas las
las decision
decisiones es relacio
relacio--
La mejor her herraramie
mien nta papara dete
deterrmiminna r nadaas con
nad con un un tra
trattamiento deben deben surg surgiir dede
la eficacia
eficacia de
de un
una intervención
intervención tera terappéut
éutic
icaa y una fu fuente con confiafiable
ble,, es deci
decirr, con
con suficien
suficien--
demost
emostrararr el ben
beneeficio –o– o da
daño
ño–– de ésta
ésta es,
es, te valid
valideez y popoca posibilid
posibilidadad de ses sesgogo;; lo qu
quee
en esencia,
esencia, el ensa
ensayo clín
clínico ale
aleaator
orio
io.. algu
lgunos
nos defi
defin nen como
como un una ev evididenc
encia ia con
con al
alta
Para
Pa ra empe
empezar, reco record
rdem
emos os los tres papasos calidad.
esenciaales al
esenci al valora
valorarr la lite
litera
rattura méd
médic ica:
a: Estaa fue
Est fuen nte de
debe ser,
ser, en la may mayor oríaía de
de los
casos, una rev revisión sistemá
sistemáttic icaa de tod
toda la lite
lite--
1. ¿Es la infor
informació
mación
n válid
válidaa? rattura conce
ra concerrniente a ese tópico tópico o preg pregu unt
nta,
a,
2. ¿Es la inform
información relev
releva nte (impo
(impor ta n- existen
istentete hast
hastaa ese mo momento
mento..
te))? Es deci
te decirr, ¿cu
¿cuááles son
son los result
resultad
ados
os?? Estaas re
Est revision
isioneses sistemát
sistemátic icaas dedeben eses-
3. ¿C óm
ómoo pu
puedo ayu
ayuddar a mi pacien
paciente
te con
con tar a su ve vez com
compuest estaas po
por la ma mate terria pr
pr i-
64 65 66
estaa infor
est informmación
ación?? ma esencia
esenciall pa para dem
demostostrararr el efe
efeccto de de un
una
intervención
inter vención tera terap péut
éuticicaa: el ensa
ensayo clínico
clínico
Con ba base en estos tres tres pa
pasos esencia
esenciales
les ale
leaatorio (EC(ECA) A)..
de la crít
crític
icaa de la lite
litera
rattura es co
como
mo ab
abord
rdaa- (No
Notta: ta también ex existen las las re
revision
isiones es sis-
sis-
remos
rem os el tema. temáttic
temá icaas de estu
estudidios
os observacio
observaciona nales,
les, pero
20% 40 200%
ese tema se se verá
verá mámás adelan
adelante te)).
66 66
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
apéuticas.. Cómo se prueban los trat
tratamient
amientos
os
Cuello Giordano Pérez Gaxiola El ensa
ensayyo clín
clínico
ico ale
aleat
atorio
orio (EC
(ECA)
A)
67
P
Como su nomb nombre re lo ind
indicica,
a, el ECECA es un un tra
tra--
bajo
ba jo dede invest
investiigación en el que se usa usa la dist
distrri-
bució
bu ción n ale
aleaator
toriaia (el
(el azazar) pa para asi asiggna
narr sujetos
Buscar de una
una po pobl
blación
ación determ
determinad nadaa a uno uno de de dos o
I C
máss gr
má grupupos
os en est estudio io.. A los suje sujetos
tos en estu estu--
dio (paciente
(pacientess con con ciert
cierta con condició
dición n) se les llallama
ma O
particip
icipaantes y son asi asiggnad adosos a un gr grupo do dond ndee
se les adm dmiinist
istra
ra un tra trattamiento o una manio manio--
bra clín
clínic
icaa, llamad
llamadaa interv
interven enció
ción n; a este gr grup
upo o
se le llam
llama gr grupo exp expeerime men ntal. En la may mayoría
de los ensaensayos clínicos
clínicos ha hay otro gr grupupo o –p
–pueden
ser másmás– de com comparaciónración,, al al que
que fue fue asi
asiggna- Figura 7-1. El en ensaysayo o clínico en el format
ormato o
61 62 63 da alal azazar la otra pa parte de de los par particip
ticipaantestes;; a GATETE.. Formato
Formato GA GATE (Gr (Graphical
aphical Appraisal
Appraisal
este gr grupo o gr grupos se les admi administnistrara una in inte
terr- Tool for
for Epid
Epidemiology
emiology)) donde se explica la dis- dis -
venc
enció iónn de comcomp pararaci
ción
ón (p (puede ser ser unun medi
medi-- tribución de los pacien
pacienttes (P) (P) hacia un grupo
de int
inter
ervvención (I (I) o hacia el grupo contr control
ol
camen
mentto, un un placebo
placebo u ot otra interv
intervenció nción n) y se (C). El
El de
desenla ce o ou outc
tcoom e (O(O) pu
pue ede me
me -
les llam
llama usua
usualme men nte grgrupo con control ol.. Las
Las per
persoso-- dirse dede di
distinta
tass for
formas, co como vere
veremmos má
más
nass que
na que llev
llevan a cabo la asignación
asignación ale aleaato
torria de adelante. La “X” “X” finfinal se
se refi
refieere a la
la ap
aplica -
los pa
particip
icipaantestes,, admi
admin nist
istra
rann la interv
intervenciónción ny ción de la evidencia
evidencia junt junto con nuestro
nuestro juicio
ana
naliz
lizaan los resultados
resultados so son los invest
investiigadoadorres es.. clínico y las preprefer
ferencias
encias individuales de los los
pacienttes
pacien es..
Los EC ECA busc buscaan medi dirr y comp
compara rarr dife-
dife-
rentes sucesos que que está
están prespresen entes
tes o ausen-
ausen-
tes despu
después de de que
que los pa particip
icipaantes recibreciben en
la interv
intervenció nción n en cu cuest
estióiónn o el com comparado radorr. participicipaantes (p (pacien
acientestes)) del
del ensa
ensayo clín clínico a
64 65 66
Estos sucesos son son llamad
llamados os desen
desenlaceslaces o rere- cuaalqu
cu lquiera
iera de de los gr grupos us usandndo o el azazar.
sultados
sult ados (ou (outtcomes
comes,, en inglés
inglés)). Al ututiliz
ilizaar el azazar, el el in
inve
veststiigad
ado or deja que que
En resume
resumen n, la figur
figura a 7-1 nos da da una una todos
to dos los facto factoresres o ca caracter
racterístísticicaas dede los pa pa-
ideea de
id de la comp
composicióosición n de
de unun ensaensayo clínico
clínico cientess, como
ciente como el sex sexo, la edad ad,, laslas sit
situacio
acio--
aleat
ato orio.1 nes comócomórrbid bidaas, entre
entre ot otros
ros,, sea
sean ig igualmen ente
te
Un EC ECA inicia
inicia con
con la invitinvitació
ación n a unauna po po - distrribu
dist ibuid
idos
os en amb ambos os grgrupos (p (por az azar), popor
blación pr previa iamente
mente deterdeterm minadnadaa a par particip
ticipaar lo qu
quee lo únicoúnico disti
distinto entre am ambos será será la
en el estestudi dio
o, med
media iannte cr crite
terrios estable
establecid cidosos aplic
plicación
ación o admi administnistració
ración n de
de la maniomaniob bra o
con
co n anter
anterio iorrid
idad
ad.. Co
Como ya mencion mencionamos mos,, a sustancia qu quee el invest
investiigado
adorr esté estu estudi diaand
ndoo.
estaa po
est población se se le distr
distribuibuyye de de for
forma ale aleaa- Asísí,, po
por ejemplo,
ejemplo, al al fina
finall del
del pro
procceso de distr distri-
torria a un
to uno o de los dos –o – o más
más– gr grupos de eses- bució
bu ción n ale
aleaatororia
ia,, el auto
autorr cont
contaará con con la misma
misma
67 68 69 tudi
dio o: grupo inter interv venció
ención n o grgrupo co controlrol.. pro
rop porció
ción n de
de mujeres
mujeres en un un grgrupo y en otro otro;;
con
co n la misma
misma pr propor orció
ciónn dede fum
fumado adorres es;; con
con el
mismo
mism o pro
prom medio de de ededad, pesoeso,, ta talla
lla,, etcé
etcétera.
tera.
Distribuci
Distr ibución
ón aleat
aleato
oria y oc
ocult
ultación
ación Si llega
llegase a ex exist
istiir un
una diferencia,
diferencia, el auto autorr debdebe
de la
la secuenci
secuencia
a aleatoria
aleatoria deter
term minanarr cuá
cuál es la pr probababilid
bilidad ad de que esa esa
20% 40 200% La distr

distribu
bució
ciónn ale
aleaator
toria
ia,, como
como su no nom -
diferencia
diferen cia se de
Existen
Ex
deba al
isten diversa
al az
diversas técn
azar.
técnicicaas pa para llevallevarr a
bree lo ind
br indic
ica,
a, se refier
refieree a la asign
asignación
ación de
de los cabo un una distr
distribu
ibució
ción n ale
aleaato
torria. El auto autorr o los
67 67
Cuello Giordano Pérez Gaxiola autores
auto
en que
res deb
deben
que se llevó
en desc
descrrib
llevó a la práct
ibiir la manera
práctic
manera esp
icaa.
espececífic
íficaa del estud
cómo
có
estudio
mo se llev
io.. Por
Por lo genera
llevó a ca
generall, el auto
cabo la selección
autorr mencio
selección, ya
menciona
ya sea
sea me
na
me -
68
Los tip tipos
os dede distr
distribu ibució
ción n ale
aleaatotorria se des des-- dian
dia nte la crcreeación de de una
una list
lista oc
ocult
ultaa o leja
lejana
na
crib
cr ibeen brebrevemen
vemente te en en el cuadr uadro 7-1.
o 7- al inv
invest
estigad
igado or (p
(por ejemplo,
ejemplo, un un cent
centro enen-
Existe
Ex iste unun pa parárám metro ig igual de imp impo ortante carg
rgado
ado dede pro
prov veer de la asiasiggnación ale
aleaato
torria
Buscar quee los auto
qu autorres deb deben demost demostra rarr que fue fue uti
uti- por med
medios electelectrón
rónico
ico confo
conforrme se ing ingres
resaan
lizad
liz ado o: la ococult
ultación
ación de de la secsecuencienciaa alealeaato
torria los par
particip
icipaantes
tes)) o la cr
creeación dede sobres
sobres no
(OSA). tra
raslúcid
slúcidosos que son son entreg
entregad ados
os a los inv
invest
estii-
Este pará paráme mettro ev evita un un sesgo
sesgo de de selec-
selec- gad
adoores y en cad cadaa un
uno se pu puede enco
encont ntra
rarr
ción
ció n po
por pa parte de de los autoresautores.. La La oc ocult
ultación
ación el sig
siguiente gr grup
upoo al
al que irá
irá cad
cadaa pacien
paciente te o
de la secsecuencienciaa ale
aleaato torria (t (traducid
raducido o del
del inglés
inglés particip
icipaante en el pr proto
tocolo
colo..
alloocatio
all ionn conceal ment) de
alm de nono utiliz
utilizaarserse,, pu
puede
intro
int rod duc
uciir sesgo
sesgo,, po por ejemplo
ejemplo,, al al tra
trattar el au au-
torr (con
to (consciente
sciente o inco inconsci nscien enteme
temen nte
te)) de
de ac
aco- Cegamient
Cega miento
o (enmasc
enmascar
aramien
amientto)
61 62 63 mod
mo dar a tal o cua cual pacien
paciente te en un un grgrup upoo de su
prefer
ferenc
encia.ia. Co
Como ejemplo ejemplo,, imag imagine que que es-es- El cegamiento
cega miento o enm enmasc scaa ra
ramien
miento to es ta ta m-
tamos comp compaara ranndo la cirugía cirugía con lap laparosco
rosco-- bién un uno de de los valo
va lorres pr pr in
incip
cipaa le
less de
de un un
pia con
contra la cirug cirugía ía con
convencioencion nal abie
abierrta para ensaayo clínico
ens clínico ale
a leaato
torrio
io.. Per
Perm mite una una me-me -
pacien
acientes tes con
con ap apend ndici icittis agu
aguda; el cir ciruja
ujano
no inin- dición
dició n más
más objet
objet iva cua
cu a nd
ndo o ni elel inv
invest
estiig a-
vest
estigad
igado or pu
puede un un día día esta
estar de pr prisisaa y obser
obser-- dor ni el el sujeto
sujeto en estu
estud dio sab
sa ben cuá cu á l es la
varr que ha
va hay un un pacien
paciente te elegible pa para ent entra
rarr al
al intervención
inter vención que que está
est á asignad
asignadaa a cad cadaa grgru -
estudio
estu dio.. AlAl ver
ver la list lista de de distr
distribu
ibució
ción n ale
aleaatoto-- p o, ev
evititaa nd
ndoo así
así un
un ses
sesgogo pop or cua
cu a lqu
lquiera
iera dede
ria, not
nota que que a ese pacien paciente te le toc
toca el tu turno de de estos dos.
una apen
apend dici
icittis po
por lap laparosc
rosco opia, sinsin emba
embargo rgo,, Para
Pa ra que
que el enenmamassc a rarammiento sea ade- ade -
ese día an anda de pr pris isaa y no deseadesea ta tardarse ta tan- cuad
cu ado o, sese rec
recur re al a l uso
uso de de unun placeb
placebo o
to en la cir cirugugía,
ía, po
por lo que que decid
decidee no no in invit
itaar al
al (sust
sustaa ncia
nciass iner
iner tes
tes,, muy simila
similaresres a la inte
interr -
64 65 66
pacien
aciente te al
al estud
estudio io;; o bien,
bien, pu puede “s “saltar” el venc
enció ión n en cu cua nto a colocolorr, tex
textu ra, sa sab or,
turno y prog rograram mar su ci citta ha
haststaa qu
quee en la lis lis- etcé
tcétetera,
ra, pero
p ero que
que no no titiene
enen n efe
efeccto alg a lgu
u-
ta siga un una circirugugía
ía ab abieriertta. Este tip tipo de ses sesgogo no)). El
no El placebo
placeb o a ut iliz
ilizaa rse var
va r ía con cad c adaa
ocurre con fre freccuen encia cia y la oc ocultació
ación n de
de la se-
se- estudio
estu dio.. Ide
Idea lme
men nte
te,, los autores deb deben en des
des--
cueencia ale
cu aleaato
torria nos br brinda seg segu urididadad acerc
acercaa cribi
cr ibirr el placebo
placebo utili
utilizz ado y su com comp osición,
de que
que es po poco pr probable ble..2 ya que
que se ha ha n repo
rep or t ado efe efecctos incluso
incluso de de
La ocu ocultació ciónn de la sec secu uen
encia
cia ale aleaato
torria los mismos placebosplaceb os (p ( p or ejemplo
ejemplo,, en un
deb
ebee mencio
mencion narse en la secc seccióión n de mé métotod dos estudio
estu dio sobsobre colesterol sérico sér ico,, un
un placebo
placebo
Cua
Cu adro 7-
7-1. Distin
istinttos tipos de distribución
distribución aleat
aleatoria
oria en un ensayo
ensayo clínico aleatorio
aleatorio
67 68 69
Cuando se
se di
distribuye
yenn al
al aza
azarr de
de for
forma in
individual a lo
los su
sujeto
toss en
en es
estu dio. Es
Es la
la
Simple
Sim ple
forma más sencilla
sencilla de distribución
distribución aleatoria
aleatoria..
Para evit
Para evitar
ar desigualdad entr
entree grupos al usar
usar la aleatoriz
aleatorización
ación simple,
simple, se cre
cre an
Por bloques “bloques” cocon un
un nú
número dedefifin
nido e igual de
de pa
pacient
nte
es en
en ca
ca da un
uno. En
Ento
ton
nc es
estos
estos bloques se distribuy
distribuye
e n de forma
forma aleat
al eatoria
oria..
20% 40 200% Estr

stratificada
atificada
Cuando se
se ti
tie ne un
un fac
facto
torr pro
pronnóstico qu
qu e pu
pueed e alte
tera
rarr el
el res
resulta
taddo, se ut
utiliza
ese fac
facttor como “es
“estr
trat
atoo” para
para aleat
ale atoriz
orizar
ar pacient
pacientes en bloques dentr
dentroo ést
éste.
68 68
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
tratamient
amientos
os
Cuello Giordano Pérez Gaxiola era unauna pí
cuaa l pu
cu
pí ldora con
puede afec
con aceite
afectt a r el niv
aceite de pesc
ivel
p escad
ado
el de colesterol en
o, lo cu a l se van
cua va n a ev
ser el suficie
suficien
eva lu
nte pa
luaa r los resul
p a ra que se
resultt ados deb
se pr
debee
presente el el
69
sa ng rere)). Cua
Cu a nd ndo o el enma enmasc scaa ra
rammiento es desen
esenlace
lace qu quee el in inveveststiigad
adoor desea
desea. Po Por
aplic
plicadado o ta
t a nto al a l par
pa r t icip
icipaa nte com
como o al
a l in
in- ejemplo
ejemp lo,, un
un estu
est udi
dioo sobr
sobree un un tra
t ratt a miento
vest
estigad
igado or, se le llama
lla ma dobledoble ciego.
ciego. A ve veces con
co n sulfato
sulfato ferrfer roso admin
administ istrad
radoo a la madre
madre
Buscar es didiff ícil rea lilizza r ensa
ensayos clínicos con con en-
en - pa ra ev
evititaa r la an
a nem
emia ia en sus
sus hijos re re cién na-na-
masc
ma scaa ra
ramiento
miento;; p or ejemplo ejemplo,, al a l com
compa ra rarr cidos
cid os dese
deseaa demost
d emostra rarr que
que,, ademá
además de de pr
pre-
cirr ug
ci ugía
ía lap
lapa ros
roscó cóp pic
icaa con
cont ra la la con
convencio
vencio-- ven
eniir la anem
a nemia, ia, previen
p revienee al a lteracion
teraciones es en el
nall pa
na pa ra apapendndici icittis
is.. En estos casos os,, el pa
p a- coee ficiente in
co intelec
telecttua l y com ompp or ta mie
mien nto
ciente no pu pueede ev evit itaa r da
da rse cue
cuent a de que escolar;
escola r; si el estud
estudio tie tiene
ne sólo una u na dudurara--
se le ap aplicó
licó la cir cirug
ugía ía lapa
lap a roscó
roscóp pic
icaa o la cici-- ción
ció n de 2 años
a ños,, los invest
investigadigado ores no alca lcaa n-
r ug
ugíaía abier
abiertt a. En ta t a le
less ca
c asos el enma
enmasc scaa ra
ra-- z a rá
ránn a obser
bserva varr el desenesenlacelace impo
imp or t a nte
mien
mie nto de
debe ir ir dir
dir igi
gid do a los eva evaluluado
adorres del en el desadesa r rollo intelect
intelectu a l y com comp or t a-
desen
esenlacelace clílínnico de imp impor t a ncia, es deci decirr, mien
mie nto escolar;
escola r; en este este c aso el seg segu uim
imien
ien--
61 62 63 a los invinvest
estiig ado
adorres es;; a este est estuu dio se le lla-
lla- to es insu
insuficiente
ficiente y tendrtendr ía que dura du rarr má
máss
mará
ma rá simple
simple ciego
ciego.. tiem
iemp p o: de 5 a 7 años.
a ños.
Seguimient
Segu imiento
o Análisis de
Análisis de deser
deserciones
ciones (s
(sesgo
esgo de
desgast
desg aste)
e)
Así como
como al al inicio
inicio del estudestudio los grup grupos os dede
particip
icipaantes deb deben ser igu iguales en tod todo (e (ex- En la may
mayoría de los estud
estudios clínicos
clínicos se es-
cepto en que a un un grgrupupo o se le admi
administnistra rará
rá la pera que
que alg
algu
unos pacien
pacientes
tes que
que ing
ingresresaan al
al
intervención
inter vención en estu estudiodio)), esta
esta cond
condicióición n deb
debe centro
cent ro méd
médico salg
salgaan de éste por distintdistintaas
per
erma
mane nece cerr dura
duran nte todtodo el estud
estudio io.. razones
ra zones (de
(decisión
cisión per
persosona
nall de sa
salilirr del
del es-
es-
Dent
entrro del segui seguim miento es es esencia
esencial que que tudi
dio
o, muer
muerte
te,, ev
eventos advers
adversos
os,, etc
etcéétera
tera));
64 65 66
los pacien
pacientes tes de los gr grupos en estu estudio per per-- cuaand
cu ndo o esto pa
pasa, se
se pu
puede ana
analiz
lizaar el estu-
estu-
mane
ma nezczcaa n lo másmás simila
similarr posible
posible.. Por Por ejem-
ejem- dio de
de va
varias for
forma
mas,
s, a sab
saber:
plo,, si esta
plo esta mos ev evalu luaa nd
ndo o un
un an a ntibibió
ióttico
verrsus placeb
ve placebo o pa
pa ra un una infecció
infección n del
del oído
oído
med
me dio
io,, y uno
uno de de los pa pa rá
rámmet ros a ev evalu luaa r en Análisis por
Análisis por casos
casos válidos
válidos o po
porr
el pacien
aciente te (d
(dese
esenlace
nlace de interés)
interés) es el el do
do - prot
proto
ocolo
coloss
lorr y su du
lo duración
ración,, es pro prob bable que ha haya dife-
dife-
rencia
ren ciass fina
finales si se le da n ana anallgési
gésiccos orales
orales El an
análisi
lisiss por
por pro
prottocolo evalú
evalúaa solamente
solamente los
máss po
má potetenntes al al gr
grupo de de ana ntibió
ibióttico que que al al datos de los paciente
pacientess o sujetos
sujetos que perperma-
ma-
gr up
upoo placebo
placebo; en este este ca casoso,, el grgrupo ant antii- necie
ne ciero
ronn en el ensensaayo. PorPor ejemplo,
ejemplo, en un eses-
bióttico llev
bió lleva ría “v “vent ajaaja””, pu
pues lo que le qui- qui- tudi
dioo con
con 10 100 paciente
pacientess de de un
una cefalos
cefalosp p orina
67 68 69 (50 pacien
pacientes tes)) cont
contra ra placebo
placebo (5(50 pacien
pacientestes)),
ta el dolor
dolor al al pacien
paciente te sería
sería el an analg lgésico
ésico másmás
quee el
qu el ana ntib
ibió
ióttico
ico.. Deb
Debemosemos asegasegu ura
rarrnos de renu
ren unci
nciaan cincinco
co pacientes del gr grupo placebo
placebo
quee am
qu ambos gr grupos (t (ta nto el de de interv
intervenció
ención n y siete
siete del gr grupo cef cefalosp
lospo
orina. Al
Al final
final del
como
co mo el de placebo
placebo) reci recibaban n de for forma simi simi- estudio
estu dio se cu cuent
entaan 4545 en el pr
prime
meroro y 43
43 en el
el
larr, en ca
la ca ntididad
ad y ca calid
lidad
ad,, los ana a nalgé
lgésicos
sicos segu
seg undo. Si se se sig
sigue este métmétodo, al al fina
final del
del
20% 40 200%
orale
ra less.
El tiemp
tiempo o ta
t a mbién es un un facto
f actorr impimpo or-
estudio
estu dio se an
estos 45 45 y 43
analilizzará
43 pacien
ránn sola
acientes
solamente
mente los datos de
tes,, sin toma
tomar en cuent
cuentaa
t a nte a escudescu dr iñ iñaa r. El
El tiemp
t iempo o dud ura
ran nte el lass desercion
la deserciones o salid lidaas.
69 69
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Análisis por
Análisis
(int
intention
por int
intenc
ención
treat))
ention to treat
ión a tr
tratar cerebrova
cerebro
cidee ana
cid
vascu
analiz
sculalarr (EC
lizaar dos
dos gr
ECV
grup
V, ic
upos
icttus, o stroke)
os distri
distribui
buid
e) y se de
dos al
al az
de-
azar;
70
al pri
primer gr grup upoo de 10 100 pacien
pacientes
tes se les dadará
El an
análisis po por intención
intención a tra trattar es lo más
más re re - ácido acet
acetilsilsaalicí
licílico
lico (A(A AS) y al al segu
segundo gr gru-
comen
co mend dad
adoo cua
cuandndo o se lleva
lleva a cacabo unun ECECA, po, tatambié
mbién n con 10 100 pacientes
pacientes,, se le pr proveerá
Buscar ya que
que es lo que que másmás se acerca
acerca a la rea realilid
dad de AAAAS aunad
aunado o a ununa intervención
intervención qui quirúrgrgic
icaa
de la prác
práctticicaa dia
diaria. Es uno uno de de los pupuntos (ci
cirrug
ugía,
ía, en la fig figuurara)). Obser
bserv ve cómo
cómo se analili--
quee incr
qu increme
emen nta la ca
calilid
dad dede un
un ECA
ECA,3 y res- res- zan los pacien
pacientes tes queque per
perma manenecie
ciero
ronn en el es-
es-
pon
ond de a la pr preg
egu unta: ¿f ¿fuero
eron n los paciente
pacientess tudi
dioo; sin emba
embargo rgo,, los que deser deserttan de éste
ana
naliz
lizad
adosos en el gr grup
upo o al
al que
que or originalm
lmente
ente no son
son tomad
tomados os en cu cuenentta. En el grup
grupoo de
de ci-
ci-
estaaban asignad
est asignados os?? El aná
análilisis
sis po
por intenció
intención na rug
ugíaía + AAS, antes de ésta, ésta, salen
salen diez
diez pacien-
pacien-
tra
rattar ev
evaluluaará a los pacien
pacientes tes como
como oc ocurriría tes –p–prerecis
cisaamen
mente te poporqu
rquee present
presentaaroronn un
una
en la vidvidaa dia
diarria, es deci
decirr, si un un pacien
paciente te sasa- apoplejía
plejía–.–. Al
Al fina
finall, los invest
investigigado
adorres se que
que-
lió del est
estuudio po por po
pobre adhe adherenrencia
cia al
al tra
tratta- dan concon cien pacienpacientes tes en el gr grupo AAS
A AS,, dede
64 65 66 mien
mie nto
to,, es muy pro probbable que que tatambién oc ocurra los cua
cuales
les,, vei
vein nte tu tuviero
ieron n ap
apoplejía; mientra
mientrass
en la vida
vida rea
real; aquí se considconsidera era la preg
pregu un - en elel ot
otro grgrupo de cir cirug
ugía ía + A AS, los auto
autorres
ta: si desert
desertaro ronn pacientes
pacientes del ensay ensayo clíclín
nico
ico,, sólo ana
analizlizaan a los qu quee pe perma
manenecier
cieroon, con
con-
¿cu
cuáál fu
fue la razó
razón n? ¿F
¿Fue po por alg
algúún pro
problem
blemaa tand
ndo o no
noventa pacien pacientes tes,, y entre
entre ellos sólo haha-
con
co n la in
inter
tervvenció
ención n en estu
estudio io?? brá die
diezz apo
apoplejías. La La con
conclusión errón
erróneea es
La figur
figura a 7-2 mu muest
estra ra un
un ejemplo don dond de quee la cir
qu cirugugíaía es protec
protecto tora
ra que conlleva
conlleva una
una
se ap
aprecia un un estu
estudio referente a enfer enfermmedad dismin
dism inuc
ució iónn del ries
riesgogo dede ot otro ECV
ECV y que esta esta
67 68 69 Pacientes
Pacient
con EC
EC V
A AS A AS + ci
cirug ía
n = 10
10 0 n = 10
10 0
Deserción
Deserción
por EC
EC V
Deserc
rciiones = 0 10
70 71 72 Ciru
Cir ugía
O tro ECV
ECV 20 10
No EC
ECV 80 80
p = < 0.0
0.0 5
20% 40 200% Figura 7-2. Análisis por in

intención a trat
tratar
ar..
ECV
EC V = enfe
enfe rmeda
rmedadd cerebr
cerebroo - vascular
ascular.. AAS
A AS = ácido acetilsalicí
acetilsalicílico
lico..
70 70
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
tratamient
amientos
os
Cuello Giordano Pérez Gaxiola diferencia es estadíst
diferencia
< 0.
0.05
05)). Si se
estadístic
icaamente sig
se hiciera el anáanálisi
signific
lisiss po
ificaativ
ivaa (p
por intención
intención
(p ta nto va
pa ra el
valolorr tien
el pacien
paciente
tienee ese resul
te que
que para
resultadado o, lo mism
pa ra el profesiona
mismo
rofesionall de
o
71
a tra
trattar y se incluy
incluyeera a tod
todos los pacien
pacientestes la sa
saluludd. Un pr prog
ograramama ideideal, siempre
siempre,, deb debee
quee en pr
qu princip
ncipioio ing
ingres
resaaro
ron
n (es
(es deci
decirr, se ag
agre- consid
co nsidera
erarr la inclusión
inclusión de de ot
otros invinvoluc
olucradradosos
gan es
esos diez
diez paciente
pacientess fafaltantes con ECV ECV ) no tanto comcomo o sea
sea posible
posible pa para que den den su pu pun -
Buscar exist
istiirá ta
tal diferenci
diferenciaa (v
(véase figur
figura 7-2).
a 7- to de
de vista;
vista; po por ejemplo
ejemplo,, gesto
gestoresres en sa salulud,
d,
tra
rabbaj
ajado
adorres socia
sociales
les,, enferme
enfermerría ía,, etcétera.
etcétera.
Si el in
invvest
estigad
igado or ev
evalúlúaa un
un resultad
resultado o que no
Análisis del
Análisis del peor
peor (o de
dell mejor)
mejor) es suficientemen
suficientemente te imp
importante nte,, per
pero o lo utili
utili--
de los
los casos
casos za com
como o medid
medidaa pr prinincip
cipaal en su est stuudio papara
tomaar decision
tom decisiones es,, se le llllaama resul
resulttad adoo su-
su-
Existen va
Existen variacio
iaciones
nes en esta esta técnic
técnicaa de de aná
análisis
lisis,, brog
rogadadoo (su
(surrrogate endp ointt). Por ejemplo,
dpoin ejemplo, si
pero
ero,, a gra
grand ndes
es ras
rasgos
gos,, esto sig signific
ificaa que
que los el inv
invest
estiigado
adorr ev evalúlúaa ununa drog
drogaa que
que dismi-
dismi-
pacien
acientes
tes que
que haya
hayan n deser
eserttad
ado
o dede los gr grupos nuy
nu ye elel nivel
nivel de colesterol en sangre re,, y al fina
final
64 65 66 placebo
placeb o y exp xper
erimiment
entaal segu
seguirá
ránn sien
siend do an
analili-- del estud
estudio exp expo one sólo la diferenci
diferenciaa en los
zad
ados
os;; el
el auto
autorr “asu
“asum me” qu quee a la
lass desercion
deserciones niveles
nive les de
de colesterol en san sangre ententre los gr gruu-
del gr
grupo expexper eriiment
mentaal “le “less fu
fue mal
mal”, es de decicirr, pos
os,, está
está ususand ndo o este desendesenlace
lace (p(prorommedio
no se
se cura
curaro ronn, y que
que a los del del gr
grup
upo o placeb
placebo o de colesterol en sa sangre) como como un un desen
desenlacelace
“les fue
fue bien
bien”, es deci cirr, se cu
cura
raro
ron n. Si a pes
pesaar de sub
su brog
rogadado o, ya
ya que
que un un desen
desenlacelace más
más imp impor-
esto el result
resultad ado
o del
del estudio
estudio fa favorece a la tera-tera- tante sería
sería la ta tasa de infa infartos al al mioc
miocard rdioio o
pia exp
expererim
iment
entaal, implic
implicaaría que la susta sustanci
nciaa en de muer
muerte te enen el grgrupo in inte
terrvenció
nción n ver
versus
sus el
estudio
estu dio ti
tiene un un efe
efecctoto,, a pes
pesaar de hab haber asuasu-- grup
upo o cont
controlrol.. En este ca caso, el desenl
desenlace ace “ni
“ni--
mido
mid o el peor de los casos. En raras raras oc ocasio
sionnes vel de colesterol
colesterol LDL LDL” es el el desen
desenlace
lace subro
subro--
algu
lgunos
nos autores
autores utiliz
utilizaan “el
“el mejor
mejor de de los cacasosos””. gad
adoo. El leleccto
torr deb
debee esta
estar al ta tanto de que los
auto
au tores
res del
del ensa
ensayo clínico
clínico nono utilicen
utilicen únicúnicaa-
mente es estete tip
tipo de desenlaces
desenlaces,, a men menos os que
67 68 69
Medición adecu
Medición adecuada
ada de lo
loss no ex
exist
istaa ot
otra opció
opción. n.
result
esulta
ados
El lec
lecto
torr cr
crít
ítico
ico deb
debe ver
verific
ificaar si el resul
resulttad
ado o Terminac
erminación
ión pr
premat
ematur
ura
a de un
o desenlace
desenlace de interés que el inv invest
estiigado
adorr pu
pu - ensay
ensayo clíni
clínico
co
blicaa en un
blic un ensa
ensayo clínico
clínico es tatan impo
importan-
te pa
para ot otros involu
involucrad
crados.
os. Así
Así ta
tamb
mbién
ién,, la En oc ocasio
sion nes, algalguunos autores
autores--invnvest
estiga
iga--
med
me dició
iciónn de
de los resultad
resultadosos o desenl
desenlace
ace de dores term
termina nann antes
antes de tiemp
tiempo o un
un estudio
estudio
interés debe
debe ser lo más objet objetivivaa posible
posible.. ElEl clínico
clín ico (ter
(termimin
nación pr prema
emattura de de un ensa
ensa-
enm
en mascscaara
ramiento
miento hace mucha muchas ve veces esto yo clínico
clínico)). La
La mamayoría de las las ve
veces será po p or
viaable
vi ble,, pe
pero de de no ser asíasí,, deb
debe aseg
asegu ura
rarse
rse cuest
cu estioiones
nes ététic
icaas, es deci
decirr, de
dete
terrmi
minna n que
70 71 72 no es ét ético cont
contin inuua r sin ofr
ofrecer la terap
terapia
la may
mayor objeobjettiv
ivid
idad
ad posible
posible media
median nte her
herrara--
mien
mie ntas que
que sesean repro
reprodu
ducibles
cibles y vavalid
lidad
adaas. en pr
prueba ba,, una
una vevez que se ha ha “d
“dememost
ostrad
rado o
estadíst
est adísticicaa men
mentete”” su eficacia.
eficacia. Sin emb
emba rgorgo,,
el lecto
lectorr deb
debee poponer en du duda esta
est a acció
acción n de
de
Result
Resu ltado
ado su
subr
bro
ogado o in
indir
dire
ect
cto
o vez en cu cua ndndoo, ya
ya que
que estu
estudi
dios
os muy inciinci--
20% 40 200% Los resultados

resultados a med
medir deb
deben
en ser
ser ca
calific
lificad
ados
os
piente
ientes,
un efe
s, que eva
efeccto marg
evallúa n una
ma rgin
una terap
inaal, tien
tiend
terapia que
den a dar
que tien
tienee
da r resulta
resulta-
con
co n ba
base en su imimportanci
ncia,
a, es dec
deciir, qu
qu é dos sig
signi
nific
ficaativ
ivos
os al
al inicio
inicio,, pa
pa ra despu
después –a – al
71 71
Cuello Giordano Pérez Gaxiola aumentaa r el ta ma
aument
tra
rars
rsee que
mañ
que no había
ño de muest
había ta
muestrara–– demos-
t al diferencia
demos-
diferencia y que
que se
En este ensay
se pr
propusieusiero
ensayo, Re
ronn demost
Reev
demostra
eves
es y colab
rarr el
colaborad
el ben
rado
beneficio
ores
eficio de
de la
72
term
ter mininóó el estud
estudio de forforma prem
premaatura, sin drog
rogaa llamad
llamadaa ondondanse nsettrón (u (un an
antiem
ieméético
ico))
da r op
oportuni niddad de
de obser
observa varr los resultados
resultados para evit
evitaar el vóm ómiito en niños
niños con
con un
un episo
episo--
poster
osterio iorres
es..4 Más ejemp
ejemploslos de este tema dio de
de gagaststrroenter
enterit itis
is vira
virall.
Buscar se pu
pueden ab aborda r en ot otra
rass lect
lectura
rass que Divivididiero
ieron n a los niños en dos gr grup
upos,
os, 54
recomenda
recom endamosmos..5 en el grgrupo ex expererim
iment
entaal, en
en el que usa
usaron el
med
me dic
icaamen
mento to en cuest
cuestiión, y 53 en el grupo
placebo
placeb o o cont
controlrol..
Resultado
Resultadoss compuest
compuestos
os (composite Al leleeer el
el resum
resumen en,, en result
resultadados,
os, se men-
men-
points))
endpoints
end ciona
cio na lo siguie
siguien nte
te::
El result
resultad ado o comp
compuesto se ve ve con
con ciert
cierta frf re - “Desp
“D espu
ués del
del uso dede on
ondanse
nsettró
rónn, 38
38
cueencia y oc
cu ocurre cua cuand ndo o los auto
autorres del estu-
estu- pacien
acientes
tes de
de 54
54 (70%
(70%)) dejaro
dejaronn de
de vo
vomit
mitaar,
64 65 66 dio dedeter
terminminaan que el resultresultadado o a med
medir será comp
co mpaarado con
con 27 de
de 53
53 paciente
pacientess (5
(51%) en
en
no uno, sino sino dos,
dos, tres
tres o másmás resultad
resultados os al
al mis-
mis- el gr
grupo placeb
placeboo.”
mo tiem
tiemp po. Por
Por ejemplo
ejemplo,, un un estu
estudio6 compa
compa--
ró dos
dos antantiihip iper
erte
tensiv
nsivosos:: irbes
irbesaartán versuversuss Para
Pa ra visua
visualilizzar el ens
ensaayo en la her herra
rammien
ien--
amlo lodi
dippin
ino
o, y los auto
autores res de
deter
term minanann ev
evaluluaar ta o forma
formato to GA
GATE descr descrita más más ar
arrib
iba,
a, vé
véa-
su eficacia
eficacia midien
midiend do el desenlace
desenlace comp compu uesto se la figur
figura 7- 3.
a 7-
de muer
muerte te,, enferme
enfermed dad rena
renal termin
terminaal o auau- En la “P” “P” de la fig figura coloc
colocamos a la po-
mento de cre creaatinin inaa séric
séricaa alal doble
doble (es (es de
deci
cirr, blación de de interés.
interés. De De form
forma ale aleaato
torria (“
(“a”)
los tr
tres jun
juntostos)). Desp
Despu ués dede tres
tres añ años
os,, los au-
au- los auto
autorres dist distribibuy
uyeeroron n a los paciente
acientess a
tores
to res demu
demuest estra
rann que el irb irbes
esaartán es mejor
mejor recibi
re cibirr ya seasea ond
ondanse nsettrón o placebplacebo o (“I”
(“I” de
quee el am
qu amlo lodip
dipiino papara redreduci cirr este desen
desen- intervención
inter vención y “C” “C” de de comcomp paración
ración)). EnEn el
lace comp
compuesto esto;; sin emba
embargo rgo,, al
al ev
evaluluaar los cuad
cu adrro final
final coloc
colocamos el desenlace desenlace a eva va--
67 68 69
desen
esenlaces
laces de for forma in indiv
divid
iduual, sólo el desen
desen- luaar (“
lu (“O”
O”)), es decidecirr, los pacien
pacientes tes que
que vovomimi--
lace de aumento
aumento de cre creatinin inaa séric
séricaa es si sigg- taro
ron n o deja
dejaroron n de vom
vomit itaar, y así popodrem emosos
nific
ni ficaativ
ivo
o, mientra
mientrass que el de muer muerte te y el de ana
naliz
lizaar con
con más
más detadetalle
lle..
enferme
enfer med dad renal
renal no no presen
presentt an diferencias Dent
entroro del
del gr
grupo ex exper erimimenenttal (al que
que se le
relev
evaant
ntees. adminis
dministtró ondanse
ondansettrón rón)), es es necesa
necesarrio obte
obte--
nerr el po
ne porce
rcen ntaje de de paciente
pacientess que que cocontinunuaa-
ron
ro n vovomit
mitaandndoo (e(es de
decicirr, el efeefeccto advers
adverso oa
RELEVANCIA Y PERTINENCIA
RELEVANCIA evit
itaar). A este gr grupo le llama
llamaremosremos po porcent
rcentaa-
DE LA INFORMACIÓN
INFORMACIÓN je de even
eventostos en el grup upo o exp
exper erim
iment
entaal (PEE)
(PEE),,
al que
que ta tambié
mbién n se le pu puede llama llamarr “r
“ries
esgo
go””; es
¿CUÁLES
¿CUÁLES SON LOS
LOS RESULT
RESULTADOS? deci
ecirr, en nuest
nuestro ro ca
caso, 1616 pacientes de 54 54 con-
con-
70 71 72
tinu
nuaaro ronn vo
vomit
mitaandndoo. PaPara ob obten
tenerer este po por-
Veamos un un ejemplo
ejemplo dede unun ens
ensaayo clínico
clínico centaje
cent aje,, sólo se tra tratta de
de po poner el numenumeradoradorr
ale
leaatorio rea
real, don
donde sólo an analilizzarem
remosos los sob
so bre el dendenom omiinad
nado or de
de la siguiente
siguiente form
forma:
resultad
result ados
os pa
para entender
entender los conc
conceptos
eptos::
Reev
Ree ves J,J, et
et al
al. Onda
ndan nse
setron
tron decreases
decreases PEE = 16
16/54 = 0.
0.29 o 29%
29%
20% 40 200%
vomiti
vomi tin
ng as
tis: a rando
associ
randomiz
ciated
ated with acute
mized,
ed, contro
acute gastr
trial. Pe
controllled tri
trooen
Ped
enteri
diat
teri--
atrrics Lo mismo hacemos
hacemos con el gr grupo con
con-
20 02; 10109.
9.4 trol
ol.. Necesi
Necesittamos enco
encontra
rarr el
el po
porcent
rcentaje
aje
72 72
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
tratamient
amientos
os
P
Riesgo relativ
Riesgo relativo
de riesgos
o (relaci
(relación
riesgos,, RR o relativ
ón o razón
elative risk))
e risk
73
107
El riesg
riesgo o relat
relativ
ivo
o o razó
razónn de riesg
riesgos
os es una
una
I A C relación
rela ción o cococien
ciente
te (rat
(ratio
io)) ent
entre el ries
iesgo
go de
Buscar Ondanse
Ond ansetr
trón
ón Placebo cierto
cier to ca
caso
so en el grgrupo exexpuesto o tra trattad
adoo,
54 53 comp
co mpaarado con con el grup
grupo o cont
control
rol o que reci
reci--
bió placebo
placebo. En En el ejemp
ejemplolo nuest
nuestroro es necesa
necesa-
O
rio preg
pregu unt
ntaarnos ¿cu
¿cuáál es el ries
riesgo
go de segu
seguir
Continúa
Conti núa
16 26 vomit
mitaand
ndo o en el gr
grupo dede ond
ondanse
nsettrón ver
ver--
el vóm
vómito
sus el riesg
riesgoo de
de segu
seguir vo
vomitando en en el gr
gr u po
C e só
38 27 placebo
placeb o? Si hacemos
hacemos una una relación
relación que
quedaría:
el vóm
vómito
RR = PEE / PEC
PEC, es de
deci
cirr, 0.29
0.29//0.49
67 68 69 Figura 7- 3. Estudio de ondansetr
ondansetrón ón para
para ni-
ni - = 0.6
ños co
con vóm
vómito po
por ga
gastro
roe ente
nterritis ag
aguda e
forrmato GA
fo GATE. Unaa RR
Un R R dede 1 implic
im plicaa ría que
que no ha hay di-
P = población o pacien
pacientte; I=
I = int
inter
erven
vención
ción;; C =
ferencia entr
ferencia ent re los gr g r up
upos
os;; por
p or ejemplo
ejemplo,,
comparación
compar ación;; O = desenlace de int inter
erés
és..
sup
su p onga
ngamosmos que el ond onda nse
nsett ró
rónn tuv
tuvo un un
efe
feccto simila
similarr al a l del gr gr up
upoo placebo
placeb o y en
a mb os gr g r up os 4949 % de los pacientes sigu siguió ió
de ev
eventos en el el gr
grupo con
control
rol,, o PEC,
PEC, qu
quee vomit
mitaa ndndo o; al
al divid
dividiir 0. 0.49/0.49 la relación
es interp
interpre
rettad
adoo com
como el ries
iesgo
go dede segu
seguir vo
vo- será ded e 1.
1. Una RR R R meno
menor a 1 sig signific
ficaa que
mitaand
mit ndoo. En
En el est
estuudio esto oc
ocurrió en 26 de la aso
asociación
ciación es de un u na red
reducció
ucción n del ries
ries--
53 paciente
pacientess del
del gr
grupo co
control
rol,, o lo que
que es lo go,, como
go como en nuest nuestro ro cac as o, mien
mient ra rass que
mismo
mismo:: una RR R R may
mayor de 1 indic dicaa un
un auau mento del
70 71 72
riesg
iesgo o. Recu
Recuerderdee queque cu cu a nd
ndo o de
de cim
cimosos ries
r ies--
PEC
PEC = 26/
26/53 = 0.
0.49 o 49
49%. go,, en much
go muchaas oc oc asio
sion nes es es cuest
cuestió iónn de
semán
semá nt ic
ica,
a, ya que que po p odem
emos os coloc
coloc a r unauna
Así tenemos
tenemos ya
ya los dos
dos ries
riesgos
gos o po
porcen
rcen-- varr ia
va iable
ble de
de ben
b eneficio
eficio (p ( por ejemplo
ejemplo,, “r “riesg
iesgo o”
tajes de
de ev
eventos en am
ambos grgrupos
os:: de cura
cu rarse
rse)).
Unaa form
Un forma visua
visual y fácil
fácil de “v“ver” esta
esta rela-
PEE = 0.
0.29 (o
(o 29%
29%) ción
ció n (y que ca casi siempre
siempre se us usa en los ensaensayos
PEC
PEC = 0.
0.49 (o
(o 49%) clínicos
clín icos y revisiones
revisiones sistemát
sistemátic icaas act
actualesles)) es
plasma
pla smarr el RR RR —o — o cualquier ot otra medmedid idaa de
Como se hab habrá daddado o cue
cuenta, ex
existe una
una resultad
result ado o — en un una “T” in invererti
tid
da, com
como o la
diferencia en el
diferencia el po
porcent
rcentaaje de pacien
pacientes
tes que quee se muest
qu muestra ra en la figur
figura 7- 4.
a 7-
73 74 75 siggui
si uiero
eronn vo
vomit
mitaand
ndo o en unun gr
grupo cont
contrara el Estaa “T” inv
Est invererttid
idaa deb
debe acomp
acompaña ñars rsee
otro (29(29%% en el gr grupo on ondanse
nsettró
rónn ver
versus
sus siempre
siemp re dede un
un inter
interv valo dede con
confiafiannza 95%95%
49% en el con control)
ol).. (IC 9595%), queque nosnos dirá
dirá,, po
por deci
decirlorlo en for
forma
Analicemos esta esta diferencia
diferencia de
de dos for for- coloquia
colo quiall, los lím
límiites o rangos
rangos del ve verd
rdade
adero ro
mass: relat
ma relativ
ivaa y absolut
absoluta. a. valo
va lorr del
del resul
resulttad
ado o, o dódónde se enc encu uent
entrara la
20% 40 200%
La form
riesg
iesgos
forma relat
os o ries
riesgo
relativ
ivaa incluy
go relat
relativ
incluyee la rela
ivo
o (R
relació
(RR) y la redu
ciónn de
reducció
de
cciónn
ver
erd
dad, en 95
defin
95% de de las
las ve
veces. Má
efinee el IC 95% con ejemplos práct
Más adelan
adelante se
prácticos
icos (v(véa-
se
del ries
riesgo
go rela
relattivo (R
(RRR). se ca
capítu
ítulo
lo 18
18).
73 73
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Unaa forma
Un
cuaand
cu ndo
forma más
o ya
más sencilla
ya tenemos
sencilla de ca
tenemos el RR:
RR:
calc
lcu
ula
larlo
rlo es
es
74
IC 95%
95%
RRR = 1-RR
1-RR
RRR = 1-
1-0.6 = 0.
0.4 o 40%
Buscar
RR Esto sigsignific
ficaa que
que el tra
trattamiento con onon -
danse
nsettrórónn red
redujo el evevento de segu
seguir vom
vomii-
tandndo o en 40%
40% de de los niñ
niños que
que recibie
recibiero
ron
n el
placebo
placeb o (v
(véase má más adelan
adelante en este capítu ítu--
lo,, las
lo las figu
figura
rass y cu
cuad
adros
ros que
que ayu
ayuddan a enten
enten--
0.1 0.5 0.7 1 2 3 4 5 der y enseña
enseñarr este conce
concepto
pto)).
Riesgo rel
relativo Ahora ve veamos los térm términos absolutos
absolutos de
ana
naliz
lizaar la info
inforrmació
mación n. Estos incluy
ncluyen:
en: la re-
re-
Figura 7- 4 . La T invinve
er tida.
67 68 69 Esta
Es ta he
herra ram mienta vi
visual no
nos ay
ay uda a pl
plasmar
ducció
du cción n absolut
absolutaa del
del riesg
riesgo
o (R
(R AR) y el núm
núme-
muchas medidas de un desenlace desenlace,, por ejem
ejem-- ro nec
neces esaario a tra
trattar (NN
(NNT T).
plo, un ri ri esgo rel
relativo (RR
(R R). En
En es
este ca
caso, se
se
plasma el el RR
R R de
de 0.6
0.6 de
del es
estudio eje
ejemplo, con
su in
inte
terr va
vallo de
de co
confifia
anza 95% (I(IC 95%
95%)) de
de 0.3
0.36
Reducción absoluta
absoluta del riesgo o
a 0.9
0.99.9.
difer
diferencia
encia de riesgos
riesgos
Reducción
Reducció n absolut
absolutaa del
del ries
riesgo
go o diferencia
diferencia de
de
Reducción relativ
Reducción elativa
a del ries
riesgo
go (RRR,
(RRR, riesg
iesgos
os (R
(RR A, en inglés
nglés:: abs
absol
olu
ute risk reduc-
reduc-
relativ
elative
e risk
risk reduct ion))
reduction tion
tio n o risk diff
differ encce) es la diferencia
eren diferencia abs
absolu
olu--
ta entre
entre el po
porce
rcenntaje de
de ev
eventos en el grgrup
upo o
La redu
reducció
cciónn rela
relattiva del
del ries
riesgo
go –t
–tambié
mbién n lla-
lla- cont
co ntrol
rol y el po
porcent
centaje
aje de
de eve
eventos en en el gr
gr u -
70 71 72
madaa re
mad reducció
ucción n del
del ri
ries
esgo
go relat
relativ
ivo
o – es la di-di- po exp
exper
erim
iment
entaal. Se
Se ca
calc
lcula
ula así
así::
ferencia
fere ncia entre
entre el po
porcrcen
enttaje de
de ev
eventos en el el
grup
upoo con
control y el el po
porc
rcen
enttaje de
de eveventos en RR A = PEC
PEC -PE
PEEE
el grup
grupo o exp
expererim
iment
entaal, dividid
dividido o entre
entre el po por-
centaje
cent aje dede ev
eventos en el el gr
grupo con
control ol;; o más
más Que en
en el ejemplo an
anter
terio
iorr ser
sería
ía::
sencillo
senc illo,, qué
qué ta
tanto red
reduce el riesg
riesgoo cier
ciertoto tra
tra--
tamiento
miento,, en comp
compara raci
ción
ón con
con los paciente
pacientess RR A = 0.
0.49- 0.29 = 0.
0.20
quee no lo re
qu recib
ciben.
en. En la RR RRR se tomatoma com como RR A = 20%
100% al al grup
grupo o cont
control
rol y se
se ca
calc
lcula
ula la diferen
diferen--
cia con
con babase en ese 10 100%: Y nos dice
dice:: de cad
cadaa cien ni niños, vei
veinn-
te no vo
vomit
mitaará
ránn gracia
raciass al
al tra
trattamiento con
73 74 75 RRR = PEC
PEC -PE
PEEE/PEC onda
da nse
nsettrón.
n.
En nuest
nuestro
ro ejemplo que
quedaría de lala si-
si-
guiente manera
manera (u
(usem
semos
os pr
propor
orcio
ciones
nes en lu-
lu- Número necesario
Número necesario de pacientes
pacientes a
gar del po
porce
rcen
ntaje
aje)): trat
tratar
ar (NNT)
20% 40 200% RRR = (0.49

(0.49-- 0.
0.229)
9)//0.
0.49
49 = 0.
0.220/0.
0/0.49
49 Número
Núme ro nec
neces
esaario a tra
trattar pa
para ev
evit
itaar un
= 0.
0.4 RR
RRR = 40% evento desfa
desfavora
rable
ble (NN
(NNT T, po
por las
las siglas
siglas en
74 74
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
tratamient
amientos
os
Cuello Giordano Pérez Gaxiola inglés de numb
de ex
extrap
number
rapola
er needed to
olarr la RR A al
treat). Se ob
to treat
al pr
preg
egu
untar: “¿
obtien
ienee
“¿Si de
Similitud de nuestr
Similitud
estudio
estu dio ev
uestro
evaluado
o pacien
pacientte al de
dell
75
cad
adaa cien ni
niños que
que tra
traté
té,, ayu
ayuddé a vei
veinnte
te,, a
cuáántos tengo que tra
cu trattar pa
para ay
ayudar a uno
uno? Alguna nass vec
veceses la memejjor evi
evid
dencia queque tene
tene-
Para
Pa ra obobte
tene
nerlo
rlo fácilmen
fácilmentete,, sólo ca
calc
lcuule una
una mos a la manomano será obtenida
obtenida de un un solo estu
estu-
Buscar “reg
reglala de
de tr
tres
es””, o el
el in
inver
erso
so de
de la RR
RR A. En dio clínico
clínico y en este caso deb debememosos ex
extrap
rapola
olarr
nuest
nu estrro ejemplo
ejemplo:: los resultad
resultados os hacia nuest
nuestrro paciente o si sittua-
ción
ció n espe
especí cífic
fica.
a. De
Debemos esta estar conscientes
conscientes
NNT = 1/
NNT 1/RR A de que nu nuest
estroro pacien
pacientete no
no será nun
nunca ex exac-
NNT
NN T = 1/
1/0.20 = 5 tamente como como los del estu estudio
dio,, ademá
además, que que
NNT
NN T=5 el ento
entorrno en un un ens
ensayo clín
clínico
ico suele
suele ser cocon -
trolad
olado o, me
medid
didoo y muy
muy obser
observadvadoo, con
con ot
otros
Esto lo tradu traducim
cimosos com
como: “S “See nenecesi
cesitta facto
actorres que pu pueden afec
afectar el resultado
resultado de de
tra
ratta r a cinco
cinco ni niños concon on onda nse nsett ró
rónn pa
pa ra forrma disti
fo distint
ntaa a la vida
vida rea
real. Siemp
Siempre deb debee-
67 68 69 evititaa r que un uno siga vo vomit itaa ndodo..” mos preg
pregu unt
ntaarnos si el paciente o pacien pacientes tes
¿Qué ta t a n buen
bueno o o malo
ma lo es un un NNT
NNT de a los que
que se destdestiina el tra
trattamiento tientienen
en el
cinco
cin co?? ¿O¿O de 10 10 0? La
L a respu
respuest estaa es “de
“ depp en
en-- mismo
mism o ri
ries
esgo
go de
de desen
desenlace
lace que los pacien
pacientes tes
de”. Si usted,usted, po por ejemplo
ejemplo,, desc descuubre una u na del estud
estudio y ver ver tod
todas laslas diferenci
diferenciaas posi
posi--
med
me dicin
icinaa que cu cura el cá ncer de próst p róstaat a bles,, po
bles por ejemplo
ejemplo,, socio
sociodem
demog ográ
ráfic
ficaas, ries
riesgos
gos
con
co n unun NNT
NNT de de 50,
50, y no tien t ienee efe
efecctos co-co - extrarass, ed
edadad,, se
sexo, etcé
etcétera.
tera. Es dedeci
cir:
r: ¿cómo
¿cómo
latera
la terale less, será bien visto en la comuni comu nid dad se com
comportará la la interv
interven
enció
ciónn en la vid
vidaa rea
real?
méd
mé dicicaa que
que les admadmiinist istre
re el med medicicaa mento
a 50 pacien
pacientes tes po
por sasa lv
lvaa r a uno
uno. PoPor el conco n -
t ra
rarr io
io,, si descu
desc ubre que que est est a medici
me dicina na pro
pro-- Facti
actibili
bilidad
dad del trat
atami
amient
ento
o
duce
du ce un un trom
t romb bo em
emb bolism
olismo o pul
p ulmo
mon na r fa
fat al evaluado
en 4%4% de los pacien pacientestes,, hag
h agaa los các á lcu
lculos
los y
70 71 72
tend
ten drá ununa vid vida sa
sa lv
lvad
adaa pop or cad
c adaa 50 trat ratt a- Puede ser
Pued ser que
que el tra
trattamiento se tratrate
te de
de ununa
mien
mie ntos, perpero o de esos 50 50 trat ratt a mientos
mientos,, dosdos med
me dicin
icinaa en ex
extremo ca cara y difí
dif ícil de
de conse
conse--
pacien
acientes tes mo m orirá
ránn popor tromt romb b oem
emb bolism
olismo o guir, o tatal ve
vez sea
sea un
un pro
proce
ced
dim
imiento
iento qui
quirrúr
úr--
pulmonarr.
pulmona gico
gic o que nadie
nadie en su medmedio está
está dispu
dispuesto
a llev
llevar a cacabo. Esto,
Esto, es obv
obvio
io,, ha
hará difí
dif ícil la
aplic
ap licación
ación dede la evid
evidencia.
encia.
APLICACIÓN
APLICA
DE LA EVIDENCIA
A LA PRÁCTIC
PRÁCTICA
A Expectati
Expect ativvas pr
prop
opias
ias del
del pacient
pacientee
sobre
sobr e el benef
eneficio
icio versus
versus el da
daño
ño del
Ya quequ e los resultad
result ados os son
so n vá v á lid
lidos
os,, aho
a ho-- trat
trata
amien
mientto
73 74 75
ra tenemos
tenem os que rec re c o rd
rdaa r aplica
aplic a r la evi evi--
d encia a un u n pacien
p aciente te en pa p a r t ic
icul
ulaa r al
a l que
qu e ¿Cuál es la opiopinió ión
n del
del pacien
paciente te?? ¿Est
¿Estáá dis
dis--
querem
qu eremos os ayu
ayud d a r, o a unau na de
d e cisión en un un puesto a sosoppes
esaar los ries
iesgos
gos y bene
beneficios del
sistema de sa s a lu d, es decide cirr, querem
qu eremos os exe x- tra
rattamiento
miento?? LaLa medici
medicinana ba
basadadaa en pr
prueb
uebaas
t ra
rapp ola
olarr los resul
resu lt ados del d el estud
estu d io pa p a ra es má
máss que estadíst
estadístic icaa y la fria
ialldad de núme
núme--
20% 40 200%
d eci
ecidi
cuest
cu
dirr reco
estió
ión
re comm en
n. Para
end
Pa ra esto
d a r o no el tra
esto debde b em
emos
t ratt a miento en
os hacer var va r ia
iass
ros en un
vidu
vid
un pa
uales de
papel
el.. Es ve
de los pacien
ver las
pacientes
las pr
preferen
tes en conju
erencia
conjunto
ciass in
indi
nto con la
di--
la
p re g unt a s: exp
xpererienc
iencia
ia del médico
médico,, así como
como un un bala
balance
nce
75 75
Cuello Giordano Pérez Gaxiola entre ben
ent beneficio
eficio--ries
llegaar a una
lleg una de
esgo
go y ben
decisión fin
beneficio
final.
eficio--costo pa
para hoja de
hoja
alu
lum
de cr crít
mnos llegu
ític
icaa de
de CASP) y pro
lleguen con con el ar artíc
promu
ículo
mueva
ulo leído
eva que
leído.
que los
76
Se reco
recom mien
iend da forma
formarr gr grupos pe pequ
queñ eños
os
(véase ca capítulo 5) 5) desp
después de ha haber presen
presen--
LA ENSEÑANZA DE LA LECTURA tad
ado o una
una sesión
sesión plenar
plenaria o cla clase
se,, de no más más
Buscar CRÍTICA
CRÍTICA de 50 minutos
minutos de de duració
duración n, don
dond de se ab ab or -
dó unauna introintrod ducció
ucción n a los ens nsaayos clínicos
clínicos
Ejemplos par
Ejemplos para
a usar
usar en los
los tal
taller
leres
es o ale
leaatorios y a las las prpreg
egu unt
ntaas de de tra
trattamiento
miento..
clases Cuaand
Cu ndo o pase
pase a los gr grupos pe peququeeños, éstos no
deb
eben en ser for formad
mados os popor másmás de 15 15 alu
alummnos
Para inicia
Para iniciarr una
una preg
pregu unta clínic
clínicaa eses pre
prefererii- cad
adaa un uno, ya ya que
que se com comien ienzza a perperde derr la ar
a r-
ble usa
usar cacasos rearealeless, ya que
que es más pro prob bable mon
mo nía y la atenció
atención n, co
con la conse
conseccuente dis- dis-
quee se que
qu queden en en la memo
memoria del del alum
alumn no. tracció
racción n y se sep paración de de algalguunosos.. ElEl tra
trab bajo
En el ámbiámbitto hosp
hospit itaala
larrio surgen
surgen a diar diario colab
cola bora rattiv
ivoo se
se aplic
aplicaa en esta esta secc
secció ión
n.
70 71 72 preg
egu unt
ntaas clínic
clínicaas que
que pu pueden aplic aplicaarse en Como se descr describ ibee en el ca capítuítulolo cor
corres es--
cuaalqu
cu lquier
ier escena
escenarrio clínico
clínico,, popor ejemplo,
ejemplo, el pon
ond diente
iente,, el el alu
alum mno deb debee ser crítico
crítico,, cola-
cola-
pase de visi visitta, la ent
entregregaa dede guguardia (m (morning borad
rado or, inquisi
inquisittiv ivoo. Se
Se fom
foment entaa la discusió
discusión n
repoort), la consult
rep consultaa ambul
ambulaato torria, etcé
etcétera.
tera. de los alumnos con sus comp compaañeros mien mientra rass
Cuaand
Cu ndo o dese
desee da dar unun ejemplo,
ejemplo, ca capt
ptuure unun quee el tuto
qu utorr deb
debee fu fungi
ngirr solamente
solamente como fa fa-
caso clínico
clínico interesa
interesan nte
te,, comú
común n y que
que usted
usted cilittado
cili adorr, tra trattandndo o de
de nono in introrodu
ducicirr sesgos
sesgos o
creea va a ca
cr cambia
mbiarr la práctpráctic icaa clínic
clínicaa dede sus coment
co mentaarios a men menos os que
que seasea absolut
absolutaamente
alu
lum mnos os.. En su descrdescrip ipció
ciónn del
del cacaso
so,, man
man- neces
ne cesaario (p (por ejemplo
ejemplo,, cu cuand ndo o alg
algu uno dede los
tenga un una clara
clara exp xpeectativ ivaa ante
ante la res esolu
olu-- alu
lum mnos se sale sale dede tema)
tema). Sesio
Sesionesnes de de 45
45 a 60
ción
ció n: no
no dédé un
una respu
respuest estaa final
final ni
ni se adela
adelan nte minutos
mi nutos en equi equip po será
serán n su
suficiente
ficientess pa para que
a da
dar conconclusio
clusion nes. ellos discuta
discutan las las prpreg
egu unt
ntaas y el llenado
llenado de la
Tra
rate
te dede escoger el mate materria iall más
más sencillo hoja
ho ja papara la crít crític
icaa corresp
correspo ondiente
iente.. Qu Qued a
73 74 75
al inicio
inicio.. Un “bu “buenen ejemplo
ejemplo”” pa para usausarse en en la a juicio del del tuto
tutorr ex exten
tend der eseese peperiodo, pe pero
enseñaanza será aqu
enseñ aquel el con resultados
resultados sig signifi
ifi-- deb
ebee tomatomar en cu cueenta qu quee, ententre má máss tiem
tiemp po
cativivos.
os. Al
Al men
menos os al
al inicio
inicio y concon mé médicos nono- pasa, may mayor pu puede ser ser el tedio
tedio..
vatos
va tos,, tra
trate
te dede ev
evititaar arartíc
ículos
ulos comcomplic
plicadados
os Des
esp pués de discutidiscutir laslas preg
pregu unt
ntaas de la hoja
hoja
o sin result
resultadadosos sig
signi
nific
ficaativ
ivos
os;; no popor den
denos os-- de crític
crítica, a, se pa pasa a una una sesión
sesión –e – en la queque to-to-
tarlos
rlos,, sino
sino poporqu
rquee ese tip tipoo de estu
estudios son son dos pa particip
icipaan– de de pr preg
egu untas y resp respu uest
estaas,
difííciles al
dif al mom
momento de exp explic
licaar y enten
entend der con
co n base
base en la misma lista lista de de preg
pregu unt
ntaas dede
térm
tér mininos
os como
como el NNT NNT o los inte interrva
valos
los de evalu luació
ación n crít
crític
icaa. Un tuto tutorr dirdirig
igee esta
esta últi
últi--
confia
nfian nza.
za. ma sesión
sesión y deb debee ot otra ve vez fu fungi
ngirr como
como co coor-
dinad
dinado or y modmoderaderado or de
de cua
cualqulquier
ier discu
discusiósiónny
exaltació
ación n de ánim
ánimos os popor par
parte de alg algú ún alum
alum--
76 77 78 Orga
Organizaci
nización
ón de
de un pequeño
pequeño taller no.. En est
no estaa última sesión se da da rea
realimliment
entación
ación
a las
las duddudas surgi surgid das du dura
ran nte la sesión
sesión de de los
Un ta taller que
que sea
sea amen
ameno o y muy
muy interac
interac- grup
upos os pepeququeñ eñosos..
tiv
ivo
o prproporcio
rcion
nará la mejor estra estrategi
tegiaa de Use el pizarrón o la pan pantallllaa con la presen
presen--
aprendizaje
rendizaje.. tació
ación n (v (véase ca capítulo 5) 5). Ap Apunte tod todas las
20% 40 200%
De an
artíc
ículo
antem
temaano ent
ulo escog
escogidido
entreg egu
o y la hoja
ue un
un ca
hoja que
caso clínico
clínico,, el
que se eligió con
con el
dud
du das. Tra
es posible
Trate te de
de resolv
osible,, con la ay
resolveer esasesas dud
ayuda de tod
dudas al al fin
todos los tuto
final, si
tutoresres
mater
ma teriial pa
para la cr
crít
ític
icaa del
del EC
ECA (p
(por ejemplo
ejemplo,, y alu
alum mnos pr presente
esentess.
76 76
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
tratamient
amientos
os
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Recaalqu
Rec
final con
fina
lquee la imp
con babase en
impoortancia de
en el cacaso
de la dec
so//escena
decisión
isión
escenarrio clínico
clínico
entonces
ento
se ve
nces de
ve mal
decid
cidee “s
mal e incluy
“salta rse
ncluyee pr
prim
se”” al
imer
ero
al pacien
paciente
o en el estud
te que
que
estudio al al
77
quee se pres
qu presen
entó
tó al
al inicio
inicio y toman
tomando en cu cuenen-- pacien
acientete que
que se
se ve
ve bien pa
pa ra que
que ob
obte
tenga
nga el
ta la evi
eviddencia (r
(result
esultad
ados
os y cacalid
lidad
ad)), pr
prefe
fe-- a ntib
ibió
ióttico
ico;; mient
mientrarass ta
ta nto, admi
admite en sese-
rencia
ren ciass del pacien
paciente
te,, del clí
clínico
nico,, beneficios,
beneficios, gundndoo lugar
luga r al
al que ya
ya sab
sabe irá
irá al
al gr
grupo de de
Buscar riesg
iesgos
os y costos. cirrug
ci ugía.
ía. Es deci
decirr, sólo ca
ca mbió el ord
orden
en de
de los
pacicient
ntees.
Esto,, sin dud
Esto duda, afec
afectará el result
resultad
adoo final
final,
Discusión del ef
Discusión efect
ectoo de la ya que
que hahabrá ses
sesgo
go de
de selecció
selecciónn.
asignación
asig nación oc
ocult
ulta
a
La asignació
asignación n oc
ocult
ultaa u oc ocultació iónn dede la se-se- Discusión sob
Discusión sobrre el
el análisis
análisis po
porr
cueencia ale
cu aleaatotorria es una una ca cara
raccter
teríst
ístic
icaa que
que, intención
intención a tr
trat
ata
ar
de esta
estar prese
presen nte en un un ECA
ECA,, incr increme
emen nta su
70 71 72 calid
lidadad al
al dismi
disminu nuiir la pro
prob babilid
bilidad ad dede sesgo
sesgo..7 Para ejemplific
Para ejemplificaar el el sesgo
sesgo de des desggasteste,, es de-
Por esto,
esto, reca
recalc lcaamos al al alu
alum mno su impo importan- cirr, en el que no se an
ci analizlizaan ad adececuuadadaamente
cia en el anáanálisis
lisis crít
crítico
ico.. los pacientes
pacientes que que salen
salen del del estestu udio
dio,, ut
utili
ilizza-
En pr
primera inst instaanci
ncia,
a, utilice
utilice un un ejemplo
ejemplo mos much muchaas ve veces el ejemp ejemplo lo ficticio
ficticio de la
dra
ramámáttico que pu puede ser ser, o no, no, fict
ficticio
icio.. Un
Un sala dede cin
cines (figur figura a 7-7- 5).
buen
bu en ejemplo
ejemplo a usa r es un estud estudio que com com- Se tratratta de de cre crear un un estud
estudio imag imagina narrio
pa re la apenapendicediceccto tom mía versu
versuss anti antibió
bióttico con
co n una
una po població
blación n de 20200 homb
hombres y mujeres mujeres
– es deci
decirr, no cir cirug
ugíaía–– en pacien
pacientes tes adul
adultos quee ac
qu acuden al al cinecine a ve ver una
una de dos dos pelíc
película
ulas. s.
con
co n ape
apendndici
icittis y dodon nde no se lle lleva
va a ca cabo la Colo
oloququee como
como inter interv venció
nción n ununa películ
películaa que
ocult
ultación
ación de de la secu
secuenci
enciaa alealeaatotorria. Plan
Pla nte
teee la may
mayoría clasific
clasificaaría como como “ma “mala la”” y del lado
a sus alum
alumn nos una una sitsituación imag imagiina ria, en de la compcompa ración un una películ
p elículaa que ha ha sido
sido
la que
que ellos hacen las ve veces del del inve
invest stigad
igado or clasific
cla sificadadaa como
como “muy “muy buena buena””; use filmes
73 74 75
y, como
como ta t al, tien
tienenen el cont
control rol de de la lista
lista dede reaa les, será más
re más interesa
interesa nte y memora memorable ble;;
asi
siggnación ale aleaatotorria dede los pacien
pacientes, tes, cocon n la p or ejemp
ejemplo lo,, en la pelícu película la buen
buenaa po pondre-
quee se de
qu deter
termin
minaa quéqué trat ratta miento será asi asigg- mos la pelícu p elícula la B atman, el el caba
caballe lero
ro de la
nado
nad o al
al sig
siguie
uien nte paciente
paciente.. En ese momento momento che y como
noche
no como pelíc película
ula mala
ma la colo
colocc a rem
remos os a
llegaa n dos paciente
lleg pacientess, amb a mbos os concon el diag diag- Jack & Jil Jill de Ada Ada m Sand Sa ndler ler.. Prim
Primer ero
o use
nóstico
nóst ico dede apen
apend dici
icittis popor tomtomog ograraff ía po
por el escenar
escena rio do donde al a lgu nos de de los pa pa r t ici
ici--
comp
co mput utado
adora,ra, perpero o el in invvest
estiigado
adorr ap aprereci
ciaa pa ntes asign
asignad ados os al
a l az
a za r a cadcadaa sa sa la de
de cine
cine
y “siente
“siente”” que que uno uno de ellos se ve ve más
más “sin
“sin-- “ deser
desertt a n” o sa sa len de de ésta.
ést a. Al A l fin
finaa l del es-es-
tomáático
tom ico”” o más más “g “graravve” y se ben beneficia
eficiarárá si tudidioo, si no se toma toman n en cuent
cuentaa esta est as deser
deser--
es interv
interveni niddo quir
quir úrg
úrgicicaa men
mente te –aun
– aunqu quee no ciones,
cio nes, se con conclui cluirá
rá que
que no hub hu bo diferencia
diferenciass
lo dice–,
dice –, mient
mientra rass que el ot ot ro paciente no se en opiopinio iones
nes mala ma lass entre
ent re las las dos pelícpelícula
ulass.
76 77 78 ve tata n mal
mal y el clínico
clínico cree
cree que pu puede ent ent ra
rarr Desesp puésés,, utilice
utilice el an a ná lisi
lisiss po
p or inintetenció
nción n a
al grgrupo de de antantibió
ibióttico
ico.. LosLos criter
criteriosios son
son t ra
ratt a r, do
dond ndee se busc buscaa a los “des “ deser erto
torres
es”” y
adeccuados pa
ade pa ra entent rararr a cua
cualqui
lquierer brazo
bra zo de se ana
a nalilizza n en ese gr g r up o ala l que
que en un u n pr
prin-
estudio
estu dio,, per
pero o alal ver
ver la listalista de dist distrrib
ibuci
ución
ón cipio
cip io fue
f uero ronn asign
asignad adosos.. Al
A l usar
usa r la pr pr ueb
uebaa de de
ale
leaatoria obse
obserr va que el paciente paciente “gra ravve” hip
hi p ótesis y comp compa ra rarr ama mbos gr g r up os, ex ex isis--
20% 40 200%
obten
tra
tend drá el tra
rass que el qu
ratt amiento antib
quee se ve
antibió
ve bien obte obtend
ióttico
ico,, mien
ndrá
mien-
rá el t rara--
te una
gr up
una diferencia
uposos (P
diferencia sig
( P < 0. 0.05
signific
05)), ya que
ficaat iva entre
que una
ent re am
una pelíc
a mbos
p elícula
ula re re-
ta miento quir quirúrgico
rgico.. El clínico in inve
veststiigad
ado or sultó pe peor ca c a lilific
ficad
adaa que
que la ot ot ra.
77 77
(A) (B) 78
n = 20
200 n = 20
200
A A
Buscar
Ja c k Ja c k
& Batm
tmaan & Batm
Ba tma
an
Jilll
Jil Jilll
Jil
n = 10
10 0 n = 10
10 0 n = 10
10 0 n = 10
10 0
15 3
25% 12%
12 %
11%
11% 12%
12 %
70 71 72 Mala 10 10 M ala
Mala 25 12
Buena
Bue na 75 87 Buena 75 88
p = 0.9
0.9 p = 0.02
0.02
Figura 7- 5. Ejemplo cinematogr

cinematográfico
áfico para
para explicar
explicar el análisis
análisis por int
intención a trat
tratarar..
Dos es
esc enarios de de un
un es
estudio fic
ficticio. En
En el
el pr
primero exi
existe
ten
n de
deserc
rciion es
es,, pe
pero és
ésta
tass no
no so
son an
analiza
za--
das al
al fin
final y las pe
películ as son
son si
similare
ress en
en cu
cuanto al
al núm ero dede eval
evaluaciones ma mala s, auaunque no
no
se a ve
verd
rda ad. En
En el
el se
segundo es escenario no no ha
hay dedeserc
rciiones y la
la pe
película Ja
Jack & JiJill es
es ma
mal eval
evaluada
al com
comparparar
arse
se con
con Batman
Batman..
¿Cómo expli
¿Cómo explicar
car lo
loss result
resultados?
ados? pa ra prprueba de de hip
hipó ótesis y estimació
estimación n de
de los
73 74 75
Gráfica
Gráficass sugeridas
sugeridas y ejemp
jemplos
los result
ultad
adoos.
Veamos un un ejemplo
ejemplo con un un estu
estudio fict
ficti-
En la sección
sección de
de discusió
discusión n de resultad
resultados
os es cio y con
con núm
números re redondos pa para ente
entendnderlo
erlo
muy im
importante dividi
dividir éstos en los dos
dos gra
grann- mejorr (v
mejo (véase figur
figura 7- 6).
a 7-
des pun
puntos dede vist
vistaa que se ususan, pa
para así ex
ex- En este estud
estudio io,, 20
200 paciente
acientess son
son distr
distri-
pon
onerlos
erlos y clar
clarific
ficaar los conce
conceptos
ptos.. buid
bu idos
os alal az
azar a recibi
recibir LipLipididoor® (u(una drog
drogaa
Los resultad
resultados
os ana
analiz
lizad
ados
os desd
desdee un
un pu
punto fictticia que
fic que dismi
disminu nuy ye el colesterol en sang sangrere))
de vista
vista absoluto
absoluto incluyen
incluyen:: o placebo
placebo. Se distr distribu
ibuyyen al al az
azar a 100 suje-
suje-
tos dede estudio
estudio en cad cadaa grgrup
upo o. Ah
Ahora coloc
coloca-
• Reducción
Reducció n absolut
absolutaa del
del riesg
riesgoo (R
(R AR) mos los result
esultados
ados como
como está están en el el cuad
cuadroro
• Núme
Nú meroro ne
neces
cesaario a tra
trattar (NN
(NNT T) de la figur
figura 7- 6. El lecto
a 7- lectorr pu
puede hacer los cá c á l-
76 77 78
• Los resultad
resultados
os desd
desde un
un pun
punto de vist
vistaa culos
cu los an
antes mencion
mencionad adosos.. El prprimer papaso es
relat
atiivo preg
egu unt
ntaarse
rse:: ¿cu
¿cuáántos pa particip
icipaantes del
del gr
gr u-
• R ies
iesgo
go relat
relativ
ivo
o (R
(RR) po con
control pr present
esentaaron el desen desenlace
lace de inte
inte--
• Red
Reducció
ucciónn rela
relattiva del
del ries
riesgo
go (R
(RRR) rés clínico
clínico (infa
(infartoto))?
Es fáci
fácill ca
calc
lcula
ularr menta
mentalmen ente
te que
que de 10100
20% 40 200%
En el ca
capítulo 18
res P y el in
inter
terva
valo
18 se exp
lo de
explic
licaa n los valo
de confia
confiannza 95
va lo--
95% (IC
(IC
pacien
acientes
placebo
placeb
tes que
que fu
o, 40 (4
fuero
(40%
ron
0%)) pr
n ev
evalu
present
luad
esentaaro
ados
os en el
ron
el gr
grup
n el desenla
upo
desenla--
o
95%), que son

son utiliz
utilizados
ados en
en los estud
estudios ce dede infa
infarto, queque equequiva
ivalele al
al po
porcent
rcentaaje de
de
78 78
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
tratamient
amientos
os
P
Se debdebee seña
forr ma
fo man
señalla r que esos 20
n la diferenc
iferencia ia ent
ent re un
20 de
un gr
de 10
10 0, que
gr up o y ot
que
ot ro,
79
n = 20
20 0
se hah a lla
llann ent
ent re corc
corch hetes rojosroj os en el gr gru -
I A C p o inter
interv venció
ención n en la figurfigura a 7-7-7. Estos 20
pacien
acientes tes de cad c adaa 1010 0 repr
represent
esentaa n la rere -
Buscar Lipidor ® Placebo
ducció
du cción n absolut
a bsolutaa del del ri
riesesgo
go (2 (20%0%)). Ha
Haga
100
10 0 100
10 0
nott a r que
no qu e tutuvo queque trat ratt a r a los 10 10 0 pacien
pacien--
tes pa pa ra que veinte veinte no pres p resen entt a ra
rann un inin-
Infar
ar to 20 40 fa r to
to.. LaL a preg
pregu u nt a obligada
obligad a sig sig uie
uiennte es:
es:
O “¿cuá ntos tend tendr ía que que trat ratt a r pa
pa ra que uno
No in
infa
farr to 80 60 no prese
p resen nte inf
infaa r to
to?? ” Muc
Much hos alua lum
mnos ha ha-
rán
rá n ment
ment a lmente ente,, o en un una hoja,
hoja, un u na sim-
sim -
ple regla
regla de de trt res y concontest
testaa ráránn “ci
“cinc
ncoo”, lo
Figura 7-
7- 6. Ejemplo ficticio
ficticio de
d e un ensayo
ensayo clíni-
clíni - cuaa l rep
cu reprresent
esentaa el núme número ro neces
necesaa r io de de a
co aleatorio
aleatorio para
para comprender
comprender los valorvalores
es ab-
ab -
73 74 75 soluto
toss y re
relativo
voss de
d e lo
los re
resulta
taddos.
t ra
ratt a r (N
( NNT = 5) 5 ).
Des esppués de ver el el riesg
riesgo o dede forforma ab ab -
soluta,
solut a, ahahora pa pase a ver ver la for forma relatrelativ
iva.
a.
Empi
Em piec
ecee popor rea
realilizzar una
una preg
pregu unt
ntaa de opopci
ción
ón
casos en el gr grup
upo o cont
control
rol (PE (PEC) C),, mientra
mientrass múltip
múlt iple
le al
al mismo tiem tiemp po que muestmuestra ra la misis--
quee 20% del
qu del gr grupo Lipid
Lipido or® pres presenentótó un un in-in- ma figur
figura 7-7:
a 7-
farto
to,, lla
llamámánd ndole
ole po
porce
rcen ntaje de sucesos en el el
grup
upo o exp
exper eriiment
mentaal (PEE)
(PEE).. ¿Cuál dede las
las siguientes
siguientes aseveracion
aseveraciones
es es
Ya con
con esos dos dos númer
números os,, es rec
recom omen end da- correct a?
ble verlo
verlo con con la figur
figura 7-7.
a 7-
C on esta est a figura
figu ra se pu pue de enseña enseñarr y a. L a inter
intervención
vención re
redu
dujo
jo a la mitad
mitad la ta
t as a
comp
co mprenrend der en en térmi
tér minnos absolutos
absolutos el efe efecc- de infa
infartos en en el gr
grupo al al que
que se le admi
admi-
76 77 78
to de una una intervención,
inter vención, esp espee cícífic
ficaa men
mente te,, nist
istrró la dr
drog
oga.
a.
la red
reducciócción n absolut
absolutaa del ries r iesgo
go (R ( R A R) y b. L a inter
intervvenció
ención n re
redu
dujojo 50%
50% los infa
infarr-
el nú
núm mero neces necesaa r io de pacientes
pacientes a tra t ratt a r tos en el grup
grupoo al
al que
que se le admin
administ
istró
ró la
( NN
NNT T ). Se Se prep reten
tend de dedeter termin minaa r: ¿cuá n - droga.
dro ga.
tos,, de
tos de cad
cadaa 10 10 0 pacien
pacientestes en el gr g r up
upo o con
con - c. Ambas son son cor
correct
rectas
as..
t rol
ol,, prese
presen nt a ron el ca c as o? Al A l veve r la fig
fig ura, el
a lu
lummno seña seña la lará
rá a aqu
aquellos
ellos en la zona gr g ris La respu
respuest estaa es “C”
“C”,, am
ambabass son
son form
formas
y ca
ca ra tr t r iste
iste,, es deci
decirr, 40 de cad c adaa 10 10 0. De De corrrectas de exp
co expo onerlo
erlo..
inme
in mediadiatoto,, deb
debe comp compa ra rarse rse concon el gr grupupo o Éstos sonson los térmtérmininos
os de
de los resul
resultadadosos
intervención
inter vención y preg p regu unt
ntaa r: ¿cu ¿cuáá ntos pacienpacien-- vistos desd
desdee un un pupunto de vistvistaa relat
relativ
ivoo: el
tes,, de
tes de cad
cadaa 10 10 0 en el grupgr upo o interv
inter ven encióción n riesg
iesgoo relat
relativivoo (R
(RR) y la redreducc
uccióión
n del riesg
riesgo o
79 80 81 (a los que se les adm admiinist
nistrró la drog rogaa), pre - relattiv
rela ivoo (R
(RRR).
sentaa ro
sent ron n el ev evento
ento?? Será
Será ob obvio que que fue f uero ronn Para
Pa ra explic
explicaarlos
rlos,, utilice
utilice la mi
missma figur
figura a
20 dede 1010 0. 7-7. Lo que va varía en esta
esta ococasió
siónn es la fo forr-
Si reco
record rdaa mos que amb a mbos os grgr up
uposos son son ma dede ver
ver amb
ambaas colum
columnas. Pr Primer
meroo ab
abord rdee
muy simila
similares res gracia
g raciass a la distrdist r ibu
ibució
ción n ale
a leaa- el RR
RR preg
pregu unt
ntaand
ndoo: “¿Cu
Cuáál es el
el ries
riesgo
go de in in -
20% 40 200%
torria, la pr
to
pacien
acientes
p reg
tes del
egu u nt a a re
del gr
re a lilizz a r es:
gr u p o de la in inter
es: ¿cu
terv
¿cuáá ntos
venció
ención n no
farto en el grupo con
y despu
después és:: “¿
controlol??” (resp
“¿Cuál es el ries
(respu
riesgo
uest
esta,
go de infa
a, 40%
40%))
infarto en
tuvie
vieroron n infa
inf a r to gracia
g raciass al
a l me me dic icaa mento
mento??” el gr
grupo de de tratrattamiento
miento??” (res
(resppuest
esta,
a, 20%
20%)).
79 79
20 0 PAC
PAC IENTES 80
A za
zarr
Intter
In ervvención Placebo
Buscar
73 74 75
1 2
76 77 78
Figura 7-7. Mismo ejemploejemplo ficticio

ficticio de la figura
figura 7-
7- 6 para
para explicarse
explicarse con el gráfico
gráfico de caras.
caras.
Cada cara cara rere pr
presen
esentta un pacient
paciente. Se colocan 10 10 0 pacient
pacientes por cada grupo grupo,, inte r ven
vención
ción
(Lipidor
Lipidor® ®) en color gris
gris oscur
oscuro o (1
(1); placebo o con
contr trol
ol en color gris (2
(2) (figur
(figuraa de arriba
arriba)). Al pasar
el ti
tiempo (fig(figura dede ab
ab aj
ajoo), al
al gunos papaciente
ntess pre
pressenta
ntará
rán
n el
el evento
evento a esestudiar, en
en es
este ca
caso, el
infa
farr to (pi
(pinta
ntaddos co
con zon
zona nenegra [3[3] y ca
cara tr
triste
te)).
79 80 81
“¿Cu
Cuáál es la relaci
relació
ón ent
entre estos dos riesg
riesgos
os??” Se ent
entien
iendde el concepto
concepto mejor
mejor si usted
Algunos alualummnos dirá
diránn “l
“la mitad
mitad””, o “el
“el do
do - preg
eguunt
ntaa a los alu
alummnos
os:: “¿
“¿Qué papasaría si am
a m-
ble””. Se tra
ble tratta sim
simplem
plemente
ente de hacer una
una rela- bos gr
grup
uposos hub
hubiesen tenid
tenido o el mismo ries
riesgo
go,,
20% 40 200%
ción
ció n, razó
razónn o división entre
para obtener asíasí un
entre estos dos ries
una razó
razónn de
de riesg
riesgos
riesgos
gos,,
os o ries
riesgo
go
es deci
Hag
decirr, 40%
40% dede infa
agaa la división
infartos en
división ráp
rápid
ido
en amb
ambos
o y se da
os gr
grupos
dará cuent
os??”
cuentaa
relat
atiivo. de que
que el resultado
resultado es 1. 1. De
De esta
esta for
forma se
80 80
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
tratamient
amientos
os
Cuello Giordano Pérez Gaxiola entie
ent iend
ndee que
diferencia
diferen
que la un unid
cia en el result
idad
ad es indic
resultado
indicaativ
ado,, y así
así,, un
ivo
un va
o de
valo
de no
no
lorr del
el re
mún
mú
rev
vers
erso o una
una goma de
n o un dulce
dulce o cu
de masc
mascaar de marc
cuaalquier cosa
marcaa co-
cosa que sea sea muy
co-
81
RR menmeno or que
que 1 ind indic
icaa dismin
disminuc ució
iónn del
del ries
ries-- bara
ba ratta e insigni
insignific
ficaantete.. Ent
Entregreguue un
una hoja
hoja a
go,, mien
go mientra rass que
que un un resul
resultadadoo mamayor que que 1 dos alu
alummnos que que elija
elija –u
– una a cadcadaa uno
uno–– y pí-
ind
in dic
icaa inc
incrremento del ries riesgo
go.. Véa
Véasese tatambién dales que
que la voltee
volteen n y enseñen
enseñen el dibujo
dibujo del del
Buscar la figur
figura 7- 8.
a 7- rev
re ver
erso
so.. Pregu
Pregunte nte:: “¿A quién le fu fue mejor
mejor??”
Al explic
xplicaar la RRR pid pidaa a los alu
alummnos que La mayor
mayoría ía esta
estará dede acue
acuerd rdo o que
que es el alum
alum--
vean la colum
columna del del gr
grupo co control (la (la ver
verd de) no(aa) que ti
no( tiene el diama
diaman nte
te”” ya que ob obtuvo
como
co mo 10 100%, y píd pídaales que ca calc
lcuulen a cuácuán- 50%
50 % de descdescu uen
ento
to en algo algo muy ca caroro,, y no
to equiv
equivaale la flech
flecha negra
negra de la figurfigura 7- 8,
a 7- es lo mismo que que obtener 50% 50% de desc descu uenen--
y tend
tendrá un una forforma visuvisuaal de
de la
la RR
RRR. La La fór
fór- to en una
una goma de de masc
mascaar. Esta Esta ana
analog
logíaía se
mulaa es más
mul más sencilla,
sencilla, simp
simpleme
lemen nte 1-1-RR. aplic
plicaa a la RRRRR, que que se se pupuede consid
considera
erarr unun
Es muy impo importante el tér térmmininoo de redu
reducc- “cupón”, con con 50% de de efe
efeccto sobsobre cu cualquie
quierr
ción
ció n relat
relativ
ivaa del
del ries
riesgo
go versu
versuss la absolut
absoluta, a, ya población
blación;; si esa po población tien tienee una
una alt
altaa pre
pre--
73 74 75 quee es muy usado
qu usado po por aquellos
aquellos que quier quierenen vale
va lencia
ncia dede infa
infartos (d (digamos que 40 de de cad
cadaa
hacerlo ver ver diferente
diferente y darledarle un
un mat
matiz fa favorara-- 100 per
persosonnas pr present
esentaan un inf infaarto
to)), el efec
efec--
ble a unun mismo
mismo result
resultado
ado.. to absoluto
absoluto será de 20% 20% con un un NNT
NNT de de 5,5,
Hagagaa la an
analog
logíaía de
de la RR
RRR con un un cu
cup ón es deci
decirr, muc
mucho ben beneficio
eficio;; sin embembargorgo,, en
de comp
compra en una una tientiendda de auto servicioservicio.. una po
població
blación n don
donde los inf infaartos ocu
ocurrerenn con
En dos hoja hojas de pa papel escrib
escribaa “5“50% de des des-- poca frec
frecu uen
encia
cia (d
(digamos
mos,, 2% de la po pobla la--
cueento” en cad
cu cadaa ununa. En el rev revererso
so de
de una
una ción
ció n), el efe
efeccto rela
relattiv
ivoo sig
sigue siend
siendo de de 50%
50%,,
hoja,
ho ja, sin que
que lo ve vean los alu lummnos os,, dibuj
dibujee un
un pero el absoluto
absoluto será de de sólo 1% 1% con un un NNT
NNT
diama
dia man nte
te;; en la ototra hoja
hoja de pa papel dibuje
dibuje en de 10
100 (figur
figuras as 7- 9a y 7- 7-99b).
76 77 78 PEE
PE E ((Lipidor
Lipidor ®) PEC
PE C (placebo)
(placebo)
100
10 0
P
O 80
R
C Reducción relativ
relativa
a
60 del ri
riesgo
E
N
T 40
A
J 20
79 80 81 E RRR = 1-
1- RR
40 o
0
20 R R R = PEC
PEC-- PEE
PEE/
/PEC
20% 40 200%
Figura 7- 8. La red
La fle
flec ha ne
re ducción rel
negra de
relativa de
d enota la
la di
dife
del ri
riesgo exp
ferrencia de de ri
expuesto en
riesgos, en
en grá
en es
gráfific
este ca
co de
caso exp
d e ba
expre
barra
rass.
ressada de
de for
forma rel
rel ativa co
c om o
la reducción
reducción relativ
relativa
a del riesgo (R(R R R)
R)..
81 81
Población A 82
PEE
PE E (Lipidor
(Lipidor ®) PEC (place
(placebo
bo))
100
10 0
Buscar P
O
80
R
C RRR=
RRR = 50%
50%
60
E
N
T 40
A
J 20 R A R=2
=200%
E N NT=
T=55
40
0
20
76 77 78
Figura 7- 9a
9a.. D if
ifee rencia de los riesgos absolut
absolutos
os entr
entree dos poblaciones con pre preval
alencia
encia distint
distinta
de enferme
enfermedad
dad..
La po
pob lación A ti ti ene un
una preva
prevall encia al
alta de
de en
enfeferrme dad (4(4 0%). Mi
M ient
ntra
rass qu
qu e la po
población B titi e -
ne un
una baj
b aja
a pr
preva
evallencia (2%
(2%). A pe
pesar de
de qu
qu e la RR
R R R (y
(y po
por en
ende elel RR
R R) es
es la
la mi
misma, lolos tér
términos
absolut
absol utos
os (R
(R AR y NNT)
NNT ) cambian dependiendo
de pendiendo de la población.
Población B
PEE
PE E (Lipidor
(Lipidor )
®
PEC (plac
placebo
ebo))
79 80 81
100
10 0
P
O
80
R
C RRR=
RRR = 50%
50%
60
E
N
T 40
A
J 20 R AR=1%
E NNT=10
=100
0
0
82 83 84
1 2
Figura 7- 9b
9b.. D if
ifer
erencia
encia de
d e los riesgos
riesgos absolutos
absolutos entr
entree dos poblaciones con pre preval
alencia
encia distint
distinta
de enferme
enfermedad
dad..
20% 40 200%
La po
pob lación A ti
ne un
una baj
b aja
a pr
ti ene un
preva
una preva
prevall encia al
evallencia (2%
(2%). A pe
alta de
pesar de
de en
de qu
enfeferrme dad (4
qu e la RR
R R R (y
(y po
(4 0%). Mi
por en
ende el
M ient
ntra
el RR
rass qu
R R) es
qu e la po
es la
la mi
población B ti
misma, lolos tér
ti e -
términos
absolut
absol utos
os (R
(R AR y NNT)
NNT ) cambian dependiendo
de pendiendo de la población.
82 82
Capítulo 7. Int
Inter
ervvenciones ter
terapéuticas
tratamient
amientos
os
Cuello Giordano Pérez Gaxiola CONCLUSIONES
83
• El ensay
ensayoo clínico aleat
aleatorio
orio es la herramie
herramien nta met
metodológica individual más
poderosa
poder osa pararaa demostr
demostrar ar la efecectividad
tividad de un trat
atamien
amientto.
• El en
ensayo clínico alaleator
toriio no
no esestá exe
exento de pre
pressent
nta
ar se
sesgos, po
por lo
lo qu
qu e
Buscar es in
indispensable qu que el
el le
lecto
ctorr cr
crítico lo
los eva
evalú e para
para su ad
ade cu
cuaada ap
a pl ic a -
ción en la prác
práctica
tica clínica.
clínica.
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
• Referencias
ibliográficas
áficas
• Aut
utoe
oev valuación
76 77 78
79 80 81
82 83 84
20% 40 200%
83 83
84
Buscar
76 77 78
79 80 81
82 83 84
20% 40 200%
84
85
Buscar
C A P Í T U LO 08
79 80 81
DAÑO Y ESTUDIOS
DE DISEÑO
NO ALEAT
ALEATORIO
82 83 84
Carlos
Car los A. Cuello Gar
García
cía
85 86 87
20% 40 200%
85
86
· Definir y describir la arquit
arquitectur
ectura a de un estudio no-aleat
no-aleatorio
orio (observ
(observacional).
· Realizar una crítica científica y determinar
determinar la validez de un estudio
observ
obser vacional.
Buscar · Describir adecuadamente
adecuadamente los posibles sesgos,
sesgos, la desvent
desventaja
aja de no ser alea-
torios
orios,, el ajuste
ajuste de variables
variables y la generalización
generalización de los result
resultados
ados a su propio
propio
entorno
ent orno..
· Calcular la razón
razón de momios (odds ratios)
ratios) y riesgo relativ
relativo
o y determinar
determinar las
principales difer
diferencias
encias entre
entre éstos
éstos..
· Explicar cómo los datos
datos pueden present
presentarse
arse a la población tant
antoo en forma
forma
de riesgos absolut
absolutos
os como en riesgos relativ
elativos
os lo que implica difer
diferencias
encias en
su interpr
interpret
etación.
ación.
79 80 81
INTRODUCCIÓN VALIDEZ DE LA INFORMACIÓN:
INFORMACIÓN:
LAS BARRERAS
BARRERAS PARA
PARA DETERMINAR
¿C ómómo o av avererigiguua r (demost
(demostra rarr o ref ref ut
utaa r) CAUSALID
USALIDAD
AD
si las mujeres
mujeres emba emba ra razad
zadaas exp expu uest
estaas al al
hum
hu mo del ta t a baco (t (t a baquism
baquismo o pa
p asiv
sivoo) tie ie-- Es difdifíícil que las las tres
t res preg
pregu u nt a s ejem
ejemp plo
nen
ne n may
mayor ries r iesgogo dede pa pa r to prprema
ematturo que que mencion
mencio nad
adaas en la In Intt roducció
ucción n sea
sea n conon--
mujeres
mujer es no exp expu uest
estasas?? ¿C¿C ómo sa sa ber si los testad
test adaas memedi diaa nte un un ensa
ensayo clínicoclínico alea leaa-
nueevos cig
nu ciga r r illos elécteléct rónicos (e- (e-ccigarre- torrio ya
to ya que
que es inad inadmisible
misible,, po p or razones
ra zones
te s) son
ttes so n menmenos os dada ñi
ñinnos queque los nor no r ma
malesles?? étic
icaas, cond
conduci ucirr un
un estu
estudio do donde se asi a sigg-
¿L as clases
cla ses de nat nat ació
ación n a temp
tempra rana
na edad
ed ad nen
ne n de forma
for ma ale leaato
torr ia a mujeres emba emba-
82 83 84
s a lv
lvaa n vida
vida s? razzad
ra adaas a un un grg r u p o exp
expu uesto al a l humo
hu mo de de
En este c a p ítu ítulo lo eva
evalu luaa mos los est estu u d ios t a baco o a un gr gr up
upo o control
cont rol.. Las L as razo
ra zon nes
no-- a le
no leaat or
orios,
ios, ta t a m bié
bién n llam
lla m ad
adosos “obser
“observa va-- étic
icaas en ca c asos comocomo éste son comu comun neses,,
ciona
cio nales
les””, que
qu e, com co m o su nom no m brbree lo ind
in d ic
ica,
a, p ero no son son los únicos
únicos mot motiv ivos
os que
que ev ev i t a n
no utili
ut ilizz a n la dist dist r ib
ibució
ución n ale
a leaato
torr ia pa
p a ra quee inv
qu invest
estiig ado
adorres en sal sa lu d lleven
lleven a c ab o
a si
sigg n a r la i nter
nterv venció
ención/ n/eexp
xposició
osición n a u no un ensa
ensayo clínico
clínico alea leaato
torr io
io;; ta
t a mbién pu puede
u ot
ot r o grg r u p o ded e est
est u d ioio,, o simpleme
simp lemen nte se ser la enor
enorme me caca nt ididadad de tiem
tiemp p o, rec
recursos
o bser
bserva va quéqu é es lo que qu e oc o c u r re (u
(u oc
o c u r r ió
ió)) y pacien
pacientestes nec
necesesaa rios pa pa ra queque en un un es-
es-
con
co n un
u n grg r up
upo o ded e pacien
p acientes tes que
qu e son
so n o fuef ue-- tudidio
o se obser
observ ve el desenlace
desenlace (p ( por ejemplo,
ejemplo,
ron
ro n exp
expu u estos a un u n a intervención
inter vención versu versuss si queremos
queremos ve ver efeefecctos adver
adversos sos raros
ra ros o a
los no ex ex p u estos
estos.. largo
la rgo plazo
pla zo)). Ademá
Ademáss, muc muchos invest investig igado
ado--
85 86 87 Ante
ntess, es necesnecesaario reco record rdaar los tres
tres pa pares consid
consideraeran n unun ensa
ensayo clínico
clínico ale a leaato
torrio
sos esencia
esenciales les alal va
valolora
rarr la litera
literattura mémédicdica:a: un expexper erim
imento
ento dema emasiadsiado o “c “cont rolad
rolado o”,
es deci
decirr, con la po población
blación muy espe específic
cíficaa
1. ¿Es la infor
informació
mación
n válid
válidaa? o select
select a que no refleja lo que oc ocur re en la
2. ¿Es la infor
información relev
relevante (imp
(importan- vidaa rea
vid rea l cu
cu a nd
ndo o los pacientes
pacientes utiliz utiliza n laslas
20% 40 200%
te))? ¿C
te
3. ¿C óm
ómo
¿Cuáles son
o pu
son los resultad
puedo ayu
ayud
resultados
dar a mi pacien
os??
paciente
te con
con
intervencion
inter venciones es terap
Todos estos pro
terap éut
problema
éuticicaas día
blemass y ba
día a día.
barrreraerass eco
econónó--
estaa infor
est informmación
ación?? micaas, me
mic metotoddológ
ológic icaas o étic icaas, sonson razo
razon nes
86 86
Capítulo 8. Daño y estudios de diseño no aleatorio
aleatorio
Cuello Giordano Pérez Gaxiola por las
ciona
cio
las cua
nall pa
cuales se utiliz
para eva
evalu
utilizaa un
luaar un tra
un estud
estudio obser
observa
trattamiento o exp
va--
xpoo-
medim
med
gr up
upo
imos os cuá
cuá ntos paciente
o, nos da damos cue
pacientess fuma f uman
cuent a de que el hábito
n en cad
cadaa
hábito
87
sición;; sin
sición sin emba
embargo rgo,, no
no debdebee imp
impedi dirr pen
penssar de fum
f umaa r está
está prespresen entete de
de forma
for ma sig signi
nific
ficaa-
y cuest
cuestio ion
nar: “¿Cómo se se lleva
llevarría a cacabo este tiv
ivaa en el grupo que que toma ca café concon másmás in-in -
estudio
estu dio,, si fuer
fueree posible
posible con condu duci
cirlo
rlo como
como un un fa rtos (figur
figura 8 -1B). La
a 8- L a pregregu untntaa aho
a hora
ra es
Buscar ensaayo clínico
ens clínico ale
aleaato
torrio
io??” PoPor ejemplo,
ejemplo, po po de - ¿el tabaco tien tienee un pa papel en la pro rodducc
uccióiónn
mos preg
pregu untarnos os:: “Si se se pupudier
dieree distr
distribibui
uirr de infa
infa rtostos?? En este caso ex existe una bar ba rre-
de for
forma ale aleaato
torria a la po població
blación n de muje
muje-- ra pa
pa ra deter
determ mininaa r si el ca
café caus
causaa infainfa rtos
os,,
res emba
embara razzad
adaas alal hum
humo de tab tabaco
aco versu
versuss y es que aquí el cig ciga rrillo funci
f uncion onaa como
como un un
un gr
grup
upo o cont
control
rol,, ¿cóm
¿cómo o sería
sería dich
dicho estud
estudioio?? facctor de conf
fa conf ususión
ión..
¿en qué
qué pu punto deldel est
estu udio se se llev
llevaría a ca ca bo Existen
Ex isten ot otra
rass bar
ba rrerera
rass a supera
superarr cua cua nd
ndo o
la distr
distrib
ibució
uciónn ale
aleaato
torria
ia?? ¿qu
¿quéé cacaracter
racteríst
ístic
icaas pens
ensaa mos en caus causaalid lidad
ad.. El errerror ale aleaato
torrio
bassales o su
ba subg
bgrrupos utiliz
utilizaarem
remos os?? ¿ququéé va- es una de de ella
ellass; po
por ejemplo,
ejemplo, si es este
te ca
caso fuf ue -
mos a medmedir?”. MucMucha de de la discusió
discusión n en este ra obtenido
obtenido de de un un estu
estudio con con 10 10 pacientes
79 80 81 capítulo gira
girará
rá en torn
torno a este conc conceptoepto de en cad
cadaa gr grupo, po por tener po pocos pacienpacientestes
un estu
estudio alea
aleator
torioio “ide
“ideaal”. a na
naliz
lizad
adosos,, lo que
que estaest amos obse obserr va vand
ndoo en
cad
adaa grgrupo pu puede ser debid debido o alal az
aza r y ne-ne-
cesitt a ría
cesi íamos
mos un may mayor núm número de de papa rtici
ici--
¿CA
¿CAUSALID
USALIDAD
AD O ASOCIA
ASOCIACIÓN?
CIÓN? pa ntes y observacio
obser vaciones nes papa ra tener may mayor
certe
cer tezza matemá
matemáttic icaa (e
(est
stadís
adísttic icaa). Ot
Ot ra ba-ba-
Cua nd
Cua ndo o escuc
escuchamos que que “e “el toci
tocin
no pro
prod du - rre
rera
ra a vence
vencerr es cua cua ndo la as asoci ciación
ación queque
ce cácá ncer
ncer””, “la lass vacuna
vacunass pro producen
ducen aut autis is-- obser
bserva vamosmos proprov vien
ienee de
de estud
estudios con po pobre
mo””, “el
mo “el cacafé pro
prod duce inf infaa rtos cere
cerebra
brales
les”” meto
me todolog
dología, ía, co
cond ndu ucció
cción n o medmedició iciónn de los
o en cucuaa lquier insta
inst anci
nciaa don
donde “X” es cau au-- resultad
result ados os,, es deci
decirr, tiene
tiene riesriesgogo de sesgo
sesgo
sa de “Y “Y ”, mucha
muchass ve veces tememos
tememos lo pe peor (errorores
es sistemát
sistemáticos icos)).
ya que
que asuasum mim
imosos que,
que, alal esta
esta r asociad
asociados os,, la Así sí,, las
las tres
tres priprincip
ncipaales bar barreraerass papara de-
de-
82 83 84
“caus
ausaa- efec
efectoto”” es reareal. Sin emba
embargo rgo,, como
como term
ter min inaar causa
causalid lidad
ad son
son:
ver
eremos
emos en este este ca capítuloulo,, hay
hay cientos de
ejemplos
ejemp los so
sobbre cómo
cómo la ma may yoría de las las co-
co - 1. Facto
actorres de confusió
confusiónn. Un facto
factorr ex
ex-
sas de
de las
las que
que nos
nos enteram
enteramos en las las no
noticia
iciass tra que
que está
está asociad
asociado o ta
tanto al al desen
desenlace
lace
son
so n mera
merass asoasociacion
ciaciones es mal
mal comu
comun nic
icad
adaas o como
co mo a la inter
interv venció
ención.
n.
simplem
sim plemente
ente false
falsead adaas. PoPor esta
esta razó
ra zón n una
una 2. El pap
papel del az
azar. Es deci cirr, err
error ale
aleaato
torrio
io,,
buen
bu enaa práct
prácticicaa es pregpregu untntaa rnos si la re re - por lo genenera
rall, debid
debidoo a un pe pequ
queeño tat a-
lación entre
entre X y Y es rea real (c(caus
ausaa- efe
feccto o maño
ma ño de
de muest
muestra ra o bajo
bajo núm
número de de ev
even
en--
caus
ausaalid
lidad
ad)), o es simpleme
simplemen nte aso
asociciación.
ación. tos del
del desenlace
desenlace..
Por ejemplo,
ejemplo, decimdecimos os que
que el ca caffé pro
produ du-- 3. Ses
esgos.
gos. Po
Por un
un estu
estudio con
con popobre con
conduc uc--
ce infa
infarr tos cerebra
cerebrales les (ap
(apo oplejía
plejíass o strokes
strokes)) ción
ció n, me
medició
diciónn de
de result
resultad
ados,
os, etcétera.
etcétera.
85 86 87
porqu
rquee alal comp
compaa ra rarr el núme
número ro de indiv
individiduuos
quee tien
qu tienenen un
un may
mayor consuconsumo mo de de ca
café
fé,, con
con ¿Cómómoo sobr
sobrep
epaasar est
estas
as babarrera
rerass? LosLos
quienes
quie nes bebeben muy muy po poco o nad nadaa, se obser
obser-- pro
robblema
lemass de
de az
azar y riesesgo
go de sesgo
sesgo se re-re-
va un
un maymayor númer
número o de infa
infa rtos cerebra
cerebrales les suelv
su elven
en po
por lo reg
reguula
larr co
conn un adec
adecuado di- di-
en los priprime
meros
ros (figur
figura 8 -1A). Sin
a 8- Sin emba
emba rgorgo,, seño
señ o y con
condu
ducció
cciónn del
del estud
estudioio,, ademá
ademáss de
20% 40 200%
si sospe
sospecha
voluc
olucrad
rado
hamos
mos que
o en esta
que el ta
esta ec
tabaquism
ecuació
ación
aquismo
n (tom
o está
está in-
(tomaa r cacafé y
in- un bue
buen tatama
máss posible
má
mañoño de
de muest
posible el papel del
muestra ra pa
del azar. Los
para ev
Los fac
evitar lo
facto
tores
res de
f um
umaa r van
va n, po
por lo general
general, de de la ma ma no
no)) y conf
co nfusión
usión,, sin emba
embargorgo,, so
sonn más
más difí
dif íciles de
87 87
(A)
Infa
farr to No in
infa
farr to
88
Buscar No be
b eb e n
café
(con
contrtrol
ol))
Beb edores
Bebedor es
de ca
c a fé
(expu
xpuest
estosos))
82 83 84
(B)
Infar
ar to No in
infa
farr to
No be
b eb e n
café
(con
contrtrol
ol))
85 86 87
Beb edores
Bebedor es
de ca
c a fé
(expu
xpuest
estosos))
Tabaquismo
Figura 8 -1. Estudio de una cohort

cohor te donde
dond e (A
(A) no conocemos loslos fact
factorores
es de confusión o (B
(B) se co-
co -
no ce el
el fac
facto
torr de
de “ta
“ tab
b aquismo” qu
qu e se
se as
asocia a be
b eb er ca
café y al
al in
infa
farr to ce
cere
reb
b ra
ral.
l.
88 89 90
erradicaar, ya que
erradic que ha hay que defi
defini
nirlos
rlos con an
anti- la regresió
reg resión n mul
multiv ivaa ria
iable
ble o las
la s esca
esc a las de
de
cipació
cip ación
n y,
y, así
sí,, me
medi
dirlos
rlos y aju
ajust
staarlos cua
cuando pro
rop
p e nsió
nsiónn) o a ve ces an a ntes de con cond duc
uciir-
sea necesa
necesario
rio.. lo (co
(como
mo,, estra
est ratt if
ific
icación
ación)). Sin
Si n emba
em bargorgo,,
20% 40 200%
Existen
Ex isten her
pa ra ajusta
herra ramient
mientaas me
ajust a r estos facto
factores
meto
res una
tod
una ve
dológ
ológic
icaas
vez que
qu e
la mejor
mejor herra
el pro
problem
her ramie
mien
blemaa de pen
nt a ex
ex isten
istente
te que ev
p enss a r en estos facto
evit
factores
itaa
res
el est
stu
udio es lle llevad
vadoo a ca
cab o (p
( p or ejemplo
ejemplo,, de conf
confusión
usión es la distr dist ribu
ibució
ciónn ale
a leaato
torria.
88 88
aleatorio
Cuello Giordano Pérez Gaxiola A l distr
dist ribui
tes de nu
buirr cor
nuest
estro
cor rec
ro estu
ectt a mente los pacien-
estudio en un un gr
pacien -
g r up o u ot ot ro
ro,,
Existen
Ex isten much
dios obse
muchos tip
obserrvaciona
vacionale
tipos
less cu
os o diseños de estu-
cuya defin
definició
iciónn po
estu-
por dis-
dis-
89
de forfor ma ale a leaato torr ia, as as eg
egu ura que qu e am a mb os tintos auto
autoresres vavaría. El comú
común n den
deno omi
min nado
adorr
gr up
uposos serán
será n equit
equitaativ ivos
os en to tod as las las va va- de los es
esttudios observacion
observacionaales es la ausenci
ausenciaa
riables (me (med did
idaas o no) no) y p or ende ende to- to - de la distr
distribu
ibució
ciónn ale
aleaato
torria de los pa
particip
icipaan-
Buscar dos los facto factorres de d e conf
confusión
usión posibles.
p osibles. tes a cad
cadaa gr grupo. En este ca capítulo se planplan-
D esafor
esafortt unada
unadame men nte
te,, como menciona
mencionamos mos teaará
te ránn alguna nass genera
generalid lidades
ades de
de este tip
tipoo de
de
a l inicio,
inicio, mucha
muchass ve ve ces no será posible posible con con - estudios,
estu dios, tra
trattando con con más más de
detalle el estu-
estu-
t a r con
con la dist distrr ibu
ibucióción n alea leaato
torria pa pa ra los dio de
de coh
cohorte por ser el más más represent
representaativ ivo
o;
estudios
estu dios sobsobre un un trat ratt a miento o una una expexpo o- no obst
obstaante te,, la inform
información pu puede aplic
aplicaarse
sición, y dete deterr mimin na r caus
c ausaa- efec
efecto to será difí dif í- tambié
mbién n a est
estuudi
dios
os de ca casos y con
controles
roles,, se-
se-
cil,, ma
cil m as nono imp
imp osible
osible.. ries inter
interrrum
ump pid
idaas y estu
estudios tra
trans
nsvvers
rsaales.
De manera
ma nera tra t radicio
diciona nall, se han ha n us usad ado o
los criter
criteriosios de d e Bradfor
Bradford d Hills pa ra indi ind i-
82 83 84 c a r cuá
cu á ndo es más má s pr proba bable
ble la causc ausaa liliddad EL ESTUDIO CLÍNICO
quee la aso
qu asocciación. Estos Estos criter cr iterios
ios (v (vé a se DE UNA COHORTE
cuadrro 8-
cuad 8 -1)f uer
uero on descr
desc ritos po por el epid idee -
miólogo inglés sir Austin Austin y, y, aunqu quee no han ha n “C ohoho or te
te”” era unauna uni unid dad del an a ntig
iguuo ejér-
ejér-
estad
est ado o libres
libres de de cr crítític
icaa s, desp
despu ués de cinc ci nco o cito
ci to roma
romano no.. El térmi
términ no se refiere
refiere a un un grgr u-
déc
écadadaas, se mantma ntien ienenen vigente
vigentess en much muc hos po de per persosonanass que “m “ma rch
rchaa n” y se sig siguen
aspectos
aspect os.. a lo largla rgo
o dede unun laps
lapso o de tiem
tiemp po pa pa ra vever
Hoy
Ho y díadía tomatoma mos en cu cuenentta nu nuevas su evevoluolució
ción n o algú
algún n desen
desenlacelace de in interés.
pers
ersp pec
ecttiv
ivaas pa pa ra ver ver estos cr criter
terios
ios (léa
(léa- Dura ran nte este laps
lapso o se obser
observa va a un uno o má más
se,, us
se usaa nd
ndo o el si sistem
stemaa GRA GR ADE que se des- des- gr up
upos os pa
pa ra medi
medirr desen
desenlaces laces clínicos
clínicos de de im-
im -
crib
cr ibee en
en los ca capítulos 14 14 y 15 15) evalu
evaluaa nd ndo o un
un port anci ncia.
a. Po
Por trad
tradición,
ición, un estud estudio de co- co -
cuer
cu erppo de evidencia (i.e. (i.e.,, un
un grgr up
upo o de
de estu-
estu - horr te contien
ho contienee dos dos gr gr up
uposos;; un
uno de ellos se
85 86 87
dios, puede ser un uno o cientos
cientos)) que que respo
responde hallllaa exp
ha expu uesto a una una susta
sust ancinciaa nocnociva, un un
a una
una preg
pregu untntaa PICO
PICO.. Así sí,, po
podría íamos
mos decidecirr med
me dicicaa men
mento to,, o cua
cualqu lquier
ier exp
exposició
osición n a ev
eva-
quee, si un
qu un cuecuerpo de de evevididenci
enciaa prese
presen nt a unauna luaa r: el
lu el gr
gr up
upo o dede exp
exposició
osición n (a (aunqu quee téctéc-
pro
rob bable aso asociación
ciación entre entre un una exp exposició
osición/ n/ nicaa mente t ambién le po
nic podem emos os llam
llama r de
intervención
inter vención y un un desen
desenlace lace,, un
una fue f uerrte as aso - intervención
inter vención)), que se com comp pa ra con el gr g r up o
ciación (O (OR o R R meno menorr a 0. 0.5 o may mayor a 2) 2) de est
estu udio
dio.. Éste es llam llamado gr gr up
upo o con
control y, y,
y unun gradiente
gradiente dosis- dosis-resp espu uest
estaa incincrem
remen en-- como
co mo su no nom mbre lo in inddic
icaa, no se ha halla
lla ex
ex-
ta n la pro
prob babilid
ilidadad dede que el efe efeccto sea sea cau cau-- puesto al al fac
facto
torr en estudestudio (figur figura a 8-8 -2). El
El
sal más
más queque mera
mera as asociació
ciación n. Esto,
Esto, ademademáás, estudio
estu dio dede coh
cohorte se pu puede ver ver com
como o en-
en-
puede ser refo reforz rzad
ado o si enco ncont ntraramos
mos cr crite
ite-- sayo clínico
clínico na naturarall dodonde sólo obser observa vamos
mos,,
rios com
comu unes (es (es dec
deciir, no ex exclusiv
clusivos os dede los pero no no interv
interven enimimos os.. Es deci
decirr, los inv invest
estii-
88 89 90 estudios
estu dios obser
obser vacion
vacionaales sin sinoo de cua cualqulquierier gad
ado ores no asi asiggna n de mane ma nera ra ac activivaa a los
cueerpo de
cu de ev evididenci
enciaa) que inc increm
rement entaa n nu nues es-- pa rticip
icipaa ntes a un uno u ot ot ro gr
gr up
upo o de
de estu
estudiodio,,
tra cer
certe
tezza (c (calidlidad
ad)) en el cuer cuerp po de de ev
evid iden
en-- sino
sin o que
que los pa pa rticip
icipaa ntes son son colo coloccad ados
os a
cia y el resultado
resultado que que proprov vee, tat ales como
como el un gr grupo u ot ot ro de ac acuerd rdoo con la presen presen--
riesg
iesgo o de ses sesgogo,, la pre precisión
cisión del del resultad
resultado o, cia o aus usenci
enciaa de la exp xposició
osición n. PoPor ejemplo,
ejemplo,
20% 40 200%
consistencia,
consis
public
tencia, ev
blicación
ación (v
evidencia dire
(véa nse ca capítu
direct
ítulos
cta,
a, y sesgo
los 1414 y 15
sesgo de
15 sobr
sobre
los pacien
pacientes
mo,, defini
mo
tes que
definid
que fu
do a pri
f uma
man n ta
tabaco (t
ori por los inv
priori
(tabaquis
invest
aquis--
estigad
igado o-
el uso de de GRGR ADE) E).. res)) serán
res será n cacattalog
logadados os y entent rararáránn alal gr
gr u p o
89 89
Cu adro 8-
8 -1. Crit
riterios
erios de Bradf
Bradfor
ord
d - Hill
90
Se refi
refieere al
al tam
tamaño de
del efe
efecto
cto es
estimado enen sísí. Po
Por lo
lo ge
gene rarall, se
se co
considera fufu er-
Fu er za de
Fue de te as
asociación a pa par tir de
de un
un od
odds rat
ratio (o
(o ri
riesgo relrelativo
vo)) mayor de d e 2 y m en o r
asocia
as ociació
ción
n de 0.5;
0.5; por eje
ejemplo, si en
en un
un es
estudio de
de ca
casos y cont ntro
rolles, el
el OR
OR de
del efe
efeccto de
del
tabaquismo para para el cáncer es de 5,5, se considera
considera una fuer fuertte asociación.
asociación.
Buscar También llamada plausibilidad biológica biológica.. Puede ser criticada
criticada ya ya que es co co--
mún qu quee los
los científicos,
científicos, una vez
vez que hallan una asociación,
asociación, buscarán
buscarán una
explicación biológica, lo cual es comprensible
comprensible,, aunque pueden pued en estar
estar equie qui--
Credibilida
Credib ilidad
d voc
vo cados. En En lala act
actu ualida d se tom
toma en en cucue nta en susu ef
efecto en en lo
los ded e se n l a ce s
biológi
bio lógica
ca subro
roggados. Po Por ej
ejemplo, enen mu
muchos es estu dios so
sob re el
el VI
VI H - sida, lo
los inve
invesstig a -
dore
ress us
usan lo los ni
nive
velles de
d e CD
CD4 y la
la ca
carg
rgaa vi
vira
rall co
como des
d eseenlac e sub
subro rogga do (e (e n
vez de
d e usar el el de
desenlace de de “mu
“muer te”e”)) ya qu
que eses bi
biológicamente vi viable qu que la la
carg
rgaa vi
vira
rall y el
el ni
nivel de
de CD
CD 4 se re
relacione a la la mu
muer te de
d el pa
pacie nte
nte..
Se refi
refieere a cu
cuand o hay unun es
esp ecífific
co de
desenlace liligad o a un
una es
esp ecífific
ca ca cau -
sa y cu
cuando se se mo
modifific
ca la
la ca
causa, se se mo
modifific
ca el
el de
desenlac e. En
En la
la ac
act u a l i d a d,
82 83 84 Espe
specificida
cificidad
d este cr
criterio nono se
se co
considera im impor ta tant
ntee pa
para la la ca
causalidad ya qu qu e en mu mu -
chos estudios una sola exposición
exposición se se puede
pue de relacionar
relacionar con varios
varios desenlaces
y vicev
viceversa
ersa..
Cuand o distinto
ntoss es
estudios da
dan lala mi
misma res
respu es
estata.. Por
Por ej
ejemplo, tod todos lo los es
es -
tudios sosobre el
el sí
síndro
rom
me de
de muer te súsúbita dedel la
lacta
ctan nte pre
pressenta
ntan n as
aso ci a c i ó n
con lala po
posición bo
boca ab
abajo dede lo
los la
lacta
ctan
nte
tes.
s. Hoy
Hoy enen dídía se
se ut
utiliza es este cr
crite
terrio
Consi stenci
stenci a al mo
momento de de ha
hac er un
una sí
sínte
tessis o rev
revisión si
siste
tem
mática de de lala lilite
tera
rattura so
so b re
un tóp
tópico, en
enfo
foccándose sosobre tod
todo a quque no
no exi
exista he hete
tero
rogg eneid ad en en lo
los di
dis -
tinto
toss es
estudios qu
que eval
evalúan unun tóp
tópico, eses de
decir, quque sesean coconsiste tent
ntees co
con su su
res
esult
ultado
ado
Bra
raddfo
forrd Hi
Hill de
describió qu
qu e debía exi
existir un
una tem
tempora
rallid ad (c
(cont
ntra
rarrio a la pa
para
ra--
Tempor
emporalidad
alidad doja de
de “el
“el hu
huevo o la
la ga
gallina”) pa
para de
defifin
nir ca
causalidad, eses de
de cir, de
debe hah a b er
85 86 87 prim ero un
una cacausa y de
d espu és el
el ef
efecto o expexposición y dedespu és el
el de
dese nlace.
Gra
raddientnte
e Gradientte biológico
Gradien bio lógico,, es decir
de cir,, a mayor
mayor causa (expo
(exposición
sición)) mayor
mayor efe
efe cto (d
(d es
es--
dosis-- respu
dosis espuest
esta
a enlace)) o por ejemplo
enlace jemplo:: “en
entr
tre
e más fumas
fumas,, más probabilidad
probabilidad de cáncer”
cáncer”..
Se refi
refiee re a ra
razo
zon
nar po
por an
analogía. Si
Si exi
existe
tenn ev
evi dencia in
indirecta qu
qu e ap
apunte
en la
la mi
misma di dirección. Po
Por ej
ejemplo, sisi un
un es
estu dio de
demuestra ququ e el
el tab
tabaco
Analogía pro
rodduc e cánc er de de pulmón, y ot
otro
ro est
estudio dedemu estra qu
qu e el tab
tabaco pro
prod
du -
ce cá
cáncer de de hí
híg ado, se
se pu
pu ede razo
razonnar ca
causalida d ent
entre
re tab
tabaco y susu ef
efecto
cancerígeno
canceríg eno..
Se refi
refieere a qu
qu e ex
exiista
tann es
estudios de
de al
alta ca
calidad ququ e de
demuestre
ren
n ca
c a u sa l i d a d
Evidencia sin se
sesgo o cocon elel me
menor se sesgo po
posible. El
El id
ide al si
si empre se
será un
un bi
bien llll eva
eva--
experim
xperimen
enttal do ensay
ensayo o clínico aleatorio
aleatorio sin embar
embargogo a veve ces sólo es
es posible un estudio
estudio
observ
obser vacional
acional..
88 89 90 Nos di
dice qu
qu e es má
más pro
probbabl e la ca
causalidad si
si nu
nu estra ob
obser va
vacción es
es ap
apoy
oya
a-
Coherencia
Coher encia
da po
por la
la hi
histo
torria na
natura
rall de
de la
la enfe
e nferrme dad.
exp
xposició
osición
n, mient
mientrarass los no
no fum
f umado
adorres se-
se - defin
efinid
idoo. Es imp
mpo ortante que la cacantididad
ad de
de
20% 40 200%
rán
rá n coloc
colocados en
Unaa ve
Un
en el gr
vez defin
definid
grupo co
idos
cont rol
os los grgrup
rol..
upos
os exp
exposi
osi--
tiem
iemp
cuad
cu
po pr
adaa pa
propuest
estaa po
para observa
por los autores
autores sea
observarr el desenl
desenlace
sea la ade
ace.. De
ade-
De igu
igual
ción
ció n y control
control deb
debeen segu
seguirs
rsee po
por unun tiem
tiemppo forrma, la medició
fo medición n del result
resultad
ado
o de interés
90 90
aleatorio
Población 91
Embaraz
Embarazadas
adas
Buscar Exposición
Expos ición/
/in
inter
terv
vención Comparación /c
/cont
ontrol
rol
Fuma cigarrillos No fuma

fuma
n = 251
251 n = 1 9 92
Tiem p o
Desenl
Des enlace
ace
Sí 25 88
Par to
prematur
pr ematuro o
85 86 87 No 226 1 904
Figura 8 -2
-2.. Es
Esttudio de
de co
cohor te de
de mu
mujeres em
emb ara
raza
zadda s expu esta
tass o no
no exp
expu esta
tass al
al tab
tabaquismo
y su
su asociación con el desenlace de part par to prematur
prematuroo.
tien
ienee imp
importancia en cua cuanto a que deb debee ser 1. El sesgo
sesgo por
por fac
facttor
ores
es de con
confusión
fusión
lo más
más obje
objettiv
ivaa posible
posible pa
para ev
evit
itaar el sesgo
sesgo..
Este sessesgogo se present
presentaa cua cua nd
ndo o uno
uno o másmás
facto
actorres pro pronóst
nósticoico (f(facto
actorres qu quee pre
predicen
Tiposs de sesgo
Tipo sesgo el desenlace
desenlace de in inte
terés
rés)) ta
ta mbié
mbién n pre
preddicen si
88 89 90
un pacien
paciente te en un uno u ot ot ro gr
grupo recib
recibiirá la
El lecto
lectorr crcrít
ítico
ico deb
debe per perccatarse de de los se sesgos
sgos intervención.
inter vención. En el ejemplo del del consu
consum mo de de
en un un estudio
estudio obser observacion
vacionaal. LosLos sesgos
sesgos se café y su relación con con infa
infa rtos
tos,, que vimvimos
pueden com compara rarr con el flujo nat natura rall del
del es
esen pá
página nass an
a nte
terrio
iorres
es,, el tab
t abaquism
aquismo o es,
es, po
p or
tudi
dioo idea
ideal mencio
mencionad nado o con
con ananter
terioiorridad (e(el una pa pa rte
te,, un
un facto
factorr pr pronóst
nóstico
ico y se rela-
rela-
ensaayo clín
ens clínico alealeaato
torrio –E
– ECA
CA–– “ide“ideaal”). PaPara ciona
cio na cocon el desenlace
desenlace de de infa
infa rto, pero
pero,, po
p or
may
ma yor clar
clarid
idad
ad acerca
acerca de de los siete
siete prprinci
ncip
pales ot ro lad
lado, tata mbién pr predice si los pacien pacientes
tes
dom
omiininios
os del ries riesgo
go de sesgo
sesgo en estu estud dios no serán
será n del gr gr up
upo o in
inter
tervvenció
ención/ n/eexposición (es (es
ale
leaator
orios,
ios, vé
véase la figurfigura 8 - 3. Obser
a 8- Observ ve cómo
cómo deci
ecirr, los que fumf umaa n tom
tomaa rá ránn más
más cacafé y po
por
la dist
distribu
ibución
ción ale aleaato
torria (con
(con ococult
ultaación de de la lo ta
ta nto perpertene
tenecerá
cerán n a este gr grupo concon ma-
ma-
seccuencia ale
se aleaatotorria
ia)) es la únic
únicaa for
forma de de pr
pro- yor frec
f recu uen
encia
cia)). Incluso,
Incluso, po podem emos os pens
pensaa r en
91 92 93
teger contra
contra los tres tres prprimeros tip tipos
os de
de sesgo
sesgo.. ot ros facto
factoresres prpronóst
nóstico
ico similar
simila res como
como el
Los cuacuatro resta
restantes son son simila
similaresres a los de un un facto
actorr emo
emocio cionnal (es(esttrés
és)), u otra
otrass enferm
enferme-
ECA (es de decicirr, no son
son mod
modific
ificad
adosos po
por la ale
aleaa- dad
ades
es o concondic icio
ion nes genét
genétic icaas co
conocid
cidaas o
torrización
to ación)). Estos dom domin inios
ios en el ries
riesgogo de
de ses-
ses- desco
escon nocid
cidaas en pacien
pacientes tes que
que toma
toma n mu mu--
go se basbasan en la nu nueva
eva pro
prop puest
estaa ROBINS-
ROBINS-I cho café
café..
20% 40 200%
del grupo de
tes Cola
Colab
de ries
riesgo
boración Coc
go de sesgo
Coch
sesgo de Co
hra
rane
ne;; ver
Cochra rane
ver referencias
ne (a
referencias y
(an- Éste es uno
a consid
considera
uno de de los pr
erarr en el estu
primer
meros
estudio obse
os prproblema
blemass
obserrvaciona
vacionall
lecttura
lec rass sugeri
sugeridas pa para más
más infor
inform mación
ación)). ya que
que, de de manera
manera in inhere
eren nte
te,, una
una bue
buena
91 91
Sesg os en
e n est
estudios Situación o acción que Sesg os en
e n est
estudios
92
aleatorios
aleat orios prote
rotegg e co
cont
ntra…
ra… no aleatorios
aleatorios
Buscar Sesg o po
por fac
factotore
ress de
de
Gen eración
Gener ación de con
co nfusi
fusión
ón
secuencia aleatoria
aleatoria
Sesgo por inadecuad

inadecuada a Sesgo de la selección
aleatoriz
aleat orización
ación (sesgo
(sesgo de partici
par ticipant
pantes
es
de selección)
selección)
Ocultacón
Ocultacón de Sesg o en
en la
la
secuencia aleatoria
aleatoria clasificación de
intter
in ervvenciones
85 86 87
Sesg o de
de de
d ese m p eñ o o
Ce gamiento dede Sesgo por desviaciones
desviaciones
por desviacion
desviaciones es en el
participan
par ticipanttes y personal en el
el tra
trata
tam
miento
tra
rata
tam
m iento
Sesg o de
de de
d esga st
steeo Análisis comple
completto de Sesg o po
por da
dato
toss
por datos
datos incomplet
incompletos dato
toss incomplettos
incomple
Sesgo de det
detección
Ce gamiento de
de Sesg o en
en la
la me
m ed i c i ó n
o en
en la
la me
me dición dedel
88 89 90 dese n l a c e
evaluador
aluadores
es del desenla
desenlace
ce
Sesg o de
de re
repor te de
de Re por te ad
ade cuado y no
no Sesg o en
en la
la se
s e l e cc i ó n /
res
esult
ultado
ado sele
se lec
ctiv
tivo
o de desenla
desenlace
ce repor
eportte del result
resultado
ado
Figura 8 - 3. Los tipos de sesgos

sesgos en estudios
estudios ale
aleat
atorios
orios y no-
no - aleat
aleatorios
orios (columnas
(columnas later
lateral
ales
es)) y las
situaciones o acciones
acciones en la conducción
conducción de un estudio
estudio que proproteg
egenen contr
contraa dichos
dichos sesgos (co co--
lumna ce
c ent
ntra
rall).
91 92 93
secuencia alea
sec aleattoria con con oc
ocult
ultación
ación de
de ésta
ésta lidiar con él,
lidia él, nu
nuncncaa pu
puede esta
estar segu
seguro dede
evit
itaará en un ECA
ECA un un desb
desbaalance en los fac-
fac- quee midió
qu midió tod
todos los posibles
posibles facto
factorres de con
con-
tores
to res o var
varia
iables
bles del del estud
estudio (p
(por ejemplo
ejemplo,, fusión. PoPor esta
esta razón
razón es muy raroraro encont
encontrararr
edad, se sex
xo, tatalllla,
a, ries
riesgos
gos genét
genéticos
icos,, meta
meta- un estu
estudio obs
obser
ervacion
vacionaal en el cua
cual no
no ex
exist
istaa
bólicos, etcé
etcétera
tera)). PoPor lo ta
tanto, tod
todo estu
estudio preocupacióación
n po
por fac
facto
tores
res de
de conf
confusión.
usión. El
20% 40 200%
obser
bservacion
este tip
vacionaal es casi siempr
tipo de sesgo
sesgo y el auto
siempre vul
vulnera
autorr del estud
erable
estudio
ble a
io,, aun
aun-
invest
inv estiigado
adorr deb
res de conf
debee pe
confusió
usión
pens
n posib
nsaar en tod
posibles
todos los fac
les y ajusta
facto
to--
ajustarlos en for-
for-
quee debe
qu debe hacer lo posible po por min
minim
imiizarlo o ma apropia
apropiada.
92 92
aleatorio
Cuello Giordano Pérez Gaxiola 2. Sesgo en la se
partici
par ticipant
pantes
es
selección
lección de los hosp
mom
mo
hospitales, es obligad
men entoto,, se co
obligado
consid
nsidera
o preg
pregu
era que
que com
unt
ntaar: ¿en qué
comen enzózó la la in-
in-
93
terv
ter venció
ención n?, y ¿es
¿es este in inicio
icio ig
igual en amb ambos os
Este sesgo
sesgo oc ocurre cu cuand ndoo se om omite un un per
períoío-- grup
uposos?? En el grupo interv intervenció
ención n se consid
considee-
do de segui
seguim miento de los pacien pacientestes en el es es- ró com
como inicioinicio de
de interv
intervenció
ención n cucuand ndo o em-
em-
Buscar tudi
dioo y po
por lo ta tanto se ca care
rece
ce dede infor
informmación pezaro ronn a to
tomamarr ca
café y luego se mid midieroieron n las
las
imp
im portante de éstos sobre sobre cier
ciertos desen
desenlaces
laces muer
mu erte tess. En
En el grgrupo co control
rol,, po
por su pa partete,,
quee pue
qu pueden esta estar relacio
relacionad nados os con
con el desen-
desen- el inicio de de la “inter
nterv venció
nciónn” o asig signació
nación n alal
lace priprincip
ncipaal del estud estudio io.. PaPara enten
entend derlo grup
upo o control
control es men enosos claro
claro ya que desd desde
mejorr ve
mejo veamos dos dos ejemplos.
ejemplos. quee ingr
qu ingresesaan a la UCI se consid consideró a estos
El primemero ro es un estudestudio sobr sobree elel uso de pacien
acientestes en el gr grup
upo o cont
control
rol,, a menos
menos que que
ácido fólico pa pa ra pre
prev venc
encióión n de
de defectos
defectos del del haya
ha yan n to
tomad
mado o ca
caféfé.. En ototras pa palalabra
brass, papara
tubo neura
neurall (DT DTN N), dondonde se sigue siguen aque-
aque- poder tomar
tomar ca café
fé,, el
el pacien
pacientete deb
debee ha haber soso-
llos emba
emba ra razos
zos queque tomatoma ro ronn o no tomatoma- breeviv
br ivid
idoo pr
prim
imero
ero,, y po por lo ta tanto ¡aqu ¡aquellos
ellos
85 86 87 ron
ro n el ácid
ácido o fólico y al al fina
final dede los mismos
mismos quee mor
qu moría íann se incluye
incluyero ron
n (e(errórónneamente
mente))
se ev
evalúlúaa n los recién
recién nacidos
nacidos vivosvivos con
con o sin en el grupo cont control
rol po
porququee no tomaro
tomaron n ca
café
fé!!
el desenlace
desenlace de DTN, excluy cluyenend do aquellos (obvio
vio,, poporququee fa
falle
lleciero
cieron n). Lo
Lo corcorrec
recto to ser
seríaía
embaa ra
emb razos
zos qu quee no llegallega ro
ron n a tér
térm mino (p( p or hab
ha ber elimin
eliminado a los muertos an antes de ser
aborto espoespont ntáá ne
neo o o terap
terapéut éutico
ico)). Sin em-
em - consid
co nsiderad
erados os “i
“ing
ngrresa
esables
bles”” al
al estu
estudiodio,, y ve ve-
bargo
ba rgo,, al
al exexclui
cluirr este grupo de ab abortos, es es - remos
rem os que
que así
así no
no hay
hay diferencia en entre los gr gru -
ta mos ta t amb
mbién ién exexcluy
cluyen enddo un un per
perííodo que pos
os.. A este tip tipo
o de
de sesgo
sesgo se se le llama
llama sesgo
sesgo del
prov
roveee infor
informació
mación n impo
impor ta nte te.. Es deci
decirr, inmo
in morrtal y es un tip tipoo de sesgo
sesgo de selecció
selección n de
estos ab abor tos pud pudierieron
on esta
est ar relacion
relacionados
ados a participantes. es.
(y ser caus
causad adosos po
por) defe
defecctos congénitos se se-- Un tercer
tercer ejemplo
ejemplo de ses sesgo
go de de selección
selección
ver
eros
os que
que a su ve vez pu pueden esta esta r vinc
vincul
ulados
ados es el
el sesgo
sesgo de “v “ven
enttaja en el tiemp
tiempo o” (lea
(lead-d-ti
ti--
a la deficiencia
deficiencia de ácido fólico; fólico; por lo ta ta ntoto,, bias) y es descr
me bia descrito en el ca capítulo 18. 18.
88 89 90
se relaciona
relaciona ta ta nto al al desen
desenlacelace como
como a la in in--
terv
ter venció
ención n e incluye
incluye un un sesgo
sesgo.. Al A l hacer el el
estudio
estu dio estadíst
estadístico ico se ve verá que ex existe dife
dife-- 3. Sesgo en la clasi
lasifica
ficación
ción de
de
rencia
ren cia en los resultados
resultados al al cont
contaa r estos em- em- inter
intervvenc
enciones
iones
bara
ba razos
zos y al al om
omitiitirlos.
rlos.
Como segu segundo ejemplo,ejemplo, considconsider eremos
emos Ocurre cuand ndoo el
el sta
status de la inte
interrvenenció
ción/
n/
quee se llev
qu lleva a ca cabo un un estu
estudio en adultos
adultos ad-
ad- exp
xposició
osición n se clasi
clasific
ficaa de
de for
forma errón
erróneea.
mitid
mit idos
os con
con tratrau uma cra craneneaal seve
severo en la un u ni- Esto no ocu ocurre en un ensa ensayo clínico
clínico ale
aleaato
to--
dad de cuid
cuidad adosos inte
intensiv
nsivosos (UCI
(UCI)). Querem
Queremos os rio poporqu
quee el inv
invest
estiigado
adorr está
está al tatanto de la
saber si tomatomar ca café dura
duran nte su esta
estancia disdis-- intervención,
inter vención, la clasific
clasificaa y la asigna
asigna a ciertos
ciertos
minu
mi nuyye la mo mortalilid dad. Evalu
Evaluaamos a los que que pacien
acientes.
tes. En un un estu
estudio obser
observacion
vacionaal, sin
91 92 93
tomaaro
tom ronn cacafé en la UCI UCI y los com comp para
ramos
mos embaargo
emb rgo,, una
una per
perso
sonana pu
puede ser asig
asignad
nadaa a
con
co n aqu
aquellos
ellos qu quee no toma tomaro ron n ca
café y vemos un gr grupo errón
erróneeamente (es (es deci
decirr, se asi
asiggna
el nú
núm mero de de muer
muertos en cad cadaa grgrupo (esto
(esto al gr
grupupoo con
control cua
cuandndo o debi
debióó ser asi
asiggnad
adaa al
al
clasific
cla sificaaría como
como un estud estudio de coh cohorte re-re- grup
upo o in
inte
terrvenció
nción n). Por
Por ejemplo
ejemplo,, si esta
estamos
trosp
ospeectiv ivo
o). AlAl hacer
hacer númenúmeros ros,, se ve
ve que
que el asi
siggnand
ndo o a mujer
ujereses embara
embarazzad adaas a un gr gr u -
20% 40 200%
grup
upo o que tomó
quee el grup
qu grupo
tomó ca
o cont
café tie
control
tiene
rol.. Pero
ne menos
Pero antes
menos muermuertes
antes de empeempe-
tes po que ingie
en la die
ingiere
dietta ve
re alt
altaa ca
versus unun gr
cantid
grup
idad
upo
ad de
o cont
de vi
control
vitamina D
rol que
que ingie
ingie--
zar el negocio
negocio con con St Starb rbuc
uckks en las las UCI de de re popoca cacantididad
ad de
de vita
vitami
mina
na D,
D, es pro
probabable
ble
93 93
Cuello Giordano Pérez Gaxiola que much
que
gurid
muchas pacien
idad
pacientes
ad la ingest
ingestaa de
tes no rec
de ciert
recuerd
ciertos ali
erdeen con se
alim
men
entos
tos al
se -
altos
5. Sesgo por dat
ato
os incomple
incomplettos
94
en vi
vitamina D (c (cuandndo o sí lo hiciero
hicieron n), y pu
pue - También similasimilarr a los ensa
ensayos clínclínicos ale
aleaa-
den coloc
colocarsrsee en el
el gr
grupo concontrol de for forma torrio
to io,, este sesgo
sesgo oc ocurre cua cuand
ndoo ex
existen
errróne
er neaa o vice
vicevvers
rsa.
a. Éste es llamllamado sesgo
sesgo pérd
érdididaas de
de pa
particip
icipaantes y sus da datos, o se re-
re-
Buscar de recu
recueerd
rdoo (reca
(recalll bia
bias). OtOtro ejemplo,
ejemplo, los coleccta mal la infor
cole información
ación.. Esta
Esta pérd
pérdid
idaa de
de
pacien
acientes
tes que
que tuvtuvier
ieroon unun tip
tipoo de
de cácáncer inforrmació
info mación n pu
puede ocu ocurrrir ya sea
sea ac
acerc
ercaa dede
reccuerd
re erdaan más
más vívid
vívidaamente que estuv estuvier
ieroon lass interv
la intervencio
ncion nes
es,, los fac
actotores
res de conf
confuusió
sión/
n/
exp
xpu uestos a unun efe
efeccto dadañin
ñinoo (p
(por ejemplo
ejemplo,, pro
ron nóst
ósticos,
icos, así comcomo sob sobre los desen
desenlaces
laces..
quee vivier
qu vivieron
on cerc
cercaa de
de tor
torres eléct
eléctric
icaas de
de alt
altaa En cu cualquie
quierr ca
caso
so,, siemp
siempre es necesnecesaario pre
pre--
tensión
tensió n o que estu
estuvie
vieroronn exp
expu uestos a ciertos
ciertos guntar qué ta tan gra
grandndee es el proproblem
blemaa y qué
pest
esticid
icidaas) que aquellos que no tuv tuvier
iero
on un tan difere
diferennte es estestaa pé
pérdrdid
idaa ent
entre un grgrup
upoo
cá ncer
ncer.. y ot
otro (v(véase el cacapítuítulo
lo 7 dodond
ndee se
se discute
discute a
fond
fo ndo o este titipo de
de sesgo
sesgo)).
88 89 90
4. Sesgo por desvi
esviaciones
aciones en el
trat
trata
amien
mientto 6. Sesgo en la me
medición
dición de
dell
desenlace
A pa
partir de de aquí,
aquí, los sesgos
sesgos no son son influ
influididos
os
por la distdistrribu
bució
ción n ale
aleaato torria y serán
serán simila
simila-- Este sessesgo
go se present
presentaa comocomo resul
resulttado de
res en estestu udios ale
aleaato
torrios y obser bservacio
vaciona nales.
les. una po pobre med
medid idaa del desenlace
desenlace.. El El sesgo
sesgo
El sesg
sesgo o po
por desviacio
desviaciones nes en el tra trattamiento ocurre si los desenlaces
desenlaces son son mal
mal clasific
clasificad
ados
os
ocurre cua cuand ndoo aco
acontecen
ntecen diferencia
diferenciass siste siste-- o se mid
mide con
con err
errores. Po Por lo general
general, el ses-
ses-
máttic
má icaas entre
entre los gr grupos inter interv venció
ención n y con
con-- go ocu
ocurrre cucuand ndoo: a)
a) los auto
autores
res sasaben cu cuá l
trol en lo que que se refier
refieree a ot otros tratrattamientos intervención
inter vención fu fue admin
administ istrad
radaa o a qué gr g r up o
91 92 93 provistos dura ran
nte el segu
seguim imiento
iento.. Esto repr repre- per
erten
teneece el paciente
paciente (s (sobr
bree tod
todo cuacuand
ndo o el
sentaa una
sent una desv
desviació
iación n en el tratrattami
mien entoto que
que se desen
esenlace
lace es
es subje
subjettiv
ivo
o); b) se usausan distintos
distintos
intenttaba pr
inten proveer er.. Por
Por ejemp
ejemplo lo,, si queremos
queremos méto
mé todos
dos dede medició
medición n del
del desen
desenlace
lace en los
comp
co mpaara rarr el
el uso
uso de de anantico iconncept
ceptiv ivos
os oraorales
les distiintos gr
dist gruposos,, o c)
c) hay
hay erro
errores
res de
de med
medició
iciónn
ver
ersus
sus el no uso uso en el ries riesgo
go dede cácáncer cercer- y est
estáán relacion
relacionadadaas alal desenlace
desenlace.. Lo Lo idea
ideal es
vicouter
vico uterininoo, los clín
clínicos pu pueden consi consid dera
erarr quee el
qu el inv
invest
estiigad
adoor siempr
siempre eva evalú
lúee y mida
mida el
quee las
qu las mujeres que que toma
toman antico iconce
nceptiv
ptivosos desen
esenlace
lace de la forforma más más objet
objetivivaa posib
posiblele,,
ora
rales
les tendrá
tendrán n más
más ries
riesgo go de padpadeecer cá cáncer cegad
ceg ado o sob
sobre a qué qué gr grupo perpertene
tenecece cad
cadaa
cervico
cer vicouter
uteriino y,y, po
por lo ta tanto
nto,, rea
realilizzaráránn má
más particip
icipaante en el estu
estudidioo.
pruebas de de dete
detecci
cciónón en este gr grupo, mien- mien-
tra
rass que a laslas mujeres
mujeres que que no toma toman n ant
antico
icon n-
ceptiv
cept ivos
os nono se les rea realilizzará
ránn esos ex exámenmenes es 7. Sesgo en la se
selección
lección o repor
eportte
94 95 96
porqu
rquee acud
acuden con con menmenos os frec
frecu uenc
encia ia o po
p or - del result
esultado
ado
quee los méd
qu médicos no lo consid consideera ran n necesa
necesario io..
Al pasar el el tiemp
tiempo o y al al momento
momento de hacer También simila
similarr a cua
cualqu
lquier
ier ECA
ECA, este ses-ses-
una compcomparación entre entre los dos dos gr grup
upos os,, las
las go ocu
ocurrre cu
cuand
ndo o el autor rep
reporta en form
forma
pacien
acientestes que toma
tomaro ronn antantico
iconcept
nceptiv ivos
os ten-
ten- selecttiv
selec ivaa un
un desenlace
desenlace,, múltiples
múltiples aná
análisis
lisis,, o
20% 40 200%
drá
rán
terin
ter
n may
ino
mayor preva
o comp
comparad
prevalencia
rado
lencia de cá
o con aquellas
cá ncer cervicou
aquellas pacien
cervicou--
pacientes tes que
diferentes subgr
puede ca
subgrup
cambia
mbiarr de
upos.
os. Por ejemplo
de op
opin
inió
ión
ejemplo,, el auto
n du
dura
ran
autorr
nte el estudio
estudio
no tom
tomaro ronn la pí
píld
ldoora. al ver
ver que el result
resultado desendesenlace
lace medidid
do no
94 94
aleatorio
Cuello Giordano Pérez Gaxiola tien
ienee sig
tar un
signific
uno que
ificaancia estadíst
estadístic
que sí la tenga.
tenga.
icaa y pas
pasa a rep
repoor - es el ries
iesgo
de mujeres
go de pa
mujeres ex
parto prem
expuest
premaaturo en el gr
estaas al
al ta
tabaco
baco?? La
gr up o
La respu
respueses--
95
ta será
será simple
simple:: sólo es neces
necesaario ver
ver cu
cuántas,
del to
tottal de mujeres exp
expu uest
estaas, pr
present
esentaaro
ronn
RELEVANCIA Y PERTINENCIA DE LA
RELEVANCIA el ev
evento
ento.. En este
este ca
caso hub
hubo 25 parpartos pre
pre--
Buscar INFORMACIÓN
INFORMACIÓN térm
tér min
inoo de
de 251
251 mujeres
mujeres fufumad
mado ora
ras.
s.
El análisi
análisiss de lo
loss re
result
sulta
ados 25//25
25 2511= 0.
0.099 (en(en po
porcent
rcentaaje sería
sería sólo
cuest
cu estió
iónn de
de multip
multiplic
licaar po
por 10
100 = 9.9.9%)
Ya que que ev evaluluaa mos sesgo
sesgo y los fact factororeses dede
conf
co nfusión
usión,, es neces necesaa rio ahoa horara verver los rere- Asísí,, el ries
riesgo
go de
de pa
parto prem
premaaturo enen este
sultados.
sult ados. Al Al evalu
evaluaa r éstos,
éstos, el lecto lectorr debdebee grup
upoo de mujeres
mujeres será de 9. 9.9%. Ta
Tal como en
pregegu untntaa rse ¿Q¿Qué ta ta n confi
nfiaable es este rere- un ensa
ensayo clínico
clínico ale
aleaato
torrio a este grgruupo se
sultado
sult ado?? De De ex exist
istiir una
una diferencia
diferencia entre entre los le pu
puede llamallamarr porcent
rcentaaje de eventos
eventos en el
88 89 90 gr up
uposos ex expuesto y no ex expuesto ¿se ¿se debe
debe en grup
upoo exp
expu uesto (PEE)
(PEE) que equ equiv
ivaale al
al riesg
riesgo
o.
reaalilid
re dad a la exp exposició
osición n estudiad
estudiadaa? ¿es ¿es de-de - Ahora se de debe hacer
hacer lo mismo
mismo concon el grgrup
upoo
bidaa a ot
bid ot ro facto
factorr? ¿o¿o fu
fue simp
simpleme lemen nte po p or cont
co ntrol
rol o no exp expu uesto al
al ta
tabaco ¿qué
¿qué poporce
rcen
n-
a za r? taje pr
presentó el ev evento
ento?? En nuest
nuestroro ej
ejemp
emplolo
Veamos de nu nuevo el ejemplo del del tatabaco sería:
ser ía:
(figur
figura 8 -2) co
a 8- comomo expexposició
osición n en mujeres em- em-
bara
ba razzadadaas pa
para ev evaluluación
ación dede la presen
presencia cia de 88/1 992 = 0.
0.044, en po
porce
rcen
ntaje qued
quedaría
parto pr prema
ematturo. En este ca caso observ
observem emos os 4.4%
quee 251
qu 251 mujeres emba embara razzad
adaas dedecidie
cidieroronn fu
f u-
marr y co
ma corrres
resp pon
ondden al al gr
grupo “E” de exp expo o- Así tend
tendremremos
os dos
dos ries
riesgos
gos:: el po
porc
rcen
entta-
sición (n (n=25251 1); mientra
mientrass que pa para el el grup
grupo o je de eve
eventos en en el gr
grupo expexpu uesto o PEE,
PEE, y
91 92 93 de concontrol fuerfuero on elegida
elegidas 1 992 mujeresmujeres no el po
porcrcen
enttaje de
de ev
eventos en el gr grupo cont
control
rol
fum
umadoadora rass (n
(n=1 992 92)). Al
Al ananalilizzar los resul
resul-- o PEC
PEC.. PaPara obten
obtenerer el riesg
riesgoo relat
relativ
ivoo, sólo
tad
adosos,, se re requie
quierere ver
ver la di
dire
recció
cción n y ma maggni- deb
ebem
emos os ca
calcu
cula
larr una
una razón
razón o cociente enen-
tud de de cua
cualquier diferencia, y si esa diferencia tre amb
ambos os ries
riesgos.
gos. Te
Tenem
nemos os así
así que
que el ri
ries
esgo
go
pudo ser debid debidaa al al az
azar o no no.. LosLos estu
estudios relattiv
rela ivoo (o
(o razó
razónn de
de riesg
riesgos
os)) es:
es:
obser
bservacion
vacionaales son son papara eva
evaluluaar el riesiesgo
go,, y
estaa pa
est palabra es clav clave papara ente
entend ndeer los aná-aná- PEE/PEC
PEE/
lisiss estadíst
lisi estadísticosicos que nos of ofrec
recen en los autores 0.099 / 0.
0.044 = 2.2
2.2
de un un estudio
estudio.. PaPara esto ver veremos
emos dos dos térm
térmi-
nos:: el ries
nos riesgo
go rela
relattivo (RR) ta tambié
mbién n llamado
llamado De acuer
acuerd do concon la interp
interprerettaci
ción
ón ana
analili--
razón
ra zón de riesgriesgosos,, y la razó
razón n de mommomios ios,, ta
t am- zad
adaa en el cacapítulo 7, 7, un
un riesg
riesgoo rela
relattiv
ivo
o (R
(RR)
bién llamad
llamadaa od odds ratratio (OR)
(OR).. may
ma yor a la ununididad
ad (u(uno
no)) indic
dicaa un
un incr
incremento
94 95 96
del ries
riesgo
go de “a “alg
lgo
o” (p(por lo gegene
nera
rall, un
un des
des--
enlace
en lace ma
malo lo)). Un ries
riesgo
go relat
relativ
ivo
o (R
(RR) menor
menor
Riesgo
Ries go relativ
relativo
o a un
uno ind
indic
icaa la
la dismin
disminuc ució
iónn del ries
riesgo
go (la
(la un
uni -
dad o el “1“1” indindic
icaa la
la no-
no -difere
diferencia
ncia)). Esto úl- úl-
Este térmi
términ no fue
fue ya
ya revisado
revisado en el ca
capít
pítulo
ulo 7 timo es fácil de ente entendndeer si
si imag
imagininaamos que
20% 40 200%
(Inter
nterv
ban
ba
vencio
ncion
n los tra
nes terap
terapéut
trattamientos
éutic
icaas. Cóm
ientos)). Obser
Observ
Cómo
vem
emos
o se pr
prue
ue--
os el ejem
ejem--
ambos gr
gamos 10%
grupos tuv tuviesen el mismo riesg
10% en el gr grupo expexpu
riesgo
uesto y 10%
o (d
10% en
(di-
plo de
de la figur
figura 8 -2, y preg
a 8- pregu untémon
ntémonos
os ¿c
¿cuál el gr
grupo contcontrolrol)) al
al mome
momen nto de dividividi
dirr, el
95 95
Cuello Giordano Pérez Gaxiola resultado
resultad o sería
sería = 1.
sente un riesg
riesgo
1. Toda ve
o relat
relativ
ivo
vez que
o deb
que se nos pr
debem
emos
os obser
pre -
observa
varr
Los odds ratio
atioss
96
el inter
terva
valo
lo de confi
confiaanz
nzaa 95
95% (IC
(IC 95
95%) qu
quee En el idioma
idioma ca castella
stellanono se les cono
conoce ce como
como
los aut
autor
ores
es deb
debenen present
presentaar. En este ca
caso se razón
ra zón de de momios,
momios, au aunqu
nquee muc
muchos aut autorores
es
apre
reci
ciaaría así
así:: de habla
habla hisp
hispaana prefie
prefieren
ren el tér
térm mino od odds
Buscar rattio
ra io.. Para
Para enten
entendderlo pr prim
imero
ero defi
defin nirem
remos os
RR = 2.2,
2.2, IC 95
95% de 1.
1.4 a 3.
3.4 quéé son los mom
qu omios
ios u odds. El mom omio io es la
pro
robbabilid
bilidad
ad dede prese
presen ntar un evevento contra
contra
El resul
esulttad
adoo pu
puntuntuaal y el el IC 95 95% pue pueden la pro
prob babilid
bilidad
ad de no preseresenntarlolo.. Po
Por ejem-
ejem-
ser ana
analiz
lizad
ados
os con
con may mayor amplitu
amplitud d en la fig
figu- plo,, si tenemos
plo tenemos un dad dado o con seis cara rass, la pro
pro-
ra de la “T invinver
erttid
idaa” (figur
figura a 8-8 - 4). En el ca- babilid
ba bilidad
ad de que
que se
se ob
obteng
tenga,
a, po
por ejemplo
ejemplo el 4
pítulo 18
18 (Est
(Estad
adíst
ístic
icaa bá
básic
sicaa) ex
explic
plicaarem
remos os a es de 1 de de 6, mient
mientra rass que
que la pro
prob babilid
bilidad
ad de
de
detalle el IC 9595% y cómocómo interinterp pretarlo rlo.. quee no se sal
qu salga este núm número
ero,, es de 5 de de 6.
En cua
cuanto al al resultad
resultado o debem
debemos os sabsaber Es deci
decirr, 1/
1/6 a 5/5/6, o,
o, lo que es lo mismo,
mismo, 1
88 89 90 si el IC
IC 95%
95% est
está popor com completo hacia uno uno u pro
robbabilid
bilidad
ad de queque se obte
obtenga
nga verversus
sus 5 de
otro lado de de la un
unid idad
ad o, o, en la fig figura, hacia
hacia quee no se obtenga el 4;
qu 4; esto es,
es, 1/
1/5 = 0.2 (e (en
uno u ot
otro lado de de la línea
línea veverticicaal (y
(yaa sea
sea ha-
ha- odds) En la figurfiguraa 8 - 5 se present
presentaa un un estu
estudio
cia el ries
riesgo
go elevad
elevado o o el riesriesgo
go dismi
disminunuididoo). de ca
casos y concontroles del estuestudio dede muer
muerte te de
Nuest
Nu estro
ro ejemplo
ejemplo no no ab abarc rcaa la unid
unidad,ad, por lo cuna
cu na y sen
senoo mater
matern no.
quee po
qu podemos de decicirr (co
(con n 95
95% de certecertezza) queque En el grup
grupo o EX
EXPOSIC
OSICIÓ IÓN N (inter
(interv ven
enció
ción
n
el verd
erdade
aderoro valo
valorr se hallahalla ententre estos dos con
co n lech
leche mamater
terna
na)), los od
odds son
son la proprob babi
bi--
puntos o, en otra rass pala
palab brarass, el riesg
iesgo o de
de par
par- lidad
lidad prese
presen ntar muerte de cuna cuna versu
versuss de no
to prem
premaaturo se incrincreme
emen nta 2.2 vecveces es debid
debido present
esentaar muer
muerte te de cuna,
cuna, es deci
decirr, 16
165 dede pre
pre--
a fum
fumaar, y puede ir ir desd
desdee al al menos
menos 1. 1.4 veveces sentaar muerte
sent rte de cuna conconttra 82
827 7 de no presresen
en--
y hast
hastaa 3.
3.4 ve
veces más
más. tar muer
muerte te de cu
cuna.
91 92 93
165
65//827 = 0.
0.19
Riesgo rel
relativo
En el gr
gruupo CONT
CONTRO ROL L se rea
realizlizaa el mi
miss-
Disminución Aume nto
Aum mo pro
proces
cesoo. Prob
Probabilid
bilidad
ad de
de pres
presen enttar el
del ri
riesgo del ri
riesgo
evento ver
versus
sus de
de NO present
presentaarlorlo::
168 / 17
171 = 0.
0.98
Así tenemos
tenemos dos ries
riesgos
gos me
med
did
idos
os en mo
mo--
mios u od
odds, al dividi
dividirr estos dos momi
momios os,, se
obtien
ienee un
una razó
razónn o cociente
cociente (ra
(rattio
io)) de mo-
mo-
94 95 96
IC 95%
95% mios, lla
llammad
adoo od
odds rat
ratio o razó
razón
n de
de momios.
momios.
0.1 0.5 1 2 5 0.19 / 0.

0.98 = 0.
0.20
Figura 8 - 4 . El ri
riesgo rerelativo de
de unun es
e st u d i o y Acud
Acu dim
imos
os a la “T ininv
ver
erti
tid
da” para
para ima
imagi-
20% 40 200%
su inte
interr va
tida” pa
vallo de
para ay
de co
confifia
anza 95% en
ayu dar a su in
inte
en un
terrpre
reta
una “T inve
tac
ción de
inver-
de mama -
r- narnos este pun
nar
dencia a la
punto
to.. Ve
la práct
práctic
Vea Ap
ica,
Aplic
licació
a, en el ca
aciónn de la evi-
capítulo 18,
evi-
18, pa
para
nera vi
visual.
interp
inter pretar estos result
resultados.
ados.
96 96
aleatorio
97
Se e
evvalúa la exposición
exposición
o no exposición
exposición
de for
forma ret
retro
rosspe ct
ctiiva
Buscar E xpu
xpuest
esto
o No expu
expuest
esto
o
D esenl
esenlacacee
clínic
cl ínico
o Seno mat
m aterno
erno No seno materno
materno
Sí Casos (n
(n = 33
333) 165
16 5 168
168
Mue r te
Pobla
oblación
ción súbita de
del
lacttan
lac antte
91 92 93 No Contro
rolles (99
(998) 827 171
171
Atr
trás
ás en el tiempo
tiempo
Figura 8 - 5. Estudio de casos

casos y contr
control oles
es,, donde los grupos son creados
creados con base en una poblapobla--
ción qu
qu e preressenta (m
(mu er te sú
súbita
ta)) o no
no pre
pressenta (n
(no mu
muer te sú
súb ita
ta)) el
el de
desenlace pa
para de
d e s pu és
analizar
analizar su
su relación
relación o no con una int inter
ervvención o exposición
exposición (seno
(seno materno
materno)).
Ya que
que los resultad
resultadosos son
son vá
válid
lidos
os y rele-
rele- para obser
observavarr y registra
registrarr el desenlace
desenlace dede in-
in-
vantes, ahora tenemos
van tenemos que toma tomar unauna de-
de- terés. Por ejemplo,
ejemplo, si está
están obse
obserrva
vand
ndoo el
cisión pa
para “nuest
nuestrro” pacien
aciente
te o nuest estra
ra efe
feccto da
dañiñino
no de
de la exp
exposició
osiciónn a ond
ondaas elec
elec-
94 95 96
población en pa
particu
icula
larr a los que se prpreten
tendde trom
omaagnéticicaas de tor
torres de al
alta tensión pa
para
ayudar. Para
Para esto nos
nos hacemos las las siguie
siguien
ntes pro
rod
duci
cirr cá
cáncer de cere
cerebr
broo, es pro
probbable que
que
preguntas: no encu
encuententrren suficientes
suficientes casos si el est
estuudio
lo term
termin
inaan en uno
uno o dos
dos años.
años.
¿Es nuestr
nuestroo paci
pacien
ente
te simi
simillar al
al del
del est
estudi
udio?
o?
¿Tiene la exposici
osición
ón o int
inter
ervenci
vención,
ón, caracte
caracte--
Debemos preg pregu unt
ntaarnos si los pacien
pacientes
tes rís
ísti
tica
cass simi
simillare
aress a lo que pueda ocur
urrrir
irle
le u of
ofre-
quee ent
qu entra
raron
ron al
al estud
estudio son simila
similares
res al
al que
que cerle
cer le a mi pacient
paciente? e?
estaamos viend
est viendo o o a la po
población a la queque da
d a-
mos atenció
atención.n. Mi popoblació
blación
n o mi pacien
pacientete Pued
Pue de ser que que con el tiem iemp po la exp
exposi
osi--
¿hu
hubiese
biese en
entrado alal estu
estudio en
en cuest
cuestiión
ón?? ¿Es ción ya no sea ta
ción ta n peli
peliggros
rosaa como
como ana ntes
tes..
97 98 99 la exp
exposició
osiciónn en estu
estudio simila
similarr a lo que
que oc
ocu - Por ejemplo,
ejemplo, si la lass radiogra
radiograff ías de
de hace 30
rriría en
en mi ámbito
ámbito?? a ños tenía
tenían n un niv
nivelel de
de radiación
radiación 10100 vec
veces
es
may
ma yor que
que laslas má
más mo modernas y actuactuales ra-
ra-
¿Fue elel seguimi
seguimien
ento
to suficient
suficientemen
emente te largo diogra
diog raff ías
ías,, es pro
probbable que un una aso
asociación
ciación
para pre
pressen
entar
tar el
el desen
desenlace
lace de inte
interé
rés?
s? con
co n cá
cá ncer no no será la misma
misma si us usa mos da
da-
20% 40 200% En o
occasio
sionnes los auto
autorres del estud
estudio no
tos de un
a ños comp
una ex
compa rad
exposición que
radaas con
que oc
con las
ocurrió hace 30
las que ocu
30
ocurrren en
hacen segu
seguim
imiento
iento lo su
suficientemente
ficientemente la
largo
rgo estaa décad
est ada.
a.
97 97
Cuello Giordano Pérez Gaxiola ¿Cuá
Cuáles
les son
paciente sob
paciente
son la
las ex
sobre el
expec
ectat
tativ
el benefici
iva
as pro
beneficioo ver
propi
pia
verssus el
as de mi
el daño de
obje
bjettiv
ivos
nerr por
ne
os pa
por pa
pa ra lograr
logra r las
pa rte del
del alu
alum
las ca
mno.
capacid
acidad
ades
es a obte
obte--
98
este tratami
tratamiento?
ento?
¿Cuál es la op opininió
iónn o preferencia
preferencia del del pa-
pa- Manoss a la ob
Mano obrra
Buscar ciente? ¿Est
ciente? ¿Estáá dispu
dispuesto a ab aba ndndon
onaa r el ri
ries
es--
go de la expexposició
osición n? ¿Pa
¿Parara él vale
vale la pen
penaa? Es De anantem
temaano ent
entreg
eguue a los alu alummnos o pa pa r -
deci
ecirr, ¿qué
¿qué tat anto valo lora
ra (v
(valúlúaa) el paciente ticip
icipaantes elel ca
caso clínico,
clínico, el el estud
estudio eleg
elegid
idoo
cad
adaa desenlace
desenlace?? A veces es dif difícil
ícil decid
decidiir, y y la herra
herramient
mientaa papara la crít
crític
icaa del mismo.
mismo.
esto varva ría muc
much ho depdepenenddien
iend do de
de la forforma Promu
Prom ueva que los alum
alumn nos llegu
lleguen con
con el ar-
en que
que se le presente
presente a la po poblblación
ación tat al ries
ries-- tíc
ículo
ulo y el ca
caso clínico
clínico ya
ya leídos
leídos..
go.. Por
go Por ejemplo,
ejemplo, si a la población se le dice Se reco
recommien
iendda forma
formarr gr grupos pe peququeñ
eños
os
quee el desa
qu desayuyun na r toci
tocinono dos
dos a tres
t res ve
veces pop or desp
espu ués de hab
haber dado
dado unauna intro
introd ducció
ucción n a
semana
sema na inc
increm
remententaa el ries
riesgo
go dede cácá ncer co-
co - los ensa
ensayos clínicos
clínicos ale
aleaato
torrios y las
las pr
preg
eguuntas
91 92 93 lorrre
lo recct al, suen
suenaa muy dist distinto
into si se lo plan pla n- en una
una sesión
sesión ge
gene
nera
rall pre
previvia.
a. Vé
Véase el ca capí-
teaa mos con nú
te núme
merosros absolutos
absolutos o núme números ros tulo 7,7, ap
apartado LaLa enseña
enseñan nza de de la lec
lectura
relattiv
rela ivos.
os. Vea
Vea mámás adelan
adela ntete,, en elel apa
apa rt ado crít
cr ític
icaa, pa
para más
más dedetalles
lles..
Aplic
plicación
ación dede la evidenci
evidenciaa al al paciente
paciente con
base
ba se en unun valo
valorr dede od
odds ratratio o riesg
riesgo o rela
rela--
tiv
ivoo, el
el ejemplo del toci tocino
no papa ra cua
cua nd
ndo o sea
sea Perlas de en
enseñanz
señanzaa ¿Cómo
¿Cómo discutir
discutir
necesa
ne cesarrio explic
explicaa r est
est a diferencia. los result
esultados?
ados?
Una ve
Una vez org
orgaani
nizzado al
al fr
fren
entete del
del gr
grupo, el tutor
tutor
La enseñan
enseñanza
za de
de la lectur
lectura
a crítica
crítica discute
disc ute cad
cadaa pr
preg
egu
unt
ntaa de
de la her
herra
ramient
mientaa que
que se
haya
ha ya elegid
elegido papara evevalu
luaar la cacalilid
dad del
del ar
artí-
¿Qué ejemp
jemplos
los usar
usar para
para los
los taller
talleres
es culo
cu lo sob
sobre tra
trattamiento (p (por ejemplo
ejemplo,, CASP).
CASP).
94 95 96
o clase
clases?
s? Es prefer
preferible
ible que
que el tutor
tutor lea
lea la
la preg
pregu unt
ntaa y los
alu
lummnos respo
respondan po por grgrupo sobre
sobre cómcómo vovo-
Los cacasos reareales son los prefer referid idos
os papa ra ser taro
ronn cad
cadaa un
una dede las
las misma
mismass y po por quéqué.
referid
refer idos
os com
como ejemplos en en ta
ta lleres y clases
clases..
Ta mbién
mbién,, se se pu
puede cre creaa r unun ca caso fictficticio
icio,,
si éste
éste reún
reúne los cr criter
iterios
ios que
que hará
ha rán n que el Discutir la
Discutir la dif
difer
ere
encia entr
entre
e odds
odds y
alu
lum
mno se interese en el el tema y pue pueda lle-lle- riesgoss por
riesgo porce
centuale
ntualess
ga r a una
una de decisión alal fina
finall del
del tat aller o clase
clase..
Presente un ca caso clínico
clínico in inte
teres
resaa ntete,, co-
co - Este tópico es me mejo
jorr traslad
trasladaarlo a un ejemplo
mún
mú n, y que usted
usted cre
creaa va a ca cambi biaa r la prác-
prác- quee los alu
qu alum
mnos pupuedan enten
entend der
er.. Una
Una for
for-
tic
icaa clínic
clínicaa de sussus alu
alum mnos. Desc Descrrí balo de de ma sencilla y amen enaa de enten
entend derlo es dibu
dibu--
97 98 99 jarr el ejemplo del
ja del pa
pastel (r
(rosc
oscaa de
de Rey
Reyes
es)) con
con
tal mane
ma nera ra que ca capt
ptu ure la ate tenció
nción n de sus
alu
lum
mnos y cre cree en ellos exp expeect ativ iva;
a; no dé dé un “mu
“muñ ñeco
co”” dentro
dentro del
del mismo.
mismo.1 Dib ibuje
uje un
un
una respu
respuestestaa fina
finall o se adela
adelan nte a da da r con-
con -
clusiones.
clusion es. Si el grup
gr upo o es neneófito en la crí crític
icaa
1
En cie
cier to
toss pa
países de
de ha
habl
blaa his
hisp
pa na es se
sencillo de
de ente
enten -
de la evevid
iden
encia,
cia, tra
t rate
te dede escoger el mater materia iall
der ya
ya qu
que tetenemos la tra
t raddición de
de la
la ro
rosca de
de Reyes ca
c ad a
20% 40 200%
máss sencillo
má
coh
co
sencillo,, es dec
hor te o de ca
deciir, unun buen
casos y controles
buen estuestudio de
controles en los cua cua-
de 6 de
de en
de pl
enero, en la
plástic
icoo en
la cu
en la
cual se
la ros
se int
intrroduce un
rosc a y el “g
“ga nad
ado
una figu
figura de
or” es aque
de mu
mu ñe co
aquel que
que la ob
ob -
les se pueda n prac racttic
icaa r y discut
iscutiir tod
todos los tiene en su piez
pieza.
98 98
aleatorio
Cuello Giordano Pérez Gaxiola pastel en el piz
dazos (p
pizaarró
(pueden ser má
rónn y diví
divíd
más, perpero
dalo en cua
o se exp
cuatro pe
explic
licaa mejo
pe -
mejorr y el
Aquí deb
el ri
ries
deben
esgo
en no
go (en
notar la diferenc
(en pro
prop porció
diferencia
rción n) es
ia entre
es deci
entre od
decirr, 0.
odds
0.25 en
99
con
co n cua
cuatro ro)). Sup
Suponien ienddo que nadie sab sabe dóndón- riesg
iesgoo, cont
contrara el 0.30.333 en od odds. PaPasemos al al
de se halla
halla el mu muñ ñeco imag
imagine a una per persosona
na ejemplo
ejemp lo de un
un ododds rat
ratio
io.. Dib
Dibuje
uje un
un diag
diagrarama
ma
tomaand
tom ndo o un
un pepedazo del pa pastel y preg
pregu unte a GATE de un un est
estu udio obser
observacion
vacionaal como
como elel
Buscar la au
audieniencia
cia de alu alummnos “¿ “¿Cu
Cuáál es la proba babi
bi-- de la fig
figura 8- 8 -2 que
que ha
habla sob
sobre el efec
efectoto del
del
lidad
lid ad dede este ind individ
ividu uo obobtenga el muñemuñeco co??” tabaco
aco.. En la tabla
tabla dede cont
contiingngeencia fina
finall ve
ve-
(véase la figurfigura 8 - 6).
a 8- mos dist
distintos
intos ries
riesgos
gos entr
entre amambos gr grupupos.
os. El
El
En forforma in intuit
uitiv
iva,
a, los alu
alum
mnos di dirá
ránn que exp
xpuuesto al al ta
tabaquism
aquismo o ver
versus
sus el no exexpueses--
es de 25%25% al al ver
ver unun pepedazo de de un
un tot
total dede cucua- to.. Nos preg
to pregu unt
ntaamos
mos:: “¿
“¿Cu
Cuáál es el ries
riesgo
go de
tro en que se se dividió
dividió el pa pastel
stel.. Al
Al deci
decirr 25%
25% parto pretér
pretérm minino o en el
el gr
grup
upoo de mujeres
mujeres ex-
ento
en tonces
nces pr preg
egu unte cóm cómo o ob
obtuv
uvier
ieroon ese nú- nú- puest
estaas al
al ta
tabaco
aco??”.
mero
mer o. Muc
Much hos haráharán n ment
mentaalmente la ecu ecua- La respu
respuest
estaa cor
correc
ectta sería
sería 9.
9.9%, y ex expli
pli--
ción
ció n de 1/1/4=
4=0 0.25
25,, o 25%
25%. Expliqu
Expliquee que
que eso es quee: 25 mujeres
qu mujeres,, de un un tot
total dede 251
251 presen
presen--
91 92 93 sólo unun ries
riesgo
go exp
exprres esad
adoo en poporc
rcenenttaje y aho
ahorara taro
ronn el even
evento to::
usted
uste d dese
deseaa sa saber el riesg
riesgo o en od
odds (m (mom omios
ios)).
Asísí,, od
odds se defi definene com
como o la pro
prob babilid
ilidad
ad de
de 25//25
25 251
1 = 0.09
0999 → exp
xprresado en po
porcen
rcen--
quee un ev
qu evento oc ocu urra concontra la pro prob babilid
bilidad
ad taje es
es 9.9%
9.9%
de que no ocurra. En nuestro nuestro ejem
ejemploplo del pa pas-
tel,, la pro
tel prob babilid
ilidad
ad dede ob
obtetene
nerr el muñe
muñecco (d (de Ahora ve veamos el el ot
otro gr
grupo, el grup
grupoo
25%
25 %) con
contra la pro prob babilid
ilidad
ad de
de NO obtenerlo control
cont rol o no-
no-expuestoesto,, don
donde el ries
riesgo
go fue
fue de
de
(75
(7 5%), nos da da la siguiente
siguiente ecu ecuació
ación n 4.4%, es deci
decirr, de un
un tot
total de 1 992 mujeres,
88 pr
present
esentaaro
ron n el ev
evento
ento::
0.25
.25//0.75 = 0.
0.333 o 25%/
25%/7
75% = 0.3
0.33
33 ó
1/3 = 0.333
0.333 88/1 992 = 0.
0.044 → en po
porcen
rcentt aje
aje,, 4.
4.4%
94 95 96
En 4 reb
rebanadas
anadas En 10 0 rebanadas
rebanadas
97 98 99
1 oportunidad
opor tunidad de
d e obt
obtener el muñeco 1 oportunidad
opor tunidad de
d e obt
obtener el muñeco
cont
ntra de no ob
ra 3 de obttene rlo cont
ntra
ra 99 de no ob
9 9 de obtte nerlo
n erlo..
Odds 1 a 3 = 0.
0.33 Odds 1 a 99 9 9 = 0.0
0.01
Pro
robb abilidad 1 de
de 4 = 0.
0.25 Pro
robb abilidad 1 dede 10
10 0 = 0.
0.01
20% 40 200%
Figura 8 - 6. Explicación visual de la relación
relación entr
entree propor
proporciones
ciones de riesgo y odds (momios
momios)).
99 99
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Ya teniend
teniendo dos ri
nerr una
ne una relación
ries
esgos
relación o razón
gos,, po
razón de
podem
emos
os obte-
de estos dos
dos::
obte- aho
hora
ra se halla
pastel
halla en uno
stel.. Pregú
Pregúntese ¿cu
uno de
de esos 100 pe
¿cuáál es la pro
prob
pedazos del
babilid
ilidad
ad en
100
pro
rop
porció
ción n de obtener
obtener el muñ muñececo
o y cuácuál los
Ries
iesgo
go en el grgrupo exp
expuuesto = 0.0.09
099
9 odds? CuaCuand ndo o el ev
evento espeesperado (c (com
omo o en
(9.9%) / Ries
Riesgo
go en el
el gr
grupo cont
control
rol = 0.
0.044 el ejem
ejemp plo
lo,, encont
encontra rarr el
el muñe
muñecco en la ros roscca
Buscar (4.4%)… partid
idaa en
en 10 100) es po poco pro probbable será
será ind
indi-
Razón de
de ries
riesgos
gos = 0.
0.09
0999/0.044 = 2.25
2.25 feren
fere nte usa
usar riesriesgo
go relat
relativivoo u odds rat
ratio. Sin
embaargo
emb rgo,, si el even ento
to es frfrecu
cueente
te,, será ma-
ma-
Este últ
últim
imo o núm
número es el ries riesgo
go relat
relativ ivo
oo yor la diferencia
diferencia en entre los od odds rat
ratios y los
razón de ries
razón riesgos
gos (R (RR). Este térmtérmino se des des-- riesg
iesgos
os relat
relativ ivos.
os.
crib
cr ibee en el cacapítulo 7. 7. Ah
Ahora nos enfoc enfocare re--
mos al al od
odds rat ratio o razó
razón n de
de momios
momios (OR) (OR)..
Para
Pa ra esto,
esto, rerealilizzamos ex exact
actaamente el el mismo
mismo ¿Asociación
¿Asociació n o cau
causalida
salidad?
d?
pro
roceso
ceso,, sólo que ah ahora usa usarem
remosos ODDS
ODDS Explicando
Expl icando lo
loss fact
factor
ore
es de confu
onfusión
sión
94 95 96 o momi
momios os.. Así
Así,, el ries
riesgo
go en od odds del
del grgrupupoo
exp
xpuuesto es de 25 mujeres mujeres que que prpresent
esentaaron Estos térmi
términ
nos son
son mejor
mejor ex
explic
plicad
ados
os me-
me -
el parto pretér térm mino verversus
sus 226 mujemujeresres que dian
dia nte ejemplos. Uno muy
muy eficiente
eficiente es este
este
no present
resentaaro ron n el eveven
ento
to.. Esto se ca calcula
ula-- cuento:
ría com
como 25/25/226 = 0.11 y esto esto represent
representaa el
riesg
iesgo o en od
odds en el gr grup
upoo ex
expuesto
esto.. Así
Así,, en Había una una vezvez un pu pueblo do dondndee sese llev
lleva-
el gr
grup
upoo no expexpu uesto o co contntrol
rol,, el ries
iesgo
go en ría a ca
cabo una una cacarrera cuycuyo o obje
objettivivo
o (h
(hip ipóóte
te--
odds sería
sería 88
88/1 90 904 4= 0.
0.04. sis)) era sab
sis saber si laslas mujeres
mujeres son son mámás rápi rápid das
Ahora, ya ya tenemos
tenemos dos dos ODDS,
ODDS, uno del quee los homb
qu hombres res,, es deci
decir, si el sex sexo influy
influyee
grup
upo o ex
expuesto y otro del grup grupo o concontrolrol.. en la velo
velocidcidad
ad del huma
humano no.. SeSe llev
lleva a ca c ab o
Sólo preg
pregu unte a sus alu alummnosos:: “¿
“¿Cu
Cuáál es la re re - la comp
competencia
etencia y los hom hombr bres
es gagananan n la ca ca-
lación dede estos od odds?” o mejor
mejor dich
dicho o “¿
“¿Cuál rre
rera.
ra. Las
Las mujeres
mujeres recla
reclamaman n al
al jue
juez diciend
diciendo
97 98 99
es el od
odds rat
ratioio??”. La
La respu
respuest
estaa la sabrá
sabrán n con
con- quee ex
qu exist
istía
íann diferencia
iferenciass desde
desde el inicio (a (ade-
testaar ca
test casi tod
todos al al ver
ver esta
estas imá
imágenes
genes:: resul
resul-- máss del sex
má sexo) puesto
puesto que la edad edad pro rome mediodio
ta div
dividie
idiend
ndo o los od odds dede amb
ambos os gr
grup
upos os:: era may
mayor en en el grgrupo de de mujer
mujeres es que en en el
grup
upo o de hom homb bres. El ju jueez admite el el recla
recla--
Odds enen el gr
grupo ex expuesto
esto:: 0.
0.11 / Od
Odds mo ya que que la edad
edad puepuede influ
influiir en el el resul
resul-
en el gr
grupo con
control
ol:: 0.
0.04… tad
ado o. Vu
Vuelvelvenen a cocorre
rerr, aho
ahora ra remo
removien iend do y
Odds rat
ratio = 0.
0.11/0.04 = 2.7
2.7 estra
est rattific
ficaand
ndo o ca
carrera
rerass en gr grupos os,, po
por ed ed a-
des
es,, pa
para equilib
equilibrararlos
rlos (i. e.,e., “se
“se ajust
ajustaa” la
El resultad
resultadoo es unun ododds ratratio de
de 2.2.7, es edadad)). AhAhora la ca carrerera
ra resulta
resulta en emp empate te..
deci
ecirr, un
un inc
increm
remento
ento de 2.7 2.7 ve
veces el riesg
riesgo o Los hom
hombres aho ahorara son
son lo que
que se quejan
quejan adu- adu-
(en momios
momios)) dede par
parto prepretér
térm mino en un gr gr u - ciend
cien do queque el peso al al in
inicio era desig
desigual entre entre
100 101 102 los grup
grupos os (ya
(ya que
que había
había más
más homb
hombres res de mama-
po comp
comparad radoo al
al ot
otro
ro.. ¿Q
¿Qué diferencia
diferencia hace
hace
usaar od
us odds rat
ratio o razón
razón de de ries
riesgos
gos?? La
La res-
res- yor peso
peso que que mujeres)
mujeres). El El jue
juez ac acept
eptaa y dede-
puest
estaa la pu
pueden explic
explicaar con
con el ejem
jemplo
plo del
del cidee ta
cid tambi
mbién én “aju
“ajuststaar” esta
esta va variable llamad
llamadaa
pastel mencio
mencionad
nado o en lala fig
figura 8-8 -6. Ej
Ejec
ecuten
uten “peso
eso””, remo
removien ienddo a los homb
hombres res y mujeres
mujeres
los cá
cálculos papara comp
compaara rarr od
odds y pro
prop
porcircioo- con
co n ob
obesid
esidadad.. Se
Se vu
vuelv
elvee a rea
realiz
lizaar la cacarrera
20% 40 200%
nes como
aho
como se hi
hora
ra “p
hizo en el ejem
“parta” el pa
ejemp
pastel no en cu
plo anter
anterio
iorr, pero
cuatro par
pero
parte tess,
y el resultado
bres
br
resultado es un
es.. Una
Una de de las
una ligera
ligera vent
las mujeres
ventaja a los hom
mujeres recla
reclama ma de nuev
hom--
nuevo o
sino
sin o en 10100 pa
partes. Imag
Imagin inee que
que el muñe
muñeco al juez culp ulpaand
ndo o a que el largo largo de las las uñ uñas
100 100
aleatorio
Cuello Giordano Pérez Gaxiola es diferente ent
deci
ecidde que
entre un
que no ajust
un gr
grup
upo
ajustaará est
o y ot
estaa va
otro
ro.. El jue
variable
juez,
ble,, ya que
que
fondo
fond
present
o, sin pr
esentaa ese
preg
egu
ese 20%
untars
20% ¿20%
rsee rea
¿20% de
realmente cuá
de qué
qué?
cuánto re-re-
101
no hace
hace sentid
sentido y no veve cómo
cómo el largo
largo dede las
las En la figur
figura a 8 -7 se visua
visualizlizaa un
un estu
estudio de de
uñas pu
pueda influi
influirr en
en el resultado
resultado.. una cohcohorte con con un un grgrup
upo o de paciente
pacientess que
come
co me tocin
tocino o en for forma reguregula larr y se comcompara
Buscar Al hacer una una ana
analogía
logía y aunqu
aunquee muy muy sim-
sim- con
co n unun gr grupo cont contrrol que
que no des desaayu yunna toc
toci-
plificado
plific ado,, se pu puede entender
entender que que los gr grup
uposos no.. Lo
no Lo impimportante a seña señala larr aquí es con conocer
de homb
hombres res y mujeres
mujeres son los gr grupos de de estu-
estu- y obtener el ries riesgogo bas
basal, es deci decirr, el ries
riesgogo
dio y queque pu pueden ex existi
istirr diferencia
diferencias inh inher
erenen-- de cácáncer
ncer en un gr grupo de pacien pacientes tes que no
tes ent
entre estosestos dos (en
(en este ca caso, el peso peso y la come
co me tocitocin no. Pod
Podem emosos preg
pregu unt
ntaar a los alualum m-
edadad)) que
que pu pueden (o (o no
no) influ
influiir en el resulta
resulta- nos:: “sin
nos “sin comer
comer tocin tocino o, ¿c
¿cuál es el riesg riesgoo ba
base
do a evalu luaar (g
(gana
narr la ca
carrera o la velo elocid
cidadad de cácáncer color colorrec ecttal?” Aunqu
Aunquee la resp respues es--
en sí)
sí ). El juejuez es el inv
invest
estiigad
ado or quien de decici-- ta ide
idealme men nte debdebee ser obtenida
obtenida de evid evideen-
de qué var varia iables
bles ajusta
ajustar pa para que la carrera cia de estu
estudi dios
os observacio
observaciona nales
les a largo
largo pla
plazo
zo
seaa más
se más justa.justa. Co
Como se exp expliclicaa más
más arrib iba,
a, (epididem
emiológicos
iológicos)), en este ca caso sería
sería dede cacasi
94 95 96
el est
estu udio obser
observacion
vacionaal pres
presen entta esta
estas dife-
dife- “5%”, o “5 “5 de de 10 100”0”.. La
La sigsiguiente preg pregu unt
ntaa
rencia
ren ciass inh
inherentes qu quee se debdeben ajusta
ajustar, y a de forma
forma intuitiv
intuitivaa será contestad
contestadaa po por ellos
estaas va
est varia iables
bles se les llama
llama varvaria iables
bles de de con
con-- mismos
mism os.. “¿ “¿A cuá cuánto aument
aumentaa el ries riesgo
go de
fusión ya que que se rela
relaccio
iona
nann con el grupo ex ex- cáncer
ncer??” La La respu
respuest estaa es
es: “a
“a 6% 6%” o bien “in “in--
puesto y con con el resultado
resultado.. creme
cr emen ntó el el ries
riesgogo 20%”
20%” (20 (20% % de 5% 5% bas
basal) l),,
Hagagaa que sus alu alummnos piensen
piensen en ejem- ejem- o en térm
términ inos
os absolutos
absolutos,, “solo
“solo 1 de de 10
100 pa pa-
plos de de as asociació
ciaciónn ver
versus
sus caus
causaalid lidad
ad,, po
p or cientess que comen
ciente comen tocin tocino o tendrá
tendrán n cáncer
ejemplo
ejemp lo:: “¿El ca café pro
prod duce inf infaartos al al mio-
mio- colorrrectal a caus
colo causaa del
del toci
tocinono””. Visto
Visto de ot otra
cardio
rdio?? ¿Cu ¿Cuáál será el fac factotorr conf
confuso usorr que
que forrma, se ne
fo necesi
cesitta expexpo oner a 10 100 pacien
pacientes tes alal
acomp
acom paña al al ca
café y pue
puede estaestar pro prov vocand ndo o toci
to cinno papara pro prod duc
uciir un caso de cá cá ncer
ncer..
el infar
infarto to??” Al Algunos ototrosos:: “La
“La vacuna
vacuna MM M MR Es impimport ante reca recalc lcaa r que
que el resulta
resulta-
97 98 99 (sara
ram mpió iónn, ru
rubéola y paroparottid iditis
itis)) ¿pro
¿produce do de de unun estu
estudio dio,, med
medid idoo en od odds rat ratios o
auttism
au ismo o?”, “¿ “¿El cig
cigarrillo incr
increment
ementaa el ries riesgogo riesg
iesgos os relat
relativ ivosos pu
puede aplica
aplica rs rsee a dist
distiint as
de suicidio
suicidio??”. poblacion
blaciones es,, y est
estasas po
poblaciones pue puedenden te-te-
nerr distintos
ne distintos ries iesgos
gos bas
basalesles.. Co
Como ejemplo,
ejemplo,
sup
su pongangamos mos que que ex existe unauna po poblblación
ación queque
Aplicación de la evidenci
Aplicación idencia a al tien
ienee un un ries
riesgogo basbasal de de cácá ncer colorrec
color rectt al
pacient
paci ente
e con base en un valor de de may
ma yor al al del
del resto del del mun
mundo. Sup Suponga ngamosmos
odds rati
atioo o riesg
riesgoo relati
relativvo quee no es de
qu de 5 de cad cadaa 10 100, sino sino de de 10
10 de
cad
adaa 1010 0 (el(el doble
doble)). En estos ca casos, el el efec-
efec-
En ococasiosiones,
nes, la ev
evid
idenci
enciaa pue
puede ser malin
malin-- to relat
relativ ivoo del
del toci
tocinno pu puede ser el mismo mismo,,
terp
ter pre
rettad
adaa po
por los medios
medios o po por ot
otros terce-
terce- incr
in creme
emen nta ndndo o a 20%20% el ries iesgo
go de cá c á n-
100 101 102 ros (d
(de mamanera intenciona
intencionall o no)no) y, con ello,
ello, cer.. Pregú
cer Pregúntese ah ahora, ese incr incrememen entoto del
mall infor
ma informar a la comun
comunid idad.
ad. Tomem
memos os el 20%
20 % ¿a ¿a cuácuá nto equ equiva
ivalele en núm númer eros
os abso
abso--
ejemplo
ejemp lo del toci
tocin
no (to
(toci
cin
neta, pance
pancetta, “bei
“bei-- lutos?? Dibuje
lutos Dibuje o exp expo ongngaa la figur
figura 8 -7, sólo
a 8-
con”, bacoacon) y el cácáncer de colon.
colon. Una not
noti- quee en lugar
qu luga r de cincocinco pacien
pacientes tes con
con cá cá ncer
cia en los perperió
iódicos
dicos anu
anunci
nciaa que
que desa
desayu
yuna
narr en el gr up upo o control
control (r (ries
iesgo
go basbasa l)l),, aho
a hora
ra se-
se-
20% 40 200%
toci
to
lon
lo
cin
no increm
n hast
increment
hastaa 20%.
entaa el ries
20%. Muc
Much
riesgo
go de cá
hos entusia
cáncer de
entusiaststas
de co-
as del
co-
del toci
toci--
rán
rá n 10
ble de
10 pacien
pacientes
de ries
riesgo
tes con
go en esta
con cácá ncer (p
esta pobpoblación
( por ser el do
lación)). El ries
do -
riesgogo
no ec
echaharárán
n la vo
voz al
al ai
aire sin
sin av
averig
iguuar más
más a se inc
incremrement entaa rá 20% (de (de 1010) que que equiv
equivaale
101 101
10 0 pe qu e no comen tocino
personas qu tocino 10 0 personas que comen to
to cino 102
Buscar
94 95 96
5 con cáncer de colon 6 con cáncer de colon
Figura 8 -7. Esc enarios en

en do
donde 10
10 0 pe
p ersonas soson ex
expu esta
tass al
al toc
tocino (izq
(izquui erd
rdaa) o no
no toc
tocino (d
(d e -
recha
echa)) y su
su incidencia de cáncer colorrect
colorrectalal..
a dos paciente
pacientess másmás, es deci
decirr, en elel gr
gr up o da rle to
tocin
cinoo pa
pa ra pro
rodu
duci
cirr 1 cá ncer
ncer?? La
L a res
res--
de exp
exposición
osición al al toci
tocino
no,, dibuje 1212 pacien
pacien-- puest
estaa es 50,
50, y esto es el el NND o númer número o
tes con
con cácá ncer
ncer.. De
De esta
est a par
pa rte se
se pu
puede ob ob - neces
ne cesaa rio a da
da ña
ñarr.
97 98 99
tener
ten er el NNT
NNT, sólo necesi
necesitta preg
preguuntntaa r si de En la paparte de
de estadíst
estadístic icaa ver
veremos
emos más
más a
cad
adaa 10
100 pacien
pacientestes a dos les inc
incuur rió el cá n- fond
ndo cómo ca calcula
lcularr el NNT o NND co conn ba
basese
cer po
por come
comerr toci
tocino
no,, ¿a
¿a cu
cuá ntos tengo que en od
odds rat
ratio de
de un
un estu
estudio obser
observacio
vaciona
nall.
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
• Referencias
ibliográficas
áficas
• Aut
utoe
oev valuación
100 101 102
20% 40 200%
102 102
103
Buscar
C A P Í T U LO 09
97 98 99 DIAGNÓSTICO..
DIAGNÓSTICO
RAZONAMIENTO
RAZONAMIENT O
CLÍNICO Y PRUEB
PRUEBAS
AS
DIAGNÓSTIC
DIAGNÓSTICAS
AS
100 101 102
Giordano
Giordano Pér
Pérez
ez Gaxiola, Car
Carlos
los A. Cuello García
García
103 104 105
20% 40 200%
103
104
· Describir la estructura
estructura de los estudios de pruebas diagnósticas.
diagnósticas.
· Detect
Det ectar
ar los posibles sesgos que pueden ocurrir en un estudio de pruebas
diagnósticas..
diagnósticas
Buscar · Analizar lo robust
robustoo de los result
resultados
ados utilizando estadística
estadística básica par
paraa su
interpr
interpret
etación
ación y traducirlos
traducirlos a términos clínicos “amigables” par
para a otros
otros mé-
dicos y pacientes
pacientes,, como la sensibilidad, la especificidad y los cocientes
cocientes de
probabilidad.
pr obabilidad.
· Adquirir las bases para
para la crítica de la información
información y el análisis de los resul-
resul-
tados impor
importtant
antes
es en salud par
paraa llegar a una decisión y recomendación
clínica.
97 98 99
INTRODUCCIÓN una enferm
enfermedad ad,, a da
dar un mejor
mejor tra
trattamien
mien--
to,, a estima
to estimarr un
un pro
pronnóst
óstico
ico y a mon
monitor
itoriizar el
En unun mund
mundo o ide
ideal, cuacuand ndo o tutuvié
viérem
remosos unauna curs
cu rso
o clínico
clínico de
de un
una enferm
enfermedad.3
dud
du da dia
diagnóst óstic
icaa al
al ve
ver un
un paciente
paciente,, har haríaíamos
mos Los estu
estudios de
de pr
prueba
bass diag
diagnóst
óstic
icaas pa
pa-
una sola pr prueba y con confifirrma
marría íammos o desca
descar- san por cucuatro fases
fases4 seg
egúún el tipo de preg
pregu un -
taría
íamos
mos 10 100% la enfermenfermedad. La La práct
práctic icaa ta que
que inten
intenttan resp
respon
ondder:
clínic
clín icaa diar
diaria está
está lejos de de esta
esta utoputopía. No
existen pr prueb
uebaas dia
diaggnóst
nóstic icaas per
perfecfecttas. • Preguntauntass de Fa Fase 1. 1. ¿Los result
resultad adosos
Hay dia diaggnóst
nósticos
icos sencillos
sencillos y pun puntuales les,, del examen en pacien pacientes
tes enferm
enfermos difie- difie-
como
co mo verver las
las lesio
lesiones
nes de un un herp
herpes zóster o de ren de de los de de gente sana sana//norma mal?l? PoPor
acné en en unun paciente
paciente.. Recono
Reconocem cemos os pa
patrorones
nes ejemplo
ejemp lo,, se mide la proproccalci
cito
toni
ninna (P(PCT )
100 101 102
a medi
medid da que
que gana
ganamos mos expexper erienci
iencia.a. En ot otrarass en niñ
niñosos enferm
enfermos (co (con n infecc
infeccio iones
nes gra
gra--
ocasio
sionnes es el mismo
mismo paciente el que se “e “eti- ves
es)) y se comcomp para concon la dede niniños sa sanos
queeta” con un
qu un dia
diagnóst óstico
ico y resulta
resulta ser cierto
cierto.. en una
una gu guardrdeería; al
al final
final se encuencuen enttra
Pero si tenemos du duda y sospesospechamos algu alguna na quee los primeros tien
qu tienenen un
un valo
valorr más
más al alto
enferme
enfer med dad, al hacer
hacer unauna pr prueba dia diagnóst
óstic icaa quee los segu
qu segun ndos
os.. Éste eses el
el pr
primemerr paso
paso
en rea
realilid
dad aument
aumentaamos o dismin disminui uim
mos la pro pro-- para descu
descubrir si algalgúún exexamen diag diagnóst
nóstii-
babilid
ba bilidadad del paciente de tener dicha dicha papatolog
tología. ía. co po
podría tener
tener utilid
utilidad
ad,, per
pero o está
está lejos de
En popocos ca casos llega
llegamos a 10 100% de cer certe tezza. demost
emostra rarr que
que sir
sirve en la práct
práctic icaa dia
diarria.
Necesi
Ne cesittamos un un razon
razonaamiento pro probabilíst
bilístico
ico • Pregunta de Fa Fase 2. 2. ¿Los pacien
pacientes tes con
para enten
entend der qué
qué ta tan pr
pro obable es la en enfer
ferm me- deter
term minad
nadosos resultad
resultadosos tien
tienenen más
más posi
posi--
dad dep
depen end dien
ienddo del
del resultado
resultado del del exexamen
men..1, 2 bilidad
bilid ad de pad padec
ecer
er la enfer
enferm medad que los
103 104 105 Si las
las pr
prueb
uebaas dia
diagnóstósticicaas nono son
son pe
perfec ec-- pacien
acientestes con
con ototros resultad
resultados os?? Tene
Tenerr un un
tas, entonces
entonces necesit
necesitaamos tener tener un una ide
idea de de valo
va lorr alto
alto de determ
determinadnadaa var
variaiable
ble bioló-
bioló-
quéé ta
qu tanto nos nos ayu
ayud dan, de de quéqué ta tan válid
válidaas y gicaa o po
gic por tener
tener unun resultad
resultado o posi
posittivivoo en
segu
seg ura
rass son
son. Y no olvidem
olvidemos os que la histor
historia ia una pr prueba no sig signific
ficaa que
que el indiv
individ idu
uo
clínic
clín icaa y las ma manio
niobra
brass de exp explo loración
ración fí f ísic
sicaa estáá enferm
est enfermo. Hace Hace fal falta ana
analilizzar pun
pun-
20% 40 200%
son
so n ta
también pr
nóstico
nóst ico pr
prueb
preciso nos
ebaas diag
nos pu
diagnóst
puede ayu
óstic
ayud
icaas. Un diag
dar a aumen
diag--
aumenttar
tos dede cor
una var
corte de
variaiable
de la
ble co
la pr
continu
prueba (si
nua,
a, po
(si se mid
por ejemplo
midee con
ejemplo,, niv
con
nivee-
nuest
nu estrara certe
certezza de la presen esencia cia o ausenc
ausencia ia de les en sang
sangre re de
de ho
hormomon na gonad
gonado otrop
ropiina
104 104
Capítulo 9. Diagnóstico
Diagnóstico.. Razonamient
Razonamiento
o clínico y pruebas diagnósticas
Cuello Giordano Pérez Gaxiola corió
cor
de re
iónic
nicaa) y com
referencia (g
compara rarlos
( gold standar
rlos con una
standard
una pr
d ). En el ej
prueba
ejemem--
3. ¿C óm
ómoo pu
puedo ayu
estaa infor
est inform
ayuddar a mi pacien
mación
ación??
paciente
te con
con
105
plo ananter
terio
iorr se comp
compara raría
ría la PCPCT con con el
estáánd
est ndaar de oro (a (alg
lgúún cultiv
cultivo o o pr pru uebebaa
confirmattor
confirma oriaia de la la enf
enfermed
ermedad) ad).. VALIDEZ DE LA INFORMACIÓN:
INFORMACIÓN: EN
Buscar • Pregunta de Fa Fase 3. ¿El ex examen dist distiin- BÚSQUED
ÚSQUEDA A DE SESGOS
gue entre
entre pacien
pacientes tes concon y sin enfer enferm medad
enttre los que
en que se sospsospec ech ha el pade
padeci cimie
mien nto? ¿Cómómo o tomamos
tomamos la decisióndecisión de de rea
realilizzar o no
Estaa pr
Est preg
egu unta es la pr prime
mera ra que
que tietiene
ne ap aplili-- una prprueb ebaa diag
diagn nóst
ósticicaa? Suen
Suenaa obviobvio o: cucuaan-
cabilid
bilidad
ad en nuest
nuestra ra práct
práctic icaa dia
diarria
ia.. No le do no sab sabemos si el pacien aciente te tie
tiene
ne o no dede-
hacemos estu estudi dios
os a pacientes
pacientes que esta estamos term
ter min inad
adaa enferm
enfermedad ad.. Ha
Hay oc ocasiosion nes en
segu
seg uros queque está
están sanossanos o que que está
están enfer
enfer-- lass que
la que tenemos
tenemos ba baststaante certe
certezza de que que
mos, se los hacemos a quienes quienes tie tiene
nen n unun el paciente no está está enfermo
enfermo y no no hacemos
cuad
cu adrro clínico que que nos deja en dud duda. En eses- exámen eneses,, y ot
otras en las las que
que concon sólo ver ver o
97 98 99 tos pacien
pacientestes en los que sosp sospec ech hamos
mos,, peropero interrog
inter rogaar estaestamos ta tan segu
seguros que que sí tien tienee
no tenem
tenemos os certe
certezza de de que
que tengan
tengan una una enen- la enferm
enfermedad que que de decid
cidim
imosos no hacer
hacer ex exá-
ferm
fer medad se se rea
realilizza la prprueb
uebaa diadiaggnóstóstic icaa y menes
men es e iniciaiciarr tra
trattamiento
iento.. De ciert
cierta mane
mane--
se com
compara con con el estáestánd ndaar de or oro. ra, tenemos
tenemos “u “umb
mbra rales
les”” para ac actuar, com como o lo
• Pregunta de fa fase 4. ¿A los pacien pacientes tes plan
pla nte
teaaroron n Pau
Pauker
ker y KaKassi
ssirrer5 (figur
figura a 9-9 -1).
a quienes se les les hace este ex examen les va Entonces, ¿qué ¿qué ta tan segu
seguros tenem
tenemos os que
que
mejorr que a quie
mejo quienesnes no se les les est
estuudi
diaa así?
así? estaar de la prese
est presenciancia o ausencia
ausencia de de unun pad
padeeci ci--
El vavalo
lorr últ
últim
imo o de una una pr prueb ebaa diag
diagnóst
nóstii- mien
mie nto pa para decid
decidiir hacer
hacer una
una prprueba ba?? ¿D¿Dónde
ca se mide
mide con con el desenl
desenlace ace de sa saluludd que estáá el um
est umbrabrall pa
para hacer prueb ebaas diag
diagn nóst
óstii-
siggue a las
si las pr
prueb
uebaas dia diaggnóstósticicaas o los tra tra-- cas o pa para inicia
iniciarr tra
trattamientos
mientos?? La La resp
respu uest
estaa
tamientos que fuer fuero on pre
precip
cipititad
ados
os popor los dep
epen
end de de va varios facto
factores,
res, en esp
espeecia
ciall la gra
gra--
resultad
result adosos de dichadicha prue prueba ba.. Est
Estaa úl últtim
imaa vedadad.. Por
Por ejemplo
ejemplo,, si en la consu consult ltaa vemos
vemos
100 101 102
pregeguunt
ntaa se res resp ponond de como
como si fuera de un pacien
paciente te en el que sosp sospech chaamos algú algún n tip
tipo
o
tra
rattamiento
miento,, pract
practic icaand
ndo o ensa
ensayos clín clínicos
icos de cá
cáncer
ncer,, quisiéramos
quisiéramos un “u “umbra rall pa
para prue
prue--
ale
leaatorios queque comcomp pare
ren n estra
estrategia
tegiass diag
diag- ba”” ca
ba casi llega
llegandndo o a 0% para descadescartarlo rlo.. Por
Por el
nóstic
nóst icaas y mida
midan desenlaces
desenlaces de sa saluludd fina-
fina- cont
co ntra
rarrio
io,, si se tra
tratta de una
una infección
infección resp respirara--
les e impo
importantes para para el paciente.
paciente. Este torria al
to alta, pro
prob bablemente el dia diaggnóst
óstico
ico pre
pre--
diseño
diseñ o es el id ideeal pa para pr proba barr que
que un una ciso o la et etiolog
iologíaía no tenga
tengan ningu
ninguna utilidutilidadad
prueba diag diagnóst
nóstic icaa o de escr escrut utiinio debdebee desd
esdee un pu punto de vista vista pra
praggmático ico,, así queque
ser ususad
adaa en la práct
práctic icaa clínic
clínicaa diar
diaria. nuest
nu estrros um umbrabrales
les ser
sería
íann muy
muy disti
distintosos..
Cuaand
Cu ndo o esta
estamos en la zon zona de de incer
incerti ti--
En este cacapítu ítulo
lo ana
analiz
lizaarem
remos
os los estu-
estu- dum
du mbre re,, una
una pr pruebebaa diag
diagnóst
nósticicaa nos pue puede
dios que
que evevalúlúaan prueb
uebaas diadiaggnóst
óstic
icaas, en ayudar a au aument
mentaar o disminu
disminuiir la pro prob babili
bili--
103 104 105
espeecia
esp ciall los qu
quee nos servserviríaían
n má
máss pa
para la dad dede la presen
presencia cia de
de ununa enferm
enfermedad.
práct
ráctic
icaa diar
diaria
ia.. Pa
Para empe
empezar, es neces
necesaario
reco
re corrdar los trtres papasos esencia
esenciales alal valo
valorararr
la litera
literattura mé
médic dica:
a: ¿Qué es un estud
studio
io de
de pruebas
diagnósticas?
20% 40 200%
1. ¿Es la infor
informació
2. ¿Es la infor
mación
informació
n válid
mación
válidaa?
n per
perttin
inente
ente e imp
impoor t a n - En po
pocas pa
palab
labra
ras,
s, se tra
tratta de
de un
un estud
estudio con
con
te?? Es deci
te decir, ¿cu
¿cuááles son
son los result
resultados
ados?? una po
población en la queque exexiste sospe
sospecha de
de
105 105
Umbra
rall pa
para Umbra rall pa
para 106
pruebas
pr uebas tra
rata
tam
m iento
Probabilidad
Probabilidad de enf
enfermedad
Buscar 0% 100
10 0%
X X
Zon
Zo na de
de Zon
Zo na de
de Zon
Zo na de
de
cer teza de
d e qu
qu e incer tidumbre
incertidumbr e cer teza de
de
no ex
existe la
la ¡N ecesito qu e sí
sí exi
existe la
la
enferme
enf ermedad
dad ayu
yu da! enferme
enf ermedaddad
Figura 9 -1. Zo
Zonna de
de ce
cer teza e in
incer tidumbre de
d e la pre
pressencia de
de un
una en
enferme dad y um
umbra
rall es de
de
100 101 102 acci
ac ción
ón..
un dia
diagnóst
óstico
ico,, pe
pero no
no certe
certezza, y en lala que
que los resultad
result ados os como
como la rep repro
rodducib
ucibilid
ilidad
ad de
de
a cad
cadaa paciente se le hace una pr prueb
uebaa diag
diag-- la pr
pr uebeba.
a.
nóstic
nóst icaa (la
(la cua
cual se está
está eva
evalluandndoo pa
para ver
ver si La repr
reproduducibilid
cibilidad
ad dede un
una pr prueba diag diag-
sirrve) y se le co
si com mpara con el mejo ejorr ex
examen nóstic
nóst icaa lala po
podememosos simpli
simplific
ficaar así
así:: dodon -
posible pa para hacer el diag
diagnóst
nóstico
ico (pr
(prueb
uebaa de
de dequie
quiera ra que sea sea utili
utilizzad
adaa la pr prueba, un un
referencia o estáestánd
ndaar de oro
oro)). De
De manera
manera es-es- resultad
result ado o positiv
positivo
o siempr
siempre se leerá como como po po -
pecí
ecífic
fica,
a, esta
estamos habla
hablandndoo de los estudios
estudios dede sittiv
si ivo
o y unouno nega
negativ
ivoo siempre
siempre se leeráleerá como
como
Fase 3 mencio
mencion nados ararrib
iba.
a. negaativ
neg ivoo. Deb
Debee hahaber concconcor
ord dancia en en los
103 104 105
resultad
result adosos.. Es en la
lass pr
pruebas que dep depen endden
del operad
operado or don
donde esto cobracobra may
mayor imp impo or -
La pr
prueba di
diagnó
agnóstica
stica par
para
a ev
evalua
aluarr tancia, po por ejemplo
ejemplo,, en estud
estudios de de ima
imagen
como
co mo el ultraultrassonid
nidoo. Men
Menciociona
narremos má más
Todo ar a r t íc
ículo
ulo de
de dia
diaggnóst
óstico
ico tien
t ienee queque ser
ser adelan
adela nte quéqué herra
herramimien
enttas pue
pueden utili
utilizzars
rsee
exp
xplíci
lícito
to acerca
acerc a de la pr pr ueb
ebaa diag
diagn nóst
óstic
icaa para medi
medirr si exexiste conco
concord rdaancia ent
entre opeope-
quee se quiere
qu quiere evalueva luaa r. Se
Se debdebee defi
defin nir con
con radorres y con ello da
rado darnos cu cuent
entaa qué
qué ta tan re-
re-
clarrid
cla idad
ad a qué se se consid
consideraera un u n resultad
result ado o pro
roduducible
cible es la pruebeba.
a.
p osi
ositt iv
ivoo y a qu quéé un resultad
result ado o nega
negat iv ivo
o. Po
Por
ejemplo
ejemp lo:: si se está
est á eva
evaluluaa nd
ndo o si la pro procc a l-
citonina
citonina sir sirvve par
pa ra diagnost
diagnostica icarr infecc
feccione
ioness La pr
prueba de ref
efer
erenci
enciaa (est
(está
ándar o
106 107 108 gra
rav ves
es,, ¿a
¿a qué nivel
nivel sasa ng uíníneeo dede pro
procc a lci
lci-- patrón
patrón de or
oro)
o)
toni
to ninna le llama
lla marría
íann “p
“posit
ositiv
ivoo” los autores?
autores?;
si se quiere
quiere saber si el ult ult ras
raso oni
nido
do sir
sir ve pa
pa ra Es fácil en
enten
tendder po
por qué necesit
necesitaamos una una
el diag
diagnóst ósticoico de hip
hiperertt ro
rofia
fia co
congngéénit
nitaa del
del prueba de referencia.
referencia. Si esta
esta mos tra tratt ando
pí lo
loro
ro,, ¿qué
¿qué me medid
didaas pop or ultra
ult rassonid
nido o de
debe de sa
saber si unun estu
estudio diag
diagnóst
óstico
ico sir
sir ve o no,
no,
20% 40 200%
tener
ten er el pílo
vo”? To Todo de
pí loro
ro pa
pa ra consid
debe que
consideera
qued a r acl
rarse
rse “posit
aclaa rado
rado,, po
“positii-
p orqu
rquee
necesit
ne cesitaa mos comp
plo,, si que
plo querem
compa ra
remos
os sab
rarlo
rlo con
con alg
saber si el ex
algo o. Por
Por ejem-
exa men gen
ejem-
genera
erall
de esto dep depen end
de ta
t a nto la ininte
terr p re
rett aci
ción
ón de
de de orin
orinaa ay
ayuda pa
pa ra diag
diagnost
ostic
icaa r infeccio
infecciones
nes
106 106
Razonamiento
Cuello Giordano Pérez Gaxiola de vías
vías ur
rarr co
ra con
urina ria
nt ra un uro
ias,
s, lo tendr
urocult
tendría
ultiv
ivoo (pr
íamos
mos que com
( prueb
uebaa de
comp
de refer
referen
pa-
en--
La decisión
decisión de
cia deb
de pract
debe ser ind
practic
indepepen
icaar la pr
end
prueba de
diente del resul
de re
refe
feren
resulttado de
ren--
107
cia)). De
cia De manera
ma nera ide idea l, a todtodos los pacien pacientes tes la pr
prueba diag diagnóst
nósticica.
a. De
De igua
igual mamanera, pa para
del est
estuudio se les deb debe hacer am ambas pr pr ue
ue-- evititaar sesgos
sesgos,, quienes
quienes po ponen en prác práctticicaa la
bass. No
ba No po podemos hacer hacer el uro uroccultiv ivoo sólo
sólo a prueba de refe referenc
rencia
ia no deben
deben conoconocer los re-
Buscar quienes
quie nes resulta
resulta ro ron n ser posit
positiv ivos
os en el exa- sultados
sult ados dede lala pr
prueba diag
diagnóst óstic
icaa y viceve
vicevers rsa.
a.
men genera
generall de de ori orina po porqurquee no no sa sabríaíamos
mos Sup
Su pong
ngaamos que que esta
estamos eva evalluand ndoo la
si en quienes sa salió neganegativ ivoo verd
verdad adera
eramente
mente oximimeetría de de pulso
pulso papara el diag
diagn nóst
óstico
ico de
de neu
neu--
se pu
puede descdescaa rt a r el el diag
diagnóst ósticoico.. mon
mo nía y deci
decidi dimos
mos usa
usar la inter
interp pre
rettació
ación n de
de la
Ahora deb debemos
emos hacer hacer algualguna nass consid
considera era-- radiogra
radiog raff ía de tóra
tóraxx com
como o la pr prueb
uebaa dede refe-
refe-
ciones
cion es respe
respecto a la pr prueb ebaa de referencia. rencia.
ren cia. Si algu
alguien
ien le coment
comentaa al al radiólogo que
Prim
Pr imer
ero o, no siemp
siempre se pu puede pract practicicaar el el paciente
paciente cuya cuya radiogra
radiograff ía estestáá a punto de
mismo
mism o está
estándndaar de oro oro en tod todos los pacien-pacien- interp
inter pretar tien
tienee dific
dificult
ultad
ad respi
respirarattoria
ia,, crep
crepii-
tes.. Un
tes Un ejemplo ilustra ilustrattiv ivoo ser
sería ía el diag
diagnóst
nóstii- tantes a la au ausc
scult
ultación
ación y ox oximimeetría de pulsopulso
100 101 102 co dede apen
apend dici
icittis
is.. La
La prprueba de de referencia
referencia en de 8080%, ta tal ve
vez busc
buscaaría en la ima imagen hast hastaa
este cacaso ser
sería la muest
muestra ra papatológic
ológica. a. Sin
Sin em-
em- el más
más míni
mínimo mo de detalle poporqu
rquee ya ya le está
están su su--
bargo
ba rgo,, ¿qué
¿qué pa pasaría si est estaamos tra trattand
ndo o dede girrie
gi iend
ndoo que
que ese pacien
paciente te sí tien
tienee neum
neumonía.
evaluluaar si el ultra
ultraso son nid
idoo sir
sirve pa para hacer este
diaggnóst
dia óstico
ico?? Si un paciente
paciente resultresulta neg egaativivoo
con
co n el ult
ultras
raso onidido o, no sersería ía ét
ético prac practticicaarle El espectr
espectro
o de
de pacient
paciente
es
una circirug
ugíaía sólo pa para sa saber si en re realid
lidad
ad se
descaa rt a la apen
desc apendici dicittis
is.. Entonces
Entonces necesi necesitta- La impo
importancia del del espe
espectro de pacien pacientes tes se
mos dosdos pr prueb
uebaas de de rerefer
ferencencia ia disti
distintas: en resum
resu me muy bien en la fra rasese que
que apaaparerecece en
los pacien
pacientes tes que tenga tengan posi posittiv ivoo el ult
ultra
rasoso-- lass pla
la plantilla
illass de
de lec
lectura crític
críticaa CACASP (Cr (Criititica
call
nid
ni do y se operen sería sería la mu muest estra ra pa
patológ
tológic ica,
a, Apppra
Ap raisisa
al Ski Programme)): “c
Skills Programme “casi cu cualquier
y en los que
que sa salga neg negaativivo o el ulultra raso
sonnid
ido
o y no prueba disting
distingu ue entre
entre sa sanos y gra ravveme
emen nte
103 104 105
se op
opereren
en sería
sería el segui
seguimiemien nto de la la ev
evolu
olució
ción n enfermos” os”.
clínic
clín icaa en los pró róxximos días.días. Si evolucio olucion nararan n Imag
Im agiinemos qué qué pas
pasaría si en un est estudio
bien,, se
bien se asu
asum miría que que se desc descaartó el dia diagnós ós-- para sabsaber quéqué valo
valorr diag
diagnóst óstico
ico tien
tienee la ca can-
tic
icoo de
de apapenenddicit
icitis.
is. tid
idad
ad de leucoleucoccitos en el ex examen genera generall de de
Seg
eguundodo,, ta
tampmpo oco tenem
tenemos os pr pruebebaas de orina pa para el diagn
diagnóst
óstico
ico de de infecció
infección n de
de víavíass
referencia per perfec
fecttas. En En el ca caso de de pa
patología, urin
inaarias (I(IVU) incluy
incluyéra
éramosmos,, popor unun lado
lado, a un un
el diag
diagnóstóstico
ico con
confir firma
mato torrio depdepen end de del pa pa- grup
upo o de niñ niñas asintomá
asintomáttic icaas pro
prov ven
enientes
ientes de
tólogo.. En el ca
tólogo caso de de ciert
ciertas enferm enfermedad adeses una escuela
escuela y, y, po
por ototro lado
lado, a niñniñas concon disu-
disu-
como
co mo la mig migra raña,
ña, sonson criter
criterios ios diag
diagnóstósticos
icos ria, polaquiu
polaquiurria, fiebr
fiebree y esca
escaloflofrríos que
que se pr pre-
quee incluso
qu incluso po podría ían n ir ca
cambi biaand
ndo o segú
según con con- sentaan a un co
sent consultor
nsultorio io de
de ururología pe pediá iáttric
ica.
a.
sensos
sens os.. Y popor últi
últimomo,, ¿qué
¿qué pa pasa cu cuandndo o ap
apa- Resu
Re sult
ltaa ob
obvio pens
pensaar que
que en el pr prim
imerer gr
grupo de de
106 107 108 rece
re ce un
un sup
supuesto nue nuevo está estánd ndaar de or oro? niñ
ni ñas la ca cantid idad
ad de leuco
leucocitos en or orin
inaa sería
sería
much
muc ho men
meno or que
que en el segusegundo gr grup
upo o.
Pero imagimagin inem
emos os qué pa pasaría si en el eses-
Eva
Evaluació
luación
n ciega
ciega de los resul
resulttados tudi
dioo se inclu
ncluy yera tod
todo tip tipo o de
de niña
niñas, asi sinto
nto--
máttic
má icaas, con
con algu
algunos
nos síntoma
síntomass ur urina
narrios
ios,, cocon
20% 40 200%
Como ya se
se ta
se dijo,
tanto la pr
dijo, de
prueb
de ma
manera ide
ebaa diag
diagnóst
óstic
ideal debe
debe hacer
icaa a eva
evalu
hacer--
luaar como
como
síntomass ab
síntoma
con
co n esca
escalof
abdomomiina
nales
les va
lofrríos o sin ellos,
vagos
gos,, con
ellos, con
con o sin
con dia
diarrre
sin fiebre
fiebre,,
reaa o sin ella,
la prueb
pruebaa de
de refer
referencia
encia en tod
todos los pacien
acientes.
tes. con
co n vó
vómito o sin él. él. En este est estudio est estaaría ían
n
107 107
Cuello Giordano Pérez Gaxiola todos los “ma
todos
de las
“mattices
las infeccion
infecciones
ices”” de la pres
es ur
urin
resenenttació
inaarias. Es dec
ación n clínica
clínica
eciir, tendr
tendríaía--
ultraso
ultra son
clavícu
cla
nid
ido
vícula.
o pa
la. Sólo
para dia
Sólo toma
diagnost
ostic
icaar fra
tomaremos en cu
fracctura
cuent
rass de
de
entaa los re-
re-
108
mos un un espec
especttro comp comple leto
to de
de la la enferme
enfermed dad. sultados
sult ados pa
para ilust
ilustra
rarr las
las med
medid idaas de valid
valideez
De esa
esa manera
manera tend tendríaíamos
mos unauna ve verd
rdade
adera
ra in-
in- (sensibilid
sensibilidad
ad y espe
especificid
cificidad)
ad) y segu
segurididad
ad (v
(va-
certi
cer tidu
dummbre acerca
acerca del del diagn
diagnóstóstico
ico de IV IVU. lores
lo res pr
predic
dicttiv
ivos
os)) de
de un
una prprueb
ueba.a.
Buscar En ununa popoblación así así,, es fácil
fácil imagi
imagin nar que la
cantidad de leuco leucocitos en or orin
inaa no sería
sería una
una
referencia
re ferencia ta tan buen
buenaa para
para discdiscrrimi
minanarr ent
entre Medidas de validez y se
Medidas seguridad
guridad de
ver
erd
dadadera
eramente
mente enferenfermosmos (co
(con n IVIVU) o verd erdaa- una prueb
pruebaa diagnóstica
diagnóstica
dera
eramen
mente te sanos
sanos (si(sin
n IV
IVU). En este escenar escenario
se pu
puede pa palplpaar mejor el va valolorr de
de un
una pr prueb
uebaa En este estudio
estudio,, los autor
autoreses reclut
reclutaaroron n a ni
ni-
diaggnóst
dia óstic
ica;
a; ésta
ésta es básicbásicaamente la difere diferen n- ños entre
entre 1 y 18 18 años
años que
que hubie
hubiera ran n suf
sufrrid
idoo un
un
cia ent
entre los est estuudios dede FaFase 2 y los de Fa Fase 3 golpee en el hombr
golp broo y que requrequiirieraierann rad
radioio--
mencio
men cionad
nadosos ar arrib
iba.
a. Si no ex existe un espe espectro gra
raff ía para valo
valora
rarr si exist
istía
ía una
una fract
fractuura
ra.. En
100 101 102 adeccuado de
ade de pacien
pacientes,
tes, la sensibilidad
sensibilidad y la es es- otras pa palab
labra
ras,
s, había
había inc
incer
erttid
iduumb
mbrre diag
diagnósós--
peci
ecificid
ficidad
ad esta
estaría ían
n de ciert
cierta manera
manera sobr sobreeeses-- tic
ica.
a. Entonces,
Entonces, tenemos
tenemos que la prueb pruebaa a evaeva--
timad
madaas, y cu cuand ndo o usá
usárarammos dicha
dicha pr prueb
uebaa en luaar es el ult
lu ultra
raso
sonnid
idoo de
de hom
hombro y la pr pruebebaa
la prác
prácttic
icaa dia
diaria no no tend
tendría la misma
misma va valid
lideez. de refer
referencia
encia es la radiog
radiogra raff ía de tóra
tórax.
x.
Lo pr prime
mero
ro que
que haremos,
haremos, co com mo en ot otros
capítulos, es constr
construir unauna tabl
tablaa 2 × 2 (figu figu--
RELEVANCIA Y PERTINENCIA DE LA
RELEVANCIA 9 -2). Den
ra 9-2 enttro de los resu
resulltadadosos del estud
estudio
INFORMACIÓN
INFORMACIÓN podem emos os encont
encontrararr cuá
cuántos niñ niños tuv tuviero
ieron n
el ult
ultraraso
sonnid
ido
o posi
posittiv
ivo
o o neg
negaativ ivoo y co
compmpaarararr
¿Cuáles
¿Cuá les son
son los
los re
result
sulta
ados? los result
resultados con la radiog radiogra raff ía para sa sabber
quiénes
quié nes esta
estaba
bann en ververd dad enferm
enfermos (co (con n
En este apaapartado usa usarem
remos
os como
como ejem-
ejem- fra
racctura ra)) o sa
sanos.
103 104 105
plo el estud
estudio rea
realilizzado po
por Cross
Cross KPKP y co-co- A simple
simple vista
vista po
podríaíamos
mos decidecirr que
que el ul-ul-
laborador
laboradores
es,,6 do
dond
ndee se eva
evalú
lúaa la ut
utilid
ilidad
ad del tra
raso
son nid
ido
o es bueno
bueno:: dete
detecctó a la may mayoría queque
Radiograraffía Radiogra
raffía
positiva
positiv a nega tiva
(fr
fractur
actura
a) (sanos
sanos))
Ultrasonido
Ultrasonido
positivo pa
para 41 2 43
frac
fr actur
turaa
106 107 108 Ultrasonido
Ultrasonido
nega tivo 2 55 57
para
par a fractur
fractura
a
43 57 100
10 0
20% 40 200%
Figura 9 -2
-2.. Res
Result
ultados
ados del ultrasonido
ultrasonido para
para diagnosticar fractur
fracturas
as de clavícula.
clavícula.
108 108
Razonamiento
Cuello Giordano Pérez Gaxiola tenía fract
tenía
nos, au
fractu
aunqu
ura y tambié
nquee hu
hubo cu
mbién n a la ma
may
cuatro pacien
yoría de los sa-
pacientes
tes en los que
que
Por ot
lido nega
lido
otro lado,
negativ
lado, si al
ivo
o el ul
al pacien
ulttra
paciente
raso
sonnid
ido
te le hubiera
o, ¿cu
hubiera sa
¿cuáál sería
sa-
sería su
109
el resultado
resultado fu fue err
erróneneoo (d
(dos fa
falsos posi
posittiv
ivos
os y pro
rob
babilid
bilidad
ad de
de esta
estar veverdrdade
aderarammente sano
sano??
dos fa
falsos nega
negativ ivos
os)). Ento
Entoncnces
es,, es neces
necesaario Seg
egúún la mism
mismaa fig
figura, fu fuero
ronn 55
55 los pacien
acien--
defin
efiniir qué
qué ta
tan bubueno es. tes sanos
sanos de
de 57
57 en los queque el ult
ultra
raso
sonnid
idoo fue
fue
Buscar De 43 43 pacien
acientes tes que tenían
tenían frac
fracttura (en
(en-- negativo:
ferm
fer mos ververiific
ficad
adosos con
con la prueb
pruebaa de de refe
refe--
rencia
ren cia)), el ultra
ultrasoson nid
ido
o detec
detectótó 41
41. En
Entotonces,
nces, 55/57 = 0.
0.96 o 96%
96%
¿cu
cuáál es la pr
prob
obaabilid
bilidad
ad de que
que la prprueba (ul
(ul--
tra
raso
sonnid
ido
o) sa
salglgaa posit
positiva
iva en los pacien
pacientes
tes Éste es es el valo lorr pre
predic
dicttiv
ivo
o nega
negativ ivoo. En
enfermos? os?: otras papalabra rass, si a unun pacien
paciente te de este estu-estu-
dio le sa
salía el ult
ultra
raso
son nid
idoo nega
negativ ivo
o, tenía 96% 96%
41/43 = 0.
0.95 o 95
95% de pro
prob babilid
bilidadad de
de nono tener
tener fract
fractu ura
ra..
Currios
Cu iosaamente
mente,, en este estudioestudio los result
resultaa-
103 104 105 Ésaa es la sensibilid
És sensibilidad.
ad. En este
este estud
estudioio,, el dos de la la sensibilidad
sensibilidad,, espe especificid
cificidadad y valo
valorres
ultraso
ultra sonnid
ido
o de
de ho
hombmbro
ro tu
tuvo una
una sensibilid
sensibilidadad predic
dicttiv
ivos
os son
son simila
similaresres.. Es ob obvio queque esto
de 95
95% pa para detec
detecttar frac
fracttura
rass de
de clav
clavícu
ícula.
la. puede varvariaiarr segú
según los resultad
resultados os de cadcadaa es-
es-
Ahora ve veamos a los sa sanos. De 57 57 pacien
pacien-- tudi
dio
o. Co
Como verem veremos os más
más adelan
adelante te,, la pre
pre-
tes sin frafracctura (s
(sanos
nos)), el ultra
raso
sonnid
idoo sa
salió vale
va lencia
ncia momodi dific
ficaa los va
valolores
res prpredict
ictiv
ivos.
os.
negaativ
neg ivo
o en 5555. Entonces
Entonces,, ¿cu
¿cuáál es la pr
proba- Como ya se dijo dijo,, tatanto la sensibilidad
sensibilidad
bilidad
bilid ad de
de que
que la pr
prueb
uebaa sa
salga neg
negaativ
ivaa en los como
co mo la esp especiecificid
ficidadad habla
hablan n de la va valid
lideez
pacien
acientestes sa
sanos
nos??: de la prueba diag diagnóstósticica,
a, mien
mienttrarass que los
valo
va lorres pre
predic
dicttivos se refiere
refieren n al
al pacien
paciente te..
55/57 = 0.
0.96 o 96%
96% Pudiér
Pud iéremos
emos memo memorrizar cóm cómo ob obten
tenerlos
erlos
si pen
penssamos que las las memedi did
das de de va
valid
lideez las
las
Ésaa es la espe
És especifici
cificid
dad. En este estud
estudioio,, el calc
lcula
ulamos
mos de de manera
manera ver vertticicaal, y las que
que se
106 107 108
ultra
ult raso
son nid
idoo tien
tienee un
una espe
especificid
cificidad
ad de
de 96%
96%. refieren
refie ren alal paciente
paciente se ca calc
lcu
ulalann de forma
forma pla- pla-
Tanto la sensibilid
ensibilidad
ad como la especi
especifici
fici-- na, com
como o se mumuestestrara en la figur
figura 9 - 3.
a 9-
dad hahabla
blann de la prprueba diadiaggnóst
óstic
icaa, no se
refieren
refie ren a un pacien
pacientete.. Es fácil confun
confund dirs
rsee.
Veámoslo aho ahorara desd
desdee el punto
punto de vistvistaa de La impor
importtanci
anciaa de la
la pre
prevalencia
un paciente
paciente:: si en un un pacien
paciente te que
que sufr
sufrió un un
accidente sobre
sobre el hom
hombro se efe efecctúa unun ul
ul- En el est estuudio an a nter
terio
iorr po
podem
demos os ver
ver que
que
tra
raso
sonnid
ido
o y éste
éste sale
sale positivo
positivo,, ¿cuál es la pro
pro-- exist
istió
ió un
una prprevalen lencia
cia alt
altaa de
de fra
f raccturaras.
s. De
babilid
ba bilidad
ad de que
que tenga
tenga fract
fractuura
ra?? En la figur
figura a 100 pacien
pacientes
tes que
que incluyó
incluyó el estestudio io,, 43
43 tu
tu--
9 -2 podemos obserobservavarr que a 43 pacien
acientes
tes les viero
vie ronn un
una fraf racctura (p ( prevalen
lencia
cia de de 43
43%).
salió posi
posittiv
ivoo el ultra
ultrassonid
nidoo y de
de ellos 41
41 sí te-
te- ¿Qué pa pasa ría si elel estu
estudidio
o se hubiera
hubiera he hecho
109 110 111 nían
nía n fra
fracctura: en una
una po
población con accidentes
accidentes “men “meno ores
res””
o con
con una
una men
menor or preva
prevalencia
lencia dede fra
f racctura
rass?
41/43 = 0.
0.95 o 95
95% ¿Y si hubiera
hubiera sidosido alal revés
revés,, es deci
decirr, que
que hu-
hu -
biera exexist
istid
idoo una
una prprevalenlencia
cia aún maymayor de
Éste eses el valo
valorr pre
pred
dic
icttiv
ivo
o positivo
positivo.. En f ra
racctura
rass? La
L a respu
respuestestaa es
es que
que la las medid
medidaas
20% 40 200%
otras pa
le sa
palabra
rass, si a un
salía el ultra
ultrasoson
un pacien
nid
ido
paciente
o posi
te de este estud
posittiv
ivo
o, tenía
estudio
tenía 95
95% dede
de valid
valideez sigu
dicttiv
dic ivos
siguen ig
os se mod
modific
igual, per
pero
ficaa n, com
o los valo
valores
como se observa
res pr
pre -
obser va en
pro
rob
babilid
bilidad
ad de
de en verdad
verdad tener
tener un una fra
fracctura. lass figur
la as 9 - 4 y 9- 5.
figuras
109 109
raffía
110
positiva
positiv a nega tiva
(fr
fractur
actura
a) (sanos
sanos))
Valor
Ultrasonido
Ultrasonido predic
predicttivo
Buscar positivo pa
para 41 2 43 positi
posi tiv
vo
frac
fr actur
turaa
Valor
Ultrasonido
Ultrasonido predic
predicttivo
nega tivo 2 55 57 negativo
para
par a fractur
fractura
a
43 57 100
10 0
Sensibilida
Sens ibilidad
d Especifi
specificidad
cidad
103 104 105 Figura 9-

9 - 3 Las medidas de valide
validezz (sensi
(sensibilidad
bilidad y especificidad)
especificidad) se calculan de manera
manera “ver
“vertica
tical”
l”..
Las de seguridad o ref
refer
eren
enttes al pacient
paciente (v(valor
alores
es pre
pre dic
dictiv
tivos
os)) se calculan de manera
manera “plana
“plana””.
raffía
positiva
positiv a nega tiva
(fr
fractur
actura
a) (sanos
sanos))
Ultrasonido
Ultrasonido Valor pr
pred ic
icttivo
positivo pa
para 82 2 84 positi
posi tiv
vo:
frac
fr actur
turaa 82/
82/84 = 97
97%
106 107 108 Ultrasonido
pred ic
icttivo
nega tivo 4 55 59 negativo:
para
par a fractur
fractura
a 55/
55/59 = 93%
93%
86 57 143
14 3
Sensibilidad
Sensibilida d: 82
82/86 = 95
95%
%
Esp
Es pecifific
cidad: 55
55/57 = 96%
96%
Figura 9 - 4 . Ejemplo hipot

hipotético con pre
preval
alencia
encia alta
alta (8
(8 0/143 = 60%
60 %).
109 110 111

En los dos ej ejemp
emplos
los,, la sensibilidad
sensibilidad y la es-es- Los valo
valoresres pre
pred dic
icttiv
ivos
os los po
podremremosos usa
usar
peci
ecificid
ficidad
ad se manmantuviero
ieronn en 95 95% y 96% 96%, siempre y cu
siempre cuaand
ndo o consider
consideremosemos que que el
el pa
pa-
respeectiva
resp ivamente
mente.. Sin
Sin emba
embargorgo,, los va valo
lo-- ciente que estaestamos viend
viendo per pertene
tenece
ce a una
una
res pr
predic
dicttiv
ivos
os ca
cambia
mbiaro ron.
n. Segú
Según la pr p r ueba población concon ununa preva
prevalenci
lenciaa simila
similarr a la
20% 40 200%
diaggnóst
dia óstic
icaa que
que estemos ana
varriación en los va
va valo
lorres pre
analilizzand
predic
dicttiv
ivos
ndoo, esta
os segú
esta
según la
del estud
estudio
te tuvie
tuviera
io.. En nu
nuest
estro
ro ejemplo
ejemplo,, si el pacien-
ra menos o más posibilidposibilidadades
pacien-
es de te-
te-
prevalenc
lencia
ia pu
puede ser
ser muy gragrand
ndee. nerr una
ne una fra
fracctura
ra,, los valo
valores
res pr
predictictiv
ivos
os que
que
110 110
Razonamiento
raffía
111
positiva
positiv a nega tiva
(fr
fractur
actura
a) (sanos
sanos))
Ultrasonido
Ultr asonido Valor pr
pred ic
icttivo
Buscar positivo pa
para 20 2 22 positi
posi tiv
vo:
frac
fr actur
turaa 20/22 = 9090%
Ultrasonido
pred ic
icttivo
nega tivo 1 55 56 negativo:
para
par a fractur
fractura
a 55/
55/56 = 98%
21 57 78
Sensibilidad
Sensibilida d: 20/
20/20 = 95%
Esp
Es pecifific
cidad: 55
55/57 = 96%
96%
103 104 105
Figura 9 - 5. Ejemplo hipot
hipotético con pre
prevalencia baja (21/78 = 27
27%).
se obtuv
obtuvieroieron
n en el estu
estuddio ta
tal ve
vez no nos resultado
resultad o con
con un una fra fracctura de de clavíc
clavícul ulaa”.
serv
rviirán
án.. Esto lo “t “tra
radducim
cimos os”” como una una preprev vale lencia
ncia
de 20%.
20%. EstaEsta pr prevalen lenciacia es meno
menor que la de de
43% de de la po
pobl blación
ación incluid
incluidaa en el estuestudio de de
Los likel
likelihoo
ihoodd ratios
ratios y las arribiba.
a. Jua
Juan tiene
tiene un una pr probababilid
bilidad
ad de 20% 20%
probabi
probabilidade
lidadess pret
prete
est y post
postest
est de tener
tener unauna fract
fractu ura de clav clavícu
ícula
la an
antes de
hacerle el ult ultra
rasoson nid
ido o (p(pro
robbabilid
bilidad
ad pr
pretesttest)).
106 107 108
Imagiinemos que
Imag que vem
vemos os un un pacien
paciente te,, Jua
Juan, Colooloqu
quememos os aho ahora ra esaesa pr probabilid
bilidadad
quee sufr
qu sufrió unun accid
accidente
ente y se golpegolpeó el hom omb broro.. pretest en una grá gráfi ficca para
para visua
visualilizzar qué
Al ex
explo
plora
rarlo
rlo tenemos
tenemos dud duda si tie tiene
ne o nono un
una harem
ha remos os con
con JuaJuan seg segú ún el result
resultado del ul- ul-
fra
racctura de clavícu
clavícula.
la. En este este momento
momento,, ya tra
rasoson nid
idoo (figur
figura a 9-9 - 6).
con
co nocem
cemos os el estud
estudio mencio
mencion nado anantes y es-es- En este punto no sa sabememosos si JuJuaan tien ienee
tamos consid
considera erand
ndoo rea
realilizzarle un ultultra
raso
sonnid
idoo. fra
racctura de de clavíc
clavículaula.. Esta
Estamos en la zona zona de de
En lo pr primer
mero o que
que tenemos
tenemos que que pe pens
nsaar incer
in certidtiduumbre ilustrad
ilustradaa en la figur figura a 9- 9 -1, por
para tra
trattar dede ex
extrap
rapola
olarr los halla
hallazzgos de di- di- eso querem
queremos os hacerle
hacerle un ult ultra
raso
son nid
idoo.
cho
ch o estudio
estudio es en la pre prevalen lencia.
cia. ¿L
¿La cono
conoce ce-- Ahora po podem emos os pens
pensaar en nuestros
nuestros um um--
mos?? ¿Ex
mos ¿Existe
iste alg
algúún estu
estudidio o loc
local que
que desc
descrribibaa brales.
bra les. Si el
el result
resultado ado de de un
una prprueba dia diaggnós ós--
la pre
prevalelencia
ncia de frafracctura
rass de clavícu
clavículala en pa-
pa- tic
icaa es posit
positivivoo, la pro prob babilid
bilidad
ad de fract fractu ura
109 110 111
cientess ac
ciente accid
cident
entados
ados en nuest nuestrro ento
entorrno? Si quee teníamos
qu teníamos (p (pretest
test)) au aumemen ntará. Si es ne ne--
no es así,
así, ento
enton nces tenemos
tenemos que usa usar nuest
nuestrro gativivo o, dismin
disminui uirá.
rá.
juicio clínico
clínico,, nuest
nuestrara exp
exper erien
iencia,
cia, pa
para asig- ¿Cuánto tendr tendría que que aument
aumentaar la pro probaba--
narle
na rle al
al pacien
paciente te una
una pr probabilidbilidad
ad anantes de bilidad
bilid ad dede fra
fracctura pa para ya no co consid
nsideraerarr el
hacerle algú
algún n estu
estudio
dio.. hacer ot otra prpru ueba (p (por ejemplo
ejemplo,, radiogra
radiograff ía
20% 40 200%
Pudiér
Pud iéremos
diezz pacien
die
emos pens
pacientes
pensaar así así:: “De
“De los últimos
tes que he visto con accid
últimos
acciden en--
de homb
hombrro) e inicia
brall pa
bra para tra
iniciarr tra
trattamiento
trattamiento
iento”” lo po
miento?? Este
ponem
nemos
Este “u
os noso
“um-
nosottros
tes simila
similares
res alal que
que tuv
tuvo Jua Juan, sólo dos han han como
co mo clínclínicos
icos.. Para
Para este ca caso, va vamos a de decicirr
111 111
Pro
robb abilidad de
de 112
fra
ract
ctu
ura en
en Ju
Ju an: 20
20%
0% 100
10 0%
Buscar X X
Umbra
rall pa
para Umbrarall pa
para
pruebas:: 5%
pruebas 5% tra
rata
tam
m iento
nto:: 80
8 0%
Figura 9 - 6. Pro
robbabilidad pre
prete
tesst y um
umb ra
ralles pa
para pr
prueb a y pa
para tra
trata
tam
miento
to..
106 107 108

que, si con
que con un un resultad
resultado o posi
posittiv
ivoo del
del ul
ultra
rasoso-- una fuer
fuerte
te evid
evidencia
encia de presencia
presencia o ausencia
nid
ni do la pr prob
obaabilid
bilidad
ad de fractfractu ura subsube de de 20%
20% de una
una pa
patolog
tología.
ía. Los
Los LR
LR nos
nos perperm
miteten
n gene-
gene-
a más
más de de 8080%, entonces
entonces decid decidiirem
remos os no
no ha-ha- rarr una
ra una pro
probbabilid
bilidad
ad postest
postest segú
según los result
resultaa-
cer radiogra
radiograff ía e in inicia
iciarem
remos os elel tra
trattamiento dos de la pr
prueb
uebaa dia
diaggnóst
óstic
icaa y no se momodi
dific
ficaan
(figur
figura a 9-9 - 6). con
co n la pr
prevalenc
lencia.
ia. Para
Para ca
calc
lcu
ula
larlos
rlos,, necesit
necesitaa-
Haremos el mism ismo o eje
ejercicio
rcicio con el “um um-- mos la sensibilidad
sensibilidad y la esp
especi
ecificid
ficidad
ad::
brall pa
bra para pr prueba”, es deci decirr, qué
qué ta tanto tietienene
quee dismin
qu disminui uirr la
la pro
prob babilid
bilidad
ad de fract
fractu ura papara LR+ = sensibilid
LR+ sensibilidad
ad / (1
(1−esp
−especi
ecificid
ficidad
ad))
quee estemos tra
qu tranqu
nquilosilos,, no
no hacer
hacer más más prp r ue - LR−
LR− = (1
(1−sensibilid
sensibilidad)
ad) / espe
especi
cificid
ficidad
ad
bass diag
ba diagnóst ósticicaas y mand
mandaar a ca casa a JuaJuan con con
algú
lgún n ananalg lgésico
ésico,, pero
pero sin tra trattamiento para Si se toma
toma en cue
cuenta los result
resultados del
del es-
es-
109 110 111
una fract
fractu ura de clavícu
clavícula. la. Pa
Para fines
fines acacadé
adé-- tudi
dioo, los LR+
LR+ del ultra
ultraso
son
nid
idoo pa
para diag
diagnostostii-
micos, di dirremos que que, si el el ultra
ultrasoson nid
idoo sa
sale ne-
ne- car fra
fracctura
rass de
de clavíc
clavícula
ula que
quedaría ían
n así
así::
gativivoo y concon ello la pro prob babilid
bilidad
ad de fra fracctura
se red
reduce de de 20% a menos menos de de 5%5%, da daremos LR+ = 0.
LR+ 0.95 / (1
(1−0
−0..96
96)) = 27
27
de alalta a JuaJuan sin más más pr pruebas (figur figura 9 - 6).
a 9- LR−
LR− = (1
(1−0
−0..95
95)) / 0.
0.96 = 0.
0.05
Ya tenemos
tenemos nuest nuestra ra pro
proba
babilid
bilidadad pre
pretest
test
(20%
0%)) y los umb umbra rales
les concon los cuacuales decid
decidiirere-- Con estos LR LR,, po
podememos os gen
generaerarr una
una pro
pro--
mos cómocómo con continu nuaar el el tra
trattamiento y ma manejo
nejo babilidad
babilid ad postest
postest papara JuaJuan, es dec deciir, po
po de -
del pacien
paciente te.. Lo
Lo que
que sigsigue es conconocer los likelilikeli-- mos sasaber qué
qué ta
tanto aument
aumentaaría o dismi disminu nuiiría
hoo
ho od ratratios (LR(LR,, coc
cocienteientess de
de pro
prob babilid
bilidad
ad o la pro
probbabilid
bilidad
ad de fra
fracctura seg
segú ún el resul
resultado
razones
ra zones de de ver
verosim
osimiliilittud).7 Estos coci cocienentes
tes,, en del ult
ultra
rasson
onid
idoo. Pa
Para este fin fin,, se emple
empleaará el el
112 113 114 térm
tér min inos
os simp
simples les,, sir
sirven pa para esti
estimamarr cuá
cuántas nom
no mog
ogra
rama
ma dede Fa
Fagan (figur
figura a 9-9 -7).
veces
ces,, es más
más –o –o menos
menos–– pro prob bable que que pacien
pacien-- Como po podememosos obser
observa varr, si el ult
ultra
raso
sonni-
tes con la enferm
enfermedad teng tengan ese ese resultad
resultado o en do fuera
fuera positiv
positivo o, la pr
probababilid
bilidad
ad de fract
fractu ura
comp
co mpaara ració
ción n con
con paciente
pacientess sin la enfer enfermemed dad
ad.. en Jua
Juan aument
aumentaaría a más más de de 80%,
80%, estaestaríaía--
Si el LR es may mayor que que 1, 1, se aso
asociacia con
con la prpre- mos po por ararrib
ibaa del
del umbra
umbrall de tra trattamiento
20% 40 200%
sencia
senc
con
co
ia dede enferme
n la ause
enfermed
ausenciancia de
dad, y si es meno
de la misma. Entre
menorr que
Entre más
que 1,
más se ale
1,
le--
quee nos había
qu
harría
ha íam
habíamos
mos más
mos fijad
más pr
fijado
prueb
o y,
y, por lo ta
ebaas diag
diagnóst
nóstic
tanto
to,, ya no
icaas e inicia
no
icia--
jen del
del 1 (p (por ejemplo,
ejemplo, >1 >10 o < 0. 0.1), apo
aportan ría
íamos
mos el tra
trattamiento
miento..
112 112
Razonamiento
0.1 99 113
0.2
0.5 95
Buscar 1 1 000 90
50 0 87% (pos
(postest)
test)
LR+ = 27
27
2 200
20 0 80
100
10 0
50 70
5
20 60
10 10 50
Probabilidad
Pr obabilidad 5
40
de fr
f ract ura 2 30
20
de Ju
J uan: 20 2 0% 1
(prr et e s t )
(p 30 0.5 20
40 0.2
106 107 108 50 0.1 10
60 0.05
0.0 5
5
70 0.02
0.01
0.0 1
80 0.00
0.0 05 2
0.0 02
0.00
90 0.00
0.0 01 1
95 0.5
0.2
99 0.1
LR
109 110 111
Figura 9 -7. El ul
ultra
rassonido fu
fu e positivo
vo.. Si
Si LR+
LR+ es
es de
de 27
27, la pro
probb abilidad de
de fra
fract
ctu
ura de
de cl
clavícula en
en
Juan au
aumenta de d e 20
20 a 80
8 0%.
En el mism ismo o nomog

nomogra rama
ma po podría íamos
mos verver Es impo
importante mencio
mencion nar que,
que, como
como se
qué pa
qué pasaría si el ult ultra
raso
sonnid
idoo fuera
fuera negnegaativ
ivo
o. ha visto
visto en ototros ca
capítu
ítulos
los,, lo ide
ideal es cono
cono-
La pro rob
babilid
bilidad
ad prete
pretestst de
de 20%,
20%, pa pasandndoo po
por cer los in
inte
terrva
valos
los de co
confia
fian
nza dede cad
cadaa resul
resul--
el LR−
LR− dede 0.
0.0505,, dismi
dismin nui
uirría ap
aproxim imad
adaamente tad
adoo pa
para sa
saber qué
qué ta
tan pr
precisos son
son.
a 1.5
1.5%%. Esto est estaaría po
por deb
debajo deldel umbra
umbrall de
prueba que nos ha había
bíamos
mos fijado y po podríaíamos
mos
112 113 114 dar dede alt
altaa a Jua
Juan sin hacer
hacer más
más pr pruebebaas. ¿Cómo saber
¿Cómo saber si un
unaa prueba es
En cucualquie
quierr arartíc
ículo
ulo relat
relativivo
o a prpruebebaas repr
eproducibl
oducible?
e?
diaggnóst
dia óstic
icaas, si se puepueden ob obtetene
nerr la sensi
sensi--
bilidad
bilid ad y especi
especificid
ficidad
ad,, entonces
entonces po podemos Un escenar
escenario común
común:
calclcula
ularr los LR
LR.. Será
Serán n los LR los que nos serser-
20% 40 200%
virá
vi rán
ba pa
n pa
para cono
para aumen
conocer qué
aumentar o dismi
qué tatanto ayu
disminu
ayud da la pr
nuiir la certe
pr ue -
certezza de
Resi
Re sidden
ente
te:: – Dr. Cho
niño de 3 años qu
niñ
Choza, ac
quee sospec
sospech
acaba de llega
llegar un
hamos se fra
raccturó
un dia
diagnóst
óstico
ico.. la clav
clavícu
ícula.
la.
113 113
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Dr. Cho
Choza: –¿D
so el apara rato
to de
–¿De verd
de ray
verdad?
rayos X.
ad? Se desco
X. ¿C
¿Cómo ha
descom mpu -
harás papara
y concluy
hay
ha
concluyee que
y conco
que es “n
ncorrda ncia ent
“neg
egaativivo
entre ellos.
o”, entonces no
ellos. PoPor otot ro lado
no
ado,,
114
con
co nfi
firrma
marr el diag
diagnóst
nóstico
ico?? el que am ambos dig diga n que es “p “posi
osittiv
ivo
o”, no sigsig-
Resi
Re sid
den
ente
te:: – Buenono,, ta
tal ve
vez un
un ult
ultras
raso
oni
nid
do. nific
ni ficaa que la pr prueba sea sea muy rep reprorodduc
ucible
ible..
Dr. Cho
Choza: –¡ –¡Hum…!, con con bas
base en tu tu Tal vevez po podría íann est
estaa r de ac acuererd do sólo po por
Buscar sospeecha clínic
sosp clínicaa, ¿cómo
¿cómo cre crees
es que
que saldrá
saldrá el a za r. Pa
Pa ra ev evaluluaa r qué ta t ant
ntaa conco
concorrda ncia
ultrasonido? puede hab haber entre
entre dos dos observad
obser vado ores (o
(o dos
Resi
Re sid
den
ente
te:: –D
– Dep
epeend
ndee. Si lo hacen
hacen en la pers
ersononaas queque efe
efecctúa n un unaa prprueba), y con con
maña
ma ñana,
na, sa
sald
ldrá
rá neg
negaativivo
o. Si lo hacen en la ello sab
saber qué qué tat an rep
reprorodu
ducible
cible es un una prp r ue -
tard
rdee, sa
sald
ldrá
rá posi
posittiv
ivo
o. ba,, con
ba con fref recu
cueencia nosnos enco
encon ntraramos
mos en los
estudios
estu dios dede prpruebas diag diagnóstósticicaas con
con el va-va-
Que una una pr prueb
ebaa sea
sea re
reppro
rod ducible sig
signific
ficaa lorr ka
lo kappa.8
que don
que dondequiequierara que sea sea utiliz
utilizad
ada,
a, un
un resul-
resul- Sup
Su pong
ngaamos que que le deci
decim mos a la tratraba
bajad
jado o-
tad
ado o positiv
positivo o siempre
siempre se se leerá
leerá como
como posit
positivivoo ra soci
sociaal que
que no vin vinoo el radiólogo y que ne necesi
cesi--
106 107 108 y uno
uno nega
negativ ivo
o siemp
siempre se leeráleerá como
como nega
nega- tamos que que ella hag
hagaa los ultra
ultrasosonnid
idos.
os. Ento
Enton nces
tiv
ivoo. Siempre
Siempre ex exist
istiiría conco
concord rdaancia ent
entre los la po
ponem emosos a hacer los pró próx ximos cien estudestudios.
quee “le
qu “leen
en”” el result
resultadoado.. El ejem
jemp plo clá
clásico
sico de Como no sa sabe lo que que está
está haciend
haciendo, de decid
cidee
una prueb
pruebaa diag
diagnóstósticicaa que dep
depen end
de del ope
ope- quee los cien son neg
qu negaativ
ivos.
os. Sin que ella lo sepa sepa,
radorr es el ultra
rado ultraso
son nidido
o. el radiólogo desp espu ués hace
hace los mismos cien ul- ul-
De ma manera que que escuc
escuchamos que que la vavalili-- tra
raso
son nid
idos
os y cononcluy
cluyee que hayhay cuatro positpositiv
ivos
os..
dez y segusegurid idad
ad dede este estestuudio dep
depenend de de
de Como vem vemos os en la figur
figura 9 - 8, la tra
a 9- trabbajajaa-
quien
quie n lo hag
haga, y po por sup supuesto que que esto es dora socia
social y el radiólogo est stuv
uvier
iero on de acacuer er--
cierto
cier to.. Los
Los estu
estudios dia diagnóst
ósticos
icos ne
necesi
cesittan do en ¡96¡96% % dede los estud
estudiosios!! Result
Resulta obv obvio queque
ser “r“rep
eprrodu ducibles
cibles””, es dec eciir, siempr
siempre que se esto no hablhablaa de un una verd
verdad adera
era conco
concorrdancia
haggan, sin
ha sin imp
importar quien quien los haghaga,
a, deb
debeeríaíann de los resul
resulttados
ados.. Estos
Estos dos pers perso ona
najes
jes estu-
estu-
dar los mismos
mismos resulresulttad ados.
os. viero
vie ronn de
de acuerd
acuerdo o po
por ca casu
suaalid
lidad
ad.. El valor
valor
109 110 111
Cuaa nd
Cu ndo o un radiólogo hace un ultra ultrasson
onididoo kappa sirvsirve papara medmedir el ac acuererddo que ex existe
puede llegallega r a la conclusió
conclusión n de
de que es “p “po - máss all
má alláá del
del azazar.
sittiv
si ivo
o” papa ra el diadiaggnóstóstico
ico de un una enferme
enferme-- Veamos. Si tenemos
tenemos una una prueb
pruebaa cuycuyos rere-
dad. Si ot ot ro radiólogo hace el el mismo
mismo estud
estudio sultados
sult ados pu pueden ser “p “posit
ositiv
ivoo” o “neg egaativ
ivoo”,
Concor
Conc ordancia
dancia e ntr
tre
e observ
observador
adores
es:: 96%
Leg
Le go 100
10 0
112 113 114

Radiólogo
Rad iólogo 96
N eg
egativ
ativo
o Positivo
Positiv o
20% 40 200% Figura 9 - 8. Concor

Concordancia
dancia entr
entre
e un lego
le go y un radiólogo
radiólogo al int
interpre
erprettar cien
cie n ultra
ultra sonido
sonidoss. Hay
H ay una
coincidencia de 9696% , prob
probablem
ablemen
entte sólo por az
azar
ar..
114 114
Razonamiento
Cuello Giordano Pérez Gaxiola podría
ran
ra
íamos
mos espera
n de acuerd
acuerdo
esperarr que
que dos per
o simplem
simplemente
perso
ente por az
sona
nass estuv
estuvie
azar 50% de
ie-- es est
esta pr
el manejo
prueb
uebaa pa
manejo de pacien
para da
pacientes
dar una
tes que
una or orient
que no está
ientació
ación
están en esos
n en
115
lass ve
la veces. Enton
Entonces ces,, el máx
máxim imo o acuerd
acuerdo o que
que extremos
remos?? Y si se tra ratta de una una pr prueb
uebaa queque
podría ha haber más más allá
allá del
del az
azar sería
sería el ot otro tien
ienee va
valolores
res con
continu nuosos o niveles
niveles,, ¿qué¿qué pu punto
50%
50 %. Si ima imaggininaamos que al al fina
finall con
concluy
cluyeroeron n de corte
corte es el ideal pa para de decicirr si la prpruebebaa sa
sa-
Buscar lo mismo 75 75% de las las veveces, en entotonnces hub hubo lió posi
posittivivaa o nega
negativa iva??
25%
25 % más
más allá
allá de
de lo esp
esperad
erado o po
por az azar. En este Resspecto al
Re al exexamen ge genera
nerall de or orina, si
ejemplo
ejemp lo,, el valo
valorr dede kap
kapp pa sería
sería 0. 0.5 (25
(25//50) 0).. deci
ecidiéra
diéramos mos que diez diez leucoci
leucocittos es el pu punto
Entre
Ent re má
más se acerque
acerque a 1 el va valo
lorr kakappa, de cor
corte pa para deci
decirr cucuánd ndo o es posi
posittivivo
o y cuá
cuán-
may
ma yor acuerd
acuerdo o exexiste popor ararribibaa del az azar y, y, do es neg negaativ ivoo, dedetetecctaría íamos
mos a la in inme
mens nsaa
por lo ta tantoto,, may
mayor concconco ord
rdaancia y repr repro- may
ma yoría de de las
las niñniñas con con infecció
infección n ur
urina
narria.
ducibilid
du cibilidad ad tien
tienee la prueba diag diagn nóst
ósticica.
a. Si el el Muy po pocas ni niña
ñass tend
tendría íann infección
infección ur urinanarria y
valo
va lorr kap
kapp pa se acerca
acerca a 0, 0, ex
existe menomenor con con- menos
men os dede die
diezz leuco
leucocitos en ori orina. Este pu pun-
cord
co rdaancia, y si ha hay reresu
sult
ltados
ados inter
interp pret
retados
ados to de cor corte ten tend dría una una sensibilid
sensibilidad ad alalta. Sin
109 110 111 por igigual, ta tal ve
vez sea
sea “p
“por pupura ch chiripipaa”. embaargo
emb rgo,, es proprob bable queque muc mucha hass niniña
ñass que
que
Cabe señalseñalar qu quee el acu
acuererddo po por az azar no no tien
tienenen infecció
infección n presenten
presenten más de diez diez leu-
leu-
siempre
siemp re es 50%50% sinosino que
que depdepen end de de de cadcadaa cocitos
co citos en ori orina po por ot otrarass caususaas. Incluso las las
sittuació
si ación n clínic
clínica.a. Por
Por eso el cá cálclculo
ulo deldel vavalo
lorr niñ
ni ñas sana
sanass po podría ían
n resul
resulttar “positivositivaas” en el
kappa es un po poco másmás comp
complejolejo.. Como
Como clíni clíni-- examen en,, es deci
decirr, la espe
especi cificid
ficidad
ad sería
sería baja
baja..
cos nos
nos impimporta sab saber el sig
signific
ficad
ado o/in
/inteterrpre
re-- Pero ¿qué¿qué pa pasaría si subiérasubiéramos mos el pu punto
tació
ación n más
más queque cómcómo o se cacalcu
cula.la. de corte
corte a 20 200 0 leucocitos
leucocitos?? La La mayor
mayoría ía de
de las
las
En el artícu ículolo del uso de de ult
ultraraso
son nid
idoo pa
para niñ
ni ñas que
que tuv tuviera
ieran n un ex examen generalgeneral de de or
ori -
el diag
diagnóst óstico
ico rápid
rápido o –y
–y ob
obvioio,, sin
sin radiación–
radiación – na posi
posittivivoo (i.
(i. e.,
e., > 200)
200) sí te tenndríaían n infección
infección
de las fra fracctura rass de clavíc
clavícula,
ula, el valovalorr ka kap pa urina
narria. Es Es decir
decir, la esp espeecificid
cificidadad au aumen entta-
fue dede 0. 0.75, es deci decirr, con
con ununa repro
reprodu ducib
cibili
ili-- ría. Pero
Pero mucha
muchass niñ niñas con infecció
infección n uri
urina
narria
dad ba baststaante buen
buena.a. podría íann tener menosmenos de de 200200 leucleuco ocitos
citos.. En
112 113 114
ese pun
punto de cor corte se nos esca escaparía íann much
muchos
enfermos.
enfer mos. HabrHabría ía un
una ba baja sensibilid
sensibilidad. ad.
Las cu
currvas ROC
ROC (r(receiv
eceiver
er op
oper
erating
ating Así pa pasa en much muchas pr prueba bass: a med medid idaa
char
haracte tic))
acterr istic quee se ca
qu cambi
mbiaa el pu pun nto de cor cortete,, la sensibi-
sensibi-
lidad
lid ad y la esp speecifici
cificid dad ca camiminanan n de manera
manera
Existen pr
Existen pruebabass diag
diagnóst
óstic
icaas que
que tien
tienen
en di-di- inveers
inv rsa.
a. A medmedid idaa que
que au aume men nta una,
una, dismi
dismi-
feren
fere ntes niveles
niveles o pun
puntos de cor corte
te:: los niviveles
eles nuy
nu ye la ot otra. Una Una for forma de de visua
visualilizzar esos
en sasangre de colesterol
colesterol,, glucos
glucosa,a, prprocalci lci-- cambios es med media iannte las
las cur
curvavass ROC.
toni
to ninna; la medició
medición n de la tensión
tensión ararteterrial; la Sup
Su pong ngaamos que las las sensibilidad
sensibilidades es y es es--
cantidad de leucocitos
leucocitos en el exa xamen
men general
general peci
ecificid
ficidades
ades del del exaexamenmen generagenerall de or or i-
de orin
orina.
a. El ejemplo del del examen de ori orina ya na en tres tres puntos
puntos de cor corte dist distintos
intos son las las
115 116 117 sigu
iguie
ient
ntees:
lo mencion
mencionaamos an antes
tes,, cua
cuandndoo rec
recalclcaamos
la imp
importancia del especespecttro de la enferme
enfermed dad
al ev
evalu
luaar una
una prprue
ueba
ba dia
diaggnóst
nóstic
icaa. Es senci-
senci- • Leuco
eucocitos
citos > 10
10: sensibilid
sensibilidad
ad de
de 95
95% y es-
es-
llo pen
penssar que la ca cantidad de de leucocitos
leucocitos en peci
cificid
ficidad
ad de 50%
orina sería
sería baj
bajaa en pacien
pacientes
tes comp
comple lettamen entete • Leuco
eucocitos
citos > 50: sensibilidad
sensibilidad de 80%
80% y es-
20% 40 200%
asintom
ma
sintomáátic
mass muy
icaas y alt
muy obvios
obvios de
altaa en pacientes con sínto-
de infecció
infección n de ur
urina
sínto-
narria. El
peci
cificid
• Leuco
ficidad
eucocitos
ad de 70%
citos > 20
70%
200: sensibilidad
sensibilidad de 60%
60% y
pro
robblema está
está en el me medio
dio.. ¿Q
¿Qué ta tan buen
buenaa espeeci
esp cificid
ficidad
ad de 90%
90%
115 115
Cuello Giordano Pérez Gaxiola Estos valo
una cur
curva RO
valorres pue
ROC (figur
pueden ser gra
figura 9 - 9).
a 9-
grafic
ficad
ados
os en Error
Errores
es cognitiv
cognitivos
os
116
La cur
curva ROC es una una ma
manera simple
simple pa
para Como vimosvimos ar arrib
iba,
a, la in
inte
terrpre
rettacióiónn del re-
re-
ver qué
qué ta tan válid
válidaa es la pr prueb ebaa en sus dife
dife-- sultado
sult ado dede una
una prprueb
ebaa dia
diaggnóst
nósticicaa us
usandndoo los
rentes puntos de cor corte y cu cuál punto tendr
tendría LR paparte de de estima
estimarr ununa pro
prob babilid
ilidad
ad prete
pretestst
Buscar el mejor ba bala lance
nce ententre sensibilidad
sensibilidad y esp espeeci
cifi
fi-- para nuestro
nuestro paciente
paciente.. LaLa pro robbabilid
ilidad
ad pre
pre--
cidad.
cid ad. De
De manera
manera intuitiv
intuitiva, a, popodemos obser
obser-- test sería
sería la prprevalen
lencia
cia rea
real y co con noci
cid
da de de
varr que
va que, si la cur curva de de un una prprueb
uebaa dia
diaggnóst
óstic
icaa una enf
enfer
ermemed dad o,o, de manera
manera más más fr frec
ecuuen
en--
se acerc
acercaa a la esquinaesquina sup supereriior izquierd
izquierdaa de te,, la impresió
te impresión n subje
subjettiv
ivaa del méd
médico sobr sobre
la grá
gráfic
fica,a, ento
entonces
nces tientienee valo
valorres altos
altos de la pro
prob babilid
bilidad
ad de enferme
enfermed dad antes
antes de rere-
sensibilid
sensib ilidadad y espe
especi cificid
ficidad
ad en sus diferentes colecctar más
cole más infor
información me media ian nte prprueb
ebaas
puntos
ntos.. Si fu fuere así así,, se tra
trattaría dede un
una pr
pr ue - diaggnóst
dia óstic
icaas. Múltip
Múltiples
les erro
errorres cogncognit itiv
ivos
os
ba muy
muy vá válid
lida.
a. DeDe la misma
misma for forma
ma,, el pun
punto pueden afec afectar estestaa est
estimimación
ación subjet
subjetiv iva,
a,
de cor
corte que que esté más más cerca
cerca de de esa
esa esqui
esquina así como
como la interpinterpretaci ción
ón de de un una pr pr ueba
109 110 111 será el ide
ideal. diagnósttica:9
diagnós
Estaas cu
Est curvavass ta
también ay ayudan a comp compaarararr
varria
va iass pr
pruebas al al mismo
mismo tiem tiemp po. Si se grarafi
fi-- • Sesgo de de disp
dispon onibilida
ibilidad d. Los mé médicos
can las líne
líneaas de dos dos pr prueb
uebaas, la que esté más más sob
so bre
reest
estiima
man n la fr
frec
ecuuencia de de ev
eventos ví- ví-
cercaana a la esquin
cerc esquina sup super
eriior izquierd
izquierdaa sería
sería vidos
vid os y memomemora rables
bles y subsubest
estiima
man n la fre-
la mejor
mejor. Y si no no está
está claro
claro,, sese pu
puede me medidirr cueencia de
cu de ev
eventos ordi ordinanarrios o difídif íciles
el ár
área bajobajo la cu curva (á (área somb
sombrereadadaa en la de recorda
recorda r.
figura
figur a 9- 9 - 9). En
Entre may mayor se sea el áre
área,a, mejor
mejor • Sesgo de repr repre esenta
entati tiv
vid ad. Si un ca
idad. caso
será la prprueba ba.. se pa
parerece
ce tatanto a A com omo o a B, perpero o si A
es más
más frecfrecu uente que B, ent entononces
ces dedu
deduci ci--
mos queque se se tra
tratta dede un
un A.A.
• Sesgo de exce excesso de con confi fia
anzaza.. Esto es
112 113 114 100
10 0
máss com
má comú ún y segu
segura ramente
mente vemos ca casos
a diar
diario io;; el típ
ípico
ico cacaso del del médico
médico que se
conf
co nfíaía en su con conoci cimie
mien nto
to,, da
da un un diag
diag-
ibilidad
d
nóstico
nóst ico apr
apresu
esurad
rado o y no consid
considera era elel est
estar
Sensibilida
equiv
quivo ocadado o. En estos casos se usan mu-
Sens
cho
ch o las
las cora
corazon
zonad adaas, haciend
haciendo a un lado lado
el pens
pensaa mien
miento to crítico
crítico..
• S esgo de de co confi firr ma
macióción.n. Un pacien pacien--
te llega
llega de Mé México a Estad Estados os Unid
Unidos os dede
0 A mé
mérric icaa con
con diadiarrrea y fiebre fiebre de de diediezz
100
10 0 0 díass de
día de ev evolu
olució
ción n. El do docctotorr en Estados
Estados
115 116 117 Especifi
specificidades
cidades
Unid
Un idosos que lo at atien
endede sosp
sospec echha fuer
f uertete--
Leucocit
Le ucocitos
os > 10 Leucocit
Le ucocitos
os > 5 0 mente que se tra t ratta de
de am ameb ebia
iasis
sis,, y las
las
Leucocit
Le ucocitos
os > 20
2000 preg
eguuntntaas queque hacehace van va n orient
orientad adaas a
estaa enferm
est enfermedad –¿T –¿Tienienee fafa milia
miliares
res con
Figura 9 - 9. Cu Curr va RO
ROC. diarrrea?, ¿ha
dia ¿ha tenid
tenido o dolor
dolor de de estóma
estóma-
20% 40 200%
Loss di
Lo di fe
toss en
to
fere
en or
ren
nte
tess pu
orina es
punto
está
tán
ntoss de
n gra
de co
grafific
cor te de
cados en
de lo
los le
en su
le u c o c i -
sus res
respe ct ctii -
go??– y desec
go desech
gunt as, siensiend
ha po por comp
comple
do que el pacien
leto
aciente
to ot
ot ras pr
te tien
pre -
tienee unauna
vas sensi
sensibilidades
bilidades y especificidades
especificidades..
gast
stro
roenter
enteriitis vira
virall común
común y co corriente
iente..
116 116
Razonamiento
Cuello Giordano Pérez Gaxiola En este ses
su diag
sesgo
diagnóst
óstico
go,, el méméd
ico y se afer
dico se “c
aferra ra a él
“casa con
él, de
de ta
con”
t al for
for-
punto ser
sar al
seríaían
al pacien
n la
paciente
lass molestia
molestiass que
te:: dolor
dolor al
que le pu
al obtener
obtener un
pueede cau
una mues
cau--
mues--
117
ma, que
que sólo hacehace prueb
pr uebaas dede lab
laborarato
torrio tra de
de sa
sangr
ngree o al al ob
obten
tener
er una
una mamamog ogra
raff ía.
pa ra con
confi
firrma
marlo
rlo.. También deb debememos os consid
consideera
rarr los ries
riesgos
gos dede
• Sesgo de corr correl ela
acició ilusoria. Un niño
ón ilu algu
lgunos
nos estudios
estudios:: radi radiación
ación emit
emitididaa po
por una
una
Buscar de 4 añ años con
con resfr
resfriad
iadoo comú
común n de cinco
cinco tomog
tom ogra
raff ía o una
una simp
simple
le radiogra
radiograff ía.
díass de
día de evolu
evolucióciónn; la madr
madre ha ha ido
ido con
con dis-
dis-
tintos médicos
médicos –u –uno po por día,
día, como
como oc ocurre
en nuest
nuestrro pa país con
con fre
frecucueencia
ncia–– ya que
que no Conte
Context
xto
o
se cu
cura ráp
rápidido
o. Al
Al sex
sexto mé médico (s (sexto día
y sex
sexto medic
medicaamen mento to)) des
desaaparecrecenen la fie-
fie- El seg
segu undo aspaspeecto es el coconte
ntexxto en el ququee
bree y las molestia
br molestiass (p (porqu
rquee se tratratta de un se llev
lleva a cacabo unun estu
estudio
dio,, que pu
puede ser muymuy
virrus y ésa es la evolució
vi olución n nat
naturarall de
de la enen-- distiinto al
dist al loc
local. En el ar
artícículo
ulo del
del ultra
ultraso
sonnid
ido
o
ferm
fer medadad)). El
El niñ
niño vu vuelv
elvee a juga
jugar y es feliz.
feliz. para dedetetecctar fract
fractuura
rass de
de clavíc
clavícula,
ula, el ultra
ultra--
109 110 111 Conclusió
nclusión n de
de la mad adrere:: el sex
sexto médico
médico,, y son
so nid
idoo lo efe
efecctuaba el urgenciólogo
urgenciólogo pe pedi
diaatra.
por lo tanto el sex sexto medmedic icaamen
mentto antantibió
ibió-- Si en nuest
nuestro ro hosp
hospital el
el mé
médico que
que está
está en
tico
ico,, fue
fue el genio queque lo cu curó. urgencia
rgenciass no tien tienee adiestra
adiestramiento
miento para
para usa
usar
el ult
ultras
rasoonid
nidoo, no popodremos ex extra
rap
pol
olaar los
resultados.
ltados.
APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA A
APLICA
LA PRÁCTIC
PRÁCTICA
A
Utilidad
En el apartado anter anterioiorr ya vimos
vimos cómo
cómo ob-ob-
tener
ten er y usar
usar los LR de los resultados
resultados de de un
un El tercer asp
aspeecto se refier
refieree a que
que, si un
una pr
prue
ue--
estudio
estu dio de
de pr
pruebebaas dia
diagnóst
óstic
icaas a un
un pacien-
pacien- ba dia
diagnóst
óstic
icaa no ca
cambia
mbiarárá con suficiencia
suficiencia la
te indiv
individ
iduual. El coconte
ntexxto del pacien
paciente
te y su certe
cer tezza de
de tener
tener o nono un
una enferme
enfermed dad, para
para
112 113 114
pro
rob babilid
bilidad
ad prpretest o la prevale lencia
ncia de
de la ayudar en el ab abord
rdaje
aje o ma
manejo dede un
un pacien
pacien--
población a la que que perperte
tene
nece
ce son
son de suma
suma te,, ento
te entonces
nces,, no tendrá
tendrá sentid
sentidoo rea
realiz
lizaarla.
imp
im portancia pa para interp
interpret
retaar los resultados.
resultados. ¿Pa
Parara qué
qué hacer una
una pr
prueba diag
diagnóst
óstic
icaa si no
Ademá
Ad emáss dede esta
esta inter
nterp pretació
ción n, está
están alg
algu
u- harem
ha remosos nada
nada diferente con el pacien
pacientete aun
nos asaspec
ectos
tos que
que deb
debem
emos os consid
consideraerarr pa
para con
co n el resultad
resultado o?
aplic
plicaar los result
resultad
adosos de unun estud
estudio de de prue
prue--
bass diag
ba diagnóst
óstic
icaas a un
un pacien
paciente te..
LA ENSEÑANZA DE LA LECTURA
CRÍTICA
CRÍTICA
Disponibilidad
Disponibil idad de la prueba
prueba
diagnóstica Ejemplos par
Ejemplos para
a usar
usar en los
los tal
taller
leres
es o
115 116 117
clases
El prim
imer
ero
o, y el má
máss ob
obvioio,, sería
sería si está
está dispo
dispo-
nible
ni ble la pr
prueba en nuest
nuestrro entorn
entorno. DeDe nada
nada Como ya ha sido menciomencion nado en “L“La ense
ense--
sirrve que
si que ex
exist
istaan exá
exámen
menes es de
de lab
labora
rato
torrio o ñan
ña nza de de la lect
lectura crcrít
ític
ica.
a. Ejemplos pa para
estudios
estu dios de
de ima
imagen
gen válid
válidosos y seg
seguuros
ros,, si és-
és- usaar en los ta
us taller
lleres
es o clases
clases”” (c
(capítu
ítulo
lo 7)
7), los
20% 40 200%
tos no se pu pueden conseg
pital o consultor
consultorio
consegui
io (si
(sin
uirr en nuestro
n deja
nuestro hos-
dejarr de consi
consid
hos-
dera
erarr,
casos re reales represe
excelente para
represen
para apapren
ntan una
endder
una op
er.. Para
oportu
Para este
tunnid
idad
este tema,
ad
tambié
mbiénn, el costo mismo
mismo del del estudio
estudio)). Ot
Otro partiría
íamos
mos de
de un
un pacien
paciente te en el que
que exexist
istaa
117 117
Cuello Giordano Pérez Gaxiola una dud
red
re dact
duda diag
diagn
actaar una
una pr
nóst
óstic
preg
egu
ica.
a. De
unt
De ese ca
ntaa clínic
caso se pue
clínicaa estr
puede
estructuradradaa
puede ser el va
triu
valo
iurrético cereb
cerebra
lorr dia
diagnóstóstico
rall en el diag
ico del
diagnóst
del pépt
óstico
péptid
ico de
ido
de insu
o na
na-
insufifi--
118
con
co n el forma
formato to PICO
PICO pa para despdespu ués ir
ir a des
des-- ciencia cacardíac
rdíaca.a.10, 11 Si se quiere
quiere exp
explic
licaar que
que
menuz
men uzaar un arartícu
ículo
lo de
de pr
pruebas diag diagnóst
nóstic icaas no siemp
siempre se pu puede usa usar el mismo
mismo estáestánd ndaar
quee ay
qu ayude a respo
responderla. La Las estra
estrategi
tegiaas dede de oro
oro pa
para comp
compara rarr, se pue
puede emple
empleaar un
Buscar enseñaanza mencion
enseñ mencionad adaas en el capítulo 7 de tema como
como el dia iaggnóst
nósticoico de la ap apenend dici
icittis
Tra
rattamie
mien nto
to,, como
como sesion
sesiones es plena
plenarias y dis-dis- agu
ag uda, en el que las las prpruebas de de refere
referencia
ncia se
se-
cusió
cu sión n en grgrupos pe pequ
queñ eñosos,, ta
tambié
mbién n se apli
apli-- ría
íann los hall
hallaazgos patológ
patológicos icos (en
(en los pacientes
pacientes
can aquaquíí. quee se opera
qu operan n) o la ev evoluci
oluciónón clínic
clínicaa (e
(en quie-
quie-
En grgrup
upos
os neneófitos
fitos,, papara la selección
selección del del nes nono se op
opera
erann).
artícículo
ulo sería
sería reco
recomenmend dable escoger uno uno en
el cua
cual ex exist
istaa un
una pr prueb
uebaa diadiagnóst
óstic
icaa bien
defin
efinididaa a ev
evaluluaar y un una pr prueba de re refe
feren
ren-- Usar el lado
lado derec
derecho
ho del cer
erebr
ebro
o
cia con
con la cucual se comcompare re.. Asim
Asimismo
ismo,, sería
sería
112 113 114 apro
rop piado queque la pr prueba dia diaggnóst
óstic
icaa de
de la Para los alu
Para alummnos que ap apren
end den de manera
manera
quee tra
qu tratta el artícículo
ulo esté dispodisponible en el en en-- visuaal, Lo
visu Loong TW TW,12 es rec recomomenenddable ususa r
torrno do
to dond
ndee está
están los alu alum mnos. figgura
fi rass pa
para enseñar
enseñar los co conce
nceptos
ptos de sen-
sen-
En gr grup
uposos más
más ava avan nzad ados
os pu
pueden esco-
esco- sibilidad,
sibilid ad, espe
especicificid
ficidad
ad y va
valolores
res pr
predict
ictiv
ivos.
os.
gerse ar artíc
ículos
ulos papara resa
resalt ltaar ciertos
ciertos asp
aspeectos En la figur
figuraa 9 -10 vem emosos rep
represent
esentad
adosos 10
100
de vali
valid dez o segu
segurid idad
ad de
de laslas pr
pruebas diag
diagnnósós-- pacien
acientes.
tes. La
Las cacarititaas de colo
colorr oscu
oscuro sonson
tic
icaas. Si se quiere
quiere expexpliclicaar el espe
espectro de enen- los pacien
pacientestes que
que tie
tienenen
n la enferme
enfermed dad y laslas
ferm
fer medad, se pue pueden seleccio
seleccion nar dos ar
artíc
ícu
ulos
los,, de color
color claro
claro los que
que nono la tie
tiene
nenn. Al
Al mismo
mismo
uno concon unun espec
especttro adecadecuad adoo y ot
otro sin él, él, tiem
iemp po, vemos
vemos los resultad
resultados os de ununa prueb
pruebaa
para que se ve vea la relev
relevancia que que esto tienienenen diaggnóst
dia ósticica:
a: los pacien
pacientestes con
con resultad
resultado o po
po -
la sensibilidad
sensibilidad o la especi ecificid
ficidad
ad.. Un ejemplo
ejemplo sittiv
si ivo
o está
están somb
sombrreados. Est stáá claro
claro que no
115 116 117
Pacienttes sanos
Pacien sanos:: 70
Pacien
acienttes enf
enfermos
ermos:: 30
Prueba
Prueb a positiva
positiva
118 119 120 Pru eb a ne
neg ativa
20% 40 200% Fig . 9 -10. Res

Fig. Result
ultados
ados de una prueba
diagnóstica..
Represen
Repr esenttación visual
visual de 10
10 0 pacient
pacientes a quienes se
se les re
re aliz
alizó
ó una prueba
diagnóstica..
118 118
Razonamiento
Cuello Giordano Pérez Gaxiola es una
una pr
los enfer
prueb
enferm
uebaa per
mos les
perfec
fectta, pero
les salió
pero a la may
salió la prueb
pruebaa posit
mayoría de
positiv
de
ivaa y a la
a l preg
pregu unt
cientess que
ciente
ntaa r cómo
cómo sa
que sí tien
sa ld
tienen
ldrr ía la pr
en la enferm
pr ue ba en pa
enfer me d ad per
pa-
peroo
119
may
ma yoría de
de los sasanos les sa salió neg
negaativ iva.
a. en estadios
est adios tempra
tempranos, nos, los a lu lummnos res-res -
Calclcula
ularr la sensibilidad
sensibilidad a partir de de esta
esta p on
ond derá
erán n que
que los valores
va lores sa sa ngu
nguííne
neos
os sería
ser íann
figgura es fácil
fi fácil,, sólo
sólo tenemos
tenemos que que rec
recorord dar que un pop oco má más bajos
bajos que
qu e los de de los pacien
pacientestes
Buscar sensibilid
sensib ilidad
ad es la prprobababilid
bilidadad de queque lala pr
pr ue - gra
ravves (figur
figura 9 -11B). En la figur
a 9- figura a 9 -11A papa--
ba sasalga positiv
positivaa en los pacienteacientess que tie tienen
nen recer
re cería
ía que
que el punto
punto de cor cor te dede 10
10 distin
distin--
la enferme
enfermed dad. Si en la fi figgura hahay 30 enfer-
enfer- gue muy
muy bien ent ent re sanos
sa nos y enferm
enfer mos os,, per
peroo
mos y a 24 24 de ellos les salisalió ó positiv
positivaa la prprueba ba,, en la figur
figura a 9 -11B s e obser
observa va que
que en pa pa-
ento
en tonces
nces la sensibilid
sensibilidad ad es 24 24/30 = 0.8. 0.8. Esta
Esta cientess que se asemeja
ciente as emejan n más a la práct prácticicaa
prueba tu tuvo ununa sensibilid
sensibilidad ad de
de 80%
80%.. diarr ia, es dec
dia d eciir, pacien
pacientes
tes en los que que exexiste
Se pu
puede in invititaar a los alualummnos a obtener
obtener,, máss ince
má incerr t id
iduumb
mbrre diag
diag nóst óstic
ica,
a, con
con tod
to do el
de manera
manera simila
similarr, la especi cificid
ficidadad (usa
(usandndoo espee ct ro y tod
esp todos los matmatices de de la enferm
enferme -
lass ca
la caritas de color
color oscur
oscuro), el el va
valolorr pre
predict
ictii- dad queque se busc
busca, a, el mismo
mismo pu p unto de cor cor te
112 113 114 vo posit
positiv
ivo
o (u
(usandndo o la zona
zona de resulresultad adosos po
po - 10 no los disting
distingu ue ta
t a n bien. En conclusión,
conclusión,
sittiv
si ivos
os)) o el
el valo
valorr pre
preddic
icttiv
ivo o neg
negaativ ivo
o (us
(usaand
ndoo el desem
esemp p eñ
eño o de unau na prp r ue ba diag
diagnóst
ósticicaa
la zona
zona dede result
resultados
ados neg
negaativ ivos
os)). pue de sob sobrereest
estimimaa rse si no no ex
existe un un es-
es -
p ec
ectt ro adec
adecu ado de de la enfer
enferme med d ad.
Recomendacione
Recomendac ioness para
para entender
entender el
espectr
espe ctro
o de enf
enfermed
ermedadad Trivia
El esp
espeectro de la enfer enferm medad es es unun conce
concep p- Una ve
Una vez que
que los alualummnos entien
entiend dan queque la
to paparticu
iculalarrmente difícil
dif ícil de
de entender
entender pa para prevalenc
lencia
ia modi
modific
ficaa los va
valolores
res pre
pred dic
icttiv
ivos
os y
quien
quie n comien
comienzza a des desaarrollrollaar ha
hab bilid
ilidad
ades
es de por qué
qué es prefer
preferible
ible us
usar los LR,
LR, se les pu puede
lecttura crít
lec crític
icaa. Montor
Montorii V. V. y colab
colaborad rado ores13 preg
egu unt
ntaar si pue
puede
den n pens
pensaar en unauna con
condició
dición
n
115 116 117
usaan un
us un papar de grá gráfic
ficaas pa
para ilust
ilustrararr cóm
cómo o se en la que siempre
siempre ex exist
istiirá la misma pr preva-
comp
co mpo ortaría un una pr pruebebaa diadiagnóstóstic icaa dep
depenen-- lencia,, en la que tod
lencia todos los pacien
pacientestes tien
tienen
en
diend
dien do del
del espe
espectro de la enferm enfermedad (figu figu-- la misma
misma pro probbabilid
bilidad
ad pre
pretest
test y,y, po
por ta tanto
nto,,
ra 9 -11). en la que sí po podríaíamos
mos usa
usar los va valolores
res prpre -
Por ejemp
ejemplo lo,, la prueb
pr uebaa diag diag nóst
nóstic icaa que dicttiv
dic ivos
os de los arartícículos.
ulos. LaLa resp
respuestestaa sería:
sería:
se quiere
quiere ev eva luluaa r es elel va va lo
lorr sa
s a ng uín ínee o de
de cuaalqu
cu lquier
ier pr
prueba diadiaggnóst
nósticicaa pa
para con
conocer el
a lg
lgoo. ¿Q
¿Qué pa pas a ría si hiciéramos
hiciéra mos un un estud
estudio sex
sexo del
del beb
bebéé en unauna mujer
mujer emb embara razzad
ada.a. La
La
reclut
re clutaa nd
ndo o unu n grgr up
upo o de
de voluvolun nt a rios sa sa nos prevalenc
lencia
ia pa
para cad
cadaa se
sexo siempre
siempre seráserá dede
y pacien
pacientes tes muy
muy enferm
enfer mos os?? Los
L os alu a lummnos os,, 50%
50 % (a(a menos
menos que haya haya habi
habid do manip
manipulació
ulación n
en forma
forma int intuit
uitiva,
iva, popodría íann respo
responder que que el genética).
nivell sa
nive sa ng
nguíuínneo sa saldría bajo bajo o “nor “norm mal ” en
118 119 120
los volu
volunt ntaa rios sa s a nos y a lto o “a “a nor mamall”
en los muymuy enfermos
enfer mos (figur figura 9 -11A). Si pre
a 9- p re-- Explicar los
Explicar los umbr
umbrales
ales de acció
cción
n con
gu nt a mos desp d espu ués cómo
có mo sa s a ld
ldrr ía el valor
va lor cosass cotidian
cosa cotidianas
as o ficticia
ficticiass
s a ng uí
uínne o en pacienp acientestes que qu e tien
tienen en sínto-
sínto -
mass simila
ma similares res a la enferm
enfer me dad pero p ero queque nono Al inicio del
del cap
capít
ítulo
ulo exp
explic
licaamos que
que laslas
20% 40 200%
la tien
tienen
dr ía
ían
en,, los alu
n va
valo lores
alum
res un
mnos respo
u n po
responderá
p oco más
erán
má s altos
n que te
a ltos que los
ten - pruebas dia
diagnóst
tamos en una
óstic
una zon
icaas nos
nos sir
sirven cu
zona de incer
incerttidu
cuand
idumb
mbre
ndoo es-
es-
re.. Esta
Esta
volu
oluntntaa r ios sanos.
sa nos. De la misma mane ma nera, ra, zona
zo na se encu
encueentra ent
entre dos umumbra
rales
les:: un
uno
119 119
(A) Nive
vell sa
sanguíneo de
d e 10
10 (B) Nive
vell sa
sanguíneo de
d e 10
10 120
paci enttes
paci enttes
ción de pacien
ción de pacien
Buscar
oporción
oporción
Propor
Propor
Pr
Pr
Valor
alores
es A B Valor
alores
es Valor
alores
es A B Valor
alores
es
muy ba
b ajo s muy altos
altos muy ba
b ajo s muy altos
altos
“normales
“normales”” “anormales
anormales”” “normales
“normales”” “anormales
anormales””
10 10
112 113 114 Volun

olunttarios sanos Pacienttes con sínt
Pacien síntomas
omas similares
similares
Pacien
acienttes muy
muy enfermos
enfermos Pacient
ntees no
no tan
tan en
enfe
ferrmos
Figura 9-
9 -11. Desempeño de la misma prueba diagnóstica
diagnóstica en dos poblaciones
poblaciones.. A.
A. Desempeño de una
prueba
diagnóstica en una pob
población
lación en la qu
quee no exis
existte incer
incertidumbr
tidumbre
e diagnóstica
diagnóstica.. B.
B. Desempeño
de la
la mi
misma prprueba en
en un
una po
población co
con un
un es
espectro adadecuado de de la
la en
enfe
ferrmedad.
para hacer pr pruebas diagdiagnóst ósticicaas y ototro papara tra

ratta nd
ndoo de
de dia
diaggnost
nostic icaa r la etetiolog
iología ía de de ununa
tra
rattar (figur
figura 9 -1). Una
a 9- Una inquietu
inquietud d frec
frecuuente infecció
infe cciónn resp
respiraratotorria alt
alta,
a, los um umbra rales
les ta
tal
de los alu lummnos es qué ta tan bajos o ta tan altos vez ser
sería
íann muy la la xos
os.. Ot
Ot ra forma
for ma de ilustra ilust rarr
115 116 117
deb
eben
en esta
estar esos umb umbra rales
les,, es deci
decirr, qué
qué ta
t an esto puepuede ser us usa nd
ndo o escena
escena rios cotidia cotidia--
segu
seg uro se de debe esta
estar dede que ex existe unauna enfer-
enfer- nos o fa fa ntasiosos.
med
me dad papara ya ya no hacer
hacer estudios
estudios y emp empezar Consid
nsideerem
remos os pr
primero la sig siguiente sit situa-
a tra
trattar, o ququéé tatan segu
seguro se deb debe est estar de ción
ció n hipoté
hipotéttic ica:
a: está
estás a punto
punto de sa salilirr de
de ca cas a
quee no ex
qu existe la enfernferm medad para para dejar
dejar al
al pa-
pa- y te preg
pregu unt
ntaas si va a llov lloverer.. Si exexiste ries riesgo
go
ciente en observació
observación n o dadarlo de al alta. de lluvia,
lluvia, ex
existe riesriesgo
go de de que
que te mojes
mojes.. En En
Es imp
import ante que se entien entiend da que
que los fun
unció
ciónn de las las activid
actividad ades es prog
progra ramad
madaas en
umb
mbrarales
les son
son relat
relativivos
os y dep depenend den ta ta nto el día, tu tolerancia
tolerancia al al ries
riesgogo de mojamojarrte pu pue -
de la gra
gravvedad de de la enferm
enfermedad com como del del de ser disti
distinta. Si tu tuvier
ieres
es una
una entrevist
entrevistaa de
tra
ratta miento que po poda mos of of rec
recerer a unun pa
pa- tra
rabbajo esa
esa mamañañana na y vistier
vistieres es tutu mejor
mejor traje traje
ciente,, y que al
ciente a l final
final es el juicio clínico
clínico el queque sería
ser ía muy distinto
distinto a si fu fuera dom domiingo y estu estu--
118 119 120 vieres
vie res a pupunto de sa salir con
con un una ca camise
misetta vieja
nos haha rá mov
mover esos um umbra brales.
les. Cua
Cua nd ndoo es-
es-
ta mos tratratta ndo de de diag
diagnost osticicaa r alg
algú ún ti
tip o puest
estaa y unos
unos pa pantalo lonnes de me mezclilla rotos. rotos.
de cácá ncer
ncer,, popondremos umb umbra rales
les muy
muy “e “exi- Y, co
com mo ca carga
rgarr con
con el pa pararagguas pu puede ser
gentes
gen tes”” porqu quee queremos
queremos esta esta r muy segu segu- una molestia
molestia,, tutu umb
umbra rall pa
para lleva
llevarlo
rlo sería
sería di-
di-
ros de
de que no no hay
hay cácá ncer y así así po
poder esta
esta r feren
fere nte en
en ununa y ot otra sisituación
ación..
20% 40 200%
tra
ranqu
nquilos
lo hay
hay po
ilos,, y ta
porqu
t ambién muy
rquee los tra
muy segu
t ratt amie
mien
seguros de
ntos comcomo
de que
que sí
o las
las qui
qui-
Ahora ima
tos vivientes
imagin inem
emos
vivientes.. Si atend
os un
atendem
un mun
emos
mundo con
os un
con muer
un pacien
paciente
muer--
te a
mioterapia
mioterap iass tien
tienenen ries
riesgos
gos.. Pero
Pero si estaesta mos quien
quie n mord
mordió ió un
un zomb
zombii tenemos
tenemos que que actu actuar
120 120
Razonamiento
Cuello Giordano Pérez Gaxiola rápid
rápi
reco
re
do. Si no
comemend
no está
estás fa
ndaamos ir
familia
ir al
miliarrizado con
al cine
cine o estu estudi
con esto,
esto, te
diaar la guía
guía
que lo ha not
que
manos,
ma nos, “com
notad
“como
ado o toc
o si algo
tocars rsee las
algo le molesta
las oreja
molestara
orejass con
ra””.
con las las
121
sob
so bre el apocalip lipsis
sis zo
zombi
mbi del del Cent entroro papara En este caso so,, el preg eguuntar por ot otalgia rere-
el Co
Cont ntrol
rol y la Prev
Preven enció
ción n de
de Enferm
Enfermedad adeses present
esentaa una una pr prueb
uebaa diadiagnóstóstic ica.
a. Si la mamá
mamá
(CD
CDC C, po por sus siglasiglass en inglés)
inglés). Búsc
Búscaala en – o el niñoniño, si ya ya hab hablalara
ra bien–
bien– hu hubiera res res--
Buscar Google
ogle.. CoComo tod todos sa sabem emos os,, la pe perso
rson na ponond did
idoo que
que sí le duele el oído oído, com como este
morrdid
mo didaa está
está en riesg
riesgo o de enferm
enfermarse y con con- síntoma tien tienee un un LR+LR+ de 3, 3,14 huhubiera
biera aumen-
aumen-
ver
erti
tirrse ta
también en un un zom
zombi bi.. Por
Por ot otro lado,
lado, tad
ado o la proprob babilid
bilidad ad dede ototit
itis
is medi
mediaa apro aprox xi-
el tra
trattamiento es radica radical: el el pacien
paciente te infec
infec- madaamente tres
mad tres ve veces. Per Pero o no fu fue así así,, la
tad
ado o deb
debe ser sacr sacrific
ificad
ado o. Pero
Pero al al exp
explolora
rarr mamá
ma má dejó dud dudas al al respe
respecto to,, así
así que
que el pe pe -
al paciente vem emos os que la herid heridaa es suma- suma- diattra co
dia con ntinú
núaa con con su co consu
nsullta y aho horara sig
sigue
mente supersuperficia
ficiall y nos ententra la du duda de de si se la exp
explo loración
ración fí f ísic
sica.a. Al
Al ver
ver con
con el otosco
otoscop pioio,,
tra
ransfo
nsforrma marárá o no.no. Si ex exist
istier
ieree una
una pr pruebebaa notta una
no una memb
membra ranana tim
timp pánic
nicaa unun popoco hip hipe-
diaggnóst
dia óstic
icaa rápid
rápida, a, po
podría íamos
mos jugar
jugar con las las rémic
rém icaa (t
(tal com
como se ve ve en much
muchos niñ niñosos que
que
115 116 117 pro
robbabilid
bilidadades.
es. ¿Qué umb umbra rall de
de diag
diagnóst
nósticoico llora
llo ran n), no está
está ab abom omb bad
ada;a; pero
pero al al insu
insufla
flarr, el
pon
ond dría
íass? Si tenemos
tenemos un un fa
falso negnegaativ ivo
o, el pa
pa- méd
mé dico no no nota
nota ni ning
ngu una movilid
movilidad ad.. LaLa fafalta
ciente se irá a ca casa, se conv conver erttirá en zombzombii, de movilid
movilidad ad de la membramembrana na tim
timp pánic
nicaa tien
tienee
cont
co ntaagiaiarría a tod
todos a su al alre
red dedor, y seríasería el un LR+LR+ de de 31
31.
fin del
del mun
mundo. ¿Y ¿Y qué um umbrabrall de tratrattamiento Si pa partim imos os de que que PanPanch chito
ito tien
tienee unauna
pon
ond dría
íass? Un fa falso posi
posittiv
ivo o sig
signific
ficaaría que al al prorob babilid
bilidadad pr pretest de 30% 30% a tener ot otititis
is
pacien
aciente te lo va
vas a sacri
sacrific
ficaar y ni siquiera se iba iba med
me dia –a – asi
siggnad
nadaa po por la expexper erienci
ienciaa del pe pe-
a volv
volverer un
un muer
muerto to vivien
viviente te.. diattra
dia ra–,
–, y ututiliz
ilizaamos el el nomog
nomogra ramama de Fa Fagan
(figur
figura a 9-9 -7), al al papasar po por el LR de 31 31 de la
memb
mem bra
ranana tim
timp pánicnicaa sin movilidad
movilidad llega llegamos
Interpr
Inter pret
etar
ar ha
hallazgo
llazgoss en hi
hist
storia
oria a ununa proprob babilid
bilidad ad postest
postest de 93 93%. Te Tenem emos os
118 119 120 clínica o expxplor
loración
ación fí
física bast
ba staante certe
certezza de que que elel niñ
niño o tien
tienee una
una ototi-
tis medi
media. a. Co
Con esto es segu seguro que ya ya cruz
cruzaa-
Es fácil de olvidaolvidar, pero
pero tatambié
mbién n cad
cadaa prpre - mos el um umbra brall para
para tratrattar.
gunta que hacemos hacemos en la histo historria clínic
clínicaa y Éstaa es una manera
Ést manera simp simplistlista,
a, ac
académ
adémic ica,a,
cadadaa sig
signo queque encontra
encontramos mos en la exp explolora
ra-- de ilust
ilustra rarr cómo
cómo ta también la histor istoriaia clínic
clínicaa y
ción
ció n fí
f ísic
sicaa rep
reprresent
esentaan prueb
pruebaas diadiaggnóst
óstic
icaas. la exp
explo loración
ración fí f ísic
sicaa son
son pr prueb
uebaas dia diaggnóstóstii-
Hay signos
signos muy muy espe
especí cíficos
ficos como
como la ma manchnchaa cas. AquíAquí aisla
aislamosmos cad cadaa sín
síntomomaa y sig signo pa para
de Koplik
Koplik en el el sa
sara
rammpióiónn, la cua
cual titiene 10100% ver qué qué LR tenían tenían y cómo cómo los inter interp pre
rettába-
de especi
especificid
ficidad
ad alal ser un
uno de de los po pocos ha hamos. En la consul consulta dia diarria tod
todo es simulsimultáneo
llazzgos patog
lla patogn nomó
món nicos que ex existen. Y hay hay y diná
dinámicomico,, y aunqu aunquee po podemos us usar ca calcucu--
otros mu muy y sensibles,
sensibles, como
como la taquip
taquipne neaa en ladora
lado rass pa para saca sacar la pro prob babilid
bilidad
ad postest
postest
niños con con neumonía.
neumonía. usaand
us ndo o múl
múltip iples
les LR,
LR, esto no es práct prácticoico.. Lo
Lo
121 122 123
Imag
Im agiinemos que que a un consultor
consultorio io pe
pediáiá-- imp
im portante es cono conoce cerr qué
qué ta tanta inforinforma ma--
trico llega Francisco
Francisco,, o Pa Panc
nch hito, un
un niño
niño de 2 ción
ció n nos da da cadcadaa pregpregu unt
ntaa que hacemos y
años concon un un po
poco de ri rino
norrre
reaa y fiebre
fiebre dede dos
dos cadadaa sig
signo que que encont
encontra ramos
mos,, co cono nocer
cer sus LR LR
díass de
día de ev
evolució
olución.n. El pe
pedia
diattra
ra,, segú
según su ex expe- para or orieienntarnos mejor mejor y tom tomar en cuent cuentaa el
rie
iencia,
ncia, rec
recu uerd
rdaa que de de los niñ
niños queque veve en conte
co ntex xto del pacien
paciente te (qu
(quee va de de la mano
mano de de
20% 40 200%
su consult
tien
consulta,
ienen
en ot
a, tres
tres de cad
otitis med
media agu
cadaa die
diezz como
aguda. El niñ
como Pan
niño
Panch chito
o no se ha
ito
ha
la pro
prob
serie
ser ie de
babilid
de ar
bilidad
artíc
ad prpretest que le asi
ículos
ulos de de la revist
asiggnamos
revistaa JA
mos)). La
JAMA que que
La
quejado
qu ejado de de ototalgia, per
pero o la mamá
mamá mencion
menciona se titutitulalann The rat ratio
ionnal clinical
clinical ex examin inat
atioionn
121 121
Cuello Giordano Pérez Gaxiola abord
rdaa esto segú
una lect
según diferen
lectura muy
diferentes
muy reco
recommen
end
tes pa
dable
patolog
ble..
tología
ías.
s. Es realilizzación de
rea
pro
roceced dim
imientos
de ototras pr
ientos o tra
pruebebaas diag
trattamientos inn
diagnóst
nóstic
inneces
icaas,
cesaarios.
122
Aunqu
Aun quee quera
queramosmos pract
practic icaar ununa medici
medicina na
preventiv ivaa y que
queraramos
mos dia diaggnostosticicaar tempra
tempra--
Tamiz
amizajes
ajes y pu
punt
nta
ajes no,, el
no el anantes no neces
necesaaria iamen
mente te sig
signific
ficaa me-
me-
Buscar jorr, como
jo como bien se exp explic
licaa en el libro
libro Cóm ómoo se
Hay dos
dos úl
últimos tema
temas queque vale
vale la pen
penaa men-
men- pruebeban an los
los tratami
tratamientos
entos15.
ciona
cio narr en este ca
capítu
ítulo
lo:: las pr
prueb
ebaas de
de cr
crib
ibaa- Imag
Im agiinemos dos dos ununiviver
ersos
sos pa pararalelos
lelos.. En el
do y las
las regla
reglass de
de pr
predicción clín
clínic
ica.
a. A fina
final Univ
Un iver
ersoso A,
A, unun pacien
paciente te de
de 5252 años
años comcomienien--
de cue
cuentas, ta también esta
estamos ha habl
blaand
ndo
o de za con
con síntoma
síntomass flor
florid
idos
os dede ununa enferme
enfermed dad
diagnósttico
diagnós co.. gra
ravve como
como un cá cáncer
ncer.. Se lo dete tecctan a es esa
edad y comiecomien nzan a tra rattarlo
rlo;; desa
desafo forrtu
tunad
nadaa-
mente falle fallece
ce a los 5454 años
años.. En el Universo B,
Cribado
Cribad o o tamizaje a ese mismo
mismo pacien
paciente te le rerealilizzan unun crib
cribad
adooa
115 116 117 los 50 añ años, cu cuaand
ndo o aú
aún está
está asintomá
asintomáttico ico,, y
El objet
objetiv ivo
o general
general de de un
un ta tami
mizzaje o cr cribad
bado o le dete
detecctan dich dicha enferme
enfermed dad
ad,, dos añosaños an an-
es detect
detectar a per perso
sona
nass enferma
enfermass en en aquellas
aquellas tes que en el Unive Universo A. A. Re
Recibcibee tra
trattamiento
aparentemente sana nas.
s. Tenien iend do en men- men- y, desesaafoforrtunad
nadaamente
mente,, fa falle
llece
ce a los 54 54 añ
años.
te sólo ese pro prop pósito
ósito,, espe
espera rarría
íamos
mos que las las ¿Qué pa pasó? En amb ambos os ununiviver
ersos
sos se tientienee el
pruebas de crib cribadadoo teng
tengan alt ltaas sensibilid
sensibilidaa- mismo
mism o desenlace
desenlace,, a la misma ed edad, sólo que
des
es.. Ima
Imaggin inem
emosos que
que ex existen 30 30 enferm
enfermos en el B el hipo hipotététtico paciente viv ivió
ió más
más tiem
tiem--
en un una po población de de 10100 perperso sona
nass asinto
asinto-- po con
con el rót rótulo dede la enferm
enfermedad ad..
máttic
má icaas. Si ununa pr prueba sa sale posiposittiv
ivaa sólo en Por eso deb debee proprobbarse la eficacia
eficacia de los
10 de los enferenfermosmos (3 (33% de de sensibilidad
sensibilidad)), no tami
mizzajes. Aun Aunqu quee son
son pr pruebas diag diagnóst
nóstii-
se está
está cu cumpmplien
lienddo el objet
objetiv ivo o del
del tatamiz
mizaaje je,, cas, la la mejor
mejor manera
manera de de eva
evalu luaarlos es es me-
me-
118 119 120 ¿verd
erdad?ad? En ca cambio
mbio,, si dete
detecctara a 27 de de los dian
dia nte ensaensayos clínicos
clínicos,, en los cua cuales a la
30 (sen
(sensibilid
sibilidadad del
del 90
90%) la cosacosa ca cambi
mbia. a. mitad
mit ad de una una popoblació
blación n se le aplique
aplique el cr crib
ibaa-
La ututilid
ilidad
ad de un una pr pruebebaa de de crib
cribadoado no do y a la ot otra mit
mitadad no
no y se mid midan los desen-desen-
sólo radica
radica en su sensibilidad
sensibilidad.. Si dich dichaa pr pr ueba laces poster
posterio iores.
res.
es bara
baratta, sencilla de de ap
aplic
licaar y dete
deteccta más más
enfermos
enfer mos que que los que nosot nosotros diagn diagnost osticicaa-
ría
íamos
mos usa usandndo o nuest
nuestro ro juicio clínico,
clínico, entoenton n- Reglas
Regl as de pr
predicc
edicción
ión clínic
clínicaa
ces tatal vez
vez sí sea
sea apapro
roppiado us usarla.
Sin
Si n emba
embargo rgo,, ¿p
¿para qué querem queremos os diag
diag-- Por ot otro lado,
lado, tenemos
tenemos las las reglas
reglas de prepre--
nostic
nost icaar a pers
perso ona
nass que
que está
están en ap apariencia dicción
dicció n clínic
clínicaa (R
(RPC)
PC),, herra
herramimien
enttas mate
mate--
sana
nass? EsEs unauna preg
pregu unt
ntaa cuya
cuya resp respuestestaa pa pa- máttic
má icaas que nos ay ayudan a toma tomar decision
cisioneses
rece
re ce obvia, per pero o en la prácráctticicaa no lo es ta ta n- aument
aum entaando o disminu
disminuy yen
end do la ce
cerrte
tezza de
121 122 123
to.. Deb
to Deber eríaíamos
mos de dete
tecctarlos po porqu quee hay
hay algalgú ún una enf enfer
ermmedad, est estim
imaand
ndo o un pro
pronnóst
óstico
ico,,
tra
rattamiento pa para modi
modific
ficaar la histor
historia ia na
natura rall o pre
predicie
diciend
ndoo la respu
respuest
estaa a un tra
trattamien
mien--
de la enferm
enfermedad. Ah Ahí está
están los po pormen eno ores to.. Ot
to Otros nomnombr bres
es que pupueden referi
referirs
rsee a lo
de los ta tami
mizzajes. mismo
mism o son
son pu punt
ntajes
ajes,, esca
escalalas,
s, mo
mod delos prpre -
Si una
una pr prueb
uebaa ti tiene comcomo objet objetiv ivo
o de de - dicttiv
dic ivos
os,, regla
reglass de de
decisió
cisiónn, etcétera.
etcétera.
20% 40 200%
tecttar cá
tec
vos a la pr
cáncer
ncer,, pero
prueb
pero ta
uebaa tutumo
también sa
morres ben
salen posi
beniignos que
positti-
que son son
Para
Pa
válilid
vá
ra que
que po
das, las RPC
podamos consid
RPC deb
consideera
debeen pa
rarlas
pasar po
rlas com
por va
como
varia
o
iass
máss fre
má freccuente
entess, esto pu pudiera con conlle
lleva
varr a la fases16.
122 122
Razonamiento
Cuello Giordano Pérez Gaxiola • Primer
Prim
damente
ero o, deb
debeen des
mente.. Esto imp
desaarrolla
implic
rollars
licaa que
rsee ap
que en un pr
aprorop
prim
pia-
imerer
a la del
rio
del desa
iorr, pu
desarrollo
puede va
ollo.. En
valid
En un
lidaarse en
un mom
momento poste
en conte
contex
poste--
xtos clínicos
clínicos
123
estudio
estu dio se ex exploplorren va varia iables
bles,, sín
síntomomaas, dife
ferentes.
es.
siggnos o exá
si exámen
menes es dede lab
labora
oratotorrio que
que po po - • Terce
ercero ro,, si la RPC
RPC estáestá bien
bien desa
desarrollad
olladaa y
dríaían
n pre
predeci cirr la ex
existencia de de ununa enfer-
enfer- tuvo unauna vavalid
lidación
ación adec
adecu uad
ada,a, el sig
siguie
uiennte
Buscar med
me dad. Desp espu ués de de iden
identificficaarlos
rlos,, sig
sigue paso es med medir su imp impact actoo clínico
clínico.. Al
Al ig
igual
el uso de diferente
diferentess técn técnic icaas estadíst
estadístic icaas quee con los ta
qu tamiz
mizaajes
jes,, esto se hace
hace me- me-
para es escoger los más útiles útiles.. Esto imp impliclicaa dian
dia ntes ensay
ensayos clínicos en los que que se mide
mide
el uso de estadíst
estadístic icaa ava
avan nzadadaa a la que no si la aplic
aplicación
ación de de la RPC
RPC mejora
mejora el rendi
rendi--
estaamos ac
est acost
ostu umbrad
brados os los médicos
médicos (v. (v. g.g. mien
mie nto clín
clínico y los desenlaces
desenlaces en los pa pa-
aná
nálisi
lisiss o mul
multiv ivaariad
iadosos o de de una
una sola
sola va-va- cientess en com
ciente comparación a si no no se aplic
aplicaara
riantete,, red
redes neuro
neuron nales ar artificia
ficiales
les,, pa
parti ti-- dicha RP RPC.
ción
ció n ite
iterarattiva
iva,, etcé
etcétera
tera)). To Todo esto deb debe • Por últim
último, de de nada
nada sirsirve una
una buen
buenaa RPRPC,
comp
co mpaara rarse
rse cont
contra ra unun estáestándndaar de de orooro bien desa
desarrollad
olladaa y valid
validadada,
a, con
con un
un impac
impac--
115 116 117 para ver ver si nuest
nuestra ra RPC
RPC,, en verd verdadad,, dis
dis-- to clínico
clínico com
compro robbad
ado o, si nadie
nadie la quiere
quiere
criimi
cr minna ententre sa sanos y enferm
enfermos os.. usaar. Así
us Así que el paso fina final es la im
impplement
lementaa-
• Seg
egu undo do,, una
una ve vez seleccion
seleccionad adaas las
las va-
va- ción
ció n: busca
buscar formformas am amigables pa para ququee los
riables y creadcreadaa la RP RPC, el si sigguiente paso profesion
rofesionaales de de la sa
salulud
d pu
puedan utiliz
utilizarla.
es valid
validaarla en ot otra poblacióblación n, de
de nuev
nuevo o
comp
co mpaara ranndo contcontra ra unun está
estánd ndaar de oro oro Así que ta tanto los tamizajes comocomo las
las re-
re-
quee identi
qu identifiqu
fiquee la enfenfererm medad o el el desen
desen- glas de
glas de prpredicció
dicción
n clínic
clínicaa fu
funcio
ncionnan como
lace buscad
buscado o. En un una pr primimera
era inst
instaancia, pruebas diadiagnóst
óstic
icaas y po
por lo ta
tanto debemos
debemos
puede valid validaarse en un una po població
blación n similar
similar evalu
luaarla
rlass y com
comprobabarr su utilid
utilidad
ad..
• Las pruebas
pruebas diagnósticas
diagnósticas no no son perf
per fectasas.. Su int
interpr
erpre
etación depende del
cont
ntex
exto
to de
del pa
pacientnte
e, de
de la
la prev
preva alencia de de lala en
enfe
ferrmedad, de
de la
la val
validez y
seguridad de de la
la pr
prueba y dede lala di
disponibilidad de d e la
la mi
misma.
• La prev
prevaalencia afe
afect
cta
a lo
los val
valoreress pre
preddict
ctiivo
vos.
s.
• El es
espect
ctro
ro de
de la
la enfe
enferrmedad afe afecta
cta la
la se
sensibilidad y la la es
especificidad.
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
121 122 123
• Referencias
ibliográficas
áficas
• Video
Vi deo
• Aut
utoe
oevvaluación
20% 40 200%
123 123
124
Buscar
118 119 120
121 122 123
124 125 126
20% 40 200%
124 124
125
Buscar
C A P Í T U LO 10
118 119 120 INVESTIGACIÓN

INVESTIGA
CUALIT
CU ALITA
ATIV
TIVA
A ¿QUÉ ES?,
¿CUÁNDO
¿CU ÁNDO ES NECESARIA?
Y ¿CÓMO SE EVALÚ
EVALÚA?
A?
121 122 123
Marcela
Marcela Vélez
Vélez
124 125 126
20% 40 200%
125
126
· Comprender el término
Comprender término “in
“inv
vestigación cualitativ
cualitativa”.
a”.
· Enumer
En umerar
ar difer
diferencias
encias import
important
antes
es entr
entre
e la inv
investigación cualit
cualitativ
ativaa y la inv
inves-
tigación cuantitativ
cuantitativa.
a.
Buscar · Describir los métodos
métodos más comunes
comunes utilizados parapara llev
llevar a cabo una inv inves-
tigación cualitativ
cualitativa.
a.
· Describir las técnicas
técnicas utilizadas para
para leer de forma
forma crítica un artículo
ar tículo de in-
cualitativa.
a.
¿QUÉ ES LA INVESTIGA
INVESTIGACIÓN acceso al al cuid
cuidado
ado de de la salu
saludd; enten
entend der prpro -
CUALIT
CUALITA
ATIV
TIVA?
A? cesos de de enferm
enfermedad ad;; resp
respuestestaas de de las
las per
per--
118 119 120 sona
so nass y las
las comu
comuni niddad
ades
es a la enferm
enfermedad; el el
La inve
invest stigación
igación cu cualit
litaativa es un un proproceso
ceso ajuste
aju ste de los paciente
pacientess a est staar en
enfe ferrmo
mo,, a vivi
vivirr
quee busc
qu busca la com comprensióensión n de
de fenóm
fenómen enos os ba
ba- con
co n un
una enferme
enfermed dad o con
con ununa disca
discapacidacidadad;;
sad
adaa en distintdistintaas tradicio
tradicion nes meto
metod dológic
ológicaas lass respu
la respuestestas
as a los tra trattami
mien
entos
tos,, com
comporta-
quee exp
qu explo lora
ran n pro roblem
blemaas socia
socialesles o huma
humanos nos.. mien
mie ntos
tos;; exp
expererien
iencia
ciass de
de los profesion
profesionaales de
El in
invvest
estigadigado or const
constrruye una una imaimagengen com-com- la sa
salu
ludd y ex
expererienci
ienciaas de
de los cuid
cuidad ado ores. Ha
pleja y holíst holístic ica,
a, ana
analiz
lizaa papalalab
bra
ras,
s, inform
informa habid
ha bido o ta
tamb
mbiénién muc
mucha in inve
veststiigación enfoc
enfoca-
detallad
lladaamente la lass visiones
visiones de los infor nform ma n- da en identi
identific
ficaar, enten
entend der y plane
planeaar sistemas
tes y llevlleva a ca cabo el estud
estudio en un un en entor orno
no de sop
soporte pa para perpersosonnas con
con enferm
enfermedad adeses
nat
atu ural.1 espeecífic
esp cíficaas y ex exper erienci
ienciaas dede recrecuperación
La invinvestestiigación cu cualilittativ
ivaa se diferencia
diferencia de enfer
enferm medades. La inv invest
estiigación cua cualit
litaati-
de la cu cuaantit itaativ
ivaa desde
desde sus bases bases filosófic
filosóficaas. va ha contcontrrib
ibui
uiddo a la me medici
dicina,
na, la enferm
enferme-
121 122 123
Mient
ientra rass en in invest
estiigación cu cuantit itaativ
ivaa bus-
bus- ría y ot otra
rass profesion
profesiones es de
de la sasalulud,
d, en ta tanto
camos cono conoce cerr, memed dir, o estestaable
blecer
cer caus
causaalili-- es utiliz
utilizad
adaa pa
para delimit
delimitaar los sínto
síntom mas clíni
clíni-
dad desd
desde un pa paradigm
radigmaa positiv
positivistista,
a, en el qu quee cos de de much
muchas enfermenfermedades, neurológ neurológic icaas,
el inv
invest
estig igado
adorr es lo má máss indindep
epenend diente posi osi-- mentaales
ment les,, y también somá somátticicaas. Por últimúltimo o,
ble del
del objeto
objeto de de estu
estudio io.. En la in invest
estigació
igación n otro ca camp
mpo o de la sa salu
lud
d don
donde se utiliz utilizaa con
con
cuaalit
cu litaativivaa el objet
objetiv ivo
o es enten
entend der el fenóm
fenóme- amplilittud la in invvest
estigació
igación n cua
cualilittativ
ivaa es en la
no desd
desdee un un pa paradigm
radigmaa comú comúnmente co cons
ns-- evalu luació
aciónn de
de los sistemas
sistemas de de sa salulud
d y de de la
truc
ucttivivist
ista,a, en el que es no sólo es vá válid
lido o sino
sino aten
tenció
ciónn en sa salu
lud,
d, asp
aspectos de de lala enseña
enseñanza
tambié
mbién n valioso
valioso el punto punto de vista vista del
del invinvest
estii- de la salud, no sólo a pr profesiona
ofesionales les en forma-
forma-
gad
ado or que se integra integra concon el obje
objeto to de
de estud
estudio io.. ción
ció n, sino
sino a pacien
pacientes.tes.2
124 125 126

¿CUÁNDO ES PERTINENTE LA
¿CUÁNDO ¿CUÁLES SON LOS
¿CUÁLES LOS MÉTODOS
MÉTODOS
INVESTIGA
INVESTIGACIÓN CUALIT
CUALITA
ATIV
TIVA?
A? USADOS EN LA INVESTIGA
INVESTIGACIÓN
CUALIT
CUALITA
ATIV
TIVA?
A?
En la actu
actualid
lidad
ad,, la inv
invest
estigació
igación
n cuacualit
litaativa
20% 40 200%
es usad
usadaa pa
en sa
para estud
salud, como
estudia
como: ideiden
iarr diferentes sit
ntific
ficaar necesid
situacion
necesidad
aciones
ades
es en la
es Las ap
aproxim
present
esentaativ
imacion
aciones
ivaas de
es meto
metod
de la invest
dológ
ológic
icaas más
investiigación cua
más re-
cualit
re-
litaativ
ivaa
aten
tenció
ción
n en sa
salud; bar
barre
rera
rass y facili
facilittad
adoores del
del son
so n el est
estuudio de ca
caso
so,, la fenom
fenomen enología
ología,, la
126 126
Capítulo 10. In
Inv
cualitativa
a ¿qué es?, ¿cuándo es necesaria? y ¿cómo se ev
evalúa?
Cuello Giordano Pérez Gaxiola etnog
ografrafía,
tesis.. Cad
tesis
ía, la te
Cadaa una
teo
oría fu
una de esta
fund
ndad
adaa, y la met
estas meto
metod dolog
metasí
ología
asín
íass pue
pue-
n- desemp
esempeeño a profes
preg
eguunt
ntaas de
profesio
de inve
invest
iona
nales
les de
de la sa
stiigación en el estu
salu
lud
estudio
d. La
Las
dio de
de
127
den esta
estar más o menosmenos inclinad
inclinadaas de un
un lado
lado caso
so,, po
por lo genera
generall, comien
comienzzan con las las pre
pre--
hacia la descr
descrip ipció
ciónn del objet
objeto de estud
estudioio,, o,
o, guntasas:: qué
qué, cóm
cómo o po por qué
qué, el fenfenóm ómen enoo
del ot
otro, hacia
hacia la interp
interpretació
ciónn del
del obje
objeto
to de
de ocurririó
ó como
como ocu ocurrióió;; esto pue puede hacerse
hacerse
Buscar estudio
estu dio (V( Ver cuadr
uadro o 10.1 pa
para
ra un
un resum
resumen en de una
una mane
manera ra explo
explora rato
torria, descr
descriptiptiv
ivaa o
de fu
funcio
ncion nes y pal
palabra
rass clav
clave de los estud
estudios interp
inter pretativ iva.
a. Pued
Puede ser un un únúnico ca casoso,, en
cuaalit
cu litaativ
ivos
os)). el que el invest
investiigado
adorr busc
buscaa desc
descrribi
birr el fenó-
fenó -
meno
men o como
como al algo único
único,, exextremo o rev revelad
elado or;
o pu
puede ser un un estu
estudio multic
multicaaso, do donde el
Estudio
Estu dio de ca
caso
so invest
inv estiigado
adorr quiere
quiere comcomp para
rarr, contra
contrast staar o
replic
rep licaar el
el fenóm
fenómen enoo en est estudidio
o.4 La
Lass fue
fuen-
El est
estudi dio
o de cacaso de de la in invest
estiigación cucuali- tes de infor
informació
mación n para
para un estudio
estudio de ca caso
tativ
ivaa es diferente del repo reporte ca caso de la inin- pueden pro proveni
venirr de ent entre
rev vist
istaas (a
(abier
bierttas o
121 122 123 vest
estigació
igación n cua
cuantit itaativa. El re rep
porte de ca caso estrructurad
est radaas), doc
documentosentos,, obser
observacion
vaciones es
hace un una descr
descrip ipció
ción n de
detalllladadaa de
de la clínic
clínica,
a, (dire
reccta y parparticip
ticipaantete)), reg
regist
istros,
ros, archrchivivos,
os,
pruebas diag diagnóst
nóstic icaas, y respu
respuestestaas al
al tra
tratta- o encuesta
encuestas.
mien
mie nto de de un
un pacien
paciente te ind
individ
ividuual, don
donde se
quiere
quie re desc
descrrib
ibiir la ca cara
raccter
teríst
ístic
icaa únic
únicaa del
del
caso y po por qué
qué no per pertene
tenece ce a un
una de la las ca
c a- Fenom
enomenol
enología
ogía
tegoría
tegor íass diag
diagnnóst
ósticicaas ex
existente
istentess o a un un cur
cur-
so clínico
clínico hahabitual.3 El estu estudio de de ca
caso dede la La fenom
fenomenologenología
ía hace
hace refreferen
erencia
cia a un
una fafa-
invest
inv estiigación cu cualilittativ
ivaa se enfoc
enfoca en en unun fe-
fe- milia de de memetotod
dolog
ología
íass de
de inv
invest
estigació
igaciónn cua
cua-
nóm
nó men enoo, que
que pue
puede ser ta tan pepeququeeño como
como lilittativ
ivaa que
que van
van desde
desde la pu pura descr
descripipció
ciónn
la exp
exper erienc
iencia
ia de
de unun pacien
paciente te fren
frentete a la pro
pro-- hast
ha staa la interp
interpret
retació
ación n. El
El foco
foco de esta
esta me-
me-
gresión de de una
una enferm
enfermedad neuro neurod degene
egenera-ra- todolog
to dología ía es la expexper erien
iencia
cia percib
percibid
idaa po
p or
124 125 126
tiv
iva,
a, o ta
tan am
ampliplioo como
como la exp expererienci
ienciaa de un
un un individuo
individuo sobre
sobre un fenómeno
fenómeno pa parrticu
icula
larr
país impleme
implemen ntado un un sistema
sistema de pa pago po por y el sign signiific
ficado
ado que
que el indivi
individu
duoo le da
da a esa
Cua
Cu adro 10
10 -1. Re
Resumen
sumen de funciones y palabra
palabras clave
clave de los estudios
estudios cualitativ
cualitativos
os
Diseño
Dise ño cual
ualitati
itativ
vo Función Palabras clav
clave
e
Descripción
Esttudio de
Es de ca
caso Explor
Expl oració
aciónn Describir,, explor
Describir explorar
ar,, explicar
explicar,, ent
entender
Explica
Expl icaci
ción
ón
Descripción
Des cripción
127 128 129 Fenomenología
Exploració
Exploraciónn
Describir,, “exp
Describir xperiencias
eriencias vividas”
vividas”, “significado
“significado””
Descripción
Etnogr
tnograa f ía Explor
Expl oració
aciónn “Cultur
Cultura
a”, “con
“conttex to”
Explica
Expl icaci
ción
ón
Explor
Expl oració
aciónn
Teoría fundada Entender
ender,, explicar
explicar,, generar
generar teoría
teoría
Explicaci
Explica ción
ón
20% 40 200% M etasí

asínntesis
Agr
gregaci
egación
ón
Agre
Ag reg
gar, si
sinte
ntettiza
zarr e inte
interrpreta
etarr es
e st u di os
Explicaci
Explica ción
ón
127 127
Cuello Giordano Pérez Gaxiola exp
xpererienc
invest
inv
iencia
ia vivid
estiigado
vivida. En la feno
adorr y el el obje
objeto
fenome menolog
nología,
to//sujeto de estu
ía, el
estuddio
fue siemp
siempre perc
los admin
administ
percibid
istrad
rado
ibido
ores de
o con
con desco
de las
descon
las inst
institu
nfia
fian
itucio
cion
nza po
nes
p or
es;; los
128
estáán cerca
est cercana
nammente coneconectad ados,
os, pues es la invest
inv estiigado
adorres concluía
concluían n que el contex
contexto cul cul-
manera
ma nera en la la que
que el inve
investstigad
igado or pu
puede en-en- tura
rall, de
de mod
modelos de de admin
administistración
ración y los in in -
tend
ten der y represe
represen ntar de la mejor mejor manera
manera la la centivos qu quee el prog
progra rama
ma esta
estable
blecía
cía (re
(rep
porte
Buscar exp
xpererienc
iencia
ia y el si
signific
ficadadoo del
del ev
evento que es-es- público
blico,, ince
incenntiv
ivos
os eco
econnóm
ómicos
icos)) son
son la caus
causaa
tudi
dia;
a; es po
por ello que
que los mamayores exp expoonentes del com
comp portamienientoto de los admin
administistrad
radoores
de esta
esta memeto
toddología afir
afirma
man n que
que el cono
conoci ci-- y, por ende
ende, prog
prograramas
mas dede este tipo deben
deben te-
te-
miento es co- co - co
const
nstrr uido
uido..5,5,66 Un ejemplo
ejemplo de de nerr en cu
ne cuen
entta la
la lógica
lógica dede los admi
admin nist
istrado
radorres
invest
inv estiigación fenom
fenomenológ
enológic icaa es el estu
estuddio de las
las inst
instiitucio
ciones
nes..9
de Oja
Ojala & Col Col.., sob
sobrere la do
domi minnación popor el
dolo
olorr cró
crónico
nico,, en la que que los in invest
estigad
igado ores
descr
escrib
ibeen cómo
cómo el el dolor
dolor crón
crónico ico en ocasio
ocasio-- Teoría funda
fundada
da
nes vien
vienee a oc
ocupar la mente
mente del pacienpacientete y su
121 122 123 vidaa entera.7
vid La teor
teoría fun fund dad
adaa es quizá quizá la metometod dolog
ología ía
cuaalit
cu litaativ
ivaa más
más conoconocid cida.a. Es unauna meto
metod do -
logía queque buscbuscaa desdesaarrolla
rollarr teo
teoría pa partien
iend do
Etnogr
Etno gra
afía de los da datos, los cu cuale less se recogen
recogen y an analiz
lizaan
de man
manera sistemát
sistemátic ica;
a; con estos mism mismos os dada-
El objet
objetiv ivo o dede la et etnog
nograraff ía eses la interp
interpre- tos se desadesarrolla una una teoteoría que es const constrruiduidaa
tació
ación n cultura
culturall. En est staa meto toddolog
ología,ía, el in- diná
di námic
micaamenmente te ent
entre recolecc
recolecció ión
n y análisislisis..
vest
estigad
igado or va más más allá allá de rep repo ortar eventos Aunqu
Aun quee pupuede ab abordarse desd desde el const
constrruc-
y descr
describi ibirr a de detalle la la exp
exper erienci
ienciaa de quie quie-- tiv
ivismo
ismo o desd desdee el interaccio
interaccion nismo simb
simbólico
ólico,,
nes viven es estos
tos ev eventos
entos.. El et etnóg
nógra rafofo bus
bus- la teo
adaa apaplic
licaa unun méto
método do lla
llamado
ca exp
expliclicaar cóm
cómo esos even eventos tos reprepresent
esentaan “anánálisis
lisis comp
compara rattiv
ivoo const
constaante te””, en el que
la const
constrrucció cción n socia
sociall en la cu cual vivivivimos. La La la teo
teoría se se desa
desarrrolla po por comp
compaara ració
ciónn de
de in-
in-
124 125 126
etnogografrafía
ía toma lugar lugar en el co conte
ntex xto natnatura rall cidente
cid entess ententre ca catego
tegorría íass, ag
agrupación de de cac a-
don
ond de se da dan los ev eventos
entos,, involu
involucra cra una
una ín ín - tegoría
tegor íass po
por pro
prop pieieddad
ades es,, y delim
delimiitació
aciónn de la
tima in interacción ca cara a ca cara entre
entre el inves inves-- teo
te oría fina
finall. La
La teor
adaa es apr
apropiad iadaa
tigad
igado or y los par particip
ticipaantes
tes,, y pr present
esentaa unauna cuaand
cu ndo o el objet
objetivivo o del inv invest
estigad
igado or es explixpli--
fideedigna reflex
fid reflexió iónn de
de las
las pers
persp pececttiv
ivaas y los car má máss que descr describi ibirr, cua
cuandndo o el investestiiga-
comp
co mpo ortamien
mientos tos de de los pa particip icipaantestes.. SeSe dor está
está interesado
interesado en en la generación de de ununa
utiliz
ut ilizaa un
un mé méto tod do in indu
ducctiv
ivoo e in inte
teract
ractiv ivo
o dede teo
te oríaía,, cua
cuand ndoo se quier
quieree estudia
estudiarr unun pro
procce-
recole
re colecció
cción n de
de infor
inform mación pa para constconstrruir so soci
sociaal, un una ac acció
ción n o un comp compo ortamien
mientto;
teo
te oríaíass sob
sobre la cultu culturara loc
local y enma enmarc rcaar los o cua
cuand ndo o la preg
pregu untntaa de in inve
vest
stiigación estáestá
comp
co mpo ortamien
mientos tos humhumanos en un un conte
contex xto dirrigid
di idaa a la ide idenntific
ficación
ación de un un fenómen
fenómeno o,
soci
so cio
opolít
olítico
ico e histórico
histórico espeespecí cífico
fico..8 Un ejem-ejem- con
co n sus causcausaas, estra
estrategia
tegiass, conte
contex xto y concon-
127 128 129 plo recie
recien nte de de estu
estudio et etnog
nográ ráfico
fico fufue rea
realili-- secuencia
uencias.10 Un ejemp ejemplo lo de ap aplic
licació
ación n dede
zad
ado o en Ingla
Inglate terrra, el obje
objettivivoo fue
fue exexami minanarr teo
te oría fu fundad adaa pu
puede vers versee en el estud
estudio de de
la respu
respuest estaa a un pr prog
ogra
rama
ma dir dirigid ido
o a mejo-
mejo- Beck, quien exp explo loró
ró el pr prooblema psicosoc
psicosocia iall
rarr la seg
ra segu urid idad
ad de los pacientes
pacientes en diferentes
diferentes (denonom mininad
ado o “l
“la vida
vida en espera espera””), queque en-en-
servicios
ser vicios e inst institu
itucio
cionnes dede sa salu
lud d. El prog
progra ra-- fren
renttan las las madres
madres de gemelos dura duran nte su
20% 40 200%
ma, aunqu
jora
jo
aunquee explícit
rarr la ca
calid
explícitaamente orie
lidad
ad loca
local dede la atenció
tención
ienntado a me-
n sin ca
me-
carg
rgaar
prim
imer
ría sob
er año
año de de vid
sobre el proceso que
vida. Beck
Beck pro proppone una
que las madres
una teo
madres utiliz
teo-
utilizaan
a las
las inst
institu
itucio
ciones
nes con con nining
ngú ún ti tipo de cu culplpaa, para resolver
resolver esta esta “v “vididaa en espespera
era”” al que
128 128
Capítulo 10. In
Inv
cualitativa
evalúa?
Cuello Giordano Pérez Gaxiola deno
enom
pro
roceso
minó “sol
ceso pr
“solttando el bo
present
esentaa cu
botó
tón
cuatro fa
n de
fases
de paus
pausaa”. Este
es:: 1)
1) cedien
cediend do
puedan surg
de metmetasí
surgiir en el an
asín
análisi
lisiss.12,13 Un ejemplo
ntesis es la revisión crític
ejemplo
críticaa interp
interpre-
129
el poder er,, 2)
2) paus
pausaand
ndoo la vida
vida pr propia, 3)
3) es
es- tativ ivaa de JohJohns nsonon & Col Col.., quien
quienes es sintet
sinteti-
forz
fo rzáánd
ndose
ose po
por retomar
retomar su vida,
vida, y 4) 4) rea
reanu
nu-- zaro ron n estu
estudios que que ab abordara rann el tema de
dandndoo la pro
proppia vida.
vida.11 A par
partitirr de
de est
esta teo
teoría prov
roveeer infoinforrmació
mación n apro
aprop piadadaa a pacien
pacientes tes
Buscar se hace posible
posible reco
reconnocer los momentos
momentos de con
co n cá
cáncer acerc acercaa deldel pro
pron nóst
óstico
ico y el ries
riesgogo
may
ma yor ries
riesgogo de
de dep
depresió
resiónn y ansied
ansiedadad pa
para de rec recurrenci
enciaa dede la enferme
enfermed dad. Los
Los auto-
auto-
estaas mad
est madresres,, y pro
propponer estra
estrategia
tegiass de
de in-
in- res pa parten del del con
conoci cimie
mien nto queque nu numermerososaa
terv
ter venció
ención n pa
para prpreveni
venirr pr
problema
blemass de sa salud invest
inv estiigación ha present presentad ado o al respe
respecto to,, la
ment ntaal. quee sugiere que
qu que los paciente
pacientess quieren
quieren recibi
recibir
tod
to da la infor
inform mación disp dispo onible
ible,, pero
pero queque se
estrella
est rella con
con la la rea
realidlidad
ad de
de queque hacerlo resul- resul-
Metasínt
Metasínte
esis ta comcomplejo y es per ercibid
cibido o popor alg
alguunas per per--
sona
so nass como
como una una fal falta de de tacto
tacto y emp empaatía
121 122 123 Como ot otras me meto tod dolog
ología íass cu cualitlitaativ
ivaas, la la hacia el pacien
paciente te.. Los
Los invest
investiigado adorres hacen
mettasíntes
me síntesis is se refiere a un una familia
familia de de me-me- una búsque
búsqueda sistemásistemáttic ica,
a, decid
deciden en qué
qué es-es-
todolog
to dología íass de
de agagregegación
ación y síntesis
síntesis de de estu
estudios tudidiosos son
son incluid
incluidos os,, y ana
analilizzan dichdichos estu-
estu-
cuaalit
cu litaativ
ivos.
os. En ot otrarass pa
palalab bra
ras,s, la me
metasí asín ntesis dios pa para exexploplora
rarr qué
qué temas
temas emergen y qué qué
es a la inv investestiigación cua cualitlitaativ
iva,a, lo que el me- me- vacíos en la ev evididen
encia
cia cientí
científic ficaa se
se identi
identififi--
taaná nálilisis
sis eses a la cu cuaantitativ iva.a. MeMetasí asíntes
ntesis is y can. Los Los autor
autores es iden
identtific
ficaan divers
diversosos temas,
temas,
mettaaná
me nálilisis
sis comp
comparte ten n ca
caracter
racteríst ístic
icaas como
como enttre ot
en otros
ros:: la nanatura rale
lezza dede la infor
informació
mación n
quee el foco está
qu está en ag agreg
regaar estud
estudios pr primimaarios, proron nóst
óstic
ica,
a, la nec
necesid
esidadad de de informac aciión por
hace
ha cerr una búsq squeda
ueda exhaust austiv ivaa y sistemá
sistemáttic icaa pa rte del del pacien
paciente te,, la ne
necesid
cesidad ad del paciente
paciente
de estud
estudios que cu cumpla plan n con
con ciert
ciertas ca caracte
racte-- de man ma nten
tener er la espera
esperan nza, el bala balance
nce entre
entre
ríst
ístic
icaas (rela
(relattivivaas a la intervención,
intervención, la po poblabla-- espera
esp eran nza y rea realism
lismo o, facto
factores res pro
prop pios del
del
ción
ció n, el foc foco o, o elel cr
criter
iterioio a ev evalu luaar), decidecidi dirr pacien
aciente te,, facto
factorres pro prop pios de de la enferm
enfermedad
124 125 126
(de preferenci
preferencia, a, popor másmás de de un un ev evalu luadado or) y facto
factorres clínicos. De De ac acuerd erdo o con
con su aná a ná--
quéé estud
qu estudios se incluyen en la síntesis síntesis,, agre agre-- lisis,
lisi s, los in invvest
estigad
igado ores concluy
concluyen en queque los
gar los resul resulttados
ados,, y concluir
concluir sobre sobre los haha- pacient ntees tie ien
nen di dificu
ficult
ltades
ades pa para entender
entender
llazzgos
lla gos.. DosDos diferencia
diferenciass imp importantes ent entrre el inforrmació
info mación n pro
pron nóst
ósticicaa que
que seasea comp
compleja, y
mettaaná
me nálilisis
sis (o
(o rev
revisión sistemát
sistemátic icaa cua
cuantita- quee ellos
qu ellos valo
valora rann qu
quee se les ay ayude a darle sen sen--
tiv
ivaa) y la metmetasí asínte
ntesis
sis (o revisió
revisión n crí
críticicaa inter-
inter- tid
idoo a esa
esa infor
inform mación
ación,, en espe especia ciall, br
brindá n -
pretativa iva)) son:
son: pr primimerero o, que la met metasí asín ntesis doles espera
esperan nzas.14
no defi
defin ne como
como criter
criterio io dede inclusión
inclusión estu estudios
con
co n ciert
cierta puntupuntuación
ación de de ca calilid
dad meto
metod dológ
ológii-
ca, másmás bien se or orient
ientaa a inclui
incluirr estu
estudios que que ¿CÓMO SE EVALÚ
EVALÚA
A LA
comp
co mpaartan un un foco
foco de deter
terminminado ado;; y, y, segu
segun- CALID
ALIDAD
AD DE LA INVESTIGA
INVESTIGACIÓN
127 128 129
do, que que la me metasí
asín ntesis no sólo busc buscaa ag agre - CUALIT
CUALITA
ATIV
TIVA?
A?
gar est estu udios y descr describi birr los resultesultados,
ados, si sinno
interp
inter pretar esos resultad resultados os,, busc
buscar pat patro- L a inv
invest
estig
igación
ación cua
cualit
litaativa
iva,, así com
como la
nes de de coicoincid
ncidenenciacia entre
entre estu estudios ios,, exexplic
plicaar cuaa ntitativ
cu iva,
a, se
se pr
preocupa po por estable
est ablece
cerr
un evevento o fen fenó ómen
meno o holístic
holísticaamentemente,, desde desde criter
cr iterios
ios que perperm
mita n a in invvest
estig
igado
adorres y
20% 40 200%
sus caus
dores
causaas, conse
res,, gr grupos pa
conseccuenci
particip
enciaas, bar
icipaantes
barrera
tes,, ide
eras,
ideología
s, facilit
facilita-
ologíass, con con-
consu
co
min
mi
nsum mid
idoores de
na r si un estu
de ev
estudi
evid
dio
idenci
enciaa cient
o cum
cumple con
científic
fica,
a, de
con criter
deter
criterios
ter--
ios de
de
flicto,, y otras ca
flicto catego
tegorría íass o di dime
mensionsiones
nes que rig
iguurosid
osidad
ad meto
metod dológic
ológicaa en la recole
recolecció
cción
n
129 129
Cuello Giordano Pérez Gaxiola y an
análisi
confia
co
lisiss de los datos
nfiabilid
bilidadad y tr
datos,, incluy
triaian
incluyen
ngulación
end
do su valid
lación;; la cre
credibilid
valideez,
dibilidad ad,,
repetib
repe ibilid
mismaa rut
mism
ilidadad de
rutaa me
de los ha
metotod
halla
dológ
ológic
llazzgos si se sig
ica.
a. Y,
Y, cua
siguiera la
cuarto, la neu neu--
130
comp
co mpeetenci
tenciaa e integr integrid idadad del
del inv
investestigadigado or; tra
ralid
lidad
ad,, que
que es un cr criter
terioio ca
casi inh
inher eren
ente te a la
y las
las perspersp pec
ecttiv
ivaas filosófic
filosóficaas deldel invest
investiiga- invest
inv estiigación cua cuantitativ ivaa (o
(obje
bjettiv
ivid
idad)
ad),, que
dor y de quienes quienes utili utilizza n los halla
hallazzgos de la en inve
invest stigación
igación cua cualitlitaativ
ivaa debe
debe eva evalu luaarse
Buscar invest st ig
igac
aciión.15 a la luz de un un cr
criter
iterio
io de de confi firrma
mabilida
bilidad d,
Cuaatro cri
Cu criter
terios
ios son son tenidos
tenidos en cu cuententaa esto es es,, que los ha halla
llazzgos so son n el
el pr
producto del
para ev evalu luaar la ririgurosid
rosidad ad y veracid
veracidad ad dede los pro
roceso
ceso de de in
invest
estigación
igación y no no del
del sesgo
sesgo del del inin -
hallllaazgos en la inv
ha investestiigación cua cualit
litaativa (v (véa- vest
estigad
igado or. En el cuadruadro o 10 -2 se prese
presen nta un
se cuadr
cuadro o 1414 -1, cacapítu ítulolo “G
“Guíaíass de
de PrácPráctic icaa resum
resu men de de estra
estrategi
tegiaas queque los invest
investiigado adorres
Clínic
Clín ica:
a: Recome
Recomend ndacion
aciones es papara ap apoyar la pueden utili utilizzar pa
para ga gara ranntizar la ca calilid
dad en
tomaa de de
tom decision
cisiones es en salud”). Pri Primermero o, la la invest
investiigación cu cualilittativiva.
a.
evalu luació
ación n de la veracid racidad ad de los hallllaazgos de Existen
Ex isten much
muchaas her herra ramimienenttas papara la eva eva--
la inv
investestigació
igación n cua
cualilittativ ivaa se deno
denomi min na cre- e- luación
lu ación de de la ca calid
lidad
ad dede estud
estudios cu cualilittativivos.
os.
124 125 126 dibilid
di bilida ad (valid lideez, en la invest investiigación cua cuan- Incluso
In cluso la Cola Colab boración Coc Coch hraranene pr provee
tit
itaativivaa), y hace
hace refere
referenciancia a qué qué ta tan seg segu uros una evaevalu luación
ación papara los autor utoreses de revisio
revisiones nes
estaamos de que los result
est resultad adosos de los auto autorres sistemáttic
sistemá icaas que
que consid
consideera rann incluir
incluir un un arartícu
ícu--
fuer
uero on obtenidos
obtenidos media median nte un
un pro
procceso sen- sen- lo sobre
sobre un una invinvest
estiigación cua cualitlitaativa en su
sible y de de an análisis prof profu undndo o, ta
tanto po por la me me - preg
egu unt
ntaa clínic
clínicaa conte
contest staable
ble.. Aquí
Aquí menciomencio--
todolog
to dología ía com
como po por los resultados.
resultados. Segu Segundo, narem
na remos os los puntos
puntos bá básicos
sicos para
para ev evalu luaar una
una
la aplic
aplicaabilid ilidad
ad en in inve
vest
stigación
igación cucualit litaativa se se public
blicación
ación con con memeto tod dolog
ologíaía de
de invest
investiigación
con
co noce com como tra ran nsferibi ibili dad (va
lid validlideez exex- cuaalit
cu litaativ
ivaa obtenidos
obtenidos con con las las her
herra ramient
mientaas
tern
ter na o genera
generalilizzabilid bilidad
ad,, en la cuacuantit itaativ
ivaa), más usa sad das
as..
y se refiere
refiere a qué ta tanto los halla hallazzgos de la inin- Es impo
impor ta nte señala seña larr que que la razó razón n de de
vest
estigació
igación n cua
cualitlitaativa pu pueden ser ser ex extrap rapolaola-- esto es que muc muchas ve veces el instrinst rumento a
bles a ot otras sit situacion
aciones es o pe perso
rsonnas. Te Tercer
rcero o, utiliz
ut ilizaa r pa pa ra evevaluluaa r unun estu
estudio cu cualitlitaativ
ivoo
127 128 129
la ev
evalu luació
ación n de
de la consistencia
consistencia de de los resul resul- dep
epen end de deldel con
conte texxto de de la preg
pregu untntaa y de de
tad
ados os se deno denom mina dep depe endenci
ndencia a (confiabi
confiabilili-- la metod
metodología ex explícit
plícitaa deldel mismo
mismo. (E ( El lec
lec-
dad, en la cua cuantit itaativivaa), y hace refe
referencrencia ia a la torr pue
to puede acudi acudirr a la bibliogbibliogra raff ía suger
sugerid ida,
a,
Cua
Cu adro 10
10 -2
-2.. Es
Esttrate
rateggias qu
qu e lo
los inv
inveestigadore
ress pu
pue den ututilizar pa
para ga
garant
rantiizar la
la
calidad
calida d en la inv
investigac
estigación
ión cualita
cualitativ
tiva
a
E st
strategias
rategias metodoló
metodológg icas para alcan
alcanzz ar calidad
Criterio
Crite rio
en la inv
investigación cualitativa
cualitativa
Inv
In vo lucr
lucram
amien
ientto prolongado
prolongado,, triangulación, validación
validación adecuada
ade cuada en
130 131 132 Credibilidad
fuentes bibliográficas,
fuent bibliográficas, discusión
discusión con pares,
pares, re
revisión por par
par ticipan
icipanttes
Trans
ransferibilidad
feribilidad Descripción de los
los supuest
supuestos
os teóricos
teóricos y el con
conttex to de la inv
investigación
Di ario de trab
Diario trabajajo
o de campo,
campo, document
documentación del proceso proceso,, muestre
muestre o de-
de -
Dependencia
Depe ndencia liberado
liber ado,, entr
entrev
evist
istas
as pre
pretest
est,, en
entr
trenamien
enamientto de entr
entre evist
vistador
adores,
es, man
manteni
eni--
miento ded e un
un reg
re gistro de
d e an
análisis e inte
interrpreta
etacción, lilibro de
de có
códig os
20% 40 200% Confirmabilidad

Re gistro de
de au
audito
torría, refl
refleexividad, arc
archhivo de
de nota
notass de
de ca
campo, re
ressúmenes
y not
notas te
te óricas
130 130
Capítulo 10. In
Inv
cualitativa
evalúa?
Cuello Giordano Pérez Gaxiola don
ondde se halla
hallan
das con frecu
n ot
ot ra
f recuencia
rass herra
encia)).
herramient
mientaas utiliz
utilizaa- PREGUNTAS PARA
PREGUNTAS
CRÍTICA
CRÍTICA
PARA LA EVALU
EVALUA
ACIÓN
131
Des
esd de un pupunto de vista
vista prag
pragmá máttico y clínico,
clínico,
EL MARCO CONTEXTUAL
CONTEXTUAL PARA
PARA el profe
profesiosiona
nall de
de la sal
salud pue
puede utili
utilizzar ununa
Buscar EVALU
EVALUAR
AR LA CALID
CALIDAD
AD DE LA serie
ser ie de
de preg
pregu unt
ntaas de Giaco
Giacomi minni,17 para criti
criti--
INVESTIGA
INVESTIGACIÓN CUALIT
CUALITA
ATIV
TIVA
A car unauna in
inve
vest
stigación
igación cu cualit
litaativ
ivaa así
así como
como los
ind
in dic
icad
adoores de ca calid
lidad
ad de
de cad
cadaa prpreg
eguunta de
El marco
marco conte contex xtual consiste
consiste en una una des
des-- la serie
serie de ev evaluluació
ación n crític
críticaa que
que han
han seguid
seguido o
crip
cr ipció
ciónn ororigi
igina
nall de
de Spenc
Spencer er papara darle
darle un la estra
estrategia
tegia glo
globbal de
de ototras áre
áreaas cu
cuantit itaati-
ord
rdenen a la evaluevaluación
ación cr crític
íticaa de
de un
un estud
estudio vass, es deci
va decirr, com
comen enzzar po por cuest
cuestiionanarsrsee si la
de invest
investiigación cu cualilittativ
iva.
a.16 Comomo o hemos
hemos invest
inv estiigación cuacualit
litaativ
ivaa es per
pertitin
nente
ente,, papara
mencio
men cionad
nado o, nono debe
debe aplicaaplicarsrsee sin man
mante te-- luego pa pasar a las
las tr
tres interrog
interrogaantes pr princi
ncip pa-
nerr una
ne una mente
mente ab abier
iertta al al conte
contex xto de
de cad
cadaa les de la leclectura crcrít
ític
ica:
a: 1)
1) ¿so
¿son n los resultad
resultados os
124 125 126 artícículo
ulo inindiv
divididu
ual y a la pr preg
egu unt
ntaa de
de invest
investii- válilid
vá dos (en
(en este ca casoso,, creí
creíbles
bles))?, 2)
2) ¿cu
¿cuááles
gación
ación;; asiasimmismo
ismo,, se
se requ
requier ieree de
de juicio y ex
ex- son
so n los resultados
resultados??, y 3) 3) ¿cóm
¿cómo o pu
puedo aplicaplicaar
per
eriiencia pa para hacer la crít crític
icaa de la litera
literattura los resultad
resultados os a mi práct
prácticicaa clín
clínic
icaa?
cuaalit
cu litaativ
iva.
a. (R
(Refeferrimos al al lec
lecto
torr a consu
consult ltaar
lass refe
la referen
rencia
ciass adiciona
adicionales les en ca caso de querer
querer
prof
rofunund diz
izaar en el tema)
tema). El El ma
marco conconte
tex
xt ua l ¿Es la in
inv
vestigac
estigación
ión cualit
cualitativ
ativa
a
se dispo
dispone en tres tres áre
áreaas: pertine
per tinent
nte
e?
1. Pri
Princ
ncip
ipios
ios pa
para la guía.
guía. La
La ev
evalu
luación
ación de
de la Primer
Prim eroo el lec
lecto
torr deb
debee cuest
cuestioion
narse si la pre
pre--
invest
investiigación cu
cualilittativ
ivaa deb
debee ser:
ser: gunta qu
quee se est
estáá hacien
haciend do es sob
sobrre un con
con-
tex
texto soc
socia
iall o si
si tra
tratta de medi
medirr unun fenóm
fenómen
eno
o
a. Pro
roppositiv
ositivaa nattura
na rall-bi
biom
oméédico
ico.. ¿B
¿Busc
scaa teo
teoría
íass o concep
concep--
127 128 129
b. Defend
efendible
ible en su diseño
diseño tos acerca
acerca deldel pro
problem
blemaa?
c. Conduci
ucirrse con
con rig
rigo
or
d. Creí
Creíbl
blee
¿Son los resul
resulttados cr
creíbl
eíbles?
es?
2. L as preg
preguunt
ntaas pa
para la lec
lectura crít
crític
icaa im-
im-
plican dist
plica distiintos puntos qu quee el le leccto
torr deb
debe • ¿Fuer eron
on los parparticip
ticipaantes seleccionad
seleccionados os
reaalilizzar cua
re cuand ndoo lealea un una in invest
estiigación de manera
manera congr
congruente co conn la preg
pregu unt
ntaa de
cuaalit
cu litaativa. invest
inv estiigación
ación?? ¿Fue
¿Fue razo
razonad
nadaa lala selecció
selección n
3. L os ind indicicad
ado ores de ca c a lid
lidad
ad papa ra cadcadaa de los mismos?
mismos? Es impo importante señala señalarr
preg
egu unt
ntaa de de la lectlectu ra crític
cr ítica.
a. Ésta
Ést a es cómo
có mo fuefue queque los inv invest
estiigad
adoores consi
consi--
la ca
c a ra racc ter
teríst
ístic
icaa o ind
indicicad
ado or encont
encontrad radoo dera
eraroronn inicia
iniciarr la selección
selección de de sus papartici
ici--
130 131 132 en el est estu udio que qu e se tomatoma rá a conside
consid e - pantes y po por qué
qué.
ración en cad c adaa preg
pregu unt
ntaa e indindicicaa el tip
tipo
o • ¿Se buscó la apr aprobació
bación n de un comité
comité de
de infor
infor mació
mación n que
qu e se requ
re quierieree pa
p a ra juz-
juz- étic
icaa? Es de vi vital imp
impo ortancia buscbuscaar la
ga r si el puntopunto de ca c a lid
lidad
ad de la preg p regu un- aprorobbació
ación n de un un comi
comité loc local de ét éticicaa
t a se logralogra adquir
adquir ir o no. no. No tod todos los para incr
increme
emen ntar la cacalid
lidad
ad del estu
estudio
dio,, en
20% 40 200%
ind
in dic
icad ado ores o c a racter
gu nt as se aplic
racteríst
ap licaa n en tod
ístic
icaa s de las
todos los est
las pre
estu
pre--
u dios
espeecia
esp ciall, pa
da viola
para las
violarr la pr
priv
las sit
ivacid
situacion
acidad
aciones
ad de
es don
de los pa
dond de se pu
particip
pue-
icipaantes o
cuaa lit
cu litaat iv
ivos.
os. incr
increme
emen ntar com
comportamientos ries riesgosos.
gosos.
131 131
Cuello Giordano Pérez Gaxiola • ¿La recole
y ex
exhaust
recolecció
austiv
cción
ivaa? ¿C
n de de da
¿Cuál fue
datos fu
fue la met
fue deta
detallad
metodolog
lladaa
ología ía
mencion
mencio
deb
ebee de
nó en un pr
dete
terrmi
min
princip
ncipioio,, el invest
nar si ha jugad
jugado o un
estiigado
un pa
adorr
papel in-
in-
132
utiliz
ut ilizad adaa pa para este f in in?? En este rub ubroro,, teractiv
teract ivo
o con
con elel sujeto
sujeto de la inv invest
estiigación
el inve
invest stigad
igado or debdebee desc descrribiibirr de
de for forma y, si así fuer
fueree, cómo
cómo ha influi
influido
do en éste.
éste. A
detallad lladaa los méto métod dos de recolerecolecció cción n dede su ve
vez, deb
debee reflejar
reflejar y just
justific
ificaar ca
cambios
Buscar datos que que emple
empleó ó; popor ejemplo
ejemplo,, si utilizó utilizó conce
co nceptu
ptuaales del estu
estudio en este pro proceso
ceso
enttrevist
en istaas dedebe de detallallarr si fuer
fuero on abier
abier-- con
co nocid
cido
o com
como “r “refle
eflex
xiv
ivid
idad
ad””.
tas o est estrructurad radaas, la duracióduración n y el cri-
terio
ter io pa para selecciona
seleccionarr los pa participicipaantestes.. Si
se modi
modificó ficó el proprocceso dura duran nte el estudestudio io,, ¿Cuáles
¿Cuá les son
son los
los re
result
sulta
ados?
se deb
debee menciomenciona narr la causcausa. a.
• ¿Fuer eron on los da datos ana analizlizad
ados os de for forma • ¿Qué ta tan detallad lladaa y evocativa es la des- des-
aprorop piadadaa y se corcorrobora raro
ron n los ha halla
llazzgos
gos?? crip
cr ipció
ciónn de
de halla
hallazzgos
gos?? Es deci decirr, ¿qué
¿qué ta t a n-
Los métométodos dos anaanalít líticos
icos en la investinvestiigación to el o los auto autoresres dedetalla llann sus ha halla
llazzgos
124 125 126 cuaalit
cu litaativivaa sonson va variad
iadosos y dep depen end den en una
una na narra rattiva cohe
coherente rente y en enten
tendible
dible
much
muc ho del del conconte tex xto de de la pr preg
egu unta de para el le leccto
torr? En la nar narra rattiva del
del autor
autor se
invest
inv estiigación
ación.. El autor deb debe exp expliclicaar sus deb
ebenen entender
entender los pa pasos que que llev
llevó a ca c ab o
méto
mé todosdos de de aná análisilisiss dede da datostos.. Dent
Dentro ro y la descr
descripipció
ción n adec
adecu uad
adaa dede los sujetos
sujetos y
de éstos pueden esta estar la et etnog ograraff ía, la lass inter
la interv vencio
encion nes
es..
fenom
fen omen enolog
ología,ía, la teo teoría fu fund
ndad adaa, el • ¿Qué ta tan exexhaust
haustiva ivass y per perttininentes
entes son
estudio
estu dio de de ca caso o la me metasíasín ntesis
tesis,, entre
entre lass con
la conclusion
clusiones es teóteóric icaas? DebDebee ex exist
istiir
otros
ros.. Por Por norma,
norma, un inv invest
estiigadoadorr sigsigue una descr
descripci cióón det
detalladlladaa del tiptipo o de aná
aná--
un pr proceso iterat iterativo de cre creaar una una pr preg
egu un- lisis,
lisis, del uso de de la “refle
“reflex xiv
ivid
idad
ad”” popor paparte
ta, eleg
elegir su meto metod dología
ología,, seleccion
seleccionar a los del autor
autor,, etcé
etcéteratera.. Esto
Esto a veces requ requie ie--
participicipaantes tes,, recolec
recolectar datos os,, ananalilizzar re dede ununa ex exhaust
haustiv ivaa expexper erienci
ienciaa en el
los papatron rones es dede los da datos y org orgaani nizzar con
con- ámbito de la inv invest
estigació
igación n de las las teo
teoría íass
127 128 129
ceptos,, los cua
ceptos cuale less ret
reta y refina
refina pa para luego soci
so ciaales y huma
human nid
idad
ades es,, y es distidistinto en
reinicia
rei niciarr el proces ceso o. Cua
Cuando ya ya ese
ese pro pro-- cad
adaa arartícu
ículolo a ev evalu luaar. CoComo se men men-
ceso iteratiterativ ivoo se
se “ga “gast staa” se ha habla de de re-re- ciona
cio na en la preg pregu unt
ntaa y de for forma genera
generall,
dund
du ndaancia de de infor
informació
mación n (no
(no siemp
siempre el deb
ebenen busc
buscaars rsee dos
dos ca cara
raccter
teríst
ístic
icaas: a) a)
auto
au torr mencio
menciona que que ha llegad
llegado o a este
este pu pun - quee sea
qu sea de
detalladlladaa/exhausthaustiv ivaa y b)b) que
que sea sea
to)). Desp
to Después de este ciclo ciclo,, el el autor deb debe per
ertin
tinen
entete..
corrrobora
co rarr los halla
hallazzgos usa usand ndo o múl
múltip iples
les
fuentes de infor informació
mación n; a este pro proceso se se
le llam
llama “t “triaiang
ngulació
ulación n”. Una ve vez queque, a ¿Cómo me ayudar
¿Cómo ayudarán
án los
los resul
resulttados
partir de de los da datos obtenidos,
obtenidos, el autor ha en el
el cuidado
cuidado de mi
miss pacient
pacientees?
creead
cr ado o nue
nuevos conceptos
conceptos y llegado llegado a un
130 131 132
marco
ma rco con concept
ceptu ual ad adecuado ado,, y los nue nue- • ¿Este estud
estudio meme ayayuda a entender
entender el con
con-
vos da datos enca encaja jan n per
perfecfecttamente en su tex
te xto de
de mi práct
práctic
icaa clínica
clínica? Al
Al ter
termin
minaar la
teo
te oría ía,, se dice que ha ha llegado
llegado a la “s “satura ra-- lecttura cr
lec crít
ític
ica,
a, el médico
médico deb debee preg
preguunt
ntaar-
ción
ció n”, concepto
concepto que que ta tambié
mbién n pupuede esta estar se si el estud
estudio pu puede ayuayud darlo a discern
discernir
implícito
im plícito o ent entre líne líneas en la pu public
blicació
ación n. sittuacio
si aciones
nes en su práct
prácticicaa clínic
clínicaa que pu
pu -
20% 40 200%
• ¿Se ha re
interacció
intera cción
ref le
n del
lexxion
del inve
onad
invest
ado o acerca
stigad
igado
acerca de
or con
de la
con el objeto
objeto
dieran
diera
en sit
n hab
haber estado
situacion
aciones
estado oc
es de ca
ocult
calid
ultaas. Por ejemplo,
lidad
ejemplo,
ad de la atenció
atención n
o sujeto
sujeto de de in investestigació
igación n? Co Como se en la sala de emergencias
emergencias, es posible que que
132 132
Capítulo 10. In
Inv
cualitativa
evalúa?
Cuello Giordano Pérez Gaxiola muchos pacien
much
vasc
va scula
pacientes
ularr llegu
tes con
lleguen ta
con un
tard
un eve
evento cere
rdee a la sala
sala de
cerebbra
de emer-
rall
emer-
pacien
acientes
ción
ció
tes en Urgencias
n valios
valiosaa po
Urgencias ocu
por temo
ocult
temor a ser ex
ltaa n infor
informa
excluid
cluidos
ma--
os de
de
133
gencias po por la insegu
insegurid idad
ad pepercibid
rcibidaa en un segu
seguro de de gagastos méd médicos
icos,, o un
un ado
ado -
su loc
localid
lidad
ad a ciert
ciertas ho hora rass po
por la no
noche. lescente disimule infor inform mación so sobr
bree su
Esto sin dudduda ayu
ayud dará al al clínico
clínico a hacer activid
act ividad
ad sexu
sexuaal. En ca casos com como éstos,
éstos,
Buscar nottar la sit
no situación a laslas auto
autorridadades
es per
pertti- el clín
clínico
ico que ha est estad
ado o en co
con ntac
acto
to con
nen
ne ntes y a halla
hallarr la form
forma más más adec
adecuadadaa invest
inv estiigacion
aciones es cuacualit
litaativa
ivass pupuede de de -
de esta
estar en comu
comun nic
icación
ación con con la
la socie
socieddad. sa rrolla
rollarr un
una mejor
mejor relación con con sus pa pa-
• ¿Este estudio
estudio me me ayuayud da a enten
entend der y cientess y,
ciente y, po
por me medio de de con
convers
versacion
aciones
es
entt abla
en ablarr mejores
mejores relaciones con con mis ind
in divid
ividuuales
les,, en
en las
las que
que quequede muy muy clara
cla ra
pacien
acientes
tes y sus fa familia
iliass? Existen
Existen sit
situa- la con
confid
fidenc
enciaialid
lidad
ad de éstas
ést as,, enten
entend derlos
ciones
cio nes en la las que
que, po por ejemplo
ejemplo,, much
muchos mejor.
• El tem
tema de de la
la inv
inveestigación cua cualita
tattiva para su uso uso enen lo
los sis
siste
tem
mas de de sal
salud,
y en
en espespecial, lala cr
crí tica de
de la
la ca
calidad de de lo
los es
estudios cua cualita
tattivos es
es un
un áre
área a
de constan
constantte cambio
cambio y debatedebate.
• Pa
Parara mu
muc chos inv
inveestigadore ress en
en sa
salud si sigue sisiendo un un ca
campo in ina se q ui b l e
por considerarlo
considerarlo difícil
difícil para
para analizar
analizar e intinterpr
erpreetar
ar.. Si bien es cier
ciertto que par
para a
su adadecuado an análisis sese req
requiere de de un
un ninive
vell de
de exp
experiencia y es estudio, y
que parapara una apropiada
apropiada conducción se requier requieren en difer
diferen
enttes habilidades
y he
herramient nta
as, el
el cl
clínico de deb e esta
estarr alal tant
tantoo de
d e las ventaja
ventajass qu qu e prove
proveee la
la
inv
investig
estigación
ación cualitativ
cualitativa a para
para susu prpráctic
tica
a diaria.
diaria.
• Como en en la
la inv
inveestigación cu cuanti
ntita
tattiva, la
la es
estra
rate
teggia bá
básica pa para as ase gu
gura
rarr
130 131 132
un rigor y por lo tan tantto calidad en la conducción de un estudio estudio cualit
cualitativ
ativo o
es lllleva
evarr un
un pro
proc ceso si siste
temmático de de didiseño dede esestudio, as así cocomo de de su re-
re -
colección
cole cción de datos
datos,, análisis e in intterpr
rpreetación
ación..
• Es in
innegable qu qu e los
los resu
resulta
taddos de
de un una ad
ad ecuada inv inveestigación cu cualitati -
va enenriquecen lo los si
siste
tem
mas actactuuales de de sa
salud.
MATERIAL
COMPLEMENTARIO
• Referencias
ibliográficas
áficas
133 134 135 • Aut
utoe
oev valuación
20% 40 200%
133 133
134
Buscar
127 128 129
130 131 132
133 134 135
20% 40 200%
134
135
Buscar
C A P Í T U LO 11
127 128 129 EVALUA

EVALU ACIÓN
ECONÓMICA
ECONÓMIC A
DE TECNOLOGÍAS
TECNOLOGÍAS
EN SALUD
130 131 132
Aur
urelio
elio Mejía, Sara
Sara At
Atehor
ehortúa,
túa, Juan
Juan Man
Manuel
uel Tor
oro
o
133 134 135
20% 40 200%
135
136
· Conocer las caract
características
erísticas y aplicaciones de la evaluación económica en
salud.
· Comprender
Compr ender los pasos para
para el desarrollo
desarrollo de una evaluación económica en
Buscar salud.
· Conocer los parámetr
parámetros os utilizados para
para la apreciación
apreciación crítica de una ev
eva-
luación económica en salud y cómo emplear sus conclusiones para para inf
infor
or--
mar la toma
toma de decisiones.
decisiones.
INTRODUCCIÓN El pro
proceso me media ian nte el cua cual laslas so socie
ciedd a-
des est estable blecen
cen pr prioiorrididades
ades y toma toma n deci deci--
130 131 132 La evevolució
olución n de
de la sa salud en en el munmundo y los siones
sio nes sob sobre la fina financiació
nciación n dede tecn
tecnolog ología íass
ava
vances
nces en las las tecn
tecnología
ologíass1 paparara la prev
preveen- en salsa lud deb debee ser justo lo cu cuaal ex exigege,, pop or
ción
ció n, diag
diagnóstóstico
ico,, ate
atenció
nción n y reha
rehabiliilittació
ciónn lo menos
menos,, el cum cumpli plimie
mien nto de cu cuatro concon-
de la enf
enfer ermmedad, han hech hecho cad cadaa ve
vez más más dicion
dicio nes básic
básicaas: 1) 1) laslas polít
polític icaas y cr criter
iterios
ios
exp
xplíci
lícitta una bre brech chaa cre
creciente ent ntre
re lo que quee or
qu orieiennt an lalas dec
decision
isiones es deb
deben ser ser pú públi
bli--
puede hacer la med medicinicinaa y lo que es econeconóm ómii- cos;; 2)
cos 2) las
las dedecision
cisiones es debdebeen fu f und
ndaa men
mentta rse
camen
mente te fac
facttib
ible
le..1 Son vavarios los facto
factores
res que
que en criter
criterios ios relev
releva ntes (e (evid iden
encia
cia y valovaloresres))
generan
genera n presio
presion nes a los en enccarg
rgados
ados dede toma
tomar acepttad
acep ados os po
por tod todos los involuc involucrad rados os en el
decisio
ecision nes en los sistemas de de sa
salud cocon fina
finan- pro
roceso
ceso;; 3) 3) las
las decisio
decisiones nes deb deben en esta
esta r susu-
ciación pú públic
blicaa: la may
mayor espera
esperan nza dede vida,
vida, jett as a re
je revisión per perió iód dic
ica,
a, popor ejemplo
ejemplo an a nte
la may
mayor ca cargrgaa que
que imp
imponen las las enferme
enfermed da- el surg
surgim imiento
iento de nuevanueva ev evididen
encia,
cia, ca ca mbios
des crón
crónic icaas no
no tra
transm
nsmisibles
isibles,, la dema
demand ndaa dede en laslas circ
circu unst
nstaanciaciass ex exter
tern nas o necesid
necesidaa-
133 134 135
los ciud
ciudad adaanos po por ser
servicios
vicios dede may
mayor ca calili-- des par pa r tic
ticul
ulaa res de la po población
blación,, y 4) 4) la so-so -
dad, el interés de los gobier gobiern nos de de alc
alcaanznzaar cied
cie dad deb debe ga ga ra
ranntiza r el el cump
cumplim limiento
iento de
cob
co ber
ertu
turara univ
univeers rsaal en salu
saludd en condicio
condicion nes lass tres
la t res co condicioicionnes an a nte
terrio
iorres.4 Pa ra concon-
de equid
equidad ad y concon ca calid
lidad,
ad, los altos
altos pre
precios trib
ibui
uirr en este pr prooceso
ceso,, en par pa rticu
icula larr, en lo
de tecnolog
tecnología íass in
innovad adora
orass y disru
disruptptiv
ivaas,2 y referente
referen te a la segusegund ndaa con condició
dición n mencio
mencion na-
ademáás, en el caso de
adem de países
países de bajobajo ingr
ingresoeso,, da en el pá párrra
rafo
fo pre
prece ced dente te,, los enca
enca rg rgad
ados os
el increm
incremento ento en las las enferme
enfermed dad
adeses no tratrans
ns-- de toma
toma r decision
decisiones es tie tiene
nen n a su disposición
disposición
misibles,, que
misibles que co coexisten tod todavía con con una
una alt altaa la evevalu luación
ación eco econ nómómic icaa de tecntecnolog
ología íass en
prevalenc
lencia ia de
de enferm
enfermedad ades
es tra
transm
nsmisibles
isibles..3 saluludd, un una herherra ramient
mientaa que que resum
resume la ev evi-
dencia sob sobre los costos y los result esultadosados en
saluludd de las diferentes alter lternanattiv
ivaas dispo
disponi ni--
136 137 138
1
Según la de defi
fin
nición prpropuesta po por HeHealt lth
h TeTechnolog y
bles para
pa ra un pro problem
blemaa de sal sa lud es específic
cífico o en
Assessment int inteer nationa l (HTA i) i),, un
una tec
tecnolo loggía en sa
s a- un conte
contex xto papa rticu
icula larr, y que cont contrribu ibuy ye a
lud
lu d cocomprende “C “Cu alquier intinteer ven
vencción queque pu pueda ser
ser la toma
toma de de decision
cisiones es sobsobre re,, po
por ejemplo
ejemplo,, la
utiilizada en
ut en lala pr
promoción de de la
la sa
sa lu
lud,
d, pr
preven
evencción, diadiag- cob
co berertu
tura ra de
de unauna nu nueva tec tecnolog
nología ía con
con los
nóstic icoo o trat
t rataa mi
mieent
nto
o de
de un
una enf
enfeer me
med dad, rerehabilititaci
acióón
reccursos pú
re públicos o el pr precio al al cu
cual se pu pue -
o cu
cuidados pr prolongad adoos. Se
Se in
incluyeyen n los
los me
medica ment nto
os,
20% 40 200% los disposi

disposittiv
cos, as así com
ivos,
os, los pro
como los los sis
procced
edim
imientos
sisttemas or
ientos méd
orga nizat
médicos
icos y qui
atiivos dedent
ntro
quirrúrg
ro de
rgii-
de los
los
de financia
fina nciarr.
El objet
objet iv ivoo de
d e este ca c a p ítu
ítulolo es descr
desc r ibiibirr
cua leless se
se pr
prop orci cio
ona dic
dich
ha aten
atención sa sa nit
itaa ria”. los comp
com p on onentes
entes b á sicos de la eva evallu ación
136 136
Capítulo 11. Ev
Evaluación
aluación económica de tecnologías
tecnologías en salud
Cuello Giordano Pérez Gaxiola ec o nó
eco nómm ic
icaa en
lectt o r comp
lec
e n sa
com p r en
s a lud, lo que le per
endd er
er,, ana
a naliz
p erm
lizaa r crí
m iti
cr ít ic
itirá
rá al
icaa men
men--
al 2) Definic
Definición
punto
punt
ión de la pe
o de vis
vistta del
perspecti
rspectiv
del estudio
estudio
va o
137
te y emple
emp leaa r los resultad
result ados os de este ti tipo
d e estud
estu d ios. El El cac a p ítu
ítulo
lo se div d ivid
idee en tres t res Dado que que lala ev
evalu luació
ación n eco
econó nóm micicaa pretend
pretendee
seccio
se ccion n es
es:: en la pr p r i m era, se pres p resenentt a n las
la s inforrma
info marr dec
decision
isiones es en un conte contex xto espe
específi
cífi--
Buscar generalilid
genera d ad
ades
es del diseñodiseñ o de d e unau na ev ev a lu
luaa - co (p(por ejemplo,
ejemplo, la inclusión
inclusión de un un nuev
nuevo o me
me -
ción
ció n econ
eco n ó mic
micaa en salu sa ludd; en la se segg u nd
nda,a, dicaamen
dic mento to en las las cob
cobertura rass de
de unun sistema
se exp
expo o n en alg
a lguu n a s her
he r ra
ramient
mientaa s pa p a ra la de sasalu ludd de
de un
un pa paísís,, o dede unun nuev
nuevo o pro
procecedi
di--
ev a lu
luació
ación n de
d e la cac a lid
lidad
ad de
d e un
u n a estim
est imación
ación mien
mie nto en en un
un hosp
hospit itaal)
l),, es neces
necesaario defi definnir
eco
ec o nó
nómm ic
icaa y ses e pr
p r esent
esentaa un u n ejercicio ap a p lili-- exp
xplíci
lícittamente la per persp speectiv ivaa desd
desdee la cu cual se
c ado
ado;; pop o r últ
últ i mo
mo,, en la tercera se pr p r esen
esen-- reaalilizzará el aná
re análilisis
sis;; esto es, es, ident
identiific
ficaar quién
quién
t a n las
la s co
c o nclusi
nclusio o n es
es.. es el respo
respons nsaable de de toma
tomarr la decisió
decisión n. La
La de-
de-
finició
fin ición n de la pe pers rsppectiv ivaa en unauna ev evaluluación
ación
económicca influye
económi influye sobre el el diseño
diseño del del est
estu-
130 131 132 ETAPAS
ETAPAS PARA
PARA EL DISEÑO DE UNA dio,, en pa
dio particu
icula larr sob
sobre los costos y co conse
nse--
EVALU
EVALUA
ACIÓN ECONÓMICA
ECONÓMICA cueencia
cu nciass que se incluy incluyeen en la eva evalluación y
lass fu
la fuen entes
tes de info
inforrmación má más rele
relev vantes
tes..9, 10
10
A contin
continuuació
ación n, descr
describi
ibirremos las las etet ap
apaas Por ejemplo,
ejemplo, un un estud
estudio desde desde la pers persp p ecti -
generales
genera les pa
pa ra el desa
desa rrollo de un una ev evalu luaa- va dede un un hosp
hospititaal incluirá
incluirá un unos costos y unos unos
ción
ció n econ
econóómicicaa en sa
salu
lud,
d, la
lass cu
cua le
less se bas
basa n desen
esenlaceslaces que pu pueden difer diferiir de
de los costos
en libros
libros de
de tex
texto5, 6 y ma ma nu
nuaales metod
metodoló oló-- y conse
consecu cueencia
nciass incluid
incluidos os en un un estud
estudio con-con-
gicos
gic os desa
desa rrollad
ollados os en dive
diversos pa países
íses,,7, 8 en ducid
du cido o desd
desde la per ersp
speectiv ivaa del sistema
sistema de
los cua
cuales se pu
pueden encoencont ra rarr re
reco
comen
mend d a- salu
lud d: en el prim
primer er cacasoso,, los gastos
gastos de de bol
bol--
ciones
cio nes má
más de
det allad
lladaas. sillo a ca cargo del
del pacien
paciente te y sussus fafamilia
miliass pupue -
de no ser ser un
un fac
facto torr relev
relevante pa para toma
tomar la
decisió
ecisión n; mien
mientra rass que en en el segu
segundo, estos
133 134 135
1) Definic
Definición
ión del problema de costos pue pueden ser clav clave al al seleccion
seleccionar una una o
decisión varria
va iass dede las
las al
alter
tern nativ ivaas que
que se evalú
evalúaan.
El pro
prob b lema de decisió
d ecisión n pue
pu e de estr est r uc
uctt u -
rarse
ra rse en el form for m ato de d e preg
p regu u nt
ntaa PICO
PICO,, lo 3) Definic
Definición
ión del horizon
orizontte tempor
mporal
al
quee implic
qu im plicaa desc
d escrr i bibirr la pop o blación de d e in
i nte
te--
rés,, las
rés la s in
i nter
tervvencio
encion n es y sus comp
com p a radoradorr es La decisión
decisión dede financia
financiarr o no unauna tec
tecnolog
nologíaía
(qu
quee debd eben en cor
co r r esp
espo o n d er a todto d os los dis- dis - en sasalu
lud
d tendrá
tendrá efeefecctos sob
sobre los costos del
p on
onibibles
les en el el con
co nte tex x to en el cua cu a l se deb d ebee sistema de sa salud y so sobr
bree el estad
estado o de
de sasalu
ludd
tomaa r la d e cisió
tom cisión n) y los desenl dese nlaces
aces p a ra de la popoblación
blación,, los cucuales popodría
íann ex
exten
tend der
er--
comp
co mpaa ra rarr las in i nte
terr ve ncio
ncion n es que se eva eva-- se en el el tiemp
tiempo o. Po
Por ejemplo
ejemplo,, el impact acto o de
136 137 138 lúaa n. En esta
lú est a pr p r i me
mera ra etet a p a se pu p u e d en un prog
prograramma de vacunació
vacunación n contra
contra el VPH
d ef i n i r posibles
p osibles subgsu bgrr up uposos de
d e ini nterés pa p a ra en la mormortalid
lidad
ad popor cá
cáncer cervic
cervicaal sólo se
el enca
enc a rgrgado
ado ded e tom
to m a r la decisió
de cisión n. 8 E n e l obser
bservavará
rá much
muchos añ años (incluso déc décad
adaas)
c a p ít ulo 6, Formu
For mulación lación de d e preg
p regu u nt
ntaa s clí-
clí - desp
espu ués de implem
implement entadadoo el prog
rograramma. Por
Por
nicaa s. Cóm
nic C ómo o estr
est r uct
uctu u ra
rarr y pr
p r io
iorr i z a r esta
est a s ello,, se recom
ello recomieniendda que el horizo zonte
nte temp
tempo o-
20% 40 200%
p r eg
egu
el pro
u ntntaa s, se desc
p rocc eso pa
d escrr i b e con
p a ra formula
for mularr una
co n may
mayo r deta
un a prp r eg
egu
det a lle
u nt a en
rall de
ra de una
una evalu
ficientemente
ficientemen
evaluación
te amp
ación eco
ampliolio pa
econnómic
para inco
micaa sea
sea lo su-
incorrporararr tod
su-
todos
forr ma
fo mato to PIC
PICO O. los efe
efecctos relev
relevantes tes,, ta
tanto clínicos
clínicos com
como o
137 137
Cuello Giordano Pérez Gaxiola econó
eco
sió
nóm micos
icos,, que
ión.6, 8 En alg
que pue
algu
puedan influi
unos ca casos
influir en la de
sos,, po
por ejemplo,
deci
ejemplo, en
ci-- número de
núm
salu
lud
de visi
d, dosis diar
visitt as po
dia ria
por pa
iass de med
pa rte del
medic
del pers
icaamentos
perso ona
entos,, días
nall
días
138
una evevalu luación
ación que
que com
compare diferen
diferentes me me - de est
estaancia hosp
hospit ala ria, pr pr ueb
uebaas de lab labo -
dicaamen
dic mentos tos papara la sed
sedación de de pacientes
pacientes en rato
ratorrio
io,, entre
entre ot ot ras.6, 8,
8, 10,
10, 11
11
Por último
último,, en
cuid
cu idados
ados intensiv
intensivos os,, un
un hohorizo
izonte
nte de unun año
año tercer luga
luga r, se debdeben va valolora
rarr los recu curs rsos
os
Buscar o incluso
incluso meses
meses pue puede ser ade adecucuadadoo pa
para inin - consu
co nsum mididos
os,, emp
emple leaa nd
ndoo pa
pa ra ello los cos- cos-
forrma
fo marr las
las decisio
decision nes
es,, mien
mientra rass en ot
otra
rass cir-
cir- tos unit
unitaa rios dede cad
cadaa recu
recurso ident identific
ificad
adoo.
cunst
cu nstaancia
nciass, popor ejemplo
ejemplo en evalu evaluacion
aciones
es dede Cabe seña
señala larr que
que, en en much
muchas evalu evaluacion
aciones es,,
med
me dic
icaamen
mentos tos pa
para elel tra
trattamiento de la dia- dia- y segú
según la for formma en que se org orgaa nice la infor
infor--
betes
tes,, será neces
necesaario consid
consideraerarr un
un hor
horizo
izon n- mación de de costos, no es posible posible sepasepa rararr las
te tempo
tempora rall de
de va
varios años
años o inclus
incluso o tod
toda la ca ntidadadeses del costo un unita rioio:: por ejemplo
ejemplo,,
espera
esp erannza de vid vidaa de
de la popoblació
blación n. el costo diardia rio de
de un un paciente
paciente hospithospitaalilizza-
do pu
puede ap apa re
recer
cer com
como o un
un rubr ubro
ro glob
globaal en en
una bas
base de da datos, sin discr
discrim imiina
narr el det
det alle
130 131 132 4) Estimac
Estimación
ión de lo
loss cost
costos
os de la
lass de los costos incluid
incluidos os en éste.
éste.
alter
alternati
nativ
vas
El costeo en eva evalluación eco econ nómic

micaa com com- 5) Identif
Identificac
icación,
ión, me
medici
dición
ón y
pren
endede va varias et etap apaas:6, 8 En pr primer luga lugar, se valor
loración
ación de
de la ef
efect
ectividad
ividad
identi
id entificficaan los rereccursos que consu consum men las inin-
terv
ter vencio
encion nes
es,, que
que puepueden inclui incluirr desd
desde recu recur- Una al
Una alter
ternnativivaa pa
para comp compaara rarr la efec
efecttiv
ivii-
sos a ca cargo del sec secto torr sa
salu
ludd (me
(med dicicaamentos
mentos,, dad de de laslas alter
alternanattiv
ivaas que
que se incluy
incluyenen enen
pro
roce
ced dim
imientos
ientos mé méd dicos y qui quirrúrg
úrgicos,
icos, prue- una evaevalu luación
ación eco econó nóm micicaa es em emp ple
leaar uni-
bass de
ba de lablaborarato
torrioio,, esta
estanci
nciaa hosp
hospit itaala
larria, en-
en- dad
ades
es natnaturarales
les,, po
por ejemplo
ejemplo,, desenl
desenlaces
aces in-
tre ototros ru rubros os)), costos para para los pacien acientes tes y term
ter medios o bland blandos, os, como
como dismin
disminuciuciónón del
del
familia
miliass (ga(gastos
stos de de bolsi
bolsillo
llo,, tra
transp
nspo ortete)) o in-
in- nivell de
nive de glicemi
glicemiaa en sa sangre o red reduc
ucció
ciónn de
de
133 134 135
cluso recu recursrsos
os consum
consumid idosos en ot otros sect secto- la presió
presión n ar
arter
teria
iall en milímetros
milímetros de mercu mercu--
res,, y los costos aso
res asociad
ciados os a los desenlaces
desenlaces rio
io;; o inindic
dicad
ado ores finale
finaless (d(desesenl
enlaces
aces du durros
os))
o posi
posiblesbles ev
eventos adver adversos sos dede las
las in inte
terrven- como
co mo años años de vida vida ganad
ganados os.. Los
Los estud
estudios
ciones.
cio nes. Po Por ejemplo
ejemplo,, en en unauna evalu
evaluacióación n de quee emple
qu empleaan este tip tipoo dede desen
desenlaces
laces se hanhan
med
me dic
icaamen
mentostos pa para pacien
pacientes tes con
con síndsíndro romme deno
enom minadnado o en la litera
literattura comocomo an análisis de
coro
co ronnario ag agudo, no sólo se tend tendrá rán n en cuen
cuen-- costo-- efect
costo ctivid
ividad
ad..6
ta los costos de los fá fármacos sino sino ta también los Sin
Si n emba
embargo rgo,, el
el efefec
ectto de una una ininte
terrven-
costos de segui seguimi mien
ento to a los pacien
pacientes tes segú
según ción
ció n sobr
sobree la salu
salud d suele ser multid multidim imensio
ensio--
el estado
estado de de sasalud (e (exámenmenes es de
de lab
labora rato
torrioio,, nall, incier
na incierto y heterheterogéne
ogéneo o.12 Ademá
Además, s, to
tod
dos
consult
co nsultaas concon espe
especi ciaalist
listaas), los costos de los los desenlaces
desenlaces no son valo valorad
radosos popor las
las per
per--
eventos adver adversossos de de los medicmedicaamen mentos tos y los sona
so nass de la mismamisma maneramanera (a (algunos se pr pre -
136 137 138
costos de de tra
trattamiento en ca caso de de pr present
esentaar- fieren
fiere n más
más queque ototrosos)), lo cucuaal ha
ha mot
motivivado
ado el
se un
un nu nuevo eveneventto coro coron narioio.. desa
esarrrollo de alteralterna nattiv
ivaas com
como los años años de de
En segusegundo lugar luga r, poster
posterio iorr a la iden iden-- vidaa ajust
vid ajustaados po por ca calid
lidad
ad (A(AVAC o QA QALY
tific
ficación
ación de de los recu recursos consu consum mididos
os,, es por su nombnombre en inglés Qua uallity Adju
Adjussted LiLife
neces
ne cesaa rio medmedir las las ca ca ntid idad
adeses,, en unidunidaa- Yea
Ye ars), los cuacuale less so
son unauna me medid idaa de
de desen
desen--
20% 40 200%
des físic
f ísicaas, que
de ellos,
ellos, po
que se consu
por ejemplo
consum
ejemplo,, el núm
men de
número de
de cadcadaa un
de prproce
uno
ce--
lace en salu
solo indindic
salud
icado
d que
que per
adorr, las
permi
las gagana
mitete inco
nancia
incorrpora
nciass o pé
rarr, en un
pérd
rdid
idaas en
dimie
di mien ntos rearealilizzados, hora horass de de atenc
atenció iónn o morrtalid
mo lidad
ad y morbilid
morbilidad ad pro
produducid
cidaas po
por una
una
138 138
Capítulo 11. Ev
Evaluación
Cuello Giordano Pérez Gaxiola tecnolog
tecn
pers
ología
erson
ía méd
onaas po
médic
por dich
icaa y las
dichos
las pre
os resul
prefere
resultad
ferencia
ados.
nciass de la
os. Los
Los estu
las
estudios
En general
decisió
ecisión
general, pa
n más
para seleccion
más adecu
adecuad
seleccionar el modelo de
ado o en una
una eva
evalu
luación
ación,,
139
de este tip
ipo
o se con
conocen como
como aná
análisis
lisis de cos-
cos- se reco
recom mien
iendda consid
consideraerarr asp
aspeectos com
como la
to--utilidad.
to dad.6, 12 con
co ndició
dición n clínica
clínica de interés,
interés, la historia
historia na-
na-
tura
rall de
de la enfer
enfermemeddad
ad,, cu
cuánd
ndoo ocu
ocurrren los
Buscar eventos y si pue pueden oc ocurrir más
más de una
una ve
vez,
6) Estimac
Estimación
ión de lo
loss cost
costos
os y si los riesg
riesgos
os so
son const
constaante
ntess a lo la
largo del
result
esulta
ados esper
esperados
ados a pa parr tir de tiem
iemp po, cóm
cómo o in
inte
teract
ractúúan los pacien
pacientes
tes (p
( por
modelos
mode los de de
decisión
cisión ejemplo
ejemp lo,, si el est
estado dede sasalu
ludd de
de un
un pacien
pacientete
dep
epen
endde del estestad
ado
o de salsalud de
de ot
otros
ros,, como
como
La evi vid dencia nec necesaesarria pa para rea realilizzar una una en el caso de de enferm
enfermedades infeccios
infecciosaas), en-
en-
evalu luació
ación n eco
econó nóm mic
icaa pu puede pro proveni
venirr de de tre ot
otros asp
aspeectos.6, 8
un ensa
ensayo clín clínico
ico,, en el cua cual se rec recole
oleccte inin-
forrmació
fo mación n sobr
sobree los efe efecctos de de las
las interven
interven--
133 134 135 ciones
cio nes y los rec recu ursos co consu
nsum mid idos
os en cad cadaa 7) Int
Interpr
erpret
etac
ación
ión de lo
loss re
result
sulta
ados
estra
est rateg
tegiia y, y, más adelan adelante te,, comcompara rarr los
costos y la eficacia eficacia de de cad
cadaa al alter
tern nativ iva.
a. Sin Cuand
Cua ndo o ununa nuenueva tec tecnología se se comcompa-
embaargo
emb rgo,, es má máss usuausual emple
empleaar ev evid idenci
enciaa ra con la prác prácttic
icaa usua
usual, es proprob bable que la
prov
roven eniente
iente de múlt múltiples
iples estu
estudi dios
os (revision
(revisiones es nueeva tec
nu tecnolog
nología ía sea
sea mámás costosa
costosa y menosmenos
sistemáttic
sistemá icaas y me metaaná nálisis
lisis)), pu
pues po por lo gege- efe
fecctiva que que el com
comprad rado or, en cuy
cuyo ca caso de de -
nera
ne rall un
un único
único estu estudidioo no pro prop porci
rcioona tod toda cimos
cim os que
que éstaésta es un una estra
estrategi
tegiaa “do
“domimin nad
adaa”
la ev
evid idenci
enciaa neces
necesaaria sob sobre tod todos los desen- desen- y la reco
recome mend ndación
ación ser sería
ía no
no acepta
aceptar la nue nue-
laces de interés,interés, pa para todtodas las las alter
alterna nattiv
ivaas va tecn
tecnologología.
ía. Ah
Ahora bien, bien, si la nue
nueva alter
alter--
relev
rele vantes y pa para ra el hohorrizo
zonte
nte de tiemptiempo o re-
re- nattiv
na ivaa es menos
menos costosa
costosa y más más efeefecctiva
iva,, se
quer
qu eridido o po
por la ev evalu luació
ación n.6 con
co nvier
iertete en unauna estra
estrateg
tegia
ia “d
“domomiina
nan nte
te”” y
Para
Pa ra sin
sinteti
tetizz a r la mejor evi evid dencia disp dispo o- la decisió
decisión n ópti
óptima
ma ser seríaía acept
aceptaar o finafinancia
nciarr
136 137 138
nible
ni ble sobsobre los ef efec
ecttos de las la s intervencion
inter venciones es estaa nue
est nueva tecnolog
tecnología. ía. En estos
estos dos escena-
escena-
y estim
estimaa r los cos costostos y resultados
result ados esperadesp erados os rios, la recorecomenmend dación es ca casi pa
para el toma
toma--
de las tecn tecnologología íass que
que se eva evalú lúaa n, en la ev ev a - dor de decisio
decisiones.
nes. Si Sinn emba
embargorgo,, si la nue
nueva
luación
lu ación eco econ nómicmicaa de de tecn
tecnologología íass en sa sa lu
ludd alter
ternnativ ivaa es menenos os costosa
costosa y menos efect efecti-
es usua
usua l emple empleaa r mod mo delos de dec decision
isiones es,, va o má más costosa
costosa y más más efect
efectiv
iva,
a, la de
decisió
cisiónn
como
co mo los árb á rboles
oles de de decisio
decisiones, nes, modmodelos de de es menos
menos obvi obvia,
a, tod
toda ve vez que
que cua
cualqu
lquier
ier de
de -
Ma rko kov v, mo
modelos de de simulació
simulación n de
de ev eventos cisión queque se ado adopte genera un unos costos
costos,, ya ya
discre
disc rettos o mod modelos diná diná micos
micos,, que pe per- seaa pa
se para el sistema
sistema de de sasalud, los pacien
pacientes tes o
miten:: 1)
miten 1) sintet
sintet iza r la ev evididenencia
cia disp
dispo onible ambos.
sob
so bre efe efecctiv ivid
idad
ad de las interv inter ven encio cionneses,, En forforma grá gráfificca, estos result
resultados se pu pue -
costos y pre refer
ferencia
enciass de las las per
perso sona
nass po por los den repr
represent
esentaar en un plano plano de costo-
costo-efe feccti-
139 140 141 desen
esenlaceslaces;; 2) 2) reflejar
refleja r los posibles
posibles desenladesenla-- vidad
vid ad (v (véase figur
figura 11-1), en el cua
a 11 cual el ororigen
ces que las las pepersorson nas pu pueden exp expererim iment
entaa r represe
rep resen nta la tecn
tecnología act actual (el com omp para
ra--
y cómo
cómo las las inter
interv vencio
encion nes eva evallu adadaa s pue pue - dor) y cad cadaa cu cuadadrarannte los posibles
posibles escena-
escena-
den afecafectt a r estos
estos desendesenlaces
laces;; 3) 3) ev
eva lu luaa r el
el rios enen los cua cuales se pu puede ubicubicaar una
una nueva
nueva
imp
im pacactoto de de la incer
incerttidu
idum mbre so sobr
bree laslas con
con-- tecn
tec nolog
ología. ía. Por
Por ejemplo,
ejemplo, si la in inter
tervvenció
ención n es
20% 40 200%
clusiones
clusion
lev
le va ncia de
es del estud
estudio
de generar
genera r evid
io,, y 4)4) de
detertermin
evideencia adicion
minaa r la re-
adicionaa l pa
re -
pa ra
máss efect
má
actu
act
efectiv
ual, ésta
ivaa y má
ésta se ubic
más costosa
costosa que
ubicaará en el cuad
que la práct
cuadra ran
práctic
nte sup
icaa
supe-
inforr ma
info marr las las dedecisio
cisiones.
nes.6 rio
iorr de
dere reccho deldel pla
planono cacartesia
tesiano
no..
139 139
Difer
Dif erencia
encia en cos
costtos 140
(+)
Buscar La nu
nueva
tecnología es más
costosa
costosa y menos
menos
efectiva qu
que el
el
comparador
compar ador
(Dominada
Dominada))
Diferencia
Difer encia en
(−) (+)
efectividad
ef ectividad
La nu
nueva
tecnología es
menos
me nos costosa
costosa y
133 134 135 más efe
efec
ctiva qu
que
el compara
compara dor
(Dom inant
inante)
(−)
Figura 11-1. Plano de

de co
costo ef
efectividad.
Fue
Fu ente: Tra
Tradducido y ad
adapta
ptaddo de
de Dr
D rummond et al
al.,6 p. 55
55.
Cuand
Cua ndoo en
en una eva
evalluac
ación
ión económica
económica la nueva tecnolog
tecnología. ía. Dado
Dado que que parpartim imosos del
136 137 138
no ex
existen tecn
tecnología
ologíass dom
domininaa ntes (o
(o do
domi- sup
su puesto de de que
que los rec recursrsosos son
son limit
limitadadosos,,
nadaas), po
nad por lo general
general se ca
ca lcu
cula
la un
una relación finaancia
fin nciarr una
una nueva
nueva tecnolog
tecnología ía imp
impliclicaa des-
des-
incr
in creme
emenntal de
de costo-
costo - efe
fecctivi
ividdad, definid
definidaa plazzar los rec
pla recursrsos
os dede ot otrarass tecn
tecnología
ologíass o
así: servicios
ser vicios papara fin
finaancia
nciarr est
estaa nunueva
eva inter tervven
en--
ción
ció n. En este sentid sentido o, una
una nueva inte interrvenen--
Relaci
Relación
ón de co
costo ef
efec
ectiv
tividad
idad inc
incremen
rementa
tall ción
ció n se popodría consi
consid dera
erarr costo-
costo-efe fecctiv
ivaa si los
ben
eneficios
eficios en sa saluludd de
de la nueva
nueva interv
intervenció
ención n
ΔC
= C−C son
so n may
mayores que los be beneneficios
ficios en sa salu
ludd pe
per -
Δ E = Eii − Ejj didos
did os com
como o cons
consec ecu uen
encia
cia del
del despl
desplaazamien ien--
to de
de ot
otras in inter
terv vencio
encion nes
es..
Donde el numerad eradoror rep
represent
esentaa el costo L a dific
dificuult ad radic
radicaa en cómo cómo estimaestimarr es-es-
139 140 141 increme
incr emen ntal (o(o adiciona
adicionall) de la alter
alterna
nattiv
ivaa i tos bene
beneficios
ficios peperdi
rdiddos
os,, pu
pues po por lo gene-gene-
comp
co mpaarad
radaa con
con ununa alter
alternanattiv
ivaa j y el deno
denom mi- rall al
ra al mome
momen nto dede toma
tomarr la decisió
decisión n no se
nado
nad or la ef
efec
ecttiv
ivid
idad
ad incr
increme
emen ntal en la uniniddad con
co noce con con certe
certezza de dón dónd de sa sald
ldrá
ránn los
seleccionad
nada.a. reccursos ni quiénes
re quiénes seránserá n los pacientes
pacientes afec afec-
Estaa relación rep
Est represent
resentaa el costo adicio-
adicio- tad
ados.
os. Po
Por ello,
ello, en mucmuch hos pa pa íses se se emple
empleaa
20% 40 200%
nall que
na que es neces
una uni
unid
necesaario asu
dad adiciona
asum
adicionall de efe
mir pa
efecctivi
para obten
ivid
obtener
dad (ya sea
er
sea
un umb
umbra
present
rall (que
(que deno
esentaa el costo de
denom min
de op
inaa rem
remos
oportunid
os λ), que re
idadad dede des
re -
des--
años de vid
vida,a, ca
casos dedete
tecctados o AV AVAC) con con plazza r ot
pla ot ros prog
progra ramamass y servicios
ser vicios de sa salu
ludd
140 140
Capítulo 11. Ev
Evaluación
Cuello Giordano Pérez Gaxiola con el fin de libera
con
pa ra fina
fina ncia
liberarr los recu
nciarr la nue
nueva tec
recursrsos
tecnolog
os neces
nología.
necesaa rios
ía. Así
A sí,, una
una
el cua
cual se mo
tros en un
modi
un ran
dific
ficaa n uno
ra ngo de deter
uno o va
termin
minado
va rios pa
ado y se ca
pa rá
rám
calc
lcu
me -
ula
lan
n
141
tecn
tec nolog
ologíaía será costo
costo-- efec
ecttiv
ivaa si la relación los resultados
resultados ba bajo esta
estas nueva
nuevass concondicio
dicion nes
incr
in creme
emen ntal de
de costo efe fecctivi
ividdad increm
incremen en-- (por ejemplo,
ejemplo, en una una evaevalluación de de medic
medicaa-
tal es inferio
inferiorr a dicho
dicho umb
umbra rall, es decicirr si la mentos para para el tra rattamiento de pacien pacientes
tes con
con
Buscar R ICE<
E<λλ.6, 8 sínd
sín drom
omee corcorona narrio, se pu puede mo modidific
ficaar el
costo dede los medic
medicaamen mentos tos papara estim
estimaar cómo
cómo
influy
in fluyee dicho
dicho costo sobre sobre la relación in incre -
8) Incer
Incertidumb
tidumbrre y análisis
análisis de mentaal de
ment de costo-
costo - efe fecctiv ivid
idad)
ad),, o elel aná
a nálisis
lisis
sensibilidad de sensibilidad
sensibilidad pro prob babilíst
bilísticoico,, el cua
cual per
perm mi-
te ev
evaluluaa r de
de for
forma muc mucho más más comcomple
pletta el
La incer
incerttidumbre en eva valua
luación
ción económi
económicca efe
feccto dede la incer
incerttid idu
umbmbrre sobr sobree las
las con
con -
“se refiere
refiere al al hec
hecho de que que no po podemos sa sa- clusiones
clusion es de la eva evallu ación, pues en este
ber con con absolut
absolutaa cer certetezza cu
cuáles sonson los efe efecc- tip
ipo o de
de aná
a nálisi
lisiss de sensibilid
sensibilidad ad todos
todos los pa pa--
133 134 135 tos espeesperados de de una una intervención,
intervención, sob sobrre la rám
rá met ros son son susceptibles
susceptibles de de ser mod
modificficaa-
población obje objettivo de pacienpacientes tes que
que recib
reciben en dos alal mismo
mismo ti tiemp
empo o.13
13,, 14
el tra
trattamiento iento””,8 la cua cual está
está aso
asociciad
adaa a la in-
in-
certi
cer tidu
dum mbre en los pará paráme mettros que sir sirven de
insumo
insu mo pa para estim
estimaar las pr probababilid
bilidades
ades de de los HERRAMIENTAS PARA
HERRAMIENTAS PARA LA
eventos (p (por ejemplo
ejemplo,, el riesg riesgo o relat
relativivoo que
que EVALU
EVALUA
ACIÓN DE LA CALID
CALIDAD
AD DE
se ob obtienienee a pa partir de de una
una re revisión sistemá-
sistemá- UNA EVALU
EVALUA
ACIÓN ECONÓMICA
ECONÓMICA
tic
icaa po
por lo general
general se ex expresesaa como
como un una esti
esti- EN SALUD
mación pu puntual y su respe respectiv ivo
o interva
intervalo lo de
con
co nfia
fiannza), o relacio
relacionad nadaa concon la estr
estructura Existen diversa
Existen diversas her herraramient
mientaas pa para ev evaluluaar la
del modmodelo y los su suppuestos emple
empleadosados en su calid
lidad
ad me
metotoddológ
ológic icaa de las evevalu
luacion
aciones es eco -
constr
nst rucción.
cción.1313,, 14
nóm
nó mic
icaa s en sa
sa lulud,
d, ent re ellas
ellas la queque reún
reúne
136 137 138
L a incert
incertiduidumb mbre re deb
debee diferenciars
diferenciarsee de los criter
criterios
ios esta
est a blec
blecid idos
os popor DrDr um
umm m o n d, 8
la var
variabilid
bilidad
ad (es(es decdeciir, la respu
respuestestaa alal tra
tra-- o las her herraramient
mientaas del del Critic
Criticaa l Ap A pp rarais
isaa l
tamiento en un un paciente
paciente es específic
cífico
o) y la he he - Sk ills Prog ogra
ram
mme en espa espa ñol
ñol,,15 o alter
ltern n at i -
terogen
terog eneideidad
ad (di diferencia
ferenciass en ca ra raccter
terístic
ísticaas vass que sinte
va sintett iz
izaa n las
las dos an a nte
terrio
iorres
es..16 Pa ra
obser
bserva vables
bles de de los in indiv
divid
iduuos queque pu pueden ilustra
ilust rarr el uso de de ununa de de esta
est as heher ra
ramien
mien--
afec
fecttar la respurespuest estaa alal tra
trattamiento
miento)). El aná aná-- t a s en ununa eveva luluació
ación n eco
econónómmic icaa en sa sa lu
lud,
d,
lisiss de
lisi de sensibilid
sensibilidad ad en ev evaluluación
ación ecoecon nómic
micaa en el cuadruadro 11-1, se
o 11 se pres
presenentt a la
la aplic
aplicación
ación
pretentend de ab abord rdaar la incer
incerttididuumbrbree y en lo de la guíaguía de
de lect
lectu ra crític
cr íticaa que
que reúnreúne los
posible la heter heterogeneid
ogeneidad ad,, pe
pero no es su ob- criter
cr iterios
ios de
de DrD r u mmo mon nd,8 paparara ana
a naliz
lizaa r la
jettiv
je ivoo eva
evalluar la va varria
iabilid
bilidad
ad en la respu
respuest estaa c a lid
lidad
ad meto
metod dológ
ológic icaa del
del ar
a rt íc
ículo
ulo “C
“C osto
osto--
ind
in divid
ividu ual alal tra
trattamiento
miento..13 Efectt ivi
Efec ivid
dad del
del uso pro p rofiláct
filáctico
ico del
del facto
factorr
139 140 141
Existen
Ex isten va va riaiass al
a lter
ternnativivaas pa
pa ra
rarr rea
realilizza r estim
est imula
ulannte de
de colon
colonia iass de
de gra
granulo
nulocitos
citos en
los an análisis de sensibilidad
sensibilidad en una una evalu
evaluación
ación adultos con con leucemia
leucemia linfoblálinfoblást stic
icaa agu
ag ud a
eco
ec onónóm micicaa, ent
ent re ellos el el determ
determinístnístico
ico,, en en Colombi
C olombiaa”.17
20% 40 200%
141 141
Cu adro 11
11-1. Ejemplo de ev
de una ev
evaluación de la calidad
evaluación económica
económica en salu
salud
142
Pregu
Preg u nta Respuesta
Res puesta Observ
er vación
¿S e pl
¿Se pla nteó la l a pr
preg unta Aunque estánestán claros
claros los component
componentes de
Buscar 1. de inve
i nvess t ig aci ón en
en fo
fo rma Parcialmen
Parcialmentte la pre
preggunta
nta,, és
ésta no
no se
se pre
pressenta en
en for
forma
clara?
clara ? explícit
xplícita.
a.
Se tra
trata
ta de
de un una evalevaluación qu qu e in inc
c lu -
¿Se exa
examminan tanto
tanto lo
los
ye el
el an
análisis de
de lo
los co
costo
toss y la
la efe
efect
ctiivida d
1.1 costos
costos como los
los beneficios
b eneficios Sí
de la
las do
dos inte
interr ve
venc
nciion es qu
qu e se
se es está
tánn
del progr
programa
ama??
comp
co mpar
aran
ando
do..
¿S e co
compara rann do
dos o má
más El us
uso de
del fac
facto
torr es
estimulant
ntee de
de co
colonias de
de
1.2
1. 2 Sí
alternativ
alt ernativas
as?? granulocit
gr anulocitos
os se compar
comparaa con no usarlo
usarlo..
¿Se es
esta
tabb le ció el
el pu
punto de
de El es
estudio se
se rea
realiza de
desde la
la pe
perspe ct
ctiiva de
del
1.3
1. 3 Sí
vista de
d e la
la inve
invessti gación? sistema
sistema de
d e salud
salud colombiano.
colombiano.
136 137 138
¿S e re
¿Se rea li z ó un
una
Se es
esta
tab
bl ec en la
las al
alte
terrnativa
vass y se
se da
dan deta
deta--
2. descripción
descripci ón detallada
detallada de Sí
ll es de
de ca
cada un
u n a.
las alte
alternati
rnativ vas
as??
Aunqu e se me
Aun mencionan la las do
dos for
formas far
farma -
céuticas del fac
facttor estimulan
estimulantte de colonias
¿Se omitier
omiti eron
on alternativ
alternativaas
2.1 No de granulocit
granulocitosos disponibles en Colombia,
rell eva
re vante
ntes?
s?
sólo se
se eva
evallú a una popor se
ser de
de la
la qu
que ti
tien e
evid
videncia
encia clínica
De he
he cho, es
es el
el co
compara raddor de
d e la
la al
alte
terrnati -
¿Se co
consideró la
la al
alte
terrnativa
2.2
2. 2 Sí va de
de cl
clínica de
de us
usar el
el facto
factorr es
estimulante de de
de no
no ha
hacer na
n a d a?
colonias de granulocit
granulocitosos..
139 140 141 ¿S e es

¿Se es ta bl eci ó la
la
La ef
efectividad se
se es
esta
tab
ble ce en
en tér
términos de
de
3. efecti
efe ctividad
vidad del programa
programa Sí
las muer
muerttes evit
evitadas
adas..
o servicio
ser vicio??
¿Se rerealizó me
me diante un
un
Se rea
re alizó un
una rev
revisión de
d e la
la lilite
tera
rattura
ra,, se
se re-
re -
ensayo
ensay o clínico aleatorio
aleatorio o
3.1 Sí porttan det
por detalles del pro
protocolo y los crit criterios
mediante un una revi
revisión de
de la
la
empleados en las búsqu
búsqu edas
edas..
liter
lit eratur
atura?
a?
¿Se aclara
aclara cuáles fueron
fueron Se ap
apor ta
tann de
detatalll es de
de lo
los su
supuestotoss de
d el mo
mo -
3.2 los su
supuesto
toss y lo
los po
p o si b l es Sí delo y se
se me
me ncionan lo los po
posibl es se
sesgos en en
sesgos?
sesgos ? la revi
revisión de
de la
l a lilite
tera
rattura.
Se id
identi fific
can lo
los co
costotoss as
aso ciados a lo lo s
¿S e identificaron
identi ficaron todos los
cuatro
cuatro re
re curs
cursos os más rele
relev van
anttes
es:: 1.
1. servicios
ser vicios
4. cos tos re
r el eva
vann tes de
d e ca
ca da Sí
142 143 144 alternativ
altern ativa a?
médicos prof
profesionales
tancia hospit
esionales,, 2. paraclínicos
hospitalaria
alaria y 4.
paraclínicos,, 3.
4. medicamen
medicame ntos os..
3. es-
es -
¿Se in
incluye
yero
ron
n tanto
tanto lo
los Sólo se incluy
incluyenen costos
costos operacionales
operacionales,, por
4.1 costos
costos de capital
capital como los No ser los cost
costos os dire
dire ctos relacionados
relacionados con las
costos
costos operacionales
operacionales? ? alternativ
alt ernativaa s de comparación
comparación..
¿Se consider
considerar aron
on los cost
costos
os
Se incluye
incluye ron los principales
principales cost
costos
os desde
desde el
Sí
40
4.2 relleva
re vante
ntess se
según el
el pu
punto de
de
puntto de vista
pun vista institucional
institucional..
20% 200% vista ad
adopta tad
do?
(Co
(C onti núa...
...))
142 142
Capítulo 11. Ev
Evaluación
Cu adro 11
de una ev
11-1. Ejemplo de ev
evaluación económica
evaluación de la calidad
económica en salu
salud (Con
Conttinuación
inuación))
143
Pregu
Preg u nta Respuesta
Res puesta Observ
er vación
¿S e mi
¿Se mid iero n lo
los co
c o s to s y
Buscar consecuencias
consec uencias de manera
Los co
Los costo
toss no
no se
se rep
repor ta
tann en
en un
unidades fí
f ís i -
precisa en unidades
cas.. Las
cas Las conse
conse cuencias se repor
eporttan en pro
pro -
5. fí s ica s? (po
(po r eje
ejem pl o hoho ra s No
babilidades
babilidad es de ocurrencia
ocurrencia considerando
considerando los
de en en fer mera s , nú
nú mero de de
desenlaces incl
incluidos
uidos en el modelo
modelo..
vi s ita s de
del mé
m éd ico, aña ño s
de vida
vida ganados)
ganados)
¿Se ded escribiero

ron
ny
Las fu
fuent
nte
es se
se de
describe n aunque en en al
algunos
justificar
ustificaron
on las fuent
fuentes de
5.1 Sí rubro
ross no
no se
se ju
justifific
ca su
su us
uso, es
es el
el ca
caso dede la
la
info
forrmación so sobre el
e l us
uso de
de
fuentte usada para
fuen para los medicament
medicamentos os..
recurso
ecursoss?
136 137 138 Con la información
información disponible no es posible
posible
ident
ntii fific
car si
si se
se mi
mid en lo
los co
costo
toss as
asociados a
¿Se omitió la me
medición
dición de
cada uno de los cuatr cuatroo grupos de recurso
recursoss
5.2 algún recurso
recurso iden
identificado
tificado?
? No se
se rep
repor ta
ident
ntii fific
cados. LosLos au
auto
tore
ress sól
sólo pr
presenta
ntann la
la
¿Se justificó
justificó esta
esta decisión
d ecisión?
?
información
información de costos costos de acuerdo
acuerdo con loslos
desenlaces en el modelo modelo..
¿S e val
¿Se valo ra ro n co
con ri
r ig u - La valor
valoración
ación de los los costos
costos podría inclui
incluirr
S í,
6. ros id ad lo
lo s co
cos tos y la
l as más deta
detalll es qu
qu e ay
ayuudare
renn a di
dilucid ar la
la ri
ri -
parcialmen
par cialmentte
consecuen
cons ecuenciaciass? gurosidad
gurosidad empleada
emple ada en la medición.
medición.
¿Se verificar
verificaron on con claridad En el
el ca
caso dede la
las co conse cuencias se se me
men -
las fuent
fuentes de inf información cionan la
la s fuent
nte
es y se se ju
justifific
ca su
su us
uso. En el
el
S í,
139 140 141 6.1 (prrecios de
(p de me mercrca
a do, pre
pre--
parcialmen
par cialmentte
caso de los cost
costos
os aunque se mencionan
fere
fe renncias ded e lolos pa
paci ent
ntees o las fuent
fuentes empleadas,
emplead as, no se se verifican
verifican con
pro
rofe
fessi on a l es, ent
entre
re otros
otros)? claridad, ni
ni se
se ju
justi fific
ca su
su us
uso.
En el
el ca

Medicina Basada en La Evidencia Cuello 2da Ed

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Medicina Basada en La Evidencia Cuello 2da Ed

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Medicina basada en la evidencia

ACCESO A: REPOSITORIO DE REVISIONES SISTEMÁTICAS

Medicina basada en la evidencia

20% 40 200% BUE

Los editores han hec

SECCIÓN III Tel.: (34-91) 1317800 / Fa

BackCover e-mail: infomp@me

ISBN 978-607-8546-20-6 (versión electrónica)

616.075scdd22 Biblioteca Nacional de México

Buscar CARLOS ALBERTALBERTO O CUE

20% 40 200% Cent

XII XIII XIV

XII XIII XIV

XII XIII XIV

XII XIII XIV

XVIII XIX XX Objet

XVIII XIX XX 135

XXI XXII XXIII

20% 40 200% Tip

XXIV XXV XXVI

XXI XXII XXIII

XXIV XXV XXVI

CAPÍTULO 2. PASOS PARA LA

CAPÍTULO 1. LA PRÁCTICA BASADA

CAPÍTULO 2. PASOS PARA LA

CAPÍTULO 4. LA PRÁCTICA BASADA

CAPÍTULO 1. LA PRÁCTICA BASADA

CAPÍTULO 4. LA PRÁCTICA BASADA

EVIDENCIA. UN PANORAMA DEL “en son de guer guerra ra””, pas

CAPÍTULO 3. HISTORIA DE LA Pensa

EDUCACIÓN MÉDICA. fisi

CAPÍTULO 4. LA PRÁCTICA BASADA

20% 55 200% Figura 1-1. Limit

20% 55 200% Figura 1-2 . Modelo actualiz

20% 55 200% hay

20% 55 200% Figura 2 -1. Prioriz

20% 55 200% pon

Capítulo 2. Pasos para

MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE MI MBE

práctica basada en la evidencia

[…] Tendrendréé al que me enseñó este arte

I keep six honest ser

A mis seis criados diligentes

20% 55 200% Figura 4 -1. Clasificación de los tipos

QUÉ ENSEÑAR DENTRO en el desempeñ

Trabajar con escenarios

Sistemas de de exáxámmenes dede ha

Figura 5 -1. Curva de

Figura 5 - 3B. En alg

Evo lución Evolución Sistémica

Resección local Inj

SECCIÓN II INTRODUCCIÓN se ha defi

Pregunta clínica estru

55 56 57 DISEÑO CIENTÍFICO ECA o rev

20% 40 200% Formación

Buscar Qué daño produce

20% 40 200% La distr

20% 40 200% Estr

20% 40 200% Figura 7-2. Análisis por in

20% 40 200% Los resultados

20% 40 200% RRR = (0.49

Figura 7- 5. Ejemplo cinematogr

95%), que son

Figura 7-7. Mismo ejemploejemplo ficticio