Valledupar Marzo 29 de 2017

Señores:

CAJACOPI A.R.S ATLANTICO

Valledupar

Ref. Reclamo de viáticos

Cordial saludo,

En mi calidad de paciente renal afiliado a esa Empresa, muy respetuosamente solicito a ustedes,
se sirvan ordenar a quien corresponda, el pago de los viáticos a que tengo derecho según fallo de
tutela ordenado por el JUZGADO PRIMERO PENAL MUNICIPAL PARA LA ADOLECENCIA CON
FUNCION DE CONTROL GARANTIAS, DE VALLEDUPAR, de fecha septiembre 26 de 2011, para lo
cual estoy anexando los siguientes documentos:

 Constancia de asistencia al tratamiento de hemodiálisis, expedido por la UNIDAD RENAL

DE VALLEDUPAR, en el periodo comprendido entre el 02 de Febrero de 2017 al 28 de
Febrero de 2017-
 Cuenta de cobro correspondiente al periodo comprendido entre el 02 de Febrero de 2017
al 28 de Febrero de 2017.
 Fotocopia del contrato de transporte firmado entre el suscrito y el señor Jorge Eliecer
Guerra Tirado, encargado de mi transporte entre el corregimiento de Patillal y la ciudad de
Valledupar y viceversa, (tres veces por semana).
 Fotocopia de la tarjeta de propiedad del vehículo de placas SZA-271
 Fotocopia de la cedula de ciudadanía del señor Jorge Eliecer Guerra Tirado, encargado de
mi transporte.
 Fotocopia de cedula del suscrito
 Rut del suscrito
 Fotocopia de informe médico, (historia clínica) expedido por FRESENIUS CARE

En espera de una pronta y positiva respuesta,

Atte.

NESTOR GUILLERMO PALMERA MINDIOLA

C.C. 1.782.004 DE Valledupar
 CUENTA DE COBRO No- 63

CAJACOPI A.R.S. ATLANTICO

NIT: 890.102.044-1

DEBE A:

NESTOR GUILLERMO PALMERA MINDIOLA

C.C. No. 1.782.004 de Valledupar

Por concepto de gastos de transporte, viáticos para la realización de hemodiálisis en la

Unidad Renal de Valledupar, según lo establecido por el JUZGADO PRIMERO PENAL PARA
LA ADOLECENCIA CON FUNCION DE CONTROL GARANTIAS, DISTRITO DE VALLEDUPAR,
en resolución de fecha 26 de Septiembre de 2011, la suma de Doscientos sesenta mil
pesos ($240.000) correspondiente a 12 días de tratamiento ,comprendido entre las
fechas del 02 de febrero de 2016 al 28 de Febrero de 2016 según certificación de la
UNUDAD RENAL DE VALLEDUPAR, que se adjunta.

Son: Doscientos cuarenta mil pesos m/l.

NESTOR GUILLERMO PALMERA MINDIOLA

C.C. 1.782.004 De Valledupar

Valledupar, Marzo 29 de 2017