ESSALUD

GERENCIA DEPARTAMENTAL MOQUEGUA

INFORME DE VIAJE POR COMISIÓN DE SERVICIOS

DEL CONSIGNADO DEPENDENCIA

Hospital II Moquegua ESSALUD

DOCUMENTO
CARGO APELLIDOS Y QUE AUTORIZO DURACION VIA
NOMBRES EL VIAJE
TECNICO DE TOBALA VIZCARRA
ENFERMERIA LOURDES EVA RES-Nº 014 DEL : AL:
GDMO Terrestre
ESSALUD 2017 19-07-22 19-07-22

INFORME: Traslado de Paciente

Se recoge paciente en su domicilio y se traslada a la ciudad de Arequipa, pasando al servicio de

Imagenología del hospital de Arequipa donde es recepcionado para el procedimiento de gammagrafía
osea retornando a la ciudad de Moquegua con el paciente hasta dejarlo en su domicilio.

PACIENTE : ROSA ZAPANA BARRIENTOS

DIAGNOSTICO : OSTEOMIELITIS DE TIBIA IZQUIERDA

CHOFER : EDUARDO ROMERO

Hora de salida :

Hora de entrada :

Es todo cuanto informo para su conocimiento y demás fines.

Atentamente:

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ESSALUD
ANEXO Nº 4

SOLICITUD DE CHEQUE

A : TESORERÍA DE RED. ASISTEN MOQ.

TOBALA VIZCARRA LOURDES EVA
DE :  

FECHA : 19 DE JULIO DEL 2022

Remito a ustedes la documentación que se anexa a la presente para la autorización de pago,

emisión y firma del cheque respectivo, de acuerdo al detalle siguiente:

TOBALA VIZCARRA LOURDES EVA

A LA ORDEN DE :  
DOSCIENTOS CINCUENTA Y SEIS CON 00/100 Soles
POR LA SUMA DE :

EN PAGO DE : TRASLADO DE PACIENTE

Nº RESERVA
PRESUPUESTAL :  

CENTRO DE COSTOS : 2002000001

FONDO FINANCIERO : 08880

AUTORIZACIÓN :  

Certifico que la documentación que se acompaña está enmarcada dentro de lo establecido en la

Directiva
Nº 1 -PE-ESSALUD-2017.

           
FIRMA DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE
ESSALUD
 ANEXO Nº 7

DECLARACION JURADA

TOBALA VIZCARRA LOURDES EVA , identificado con D.N.I. Nº 04435684 funcionario o

servidor de la Gerencia MOQUEGUA , con código de Planilla Nº 5337640 en concordancia a
lo dispuesto en el literal d) del numeral 7.6.1. de la Directiva Nº 1
norma el otorgamiento y rendición de viáticos para el personal de la institución y/o para los terceros
vinculados, y de acuerdo a Ley, DECLARO BAJO JURAMENTO haber efectuado gastos ascendentes a la
suma de:
S/
. 256.00   ( DOSCIENTOS CINCUENTA Y SEIS CON 00/100 Soles),
Por concepto de gastos de movilidad y aquellos gastos no sustentados con Comprobantes de
Pago, en la Comisión de Servicios realizados en la ciudad de MOQ- AREQUIPA -MOQ. , entre los
periodos del 19/07/22 al 19/07/22 , autorizado con documento Nº
REF.S/N

       

FIRMA DEL COMISIONADO

ESSALUD
ANEXO Nº 6
RENDICION DE GASTOS

Comisionado : TOBALA VIZCARRA LOURDES EVA

Itinerario : MOQUEGUA – AREQUIPA - MOQUEGUA
Periodo : Del 19 de Julio de 2022
Autorización : REFERENCIA
Centro de Costos: 2002000001
Nº de Reserva Presupuesta:
RAZÓN SOCIAL O IMPORTE
DOCUMENTO Y COMPROBANTE DE PAGO
Nº PERSONA S/.
FECHA CLASE Nº
RESTAURANT
01 19-07-22 BOLETA DE VENTA 002971  CHICHARRONERIA LA 77.00
CUSQUEÑA

02
19-07-22 BOLETA DE VENTA 005896 HOSPEDAJE AZALEA 103.00
DECLARACION
03 19-07-22 76.00
JURADA

  A) TOTAL VIÁTICOS S/.  

256.00
05   T.U.U.A.      
  B) TOTAL T.U.U.A. S/.  

06   Boleto      
07   "      
08   "      
09   Devolución      
  C) TOTAL PASAJES S/.  

MONTO RECIBIDO S/.

TOTAL RENDICIÓN A) + B) + C) S/. 256.00
SALDO (SALDO A REEMBOLSAR) S/. 256.00 

         
FIRMA Y SELLO DEL GERENTE FIRMA DEL COMISIONADO
CARTA Nº 000 LETV -RED ASISTENCIAL DE ESSALUD 2022

Lugar y Fecha: MOQUEGUA 19 DE JULIO DEL 2022

Señor: DR. CESAR HUMBERTO NAPA VALLE

DIRECTOR DEL HOSPITAL II MOQUEGUA

Presente.-

ASUNTO: SOLICITO REEMBOLSO POR EL TRASLADO DE PACIENTE

Tengo el agrado de dirigirme a usted y en mérito a lo establecido en el numeral

7.6.10 de la Directiva Nº 01-PE-ESSALUD-2017 "Normas para el Otorgamiento y Rendición de
Pasajes, Viáticos y Asignación de Gastos por Traslado e Instalación en Es Salud dentro
del Territorio Nacional", para informarle que debido al traslado a: AREQUIPA, es que solicito
el reembolso y autorice a quien corresponda dicho pago.

Agradeciendo su gentil atención, me suscribo de usted.

V B JEFATURA LOURDES EVA TOBALA VIZCARRA

DNI 04435684