Modelos en Psicoterapia

CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA 1
Entrenamiento en Psicoterapia
MODELOS EN PSICOTERAPIA
CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS

MENDOZA
Módulo I
Modelos en Psicoterapia
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INTRODUCCIÓN
El presente paper surge principalmente de la traducción del libro de Prochaska, Norcross y Di

Clemente (2000), SYSTEMS OF PSYCHOTHERAPY1. Es esta oportuna y necesaria obra la
síntesis de un arduo trabajo de investigación de los autores que ha arrojado luz sobre la
compleja realidad actual y pasada de la psicoterapia.
A través de estas páginas el alumno tomará contacto con las más relevantes corrientes
psicoterapéuticas actuales, atendiendo en cada capítulo a la teoría de la personalidad, a la
teoría de la psicopatología, a la teoría del proceso psicoterapéutico y a los procesos de cambio,
entre las múltiples variables intervinientes en cada corriente.
El contenido en su totalidad ha sido presentado desde una visión eclética y con una
orientación dirigida a la integración teóríca.
Este trabajo cuenta además con el aporte de diversos artículos de la revista SISTEMAS
FAMILIARES 2, y contribuciones del equipo de investigación del CPP3.
LIC. FEDERICO G. RICHARD PALMERO

COORDINADOR GENERAL
LIC. GUSTAVO M. GRAÑA
RESPONSABLE DE MATERIALES
C. P. P. MENDOZA
MARZO DE 2006
1
PROCHASKA, James O. y NORCROSS, John C. (2000). Systems of psychotherapy. New York: Brooks/Cole –
Traducción al español: Equipo de Investigaciones CPP Mendoza--2001
2
Consultar vínculos online sugeridos
3
Por ejemplo: Conferencia brindada por el Lic. Fernández Escobar. Jornadas de Salud Mental de la Provincia de
Mendoza. Año 2002
INTEGRACIÓN EN PSICOTERAPIA
Marco Integrativo Inicial4
El campo de la psicoterapia ha sido fragmentado por conmociones sucesivas y ha quedado

vacilante frente a la enorme cantidad de opciones que ofrece. Hemos sido testigos de la
hiperinflación de terapias con nuevos nombres durante las tres décadas pasadas. En 1959,
Harper identificó 36 sistemas distintos de psicoterapia; en 1976, Parloff descubrió más de 130
terapias en el mercado terapéutico o, quizás más apropiadamente, la “jungla terapéutica”. En
1979, la revista TIME reportaba más de 200 terapias. Estimaciones recientes colocan el número
por encima de los 400 y creciendo. La proliferación de las terapias ha estado acompañada por
una avalancha de posturas rivales: cada sistema se propone como diferencialmente efectivo y
como el único aplicable. Quienes desarrollan nuevos sistemas usualmente reclaman de un 80
% a un 100 % de éxito, a pesar de la ausencia de resultados de investigación controlada. Una
diversidad saludable se ha deteriorado para convertirse en un caos poco saludable.
Estudiantes, practicantes, y pacientes son confrontados con la confusión, la fragmentación y el
descontento. Con tanta cantidad de sistemas terapéuticos asegurando su éxito, ¿qué teorías
deberían ser estudiadas, enseñadas, o consumidas?
El libro de algún creador de un sistema particular de terapia puede ser bastante persuasivo.
Incluso podemos encontrarnos a nosotros mismos utilizando las nuevas ideas y métodos en la
práctica mientras leemos el libro. Pero cuando nos convertimos en abogados de un enfoque
radicalmente diferente, la confusión retorna. Oír a los diferentes representantes comparar
psicoterapias hace poco por nuestra confusión, excepto confirmar la regla de que aquellos que
no acuerdan sobre asunciones básicas, a menudo están reducidos a insultarse. Nosotros
creemos que la fragmentación y confusión en psicoterapia pueden disminuir bastante por
medio de un análisis comparativo de los sistemas de psicoterapia que resalte las similitudes a
través de los sistemas, sin ocultar las diferencias esenciales.
Lo que falta en la mayoría de las tentativas integrativas, es un modelo integral, adecuado, que
provea un esquema intelectual para pensar y trabajar a través de sistemas. Más adelante en
este capítulo presentaremos un modelo integrativo que es suficientemente complejo para hacer
justicia a las complejidades de la psicoterapia, aunque lo suficientemente simple como para
reducir la confusión existente en este campo. Más que tener que trabajar con 400 teorías, el
modelo asume que hay diez procesos básicos de cambio que subyacen a los sistemas
contemporáneos de psicoterapia. El modelo, además, demuestra cómo el contenido de la
terapia puede ser reducido a cuatro niveles diferentes de funcionamiento personal.
La tabla 1.1 resume la auto-identificación teórica de más de 1000 psicólogos, psiquiatras,

asesores y trabajadores sociales de varios estudios representativos, incluyendo dos realizados
por nosotros. El criterio final de exclusión es empírico: ningún sistema fue excluido si al menos
el 1% de los profesionales de la salud mental de Norte-América lo utiliza como su orientación
teórica principal.
4
Adaptado y traducido del libro SYSTEMS OF PSYCHOTHERAPY. Prochaska, Norcross & Di Clemente, 2000.
Tabla 1.1 Orientaciones teóricas principales de los Psicoterapeutas Americanos
Orientación Psicólogos Psicólogos Psiquiatras Trabajadores Consejeros

clínicos consejeros Sociales
Adleriana 1% 2% 1% 1% 2%
Conductual 13 % 8% 1% 4% 6%
Cognitiva 24 % 11 % 1% 4% 10 %
Ecléctica- 27 % 40 % 53 % 34 % 37 %
Integrativa
Existencial- 3% 6% 1% 3% 13 %
Humanística
Gestalt 1% 2% 1% 1% 2%
Interpersonal 5% 2% 3% 1% 1%
Psicoanalítica- 18 % 12 % 35 % 33 % 11 %
Psicodinámica
Rogeriana- 1% 8% 0% 2% 8%
Centrada en el
cliente
Sistémica 4% 5% 1% 13 % 7%
Otras 3% 4% 3% 4% 3%
Fuentes: Norcross, Karg, & Prochaska (1997 a); Norcross, Strausser, & Missar (1998); Watkins, Lopez,
Campbell, & Himmell (1986).
DEFINIR LA PSICOTERAPIA
Un movimiento de apertura apropiado en un texto de psicoterapia debería ser definir a la

psicoterapia, el tema en sí. Sin embargo, ninguna definición de psicoterapia ha ganado
aceptación universal. Dependiendo de la orientación teórica de uno, la psicoterapia puede ser
conceptualizada como persuasión interpersonal, educación psicosocial, auto-cambio
profesionalmente guiado, tecnología conductual, una forma de re-parentalidad, una amistad
comprada, una variante contemporánea del chamanismo, cuidado de la salud, y muchas otras.
Como Perry London (1986) dijo, es más fácil practicar la psicoterapia que explicarla o definirla.
Desde nuestra perspectiva integrativa, una definición aceptable de psicoterapia posee varios
rasgos distintivos necesarios (Norcross, 1987 b). Primero, la definición debería operacionalizar
el fenómeno clínico en una manera relativamente concreta. Segundo, debería ser teórica y, de
ser posible, semánticamente neutral. Tercero, debería ser eventualmente consensuada, sujeta
al acuerdo y verificación por psicoterapeutas de diversas perspectivas. Y cuarto, nuestra
definición genérica debería ser, a falta de una palabra mejor, respetuosamente igualitaria. Esto
es, debería tratar a las teorías equitativamente, sin sacrificar la integridad de ningún enfoque
particular.
La elaboración de nuestra definición es la siguiente (Norcross, 1990, p. 218):
La psicoterapia es la aplicación informada e intencional de métodos clínicos y posturas

interpersonales derivadas de principios psicológicos establecidos, con el propósito de ayudar a
las personas a modificar sus conductas, cogniciones, emociones, y/u otras características
personales, en direcciones que los participantes consideren deseable.
Esta definición es evidentemente amplia, pero, sin embargo, es razonablemente equilibrada y

relativamente neutral en términos de teoría, método y formato. No hemos especificado, por
ejemplo, el número ni composición de los participantes, porque diferentes orientaciones
teóricas y clientes necesitan diferentes formatos. De un modo similar, el entrenamiento preciso
y las calificaciones de los psicoterapeutas no han sido delineados. Nosotros reconocemos los
múltiples procesos de cambio y la naturaleza multidimensional del cambio; aquí no
intentaremos delimitar los métodos o contenidos del cambio terapéutico. El requerimiento de
que los métodos sean “derivados de principios psicológicos establecidos” es suficientemente
amplio como para permitir validación clínica y/o de investigación.
La definición, además, incluye explícitamente posturas interpersonales y métodos clínicos. En

algunos sistemas de terapia, los mecanismos activos de cambio han sido construidos como una
técnica; en otros sistemas, la relación terapéutica ha sido considerada el foco y fuente principal
de cambio. Aquí, las posturas personales y las experiencias del terapeuta son colocadas en un
plano de igualdad, junto con los métodos e intervenciones. Finalmente, creemos firmemente
que cualquier actividad definida como psicoterapia debería ser conducida solo con el “propósito
de ayudar a las personas” en la consecución de objetivos mutuamente acordados. De otra
manera (aunque se le pueda rotular de psicoterapia) esto se convierte en coerción o castigo.
EL ROL DE LA TEORÍA
El término teoría tiene múltiples significados. En su uso popular, teoría es contrastada con
práctica, empirismo, o certeza. En círculos científicos, teoría es generalmente definido como un
set de declaraciones utilizadas para explicar los datos en un área particular (Marx & Goodson,
1976). En psicoterapia, una teoría (o sistema) es una perspectiva consistente sobre la conducta
humana, la psicopatología y los mecanismos de cambio terapéutico (Norcross, 1985 b). Éstas
parecen ser las cualidades necesarias, pero quizás no suficientes, de una teoría
psicoterapéutica. Las explicaciones de la personalidad y del desarrollo humano son
frecuentemente incluidas, pero, como veremos en los modelos conductuales e integrativos, no
son características de todas las teorías.
Cuando los colegas advierten que estamos revisando un texto sobre teorías psicoterapéuticas,
ocasionalmente cuestionan la utilidad de las teorías. Preguntan ¿por qué no simplemente
producen un texto sobre la práctica actual, o los hechos acumulados en psicoterapia?
Nuestra respuesta toma muchas formas, dependiendo de nuestro humor, pero es algo así: un
modo fructífero de aprender acerca de la psicoterapia es aprender lo que las mejores mentes
han dicho sobre ella, y comparar lo que han dicho. Además, la “verdad absoluta”
probablemente nunca se alcanzará en psicoterapia, a pesar de los avances impresionantes en
nuestro conocimiento, y a pesar del cuerpo creciente de investigación. En cambio, la teoría
siempre estará con nosotros para proveernos aproximaciones tentativas a “la verdad”.
Sin una teoría guía o un sistema de psicoterapia, los clínicos serían criaturas vulnerables y sin
dirección, bombardeadas con literalmente cientos de impresiones y piezas de información en
una sola sesión. ¿Qué es más importante preguntar en la primera sesión: colores preferidos,
memorias tempranas, relaciones con los padres, significados de la vida, emociones
perturbadoras, reforzadores ambientales, procesos de pensamiento, conflictos sexuales, o
alguna otra cosa? En cualquier momento dado, ¿deberíamos enfatizar, confrontar, enseñar,
modelar, apoyar, cuestionar, reestructurar, interpretar, o permanecer en silencio en la sesión
de terapia? Una teoría de psicoterapia describe el fenómeno clínico, delimita el monto de
información relevante, organiza esa información, e integra todo en un cuerpo coherente de
conocimiento que priorice nuestras conceptualizaciones y dirija nuestro tratamiento.
El modelo antropológico que posea la orientación teórica de un sistema de psicoterapia no es

meramente una cuestión filosófica. Afecta qué capacidades humanas van a ser estudiadas y
cultivadas, y cuales van a ser ignoradas y menos desarrolladas. Las intervenciones terapéuticas
inevitablemente se derivan de las concepciones subyacentes del clínico sobre la patología,
salud, realidad y procesos terapéuticos (Kazdin, 1984). Los sistemas de terapia dan cuerpo a
diferentes visiones de la vida, lo cual implica diferentes posibilidades de existencia humana
(Mecer & Winokur, 1980).
A este respecto, nosotros queremos discutir la concepción equivocada de que cualquier

psicoterapeuta que posea una orientación teórica identificable es dogmático y anticuado. Esta
concepción sugiere que los psicoterapeutas alineados con una teoría particular son incapaces
de adaptar sus prácticas a las demandas de la situación y del paciente. La confusión sobre este
tema tiene que ver con el proceso de seleccionar e identificar una orientación teórica. Una
decisión voluntaria de rotularse a uno mismo como adherente a una teoría específica no
constituye un compromiso de por vida, ni una adhesión estricta o reverencia (Norcross, 1985
b). Los buenos clínicos son flexibles, y las buenas teorías son ampliamente aplicables. Así,
vemos teorías siendo adaptadas para su uso en una variedad de contextos, y a los clínicos
tomando prestados elementos de teorías divergentes. Como Goldfried (1980) ha documentado,
la preferencia por una orientación no proscribe el uso de estrategias o intervenciones de otra.
Dicho de otro modo, el problema principal no es con los terapeutas estrechos y limitados, sino
con los terapeutas que imponen sus limitaciones a expensas de sus pacientes (Stricker, 1988).
FACTORES TERAPÉUTICOS COMUNES
A pesar de las diferencias teóricas, hay un núcleo central y reconocible de la psicoterapia. Este
núcleo distingue a ésta de otras actividades, tales como trabajar en un banco, en una granja o
hacer terapia física, y aglutina variaciones de la psicoterapia. Este núcleo está compuesto por
factores comunes o variables no específicas, comunes a todas las formas de psicoterapia y
no específicas de una terapia en particular. Estos elementos comunes no son especificados por
las teorías como siendo de importancia central, pero la investigación sugiere exactamente lo
opuesto (Lambert, 1992).
Los profesionales de la salud mental han observado durante mucho tiempo que, formas
diferentes de psicoterapia comparten elementos comunes o cuestiones centrales (Arkowitz,
1992ª; Goldfried & Newman, 1986; Thompson, 1987). Ya en 1936, Rosenzweig, notando que
todas las formas de psicoterapia tenían curas para reportar, invocó el veredicto del famoso
Pájaro Dodo, de Alicia en el país de las maravillas, “Todos han ganado, y todos deben tener un
premio”, para caracterizar los resultados en psicoterapia. Él propuso entonces, como una
explicación posible para resultados altamente equivalentes, un número de factores terapéuticos
comunes, incluyendo interpretaciones psicológicas, catarsis, y la personalidad del terapeuta. En
1940, Watson reportó los resultados de un encuentro realizado para determinar áreas de
acuerdo entre sistemas de psicoterapia (Sollod, 1981). Los participantes, incluyendo figuras tan
diversas como Rosenzweig, Adler, y Rogers, acordaron que el apoyo, la interpretación, el
insight, el cambio conductual, y una buena relación terapéutica, así como también ciertas
características del terapeuta, eran elementos comunes a los enfoques de psicoterapia exitosos
(Watson, 1940).
De hecho, la multitud de diferentes sistemas de psicoterapia, pueden todos reclamar

legítimamente algún éxito, por lo que quizás no sean tan diferentes como parecen a simple
vista. Probablemente compartan ciertas cuestiones nucleares que sean las “curativas” (aquellas
responsables por el éxito terapéutico).
Pero, como uno podría esperar, los factores comunes que han sido planteados son numerosos
y variados tanto en composición como en caracterización (Karasu, 1986; Patterson, 1989).
Diferentes autores focalizan sobre diferentes dominios o niveles del tratamiento psicosocial;
como resultado, han surgido diversas conceptualizaciones de estas cuestiones comunes.
Nuestra consideración de los factores comunes estará guiada por los resultados de un estudio
(Grencavage & Norcross, 1990) que revisó 50 publicaciones para discernir convergencias entre
factores terapéuticos comunes propuestos. En total, se propuso un número de 89 elementos
comunes. El análisis reveló que los elementos comunes más consensuados eran las
expectativas positivas de los clientes y una relación terapéutica facilitadora, cada uno de los
cuales serán discutidos luego.
EXPECTATIVAS POSITIVAS
Las expectativas son una de las variables no específicas más ampliamente debatidas y
fuertemente investigadas. Torrey (1972) describió este factor común como el “edificio
complejo” (la fe del paciente en la institución en sí, la puerta al final de la peregrinación, la
confianza en el terapeuta y en el tratamiento). Nuestra investigación computarizada acerca de
la literatura sobre el tema arrojó al menos 150 estudios que han sido conducidos para
determinar el monto de resultado terapéutico que depende de las expectativas particulares que
los pacientes tienen hacia la terapia. La hipótesis de la mayoría de estos estudios es que el
tratamiento se fortalece en la medida en que los clientes esperan que el tratamiento será
efectivo. Algunos críticos sostienen que la psicoterapia no es nada más que un proceso en el
que nosotros inducimos en nuestros clientes la expectativa de que nuestro tratamiento los
curará, y que cualquier mejoría resultante es función de las expectativas del cliente de mejorar.
¡Seguramente muchos terapeutas desearían, en días difíciles, que el proceso fuese tan simple!
La evidencia disponible sugiere que la solución no es tan simple. Los estudios están divididos
en aquellos que sostienen que las expectativas inducen en los clientes una mejoría emocional,
y en los que sostienen que las expectativas determinan el resultado por sí solas (DuPont, 1975;
Garfield, 1986; Wilkins, 1971, 1977, 1979). De los estudios que reportan los efectos de las
expectativas, virtualmente todos demuestran que las expectativas positivas y elevadas añaden
efectividad, aún a tratamientos como la desensibilización sistemática. Más de la mitad de los
resultados terapéuticos exitosos pueden ser atribuidos al hecho de que tanto el “curador” como
el paciente creen fuertemente en la efectividad del tratamiento (Roberts, Kewman, Mercier, &
Hovell, 1993).
Pero la psicoterapia no puede, desde ningún punto de vista, ser reducida solamente a los
efectos de las expectativas. Un análisis sofisticado de múltiples resultados de estudios encontró
que la psicoterapia era más efectiva que condiciones de factores no específicos bien diseñadas,
que por su parte eran más efectivas que el no tratamiento (Barker, Funk, & Houston, 1988). El
ranking para el éxito terapéutico es: psicoterapia, placebo, y control (no hacer nada o esperar).
De hecho, la psicoterapia es cerca del doble de efectiva que los tratamientos “no específicos” o
“placebo”, que buscan inducir expectativas positivas en los clientes (Grissom, 1996).
Sobre la base de las investigaciones, entonces, asumiremos que las expectativas son un
ingrediente activo en todos los sistemas de terapia. De cualquier modo, más que ser el proceso
central de cambio, las expectativas positivas son conceptualizadas como una precondición
crítica para que la terapia continúe. La mayoría de los clientes no participaría de un proceso
que les cuesta tiempo, dinero y energía, si no esperaran que el proceso los ayude. En orden de
que los clientes cooperen para ser desensibilizados, hipnotizados, o analizados, parece
razonable que la mayoría de ellos necesite esperar, al menos, alguna retribución por su
inversión. También es nuestra asunción de trabajo que los terapeutas conscientemente se
esfuerzan por cultivar esperanza y fortalecer expectativas positivas.
La investigación en psicoterapia no necesita demostrar que los tratamientos operan libres de

tales factores no específicos o comunes. El tema es demostrar que las técnicas de tratamiento
específicas tenidas en cuenta para asumir la carga del cambio de los clientes, van más allá de
los resultados que pueden ser obtenidos solamente por credibilidad (Kazdin, 1979). La
investigación necesitará definir operacionalmente el término general expectativas: En algunos
planteos, designa las expectativas de un cliente en relación con resultados positivos obtenidos
con un terapeuta particular; en otros planteos, se refiere a las expectativas de los clientes
acerca de los procedimientos de la psicoterapia, la duración del tratamiento, el rol del
terapeuta, y cuestiones relacionadas (Garfield, 1986; Tinsley, Bowman, & Ray, 1988).
RELACIÓN TERAPÉUTICA
La psicoterapia es, en el fondo, una relación interpersonal. El área de mayor convergencia

entre psicoterapeutas en sus nominaciones sobre factores comunes (Grencavage & Norcross,
1990) y en sus recomendaciones para tratamientos (Norcross, Saltzman, & Guinta, 1990), es el
desarrollo de una fuerte alianza terapéutica.
La relación terapéutica ha emergido consistentemente como uno de los determinantes

principales del éxito terapéutico. A través de varios tipos de psicoterapias, al menos el 10 % del
resultado psicoterapéutico (por qué los pacientes mejoran en psicoterapia), es debido a la
relación terapéutica (Horvath & Luborsky, 1993). Para resumir las conclusiones de una revisión
exhaustiva de la literatura sobre resultados en psicoterapia (Bergin & Lambert, 1978): La
mayor variación en los resultados terapéuticos tiene que ver con factores preexistentes del
cliente, tales como las expectativas de cambio y la severidad del desorden. La relación
terapéutica esta relacionada con la segunda mayor porción de cambio, y las variables técnicas
vienen en un distante tercer lugar.
Sin embargo, el tipo deseable y la importancia relativa de la relación terapéutica, son áreas de
controversia teórica. En un extremo del continuo, algunos sistemas de psicoterapia, como las
terapias conductistas radicales, ven la relación terapéutica entre cliente y terapeuta como
teniendo poca importancia; los procesos y contenido que deben ocurrir en terapia podrían
ocurrir igual de bien solamente con una computadora programada, sin la presencia del
terapeuta. Para estos sistemas, un terapeuta se incluye solo por razones prácticas, porque
nuestra tecnología para programar procesos terapéuticos y contenidos no está totalmente
desarrollada como para permitir al terapeuta estar ausente.
Hacia el medio del continuo, algunas escuelas de terapia, como las terapias cognitivas, ven la
relación entre el clínico y el cliente como una de las precondiciones necesarias para que la
terapia proceda. Desde este punto de vista, el cliente debe confiar y colaborar con el terapeuta
antes de ser capaz de participar en el proceso de cambio.
En el otro extremo del continuo, la Terapia Centrada en el Cliente, de Rogers, ve la relación

terapéutica como el proceso esencial que produce cambio. Como Carl Rogers (1957) ha sido
bastante articulado en sus descripciones sobre lo que él cree que son las condiciones
necesarias para una relación terapéutica, brevemente delinearemos sus criterios, para que
podamos utilizarlos para comparar sistemas sobre la naturaleza de la relación terapéutica.
1. De las dos personas en la relación, el terapeuta debe ser más congruente o

emocionalmente más saludable que el cliente
2. El terapeuta debe relacionarse de un modo genuino
3. El terapeuta debe relacionarse con una consideración positiva incondicional
4. El terapeuta debe relacionarse con una empatía adecuada
Estas (y solo éstas) condiciones son necesarias y suficientes para obtener resultados positivos,
según Rogers.
Y luego están aquellos sistemas de psicoterapia, tales como el psicoanálisis, que ven la relación
entre el terapeuta y el paciente, principalmente, como la fuente del contenido a ser examinado
en la terapia. En esta visión, la relación es importante porque trae el contenido de la terapia (la
conducta interpersonal del paciente) al consultorio mismo. Así, el contenido a cambiar puede
ser realizado durante la sesión de terapia, más que necesitar que la persona focalice en
contenidos que ocurren fuera del consultorio.
En vista de los diversos énfasis sobre el rol de la relación terapéutica en la conducción de la

psicoterapia, será necesario determinar para cada sistema de terapia si la relación es concebida
como (1) una precondición para el cambio, (2) un proceso de cambio, y/o (3) un contenido a
ser cambiado. Más aún, en cada capítulo que sigue, vamos a considerar la contribución
relativa de la relación terapéutica al éxito eventual, así como también las conductas de los
terapeutas diseñadas para facilitar tal relación.
EFECTO HAWTHORNE
Los psicólogos han conocido por años que muchas personas pueden mejorar en conductas,
tales como el rendimiento laboral, solamente como resultado de que se les preste una atención
especial. En los clásicos estudios de Hawthorne (Roethilsberger & Dickson, 1939) sobre los
efectos de una mejor iluminación sobre la productividad en una fábrica, se descubrió que los
participantes incrementaban su rendimiento como resultado solamente de participar en el
estudio y que se les prestara atención especial. Usualmente se asume que tal incremento se
debe a un aumento en la moral y la estima que la gente experimenta al haber otras personas
prestándole atención.
Un elemento común a todos los tratamientos psicosociales es que el terapeuta le presta una
atención especial al cliente. Consecuentemente, se ha asumido que la atención es uno de los
factores no específicos o comunes que impactan los resultados de la terapia. Cualquiera que ha
estado en terapia puede apreciar la gratificación que resulta del tener un profesional
competente dando atención exclusiva por una hora. Esta atención especial puede, de hecho,
afectar el curso de la terapia (incluyendo aquellos casos ocasionales en que los pacientes no
mejoran porque no quieren perder tal atención especial).
Los investigadores han encontrado frecuentemente que la atención, de hecho, conduce a

mejoras, sin importar si la atención es seguida por algún otro proceso terapéutico. Paul (1967),
por ejemplo, encontró que el 50% de los fóbicos a hablar en público, mostraron mejorías
marcadas en sus síntomas siguiendo un tratamiento con un placebo atencional dirigido a
controlar variables no específicas tales como la atención. Igualmente llamativo fue su hallazgo
de que un grupo recibiendo similar atención más terapia orientada al insight, no mostró
mejorías mayores que el grupo que recibió atención placebo solamente, mientras que un grupo
que recibió atención más desensibilización mostró mucho mayores mejoras. Aunque hubo
problemas con la imparcialidad de Paul al evaluar la terapia orientada al insight, su estudio
sugiere que la atención puede ser un poderoso factor común en la terapia.
Para ser capaces de concluir que cualquier terapia particular es más que un placebo atencional,
es necesario que la investigación incluya controles para los efectos de la atención. No es
suficiente demostrar que una terapia particular es mejor que el no tratamiento, porque la
mejora de esa terapia particular puede deberse enteramente a la atención brindada al
paciente.
Varios diseños de investigación están disponibles para medir o controlar los efectos de la
atención en psicoterapia. El diseño más popular es usar la atención placebo en grupos, como
en el estudio de Paul, donde a los sujetos control se les dio tanta atención como a los clientes
en terapia, pero no participaban en procesos diseñados para producir cambio. Un diseño
alternativo es examinar diseños que comparan la efectividad de una escuela con otra, como la
terapia psicoanalítica con la terapia cognitiva y la terapia centrada en la persona. Si un
abordaje terapéutico se desempeña mejor que otro, podemos concluir que el diferencial de
mejora es debido a algo más que simplemente atención, porque el menos efectivo de los
tratamientos incluía (y por supuesto era influido por) los efectos de la atención. De todas
formas, no sabemos hasta qué punto la terapia menos efectiva es algo más que efecto
placebo, aun cuando produzca mayores efectos que el no tratamiento. Finalmente, en tales
estudios comparativos, si ambas terapias llevan a mejorías importantes, pero ninguna terapia
es mejor que la otra, no podemos concluir que las terapias son algo más que efectos
Hawthorne, aunque se haya incluido en el estudio un control de atención placebo. Para que sea
considerado adecuado el control realizado en las evaluaciones sobre la eficacia de las
psicoterapias, los estudios deben incluir controles para el efecto Hawthorne y factores
relacionados.
OTROS ELEMENTOS COMUNES
En su clásico Persuasion and Healing5, Jerome Frank (1961; Frank & Frank, 1991) plantea que
todos los métodos psicoterapéuticos son elaboraciones y variaciones de procedimientos
antiguos de cura psicológica. Los rasgos distintivos que diferencian a una psicoterapia de otra,
sin embargo, son aquellos que reciben un énfasis especial en esta sociedad Americana
pluralista y competitiva. Por el hecho de que el prestigio y la seguridad financiera de los
psicoterapeutas dependen de que sean capaces de demostrar que sus enfoques particulares
son más exitosos que los de sus rivales, poca gloria se les ha dado tradicionalmente a la
identificación de los factores comunes o compartidos.
Frank arguye que el cambio terapéutico es predominantemente una función de factores

comunes a todos los enfoques terapéuticos. Estos factores incluyen una relación confidente y
emocionalmente cargada; un setting saludable; un esquema racional o conceptual; y un ritual
terapéutico. Otros elementos comunes consensuados incluyen un terapeuta cálido, inspirador y
socialmente reconocido; oportunidad para la catarsis; adquisición y práctica de nuevas
conductas; exploración del “mundo interno” del paciente; sugestión; y aprendizaje
interpersonal (Grencavage & Norcross, 1990). Muchos observadores ahora concluyen que
5
Traducido al castellano como “Salud y Persuasión”.
cuestiones compartidas por todas las terapias son responsables por un monto apreciable de
mejoría observable en los clientes.
Estos elementos terapéuticos comunes son tan poderosos para algunos clínicos que se han
propuesto, explícitamente, terapias de “factores comunes”. Garfield (1980, 1992), para tomar
un ejemplo prominente, encuentra los mecanismos de cambio en virtualmente todos los
enfoques; y éstos tienen que ver con la relación terapéutica, el alivio emocional, la explicación
e interpretación, el refuerzo, la desensibilización, la confrontación del problema, y el
entrenamiento en habilidades. Otros clínicos de factores comunes estructuran los
determinantes más poderosos de un modo ligeramente diferente, pero todos están
impresionados con los elementos comunes de la psicoterapia (Arkowitz, 1992ª, 1992b;
Beitman, 1986, 1992; Orlinsky & Howard, 1987; Palmer, 1980).
FACTORES ESPECÍFICOS
Al mismo tiempo, los teóricos de los factores comunes reconocen el valor de los factores únicos
(o específicos) en diferentes psicoterapias. La investigación en psicoterapia ha demostrado
efectividad diferencial de unas pocas terapias con trastornos específicos, tales como terapia de
conducta para síntomas específicos, terapia cognitiva para la depresión, y terapia sistémica
para conflictos maritales (Lambert & Bergin, 1992).
Ahora veremos los procesos de cambio (las contribuciones únicas o relativamente específicas
de un sistema de terapia).
PROCESOS DE CAMBIO
Hay, como dijimos en la introducción a este capítulo, una ciénaga en expansión de teorías
psicoterapéuticas, y una proliferación similarmente inacabable de técnicas específicas.
Consideremos el caso relativamente simple de dejar de fumar: en uno de nuestros primeros
estudios, identificamos más de 50 tratamientos formales empleados por profesionales de la
salud, y 130 técnicas diferentes utilizadas por personas que cambiaron por su cuenta para
dejar de fumar exitosamente. ¿Es que no hay un esquema de trabajo menor e inteligible con el
que examinar y comparar las psicoterapias?
El modelo Transteórico (a través de teorías) reduce el número de técnicas terapéuticas a diez

procesos básicos de cambio. Probablemente nunca alcancemos un terreno común en
cuestiones teóricas o filosóficas y, una búsqueda de elementos comunes a través de los
enfoques en el dominio de técnicas específicas, probablemente no revele mucho más que
puntos menores de similitud. Por contraste, los procesos de cambio representan un nivel medio
de abstracción entre teorías globales (tales como el psicoanálisis, conductismo y sistémica), y
técnicas específicas (tales como el análisis de los sueños, o la relajación muscular progresiva),
en donde encontramos los principales puntos de convergencia y de disputa entre sistemas de
psicoterapia. La tabla 1.2 (adaptada de Goldfried & Safran, 1986), ilustra este nivel intermedio
de abstracción representado por los procesos de cambio.
Tabla 1.2: Niveles de abstracción
Nivel Abstracción Ejemplos

Alto Esquemas teóricos Psicodinámica, Gestalt,
Conductual
Medio Procesos de cambio Aumento de conciencia, auto-

liberación, contra-
condicionamiento
Bajo Técnicas clínicas Interpretación, técnica de las dos
sillas, auto-monitoreo
Fuente: Adaptado de Goldfried & Sefran (1986).
Los procesos de cambio son las actividades abiertas y encubiertas que la gente realiza para
alterar tanto afectos como pensamientos, conductas, o relaciones, en lo relativo a un problema
particular o un patrón de vida más general. Los procesos de cambio son utilizados dentro de la
psicoterapia, sin psicoterapia, y entre sesiones de terapia. Estos procesos fueron derivados
teóricamente de un análisis comparativo de los principales sistemas de psicoterapia (Prochaska,
1979).
AUMENTO DE CONCIENCIA
Tradicionalmente, el incremento en la conciencia de un individuo, ha sido uno de los principales

procesos de cambio en psicoterapia. Aunque los programas de aumento de conciencia suenan
tan contemporáneos, terapeutas de una variedad de posturas han estado trabajando por
décadas para incrementar la conciencia de sus clientes. Comenzando con el objetivo básico de
Freud: “hacer consciente lo inconsciente”, todas las llamadas “psicoterapias verbales”
comienzan trabajando para elevar el nivel de concientización del individuo. Es adecuado que las
terapias verbales trabajen con el aumento de conciencia, ya que la conciencia frecuentemente
ha sido asumida como una característica humana que emerge con la evolución del lenguaje.
Aunque aún queda mucho por descubrir acerca de la expansión de la conciencia, algunos
aspectos de la concientización son directamente relevantes a los sistemas de psicoterapia. Con
el lenguaje y la conciencia no respondemos de un modo reflejo a la energía en un estímulo.
Así, por ejemplo, la energía mecánica de una mano golpeando nuestra espalda no hace que
reaccionemos con movimiento. En vez de eso, respondemos a la información contenida en el
estímulo, ya sea que la mano que nos toca es la de un amigo palmeándonos la espalda, un
ladrón que nos agarra por la espalda o, nuestra pareja pegándonos. En orden de responder
con efectividad, debemos procesar la información adecuada para que nos guíe en dar una
respuesta apropiada al estímulo. Las terapias que incluyen el aumento de la conciencia asumen
que lo que se incrementa es la información disponible para el individuo, para que de esta forma
pueda realizar las respuestas más efectivas frente al estímulo.
Para cada uno de los procesos de cambio, el foco del psicoterapeuta puede estar en producir
cambio al nivel de la experiencia individual o al nivel del contexto del individuo. Cuando la
información dada a los clientes está contenida en la estimulación generada por las propias
acciones y experiencias del individuo, llamamos a esto feedback. Un ejemplo del proceso de
feedback ocurrió en el caso de una mujer de mediana edad que no era conciente de lo enojada
que parecía. No podía conectar la evitación de sus hijos hacia ella, o los recientes accidentes
automovilísticos, con su enojo, porque ella seguía insistiendo que no estaba enojada para
nada. Luego de ver videotapes de ella interactuando con miembros del grupo de psicoterapia,
se sorprendió. Todo lo que pudo decir fue “¡Por Dios cuán enojada parece que estoy!”6.
6
En el caso de esta mujer, como con muchos clientes, no podemos demostrar que el modo en que nosotros
conceptualizamos el problema de la persona, es, de hecho, el modo en que las cosas realmente son. No podemos,
por ejemplo, demostrar en un modo empírico que los problemas de esta mujer se debían a sentimientos de ira que
estaban fuera de su conciencia. Sin embargo, igual puede ser útil en terapia hacer asunciones acerca de los orígenes
Cuando la información dada en terapia está contenida en la estimulación generada por eventos
ambientales, llamamos a esto educación. Un ejemplo de movimiento terapéutico debido a
educación ocurrió en el caso de un hombre mayor que estaba estresado por el hecho de que su
tiempo para lograr erecciones y alcanzar orgasmos había incrementado notablemente en los
últimos años. Se sintió aliviado cuando aprendió que esta demora era lo que Masters y Johnson
(1966) encontraron que era normal en hombres mayores.
Una de las áreas más importantes para educación y feedback en psicoterapia es la información
relativa a las estructuras cognitivas que los individuos utilizan para mantener alejada
información amenazante acerca de ellos mismos. Estas estructuras defensivas son como
anteojeras (los “anteojos color rosa”) que alguna gente utiliza para atender selectivamente sólo
a la información positiva acerca de ellos mismos y el mundo, e ignorar el ingreso de
información negativa. Las anteojeras cognitivas previenen al individuo de ser capaz de
aumentar su conciencia con feedback o educación provenientes del exterior. Por ejemplo, mi
(JOP) esposa que también es psicoterapeuta, me confrontó con la siguiente información que
me hizo dar cuenta de un set de anteojeras que yo estaba usando. Estábamos tratando de ver
si podíamos anticipar quien estaría en una lista de individuos sexualmente atractivos para el
otro. Yo estaba absolutamente seguro que mis primeros tres nombres estarían primeros en la
lista de mi esposa. Cuando dije el nombre de un amigo, mi esposa se rió y dijo que ella sabía
que yo siempre había pensado eso pero que a ella no le parecía atractivo, además, ella me dijo
que ahora estaba segura que la esposa de mi amigo estaba en mi lista. Mis dos siguientes
nombres también estuvieron mal, pero mi esposa rápidamente fue capaz de averiguar que yo
encontraba atractivas a sus esposas. Me quedé asombrado al darme cuenta de cuánto yo había
estado proyectando los últimos años, y cómo mi proyección impedía que me hiciera conciente
de las cualidades de los hombres que mi esposa encontraba atractivos.
Por el hecho de que nuestra conceptualización del aumento de conciencia focaliza en el

procesamiento de la información, parece preferible utilizar el rótulo de enfoques cognitivos más
que el de enfoques de fortalecimiento de la conciencia. El concepto de cambios en la conciencia
también es utilizado, en parte porque tiene una historia mucho más larga en psicoterapia. Aún
más importante, el término procesos cognitivos puede ser engañoso si implica que la
información procesada en terapia produce sólo una respuesta cognitiva en los clientes.
Obviamente la información en terapia es usualmente muy personal y probablemente produzca
una reacción afectiva fuerte, tanto como una respuesta cognitiva.
Esto ocurrió durante una sesión con una familia que había ingresado en terapia, en parte
porque el padrastro había golpeado a su hijastro de 16 años de edad cuando lo encontró
fumando marihuana. Durante varios años el padrastro había leído al chico material acerca de
los peligros de la bebida y las drogas, pero el chico no podía entender por qué su padrastro se
había enojado tanto con el tema. Finalmente, el padrastro reveló que él había sido alcohólico
durante diez años, y que había pasado un año en un hospital luchando para sobreponerse de
su trastorno. El padrastro dijo que había mantenido oculta esta información por el efecto que
podría producir sobre los sentimientos y acciones de su hijastro hacia él. Nosotros asumimos
que información como ésta, central en conflictos personales, siempre conlleva el potencial para
producir cambios emocionales y conductuales, tanto como cambios cognitivos.
de los problemas de los clientes. Como veremos en los casos posteriores, éstos serán descriptos en la manera que
nosotros encontramos más útil para los propósitos del tratamiento, sin asumir alguna validez última de las
interpretaciones clínicas.
¿Cómo puede nuestro aumento de conciencia sobre tal información producir cambios en
nuestras acciones o experiencias? Sin respuestas definitivas de la investigación, debemos a
veces depender de analogías que aumenten nuestro entendimiento. Si nosotros pensamos en
nuestra conciencia como si ésta fuera un rayo de luz, entonces la información no disponible es
como la oscuridad en la que nos podemos perder, podemos retroceder, o podemos ser
dirigidos sin conocer la fuente de la influencia. En la oscuridad, somos como individuos ciegos,
reconociendo que un amplio rango de estímulos puede estar influenciándonos, pero sin tener la
suficiente luz sobre el estímulo como para guiarnos más efectivamente en nuestras vidas. Por
ejemplo, sin estar conciente de cómo el envejecimiento normalmente afecta las respuestas
sexuales de los hombres, el hombre mayor no podría saber si la mejor dirección era admitir
que estaba terminado y renunciar al sexo, comer dos huevos crudos por día como afrodisíaco,
o disfrutar su habilidad presente para responder, sin tratar de vivir algún estereotipo de
sexualidad masculina.
Como veremos, muchos sistemas de psicoterapia están de acuerdo con que la gente puede
cambiar como función del aumento de conciencia. Una nueva versión de los términos
tradicionales también demostrará que estos sistemas están involucrados en el proceso de hacer
disponible información experiencial o contextual que previamente no estaba disponible para el
individuo. El desacuerdo entre algunos de estos sistemas de aumento de conciencia tiene que
ver con las técnicas concretas que son más efectivas para ayudar a la gente a procesar la
información que pueda afectarlos profundamente.
CATARSIS
La catarsis tiene una de las tradiciones más largas como proceso de cambio terapéutico. Está
bien establecido que los griegos antiguos creían que evocar emociones era uno de los mejores
modos de proveer alivio personal y mejora conductual.
Históricamente, la catarsis ha estado basada sobre un modelo hidráulico de las emociones; en

el que afectos inaceptables, tales como la ira, culpa o ansiedad, son bloqueados de la
expresión directa. El bloqueo de tales emociones resulta en una presión de los afectos
buscando alguna forma de liberación, aunque sea indirecta, como cuando la ira es expresada a
través de dolores de cabeza. Si las emociones pueden ser liberadas más directamente en
terapia, entonces su reservorio de energía se descarga, y la persona es liberada de la fuente de
sus síntomas.
En una analogía diferente, el paciente con emociones bloqueadas es visto como

emocionalmente constipado. Lo que estos pacientes necesitan para liberarse del stress es un
buen movimiento emocional. En esta analogía, la psicoterapia sirve como un enema psicológico
que permite a los pacientes hurgar sus emociones y ser libres de la lucha contra tales
sentimientos. El proceso terapéutico está dirigido a ayudar a los pacientes a quebrar sus
bloqueos emocionales. Al expresar el lado oscuro de ellos mismos en presencia de otra
persona, los individuos son presumiblemente más capaces de aceptar tales emociones como un
fenómeno natural que no necesita ser controlado tan severamente en el futuro.
Más a menudo, este proceso terapéutico se encuentra al nivel de la experiencia individual, en

el que estímulo que elicita las reacciones catárticas proviene desde dentro del individuo.
Podríamos llamar a esta forma de catarsis experiencias emocionales correctivas.
Un colega amigo me relató una experiencia catártica hace varios años cuando él estaba
tratando de ganar una lucha con la depresión. No había sido capaz de entrar en contacto con la
fuente de su depresión, así que se tomó un día libre de su trabajo para su salud mental. Solo
en su casa, puso algo de música y comenzó a expresar alguno de sus sentimientos por medio
de una forma libre de danza que él llevaba a cabo sólo cuando no había nadie más presente.
Luego de varios movimientos muy relajantes, comenzó a experimentar una ira de su niñez
hacia su padre, por estar éste siempre acosándolo. Pronto comenzó a expresar su ira intensa
rompiendo hasta hacer tirar la remera que tenía puesta. Cuando llegó su esposa el se sentía
muy aliviado, aunque ella pensó que él había enloquecido cuando vio su remera.
La creencia de que las reacciones catárticas pueden ser evocadas al observar escenas emotivas
en el ambiente se remonta al menos a los escritos de Aristóteles sobre teatro y música. En
honor de esta tradición, llamaremos a esta fuente de catarsis alivio dramático. Un paciente que
sufría de dolores de cabeza, insomnio, y otras expresiones de depresión se encontró él mismo
llorando con fuerza durante la película de Ingmar Bergman, Scenes from a Marriage7. Él
comenzó a experimentar cuán desilusionado estaba consigo mismo por haber cambiado la
posibilidad de un matrimonio satisfactorio por seguridad. Sintió que su depresión comenzaba a
desaparecer por la inspiración que sintió de Bergman para dejar su desesperanzado y
desvitalizado matrimonio.
ELECCIÓN
El rol de la elección en la producción del cambio individual se encuentra en el trasfondo de

muchos sistemas de psicoterapia. El concepto de elegir ha carecido de respeto en la
cosmovisión altamente determinista de la mayoría de los científicos. Muchos clínicos no han
discutido abiertamente los conceptos de libertad y opción para no alimentar las acusaciones de
mentalidad sensible que hacen sus críticos. Consecuentemente, veremos que muchos sistemas
de terapia parecen asumir que los clientes elegirán cambiar como resultado del tratamiento
psicológico, pero no articulan los modos por medio de los cuales los clientes podrán utilizar el
proceso de elegir. Por el hecho de que se le ha dado tan poca consideración abierta a la
elección como proceso de cambio fundamental (con la excepción de los existencialistas), es
predeciblemente difícil sugerir de qué es función la elección. Algunos teóricos sugieren que la
ección. Algunos teóricos sugieren que la elección es irreducible, porque reducir la elección a
otros eventos es avanzar en la paradoja de que dichos eventos determinan nuestra elección. La
acción humana es vista como elegida libremente, y decir que algo más determina nuestra
elección es mostrar mala fe para con nosotros mismos como seres libres. Pocos terapeutas, de
cualquier modo, aceptan una visión tan radical de la libertad con sus clientes. Usualmente
creen que muchas condiciones limitan sus elecciones.
Desde una perspectiva conductual, la elección sería una función parcial del número de
respuestas alternativas disponibles para un individuo. Si está disponible sólo una respuesta,
entonces no hay opción. Desde una perspectiva humanística, el número de respuestas
disponibles puede aumentar radicalmente si nos volvemos más concientes de las alternativas
que no habíamos considerado previamente. Así, para una variedad de sistemas terapéuticos,
un aumento en las opciones resulta de un aumento en la conciencia.
La libertad para elegir ha sido construida tradicionalmente como una respuesta humana única
hecha posible por la adquisición de la conciencia que acompaña el desarrollo del lenguaje. La
responsabilidad es la carga que acompaña al aumento de conciencia acerca de que somos
capaces de responder, de hablar por nosotros mismos. Si las opciones y la responsabilidad son
posibles por la emergencia del lenguaje y la conciencia, parece entonces natural que los
procesos terapéuticos dirigidos a volverse más libres para elegir, sean procesos verbales o
concientes.
7
“Escenas de un matrimonio”
Las opciones más fáciles en psicoterapia se derivan de un procesamiento preciso de la

información, vinculado a la concientización de las consecuencias de las alternativas
particulares. Si una mujer, por ejemplo, fuera informada que las pastillas anticonceptivas
eventualmente causan cáncer en todas las mujeres, entonces su mejor alternativa sería seguir
la información que acaba de procesar. Con las pastillas, sin embargo, como con muchas
decisiones vitales, no somos concientes de todas las consecuencias de cada opción, y las
consecuencias raramente son absolutas. En estas situaciones, no hay guías externas claras
acerca de qué es sobre lo que hay que ser más conciente, y nos vemos confrontados con la
posibilidad de elegir una alternativa que pueda ser un error terrible. Entonces nuestra habilidad
para optar es más claramente una función de nuestra habilidad para aceptar la ansiedad
inherente a tomar responsabilidad por nuestro futuro.
Un ejemplo de la así llamada ansiedad existencial se vio en una estudiante de una de mis
clases que vino a verme por los ataques de pánico que estaba teniendo desde que informó a
sus padres que estaba embarazada. Ellos insistieron en que abortara, pero ella y su pareja
querían tener al bebé. Ambos eran estudiantes, y dependían completamente del apoyo
financiero de los padres de ella, que eran ricos. Sus padres le informaron que la consecuencia
de tener al bebé sería desheredarla, porque creían que ella no terminaría sus estudios luego de
tenerlo. En 21 años, ella nunca había diferido abiertamente de sus padres, y aunque era
controlada por ellos, también se había sentido protegida siempre. Luego de unas pocas
sesiones, se volvió más conciente que sus ataques de pánico reflejaban su necesidad de optar.
Su elección básica no era si iba a sacrificar su feto por la fortuna de su familia, sino si iba a
continuar sacrificándose a ella misma.
A un nivel experiencial, entonces, un aumento en las elecciones implica que el individuo se

vuelva más conciente de nuevas alternativas, incluyendo la creación conciente de nuevas
alternativas para vivir. Este proceso, además, involucra la experimentación individual de la
ansiedad inherente a ser responsable por la alternativa que se seguirá. A este nivel experiencial
de aumentar opciones lo llamaremos un movimiento hacia la auto-liberación. Cuando los
cambios en el contexto generan más alternativas disponibles para los individuos, como por
ejemplo más trabajos disponibles para gente homosexual, llamaremos a esto un movimiento
hacia la liberación social. Los terapeutas que trabajan por tales cambios sociales usualmente
son llamados abogados.
ESTÍMULOS CONDICIONADOS
En el extremo opuesto del cambio por medio de elecciones, se encuentra el cambio generando
modificaciones en los estímulos condicionados que controlan nuestras respuestas. Se requieren
alteraciones en los estímulos condicionados cuando la conducta de un individuo es elicitada por
un estímulo condicionado clásicamente (EC), o cuando el estímulo es una ocasión discriminada
(ED) para que el individuo emita respuestas condicionadas operantemente. Cuando las
respuestas problemáticas estén condicionadas a estímulos tales, entonces ser conciente del
estímulo no producirá cambios, ni tampoco el condicionamiento puede ser superado sólo con
elegir cambiar.
Nuevamente, nosotros podemos modificar el modo en que nos comportamos frente a estímulos
particulares, o podemos modificar el ambiente para minimizar la probabilidad de ocurrencia del
estímulo. Cambiar nuestras respuestas frente al estímulo se refiere, en nuestro modelo, al
contra-condicionamiento, mientras que cambiar el contexto incluye el control de estímulos.
El contra-condicionamiento fue utilizado en el tratamiento de una mujer recién casada con

fobia a la penetración, quien respondía al acto sexual con espasmos musculares involuntarios.
Esta condición, conocida como vaginismo, impedía la penetración. Ella no quería modificar el
contexto, sino cambiar su respuesta frente a su marido. Como en la mayoría de los casos de
contra-condicionamiento, el procedimiento incluyó un acercamiento gradual al estímulo
condicionado del acto sexual, mientras experimentaba alguna respuesta, tal como la relajación
o la activación sexual, que son incompatibles con la respuesta indeseada de ansiedad y
espasmos musculares que previamente eran elicitadas por el acto sexual.
El procedimiento de control de estímulos incluye reestructurar el contexto para que se reduzca

significativamente la probabilidad de que un estímulo condicionado particular ocurra. Un
estudiante muy nervioso tenía una serie de síntomas ansiosos, incluyendo estrés considerable
cuando manejaba su auto. Siempre que su auto comenzaba a temblar mínimamente, el
estudiante también comenzaba a temblar. Él atribuía este problema particular a un episodio
atemorizante que había experimentado a comienzos de ese año, cuando un engranaje en su
auto se rompió haciendo un ruido estruendoso. No una, sino tres veces se rompió antes de que
un mecánico descubriera que la causa real era un eje torcido en el motor. Por el hecho de que
el problema parecía ser función del condicionamiento, el enfoque de contra-condicionamiento
era el tratamiento de opción. Pero de todas formas, antes de que el tratamiento comenzara, el
estudiante cambió su auto por una camioneta. Como la respuesta de ansiedad no se generalizó
a su camioneta, el joven resolvió su problema a través de su propio procedimiento de control
de estímulos.
CONTROL DE CONTINGENCIAS
Para muchos terapeutas de la conducta, es casi axiomático que la conducta se encuentra bajo
el control de las consecuencias a las que ésta lleva. Como la mayoría de nosotros ha aprendido,
si un refuerzo es contingente a una respuesta particular, entonces la probabilidad de que la
respuesta aparezca aumenta. Por el otro lado, si un castigo es contingente a una respuesta
particular, entonces disminuye la probabilidad de emisión de esa respuesta en el futuro.
Cambiando las contingencias que gobiernan nuestra conducta, cambiamos nuestros
comportamientos, incluyendo los psicopatológicos. El grado en que consecuencias particulares
controlan la conducta, es función de muchas variables, incluyendo la inmediatez, prominencia y
número de consecuencias. Desde una perspectiva humanística y cognitivo-conductual, la
valoración que el individuo haga de las consecuencias particulares es también una variable
importante que afecta el control de contingencias.
Si los cambios en un individuo se generan modificando las contingencias en el contexto,

llamamos a esto manejo de contingencias. Por ejemplo, un estudiante graduado con un
problema de “vejiga tímida” quería incrementar su habilidad para utilizar baños públicos;
además, quería más dinero para mejorar su estilo de vida. Entonces realizó un contrato
conmigo (JOP), en el que ganaría dos dólares por cada vez durante la semana que orinara en
un baño público. Estoy orgulloso en decir que en ese caso perdí dinero.
Muy raras veces los terapeutas de la conducta consideran la alternativa, pero hay importantes
modos por los cuales los individuos pueden modificar sus experiencias o respuestas a
consecuencias anticipadas, sin cambiar las consecuencias en sí. Modificar las respuestas a las
consecuencias sin cambiar las contingencias será denominado reevaluación.
Un hombre muy tímido continuaba deseando una relación con una mujer, pero evitaba
invitarlas a salir porque anticipaba que sería rechazado. Luego de varias discusiones intensivas,
comenzó a aceptar que cuando una mujer rechaza una cita, es una declaración acerca de ella y
no acerca de él. No podemos saber si es que ella está esperando a que otra persona la invite a
salir, si es que no le gustan los bigotes, si le teme a los hombres, o si es que no lo conoce lo
suficiente (simplemente no sabemos qué es lo que su negativa dice acerca de él). Luego de
reevaluar cómo él podía interpretar el ser rechazado en una cita, el paciente comenzó a invitar
a salir a mujeres, aún siendo rechazado en su primera invitación.
INTEGRACIÓN INICIAL DE LOS PROCESOS DE CAMBIO
Se presenta un resumen de los procesos básicos de cambio en la tabla 1.3. Los procesos de
aumento de conciencia, catarsis y de elección representan el corazón de las psicoterapias
tradicionales verbales o de concientización, incluyendo las tradiciones psicoanalítica y
humanística. Estas escuelas focalizan principalmente sobre los aspectos subjetivos del individuo
(los procesos que ocurren dentro de la piel del organismo). Esta perspectiva individual ve gran
potencial en el cambio dirigido al interior, que puede contrarrestar algunas de las presiones
externas del ambiente.
Los procesos de estímulo condicionado y control de contingencias representan el núcleo de las

psicoterapias de acción o conductuales, incluyendo aquellas en las tradiciones conductual y
sistémica. Estas escuelas focalizan principalmente sobre las fuerzas externas y ambientales que
establecen límites al potencial individual para el cambio dirigido al interior. Es lo que los
existencialistas llamarían el nivel más objetivo del organismo.
Nuestro modelo integrativo y transteórico sugiere que focalizar solamente sobre los procesos
de concientización tales como el aumento de conciencia, catarsis y elección, es actuar como si
la dirección hacia lo interno fuese todo el panorama, y sería ignorar los límites genuinos que al
ambiente puede establecer para el cambio individual. Por otro lado, el énfasis en la acción y en
los proceso más objetivos, ambientales, selectivamente ignora el potencial para el cambio
subjetivo que poseen los individuos. Un modelo integrativo sostiene que una síntesis de los
procesos de acción y de concientización provee una mirada más balanceada que se mueve a lo
largo de dimensiones continuas desde el control interno al control externo, desde el
funcionamiento subjetivo al objetivo, y desde los cambios auto-iniciados, a los cambios
inducidos por el ambiente. Estas dimensiones continuas proporcionan un panorama más
completo de los individuos, aceptando su potencial para el cambio interno mientras reconoce
los límites que el ambiente y las contingencias pueden establecer a tales cambios.
Tabla 1.3 Procesos de cambio a niveles experienciales y ambientales.
Procesos de Nivel experiencial Nivel ambiental

cambio
Terapias de Aumento de Feedback Educación
concientización conciencia
Experiencia Alivio dramático
Catarsis emocional correctiva
Elección Auto liberación Liberación social
Terapias de Estímulos Contra- Control de estímulos

acción condicionados condicionamiento
Manejo de
Control de Reevaluación contingencias
contingencias
CONTENIDO TERAPÉUTICO
Los procesos de cambio son las contribuciones distintivas de un sistema de psicoterapia. El

contenido a ser cambiado en cualquier terapia particular es principalmente un derivado de la
teoría de personalidad y psicopatología de ese sistema. Muchos libros con el propósito de
focalizar sobre la psicoterapia frecuentemente confunden el contenido y los procesos, y
terminan examinando el contenido de la terapia, con poca explicación acerca de los procesos.
Como consecuencia, realmente son libros sobre teorías de personalidad, más que teorías de
psicoterapia.
La distinción entre procesos y contenido en psicoterapia es fundamental (Held, 1991). Como

veremos, los sistemas de psicoterapia que carecen de teorías de personalidad son
principalmente teorías sobre procesos, y poseen pocos conceptos predeterminados acerca del
contenido de la terapia. Las teorías conductual, ecléctica, sistémica, y centrada en la solución,
intentan capitalizar los aspectos únicos de cada caso, restringiendo las imposiciones del
contenido formal (Held, 1991). Otros sistemas, como el adleriano, el existencial, y las terapias
de sensibilización cultural, que adoptan procesos de cambio de otros sistemas de terapia,
tendrán cosas para decir principalmente acerca del contenido de la terapia. Muchos sistemas de
terapia difieren principalmente en el contenido, mientras que acuerdan sobre los procesos de
cambio. Para decirlo con otras palabras, las teorías de personalidad y psicopatología nos dicen
qué necesita ser cambiado; las teorías de los procesos nos dicen cómo ocurre el cambio
(Arkowitz, 1989).
Por el hecho de que los sistemas de psicoterapia tienen muchas más diferencias en lo que
respecta al contenido de la terapia, es mucho más difícil aportar algún orden e integración en
este campo tan fragmentado. Una guía refrescante es el modelo comparativo entre teorías de
personalidad de Maddi (1972, 1996). Hemos adaptado parte del modelo de Maddi para
sintetizar y priorizar el vasto campo de los contenidos en psicoterapia.
En términos de Maddi (1972, 1996), la mayoría de los sistemas de terapia asumen una mirada
conflictiva de la personalidad y la psicopatología. Las teorías orientadas al conflicto difieren en
el nivel del funcionamiento de la personalidad en el que focalizan. Algunos ven los problemas
personales como el resultado de conflictos dentro del individuo. Maddi llama a esto conflictos
intrapsíquicos, pero nosotros utilizaremos el término conflictos intrapersonales, indicando que
los conflictos son entre fuerzas dentro de la persona, como por ejemplo un conflicto entre
deseos de ser independiente y el miedo de dejar el hogar. Otras teorías focalizan sobre los
conflictos interpersonales en la personalidad, tal como los desacuerdos crónicos entre una
mujer que gusta de ahorrar dinero y su marido quien gusta de gastarlo. Otro grupo de teorías
focaliza principalmente sobre los conflictos que ocurren entre un individuo y la sociedad.
Llamaremos a éstos conflictos individuo-sociedad; un ejemplo es la tensión de un individuo que
quiere vivir una vida abiertamente gay, pero tiene miedo del ostracismo que pueda resultar de
la desconfianza social hacia la homosexualidad. Finalmente, un número cada vez mayor de
terapias está preocupado en ayudar a los individuos a ir más allá de los conflictos, hacia la
plenitud o realización.
En nuestro modelo integrativo, asumimos que los diferentes grupos de clientes tienen
disfunciones que provienen de conflictos a diferentes niveles de funcionamiento de la
personalidad. Algunos pacientes expresan conflictos intrapersonales, otros evidencian conflictos
interpersonales, y otros están en conflicto con la sociedad. Algunos clientes han resuelto sus
conflictos principales y han vuelto a psicoterapia con inquietudes relativas a cómo pueden crear
mejor una existencia más plena y realizada.
Debido a que diferentes pacientes tienen problemas a diferentes niveles de funcionamiento,

compararemos los sistemas de psicoterapia y determinaremos cómo cada uno conceptualizaría
y trataría los problemas que más comúnmente ocurren a cada nivel de desarrollo y de conflicto.
A un nivel intrapersonal, examinaremos el enfoque de cada terapia en relación con los
conflictos sobre la ansiedad y las defensas, la autoestima, y la responsabilidad personal. A un
nivel interpersonal, consideraremos los problemas con la intimidad y la sexualidad,
comunicación, hostilidad, y control interpersonal. A un nivel individuo-sociedad, compararemos
sus perspectivas sobre el ajuste versus la trascendencia y el control de impulsos. Al nivel de la
trascendencia de los conflictos hacia la realización y plenitud personal, examinaremos los
enfoques terapéuticos sobre las cuestiones fundamentales del significado de la vida y la
persona ideal que emergería de una terapia exitosa. La tabla 1.4 resume los contenidos
terapéuticos más comunes que ocurren a diferentes niveles de personalidad.
Abundan diferencias genuinas sobre si un problema particular, como una adicción, o un

trastorno sexual o familiar son preferentemente conceptualizados como conflictos intra o
interpersonales, y esperamos desacuerdos sobre nuestra asignación de los problemas a un
nivel particular de funcionamiento de la personalidad. También reconocemos que cualquier
teoría viable de la personalidad puede reducir todos los problemas a un solo nivel de
funcionamiento que la teoría asuma como crítico para la personalidad. Por ejemplo, una teoría
intrapersonal de la personalidad puede presentar un caso convincente en que los trastornos
sexuales se deban principalmente a conflictos dentro del individuo, tales como conflictos entre
deseo sexual y ansiedad por el desempeño. Por contraste, una teoría individuo-social podría
citar un argumento coherente de que los desordenes sexuales se deben principalmente a las
tensiones inevitables entre los deseos sexuales individuales y las prohibiciones sexuales de la
sociedad. Nuestra asunción integrativa es que un análisis comparativo de las terapias
demostrará que los sistemas particulares han sido especialmente efectivos en conceptualizar y
tratar los problemas relativos al nivel de personalidad de su teoría.
Al comparar sistemas de psicoterapia, descubriremos también que un nivel de teoría de

personalidad determina fuertemente el número de personas en el consultorio y el foco de la
transacción terapéutica. Si una teoría focaliza en el nivel intrapersonal de funcionamiento, es
mucho más probable que trabaje solamente con un individuo, porque el supuesto es que el
problema básico yace dentro del individuo. Si una teoría se concentra en el nivel interpersonal,
por el otro lado, es más probable que involucre dos o más personas en conflicto, como por
ejemplo un marido y su esposa u otros miembros de la familia. Las terapias que focalizan sobre
conflictos individuo-sociales trabajarán para cambiar al individuo, si los valores del terapeuta
están del lado de la sociedad. Por ejemplo, al trabajar con un pedofílico que no tenga conflictos
internos sobre tener relaciones sexuales con niños, un terapeuta trabajaría para cambiar al
individuo, asumiendo que los valores del terapeuta convergen con los valores de la sociedad,
en lo inaceptable de su conducta sexual. De cualquier modo, si los valores del terapeuta se
encuentran del lado del individuo en un conflicto particular, como por ejemplo una persona gay
buscando liberarse para ser abiertamente homosexual, es probable que el terapeuta trabaje
con o apoye a movimientos que estén trabajando para cambiar la sociedad. Al comparar
terapias, entonces, examinaremos qué niveles de funcionamiento de la personalidad enfatizan,
y si tal énfasis conduce a trabajar principalmente con el individuo solamente, con dos o más
individuos juntos, o con grupos que buscan cambiar la sociedad.
Tabla 1.4 Contenidos terapéuticos a diferentes niveles de la personalidad
Nivel de la personalidad Contenido terapéutico

1- Conflictos intrapersonales a. Ansiedades y defensas
b. Problemas de autoestima
c. Responsabilidad personal
2- Conflictos interpersonales a. Intimidad y sexualidad
b. Comunicación
c. Hostilidad
d. Control de otras personas
3- Conflictos individuo sociales a. Ajuste versus trascendencia
b. Control de impulsos
4- Más allá de los conflictos, hacia la a. Significado de la vida
plenitud b. La persona ideal
TRAUMA SOCIAL: UNA COMPRENSIÓN DESDE LA SALUD MENTAL
COMPRENSIÓN Y ALGO MÁS:

ALGUNOS INDICADORES PARA POSIBLES PROPUESTAS 8
Al encontrarme por primera vez con el título que llevaría la mesa de trabajo, pensé en tres
posibilidades de abordaje de la temática planteada en dicho título. Una posibilidad consistía en
intentar mostrar los circuitos cruciales de la problemática social de nuestro país desde algún
marco teórico en particular. Una segunda opción era intentar mostrar como la crisis socio-
económica afecta la salud mental de las personas, y brindar estrategias terapéuticas específicas
de abordaje de tal problemática. Finalmente, la tercer posibilidad en que pensé fue en mostrar
cómo la crisis argentina ha impactado en las organizaciones responsables de prestar servicios
en salud mental, cómo ha desnudado falencias antiquísimas de nuestra práctica terapéutica y
cómo, a la vez, nos ha marcado pautas de trabajo para el futuro.
Me incliné por esta última, por considerar que hablamos bastante poco de la viabilidad que los
contextos le brindan a nuestro quehacer, siendo que es una variable que afecta directamente la
posibilidad de que la población que recibe o precisa psicoterapia se vea beneficiada por ésta
última en alguna dirección.
Ahora bien, ¿por qué esto de “... y algo más? Algunos indicadores para posibles propuestas”?
Porque desgraciadamente es notoria nuestra capacidad para realizar análisis descriptivos y
explicativos de patrones problemáticos, a veces en desmedro de nuestra habilidad para
proponer soluciones en términos concretos y viables. Y que podamos realizar esto último
(proponer soluciones) está directamente relacionado con que aumentemos nuestra capacidad
de modificación de situaciones que nos disgustan, y a la vez, que podamos hacerlo en forma
precisa nos permite abandonar el campo meramente descriptivo-explicativo (absolutamente
necesario aunque generalmente no suficiente) para entrar en terrenos de cambio; nos permite
que nuestras buenas intenciones como agentes de salud, asuman la forma de objetivos y no de
meros deseos bienintencionados.
Si focalizamos en la manera en que nuestras organizaciones de salud mental funcionan,

veremos el mismo patrón: Un exceso de actividades analíticas (en el sentido coloquial del
término) en desmedro de una discusión seria y sistemática que intente lograr un consenso bien
fundamentado empíricamente acerca de qué sirve, hecho por quién, para qué problema de qué
paciente, en qué momento, en cuál contexto y con qué recursos organizacionales.
Y en estos tiempos cometeríamos un error grande si al pensar en técnicas, procedimientos,

tratamientos, etc., no lo hacemos desde el punto de vista de su factibilidad organizacional; esto
implica tener en cuenta factores como: capacitación de la gente, costo, accesibilidad del
producto o servicio, la percepción de la gente, etc. Esto es, no tiene ningún sentido que uno
coloque terapeutas sistémicos, cognitivos, psicodinámicos o lo que fuere, si no está formado un
sistema de admisión y flujo organizativo que haga uso de las habilidades específicas de los
terapeutas en cuestión. Es decir, no sólo es importante detectar qué procedimientos
terapéuticos son los pertinentes en qué casos, sino que factores organizacionales hacen posible
qué procedimientos terapéuticos.
8
Desgrabado y adaptado de la Conferencia homónima brindada por el Lic. Fernández Escobar. Jornadas de Salud
Mental de la Provincia de Mendoza. Año 2002.
Si bien esto ha sido siempre importante, hoy es prácticamente crucial. La limitación económica
creciente ha reducido el precio global de los programas de salud mental en los últimos diez
años a un cuarto de lo que era. Esto ha tenido un impacto tremendo sobre los servicios en la
Argentina (y por consiguiente en la población destinataria de dichos servicios). Gran parte de
ese impacto es negativo, existen menos recursos para todos. Por contrapartida esto ha
revalorizado el valor de la eficiencia organizacional y eficiencia en psicoterapia. Por dar un
ejemplo del primer mundo y en otros terrenos de la ciencia, en el año 2000 el premio a la
innovación tecnológica más importante que se da en Estados Unidos se dio a un grupo de
personas que inventó un vehículo espacial de investigación que llegó hasta Marte. ¿Por qué?
Porque consiguieron que dicho vehículo que funciona muy bien, llegara a Marte con un costo
de 200 millones de dólares, que para estos proyectos es muy poco dinero. Es decir, el primer
prodigio de la ingeniería de este nuevo siglo no fue poner un vehículo en Marte, sino que eso
fuera posible a un costo de 200 millones de dólares.
Volviendo al terreno de los servicios de salud mental, hoy podemos observar claramente que la
mayor parte de ellos tiene serios problemas. Una de las principales razones para esto es que
sus demandas se han visto incrementadas pero sus recursos no. Si uno piensa en los trastornos
en salud mental que más han crecido en los últimos años notará que hoy existe una población
relacionada con trastornos adictivos, de conducta y de personalidad que hace 15 años no
existía. Y esto no es un problema menor, ya que la efectividad de la psicoterapia en todos
estos casos va de regular en el mejor de los casos, a nula en los peores.
Esta sola situación, deja nuestros servicios en una situación complicada, porque con menos
recursos que antaño hay que atender mucha más gente con una problemática que, en
promedio, ha crecido en complejidad. A la vez, esto impacta y se siente en los profesionales
terapeutas, y esto es algo que no deberíamos desatender; porque en cualquier trabajo si la
gente no se siente cómoda, el resultado es malo, pero en este trabajo más, por el rol que
cumple el terapeuta frente a un paciente.
Si bien en este terreno, mucho de responsabilidad se la lleva la crisis del país, decíamos al
comenzar que dicha crisis ha desnudado falencias crónicas de la psicoterapia. Y esa sí es
nuestra responsabilidad y lo ha sido siempre. Una de ellas es la existencia exagerada de
modelos. Las últimas investigaciones de la década del ’90 mostraban que existían más de 400
modelos en psicoterapia en ese momento. Pensémoslo de esta manera: si existieran más de
400 maneras de sacarse una muela, ¿cómo alguien (ni un profesional ni mucho menos un
usuario) podría saber cuándo conviene hacerlo de tal o cual manera? ¿Cómo podríamos saber a
qué dentista concurrir? ¿Cómo podríamos saber si está realizando lo correcto o lo mejor que se
puede realizar en este caso? La terapia tiene una gran crisis de credibilidad en la actualidad en
parte por que existen demasiados modelos, y si no conseguimos definir cuáles son los mejores
procedimientos, nuestro campo se verá seriamente perjudicado. Entonces no tendrá (ni tiene
ya) mucho sentido pensar si lo sistémico es mejor que lo cognitivo o lo cognitivo mejor que lo
psicoanalítico, etc.
Otra de las grandes responsabilidades que nos tocan a nosotros, y especialmente en este país,
es la ausencia absoluta de investigación seria. Ni producida por nosotros, ni importada del
extranjero. Y me refiero especialmente a la investigación acerca de los resultados de nuestros
procedimientos. Ni siquiera tenemos una idea concreta de qué quiere decir exactamente
resultado y cómo se hace o se intenta hacer para medirlos. De hecho cuándo alguien se anima
a plantear en nuestros servicios, si alguien sabe si lo que se está haciendo da resultado, lo
solemos mirar como a alguien que corrompe la “verdadera” esencia de la psicoterapia,
introduciendo indicadores propios de un gerente financiero.
Por suerte es mucho lo que se ha realizado en las últimas décadas para tratar de evaluar
resultados en psicoterapia en diversos lugares del mundo, y en los últimos años esto ha llegado
a nuestro país gracias a intentos de algunos particulares. Bien, entonces ¿cómo se definen los
resultados en psicoterapia hoy? Mejor aún, ¿Cómo definiríamos la obtención de resultados en la
prestación de servicios en salud mental?
Tanto en asistencia psiquiátrica como en asistencia psicosocial es importante distinguir entre

eficacia, efectividad y eficiencia. En líneas generales, la eficacia se refiere a la capacidad
(probada en condiciones experimentales de laboratorio) de un procedimiento de producir
ciertos cambios. La efectividad se refiere a cómo funciona ese procedimiento en la práctica
real, lo que es muy diferente, y la eficiencia hace alusión a la relación costo-beneficio.
En la práctica de los servicios de salud mental, la cuestión de la eficacia no es tan relevante

como los otros parámetros; más bien es importante en la discusión académica acerca de qué
procedimiento es más indicado y esto generalmente se resuelve mediante la investigación con
grupos diferentes, elegidos al azar y mediante terapia manualizada. En términos de efectividad
y eficiencia, lo primero para establecerlas es un método para medirlas aun cuando sea malo,
porque esto es mejor que no tener ninguna medida.
La medición de estos parámetros es algo que preocupa hoy a muchísima gente, porque en
verdad no es tan sencillo. Por ejemplo, no es lo mismo preguntarle a un paciente sobre su
mejoría que preguntarle al profesional. No es lo mismo que preguntarle a un familiar y no es lo
mismo que lo que surgiría en un test objetivo. Hay cierta correlación entre estos puntos de
vista pero muchas veces hay diferencias. Y esto es muy importante porque si nos decidiéramos
a medir resultados (lo que sería ya un gran avance) lo próximo que habría que discutir es
resultados medidos por quién. Porque si no, uno puede no estar comparando cosas
equivalentes.
En la actualidad, existen cuatro criterios importantes y no excluyentes para medir resultados,

que suelen interactuar entre ellos. El primero es disminución sintomática. El segundo es el
impacto general, por ejemplo, si trabajamos con esquizofrénicos y el paciente puede ir a
trabajar o puede cumplir con el tratamiento farmacológico, claramente hay una mejoría. No es
que haya mejorado un síntoma en particular, sino que mejoró su capacidad de algo. Un tercer
indicador es la tasa de recidivismo o recaídas. Por ejemplo si se tuviera que medir la
psicoterapia para adictos por la cantidad de personas que dejan la droga definitivamente,
estaríamos obligados a prohibir la psicoterapia. Pero uno puede medir con qué intensidad sigue
drogándose y en qué lapso de intervalo entre período y período. Entonces se toman criterios de
enfermedad crónica. El impacto de la intervención no se mide aquí por la cura o remisión, sino
por el achicamiento del episodio. Y el cuarto indicador es el gasto médico asociado. Infinidad
de investigaciones alrededor del mundo muestran contundentemente que la gente con menos
salud mental es la que más se enferma y viceversa, y por lo tanto es la que más utiliza los
sistemas de salud general. Al impactar en el aspecto psicológico psiquiátrico producimos en
consecuencia disminución en el consumo, utilización y resultados en el sistema de salud
general.
Estos son cuatro modos diferentes de medir. Y es muy importante realizarlo al menos en
alguno de ellos, porque aunque suene poco agradable para muchos, tanto en el ámbito privado
como en el estatal, tenemos que dar cuenta al público de lo que hacemos porque si no,
estamos utilizando y consumiendo recursos (económicos entre otros) no se sabe a cambio de
qué. Y si hoy queremos utilizar recursos sociales no importan de donde vengan, tenemos que
explicar en qué los gastamos. Y esto también es nuestra responsabilidad como agentes de
salud y nos cuesta mucho entenderlo: que nuestra convicción personal de que se está
gastando bien, no quiere decir que se lo podamos mostrar a alguien, y que mientras no se lo
podamos mostrar a nadie, es menos probable que se brinde a los servicios de psicoterapia el
recurso que necesita, porque dichos recursos han dejado de ser un tema privado para pasar a
ser un tema público.
Hasta aquí los indicadores mencionados en el título. ¿Qué podemos hacer frente a toda esta
situación? Mi opinión personal está basada en la creencia de que hay que construir para dentro
de diez años. Eso implica recertificar nuestra profesión. Unirse en la defensa, no ya de tal o
cual modelo, sino de procedimientos de buena calidad, hayan sido probados por quien hayan
sido probados. Esto implica una orientación hacia un cierto eclecticismo técnico que nos haga
más amantes de los resultados que de los modelos (En países como Estados Unidos, para dar
un ejemplo, el número de terapeutas eclécticos basados en evidencia, supera el 60%).
Desde ahí desarrollar la educación de un profesional nuevo. Alguien dijo alguna vez que un
psicólogo es una persona “mucho más culta que útil” y también se escucha esto de que los
terapeutas “sabemos explicar casi todo y cambiar casi nada”. El lenguaje que hoy impera en las
Universidades de nuestro país está absolutamente divorciado de las necesidades del campo
asistencial. Si esto continúa siendo así, la posibilidad más concreta es que se psiquiatrice en
demasía. Creo que parte de nuestra responsabilidad es evitar que eso pase. Y esto no tiene
nada que ver con abjurar de las pastillas, que por otra parte, son sumamente útiles,
importantes y necesarias en muchos casos. Ahora bien, aun en los casos en que son
necesarias, alguien las tiene que dar, alguien las tiene que significar y alguien tiene que ver
que resultados produce todo eso. Por otra parte va a haber millones de casos que no tengan
nada que ver con pastillas.
Otra cosa que creo que será muy importante en un futuro muy próximo, es tener en cuenta
que las habilidades clínicas probablemente no se desarrollen en el campo de la terapia
estrictamente ni en un consultorio. Se van a desarrollar en el ámbito de las organizaciones. En
nuestra sociedad actual, cualquier persona que va a la escuela o que trabaja, está en una
institución que cambia todos los días. Si las personas no se adaptan a dichos cambios, desde
un punto de vista individual la persona sufre; y desde un punto de vista social, la organización
se resiente y fracasa. De esta forma, si hay un lugar importante en donde nosotros podemos
aplicar nuestras habilidades en el futuro es en ayudar a la gente y a las organizaciones a
continuar con los cambios en forma satisfactoria y sin resentirse. El consultorio será cada vez
menos es lugar en donde la gente se queje por sus dificultades cotidianas, porque cada vez
habrá menos espacio social para eso.
Y esto hay que tenerlo muy en cuenta para lo formación de profesionales a futuro. Existen un
conjunto bastante grande de habilidades que provienen del campo de la psicología
organizacional y de la psicoterapia en todas sus vertientes, que no estamos utilizando. Esto es
una mina riquísima que no estamos aprovechando, por un lado porque nosotros no hemos
hecho lo necesario para desarrollarlo y por otro, porque de parte de las organizaciones
tampoco tienen claridad con respecto a cómo son.
En lo que respecta al terapeuta privado que atiende a sus pacientes particulares, va a ser una
posibilidad cada vez menos asequible para los futuros terapeutas. Todavía quedarán algunas
personas que podrán pagar por terapia privada, pero cada vez serán menos y con menos
recursos. Creo que serán bastante selectivos con lo que busquen y también vamos a tener que
estar preparados para brindarles un buen servicio. El resto de la población, la gran mayoría,
accederá a procedimientos y servicios en salud mental que se dirigen hacia un proceso
industrial, en donde habrá más acuerdos basados en la evidencia.
La intención final de esta pequeña disertación, quizá sea el deseo personal de que (al igual que
ha sucedido con mucho éxito en otros lugares del mundo), los terapeutas nos tomemos en
serio la responsabilidad de que la psicoterapia y los procedimientos y habilidades
psicoterapéuticas muestren, a partir de nuestro acuerdo y de la consecución de resultados
probados, el rol protagónico que muchos tenemos la convicción personal que debe tener; de
forma tal que dicha convicción deje de ser opinable y pase a ser evidencia pública. En beneficio
de nuestra profesión y de nuestros pacientes, teniendo en cuenta que ambos se retroalimentan
recíprocamente.
EFECTIVIDAD EN PSICOTERAPIA9
Hace un par de años descubrí que actualmente hay tres modelos de terapia que se centran en
la recuperación de hechos traumáticos reprimidos, el primero postula que los traumas
ocurrieron en la infancia, generalmente por abusos de un progenitor o familiar. El segundo que
ocurrieron en vidas pasa y el tercero, que se deben a que el individuo fue raptado por seres
extraterrestres provenientes de platillos voladores.
Todos dicen ser eficaces. ¿Lo son? Es difícil saberlo. Probablemente sí hasta cierto punto, por lo
que sabemos sobre otras terapias. ¿Son más o menos eficaces que, por ejemplo, la terapia
familiar estructural? No se sabe, y por ende es materia opinable. Esto no parece ser demasiado
bueno ni para el público ni para los profesionales.
En los últimos treinta años se han hecho múltiples esfuerzos por fundar esas opiniones en
evidencias suficientemente sólidas como para que pasen a ser generalizaciones válidas.
Necesitamos más esfuerzos de ese tipo si queremos sobrevivir como profesión.
Una de las razones para ello es que hemos pasado de la escasez a la abundancia. Si hay un
solo médico en 2000 Km a la redonda, nadie va a preguntar si es bueno o malo ni le va a hacer
un juicio por mala praxis, se recurre al que hay y se agradece que exista. La situación cambia
cuando hay muchos. Entonces, es posible y necesario distinguir a los competentes de los
incompetentes y eso quiere decir los que obtienen buenos resultados de los que no los
obtienen. En medicina, con frecuencia se sabe –gracias a las investigaciones- cuáles son los
procedimientos que obtienen mejores resultados, y por lo tanto los médicos tienen que
demostrar que conocen y aplican esos procedimientos y no simplemente los que opinan que
son mejores.
En psicoterapia está empezando a pasar lo mismo, por más que existan problemas y
limitaciones de todo tipo en las investigaciones realizadas o en curso. Es cada vez más
importante para el profesional, conocer los resultados de las investigaciones sobre la eficacia
de la psicoterapia en general, la de modelos particulares y la de procedimientos específicos. El
objetivo de este artículo es introducir al lector en este campo, con una breve síntesis de
algunas de las cuestiones y conclusiones provisorias que se manejan hoy. Para ello reseñaré
algunos artículos, comenzando por los de Michel J Lambert y Allen E Bergin, de James F
Alesander y de Amy Holtzworth- Munroe y otros autores. Estos artículos se centran en la
terapia individual de adultos, así como en las diferentes terapias maritales y familiares. Espero
de este modo ofrecer un panorama general del estado de la cuestión, con especial referencia a
la terapia familiar.
9
: De SISTEMAS FAMILIARES. AÑO 14. Nº 3. Hugo Hirsch
Antes de dedicarme al primer tema, considero útil precisar algunos conceptos.
La eficacia de un modelo o procedimiento terapéutico se establece, por así decir, en

condiciones de laboratorio. Por ejemplo, si seleccionamos muestras apropiadas de pacientes y
terapeutas y queremos comparar la terapia A con la Terapia B, tenemos que contar con
manuales muy específicos que detallen exactamente qué hacer en cada caso. De ese modo nos
aseguramos de estar comparando procedimientos claramente diferenciados. En esas
condiciones, mayor eficacia quiere decir mayor efecto terapéutico. La efectividad se refiere al
grado en que esas terapias alcanzan los objetivos deseados en las condiciones en que las
aplican los profesionales en el curso de su trabajo cotidiano. La eficiencia, por último, se refiere
a la relación entre recursos y resultados. Por ejemplo el procedimiento puede ser un poco más
eficaz que el B, pero éste alcanzar ese resultado algo inferior con la mitad de los recursos: es
más eficiente.
En general, la efectividad se mide hoy de acuerdo con cuatro parámetros: disminución de la

intensidad de los síntomas, mejora de la calidad de vida, disminución del gasto médico
asociado y disminución de las recidivas. Por ejemplo, es posible que la persona tenga síntomas
fóbicos menos intensos, o que a pesar de seguirlos teniendo sea capaz de hacer algo que antes
no podía hacer, o que concurra a practicarse estudios por diversos padeceres menos veces, o
que siga bebiendo pero con menos frecuencia.
También es necesario tener en cuenta el punto de vista desde el cual se evalúa la mejoría:
pacientes, familiares y profesionales suelen discrepar sobre si hubo mejoría o no y en qué
consiste.
Dicho todo esto, podemos pasar a algunas de las conclusiones de los artículos mencionados y
algunos otros.
La psicoterapia sirve. Reitero: una cosa es opinar, otra es generalizar con fundamento.
Múltiples meta – análisis, cada uno de los cuales revisa múltiples estudios, muestran que sobre
100 casos, 66 mejoran, en comparación con los 34 sobre 100 que mejoran sin tratamiento.
Aparentemente hay una relación entre el número de sesiones y la mejoría: los estudios
muestran que el 50% de los pacientes muestran mejoría en la sesión 8 y el 75% al llegar a la
sesión 26. Hay muchas maneras de refinar esta conclusión. Por ejemplo, en un estudio reciente
se examinó la efectividad de una forma de tratamiento cognitivo – conductual comparada con
una forma de tratamiento psicodinámico – interpersonal con pacientes deprimidos. Algunos de
esos pacientes fueron vistos una vez por semana en 8 oportunidades; la otra mitad, en 16
oportunidades. La terapia cognitivo - conductual resultó ser, en términos generales, algo más
efectiva, pero el resultado más interesante es el siguiente: los pacientes con depresión leve y
moderada mejoraron igual con 8 sesiones que con 16, pero los pacientes con depresión severa
mejoraron más con 16. Es más, los pacientes con depresión severa que recibieron 8 sesiones
empeoraron durante el seguimiento a 3 meses, mientras que los que recibieron 16 siguieron
mejorando después. Éste es un buen ejemplo de cómo la investigación puede contribuir a la
construcción de guías de práctica que sugieran qué y cuánto tratamiento es conveniente en
qué casos.
Los resultados de la psicoterapia se mantienen en el tiempo, por ejemplo, se examinaron los

resultados de psicoterapias con pacientes deprimidos, la gran mayoría de los que mejoraron
siguen mejor un año después de la terminación. Esto ya se halla tan establecido que las futuras
investigaciones sólo se concentrarán en seguimientos más allá del año.
De cualquier manera, la experiencia clínica indica que en muchos cuadros se producen recaídas
debidas a emociones desagradables, conflictos interpersonales o presión social. Muchas
investigaciones se han centrado entonces en la efectividad de los procedimientos destinados a
mantener los resultados alcanzados. En general, el mantenimiento depende de que el paciente
reconozca que los cambios han sido, parcialmente al menos, resultado de su propio esfuerzo.
Hay algunas pruebas de que las sesiones de refuerzo después de la terminación producen
algún resultado. Por ejemplo, el 46 % de los pacientes afectados de depresión recurrente no
vuelven a tener otro episodio en tres años si reciben una sesión mensual de terapia
interpersonal de mantenimiento.
Un dato interesante es que una proporción significativa de pacientes que mantienen la mejoría
no sigue recurriendo al procedimiento específico aprendido en terapia para resolver el
problema. Ejemplo: relajación para los dolores de cabeza.
No hay pruebas convincentes de que una forma de psicoterapia sea superior a otra, ni en
general, ni en cuanto a tratamientos específicos, con un par de excepciones, sobre las que no
considero que valga la pena abundar aquí. El hecho de que todas las psicoterapias investigadas
sean efectivas y de que no sea haya podido comprobar diferencias en cuanto a su efectividad
ha dado lugar a varias interpretaciones:
a- Diferentes terapias pueden alcanzar metas semejantes a través de procesos diferentes.
b- Los resultados de las distintas formas de terapia son distintos, pero no hay hasta ahora
una metodología capaz de detectar esas diferencias,
c- Las diferentes terapias encarnan factores comunes que son curativos aunque no hayan sido
destacados en la principal teoría de cambio de una escuela particular. Un porcentaje
importante de los efectos obtenidos por psicoterapias de diferentes modelos se debe a
factores presentes en cualquier psicoterapia practicada razonablemente bien: expectativas
de mejoría, persuasión, calidez y atención, comprensión y aliento.
En esta tercera interpretación la que más atención ha recibido de los investigadores. Existen
datos suficientes como para sostener que gran parte del cambio que logra cualquier
psicoterapia se debe a esos factores. Esto nos lleva a preguntarnos qué características de los
terapeutas contribuyen a la creación y mantenimiento de esos factores comunes, que son
menos comunes en algunos consultorios de los que podría creerse.
Las características de los terapeutas, su contribución a los resultados pueden ser estudiadas
desde múltiples perspectivas. Empezando por una de ellas, un estudio meta – analítico
encontró una interacción interesante entre el grado de formación profesional y los resultados.
Los terapeutas con nivel de maestría y doctorado mostraron igual nivel de efectividad con
todos los grupos de edad, mientras que los estudiantes y para – profesionales sólo eran
efectivos con consultantes más jóvenes. El nivel de entrenamiento no establece una diferencia
cuando se trata de problemas de subcontrol, ¿será por eso que con los adictos el trabajo de los
no profesionales es igual o mejor que el de los profesionales?
Como bien señaló Bergin en, el 66% de la mejoría es un promedio que enmascara una enorme
variabilidad, y esta variabilidad representa una diversidad terapéutica en potencia que va de la
mala a la excelente. El terapeuta es un factor variable que influye en la comparación de las
técnicas. Si compramos los resultados de cada terapeuta como comparamos las técnicas,
encontramos considerable variación en eficacia y efectividad. Un estudio interesante de
Orlinsky y Howard comparó resultados de 23 terapeutas que habían tratado en total 143 casos.
Seis de los 23 recibieron la calificación + que implicaba que al menos 70% de sus casos habían
mejorado y ninguno había empeorado. En total 84% de los pacientes de esos seis terapeutas
mejoraron. Por otro lado, cinco de los 23 fueron calificados -, que implicaba que el 50% o
menos de sus casos habían mejorado y más de un 10 % habían empeorado. En total, 44% de
sus casos mejoraron.
En el mismo orden de cosas, otro estudio mostró que una minoría de terapeutas, pese a recibir
el entrenamiento adecuado y estar muy motivados a aprender, es incapaz de desarrollar la
competencia adecuada. Un tercer estudio muestra que aun siguiendo manuales muy
detallados, lo que implica procedimientos casi idénticos, algunos terapeutas obtienen mucho
mejores resultados que otros.
En suma, los estudios confirman lo que todos saben y nadie dice: el nivel de entrenamiento no
asegura capacidad. Y es evidente que no todos los pacientes cuentan con un terapeuta
competente. Por suerte, la mitad de la gente que mejora parece puede hacerlo incluso con
terapeutas incompetentes. Otra cosa es cuánto más podrían haber mejorado en caso de haber
sido tratados por alguien más competente.
Si bien la competencia parece ser más importante que la técnica, algunos estudios sugieren
que ciertos terapeutas son más competentes con una técnica que con otra aunque hayan
obtenido igual entrenamiento en ambas.
Las cualidades que parecen discriminar entre los terapeutas más útiles y los menos útiles, más
y menos capaces de ayudar son:
A - Su ajuste, habilidad e interés por ayudar a los pacientes.

B - La pureza del tratamiento que ofrecen.
C - La calidad de la relación terapeuta- paciente.
Algunos pacientes no sólo no mejoran, sino que empeoran. En parte parece deberse a las
características de los pacientes, esquizofrénicos, borderline. Sin embargo, ello depende de su
interacción con las características del terapeuta. Ricks evaluó en la edad adulta a un grupo de
adolescentes perturbados que habían sido atendidos por uno u otro de dos terapeutas en una
clínica. El 55% de los casos fue diagnosticado como esquizofrenia en la adultez. Sin embargo,
solo el 27% de los casos del terapeuta A tuvo ese desenlace, mientras que entre los casos del
terapeuta B la cifre era del 88%. Y ello a pesar de que en casos menos graves, ambos tuvieron
resultados semejantes.
El terapeuta A dedicaba más tiempo a los casos más perturbados, mientras el B hacía lo
contrario, el terapeuta A usaba más recurso fuera de la situación inmediata de la terapia, era
firme y directo con los pacientes, apoyaba sus movimientos hacia la autonomía y facilitaba la
resolución de problemas en la vida cotidiana; el terapeuta B, en cambio, parecía asustado ante
las patologías severas, y se replegaba emocionalmente ante los casos más graves. Se diría que
estaba atrapado en los sentimientos depresivos y desesperanzados de los pacientes, reforzando
así sus sentimientos de auto-rrechazo y futilidad.
Sachs realizó otro estudio en el que demostró que errores en la técnica conducen a un cambio
negativo. Un error técnico con efectos comprobados es el fracaso en estructurar o focalizar la
sesión. Otros errores de efecto comprobable son: no encarar las actitudes negativas hacia el
terapeuta o la terapia, aceptar pasivamente aspectos problemáticos de la conducta del paciente
tales como la resistencia o la evasividad, usar intervenciones dañinas, como pueden serlo las
interpretaciones inapropiadas o intempestivas.
Las diferentes formas de terapia, individual, familiar, grupal, han sido también investigadas en
cuanto a sus posibles efectos negativos. Los resultados de esas investigaciones nos obligan a
ser cada vez más precisos, a salir de nuestras cómodas generalizaciones, así por ejemplo,
Gurman y Kniskern encontraron que si los pacientes que consultan por terapia marital no son
vistos conjuntamente, la probabilidad de que el vínculo se deteriore es alta. Esto confirma, por
supuesto, nuestros supuestos como terapeutas sistémicos. En la misma dirección, Szapocznik,
halló que diferentes formas de terapia (cognitiva, dinámica) pueden ayudar a los adolescentes
de familias latinas, pero que si sólo reciben terapia individual, las familias empeoran cuando
ellos mejoran.
Sin embargo, Badenoch y otros encontraron que en ciertos casos psiquiátricos la inclusión del
cónyuge producía empeoramiento en el matrimonio. Eso ocurría, ya sea cuando ambos tenían
un estilo exopunitivo, o cuando la insatisfacción marital se tornaba evidente durante la terapia.
En un estudio con pacientes obsesivos, incluyendo muchos con problemas conyugales se

observó que la terapia conductual individual producía una marcada mejoría sin empeoramiento
de la relación marital, ni problemas de ajuste en el cónyuge.
Como se ve, hay condiciones en las que las ideas iniciales de la terapia sistémica sobre
homeostasis parecen sostenerse y otras en las que eso no sucede.
En definitiva: la psicoterapia sirve, sus efectos suelen prolongarse en el tiempo, la cantidad

óptima depende de la naturaleza del cuadro y no hay pruebas de que un modelo de terapia sea
claramente superior a otro, pero sí bastantes de que algunos terapeutas son más efectivos que
otros. Esa efectividad se da imbricada en una técnica particular de modo que no puede
sostenerse una diferenciación completa entre técnica y características personales. Por otra
parte, no puede recomendarse un formato o técnica para todos los casos, sino que se necesita
llevar a cabo un empeñoso trabajo incluso para aclarar en qué casos es mejor un formato de
terapia conjunta o de terapia individual.
Una advertencia, no por obvia menos necesaria: de todas estas investigaciones no se

desprende (ni se desprenderá en el futuro) una conclusión del tipo “Si el paciente o la familia o
el terapeuta tienen la característica A, haga B”. Lo único que siempre se podrá establecer es
una probabilidad, y esto implica una recomendación del tipo: “Si el paciente o la familia o el
terapeuta tienen la característica A, considere la posibilidad de hacer B, porque la probabilidad
de tener éxito es mayor haciendo B que haciendo C”. Pero considerar la posibilidad implica
revisar si la generalización se aplica en este caso. El terapeuta puede y debe buscar pruebas de
que la generalización no se aplica a su caso particular, pero conocer la generalización le da un
marco orientador para saber por dónde empezar y eso no es poco. Esa es la posición que han
adoptado varios autores, como Beutler, al proponer un marco general dentro del cual las
investigaciones recientes sobre psicoterapia puedan guiar la adopción de decisiones clínicas en
cada paso particular.
Desde esa perspectiva, podemos adentrarnos ahora en las investigaciones sobre los resultados
de la terapia marital y familiar.
A modo de introducción, quisiera reproducir un párrafo del artículo ya mencionado de

Alexander y otros. Dicen: “No nos preocupa la posibilidad de que un capítulo basado
primariamente en los hechos y números de la investigación tradicional no tenga utilidad para
los terapeutas. Muchas de las cuestiones planteadas por los clínicos, feministas, nuevos
epistemólogos y otros en el campo, son incompatibles con las metodologías tradicionales de
investigación o demasiado incipientes aún para ser evaluados por éstas”. Han aparecido nuevas
estrategias de investigación cualitativa que constituyen alternativas populares orientadas al
descubrimiento para entender la actividad clínica; estos informes son las fuentes preferidas de
información para muchos terapeutas familiares.
Sin embargo, coincidimos con autores como Gurman y otros, Liddle y Mc Fall, quienes
argumentan que abandonar o aun minimizar la investigación tradicional proceso – resultado
como base para la toma de decisiones clínicas, pone en peligro la integridad y la capacidad de
dar cuenta de los resultados en la especialidad. Los clínicos tienen que demostrar
responsablemente la viabilidad de las modalidades de tratamiento a los ojos de los
consumidores, agencias proveedoras de fondos de investigación, compañías de seguros y
colegas. Por ende, es importante mantener la sensibilidad a las demandas de rigor y de
capacidad de demostración.
Los autores revisan por separados los resultados de las investigaciones sobre terapia marital y
familiar. Argumentan que diferentes contribuciones meta – analíticas muestran que se trata de
campos con técnicas, poblaciones, síndromes clínicos e índices de efectividad diferentes.
En el campo marital, el modelo más investigado es la terapia conductual marital. Un estudio

meta – analítico de Hahleweg y Markman, que revisa 17 investigaciones, llega a la conclusión
de que la persona promedio que ha recibido este tratamiento está mejor al final de la terapia
que el 83 % de las personas que no recibieron tratamiento. La chance de mejoría para las
parejas en control es del 28 % mientras que para las parejas en tratamiento es del 72%. Como
dicen Jacobson y Addis: “La terapia marital conductual es lo más parecido que existe en terapia
de parejas, a un tratamiento establecido”. ¿Qué quiere decir tratamiento establecido? Que se
cuenta con datos suficientes como para saber que funciona mejor que nada y que placebos, y
en principio que se lo debe recomendar frente a otras formas de tratamiento cuya efectividad
no ha sido demostrada suficientemente hasta ahora. ¿Cuán efectivo es? Una cosa es cuánta
gente mejora y otra cuánta gente mejora de manera clínicamente significativa, Jacobson y
otros, al reanalizar con criterios más estrictos ciertos estudios anteriores, encontraron que el
50% de las parejas tratadas con esta modalidad seguían de algún modo afligidas o no pudieron
cambiar durante el curso de la terapia. Entre los que se beneficiaron, el 28% había recaído a
los 6 meses. No parece que la efectividad sea extraordinaria, pero no es peor que la de muchos
tratamientos médicos establecidos.
A modo de comparación, es interesante señalar que la investigación sobre terapia marital

cognitiva no ha podido establecer efectos mensurables, al discutir este tema, Jacobson formula
una pregunta urticante: si la terapia marital cognitiva cambia las cogniciones pero no la
satisfacción marital ni la condición conductual, ¿no implica esto que alterar los procesos
cognitivos no es necesario para aumentar la satisfacción marital?
Coyne argumentó, con respecto a la misma cuestión, que la terapia cognitiva para la depresión
desarrollada por Beck, es un enfoque orientado hacia la acción que involucra intervenciones
conductuales, y que el ingrediente terapéutico activo son esas intervenciones. Los terapeutas
maritales cognitivos, por contraste, se han focalizado exclusivamente en cambiar las
cogniciones descansando exclusivamente en la persuasión verbal y en la conversación más
que en el cambio conductual. De confirmarse esa hipótesis, elevaría a tener que revisar la
efectividad y los ingredientes activos de las terapias basadas en la resignificación como
intervención central y casi única.
En la comparación con otros tipos de terapia marital, Greenberg y Jhonson hallaron que su
propio enfoque, denominado “terapia marital emocionalmente focalizada”, obtenía resultados
algo mejores que la terapia marital conductual, tanto al finalizar la terapia como dos meses
más tarde. Ese modelo destaca el papel de la experiencia afectiva para logra el cambio y el
papel de los ciclos interaccionales negativos en el mantenimiento de los problemas de la
pareja; su meta es reparar el vínculo emocional íntimo entre los esposos de tal modo que
puedan volverse más sensibles a las legítimas necesidades de apego de cada uno.
Loldman y Greenberg compararon este modelo con el denominado “Terapia sistémica marital
integrada”. La descripción de este último hace difícil distinguirlo del modelo del MRI: ve los
patrones negativos de interacción como intentos de solución de los problemas, está diseñado
para cambiar esos patrones de interacción, resultando en cambio de segundo orden, entre las
intervenciones frecuentes se encuentra la reformulación, la connotación positiva, la prescripción
del síntoma y la prescripción de una recaída. Al cabo de diez sesiones, el 67 % de las parejas
en cada una de las dos formas de terapia presentaban puntajes de no aflicción, sin embargo,
cuatro meses más tarde, las parejas que habían concurrido a la terapia emocionalmente
focalizada habían disminuido sus logros, mientras que las que habían hecho terapia sistémica
integrada los mantenían. De todos modos, fue difícil saber si la ventaja de estas últimas se
debió a las diferencias de modelo o al hecho de que habían trabajado con un equipo supervisor
detrás de cámara. Sospecho que fue esto último.
Quizás el estudio comparativo más interesante, tanto por sus conclusiones como por las
polémicas que desató, fue el realizado por Snider y Wills. Ellos compararon la terapia marital
conductual (el modelo ya clásico antes citado como el “tratamiento establecido”) con la terapia
marital orientada al insight. Al finalizar el tratamiento y seis meses después, las dos formas de
tratamiento no presentaban diferencias: alrededor del 50% de las parejas en cada una no
estaban problematizadas. Sin embargo, al hacer un seguimiento cuatro años después el 38%
de las parejas que habían recibido el tratamiento conductual se habían divorciado, mientras
que sólo el 3% de las que habían recibido terapia orientada al insight lo había hecho. En
definitiva, una de las formas de terapia parece mucho más efectiva que la otra en el largo
plazo. En la polémica que siguió, Jacobson dijo que el modelo de terapia conductual que se
había usado era anticuado y que en cambio el modelo de terapia orientada al insight incluía
muchas intervenciones que ahora se consideran corrientes en la terapia conductual moderna
de parejas. Por ende, concluyó Snyder no había probado que la terapia orientada al insight
fuera superior a la terapia conductual, sino que la nueva terapia conductual es mejor que la
vieja.
Por supuesto, esto llevó a una ardua polémica sobre cómo distinguir una terapia de la otra. He
escuchado este mismo argumento varias veces en nuestro país, cuando alguien habla de los
resultados del psicoanálisis, siempre surge alguien que dice que ese tipo de psicoanálisis ya no
se practica, y lo mismo he oído en encuentros de terapeutas familiares. Seguramente el
argumento es válido, pero en todo caso lo que se sostiene es que en la investigación que nos
ocupa cierta modalidad técnica fue más efectiva que otra, se llame como se llame. Algunas
cosas que contribuimos a producir en terapia parecen tener efecto a largo plazo. ¿Cuáles son?
Muchos autores han formulado la hipótesis de que en esta terapia orientada al insight o terapia
conductista de la nueva ola, la clave radicó en los cambios acompañados de intenso afecto. Se
sugiere que lo importante para mantener a largo plazo la satisfacción marital es la habilidad de
las parejas para abordar conflictos y manejar las expresiones de afecto negativas.
En definitiva, si usted se dedica a tratar parejas y hace un seguimiento de sus casos, debería
considerarse competente si el 50% de sus casos manifiesta sentirse bien en la relación al
finalizar el tratamiento. Si de ese 50%, el 75% sigue bien dos años después, está
cómodamente en un promedio razonable. Si es capaz de obtener a largo plazo los resultados

descriptos en esa investigación sobre terapia marital orientada al insight, deje todo lo demás y
dedíquese a eso.
Por lo que se refiere a las investigaciones sobre terapia marital en casos con un cónyuge
sintomático, vamos a revisar algunas conclusiones sobre problemas de depresión, agorafobia y
alcoholismo.
En los casos de depresión, la terapia marital parece aliviarla cuando hay evidencia de conflicto
marital, aumentando la satisfacción marital y diminuyendo la comunicación marital negativa, lo
que disminuye la probabilidad de recaída en la depresión.
También parece ser efectiva la terapia marital en la agorafobia, aunque no está claro el
mecanismo a través del cual se alcanza el resultado positivo. Brown & Barlow, y Oatley &
Hodgson, demostraron que parte del resultado se debe a que es menos probable que el
paciente abandone, y que este efecto se logra, no sólo incluyendo al cónyuge, sino también a
amigos o vecinos. En algunos casos, sin embargo, la terapia marital adjunta a la terapia
específica puede ser útil para parejas conflictuadas.
En los casos de alcoholismo, la terapia marital adjunta a los tratamientos tradicionales de ese
problema parece mejorar, tanto las medidas de ingesta de alcohol, como de satisfacción
marital. Con el tiempo, la efectividad de esa terapia disminuye, aunque es posible prolongar su
efecto a través de sesiones de prevención de recaídas.
Los autores del capítulo concluyen su revisión de las investigaciones sobre terapia marital
señalando que en definitiva parece que hemos alcanzado el límite de nuestra habilidad para
ayudar a las parejas con intervenciones derivadas de nuestra comprensión actual de las
relaciones y procesos maritales. Sugieren que mejorar esta situación requiere expandir las
teorías clínicas y la investigación ligada a ellas en términos de tres perspectivas: longitudinal,
de desarrollo y contextual.
La perspectiva longitudinal implica ampliar nuestra perspectiva temporal. Por ejemplo, la

expresión de afecto negativo, que aumenta la sensación de malestar en el plano transversal,
parece ser más funcional en el largo plazo que los patrones de negación, retirada,
desinvolucración y evitación. La perspectiva de desarrollo implica aumentar nuestra compresión
de la variabilidad de los patrones de funcionamiento en distintas etapas. Los modelos de
desarrollo deben tener relevancia a fin de entender mejor qué objetivos deben seleccionarse
para las distintas etapas de la vida marital y familiar. La perspectiva contextual implica prestar
atención a las advertencias feministas y de diversos grupos étnicos sobre la falta de neutralidad
política de los distintos métodos y medidas, en tanto representan visiones de los normal y de
lo patológico que responden a los grupos o roles dominantes. Para tomar en cuenta esas
perspectivas, proponen un enfoque que denominan de “emparejamiento con la muestra”.
Usando ese enfoque, los investigadores y terapeutas se basan en objetivos contextualizados
derivados de una apreciación acerca de la forma en que actúa o siente en su estado normal,
cada tipo de pareja de cada subcultura dotada de su respectivo sistema de valores y creencias;
se define como “normal” la ausencia de patología y la sensación de satisfacción general de una
pareja en cada contexto particular. La elección del terapeuta de los modelos de intervención
(Ej. conductista, humanístico, feminista, funcional, psicodinámico, estructural) depende de los
cambios necesarios para mover la pareja hacia esa norma contextualizada; las técnicas son
seleccionadas a fin de modificar a la pareja de modo que se aproxime a la muestra de parejas
adaptativas normales en su propia subcultura. Un desplazamiento así, fuerza al terapeuta y al
investigador a reconocer las limitaciones de la mayoría de los proyectos tradicionales de
investigación (Ej. falta de validez ecológica o externa), que constituyen el grueso de esta
reseña y en el que se basan casi todas las conclusiones sobre proceso y resultados en terapia
marital. Este enfoque de investigación, más íntimo, transaccional y flexible, requiere que los
clínicos e investigadores presten más atención al contexto, incluyendo los sesgos introducidos
por todos los participantes.
¿Qué pasa en terapia familiar? Según los autores, la investigación es mucho más compleja que
en el caso de las terapias maritales, porque los problemas se multiplican al incluir más
integrantes, pero también porque muchos de los trabajos se han realizado con el objeto de
verificar su utilidad para tratar los problemas específicos de algún miembro (esquizofrenia,
anorexia) y no tanto para resolver cuestiones de satisfacción mutua y funcionamiento
adaptativo. Los estudios meta – analíticos ofrecen la conclusión ya monótona de que la terapia
familiar en sus distintas formas es efectiva, aunque parece ser que no más que otras formas de
terapia en el largo plazo. Si bien las terapias conductuales y las sistémicas pragmáticas parecen
ser más efectivas, esto puede ser resultado del modo en que se diseñaban las investigaciones.
Típicamente, en las terapias conductuales es mayor la preocupación por estandarizar el
tratamiento, elegir mediciones dependientes (en particular mediciones conductuales versus no
conductuales, clasificaciones por terceros versus auto-informes, mediciones más reactivas,
mediciones específicamente diseñadas para determinados objetivos conductuales versus
bienestar general). Estas preocupaciones se traducen se traducen en la observación de efectos
más apreciables.
Una vez más, surge una conclusión: quienes no se preocupen por diseñar investigaciones que
satisfagan estos criterios, verán disminuir su cuota en la asignación de fondos, ya sea
particulares, estatales o de pagadores privados, porque la gente va a atender a las
investigaciones que existen y no a las que no se hicieron. Los modelos conductuales y
cognitivos clásicos han tomado la delantera en estas cuestiones, mientras que los modelos
narrativos han proporcionado críticas válidas a las investigaciones realizadas hasta ahora, pero
no propuestas alternativas empíricamente equiparables. No parece que la efectividad dependa
de orientaciones generales, sino que puede ser una función de una técnica o combinación de
ciertas técnicas dentro de una orientación general.
Necesitamos conciliar los criterios de rigor y demostrabilidad por un lado, y de sentido común
clínico y atención a la complejidad por el otro. A tal fin, los programas de investigación –
terapia deben satisfacer varios criterios generales:
1- ¿Apunta el programa a una situación o síndrome clínicamente significativos?
2- ¿Hay un marco conceptual coherente subyacente a las intervenciones clínicas?
3- ¿Las intervenciones clínicas y las habilidades terapéuticas necesarias para realizarlas están
descriptas con suficiente detalle y sentido clínico como para que otros terapeutas puedan
reproducirlas?
4- ¿Demuestra la investigación de proceso cómo es que éste funciona?
5- ¿Demuestra la investigación de proceso y resultado que realmente el proceso funciona?
6- ¿Se han hecho intentos para demostrar la aplicabilidad del programa a otras poblaciones, o
al menos han surgido preguntas válidas al respecto?
Hay algunos programas que parecen satisfacer esos criterios. Los autores seleccionaron tres.
Uno de ellos es el desarrollado por Gerald Patterson y sus colegas en el Centro de Aprendizaje
Social de Oregon, centrado en chicos y pre-adolescentes agresivos. A lo largo de los años, han
sido capaces de demostrar la eficacia absoluta y comparativa de las intervenciones para
entrenar a los padres basadas en el aprendizaje social. Al focalizarse en el proceso terapéutico,
han aislado influencias contextuales significativas en el resultado; como consecuencia, han
desarrollado un modelo de resistencia parental que identifica las influencias tanto parentales
(por Ej. depresión) como bidireccionales (por ej. conductas del terapeuta que producen una
conducta resistente en los padres, la cual influye en la conducta del terapeuta). Usando una
combinación de fuentes teóricas y empíricas, su propia experiencia clínica y una variedad de
sofisticadas técnicas de análisis de datos, los autores han desarrollado un modelo de proceso
clínico que promete satisfacer las necesidades del investigador con respecto al rigor y
replicabilidad, las del clínico con respecto a sensibilidad clínica y utilidad, y las de los pagadores
con respecto a la efectividad demostrable.
Un segundo programa es el desarrollado pro Szapocsnik y otros, con jóvenes de origen latino y
sus familias. Partiendo de un modelo de terapia estructural, han demostrado que con familias
de este origen es conveniente utilizar técnicas para maximizar el compromiso de los
consultantes. Al desarrollar y evaluar esas diferentes estrategias para aumentar el compromiso,
han sido capaces de aumentar la tasa de clientes involucrados en la terapia hasta el 92% y de
incrementar en forma significativa el impacto en los resultados finales. Simultáneamente,
identificaron cuatro tipos de familias resistentes y desarrollaron estrategias de intervención
para cada uno.
El tercer programa desarrolla investigaciones en torno al modelo de terapia familiar funcional.

Tras haber establecido la eficacia de esta terapia con delincuentes sexuales y otras
poblaciones, y su superioridad respecto de otras modalidades de tratamiento con esas
poblaciones, los autores se han dedicado a evaluar las variables de proceso que influyen en el
resultado. Así, han empezado a identificar la interacción entre el género del terapeuta, el
género del miembro de la familia y la conducta del terapeuta. Pro ejemplo, las conductas de
apoyo de las terapeutas mujeres aumentan significativamente más la probabilidad de
conductas de apoyo por parte de miembros de la familia, que las de los terapeutas varones.
Las conductas de definición de estructura, no importa si efectuadas pro terapeutas hombres o
mujeres, no influyen en las madres pero sí en los padres. En otro estudio, Nexberry, Alexander
y Liddle demostraron que el hecho de que los terapeutas muestren calidez no alcanza para
aumentar el grado de aceptación de las familias con miembros delincuentes en las primeras
sesiones, pero que en cambio el humorismo cálido sí incremente el grado de aceptación.
Los tres programas representan alternativas constructivas al debate ya mencionado entre los
empiristas cuantitativos y los anti-empiristas cualitativos. Coinciden con la posición de
Greenberg, quien sostiene que debemos realizar investigaciones analíticas para identificar los
procesos que discriminarán entre resultados positivos y negativos, dentro de un modelo
terapéutico determinado. Este tipo de investigación se focaliza en el contexto (esto es, en
episodios terapéuticos clínicamente definidos), se orienta al descubrimiento (al identificar
patrones y regularidades) y lleva a una construcción crecientemente refinada de modelos.
En definitiva, tanto si contemplamos el campo de la terapia individual como el de la marital y

familiar, es evidente que hemos averiguado unas cuantas cosas con respecto a la eficacia y
efectividad de la terapia en general. Para seguir progresando, un camino promisorio es mirar
más allá de los modelos, hacia qué intervenciones específicas promueven, facilitan, producen o
mantienen el cambio, dentro de cada modelo. Comparar los distintos modelos parece menos
fructífero que comparar las características de los terapeutas vinculadas con los requerimientos
técnicos específicos de cada modelo. Entretanto, los resultados de investigación no nos dicen
cuál es la verdad final, pero nos proporcionan cauces de discusión.
Hace muchos años, leí un artículo de Merton sobre la necesidad de las teorías de alcance
intermedio en sociología, que permitiesen salir de la antinomia entre las grandes teorías y la
investigación empírica irrelevante, que sólo descubre correlaciones sin preguntarse por su
sentido. Hacia allí debemos ir en psicoterapia. No es fácil. Quizá en la próxima sesión mi
terapeuta logre desbloquearme y finalmente el recuerdo de mi viaje astral me permita llegar a
ser un clínico – investigador competente.
EFECTIVIDAD DE LOS MODELOS TERAPÉUTICOS (*)
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS PSICOANALITICAS
Si bien el psicoanálisis se ha interesado por las distorsiones que emanan de la transferencia y

contratransferencia, este modelo no ha estado ni cerca de interesarse igual por controlar las
posibles distorsiones implicadas en el análisis de la efectividad del psicoanálisis. Por casi
cincuenta años, la efectividad del psicoanálisis ha sido apoyada casi completamente por
estudios de casos seleccionados reportados por analistas entusiastas. Dichos estudios de casos
son el punto de partida empírico para todos los sistemas de terapia, incluso aquellos estudios
que están demasiado expuestos a sesgos para establecer la eficacia de cualquier sistema
(Meltzoff & Kornreich, 1970). Siguiendo la historia típica de la investigación de resultados, los
psicoanalistas se abocaron primero a muestras estudiadas con criterios subjetivos y luego a
muestras estudiadas con criterios más objetivos.
Probablemente la muestra psicoanalítica estudiada más conocida es la de Knight (1941), que

obtuvo una muestra de disposiciones de los pacientes que permanecían en psicoanálisis por al
menos seis meses. Los datos implicaban los juicios de los analistas acerca de que los pacientes
estuvieran “aparentemente curados”, bastante mejorados, mejorados, sin cambio, o peor,
cuando el análisis se terminaba. Esta muestra estudiada tenía la ventaja de ser transcultural,
en la que se incluían datos de pacientes vistos en institutos psicoanalíticos de Berlín, Londres,
Topeka y Chicago. Dividiendo los pacientes por categorías diagnósticas, Knight reportó los
resultados mostrados en la tabla 2.1. Independientemente de los diagnósticos de los pacientes,
aproximadamente la mitad de pacientes que completaron el psicoanálisis clásico estaban
aparentemente curados o bastante mejorados. Muestras posteriores de resultados de
psicoanálisis muestran resultados positivos similares (por ejemplo, Bachrach, Galatzer-Levy,
Skolnikoff & Waldron, 1991; Fonagy & Target, 1996); de cualquier forma, prácticamente todas
estas investigaciones involucran estudios retrospectivos no controlados con medidas de
resultados de validez no probada. La muestra investigada está sujeta a sesgos considerables,
como el juicio de los terapeutas acerca del resultado de sus propios pacientes, pero es un
punto de partida para experimentos controlados.
Desafortunadamente, no hay estudios controlados de los resultados del psicoanálisis clásico, ni

con adultos (Grawe & cols., 1998) ni con niños (Weisz & cols.,1995). Merton Gill (1994, p.
157), él mismo un analista apasionado, lamentaba antes de su muerte que el psicoanálisis es
“la única porción de conocimiento humano y terapéutico que se rehúsa a aceptar la demanda
de la civilización occidental de algún tipo de demostración sistemática de sus contenidos”. Por
lo que, la eficacia del psicoanálisis clásico no ha sido adecuadamente testada. Uno
probablemente puede afirmar con una confianza razonable que el psicoanálisis es superior al
no tratamiento, pero no puede concluir con seguridad que el psicoanálisis haya probado ser por
sí mismo más efectivo que una terapia placebo creíble.
____________________________
(*) : De SISTEMAS FAMILIARES. AÑO 14. Nº 3. Hugo Hirsch
Tabla 1. Resultados iniciales de la muestra sobre Efectividad del Psicoanálisis de

acuerdo al diagnóstico del paciente.
Categoría diagnóstica Número de Curados o Sin cambio o

pacientes Bastante peor
mejorados
Neurosis 534 63% 37%
Trastornos Sexuales 47 49% 51%
Trastornos de carácter 111 57% 43%
Neurosis orgánicas o 55 78% 22%
condiciones orgánicas
Psicosis 151 25% 75%
Síntomas especiales (migraña, 54 30% 70%
epilepsia, alcoholismo)
La investigación controlada disponible es acerca de psicoterapia psicoanalítica o de terapia

psicodinámica de tiempo limitado. Haremos una revisión de los hallazgos de tres importantes
estudios de resultados de estas psicoterapias y luego consideraremos las revisiones
cuantitativas.
El proyecto de investigación en psicoterapia de la Fundación Menninger comenzó en 1959 y

duró casi veinte años. El estudio incluía cuarenta y dos pacientes adultos ambulatorios e
internados que fueron vistos en psicoanálisis o psicoterapia psicoanalítica. El psicoanálisis duró
un promedio de 835 horas; la psicoterapia duró un promedio de 289 horas. En el resumen de
Kernberg (1973) sobre los resultados del proyecto la mayoría de los pacientes mejoraron con
respecto a la escala de puntaje salud-enfermedad10, pero no hubo diferencia de mejoría entre
aquellos que estaban en psicoanálisis y aquellos que estaban en psicoterapia psicoanalítica. Es
difícil realizar comparaciones directas entre los dos tratamientos de cualquier modo, porque los
pacientes no fueron asignados al azar sino que diferían sistemáticamente entre los dos grupos.
Las conclusiones acerca de la eficacia de las dos terapias fueron aún más limitadas por la
ausencia de un grupo de terapia placebo y un grupo de no tratamiento.
En su libro de 1986 Forty-two lives in treatment11, Wallerstein realiza una crónica extensa,
después de treinta años de seguimiento de las direcciones de los tratamientos y los cambios
consiguientes en la vida de los cuarenta y dos pacientes vistos en el proyecto Menninger.
Haciendo un paralelo con el reporte de Kernberg, Wallerstein llegó a la siguiente dolorosa
conclusión luego de su extenso estudio: la distinción tradicional entre “cambio estructural” y
“cambio conductual” es altamente sospechosa, la terapia psicoanalítica de apoyo produjo un
éxito mayor del esperado; y el psicoanálisis clásico produjo un éxito menor del esperado. Los
resultados del tratamiento tienden a converger más que a diverger.
En un estudio riguroso conducido en la universidad de Temple, Sloane, Staples, Cristol,

Yorkston, y Whipple (1975) compararon la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica breve
con la terapia conductual breve. Hubo treinta pacientes asignados al azar a cada condición
terapéutica, y treinta y cuatro asignados a un grupo control de lista de espera. Los pacientes
fueron tratados en la Clínica Ambulatoria Hospitalaria de la Universidad de Temple. Dos tercios
de los pacientes fueron diagnosticados como neuróticos y un tercio como sufriendo un
trastorno de personalidad. Los terapeutas fueron seleccionados por la experiencia. Cada
paciente fue evaluado inicialmente por uno de los tres psiquiatras experimentados quienes no
10
Health-Sickness Rating Scale en el original
11
“Cuarenta y dos vidas en tratamiento”
estaban conectados con el estudio. Juntos el paciente y el evaluador identificaban los tres
objetivos sintomáticos principales de una escala de cinco puntos.
El tratamiento duró cuatro meses, con un promedio de catorce sesiones. Los terapeutas
conductuales eran libres para usar cualquier técnica terapéutica que creyeran que sería más
útil. El terapeuta Senior focalizó casi exclusivamente en técnicas de contra-condicionamiento, el
segundo terapeuta enfatizó la reestructuración cognitiva y el terapeuta Junior pareció no
mostrar preferencias. Los terapeutas psicoanalíticos enfatizaron la importancia de la relación
terapéutica, seguida de la exploración y expresión de sentimientos e insight. La asociación
libre, el análisis de los sueños y el poner al descubierto las defensas fueron también evidentes
en sus abordajes.
Los hallazgos más sorprendentes del estudio fueron que, al final de los cuatro meses de terapia
ambos grupos de tratamiento habían mejorado significativamente mucho más que el grupo de
no tratamiento, y que ninguna forma de tratamiento psicológico fue más efectiva que la otra.
En puntajes sintomáticos, ochenta por ciento de los pacientes en cada grupo de terapia fue
considerado, o bien mejorado, o bien recuperado comparado con el 48% del grupo control. En
puntajes de ajuste general, 93% de los pacientes de la terapia conductual fueron considerados
mejorados, comparados con el 77% del grupo de terapia psicoanalítica y el 47% de la lista de
espera. Sólo dos pacientes, uno de psicoterapia y uno de la lista de espera fue puntuado como
peor. El porcentaje extremadamente alto de sujetos en lista de espera puntuados como
mejorados, puede deberse al hecho de que este puntaje haya sido otorgado si los pacientes
eran vistos como “un poco mejor”. Por supuesto, lo mismo es cierto para los pacientes de
terapia. Un seguimiento un año después del comienzo de la terapia mostró que los logros
iniciales eran mantenidos en todos los grupos.
En el proyecto Vanderbilt, Strupp y sus colegas (Henry & Strupp, 1991) contrastaron las
experiencias de tratamiento de un grupo de pacientes neuróticos tratados por profesores
universitarios especialmente seleccionados por su comprensión y calidez, frente a los resultados
de un grupo comparable de pacientes tratados por psicoterapeutas psicodinámicos expertos.
Más que una prueba de eficacia de la psicoterapia psicodinámica, este estudio buscaba separar
los efectos de los factores no específicos (o comunes), representados en la calidez y
comprensión de los profesores universitarios, y factores específicos, representados en las
técnicas específicas provistas por los terapeutas profesionales. Todos los pacientes eran
hombres y tenían entre 17 y 24 años, y poseían un perfil de 2-7-0 (Depresión- psicastenia-
introversión social) en el Inventario de Personalidad Multifásico de Minessota (MMPI). Ambos
grupos tratados tuvieron resultados superiores a los controles no tratados. De cualquier modo,
los análisis originales no demostraron superioridad estadística en los resultados para los
terapeutas profesionales; y los análisis siguientes mostraron sólo una tendencia a favor de los
terapeutas profesionales, que fueron más efectivos con los pacientes más saludables. Ningún
grupo de terapeutas fue notablemente efectivo en el tratamiento de pacientes con mayores
problemas caracterológicos.
La eficacia de la psicoterapia psicoanalítica y de las terapias psicodinámicas ha sido estudiada

en los años recientes a través de diversos meta-análisis, una técnica estadística que combina
cuantitativamente los resultados de muchos estudios diferentes. Un meta-análisis comparado
fue llevado a cabo por Smith, Glass & Miller (1980; Smith & Glass, 1977) para examinar los
beneficios de la psicoterapia utilizando un total de 475 estudios. Aproximadamente 29 estudios
fueron hallados en ese momento sobre tratamientos psicodinámicos y 28 acerca de
tratamientos psicodinámicos-eclécticos, produciendo en promedio tamaños de efecto de .69 y
.89, respectivamente. Un tamaño de efecto (TE), como se muestra en la tabla 2.2 es un índice
de la magnitud y dirección del efecto terapéutico. Cada TE puede ser pensado como reflejando
un valor de percentil correspondiente; esto es el percentil en el que se encuentra el promedio

de pacientes tratados después de la psicoterapia, con respecto a los pacientes no tratados. Los
pacientes tratados con terapia psicodinámica (TE = .69) mejoraron, en promedio más que el
76% de los pacientes no tratados. De acuerdo a reglas consensuadas de interpretación de
tamaños de efecto (Cohen, 1977) estos son grandes efectos (.20 es pequeño, .50 es moderado
y .80 es grande). Cuando se comparó con los tamaños de efecto de otros tipos de terapia, las
terapias psicodinámicas fueron juzgadas como comparables en efectividad o un poco menos
efectivas, dependiendo de la interpretación personal de los datos.
Tabla 2. Interpretación estadística del Tamaño del Efecto (TE).
Tamaño de Efecto Percentil Tipo de efecto Standard de Cohen

1.00 84 Beneficioso
.90 82 Beneficioso
.80 79 Beneficioso Grande
.70 76 Beneficioso
.60 73 Beneficioso
.50 69 Beneficioso Moderado
.40 66 Beneficioso
.30 62 Beneficioso
.20 58 Beneficioso Pequeño
.10 54 Sin efecto
.00 50 Sin efecto
-.10 46 Sin efecto
-.20 42 Deterioro
-.30 38 Deterioro
En un intento de replicar el estudio de Smith y Glass con un mejor diseño, Shapiro & Shapiro,
(1982) sólo consideraron estudios que tuvieran al menos dos grupos de tratamiento y un grupo
de control. La mayoría de estos 143 estudios eran acerca de terapia conductual. Shapiro &
Shapiro concluyeron que su estudio más riguroso reproducía de gran manera el meta-análisis
inicial de Smith y Glass, con un promedio de tamaño de efecto de aproximadamente 1.0. Había
pocos diferencias en los promedios de resultados que tuvieran que ver con los diferentes
tratamientos, pero había una modesta aunque innegable superioridad de los métodos
conductuales y cognitivos y una relativa inferioridad correspondiente para las terapias
dinámicas. Era una pequeña diferencia, y el resultado del tratamiento podía ser adjudicado más
al tipo de problema que era tratado, que al tipo de tratamiento.
En una revisión comprensiva de 897 estudios de resultados controlados acerca de varias

psicoterapias con pacientes adultos, publicado en EEUU y Europa, Grawe y cols. (1998)
hallaron que los resultados de las terapias psicoanalíticas y psicodinámicas (agrupadas juntas)
eran inferiores a aquellos tratamientos cognitivos y conductuales. En forma similar, Weisz y
cols. (1995) hallaron que los efectos de la psicoterapia con niños “orientada al insight” era
menos efectiva que diversos tratamientos conductuales y cognitivos en 9 estudios. El tamaño
de efecto promedio de la terapia orientada al insight fue .30, estadísticamente menor que el
efecto de .54 para la terapia conductual y de .57 para los tratamientos cognitivo-conductuales.
Tres meta-análisis han sido conducidos específicamente acerca de la eficacia de la psicoterapia

psicodinámica breve con adultos. En el primero, Crits-Christoph (1992), examinó 11 estudios
bien controlados que comparaban la terapia dinámica breve con un grupo control, tratamiento
no psiquiátrico, o psicoterapia alternativa. Cuando los tamaños de efecto (.81, .82 y 1.10 para
tres diferentes categorías de medidas de resultado) fueron traducidos a porcentajes, el
promedio de los pacientes de terapia dinámica breve estaba mejor que el 79% a 86% de los
pacientes de lista de espera. Efectos más grandes entonces se hallaron en comparación con los
controles de lista de espera. En las 9 comparaciones directas a formas alternativas de terapia,
la terapia dinámica breve mostró una pequeña inferioridad. En un meta-análisis de 19 estudios
comparados, Svartberg & Stiles (1991) también encontraron que la psicoterapia psicodinámica
breve era superior al no tratamiento, pero era inferior a psicoterapias alternativas al término
del tratamiento, y más aun, al año de seguimiento.
Más recientemente, Anderson & Lambert (1995) condujeron un meta-análisis de 26 estudios

para determinar la efectividad de la terapia dinámica breve. La terapia psicodinámica breve
obtuvo tamaños de efecto de .71 y .34 relativos a la lista de control y a mínimos tratamientos
grupales respectivamente. Los autores no hallaron evidencia de que fuera superior o inferior a
otras formas de psicoterapia, en contraste con los dos meta-análisis anteriores.
A modo de resumen, la investigación de resultados controlada se encuentra consistentemente

con que los resultados medibles de la psicoterapia psicoanalítica y la psicoterapia psicodinámica
breve, son superiores al no tratamiento y de levemente a considerablemente inferiores a
psicoterapias alternativas. La pregunta de “¿Cuán efectiva es la terapia psicodinámica breve?”
ha sido contestada con seguridad en este punto (es definitivamente superior al no tratamiento)
y con dudas en el otro punto (quizá un poco peor o quizá tan buena como las psicoterapias
alternativas).
Continúa un gran debate acerca del significado de estas diferencias descubiertas por los meta-
análisis. Las diferencias en los tamaños de efecto en las psicoterapias pueden deberse a una
variedad de factores, incluyendo la orientación teórica de los investigadores, el tipo de
problemas tratados, lo inadecuado de las medidas utilizadas, y el tipo de pacientes estudiado.
Debido a que la mayoría de estudios comparativos ha sido conducido por terapeutas cognitivos
y conductuales, estos terapeutas pueden, conciente o inconcientemente, haber diseñado
estudios que involucren variables y medidas que favorezcan su terapia preferida. Las ventajas
estadísticas relativas de dichos estudios controlados no necesariamente significan que las
terapias cognitivas y conductuales posean invariablemente superioridad clínica en contextos del
mundo real.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA ADLERIANA
Aunque algunos de los conceptos iniciales de Adler (la posición ordinal, los primeros recuerdos
infantiles, el interés social, para nombrar algunos) han sido extensamente investigados
(Watkins, 1982, 1983, 1992), se ha conducido poca investigación sobre la efectividad real de la
terapia adleriana. El meta-análisis de Smith, Glass y Miller (1980) de 475 estudios, localizó sólo
4 que incluían un tipo de terapia adleriana. El tamaño del efecto para la terapia adleriana en el
admitidamente pequeño conjunto de estudios disponibles, fue de .62, no significativamente
diferente del tamaño del efecto promedio de .56 para los tratamientos placebos. En forma
similar, revisiones recientes de la literatura fracasan en localizar cualquier cuerpo sustancial de
investigación controlada de resultados sobre la terapia adleriana de adultos (por ejemplo,
Grawe, Donati y Bernaver, 1998) o de niños (por ejemplo, Weisz y otros, 1987, 1995).
Un puñado de estudios controlados, todos con diferentes focos, es inadecuado para llegar a
conclusiones firmes acerca de la eficacia de la terapia adleriana. Tal vez lo más que podemos
decir en este momento es que la terapia adleriana es superior al no-tratamiento y, cuando es
comparada con tratamientos alternativos, ha sido encontrada tan efectiva como la terapia
centrada en el cliente y la terapia psicoanalítica en varios estudios. Con el emergente interés en
la terapia adleriana y con la aumentada disponibilidad de metolodogía científica para examinar
los datos ideográficos, nuestra esperanza es que estudios de resultados más extensos serán
completados en un futuro cercano.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EXISTENCIAL
Nuestro repaso acerca de la literatura existencial y la investigación de resultados terapéuticos,

revelan que no ha habido investigaciones controladas para evaluar la efectividad de la terapia
existencial, tradicional o con otro formato. Los estudios meta-analíticos standard, igualmente,
no reportan ningún estudio de resultados en terapia existencial con niños o adultos (Grawe y
cols., 1998; Weisz y cols., 1987, 1995). Aparentemente, los terapeutas existenciales, no están
interesados en medidas convencionales de “éxito”, sea basada en criterios de resultados
objetivos o subjetivos.
Por supuesto, esta resistencia a la investigación empírica standard es coherente con el

desprecio existencial a la investigación “científica”. La investigación objetiva es vista como
deshumanizante, reduciendo la experiencia de la gente a puntajes de tests o a datos
acumulados. Abstraer a la gente en números objetiza absolutamente a los pacientes, mientras
que la terapia existencial está comprometida con ayudar a que la gente experiencie su
subjetividad única mientras que renuncia a sus intentos de auto-objetización. A la base de los
principios fenomenológicos, los existencialistas se han opuesto a contribuir al mito de que los
métodos experimentales usuales de la ciencia puedan hacer justicia al estudio de la
humanidad.
La logoterapia ha experimentado la misma ausencia de investigación de resultados empíricos y

publicados. Nosotros y otros no hemos sido capaces de identificar ningún estudio controlado
acerca de la efectividad de la logoterapia.
Frankl fue quien inicialmente propuso las intervenciones paradójicas, pero no ha sido el único y
seguramente, no el que lo hizo de manera más sistemática. Los terapeutas sistémico-familiares
han sido mucho más específicos y prolíficos posteriormente examinando la eficacia de las
intervenciones paradójicas. Los meta-análisis de las intervenciones paradójicas en general, no
la intención paradójica de Frankl en particular, han mostrado ser tan efectivos como, pero no
más efectivos que, modos directos de tratamiento. El principal tamaño de efecto de las
intervenciones paradójicas comparado con controles de no-tratamiento fue de .99, un gran
efecto. Por lo que, en promedio, un paciente tratado estará mejor que el 84% de los pacientes
del grupo control (Hill, 1987). Un meta-análisis también halló que las intervenciones
paradójicas muestran relativamente mayor efectividad que otras intervenciones en casos más
severos (Shoham-Salomon & Rosenthal, 1987). Estos resultados, debemos reiterar, no están
dirigidos a demostrar la eficacia de la logoterapia, sino de una amplia gama de técnicas que
incluyen a la técnica individual de la intención paradójica de Frankl.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA
Rogers ha abogado consistentemente por una combinación inusual de comprensión

fenomenológica de los pacientes y una evaluación empírica de la psicoterapia. Él y sus
seguidores han demostrado que un abordaje humanístico para conducir la terapia y un
abordaje científico para evaluarla no necesitan ser incompatibles. En uno de sus últimos
artículos, que se refiere al futuro desarrollo del abordaje centrado en la persona, Rogers (1986,
p. 258-259) continúa enfatizando la necesidad de investigación empírica:
Existe sólo una manera en la cual el abordaje centrado en la persona puede evitar
volverse estrecho, dogmático y restrictivo. Ésta es a través de estudios (simultáneamente
realistas y humanos) que abran nuevos puntos de vista, generen nuevos insights,
desafíen nuestras hipótesis, enriquezcan nuestra teoría, expandan nuestro conocimiento,
y nos involucren más profundamente en la comprensión del fenómeno del cambio
humano.
Strupp (1971, p.74) concluye que “el ímpetu dado por la terapia centrada en el cliente a la
investigación es al menos igual en importancia a las contribuciones teóricas de Rogers o a la
efectividad de su forma de psicoterapia”.
Han sido seguidas dos direcciones en lo concerniente a la investigación de la efectividad de la

terapia centrada en la persona. La primera se relaciona con la veracidad de las condiciones
necesarias y suficientes hipotetizadas por Rogers; la segunda línea de investigación se refiere a
la eficacia general de la terapia centrada en la persona. Consideraremos una por vez.
La identificación provocativa de Rogers de las pretendidas “condiciones necesarias y suficientes

del cambio terapéutico de personalidad” precipitaron diversos estudios publicados, al menos
diez revisiones, e incluso una “revisión de revisiones” (Patterson, 1984). La investigación
empírica en empatía, genuinidad y valoración, que Rogers anticipó inicialmente, ha demostrado
que estas condiciones interpersonales facilitadoras son contribuciones importantes al resultado,
pero ni necesarias ni suficientes. Las revisiones desapasionadas concluyen que “las
percepciones positivas de los pacientes de las actitudes facilitadoras del terapeuta poseen una
modesta tendencia a aumentar los logros terapéuticos” (Beutler, Crago & Arezmendi, 1986,
p.279), y que “la evidencia de la hipótesis de las condiciones terapéuticas (como necesarias y
suficientes) no es persuasiva. Las asociaciones encontradas son modestas y sugieren que existe
una asociación más compleja que la originalmente hipotetizada, entre resultado y habilidades
terapéuticas” (Parloff, Waskow & Wolfe, 1978, p. 251).
Muchos terapeutas centrados en la persona conceden ahora este punto y han reformulado la
hipótesis original. Mitchell, Bozarth & Krauft (1977, p.481), por ejemplo, concluyen que la
evidencia, “aunque equívoca parece sugerir que la empatía, la calidez, la genuinidad están
relacionadas de algún modo con el cambio terapéutico pero que su potencia y generalización no
son tan grandes como alguna vez se pensó”. Raskin (1992), un influyente practicante de la
terapia centrada en la persona, resumió su posición acerca de las cualidades rogerianas
originales diciendo que no eran necesarias, quizá suficientes y definitivamente facilitadoras.
Pocos investigadores sugieren seriamente que estas condiciones sean necesarias y suficientes,
incluso dentro de la psicoterapia centrada en la persona (Bohart, 1993b; Norcross & Beutler,
1997).
Al mismo tiempo la investigación acumulada demuestra que las cualidades interpersonales de

calidez, empatía y genuinidad son ciertamente facilitadoras para mucha gente en muchas
circunstancias. Esta conclusión también se aplica comparativamente a formas técnicas de

tratamiento, tal como la terapia cognitivo-conductual (Burns & Nolan-Hoeksema, 1992). En su
impresionante revisión de la literatura relevante, Orlinsky & Howard (1986, p. 365) concluyen,
“Generalmente, entre el 50% y el 80% del número de rasgos sustanciales en esta área fueron
significativamente positivos, indicando que estas dimensiones estaban muy consistentemente
relacionadas con el resultado del paciente”. Relacionadas y facilitadoras, sí, pero ni necesarias
ni suficientes, en psicoterapia centrada en la persona u otros modelos.
El patrón general de hallazgos iniciales fue que la terapia centrada en la persona es mejor que
el no tratamiento y que los grupos control de lista de espera, en muestras de estudiantes
universitarios y clientes levemente perturbados. En los inicios de la década del 60, Rogers y sus
colegas (1967), aplicaron con mucho coraje terapia centrada en la persona a un grupo de
esquizofrénicos institucionalizados (una de las pocas psicoterapias de ahora o de siempre en ser
testadas con una población tan seriamente perturbada). El patrón general de resultados
demostró poca efectividad. Satz & Baraff (1962) también fracasaron en encontrar a la terapia
grupal centrada en el cliente, efectiva en el tratamiento de esquizofrénicos paranoides no
crónicos hospitalizados.
Volviendo a la efectividad general de la terapia centrada en la persona con clientes no

psicóticos, examinemos las conclusiones de diversos meta-análisis en el tema. Concerniente a
60 estudios, el meta-análisis de Smith y Glass (1977; Smith, Glass & Miller, 1980) encontró que
la terapia rogeriana centrada en la persona mostraba en promedio un tamaño de efecto de .63.
Esto fue interpretado como un efecto respetable y moderado, pero simplemente un poco más
alto que el efecto promedio de .56 del tratamiento placebo. La terapia centrada en la persona
fue hallada comparable en efectividad a la psicodinámica, al análisis transaccional y a otras
terapias orientadas al insight, pero ligeramente menor (algunos dirían innegablemente menor)
que la desensibilización sistemática y tratamientos enfocados en la conducta (Shapiro &
Shapiro, 1982). El único tipo de resultado medido en el que la terapia centrada en el cliente
demostró mayor cambio que diversas otras orientaciones fue en autoestima, un área
particularmente valorada por el abordaje centrado en la persona (Rice, 1988).
Una reevaluación de 17 estudios publicados en terapia centrada en el cliente, contenida en el

meta-análisis de Smith y cols. (1980) indicó que la efectividad aparente de la terapia centrada
en el cliente fue largamente basada en el tratamiento de problemas que ocurren en ámbitos
académicos (Champney & Schulz, 1983). Fue recomendada precaución al generalizar la
efectividad de la terapia rogeriana más allá de los problemas académicos y asesores
educacionales en ámbitos médicos y práctica privada.
Revisiones más recientes de la terapia centrada en el cliente muestran igualmente que es

definitivamente no superior al no tratamiento, probablemente superior a un tratamiento
placebo activo, pero también probablemente inferior en sus efectos a las psicoterapias
cognitivo-conductuales. En una revisión comprensiva de estudios de resultados de varias
psicoterapias sobre 897 adultos publicado en los Estados Unidos y Europa, Grawe y cols. (1998)
encontraron que la terapia centrada en el cliente produce estadísticamente beneficios
significativos en más del 90% de los estudios, comparados con la lista de espera o el no
tratamiento. A la vez, en comparaciones directas, la terapia centrada en el cliente produjo
menos beneficios que tratamientos cognitivos y conductuales. Del mismo modo, Greenberg,
Elliot & Litaer (1994) hallaron que, en estudios que comparan la terapia centrada en el cliente
clásica con el no tratamiento, la terapia centrada en el cliente alcanzó un tamaño de efecto
promedio de .95, un gran impacto seguramente. De cualquier modo cuando la terapia centrada
en el cliente fue comparada con terapias cognitivo-conductuales en cinco comparaciones
directas, la terapia centrada en el cliente se desempeñó en forma levemente más pobre

(Reicherts, 1998).
Conclusiones similares son evidentes en el meta-análisis de la efectividad de la terapia centrada

en el cliente con niños y adolescentes. Weisz, Weiss, Alicke & Klotz (1987), encontraron
aproximadamente 20 estudios controlados que incluían la terapia centrada en el cliente. El
tamaño de efecto promedio fue .56, similar al .63 reportado en adultos tratados con terapia
centrada en la persona. De cualquier modo, este tamaño de efecto fue menor que aquellos
obtenidos por diversos tratamientos conductuales (en un rango desde .75 a 1.19). En un meta-
análisis subsiguiente de investigación de resultados en psicoterapia de niños y adolescentes,
Weisz y cols. (1995) identificaron seis nuevos estudios que testaban la efectividad de la terapia
centrada en el cliente. El tamaño de efecto fue de nuevo significativamente menor que aquellos
encontrados para una variedad de intervenciones conductuales, cognitivas, de modelado, de
entrenamiento parental y de habilidades sociales.
En el proyecto MATCH, el proyecto de resultados psicoterapéuticos más grande que se haya

completado, cuatro sesiones de Terapia de Aplicación Motivacional (TAM) fueron comparadas
con doce sesiones de Entrenamiento Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento y
con doce sesiones de Terapia de Facilitación de Doce Pasos (Grupo de investigación del
proyecto MATCH, 1993, 1997). Dos pruebas clínicas paralelas pero asignadas al azar
independientemente fueron conducidas, una con 952 clientes alcohólicos recibiendo
psicoterapia ambulatoria y una con 774 clientes recibiendo psicoterapia de apoyo, posterior al
tratamiento de alcoholismo con internación. Las primeras dos sesiones de TAM incluían la
entrevista motivacional y el feedback personal basado en evaluaciones intensivas de problemas
relacionados al abuso de alcohol, incluyendo la salud física, el funcionamiento cerebral, las
relaciones interpersonales y el funcionamiento laboral. Las últimas dos sesiones de TAM eran
básicamente sesiones para aumentar las intervenciones previas (Miller y cols., 1992). Lo que
quedó claro fue que la breve TAM fue tan efectiva en todos los seguimientos como los más
establecidos Doce Pasos y el Tratamiento Cognitivo-Conductual. Una nota especial fue que, en
el seguimiento de largo plazo, la TAM fue más efectiva que el Entrenamiento Cognitivo-
Conductual en Habilidades de Afrontamiento, con pacientes que inicialmente estaban menos
motivados al cambio, medidos a partir de su ubicación en etapas anteriores de preparación
para el cambio. Tal como Carl Rogers lo predijo, los clientes pueden andar un largo camino en
un corto tiempo cuando son provistos de condiciones facilitadoras, un terapeuta aceptador, y
considerable autonomía.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA GESTÁLTICA
Como un abordaje humanístico, la terapia gestáltica no ha apoyado tradicionalmente el método

científico tradicional de investigación empírica. Como un abordaje orientado al crecimiento, la
terapia gestáltica ha sido evaluada mayormente por la mejora en el funcionamiento, no por la
recuperación de síntomas. Comparada con tratamientos cognitivos y conductuales, existe poca
investigación sistemática en los resultados de la terapia gestáltica y otras psicoterapias
experienciales (Greenberg y cols., 1994), y la investigación realizada frecuentemente concierne
experiencias de crecimiento, conflictos decisionales y condiciones no diagnosticables.
Las revisiones cuantitativas conducidas en los ’80 sobre la eficacia de la terapia gestáltica son
parcialmente sostenibles. A través de 475 estudios que examinaron varios tipos de
psicoterapia, Smith y cols. (1980) encontraron un tamaño de efecto general de la psicoterapia
de .85, un gran efecto. A través de 18 estudios que evaluaban la eficacia de la terapia

gestáltica, los investigadores encontraron un tamaño de efecto promedio de .64, un número
más cercano a un rango moderado de efecto. Este tamaño de efecto indica que la terapia
gestáltica es consistentemente superior al no tratamiento, pero sólo un poco más alta que el
tratamiento placebo (tamaño de efecto promedio = .56).
Una exhaustiva revisión de Greenberg y cols.(1994) sobre la muy pequeña cantidad de

investigación de resultados realizada sobre terapia gestáltica en la pasada década, demuestra
que es superior a los controles de lista de espera y no tratamiento. Ningún estudio reciente la
ha comparado con un placebo “activo”. Al mismo tiempo, en cinco comparaciones directas
entre terapia gestáltica y psicoterapias alternativas, la terapia gestáltica obtuvo levemente,
menores logros en cuatro de las cinco veces (Greenberg y cols, 1994).
Con todo, la terapia gestáltica no ha sido hallada consistentemente superior a ningún otro
sistema de psicoterapia testado y, dependiendo de la perspectiva estadística versus la
significancia clínica (como se discutió en el Cap. II), es quizá inferior a métodos testados de
terapia cognitiva y conductual. La terapia gestáltica no ha sido suficientemente investigada con
niños y adolescentes como para ser incluida en meta-análisis de ese tipo (Weisz y cols., 1987;
Weisz y cols, 1995).
En cuanto a la terapia experiencial, no se han publicado a la fecha estudios controlados de

resultados acerca de la terapia experiencia de Alvin Mahrer. Por lo que su efectividad no ha
sido demostrada en comparación al no tratamiento, al tratamiento placebo o a otros modelos
de psicoterapia.
Diversos estudios han examinado la efectividad de la terapia experiencial-procesal de Leslie

Greenberg (Greenberg y cols, 1993). Este tratamiento combina una relación centrada en el
cliente con intervenciones gestálticas más activas, tales como trabajo de dos sillas para resolver
escisiones y diálogos de silla vacía para temas inconclusos. Los resultados de la terapia
experiencial-procesal son consistentemente e impactantemente buenos comparados tanto al no
tratamiento como a los tratamientos alternativos (Greenberg y cols, 1994), pero
desafortunadamente están basados principalmente en estudios acerca de malestar marital y
conflictos decisionales, no sobre “neuróticos” diagnosticados (Reicherts, 1998).
La efectividad de las terapias gestálticas y experienciales serán determinadas probablemente

en el futuro por investigación programada dirigida a identificar los trastornos específicos y la
gente particular para quienes esté más indicada. En una serie de estudios, Beutler y cols.
(Beutler, Mohr, Grawe, Engle & McDonald, 1991; Beutler & Consoli, 1992) han examinado la
eficacia de la Psicoterapia Expresiva Focalizada (PEF) (Daldrup, Beutler, Engle & Greenberg,
1988), un grupo de tratamiento basado en trabajo gestáltico que alienta la activación afectiva
intensificando la conciencia y facilitando emociones no deseadas. La PEF fue comparada con
terapia cognitiva (TC) y terapia de apoyo auto-dirigida (A/AD) en grupos de cuatro a ocho
pacientes depresivos ambulatorios, que recibieron psicoterapia semanalmente durante veinte
semanas. Los grupos fueron liderados por psicólogos con experiencia y la complacencia
terapéutica con el modelo terapéutico fue monitoreada exhaustivamente. Una gran batería de
medidas de evaluación administrada a lo largo del tratamiento, en la finalización, y después de
tres, seis y doce meses de seguimiento, indicó que todos los tratamientos fueron efectivos para
combatir la depresión.
Como se esperaba, los tres tratamientos no difirieron en efectividad general. De cualquier

modo, también esperado, diferenciales de efectividad emergieron cuando los tres tratamientos
fueron combinados transversalmente a pacientes compatibles. Específicamente, los pacientes
depresivos que afrontaban mediante la acción y la proyección (los externalizadores), tendían a

tener mejores resultados en TC debido a que sus disposiciones de personalidad contrastaban
con los métodos introspectivos y de concientización de los demás tratamientos. En contraste,
los pacientes depresivos que afrontaban utilizando métodos intrapunitivos (los internalizadores)
tendían a tener mejores resultados en PEF. Como era predecible, los tratamientos directivos
(TC y PEF) fueron de mayor beneficio para los pacientes menos resistentes, mientras que la
terapia A/AD fue distintivamente efectiva con pacientes altamente resistentes. En resumen, las
terapias basadas en trabajo gestáltico fueron más efectivas para clientes internalizadores, no
resistentes y sobre-socializados. Esta conclusión de la investigación describe perfectamente los
pacientes prototípicos con los que Perls trabajó durante el desarrollo de su sistema de
psicoterapia.
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS INTERPERSONALES
Comenzando primero con el análisis transaccional, la revisión de la literatura arroja sólo un

pequeño número de estudios controlados sobre la efectividad del AT. En su meta-análisis de
1980, Smith, Glass, y Miller localizaron ocho estudios controlados de investigación de análisis
transaccional. El tamaño de efecto promedio para el AT fue de .67, ligeramente mayor que el
tamaño de efecto promedio de .56 encontrado para los tratamientos placebo, pero un poco
menor que el tamaño de efecto promedio general de .85 de todas las psicoterapias. En su
meta-análisis más reciente sobre psicoterapia individual con adultos, Grawe y cols. (1998)
localizaron sólo cuatro estudios controlados abarcando 226 pacientes. Su conclusión fue que
había un número insuficiente de comparaciones de tratamientos control para alcanzar alguna
afirmación confiable sobre la efectividad del AT. Aunque se ha prestado alguna atención a la
terapia de niños en la literatura del AT (por ejemplo, Massey & Massey, 1989; Veevers, 1991),
no se ha producido suficiente investigación controlada sobre AT con niños, para transformarla
en un meta-análisis.
Las conclusiones emergentes, entonces son: que el análisis transaccional ha sido

consistentemente más efectivo que el no-tratamiento y usualmente más efectivo que los
tratamientos placebo en muestras de adultos. Dependiendo del estudio y de la interpretación
de las “diferencias”, el análisis transaccional produce resultados comparables a otras formas de
psicoterapia orientada al insight y peores que otras formas de psicoterapia. Una conclusión es
que el análisis transaccional no ha sido suficientemente evaluado en un número lo bastante
amplio de estudios para evaluar confiablemente su eficacia relativa.
Por el contrario, la psicoterapia interpersonal de Klerman y Weissman ha sido perfectamente

investigada en la década pasada, pero irónicamente aún no está incluida en los meta-análisis
principales debido a su desarrollo reciente. Klerman y Weissman (1991) resumieron los
resultados de la IPT en seis estudios al azar con pacientes depresivos. En el tratamiento de la
depresión aguda, la IPT fue consistentemente más efectiva en una variedad de medidas de
resultados, que los tratamientos de control. La combinación de IPT con medicación de
antidepresivos tricíclicos fue más efectiva que cualquier otro tratamiento solo. Un año de
seguimiento en uno de los estudios indicó que el beneficio positivo de la IPT fue mantenido en
la mayoría de los pacientes.
La efectividad de la IPT como tratamiento de mantenimiento, también ha sido investigada.

Dado que los antidepresivos tricíclicos y la psicoterapia fueron eficaces en el tratamiento de la
depresión aguda, las preguntas recayeron sobre si los tratamientos deberían ser combinados, y
cuál sería el rol de la psicoterapia en el mantenimiento. En un estudio bien construido, 150
pacientes ambulatorios con depresión aguda que habían respondido positivamente a los
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), recibieron ocho meses de tratamiento de
mantenimiento únicamente con drogas, sólo con IPT o con una combinación de ambas. Los
resultados mostraron que el tratamiento de mantenimiento con drogas prevenía la recaída
sintomática pero hacía poco por el funcionamiento interpersonal, y la IPT sola mejoraba el
funcionamiento social y las relaciones interpersonales, pero tenía poco efecto sobre recaída
sintomática. No se encontró interacción negativa entre las drogas y la psicoterapia, por el
contrario, la combinación de psicofármacos y IPT fue la más eficaz, probablemente debido a
sus efectos diferentes (Klerman & Weissman, 1991). Por supuesto, la generalización de estos
resultados están limitados a pacientes ambulatorios que ya han respondido a la medicación en
el pasado con una reducción sintomática.
Investigación adicional realizada por Ellen Frank y cols. (Frank, 1991; Frank, Kupfer & Perel,
1989) ha examinado la eficacia profiláctica de la psicoterapia interpersonal en pacientes
depresivos. La IPT ha tenido un efecto terapéutico positivo en pacientes que discontinuaban la
medicación al principio del mantenimiento. Luego de 18 meses de mantenimiento, los
pacientes que recibían sólo IPT o IPT más placebo, subsistieron, en promedio, 10 meses más
sin recurrencia de depresión, que aquellos pacientes que recibían contacto médico ocasional en
conjunto con el placebo. El tiempo de “supervivencia” medio fue de 61 semanas versus 21
semanas. Los primeros datos señalan el valor de la IPT en el mantenimiento de los logros del
tratamiento y protege contra la recurrencia temprana de depresión.
El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), en el Programa de Investigación de la Depresión,

causó un gran impacto al evaluar la eficacia de la terapia interpersonal, la terapia cognitivo-
conductual, la imipramina más directivas clínicas, y el placebo más dirección clínica, para el
tratamiento de pacientes depresivos unipolares, ambulatorios y no psicóticos (Elkin, y cols.
1989). Este estudio, ampliamente conocido por el título poco acorde de Estudio Colaborativo
del NIMH, fue impactante por muchos motivos. Primero, fue el primer estudio iniciado por la
NIMH en el campo de la psicoterapia. Aunque el modelo de prueba clínica y colaborativa es
frecuentemente utilizado en psicoterapia, ha sido escasamente empleado en estudios tan
amplios. Segundo, el tamaño total de emprendimiento, monitoreando a 560 pacientes,
evaluando el progreso de 239 de ellos durante 18 meses, entrenando 28 terapeutas y
coordinando cuatro condiciones de tratamiento, en tres sitios a lo largo de EEUU, fue
impresionante en sí mismo. Tercero, el Estudio Colaborativo del NIMH estableció criterios de
investigación para la precisión y el número de controles empleados en investigaciones de
resultados comparativas. Estos controles incluían entrenamiento pautado para los terapeutas,
monitoreo cuidadoso de la adherencia de los terapeutas a los respectivos manuales de
tratamiento, protección de pacientes potenciales, utilización apropiada de medidas de
resultados relevantes de múltiples desórdenes, y seguimiento de resultados clínicos durante 18
meses post-tratamiento.
En el final, los pacientes de todos los tratamientos mostraron una reducción significativa en la
sintomatología depresiva y una mejora en su funcionamiento. Sumando la batería de medida
de resultados, los tres tratamientos clínicos generalmente lo hicieron mejor y el placebo peor.
El porcentaje de pacientes juzgados como “totalmente” recuperados al final del tratamiento en
el Inventario de Depresión de Beck fue del 70% para la terapia interpersonal, 69% para la
imipramina, 65% para la terapia cognitivo-conductual y el 51% para el tratamiento placebo, el
cual combinaba una píldora placebo con reuniones regulares consistentes en apoyo, aliento y si
era necesario, consejo directo. En un análisis secundario en el cual los pacientes fueron
divididos en dos, de acuerdo a la severidad inicial de la depresión, sólo se presentaron
diferencias significativas entre los tratamientos en el subgrupo de los pacientes más
severamente perturbados. Aquí, había alguna evidencia preliminar de la superioridad de la
terapia interpersonal y fuerte evidencia preliminar de la superioridad de la imipramina. Por el

contrario, no había diferencias entre los tres grupos de tratamiento para pacientes menos
severamente perturbados.
Aunque la IPT fue introducida en principio como tratamiento para la depresión, ha sido
aplicada también en otros trastornos. En los trastornos de alimentación, por ejemplo, la IPT
focaliza en el stress interpersonal y las relaciones actuales interpersonales, más que en dietas o
peso corporal (Johnson, Tsoh & Varnard, 1996). Los problemas con la comida frecuentemente
comienzan en el contexto de situaciones interpersonales insatisfactorias, y la ansiedad por los
conflictos relacionales generalmente dispara atracones, conduciendo a una pérdida de control
sobre la ingestión de comida. En pruebas controladas, la IPT logró efectos equivalentes en la
reducción de atracones y vómitos con más del 90% de la reducción de la sintomatología,
mantenida a un año de seguimiento. La IPT fue un poco más lenta en asegurar estos
resultados positivos, que la terapia cognitiva o la terapia conductual (Fairburn, Jones, Pereler,
Hope & OĆonnor, 1993); sin embargo, en un seguimiento a largo plazo, de los pacientes con
trastornos de la alimentación tratados con IPT, les fue mejor que aquellos tratados con terapia
conductual (Fairburn, Norman, Welch, OĆonnor, Doll, Pereler, 1995).
En total, los resultados del Estudio Colaborativo del NIMH y otras investigaciones apoyan
fuertemente la eficacia de la psicoterapia interpersonal para el tratamiento de los pacientes
deprimidos. La IPT logró mejores resultados que el no-tratamiento y que la terapia placebo,
tanto en el tratamiento agudo como de mantenimiento de la depresión clínica. Queda por
verse, si este impresionante record de éxito será sostenido con otros trastornos, como lo ha
sido para la depresión y la bulimia.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL
Se han conducido más investigaciones controladas de resultados en terapia conductual y

terapia cognitivo-conductual, que en cualquier otro sistema de psicoterapia. Casi dos tercios de
los estudios de resultados en psicoterapia con niños y adolescentes han sido conducidos en
terapia conductual (Kazdin, 1991; Weisz y cols., 1987), y una mayoría de los estudios
controlados en psicoterapia pertenecen a tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales
(Grawe y cols., 1998; Shapiro & Shapiro, 1982). Tomaría un libro completo revisar toda la
literatura examinando la eficacia de la terapia conductual. Nuestro plan en esta sección,
entonces, es resumir los hallazgos de las revisiones cuantitativas y múltiples meta-análisis
acerca de la efectividad de la terapia conductual. Pero primero consideraremos brevemente los
diseños de investigación de n pequeño.
DISEÑOS DE N PEQUEÑO
Nuestro resumen de la literatura y de las revisiones meta-analíticas consideran sólo

investigaciones controladas que utilizan diseños grupales. De cualquier modo, muchos
terapeutas conductuales han argumentado persuasivamente que existe investigación
alternativa legítima a la tradicional de diseño multi-grupal que utiliza grupos de control, en
forma de placebos y de no-tratamiento. Argumentan que los estudios de casos o los estudios
con n pequeño bien controlados, pueden producir datos válidos cuando se usan técnicas como
los diseños de bases lineales múltiples o diseños tipo ABAB.
En los diseños de base múltiple, diversos comportamientos del cliente (no sólo la conducta
siendo directamente modificada) son medidos inicialmente. Entonces es introducida la
intervención terapéutica para una de las conductas, mientras la medición de todas las restantes
continúa. Si la intervención produce cambios en la conducta objetivo pero no en las demás,
entonces se sostiene que existe algo acerca de la relación específica entre la conducta objetivo
y la modificación que ha producido la mejora. El supuesto es que las otras conductas habrían
sido igualmente sujetas a los efectos no específicos, tal como el paso del tiempo o la relación
con el terapeuta. Aunque hay mucho por lo que recomendar este diseño, un problema con él
es que no podemos decir simplemente qué cambios en el ambiente producen los cambios.
¿Fueron los cambios en las contingencias concretas, por ejemplo, o fueron los resultados de las
demandas y expectativas del experimentador?
Surge un dilema similar con los diseños de tipo ABAB. En el diseño (reversible) ABAB, la
persona que recibe el tratamiento es medida repetidamente: antes de la intervención (A);
durante el tiempo en que es efectiva la intervención (B); durante un tiempo subsiguiente en
que la intervención se discontinúa (A); y nuevamente bajo la influencia de la intervención
terapéutica (B). El razonamiento detrás de este diseño es que si la conducta del sujeto mejora
durante los períodos en que el tratamiento está siendo administrado y es peor durante el
período inicial y cuando el tratamiento se detiene, entonces se presume que el tratamiento es
responsable intrínsecamente del cambio. Aquí nuevamente no podemos determinar con
precisión qué del paquete de tratamiento es relevante para el cambio de conducta. ¿Fueron las
expectativas de los clientes, la atención especial del terapeuta, el tratamiento en sí, u otra
variable no controlada? Además, muchos clientes y terapeutas buscan cambios permanentes en
la terapia, no efectos efímeros que pueden ser revertidos cuando el tratamiento es removido.
Nuestro punto es este: los diseños de n pequeño son vehículos excelentes para examinar la
eficacia de nuevos procedimientos y son la mejor manera de conducir investigación clínica
cuando sólo un pequeño número de pacientes está disponible. A la vez, de todas formas, los
diseños de n pequeño carecen del poder y control característico de los diseños de investigación
más tradicionales. Por esta razón, nuestra revisión no se ocupará especialmente por los miles
de estudios de n pequeño publicados hasta la fecha. Los lectores interesados en ejemplos
adicionales son derivados a revistas de orientación conductual; aquellos interesados por el
diseño en sí son invitados a leer a Hersen y Barlow (1976) y Barlow, Hayes y Nelson (1984).
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON NIÑOS
Weisz y cols. (1987, 1995) han conducido dos meta-análisis acerca de la efectividad de la
psicoterapia con niños y adolescentes. En 1987, su estudio estadístico examinó 108 estudios
bien diseñados con pacientes de 4 a 18 años de edad, publicados entre 1958 y 1984. A lo largo
de las diversas medidas de resultados, el joven tratado promedio estaba mejor después del
tratamiento que el 79% de aquellos no tratados. Los tratamientos conductuales probaron ser
más efectivos que los tratamientos no conductuales, independientemente de la edad del
cliente, la experiencia del terapeuta o el tipo de problema.
En 1995, Weisz y cols. Revisaron los efectos de la psicoterapia con niños y adolescentes
conduciendo un meta-análisis de una nueva muestra de 150 estudios de resultados publicados
entre 1983 y 1993. la efectividad general de la psicoterapia fue nuevamente positiva y los
efectos fueron nuevamente mayores en los tratamientos conductuales que en los no
conductuales. Sus resultados avalan la especificidad de los efectos del tratamiento: los
resultados fueron mayores para los problemas específicos que se constituían en objetivos de
tratamiento, que para aquellos problemas que no eran especificados como objetivos.
Los métodos conductuales, el número de grupos de tratamiento, y los tamaños de efecto

promedio en los dos meta-análisis, fueron los siguientes (recuerden que un tamaño de efecto
de .50 es considerado medio y .80 un gran efecto en las ciencias conductuales):
# de grupos Tamaño del efecto

Método conductual 1987 1995 1987 1995
Operante (p.ej. refuerzo) 39 19 .78 .69

Desensibilización/relajación 17 31 .75 .70
Modelamiento 25 12 1.19 .73
Entrenamiento en habilidades 5 23 .90 .37
sociales
Cognitivo-conductual 10 38 .68 .67
Conductual múltiple 10 35 1.04 .86
Este tamaño de efecto demuestra la efectividad superior de diversos métodos conductuales con
respecto al no-tratamiento, tratamiento de placebo activo y a tratamientos alternativos.
La conclusión final (la superioridad evidente de los tratamientos conductuales con respecto a
los no conductuales) ha sido críticamente cuestionada. Shirk & Russel (1992) argumentaron
con algunos datos, que las diferencias reportadas pueden deberse a (1) diferencias de calidad
metodológica entre los tratamientos conductuales y los no conductuales, (2) efectos de la
predilección de los investigadores favoreciendo a los tratamientos conductuales y (3) una
carencia de representatividad de los tratamientos entre los tratamientos no conductuales. De
cualquier modo, análisis cuidadosos de los datos (Weiss & Weisz, 1995b) encontró evidencias
muy escasas para apoyar los argumentos #1 y #2. De todas manera, en lo que respecta al #3,
todas las partes parecen acordar que las evaluaciones de las investigaciones de la terapia
infantil son poco representativas de la práctica real de la terapia infantil. En particular, ciertas
formas no conductuales de terapia infantil, como la terapia de juego y la terapia psicodinámica,
no están adecuadamente representadas en los estudios de investigación.
Mirando específicamente a los métodos cognitivo-conductuales, Durlak, Fuhrman y Lampman

(1991) revisaron 64 estudios solapados en niños de 4 a 13 años de edad. El tamaño de efecto
medio fue de .56. después de la terapia, el chico tratado promedio estaba mejor que el 71% de
sus pares del grupo control. Interesantemente, los niños en la etapa “formal operacional”
piagetiana, eran impactados más positivamente por las intervenciones cognitivo-conductuales
(tamaño de efecto: .92) que lo eran los niños de 5 a 7 (tamaño del efecto: .57) o de 7 a 11
(tamaño del efecto: .55).
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON ADULTOS
En su clásico meta-análisis, Smith, Glass y Miller (1980), localizaron 101 estudios controlados
sobre desensibilización sistemática, 54 en modificación de conducta, y 34 sobre terapia
cognitivo-conductual. El efecto promedio era de 1.05, .73, y 1.13 respectivamente, todos
sustancialmente mejor que el tamaño de efecto de .56 de los tratamientos placebo.
Shapiro y Shapiro (1982) replicaron el estudio de Smith, Glass y Miller con un diseño mejorado.
Incluyeron sólo estudios de un período mayor a cinco años que contuvieran al menos dos
grupos de tratamiento y un grupo control. La mayoría de los 143 estudios evaluaban terapias
conductuales. Los métodos conductuales, el número de los grupos de tratamiento incluidos en

el análisis y los tamaños de efecto promedio fueron los siguientes:
Método conductual # de grupos Tamaño de efecto
Ensayo de conducta y auto- 38 1.01

control
Conducta encubierta 19 1.52
Relajación 42 .90
Desensibilización 77 .97
Reforzamiento 28 .97
Modelamiento 11 1.43
Entrenamiento en habilidades 14 .85
sociales
Todos estos tamaños de efecto son considerados importantes, y todos son superiores a
aquellos hallados para el no-tratamiento y el tratamiento placebo. Las diferencias entre los
resultados tienen más que ver con el tipo de problema que con el tipo de psicoterapia, pero
Shapiro y Shapiro concluyeron que su estudio revelaba una modesta pero innegable
superioridad de los métodos conductuales y cognitivos, y una correlativa inferioridad de los
métodos psicodinámicos y humanísticos.
De igual modo, en su meta-análisis masivo de estudios de resultado controlados, Grawe y cols.

(1998) reportaron tamaños de efecto amplios y positivos para las terapias conductuales. En 74
estudios, cubriendo más de 3.400 pacientes, fueron hallados efectos estadísticamente
significativos en las técnicas de entrenamiento de habilidades sociales sobre los tratamientos
control, en 45 de las 61 comparaciones. En 38 estudios que involucraban a 1.556 pacientes, la
inoculación de stress superó al control en 30 de los 39 casos. Y en los 25 estudios que
involucraban a 775 pacientes, la terapia de resolución de problemas probó ser superior a los
tratamientos control en 27 de los 29 estudios. Cuando todo fue estudiado y hecho, los
tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales fueron superiores a los tratamientos
centrados en el cliente y psicodinámicos en las comparaciones directas. Como se discutió
brevemente en el capítulo II, la importancia clínica de estas diferencias significativas siguen
siendo controvertidas.
En un intrigante estudio, Bowers y Clum (1988) examinaron la contribución relativa de los

efectos específicos y no específicos de los tratamientos. Específicamente condujeron un meta-
análisis de 69 estudios comparando formas de terapia conductual con condiciones de control
placebo, para obtener una estimación de los incrementos contribuyentes de las intervenciones
específicas a los efectos no específicos del placebo. Su comparación indicó que los efectos
específicos de las terapias conductuales son dos veces mayores que los efectos no específicos.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON PAREJAS Y FAMILIAS
Hahlweg y Markman (1988) utilizaron un meta-análisis para determinar la efectividad de la

terapia conductual marital (TCM) y la intervención conductual pre-marital (ICP). Los
componentes incluidos en estas intervenciones eran entrenamientos en habilidades de
comunicación, entrenamientos en resolución de problemas y modificación de expectativas y
atribuciones relacionales disfuncionales. El tamaño de efecto promedio para los 17 estudios de
terapia marital fue .95, y para las 7 intervenciones pre-maritales fue .79. Estos logros fueron
generalmente mantenidos a lo largo del tiempo. Comparaciones transculturales de la TCM

indicaron beneficios equivalentes para parejas de Estados Unidos y Europa.
Dunn y Schwebel (1995) reportaron conclusiones convergentes en su revisión meta-analítica

más reciente de investigación de resultados en terapia marital. La TMC obtuvo un efecto
promedio de .79, indicando que producía cambios significativos en la conducta, comparada con
las parejas control.
Los efectos, de moderados a importantes, hallados para la Terapia conductual familiar serán
revisados en el capítulo XI (Terapias Sistémicas). Suficiente con decir aquí que la terapia
conductual familiar ha demostrado consistentemente su superioridad sobre el no-tratamiento y
el tratamiento control y, dependiendo de la revisión, sobre otras formas alternativas, no
conductuales, de terapia familiar.
Los tamaños de efecto de las terapias familiar y marital conductual son, en algún aspecto,
números sin cara, y por lo tanto difíciles de traducir en términos de conducta y recuperaciones
vitales. Permítannos compartir los resultados de un estudio controlado de terapia familiar
demostrando en términos humanos concretos lo que significa un efecto importante. Alexander
y Parsons (1973) compararon (1) terapia familiar basada en el contrato de contingencias (n =
46), (2) terapia familiar centrada en el cliente (n = 19), (3) terapia familiar psicodinámica (n =
11), y (4) sin terapia (n = 10) en el tratamiento de la delincuencia adolescente. Los resultados
mostraron a los 6 meses de seguimiento que el grupo de contratos de contingencia tenía un
índice de recidivas del 26%, comparado con el 47% de la terapia centrada en el cliente, el 50%
de los que no tuvieron terapia y el 73% de la terapia familiar dinámica. Las pruebas de las
interacciones familiares al final de la terapia, indicaban que el grupo conductual hablaba más,
mostraba mayor equidad en términos de quién hablaba, y estaba más dispuesto a interrumpir
al otro. En esencia, esto es lo que los números sin cara de los tamaños de efecto nos dicen.
EFECTIVIDAD DE MÉTODOS CONDUCTUALES ESPECÍFICOS
Entrenamiento en habilidades sociales. Corrigan (1991) condujo un meta-análisis de 73

estudios utilizando entrenamiento en habilidades sociales en cuatro poblaciones psiquiátricas
adultas: trastornos del desarrollo, psicóticos, no psicóticos y ofensores legales. Los tamaños de
efecto fueron importantes a lo largo de diversas medidas de resultado; los pacientes que
participaron en el entrenamiento ampliaron su repertorio de habilidades, mantuvieron sus
logros varios meses después del tratamiento, y mostraron una disminución de los síntomas
psiquiátricos relacionadas con las disfunciones sociales. Tendencias consistentes sugieren que
el entrenamiento en habilidades sociales tiene sus mayores efectos en las problemáticas de
desarrollo y menores efectos en los ofensores sexuales.
Mirando específicamente en los entrenamientos de habilidades para personas con

enfermedades mentales severas, Dilk y Bond (1996) examinaron la efectividad de diversos
tipos de entrenamientos en habilidades, incluyendo el entrenamiento en habilidades sociales,
en 68 estudios controlados. El tamaño de efecto general fue medio (.40) a la finalización y
mayor en el seguimiento (.56), lo que indica que el entrenamiento en habilidades fue de
moderadamente efectivo a fuertemente efectivo en incrementar la adquisición de habilidades y
reducir la sintomatología psiquiátrica. El entrenamiento en habilidades interpersonales resultó
en un tamaño de efecto promedio de .30, el entrenamiento en asertividad de .40, y el
entrenamiento pre-vocacional de .73 para esta población recalcitrante y crónica.
Inoculación de stress. Un meta-análisis de Saunders, Drishell, Johnston y Salas (1996) fue

conducido para determinar la efectividad general del entrenamiento en inoculación de stress
diseñado por Meichenbaum (1985). El análisis estuvo basado en un total de 37 estudios

involucrando a 1.837 clientes. El tamaño de efecto general de .51 en ansiedad de desempeño y
de .37 en estados ansiosos, reveló una efectividad moderadamente poderosa. Por lo que, el
tratamiento de inoculación de stress ha mostrado ser efectivo en reducir la ansiedad de
desempeño y disminuir los estados de ansiedad, y mucho mejor que el no-tratamiento o el
tratamiento control.
Entrenamiento en relajación. Hyman, Feldman, Harris, Levin y Mallory (1989) identificaron

48 estudios experimentales de técnicas de relajación asistidas no mecánicamente, utilizadas
para tratar una variedad de sintomatología clínica. Los tamaños de efecto fueron de .43 a .66
para el tratamiento de la sintomatología relacionada con la salud, y fueron mayores para las
muestras no quirúrgicas con hipertensión, jaquecas e insomnio.
Modificación de auto-afirmaciones. Dush, Hirt y Schroeder (1983, 1989) realizaron meta-

análisis separados sobre la efectividad de la modificación de las auto-afirmaciones en los niños
y en los adultos. La modificación de las auto-afirmaciones fue por lo general orientada
específicamente en la dirección del abordaje planteado por Donald Meichenbaum. Para los
niños, los resultados de 48 estudios de resultados mostraron que la modificación de auto-
afirmaciones sobrepasó al tratamiento placebo y al no-tratamiento, por una distancia tremenda
de media desviación standard en promedio. El efecto promedio, medido en forma equivalente
fue de .47. Para adultos, los resultados de 69 estudios mostraron que la modificación de auto-
afirmaciones evidenció logros considerables más allá del no-tratamiento. El tamaño de efecto
promedio de .74 puede ser visto como análogo a llevar el cliente tratado promedio desde el
percentil 50 de los sujetos control, al percentil 77. Terapias alternativas llevaron a los sujetos al
percentil 67, en promedio (tamaño de efecto = .49).
Entrenamiento parental conductual. Serketich y Dumas (1996) examinaron la efectividad

del entrenamiento parental conductual (EPC) para modificar la conducta antisocial en chicos, a
través de un meta-análisis de 26 estudios controlados. El tamaño de efecto general de .86
indica que el promedio de los chicos cuyos padres participaron en EPC, estaba mejor ajustado
después del tratamiento que aproximadamente el 80% de los chicos suyos padres no lo
hicieron. Los efectos más importantes del EPC aparecen al generalizarse correctamente a las
conductas de los niños en clase y en el ajuste personal de los padres. En palabras de dos
especialistas en este tema, “quizá ninguna otra técnica haya sido tan cuidadosamente
documentada y apoyada empíricamente como el entrenamiento en manejo parental en el
tratamiento de trastornos de conducta” (Feldaman & Kazdin, 1995, p.4).
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCUAL CON TRASATORNOS ESPECÍFICOS
Trastorno obsesivo-compulsivo. Un manual de revisiones cuantitativas ha sido publicado

sobre la efectividad del tratamiento psicológico para los trastornos obsesivo-compulsivos
(TOC). Consideraremos los dos meta-análisis más recientes.
En 1987, Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews y Mattick utilizaron un meta-análisis para

integrar la literatura de investigación sobre el tratamiento del TOC. Tanto los antidepresivos
como la terapia conductual produjeron cambios apreciables en la sintomatología y en el cuadro
depresivo. El tamaño de efecto promedio fue de 1.29 para la medicación tricíclica y 1.30 para la
terapia conductual basada en la exposición. Los efectos de los dos tratamientos no difirieron
significativamente, y ambos fueron muy superiores al no-tratamiento y a los programas de
tratamiento no específico. Los datos de los seguimientos favorecían a la medicación, aunque
los beneficios de la terapia conductual estaban estables en el seguimiento.
En 1994, van Balkom y cols. reevaluaron la literatura (86 estudios en total) y concluyeron que
los antidepresivos, la terapia conductual, y la combinación de ambos eran significativamente
más efectivos que el tratamiento placebo. En los auto-reportes de los pacientes, el meta-
análisis indicó que la terapia conductual era significativamente más efectiva que los
antidepresivos y que la combinación de ambos tendía a ser más efectiva que la medicación
antidepresiva sola. El hallazgo más importante de ésta y otras revisiones es que la terapia
conductual, con o sin medicación adjunta, es un tratamiento de opción en TOC.
Jaqueca y migraña. Holroyd y Penzien (1990) usaron meta-análisis para integrar los
resultados de 25 pruebas clínicas que evaluaban la efectividad del propanolol, y 35 pruebas
clínicas que evaluaban la efectividad del entrenamiento en relajación y biofeedback conjunto
(2445 pacientes en total). Los meta-análisis revelaron mejoras sustanciales, pero muy
similares, en las migrañas recurrentes tratadas con propanolol, y entrenamiento en relajación-
biofeedback. En ambos casos, estos tratamientos dieron como resultado un 43% de reducción
de la migraña cuando fueron evaluados en registros cotidianos, y de 63% cuando fueron
evaluados con otras medidas. En contraste, la medicación placebo (14% de reducción) y el no-
tratamiento (prácticamente 0% de reducción) fueron inferiores tanto al propanolol, como a la
relajación-biofeedback, que tuvieron resultados muy similares.
Trastornos de la alimentación. Diversas revisiones cuantitativas han evaluado la efectividad

de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de la bulimia nerviosa y la anorexia.
Dos meta-análisis (Hartman, Herzog, & Drinkman, 1992; Whitbread & McGowan, 1994) se
ocupan del tratamiento de la bulimia nerviosa y revisaron estudios solapados, 18 en un estudio
y 19 en el otro. Los resultados del primer estudio revelaron que la terapia cognitivo-conductual
(tamaño del efecto = 1.72) fue la más efectiva y la terapia conductual (tamaño del efecto =
1.05) el segundo tratamiento más efectivo, para reducir los atracones y purgas entre los
pacientes bulímicos. Estos tratamientos superaron a los tratamientos farmacológicos,
fundamentalmente antidepresivos.
Una revisión independiente de Johnson, Tsoh y Varnado (1996) tanto en bulimia como en
anorexia arribaron a las mismas conclusiones. Tanto la terapia conductual como la cognitivo-
conductual superaron al no-tratamiento y al tratamiento control. En el tratamiento de la
anorexia, la terapia conductual ha probado ser efectiva en la promoción de la ganancia de peso
durante la hospitalización, y las intervenciones cognitivas en dicho punto no parecen aumentar
la terapia conductual básica. En el tratamiento de la bulimia, las comparaciones entre
farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual sugieren que la psicoterapia sola es más efectiva
que la medicación sola en reducir los síntomas bulímicos, y que los cambio conductuales
producidos por la psicoterapia permanecen en el seguimiento en contraste con la medicación,
cuyo índice de recaídas es alto. Los índices de abandono en la medicación son de dos a tres
veces más altos que aquellos de los tratamientos cognitivo-conductuales.
Hipertensión. Linden y Chambers (1994) condujeron un meta-análisis sobre la efectividad

clínica de diversos tratamientos para la hipertensión usando 166 estudios. La reducción de peso
(tamaño del efecto = .57), el ejercicio físico (tamaño del efecto = .65) y la terapia cognitivo-
conductual individual (tamaño del efecto = .65), fueron particularmente efectivos y de valor
equivalente a los tratamientos con drogas para reducir la presión sistólica. La terapia cognitivo-
conductual individual fue más efectiva que los componentes conductuales solos, como el
entrenamiento en relajación, entrenamiento autogénico, y el biofeedback.
Trastornos del enojo. Tafrate, Di Giuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) condujeron

recientemente un meta-análisis de 41 estudios evaluando la efectividad de diversos
tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales sobre trastornos del enojo en adultos. El
tamaño de efecto general de .71 indicó que estos tratamientos superan claramente al no-
tratamiento y al tratamiento control. Hallaron los siguientes tamaños de efecto para los
tratamientos más comunes: .60 para la relajación muscular progresiva, .80 para el
entrenamiento en el manejo del enojo-ansiedad (un tratamiento de componentes múltiples que
se centra fuertemente en el entrenamiento en relajación; Suinn & Richardson, 1971), .73 para
la desensibilización sistemática, .67 para el entrenamiento en auto-instrucciones, .81 para la
reestructuración cognitiva, .66 para la resolución de problemas, .80 para el entrenamiento en
asertividad, y .72 para las intervenciones de componentes múltiples. La conclusión doble es
que los tratamientos conductuales reducen el enojo efectivamente y que una variedad de
abordajes conductuales poderosos está disponible.
Tabaco-dependencia. Han sido utilizados meta-análisis para acumular los resultados de 633
estudios en abandono del cigarrillo, involucrando más de 70.000 sujetos. Viswesvaran y
Schmidt (1992) hallaron que el no-tratamiento daba como resultado un 6% de abandono del
cigarrillo y que los métodos de auto-cuidado producían un 15% de abandono en promedio.
Cada uno de estos fue mucho menos significativo que las intervenciones formales. Entre los
métodos más efectivos estuvieron la aversión a fumar (31% de abandono), otras técnicas
aversivas (27% de abandono), métodos instructivos en los lugares de trabajo (30% de
abandono), y la hipnosis (36% de abandono).
Insomnio. En un esfuerzo por identificar tratamientos psicológicos efectivos para el insomnio,

Murtagh y Greenwood (1995) condujeron un meta-análisis sobre 66 estudios de resultados.
Generalmente, los tratamientos psicológicos produjeron un considerable aumento tanto en los
patrones de sueño como en las experiencias subjetivas acerca de dormir. Todos los
tratamientos activos, fundamentalmente conductuales en esencia, fueron superiores a las
terapias placebo. Específicamente, fueron hallados los siguientes tamaños de efecto al post-
tratamiento: .81 para la relajación muscular progresiva, .93 para otras formas de relajación,
1.16 para el control de estímulos, y .73 para las intenciones paradójicas. Esos son efectos
importantes y convincentes, y los resultados demuestran el valor de los tratamientos
conductuales como alternativas tan efectivas como la medicación, que pueden tener efectos
negativos.
Enuresis nocturna. Houts, Berman y Abramson (1994) proveyeron una integración

cuantitativa de la investigación sobre la efectividad de los tratamientos farmacológicos y
psicológicos para la enuresis nocturna. Al final del tratamiento, un promedio de 57% de los
chicos que habían recibido tratamiento psicológico cesó de mojar la cama, y un 37% de los
chicos que recibieron tratamiento farmacológico cesaron de hacerlo, comparados a sólo el 12%
y 10% de niños que cesaron en los controles de placebo y no-tratamiento, respectivamente.
Aunque tanto las intervenciones psicológicas como farmacológicas tuvieron resultados
superiores a aquellos observados en los grupos control, los niños que recibieron tratamiento
psicológico tuvieron más probabilidad de cesar en su conducta, tanto al momento del post-
tratamiento como en el seguimiento, que los que recibieron medicación. El tratamiento más
exitoso fue la alarma de orina, un viejo método conductual de condicionamiento introducido en
1938 por Mowrer y Mowrer. Un almohadón plástico bajo el niño o un pequeño sensor adjunto
al pijama que detecta la humedad de la orina y enciende una alarma que despierta al chico.
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS
TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA
La primera investigación de resultados fue conducida por Ellis (1957b), quien tomó archivos de
casos similares y comparó su propio éxito utilizando psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y
terapia racional-emotiva. Seleccionó 16 casos de psicoanálisis, 78 de terapia psicoanalítica y 78
utilizando terapia racional-emotiva. Sus resultados fueron los siguientes:
Método Mejoría Mejoría Poca o sin mejoría

considerable
Psicoanálisis 13% 37% 50%

Psicoterapia psicoanalítica 18% 45% 37%
Terapia racional-emotiva 44% 46% 10%
Aunque Ellis concluyó que estos resultados demostraban la superioridad de la TRE por sobre el
psicoanálisis, todo lo que mostró es que fue más efectivo después en su carrera con su propio
sistema de psicoterapia, que lo que lo fue al principio de su carrera con el análisis freudiano.
Además este estudio no incluye un grupo de control de no-tratamiento, ni fueron los
tratamientos administrados al mismo tiempo o durante la misma cantidad de horas. Su trabajo
inicial es visto más ajustadamente como un informe de muestras comparativas en el que él es
el único juez del resultado.
En el clásico meta-análisis de Smith, Glass, y Miller (1980) de 475 estudios que involucraban a
25.000 pacientes, la terapia racional-emotiva produjo un tamaño de efecto promedio de .68 y
la terapia cognitivo-conductual un tamaño de efecto de 1.13. Esto significa que el paciente
promedio que recibe TRE está mejor al terminar que el 75% de las personas que no han
recibido tratamiento, mientras que el paciente promedio que recibe terapia cognitivo-
conductual está mejor que el 87% de los que no recibieron tratamiento.
Entre 1972 y 1988, al menos 70 estudios de resultados han examinado la efectividad de la

terapia racional-emotiva con diversos trastornos y poblaciones. Lyons y Woods (1991)
condujeron un meta-análisis sobre estos estudios, dando como resultado un total de 236
comparaciones entre la TRE y la línea de base, los grupos control, la terapia conductual, y otras
formas de psicoterapia. El tamaño de efecto general para la TRE fue de .95, lo que se traduce
en que el 73% de los pacientes tratados demostraron una mejoría clínica significativa frente a
aquellos que no recibieron TRE. Estos números indican que la TRE supera consistentemente a
los grupos control y no-tratamiento. No se hallaron diferencias generales entre la terapia
conductual, la modificación cognitivo conductual, y la terapia racional-emotiva. Los tamaños de
efecto fueron mayores cuando los terapeutas eran experimentados, y cuando el tratamiento
era mayor, pero no hubo diferencias significativas en el tamaño de efecto de aquellos estudios
que utilizaron pacientes de psicoterapia y los que utilizaron estudiantes como sujetos.
Conclusiones paralelas acerca de la terapia racional-emotiva fueron establecidas en un meta-

análisis de 28 estudios controlados (Engels, Garnefski, & Drekstra, 1993). La TRE mostró ser
superior al placebo y al no-tratamiento, pero igualmente efectiva en comparación con otros
tipos de tratamiento cognitivo y conductual. No se encontró ninguna evidencia de que la TRE
con un gran énfasis o con un énfasis equilibrado en técnicas conductuales sea más eficaz que
la TRE con una orientación fuerte o exclusivamente cognitiva.
La terapia racional-emotiva y las terapias cognitivas asociadas, han sido halladas efectivas
también para chicos mayores y adolescentes. En su meta-análisis de 150 estudios de
resultados con niños y adolescentes, Weisz y cols. (1995) encontraron que los 38 grupos de
tratamiento que involucraban “terapia cognitiva o cognitiva-conductual” produjeron un tamaño
de efecto promedio de .67, un impacto moderadamente importante (recordarán que .20 es

generalmente considerado un efecto pequeño, .50 un efecto moderado, y .80 un gran efecto).
Las terapias cognitivas también superaron a las terapias no conductuales, como la terapia
centrada en el cliente y aquellas orientadas al insight. Un meta-análisis diferente de estudios
basados en escuelas de psicoterapia llegó a conclusiones similares: las terapias cognitivo-
racionales produjeron un tamaño de efecto de .43 en terapia individual y un tamaño de efecto
de 1.03 en terapia grupal, ambos superiores a las terapias centrada en el cliente y en las
relaciones humanas (Prout & DeMartino, 1986).
TERAPIA COGNITIVA (BECK)
Probablemente el sistema de psicoterapia más activamente investigado en la

pasada década, ha sido la terapia cognitiva. Abordaremos esta amplia literatura
mediante las muestras de los meta-análisis y revisiones cuantitativas pertinentes,
comenzando, como lo hizo Beck, con los estudios de resultados sobre depresión.
En 1983, Miller y Berman publicaron una revisión cuantitativa de las evidencias de la

investigación sobre la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales con una diversidad de
trastornos. Análisis basados en 48 estudios indicaron que las terapias cognitivo-conductuales
eran superiores al no-tratamiento y al tratamiento placebo. De todas maneras, en aquel
momento, no había evidencia firme de que las terapias cognitivo-conductuales fueran
superiores a psicoterapias alternativas.
En 1989, Dobson publicó un meta-análisis sólo sobre la efectividad de la terapia cognitiva de

Beck para la depresión. Identifico 28 estudios que utilizaron una medida común de resultado
para la depresión y realizó comparaciones de la terapia cognitiva con otros sistemas de
psicoterapia. El tamaño de efecto promedio fue bastante alto en todas las mediciones: el
cliente promedio de terapia cognitiva estuvo mejor que el 98% de los sujetos control no
tratados. Estos resultados documentan un mayor grado de cambio para la terapia cognitiva
comparado con el no-tratamiento, la farmacoterapia, la terapia conductual y otras
psicoterapias.
Esta conclusión es aparentemente correcta, con todo lo que conlleva. Un meta-análisis más
integral sobre psicoterapia para el tratamiento de la depresión de Robinson, Berman y
Neimeyer (1990) localizó 58 investigaciones controladas. Los hallazgos confirmaron que los
pacientes depresivos se beneficiaban sustancialmente de la psicoterapia, y que estos logros
eran comparables a aquellos obtenidos con la farmacoterapia. Los análisis iniciales no
corregidos sugirieron una superioridad en la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales
para la depresión, como halló Dobson (1989). De cualquier modo, una vez que fue quitado el
efecto de la preferencia del investigador, no quedó ninguna evidencia de la relativa
superioridad de ningún abordaje. Esto es, la evidente superioridad de la terapia cognitiva sobre
las demás fue ampliamente, sino enteramente, el resultado no intencional del sesgo teórico del
investigador en temas tales como la construcción del estudio, la selección de la muestra y las
medidas de resultado, y la pericia diferencial en la implementación de las psicoterapias
consistentes e inconsistentes con la preferencia del investigador.
Revisando el efecto de la preferencia del investigador y la terapia cognitiva de la depresión,

Goffan y cols. (1995) reanalizaron los mismos 28 estudios que Dobson (1989) y otro conjunto
similar de 37 estudios publicados entre 1987 y 1994. Una vez más, casi la mitad de la
diferencia entre la terapia cognitiva y las demás psicoterapias fue predecible por la preferencia
del investigador. Sin embargo, los análisis comparativos de este nuevo conjunto de estudios no
mostraron ningún efecto de sesgo del investigador. El efecto de preferencia puede ser un
fenómeno histórico, quizá el resultado de los primeros informes escritos por los pioneros y sus
seguidores quienes valoraban la terapia cognitiva en forma más poderosa. A través del tiempo,
la evidente magnitud de la superioridad de la terapia cognitiva por sobre los otros tratamientos,
especialmente la terapia conductual, ha declinado.
Otros dos meta-análisis se centraron específicamente en la eficacia de la terapia cognitiva de la

depresión entre adolescentes (Reinecke, Ryan & DuBois, 1998) y ancianos (Scogin &
McElreath, 1994). Entre adolescentes, la terapia cognitivo-conductual obtuvo un tamaño de
efecto de 1.02 al término de la terapia y de .62 en el seguimiento. Los resultados demostraron
que la terapia cognitivo-conductual es más efectiva que el no-tratamiento o el placebo activo
en el tratamiento de adolescentes disfóricos. Entre los ancianos, en tamaño de efecto principal
para la terapia cognitiva versus el no-tratamiento o el placebo fue de .85, un efecto amplio y
sólido. Los resultados indicaron que la terapia cognitiva era consistentemente más efectiva que
el no-tratamiento sobre los indicadores de depresión auto-valorados o medidos por el clínico. Al
mismo tiempo, y nuevamente estableciendo un paralelo con las conclusiones de Robinson y
cols. (1990), la terapia cognitiva fue similar en su efectividad a las otras terapias testeadas en
el tratamiento de la depresión geriátrica.
En lo que respecta a los trastornos de ansiedad, tal como Beck y sus asociados realizaron
siguiendo sus estudios de investigación clásicos sobre depresión, encontramos considerable
investigación sobre terapia cognitiva. Las revisiones cuantitativas indican que la terapia
cognitiva y cognitivo-conductual para la ansiedad son consistentemente más efectivas que los
grupos control de lista de espera y placebo (Chambles & Gillis, 1993). El tamaño de efecto
promedio de la terapia cognitiva en trastornos de ansiedad generalizada fue de 1.69 y en fobia
social de 1.00, ambos estándares muy amplios y consensuados. En ambos enfoques, los logros
del tratamiento cognitivo fueron mantenidos o aumentados en los seguimientos de uno a seis
meses. Sin embargo, para ningún trastorno, ha sido la terapia cognitiva más efectiva que los
tratamiento conductuales.
Más allá de la amplia aceptación de la terapia de exposición como el tratamiento de opción

para los trastornos obsesivo-compulsivos, los ataques de pánico, y la fobia social, la
investigación empírica muestra que la terapia cognitiva tiene lo suyo para decir aquí también.
En una meta-análisis sobre la literatura de resultados de tratamientos controlados con TOC, la
terapia cognitiva probó ser al menos tan efectiva como la terapia de exposición (Abramowitz,
1997). Una comparación meta-analítica de estudios que evalúan la terapia cognitivo-conductual
y la terapia de exposición, indicó que son igualmente efectivas (Feske & Chambless, 1995). Y
un meta-análisis de resultados de tratamientos para el pánico halló que el tratamiento más
efectivo era una combinación de reestructuración cognitiva y exposición (Gould y cols., 1995).
En una revisión de cinco ensayos controlados de terapia cognitiva en trastornos de pánico,

Clark y Ehlers (1993) encontraron que el 86% de los pacientes terminaron la terapia cognitiva y
que el 82% de los pacientes se encontraban sin pánico en el seguimiento. Ambos números
fueron en general mayores que aquellos de los tratamientos alternativos, incluyendo la
psicoterapia de apoyo, el entrenamiento en relajación y exposición gradual sola.
Resultados igualmente positivos han sido informados por Barlow y asociados, cuya Terapia de
Control del Pánico (TCP) incluye elementos de la terapia cognitiva, de la terapia conductual y
de la terapia de exposición (Barlow & Lehman, 1996; Barlow & Spiegel, 1996). La TCP consiste
en educación acerca de los aspectos naturales y biológicos del pánico, entrenamiento en
respiración lenta, reestructuración cognitiva dirigida a las cogniciones negativas relacionadas
con el pánico, y exposición repetida a las sensaciones físicas temidas asociadas con el pánico.
Como en muchos tratamiento cognitivo-conductuales contemporáneos, las líneas de distinción
entre la terapia conductual, la terapia cognitiva y la terapia de exposición son vagas en la TCP,
y lo mejor que uno puede hacer es describirla como una terapia cognitivo-conductual.
Wilson y Fairburn (1993) revisaron la eficacia del tratamiento cognitivo en trastornos de la

alimentación, especialmente en el tratamiento de la bulimia. Los tratamientos cognitivos han
mostrado ser consistentemente superiores a los controles de lista de espera en los seis estudios
publicados de este tipo, y consistentemente más efectivos que la medicación antidepresiva en
los tres estudios publicados de esta clase. La reducción promedio en el vómito es del 79%, con
el 57% de pacientes bulímicos no vomitando al final del tratamiento (Craighead & Agras,
1991). Los efectos terapéuticos muestran buen mantenimiento a través del tiempo. Hasta qué
punto los tratamientos cognitivos son más efectivos que otros tratamientos psicológicos
alternativos, es algo que deberá ser determinado, cuando sean entrecruzados los resultados
comparativos.
En una revisión de la eficacia de los tratamientos para los trastornos del enojo, Tafrate,
DiGiuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) concluyeron que la reestructuración cognitiva era uno
de las terapias más efectivas. El tamaño de efecto promedio de .81 se traduce en un 79% de
pacientes de terapia cognitiva experimentando menos enojo que aquellos que no fueron
tratados.
La evaluación de la terapia cognitiva no se ha limitado a la psicoterapia individual. Dunn y

Schwebel (1995) examinaron meta-analíticamente la efectividad de la terapia cognitivo-
conductual marital, definida cómo el énfasis en los intentos explícitos de identificar y cambiar
patrones de cogniciones desadaptativas concernientes a ellos mismos, la pareja, o la relación.
Los tres estudios, que involucraron un total de 74 parejas, promediaron tamaños de efecto de
.54 en términos de mejoría conductual de la relación, y .78 en términos de mejoras cognitivas.
Las parejas tratadas con terapia cognitiva mejoraron significativamente más que las parejas no
tratadas, pero no mejoraron más ni menos que las parejas tratadas con terapia marital
conductual o terapia marital orientada al insight.
Una tarea primordial de la investigación de resultados en psicoterapia es identificar aquellos

trastornos y pacientes específicos con los que un sistema de psicoterapia es especialmente
efectivo. Una serie de estudios prospectivos de Beutler y cols. (Beutler, Engle, Mohr, y cols.,
1991; Beutler, Machado, Engle & Mohr, 1993) identifico una efectividad diferencial de la terapia
cognitiva de Beck en función de la variación del estilo de afrontamiento y defensividad del
paciente. Los pacientes depresivos externalizadores mejoraban más que los pacientes
depresivos internalizadores en terapia cognitiva, mientras que los pacientes internalizadores
mejoraban más en una terapia de apoyo auto-dirigida. Los pacientes poco defensivos
mejoraban más en terapia cognitiva también. Estos resultados sugieren que características
psicológicas relevantes del paciente pueden ser utilizadas para asignar de modo diferencial
tipos de psicoterapia; en este caso, la terapia cognitiva fue particularmente valiosa con estilos
de afrontamiento externalizadores y potencial poco resistente.
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS SISTÉMICAS
EFECTIVIDAD GENERAL
El valor de las metodologías convencionales de investigación en la evaluación de la efectividad

de las terapias sistémicas es ampliamente discutido en algunos círculos. Aunque muchos
defienden la importancia de la evaluación empírica, algunos críticos argumentan que la mayoría
de los diseños de investigación para terapia reflejan los supuestos del positivismo lógico, el cual
es antitético a los principios del pensamiento sistémico. De acuerdo con aquellos que abrazan
la “nueva epistemología” (epistemología definida como el estudio de cómo conocemos), los
supuestos del método científico son incompatibles con los siguientes supuestos de la terapia
sistémica (Goldenberg & Goldenberg, 1996):
Múltiples puntos de vista existen con respecto a lo que constituye la realidad y el cambio
(antes que una realidad simple y objetiva).
Múltiples causas dan cuenta de la mayoría de los eventos (no secuencias simples y lineales
de tratamiento-mejoría).
El sistema entero debería ser la unidad de estudio (más que los cambios en unidades
individuales o menores para asegurar el rigor).
Los terapeutas deberían buscar conexiones sistémicas (no explicaciones basadas en la

causalidad lineal).
Para mejor o peor, sin embargo, las “nuevas epistemologías” no han publicado estudios de
resultados usando sus propios principios, de modo que debemos considerar que la
investigación publicada ha sido conducida de la manera convencional.
Al menos una docena de revisiones sobre la efectividad general de la terapia familiar han sido
publicadas. Las revisiones se centran en el formato de la terapia familiar más que en la
orientación teórica de la terapia sistémica, pero son, sin embargo, de relevancia directa.
Consideraremos seis de esas revisiones, en orden cronológico y seleccionadas por su método
cabal y sus conclusiones equilibradas.
En 1978, Gurman y Kniskern revisaron extensivamente 200 estudios, no controlados en su

mayoría, sobre resultados de terapia marital y familiar. Encontraron que en terapia familiar y
marital de pacientes externos, el 76% de los casos mejoraron y el 24 % no lo hicieron (es
asombrosa la similitud con los valores usualmente reportados para terapias individuales).
Posteriormente, el 73% de los estudios que comparaban directamente terapia marital-familiar
con terapia individual o de grupo, favorecieron a las primeras; el 27% restante no encontró
diferencias. Las conclusiones generales fueron:
La terapia familiar es, al menos tan efectiva como, y posiblemente más efectiva que, la
terapia individual, para una amplia variedad de problemas; ya sean, dificultades
aparentemente “individuales” o conflictos familiares más obvios.
Para algunas metas clínicas y problemas (tales como el tratamiento de la anorexia,

delincuencia juvenil y disfunción sexual), las terapias sistémicas son el tratamiento de
elección.
Las parejas se benefician más del tratamiento cuando ambos miembros están involucrados
en la terapia, especialmente cuando son vistos conjuntamente.
La terapia individual para los problemas maritales es una estrategia no efectiva de

tratamiento y que parece producir más efectos negativos que abordajes alternativos.
Las habilidades de relación del terapeuta ejercen un impacto muy grande en el resultado de
las terapias sistémicas, sin importar la orientación teórica de los tratamientos y del clínico.
En 1987, Hazelrigg, Cooper y Borduin publicaron un meta-análisis de 20 investigaciones

rigurosamente controladas, que incluían familias como sujetos e incluían un grupo control, y
reportaron resultados detallados de los análisis estadísticos realizados. Los resultados
mostraron que la terapia familiar tiene un efecto positivo en los pacientes, comparado con la
ausencia de tratamiento, según arrojaron las medidas de interacciones familiares y los ranking
conductuales. Aproximadamente el 68% de las personas que no recibieron tratamiento
mostraron un funcionamiento menos favorable que la persona media que recibía terapia
familiar. Cuando la terapia familiar fue comparada con tratamientos alternativos (tales como la
terapia individual o grupal), los resultados también demostraron la efectividad relativa de la
terapia familiar. Dependiendo del tipo de medida de resultado y de la longitud del seguimiento,
la terapia familiar fue al menos tan efectiva como, y frecuentemente más efectiva que, los
tratamientos alternativos. En los seis estudios que usaron la presencia de recidivas como
medida de seguimiento, la terapia familiar probó ser más efectiva que los tratamientos
alternativos.
En 1993, Shadish y sus colegas condujeron un meta-análisis de 163 pruebas randomizadas

(incluyendo 59 tesis) sobre psicoterapia familiar y marital. El tamaño del efecto fue de .51 o
.61, dependiendo de cómo se codificara hallazgos insignificantes. Estos valores implican que el
cliente promedio de terapia familiar o marital estuvo mejor que el 70% o el 73% de los clientes
del grupo control sin tratamiento. También indican índices de éxito en los tratamientos del 62%
o 65% en terapias maritales y familiares comparados con 38% o 35% en los grupos control.
Cuando los resultados de terapia familiar y marital son comparados con los de terapia individual
dentro del mismo estudio, las diferencias de resultado fueron pequeñas y no significativas.
Shadish, Ragsdale, Glaser y Montgomery (1995, p. 348) adelantan la conclusión de que,
cuando los resultados de diferentes formas de terapia marital y familiar son comparados, sólo
surgieron modestas diferencias en las orientaciones teóricas. Todos los tipos de tratamientos
examinados tenían tamaños de erecto positivos excepto los humanísticos (terapias según el
modelo de Satir o centradas en la persona). Análisis cuidadosos indicaron que la terapia
familiar conductual superaba a las terapias familiares humanística, ecléctica y no clasificada,
pero no a los abordajes estructural y estratégico.
En 1995, Dunn y Schewebel condujeron un meta-análisis de 15 estudios controlados sobre

resultados en terapia marital. Su estudio no examinó ningún estudio de terapia familiar, pero
contenía muchos de los estudios maritales analizados por Shadish y sus colegas (1993). Ellos
concluyeron que los tres tipos de terapia marital examinados en su estudio (terapia marital
conductual, terapia marital cognitivo-conductual y terapia marital orientada al insight) tuvieron
un tamaño de efecto de .73, un impacto moderadamente grande. Los tres tipos de tratamiento
marital fueron claramente más efectivos que la ausencia de tratamiento.
Dos meta-análisis más recientes examinaron la efectividad de los tratamientos familiares para
trastornos por abuso de sustancias. En 1995, Edwards y Steinglass condujeron un meta-análisis
de 21 estudios controlados de terapia que involucraba a la familia en casos de alcoholismo. La
terapia familiar fue definitivamente efectiva en motivar a los alcohólicos a entrar a tratamiento;
de hecho, los alcohólicos cuyos familiares estaban involucrados en la terapia ingresaron al
tratamiento con índices que iban del 57% al 86% a lo largo de cuatro estudios, comparado con
índices del 0% al 31% en los grupos control. Una vez que el abusador de alcohol ingresó a
tratamiento, la terapia familiar fue sólo marginalmente más efectiva que la terapia individual.
En 1997, Duncan Stanton llevó a cabo un meta-análisis de 15 estudios, involucrando 1.571

casos que incluían terapia de pareja y familiar para abuso de drogas. Los clientes que
recibieron terapia de pareja o familiar manifestaron niveles significativamente más bajos de uso
de drogas después del tratamiento que lo que registraron los clientes en terapia no familiar. La
terapia familiar mostró ser tan efectiva para adultos como para adolescentes, y probó ser un
complemento efectivo, en términos de costo-efectividad, a la terapia de mantenimiento con
metadona. La evidencia meta-analítica favoreció a la terapia familiar sobre (a) la psicoterapia
individual, (b) la terapia con grupo de pares, y (c) la psicoeducación familiar para tratamiento
del abuso de drogas.
Un punto final antes de cerrar esta sección es que la literatura de resultados en terapias
familiares y de parejas (TFP) es comparativamente grande y bastante impresionante (“…los
terapeutas e investigadores deberían estar contentos con el estado de las investigaciones de
resultados en TFP. Es, en general, tan buena o mejor que la investigación de resultados en la
mayoría de las otras áreas de la psicoterapia, y demuestra efectos moderados y, con
frecuencia, clínicamente significativos.”), (Shadish y cols., 1995, p. 358).
TERAPIAS COMUNICACIONALES-ESTRATÉGICAS
La mayoría de los terapeutas comunicacionales no han estado involucrados en evaluaciones

sistemáticas de sus tratamientos. En una evaluación de su abordaje terapéutico, por ejemplo,
Satir (1982) reportó que había tratado cerca de 5000 familias de casi todos los aspectos,
formas, nacionalidades, razas, ingresos, orientación religiosa y persuasión política. Aunque ella
creía que su abordaje había sido generalmente útil para sus clientes, indicó que no había hecho
investigación formal sobre su efectividad. De hecho, las pocas evaluaciones directas del
abordaje de Satir arrojaron tamaños de efecto no significativos. (Shadish y cols., 1993).
Shadish y sus socios(1993) ubicaron sólo tres pruebas controladas de terapia estratégica, pero
el tamaño del efecto promedio fue un respetable .61. En su revisión de la efectividad de la
terapia familiar para abuso de drogas, Stanton y Shadish (1997) encontró evidencia favorable
para la efectividad de la terapia estratégica de Jay Haley y la terapia estructural-estratégica de
Duncan Stanton, en el tratamiento de abusadores de sustancias. Sin embargo, la efectividad de
la terapia general estratégica permanece incierta con trastornos esquizofrénicos y
psicosomáticos, dos condiciones que la misma da a entender que trata exitosamente (Gurman,
Kniskern & Pinsof, 1986).
Aunque no se restringen al uso en las terapias estratégicas, las intervenciones paradójicas han
recibido alguna atención en la investigación. Shoham-Salomon y Rosenthal (1987) examinaron
la efectividad de las intervenciones paradójicas en psicoterapia por medio de un meta-análisis
de 12 conjuntos de datos. Sobre todo, las directivas paradójicas fueron tan efectivas como,
pero no más efectivas que, las típicas directivas directas. Sin embargo, las intervenciones
paradójicas mostraron una efectividad relativamente mayor un mes después de la finalización
del tratamiento y con los casos más severos. Una pregunta abierta es si la connotación positiva
o reencuadre positivo es más o menos efectivo que la prescripción de síntomas: un meta-
análisis (Shoham – Salomon & Rosenthal, 1987) encontró al reencuadre más efectivo que la
prescripción de síntomas, mientras que otro meta-análisis (Hampton & Hulgus, 1993) encontró
que la prescripción de síntomas producía mayores efectos de tratamiento que el reencuadre.
TERAPIA ESTRUCTURAL
Durante los años ‘70, Minuchin y sus colegas publicaron una serie de estudios de revisiones
clínicas sobre cuatro trastornos en niños: diabetes lábil, anorexia nerviosa, asma crónico y
dolores abdominales psicógenos. Progresos muy impresionantes fueron reportados: por
ejemplo, en un seguimiento, el 88% de los niños diabéticos tratados fueron juzgados como
recuperados, lo que significa que no había habido admisión hospitalaria por acidosis luego del
tratamiento y/o el control diabético había sido estabilizado dentro de los límites normales
(Rosman, Minuchin, Liebman & Baker, 1978). En otro ejemplo, el 86% de los niños y
adolescentes anoréxicos, tratados por entre 2 y 16 meses, fueron encontrados en el
seguimiento como habiendo alcanzado patrones normales de comida y un peso corporal normal
(Rosman y cols., 1978).
Como con la mayoría de la investigación no controlada, estos hallazgos son difíciles de evaluar,
o de creer en ellos. Las revisiones fueron en general acumulativas, con reportes tardíos
incluyendo casos de previas revisiones. En algunos reportes (por ejemplo, Minuchin, Baker,
Rosman, Liebman, Milman & Todd, 1975), suena como si esos efectos impresionantes en
anorexia se debieran totalmente a la terapia estructural. En otros reportes (por ejemplo
Liebman, Minuchin, Baker & Rossman, 1975), el tratamiento para la anorexia nerviosa es
descripto como una integración entre terapia estructural y modificación de conducta. Se utilizó
procesos de control de contingencias en un modo tal que los niños anoréxicos pudieran ganar
privilegios de actividad en el hospital o en el hogar sólo mediante la ganancia de peso. En tanto
que estos son estudios de revisión, es imposible determinar cuánto del resultado se debe a la
terapia conductual comparado con la estructural. Además, la ausencia de grupos de control con
placebo, grupos sin tratamiento o alguna terapia familiar alternativa, provoca que no sea claro
qué está produciendo esos resultados impresionantes en las revisiones relatadas.
Los estudios controlados de resultados arrojan evidencia más definitiva y confiable sobre la
efectividad, pero sorprendentemente han sido conducidos pocos estudios controlados en
terapia estructural (Gurman et al., 1986; Shadish et al., 1993). La terapia estructural ha sido
cabalmente testada en el tratamiento familiar de abusadores de sustancias; dependiendo de la
definición de terapia estructural que uno utilice, han sido evaluados entre dos y cinco estudios
con esta difícil población (Stanton & Shadish, 1997). Y los resultados son bastante alentadores:
la terapia estructural ha sido mostrada como definitivamente superior al no tratamiento y
probablemente superior al tratamiento individual para abusadores de drogas. Sin embargo, su
efectividad no ha sido aún testada en esquizofrenia, trastornos afectivos, trastornos de
ansiedad, y problemas maritales, así como en trastornos de conducta de la infancia (Gurman et
al., 1986).
TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA DE BOWEN
Hasta donde sabemos (y también para otros, por ejemplo, Gurman et al., 1986; Friedman,
1991; Shadish et al., 1993) no ha habido estudios de resultados controlados sobre el abordaje
Boweniano del tratamiento. Un estudio ha sido conducido sobre una adaptación de la terapia
sistémica de Bowen para el abuso de drogas, usando una combinación de sesiones familiares e
individuales (ver la revisión de Stanton & Shadish, 1997). La efectividad de la terapia familiar
sistémica de Bowen permanece, por tanto, no testada.
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS DE GÉNERO Y SENSIBLES A LA CULTURA
Poca investigación controlada de resultados ha sido conducida en terapia feminista. No está

incluida en los diversos meta-análisis sobre la efectividad de la psicoterapia.
La investigación sugiere que las terapeutas mujeres, primero, y los terapeutas del género del
paciente, segundo, facilitan el proceso, especialmente si dichos terapeutas presentan un punto
de vista sexual no estereotipado (Beutler y cols., 1986). Un aumento de la empatía y un
incremento de la satisfacción, son observados en las díadas del mismo género en comparación
con díadas de géneros opuestos. De cualquier forma, las relaciones terapéuticas del mismo
género no han producido consistentemente resultados diferenciales (Orlinsky & Howard, 1980).
Esto es, hay pocos efectos observables del género del terapeuta o de la combinación de género
terapeuta-paciente en la efectividad del tratamiento (Bowman, Scogin, Floyd & McKendree-
Smith, 1997).
Los estudios tradicionales de resultados en terapia feminista pueden ser más difíciles de
conducir que en otros sistemas terapéuticos, debido a que muchas evaluaciones de
investigación examinan remisión de síntomas, lo que es sólo una pequeña parte de la agenda
feminista. Los terapeutas feministas están interesados en cambios en la toma de decisiones, la
actitud, la flexibilidad y la defensa social. Por ejemplo, Ballou (1990) concluye que los estudios
que utilizan metodología que acepta la realidad de la experiencia de la persona, hallan que los
grupos de concientización tienen un enorme impacto en las participantes femeninas. Los
investigadores que le piden a las mujeres reportar sus experiencias, o que han participado ellos
mismos, utilizando auto-reportes y observación de los pacientes, han encontrado cambios
significativos en la conciencia social y política, los intereses vocacionales, las actitudes, la auto-
percepción, los roles sexuales, y la fortaleza yoica. De cualquier modo, ningún cambio
significativo es hallado en las medidas típicamente estandarizadas de la reducción de síntomas.
Las conclusiones alcanzadas en reseñas de la literatura sobre los efectos de la raza y la etnia
sobre la psicoterapia, parecen reflejar la raza del revisionista (Abramowitz & Murray, 1983). Los
revisionistas blancos tienden a minimizar los efectos de las diferencias étnicas, mientras los
revisionistas pertenecientes a minorías étnicas tienden a enfatizar los hallazgos que sostienen
las diferencias.
Tres conclusiones robustas pueden delinearse, sin embargo. Primero, la mayoría de las
minorías raciales y étnicas son poco tenidas en cuenta en la arena de la salud mental (Comisión
Presidencial sobre Salud Mental, 1978). Estudios muestran que los asiático-americanos y latino-
americanos, en particular, subutilizan los servicios de salud mental (Sue, Zane & Young, 1994).
Segundo, la evidencia afirma la preferencia de terapeutas de etnia similar por parte de los
miembros de grupos raciales minoritarios (Abramowitz & Murray, 1983; Atkinson, 1985). Un
meta-análisis de estudios relevantes mostró que las minorías étnicas definitivamente tienden a
preferir profesionales de etnia similar a la suya, por sobre profesionales europeo-americanos
(Coleman, Wampold & Casali, 1995). Tercero, los hallazgos disponibles de investigaciones no
demuestran que los terapeutas de minorías étnicas alcancen resultados diferentes en los
tratamientos (Atkinson, 1985; Sue, 1988). Ni en los más confiables estudios comparativos, ni
en los más débiles estudios naturalísticos, se ha fundamentado consistentemente diferencias en
los resultados de tratamientos, en función de la compatibilidad étnica paciente-terapeuta
(Beutler, Crago & Arezmendi, 1986).
Pocos estudios controlados han sido conducidos en los Estados Unidos sobre la efectividad de
la psicoterapia en el tratamiento de poblaciones culturalmente diversas. Basados en la limitada
evidencia, Sue y colaboradores (1994) concluyeron que:
• En ningún estudio se ha encontrado que los pacientes afro-americanos excedan a los

pacientes americanos blancos en términos de resultados de tratamiento favorables. Algunas
investigaciones han revelado que no hay diferencias de resultado entre etnias y otros
estudios apoyan la noción de que los resultados son menos beneficiosos para los afro-
americanos.
• La investigación es inadecuada para dirigir la cuestión de la efectividad de la psicoterapia

con los nativos americanos.
• Cualquier conclusión acerca de la efectividad de los tratamientos para asiático- americanos

sería prematura dado lo limitado de los datos (sólo cuatro estudios de resultados).
• Estudios insuficientemente controlados han sido realizados para testear científicamente la

suposición de que las corrientes psicoterapéuticas principales son menos efectivas con los
latinos.
Una revisión meta-analítica sobre la efectividad de la psicoterapia con latinos en los Estados
Unidos arrojó resultados positivos (Navarro, 1993). Un total de 15 estudios publicados y no
publicados fueron identificados, con la mayoría de las intervenciones terapéuticas (57%)
conducidas en lenguaje español. Todos los tratamientos mostraron efectos positivos superiores
a los controles no-tratamiento, y el promedio de tamaños de efecto fue similar al reportado por
las corrientes psicoterapéuticas principales. Aunque los latinos claramente se benefician de la
psicoterapia de sensibilización cultural, queda por ver si se benefician tanto como los
americanos blancos.
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS CONSTRUCTIVISTAS
Las nuevas terapias centrada en la solución y narrativa se han puesto a sí mismas tras la
antigua tradición clínica, que favorecía unos pocos estudios y los testimonios de los terapeutas,
en vez de estudios controlados de resultados. Los teóricos y practicantes principales han estado
mucho más involucrados en aplicar terapéuticamente sus procedimientos que en investigar
empíricamente su efectividad. Los textos más importantes dedican sólo una o dos páginas a la
investigación de resultados, y luego al mismo estudio de resultados no publicado llevado a cabo
en el Centro de Terapia Familiar Breve (BFTC) en Milwaukee, Wisconsin (De Jong & Hopwood,
1996). En su condición de la nueva psicoterapia del vecindario, la terapia constructivista está
en su infancia.
Los, a la fecha, dos estudios de resultados en terapia centrada en soluciones, son de diseños
no controlados y no fueron publicados en revistas evaluadas. Sin embargo, los hallazgos
comunican algún sentido de las prácticas típicas del tratamiento.
En el estudio no publicado de 1988, Kiser contactó 164 clientes del BFTC a los 6, 12 y 18
meses de la finalización de la terapia. Usando medidas no estandarizadas, las indicaciones
fueron de resultados altamente exitosos: 66% de los clientes decían que habían alcanzado sus
metas y 15% decían que habían hecho mejoras significativas dentro de una media de 4,6
sesiones. Cuando los clientes fueron contactados a los 18 meses, la tasa de éxito había
aumentado al 86% (citado en De Jong y Hopwood, 1996).
Un éxito similar fue reportado en un estudio minucioso aunque no controlado de 275 clientes
que se presentaron para tratamiento en el BFTC en 1992 y 1993. La mayoría de los clientes
fueron vistos por alumnos supervisados por terapeutas mayores centrados en soluciones que
escuchaban detrás de un espejo unidireccional. El 57% de los clientes eran afro-americanos, el
5% latino-hispanos, el 3% norteamericanos nativos, y el 36% blancos. Alrededor de la mitad
estaban desempleados y la mayoría fueron derivados por agencias públicas de bienestar social.
DeJong y Hopwood (1996) emplearon dos medidas de resultado. La primera medida intermedia
involucró la pregunta escala formulada por los terapeutas en cada sesión: “En una escala de
uno a diez, donde diez es ‘los problemas por los que Ud. vino a terapia están resueltos,’ y uno
es ‘los problemas están en el peor nivel en que han estado,’ ¿dónde están estos problemas en
esta escala?”. En esta medida, el 26% no mostraron progreso ni empeoraron, el 49%

mostraron progreso moderado (definido como 1 a 3 puntos más alto en la pregunta escala), y
el 25% mostraron progreso significativo. La segunda medida fue obtenida contactando a los
clientes en un seguimiento telefónico del tratamiento y preguntándoles si sus metas de
tratamiento habían sido cumplidas. Los datos mostraron que el 45% de los clientes contactados
(50% del total) dijeron que sus metas de tratamiento habían sido cumplidas, y un 32%
adicional dijo que había hecho algún progreso hacia las metas. El 23% restante replicó que no
se había hecho progreso alguno. En un estudio no controlado como éste, por supuesto, no
tenemos comparaciones confiables de cuántos de estos clientes hubieran reportado éxito sin
psicoterapia, con una terapia más larga, o con otro tipo de terapia.
EFECTIVIDAD DE LOS MODELOS INTEGRATIVOS Y ECLÉCTICOS
INTEGRACIÓN – PSICODINAMISMO CÍCLICO
La experiencia clínica de Wachtel y otros clínicos orientados analíticamente, atestiguan la

importancia de combinar observaciones conductuales más activas con psicoterapia
psicodinámica. También existe un cuerpo significativo de investigación en psicología social y del
desarrollo, que apoya el principio básico del psicodinamismo cíclico, incluyendo los efectos de
las expectativas, las profecías autocumplidoras y la disconfirmación de expectativas
patogénicas (ver Wachtel & Mc Kinney, 1992). Sin embargo, no se han llevado a cabo
investigaciones controladas ni estudios comparativos desde esta perspectiva.
Las revisiones de la literatura de psicoterapia fallan también en localizar algún estudio

controlado de resultados sobre la efectividad de otras formas de integración teórica (Glass,
Victor & Arnkoff, 1992; Grawe y cols, 1998). La única excepción, descripta como “el modelo
más testeado” de integración (Glass y cols. 1992) es el modelo Transteórico de Prochaska.
ECLECTICISMO – TERAPIA MULTIMODAL
Muchas disertaciones y algunos pocos artículos publicados han examinado la utilidad clínica de
los constructos y supuestos de la terapia multimodal (ver Lazarus, 1992). Lazarus ha dirigido
varias investigaciones de resultados y seguimientos de pacientes que recibieron tratamiento
multimodal, pero hasta la fecha, no se ha publicado ningún estudio comparativo controlado. La
terapia multimodal intenta incorporar los hallazgos de investigación en su marco abierto, en
contraste con otros “sistemas” de psicoterapia, pero si el buscar activamente mejores métodos
de evaluación y tratamiento “aumenta la eficacia general del clínico, permanece como una
pregunta empírica” (Lazarus, 1992, p. 255).
Desde una perspectiva más amplia, la investigación de resultados en psicoterapia ecléctica se

ha dado de tres modos. En el primero y más general, el cuerpo entero de investigación
empírica en psicoterapia guía la selección ecléctica del tratamiento. Una ventaja genuina de ser
ecléctico es el vasto monto de investigación atestiguando la eficacia de la psicoterapia y
señalando sus diferencias de efectividad con ciertos tipos de trastornos y pacientes. Por
supuesto, esta investigación sólo se traduce en mejores resultados si el psicoterapeuta es
conciente de ello y adhiere a las conclusiones de investigación.
Segundo, algunos estudios controlados han sido llevados a cabo por psicoterapeutas
crudamente caracterizados como “eclécticos” o “mixtos”. En su revisión comprensiva de la
literatura adulta, Grawe y cols. (1998) hallaron 22 estudios controlados que cubrían 1743
pacientes tratados con diversas terapias descriptas como eclécticas. En 9 de 13 comparaciones,

la terapia ecléctica superó el tratamiento control en términos de alivio de síntomas y en 4 de 6
comparaciones en términos de bienestar subjetivo. En su meta-análisis comprensivo de la
literatura sobre niños, Weisz y cols. (1995) hallaron 20 estudios controlados en tratamientos
combinados, los cuales producían un respetable tamaño de efecto de .63, es decir, de
moderado a grande. El problema interpretativo, sin embargo, es que poseemos entendimiento
poco sofisticado sobre lo que estos tratamientos multifactoriales representan. Quizás las únicas
conclusiones que pueden ser delineadas son que las terapias coherentes, “eclécticas” o
“mixtas” superan al no tratamiento y que estos tratamientos están insuficientemente
comparados con otros sistemas de psicoterapia.
Tercero y más específicamente, las investigaciones en curso apoyan la efectividad de los

abordajes eclécticos disciplinados que, de manera prescriptiva, ensamblan diferentes
tratamientos para diferentes personas. Un ejemplo de combinación prescriptiva es la
psicoterapia ecléctica sistemática de Beutler (1983, 1992; Beutler & Clarkin, 1990). Todas las
cualidades del paciente que predicen diferencias de efectividad aún no han sido determinadas,
pero una investigación considerable conducida por Beutler y cols. indica que cierto tipo de
variables del paciente señalan cierto tipo de tratamiento, que si es aplicado, aumenta el éxito
de la psicoterapia (Beutler & Clarkin, 1990; Gaw & Beutler, 1995; Norcross & Beutler, 1998).
Por ejemplo, una persona con un estilo de coping externalizador tiene respuestas más
favorables a intervenciones focalizadas en el síntoma y está contraindicado el uso de
intervenciones de insight. Para dar otro ejemplo, para los pacientes con altos niveles de
resistencia está indicado específicamente el uso de intervenciones no directivas e incluso
paradójicas. Y un grado de apoyo social bajo es indicador del valor de terapias familiares y
focalizadas interpersonalmente. Todas estas combinaciones prescriptivas, basadas en
evidencias de investigación, mejoran la efectividad y la eficiencia de la psicoterapia.
TERAPIAS PSICOANALÍTICAS
UNA RESEÑA DE SIGMUND FREUD12
Originalmente en su carrera, Sigmund Freud (1856-1939) estaba muy impresionado con la

manera en que algunos de sus pacientes parecían recuperarse de un antiguo trauma luego de
la catarsis. Pero pronto descubrió que los cambios duraderos requerían a su vez, cambios más
profundos en su modelo. A través del tiempo, realizó un cambio de la hipnosis a la catarsis,
hasta llegar a un análisis dinámico que incrementó radicalmente no sólo la conciencia de sus
clientes, sino también la conciencia de su cultura.
El genio de Freud ha sido admirado por muchos, pero él se quejó a lo largo de su vida por no
haber poseído un cerebro más grande (Jones, 1955). El mismo Freud creía que su mayor
atributo era el coraje. Ciertamente, requirió tremenda audacia y curiosidad el hecho de
descender hasta las profundidades de la humanidad y declarar entonces, a una cultura tan
estricta como la victoriana, lo que había descubierto.
Freud observó que la curiosidad científica es un derivado de la curiosidad sexual infantil, la

sublimación de las preguntas “¿de dónde vengo?” y “¿qué hicieron mis padres para crearme?”.
Estas preguntas ejercieron una particular fascinación en Freud y más tarde asumieron una
posición central en su teoría de la personalidad debido a su propia intrincada constelación
familiar. Su padre doblaba a su madre en edad, sus dos medio hermanos tenían la misma edad
de su madre, y él tenía un sobrino mayor que él (Gay, 1990). Él era el preciado “niño dorado”
nacido en una familia judía de clase baja.
Durante años luchó por el éxito. Comenzando en 1873, cuando ingresó a la Universidad de
Viena a la edad de 17 años, hasta su trabajo como investigador en un instituto de fisiología
para costear su título de médico en 1881 y su residencia en neurología, con la expectativa de
que su trabajo duro y su compromiso resultarían en reconocimiento y éxito financiero. Nunca
había intentado practicar la medicina, pero obtuvo recompensas por haber investigado y
oportunidades de desarrollo que eran limitadas para los judíos. Finalmente, luego de casarse a
los 30 años, comenzó a desarrollar una importante práctica privada. Aún así, Freud estuvo
dispuesto a arriesgar el éxito financiero que tanto le había costado obtener para comunicar a
sus colegas lo que el trabajo con sus pacientes le había mostrado: la base de la neurosis era el
conflicto sexual (o, más específicamente, el conflicto entre los deseos inconcientes del ello y la
respuesta social a la expresión directa de esos deseos).
Los profundos descubrimientos de Freud se encontraron con insultos profesionales, y su

práctica privada declinó rápidamente. Durante meses, no recibió derivación alguna. Durante
años tuvo que retraerse a su coraje interno para continuar su solitaria búsqueda intelectual, sin
un colega con quien compartir conocimientos. Durante este mismo período de los años 1890,
comenzó su solitario y doloroso autoanálisis, en parte para sobreponerse a algunos síntomas
neuróticos y en parte para servir como su propio sujeto experimental en sus estudios sobre el
inconciente. Sorpresivamente, Freud no se alienó por su soledad profesional. Fue capaz de
interpretar la oposición que encontraba como parte de la resistencia natural a ideas tabú.
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Finalmente, a principio de 1900, el arriesgado trabajo de Freud comenzó a ser reconocido por
académicos como William James, como el sistema que daría forma a la psicología del siglo
veinte, junto con el increíblemente brillante grupo de colegas que conformaban la Sociedad
Psicoanalítica de Viena. La mayoría de los colegas contribuyeron al desarrollo del psicoanálisis,
pero Freud sostuvo que, como fundador, sólo él tenía el derecho de decidir qué podría ser
llamado psicoanálisis. Esto llevó a algunas de sus mejores mentes, incluyendo a Adler y Jung, a
abandonar la Sociedad Psicoanalítica para desarrollar sus propios sistemas. La insistencia de
Freud pudo también sentar un precedente para un dogmatismo que se basa más en autoridad
que en evidencia al revisar teorías psicoterapéuticas. El mismo Freud, sin embargo,
continuamente revisó críticamente sus propias teorías y descartó dolorosamente ideas
seleccionadas si la experiencia las contradecía.
El éxito no disminuyó el compromiso de Freud con el trabajo académico o con sus pacientes.
Trabajó 18 horas diarias que comenzaban viendo pacientes desde las 8.00 de la mañana hasta
las 2:00 de la tarde, un corte para almorzar y una caminata con su familia, nuevamente
pacientes desde las 3.00 hasta las 9.00 o 10.00, cena y una caminata con su esposa, seguida
de la escritura de cartas y libros hasta la 1.00 o 2.00 de la mañana. Su dedicación a su trabajo
fue destacable, aunque es sorprendente que este hombre, dedicado a comprender la
sexualidad y sus vicisitudes, dejara poco tiempo y energía para su propia sexualidad. Aún así,
su compromiso con el trabajo continuó hasta su muerte de cáncer en los huesos a la edad de
85 años, y dio como resultado la teoría más abarcativa jamás desarrollada de la personalidad,
la psicopatología y la psicoterapia.
TEORÍA DE LA PERSONALIDAD
La teoría de la personalidad de Freud es tan compleja como él lo fue. Vio a la personalidad

desde seis perspectivas diferentes: la topográfica, que implica modos concientes versus modos
inconcientes de funcionamiento; la dinámica, que representa la interacción de fuerzas
psíquicas; la genética, que concierne al origen y desarrollo del fenómeno psíquico a través de
los estadios oral, anal, fálico, de latencia y genital; la económica, que implica la distribución,
transformación y utilización de energía; la estructural, que gira en torno a las unidades
funcionales permanentes del ello, yo y superyo; y la adaptativa, propuesta por Freud y
desarrollada por Hartmann (1958), que incluye la preparación innata del individuo para
interactuar con una serie de ambientes normales y predecibles. Focalizaremos primariamente
en sus perspectivas dinámica, genética y estructural, porque son las que se relacionan más
directamente con sus teorías de psicopatología y psicoterapia.
Freud creyó que las fuerzas dinámicas básicas motivadoras de la personalidad eran Eros (vida y
sexo) y Thanatos (muerte y agresión). Estas fuerzas complementarias son instintos que poseen
bases somáticas pero se expresan en fantasías, deseos, sentimientos, pensamientos y, más
directamente, acciones. El individuo constantemente desea gratificación inmediata de impulsos
sexuales y agresivos. La demanda de gratificación inmediata lleva a conflictos inevitables con
las reglas sociales que insisten en algún control sobre el sexo y la agresión, si es que las
instituciones sociales, incluidas las familias, intentan permanecer estables y ordenadas. El
individuo es forzado a desarrollar mecanismos de defensa o controles internos que restrinjan a
los impulsos sexuales y agresivos de ser expresados descontroladamente. Sin estas defensas,
la civilización podría reducirse a una jungla de bestias abusadoras y enfurecidas.
El desarrollo de mecanismos de defensa protege a los individuos de volverse concientes de los

deseos básicos internos de abuso y violencia. La premisa aquí es que si los individuos no son
concientes de tales deseos, no pueden actuar sobre ellos; al menos no directamente. Las
defensas sirven para proteger al individuo del peligro de la culpa por quebrar reglas sociales.
Las defensas también protegen al individuo de experimentar la ansiedad y culpa que serían
elicitadas por los deseos de quebrar las reglas parentales y sociales. Para que las defensas
funcionen adecuadamente, la persona debe permanecer inconciente de los muchos
mecanismos usados para impedir que los impulsos sexuales y agresivos se vuelvan concientes.
De lo contrario, el individuo se encuentra con un dilema, parecido a guardar un secreto frente a
un niño de tres años de edad que sabe que tienen un secreto (el acoso constante de saber qué
es lo que está oculto puede ser abrumador).
El centro de la personalidad freudiana es el conflicto inconciente entre los impulsos sexuales y

agresivos del individuos, las reglas sociales que apuntan a controlar estos impulsos, y los
mecanismos de defensa del individuo que los controlan de tal manera de protegerlo de la culpa
y la ansiedad permitiendo gratificaciones de los impulsos mínimas, inofensivas e indirectas
(Maddi, 1972, 1996). La diferencia entre una personalidad normal y una neurótica, por
supuesto, es una cuestión de grados. Cuando los conflictos inconcientes se vuelven demasiado
intensos, demasiado dolorosos, y las defensas resultantes demasiado restrictivas, los síntomas
neuróticos comienzan a emerger.
Mientras todas las personalidades se desenvuelven alrededor de los conflictos inconcientes, la

gente difiere en los impulsos, reglas, ansiedades y defensas particulares que están en conflicto.
Las diferencias dependen de la etapa particular del desarrollo en la que el conflicto del
individuo ocurre. Para Freud, las etapas del desarrollo son determinadas primariamente por el
despliegue de la sexualidad en las etapas oral, anal, fálica y genital. Las diferencias en las
experiencias en cada una de estas etapas son claves en la determinación de una variedad de
rasgos y personalidades.
ETAPA ORAL
Durante los primeros 18 meses de vida, los deseos sexuales del infante están centrados en la
región oral. El mayor placer del niño es chupar un objeto satisfactorio, como el pecho. Las
urgencias instintivas se refieren a recibir pasivamente gratificación oral durante la fase oral-
incorporativa y a obtener placer más activamente durante la fase oral-agresiva. Chupar el
pecho o la mamadera, poniendo juguetes o los dedos en la boca, y aún balbucear, son algunas
de las acciones que los niños llevan a cabo para recibir gratificación oral. Como adultos,
observamos la sexualidad oral a través de besos, fellatios, cunnilingus, o preocupación especial
por los pechos y otras partes del cuerpo.
Las necesidades sexuales orales del infante son intensas y urgentes, pero el niño depende de
figuras parentales que le provean del pecho o la mamadera necesarios para la gratificación oral
adecuada. Cómo los padres respondan a tales necesidades urgentes, puede tener una marcada
influencia en la personalidad del niño. Los padres que son o demasiado restrictivos o
demasiado sobreprotectores pueden dificultar que el niño madure de esta etapa a etapas
posteriores del desarrollo de la personalidad. Con la restricción, el niño puede quedar fijado a la
etapa oral: las energías se dirigen primariamente a encontrar la gratificación oral que le fue
proveída escasamente durante la infancia. Con la sobreprotección, el niño puede también
quedar fijado a la etapa oral, en tanto las energías se dirigen a tratar de repetir y mantener las
condiciones gratificantes. La fijación debido tanto a la restricción como a la gratificación
excesiva, lleva al desarrollo de una personalidad oral que incluye los siguientes rasgos bipolares
(Abraham, 1927; Glover, 1925): optimismo-pesimismo, ingenuidad-suspicacia, petulancia-
autodesprecio; manipulación-pasividad, y admiración-envidia.
Aunque de ningún modo es una regla, es fácil pensar que la sobreprotección conduce a
imágenes pre-verbales del mundo y de uno mismo que precipitan en rasgos del lado izquierdo
de cada par. El optimismo podría venir de una imagen de que las cosas siempre han sido
grandiosas, por lo tanto no hay razón para suponer que dejarán de ser así. La ingenuidad
podría derivar de la experiencia de encontrar temprano en la vida que cualquier cosa que uno
reciba de la gente es buena, por lo tanto por qué no “tragarse” cualquier cosa que las personas
digan ahora. La petulancia provendría del sentimiento de haber sido algo magnífico para los
padres. La manipulación se relacionaría con el marco mental proveniente de ser capaz de hacer
que los padres hagan cualquier cosa que uno desee. Finalmente, la admiración se relaciona con
sentimientos de que otra gente es tan buena como uno mismo y los padres de uno.
La restricción, por otro lado, lleva predominantemente al pesimismo, el marco mental que
presupone desde el comienzo, que las propias necesidades no serán satisfechas. La suspicacia
deriva de un sentimiento de que los padres no son confiables, y de que hay pocas personas en
las que se pueda confiar. El auto-desprecio proviene de la imagen de haber sido malo, si la
gente no se ocupó lo suficiente de uno. La pasividad sigue a la conclusión recurrente de que no
importa cuán fuerte uno patalee o llore, los padres no proveerán cuidados. La envidia es un
anhelo interno de poseer los rasgos que pueden hacer que uno sea lo suficientemente adorable
para las demás personas, como para que le provean cuidados especiales.
Además de estas características, la fijación en el estadio oral trae una tendencia a apelar a las
defensas más primitivas ante las amenazas o la frustración. La negación deriva de tener que
cerrar finalmente los propios ojos e ir a dormir como manera de aplacar las necesidades orales
no satisfechas. En un nivel cognitivo, esta defensa implica “cerrar” la propia atención a los
aspectos amenazantes del mundo o de uno mismo. La proyección tiene una base corporal en el
escupir del niño cualquier cosa fea que tome y así, hacer que las cosas malas sean parte del
ambiente. Cognitivamente, la proyección implica percibir en el ambiente aquellos aspectos de
uno mismo que son malos o amenazantes. La incorporación en un nivel corporal incluye tomar
comida y líquidos y hacer de esos objetos una parte actual de uno mismo. Cognitivamente,
esta defensa implica hacer que imágenes de otros sean parte de la propia imagen.
En la etapa oral, los niños son inherentemente dependientes de los demás para satisfacer sus
necesidades. Los individuos que quedan fijados a este estadio se preocupan especialmente por
defenderse contra la ansiedad de separación. Las personalidades orales temen que si sus
personas queridas, conocieran cuan egoístas, demandantes y dependientes son ellos en
realidad, podrían abandonarlos o retirarles su amor. Con la experiencia, aprenden que deben
controlar mejor sus intensos deseos de ser acariciado, cuidado, alimentado y amamantado
como para no terminar solo. Así, aprenden a negar o proyectar esos deseos tan egoístas y
narcisistas, aunque en lo profundo continuamente anhelan recibir pasivamente sin dar, o tomar
agresivamente sin merecerlo.
La personalidad oral con defensas adecuadas no es considerada patológica pero sí es

considerada una persona inmadura, como todas las personalidades pregenitales que
consideraremos a continuación. Son personas superficialmente optimistas, ingenuas y
presumidas, niegan defectos en ellos mismos o en los demás, sin llegar a considerarse a sí
mismos o a los demás como patológicos. Asimismo, hay mucha gente que cree que es sabio
ser suspicaz, esperar poco de este mundo y percibir el egoísmo y la manipulación en otros.
Estas personas también son raramente juzgadas como patológicas.
ETAPA ANAL
En una sociedad que asignaba lo relacionado con las funciones anales a retretes instalados
fuera de la casa, que sentía náuseas al ver u oler los productos del ano, era atroz pensar que
un médico como Freud creyera que esta parte sucia podría ser la fuente más intensa de placer
para los niños entre los 18 meses y los tres años. Aún en nuestra ultra-limpia sociedad, mucha
gente encuentra difícil todavía imaginar que sus anos puedan ser fuente de satisfacción
sensual. En la privacidad de sus propios baños, sin embargo, mucha gente admite para sí
misma que la excreción puede ser la real “pausa que refresca”. Como uno de mis pacientes
constipados dice, es el rato más placentero de su mes.
Los niños en la etapa anal están aptos para aprender que la urgencia intensa de jugar con su
ano o sus productos les genera conflicto con las reglas de limpieza de la sociedad. Aún el
placer de excretar debe caer bajo las reglas parentales para el control del intestino. Antes del
entrenamiento en el sanitario, el niño era libre de relajar los músculos del esfínter
inmediatamente, tan pronto como la tensión apareciera en el ano. Pero ahora la sociedad,
representada por los padres, demanda que el niño controle el deseo inherente de reducción
inmediata de esa tensión. En términos de Erikson (1950), el niño debe ahora aprender a
retener y luego dejar ir. No sólo eso, sino que el niño debe también aprender el tiempo
adecuado para retener y dejar ir. Si deja salir cuando es oportuno retener (problemas); y si
retiene cuando es apropiado dejar salir (¡más problemas!)
El niño es más propenso a caer en conflicto y fijarse al estadio anal si los cuidadores son
demasiado demandantes o demasiado sobreprotectores. Las características bipolares que se
desarrollan en la fijación anal han sido claramente articuladas por Freud (1925) y Fenichel
(1945): tacañería-hipergenerosidad, constricción-expansividad, terquedad-conformidad, orden-
desorden, meticulosidad-suciedad, puntualidad-tardanza, precisión-vaguedad.
Mucha de la preocupación de Freud se refería a aquellos padres demasiado demandantes o

sobre controladores, quienes forzaban el entrenamiento en el sanitario demasiado pronto o
demasiado rudamente. El individuo que recibía este estilo de cuidado era visto como más
propenso a desarrollar una personalidad anal dominada por tendencias a retener. La
experiencia no articulada del niño parece haber sido un sentido de tener que dejar ir cuando el
niño no deseaba hacerlo. Así, cuando el niño dejaba ir su producto, ¿qué hacían los padres con
el regalo que les había hecho? Simplemente dejarlo ir por el sanitario. De ahí que esos
individuos reaccionen como si fueran a ser nuevamente perjudicados al tener que “soltar”
contra su voluntad. Estas personalidades se aferran fuertemente al dinero (tacañería), a sus
sentimientos (constricción) y a su propia manera de pensar (tozudez). En el proceso de
entrenamiento en el sanitario, sin embargo, las personas también aprenden que serán
castigadas si no son limpios y meticulosos, si no son puntuales y ordenados adonde vayan, y si
no manejan sus asuntos con precisión.
Padres sobreindulgentes que no se interesan por el entrenamiento en el sanitario, son más

propensos a alentar al niño a “soltar” siempre que siente alguna presión. Este camino hacia
una personalidad anal aparece en personas que luego son propensas a desprenderse del dinero
(gastadoras excesivas), a dejar salir sus sentimientos (explosivas), y dejar ir sus deseos
(conformistas). La falta de preocupación respecto de tan básicas reglas sociales como el
entrenamiento apropiado en el sanitario alienta al niño a ser por lo general desordenado, sucio,
impuntual y desconsiderado con los detalles.
Los conflictos durante la etapa anal llevan también al desarrollo de defensas particulares. La
formación reactiva, o experimentar lo opuesto de lo que uno realmente desea, se muestra
primero como una reacción para llegar a ser muy limpio, tal como los padres lo demandan,
antes que expresar deseos anales de ser desordenado y sucio. La anulación o compensación de
deseos o acciones inaceptables, ocurre cuando el niño aprende que es más seguro decir “lo
lamento, me hice en los pantalones” que decir “me gusta la sensación tibia que me produce el
haberme hecho en los pantalones”. El aislamiento, o no experimentar los sentimientos que
acompañarían a estos pensamientos, emerge en parte cuando el niño tiene que pensar acerca
de la función anal como si se tratara de un acto mecánico más que de una experiencia
instintiva. La intelectualización, o proceso de neutralización de experiencias afectivas al hablar
en términos lógicos o intelectuales, está en parte vinculada a experiencias tales como hablar
acerca de la regularidad con que se mueven los intestinos.
Los caracteres anales usan estas y otras defensas para controlar los deseos anales de ensuciar
donde quieran y cuando quieran, y controlar sus deseos anales eróticos de obtener placer de
su ano al tocarlo, cuidarlo o poner cosas en él. Aún los individuos de familias sobreindulgentes
descubren que realmente no pueden ejercitar sus anos cuando lo deseen sin recibir castigo de
sus pares o de sus figuras parentales, como maestros, por ejemplo. Ambos tipos de caracteres
anales también usan defensas para permanecer sin contacto con la inmensa hostilidad y
agresión, vinculada a conflictos acerca del entrenamiento en el sanitario y otras áreas vitales en
las que la cultura insiste en controlar los instintos del individuo. Una vez más, un carácter anal
con defensas apropiadas es considerado inmaduro, no patológico. Las personas anales son
muy propensas a enorgullecerse de su pulcritud y puntualidad e incluso suelen ser admiradas
por otras personas por esas características.
ETAPA FÁLICA
El nombre de este estadio, que se refiere específicamente a la genitalidad masculina, sugiere

un problema que Freud tuvo al teorizar demasiado acerca de los hombres y luego generalizar a
las mujeres. Para ambos, los deseos sexuales durante la etapa fálica están centrados en la
genitalidad. Desde los 3 a los 6 años, se presume que ambos sexos están sumamente
interesados en su propia genitalidad y en incrementar su frecuencia de masturbación. También
están muy interesados en el sexo opuesto y se ocupan en jugar al doctor, en donde se
examinan para satisfacer su curiosidad sexual.
El conflicto de los más pequeños no es con sus deseos genitales, ya que teóricamente otros
niños podrían satisfacer esos deseos. El conflicto se refiere al objeto de sus deseos sexuales,
que en este estadio es el padre del sexo opuesto. El deseo del niño por su madre es explicado
como un desarrollo natural dado que la madre ha servido como la mayor fuente de gratificación
para sus necesidades previas, especialmente la necesidad de succionar. Así, parece lógico
asumir que el hijo dirigirá sus deseos sexuales genitales hacia su madre y esperará que ella lo
satisfaga. El conflicto edípico, por supuesto, es que el padre ya posee los derechos y
privilegios de disfrutar de la madre. El temor del hijo es que el padre podría castigar a su rival
removiendo la fuente del problema (el pene del hijo). Esta ansiedad de castración
eventualmente causa que el hijo reprima sus deseos por su madre, reprima su rivalidad hostil
hacia su padre, y se identifique con las reglas de dicho padre; con la esperanza de que si actúa
como su padre le gustaría que actuara, podrá evitar la castración.
Por qué la niña termina deseando a su padre en vez de a su madre es más difícil de explicar,
dado que se presume que la madre es la fuente principal de gratificación instintiva para las
hijas tanto como para los hijos. Freud afirmó que las niñas se vuelven hostiles hacia sus
madres cuando descubren que estas últimas las engañaron al no darles un pene. Por qué Freud
asumió que las mujeres concluirían que hay algo malo con ellas debido a su falta de pene y no
a la inversa, siempre ha sido un misterio. Por ejemplo, un colega no freudiano contó la historia
del descubrimiento de su hija de 5 años de edad, del pene de su hermanito menor de tres años
de edad. En lugar de envidiar su pene, ella comenzó a gritar, “Mamá, mamá, a Andy se le cayó
su vagina”.
Aún así, muchos analistas clásicos aún asumen que las niñas inicialmente envidian el pene, que
se enojan con sus madres, y que entonces viran sus deseos hacia el padre; en parte para tener
al menos, la oportunidad de compartir su falo.
Una vez más, un punto crítico es cómo los padres responden a los deseos genitales de sus
hijos. Tanto los padres sobre indulgentes como los rechazadores pueden producir una fijación
al estadio fálico que resulta en el establecimiento de las siguientes características bipolares:
vanidad- odio a uno mismo, orgullo-humildad, elegancia-sencillez, gregarismo-aislamiento,
insolencia-vergüenza.
El rechazo en cambio, donde los padres le dan al hijo del sexo opuesto poco afecto, pocos
abrazos o besos y no aprecian sus atractivos; crea propensión a la siguiente auto-imagen:
“Debo ser detestable si mi padre ni siquiera me abraza o besa. ¿Para qué coquetear, vestirme
elegantemente, salir, o enorgullecerme de mí si el sexo opuesto de seguro me encontrará
indeseable?”. Por otro lado, una persona que ha tenido un padre sobre indulgente, incluso
seductor o de hecho incestuoso, puede desarrollar sentimientos de vanidad. Siente que, de
hecho, debe ser alguien importante ya que papito los prefiere más que a mamá, o viceversa.
La seducción, elegancia, orgullo e insolencia podría estar basado en mantener la imagen de ser
la persona más deseable del mundo.
De cualquier forma, los conflictos sobre los deseos sexuales hacia uno de los padres no se
deben solamente a cómo el progenitor responda. Los niños también tienen que defenderse
contra la ansiedad de castración, incluida la supuesta ansiedad de las niñas de que su madre
rival podría dañarla más adelante. El niño debe también defenderse contra el tabú del incesto,
base de la sociedad. Este conflicto lleva a la represión como principal defensa contra los deseos
incestuosos. Al mantener las fantasías que incluyen al progenitor del sexo opuesto fuera de la
conciencia, el niño se siente a salvo del incesto y de la consecuente castración o tabúes que lo
acompañarían. Sin embargo, como sucede con todo deseo en conflicto, el impulso es
omnipresente y puede permanecer a raya sólo mediante defensas inconcientes.
ETAPA DE LATENCIA
En la teoría psicoanalítica clásica, este estadio no implicaba ningún despliegue nuevo de la

sexualidad, en tanto era un estadio en el cual los deseos pregenitales eran profundamente
reprimidos. Freud no asoció ningún desarrollo nuevo de la personalidad con esta etapa,
creyendo que toda la formulación de la personalidad pregenital estaba completa a los 6 años.
La latencia era vista principalmente como una pausa entre la época pregenital conflictiva y la
tormenta que volverá a emerger con la adolescencia (el comienzo del estadio genital).
ETAPA GENITAL
En la teoría freudiana, un individuo no progresa hasta la etapa genital sin al menos algún
conflicto entre deseos instintivos y restricciones sociales. Algunos individuos quedarán fijados a
la etapa oral, anal o fálica y mostrarán el tipo de personalidad que le corresponda. Otros
experimentarán conflictos en otros estadios y mostrarán una personalidad combinada, que es
una mezcla de características y defensas de cada estadio. Pero nadie completa un carácter
maduro, genital; sin realizar un análisis exitoso. Debido a que una personalidad como ésta es la
meta ideal del psicoanálisis, demoraremos su discusión hasta la sección que trata la teoría del
individuo ideal.
TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA
Dado que toda personalidad es al menos parcialmente inmadura, debido a inevitables conflictos
y fijaciones a estadios pregenitales; todos nosotros somos vulnerables a tener una regresión
hacia la patología. Somos más vulnerables si nuestros conflictos y fijaciones ocurrieron
tempranamente en nuestra vida, porque es cuando dependeríamos de defensas más inmaduras
para lidiar con la ansiedad. Además, cuanto más intensos son nuestros conflictos pregenitales,
más vulnerables somos, ya que la mayoría de nuestras energías está absorta en defendernos
contra impulsos pregenitales, y poca energía está disponible para enfrentarnos con conflictos y
stress adulto. Como hemos indicado anteriormente, sin embargo, una personalidad oral, anal,
fálica o mixta con defensas adecuadas posiblemente nunca se vuelva patológica a no ser que
esté ubicada en circunstancias ambientales que precipiten stress y lleven a una exacerbación
de los mecanismos de defensa y la formación de síntomas.
Los eventos precipitantes, tales como la muerte de un ser querido, una enfermedad, etc.,
estimulan impulsos que los individuos han estado controlando durante toda su vida.
Reaccionan en un nivel inconciente a esta ocurrencia como si fuera una repetición de la
experiencia infantil, tal como el rechazo de un progenitor o el deseo de sexo incestuoso. Sus
reacciones infantiles les producen pánico de que sus impulsos puedan quedar fuera de control
y que el castigo que han evitado durante toda su vida (separación o castración) ocurra. Estos
individuos están tan temerosos debido a que sienten que su personalidad está realmente
amenazada por la desintegración. La configuración de su personalidad siempre ha sido un
delicado equilibrio de rasgos y defensas que mantenían impulsos y ansiedades en un nivel
seguro. Como niños, están aterrorizados de que su personalidad adulta se quiebre y de quedar
dominados enteramente por sus impulsos y temores infantiles. Estos individuos están
reexperimentando en un nivel inconciente los mismos conflictos infantiles que una vez fueron la
causa del desarrollo de su personalidad, y que ahora amenazan con ser la causa de la
desintegración de su personalidad.
Ante tales amenazas, la persona está altamente motivada a utilizar tanta energía como sea
necesaria para evitar que los impulsos se vuelvan concientes. Esto puede transformarse en una
exacerbación de defensas previas hasta el punto en que se vuelven patológicas. Por ejemplo,
una mujer casada a quien le han ofrecido tener una aventura amorosa y tiene un intenso deseo
de sexo tabú, puede realizar esfuerzos más intensos para poder reprimir esos deseos. Pronto
está enteramente fatigada y puede mostrar otros síntomas de neurastenia. Aunque
constantemente se queje de su fatiga, para ella es mejor estar fatigada que aterrorizada por
actuar sus deseos infantiles. Una mujer que no hubiese tenido tan intensa fijación y conflictos
acerca del sexo tabú podría haber simplemente declinado la oferta, o aceptado si pensaba que
valía la pena el riesgo.
Cuando una persona reacciona exageradamente a los eventos de la vida al punto de desarrollar
síntomas, está claro para los freudianos que el síntoma la está defendiendo contra impulsos
inaceptables y ansiedades infantiles. En muchos casos, los síntomas también sirven como
expresiones indirectas de los deseos inaceptables de la persona. Un ejemplo: los síntomas de
dolor de cabeza, mareos y errores médicos de Karen, distraían su atención del odio emergente
hacia las enfermeras de la sala 3 Sur y la ansiedad que lo acompañaba. Sus errores médicos
también proveyeron algunas expresiones de sus deseos hostiles sin que ella fuera conciente ni
siquiera de que estaba enojada, mucho menos de estar amenazada por su odio interno.
Cuando los síntomas sirven tanto como defensas contra impulsos inaceptables y a la vez como
expresiones indirectas de esos deseos, entonces son doblemente resistentes al cambio. Otros
beneficios de los síntomas, como la atención especial de personas queridas o doctores, son
ganancias secundarias y los hacen aún más resistentes al cambio.
Pero ¿por qué una persona como Karen reacciona exageradamente en primer lugar a un
evento como ser asignada a la sala 3 Sur? ¿Por qué responde a la sala 3 Sur actual como si
tuviera 12 años nuevamente? ¿Por qué no hizo simplemente la discriminación lógica entre la
sala 3 Sur antigua y la actual? Obviamente Karen no era conciente de estar respondiendo como
si tuviera 12 años. Si su respuesta se hubiese estado dando primariamente en un nivel
conciente, entonces ella podría haber hecho la discriminación lógica basada en su proceso
secundario de pensamiento conciente. Pero las respuestas inconcientes como la de Karen
siguen el proceso primario de pensamiento, que es ilógico. El pensamiento lógico incluye el
razonamiento a partir de premisas, como en: 1) todos los hombres son mortales; 2) Sócrates
era un hombre; entonces 3) Sócrates era mortal. En el proceso primario de pensamiento, el
razonamiento frecuentemente sigue el predicado de las oraciones, así pensamos: 1) la Virgen
María era una virgen; 2) yo soy virgen; entonces 3) yo soy la Virgen María. O en el caso de
Karen: 1) la sala donde dejaron morir a mi padre era la 3 Sur; 2) la sala donde yo estoy ahora
es la 3 Sur; entonces 3) esta sala 3 Sur es donde dejaron morir a mi padre.
Cuando las personas como Karen responden en un nivel inconciente, no preceden

sistemáticamente mediante un proceso de razonamiento; en lugar de ello, su reacción desde el
proceso primario es automáticamente ilógica. La respuesta desde el proceso primario es
también atemporal, sin diferenciación entre pasado, presente y futuro. Así, en un nivel
inconciente, la respuesta de Karen no hacía diferencia entre la sala 3 Sur de hacía 10 años y la
sala 3 Sur actual. En un nivel inconciente, todo es ahora y así son elicitados los mismos
impulsos y ansiedades que estuvieron presentes diez años antes. La experimentación del
proceso primario es también condensada, de manera que las energías que están conectadas a
un complejo set de ideas y eventos están focalizadas en una idea. Así, para Karen, la sala 3 Sur
elicitó todas las energías que estaban vinculadas originalmente a la secuencia de su padre
desfalleciendo, correr por ayuda, ninguna enfermera disponible, muerte del padre.
Otra característica del pensamiento de proceso primario es el desplazamiento, que incluye

ubicar las energías de ideas fuertemente cargadas, a ideas más neutrales. En este caso, Karen
desplazó la intensa ira que sintió hacia su padre por abandonarla, hacia una imagen más
neutral que incluye a la gente de la sala 3 Sur. El proceso primario de pensamiento también es
simbólico, lo cual significa pars pro toto 13; que cualquier parte de un evento representa el
evento total; así, el nombre 3 Sur se vuelve un símbolo para la multitud de sentimientos
conmovidos con la muerte de su padre. Finalmente, la experiencia de proceso primario incluye
contenidos manifiestos y latentes: el contenido que es conciente, o manifiesto, es sólo una
porción menor del sentido oculto, o latente, del evento. Karen estaba así conciente solamente
del evento manifiesto de estar disgustada con su nueva sala de hospital; no estaba conciente
del significado latente del nombre 3 Sur hasta que fue descubierto en psicoterapia.
Entendiendo así la respuesta de proceso primario, podemos apreciar mejor por qué la
respuesta de Karen por ser asignada a la sala 3 Sur actual parece ser irracional o ilógica.
También podemos apreciar por qué reaccionaba de una manera más apropiada a una niña
enojada y por qué su respuesta implicaba mucha más energía y significado de lo que podría
entenderse, con relación a un estímulo relativamente neutral como el nombre de la sala.
13
En Latín en el original (Nota del T.)
Si vamos aún más profundo al sentido latente de este evento para Karen, probablemente
encontraríamos que su experiencia a los doce años representó la pérdida original de su padre
cuando tenía cinco años. El enojo que amenaza irrumpir hacia las enfermeras de la sala 3 Sur
puede haber sido desplazado en parte de su enojo original hacia su madre, a quien Karen
imaginó como la causante de que su padre la abandonara a una edad en la que todavía lo
deseaba. Estar en la sala 3 Sur pudo también haber amenazado con hacer conciente
sentimientos de deseos sexuales para con su padre, mezclados con hostilidad por su partida
cuando lo necesitaba tanto. Hasta la fantasía de que ella pudo haber deseado su muerte podría
dañar la imagen de sí misma, de hija cuidadosa que hubiera salvado a su padre si hubiese
habido una enfermera diez años atrás. Proteger su imagen de sí misma, protegerse de actuar o
de experimentar impulsos peligrosos y protegerse de la ansiedad y culpa que tales impulsos
elicitarían, podrían ser las razones para sus síntomas como defensas de último recurso.
Si la esencia de la psicopatología yace en un nivel inconciente y si, además, la persona no

posee conciencia de la significación psicológica del evento precipitante, ni del impulso que es
elicitado, ni de las ansiedades que amenazan con causar pánico, ni de la naturaleza defensiva
aunque gratificante de los síntomas, ¿entonces cómo los individuos pueden ser ayudados a
sobreponerse a sus trastornos?
TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO
Para Freud, sólo un proceso podría tener éxito en hacer lo inconciente conciente. Antes de que
podamos responder a los eventos del ambiente de una manera más realista, debemos primero
ser concientes de cuánto nuestra respuesta patológica al ambiente deriva del inconciente,
significados de proceso primario que atribuimos a eventos ambientales. Para remover síntomas,
debemos volvernos concientes de nuestras resistencias para dejar ir a los síntomas; porque
ellos, a la vez que nos defienden contra impulsos inaceptables, también realizan parcialmente
dichos impulsos. Debemos reconocer gradualmente que nuestros impulsos no son tan
peligrosos como pensábamos cuando niños y que pueden ser usadas defensas más
constructivas para mantenerlos bajo control, en parte permitiendo a nuestros instintos
expresiones más maduras. Finalmente, para prevenir futuras recaídas, debemos usar nuestro
proceso conciente para liberar nuestras fijaciones pregenitales, de manera de poder continuar
desarrollándonos hacia niveles de funcionamiento maduros, genitales. Tal incremento radial de
conciencia requiere considerable trabajo tanto por parte del paciente como del analista.
El trabajo del paciente. El trabajo de la asociación libre suena muy simple (decir libremente
cualquier cosa que venga a la mente, sin importar cuán trivial pueda parecer el pensamiento o
la asociación). Si los pacientes pudieran dejar ir sus mentes y asociar sin defenderse, entonces
sus asociaciones estarían dominadas por instintos. Debido a que el instinto es la fuente de toda
energía (y la energía más fuerte del individuo) y porque el instinto siempre presiona para
emerger a la conciencia, entonces los pacientes asociarían inmediatamente pensamientos,
sentimientos, fantasías y deseos que expresen instintos. Pero la lección más temprana en la
vida de la persona fue que la expresión tan directa y descontrolada del instinto era peligrosa.
La persona también aprendió que la pérdida de defensas puede ser terrorífica y puede llevar a
patología. Ahora, el hecho de que el analista le ha ordenado decir todo lo que venga a la
mente, no significa que el paciente pueda hacerlo sin resistencias y defensas considerables.
Para ayudar al paciente a continuar su trabajo, en vista del terror potencial y defensas
resultantes, el analista debe formar una alianza de trabajo con la parte del yo del paciente que
desea aliviarse del sufrimiento y es suficientemente racional como para creer que la dirección
del analista puede brindarle tal alivio. Mediante esta alianza, los pacientes también se vuelven
deseosos de recordar en detalle sueños y memorias de la niñez, aún sabiendo que tal material
lo lleva más cerca de impulsos amenazantes.
El trabajo del terapeuta. Comienza con la evaluación del paciente para determinar si es
candidato para psicoanálisis. Como Greenson (1967) expresaba sucintamente, “la gente que no
se atreve a apartarse de la realidad y aquellos que no pueden retornar prontamente a la
misma, son poco aptos para psicoanálisis”. Esto generalmente significa que pacientes
diagnosticados como esquizofrénicos, maníaco depresivos, esquizoides o borderline no son
considerados adecuados para psicoanálisis clásico.
Si el análisis es lo indicado, el terapeuta usa cuatro procedimientos (confrontación, clarificación,

interpretación y trabajo elaborativo14) analizando las resistencias del paciente para asociar
libremente y la transferencia que emerge mientras el paciente regresa y expresa deseos
instintivos hacia el analista (Bibring, 1954; Greenson, 1967).
Confrontación y clarificación: son fundamentalmente procedimientos de feedback. En la

confrontación analítica, el terapeuta se asegura que el paciente es conciente de las acciones
particulares o experiencias que están siendo analizadas. Por ejemplo, al confrontar un
fenómeno particular de transferencia, el analista debería dar al paciente el siguiente feedback:
“parece sentirse enojado conmigo”, o “parece tener sentimientos sexuales hacia mí”. La
clarificación, que frecuentemente se mezcla con la confrontación, es un feedback más agudo y
detallado respecto al fenómeno particular que el paciente experimenta. Greenson (1967) da un
ejemplo de cómo, luego de confrontar al paciente con su odio al analista, ayudó al paciente a
clarificar detalles exactos de su odio:
Él hubiera querido hacerme polvo, literalmente molerme y darme una paliza hasta volverme un
montón de sustancia pegajosa, ensangrentada y babosa. Luego hubiese querido devorarme
haciendo mucho ruido, como a la maldita harina de avena que su madre le hacía comer cuando
era niño. Entonces querría excretarme como un excremento hediondo y tóxico. Y cuando le
pregunté “¿Y qué haría usted con este excremento hediondo?” él replicó, “¡Lo aplastaría a
usted en el polvo sucio de excremento así podría reunirse con mi querida madre muerta!”
Interpretación. Confrontar y clarificar la experiencia de un paciente son pasos preparatorios

para el procedimiento analítico más importante: la interpretación. Greenson (1967) define la
interpretación de una manera que casi la hace sinónimo del análisis en sí mismo:
Interpretar significa hacer un fenómeno inconciente, conciente. Más precisamente,

significa hacer conciente el sentido, fuente, historia, modo o curso de un evento
psíquico inconciente. El analista utiliza su propio inconciente, su empatía e intuición,
así como su conocimiento teórico, para arribar a la interpretación. Al interpretar,
vamos más allá de lo que es realmente observable y le asignamos significado y
causalidad al fenómeno psíquico.
14
En español, se suele traducir la expresión “work over” como elaboración. En este caso y siguiendo las
recomendaciones del Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis (1994) hemos utilizado la
palabra Trabajo Elaborativo para reflejar lo más claramente posible la expresión inglesa “work trough”,
que da una idea más ajustada del proceso general de elaboraciones que conlleva un tratamiento
psicoanalítico
Porque la interpretación va más allá de la experiencia del paciente, es más que un feedback al
paciente. El sentido y causalidad asignados al fenómeno psíquico es determinado, al menos en
parte, por la teoría psicoanalítica. Así, la información que los pacientes están brindando
respecto al sentido y causalidad de sus respuestas es en parte una educación acerca de cómo
el psicoanálisis le da sentido a las personas y a sus problemas. Esto no significa que las
interpretaciones son dadas en términos teóricos. Ciertamente son personalizadas para el
individuo, y en ese aspecto son feedback. Sin embargo, a través de las interpretaciones se les
enseña a los pacientes a ver su experiencia conciente como causada por procesos inconcientes,
su conducta adulta como determinada por experiencias infantiles, su analista como si fuera sus
padres u otras figuras significativas del pasado, y así sucesivamente.
Los terapeutas comprometidos con la teoría psicoanalítica asumen que el paciente acepta dicha
enseñanza, porque la interpretación psicoanalítica le trae la verdad. Después de todo, es la
respuesta del paciente la que verifica la interpretación. Si el paciente logra un insight (esto es,
tiene un despertar cognitivo y afectivo acerca de aspectos de él mismo que antes estaban
escondidos), entonces el análisis tiene alguna evidencia para validar sus interpretaciones. La
respuesta más crítica para verificar interpretaciones es si la interpretación eventualmente lleva
a un cambio para mejor en el cliente.
El problema con la mejoría como criterio para la verificación de interpretaciones es que se

espera que dicha mejoría en el análisis se dé en un proceso lento y gradual. Primero, el
analista y el paciente deben interpretar la resistencia repetitiva que el cliente erige contra la
emergencia de fuerzas interiores amenazantes. El cliente pierde turnos, llega tarde, se mejora
drásticamente y quiere dejar la terapia, o quiere dejarla porque no se recupera, reprime sueños
y millones de otras cosas que muestran defensas. Entonces, como la resistencia es
gradualmente reducida mediante interpretaciones aclaradoras, el cliente comienza a dejar en
libertad instintos ocultos hacia el terapeuta. El paciente quiere satisfacer impulsos desplazando
impulsos sexuales y agresivos hacia el terapeuta, y gradualmente una neurosis de transferencia
se desarrolla en la que el paciente revive todas las relaciones humanas significativas de la
niñez. Durante semanas o meses, el terapeuta es experimentado como la madre miserable que
no lo cuidaba ni se preocupaba por él; luego el analista es el padre lujurioso que desea
seducirlo; o el padre maravilloso que no puede hacer daño; o el padre estúpido que siempre
está equivocado. La reacción de transferencia sirve como resistencia intensa: ¿por qué madurar
si se siente tan bien pelear con el analista o estar seguro con un padre tan cariñoso?
Dolorosamente, mediante repetidas interpretaciones, el paciente debe darse cuenta de que
esos sentimientos e impulsos intensos vienen de su interior y representan sus conflictos
pregenitales inconcientes, no son sentimientos realistas los elicitados por la relativa “pantalla
en blanco” que es el analista.
Trabajo Elaborativo. El proceso lento, gradual de trabajar una y otra vez con el insight que
se obtiene de las interpretaciones de la resistencia y la transferencia se llama trabajo
elaborativo. En el último y más largo paso de la psicoterapia, el paciente es agudamente
conciente de sus múltiples maniobras defensivas, incluyendo los síntomas. Son innegablemente
concientes de los impulsos contra los cuales han estado tratando de defenderse y las maneras
en que aún siguen expresándolos, tales como los síntomas. Se dan cuenta de que no tienen
que temer a sus impulsos en el grado en que lo hacían cuando niños, porque en la relación de
transferencia expresaron impulsos con palabras intensas y no fueron castrados, rechazados o
abrumados. Gradualmente la persona va dándose cuenta de que hay manera nuevas y más
maduras de controlar sus instintos, que permiten alguna gratificación, sin culpa o ansiedad.
Gradualmente el paciente canaliza los impulsos a través de estos nuevos controles y abandona
las defensas inmaduras y síntomas. El uso de nuevas defensas y el incremento radical de
conciencia son vistos por Freud como verdaderos cambios estructurales de la personalidad, en
los que la energía que era absorbida en conflictos pregenitales está ahora disponible para el yo
más maduro del individuo.
OTROS PROCESOS
La mayoría de los analistas aceptan que la experiencia emocional correctiva puede llevar a un
alivio temporario de los síntomas, específicamente para la neurosis traumática. La catarsis, sin
embargo, aún si es usada por un analista, no es considerada parte del proceso analítico. Sólo
hay un proceso de cambio fundamental en el análisis, y es el incremento de conciencia; todos
los pasos en el análisis son parte de ese proceso.
CONFLICTOS INTRAPERSONALES
El psicoanálisis, obviamente, focaliza en los conflictos intrapersonales en la terapia, siendo los

conflictos internos del individuo contra sus impulsos, ansiedades y defensas, el problema
central. Los problemas pueden ser actuados en un nivel interpersonal, pero el origen y
resolución de tal problema puede ser erradicado sólo a través del análisis de cada conflicto
intrapsíquico del individuo.
Ansiedad y defensas. Ya hemos discutido acerca de la ansiedad en relación con el temor de

separación y castración. Los freudianos también postulan una ansiedad primaria, que se refiere
al asumido trauma del nacimiento donde se es abrumado con estimulación. La ansiedad
primaria es la base corporal para el pánico, que es el temor adulto de ser abrumado por
estimulación instintiva. La ansiedad moral, o culpa, es el temor que proviene de romper las
reglas que han sido internalizadas.
En psicoterapia, la ansiedad es un motivador que debe conducir a la persona a buscar alivio

debido a sus propiedades aversivas. Una vez en terapia, sin embargo, un analista debe ser
cuidadoso de no dejar demasiado rápidamente al descubierto los impulsos para que la persona
no entre en pánico, huya de la terapia o tenga una experiencia psicótica de ser abrumado. La
ansiedad es una de las razones centrales por la cual la terapia se mueve despacio (en parte
porque los signos de ansiedad de la persona refuerzan la resistencia cuando se aproximan a
asociaciones peligrosas, y en parte porque el analista siente que los egos inmaduros no pueden
caer bajo niveles altos de ansiedad).
Las defensas o resistencia, como son llamadas las defensas cuando ocurren en terapia, son la
mitad del contenido del psicoanálisis. Casi toda conducta en terapia puede servir a funciones
defensivas (hablar muy rápido o muy despacio, demasiado o muy poco, sentirse bien respecto
del terapeuta o sentir hostilidad, focalizar en detalles o evitarlos). Así, el terapeuta siempre
tiene material para procesar. Es sólo una cuestión de detectar cuáles defensas serán más
probablemente aceptadas por el cliente como resistencia, tales como olvidar el turno o no ser
capaz de recordar sueños. La meta analítica no es remover las defensas, sino reemplazar las
defensas inmaduras y distorsionadas por otras más maduras, realistas y gratificantes.
Autoestima. La autoestima no ha sido un contenido importante para el psicoanálisis. Parece

ser tomado como algo obvio que los pacientes tendrán conflictos acerca de su autoestima.
Algunos tendrán baja autoestima poco realista (rasgos de deprivación oral que resultan en
auto-denigración continua o características fálicas de rechazo como fealdad o indeseabilidad,
por nombrar al menos dos). Otros tendrán alta autoestima poco realista, tales como rasgos de
una sobreindulgencia oral petulante o características fálicas de vanidad. Las personalidades
pregenitales no pueden sentirse esencialmente bien acerca de sí mismas debido a que están
dominadas por deseos infantiles, mediante los cuales desean en forma egoísta ser cuidados,
ser hostilmente controladores o ser narcisistas seductores. La falta de autoestima genuina, sin
embargo, es el resultado de problemas de personalidad, no la causa de tales problemas, y el
analista no trata problemas de estima directamente. La aceptación de características infantiles
puede brindar alivio temporario, pero lo que la personalidad pregenital realmente necesita es
un trasplante de personalidad. Lo mejor que puede hacerse es ayudar al paciente a
reestructurar concientemente su personalidad hacia un funcionamiento en un nivel más genital,
y sólo entonces el individuo puede experimentar una sensación estable de autoestima.
Responsabilidad. En un sistema determinista como el psicoanálisis, ¿cómo podemos hablar

de responsabilidad individual? En la práctica, el analista espera que el paciente sea responsable
de pagar sus servicios, aceptar turnos de tres a seis veces por semana, y asociar libremente lo
mejor posible. Pero en teoría, no existe libertad u opción en psicoanálisis y, por lo tanto, no
hay responsabilidad. ¿Cómo podemos hacer responsable a una persona por cada acción, aún si
es un asesinato, violación o no pagar una deuda, si todas las conductas patológicas e
inmaduras están determinadas por conflictos inconcientes y fijaciones pregenitales? Esta
dificultad en hacer responsable al individuo por sus acciones es una de las razones por las que
Mowrer (1961) dijo que Freud nos liberó de una generación de neuróticos y nos dio una
generación de psicópatas.
Freud fue determinista, pero aun así, su teoría es una psicología de la libertad (Gay, 1990). Su
determinismo psíquico sostiene que así como no hay evento en el universo físico sin su causa,
no hay evento mental establecido sin su causa. Nada es casual en el mundo psicológico. Aún
el psicoanálisis es designado últimamente para hacernos más concientes de nuestros conflictos
reprimidos y defensas mentales, y así liberarnos de la tiranía del inconciente.
CONFLICTOS INTERPERSONALES
Intimidad y sexualidad. La intimidad, el darse a conocer y el compartir entre dos personas

tal cuales son, es fundamentalmente imposible para una personalidad inmadura. El problema
de intimidad es básicamente un problema de transferencia. La personalidad pregenital no
puede relacionarse con otra persona como esa persona es realmente, sino que distorsiona al
otro de acuerdo a sus imágenes de la niñez de cómo son las personas. En términos
piagetianos, las experiencias interpersonales tempranas de la persona con los padres resultan
en esquemas internalizados que son conceptos primitivos de cómo son las personas. Cualquier
experiencia nueva para una persona es asimilada al esquema a través de atención selectiva a la
acción de la persona.
Mientras Piaget (1952) sugiere que esos esquemas infantiles de las personas cambian para
acomodarse a nuevas experiencias, el concepto freudiano de fijación sugiere que las
personalidades pregenitales no continúan su desarrollo de esquemas. De hecho, los individuos
inmaduros distorsionan sus experiencias de las personas para ajustarlas a sus imágenes
internalizadas. Por ejemplo, si un individuo muestra un concepto de la gente como poco
confiable y dispuesta a rechazarlo, entonces atenderá a aquellas razones que le permitan
sospechar, y los menores signos de rechazo serán tomados como evidencia de que este nuevo
íntimo potencial es igual que todos los otras personas que lo rechazaron, que ha conocido
desde que nació.
Un análisis es la única manera en que las personas pueden madurar a un nivel donde puedan
percibir individuos con la espontaneidad y unicidad que cada uno merece. Solo al ser
totalmente conciente de cuánto hemos distorsionado nuestras relaciones en el pasado, es que
podremos evitar distorsiones destructivas en el presente.
Las relaciones sexuales para las personas inmaduras son primordialmente relaciones de
transferencia. Dos personas inmaduras sólo pueden comprometerse en relaciones objetales en
que la otra persona es finalmente vista como la única que satisfacerá instintos pregenitales
insatisfechos. Así el carácter oral puede relacionarse sexualmente de un modo adhesivo y
demandante que ahogue a su pareja. La personalidad anal puede relacionarse sexualmente de
una manera muy rutinaria, como ser cada noche cuando terminan las noticias de las 11.00, y
no cuando el sexo es espontáneamente deseado. El carácter fálico se relacionará como una
persona bromista, seductora, que promete mucho en la cama pero en realidad tiene muy poco
para dar. La habilidad para relacionarse con otro como compañero maduro, heterosexual
ocurre sólo luego de un trabajo elaborativo satisfactorio de las propias fijaciones. De otra
manera, somos reducidos a dos objetos abalanzándose uno sobre otro por las noches.
Comunicación. La mayoría de las comunicaciones interpersonales entre dos personas

inmaduras son monólogos entrelazados, no diálogos genuinos. Las personalidades inmaduras
están encerradas en sus mundos egocéntricos, en donde los otros sólo son objetos para su
gratificación. No responden a lo que los otros dicen, sino más bien a sus propios deseos que
desean satisfacer en los otros. No le hablan a cada uno de los otros, sino que hablan a sus
imágenes internas de lo que se supone que es el otro. Los mensajes que envían tienen un
contenido manifiesto que está dirigido además a esconder lo que la persona realmente desea
decir. Si le toma a un analista años de “escuchar con el tercer oído” (Reik, 1948) interpretar lo
que la persona realmente quiere decir, ¿cómo podría esperarse que un esposo oiga con dos
oídos bloqueados? Desde un punto de vista freudiano clásico, los intentos de terapia marital
entre dos personas inmaduras sólo producirán diálogos absurdos que es mejor dejar a los
dramaturgos modernos.
Hostilidad. La violencia en nuestra era es vista por Freud como un reflejo de la hostilidad
inherente a los humanos. Así como el trabajo de los etólogos como Tinbergen (1951) y Lorenz
(1963) sugería que los animales tienen instintos para liberar la agresión, el trabajo de Freud
sugería que el animal humano posee instintos agresivos para atacar y destruir. Pero los
humanos también desean vivir en sociedades civilizadas, y la estabilidad de las organizaciones
sociales (matrimonio, familia y comunidades, por nombrar algunas) es amenazada
continuamente por la hostilidad de personalidades pobremente defendidas. Con las
personalidades paranoides que controlan su ira a duras penas, las defensas deben ser
fortalecidas mediante terapia de soporte o medicación más que mediante análisis de
descubrimiento. Con neuróticos sobrecontrolados, lo mejor que podemos esperar es recanalizar
su hostilidad hacia metas más aceptadas socialmente, como la competición, la asertividad o la
caza. De otro modo, todos nosotros seremos cazadores y cazados.
Control. Las luchas por el control interpersonal son frecuentemente luchas acerca de las
defensas de quién dominarán la relación. Cuanto más rígidas las defensas, más propensión del
individuo a insistir en ajustar a los demás a su modo de ver el mundo y a su manera de actuar.
Por ejemplo, la persona que repetidamente proyecta hostilidad al mundo es propensa a
presionar a los demás para ver al mundo como un lugar hostil. Por el contrario, si la persona se
defiende con represión y lentes de color de rosa, entonces las interacciones se focalizarán sólo
en los aspectos buenos del mundo. Si dos personas con defensas incompatibles tratan de
interactuar, habrá conflicto. Una cosa insignificante como decidir qué película ver puede
volverse un acalorado conflicto por el control.
Los individuos también esperan controlar relaciones cuando experimentan a las otras personas
solamente como un objeto que existe para gratificar sus deseos infantiles. Cada tipo pregenital
de personalidad tiene su estilo único de controlar a los demás: el carácter oral controla a los
otros mediante la adhesión, el carácter anal controla mediante terquedad absoluta, y el
carácter fálico controla mediante la seducción. Las personas más intensamente controladoras
parecen ser las personalidades anales que vienen de familias sobre controladoras. Estos
individuos sienten que alguna vez fueron forzados a ceder en el sanitario y entonces perdieron
el control sobre sus cuerpos. Ahora actúan como si estuvieran decididos a no ceder de nuevo.
Una persona anal restrictiva fue criada por una niñera quien parecía disfrutar darle enemas de
agua fría para forzarla a ir al baño cuando tenía dos años de edad. Se casó con un hombre a
quien le enseñaron a ir al baño a los 10 meses de edad. Él se quejaba de que su esposa nunca
podría disfrutar realmente de sus relaciones sexuales. Ella demandaba sexo pero parecía
incapaz de llegar al orgasmo. El trauma que los llevó a terapia siguió a la decisión de la esposa
de resolver su problema. Leyó a Masters y Johnson y reservó una habitación en Nueva York
para pasar un fin de semana de sexo. Una vez en Nueva York, ella parecía muy motivada
mientras se acercaba a su marido, pero él no pudo tener una erección. Estaba tan decidido a
controlar sus relaciones sexuales que desactivó su pene para fastidiar a su esposa.
En tratamiento, el analista debe estar conciente de cuánto un paciente está intentando

controlar. El analista reconocerá cuando la conducta controladora sirve a propósitos defensivos
de resistencia o propuestas de transferencia gratificantes. El analista debe confrontar y
clarificar los intentos de control del paciente y entonces interpretar el significado y causalidad
de esas maniobras controladoras. El método más efectivo del analista de contra-control es el
silencio: no importa con qué insista el paciente que le responda, el analista puede responder
con silencio. Es como intentar discutir con un esposo que calla (puede ser terriblemente
frustrante, ya que el callado tiene el control).
CONFLICTOS INDIVIDUO – SOCIEDAD
Ajuste versus trascendencia. Freud (1930) creyó que había un conflicto fundamental e
imposible de resolver entre la necesidad de las sociedades organizadas de reglas y el deseo
básico del individuo de gratificación inmediata sin consideración por las necesidades de los
otros. Esto representa el súper yo versus el yo, el principio de realidad contra el principio de
placer. Freud de hecho creyó que las culturas no tenían que ser tan opresivas respecto de la
sexualidad infantil, como lo era su época victoriana. Sin duda él, más que cualquier otro
individuo, fue el responsable de nuestra moderna revolución sexual. Sin embargo, la idea de
que la cultura debía ser represiva en algún grado era aceptada por Freud.
Algunos freudianos radicales, como Norman Brown (1959), creyeron que los individuos no
necesitaban ser reprimidos. Todas las expresiones destructivas del instinto de muerte, como la
naturaleza violenta, que subyacen al análisis científico y construcción comercial, son resultado
de frustraciones repetidas del instinto de vida. Si adoptamos estilos de vida más infantiles,
espontáneos, en los cuales se dé libre expresión al juego en la cama, entonces no
necesitaríamos estar frustrados y agresivos. Aquellos que asumen una mirada freudiana radical
usualmente aceptan la sexualidad como un instinto pero ven la agresión como debida a la
frustración que viene de la represión de nuestros deseos de sexualidad espontánea. Los
freudianos radicales generalmente creen que los individuos deberían ser alentados a trascender
sus culturas particulares y encontrar plenitud siguiendo sus propios y personales senderos.
Pero Freud mismo, tan radical como era en numerosos aspectos, estaba convencido de que
aún los individuos más concientes debían tomar considerables compromisos con la cultura en la
que vivían y dejar las fantasías de trascendencia a los ángeles.
Control de los impulsos. Es obvio que Freud creyó que los impulsos humanos sexuales y
agresivos debían ser controlados. Somos animales cubiertos con una delgada fachada de
civilización. Para los psicoterapeutas, alentar a mover esa fachada es en última instancia
alentar a violar y rebelarse en las calles. Algunos creyeron que el mismo Freud contribuyó a
remover esta fachada. Veían a la sexualidad y agresión como fuera de control en nuestra
sociedad post-freudiana. La dependencia de drogas, alcohol y comida es descontrolada, la
violencia parece dominar las calles. Desviaciones tales como la homosexualidad y bisexualidad
son aceptadas como saludables, y la gonorrea y otras enfermedades venéreas son epidémicas.
Freud, sin embargo, fue uno de los primeros en reconocer que es mucho más fácil para los
terapeutas aflojar los controles de los neuróticos que lograr el control en personalidades
impulsivas. El no predicó el removimiento de la delgada apariencia de control, pero creyó que
la mayor esperanza para los individuos y la sociedad era reemplazar la fachada infantil rígida
pero débil, por un conjunto de controles más maduro y realista.
MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD
Sentido de la vida. Aunque Freud creyó que no podemos ir más allá del conflicto, sugirió que
podríamos encontrar sentido en la vida en medio del conflicto. El sentido se encuentra en el
amor y en el trabajo (lieben und asbeiten). El trabajo es uno de los mejores canales de la
sociedad para sublimar nuestros instintos; el mismo Freud pudo sublimar su curiosidad sexual
en su trabajo de analizar los deseos sexuales de sus pacientes. La sublimación es una defensa
del yo maduro que nos permite canalizar la energía del ello hacia actividades sustitutivas más
aceptables: el chupeteo puede transformarse en fumar, expresiones anales pueden volverse
arte abstracto, y así sucesivamente.
La aceptación total de Freud del sentido del trabajo proviene principalmente de su propia
dedicación al trabajo. Su voluminosa productividad sólo pudo venir de una persona que siente
pasión por su trabajo. Una fuente clara de sentido es el amor (la atmósfera que permite que
dos personas se unan, la expresión más civilizada de la sexualidad, y de hecho la más segura y
satisfactoria). La rumiación obsesiva sobre el sentido de la vida puede provenir solamente de
alguien demasiado inmaduro como para amar y trabajar.
Individuo ideal. El individuo ideal para Freud, y la meta final del psicoanálisis, es una persona
que ha analizado lo suficiente sus fijaciones y conflictos pregenitales como para obtener y
mantener un nivel de funcionamiento genital. La personalidad genital es la ideal. La
personalidad genital ama heterosexualmente sin la dependencia urgente del carácter oral, es
plenamente potente en el trabajo sin la compulsividad del carácter anal, y está satisfecho
consigo mismo sin la vanidad del carácter fálico. Este individuo ideal es altruista y generoso sin
la “santidad” del carácter anal, y está completamente socializado y ajustado sin sufrir
inmensurablemente con la civilización (Maddi, 1972).
Hay dos partes de la relación paciente-analista, y sirven a dos funciones diferentes en la

terapia. La alianza de trabajo se basa en la actitud del paciente relativamente no neurótica,
racional, realista hacia el analista. Esta alianza es precondición para el análisis exitoso porque
las actitudes racionales permiten al paciente creer y cooperar con el analista aún frente a
reacciones transferenciales negativas.
La transferencia es una de las más importantes fuentes de contenido para el análisis. En las
reacciones de transferencia, el paciente experimenta sentimientos hacia el analista, que no
corresponden al analista, sino que en realidad se aplican a personas significativas del pasado
del paciente. A través del desplazamiento, los impulsos, sentimientos y defensas dirigidas a
personas del pasado son desviadas al analista. Estas reacciones de transferencia representan el
conflicto entre impulsos y defensas que son el centro de la personalidad pregenital de los
individuos. Repetir estos impulsos y defensas en la relación con el analista provee el verdadero
contenido de la psicopatología para el análisis. La persona no sólo habla acerca del conflicto
pasado, sino que de hecho revive ese conflicto en la relación actual con el analista.
Experimentar reacciones de transferencia no es un proceso curativo per se, porque la esencia
de la transferencia es inconciente. Los pacientes saben que están teniendo una reacción
intensa hacia el analista pero no tiene conciencia del significado verdadero de su reacción. Es el
análisis, o el hecho de hacer concientes los contenidos inconcientes de la reacción de
transferencia, lo que representa el proceso terapéutico.
La propia reacción del terapeuta hacia el paciente debe ser un delicado equilibrio entre ser lo
suficientemente cálido y humano como para permitir desarrollar una alianza de trabajo, y
restringir y permanecer lo suficientemente ambiguo como para estimular las reacciones de
transferencia del paciente. Se ha generado el estereotipo de que el analista es sólo una fría
pantalla en blanco. Aún analistas ortodoxos como Fenichel (1941), sin embargo, han escrito
que sobre todo el analista debe ser humano. Fenichel estaba asombrado al ver cuántos de sus
pacientes se sorprendían por su naturalidad en terapia. Para que el paciente confíe en el
analista y crea en el cuidado que le proveerá, el analista debe comunicar cálida y genuina
preocupación.
El analista, por supuesto, estará en desacuerdo con la asunción de Rogers (1957) de que es
terapéutico ser genuino durante la terapia. Si el analista se vuelve demasiado real, interferirá
con la necesidad del analizando de transferir reacciones con personas de su pasado hacia él.
Los pacientes pueden transformar una pantalla en blanco en casi cualquier objeto que deseen,
pero se precisaría una transferencia psicótica para distorsionar un terapeuta tridimensional en
un objeto del pasado.
Mientras que los analistas están de acuerdo con la asunción general de Rogers de que es mejor
adoptar una actitud no juzgadora hacia las producciones del paciente para permitir a las
asociaciones fluir libremente, no responden con consideración positiva incondicional.
Frecuentemente, respuestas neutras como un silencio son más propensas a estimular
reacciones de transferencia, y así la reacción del analista frente a la producción del paciente
serían mejor descriptas como consideración incondicional neutra.
Los analistas podrían estar de acuerdo con Rogers en que la empatía es una importante parte
de la terapia. Es la fuente primaria de interpretaciones útiles, después de todo. Los
psicoanalistas también están de acuerdo con que un analista debe ser más sano o, en términos
de Rogers, más congruente que los pacientes.
El analista debe estar conciente de sus propios procesos inconcientes, como otra fuente de
interpretaciones precisas y como resguardo contra la posibilidad de reaccionar con sus
pacientes sobre la base de la contratransferencia (sentimientos que representan los deseos del
analista de hacer del paciente objeto de gratificación de sus propios deseos infantiles). El
analista debe ser capaz de discriminar qué proviene del paciente y qué es alentado por el
analista, porque no puede esperarse que un paciente en medio de una reacción de
transferencia pueda hacer tan importante discriminación.
PRÁCTICAS DEL PSICOANÁLISIS
Para que los analistas sean considerados competentes para analizar sus propias reacciones de
contratransferencia, deben haber sido psicoanalizados por un analista entrenador y deben
haberse graduado en un instituto psicoanalítico (un proceso que toma de cuatro a seis años,
dependiendo de cuánto tiempo se por semana se pase en el instituto). En principio, la mayoría
de los analistas en los Estados Unidos eran psiquiatras, porque era muy difícil para quienes no
lo eran ser admitidos en institutos analíticos. En las pasadas dos décadas, sin embargo, los
profesionales de la salud mental que no son médicos han sido aceptados rutinariamente en
entrenamiento psicoanalítico formal.
“Pero dónde y cómo adquirirá el pobre desventurado las calificaciones ideales que necesitará
en esta profesión? La respuesta es en un análisis de sí mismo, con el cual comienza la
preparación para su futura profesión”. Así preguntó y respondió Freud (1937/1964 p. 246) al
arengar a los psicoanalistas para completar sus análisis personales. Las investigaciones han
encontrado de hecho que 99% de los psicoanalistas y 88% de los psicoterapeutas
psicoanalíticos han pasado ellos mismos por terapia personal y que sus experiencias en terapia
son típicamente más largas que los psicoterapeutas de otros marcos, promediando de 400 a
500 horas (Norcross, Strausser y Missar, 1988).
Aunque los analistas clásicos prefieren ver pacientes 4 ó 5 veces por semana, el tratamiento
puede ser considerado psicoanalítico si ocurre al menos 3 veces por semana. El psicoanálisis
generalmente cuesta entre $80 y $150 la sesión de 45 a 50 minutos, pudiendo variar de
acuerdo a la ciudad y a la reputación del analista. Teóricamente, el análisis ha sido considerado
interminable, en tanto siempre hay más en el inconciente de lo que puede hacerse conciente,
pero el trabajo actual con el analista es completado en un promedio de 4 a 6 años.
En el análisis ortodoxo el paciente acepta, en lo posible, no hacer ningún cambio mayor (como
casarse o mudarse) durante el análisis. Sobre todo, no deben tomar decisiones importantes sin
analizarlas. Algunas veces se le pide al paciente dejar medicación psicotrópica y químicos como
el alcohol o el tabaco.
El psicoanálisis en sí mismo implica que paciente (o analizando) y analista interactúen solos en

una oficina privada. El paciente yace en un diván con el analista sentado en una silla a la
cabeza del diván. El paciente es quien habla en mayor parte; el analista frecuentemente
permanece en silencio por largos períodos de tiempo cuando el paciente está trabajando bien
sólo. Los pacientes son alentados a asociar primariamente respecto del pasado, sus sueños o
sus sentimientos hacia el analista. El analista reduce al mínimo comentarios personales y nunca
socializa con los pacientes. El analista pasa a ser una figura central en la vida del paciente, y
durante la neurosis de transferencia es la figura central. Hacia la terminación, permanece como
una de las personas más significativas en la memoria del paciente.
PRINCIPALES ALTERNATIVAS: PSICOLOGÍA DEL YO, RELACIONES OBJETALES Y

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Aunque hemos focalizado en psicoanálisis clásico la mayor parte de este capítulo, debemos
enfatizar que en la práctica, seguidores más contemporáneos de Freud se inclinan más hacia la
psicología del yo, las relaciones objetales y la psicoterapia psicoanalítica, que al psicoanálisis
clásico.
Cuando cientos de psicólogos que realizaban psicoterapia fueron recientemente interrogados

sobre su orientación teórica, el 12% abrazó la teoría psicoanalítica; pero una gran proporción
(21%) se identificó como psicodinámico neofreudiano (Norcross, Prochaska y Farber, 1993).
Muchos psicoterapeutas se consideran neofreudianos aunque han sido entrenados en contextos
e institutos no psicoanalíticos (incluyendo el trabajo social, psicología clínica y programas de
asesoramiento).
Estos modelos neo freudianos o psicodinámicos intentan extender y completar las ideas
originales de Freud. En general, el énfasis psicoanalítico en el ello y en conflictos intrapsíquicos
se transforma en psicodinamismos con un énfasis en el yo y en conflictos interpersonales. El
énfasis original en fuerzas biológicas y mecanismos de defensa también vira a fuerzas sociales
y experiencias de afrontamiento y dominio. Para apreciar la orientación de estos revisionistas
psicoanalíticos, dirigiremos ahora nuestra discusión hacia las tres alternativas principales al
psicoanálisis clásico (psicología del yo, relaciones objetales, psicoterapia psicoanalítica) y luego
hacia la psicoterapia psicoanalítica breve, más conocida como terapia dinámica de corto
término.
PSICOLOGÍA DEL YO
El psicoanálisis clásico se ha basado principalmente en una psicología del desarrollo en la que

los instintos y los conflictos de dichos instintos son vistos como las motivaciones esenciales de
la personalidad, la psicopatología y las psicoterapia. Mientras la psicología del ello continúa
siendo la teoría elegida por algunos analistas, otros han seguido la línea de Hartmann, Kris y
Loewenstein (1947), Erikson (1950) y Rapaport (1958) quienes han contribuido a establecer la
influencia de la psicología del yo.
Mientras la psicología del ello asume que el yo recibe todas sus energías del ello, la psicología
del yo asume que hay procesos yoicos, como la memoria, la percepción y la coordinación
motora que también son innatos (Rapaport, 1958) y que posen energía separada del
inconciente.
Mientras la psicología del ello asume que el yo sirve sólo a funciones defensivas al intentar
encontrar un equilibrio satisfactorio y seguro frente a los conflictos entre lo instintos y las
reglas de la sociedad; la psicología del yo asume que hay esferas libres de conflicto en el yo
(Hartmann, 1947) que incluyen la adaptación del individuo a la realidad y manejo del ambiente
(Hendricks, 1943). El esfuerzo del yo para adaptarse y manejar una realidad objetiva es una
motivación primaria en el desarrollo de la personalidad. El análisis del yo ciertamente no niega
que los conflictos por impulsos que se esfuerzan por la gratificación inmediata sean influencias
importantes en el desarrollo. Pero asume que el esfuerzo separado del yo por la adaptación y
manejo adecuado es una influencia igualmente importante.
Aunque el desarrollo del control de los impulsos es considerado una de las metas más
tempranas del yo (Loevinger, 1976), no significa que sea la única meta. Los individuos también
se esfuerzan por ser efectivos y competentes al relacionarse con la realidad (White, 1959,
1960). El surgimiento de efectividad y competencia requiere el desarrollo de otros procesos del
yo además de los mecanismos de defensa. Aprendizaje de coordinación visual, discriminación
de colores y habilidades de lenguaje, por ejemplo, son algunas metas que los individuos
pueden estar motivados a dominar, independientemente del anhelo de gratificaciones sexuales
o agresivas. Con su propia energía, entonces, el yo se convierte en una de las fuerzas más
importantes en el desarrollo de una personalidad adaptativa y competente. La falla en el
desarrollo adecuado de procesos yoicos tales como juicio y razonamiento moral, puede llevar al
desarrollo de psicopatología tanto como pueden hacerlo las fijaciones sexuales o agresivas. La
persona con un desarrollo inadecuado del yo, por definición, está pobremente preparada para
adaptarse a la realidad.
Una vez que se asume que el yo tiene su propia energía y empuje para el desarrollo, se vuelve
claro que en los estadios de maduración hay más cosas implicadas que sólo la resolución de
conflictos acerca de sexo y agresión. Los estadios psicosexuales de Freud no son del todo
adecuados para explicar toda la personalidad y la psicopatología. El desarrollo de las esferas
del yo libres de conflicto durante los primeros tres estadios de vida, es tan importante como
defenderse contra los inevitables conflictos con los impulsos orales, anales y fálicos. Los
esfuerzos yoicos para lograr adaptabilidad, competencia y dominio continúan más allá del
primer año de vida. Como resultado, los estadios posteriores de la vida son tan críticos en el
desarrollo de la personalidad y la psicopatología como lo son los estadios tempranos.
El período de latencia, por ejemplo, es visto por Erikson (1950) como clave en el desarrollo de
un sentido de productividad, que implica el aprendizaje y dominio de muchas habilidades
usadas en el trabajo. Freud, por otra parte, vio al estadio de latencia como un “tiempo fuera”
de tranquilidad durante el cual no se desarrollaban nuevas características en la personalidad.
Desde el punto de vista de Erikson, algunos individuos fallan al desarrollar este sentido de
productividad, no por un conflicto inconciente, sino porque su cultura discrimina entre la gente
de determinadas razas o religiones y falla al educarlos adecuadamente con las herramientas de
esa cultura. La falla al desarrollar un sentido de productividad lleva a sentimientos de
inadecuación e inferioridad. El sentimiento de inferioridad puede llevar a síntomas tales como
depresión, ansiedad o evitación de logros. Así, los individuos pueden desarrollar problemas
cuando su vida está avanzada, aún si han desarrollado una personalidad básicamente sana
durante los tres primeros estadios de su vida. Por supuesto, conflictos serios de las primeras
etapas pueden dificultar el progreso en los estadios posteriores. Una persona con serios
conflictos de dependencia de la etapa oral, por ejemplo, probablemente tendrá más problemas
en desarrollar un sentido de diligencia que una persona libre de tales conflictos.
El punto importante para la psicoterapia aquí, es que los analistas del yo estarán preocupados
por los estadios posteriores del desarrollo tanto como lo están con los estadios tempranos. Ello
significa que de ningún modo todos los problemas se reducen a la repetición de conflictos
inconcientes de la niñez. El estadio adolescente, en particular, aporta hechos muy importantes
del desarrollo de la identidad del yo versus la disolución del yo (Erikson, 1950). Los jóvenes
adultos deben utilizar sus procesos de maduración del yo si desean moverse hacia la intimidad
en lugar de quedarse aislados. La adultez media implica energías del yo creando un estilo de
vida que otorgue un sentido de generatividad, creando algo de valor con la propia vida. Y los
adultos mayores deben mirar atrás su vida para ver si pueden mantener la integridad del yo
frente a la muerte, si pueden mirar atrás y afirmar su ciclo de vida como algo que valió la pena
vivir. Si no, caen en la desesperación.
Aspectos de identidad, intimidad e integridad del yo son preocupaciones críticas para los
analistas del yo. La mayor parte de la terapia se focaliza en estos aspectos contemporáneos del
cliente. El tratamiento se centra en la historia pasada sólo si es necesario para analizar el
conflicto irresuelto de la niñez que pueda estar interfiriendo con la adaptación actual de la
persona a la vida.
Claramente, el contenido del análisis del yo diferirá del contenido del análisis clásico. El proceso
de análisis del yo puede, sin embargo, ser similar al proceso clásico, con terapia intensa de
largo término y uso de asociación libre, transferencia e interpretación como reglas para el
analista del yo. Por otro lado, muchos analistas del yo tienden a seguir el formato más flexible
de la psicoterapia psicoanalítica.
TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES
El psicoanálisis es una sistema en constante desarrollo. Uno de los aspectos en los que el
psicoanálisis se desarrolla es a través de nuevos teóricos que enfatizan diferentes aspectos del
desarrollo personal, como el centro de los principios organizativos para la personalidad y la
psicopatología. Freud enfatizó los conflictos sobre la gratificación y el control de procesos del
ello como el principio organizativo central de la vida de la gente. El carácter anal, por ejemplo,
organiza sus vidas alrededor de patrones tanto de control como de gratificación de impulsos
anales. Los analistas del yo enfatizan que el yo es el principio organizador central; la resolución
de aspectos del yo, como la confianza básica, autonomía e iniciativa, determina la forma de
vida del individuo. Los teóricos de las relaciones objetales, tales como Fairbairn (1952),
Kernberg (1975,1976), y Kohut (1971, 1977) enfatizan la relación entre el yo y los objetos
como el principio organizativo más importante en la vida de las personas.
Las relaciones objetales son estructuras intrapsíquicas, no eventos interpersonales (Horner,

1979). Las relaciones de objeto con mucho más afectadas por relaciones interpersonales
tempranas, y de la misma manera, afectan profundamentne relaciones interpersonales
posteriores. Las relaciones de objeto son representaciones mentales del yo y los otros (los
objetos). Objeto es el término que Freud utilizó (1923) para denominar a los otros, porque en
la psicología del ello sirven primariamente como objeto para la gratificación instintiva más que
como individuos auténticos con necesidades y deseos propios.
Los teóricos de las relaciones objetales difieren en la importancia otorgada a las fuerzas del ello
en la relación entre el niño y sus padres. Kernberg (1976) ve las relaciones de objeto como
energizadas en parte por instintos básicos, especialmente agresión. Fairbairn (1952) y Kohut
(1971) por otro lado, no enfatizan el impulso del ello en las relaciones tempranas. Kohut (1971)
asume que el niño posee necesidades inherentes de ser reflejado e idealizar. Estas necesidades
obviamente requieren de otros que puedan servir como objetos que reflejen el desarrollo del
self y cómo objetos que el self pueda idealizar como modelos para el desarrollo futuro.
El yo se desarrolla a través de estadios que son diferentes de los clásicos oral, anal, fálico y
genital enfatizados en el desarrollo del inconciente y procesos del yo (Mahler, 1968). El primer
estadio del desarrollo del self es el autismo normal, que se da en los primeros meses de vida.
En este estadio primario, indiferenciado, no hay self y objeto. La fijación a este estadio da
como resultado la patología severa de autismo infantil primario, que se caracteriza por la falla
en el contacto con objetos y una falla de la organización mental debido a una falta de
autoimagen (Horner, 1979).
A través de estos procesos de apego, descriptos por Bowlby (1969, 1973), el niño se introduce
en el estadio de simbiosis normal. En este estadio, hay confusión en la mente del niño respecto
de qué es yo y qué es objeto, porque no son percibidos como independientes. Este estadio
normalmente dura dos a siete meses.
El niño luego se introduce en el período de diferenciación, durante el cual practica separación e

individuación de los otros significativos (Mahler, 1968). Girar alejándose de los padres y luego
volver a girar hacia ellos, caminar alejándose y luego volver corriendo, jugar a esconderse,
desapareciendo por un momento y volviendo a aparecer, son patrones de juego físico que
permiten al niño diferenciarse momentáneamente como separado de sus padres a quienes está
apegado. Una falla en la diferenciación puede resultar en psicosis simbiótica, reflejando una
fijación al estadio simbiótico.
Bajo condiciones normales, los estadios de diferenciación viran alrededor de los dos años hacia
un estadio de integración. Mediante procesos de integración, las representaciones del self y del
objeto, que se pueden percibir independientemente, son puestas en relación una con otra.
Padres y self son percibidos a la vez como separados y como relacionados. Cuando todo
marcha bien, el niño en este estadio puede aprender a relacionarse sin tener temores
abrumadores de perder su autonomía, su individualidad y su sentido del self.
Durante el estadio de integración, el niño también comienza a integrar las buenas y malas auto
imágenes en una única, ambivalente experiencia de sí mismo. Similarmente, necesita intergrar
las imágenes de objeto buenas y malas en una única, ambivalente experiencia de objeto. Las
experiencias que se originaron en una persona que no estaba integrada en las
representaciones del self tempranas, tales como la imagen de uno mismo como capaz de odiar,
continúan siendo separadas del sentido de sí mismo. Si esas experiencias son evocadas más
tarde en la vida, pueden producir un estado de desintegración, con la sensación de la persona
de estar desintegrándose.
De acuerdo con Kernberg (1976), la meta del desarrollo no es sólo la diferenciación y la

integración, sino también la emergencia del sentido de identidad. En los estadios tempranos, el
niño duda entre diferentes maneras de pensar y actuar, expresando primero partes de sí
mismo y luego otras. Esta inestabilidad se debe al splitting15, un intento defensivo para no ser
abrumado por padres más poderosos (Kernberg, 1976). Si el niño escinde imágenes malas de
sí mismo, tales como el odio, entonces es menos temeroso de padres punitivos. De igual
forma, si los niños pueden escindir imágenes malas del objeto, como la madre enojada,
entonces el objeto se vuelve menos amenazador. El próximo paso en el desarrollo de la
identidad implica la introyección, que es la incorporación literal del objeto a la mente. Esto
tiende a ocurrir durante la simbiosis: la madre puede ser experimentada como menos
amenazadora si ella y el niño son uno. Una identidad más madura, sin embargo, requiere del
proceso de identificación, en el cual los objetos tienen influencia, pero necesitan no ser
“tragados por completo”. Con un sentido más maduro de identidad, los individuos pueden
evaluar tanto la autonomía como la comunión; están abiertos a la influencia de otros sin el
temor de ser abrumado por ellos.
15
El vocablo inglés “spliting” es utilizado también en castellano, para hacer referencia a un proceso defensivo que
implica la escisión o disociación de partes de un objeto total (Nota del T.)
De acuerdo con Kohut (1971) el tipo ideal de identidad es un self autónomo, caracterizado por
auto estima y auto confianza. Segura en esta identidad, la persona no es excesivamente
dependiente de otros y tampoco es una mera réplica de sus padres. Desde el punto de vista
del desarrollo, la situación ideal para el niño es tener tanto la necesidad de ser reflejado como
la de idealizar a través de la interacción con los padres. Quiénes son los padres es más
importante que cómo intentan interactuar. Si los padres han aceptado sus propias necesidades
de destacarse y tener éxito, entonces el exhibicionismo de sus niños será aceptado y reflejado.
Si los padres poseen adecuada auto estima, entonces podrán estar cómodos con la necesidad
de sus niños de idealizarlos.
Si durante los estadios del desarrollo del self, los padres no son capaces de satisfacer las
necesidades de los niños de ser reflejados y de idealizar, el niño desarrollará una identidad
problemática. Kohut (1971) focaliza en diferentes tipos de personalidades narcisistas que
derivan de insuficiente reflejo e idealización. Las personalidades hambrientas de reflejo, por
ejemplo, desean admiración y aprecio. Incesantemente necesitan ser el centro de atención.
Estas personas tienen a saltar de relación en relación, en un insaciable intento de ganar
atención. Las personalidades hambrientas de ideal buscan eternamente otros a quienes puedan
admirar por su prestigio y poder. Sienten que valen sólo si tienen a alguien a quien admirar.
Desde la perspectiva de Kohut (1977), las personalidades narcisistas no pueden ser tratadas
con psicoanálisis tradicional, en donde el analista alterna entre ser una pantalla en blanco y
aumentar la conciencia mediante interpretaciones verbales. El psicoanálisis es exitoso cuando
el paciente es capaz de proyectar emociones respecto de otros hacia el analista, significado
esto como experiencia de transferencia. Las personas con trastornos del self, sin embargo, no
pueden proyectar emociones e imágenes consistentemente, porque están demasiado
preocupados en lo personal. Estos clientes deben ser reflejados (apreciados y respetados) y se
les debe permitir idealizar al terapeuta. Para ser idealizado, el terapeuta debe estar dispuesto a
darse a conocer a sí mismo, más que permanecer en las sombras para la proyección del
cliente. Combinando el énfasis de Rogers en la empatía y la consideración positiva incondicional
(reflejo) y el énfasis existencial en ser auténtico (idealización), el terapeuta puede llenar el
vacío que los clientes experimentaron en la niñez. Satisfaciendo algunas de las necesidades
narcisistas no satisfechas del cliente, posibilitan al cliente comenzar a desarrollar una
transferencia de reflejo o una transferencia idealizadora. Luego que tales transferencias se han
revelado, el analista puede usar la técnica de aumento de conciencia tradicional de la
interpretación, para ayudar al paciente a ser más conciente de cómo trata de organizar su vida
alrededor de relaciones narcisistas. Los clientes pueden entonces comenzar a participar en el
desarrollo de un self más autónomo.
Kernberg (1979) esaría de acuerdo en que el análisis tradicional puede ser efectivo con
pacientes neuróticos, quienes pueden desarrollar una relación de neurosis de transferencia.
Pero los pacientes con trastornos severos, como los pacientes borderline en quienes se
especializaba Kernberg, no pueden ser tratados efectivamente con meras interpretaciones de
transferencia y resistencia. Los pacientes borderline tienen el potencial de revelar
transferencias psicóticas y pueden así experimentar al terapeuta como “mal padre”. Profundos
temores de ser abrumado, rechazado o abandonado pueden causar que esos pacientes
abandonen la terapia o no permitan el desarrollo de una alianza de trabajo.
Kernberg (1975) enfatiza la importancia de establecer límites con pacientes borderline.

Establecer límites a las llamadas telefónicas, a las actuaciones de agresión hacia el terapeuta y
a cuán frecuentemente pueden ver al terapeuta. Establecer límites a los acting-outs provocará
ansiedad que ayuda a clarificar el significado subyacente. Sólo estableciendo límites claros con
tales clientes, el terapeuta mantendrá la oportunidad de que las interpretaciones sean
efectivas. En una relación terapéutica que combine soporte emocional con establecimiento de
límites claros, los clientes gradualmente se vuelven concientes de las partes de sí mismos que
han sido escindidas. Sin límites claros, las partes escindidas del self y de los objetos pueden
amenazar con producir una desintegración en el individuo o en la relación terapéutica.
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Han ocurrido variaciones en los procedimientos estándar de análisis a los largo de la historia
del psicoanálisis. Algunas veces, la innovación en la terapia ha terminado en el rechazo de los
analistas no ortodoxos de parte de sus colegas más clásicos, y el innovador ha establecido un
nuevo sistema de psicoterapia. Otras veces, las variaciones en el análisis ortodoxo han sido
vistas como necesidades prácticas, porque pacientes particulares no contaban con recursos
yoicos o financieros para afrontar el análisis intenso y de largo término. El establecimiento de
formas más flexibles de terapia psicoanalítica como alternativas aceptadas y válidas dentro del
psicoanálisis ha sido acreditado por Franz Alexander (1891-1963) y sus colegas en el Instituto
de Psicoanálisis de Chicago.
Alexander y French (1946) argumentaron que el análisis ortodoxo ha sido desarrollado por
Freud para servir a un sentido científico de conocimiento acerca de la neurosis, así como del
sentido de tratar la neurosis. Las explicaciones fundamentales para el desarrollo de la
personalidad y la psicopatología han sido establecidas, sin embargo no hay justificación para
proceder con todos los pacientes como si cada analista redescubriera el complejo de Edipo.
Con una comprensión más profunda de los principios psicoanalíticos acerca de la
psicopatología, los terapeutas podrían comenzar a diseñar una forma de terapia psicoanalítica
que encaje con las necesidades particulares del paciente, más que tratar de encajar al paciente
con el análisis estándar.
Hay pacientes que de hecho requieren análisis clásico (aquellos con neurosis crónica y
trastornos de carácter). Estos pacientes, igualmente, son la minoría. Son mucho más comunes
los casos medianamente crónicos y las reacciones agudas neuróticas resultantes de un quiebre
en las defensas del yo debido a situaciones de stress. Los clientes con trastornos leves o
agudos pueden ser tratados exitosamente de una manera mucho más económica de lo que se
pensaba anteriormente. Alexander y French (1946) reportaron 600 de estos pacientes quienes
fueron tratados con terapia psicoanalítica que duró de 1 a 65 sesiones. Reportaron mejorías
terapéuticas obtenidas con su terapia abreviada que anteriormente sólo parecían ser
alcanzables a través de psicoanálisis estándar de largo término.
Siguiendo el principio de flexibilidad, la terapia psicoanalítica se vuelve altamente

individualizada. El diván puede ser usado, o la terapia puede suceder cara a cara. Las
conversaciones directas pueden ser sustituidas por asociación libre. Una neurosis de
transferencia puede ser permitida, o puede ser evitada. Fármacos y manipulación ambiental
serán incluidos cuando sea apropiado. El consejo terapéutico y la sugestión serán incluidas
junto con interpretaciones dinámicas.
Dado que las sesiones diarias tienden a alentar excesiva dependencia, las sesiones de
psicoterapia usualmente son espaciadas. Las sesiones diarias, además, llevan a un sentido de
rutina en el que el cliente falla en trabajar lo más intensamente posible porque la sesión del
otro día siempre está disponible. Como regla, las sesiones son más frecuentes al principio de la
terapia para permitir el desarrollo de una relación emocional intensa entre paciente y
terapeuta, y luego las sesiones son espaciadas de acuerdo a lo que parezca óptimo para el
cliente en particular. Luego de que la terapia ha progresado, es deseable que el terapeuta
interrumpa el tratamiento para dar al cliente la oportunidad de testear sus nuevas ganancias y
ver que puede funcionar bien sin terapia. Estas interrupciones también abren camino a una
terminación exitosa.
La transferencia es una parte inevitable de la terapia psicoanalítica, no obstante la naturaleza

de la relación transferencial puede ser controlada. Una neurosis de transferencia total es lo
indicado para el análisis estándar de largo término, pero la terapia breve frecuentemente no
alentará el desarrollo de neurosis de transferencia. Una transferencia negativa también puede
complicar y extender la terapia y puede ser inadecuado con algunos clientes en particular.
Cuando la relación de transferencia es controlada y dirigida, y cuando el terapeuta se apoya en
una transferencia positiva para ayudar a influenciar a los pacientes, entonces la terapia puede
por lo general proceder más rápido. Un cliente con una transferencia positiva del padre hacia el
terapeuta, por ejemplo, estará mucho más propenso a aceptar la sugerencia del terapeuta de
abandonar un matrimonio destructivo o cambiar a un trabajo más constructivo de lo que podría
estar un cliente envuelto en una transferencia negativa.
La naturaleza de la transferencia puede controlarse mediante el uso apropiado de las

interpretaciones. Si se ha decidido que una neurosis de transferencia es innecesaria o aún
quizás dañina, las interpretaciones se restringirán a las situaciones presentes, porque las
interpretaciones de los conflictos neuróticos infantiles alentarían la regresión y la dependencia.
La regresión a estadios más tempranos de funcionamiento puede también ser interpretada
como un sentido de evitación del afrontamiento de conflictos presentes. La atención puesta en
eventos problemáticos del pasado podría ser usada sólo para iluminar los motivos de
reacciones irracionales en el presente.
Los psicoterapeutas también pueden controlar la transferencia siendo menos una pantalla en
blanco y más el tipo de persona que los clientes esperan encontrar cuando recurren a alguien
buscando ayuda para asuntos personales. Cuando el terapeuta es más real, las reacciones de
neurosis de transferencia serán vistas más claramente como inapropiadas a la situación
presente y serán menos propensas a aparecer. Las reacciones de contratransferencia en el
terapeuta también puede ayudar a alentar una relación más terapéutica. Tal reacción en el
terapeuta no necesita ser analizada y expresada; sino que el terapeuta debe decidir
concientemente qué reacción será útil para la terapia y debe expresar esas reacciones. Si un
cliente tuvo un padre que lo ha rechazado, por ejemplo, permanecer como pantalla en blanco
podría engendrar una transferencia negativa, mientras que expresar actitudes más aceptadoras
podría alentar una relación más terapéutica.
El desarrollo de una relación terapéutica segura y confiable determina si el cliente puede o no

expresar las emociones y sentimientos problemáticos que ha estado bloqueando por conflictos
tempranos con sus padres. La expresión de emociones y sentimientos previamente defendidos,
como la ira, deseos eróticos y dependencia, es lo que guía al éxito terapéutico. La experiencia
emocional correctiva, entonces, es un proceso más crítico que el aumento de conciencia
buscada en el psicoanálisis clásico. Lo mejor de la terapia debería involucrar experiencias
emocionales correctivas integradas en funcionamiento conciente del yo, a través de insights
intelectuales acerca de la historia de emociones problemáticas.
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Las pasadas dos décadas han presenciado una proliferación de terapias psicodinámicas breves
que derivan principalmente de la psicoterapia psicoanalítica. Dentro de los teóricos y prácticos
líderes en esta línea se incluyen Habib Davanloo (1978, 1980), Lester Luborsky (1984;
Luborsky & Crits-Cristoph, 1990), David Malan (1976ª, 1976b), James Mann (1973; Mann &
Goldman, 1982), Peter Sifneos (1973, 1992), y Hans Strupp (Levenson, 1995; Strupp & Binder,
1984). Dejando de lado sus diferencias, estos tratamientos psicodinámicos se unifican en las
siguientes características:
Establecen un tiempo limitado de tratamiento, típicamente 12 a 40 sesiones

Apuntan a un problema focal interpersonal desde las primeras sesiones
Adoptan una postura terapéutica más activa o menos neutral
Establecen una alianza de trabajo rápida y fuerte
Emplean la interpretación y la interpretación de la transferencia relativamente rápido
Como descendientes directos del psicoanálisis, todos los terapeutas psicodinámicos de corto
término incorporan los principios cardinales del psicoanálisis, incluyendo la presencia de la
resistencia, el valor de la interpretación y la importancia de una alianza de trabajo fuerte. Pero
también han respondido a la literatura empírica emergente que cuestiona fuertemente el valor
de la terapia de largo término sobre la psicoterapia analítica más breve y a la coacción
socioeconómica creciente en el número de sesiones de psicoterapia permitidas por las
empresas aseguradoras.
La terapia breve requiere un exhaustivo planeamiento y formulación de casos. Recurriendo a

todo lo que se sabe de un paciente en particular y todo lo que se sabe de la dinámica de la
psicopatología, el terapeuta psicodinámico planea un tratamiento más preciso que calce con las
necesidades particulares del cliente. Metas modestas y alcanzables son establecidas, tales
como patrones de desarrollo personal, mayor sintonía con los sentimientos o resolución de
conflictos específicos (Messer & Warren, 1995). Donde el análisis estándar debería dejar que el
tratamiento tome su propio curso, el terapeuta dinámico de corto plazo decide si debería
orientarlo primariamente hacia apoyar al yo, descubrir los impulsos del ello o cambiar las
condiciones externas de la vida del cliente. Obviamente no todos los detalles del tratamiento
pueden ser planeados, y el terapeuta se apoyará en el uso conciente de varias técnicas de una
manera flexible, cambiando tácticas para adecuarlas a las necesidades particulares del
momento.
El terapeuta dinámico breve es obviamente más activo y directivo en sus procedimientos y más
interactivo en la relación que los psicoanalistas ortodoxos. En el tratamiento analítico
tradicional, el terapeuta permite que la transferencia surja despacio a través del tiempo, con
interpretaciones graduales y frugales. En el tratamiento dinámico breve, el terapeuta involucra
activamente al paciente al principio del proceso, focaliza en temas interpersonales nucleares, y
ofrece interpretaciones de transferencia frecuentes, considerando los vínculos entre la conducta
del paciente hacia el terapeuta, las figuras actuales de su vida y las figuras pasadas
significativas.
Por ejemplo, la interpretación de transferencia puede tener en cuenta los frecuentes ataques
estomacales de Vera, para los que no se podía identificar ninguna razón médica y por los que
ella concurrió a psicoterapia. Estos ataques son experimentados sólo en presencia de su madre
en el pasado, en presencia de su novio en el presente, y ahora en presencia del terapeuta en el
consultorio. Una interpretación es que los ataques son su forma habitual de lidiar con la
dificultad para expresar agresión: en vez de expresar su enojo directamente ella se lo traga y lo
vuelve contra sí misma (Messer & Warren, 1995).
La terapia dinámica breve abraza el cambio de paradigma en psicoanálisis desde la reducción

de pulsiones hacia el paradigma relacional. El modelo relacional sostiene que el terapeuta está
inevitablemente incluido en el campo relacional del tratamiento; los impulsos y sentimientos del
terapeuta son considerados como relacionados con las dinámicas del paciente y como
proveedores de información potencialmente útil (Mitchell, 1988, 1993). En vez de evitar
asiduamente la contratransferencia, los psicoanalistas interpersonales la aceptan como una
fuente invalorable de información acerca del carácter del paciente y las dificultades de su vida.
Mitchell (1998, p. 293) captura esta idea en un pasaje de su libro, Relational Concepts in
Psychoanalysis16:
A menos que el analista penetre afectivamente en la matriz relacional del paciente

o se descubra a sí mismo dentro de ella (salvo que el analista esté en algún sentido
seducido por las demandas del paciente, modelado por las proyecciones del
paciente o frustrado por las defensas del paciente), el paciente nunca está
plenamente involucrado y se pierde una importante profundidad de la experiencia
analítica.
El foco del cambio para Freud estaba dentro de la cabeza del paciente, para los psicoanalistas
relacionales el foco está entre las personas. El rol del analista es entonces transformado de una
objetividad arrogante y cerebral, a una involucración interesada y activa. El analista crea una
presencia emocional diferente para lograr que el paciente la/lo escuche y experimente de
forma diferente. De este modo, el paciente pasa por una experiencia emocional correctiva y
aprende nuevas habilidades dentro del contexto de una relación empática.
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS PSICOANALITICAS
Si bien el psicoanálisis se ha interesado por las distorsiones que emanan de la transferencia y

contratransferencia, este modelo no ha estado ni cerca de interesarse igual por controlar las
posibles distorsiones implicadas en el análisis de la efectividad del psicoanálisis. Por casi
cincuenta años, la efectividad del psicoanálisis ha sido apoyada casi completamente por
estudios de casos seleccionados reportados por analistas entusiastas. Dichos estudios de casos
son el punto de partida empírico para todos los sistemas de terapia, incluso aquellos estudios
que están demasiado expuestos a sesgos para establecer la eficacia de cualquier sistema
(Meltzoff & Kornreich, 1970). Siguiendo la historia típica de la investigación de resultados, los
psicoanalistas se abocaron primero a muestras estudiadas con criterios subjetivos y luego a
muestras estudiadas con criterios más objetivos.
Probablemente la muestra psicoanalítica estudiada más conocida es la de Knight (1941), que

obtuvo una muestra de disposiciones de los pacientes que permanecían en psicoanálisis por al
menos seis meses. Los datos implicaban los juicios de los analistas acerca de que los pacientes
estuvieran “aparentemente curados”, bastante mejorados, mejorados, sin cambio, o peor,
cuando el análisis se terminaba. Esta muestra estudiada tenía la ventaja de ser transcultural,
en la que se incluían datos de pacientes vistos en institutos psicoanalíticos de Berlín, Londres,
Topeka y Chicago. Dividiendo los pacientes por categorías diagnósticas, Knight reportó los
resultados mostrados en la tabla 2.1. Independientemente de los diagnósticos de los pacientes,
aproximadamente la mitad de pacientes que completaron el psicoanálisis clásico estaban
aparentemente curados o bastante mejorados. Muestras posteriores de resultados de
psicoanálisis muestran resultados positivos similares (por ejemplo, Bachrach, Galatzer-Levy,
Skolnikoff & Waldron, 1991; Fonagy & Target, 1996); de cualquier forma, prácticamente todas
estas investigaciones involucran estudios retrospectivos no controlados con medidas de
resultados de validez no probada. La muestra investigada está sujeta a sesgos considerables,
16
“Conceptos Relacionales en Psicoanálisis” (Nota del T.)
como el juicio de los terapeutas acerca del resultado de sus propios pacientes, pero es un
punto de partida para experimentos controlados.
Desafortunadamente, no hay estudios controlados de los resultados del psicoanálisis clásico, ni

con adultos (Grawe & cols., 1998) ni con niños (Weisz & cols.,1995). Merton Gill (1994, p.
157), él mismo un analista apasionado, lamentaba antes de su muerte que el psicoanálisis es
“la única porción de conocimiento humano y terapéutico que se rehúsa a aceptar la demanda
de la civilización occidental de algún tipo de demostración sistemática de sus contenidos”. Por
lo que, la eficacia del psicoanálisis clásico no ha sido adecuadamente testada. Uno
probablemente puede afirmar con una confianza razonable que el psicoanálisis es superior al
no tratamiento, pero no puede concluir con seguridad que el psicoanálisis haya probado ser por
sí mismo más efectivo que una terapia placebo creíble.
Tabla 2.1. Resultados iniciales de la muestra sobre Efectividad del Psicoanálisis de

acuerdo al diagnóstico del paciente.
Categoría diagnóstica Número de Curados o Sin cambio o

pacientes Bastante peor
mejorados
Neurosis 534 63% 37%
Trastornos Sexuales 47 49% 51%
Trastornos de carácter 111 57% 43%
Neurosis orgánicas o 55 78% 22%
condiciones orgánicas
Psicosis 151 25% 75%
Síntomas especiales (migraña, 54 30% 70%
epilepsia, alcoholismo)
La investigación controlada disponible es acerca de psicoterapia psicoanalítica o de terapia

psicodinámica de tiempo limitado. Haremos una revisión de los hallazgos de tres importantes
estudios de resultados de estas psicoterapias y luego consideraremos las revisiones
cuantitativas.
El proyecto de investigación en psicoterapia de la Fundación Menniger comenzó en 1959 y duró

casi veinte años. El estudio incluía cuarenta y dos pacientes adultos ambulatorios e internados
que fueron vistos en psicoanálisis o psicoterapia psicoanalítica. El psicoanálisis duró un
promedio de 835 horas; la psicoterapia duró un promedio de 289 horas. En el resumen de
Kernberg (1973) sobre los resultados del proyecto la mayoría de los pacientes mejoraron con
respecto a la escala de puntaje salud-enfermedad17, pero no hubo diferencia de mejoría entre
aquellos que estaban en psicoanálisis y aquellos que estaban en psicoterapia psicoanalítica. Es
difícil realizar comparaciones directas entre los dos tratamientos de cualquier modo, porque los
pacientes no fueron asignados al azar sino que diferían sistemáticamente entre los dos grupos.
Las conclusiones acerca de la eficacia de las dos terapias fueron aún más limitadas por la
ausencia de un grupo de terapia placebo y un grupo de no tratamiento.
En su libro de 1986 Forty-two lives in treatment 18, Wallerstein realiza una crónica extensa,
después de treinta años de seguimiento de las direcciones de los tratamientos y los cambios
menor del esperado. Los resultados del tratamiento tienden a converger más que a diverger.
17
Health-Sickness Rating Scale en el original (Nota del T.)
18
“Cuarenta y dos vidas en tratamiento” (Nota del T.)
En un estudio riguroso conducido en la universidad de Temple, Sloane, Staples, Cristol,

Yorkston, y Whipple (1975) compararon la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica breve
con la terapia conductual breve. Hubieron treinta pacientes asignados al azar a cada condición
terapéutica, y treinta y cuatro asignados a un grupo control de lista de espera. Los pacientes
fueron tratados en la Clínica Ambulatoria Hospitalaria de la Universidad de Temple. Dos tercios
de los pacientes fueron diagnosticados como neuróticos y un tercio como sufriendo un
trastorno de personalidad. Los terapeutas fueron seleccionados por la experiencia. Cada
paciente fue evaluado inicialmente por uno de los tres psiquiatras experimentados quienes no
estaban conectados con el estudio. Juntos el paciente y el evaluador identificaban los tres
objetivos sintomáticos principales de una escala de cinco puntos.
El tratamiento duró cuatro meses, con un promedio de catorce sesiones. Los terapeutas
conductuales eran libres para usar cualquier técnica terapéutica que creyeran que sería más
útil. El terapeuta senior focalizó casi exclusivamente en técnicas de contra-condicionamiento, el
segundo terapeuta enfatizó la reestructuración cognitiva y el terapeuta junior pareció no
mostrar preferencias. Los terapeutas psicoanalíticos enfatizaron la importancia de la relación
terapéutica, seguida de la exploración y expresión de sentimientos e insight. La asociación
libre, el análisis de los sueños y el poner al descubierto las defensas fueron también evidentes
en sus abordajes.
Los hallazgos más sorprendentes del estudio fueron que, al final de los cuatro meses de terapia
ambos grupos de tratamiento habían mejorado significativamente mucho más que el grupo de
no tratamiento, y que ninguna forma de tratamiento psicológico fue más efectiva que la otra.
En puntajes sintomáticos, ochenta por ciento de los pacientes en cada grupo de terapia fue
considerado, o bien mejorado, o bien recuperado comparado con el 48% del grupo control. En
puntajes de ajuste general, 93% de los pacientes de la terapia conductual fueron considerados
mejorados, comparados con el 77% del grupo de terapia psicoanalítica y el 47% de la lista de
espera. Sólo dos pacientes, uno de psicoterapia y uno de la lista de espera fue puntuado como
peor. El porcentaje extremadamente alto de sujetos en lista de espera puntuados como
mejorados, puede deberse al hecho de que este puntaje haya sido otorgado si los pacientes
eran vistos como “un poco mejor”. Por supuesto, lo mismo es cierto para los pacientes de
terapia. Un seguimiento un año después del comienzo de la terapia mostró que los logros
iniciales eran mantenidos en todos los grupos.
En el proyecto Vanderbilt, Strupp y sus colegas (Henry & Strupp, 1991) contrastaron las
experiencias de tratamiento de un grupo de pacientes neuróticos tratados por profesores
universitarios especialmente seleccionados por su comprensión y calidez, frente a los resultados
de un grupo comparable de pacientes tratados por psicoterapeutas psicodinámicos expertos.
Más que una prueba de eficacia de la psicoterapia psicodinámica, este estudio buscaba separar
los efectos de los factores no específicos (o comunes), representados en la calidez y
comprensión de los profesores universitarios, y factores específicos, representados en las
técnicas específicas provistas por los terapeutas profesionales. Todos los pacientes eran
hombres y tenían entre 17 y 24 años, y poseían un perfil de 2-7-0 (Depresión- psicastenia-
introversión social) en el Inventario de Personalidad Multifásico de Minessota (MMPI). Ambos
grupos tratados tuvieron resultados superiores a los controles no tratados. De cualquier modo,
los análisis originales no demostraron superioridad estadística en los resultados para los
terapeutas profesionales; y los análisis siguientes mostraron sólo una tendencia a favor de los
terapeutas profesionales, que fueron más efectivos con los pacientes más saludables. Ningún
grupo de terapeutas fue notablemente efectivo en el tratamiento de pacientes con mayores
problemas caracterológicos.
La eficacia de la psicoterapia psicoanalítica y de las terapias psicodinámicas ha sido estudiada

en los años recientes a través de diversos meta-análisis, una técnica estadística que combina
cuantitativamente los resultados de muchos estudios diferentes. Un meta-análisis comparado
fue llevado a cabo por Smith, Glass & Miller (1980; Smith & Glass, 1977) para examinar los
beneficios de la psicoterapia utilizando un total de 475 estudios. Aproximadamente 29 estudios
fueron hallados en ese momento sobre tratamientos psicodinámicos y 28 acerca de
tratamientos psicodinámicos-eclécticos, produciendo en promedio tamaños de efecto de .69 y
.89, respectivamente. Un tamaño de efecto (TE), como se muestra en la tabla 2.2 es un índice
de la magnitud y dirección del efecto terapéutico. Cada TE puede ser pensado como reflejando
un valor de percentil correspondiente; esto es el percentil en el que se encuentra el promedio
de pacientes tratados después de la psicoterapia, con respecto a los pacientes no tratados. Los
pacientes tratados con terapia psicodinámica (TE = .69) mejoraron, en promedio más que el
76% de los pacientes no tratados. De acuerdo a reglas consensuadas de interpretación de
tamaños de efecto (Cohen, 1977) estos son grandes efectos (.20 es pequeño, .50 es moderado
y .80 es grande). Cuando se comparó con los tamaños de efecto de otros tipos de terapia, las
terapias psicodinámicas fueron juzgadas como comparables en efectividad o un poco menos
efectivas, dependiendo de la interpretación personal de los datos.
Tabla 2.2. Interpretación estadística del Tamaño del Efecto (TE).
Tamaño de Efecto Percentil Tipo de efecto Standard de Cohen

1.00 84 Benefecioso
.90 82 Benefecioso
.80 79 Benefecioso Grande
.70 76 Benefecioso
.60 73 Benefecioso
.50 69 Benefecioso Moderado
.40 66 Benefecioso
.30 62 Benefecioso
.20 58 Benefecioso Pequeño
.10 54 Sin efecto
.00 50 Sin efecto
-.10 46 Sin efecto
-.20 42 Deterioro
-.30 38 Deterioro
En un intento de replicar el estudio de Smith y Glass con un mejor diseño, Shapiro & Shapiro,
(1982) sólo consideraron estudios que tuvieran al menos dos grupos de tratamiento y un grupo
de control. La mayoría de estos 143 estudios eran acerca de terapia conductual. Shapiro &
Shapiro concluyeron que su estudio más riguroso reproducía de gran manera el meta-análisis
inicial de Smith y Glass, con un promedio de tamaño de efecto de aproximadamente 1.0. Había
pocos diferencias en los promedios de resultados que tuvieran que ver con los diferentes
tratamientos, pero había una modesta aunque innegable superioridad de los métodos
conductuales y cognitivos y una relativa inferioridad correspondiente para las terapias
dinámicas. Era una pequeña diferencia, y el resultado del tratamiento podía ser adjudicado más
al tipo de problema que era tratado, que al tipo de tratamiento.
En una revisión comprensiva de 897 estudios de resultados controlados acerca de varias

psicoterapias con pacientes adultos, publicado en EEUU y Europa, Grawe y cols. (1998)
hallaron que los resultados de las terapias psicoanalíticas y psicodinámicas (agrupadas juntas)
eran inferiores a aquellos tratamientos cognitivos y conductuales. En forma similar, Weisz y
cols. (1995) hallaron que los efectos de la psicoterapia con niños “orientada al insight” era
menos efectiva que diversos tratamientos conductuales y cognitivos en 9 estudios. El tamaño
de efecto promedio de la terapia orientada al insight fue .30, estadísticamente menor que el
efecto de .54 para la terapia conductual y de .57 para los tratamientos cognitivo-conductuales.
Tres meta-análisis han sido conducidos específicamente acerca de la eficacia de la psicoterapia

psicodinámica breve con adultos. En el primero, Crits-Christoph (1992), examinó 11 estudios
bien controlados que comparaban la terapia dinámica breve con un grupo control, tratamiento
no psiquiátrico, o psicoterapia alternativa. Cuando los tamaños de efecto (.81, .82 y 1.10 para
tres diferentes categorías de medidas de resultado) fueron traducidos a porcentajes, el
promedio de los pacientes de terapia dinámica breve estaba mejor que el 79% a 86% de los
pacientes de lista de espera. Efectos más grandes entonces se hallaron en comparación con los
controles de lista de espera. En las 9 comparaciones directas a formas alternativas de terapia,
la terapia dinámica breve mostró una pequeña inferioridad. En un meta-análisis de 19 estudios
comparados, Svartberg & Stiles (1991) también encontraron que la psicoterapia psicodinámica
breve era superior al no tratamiento, pero era inferior a psicoterapias alternativas al término
del tratamiento, y más aun, al año de seguimiento.
Más recientemente, Anderson & Lambert (1995) condujeron un meta-análisis de 26 estudios

para determinar la efectividad de la terapia dinámica breve. La terapia psicodinámica breve
obtuvo tamaños de efecto de .71 y .34 relativos a la lista de control y a mínimos tratamientos
grupales respectivamente. Los autores no hallaron evidencia de que fuera superior o inferior a
otras formas de psicoterapia, en contraste con los dos meta-análisis anteriores.
A modo de resumen, la investigación de resultados controlada se encuentra consistentemente

con que los resultados medibles de la psicoterapia psicoanalítica y la psicoterapia psicodinámica
breve, son superiores al no tratamiento y de levemente a considerablemente inferiores a
psicoterapias alternativas. La pregunta de “¿Cuán efectiva es la terapia psicodinámica breve?”
ha sido contestada con seguridad en este punto (es definitivamente superior al no tratamiento)
y con dudas en el otro punto (quizá un poco peor o quizá tan buena como las psicoterapias
alternativas).
Continúa un gran debate acerca del significado de estas diferencias descubiertas por los meta-
análisis. Las diferencias en los tamaños de efecto en las psicoterapias pueden deberse a una
variedad de factores, incluyendo la orientación teórica de los investigadores, el tipo de
problemas tratados, lo inadecuado de las medidas utilizadas, y el tipo de pacientes estudiado.
Debido a que la mayoría de estudios comparativos ha sido conducido por terapeutas cognitivos
y conductuales, estos terapeutas pueden, conciente o inconcientemente, haber diseñado
estudios que involucren variables y medidas que favorezcan su terapia preferida. Las ventajas
estadísticas relativas de dichos estudios controlados no necesariamente significan que las
terapias cognitivas y conductuales posean invariablemente superioridad clínica en contextos del
mundo real.
CRÍTICAS AL PSICOANÁLISIS
DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL
Las críticas conductuales al psicoanálisis han sido frecuentes e intensas. Una parte de ellas se
refiere a que el psicoanálisis, visto como teoría, es demasiado subjetivo y no científico. Las
nociones psicoanalíticas de procesos inconscientes, yo y defensas, son casi completamente

mentales e incapaces de ser relacionadas con la conducta observable de una forma en que
pueda ser objetivamente medida y validada. Demasiado frecuentemente, los freudianos han
edificado más que verificado sus conceptos, como el de “yo” y el de “ello”. Las ideas de Freud
acerca de la formación del superyo, la sexualidad femenina, la interpretación de los sueños y
otros conceptos fantasiosos simplemente no resistirían un escrutinio científico (Fisher y
Greenberg, 1996).
La noción de que el “insight” en sí mismo es frecuentemente terapéutico, es otra ficción

mental. Como Skinner (1971, p.183) escribió,
Las teorías de psicoterapia que enfatizan la concientización le asignan un rol al

hombre autónomo, que está reservado como en forma más pertinente y mucho
más efectiva, a las contingencias de refuerzo. Hacerse conciente puede ayudar si el
problema es en parte una falta de conciencia, y el “insight” sobre la condición de
uno puede ayudar si uno realiza una acción correctiva, pero ni la conciencia ni el
insight solos son siempre suficientes, y puede ser demasiado. Uno no necesita ser
conciente de la conducta personal o de las condiciones que la controlan para
comportarse efectivamente (o inefectivamente). Por el contrario, como demuestra
la pregunta del sapo al ciempiés, la autoobservación constante puede ser una
desventaja.
Pero existe una reacción conductual que es más devastadora. Los conductistas no discuten con
la teoría psicoanalítica; la ignoran. ¿Por qué molestarse aprendiendo cómo se supone que
funciona el psicoanálisis cuando no hay datos que demuestren que, de hecho, funciona?. ¡La
ausencia de todo tipo de diseños experimentales controlados para evaluar la efectividad del
psicoanálisis después de cien años de práctica es una desgracia científica!. Incluso unos pocos
experimentos en cada década serían más lentos que el promedio del análisis. Freud en sí
mismo puede ser excusado como un genio demasiado comprometido con la construcción
teórica para recolectar datos controlados, pero seguramente no todos sus seguidores pueden
esconderse detrás de esa excusa. A menos que los institutos psicoanalíticos demuestren
empíricamente que su forma de tratamiento es más que simplemente una terapia placebo,
continuaremos ignorando esta terapia alguna vez dominante, como si fuera un dinosaurio
terapéutico, demasiado lento para sobrevivir.
DESDE UNA PERSPECTIVA EXISTENCIAL
En contraste a la visión conductual, el psicoanálisis es demasiado objetivo para los

existencialistas (no empíricamente, sino teórica y prácticamente). Simplemente observemos el
concepto psicoanalítico de relaciones objetales. El psicoanálisis concibe al ser humano como
objeto, mero instrumento de su energía instintiva y defensiva. Esta concepción psicoanalítica
de los seres humanos se ha filtrado hasta el mismísimo núcleo de nuestros auto-conceptos,
transformándose en una de las fuerzas dominantes en la deshumanización de los seres
humanos modernos. ¿Dónde está la libertad, la elección y la responsabilidad, las experiencias
subjetivas que permiten a los humanos la opción de ser diferente de todos los objetos del
universo? ¿Cómo puede un modelo que ha puesto tanto énfasis en la concientización como un
proceso de liberación de la psicopatología no tomar en cuenta la libertad y la elección
seriamente? Un objeto conciente suena paradójico y absurdo.
DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

Freud fue por cierto el abuelo de la psicoterapia, y como desafortunadamente es cierto para
muchos patriarcas, él legitimó sesgos disfuncionales intrapsíquicos y androcéntricos (centrado
en lo masculino) adoptados por generaciones de psicoterapeutas subsiguientes. Virulentos
ataques han sido realizados a través de los años contra el psicoanálisis desde una perspectiva
contextual, la cual enfatiza el impacto de las fuerzas sistémicas, de género y culturales en los
individuos.
Para los iniciados, el contexto social más amplio es prácticamente ignorado en el tratamiento
psicoanalítico. El foco exclusivo en el acontecer intrapsíquico del individuo niega al self como un
subsistema de la familia. Trastornos y fijaciones son atribuidos a conflictos internos, más que a
disfunciones familiares o problemas sociales. Un ejemplo: en sus inicios, Freud valerosamente
atribuyó muchos de los trastornos de sus pacientes mujeres al abuso sexual infantil que había
encontrado, pero después retractó su posición y catalogó estas acusaciones como fantasías.
Como resultado, generaciones de terapeutas trataron al abuso sexual infantil como una
fantasía intrapsíquica más que como un ataque real.
Cuando los psicoanalistas se aventuran a salir de su orientación psicopatológica interna para

considerar las relaciones es siempre para involucrarse en un “culpen a la madre”. Un estudio
(Caplan, 1989) analizó una década de investigación psicológica para determinar la naturaleza y
extensión de este culpar a la madre. De cuatro categorías (cosas que las madres hacen, cosas
que las madres fracasan al hacer, cosas que los padres hacen, y cosas que los padres fracasan
al hacer) sólo una regularmente aparecía vista como problemática: las cosas que las madres
hacen. Las madres han sido culpadas de causar más de 70 trastornos diferentes en sus hijos,
incluyendo enuresis, esquizofrenia y el aprendizaje no habilidoso. El rol del padre es
descontado como periférico. El psicoanálisis define “ser madre lo suficientemente buena”; ¿por
qué no “ser padre lo suficientemente bueno”(Okun, 1992)? El impacto del padre, la familia y la
cultura en el niño es minimizado, al menos cuando el desarrollo no es adecuado. Las madres
deben ser culpadas.
La infame declaración de Freud de que “la biología es el destino” representa un intento de

restringir el status y el poder de la mujer. Una ilustración clásica de la naturaleza sexista del
psicoanálisis clásico es la envidia del pene. Una nena, nos han dicho, concluye que algo está
mal con ella porque no tiene pene y catectiza con su padre para compartir su falo. Este
razonamiento rebuscado y poco sustancial, de cualquier modo, no se aplica a los varoncitos.
¿Por qué no hay envidia de la vagina? Freud focalizó demasiado en fantasías sexuales y no lo
suficiente en ideología sexista.
La teoría psicoanalítica es tan claramente patriarcal y eurocéntrica en forma y estructura que

mucho más podría ser criticado de ella (los valores masculinos de alta clase social, la ausencia
de psicoanalistas mujeres en el círculo interno de Freud, su orientación histórica, su proceso
largo e ineficiente, su foco en la reestructuración de la personalidad a expensas del cambio
conductual, para nombrar unos pocos). Al fin y al cabo, tomando las palabras de Harriet Lerner
(1986), los contextualistas lanzaron una mota en el ojo de Freud.
DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA
Es la esencia de la integración buscar qué hay de valioso en todo sistema terapéutico,

especialmente en uno tan rico y complejo como el psicoanálisis. Algunos terapeutas
integrativos utilizan un abordaje dinámico en su trabajo, especialmente en su formulación de
los problemas con los que están trabajando. El psicoanálisis es una de las pocas teorías con
suficiente contenido de personalidad y psicopatología como para ser el núcleo de un manual

diagnóstico o el contenido de una evaluación de Rorschach. Muchos integracionistas también
utilizan los conceptos de defensas y transferencia en su pensamiento acerca del contenido de
la terapia.
Como un sistema general de terapia, de cualquier modo, el psicoanálisis clásico se ha vuelto

demasiado dogmático para los gustos integrativos. Como en muchos sistemas, los discípulos de
un genio como Freud son usualmente menos creativos y, por lo tanto, menos flexibles. Con
Freud la teoría y la terapia continuaban evolucionando, pero para muchos de los practicantes
actuales de psicoanálisis, parece más importante ser ortodoxo que ser innovador y enfrentar el
posible ostracismo por actuar su contratransferencia.
Nos sentimos mucho más en casa con la flexibilidad de la psicoterapia psicoanalítica y de las
terapias psicodinámicas breves. De cualquier forma no nos sentimos cómodos con el hecho de
que la psicoterapia psicoanalítica, como el psicoanálisis, no ha demostrado ser más efectivo
que ningún otra forma de terapia. Uno ciertamente no puede justificar la recomendación de
psicoanálisis clásico a los pacientes cuando es la alternativa más larga y cara. El psicoanálisis
puede proveer una fuente abundante de contenido terapéutico, pero no ha establecido aún
ninguna ventaja real en el resultado de la terapia.
DIRECCIONES FUTURAS
Muchos terapeutas durante el siglo han anunciado las campanadas fúnebres para el
psicoanálisis. Están convencidos de que el psicoanálisis desaparecerá como un cuerpo de
conocimiento y como forma de tratamiento. Alusiones al psicoanálisis como “dinosaurio” o un
“disco de pasta en una era de compacts” reflejan este sentimiento. De cualquier manera,
nosotros y muchos otros acordamos con la evaluación de Silverman (1976) acerca de la teoría
psicoanalítica (sacada de la famosa burla de Mark Twain cuando se encontraba con nuevas
noticias de su propio deceso) de que “los reportes de mi muerte son grandemente
exagerados”.
Cambios desconcertantes en la práctica confrontan a la nueva generación de psicoanalistas.

Esto incluye un disminuido número de pacientes para el propósito analítico; un número cada
vez mayor de psicoterapias no psicoanalíticas, un retiro sistemático de coberturas de seguro
adecuadas de la prestación de psicoterapias de largo plazo; una creciente preocupación con la
efectividad y contención del costo; y el aumento en la utilización de evaluaciones de pares y
sistemas aseguradores de la calidad, con su inevitable intromisión en la confidencialidad de la
relación terapéutica (Wallerstein & Weinshel, 1989).
Por todas estas razones, el futuro del psicoanálisis probablemente recaiga en la terapia
psicodinámica breve. Tanto la evidencia empírica que sugiere pocas diferencias de resultados
entre la terapia psicoanalítica de largo plazo y la terapia psicodinámica breve, como la
constricción financiera que favorece el uso de esta última, sostienen esta conclusión. La
muestra de orientaciones teóricas de los terapeutas, revisada en el capítulo I, demuestra ya un
cambio decisivo del psicoanálisis al psicodinamismo.
Al evaluar el futuro de la psicoterapia psicodinámica, Strupp (1992) ofrece una cantidad de

pronósticos. Primero, se está prestando cada vez más atención a las perturbaciones en la
infancia y en la niñez. El complejo de Edipo, alguna vez considerado como el momento decisivo
de las dificultades psíquicas, ya no es más considerado un fenómeno universal y ha dado paso
al tratamiento de los residuos patogénicos de las relaciones padres-hijos. Los escritos del
seminario de John Bowlby (1969, 1973) acerca del estilo de vinculación padre-hijo, en
particular, están sirviendo como guías clínicas útiles para los terapeutas psicoanalíticamente
inspirados. Segundo y concomitantemente el foco de tratamiento ha cambiado de las
condiciones neuróticas clásicas de trastornos de ansiedad, histeria, fobias y obsesivo
compulsivos a trastornos más serios y caracterológicos, como trastornos de personalidad límite
y narcisista. El tratamiento psicoanalítico de estas condiciones, de acuerdo a las líneas
establecidas por James Masterson (1976, 1981), Otto Kernberg (1975, 1984; Kernberg, Selzer,
Koenigsberg, Carr y Applebaum, 1989), y Heinz Kohut (1971, 1977), es ahora considerado uno
de los “tratamientos de opción”. Tercero, los manuales de tratamiento para las terapias
psicoanalíticas y psicodinámicas es probable que proliferen. Análogo a un plan de vuelo o a un
mapa de ruta, los manuales de tratamiento contienen direcciones concernientes a técnicas y
posturas terapéuticas apropiadas. Estos han ofrecido mucha de la especificidad necesitada en
la investigación, entrenamiento, y práctica.
Nosotros prevemos dos direcciones adicionales para el psicoanálisis que pueden ser resumidas
por los términos interpersonal e integración. Aunque existe un honesto desacuerdo, como
sucede con la permanencia del resurgimiento del interés del psicoanálisis, casi todos los
observadores concluyen que este interés es atribuible al énfasis interpersonal y relacional.
Nueva atención le está siendo prestada al carácter diádico de la relación terapéutica. Tanto
paciente como terapeuta continua y recíprocamente contribuyen a la situación terapéutica, que
siempre contiene elementos reales y transferenciales. La noción de “pura” transferencia (y
contratransferencia) ha probado ser una ilusión. Contribuyendo a la vitalidad renovada y a la
evolución interpersonal del psicoanálisis está el tremendo interés en la incorporación de
avances de la neurociencia, el feminismo y psicoterapias más directivas.
En la práctica, pocos terapeutas son “puristas”. La integración domina el escenario

contemporáneo, y el terapeuta psicodinámico moderno demuestra mayor apertura para ajustar
el tratamiento a las necesidades del paciente y adaptarlo a circunstancias cambiantes. Mientras
los descendientes intelectuales de Sigmund Freud mantienen una apreciación y formulación de
casos subyacentemente psicodinámica, métodos conductuales, cognitivos, humanísticos y
sistémicos están siendo rutinariamente incorporados a su arsenal terapéutico.
TERAPIA ADLERIANA
UNA RESEÑA DE ALFRED ADLER19
Alfred Adler (1870-1937) fue la primera persona en formular cómo los sentimientos de
inferioridad estimulan una búsqueda de superioridad, tal como lo evidenciaba Max. Adler
mismo había luchado por ser un médico sobresaliente, en parte para compensar la fragilidad
que había experimentado siendo un joven con raquitismo. Al haber sido el segundo hijo de una
familia de seis, había sido incitado a no darse por vencido frente a su rivalidad con su hermano
mayor y su, de algún modo, infeliz relación con su madre. Su apoyo más importante, tanto
emocional como financiero, vino de su padre, un comerciante de granos que lo animó a
completar sus estudios de medicina en la Universidad de Viena.
En 1895, Adler comenzó a practicar como oftalmólogo pero pronto cambió a una práctica
general, la cual mantuvo hasta mucho tiempo después de que se había hecho conocido como
psiquiatra. Como psiquiatra en Viena, no pudo evitar considerar las teorías de Freud, las cuales
estaban creando conmoción y generaban muchas críticas. Adler pronto apreció la importancia
de las ideas de Freud y tuvo el valor de defender tal sistema controvertido. Freud le respondió
invitándolo a que se uniera a su selecto circulo de discusión de los miércoles a la noche.
Frecuentemente citado como estudiante de Freud, Adler fue en realidad un colega de carácter
resuelto, que armonizaba con Freud sobre algunos temas y no en otros. El libro de Adler Study
of Organ Inferiority20 (1917) fue altamente apreciado por Freud. Por otra parte, cuando Adler
introdujo el concepto de instinto de agresión en 1908, Freud lo desaprobó. No fue hasta mucho
después de que Adler rechazó su propia teoría del instinto de agresión, que Freud lo incorporó
en el psicoanálisis en 1923.
Para 1911, las diferencias entre Adler y Freud se estaban volviendo irreconciliables. Adler
criticaba de Freud su énfasis en la sexualidad, mientras que Freud condenaba el énfasis de
Adler en los procesos concientes. En una serie de tensas reuniones, Adler discutió sus críticas
sobre Freud y se enfrentó a los abucheos y burlas de los más ardientes seguidores de Freud.
Después de la tercera reunión, Adler renunció como presidente de la Sociedad Psicoanalítica de
Viena y pronto lo hizo como editor de la revista de la Sociedad. Más tarde ese año, Freud indicó
que nadie podía apoyar los conceptos adlerianos y continuar siendo bien visto como
psicoanalista. Por lo tanto, Freud presionó a otros miembros a dejar la sociedad, al mismo
tiempo que sentaba un desafortunado precedente para sofocar serios disidentes.
Adler rápidamente se estableció como líder de un importante abordaje de terapia emergente.

Llamó a su sistema psicología individual para subrayar la importancia de estudiar al individuo
total en terapia. Su productividad teórica fue interrumpida por su servicio como médico en el
ejército austríaco durante la primera guerra mundial. Después de la guerra, expresó su interés
en la niñez estableciendo las primeras 30 clínicas infantiles en el sistema escolar vienés. Adler
expresó su interés social, abogando por reformas escolares, mejoras en las prácticas de crianza
infantil, y por el rechazo de los prejuicios arcaicos que persistentemente llevan al conflicto
interpersonal.
19
20
“Estudio de la inferioridad del órgano” (Nota del T.)
El interés de Adler por la gente común, se expresaba en parte en su compromiso por evitar la
jerga técnica y presentar su trabajo en un lenguaje rápidamente entendible por no
profesionales. A diferencia de muchos intelectuales, le entusiasmaba hablar y escribir para el
público, y su influencia entre el público probablemente se difundió más que su influencia entre
profesionales. Como infatigable escritor y orador, viajó extensamente para brindar su mensaje
al público. Su influencia pareció llegar a la cima justo antes del advenimiento de Hitler, cuando
se habían establecido 39 sociedades adlerianas independientes.
Ha habido un resurgimiento del interés en las ideas de Adler, especialmente en los Estados
Unidos (Hoffman, 1994). Adler mismo había visto a los Estados Unidos como un lugar de gran
potencial para sus ideas. En 1925, a una edad relativamente avanzada, se esforzó por aprender
inglés de manera de poder hablar a los profesionales y al público americano en su lengua
nativa. Se convirtió en profesor de psiquiatría en la Escuela de Medicina de Long Island y se
estableció en Nueva York en 1935. Dos años después, a la edad de 67 años, ignoró la presión
de sus amigos para que disminuyera en su trabajo y murió de un ataque cardíaco durante un
viaje para disertar en Escocia.
La influencia de Adler sobre los demás ha sido más personal que intelectual. Además de su
gran compasión por aquellos que sufrían de enfermedades sociales, Adler tenía un aspecto
suave, amaba la buena comida, la música y la compañía de otros. Entretenía a sus invitados y
audiencias con su excelente humor. A pesar de su propia fama, aborrecía la pomposidad.
Estuvo comprometido, tanto profesional como personalmente, con la expresión de su igualdad
con los demás seres humanos.
La lucha por la superioridad es el motivador nuclear de la personalidad humana. Ser superior es

elevarse por sobre lo que somos actualmente. Ser superior no significa necesariamente lograr
distinción social, dominación o liderazgo en la sociedad. Luchar por superioridad significa luchar
por vivir una vida más completa y perfecta. Es el extraordinario principio de vida dinámico;
luchar por la completud y el mejoramiento comprende, a la vez que da poder, a las otras
tendencias humanas.
La lucha por la superioridad se puede expresar de muchas maneras. Los ideales de una vida
perfecta varían desde “paz y felicidad en toda la tierra” a “la honestidad es la mejor política” o
“Deutschland über Alles”21. La perfección es un ideal creado en la mente de los humanos,
quienes luego viven como si pudieran hacer reales sus ideales. Los individuos crean sus propias
metas ficticias para vivir y actúan como si sus metas personales fueran el propósito final de la
vida. Este finalismo ficticio refleja el hecho de que los eventos psicológicos no están tan
determinados por las circunstancias históricas, sino más bien por las expectativas presentes
acerca de cómo la propia vida futura se puede completar. Si una persona cree que la vida
perfecta se encuentra en el cielo como recompensa por una vida virtuosa, entonces la vida de
esa persona será principalmente influida por la lucha por esa meta, independientemente de si
el cielo existe o no. Tales metas ficticias representan la causa subjetiva de los eventos
psicológicos. La humanidad no es meramente un accidente determinado históricamente, una
consecuencia objetiva de condiciones pasadas externas. Los seres humanos evolucionan como
sujetos auto-determinados, los cuales influyen su futuro mediante la lucha por ideales
21
En alemán en el original (Nota del T.)
internamente creados. Cada uno de nosotros crea un self ideal que representa el tipo de
persona perfecta, que podríamos luchar por llegar a ser.
¿Cuáles son las fuentes de esta lucha por ideales superiores? La lucha por ser superior es la
reacción natural a los inevitables sentimientos de inferioridad, una inefable y virtualmente
innata experiencia de todos los humanos. Los sentimientos subjetivos de inferioridad pueden
estar basados en hechos tan objetivos como la inferioridad de órgano (la debilidad física del
cuerpo que nos predispone hacia padecimientos tales como problemas cardíacos, de riñón,
hígado, estómago, vejiga y pulmonares). Una inferioridad de órgano es un estímulo para
compensar mediante una lucha por ser superior. El caso clásico es el de Demóstenes, quien
compensó su tartamudeo original, llegando a ser uno de los mayores oradores del mundo.
Los sentimientos de inferioridad (o, más ampliamente, un complejo de inferioridad) pueden

emerger a partir de una debilidad psicológica o social sentida psicológicamente, así como
también a partir de un impedimento corporal real. Los niños pequeños, por ejemplo, están
concientes de ser menos inteligentes o menos avezados que los niños mayores y luchan hacia
una nivel de desarrollo más elevado. Sentirse inferior no es anormal. Sentirse inferior es
hacerse conciente de que somos seres finitos, nunca los suficientemente sabios, o rápidos, o
capaces, como para manipular todas las contingencias de nuestra vida. Los sentimientos de
inferioridad han sido los estímulos de cada mejora que se ha logrado sobre la habilidad de la
humanidad para manejarse con el mundo de forma más efectiva.
Sentirse inferior y, en consecuencia, luchar por la superioridad se aplica al genero también. La

noción de Adler de protesta masculina se refiere sobre todo a una mujer protestando contra su
rol femenino. A diferencia de la propuesta de Freud de que la mujer desea ser un hombre y
desea su estructura anatómica, Adler reconoció que una mujer desea tener la libertad del
hombre y su lugar privilegiado en la sociedad. Estatus, no genitales, es la meta real. Un
hombre, también puede sufrir de protesta masculina cuando cree que su masculinidad es de
alguna manera inferior y en consecuencia compensa adoptando conductas hipermasculinas. La
preocupación por los grandes camiones, las grandes armas, la escultura del cuerpo y otros
símbolos del poder masculino, puede reflejar dicha compensación.
El particular sentimiento de inferioridad que una persona experimenta puede influir el estilo de
vida que esa persona elige para llegar a ser superior. Una persona que se sentía
intelectualmente inadecuada cuando era niño, por ejemplo, puede elegir llegar a ser
intelectualmente superior. Un estilo de vida intelectual, entonces, se convierte en el principio
integrador de la vida de esa persona. Un intelectual arregla su rutina diaria, desarrolla un
conjunto de lecturas y hábitos de pensamiento, y se relaciona con su familia y amigos en
concordancia con sus metas de superioridad intelectual. Un estilo de vida intelectual es más
solitario y sedentario que la vida activa de un político, por ejemplo.
Un estilo de vida no es lo mismo que el patrón conductual de la existencia de una persona.

Todo aquello de la conducta de una persona brota desde el estilo de vida individual. Un estilo
de vida es una construcción cognitiva, es una representación ideal de lo que una persona es,
en el proceso de llegar a serlo.
Las personas construyen sus estilos de vida, en parte sobre la base de sus experiencias
infantiles. La posición del niño en la constelación familiar (el orden de nacimiento o posición
ordinal) es una influencia especialmente importante sobre su estilo de vida. El hijo del medio o
segundo, por ejemplo, es más probable que elija un estilo de vida ambicioso, buscando
sobrepasar al mayor. El niño mayor, enfrenta la inevitable experiencia de ser destronado por
un nuevo centro de atención. Habiendo tenido que renunciar a la posición de atención y afecto
sin disputa, se producen sentimientos de resentimiento y odio, que son parte de la rivalidad
entre hermanos. El primer hermano disfruta mirando hacia al pasado cuando no había rivales, y
es más probable que desarrolle un estilo de vida más conservador. El niño menor tiene otros
niños que le sirven como marcapasos en el desarrollo. Los niños menores nunca tienen la
experiencia de perder la atención frente a un sucesor y es más probable que esperen vivir la
vida de un príncipe o una princesa.
Aunque tales hechos objetivos, como la inferioridad de órgano u orden de nacimiento, influirán
el estilo de vida que una persona construye, ellos no determinan, en último término, cómo una
persona vive. El primer motor del estilo de vida es el self creativo. Como tal, el self creativo no
es fácilmente definible. Es un poder subjetivo que le da a los humanos la habilidad única de
transformar los hechos objetivos en eventos personalmente significativos. El self creativo
preserva a la persona de ser sólo el producto de las circunstancias biológicas y sociales,
actuando sobre estas circunstancias para darles un significado personal. El self creativo es un
proceso activo que interpreta los hechos genéticos y ambientales de la vida de una persona y
los integra dentro de una personalidad unificada que es dinámica, subjetiva y única. De todas
las fuerzas que impactan sobre una persona, el self creativo produce una meta personal para
vivir, que mueve a la persona hacia un futuro más personal y perfecto.
Aunque cada estilo de vida es una creación única, cada uno debe tener en cuenta la sociedad,
que es el trasfondo desde el cual emerge la figura de la persona. Cada estilo de vida debe
enfrentarse con el hecho de que los seres humanos son seres sociales nacidos dentro de un
sistema de relaciones interpersonales. Un estilo de vida saludable refleja el interés social, que
es un potencial inherente para todos los seres humanos. Una personalidad saludable está
conciente de que una vida completa sólo es posible dentro del contexto de una sociedad más
perfecta. Una personalidad saludable se identifica con las inferioridades que son comunes a
todos nosotros. Las áreas de ignorancia que todos compartimos, tales como la forma para
lograr la paz en la tierra o para estar libres de la amenaza de las enfermedades, incita a la
personalidad saludable a ayudar a la humanidad a trascender estas debilidades. Como Adler
(1964, pág. 31) escribió, “El interés social es la verdadera e inevitable compensación de toda la
debilidad natural de los seres humanos”.
Aunque el interés social es un potencial inherente que puede capturar el compromiso de

cualquier persona, no se desarrollará por sí solo. El interés social debe ser nutrido y animado
dentro de una atmósfera familiar saludable que promueva la cooperación, respeto mutuo,
confianza, apoyo y entendimiento. Los valores, actitudes y patrones de acción de los miembros
familiares, especialmente los padres, construyen una atmósfera familiar que, si es saludable,
anima a los niños a rechazar los intereses puramente egoístas en favor del interés social mayor
de toda la humanidad. Las personalidades sanas son aquellas que están animadas por el
propósito de vivir una vida más completa, contribuyendo en la construcción de un mundo más
perfecto.
Las personalidades patológicas son aquellas que se han desalentado de la posibilidad de

conseguir superioridad con un estilo socialmente constructivo. Las personalidades patológicas
tienden a surgir de atmósferas familiares de competitividad y desconfianza, negligencia,
dominación, abuso, o sobreprotección, todo lo cual desalienta los intereses sociales. Es más
probable que los niños de dichas familias luchen por una vida más completa a expensas de
otros. Los niños que son desalentados de los intereses sociales tienden a elegir una de estas
cuatro metas egoístas para obtener superioridad: búsqueda de atención, búsqueda de poder,
toma de venganza y declaración de déficit o abatimiento (Dreikurs, 1947, 1948). Aunque
Dreikurs vio estas metas egoístas como la búsqueda inmediata en los niños que se comportan
mal, también pueden llegar a ser los rasgos finales que llevan a estilos de vida patológicos
(Maddi, 1972).
Un estilo de vida consentido es estimulado cuando los padres miman en exceso a sus hijos,
haciendo tareas por ellos que están dentro de las habilidades que los niños podrían hacer por sí
mismos (Adler, 1936). El mensaje que los niños reciben es que ellos no son capaces de hacer
las cosas por sí mismos. Si los niños concluyen que son inadecuados, desarrollan un complejo
de inferioridad que es más que sentimientos de inferioridad; ellos adquieren un auto-concepto
total de inadecuación. Los complejos de inferioridad llevan a las personalidades consentidas, a
evitar llevar a cabo las tareas básicas de aprender a trabajar, relacionarse con el sexo opuesto
con efectividad, y ser una parte constructiva de la sociedad. Faltándoles un adecuado interés
social, intentan compensar a través de una constante búsqueda de atención. La visión del
mundo de la gente con estilos de vida consentido, sugiere que el mundo debería continuar
cuidando de ellos y atendiéndolos, aún cuando no son adultos productivos.
En la búsqueda de ser el centro de atención, la persona consentida puede llegar a ser una
molestia que perturba las interacciones sociales satisfactorias. Cuanto más pasivo el estilo de
vida, da como resultado una pereza en la cual, el mensaje es el deseo dependiente de ser
cuidado. Los adolescentes o adultos perezosos reciben realmente una atención negativa
considerable de parte de familias y amigos, tratando de instarlos a un estilo de vida más
constructivo. Si el ser una molestia o ser perezoso fracasa en atraer suficiente atención o
nutrición, la persona consentida, es probable que se retire aun más de la sociedad, con una
actitud de enojo.
Los niños criados bajo la dominación de los padres también tienden a desarrollar un complejo
de inferioridad, basado en una profunda sensación de no tener poder para dirigir sus propias
vidas. Sintiéndose sin poder como niños, evitarán las tareas básicas de la vida a favor de metas
más destructivas. Las metas consumidas de aquellos que han sido constantemente dominados,
se dirigen a lograr poder, de manera que no experimenten nunca más la aguda inferioridad que
proviene de ser dominado. El buscador de poder activo puede convertirse en un rebelde que se
opone a la autoridad de la sociedad, con el fin de justificar la búsqueda de poder personal
sobre otros. Los rebeldes se pueden ocultar detrás de una variedad de lemas sociales, pero la
meta final es captar el poder suficiente como para nunca más ser dominado por otra persona.
El buscador de poder más pasivo puede buscar control sobre otros, siendo intransigente y
estando poco dispuesto a comprometerse, aun con el menor deseo de los demás.
Uno de los estilos neuróticos más comunes que emergen de la dominación parental es el estilo
de vida compulsivo (Adler, 1931). El constante acoso, represión, ridiculización y búsqueda de
defectos de parte de los padres dominantes, pueden llevar a un complejo de inferioridad en el
cual la persona compulsiva se siente sin poder para resolver los problemas de la vida.
Temerosos del posible fracaso en las tareas de la vida, los compulsivos se mueven hacia el
futuro de manera vacilante. Cuando se sienten sin poder para manejar sus futuros, ellos
dudarán, utilizando la indecisión y la duda para tratar de detener el tiempo. Pueden recurrir a
los rituales para evitar que aparezcan los momentos de amenaza. Además de dar una
sensación de atemporalidad mediante la repetición del mismo acto una y otra vez, los rituales
sirven como una salvaguardia contra futuras perdidas de autoestima. El compulsivo siempre
puede decir, “Si no fuera por mi compulsión, miren cuanto podría haber hecho por mi vida”.
Las compulsiones son más importantes aún, como un medio compensatorio por el cual los
compulsivos pueden desarrollar un sentido de poder casi divino. El ritual compulsivo es
experimentado como la arena para una tremenda lucha entre las fuerzas divinas y malignas del
universo, que solo el compulsivo tiene el poder de controlar. Los compulsivos actúan como si
tuvieran el poder de salvar el mundo de fuerzas hostiles, de la muerte o de enfermedades
temidas, si sólo pudieran llevar a cabo sus rituales. De manera que ellos verifican y re-verifican
para ver si la llave del gas está cerrada; ponen los cuchillos sobre la mesa en el ángulo
apropiado; o conducen de vuelta alrededor de la cuadra para asegurarse que no han
atropellado a nadie. Fallar al repetir las compulsiones es arriesgarse a las consecuencias
malignas del mundo. Si los compulsivos sienten que no tienen éxito en su etapa de vida,
pueden al menos crear su propio teatro de operaciones secundario, sus propios rituales
dramáticos, que están bajo su propio poder y control. El compulsivo puede, en último término,
declarar un triunfo superior: “Vean, he tenido éxito en controlar mis propias urgencias”.
Los niños que han sido abusados, golpeados, y maltratados, es más probable que quieran
tomar venganza contra la sociedad, que ayudarla. Como adolescentes y adultos, estos
individuos desarrollan con frecuencia un estilo de vida vicioso que busca superioridad en forma
activa agrediendo a una sociedad que parece fría y cruel. Una venganza más pasiva puede ser
realizada por aquellos que adoptan un estilo de vida pasivo-agresivo, quienes dañan a otros a
través de desconsideraciones constantes.
Las personas criadas con negligencia e indiferencia son aptas para declararse abatidas. No
esperan tener éxito en una sociedad que no los cuida. Desean demostrar su superioridad
personal sobre la sociedad, mediante la retirada y el aislamiento. El mensaje en su retirada es
que ellos están más allá de necesitar a los demás. Para lograr su sentido de superioridad, tales
personas pueden denigrar activamente a otros y convencerse a sí mismos de que realmente no
han perdido nada de valor. Los solitarios más pasivos se desesperan y declaran que, debido
dichas deficiencias personales abrumadoras, no hay forma de que estén interesados o al
servicio de otros.
Las aspiraciones destructivas de las personalidades patológicas son típicamente entendibles,

dadas las atmósferas familiares que alientan estas aspiraciones. No obstante, aunque
entendibles, estas metas son errores. Las personalidades patológicas construyen metas
inadaptadas debido a que cometen errores básicos, como la generalización de la naturaleza de
toda la sociedad sobre la base de una pequeña muestra que ellos han experimentado. Los
padres o hermanos particulares pueden ser crueles o indiferentes y animar a la venganza o la
retirada. Si no fuera por las percepciones distorsionadas, sin embargo, tales personas
problemáticas podrían encontrar evidencia de la bondad y cuidado proveniente de relaciones
más constructivas. Las personalidades patológicas también cometen el error básico de formar
una conclusión acerca de ellos mismos basados en el feedback distorsionado proveniente de
unas pocas personas. Los niños que han sido tratados negligentemente, por ejemplo, pueden
concluir erróneamente que ellos son incapaces de ser amados, porque uno o ambos padres
fueron, en verdad, incapaces de cuidar de ellos.
Las ficciones finales que las personas problemáticas luchan por hacer reales, serán también
vistas, al menos por otros, como errores básicos. A través del curso de sus vidas, será evidente
que los estilos de vida patológicos han sido construidos para satisfacer una ambición
destructiva que no lleva a una vida más perfecta. El molesto neurótico, por ejemplo, puede en
definitiva darse cuenta de que en vez de convertirse en una persona perfecta, se ha convertido
en una molestia perfecta. Los vengadores viciosos pueden descubrir que al final han cambiado
superioridad por criminalidad. Y el bebedor pasivo que se ha aislado gracias al alcohol y cree
estar por encima de todo, puede encontrar la felicidad completa sólo a través de una
borrachera completa.
Con sus estilos de vida creados a temprana edad, la mayoría de los pacientes están demasiado
preocupados en tratar de seguir los detalles de sus mapas cognitivos, como para darse cuenta
en forma completa del patrón general de sus estilos de vida, y de las metas o aspiraciones
hacia las cuales están dirigidos. Muchos clientes ni siquiera quieren pensar acerca del hecho
de que sus vidas problemáticas son el resultado de estilos de vida creados por ellos mismos.
Prefieren experimentarse a sí mismos como víctimas desafortunadas de circunstancias
externas. Como resultado, la terapia debe involucrar un análisis de los estilos de vida cognitivos
de los pacientes, con el fin de ayudarlos a hacerse más concientes de cómo ellos están
dirigiendo sus propias vidas en pos de metas destructivas.
El trabajo del cliente. Dado que el estilo de vida se expresa en todo lo que hace un
individuo, los clientes no pueden sino revelar la naturaleza general de sus estilos de vida. Sus
estilos de comportarse, hablar, sentarse, escribir, responder, hacer preguntas y pagar cuentas,
todos tienen el sello personal de un estilo de vida único. Ahora bien, para que el estilo de vida
cognitivo sea realmente aliviado y se logre un clara concientización, los clientes deben estar
dispuestos a revelar fenomenología especial en la terapia, incluyendo sus sueños, primeros
recuerdos y la constelación familiar. Además de revelar información importante, los clientes son
animados a participar activamente en el análisis de sus estilos de vida y las aspiraciones hacia
las cuales, esos estilos de vida están dirigidos.
El hacerse más conciente del estilo de vida y trastorno propios puede ser acelerado a través de
leer libros escritos por otros, un proceso conocido como biblioterapia, Adler y sus seguidores
estuvieron entre los primeros psicoterapeutas en escribir libros de auto-ayuda para el público
lego, y los clientes son frecuentemente incitados a leer estos y otros trabajos relacionados. Las
metas adlerianas para la biblioterapia están encarnadas en seis “E”22 (Riordan, Mullis &
Nuchow, 1996):
Educar completando el conocimiento psicológico y sus brechas.

Alentar leyendo materiales inspiradores.
Facultar mediante la revisión de la formación de metas y los logros.
Iluminar aumentando la conciencia de sí y de los demás.
Comprometer con el mundo social a través del modelado y orientación.
Enriquecer reforzando puntos específicos y cambios en estilos de vida basados en la
terapia.
El trabajo del terapeuta. Para aumentar la conciencia, los terapeutas adlerianos se apoyan
en gran medida en interpretar la información importante que los clientes presentan. Las
interpretaciones adlerianas no se preocupan por hacer conexiones causales entre eventos
pasados y problemas presentes. El pasado es conectado al presente solo para demostrar la
22
En el original los verbos ingleses iniciales comienzan con E: “Educate, Encourage, Empower, Enlighten, Engage
y Enhance”.
continuidad del estilo de vida del paciente. Las interpretaciones se preocupan principalmente
en conectar el pasado y el presente con el futuro. Las interpretaciones ayudan a los clientes a
llegar a darse cuenta de la naturaleza plena de propósito de sus vidas, de cómo las
experiencias pasadas y presentes están dirigidas hacia la realización de las metas y propósitos
futuros. Los clientes se hacen concientes de cómo sus conductas, incluyendo sus
comportamientos patológicos, sirven al objetivo de hacer reales los finalismos ficticios que
fueron creados temprano en la vida.
Para hacerse conciente del patrón general y el propósito de la vida del paciente, el terapeuta
debe conducir un análisis medianamente completo del estilo de vida. Un análisis del estilo de
vida incluye un sumario de la constelación familiar del paciente. El orden de nacimiento, el
género de los hermanos, la ausencia de un padre y los sentimientos acerca de cuál niño es
favorecido, son todos factores importantes en una constelación familiar que pueden ser
interpretados como influyendo el estilo de vida que el cliente ha decidido seguir. Una
interpretación de los primeros recuerdos del paciente (anamnesis), dará una imagen acerca de
hasta qué punto el cliente se sintió alentado o desalentado a compensar los sentimientos de
inferioridad mediante un estilo socialmente constructivo.
Un análisis de estilo de vida incluirá, además, una interpretación de los errores básicos que el
cliente comete al construir una visión acerca de la naturaleza del mundo. Los errores cognitivos
más comunes incluyen (1) sobregeneralizaciones, tales como “a nadie le importa”; (2)
distorsiones acerca de las demandas de la vida, tales como “en la vida no puedes ganar”; (3)
minimización del propio valor, tales como “soy realmente inadecuado” o “sólo soy un ama de
casa”; (4) metas irrealistas para estar seguro, tales como “debo agradar a todos”; y (5) valores
deficientes, como “consíguelo, no importa de quién sea” (Mosak & Dreikurs, 1973).
A diferencia de muchos terapeutas, los adlerianos no se detienen en el analizar los problemas

de los clientes. Se preocupan en darles feedback a los clientes acerca de sus recursos
personales. De tal manera que, las fortalezas del cliente están incluidas como parte del análisis
del estilo de vida. Luego de completar el análisis del estilo de vida del paciente, como parte de
la primera fase de evaluación de la terapia, los adlerianos presentan un sumario del estilo de
vida a los clientes con un estilo maestro-estudiante. El sumario del estilo de vida se presenta
como si fuera una conferencia de un caso, pero aquí el cliente tiene la oportunidad de
colaborar en el análisis. Los clientes pueden indicar si concuerdan o no con el sumario del
terapeuta. Los terapeutas pueden hacer los cambios necesarios en su visión del estilo de vida
del cliente, o pueden interpretar la respuesta del cliente como resistencia a una visión más
completa de su estilo de vida, si realmente los clientes se están resistiendo a sí mismos a verse
de forma más íntegra.
Las interpretaciones y la presentación del sumario incluyen retroalimentación y educación. Los

clientes individuales reciben feedback acerca de sus constelaciones familiares particulares, sus
sentimientos de inferioridad personales y, sus recursos y errores básicos particulares. Al mismo
tiempo, los clientes son educados en una teoría de la construcción del estilo de vida que
enfatiza los conceptos de self creativo, interés social, y la búsqueda de superioridad. Al
interpretar las metas de vida y demostrar los errores básicos de vivir según valores egoístas en
vez de vivir según el interés social, los adlerianos enseñan una nueva filosofía de vida. En
realidad, los adlerianos creen que la terapia es incompleta si no incluye una adecuada filosofía
de vida (Mosak & Dreikurs, 1973).
Si los pacientes cambian o no, sus estilos básicos para llevar a cabo las tareas de su vida, se
determina mejor mediante un análisis de los sueños. Los sueños son los medios de solucionar
problemas futuros, y la manera de soñar de las personas indicará cómo ellas están tratando
actualmente de resolver los problemas de la vida cotidiana. Los sueños son un ensayo de
posibles alternativas para una acción futura. De manera que, si los clientes desean posponer la
acción, tenderán a olvidar los sueños. Si desean convencerse a sí mismos de evitar acciones
particulares, se asustarán a sí mismos con pesadillas. Los clientes que están haciendo
pequeños movimientos en terapia pueden tener sueños breves con muy pequeña acción. Los
clientes que están listos para afrontar sus problemas se introducen a sí mismos en al análisis
creativo de sus sueños. Ayudando a los clientes a interpretar sus propios sueños, los
terapeutas los están ayudando a hacerse más concientes de alternativas nuevas y creativas
para completar las tareas de sus vidas.
CONTROL DE CONTINGENCIAS
El trabajo del cliente. Como abordaje cognitivo del cambio, la terapia adleriana está dirigida
a debilitar los efectos de las contingencias presentes, haciendo que los clientes reevalúen sus
metas o aspiraciones futuras. Reevaluando sus aspiraciones respecto del poder, la venganza y
la atención, los clientes disminuyen los efectos reforzantes de las consecuencias de ser el
centro de atención o de controlar a otros. En el proceso de reevaluación de aspiraciones
egoístas, los pacientes pueden experimentar con conductas dirigidas hacia intereses sociales
con el fin de experimentar las consecuencias que resultan de dicha búsqueda. Después de
experimentar los buenos sentimientos que derivan de ayudar a otra persona, los clientes están
en mejor posición para comparar en forma realista y reevaluar las consecuencias que han
estado recibiendo desde una vida auto-centrada.
El trabajo del terapeuta. Una de las técnicas que los terapeutas utilizan para ayudar a los
clientes a reevaluar las consecuencias de sus metas egoístas, es crear imágenes que capturen
la esencia de las metas del cliente. A los clientes que constantemente están buscando ser el
centro de atención se les puede requerir imaginarse a sí mismos como un payaso, quien se
hace el centro de atención cuando la gente le arroja cosas, tales como insultos o comentarios
sarcásticos. Cuando los clientes se encuentran a sí mismos interpretando al bufón, se pueden
imaginar que son el payaso sentado en una silla, que pende sobre una pileta con agua
mientras la gente trata de pegarle para que se caiga. Estas y otras imágenes relacionadas,
animan a los clientes a reírse de sus estilos de vida, en vez de condenarse a sí mismos. Una
vez que los clientes se pueden reír de estar interpretando un payaso o a Cesar el conquistador,
pueden devaluar el deseo de obtener control o atención.
Los adlerianos también asignan tareas a sus clientes, diseñadas para ayudarles a experimentar,
la expresión de un interés social. Un terapeuta podría, por ejemplo, asignar a un paciente la
tarea de hacer algo cada día, que dé placer a otra persona. En el proceso de completar dichas
tareas, los clientes experimentan por sí mismos las valiosas consecuencias que provienen de
hacer algo por alguien, más que por uno mismo.
A medida que los valores cambian, los terapeutas todavía tienen que proveer técnicas que
ayuden a los pacientes, a evitar caer en los viejos hábitos de responder a las metas egoístas.
Atraparse a sí mismo es una técnica que anima a los clientes, a pensar en atraparse a sí
mismos con las manos en la lata. Ellos deben realmente tratar de capturarse en el proceso de
actuar un comportamiento destructivo (por ejemplo, comer o beber en demasía). Con la
práctica, incluyendo la práctica interna de anticiparse a poner las manos en la lata, los clientes
pueden aprender a anticipar una situación y volcar su atención a consecuencias más
constructivas, en vez de responder automáticamente a metas destructivas.
ELECCIÓN
El trabajo del cliente. Así como los pacientes eligen originalmente particulares estilos de vida
cuando niños, así también son capaces de elegir cambiar radicalmente sus estilos de vida en
una edad mayor. Una vez que son más concientes de los finalismos ficticios que están tratando
de hacer reales, y una vez que ellos han evaluado metas egoístas en comparación con metas
sociales, los clientes son más libres para elegir permanecer con sus viejos estilos o para crear
una nueva vida. Algunas metas, tales como tener poder sobre otros o ser el centro de atención,
son altamente valoradas por algunas personas, y no hay seguridad de que el cliente elegirá
abandonar esas metas en pos del interés social. Más allá del valor consensuado de algunas
metas, los clientes pueden elegir quedarse con la seguridad de un estilo de vida insatisfactorio,
porque al menos es una medida conocida. Considerar elegir un estilo de vida radicalmente
nuevo puede ser amenazador por la pérdida de seguridad, y los clientes pueden optar por
reafirmar sus estilos de vida de antaño.
El trabajo del terapeuta. En vez de hacer enfrentar al cliente con una decisión repentina y
dramática de arrojarse en la oscuridad de un estilo de vida nuevo y desconocido, los terapeutas
pueden usar técnicas que animan a los clientes a experimentar con nuevas alternativas para
vivir. Una de tales técnicas es el como si. Por ejemplo, una viuda de 35 años había decidido
que ahora, después de haber conocido la seguridad de confiar solamente en ella durante seis
años, evaluó la idea de desarrollar una relación íntima con un hombre. Había conocido un
hombre hacia el cual se sentía atraída, en un grupo de “Padres sin Pareja”, pero él no la había
invitado a salir. Debido a que no había hecho ningún progreso en su meta de conseguir mayor
intimidad, le sugerí que le invitara una taza de café después de una reunión. Ella dijo que
encontraba dicha alternativa realmente excitante, pero insistió que no era la clase de persona
que haría tal cosa. Usando una técnica adleriana, le sugerí que ella actuara “como si” fuese una
mujer liberada, en vez de preocuparse por convertirse en tal persona. Con considerable valor,
fue capaz de actuar como si fuera más liberada de lo que era, así como intimar con el hombre.
Al mismo tiempo, descubrió que si ella actuaba como si fuera más liberada, ella pronto podría
transformar dicha ficción en realidad.
Para pacientes que insisten que solo cambiarían si solo pudieran controlar emociones
sumamente poderosas, la técnica de apretar el botón es usada para demostrar que en realidad
pueden elegir controlar dichas emociones. Usando la fantasía, los clientes son instruidos para
cerrar sus ojos e imaginar incidentes muy felices en sus pasados. Tienen que llegar a estar muy
conscientes de los sentimientos que acompañan las escenas. Entonces los clientes son
instruidos a imaginar un incidente humillante, frustrante o doloroso y advertir los sentimientos
acompañantes. Después de esto, las escenas placenteras son imaginadas de vuelta. Apretando
el botón sobre pensamientos particulares, se enseña a los clientes que en realidad ellos pueden
crear los sentimientos que deseen, decidiendo acerca de qué pensarán. Después de practicar el
control cognitivo de las emociones, los clientes quedan impresionados con su habilidad de
determinar las emociones. Con mayor habilidad para elegir estar enojados o no, deprimidos o
no, los clientes están en el proceso de liberar sus estilos de vida, de las emociones que alguna
vez parecieron abrumadoras.
Los problemas psicológicos son fundamentalmente intrapersonales en origen, reflejando el

estilo de vida destructivo que fue construido por el individuo a temprana edad. Con su foco
sobre el estilo de vida del individuo, la terapia adleriana tradicionalmente fue llevada a cabo en
un formato individual. No obstante, Dreikurs (1959), un prominente estudiante de Adler, está
acreditado como el primero en usar terapia de grupo en la práctica privada. Dado que los
estilos de vida destructivos son actuados interpersonalmente, un encuadre grupal provee
información de primera mano sobre cómo los pacientes crean problemas en relación con los
otros.
Ansiedad y Defensas. Por más auto-denigrante o destructivo que sea un estilo de vida, al
menos provee una sensación de seguridad. Cuando el terapeuta cuestiona o amenaza las
convicciones del estilo de vida, se activa la ansiedad y el cliente se apronta a resistir más
tratamiento. La ansiedad puede ser usada para atemorizar a un terapeuta de seguir
presionando, como cuando el paciente amenaza con entrar en pánico si el terapeuta continúa
probando. La ansiedad sirve para un propósito fundamental, entonces, de evitar que el cliente
deba tomar una acción y moverse adelante hacia el futuro. La ansiedad también puede servir
como un teatro de operaciones secundario, permitiendo que los pacientes centren su atención
en tratar de solucionar esta considerable ansiedad que están creando a través de su constante
preocupación, en vez de dirigir su atención a la solución de tareas vitales. Los terapeutas
necesitan dejar de preocuparse por tratar la ansiedad directamente. Sin embargo, deben estar
concientes de las tendencias a evitar ser directos al analizar un estilo de vida abortado, como
consecuencia de sus propios miedos a la tremenda cantidad de ansiedad que los clientes
puedan crear, como excusa para sostenerse sobre su seguro pero fracasado estilo de vida.
El mecanismo de defensa más común e importante es la compensación. La compensación

sirve, no tanto como una defensa contra la ansiedad per se, sino más bien, como una defensa
contra los sentimientos aversivos de inferioridad. La compensación en sí misma no produce
problemas. Es la meta hacia la cual la persona se dirige con el fin de ser superior, lo que
determina si la compensación lleva a tener problemas o no. Una persona con un intenso
sentimiento de inferioridad de órgano podría compensar y buscar la superioridad,
convirtiéndose en el hipocondríaco más mortificado de la comunidad. O la misma persona
podría haber sido animada a compensar convirtiéndose en el médico más reverenciado de la
comunidad. El asunto en psicoterapia, no es remover los sentimientos de inferioridad o
reemplazar la compensación con otro mecanismo de afrontamiento más efectivo. La terapia
pretende ayudar a los clientes a redirigir el esfuerzo compensatorio desde metas egoístas y
auto-absorbentes hacia valores socialmente útiles y auto-enriquecedores.
Autoestima. Se ha dicho suficiente sobre los sentimientos de inferioridad como para indicar
que los problemas de autoestima son centrales en la terapia adleriana. El secreto para
solucionar los problemas de autoestima no es reasegurar a las personas mal adaptadas, para
convencerlas de que en realidad son buenas. Tampoco se enriquece la autoestima incitando la
auto-instrospección y haciendo que los clientes analicen todos los intrincados detalles de sus
primeros años. La paradoja de la autoestima es que se desvanece como problema cuando las
personas son animadas a olvidarse de sí mismas y comenzar a vivir por otros. Un sólido sentido
de autoestima puede ser generado, sólo creando un estilo de vida que sea de valor para el
mundo. Si se vive una vida que afirme el valor de los seres humanos, la consecuencia no
planeada será la creación de un self que será merecedor de alta estima.
Responsabilidad. Aquellos que estarían libres de patología, deben tener la fortaleza de llevar
la doble carga de la responsabilidad personal y social. Al darse cuenta de que el propio ser
creativo es el responsable, en último término, de la transformación de los hechos objetivos de
la vida en eventos personalmente significativos; una persona es confrontada con la
responsabilidad última de elegir metas en el presente que le permitirán desplegar un futuro
más perfecto. Una vez que los individuos aceptan la responsabilidad de moldear sus propias
vidas, deben aceptar, además, su responsabilidad por el impacto que sus propios estilos de
vida tienen sobre la sociedad. ¿Intentarán, por ejemplo, vivir una vida más completa ayudando
a crear una personalidad más perfecta, mientras que al mismo tiempo producen un lugar más
contaminado para vivir? La persona que puede tener la esperanza de lograr una condición de
integridad es aquella que puede responder a las esperanzas de la humanidad.
Intimidad y sexualidad. Las personas comprometidas con intereses egoístas no deberían

sorprenderse de que su auto-centrismo les impida experimentar intimidad. La intimidad implica
ser capaz de ubicar la preocupación por otro valorado, por encima de los propios intereses
inmediatos. La intimidad requiere también la habilidad de cooperar con otros en la consecución
de metas comunes compartidas. El egoísmo inherente a la sicopatología, se prioriza sobre dicha
cooperación íntima. Sin embargo, mucha gente se sorprende de que no se pueda vivir de
ambas maneras (de no poder dedicarse ellos mismos a una vida de competitividad egoísta, por
ejemplo, sin que dicha competitividad eventualmente destruya sus matrimonios o sus familias).
A la gente le gustaría creer que sus estilos de vida pueden ser fragmentados en partes
convenientes, tales como competición, dominación, y rudeza en el trabajo, y cooperación,
igualdad y cuidado en casa. Esta pretensión puede funcionar un tiempo, pero eventualmente
las metas de un éxito egoísta tomarán control sobre las relaciones íntimas.
Si bien Adler rechazaba la sexualidad como el principal impulsor vital, la aceptaba como una de
las tareas más importantes tareas de la vida. El hecho biológico de la vida es que existimos en
dos sexos. Una tarea de la vida es aprender a relacionarse de una manera que permita a los
dos sexos encontrar mutuo placer y significación en las relaciones sexuales. Definiendo
nuestros roles sexuales en parte sobre la base de las definiciones y estereotipos culturales,
debemos esforzarnos por relacionarnos con el otro sexo, no con el sexo opuesto (Mosak &
Dreikurs, 1973). Las personas de cada sexo no necesitan ser transformadas en el enemigo.
Pensar en términos de sexo opuesto más que de otro sexo, tiende a incitar la competencia y el
conflicto, más que la cooperación que proviene de ser seres humanos. Sin tal cooperación, las
parejas no pueden esperar enseñar al otro, lo que se necesita para que el sexo sea una
experiencia mutuamente gratificante.
Comunicación. El estado de preparación inherente para la adquisición del lenguaje indica que
los humanos hemos nacido para ser seres sociales. El lenguaje solo, sin embargo, no garantiza
la comunicación efectiva. Los problemas con la comunicación son fundamentalmente problemas
con la cooperación. La comunicación efectiva es, por su misma naturaleza, una empresa
cooperativa. Si una persona retiene información sólo para su propio interés, o si otra está
enviando mensajes falsos para ganar una ventaja competitiva, entonces la comunicación esta
destinada a ser conflictiva. Las parejas con conflictos referentes a la competición, tales como
competición sobre los roles sexuales, se quejarán frecuentemente de problemas al comunicarse
con el otro, aun cuando cada uno, es capaz de comunicarse efectivamente con un amigo del
mismo sexo. La tarea en terapia no es corregir los patrones de comunicación, sino ayudar a las
parejas a reorientar sus valores en pos de metas comunes, de manera que sus comunicaciones
puedan relacionarse con intereses compartidos, en vez de egoístas.
Hostilidad. Adler consideró el instinto agresivo como el impulso humano más importante.
Posteriormente elaboró su posición para incluir la hostilidad como una expresión de la voluntad
básica de poder. Ahora entendemos la hostilidad como, tal vez uno de los peores entre los
muchos caminos erróneos de búsqueda de superioridad. Para aquellos que no poseen un
interés por lograr la perfección a través de contribuciones sociales, la violencia parece proveer
un sentido de superioridad. Golpear a alguien, tener a otra persona a punta de pistola,

amenazar la vida misma de alguien, puede transformar al individuo con la mayor sensación de
inferioridad, en un gigante que es casi Dios por su habilidad de destruir otra existencia.
Recurrir a la hostilidad es, por supuesto, negar el valor de otro ser humano. La hostilidad es la
peor expresión de la creencia de que el interés propio es de mayor valor que el interés social.
El aumento trágico de la violencia en la sociedad moderna, puede ser un buen testimonio de la
prevalencia de la creencia de que sólo uno, y nunca la sociedad, es lo realmente sagrado.
Control. Todas las personas tienen la necesidad de ser capaces de controlar, para dominar
ciertas situaciones y ejercitar la restricción sobre los demás. Las personalidades patológicas, sin
embargo, se preocupan frecuentemente con dominar a los demás. El controlador más evidente,
es la persona que una vez fue dominada por sus padres y se ha comprometido a buscar el
poder sobre otros con el fin de nunca más sentir la intensa inferioridad generada, al estar bajo
la dominación de otra persona. La personalidad consentida es un déspota más sutil, usando
síntomas neuróticos tales como la ansiedad, depresión e hipocondría para conseguir que los
otros satisfagan cada capricho. Las personas consentidas están entrenadas para usar los
favores de los demás para solucionar sus problemas, más que para convertirse en alguien
autónomo. Como adultos, las personas consentidas se apoyan en los síntomas para controlar a
los demás, incluido el terapeuta, con el fin de lograr que los demás los cuiden.
El control sobre los demás conlleva una sensación de seguridad, una posición de superioridad y
una exagerada convicción de valor personal. Debido a estas ganancias que provienen del
control, es esperable que muchos pacientes se apoyen en maniobras sutiles y no tan sutiles
para controlar la terapia. Los terapeutas efectivos estarán atentos a los esfuerzos del paciente
por controlar, de manera de responder con técnicas de contra-control. Los clientes que tratan
de controlar la terapia, por ejemplo, insistiendo en lo completamente malos que son y en lo
incapaces que son de progresar, pueden clamar en alta voz, “Le apuesto que usted nunca
había tenido un caso tan duro como el mío antes”. El terapeuta puede no mostrarse
impresionado respondiendo, “No, no desde la última hora”. El terapeuta no está pretendiendo
ganar un juego de control, sino más bien comunicarle al cliente que no está dispuesto a
cooperar con sus maniobras.
CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIEDAD
Ajuste versus Trascendencia. Este punto de ajuste versus trascendencia no debería

confundirse con el individuo versus la sociedad. La búsqueda de trascendencia es sinónimo de
búsqueda de superioridad; ambas implican encontrar la realización mediante un continuo
trascender un nivel presente de ajuste personal, para lograr un nivel de vida más elevado y
completo. Las personas saludables rechazarán la noción de que la realización requiere
colocarse contra el sistema. Las personas saludables no colocan la autoestima sobre la estima
social, en un intento de elevarse por encima de la sociedad con la que están íntegramente
relacionados. La trascendencia social es para snobs y elitistas que pueden sentirse superiores
sólo a expensas de las personas ordinarias que los rodean. Las personas saludables están
comprometidas en ayudar a que la sociedad entera trascienda su nivel presente de
funcionamiento, para convertirse en un sistema social más perfecto.
Control de impulsos. La labor civilizadora de los padres y los clínicos no consiste en inhibir
los malos impulsos sino en fortalecer el interés social. Los niños no son principalmente bestias
biológicas que deben tener controles impuestos sobre los impulsos destructivos. Los niños son
seres sociales que están preparados para cooperar sin son alentados por los padres y
maestros. De acuerdo con esto, los impulsos deben ser dirigidos hacia metas pro-sociales,
como partes del estilo de vida total. Los impulsos no tienen una dirección inherente, tal como
destruir o dominar. Estos son simplemente expresiones de una impulsión primaria hacia la
perfección. De manera que, impulsos tales como el sexo y la agresión pueden ser incluidos en
el perfeccionamiento de intereses sociales más altos, como la provisión de un vínculo
placentero entre los esposos o la ayuda en la defensa de una sociedad contra sus agresores.
Los impulsos se vuelven un problema para la sociedad, sólo cuando la naturaleza de la
dirección general de un estilo de vida es antisocial antes que pro-social. Los impulsos
amenazan con hacer quebrar el control, no debido a un exceso de civilización sino porque
algunos individuos adolecen de una completa falta de apreciación y dedicación hacia la
civilización.
Sentido. Nosotros creamos el sentido de nuestras vidas mediante la vida que creamos. No
nacemos con un sentido intrínseco en nuestra existencia, sino que nacemos con un self
creativo que puede modelar el sentido intrínseco de nuestra existencia. Desde la materia bruta
de nuestra dotación genética y nuestras experiencias infantiles, damos forma y moldeamos las
metas y medios hacia dichas metas que darán significado a nuestra existencia. Si nuestra visión
es suficientemente buena y nuestras metas lo suficientemente nobles, entonces los estilos de
vida que construimos pueden ser obras de arte realmente valoradas que están dedicadas a lo
mejor de la humanidad. Si, basados en el desánimo y la distorsión, dedicamos nuestra vida a
metas banales, entonces nuestros estilos de vida pueden reflejar más errores básicos que un
sentido básico. Un error básico que ha resultado en la alienación de muchos, es que la
existencia puede tener un sentido si es dedicada a convertir al propio self en un relicario. El self
creativo busca la perfección no a través de la vuelta hacia el interior y el alejamiento del
mundo, sino logrando conectarse a las mayores necesidades y las más altas aspiraciones de la
humanidad.
Persona Ideal. Inspirada por metas que trascienden cualquier necesidad o preocupación, la
persona superior es atraída por la vida con excitación y anticipación. La estima radica en saber
que el mundo realmente necesita personas interesadas. Las energías no se desperdician en
defensas evasivas o en patrones neuróticos que proveen excusas preparadas por haber
fracasado en sumarse al mundo.
La persona saludable se encuentra como en su casa en el mundo. Ésta, abraza el

Gemeinschaftsgefühl23, el interés social que nos permite contribuir al bienestar común de la
humanidad. El interés social no es sólo un valor idealizado que provee inspiración para la vida,
sino que, además, es una meta pragmática que produce salud mental en la vida. El interés de
uno mismo y el interés por los demás, no son experimentados en conflicto por aquellos que se
preocupan suficientemente para encontrar el perfeccionamiento a través de la cooperación. Los
valores sociales ubicuos de seguridad y éxito son rechazados en favor de los más elevados
valores sociales de interés común. Las personas saludables no se colocan a sí mismas contra,
por encima o por debajo de los demás. Ellas son iguales que experimentan una relación
profunda con los demás, identificándose con las imperfecciones que todos compartimos y con
las aspiraciones de aquellos que en verdad nos importan.
23
En alemán en el original (Nota del T.)
La relación terapéutica es una parte central en el proceso de ayudar a los clientes a superar sus
viejos abatimientos, de manera de poder estar libre para reorientarse a sí mismos hacia
intereses sociales más saludables. Los terapeutas ayudan a los clientes a sentirse atraídos por
intereses sociales genuinos mostrando el interés social que ellos tienen por el bienestar de sus
clientes. En muchas formas, la relación terapéutica es un prototipo del interés social. Los
valores clásicos de amor, fe y esperanza por la condición humana son esenciales para tanto el
interés social como para una relación terapéutica efectiva.
La consideración positiva del terapeuta hacia el cliente refleja el amor y cuidado de un

individuo dedicado al bienestar de los seres humanos. La disposición del terapeuta a
relacionarse con un genuino igual, comunica la fe en la habilidad del cliente para contribuir
activamente a las soluciones de sus serios problemas. El terapeuta no es el doctor que actúa
sobre el cliente, no importa cuán desvalidos los pacientes consentidos puedan actuar, con el fin
de persuadir al terapeuta-doctor de tomar el control de sus vidas por ellos. El terapeuta es más
como un maestro que tiene fe en el inusual potencial para crear un estilo de vida satisfactorio
de su cliente-estudiante. El terapeuta-maestro está dispuesto a recomendar lecturas
(biblioterapia), asignar experimentos para la casa, y ofrecer estímulo personal. La genuinidad
del terapeuta revela una disposición a cometer errores, a ser perfectamente humano, lo cual
comunica la fe de que los seres humanos imperfectos tienen el poder de enriquecer la vida. Los
pacientes que están bien concientes de ser seres imperfectos no necesitan buscar un sanador
para que lo ayude, sino que pueden compartir la fe del terapeuta de que el cliente imperfecto
es capaz de esforzarse por una vida más completa.
La fe y el amor que el paciente experimenta a través de la relación terapéutica, le da una

esperanza que contrarresta el desánimo que lleva a evitar confrontar la vida. Experimentar el
amor genuino, la fe, y la esperanza de un terapeuta empático es un evento innegable que hace
al paciente profundamente conciente del valor intrínseco que el interés social de un ser
humano puede tener sobre otro. Con una esperanza renovada y una conciencia vital del valor
del interés social, los clientes son proveídos de oportunidades espontáneas para romper con
una existencia centrada en sí mismo y comenzar a preocuparse y vivir por otros.
PRÁCTICAS DE LA TERAPIA ADLERIANA
Los adlerianos son comparativamente flexibles e innovadores en los aspectos formales de la

psicoterapia. Los formatos varían desde el tradicional estilo individual, a sesiones familiares
conjuntas, a abordajes con múltiples terapeutas (dos o más terapeutas trabajando juntos con
un paciente), a abordajes de grupo con múltiples terapeutas y pacientes. El abordaje de
múltiples terapeutas fue originado por Dreikurs (1950) como un medio de prevenir serios
problemas de transferencia y contratransferencia que interferían con el progreso terapéutico.
La presencia de dos terapeutas permite, además, hacerse más concientes de cómo dos
individuos pueden diferir realmente y todavía cooperar.
Como parte de la orientación educacional para la solución y prevención de los problemas de

salud mental, los seminarios adlerianos se han convertido en un formato popular para enseñar
a los padres como criar niños para que cooperen, se preocupen y se esfuercen como
individuos, mientras viven en el contexto de un grupo social cálido y comprensivo que insiste
todavía en límites claros a través de reglas democráticas. Seminarios similares están
disponibles para parejas matrimoniales, que pueden asistir a sesiones educacionales y sólo
sentarse y aprender de otros o colocarse en el centro del escenario y discutir asuntos de su

matrimonio, con la audiencia dando considerable apoyo y sugerencias positivas para resolver
los problemas. Los adlerianos han establecido también clubes sociales para ayudar a desarrollar
el interés social, tanto dentro como fuera de hospitales mentales. Dentro de los clubes sociales,
se acentúan las fortalezas de los individuos, al tiempo que son animados a disfrutar de los
aspectos sociales de los clubes, más que focalizar sobre las debilidades a través de la terapia.
Los abordajes adlerianos respecto de la terapia también son flexibles en cuanto a honorarios y
límites de tiempo. Como un reflejo de sus propios intereses sociales, los clínicos son alentados
a dar una contribución significativa a la comunidad, sin cobrar. Este servicio pro bono puede
ser hecho a través seminarios maritales gratuitos, seminarios para padres gratuitos o algunas
horas de terapia gratuitas para clientes incapaces de pagar.
Si bien los adlerianos han trabajado tradicionalmente con un rango muy amplio de clientes, son
especialmente activos en el trabajo con delincuentes, criminales, familias y organizaciones. El
resurgimiento de la actividad adleriana en estas áreas refleja la preocupación por las relaciones
sociales en peligro de desintegrarse debido a un excesivo auto-interés. Siguiendo el ejemplo
original de Adler, los adlerianos están profundamente involucrados en los ambientes escolares,
especialmente con la guía que los orientadores escolares están deseosos de proveer en la
clarificación de los valores de los estudiantes, para encontrar metas constructivas a sus
energías. Últimamente, los principios y los métodos adlerianos se han estado aplicando cada
vez más en los problemas laborales y cambios organizacionales (Barker y Barker, 1996;
Ferguson, 1996).
El movimiento adleriano está hoy ampliamente centrado en los EE.UU., con muchos institutos
de entrenamiento que ofrecen certificados en psicoterapia, asesoramiento y guía infantil. Llegar
a ser un terapeuta adleriano es más un problema de valores sociales del propio individuo, que
de credenciales formales (al menos comparado con las prioridades de validación de otros
sistemas de psicoterapia). Como consecuencia, los institutos adlerianos han sido receptivos a
educadores, clérigos, y aun para-profesionales, así como también otros miembros de
profesiones tradicionales en la salud mental.
TERAPIA ADLERIANA BREVE
Se espera que el curso de la psicoterapia sea relativamente de corto plazo. Los adlerianos
estuvieron entre los primeros en abogar por tratamientos de tiempo limitado y el desarrollo de
métodos activos para acelerar el proceso terapéutico. En realidad, muchos de los métodos
abrazados por terapeutas breves que marcaron nuevos rumbos (flexibilidad clínica,
tratamientos grupales y familiares, tareas para casa, materiales psicoeducacionales, análisis del
estilo de vida, perspectiva optimista y relación colaborativa) fueron establecidos por los
adlerianos (Sperry, 1992).
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA ADLERIANA
Aunque algunos de los conceptos iniciales de Adler (la posición ordinal, los primeros recuerdos
infantiles, el interés social, para nombrar algunos) han sido extensamente investigados
(Watkins, 1982, 1983, 1992), se ha conducido poca investigación sobre la efectividad real de la
terapia adleriana. El meta-análisis de Smith, Glass y Miller (1980) de 475 estudios, localizó sólo
4 que incluían un tipo de terapia adleriana. El tamaño del efecto para la terapia adleriana en el
admitidamente pequeño conjunto de estudios disponibles, fue de .62, no significativamente

diferente del tamaño del efecto promedio de .56 para los tratamientos placebos. En forma
similar, revisiones recientes de la literatura fracasan en localizar cualquier cuerpo sustancial de
investigación controlada de resultados sobre la terapia adleriana de adultos (por ejemplo,
Grawe, Donati y Bernaver, 1998) o de niños (por ejemplo, Weisz y otros, 1987, 1995).
Un puñado de estudios controlados, todos con diferentes focos, es inadecuado para llegar a
conclusiones firmes acerca de la eficacia de la terapia adleriana. Tal vez lo más que podemos
decir en este momento es que la terapia adleriana es superior al no-tratamiento y, cuando es
comparada con tratamientos alternativos, ha sido encontrada tan efectiva como la terapia
centrada en el cliente y la terapia psicoanalítica en varios estudios. Con el emergente interés en
la terapia adleriana y con la aumentada disponibilidad de metolodogía científica para examinar
los datos ideográficos, nuestra esperanza es que estudios de resultados más extensos serán
completados en un futuro cercano.
CRÍTICAS A LA TERAPIA ADLERIANA
DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA
Freud anticipó que la ruptura de Adler con el psicoanálisis llevaría al desarrollo de una teoría
superficial y estéril (Colby, 1951). Rechazando el psicoanálisis, Adler actuó como si hubiera
rechazado la mitad de la personalidad humana. El resultado es una teoría unidimensional, que
enfatiza el yo o el self a expensas del ello, lo conciente a expensas del inconciente, las
aspiraciones sociales a expensas de los impulsos biológicos, la compensación a expensas de
otras defensas, y lo perfectible a expensas de lo imperfectible. Aquí tenemos un yin sin un
yang, la mitad de la persona presentada como si fuera toda.
Como resultado de los huecos en el holismo de Adler, emerge allí una terapia ingenua que
sugiere que las personas pueden ser verdaderamente ayudadas con todo tipo de trucos
ingeniosos. Solo haga que una mujer atemorizada y sumisa actúe “como si” fuera liberada, y
ella estará liberada. Solo apriete un botón, y un recluso amargado puede cambiar sus fantasías
y sentimientos tan rápido como puede cambiar los canales de la televisión. El poder del
pensamiento positivo ha sido pregonado como la cura permanente por siglos, cuando en
realidad no es más que un ánimo temporario. Los pacientes no están emocionalmente
incapacitados; sólo están errados. Las personas no están encerradas dentro de conflictos
inconcientes; sólo están desanimadas. Sólo tenga esperanza, fe y caridad, y esa es la forma de
vivir exitosamente. Adler en realidad promete un jardín de rosas, a aquellos que están
dispuestos a compartir sus vidrios de color rosa que filtran el verdadero lado oscuro de la vida.
Los adlerianos han sido incapaces de decidir si son teóricos del aprendizaje social, que
atribuyen las conductas inadaptadas a las constelaciones familiares y otras condiciones
ambientales, o son místicos que atribuyen los estilos de vida distorsionados a un self creativo
no desarrollado, que suena parecido a un alma. ¿No está claro por qué los adlerianos sienten la
necesidad de recurrir a conceptos místicos tales como elección y self creativo cuando las
conductas observables de la sobreprotección, abuso, desatención y dominio parental servirían
como explicaciones?.
Sí está claro, sin embargo, que las proposiciones teóricas concernientes a los efectos del orden
de nacimiento pueden ser definidos y testadas, mientras que conceptos tales como la
búsqueda de superioridad y self creativo son vagos y totalmente inasequibles a la investigación
científica. Tal vez los adlerianos mantienen dichos conceptos con el fin de colocar la
responsabilidad del cambio en los clientes, debido a que el sistema de terapia ha sido incapaz
de generar técnicas lo suficientemente poderosas para producir el cambio adecuado en la
conducta de los clientes. Cualquiera sean las razones, la escuela adleriana permanece como
una extraña combinación de una teoría que bordea entre la respetabilidad científica y una
religión que dedica el alma al interés social.
Adler es visto apropiadamente como un pionero en alejarse de la naturaleza demasiado sexual

de la teoría clásica de los impulsos de Freud, y en dirigirse a una apreciación de las fuerzas
más amplias de la familia y el contexto. Pero no llegó lo suficientemente lejos. No importa
cómo la envuelva, la teoría adleriana representa la misma antigua perspectiva sexista e
intrapsíquica en términos más sociales. Los problemas todavía son atribuidos a los individuos y
no a enfermedades sociales. Las fuerzas intrpsíquicas de superioridad e inferioridad todavía
tienen una base mental. El análisis del estilo de vida considera el impacto de la constelación
familiar, pero el paciente es todavía responsable por la enfermedad y la cura. Cambie al
paciente enfermo, no a la sociedad enferma.
A las mujeres les va un poco mejor bajo Adler que bajo Freud, pero no mucho. La teoría
adleriana parece dispuesta a aceptar la psicoterapia como una extensión del proceso de
socialización. Sea más socializado y civilizado y usted será libre de psicopatología. Eso puede
ser verdad para muchos hombres y niños necesitados de socialización o resocialización, pero
¿Qué pasa con las muchas mujeres con problemas derivados de su sobresocialización? La
siempre prolija y apropiada paciente con colitis y frigidez no se liberará buscando ser más
perfecta. Ella necesita expresar su rabia y resentimiento en vez de estar siempre sofocándose a
sí misma por la seguridad de la armonía social. La esposa auto-sacrificada que experimenta
una crisis existencial de ausencia de sentido de sí misma, porque siempre ha vivido por los
demás, no necesita ser alentada a hacer a alguien feliz una vez por día. Ella necesita aprender
como cuidar de sí misma y ser asertiva respecto de sus propios intereses cuando es necesario.
Hay mucho de valor en la terapia adleriana para aquellos comprometidos en la integración de

las psicoterapias. Alfred Adler amplió la utilización exclusiva del insight y el conocimiento
privado, para incluir los procesos educacionales y orientados a la acción en la terapia. La
relación terapéutica fue construida y ofrecida en forma más igualitaria y más real que en el
psicoanálisis. La individualidad y la capacidad para relacionarse recibieron igual consideración
en psicoterapia, revirtiendo una tendencia hacia el individualismo autosuficiente (Guisinger y
Blatt, 1994). Adler y sus seguidores fueron más flexibles en sus formatos, innovadores en sus
prácticas y eclécticos en sus técnicas, que Freud y sus discípulos. No con sorpresa, muchos
eclécticos contemporáneos, incluyendo Arnold Lazarus (ver capítulo 14), han sido
profundamente influidos por el trabajo de Adler y son entusiastas con su abordaje general
respecto de la psicoterapia.
En terrenos pragmáticos, la sistematización y la evidencia son extremadamente necesarios

(Dryden y Lazarus, 1991). Aunque hay muchos constructos interesantes, así como el análisis
del estilo de vida, hay poca dirección sistemática sobre cual intervención debería ser usada con
cuáles pacientes con qué trastornos. Solamente haga la misma cosa con todos los pacientes
(¡Una noción jamás apoyada por un genuino ecléctico!) La evidencia empírica sobre la
efectividad de la terapia adleriana, además, es por lejos, demasiado escasa para que un
ecléctico siquiera considere adoptar su teoría y sus intervenciones generales.
En terrenos más teóricos, es irónico que Adler haya llamado a su abordaje psicología individual,
cuando en realidad valoró en ultima instancia los intereses sociales sobre los del individuo.
Adler intentó resolver los conflictos inherentes entre la sociedad y el individuo sugiriendo que
los mejores intereses del individuo son realmente conseguidos, al subyugar el propio interés al
interés de la sociedad. La teoría adleriana puede ayudar a balancear los abordajes terapéuticos
que reverencian solo el self a expensas de los demás. No obstante, sería un error concluir que
una vida completa puede ser encontrada solo viviendo por los intereses sociales y nunca por el
propio interés.
DIRECCIONES FUTURAS
Adler estuvo claramente por delante de la curva de aprendizaje en psicoterapia. Su reforma

social de la teoría freudiana se adelantó a la evolución de la terapia psicodinámica; sus
asignaciones de tareas anunciaron el desarrollo de la terapia comportamental y otras terapias
directivas; sus técnicas específicas, incluyendo la imaginería y el “como si” anticiparon las
terapias cognitivas; su alcance comunitario y los programas psicoeducacionales presagiaron la
salud mental comunitaria contemporánea. Muchas de las ideas de Adler silenciosamente han
impregnado el pensamiento psicológico moderno, muchas veces sin noticia. Ellenberger (1970,
p. 645) concluyó que “No sería fácil encontrar otro autor de quién tantos hayan tomado
prestado desde todos los ángulos sin el debido reconocimiento, como lo ha sido Adler.”
En algunos casos, el éxito de un sistema de psicoterapia engendra más éxito y popularidad. En

otros casos, el éxito produce una gradual desaparición como sistema distintivo y una
incorporación del mismo a otros sistemas y el público. El destino de la terapia adleriana
definitivamente parece seguir esto último.
El futuro impacto de la terapia adleriana, entonces, será probablemente más indirecto que
directo. La influencia de Adler estará representada en las terapias cognitivas y
comportamentales que el inspiró. Su sistema será encarnado, en muchas instancias sin
reconocerse, en las terapias eclécticas e integrativas que ayudó a engendrar. Los conceptos de
complejo de inferioridad, búsqueda o lucha por la superioridad, interés social y posición ordinal,
entre otros, han sido ampliamente incorporados, con frecuencia sin reconocimiento de Adler,
en muchos sistemas de psicoterapia y, por cierto, en el léxico del público. De manera que,
incorporada y asimilada, la terapia adleriana puede desaparecer gradualmente como
orientación distintiva como resultado de su propio éxito.
La principal dirección para los adlerianos es continuar “más allá de Adler”. Un número especial
de Psicología Individual (diciembre 1991, vol. 47, n° 4) con ese título, contiene varios artículos
dedicados a construir sobre las ideas de Adler y, como resultado, ir más allá de ellas. Manaster
(1987ª, 1987b), editor de Psicología Individual, ha señalado que la continua batalla acerca de
quién o qué es (o no es) adleriano ha servido para fragmentar los esfuerzos adlerianos, para
eliminar a algunos quienes desearon identificarse como adlerianos, y para excluir y despreciar
el cambio en la teoría original. Lo que se necesita son adlerianos evolucionados que vean a
Adler como un antepasado pero que lo harán de una forma crítica, resaltando dónde él estaba
esencialmente correcto y dónde puede haber perdido la huella (Hartshorne, 1991). Esta
evolución ciertamente conlleva combinar técnicas adlerianas con las de otros sistemas, en una
terapia breve, coherente y con propósito (Kovaks, 1989; Solis y Brink, 1992). “Más allá de
Adler” puede bien ser el clamor concentrado de quienes desean evitar la desaparición
prematura de la teoría seminal de Alfred Adler como sistema distintivo de psicoterapia.
TERAPIA EXISTENCIAL
UNA RESEÑA DE DOS INICIALES TERAPEUTAS EXISTENCIALES24
Ludwig Biswanger (1881-1966) fue uno de los primeros profesionales de la salud mental, en
enfatizar la naturaleza existencial de la crisis que Mark estaba experimentando en terapia.
Biswanger creía que las crisis en psicoterapia, eran usualmente puntos críticos de elección para
la gente. Su compromiso con la libertad de la persona para elegir en terapia llegó tan lejos
como para aceptar el suicidio de una de sus pacientes, Ellen West, quien encontró que la
muerte era su alternativa más legítima (Biswanger, 1958a).
Biswanger, originalmente había luchado por encontrar significado a la locura traduciendo la

experiencia de los pacientes a la teoría psicoanalítica. Después de leer el tratado
profundamente filosófico de Heidegger: Sein und Zeit (“Ser y Tiempo”), de cualquier modo,
Biswanger (1958b) se volvió más existencialista y fenomenológico en su abordaje de los
pacientes. El abordaje fenomenológico le permitió a Biswanger enfrentar directamente la
experiencia inmediata de los pacientes, y entender el significado de dichos fenómenos en el
lenguaje del paciente, más que en los términos de teorías terapéuticas abstractas.
Biswanger comenzó aplicando sus emergentes ideas existenciales en el Sanatorio Belleuve, en

Kreuglinger, Suiza; donde su padre era un exitoso Director Médico en Jefe, en 1911. Después
de entrenarse con el famoso psiquiatra Eugen Bleuler, de quien había aprendido mucho acerca
de sintomatología esquizofrénica, se interesó por entender cada vez más la verdadera
estructura existencial de los estados psicopatológicos experienciados por la gente. Continuó su
trabajo hasta su retiro, en 1956, y murió en 1966, a la edad de 85 años.
Medard Boss (1903-1991), un segundo terapeuta existencial influyente, tuvo una carrera
marcadamente similar a la de Biswanger. Nacido en Suiza en 1903, trabajó también con Bleuler
en Zurich. Como Biswanger, conoció a Freud y fue fuertemente influenciado por su
pensamiento. Heidegger fue su influencia más poderosa, y como Biswanger, se ocupó de
traducir la posición filosófica de Heidegger, en un abordaje efectivo de la psicoterapia. Su
preocupación principal fue la de integrar las ideas de Heidegger con los métodos de Freud,
como indica el título de su trabajo principal Daseinanalysis and psychoanalysis25,(1963). Boss
trabajó durante mucho tiempo en la escuela médica como profesor de psicoanálisis en la
Universidad de Zurich, que continúa siendo el centro europeo de Análisis Existencial, inclusive
después de su muerte, en 1991.
Aunque la mayoría de los terapeutas existenciales se basan en las formulaciones clínicas de

Biswanger y Boss, nadie dominó la escena del existencialismo, de la forma en que Freud
dominó el psicoanálisis o Rogers descolló en la terapia centrada en la persona. Una razón es
que nadie desarrollo un sistema o teoría comprensivos de psicoterapia. Boss, de hecho, parece
hasta antiteórico en una carta a Hall y Lindzey (1970), en la que escribe:
Sólo puedo desear que la psicología existencial nunca se desarrolle como una
teoría, en el significado de las ciencias naturales modernas. Todo lo que la
24
25
“Análisis Existencial y Psicoanálisis” (Nota del T.)
psicología existencial puede contribuir a la psicología es en enseñar a los científicos

a recordar los hechos y fenómenos experienciados y experienciables, para permitir
que dichos fenómenos les digan a los científicos su significado y sus referencias y
así, hacer justicia con los objetos encontrados.
La terapia existencial ha sido definida como una actitud que trasciende la orientación (May,
Angel & Ellenberger, 1958), una terapia dinámica que se ocupa de las consideraciones últimas
(Yalom, 1980), o prácticamente cualquier psicoterapia antideterminista (por ejemplo Edwards,
1982). No es sorprendente, entonces, que el movimiento existencial sea una escuela difusa de
teóricos y practicantes más parecidos por su énfasis filosófico que por técnicas concretas o
consecuencias prácticas. Puesto de otra forma, la terapia existencial es más una filosofía acerca
de la terapia que un sistema de psicoterapia.
Diversos terapeutas americanos han estado involucrados, de cualquier modo, en intentar hacer
de las diversas ideas existencialistas, un abordaje clínico coherente. Combinando la filosofía
básica del existencialismo, como fue enunciada por Soren Kierkegaard, Martin Heidegger, Jean
Paul Sartre, y Martin Buber, entre otros; los temas básicos de los primeros terapeutas
existenciales, principalmente Biswanger y Boss; y sus propias experiencias y contribuciones
terapéuticas; en un sistema de psicoterapia reconocible. Los principales entre estos
sistematizadores americanos son: Rollo May (1958ª, 1958b, 1967, 1977, 1981, 1983), James
Bugental (1965, 1987, 1990), Irving Yalom (1980), y Ernst Keen (1970), de cuyo trabajo se ha
elaborado este capítulo.
Los existencialistas no se sienten cómodos con el término personalidad si éste implica un

conjunto fijo de rasgos dentro del individuo (Boss, 1983). Para ellos, la existencia es un
emergente, un convertirse, un proceso de ser que no está fijado o caracterizado por rasgos
particulares. El Ser (Being) es una forma verbal, que implica un proceso dinámico y activo. La
existencia no ocurre simplemente dentro de los individuos sino entre los individuos y su mundo.
La existencia es mejor entendida como un ser-en-el-mundo. El uso de guiones es lo mejor que

se puede hacer en castellano para dar a entender la idea de que una persona y su entorno son
una unidad activa. Los existencialistas rechazan el dualismo Cartesiano que supone una división
entre la mente y el cuerpo, experiencia y ambiente. El ser y el mundo son inseparables, porque
ambos son esencialmente creados por el individuo. Fenomenológicamente, el mundo que
relatamos es nuestra propia construcción, que en mayor o menor grado, refleja la construcción
de los otros, dependiendo de cuan convencionales seamos. Por ejemplo, un mundo tradicional
Cristiano incluye un ser superior con el que uno se puede comunicar, mientras que la existencia
atea no contiene tal ser espiritual. En terapia, un psicoanalista experiencia dinamismos en un
paciente que un conductista juraría que son producto de la imaginación de Freud. Un
conductista podría argumentar que eventualmente todos responderemos al mismo mundo una
vez que éste esté definido por el método científico, pero los existencialistas dirían que el
método científico en sí mismo es una construcción humana, inadecuado para entender al
mismo ser que lo ha creado. Más que reconciliar diferencias entre puntos de vista, los
existencialistas aceptan que entender un ser humano particular, es entender el mundo como la
persona lo construye.
Nosotros existimos con relación a tres niveles de nuestro mundo. En alemán son llamados
Umwelt, Mitwelt y Eigenwelt (Biswanger, 1963; Boss, 1963; May 1958b). Umwelt habla de
nosotros mismos con relación a los aspectos biológicos y físicos de nuestro mundo, y lo
traduciremos como nuestro ser/estar-en-la-naturaleza. Mitwelt se refiere al mundo de
personas, el mundo social; lo llamaremos ser/estar-con-otros. Eigenwelt literalmente significa
mundo propio y se refiere a la manera en que nos vemos, nos evaluamos y nos experienciamos
a nosotros mismos; será traducido como ser/estar-para-uno-mismo.
Las personalidades difieren en sus formas de existencia en cada uno de estos tres niveles del
ser. Imaginen estar en una recóndita y hermosa playa en el Océano. Una persona puede tener
miedo de adentrarse en el océano porque éste es el hogar de tiburones esperando para
atacarla, mientras que otra persona puede estar disfrutando sin pensar en nada, mientras se
da un chapuzón en las frescas aguas. Una persona experiencia la sensación de deseo de estar
con una persona que ame en un lugar tan sensual, mientras otra se siente completamente
sola. Una persona puede caminar por el vecindario pensando en una futura inversión
inmobiliaria, mientras que otra se siente apenada por la construcción de casas en dicho lugar.
Incluso algunos pueden sentirse uno con el océano del cual ha provenido la vida, mientras otro
desean unirse al océano para finalizar la suya.
Cuando somos/estamos con otros, sabemos que son seres concientes que pueden reflejarnos,
evaluarnos y juzgarnos. Esto puede causar que temamos a los demás y querramos huir de
ellos. Podemos optar por sólo hablar de temas superficiales como el clima para no decir algo
acerca de nosotros mismos que a los demás les pueda disgustar. Frecuentemente, anticipamos
lo que los demás están pensando o sintiendo acerca de nosotros, y guiamos nuestra conducta
observable para producir un impacto favorable en los demás. Esta es la manera,
desafortunadamente, en las que típicamente somos/estamos con otros, un nivel de existencia
conocido como ser/estar-para-otros. Este modo de existencia es similar al concepto de
Reisman (1961) de la personalidad moderna como dirigida-por-los-demás.
Afortunadamente, existen buenos momentos con otros especiales, en los que nos permitimos
ser nosotros mismos, sea que seamos tontos, estemos tristes, ansiosos o enojados, sin tener
que preocuparnos acerca de los que la otra persona va a pensar acerca de nosotros. Cuando
somos/estamos-para-nosotros-mismos, nosotros somos los que reflejamos, evaluamos y
juzgamos nuestra propia existencia. Porque el auto-reflejo puede ser doloroso a veces,
podemos elegir no ser introspectivos. O podemos elegir pensar acerca de nosotros sólo
después de tomar unos cuantos tragos o eventos sociales que maten el dolor. O podemos
volvernos excesivamente introspectivos y tener dificultades para permanecer en los otros dos
niveles de existencia Para los existencialistas, de cualquier modo, el riesgo de dolerse debido a
la auto-preocupación es el precio que debemos pagar para lograr la vida conciente y
considerada que es tan importante para crear una existencia saludable.
En el proceso de tratar de crear una existencia saludable, nos vemos enfrentados con el dilema
acerca de elegir la mejor manera de ser/estar-en-la-naturaleza, con-otros y para-nosotros-
mismos. Al emerger la conciencia, nos percatamos de cuan ambiguo es el mundo y que abierto
está a tan diferentes interpretaciones. En este libro solamente, estamos describiendo más de
una docena de interpretaciones diferentes que pueden servir como guía para interpretar los
aspectos naturales, personales y sociales de este mundo. ¿Cuál es la alternativa existencial
para vivir? La mejor alternativa no es necesariamente elegir maximizar los refuerzos y
minimizar los castigos, como algunos conductistas pueden sugerir, o adaptar nuestros deseos
instintivos a las demandas de nuestro entorno, como algún terapeuta Freudiano puede
recomendar.
La mejor alternativa es ser auténtico. Para los existencialistas, la autenticidad es un premio

en sí misma. Una existencia auténtica deriva en una apertura a lo natural, a los otros y a
nosotros mismos, porque tenemos que decidir encontrarnos con el mundo en forma sincera sin
esconderlo de nosotros o escondernos de él. Apertura significa que los individuos auténticos
están mucho más concientes, porque han elegido no esconder nada de ellos mismos. Una
existencia auténtica también redunda en la posibilidad de ser espontáneo con los demás,
porque no tenemos que temer la posibilidad de revelar algo de nosotros mismos que se
contradiga con lo que simulamos ser. Una existencia saludable deriva en una concientización de
que cada relación que tenemos es auténtica y que si a alguien le importamos, es realmente
uno él que le importa y no una fachada construida en nuestro nombre. Las relaciones
auténticas nos permiten confiar verdaderamente en los demás porque sabemos que serán
honestos acerca de su experiencia y no nos dirán lo que piensan que queremos escuchar.
Una existencia auténtica es saludable, en parte porque los tres niveles de nuestro ser están
integrados, unidos, más que en conflicto. Nos experienciamos a nosotros mismos como
íntegros: la manera en la que somos-en-la-naturaleza es la manera en la que nos presentamos
a los demás y la manera de la que sabemos que somos. No nos aferramos a imágenes
idealizadas de nosotros mismos que nos prevengan de ser intimidados por los demás para que
no nos digan lo que no queremos escuchar. Tampoco nos llegamos a preocupar tanto con
nosotros mismos como para que no nos involucremos en el mundo a nuestro alrededor. Una
existencia saludable, entonces, implica una relación simultánea y armoniosa de cada nivel del
ser, sin enfatizar un nivel a expensas de los otros, tal como sacrificar nuestra auto-evaluación
para conseguir la aprobación de los demás.
Con dicha autenticidad que nos resultaría tan beneficiosa, ¿por qué no todos elegimos ser
auténticos? ¿Por qué tantos de nosotros parecemos tener un terror interno de que si los demás
realmente nos conocieran no querrían estar con nosotros? ¿Por qué las personalidades
dirigidas-por-los-demás parecen ser el estereotipo de nuestros tiempos? ¿Cuál es la amenaza
que aparece con la posibilidad de ser más plenamente conciente de nosotros mismos y de
nuestro mundo?
El teólogo Paul Tillich (1952) destacó ciertas condiciones inherentes a la existencia que nos
llevan a huir de ser demasiado concientes. Estas condiciones nos llevan a percibir una amenaza
llamada angustia existencial. La primera fuente de ansiedad proviene de nuestra aguda
conciencia de que en algún momento desconocido moriremos: ser implica no ser. La muerte
puede ser negada por nuestra cultura, incluyendo la psicología; como un parte particularmente
no muy relevante de la vida, y aún el hecho de que nuestra entera existencia terminará en la
nada puede estremecernos. Cuando somos honestos, estamos concientes de que nuestros
otros significativos pueden morir en cualquier momento; terminado no sólo su existencia, sino
la parte de nuestro ser que estaba íntimamente conectada con ellos.
Varios veranos atrás, mi esposa y yo estábamos nadando con nuestro hijo menor en una playa
cerca del océano, una mujer se nos acercó a pedirnos prestado algo, y cuando se dio vuelta se
dio cuenta inmediatamente de que su hijo de cuatro años no se veía. Ella estaba convencida de
que estaba en el agua, así que empezamos a buscarlo, buscarlo y buscarlo. Mientras más lo
buscábamos más ansiosos estábamos, deseando encontrarlo, y luego gradualmente, deseando
no encontrarlo. Dos horas después, cuando el departamento de bomberos lo sacó de las aguas
más profundas donde nadie esperaba que pudiera estar, todo lo que pudimos hacer fue
estremecernos y aferrarnos fuerte los unos a los otros.
Una vez que nos volvemos seres concientes, sabemos que es inherente a la existencia la
necesidad-de-actuar. Debemos tomar decisiones que afectarán profundamente el resto de
nuestras vidas, como a qué colegio ir, qué carrera elegir, si nos casaremos y a quién elegir en
tal caso, si tendremos hijos o no. Debemos actuar y aún en los tiempos que corren, estamos
menos y menos concientes acerca de las bases de nuestro decidir. No podemos saber de
antemano con ningún grado de certeza como acabarán nuestras decisiones, y por lo tanto
estamos continuamente bajo la amenaza de ser profundamente culpables. Podemos tomar
decisiones con una relativa ignorancia de sus ramificaciones, sabiendo que lastimaremos gente
cotidianamente sin pretenderlo.
En elecciones críticas, somos los únicos responsables. Inherente a nuestra responsabilidad, se

encuentra la ansiedad de saber que podemos cometer serios errores, pero sin saber si tal o
cual elección es uno de ellos. Por ejemplo, cuando yo (JOP) me encontraba originalmente
decidiendo si dedicaba o no un año de mi vida para escribir la primera edición de este libro,
estaba bastante ansioso porque dicha decisión pudiera transformarse en un considerable error
y pudiera llevarme a perder otras cosas atractivas. (Algunos de ustedes ahora pueden creer
que tenía una buena razón para estar ansioso).
La amenaza de la ausencia de sentido es otra contingencia en la conducta humana que

produce ansiedad. De acuerdo a nuestras creencias de la vida, queremos ver lo que hacemos
como pleno de sentido. El sentido particular puede variar, desde amor para una persona, a
sexo para otra, o a fe para otra. Pero cuando honestamente nos reflejamos a nosotros mismos
y comenzamos a preguntar por el sentido de nuestra existencia, el punto se convierte en si es
que acaso la vida significa algo. Podemos ir tranquilamente al teatro o a un museo o leer una
revista sin ser confrontados con este punto. Para muchos de nosotros, lo que creímos alguna
vez (las religiones que nos formaron, las políticas que nos formaron, las teorías de psicoterapia
que nos formaron) pueden no ser tan significativas como lo fueron en aquella ocasión. Esto
indica que nuestra fuente cotidiana de sentido también puede desaparecer. Todos los
terapeutas ven matrimonios originalmente vitales que se han desvitalizado completamente,
donde nada ha quedado salvo aburrimiento mortal. Vemos gente atrapada en trabajos que una
vez fueron gratificantes que ahora no son más que una manera de que el tiempo tenga una
estructura, rutas que llevan a ningún lado. Nuestros clientes se ponen ansiosos y nosotros
también.
Parte de nuestra ansiedad proviene de saber que somos nosotros los que creamos el
significado de nuestras vidas, y también aquellos que los hacemos morir. Por lo que, debemos
ser nosotros quienes continúen creando una vida que valga la pena vivir.
La perspectiva de que la existencia puede no tener sentido en absoluto puede causar terror. La
conclusión de que la existencia personal podría ser completamente absurda, puede ser
paralizante. Esta parálisis está muy bien ejemplificada en la película de John Barth: The end of
the road (1961). Si no hay sentido en la vida, entonces no existen parámetros a partir de los
cuales tomar decisiones, entonces él no podía actuar. Su terapeuta tuvo una ingeniosa
solución, ya que nada importaba simplemente podía tomar decisiones basadas en principios
arbitrarios al encontrarse con la necesidad de actuar. Sus principios para vivir incluían el
alfabeto y la posición: cuando se encontraba con una opción en la vida, elegiría la opción que
comenzara con la primera letra del alfabeto o la opción de la izquierda.
Nuestro aislamiento, nuestra fundamental soledad en el universo, es otra condición de la

vida que genera ansiedad (Bugental 1965). Más allá de cuanta intimidad pueda desarrollar con
los demás, no puedo ser ellos ni ellos pueden ser yo. Compartimos experiencias, pero siempre
estamos bajo la amenaza de no entendernos totalmente unos a otros. Más aun, sabemos que
seguir nuestra única dirección y crear nuestro propio sentido de la vida, puede llevar a los
demás a no desear estar con nosotros. La posibilidad de tal rechazo deriva en la ansiedad de
quedar literalmente solo.
Estas múltiples fuentes de ansiedad existencial construyen la principal característica de la

condición humana: la finitud. La muerte refleja la finitud de nuestro tiempo, los accidentes
representan los límites de nuestro poder; la ansiedad en nuestras decisiones, la limitación de
nuestro conocimiento; la amenaza del sinsentido, la finitud de nuestros valores; la soledad, la
finitud de nuestra empatía; y el rechazo, la finitud de nuestro control sobre los demás seres
humanos.
Estas contingencias de la vida, también han sido llamadas, la esfera del no ser. Estas son algo
dado, representan una necesidad (debemos morir, debemos actuar) y por lo tanto son
negaciones del ser; que es por definición, abierto a fines y está en la esfera de la posibilidad. El
no ser es el fondo frente al que la figura del ser es creada. La muerte es el fondo que acentúa
la figura de la vida. El azar es el fondo que determina los límites de nuestra elección. El
sinsentido es el fondo frente al cual el sentido puede ser visto. La soledad es el fondo del cual
emerge la intimidad. La figura de nuestro ser es conciente, elegida y libre, mientras que la
esfera del no ser es oscura, cerrada y necesaria. En la vida cotidiana experienciamos el ser
como nuestro “ser sujeto” en la que somos sujetos activos o el agente que dirige nuestra
propia vida; el no ser es experienciado como nuestro “ser objeto”, en el que somos objetos
determinados por fuerzas más allá de nuestra voluntad.
El ser auténtico sobrevive a la idea de que es necesario el no ser en sí mismo. No necesita

afirmarse a sí mismo evadiendo el no ser. Nuestro yo conciente, eligiendo ser un sujeto
“abierto a”, sólo puede formarse a través de la confrontación frente a la ansiedad existencial y
a la supervivencia posterior. Evadir la ansiedad existencial es evadir el no ser en varias formas.
Evitar la ansiedad del elegir, por ejemplo, es fracasar en ser un sujeto que elige. Una
personalidad auténtica está conciente de que su existencia es un fluir constante del no ser al
ser, y de nuevo al no ser. Esto puede ser visto más claramente en el contexto de toda nuestra
existencia, ya que venimos de la oscuridad de nunca haber existido, la vida en la luz de la
conciencia, y luego el regreso a la oscuridad de la muerte. Nuestro ciclo cotidiano es similar, ya
que nuestra existencia presente emerge del ayer que no existe más, al ser del presente y
deriva hacia el desconocido no ser del mañana. Es por esto que se dice que el auténtico ser
sólo ocurre en el presente.
La mentira es el fundamento de la psicopatología. La mentira es la única manera de

escondernos del no ser, para no permitir la ansiedad existencial en nuestra experiencia.
Cuando uno se confronta con el no ser, como el ahogarse en el mar de un chico de 4 años,
tenemos dos opciones: Ponernos ansiosos o mentirnos. Podemos elegir mentirnos diciéndonos
que si mantenemos una vigilancia constante sobre nuestra familia, podemos prevenir todo
accidente. Nos aferramos a nuestros hijos y a nuestra pareja y cuando los tenemos a la vista,
nos relajamos. La mentira funcionó. Hemos evitado un encuentro con la ansiedad existencial de
los accidentes, pero el no ser está siempre ahí, amenazando con aparecer en nuestra
conciencia. La mentira siempre conlleva cerrarnos a partes de nuestro mundo; en este caso,
debemos clausurar todo pensamiento acerca del hombre que se resbaló solo delante de su
familia y se desnucó. La conciencia de tales eventos no sólo trae ansiedad existencial sino que
también amenaza con exponer nuestra mentira.
La mentira también lleva a la ansiedad neurótica. Si nos ponemos ansiosos, por ejemplo,
porque nuestros hijos están momentáneamente fuera de la vista, estamos experienciando
ansiedad neurótica. La ansiedad neurótica es una respuesta no auténtica al ser, mientras que
la ansiedad existencial es una respuesta auténtica al no ser. Que nuestros hijos se alejen de
nuestra vista es esencial para muchas expresiones de su propio ser; ellos no existen para
apuntalar nuestras mentiras. Decidimos que se mantengan a nuestro alcance para que
nosotros nos sintamos más cómodos; ellos deciden alejarse para existir más plena y
libremente. Elegimos nuestras mentiras, de cualquier modo, y nos atascamos con sus
consecuencias. La consecuencia ahora es, que a menos que sepamos donde está nuestra
familia todo el tiempo, nos ponemos ansiosos. Como una madre que vi en terapia, podemos
llegar a tener a nuestros hijos jugando en el comedor de casa todo el tiempo. Podemos elegir
llevarlos y traerlos del colegio, ir a verlos en los descansos y en el almuerzo, o ponernos
ansiosos. Podemos llamar telefónicamente repetidamente a nuestra pareja para asegurarnos
que está bien. Si tratamos de no llamar, la ansiedad puede volverse extremadamente intensa y
hacernos pensar que no tenemos opción (¡debemos llamar!).
Cuando la ansiedad neurótica nos lleva a la situación en la que debemos actuar sobre la base
de dicha ansiedad, desarrollamos síntomas psicopatológicos, como una compulsión a vigilar
nuestra familia. Al decirnos que debemos vigilar a nuestra familia, nos hemos convertido en un
objeto que ya no tiene la opción de dejar libre a su familia. Los síntomas psicopatológicos son,
de hecho, una objetización de nosotros mismos. En el área de la patología nos experienciamos
como objetos sin voluntad. Esto puede ser terrorífico, como en las pesadillas en las que somos
perseguidos por alguien, y queremos correr; pero no importa cuanto lo deseemos, no podemos
correr. Estamos atrapados en las consecuencias de nuestras propias mentiras.
La psicopatología también está caracterizada por un énfasis exagerado en una nivel del ser, a
expensas de otros niveles. En este caso, está sobre enfatizado el ser/estar-con-otros
(concretamente, la familia), a expensas de ser/estar-en-la-naturaleza y ser/estar-para-uno-
mismo. Debemos ser/estar-con-los-otros para no vernos cubiertos de ansiedad neurótica.
La mentira puede ocurrir a cualquier nivel de existencia. Hay muchos ejemplos de la mentira
en-la-naturaleza. Mucha gente simula que sus impulsos biológicos tienen el control sobre sus
vidas, en vez de aceptar la responsabilidad de encontrar expresiones saludables para sus
deseos naturales. Esta gente se dice a sí misma que debe comer, comer y comer, o debe
tomar, o debe fumar, o debe mentir. Existen algunas teorías de terapia, como el psicoanálisis
que apoya esta objetización biológica de la humanidad. De cualquier forma, somos nosotros los
que elegimos vivir con un mito como éste acerca de nosotros mismos.
Los hipocondríacos se mienten acerca de la naturaleza de la enfermedad y de las curaciones.

Fabrican la teoría de que podrían evitar todas las enfermedades de la naturaleza si ven al
doctor lo suficientemente seguido y rápido. Sus cuerpos son constantes fuentes de ansiedad
que los envía a un médico ante cada dolor y rasguño. “Si llegara lo suficientemente pronto,
podría evitar los juegos azarosos de la naturaleza”, se mienten. Después de convencerse de
que deben apurarse, el tratar de no hacerlo llena su vida de ansiedad neurótica. Han
renunciado a su voluntad para ser manejados por sus dolores y sus médicos. “Hágase cargo,
doctor”; parecen decir. La mentira en-la-naturaleza reduce drásticamente su libertad de
ser/estar-con-los-otros o ser/estar-para-uno-mismo, porque todo acerca de lo que pueden
hablar o pensar es de su último ataque de esto o aquello.
Alguna gente se persuade en forma paranoide decidiendo que la naturaleza está llena de
fuerza malignas que los destruirán. Hay veneno en la comida, el agua o el aire, por lo que
debemos cuidarnos constantemente. Otros, de temperamento más maníaco, pueden volver el
universo una cosa completa de amor, se impulsan a sí mismos hacia el espacio, buscando un
orgasmo universal. Alguna gente, lidiando con su depresión, puede concluir que el mundo se
cae a pedazos, que se está yendo al diablo. Los viejos buenos tiempos se han ido para siempre
y desde aquí sólo vamos para abajo.
Quizá el nivel más corriente mentira esté en los-otros. Temprano en la vida, aprendemos que
podemos actuar frente a otros con un cierto éxito. Como niños, ya somos lo suficientemente
inteligentes como para ver la opción de que mentir puede ser una fuente muy importante de
poder. Cómo influenciar a los demás fingiendo tristeza, enojo o inocencia dependiendo de su
punto débil es una lección que se han perdido pocos. Pero, por supuesto, cada mentira es
acompañada por un miedo a ser descubierto y la vergüenza de ser atrapado mintiendo a los
demás. A través de los años, la vergüenza incapacitante se solidifica y nos deja creyendo que si
la gente supiera verdaderamente quienes somos, nos abandonaría. Por lo que pasamos mucho
más tiempo mintiendo-para-otros que siendo libre para estar-con-otros.
Algunos esclavos hacen gala de su habilidad para mentir-a-otros. Venderse, le llaman, el

principal camino al éxito. Si la gente quiere que sonrían, sonríen; si la gente quiere que le
suban el ego, ellos lo hacen. La otra gente puede ser el cliente, el jefe o el profesor (es igual).
Esta gente tiene la moneda con la que comprar el acto del mentiroso, y todos felices. Los
mentirosos están felices vendiéndose (un pequeño precio para el éxito, piensan ellos). Lo que
la mentira oculta, por supuesto, es si algún día serán libres para ser ellos mismos. Se prometen
a sí mismos que cuando consigan su doctorado, vivirán entonces sus vidas realmente (o quizá
mejor esperen a su primer trabajo, o la promoción final o tal posición).
Pero, ¿puede ser esto patológico? preguntamos. Es tan común, tan natural. La habilidad para
postergar gratificación, incluso la gratificación de ser nosotros mismos, es parte necesaria de
nuestra exitosa sociedad. La habilidad para interpretar roles es esencial para mantenerse en los
mercados académicos o de la salud mental. Aquellos elitistas existencialistas europeos reservan
la salud sólo para los pocos auténticos. Pero lo que realmente están preguntando es si no
hemos equiparado la equidad estadística corriente, a la salud. Si vamos a comprometernos a
nosotros mismos por los demás, al menos permanezcamos con la salud suficiente como para
dolernos por eso, más que escudarnos en los datos que muestran que todos lo hacemos, en
algún grado.
La mentira para-nosotros-mismos es aún más complicada. Primero, debemos elegir

concientemente mentir, por lo que en algún punto, que usualmente comienza cuando somos
niños, llegamos a creer nuestras propias mentiras. Por años yo (JOP) creí que nunca me
enojaba. A veces me deprimía, pero nunca me enojaba. Cuando finalmente me cansé de
deprimirme, me di cuneta en terapia de que por cierto que me enojaba. Para proteger mi
imagen idealizada de mí mismo, como un personaje que nunca perdía la compostura, me había
cerrado a la mayoría de mis sentimientos, y era frío y depresivo, pero “nunca me enojaba”.
Los psicoanalistas dirían que inconscientemente reprimía mi enojo. Pero los existencialistas
argumentarían que para apartar la parte “mala” de nosotros mismos, como el enojo, tenemos
que saber primero que el enojo es “malo”. De otro modo tendríamos una imagen del yo, como
una persona conciente dentro de la persona, y que el yo decide que el enojo es malo y debe
ser reprimido. Sartre (1956) menciona que todo lo que necesitamos suponer es una persona
conciente que usa la auto-decepción y elige qué aspectos de sí mismo apartar. Una vez que
actuamos con tal mala fe en nosotros mismos, nos enfrentamos con la incapacitante culpa de
saber quiénes somos realmente; como resultado, nuestra mentira crece como bola de nieve
para convertirse en síntomas como deprimirse para nunca enojarse.
Mentir-para-uno-mismo puede ocurrir en un rango amplio de patologías. Algunos individuos

pueden controlar las ansiedades de la finitud mintiéndose y creyendo que son Dios. Un hombre
estaba tan convencido de que era Cristo, que persuadió a su hijo de 6 años que debía morir
durante su trigésimo tercer año. Por lo que en Viernes Santo su hijo lo mató con un disparo.
Mucha gente está convencida de que puede alcanzar la perfección (estar más allá de la crítica,
y por tanto, libres del rechazo) si sólo lo intentan más duramente. Entonces se convierten en
trabajólicos. Otros protegen su santos auto-conceptos dándole la espalda a la sexualidad,
imitando a la Virgen María. Incluso otros están convencidos de ser una pareja perfecta y aun
así tienen miedo de asistir a terapia marital. Envían a su pareja. Una vez que el doctor la/lo
enderece el matrimonio podrá ser perfecto de nuevo.
En el proceso de mentir, la gente construye un mundo de fenómenos que parecen ser un

castillo de naipes, pero que es muy real para ellos de todas formas. Entender su patología
implica tener empatía por su mundo, incluyendo categorías psicológicas básicas como tiempo,
espacio y causalidad.
Keen (1970) cita diversas formas temporales que ocurren en forma bastante frecuente en las
reacciones patológicas. Un futuro deteriorado es aquél en el que la persona siente que ella
misma y el mundo van inevitablemente cuesta abajo. El deterioro es el resultado final para
todos los objetos, y el fenómeno de su propio futuro lleno de deterioro refleja cuanto se ha
convertido la persona en un objeto. Un futuro prometedor de status es característico de la
gente que se promete a sí misma que algún día realmente vivirá. En el proceso de ahorrar su
dinero, su tiempo o su ser para el futuro, son incapaces de existir de una manera auténtica.
Actúan como si el sentido proviniera de objetos fuera de ellos mismos. Como posesiones,
materiales, grados, posiciones de status; más que de las decisiones amenazadoras pero libres
que provienen de nuestro interior. Un futuro fantástico implica el desear que algún día las
cosas sean diferentes: una pareja adinerada vendrá y terminará con nuestros pesares, o un
magnífico terapeuta nos despertará con su halo mágico. Esta fantasía niega el continuo flujo de
tiempo en el que la persona crece a partir de sus decisiones y acciones pasadas y del
compromiso futuro que realizamos justo ahora. Keen no menciona lo pasados patológicos en lo
que mucha gente vive. Pero ciertamente el pasado omnipresente es una de las zonas
temporales más comunes para la gente problemática. Vivir en el pasado es signo de los
amenazantes remordimientos que la gente posee por los errores que han cometido. Se aferran
al pasado como a reglas infantiles en donde pueden nuevamente tomar una decisión previa en
vez de aceptar que sus errores duelen.
Las relaciones espaciales difieren no sólo para los pacientes con daño cerebral sino para toda la
gente. Algunos pacientes siempre mantienen su distancia, que muestra lo lejos que se sienten
de casi todos. En algunos matrimonios encontramos parejas tan egocéntricas que llenan todo
el espacio vital de su hogar dejando poco lugar para que emerja la identidad de su pareja. Otra
gente tiene como cosas más cercanas el bar o el refrigerador. Incluso otros viven en un
espacio pequeño, oscurecido por la depresión o distorsionado por las drogas. Esta noción de
espacio personal ha impactado en nuestro lenguaje, de forma tal que la gente menciona que se
encuentra en un “mal lugar”, o se pregunta “¿Dónde estás hoy?”.
Los conceptos de causalidad también tienen variaciones personales. Lo que creemos que causa
nuestro futuro afecta como actuamos hoy. Si nos vemos muy objetizados, podemos perder
parámetros a partir de los cuales elegir, y experienciarnos a nosotros mismos como llevados y
traídos por el viento. A través de la mentira podemos perder contacto con la fuente de nuestra
dirección personal, nuestra intencionalidad. Intencionalidad es la creación de sentido, la base
de nuestra identidad. Sartre (1967) escribió que: “el hombre no es nada más que lo que hace
de sí mismo. Ese es el primer principio del existencialismo”.
Nuestra intencionalidad implica tomar una postura en la vida. Nuestra postura determina lo que
percibiremos (como cuando una persona percibe la belleza de una playa mientras que otra la
ve como un negocio potencial). La postura u orientación que elijamos en la vida es la fuente de
lo que significará nuestra vida, y la fuente del sentido que atribuiremos a la playa. La mentira,
de cualquier modo, puede convencernos de que nuestra vida está determinada por una
patología que nos ataca como una enfermedad infecciosa, un accidente sobre el que no
tenemos ningún control.
Así como la mentira es la fuente de la psicopatología, la honestidad es la solución para la

resolución de síntomas. Con la autenticidad como la meta de la terapia existencial, el
incrementar la conciencia se vuelve uno de los procesos más importantes, a través del cual la
gente llega a conocer aspectos de su mundo y de sí mismos que hayan sido apartados por la
mentira. Ya que la mentira, además lleva a la objetización de uno mismo, en la que no se
experiencia ya la habilidad para elegir, la terapia debe incluir procesos a través de los cuales
los individuos puedan nuevamente experienciarse a sí mismos como sujetos o agentes capaces
de dirigir su propia vida, a través del incremento de sus elecciones.
Las técnicas son superficiales para la terapia existencial porque la tecnología es un proceso de
objetización en el que el terapeuta como sujeto decide los mejores sentidos para cambiarlos en
el paciente como objeto. Si bien muchos pacientes pueden querer que sus terapeutas los
arreglen como si repararan un auto, un enfoque técnico sólo puede añadir al problema del
paciente más experiencia de ser como un objeto mecánico. El énfasis en el existencialismo está
puesto en alentar a los clientes a involucrarse en una relación auténtica con el terapeuta, y de
esa forma conocerse más como sujetos, libre para decidir con el terapeuta, inclusive al punto
de elegir cuando el tratamiento debe terminar. Aunque la técnica no está enfatizada, veremos
que en la práctica los existencialistas clásicos como Biswanger, Boss y May, se basan
fuertemente sobre técnicas psicoanalíticas, especialmente en las primeras etapas de la terapia.
El trabajo del paciente: Si la dirección explícita en psicoanálisis es decir cualquier cosa que
venga a la mente, la dirección implícita en el existencialismo es ser cualquier cosa que uno
quiera ser. A los pacientes se les permite presentarse a sí mismos como se relacionan
cotidianamente con el mundo, con poca intervención de parte del terapeuta al comienzo de la
terapia. Los existencialistas comparten el supuesto analítico de que los pacientes repiten los
patrones relacionales previos y que comenzarán a construir relaciones transferenciales. Pero
mientras que los psicoanalistas suponen que la transferencia se debe a fijaciones instintivas, los
existencialistas la ven como resultado de la objetización de sí mismos de los pacientes, que los
aparta de ser flexibles y abiertos a maneras de ser/estar-en-el-mundo-terapéutico nuevas y
más auténticas. Los pacientes imponen sus categorías psicológicas en la terapia, por eso si, por
ejemplo, su experiencia del espacio con-otros es de un espacio distante, mantendrán su
distancia de los terapeutas. Si el tiempo de un paciente es el pasado omnipresente, entonces el
paciente hablará en terapia del pasado principalmente.
Gradualmente los pacientes son alentados a involucrarse en un proceso similar a la asociación

libre, pero quizá más apropiado, llamado experienciar libre. Aquí los pacientes son alentados a
expresarse libre y honestamente lo que sea que experiencian en el presente, aunque
tradicionalmente dicha “libre” expresión ha sido limitada en los hechos, a la expresión del
lenguaje, no en la acción. Al tratar de experienciar libremente, los pacientes pueden volverse
cada vez más concientes de que están repitiendo los mismos patrones de ser, como ser/estar
en el pasado o en un futuro fantaseado. Pueden volverse concientes de que hay partes de sí
mismos y de su mundo que no están abiertas a experienciar o a expresarse (por ejemplo, su yo

enojado o la realidad de su terapeuta).
Los pacientes normalmente tratarán de influir en su terapeuta para que acuerde con sus
razones para apartarse de ciertas experiencias, pero como las razones son mentiras, se
mostrarán en desacuerdo con la autenticidad del terapeuta. Por ejemplo, al decir “¿No está de
acuerdo con que es inmaduro enojarse?”, el paciente está presionando al terapeuta para que lo
valide, pero puede encontrase por el contrario con una honesta respuesta como esta: “No, yo a
veces me enojo y no me siento como un bebé”.
Eventualmente el paciente es alentado a cambiar de un experienciar el proceso terapéutico y al

terapeuta en formas más egocéntricas, a un diálogo más auténtico. En el momento en que el
cliente puede incurrir en un diálogo continuado, de cualquier modo, la terapia está lista para
ser terminada.
El trabajo del Terapeuta: Desafortunadamente, los existencialistas clásicos no han dejado

claro los métodos que utilizan para incrementar la conciencia de sus pacientes. Como en teoría
de la personalidad, muchos existencialistas ven al existencialismo como la filosofía que los guía
en la terapia, no como el modelo que usan. Como resultado, muchos existencialistas se
opondrían a un abordaje sistematizado de la terapia como contrario a un auténtico encuentro
entre los participantes.
A partir de los escritos de Biswanger (1963), Boss (1963), Keen (1970), y May (1958ª), de
cualquier manera, nos hacemos una idea de la variedad de estrategias que los existencialistas
tradicionales usan en terapia. Parecen estar de acuerdo con que el trabajo del terapeuta
comienza por entender el mundo fenomenológico del paciente. El método fenomenológico
focaliza en la experiencia inmediata, la percepción de tal experiencia, el sentido de la misma, y
la observación con el mínimo de sesgos apriorísticos (Spiegelberg, 1972). El terapeuta intenta
experienciar la construcción única que el paciente hace de su mundo, sin imponer preconceptos
personales o teóricos a la experiencia de dicho paciente. Al entender el mundo fenomenológico
del paciente, muchos existencialistas parecen usar un tipo de feedback de clarificación que
ilumina en mayor medida la experiencia del paciente, usando el propio lenguaje del paciente
más que cualquier lenguaje teórico. Dicho feedback iluminador ayuda a los pacientes a volverse
más concientes de su ser, incluyendo algunos aspectos que hayan estado apartados.
Una vez que el terapeuta ha logrado un entendimiento fenomenológico del paciente, el

terapeuta elige que técnica utilizar. Como Rollo May (1909-1994), uno de los padres del
existencialismo norteamericano, lo mencionó; la técnica terapéutica sigue al entendimiento, en
contraste con el orden inverso con el que comúnmente lo terapeutas tratan de entender a un
paciente a través de su teoría y técnicas preferidas. Los existencialistas difieren mucho en este
punto. Algunos, como Boss (1963) y Bugental (1965), se basan principalmente en
interpretaciones para analizar o hacer concientes las reacciones transferenciales o los patrones
repetitivos de ser. Aunque Boss y Bugental utilizan las explicaciones psicoanalíticas cuando
encajan para las reacciones del paciente, también hacen fuerte hincapié en las explicaciones
existenciales, como puntuar que un paciente huye repetidamente de ciertas experiencias
cercanas a la muerte, decisiones u otros aspectos del no ser.
Otros existencialistas tradicionales parecen preferir un tipo de confrontación, en la que la

información que proveen a los pacientes es generada por la genuina reacción del terapeuta al
paciente. La confrontación existencial difiere de la psicoanalítica en que los primeros revelan su
propia experiencia del paciente y no simplemente reflejan la experiencia de éste. Al
existencialista de ningún modo le interesa permanecer como una pantalla vacía, como al
analista; porque es el feedback honesto de la experiencia del existencialista lo que es visto con
mayor capacidad para anteponer al cerrado mundo del paciente, y eventualmente atravesarlo.
Un ejemplo de dicha confrontación ocurrió cuando mi esposa, Jan, y yo (JOP), dirigíamos

juntos una sesión conjunta de terapia, con una pareja en la que el esposo se quejaba de su
mujer por rehusarse a tener sexo con él. En un momento intenso en que el hombre insistió en
dominar y degradar a su mujer, Jan le dijo, “Me hace dar ganas de vomitar”. Él estaba más allá
de sí y no respondió. Simplemente se fue y vino a verme la mañana siguiente en forma
individual, declarando que nunca una mujer le había hablado de esa forma antes. Él no podía
imaginar por qué, especialmente cuando la mujer era una terapeuta. Mientras yo lo alentaba a
considerar que quizá generara a veces los mismos sentimientos en su mujer pero que ella
temía demasiado su enojo como para expresarlo, comenzó a pensar que quizá, sólo quizá, él
tendría algo que ver en que su mujer se sintiera mal cuando el se acercaba sexualmente. Su
imagen idealizada de sí mismo había sido sacudida por la intensa confrontación de Jan, y trató
de esconder su mentira presionándome para que acordara con él que un terapeuta responsable
no habla de ese modo. Cuando lo alenté a enfrentar el honesto feedback de Jan, su mentirse-
a-sí-mismo, comenzó a abrirse y él comenzó a verse como un hombre no-tan-perfecto que tal
vez tuviera verdaderos problemas para estar-con-una-mujer y no simplemente con su esposa
“egoísta”.
Aunque la terapia puede comenzar con interpretaciones, para que sea existencial, el terapeuta
eventualmente debe confrontar al paciente con su propio ser auténtico. Si el terapeuta no
puede ser auténtico, el paciente puede permanecer en una relación transferencial, y ésta
puede ser la razón por la que el psicoanálisis parece interminable. ¿Cómo puede el paciente ser
auténtico con el terapeuta si éste permanece como una objetizada pantalla vacía?
Mediante el ser autentico, el terapeuta permite un encuentro de desarrollo, que es una nueva
relación que abre nuevos horizontes, más que una relación de transferencia que repite el
pasado (Ellenberg, 1958). Los pacientes pueden continuamente tratar de congelar al terapeuta
dentro de las categorías de su mundo patológico (manteniéndose distantes, o mirándolo como
una figura castradora, por ejemplo). Siendo auténtico el terapeuta se rehúsa a ser congelado.
Permaneciendo autentico a las demandas de los pacientes, el terapeuta lo confronta tanto
verbal como experiencialmente, con sus intentos de mantenerlo congelado y por lo tanto
congelarse a sí mismo en un rol o en un síntoma. Gradualmente el paciente se torna conciente
de que el terapeuta toma riesgos al ser honesto y ve que el terapeuta puede permanecer
auténtico frente a tales ansiedades existenciales, como ser rechazado por su paciente o
cometer errores. El paciente se hace conciente de una nueva alternativa de ser y es entonces
confrontado con la opción de cambiar su propia existencia.
ELECCIÓN
El trabajo del paciente: Los pacientes son confrontados con la carga de las elecciones desde
el principio de la terapia, cuando deben decidir si se comprometerán a sí mismos a trabajar con
este terapeuta. También están confrontados con tener que decidir de qué hablarán y cómo
serán en terapia. El terapeuta los alentará a considerar nuevas alternativas de ser, tales como
nuevas alternativas de relacionarse sexualmente con una esposa molesta, pero se espera que
los pacientes se hagan cargo de crear nuevas formas de poder experienciarse a sí mismos,
como sujetos capaces de encontrar nuevas direcciones para su vida. Una vez concientes de las
nuevas alternativas. Es el paciente quien debe experienciar con la ansiedad de ser responsable
por las alternativas que siga. Hacerse cargo de elegir, es claramente una responsabilidad del
paciente.
La carga quizá sea más evidente cuando los pacientes son enfrentados con lo que Ellenberg
(1958) llamó kairos, que son los puntos de elección críticos en la terapia con los que el
paciente se enfrenta al decidir si arriesgarse a cambiar un aspecto fundamental de su
existencia, como ser homosexual, heterosexual o bisexual, separarse o permanecer casado,
quedarse en la seguridad de los síntomas o asumir la ansiedad de la autenticidad. Los
pacientes son los que deben bucear profundamente en sí mismos para ver si pueden armarse
de coraje para enfrentar el futuro desconocido, sabiendo que no existe garantía de que todo no
se desmorone en sus narices. Como lo dice un amigo existencialista (Atayas, 1977), una vez de
que el paciente se hace conciente de que al menos una persona puede ser autentica, ya no
puede más ser un esclavo que está ciego frente a mejores alternativas. El paciente debe
entonces elegir entre ser un cobarde o convertirse en una persona libre.
El trabajo del terapeuta: EL terapeuta existencial aprovecha cada oportunidad para clarificar
las elecciones que los pacientes continuamente confrontan en su tratamiento, sea que las
elecciones se refieran a qué cosa hablar durante cada hora, cómo deben estructurar su relación
con su terapeuta, o sea cuando deben volver a una sesión futura. Con tal clarificación el
paciente se vuelve agudamente conciente de su ser sujeto, en vez de protestar frecuentemente
por ser un paciente, una víctima indefensa de la psicopatología. El terapeuta también alienta a
los pacientes a utilizar sus procesos únicos de conciencia (su imaginación, intelecto y juicio)
para crear alternativas racionales a una aparente manera de ser irracional.
El terapeuta permanecerá con el paciente a través de cada pequeña elección y su kairos,

empatizando con su ansiedad y su turbación, pero sabiendo que el camino para ser un sujeto
auténtico en vez de un síntoma objetizado es esencialmente solitario y que el paciente debe
asumir por sí mimo la responsabilidad de las elecciones que realice. Abalanzarse y rescatar al
paciente, no importa cuanto el paciente gatille las fantasías de rescate del terapeuta, sería
reforzar la mentira de que los pacientes, por definición, son inadecuados para dirigir sus
propias vidas.
Keen (1970, p. 200) brinda el siguiente excelente ejemplo de un terapeuta existencial

confrontando a una paciente tanto con su responsabilidad por elegir cambiar como con el
modo de ser aburrido que exhibe.
- Paciente: No sé por qué sigo viniendo aquí. Todo lo que hago es decirle lo
mismo una y otra vez. No estoy llegando a ningún lado (la paciente se queja
de que el terapeuta no la está curando, mantenimiento de su yo-como-objeto-
del-terapeuta).
- Terapeuta: También me estoy cansando de escuchar las mismas cosas una y
otra vez (el terapeuta rehúsa la responsabilidad por el progreso de la terapia y
rechaza satisfacer las expectativas de la paciente de ser curada, rechaza a la
paciente-como-objeto-del-terapeuta).
- Paciente: Quizá deje de venir (la paciente amenaza al terapeuta, peleando
por mantenerse en el rol de objeto del terapeuta).
- Terapeuta: Definitivamente, es su elección (el terapeuta rechaza la
intimidación, poniendo forzadamente a la paciente-como-sujeto).
- Paciente: ¿Qué piensa que debería hacer? (intenta seducir al terapeuta para
que ocupe el rol de sujeto que objetiza a su paciente).
- Terapeuta: ¿Qué quisiera hacer usted? (la fuerza nuevamente).
- Paciente: Yo quiero mejorar (pedido indirecto de que el terapeuta la cure).

- Terapeuta: No la culpo (Rechaza e rol de sujeto curador y apoya en parte el
deseo de la paciente-como-sujeto).
- Paciente: Si piensa que me debo quedar, está bien, lo haré (rechaza el rol de
sujeto-que-decide).
- Terapeuta: ¿Usted quiere que yo le diga que se quede? (Confrontación con su
evasión de la decisión y llamado de atención de cómo la paciente está
construyendo la terapia).
- Paciente: Usted sabe lo que es mejor, usted es el doctor (confirmación de la
paciente de su modo de construir la terapia).
- Terapeuta: ¿Yo actúo como un doctor?
Keen no lo menciona, pero si de hecho el terapeuta actúa como una figura de autoridad que
curará a la paciente, entonces el terapeuta está perdido. La construcción terapéutica que hace
el paciente de una relación doctor-objeto sería ajustada entonces, más que una mentira que le
permitiera escapar de la necesidad-de-actuar como sujeto responsable. De cualquier forma,
aun con el terapeuta siendo autentico, esto no es ni un juego ni una forma de combate. Es una
confrontación honesta entre una persona que experiencia el potencial de la otra para elegir y el
deseo del otro de desarmar la mentira de que ella no es realmente capaz de elegir.
El existencialismo es una teoría relativamente comprensiva de la existencia que se interesa por

el individuo en los cuatro niveles de funcionamiento personal. Ser/estar-para-uno-mismo
focaliza en el funcionamiento intrapersonal; ser/estar-con-otros es el concepto existencial del
funcionamiento interpersonal; ser/estar-en-el-mundo incluye, pero es más que, las relaciones
individuo-sociales; y la búsqueda de autenticidad refleja la meta de los existencialistas de ir
más allá del conflicto hacia la plenitud.
Ansiedad y defensas: La ansiedad es la característica ontológica de cada persona,

experimentada en nuestra propia existencia como la amenaza de no ser. La aceptación de la
libertad y la conciencia de finitud resultarán inevitablemente en ansiedad, o como Kierkegaard
lo llamó, el vértigo de la libertad. La ansiedad no es algo que tengamos, sino algo que somos
(May, 1977).
El abordaje existencial mantiene la estructura dinámica básica de Freud, pero tiene un

contenido radicalmente diferente. La vieja fórmula Freudiana de “el impulso instintivo produce
ansiedad, lo que forma mecanismos de defensa” es reemplazada en terapia existencial por “la
conciencia de las preocupaciones últimas produce ansiedad, lo que forma mecanismos de
defensa” (Yalom, 1980). Coherentemente, mucho del foco se concentra en los conflictos
internos del individuo entre la ansiedad existencial que es inherente al ser y las mentiras que el
individuo utiliza como mecanismos de defensa ante la ansiedad. Como en el psicoanálisis, la
ansiedad es un concepto central en el análisis existencial, pero la ansiedad es vista como la
consecuencia natural de volverse más conciente del no ser. Más que abordar gradualmente la
ansiedad en terapia, los existencialistas directamente la confrontan, especialmente en los
períodos de kairos. La única solución para la ansiedad existencial es esta sugerida por Tillich
(1952) en The courage to be 26: Debemos encontrar el coraje dentro de nosotros mismos para
aceptar la ansiedad existencial como el precio que pagamos por ser únicamente humanos. A
cambio obtenemos el excitante premio de ser seres humanos únicos.
Debido a que la ansiedad existencial es una consecuencia de la concientización, la única

defensa contra ella es una mentira conciente (desviar nuestra atención de las amenazas del no
ser simulando ser algo que no somos, como inmortales, omnipotentes, omniscientes, o
cualquier otra cosa más que humanos finitos). Podemos darle diferentes nombres a las
diferentes formas de mentir si preferimos. Proyección sería la mentira de que la responsabilidad
por las experiencias personales pertenece a algo fuera de nosotros. Negación sería la mentira
de insistir en que nosotros o el mundo no somos lo que honestamente sabemos que somos.
A través del tiempo, éstas y otras defensas pueden volverse una parte inconciente y habitual
de nuestro objetizado yo. Pero las defensas pueden permanecer congeladas sólo si
continuamos escapando de la angustia de ser más auténticos y abiertos. Mentir-para-otros
puede tener éxito, por ejemplo, sólo cuando nuestras mentiras son escondidas a los demás.
Elegir dejar que otros, como un terapeuta, conozcan nuestros preconceptos, quita el poder
inherente de la mentira. De la misma forma, para que la mentira funcione en nosotros,
debemos continuar simulando que no estamos mintiendo. Confrontar o ser confrontado con
nuestro mentir-para-uno-mismo nos libera de la necesidad de ser algo que no somos.
Autoestima: A pesar de lo que muchos científicos conductuales puedan decir, la autoestima

no está en función de lo mucho que los demás nos valoran. Eso es estima social. Si cometemos
el mismo error que muchos científicos conductuales y basamos nuestra autoestima en la estima
social, entonces nos reducimos a ser-para-otros, lo que usualmente incluye mentir-para-otros
para ganar o mantener su aprobación. El hecho de que los investigadores reporten alta
correlación entre cómo nos valoremos a nosotros mismos y cómo los demás nos valoran puede
sencillamente apoyar la teoría de Reisman (1961) de efectivamente nos hemos convertido en
una sociedad dirigida-por-los-demás.
Una persona auto-dirigida acepta que la autoestima ocurre en el nivel de ser/estar-para-uno-

mismo como función de la auto-evaluación. Una persona auténtica acepta que la aprobación de
uno mismo debe preceder a la aprobación de los demás. Intentar ser libres de lo que los
demás piensen de nosotros es un sinsentido romántico. Podemos ser libres, de cualquier
forma, si nos importa más lo que nosotros pensamos de nosotros mismos que lo que los demás
piensen de nosotros. Cuando somos honestos con nosotros mismos, sabemos que podemos
sentirnos genuinamente bien con nosotros sólo cuando somos genuinos.
Un terapeuta existencial no se preocupa por incrementar la temblorosa autoestima de un

paciente. Por ejemplo, si un paciente se deprime por vivir una vida vacía, el terapeuta puede
decir algo como esto “Es natural que se deprima. Me preocuparía por usted si pudiera sentirse
bien con la vida que está llevando”. Un existencialista sabe que todo lo que un terapeuta puede
hacer es aumentar la estima social del paciente con medidas como la consideración positiva
incondicional y refuerzos positivos. Al hacerlo, de cualquier modo, el terapeuta se arriesga a
reforzar al paciente por ser el perro de otra gente (en este caso, el perro del terapeuta). La
autoestima es la respuesta natural más difícil de adquirir, que los pacientes sólo pueden lograr
después de haber luchado por ser auténticos.
26
“El coraje de ser” (Nota del T.)
Responsabilidad: Mucho ha sido dicho acerca del papel central de la responsabilidad en la

terapia existencial. Hemos visto como, en el proceso de elegir ser auténticos, los individuos son
confrontados con la ansiedad existencial de asumir la responsabilidad de quines logren ser.
Deberíamos también señalar que elegir en contra de la autenticidad (mentir, conformarse,
evadir) nos hace responsables de perder una oportunidad para ser nosotros mismos, y somos
enfrentados con la culpa existencial (May, 1958ª). La culpa existencial es una consecuencia de
haber pecado contra nosotros mismos. Si nuestras vidas se vuelven esencialmente inauténticas
(sea obviamente patológica como el neurótico o el psicótico, o normalmente patológica, como
el conformista) podemos en algún momento encontrarnos enfrentados con una culpa neurótica
avasallante. La culpa neurótica es más que la total auto-condenación por haber abdicado su
responsabilidad de convertirse en un ser humano genuino y no simplemente en el fantasma de
una persona. Dicha auto-condenación puede ser tan intensa que algunos individuos pueden
querer destruir sus vidas deseando realmente nunca haber existido.
Culpa, si decidimos contra nosotros; ansiedad, si decidimos contra nosotros; sin garantías de
que crearemos algo de valor en nuestra única y corta vida (se entiende por qué Sartre dijo que
“estamos condenados a ser libres”). Un paciente viene para aliviar algo de la carga de sus
mentiras con el terapeuta, y el existencialista insiste en que debe ser suficientemente fuerte
para volverse más responsable y por lo tanto más libre y auténtico.
Intimidad y sexualidad: Relacionarnos íntimamente con otros es una parte integral del ser
humano. El ideal existencial para la intimidad es potencialmente expresado en el libro de Buber
“I and Thou”27 (1958). Las relaciones íntimas implican interesarse y compartir lo más central en
la vida de dos personas auténticas. Aunque este es el ideal, la realidad es que demasiadas
personas se sienten a salvo relacionándose con otros objetizados y pueden involucrarse sólo en
relaciones Yo-objeto, que es como máximo, objetos humanos relacionándose mutuamente
desde roles. Dichas relaciones son seguras, predecibles y más eficientes, pero se encuentran
desprovistas de dar y recibir algo único a las dos personas involucradas. Cualquier persona, o
incluso dos robots, puede cumplir esos roles, y no habría una diferencia esencial en la relación.
La sexualidad representa un punto menor en el interés de los existencialistas si la comparamos

con la intimidad. La concepción parece ser que si los individuos son libres para estar
íntimamente, serán libres para involucrarse sexualmente si así lo eligen. Los conflictos sexuales
son considerados cuando la sexualidad de una persona ha sido apartada o idealizada en el
proceso de auto-objetización. En contraste a lo que cree el psicoanálisis, la sexualidad no es
ciertamente la esencia de la humanidad. Es entender mal, tanto decir que debemos ser
sexuales como decir que no podemos serlo. Podemos ser sexualmente libres, que significa la
libertad de decir que sí a nuestra propia sexualidad cuando creemos que es lo mejor, y la
libertad de decir no a nuestra sexualidad cuando creemos que es mejor decir que no. Es sólo
en respuesta a nuestra cultura altamente represiva, que tradicionalmente le ha dicho no a la
sexualidad, que hemos adoptado la pervertida noción de que libertad sexual significa decir
siempre que sí. La terapia sexual existencialista incluiría ayudar a la gente a sentirse libre de
decir que no a una relación sexual, frente a las demandas de la pareja o a las demandas del
calendario que dice que nos estamos quedando fuera del promedio general de dos veces por
semana. La terapia sexual existencial sería mejor descripta como terapia sensual, con pacientes
alentados a experienciar su cuerpo entero como seres sensuales que disfrutan tocar y ser
tocados de la cabeza a los pies y no simplemente de genital a genital.
27
“Tu y yo” (Nota del T.)
Comunicación: Los existencialistas sugieren que los conflictos en nuestra comunicación son
prácticamente inherentes a nuestro aislamiento. Al nunca poder entrar directamente en la
experiencia de otro, nunca podemos saber completamente lo que el otro está tratando de
comunicar. Nuestra propia perspectiva se construye al ejercer un poco de violencia sobre lo
que el otro está comunicando; por lo que, nuevamente, experienciamos algo de culpa
existencial por nuestra falta de habilidad para ser/estar-con-otros plenamente. Dicha culpa no
debería aislarnos de los demás, sino que podría motivarnos a ser más sensibles, y de esa forma
hacerle el menor daño posible a la experiencia de otro. La culpa también puede ayudarnos a
ser auténticamente humildes, o reconocer que, no importa cuanto lo intentemos, nunca
seremos lo suficientemente inteligentes o sensibles para saber exactamente lo que otro está
experienciando. No podemos simplemente sentarnos mientras escuchamos y decir “Lo sé, lo
sé, lo mismo me pasó a mí”, por que no fue así.
Los problemas en la comunicación son inevitables también, por la manera difusa en la que el
lenguaje refleja la experiencia. La experiencia es mucho más rica que la abstracción de
palabras que la relata. No es casualidad que los existencialistas suenen como poetas o
novelistas cuando intentan comunicar las experiencias más significativas de sí mismos o sus
clientes. Lo vago de las palabras y el aislamiento nos son excusas, de cualquier forma, para
que la terapia o las ciencias humanas no intenten abordar la experiencia desde la esfera del
entendimiento. La comunicación a través de las palabras puede incluso ser una imagen llena de
riqueza de la experiencia individual si el receptor posee los decodificadores teóricos y escucha
con la apertura de un fenomenologista entrenado.
Hostilidad: Experienciar hostilidad es experienciar la amenaza del no ser, porque la hostilidad

es la manera más rápida y segura de terminar con uno mismo o con otro. Esta hostilidad puede
elicitar ansiedad existencial y llevarnos a mentir o a decirnos a nosotros o a los demás que
nunca nos enojamos. La represión consecuente puede dejar a nuestro ser inhabilitado para
involucrarse en relaciones con lo demás, ya que dichas relaciones siempre son potencialmente
frustrantes y pueden llevar a la hostilidad. Apartar nuestra agresión también puede llevar a
sentimientos de depresión y vació al apartar una de nuestras fuentes corporales de aserción
vital.
Así como mentimos si decimos que no podemos enojarnos, también mentimos si decimos que
no podemos controlar nuestra hostilidad. Algunos eligen ser hostiles para negar su finitud,
entonces pueden ser Dios y decidir quien vivirá y quien morirá. Una vez que se han convencido
de la mentira, están libres para ser poseídos por el poder de la violencia, el poder de finalizar la
existencia. La gente que elige destruir será gente que se sienta amenazada cuando se le
recuerde su no ser, como cuando se la rechaza. El asesino dice, de hecho “No puedes
rechazarme si ya no existes más”. Los objetivos favoritos de la violencia son personas como
Jesucristo, John F. Kennedy, Martin Luther King y Malcom X, quienes son amenazas porque le
recuerdan a algunos individuos cuan vacía e inauténtica es su vida en comparación.
Para los existencialistas, de cualquier forma, la violencia no siempre es un acto patológico.

Como Camus y Sartre aprendieron en sus días más significativos en la resistencia francesa, uno
de sus actos más auténticos fue ayudar en la violenta destrucción de los Nazis. Camus (1956)
después comentó, en su bello libro The Rebel28, que la primera pregunta acerca de la
existencia es el suicidio: ser o no ser es lo que decidimos todos los días mientras continuamos
viviendo. La segunda es la igualmente violenta pregunta por el homicidio: dejar a otro ser o no.
El poder de matar, sea a uno mismo o a los demás, nos dice lo libre que podemos ser. Si la
28
“El Rebelde” (Nota del T.)
libertad es nuestro principio primordial, entonces el nihilismo está justificado, y somos libres
para destruir a otros por el deseo de que algo nuevo emerja. Pero si vamos a controlar nuestra
libertad de matar, entonces nuestro primer principio es la afirmación de la vida, no la libertad.
Camus concluye que podemos ser libres para matar si la revolución es el único recurso
disponible para remover la opresión que evita a los demás ser libres para existir.
Control: Para Sartre, el intento de controlar a otra persona es la cosa más violenta
psicológicamente que le podemos hacer a una persona. Al ser la libertad la esencia de la
existencia, controlar otro ser humano es esencialmente destruirlo. Sartre (1955) está bien
conciente, de cualquier manera, que la mayoría de las personas tiene un fuerte deseo de
control a los demás; y ésta es una de las razones para su dicho “El infierno son los demás”.
Controlar a otro es objetizarlo, negarle a un individuo la libertad para poder dejarnos o herirnos
o recordarnos que no somos tan especiales como simulamos ser. Buscar controlar a otros es,
en parte, simular que nuestra seguridad básica deviene de estar en lo más alto de todo; más
que aceptar que cualquier seguridad genuina, no importa cuan limitada o temporaria, puede
venir sólo de aceptarse uno mismo como una persona especial.
CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIALES
Ajuste versus Trascendencia: De la única manera en que una vida basada en el ajuste
podría ser saludable, sería si la sociedad a la que la persona se estuviera acomodando, fuera
básicamente honesta. Pocos observadores de nuestra época argumentarían que la honestidad
es el sello de nuestra sociedad. La mayoría de los gerentes de negocios admite haber quebrado
ex profeso la ley para obtener éxito. Un gran porcentaje de estudiantes universitarios aseguran
copiarse cada vez que tienen la chance; prácticamente todos los políticos rutinariamente falsan
sus propuestas para ser elegidos, al punto en el que ya lo vemos como algo normal. ¿Cómo se
puede ser sano en una sociedad que parece incapaz y sin voluntad para discriminar entre
verdad y desilusión?
La única manera de elevarse por encima del pantano de mentiras e inautenticidad es volverse
conciente de cómo las fuerzas de socialización e industrialización prefieren volvernos
autómatas, fáciles de controlar y de manipular. Una vez que somos concientes de las presiones
para sacrificarnos a nosotros mismos con el objeto de obtener éxito o seguridad, debemos
hacernos responsables por ser nosotros mismos, y no ser el perro de algún otro. La conciencia
y la elección son las únicas características únicamente humanas a través de las cuáles nos
podemos volver humanos únicos. Podemos incluso ser/estar-con-otros y ser/estar-en-el-mundo
sin que los demás tengan que ser nuestros dueños, ni ser comprados por el mundo.
No debemos engañarnos a nosotros mismos con el pensamiento de que de algún modo

podemos trascender todo esto a lo que hemos sido arrojados. Lo dado en nuestra vida (nuestro
tiempo en la historia, nuestro lenguaje materno, nuestro mapa genético, etc.) ha puesto límites
reales a nuestra libertad. Como Camus (1956) sugirió, la trascendencia comienza por la opción
de lo que necesariamente es. Pelear contra nuestros cuerpos, por ejemplo, como tratar de
volar hasta el sol, puede sólo destrozar la libertad limitada que tenemos para elevarnos por
encima de la sociedad. La libertad no es simplemente una palabra para nada más que perder el
tiempo; es un compromiso con el núcleo de nuestro ser, de que nada de lo que nuestra
sociedad nos dé vale como para perder una chance de crearnos a nosotros mismos.
Control de los impulsos: Al contrario de los psicoanalistas, los existencialistas no temen que
elegir las propias reglas precipite el descontrol de los impulsos por el debilitamiento de los
controles sociales. Alguna gente, por supuesto, puede elegir un estilo de vida hedonista si eso
es más autentico para ellos. Otros individuos auténticos, como Gandhi, puede elegir controlar
incluso impulsos tan básicos como el hambre durante 40 días para luchar por la libertad. Decir
que debemos comer todo el tiempo, beber todo el tiempo, tener sexo todo el tiempo, o
enojarnos todo el tiempo, nos da escasa posibilidad de desarrollar nuestro potencial de ser
individuos auto-dirigidos. Las personas con problemas en el control de sus impulsos se miente
cotidianamente: “Sólo tomaré una cerveza, o una caja de papas”; o “Ya que comencé, mejor
como todo”; o “Me haces enojar”. Se mienten a sí mismos, más que reconocer honestamente
que prefieren comer o beber antes que sentirse aburridos, ansiosos o deprimidos. Los impulsos
nos son las fuerzas que nos dominan, aunque algunas personas dejan que los dominen. Los
procesos de conciencia y elección son los que dirigen a una persona madura, por lo que ser
libre no significa convertirse en una bestia o un Dionisio irracional que sólo es auténtico al
expresar cada deseo espontáneo.
MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO, HACIA LA PLENITUD
Sentido de la vida: Uno no descubre el sentido de la vida; uno crea el sentido de su vida. La
cuestión no es cuál es la respuesta al sentido de la vida; la respuesta es que la vida es un
proceso continuo para ser experienciado, no para ser resuelto. El significado de nuestra vida
emerge de las cosas por las que elegimos luchar. Las personas pueden elegir asumir posturas
muy diferentes y si embargo, todas auténticas en su existencia, por lo que encontramos una
enorme cantidad de sentidos conflictivos a lo largo de la historia. Jesús luchó por el amor, Marx
por la justicia, Sartre por la libertad, Galileo por la verdad, Picasso por la creatividad, Martín
Luther por la fe, Hitler por el poder y Martín Luther King Jr. por la equidad.
Para conocer el sentido de nuestra existencia debemos preguntarnos a nosotros mismos: ¿Por
qué luchamos? ¿Luchamos por algo? ¿Es algo que haga valer el precio que pagamos, que haga
valer el renunciar a todas las cosas que renunciamos para elegir ser este tipo de persona?
Estas son preguntas acerca del sentido que pueden abrumarnos pero también motivarnos en
los tiempos de kairos para corrernos de la ruta segura y exitosa en la que lo que vemos
emerger no es lo suficientemente significativo para basar nuestra existencia. Si no lo hacemos
en los períodos críticos de la vida, entonces después podemos sentirnos muy mal a causa de la
depresión, el terror o las náuseas que sobrevienen con la conciencia de que no peleamos más
por lo que hubiéramos querido hacerlo. Mucho de este sentirse mal son fruto de corrernos de
lo que sentimos que nos da sentido; pero más que ser simplemente síntomas de una existencia
inadecuada, puede ser visto como una buena oportunidad de comenzar una vida más
significativa.
Individuo ideal: el ideal para la vida, y por lo tanto para la psicoterapia, es hacerse auténtico
realizando las elecciones de vida que crean sentido y valor en nuestra existencia. En términos
de Heidegger, después tomados por Sartre, una vida auténtica está basada en un conocimiento
ajustado de la condición humana y en el hacer plenas nuestras potencialidades. Un apersona
es auténtica hasta el grado en que el ser de dicha persona en el mundo no esté
calificadamente de acuerdo con lo dado por su propia naturaleza y el mundo (Bugental 1976).
La autenticidad requiere conciencia de uno mismo, de sus relaciones y del mundo,

reconocimiento y aceptación delas elecciones, y aceptación de la plena responsabilidad por
ellas. Realizar elecciones requiere del coraje de ser responsable por actuar con información
limitada acerca de cómo nuestra vida puede acabar. Una persona auténtica debe también
encontrar el coraje para existir frente al hecho de que lo que más sentido otorga a nuestra vida
puede ser negado en cualquier momento por diversas formas de no ser, tales como la muerte
o el aislamiento. El único valor que una persona debe perseguir para ser auténtico es ser
honesto, incluso en las narices de la nada.
Una vez que el paciente encuentra el coraje de ser básicamente honesto, entonces ya no se
puede predecir más qué será la persona. Sólo podemos predecir lo que será una persona
convencional, un reflejo de las normas y expectativas sociales; o lo que será una persona
patológica, un reflejo del pasado congelado. Intentar definir más allá a un individuo auténtico
es intentar congelarlo dentro de los límites de nuestro ideal. Las personas auténticas se
rehúsan a ser congeladas, incluso por los ideales de sus terapeutas.
La tarea central del terapeuta existencial es entender a su cliente como un ser/estar-en-el-

mundo. Todas las consideraciones técnicas y teóricas están subordinadas a esta comprensión.
La relación terapéutica es una relación directa de dos personas, Yo–Tú, un compartir y
experienciar en conjunto que lleva a elucidar el modo de ser del paciente con una comprensión
enriquecida de las implicancias de su existencia. La característica principal de la relación
terapéutica es un “ser/estar-juntos” del terapeuta y el cliente en el espíritu del “dejar ser”
(Hora, 1959, 1960). El concepto de dejar ser significa la auténtica afirmación de la existencia
de a otra persona.
La relación terapéutica es tanto un proceso de cambio como la primera fuente de contenido

para la terapia existencial. Al intentar involucrar a un paciente en un auténtico encuentro, el
terapeuta ayuda al paciente a volverse más conciente de las formas en las que evita dicho
encuentro, tales como permanecer más como paciente que como persona. La relación
terapéutica provee una de las mejores oportunidades para los pacientes de elegir
comprometerse en un encuentro profundo y auténtico, porque el terapeuta existencial está
comprometido a responder auténticamente. Si un paciente tiene el coraje de elegir ser-
auténtico-con-el-terapeuta, entonces el paciente ha cambiado radicalmente de mentir-para-
otros o mentirse-a-sí-mismo, a ser/estar-con-otro.
Como fuente de contenido, la relación terapéutica trae al aquí y al ahora, los estilos patológicos
del paciente de ser y mentir. Para existencialistas inspirados por el psicoanálisis como Boss
(1963) y Biswanger (1963), estas mentiras y objetizaciones dan como resultado una relación de
transferencia que es el primer contenido a ser analizado o a hacer conciente para que el
paciente pueda ser libre de comprometerse en un encuentro. Para otros existencialistas, el
hecho de que el mentir-para-otros o mentir-a-sí-mismo del paciente ocurra en el consultorio
permite que el paciente sea confrontado con sus modos de ser patológicos. Los pacientes no
pueden esconder el contenido patológico de su existencia, porque está ocurriendo en su
relación inmediata con el analista existencial. Los pacientes, por ejemplo, serán eventualmente
forzados a volverse concientes de su huída de la responsabilidad por la ansiedad existencial, a
partir de que el terapeuta no se haga cargo de la misma por el paciente.
En términos Rogerianos, los existencialistas estarían de acuerdo en que el terapeuta al

principio debe ser más congruente o auténtico que el paciente. La congruencia por parte del
terapeuta es necesaria para que éste sea genuino en la terapia. Si el paciente es igualmente
congruente y genuino, los dos podrán tener un encuentro reforzante, pero entonces no habría
realmente necesidad de terapia. Los existencialistas también acuerdan con el pedido de Rogers
de ser ajustadamente empáticos: el terapeuta intenta experienciar el mundo tal como lo hace
el paciente. Dasein (literalmente el ser/estar-allí del terapeuta con el paciente) implica un
encuentro incondicional de presencia experiencial y relacional (Bolling 1995).
Los existencialistas no están de acuerdo, de todos modos, con que el terapeuta deba mantener
una consideración positiva incondicional con el paciente. Para ser auténtico, el terapeuta puede
responder reforzando positivamente sólo la honestidad y la autenticidad pero no la mentira y la
patología. Que el terapeuta al principio permita al paciente mentir y objetizar, sin hacer juicios
explícitos es aceptado para que el terapeuta pueda experienciar el mundo fenomenológico del
paciente. Pero un terapeuta auténtico no puede permanecer reforzando positivamente a un
paciente que miente.
PRÁCTICA DE LA TERAPIA EXISTENCIAL
Al análisis existencial parece no importarle las cotidianidades mundanas para escribir acerca de
ellas. Agendas terapéuticas, honorarios y formatos, raramente son abordados en la literatura
existencial. La impresión que uno tiene es que mucho del análisis existencial es similar a la
terapia psicoanalítica, excepto en los momentos de kairos. Es decir, una sesión corriente parece
durar 50 minutos y es agendada semanalmente. Cuando el paciente se encuentra en una crisis
clave, de cualquier modo, el existencialista parece volverse mucho más flexible y pasar más
horas con su paciente. Boss (1963), por ejemplo, cuenta haber pasado cuatro días al lado del
lecho de un paciente obsesivo-compulsivo mientras el paciente vivía una experiencia psicótica
derivada de la repulsión a su propia existencia.
Hasta donde sabemos, los existencialistas tradicionales no tienen un criterio formal para juzgar
la preparación de alguien para ser terapeuta existencial. El trabajo existencial depende
fuertemente de inmiscuirse en la subjetividad de los pacientes y eso queda absolutamente a
cargo de la subjetividad del terapeuta. Enriquecer la subjetividad del terapeuta requiere
experiencias psicoterapéuticas personales intensivas, considerable experiencia de vida en el
amplio mundo, extensa lectura (en ficción y no ficción) de la experiencia humana, e internados
que nutran la sensibilidad, habilidad e innovación del entrenado (Bugental, 1987) Los
existencialistas han sido bastante flexibles acerca del contexto educativo formal de sus colegas;
medicina, psicología, educación, teología y filosofía son sólo algunas de las disciplinas
representadas entre los analistas existenciales.
Los existencialistas parecen ser menos propensos que el resto de los psicoterapeutas al uso de
medicación junto con la terapia. Prefieren que los pacientes experiencien auténticas aunque
agudamente dolorosas emociones, como ansiedad y culpa más que tomar una pastilla, y en
consecuencia evitar el dolor arriesgándose a apartarse de sí mismos tratándose como objetos
que pueden ser libres de la ansiedad existencial.
TERAPIA EXISTENCIAL BREVE
¿Quién puede decir si la terapia existencial debería ser larga o breve? ¿Quién? El paciente, por
supuesto. En una relación libremente elegida, el contenido, las metas y la longitud de la terapia
estarán fundamentalmente determinadas por el paciente. En el espíritu de “estar juntos” y
“dejar ser”, el cliente es responsable por sus opciones. El terapeuta existencial intervendrá con
una opinión auténtica y honesta, pero tratar de predecir o controlar una psicoterapia de
libertad y desarrollo sería antagónico con su propósito.
Hasta el punto limitado en que uno puede generalizar, el análisis existencial parece ser
comparativamente largo siguiendo las líneas de la psicoterapia psicoanalítica. La discusión de la
terapia existencial intencionadamente “breve” o de “tiempo limitado” está ausente de la gran
cantidad de literatura acerca de terapia breve (por ejemplo, Budman & Gurman, 1988; Wells &
Giannetti, 1990).
Al mismo tiempo, las principales alternativas de la terapia existencial, se prestan en forma más
ajustada a los formatos breves. Lo central de la elección, la relación Yo-Tú, la orientación al
aquí y ahora, y el imperativo de actuar en las narices de la inevitable ansiedad existencial,
todas lo catalizan en su proceso terapéutico. Veamos ahora estas alternativas más breves al
análisis existencial.
PRINCIPALES ALTERNATIVAS: EXISTENCIAL- HUMANÍSTICA, LOGOTERAPIA Y

TERAPIA DE REALIDAD
El foco de este capítulo ha sido, por lejos, la psicoterapia existencial clásica o tradicional,
también conocida como análisis existencial, análisis del Dasein, y terapia analítica-existencial.
Los primeros analistas existenciales, como hemos visto, fueron originalmente entrenados en
psicoanálisis y luego crearon y se convirtieron a una orientación existencial del trabajo clínico.
Las generaciones siguientes de terapeutas existenciales, de cualquier modo, han provenido con
menos frecuencia de contextos psicoanalíticos. En vez de ello, han provenido más
frecuentemente de contextos con tradiciones humanísticas y Rogerianas o han sido entrenado
explicita y específicamente como “existencialistas”.
Más aun, debido a la ausencia de procedimientos técnicos desarrollados por la terapia

existencial, los terapeutas comprometidos con una postura existencial han sido libres de elegir
entre una variedad de abordajes terapéuticos que sean compatibles con los postulados
principales del existencialismo. Aunque la práctica tradicional ha sido seguir el formato
modificado de psicoanálisis, hay algunos que prefieren métodos centrados en el cliente,
gestálticos, del análisis transaccional, adlerianos, o incluso cognitivo-conductuales; junto a la
filosofía existencial (por ejemplo, Denes-Radomisli, 1976; Dublin, 1981; Edwards, 1990; Maddi,
1978). Estos modelos son examinados en otros capítulos de este libro. Aquí consideraremos
brevemente la terapia existencial-humanística, la logoterapia y la terapia de realidad como
alternativas al análisis clásico existencial.
TERAPIA EXISTENCIAL- HUMANÍSTICA
La experiencia clínica y la literatura publicada sugiere que existen al menos dos tipos de terapia
existencial: el análisis existencial y la terapia existencial-humanística. El análisis existencial, o
análisis del Dasein, puede ser visto como un paso intermedio entre el psicoanálisis propiamente
dicho y el existencialismo humanístico contemporáneo (Norcross, 1987ª). La terapia
existencial-humanística opera en la interfase de la teoría existencial y humanística y está
fuertemente ligada con la “tercera fuerza” en psicología (siendo tradicionalmente psicoanálisis
la primera fuerza y conductismo la segunda; Maslow, 1962). Una distinción relacionada,
aunque no idéntica (Yalom, 1980), es la que existe entre “los primos del viejo mundo”
(analistas existenciales) y sus “ostentosos primos americanos” (terapeutas existenciales-
humanísticos). Mientras es más probable que los europeos que discutan acerca de límites,
aceptación, ansiedad, sentido de la vida, separación y aislamiento; los existenciales humanistas
americanos focalizan en el potencial, conciencia, experiencias cumbre, auto-realización, Yo-Tú,

encuentro, etc.
James F. T. Bugental (1915 - ), un prominente ejemplo americano, se identifica a sí mismo

como un terapeuta existencial-humanístico. El tipo de psicoterapia existencial que practica no
lleva el adjetivo “analítica”, aunque todavía debe mucho a los insights del psicoanálisis. En vez
de ello, él prefiere hablar de su terapia como humanística para enfatizar el sistema de valores
menos interesado en hallar componentes (análisis), que en desarrollar posibilidades humanas
de realización. Tiene en mente como meta de la terapia el aumento de la verdadera vitalidad
de aquellos que se comprometen en el proceso (Bugental, 1991, 1992).
Un estudio fenomenológico de prácticas terapéuticas reportadas de 22 terapeutas auto-

identificados como existenciales-humanísticos también apoya esta distinción. No
sorpresivamente, los analistas existenciales reportan significativamente mayor uso de técnicas
psicoanalíticas más clásicas (análisis de transferencia e interpretaciones, por ejemplo), que lo
que lo hacen sus colegas existenciales-humanísticos. En contraste, estos últimos reportan
sustancialmente más contacto físico con sus pacientes y más calidez y consideración positiva
del tipo de Rogers, que lo que lo hacen los primeros (Norcross, 1987ª). Limitar los
existencialistas a dos tipos puede ser una cruda categorización, pero estas categorías parecen
capturar ajustadamente la variación en la práctica existencial.
LOGOTERAPIA
De las cuatro formas de no ser, la Logoterapia se interesa más por la falta de sentido (logo:
sentido, significado). Después de años de sufrimiento en un campo de concentración Nazi, en
el que perecieron su madre, su padre, su hermano y su mujer; Víctor Frankl (1905-1997) se
convenció que una voluntad-de-sentido es el sostén básico de la existencia. Obligado a una
penosa existencia, experienció la verdad del dicho de Nietzsche: “Aquél que tiene un por qué
para vivir, puede soportar casi cualquier como”. Pero enfrentando el horror de la segunda
guerra mundial y la locura del futuro nuclear, más y más encuentra que sus vidas se convierten
en vacíos existenciales. Los pacientes concurren cada vez en mayor número, dudando del
sentido de su trabajo, del amor, de la muerte, de la vida. Las psicoterapias pueden ser
adecuadas para resolver trastornos psicológicos específicos y conflictos mentales, como
aquellos producidos entre las pulsiones y las defensas. Pero una terapia moderna relevante
debe ser también una terapia filosófica; una terapia de sentido para aquellos confrontados con
la frustración existencial de ser incapaces de encontrar un “por qué vivir”.
Frankl mismo sobrevivió al campo de concentración nazi y a la muerte de su familia creando

sentido en su ayudar a otros a enfrentar la ordalía. En su clásico Man’s Search for Meaning29,
de 1963, escribe emotivamente la terrible muerte de su esposa, sus padres y su hermano en el
campo de concentración, la brutalidad de su propia prisión en cuatro de los campos, y su
apatía. En el medio de su aparentemente abrumador trauma, encontró sentido ayudando a sus
compañeros prisioneros a recuperar su propia salud. Para Frankl y otros, la búsqueda de
sentido es la piedra basal del bienestar psicológico y el antídoto contra el suicidio.
“¿Por qué no se suicida?” puede ser una pregunta amenazante pero efectiva para empezar la
terapia con algunos pacientes. Después del sacudón inicial, la persona puede comenzar a darse
cuenta de que las razones que se dé para no cometer suicidio pueden ser las semillas de un
29
En Español dicho libro lleva el siguiente título: “Hombre en búsqueda de sentido” (Nota del T.)
sentido del que puede florecer un profundo propósito para la vida. Enfrentando cada forma de
no ser, los pacientes se vuelven concientes del sentido para vivir. Los accidentes de nuestra
composición genética particular y la herencia familiar pone límites a lo que uno puede llegar a
ser, pero también puede ayudar a formar los contornos de la propia identidad personal. La
muerte es vista como una negación del ser, que también conlleva una responsabilidad de
actuar, porque si la vida fuera interminable, las decisiones podrían ser pospuestas
indefinidamente. Incluso en las narices del destino, una persona es responsable por la actitud
que asume ante su destino. Las víctimas de los campos de concentración, por ejemplo, podrían
elegir morir por el valor de un amigo prisionero, colaborar con el enemigo por el valor de
sobrevivir, o dar sentido al futuro luchando por aguantar para un mejor día.
El sentido de la vida no es una abstracción. La gente que está preocupada en preguntarse

“¿Cuál es el sentido de la vida?” debe notar que es la vida la que nos pregunta acerca del
sentido que le damos a nuestra existencia. Podemos responderle a la vida sólo siendo
responsables. Aceptamos nuestra responsabilidad cuando aceptamos los imperativos
categóricos de la logoterapia: “Vive como si estuvieras viviendo ya la segunda vez y como si
hubieras actuado la primera tan equivocadamente como estás por hacerlo ahora” (Frankl,
1963). Enfrentar cada momento con aguda conciencia y con tal responsabilidad nos permite
encontrar el sentido en la vida que es único para cada uno, en este único momento de nuestra
vida.
La logoterapia es bastante similar en contenido al análisis existencial clásico, aunque Frankl le

da al sentido una posición incluso más central en la terapia. Mientras que los analistas
existenciales se basan en una forma de terapia muy similar al psicoanálisis, la logoterapia está
más cerca en su forma a alguna de las terapias más breves como la adleriana. Aunque los
temas filosóficos sean discutidos comúnmente de manera cálida y aceptadora, los
logoterapeutas confrontarán, instruirán, razonarán y trabajarán de una variedad de maneras
para convencer al paciente de tomar una postura más conciente y responsable al vacío
existencial en el que se ha convertido. Las transcripciones terapéuticas (Frankl, 1963, 1967)
indican que las técnicas terapéuticas incluyen interpretaciones y confrontaciones pero también
el uso de la persuasión y razonamiento en un buen grado. La Logoterapia parece ser una forma
de concientización basada en una combinación de feedback personal y educación persuasiva
dentro de una filosofía de la existencia.
En el tratamiento de problemas psicológicos tradicionales, Frankl ha desarrollado dos técnicas

especiales. Los pacientes con neurosis ansiosas y características fóbicas son abrumados por la
ansiedad anticipatoria. Anticipan consecuencias terribles de encuentros temidos y luchan por
evitar tales encuentros. Luchando por evitar, de cualquier manera, sólo incrementan su
anticipación ansiosa de lo que pasará si se ven forzados a enfrentarse con el encuentro temido.
Frankl llama a esta evitación y al aislamiento de ámbitos amenazantes “pasividad equivocada”.
Para revertir este patrón neurótico, los pacientes son alentados a tomar una actitud de auto-
distanciamiento y humor hacia sí mismos y a intentar hacer la misma cosa que están temiendo.
Con esta intención paradójica los pacientes descubren que la manera en la que anticipan
que actuarán no es finalmente la forma en que, de hecho, actuarán. Un estudiante que temía
que si iba a la Unión de estudiantes pudiera vomitar, fue instruido por mí para ir a la Unión y
vomitar intencionalmente. Bromeamos acerca de cómo podría explicar su vómito, y con
suficiente auto-distanciamiento ingresó a la Unión sólo para descubrir que cuando intentó hacer
lo que temía, en verdad terminó teniendo mucho más control sobre su ansiedad de lo que
había anticipado.
Los pacientes ansiosos frecuentemente utilizan “actividad equivocada” en el esfuerzo de luchar

contra ideas obsesivas o actos compulsivos. En vez de atender e intentar excesivamente
controlar las conductas obsesivo-compulsivas, los pacientes son instruidos en derreflexión.

Con la derreflexión, los pacientes son instruidos para ignorar aquello que los obsesiona
dirigiendo su conciencia hacia aspectos más positivos de la vida. Prestando atención a una vida
plena de sentido y valor, los clientes sustituyen la “actividad correcta” de realizar sus
potencialidades por la “actividad incorrecta” de intentar luchar con la psicopatología.
TERAPIA DE REALIDAD
Mientras que la logoterapia enfatiza la falta de sentido como la preocupación central en la

terapia, la terapia de realidad enfatiza la falta de responsabilidad. Algunos lectores pueden
sorprenderse al encontrar la terapia de realidad presentada como una alternativa a la terapia
existencial clásica. De cualquier forma, el creador de la terapia de realidad, William Glasser
(1925 -), deriva, de hecho, muchos de los principios de su sistema de Helmuth Kaisar, uno de
los primeros terapeutas existenciales de América. Más aun, muchas de las preocupaciones
centrales de la terapia de realidad, son un paralelo de un abordaje existencial hacia la
personalidad y la psicopatología. El abordaje de Glasser (1975, 1984), de todos modos, parece
ser una mezcla única de filosofía existencial y técnicas conductuales similares a los
procedimientos de auto-control de los terapeutas de la conducta.
En todas las culturas, establecer una identidad es un requerimiento básico para ser plenamente
humano. La identidad está basada en la conciencia humana única de que, de alguna forma,
estamos separados y somos diferentes de cualquier otro ser humano en la faz de la tierra.
Nuestra conciencia de ser únicos conlleva un profundo sentido de responsabilidad que
concierne lo que vamos a hacer de nuestra existencia. Intentamos darle sentido a nuestra
identidad en las acciones que realizamos. El sentido fundamental de la identidad puede ser
mejor expresado como una identidad exitosa o una identidad fallida. Crear una identidad
exitosa implica la convicción de que tenemos éxito al movernos hacia nuestras metas
personales porque hemos estado dispuestos a hacernos responsables por nuestras acciones y a
responder a la realidad tal cual es, no como quisiéramos que fuera.
Para lograr nuestras metas, debemos controlar adecuadamente nuestro entorno. De acuerdo a
la Teoría de Control de Glasser (1984), el cerebro humano funciona como un termostato que
busca regular su propia conducta para cambiar el mundo a su alrededor. Toda conducta es
dirigida a satisfacer las cuatro necesidades psicológicas de pertenencia, poder, diversión y
libertad, y la necesidad física de supervivencia. La exitosa satisfacción de estas necesidades da
como resultado un sentido de control.
La necesidad de pertenencia nos motiva a aprender a cooperar y funcionar como unidad, tanto
en matrimonios, familias, equipos, clubes u organizaciones religiosas. Poder no implica la
explotación de los otros, sino el logro, la competencia y el reconocimiento. Estas consecuencias
proveen un sentido de control (podemos hacer que las cosas pasen). La necesidad de
entretenimiento y diversión equilibra nuestra necesidad de logro. La vida es para ser vivida, no
tolerada. Finalmente, la necesidad de libertad, independencia o autonomía implica que, para
funcionar de forma verdaderamente humana, debemos tener la oportunidad de realizar
elecciones y actuar por nuestra cuenta. Una identidad exitosa se desarrolla a partir de
experiencias de tener poder y del placer de elegir satisfacer nuestras necesidades.
Una identidad fallida es probable que se desarrolle cuando un niño ha recibido amor en forma
inadecuada o se le ha transmitido el sentimiento de que no es valioso. Más allá de cuán cruel o
inusual haya sido nuestra temprana infancia, esa no es una excusa para evitar ser responsables
de nuestra conducta presente. De hecho, el único camino por el que podemos trascender una
falla temprana en nuestra identidad es comenzar a hacernos responsables por lo que hacemos
ahora. Obviamente el pasado no puede ser cambiado. El pasado está cerrado y fijo, es una
parte del no ser. El presente y el futuro están abiertos a nosotros, de cualquier manera, y
puede presentarse mucho más bajo nuestro control si nos hacemos responsables de las
acciones presentes.
Las personas con problemas son aquellos que mantienen una identidad fallida porque no están
dispuestos a aceptar la realidad y enfrentarla honestamente. Enfermedad mental es el nombre
que le damos a la variedad de estrategias que utiliza la gente para ignorar o negar la realidad y
su responsabilidad. Gente con desilusiones enormes, que creen ser Dios o Napoleón, están
intentando negar su fracaso creando una falsa identidad. Otros pacientes intentan desarrollar
un sentido valioso de ser preocupándose de qué especiales que son sus síntomas. Los
pacientes psicopáticos creen que pueden ignorar la realidad y tener éxito, quebrando las
reglas, leyes y otros límites realistas puestos por la sociedad. Una vez que la gente comienza a
negar o ignorar la realidad, es más probable que repitan sus fracasos. Una persona que ha
fallado en conseguir amor adecuado, por ejemplo, puede negar la necesidad de amor y aislarse
de los demás; y por este mismo aislamiento fracasar en encontrar el amor que podría provocar
un sentimiento de ser valorado.
La terapia comienza ayudando a los pacientes a volverse concientes de que lo que realizan en
el presente es lo que les genera problemas. La pregunta para un paciente deprimido no es, por
ejemplo, “¿Qué lo está deprimiendo?” sino “¿Qué está usted haciendo para estar deprimido?”.
Si están focalizando en dificultades pasadas, la pregunta no es por qué la gente se vio envuelta
en dichas dificultades, sino por qué no atravesó por dificultades más graves. Dicho foco ayuda
a los pacientes a volverse concientes de que incluso en el proceso de involucrarse en
dificultades ellos mismos, todavía mantuvieron fortalezas y algún sentido de responsabilidad
que los apartó de la destrucción total de sus vidas o la de otros. Los pacientes son entrenados
para focalizar en estas estrategias que poseen, no en las fallas que tienen. Con el aumento en
el conocimiento de sus fortalezas, los pacientes comienzan a darse cuenta de que tienen
habilidades que pueden usar para tener éxito sin negar o ignorar la realidad.
La terapia está principalmente centrada en el presente. El pasado es importante sólo si se

relaciona con las acciones actuales. Obviamente es el presente donde los clientes pueden elegir
cambiar. Culpar a los abusos pasados por los problemas presentes es una de las estrategias
fallidas más comunes de los clientes que desafortunadamente han sido reforzados demasiado
por terapeutas tradicionales. Los terapeutas en este modelo, de todas formas, no apuntan a
sus pacientes con un dedo frío y acusador. La terapia necesita ser personal, con un terapeuta
cálido y empático que provea algo del amor y la confirmación que les faltó a los pacientes
desde temprano en la vida.
La naturaleza personal de la terapia de realidad no implica un terapeuta que lo acepta todo.

Los juicios de valor deben ser hechos, pero es el juicio de los pacientes él que es clave. Que
sea sólo el terapeuta quien realiza los juicios de valor, sólo sirve para quitar la responsabilidad
de los pacientes. Si estos últimos quieren tener éxito deben comenzar a aceptar su conducta
cuando ésta es responsable, que implica algo bueno para el paciente y para aquellos con los
que está relacionado significativamente. Si lo que los clientes hacen los está dañando a sí
mismos o a otros, entonces sus acciones dañinas son irresponsables y deben ser modificadas.
El cambio efectivo sólo acontece después de una conciencia responsable acerca de cómo
nuestras propias acciones son destructivas para nosotros mismos o para los demás.
El paciente decide hasta qué punto sus acciones presentes son responsables o no. La opción es
realmente el principal proceso de cambio. El cambio terapéutico es resultado de la elección
responsable basada en la conciencia del daño que uno ha estado generando. Una de las tareas
del terapeuta es llamarle la atención a los pacientes por sus estrategias de evitación. En efecto,
los terapeutas no deben involucrarse en la irresponsable actividad de excusar el mal
comportamiento de los clientes, a partir de interpretaciones teóricas que culpan de los
problemas personales a las acciones pasadas de los padres o las condiciones presentes de la
sociedad. La gente exitosa sabe que puede funcionar dentro de la realidad de la sociedad sin
ser absorbida por la inmoralidad existente. El punto de partida para el cambio de cualquier
aspecto inmoral de la sociedad es aceptar la responsabilidad por las propias acciones.
Una vez que el cliente elige cambiar su conducta irresponsable, el terapeuta está presente para
ayudar a la persona a realizar planes específicos para cambiar conductas específicas. Se
supone que el terapeuta posee más que una identidad exitosa y por lo tanto tiene más
conocimiento de cómo ser exitoso en la sociedad. El terapeuta sirve de guía para la gente que
está fallando en progresar en la realidad. Los planes que se realizan tienen la oportunidad de
llevarse a cabo de una semana para la otra. Si los pacientes están intentando más de lo que
verdaderamente pueden lograr dentro de los límites presentes, entonces la tarea del terapeuta
es dar feedback y ayudarlo a diseñar un plan más realista para la semana. Lo que los clientes
necesitan son experiencias de éxito, no más experiencias de fracaso. Los terapeutas de
realidad parecen alentar una forma conductual de aproximaciones sucesivas, en la que la
identidad de éxito es gradualmente establecida a través de planes semanales en los que
aumentan las contingencias exitosas. El éxito no proviene, de todas maneras, del manejo que
el terapeuta realiza de las contingencias, sino de la conducta auto-dirigida del paciente.
Los planes semanales son escritos, frecuentemente en la forma de contrato. Poner un plan por
escrito es un compromiso mucho más claro con el cambio. Los contratos escritos también
disminuyen las estrategias de evitación como el olvido o la distorsión de lo que se acordó. El
terapeuta pregunta detalles del plan para ver cuan realista es y cuántas chances tiene de tener
éxito. Obviamente que los planes, incluso los planes escritos, no son absolutos. Si un plan no
tiene éxito, entonces puede ser cambiado en respuesta al feedback de la realidad. No hay
excusas aceptadas, de cualquier forma, si un plan no funciona. El paciente tiene la
responsabilidad, incluyendo la responsabilidad de elegir cambiar el plan. Muchos de nosotros
nos damos cuenta de que las cosas usualmente van mal porque la gente no hace lo que dice
que va a hacer. Culpar o protestar no sirve. La pregunta crítica es: ¿Vas a hacer pleno tu
compromiso o no? ¿Si es así, cuándo? O el terapeuta puede decir, “El plan no funcionó,
cambiémoslo”.
Parte de aceptar la realidad es aceptar los límites, incluyendo los límites que la vida pone a
nuestra habilidad para tener éxito en nuestras metas. El fracaso consiste en no alcanzar
nuestros límites. El fracaso es no asumir la responsabilidad de triunfar con los mismísimos
límites de nuestra capacidad y nuestra realidad.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EXISTENCIAL
Nuestro repaso acerca de la literatura existencial y la investigación de resultados terapéuticos,

revelan que no ha habido investigaciones controladas para evaluar la efectividad de la terapia
existencial, tradicional o con otro formato. Los estudios meta-analíticos standard, igualmente,
no reportan ningún estudio de resultados en terapia existencial con niños o adultos (Grawe y
cols., 1998; Weisz y cols., 1987, 1995). Aparentemente, los terapeutas existenciales, no están
interesados en medidas convencionales de “éxito”, sea basada en criterios de resultados

objetivos o subjetivos.
Por supuesto, esta resistencia a la investigación empírica standard es coherente con el

desprecio existencial a la investigación “científica”. La investigación objetiva es vista como
deshumanizante, reduciendo la experiencia de la gente a puntajes de tests o a datos
acumulados. Abstraer a la gente en números objetiza absolutamente a los pacientes, mientras
que la terapia existencial está comprometida con ayudar a que la gente experiencie su
subjetividad única mientras que renuncia a sus intentos de auto-objetización. A la base de los
principios fenomenológicos, los existencialistas se han opuesto a contribuir al mito de que los
métodos experimentales usuales de la ciencia puedan hacer justicia al estudio de la
humanidad.
La logoterapia ha experimentado la misma ausencia de investigación de resultados empíricos y

publicados. Nosotros y otros no hemos sido capaces de identificar ningún estudio controlado
acerca de la efectividad de la logoterapia.
Frankl fue quien inicialmente propuso las intervenciones paradójicas, pero no ha sido el único y
seguramente, no el que lo hizo de manera más sistemática. Los terapeutas sistémico-familiares
han sido mucho más específicos y prolíficos posteriormente examinando la eficacia de las
intervenciones paradójicas. Los meta-análisis de las intervenciones paradójicas en general, no
la intención paradójica de Frankl en particular, han mostrado ser tan efectivos como, pero no
más efectivos que, modos directos de tratamiento. El principal tamaño de efecto de las
intervenciones paradójicas comparado con controles de no-tratamiento fue de .99, un gran
efecto. Por lo que, en promedio, un paciente tratado estará mejor que el 84% de los pacientes
del grupo control (Hill, 1987). Un meta-análisis también halló que las intervenciones
paradójicas muestran relativamente mayor efectividad que otras intervenciones en casos más
severos (Shoham-Salomon & Rosenthal, 1987). Estos resultados, debemos reiterar, no están
dirigidos a demostrar la eficacia de la logoterapia, sino de una amplia gama de técnicas que
incluyen a la técnica individual de la intención paradójica de Frankl.
CRÍTICAS A LA TERAPIA EXISTENCIAL
Sin estudios controlados de resultados, podemos ver por qué algunos existencialistas prefieren
considerar su abordaje una filosofía acerca de la psicoterapia y no una teoría de la psicoterapia.
¿Pero qué clase filosofía de la autenticidad no estaría dispuesta a fracasar o sentar las base de
su efectividad para ayudar personas a superar sus patologías? Dejemos a los existencialistas
usar sus análisis fenomenológicos si prefieren, pero también que demuestren que dichos
abordajes derivan en mayor autenticidad que otros abordajes alternativos, incluyendo el efecto
placebo de las expectativas de que los pacientes sean más honestos y abiertos.
Como teoría, el existencialismo intenta dar un paso gigante hacia atrás, con estas ideas de
sonido romántico como el amor y la voluntad (May, 1969), que no dejaron avanzar a las
ciencias humanas durante tanto tiempo. No solamente dicho filosofar es dañino para las
ciencias humanas, sino que como Skinner (1971) mencionó, también es dañino para las
sociedades humanas. El énfasis continuo en los mitos de la libertad y la dignidad no pueden
más que llevar a la continua desintegración de nuestra sociedad. Si los existencialistas
realmente están preocupados con fenómenos de alineación como la fragmentación de nuestras
comunidades, entonces dejémosle utilizar su elocuencia en apoyo de comunidades

correctamente diseñadas, en las cuáles las contingencias sean sanas y las consecuencias de
quebrar las reglas sean severas. Sacrificar la sociedad en nombre de elitistas individuos
auténticos es un lujo que ya no podemos permitirnos.
¿Cómo pueden los analistas existenciales tomar prestado tanto de la técnica psicoanalítica y
aun así rechazar tanto la teoría psicoanalítica? ¿Cómo pueden ser auténticos y aun así actuar
como psicoanalistas en terapia? ¿No viola eso sus propios principios y no muestra también que
la terapia efectiva necesita una relación en la que la transferencia pueda ser desarrollada?
Como teoría, el existencialismo es verdaderamente injusto con sus pacientes en medio de

conflictos inconcientes, al insistir en que son responsables de estos, e incluso de elegir la
misma patología contra la que están luchando. ¿Puede el terapeuta existencial verdaderamente
creer que los pacientes con compulsiones de lavado severas o con delirios psicóticos de
persecución tienen alguna opción frente a lo que son impulsados a realizar? Las consecuencias
lógicas y terribles de la teoría pueden ser vistas en el análisis de Biswanger del sentido
fenomenológico del suicidio de su paciente, en vez de intentar prevenirla frente a lo letal de
dirigir su hostilidad hacia su persona.
Mowrer culpó a Freud por darnos una generación de psicópatas, pero el existencialismo es el
mayor culpable. Como filosofía emergente de nuestra época moderna, el énfasis del
existencialismo en la libertad de elegir y las reglas individuales para la vida, es más responsable
que el psicoanálisis en la ruptura del orden social.
DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANÍSTICA
Para que nadie concluya erróneamente que todos los humanistas ven con buenos ojos el
análisis existencial tradicional, aquí hay una viñeta de Maslow (1960, p. 57), a propósito del
concepto de No ser:
No creo que necesitemos tomar demasiado seriamente a los existencialistas

europeos concentrados en las amenazas, la angustia y el destino; para los que el
único remedio parece ser encogerse de hombros. Estos (son) altos C. I.
divagando a escala cósmica.
Muertos hombres blancos europeos desarrollando otra psicoterapia individual elitista que ignora
el contexto real de la vida de la gente. ¿Les suena familiar?
El existencialismo ha sido atacado sistemáticamente por feministas, sistémico-familiares,

multiculturales y otros terapeutas abocando una posición contextual. La ausencia de mujeres
influyentes en la teoría existencial y la predecible negación de sus mundos fenomenológicos
contribuyen a la impresión distintiva del existencialismo como un bastión de la inteligencia
masculina. Al ver cada paciente individual como una única esencia, los terapeutas existenciales
fallan en ver o tratar el sistema familiar como un todo. La postura pasiva del terapeuta y la
naturaleza abstracta de los conceptos harían la terapia familiar muy difícil en cualquier caso. La
falta de dirección y soluciones concretas hacen a la terapia existencial particularmente

impracticable para pacientes de minorías excluidas en busca de alivio. El kairos provocado por
la pobreza, el racismo, la orfandad y el crimen seguramente no será resuelto por un análisis de
sus preocupaciones existenciales, sino más bien dicho análisis provocaría un poco más de
suicidios frente a la negación bondadosa de los existencialistas. El dinero y el tiempo sería
mejor invertirlos en resolver problemas reales en su Umwelt y Mitwelt, más que en filosofar
interminablemente acerca de su Eigenwelt. Incluso si los pacientes en desventaja cambian
internamente, como mantienen los existencialistas, ellos ven poca esperanza en (o tienen poca
opción e impacto sobre) su realidad externa. Sólo en el existencialismo y en las películas la
gente posee libertad ilimitada, construye sus propios sentidos y ejecuta opciones sin ataduras.
Déjenlo para las personas saludables y bien preocupadas.
El existencialismo es rico en su apreciación de la condición humana, pero todo lo contrario en

su teoría acerca de la terapia. Por ejemplo, el analista existencial tradicional focaliza en la
ansiedad existencial de la responsabilidad a expensas de otras formas de no ser igualmente
importantes. El analista existencial ha provisto de poco insight acerca de sus procedimientos
terapéuticos, más allá de repetir mucho de psicoanálisis combinado con unos pocos slogans
acerca de la autenticidad del terapeuta. El inadecuado desarrollo de procedimientos
terapéuticos ha probado el miedo de May (1958ª) de que el existencialismo puede degenerar
en una anarquía donde todo vale.
El rechazo existencial a la evaluación científica de la psicoterapia ha alentado también un

irracionalismo en el que muchos terapeutas no se sienten responsables por evaluar la
efectividad de su trabajo. ¿Qué criterio vamos a utilizar para juzgar la honestidad de diferentes
terapeutas? ¿Estamos abandonados a un solipsismo en el que la verdad de uno es la mentira
de otro? Los existencialistas harían bien en reconocer la verdad existente en el libro de
Bronowski (1959), Science and Human Values (Ciencia y valores humanos), de que la
honestidad es el valor fundamental de la ciencia y de que el método científico es el método
más honesto que poseemos. No hay nada inherente al método científico que diga que no
podemos comparar las descripciones fenomenológicas de los pacientes siguiendo diferentes
formas de terapia. Los existencialistas necesitan participar de la honestidad compartida de
estas comparaciones, que puedan llevar a la verdad, acerca de qué abordajes son más
efectivos con qué problemas.
DIRECCIONES FUTURAS
El existencialismo tiene bases ricas y establecidas en la psicología, sociología, educación y las

humanidades; en otras palabras, al decir de Medard Boss, una potencial voz en “todo aquello
que tenga que ver con los seres humanos” (citado en Craig, 1988). En psicoterapia, la
influencia histórica del existencialismo está igualmente establecida, pero su futuro es ambiguo.
En muchos sentidos, la influencia contemporánea del existencialismo en la psicoterapia es

mucho mayor que el pequeño porcentaje de terapeutas que lo abrazan como orientación
teórica principal. La orientación teórica existencial subyace frecuentemente en la práctica clínica
sin que se la reconozca (Norcross, 1987ª; Rubinstein, 1994). Los conceptos existenciales
nucleares (sentido, libertad, responsabilidad, individualidad, autenticidad, elección) han sido
bastante incorporados a los sistemas contemporáneos de psicoterapia. El existencialismo es
una orientación psicoterapéutica “extraña y aun curiosamente familiar” a la psicoterapia y a la

vida (Yalom, 1980).
¿Qué implica esta implícita pero selectiva incorporación para el futuro de la terapia existencial?
Mientras haya terapeutas inclinados a la filosofía y pacientes llenos de angustia, la terapia
existencial seguramente sobrevivirá como una orientación en sí misma, pero su contribución al
siglo XXI probablemente sea como una fuerza social indirecta. Servirá de contra balance vital
para la victimología floreciente en el mundo: cuando la gente convencidamente se engaña a sí
misma al creer que ellos son los perjudicados, víctimas del destino sin posibilidad de elegir, los
existencialistas los confrontarán con la innegable existencia de la opción activa y la
responsabilidad personal. La terapia existencial promoverá la potencialidad y el poder del
cambio auto-iniciado: cuando la gente se engañe a sí misma acerca de la necesidad de
asistencia profesional formalizada, los existencialistas los desafiarán con la eficacia del cambio
personal y la autonomía individual. Estas serán fuerzas sociales más que herramientas
terapéuticas, pero poderosos correctivos de cualquier forma.
Observando específicamente a la terapia existencial-humanística, Bugental y Bracke (1992)

mencionan que dicha orientación promete ser particularmente valiosa en ayudar a un número
creciente de pacientes que se quejan de sentimientos de vacío y falta de sentido personal. Las
fuerzas sociales, económicas y políticas en las últimas décadas han dificultado drásticamente la
capacidad de ser uno mismo, complicando la búsqueda de sentido, libertad y autenticidad. El
existencialismo ofrece plenitud en una edad de vacío; valora la autenticidad en una era de
medicaciones; escucha, en las palabras del título del libro de Frankl, The unheard cry for
meaning30. La terapia existencial ayudará a sus pacientes a encontrar sentido en su
sufrimiento, sea el dolor crónico, el ostracismo social, o el trastorno de stress post –
traumático. El sentido en el trauma y en el terror puede entonces ser usado para brindarse al
mundo en forma auto-trascendente, como en el caso mismo de Frankl (Lanz, 1992).
Aunque el aumento de la industrialización de la salud mental a primera vista parecería una

amenaza para las terapias generadoras de insight y cambios vitales, los servicios de
tratamiento breve y centrados en el problema ofrecidos por dichos sistemas pueden estimular,
paradójicamente, un deseo de mayores terapias de cambios vitales en línea con la tradición
existencial-humanística. El apetito de los pacientes por una auto-exploración más profunda
puede ser desafiado por los tratamientos breves, generando un deseo de más exploración
comprensiva en la propia vida interna. Si bien los existencialistas probablemente sean
exageradamente optimistas acerca de la demanda paradójica de terapia a largo plazo en un
contexto de terapias breves, el pleno impacto de la aumentada libertad de la “edad de la
información” y el aislamiento incrementado por la revolución tecnológica pueden bien alimentar
un resurgimiento de la perspectiva existencial en la psicoterapia y por cierto, en la vida.
30
“El no escuchado clamor por sentido” (Nota del T.)
TERAPIA GESTÁLTICA
TEORÍA DE LA PERSONALIDAD31
Más allá del viejo deseo centenario de no prestar atención a nuestros cuerpos, nosotros los
humanos debemos aceptar que básicamente somos organismos biológicos. Nuestras metas
cotidianas, o metas-fines como Perls prefiere llamarlas (1969ª) están basadas en nuestras
necesidades biológicas, que están limitadas al hambre, el sexo, la supervivencia, el abrigo, y la
respiración. Los roles sociales que adoptamos son los medios-mediante-los-cuales satisfacemos
nuestras metas-fines. Por ejemplo, nuestro rol de psicoterapeuta es un medio-mediante-el-cual
nos ganamos la vida, que es un medio-mediante-el-cual satisfacemos metas-fines tales como el
hambre y el abrigo. Como personas saludables, nuestro vivir cotidiano se centra alrededor de
las metas-fines particulares que emergen en la conciencia para ser satisfechas. Si escuchamos
a nuestro cuerpo, la meta-fin más urgente emerge, y respondemos a ella como una
emergencia (esto es, sin ninguna duda obsesiva de que la acción más importante que podemos
realizar en este momento es satisfacer la meta-fin particular que está emergiendo en la
conciencia). Entonces interactuamos con el ambiente para seleccionar las sustancias que
necesitamos para satisfacer dicha meta-fin.
Las metas-fines son experimentadas como necesidades que ejercen presión hasta tanto no se
completen; desaparecen momentáneamente una vez que se les brinda satisfacción a través de
un adecuado intercambio con el ambiente. Por ejemplo, si estamos sedientos experimentamos
una necesidad de satisfacer nuestra sed respondiendo a nuestra necesidad con una cantidad
adecuada de agua de nuestro entorno. Es a este proceso continuo de brindar satisfacción a
nuestras necesidades, el proceso de formar “todos” o Gestalts, que Perls postula como la única
ley constante del mundo que mantiene la integridad de los organismos.
Las preocupaciones realmente serias de la vida son, entonces, la completud de estas

necesidades organísmicas, como es perfectamente conocido por los millones de personas
hambrientas del mundo. En una sociedad desarrollada como la de EE.UU., gastamos poco de
nuestro tiempo o energía en la satisfacción de nuestras necesidades naturales. En vez de ello,
nos preocupamos con juegos sociales que están mejor vistos, como nada más que medios
sociales para fines naturales. Una vez que experimentamos estos medios sociales como metas-
fines, los identificamos como partes esenciales de nuestro yo, por lo que actuamos como si
debiéramos poner casi toda nuestra energía en ocupar roles como el de estudiante, profesor o
terapeuta. Mucho de nuestro pensamiento se relaciona con practicar cómo podemos actuar
mejor nuestros roles para manipular nuestro entorno social más efectivamente y convencernos
a nosotros mismos y a los demás del valor inherente de nuestros roles. Al practicar nuestros
roles una y otra vez, se convierten en hábitos (pautas conductuales rígidas que
experimentamos como la esencia de nuestro carácter). Una vez que desarrollamos nuestro
carácter social y tenemos una personalidad fija, hemos transformado nuestra existencia natural
básica en una existencia pseudosocial.
En una existencia natural saludable, nuestro ciclo de vida cotidiano sería un proceso abierto y
fluido de necesidades organísmiscas emergiendo a la conciencia. Este proceso sería
acompañado por un medio-mediante-el-cual brindamos satisfacción a la necesidad que ejerce
31
mayor presión en el momento, seguida de la emergencia de otra meta-fin a la conciencia.

Mientras permanezcamos centrados en lo que ocurre justo dentro de nosotros podemos confiar
en nuestra sabiduría como organismos para seleccionar el mejor medio-mediante-el-cual
satisfacemos adecuadamente la necesidad del momento que mayor presión ejerce.
En una existencia saludable, nuestro ciclo vital entero implica un proceso natural de
maduración en el que nos desarrollamos desde chicos dependientes del apoyo ambiental, a
adultos que pueden descansar en su auto-apoyo para su propia existencia. Nuestro desarrollo
comienza como chicos que no han nacido completamente dependientes de que nuestras
madres nos apoyen (apoyo de comida, oxígeno, abrigo, todo). Tan pronto cuando nacemos,
tenemos que realizar al menos nuestra propia respiración. Gradualmente aprendemos a
pararnos en nuestros propios pies, a gatear, a caminar, a usar nuestros propios músculos,
nuestros sentidos, nuestra observación. Eventualmente, tenemos que aceptar que donde
quiera que vayamos, lo que fuere que hagamos, lo que sea que experimentemos, es nuestra
propia responsabilidad y sólo nuestra. Como adultos saludables, estamos concientes de que
poseemos la habilidad para responder, para tener pensamientos, reacciones, y emociones que
son exclusivamente nuestras. Esta responsabilidad madura es fundamentalmente la habilidad
de ser quien uno es. Para Perls (1969ª), la responsabilidad significa simplemente estar
dispuesto a decir “Yo soy yo y soy lo que soy”.
Como adultos saludables también somos concientes que otros organismos maduros están
igualmente preparados para responder por sí mismos, y que el proceso de maduración implica
no hacerse cargo de la responsabilidad de nadie más. Renunciamos a nuestros sentimientos
infantiles de omnipotencia y omnisciencia y aceptamos que los demás se conocen a sí mismos
mejor de lo que alguna vez los conoceremos y pueden dirigir sus propias vidas mejor de lo que
nosotros podemos dirigirlas. Dejamos que los demás se apoyen a sí mismos, y renunciamos a
nuestra necesidad de interferir en la vida de los otros. Los demás no existen para vivir de
acuerdo a nuestras expectativas, ni nosotros existimos para vivir de acuerdo a las de ellos.
La personalidad saludable no se preocupa por los roles sociales, dado que estos roles no son
nada más que un conjunto de expectativas sociales que nosotros y los demás tenemos para
nosotros mismos. La persona madura no se ajusta a la sociedad, ciertamente no a una
sociedad enferma como la nuestra. Los individuos saludables no repiten los mismos viejos y
cansados patrones de hábitos que son tan seguros y tan mortales. Al tomar responsabilidad por
ser todo lo que puede ser, dicha gente acepta la actitud de Perls de vivir y revisar nuevamente
cada segundo. Descubren que siempre hay nuevos y espontáneos medios-mediante-los-cuales
pueden satisfacer sus metas-fines. Esta espontaneidad es lo que descubre el cocinero creativo,
lo que experimenta la pareja sexual disfrutable y lo que desarrolla al terapeuta vital.
Con estas atractivas posibilidades emergiendo del proceso natural de maduración, ¿Cómo es
que la mayoría de la gente permanece atascada en los inmaduros patrones infantiles de la
dependencia? Existen diversas experiencias infantiles que pueden interferir con el desarrollo de
una personalidad saludable. En algunas familias, los padres aíslan a los chicos de la necesidad
de apoyo contextual antes de que los niños hayan desarrollado la capacidad de apoyo interno.
El niño no puede apoyarse más en un ambiente seguro y a salvo, ni puede sostenerse por sí
mismo. El chico está en un impass. El ejemplo de Perls (1970) de lo que es un impass, es él de
un bebé triste cuya placenta ha sido dañada y no puede sostenerse a partir del oxígeno de la
madre, ni está preparado aún para respirar por sí mismo. Otro ejemplo de un impass ocurre
cuando los padres demandan que un chico se pare sin soporte antes de que sus músculos y
equilibrio estén adecuadamente desarrollados. Todo lo que el niño puede experimentar es
miedo a caerse. Experimentar un impass puede dar como resultado detenerse en el proceso de
maduración.
Una fuente más frecuente de interferencia proviene de padres que están convencidos que
saben qué es lo mejor para sus hijos en todas las situaciones. En dichas familias, los chicos
pueden temer “el cinto”, como una forma de castigo por confiar en su dirección independiente
cuando ésta difiere de lo que los padres creen que es mejor. El chico desarrolla expectativas
catastróficas para sus conductas independientes, tales como “Si corro un riesgo por mi cuenta,
no seré amado nunca más o mis padres no me aprobarán”. Perls (1969ª) sugiere que las
expectativas catastróficas, frecuentemente son proyecciones de los miedos a las consecuencias
de la independencia que tienen los padres del chico, más que los recuerdos de cómo los padres
respondieron, en realidad, al despliegue por parte del niño de conducta más madura.
Mientras nos volvemos más concientes nos damos cuenta que lograr cualquier cosa, por cierto,
puede ser riesgoso. Si somos diferentes de nuestros padres o nuestros pares, podemos
arriesgarnos a perder su amor o aprobación. Pero ellos no son responsables si nosotros
elegimos evitar los riesgos de ser nosotros mismos. Existen incluso riesgos más serios en
nuestra sociedad si nos rehusamos a actuar ciertos roles o a ajustarnos a expectativas sociales.
Podemos perder trabajos, amigos, dinero e incluso enfrentar la crucifixión si permanecemos
fuera de los límites de la sociedad. Pero incluso así, no podemos culpar a la sociedad si
rechazamos aceptar los riesgos de ser saludables.
El miedo a las repercusiones por ser independiente es una causa importante de retardos en la
maduración, pero no es la más común. Más personas se atascan debido a que han sido criadas
por padres que los sobreprotegieron cuando niños. Perls cree que demasiados padres quieren
brindarle a sus hijos todo lo que nunca tuvieron. Como resultado, los chicos prefieren
permanecer en dicha protección y dejar que sus padres hagan todo por ellos. Muchos padres
temen también frustrar a sus hijos; aunque sea sólo a través de la frustración que nos
motivemos a sostenernos en nuestros propios recursos para superar lo que nos está
frustrando. Brindando demasiado y no frustrando lo suficiente, los padres establecen un
contexto que es tan seguro y satisfactorio que los chicos se estancan en un deseo de
mantenimiento constante de apoyo ambiental. El énfasis de Perls en el estancamiento a raíz de
ser sobreprotegido, es una reminiscencia del énfasis freudiano en la sobreprotección como una
fuente de fijaciones infantiles.
De cualquier modo, Perls no culpa a los padres porque el chico sobreprotegido permanezca
atascado. Estos chicos todavía son responsables de usar todos sus recursos para manipular a
los padres y a los demás en su contexto para que los cuiden. Estos chicos desarrollan todo un
repertorio de manipulaciones, tales como el llanto, si eso es lo que se requiere para ser
apoyado, o ser un niñito bueno, si éste es el rol que hace que los demás respondan. Permitir
que las personalidades inmaduras culpen a sus padres por sus problemas, es permitirles evadir
la responsabilidad por sus vidas, que es un punto verdaderamente crítico del proceso de
maduración.
La persona patológica es aquella que ha quedado estancada en el proceso natural de

crecimiento o maduración. No es casualidad que Perls prefiriera el término trastornos del
crecimiento más que neurosis para referirse a los problemas más comunes de la vida, aunque
frecuentemente utilizaba este último término más tradicional cuando hablaba de psicopatología.
Para Perls (1970) existen cinco niveles diferentes de psicopatología: (1) el falso, (2) el fóbico,
(3) el impass, (4) el implosivo y (5) el explosivo. El nivel falso es el nivel de existencia en el que
jugamos juegos y actuamos roles. En este nivel nos comportamos como si fuéramos bárbaros,
como si fuéramos ignorantes, como si fuéramos damas recatadas, como si fuéramos
superhombres. Nuestras actitudes como si requieren que vivamos para un concepto, para una
fantasía que nosotros o los demás han creado, sea que se viva como una maldición o como un
ideal. Podemos pensar que es un ideal actuar como si fuéramos Cristo, por ejemplo, pero Perls
lo vería como una maldición, porque aun así es un intento de evadirnos de lo que realmente
somos. El resultado es que la gente neurótica ha renunciado a vivir de una forma en la que
puedan realizarse a sí mismos; ellos viven para realizar un concepto. Perls (1970) compara
dicha patología a un elefante que preferiría ser un rosal y a un rosal que trata de ser un
canguro.
Permanecemos atascados en fantasías infantiles porque no queremos ser lo que somos.

Queremos ser algo más porque estamos disconformes con lo que somos. Creemos que
podríamos obtener más aprobación, más amor, más apoyo contextual si fuéramos alguna otra
cosa.
Lo que creamos en lugar de un auténtico self, es una vida de fantasía que Perls (1969ª) llama
maya. El maya es la parte del nivel falso de existencia que construimos entre nuestro self real y
el mundo real, pero vivimos como si nuestro maya fuera una realidad. Nuestro maya sirve un
propósito defensivo, ya que nos protege de los aspectos amenazantes de nosotros mismos o
nuestro mundo, tal como la posibilidad de rechazo. Mucha de nuestra vida mental implica
prepararnos mejor para vivir en el maya. Por ejemplo, el pensamiento es visto como un ensayo
para la acción, para la actuación de un rol, y esta es una de las razones por las que Perls dice
que desprecia el pensamiento. Nos preocupamos tanto por nuestros conceptos, nuestros
ideales y nuestros ensayos que pronto dejamos de tener cualquier sentido de nuestra
naturaleza real.
En la lucha por ser algo que no somos, apartamos aquellos aspectos de nosotros mismos que
puedan generar desaprobación o rechazo. Si nuestros ojos causan que pequemos, castigamos
nuestros ojos. Nos alienamos de las propiedades de nosotros mismos que nos hacen
desconfiar, a nosotros mismos o a los otros significativos, y creamos los huecos, el vacío, la
nada en donde algo debe existir. Donde están los vacíos construimos artefactos falsos. Si
apartamos nuestros genitales, por ejemplo, entonces podemos actuar como si fuéramos píos y
santos por naturaleza. Por aprobación tratamos de crear las características que nuestra
sociedad demanda, y que son eventualmente demandadas por la parte de nosotros mismos
que Freud llamó Súper Yo.
En el proceso, creamos nuestros caracteres falsos (falsos porque representan, en el mejor de

los casos, sólo la mitad de lo que somos). Si el carácter que construimos es seguro y
demandante, por ejemplo, entonces podemos estar seguros que bajo la superficie está la
polaridad opuesta de querer ser amable e indulgente. Nuestros caracteres falsos intentan
protegernos del hecho de que para cada individuo la existencia auténtica implica enfrentar una
secuencia continua de polaridades personales (Polster & Polster, 1973). Podemos adherir
rígidamente a ser píos y santos, por ejemplo, para no experimentar nuestros deseos opuestos
de ser malvados y sexuales. La persona saludable intenta encontrar la completud de la vida
aceptando y expresando los polos opuestos de la vida. Los individuos patológicos intentan
esconder opuestos inaceptables simulando que sus vidas están compuestas enteramente de
sus caracteres falsos.
Perls llamó a la polaridad gestáltica más famosa Perro de Arriba y Perro de Abajo.
Experimentamos el Perro de Arriba como nuestra conciencia, la parte justa de nosotros que
insiste en hacer siempre lo correcto. El Perro de Arriba intenta ser dominador comandando,
demandando, insistiendo y reprimiendo. El Perro de Abajo es la parte esclava de nosotros que

acompaña las grandes demandas de los ideales del Perro de Arriba, pero en realidad intenta
controlar a través de resistencia pasiva. El Perro de Abajo es la parte de nosotros que actúa en
forma estúpida, holgazana, o inepta como un intento de no completar satisfactoriamente las
órdenes del Perro de Arriba. Mientras la gente evita aceptar que también son lo opuesto de lo
que simulan ser (son tan fuertes como débiles, crueles como amables, amos como esclavos) no
pueden completar la gestalt de la vida, para experimentar la completud de la misma.
Intentar enfrentar todo lo que somos realmente, intentar ser uno, lleva a confrontarnos con el
nivel fóbico de nuestra patología. En este nivel, somos fóbicos con el dolor que implica
enfrentarnos a la insatisfacción que nos generan algunas partes de nosotros mismos. Evitamos
y huimos del dolor emocional, aun cuando dicho dolor sea la señal natural de que algo está mal
y necesita cambiarse. El nivel fóbico incluye todas nuestras infantiles expectativas catastróficas
(si confrontamos quienes realmente somos nuestros padres no nos amarán o, si actuamos de
la manera en que realmente queremos nuestra sociedad nos condenará al ostracismo, etc.).
Estas respuestas fóbicas nos ayudan frecuentemente a evitar lo que es realmente doloroso; por
lo tanto mucha gente no viene a terapia a ser curada, sino a mejorar su neurosis.
Debajo del nivel fóbico está el nivel más crítico de la psicopatología, el impass. El impass es el
mismísimo punto en el que nos atascamos en nuestra propia maduración. Es lo que los rusos
llaman el punto enfermo. El impass es el punto en el que estamos convencidos de que no
tenemos chance de sobrevivir, debido a que no podemos encontrar los recursos dentro de
nosotros mismos para movilizarnos, frente al aislamiento del apoyo contextual. La gente no se
mueve más allá de este punto debido al terror de que puede morir o fracasar por no poder
sostenerse en sus propios pies. Pero los neuróticos también rechazan ir más allá de este punto
porque todavía es más fácil para ellos manipular y controlar su ambiente para obtener apoyo.
Entonces continúan jugando a estar desamparados, o locos, o enojados, o a ser estúpidos para
que los demás se hagan cargo de ellos, incluyendo su terapeuta. Es más fácil continuar con
estas maniobras de control debido a la cantidad de tiempo y energía que el neurótico ha
invertido en su desarrollo, para crear y refinar una manipulación efectiva, más que para
desarrollar una auto-dependencia. No es casualidad que el neurótico tema, a la vez que no esté
dispuesto a moverse a través del impass hacia el nivel implosivo de la neurosis.
Experimentar el nivel implosivo es experimentar la falta de vida, la muerte de partes de

nosotros mismos que hemos apartado. Los neuróticos experimentarían la falta de vida de sus
orejas, o de su corazón, o de sus genitales o incluso de su mismísima alma, dependiendo de los
procesos fundamentales de vida de los que hayan huido. Perls (1970) compara el nivel
implosivo con un estado de catatonía, en el cual la persona está congelada como un cadáver.
La catatonía se debe a la investidura de energía en el desarrollo de un carácter rígido y habitual
que parece mantenernos tan seguros y tan a salvo, pero también oh, tan muertos. Para
atravesar el nivel implosivo, la persona debe estar dispuesta a deshacerse de el mismísimo
carácter que ha servido de sentido de identidad. La persona es amenazada con experimentar
su propia falta de vida para poder renacer, y eso no es fácil, dice Perls (1969ª).
Deshacerse de nuestros roles, de nuestros hábitos y nuestro mismo carácter, es liberar una
tremenda cantidad de energía que ha sido investida en apartarnos de ser un ser humano
responsable y totalmente vivo. La persona ahora está confrontada con el nivel explosivo de la
neurosis, que implica emancipar las energías vitales. El tamaño de la explosión depende de la
cantidad de energía liberada en el nivel implosivo. Para volvernos completamente vivos, la
persona debe poder explotar en el orgasmo, en el enojo, en el dolor y en la diversión. Con
dichas explosiones el neurótico se ha corrido más allá del impass y del nivel explosivo y ha
dado un salto gigante hacia la alegría y tristeza de la madurez.
Quebrar explosivamente una vida neurótica, suena como una experiencia excitantemente
catártica. La poderosa liberación de emociones de enojo, de orgasmo, de alegría y de dolor,
promete brindar un sentido profundo de completud y humanidad. No es casualidad que tanta
gente buscara a Fritz Perls cuando viajaba alrededor del país. Pero Fritz rápidamente le hacía
saber a la gente que las explosiones catárticas sólo podían ser logradas, después de luchar por
incrementar su conciencia acerca de los juegos y roles falsos que realizaban y de las partes de
sí mismos que habían apartado. Debían percatarse de cómo estaban atascados en fantasías
infantiles o cómo trataban de ser algo que no eran.
El aumento de conciencia en la terapia gestáltica está dirigido a liberar a la gente del maya, del
nivel de existencia falso y fantasioso. Debido a que el maya es un mundo mental, un mundo de
conceptos, ideales, fantasías y ensayos intelectuales, Perls dice que la forma de liberarnos del
maya es “perder la cabeza y retornar a los sentidos”. Esta pérdida de cabeza es
verdaderamente un cambio radical desde la concientización del pensamiento y la teorización
orientados a futuro, hacia una conciencia sensorial orientada al presente. En este nivel
fenomenológico de conciencia podemos experimentar con todos nuestros sentidos la realidad
de nosotros mismos y del mundo, más que sólo experimentar nuestras concepciones teóricas o
idealistas de cómo se supone que deberían ser las cosas. Podemos tener una experiencia de
satori, o despertar. De repente el mundo está allí nuevamente, justo enfrente de nuestros ojos.
Nos despertamos de un trance intelectual como nos despertamos de un sueño. Y con nuestros
sentidos, podemos contactarnos nuevamente con todo lo que somos.
El trabajo del cliente. El trabajo del cliente suena en realidad bastante simple: permanecer
en el aquí y ahora. Ser conciente del momento le permite a los clientes trabajar sobre el
principio de salud gestáltico: la más importante situación no cerrada siempre saldrá a la
conciencia y podrá ser resuelta. Pero los clientes pronto descubren que permanecer en el aquí
y ahora no es tan simple. Tan pronto como los clientes entran a la “silla caliente”, indicando
que están listos para ser el foco del terapeuta gestáltico, es esperable que aparezca el nivel
falso de su neurosis. Algunos pacientes harán el rol de desamparados, incapaces de proceder
sin que el terapeuta les de más aliento o dirección; otros el de estúpidos, incapaces de
entender lo que el terapeuta quiere decir; otros tratarán de ser el “paciente perfecto” con su
Perro de Arriba insistiendo en que deben ser capaces de hacer lo que se espera de ellos.
Luego los pacientes serán invitados a participar en ejercicios gestálticos diseñados para
ayudarlos a ser más concientes de los roles o juegos falsos que realizan. Estos ejercicios no
tienen un fin en sí mismos; son empleados como un método para prevenir la evitación de
emociones conflictivas. En el ejercicio Perro de Arriba-Perro de Abajo, por ejemplo, el cliente se
sienta en una silla como Perro de Arriba gritándole los “deberías” al Perro de Abajo, luego
cambia a la silla del Perro de Abajo para dar todo tipo de excusas por no ser perfecto. O el
paciente puede ser llevado a percatarse y a repetir dramáticamente una conducta no verbal, tal
como el movimiento de una pierna o una sonrisa nerviosa.
Mientras el cliente lucha por participar en los ejercicios gestálticos, puede también percatarse
en forma más profunda de su nivel fóbico, de lo que huye en el aquí y ahora, y de las
expectativas catastróficas que utiliza como excusas para huir. Por ejemplo, puede sentirse
extremadamente enojado con el terapeuta por no apoyarlo, pero rehusarse a expresar su enojo
por miedo a que el terapeuta no quiera tener más que ver con él. Los clientes pueden entonces
ser llevados a apropiarse la proyección del rechazo y a actuar a quien realmente está
amenazando con rechazarlo, como sus padres o su conciencia. Se les pide a los clientes que
expresen sus experiencias concientes mediante la acción (por ejemplo tomando la silla que
representa a sus padres o a su Perro de Arriba y expresar exactamente lo que diría la persona).
A través de dicha expresión activa se vuelve más profundamente conciente de lo que está
interfiriendo con su habilidad para existir en el aquí y ahora.
El trabajo del terapeuta. El trabajo del terapeuta al aumentar la conciencia es, primero y
principal, frustrar al paciente. Más precisamente, los terapeutas frustran los deseos del cliente
de ser protegido y ser privado de emociones placenteras, y sus esfuerzos por negar
responsabilidad ante sus elecciones. La frustración en sí misma es un producto propio de la
interacción gestáltica y de las intervenciones terapéuticas diseñadas específicamente para
elicitar algo que el paciente intenta evitar. Los intentos del paciente de manipular al terapeuta
para que sea responsable de su bienestar deben ser interrumpidos, produciendo frustración. Si
el terapeuta está comprometido con “ayudar al cliente”, el terapeuta está perdido desde el
comienzo. Dicha actitud de ayuda es paternalista, y el cliente estará determinado a hacer sentir
al terapeuta como inadecuado, como una compensación por su necesidad del terapeuta.
Al comienzo del tratamiento, el terapeuta gestáltico instruye a los pacientes en que ellos son
responsables de lo que hacen en terapia. Perls (1969ª, pag. 79) usó el siguiente tipo de
instrucción para comenzar un seminario:
“Entonces, si quieren volverse locos, suicidarse, mejorar, encenderse, o pasar por

una experiencia que cambie su vida, es cosa de ustedes. Yo hago lo mío y ustedes
hacen lo suyo, cualquiera que no quiera tomar la responsabilidad por esto, por
favor no permanezca en este seminario. Ustedes vienen aquí por su libre albedrío,
yo no sé cuán maduros sean, pero la esencia de una persona madura es poder ser
responsable por sí mismo, sus pensamientos, sentimientos y demás. ¿Alguna
objeción?... O.K.” Y entonces comenzó.
Los terapeutas gestálticos son concientes, por supuesto, que dichas instrucciones por sí mismas
no evitarán que los clientes traten de hacer cargo de sus vidas a los profesionales de la salud
mental. En última instancia, la única manera en la que los terapeutas pueden evitar ser
manipulados, es siendo individuos maduros que se hacen responsables de sus propias vidas y
renuncian al intento de ser responsables de los demás. Los individuos maduros, sean clínicos o
pacientes, tienen un sostén interno adecuado como para no depender de lo que a los demás les
gusten o los necesiten, ni temen que sus colegas los condenen. Perls (1969ª) no temía escribir,
por ejemplo, que si un paciente divagaba en un monólogo sin sentido, él se tomaba unas
siestas si se sentía con sueño, aunque dicha respuesta probablemente sería criticada por
terapeutas tradicionales y los clientes. De cualquier modo, una respuesta tan honesta
seguramente frustraría al paciente, que trataba de hacer responsable a Perls de hacer de la
terapia una aventura excitante.
Parte de la responsabilidad del terapeuta gestáltico es estar en el aquí y ahora mientras los
clientes son invitados a estar en el presente. Estar centrado en el presente significa que los
terapeutas gestálticos no pueden utilizar ningún patrón de ejercicios predeterminado. Un
ejercicio es seleccionado debido a que en ese momento el terapeuta gestáltico cree que puede
permitirle al paciente percatarse mejor de lo que está evitando que permanezca en el aquí y
ahora. Si el cliente continúa retrotrayéndose al resentimiento del pasado, por ejemplo, culpando
a sus padres, el terapeuta gestáltico puede emplear la técnica de la silla vacía. Aquí al paciente
se le pide que imagine que el padre está presente en la silla vacía y que él está libre de
expresarle al padre lo que siempre se guardó de decir. Dicha expresión en el presente de
resentimientos inconclusos puede comenzar a permitirle contactarse con su juego de culpar a

los padres.
Aunque el patrón de ejercicios no puede ser predeterminado, el terapeuta gestáltico sí tiene un

abanico de ejercicios a los que puede recurrir en cualquier momento para aumentar la
conciencia. En Gestalt Therapy (Perls & cols, 1951) son presentados sistemáticamente una
variedad de ejercicios para que los lectores puedan experimentar sus propios bloqueos de
conciencia. Teóricamente, los tipos de ejercicios están limitados sólo por la creatividad del
clínico. De todas formas, en la práctica muchos terapeutas gestálticos parecen recaer en los
ejercicios clásicos aconsejados por Perls (1947, 1969ª; Perls & cols. 1951). Levistsky y Perls
(1970) han articulado los ejercicios o juegos gestálticos utilizados más comúnmente. Los
ejercicios más implicados en el aumento de conciencia incluyen los siguientes:
1. Juegos de diálogo, en el que los pacientes sostienen un diálogo entre polaridades de su

personalidad, tal como una polaridad masculina reprimida confrontando una polaridad
femenina dominante.
2. Yo me hago responsable, en el que a los clientes se les pide que terminen cada oración
acerca de sí mismos con “y yo me hago responsable por eso”.
3. Actuar la proyección, en el que los clientes realizan el rol de la persona implicada en

cualquiera de sus proyecciones, tales como actuar a sus padres cuando los está
culpando.
4. Reversos, en el que los pacientes actúan el opuesto exacto al modo en el que

usualmente suelen experimentar alguna polaridad escondida de sí mismos.
5. Ensayos, en el que los pacientes revelan al grupo el pensamiento o ensayo que realizan
más frecuentemente al prepararse para actuar roles sociales, incluyendo el rol de
paciente.
6. Juegos de asesoramiento matrimonial, en el que la pareja revela por turnos sus

sentimientos más negativos y positivos acerca de cada uno.
7. ¿Puedo repetirle una frase?, en donde el terapeuta pide permiso para repetir y trata de
inculcar una idea acerca del paciente, que el terapeuta siente que es particularmente
significativa para él.
Los terapeutas gestálticos no interpretan lo que los clientes tienen que decir mientras participan
en el trabajo gestáltico. La interpretación es vista como una representación del maya del
terapeuta tradicional (la fantasía del terapeuta de que el significado real de un cliente y su
mundo puede ser hallado en su teoría favorita, más que en la experiencia presente del
paciente). Es solamente otra forma de egolatría personal. Es una forma de que el terapeuta
convenza a los pacientes de que deben escuchar la mente magnífica del terapeuta, más que a
sus propios sentidos. En la práctica, de cualquier modo el uso de “¿Puedo repetirle una frase?”
está demasiado cerca de las interpretaciones directas, aunque los gestálticos prefieren ver este
ejercicio como un feedback en el que el paciente es libre para desechar activamente el mensaje
del terapeuta, si dicho mensaje no encaja.
Los terapeutas gestálticos incrementan la conciencia de sus clientes permitiéndoles que sus
propios ojos y orejas sirvan como una fuente de feedback que los provea con información
acerca de sí mismos, que no ha estado en su conciencia. Los pacientes ya están concientes de
las frases que han dicho, por lo que los terapeutas gestálticos no reflejan sus palabras como lo
haría un rogeriano. Los terapeutas gestálticos están mucho más en contacto con las
expresiones no verbales de los pacientes (sus tonos de voz, sus posturas y sus movimientos).
Los terapeutas gestálticos dan feedback de lo que ven o escuchan, especialmente lo que ven
como bloqueos corporales de una mayor conciencia. Les piden a los clientes, no sólo prestar
atención a sus expresiones no verbales, tales como sus brazos cruzados en su pecho, sino
también “convertirse” en sus brazos para expresar cómo ellos están tensando los músculos con
el objeto de evitar abrirse a los sentimientos de su corazón. Con la ayuda de estos ejercicios
orientados a la acción, los clientes comienzan a experimentar una conciencia más profunda,
que emerge de lo profundo de sus cuerpos, más que de la superficie de sus cabezas.
CATARSIS
Al volverse cada vez más concientes de sus juegos falsos y sus roles sociales, al volverse más
concientes de sus resistencias corporales y su evitación fóbica del aquí y el ahora, los clientes
son cada vez menos y menos capaces de huir de sí mismos. El miedo de ser ellos mismos, de
cualquier modo, puede llevarlos a un impass. Querrán comunicar al terapeuta que son
incapaces de continuar por su cuenta, que el terapeuta debe hacerse cargo de ellos o se
volverán locos, entrarán en pánico o terminarán el tratamiento. Tratarán de convencer al
terapeuta de que sus expectativas catastróficas son reales y no sólo fantasías infantiles
residuales. Con un poco de presión, los terapeutas comunican a través de sus acciones que
creen que los pacientes ciertamente sí tienen la fuerza interna para continuar a través del
impass hacia las áreas de la falta de vida. A través de ejercicios seleccionados con sensibilidad,
los pacientes pueden comenzar a reapropiarse de los aspectos de su personalidad que fueron
sacrificados en nombre de roles y juegos. Los pacientes pueden comenzar a liberar todas sus
emociones que los demás no amarán o no aprobarán, si son verdaderamente humanos.
El trabajo del cliente. El alivio catártico requiere que el paciente se haga responsable de
continuar en terapia cuando más quisiera huir. El terapeuta no tratará de hablarle para que
permanezca en la “silla caliente” si siente que se está calentando demasiado; el paciente puede
y comúnmente deja, antes de comenzar el fogoso trabajo explosivo. Si los clientes permanecen
en la silla caliente, de cualquier modo, deben ser responsables por realmente arrojarse a sí
mismos dentro de los ejercicios sugeridos y no meramente jugar de manera pasiva mientras
continúa la terapia.
Si los pacientes están preparados para adueñarse nuevamente de lo que ha estado muerto en
su interior, entonces deben estar dispuestos a participar en el trabajo de sueños gestáltico. Los
sueños son utilizados en terapia gestáltica porque son vistos como la parte más espontánea de
la personalidad. Los sueños son el momento y el lugar en el que la gente puede expresar todas
las partes de sí mismos que han sido apartadas en la carrera de ratas hacia el éxito de los roles
cotidianos. De cualquier forma, para que los sueños sean catárticos los clientes no pueden
simplemente hablar de sus sueños; los deben actuar. Los pacientes son alentados a “volverse”
cada detalle del sueño, no importa cuán insignificante pueda parecer, para dar expresión a la
riqueza de su personalidad. Sólo cuando nos volvemos tan ricos y espontáneos como nuestros
sueños, podemos ser saludables y estar completos nuevamente.
En un momento en que yo (JOP) estaba preocupado por mi promoción y mis ocupaciones, me

encontraba a mí mismo incapaz de experimentar alegría, ni siquiera la alegría del sexo. Busqué
la ayuda de un amigo que es un terapeuta gestáltico, y él me pidió que trajera a mi cabeza una
fantasía más que un sueño. La fantasía deseada emergió espontáneamente y fue la de estar
esquiando. Me pidió que fuera a la montaña, y comencé a experimentar que bien me sentía
cuando estaba en mi base. Mientras más me acercaba a la cima, lo que se veía tan hermoso
era también muy frío y congelado. Me pidió que fuera a la nieve y yo expresé cuán duro y
helado podía estar cerca de la cumbre. La gente caminaba sobre mí y no podía hundirme de lo
duro que estaba. Pero cerca de la base la gente corría sobre mí y se hundía en mí fácilmente.
Cuando terminamos no me sentía como para llorar o gritar; me sentía esquiando. Entonces fui,
dejando mis artículos y mis libros atrás. En el destello de la nieve y el sol, descubrí nuevamente
lo que Goethe había sugerido a través de Fausto: nuestra alegría de vivir emerge a través de
acciones y no de palabras. En mi apuro por tener éxito, estaba cometiendo uno de los pecados
cardinales contra mí mismo, el pecado de no ser activo.
Debido a que la catarsis en la terapia gestáltica ocurre principalmente como resultado de la

expresión de los clientes de sus experiencias internas, como sus sueños; podemos hablar
acerca del proceso como una forma de experiencia emocional correctiva. La terapia gestáltica
también implica alivio dramático, sobre todo porque muchas veces es conducida en grupos o
seminarios; las experiencias emocionales correctivas de la persona en la silla caliente, sirven de
alivios catárticos para la gente que está observando activamente lo que está ocurriendo allí. El
diálogo de la silla vacía, creado por Perls y sistematizado por sus seguidores, demuestra el valor
terapéutico del alivio dramático seguido de una experiencia emocional correctiva. La silla vacía
es utilizada cuando los recuerdos emocionales de otra gente gatillan la reexperimentación de
reacciones emocionales no resueltas; por ejemplo, temas inconclusos con un padre muerto o
una ex pareja ya no disponible. El cliente expresa sentimientos completamente al otro
significativo imaginario, como un padre alcohólico en una silla vacía. Este acto ayuda a
removilizar las necesidades suprimidas de los clientes y les brinda expresión plena, por lo que
los fortalece para separarse emocionalmente de los demás. Los componentes críticos de la
resolución de temas no resueltos, parecen ser la activación de emociones intensas, la
declaración de una necesidad, y un cambio en la visión de la otra persona (Greenberg y cols.,
1994).
El trabajo del terapeuta. Ya que la catarsis en la terapia gestáltica puede ser muy dramática,
podemos concebir como trabajo del terapeuta el comenzar con la preparación del ámbito para
el evento. El grupo espera con anticipación que alguno se adelante para llenar la
emocionalmente cargada silla caliente. La atención del terapeuta se focaliza entonces en el
cliente como si estuviera en un escenario. El terapeuta sugiere que la mejor escena para este
momento es algún ejercicio particular (digamos, trabajo de sueños). El guión es creado
fundamentalmente por el cliente, que decide qué sueño actuar. Una vez que el cliente entra en
escena, el terapeuta es como un director preparado para ayudar a vivir al cliente, más que
simplemente jugar una parte en, el ejercicio dramático.
Como un buen director, el terapeuta gestáltico observará cuidadosamente y escuchará para

realizar un proceso diagnóstico (la emergencia de indicadores de tipos particulares de
problemas afectivos con los que el cliente está luchando actualmente, como escisiones entre
dos partes del self), (Greenberg, 1995). Cuando emerge un indicador, el terapeuta sugerirá un
experimento o tarea específica en la sesión para facilitar la resolución del conflicto. Aunque
Perls podía hacer mucho de esto automáticamente, los terapeutas gestálticos contemporáneos
han tratado de delinear indicadores específicos para experimentos en sesión específicos. La
emergencia de escisiones, por ejemplo, es un indicador para un diálogo de dos-sillas, un tema
no resuelto es un indicador para un diálogo de silla-vacía, y una expresión de genuina
vulnerabilidad es un indicador para la afirmación empática.
Los terapeutas gestálticos también deben percatarse de los momentos en que los clientes están
tratando de evitar el dolor y el miedo de sacarse sus máscaras. Los terapeutas tratan de
bloquear estas evitaciones proveyendo feedback y dirigiendo la atención del cliente hacia las
maniobras que están siendo utilizadas para evitar, tal como expresar partes importantes de un
sueño en voz baja. Si el feedback por sí solo no produce cambio, entonces el terapeuta
gestáltico desafiará a los pacientes para que pongan más de sí mismos en los ejercicios, como
un director famoso desafía a los actores para dar su mejor desempeño. Desafiar a los clientes
para que sean más intensos, es especialmente efectivo en nuestra sociedad competitiva en
donde la gente acepta desafíos tan mecánicamente. “¡Bueno, intentémoslo de nuevo en voz
más alta!”, puede gritar el terapeuta. Dichos desafíos comunican también la creencia del
terapeuta de que los clientes tienen, ciertamente, los recursos internos para meterse más
plenamente en el trabajo, inclusive cuando están enfrentando escenas de temor o vergüenza.
El terapeuta gestáltico puede utilizar otras técnicas de teatro para intensificar la situación. Los
pacientes pueden ser desafiados a utilizar el juego de la repetición o exageración (Levitsky &
Perls, 1970) hasta que el verdadero afecto esté expresado. La exageración o la repetición es
ejemplificada en el siguiente extracto de Perls (1969ª, pag. 293):
Fritz: ¡Ahora háblale a tu Perro de Arriba! Deja de protestar.

Jane: (En voz alta, dolorida) Déjame sola.
Fritz: Sí, de nuevo.
Jane: Déjame sola.
Fritz: De nuevo.
Jane: (Gritando y llorando) ¡Déjame sola!
Fritz: De nuevo.
Jane: (Ella grita, una verdadera explosión) ¡Déjame sola! ¡No tengo que hacer lo que tú
dices! (aún llorando) ¡No tengo que ser así de buena! ¡No tengo que estar en esta silla!
No tengo que. Tú me obligas. ¡Tú me obligas a venir aquí! (Grita) ¡Aarhh! Tú me haces
elegir mi cara (llorando), eso es lo que haces. (Grita y llora) ¡Aarhh! Quisiera matarte.
Fritz: Dilo de nuevo.
Jane: Quisiera matarte.
Fritz: De nuevo.
Jane: Quisiera matarte.
Los terapeutas gestálticos también dirigen a los clientes a cambiar sus caminos en una
dirección más emocional y responsable, siguiendo la regla del uso del “Yo” en el lenguaje
(Levitsky & Perls, 1970). Perls (1969ª, pag. 115), demuestra esta dirección con Max:
Max: Siento la tensión en mi estómago y en mis manos.

Fritz: La tensión. Aquí tenemos un sustantivo. Ahora la tensión es un sustantivo. Ahora
cambia el sustantivo, la cosa, en un verbo.
Max: Estoy tenso. Mis manos están tensas.
Fritz: Tus manos están tensas. No tienen nada que ver contigo.
Max: Yo estoy tenso.
Fritz: Tú estás tenso ¿cómo tú estás tenso? ¿Qué estás haciendo?
Max: Me estoy tensionando a mí mismo.
Fritz: Eso es.
Un terapeuta destacado como Perls también es capaz de utilizar el alivio cómico para reducir la
tensión, y el humor para liberar alegría. Un ejemplo de alivio cómico ocurrió con un cliente que
poseía un complejo de inferioridad increíble. Se sentía más feo que cualquiera y más
inadecuado que todos. Después de diversas sesiones de tensa terapia dijo, “Espero que no me
entienda mal, pero estoy comenzando a sentirme inferior a todos menos a usted”. Yo respondí
espontáneamente, “Eso me hace sentir realmente bien”. Él se rió y yo me reí y después de un
momento dijo, “No sabe qué bien se siente decirle eso a alguien”.
El proceso creativo en la terapia gestáltica implica que el clínico será un artista, no un científico
o un técnico (Zinker, 1991). Fritz fue admirado por su espontaneidad artística, incluyendo su
humor, lo cual emergía en sus seminarios. Quizá sea en el humor donde se hace más obvio que
un terapeuta gestáltico no puede predeterminar los pasos de la terapia efectiva. Para que el
humor sea efectivo, el terapeuta debe ser libre de ser espontáneo, para capturar el momento
con humor creativo. Las experiencias catárticas aparecen para ser los resultados dramáticos de
clientes que están luchando por ser espontáneos, interactuando con terapeutas que son
capaces de serlo.
Los problemas más importantes para los gestálticos son conflictos dentro del individuo, tales
como entre el Perro de Arriba y el Perro de Abajo, o entre el self social de la persona y el self
natural, o entre las partes apartadas de la persona y las expectativas catastróficas que evitan
que exprese polaridades que le reportarían desaprobación o rechazo. Aunque Perls conducía
terapia gestáltica en grupos, su terapia no era un tratamiento grupal realmente, en la que el
contenido importante es la relación entre la gente del grupo. La terapia de Perl era
principalmente un tratamiento individual que ocurría en un ámbito grupal. El contenido
importante ocurría dentro del individuo al actuar los ejercicios gestálticos que le posibilitaban
una mayor conciencia y una liberación catártica. Los otros individuos en el seminario se
relacionaban con la persona que estaba en la silla caliente, en forma vicaria más que directa.
Ansiedad y defensas. La ansiedad es la brecha entre el ahora y el entonces, el aquí y el allí

(Perls, 1969ª). Cada vez que dejamos la realidad del ahora y nos preocupamos por el futuro,
experimentamos ansiedad. Si anticipamos el desempeño del futuro, como en exámenes,
conferencias o sesiones de terapia, entonces nuestra ansiedad no es nada más que un
momento de susto. ¿Cómo me irá en el examen? ¿Cómo daré mi conferencia? ¿Qué haré con
este paciente difícil? También podemos experimentar ansiedad anticipatoria por cosas
maravillosas que sucederán: ¡No puedo esperar más para que lleguen las vacaciones! Mucha
gente llena esta brecha entre el ahora y el futuro con todo tipo de actividades planificadas,
trabajos repetitivos y pólizas de seguros para hacer predecible el futuro. Esta gente trata de
reemplazar la ansiedad con la seguridad de la mismidad, pero en el proceso pierde la riqueza
de las posibilidades futuras. El problema es que en una sociedad de cambios tan rápidos, la
gente que trata de aferrarse al status quo puede experimentar cada vez más y más pánico
acerca del futuro cambiante.
Para Perls, la solución a la ansiedad es obvia: vivir en el aquí y ahora, no en la brecha.

Aprendiendo a estar completamente en el presente, los pacientes pueden transformar la
ansiedad en entusiasmo. Más que rumiar ansiosamente acerca del envejecimiento, por
ejemplo, la gente puede experimentar el entusiasmo de realizar un contacto espontáneo cada
día con un contexto que siempre cambia.
La mayoría de la gente, de cualquier modo, evita el contacto directo e inmediato con el aquí y
ahora a través de una variedad de maniobras defensivas (Perls y cols, 1951; Polster & Polster,
1973). Los proyectores distorsionan experiencias de sí mismos y su mundo atribuyendo partes
apartadas de sí mismos a los demás en el entorno. Evitan el entusiasmo de su propia
sexualidad, por ejemplo, percibiendo a los demás, como a los terapeutas, como preocupados
por el sexo. Los introyectores parecen estar en el mundo pero en una forma pasiva y no
discriminada. Nunca integran ni asimilan realmente nuevas experiencias a su identidad

personal. Son como caracteres orales engullidores que tragan todo lo que los demás les dicen.
Los retroflectores se aíslan del ambiente volviendo hacia sí mismos lo que les gustaría hacer a
algún otro, o haciéndose a sí mismos lo que les gustaría que otros les hicieran. Una mujer a la
que le hubiera encantado insultar a su madre, por dar un ejemplo, evitaba el riesgo de la
explosión apretando sus dientes en forma crónica. Un hombre introvertido evitaba la búsqueda
de encuentros sensuales con los demás, preocupándose con la masturbación.
Otras dos defensas comunes contra la ansiedad son la deflexión y la confluencia. Los
deflectores evitan el contacto directo actuando o reaccionando, evitando el objetivo en forma
crónica. Suelen irse por la tangente cuando hablan, hablar en términos generales para evitar
estados emocionales específicos, o fracasar de otras formas en llegar al punto de una
interacción. Los deflectores pueden evitar un impacto de los demás, incluyendo los terapeutas,
experimentándose a sí mismos como aburridos, confundidos, o en el lugar equivocado. La
confluencia es un medio por el cual los individuos evitan el entusiasmo de lo novedoso y
diferente, enfatizando la similitud superficial de cualquier contacto nuevo. La confluencia
implica frecuentemente el acuerdo de no estar en desacuerdo y en última instancia, lleva a una
falsa conformidad por la ganancia de seguridad, producto de seguir al rebaño en vez de actuar
desde el centro de uno mismo.
Perls (1969ª) también enfatizaba cuán comúnmente el pensamiento es utilizado como un

medio para evitar el aquí y el ahora. Perls estaba de acuerdo con la frase de Freud de que
“Denken ist probearbeit” (el pensamiento es un trabajo de prueba, o como prefiere Perls, el
pensamiento es un ensayo). El pensamiento es un medio por el cual nos preparamos a
nosotros mismos para actuar un rol social.
Perls (1969ª) sugiere que la mayoría de la gente juega dos tipos de juegos intelectuales como
parte de sus roles sociales. El juego de comparación o el juego de “más que”, es una forma de
auto-convencimiento en la que el intelecto es utilizado para convencer a los demás de que “Mi
casa es mejor que la tuya”, o “Soy mejor que tú”, o “Soy más miserable que tú”, o “Mi terapia
es mejor que la tuya”, o “Mi teoría es más válida que la tuya”. El otro juego intelectualizador es
el juego de encaje en donde tratamos de encajar a los demás o a las demás terapias, dentro
de nuestros conceptos favoritos acerca de cómo se supone que es el mundo. O incluso peor,
podemos luchar para encajarnos a nosotros mismos dentro de nuestros conceptos favoritos de
quién se supone que somos.
Autoestima. Una autoestima endeble no es la fuente de la neurosis sino uno de los resultados
de permanecer inmaduro y dependiente. Mientras nuestra autoestima siga dependiendo de la
aprobación y evaluación de los demás, continuaremos preocupados con lo que los demás
piensan de nosotros y seguiremos tratando de satisfacer sus expectativas. Un sentido sólido de
estima parece ser una de las recompensas naturales del descubrimiento de que tenemos
ciertamente la fortaleza interna para auto-sostenernos. Los profesionales de la salud mental
que realizan psicoterapia de apoyo, lo que incluye tratar de apuntalar la endeble autoestima de
sus pacientes, en el largo plazo contribuyen a los problemas de estima de los mismos,
diciéndoles implícitamente que no tienen los recursos internos para sostenerse por sí mismos.
Por el otro lado, la postura dura de los terapeutas gestálticos, que se rehúsan a dar apoyo
innecesario aún cuando el paciente clama por él, está diciéndoles implícitamente que tienen la
fortaleza interna para sostenerse por su cuenta. Al conectarse con dicha fortaleza interna, los
pacientes hallarán una base sólida a partir de la cual sentirse bien consigo mismos.
Responsabilidad. Ya hemos visto que aceptar la responsabilidad por la propia vida es una
parte clave de ser una persona saludable y madura. En su desarrollo, la gente evita tomar
responsabilidad, ya sea porque fueron sobreprotegidos y encuentran más fácil manipular a los
demás para que los cuiden, o sea porque temen la desaprobación o el rechazo parental si
responden de una manera demasiado diferente a la que esperan sus padres. Diferente de los
existencialistas tradicionales, Perls no ve la evitación de la responsabilidad como derivada de
una ansiedad existencial inherente. Para Perls, las decisiones acerca de las metas-fines
emergen naturalmente cuando uno está centrado como un organismo natural. Los problemas
con las decisiones sólo ocurren cuando la gente no está centrada.
Con una fuente de dirección que es tan natural, existe muy poca necesidad para la culpa
existencial en el sistema gestáltico. Perls (1969ª) sugiere que la mayoría de lo que la gente
llama culpa es en realidad resentimiento no expresado. La culpa por el sexo pre-matrimonial,
por ejemplo, frecuentemente es resentimiento no expresado hacia los padres o la iglesia por
tratar de apartarnos de las metas-fines sexuales naturalmente satisfactorias, que emergen
cuando la persona está realmente centrada en el presente. Expresen el resentimiento en forma
directa o en un ejercicio de silla vacía, y la culpa se irá pronto.
Perls no puntualiza directamente el difícil aspecto de la responsabilidad que deriva de la

obligación de satisfacer un compromiso que uno ha realizado. Él deja claro que cuando habla
acerca de responsabilidad no está hablando acerca de obligaciones. Dado que una persona
madura no acepta responsabilidad por los demás, quizá no haya obligaciones para una persona
que viva en el ahora, más allá de ser sincero consigo misma. Para la gente que vive en el
ahora, puede estar claro que el realizar compromisos es tonto y orientado a futuro, porque no
podemos predecir que en algún punto futuro será tan importante cumplir el compromiso como
lo fue en el pasado.
Intimidad y sexualidad. Luthman (1972) pinta con una bella imagen, la intimidad desde una
perspectiva gestáltica. Contrarias a lo convencional, las relaciones íntimas comienzan con un
compromiso con uno mismo, no con otro. Nos comprometemos a presentarnos a nosotros
mismos tal como somos, sin simular ser algo que el otro espera o prefiere. Si lo que realmente
somos no es agradable para el otro, entonces es mejor para nosotros aprenderlo al comienzo,
más que perder nuestro tiempo en una relación que está destinada a fracasar, sin importar
cuánto simulemos ser de otra manera.
Al relacionarnos, aceptamos las diferencias como oportunidades para el crecimiento, no como

razones para el conflicto. Las diferencias conllevan frustración, pero para los gestálticos la
frustración es bienvenida como un estímulo para mayor maduración. Al relacionarnos, también
aceptamos que lo que nos gusta y disgusta habla acerca de nosotros y no es algo que
desmerezca a nuestra pareja. Si no nos gusta la forma de cocinar de nuestra pareja, por
ejemplo, eso habla acerca de nuestro gusto y no es una razón para decir que nuestra pareja es
una mala cocinera.
Al aparecer diferencias tenemos que estar dispuestos a permanecer con un tema hasta que
todos nuestros sentimientos salgan afuera. Entonces podemos realizar compromisos de
acuerdo a los límites o fronteras propias de quienes somos como individuos. No podemos
simplemente comprometernos con solo mantener una relación, porque tales compromisos
generarán lentamente resentimiento, que inevitablemente envenenará la relación. Nuestros
límites no deben ser vistos como un intento de controlar a la otra persona, sino como los
contornos de quienes somos. Podemos encontrar que una vez que nuestros sentimientos estén
abiertos, ninguno de nosotros puede comprometerse lo suficientemente lejos en el tiempo para

permitirle continuidad a la relación. Dicho descubrimiento no es una razón para culpar o para
odiar, sino más bien para aceptar que simplemente no podemos hacerlo juntos. Por el otro
lado, si sí lo realizamos juntos, podemos amarnos aún más porque somos una persona que es
lo suficientemente fuerte para ser auténticamente primeros, y nuestra pareja, segundos.
Aunque Perls haya escrito poco acerca de sexo, otros como Rosenberg (1973) y Otto & Otto
(1972) han presentado una serie de ejercicios dirigidos a colaborar con que el sexo sea una
experiencia más completa u holística. El énfasis gestáltico en contactarse con nuestros cuerpos,
envolver a nuestros sentidos y en romper los viejos hábitos y responder espontáneamente con
todo nuestro organismo, es crítico para liberar a la gente para que experimente cómo el sexo
puede ser mucho más que un orgasmo genital. Aprender a respirar en forma más integrada,
movimientos pélvicos más naturales, cómo hacer realidad las fantasías, cómo disfrutar el
humor en el sexo y cómo explotar en el orgasmo son parte de realizar del sexo una experiencia
más completa.
Comunicación. Dado que Perls trabajó principalmente con individuos y no con relaciones,
tuvo poco para decir acerca de conflictos comunicacionales. Parece sugerir, de cualquier modo,
que la mayoría de la comunicación sólo es parte de jugar roles sociales. La gente alardea
acerca de lo grandes que son, cuán importantes o miserables, o débiles son sus roles en la
vida. Como un terapeuta orientado a la acción, Perls prefería escapar de tanta charla y dejar
que los verdaderos sentimientos sean expresados en acción, danzando para comunicar alegría
o llorando para expresar tristeza. Perls era muy hábil en ayudar a la gente a volverse conciente
de su comunicación no verbal, de lo que su cuerpo estaba intentándole decir en sus diversas
posturas y movimientos.
Cuando debemos recurrir a las palabras, los conflictos pueden ser reducidos al mínimo
siguiendo algunas reglas de la terapia gestáltica. Primero de todo, debemos tratar de
comunicar tanto como sea posible en una forma imperativa, porque la demanda es la única
forma real de comunicación para Perls (1970). Cuando le preguntamos algo a alguien, por
ejemplo, estamos en verdad poniendo una demanda en la otra persona. En vez de decir “¿Te
gustaría ir al cine esta noche?” deberíamos ser directos y decir “¡Vamos al cine esta noche!”
Cuando utilizamos demandas directas, la persona con quien nos estamos comunicando sabe
exactamente lo que somos y lo que queremos. Entonces la persona puede elegir responder
directamente a nuestras demandas, más que a la pregunta. Segundo, dado que lo que
tenemos para decir es realmente algo que habla de nosotros y no del otro, debemos
adueñarnos de nuestras frases hablando principalmente un lenguaje del Yo. En vez de decir
“Realmente me hacés enojar por la forma despreciable en que me tratas”, diríamos “Yo estoy
enojado porque yo te dejo tratarme en forma despreciable. De ahora en más, trátame con
mayor consideración”.
Hostilidad. Los problemas con la hostilidad son problemas de fronteras. Aquellos aspectos del
mundo con los que nos identificamos y que incluimos dentro de las fronteras de nuestro yo,
son experimentados como amigables, dignos de amor y abiertos a nuestra amabilidad. Aquellas
partes del mundo que experimentamos como exteriores a nuestras fronteras, son extrañas,
amenazantes y sujetas a nuestra hostilidad. Aquellos americanos blancos que se identifican con
la supremacía blanca, por ejemplo, y excluyen a los afro-americanos de sus fronteras del yo, se
sienten libres para dirigir su hostilidad hacia los negros y para estar en guerra con ellos. Para
otros blancos que se identifican con las metas de los afro-americanos y apoyan sus esfuerzos
de realizarse en nuestra sociedad, los racistas se vuelven enemigos que están fuera de sus
límites del yo y la hostilidad para con ellos se convierte en un juego justo.
En las relaciones íntimas, expandimos nuestras fronteras para incluir al otro dentro de nuestra
identidad y crear una experiencia de “nosotros”. Pero aun en relaciones íntimas, normalmente
no podemos aceptar todos los aspectos del otro, porque no nos adueñamos de todos los
aspectos ni de nosotros mismos. Es probable que seamos hostiles con nuestros íntimos y sus
cualidades que nos recuerden cuánto hemos apartado y proyectado hacia fuera de nuestras
fronteras. Como dice el viejo dicho, “Depositamos en los demás lo que más tememos de
nosotros mismos”. Si somos hostiles con la tardanza de un amigo, deberíamos mirar dentro
para ver si hemos apartado ciertos deseos de no tener que vivir nuestra vida de acuerdo a un
reloj.
Si no expresamos resentimiento hacia nuestros íntimos comenzaremos a estrechar nuestra

comunicación con ellos, por miedo a que la apertura lleve a una expresión de nuestra
hostilidad. Hemos fracasado para dar cierre a un tema, y el resentimiento es una señal
importante de que una gestalt está presionando para completarse. Los temas inconclusos están
entonces a la mano. En psicoterapia, los clientes son alentados a expresar intensamente la
hostilidad y el resentimiento hacia la silla vacía que representa a los íntimos con los que tienen
problemas de comunicación. Luego de liberar su hostilidad, los pacientes necesitan comenzar a
perdonar a sus íntimos por no ser perfectos, así pueden comenzar a perdonarse a sí mismos
por no ser perfectos.
Control. La gente inmadura está constantemente involucrada en batallas acerca del control
interpersonal. Pueden actuar roles desesperanzados y enfermos, tratando de manipular a los
demás para que los cuiden, o pueden actuar al perfeccionista Perro de Arriba en el que asumen
la responsabilidad por tratar que los demás vean la luz y sean más como ellos. Están actuando
en un nivel interpersonal su patología intrapersonal en la que hay una lucha constante por el
control entre el Perro de Arriba y el Perro de Abajo. Sólo con madurez e integración la gente
puede renunciar a la lucha constante por el control y vivir de acuerdo al credo gestáltico (Perls,
1970, pág.1):
Yo hago lo mío y tú haces lo tuyo.

Yo no estoy en este mundo para vivir de acuerdo a tus expectativas,
Y tú no estás en este mundo para vivir de acuerdo a las mías.
Tú eres tú, y yo soy yo,
Y si por casualidad nos encontramos, es hermoso.
Si no, no hay más remedio.
Ajuste versus trascendencia. La terapia gestáltica es claramente una terapia de

trascendencia. El ajuste a la sociedad puede haber sido una meta terapéutica aceptable en
algún momento del pasado cuando la sociedad era más estable y saludable. Pero como muchos
críticos de la sociedad moderna, Perls (1970, pág.23) dice: “Creo que estamos viviendo en una
sociedad enferma y que uno sólo tiene la opción de participar en esta psicosis colectiva o,
arriesgarse, volverse saludable y quizá también, ser crucificado”.
En algún punto, todos los individuos sanos se experimentarán a sí mismos como fuera de las
fronteras de la sociedad. Se experimentarán como extraños, siempre potenciales objetivos para
la violencia de la sociedad. La alienación es, por lo tanto, la condición de la persona madura, de
la persona totalmente conciente, mientras la sociedad permanezca enferma.
Ajustarse a una sociedad embrutecedora significa renunciar más y más a uno mismo (Denes-
Radomisli, 1976). Para ajustarse a viajar en los subterráneos de Nueva York, por ejemplo, nos
vemos forzados a renunciar a nuestro sentido de ser humano, de merecer alguna cortesía y
debemos estar dispuestos a ser empujados y a empujar. Para estar relativamente cómodo en
dicha situación, tenemos que cubrir o negar nuestra conciencia de estar siendo maltratados y
de estar maltratando a los demás. Con un ajuste satisfactorio, pronto seremos incapaces de
sentirnos humanos en absoluto y continuaremos funcionando como un rol o un robot.
Desafortunadamente, las alternativas para la mayoría de la gente son la alienación de la

sociedad, en la cual la persona saludable es un extraño en una tierra extraña, o la alienación de
uno mismo, en la cual la persona no saludable es un extraño para sí mismo. La resolución final
para Perls era buscar la trascendencia creando una comunidad gestáltica en Canadá en la cual
un número limitado de individuos sanos pudieran ser ellos mismos, mientras estaban
integrados dentro de una comunidad de gente íntegra.
Control de los impulsos. Los impulsos organísmicos no necesitan ser controlados sino
completados. La búsqueda de comida cuando uno está hambriento y la búsqueda de sexo
cuando uno está activado, no son peligrosas para el individuo; más bien completar estas
necesidades organísmicas es lo que ayuda a crear un individuo. Estos impulsos son una fuente
biológica de motivación y dirección que permite a los individuos ser más que simplemente un
rol social. Estas fuentes biológicas de autodirección están relativamente libres de la cultura, y
los individuos pueden confiar en sus cuerpos más que en la conformidad social con una
sociedad enferma, para vivir una vida saludable. Si la gente fuera criada para confiar en los
mensajes internos de su cuerpo, podríamos tener una sociedad de gente libre y plena que deja
ser a los demás, en vez de una sociedad de saqueadores y vándalos.
Sentido. El sentido que proviene de vivir en el ahora es hallado en la conciencia de que cada
segundo de nuestra única existencia está siendo vivido espontáneamente. No se puede
imaginar una vida más plena. Entre aquellos que dan el salto mortal de vivir el presente no
surgen remordimientos, dado que los remordimientos son la plaga de aquellos estampados en
el pasado. No hay preocupaciones acerca del futuro, debido a que confiamos que nuestro
futuro más saludable emerge de un presente en el que atendemos y completamos nuestras
gestals más urgentes. Existe sólo una meta auténtica para el futuro: realizarnos nosotros
mismos como seres humanos responsables y completos. Si eso no tiene el sentido suficiente,
¿entonces por qué no tratar de ser un canguro o un rey?
Individuo ideal. El resultado ideal para la terapia gestáltica es lograr que la gente descubra
que ellos no necesitan, ni realmente nunca necesitaron, un psicoterapeuta. Los clientes ideales
aceptan que más allá de todas sus manipulaciones en dirección contraria, tienen la fortaleza
interna para valerse por su cuenta y ser ellos mismos. Dichos individuos han descubierto el
centro de sus vidas, la conciencia de estar anclado en uno mismo. Estando centrados, toman
total responsabilidad por la dirección de sus vidas y no culpan de nada a sus padres o a su
pasado. Encuentran la fortaleza en su propio núcleo para tomar los riesgos de ser espontáneos
e impredecibles, incluyendo los riesgos de ser crucificados o condenados al ostracismo, si esa
es la consecuencia última de ser ellos mismos. Como recompensa por el riesgo, el individuo
ideal se lleva la libertad de ser creativo, de ser verdaderamente divertido, de bailar con alegría,
de ser abrumado con el dolor, de ser agraviado con el enojo y de estar totalmente sumergido
en el orgasmo.
En términos rogerianos, Perls ciertamente acordaba con la necesidad de que los terapeutas
fueran más congruentes (o, como él prefería, más maduros) que los clientes. Si los terapeutas
deben ser capaces de auto-sostenerse lo suficiente para resistir las presiones de satisfacer las
expectativas de los clientes, deben haber desarrollado una madurez adecuada en sus propias
vidas. También es una regla de la terapia gestáltica (Levitsky & Perls, 1970) que la relación
debe ser una relación de Yo-Tú, o como Rogers lo llamaría, un encuentro genuino. En la
práctica, de cualquier modo, Perls ha sido criticado por sus colegas (por ejemplo, Kempler,
1973) por actuar siempre el Perro de Arriba, forzando en consecuencia al cliente hacia un rol
de Perro de Abajo o paciente. Kempler está ciertamente en lo correcto de que en las
transcripciones disponibles del trabajo de Perls, el Perls personal, o Perls como un “Yo” no
aparece. El mismo formato de la silla caliente pone a los pacientes en una posición de Perro de
Abajo en la que son dirigidos en sus ejercicios por el terapeuta Perro de Arriba. Si los pacientes
confrontaban a Perls para que viera su propia conducta, él hubiera contestado con un tipo de
movimiento psicoanalítico que forzaba a los clientes a observar sus propios motivos para
realizar tales sugerencias.
Tanto en la teoría como en la práctica, Perls acordaba con Rogers en la necesidad del
terapeuta de responder con empatía adecuada. En el trabajo gestáltico, los clínicos deben ser
capaces de experimentar las proyecciones que los clientes ponen sobre ellos, o las partes de la
personalidad de los clientes que están siendo apartadas, y entonces retroalimentar
adecuadamente estos puntos ciegos. Ni en la teoría ni en la práctica aceptó Perls el concepto
rogeriano de consideración incondicional positiva. Para Perls, dicha conducta de parte del
terapeuta alentaría un infantilismo. Los pacientes deben aprender en el tratamiento que si
actúan de forma inmadura o irresponsable, entonces la gente madura, incluyendo los
terapeutas, reaccionarán con enojo, impaciencia, aburrimiento, u otras respuestas negativas.
La relación terapéutica gestáltica es tanto parte del proceso, como del contenido de la terapia.
Como parte del proceso de estar en el aquí y ahora, el terapeuta insiste en permanecer
centrado en el presente, independientemente de los intentos del paciente de huir del ahora.
Los terapeutas bloquean los intentos inmaduros de hacerlos responsables de la vida de un
cliente que está actuando desamparado, loco, suicida o seductor. A través de dichas
frustraciones en la relación, los clientes son forzados a crecer, a ser más concientes de los
juegos que están jugando para seguir siendo inconcientes e inmaduros. Los terapeutas
gestálticos utilizan su propia conciencia para notar cuándo los pacientes están intentando evitar
partes de quiénes son, y para bloquear la evitación introduciendo ejercicios o exhortaciones
diseñadas para quebrar los bloqueos del paciente. La relación entre la mayor conciencia, mayor
madurez, y habilidad para estar en el ahora del terapeuta, y la inhabilidad para permanecer en
el ahora o para aceptar la responsabilidad de estar evitando ser natural de parte del cliente; es
una parte importante del proceso gestáltico.
Como parte del contenido de la terapia gestáltica, las proyecciones de los clientes, de partes
apartadas de su personalidad, sobre los terapeutas, son centralmente importantes. La puesta
en acto de los pacientes de la inmadurez de su desarrollo y sus diversas defensas, son también
confrontadas y frustradas en el contexto de la relación. Además, de acuerdo al grado en el que
el terapeuta gestáltico realmente proponga una relación de Perro de Arriba a Perro de Abajo,
proveen un campo de batalla para que los clientes luchen en el presente, sus conflictos con la
autoridad y con su conciencia o padre internalizado.
Por el grado en el que los libros gestálticos, como el de Perls y cols. (1951) Gestalt Therapy y
como el de Rosenberg (1973) Total Orgasm32, sugieren que la gente puede expandir
32
“Orgasmo Total”
radicalmente su conciencia y liberar sus energías catárticamente participando en los ejercicios

prescriptos, están implicando que la relación terapéutica no es absolutamente necesaria. Nadie
niega que una relación madura pueda mejorar la efectividad del trabajo gestáltico, pero la
relación puede no ser esencial para que ocurra el crecimiento saludable a través de ejercicios
gestálticos. En parte, el desacuerdo sobre la necesidad de la relación terapéutica en el trabajo
gestáltico gira alrededor de la definición de “relación”. Como hemos visto, el trabajo gestáltico
no requiere que los participantes mantengan una relación en una terapia continua conjunta, ni
que tengan una relación terapéutica antes de trabajar juntos en un seminario. La relación
requerida, a los ojos de Perls, es un estado de consonancia o armonía entre un cliente y un
terapeuta, viviendo en el aquí y ahora. Esta relación o armonía es fundamental al proceso
terapéutico, y los ejercicios sin esta relación probablemente sean superficiales, vacíos, e incluso
potencialmente dañinos para el cliente (Forfar, comunicación personal, 1990). ¿Deseaba Perls
un vínculo empático y genuino que guiara el uso apropiado de la técnica? Claro que sí. ¿Insistió
Perls en que una relación continua era necesaria para el crecimiento? No.
El mismo Perls se preocupó en sus últimos años de que demasiados seguidores estuvieran
intentando aprender sólo técnicas, en vez de dejar que su trabajo sea una consecuencia
natural de quienes eran, y dejar que sus respuestas sean una consecuencia natural de una
auténtica relación terapeuta-cliente (Kempler, 1973). Pero Perls ha contribuido sin intención,
tanto en sus escritos como en sus seminarios, a la creencia de que los ejercicios gestálticos
eran más esenciales para el contenido y proceso de la terapia gestáltica, de lo que lo era una
auténtica relación terapéutica.
Consideraciones más recientes de la relación gestáltica han amplificado la necesidad del

concepto de Perls de contacto auténtico (ver Robine, 1991; Wheeler, 1990). Contacto es la
apreciación de las diferencias en los intercambios directos entre personas y grupos de personas
(Perls, 1969ª). Diferente a la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales (ver Cap. II)
contacto no designa un objeto u otra persona, en vez de ello, el término designa un patrón
sensomotor, maneras de sentir y moverse, un ir hacia y tomar de (Robine, 1991). Este
contacto representa una gran parte en la creación del vínculo terapéutico (empáticamente que
cada uno sienta las emociones y la existencia del otro, auténticamente respondiendo al otro en
el aquí y ahora, realizando sensiblemente una conexión en la tradición buberiana del Yo-Tú,
revelando la persona del terapeuta y reconociendo con respeto las diferencias entre las dos
existencias ahora en contacto). Este énfasis renovado en el contacto en la relación gestáltica,
suaviza el extremo duro y confrontativo que algunos estudiantes experimentaron en ella, y nos
recuerda que Perls fue capaz de mostrar una inmensa sensibilidad al dolor cuando los clientes
lo confrontaban directamente. Más aun, el énfasis en el contacto relacional acerca a la terapia
gestáltica, en la teoría y en la práctica, a la relación terapéutica de otros sistemas de tradición
existencial-humanística, particularmente las perspectivas existencial y centrada en la persona.
PRÁCTICAS DE LA TERAPIA GESTÁLTICA
Perls dijo que para hacer su psicoterapia, todo lo que necesitaba era una silla para la silla
caliente, una silla vacía para el rol playing del cliente, un cliente dispuesto a entrar a la silla
caliente, y una audiencia o grupo dispuesto a participar en el trabajo entre terapeuta y cliente.
Perls raras veces veía pacientes en un consultorio, especialmente en sus años más famosos; la
mayoría de su trabajo lo realizaba en seminarios, conferencias o cursos bajo el sol de Esalen.
Muchos de sus pacientes tenían sólo un encuentro clínico con Perls y el número de gente que
creía que Perls tenía un impacto sobre ellos es asombroso. Aparentemente, solo ver trabajar a
Perls con otra persona podía producir un impacto dramático.
Los terapeutas gestálticos todavía prefieren realizar psicoterapia en un ámbito grupal, aun
cuando su trabajo ocurre principalmente entre el terapeuta y la persona en la silla caliente, no
entre miembros del grupo. Nuestra impresión de la literatura, de cualquier modo, es que la
proporción de terapia gestáltica realizada actualmente en un formato individual, rivaliza con la
conducida en un formato grupal. En forma creciente, además, los terapeutas gestálticos
trabajan con parejas y familias (Greenberg & Johnson, 1988; Wheeler & Backman, 1994;
Zinker, 1994).
La mayoría de los terapeutas gestálticos suelen ver los clientes semanalmente, aunque como
regla prefieren al menos dos horas con un grupo y frecuentemente más, incluyendo sesiones
maratónicas. En los seminarios de Perls los clientes no pagaban extra por la terapia que
recibían si estaban en la silla caliente, sino que más bien sólo pagaban los honorarios por estar
en el seminario o conferencia. Era responsabilidad del cliente asegurarse la terapia
requiriéndola o tomando asertivamente la silla caliente.
En términos de disciplinas profesionales, los terapeutas gestálticos incluyen a psicólogos,

trabajadores sociales, psiquiatras, asesores pastorales y educadores. Aunque muchos tienden a
ser más informales acerca de su entrenamiento gestáltico, el camino más respetable implica un
mínimo de un año de entrenamiento intensivo en uno de los institutos de entrenamiento
gestáltico. Como grupo, los terapeutas gestálticos son también más informales acerca del tipo
de pacientes y los seguimientos de resultados, siguiendo el precedente de Perls de que es
responsabilidad del cliente decidir comenzar o terminar un tratamiento. La longitud del
tratamiento parece variar considerablemente, desde una sesión de seminario, a una maratón, a
encuentros semanales durante seis meses, o un año, o más.
El entrenamiento en terapia gestáltica y experiencial es experiencial. El método es el trabajo

terapéutico personal enfatizando la conciencia individual, el crecimiento emocional y
atendiendo al cambio de personalidad. La idea es que el individuo crezca como resultado del
contacto con los demás y que esta frontera en contacto, nutra y gatille un proceso creativo. El
desarrollo personal está, por lo tanto, integrado con el entrenamiento profesional. Mucho del
aprendizaje ocurre en grupos de terapia en los que estudiantes amigos se ofrecen como
clientes reales a los terapeutas para que observen los demás. Esto comprende esencialmente
un aprendizaje circular, en el que los individuos aprenden y se enseñan entre sí realizando y
observando (Napoli & Wolk, 1989). Algún trabajo nuevo intenta enseñar las habilidades de la
terapia gestáltica en un modo más sistemático, a través de la combinación de un programa
didáctico experiencial y de entrenamiento en habilidades.
TERAPIA GESTÁLTICA BREVE
Varios elementos inherentes a la terapia gestáltica contribuyen a su naturaleza breve y

focalizada (Harman, 1995). Uno de ellos es el desarrollo inicial de un contrato con el cliente
que ayuda a estrechar el foco sobre los temas que el cliente más quisiera resolver. Otro es el
foco en el aquí y ahora que utiliza el presente como punto de referencia, en contraste al
análisis extenso del allá y entonces. Otro más, son las técnicas activas y directivas, tales como
el diálogo de la silla vacía para resolver “temas inconclusos” (Paivio & Greenberg, 1995), que
traen los conflictos a una plena conciencia y los movilizan hacia la resolución en solo unas
pocas sesiones. La terapia gestáltica breve parece ser la regla más que la excepción, como lo
fue originalmente con Perls.
UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE A LA TERAPIA GESTÁLTICA: TERAPIA

EXPERIENCIAL
La terapia experiencial se refiere generalmente a una clase amplia de tratamientos

psicosociales de tradición humanística que emergieron en los ‘50 y los ‘60, en gran parte como
una reacción y alternativa a las perspectivas entonces predominantes, psicoanálisis y
conductismo. Algunos incluyen a la terapia centrada en la persona y a la terapia gestáltica en
esta categoría; de cualquier forma restringiremos el uso de este término, específicamente a
aquellas terapias identificadas a sí mismas por el término “experiencial”. Entre los ejemplos
prominentes de terapias experienciales específicas está el abordaje experiencial-procesal de
Leslie Greenberg y asociados (Greenberg & Goldman, 1988; Greenberg & Johnson, 1988;
Greenberg, Rice & Elliott, 1993), la terapia familiar simbólico experiencial de Carl Whitaker
(Whitaker & Bumberry, 1988; Whitaker & Keith, 1981), el método de focalización de Eugene
Gendlin (1981, 1996) y la terapia experiencial de Alvin Mahrer (1983, 1986, 1989b, 1996).
Examinaremos brevemente la versión de Mahrer de terapia experiencial como una alternativa a
la terapia gestáltica, debido a que Mahrer ha escrito extensamente acerca de su teoría del
funcionamiento humano y ha sistematizado su proceso de terapia.
Para Mahrer (1986; 1996; Mahrer & Fairwheather, 1993), el constructo central de la
personalidad y el eje fundamental del cambio es el experienciar terapéutico. La personalidad es
entendida en términos de potencial de “modos de ser” internos o de experienciar, lo que es
una forma de aprehensión caracterizada por su naturaleza inmediata, holística, contextual y
corporal (Bohart, 1993ª). Acceder a un experienciar más profundo es la piedra preciosa de la
terapia experiencial, es en lo que el paciente puede convertirse, y es el criterio para el éxito de
una sesión.
Desde esta mirada, el cambio no ocurre atendiendo al insight, resolviendo la transferencia,

recibiendo apoyo o calidez, alterando contingencias conductuales, reestructurando cogniciones
y otros medios tradicionales. Más bien, el cambio ocurre por medio del experienciar (esto es,
accediendo a un potencial más profundo, sosteniendo una buena relación con el potencial, y
entonces convirtiéndose en una nueva persona a la base de este potencial).
En concordancia, mucha de la actividad terapéutica asociada con otras persuasiones teóricas se

vuelve irrelevante para la terapia experiencial, sino directamente contraproductiva. Completar
una evaluación inicial, llevar una historia clínica, evaluaciones de desempeño, realización de
diagnósticos, formulación de dinámicas de caso, y enfocar conductas problemáticas, no tienen
lugar en este sistema (Mahrer, 1991). El trabajo del terapeuta es únicamente posibilitar la
experiencia terapéutica.
Cada sesión, en toda sesión, se procede a través de los mismos cuatro pasos del experienciar
terapéutico y se logra tanto cambio personal como el paciente esté listo y dispuesto a lograr en
esta sesión (Mahrer, 1989b). Como veremos, el proceso de la terapia experiencial de Mahrer
representa una combinación interesante de expresión emocional (catarsis), compromiso con
una nueva forma de ser (auto-liberación) y entonces, adquisición y práctica de esta nueva
manera de ser y comportarse, que es incompatible con la vieja (contra-condicionamiento).
El primer paso es estar en un momento de fuerte sentimiento y acceder a la experiencia

interna. Este paso, posibilita al cliente identificar una escena de fuerte sentimiento, descubrir el
momento preciso de este fuerte sentimiento en la escena, entrar en él y ser dicho sentimiento
fuerte, para poder acceder a la experiencia interna. Estar en el momento exacto del
sentimiento fuerte, es la ruta principal hacia el acceso a lo que fuere que la experiencia interna
pueda estar presentando. Este experienciar, entonces, sirve como plantilla para el equilibrio de
la sesión.
El segundo paso, una buena relación integrada con la experiencia interna, posibilita que la
persona acepte, aprecie, le de la bienvenida y tenga una buena relación integrada con la
experiencia interna a la que ha accedido. Los métodos incluyen el nombrar y describir la
experiencia interna (por ejemplo, ser rudo y duro o enojarse) y entonces, aceptar y dar la
bienvenida al enojo.
El paso tres, en consecuencia, es ser la experiencia interna en las escenas de vida originales.
Este cambio temporal del presente al pasado posibilita que el cliente se despegue de la persona
ordinaria y pase a ser la nueva persona que está experienciando internamente. De cualquier
forma, este cambio es logrado dentro de la relativa seguridad de las situaciones de vida previa.
El terapeuta instruye al cliente para que identifique una escena temprana en su vida, en la que
estaba, para seguir con el ejemplo, extremadamente enojado y le pide que sea la experiencia
interna de dicha escena original y de otras escenas que evoquen el mismo sentimiento fuerte
de enojo. La persona temporariamente revivirá y reexperienciará el enojo, por ejemplo, por
haber sido traicionado por un amigo de la infancia, o por haber sido engañado por un
vendedor, o por haber sido maltratado por una pareja.
Habiendo accedido a la experiencia interna en el presente, habiendo aceptado y bienvenido

dicha experiencia interna, y habiendo estado en contextos tempranos de la vida, el paciente es
instruido en el paso cuatro, para ser la nueva persona en el presente. El proceso salta del
presente al pasado y ahora hacia el presente y el futuro. Este paso final posibilita que la
persona sea y se comporte como la nueva persona en nuevas escenas probables (como
muestra de cómo será esta nueva persona en el mundo extra-terapéutico). El terapeuta ayuda
al cliente a seleccionar escenas prospectivas de los próximos días, como también formas de
comportarse en dichas escenas. En la sesión, el cliente ensaya estas nuevas maneras de
comportarse y refina la conducta efectiva y útil. El cliente puede imaginar un episodio futuro de
maltrato nuevamente de su amante y entonces, responder con asertividad, en vez de con
pasividad; un refinamiento puede ser instruirse verbalmente y luego conductualmente para
abandonar el teatro o el restaurante. El elemento final en el cuarto paso es obtener de parte
del cliente el compromiso personal hacia las nuevas maneras de ser y comportarse en el
mundo extra-terapéutico, una vez que la sesión está completada.
La siguiente sesión y en cada sesión siguiente, se abre una vez más con el cliente identificando
escenas de sentimientos fuertes. Éstas, bien pueden incluir escenas relacionadas con las
nuevas formas de comportarse con las que el cliente se había comprometido al final de la
sesión previa. La medida principal de éxito terapéutico, sino la única, es el completamiento
efectivo de los cuatro pasos en la sesión, y el grado de ser y comportarse en forma diferente
entre las sesiones. De igual modo, el trabajo de sueño experiencial procede a través de los
mismos cuatro pasos, y su efectividad es evaluada de acuerdo al mismo criterio (Mahrer,
1989ª). El sueño provee escenas de sentimientos fuertes listas para ser abordadas, de acuerdo
con el primer paso de cada sesión experiencial. El cliente recomienza la experiencia del sueño,
en contraste con el método tradicional en el que el terapeuta provee una interpretación al
sueño.
Mahrer (1989b, pág.1) escribe que su terapia experiencial es “apropiada virtualmente para
cualquier adulto”, si éste está listo y dispuesto a hacer el trabajo, y lo elige así. Es muy
valorada la participación activa del paciente en el trabajo, como en la terapia gestáltica. Una
vez entrenado en los cuatro pasos, los pacientes y otros, bien pueden realizar los cuatro pasos
por sí mismos o con compañeros que los ayuden. En la práctica, de cualquier modo, los tres
patrones más comunes de psicoterapia son que un cliente realice entre cinco y veinte sesiones
durante algunos meses, cincuenta a setenta sesiones en el período de un año, o cien a ciento
cincuenta sesiones en algunos años (Mahrer, 1989b).
Muy distintivo de la terapia experiencial son los acuerdos físicos del tratamiento y la relación
terapéutica. Las sesiones duran generalmente entre 75 y 120 minutos cada una, en una
habitación con buena acústica y poca iluminación. El terapeuta y el cliente se sientan o reclinan
ambos en sillones grandes y confortables situados uno al lado del otro (no enfrente). Y ambos
tienen sus ojos cerrados durante la sesión entera para aumentar el experienciar, para evitar
discutir la relación interpersonal entre terapeuta y paciente, y para minimizar otras influencias
que los distraigan. Esta configuración de uno al lado del otro con los ojos cerrados es única,
ningún otro terapeuta experiencial lo requiere o insiste en dicho acuerdo.
En la terapia experiencial, el clínico opera como un instructor, un viajero amigable hacia el

mundo interno y como la “voz” del experienciar del paciente. Forjar una alianza terapéutica y
examinar la relación, representan una “trampa” que interfiere con el acceso al experienciar y,
como tal, no tiene lugar en este sistema. El terapeuta tiene pocos pensamientos privados o
agenda personal; en vez de ello, lo que dice el paciente llega a, y a través del terapeuta en una
forma de empatía muy activa y avanzada. El terapeuta experiencial se relaciona de la misma
forma con todos los clientes en cada sesión; la forma de relacionarse y los cuatro pasos son
fijos y universales para todos los clientes. Al mismo tiempo, la persona del terapeuta está casi
completamente cortada a la medida del cliente en la uncidad del aquí y ahora del momento, ya
que el terapeuta deliberadamente trata de ser la voz de lo que sea que el cliente esté
experienciando en dicho momento. Puesto de otro modo, la relación experiencial está
rígidamente fijada y es invariante para cada paciente en términos del proceso terapéutico o
pasos, pero simultáneamente es flexible y cortada a la medida del paciente en términos de
contenido terapéutico (Mahrer, 1993).
La forma de psicoterapia experiencial de Mahrer constituye un sistema vital y novedoso, por

cierto, pero uno que algunos profesionales de la salud mental “experienciarían” como no
probado y radical. Las proscripciones contra la identificación de problemas, contra la
importancia de la historia y contra la formación de una alianza, tanto como las prescripciones
de mantener los ojos cerrados todo el tiempo, hablar con y por la experiencia de los clientes, y
seguir los mismos cuatro pasos para cada paciente en cada sesión, son diferencias radicales de
la práctica convencional. De todas maneras, la terapia experiencial está emergiendo
gradualmente como una alternativa importante a la terapia gestáltica, pero una de la misma
familia general. Una ventaja particular, es que las operaciones que permiten realizar terapia
experiencial han sido identificadas y codificadas en un manual de tratamiento, lo que permite
que pueda ser ahora sistemáticamente enseñada y rigurosamente evaluada.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA GESTÁLTICA
Como un abordaje humanístico, la terapia gestáltica no ha apoyado tradicionalmente el método

científico tradicional de investigación empírica. Como un abordaje orientado al crecimiento, la
terapia gestáltica ha sido evaluada mayormente por la mejora en el funcionamiento, no por la
recuperación de síntomas. Comparada con tratamientos cognitivos y conductuales, existe poca
investigación sistemática en los resultados de la terapia gestáltica y otras psicoterapias
experienciales (Greenberg y cols., 1994), y la investigación realizada frecuentemente concierne
experiencias de crecimiento, conflictos decisionales y condiciones no diagnosticables.
Las revisiones cuantitativas conducidas en los ’80 sobre la eficacia de la terapia gestáltica son
parcialmente sostenibles. A través de 475 estudios que examinaron varios tipos de
psicoterapia, Smith y cols. (1980) encontraron un tamaño de efecto general de la psicoterapia
de .85, un gran efecto. A través de 18 estudios que evaluaban la eficacia de la terapia
gestáltica, los investigadores encontraron un tamaño de efecto promedio de .64, un número
más cercano a un rango moderado de efecto. Este tamaño de efecto indica que la terapia
gestáltica es consistentemente superior al no tratamiento, pero sólo un poco más alta que el
tratamiento placebo (tamaño de efecto promedio = .56).
Una exhaustiva revisión de Greenberg y cols.(1994) sobre la muy pequeña cantidad de

investigación de resultados realizada sobre terapia gestáltica en la pasada década, demuestra
que es superior a los controles de lista de espera y no tratamiento. Ningún estudio reciente la
ha comparado con un placebo “activo”. Al mismo tiempo, en cinco comparaciones directas
entre terapia gestáltica y psicoterapias alternativas, la terapia gestáltica obtuvo levemente,
menores logros en cuatro de las cinco veces (Greenberg y cols, 1994).
Con todo, la terapia gestáltica no ha sido hallada consistentemente superior a ningún otro
sistema de psicoterapia testado y, dependiendo de la perspectiva estadísitica versus la
significancia clínica (como se discutió en el Cap. II), es quizá inferior a métodos testados de
terapia cognitiva y conductual. La terapia gestáltica no ha sido suficientemente investigada con
niños y adolescentes como para ser incluida en meta-análisis de ese tipo (Weisz y cols., 1987;
Weisz y cols, 1995).
En cuanto a la terapia experiencial, no se han publicado a la fecha estudios controlados de

resultados acerca de la terapia experiencia de Alvin Mahrer. Por lo que su efectividad no ha
sido demostrada en comparación al no tratamiento, al tratamiento placebo o a otros modelos
de psicoterapia.
Diversos estudios han examinado la efectividad de la terapia experiencial-procesal de Leslie

Greenberg (Greenberg y cols, 1993). Este tratamiento combina una relación centrada en el
cliente con intervenciones gestálticas más activas, tales como trabajo de dos sillas para resolver
esciciones y diálogos de silla vacía para temas inconclusos. Los resultados de la terapia
experiencial-procesal son consistentemente e impactantemente buenos comparados tanto al no
tratamiento como a los tratamientos alternativos (Greenberg y cols, 1994), pero
desafortunadamente están basados principalmente en estudios acerca de malestar marital y
conflictos decisionales, no sobre “neuróticos” diagnosticados (Reicherts, 1998).
La efectividad de las terapias gestálticas y experienciales serán determinadas probablemente

en el futuro por investigación programada dirigida a identificar los trastornos específicos y la
gente particular para quienes esté más indicada. En una serie de estudios, Beutler y cols.
(Beutler, Mohr, Grawe, Engle & McDonald, 1991; Beutler & Consoli, 1992) han examinado la
eficacia de la Psicoterapia Expresiva Focalizada (PEF) (Daldrup, Beutler, Engle & Greenberg,
1988), un grupo de tratamiento basado en trabajo gestáltico que alienta la activación afectiva
intensificando la conciencia y facilitando emociones no deseadas. La PEF fue comparada con
terapia cognitiva (TC) y terapia de apoyo auto-dirigida (A/AD) en grupos de cuatro a ocho
pacientes depresivos ambulatorios, que recibieron psicoterapia semanalmente durante veinte
semanas. Los grupos fueron liderados por psicólogos con experiencia y la complacencia
terapéutica con el modelo terapéutico fue monitoreada exhaustivamente. Una gran batería de
medidas de evaluación administrada a lo largo del tratamiento, en la finalización, y después de
tres, seis y doce meses de seguimiento, indicó que todos los tratamientos fueron efectivos para
combatir la depresión.
Como se esperaba, los tres tratamientos no difirieron en efectividad general. De cualquier

modo, también esperado, diferenciales de efectividad emergieron cuando los tres tratamientos
fueron combinados transversalmente a pacientes compatibles. Específicamente, los pacientes
depresivos que afrontaban mediante la acción y la proyección (los externalizadores), tendían a
tener mejores resultados en TC debido a que sus disposiciones de personalidad contrastaban
con los métodos introspectivos y de concientización de los demás tratamientos. En contraste,
los pacientes depresivos que afrontaban utilizando métodos intrapunitivos (los internalizadores)
tendían a tener mejores resultados en PEF. Como era predecible, los tratamientos directivos
(TC y PEF) fueron de mayor beneficio para los pacientes menos resistentes, mientras que la
terapia A/AD fue distintivamente efectiva con pacientes altamente resistentes. En resumen, las
terapias basadas en trabajo gestáltico fueron más efectivas para clientes internalizadores, no
resistentes y sobre-socializados. Esta conclusión de la investigación describe perfectamente los
pacientes prototípicos con los que Perls trabajó durante el desarrollo de su sistema de
psicoterapia.
CRÍTICAS A LA TERAPIA GESTÁLTICA
Debemos reconocer que, en un nivel social el resultado último de la terapia gestáltica sería la
anarquía. “Tú haces lo tuyo y yo hago lo mío” puede sonar romántico para algunos, pero es un
slogan superficial que refuerza el desarrollo de individuos narcicistas y egocéntricos, que tienen
pocas razones para preocuparse por los demás. Perls menciona directamente que su individuo
ideal no se haría responsable por nadie más. ¿Qué sucede entonces con la responsabilidad
socializadora de los padres? ¿Hay alguna evidencia de que los seres humanos puedan vivir en
relativa armonía y en sociedades seguras, si las expectativas sociales y la aprobación son
rechazadas como consecuencias de ayudar a dirigir la conducta humana? Perls parece olvidar
que su trabajo en Esalen estaba dirigido a aquellos que ya habían atravesado un proceso de
socialización y tendían a rechazar la violencia o fuerza como medio-por-el-cual satisfacer
metas-fines orgánicas como el sexo. Dejen a los gestálticos testear su psicoterapia con
individuos subsocializados, como prisioneros psicopáticos, para ver qué clase de comunidad
crearían.
Si esto no es lo suficientemente malo ya, existe muy poca investigación controlada de

resultados acerca de la terapia gestáltica de Perls, y nada en absoluto acerca de la terapia
experiencial de Mahrer, entonces consideremos esta conclusión sensata de una revisión acerca
de resultados negativos en psicoterapia. Una revisión de 46 estudios sobre efectos negativos
para personas adultas, no psicóticas, en psicoterapia, encontró que las terapias expresivo-
experienciales producen mayores índices de deterioro que otras psicoterapias (Mohr, 1995).
Entonces digámoslo claramente: pocos hallazgos de la investigación atestiguan la efectividad
de la terapia gestáltica, y convergentes hallazgos sugieren su mayor riesgo de efectos
negativos. ¡No es nuestra idea de una terapia empíricamente sostenida!.
¡Donde estaba el Yo, que surja el Ello! El ingenuo gestáltico quisiera negar que existen
ciertamente impulsos biológicos que pueden abrumar tanto el bienestar mental de un individuo
como el orden social. ¿Cómo tratan los gestálticos la paranoia y otros pacientes cuyos procesos
yoicos están en peligro de ser inundados por la ira? ¿Alientan más ira? Demasiada charla
acerca de responsabilidad y sin embargo los gestálticos alientan la irresponsabilidad profesional
sugiriendo a los pacientes potenciales que si se quieren volver locos o cometer suicidio, es cosa
de ellos. Dicha filosofía puede funcionar bien en seminarios llenos de gente normal buscando
crecer. Pero es por cierto peligroso como abordaje a la típica muestra de pacientes, que incluye
gente que apenas puede mantener su cordura, el dejarlos solos para que puedan ser seres
humanos maduros, auto-sostenidos y completos.
El énfasis de la terapia gestáltica en la conciencia, el auto-sostén y la responsabilidad,

magnifica el rol de la persona como individual, separada y distinta de las demás personas,
comúnmente atendiendo poco a las relaciones importantes y continuas, y a los sistemas
culturales (Saner, 1989; Shepherd, 1976). El aislamiento y el coqueteo ocasional con los demás
son los resultados probables. ¿Quién tenderá hacia las familias y comunidades? ¡Seguramente
no los gestálticos! La oración gestáltica (Perls, 1973) nos recuerda que “Yo soy yo y Tú eres tú.
No estoy en este mundo para vivir de acuerdo a tus expectativas, y tú no estás en este mundo
para vivir de acuerdo a las mías. Yo soy yo y tú eres tú”. Todo este canto al “Yo” ha olvidado el
“nosotros”. No es casualidad que Perls predicara que la persona ideal estaría alienada
socialmente; dicha gente meramente estaría recogiendo lo que ha sembrado. Cuando las
relaciones problemáticas no son desechadas como inconvenientes o empresas fatalistas (“no
hay remedio”), son descartadas como nuestras proyecciones.
Los problemas sociales no son los verdaderos culpables, nos dice la terapia gestáltica. Son
meramente excusas manejadas intelectualmente por el fracaso en hacernos responsables de
nuestra propia conducta. Quizá esto es cierto para el neurótico medio, ricas personas
pasándola de lujo en las idílicas playas de Big Sur en California, pero para la mayoría de
nosotros, las reales fuerzas sociales de la pobreza, la enfermedad, el sexismo, el racismo, el
crimen y la muerte son al menos culpables también. ¿Dónde más sino en California, cuándo
más sino en los ’60, puede uno seriamente prometer una vida llena de integración, expresión y
libertad?
Es un gran trabajo para las mujeres integrar todas las fuerzas sociales, políticas y económicas,
y arribar a un sentido de armonía personal del self en la cual no experimente necesidades de
ser discriminada por inadmisible o no valiosa (Polster, 1974). Pero hablar de partes “apartadas”
y de estar en contacto con “polaridades” comienza erróneamente a localizar el problema
solamente dentro de una persona, y sugiere en forma no realista que el trabajo expresivo
emocional la liberará de estas fuerzas sociales. No en la mayoría de los vecindarios. La
sugerencia gestáltica de aceptar la responsabilidad individual por el cambio deriva rápidamente
en un “culpen a la víctima”. La liberación genuina de los oprimidos también debe venir de
afuera, no sólo de adentro.
Aunque Perls creyó que estaba siguiendo la tradición existencial, que incluye el rechazo al
dualismo cartesiano que sobrevalúa la mente a expensas del cuerpo, lo que Perls de hecho nos
dejó es un dualismo inverso que sobrevalúa el cuerpo a expensas de la mente. La falta de
estima de Perls del pensamiento, alienta un anti-intelectualismo irracional que podría resultar
en organismos sin cabeza, que no están más enteros que los divididos productos de la tradición
cartesiana. La terapia gestáltica necesita obviamente una teoría cognitiva que equilibre su
énfasis exagerado en la biología. Muchos observadores (James & Jongeward, 1971; Martin,
Paivio & Labadie, 1990; Tosi, Rudy, Lewis & Murphy, 1992) han sugerido una integración de la
terapia gestáltica con la terapia cognitiva. Hasta que se logre alguna integración que dé igual
peso a las capacidades cognitivas de los seres humanos, la terapia gestáltica permanecerá
como un movimiento que intentó equilibrar a Descartes hablando por el cuerpo, pero
desafortunadamente terminó dando vuelta la carta filosófica, ahora con el cuerpo del Perro de
Arriba.
Como muchos “verdaderos creyentes” Perls y sus entusiastas amigos gestálticos extendieron
exageradamente el uso de la terapia hacia aplicaciones indiscriminadas con promesas que no
pueden cumplir. El trabajo gestáltico es más efectivo con gente sobre-socializada, reprimida e
internalizadora. Con individuos menos organizados y más seriamente perturbados, el trabajo
gestáltico se vuelve una proposición riesgosa; y con individuos cuyos problemas se centran en
la falta de control de los impulsos (acting out, delincuencia, trastornos explosivos) está
probablemente contraindicada (Shepherd, 1976). La directiva ecléctica es utilizar
selectivamente lo que funciona, no utilizarlo indiscriminadamente y todo el tiempo.
DIRECCIONES FUTURAS
En retrospectiva, la conducta fue el contenido favorito y el foco de la psicoterapia en los ’70, y

la cognición fue el favorito durante los ’80. En prospectiva, el afecto y la emoción son los
probables ganadores a fines de los ’90 y el comienzo del nuevo siglo. Agregar el afecto al
repertorio terapéutico y facilitar el cambio emocional serán probablemente un foco principal de
la práctica, investigación y entrenamiento psicoterapéuticos en los próximos años, y esto podría
reenergizar la gestalt. En vez de ser evitadas y controladas, las emociones son reconocidas
cada vez más como procesos de organización que mejoran la adaptación y la resolución de
problemas (Greenberg y cols., 1993). Habiendo la psicoterapia reincorporado “la mente”
durante la revolución cognitiva, los profesionales de la salud mental redescubrirán la emoción
después de un período de 30 años desde aquellos días de los ’60, de Fritz Perls y el movimiento
del encuentro.
Observamos la influencia continua de la gestalt al menos en dos esferas: la integración en

psicoterapia y las presentaciones trastornos específicos-clientes. Cualquier terapia ecléctica
integrativa satisfactoria debe incorporar más que palabras e ideas. Sea que lo rotulemos como
trabajo expresivo, gestáltico, focalizado en emociones, experiencial, afectivo o emocional, los
profesionales integrativos buscan métodos para evocar emociones y precipitar experiencias
internas. A la vez, el trabajo emocional no siempre es suficiente, y los terapeutas gestálticos
buscarán cada vez más otras orientaciones (relaciones objetales, cognitiva y centrada en el
cliente, en particular), para equilibrar y completar su propia perspectiva. Marcus, (1976)
anticipó muchos años atrás esta movilización desde la terapia gestáltica como una modalidad
exclusiva, hacia la incorporación de otros sistemas terapéuticos. También en 1976 los
colaboradores del Handbook of Gestalt Therapy33 (Hatcher & Himelstein, 1976) demostraban la
complementariedad de la Terapia Gestáltica y otros métodos de psicoterapia. Los terapeutas
gestálticos saben que el crecimiento se da por asimilación (Yontef, 1988).
En su revisión de la investigación de las terapias experienciales, Greenberg y cols. (1994, pág.

533) concluyen sabiamente que “Probablemente la observación más obvia que emerja de esta
revisión, sea el cambio desde la práctica que ofrece un tratamiento uniforme para todos los
pacientes, hacia tratamientos experienciales adaptados a trastornos o problemas específcos”.
Ciertos trastornos y pacientes parecen virtualmente requerir trabajo experiencial, de acuerdo a
las direcciones sugeridas por Perls y otros gestálticos. Las palabras y las ideas por sí solas son
33
“Manual de Terapia Gestáltica” (Nota del T.)
normalmente insuficientes para curar accesos emocionales de dolor crónico, trastornos de

personalidad, abuso sexual y trastornos de stress post-traumático. En forma convergente,
existe una evolución concomitante del pensamiento de que el trabajo expresivo emocional no
es el tratamiento de opción para toda la gente. Los clientes con alta autonomía o reactancia
probablemente responderán en forma negativa a los elementos más directivos, y practicar
Gestalt con ellos puede ponerlos parcialmente en alto riesgo de efectos negativos. Tendremos
cada vez mayor capacidad de “encontrar momentos” para utilizar trabajo gestáltico sobre la
base de la experiencia clínica y la investigación, tales como las demostraciones antiguas pero
convincentes, de superioridad de la terapia expresiva focalizada para pacientes
sobrecontrolados. Al hacerlo, habremos recorrido el circulo entero y retornaremos a la
población razonablemente saludable, pacientes sobre-socializados a partir de los cuales la
Terapia Gestáltica fue construida y con los que Fritz Perls fue tan exitoso.
TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA
Toda La humanidad no tiene sino una fuerza motivacional básica, una tendencia hacia la
realización. Rogers define la tendencia a la realización como “la tendencia inherente del
organismo a desarrollar todas sus capacidades en formas que sirvan para mantener o
engrandecer dicho organismo”. Esto incluye no sólo la tendencia a satisfacer necesidades
fisiológicas como aire, comida y agua y la tendencia a reducir tensiones; sino también la
propensión a expandirse uno mismo a través del crecimiento, aumentar nuestro alcance
mediante las relaciones y la reproducción. También se refiere a expandir nuestra efectividad, y
por lo tanto a nosotros mismos, a través del dominio de herramientas culturales, así como
también modificando el control de fuerzas externas por control interno.
También nacemos con un proceso de valoración organísmico que nos permite valorar
positivamente aquellas experiencias percibidas como mantenedoras o engrandecedoras de
nuestras vidas y valorar negativamente aquellas experiencias que niegan nuestro crecimiento.
Nacemos, entonces, con fuerzas de realización que nos motivan y con procesos de valoración
que nos regulan; más aun, podemos confiar en que estos procesos organísmicos básicos nos
servirán bien.
Al relacionarnos con el mundo, respondemos no sólo a la realidad “real” o “pura”, sino más
bien a la realidad como la experimentamos. Nuestro mundo es nuestro mundo percibido o
experimentado. Si otros desean entender nuestras acciones particulares, deben tratar de
situarse a sí mismos, tanto como les sea posible, en nuestro marco interno de referencia y
volverse conciente del mundo tal como existe dentro de nuestra conciencia subjetiva. Nuestra
realidad está efectivamente modelada en parte por el entorno, pero nosotros también
participamos activamente en la creación de nuestro mundo subjetivo, nuestro marco interno de
referencia.
Como parte de nuestra tendencia a la realización, también comenzamos activamente a

diferenciar (a ver las diferencias entre las experiencias que son parte de nuestro propio ser y
funcionamiento personal, y aquellos que pertenecen a otros). Las experiencias especiales que
hacemos propias son auto-experiencias. Podemos ser concientes de nuestras auto-experiencias
simbólicamente a través del lenguaje o de otros símbolos. Esta representación en la conciencia
de estar vivo y funcionando, se vuelve más elaborada a través de la interacción con otros
significativos y deriva en un concepto de self. Nuestro concepto de self incluye nuestras
percepciones de lo que es característico de “yo” o “mí”, nuestra percepción de nuestras
relaciones con los demás y el mundo, y los valores asociados a dichas percepciones (Rogers,
1959, p.200).
Mientras emerge nuestro self conciente, desarrollamos una necesidad de consideración positiva
para dicho self. Aunque esta necesidad es universal en los seres humanos, Rogers (1959)
parece acordar con su estudiante Standal (1954) de que en realidad aprendemos a necesitar
amor. Esta necesidad de consideración positiva (la necesidad de ser valorado, de ser querido,
de ser amado) es tan adictiva que se vuelve la necesidad más potente de la persona en
34
desarrollo. “Me ama, no me ama” es el rompecabezas interminable del individuo emergente

que mira a la cara de la madre, sus gestos, y otros signos ambiguos para ver si ella envuelve al
niño con su consideración positiva. Aunque ha sido enfatizado el amor de la madre, la
consideración positiva de todos los demás, especialmente otros significativos, se torna
importante.
Cada vez que una persona, como un padre, responde a una conducta particular con
consideración positiva, nuestra imagen total de cuan positivamente somos recompensados por
el otro es fortalecida. Por el otro lado, si un padre responde a una conducta con disgusto o
alguna otra expresión de consideración negativa, nuestra percepción total de cuanto somos
amados por nuestro padre se debilita. Consecuentemente, la expresión de consideración
positiva de otros significativos es tan poderosa que puede volverse más importante que los
procesos de valoración organísmicos. El individuo comienza a ser más atraído por la
consideración positiva de los demás que por los valores positivos de realización del organismo.
Cuando la necesidad de dicho amor se vuelve dominante, las personas empiezan a guiar su
conducta, no ya por el grado en que las experiencias mantienen o engrandecen el organismo,
sino por la probabilidad de recibir amor.
Pronto los individuos aprenden a considerarse a sí mismos de la misma manera en la que

experimentaron consideración de los otros, gustándose o disgustándose como configuración
total por una conducta o experiencia particular. Ésta auto-consideración aprendida hace que el
individuo se vea a sí mismo y su conducta de la misma manera en que lo han visto sus otros
significativos. Como resultado, algunas conductas consideradas positivamente no son
realmente experimentadas organísmicamente como satisfactorias, tales como sentirse bien por
sacarse un 10 después de pasarse muchas horas aburridas memorizando material tedioso.
Otras conductas son consideradas negativamente que no son realmente experimentadas como
insatisfactorias, como sentirse mal por masturbarse.
Cuando los individuos comienzan a actuar de acuerdo con los valores de otros que han sido
internalizados, han adquirido condiciones de valoración. No pueden considerarse a sí mismos
como valiosos a menos que vivan de acuerdo con estas condiciones. Para algunos, esto
significa que pueden sentirse bien consigo mismos, sentirse dignos de amor y valiosos, solo
cuando obtienen un logro, no importa qué costo tenga para su organismo. Otros se sienten
bien consigo mismos sólo cuando son agradables y condescendientes, y no le dicen que no a
nadie. Una vez que dichas condiciones de valoración han sido adquiridas, la persona ha sido
transformada de un individuo guiado por valores generados por experiencias organísmicas, en
una personalidad guiada por valores de otra gente. Aprendemos en una edad muy temprana a
intercambiar nuestra tendencia básica de realización por el amor condicional de los demás y de
nosotros mismos.
Teóricamente, dicha transacción no necesita ser realizada. Como Rogers (1959, p.227) lo dijo
claramente, “Si un individuo experimentara solo consideración positiva incondicional, entonces
ninguna condición de valoración se desarrollaría, la auto-consideración sería incondicional, las
necesidades de consideración positiva y auto-consideración nunca estarían desfasadas con la
evaluación organísmica, y el individuo continuaría psicológicamente ajustado y tendría pleno
funcionamiento”. Desafortunadamente, dicha situación hipotética no parece ocurrir en la
realidad, excepto quizá en psicoterapia.
Mientras más condicional sea el amor de los padres, mayor es la probabilidad de que se
desarrolle una patología. Debido a la necesidad de auto-consideración, los individuos
comienzan a percibir sus experiencias selectivamente, en términos de las condiciones de
valoración de sus padres, que han sido internalizadas. A las experiencias y las conductas
consistentes con las condiciones de valoración, les es permitida una clara representación en la
conciencia. Los individuos cuyos padres insistieron en el logro, por ejemplo, podrían percibir y
recordar perfectamente experiencias en las cuales, por cierto, hacían las cosas correctamente.
Las experiencias y conflictos en disidencia con las condiciones de valoración, de todas maneras,
son distorsionadas para encajar en las condiciones de valoración, o pueden ser excluidas de la
conciencia. Las personas que deben obtener logros para sentirse bien consigo mismos, por
ejemplo, distorsionan sus vacaciones como momentos de logro, cuando numeran la cantidad
de sitios históricos, museos, o estados que visitan. Algunos trabajólicos pueden negar
completamente que tienen algún deseo de disfrutar jugando o simplemente no hacer nada. “La
diversión es para los tontos” es su lema.
Como algunas experiencias son distorsionadas o negadas, existe una incongruencia entre lo
que está siendo experimentado y lo que es simbolizado como parte del auto-concepto de una
persona. Un ejemplo de dicha incongruencia fue sugerido anteriormente cuando yo (JOP)
contaba que no podía permitirme la experiencia del enojo y aun así sentirme bien conmigo. Me
percibía a mí mismo como uno de esos raros individuos que nunca se enoja. Mi esposa me ha
contado que en situaciones en donde se esperaba que estuviera enojado, primero empezaba a
fruncir mis labios. Si la frustración continuaba, entonces comenzaba a silbar. Nunca me
permitía ser conciente de estas claves somáticas del enojo, incluso cuando andaba por ahí
como una tetera silbante, lista para explotar. Para Rogers, el núcleo del desajuste psicológico
era la incongruencia entre la experiencia total del organismo y lo que es simbolizado
claramente como una parte del auto-concepto.
La incongruencia entre el self y la experiencia es el desvío básico para los seres humanos.
Debido a las condiciones de valoración, existen ahora experiencias organísmicas que son
amenazantes para el self, y la persona no puede vivir más como una integridad unificada, que
es el derecho natural de todo ser humano. En vez de ello, nos permitimos transformarnos en
sólo una parte de lo que realmente somos. Nuestras tendencias inherentes hacia la realización
plena no mueren, de cualquier forma, y nos convertimos en una casa dividida contra sí misma.
A veces nuestra conducta es dirigida por el self que creemos que somos, y otras veces las
conductas pueden ser impulsadas por aquellos aspectos de nuestro organismo que hemos
tratado de apartar. La psicopatología refleja una personalidad dividida, con las tensiones,
defensas y funcionamiento inadecuado que acompaña la falta de integridad.
El desajuste psicológico es el resultado de este desvío básico de los seres humanos. Por el valor
de mantener la consideración positiva de los demás, no continuamos siendo sinceros acerca de
quienes realmente somos, de acuerdo a nuestra natural valoración organísmica de
experiencias. En una edad temprana, comenzamos a distorsionar o a negar algunos de los
valores que experimentamos y a percibirlos sólo en términos de su valor para otros. Esta
falsificación de nosotros mismos y de nuestra experiencia no es el resultado de una elección
conciente de mentir, como sostendrían los existencialistas; más bien, es el natural, aunque
trágico, desarrollo de la infancia.
Como individuos vivimos en un estado de desvío, experiencias que son incongruentes con el
self, son percibidas subyacentemente como amenazadoras. Percepción subyacente es la
habilidad del organismo para percibir a un nivel más bajo, del que es requerido para el
reconocimiento conciente. Al percibir subyacentemente experiencias particulares como
amenazadoras, el organismo puede utilizar distorsiones preceptúales, como racionalizaciones,
proyecciones y negaciones, para no volverse conciente de experiencias como el enojo, que
violaría las condiciones de valoración. Si los individuos fueran concientes de experiencias no
valoradas, sus conceptos de sí mismos serían amenazados, sus necesidades de auto-
consideración serían frustradas, y estarían en un estado de ansiedad.
Las reacciones defensivas, incluyendo los síntomas, son desarrolladas para prevenir que las
experiencias amenazantes no aparezcan representadas claramente en la conciencia. Las
personas que no se sienten dignas de ser amadas por enojarse, pueden negar su enojo y
acabar con dolor de cabeza. Los dolores de cabeza pueden no sentirse bien organísmicamente,
pero al menos mucha gente puede amar a alguien que está enfermo. Aquellos que se tienen
auto-consideración sólo al ser exitosos, pueden desarrollar compulsiones a trabajar. Pueden
impulsarse a sí mismos hasta las últimas horas de la noche con estimulantes, sintiéndose bien
por cada éxito cuando su cuerpo experimenta un tremendo stress. Alguna gente se siente tan
amenazada si experimenta deseos sexuales, que distorsionan sus percepciones al punto de que
creen que son puros inocentes y preferidos de Dios, mientras otros tratan de hacerse tener
pensamientos asquerosos y repugnantes. Un paciente que evalué en un hospital estatal miró la
primer lámina de Rorschach que le di, la tiró y gritó “¿Por qué demonios no va a mostrarle esas
fotos a los malditos comunistas? Ellos son los que están pervirtiendo a nuestros chicos con toda
su educación sexual”.
Todos los seres humanos son amenazados con experiencias incongruentes a sus auto-
conceptos. En mayor o menor grado, entonces, todos usamos algunas defensas o síntomas
para preservar nuestra auto-consideración y prevenirnos de una ansiedad indebida. Mientras
las defensas ayudan a preservar la auto-consideración positiva, sólo lo hacen a costa de un
precio. Las defensas dan como resultado una percepción no ajustada de la realidad debido a la
distorsión y omisión selectiva de información. Temprano en mi (JOP) carrera, un hombre de 45
años de edad, concurrió a mi consultorio y dijo: “Oh, eres menor. Debes estar a favor de los
matrimonios abiertos. No podré trabajar contigo”. Pidió una derivación a otro terapeuta sin
siquiera averiguar mi opinión acerca de los matrimonios abiertos. Al tratar de defender
rígidamente sus visiones del mundo y de sí mismo, la gente termina volviéndose rígida y sus
estilos de procesamiento de información inadecuados. Mientras más defensiva y patológica la
persona, más rígidas e inadecuadas serán sus percepciones.
Algunos individuos tienen tal grado significativo de incongruencia entre el self y la experiencia,
que eventos específicos pueden impedir que sus rígidas defensas funcionen exitosamente y
esto puede llevarlos a una desorganización de su personalidad. Si el evento amenaza con
demostrar el grado de incongruencia entre el self y la experiencia, y si el evento ocurre de
repente o es muy obvio, entonces dichos individuos son inundados con ansiedad porque los
mismísimos conceptos de sí mismos son amenazados. Sin sus defensas trabajando
exitosamente, las experiencias previamente apartadas son ahora simbolizadas claramente en la
conciencia. Para estos individuos las auto-imágenes organizadas son sacudidas por
experiencias inaceptables.
Desorganización y pánico fueron experimentados por un estudiante que vino a verme después
de un mal viaje con LSD. Antes de la experiencia, había estado convencido de que era un
verdadero seguidor de Jesús. Se había visto a sí mismo como básicamente amoroso y amable,
y trabajando por el bienestar de los demás a través de un movimiento cristiano radical.
Durante su reciente experiencia con ácido, se vio a sí mismo como un egomaníaco, utilizando
mal su rol de liderazgo en el grupo cristiano para ganarse una admirada seguidora y para ver
sus fotos en las noticias. Decía que continuaba corriendo en un círculo, tratando de encontrar
una foto de sí mismo en los diarios, pero tenía este raro sentimiento de que el de la foto era un
extraño. No podía racionalizar estas auto-percepciones como causadas por el ácido. Estaba tan
desorganizado y con tanto pánico que pensaba que se arrojaría al vacío desde un puente para
destruir su vida y así salvar su self. Afortunadamente, con la ayuda de una intervención de
crisis del centro de asesoramiento y el apoyo de algunos amigos, decidió ingresar en
psicoterapia para comenzar el arduo proceso de reintegrar un sentido de self que fuera más
completo y menos idealizado.
Sea que la persona comience la terapia por un bajón anímico, sea por el funcionamiento
inadecuado debido a distorsiones perceptivas, porque los síntomas defensivos están doliendo
demasiado, o por un deseo de mayor realización; la meta es la misma: aumentar la
congruencia entre el self y la experiencia a través del proceso de integración. Debido a que
Rogers conceptualiza la reintegración del self y la experiencia como emergente de la relación
terapéutica, romperemos con nuestro formato standard y presentaremos la visión de Rogers de
la relación terapéutica antes de examinar su teoría del proceso terapéutico.
Rogers sostuvo muy explícitamente que las condiciones necesarias y suficientes para la terapia
estaban contenidas dentro de la situación terapéutica. Seis condiciones son necesarias para
que una relación genere un cambio de personalidad constructivo. Tomadas en conjunto, estas
condiciones son suficientes para dar cuenta de cualquier cambio terapéutico. Esto es, éstas y
sólo estas condiciones son hipotetizadas como productoras de los cambios terapéuticos de
personalidad en todos los pacientes, en todas las terapias, y en todas las situaciones.
1. Relación. Obviamente, dos personas deben estar en una relación en la cual cada uno
realice alguna clase de percepción diferenciada del otro.
2. Vulnerabilidad. El cliente en la relación está en un estado de incongruencia y por lo tanto

es vulnerable a la ansiedad, debido al potencial para percibir subyacentemente experiencias
que son amenazantes para el self, o está ansioso porque dicha percepción subyacente ya está
ocurriendo. La vulnerabilidad a la ansiedad es lo que motiva al cliente a buscar y permanecer
en la relación terapéutica.
3. Genuinidad. El terapeuta es congruente y genuino en la relación terapéutica. Genuinidad

significa que los terapeutas son ellos mismos libres y profundos, con sus experiencias reales
representadas claramente en su conciencia. Es lo opuesto a presentar una fachada. Esto no
significa que el terapeuta es siempre congruente y genuino en todos los aspectos de su vida,
pero sí es necesario que lo sea cuando se involucra en una relación terapéutica. Rogers (1957,
1959) originalmente creyó que dentro de esta condición no había necesidad de que los
terapeutas descubrieran sus experiencias genuinas abiertamente a los clientes; parecía
necesario que los terapeutas no engañaran a los clientes o a sí mismos. Realizando su trabajo
centrado en el cliente con pacientes esquizofrénicos (Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967) y
su trabajo en grupos de relaciones humanas (Rogers, 1970), Rogers (1970) llegó a la
conclusión de que la genuinidad del terapeuta incluía la auto-expresión.
El grado de auto-apertura de Rogers en sí mismo realmente parece casi mínimo cuando es

comparado con la apertura extensa y espontánea característica de muchos líderes de grupos de
encuentro. El siguiente extracto de la sesión con un paciente esquizofrénico es un ejemplo que
Rogers utilizaba para demostrar el aumento en su intención por expresar sus propios
sentimientos del momento.
CLIENTE: Creo que estoy más allá de toda ayuda
ROGERS: ¿Sí? Se siente como si estuviera más allá de toda ayuda. Lo sé. Se siente
completamente desesperanzado acerca de sí mismo. Puedo entender eso. Yo no me
siento desesperanzado, pero me doy cuenta que usted sí. (Meador & Rogers, 1973, p.
142).
Veremos que otros terapeutas centrados en el cliente llegan considerablemente más lejos al
expresar sus propios sentimientos inmediatos.
4. Consideración Incondicional Positiva. El terapeuta debe experimentar consideración

incondicional positiva para con el cliente. La incongruencia del cliente se debe a condiciones de
valoración que han sido internalizadas por la consideración condicional positiva de los demás.
Para que el cliente pueda aceptar experiencias que han sido distorsionadas o negadas por su
conciencia, debe haber una disminución en sus condiciones de valoración y un incremento de la
auto-consideración incondicional de sí mismo. Si el clínico puede demostrar consideración
incondicional positiva para con el paciente, entonces éste puede comenzar a volverse
ajustadamente conciente de experiencias que fueron distorsionadas o negadas previamente
porque amenazaban con una pérdida de consideración positiva de los otros significativos.
Cuando los clientes perciben la consideración incondicional positiva, las condiciones de
valoración existentes son debilitadas o disueltas y son reemplazadas por una auto-
consideración incondicional positiva más fuerte. Si el terapeuta puede premiar y mostrarse
interesado consistentemente por los clientes, independientemente de lo que estos expresen o
experimenten, entonces los clientes se vuelven libres de aceptar todo lo que son con amor y
consideración.
5. Empatía adecuada. El terapeuta experimenta empatía adecuada por el mundo interno del
cliente y es habilidoso para comunicarle esta comprensión. A través de la empatía sentimos el
mundo privado del cliente como si fuera el nuestro, sin nuestro propio enojo, miedo o
confusión interfiriendo con la experiencia. Con este claro sentido del mundo del cliente,
podemos comunicar nuestra comprensión, incluyendo nuestra conciencia de los significados en
la experiencia del cliente de la cual él es escasamente conciente.
Sin una comprensión empática profunda, los clientes no podrían confiar en la consideración
positiva incondicional del terapeuta. Los clientes se sentirían amenazados de que, una vez que
el terapeuta llegue a conocerlos más profundamente, habría aspectos del cliente que no serían
aceptados con consideración positiva. Con empatía adecuada y consideración incondicional
positiva, los clientes llegan a acercarse a ser completamente conocidos y plenamente
aceptados.
6. Percepción de genuinidad. El cliente percibe al menos en un mínimo grado, la aceptación

y comprensión del terapeuta. Para que el cliente confíe en el interés y la empatía del terapeuta,
el terapeuta debe ser visto como genuino y no simplemente como actuando un rol.
Aunque Rogers ha escrito extensivamente acerca de las condiciones de la relación cliente-

terapeuta que permite el cambio positivo, ha tenido mucho menos para decir acerca de los
procesos reales que ocurren entre el cliente y el terapeuta para producir dicho cambio. Durante
la década del 50, parecía adecuado postular que las condiciones facilitadoras de genuinidad
terapéutica, consideración positiva, y empatía adecuada eran todo lo necesario para liberar la
tendencia inherente del cliente hacia la realización. Durante la década del 60, Rogers y sus
colegas comenzaron a teorizar que el proceso curativo implicaba la expresión de sentimientos
directa e intensa, que llevaba a experiencias emocionales correctivas. Posteriormente, los
teóricos centrados en el cliente (por ejemplo, Wexler, 1974; Zimring, 1974) comenzaron a ver a
la terapia centrada en el cliente como un proceso de expansión de la conciencia a través de la
ayuda terapéutica que intentaba conseguir un procesamiento de información más efectivo en
los clientes. Actualmente, los procesos de cambio de la terapia centrada en el cliente son
conceptualizados más ajustadamente como una combinación de concientización y experiencias
emocionales correctivas, que ocurren dentro del contexto de una relación empática y genuina
caracterizada por consideración incondicional positiva.
El trabajo del cliente. Dada una atmósfera de consideración incondicional positiva, los
clientes son libres para discutir en la sesión lo que sea que deseen. Los clientes, más que el
terapeuta, dirigen el flujo de la terapia. Ésta es la razón principal por la que Rogers utilizó
originalmente el título de no directiva para describir su terapia. Ya que los clientes llegan al
tratamiento con gran malestar, de todos modos, puede tenerse expectativas de que expresen
información relacionada con experiencias personales que los estén perturbando. La
responsabilidad de los clientes, entonces, es tomar la iniciativa de informar al terapeuta acerca
de sus experiencias personales y estar disponibles para el feedback del terapeuta.
El trabajo del terapeuta. Tradicionalmente, el trabajo del terapeuta para incrementar la

conciencia del cliente fue visto como una función enteramente de reflejo. Como un espejo o un
reflector de los sentimientos del cliente, la comunicación del terapeuta a los mensajes del
cliente diría, en esencia, “Usted se siente realmente...”. Lo específico podría ser “Usted se
siente realmente desilusionado con su padre por su adicción al alcohol” o “Usted se siente
envidioso porque su compañero de cuarto tiene una pareja especial y usted desearía tenerla”.
A través de un compromiso de comprensión del cliente con empatía adecuada, el terapeuta no
está diciéndole al cliente en forma dogmática, autoritaria ni interpretativa cómo o qué sentir. El
terapeuta en cambio puede capturar sensiblemente la esencia de la experiencia que el cliente
está expresando. El terapeuta puede reflejar tan empática y adecuadamente, en parte porque
no hay distorsión causada por tener que ser interpretativo o auto-expresivo. El terapeuta es
libre para escuchar activamente y reflejar adecuadamente los sentimientos esenciales del
paciente.
Con dicho espejo considerado y congruente a disposición, los clientes pueden volverse más
plenamente concientes de experiencias que previamente fueron parcialmente distorsionadas o
negadas. Estas experiencias, por supuesto, incluyen sus sentimientos, o más importante, sus
verdaderos sentimientos. Quizá aun de mayor significación, los clientes comienzan a estar más
plenamente concientes del Tú que el terapeuta está reflejando (El Tú que incrementa la
riqueza, el Tú que produce experiencias alguna vez juzgadas como no dignas de auto-
consideración, pero que ahora es apreciado y compartido por otro significativo). Gradualmente
el Tú del cual el cliente se vuelve conciente a través del feedback empático del terapeuta, es el
Tú de un ser humano más rico y congruente.
Más recientemente, los terapeutas centrados en la persona han reconocido que igualar
erróneamente la técnica específica de reflejo con la compleja actitud de empatía, ha derivado
en severas limitaciones en los modos de respuesta empática (Bohart, 1993b; Bozarth, 1984).
Rogers (1987ª, p.39) escribió en el último momento de su vida, “incluso lamento haber usado
la frase reflejo del sentimiento”. Se arrepentía de que esta simple habilidad estaba siendo mal
enseñada como una descripción adecuada de un tipo complejo de reacción interpersonal. La
evolución de la definición de empatía y del rol expansivo del terapeuta centrado en la persona,
enfatiza la experiencia del terapeuta acerca del mundo de los clientes, a partir de desarrollar
modos de empatía más activos e idiosincráticos de acuerdo a cada cliente particular.
La visión contemporánea es que el trabajo del terapeuta para aumentar la conciencia implica
más que simplemente una función de feedback. Anderson (1974) y Wexler (1974) argumentan
que parte del trabajo del terapeuta centrado en la persona es ayudar a los clientes a redirigir
su atención, para que puedan hacer un uso mayor de la riqueza que existe en la información
generada por sus sentimientos. Al atender a los sentimientos del cliente de forma más flexible
y completa, el terapeuta lo ayuda a romper con algunas de sus rigideces y distorsiones
preceptúales, para prestar atención al significado personal de las experiencias que previamente
no habían sido procesadas por la conciencia. El terapeuta centrado en el cliente puede
entonces servir como un procesador de información sustituto. Al compensar el estilo de
procesamiento de la información más rígido y deficiente del paciente, el terapeuta primero
presta una función atencional sobre las experiencias del cliente, especialmente las experiencias
amenazantes pueden ser mantenidas en la conciencia para mayor procesamiento. Si el
terapeuta no reflejó alguna de las experiencias amenazantes del cliente, los procesos
atencionales selectivos de éste provocarían que dicha información se pierda en la memoria a
corto plazo, abrumada por otra información que está recibiendo atención.
Un caso de ejemplo: al hablar del novio de su compañera de cuarto una tímida estudiante
estaba expresando una variedad de sentimientos, incluyendo su cercana relación a su
compañera de cuarto, la admiración por su novio, y algunos sentimientos vagos de envidia.
Debido a que la envidia no era un sentimiento que pudiera aceptar, la paciente había focalizado
su atención en su admiración o en su sensación de cercanía y había perdido la oportunidad de
volverse conciente de sus sentimientos de envidia, que podían ser la fuente de sus recientes
discusiones con su compañera de cuarto.
Debido a que siempre hay más información alrededor de un cliente de la que éste puede
prestarle atención, es más probable que se pierda la información de experiencias amenazantes,
a menos que sean reflejadas empáticamente por el terapeuta y por lo tanto, permanezcan
disponibles para mayor procesamiento. Al seleccionar la información amenazante para ser
procesada en la conciencia, el terapeuta centrado en la persona es, de hecho, bastante
directivo, pero con un estilo suave y no coercitivo, y sólo respondiendo a la información que ya
está en proceso en el cliente. En otras palabras, los terapeutas centrados en la persona son
relativamente controladores de los procesos de la terapia, pero no de su contenido. Como un
procesador sustituto de información para el cliente, el terapeuta también lo ayuda a adoptar
una forma más óptima de organizar la información. Mientras los clientes abordan los
sentimientos que amenazan la auto-consideración, pueden ponerse ansiosos, defensivos o
confundirse, y pueden ser incapaces de encontrar las palabras o símbolos adecuados para
organizar e integrar dichos sentimientos en la experiencia conciente. Algunos clientes pueden
buscar ansiosamente palabras para organizar sus sentimientos de enojo o envidia previamente
inaceptables, mientras otros pueden rendirse rápidamente y pasar a alguna otra cosa. Los
terapeutas pueden dirigir el trabajo organizando empáticamente la información de la
experiencia del cliente de una forma concisa y adecuada. La información organizada está
entonces disponible para la conciencia de manera más completa.
Un ejemplo de dicha organización útil ocurrió con una mujer de 55 años que estaba
expresando una variedad de sentimientos de molestia hacia su esposo. Estaba enojada porque
él no gastaría dinero en arreglar la casa para el casamiento de su hija. Estaba deprimida por la
cantidad de años que había trabajado para que su restaurante fuera un éxito pero ahora que
tenía el dinero todavía no era feliz. Estaba tratando de entender la visión de su esposo de que
sería mejor remodelar la casa después de haber ahorrado el dinero, más que gastarlo ahora en
uno de sus vínculos. Decía sentirse consternada y confundida. Cuando yo le dije, “Usted se
siente impaciente con las promesas de su marido, de que algún día ustedes dos van a vivir
realmente”, ella rompió en lágrimas y dijo, “Sí, eso es, eso es, eso es lo que él siempre ha
sostenido frente a mí”.
Un estilo de experiencia que lleve más hacia la realización, incluiría un patrón de procesamiento
que organiza la información utilizando estructuras, símbolos o esquemas que evoquen
expresiones de la vida más ricas, más intensas y más concientes. El terapeuta ayuda a los
clientes a desarrollar estructuras evocativas de procesamiento de información, mediante el uso
de símbolos o palabras que sean activas, vívidas, potentes y conmovedoras. Demasiado
frecuentemente, el lenguaje y los símbolos del cliente son convencionales, repetitivos, oscuros
y seguros, reflejando las formas defensivas en la que los clientes procesan sus experiencias en
la conciencia. Los símbolos evocativos amenazan con traer a la conciencia experiencias que han
sido previamente dañinas para la auto-consideración del cliente. Mientras los clientes se
percatan de cómo los terapeutas pueden capturar sus propios sentimientos (los del cliente) en
un lenguaje más vital y enriquecido, tienen la oportunidad de comenzar a utilizar símbolos que
les permitan ser concientes de cuán vitales pueden realmente ser sus vidas.
Zimring (1964) utiliza la filosofía de Wittgenstein (1953, 1958) para explicar que al percatarse
los clientes de modos más vitales, engrandecedores y realizadores de expresarse a sí mismos,
sus experiencias se vuelven de hecho más vitales, más engrandecedoras, más realizadoras. En
la visión de Wittgenstein, la expresión y la experiencia son una unidad. Las experiencias no
existen en algún lugar del organismo, esperando ser expresadas en la conciencia. Las
experiencias son creadas por la expresión. Por lo tanto, mientras más rico, más potente y más
plenos los símbolos que los clientes aprendan a utilizar para expresarse, más ricos, más
potentes y más plenos son los seres humanos en los que se convierten.
CATARSIS
En el proceso de incrementar la conciencia, los terapeutas centrados en la persona han

enfatizado la preponderancia de los sentimientos del cliente. El continuo foco del terapeuta en
“Usted se siente realmente...” ayuda a los pacientes a ser más concientes de sus sentimientos,
pero también a aliviar, expresar y apropiarse de sus sentimientos más poderosos. Para Rogers
(1959) los sentimientos tienen componentes tanto emocionales como de significado personal.
En la sección previa, examinamos la expresión, organización e integración de los componentes
de significado personal, de información, o cognitivos de los sentimientos. Ahora examinaremos
el alivio catártico de los componentes emocionales de los sentimientos, lo que es igualmente
importante para el proceso curativo. Aunque Rogers consideraba la expresión de los
componentes emocionales y cognitivos de los sentimientos como inseparables, nos hemos
tomado la libertad de discutirlos separadamente aún cuando reconocemos su unidad
experiencial.
El trabajo del cliente. En el proceso de expresarse a sí mismos los clientes usualmente

comienzan por evitar las experiencias cargadas de emoción. Cuando los sentimientos son
abordados al comenzar la terapia, son descriptos como experiencias pasadas que son externas
al self (Rogers & Rablen, 1958). Los clientes hablarán acerca de problemas emocionales pero
describiendo dichos problemas como algo fuera de sí mismos. “Mi compañero de cuarto está
construyendo una pared entre nosotros”; “Mis amigos están encima mío”; y “Mis estudios me
hacen pasarla mal” son algunos ejemplos de estas comunicaciones iniciales. Gradualmente, en
respuesta a la empatía adecuada y a la consideración positiva del terapeuta, los clientes
comienzan a describir sus sentimientos; pero todavía son principalmente emociones pasadas y,
en consecuencia, carentes de intensidad. Mientras los clientes se experimentan a sí mismos
como aceptados, pueden empezar a describir sentimientos presentes más libremente, pero
todavía no a vivir y expresar plenamente sus experiencias emocionales. Parte del trabajo de los
clientes involucra plantarse frente a las emociones emergentes incluso cuando la ansiedad es
activada y sus respuestas defensivas son movilizadas, para así desatender selectivamente
dichas emociones amenazantes.
Eventualmente, los clientes comienzan a expresar plenamente sus sentimientos acerca de este
momento. Estos sentimientos son propios y aceptados como provenientes del interior de la
persona y merecedores de consideración positiva. Al mismo tiempo, las experiencias
emocionales que fueron previamente negadas o distorsionadas están en ebullición. Más que
continuar negando todos estos sentimientos, los clientes ganan mayor confianza en que sus
emociones pueden ser valoradas y valorables. Descubren que experimentar sentimientos con
inmediatez e intensidad es una guía posible para la vida. Comienzan a confiar en sus
sentimientos y basan más de su valoración en lo que les gusta o no les gusta, lo que los hace
feliz o tristes, lo que les produce alegría o enojo. Con el alivio y la apropiación de experiencias
emocionales, los clientes comienzan a estar en contacto una vez más con sus bases
organísmicas inherentes para valorar sus sentimientos genuinos. El alivio y la aceptación de
dichos sentimientos son frecuentemente vívidos, intensos y dramáticos, al descubrir los clientes
una base interna para dirigir sus propias vidas en vez de tener que ser dominados,
distorsionados y amenazados por los valores de los demás, internalizados.
El trabajo del terapeuta. Originalmente, el trabajo del terapeuta parecía ser simplemente
permitir que los clientes se contactaran con sus sentimientos más básicos, mediante la
demostración de una actitud de valoración incondicional de todos los sentimientos que el
cliente estuviera liberando. Ahora, es reconocido que los terapeutas ayudan a los clientes a
contactarse con y a expresar experiencias emocionales amenazadoras, a partir de redirigir
continuamente la atención del cliente al aspecto emocional de lo que sea que se esté
discutiendo. Mientras el terapeuta refleja empáticamente al cliente la esencia de lo que el
cliente está sintiendo implícitamente, este último se vuelve capaz eventualmente de prestar
atención y explícitamente sentir la emoción y el significado de la experiencia.
Más recientemente, muchos terapeutas centrados en el cliente han comenzado a seguir la idea
de Rogers de expresar directamente algo de la emoción y el significado de sus propios
sentimientos. Especialmente en trabajos de grupo, el terapeuta puede expresar emociones
como “Me siento enojado por la manera en que atacan a Tom”, o “Me siento profundamente
conmovido y triste por lo que han expresado” o “Realmente estoy interesado en ustedes”. La
justificación teórica para que los terapeutas centrados en la persona expresen sus propias
experiencias emocionales del momento, es que les permite mayor genuinidad y congruencia.
Más aun, si los psicoterapeutas utilizan la no directividad como una excusa para suprimir su
propia molestia porque el pobre y débil cliente no podría tolerarla, sería comunicada una
actitud de falta de respeto fundamental por los poderes del cliente (Barton, 1974).
La justificación empírica de la auto-expresión del terapeuta es el descubrimiento (Rogers &

cols., 1967) de que los terapeutas que comunican genuinamente sus fuertes sentimientos
tienden a alentar y liberar a los clientes para aliviarse y expresar sus propias experiencias
emocionales. En aspectos importantes, el terapeuta auto-expresivo puede crear realmente
experiencias emocionales en los clientes a través de tales transacciones, más que liberar
algunos sentimientos presentes implícitamente dentro del cliente. La visión tradicional en la
terapia centrada en el cliente, de cualquier modo, es que las emociones amenazantes están
presentes implícitamente en los clientes y no son liberadas debido a la actitud defensiva de los
mismos. A través de la auto-expresión de las emociones y, más importante, a través de la
comunicación empática de los sentimientos del cliente por parte del terapeuta, los clientes son
liberados gradualmente de tener que negar o distorsionar sus emociones, y pueden comenzar a
hablar y a vivir sus sentimientos más intensos.
La terapia centrada en la persona es una teoría acerca de procesos más que acerca de
contenidos, pero ha tenido cosas importantes para decir acerca de muchos puntos de
contenido comunes a los tratamientos. Como hemos visto, la teoría centrada en la persona ha
sido especialmente focalizada en el conflicto intrapersonal entre el concepto de self del cliente
y su experiencia total, lo que incluye sentimientos que son amenazantes para el auto-concepto
de la persona. Incluso en su movimiento hacia la terapia grupal y la consultoría institucional,
los terapeutas centrados en la persona permanecieron comprometidos particularmente con el
establecimiento de una atmósfera de consideración positiva incondicional, para ayudar a los
individuos a superar la incongruencia que les permita ser plenamente funcionales.
Ansiedad y defensas. La ansiedad no es la causa de los problemas de la gente, sino el

resultado problemático de una vida dividida. Aunque la ansiedad es frecuentemente lo que
impulsa a la gente al tratamiento, nuestra tarea no es desensibilizarla de la ansiedad, sino más
bien, escuchar sensiblemente la expresión de ansiedad del cliente para descubrir más
profundamente qué experiencias organísmicas son amenazantes para entrar a la conciencia.
En la práctica, los terapeutas centrados en la persona respetan el efecto potencialmente

desorganizador de la ansiedad, y por lo tanto, no inundan al cliente con experiencias
emocionales amenazantes. En vez de ello, permiten que las experiencias emocionales
correctivas ocurran en forma más gradual. El estilo de catarsis centrado en la persona puede
ser más suave y menos dramático que el de las terapias de inundación emocional, pero, a la
vez, también es visto como menos riesgoso por la creencia de que la ansiedad provoca que la
gente incongruente se desorganice.
La defensa contra las experiencias activadoras de ansiedad puede ser: tanto negar las
experiencias, como desterrarlas completamente de la conciencia, o utilizar todo un rango de
distorsiones perceptuales, tales como proyección o racionalización, que procesen las
experiencias de una forma sesgada a favor de la manutención del auto-concepto de la persona.
En términos de Piaget, las defensas distorsionadoras implican la asimilación de nuevas
experiencias al esquema del self sin acomodación del auto-concepto a las nuevas experiencias.
El self es, por tanto, no amenazado pero sólo al precio de perder oportunidades de crecer.
Autoestima. Rogers pone la necesidad de autoestima en el centro de los problemas

intrapersonales, sólo que la llama auto-consideración. La vulnerabilidad a la baja autoestima es
directamente proporcional a la distancia existente entre quiénes pensamos que somos y
quiénes somos realmente. El problema no es que tengamos conceptos de nosotros mismos
demasiado grandiosos con los que no podamos vivir; el problema es que nuestros conceptos de
nosotros mismos son demasiados magros como para permitirnos ser todo lo que nacimos para
ser. La exigencia de autoestima es una trampa que nos mantiene encerrados en tratar de
realizar auto-conceptos, que fueron creados por las condiciones a las que la valoración de
nuestros padres nos confinaron. Mientras más restrictiva sea la exigencia, más nos podremos
sentir bien con nosotros mismos sólo cuando no nos permitamos sentir mucho. La solución no
recae en el incremento de la autoestima, sino más bien en la expansión de nuestras
condiciones de valoración para que podamos apreciar todo lo que podemos ser y no sólo
quiénes creemos que debemos ser.
Responsabilidad. Siendo el científico que fue, y habiendo sido educado en un tiempo en el

que las ciencias humanas eran completamente deterministas, Rogers no incluyó la libertad y la
responsabilidad como constructos centrales en su teoría original. En años posteriores, de
cualquier modo, le dio lugar a la libertad y a la responsabilidad como una piedra basal de su
trabajo con matrimonios, sistemas educacionales y relaciones internacionales.
En el contexto clínico, la persona con problemas es la víctima en necesidad de una

consideración parental que fue demasiado condicional. El terapeuta es responsable de proveer
cuatro de las seis condiciones necesarias para la terapia efectiva; los clientes se proveen a sí
mismos y proveen la voluntad de relacionarse con el terapeuta. Incluso dentro de este
aparente sistema determinista podemos ver que la libertad es experimentada en el proceso de
liberación de un auto-concepto seguro pero restrictivo para realizar las tendencias inherentes
de ser todo lo que podemos ser. Volverse responsables implica aprender nuevamente a
responder a nuestro proceso organísmico natural de valoración más que a los valores
internalizados de los demás. La persona responsable es la persona realizada que se mueve de
la heteronomía, o el control del ambiente por parte de los demás, hacia la autonomía, o control
interno.
Intimidad y sexualidad. La intimidad es terapéutica, y la terapia es íntima. Al definir las

condiciones necesarias y suficientes para la relación terapéutica, Rogers presentó un excelente
ideal para una relación íntima: aprecio incondicional, empatía adecuada y genuinidad
interpersonal. La principal diferencia es que en una relación íntima continuada ambas partes
son, o al menos se convierten, en iguales relativos en sus niveles de congruencia para que la
relación realmente progrese; mientras que un tratamiento está listo para terminar cuando tal
nivel de intimidad es alcanzado. Comúnmente para tristeza tanto del terapeuta como del
cliente.
Porque existe mucha similitud entre la terapia y la intimidad, alguna gente puede realizar
grandes pasos hacia la realización sin recibir asistencia profesional. Desafortunadamente, las
relaciones verdaderamente íntimas son escasas, en parte porque nos es muy difícil otorgar a
otros lo que negamos de nosotros mismos: nuestro amor por nuestra condición humana,
incluyendo nuestros defectos, nuestras imperfecciones, nuestras carencias. Para amar y sentir
intimidad mucha gente debe distorsionar sus percepciones acerca de sus compañeros para
encajar en sus condiciones de lo que es digno de ser amado, al igual que distorsionan sus
percepciones de sí mismos. Eventualmente cuando descubren con quién están realmente
relacionándose, es probable que crean que las fallas y las culpas en la relación son debidas a la
incompletud de su pareja más que a las condiciones estrechas de su propio amor.
Nuestra sociedad ha puesto tradicionalmente demasiadas condiciones estrechas sobre nuestra

valoración sexual. Estas condiciones restrictivas han llevado a demasiadas personas a
desentenderse de la plenitud de su sexualidad para poder mantenerse en alta consideración. Al
reaccionar a la plétora de prohibiciones contra la sexualidad podemos haber ido hacia el
extremo opuesto de creer que para ser valorados tenemos que ser sexualmente exitosos, ser
cotidianamente orgásmicos o incluso, múltiplemente orgásmicos, estar siempre activados o
mantener la lubricación o la erección, nunca eyacular demasiado rápido pero siempre eyacular.
Mucho del desempeño ansioso que describen tan bien Master & Johnson (1970) puede ser
ciertamente un reflejo de las condiciones restrictivas de valoración que dicen que debemos ser
sexualmente exitosos, más que sexualmente naturales en nuestras relaciones.
Una sexualidad más natural, una que no sea ni “dirigida a la meta” ni “orientada al
desempeño”, tiene más probabilidades de ocurrir dentro de una relación íntima. En dicha
relación, es más probable que nos deshagamos de las condiciones de valoración, ya sea
abiertamente restrictivas o abiertamente demandantes, del estilo de relacionarse sexualmente
de nuestros padres. Cuando las cosas van mal sexualmente, como lo hacen a veces para casi
todos, existe una pequeña amenazada de rechazo en una relación íntima. La atmósfera
posibilita a la pareja atravesar sus propias dificultades sexuales. El mismo Rogers (1972) reveló
una experiencia muy íntima de cómo la consideración incondicional de su mujer le permitió a
ella permanecer disponible para ayudarlo a atravesar un período de disfunción eréctil. Si el
terapeuta focaliza sólo en las disfunciones sexuales sin cultivar más las relaciones íntimas es
probable que deje una pareja con una relación que continuará necesitando terapia cuando las
cosas vayan mal.
Comunicación. En una época los problemas de comunicación eran conceptualizados como

inevitables, dada la inadecuación de las palabras para expresar sentimientos. De cualquier
modo, con nuestra concientización aumentada por una empatía adecuada, ahora sabemos que
podemos ciertamente entender la plenitud de lo que el otro está comunicando, si
verdaderamente nos importa escuchar. El problema de comunicación ya no es más un
problema de lenguaje, es un problema de interés. El testimonio de los clientes de muchas
formas de terapia efectiva indica cuán plenamente la gente siente que se puede comunicar y
ser entendida cuando alguien realmente se interesa en escuchar. Así como podemos entrenar
terapeutas (Truax & Carkhuff, 1967) y para-profesionales (Carkhuff, 1969) para incrementar su
habilidad de escuchar activamente, así también hemos aprendido cómo entrenar padres
(Gordon, 1970) y maestros (Gordon, 1964) para escuchar activamente y comunicarse
efectivamente.
Hostilidad. Desde su punto de vista humanístico, Rogers ve a la tendencia natural de

realización como acercándonos unos a otros más que impulsándonos unos contra otros. La
hostilidad no es un impulso inherente que deba ser controlado. Es, en parte, una reacción al
ser sobre-controlado por las condiciones restrictivas de la consideración parental. La hostilidad
es, a veces, nuestra forma organísmica de rebelarnos contra el tener que apartar partes de
nuestras vidas para ser apreciados por los demás. También puede manifestarse cuando la
gente no puede expresar sentimientos de enojo sin sentirse culpable o no valorado. Existen,
por supuesto, individuos que utilizan su hostilidad contra otros sin importarles, pero dichos
individuos hostiles es muy probable que hayan sido criados en atmósferas deshumanizantes en
las cuales ellos mismos experimentaron demasiada poca consideración.
Control. El control se vuelve un problema en las relaciones interpersonales cuando los

individuos intentan imponer sus condiciones de valoración sobre otros. De formas sutiles o no
tan sutiles, dichos individuos comunican que continuarán interesándose sólo si los demás se
acomodan a sus imágenes de lo que es ser un ser humano digno de amor. Ser amable, ser un
ganador, ser asertivo, ser diferente, ser ingenioso, estar tranquilo, ser sexy y comportarse bien,
son sólo alguna de las condiciones que la gente pone a sus parejas o a sus hijos. Permitimos
ser controlados por los demás porque valoramos el mantenimiento de su consideración por
sobre lo que es organísmicamente placentero. En consecuencia, nosotros actuamos de forma
restrictiva para controlar la consideración positiva de los demás. Mientras nuestras condiciones
de valoración coincidan, tendemos a controlarnos unos a otros sin sentir conflicto. Los temas
de control se vuelven agudos cuando las condiciones de valoración entran en conflicto, como
cuando alguna gente sólo puede sentirse valorada si mantiene a los demás esperando. Para
renunciar a ser controlado y renunciar a controlar, la gente debe trabajar duro en terapia para
renunciar a sus restrictivas condiciones de valoración.
Ajuste versus trascendencia. Ir más allá de las propias condiciones de valoración

internalizadas para convertirse en una persona plena sugiere alguna necesidad de trascender el
propio proceso de aculturización personal. Pero una vez que la persona está en el proceso de
volverse más congruente, no hay conflicto inherente entre ser alguien realizado y ser parte de
la sociedad. El punto de vista de Rogers (1959) acerca de las tendencias naturales a la
realización incluye el ser parte de una sociedad para relacionarse, crear, y crecer a partir del
dominio de herramientas culturales. Rogers está ciertamente a favor de las instituciones
sociales humanitarias, como los matrimonios, las familias, las escuelas, las universidades y los
negocios. Quizá porque mucha de la vida profesional de Rogers fue vivida en universidades y
centros de orientación al crecimiento, probablemente dos de las instituciones más humanas de
la sociedad; él parecía confiado en que los clientes autónomos podía involucrarse en la
sociedad, ser plenamente funcionales y todavía sentirse “como en casa” en el mundo.
Control de los impulsos. El proceso de valoración organísmico natural provee una inherente
regulación de los impulsos. Una persona criada en una atmósfera humanística comerá, tomará,
o se relacionará sexualmente en una forma organísmicamente engrandecedora y no
organísmicamente destructiva. Los intentos de poner impulsos particulares bajo control a partir
de técnicas caprichosas o dietas ilusas pueden producir ganancias de corto plazo, pero poco
mantenimiento de largo plazo; debido a que se falla en focalizar en habilidades
engrandecedoras naturales para la auto-regulación. Una vez que la gente se siente bien con
quien realmente es y no está bajo el stress constante de ser lo que otros quieren, no necesitará
recurrir a la comida excesiva, a la bebida o al cigarrillo para sentirse bien por el momento o
reducir el stress. La aceptación de uno mismo genera control de los impulsos.
MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO, HACIA LA PLENITUD
Sentido. El sentido emerge del proceso de realización de nuestras tendencias, para

convertirnos en todo lo que por naturaleza tenemos posibilidades de ser. Aquellos que están
obsesionados con la creencia de que debe haber algo más en la vida que el vivir natural,
probablemente no han experimentado todo lo que existe para sus vidas. La noción frecuente
de que debe haber algo más que la vida, representa una percepción subyacente de que, existe
por cierto, un monto mucho mayor de vida del que están experimentando, pero lo que está
perdido se encontrará dentro de ellos, no fuera. No hay necesidad de dar sentido a la vida para
aquellos que están en el proceso de vivir dicha vida en forma congruente y completa.
El núcleo de evaluación, la fuente de evidencia para el sentido se encuentra dentro del

individuo. La persona debería ser el centro de su sentido, más que tener un sentido impuesto
por otros individuos o la sociedad como un todo. El criterio para valorar es la tendencia a la
realización: ¿Esta acción o experiencia engrandece al organismo?
Individuo ideal. El ideal de Rogers (1961) de una buena vida se encuentra en una persona
plenamente funcional. Este tipo ideal de individuo, por supuesto, demostraría confianza
organísmica. Siendo abierta a cada nueva experiencia, la persona dejaría toda la información
significativa en una situación en que fluya dentro y a través de ella y confiaría en el curso de
acción que emerge como la mejor respuesta al evento actual. La persona no tendría que rumiar
acerca de decisiones, sino que encontraría la mejor decisión emergiendo como resultado de no
distorsionar ni negar ninguna información que sea relevante a la vida actual. La apertura a
experimentar muestra una persona que está viviendo principalmente en el presente, que no
está procesando información que pertenece al pasado ni omite información que pertenece al
presente. El funcionamiento pleno de la persona no procesa la experiencia a través de un set
de categorías rígido o estructurado (a través de un rígido concepto del self, por ejemplo). En
vez de ello, en lo que Rogers (1961) denomina vida existencial , la gente deja al self y a la
personalidad emerger de la experiencia: descubren un sentido de estructura en la experiencia
que resulta en un fluir y cambiar la organización del self y la personalidad. El self es ahora
experimentado como un proceso (un rico, excitante, desafiante y recompensador proceso) más
que como una estructura que puede procesar sólo lo que es consistente con sus condiciones de
valoración internalizadas.
La confianza organísmica, la apertura a la experiencia, y la vida existencial en el presente, dan

como resultado una libertad para experimentar en la cual la gente tiene el poder de elegir y
dirigir sus vidas desde el interior; más allá del triste hecho de que las acciones pueden ser
ciertamente algo predecible sobre la base de experiencias pasadas. El mayor sentido de
libertad proviene de ser creativo, de ser capaz de producir pensamientos, acciones y entidades
nuevos y efectivos; debido a que la persona está en contacto con la fuente de la vida.
PRÁCTICAS DE LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA
El foco central de la terapia centrada en la persona en la “auto-autoridad” tiende a ser

antagónico al uso de test psicométricos y a la evaluación de rutina en psicoterapia. Tres
condiciones sugieren el uso de test en el asesoramiento centrado en la persona: el cliente
puede pedir ser testado, la cobertura clínica puede demandar la administración de tests; y los
tests pueden ser administrados como un modo “objetivo” para el cliente y el clínico de
considerar una decisión para la acción, como cuando se realiza una elección vocacional o de
carrera.
Debido a que la persona del terapeuta es más importante que el entrenamiento formal en
trabajo centrado en la persona, son bienvenidos terapeutas de una diversidad de contextos.
Asesoramiento psicológico, asesoramiento educacional, y asesoramiento pastoral han sido bien
representados en el abordaje rogeriano. Rogers también ha tenido considerable influencia en
muchos programas de psicología clínica y en algunos programas de psicología social,
especialmente en aquellos de tradición rankiana. Los asesores centrados en el cliente han
estado entre los más activos en el desarrollo de abordajes de entrenamiento para para-
profesionales, tales como estudiantes participando de grupos de autoayuda (Carkhuff, 1969). A
través de métodos desarrollados por Truax y Carkhuff (1967), los estudiantes son entrenados
por medio de modelamiento, rol playing, videotapes y feedback para aprender las habilidades
implicadas en el aumento de la empatía, genuinidad e incondicionalidad en su consideración.
La terapia personal es vista como algo deseable, aunque no esencial; de cualquier modo, los
aspirantes a terapeutas centrados en la persona frecuentemente son alentados a participar en
experiencias de grupos orientados al crecimiento. Cualquier experiencia que engrandezca la
sensibilidad del clínico y que posibilite el pleno funcionamiento es considerada como un
entrenamiento valioso.
Desafortunadamente, los esfuerzos académicos para aumentar la empatía de los entrenados se

han llegado a confundir con un parloteo sin sentido o una técnica estéril. En uno de sus últimos
artículos antes de su muerte, Rogers (1987, p.39) lamentaba la enseñanza de la empatía como
una habilidad cognitiva: “La empatía genuinamente sensible, con toda su intensidad e
involucración personal, no puede ser tan enseñada”, “Incluso lamento haber usado la frase
reflejo del sentimiento. No describe lo que estoy tratando de hacer cuando trabajo con un
cliente”. El entrenamiento en empatía (o más bien en experimentar y observar empatía)
sobrevendrá sólo en auténticas relaciones Yo-Tú, incluyendo grupos de experiencia y terapia
personal.
Los honorarios parecen seguir las formas convencionales de otras formas de terapia en las
diferentes localidades. La relación terapéutica genuina se desarrolla típicamente en encuentros
cara a cara, sin escritorios en el medio.
En los últimos 20 años la terapia centrada en la persona (como muchas psicoterapias) ha

incrementado su expansión a formatos terapéuticos de pareja, grupos y familias. Siguiendo la
dirección de Rogers desde un trabajo estrictamente individual a intervenciones más sistémicas,
los clínicos contemporáneos centrados en la persona son activos en terapia grupal (Raskin,
1986ª, 1986b), de pareja y familiar, y por cierto en comunidades y naciones enteras (Levant &
Shlien, 1984). Extender el ámbito de la práctica desde el consultorio hasta preocupaciones
planetarias, como la guerra nuclear y relaciones internacionales, reafirma el cambio de nombre
de “Terapia centrada en el cliente” a “Abordaje centrado en la persona”.
TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA PERSONA
Los términos “breve”y “terapia centrada en la persona” son raramente utilizados en la misma
oración. Los propios casos de terapia de Rogers casi siempre implicaban cantidad de sesiones
dos dígitos y frecuentemente llegaron a tres dígitos. Si bien años de psicoterapia no son
necesarios debido a las tendencias de auto-realización del cliente, la práctica más habitual fue
verlos individualmente una vez por semana de seis a doce meses. Por lo tanto, poca atención
clínica de investigación ha sido prestada a la terapia breve centrada en la persona (Budman,
1981; Koss & Shiang, 1994).
En el pasado la crítica histórica de la terapia centrada en la persona contra la autoridad, la

enseñanza y los discursos, lograron que los asesores fueran dubitativos al experimentar con
herramientas para acelerar el proceso terapéutico. Como observó jocosamente Arthur Combs
(1988, p.270), un respetado psicólogo centrado en la persona, “cualquiera que ha visto a un
grupo de asesores centrados en la persona decidiendo dónde ir de pic-nic, seguramente se
debe haber preguntado si no habría maneras más rápidas de alcanzar una buena decisión”. En
el presente, la eficiencia del tiempo y la brevedad del tratamiento constituyen desafíos
centrales para la teoría y la práctica centrada en la persona.
UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE: ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Mientras que algunos terapeutas centrados en la persona se han vuelto más cognitivos,
apoyándose en perspectivas de procesamiento de la información, otros se han vueltos breves y
más directivos. Williams Miller define su Entrevista Motivacional como un abordaje centrado en
el cliente breve y directivo, para elicitar el cambio conductual ayudando a los clientes a explorar
y resolver su ambivalencia (Rollnick & Miller, 1995). Como tal, combina elementos tanto del
estilo centrado en la persona (calidez, empatía) como de su técnica (preguntas clave, escucha
reflexiva).
Miller (1978) comenzó su carrera aplicando técnicas conductuales de autocontrol al tratamiento

de bebedores problemáticos. Como un buen empirista, estaba impresionado (y sorprendido)
por sus hallazgos de que los grupos de control mostraban una excelente mejoría, comparable
en magnitud a los clientes que recibían diez sesiones de terapia. El grupo control había recibido
evaluaciones iniciales, aliento, consejo, y un libro de autoayuda (Miller & Muñoz, 1982). Miller
descreyó tanto de los resultados que los replicó dos veces después de incrementar la
intensidad de la terapia a 18 sesiones (Miller & Taylor, 1980). En uno de los estudios fue
observada la conducta de los asesores en la terapia y medida en una escala de empatía
desarrollada por Truax y Carkhuff (1967). Aunque el tratamiento y el grupo control mostró
resultados comparables, las mediciones de empatía de los terapeutas, contaban para los
resultados a los seis meses (r = .82), a los doce meses (r = .71) y a los dos años (r = .51).
Miller concluyó que la empatía y la escucha reflexiva predicada por Rogers debía ser una parte
central de cualquier terapia breve efectiva.
De un análisis comparativo de terapias breves efectivas, seis elementos fueron identificados y

resumidos en el acrónimo FRAMES35 (Miller & Sánchez, 1994) Muchas terapias breves conducen
evaluaciones seguidas de Feedback de hallazgos individuales. Muchas puntúan la
Responsabilidad personal del individuo en el cambio, enfatizando que el cambio es una
cuestión de libre elección y una decisión que nadie más puede realizar por la persona. Todas
las terapias breves incluyen un elemento de Consejo directo de hacer cambios saludables y
muchas ofrecen un Menú de formas diferentes en las que el cambio puede ser asequible. El
estilo del terapeuta implica Empatía. Finalmente, las intervenciones breves efectivas contienen
elementos que fortalecen la Auto-eficacia individual para el cambio, reforzando el optimismo y
la habilidad para tener éxito.
En la entrevista motivacional el asesor evita cuidadosamente la clásica confrontación en la cual

el terapeuta define la necesidad imperativa de cambio (“¡Tienes que dejar de tomar!”),
mientras el cliente la niega. En vez de buscar persuadir directamente el asesor, elicita
sistemáticamente desde el cliente y refuerza las razones para preocuparse y cambiar. El asesor
mantiene una atmósfera cálida y empática que permite a los pacientes explorar sentimientos
ambivalentes acerca del cambio. La resistencia no es confrontada en el momento, sino que es
hábilmente desviada para alentar la exploración abierta. Por debajo de este proceso está la
meta de desarrollar con el cliente una brecha motivacional entre las conductas presentes (el
self real) y las metas deseadas (un self más ideal). La evidencia indica que dicha brecha provee
motivación que gatilla cambio conductual (Miller & Rollnick, 1991).
En el proyecto MATCH, el proyecto de resultados psicoterapéuticos más grande que se haya

completado, cuatro sesiones de Terapia de Aplicación Motivacional (TAM) fueron comparadas
con doce sesiones de Entrenamiento Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento y
con doce sesiones de Terapia de Facilitación de Doce Pasos (Grupo de investigación del
proyecto MATCH, 1993, 1997). Dos pruebas clínicas paralelas pero asignadas al azar
independientemente fueron conducidas, una con 952 clientes alcohólicos recibiendo
psicoterapia ambulatoria y una con 774 clientes recibiendo psicoterapia de apoyo, posterior al
tratamiento de alcoholismo con internación. Las primeras dos sesiones de TAM incluían la
entrevista motivacional y el feedback personal basado en evaluaciones intensivas de problemas
relacionados al abuso de alcohol, incluyendo la salud física, el funcionamiento cerebral, las
relaciones interpersonales y el funcionamiento laboral. Las últimas dos sesiones de TAM eran
básicamente sesiones para aumentar las intervenciones previas (Miller y cols., 1992). Lo que
35
En castellano, dicho acrónimo sería traducido como: “Marcos” o “Perspectivas”. Las iniciales del acrónimo, por
otra parte, corresponden en ingles a los siguientes vocablos: “Feedback”; “Responsibility”; “Advice”; “Menu”;
“Empathy” y “Self-efficacy”.
quedó claro fue que la breve TAM fue tan efectiva en todos los seguimientos como los más
establecidos Doce Pasos y el Tratamiento Cognitivo-Conductual. Una nota especial fue que, en
el seguimiento de largo plazo, la TAM fue más efectiva que el Entrenamiento Cognitivo-
Conductual en Habilidades de Afrontamiento, con pacientes que inicialmente estaban menos
motivados al cambio, medidos a partir de su ubicación en etapas anteriores de preparación
para el cambio. Tal como Carl Rogers lo predijo, los clientes pueden andar un largo camino en
un corto tiempo cuando son provistos de condiciones facilitadoras, un terapeuta aceptador, y
considerable autonomía.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA
Rogers ha abogado consistentemente por una combinación inusual de comprensión

fenomenológica de los pacientes y una evaluación empírica de la psicoterapia. Él y sus
seguidores han demostrado que un abordaje humanístico para conducir la terapia y un
abordaje científico para evaluarla no necesitan ser incompatibles. En uno de sus últimos
artículos, que se refiere al futuro desarrollo del abordaje centrado en la persona, Rogers (1986,
p. 258-259) continúa enfatizando la necesidad de investigación empírica:
Existe sólo una manera en la cual el abordaje centrado en la persona puede

evitar volverse estrecho, dogmático y restrictivo. Ésta es a través de estudios
(simultáneamente realistas y humanos) que abran nuevos puntos de vista,
generen nuevos insights, desafíen nuestras hipótesis, enriquezcan nuestra teoría,
expandan nuestro conocimiento, y nos involucren más profundamente en la
comprensión del fenómeno del cambio humano.
Strupp (1971, p.74) concluye que “el ímpetu dado por la terapia centrada en el cliente a la
investigación es al menos igual en importancia a las contribuciones teóricas de Rogers o a la
efectividad de su forma de psicoterapia”.
Han sido seguidas dos direcciones en lo concerniente a la investigación de la efectividad de la

terapia centrada en la persona. La primera se relaciona con la veracidad de las condiciones
necesarias y suficientes hipotetizadas por Rogers; la segunda línea de investigación se refiere a
la eficacia general de la terapia centrada en la persona. Consideraremos una por vez.
La identificación provocativa de Rogers de las pretendidas “condiciones necesarias y suficientes

del cambio terapéutico de personalidad” precipitaron diversos estudios publicados, al menos
diez revisiones, e incluso una “revisión de revisiones” (Patterson, 1984). La investigación
empírica en empatía, genuinidad y valoración, que Rogers anticipó inicialmente, ha demostrado
que estas condiciones interpersonales facilitadoras son contribuciones importantes al resultado,
pero ni necesarias ni suficientes. Las revisiones desapasionadas concluyen que “las
percepciones positivas de los pacientes de las actitudes facilitadoras del terapeuta poseen una
modesta tendencia a aumentar los logros terapéuticos” (Beutler, Crago & Arezmendi, 1986,
p.279), y que “la evidencia de la hipótesis de las condiciones terapéuticas (como necesarias y
suficientes) no es persuasiva. Las asociaciones encontradas son modestas y sugieren que existe
una asociación más compleja que la originalmente hipotetizada, entre resultado y habilidades
terapéuticas” (Parloff, Waskow & Wolfe, 1978, p. 251).
Muchos terapeutas centrados en la persona conceden ahora este punto y han reformulado la
hipótesis original. Mitchell, Bozarth & Krauft (1977, p.481), por ejemplo, concluyen que la
evidencia, “aunque equívoca parece sugerir que la empatía, la calidez, la genuinidad están
relacionadas de algún modo con el cambio terapéutico pero que su potencia y generalización no
son tan grandes como alguna vez se pensó”. Raskin (1992), un influyente practicante de la
terapia centrada en la persona, resumió su posición acerca de las cualidades rogerianas
originales diciendo que no eran necesarias, quizá suficientes y definitivamente facilitadoras.
Pocos investigadores sugieren seriamente que estas condiciones sean necesarias y suficientes,
incluso dentro de la psicoterapia centrada en la persona (Bohart, 1993b; Norcross & Beutler,
1997).
Al mismo tiempo la investigación acumulada demuestra que las cualidades interpersonales de

calidez, empatía y genuinidad son ciertamente facilitadoras para mucha gente en muchas
circunstancias. Esta conclusión también se aplica comparativamente a formas técnicas de
tratamiento, tal como la terapia cognitivo-conductual (Burns & Nolan-Hoeksema, 1992). En su
impresionante revisión de la literatura relevante, Orlinsky & Howard (1986, p. 365) concluyen,
“Generalmente, entre el 50% y el 80% del número de rasgos sustanciales en esta área fueron
significativamente positivos, indicando que estas dimensiones estaban muy consistentemente
relacionadas con el resultado del paciente”. Relacionadas y facilitadoras, sí, pero ni necesarias
ni suficientes, en psicoterapia centrada en la persona u otros modelos.
El patrón general de hallazgos iniciales fue que la terapia centrada en la persona es mejor que
el no tratamiento y que los grupos control de lista de espera, en muestras de estudiantes
universitarios y clientes levemente perturbados. En los inicios de la década del 60, Rogers y sus
colegas (1967), aplicaron con mucho coraje terapia centrada en la persona a un grupo de
esquizofrénicos institucionalizados (una de las pocas psicoterapias de ahora o de siempre en ser
testadas con una población tan seriamente perturbada). El patrón general de resultados
demostró poca efectividad. Satz & Baraff (1962) también fracasaron en encontrar a la terapia
grupal centrada en el cliente, efectiva en el tratamiento de esquizofrénicos paranoides no
crónicos hospitalizados.
Volviendo a la efectividad general de la terapia centrada en la persona con clientes no

psicóticos, examinemos las conclusiones de diversos meta-análisis en el tema. Concerniente a
60 estudios, el meta-análisis de Smith y Glass (1977; Smith, Glass & Miller, 1980) encontró que
la terapia rogeriana centrada en la persona mostraba en promedio un tamaño de efecto de .63.
Esto fue interpretado como un efecto respetable y moderado, pero simplemente un poco más
alto que el efecto promedio de .56 del tratamiento placebo. La terapia centrada en la persona
fue hallada comparable en efectividad a la psicodinámica, al análisis transaccional y a otras
terapias orientadas al insight, pero ligeramente menor (algunos dirían innegablemente menor)
que la desensibilización sistemática y tratamientos enfocados en la conducta (Shapiro &
Shapiro, 1982). El único tipo de resultado medido en el que la terapia centrada en el cliente
demostró mayor cambio que diversas otras orientaciones fue en autoestima, un área
particularmente valorada por el abordaje centrado en la persona (Rice, 1988).
Una reevaluación de 17 estudios publicados en terapia centrada en el cliente, contenida en el

meta-análisis de Smith y cols. (1980) indicó que la efectividad aparente de la terapia centrada
en el cliente fue largamente basada en el tratamiento de problemas que ocurren en ámbitos
académicos (Champney & Schulz, 1983). Fue recomendada precaución al generalizar la
efectividad de la terapia rogeriana más allá de los problemas académicos y asesores
educacionales en ámbitos médicos y práctica privada.
Revisiones más recientes de la terapia centrada en el cliente muestran igualmente que es

definitivamente no superior al no tratamiento, probablemente superior a un tratamiento
placebo activo, pero también probablemente inferior en sus efectos a las psicoterapias
cognitivo-conductuales. En una revisión comprensiva de estudios de resultados de varias
psicoterapias sobre 897 adultos publicado en los Estados Unidos y Europa, Grawe y cols. (1998)
encontraron que la terapia centrada en el cliente produce estadísticamente beneficios

significativos en más del 90% de los estudios, comparados con la lista de espera o el no
tratamiento. A la vez, en comparaciones directas, la terapia centrada en el cliente produjo
menos beneficios que tratamientos cognitivos y conductuales. Del mismo modo, Greenberg,
Elliot & Litaer (1994) hallaron que, en estudios que comparan la terapia centrada en el cliente
clásica con el no tratamiento, la terapia centrada en el cliente alcanzó un tamaño de efecto
promedio de .95, un gran impacto seguramente. De cualquier modo cuando la terapia centrada
en el cliente fue comparada con terapias cognitivo-conductuales en cinco comparaciones
directas, la terapia centrada en el cliente se desempeñó en forma levemente más pobre
(Reicherts, 1998).
Conclusiones similares son evidentes en el meta-análisis de la efectividad de la terapia centrada

en el cliente con niños y adolescentes. Weisz, Weiss, Alicke & Klotz (1987), encontraron
aproximadamente 20 estudios controlados que incluían la terapia centrada en el cliente. El
tamaño de efecto promedio fue .56, similar al .63 reportado en adultos tratados con terapia
centrada en la persona. De cualquier modo, este tamaño de efecto fue menor que aquellos
obtenidos por diversos tratamientos conductuales (en un rango desde .75 a 1.19). En un meta-
análisis subsiguiente de investigación de resultados en psicoterapia de niños y adolescentes,
Weisz y cols. (1995) identificaron seis nuevos estudios que testaban la efectividad de la terapia
centrada en el cliente. El tamaño de efecto fue de nuevo significativamente menor que aquellos
encontrados para una variedad de intervenciones conductuales, cognitivas, de modelado, de
entrenamiento parental y de habilidades sociales.
CRÍTICAS A LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA
Los rogerianos deberían ser aplaudidos por su voluntad para poner a la terapia centrada en la
persona bajo el escrutinio científico. De cualquier modo, deben darse cuenta de que quedan
abiertos a las críticas por los muchos errores metodológicos hallados en sus experimentos.
Fallas fatales en sus estudios incluyen: (1) usar sujetos control que no son candidatos para
terapia; (2) omitir grupos de control de no tratamiento; (3) fallar en el control de los efectos
placebo; (4) apoyarse en mediciones auto-reportadas, tan abiertas a responder a lo que el
terapeuta o experimentador desea; y (5) desestimar la conducta real y el funcionamiento de los
clientes en favor de mediciones de su experiencia subjetiva.
Inclusive cuando son empleados métodos rigurosos y controles suficientes, la conclusión meta-
analítica general, es que la terapia conductual es más eficaz que la terapia centrada en la
persona. Quizá un mayor uso de la empatía y la calidez de parte de los terapeutas conductuales
sería útil, pero la conducta interpersonal del terapeuta raramente es suficiente para lidiar con
trastornos conductuales. No se detengan con las cualidades terapéuticas de “tocar, sentir”,
cuando técnicas conductuales específicas y enseñables han sido halladas como más efectivas.
Desde una perspectiva teórica, la terapia centrada en el cliente está también abierta a
cuestionamientos serios. Más allá de toda la retórica, Rogers está propugnando un tratamiento
que está basado, evidentemente, en un tipo de extinción muy imprecisa. Se asume que las
respuestas problemáticas han sido condicionadas por el amor y la consideración contingente de
los padres. Se supone que el terapeuta debe revertir este proceso estableciendo un ámbito de
aprendizaje social en el que no existen ni contingencias ni condiciones para la consideración
positiva. El cliente puede hablar todo lo que quiera sobre su conducta problemática sin ser
reforzado o castigado. Eventualmente, la ausencia de contingencias lleva a una extinción de
este hablar acerca de problemas. Por supuesto, no podemos determinar solamente desde el
paradigma de la extinción verbal, si es que la conducta problemática del cliente ha cambiado en
sí misma o si es que el cliente simplemente dejó de hablar de eso. ¿Pero por qué apoyarse sólo
en la extinción, cuando ésta es necesariamente larga y puede llevar a complicaciones, tal como
la recuperación espontánea de las respuestas extinguidas? Más aún, cuando es usada sólo la
extinción, no hay manera de decir qué nuevas conductas serán aprendidas en lugar de las
respuestas desadaptativas que están siendo extinguidas.
Rogers abogó por la confianza en un tipo misterioso de tendencia organísmica a la realización.

Esta tendencia es un remanente de una antigua creencia teleológica, que suponía que una
bellota crecerá alta y derecha si tan sólo no ponemos nuestro pie encima de ella. Por supuesto,
sabemos ahora que la forma en la cual hasta una bellota se desarrolla es en parte una función
de cómo ésta es nutrida por su contexto cotidiano.
El abordaje rogeriano es un ejemplo de cómo nuestras percepciones pueden ser distorsionadas

por el tipo de persona que solemos ver al realizar tratamientos psicológicos. La terapia centrada
en la persona es una teoría de la humanidad inspiradora y de enorme atractivo para los
estudiantes universitarios, porque fue basada primordialmente en el trabajo con estudiantes. Es
una teoría y una terapia para individuos ambiciosos cuyos impulsos al logro, típicamente
americanos, son confundidos con alguna clase de tendencia inherente a la realización. ¿Dónde
estaba dicha tendencia impulsiva a la realización en los esquizofrénicos crónicos, con los que
Rogers y sus colegas (1967) fracasaron al intentar convertirlos en individuos plenamente
funcionales?.
Lo que la terapia centrada en la persona brinda realmente es una relación de transferencia que
tiene todos los elementos de un amor maternal idealizado. Se les promete a los clientes un
jardín de rosas en donde todo lo que sean, sus peores y sus mejores cosas, serán respondidas
con amor incondicional. El hecho es que la investigación (por ejemplo, Truax, 1966) ha
demostrado que incluso Carl Rogers respondía a sus clientes en forma altamente condicional de
acuerdo a las expresiones de sentimientos de los mismos. Cuando los clientes expresaban sus
sentimientos particulares, era mucho más probable que Rogers expresara empatía o mostrara
interés. Simular ser incondicional en nuestro amor es realizar un mal servicio a nuestros
clientes, porque el mundo real es, de hecho, condicional con el amor. Dicha pretensión puede
alentar a los clientes a creer que, comparados al resto del mundo, sólo un terapeuta puede
amarlos realmente.
La desconsideración de la terapia centrada en la persona del contexto más amplio, existente

más allá de la relación terapéutica, lleva generalmente a la ingenuidad y la no efectividad. El
entorno social en las teorías humanísticas es tratado simplemente como un obstáculo para la
auto-realización, más que un ámbito en el cual el self puede ser tanto perdido como realizado.
Despreciar la “realidad” externa o el “mundo real”, conceptos que Rogers normalmente
marcaba en sus citas, sólo puede confirmar la imagen pública de la psicoterapia como una
conversación cara, no realista, y auto-indulgente acerca de los propios sentimientos y
potenciales internos. “La realidad” consiste en mucho más que emociones expresadas en
sesiones de cincuenta minutos; relaciones familiares, instituciones sociales, consideraciones
económicas y poder político, por nombrar sólo algunas, ejercen comúnmente más influencia en
uno mismo que lo que los terapeutas centrados en la persona les interesa admitir.
La preocupación de Rogers con el self, la individuación y la auto-realización es específica de

una cultura. Su posición refleja, a la vez que refuerza, la gran valoración que la cultura
occidental le adjudica al individualismo (Usher, 1989). No todas las culturas comparten este
énfasis en el self. En al menos una cultura, el término que designa al “self” ni siquiera existe
(Pervin, 1993). De modo menos radical, algunos grupos étnicos favorecen un locus de
evaluación externo (no interno) y funcionan bastante bien. Los terapeutas centrados en la
persona pueden ser no directivos comparativamente en cuanto al contenido trabajado en
terapia, pero los valores subyacentes son cualquier cosa menos no directivos. El valor de la
autonomía y la independencia por sobre la interdependencia y la conexión, como otro ejemplo,
refleja una perspectiva occidental (y masculina).
Al revés que Rogers, los feministas insisten que no es suficiente para una mujer modificar su
autopercepción. “Sugerir que dicho cambio interno eliminaría todos los obstáculos culturales,
económicos, legales e interpersonales para la realización física y psicológica de una mujer es
absurdo” (Lerman, 1992, p.15). Un fomento vigoroso de lo grupal y no el cambio gradual
individual, resolvería mejor la mayoría de los problemas contemporáneos que afectan a las
mujeres y las minorías.
Rogers puede ser reconocido por las contribuciones destacadas que ha realizado al articular lo
que constituye una relación terapéutica. El problema es, de cualquier modo, que parece haber
ido demasiado lejos al concluir que lo que pueden ser condiciones necesarias para proceder en
terapia, son también condiciones suficientes para que la terapia tenga éxito. Su promesa de
cualidades terapéuticas facilitadoras suena como un melodrama de Hollywood en el que
aparece una relación de amor incondicional y emancipa a una persona plenamente funcional
que vive feliz para siempre. ¡Qué poder le atribuye a una considerada relación que
normalmente se desarrolla sólo una hora por semana! Se nos pide que creamos que una sola
relación especial es suficientemente poderosa para superar los efectos dañinos de las relaciones
condicionales características de nuestras vidas pasadas y presentes.
El énfasis exagerado de Rogers en las variables relacionales puede alimentar también la

fantasía de que ser un terapeuta efectivo es meramente una cuestión de sentir y relacionarse, y
no de saber mucho. Su modelo sugiere que cualquiera que sea congruente, sea un asesor de
amigos o un para-profesional, puede realizar psicoterapia efectiva con todos los pacientes y
problemas, sin poseer necesariamente ningún conocimiento acerca de la personalidad o la
psicopatología.
El conocimiento en el modelo de Rogers es de poca importancia, ciertamente no es una

condición necesaria para la terapia efectiva; entonces uno se pregunta si es una mera
coincidencia que los terapeutas más prominentes, como Freud, Adler, May y el mismo Rogers,
hayan sido individuos con compromisos intelectuales intensos tan grandes como su capacidad
de interesarse por los demás.
Finalmente, Rogers le dio cuerpo a formulaciones unitarias y tratamientos singulares para todos
los encuentros clínicos (Norcross & Beutler, 1997). Todos los clientes sufren del mismo
problema esencial, y todos requieren idéntico tratamiento. Por todo su reconocido interés en
una psicología individualista, Rogers intentó escasamente individualizar su abordaje terapéutico
para acomodarse a un cliente particular. Algunos pacientes se desarrollan con una forma de
psicoterapia comparativamente pasiva y desestructurada, como la terapia centrada en la
persona, pero otra gente no. Por el contrario, requieren terapia directiva y esperan consejos
activos. El uso de la historia, confrontar, enseñar, interpretar, dirigir y aconsejar son todas
actividades clínicas esenciales al tratar algunos clientes con algunos problemas. En estas
situaciones la terapia centrada en la persona está contraindicada en el mejor de los casos y es
mala praxis en el peor.
DIRECCIONES FUTURAS
Tal como con Adler y los existencialistas, las principales contribuciones de Rogers han sido en
gran parte incorporadas por muchos practicantes cuya orientación de preferencia no es
rogeriana. Estas influencias duraderas incluyen lo central de una empatía adecuada, la
importancia de la persona del terapeuta, la primacía de la relación sobre la técnica y el poder
curativo de la relación terapéutica. Como resultado de esta amplia asimilación, el abordaje
centrado en la persona ha declinado recientemente en su popularidad e investigación (Lietaer,
1990). Como un sistema distintivo de cincuenta años de edad, la terapia centrada en la persona
está definitivamente menguando en los Estados Unidos (aunque es más popular en el
continente europeo).
Los títulos de un volumen dedicado a la psicoterapia centrada en el cliente y experiencial, en

1990 (Lietaer, Rombauts & VanBalen, 1990), resumían sus futuras direcciones: “Dialogo con
otras orientaciones” y “Problemas y ámbitos específicos”. Muchos practicantes de terapia
centrada en la persona intentan complementar su comunicación y foco procesal con
intervenciones específicas y validas de otras orientaciones (Bohart, 1993b; Tausch, 1990).
Dentro y fuera de la terapia centrada en el cliente, las cualidades terapéuticas facilitadoras han
sido integradas provechosamente con intervenciones técnicas específicas de otros sistemas de
psicoterapia. No es necesario un conflicto inherente entre la relación y la técnica debido a que
la experiencia del cliente permanece como la piedra basal continua para todo aquello
introducido por el terapeuta.
Laura Rice (1998; Rice & Greenberg, 1984) realiza una distinción crucial entre las condiciones
relacionales principales, y las intervenciones terapéuticas especializadas que son indicadas para
ciertos tipos de clientes. Las confrontaciones, por ejemplo, serían particularmente útiles cuando
un terapeuta recoge mensajes incongruentes por parte del cliente. Ofrecidas en un contexto de
aceptación profesional, incluso la confrontación puede ser una extensión de una empatía
adecuada avanzada (Greenberg y cols., 1994; Norcross & Beutler, 1997; Sasche, 1990). Las
tareas conductuales fuera de la sesión de terapia, pueden ser diseñadas mutuamente cuando
un cliente expresa el deseo de implementar algunas acciones específicas fuera de la relación
terapéutica. Mediante la selección de esas intervenciones, que no existen en la terapia centrada
en el cliente como usualmente es practicada, pero que sí son consistentes internamente con las
principales condiciones relacionales centradas en el cliente, los terapeutas pueden tener lo
mejor de ambos mundos (la relación y las técnicas).
La empatía como un núcleo de la psicoterapia puede tener un retorno (Bohart & Greenberg,
1997). Los clientes; al cansarse de las intervenciones técnicas de la terapia a corto plazo,
desarrollada en pocas sesiones por un profesional apurado, que es “dirigido” por una empresa
aseguradora; pueden quedar deseosos de una relación humana verdadera que sea un genuino
encuentro de dos individuos. Al encontrarse los terapeutas con el mundo relacional de sus
clientes, pueden descubrir una perspectiva empática, sorprendentemente similar a la de
Rogers, como ha sido experimentada recientemente en psicoanálisis (Kahn, 1985), terapia
cognitiva (Saffran & Segal, 1990), y sí, incluso en terapia conductual (Goldfried y Davison,
1994). Al intentar solucionar la dificultad teórica y práctica de la evaluación de la empatía (Duan
& Hill, 1996), también los investigadores pueden llegar a percatarse que la psicoterapia es más
fructíferamente concebida y estudiada como una relación humana, que como una empresa
técnica.
La terapia centrada en la persona continuará también adaptándose a nuevos ámbitos clínicos y

desafíos. La psicología de la salud, la terapia infantil, la terapia de pareja y la terapia familiar
puede ser probablemente abordada por este sistema terapéutico (ver Lietaer y cols, 1990;
Wexler & Rice, 1974; como ejemplos). El entrenamiento centrado en la persona para
profesionales de la salud, especialmente médicos y enfermeras, debería generar un sistema de
cuidado de la salud holístico y orientado al consumidor. Quizá más importante, la terapia
centrada en la persona necesitará mantener su apertura a nuevas ideas teóricas (Combs, 1988)
y a intervenciones activas y eclécticas (Lambert, 1986), en la era de los tratamientos breves.
Esta apertura es exactamente lo que demostró la propia vida de Rogers y lo que imploró en sus
últimos escritos (1986, p.259): “Abran nuevos puntos de vista, generen nuevos insights,
desafíen nuestras hipótesis, enriquezcan nuestra teoría, expandan nuestro conocimiento, e
involúcrennos más profundamente en la comprensión del fenómeno del cambio humano”.
TERAPIA INTERPERSONAL - ANÁLISIS TRANSACCIONAL
Todo en el análisis transaccional deriva de la premisa de que la personalidad humana está

estructurada en tres estados separados del Yo: Padre, Adulto y Niño (PAN). Estos estados del
yo no son constructos teóricos; son realidades fenomenológicas asequibles a la observación
directa. Cuando la gente está en el estado del yo de Niño, por ejemplo, se sientan, se paran,
hablan, piensan, perciben y sienten como lo hicieron en la infancia. La conducta del Niño es
impulsiva, orientada a los estímulos más que mediatizada y demorada por la razón. Tener
rabietas temperamentales, ser irresponsable o irracional o involucrarse en pensamientos
fantasiosos o cuentos de hadas, son algunas de las expresiones del Niño. Al mismo tiempo, el
Niño es la fuente de espontaneidad, creatividad, humor, y diversión, y se suele pensar que es
la mejor parte de la personalidad, porque es la única parte que puede disfrutar la vida
realmente..
El estado del yo de Niño es esencialmente preservado intacto desde la infancia. Es como si el

Niño hubiera sido grabado en un casette imborrable en el cerebro que pudiera encenderse en
cualquier momento de la vida. El Niño tiene, como mucho, ocho años de edad y puede ser tan
pequeño como un infante recién nacido. El Niño se diferencia a la vez en el Niño Natural, que
es la expresión más emocional, espontánea y poderosa de un chico; el Niño Adaptado, que es
el chico más obediente, moldeado por las demandas parentales; y el Pequeño Profesor, que es
el chico inquisidor e intuitivo que actúa como un adulto precoz.
El estado del yo de Padre también es traído intacto en esencia desde la infancia. El Padre está
compuesto básicamente de conductas y actitudes copiadas de figuras parentales o de
autoridad. Aunque mucho del Padre está basado en grabaciones de la infancia tipo video-tapes,
el Padre puede ser modificado a lo largo de la vida mientras nuevas figuras parentales modelan
a la persona, o cambian como resultado de la experiencias reales de ser padre. Cuando el
Padre está en control, la gente utiliza un lenguaje de padre controlador: “debes”, “tienes que”,
“mejor no”, y “te arrepentirás” es lo que predomina. Gestos como apuntar con el dedo o
esperar impaciente con las manos en la cintura son las expresiones comunes del Padre.
El Padre es el hacedor de reglas controladoras, automáticas, limitantes y rígidas de la

personalidad, así también como la parte cobijadora y confortable de la personalidad. El Padre
también es el depósito de las tradiciones y valores y, en consecuencia, es vital para la
supervivencia de la civilización. En situaciones ambiguas o desconocidas cuando una
información adecuada no está disponible para el Adulto, entonces el Padre es la mejor base
para la toma de decisiones.
En un análisis estructural de segundo orden acerca del Padre, Steiner (1974) también
diferencia entre el Padre cobijador y el Padre Cerdo. El Padre Cobijador actúa en base a una
genuina preocupación por los demás y provee apoyo y protección cuando se necesita. Este tipo
de Padre es poderoso y efectivo debido al respeto que engendra en los demás. El oficial de
policía, cálido pero firme, es un ejemplo de dicho padre. El Padre Cerdo, por el otro lado, es
opresivo, no actúa a la base de lo que es mejor para los demás, sino en base al enojo con los
36
demás, miedo de ellos y a una necesidad de control irracional. Este tipo de Padre hace que los
demás no se sientan OK37, engendra miedo y odio en los demás y a veces es llamado la Bruja o
el Ogro. El Padre Cerdo domina no en base a respeto sino sólo porque tiene poder real sobre
los demás en situaciones particulares. El padre de Sara fue un ejemplo de una persona
actuando este tipo de Padre más despectivo y opresivo.
El estado del yo de Adulto es esencialmente una computadora, un órgano de la personalidad

sin sentimientos que recolecta y procesa datos para realizar predicciones y tomar decisiones. El
Adulto es un estado del yo gradualmente desarrollado que emerge al interactuar la persona
con el ambiente físico y social durante muchos años. El Adulto actúa más claramente sobre la
base de la lógica y la razón y es el mejor evaluador de la realidad porque no está nublado por
las emociones. El Adulto puede evaluar en forma realista, no sólo el contexto, sino también las
emociones y las demandas del Niño o del Padre.
Debido a que cada estado del yo es una subestructura del yo, y ya que, como Hartman (1958)
lo sugirió, el yo es la función adaptativa de la personalidad, cada estado del yo es adaptativo
cuando es utilizado en la situación apropiada. El Padre, por ejemplo, es ideal cuando es
necesario el control, como ser el control de los chicos, de miedos, de lo no conocido, del Niño,
y de impulsos indeseables. El Niño es ideal cuando la creación es lo deseado, como puede ser
la creación de nuevas ideas o de una nueva vida. El Niño también es el más adaptativo para las
situaciones de diversión, tales como fiestas o celebraciones. El Adulto es ideal cuando una
predicción ajustada es necesaria, por ejemplo, decidir con quién casarse, la carrera o el
presupuesto.
La personalidad bien adaptada cambia de un estado del yo a otro, dependiendo de las

necesidades de la situación presente. Sólo un estado del yo puede estar operando en un
momento dado. Cuando un estado del yo particular está en control de la personalidad, es
llamado el Ejecutivo y se dice que es catectizado o imbuido con la energía psíquica necesaria
para activar los músculos involucrados en la conducta. El proceso de cambiar fácil y
voluntariamente de un estado del yo a otro es llamado estabilización; éste es el signo de una
personalidad estable o saludable.
Los estados del yo proveen la estructura de la personalidad pero no la motivación. La

motivación comportamental proviene de instintos biogenéticos de supervivencia, tales como
hambre de comida, pero también de instintos psicológicos, que Berne (1966) denomina
Hambre de Estímulos, Hambre de Reconocimiento, Hambre de Estructura y Hambre de
Entusiasmo.
Como demostraron los primeros estudios sobre deprivación de estímulos (Hebb, Held, Riesent
& Teuber, 1961; Solomon, Kubzansky, Leiderman, Menderson, Trumbull & Wexler, 1961), los
seres humanos pueden perturbarse en gran medida si son privados de las cantidades
adecuadas de estimulación física. Una de las formas más importantes de estimulación que
necesita la personalidad saludable son las caricias. Para los niños pequeños, las caricias
necesitan estar presentes en la forma de un contacto físico directo que provenga de ser alzado,
37
En el modelo de E. Berne, la palabra OK, tiene un sentido más amplio que un simple estado de bienestar. Define
la legitimación de un individuo como reconocido y valorado por su condición de tal, y no simplemente un sentimiento
momentáneo. Debido a esta diferencia, y aprovechando el uso extendido de dichas siglas que existe en nuestro
idioma, cada vez que en el original se refiere a esta posición de vida, hemos preferido mantener el uso de las siglas
inglesas, en vez de traducirlas y reducir el alcance de su significado. Por otra parte, hay que tener en cuenta que
esta sigla está siempre precedida en el original por el verbo To Be (Ser o Estar). Por lo que, si bien en la traducción
hemos utilizado mayormente el verbo estar, es útil entender dicha palabra (estar) como un estado del ser, dotado
de cierta permanencia, y no meramente como un estado temporario de los sentimientos y las emociones.
tranquilizado y abrazado, para que el niño pueda sobrevivir emocional y físicamente (Spitz,
1945).
Aunque el contacto físico directo es la forma de cariño más cobijadora, los Adultos pueden
aprender a sentirlo sólo con la estimulación que proviene del reconocimiento. La necesidad de
tanto en tanto de ser el centro de atención de otra persona, de que nuestra existencia sea
reconocida por otro ser humano es especialmente obvia en los chicos, quienes incluso llamarían
la atención de forma negativa, si esa es la única manera en la que pueden obtener
reconocimiento. Aunque el cariño positivo, en forma de sonrisa, saludos, aplausos,
felicitaciones y aprobación, es más valorado, los gestos negativos tales como fruncir el ceño,
miradas frías, críticas y desaprobación, al menos satisfacen el hambre de reconocimiento
humano.
El Hambre Estructural es el motivo que se desarrolla a partir del dilema humano cotidiano de
decidir qué hacer con las 8.760 horas del año. En algunas sociedades todo este tiempo es
dedicado a necesidades de supervivencia (obtener un lugar adecuado para dormir, comida y
abrigo). En la mayoría de las sociedades, de cualquier modo, la gente tiene un tiempo
excedente y tendría que decidir constantemente cómo estructurarlo si las instituciones sociales
no estuvieran disponibles para ayudarlos a ordenar sus vidas. La religión, la educación, la
recreación, el arte, la política, el matrimonio y las familias están diseñadas, en parte, para
facilitar la estructuración del tiempo a nuestra disposición. Los líderes sociales son aquellos
individuos que tienen habilidades especiales para ayudar a los demás a estructurar su tiempo.
Los líderes más valorados son aquellos que ayudan a estructurar el tiempo de las formas más
interesantes y excitantes, porque el deseo de evitar el aburrimiento, de pasar horas
interesantes y excitantes, parece ser parte de la condición humana.
Una de las formas más excitantes de pasar el tiempo es intercambiar cariño con los demás. Un
intercambio de cariño define una transacción, y el hambre de cariño y de entusiasmo hace a los
seres humanos animales inherentemente sociales, altamente motivados a participar en
transacciones sociales. Las transacciones que son espontáneas, directas e íntimas pueden ser
excitantes, amenazantes y abrumadoras. Dichos intercambios libres y desestructurados de
cariño son generalmente evitados, especialmente en interacciones sociales breves, en favor de
transacciones más estructuradas y seguras.
La forma de transacción más segura es un ritual, que es un intercambio altamente estilizado.

Existen rituales informales, como los saludos: “Hola, ¿cómo estás?” “Bien, gracias, ¿y tu?”.
También existen rituales formales establecidos como ceremonias tradicionales, como los
casamientos o los funerales, que son enteramente estructurados y predecibles. Los rituales
proveen muy poca información y constituyen signos de reconocimiento mutuo.
La siguiente forma segura de interacción social es la actividad laboral. La mayoría de nuestras

actividades laborales están muy programadas, no por la tradición y la costumbre, como los
rituales, sino por la naturaleza intrínseca del material con el que los individuos están
trabajando. Si los individuos están trabajando juntos ensamblando un auto, entonces la
estructura más eficiente es la línea de ensamblado. La participación en dichas actividades
laborales ocupa comúnmente el estado del yo de Adulto de los trabajadores.
La mayoría de los momentos de descanso están seguramente estructurados mediante

pasatiempos. Las personas que comparten pasatiempos son aquellos con intereses mutuos,
como los dueños de perros, devotos de una religión, o gente en seminarios de fin de semana.
Aunque las transacciones en los pasatiempos son más informales e individualizadas que los
rituales, igualmente los pasatiempos están diseñados para minimizar la posibilidad de
incidentes que sean demasiado emocionales y excitantes. Los pasatiempos le permiten a las
personas estructurar su tiempo en transacciones que sean bastante interesantes pero no muy
amenazadoras.
Las transacciones más excitantes y riesgosas, que aún así están estructuradas, son los juegos
que juega la gente. Un juego es una serie compleja de transacciones ulteriores que progresan
hacia un desenlace psicológico (un sentimiento como la culpa, la depresión o el enojo). En una
transacción anterior la comunicación aparenta tener no sólo un significado abierto y social, sino
también un significado psicológico encubierto. Por ejemplo, si una mujer le pregunta a un
hombre “¿Por qué no vienes a mi casa a ver mi colección de esculturas?” y el hombre responde
“Me encantaría, realmente me interesa el arte”, pueden estar teniendo un intercambio simple y
cándido entre dos adultos que comienzan a compartir un pasatiempo. En un juego, de
cualquier modo, ambos jugadores están comunicando también un mensaje a un nivel diferente.
Por ejemplo, pueden estar intercambiando mensajes de Niño a Niño como “Nene, me gustaría
estar sola contigo en mi departamento” y “Me gustaría involucrarme contigo”.
Un juego puede progresar porque un jugador actúa con una suerte de doble intención (esto es,
hacer algo diferente a lo que aparece en la superficie, como invitar al hombre, a riesgo de estar
solos en el departamento). Para que la doble intención funcione, quien responde tiene que
presentar algún tipo de debilidad que lo enganche, sea la vanidad, la ambición, el
sentimentalismo, la culpa o el miedo. En este caso, la vanidad del hombre es enganchada, y se
dirige al departamento con grandes expectativas.
Para que el desenlace ocurra, uno de los jugadores tiene que presionar un interruptor. En este
caso, después de unos pocos tragos y de estar sentados en el sofá escuchando música, la
mujer todavía parece estar enviando una comunicación seductora. La vanidad del hombre lo
convence de proceder, y pone su mano en la pierna de la mujer, sólo para ser rechazado con
un empujón y un airado “¿Qué clase de mujer piensas que soy?”.
La pareja ha completado una mano de “Sin besos” o de “Indignación”. Además de obtener

reconocimiento mutuo, excitación y un tiempo juntos con algo de estructura, existe también un
desenlace emocional para cada uno. La mujer puede afirmar profundamente su posición en la
vida de que ella está OK, mientras se siente enojada con el hombre por no estar OK,
exactamente como su madre siempre decía. El desenlace para el hombre es sentirse deprimido
y por lo tanto reafirmar su convicción de que no está OK.
Gente como ésta, que busca repetidamente desenlaces de enojo o depresión, pueden ser
caracterizados como coleccionistas de estampillas, como las estampillas comerciales que la
gente guarda. El color de las estampillas depende de los sentimientos que son recolectados, tal
como “estampillas rojas” para el enojo y “estampillas marrones” para la depresión. Coleccionar
estas estampillas le permite a la gente eventualmente convertir todas sus estampillas en un
impulso emocional importante, tal como una explosión hostil o un intento suicida.
Los juegos también sirven para reafirmar la posición vital que una persona elige temprano en
su vida. Basados en experiencias de los primeros años de vida, los niños realizan una decisión
precoz acerca de quiénes son en la vida, comparados a los demás que los rodean. Las cuatro
posiciones vitales posibles son: (1) Yo estoy OK-Tú estás OK, (2) Yo estoy OK-Tú no estás OK,
(3) Yo no estoy OK-Tú estás OK y (4) Yo no estoy OK-Tú no estás OK. La primera y universal
posición de los niños es estar OK, a menos que los procesos civilizadores los lleven a
convencerse de que no están OK. O, como Berne creía, los niños nacen príncipes y princesas,
hasta que sus padres los transforman en sapos (Steiner, 1974).
La adopción de una posición vital a la edad de 6 o 7 años en lo que respecta a estar o no OK,
determina críticamente el guión de vida que una persona elige. La decisión de que uno nació
para ganar (James & Jongeward, 1971), para realizar un plan de vida exitoso, un guión de
“hagámoslo”, es consistente con una decisión en donde uno está ciertamente OK. Los guiones
llenos de fracasos crónicos o futilidad, guiones de “con esto no llego a ningún lado”, son mucho
más probables de ser seleccionados por personas que están convencidas que no están OK. El
tenor general de un guión, por lo tanto, es realizado en forma consistente a la posición vital
que una persona elige.
Muchos detalles de un guión vital son aportados por las prohibiciones, sugerencias y arengas
parentales. “Discute como un abogado”, “Es un niño tan útil”, “Definitivamente siempre quiere
ser la abeja reina”, “Te irás al infierno” son frases parentales que influyen profundamente en la
generación de guiones particulares. Las fábulas y las historias para chicos también son fuentes
importantes de sugestión para un guión vital. Por ejemplo, el mito o la fábula favorita de una
persona, pueden reflejar el guión vital original de la misma. Una madre de 25 años que
preparaba para separarse de su tercer marido para disfrutar de una vida más excitante en el
yate de algún amante, había valorado la historia de “Cenicienta” durante toda su infancia;
ahora estaba literalmente actuando el guión de vida de una mujer rescatada de una vida
miserable por un hombre. Si bien las frases parentales y las historias infantiles son influencias
importantes, el guión vital aún sigue siendo la creación de un niño pequeño que decide que es
mejor actuar una determinada posición vital y satisfacer hambres humanos particulares.
Teóricamente hablando, la psicopatología puede ocurrir tanto en un nivel intrapersonal de la

personalidad, incluyendo problemas con los estados del yo de la persona, su posición vital o su
guión de vida; como también en un nivel interpersonal, incluyendo conflictos transaccionales
entre estados del yo de dos o más personas. Prácticamente hablando, de cualquier modo, la
psicopatología es casi siempre un fenómeno de múltiples niveles que implica problemas tanto
dentro de la personalidad como entre las personalidades.
Las dificultades internas a los estados del yo de una persona son problemas estructurales de la
personalidad. El problema estructural más elemental es la confusión, en la cual la gente no es
capaz de discernir sus tres diferentes estados del yo y pasa de un estado a otro de una forma
confusa. Un padre, por ejemplo, que fue echado de su casa porque casi mató a su hijo, estaba
hablando como Adulto acerca de los conflictos realistas que tenía con su hijo adolescente.
Mientras hablaba racionalmente acerca de cómo su hijo a veces le contestaba a su madre,
rápidamente se enfureció y con su cara enrojecida dijo que pensaba que la mejor solución era
golpear a su hijo hasta destrozarlo. El padre tenía poca o ninguna idea de cómo estaba
cambiando de su Adulto racional hacia un iracundo Padre dispuesto a hacer justicia con sus
propias manos, que demandaba total respeto.
Otro problema estructural es la contaminación, en la cual partes de un estado del yo se

introducen en otro estado. El Adulto es el estado del yo que más fácil es contaminado por los
prejuicios del Padre o los mitos y fantasías del Niño. Un hombre no puede lidiar efectivamente
con las realidades del trabajo, por ejemplo, si su Adulto toma como un hecho, la fantasía del
niño de que está destinado a casarse con una esposa millonaria que lo rescatará de su baja
posición. Un cliente sostenía esta creencia de rescate, argumentando que había ido a ver a un
lector de la borra del té que le dijo que pronto se involucraría con una mujer millonaria.
La exclusión es el problema estructural de la gente que se aferra rígidamente a un estado del

yo y silencia los otros dos. Un esposo que casi siempre estaba trabajando y continuamente le
reclamaba a su esposa acerca de cómo debía ella cuidar de la casa y de los chicos, no podía
encontrar ninguna diversión o alegría en la vida porque su rígido padre había excluido
satisfactoriamente las expresiones tanto de su Niño como de su Adulto. Por el otro lado, el
payaso constante, el bromista que es el corazón de la fiesta pero que enoja a su mujer porque
nunca puede ser serio, exhibe un Niño dominante que evita los aspectos serios de la vida sin
darle expresión a sus estados del yo de Adulto o Padre.
La adopción de una posición vital no saludable obviamente predispondrá a la gente a vivir vidas
con problemas. La gente que decide “Yo estoy OK-Tú no estás OK”, por dar un ejemplo, se
predispone hacia vidas de crimen y sociopatía. Explotar a los demás, robarles, golpearlos,
engañarlos, o triunfar a expensas de los demás, es simplemente una mayor confirmación de
que la persona está enteramente en lo cierto al decidir “Yo estoy OK y tú no”. ¿Quién necesita
una conciencia cuando está convencido que todo lo que hace está OK y cualquier cosa que
salga mal debe ser responsabilidad de aquellos que no están OK? Este tipo de persona
explotadora no necesita ser un criminal para actuar su posición vital, sino que puede ser un
despiadado ejecutivo de negocios que explota a los demás o el amante destructivo que ama y
abandona para ir hacia otras conquistas.
La gente que decide “Yo no estoy OK-Tú estás OK”, está plagada con sentimientos constantes
de inferioridad ante la presencia de aquellos que juzga como OK. Una posición vital como esta
puede llevar a un guión de vida que favorezca el aislamiento de los demás, debido a que es
demasiado doloroso permanecer en su presencia y recordar constantemente que uno no está
OK. El aislamiento reafirma la posición de no OK; pero es aun más dañino, porque priva a la
persona de toda chance de obtener el cariño adecuado de los demás, que podría llevarlo a la
creencia de estar OK. La gente aislada puede desarrollar una vida elaborada de fantasías
centrada en deseos de que si sólo fueran los suficientemente íntegras, sabias, ricas, o
irresistibles, entonces estarían OK. El fracaso en darse cuenta de las fantasías no realistas
puede llevar, en última instancia, a la resolución trágica de la institucionalización o el suicidio.
El aislamiento no es la única alternativa que puede seguir a la asunción “Yo no estoy OK-Tú
estás OK”. La persona puede escribir un contra-guión basado en las condiciones que ha
tomado prestadas de sus padres: “Podrás estar OK si...” La persona es impulsada entonces a
conseguir cualquier contingencia que los Padres demanden a cambio de cariño. “Sé lo
suficientemente agradable, sumiso, útil, entretenido”, demandan los Padres. La persona está
buscando a los Padres en los demás para obtener cariño y aprobación, y dichos padres pueden
al menos aliviar el dolor de no estar lo suficientemente OK.
La gente que concluye “No estoy OK y tú tampoco”, son los más difíciles de alcanzar. ¿Por qué
deberían responder a los demás cuando estos no están OK? ¿Qué esperanza existe en la vida
cuando ni uno ni los demás están OK? Esta gente simplemente sobrevive si no comete suicidio
o destruye a los demás y a sí mismos. El aislamiento extremo de la esquizofrenia o la depresión
psicótica es su destino más común. Pueden regresar a un estado infantil con la esperanza
primitiva de recibir una vez más las caricias de ser alzado y alimentado. Sin una intervención
que tenga en cuenta a los demás, estas personas vivirán una vida autodestructiva con
institucionalización intermitente, abuso irreversible de sustancias, homicidios sin sentido o un
suicidio trágico.
Así como hay básicamente tres posiciones vitales no saludables, también existen tres guiones
básicos de vida que llevan a la autodestrucción: (1) depresión, o guión sin amor, (2) locura, o
guión sin mente, (3) adicción o guión sin disfrute (Steiner, 1974).
La intensidad del guión sin amor varía en su graduación, desde la legión de gente solitaria que
está en una búsqueda no exitosa constante de una relación amorosa, a la menor cantidad de
personas profundamente deprimidas que están listas para “pedir la renuncia” porque están
convencidos de que no son amados ni dignos de amor. El entrenamiento básico en falta de
amor es provisto en los primeros años de la infancia, cuando los padres formulan prohibiciones
contra el libre intercambio de caricias amorosas. Las caricias son controladas mediante una
estricta economía, como si el amor fuera una mercancía escasa que puede acabarse
rápidamente. Las prohibiciones parentales incluyen: “No tengas cariño por ti mismo”. “No
desperdicies tu cariño; guarda tu amor para algo valioso”. “No pidas cariño cuando lo
necesites; el amor no es valioso si tienes que pedirlo”. “No rechaces cariño cuando no lo
quieras, incluso cuando los besos, caricias o cumplidos de alguna gente parezcan opresivos y
no saludables”. Actuar estas prohibiciones del Padre puede dar como resultado patologías,
como el hipocondríaco, quien sólo puede pedir cariño estando enfermo; el modesto neurótico,
que nunca puede decir nada bueno acerca de sí mismo; la pareja miserable, que intercambia
amor por dinero, seguridad o status y el facilista que nunca le dice que no a los avances de
nadie.
El guión sin mente afecta a aquellos llamados locos y se esconde en las cercanías de aquellos
que viven con el temor de que algún día puedan enloquecer. La incapacidad mental también
está reflejada en las vidas de aquellos que se sienten incapaces de afrontar el mundo, aquellos
que se confunden fácilmente y tienen problemas para concentrarse, aquellos que se sienten
estúpidos o son vagos, y aquellos que no tienen ni voluntad ni pensamiento propio. El
entrenamiento básico en incapacidad mental proviene de las prohibiciones parentales contra
pensar demasiado. Muchas mujeres, por ejemplo, han sido tradicionalmente desalentadas a ser
seres lógicos y racionales para convertirse eventualmente en esposas no cuestionadoras.
Los padres dan prohibiciones contra pensar, para protegerse a sí mismos de sentimientos de
no estar OK. Los niños que pensaban claramente pueden ver la innegable intolerancia de sus
cuidadores, pueden sentir que sus padres no se aman genuinamente uno al otro, pueden
desafiar las “enseñanzas sagradas” de sus padres. Para evitar que sus hijos los vean
ajustadamente, los padres los desalientan de utilizar sus mentes a través de técnicas tales
como la mentira directa acerca de la verdad que el chico ve. Por ejemplo, una madre trajo a su
hija de 12 años para verme porque la niña se sentía bastante mal y creía que se iba a volver
loca. La madre me dijo en privado que la niña se había convencido, correctamente, de que la
madre tenía una aventura con el carpintero, pero la madre le había mentido convincentemente
para protegerse a sí misma y al carpintero. Aquí, la niña tenía miedo de estar volviéndose
paranoide, cuando su problema era que estaba intuyendo las cosas en forma demasiado
ajustada. La madre se sorprendió de ver lo rápido que una dosis de verdad pudo remediar la
locura emergente de su hija.
El guión sin disfrute es el plan básico de aquellos que decidieron temprano en la vida, que era
mejor para ellos silenciar el disfrute y el placer de su cuerpo. Como adulto, estos “asesinos de
disfrute” difieren en severidad, desde aquellos que necesitan una pastilla para dormir o cafeína
para despertar, hasta aquellos que necesitan aspirinas o antiácidos constantemente para
silenciar los mensajes que emergen del interior.
La perspectiva de la larga historia de la cultura occidental ha sido decidir que el cuerpo no está
OK, y es entendible que muchos padres continúen proscribiendo experienciar y disfrutar el
cuerpo. En el proceso de silenciar su habilidad para experienciar espontánea y libremente sus
cuerpos, la gente silencia también uno de los centros principales de disfrute en la vida. Pierden
uno de los centros naturales de la vida, que es el derecho que tiene todo ser humano a ser un
Niño Natural. Uno de los placeres evidentes de las drogas es que silencian inicialmente al Padre
Cerdo que prohíbe el placer de centrarse en el cuerpo. La trampa es que, mientras más drogas
se necesitan para inhibir al Padre Cerdo, la persona disfruta menos y experimenta más de la
enfermedad que deriva de la introducción de sustancias dañinas al cuerpo natural. Nuevamente
el cuerpo es experimentado como no OK, y la persona debe tomar más drogas aún para hacer
callar su cuerpo. El desenlace de sentirse deprimido por la resaca o el aislamiento, sirve en
parte como reafirmación de la creencia de que el cuerpo y la persona obviamente no están OK.
El drama de los guiones de vida trágicos es mayor por el hecho de que los pacientes actúan
eventualmente uno de estos tres roles que son partes del triángulo de todo drama: la víctima,
el perseguidor, y el salvador (Karpman, 1968). El guión de la esposa de un alcohólico, por
ejemplo, comienza con la esposa tratando de rescatar al pobre bebedor de la auto-destrucción.
El drama y la excitación se incrementan cuando la esposa se enoja porque el rescate no es
aceptado y entonces se vuelve en una persecución contra el bebedor por no reformarse.
Eventualmente el guión auto-destructivo de la esposa se vuelve evidente, al finalizar el esposo
como una víctima del alcohol y las dificultades sociales, económicas y personales.
Cuando los guiones patológicos avanzan hacia sus inevitables conclusiones trágicas, los
pacientes comienzan a jugar versiones aún más rígidas de sus juegos típicos. Un alcohólico que
juega a “Patéame”, por ejemplo, puede comenzar a jugar a “Patéame, llegué tarde
nuevamente a cenar porque me quedé en el bar”, y luego a “Patéame, me gasté el sueldo en
el bar”, y después “Patéame, perdí mi trabajo”. El desenlace para el alcohólico deriva en la
recolección de estampillas marrones de depresión y en la reafirmación de la posición de no
estar OK. Cuando son coleccionados los suficientes sentimientos de depresión, el alcohólico
puede intercambiar sus estampillas y sentirse justificado al matarse a sí mismo, que es lo que
requiere la escena final de su guión de vida trágico (Steiner, 1971).
La gente nace príncipes y princesas hasta que sus padres los convierten en sapos, de acuerdo
a Berne (Steiner, 1990). La gente innatamente saludable escribe guiones tempranos en la vida
basados en las influencias negativas o positivas de aquellos a su alrededor, y pasa el resto de
sus vidas haciendo reales estos guiones de forma inconciente. Las consecuencias de un guión
negativo, como hemos visto, pueden ser desastrosas (a menos que la gente realice una
decisión conciente de cambiar).
Comúnmente, el análisis transaccional comienza con un análisis estructural, a través del cual
los pacientes se vuelven más plenamente concientes de los estados del yo que estaban
previamente confundidos, contaminados o excluidos. La terapia, entonces, avanza hacia el
análisis transaccional, en el cual las transacciones auto-derrotistas se hacen concientes,
comenzando con los juegos auto-destructivos, que llevan a un pleno conocimiento de las
posiciones y los guiones de vida insalubres, que han estado afectando a los pacientes. Con un
incremento curativo de concientización, los pacientes son capaces de elegir qué estado del yo
catectizar en un momento particular dado. Con la conciencia aumentada, ellos pueden también
decidir si continuarán actuando juegos, posiciones y guiones trágicos, o si elegirán patrones
más constructivos para satisfacer su hambre humano básico.
El trabajo del cliente. El aumento de conciencia comienza como un proceso educativo. Se

espera que los clientes se informen bien sobre el lenguaje y los conceptos del AT, normalmente
a través de bliblioterapia, incluyendo libros de Berne (1964, 1970, 1972), Harris (1967, Harris &
Harris, 1990), James y Jongeward (1971), y Steiner (1971, 1974, 1990). Si en la comunidad
local hay clases de AT disponibles, entonces se le puede dar instrucciones al cliente para que
tome un curso de AT antes de comenzar con el tratamiento formal. La educación continúa, por
supuesto, en terapia, mientras se les enseña a los clientes a aplicar los conceptos del AT a sus
propias vidas, comenzando por hacerse concientes de cuál estado del yo está siendo expresado
en la situación presente. Mientras los clientes analizan sus propias vidas en términos de AT,
frecuentemente buscarán al terapeuta o a los miembros del grupo para recibir feedback,
teniendo en cuenta el ajuste de sus auto-interpretaciones.
Mientras los clientes se vuelven más informados en AT y más concientes de su propio estado
del yo, son capaces de utilizar su estado de Adulto para enseñar a otros cómo analizarse. El
trabajo del cliente es normalmente un patrón gradual desde estudiante a auto-analizador, y
hasta profesor. Mientras los pacientes se hacen más concientes de sus propios estados del yo,
pueden analizar mejor las transacciones complejas que entablan con los otros. Ellos utilizan su
Adulto para reflejar patrones repetidos de conflicto y para darse cuenta de si, estos conflictos
se deben a sus propios juegos o guiones, o si se están dejando enredar en los juegos y guiones
de otros. De esta manera, las etapas iniciales del análisis estructural dependen más de la
competencia y seguridad del terapeuta, quien enseña al cliente lo relacionado con los estados
del yo, mientras que las etapas posteriores del análisis transaccional dependen más del trabajo
del cliente.
En este último punto del tratamiento, los clientes tienen casi toda la información relevante,
considerando la totalidad de los patrones de sus vidas, y deben ahora utilizar su estado de
Adulto para informar al terapeuta sobre sus juegos o guiones personales. Por ejemplo, los
clientes pueden proveer información ajustada para completar una lista de control de sus
guiones (Steiner, 1967). Esto incluye (1) el curso global de sus vidas, (2) si sus vidas están OK
o no, (3) cuándo deciden ellos sobre este curso de vida, (4) el hada de cuentos, héroe o
heroína que este curso de vida está intentando emular, (5) los contra-guiones que les permiten
periodos libres de auto-destrucción, (6) los prohibiciones parentales contra amar, pensar o
divertirse, (7) los juegos que adelantan el curso de sus vidas, (8) los pasatiempos que utilizan
para estructurar sus guiones, (9) las recompensas que buscan en la vida y (10) el final trágico
que esperan de la vida. Los clientes deben también utilizar su estado de Adulto para confirmar
o desconfirmar cualquier formulación hipotética que el terapeuta pueda ofrecer sobre los
guiones o juegos del cliente.
El trabajo del terapeuta. Debido a que la mayoría de los pacientes de psicoterapia están,
sobre todo, confundidos; la primera tarea del terapeuta es reducir la confusión, proveyendo a
los pacientes un diagnóstico estructural ajustado de sus problemas. Analizando las dificultades
emocionales en términos de conflictos entre estados del yo de Padre, Niño y Adulto, el
terapeuta provee un marco claro y conciso para entender las conductas desadaptativas. El
diagnóstico estructural es tanto educación, por cuanto enseña a los pacientes los conceptos
básicos del AT, como feedback, en tanto informa a los clientes sobre las maneras personales
en las cuales ellos expresan sus propios estados de Padre, Niño o Adulto. Además de reducir la
confusión, el diagnóstico estructural proveerá clarificación e interpretación sobre cuál estado
del yo está siendo contaminado por otro estado del yo.
Para alentar a los clientes a reducir su propia confusión y contaminación, el terapeuta

frecuentemente interroga a los clientes con preguntas tales como “¿En qué etapa del yo
estás?” “¿Qué parte de ti está hablando ahora?” “¿Qué parte de ti dijo eso o realizó ese gesto?”
Los clientes responden luego en términos de su propia conciencia subjetiva, la cual puede
cotejarse con el feedback del terapeuta o de los otros miembros del grupo. Si los clientes
tienen dudas sobre el diagnóstico propuesto, el terapeuta volverá a poner grabaciones de audio
o video para ayudar al cliente a escuchar u observar la conducta a la cual el grupo o el
terapeuta estaban respondiendo. Con ese dato adicional, los clientes normalmente pueden
hacerse más claramente concientes de cada estado del yo.
Debido a que el estado del yo de Adulto es el procesador de información menos parcial, el

analista transaccional intenta reducir la confusión y la contaminación enganchando al Adulto
del cliente, para que juegue un rol central en el análisis de los estados del yo. El terapeuta
engancha el Adulto de los clientes, comunicándose desde su propio estado del yo Adulto al
estado del yo Adulto del cliente. Pedir información, por ejemplo, es un pedido de Adulto a
Adulto. Debido a que es un principio del AT que la respuesta social a un estímulo transaccional
(el pedido de información), es más apropiada que provenga de un estado complementario a
aquel desde el cual el estímulo se originó, es más probable que los clientes respondan
comunicándose desde su propio Adulto. Si los terapeutas desean que los clientes actúen como
Adultos, entonces ellos deberían ser Adultos en su comunicación, una transacción
complementaria. Si el terapeuta actúa como Padre y trata al paciente como a un niño
desamparado, entonces el terapeuta no debería sorprenderse si el cliente tiene problemas
respondiendo desde un estado Adulto objetivo.
La exclusión puede ser contrarrestada ofreciendo al cliente permiso para volverse conciente de,
y expresar un estado del yo que frecuentemente ha sido excluido. El terapeuta debería alentar
la expresión del Niño, por ejemplo, dándole al cliente la tarea de asistir a un festival de música
folclórica durante el fin de semana y participar del canto. O el terapeuta puede cultivar la
apariencia del Niño, alentando al cliente a aceptar caricias de algún miembro del grupo con el
cual el cliente se siente más cercano. Debido a que un estado del yo es normalmente excluido
a causa del miedo a la crítica, el cliente puede sentirse más libre de volverse conciente del Niño
arriesgado, una vez que el terapeuta lo ha provisto de un contexto más protector y permisivo.
Mientras que los terapeutas pueden recurrir a transacciones complementarias para ayudar a los
clientes, también pueden, en algunos momentos, frustrar a los clientes con el objetivo de
ayudarlos a ser concientes de sus reacciones, cuando están cruzadas. Una transacción cruzada
ocurre cuando el estado del yo que dirige una comunicación no es el estado del yo que
responde a la comunicación. Si un cliente dirige un mensaje al estado Adulto del terapeuta, y el
terapeuta responde desde un estado del yo de Padre, entonces, la comunicación de Adulto a
Adulto es cruzada por una respuesta de Padre a Niño. Digamos que un cliente averigua
información, una transacción de Adulto a Adulto, tal como, “¿Sabe si la lectura del próximo mes
sobre AT está abierta al público? Tengo algunos amigos que quisieran concurrir”. Una
respuesta complementaria sería un Adulto compartiendo información sobre la lectura. Para
frustrar al cliente, sin embargo, el terapeuta podría responder de Padre a Niño, preguntando,
“¿No podría averiguarlo usted mismo?”.
Frustrando al cliente deliberadamente, el analista transaccional puede aumentar la conciencia

del cliente, si las transacciones cruzadas desencadenan ira, tal como “¡Al diablo contigo!”, o
aislamiento, tal como un silencio “Supongo que nunca volveré a preguntar nada”; o culpa,
como “Perdón por molestarlo con mis insignificantes preocupaciones”. El terapeuta puede
alentar a los clientes a hacerse concientes de respuestas constructivas, que no necesiten
amenazar una relación. El Adulto busca más información del terapeuta, por ejemplo, desearía
aprender a responderle al enojado terapeuta, preguntándole “¿Hay algo molestándole hoy día
que yo no sepa?”. Antes de que el terapeuta utilice deliberadamente una transacción cruzada
para incrementar la conciencia del cliente, el terapeuta debe estar muy confiado en que la
relación terapéutica es lo suficientemente fuerte para resistirla.
Hacerse conciente del impacto emocional de una transacción cruzada es parte del análisis de
los juegos que juegan los pacientes, porque el interruptor en un juego incluye una transacción
cruzada. En el juego “Sin Beso”, por ejemplo, la réplica que está ocurriendo entre los
mutuamente atraídos Niño y Niña, es cruzada cuando la mujer cambia hacia su estado de
Padre y pregunta acusadoramente, “¿Qué clase de mujer piensas que soy?” Debido a que el
impacto emocional de tal cambio es la clave del resultado del juego, es absolutamente crítico
que los pacientes se vuelvan concientes de cómo cruzar sus transacciones para elicitar
sentimientos. Mucho del trabajo del análisis de juegos implica confrontar a los clientes con la
naturaleza repetitiva de sus juegos, y luego interpretar los resultados de sus juegos y cómo
ellos ayudan avanzar con los guiones de vida del cliente.
Los clientes se vuelven completamente concientes del significado de sus juegos, sólo después
de hacerse concientes de cómo sus vidas son la consecuencia de guiones auto-seleccionados.
Para ayudar a los clientes en la difícil tarea de analizar los guiones, los terapeutas pueden
contar con “Las 20 preguntas” que Steiner (1967) utiliza para completar la lista de control de
guiones. Pedirle a los clientes que describan sus cuentos de hadas o historias de niñez
favoritas, por ejemplo, puede ayudar a los clientes a volverse más plenamente concientes de
cuándo ellos deciden en sus guiones de vida y qué héroes míticos utilizan como modelos para
sus vidas.
Además, los terapeutas aumentan la conciencia de los guiones a través de la técnica de Ensayo
de guiones (Dusay, 1970). El terapeuta sirve como director y activamente fija el escenario para
una escena crítica del guión de un cliente. La “estrella” del ensayo es un paciente con un
problema apremiante. El protagonista se sienta cara a cara con el co-protagonista, un miembro
del grupo, quien actúa a otra persona, íntegramente implicada en la escena, como un padre o
un hermano. Otros dos pacientes se paran detrás del protagonista y representan los estados
del yo de Padre. Otros pacientes se sientan alrededor representando estados del yo de Niño;
mientras que un paciente sirve como observador Adulto. El protagonista y co-protagonista son
dirigidos para representar la escena implicando el problema del paciente estrella, y los otros
pacientes son dirigidos para expresar simultáneamente los estados del yo que les han sido
asignados. El ensayo de guión es representado por 10 minutos, seguido de una discusión de 10
minutos de Adulto-a-Adulto, sobre los múltiples niveles de significado de dicha escena.
ELECCIÓN
El trabajo del cliente. En el proceso de hacerse más plenamente concientes de sus estados
del yo, juegos, posiciones vitales y guiones de vida, los clientes también se hacen concientes
de un incremento en la volición. Con la reducción de la confusión y la contaminación, por
ejemplo, los clientes son cada vez más habilidosos para elegir cuál estado del yo catectizar en
cualquier momento particular. Luego de expresar un estado del yo previamente excluido en
una sesión, los clientes pueden elegir expresar el mismo estado del yo fuera de la sesión. Una
vez que se hacen concientes de que sus posiciones vitales y sus guiones de vida auto-
derrotistas fueron originalmente decisiones de la niñez, basadas en información inadecuada,
pueden realizar, como Adultos, elecciones más informadas para vivir constructivamente vidas
auto-satisfactorias.
La elección de cambiar sus vidas no necesita ser repentina o ser una decisión del tipo todo o
nada. Los clientes pueden, si ellos lo eligen, utilizar la situación terapéutica para probar nuevas
alternativas. Por ejemplo, ellos pueden arriesgarse a abandonar juegos en terapia con el
objetivo de experimentar más intimidad con el terapeuta o los miembros del grupo. Los clientes
pueden elegir probar nuevas transacciones, como pedir directa y honestamente caricias cuando
las necesiten, más que utilizar juegos para obtener atención. Otorgando el grado de libertad
inherente en la elección, nadie puede predecir el ritmo o el lugar que los clientes utilizarán para
decidir cómo se desenvolverán en el excitante proceso de la vida.
El trabajo del terapeuta. Los terapeutas realmente alientan los poderes volitivos de los
pacientes desde el principio del tratamiento, realizando arreglos contractuales. En el contrato,
el paciente elige hacia cuáles metas trabajar, y el terapeuta decide si dichas metas se ajustan o
no a su sistema de valores. El terapeuta también hace saber a los clientes que son libres para
renegociar el contrato en cualquier momento o para terminar la terapia una vez que el contrato
esté completado.
Luego, en el curso del tratamiento, los terapeutas ayudan en el proceso de elección, dándoles
permiso a los clientes para utilizar su tiempo juntos, en practicar nuevas alternativas. Los
terapeutas también están dispuestos a proveer caricias para sus clientes, jugándose por un
estilo de vida más constructivo. Para la mayor parte, sin embargo, los terapeutas reconocen
que la elección es un proceso que invariablemente recae sobre los hombros de los clientes,
quienes están aceptando la responsabilidad tanto por el curso pasado como futuro de sus
vidas.
El conjunto de intervenciones del terapeuta, conocidas como terapia de redecisión (Goulding &
Goulding, 1979) se deriva del análisis transaccional y de la terapia gestáltica, y tiene por
objetivo facilitar que los clientes desafíen sus creencias sobre sí mismos en el pasado. Se les
enseña a los clientes a no escuchar mandatos de “No”, los cuales limitan severamente sus
opciones. No seas niño. No seas importante. No seas exitoso. No crezcas. No confíes, y por
cierto, no seas tú mismo. Una vez que son concientes de estas prohibiciones y las mismos son
confrontadas con opciones, los clientes son liberados para redecidir quiénes son y qué quieren
ser (Gladfelter, 1992; McClendon & Kadis, 1995).
Aunque la psicopatología es característicamente intrapersonal en su origen, es siempre

interpersonal en su expresión. Para permitir que la manifestación interpersonal de los conflictos
intrapsíquicos se vuelva innegablemente evidente, el AT se lleva a cabo en grupos. Incluso en
un formato de grupo, el foco del AT avanza y retrocede entre problemas que ocurren entre los
miembros del grupo y problemas que tienen los miembros del grupo.
Ansiedad y defensas. La ansiedad es una reacción del estado del yo de Niño, ante una
posible ruptura en los mandatos Parentales. La ansiedad de cara a la desaprobación parental
puede ser tan abrumadora como los cuentos de terror que los niños han experimentado: miedo
de ser golpeado, abandonado, ignorado o insultado. La anticipación de que los padres puedan
negar toda caricia, por ejemplo, puede hacer que el Niño sienta que la inanición psicológica es
inminente. No tiene nada de extraño que los pacientes puedan entrar en pánico cuando su
estado del yo de Niño, reacciona a una brecha de prohibiciones del Padre. El Padre, por
supuesto, está cargado con prohibiciones: “No te rías tan fuerte”, “No comas mucho”, “No
dejes comida en tu plato”, “No hables”, “No muestres tu enojo”, “No disfrutes del sexo” y “No
aceptes caricias”. Mucha gente vive en peligro constante, entonces, si actúan directamente
sobre la base de su hambre humano, ya que estarán abrumados por el pánico de haber
quebrado al menos una de las prohibiciones parentales.
Las defensas han sido analizadas tradicionalmente como mecanismos intrapsíquicos que
mantienen prohibidos, de esta manera, deseos peligrosos de conciencia y expresión. Con
seguridad, interpretar defensas interpersonales de esta naturaleza es un trabajo crítico en AT,
pero igualmente críticas son las defensas interpersonales utilizadas para evitar deseos
peligrosos, como el deseo de intercambiar caricias libremente.
Los juegos que juega la gente frecuentemente sirven a funciones defensivas. La gente que está
encerrada en juegos mutuos, ha realizado acuerdos inconcientes para utilizar juegos que evitan
los riesgos de la intimidad. Una pareja que se descubre discutiendo cuando uno o el otro se
siente como haciendo el amor o conversando íntimamente, está encerrada en un juego de
“Alboroto”. Mientras están peleando no existe ningún riesgo de intimar verdaderamente. Es
más, ninguna persona tiene que admitir estar aterrada por intimar con alguien, su único
problema es que ellos no pueden dejar de discutir.
Aunque el análisis y la supresión de los juegos son partes importantes de la terapia del AT para
muchos clientes, debería ser reconocido que los juegos, como cualquier otra defensa, pueden
servir como la barrera final para la psicosis y no deberían ser atacados tan rápido. Una pareja
borderline, por ejemplo, puede necesitar continuar jugando al “Alboroto” hasta que el estado
del yo Adulto de cada esposo sea descontaminado del Padre desconfiado y paranoide. Claro
está, que el análisis de este juego no debería presentarse hasta que puedan engancharse en
otro juego, como “Estamos en una fiesta”.
Autoestima. Se ha dicho demasiado sobre la importancia de las posiciones vitales, para

reconocer que el propio sentido de estar OK es central para una existencia saludable. Lo que
no ha sido dicho es que los analistas transaccionales no están de acuerdo sobre si la posición
de vida original y universal es estar OK o no estar OK. Mientras que Berne creía que los niños
nacen OK y deberían tener un sólido sentido de la estima como derecho de nacimiento, Harris
(1967) sugiere que las personas nacen sapos hasta que se transforman en príncipes o
princesas. Para Harris, “Yo no estoy OK” es la posición original; y el desarrollo de un sentido de
la estima, una creencia de estar OK, es una tarea central de la vida de todas las personas. Es
un debate continuo en los círculos del AT si las personas nacen con defectos semejantes a un
pecado original, o si las prohibiciones parentales producen decisiones de no estar OK. Sobre lo
que sí están de acuerdo, es que la mayoría de la gente en nuestra sociedad emerge de la niñez
en una posición de no estar OK. Una prueba de ello fue el tiempo que I´m OK-You´re OK
(Harris, 1967) estuvo en la lista de best-seller.
Las personas pueden ser engañadas creyendo que, debido a sus problemas actuales con la
autoestima, su posición de no estar OK fue originalmente una decisión de la niñez, y todo lo
que tienen que hacer para estar OK es decidir como el Adulto que de hecho son.
Desafortunadamente, no es así de sencillo. Incluso con tratamiento profesional, el cambio de
una posición vital viene sólo luego de una lucha considerable por volverse conciente de los
estados del yo implicados en la decisión original sobre la posición vital, los juegos jugados para
incrementar una posición vital, y el guión de vida con el cual dicha posición está íntimamente
conectada. Aumentar la autoestima decidiendo estar OK implica un cambio radical en el guión
de vida de uno y en las transacciones con el mundo. Los sentimientos de estima genuina y de
estar OK acompañan la conciencia de haber decidido vivir una vida más efectiva.
Responsabilidad. Los pacientes se presentan a psicoterapia con confusión sobre las razones
por las que sus vidas parecen estar fuera de control. Están confundidos por su incapacidad
para dormir, concentrarse, relajarse, relacionarse. Están confundidos por su propio
comportamiento, por qué tan frecuentemente parecen incapaces de hacer lo que realmente
quieren hacer: ejercicios, dejar de tomar, dejar de discutir, de comer. Están confundidos por su
inhabilidad para comunicarse, incluso después de 25 años de casados. La mayoría de ellos,
están confundidos sobre qué hacer con el desorden que ellos llaman vida.
Mientras los sistemas de psicoterapia continúen excusando a las personas de aceptar la

responsabilidad por las deficiencias de sus estilos de vida, los pacientes continuarán estando
confundidos sobre por qué sus vidas son una confusión y qué pueden hacer por ello. El análisis
transaccional brinda permiso a las personas para experimentar con una variedad de nuevas
conductas; pero una cosa que el AT no aceptará es la clásica externalización que las personas
utilizan para evitar tomar la responsabilidad por sus vidas. Juegos tales como “Si yo fuera vos”
y “Mirá lo que me has hecho hacer” son ejemplos prominentes de externalización. El más
común, sin embargo, es el Juego de la pata de palo, en el cual los pacientes suplican a los
demás que no esperen demasiado de ellos porque tienen una pata de palo. Las patas de palo
varían desde ser esquizofrénico a ser estúpido, de ser depresivo, a ser vago. Los clientes
claman por ser excusados debido a incontables deformidades que ellos insisten, fueron
destinos impuestos externamente, más que destinos auto-seleccionados. El hecho es que los
clientes eligen sus destinos mientras que la tranquila niñez no es más una excusa para la
responsabilidad. Al mismo tiempo, el hecho de que las posiciones y los guiones de vida fueron
precozmente escogidos, puede moderar la auto-condenación del paciente por haber vivido una
existencia auto-destructiva.
Intimidad y sexualidad. La vida pasa y la intimidad raras veces es conocida. Estamos entre
unos pocos afortunados si experimentamos al menos 15 minutos de intimidad en una vida
(Steiner, 1974). Como un juego libre y sincero, el intercambio mutuo de caricias sin estructura
y sin explotación, la intimidad puede ser inalcanzable en los estructurados guiones de la
mayoría de las personas. Aquellos quienes han elegido temprano en la vida demostrar que
tanto ellos como los otros no están OK, han abandonado la opción de estar en intimidad.
Permitirnos a nosotros mismos responder libremente a otros, es confiar de que ellos y nosotros
estamos OK.
La intimidad en sí misma parece no sentirse bien para mucha gente. La amenaza de la

intimidad proviene, en parte, de las muchas prohibiciones parentales de brindar o recibir
libremente cariño. El amor libre continúa siendo un tabú parental en la mayoría de la gente.
Ellos pueden, sin embargo, tener una razón más básica de por qué la intimidad parece tan
amenazante. La intimidad trae consigo la amenaza de ser demasiado estimulante, demasiado
excitante, demasiado desestructurada. La intimidad puede ser abrumadora porque amenaza
con introducir caos en la vida de las personas, acostumbradas a la seguridad de una estructura
continua. Las personas que ansían estructurar sus vidas, se contentarán con las caricias que
provienen de los rituales, pasatiempos, y juegos; más que del riesgo del caos implicado en los
encuentros libres.
La sexualidad puede estar tan libre de intimidad como el resto de la vida. La sociedad, en la
forma del Padre, se esfuerza por imponer una estructura en la sexualidad humana, limitando
los encuentros sexuales a relaciones pautadas, tales como comprometerse y casarse. Incluso
en las relaciones pautadas, como el matrimonio, en donde la sexualidad está permitida, las
personas estructuran gran parte de su sexualidad en rituales, actividades de trabajo,
pasatiempos o juegos (Berne, 1970). La ceremonia de tener sexo tres veces por semana, luego
del noticiero de las 11 p.m., con cinco minutos de jugueteo y cinco minutos de intercambio
carnal, es un patrón de hacer el amor bien conocido por muchas parejas. Estos patrones
pueden ser, en realidad, placenteros y agradables, pero carentes de intimidad. Hay parejas que
todavía insisten en estructurar el “acto marital”, entonces el hombre está siempre arriba y la
mujer abajo; hacerlo de otra manera puede ser anormal.
Otras parejas aceptan la sexualidad como una parte del trabajo cotidiano. Estos individuos ven
la sexualidad como una tarea marital; trabajan para hacer del sexo una actividad tan
placentera como sea posible. Las parejas menos rígidas aceptarán su sexualidad como parte de
un pasatiempo agradable. Ellos comparten un interés mutuo por el otro y disfrutan la cháchara
que es parte de hacer el amor. No pueden imaginar un mejor pasatiempo para un día lluvioso,
pero prefieren no arriesgar las emociones tormentosas que pueden provenir con una
sexualidad más arriesgada.
Algunas de las personas que ven sus vidas sexuales como más intensas y excitantes son
aquellas cuyas actividades sexuales son más que juegos que jugar. Estos individuos disfrutan
del drama y la explotación emocional que proviene de juegos tales como “No es maravilloso”,
“Mira cuán duro he intentado”, o incluso “Ahora te tengo, hija de perra”. Los juegos sexuales
pueden adelantar la posición vital de una persona, condenada a que, por ejemplo, el sexo
opuesto no esté OK o que uno esté irresistiblemente OK.
La sexualidad más espontánea y la intimidad más profunda son para aquellos quienes eligen
romper con guiones de vida estructurados y arriesgan la seguridad por el entretenimiento. El
hecho es, sin embargo, que muchas personas no necesitan intimidad y sexualidad para estar
OK, y se perjudican si lo que se sugiere es que la gente no está OK a menos que sean atletas
sexuales o emocionalmente íntimos. La búsqueda de intimidad y de una sexualidad más libre
puede bien ser un lujo, en un mundo en el cual muchas relaciones están plagadas de juegos
destructivos y guiones auto-derrotistas.
Comunicación. La comunicación procede suave y satisfactoriamente mientras que las

transacciones entre dos personas son complementarias. Una transacción complementaria
existe, si la respuesta a un mensaje previo está dirigida al estado del yo que fue la fuente del
mensaje, y está emitida desde el estado del yo hacia el cual esa fuente se quiere dirigir. Series
de transacciones de Adulto-a-Adulto, Padre-a-Padre, o Niño-a-Niño, son claramente
complementarias y conducen a comunicaciones que dan por resultado un sentido satisfactorio
de entendimiento mutuo. Un intercambio mutuo de bromas, o los chistes entre los estados del
yo de Niño de dos personas, son ejemplos de comunicación suave y satisfactoria.
Las transacciones cruzadas ocurren cuando el estado del yo que toma la palabra no es el
estado del yo que responde, o cuando el estado del yo que toma la palabra devuelve la
respuesta a un estado del yo diferente de aquel que envió el mensaje. Una broma de un
marido hacia el Niño de su esposa está cruzada cuando su Adulto responde con la información
de que su chiste no fue del todo gracioso. De manera similar, la transacción es cruzada si el
Niño de la esposa responde al Adulto del marido más que a su Niño, tal como dar una
respuesta llorosa para hacerle saber al marido cómo está siempre criticándola.
El secreto de ayudar a las parejas con las dificultades de comunicación, es ayudarlas a hacerse
concientes de sus propios estados del yo y de cómo sus estados están cruzando más que
complementando al otro. Si las parejas pueden aprender a identificar los estados del yo que
están comprometidos en una transacción cruzada y pueden volver al estado del yo al cual
estaba dirigida, pueden aprender a participar en transacciones complementarias que, al menos

en principio, llevan a comunicaciones que continúan indefinidamente.
Hostilidad. La hostilidad está anclada, no en algún impulso inherente de destrucción, sino más
bien en las transacciones ulteriores entre individuos, quienes han decidido que ellos o los otros
no están OK. La progresiva hostilidad entre las personas que juegan juegos repetitivos de
“Alboroto” está apuntada no tanto a destruir o dañar a los otros, como a mantener al otro
alejado del contacto íntimo. Dicha hostilidad evita los riesgos de la intimidad, mientras provee
la emoción más estructurada de los juegos. La hostilidad es especialmente interesante para
aquellos quienes coleccionan estampillas rojas para comerciar en una gran liquidación. Más allá
del alivio catártico de emoción, también representa la recompensa de reafirmar sus derechos
para decidir que los otros no están OK.
Las personas, en el alboroto de coleccionar sentimientos de enojo, pueden también utilizar sus
estampillas rojas para incrementar sus guiones de vida. Ellos coleccionan suficiente
resentimiento, y pueden, eventualmente, tener una razón lo suficientemente grande para
justificar un divorcio o incluso un homicidio, sin tener que sentir ningún tipo de culpa o
responsabilidad. La responsabilidad por la hostilidad puede comenzar sólo cuando la gente
enojada está dispuesta a utilizar el Adulto dentro de ellos, para considerar que, quizás, y solo
quizás, estuvieron equivocados al decidir que los otros no están OK. Sin embargo, las personas
hostiles tienden a ser personas auto-justificadoras, que atacarían a los otros en lugar de
combatir la dolorosa tarea de considerar que sus posiciones básicas de vida son absolutamente
erróneas.
Control. El control es un asunto para padres y para el Padre en las personas. Los individuos
con una necesidad continua de control son dominados, en su personalidad y en sus relaciones,
por el Padre. Estos Padres perennes tendrán menos problemas en sus relaciones si el Padre
Cobijador es dominante y están realmente preocupados por los mejores intereses de aquellos a
quienes están intentando controlar. Un dictador benigno es realmente más fácil de llevar que
un Padre Cerdo, pero incluso el Padre Protector quedará disminuido con un interlocutor que
elija vivir la vida como un Adulto autónomo. Las transacciones cruzadas serán la regla mientras
responda el Adulto en lugar del Niño, quien está siendo dirigido continuamente por el Padre
perenne.
El Padre perenne no es la única fuente de los problemas de control. Las personas con escaso
control sobre su propio Niño estimulan el Padre de otros, urgiendo a los otros a dar un paso
para proveer los controles que sus propios Adultos y Padres son incapaces de proveer. Cuando
los otros responden como Padres, sin embargo, es más probable que el Niño se rebele y
rechace los controles. Si las personas están escapando de relaciones destruidas por conflictos
de control, está claro que tanto el Padre como el Niño en la relación, necesitarán asumir la
responsabilidad por la parte que cada uno juega en hacer del control una preocupación central.
A pesar de lo que el Padre corrector o el Niño ingenuo puedan decir, en los conflictos de
control no hay víctimas inocentes.
Ajuste versus Trascendencia. El único destino que puede quizás, ser trascendido, es el
destino que es auto-impuesto. Los guiones de vida auto-destructivos y auto-derrotistas, y no la
sociedad, deben ser trascendidos. Las personas prefieren creer, y son alentadas por los
científicos sociales a creer que, si ellos son perdedores, es sólo debido a que las fuerzas de la
sociedad han sido amontonadas en contra de ellos. Aunque las fuerzas sociales urgen a mucha
gente a resignarse a ser perdedores en la vida, es sólo cuando ellos deciden que la sociedad
está OK y que ellos no están OK, que comienzan a seguir un guión de vida perdedor. Aunque el
Padre protector desearía bloquear la dolorosa conciencia de que ellos han apilado la baraja en
contra de ellos mismos, de que son el comodín en sus propios juegos, es precisamente a través
de tan dolorosa auto-confrontación que las personas pueden recobrar el control sobre los
destinos de sus propias vidas.
Si los pacientes deciden elegir un guión ganador, no necesitarán estar en conflicto constante
con la sociedad. Ellos serán concientes de que es únicamente su Niño rebelde quien desea ser
libre de todas las restricciones. El Padre entenderá la sabiduría de las tradiciones y
convenciones, hablará el lenguaje del control, y los ayudará a ajustarse amigablemente a
muchas de las fuerzas autoritarias de la sociedad. Mientras que el Adulto puede trabajar para
ayudar a construir una sociedad más justa y democrática, el Adulto también es lo
suficientemente imparcial como para reconocer que las personas pueden ser ganadoras incluso
cuando ellos sean los perdedores, mientras que ellos no se encuentren en contra de ellos
mismos.
Control de Impulsos. Las personas están, de hecho, abrumadas a veces por ciertos
sentimientos, como ira, lujuria, o gula. Ellos se reconocen a sí mismos incapaces de dejar de
actuar estos abrumantes sentimientos, aun cuando no está entre sus mayores intereses ser
controlados por ellos. Dichas personas necesitan primero localizar e identificar el sentimiento
cuidadosa y exactamente (Holland, 1973). Ellos pueden hacerse concientes del estado del yo
que está catectizado cuando aparece el sentimiento impulsivo. Ellos también pueden volverse
concientes de que otras estructuras de personalidad no están sepultadas por el sentimiento
impulsivo. Dado que el estado del yo de Niño está generalmente asociado con sentimientos
impulsivos, la persona puede aprender a controlarlo catectizando el estado del yo de Adulto o
Padre, cuando el sentimiento impulsivo amenaza con perder el control.
Sentido de la vida. La falta de sentido es un síntoma de inanición psicológica. La pérdida de

sentido es una de las mayores quejas asociadas con la deprivación de cariño, con vacío, con
falta de sentimientos profundos, con sentimientos de no sentirse amado, la sensación de que la
vida no tiene valor, y un caso crónico de aburrimiento. El sentido está perdido cuando las
personas estructuran su vida en torno a rituales, pasatiempos y actividades de trabajo, escasos
de cariño. La televisión y los pasatiempos relacionados que estructuran mucho del descanso
familiar moderno, solamente hace pasar un tiempo con pocas caricias para los espectadores.
Mucho del trabajo moderno provee escaso entusiasmo o reconocimiento para sus trabajadores.
Cuando las actividades de la vida carecen de algún otro alimento además de la estructura, la
persona queda con la profunda sensación de ser esclavo de la rutina. Romper la rutina y
encontrar más sentido en la vida supone elegir reestructurar la vida con actividades que
satisfagan el hambre de caricias humanas.
Individuo Ideal. Un individuo ideal o estable, está caracterizado por la libertad y la

flexibilidad de pasar de un estado del yo a otro, dependiendo de las demandas de la situación
específica. Como Adulto, la persona estable es realista, racional y responsable, evita juegos que
estén diseñados para quitarse de encima la responsabilidad por los problemas de la vida en los
demás. Como Padre, la persona estable es un individuo cuidadoso y comprensivo, que está
comprometido a mantener las tradiciones más valiosas del pasado. Como Niño, la persona
estable es espontánea, graciosa, tiene sentido del humor, un individuo delicioso que es capaz
de sacar lo mejor de los otros.
La persona más saludable incorporará el juicio “Yo estoy OK-Tú estás OK” en su vida. La
perversión fundamental en la vida es negar la valía de todo ser humano, incluyendo uno
mismo. Aquellos juzgados como “no OK” pueden ser tratados de una manera inmoral, por no
estar OK. Vidas de destrucción y derrota demuestran, no sólo la patología, sino también la
inmoralidad de decidir que alguna parte de la humanidad no está básicamente OK.
Idealmente, una persona conciente con la volición de actuar como Padre, Niño y Adulto puede
evitar todos los juegos destructivos que la gente juega y puede ir por la vida sin
comprometerse con ningún guión de vida rígido. Sin embargo, lo mejor que deberíamos
esperar de un análisis estructural y transaccional son personas que, mínimamente, puedan
continuar jugando juegos y que puedan elegir vivir guiones constructivos más que guiones de
perdedores.
La relación terapéutica es parte tanto del contenido, como del proceso de análisis
transaccional. Los juegos que los pacientes intentan jugar con los terapeutas, por ejemplo, son
partes críticas del contenido que también deben ser analizadas. Los clientes que llegan tarde
constantemente o que fallan en pagar los honorarios pueden estar jugando el juego de
“Patéame”. El terapeuta ingenuo puede de hecho relacionarse con una patada más que con un
análisis de los juegos auto-destructivos del cliente. Al mismo tiempo, la relación puede ser
parte del proceso de terapia, como cuando el terapeuta se relaciona como Adulto con el
objetivo de enganchar y fortalecer el Adulto del cliente.
El Adulto del terapeuta es el estado del yo más frecuentemente involucrado en las

transacciones con el cliente; debido a que el aumento de conciencia es un proceso racional, el
terapeuta confía en las habilidades relacionales de su Adulto para procesar el material clínico.
Se dice que la psicoterapia está sobre rieles cuando los clientes están dispuestos a cambiar el
control de sus vidas de parte de su Padre, hacia el Adulto del terapeuta. El cliente
experimentará al principio el control racional del terapeuta como una función del Padre del
terapeuta. Eventualmente, los clientes comenzarán a entender que la influencia del terapeuta
no es una fuerza dominante y demandante del Padre, sino una habilidad inherente a la
habilidad del Adulto para tratar efectivamente con el mundo. Una vez que los clientes deciden
que el Adulto en ellos es tan efectivo interactuando con el mundo, como lo es el Adulto del
terapeuta, entonces el cliente está listo para terminar.
En términos rogerianos, la relación terapéutica es, de hecho, incondicional en consideración. El

analista transaccional está convencido de que los pacientes están OK incondicionalmente, y no
de que están OK sólo si ellos actúan de determinada manera. Los analistas transaccionales, sin
embargo, confían más en procesos racionales para analizar los estados del yo, juegos y
guiones, que en la empatía para procesar la información crítica en el tratamiento.
Naturalmente, los terapeutas deben ser capaces de catectizar sus propios Niños o Padres para
apreciar los sentimientos del Niño o el Padre del cliente. No obstante, el proceso cognitivo del
Adulto racional es más efectivo para entender las problemáticas estructuras y transacciones de
los clientes.
Para ser efectivos, los analistas transaccionales deben ser genuinos en la terapia, ya que es
imposible simular ser un Adulto efectivo, un Niño con sentido del humor, o un Padre cuidadoso.
Los terapeutas efectivos son libres de ser genuinamente espontáneos cuando responden con el
Niño en ellos, pero ellos desde luego, no creen que las reacciones espontáneas del Niño son la
única parte genuina de la personalidad humana. La insistencia en un contrato terapéutico es
una indicación de la creencia de que los terapeutas y los clientes pueden relacionarse como
iguales. El Adulto de cada individuo es asumido como igualmente efectivo en relacionarse con
el mundo, y uno de los objetivos del tratamiento es lograr que el cliente se relacione en un
nivel de Adulto a Adulto tan pronto como sea posible.
Los pacientes no son los únicos jugadores potenciales en el análisis transaccional. Aunque los
terapeutas deberían ciertamente estar menos aptos para jugar juegos, en sus actividades
profesionales y en sus vidas personales, que sus clientes, los analistas transaccionales deben
estar siempre alerta de no representar sus propios guiones a expensas de sus clientes.
“Burnout”38 es un típico sistema de ayudadores profesionales: dar mucho a todos hasta que
duela y no puedas dar más a nadie (Clarkson, 1992). Entonces están los juegos “Top Gun”39,
en los cuales los terapeutas compiten con algún otro de una manera hostil (Persi, 1992). El
auto-análisis progresivo y las caricias aseguradas fuera del consultorio son requeridas para
combatir estos y otros juegos terapéuticos.
PRÁCTICAS DEL ANÁLISIS TRANSACCIONAL
La terapia de grupo es preferida, en parte, debido a que permite un mayor número de

transacciones, incluyendo transacciones más problemáticas, que pueden ocurrir con un
terapeuta individual relacionándose esencialmente como Adulto. Un grupo típico está
compuesto por alrededor de ocho miembros, quienes se reúnen una vez a la semana durante
dos horas. Los comienzos y finales animados eran los preferidos de Berne, en aquel entonces,
los encuentros tradicionalmente comenzaban y finalizaban rápidamente. Los clientes deben ser
capaces de ver la totalidad del cuerpo de los otros miembros, con el objetivo de recoger claves
corporales que revelen estados del yo de Padre o Niño. Una video casetera debería estar
disponible para asistir a los clientes en el análisis de sus estructuras o transacciones del yo,
aunque un grabador puede servir para alguno de los mismos propósitos. También es
recomendable una pizarra para diagramar los estados del yo y las transacciones cruzadas.
Muchos analistas transaccionales, por supuesto, también ofrecen terapia individual, marital y
familiar. Ellos comúnmente integran teoría de sistemas al AT cuando están trabajando con
parejas y familias (Massey, 1989ª, 1989b). Los honorarios para el AT generalmente siguen los
mismos valores que otros tipos de psicoterapia en una misma localidad.
Los analistas transaccionales proceden de un amplio rango de profesionales. La Asociación

Internacional de Análisis Transaccional (IATA) ofrece categorías para los miembros que
corresponden a niveles de certificación: los Miembros Regulares son profesionales que utilizan
AT pero que cuya certificación proviene de otra fuente, los Miembros Certificados son analistas
transaccionales certificados que han completado sus estudios en los principios del AT y han
pasado exámenes orales y escritos; y los Miembros Docentes son analistas transaccionales
docentes y/o supervisores que tienen experiencia considerable.
UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE: PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
38
Hemos dejado la palabra original en idioma inglés debido a que en castellano también es utilizada para expresar
un estado de stress máximo, producto de un desgaste continuo.
39
También aquí hemos respetado las palabras inglesas, ya que hacen referencia a una película conocida en
castellano con el mismo nombre.
La Psicoterapia Interpersonal o IPT es un tratamiento de tiempo limitado, empíricamente

testeado, desarrollado a fines de 1970 por Gerald Klerman, Myrna Weissman y cols. (1984).
Aunque originalmente fue creado como una intervención para la depresión, la IPT ha
evolucionado como una intervención clínica altamente considerada y ampliamente practicada
para un rango de trastornos conductuales. De hecho, cuando uno habla hoy de terapia
interpersonal, la referencia supuesta es la IPT de Klerman y Weissman.
Una reseña de los fundadores. La psicoterapia interpersonal está originada en los abordajes
interpersonales de Harry Stack Sullivan y Adolph Meyer, y está inspirada en la teoría del apego
de John Bowlby. El principal proponente de la escuela interpersonal de psicoanálisis, Sullivan
(1953 a, 1953b, 1970, 1972), fue un influyente psiquiatra americano, quien encontró que el
comportamiento anormal se originaba en relaciones interpersonales perjudiciales y creía que
éstas podían ser aminoradas mediante variantes interpersonales de la terapia psicodinámica. El
terapeuta era un observador participante en el tratamiento, empleando una mezcla de reflexión
y compromiso en la hora de terapia. Conocido por fundar la escuela interpersonal y por su
abordaje “psicobiológico”, Meyer (1957) enfatizaba el ambiente psicosociológico actual del
paciente, y postulaba que muchas formas de patología representaban intentos dirigidos para
ajustarse al ambiente, particularmente bajo circunstancias estresantes o en un ambiente
estresante. Como fue mencionado en el Capítulo II, Bowlby (1973, 1976) demostró que el
apego en la vida temprana determina ampliamente las relaciones interpersonales
subsiguientes.
La IPT fue desarrollada en los principios de 1970, como parte de un programa de investigación
sobre depresión, por Gerald L. Klerman, MD, en New Haven y luego en Boston, y por sus
colaboradores de New Haven, Myrna M. Weissman, PhD, Bruce J. Rousaville, MD y Eve S.
Chevron. Sus estudios iniciales concernían al rol de la psicoterapia en relación con el uso de
medicación antidepresiva en el tratamiento de mantenimiento de depresivos luego de la
recuperación del episodio agudo. Muchas pruebas al azar de IPT breve fueron tomadas en
clientes depresivos agudos. La culminación de su investigación fue su clásico libro, en 1984,
Interpersonal Psychotherapy of Depression40 (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron,
1984). Los años siguientes han visto la IPT investigada a fondo como tratamiento para la
depresión en grupos de todas las edades, y aplicada exitosamente a otros trastornos mentales,
especialmente a los trastornos de alimentación y al abuso de sustancias (Klerman & Weissman,
1993).
Teoría de la Psicoterapia. La depresión y otros trastornos ocurren en un contexto

interpersonal. La vida interpersonal afecta el humor (y todas las otras conductas humanas), y
el humor afecta la manera en la que un individuo maneja su rol (Markowitz, 1997).
El abordaje interpersonal para entender la depresión refleja una posición que integra el énfasis
psicoanalítico en las experiencias tempranas de la niñez, con el énfasis cognitivo conductual en
los estresores ambientales actuales. Esta conexión sucede de la siguiente manera (Halgin &
Whitbourne, 1993): El fracaso de una persona en la niñez para adquirir la educación emocional,
las operaciones cognitivas y las habilidades necesarias para desarrollar relaciones satisfactorias,
conduce a desesperación, desolación y la resultante depresión, demostrada en la investigación
de Bowlby sobre apego. Una vez que la depresión está establecida en la persona, es mantenida
por pobres habilidades sociales, reacciones exageradas a las pérdidas, y comunicación
deteriorada, todo lo cual conduce a más rechazo de parte de los otros. Los estresores
ambientales empeoran la mala situación. Por ejemplo, un hombre predispuesto a la depresión
por fracasos tempranos con sus cuidadores sufre la pérdida de su esposa. En una reacción de
40
“Terapia Interpersonal de la Depresión”
duelo prolongada, él puede renegar de todo durante un período extendido de tiempo en el que
se aleja de sus amigos y miembros familiares, y consecuentemente, se aísla a sí mismo. A
veces, se establece un círculo vicioso en donde su conducta causa que la gente se mantenga
alejada, y debido a que él está tan solo y es tan miserable, se vuelven aun más difícil sus
interacciones con los otros. Los trastornos interpersonales, desde esta perspectiva, son tanto
causa como resultado de depresión.
Teoría del Proceso Terapéutico. La psicoterapia interpersonal conoce el profundo impacto

de las experiencias tempranas de desarrollo en las relaciones interpersonales posteriores, pero
focaliza en mejorar las relaciones interpersonales actuales. Más que reconstruir y analizar el
“allá y entonces”, la IPT busca reestructurar y mejorar el “aquí y ahora” del dominio
interpersonal. Sin tener en cuenta rasgos de personalidad o vulnerabilidad biológica, la
depresión ocurre en un contexto interpersonal y psicosocial. Lo que es esencial para
recuperarse de una depresión, entonces, es examinar el contexto asociado con el principio de
la depresión y la posibilidad de renegociar las dificultades en los contextos interpersonales
actuales (Frank, 1991).
La IPT es una psicoterapia breve, orientada al presente, que focaliza principalmente en las
relaciones interpersonales y las situaciones de vida actuales, y puede ser mejor entendida
comparada con otras psicoterapias (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984).
La IPT es: La IPT no es:
Breve De largo plazo

Focalizada Con final abierto
Relaciones actuales Relaciones pasadas
Interpersonal Intrapsíquica
Interpersonal Cognitivo-conductual
Mejora relaciones Logra insights
Identifica ventajas Identifica defensas
Aprendizaje de cómo afrontar Cura los problemas
Las estrategias clínicas de la psicoterapia interpersonal ocurren en tres fases de tratamiento,

generalmente entre 12 o 16 sesiones. Durante las sesiones iniciales de la primera fase, se
cumple con cuatro metas amplias. Primero, el terapeuta trata con la depresión revisando sus
síntomas, dándole al síndrome un nombre, acordando con el paciente su “rol de enfermo” y
evaluando la necesidad de medicación. Segundo, la depresión se relaciona con el contexto
interpersonal para determinar la naturaleza de las interacciones, clarificar expectativas de otros
significativos y establecer los cambios que el paciente desea en la relación. Tercero, se
identifica las áreas problemáticas principales relacionadas con la depresión actual. Y cuarto, se
explican los conceptos y contratos de la IPT.
La segunda fase de IPT abarca las sesiones intermedias y directamente focaliza el área
principal del problema: duelo, disputas interpersonales, transiciones de rol, o déficits
interpersonales. Únicamente uno, o como mucho, dos de estas áreas problemáticas son
abordadas. Un número de áreas problemáticas probablemente emergerá, y éstas serán
notadas: sin embargo, la restricción de tiempo necesita focalizar en el área más problemática.
Las estrategias terapéuticas difieren dependiendo de cuál de estas áreas interpersonales ha
sido el objetivo, pero consideremos el duelo no resuelto. Las metas principales de la terapia
están dirigidas a facilitar el proceso de duelo y a ayudar al paciente a restablecer intereses y
relaciones por lo que ha perdido. Son empleadas numerosas estrategias hacia esas metas:
relacionadas con el principio del síntoma, la pérdida de un otro significativo, reconstruir la

relación del paciente con el fallecido, describir secuencias y consecuencias de eventos
alrededor de la pérdida, explorar sentimientos positivos y negativos asociados, y considerar
maneras posibles de volverse a involucrar con otros.
A diferencia de otras formas de psicoterapia, la IPT no tiene vacilación ideológica sobre el uso
de medicación y no realiza generalizaciones universales para todos los trastornos. Esta
especificidad integrativa está originada probablemente en el foco singular de la IPT sobre la
depresión clínica, que frecuentemente requiere farmacoterapia y que frecuentemente se
presenta diferente que otros problemas psicológicos. El uso de medicación y el foco en la
depresión, se derivan de los objetivos del tratamiento: la reducción de síntomas y la mejora de
las relaciones. Debido a lo breve de su duración y al bajo nivel de intensidad psicoterapéutica,
no se espera que la IPT tenga un impacto marcado en los aspectos duraderos de la
personalidad y el carácter.
En la tercera fase, la terminación, de manera similar a otras terapias, se discuten los

sentimientos respecto a la finalización del tratamiento, se revisa el progreso y se delinea el
trabajo que falta. Como también es cierto en otras terapias intencionalmente breves, los
contratos de terminación son explícitos y consensuados
Relación terapéutica. A lo largo del curso del tratamiento, el rol del terapeuta es el de un
abogado paciente, no el de un comentador neutral. El terapeuta interpersonal es activo, no
pasivo, al menos en comparación con los practicantes de la terapia a largo plazo, orientada al
insight. La relación terapéutica no es conceptualizada como una manifestación de
transferencia; las expectativas del paciente de asistencia son vistas como realistas, y se
realizan interpretaciones del paciente sólo si las interacciones terapeuta-paciente dificultan el
progreso. Uno de nuestros colegas lo resumió de esta manera: “Lo interpersonal en la IPT se
refiere al análisis de los orígenes interpersonales de la depresión fuera de la psicoterapia, no a
analizar la relación interpersonal en psicoterapia”. En términos rogerianos, la relación
terapéutica en la IPT es de empatía y calidez, pero no de aceptación incondicional. El terapeuta
transmite el mensaje de que la depresión es un problema a ser resuelto, no aceptado, y es un
rasgo temporario, no permanente.
Prácticas. La IPT está diseñada para ser conducida por profesionales de la salud mental de
varias disciplinas, quienes han obtenido un título de grado en sus profesiones y tienen al menos
dos años de experiencia psicoterapéutica con pacientes depresivos ambulatorios. En suma, el
terapeuta interpersonal (IPT) debería tener una actitud favorable hacia el tratamiento breve y
la teoría interpersonal e, idealmente, no tener ningún lazo rígido con ningún sistema
psicoterapéutico. Las técnicas de la IPT han sido operacionalizadas en un manual (Klerman y
cols, 1984), el cual ha favorecido considerable investigación sobre este tratamiento breve para
la depresión.
TERAPIAS INTERPERSONALES BREVES
El análisis transaccional puede ser conducido, tanto como una psicoterapia de larga duración, o
en forma breve. Berne tendía hacia los tratamientos prolongados, consistentes en
psicoeducación, terapia individual y terapia de grupo, lo que supone muchos años. Las
versiones contemporáneas del análisis transaccional favorecen los tratamientos breves
combinados con métodos seleccionados de otros sistemas de psicoterapia.
Las psicoterapia interpersonal, por el contrario, es definitivamente un tratamiento limitado en el

tiempo con una duración predeterminada de 12 a 16 semanas. Por diseño, la IPT es una
terapia practicada semanalmente, cara a cara, orientada al presente y breve. Las
intervenciones pragmáticas que focalizan en el contexto interpersonal actual de la vida de un
paciente han sido conducidas para facilitar la recuperación de los episodios agudos, como así
también para proveer alguna protección contra la reemergencia de los síntomas (Frank &
Spanier, 1995).
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS INTERPERSONALES
Comenzando primero con el análisis transaccional, la revisión de la literatura arroja sólo un

pequeño número de estudios controlados sobre la efectividad del AT. En su meta-análisis de
1980, Smith, Glass, y Miller localizaron ocho estudios controlados de investigación de análisis
transaccional. El tamaño de efecto promedio para el AT fue de .67, ligeramente mayor que el
tamaño de efecto promedio de .56 encontrado para los tratamientos placebo, pero un poco
menor que el tamaño de efecto promedio general de .85 de todas las psicoterapias. En su
meta-análisis más reciente sobre psicoterapia individual con adultos, Grawe y cols. (1998)
localizaron sólo cuatro estudios controlados abarcando 226 pacientes. Su conclusión fue que
había un número insuficiente de comparaciones de tratamientos control para alcanzar alguna
afirmación confiable sobre la efectividad del AT. Aunque se ha prestado alguna atención a la
terapia de niños en la literatura del AT (por ejemplo, Massey & Massey, 1989; Veevers, 1991),
no se ha producido suficiente investigación controlada sobre AT con niños, para transformarla
en un meta-análisis.
Las conclusiones emergentes, entonces son: que el análisis transaccional ha sido

consistentemente más efectivo que el no-tratamiento y usualmente más efectivo que los
tratamientos placebo en muestras de adultos. Dependiendo del estudio y de la interpretación
de las “diferencias”, el análisis transaccional produce resultados comparables a otras formas de
psicoterapia orientada al insight y peores que otras formas de psicoterapia. Una conclusión es
que el análisis transaccional no ha sido suficientemente evaluado en un número lo bastante
amplio de estudios para evaluar confiablemente su eficacia relativa.
Por el contrario, la psicoterapia interpersonal de Klerman y Weissman ha sido perfectamente

investigada en la década pasada, pero irónicamente aún no está incluida en los meta-análisis
principales debido a su desarrollo reciente. Klerman y Weissman (1991) resumieron los
resultados de la IPT en seis estudios al azar con pacientes depresivos. En el tratamiento de la
depresión aguda, la IPT fue consistentemente más efectiva en una variedad de medidas de
resultados, que los tratamientos de control. La combinación de IPT con medicación de
antidepresivos tricíclicos fue más efectiva que cualquier otro tratamiento solo. Un año de
seguimiento en uno de los estudios indicó que el beneficio positivo de la IPT fue mantenido en
la mayoría de los pacientes.
La efectividad de la IPT como tratamiento de mantenimiento, también ha sido investigada.

Dado que los antidepresivos tricíclicos y la psicoterapia fueron eficaces en el tratamiento de la
depresión aguda, las preguntas recayeron sobre si los tratamientos deberían ser combinados, y
cuál sería el rol de la psicoterapia en el mantenimiento. En un estudio bien construido, 150
pacientes ambulatorios con depresión aguda que habían respondido positivamente a los
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), recibieron ocho meses de tratamiento de
mantenimiento únicamente con drogas, sólo con IPT o con una combinación de ambas. Los
resultados mostraron que el tratamiento de mantenimiento con drogas prevenía la recaída
sintomática pero hacía poco por el funcionamiento interpersonal, y la IPT sola mejoraba el
funcionamiento social y las relaciones interpersonales, pero tenía poco efecto sobre recaída
sintomática. No se encontró interacción negativa entre las drogas y la psicoterapia, por el
contrario, la combinación de psicofármacos y IPT fue la más eficaz, probablemente debido a
sus efectos diferentes (Klerman & Weissman, 1991). Por supuesto, la generalización de estos
resultados están limitados a pacientes ambulatorios que ya han respondido a la medicación en
el pasado con una reducción sintomática.
Investigación adicional realizada por Ellen Frank y cols. (Frank, 1991; Frank, Kupfer & Perel,
1989) ha examinado la eficacia profiláctica de la psicoterapia interpersonal en pacientes
depresivos. La IPT ha tenido un efecto terapéutico positivo en pacientes que discontinuaban la
medicación al principio del mantenimiento. Luego de 18 meses de mantenimiento, los
pacientes que recibían sólo IPT o IPT más placebo, subsistieron, en promedio, 10 meses más
sin recurrencia de depresión, que aquellos pacientes que recibían contacto médico ocasional en
conjunto con el placebo. El tiempo de “supervivencia” medio fue de 61 semanas versus 21
semanas. Los primeros datos señalan el valor de la IPT en el mantenimiento de los logros del
tratamiento y protege contra la recurrencia temprana de depresión.
El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), en el Programa de Investigación de la Depresión,

causó un gran impacto al evaluar la eficacia de la terapia interpersonal, la terapia cognitivo-
conductual, la imipramina más directivas clínicas, y el placebo más dirección clínica, para el
tratamiento de pacientes depresivos unipolares, ambulatorios y no psicóticos (Elkin, y cols.
1989). Este estudio, ampliamente conocido por el título poco acorde de Estudio Colaborativo
del NIMH, fue impactante por muchos motivos. Primero, fue el primer estudio iniciado por la
NIMH en el campo de la psicoterapia. Aunque el modelo de prueba clínica y colaborativa es
frecuentemente utilizado en psicoterapia, ha sido escasamente empleado en estudios tan
amplios. Segundo, el tamaño total de emprendimiento, monitoreando a 560 pacientes,
evaluando el progreso de 239 de ellos durante 18 meses, entrenando 28 terapeutas y
coordinando cuatro condiciones de tratamiento, en tres sitios a lo largo de EEUU, fue
impresionante en sí mismo. Tercero, el Estudio Colaborativo del NIMH estableció criterios de
investigación para la precisión y el número de controles empleados en investigaciones de
resultados comparativas. Estos controles incluían entrenamiento pautado para los terapeutas,
monitoreo cuidadoso de la adherencia de los terapeutas a los respectivos manuales de
tratamiento, protección de pacientes potenciales, utilización apropiada de medidas de
resultados relevantes de múltiples desórdenes, y seguimiento de resultados clínicos durante 18
meses post-tratamiento.
En el final, los pacientes de todos los tratamientos mostraron una reducción significativa en la
sintomatología depresiva y una mejora en su funcionamiento. Sumando la batería de medida
de resultados, los tres tratamientos clínicos generalmente lo hicieron mejor y el placebo peor.
El porcentaje de pacientes juzgados como “totalmente” recuperados al final del tratamiento en
el Inventario de Depresión de Beck fue del 70% para la terapia interpersonal, 69% para la
imipramina, 65% para la terapia cognitivo-conductual y el 51% para el tratamiento placebo, el
cual combinaba una píldora placebo con reuniones regulares consistentes en apoyo, aliento y si
era necesario, consejo directo. En un análisis secundario en el cual los pacientes fueron
divididos en dos, de acuerdo a la severidad inicial de la depresión, sólo se presentaron
diferencias significativas entre los tratamientos en el subgrupo de los pacientes más
severamente perturbados. Aquí, había alguna evidencia preliminar de la superioridad de la
terapia interpersonal y fuerte evidencia preliminar de la superioridad de la imipramina. Por el
contrario, no había diferencias entre los tres grupos de tratamiento para pacientes menos
severamente perturbados.
Aunque la IPT fue introducida en principio como tratamiento para la depresión, ha sido
aplicada también en otros trastornos. En los trastornos de alimentación, por ejemplo, la IPT
focaliza en el stress interpersonal y las relaciones actuales interpersonales, más que en dietas o
peso corporal (Johnson, Tsoh & Varnard, 1996). Los problemas con la comida frecuentemente
comienzan en el contexto de situaciones interpersonales insatisfactorias, y la ansiedad por los
conflictos relacionales generalmente dispara atracones, conduciendo a una pérdida de control
sobre la ingestión de comida. En pruebas controladas, la IPT logró efectos equivalentes en la
reducción de atracones y vómitos con más del 90% de la reducción de la sintomatología,
mantenida a un año de seguimiento. La IPT fue un poco más lenta en asegurar estos
resultados positivos, que la terapia cognitiva o la terapia conductual (Fairburn, Jones, Pereler,
Hope & OĆonnor, 1993); sin embargo, en un seguimiento a largo plazo, de los pacientes con
trastornos de la alimentación tratados con IPT, les fue mejor que aquellos tratados con terapia
conductual (Fairburn, Norman, Welch, OĆonnor, Doll, Pereler, 1995).
En total, los resultados del Estudio Colaborativo del NIMH y otras investigaciones apoyan
fuertemente la eficacia de la psicoterapia interpersonal para el tratamiento de los pacientes
deprimidos. La IPT logró mejores resultados que el no-tratamiento y que la terapia placebo,
tanto en el tratamiento agudo como de mantenimiento de la depresión clínica. Queda por
verse, si este impresionante record de éxito será sostenido con otros trastornos, como lo ha
sido para la depresión y la bulimia.
CRÍTICAS AL ANÁLISIS TRANSACCIONAL
Como abordaje teórico y construcción terapéutica, el AT continúa la peor herencia de la

tradición clínica. Los conceptos son tomados de observaciones clínicas, con una
desconsideración total por evaluar su validez científica. Los postulados teóricos son formulados
en términos totalmente incomprobables. El mismo Berne (1972, p. 415) era conciente cuando
escribió: “La validación empírica de la teoría de guiones no es posible con seres humanos”. ¿Es
posible con animales inferiores? Aún Berne y sus colaboradores (por ejemplo, Clarkson, 1991;
Holland, 1973, Steiner, 1990) continúan escribiendo sobre la teoría de guiones como si
estuviera comprobada, o fuera verificable.
Como la mayoría de las psicoterapias orientadas al insight, el AT es presentado como un

tratamiento universal, apropiado para casi cualquier problema que el clínico pueda encontrar.
Esta específica universalidad es característica de las terapias basadas en la filosofía, la
especificidad es característica de las terapias basadas en datos científicos. Como los
tratamientos psicosociales se vuelven más científicos, necesitamos ser capaces de especificar
qué tratamientos funcionan mejor con cuáles problemas bajo qué condiciones. El AT puede
funcionar mejor con imperativos hipotéticos como guiones, juegos, y estados del yo, pero qué
pasa con trastornos concretos, como fobias, obsesiones y depresión? Para volverse
científicamente respetables, el AT debería especificar cómo constructos como Padre, Niño y
Adulto pueden ser evaluados experimentalmente. Para hacerse científicamente respetable, el
AT debe especificar con cuáles problemas funciona mejor y bajo qué condiciones. De lo
contrario, el AT permanecerá como otra en una larga línea de psicoterapias para todas las
épocas y todas las razones.

El Análisis Transaccional intenta trasladar los conceptos fundamentales de yo, súper yo y ello
en los conceptos de sentido común de Adulto, Padre y Niño. En el traslado, el AT pierde la
fuerza de conducción básica de la personalidad, los impulsos instintivos del ello. El niño en el
AT se vuelve un concepto neutralizado, el inocente niño del sentido común, carente de la
abrumadora hostilidad y sexualidad que da cuenta de la prevalencia de la auto-destrucción. Por
un lado, el AT, podría hacernos rechazar el determinismo histórico y creer que las personas
auto-determinan una vida perdedora a través de decisiones erróneas en una etapa temprana.
Sus vidas miserables son simplemente un error que puede ser rápidamente revertido con una
nueva decisión. Por otro lado, el AT podría hacernos creer que son los padres quienes
transforman niños en sapos, lo que es una teoría de determinismo histórico. Pero si son los
padres quienes destruyen el bienestar natural de los niños, ¿qué fuerza destructiva está allí, en
los padres, que podría llevarlos a transformar a sus propios niños de preciados príncipes y
princesas en sapos despreciables?
En algún lado, a lo largo del camino, una fuerza destructiva que suena como el ello levanta su
cabeza, a pesar de los intentos repetidos del AT de convencernos de que estamos realmente
OK. La verdad de la cuestión es que algo en nosotros, tanto como niños o como padres, no
está OK, y tenemos que enfrentarnos mejor con esa fuerza, para que no vayamos
reproduciendo vidas de destrucción y derrota.
El análisis transaccional se enfrenta con el dilema de Humpty Dumpty41. Una vez que asume
que los seres humanos están fracturados en tres partes separadas, entonces todos los caballos
del rey y todos los reyes nunca volverán a reunir la humanidad. En lugar del tradicional
dualismo del pensamiento occidental, el AT nos divide en una personalidad tripartita que nunca
puede conocer la belleza de ser un todo. Y puede volverse peor. Si el análisis estructural de
segundo orden se vuelve conocido, la personalidad humana será fragmentada incluso más, con
27 estados del yo separados (Steiner, 1974).
En una era donde la fragmentación y el aislamiento lleva a que un número creciente de seres
humanos busquen tratamiento, ¿cómo podemos pensar en utilizar términos terapéuticos como
juegos y guiones? El AT fortalece la fragmentación contemporánea reasegurándonos que la
personalidad viene, efectivamente, en partes separadas. Más que reconocer el fenómeno de
Padre, Niño y Adulto como los roles sociales que son, el AT nos hace creer que estos roles son
las realidades fundamentales de la personalidad humana. Una vez que cargamos con esta
suposición de fragmentación fundamental, nunca podremos esperar darnos cuenta del holismo
esencial la salud.
El Análisis Transaccional y las terapias interpersonales no logran ir demasiado lejos. Sí, ellas
han extendido adecuadamente el foco clínico desde los conflictos intrapsíquicos hacia los
patrones interpersonales. Pero han dejado de lado los sistemas familiares y el contexto
sociopolítico. Cuando son reducidas, las supuestas determinaciones de los problemas
interpersonales están situadas todavía en el individuo, más que en las estructuras culturales y
en la socialización. Si realmente deseamos mirar más allá de los juegos que la gente juega, qué
les parece si miramos el “abuso conyugal”, “niños en la pobreza”, “mujeres mal remuneradas
41
Personaje del cuento “Alicia en el país de la maravillas” (Nota del T.)
en la fuerza laboral”, “culpabilidad de las minoridades” y “el gobierno por y para los saludables
hombres blancos”. ¡Analicemos y modifiquemos esos guiones!.
DIRECCIONES FUTURAS
Luego del surgimiento público en 1970, el análisis transaccional ha ido desapareciendo

lentamente como un sistema prominente de psicoterapia, debido a su lenguaje arcaico y a su
inadecuada investigación. Sin embargo, el AT proveyó un fuerte ímpetu a la perspectiva
interpersonal y está siendo suplantado por sustitutos más científicos. Las proyecciones para las
variaciones interpersonales del tratamiento psicodinámico (Cap. II) y la psicoterapia
interpersonal, son extraordinarias, pero las proyecciones para el AT no lo son.
Las limitadas proyecciones para el AT residen en su integración con otros sistemas de

psicoterapia. El análisis transaccional es combinado frecuentemente con teoría de sistemas en
el tratamiento de pareja y familia, la terapia de redecisión fusiona AT con Gestalt, y varios
analistas transaccionales se encuentran a sí mismos asociados con el campo existencial
humanista (Clarkson, 1941). El camino futuro del AT es la psicoterapia integrativa (Erskine,
1997; edición especial de Transactional Analysis Journal on Integrative Psychoteraphy42, 1996).
Varios puntos de la psicoterapia interpersonal de Klerman y Weissman auguran su popularidad

creciente. La IPT ha sido claramente operacionalizada en los manuales de tratamiento; ha sido
rigurosamente evaluada en investigaciones controladas; es, por naturaleza, de corto plazo;
tiene una orientación psicodinámica interpersonal subyacente atractiva para varios
practicantes; es aplicable al tratamiento agudo como al tratamiento de mantenimiento; y es
compatible con farmacoterapia concurrente; todos puntos importantes para el futuro inmediato
de la psicoterapia (Ver cap. XV). También su incremento de popularidad derivará de su
aplicación a conflictos maritales, abuso de drogas, trastornos de alimentación y depresión
adolescente (ver Klerman y Weissman, 1990). Especialmente notables y distintivos son los
exitosos esfuerzos para aplicar una terapia interpersonal más breve, realizados por los
practicantes de enfermería a pacientes de primeros auxilios, un gran porcentaje de los cuales
presentan quejas relacionadas con ansiedad, depresión y malestares corporales (Klerman y
cols., 1987). En este sentido la IPT puede ser ofrecida a una mayor audiencia que la
presentada para psicoterapia formal.
La eficacia de la IPT se compara favorablemente tanto a la farmacoterapia sofisticada como a

las psicoterapias con marcos teóricos más elaborados. Los desafíos futuros serán ampliar las
oportunidades de entrenamiento en IPT, entender cómo (a través de qué procesos) la IPT
ejerce estos efectos saludables, y testear su generalización a otras poblaciones y otros
trastornos (Frank & Spanier, 1995; Markowitz, 1997). De esta manera, la IPT puede mejorar su
impacto y extender su influencia hacia el funcionamiento interpersonal de una mayor porción
de la humanidad.
42
“Revista de Análisis Transaccional en la Psicoterapia Integrativa” (Nota del T.)
43
TERAPIAS CONDUCTUALES C
La modificación de conducta tiene como objetivo promover el cambio a través de técnicas de

intervención psicológica para mejorar el comportamiento de las personas, de forma que
desarrollen sus potencialidades y las oportunidades disponibles en su medio, optimicen su
ambiente, y adopten actitudes, valoraciones y conductas útiles, para adaptarse a lo que no
puede cambiarse. El área de la modificación de conducta es el diseño y aplicación de métodos
de intervención psicológica que permitan el control de la conducta para producir el bienestar, la
satisfacción y la competencia personal.
Las denominaciones de terapia de conducta y modificación de conducta tienden a utilizarse

como sinónimos. Aquí los usaremos indistintamente. Conviene no obstante, hacer una
puntualización señalando que con el término de modificación de conducta ha sido habitual
aludir a todo tipo de intervenciones tanto en el campo clínico como en otros campos, como el
educativo, industrial, comunitario, deportivo, etc. Por su parte, el término Terapia de Conducta
se ha utilizado preferentemente para referirse a las aplicaciones en los ámbitos de los
trastornos psicopatológicos y de salud, aunque sea un término no aceptado por todos los
denominados modificadores de conducta. Aun teniendo en cuenta estas diferencias de matiz,
tal como se ha indicado y en la misma línea que la mayoría de los manuales actuales, se
utilizarán los dos términos de forma indistinta e intercambiable.
DESARROLLO HISTÓRICO DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
Presentaremos a continuación un breve panorama de la evolución de este enfoque para mejor

entender su desarrollo y su realidad actual.
Es evidente que el estado actual y los problemas a los que ha de hacer frente ahora la
modificación de conducta sólo son comprensibles analizando su origen y la evolución.
La exposición de este desarrollo se dividirá, de forma un tanto arbitraria, en cinco períodos: 1)

Antecedentes (1896 – 1938); 2) Surgimiento (1938 – 1958); 3) Consolidación en la década de
los años sesenta; 4) Años setenta; y 5) Años ochenta hasta la actualidad.
ANTECEDENTES (1896 – 1938)
Este Período se caracteriza a nivel teórico por el desarrollo de las leyes del condicionamiento
clásico, por Pavlov, y la formulación de la ley del efecto de Thorndike, lo que constituirá el
marco de referencia teórico sobre el que posteriormente se desarrollará la modificación de
conducta. De hecho, 1896 es el año de aparición de la tesis doctoral de Thorndike y también el
momento de inicio de los primeros trabajos de Pavlov sobre los reflejos condicionados. Poco
después aparecerán las primeras formulaciones de Watson sobre el conductismo, o lo que debe
ser la Psicología desde el punto de vista de un conductista. El objeto de la Psicología es la
conducta y la forma de estudiarla sigue los pasos desarrollados por Pavlov y Thorndike.
43
En esta primera época ya se llevan a cabo trabajos aplicados siguiendo estas directrices
conductistas, entre ellos destaca por lo conocido el trabajo en el que Watson y Rayner (1920)
inducen experimentalmente una fobia a un niño pequeño (el caso del pequeño Albert), que
ponía de manifiesto cómo el miedo se podía adquirir por medio de un proceso de
condicionamiento clásico. No obstante, quizás sea Mary Covert Jones, una discípula de Watson,
la que deba ser considerada como primera modificadora de conducta, al llevar a cabo el
tratamiento de una fobia a los conejos en un niño, utilizando una técnica de condicionamiento
directo, que consistía en la presentación gradual del animal acompañada de la inducción de un
estado placentero (comida). El procedimiento, similar a la actual desensibilización sistemática,
también incluía aspectos que hoy se consideran de modelado o imitación social. Sin embargo,
los trabajos de Mary Covert Jones no se consideraron adecuados para obtener el doctorado por
su reducido número de casos, y hubo de abandonar estas investigaciones.
Aunque existen otras aplicaciones interesantes en las que se incluyen procedimientos de

intervención que recuerdan algunas de las actuales técnicas de modificación de conducta, e
incluso algunas que siguen en vigencia en la actualidad, son casos muy esporádicos y aislados
en el contexto de la época marcada por el predominio de los modelos psicoanalíticos y
psiquiátricos. Por otro lado, estas aplicaciones no van a llevar al desarrollo de la modificación
de conducta, sino que se observa un estancamiento a finales de los años treinta, como si las
aplicaciones dejaran de interesar.
SURGIMIENTO (1938 – 1958)
Este período tiene lugar en el contexto teórico de las grandes teorías neoconductistas del
aprendizaje: Hull, Mowrer y Tolman. De todas ellas sobresale el modelo de trabajo de Skinner,
que aunque pretendidamente ateórico o como tal defendido por el autor, supone el desarrollo
de leyes específicas del comportamiento sobre las cuales asentar las directrices de la
intervención. Sus trabajos sobre condicionamiento operante y desarrollos subsecuentes,
suponen unas claras directrices sobre cómo aplicar los principios del aprendizaje para la
modificación y mejora del comportamiento humano y la solución de trastornos de conducta.
De acuerdo con Skinner, la conducta debe ser explicable, predecible y modificable, atendiendo
a las relaciones funcionales con sus antecedentes y consecuentes ambientales, rechazando las
explicaciones basadas en constructos inferidos internalistas, como carentes de utilidad. El
desarrollo de una tecnología del comportamiento en el laboratorio reclama su aplicación a los
problemas sociales.
Por otro lado, en el ámbito de la Psicología clínica, en ese período se viene desarrollando una
marcada insatisfacción con los resultados de los tratamientos tradicionales en vigor. El trabajo
de Eysenck (1952) en el que se señala que la efectividad de las psicoterapias en el tratamiento
de las neurosis no era superior a la recuperación espontánea, supone una seria llamada de
atención al estado de la cuestión. Por otro lado, el psicólogo clínico, que ya dispone de un
cuerpo de conocimientos importantes para explicar las conductas, normales y anormales,
muestra su rechazo al rol que se le había venido asignando, que reducía sus competencias a
labores diagnósticas. Al mismo tiempo, aparece una importante demanda de profesionales que
sean capaces de intervenir con éxito ayudando a las personas que han quedado afectadas
como consecuencia de los efectos de la segunda guerra mundial. Hay muchas personas sobre
las que es necesario intervenir con procedimientos que sean eficaces a corto plazo, pero a esta
demanda los procedimientos tradicionales de intervención, en especial el psicoanálisis, son
incapaces de dar una respuesta satisfactoria. Se hace necesario el desarrollo de nuevos
procedimientos, y los psicólogos que disponen del cuerpo de conocimientos más amplio sobre
las leyes de la conducta humana se encuentran en disposición de ofertar estas nuevas formas
de intervención.
La modificación de conducta surge como una alternativa innovadora, válida y eficaz,

fundamentada en un cuerpo teórico sólido, capaz no sólo de explicar los trastornos del
comportamiento, sino de presentar soluciones eficaces para ellos. Al mismo tiempo que nace
como un rechazo al estado de cosas reinante en el ámbito de la enfermedad mental. Esta doble
vertiente de oposición a los enfoques tradicionales y desarrollo de estrategias propias, producto
del estudio e investigación experimental del comportamiento, es lo que ha marcado el inicio y
posterior evolución de este modelo
CONSOLIDACIÓN (1958 – 1970)
En los años sesenta la modificación de conducta se aplica con gran éxito a problemas que
hasta ese momento eran refractarios al tratamiento. Las técnicas operantes se aplican con
éxito a la implantación del lenguaje, retraso mental, autismo y delincuencia, al igual que se
aplica a problemas en el aula y trastornos de la conducta en niños normales; se desarrollan
nuevas técnicas como la economía de fichas y se mejoran los procedimientos existentes. La
desensibilización sistemática se analiza en sus componentes, se contrasta su eficacia y se crean
variaciones. Además en este período se desarrollan técnicas de entrenamiento en aserción y
habilidades sociales, inundación y prevención de respuesta y se mejoran las técnicas de alivio
de aversión y técnicas aversivas.
Las características principales de este período son:
1. El énfasis en conductas y sucesos observables, tratar las conductas desadaptativas

directamente, en lugar de supuestos procesos patológicos subyacentes. La
demostración de que la sustitución de síntomas ocurría raramente, si es que alguna vez
sucedía, contribuyó a avalar más este enfoque. El cambio conductual cuantificable,
objetivo, en lugar del testimonio del terapeuta o cliente, se convirtió en el centro de las
estrategias de evaluación y tratamiento.
2. Los trastornos de conducta se describen en términos de relaciones entre los estímulos,

las respuestas y las consecuencias (E-R-C), es decir, se adopta el análisis funcional
como base para la explicación de los problemas conductuales. La naturaleza idiográfica
del análisis conductual y los tratamientos hace que se desarrolle la aplicación de los
diseños experimentales de caso único.
3. La importancia de la demostración objetiva de la efectividad y rentabilidad de los

tratamientos, qué tratamiento, para qué clase de cliente, con qué clase de problemas y
a qué costo (Paul, 1969), es la pregunta básica que se formula en ese momento, cuya
resolución ha permanecido como un ideal desde entonces.
4. La extrapolación de las conclusiones extraídas del laboratorio al campo aplicado.
5. Los programas de tratamiento y los modelos de los trastornos a los que se aplican son
muy simples, se manejan pocas variables y los tratamientos tienen reducidos
componentes.
Como ya dijimos, el énfasis en esta fase se centra en el campo de la aplicación, no en el

teórico. En estos momentos hay una disociación entre la investigación básica en Psicología y la
aplicación de la modificación de la conducta. La Psicología experimental pasa de centrarse en el
aprendizaje y en los modelos de condicionamiento a dirigirse a procesos cognitivos (memoria,

atención, percepción). Los modificadores de conducta están centrados en las demandas del
trabajo aplicado, sin prestar mucha atención a la investigación básica.
Las aportaciones teóricas vienen dadas por autores que se han venido denominando bajo la
etiqueta de teóricos del aprendizaje social: Bandura, Kanfer, Mischel y Staats. Estos autores,
aunque trabajan independientemente, enfatizan la importancia de aspectos cognitivos,
mediacionales o de personalidad en la explicación del comportamiento. Bandura añadió el
aprendizaje observacional a los procesos de condicionamiento clásico y operante en las
intervenciones.
En resumen, este es un período en el que proliferaron las aplicaciones, comenzaron a

publicarse las principales revistas actuales y los primeros manuales de modificación de
conducta, lo que representa un intento de sistematizar el cuerpo de técnicas o procedimientos
disponibles hasta ese momento.
LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LOS AÑOS SETENTA
Los años setenta están marcados por la incorporación de variables cognitivas en la explicación
de los problemas comportamentales y en el tratamiento. Se pueden distinguir dos enfoques,
por un lado los que consideraban que estos eventos internos están determinados por las
mismas leyes E-R que las conductas manifiestas. Por otro, autores como Beck (1976), D´Zurilla
y Goldfried (1971), Meichembaum (1977) o Mahoney(1974) consideran que las cogniciones
tienen un rol causal en la conducta y no se explican exclusivamente por procesos de
condicionamiento Se ha denominado continuistas a aquellos que aplican los modelos de
condicionamiento en la explicación y modificación de las cogniciones, y rupturistas a los que
incluyen modelos y técnicas cognitivas específicas.
En el campo aplicado se caracteriza por la utilización de procedimientos de intervención que

incluyen técnicas o aspectos cognitivos: Inoculación de estrés (Meichembaum, 1977); Terapia
Racional Emotiva (Ellis, 1962); Solución de problemas (D´Zurilla y Goldfried, 1971); y la terapia
cognitiva (Beck, 1976). Se enfatiza en las intervenciones en entrenamiento al cliente de
habilidades de autocontrol, para aumentar la generalización de las ganancias, así como dotarles
de recursos para hacer frente a las situaciones problemáticas nuevas. Entre las novedades
introducidas en algunas de las técnicas se encuentra el uso de la exposición en vivo, con mayor
frecuencia que la imaginaria, así como la aplicación del entrenamiento en habilidades sociales
mas complejas. Es importante señalar que tiene lugar una creciente aplicación de las técnicas
de biofeedback, que ya se había iniciado en los años sesenta, y se llevan a cabo evaluaciones
de su eficacia.
En estos años tiene lugar una expansión del campo de la modificación de conducta a áreas no
clínicas, como es el deporte, el control de la contaminación, el ámbito laboral o la educación,
intervenciones que se llevan a cabo tanto de forma individual como grupal y comunitaria. Pero
el hecho mas sobresaliente es la extensión al campo de la salud y la enfermedad, que da lugar
al área de la medicina conductual, como un campo interdisciplinario en el que los psicólogos
ejercen una importante función en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de los
trastornos de la salud.
Los programas de tratamiento se hacen mas complejos, se utilizan multi-componentes

integrando diversas técnicas, al mismo tiempo que se aplican a patrones conductuales más
globales y generalizados que en décadas precedentes. Al mismo tiempo se enfatiza el rol de las
relaciones terapeuta cliente y las habilidades del terapeuta. Por otro lado, se da una
importancia mayor a las variables de personalidad, se utilizan en la explicación de los

trastornos los estilos atribucionales, patrones de auto-reforzamiento, auto-eficacia o repertorios
básicos de conducta.
LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LOS AÑOS OCHENTA
En los años ochenta la modificación de conducta está plenamente consolidada. Los programas
de tratamiento están mas estructurados, se investiga el nivel de eficacia de sus componentes y
su eficacia global. En este sentido, se lleva a cabo una evaluación crítica de las técnicas
cognitivas que tanto habían proliferado en la década anterior, y se insiste en adquirir un mejor
conocimiento de su efectividad y sus procedimientos. A nivel teórico, se cuestionan desde
posiciones conductuales la fundamentación de los modelos cognitivos imperantes, la ausencia
de definiciones operativas y la circularidad de los conceptos o de gran parte de ellos, así como
el supuesto de que la actividad cognitiva determina los estados emocionales y la conducta
motora sin excepción. En general, se reconoce la necesidad de incorporar variables cognitivas
en la evaluación y el tratamiento que permitan mejorar los resultados de las intervenciones. En
ese sentido, se insiste en considerar que la moderna Psicología del procesamiento de la
información debería fundamentar estrategias cognitivas innovadoras para el cambio
conductual. Algunos autores plantean que la disociación creciente entre la Psicología básica y la
modificación de conducta que se dio durante los años sesenta y setenta propició que cuando se
hubieron de abordar los tratamientos de trastornos complejos (por ejemplo depresión), que
precisaban el uso de variables cognitivas, se utilizasen constructos y técnicas con escasa
fundamentación teórica, alejados de la Psicología experimental (“distorsiones cognitivas”,
“ideas irracionales”, “esquemas”), y justificados más por la experiencia clínica que por su base
teórica; la fundamentación en la Psicología experimental aportaría la solución a muchos de los
problemas planteados. La ausencia de base experimental de los métodos de intervención
empleados, y su fundamentación en experiencia clínica haría de la modificación de conducta
una psicoterapia más, ya que perdería su característica básica, que es su fundamentación
científica.
Asimismo en los años ochenta se llevan a cabo estudios relativos a las variables que afectan a
la eficacia de las intervenciones, así como de los fracasos de las intervenciones y sus causas, se
mejoran las técnicas de reducción de la ansiedad, se reincorporan al enfoque las técnicas de
hipnosis, así como las técnicas de biofeedback, entre otras. Se enfatiza la fundamentación
teórica adecuada de las técnicas empleadas, así como el establecimiento de modelos
explicativos de los trastornos que guíen la evaluación y la intervención de forma más eficaz. Se
va dando una importancia progresivamente mayor a los aspectos del contexto ambiental, se
llevan a cabo evaluaciones del medio, se integran aspectos del medio en los programas de
tratamiento, se insiste en preparar la generalización al medio habitual del cliente, o la puesta
en marcha del programa en el propio ambiente del cliente, las políticas de
desinstitucionalización psiquiátricas son concordantes con este enfoque. Es importante señalar
la insistencia creciente en tratamientos interdisciplinarios cuando así lo requiera la naturaleza
del problema, la compatibilidad del tratamiento psicofarmacológico y conductual en
determinados problemas justifica esa aplicación conjunta.
Se da especial importancia a la habilidad del terapeuta y a las relaciones terapeuta – cliente en

el entrenamiento de los modificadores de conducta. Se enfatiza la importancia del papel activo
del sujeto, el aprendizaje de habilidades de autorregulación que permitan el mantenimiento de
las ganancias en distintas situaciones se considera esencial.
Se insiste en este período en la importancia de variables organísmicas tanto en la explicación

de los trastornos como en el tratamiento, se utilizan conceptos de predisposición
psicofisiológica y psicológica, variables de autorregulación y de personalidad.
Lo más característico de este período es la expansión de la modificación de conducta a áreas

de salud (ya sea mental o de trastornos psicofisiológicos o físicos, institucionales, prisiones,
geriátricos, hospitales, etc.), laborales, deportivas, ambientales y comunitarias. Estas
aplicaciones se hacen tanto de forma preventiva como de tratamiento de problemas ya
instaurados.
ORIENTACIONES ACTUALES EN MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
En el presenta y en el desarrollo histórico de la modificación de conducta podemos distinguir

cuatro principales orientaciones: a) el análisis conductual aplicado; b) la conductista
mediacional; c) el aprendizaje social, y d) el cognitivo-conductual.
ANÁLISIS CONDUCTUAL APLICADO.
Se basa en la aplicación del análisis experimental de la conducta a los problemas de

importancia social, aparece también bajo la denominación de análisis funcional de la conducta
o enfoque operante. Su formulación actual s3 encuentra en Skinner. Su principal órgano de
expresión es el Journal of Applied Behavior Analisis. Las principales características de este
enfoque son:
1- Se centra en la definición y medición precisa de conductas observables

directamente.
2- La conducta está controlada por el ambiente. El análisis funcional de los estímulos

antecedentes y consecuentes que controlan la conducta ofrece una explicación
suficiente de la implantación y mantenimiento de patrones de comportamiento,
normales o anormales, y posibilita el control de la conducta
3- El objetivo de estudio es la conducta del organismo individual y el enfoque

metodológico es el análisis experimental de la conducta, centrado en el estudio
intensivo de casos únicos, en lugar de comparaciones estadísticas entre grupos, con
la finalidad de realizar una evaluación continua del cambio conductual para probar la
relación causal entre las manipulaciones ambientales y el cambio de conducta.
4- Las técnicas basadas en este enfoque son las de condicionamiento operante.
5- El campo de aplicación de este enfoque es muy amplio, pero se pueden destacar

dos áreas preferentes: a) el tratamiento de personas con capacidades cognitivas
limitadas o deterioradas por deficiencia mental o psicosis, o bien que han estado de
forma continuada bajo contingencias de reforzamiento inadecuadas que mantienen
conductas desadaptativas (dolor crónico, problemas de pareja, etc.), y b) la
modificación de ambientes sociales o institucionales: hospitales, cárceles, aulas,
ambientes laborales, etc.
6- El tratamiento debe evaluarse tanto a nivel experimental como clínico y social.

Entre las limitaciones de esta orientación están: la reducción en el tipo de conductas que puede
abordar al considerar sólo las conductas manifiestas, la dificultad en mantener el cambio de
conductas, pues implica un cambio definitivo en los factores ambientales que la controlan, el
logro de una efectiva transferencia a otras situaciones distintas a las del tratamiento y la
necesidad de entrenar a las personas que conviven con el sujeto para que manejen
adecuadamente las contingencias de refuerzo.
ORIENTACIÓN CONDUCTUAL MEDIACIONAL
También se le denomina enfoque E – R neoconductista o mediacional, por el énfasis que pone

en las variables intermedias o constructos hipotéticos en la explicación de la conducta. El
modelo básico se encuentra en los trabajos de Wolpe, pero los fundamentos teóricos hay que
buscarlos en las aportaciones de Pavlov, Hull y Mowrer, entre otros. Las revistas Behavior
Research and Therapy o el Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry son
prototípicas de este enfoque. Los rasgos principales de esta orientación son los siguientes:
1- Se da una especial importancia a los constructos hipotéticos, particularmente el de

miedo o ansiedad, como procesos mediacionales entre los estímulos y olas
respuestas.
2- Los procesos cognitivos tales como imágenes, la mediación verbal y otras

semejantes se tienen en cuenta en la teoría y la terapia, pero siempre definidos
operacionalmente en términos de secuencias estímulo-respuesta. No se les concede
un estatus cognitivo o se les rechaza explícitamente.
3- El campo de aplicación de este enfoque se centra especialmente en trastornos

relacionados con la ansiedad, fobias, obsesiones, agorafobia, trastornos sexuales y
otros trastornos.
4- Las técnicas de tratamiento que se utilizan fundamentalmente se basan en el

condicionamiento clásico: desensibilización sistemática, inundación,
recondicionamiento orgásmico, detención del pensamiento, etc.
Los principales problemas de este enfoque se encuentran en la falta de objetividad de los datos
utilizados, ya que en la mayoría de los casos se utilizan valores subjetivos (como es el caso de
las unidades subjetivas de ansiedad en la Desensibilización), el supuesto de que los procesos
mediacionales siguen las mismas leyes de aprendizaje que las conductas manifiestas, y la
generalización de las ganancias a nivel encubierto al mundo real.
ORIENTACIÓN BASADA EN EL APRENDIZAJE SOCIAL
Esta orientación considera que la determinación del comportamiento depende de los estímulos
ambientales, físicos y sociales, de procesos cognitivos (percepción, interpretación y valoración
de los estímulos) y patrones de conducta del sujeto, que a su vez modifica su propio medio. Es
decir, en el determinismo recíproco de estos tres elementos reside la causalidad de la
conducta.
Los trabajos de Bandura, Kanfer, Mischel, y Staats, entre otros, aun siendo independientes,
pueden considerarse bajo la denominación de teóricos del aprendizaje social. Todos ellos
comparten el punto de vista de que es necesario ampliar la base teórica de la modificación de
conducta para dar cuenta de aspectos cognitivos o personales y condiciones del medio social
que influencian la conducta, añadiendo estos conocimientos a los ya aportados por el

neoconductismo. Las características fundamentales de esta orientación son las siguientes:
1- La regulación de la conducta depende de tres sistemas: 1) los estímulos externos

que afectan a la conducta a través del condicionamiento clásico; 2) las
consecuencias de la conducta que ejercen su influencia a través del
condicionamiento operante; y 3) los procesos cognitivos mediacionales, que
determinan los estímulos a los que se presta atención, la percepción de los mismos,
y la propia influencia que éstos ejercerían sobre la conducta futura. El modelado es
un ejemplo de la influencia de factores cognitivos en el aprendizaje.
2- La influencia del medio sobre el sujeto está afectada por los procesos cognitivos que
determinan la percepción o interpretación de aquel y / o variables del sujeto.
3- El énfasis en el constructo de auto-eficacia, que se refiere a los juicios personales

acerca de la propia capacidad para realizar la conducta necesaria para obtener un
resultado deseado. Las convicciones de eficacia personal influyen en la iniciación y
perseverancia en el logro de los objetivos específicos y en el cambio conductual.
4- El énfasis en la autorregulación y el autocontrol.
5- En relación con las técnicas empleadas integra los métodos basados en el

condicionamiento clásico y operante con el aprendizaje vicario y los métodos de
autorregulación. Como prototípicos de este enfoque debe destacarse los
procedimientos de modelado, las técnicas de autocontrol y varias de las utilizadas en
el entrenamiento de aserción y habilidades sociales.
Este enfoque se suele considerar como el más prototípico de la modificación de conducta ya

que permite integrar las técnicas de condicionamiento clásico, operante y vicario con las
denominadas técnicas cognitivas.
ORIENTACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL
Esta orientación parte del supuesto de que la actividad cognitiva determina el comportamiento.
No obstante, dentro de ella existen muchas diferencias al enfocar los aspectos cognitivos, ya
que unos se centran en estructuras, creencias o supuestos básicos como principales entidades
causales de las emociones y la conducta (Ellis; Beck); otros en procesos tales como solución de
problemas, distorsiones cognitivas, etc (D´Zurilla); o contenidos del pensamiento: auto-
instrucciones, pensamientos automáticos (Meichembaum; Beck). Asimismo, existen
importantes diferencias en las estrategias de intervención. A pesar de estas diferencias se
puede señalar las siguientes características comunes a todas ellas:
1- El cambio conductual se haya mediado por las actividades cognitivas: Es decir, la

identificación y la alteración sistemáticas de aspectos cognitivos desadaptativos
producirá los cambios conductuales deseados.
2- La aceptación del determinismo recíproco entre el pensamiento, el ambiente y la

conducta
3- La terapia está diseñada para ayudar al paciente a identificar, probar la realidad y

corregir concepciones o creencias disfuncionales. Se ayuda a los clientes a que
reconozcan las conexiones entre las cogniciones, el afecto y la conducta, junto con
sus consecuencias, para hacerles conscientes del rol de las imágenes y

pensamientos negativos en el mantenimiento del problema
4- Las técnicas aplicadas en este enfoque son las de reestructuración cognitiva,

solución de problemas, entrenamiento auto-instruccional, etc. En general, en la
modificación cognitivo - conductual se utilizan manipulaciones ambientales como en
otros enfoques, pero aquí tales manipulaciones representan ensayos de feedback
informativos o experimentos que aportan una oportunidad para que el paciente
cuestione, revalorice y adquiera autocontrol sobre conductas, sentimientos y
cogniciones desadaptativas, al mismo tiempo que practica habilidades entrenadas.
5- La relación terapéutica es colaborativa y se enfatiza el papel activo del cliente.
Entre los principales problemas que presenta esa orientación, hay que destacar la ausencia de
una clarificación precisa de las relaciones entre las cogniciones, las respuestas emocionales y la
conducta motora. Muchos autores incluidos en este enfoque utilizan constructos mal
operacionalizados, así como modelos de causalidad circulares. Es necesario estructurar y
sistematizar de la manera más rigurosa los procedimientos, dotándolos de una mayor
fundamentación teórica y llevar a cabo una adecuada evaluación de su eficacia.
CONTRA-CONDICIONAMIENTO
La ansiedad es la clave de la mayoría de los trastornos de conducta. La ansiedad es

principalmente un patrón de respuestas del Sistema Nervioso Simpático cuando un individuo se
expone a un estímulo amenazante. Los cambios fisiológicos incluyen un incremento del pulso y
la presión sanguínea, incremento de la tensión muscular, disminución de la presión sanguínea
hacia el estomago y los genitales, incremento de la circulación sanguínea hacia los músculos
voluntarios largos, dilatación de las pupilas y sequedad de la boca. Estos cambios corporales
son las bases de la ansiedad y pueden elicitarse por estímulos no condicionados tales como un
shock, un ruido fuerte o un golpe.
La ansiedad puede también aprenderse. Se dice que ha habido aprendizaje si “una respuesta
ha sido evocada en contigüidad temporal con un estímulo dado, y subsecuentemente, éste
estímulo puede evocar la respuesta, aunque anteriormente no lo hacía. Si el estímulo podía
haber evocado previamente la respuesta, pero subsecuentemente, la evoca más
poderosamente, entonces, también se dice que ha habido aprendizaje” (Wolpe, 1973 p.5). Por
lo tanto, las personas pueden aprender a responder con ansiedad ante cualquier estímulo:
timbres, perros, gente, ascensores y suciedad, aunque éstos estímulos previamente no
evocaran ansiedad en absoluto. A través de condicionamiento clásico o respondiente, un
estimulo neutral, como un perro, puede aparearse por contigüidad con un estímulo
amenazante, como el ser mordido. La ansiedad evocada por el ser mordido se asocia con la
visión del perro, y la visión del perro puede volverse condicionada para evocar ansiedad. O
también, por ejemplo, haber sido golpeado por jugar con suciedad, puede resultar en que la
suciedad sea capaz de evocar intensa ansiedad. Aún los pensamientos asociados con el
estímulo amenazante, pueden volverse condicionados para elicitar ansiedad.
A través del proceso de generalización primaria de estímulos, estímulos que son físicamente
similares al estímulo condicionado original, tales como otros perros, también pueden evocar
ansiedad. Mientras menos similar es un estímulo con el estímulo condicionado original, menos
ansiedad va a evocar ese estímulo. Así un perrito pequeño va a elicitar ansiedad mínima
porque es muy distinto del perro enorme que mordió originalmente al individuo. Los estímulos
pueden ser “rankeados” en un gradiente de similitud que constituye un gradiente de
generalización, o una jerarquía de ansiedad que va desde el estímulo original (que evoca
ansiedad máxima), a un estímulo muy distinto pero relacionado, que evoca ansiedad mínima. A
través del proceso de generalización secundaria o mediatizada de estímulos, los seres humanos
pueden, además, formar jerarquías basadas en similitudes de efectos internos. Así, situaciones
que son físicamente distintas, tales como ser rechazado en una cita, haber sido dejado
esperando, y haber perdido un colectivo, pueden formar una jerarquía o gradiente de
generalización basados en la respuesta interna de sentirse rechazado. Como resultado de la
generalización de estímulos o de la generalización mediatizada, la mayoría de los pacientes
reportan que sus niveles de ansiedad varían de acuerdo a las situaciones estimulares en las
que se encuentren. Una persona condicionada para temer a las figuras de autoridad, puede
quejarse de malestar físico en el trabajo donde está el jefe, por ejemplo, pero reportar menos
ansiedad en casa, excepto cuando su esposa y sus hijos se vuelven demandantes.
Las personas que se quejan de ansiedad constante o flotante parecen responder

independientemente de algún elicitador. De todas formas, la ansiedad es siempre consecuencia
de algún elicitador, el problema de estos pacientes es que han sido condicionados a temer a
estímulos que son omnipresentes. Un ejemplo es el de un cliente mío que estaba
constantemente ansioso, aún para dormir o bañarse. Puede suceder que haya sido
condicionado, por padres severos, a responder con ansiedad hacía su propio cuerpo, que es
obviamente omnipresente.
La ansiedad es el principal problema de aprendizaje en la psicopatología. Una vez que la

ansiedad se ha establecido como una respuesta habitual hacia un estímulo específico, éste
puede, además, impedir o “minar” otros aspectos del comportamiento y llevar a síntomas
secundarios. El desempeño sexual puede ser interrumpido por una inhibición de la activación
sexual, el sueño puede ser perturbado por la ansiedad, pueden ocurrir dolores de cabeza por
tensión o malestar estomacal, la irritabilidad puede incrementarse, la concentración, el
pensamiento y la memoria pueden afectarse, o puede haber sudoración excesiva u otras cosas.
Con el tiempo, las reacciones fisiológicas crónicas a la ansiedad pueden impedir funciones
corporales y dar por resultado síntomas psicofisiológicos, como úlcera y colitis. Estos síntomas
secundarios pueden, en sí, elicitar ansiedad por el dolor que causan, por su asociación con el
miedo aprendido a tener algún trastorno físico o mental, o simplemente por sus consecuencias
socialmente embarazosas. Si estos problemas secundarios producen ansiedad adicional,
entonces puede producirse nuevo aprendizaje y crearse un circulo vicioso que lleva a síntomas
más complicados.
La ansiedad condicionada puede producir respuestas que son adquiridas con el objeto de evitar
o terminar la ansiedad. La evitación física, como las fobias, puede aprenderse por el hecho de
que la evitación lleva a la consecuencia automática de la terminación de la ansiedad. Así,
algunos pacientes se quejan de tener que evitar doctores, aviones, ascensores o encuentros
sociales. Otros pacientes aprender a terminar la ansiedad consumiendo alcohol, barbitúricos,
narcóticos u otras drogas.
Con el tiempo, la queja principal ya no es la ansiedad, sino las fobias o el consumo de drogas
que el paciente ha desarrollado para evitar la ansiedad. Por supuesto, el hábito de consumir
drogas puede en sí provocar ansiedad y llevar a más abuso de drogas para reducir la nueva
ansiedad, y el círculo vicioso sigue. Los síntomas de los pacientes son altamente variados. El
mismo paciente puede tener varias quejas que no están necesariamente relacionadas en algún
supuesto patrón dinámico. Así, un paciente puede quejarse de fobias a los ascensores y de
insomnio, sin que los dos estén relacionados. El tratamiento exitoso sobre la fobia puede no
tener efecto alguno sobre el insomnio. Los síntomas específicos son el resultado de ansiedades
específicas elicitadas por estímulos específicos. Por otro lado, la eliminación exitosa de ansiedad
específica y de un síntoma secundario específico, no lleva a nuevos síntomas. La sustitución de
síntomas, o el retorno de síntomas es un mito teórico de aquellos que ven a todos los
comportamientos interrelacionados por algún patrón dinámico subyacente común. Lo que es
común a la mayoría de los problemas conductuales es la presencia de ansiedad condicionada
que es altamente específica, tanto en el estímulo que la elicita, como en las consecuencias a
las que lleva. Por lo tanto un tratamiento exitoso implica una exitosa, y a veces sucesiva,
eliminación de respuestas específicas de ansiedad
TEORÍA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS
Debido a que la ansiedad es aprendida a través del condicionamiento, ésta puede ser
desaprendida mediante el contra-condicionamiento. Como Wolpe descubrió en sus
investigaciones con gatos “neuróticos”, hay dos tareas críticas en un contra-condicionamiento
efectivo. La primera es encontrar una respuesta que sea incompatible con la ansiedad y que
pueda ser apareada con el estímulo que evoca ansiedad. El principio de la inhibición reciproca
establece que “si una respuesta inhibidora de la ansiedad puede gatillarse en presencia de un
estímulo que evoca ansiedad, el vínculo entre este estímulo y la ansiedad puede debilitarse”
(Wolpe, 1973, p.17). Con suficientes apareamientos de la respuesta inhibidora de ansiedad con
el estímulo evocador de ansiedad, la respuesta nueva, más adaptativa, eventualmente
sustituye a la respuesta ansiosa desadaptativa. En términos sobre-simplificados, haz lo opuesto
del problema y el problema desaparecerá. Aunque hay muchas respuestas que pueden inhibir
la ansiedad, las más frecuentes utilizadas por los terapeutas conductuales son: relajación,
asertividad, ejercicio y activación sexual, que están todas asociadas con un predominio de
actividad del Sistema Nervioso Parasimpático.
La segunda tarea importante en el contra-condicionamiento está relacionada al hecho de que

una respuesta de ansiedad simpática fuerte, puede interrumpir la relajación, la asertividad, el
ejercicio o la activación sexual. Por eso es clave que el contra-condicionamiento comience con
un estímulo bajo en una jerarquía o gradiente de generalización. El estímulo bajo en la
jerarquía va a elicitar una intensidad mucho menor de ansiedad. Nuevamente, en términos muy
simples, comienza con pequeños pasos hacia un objetivo mayor. Con un estímulo bajo en la
jerarquía, la relajación profunda, la aserción fuerte, u otra respuesta contra-condicionante, será
capaz de inhibir claramente la respuesta ansiogéna. Repitiendo estos apareamientos con
estímulos bajos en la jerarquía, la ansiedad es descondicionada a cada nivel. Cuando la
ansiedad cede en cada nivel, se procede al apareamiento con un estímulo superior en la
jerarquía, hasta que eventualmente, las respuestas ansiogénas a la totalidad de los estímulos
en la jerarquía puedan ser descondicionados.
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
Los principios del contra-condicionamiento serán primero ilustrados describiendo las técnicas de
desensibilización sistemática. Aquí, la respuesta predominantemente parasimpática que es
incompatible con la ansiedad es la progresiva y profunda relajación muscular. Tomada prestada
de Jacobson (1938), los terapeutas primero enseñan a sus clientes a relajar los músculos de su
cuerpo. Aunque los terapeutas de conducta varían en sus técnicas de relajación en algún
punto, todos en general enseñan a sus clientes cómo discriminar entre el momento en que sus
músculos están tensamente contraídos y en el que están totalmente relajados. El terapeuta
puede comenzar haciendo que la persona se coloque en la silla y que focalice sobre la tensión
de sus antebrazos. Se alienta a los clientes a relajar sus brazos y a sentir el contraste entre la
tensión y la relajación. Se los anima para que activamente liberen la tensión de sus brazos
hasta que cada fibra de los brazos esté relajado. Los clientes van a aprender que la relajación
es una actividad que puede estar bajo su control, mientras tensan fuertemente cada músculo o
grupo muscular y luego activamente los relajan. Usualmente se tensan los músculos por entre
10 y 20 segundos, seguido por entre 10 y 20 segundos de relajación. Cada grupo muscular
importante del cuerpo se tensa y luego se relaja, usualmente comenzando por las manos y
antebrazos, y luego siguiendo con los bíceps y tríceps. Luego los músculos de la cabeza,
comenzando por la frente, y siguiendo con los ojos, nariz, boca y lengua, tensionando y
relajando. Avanzando paso a paso en los grupos musculares, la persona se relaja
progresivamente. Aunque Wolpe utilizó varias sesiones para entrenar a los clientas en relación
progresiva, en la mayoría de las investigaciones se reportó haber utilizado una o dos sesiones
para enseñar relajación. Grabar en audio las instrucciones de relajación dadas por el terapeuta
músculo por músculo, o utilizar una grabación ya hecha, puede permitir a los clientes practicar
la relajación muscular en casa, entre sesiones.
El paso siguiente en la desensibilización es construir una jerarquía de ansiedad que establezca

una clasificación de estímulos, desde él que elicita más ansiedad, hasta él que elicita menos
ansiedad. La jerarquía frecuentemente se construye a lo largo de alguna dimensión de los
estímulos (tiempo o espacio, por ejemplo), mientras las situaciones estimulares se acercan
cada vez más en el tiempo a la situación generadora de ansiedad, como una entrevista de
trabajo, o se acerca cada vez más en el espacio un objeto temido, como un ascensor. Las
situaciones estimulares son imaginadas por el cliente y rankeadas desde la menos ansiogéna
hasta la más ansiogéna. Una jerarquía típica tendría entre 10 y 20 situaciones estimulares,
espaciadas relativamente igual a lo largo de una escala de 10 puntos (o 100) desde un punto
de prácticamente no-activación de la ansiedad, hasta el punto de activación intensa de la
ansiedad. Las escenas típicamente son situaciones reales, concretas, relacionadas con el
problema del cliente. Frecuentemente, en el ámbito clínico, los pacientes trabajan sobre más
de una jerarquía, aunque mientras más sea el número de ansiedades específicas que tenga, es
menos probable que la desensibilización sea efectiva.
Una vez que se ha construido las jerarquías, se pide a los clientes que piensen en una o dos
escenas relajantes, tales como estar en la playa en un día soleado, que puedan ser utilizadas
para facilitar la relajación durante la presentación de los ítems en la jerarquía. Ahora los
clientes están listos para comenzar propiamente la desensibilización. Una vez que el cliente
está profundamente relajado, se le dice que se le va a pedir que imagine una escena, que
debería imaginarla lo más claramente posible, y que debe imaginar solamente la escena
presentada. Se le dice que si experimenta aunque sea un mínimo de ansiedad, debe dar señal
inmediatamente, levantando el dedo índice de la mano derecha. El cliente señala cuando la
escena esta siendo claramente imaginada y, si no se ha elicitado ansiedad, continua
imaginando la escena por 10 segundos. Si aparece ansiedad, entonces se instruye al cliente
para que detenga la imaginación de la escena de la jerarquía, y que imagine la escena
relajante que ha elegido. Una vez que el cliente reporta estar nuevamente bien relajado, se le
instruye que imagine nuevamente la escena de la jerarquía. Una vez que una escena es
imaginada sin ansiedad, entonces se la repite al menos una vez más, antes de avanzar al
siguiente ítem de la jerarquía. Cuando una escena repetidamente elicita ansiedad, se debe
preguntar al cliente si esta añadiendo algún estímulo a la escena. Si no es así, entonces puede
ser necesario añadir nuevos ítems a la jerarquía. Usualmente una sesión se termina con el
cliente habiendo completado exitosamente una escena . La sesión siguiente usualmente
comienza imaginando el último ítem completado exitosamente. Una sesión de desensibilización

típicamente dura entre 15 y 30 minutos, porque la mayoría de los clientes encuentran difícil
sostener la concentración y relajación por más de 30 minutos. Para los clientes que tienen más
de una jerarquía, una sesión debe incluir escenas de cada jerarquía, más que tratar
secuencialmente las jerarquías por separado.
Una vez que se ha completado la desensibilización sistemática, se anima a los clientes a que
prueben su efectividad de una manera gradual. Frecuentemente se los instruye a utilizar la
desensibilización in vivo, en la que enfrentan, en situaciones de la vida real, estímulos
previamente temidos. El enfrentamiento a los estímulos también es progresivo, de menor a
mayor intensidad ansiogéna.
La desensibilización sistemática ha sido empleada ampliamente en la práctica clínica, y ha

estado sujeta a algunas innovaciones. Ha sido utilizada exitosamente con grupos amplios,
administrada por computadoras, y abreviada en el tiempo.
La implosión y la exposición comparten un procedimiento similar con la desensibilización

sistemática, y muchos incluirían la implosión y la exposición en el campo conductual. La
diferencia radica en que la implosión se refiere a una total e inmediata exposición al estímulo
perturbador, mientras que la desensibilización sistemática procede más gradualmente a lo largo
de la jerarquía ansiogéna. Como consecuencia, consideramos la implosión y la terapia de
exposición por separado
ENTRENAMIENTO ASERTIVO
Mientras que la desensibilización sistemática es el tratamiento de opción para fobias a

situaciones y objetos no humanos, y para la ansiedad provocada por la mera presencia de
gente; el entrenamiento asertivo es la opción para la mayoría de las ansiedades relacionadas
con interacciones interpersonales. Los candidatos más frecuentes para el entrenamiento
asertivo incluyen desde personas que temen quejarse por un mal servicio que se les brinda en
un restaurante, por no herir los sentimientos del camarero; gente que no puede abandonar una
situación social que es aburrida por miedo a parecer ingratos; personas incapaces de expresar
diferencias de opinión por miedo a ser rechazados; personas con miedo de decirles a figuras de
autoridad el desagrado que le producen ciertas cosas como, por ejemplo, ser dejado
esperando; gente con temor a solicitar un ascenso o mejores condiciones porque se sienten
inferiores; personas incapaces de participar en juegos competitivos por miedo a perder. El
sumiso no heredará la tierra. El sumiso lo que encontrará frecuentemente es que lo que
heredará son sentimientos negativos por estar inhibido por la ansiedad de sostener sus
derechos.
El entrenamiento asertivo, de cualquier modo, no es solo para humildes y tímidos. Personas

que responden a menudo con ira inapropiada pueden ser ayudados con el entrenamiento
asertivo, aprendiendo a tener un control más efectivo sobre situaciones sociales, en vez de
sentirse constantemente frustrados y enojados por la incapacidad de influir sobre otros.
Además, personas que no pueden expresar admiración, aprecio o sentimientos positivos porque
sienten que pueden ser avergonzados, pueden beneficiarse también con el entrenamiento
asertivo. El entrenamiento asertivo ha sido definido por Wolpe (1973, p.81) como “la expresión
apropiada de cualquier emoción, diferente de la ansiedad, hacia otra persona”.
Concordantemente, personas característicamente pasivas o agresivas en situaciones
interpersonales, son candidatos apropiados para el entrenamiento asertivo.
La asertividad y la ansiedad son, en un grado considerable, incompatibles. La expresión activa

de admiración, irritación e ira apropiadas, puede inhibir la ansiedad al rechazo, a la vergüenza
y al posible fracaso. Aprendiendo a ser más asertivos en situaciones estimulares que
previamente evocaban ansiedad, los pacientes comienzan a descondicionar la ansiedad,
sustituyéndola por una respuesta asertiva. Mientras el paciente se vuelve más activo y efectivo
en sus conductas asertivas es reforzado, no sólo por la reducción de la ansiedad, sino también
por el fortalecimiento de sus habilidades para ser más exitoso en situaciones sociales. Los
individuos que han estado inhibidos por la ansiedad, gradualmente se vuelven más efectivos al
remover la ansiedad mediante los efectos contra-condicionantes de las respuestas asertivas.
Las técnicas del entrenamiento asertivo son diversas, pero casi invariablemente incluyen
enseñar a los clientes respuestas verbales directas y efectivas para situaciones sociales
específicas. Por ejemplo, los clientes que se sienten irritados pero no pueden decir nada
cuando las demás personas los interrumpen irrespetuosamente, son entrenados en respuestas
del tipo de “Discúlpame, me gustaría terminar la idea”, o “Los demás y yo apreciaríamos
verdaderamente que respetaras nuestro turno”. También se enseñan expresiones no verbales
más asertivas, que pueden inhibir la ansiedad. Salter (1949) menciona que el lenguaje facial
muestra una emoción apropiada cuando es asertivo, tal como sonreír cuando se le dice a la
pareja “¡Te ves tan bien esta noche!”. Mirar directamente a los ojos, cuando se insiste en que
alguien llegue puntual a una cita, comunica en forma no verbal, una mayor determinación a no
permitirles a los demás violar el derecho de uno a ser respetado. La sonrisa apropiada, el
contacto ocular, y el volumen de la voz, son respuestas no verbales que pueden inhibir la
ansiedad en interacciones sociales.
Los clientes son animados a ensayar sus propias respuestas asertivas tanto de un modo abierto
como encubierto. Encubiertamente el cliente debe distinguir entre comportamiento pasivo,
asertivo, y agresivo, y luego imaginar ser más asertivo en situaciones en que han sido, ya sea
pasivos o agresivos. Abiertamente, los clientes ensayan las respuestas asertivas mediante
interacciones de role-playing con el terapeuta, o con miembros del grupo. El terapeuta puede
ser un camarero/a mientras el cliente practica insistir, tanto verbal como no verbalmente, en
que la comida sea preparada nuevamente porque no ha sido correctamente preparada. El
terapeuta puede resistir las aserciones del cliente, diciendo “Sé que la comida no es cómo me
la pidió, pero si la llevo de nuevo el jefe de cocina se enojará”. Los clientes entonces, pueden
practicar el pensamiento desde su propia postura, diciendo “Ese es un problema para que
resuelva usted y el jefe de cocina. Mi preocupación es obtener lo que pedí que me sirvieran”. El
ensayo de conducta provee tanto el descondicionamiento de la ansiedad, como la preparación
del cliente para manejarse más efectivamente con adversarios que previamente lo inhibían.
Mientras se reduce la ansiedad a través del ensayo de conducta de interacciones asertivas, los
clientes se vuelven más confiados en sus habilidades para enfrentar situaciones de la vida real.
Los terapeutas entonces dan directivas de trabajo o tareas para la casa, comenzando con las
situaciones menos atemorizantes y que sean más probables de llevar al éxito del cliente.
Comenzar con las situaciones que sean menos ansiogénas es como comenzar en la base de la
jerarquía de ansiedad en la desensibilización. Mientras la ansiedad, en éstas situaciones menos
atemorizantes, es efectivamente contra-condicionada mediante la aserción, la persona
usualmente va experimentando menos ansiedad al prepararse para ser asertivo en una
situación más estresante. Comenzar con una situación demasiado amenazante probablemente
lleve al fracaso, lo que actuará como castigo, más que como refuerzo, sobre los intentos del
cliente de ser más asertivo. “Desafiante pero no abrumador” es la frase que captura el monto
de dificultad más adecuada.
Hay que tener especial cuidado, cuando los clientes desean ser asertivos en situaciones en las
que la asertividad puede llevar a un castigo. En el pasado, muchos terapeutas de conducta
utilizaban la regla de nunca alentar comportamientos asertivos cuando sea probable que sean
seguidos por un castigo. De cualquier forma, como sostienen Goldfried y Davison (1994), tal
regla alienta al mantenimiento del status quo para muchas personas, incluidas las mujeres,
quienes tradicionalmente han sido tildadas de agresivas cuando han tratado de ser asertivas.
De cualquier modo, la mayoría de los clientes y terapeutas desean minimizar los riesgos de que
la asertividad del cliente evoque castigo, especialmente hostilidad y violencia.
Utilizar una respuesta efectiva mínima reduce la probabilidad de que la asertividad lleve a una
respuesta hostil u otras respuestas potenciales de castigo (Rimm & Masters, 1974). Así, al
expresar dolor o ira, los clientes deberían expresar la mínima emoción negativa que sea
requerida para alcanzar un objetivo deseado. Si el objetivo del cliente es no ser plantado
esperando por un profesor, el cliente puede golpear la puerta e informar sin irritación que son
las 14:00 y que tienen una cita. Si una respuesta efectiva mínima no lleva al objetivo deseado,
entonces los clientes deben estar preparados para escalar en su asertividad y expresar más
emoción y más determinación, en la búsqueda de hacer respetar sus derechos.
Aunque la teoría de Wolpe es aún la explicación principal para la efectividad del entrenamiento
asertivo, los actuales entrenadores usan técnicas que incluyen más que el contra-
condicionamiento. Muchos clientes necesitan reevaluar primero sus actitudes acerca de qué
significa ser una persona efectivamente asertiva. Para algunos, esto incluye métodos de
fortalecimiento personal, a partir de los cuales se dan cuenta de su derecho personal a ser
asertivo; y técnicas de clarificación de valores, que ayudan a los clientes a reexaminar objetivos
tales como tratar de ser siempre una persona buena y amable. Smith (1975), por ejemplo,
presenta a los clientes un listado de derechos personales que desafían aquellos valores que
sugieren que el cliente no puede ser un ser humano decente si es también efectivamente
asertivo. Para otros clientes, es importante que aprendan a distinguir entre ser agresivo y ser
asertivo. El terapeuta puede mostrar, mediante role-playings, una conducta agresiva en la que
parte del objetivo sea herir los sentimientos de la otra persona. En contraste, puede mostrar
una situación en la que la conducta asertiva esté dirigida a impedir que otros violen derechos
personales.
El entrenamiento asertivo está también vinculado al condicionamiento operante, cuando el

terapeuta refuerza cada intento del cliente de volverse efectivamente asertivo. Usando el
proceso de moldeado44, el terapeuta refuerza las aproximaciones sucesivas del cliente hacia el
objetivo final de la asertividad. En los primeros momentos, por ejemplo, meramente un
incremento en el contacto ocular o un aumento en el volumen de voz. Muchos entrenadores
asertivos, además, prefieren conducir el entrenamiento asertivo en grupos, para que los
miembros del grupo puedan proveerse refuerzo adicional entre sí. El proceso mismo de dar
refuerzo efectivo, permite al cliente practicar el ser más efectivo en la expresión de emociones
positivas hacia otros.
El entrenamiento asertivo, además, incluye una gran parte de feedback, en tanto los clientes
son alentados a volverse más concientes de las respuestas verbales y no verbales que fallan al
comunicar asertivamente. Algunos terapeutas usan video-tapes, que permiten al cliente tener
feedback directo, relacionado con conductas tales como fallar en el mantenimiento de contacto
ocular. Otros terapeutas reparan principalmente en el feedback dado por ellos mismos o por
miembros del grupo, para aumentar la conciencia del cliente acerca de cuales son los cambios
necesarios para ser más asertivo. Nuevamente, el contar con miembros del grupo permite una
44
“Shaping” en el original
práctica directa en ser más asertivo. Así, el terapeuta puede darles feedback a los miembros
del grupo, acerca de lo efectivos que han sido proveyendo feedback directo a otro miembro del
grupo.
El modelado45 es otra técnica importante usada en el entrenamiento asertivo. Ya sea mediante

role-play o mediante interacciones directas con los clientes, el terapeuta puede proveer un
modelo de asertividad efectivo. La mayoría de los terapeutas de conducta acuerdan en que un
requerimiento mínimo para desarrollar el entrenamiento asertivo, es que los entrenadores sean
ellos mismos individuos efectivamente asertivos.
El entrenamiento asertivo ha generado otras aplicaciones contra-condicionantes en las

conductas interpersonales. El entrenamiento en habilidades sociales incluye, pero supera, las
conductas que se enseñaban originalmente en el entrenamiento asertivo, y ha sido
extensivamente aplicado a individuos con desórdenes psicóticos o del desarrollo (Curran &
Monti, 1982; Hollin & Trower, 1986). El entrenamiento en habilidades de rechazo, enseñado
rutinariamente en programas para el tratamiento de trastornos adictivos, permite a los
pacientes amable, pero persistentemente, rehusarse a los ofrecimientos de consumir sustancias
problemáticas (Marlatt & Gordon, 1985). El entrenamiento en habilidades comunicacionales
consiste en instrucciones, modelado, práctica, role-playing, y trabajo para la casa, acerca de
habilidades comunicacionales fundamentales, tales como la escucha activa y la negociación
constructiva (Bornstein & Bornstein, 1986; Gottman, Notarius, Gonso & Markman, 1976).
Aunque todos estos procesos estén vinculados a los mecanismos cognitivos de cambio, todos
reciben un ímpetu del paradigma del contra-condicionamiento: el comportamiento social
inapropiado es recíprocamente inhibido por el comportamiento social apropiado. Aceptar una
sustancia abusiva es incompatible con la habilidad de rehusar a ella, y argumentos destructivos
son contra-condicionados por una comunicación constructiva.
ACTIVACIÓN SEXUAL
Una última técnica de contra-condicionamiento a considerar en terapia de conducta, es el uso

de la activación sexual para inhibir la ansiedad. La mayoría de las formas contemporáneas en
terapia sexual usan, implícita o explícitamente, el contra-condicionamiento como parte integral
del tratamiento de disfunciones sexuales. Wolpe fue uno de los primeros en reportar que las
disfunciones sexuales, como los trastornos eréctiles masculinos (impotencia) y los trastornos en
la activación sexual femenina (frigidez), podían ser tratados exitosamente con técnicas contra-
condicionantes.
La activación sexual es una respuesta parasimpática que puede ser inhibida por la ansiedad,
que es principalmente una respuesta del Sistema Nervioso Simpático. Dadas las actitudes
negativas hacia el sexo que tradicionalmente han prevalecido en nuestra sociedad, no es
sorprendente que muchas personas hayan sido condicionadas a responder con ansiedad ante
situaciones sexuales. Si la ansiedad condicionada es lo suficientemente intensa, inhibirá la
activación sexual. Recíprocamente, la activación sexual puede ser usada para inhibir la
respuesta de ansiedad, y a través del contra-condicionamiento la respuesta sexual puede
sustituir la respuesta ansiogéna disruptiva.
El enfoque de Wolpe (1958, 1973, 1990) en terapia sexual es bastante similar a su enfoque de
la desensibilización in vivo. Primero, se les pide a los clientes que identifiquen cuándo, en su
intento de encuentro sexual, se produce su primer sentimiento de ansiedad. Se les instruye que
limiten su acercamiento sexual al punto en que comienza la ansiedad. Obviamente, la
45
“Modeling” en el original
cooperación del compañero es importante, porque puede ser extremadamente frustrante tener
que detenerse justo cuando comienza el contacto genital o justo después de la penetración. Es
esencial que el compañero no se burle o intente presionar al cliente inhibido a que progrese o
avance, más allá del punto en que comunica la ansiedad. Sólo deteniéndose y permaneciendo
acostados o hablando, puede disminuir la ansiedad e intensificarse la activación sexual.
Gradualmente la persona ansiosa encontrará que se va inhibiendo más y más ansiedad, y que
se va contra-condicionando por la activación sexual. Gradualmente la pareja va siendo capaz
de avanzar desde permanecer desnudos en la cama, hacia contactarse en áreas no erógenas
del cuerpo, hacia contactarse en los genitales, hacia comenzar la cópula, y continuar hacia el
orgasmo sin ansiedad.
Wolpe (1973) reportó que su enfoque in vivo en terapia sexual funciona mejor con trastornos
masculinos de la erección. Para las mujeres que están más inhibidas en sus respuestas
sexuales, comienza con desensibilización sistemática y gradualmente reduce la ansiedad ante
imágenes sexuales, antes de proceder a la forma in vivo de terapia sexual.
Aunque los terapeutas sexuales más importantes como Masters & Jonson (1970) y Kaplan
(1974) incluyen técnicas que involucran el contra-condicionamiento de la ansiedad, ellos creen
que es ingenuo pensar que el contra-condicionamiento es el único proceso implicado en la
terapia sexual efectiva. La técnica que estos terapeutas utilizan para reducir la ansiedad implica
la focalización sensitiva (literalmente, focalizar en las sensaciones, en vez de en el acto sexual
en sí mismo). En estos ejercicios los miembros de la pareja se turnan para complacerse entre
sí, comenzando con sesiones en los que se eviten los genitales y los pechos, y se acaricia el
resto del cuerpo. La persona que está siendo complacida da feedback verbal y no verbal acerca
de lo que se siente bien y lo que no. Una vez que la pareja es capaz de disfrutar estimulación
no erógena sin ansiedad, cada uno brinda al otro sensaciones placenteras, que incluyen
contactar los genitales pero, sin demandas de alcanzar el orgasmo. Si este paso va bien,
entonces la pareja puede proceder con sensaciones placenteras que incluyan la cópula, pero
sin preocuparse por alcanzar el orgasmo. Con la disminución gradual de la ansiedad y el
marcado incremento en la activación sexual, las parejas eventualmente pueden participar en
experiencias sexuales relativamente libres y gratificantes.
Prácticamente todos los terapeutas sexuales argumentan que otros procesos de cambio son
operativos en la terapia sexual efectiva. Aumentar la conciencia a través de técnicas
educativas, que implique dar a los clientes información sexual más actualizada y ajustada, es
muy importante para muchos clientes poco o nada informados. Incrementar la conciencia a
través de feedback comunicacional, acerca de lo que cada compañero necesita para estar más
activado y lograr el orgasmo, también es clave (como cuando un miembro le da feedback al
compañero guiando su mano mientras él le brinda estimulación). Ayudar a los pacientes a
reevaluar sus actitudes respecto del “sexo dirigido a un objetivo” es importante, para que
puedan permanecer libres de la ansiedad por su desempeño. El sólo disfrutar libremente el
placer del momento sin preocuparse por si seguirá la penetración o el orgasmo, permite un
disfrute más espontáneo y desinhibido de todo lo que puede significar el placer sexual, más
que reducir el sexo a la penetración y el orgasmo. Mejorar las habilidades comunicacionales,
tales como que la pareja se dé feedback mutuo acerca de sus sentimientos y de lo que les
gustaría mejorar en la relación, y pueda abordar los conflictos relacionales, tales como evitar
las expresiones indirectas de enojo en el nivel sexual, también es algo que puede ser logrado
con la terapia sexual.
MANEJO DE CONTINGENCIAS
TEORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA
El comportamiento humano (sea adaptativo o desadaptativo) es controlado en su mayoría por

sus consecuencias. Las personas son etiquetadas constantemente de patológicas como si
fueran alguna especie de organismo extraño, cuando de hecho sus conductas pueden ser
explicadas por los mismos principios operantes que cuentan para la mayoría de las conductas
humanas. Así, respuestas desadaptativas tales como golpearse la cabeza contra una pared,
probablemente aumenten su frecuencia de aparición si son seguidas por refuerzos, tales como
dar atención especial sólo cuando la conducta ocurre. Por el contrario, las respuestas
desadaptativas probablemente disminuirán, cuando sean consistentemente no recompensadas,
y eventualmente se extinguirán si no se las refuerza.
Los refuerzos y castigos contingentes a una respuesta particular no solo impactarán los
patrones de conducta desadaptativos ya existentes, sino también el desarrollo de nuevas
respuestas. Para ilustrar la adquisición de una nueva respuesta desadaptativa, permítanme
relatarles una experiencia que tuve (JOP) en mis épocas universitarias, una vez que salimos a
divertirnos a una feria. Caminando con una amiga, fui azuzado por una persona que me
reclamó que probara suerte en su juego de apuestas. Si él me hubiera dicho que la respuesta
eventual que quería de mí era sacarme el dinero de la billetera tan rápido como pudiera,
hubiera seguido caminando. De cualquier forma, a través de los años él había aprendido algo
acerca del proceso de moldear la conducta. Por lo que comenzó con una arenga, que incluía
desafiarme a ganar un gran animalito de peluche precioso de $50 para mi amiga.
Respondiendo a su arenga, pregunté que tenía que hacer para ganar, y dijo “sólo pon 50
centavos y haz girar la rueda”. Cuando la rueda se detuvo había ganado 450 puntos, que era
más de la mitad de los 800 puntos que necesitaba para ganar el premio. El ganar puntos me
dio también la oportunidad de tirar de nuevo, y esta vez gané 100 puntos adicionales. La
próxima tirada estuvo reforzada por 25 puntos más. Cuando no conseguí sumar puntos en la
tirada siguiente, utilizó una nueva arenga para alentarme a poner otros 50 centavos. Después
de todo, 675 puntos en una sola apuesta hacía merecer otro intento. Esta vez gané 50 puntos
después de la tirada y luego 10 puntos y, no había manera de que pudiera perder, él decía. Sus
arengas declinaban a medida que mi tendencia a tirar la rueda se volvía más evidente. Pronto
me vi buscando más dinero y ganando 5 puntos aquí y 5 puntos allá. Mi dinero, de todos
modos, se iba más rápido de lo que los puntos llegaban. Por cierto él me había moldeado para
responder con apuestas rápidas. Pronto perdí los $19 de mi billetera, y todo lo que había
obtenido por ello eran 785 puntos. Como futuro terapeuta, me retiré sacudiendo mi cabeza,
pensando que B.F. Skinner, que no tenía nada que ver con este hombre, parecía haberle
enseñado más que a sus discípulos a mí. No es casualidad que los jugadores compulsivos
mencionen que si pierdes la primera vez, Dios está de tu lado, y si ganas la primera vez, el
Diablo está de tu lado.
El comportamiento desadaptativo no ocurre en el vacío. Algún contexto o situación estimular

establece la ocasión para la conducta. Un paciente golpea a su esposa en casa casi todas las
semanas, pero la trata con evidente formalidad en público. Una paciente roba sólo en tiendas
caras, pero nunca en negocios con descuento. El control que el estímulo ambiental puede tener
sobre el comportamiento desadaptativo resulta, en parte, del hecho de que ciertos estímulos
sirven como señales de que: un refuerzo probablemente siga a la respuesta, cuando la
respuesta se emita en esa situación estimular particular. Estos son denominados estímulos
discriminativos. Otros estímulos sirven de señal de que un refuerzo no seguirá a la respuesta
en determinadas condiciones estimulares. Los clientes aprenden que la conducta de robar, o
ser agresivo puede ser reforzada en una situación y no reforzada (incluso castigada) en una
situación estimular diferente. El análisis conductual o funcional, entonces, consiste en
especificar las situaciones estimulares que establecen la ocasión para el comportamiento
desadaptativo (antecedentes), operacionalizar el comportamiento en sí (comportamiento), y
detallar las contingencias reforzantes que siguen (consecuencias). Esta secuencia (A-B-C)46 es
conocida como cadena conductual y es el fundamento para entender y modificar contingencias.
El análisis conductual indica tres categorías de problemas frecuentes: exceso, déficit, e

inadecuación conductual. Primero, existen problemas que implican un exceso de respuestas,
como lavarse las manos 30 veces por día. Lavarse en sí no es desadaptativo, pero hacerlo
excesivamente sí. Segundo, problemas que incluyen un déficit de respuesta, como interactuar
escasamente con personas. A menudo con los déficit, el problema es una falta de aprendizaje;
tal como una falla en el ambiente social en enseñar las habilidades apropiadas requeridas, para
interacciones sociales efectivas. En los comienzos, los terapeutas conductuales principalmente
reducían conductas desadaptativas, más que incrementar conductas adaptativas, pero en la
práctica contemporánea, las dos cuestiones han alcanzado un equilibrio razonable.
El tercer tipo de problemas incluye respuestas que son inadecuadas para una situación o
momento particular, como un paciente mío que ocasionalmente se bajaba los pantalones en
público. El problema aquí no es la cantidad de veces o la habilidad para desnudarse, sino el
hecho de que la respuesta particular es inapropiada para la situación particular. Lo que
entendemos por “inapropiado”, es el hecho de que la mayoría de los adultos esperarían que
dicha conducta (bajarse los pantalones) se realizara en privado o en otro lugar. Hemos sido
acostumbrados a esperar que en esta situación particular, la conducta no llevará a un refuerzo,
y que inclusive puede llevar a un castigo. Para la persona que exhibe la conducta
desadaptativa, de todos modos, la misma situación parece señalar que es probable que siga un
refuerzo. Lo que frecuentemente olvidamos como observadores es que el refuerzo es
enteramente una cuestión individual, determinado por la historia particular de refuerzos del
individuo. Así, una consecuencia reforzante para uno (por ejemplo, un chocolate), puede ser
una consecuencia relativamente neutral, o incluso aversiva para otro (en el caso de una alergia
al chocolate). Una consecuencia solamente puede ser considerada reforzante si, de hecho,
aumenta la probabilidad de que una respuesta se repita, y no meramente si aparenta ser
placentera. El comportamiento inapropiado es típicamente sorpresivo e inesperado, hasta que
conducimos un análisis conductual y descubrimos qué es en realidad un refuerzo. Casi siempre,
la conducta desadaptativa comienza a tener sentido a la luz de la historia de aprendizaje del
sujeto.
TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS
Las contingencias ambientales están continuamente, moldeando, manteniendo y extinguiendo

nuestras conductas y las conductas de los pacientes. La modificación conductual intenta
controlar contingencias sistemáticamente, en orden de moldear y mantener conductas
adaptativas y de extinguir conductas desadaptativas. Teóricamente, el proceso terapéutico es
puntual: cambia las contingencias y la conducta va a cambiar. Técnicamente, un manejo de
contingencias efectivo incluye los siguientes seis pasos (Sherman, 1973):
1. Plantear el problema general en términos de conducta, incluyendo las respuestas

desadaptativas y las situaciones en las que ocurre. El paso es conocido como
operacionalizar la conducta objetivo.
46
En original, el acrónimo corresponde a las siguientes palabras: Antecedents, Behavior, Consequences.
2. Identificar objetivos conductuales, lo que implica especificar conductas objetivo y si la

conducta debe ser incrementada, disminuida, o reforzada sólo cuando se emite en
situaciones más apropiadas, y cuál es el nivel aceptable de desempeño de cada conducta
objetivo.
3. Desarrollar medidas de conducta y formar medidas de línea base, para poder ser capaces
de determinar si el tratamiento es efectivo. Las medidas de línea base muestran el índice de
repuestas previo a la iniciación del tratamiento. Líneas base múltiples son a menudo
utilizadas, incluyendo medidas de conductas que no se buscan cambiar, para determinar en
que grado los cambios en las conductas objetivo son derivados de cambios en las
contingencias.
4. Conducir observaciones naturalísticas, lo que incluye observar a los pacientes en sus

ambientes naturales, con el objeto de determinar cuáles son las contingencias existentes, y
así cuáles son los refuerzos efectivos para un paciente particular.
5. Modificar las contingencias existentes, lo que implica especificar las condiciones bajo las
cuales el refuerzo va a ser dado o no va a ser dado, cuál va a ser el refuerzo, y quién lo va
a administrar.
6. Monitorear los resultados, mediante la medición continua del índice de respuestas y

comparar los resultados con las medidas de línea base, para determinar la efectividad de
las presentes interacciones. Así se pueden realizar cambios en el tratamiento cuando sea
necesario, o el tratamiento puede establecerse o terminarse cuando se haya alcanzado el
objetivo conductual.
La aplicación del manejo de contingencias varía, como procedimiento, de acuerdo al quién y al

qué: quién es más efectivamente capaz de controlar las contingencias, y qué tipo de
consecuencias se va a controlar. Así, el manejo de contingencias puede ser categorizado de
acuerdo a (1) el control institucional, (2) el auto-control, (3) el control mutuo o contratación,
(4) el control del terapeuta, y (5) el control aversivo.
CONTROL INSTITUCIONAL
Este tipo de manejo de contingencias indica que la administración de las instituciones es más
efectivamente capaz de cambiar las contingencias apropiadas. En el pasado, los hospitales para
pacientes psiquiátricos crónicos, las escuelas de entrenamiento que trabajaban con
delincuentes, las escuelas para personas con impedimentos en el desarrollo, y otras
instituciones similares, frecuentemente proveían demasiado pocos refuerzos. Cuando
entregaban los refuerzos, a menudo lo hacían no-contingentemente. Así, las comidas, mirar
televisión, el tiempo de recreación, y los viajes al campo, se daban independientemente del
comportamiento diario de los residentes. Algunos refuerzos, tales como atención especial del
staff, a menudo eran dados por respuestas desadaptativas, tales como comportamientos auto-
abusivos o agresivos. Había pocos incentivos para que los residentes mejoraran sus
condiciones de vida, sus hábitos de higiene, o sus conductas sociales, porque la mayoría de los
refuerzos se daban independientemente de cualquier esfuerzo que el cliente hiciera.
A medida que los principios operantes comenzaron a ser aplicados a las conductas
desadaptativas, los clínicos a cargo de las guardias en instituciones, comenzaron a dar
refuerzos contingentes a conductas particulares, a través del uso de la economía de fichas. Las
fichas son refuerzos simbólicos (fichas, puntos en una lista, etc.,), que pueden ser cambiados
por ítems que constituyen formas más directa de refuerzo (salidas, actividades recreativas, o
ítems personales). La economía constituye un sistema de intercambio que determina
exactamente cuánta cantidad de fichas son necesarias para obtener qué cosa. La economía
también especifica las conductas objetivo que hacen ganar fichas y el grado de respuesta que
se requiere para ganar un determinado número de ellas. Por ejemplo, hacerse la cama implica
una ficha, y dos fichas pueden ser cambiadas por una película en el cine.
Aunque pueda sonar simple establecer una economía de fichas, es realmente complicado.
Aylon y Azrin (1968) han articulado la multitud de reglas que deben seguirse para que una
economía efectiva funcione. Algunas de las consideraciones más importantes incluyen la
cooperación y coordinación del staff, porque el staff debe ser más observador y sistemático en
sus respuestas a los clientes, que en un sistema no contingente; adecuado control sobre los
refuerzos, porque una economía se vuelve ineficiente si el residente tiene acceso a otros
refuerzos, como dinero de su casa, o excepciones hechas por un miembro del staff “buen tipo”;
definición clara de las conductas a cambiar, porque cualquier falta de especificidad provocará
conflictos acerca de qué es lo que constituye el criterio (¡cómo sabe cualquier padre acerca del
“hacerse la cama” de los niños!); y proveer alternativas positivas a los problemas conductuales,
porque es crítico que se les muestre a los residentes qué acciones pueden llevar a cabo para
ayudarse a sí mismos, más que reparar en las conductas negativas a eliminar. Quizá más
importante, las fichas deben ser gradualmente retiradas a medida que el problema conductual
se reduce y la respuesta adaptativa se establece, porque los clientes deben estar preparados
para crear una transición a la sociedad amplia. Utilizar bastantes refuerzos sociales junto con
las fichas, ayuda a preparar al cliente para esto. Así, el comportamiento positivo puede ser
mantenido por aprecio o reconocimiento, más que por fichas. También, alentar a los pacientes
a reforzarse a sí mismos, tal como aprender a sentirse orgulloso por su apariencia, es un paso
importante para dejar de lado las fichas. Todos estos y otros procedimientos promueven la
generalización de las conductas adaptativas hacia situaciones distintas a aquellas en las que la
conducta se aprendió, y el mantenimiento de la conducta en el futuro.
AUTO-CONTROL
En el extremo opuesto del control institucional está el auto-control. Para servir como sus
propios terapeutas, los clientes deben aprender los fundamentos del análisis experimental de la
conducta. Necesitan darse cuenta que los problemas de auto-control no se deben a alguna
falta mística de voluntad o de carácter moral, sino que implica una apreciación inadecuada
acerca de cómo la manipulación sistemática de los antecedentes y consecuencias puede
cambiar la conducta. Los clientes deben apreciar el A-B-C del análisis conductual, incluyendo la
regla cardinal: las consecuencias inmediatas permiten un mayor control sobre la conducta, que
las consecuencias retardadas. Obesidad, abuso de alcohol, fumar, vida sedentaria, incluyen
conductas que tienen consecuencias positivas inmediatas, pero consecuencias a largo plazo
negativas.
Siguiendo un adecuado periodo de línea base, que incluya establecer los antecedentes que
sientan la ocasión para las respuestas desadaptativas, los clientes pueden comenzar a
rediseñar sus ambientes. Los pacientes obesos, por ejemplo, son entrenados en técnicas de
auto-control de la conducta de comer, lo que incluye separar las situaciones estimulares de
comer, de mirar la TV, leer el diario y estar con amigos, para pasar a comer solo en la mesa
con la TV apagada. Los clientes son informados también de los hallazgos empíricos de
Schachter (1971), que ha demostrado que para las personas obesas la presencia de comida,
más que el hambre, es el estímulo más importante para comer. Los clientes pueden entonces
restringir la disponibilidad de comida de altas calorías en su contexto.
Los clientes, además, pueden trabajar para incrementar las conductas que son incompatibles
con la de comer: correr, andar en bicicleta, hacer el amor. Mientras más de estas actividades
realicen, menos comerán. Para aumentar estas actividades pueden, además, procurarse
refuerzos tales como, hacer la TV contingente con el salir a correr. Los clientes deben también
reforzarse por evitar comidas de altas calorías, por ejemplo sólo entonces permitiéndose salir
con sus amigos. También deben comunicar a sus amigos y familiares de los cambios en su
conducta alimenticia, para que estos puedan proveer refuerzo social por evitar la sobre-
alimentación.
Apreciando la importancia de los principios del moldeado, los clientes deben ser cuidadosos y
proveer refuerzos sobre pequeñas mejoras, tal como estudiar por 10 minutos, en vez de
guardar el refuerzo hasta conseguir su conducta ideal. Además, el refuerzo debe ser provisto
inmediatamente. Los clientes también son instruidos a intervenir temprano en la cadena
conductual que culmina en la respuesta problema. Por ejemplo, que intervengan en el
momento en que están comenzando a acercarse a la heladera, más que tratar de parar de
comer luego de haber ingerido la primer papa frita. Más que testear su poder de voluntad
viendo si pueden ganar la apuesta de comer sólo una papa, los clientes deben saber que él así
llamado “poder de la voluntad”, usualmente significa intervenir temprano, más que tarde, en la
cadena de eventos que lleva a problemas.
CONTROL MUTUO
Esta forma de manejo de contingencias está indicada cuando dos o más personas en una
relación, comparten control sobre las consecuencias que cada uno desea. Las parejas, por
ejemplo, comparten el control sobre muchas de las consecuencias interpersonales que cada
uno querría de la relación. La forma más común del control mutuo de las contingencias, es lo
que se llama contratación. Para realizar un contrato, cada persona en la relación debe
especificar las consecuencias que querría que se incrementen (O’Banion & Whaley). Así, cada
uno puede comenzar a negociar lo que le gustaría, a cambio de dar consecuencias que el
compañero desea. Stuart (1969) trabajó con cuatro parejas matrimoniales que se encontraban
en la corte para divorciarse. Las parejas compartían la queja bastante común de que la esposa
quería conversaciones más íntimas, mientras que el marido quería más relaciones sexuales.
Entonces las parejas trabajaron en sus contratos, en donde el esposo ganaría una ficha de
póquer por cada cuarto de hora de conversación activa en la que se involucrara con su esposa.
Una vez que hubiera ganado ocho fichas las podría intercambiar por un encuentro sexual.
Obviamente, la cantidad de conversaciones se incrementó drásticamente. Al mismo tiempo, las

esposas fueron mucho más responsivas para con hacer el amor. Algunas esposas incluso
actuaban sus fantasías de cobrar por sexo, y los maridos trataban de negociar una rebaja a
cinco o seis fichas cuando no tenían las suficientes. Mientras algunas personas pueden
encontrar estas formas de contrataciones artificiales y poco románticas, las parejas en realidad
disfrutaron de sus conversaciones y su sexualidad más que nunca, y las cuatro decidieron no
divorciarse. Lo que mucha gente tiende a ver como poco agradable es que la contratación hace
explícita la teoría del intercambio conductual en las relaciones interpersonales (Jacobson &
Margolin, 1979), que sostiene que interactuamos para intercambiar refuerzos. Mientras exista
un intercambio justo de refuerzos, las personas continuarán probablemente en una relación y
se sentirán relativamente satisfecha con la misma.
CONTROL DEL TERAPEUTA
En la psicoterapia ambulatoria, los terapeutas tienen poco control directo sobre las
contingencias ambientales cotidianas de sus clientes. Los terapeutas pueden, sin embargo,
controlar refuerzos sociales, tales como atención, reconocimiento, y aprecio, dentro del
tratamiento. Los terapeutas pueden cuidar de hacer sus refuerzos sociales, contingentes a las
mejoras en las conductas de los clientes. Greenspoon (1955) fue uno de los primeros en
demostrar que los refuerzos verbales pueden influir en los tipos de respuestas emitidas por los
clientes, tal como incrementar el uso de mensajes personales, en función del refuerzo verbal de
parte del terapeuta. Los terapeutas efectivos se preocupan en el manejo de sus refuerzos
verbales y no verbales, para asegurarse que están alentando conductas adaptativas.
Demasiado a menudo, los terapeutas dan demasiado atención sólo a las respuestas
desadaptativas, tal como mostrarse disponibles y escuchar con atención sólo cuando los
clientes expresan su malestar.
Los terapeutas pueden ganar control sobre las contingencias, realizando contratos con los
clientes. Se puede decir, por ejemplo, al cliente, que deposite $100, y que ganará de vuelta el
dinero realizando respuestas apropiadas, tal como perder peso cada semana. Un contrato de
contingencias en el que el cliente gana 50 centavos o $1 por cada kilo que pierde, beneficia la
efectividad del “paquete” de auto-control. El contrato terapéutico puede, además, incluir
elementos de costo de respuesta, tal como que él pague $2 por cada kilo que aumente. Aún
mejor, los $2 pueden donarse a la organización menos atractiva para el cliente, como por
ejemplo, la fiesta anual de Supremacía Blanca47.
Por supuesto, los terapeutas conductuales no están confinados a sus oficinas. Como ya vimos,
los terapeutas valoran la observación directa y las intervenciones en los ambientes naturales
del cliente. Dentro del ambiente natural, el terapeuta puede ayudar al cliente a reestructurar
los estímulos y consecuencias que están controlando sus respuestas problemáticas. Trabajar en
el ambiente natural tiene, decididamente, la ventaja de no tener que preocuparse por la
generalización desde la oficina hacia el hogar del cliente. Es decir, no hay que preocuparse por
la transferencia del entrenamiento, porque el entrenamiento se realiza justo en el ambiente
problemático. Trabajando con niños, por ejemplo, el terapeuta puede ir a la casa y entrenar a
los padres para que funcionen como terapeutas sustitutos. Los padres pueden ser entrenados
para manejar contingencias más efectivamente mediante la economía de fichas, la contratación
con sus chicos, o a través de un uso más sutil de refuerzos sociales contingentes a las
respuestas positivas de los chicos, mientras se evita el refuerzo de conductas negativas.
CONTROL AVERSIVO
Hay algunas raras veces en que el control de estímulos discriminados y el manejo apropiado
de refuerzos fallan para cambiar la conducta problema. En estas ocasiones el terapeuta
conductual considerará cuidadosamente el uso de control aversivo. Conductas desadaptativas,
tradicionalmente rotuladas de problemas de control de impulsos, como desviaciones sexuales,
alcoholismo, fumar, y auto-abuso repetitivo, por ejemplo, pueden responder a controles
aversivos cuando técnicas más positivas han fallado. Este es un punto importante: cualquier
buen terapeuta de conducta sólo intentará el condicionamiento aversivo luego de múltiples
esfuerzos fallidos con alternativas positivas. Cuando se aplica control aversivo dentro del
paradigma de manejo de contingencias, el énfasis generalmente se coloca en el uso
contingente del castigo.
El castigo, en el que una consecuencia aversiva sigue a una respuesta particular, ha sido
minimizado como manera útil de modificar la conducta desde que Estes (1944) reportó sus
estudios sobre el castigo. Sus estudios indicaron que el castigo lleva a la supresión de la
aparición de la conducta, pero no a su desaprendizaje. Su conclusión fue que una respuesta no
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Organización racista europeo-norteamericana
podía ser eliminada sólo por castigo. Veinte años después Solomon (1964) revisó dicho trabajo
de laboratorio y concluyó que el castigo por sí solo, por cierto que podía llevar a un nuevo
aprendizaje. Los organismos pueden aprender a evitar el castigo por condicionamiento activo o
pasivo. En el aprendizaje activo el organismo aprende a hacer algo, a generar alguna respuesta
alternativa que lleva a la evitación del castigo, como cuando un niño aprende a detenerse y
mirar antes de cruzar una calle, para evitar el castigo de un padre. De igual modo, el
organismo aprende a evitar simplemente en forma pasiva, mediante la no emisión de la
respuesta que conduce al castigo.
Abundante investigación ha delineado las condiciones en que el castigo puede ser más efectivo
para producir efectos más poderosos y más duraderos sobre la conducta. Las guías para el uso
del castigo son las siguientes: El castigo debe ser inmediato, porque la demora confunde las
contingencias o incrementa la ansiedad de las personas. Debe ser intenso, porque mientras
más aversivo el castigo, más efectivo es. Debe ser significativo para la persona, dentro de las
mismas direcciones en las cuales el refuerzo está individualmente definido. El castigo debe ser
administrado temprano en la cadena conductual, para actuar sobre el problema pronto antes
de que se intensifique. Debe ser administrado en una secuencia o agenda continua, lo que es
más efectivo que una secuencia o agenda intermitente, porque la intermitencia hace que la
respuesta se vuelva más resistente a la extinción. Debe ser provisto a través de todas las
situaciones estimulares, de ésta manera la persona aprende a evitar la respuesta en situaciones
de castigo, pero no en situaciones de no-castigo. Debe ser suministrado de una manera calma,
para que la ira o el enojo de la persona que castiga, esté separada del castigo de la conducta.
Finalmente, debe ser acompañado por demostraciones y refuerzos de conductas alternativas
adaptativas, tal como enseñar a un niño a utilizar habilidades asertivas para poner límites, en
vez de golpear un hermano menor.
Permítannos ilustrar el uso del condicionamiento aversivo y la aplicación del castigo a un

tratamiento que combinó el control terapéutico y aversivo. Susan era una joven con un retardo
profundo, pero llego a la consulta por su terrible hábito de golpearse a sí misma en la cara, con
un puño. De cuatro a cinco veces por minuto, 3000 veces en un día, 1 millón de veces al año,
ella se golpeaba. Esta conducta había comenzado cuando ella tenía 3 años. Al principio, los
anticonvulsivos y los tranquilizantes la habían reducido, pero a la edad de 7 años había
comenzado a llorar frecuentemente; su neurólogo pensó que quizás la medicación era
excesiva, por lo que la redujo a dosis mínimas. Desagraciadamente, sus golpes se
intensificaron, y el llanto permaneció igual. El incrementar la medicación y probar con drogas
nuevas no fue de ninguna ayuda. Otros métodos fueron igual de inútiles, y en un momento
casi de desesperación, el neurólogo derivó a Susan a una clínica que utilizaba modificación
conductual cuando era aplicable (Prochaska, Smith, Marzilli, Donovan & Colby, 1974).
Revisamos las grabaciones escolares de Susan para saber qué técnicas habían utilizado otros
psicólogos para tratarla. Desgraciadamente, muchas de nuestras ideas habían sido intentadas y
habían fallado, como el refuerzo de conductas incompatibles, tal como tocar el piano o tratar
de extinguir sus golpes no prestándoles atención, mientras se le prestaba considerable atención
a sus conductas constructivas. También nos sentimos limitados por el hecho de que las
grabaciones de línea base indicaban que la cantidad de golpes de Susan, permanecían bastante
estables a través de diferentes tipos de situaciones, incluyendo una habitación de aislamiento
en donde ella no sabía que era observada a través de un espejo de visión unidireccional.
Decidimos experimentar con condicionamiento aversivo. Después de conectar electrodos a las

piernas de Susan y tomar nota 15 minutos de la línea de base, le dimos un pequeño shock
eléctrico cada vez que ella se golpeaba. Pronto se volvió evidente que el shock contingente
estaba reduciendo la cantidad de golpes en la clínica. Las grabaciones sistemáticas incluso
indicaban alguna generalización a la escuela. No pasó mucho, de todas formas, hasta que nos
dimos cuenta que Susan había comenzado a discriminar los estímulos que generaban la
ocasión para el shock. Se golpeaba a sí misma hasta que se le colocaban los electrodos y
después no lo hacía más. Luego de un tiempo, incluso aprendió que podía golpearse a sí misma
sin recibir un shock cuando su terapeuta no estaba mirando. Ahora ya no había generalización
fuera de la clínica. ¡Habíamos sido sobrepasados por una joven de 9 años con retardo mental!
Sabiendo que un paradigma de castigo de condicionamiento aversivo sólo puede ser efectivo si
se brinda mediante una agenda o secuencia continua, decidimos conseguir un aparato de
shock por control remoto que nos permitiera dar un shock a Susan, en cualquier momento del
día en cualquier lugar, sin que ella pudiera discriminar dónde, cuándo o por quién estaba
recibiendo el shock. En el primer día de condicionamiento remoto, Susan se golpeó a sí misma
45 veces, comparado con las 3000 veces usuales. El día siguiente sólo lo hizo 17 veces, y al
otro sólo 6 veces. Entonces se nos rompió el aparato y comenzó a dar shocks no contingentes.
Después de repararlo, tomó sólo 2 días y un total de 12 shocks bajar los golpes de Susan a
cero. Durante meses no se volvió a golpear. Decidimos retirar el aparato de su brazo, y para
nuestra sorpresa ella nos pidió tener de nuevo con ella el aparato. Pero igual no se lo volvimos
a poner, y ella estuvo meses sin volverse a golpear. De hecho, durante los siguientes cinco
años se golpeó a sí misma aproximadamente 250 veces, comparadas con los 5 millones de
golpes que podría haberse propinado sin el condicionamiento aversivo.
La logística del condicionamiento aversivo y las guías para el castigo efectivo, revelan porque el
paradigma del castigo puede volverse prácticamente impracticable. Por ejemplo, con un
exhibicionista de 27 años sería logísticamente imposible, tener un terapeuta disponible cada
vez que el cliente va a pasar por una parada de colectivos escolares. En el caso de Susan, fue
posible que alguien estuviera disponible en todas las situaciones, pero obviamente se hubiera
vuelto un tratamiento de un costo elevadísimo, si sus padres hubieran sido los que tuvieran
que haber pagado por que alguien con un control remoto la siguiera en todo momento. Una
alternativa con algunos pacientes es entrenarlos para que se brinden su propio shock
inmediatamente seguido a una respuesta desadaptativa.
El uso de castigos dolorosos también trae a colación cuestiones éticas y legales. En el caso de
Susan, pasamos 2 meses convenciendo al Departamento de Retardo Mental de que un shock
contingente era la mejor alternativa disponible para el tratamiento del auto-abuso de Susan. En
muchos caso, tal como con prisioneros, el uso de paradigmas aversivos ha sido declarado ilegal
y por lo tanto no es un tratamiento disponible. Por lo que, aunque ahora sabemos que la
aplicación contingente de estímulos aversivos puede ser un modificador poderoso de la
conducta, hay mucho que necesita ser resuelto en lo que hace a la práctica, ética y legalidad
implicadas en su uso.
La utilización de sensibilización encubierta como una técnica aversiva ha generado menos

objeciones, en parte porque frecuentemente ha sido conceptualizada como un abordaje de
auto-control para modificar la conducta. En la sensibilización encubierta (Cautela, 1967), el
condicionamiento se hace a través de estímulos y respuestas encubiertas, como pensamientos
e imágenes. Primero se le enseña al cliente relajación muscular profunda y luego se lo alienta a
imaginar la escena que le describe el terapeuta. Por ejemplo, se le pidió a un paidofílico de 30
años que imaginara acercarse a un chico de 10 años que lo atraía. Mientras se acercaba al
chico para invitarlo a su departamento, comenzaba a sentir dolor de estomago y náuseas.
Sentía su almuerzo subiendo hasta su esófago y justo cuando iba a hablarle al chico,
comenzaba a vomitarse y vomitar al chico. La gente de la calle lo miraba y él se aleja del chico
e inmediatamente comienza a sentirse mejor. Comienza a caminar hacia su departamento,
sintiéndose mejor y mejor con cada paso que da. Llega a su departamento, se lava y se siente
estupendamente. Luego de enseñar a este hombre la escena encubierta, lo hicimos practicarla

abiertamente, incluyendo hacer gestos y ruidos de vómito. Para hacer la escena más vívida
aún, lo hicimos sentar frente a la ventana de su departamento, y que cuando viera un chico
por la calle que lo atrajera sexualmente, fuera al baño y se metiera los dedos en la garganta
hasta vomitar, mientras se imaginaba proponiéndoselo al chico. Luego de dos meses, este
ofensor crónico ya no sentía la urgencia de acercarse a jóvenes, y siguió con nuestras técnicas
de asertividad para formar relaciones homosexuales adultas.
La sensibilización encubierta es usualmente conceptualizada como un paradigma de castigo, en

el que una escena aversiva sigue a la primera respuesta en una cadena de respuestas
desadaptativas. Por el hecho de que la primera respuesta en la cadena desadaptativa es a
menudo una respuesta encubierta-operante (tal como pensar acercarse al estímulo); el castigo,
más que el refuerzo de la respuesta encubierta-operante, puede llevar a aumentar el auto-
control sobre una cadena impulsiva de respuestas. Imaginar el alejarse de un estímulo deseado
pero desadaptativo, es una nueva respuesta encubierta-operante que es reforzada. Con
práctica, el castigo de una respuesta encubierta-operante desadaptativa, y el refuerzo de
pensamientos e imágenes más adaptativos puede romper la cadena automática de respuestas,
que eventualmente lleva al individuo a situaciones problema. Dado que la sensibilización
encubierta trabaja con pensamientos e imágenes, podría ser ajustadamente categorizada
dentro de las terapias cognitivo-conductuales consideradas ahora.
MODIFICACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL.
Los enfoques cognitivos del cambio de conducta han sido la alternativa más controversial para
los terapeutas de conducta tradicionales. Ellos argumentan que, por definición, las técnicas
cognitivas son incompatibles con los principios tradicionales del conductismo. El conductismo se
estableció como una alternativa radical a las teorías “mentalistas” de psicología, que intentaban
abordar todas las conductas humanas en términos de constructos cognitivos. El
condicionamiento reemplazó a la cognición como el determinante crítico de la conducta
humana. No se han negado los procesos cognitivos, pero fueron vistos como menos relevantes
al momento un análisis efectivo de los trastornos de conducta.
De todos modos, en la medida que los psicólogos experimentales condujeron estudios más
rigurosos sobre los procesos cognitivos, las conceptualizaciones cognitivas se volvieron
respetables nuevamente. La mayoría de los terapeutas de conducta contemporáneos están
cómodos con la incorporación de técnicas cognitivas y, como vimos en la muestra de los
miembros de la AABT, se sienten identificados con el rótulo de “cognitivo-conductuales”. Éstos
argumentan que una vez que vamos más allá de los tratamientos de niños, de débiles
mentales, y de individuos psicóticos, debemos tener en cuenta los procesos cognitivos que son
críticos en el mantenimiento y cambio de la conducta compleja adulta. Estes (1971, p.23), un
prominente teórico del aprendizaje, afirma enfáticamente:
Para los animales inferiores, los niños muy pequeños, y en cierto grado, para
adultos de todas las edades que poseen una debilidad mental, son sujetos de
algún trastorno neurobiológico severo o un trastorno de conducta severo, la
conducta cotidiana es ampliamente describible y predecible en términos de:
respuestas a estímulos particulares y resultados de refuerzo o castigo de las
secuencias de respuesta a los estímulos previos. En seres humanos más maduros,
mucha de su conducta instrumental y más especialmente mucha de su conducta
verbal, está organizada en rutinas de más alto rango y es, en muchos casos, mejor
entendida en términos de operaciones de reglas, principios, estrategias y
apariencias, que en términos de sucesiones de respuestas a un estímulo particular.
Por lo que, en muchas situaciones, la conducta de un individuo, de momento a
momento, puede ser gobernada por una estrategia relativamente amplia que, una
vez adoptada, dicta la secuencia de respuestas; más que por anticipar las
consecuencias de las acciones específicas. En estas situaciones es la selección de
estrategias, más que la selección de reacciones particulares al estímulo, la que es
modificada por la experiencia pasada mediante consecuencias reforzantes o de
castigo.
Como un híbrido con parentesco cognitivo y conductual, y además, un híbrido relativamente

reciente, las teorías cognitivo-conductuales de la psicopatología y la psicoterapia son menos
distintivas que las de sus teorías madre. Algunos cognitivo-conductuales toman teorías y
técnicas de la parte conductual y le añaden un elemento cognitivo, mientras que otros
comienzan con la perspectiva cognitiva de Aaron Beck o Albert Ellis, y luego le añaden el
elemento conductual.
Carentes de una teoría cognitiva consensuada de la sicopatología, que sea única para los
terapeutas conductuales, adoptaremos un modelo cognitivo de conducta desadaptativa, que
establece un paralelo con el modelo de contingencias de la conducta desadaptativa. Por lo que,
hay conductas desadaptativas que reflejan un déficit en la actividad cognitiva. Trastornos del
Sistema Nervioso Autónomo, tales como hipertensión esencial, dolores de cabeza por la tensión
y ansiedad crónica, han sido asumidos generalmente como fuera del control cognitivo porque
hay una inherente deficiencia en la información psicológica disponible para el individuo que
trata de controlar respuestas automáticas. Con poco, o sin feedback disponible, los individuos
son incapaces de utilizar los procesos cognitivos para ganar control voluntario sobre respuestas
autonómicas disruptivas.
Otros problemas están caracterizados por un exceso de respuestas cognitivas particulares. Por
ejemplo, el cliente hipocondríaco que ésta constantemente rumiando con la posibilidad de tener
cáncer. Aquí el problema es que la misma actividad cognitiva ésta ocurriendo repetidamente e
interfiriendo con la habilidad del cliente de poder usar procesos cognitivos para solucionar otros
problemas y para relacionarse más efectivamente con el ambiente. En tales casos, lo necesario
es una disminución en ciertas respuestas cognitivas, como por ejemplo, la disminución de la
frecuencia de pensamientos acerca del cáncer.
Quizá el problema más común sea el uso de respuestas cognitivas inapropiadas o inefectivas.
Para algunos clientes esto incluye un rotulado inapropiado, como por ejemplo, el cliente que
rotula al sexo como sucio, y luego responde a un encuentro sexual con desagrado. Otros
clientes desarrollan expectativas erróneas, como por ejemplo, un estudiante que espera que
todas las figuras de autoridad sean frías y condenadoras, y así tiene extremas dificultades para
manejarse con profesores y supervisores en prácticamente cualquier tema. Desde una
perspectiva cognitiva, éstos clientes están teniendo problemas porque no están respondiendo a
los estímulos y consecuencias actuales que ocurren en el ambiente. Por el contrario, éstos
clientes están respondiendo principalmente a los rótulos y expectativas utilizadas para procesar
los eventos ambientales. Si sus rótulos y expectativas son suficientemente inadecuados,
entonces es probable que sus conductas sean desadaptativas.
En un nivel más complejo, algunos clientes han desarrollado estrategias inefectivas para
resolver problemas. En una sociedad rápidamente cambiante, puede ser extremadamente
importante ser concientes de los métodos más efectivos para enfrentarse a problemas
comunes, como lidiar con un jefe malhumorado, con el propio presupuesto monetario, resolver
conflictos maritales, y vivir con las ansiedades de los adolescentes que se enfrentan a un futuro
incierto. Si las personas aprenden estrategias inefectivas para enfrentarse a problemas
conductuales de rutina, probablemente cometan errores serios que los lleven a frustración,
depresión, y otras alteraciones emocionales. Los clientes, por ejemplo, que adoptan la
estrategia de tratar de no pensar acerca de los problemas, con la esperanza de que éstos
desaparezcan, frecuentemente esperan hasta que el problema esté fuera de control para
actuar. Otros clientes, rotulados a menudo de abiertamente dependientes, pueden haber
adoptado una estrategia que incluya recurrir rápidamente a una figura de autoridad, para la
mejor solución. Estos clientes pueden ser incapaces para enfrentarse a cuestiones aún menores
como qué tipo de ropa usar, qué cursos tomar cada semestre, o cómo estudiar para un
examen. Estos pacientes pueden andar bien cuando los terapeutas les dan directivas
específicas sobre cómo resolver cuestiones particulares, pero así estarían siendo reforzados a
corto plazo, por depender de un psicoterapeuta. Lo que este tipo de pacientes de hecho
necesitan, a largo plazo, es información más detallada respecto de los principios básicos de la
solución efectiva de problemas.
TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPEUTICOS
Si los problemas del cliente resultan de un déficit en la información que impide el control
cognitivo sobre respuestas desadaptativas, entonces la solución es incrementar la conciencia
del cliente, proveyendo la información necesaria para el control cognitivo. Si el cliente no es
conciente, por ejemplo, de que su presión sanguínea se está incrementando, entonces
obviamente no hay forma de que concientemente pueda prevenir este incremento. En el caso
de respuestas desadaptativas del Sistema Nervioso Autónomo, no se pudo dar a los clientes la
información necesaria hasta que se desarrollo tecnología adecuada. Con el desarrollo
instrumental de los últimos 40 años, se ha vuelto posible dar a los clientes feedback creciente
acerca de la actividad fisiológica especifica que está ocurriendo dentro de sus cuerpos. Estas
técnicas de biofeedback permiten a los clientes volverse mas concientes de su presión
sanguínea, pulso, ondas cerebrales, dilatación de vasos sanguíneos, y otras funciones
biológicas. Cuando los clientes son conectados al aparato de biofeedback, reciben información
fisiológica, o feedback biológico, que les posibilita un aumento en el control cognitivo sobre
respuestas autónomas. A pesar de la enorme atención que ha recibido esta técnica dentro de la
comunidad profesional, ha probado ser tan efectiva como, o sólo ligeramente más efectiva que,
la relajación muscular progresiva por sí sola, y además, casi siempre se usa en conjunción con
el entrenamiento en relajación (Miller, 1994; O’Leary & Wilson, 1987; Reed, Katkin & Goldland,
1986; Silver & Blanchard, 1978). Por esta razón, no discutiremos este procedimiento o su
efectividad separado del entrenamiento en relajación.
Las técnicas cognitivas para reducir la frecuencia de cogniciones particulares son variadas, pero
quizá la más desarrollada sea la detención del pensamiento. Esta técnica comienza con el
cliente verbalizando en un volumen alto sus pensamientos repetitivos. Al comienzo de la
cadena de pensamientos el terapeuta grita “¡Basta!”, quebrando la cadena. Posteriormente el
cliente no verbaliza sus pensamientos, sino que hace una señal con sus manos cuando están
comenzando a pensar en sus pensamientos problemáticos. Nuevamente el terapeuta grita
“¡Basta!”. Una vez que el cliente alcanza los objetivos básicos de la técnica, entonces se grita a
sí mismo “¡Basta!” cuando comienza a repetir su cadena de pensamientos problemáticos. Una
vez que la detención “abierta” es efectiva en la cadena repetitiva de pensamientos, el cliente
comienza a practicar decirse ¡Basta! para sí cuando sea que sus pensamientos excesivos
comiencen.
La detención del pensamiento ha probado ser más efectiva combinada con la aserción
encubierta (Rimm & Masters, 1974). Con la aserción encubierta, al cliente le son enseñados
algunos pensamientos auto-asertivos que directamente desafían a los pensamientos obsesivos.
Un hombre de 22 años que estaba obsesionado con el pensamiento de que se estaba volviendo
loco, fue instruido a que inmediatamente luego de que detuviera sus pensamientos
problemáticos, tuviera el siguiente pensamiento auto-asertivo “Al carajo, soy perfectamente
normal”. Al principio, el cliente grita su aserción con una considerable emoción; luego se lo
alienta a que sea auto-asertivo mediante pensamientos constructivos que desafían sus ideas
repetitivas.
Se pueden dar varias explicaciones sobre la posible efectividad de la combinación de la

detención del pensamiento y la aserción encubierta. La detención del pensamiento por sí
misma puede seguir el paradigma de castigo, en el que el gritar y verbalizar en forma
encubierta la palabra ¡Basta! sirve para suprimir la repetitiva cadena de pensamiento. La
aserción encubierta puede funcionar como una técnica de contra-condicionamiento, mediante
la cual la ansiedad que motivaría el pensamiento excesivo puede ser inhibida por la respuesta
asertiva encubierta. La explicación más cognitiva sostiene que las dos técnicas funcionan como
“distractores”. Con éstos “distractores” disponibles, los clientes son enseñados a llevar
concientemente su atención, desde pensamientos problemáticos repetitivos hacia pensamientos
más constructivos.
Cuando se confrontan con el intento de cambiar rótulos y expectativas incorrectas, los

terapeutas conductuales se apoyan en técnicas derivadas de la terapia racional-emotiva de Ellis
y de la terapia cognitiva de Beck, que son consideradas en detalle en el próximo capítulo. Los
rótulos emocionalmente perturbadores, incluyendo “asqueroso” y “terrible”, son desafiados a
través de técnicas de reestructuración cognitiva. Así también son desafiadas las expectativas
catastróficas, no sólo por la baja probabilidad real de que ocurran, sino por las consecuencias
negativas exageradas que se supone que sucederán.
Al adoptar las técnicas básicas de Ellis, algunos conductuales han realizado cambios
importantes. Goldfried y Davison (1994), por ejemplo, describen la reestructuración racional
sistemática. Constituye un paralelo de la desensibilización sistemática. En este abordaje, se
construye una jerarquía de situaciones crecientemente dificultosas con las que el cliente tiene
problemas de enfrentamiento. El cliente imagina las situaciones y manifiesta cómo
normalmente se enfrenta con la situación que lo altera. Luego se le pide que revalúe
racionalmente sus respuestas, en orden de describir una respuesta cognitiva más efectiva a la
situación. Luego de enfrentarse exitosamente con una situación imaginada en un nivel, el
cliente avanza hacia situaciones más arriba en la jerarquía. La reestructuración racional
sistemática le da al cliente una práctica considerable en desafiar sus propios rótulos y
expectativas problemáticas, antes que tener que enfrentar un stress más duro, resultante del
manejo de las situaciones en vivo. Goldfried y Davison además reportan que con algunos
clientes es crítico, que el terapeuta no trate de desafiar la cognición del cliente, porque hay
estudios que indican que algunas personas resistirán activamente los intentos de otros de que
cambie. Recomiendan a los clínicos que alienten al cliente a ser lo más activo que sea posible
en el desafiar sus propios pensamientos disruptivos, más que seguir el modelo de Ellis del
terapeuta como un confrontador activo.
En su entrenamiento auto-instruccional, Donald Meichenbaum (1977, 1986) ha hecho

importantes contribuciones a la modificación cognitivo-conductual. Además de trabajar en la
reducción de auto-afirmaciones que producen respuestas emocionales desadaptativas,

Meichenbaum trabaja también en el desarrollo de auto-afirmaciones que faciliten el auto-
control sobre la conducta abierta, tanto verbal como motriz. Los niños impulsivos y agresivos
han preocupado especialmente a Meichenbaun y a sus colaboradores. Sus iniciales
contribuciones sentaron el terreno para los tratamientos, populares y manualizados, de niños y
adolescentes con problemas, especialmente déficit de atención, conductas desafiantes y
trastornos impulsivos (Barkley, 1987, 1991; Kendall, 1991; Kendall & Braswell, 1992).
Para ayudar a los chicos impulsivos a que desarrollen métodos adaptativos de control cognitivo,
Meichenbaum toma elementos de investigadores rusos, particularmente Luria (1961) y Vigotsky
(1962). Luria postuló tres estadios en los que los niños desarrollan control voluntario sobre sus
conductas. En el estadio 1, el control es ejercido por las conductas verbales de los demás
(típicamente los padres y otros cuidadores). En el estadio 2 el niño repite los patrones
discursivos abiertos de los padres, para controlar sus propias conductas. Finalmente, en el
estadio 3, la conducta del chico va quedando progresivamente bajo el control de auto-diálogos
encubiertos. Así, como puntualiza Meichenbaum (1977), las auto-afirmaciones ejercen control
sobre la conducta del individuo de un modo muy similar a las declaraciones provenientes de
otras personas.
Para ayudar a los chicos a desarrollar un mejor auto-control a través de la auto-instrucción, el

terapeuta realiza una tarea mientras va verbalizando en un volumen alto cada cosa que hace.
Luego el chico realiza la actividad con la guía del terapeuta. Posteriormente, el chico realiza la
actividad mientras se da auto-instrucciones verbales en volumen alto. Luego el chico susurra
las auto-instrucciones mientras realiza la actividad. Finalmente, el chico realiza la actividad
empleando auto-instrucciones encubiertas.
Meichenbaum y Goodman (1971, p. 117) ilustran lo que el terapeuta puede decir en voz alta en
el paso 1 mientras copian patrones de líneas.
Bueno, ¿qué es lo que tengo que hacer? Quieres que copie la imagen con las
diferentes líneas. Tengo que hacerlo despacio y con cuidado. Bueno, dibuja la línea
de abajo, abajo, bien; ahora a la derecha, eso es, ahora abajo un poco más y a la
izquierda. Bien, lo estoy haciendo bastante bien. Recuerda, ve despacio. Ahora
arriba nuevamente. No, debía ser para abajo. Así esta bien. Sólo dibuja la línea
con cuidado... bien. Incluso si cometo un error puedo continuar despacio y con
cuidado, tengo que ir abajo ahora. Terminé. ¡Lo hice!
Al internalizar auto-afirmaciones constructivas deliberadamente, los jóvenes impulsivos pueden

aprender a auto-instruirse para calmarse cuando están realizando una tarea, y a corregirse a sí
mismos sin enojarse o molestarse. Estas auto-instrucciones no sólo reemplazan a las ideas
irracionales que pueden llevar a malestar emocional, sino, además, proveen habilidades
cognitivas de afrontamiento para dirigir a los chicos hacia conductas más adaptativas.
La modificación cognitivo-conductual de Meichenbaum (1986) con adultos, procede en tres

fases. La primera fase, Conceptualización del Problema, se ocupa de ayudar al paciente a
entender la naturaleza de sus problemas y a colaborar activamente en la formulación del plan
de tratamiento. La segunda fase, Probar la Conceptualización, ayuda al cliente a explorar y
consolidar ésta visión mutua de los problemas conductuales. Con este trabajo preparatorio
completo, en la tercera fase, la Modificación de Cogniciones y Producción de Nuevas
Conductas, el terapeuta cognitivo-conductual asiste al paciente en la modificación de sus
diálogos internos y en la producción de nuevas conductas para ser desempeñadas en vivo. Esta
tercera fase ésta diseñada para realinear las interacciones recíprocas y crecientes entre
cognición, emociones, conducta y ambiente hacia direcciones más adaptativas para el paciente.
Con chicos y adultos, las tres fases de la modificación cognitivo-conductual han sido
comúnmente más aplicadas con éxito en la terapia de inoculación de estrés. Este tratamiento
es análogo a la inoculación en medicina, donde un pequeño monto de virus activo, es
introducido en el cuerpo con el objeto de movilizar una respuesta saludable del Sistema
Inmunológico. En lugar de sólo aprender a controlar la ansiedad en situaciones estresantes, el
individuo puede desarrollar habilidades de afrontamiento cognitivas encubiertas y habilidades
conductuales abiertas que pueden inocularlo contra futuros estresores. Eventos que
previamente provocaban ansiedad, como evaluaciones en el trabajo o la escuela, en discursos
públicos, etc.; pueden ser reevaluados como desafíos y oportunidades de aprendizaje. Tales
desafíos pueden ser manejados a través de una combinación flexible de habilidades racionales
y conductuales, en vez de ser construidos automáticamente como amenazas que deben ser
evitadas.
Otra alternativa para desafiar cogniciones erróneas, ha emergido de estudios socio-psicológicos

sobre la teoría de la atribución. Una atribución es una explicación de un evento observado o
una relación acerca de qué causo qué algo sucediera. En su investigación clásica sobre
atribuciones, Schachter y Singer (1962) le dio a sujetos inyecciones de epinefrina y le dijo a un
grupo que la activación emocional que experimentarían podría ser atribuida a la droga que se
les había dado. Otros sujetos no fueron informados de los efectos de la droga y fueron puestos
en situaciones diseñadas para evocar emociones particulares, tal como un observador
modelando enojo hacia el experimento. Los sujetos que podían atribuirle su activación a la
droga demostraron menos respuestas emocionales que aquellos que no conocían el efecto de
la droga.
Las atribuciones erróneas pueden tener efectos psicológicas devastadores. Una pareja se
presentó en la terapia quejándose de que el marido había sido impotente los primeros tres
años del matrimonio. El problema comenzó en la noche de bodas, con las tensiones y los
conflictos usuales. En la fiesta, los amigos insistieron en que tomaran mucho. Para el momento
en que la pareja llegó al hotel, estaban cansados y tensos, y él estaba un poco más que
borracho. Cuando estaban en la cama y el no pudo tener una erección, la mujer exclamó,
“¡Dios mío, me casé con un gay!” La atribución de ella de homosexualidad ante la disfunción
eréctil, por sólo una noche poco representativa, devastó su relación sexual. Si ellos hubieran
podido atribuir el problema de él al stress situacional y al agudo efecto del alcohol, podrían
haber evitado un comienzo muy problemático para su matrimonio. Es suficiente decir que la
manera en que los individuos perciben las causas de sus trastornos influirá significativamente
en sus estados psicológicos y sus expectativas acerca del futuro del trastorno.
Trabajando desde la teoría atribucional; Goldfried y Davison (1976, 1994) han sugerido varias
formas en que puede ayudarse a los clientes a establecer atribuciones más precisas y benignas.
Las evaluaciones clínicas, por ejemplo, son atribuciones hechas por los clínicos, y la evaluación
puede variar en el malestar emocional que evoca. Un cliente que atribuye su disfunción eréctil
a conflictos inconscientes acerca de posibles impulsos homosexuales, puede ser liberado de
una ansiedad considerable si aprende que la tensión situacional combinada con el alcohol
puede producir el problema observado. Los clientes con síntomas físicos, como un hombre con
jaqueca crónica que está muy ansioso porque atribuye su jaqueca a un tumor cerebral, puede
aliviarse inmensamente si aprende que la atribución correcta es que se debe a la ansiedad por
su salud. Las expectativas que los clientes tienen para futuros eventos, pueden cambiarse
dramáticamente si sus atribuciones sobre eventos pasados o presentes son alteradas
significativamente.
Martin Seligman y asociados (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978; Seligman, Abramson,
Semmel & vonBaeyer, 1979) han desarrollado más aún las medidas psicométricas y el
tratamiento clínico de atribuciones desadaptativas. Han identificado consistentemente tres
estilos atribucionales de estabilidad, internalización, y globalidad. Un desempeño óptimo y una
buena salud mental están asociados a un estilo atribucional estable, interno y global hacia
eventos buenos o positivos; es decir, cuando ocurre un evento positivo, asignarle cualidad de
permanente, personal y amplio o extenso. La situación se revierte con eventos malos o
negativos: un desempeño óptimo y una buena salud mental están asociados con un estilo
atribucional temporal, externo y específico; es decir, cuando ocurre el evento negativo,
deberíamos pensarlo cómo temporal, atípico y causado por fuerzas externas. La terapia
cognitivo-conductual resultante, ayuda a los pacientes a modificar sus atribuciones pesimistas y
a adoptar un “optimismo aprendido” (Seligman, 1990).
Aunque hay una variación considerable en el modo en que los individuos resuelven problemas,
D’Zurilla y Goldfried (1971) han reportado un grado considerable de acuerdo respecto de las
operaciones involucradas en la resolución efectiva de problemas. Las cinco etapas de la terapia
de resolución de problemas (Goldfried & Davison, 1976)) pueden enseñarse a los clientes que
necesitan estrategias más efectivas para enfrentarse a los problemas. Primero educan a los
clientes en una filosofía que aliente la resolución de problemas en forma independiente. Esta
etapa de orientación general incluye enseñar a los clientes que los problemas son una parte
normal de la vida, y que pueden enfrentarlos. Además, se alienta a los clientes a que aprendan
a identificar rápidamente los problemas y a inhibir la tendencia a responder al problema con el
primer impulso. El malestar emocional, por ejemplo, puede identificarse no como un signo de
patología, sino como un indicador para dirigir la atención hacia la situación problemática que
ésta produciendo el malestar.
Definir y formular el problema es la siguiente etapa. Se enseña a los clientes a definir

operacionalmente los problemas, en términos de estímulos, respuestas y consecuencias
involucradas. Una vez que todos los aspectos de la situación problemática han sido definidos
concretamente, los clientes son capaces de formular el problema de un modo más abstracto,
como por ejemplo, un conflicto entre dos o más objetivos, o entre un objetivo y las vías
disponible hacia ese objetivo. Una estudiante vino a verme, por ejemplo, para asesorarse si
debía o no dejar la universidad. Acababa de saber que su padre tenía una amante y que sus
padres planeaban divorciarse. Estaba experimentando dificultades de concentración en el
estudio y por lo tanto estaba pensando en abandonar su educación universitaria. Al formular su
problema, se volvió evidente que su conflicto principal en ese momento era entre su meta de
avanzar por sí misma y su deseo de ayudar a su madre y a sus hermanos pequeños.
Con el problema formulado, la siguiente etapa es generar alternativas. Se alienta a los clientes
a generar una cantidad de posibles respuestas a la situación. Durante este período se alientan
los principios del “brainstorming” o lluvia de ideas (Osborn, 1963): abstenerse de criticar las
alternativas; la liberación de ideas es bienvenida, mientras más loca la idea mejor; mientras
más alternativas mejor, esto incrementa la probabilidad de que ocurran ideas efectivas;
combinar y mejorar alternativas en mejores ideas.
Con una variedad de alternativas generada, el problema se muda a la siguiente etapa de la

toma de decisiones. Obviamente, la persona aquí trata de elegir la mejor alternativa, de entre
todas las disponibles. Goldfried y Davison recomiendan dos criterios: (1) la probabilidad de que
la alternativa elegida resuelva efectivamente las cuestiones principales del problema, y (2) la
probabilidad de que la persona pueda efectivamente llevar a cabo la estrategia elegida. La
estudiante, por ejemplo, podía elegir permanecer en la universidad obteniendo una beca y así
ayudarse a sí misma educacionalmente y ayudar a su familia financieramente; de cualquier

modo, una beca puede no estar disponible. Otra de sus alternativas (vivir en casa, trabajar y
realizar un estudio de medio tiempo) puede resolver su conflicto y también ser asequible.
Muchas personas se desempantanan en la resolución de problemas al ver que muy pocas

decisiones son irreversibles. Necesitan realizar su mejor apuesta sobre una alternativa y luego
moverse a la etapa de verificación, en la cual comienzan a testear la validez de su alternativa.
Al actuar, por ejemplo mudándose a casa mientras todavía permanece en la universidad, el
cliente observa las consecuencias de su decisión, en orden de verificar su efectividad. Si las
consecuencias de la acción parecen encajar con las expectativas del cliente, entonces se libera
del problema (Miller, Galanter & Pribram, 1960). Si las consecuencias no se ajustan
adecuadamente a las expectativas, entonces el cliente siempre podrá retornar a una etapa
anterior, como por ejemplo, generar nuevas alternativas, o decidir sobre una alternativa
previamente descartada. Un aumento de conciencia en la etapa de verificación puede ser de
muchísima ayuda para que el cliente avance desde la toma de decisión hacia la acción, porque
el cliente se da cuenta que si comete errores, éstos pueden corregirse revirtiendo la estrategia
de resolución de problemas.
El enfoque de resolución de problemas es atractivo tanto para profesionales como para

pacientes, por el hecho de que es fácil de aprender y puede ser aplicado a un amplio rango de
situaciones que se encuentran en la practica clínica. Hablando en general, la terapia de
resolución de problemas, es aplicable con aquellos que generalmente afrontan bien, pero no lo
están haciendo en el presente, y con aquellos con pobres recursos (Hawton & Kirk, 1989) de
afrontamiento. Para éste segundo grupo, la terapia de resolución de problemas incluirá
probablemente intervenciones de más largo plazo que para el primer grupo.
La importancia de la relación terapéutica en el tratamiento conductual varía de acuerdo a la

técnica y al clínico en particular. Por ejemplo, con la desensibilización sistemática no es
prácticamente una necesidad como sí lo es, digamos, en la modificación cognitivo-conductual;
la primera ha sido aplicada exitosamente en grupos grandes y con una computadora, mientras
que la última enfatiza la colaboración activa del paciente y el terapeuta. Igualmente, la relación
asume mayor importancia en alguno de los métodos operantes, especialmente si el terapeuta
está utilizando refuerzo social. Bajo dichas condiciones, mientras más valioso sea el terapeuta
para el cliente, más efectivo como reforzador social podrá ser.
Y los terapeutas conductuales pueden ciertamente ser reforzadores sociales, llevando a los
clientes a percibirlos como empáticos y cálidos. La naturaleza educacional y educativa de la
relación terapéutica lleva al paciente a evaluar la empatía, comprensión, y calidez del terapeuta
en forma generalmente comparable a otras psicoterapias orientadas a la relación (Glass &
Arnkoff, 1992). Un caso en cuestión es la muy citada comparación de Sloane y cols. (1975),
ente terapia conductual y psicoanalítica. Mediante las grabaciones de audio, los terapeutas
psicoanalíticos y los conductuales fueron encontrados sin diferencias en el grado de calidez o
consideración positiva. Había significativas diferencia, de cualquier modo, en el ajuste de la
empatía, genuinidad y profundidad del contacto interpersonal. Los terapeutas conductuales
puntuaron más alto en estas variables.
Si existe algún valor general para la relación, ciertamente no es en los términos del criterio
propuesto por Rogers. El terapeuta conductual sería injusto con sus clientes si simula ser
incondicional en su consideración positiva, porque los refuerzos sociales, incluyendo la
consideración positiva, son en realidad contingentes. El terapeuta conductual está menos

preocupado por el ajuste de la empatía que por el ajuste de la observación, que es crítica en la
determinación tanto de la medida de la respuesta como de la efectividad del tratamiento.
Tampoco está particularmente preocupado por ser genuino, lo que los clientes necesitan es un
terapeuta competente, no uno que esté preocupado por ser auténtico.
Si existe algún valor general para la relación terapéutica, se funda en el establecimiento de

precondiciones seguras para la psicoterapia y en el modelado del terapeuta. El terapeuta
conductual debe inspirar la credibilidad y la confianza suficientes, y generar expectativas
positivas en los clientes, para involucrarse en el trabajo que se espera que realicen durante y
entre las sesiones. El terapeuta conductual debe también inspirar el proceso de modelamiento,
es decir el aprendizaje por observación en el cual el terapeuta conductual (el modelo) actúa
como estímulo para generar en el cliente las mismas actitudes, pensamientos y conductas,
(Perry & Furukawa, 1986). En el entrenamiento asertivo, por ejemplo, el terapeuta sirve en
forma muy directa como modelo que enseña al cliente a observar métodos más efectivos de
ser asertivo. El modelamiento es una parte tan crítica del entrenamiento asertivo que los
terapeutas que no sean genuinamente asertivos, probablemente no sean competentes como
entrenadores de asertividad.
Los efectos del modelado probablemente ocurran con la mayoría de las otras formas de
psicoterapia conductual y también de modificación cognitivo-conductual. Un desensibilizador,
por ejemplo, modela un abordaje sin temor hacia un estímulo fóbico, enseñando a los clientes
que dicho estímulo puede ser dominado si se aborda de una forma gradual y relajada. ¡No
podemos imaginarnos un terapeuta fóbico a las serpientes asistiendo satisfactoriamente a un
paciente fóbico al mismo animal! El contratador de contingencias modela un abordaje positivo
hacia la resolución de problemas y enseña a los clientes que los conflictos pueden ser mejor
resueltos a través de compromiso y el refuerzo positivo, en vez de a través del criticismo y
otras formas de castigo.
El modelamiento puede servir a muchas funciones importantes en el cambio de conducta

(Bandura, 1969; Perry & Furukawa, 1986). A través de la observación, los clientes adquieren
nuevas conductas; por ejemplo, los clientes observan a una persona asertivamente competente
por primera vez y entonces comienzan a adquirir lo esencial de la asertividad efectiva. El
modelamiento puede facilitar las conductas apropiadas induciendo a los clientes a desempeñar
conductas que son capaces de desempeñar, pero que no han estado desempeñándolas en
forma efectiva, tal como expresar sentimientos positivos hacia la pareja después de observar al
terapeuta expresar sentimientos similares.
El modelamiento puede desinhibir conductas que fueron previamente evitadas debido a la

ansiedad, como cuando los clientes aprenden a hablar abiertamente de sexo porque el
terapeuta ha sido directo acerca del sexo. Finalmente, el modelamiento puede llevar a una
extinción de la ansiedad vicaria y directa asociada con un estímulo, como cuando los niños
extinguen el miedo a los perros por haber observado al terapeuta infantil divirtiéndose con
ellos.
El punto esencial es éste: considerable investigación muestra lo beneficioso que puede ser el
modelamiento y también cómo éste puede ser más efectivo. Si los terapeutas conductuales
hacen de la relación terapéutica una parte del proceso de cambio, entonces deben atender
cuidadosamente a lo que están modelando y que tan efectivos como modelos están siendo.
PRÁCTICAS DE LA TERAPIA CONDUCTUAL
Los terapeutas conductuales muestran una variación considerable en los aspectos prácticos de
su trabajo. Los terapeutas que utilizan técnicas de contra-condicionamiento y cognitivo-
conductuales es más probable que trabajen en un ámbito tradicional de consultorio. El
tratamiento es normalmente conducido en un formato individual o, cada vez más, de pareja.
Muchas de las técnicas conductuales y cognitivo-conductuales, incluyendo entrenamiento en
asertividad, en relajación y resolución de problemas, son aplicados en formatos grupales, por
una cuestión de costo-eficiencia y de procesos grupales, incluyendo modelado, ensayo de
conducta y reforzamiento grupal.
Algunos analistas conductuales son críticos de los terapeutas que permanecen en sus
consultorios; ellos sugieren que las intervenciones desarrolladas en el ámbito natural no están
minadas por la generalización o los problemas de transferencia de entrenamiento, como
aquellos desarrollados en el consultorio. Ciertamente cuando los terapeutas conductuales están
manejando contingencias en amplia escala, como en la economía de fichas, trabajan justo en el
ámbito de los clientes. Desafortunadamente, debido a los exagerados temores, la modificación
conductual ha sido restringida a algunos ámbitos, siendo los más conocidos los de prisioneros
bajo la influencia del gobierno federal.
Los terapeutas conductuales y sus primos cognitivo-conductuales se sienten bastante cómodos

con la tecnología como parte del tratamiento. El equipamiento puede variar desde una simple
silla reclinable para relajación, hasta estimuladores aversivos a control remoto, o hasta un
complejo equipo de biofeedback. La adición más reciente al arsenal tecnológico es el uso de
computadoras personales para recolectar datos y para administrar tratamientos a los clientes
en sus hogares y sus trabajos. Investigaciones recientes muestran que las versiones
computarizadas de los entrenamientos de auto-control pueden ser bastante efectivas para una
variedad de trastornos conductuales y adictivos (Hester & Delaney, 1997).
Los terapeutas conductuales prueban continuamente las limitaciones de sus técnicas y

consecuentemente han trabajado con un amplio rango de clientes, probablemente el rango
más amplio que haya trabajado cualquier otro sistema de psicoterapia. El contra-
condicionamiento ha sido utilizado más comúnmente con adultos verbales que tradicionalmente
serían rotulados como trastornos neuróticos, psicosomáticos y de carácter. Las técnicas
cognitivo-conductuales son utilizadas más comúnmente con adultos y adolescentes, aunque la
resolución de problemas y la auto-instrucción son empleadas usualmente con niños. Las
técnicas de manejo de contingencias han sido aplicadas a condiciones que han sido muy
difíciles para las terapias verbales, tales como control de los impulsos, adicciones, problemas
infantiles, y los problemas de pacientes con gran retardo o con regresiones psicóticas.
Los terapeutas conductuales representan un rango amplio de los profesionales de la salud

mental, pero los psicólogos tienen dos o tres veces más posibilidades que los profesionales de
otras profesiones de la salud mental, de adherir al conductismo (Glass & Arnkoff, 1992).
Probablemente sea de esta manera porque es más probables que estén entrenados en teorías
del aprendizaje e investigación empírica. Especialmente notorio es el rol que los psicólogos
experimentales han jugado en el desarrollo de la terapia conductual, porque tradicionalmente
no han sido parte directa de ningún sistema de psicoterapia. La AABT recibe profesionales de
una variedad de contextos, aunque alienta la práctica independiente de la terapia conductual
sólo por individuos con grados avanzados y entrenamiento especial en técnicas conductuales.
Hablando de entrenamiento, los terapeutas conductuales y cognitivo-conductuales están a la

vanguardia de educación en psicoterapia basada en la competencia (Edelstein & Berler, 1987;
Shaw & Dobson, 1988). El mandato conductual es demostrar competencia mediante métodos
establecidos científicamente. Con este fin, los terapeutas conductuales están muy involucrados
en la creación de tratamientos manualizados y en la documentación de psicoterapias validadas
empíricamente, con el propósito de mejorar el entrenamiento profesional y la selección de
tratamientos. La manualización de tratamientos es un intento de operacionalizar los
procedimientos terapéuticos en una manual de tratamiento, usualmente sesión por sesión, de
manera que los demás terapeutas puedan aprender y replicar los procedimientos. La
documentación de psicoterapias validadas empíricamente, es una tendencia emergente, de la
que hablaremos en el capítulo XV, de identificar intervenciones psicológicas que hayan sido
evaluadas empíricamente, y validadas como más efectivas que placebos activos o tratamientos
alternativos, y entonces publicitar la existencia de dichas intervenciones en los programas de
tratamiento (Fuerza de Tareas de Promoción y Diseminación de Procedimientos Psicológicos,
1995).
La terapia personal no se considera como un prerrequisito de valor particular para el trabajo

clínico; de hecho, sólo aproximadamente la mitad de los terapeutas conductuales reporta haber
estado alguna vez en una psicoterapia personal, una configuración que es consistentemente la
más baja entre los sistemas teóricos estudiados (Norcross, Strauser & Mizar, 1988). Es
interesante y controversial que, cuando los terapeutas conductuales sí llevan sus problemas a
alguien, ese alguien no tiende a ser un colega conductual (Lazarus, 1971c; Norcross &
Prochaska, 1984; Norcross, Strauser & Faltus, 1988).
TERAPIA CONDUCTUAL BREVE
Los terapeutas conductuales han estado siempre comprometidos con las intervenciones
eficientes, y validadas empíricamente. Fueron adherentes a la terapia breve antes de que esto
fuera algo común. En un estudio (Norcross & Wogan, 1983), los terapeutas conductuales
reportaron ver clientes menos frecuentemente y por una duración más breve que los demás
modelos de psicoterapia; sólo el 7% de los clientes, en promedio, son vistos durante más de un
año. Por supuesto, los clientes específicos requerirán tratamientos más extensivos cuando sea
necesario por sus problemas, no por las orientaciones teóricas de los terapeutas.
El movimiento entero de la psicoterapia hacia la eficiencia de tiempos es, de hecho, una cosa
vieja para los terapeutas conductuales. Como dijimos en el principio del capítulo, las
características centrales de la terapia conductual incluyen la eficiencia de costos: identificar
trastornos específicos, contratar metas para el tratamiento, aplicar métodos empíricamente
validados, y evaluar los resultados. Por estas razones, los terapeutas conductuales como grupo,
son los que más congenian con la insistencia de la asistencia gerenciada de la salud, en lo que
respecta a la psicoterapia breve y focalizada en problemas.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL
Se han conducido más investigaciones controladas de resultados en terapia conductual y

terapia cognitivo-conductual, que en cualquier otro sistema de psicoterapia. Casi dos tercios de
los estudios de resultados en psicoterapia con niños y adolescentes han sido conducidos en
terapia conductual (Kazdin, 1991; Weisz y cols., 1987), y una mayoría de los estudios
controlados en psicoterapia pertenecen a tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales
(Grawe y cols., 1998; Shapiro & Shapiro, 1982). Tomaría un libro completo revisar toda la
literatura examinando la eficacia de la terapia conductual. Nuestro plan en esta sección,
entonces, es resumir los hallazgos de las revisiones cuantitativas y múltiples meta-análisis
acerca de la efectividad de la terapia conductual. Pero primero consideraremos brevemente los

diseños de investigación de n pequeño.
DISEÑOS DE N PEQUEÑO
Nuestro resumen de la literatura y de las revisiones meta-analíticas consideran sólo

investigaciones controladas que utilizan diseños grupales. De cualquier modo, muchos
terapeutas conductuales han argumentado persuasivamente que existe investigación
alternativa legítima a la tradicional de diseño multi-grupal que utiliza grupos de control, en
forma de placebos y de no-tratamiento. Argumentan que los estudios de casos o los estudios
con n pequeño bien controlados, pueden producir datos válidos cuando se usan técnicas como
los diseños de bases lineales múltiples o diseños tipo ABAB.
En los diseños de base múltiple, diversos comportamientos del cliente (no sólo la conducta
siendo directamente modificada) son medidos inicialmente. Entonces es introducida la
intervención terapéutica para una de las conductas, mientras la medición de todas las restantes
continúa. Si la intervención produce cambios en la conducta objetivo pero no en las demás,
entonces se sostiene que existe algo acerca de la relación específica entre la conducta objetivo
y la modificación que ha producido la mejora. El supuesto es que las otras conductas habrían
sido igualmente sujetas a los efectos no específicos, tal como el paso del tiempo o la relación
con el terapeuta. Aunque hay mucho por lo que recomendar este diseño, un problema con él
es que no podemos decir simplemente qué cambios en el ambiente producen los cambios.
¿Fueron los cambios en las contingencias concretas, por ejemplo, o fueron los resultados de las
demandas y expectativas del experimentador?
Surge un dilema similar con los diseños de tipo ABAB. En el diseño (reversible) ABAB, la
persona que recibe el tratamiento es medida repetidamente: antes de la intervención (A);
durante el tiempo en que es efectiva la intervención (B); durante un tiempo subsiguiente en
que la intervención se discontinúa (A); y nuevamente bajo la influencia de la intervención
terapéutica (B). El razonamiento detrás de este diseño es que si la conducta del sujeto mejora
durante los períodos en que el tratamiento está siendo administrado y es peor durante el
período inicial y cuando el tratamiento se detiene, entonces se presume que el tratamiento es
responsable intrínsecamente del cambio. Aquí nuevamente no podemos determinar con
precisión qué del paquete de tratamiento es relevante para el cambio de conducta. ¿Fueron las
expectativas de los clientes, la atención especial del terapeuta, el tratamiento en sí, u otra
variable no controlada? Además, muchos clientes y terapeutas buscan cambios permanentes en
la terapia, no efectos efímeros que pueden ser revertidos cuando el tratamiento es removido.
Nuestro punto es este: los diseños de n pequeño son vehículos excelentes para examinar la
eficacia de nuevos procedimientos y son la mejor manera de conducir investigación clínica
cuando sólo un pequeño número de pacientes está disponible. A la vez, de todas formas, los
diseños de n pequeño carecen del poder y control característico de los diseños de investigación
más tradicionales. Por esta razón, nuestra revisión no se ocupará especialmente por los miles
de estudios de n pequeño publicados hasta la fecha. Los lectores interesados en ejemplos
adicionales son derivados a revistas de orientación conductual; aquellos interesados por el
diseño en sí son invitados a leer a Hersen y Barlow (1976) y Barlow, Hayes y Nelson (1984).
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON NIÑOS
Weisz y cols. (1987, 1995) han conducido dos meta-análisis acerca de la efectividad de la
psicoterapia con niños y adolescentes. En 1987, su estudio estadístico examinó 108 estudios
bien diseñados con pacientes de 4 a 18 años de edad, publicados entre 1958 y 1984. A lo largo
de las diversas medidas de resultados, el joven tratado promedio estaba mejor después del
tratamiento que el 79% de aquellos no tratados. Los tratamientos conductuales probaron ser
más efectivos que los tratamientos no conductuales, independientemente de la edad del
cliente, la experiencia del terapeuta o el tipo de problema.
En 1995, Weisz y cols. Revisaron los efectos de la psicoterapia con niños y adolescentes
conduciendo un meta-análisis de una nueva muestra de 150 estudios de resultados publicados
entre 1983 y 1993. la efectividad general de la psicoterapia fue nuevamente positiva y los
efectos fueron nuevamente mayores en los tratamientos conductuales que en los no
conductuales. Sus resultados avalan la especificidad de los efectos del tratamiento: los
resultados fueron mayores para los problemas específicos que se constituían en objetivos de
tratamiento, que para aquellos problemas que no eran especificados como objetivos.
Los métodos conductuales, el número de grupos de tratamiento, y los tamaños de efecto

promedio en los dos meta-análisis, fueron los siguientes (recuerden que un tamaño de efecto
de .50 es considerado medio y .80 un gran efecto en las ciencias conductuales):
# de grupos Tamaño del efecto

Método conductual 1987 1995 1987 1995
Operante (p.ej. refuerzo) 39 19 .78 .69

Desensibilización/relajación 17 31 .75 .70
Modelamiento 25 12 1.19 .73
Entrenamiento en habilidades 5 23 .90 .37
sociales
Cognitivo-conductual 10 38 .68 .67
Conductual múltiple 10 35 1.04 .86
Este tamaño de efecto demuestra la efectividad superior de diversos métodos conductuales con
respecto al no-tratamiento, tratamiento de placebo activo y a tratamientos alternativos.
La conclusión final (la superioridad evidente de los tratamientos conductuales con respecto a
los no conductuales) ha sido críticamente cuestionada. Shirk & Russel (1992) argumentaron
con algunos datos, que las diferencias reportadas pueden deberse a (1) diferencias de calidad
metodológica entre los tratamientos conductuales y los no conductuales, (2) efectos de la
predilección de los investigadores favoreciendo a los tratamientos conductuales y (3) una
carencia de representatividad de los tratamientos entre los tratamientos no conductuales. De
cualquier modo, análisis cuidadosos de los datos (Weiss & Weisz, 1995b) encontró evidencias
muy escasas para apoyar los argumentos #1 y #2. De todas manera, en lo que respecta al #3,
todas las partes parecen acordar que las evaluaciones de las investigaciones de la terapia
infantil son poco representativas de la práctica real de la terapia infantil. En particular, ciertas
formas no conductuales de terapia infantil, como la terapia de juego y la terapia psicodinámica,
no están adecuadamente representadas en los estudios de investigación.
Mirando específicamente a los métodos cognitivo-conductuales, Durlak, Fuhrman y Lampman

(1991) revisaron 64 estudios solapados en niños de 4 a 13 años de edad. El tamaño de efecto
medio fue de .56. después de la terapia, el chico tratado promedio estaba mejor que el 71% de
sus pares del grupo control. Interesantemente, los niños en la etapa “formal operacional”
piagetiana, eran impactados más positivamente por las intervenciones cognitivo-conductuales
(tamaño de efecto: .92) que lo eran los niños de 5 a 7 (tamaño del efecto: .57) o de 7 a 11
(tamaño del efecto: .55).
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON ADULTOS
En su clásico meta-análisis, Smith, Glass y Miller (1980), localizaron 101 estudios controlados
sobre desensibilización sistemática, 54 en modificación de conducta, y 34 sobre terapia
cognitivo-conductual. El efecto promedio era de 1.05, .73, y 1.13 respectivamente, todos
sustancialmente mejor que el tamaño de efecto de .56 de los tratamientos placebo.
Shapiro y Shapiro (1982) replicaron el estudio de Smith, Glass y Miller con un diseño mejorado.
Incluyeron sólo estudios de un período mayor a cinco años que contuvieran al menos dos
grupos de tratamiento y un grupo control. La mayoría de los 143 estudios evaluaban terapias
conductuales. Los métodos conductuales, el número de los grupos de tratamiento incluidos en
el análisis y los tamaños de efecto promedio fueron los siguientes:
Método conductual # de grupos Tamaño de efecto
Ensayo de conducta y auto- 38 1.01

control
Conducta encubierta 19 1.52
Relajación 42 .90
Desensibilización 77 .97
Reforzamiento 28 .97
Modelamiento 11 1.43
Entrenamiento en habilidades 14 .85
sociales
Todos estos tamaños de efecto son considerados importantes, y todos son superiores a
aquellos hallados para el no-tratamiento y el tratamiento placebo. Las diferencias entre los
resultados tienen más que ver con el tipo de problema que con el tipo de psicoterapia, pero
Shapiro y Shapiro concluyeron que su estudio revelaba una modesta pero innegable
superioridad de los métodos conductuales y cognitivos, y una correlativa inferioridad de los
métodos psicodinámicos y humanísticos.
De igual modo, en su meta-análisis masivo de estudios de resultado controlados, Grawe y cols.

(1998) reportaron tamaños de efecto amplios y positivos para las terapias conductuales. En 74
estudios, cubriendo más de 3.400 pacientes, fueron hallados efectos estadísticamente
significativos en las técnicas de entrenamiento de habilidades sociales sobre los tratamientos
control, en 45 de las 61 comparaciones. En 38 estudios que involucraban a 1.556 pacientes, la
inoculación de stress superó al control en 30 de los 39 casos. Y en los 25 estudios que
involucraban a 775 pacientes, la terapia de resolución de problemas probó ser superior a los
tratamientos control en 27 de los 29 estudios. Cuando todo fue estudiado y hecho, los
tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales fueron superiores a los tratamientos
centrados en el cliente y psicodinámicos en las comparaciones directas. Como se discutió
brevemente en el capítulo II, la importancia clínica de estas diferencias significativas siguen
siendo controvertidas.
En un intrigante estudio, Bowers y Clum (1988) examinaron la contribución relativa de los

efectos específicos y no específicos de los tratamientos. Específicamente condujeron un meta-
análisis de 69 estudios comparando formas de terapia conductual con condiciones de control
placebo, para obtener una estimación de los incrementos contribuyentes de las intervenciones
específicas a los efectos no específicos del placebo. Su comparación indicó que los efectos
específicos de las terapias conductuales son dos veces mayores que los efectos no específicos.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON PAREJAS Y FAMILIAS
Hahlweg y Markman (1988) utilizaron un meta-análisis para determinar la efectividad de la

terapia conductual marital (TCM) y la intervención conductual pre-marital (ICP). Los
componentes incluidos en estas intervenciones eran entrenamientos en habilidades de
comunicación, entrenamientos en resolución de problemas y modificación de expectativas y
atribuciones relacionales disfuncionales. El tamaño de efecto promedio para los 17 estudios de
terapia marital fue .95, y para las 7 intervenciones pre-maritales fue .79. Estos logros fueron
generalmente mantenidos a lo largo del tiempo. Comparaciones transculturales de la TCM
indicaron beneficios equivalentes para parejas de Estados Unidos y Europa.
Dunn y Schwebel (1995) reportaron conclusiones convergentes en su revisión meta-analítica

más reciente de investigación de resultados en terapia marital. La TMC obtuvo un efecto
promedio de .79, indicando que producía cambios significativos en la conducta, comparada con
las parejas control.
Los efectos, de moderados a importantes, hallados para la Terapia conductual familiar serán
revisados en el capítulo XI (Terapias Sistémicas). Suficiente con decir aquí que la terapia
conductual familiar ha demostrado consistentemente su superioridad sobre el no-tratamiento y
el tratamiento control y, dependiendo de la revisión, sobre otras formas alternativas, no
conductuales, de terapia familiar.
Los tamaños de efecto de las terapias familiar y marital conductual son, en algún aspecto,
números sin cara, y por lo tanto difíciles de traducir en términos de conducta y recuperaciones
vitales. Permítannos compartir los resultados de un estudio controlado de terapia familiar
demostrando en términos humanos concretos lo que significa un efecto importante. Alexander
y Parsons (1973) compararon (1) terapia familiar basada en el contrato de contingencias (n =
46), (2) terapia familiar centrada en el cliente (n = 19), (3) terapia familiar psicodinámica (n =
11), y (4) sin terapia (n = 10) en el tratamiento de la delincuencia adolescente. Los resultados
mostraron a los 6 meses de seguimiento que el grupo de contratos de contingencia tenía un
índice de recidivas del 26%, comparado con el 47% de la terapia centrada en el cliente, el 50%
de los que no tuvieron terapia y el 73% de la terapia familiar dinámica. Las pruebas de las
interacciones familiares al final de la terapia, indicaban que el grupo conductual hablaba más,
mostraba mayor equidad en términos de quién hablaba, y estaba más dispuesto a interrumpir
al otro. En esencia, esto es lo que los números sin cara de los tamaños de efecto nos dicen.
EFECTIVIDAD DE MÉTODOS CONDUCTUALES ESPECÍFICOS
Entrenamiento en habilidades sociales. Corrigan (1991) condujo un meta-análisis de 73

estudios utilizando entrenamiento en habilidades sociales en cuatro poblaciones psiquiátricas
adultas: trastornos del desarrollo, psicóticos, no psicóticos y ofensores legales. Los tamaños de
efecto fueron importantes a lo largo de diversas medidas de resultado; los pacientes que
participaron en el entrenamiento ampliaron su repertorio de habilidades, mantuvieron sus
logros varios meses después del tratamiento, y mostraron una disminución de los síntomas
psiquiátricos relacionadas con las disfunciones sociales. Tendencias consistentes sugieren que
el entrenamiento en habilidades sociales tiene sus mayores efectos en las problemáticas de
desarrollo y menores efectos en los ofensores sexuales.
Mirando específicamente en los entrenamientos de habilidades para personas con

enfermedades mentales severas, Dilk y Bond (1996) examinaron la efectividad de diversos
tipos de entrenamientos en habilidades, incluyendo el entrenamiento en habilidades sociales,
en 68 estudios controlados. El tamaño de efecto general fue medio (.40) a la finalización y
mayor en el seguimiento (.56), lo que indica que el entrenamiento en habilidades fue de
moderadamente efectivo a fuertemente efectivo en incrementar la adquisición de habilidades y
reducir la sintomatología psiquiátrica. El entrenamiento en habilidades interpersonales resultó
en un tamaño de efecto promedio de .30, el entrenamiento en asertividad de .40, y el
entrenamiento pre-vocacional de .73 para esta población recalcitrante y crónica.
Inoculación de stress. Un meta-análisis de Saunders, Drishell, Johnston y Salas (1996) fue

conducido para determinar la efectividad general del entrenamiento en inoculación de stress
diseñado por Meichenbaum (1985). El análisis estuvo basado en un total de 37 estudios
involucrando a 1.837 clientes. El tamaño de efecto general de .51 en ansiedad de desempeño y
de .37 en estados ansiosos, reveló una efectividad moderadamente poderosa. Por lo que, el
tratamiento de inoculación de stress ha mostrado ser efectivo en reducir la ansiedad de
desempeño y disminuir los estados de ansiedad, y mucho mejor que el no-tratamiento o el
tratamiento control.
Entrenamiento en relajación. Hyman, Feldman, Harris, Levin y Mallory (1989) identificaron

48 estudios experimentales de técnicas de relajación asistidas no mecánicamente, utilizadas
para tratar una variedad de sintomatología clínica. Los tamaños de efecto fueron de .43 a .66
para el tratamiento de la sintomatología relacionada con la salud, y fueron mayores para las
muestras no quirúrgicas con hipertensión, jaquecas e insomnio.
Modificación de auto-afirmaciones. Dush, Hirt y Schroeder (1983, 1989) realizaron meta-

análisis separados sobre la efectividad de la modificación de las auto-afirmaciones en los niños
y en los adultos. La modificación de las auto-afirmaciones fue por lo general orientada
específicamente en la dirección del abordaje planteado por Donald Meichenbaum. Para los
niños, los resultados de 48 estudios de resultados mostraron que la modificación de auto-
afirmaciones sobrepasó al tratamiento placebo y al no-tratamiento, por una distancia tremenda
de media desviación standard en promedio. El efecto promedio, medido en forma equivalente
fue de .47. Para adultos, los resultados de 69 estudios mostraron que la modificación de auto-
afirmaciones evidenció logros considerables más allá del no-tratamiento. El tamaño de efecto
promedio de .74 puede ser visto como análogo a llevar el cliente tratado promedio desde el
percentil 50 de los sujetos control, al percentil 77. Terapias alternativas llevaron a los sujetos al
percentil 67, en promedio (tamaño de efecto = .49).
Entrenamiento parental conductual. Serketich y Dumas (1996) examinaron la efectividad

del entrenamiento parental conductual (EPC) para modificar la conducta antisocial en chicos, a
través de un meta-análisis de 26 estudios controlados. El tamaño de efecto general de .86
indica que el promedio de los chicos cuyos padres participaron en EPC, estaba mejor ajustado
después del tratamiento que aproximadamente el 80% de los chicos suyos padres no lo
hicieron. Los efectos más importantes del EPC aparecen al generalizarse correctamente a las
conductas de los niños en clase y en el ajuste personal de los padres. En palabras de dos
especialistas en este tema, “quizá ninguna otra técnica haya sido tan cuidadosamente
documentada y apoyada empíricamente como el entrenamiento en manejo parental en el
tratamiento de trastornos de conducta” (Feldaman & Kazdin, 1995, p.4).
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCUAL CON TRASATORNOS ESPECÍFICOS

Trastorno obsesivo-compulsivo. Un manual de revisiones cuantitativas ha sido publicado

sobre la efectividad del tratamiento psicológico para los trastornos obsesivo-compulsivos
(TOC). Consideraremos los dos meta-análisis más recientes.
En 1987, Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews y Mattick utilizaron un meta-análisis para

integrar la literatura de investigación sobre el tratamiento del TOC. Tanto los antidepresivos
como la terapia conductual produjeron cambios apreciables en la sintomatología y en el cuadro
depresivo. El tamaño de efecto promedio fue de 1.29 para la medicación tricíclica y 1.30 para la
terapia conductual basada en la exposición. Los efectos de los dos tratamientos no difirieron
significativamente, y ambos fueron muy superiores al no-tratamiento y a los programas de
tratamiento no específico. Los datos de los seguimientos favorecían a la medicación, aunque
los beneficios de la terapia conductual estaban estables en el seguimiento.
En 1994, van Balkom y cols. reevaluaron la literatura (86 estudios en total) y concluyeron que
los antidepresivos, la terapia conductual, y la combinación de ambos eran significativamente
más efectivos que el tratamiento placebo. En los auto-reportes de los pacientes, el meta-
análisis indicó que la terapia conductual era significativamente más efectiva que los
antidepresivos y que la combinación de ambos tendía a ser más efectiva que la medicación
antidepresiva sola. El hallazgo más importante de ésta y otras revisiones es que la terapia
conductual, con o sin medicación adjunta, es un tratamiento de opción en TOC.
Jaqueca y migraña. Holroyd y Penzien (1990) usaron meta-análisis para integrar los
resultados de 25 pruebas clínicas que evaluaban la efectividad del propanolol, y 35 pruebas
clínicas que evaluaban la efectividad del entrenamiento en relajación y biofeedback conjunto
(2445 pacientes en total). Los meta-análisis revelaron mejoras sustanciales, pero muy
similares, en las migrañas recurrentes tratadas con propanolol, y entrenamiento en relajación-
biofeedback. En ambos casos, estos tratamientos dieron como resultado un 43% de reducción
de la migraña cuando fueron evaluados en registros cotidianos, y de 63% cuando fueron
evaluados con otras medidas. En contraste, la medicación placebo (14% de reducción) y el no-
tratamiento (prácticamente 0% de reducción) fueron inferiores tanto al propanolol, como a la
relajación-biofeedback, que tuvieron resultados muy similares.
Trastornos de la alimentación. Diversas revisiones cuantitativas han evaluado la efectividad

de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de la bulimia nerviosa y la anorexia.
Dos meta-análisis (Hartman, Herzog, & Drinkman, 1992; Whitbread & McGowan, 1994) se
ocupan del tratamiento de la bulimia nerviosa y revisaron estudios solapados, 18 en un estudio
y 19 en el otro. Los resultados del primer estudio revelaron que la terapia cognitivo-conductual
(tamaño del efecto = 1.72) fue la más efectiva y la terapia conductual (tamaño del efecto =
1.05) el segundo tratamiento más efectivo, para reducir los atracones y purgas entre los
pacientes bulímicos. Estos tratamientos superaron a los tratamientos farmacológicos,
fundamentalmente antidepresivos.
Una revisión independiente de Johnson, Tsoh y Varnado (1996) tanto en bulimia como en
anorexia arribaron a las mismas conclusiones. Tanto la terapia conductual como la cognitivo-
conductual superaron al no-tratamiento y al tratamiento control. En el tratamiento de la
anorexia, la terapia conductual ha probado ser efectiva en la promoción de la ganancia de peso
durante la hospitalización, y las intervenciones cognitivas en dicho punto no parecen aumentar
la terapia conductual básica. En el tratamiento de la bulimia, las comparaciones entre
farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual sugieren que la psicoterapia sola es más efectiva
que la medicación sola en reducir los síntomas bulímicos, y que los cambio conductuales
producidos por la psicoterapia permanecen en el seguimiento en contraste con la medicación,
cuyo índice de recaídas es alto. Los índices de abandono en la medicación son de dos a tres
veces más altos que aquellos de los tratamientos cognitivo-conductuales.
Hipertensión. Linden y Chambers (1994) condujeron un meta-análisis sobre la efectividad

clínica de diversos tratamientos para la hipertensión usando 166 estudios. La reducción de peso
(tamaño del efecto = .57), el ejercicio físico (tamaño del efecto = .65) y la terapia cognitivo-
conductual individual (tamaño del efecto = .65), fueron particularmente efectivos y de valor
equivalente a los tratamientos con drogas para reducir la presión sistólica. La terapia cognitivo-
conductual individual fue más efectiva que los componentes conductuales solos, como el
entrenamiento en relajación, entrenamiento autogénico, y el biofeedback.
Trastornos del enojo. Tafrate, Di Giuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) condujeron

recientemente un meta-análisis de 41 estudios evaluando la efectividad de diversos
tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales sobre trastornos del enojo en adultos. El
tamaño de efecto general de .71 indicó que estos tratamientos superan claramente al no-
tratamiento y al tratamiento control. Hallaron los siguientes tamaños de efecto para los
tratamientos más comunes: .60 para la relajación muscular progresiva, .80 para el
entrenamiento en el manejo del enojo-ansiedad (un tratamiento de componentes múltiples que
se centra fuertemente en el entrenamiento en relajación; Suinn & Richardson, 1971), .73 para
la desensibilización sistemática, .67 para el entrenamiento en auto-instrucciones, .81 para la
reestructuración cognitiva, .66 para la resolución de problemas, .80 para el entrenamiento en
asertividad, y .72 para las intervenciones de componentes múltiples. La conclusión doble es
que los tratamientos conductuales reducen el enojo efectivamente y que una variedad de
abordajes conductuales poderosos está disponible.
Tabaco-dependencia. Han sido utilizados meta-análisis para acumular los resultados de 633
estudios en abandono del cigarrillo, involucrando más de 70.000 sujetos. Viswesvaran y
Schmidt (1992) hallaron que el no-tratamiento daba como resultado un 6% de abandono del
cigarrillo y que los métodos de auto-cuidado producían un 15% de abandono en promedio.
Cada uno de estos fue mucho menos significativo que las intervenciones formales. Entre los
métodos más efectivos estuvieron la aversión a fumar (31% de abandono), otras técnicas
aversivas (27% de abandono), métodos instructivos en los lugares de trabajo (30% de
abandono), y la hipnosis (36% de abandono).
Insomnio. En un esfuerzo por identificar tratamientos psicológicos efectivos para el insomnio,

Murtagh y Greenwood (1995) condujeron un meta-análisis sobre 66 estudios de resultados.
Generalmente, los tratamientos psicológicos produjeron un considerable aumento tanto en los
patrones de sueño como en las experiencias subjetivas acerca de dormir. Todos los
tratamientos activos, fundamentalmente conductuales en esencia, fueron superiores a las
terapias placebo. Específicamente, fueron hallados los siguientes tamaños de efecto al post-
tratamiento: .81 para la relajación muscular progresiva, .93 para otras formas de relajación,
1.16 para el control de estímulos, y .73 para las intenciones paradójicas. Esos son efectos
importantes y convincentes, y los resultados demuestran el valor de los tratamientos
conductuales como alternativas tan efectivas como la medicación, que pueden tener efectos
negativos.
Enuresis nocturna. Houts, Berman y Abramson (1994) proveyeron una integración

cuantitativa de la investigación sobre la efectividad de los tratamientos farmacológicos y
psicológicos para la enuresis nocturna. Al final del tratamiento, un promedio de 57% de los
chicos que habían recibido tratamiento psicológico cesó de mojar la cama, y un 37% de los
chicos que recibieron tratamiento farmacológico cesaron de hacerlo, comparados a sólo el 12%
y 10% de niños que cesaron en los controles de placebo y no-tratamiento, respectivamente.
Aunque tanto las intervenciones psicológicas como farmacológicas tuvieron resultados

superiores a aquellos observados en los grupos control, los niños que recibieron tratamiento
psicológico tuvieron más probabilidad de cesar en su conducta, tanto al momento del post-
tratamiento como en el seguimiento, que los que recibieron medicación. El tratamiento más
exitoso fue la alarma de orina, un viejo método conductual de condicionamiento introducido en
1938 por Mowrer y Mowrer. Un almohadón plástico bajo el niño o un pequeño sensor adjunto
al pijama que detecta la humedad de la orina y enciende una alarma que despierta al chico.
CRÍTICAS A LA TERAPIA CONDUCTUAL
DESDE UN APERSPECTIVA PSICOANALÍTICA
Para ser un sistema orgulloso de su propio empirismo, la terapia conductual es ciertamente

decepcionante. En lugar de investigación de calidad, nos ofrece cantidad. Si los números son
buenos, entonces más números deben sor mejor. ¿Pero que pasa con los fundamentos
conceptuales de un problema que determina cuando vale la pena conducir un experimento? ¿Y
qué si la desensibilización puede reducir el miedo a las arañas de un estudiante universitario?
¿Tiene eso algo que ver con los problemas devastadores que un clínico se encuentra a diario
en su práctica? ¿Quién alguna vez ha visto un fóbico a las serpientes en el consultorio? La
mayoría de los conductuales se harían a sí mismos un favor al planear un estudio, si se hicieran
la pregunta clínica clave de toda investigación de resultados. La pregunta “¿Y qué?”. ¿Y qué si
tener a los estudiantes imaginando que vomitan en sus almuerzos los lleva a perder un poco de
peso en unas semanas? ¿Y qué si algunas de las pérdidas duran hasta cuatro meses? Existe
cantidad de evidencia de que el 85% de la gente que pierde peso con cualquier medio lo
vuelve a subir al cabo de dos años. ¿Por qué sólo una pequeña porción de sus estudios utiliza
más de dos años de seguimiento? ¿Están los autores más preocupados con completar una tesis
rápidamente o publicar algo, que con establecer tratamientos útiles para trastornos clínicos?
Quizá los investigadores conductuales podrían utilizar un poco de insight acerca de los motivos
que los llevan a su investigación voluminosa pero inconsecuente.
A los terapeutas conductuales les gustaría hacernos creer que existe una compilación de datos
que demuestran la superioridad consistente de la terapia conductual. ¿Pero dónde están los
datos? ¿Se supone que los hallemos en el estudio de Paul (1966) utilizando cinco sesiones de
terapia de insight para tratar la ansiedad de los estudiantes cuando se les requiere que hablen
en clase? Ciertamente el estudio clásico de Sloane y cols. (1975; revisado en el capítulo II)
provee un poco de alivio. Su comparación rigurosa entre terapia conductual integral con terapia
psicoanalítica breve no encontró diferencias significativas entre las terapias en efectividad con
pacientes ambulatorios. Incluso en terapia de tiempo limitado, el psicoanálisis sostuvo lo suyo.
Los resultados de los meta-análisis “llenos de números” sí ocasionalmente (pero no

consistentemente), demuestran la superioridad de la terapia conductual en términos de alivio
sintomático. De cualquier modo, si uno mira bajo la superficie de la “metodología objetiva”
conductual, uno descubre una preocupación con el éxito a corto plazo y con las medidas de
cambio conductual que vuelcan las cartas a favor de los conductuales. Incluso un conductual
prominente como Alan Kazdin (1991) concede que la pretendida superioridad de los métodos
conductuales comienza a desaparecer cuando el tipo de medida de resultados es controlado.
Los resultados de los estudios con poblaciones no clínicas y problemas no diagnosticables
ciertamente favorecen los tratamientos conductuales, ¿pero qué evidencia existe de
recuperación final de personas genuinamente perturbadas como resultado de la terapia
conductual? ¿Dónde están los estudios controlados de terapia conductual con trastornos de
personalidad y pacientes con múltiples problemas? ¿Dónde están los estudios controlados en
aumento de insight, mejora de relaciones objetales, auto-conciencia más profunda?, (las cosas
que le interesan a la mayoría de la gente). Caven un poco más hondo, conductuales.
Lo que la mayoría de la investigación conductual demuestra no es la superioridad sino la

superficialidad de la visión conductual de la humanidad. Sólo tal pensamiento superficial puede
lograr que cientos de investigadores pierdan su tiempo tratando de justificar terapias
sustancialmente relevantes con estudiantes como clientes. Los investigadores de otros modelos
de psicoterapia pueden ser ingenuos en lo que hace a metodología, pero eso es nada
comparado con la ingenuidad conductual acerca de la psicopatología.
Examinemos el criterio de éxito en casi todos los estudios de la terapia conductual y será
evidente lo que falta. Sólo un puñado de estudios evaluó claramente los sentimientos de los
pacientes acerca de su felicidad y armonía general como un criterio para el tratamiento exitoso.
¿Y adivinen qué? El Shock eléctrico no ayudó a los homosexuales a encontrar la felicidad (Birk,
Huddleston, Millers & Cohler, 1971). Lo que le falta a la teoría y a la terapia conductual es un
sentido humanitario de valores que ayude a decidir lo que es un resultado significativo en
psicoterapia. La significación en la vida no está determinada por un puntaje de .05 de
probabilidad de cambiar un síntoma. En una era en la que mucha gente está sufriendo un
colapso en su percepción de sentido, la terapia conductual sólo está interesada con la remisión
sintomática.
Lo que la terapia conductual ofrece a la gente que busca felicidad y armonía en un mundo
alienante y deshumanizante, es un rejuntado de ejercicios y técnicas. ¿La gente que ha sido
manipulada toda su vida para creer que los cigarrillos pueden volverlos interesantes y
atractivos, necesita enfrentarse con soplidos calientes de humo en la cara? ¿La gente que come
demasiado necesita contar cada bocado de comida para caer en el aburrimiento o la depresión
que puede corroerlos? ¿Puede la detención del pensamiento evitar que las personas de
mediana edad piensen que la vida se les va? ¿Necesitamos que la gente esté desensibilizada de
toda su ansiedad o necesitamos que la gente se ponga ansiosa ante toda la insensibilidad que
la rodea? ¿Necesitamos enseñarle a la gente a intercambiar fichas de póquer para alentar el
conversar, o debemos aprender cómo ayudar a la gente a encontrar el significado intrínseco
que proviene de compartir los sentimientos más básicos? Las ondas Alpha no curan la
alienación. Un ejercicio por día no mantendrá a nuestro médico alejado.
La tecnología deshumanizante de la sociedad occidental que ha mudado a la gente de sus

raíces no es más vista como un problema; ahora es vista como una parte de la terapia. ¿No los
estremece darse cuenta lo fácil que pacientes y terapeutas por igual, pueden reducirse a sí
mismos para encajar en un modelo del ser humano vacío y mecánico? ¿nos hemos alienado
tanto ya como para no notar que los soplidos de humo caliente en la cara o las fichas de
póquer dadas como intercambio por amor, son una parte de nuestro más amplio proceso de
deshumanización? Creamos nuestras curas para encajar en la imagen acerca de quiénes
pensamos que somos y qué creemos que nos enferma. El crecimiento de la terapia conductual
refleja la imagen de una humanidad dirigida por condiciones fuera de su control. ¿Es la
solución a nuestros problemas actuales encontrarnos más sometidos todavía a más
condicionamiento insensato?

¿Quién define lo que es conducta adaptativa y desadaptativa? ¿Quién y qué tiene que cambiar?
¿Las técnicas conductuales están siendo usadas para conformar los estándares normativos del
grupo social dominante? ¿Las normas culturales son apropiadas para estos clientes
particulares? En un intento por ser metodólogos explícitos libres de contenido, los conductuales
se arriesgan a ser evitadores de contenido (Kantrowitz & Ballou, 1992). Los terapeutas
invariablemente deben tomar decisiones acerca de lo apropiado de las conductas objetivo, las
metas del tratamiento, y los criterios de resultados. Seguramente, los clientes deberían tener la
voz más importante en la toma de estas decisiones, pero los conductuales no pueden
simplemente lavar sus manos de la responsabilidad mutua y absolverse a sí mismo insistiendo
en que “Es la decisión del cliente”.
Cuando los valores del terapeuta no están a la vista, los estándares implícitos son utilizados
para determinar qué y quién necesita cambiar. Estas ideologías no concientes, es probable que
reflejen valores tradicionales, blancos, de clase media, heterosexuales, y masculinos. ¿Cuántos
adolescentes y menores “rebeldes”, homosexuales “confundidos”, esposas “que no les gusta el
sexo”, y chicos “maleducados” han sido modificados según los preceptos del “hombre de la
casa”, en nombre de la tecnología de valor neutral libre de contenido? La psicoterapia
indudablemente es una empresa dirigida por valores. ¿No saldrían y publicarían los suyos al
menos?
El foco conductual en el entrenamiento de habilidades individuales pueden negar ítems sociales

y colaborar con los valores de los grupos dominantes (Kantrowitz & Ballou, 1992).
Consideremos el caso ostensiblemente benigno de prescribir un entrenamiento en asertividad a
una mujer que ha sido acosada sexualmente en su trabajo. Por un lado, el entrenamiento
asertivo es una intervención probada empíricamente y probablemente cuente con la aprobación
de la mujer. Por el otro, focalizando en el déficit de habilidades de la mujer, no se toma en
cuenta ni la sexualidad agresiva ni la violación de los límites. Tampoco se cuestiona
severamente el deber de la mujer de protegerse a sí misma. El malestar individual puede ser
temporalmente aliviado, pero el status quo social permanece firmemente protegido.
En contextos más amplios, ésta es precisamente la queja sistémica acerca de los terapeutas
conductuales: fallan al no ver que la familia entera como un sistema, no el paciente
sintomático, es la unidad terapéutica para lograr el cambio. Irónicamente, el tan mentado
“contextualismo” del conductismo se detiene antes de llegar a la familia y a la cultura. Un
tratamiento integral debe modificar los patrones tanto del individuo como del sistema.
¡Bienvenidos al club conductuales! La mayoría de la gente que está en este terreno reconoce
ampliamente que ninguna psicoterapia ni sistema teórico por sí mismo, es lo suficientemente
completo para dar cuenta de las complejidades de nuestros clientes. Ciertamente no hay una
teoría unificadora detrás de la que es llamada terapia conductual. Existe meramente una serie
de técnicas y un compromiso unificador de determinar que abordajes funcionan mejor con qué
tipos de problemas. Esto suena como el eclecticismo clásico más que como el condicionamiento
clásico. Aunque conductuales prominentes como Cyril Franks (1984) y Hans Eysenck (1970)
criticaron inicialmente a los eclécticos por contaminar las aguas terapéuticas, la proliferación de
técnicas conductuales nuevas sin una teoría integradora, ha añadido más a nuestra
complejidad que a nuestra claridad. Los eclécticos, de todas maneras, nunca hemos tenido
problema en convivir con la ambigüedad, incluso con la ambigüedad de un sistema de
psicoterapia que está supuestamente unificado, aunque incluya métodos tan diverso como la
desensibilización, la sensibilización encubierta, el biofeedbak, la reestructuración racional
cognitiva, la economía de fichas, el auto-control y la resolución de problemas. Estas técnicas
son muy similares a la “valija de trucos” de un ecléctico. Por supuesto, esto no intenta ser
ninguna crítica. A nosotros no nos importaría ser llamados conductuales, si a ustedes no les
importa ser llamados eclécticos.
DIRECCIONES FUTURAS
Repitiendo su crecimiento de las últimas tres décadas, la terapia conductual continuará

experimentando y expandiéndose en el futuro cercano. La palabra experimentación está
utilizada deliberadamente en un doble sentido: los terapeutas experimentales se apoyarán en
la metodología experimental para determinar qué técnicas funcionan mejor con qué trastornos,
y la identidad conductual experimentará con sus propias fronteras. Operando desde la tradición
empírica, el trabajo conductual necesariamente se volverá técnicamente ecléctico (utilizar lo
que funciona con un cliente específico con un trastorno específico, ver Cap. XIV). Pero esto
traerá a colación la otra pregunta de la experimentación: ¿Cuán “cognitivo” puede volverse un
terapeuta conductual antes de ser relegado al terreno mentalista o al campo cognitivo?
Diversos conductuales tradicionales, B. F. Skinner (1990), Joseph Wolpe (1989), y Leonard
Krasner (1988) entre ellos, argumentan que la introducción de conceptos cognitivos diluye y
debilita innecesariamente el campo. Los terapeutas conductuales más jóvenes, como regla,
están más cómodos con la denominación cognitivo-conductual, así como también con la
práctica de técnicas cognitivas. En el discurso presidencial de la AABT, W.E. Craighead (1990)
sostuvo que “existe lugar para todos”, pero no todos acuerdan con él acerca de quién debería
estar sentado en la mesa reservada para los “terapeutas conductuales”.
La terapia conductual se expandirá en numerosas direcciones, pero podemos anticipar tres de

poderosa significación y permanencia. Primero, una corriente futura recaerá en la integración
de la farmacoterapia con la terapia cognitivo-conductual. La medicación puede ayudar a
controlar los síntomas agudos y permitir que los pacientes se beneficien más de los
tratamientos psicosociales. Recíprocamente, la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a
aumentar el cumplimiento de la medicación, a reducir índices de abandono y recaídas, y a
interactuar con la medicación para producir cambios más integrales y sinergísticos (Agras,
1987; Glass & Arnkoff, 1992).
Segundo, mientras los costos en salud continúan aumentando y mientras los profesionales de
la salud se involucran cada vez más en el cuidado de la misma, la auto-ayuda conductual, el
entrenamiento en relajación, el entrenamiento en habilidades sociales y los programas de auto-
manejo, estarán cada vez más integrados a la práctica de cuidado de la salud. Mucho de este
trabajo será conducido con trastornos tradicionalmente “médicos”, tales como jaquecas, dolor
crónico, asma, tabaco, hipertensión y obesidad. Pero también veremos clínicos inclinados a lo
conductual identificando, tratando y previniendo cotidianamente problemas médicos derivados
de hábitos dañinos, tales como el poco cumplimiento, exceso de comida, o una inadecuada
actividad física. La terapia conductual seguramente irá más allá del tratamiento de problemas
psiquiátricos, hacia todas las ramas del cuidado de la salud, incluyendo la pediatría y la
cardiología. No muy lejos en el futuro, las estrategias de afrontamiento conductual podrán ser
enseñadas regularmente para asistir en la recuperación de enfermedades, para afrontar las
enfermedades crónicas y sus tratamientos, y para preparar para procedimientos médicos
dolorosos (Glass & Arnkoff, 1992; Taylor, 1990).
Tercero, el foco histórico y explícito de la terapia conductual en el cambio conductual, será

complementado con el reconocimiento del valor de la aceptación (Wilson, 1996). Habiendo
realizado cambios en sus estilos de vida en forma realista y psicológicamente adaptativa, los
pacientes necesitarán aceptar lo que probablemente no puede ser cambiado (en la forma de su
cuerpo, en sus parejas, en su activación fisiológica y en su apariencia). A los clientes se les

brindarán estrategias activas para facilitar la aceptación, tales como educación, una relación
terapéutica de aceptación, reestructuración cognitiva y auto-afirmación. Esto no quiere decir
que los terapeutas conductuales se conformarán con menos, sino que cada vez se sabe más
qué se puede y debe, y qué no se puede ni se debe cambiar (Goldfried & Davison, 1994).
En respuesta a la pregunta “¿Hacia dónde se dirige la terapia conductual?”, Wilson y Agras

(1992) tienen en cuenta desarrollos teóricos y técnicos. Ellos sostienen que, inevitable y
deseablemente, la terapia conductual continuará reflejando los desarrollos teóricos de la
psicología experimental. Así como fueron ampliados los primeros conceptos fundamentales del
campo en los ’70, para incluir a las teorías cognitivas y de aprendizaje social, así también la
terapia conductual será influida por la investigación en otras áreas, tales como la emoción y las
neurociencias. El análisis experimental de las emociones y su compleja interacción con las
cogniciones y conductas, en particular, será característico del futuro (Rachman, 1991). La
explosión de nuevas técnicas que caracterizaron el crecimiento inicial de la terapia conductual,
ha pasado; en vez de ello, el progreso focalizará en un refinamiento de las mismas y una
mejora de las metodologías de tratamiento existentes, desarrollo operacional de manuales de
tratamiento explícitos para trastornos clínicos diferentes, y una mejora en la manera en que los
métodos de tratamiento pueden ser diseminados más ampliamente e implementados más
eficientemente. Después de tres décadas de crecimiento explosivo, la terapia conductual
consolidará sus logros, experimentará con su propia identidad, y se expandirá más
suavemente, como es digno de uno de los sistemas más importantes del mundo de la
psicoterapia.
TERAPIAS COGNITIVAS
TEORIA DE LA PERSONALIDAD48
Una explicación racional de la personalidad es casi tan fácil como el ABC49 (Ellis, 1973; 1991b).
Aquí la A representa los Eventos Activantes de la vida, como ser rechazado por un ser querido
o fallar en el ingreso a un programa de graduación. La B representa las Creencias que los
individuos utilizan para procesar los Eventos Activantes de sus vidas. Estas creencias pueden
ser racionales (Br), tales como creer que el rechazo fue desafortunado o lamentable, o que el
fallar fue molesto y desagradable. Las creencias pueden, también, ser irracionales (Bi), tal
como sería pensar “Me desconcertó que me haya rechazado”, “Mi pareja no debería haberme
dejado”, “Nunca volveré a ser amado”, o “Qué terrible es no haber entrado al programa de
graduación, no volveré a intentar ser exitoso jamás”. La C implica las Consecuencias
emocionales y conductuales que la persona experimenta acerca de lo que acaba de ocurrir.
La mayoría de las personas y muchos terapeutas han asumido tradicionalmente que las
consecuencias emocionales críticas del desarrollo de la personalidad, son una función de la
naturaleza de los Eventos Activantes a los que un individuo ha estado sujeto. Esto es, que A,
lleva directamente a C. Mientras más benignos hayan sido los agentes y actividades en la vida
temprana, más saludable será la personalidad; mientras más aversivos hayan sido los Eventos
Activantes, más perturbada emocionalmente será la persona. En lenguaje conductual
tradicional, ésta es la teoría del desarrollo de la personalidad basada en Estimulo-Respuesta (E-
R), que asume que determinadas condiciones estimulantes producen determinadas respuestas
en el organismo.
Como una teoría cognitiva, la Terapia Racional Emotiva (TRE) puntúa los procesos dentro del
organismo, como siendo los determinantes críticos del funcionamiento de la personalidad. En
un modelo E-O-R, el modo en que el organismo procesa los eventos que lo estimulan, es clave
en la determinación de qué respuestas se producen. En la TRE, no son los estímulos ni los
Eventos Activantes las cuestiones cruciales. Sí lo son las percepciones e interpretaciones de los
eventos. Esto es, B lleva directamente a C. Así, una persona que procesa el rechazo o el
fracaso a través de una creencia racional, puede sentir las consecuencias apropiadas de dolor,
lamento, molestia, displacer, y una determinación a cambiar lo que se pueda para prevenir la
recurrencia de eventos desafortunados. Otra persona confrontada a eventos muy similares,
pero procesando los Eventos Activantes a través de un sistema irracional de creencias, puede
producir consecuencias tan inapropiadas como depresión, hostilidad, ansiedad o un sentido de
inutilidad y poca valía. El punto es que los individuos se hacen a sí mismos emocionalmente
saludables o emocionalmente perturbados por el modo en que piensan, no por el ambiente; lo
“interno”, no lo “externo”, determina nuestros sentimientos. Como sostenían los Estoicos hace
2.500 años (Ellis, 1973), virtualmente no hay razones legítimas para que las personas
racionales se vuelvan a sí mismas terriblemente perturbadas, histéricas, o emocionalmente
desajustadas.
Las personas pueden evitar perturbaciones emocionales si basan sus vidas en sus tendencias
inherentes a ser lógicos y empíricos. Hemos realizado enormes avances en las ciencias físicas y
biológicas sosteniendo nuestras asunciones sobre el mundo natural, en vez de sobre cuestiones
48
49
En el original el acrónimo representa las siguientes palabras: A: Activating Eventes; B: Beliefs y C: Consequences
sobrenaturales o místicas. El empirismo y la lógica deberían ser utilizados para testear nuestros
supuestos y para desarrollar una construcción más efectiva de la naturaleza de la realidad.
Nuestras relaciones con nosotros mismos y con los otros podrían ser mucho más efectivas si
nos basáramos en la razón como guía para vivir. Ciertamente, la razón no es una “Verdad
Divina”, y sus limitaciones pueden perturbarnos a veces; pero no hay mejores bases para
minimizar trastornos emocionales, que utilizar la racionalidad para procesar los eventos
personales e interpersonales de nuestras vidas.
Como seres humanos racionales, reconocemos que el mundo no es justo y que eventos
desafortunados ocurrirán en toda nuestra vida en menor o mayor grado. Experimentamos, así,
en algunos momentos, emociones tan válidas como dolor, arrepentimiento, displacer y enojo.
Realistamente, sabemos que somos imperfectos y siempre tendremos nuestras fallas y faltas,
pero nos rebelaremos a la idea irracional de que cualquiera puede tratarnos como si no
valiéramos nada, sólo porque somos imperfectos. Aceptando nuestra tendencia a colocar
primero nuestros propios intereses, estaremos de cualquier forma determinados a cambiar las
condiciones sociales displacenteras, sobre líneas más racionales; porque reconocemos que en
el futuro, está en favor de nuestros propios intereses el vivir en un mundo más racional.
En un mundo más racional, reconoceríamos y aceptaríamos nuestras predisposiciones naturales

a ser auto-preservadores y auto-productores de placer. Sería menos probable que nos
involucráramos en actividades tan auto-destructivas como el hedonismo a corto plazo de fumar
o reaccionar de mala manera, que proveen gratificación inmediata a expensas de limitar
nuestras vidas. Realizaríamos en mayor medida nuestros deseos de ser creativos, de usar el
lenguaje efectivamente, de ser sensuales y sexuales, de amar y ser amados (Ellis, 1973). No
caeríamos en la trampa irracional de pensar que estos deseos naturales son necesidades. Ser
respetados y valorados por otros, por ejemplo, haría nuestras vidas más felices, pero no
concluiríamos por eso que debemos ser aprobados por los otros. La persona emocionalmente
saludable puede vivir en el delicado equilibrio entre interesarse lo suficiente por los demás
como para relacionarse efectivamente, pero no interesarse tanto por ellos como para volverse
un prisionero de su aprobación.
TEORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA
Así como los seres humanos tienen una propensión natural a ser racionales y a pensar
correctamente, también tienen los seres humanos una propensión excepcionalmente potente a
ser criaturas de pensamiento distorsionado (Ellis, 1973). Los individuos difieren en sus
tendencias inherentes hacia la irracionalidad, y también en sus tendencias a estar más o menos
irracionalmente perturbados. Las sociedades y las familias dentro de las sociedades, también
difieren en sus tendencias de alentar pensamientos correctos o pensamientos distorsionados;
aunque desafortunadamente la mayoría de las sociedades cría a sus niños de una manera que
exacerba sus fuertes propensiones a perturbarse a sí mismos. Pero aun la mejor de las
herencias y la mejor de las socializaciones, no pueden remover nuestra susceptibilidad a ser
auto-frustrantes y auto-destructivos.
No hay dioses entre nosotros. Más allá de nuestros perfeccionismos y deseos grandiosos de ser
dioses, cualquiera de nosotros en cualquier momento, puede caer victima de la propensión a
demorar o aplazar; a volver a cometer los mismos errores en vez de pensar las cosas de una
manera nueva; a involucrarse en ilusiones en vez de en acciones responsables; a ser
dogmáticos e intolerantes, en vez de probabilísticos y abiertos; a depender de cuestiones
supersticiosas y sobrenaturales, en vez de la lógica y el empirismo; y a entregarse a un
hedonismo egoísta de corto plazo, que equipara erróneamente la gratificación inmediata con
una vida placentera. La única diferencia entre aquellos rotulados de patológicos y aquellos
rotulados de normales, es la frecuencia e intensidad con la que se perturban emocionalmente a
sí mismos mediante la dependencia de componentes irracionales de la personalidad.
Las psicopatologías de todos los días pueden ser explicadas por la fórmula ABC del
funcionamiento humano. En perturbaciones emocionales, los Eventos Activantes siempre son
procesados a través de alguna Creencia irracional. Las creencias irracionales más comunes son:
(1) Que los deseos humanos básicos, como por ejemplo, ser sexuales y sensuales, son
necesidades porque las definimos como tales; cuando de hecho son meramente preferencias.
(2) Que no podemos tolerar ciertos eventos, sea tener que esperar en alguna fila, enfrentar
una critica, o ser rechazado; cuando de hecho podemos soportar tales eventos, no importa
cuan displacenteros puedan ser. (3) Que nuestro valor como persona esta determinado por
nuestros éxitos y fracasos o por rasgos particulares, como la inteligencia; como si el valor de
un ser humano pudiera ser medido como un rasgo de desempeño. (4) Que debemos mantener
la aprobación de los padres o de figuras de autoridad; como si nuestra existencia dependiera
de ellos. (5) Que el mundo debería tratarnos de una manera justa; como si el mundo pudiera
adecuarse a nuestros deseos. (6) Que algunas personas son malvadas o villanas y deberían ser
castigadas por su maldad; como si pudiéramos medir la falta de valor de un ser humano. (7)
Que es espantoso o terrible cuando las cosas no resultan del modo en que hubiésemos
querido; como si la idea de espantoso fuese un término definible con algún referente empírico.
(8) Que actuaríamos mal si no pensamos que las cosas fueron terribles o si no estuvimos
emocionalmente perturbados por la ira y la ansiedad; como si necesitáramos estar
emocionalmente perturbados para poder iniciar acciones racionales que harían del mundo un
lugar más placentero. (9) Que cosas dañinas como los cigarrillos y las drogas pueden añadir
felicidad a la vida, o que tales cosas dañinas son necesidades; sólo porque andar sin ellas
puede ser displacentero por un tiempo. (10) Que la felicidad humana está causada
externamente y que las personas tienen poca o ninguna habilidad para controlar sus
sentimientos. (11) Que la historia pasada de un individuo es el único determinante importante
de la conducta presente; como si algo que una vez afectó fuertemente la vida de uno, pudiera
afectarlo indefinidamente. (12) Que las creencias aprendidas en la niñez, sean religiosas,
morales o políticas, pueden servir como guías adecuadas para la adultez; aunque las creencias
puedan ser puramente prejuicios o mitos (Ellis 1972). Posteriormente en la evolución de la
TRE, Ellis (1991ª; Ellis & Dryden, 1996) reconoció la rigidez de estas 12 creencias irracionales
originales, y distinguió entre inferencias disfuncionales y el núcleo dogmático de “deberías”, del
que aquellas se derivan.
Lo que es común a estas creencias irracionales es un modo de pensamiento demandante y

absoluto, característico de los niños. Transformar los deseos en necesidades, por ejemplo,
es un estilo de pensamiento que transforma un “querer” en un “deber”; un deseo en una
instrucción o en una orden. Las preferencias pueden ser denegadas pero las necesidades
demandan gratificación. Las necesidades, además, son más absolutas y son asumidas como
ciertas para todas las personas y en todos los lugares. Que debemos ser exitosos, que
debemos ser aprobados, que debemos ser tratados con justicia y que debemos fumar o
tomar, son todas formas de demandas inmaduras. Que haya personas absolutamente malas,
eventos absolutamente terribles, o enseñanzas religiosas o morales absolutamente
verdaderas, refleja un modo autoritario de absolutismo que no deja espacio para objetar
nada. Tales creencias absolutas tienen sobre sí una cualidad de demanda, como si fueran
ordenes de Dios y fuesen incuestionables.
Las creencias irracionales (Bi) y las actitudes disfuncionales (AD) que constituyen las filosofías
auto-perturbadoras de las personas, tienen entonces, dos cualidades principales: tienen en su
núcleo, demandas poderosas, rígidas y dogmáticas, usualmente expresadas en las palabras

debo, debería, tengo que, tendría que. Es una especie de pensamiento masturbatorio de
‘debo’50: “Absolutamente debo lograr esta meta”. Las filosofías auto-perturbadoras, usualmente
derivadas de estas demandas, generan atribuciones no-realistas y sobregeneralizadas. Ésta es
la inferencia catastrófica: “Si no logro mi meta absolutamente importante, entonces es terrible,
no puedo soportarlo, probablemente no valga nada y nunca tendré lo que quiero”.
Procesar Eventos Activantes actuales a través de creencias absolutas, inevitablemente

producirá Consecuencias inapropiadas o disfuncionales. Estas creencias irracionales pueden
producir consecuencias excesivamente molestas, como el enojo por tener que esperar en una
fila, pena por uno mismo debido a un mundo injusto, depresión por desaprobación parental,
hostilidad hacia gente molesta, culpa por romper alguna regla de una moral dogmática, o
incapacidad para cambiar la propia vida. Sólo porque las molestias emocionales ocurren
diariamente en la vida de millones de personas, no es razón para aceptar la ilusión irracional de
que todas las perturbaciones emocionales son de algún modo saludables o necesarias ¿Acaso la
ansiedad extrema en los exámenes finales, por ejemplo, agrega algo a la educación o a la
felicidad de los estudiantes? El sueño interrumpido, la preocupación constante, el sudor de las
palmas de las manos y axilas, y el malestar estomacal, ¿son reacciones apropiadas para
enfrentar un examen final, o son síntomas más apropiados para alguien que va a la guerra? La
insistencia en que uno debe tener un desempeño “de Diez” en cada examen , ¿es la voz de un
adulto racional, o el pensamiento de un niño asustado, miedoso de perder la aprobación de sus
padres?.
Las perturbaciones emocionales no sólo son dañinas e innecesarias, sino que, además
interfieren frecuentemente en el desempeño, sustrayendo energía del aprendizaje y
produciendo “ruido emocional” en el sistema cognitivo, que puede interferir con el
pensamiento. Muchos estudiantes creen que seria mejor no ponerse tan ansioso en los
exámenes, pero culpan de su ansiedad a eventos externos, como el examen, o una sociedad
competitiva. Fallan al no examinar sus creencias irracionales acerca de su propia valía, acerca
de las consecuencias probables de rendir pobremente un examen, o acerca de la
desaprobación de los padres. Algunos estudiantes se enfurecen con los procedimientos de
calificación y evaluación. Insisten que las pruebas son injustas y en que las calificaciones
deberían ser eliminadas. Hasta que el mundo educacional se adapte a sus demandas, se
rehúsan a comprometerse, sea reprobando, sea aprobando con lo mínimo. Otros alumnos se
ponen ansiosos ante la evaluación de su propia ansiedad. Saben que la ansiedad
frecuentemente se encuentra con la desaprobación social, por lo que se ponen aún más
ansiosos por la posibilidad de que la gente sepa lo ansiosos que están. Pueden condenarse a sí
mismos por estar tan ansiosos ante un examen y terminan sintiéndose deprimidos y carentes
de valor.
Cuando la ansiedad lleva a más ansiedad, o la depresión a más depresión, la consecuencia

inapropiada original en sí misma, se vuelve un Evento Activante que es evaluado por más
creencias irracionales y esta evaluación produce más consecuencias emocionales
perturbadoras. El círculo vicioso de la perturbación emocional puede continuar mientras las
personas se condenan a sí mismas por estar molestos emocionalmente, luego se condenan a sí
mismas por continuar condenándose, luego se condenan a sí mismas por buscar psicoterapia,
luego se condenan a sí mismas por no mejorar, y luego concluyen que son neuróticos sin
esperanza y que nada se puede hacer.
50
Ellis utiliza en este punto la palabra inglesa “masturbatory” (masturbatorio), cambiando la primera a por una u, de
forma tal que la nueva palabra, “musturbatiory”, hace alusión a un ‘debo’ masturbatorio; ya que la palabra “must”
en ingles, refiere dicho ‘debo’.
TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS
Mientras los pacientes (y psicoterapeutas) continúan focalizando ya sea en los Eventos

Activantes o en las Consecuencias Perturbadoras, poco encontraremos en la línea de la ayuda
duradera. Tradicionalmente, demasiados terapeutas han focalizado en los Eventos Activantes
históricos, yendo desde el punto A1 al A2 y al A3, más y más atrás en la historia del paciente,
como si algo en el pasado pudiese ser cambiado. O también, los clínicos han focalizado en
librarse de los sentimientos de ansiedad y distress, como si tales Consecuencias emocionales
pudieran disiparse en el aire solo porque han sido expresadas. Una vez que el ABC de la
psicopatología es bien entendida, se vuelve claro que la ruta propicia para cambiar
Consecuencias molestas, no es examinar los Eventos Activantes, ni disipar las Consecuencias,
sino modificar directamente las creencias Irracionales.
Así, el proceso terapéutico consiste en: Identificar las creencias Irracionales que están
causando los síntomas actuales; cuestionarlos y discutirlos vigorosamente; y reemplazarlos por
creencias más racionales que constituyen, en su totalidad, una nueva y efectiva filosofía de
vida. Cliente y terapeuta trabajan juntos para aumentar el nivel de conciencia del cliente, desde
un estilo de pensamiento infantil, demandante y absoluto, hacia el estilo de procesamiento de
la información lógico, empírico y probabilístico que caracteriza a los adultos maduros y a los
científicos responsables.
Antes de aventurarnos a los procesos terapéuticos específicos de a TRE, deberíamos mencionar

que la TRE tiene dos formas principales: La TRE general, que es prácticamente sinónimo de
terapia cognitivo-conductual, y la TRE especializada, que adhiere más precisamente a las
formulaciones de Ellis. Ellis plantea 9 cuestiones en las que la TRE especializada difiere de la
terapia cognitivo-conductual. La TRE, por ejemplo, siempre emplea técnicas
psicoeducacionales, incluye una mirada humanista, y diferencialmente enfatiza un profundo
cambio filosófico, en adición a la remisión de síntomas. Aunque apreciamos los muchos puntos
de convergencia entre la TRE y las terapias cognitivo-conductuales, las secciones siguientes se
refieren a la TRE especializada.
El trabajo del cliente. Debido a que mucho del aumento de conciencia en la terapia racional
emotiva es un proceso educacional, el trabajo de los clientes se parece frecuentemente al de
los estudiantes. En el proceso de explicar sus problemas, los clientes son rápidamente
desafiados a defender sus creencias que subyacen a sus problemas emocionales. Son
desafiados a dar evidencia, por ejemplo, de la creencia de que deben ser populares para ser
felices. Los clientes aprenden pronto que sus creencias y sesgos favoritos no son aceptados por
su terapeuta-profesor, sencillamente porque el cliente presenta sus creencias de una forma
absoluta o de manera demandante. “Muéstreme dónde está escrito que usted debe ser un
éxito para sentirse bien con usted mismo” es un desafío común al dogmatismo de los clientes.
Los clientes pronto se vuelven concientes de que tiene creencias irracionales importantes que
no pueden defender lógica ni empíricamente. Se vuelven concientes de que por cierto que se
perturban emocionalmente a sí mismos insistiendo con cosas sin sentido, como la creencia de
que simplemente porque fueron los reyes de la casa cuando eran niños, deben ser los reyes de
sus empresas para poder ser felices. Ésta tontería se encuentra con impaciencia en los
institutos racionales emotivos. Como estudiantes honestos y humildes, los clientes tienen
mucho que aprender acerca de la tarea de la vida, pero al mismo tiempo son alentados a
mantener la creencia apropiada de que tienen el potencial humano para ser tan racionales y
claros mentalmente como el terapeuta-profesor.
Una hora a la semana de terapia, de todos modos, es más parecido a los tutoriales de las
universidades británicas. Si los pacientes van a progresar con alguna eficiencia, completarán de
la mejor forma la tarea para casa que se les asigna. Las tareas frecuentemente implican la
lectura de libros recomendados y la escucha de ciertos audio-cassettes, especialmente aquellos
producidos por Ellis y cols. Las tareas pueden también incluir escuchar y criticar grabaciones de
sus sesiones de terapia, para que los clientes lleguen a reconocer sus propias creencias
absolutas o demandantes. Los clientes trabajan también para volverse concientes de que
realizan afirmaciones de “deber” o “tener que”, cuando sería más ajustado hacer afirmaciones
de preferencia o deseo.
Si los clientes dicen que no pueden tolerar ser rechazados por el sexo opuesto, se les darán
ejercicios conductuales, como invitar a tres personas diferentes a salir para probar la hipótesis
de que por cierto que pueden soportar el rechazo. Estos ejercicios y otros similares son
instrumentos que proveen evidencia para refutar creencias irracionales a las que los pacientes
se aferran tenazmente, independientemente de la ausencia de pruebas. Mediante estos
ejercicios de tarea, los pacientes se vuelven irrefutablemente concientes de que sus creencias
irracionales no están asentadas en los hechos.
Mientras los clientes se vuelven más habilidosos en encontrar concientemente sus propias
cogniciones infantiles, pueden tomar turnos para enseñar a otros en grupos o seminarios
racionales-emotivos. A un cliente se le pedirá que analice las creencias subyacentes que otro
está utilizando para producir malestar emocional, o que critique la conclusión de un compañero
de que el fracaso en lograr una cita para este fin de semana prueba que el cliente es un
gusano sin valor. Como muchos estudiantes graduados han descubierto cuando comienzan a
enseñar, no hay mejor manera de aprender.
El trabajo del terapeuta. Debido a que la propensión a involucrarse en pensamientos

enredados en tan profunda, el terapeuta racional-emotivo está preparado para utilizar una
multitud de técnicas cognitivas, emocionales y conductuales para enseñar a los clientes a
distinguir entre pensamientos maduros y lógico-empíricos, y la estupidez generadora de
problemas que generalmente pasa por razonamiento. Estos métodos son estructurados y
desestructurados a la vez, didácticos e interpersonales.
El terapeuta comienza en la primera sesión a interpretar las creencias irracionales que están
produciendo las quejas emocionales del cliente. El terapeuta activo no espera que los pacientes
articulen todas sus premisas irracionales. Al haber sido educado en la teoría racional-emotiva y
por haber tenido experiencia con una variedad de clientes, el terapeuta puede anticipar la
naturaleza de las creencias subyacentes, basado en los eventos activantes y las consecuencias
inapropiadas. Por ejemplo, el rechazo de una pareja (punto A) seguido de una depresión
incapacitante (punto C) es muy probable que involucre las siguientes creencias irracionales: (1)
El rechazo es asqueroso, (2) la persona no puede soportarlo, (3) no debería haber sido
rechazado, (4) nunca más será aceptado por un compañero deseable, (5) es un gusano sin
ningún valor por haber sido rechazado, (6) merece ser condenado por ser tan poco valioso
(Ellis, 1973).
El terapeuta no necesita ser un obsesivo acerca del oportunismo de sus interpretaciones.

Cuando están seguros de que entienden la naturaleza de las creencias subyacentes, deberían
presentar la información al cliente directa e intencionadamente. Los terapeutas racionales-
emotivos no se encuentran bajo la ilusión de que una interpretación en el momento justo
producirá insights permanentes. Las interpretaciones y las confrontaciones serán realizadas una
y otra vez hasta que los pacientes estén innegablemente concientes de sus irracionalidades.
Las interpretaciones no implican hacer conexiones concientes entre malestares presentes y

eventos pasados, sino más bien entre quejas presentes y creencias actuales que los clientes
utilizan para perturbarse a sí mismos. En el proceso de dar feedback a los clientes acerca de
sus creencias irracionales específicas, los terapeutas también enseñan el ABC de la terapia
racional-emotiva. Los terapeutas también proveen información explícita acerca de la naturaleza
del razonamiento científico y cómo puede ser utilizado para resolver problemas personales.
Mediante libros, audio y video, seminarios y fragmentos pequeños de lectura, a los clientes se
les enseña lo esencial de la teoría racional-emotiva. Por supuesto, como con cualquier teoría,
los estudiantes tienden a entender y a aceptar la teoría racional-emotiva cuando es relevante a
la explicación y solución de sus problemas personales.
Además de proveer interpretaciones y clarificaciones, el terapeuta también eleva la conciencia

de sus pacientes hacia un nivel más maduro y racional, a través de las refutaciones. Como un
debatidor efectivo, los terapeutas marcan contradicciones inherentes entre las creencias de los
clientes, o entre sus creencias y sus acciones. Por ejemplo, el terapeuta muestra a los clientes
que pueden soportar ser criticados aunque sea incómodo; no se han muerto, ni se han vuelto
locos, ni se han ido del consultorio sólo porque el terapeuta ha criticado una de sus demandas
irracionales. Si los pacientes tienen un miedo terrible a los deseos homosexuales e insisten en
que los homosexuales son malos, el terapeuta debe contradecir con información objetiva
acerca de los homosexuales. Muy comúnmente, el terapeuta hace la refutación en forma de las
típicas preguntas “¿Qué evidencia tiene...?” o “¿Dónde está escrito que usted...?”
Al creer en el aprendizaje activo, los terapeutas le piden a sus clientes que completen ejercicios
en sus casas, diseñados tanto para proveer evidencia que refute las hipótesis irracionales,
como para estimularlos a practicar más pensamiento racional. Escribir acerca de cómo
encontrar modos más efectivos de encontrar un trabajo puede ayudar a un paciente a practicar
un razonamiento más racional. Pedir a los pacientes que realicen una sesión de masajes puede
comenzar a refutar la creencia de que no son sensitivos o de que no pueden disfrutar del
placer sin culpa. Pedirles a los perfeccionistas que lleven dos medias de colores diferentes o
cosas arrugadas, puede ayudarlos a modificar su propia imagen y, en el proceso, practicar con
el nuevo insight de que la vida puede ser placentera sin necesidad de que sea perfecta.
Los terapeutas racionales-emotivos usan una multitud de técnicas para alentar a sus clientes a
volverse más racionales en sus emociones y su conducta. El humor es un método seguro
comparativamente, para ayudar a los pacientes a volverse más concientes de sus tonterías.
Tratando trastornos de ansiedad, Ellis puede asignarle a un paciente que cante una de sus
humorísticas canciones racionales, como la llamada “Racionalidad perfecta” (Ellis, 1991b) al
ritmo de “Funiculi, Funicula” de Luigi Denza:
Algunos creen que el mundo debe tener una dirección correcta

¡Y yo también! ¡Y yo también!
Algunos creen que, a la menor imperfección
No la pueden tolerar - ¡Y yo también!
Por mí, tengo que probar que soy superman
¡Y mucho mejor de lo que es la gente!
Para demostrar que tengo un talento milagroso
¡Y siempre soy algo grandioso!
¡Es, por supuesto, lo único para mí!
¿Cómo poder pensar siquiera la existencia
Si tengo que vivir con el fracaso?

La racionalidad debe ser una cosa perfecta para mí
La apertura del terapeuta de sus propias flaquezas puede evitar que los clientes caigan en el
pensamiento mágico de que alguien, incluyendo al terapeuta, pueda ser algo parecido a la
perfección. No se alienta la expresión directa de las emociones difíciles por el valor del
emocionarse, sino porque es el primer paso para que los pacientes se vuelvan plenamente
conciente de las consecuencias emocionales de sus creencias irracionales. El terapeuta
racional-emotivo es, en diversas formas, ecléctico frente a la técnica, mientras mantiene una
teoría consistente e integral de la personalidad, la psicopatología y la psicoterapia.
MANEJO DE CONTINGENCIAS
Reconociendo que no existen los absolutos, incluso en su propia teoría, Ellis se apoya en otros
sistemas terapéuticos cuando el suyo alcanza sus límites. Como cognitivo-conductual, él es
especialmente receptivo a las intervenciones conductuales. Ellis incluso a veces se ha
caracterizado a sí mismo como un terapeuta conductual con una fuerte orientación cognitiva, y
el cambio reciente de nombre a terapia racional-emotivo-conductual apoya esta convicción.
Como vimos en el capítulo previo de terapia conductual, al moverse hacia la dirección
cognitiva, los terapeutas conductuales incorporan frecuentemente los principios de la terapia
racional-emotiva.
El trabajo del cliente. Si el cliente fracasa en seguir los ejercicios y tareas para casa, más
allá de las interpretaciones y exhortaciones del terapeuta, se le debe solicitar al cliente que
realice un contrato de contingencias que parezca funcionar para él. A una persona que odia un
partido político, por ejemplo, se le puede requerir que le dé $100 al terapeuta y que firme un
contrato que dice que por cada entrevista a la que no vaya, el terapeuta enviará un cheque por
$25 como donación para dicho partido.
El trabajo del terapeuta. Los terapeutas racionales-emotivos también intentan reducir los
efectos de las contingencias, haciendo que los clientes reevalúen las consecuencias
específicas.”¿Cuál es la peor cosa que le puede pasar si se arriesga?” pregunta el terapeuta
frecuentemente, y “¿Es dicha consecuencia realmente terrible o catastrófica o es solamente
inconveniente o poco placentera?”. Consecuencias tales como que se rían de uno, ser
rechazado en una cita o no sacarse un 10 en un examen pueden ser “descatastrofizadas” si
todo el grupo se ríe de la tontería del cliente, o haciendo que una paciente mujer sea asertiva
intentando convencer a un compañero de grupo para que la bese. El terapeuta hace que los
clientes confronten las mismísimas consecuencias que parecen tan terribles para que puedan
reevaluarlas y no ser más controlados por ellas. De la misma manera, el terapeuta puede
asignarle a un cliente que imagine la consecuencia temida 10 veces por día, hasta que el
resultado imaginado no elicite mucha emoción; nuevamente, esto puede reducir los efectos
probables de las contingencias. Finalmente, los controles de las contingencias son modificados
haciendo que el cliente continúe preguntando “¿Pero cuál es la probabilidad objetiva de que lo
que espero suceda realmente?”. Con una reevaluación de las probabilidades objetivas de que
ocurra una consecuencia particular, el cliente se vuelve más capaz de aceptar los riesgos que
conlleva producir una vida más placentera.
CONTRA-CONDICIONAMIENTO
Con la intención de dar un informe completo, deberíamos mencionar también que la terapia
racional-emotiva utiliza frecuentemente procedimientos de contra-condicionamiento de acuerdo
a la tradición conductual. Estos siguen en su mayor parte los principios y procedimientos
descriptos en el Capítulo IX. Involucrando en conductas contra-condicionadas saludables, o

inhibiendo recíprocamente las conductas no saludables; el ejemplo obvio en la TRE es que
adherir a ideas racionales interfiere con sostener ideas irracionales. Además, Ellis y cols. utilizan
cotidianamente imaginería racional-emotiva, role-playing racional, y desensibilización en vivo
(Maultsby & Ellis, 1974; Ellis & Dryden, 1996).
Los problemas psicológicos son intrapersonales en su origen: los individuos producen

problemas individuales dentro de sí mismos, procesando eventos a través de sistemas de
creencias irracionales. La terapia usualmente comienza, por lo tanto, con sesiones individuales
que focalizan en el pensamiento demandante del paciente, más que en la relación entre el
terapeuta y el paciente. Una vez que los clientes son más concientes de sus cogniciones
inapropiadas, son colocados frecuentemente en grupos, lo que sirve de microcosmos del
mundo mas amplio, donde el cliente puede practicar actuar frente a la crítica, el rechazo, o el
placer de formas más racionales. En los grupos, los clientes también practican nuevas
conductas, como la asertividad, que deriva de actitudes más lógicas frente a la vida, y pueden
practicar enseñar a otros a ser más racionales. Independientemente de que la terapia sea
conducida en un formato grupal, el foco no está en las relaciones entre los miembros del
grupo, sino en la calidad racional de su pensamiento, emoción y conducta.
Ansiedad y defensas. La ansiedad es una consecuencia inapropiada de las cogniciones

irracionales. Cuando examinamos la cantidad de eventos frente a los que la gente se pone
ansiosa, observamos lo desperdigadas que se encuentran nuestras cogniciones irracionales. Los
padres indudablemente se pondrán mal por la sexualidad de los hijos. Se cree que los
homosexuales son gente horrible, y las comunidades se sienten amenazadas si hay un profesor
homosexual en la escuela. La gente se dice a sí misma que debe ser perfecta, se ponen
ansiosos cuando se los confronta con la crítica; se dice a sí misma que deben ser apreciados
por todos, y luego se ponen tensos cuando alguien se enoja con ellos. Dichas ansiedades no
pueden ser extinguidas desensibilizando a una persona frente a un estímulo particular, sino
más bien debatiendo los pensamientos irracionales acerca de los eventos estimulares, que
posea la persona.
Los mecanismos de defensa son ejemplos de propensiones humanas irracionales. La proyección

es un claro ejemplo de personas pensando que el malestar emocional es causado por eventos
externos. La represión es un reflejo de la creencia irracional de que es mejor no pensar a cerca
de eventos no placenteros. Probablemente la defensa más común, la racionalización, sea el
reflejo del deseo de las personas de convencer al mundo de que, de hecho, son seres humanos
razonables que tienen buenas razones para comportarse o sentirse de forma estúpida. Para los
terapeutas racional-emotivos, las defensas no deben ser protegidas, deben ser atacadas. Las
confrontaciones, las refutaciones y las interpretaciones pueden debilitar estas fuerzas
irracionales y permitir a los pacientes volverse más saludables racional y emocionalmente.
Autoestima. No existe un modo en el que podamos probar nuestro valor como seres
humanos. Basar nuestra autoestima en nuestras habilidades para el logro, para amar, para ser
aprobado, para ser honesto, o incluso para ser racional, es decir que el valor de toda una
persona es definido por el valor de sólo una parte de lo que la persona es. Medir nuestro valor
totalizando el valor de todos nuestros rasgos y desempeños particulares (como el grado

académico, los puntajes deportivos, etc.), representa un deseo fútil e irracional de tener una
tarjeta indicadora global que indique donde estamos parados con respecto al resto del
universo. Cualquier solemne conclusión acerca de nuestro valor o falta de valor, es una
identificación auto-definida que nos posiciona en el equipo de los buenos o de los malos.
La auto-aceptación es la clave para ser un miembro natural y lógico de nuestro propio equipo.
No existe referente empírico para nuestra auto-valoración, ni un criterio específico en el
universo que pueda medir nuestro valor. De hecho, la preocupación con medir nuestro valor
puede ser una interferencia importante para disfrutar la vida. La auto-aceptación, en contraste,
es un estado lógico y justificable. Si la auto-valoración está basada en desempeños, tales como
grados académicos, por ejemplo, podemos lograr que nuestro estado de ánimo suba y baje de
acuerdo al último examen, en vez de disfrutar al máximo de la educación. En cambio, cuando
adoptamos la auto-aceptación, no experimentamos subidas y bajones dramáticos. Cuando
podemos aceptarnos finalmente a nosotros mismos, con cosas feas y todo, podemos renunciar
a la búsqueda engañosa de la auto-estima y liberar nuestra energía para la pregunta más
significativa, acerca de cómo podemos disfrutar más nuestra vida entera.
Responsabilidad. Los clientes pueden ser verdaderamente responsables de sus vidas con
problemas, sólo si han sido instruidos en cómo se crean sus problemas personales. No pueden
ser responsables de cómo los demás los trataron en su infancia; sólo pueden ser responsables
de cómo construyen actualmente su infancia. No pueden ser responsables de su bagaje
genético; sólo pueden ser responsables por elegir apoyarse en su propensión a la razón, en vez
de en su tendencia a no ser razonable. Los clientes pueden insistir en que sus padres o sus
genes determinaron todo lo que son y pueden incluso apoyar sus teorías con una serie de
teorías psicológicas. Pero esta insistencia provee sólo un alivio pasajero, el alivio que proviene
de eludir cualquier carga de responsabilidad, incluyendo la responsabilidad de crear una vida
mejor.
Aceptar la responsabilidad por los problemas personales no implica culparse. La culpa es sólo
otra expresión de la tiranía del “debería”: “No deberías haber sido tan tonto; no deberías haber
sido tan demandante”. El hecho es, paciente, que has sido tonto, demandante y dogmático, y
continúas siendo así mientras te involucras en la culpa irracional derivada de acusarte a ti
mismo e insistir en que deberías haber sido diferente en el pasado. La pregunta es “¿Quisieras
ser lo suficientemente maduro y responsable en la actualidad, para utilizar la razón para
encontrar mejores alternativas para la vida? ¿O te hundirás en la culpa de la auto-acusación o
en el resentimiento de acusar a tus padres? Siéntete arrepentido y triste si quieres, pero siente
más el entusiasmo que conlleva el aceptar la responsabilidad por una vida razonable y
disfrutable.”
Intimidad y sexualidad. De seguro que el amor y la intimidad pueden aportarle a la buena

vida. Al no ser islas, casi todos los individuos encuentran disfrutable amar y ser amados por
otros significativos. Es razonable el deseo de ser capaz de relacionarse bien en encuentros
interpersonales. De hecho, la evidencia sugiere que mientras mejor sean sus relaciones
interpersonales, más probable es que la gente sea feliz. Esto no quiere decir, de todos modos,
que el amor y la intimidad sean necesarios para la existencia humana. Tan pronto como
definimos el amor como una necesidad absoluta, nos convertimos en amantes ansiosos,
demandantes o dependientes. Si debemos tener amor, nos volvemos propensos a intentar
poseer aquello que nos brinda dicho esencial cobijo, nos ponemos celosos si vuelcan su amor
hacia otros, y nos parece amenazante que pueda venir alguien a llevarse el amor sin el cual no
podemos vivir. La pareja cargosa, la pareja celosa, la posesiva, y la insegura, son ejemplos de
gente que define el amor como una necesidad. En vez de las creencias religiosas populares, no
necesitamos endiosar el amor para poder apreciarlo. El amor es un fenómeno humano que le
agrega placer y alegría a la vida, no un absoluto que puede santificarnos o justificar nuestra
existencia.
El sexo tampoco requiere una santificación. El sexo no es un deseo sucio que puede ser
justificado sólo en nombre de la procreación, el matrimonio o el amor. Como un ferviente
defensor del Sex Without Guilt51 (1958), Ellis fue una rara voz racional a favor de la libertad
sexual, antes de que la revolución sexual comenzara durante los ’60. Reconociendo que el sexo
puede ser más disfrutable para mucha gente cuando ocurre dentro de una relación íntima, aún
es razonable preguntar “¿Dónde está la evidencia de que el sexo y el amor deban ir juntos?”.
Insistir en que el sexo necesita del amor para ser bueno, es aparentemente una de esas
enseñanzas morales humanas que son lobos con piel de cordero, una forma de demanda de la
vieja moralidad represiva que exige que el sexo sea justificado con algún valor más alto que el
puramente placer intrínseco que produce. El sexo puede ser sólo por diversión. El sexo puede
ser la expresión más clara de la propensión natural de la gente de producirse placer. Ser libre
para disfrutar este profundo placer es ignorar las prohibiciones irracionales de una sociedad
anti-sexual o las demandas igualmente irracionales de una sociedad orientada al logro que
juzga valioso a los individuos por el número de orgasmos que alcanzan o por el número de
parejas que tienen. El sexo sin culpa y sin ansiedad se encuentra en aquellos que son lo
suficientemente racionales para expresar sus deseos sexuales naturales, sin preocuparse por
demandas parentales o de desempeño.
Comunicación. Muchos de los que son llamados problemas de comunicación, son, en

realidad, problemas de pensamiento. Las personas que se comunican con mensajes vagos,
aburridos, bizarros, repetitivos, o contradictorios; están revelando en verdad, el carácter vago,
bizarro, repetitivo, o contradictorio de sus cogniciones. El diálogo efectivo es poco común
porque la gente que piensa en forma efectiva es poco común. Si las personas son ayudadas a
volver más racional su estilo de pensamiento, generalmente se volverán más efectivos en su
estilo de comunicación. Por supuesto, existen excepciones a esta regla, pero son poco
frecuentes.
Para dar un ejemplo, muchas personas que tartamudean pueden pensar correctamente, pero
tienen tantos deseos de ser oradores perfectos que se horrorizan ante los actos fallidos del
discurso cotidiano. No pueden aceptar las cavilaciones, los “¿viste?”, los “oooh” o los “eeeh” de
nuestras bocas mortales. Terminan seleccionando concientemente las palabras con las que
menos probabilidad tienen de trabarse. Como resultado de esto, se detienen y continúan,
revisan y corrigen sus frases, y realizan una cantidad de otras cosas que terminan en actos
fallidos más desastrosos. Tienen que renunciar a demandarse a sí mismos ser hiper-fluidos y
simplemente comenzar a equivocarse como el resto de nosotros.
Hostilidad. La hostilidad es la consecuencia irracional de (1) una tendencia a ponerse agresivo

biológica e innata; (2) algún evento frustrante o no placentero; y (3) una tendencia a pensar
en forma enredada acerca del evento y un rechazo persistente a trabajar contra dicha
enredada tendencia. Las tres variables deben estar presentes para que aparezca la hostilidad.
Los seres humanos no son simplemente animales irreflexivos que reaccionan con agresión
frente a la frustración; si fuera así, la mayoría de nosotros sería hostil la mayor parte del
tiempo. Los eventos frustrantes hacen su aparición frente a nosotros casi siempre, debido a
51
“Sexo Sin Culpa” (Nota del T.)
que el mundo en el que vivimos es un lugar frecuentemente restrictivo, injusto y nos priva de
cosas. Para que emerja nuestra furia, tenemos que focalizar en las frustraciones a nuestro
alrededor; exagerando los significados de dichos eventos y llevándolos a se algo terrible,
horrendo o maligno; e insistiendo en que dichas frustraciones no deberían existir y que no
podremos tolerar más su existencia.
La persona hostil demanda la supresión de todas las injusticias y frustraciones inmediatamente.

Con tales demandas imposibles, las personas hostiles se perturban a si mismas
innecesariamente. Son como niños que tienen arranques de temperamento porque sus
demandas no son satisfechas inmediatamente. No existe ley que indique que la gente hostil
deba continuar con dichas demandas inmaduras y no realistas. Debido a que no podemos
suprimir las tendencias innatas a ser agresivos ni tampoco podemos evitar que aparezcan
algunas frustraciones, nuestra mejor alternativa es ayudar a la gente hostil a construir las
frustraciones como eventos desafortunados e inevitables, no como catástrofes tremendas que
no pueden tolerar.
Control. Una necesidad de controlar a los demás es una mera expresión de la demanda
irracional de acomodar al mundo a nuestros deseos personales. Las tácticas para lograr
acatamiento de los demás incluyen la imposición de la “tiranía del tener qué” sobre ellos y
luego tratar de hacerlos sentir culpables si no actúan como creemos que tendrían que hacerlo.
Esta es una táctica favorita de los padres, cuando insisten en que sus hijos deberían ser
respetuosos, no contestarles, ser exitosos y sobre todo nunca deshonrar el nombre familiar.
Amenazar conque a las demandas seguirá el enojo es un técnica de control menos sutil, que
funciona especialmente bien con la gente que cree que es terrible que alguien se enoje con
ellos.
Mucho del control funciona sólo si la gente que está siendo controlada coopera permitiendo
que sus creencias irracionales respondan: “Tienes razón, debería sentirme culpable por no ser
respetuoso”. Si la persona responde racionalmente (“No infundas culpa; ya tengo bastante
trabajo lidiando con mis propios ‘deberías’ tiránicos internos como para pelear con los tuyos
también”) entonces la persona que intenta controlar ve expuesta su comunicación irracional y
sutil, a la luz de un pensamiento claro. El método más efectivo de contra-control, es disputar
las demandas irracionales de los demás siendo asertivos con nuestra propia racionalidad.
Ajuste versus trascendencia. La gente que cree que puede trascender de alguna manera
real las injusticias, restricciones y frustraciones de la sociedad inevitablemente se perturbará a
si mismo emocionalmente. Pelear con lo inevitable es una de las formas estúpidas de crear
hipertensión, úlceras, ansiedad, enojo o depresión. La fantasía de volar como Ícaro por encima
del mundo representa las grandiosas creencias de personas irracionales de que podrían, de
algún modo, ser más que meros mortales. Como Ícaro la gente superhumana caerá finalmente
en sus propias narices.
Antes de que podamos eliminar las fuerzas irracionales de la sociedad, deberíamos mejor
pelear primero con las fuerzas irracionales personales. Deberíamos primero ajustar nuestras
propias cabezas antes de preocuparnos por ajustar las cabezas de la sociedad. Reemplazar un
conjunto de creencias irracionales con demandas que son igualmente irracionales podría ser la
historia del mundo, pero ciertamente eso no es progreso. Si deseamos contribuir
significativamente con la realización de comunidades que sean lugares más placenteros para
vivir, requeriremos una cantidad sustancial de personas comprometidas con la resolución de los
problemas sociales a través de métodos lógicos y empíricos, más que a través de las viejas,
dogmáticas y cansadoras demandas de que la sociedad debe ser más justa y decente.
Control de los impulsos. Los seres humanos son criaturas únicas que pueden convertir casi
cualquier deseo en un impulso aparentemente incontrolable. El deseo común de ganar grandes
sumas de dinero sin trabajar puede llevar a una “necesidad” de apostar. El deseo de comidas
sabrosas puede convertirse en un “impulso irresistible” de comer excesivamente, aún cuando
sepamos que la obesidad puede ser la consecuencia. Los impulsos de robar, fumar o exhibir los
propios genitales son sólo algunas de la muchas maneras en que la gente puede convertir
deseos en demandas autodestructivas. Dichos hedonistas de corto plazo ignoran las
consecuencias realistas en largo plazo de sus acciones insistiendo “debería poder comer todo lo
que quiero y no engordar”; “debería poder apostar y ser un ganador”; “debería poder tomar lo
que quiero y no ser castigado”. Al reaccionar contra tales demandas, muchas fuerzas de la
sociedad, incluyendo muchos sistemas de psicoterapia, atacan tontamente la conducta
impulsiva más que el pensamiento morboso que crea caracteres impulsivos.
La sociedad puede también definir ciertos deseos humanos como impulsos incontrolables y
entonces utilizar las fuerzas sociales para sobre controlar a los individuos. El sexo es el mejor
ejemplo. La sociedad occidental ha definido tradicionalmente a la sexualidad humana como un
impulso irracional e incontrolable que debe ser reprimido para que las personas no sean
poseídas por un demonio que trae enfermedades, embarazos no deseados, e indecencia. En
realidad, las fuerzas irracionales son las voces antisexuales de la sociedad, que han tenido éxito
en la supresión de la diseminación abierta de la información sexual, la libre disposición para
controlar la natalidad, y el libre acceso al cuidado de la salud humanitaria que trate a las
infecciones venéreas como a cualquier otra enfermedad transmitida por personas en contactos
cercanos, no como un enfermedad o desgracia social. Que existan personas que expresen su
sexualidad de manera irresponsable, no es sorprendente en una sociedad que ha sido tan
irresponsable en ayudar a sus niños a entender su sexualidad como un deseo natural que
puede ser disfrutado plenamente, dentro del contexto de una vida racional. Si queremos crear
un mundo menos impulsivo y más humano, entonces el primer impulso que tenemos que
atacar es la tendencia a involucrarnos en pensamientos irracionales, sea que la tendencia
aparezca en un nivel individual o social.
Sentido. Si estamos buscando algún sentido absoluto para la vida, estamos a punto de ser
defraudados. No existen absolutos más allá de aquellos que creamos. Si por sentido
entendemos una creencia que pueda justificar nuestra existencia, olvidémoslo. Al universo no
le interesa que existamos, a nosotros nos interesa. Si por sentido, de todas formas,
entendemos algo que haga la vida más disfrutable, entonces podemos acordar que es mejor
maximizar nuestros placeres y minimizar nuestros dolores, dado que por definición lo que
disfrutamos resulta placentero. El placer específico que busquemos es un asunto individual que
cada persona descubre en el proceso de vivir. Lo importante es que nuestros placeres
provienen de nuestros deseos, no de nuestras demandas. Seguramente existe mayor disfrute al
realizar lo que queremos más que lo que debemos hacer.
La persona racional no espera que la vida sea un jardín de rosas. La persona racional sabe que
existen espinas dolorosas en la vida de cada persona, pero se rehúsan a transformarlas en
alimentos mortales. En otras palabras, no hacen de los eventos no placenteros, algo menos
placentero todavía.
El sentido es, de fondo, un sistema de valores. Por lo que los terapeutas efectivos harían bien
al tener una buena filosofía de vida. Los terapeutas deben estar preparados para discutir
cuestiones profundamente filosóficas con los pacientes, si esperan llegar lejos. Como Ellis ha
mencionado repetidas veces, muchas terapias populares principalmente buscan ayudar a los
pacientes a sentirse mejor (minimizar síntomas presentes) más que a mejorar. Mejorar implica
realizar un cambio profundamente filosófico, lo que está intrínsecamente ligado a examinar,
clarificar y quizá, reemplazar valores.
Los cuestionamientos acerca de valores pueden estar enmascarados por cuestionamientos

puramente prácticos, acerca de cómo estar menos ansioso o deprimido. Pero como London
(1964, 1986) ha mostrado, detrás de dichos requerimientos clínicos está el juicio de valor de
que es mejor estar menos ansioso o deprimido. Existen aquellos que creen que la mejor vida
requiere sufrimiento y privación. Un terapeuta con dichos valores puede tratar de convencer a
los clientes de que fomenten su depresión en vez de extinguirla. Los pacientes buscan una vida
mejor, en la que estén libres de los síntomas actuales y sean lo suficientemente poderosos
como para combatir nuevos síntomas, y los terapeutas efectivos están preparados para
presentar al menos una alternativa que haya funcionado bien para ellos mismos.
Individuo ideal. El científico es un excelente ideal para la humanidad, debido a que los
científicos están comprometidos con una vida racional, una vida de aplicaciones lógicas y
empirismo para resolver problemas. Como Bronowsky (1959) argumentaba en forma tan
elegante, la honestidad y la comunicación abierta son valores inherentes a la ciencia. Los
verdaderos científicos reciben con agrado la crítica de ideas y métodos; no creen que sea
catastrófico que sus teorías favoritas sean rechazadas por explicaciones más elegantes o
efectivas.
Los científicos se fascinan, no se frustran, por lo que es inevitable. Reconocen sus propios
límites y no tienen expectativas de que la ciencia pueda responder a todas los
cuestionamientos filosóficos de la vida. Puesto de otra forma, los científicos son hedonistas que
disfrutan inmensamente su investigación en lo desconocido, en vez de puritanos guiados por
demandas de que deben tener éxito. ¿Qué puede anteponer algún otro grupo de seres
humanos ante logros tales como la vacuna para la mutilante polio o la maravilla del hombre en
la luna? Los descubrimientos revolucionarios de la ciencia son la evidencia del valor de una
filosofía basada en la lógica y el empirismo.
Prácticamente el opuesto antagónico de la terapia centrada en la persona, la terapia racional-

emotiva sólo acuerda con la idea rogeriana de que el terapeuta muestre aceptación
incondicional de sus clientes, incluso mientras ataca muchos de las creencias irracionales y
conductas auto-destructivas de los pacientes. Incluso cuando los pacientes no realicen sus
ejercicios o lleguen tarde a la sesión, el clínico racional-emotivo provee apoyo incondicional a
los demás como personas. De cualquier forma, la total aceptación del cliente como ser humano
no significa que el terapeuta deba demostrar calidez o agrado hacia lo que hace el paciente.
Dicha calidez puede sentirse bien, pero no es necesaria para un tratamiento exitoso. Los
terapeutas no tratan nunca de evaluar al cliente como persona, pero si evalúan sus creencias y
sus conductas.
Los terapeutas racionales-emotivos no son especialmente simpáticos con los lamentos quejosos
o los enojos de los pacientes, pero utilizan dichas indicaciones visibles de malestar para
intentar probarle al paciente lo irracional de sus creencias. Tampoco una empatía ajustada a las
emociones es particularmente útil; dicha empatía es frecuentemente un especie de piedad que
sólo alienta a la persona a continuar sintiéndose mal, triste o enojada. Los terapeutas
racionales son bastante empáticos, en el sentido de que escuchan con mucha atención para
entender lo que los clientes puedan estar diciéndose a sí mismos, que produzca sus molestas
emociones. Los clientes reportan sentirse entendidos, no porque el terapeuta sea emotivo con
ellos, sino porque el terapeuta trae a la conciencia la causa de sus problemas.
Los terapeutas racionales-emotivos son frecuentemente genuinos y abiertos, revelando

abiertamente sus propias ideas, creencias y filosofía de vida. También están más dispuestos
que la mayoría a revelar sus propios puntos débiles, para poder debatir la creencia del cliente
de que alguien, incluso un terapeuta, puede ser más que humano. Los sentimientos de
transferencia son desafiados, no alentados, ya que éstos representan más ejemplos del intento
de demanda del cliente de que el mundo sea otra cosa de la que es.
Una combinación de filósofo-profesor-científico, el terapeuta racional-emotivo ve la relación

terapéutica principalmente como una condición previa a la educación efectiva. En tanto y en
cuanto el cliente está dispuesto a relacionarse, el terapeuta puede utilizar razonamientos
complejos para enseñarle cómo debatir activamente las creencias irracionales que son las
raíces de los problemas emocionales.
El desafío vigoroso de las ideas irracionales de los pacientes (pero no de los pacientes como
personas) ha llevado a algunos de los observadores a cuestionar el abordaje directivo y la
“mano dura” de Ellis. Dichos observadores abogan por un debate cognitivo más amable. Ellis
(1987b) concede el punto, pero continúa creyendo que un estilo de debate poderoso es
necesario frecuentemente, en especial con pacientes resistentes.
TERAPIA COGNITIVA DE BECK
FACTORES EN COMÚN CON LA TRE
Aunque Beck desarrolló su terapia cognitiva en forma independiente de Ellis, existen

numerosas y sorprendentes similitudes en sus abordajes. Primero, tanto Beck como Ellis fueron
entrenados originalmente en la tradición psicoanalítica y emigraron hacia una psicoterapia más
contemporánea y focalizada en lo cognitivo, mientras menos satisfechos se encontraban con
los resultados y la teoría clínica del psicoanálisis. Segundo, Beck y Ellis comparten el objetivo
de ayudar a la gente a volverse concientes de sus cogniciones desadaptativas, de reconocer el
impacto disruptivo de dichas cogniciones, y de reemplazarlas por patrones de pensamiento más
apropiados y adaptativos. Tercero, ambos son bastante eclécticos en la selección de las
técnicas y empíricos en la revisión teórica, como es característico de los cognitivo-conductuales
en general. Cuarto, ambas formas de terapia cognitiva son orientadas a problemas, directivas y
psicoeducacionales. Y quinto, tanto la terapia cognitiva de Beck como la terapia racional-
emotiva de Ellis ven a las tareas y los ejercicios fuera de la terapia, como un punto central e
indispensable del tratamiento.
Sus respectivas teorías de la psicopatología convergen en asuntos muy importantes, aunque el

vocabulario es diferente. En lugar de las creencias irracionales de Ellis, Beck prefiere hablar de
cogniciones desadaptativas, actitudes disfuncionales, o en el caso de sus primeras
investigaciones sobre depresión, supuestos depresógenos. En su reputado Cognitive Therapy of

Depression, Beck y cols. identifican un número de errores cognitivos comunes que causan
sentimientos depresivos. Varios de ellos son presentados en la tabal 10.1; noten el gran
solapamiento con la lista de ideas irracionales de la TRE.
Tabla 10.1 Algunos supuestos depresógenos
Error cognitivo
Supuesto
Sobregeneralización Si es verdad para una ocasión, se aplica a cualquier situación que
sea aun remotamente similar
Abstracción selectiva Los únicos eventos que importan son los fracasos, que son la
única medida de mí mismo
Responsabilidad excesiva Soy responsable por todas las cosas malas, los eventos dañinos,
y los fracasos de la vida
Auto-referencias Soy el centro de la atención de todos, particularmente cuando
fallo en algo
Pensamiento dicotómico Todo es un extremo o el otro (blanco o negro, todo o nada, malo
o bueno)
Consideremos el caso de uno de nuestros pacientes, un pequeño empresario de mediana edad,

que nos consultó por la depresión que había seguido al colapso de uno de sus negocios. Sus
sentimientos disfóricos revelaban una muestra completa de supuestos depresógenos. “Nunca
podré dirigir una compañía exitosa” (sobregeneralización). “Todo lo que puedo pensar es
acerca de este fracaso laboral. ¿Qué hay más allá de esto para mí?” (abstracción selectiva).
“Todo es mi culpa. Debí haber trabajado más duro, no haberme tomado esas dos semanas de
vacaciones el año pasado, nunca debí comprar ese sistema tan caro” (responsabilidad
excesiva). “Todos los vecinos y amigos saben que soy un desastre, y se ríen de mí a mis
espaldas” (auto-referencias). Y “Todo es desesperanza; no hay nada rescatable del negocio”
(pensamiento dicotómico).
La psicopatología origina en los clientes construcciones de la realidad pre-concientes o pre-

atencionales. Estas construcciones reflejan las operaciones de la organización cognitiva de los
clientes, llamadas esquemas, en interacción con el ambiente actual. Como en la TRE, los
eventos vitales son interpretados a través de marcos o estructuras cognitivas, que entonces
llevan a pensamientos de malestar y conductas perturbadoras.
En terapia cognitiva, las cogniciones subyacentes varían específicamente de acuerdo al

trastorno conductual de los clientes, una idea conocida como especificidad de contenido.
Diferentes patologías están relacionadas a diferentes contenidos cognitivos. Una personalidad
paranoide, por ejemplo, sostiene creencias nucleares de que las intenciones son sospechosas,
que uno debe buscar intenciones ocultas, y que confiar en los demás es peligroso. Las
conductas resultantes son acusar, contraatacar, y ser cauteloso. En contraste, la personalidad
histriónica adhiere a creencias nucleares de que la gente está ahí para servirme o admirarme y
de que puedo actuar sólo en base a mis sentimientos. Sus conductas características son el uso
de lo dramático, la seducción, los estallidos temperamentales y el llanto. Cada trastorno,
entonces, tiene un contenido cognitivo específico.
La depresión está relacionada a un patrón diferente de ideas que la paranoia, la histeria, las
fobias, o los trastornos obsesivo-compulsivos. La ideación básica en la depresión tiene tres
temas, que Beck (1970) llama la tríada cognitiva: (1) Los eventos son interpretados
negativamente. (2) Los individuos depresivos no se agradan a sí mismos. (3) El futuro es visto
negativamente.
Estas ideas fundamentales son presentadas por Beck como “reglas”. En contraste a Ellis, no las
ve necesariamente como irracionales. En vez de ello, son caracterizadas como demasiado
absolutas, demasiado amplias o extremas, o demasiado arbitrarias. Las reglas básicas dan
origen a auto-verbalizaciones desadaptativas, o posiblemente imágenes visuales, que son
experimentadas como pensamientos automáticos por los clientes. Mucho de la terapia implica
asistir a los clientes para librarse del pensamiento automático y, en última instancia, de las
reglas básicas; para reevaluar dichas reglas testeándolas, tanto lógica como empíricamente.
En general, Beck (1976, p. 217) afirma que los clientes exitosos atraviesan diversas etapas
para corregir sus facultades cognitivas:
Primero tiene que volverse conciente de lo que está pensando. Segundo, necesita
reconocer qué pensamientos están sesgados. Entonces tiene que sustituir los
juicios desajustados por juicios ajustados. Finalmente necesita feedback que le
informe si sus cambios son correctos.
Aunque esto suene a una cita de Ellis, hay diferencias sutiles pero importantes entre la terapia
cognitiva de Beck y la terapia racional-emotiva.
El mismo Beck ha delineado diversas de las diferencias salientes entre estos dos importantes
sistemas cognitivos (Beck, 1976; Hollon & Beck, 1996). En principio, la terapia de Beck tiende a
enfatizar el proceso del empirismo en un grado mayor de lo que lo hace la TRE de Ellis; los
clientes en la terapia cognitiva son alentados a tratar a sus creencias como hipótesis a ser
testeadas por medio de sus propios experimentos conductuales. Mientras que Ellis intenta una
conversión filosófica basada en la racionalidad y en la lógica, Beck alienta a apoyarse en la
evidencia para modificar las creencias existentes. Por otra parte, la terapia cognitiva tiende a
ser más estructurada y precisa que la terapia racional-emotiva. Con la depresión, por ejemplo,
Beck limita la terapia generalmente a 20 horas. Adhiere a los manuales de tratamiento
específicos de cada trastorno, depresión (Beck y cols., 1979), ansiedad (Beck y cols, 1985), y el
abuso de sustancias (Beck y cols., 1993) entre otros. El terapeuta cognitivo también administra
rutinariamente breves listas de chequeo de síntomas, incluyendo el Inventario de Depresión de
Beck y el Inventario de Ansiedad de Beck, antes de las sesiones, para monitorear la condición y
el progreso del paciente. Esta estructura alienta una orientación al problema, elimina la pérdida
de tiempo, y provee al cliente de una dirección y racionalidad terapéutica.
Beck también distingue entre las estrategias terapéuticas diseñadas para eliminar síntomas
abiertos y aquellas dirigidas al cambio de cogniciones. Como una autoridad líder en trastornos
depresivos, Beck reconoce la necesidad de secuenciar las metas del tratamiento. La primera
prioridad es reducir los síntomas severos, como los impulsos suicidas, el insomnio y la pérdida
de peso. Para el alivio sintomático, Beck se apoya más en el manejo de contingencias,
estructurando ejercicios de forma tal que los clientes tengan éxito y sean reforzados por sus
esfuerzos. El primer ejercicio puede ser simplemente cocinar un huevo. Cuando el cliente
comienza a sentirse mejor, se le da un ejercicio más desafiante que pueda brindar mayor
refuerzo, como realizar una comida para toda la familia. Las intervenciones introducidas al
comienzo de la terapia incluyen generalmente una agenda de actividades, en la que actividades
cotidianas específicas son seleccionadas y evaluadas estrictamente, sobre la base de cuán
efectivas han sido para mejorar el estado de ánimo. Estas actividades también son medidas por
los clientes en función del dominio de las mismas y del placer que generan. Los pacientes
depresivos entonces, quienes reportan generalmente no poder dominar ni disfrutar de nada,
son confrontados con feedback contrario. Después de que los síntomas comienzan a menguar,
entonces el foco del tratamiento cambia hacia las cogniciones subyacentes.
Un objetivo clave es enseñar a los pacientes el método de distanciamiento. Ellos aprenden a

lidiar con pensamientos molestos objetivamente, reevaluándolos más que aceptándolos
automáticamente. A nuestro empresario deprimido se le pidió que examinara la lógica fallida
detrás de su sobregeneralización y que estableciera criterios de “similitud” para todas las demás
situaciones. Cuando fue amablemente persuadido para hacerlo, rápidamente se dio cuenta que
ésta fue su primera falla en su carrera como dueño de tres empresas. De igual modo, a los
clientes se les enseña la técnica de desatribución, en la que dejan de abusar de sí mismos por
la creencia de que son absolutamente responsables de su fracaso. Cuando se le pidió que no se
atribuyera automáticamente todos los eventos negativos a sí mismo y que compartiera la
responsabilidad, nuestro empresario se dio cuenta rápidamente que la mala economía nacional,
dos nuevos competidores en la ciudad, y las demoras de la producción de uno de sus
proveedores, todas contribuyeron ciertamente a la caída de su negocio.
Tres abordajes básicos de la reestructuración cognitiva (modificación de los procesos de

pensamiento) son preguntar, de diversas maneras: (1) ¿Cuál es la evidencia?, (2) ¿Cómo sería
otra manera de mirarlo? y (3) ¿Cuál es si está sucediendo? Aplicado en el empresario
deprimido: ¿Dónde está la evidencia de que nunca tendrás éxito nuevamente, de que fuiste el
único responsable por el fracaso, de que tus vecinos se ríen de ti? ¿Cómo sería otra manera de
mirar esta situación, este momento de tu vida, esta oportunidad durante la crisis? Utilizando la
técnica del como si, el cliente es alentado a pensar acerca de sí mismo como si estuviera
reconstruyendo su negocio y tuviera éxito nuevamente. La técnica del como si les permite a los
pacientes reestructurar sus cogniciones en direcciones más positivas, preparándolos para
acciones más positivas.
Al volverse conciente de los supuestos depresógenos y las cogniciones disfuncionales y

reevaluar estas reglas de vida, los clientes comienzan a liberarse a sí mismos debilitando las
expectativas que los condenan a la depresión y a otras formas de patología. En el caso de los
ataques de pánico, por ejemplo, a los pacientes se les enseña a identificar y modificar sus
interpretaciones erróneas de las señales corporales. Esto conlleva un amplio rango de técnicas
cognitivas y conductuales. Entre los abordajes cognitivos están el cuestionamiento de la
evidencia de los pacientes de sus interpretaciones erróneas, la sustitución por interpretaciones
más realistas, y la reestructuración de sus imágenes. Los procedimientos conductuales
incluyen: la inducción de las sensaciones temidas (por ejemplo, la hiperventilación o la
focalización de la atención en el cuerpo) para demostrar la verdadera causa del ataque de
pánico, deteniendo las conductas de seguridad (como aferrarse a objetos sólidos cuando le da
vértigo), y practicar exposición a situaciones temidas para permitir a los pacientes desconfirmar
sus predicciones negativas acerca de las consecuencias de sus síntomas (Clark & Ehlers, 1993).
En contraste al estilo directo y confrontador de Ellis, Beck utiliza principalmente el diálogo

socrático. Los clientes son llevados a realizar descubrimientos personales mediante una
progresión cuidadosa de preguntas. Este abordaje es descrito como empirismo colaborativo: los
participantes comparten la misión de determinar de la evidencia que encuentran, qué
pensamientos pueden ser disfuncionales y qué caminos pueden tomar para aumentar dichos
pensamientos. Las interacciones terapéuticas están estructuradas de forma tal que los clientes
descubran por sí mismos aquellos pensamientos que están desajustados. Una mujer que piensa
que los hombres la rechazarán si ella expresa sus sentimientos positivos hacia el movimiento
feminista, por ejemplo, puede ser alentada a testear su hipótesis en la próxima cita. Las tareas
para el hogar son, en su mayor parte, decisiones mutuas en las que se le solicita al paciente
ideas para testear la lógica o para recoger evidencia.
El tipo ideal de apoyo terapéutico engendrará una dependencia responsable en el paciente. El

terapeuta cognitivo habilidoso mantiene en forma concurrente el rol de experto en la dirección
del curso del tratamiento, a la vez que insiste en que el paciente sea un compañero activo con
responsabilidad conmensurable en la implementación y el éxito último del tratamiento. Esta
postura dual es posible dado que es el terapeuta el que entiende los principios generales de la
terapia cognitiva, pero es el paciente quien rápidamente se vuelve un experto en cómo la
aplicación de los principios impacta en su propio funcionamiento (Alford & Beck, en impresión).
De esta manera, el terapeuta cognitivo provee tanto apoyo como dirección.
PRÁCTICAS DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS
Como un abordaje de la no-insensatez en el que la intervención activa comienza en la

entrevista inicial, la terapia racional-emotiva está diseñada para ser una terapia de corto
término que pueda enseñar el ABC de los problemas emocionales de una a diez sesiones, en
pacientes poco o medianamente perturbados. Una vez que los pacientes han aprendido el ABC
básico, son asignados comúnmente a terapia de grupo para refinar y practicar aún más la
filosofía de vida racional que aplicarán a sus problemas (Ellis, 1992). Aunque la terapia
racional-emotiva puede ser efectiva con un amplio rango de problemas clínicos, Ellis concede
que, como con casi todas las terapias, la TRE es más efectiva en el tratamiento de individuos
poco perturbados o de aquellos con un síntoma importante único. Los pacientes con tendencias
innatas mayores hacia el pensamiento irracional, como las personalidades borderline o los
individuos psicóticos, pueden ser ayudados, pero la terapia es de largo plazo, y dura al menos
un año.
Algunas características distintivas de la TRE son el ampliamente divulgado uso de la

biblioterapia y los seminarios públicos. Ellis ha sido un autor extraordinariamente prolífico, que
escribió más de 60 libros acerca de múltiples temas, y a casi todos los clientes se les solicita
que lea uno o más de estos libros, relevantes a sus quejas actuales. También ha sido
probablemente el conductor de seminarios más prolífico en la historia de la psicoterapia, dando
literalmente miles de cursos, seminarios y jornadas a través de todo el mundo. Una
característica única del Instituto Albert Ellis de Nueva York son sus casi gratis (cuestan $5 por
persona) encuentros semanales de los viernes a la noche, que están abiertos para pacientes
pasados, presentes o futuros, o simplemente para gente interesada en obtener algún primer
conocimiento de terapia racional-emotiva.
En cuanto al formato, las terapias cognitivas son como la mayoría de las demás terapias, con
una sesión semanal individual de una hora o sesiones grupales de dos horas como la norma. En
los institutos, se realiza un intento de mantener los costos moderados, pero en la práctica
privada corriente, las tarifas siguen a las restantes del área.
Ambas formas de terapia cognitiva han sido aplicadas a clientes de diversas edades y
trastornos. Como se muestra en la sección de efectividad, las terapias cognitivas y cognitivo-
conductuales han probado ser exitosas con niños, adolescentes, adultos y ancianos. Además de
los trastornos neuróticos comunes, la terapia cognitiva de Beck ha sido utilizada para tratar
efectivamente los trastornos bipolares (Basco & Rush, 1996; Stuart & Bowers, 1995), trastornos
psicóticos (Alford & Correia, 1994), trastornos paranoides (Chadwick, Birchwood, & Trower,
1996), y trastornos de personalidad borderline (Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993).
Ambos tratamientos cognitivos son compatibles con la medicación psicotrópica, como se
mencionó; y Beck fue uno de los primeros investigadores pioneros en testear sus efectos
combinados y separados. La terapia cognitiva y la TRE han sido aplicadas a parejas, familias, a
terapia sexual, a organizaciones, y a otros sistemas complejos (Ellis & Dryden, 1996; Ellis,
Sichel, Yeager, DiMattia & DiGiuseppe, 1989; Epstein, Schlesinger, & Dryden, 1988; Freeman,
1983).
El entrenamiento está disponible ampliamente en el Instituto Ellis de Terapia Racional-Emotiva

de New York City y en el Centro Beck de Terapia e Investigación Cognitiva en las afueras de
Filadelfia. Ambas ofrecen entrenamientos, post-doctorados, y oportunidades de educación
continua, las últimas ofrecidas regularmente en todo Estados Unidos. El entrenamiento está
disponible para todos los profesionales de la salud mental con máximos grados en sus
disciplinas; el abordaje de Beck probablemente haya ganado mayor atención en la comunidad
psiquiátrica y el de Ellis en la comunidad psicológica, dadas sus disciplinas originales
respectivas. Estas terapias cognitivas se hallan ahora establecidas alrededor de todo el mundo;
la TRE, por ejemplo, tiene actualmente once institutos de entrenamiento en los Estados Unidos
y nueve fuera del continente.
TERAPIAS COGNITIVAS BREVES
Las terapias cognitivas son generalmente abordajes breves, debido a su naturaleza

estructurada, directiva y activa. Se diagnostican los problemas, se identifican los objetivos, se
enseñan los principios del modelo cognitivo, y se diseñan a la medida los ejercicios para el
hogar. Casettes de audio, libros, y cuadernillos complementan las sesiones formales. Los
manuales de terapia cognitiva de Beck prescriben de 12 a 16 sesiones, espaciadas a lo último a
medida que el paciente se va recuperando. La TRE de Ellis (o su nueva versión, terapia
racional-emotiva-conductual) ofrece no sólo cambio rápido sino un cambio “mejor, más
profundo y duradero” en una a veinte sesiones (Ellis, 1995).
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS
TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA
La primera investigación de resultados fue conducida por Ellis (1957b), quien tomó archivos de
casos similares y comparó su propio éxito utilizando psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y
terapia racional-emotiva. Seleccionó 16 casos de psicoanálisis, 78 de terapia psicoanalítica y 78
utilizando terapia racional-emotiva. Sus resultados fueron los siguientes:
Método Mejoría Mejoría Poca o sin mejoría

considerable
Psicoanálisis 13% 37% 50%

Psicoterapia psicoanalítica 18% 45% 37%
Terapia racional-emotiva 44% 46% 10%
Aunque Ellis concluyó que estos resultados demostraban la superioridad de la TRE por sobre el
psicoanálisis, todo lo que mostró es que fue más efectivo después en su carrera con su propio
sistema de psicoterapia, que lo que lo fue al principio de su carrera con el análisis freudiano.
Además este estudio no incluye un grupo de control de no-tratamiento, ni fueron los
tratamientos administrados al mismo tiempo o durante la misma cantidad de horas. Su trabajo
inicial es visto más ajustadamente como un informe de muestras comparativas en el que él es
el único juez del resultado.
En el clásico meta-análisis de Smith, Glass, y Miller (1980) de 475 estudios que involucraban a
25.000 pacientes, la terapia racional-emotiva produjo un tamaño de efecto promedio de .68 y
la terapia cognitivo-conductual un tamaño de efecto de 1.13. Esto significa que el paciente
promedio que recibe TRE está mejor al terminar que el 75% de las personas que no han
recibido tratamiento, mientras que el paciente promedio que recibe terapia cognitivo-
conductual está mejor que el 87% de los que no recibieron tratamiento.
Entre 1972 y 1988, al menos 70 estudios de resultados han examinado la efectividad de la

terapia racional-emotiva con diversos trastornos y poblaciones. Lyons y Woods (1991)
condujeron un meta-análisis sobre estos estudios, dando como resultado un total de 236
comparaciones entre la TRE y la línea de base, los grupos control, la terapia conductual, y otras
formas de psicoterapia. El tamaño de efecto general para la TRE fue de .95, lo que se traduce
en que el 73% de los pacientes tratados demostraron una mejoría clínica significativa frente a
aquellos que no recibieron TRE. Estos números indican que la TRE supera consistentemente a
los grupos control y no-tratamiento. No se hallaron diferencias generales entre la terapia
conductual, la modificación cognitivo conductual, y la terapia racional-emotiva. Los tamaños de
efecto fueron mayores cuando los terapeutas eran experimentados, y cuando el tratamiento
era mayor, pero no hubo diferencias significativas en el tamaño de efecto de aquellos estudios
que utilizaron pacientes de psicoterapia y los que utilizaron estudiantes como sujetos.
Conclusiones paralelas acerca de la terapia racional-emotiva fueron establecidas en un meta-

análisis de 28 estudios controlados (Engels, Garnefski, & Drekstra, 1993). La TRE mostró ser
superior al placebo y al no-tratamiento, pero igualmente efectiva en comparación con otros
tipos de tratamiento cognitivo y conductual. No se encontró ninguna evidencia de que la TRE
con un gran énfasis o con un énfasis equilibrado en técnicas conductuales sea más eficaz que
la TRE con una orientación fuerte o exclusivamente cognitiva.
La terapia racional-emotiva y las terapias cognitivas asociadas, han sido halladas efectivas
también para chicos mayores y adolescentes. En su meta-análisis de 150 estudios de
resultados con niños y adolescentes, Weisz y cols. (1995) encontraron que los 38 grupos de
tratamiento que involucraban “terapia cognitiva o cognitiva-conductual” produjeron un tamaño
de efecto promedio de .67, un impacto moderadamente importante (recordarán que .20 es
generalmente considerado un efecto pequeño, .50 un efecto moderado, y .80 un gran efecto).
Las terapias cognitivas también superaron a las terapias no conductuales, como la terapia
centrada en el cliente y aquellas orientadas al insight. Un meta-análisis diferente de estudios
basados en escuelas de psicoterapia llegó a conclusiones similares: las terapias cognitivo-
racionales produjeron un tamaño de efecto de .43 en terapia individual y un tamaño de efecto
de 1.03 en terapia grupal, ambos superiores a las terapias centrada en el cliente y en las
relaciones humanas (Prout & DeMartino, 1986).
TERAPIA COGNITIVA
Probablemente el sistema de psicoterapia más activamente investigado en la pasada década,

ha sido la terapia cognitiva. Abordaremos esta amplia literatura mediante las muestras de los
meta-análisis y revisiones cuantitativas pertinentes, comenzando, como lo hizo Beck, con los
estudios de resultados sobre depresión.
En 1983, Miller y Berman publicaron una revisión cuantitativa de las evidencias de la

investigación sobre la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales con una diversidad de
trastornos. Análisis basados en 48 estudios indicaron que las terapias cognitivo-conductuales
eran superiores al no-tratamiento y al tratamiento placebo. De todas maneras, en aquel
momento, no había evidencia firme de que las terapias cognitivo-conductuales fueran
superiores a psicoterapias alternativas.
En 1989, Dobson publicó un meta-análisis sólo sobre la efectividad de la terapia cognitiva de

Beck para la depresión. Identifico 28 estudios que utilizaron una medida común de resultado
para la depresión y realizó comparaciones de la terapia cognitiva con otros sistemas de
psicoterapia. El tamaño de efecto promedio fue bastante alto en todas las mediciones: el
cliente promedio de terapia cognitiva estuvo mejor que el 98% de los sujetos control no
tratados. Estos resultados documentan un mayor grado de cambio para la terapia cognitiva
comparado con el no-tratamiento, la farmacoterapia, la terapia conductual y otras
psicoterapias.
Esta conclusión es aparentemente correcta, con todo lo que conlleva. Un meta-análisis más
integral sobre psicoterapia para el tratamiento de la depresión de Robinson, Berman y
Neimeyer (1990) localizó 58 investigaciones controladas. Los hallazgos confirmaron que los
pacientes depresivos se beneficiaban sustancialmente de la psicoterapia, y que estos logros
eran comparables a aquellos obtenidos con la farmacoterapia. Los análisis iniciales no
corregidos sugirieron una superioridad en la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales
para la depresión, como halló Dobson (1989). De cualquier modo, una vez que fue quitado el
efecto de la preferencia del investigador, no quedó ninguna evidencia de la relativa
superioridad de ningún abordaje. Esto es, la evidente superioridad de la terapia cognitiva sobre
las demás fue ampliamente, sino enteramente, el resultado no intencional del sesgo teórico del
investigador en temas tales como la construcción del estudio, la selección de la muestra y las
medidas de resultado, y la pericia diferencial en la implementación de las psicoterapias
consistentes e inconsistentes con la preferencia del investigador.
Revisando el efecto de la preferencia del investigador y la terapia cognitiva de la depresión,

Goffan y cols. (1995) reanalizaron los mismos 28 estudios que Dobson (1989) y otro conjunto
similar de 37 estudios publicados entre 1987 y 1994. Una vez más, casi la mitad de la
diferencia entre la terapia cognitiva y las demás psicoterapias fue predecible por la preferencia
del investigador. Sin embargo, los análisis comparativos de este nuevo conjunto de estudios no
mostraron ningún efecto de sesgo del investigador. El efecto de preferencia puede ser un
fenómeno histórico, quizá el resultado de los primeros informes escritos por los pioneros y sus
seguidores quienes valoraban la terapia cognitiva en forma más poderosa. A través del tiempo,
la evidente magnitud de la superioridad de la terapia cognitiva por sobre los otros tratamientos,
especialmente la terapia conductual, ha declinado.
Otros dos meta-análisis se centraron específicamente en la eficacia de la terapia cognitiva de la

depresión entre adolescentes (Reinecke, Ryan & DuBois, 1998) y ancianos (Scogin &
McElreath, 1994). Entre adolescentes, la terapia cognitivo-conductual obtuvo un tamaño de
efecto de 1.02 al término de la terapia y de .62 en el seguimiento. Los resultados demostraron
que la terapia cognitivo-conductual es más efectiva que el no-tratamiento o el placebo activo
en el tratamiento de adolescentes disfóricos. Entre los ancianos, en tamaño de efecto principal
para la terapia cognitiva versus el no-tratamiento o el placebo fue de .85, un efecto amplio y
sólido. Los resultados indicaron que la terapia cognitiva era consistentemente más efectiva que
el no-tratamiento sobre los indicadores de depresión auto-valorados o medidos por el clínico. Al

mismo tiempo, y nuevamente estableciendo un paralelo con las conclusiones de Robinson y
cols. (1990), la terapia cognitiva fue similar en su efectividad a las otras terapias testeadas en
el tratamiento de la depresión geriátrica.
En lo que respecta a los trastornos de ansiedad, tal como Beck y sus asociados realizaron
siguiendo sus estudios de investigación clásicos sobre depresión, encontramos considerable
investigación sobre terapia cognitiva. Las revisiones cuantitativas indican que la terapia
cognitiva y cognitivo-conductual para la ansiedad son consistentemente más efectivas que los
grupos control de lista de espera y placebo (Chambles & Gillis, 1993). El tamaño de efecto
promedio de la terapia cognitiva en trastornos de ansiedad generalizada fue de 1.69 y en fobia
social de 1.00, ambos estándares muy amplios y consensuados. En ambos enfoques, los logros
del tratamiento cognitivo fueron mantenidos o aumentados en los seguimientos de uno a seis
meses. Sin embargo, para ningún trastorno, ha sido la terapia cognitiva más efectiva que los
tratamiento conductuales.
Más allá de la amplia aceptación de la terapia de exposición como el tratamiento de opción

para los trastornos obsesivo-compulsivos, los ataques de pánico, y la fobia social, la
investigación empírica muestra que la terapia cognitiva tiene lo suyo para decir aquí también.
En una meta-análisis sobre la literatura de resultados de tratamientos controlados con TOC, la
terapia cognitiva probó ser al menos tan efectiva como la terapia de exposición (Abramowitz,
1997). Una comparación meta-analítica de estudios que evalúan la terapia cognitivo-conductual
y la terapia de exposición, indicó que son igualmente efectivas (Feske & Chambless, 1995). Y
un meta-análisis de resultados de tratamientos para el pánico halló que el tratamiento más
efectivo era una combinación de reestructuración cognitiva y exposición (Gould y cols., 1995).
En una revisión de cinco ensayos controlados de terapia cognitiva en trastornos de pánico,

Clark y Ehlers (1993) encontraron que el 86% de los pacientes terminaron la terapia cognitiva y
que el 82% de los pacientes se encontraban sin pánico en el seguimiento. Ambos números
fueron en general mayores que aquellos de los tratamientos alternativos, incluyendo la
psicoterapia de apoyo, el entrenamiento en relajación y exposición gradual sola.
Resultados igualmente positivos han sido informados por Barlow y asociados, cuya Terapia de
Control del Pánico (TCP) incluye elementos de la terapia cognitiva, de la terapia conductual y
de la terapia de exposición (Barlow & Lehman, 1996; Barlow & Spiegel, 1996). La TCP consiste
en educación acerca de los aspectos naturales y biológicos del pánico, entrenamiento en
respiración lenta, reestructuración cognitiva dirigida a las cogniciones negativas relacionadas
con el pánico, y exposición repetida a las sensaciones físicas temidas asociadas con el pánico.
Como en muchos tratamiento cognitivo-conductuales contemporáneos, las líneas de distinción
entre la terapia conductual, la terapia cognitiva y la terapia de exposición son vagas en la TCP,
y lo mejor que uno puede hacer es describirla como una terapia cognitivo-conductual.
Wilson y Fairburn (1993) revisaron la eficacia del tratamiento cognitivo en trastornos de la

alimentación, especialmente en el tratamiento de la bulimia. Los tratamientos cognitivos han
mostrado ser consistentemente superiores a los controles de lista de espera en los seis estudios
publicados de este tipo, y consistentemente más efectivos que la medicación antidepresiva en
los tres estudios publicados de esta clase. La reducción promedio en el vómito es del 79%, con
el 57% de pacientes bulímicos no vomitando al final del tratamiento (Craighead & Agras,
1991). Los efectos terapéuticos muestran buen mantenimiento a través del tiempo. Hasta qué
punto los tratamientos cognitivos son más efectivos que otros tratamientos psicológicos
alternativos, es algo que deberá ser determinado, cuando sean entrecruzados los resultados
comparativos.
En una revisión de la eficacia de los tratamientos para los trastornos del enojo, Tafrate,
DiGiuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) concluyeron que la reestructuración cognitiva era uno
de las terapias más efectivas. El tamaño de efecto promedio de .81 se traduce en un 79% de
pacientes de terapia cognitiva experimentando menos enojo que aquellos que no fueron
tratados.
La evaluación de la terapia cognitiva no se ha limitado a la psicoterapia individual. Dunn y

Schwebel (1995) examinaron meta-analíticamente la efectividad de la terapia cognitivo-
conductual marital, definida cómo el énfasis en los intentos explícitos de identificar y cambiar
patrones de cogniciones desadaptativas concernientes a ellos mismos, la pareja, o la relación.
Los tres estudios, que involucraron un total de 74 parejas, promediaron tamaños de efecto de
.54 en términos de mejoría conductual de la relación, y .78 en términos de mejoras cognitivas.
Las parejas tratadas con terapia cognitiva mejoraron significativamente más que las parejas no
tratadas, pero no mejoraron más ni menos que las parejas tratadas con terapia marital
conductual o terapia marital orientada al insight.
Una tarea primordial de la investigación de resultados en psicoterapia es identificar aquellos

trastornos y pacientes específicos con los que un sistema de psicoterapia es especialmente
efectivo. Una serie de estudios prospectivos de Beutler y cols. (Beutler, Engle, Mohr, y cols.,
1991; Beutler, Machado, Engle & Mohr, 1993) identifico una efectividad diferencial de la terapia
cognitiva de Beck en función de la variación del estilo de afrontamiento y defensividad del
paciente. Los pacientes depresivos externalizadores mejoraban más que los pacientes
depresivos internalizadores en terapia cognitiva, mientras que los pacientes internalizadores
mejoraban más en una terapia de apoyo auto-dirigida. Los pacientes poco defensivos
mejoraban más en terapia cognitiva también. Estos resultados sugieren que características
psicológicas relevantes del paciente pueden ser utilizadas para asignar de modo diferencial
tipos de psicoterapia; en este caso, la terapia cognitiva fue particularmente valiosa con estilos
de afrontamiento externalizadores y potencial poco resistente.
CRÍTICAS A LAS TERAPIAS COGNITIVAS
Aunque Ellis aboga apropiadamente por el científico como un ideal, actúa en esencia como un
racionalista y un filósofo. De sus cientos de libros y artículos sobre terapia racional-emotiva,
sólo unos pocos informan acerca de experimentos empíricos apropiadamente controlados sobre
su efectividad. Un examen de 41 estudios publicados sobre resultados reveló indicadores
contradictorios: en 22 de los estudios no se proveía información acerca de hasta qué punto los
manuales se habían utilizado para guiar el tratamiento; en 23 estudios no se proveía
información acerca de cuán exactamente los tratamientos se adherían a las especificaciones de
la TRE; y sólo 3 de los estudios reportaban evaluaciones formales del grado en que la TRE
podía distinguirse de los tratamientos comparados. (Haaga, Dryden, & Dancey, 1991). Con una
terapia practicada y enseñada en tantos lugares, y con tantas publicaciones disponibles sobre
la TRE, es difícil entender cómo un terapeuta que aboga por soluciones empíricas a los
problemas ha generado tanto diálogo y tan pocos datos. Quizá Ellis sea más un filósofo ético
predicando un conjunto de valores hedonistas basados en creencias, que un empirista
enseñando una teoría evaluada por investigación rigurosa.
¿Qué datos existen, por ejemplo, para apoyar el supuesto central de la terapia cognitiva de
Beck, de que los trastornos conductuales están primordialmente en función de las creencias de
la gente acerca de los eventos antecedentes, en vez de en función de los antecedentes por sí
mismos? ¿Debemos creer que eventos traumáticos tales como ser golpeado por la propia
madre, acosado por el propio padre, abandonado por ambos padres, rechazado por pares, y
ridiculizado por maestros, son menos significativos en la producción de perturbaciones
emocionales en los niños, que las creencias que los chicos posean acerca de estos eventos?
¿Debemos creer que las personas perturbadas emocionalmente son fundamentalmente
víctimas de sus propias tendencias inherentes a involucrarse en pensamientos disfuncionales,
en vez de productos de un contexto irracional? Adjudicar la responsabilidad por los trastornos
emocionales al individuo es como culpar a la víctima.
Finalmente, miren los datos de sus propios estudios. La hipótesis de que el mecanismo de
acción único en la terapia cognitiva implica el cambio en las cogniciones subyacentes
(esquemas) no ha sido sostenido por los estudios empíricos. En cambio, muchas terapias
tienden a producir cambios cognitivos (Persons & Miranda, 1995). Más aun, en diversos
estudios, el foco terapéutico en el impacto de las distorsiones cognitivas sobre los síntomas
depresivos no se correlaciona con el resultado al final del tratamiento (Castronguay y cols.,
1996). No confundan causa con consecuencia: las técnicas conductuales, no las cognitivas,
probablemente causen la mejora del pensamiento en la terapia cognitiva.
La terapia racional-emotiva reemplaza las demandas irracionales de un súper yo primitivo y

parental, con las demandas de un clínico agresivo y autoritario que enseña a sus pacientes
sumisos a aceptar una filosofía de vida cuestionable. Los clientes vienen a ser curados y en vez
de ello son convertidos. Utilizando algunas de las formas más viejas de lavado de cerebro, de
convertir gente a una nueva fe, los terapeutas racionales-emotivos comienzan a atacar y a
derrumbar las visiones de mundo de los pacientes. Confrontados por adeptos a los terapeutas
en tácticas de debate, los pacientes se ven aún más confundidos y ansiosos, al ser sus propias
explicaciones a sus problemas caracterizadas como tontas, irracionales e inmaduras. Mientras a
los pacientes se los hace sentir indefensos frente a la arremetida implacable del terapeuta que
pisotea sus procesos yoicos, se vuelven más vulnerables a lo que sea que el terapeuta esté
vendiendo. En lugar de las viejas defensas, el terapeuta racional-emotivo ofrece
intelectualización y racionalización. El terapeuta ofrece un sistema filosófico con fama de ser
racional, lógico y empírico, pero que en realidad es un gran juego de palabras.
DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANISTA
¿Dónde han estado los terapeutas cognitivos en la última mitad del siglo XX para no reconocer
que el problema de la mayoría de la gente es que no pueden sentir lo suficiente, más que
sentir demasiado? La alienación, no la perturbación emocional, es el síndrome de nuestra era.
La alienación implica la falta de habilidad de muchas personas para experimentar las fuertes
emociones que son parte de ser humano. Emociones como el horror, el asco, el terror y el
enojo pueden ser displacenteras, pero no son inherentemente disfuncionales.
Sí, puede ser irracional sentirse horrendamente por sacarse un 4 en un examen en vez de un 7.
Pero no es inapropiado, irracional o inmaduro sentirse horrendamente por la deforestación y el
abuso a nuestro planeta. Puede ser irracional un ataque de furia por perder el autobús, pero no
es inapropiada la furia por los niños que mueren de enfermedades previsibles. Demasiadas
personas han perdido la habilidad para enfurecerse por las continuas injusticias de la sociedad.
No racionalicemos los problemas; utilicemos nuestro afecto para alimentar un cambio
constructivo. ¡Sintamos más, no menos!
El foco de la terapia cognitiva es obviamente el pensamiento, como opuesto a otros procesos

humanos. El “pensamiento racional” y la orientación científica se ajustan bien a las funciones y
procesos preferidos por los hombres blancos europeo-americanos. Sin embargo, pueden no
encajar ni responder a las diversas formas de conocimiento de los no-blancos, no-varones y no-
europeo-americanos. Las formas de conocimiento asociadas a algunas orientaciones feministas
y minoritarias (intuición, espiritualidad y conexión, para nombrar unas pocas) son ignoradas o
devaluadas en los tratamientos cognitivos (Kantrowitz & Ballou, 1992). Los terapeutas
cognitivos nos quieren hacer creer que basarse en el pensamiento racional es el comienzo y el
final de la existencia humana, pero muchos sienten e intuyen de forma diferente.
Una piedra basal de la terapia cognitiva es el concepto de que el pensamiento es el

determinante fundamental de los propios sentimientos. En la terapia racional-emotiva, si se
desea modificar los sentimientos y reacciones de malestar, entonces se modifica el sistema de
creencias. Pero desafiar las creencias no se adecua bien con algunos patrones de socialización
culturales y de género. Muchos asiáticos, por ejemplo, han sido enseñados a crear armonía
afectiva y a evitar el conflicto. ¿Debemos patologizar y desafiar estas creencias simplemente
porque no encajan en el marco racional estrecho dela terapia cognitiva? Por cierto, los mismos
términos de terapia racional-emotiva (confrontar, evaluar, desafiar, debatir) fuerzan una visión
masculina estereotipada de combate de creencias inadecuadas hasta someterlas, y pueden
reforzar el sentimiento de inadecuación de una mujer.
Debemos notar también, como lo hemos hecho al criticar a todas las terapias intrapsíquicas,
que los tratamientos cognitivos mantienen un locus interno de la psicopatología y la
psicoterapia. Los problemas de la gente y las maneras de arreglarlos son localizados dentro de
las cabezas de los individuos, en vez de afuera en la cultura y en el mundo. ¡Esa es ahora una
idea “irracional”!
Las terapias cognitivas cometen el mismos error mental que muchos pacientes y muchos
verdaderos creyentes: la sobregeneralización. En vez de sostener una posición razonable en la
que algunos pacientes se perturban a sí mismos emocionalmente pensando en términos
demandantes o absolutos, las terapias cognitivas saltan a la generalización de que virtualmente
todos los pacientes lo hacen. En vez de sostener que muchos pacientes mejorarían modificando
su pensamiento “terrible” y “catastrófico”, los terapeutas cognitivos se comportan como si la
terapia cognitiva fuera el tratamiento de opción para todos. Esta generalización niega el lado
trágico de la vida y devalúa el lado emocional de los humanos. La razón puede ser utilizada
para ayudar a los pacientes a discriminar entre los eventos verdaderamente trágicos y
catastróficos de la vida, y aquellos eventos displacenteros que no es necesario que nos lleven
al malestar emocional.
A sí mismo, la terapia racional-emotiva sobregeneraliza acerca del status de ciertas emociones.

Un buen ejemplo es la insistencia en que toda ansiedad es neurótica y auto-inducida. Dicha
generalización universal puede alentar a las personas a ponerse ansiosas por estar ansiosas, en
vez de aceptar alguna ansiedad como auténtica y saludable, tal como la ansiedad por la toma
de decisiones importantes, o la muerte. En las áreas de los valores y la moralidad, la terapia
racional-emotiva insiste en que todos los debería y tener que son inmaduros e inapropiados. Un
juicio de valor que sostiene que una persona debe ser limpia y ordenada para ser decente,
puede ser destructivo. La generalización, de todos modos, de que todo imperativo moral es
tonto, puede ser incluso más destructivo para la moral humana. El juicio de que el nazismo fue
algo desafortunado y desgraciado hubiera tenido menos probabilidad de inspirar a la gente
para arriesgarse, de las que tuvo la creencia absoluta de que todo lo que es decente en la
naturaleza humana demandaba el fin del nazismo.
DIRECCIONES FUTURAS
Probablemente la predicción más segura acerca de la dirección de la terapia cognitiva sea que
está creciendo. Los terapeutas cognitivo-conductuales en general, y la terapia cognitiva de
Beck en particular, son las orientaciones de más rápido crecimiento y más fuertemente
investigadas en la escena contemporánea (Norcross, Alford, & DeMichele, 1992). Pongámoslo
de esta manera: si fuéramos a comparar el stock de todos los sistemas de psicoterapia, la
terapia cognitiva sería lo más pedido en los próximos cinco años.
Dos razones para la popularidad actual de la terapia cognitiva (su compromiso con la
integración psicoterapéutica y su dedicación para con la validación empírica) caracterizarán
también su futuro. Desde su introducción en la década del ’50, la terapia racional-emotiva se
ha vuelto cada vez más ecléctica en cuanto a su metodología y a su contenido (Ellis, 1987). Los
clínicos de la TRE adoptan muchos tipos de técnicas, particularmente las técnicas activas y
directivas, provenientes de escuelas diversas. Así como la TRE alienta a los pacientes a ser
escépticos y abiertos, así también en su propia práctica se abstiene de proscribir virtualmente
cualquier técnica que pueda funcionar a veces (Ellis, 1987ª; Ellis & Dryden, 1986).
El modelo de terapia cognitiva de Beck está igualmente comprometido con una fertilización
transversal de los sistemas de psicoterapia. De hecho, la construcción y la postura de su
perspectiva ha llevado a algunos a describirla como una terapia integrativa (Alford & Beck,
1997; Alford & Norcross, 1991; Beck, 1991ª, 1991b). Los métodos cognitivos son combinados
comúnmente con otras terapias, como se muestra en el capítulo XIV; de hecho, una
integración específica con la terapia psicoanalítica, conocida como Terapia Analítica Cognitiva o
TAC es bastante popular en Europa (Ryle, 1990, 1995). Las terapias cognitivas continuarán
aventurándose hacia el enriquecimiento mutuo con otros abordajes, especialmente la
reestructuración afectiva y emocional (Craighead, 1990; Goldfried, 1995) y procesos
interpersonales (Safran & Segal, 1990). Un aumento de la comprensión de los procesos tácitos
y no concientes, y la incorporación de técnicas para acceder y resolver experiencias más
profundas, llevarán a la terapia cognitiva a un contacto más cercano con la perspectiva
psicoanalítica (Westen, 1991).
El área de logros mejores documentados de las terapias cognitivas a la fecha, ha sido la de los
trastornos neuróticos, particularmente los trastornos depresivos unipolares y los trastornos de
ansiedad. Uno de los principales desafíos de la psicoterapia en el futuro es el tratamiento de
trastornos severos y crónicos, y los tratamientos cognitivos están siendo evaluados
actualmente con pacientes que sufren de trastornos de personalidad, abuso de sustancias, y
condiciones psicóticas (Beck & Freeman, 1990; Beck y cols., 1993; Ellis, McInerney, DiGiuseppe
& Yeager, 1988; Lineham, 1993; Wright, Thase, Beck & Ludgate, 1992), y los resultados de
estas aplicaciones pueden ser una evaluación dura para las terapias cognitivas. En los próximos
cinco a diez años de investigación se tendrá una mejor evaluación de las fortalezas y
debilidades de la terapia cognitiva para condiciones diferentes a las de la depresión y la

ansiedad (Beck & Haaga, 1992). Más aún, la continua dedicación para examinar la terapia
cognitiva la mantendrá bien dentro de las comunidades de clínicos, científicos y prestadores
gerenciados, en una era de tratamientos breves y de problemas específicos.
Finalmente, tanto Ellis (1987ª, 1987b) como Beck (Beck & Haaga, 1992) prevén un avance
continuo de las terapias cognitivas hacia los formatos de auto-ayuda y en medios masivos.
Siendo coherentes con el avance de la eficiencia de costos en el cuidado de la salud, los
practicantes cognitivos continuarán aportando al éxito de los ya existentes audios y libros que
han llegado a ser best-seller, tales como New Guide to Rational Living52 de Ellis & Harper
(1975), Love is Never Enough, de Beck, y Feeling Good: The New Mood Therapy53 de Burns.
Los tratamientos cognitivos administrados por computadoras están ya disponibles (Agras,
Taylor, Feldman, Losch & Burnett, 1990; Selmi, Klein, Greist, Sorrell & Erdman, 1990), y estos
deberían proliferar en la próxima década de acuerdo al crecimiento de propietarios de
computadoras personales. A través de éstas y otras herramientas psicoeducacionales, las
terapias cognitivas continuarán compartiendo con el amplio público los secretos del cambio
conductual.
52
“Nueva Guía para una Vida Racional” (Nota del T.)
53
“Sentirse Bien: La Nueva terapia del Estado de Ánimo” (Nota del T.)
MODELO INTERACCIONAL
INTRODUCCIÓN54
Se comenzará con algunas propiedades simples de la comunicación que encierran

consecuencias interpersonales básicas. Una vez definidas, estaremos en condiciones de
examinar algunas de sus posibles patologías.
LA IMPOSIBILIDAD DE NO COMUNICAR
En lo que antecede, el término comunicación se usó de dos modos: como título genérico de
nuestro estudio, y como una unidad de conducta definida de un modo general. Trataremos
ahora de ser más precisos. Desde luego, seguiremos denominando simplemente comunicación
al aspecto pragmático de la teoría de la comunicación humana. Para las diversas unidades de
comunicación (conducta), hemos tratado de elegir términos que ya son generalmente
comprendidos. Así, se llamará mensaje a cualquier unidad comunicacional singular, o bien se
hablará de una comunicación cuando no existan posibilidades de confusión. Una serie de
mensajes intercambiados entre personas recibirá el nombre de interacción (por quienes
anhelan una cuantificaron más precisa, solo podemos decir que la secuencia a la que nos
referimos con el término interacción es mayor que un único mensaje, pero no infinita). Las
pautas de interacción constituyen un nivel más elevado en la comunicación humana.
Además, con respecto incluso a la unidad más simple posible, es evidente que una vez que se
acepta que toda conducta es comunicación, ya no manejamos una unidad – mensaje
monofónica, sino más bien un conjunto fluido y multifacético de muchos modos de conducta –
verbal, tonal, postural, contextual, etc.; todos los cuales limitan el significado de los otros. Los
diversos elementos de este conjunto (considerado como un todo) son susceptibles de
permutaciones muy variadas y complejas, que van desde lo congruente hasta lo incongruente y
paradójico. Nuestro interés estará concentrado en el efecto pragmático de tales combinaciones
en las situaciones interpersonales.
En primer lugar, hay una propiedad de la conducta que no podría ser más básica por lo cual
suele pasársela por alto: no hay nada que sea lo contrario de conducta. En otras palabras, no
hay no – conducta; o para expresarlo de modo aun más simple, es imposible no comportarse.
Ahora bien, si se acepta que toda conducta en una situación de interacción55 tiene un valor de
mensaje; es decir, es comunicación; se deduce que por mucho que uno lo intente, no puede
dejar de comunicar. Actividad o inactividad, palabras o silencio, tienen siempre valor de
mensaje: influyen sobre los demás, quienes a su vez, no pueden dejar de responder a tales
comunicaciones y, por ende, también comunican. Debe entenderse claramente que la mera
ausencia de palabras o de atención mutua no constituye una excepción de lo que acabamos de
afirmar. El hombre sentado a un abarrotado mostrador en un restaurante, con la mirada,
perdida en el vacío, o el pasajero de un avión que permanece sentado con los ojos cerrados,
comunican que no desean hablar con nadie, o que alguien les hable; y sus vecinos por lo
54
Adaptado del libro “Pragmatics of human communication (Teoría de la comunicación humana)”.
Watzlawick, Beavin & Jackson.
55
Incluso cuando se está solo es posible sostener diálogos en la fantasía, con las propias alucinaciones,
o con la vida.
general “captan el mensaje” y responden de manera adecuada, dejándolos tranquilos.

Evidentemente, esto constituye un intercambio de comunicación en la misma medida que una
acalorada discusión.
Tampoco podemos decir que la “comunicación” sólo tiene lugar cuando es intencional,
conciente o eficaz; esto es, cuando se logra un entendimiento mutuo. Que el mensaje emitido
sea o no igual al mensaje recibido constituye un orden de análisis importante pero distinto;
pues, en ultima instancia, debe basarse en una evaluación de datos específicos, introspectivos,
proporcionados por el sujeto, que preferimos dejar de lado en la exposición de una teoría de la
comunicación desde el punto de vista de la conducta. Con respecto a los malentendidos,
nuestro interés, dadas ciertas propiedades formales de la comunicación de (y de hecho a pesar
de) las motivaciones o intenciones se refiere al desarrollo de patologías afines relacionadas,
aparte de los comunicantes.
La imposibilidad de no comunicarse es un fenómeno de interés no solo teórico; por ejemplo,

constituye una parte integral del “dilema” esquizofrénico. Si la conducta esquizofrénica se
observa dejando de lado las consideraciones etimológicas, parecería que incluso el sin sentido,
el silencio, el retraimiento, la inmovilidad (silencio postural) o cualquier otra forma de negación,
constituyen en sí mismos una comunicación, el esquizofrénico enfrenta la tarea imposible de
negar que se está comunicando, y al mismo tiempo, de negar que su negación es una
comunicación. La comprensión de este dilema básico en la esquizofrenia constituye una clave
para muchos aspectos de la comunicación esquizofrénica que, de otra manera, quedarían
oscuros. Puesto que, como veremos, cualquier comunicación implica un compromiso y, por
ende, define el modo en que el emisor concibe su relación con el receptor, cabe sugerir que el
esquizofrénico se comporta como si evitara todo compromiso al no comunicarse. Es imposible
verificar si, éste es su propósito en el sentido causal o no; pero demostraremos más adelante,
que este es el efecto de la conducta esquizofrénica.
En síntesis cabe postular un axioma meta-comunicacional de la pragmática de la comunicación:

No es posible no comunicarse.
LOS NIVELES DE CONTENIDO Y DE RELACIÓN DE LA COMUNICACIÓN
En los párrafos precedentes sugerimos otro axioma cuando señalamos que toda comunicación
implica un compromiso y, por ende, define la relación. Ésta es otra manera de decir que una
comunicación no sólo transmite información, sino que al mismo tiempo, impone conductas.
Siguiendo a Bateson, estas dos operaciones se conocen como los aspectos referenciales y
conativos, respectivamente, de toda comunicación.
El aspecto referencial de un mensaje trasmite información y, por ende, en la comunicación

humana es sinónimo de contenido del mensaje. Puede referirse a cualquier cosa que sea
comunicable al margen de que la información sea verdadera o falsa, valida, no valida o
indeterminable. Por otro lado, el aspecto conativo se refiere a qué tipo de mensaje debe
entenderse que es, y por ende, y en ultima instancia, a la relación entre los comunicantes.
Las relaciones rara vez se definen deliberadamente o con plena conciencia. De hecho,
parecería que cuanto más espontánea y “sana” es una relación, más se pierde en el trasfondo
el aspecto de la comunicación vinculado con la relación. Del mismo modo, las relaciones
“enfermas” se caracterizan por una constante lucha acerca de la naturaleza de la relación,
mientras que el aspecto de la comunicación vinculado con el contenido se hace cada vez
menos importante.
Resulta interesante que antes de que los científicos conductistas comenzaran a indagar en
estos aspectos de la comunicación humana, los expertos en computadoras hubieran tropezado
con el mismo problema en su propia labor. Se hizo evidente en tal sentido que, cuando se
comunicaban con un organismo artificial, sus comunicaciones debían ofrecer aspectos tanto
referenciales como conativos. Por ejemplo, si una computadora debe multiplicar dos cifras, es
necesario alimentar tanto esa información (las dos cifras) como información acerca de esa
información: el orden de multiplicarlas.
Ahora bien, lo importante para nuestra consideración es la conexión que existe entre los
aspectos de contenido (lo referencial) y las relaciones (lo conativo) en la comunicación. En
esencia, ya se la ha definido en el párrafo precedente al señalar que una computadora necesita
información (datos) e información acerca de esa información (instrucciones). Es evidente, pues,
que las instrucciones son de un tipo lógico superior al de los datos; constituyen meta-
información, puesto que son información acerca de información, y cualquier confusión entre
ambas llevaría a un resultado carente de significado.
Si volvemos ahora a la comunicación humana, observaremos que esa misma relación existe
entre los aspectos referencial y conativo: el primero transmite los “datos” de la comunicación, y
el segundo, cómo debe entenderse dicha comunicación. “Esta es una orden” o “Sólo estoy
bromeando” constituyen ejemplos verbales de esa comunicación acerca de una comunicación.
La relación también puede expresarse en forma no verbal gritando o sonriendo o de muchas
otras maneras. Y la relación puede entenderse claramente a partir del contexto en el que la
comunicación tiene lugar; por ejemplo, entre soldados uniformados o en la arena de un circo.
El lector habrá notado que el aspecto relacional de una comunicación resulta, desde luego,
idéntico al concepto de meta-comunicación desarrollado. Ahora bien, es dable observar que
todos nosotros enfrentamos dicho problema. La capacidad para meta-comunicarse en forma
adecuada constituye no solo una condición sine qua non de la comunicación eficaz, sino que
también está íntimamente vinculada con el complejo problema concerniente a la percepción del
self y del otro. Por el momento, y como ilustración, solo queremos señalar que es posible
construir mensajes, sobre todo en la comunicación escrita, que ofrecen indicios meta-
comunicacionales muy ambiguos. Como señala Cherry, la oración “¿Crees que bastará con
uno?”, puede encerrar una variedad de significados, según cuál de esas palabras se acentúe,
indicación que el lenguaje escrito no siempre proporciona. Otro ejemplo sería un cartel en un
restaurante que dice: “Los parroquianos que piensan que nuestros mozos son groseros
deberían ver al gerente”; lo cual, por lo menos en teoría, puede entenderse de dos maneras
distintas. Las ambigüedades de este tipo no constituyen las únicas complicaciones posibles que
surgen de la estructura de niveles de toda comunicación; consideremos, por ejemplo, un cartel
que dice: “No preste atención a este cartel”. Las confusiones o contaminaciones entre estos
niveles (comunicación y meta-comunicación) pueden llevar a impasses idénticos en su
estructura a los de las famosas paradojas en el campo de la lógica.
Por el momento, limitémonos a resumir lo antedicho y establecer otro axioma de nuestro

cálculo tentativo: Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional
tales que el segundo clasifica al primero y es, por ende, una meta-comunicación.
LA PUNTUACIÓN DE LA SECUENCIA DE LOS HECHOS
La siguiente característica básica de la comunicación, que deseamos explorar, se refiere a la

interacción (intercambio de mensajes) entre comunicantes. Para un observador, una serie de
comunicaciones puede entenderse como una secuencia ininterrumpida de intercambios. Sin
embargo, quienes participan en la interacción siempre introducen lo que, siguiendo a Whorf, ha

sido llamado por Bateson y Jackson la “puntuación de la secuencia de hechos”. Estos autores
afirman: “...Con todo, es indudable que en una secuencia prolongada de intercambio, los
organismos participantes (especialmente si se trata de personas) de hecho puntúen la
secuencia de modo tal que uno de ellos o el otro tiene iniciativa, predominio, dependencia, etc.
Es decir, establecen entre ellos patrones de intercambio (acerca de los cuales pueden o no
estar de acuerdo), y dichos patrones constituyen, de hecho, reglas de contingencia con
respecto al intercambio de refuerzos.
No se trata aquí de determinar si la puntuación de la secuencia comunicacional es, en general,

buena o mala, pues resulta evidente que la puntuación organiza los hechos de la conducta y,
por ende, resulta vital para las interacciones en marcha. Desde el punto de vista cultural,
compartimos muchas convenciones de puntuación, que si bien no son ni más ni menos precisas
que otras visiones de los mismos hechos, sirven para reconocer secuencias de interacción
comunes e importantes. Por ejemplo, a una persona que se comporta de determinada manera
dentro de un grupo, la llamamos “líder” y a otra “adepto”, aunque resultaría difícil decir cuál
surge primero o que sería del uno sin el otro.
La falta de acuerdo con respecto a la manera de puntuar la secuencia de hechos es la causa de

incontables conflictos en las relaciones. Supongamos que una pareja tiene un problema marital
al que el esposo contribuye con un retraimiento pasivo, mientras que la mujer colabora con sus
criticas constantes. Al explicar sus frustraciones, el marido dice que su retraimiento no es más
que una defensa contra los constantes regaños de su mujer, mientras que ésta dirá que esa
explicación constituye una distorsión burda e intencional de lo que “realmente” sucede en su
matrimonio, esto es, que ella lo critica debido a su pasividad. Despojadas de todos los
elementos efímeros y fortuitos, sus discusiones consisten en un intercambio monótono de estos
mensajes: “Me retraigo porque me regañas”, y “ Te regaño porque te retraes”.
En psicoterapia de parejas, a menudo sorprende la intensidad de lo que en la psicoterapia

tradicional se llamaría una “distorsión de la realidad” por parte de ambos cónyuges. A
menudo resulta difícil creer como dos individuos puedan tener visiones tan dispares de muchos
elementos de su experiencia en común. Y, sin embargo, el problema radica fundamentalmente
en un área que ya se menciono en numerosas ocasiones; su incapacidad para meta-
comunicarse acerca de su respectiva manera de pautar su interacción. Dicha interacción es de
una naturaleza oscilatoria de tipo si-no-si-no-si-no que, teóricamente, puede continuar hasta el
infinito y está casi invariablemente acompañada, como veremos más adelante, por las típicas
acusaciones de maldad o locura.
Podemos incorporar un tercer axioma de la meta-comunicaciones: La naturaleza de una

relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los comunicantes.
COMUNICACIÓN DIGITAL Y ANALÓGICA
En la comunicación humana es posible referirse a los objetos, en el sentido más amplio del
término, de dos maneras totalmente distintas. Se los puede representar por un símil, tal como
un dibujo, o bien mediante un nombre. Así, en la oración escrita: “El gato ha atrapado un
ratón”, los sustantivos podrían reemplazarse por dibujos; si se tratara de una frase hablada, se
podría señalar a un gato y a un ratón reales. Evidentemente, ésta constituiría una manera
insólita de comunicarse y lo normal es usar el “nombre” escrito o hablado, es decir, la palabra.
Puesto que se usa una palabra para nombrar algo, resulta obvio que la relación entre el
nombre y la cosa nombrada, está arbitrariamente establecida. Las palabras son signos
arbitrarios que se manejan de acuerdo con la sintaxis lógica del lenguaje. No existe ningún
motivo por el cual las cuatro letras “g-a-t-o” denotan a un animal particular. En ultima
instancia, se trata solo de una convención semántica del lenguaje español y fuera de tal
convención, no existe otra correlación entre ninguna palabra y la cosa que representa, con la
posible aunque insignificante excepción de las onomatopéyicas. Como señalan Bateson y
Jackson: “No hay nada “parecido a cinco” en el numero cinco, no hay nada particularmente
“similar a una mesa” en la palabra mesa”.
Por otro lado, en la comunicación analógica hay algo particularmente “similar a la cosa” en lo
que se usa para expresarla. Es más fácil referir la comunicación analógica a la cosa que
representa. La diferencia entre ambos modos de comunicación se volverá algo más clara si se
piensa que, por ejemplo, por mucho que escuchemos un idioma extranjero en la radio, no
lograremos comprenderlo; mientras que es posible obtener con facilidad cierta información
básica observando el lenguaje de signos y los llamados movimientos intencionales, incluso
cuando los usa una persona perteneciente a una cultura totalmente distinta. Sugerimos que la
comunicación analógica tiene sus raíces en períodos muchos más arcaicos de la evolución y,
por lo tanto, encierra una validez mucho más general que el modo digital de la comunicación
verbal, relativamente reciente y mucho más abstracto.
¿Qué es entonces, la comunicación analógica? La respuesta es bastante simple: virtualmente,

todo lo que sea comunicación no verbal. Con todo, este término resulta engañoso, porque a
menudo se lo limita a los movimientos corporales, a la conducta conocida como kinestésica.
Opinamos que el término debe incluir la postura, los gestos, la expresión facial, la inflexión de
la voz, la secuencia, el ritmo y la cadencia de las palabras mismas, y cualquier otra
manifestación no verbal de que el organismo es capaz, así como los indicadores
comunicacionales que inevitablemente aparecen en cualquier contexto en que tiene lugar una
interacción.
El hombre es el único organismo que usa tanto los modos de comunicación analógicos como
los digitales. La significación de tal hecho no ha sido aún acabadamente comprendida, pero
puede vislumbrarse su gran importancia. Por un lado, no cabe duda de que el hombre se
comunica de manera digital; de hecho la mayoría, si no todos, de sus logros civilizados
resultarían impensables sin el desarrollo de un lenguaje digital. Ello asume particular
importancia en lo que se refiere a compartir información acerca de objetos y a la función de
continuidad temporal inherente a la transmisión de conocimiento. Y, sin embargo, existe un
vasto campo donde utilizamos en forma casi exclusiva la comunicación analógica, a menudo sin
introducir grandes cambios con respecto a la herencia analógica recibida de nuestros
antepasados mamíferos. Se trata aquí del área de la relación. Basándose en Tinbergen y
Lorenz, así como en su propia investigación, Bateson ha demostrado que las vocalizaciones, los
movimientos intencionales y los signos de estado de animo de los animales constituyen
comunicaciones analógicas para definir la naturaleza de sus relaciones, antes que para hacer
aseveraciones denotativas acerca de los objetos. Así, para dar uno de sus ejemplos, cuando
abro la heladera y el gato se acerca, se frota contra mis piernas y maúlla, ello no significa:
“Quiero leche”, como lo expresaría un ser humano, sino que invoca una relación especifica: “Se
mi madre”, porque tal conducta sólo se observa en los gatitos en relación con gatos adultos y
nunca entre dos animales maduros. Del mismo modo, quienes aman a los animales domésticos
a menudo están convencidos de que aquellos “comprenden” lo que se les dice. Evidentemente,
lo que el animal sí entiende, no es por cierto el significado de las palabras, sino el caudal de
comunicación analógica que acompaña al habla. De hecho, puesto que la comunicación se
centra en aspectos relacionales, comprobamos que el lenguaje digital carece casi por completo
de significado. Esto ocurre no solo entre los animales, y entre el hombre y los animales, sino en
muchas otras situaciones de la vida humana; por ejemplo, el galanteo, el amor, los actos de
salvataje, el combate, y desde luego, todo trato con niños muy pequeños o enfermos mentales
muy perturbados. A los niños, los tontos y los animales se les ha atribuido siempre una
intuición particular con respecto a la sinceridad o insinceridad de las actitudes humanas, pues
resulta muy fácil proclamar algo verbalmente, pero muy difícil llevar una mentira al campo de
lo analógico. Un gesto o una expresión facial pueden revelar más que cien palabras.
En síntesis, si recordamos que toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto

relacional, cabe suponer que comprobaremos que ambos modos de comunicación no sólo
existen lado a lado, sino que se complementan entre sí en cada mensaje.
Así mismo, cabe suponer que el aspecto relativo al contenido se transmite en forma digital,
mientras que el aspecto relativo a la relación es de naturaleza predominantemente analógica.
En esta correspondencia radica la importancia pragmática de ciertas diferencias entre los

modos digital y analógico de comunicación que examinaremos ahora. Para que tales diferencias
resulten claras, volveremos a hacer comparaciones con los sistemas de comunicación artificial.
Algunas características de las computadoras se aplican también a la comunicación humana: el

material del mensaje digital es de mucha mayor complejidad, versatilidad y abstracción que el
material analógico. Específicamente, comprobamos que la comunicación no tiene nada
comparable a la sintaxis lógica del lenguaje digital. Ello significa que en el lenguaje analógico
no hay equivalentes para elementos de tan vital importancia para discurso como: “si... luego”,
“o. o”, y muchos otros; y que la expresión de conceptos abstractos resulta tan difícil, si no
imposible, como en la escritura ideográfica primitiva, donde cada concepto sólo puede
representarse por medio de una similitud física. Además, el lenguaje analógico comparte con la
computación analógica la falta del negativo simple, esto es, de una expresión para “no”. Por
ejemplo, hay lagrimas de tristeza y lagrimas de alegría, el puño apretado puede indicar
agresión o control, una sonrisa puede transmitir simpatía o desprecio, la reticencia puede
interpretarse como discreción o indiferencia, y cabe preguntarse si no todos los mensajes
analógicos tienen esta cualidad ambigua. La comunicación analógica carece de calificadores
para indicar cual de los dos significados dispares esta implícito, y tampoco cuenta con
indicadores que permitan establecer una distinción entre pasado, presente y futuro. Desde
luego, tales calificadores o indicadores existen en la comunicación digital, pero lo que falta en
ésta es un vocabulario adecuado para referirse a la relación.
En su necesidad de combinar estos dos lenguajes, el hombre, sea como receptor o emisor,
debe traducir constantemente de uno al otro, y al hacerlo debe enfrentar curiosos dilemas, que
se examinarán con mayores detalles más abajo. En la comunicación humana, la dificultad
inherente a traducir existe en ambos sentidos. No solo sucede que la traducción del modo
digital al analógico implica una gran perdida de información, sino que lo opuesto también
resulta sumamente difícil; hablar acerca de una relación requiere una traducción adecuada del
modo analógico de comunicación al modo digital. Por ultimo, podemos imaginar problemas
similares cuando ambos modos deben coexistir, como señala Haley en su excelente capitulo,
“Marriage therapy”56:
Cuando un hombre y una mujer deciden legalizar su vinculo mediante una

ceremonia matrimonial, se plantean un problema que persistirá durante su
56
“Terapia Marital”
vida marital; ahora que están casados, ¿siguen juntos porque lo desean o
porque deben hacerlo?
A la luz de todo esto, diríamos que, cuando a la parte fundamentalmente analógica de su

relación (el galanteo) se agrega una digitalización (el contrato matrimonial), la definición
inequívoca de su relación se vuelve muy problemática.
Para resumir: Los seres humanos se comunican tanto digital como analógicamente. El lenguaje
digital cuenta con una sintaxis lógica sumamente compleja y poderosa pero carece de una
semántica adecuada en el campo de la relación, mientras que el lenguaje analógico posee la
semántica pero no una sintaxis adecuada para la definición inequívoca de la naturaleza de las
relaciones.
INTERACCIÓN SIMÉTRICA Y COMPLEMENTARIA
En 1935, Bateson describió un fenómeno de interacción que observo en la tribu Iatmul de

Nueva Guinea y que en su libro Naven, publicado un año después, examinó con mayores
detalles. Denomino a este fenómeno cismogénesis y lo definió como un proceso de
diferenciación en las normas de la conducta individual, resultante de la interacción acumulativa
entre los individuos. En 1939, Richardson aplico este concepto a sus análisis de la guerra y la
política exterior; desde 1952 Bateson y otros han demostrado su utilidad en el campo de la
investigación psiquiátrica. Este concepto que, como podemos ver, posee un valor heurístico
que va más allá de los limites de cualquier disciplina particular, fue elaborado por Bateson en
Naven de la siguiente manera:
Cuando definimos nuestra disciplina en términos de las reacciones de un

individuo frente a las de otros individuos, se hace inmediatamente evidente
que debemos considerar que la relación entre dos individuos puede sufrir
alteraciones de tanto en tanto, incluso sin ninguna perturbación procedente
del exterior. No sólo debemos considerar las reacciones de A ante la conducta
de B, sino que también debemos examinar la forma en que ello afecta la
conducta posterior de B y el efecto que ello tiene sobre A.
Resulta obvio que muchos sistemas de relación, sea entre individuos o grupos de individuos,
manifiestan una tendencia hacia el cambio progresivo. Por ejemplo, si una de las pautas de la
conducta cultural, considerada adecuada para el individuo A, está culturalmente concebida
como pauta de autoridad, en tanto que se espera que B responda a ella con lo que
culturalmente se considera sometimiento, es probable que tal sometimiento promueva una
nueva conducta autoritaria y que esta última exija un nuevo sometimiento. Así, encontramos
una situación potencialmente progresiva, y a menos que otros factores intervengan para
restringir los excesos de la conducta autoritaria y de sometimiento, A debe necesariamente
volverse cada vez más autoritario, mientras que B se volverá cada vez más sometido; y este
cambio progresivo se producirá, sean A y B individuos independientes o miembros de un grupo
complementarios. Cabe describir los cambios progresivos de este tipo como cismogénesis
complementaria. Pero existe otro patrón de relaciones entre individuos o grupos de individuos
que también contiene los gérmenes del cambio progresivo. Por ejemplo, si encontramos que la
jactancia es el patrón cultural de conducta en grupo, y que el otro grupo responde a aquel con
jactancia, da lugar a más jactancia, y así sucesivamente. Este tipo de cambio progresivo podría
denominarse cismogénesis simétrica.
Los dos patrones descritos han llegado a usarse sin hacer referencia al proceso cismogénico, y
en la actualidad se los suele denominar simplemente interacción simétrica y complementaria.
Puede describírselos como relaciones basadas en la igualdad o en la diferencia. En el primer
caso, los participantes tienden a igualar especialmente su conducta recíproca, y así su
interacción puede considerarse simétrica. Sean debilidad o fuerza, bondad o maldad, la
igualdad puede mantenerse en cualquiera de esas áreas. En el segundo caso, la conducta de
uno de los participantes complementa la del otro, constituyendo un tipo distinto de Gestalt y
recibe el nombre de complementaria. Así, pues, la interacción simétrica se caracteriza por la
igualdad y por la diferencia mínima, mientras que la interacción complementaria esta basada
en un máximo de diferencia.
En una relación complementaria hay dos posiciones distintas. Un participante ocupa lo que se
ha descripto de diversas maneras como la posición superior o primaria mientras el otro ocupa
la posición correspondiente inferior o secundaria. Estos términos son de igual utilidad en tanto
no se los identifique con bueno o malo, fuerte o débil. Una relación complementaria puede
estar establecida por el contexto social o cultural (como en los casos de madre e hijo, médico y
paciente, maestro y alumno) o ser el estilo idiosincrásico de relación de una díada particular.
En cualquiera de los dos casos, es importante destacar el carácter de mutuo encaje de la

relación en la que ambas conductas, disímiles pero interrelacionadas, tienden cada una a
favorecer a la otra. Ninguno de los participantes impone al otro una relación complementaria,
sino que cada uno de ellos se comporta de una manera que presupone la conducta del otro, al
tiempo que ofrece motivos para ella: sus definiciones de la relación encajan.
Se ha sugerido un tercer tipo de relación, a saber, la meta-complementaria, en la que A

permite u obliga a B a estar en control de la relación. Mediante idéntico razonamiento,
podríamos arreglar la pseudo simetría, en la que A permite u obliga a B a ser simétrico. Sin
embargo, este regretio ad infinitum potencial puede evitarse recurriendo a la diferenciación ya
planteada entre la observación de las redundancias en la conducta y las explicaciones inferidas
bajo la forma de mitologías; esto es, nos interesa saber como se comporta la pareja sin
distraernos tratando de averiguar porque (creen ellos que) se comportan así. Sin embargo, si
los miembros usan los múltiples niveles de comunicación para expresar distintas pautas a
distintos niveles, pueden surgir resultados paradójicos de gran importancia pragmática.
Más abajo examinaremos las patologías potenciales de estos modos de comunicación (a saber,
escaladas en la simetría y rigidez en la complementariedad). Por el momento, nos limitaremos
a formular nuestro ultimo axioma tentativo: Todos los intercambios comunicacionales son
simétricos o complementarios, según que estén basados en la igualdad o en la diferencia.
RESUMEN
Es necesario volver a señalar ciertas reservas con respecto a los axiomas en general. En primer
lugar, debe quedar aclarado que tienen carácter tentativo, que han sido definidos de modo
bastante informal y que son, por cierto, más preliminares que exhaustivos. Segundo, son
heterogéneos entre sí, en tanto tienen su origen en observaciones muy variadas de los
fenómenos de la comunicación. Su unidad no surge de sus orígenes, sino de su importancia
pragmática, la cual a su vez depende no tanto de sus rasgos particulares, como de su
referencia interpersonal (y no monádica). Birdwhistl ha llegado incluso a sugerir que:
Un individuo no comunica; participa en una comunicación o se convierte en

parte de ella. Puede moverse o hacer ruidos... pero no comunica. De manera
similar, puede ver, oír , oler, gustar o sentir, pero no comunica. En otras
palabras, no origina comunicación, sino que participa en ella. Así, la
comunicación como sistema no debe entenderse sobre la base de un simple
modelo de acción y reacción, por compleja que sea su formulación. Como
sistema, debe entenderse a un nivel transaccional”
Así, la imposibilidad de no comunicarse hace que todas las situaciones en las que participan
dos o más personas sean interpersonales y comunicacionales; el aspecto relacional de tal
comunicación subraya aún más este argumento. La importancia pragmática, interpersonal, de
los modos digital y analógico radica no sólo en su supuesto isomorfismo con los niveles de
contenido y relación, sino también en la inevitable y significativa ambigüedad que tanto el
emisor como el receptor enfrentan, en lo relativo a los problemas de traducción de una
modalidad a la otra. La descripción de los problemas de puntuación se basa precisamente en
la metamorfosis subyacente del modelo clásico de acción – reacción. Por último, el paradigma
simetría – complementariedad es, quizá, lo que más se acerca al concepto matemático de
función, siendo las posiciones de los individuos meras variables con una infinidad de valores
posibles, cuyo significado no es absoluto sino que surge solo en la relación reciproca.
LA COMUNICACIÓN PATOLÓGICA
INTRODUCCIÓN
Cada uno de los axiomas descriptos implica como corolarios, ciertas patologías inherentes que
se examinarán ahora. En nuestra opinión, la mejor manera de ilustrar los efectos pragmáticos
de esos axiomas consiste en relacionarlos con trastornos que pueden desarrollarse en la
comunicación humana. Es decir, dados ciertos principios de comunicación, examinaremos de
qué maneras y con qué consecuencias pueden verse distorsionados esos principios. Se
comprobará que las consecuencias de tales fenómenos a nivel de la conducta, a menudo
corresponden a diversas psicopatologías individuales, de modo que, además de ejemplificar
nuestra teoría, sugeriremos otro marco de referencia desde el cual pueden entenderse
aquellas conductas habitualmente consideradas como síntomas de enfermedad mental. Dado
que el material se hace cada vez más complejo (las patologías de cada axioma se examinarán
en la misma secuencia que fueron mencionados los axiomas, exceptuando algunas
superposiciones inevitables).
LA IMPOSIBILIDAD DE NO COMUNICARSE
Ya nos hemos referido al dilema de los esquizofrénicos, al señalar que estos pacientes se
comportan como si trataran de negar que se comunican y luego encuentran necesario negar
también que esa negación constituye en sí misma una comunicación. Pero es igualmente
posible que el paciente dé la impresión de querer comunicarse, aunque sin aceptar el
compromiso inherente a toda comunicación. Por ejemplo, una joven esquizofrénica entró de
golpe en el consultorio del psiquiatra con quien tenía su primera entrevista y anunció
alegremente: “Mi madre tuvo que casarse y ahora estoy aquí”. Se necesitaron semanas para
elucidar algunos de los múltiples significados condensados en esa aseveración, significados
que, al mismo tiempo, quedaban descalificados por su estructura críptica y por el despliegue de
aparente buen humor y entusiasmo.
Sin embargo este fenómeno no se limita a la esquizofrenia, sino que tiene consecuencias
muchos más amplias para la interacción humana. Cabe suponer que el intento de no
comunicarse puede existir en cualquier otro contexto en que se desea evitar el compromiso
inherente a toda comunicación. Una situación típica de esa clase es un encuentro entre dos
desconocidos, uno de los cuales quiere entablar conversación y el otro no; por ejemplo, dos
pasajeros en un avión que comparten un asiento. Supongamos que el pasajero A sea el que no
quiere hablar. Hay dos cosas que no puede hacer: no puede abandonar físicamente el campo y
no puede no comunicarse. La pragmática de este contexto comunicacional se ve limitada a
unas pocas reacciones posibles:
RECHAZO DE LA COMUNICACIÓN
El pasajero A puede hacer sentir al pasajero B, en forma más o menos descortés, que no le
interesa conversar. Puesto que ello es reprobable desde el punto de vista de la buena
educación, se necesita valor para hacerlo y da lugar a un silencio más bien tenso e incomodo,
de modo que, de hecho, no se ha evitado una relación con B.
ACEPTACIÓN DE LA COMUNICACIÓN
El pasajero A terminará por ceder y entablar conversación. Probablemente se odiará a si mismo

y a la otra persona por su propia debilidad, pero esto no nos interesa. Lo significativo aquí es
que no tardará en comprender la sabiduría de la norma militar según la cual “En caso de ser
capturado proporcione solo su nombre, rango y numero de serie”, pues el pasajero B quizá no
este dispuesto a quedarse a mitad de camino, sino más bien decidido a averiguar todo acerca
de A, incluyendo sus pensamientos, sentimientos, y creencias. Y una vez que A ha comenzado
a responder, le resultara cada vez más difícil detenerse, hecho que conocen todos los
especialistas en “lavado de cerebro”.
DESCALIFICACIÓN DE LA COMUNICACIÓN
A puede defenderse mediante la importante técnica de la descalificación; esto es, puede

comunicarse de modo tal que su propia comunicación o la del otro queden invalidadas. Las
descalificaciones abarcan una amplia gama de fenómenos comunicacionales, tales como auto-
contradicciones, incongruencias, cambios de tema, tangencializaciones, oraciones incompletas,
malentendidos, estilo oscuro de manierismos idiomáticos, interpretaciones literales de la
metáfora e interpretación metafórica de las expresiones literales, etc.
No es sorprendente que habitualmente recurra a este tipo de comunicación todo aquel que se
ve atrapado en una situación en la que se siente obligado a comunicarse pero, al mismo
tiempo, desea evitar el compromiso inherente a toda comunicación. Desde el punto de vista
comunicacional, por lo tanto, no hay diferencia esencial entre la conducta de un individuo
llamado normal que ha caído en manos de un entrevistador experimentado, y la de un
individuo llamado mentalmente perturbado que se encuentra en idéntico dilema: ninguno de
los dos puede abandonar el campo, ninguno puede no comunicarse, pero probablemente por
razones propias tienen miedo o no desean hacerlo. En cualquiera de los dos casos,
probablemente el resultado sea un balbuceo incoherente, con la excepción de que, en el caso
del enfermo metal, el entrevistador (si se trata de un psicólogo conocedor de los símbolos de
la mente) tiende a entenderlo solo en términos de manifestaciones inconscientes, mientras que
para el paciente tales comunicaciones pueden constituir una buena manera de complacer al
entrevistador mediante el sutil arte de no decir nada diciendo algo. Del mismo modo, un
análisis en términos de “perturbación cognitiva” o irracionalidad” soslaya la consideración
necesaria del contexto en la evaluación de tales comunicaciones. Señalemos una vez más, el
hecho de que en el extremo clínico del espectro de la conducta, la comunicación (conducta)
alienada no es necesariamente la manifestación de una mente enferma, sino quizá la única
reacción posible frente a un contexto de comunicación absurdo o insostenible.
EL SÍNTOMA COMO COMUNICACIÓN
Por último, hay una cuarta respuesta que el pasajero A puede emplear para defenderse contra
la locuacidad de B; puede fingir somnolencias, sordera, borrachera, ignorancia del idioma o
cualquier otra deficiencia o incapacidad que justifique la imposibilidad de comunicarse. En
todos estos casos, entonces, el mensaje es el mismo: “A mi no me molestaría hablarle, pero
algo más fuerte que yo, de lo cual no puede culpárseme, me lo impide”. La técnica de recurrir
a la fuerza de motivos que están más allá del propio control, sigue ofreciendo una falla: A sabe
que esta engañando al otro. Pero la “treta” comunicacional se vuelve perfecta cuando una
persona logra convencerse a sí misma de que se encuentra a merced de fuerzas que están mas
allá de su control y se libera así de la censura por parte de los “otros significativos” y de los
remordimientos de su propia conciencia. Con todo, esto solo significa decir que tiene un
síntoma (neurótico, psicosomático o psicótico). Al describir la diferencia entre las
personalidades norteamericana y rusa, Mead señalo que un norteamericano podría utilizar la
excusa de una cefalea para abandonar una reunión, mientras que un ruso sentiría realmente el
dolor de cabeza.
La teoría de la comunicación concibe al síntoma como un mensaje no verbal; no soy yo quien

quiere o no quiere hacer esto, sino algo fuera de mi control, por ejemplo, mis nervios, mi
enfermedad, mi ansiedad, mi mala vista, el alcohol, la educación que he recibido, los
comunistas o mi esposa.
LA ESTRUCTURA DE NIVELES DE LA COMUNICACIÓN (CONTENIDO Y RELACIÓN)
Una pareja en terapia matrimonial relató el siguiente episodio. Mientras se encontraba solo en
su hogar, el esposo recibió un llamado de larga distancia de un amigo, quien le manifestó que
se encontraría en esa ciudad durante unos días. El esposo invitó al amigo a pasar esos días en
su casa, sabiendo que ello agradaría a su esposa, y que, por lo tanto, ella habría hecho lo
mismo. Sin embargo, cuando la esposa regreso se entablo una violenta discusión con respecto
a la invitación hecha por el marido. Cuando el problema se examinó en la sesión terapéutica,
ambos cónyuges estuvieron de acuerdo en que esa invitación era la cosa más adecuada y
natural. Los sorprendía comprobar que, por un lado, estaban de acuerdo y, sin embargo, “de
algún modo” también estaban en desacuerdo con respecto al mismo problema.
En realidad, hay dos problemas en esta disputa. Uno se refería a la secuencia de conductas
adecuadas en una situación especifica, la invitación; y podía comunicarse en forma digital; el
otro se refería a la relación entre los comunicantes (al planteo de quién tenía derecho a tomar
la iniciativa sin consultar al otro) y no podía resolverse tan fácilmente en forma digital, pues
presuponía la capacidad del marido y la mujer para hablar acerca de su relación. En su intento
de resolver el problema, esta pareja cometió un error muy común en su comunicación: estaban
en desacuerdo en el nivel meta-comunicacional (relacional), pero trataban de resolverlo en el
nivel del contenido, donde el desacuerdo no existía, cosa que los conducía pseudo
desacuerdos. Otro esposo, observado también en terapia conjunta, logro descubrir por si solo y
manifestar con sus propias palabras la diferencia entre el nivel del contenido y el relacional. Él
y su esposa habían experimentado muchas escaladas simétricas violentas, por lo común
destinadas a establecer quien tenía razón con respecto a algún contenido trivial. Cierto día ella
pudo demostrarle de manera concluyente que él estaba cometiendo un error, y el contesto;

“Bueno, quizá tengas razón, pero estás equivocada porque estás discutiendo conmigo”. Todo
psicoterapeuta está familiarizado con estas confusiones entre el aspecto del contenido y el
aspecto relacional de un problema, sobre todo en la comunicación marital, y también con la
enorme dificultad con que se tropieza para eliminar la confusión. Mientras que para el
terapeuta la monótona redundancia de los pseudo desacuerdos entre marido y mujer se hacer
evidente con bastante rapidez, los protagonistas suelen verlos como algo aislado y totalmente
nuevo, por la simple razón de que las cuestiones practicas y objetivas que se discuten pueden
tener su origen en una amplia gama de actividades, desde los programas de televisión hasta el
sexo, pasando por las tostadas para el desayuno.
Antes de pasar a los trastornos que pueden surgir en el área de los aspectos de contenido y
relacionales, consideremos de modo esquemático cuales son las variaciones posibles:
1. En el mejor de los casos, los participantes concuerdan con respecto al contenido de sus
comunicaciones y a la definición de su relación.
2. En el peor de los casos, encontramos la situación inversa: los participantes están en

desacuerdo con respecto al nivel del contenido y también al de relación.
3. Entre ambos extremos hay varias formas mixtas importantes:
a) Los participantes están en desacuerdo en el nivel del contenido, pero ello no perturba su
relación. Quizás ésta sea la forma más madura de manejar el desacuerdo, los participantes
acuerdan estar en desacuerdo, por así decirlo.
b) Los participantes están de acuerdo en el nivel de contenido, pero no en el relacional. Ello

significa que la estabilidad de su relación se verá seriamente amenazada en cuanto deje de
existir la necesidad de acuerdo en el nivel de contenido. No resulta difícil encontrar
ejemplos de esta secuencia. Como se sabe, muchos matrimonios tienen crisis precisamente
cuando se superan las dificultades externas que hasta ese momento obligaban a los
cónyuges a un esfuerzo conjunto y a un apoyo mutuo. Idéntico fenómeno puede
observarse en la esfera política, cuando aliados con ideologías básicamente incompatibles
se vuelven enemigos después de eliminar un peligro que constituía una amenaza para
ambos, o cuando un gobierno de coalición se deshace al desaparecer la necesidad externa
de una coalición entre partidos con distintas orientación política. Este mismo mecanismo es
de particular importancia en el campo de la dinámica familiar, a saber, la función de chivo
emisario de un niño cuyo “problema” (bajo rendimiento escolar, enfermedad física,
neurosis, psicosis, delincuencia) impone a los padres la necesidad constante de tomar
decisiones conjuntas y de intervenir en situaciones de crisis, cosa que confiere a su relación
una pseudo estabilidad que, en realidad no existe. En todos estos casos es posible predecir
con certeza casi matemática que cualquier mejoría del paciente se verá seguida por una
crisis marital que, a su vez, a menudo hace que reaparezca la patología del hijo.
c) Otra posibilidad, son las confusiones entre los dos aspectos, “contenido y relación”, que ya
se mencionó previamente. Pueden consistir en un intento por resolver un problema
relacional en el nivel del contenido (donde no existe) o, por el contrario, en una reacción
frente a un desacuerdo objetivo con una variación del reproche básico: “si me amaras, no
me contradirías”
d) Por último, y de particular importancia clínica, son todas aquellas situaciones en las que una
persona se ve obligada de un modo u otro a dudar de sus propias percepciones en el nivel
del contenido, a fin de no poner en peligro una relación vital con otra persona. Esto lleva a
pautas de comunicación paradójica.
El fenómeno del desacuerdo ofrece un buen marco de referencia para estudiar los trastornos
de la comunicación debidos a la confusión entre el contenido y la relación. El desacuerdo puede
surgir en cualquiera de los dos niveles, y ambas formas dependen una de la otra. Por ejemplo,
el desacuerdo con respecto al valor de verdad de la afirmación “El uranio tiene 92 electrones”,
aparentemente solo puede resolverse recurriendo a pruebas objetivas, tales como un texto de
química, pues ello no solo demuestra que el átomo de uranio tiene en efecto 92 electrones,
sino que uno de los antagonistas estaba en lo cierto y el otro equivocado. De estos dos
resultados, el primero resuelve el desacuerdo en el nivel del contenido y el otro crea un
problema de relación. Evidentemente para resolver este nuevo problema los dos individuos no
pueden seguir hablando sobre los átomos sino que deben comenzar a hablar acerca de si
mismos y de su relación. Con tal fin deben lograr una definición de su relación en términos de
simetría o complementariedad: por ejemplo, el que estaba equivocado puede admirar al otro
por su mayor conocimiento, o sentirse fastidiado ante su superioridad y tomar la decisión de
mostrarse superior a él en cuanto se le presente la oportunidad, a fin de restablecer la
igualdad. Desde luego, si no pudiera esperar hasta la próxima ocasión, podría utilizar una
técnica del tipo “al demonio con la lógica” y tratar de ganar la discusión afirmando que el
numero 92 debe ser un error de imprenta o que tiene un amigo científico que acaba de
demostrar que el numero de electrones en realidad carece de significado, etc. Un excelente
ejemplo de esta técnica nos lo ofrecen los ideólogos rusos y chinos con sus sutiles
interpretaciones de lo que Marx “realmente” quiso decir, tendientes a demostrar hasta que
punto los otros son malos marxistas. En tales controversias, las palabras llegan a perder su
ultimo vestigio de contenido y se convierten exclusivamente en herramientas de
“superioridad”.
DEFINICIÓN DEL SELF Y DEL OTRO
Supongamos ahora que la aseveración sobre el uranio la hace un físico a otro. En este caso el
tipo de interacción que surja será probablemente muy distinta, pues la respuesta del otro
tenderá a expresar rabia, dolor o sarcasmo; “Se que piensas que soy un completo idiota, pero
debo confesarte que durante algunos años fui a la escuela...” o algo similar. Lo que varía en
esta interacción es el hecho de que aquí no hay desacuerdo en el nivel del contenido. Nadie
pone en duda el valor de verdad de la aseveración; de hecho, ésta no transmite información
alguna, ya que lo que afirma en el nivel del contenido es conocido por ambos participantes. Es
este hecho, el acuerdo en el nivel del contenido, lo que evidentemente ubica el desacuerdo en
el nivel relacional; en otras palabras, en el campo meta-comunicacional. Allí, sin embargo, el
desacuerdo equivale a algo que es mucho más importante desde el punto de vista pragmático
que el desacuerdo en el nivel del contenido. Como ya vimos, en el nivel relacional las personas
no comunican nada acerca de hechos externos a su relación, sino que proponen mutuamente
definiciones de esa relación, y por implicación, de si mismos. Para tomar un punto de partida
arbitrario, la persona P puede ofrecer a la otra, O, una definición de si misma. P puede hacerlo
en alguna de las numerosas formas posibles, pero cualquiera sea el qué o el cómo de su
comunicación en el nivel del contenido, el prototipo de su meta-comunicación será: “Así es
como me veo en relación con usted en esta situación”. Es inherente a la naturaleza de la
comunicación humana el hecho de que existan tres respuestas posibles por parte de O a la
autodefinición de P, y las tres de gran importancia para la pragmática de la comunicación
humana.
1. Confirmación. “O” puede aceptar (confirmar) la definición que P da de sí mismo. En nuestra

opinión, esta confirmación por parte de O de la visión que P tiene de sí mismo, es
probablemente el factor que más pesa en el desarrollo y la estabilidad mentales, de los que
hemos podido detectar hasta el presente a partir de nuestros estudios sobre comunicación.
Por sorprendente que parezca, sin este efecto auto-confirmador, la comunicación humana
no se habría desarrollado más allá de los muy estrechos límites de los intercambios
indispensables para la protección y la supervivencia; no habría motivos para comunicarse
por la comunicación misma. Sin embargo, la experiencia cotidiana demuestra que gran
parte de nuestras comunicaciones tienen precisamente a ese propósito. La vasta gama de
emociones que los individuos experimentan los unos con respecto de los otros (desde el
amor hasta el odio) probablemente no existiría, y viviríamos en un mundo de vacío de todo
lo que no fueran las actividades más utilitarias, un mundo carente de belleza, poesía, juego
y humor. Parecería que, completamente aparte del mero intercambio de información, el
hombre tiene que comunicarse con los otros a los fines de su auto-percepción y
percatación, y la verificación experimental de este supuesto intuitivo se hace cada vez más
convincente a partir de las investigaciones sobre la deprivación sensorial, que demuestra
que el hombre es incapaz de mantener su estabilidad emocional durante períodos
prolongados en que sólo se comunica consigo mismo. Pensamos que lo que los
existencialistas llaman el encuentro corresponde a esta esfera, así como cualquier otra
forma de conciencia incrementada de sí mismo, que sobreviene como resultado de
establecer una relación con otro individuo.
2. Rechazo. La segunda respuesta posible de O frente a la definición que P propone de sí

mismo consiste en rechazarla. Sin embargo, por penoso que resulte, el rechazo presupone
por lo menos un reconocimiento limitado de lo que se rechaza y, por ende, no niega
necesariamente la realidad de la imagen que P tiene de sí mismo. De hecho, ciertas formas
de rechazo pueden incluso ser constructivas, como ocurre con la negativa de un psiquiatra
a aceptar la definición que un paciente da de sí mismo en la situación transferencial y con
la que el paciente puede tratar de imponer al terapeuta su propio “juego relacional”. Se
remite aquí al lector a dos autores que, dentro de sus propios marcos conceptuales, se han
dedicado ampliamente a este tema, a saber, Berne y Haley.
3. Desconfirmación. La tercera posibilidad es, quizá, la más importante, tanto desde el punto
de vista pragmático como desde el psicopatológico. Se trata del fenómeno de la
desconfirmación, que como veremos, es muy distinto del rechazo directo de la definición
que el otro hace de sí mismo. Utilizamos aquí, en parte, el material presentado por Laing,
además de nuestros propios hallazgos en el campo de la comunicación esquizofrénica.
Laing cita a James, quien escribió cierta vez; “No podría idearse un castigo más
monstruoso, aun cuando ello fuera físicamente posible, que soltar a un individuo en una
sociedad y hacer que pasara totalmente desapercibido para sus miembros. No cabe mayor
duda de que tal situación llevaría a una perdida de la mismidad”, que no es más que una
traducción del termino “alienación”. Tal como la observamos en la comunicación patológica,
la desconfirmación ya no se refiere a la verdad o falsedad (si existen tales criterios) de las
definiciones que P da de sí mismo, sino más bien niega la realidad de P como fuente de tal
definición. En otras palabras, mientras que el rechazo equivale al mensaje: “Estas
equivocado”, la desconfirmación afirma de hecho: “Tu no existes”. O, para expresarlo en
términos más rigurosos, si en lógica formal se identificaran la confirmación y el rechazo del
self del otro con los conceptos de verdad y falsedad, respectivamente, entonces la
desconfirmación correspondería al concepto de indeterminación que, como se sabe,
pertenece a un orden lógico distinto.
Para citar a Laing: “El patrón familiar característico que ha surgido del estudio de familias
de esquizofrénicos, no incluye tanto a un hijo sometido a un descuido total o siquiera a un
trauma evidente, sino a un hijo cuya autenticidad se ha visto sometida a menudo

involuntariamente, a un mutilación sutil pero persistente.
El resultado final de esto se alcanza... cuando, independientemente de cómo (una persona)

actúe o se sienta, independientemente de qué significado dé a su situación, sus
sentimientos no son tenidos en cuenta, sus actos son desconectados de sus motivos,
intenciones y consecuencias, la situación es despojada del significado que tiene para ella,
de modo que queda totalmente confundida y alienada.”
NIVELES DE PERCEPCIÓN INTERPERSONAL
Estamos en condiciones ya de volver a la jerarquía de mensajes que surge cuando analizamos

las comunicaciones en el nivel relacional. Hemos visto que la definición que P da de si mismo
(Así es como me veo....”) puede tener tres respuestas posibles por parte de O: confirmación,
rechazo o desconfirmación. Ahora bien, estas tres respuestas tienen un denominador común,
ya que por medio de cualquiera de ellas O comunica: “Así es como te veo”.57
Así, en el discurso a nivel meta-comunicacional hay un mensaje de P a O: “Así es como me

veo”. Está seguido por un mensaje de O a P: “Así es como te veo”. A este mensaje, P
responderá con un mensaje que afirma, entre otras cosas, “Así es como veo que tu me ves”, y
O, a su vez, con el mensaje “Así es como veo que tu ves que yo te veo”. Como ya se sugirió,
cabría considerar que se trata, al menos teóricamente, de un regretio ad infinitum, aunque
por motivos de orden práctico debe suponerse que resulta imposible manejar mensajes de un
orden más alto de abstracción que el del mencionado en último término. Ahora bien, cabe
señalar que también cualquiera de estos mensajes pueden ser sometidos por el receptor a la
confirmación, el rechazo o la desconfirmación ya descriptos, y que naturalmente, ello se aplica
también a la definición que O da de sí mismo y al discurso meta-comunicacional con que P le
sigue. Esto lleva a contextos comunicacionales cuya complejidad hace tambalear la imaginación
y que sin embargo, tienen consecuencias pragmáticas muy especificas.
IMPENETRABILIDAD
Debemos casi todo lo que se sabe acerca de tales consecuencias a las investigaciones de Laing,
Phillipson y Lee. Dichos autores señalan que las teorías psicológicas siguen estando basadas,
en gran parte, en conceptos geocéntricos y monádicos. El psicoanálisis, por ejemplo, postula el
“Yo, Superyo y Ello”, y no el “Tu”. Sin embargo, en la realidad interpersonal de la vida diaria,
mi Yo está las más de las veces enfrentado por un Alter y, desde el punto de vista del Alter, mi
yo es su Alter. Así, la visión que el otro tiene de mí es tan importante (por lo menos en las
relaciones personales estrechas) como la visión que yo tengo de mí mismo, pero en el mejor de
los casos, ambas visiones sólo son más o menos similares. Empero, este “más o menos”
determina, más que cualquier otro factor, la naturaleza de nuestra relación, y por consiguiente,
mi sensación (y la del otro) de ser entendidos y tener una identidad:
Un hombre siente que su esposa no lo comprende. ¿Qué puede significar esto?

Podría significar que él cree que ella no comprende que él se siente
abandonado. O él puede creer que ella no comprende que él la ama. O él
puede creer que ella cree que él es mezquino, cuando él simplemente quiere
57 A primera vista, esta fórmula parece no adecuarse al concepto de desconfirmación. Sin embargo, en último
análisis, incluso el mensaje: “Para mí tu no existes como una entidad por ti mismo” equivale a “Es así como yo te
veo: tu no existes.” El hecho de que esto sea paradójico no significa que no pueda ocurrir.
ser cauteloso; que él es cruel, cuando él sólo quiere mostrarse firme; que él es
egoísta, cuando sólo quiere evitar que lo usen como felpudo.
Su esposa puede sentir que él cree que ella cree que él es egoísta, cuando
todo lo que ella quiere es que él sea un poco menos reservado. Ella puede
creer que él cree que ella cree que él es cruel, porque ella siente que él
siempre toma todo lo que ella dice como una acusación. Ella puede creer que
él cree que la comprende, cuando ella en realidad cree que no ha empezado
siquiera a verla como una persona real, y así sucesivamente.”
Este ejemplo da una idea bastante clara de la compleja estructura de estos conflictos, de su
peculiar impenetrabilidad y de los sentimientos concomitantes de desconfianza y confusión. Lo
que hace que la impenetrabilidad sea tan difícil de resolver desde el punto de vista terapéutico
es el hecho de que las relaciones no son realidades concretas, sino experiencias puramente
subjetivas o construcciones hipotéticas. Ello significa que no son reales en el mismo sentido en
que lo son los objetos concretos de la percepción conjunta. Estos últimos pueden convertirse
en el material de las comunicaciones digitales, son algo que está “ahí afuera”, por así decirlo,
algo que se puede señalar. Pero en las relaciones nosotros mismos estamos contenidos; en
ellas sólo somos parte de un todo más amplio, cuya totalidad no podemos captar, tal como
resulta imposible obtener una visión completa del propio cuerpo, puesto que los ojos, como
órganos de la percepción, forman parte del cuerpo que se desea percibir. Además, si los
“órganos” de la percepción interpersonal son impenetrables, esta ceguera inevitablemente lleva
a conflictos para los cuales sólo dos motivos parecen posibles; locura o maldad. Como lo han
demostrado Laing y sus colaboradores, estos conflictos relacionales constituyen patrones cuya
comprensión permite ver bajo una nueva luz muchos de los cuadros clínicos de la
psicopatología tradicional.
LA PUNTUACIÓN DE LA SECUENCIA DE HECHOS
Las discrepancias no resueltas en la puntuación de las secuencias comunicacionales pueden

llevar directamente a impasses interaccionales en los que, finalmente, se hacen acusaciones
mutuas de locura o maldad.
Desde luego, las discrepancias en cuanto a la puntuación de las secuencias de hechos tienen
lugar, en todos aquellos casos en que por lo menos uno de los comunicantes no cuenta con la
misma cantidad de información que el otro, pero no lo sabe. Un ejemplo simple de tal
secuencia sería el siguiente: P escribe una carta a O proponiéndole un negocio e invitándolo a
participar. O acepta la proposición, pero su carta no llega a destino. Después de un tiempo, P
llega a la conclusión de que O no ha tenido en cuenta su propuesta y, a su vez, resuelve no
interesarse más por él. Por otro lado, O se siente ofendido porque no tuvo contestación a su
carta y también decide no establecer nuevo contacto con P. A partir de ese momento, su
disputa silenciosa puede durar eternamente, a menos que se decidan a investigar qué sucedió
con sus comunicaciones, esto es, a menos que comiencen a meta-comunicarse. Sólo entonces
averiguarán que P no sabía que O había contestado, y que O no sabía que su respuesta nunca
había llegado a manos de P. Como puede verse, en este ejemplo un hecho exterior fortuito
interfirió la congruencia de la puntuación.
En términos generales, resulta desafortunado suponer, no sólo que el otro cuenta con la misma
información que uno mismo, sino también que el otro debe sacar de dicha información
idénticas conclusiones. Los expertos en comunicación han calculado que una persona recibe
diez mil impresiones sensoriales (exteroceptivas y propioceptivas) por segundo. Resulta
evidente, por lo tanto, que se necesita efectuar un proceso drástico de selección para impedir
que los centros cerebrales superiores se vean inundados por información irrelevante. Pero,
aparentemente, la decisión en cuanto a qué es esencial y qué es irrelevante, varía de un
individuo a otro, y parece estar determinada por criterios que, en gran medida quedan fuera de
la conciencia. Probablemente la realidad es según como la vemos, o para decirlo con las
palabras de Hamlet: “... porque no hay nada ni bueno ni malo que no lo hagamos tal con sólo
pensarlo”. Sólo podemos conjeturar que en la raíz de estos conflictos de puntuación existe la
convicción firmemente establecida y por lo común no cuestionada, de que sólo hay una
realidad, el mundo tal como yo lo veo, y que cualquier visión que difiera de la mía tiene que
deberse a irracionalidad o mala voluntad. Hasta aquí nuestras especulaciones. Lo que podemos
observar en casi todos estos casos de comunicación patológica, es que constituyen círculos
viciosos que no se pueden romper a menos que la comunicación misma se convierta en el tema
de la comunicación; en otras palabras, hasta que los comunicantes estén en condiciones de
meta-comunicarse.
Solemos observar en estos casos de puntuación discrepante, un conflicto acerca de cuál es la

causa y cuál el efecto, cuando en realidad ninguno de estos conceptos resulta aplicable debido
a la circularidad de la interacción. Por ejemplo, la nación A se arma porque se siente
amenazada por la nación B (esto es, para A su propia conducta es el efecto de la de B),
mientras que la nación B considera que los armamentos de A son la causa de sus propias
medidas “defensivas”.
Desde el punto de vista pragmático, hay muy poca o ninguna diferencia entre las interacciones
de las naciones y las de los individuos, una vez que la puntuación discrepante ha llevado a
visiones distintas de la realidad, incluyendo la naturaleza de la relación y, por ende, a un
conflicto interpersonal o internacional.
El mecanismo puede observarse en un ejemplo ofrecido por Laing y Esterson, en el que

participan una madre y su hija esquizofrénica. Poco antes de su hospitalización, la hija atacó
físicamente a la madre, aunque sin llegar a lastimarla.
H: Y bien ¿por qué te ataque? Quizá buscaba algo, algo que me faltaba.
Afecto, quizá tenía avidez de afecto.
M: No querías nada de eso. Siempre pensaste que era empalagoso.
H: Bueno, ¿Cuándo me lo ofreciste?
M: Por ejemplo, si era yo la que quería besarte, decías. “No seas cargosa”.
H: Pero nunca supe que tu me permitirías besarte.
Esto nos lleva al importante concepto de la profecía auto-cumplidora que, desde el punto de
vista de la interacción, constituye quizás el fenómeno más interesante en el campo de la
puntuación. Esta profecía puede entenderse como el equivalente comunicacional de una petitio
principii. Se trata de una conducta que provoca en los demás la reacción frente a la cual esa
conducta seria una reacción apropiada. Por ejemplo, una persona que parte de la premisa
“nadie me quiere”, se comporta con desconfianza, a la defensiva, o con agresividad, ante lo
cual es probable que los otros reaccionen con desagrado, corroborando así su premisa original.
A los fines de la pragmática de la comunicación humana, resulta, una vez más, irrelevante
preguntar por qué una persona parte de tal premisa, de dónde surgió ésta y hasta qué punto
es inconsciente. En términos pragmáticos, lo que se puede observar es que la conducta
interpersonal de ese individuo muestra esa clase de redundancia, y que ejerce un efecto
complementario sobre los demás, forzándolos a asumir ciertas actitudes especificas. Lo que
caracteriza la secuencia y la convierte en un problema de puntuación es que el individuo
considera que él sólo está reaccionando ante esas actitudes, y no que las provoca.
Un uso curioso de las profecías auto-cumplidoras puede encontrarse en la tradición de las

familias judías orientales, donde los padres por lo general decidían el futuro matrimonio de los
hijos y como pueden imaginarse, su elección no siempre coincidía con las preferencias de los
jóvenes. Los padres solían utilizar los servicios de un casamentero profesional. Este experto en
relaciones interpersonales conversaba primero con uno de los futuros cónyuges y le informaba
“confidencialmente” que el otro estaba muy interesado en él pero que no se atrevía a
manifestarlo. Por ejemplo, solicitaba a la futura novia que se fijara en la forma en que el joven
la miraba cuando ella no lo observaba, y de manera igualmente “confidencial”, despertaba el
interés del hombre por el supuesto interés que la joven sentía por el. Por lo común, ambas
profecías no tardaban en cumplirse.
ERRORES EN LA TRADUCCIÓN DEL MATERIAL ANALÓGICO Y DIGITAL
Al tratar de describir estos errores, acude a la mente una anécdota tomada de la novela de
Daniele Vare, The Gate of Happy Sparrows. El protagonista, un europeo que vive en Pekín
durante la década de 1920, toma lecciones de escritura china con un profesor de esa
nacionalidad, quien le pide que traduzca una oración compuesta por tres caracteres, que el
protagonista correctamente descifra como los signos correspondientes a “redondez”, “sentado”
y “agua”. En su intento por combinar tales conceptos y formar una oración (por expresarlos en
lenguaje digital, como diríamos nosotros) elige “Alguien se esta dando un baño de asiento”,
ante la mirada despreciativa del distinguido profesor, dado que en realidad, la oración consistía
en una descripción muy poética de una puesta de sol en el mar.
Al igual que la escritura china, el material del mensaje analógico, como ya se señaló carece de
muchos de los elementos que forman parte de la morfología y la sintaxis del lenguaje digital.
Así, al traducir mensajes analógicos al lenguaje digital, es necesario proveer tales elementos e
insertarlos, tal como en la interpretación de los sueños es necesario introducir en forma más o
menos intuitiva la estructura digital en las imágenes caleidoscópicas del sueño.
Como ya vimos, el material de los mensajes analógicos es sumamente antitético; se presta a

interpretaciones digitales muy distintas y a menudo incompatibles. Así, no sólo le resulta difícil
al emisor verbalizar sus propias comunicaciones analógicas, sino que, si surge una controversia
interpersonal en cuanto al significado de una comunicación analógica particular, es probable
que cualquiera de los dos participantes introduzca, en el proceso de traducción al modo digital,
la clase de digitalización que concuerde con su imagen de la naturaleza de la relación. El hecho
de traer un regalo, por ejemplo, constituye sin duda una comunicación analógica. Empero,
según la visión que tenga de su relación con el dador, el receptor puede entenderlo como una
demostración de afecto, un soborno o una restitución. Más de un esposo ha podido comprobar,
con desesperanza, que se le atribuye alguna culpa inconfesa si rompe las reglas del “juego”
matrimonial al traer espontáneamente un ramo de flores a su esposa.
¿Cuál es el significado digital de empalidecer, temblar, transpirar y tartamudear cuando se

somete a una persona a un interrogatorio? Puede constituir la prueba definitiva de su culpa o
bien tan sólo la conducta de una persona inocente que vive una situación de pesadilla: sabe
que se lo acusa de un crimen y comprende que su temor puede interpretarse como culpa. La
psicoterapia se ocupa sin duda de la digitalización correcta y correctiva de lo analógico; de
hecho, el éxito o el fracaso de una interpretación depende de la capacidad del terapeuta para
traducir un modo al otro y de la disposición del paciente para cambiar su propia digitalización
por otras más adecuada y menos angustiante.
Incluso cuando la traducción parece adecuada, la comunicación digital en el nivel relacional

puede seguir resultando poco convincente.
En un trabajo inédito, Bateson sugiere la hipótesis de que otro de los errores básicos que se
cometen al traducir de un modo de comunicación al otro, es el supuesto de que un mensaje
analógico es por naturaleza afirmativo o denotativo, tal como lo son mensajes digitales.
Empero, existen buenos motivos para pensar que ello no es así. Dicho autor escribe:
Cuando un pulpo (o una nación) hace un gesto amenazador, el otro podría

llegar a la conclusión de que aquél “es fuerte” o “está dispuesto a luchar”,
pero esto no estaba incluido en el mensaje original. De hecho, el mensaje
mismo es no indicativo y sería mejor considerarlo como análogo a una
propuesta o una pregunta en el mundo digital.
En tal sentido, debe recordarse que todos los mensajes analógicos invocan significados a nivel
relacional, y que, por lo tanto, constituyen propuestas acerca de las reglas futuras de la
relación, para utilizar otra de las definiciones de Bateson. Según sugiere éste, mediante mi
conducta puedo mencionar o proponer amor, odio, pelea, etc.; pero es el otro el que atribuye
futuros valores de verdad positivos o negativos a mi propuesta. Evidentemente, ésta es la
fuente de innumerables conflictos relacionales.
Tal como se explicó en el capitulo anterior, el lenguaje digital posee una sintaxis lógica que lo
hace particularmente apto para la comunicación en el nivel del contenido. Pero al traducir el
material analógico al lenguaje digital, deben introducirse las funciones lógicas de verdad, pues
éstas faltan en el modo analógico. Tal ausencia se vuelve particularmente notable en el caso de
la negación, ya que falta el equivalente del “no” digital. En otras palabras, mientras que resulta
simple transmitir el mensaje analógico: “Te atacaré”, es muy difícil transmitir: “No te atacaré”.
Ahora bien, si se observa la conducta animal en busca de tales contingencias, como hizo
Bateson, se comprueba que la única solución para poder transmitir una negación consiste,
primero, en demostrar o proponer la acción que se quiere negar y luego en no llevarla a cabo.
Esta interesante conducta que es sólo aparentemente “irracional”, puede observarse no sólo en
la interacción animal, sino también en el nivel humano.
Hemos observado una pauta comunicacional muy interesante para establecer relaciones de
confianza entre seres humanos y delfines. Si bien éste puede constituir un ritual desarrollado
“en privado” sólo por dos de los animales, aun así constituye un excelente ejemplo de la
comunicación analógica del “no”. Evidentemente, los animales habían llegado a la conclusión
de que la mano es una de las partes más vulnerables e importante del cuerpo humano. Ambos
trataban de establecer contacto con un desconocido tomándole la mano con la boca y
apretándola suavemente entre las mandíbulas, que cuentan con dientes agudos y la fuerza
suficiente como para amputar una mano limpiamente. Si el ser humano se sometía a ello, el
delfín parecía aceptarlo como un mensaje de confianza total. Su próximo paso consistía en
devolver la gentileza colocando la porción ventral anterior de su cuerpo (su parte más
vulnerable, en cierto modo equivalente en cuanto a su ubicación, a la garganta humana) sobre
la mano, la pierna o el pie del hombre, manifestando así su confianza en las intenciones
amistosas del ser humano. Sin embargo, este procedimiento está evidentemente plagado de
posibles interpretaciones erróneas.
Como lo sugiere el ejemplo del delfín, el ritual puede ser el proceso intermedio entre la
comunicación analógica y la digital, ya que se asemeja al material de un mensaje pero de una
manera repetitiva y estilizada, ubicada entre la analogía y el símbolo. Así, podemos observar
que algunos animales, como los gatos, establecen en forma rutinaria una relación
complementaria pero no violenta por medio del siguiente ritual. El animal “inferior” (por lo
común el más joven o el que esta fuera de su propio territorio) se coloca de espaldas dejando
expuesta su vena yugular, que el otro gato aprieta entre las mandíbulas impunemente. Este
método de establecer una relación de tipo “No te atacare” parece ser comprensible para
ambos; pero lo que resulta aún más interesante es que esta codificación resulta eficaz en la
comunicación entre especies distintas, por ejemplo, gatos y perros. Los materiales analógicos a
menudo se formalizan en los rituales de las sociedades humanas, y cuando ese material se
canoniza se acerca a la comunicación simbólica o digital, revelando una curiosa superposición.
En un plano patológico ese mismo mecanismo parece intervenir en el masoquismo sexual. Se

tendría la impresión de que el mensaje “no te destruiré”, solo resulta convincente (y solo alivia,
al menos temporalmente, el profundo temor del masoquista a un castigo terrible) gracias a la
negación analógica inherente al ritual de humillación y castigo que, como él lo sabe, finalmente
se detendrá, pero siempre será antes del terrorífico final que imagina.
Bateson y Jackson han señalado la importancia de la codificación analógica versus la digital en

la formación de los síntomas histéricos. De acuerdo con esos autores, tiene lugar aquí un
proceso opuesto al que hemos estado examinando, una nueva retraducción, por así decirlo, de
los mensajes ya digitalizados al modo analógico:
Con respecto a la histeria, surge un problema inverso pero mucho más

complejo. Sin duda, esta palabra abarca una amplia gama de patrones
formales, pero parecería que por lo menos algunos casos implican errores de
traducción del lenguaje digital al analógico. Si se despoja al material digital de
sus indicadores de tipos lógicos, se llega a una formación errónea de síntomas.
La “jaqueca” verbal que fue inventada como una excusa convencional par no
realizar alguna tarea puede volverse subjetivamente real y adquirir magnitudes
concretas en la dimensión del dolor.
Si tenemos en cuenta que la primera consecuencia de un derrumbe en la comunicación, suele

ser la perdida parcial de la capacidad para meta-comunicarse en forma digital acerca de los
aspectos relacionales, este “regreso a lo analógico” parece una plausible solución transaccional.
La naturaleza simbólica de los síntomas de conversión y, en general, su afinidad con el
simbolismo onírico, se conocen desde la época de Bernheim y Charcot. Y ¿qué es un símbolo
sino la representación, en magnitudes reales, de algo que constituye en esencia una función
abstracta, un aspecto de una relación? En toda su obra, C. Jung demuestra que el símbolo
aparece allí donde lo que llamamos “digitalización” aún no es posible. Pero creemos que la
simbolización también tiene lugar cuando la digitalización ya no es posible y que ello suele
suceder cuando una relación amenaza con abarcar áreas social o moralmente prohibidas como
por ejemplo, el incesto.
PATOLOGIAS POTENCIALES EN LA INTERACCIÓN SIMÉTRICA Y COMPLEMENTARIA
Para evitar un frecuente mal entendido conviene destacar una vez más que la simetría y la
complementariedad en la comunicación, no son en sí mismas “buenas” o “malas”, “normales” o
“anormales”, etc. Ambos conceptos se refieren simplemente a dos categorías básicas en las
que se puede dividir a todos los intercambios comunicacionales. Ambas cumplen funciones
importantes y, por lo que se sabe sobre las relaciones sanas, cabe llegar a la conclusión de que
ambas deben estar presentes, aunque en alternancia mutua o actuando en distintas áreas.
Como intentaremos demostrar, ello significa que cada patrón puede estabilizar al otro toda vez
que se produce una escapada en uno de ellos, y así mismo que no solo es posible, sino
también necesario, que los dos participantes se relacionen simétricamente en algunas áreas y
de manera complementaria en otras.
ESCALADA SIMÉTRICA
Como ocurre con toda pauta de comunicación, estos estados tienen sus patologías esenciales,
que se describirán primero y se ilustraran luego con material clínico. Hemos sugerido ya que en
una relación simétrica existe siempre el peligro de la competencia. Como puede observarse
tanto en los individuos como en las naciones, la igualdad parece ser más tranquilizadora si uno
logra ser un poquito “más igual” que los otros, para usar la famosa frase de Orwel. Esta
tendencia explica la calidad de escalada que caracteriza a la interacción simétrica, cuando ésta
pierde su estabilidad, dando lugar a lo se llama una escapada; por ejemplo, disputas y luchas
entre individuos o guerras entre naciones. Así, en los conflictos maritales resulta fácil observar
de qué manera los cónyuges atraviesan una pauta de escalada de frustración hasta que,
finalmente, se detienen de puro agotados, física y emocionalmente, y mantienen una tregua
inestable hasta que se recupera lo suficiente como para iniciar el segundo round. Así, la
patología en la interacción simétrica se caracteriza por una guerra más o menos abierta, o por
un cisma, en el sentido de Lidz.
En una relación simétrica sana, cada participante puede aceptar la “mismidad” del otro, lo cual
lleva al respeto mutuo y a la confianza en ese respeto, e implica una confirmación realista y
reciproca del self. Cuando una relación simétrica se derrumba, por lo común observamos más
bien el rechazo de la desconfirmación del self del otro.
COMPLEMENTARIEDAD RÍGIDA
En las relaciones complementarias puede darse la misma confirmación recíproca, sana y

positiva. Las patologías de las relaciones complementarias, por otro lado, son muy distintas y
en general equivalen a desconfirmaciones antes que a rechazos del self del otro. Por lo tanto,
son más importantes desde un punto de vista psicopatológico, que las peleas más o menos
abiertas de las relaciones simétricas.
Un problema característico de las relaciones complementarias surge cuando P exige que O

confirme una definición que P da de sí mismo, y que no concuerda con la forma en que O ve a
P. Ello coloca a O frente a un dilema muy particular: debe modificar su propia definición de sí
mismo de forma tal que complemente y así corrobore la de P, pues es inherente que una
definición de self sólo pueda mantenerse si el participante desempeña el rol específico
complementario. Al fin de cuentas, no puede haber una madre sin un hijo. Pero los patrones de
la relación madre – hijo se modifican con el tiempo. El mismo patrón que resulta biológica y
emocionalmente vital durante una fase temprana en la vida del niño, se convierte en un serio
obstáculo para su desarrollo ulterior, si no se permite que tenga lugar un cambio adecuado en
la relación. Así, según el contexto, el mismo patrón puede ser acabadamente confirmador del
self en un momento y desconfirmador en una etapa posterior (o prematura) de la historia
natural de una relación. Debido a su mayor frondosidad psiquiátrica, la patología de las
relaciones complementarias ha sido objeto de más atención en la literatura que su contraparte
simétrica.
Entre estudios más recientes y centrados en la interacción, están los de Scheflen, sobre la
“horrenda pareja”, y el concepto de “connivencia” en el sentido de Laing. En tales relaciones
observamos un sentimiento progresivo de frustración y desesperanza en los dos participantes o
en uno de ellos. Se comprueba con frecuencia la queja acerca de sentimientos cada vez más
atemorizantes de extrañamiento y despersonalización, de abulia y acting out compulsivo por

parte de los individuos, que fuera de sus hogares (o en ausencia de sus parejas) son capaces
de funcionar en forma perfectamente satisfactoria y que, cuando se los entrevista
individualmente, pueden dar la impresión de estar bien adaptados. Este cuadro a menudo
cambia dramáticamente cuando se los observa en compañía de su “complemento”: entonces se
hace evidente la patología de la relación. Quizás el estudio más notable sobre la patología de
las relaciones complementarias, sea el famoso trabajo “La Folie a Deux”, escrito por dos
psiquiatras franceses hace casi cien años.
Como ya se señaló brevemente al comienzo de esta sección, los patrones de relación simétrica
y complementaria pueden estabilizarse mutuamente, y los pasajes del uno al otro constituyen
así, importantes mecanismo hemostáticos. Esto posee una consecuencia terapéutica, a saber,
que al menos en teoría es posible provocar un cambio terapéutico de manera muy directa
introduciendo la simetría en la complementariedad o viceversa durante el tratamiento. Decimos
“al menos en teoría” por buenos motivos, pues es bien sabido cuán difícil resulta en la practica
provocar cualquier tipo de cambio en sistemas rígidamente definidos donde cada uno de los
participantes parece preferir “los males que ya tiene, a los que ignora”.
Resulta evidente que nuestro análisis se centra en mensajes sucesivos. Ninguna aseveración
aislada puede ser simétrica, de superioridad complementaria, o de ningún otro tipo. Lo que se
necesita para “clasificar” un mensaje dado es, naturalmente, la respuesta del otro participante.
Es decir, lo que permite definir las funciones de la comunicación no es algo inherente a
ninguna de las aseveraciones como entidades individuales, sino a la relación entre dos o más
respuestas.
Veamos algunos posibles análisis de retazos de entrevistas clínicas de parejas, teniendo en

cuenta intentos de adquirir posturas complementarias, o de retomar un rol simétrico
Caso I
Ent.: ¿Cómo, entre los millones de personas que hay en el mundo, llegaron a
unirse ustedes dos?
V.: Nosotros... trabajábamos los dos en el mismo lugar. Mi esposa manejaba un

oscilógrafo y yo reparaba aparatos científicos y...
V. Habla primero, ofreciendo un resumen unilateral de toda la historia, y
definiendo así su derecho a hacerlo.
M.: Trabajábamos en el mismo edificio.

M. Reformula la misma información en sus propias palabras, no planteando un
acuerdo con él, sino estableciendo en cambio simetría con respecto a su
enfoque del tema.
V.: Ella trabajaba para una firma que tenía grandes instalaciones y yo trabajaba
allí la mayor parte del tiempo, porque era una empresa muy grande. Y así es
como nos conocimos.
V. No agrega información nueva, sino que simplemente expresa de otra manera
la misma oración tautológica con que comenzó. Así, simétricamente se equipara
con la conducta de ella al insistir en su derecho a proporcionar esa información;

en el nivel relacional están luchando para ver quién tiene “la última palabra”. M.
Intenta lograrlo dándole un tono final a su segunda oración.
M.: Nos presentaron alguna de las otras chicas que trabajaban allí.
M. No deja que el tema se agote; modifica la afirmación del marido en términos
de igualdad en esta conversación. Aunque este nuevo giro es una
interpretación tan pasiva como su frase “trabajábamos en el mismo edificio”
(en tanto ninguno de los dos parece haber tomado la iniciativa), ella se afirma,
establece como “un poquito más igual”, al referirse a “las otras chicas”, un
grupo al que ella evidentemente pertenecía, cosa que no ocurría con M.
(Pausa)
Esta pausa pone fin al primer ciclo de intercambio simétrico sin cierre.
V.. En realidad, nos conocimos en una reunión, quiero decir que primero
empezamos a flirtear en una fiesta que dio uno de los empleados. Pero nos
habíamos visto antes, en el trabajo.
Aunque un poco suavizada y haciendo alguna concesión, ésta es una
reformulación que anula la definición dada por la esposa.
M.: Nunca nos conocimos hasta esa noche (risa leve).

(Pausa)
Se trata de una negación directa, y no sólo una reformulación de las palabras
del marido, indicando quizá que la disputa está comenzando a intensificarse.
Sin embargo, obsérvese que “nos conocimos” es un término muy ambiguo en
este contexto, pues podría significar varias cosas, desde “nos miramos por
primera vez” hasta “nos presentaron formalmente”, de modo que la
contradicción con las palabras de él queda descalificada, esto es, si se la
interrogara, siempre podría adjudicar el otro significado. Su risa también le
permite decir algo sin decirlo realmente.
V.: (Muy suavemente): Mhmmm.

(Pausa prolongada).
(V. Se coloca en una posición de inferioridad al estar de acuerdo con ella, en el
nivel manifiesto; pero “mhmmm” encierra una variedad de significados posibles
y resulta aquí casi inaudible, carente de toda convicción o énfasis, de modo que
el resultado es muy vago. Más aún, la aseveración previa es tan vaga que no
resulta claro qué significa estar de acuerdo con ella. De cualquier manera, el
marido no va más allá ni afirma por el momento otra versión propia. De modo
que llegan al final de otro round también señalado por una pausa que aparece
indicar que han llegado al punto de peligro (de la contradicción abierta y el
conflicto) y se preparan para poner fin a la conversación, incluso sin cierre en el
aspecto del contenido).
Ent.: Con todo, me queda la imagen de docenas de personas o quizá más

dando vueltas por ahí; así que ¿cómo sucedió que ustedes dos, entre todas
esas personas, llegaran a unirse?
(El entrevistador interviene para que la conversación prosiga).
V.: Era una de las más lindas que estaban allí.

(V. Hace un decidido movimiento tendiente a dejar establecida su
“superioridad”, este dudoso cumplido sirve para comparar a su mujer con las
demás, siendo él el juez).
M. (interrumpiendo): No, pero se planeó para que nosotros nos conociéramos

allí. Para que nos conociéramos formalmente, se podría decir. En persona
(risa). Habíamos trabajado juntos, pero yo no estaba habituada a... bueno,
había unas sesenta mujeres allí, y diez o doce hombres, y yo no tenía la
costumbre de...
Su propia versión iguala la condescendencia del marido; a ella le llamó la
atención sólo porque él se interesó por ella inicialmente. (el tema alrededor del
cual se define su simetría ya no es cuál versión de su encuentro será aceptada,
sino quién obtuvo el premio, por así decirlo, con el noviazgo).
V.: En realidad la fiesta no se planeó con ese fin.

(Un abierto rechazo de la definición dada por la esposa).
M. (interrumpiendo): No, pero se planeó para que nosotros nos conociéramos

allí. Para que nos conociéramos formalmente, se podría decir. En persona
(risa). Habíamos trabajado juntos, pero yo no estaba habituada a ... bueno,
había unas sesenta mujeres allí, y diez o doce hombres, y yo no tenía la
costumbre de...
Después de aceptar la corrección del marido, la esposa repite lo que ella misma
acaba de decir. Su formulación no personal se ha debilitado y ahora recurre a
una autodefinición directa (“yo soy esta clase de persona...”, una manera
imbatible de establecer igualdad).
V. (simultáneamente): Ella sin duda era vergonzosa... una operaria de tipo

tímido en lo que se refiere a vincularse con este, desconocidos en ese lugar; sí,
pero las mujeres lo sabían. (Pausa). Y yo flirteaba con muchas de ellas allí
(risa). Supongo que nada serio, sino simplemente... (suspiro) supongo que era
mi manera de ser.
(V. Da una respuesta simétrica basada en su “manera de ser”, y así termina
otro round).
Caso II
Ent.: ¿Cómo sucedió que, entre los millones de personas que hay en el
mundo, ustedes dos llegaron a unirse?
M.: ¿Cómo fue qué...?
Ent.: Llegaron a unirse.
M.: Bueno...
M. Se hace cargo de la respuesta, definiendo así su derecho a hacerlo.
V. (interrumpiendo): Bueno, yo se lo diré (M. se ríe y V. lo hace también).

V. Asume el principal papel con una maniobra sumamente simétrica, que
queda suavizada por la risa compartida.
M.: Bueno, bueno, yo se lo diré. En realidad, yo trabajaba cuando terminé el

colegio secundario. Fue en la época de la depresión, así que conseguí un
empleo como.. este, copera, creo que así lo llamaban entonces, y era...
M. Vuelve a hacerse cargo, repitiendo exactamente las palabras de V., y dando
luego muchos rodeos para definir la situación a su manera.
V.: ... un restaurante al paso...

M. Se encuentra en una situación difícil porque copera podría implicar “mujer
de la calle”. V. La rescata dejando bien en claro dónde trabajaba, y con ello
define claramente la situación a su manera. Hasta ese momento su interacción
es simétrica.
M.: Trabajaba en... en un restaurante al paso hasta que encontré otro empleo,
y él trabajaba...
La esposa acepta la definición del marido y sigue cuidadosamente la corrección
de connotación indicada por aquél. Acepta la posición complementaria inferior.
V.: Yo la “levanté”.
Superioridad complementaria.
M.: En realidad, creo que así fue (ambos se ríen).

Inferioridad complementaria (acepta la definición del marido).
V.: Y así fue más o menos.

Superioridad complementaria. Así, la primitiva escalada simétrica se ha visto

interrumpida por un cambio a la complementariedad, y el cierre resulta
posible; el marido resume y el ciclo termina.
M.: Pero él era realmente tímido. Era de tipo tímido, y yo pensé, bueno...
M. Pasa ahora a una maniobra de superioridad con respecto a que él la haya
“levantado”.
V.: Ya he superado eso, o así dice ella, yo no sé.

Inferioridad complementaria. V. Acepta la definición de timidez que da su
mujer, es decir, no sólo acepta que no era el agresor, sino que ella sigue
siendo el juez en tal sentido. (“así dice ella, yo no sé”.)
M.: Así que yo sentí...

V.: Eso es todo...
M.: Él no era peligroso, así que yo... yo fui a casa con él.
V. (simultáneamente): Lo cierto es que fue algo así como un desafío porque yo
pasé el fin de semana con otra pareja y en el camino de regreso discutimos y
decidimos que ya era hora de que yo me buscara una chica estable.
V. Lleva las interpretaciones de la esposa aún más allá y dice que él no tenía
novia y que sus amigos influirán sobre sus acciones, etc.
M. (riendo): Y sucedió que yo estaba allí.

Si bien el contenido parece auto-desvalorizador, y por lo tanto, de inferioridad
complementaria, en este contexto esa afirmación refleja la pasividad en la
conducta del marido. M. pasa a la simetría. (obsérvese la necesidad de
distinguir entre su propia motivación y el efecto interpersonal, de modo que la
simetría puede estar basada en la inferioridad, así como en otras formas de
competencia).
V.: Y entonces nos detuvimos en ese lugar para tomar una cerveza o algo por
el estilo (ambos se ríen) y ella estaba allí... Así que yo...
En forma simétrica, V. Afirma ambas versiones de la situación y, una vez más,
la risa permite el cierre.
M.: Así fue.

M. Pone fin a la conversación, tal como lo hiciera el marido al final del primer
ciclo con “y eso fue todo”.
TERAPIAS SISTÉMICAS
EL CONTEXTO DE LAS TERAPIAS SISTÉMICAS58
Las terapias sistémicas sostienen que los individuos sólo pueden ser comprendidos en el
contexto social en que existen. Las mismas terapias sistémicas pueden ser mejor entendidas
dentro del contexto en el cual ellas emergieron. Aunque probablemente la gente haya estado
examinando y escuchando los problemas familiares por tanto tiempo como el que llevan
existiendo las familias, la terapia sistémica es un verdadero desarrollo del siglo XX.
Las décadas de 1950 y 1960 fueron años de inicio para el desarrollo de las terapias sistémicas
(ver Broderick & Schrader, 1991, como revisión). Estas décadas fueron testigos de la
emergencia de la Teoría General de los Sistemas en la biología y la cibernética en la ciencia
computacional. Más que seguir el método científico tradicional de analizar y reducir fenómenos
a sus elementos simples, tales como electrones, neutrones y protones, la Teoría General de los
Sistemas proponía estudiar el proceso biológico que lleva a la complejidad creciente de la
organización del organismo entero (von Bertalanffy, 1968). Los cibernéticos proponían estudiar
los métodos de comunicación y control comunes a los organismos vivos y a las máquinas,
especialmente los sistemas computarizados. En este capítulo, veremos primero cómo los
sistemas son entendidos desde estas dos perspectivas y luego, cómo esta comprensión ha sido
aplicada al estudio y tratamiento de los individuos, parejas y familias perturbadas.
Para entender el funcionamiento de organismos enteros, debemos estudiar no sólo las partes
separadas del organismo, sino también las relaciones entre los elementos separados. Un
sistema es definido como un conjunto de unidades o elementos que están en una relación
consistente entre ellos. Un sistema comprende no sólo elementos separados, sino las
relaciones entre esas unidades. Un sistema familiar, por ejemplo, comprende no sólo cuatro
individuos, sino también las interrelaciones entre ellos y el contexto total, y las reglas de la
familia. Incluso los rótulos que damos a los miembros individuales, tales como padre e hijo,
sugieren relaciones consistentes entre ellos.
Organizaciones y sistemas son virtualmente sinónimos. Un sistema es un conjunto de

elementos o unidades organizados. Los principios de la organización sugieren que cuando los
elementos son combinados en un patrón consistente, se produce una entidad que es mayor
que la suma aditiva de las partes. Este es el concepto de totalidad. Un sistema marital, por
ejemplo, no puede ser descompuesto simplemente en dos individuos separados. No sólo hay
dos subsistemas individuales, sino que hay también una relación consistente entre los
individuos que crean el subsistema marital. En este caso, 1 más 1 es igual a 3.
Los sistemas también se organizan de una manera en que las relaciones entre los elementos
crean fronteras alrededor del sistema y de cada uno de los subsistemas. En los sistemas
biológicos, las fronteras pueden ser fácilmente identificables, tales como la membrana celular o
la piel de un animal. En los sistemas humanos, las fronteras son frecuentemente más
abstractas. Las reglas de las relaciones delinean las fronteras. Por ejemplo, las reglas de la
monogamia ayudan a identificar las fronteras de un matrimonio tradicional; un esposo que está
teniendo un affaire sería considerado “fuera de los límites” o actuando fuera de las reglas de la
58
Adaptado y traducido del libro SYSTEMS OF PSYCHOTHERAPY. Prochaska, Norcross & Di Clemente, 2000
relación. Las fronteras pueden ser también permeables, con reglas difusas acerca de quién
puede interactuar con quién y cómo. En las familias incestuosas, por ejemplo, las fronteras
entre el subsistema parental y el de los hijos, son difusas y permeables al punto de ser
patológicas. Las reglas acerca del incesto son importantes, en parte porque ayudan a definir las
fronteras saludables en los sistemas familiares. Las fronteras pueden ser también demasiado
rígidas, previniendo interacciones adecuadas entre individuos en un sistema o entre sistemas.
Las familias donde existe abuso de niños, por ejemplo, pueden estar rígidamente separadas del
sistema social más amplio, y ser incapaces de aceptar el apoyo social que podría ayudarlas a
prevenir tal abuso.
Los sistemas son conceptualizados comúnmente como organizados jerárquicamente. Los

sistemas se relacionan entre ellos de acuerdo a series de niveles jerárquicos. Cada sistema es
visto como siendo constituido por subsistemas de menor escala; e inversamente, cada sistema
es una parte componente de un sistema mayor. Un sistema familiar, por ejemplo, comprende
subsistemas individuales, un sistema marital, un subsistema de hermanos, y un subsistema
parental. El sistema familiar, a su vez, es una parte componente del sistema más amplio del
vecindario, el cual está relacionado jerárquicamente a sistemas sociales aún más grandes,
como la comunidad, la región, y la nación.
Para funcionar efectivamente, los sistemas requieren métodos para controlar o mantener la
organización. Los sistemas vivos han sido caracterizados como estados dinámicos constantes.
Los estados constantes reflejan la condición del sistema que no cambia a través del tiempo. La
teoría de los sistemas enfatiza el equilibrio o la estabilidad dentro de los sistemas.
Frecuentemente esto es entendido de manera errónea como rigidez (una especie de
estructuración forzada e inflexible del comportamiento). En realidad la teoría de los sistemas
enfatiza el cambio controlado, lo cual permite el desarrollo de patrones interaccionales
altamente complejos que aumentan, más que disminuyen, las opciones de un sistema. Los
mecanismos de control permiten a los elementos permanecer en interacción dinámica. Estos
elementos son capaces de relacionarse significativamente entre ellos a causa de un delicado e
intrincado conjunto de mecanismos de control. Los mecanismos de control conservan los
elementos individuales dentro de un conjunto de límites aceptables, pero también permiten la
aparición de adaptación.
La adaptación controlada es la clave para el cambio significativo. El crecimiento controlado lleva

a la diferenciación y al desarrollo de tejidos, órganos e individuos. El crecimiento no controlado,
como el cáncer, lleva a la desorganización e incluso a la muerte de los sistemas vivos.
El concepto de homeostasis, o equilibrio, explica cómo los sistemas vivos controlan o

mantienen un estado constante. Walter Cannon (1939), un psicólogo, describió por primera vez
un conjunto de mecanismos dentro del sistema neuroendócrino cuya función era mantener la
consistencia del ambiente interno del organismo, por ejemplo la presión sanguínea, la
temperatura y el contenido de agua constantes. Si los cambios en el organismo empiezan a
exceder una serie de límites seguros, entonces los mecanismos de control en el sistema
nervioso hormonal y autónomo serán activados para ayudar a llevar al sistema de nuevo al
equilibrio.
Los sistemas familiares poseen su propio conjunto de mecanismos cuyo propósito primario es
el mantenimiento de un equilibrio conductual aceptable dentro de la familia. Se ha descubierto,
por ejemplo, que las familias mantienen niveles sorprendentemente estables de interacción
discursiva (Reiss, 1977). Las familias que tienen alta interacción mantienen un alto nivel de
comunicación oral a través de las sesiones, aun cuando los miembros varían mucho en su nivel
de comunicación oral.
Los mecanismos que contribuyen a los procesos auto-reguladores dentro del matrimonio o
la familia son análogos a los servomecanismos de la cibernética (Wiener, 1962). Los
servomecanismos son aparatos automáticos usados para corregir el desempeño de un
mecanismo por medio de una retroalimentación sensible a los errores. Los circuitos de
retroalimentación son vistos como los más importantes mecanismos de control. En vez de
dos eventos relacionados sólo de manera lineal o de causa-efecto, los mismos pueden
relacionarse de manera circular, caracterizada como un circuito de retroalimentación positiva
o negativa.
En un circuito de retroalimentación positiva, un aumento en cualquier parte componente del

circuito va, a su vez, a aumentar el evento siguiente en la secuencia circular. En este tipo de
secuencias, las desviaciones de la norma se amplifican; entonces, los circuitos de
retroalimentación positiva aumentan las desviaciones y sirven de mecanismo auto-
destructor. Los circuitos de retroalimentación positiva establecen una situación de fuga que
eventualmente conduce al sistema más allá de los límites o rango dentro del cual el mismo
puede funcionar. Las discusiones violentas en las familias, por ejemplo, pueden salir de
control si la ira en un esposo aumenta la ira del otro, lo cual a su vez aumenta la ira de
manera circular. Fugas de rabia pueden romper o incluso destruir la capacidad de una
familia para funcionar.
Los circuitos de retroalimentación negativa, por el contrario, establecen un equilibrio entre

las desviaciones de distintos eventos dentro del circuito. Los circuitos de retroalimentación
negativa disminuyen las desviaciones de las reglas relacionales del sistema y ayudan a
mantener la estabilidad del matrimonio y la familia. Si un miembro de la familia se enoja,
otro puede enfermarse. Si las dos desviaciones se balancean entre ellas, la familia puede
mantener un nivel estable de hostilidad en el sistema.
Los sistemas vivos se caracterizan por ser sistemas abiertos, lo que significa que la energía
puede ser libremente transportada hacia el sistema, por el interior del mismo, y hacia fuera.
La información es el más importante tipo de energía en los sistemas vivos, porque es una
energía que reduce la incertidumbre. Los aumentos de información permiten al sistema
organizarse en patrones más complejos. Cuando la información es adecuada y
eficientemente envasada o programada, tiene un poderoso efecto sobre la capacidad del
sistema de funcionar de manera altamente compleja y bien organizada. La comunicación
implica el proceso por el cual la información es cambiada de un estado a otro, o movida de
un punto a otro del espacio. La cibernética sirve como un modelo de cómo la información
puede ser transformada o transmitida efectivamente dentro de los sistemas maritales y
familiares.
Estos conceptos centrales de la Teoría General de los Sistemas (TGS) y la cibernética han
servido de inspiración intelectual para abordajes innovadores a la terapia sistémica. A causa
de que no hay un único abordaje, unificador de la terapia sistémica, tres de los principales
abordajes (estratégico-comunicacional, estructural y boweniano) serán presentados. En
tanto que las terapias sistémicas focalizan en patrones de relación dentro de los sistemas
más que en las personalidades de los individuos, las secciones sobre teoría de la
personalidad serán omitidas. Cada una de las terapias sistémicas tiene, sin embargo,
importantes cosas que decir sobre el desarrollo y/o el mantenimiento de la psicopatología y

cómo la psicopatología en los sistemas humanos puede ser mejor cambiada.
A lo largo de los años, el término terapias sistémicas ha adquirido múltiples connotaciones.

Primero, terapia sistémica puede referirse a la modalidad o formato de la terapia. Como la
terapia individual o grupal, la terapia sistémica denota el encuentro con el sistema inmediato
de consecuencia, típicamente una pareja o una familia. Segundo, la terapia sistémica puede
referirse al contenido o meta del tratamiento. Esto es, el tratamiento se las ve con el
contenido del sistema familiar y trabaja hacia la mejoría del sistema familiar. Un individuo no
es más el paciente; la pareja, la familia, u otro sistema es el paciente. En este sentido, es
bastante posible conducir terapia sistémica sin tener a la familia entera presente en el
consultorio. Como en nuestro caso inicial de Kathy y como en la familia terapia familiar
multigeneracional de Murray Bowen, sólo una o dos personas pueden realmente estar en la
terapia, pero el sistema entero es puesto como blanco para el cambio. Tercero, el
pensamiento sistémico y la terapia sistémica puede referirse a un cambio paradigmático (ver
Kuhn, 1970). Éste representa un quiebre discontinuo con las ideas pasadas de causalidad
lineal e intrapsíquica; es una nueva y revolucionaria manera de pensar acerca de la
psicoterapia y la psicopatología. En este capítulo, presentaremos a la terapia sistémica
primariamente como un contenido o meta del tratamiento y como un cambio paradigmático,
y sólo secundariamente como una modalidad o formato terapéutico. Conservemos en
mente, sin embargo, que los tres significados son frecuentemente interrelacionados y no
fácilmente separables en la práctica.
TERAPIA COMUNICACIONAL-ESTRATÉGICA
El abordaje comunicacional a la psicoterapia surgió de dos organizaciones interrelacionadas

más que de un solo individuo. La primera organización fue el Proyecto de Comunicaciones
de Doble Vínculo, iniciado en 1952 por Gregory Bateson con Jay Haley y John Weakland
como miembros del proyecto y Donald Jackson como consultante. La segunda organización
fue el Mental Research Institute59 (MRI) fundado por Jackson en 1958 con Virginia Satir y
Paul Watzlawick como dos importantes miembros del mismo. Las dos organizaciones
tuvieron fronteras difusas porque Jackson participó en ambos proyectos. El Proyecto de
Doble Vínculo se ubicó en el MRI, y cuando terminó, en 1962, Haley y Weakland se unieron
al MRI. No es sorprendente que ambas organizaciones fueran fundadas en Palo Alto,
California, la cual es parte del Silicon Valley, uno de los primeros centros de la ciencia
computacional.
Lo que estos individuos compartieron fue la asunción de que la comunicación es la clave

para comprender el comportamiento humano. El grupo del MRI llegó tan lejos como para
asumir que todo comportamiento es comunicación. Así como no podemos no comportarnos,
no podemos no comunicar. La comunicación, entonces, involucra comportamientos verbales
y no verbales.
El Proyecto de Doble Vínculo focalizó originalmente en cómo las comunicaciones conflictivas

podían producir síntomas de esquizofrenia. La investigación inicial sobre comunicaciones de
59
“Instituto de Investigación Mental”
doble vínculo reveló importantes relaciones entre las dinámicas familiares y las
comunicaciones esquizofrénicas. En 1959, el proyecto se dividió en un abordaje
experimental y un proyecto de terapia familiar. Las interacciones familiares fueron
registradas en video y se hicieron intentos de diferenciar comunicaciones “esquizofrénicas”
de “normales”. En el proyecto de terapia familiar, las observaciones se hicieron en
ambientes naturales, y varias técnicas basadas en parte en la teoría de la comunicación
fueron introducidas. A lo largo de sus diez años de existencia, el proyecto produjo unas 70
publicaciones, reflejando el volumen de trabajo creativo que surgió de este grupo de
investigación y terapia (Sluzki & Ransom, 1976).
El equipo del MRI fue todavía más productivo, publicando 130 artículos y nueve libros
durante el periodo de 1965 a 1974. Esos escritos describieron un formato que focalizaba en
el análisis de la comunicación entre individuos, y subsiguientemente entre miembros de
familias. Las intervenciones fueron entonces diseñadas para cambiar patrones de
comunicación entre un individuo y otro y entre todos los miembros de una familia
(Greenberg, 1977).
Gradualmente, la organización de estos dos grupos comenzó a cambiar. El proyecto de

Bateson terminó en 1962, y él continuó en el progreso de la perspectiva comunicacional en
un amplio rango de comportamientos humanos y animales hasta su muerte en 1980.
Jackson murió en 1968, poniendo fin a una corta pero muy creativa carrera. Satir partió
para contribuir con el movimiento de potencial humano, el cual comenzó en California y
rápidamente se convirtió en un fenómeno mundial; ella recorrió más tarde el país abogando
por la terapia comunicacional de orientación humanística, hasta su muerte en 1988. Haley
se ubicó en la Clínica de Guía Infantil de Philadelphia, en la costa Este, para trabajar con
Salvador Minuchin en la creación de un centro vital para la terapia sistémica y luego inició su
propio Instituto de Terapia Familiar en Washington DC, el cual continua codirigiendo con su
mujer, Cloe Madanes.
Un grupo tan creativo de individuos no sería esperable que dejara una sola y coherente
teoría de psicoterapia. Ellos desarrollaron, sin embargo, un conjunto innovador de conceptos
para entender la psicopatología de los sistemas y un conjunto de principios terapéuticos
para ayudar a los sistemas a cambiar.
Los terapeutas sistémicos han observado frecuentemente que la disminución de la

psicopatología en un miembro de una familia es frecuentemente acompañada por el
aumento de los síntomas en otro miembro. Jackson, por ejemplo, trató a mujeres por
depresión y encontró que en la medida en que la depresión remitía, su esposo empezó a
llamarlo para quejarse de que la condición emocional de su esposa estaba empeorando
(Greenberg, 1977). La mejoría continuada de la esposa, finalmente resultó en la pérdida de
trabajo de su esposo y, subsecuentemente, en su suicidio
La psicopatología es fundamentalmente un proceso interaccional entre o en medio de los

miembros de la familia, más que un problema intrapersonal en el interior de un miembro. La
psicopatología sirve como un mecanismo homeostático para ayudar a las familias a

mantener un equilibrio interno para el funcionamiento familiar. Cuando una familia es
amenazada, puede tender al equilibrio a costa de comportamiento confuso, psicótico u otros
comportamientos patológicos. El status quo de una familia puede ser uno en el cual los
padres rara vez pelean. Cuando ellos lo hacen, si la violencia amenaza con salir de control,
un niño puede comunicar preocupación volviéndose sintomático. Esos síntomas sirven como
circuitos de retroalimentación negativa que resultan en un alto en las hostilidades, en la
medida en que la familia desarrolla una nueva preocupación con el paciente identificado
(PI). Pero el sistema entero debería ser el paciente, no meramente el individuo que ha
desarrollado síntomas para ayudar a salvar el sistema.
Un vuelco en el funcionamiento familiar ocurre cuando las reglas de relación se vuelven

ambiguas. Las reglas de las relaciones proporcionan una organización estable para el
funcionamiento familiar. Si las reglas devienen ambiguas, el sistema se vuelve
desorganizado, y probablemente se desarrollarán síntomas para restituir el orden a la
familia. Si las reglas son claras, tales como que los miembros familiares no se relacionarán
violentamente, entonces una discusión entre padres no amenazará el funcionamiento
familiar, y un niño no tendrá que desarrollar síntomas para controlar esa amenaza de
violencia.
Las reglas de relación en una familia son mejor observadas a través de los patrones de
comunicación en la misma. Quién se comunica con quién, cómo y acerca de qué, define el
patrón de relaciones que integra una familia. La mayoría de las familias, por ejemplo, tienen
una regla clara de que cuando los padres se están comunicando entre ellos de manera
enojada, los hijos permanecen fuera de eso. El subsistema marital tiene claras fronteras o
reglas que prohíben a los hijos volverse parte de discusiones íntimas.
Cuando los patrones de comunicación en las familias son difusos, entonces las reglas se
vuelven más ambiguas y la psicopatología se desarrollará con mayor probabilidad. Las
comunicaciones de doble vínculo son uno de los patrones comunicacionales más
problemáticos porque implican dos mensajes incompatibles. Un ejemplo clásico de una
situación doble vincular es presentado por Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956, p.
259):
Un hombre joven que se había recuperado bastante bien de un episodio

esquizofrénico agudo fue visitado en el hospital por su madre. Él estaba contento
de verla e impulsivamente puso sus brazos alrededor de sus hombros, con lo cual
ella se puso tiesa. Él retiró sus brazos y ella preguntó “¿No me amas más?” Él
entonces se ruborizó, y ella dijo, “Querido, tu no debes incomodarte tan fácilmente
y tener miedo de tus sentimientos”. El paciente fue capaz de estar con ella sólo
unos pocos minutos más y, luego de la partida de ella, asaltó a un ayudante y fue
entubado.
Verbalmente la madre está comunicando un deseo de estar cerca de su hijo, pero en forma
no verbal su rigidez comunica un deseo de estar distante. Cuando el hijo se separa, la
madre contradice su mensaje no verbal preguntando, “¿No me amas más?” Las reglas para
relacionarse están siendo, a lo sumo, comunicadas ambiguamente. ¿Se supone que la
madre y el hijo deben tener una relación cercana o distante? El hijo claramente no puede
ganar. Si él se relaciona cercanamente, su madre se pone rígida, si él se separa, ella se
turba. No debe sorprender que el hijo se vuelva confuso, frustrado y hostil.
La comunicación es un patrón complejo de interacciones que es frecuentemente mal

entendido por los psicoterapeutas, dejando solos a los clientes. En su libro Pragmática de la
comunicación humana, Watzlawick, Beavin y Jackson (1967) conceptualizan la comunicación
en cinco axiomas. Primero está el axioma ya mencionado: es imposible no comunicar. El
silencio es obviamente una comunicación, aunque es frecuentemente ambigua, abierta a la
interpretación y al malentendido.
Junto a la transmisión de información, la comunicación también implica un compromiso y

define la naturaleza de la relación. La comunicación contiene un reporte, el cual es el
contenido del mensaje, y una instrucción, la cual define cómo los comunicadores van a
relacionarse. Satir (1967) enfatiza que si el contenido y la instrucción son congruentes,
entonces la relación es definida como armoniosa. Si los dos niveles de comunicación son
incongruentes, como cuando la madre comunica un deseo verbal de estar cerca y una
rigidez no verbal que da la instrucción de distancia, la relación será caracterizada
probablemente por la desarmonía y la patología.
El tercer axioma establece que la naturaleza de la relación es contingente a la puntuación de

la secuencia de la comunicación. Si una respuesta comunicacional no puede terminar con un
periodo hasta que la misma persona siempre tiene la última palabra, entonces esa
puntuación define a la persona con la última palabra como teniendo mayor poder en la
relación.
El cuarto axioma establece que los seres humanos se comunican verbal y no verbalmente.
La comunicación verbal es la más clara en términos de contenido, pero no proporciona
mucha información acerca de la relación entre los comunicadores. La comunicación no
verbal nos habla más acerca de la relación pero todavía es ambigua acerca de la naturaleza
de la relación. Por ejemplo, las lágrimas pueden ser un signo de alegría. Mientras más
confían las familias en mensajes no verbales, más ambiguas serán probablemente sus
relaciones, y probablemente más problemas surgirán.
El quinto y último axioma establece que todos los intercambios comunicacionales son
simétricos o complementarios, dependiendo del tipo de relación. Si la igualdad existe y cada
parte es libre para tomar el mando, existe una relación simétrica. Si uno manda y el otro
sigue, la relación es complementaria. La psicopatología puede ocurrir en cualquiera de los
dos tipos de relación.
En las relaciones simétricas, la competencia puede escalar hasta una situación explosiva en
la medida de que cada uno lucha por tener la última palabra en definir la naturaleza de la
relación. Las discusiones pueden volverse interminables. La patología en las relaciones
simétricas se caracteriza por un combate más o menos abierto, o cisma, como Lidz (1963) lo
llama. El cisma marital es definido como un estado de desequilibrio severo y crónico,
discordia y recurrentes amenazas de separación. Un progenitor está constantemente
socavando al otro. La competición lleva a la rivalidad entre los padres por el amor de los
hijos y a la rivalidad entre los hijos por el amor de los padres. La regla que está siendo
comunicada en las familias con cisma marital es la desconfianza mutua y la competencia
encolerizada en vez de la cooperación.
Las relaciones complementarias se pueden volver rígidas e impedir el crecimiento adecuado

de los miembros familiares. Un padre que insiste en que un adulto joven se relacione como
un niño, puede desconfirmar el sentido del self del adulto joven como persona que debería
ser capaz de relacionarse más igualitariamente. Semejante desconfirmación puede conducir
a síntomas de despersonalización, confusión, o acting-out agresivo. En los sistemas
maritales que se han vuelto rígidamente complementarios, un esposo debe siempre estar en
control abierto y dominar a la familia. Hay una falta de reciprocidad, de dar-y-tomar, entre
los esposos, y el matrimonio y la familia son sesgados en la dirección del esposo controlador
(Lidz, 1963). El esposo débil permite la dominación de modo que la continuación del sistema
marital y familiar no sea amenazada constantemente, incluso si eso significa dominación
mediante maneras irracionales o patológicas de comportamiento. La regla de esas familias
es la acomodación, aun si eso significa el compromiso de que uno de ellos se aleje.
Si la psicopatología es principalmente un resultado de la comunicación ambigua u hostil, que

deriva en reglas ambiguas de relación, entonces la psicopatología puede ser mejor modificada
ayudando a los individuos en los sistemas a comunicarse más clara y constructivamente acerca
de las reglas de sus relaciones. El énfasis en la terapia comunicacional no está en el contenido
de la misma, sino en los aspectos de las comunicaciones que definen relaciones. El énfasis no
está tanto en qué comunican las personas, sino en cómo lo comunican. El foco está en la
metacomunicación (comunicación acerca de la comunicación). En tanto que la gente sólo
puede relacionarse a través de la comunicación, si cambian en cómo se comunican, también
cambian en cómo se relacionan.
Los mecanismos homeostáticos en la familia, sin embargo, hacen resistentes al cambio a los
sistemas familiares. Si los terapeutas desean ser efectivos cambiando las reglas estereotipadas
con que la familia se comunica y relaciona, necesitarán intervenir con una estrategia definida (y
por ello son conocidos como terapeutas estratégicos) que sea lo suficientemente poderosa para
romper con la rígida resistencia de la familia.
Aumento de Conciencia. Entre los terapeutas comunicacionales estratégicos, Jackson puso

el mayor énfasis en la importancia de que los miembros de la familia devengan más concientes
de la naturaleza disfuncional de sus reglas habituales para comunicarse y relacionarse. Jackson
suponía que antes de que el cambio sea posible, la familia debe comprender el funcionamiento
de las reglas. Su énfasis en el conocimiento del funcionamiento familiar dio por resultado que lo
denominaran como un terapeuta cognitivo comunicacional (Foley, 1974).
La tarea del cliente no es desarrollar un insight histórico acerca de las reglas familiares de
relacionarse y comunicarse. El trabajo de la familia es simplemente relacionarse en el aquí y
ahora. Entonces, siguiendo las directivas del terapeuta o resistiéndolas, pueden empezar a ver
cuán disfuncionales son sus patrones de comunicación y sus reglas de relación.
La primera tarea para el terapeuta jacksoniano es no enceguecerse por el contenido de las

comunicaciones. Focalizar en una historia familiar en particular puede ser una de las maneras
más rápidas de perderse cómo esa familia está interactuando en el aquí y ahora. Partiendo de
que las reglas para relacionarse son actuadas en el presente, la primera tarea del terapeuta es
volverse más conciente de quién comunica a quién, acerca de qué, y cómo. En las sesiones
iniciales, los terapeutas intentarán clarificar las reglas familiares de funcionamiento
preguntando acerca de las expectativas de la familia hacia cada uno de los padres y acerca del
rol que cada hijo juega en el sistema familiar. El terapeuta trata de abrir estas áreas a una
comunicación más clara y, esperanzadamente, al cambio.
Redefinición, o reencuadre: es una técnica diseñada para hacer explícitas las reglas por las
cuales opera una familia. Como ejemplo, Jackson (1967) cita una situación en la cual una
madre y una hija están hablando y la madre comienza a llorar. A causa de que la hija había
sido rotulada como agresiva, ella es designada como la causal del llanto de la madre. La hija
todavía confirma esta asunción no escrita diciendo que ella no quería lastimar a su madre. El
terapeuta interviene redefiniendo el dolor como una “cercanía conmovedora”. Esta técnica
aparta la motivación negativa de un acto y lo rotula de manera positiva. Bajo las reglas de
comunicación familiar, la hija es percibida sólo como agresiva y perniciosa, y no como
queriendo conmover a su madre de manera cercana. Los miembros de una familia pueden
definir la relación entre dos personas de manera negativa por años, de modo que toda
comunicación entre ellos sea interpretada negativamente. Si el terapeuta puede
repentinamente definir la comunicación en una manera positiva, la familia puede empezar a
verse a sí misma en una nueva manera.
Otra forma de volver a la familia conciente de reglas disfuncionales es producir una fuga en el
sistema mediante la prescripción del síntoma. Si el problema es que los padres están siendo
muy punitivos, el terapeuta podría recomendar que sean aun más punitivos como medio de
recuperar el control. Los padres tienen entonces la oportunidad de descubrir de qué manera se
están relacionando con sus hijos. En la medida en que sus comunicaciones punitivas aumentan,
ellos amenazan con producir una fuga o descomposición en el sistema. Los padres tienen
entonces la oportunidad de ganar un genuino insight acerca de lo disfuncional que son sus
acciones punitivas para el bienestar de su familia.
Una técnica similar para prescribir el síntoma es la reductio ad absurdum. Esta técnica lleva la
queja a un extremo absurdo, de modo que el cliente puede volverse conciente de lo
disfuncional que resulta relacionarse de manera semejante. Si la madre se está quejando
acerca de la agresividad de la hija, el terapeuta puede conmiserarse con la madre en lo que
respecta al acting-out de la hija, enfatizar la cruz que ella ha tenido que cargar, sugerir que
cualquier otro hubiese sido aplastado completamente por ella, hasta que finalmente la madre
debe decir que “Yo no dije que esto fuera tan malo.” De esta manera, la madre y la familia
llega a darse cuenta de que ella no es tan vulnerable al acting-out de su hija como parece.
Elección. Los clientes experimentan los síntomas como permaneciendo fuera de su control
personal. Ellos están “imposibilitados” cuando llega el momento de elegir entre ser libre de los
síntomas o no.
Es particularmente probable que los síntomas emerjan en sistemas familiares caracterizados

por patrones de comunicación doble-vinculares. Los dobles vínculos desarrollan un sentido de
imposibilidad de elección en los individuos. Éstos son condenados si hacen y si no hacen. Las
comunicaciones doble-vinculares contienen reglas de relación en dos sentidos incompatibles
(“Acércate, ¡pero no toques!”). Las comunicaciones doble-vinculares ayudan a crear síntomas,
en parte porque dejan al receptor sin opciones para resolver comunicaciones incompatibles o
paradójicas.
Los terapeutas comunicacionales estratégicos han sido ingeniosos al liberar a los clientes de
situaciones doble-vinculares y de los síntomas mediante la creación de dobles vínculos
terapéuticos. Cuando son construidos correctamente, estas técnicas paradójicas liberan a los
clientes al darles dos opciones: cooperar con las directivas del terapeuta o rehusarse a
cooperar.
El trabajo del cliente es simple: elige seguir las instrucciones del terapeuta, o elige rebelarse.
La tarea del terapeuta es más desafiante. Él debe crear una paradoja que ayudará a liberar al
cliente tanto si éste elige cooperar o rehusarse a cooperar con la directiva. La directiva es
estructurada de modo que (1) recomienda la continuación del comportamiento que el paciente
espera cambiar, (2) implica que el actuar el comportamiento sintomático producirá cambio, (3)
con lo cual crea una paradoja porque se le dice al paciente que cambie permaneciendo como
está.
Los pacientes son, pues, puestos en una situación insostenible en lo que respecta a sus
síntomas. Si cooperan y eligen soportar sus síntomas, no volverán a tener la experiencia de “no
puedo evitarlo”; el comportamiento deviene un comportamiento elegido más que un
comportamiento sintomático o sin opción. Si los clientes resisten la directiva, pueden hacerlo
sólo mediante no comportarse sintomáticamente, lo cual es la meta de la terapia. Los dobles
vínculos terapéuticos dan a los clientes dos opciones, y ambas los liberan de los
comportamientos sintomáticos o imposibilitados.
Un doble vínculo terapéutico presupone una relación terapéutica intensa que tenga un algo
grado de valor de supervivencia y expectativas para el paciente (Watzlawick y cols., 1967).
Además, debe ser comunicado de una manera tan convincente que el cliente no pueda disolver
la paradoja con un comentario. Si el cliente dice, por ejemplo, “Ud. está tratando de engañar”,
la paradoja es disuelta.
En el caso de una pareja que discutía constantemente, Jackson reencuadró la discusión como
un signo de involucración emocional y les dijo que esa aparente discordia sólo probaba cuánto
ellos se amaban. Recomendó que ambos continuaran sus peleas para expresar su amor. Sin
importar cuán ridícula la pareja puede haber considerado esta interpretación (o quizás porque
era tan ridícula para ellos), empezaron a probarle al terapeuta cuán equivocado estaba. Esto
fue llevado a cabo de la mejor manera terminando con sus discusiones, sólo para probar que
ellos no se amaban. En el momento que eligieron para detener sus discusiones, encontraron
que estaban llevando mucho mejor (Watzlawick y cols., 1967).
En otro caso, Jackson trataba de entrevistar a un joven barbado que creía ser Dios y
permanecía completamente apartado de otros pacientes y del equipo. El paciente permanecía
al otro lado de la habitación e ignoraba todas las preguntas y observaciones de Jackson. Éste le
dijo al paciente que su creencia de ser Dios podía ser peligrosa porque él podría bajar la
guardia y negarse a chequear qué estaba ocurriendo a su alrededor. Pero si él quería tomar
esa clase de riesgo, Jackson lo acompañaría. Durante la estructuración de ese doble vínculo
terapéutico, el paciente se volvió crecientemente nervioso y a la vez interesado en lo que
estaba ocurriendo. ¿Debía tomar el riesgo de ser tomado como Dios o no? El terapeuta luego
se puso de rodillas y presentó al paciente una llave del hospital diciendo que, de modo que él
era Dios, no necesitaría la llave, pero si él era de hecho Dios, merecía tener la llave más que el
terapeuta. El paciente abandonó su insensible proceder, se dirigió a Jackson y dijo “Hombre,
uno de nosotros está loco”.
Catarsis. Virginia Satir fue la única entre sus colegas de Palo Alto que puso mucho mayor
énfasis en los sentimientos que los otros. Ella en realidad combinó la teoría sistémica con la
psicología del yo y la teoría de la Gestalt. Satir estaba de acuerdo en que las familias
perturbadas necesitaban comunicarse más claramente. La mayoría de las familias, sin
embargo, tienen dificultades en la comunicación directa de sus sentimientos. Si no pueden ser
claras acerca de sus sentimientos entre ellos, seguramente tendrán más probabilidades de
tener roles ambiguos para relacionarse. El acercamiento de Satir (1967, 1972; Satir,
Statchowiak, & Taschman, 1977; Satir & Baldwin, 1983) al trabajo sistémico, puso entonces
mucho más énfasis en ayudar a las familias a expresar sus emociones, con lo cual cambiaban
las reglas que prohibían relacionarse al nivel de los afectos.
La tarea del cliente es empezar a tomar el riesgo de comunicar sus sentimientos más directa
que indirectamente a través de acciones no verbales. Los clientes primero intentan ganar
insight acerca de cuáles sentimientos usualmente omiten de sus propias comunicaciones. Los
culpadores usualmente omiten sentimientos acerca de otras personas; los apaciguadores
omiten sentimientos sobre ellos mismos; los comunicadores súper-razonables omiten
sentimientos acerca del tema que se está discutiendo; y los comunicadores irrelevantes omiten
todo. Una vez que se es conciente del patrón de comunicación que tienden a usar, los clientes
necesitan luchar para volverse comunicadores más congruentes mediante la expresión de las
emociones que usualmente eliminan.
El terapeuta usa primero procesos de elevación de la conciencia para ayudar a los pacientes a
devenir más concientes de qué patrones de comunicación disfuncional usan típicamente. A
través de la retroalimentación e interpretaciones, el terapeuta satiriano ayuda a los clientes a
devenir concientes de los significados contenidos en las comunicaciones verbales y no verbales.
En la medida en que los clientes empiezan a volverse concientes de los sentimientos más
profundos que están comunicando indirectamente, el terapeuta los alienta a expresar sus
sentimientos de manera más directa. Antes que comunicar sentimientos secundarios como la
ira y la envidia, el terapeuta alienta a los clientes a expresar el sentimiento primario de dolor.
Los sentimientos secundarios como la ira pueden ser disfuncionales para algunas familias,
mientras que la expresión de dolor casi siempre ayuda a las familias a crear reglas de relación
de mayor soporte y cuidado.
Contra-condicionamiento. Jay Haley se distingue entre el grupo original del MRI por su foco
terapéutico en el poder. Debajo de cada comunicación está el elemento de instrucción o una
contienda por el poder interpersonal. En el sentido en que usa el término, una persona que ha
adquirido “poder” se ha establecido a sí misma como el que determina qué es lo que va a
pasar. Las tácticas de poder son las maniobras que las personas, incluyendo los terapeutas,
usan para darse a sí mismos influencia y control sobre su mundo social, haciéndolo de ese
modo más predecible.
En su clásico (y controvertido) libro, Tácticas de poder de Jesucristo y otros ensayos, Haley

(1986) no se involucra con el mensaje espiritual de Jesús o sus ideas, sino con cómo Jesús
organizaba y trataba con la gente. Jesús fue el primer líder que formuló un programa para
construir su séquito entre los pobres y carentes de poder. Su táctica básica fue definir al pobre
como más merecedor de poder que nadie, y por ello buscar su favor.
Él fue también un experto en la táctica del vencido, conocidamente usada por algunas bestias
del campo y pájaros del aire. Cuando dos lobos se encuentran en una pelea, por ejemplo, y
uno está por ser muerto, el lobo derrotado repentinamente levantará su cabeza y descubrirá su
garganta al oponente. Este último se vuelve incapacitado; no puede matar mientras se vea
enfrentado con esta táctica. Aunque él tiene la victoria, el vencedor está controlando su
comportamiento meramente quedándose quieto y ofreciendo su vulnerable arteria yugular. A
través de su vida pública, Jesús predicó el uso de la táctica del vencido, dando la otra mejilla y
perdonando a quienes le hicieron daño. Desampararse frente a la autoridad casi

invariablemente lleva a ganar y frustra al oponente.
Este análisis del poder en los sistemas guía la terapia directiva de resolución de problemas de
Haley (1976, 1980, 1990), en la cual él trata rápidamente de tomar la delantera en el sistema
familiar. Sus típicos procedimientos incluyen la clarificación, reencuadre y una multitud de
directivas que funcionan como formas de contra-condicionamiento, en las cuales las
interacciones familiares son reestructuradas para ser incompatibles con las viejas interacciones
patológicas. Habiendo estudiado extensivamente el trabajo del famoso hipnoterapeuta Milton
Erickson, Haley (1973b) imparte dos tipos de directivas. Las directivas directas son dadas
cuando el terapeuta quiere que la familia haga lo que la directiva dice (por ejemplo, decir a
una familia desacoplada y extremadamente seria que jueguen un juego divertido por al menos
dos horas). Las directivas paradójicas, basadas en los fundamentos teóricos expuestos por
Jackson, son dadas cuando la meta es que la familia se oponga al terapeuta (por ejemplo, la
“apuesta del ganador”, en la cual el terapeuta apuesta a adolescentes con problemas de
conducta a que no podrán controlar su comportamiento, introduciéndolos así en un doble
vínculo terapéutico).
Haley (1984) desarrolló también la Terapia de Ordalías, una vuelta sistémica al proceso
conductista de manejo de contingencias para pacientes extremadamente resistentes. Aquí, el
terapeuta estratégico impone una ordalía apropiada a la persona que desea cambiar (una
ordalía más severa que el problema). El principal requerimiento de la ordalía asignada es que
cause una molestia igual o mayor que la causada por los síntomas. Es una variante de la
paradoja: la cura es peor que la enfermedad.
En un caso, una mujer en de poco más de treinta años sufría de ansiedad extrema manifestada
por ataques regulares de sudor. La estrategia de Haley fue contratar una actividad que a ella le
desagradase tanto que dejara su ansiedad antes que hacerla. El contrato: si ella estaba lo
bastante ansiosa durante el día como para sudar anormalmente, entonces ella debía levantarse
a las 2:00 de la mañana para lavar y encerar el piso de la cocina. Ella tenía que repetir esto
cada noche (aunque fuera energía derrochada en su tarea más odiada) hasta que no sudara. El
éxito del truco depende de que el paciente no disuelva la paradoja dándose cuenta de que es
un truco. Los terapeutas similares a Haley deben también cultivar una imagen enormemente
poderosa del terapeuta, de modo que el contrato de ordalía continúe sin que el paciente
abandone el tratamiento.
Aunque Satir era activa y directiva con las familias, enfatizaba la importancia de una empatía
adecuada, consideración positiva y genuinidad en los sistemas familiares. El terapeuta necesita
relacionarse de manera tal que ayude a desarrollar una atmósfera que conduzca a una
comunicación más congruente y funcional. La comunicación funcional requiere una atmósfera
en la cual cada cosa pueda ser discutida, propuesta, y no haya nada que restrinja a nadie.
Este tipo de contexto terapéutico puede ser mejor desarrollado en familias donde el terapeuta
es capaz de relacionarse con cada miembro de una manera interesada, empática y congruente.
En vez de ser no directivo, más bien, el terapeuta necesita concordar con la familia y ayudar a
dirigirlos a los sentimientos que han sido omitidos de sus comunicaciones incongruentes (ver
Loeschen, 1997, como ejemplo de las habilidades de relación de Satir).
Haley, como hemos dicho, se concentra en el aspecto de instrucción o poder de las

comunicaciones. El tema es cuál persona gobernara el comportamiento de la otra y entonces,
establecer las condiciones para qué clase de relaciones tendrán. Dado que el tema de quién
está a cargo es crítico para cualquier relación, también es un tema central en la relación
terapéutica. En los sistemas perturbados, los individuos evitan tomar responsabilidad en definir
la naturaleza de sus relaciones. En un sistema terapéutico, es necesario que el terapeuta dé
respuesta a la definición de la naturaleza de la relación terapéutica. La regla de relación es
clara: la relación terapéutica es organizada jerárquicamente, con el terapeuta a cargo y en el
control.
Dar directivas es el medio por el cual el terapeuta puede cambiar las reglas de relación y
comunicación en las familias. Si una madre sigue entrometiéndose cuando el padre y el hijo se
están comunicando, el terapeuta estratégico puede cambiar directamente este patrón dando a
la madre la directiva de dejar de entrometerse. Las directivas sirven también para intensificar la
relación entre el terapeuta y la familia. Mediante el decir a las personas qué hacer, el terapeuta
se involucra en la acción y deviene importante para los pacientes. Si la familia sigue las
directivas directas o resiste las directivas paradójicas en su casa, el terapeuta permanece en
sus vidas a través de la semana.
Como un serio estudiante de Milton Erickson, Haley (1973b) intenta usar sus técnicas directas e
indirectas para controlar la relación terapéutica. Esto es bellamente ilustrado en el caso clásico
de pareja enurética tratado por Erickson.
Erickson dijo a la pareja que el requisito absoluto para los beneficios terapéuticos sería su no
cuestionamiento y su obediencia infalible a las instrucciones que se les dieran. Luego, Erickson
mandó a la pareja enurética a que deliberadamente mojaran su cama antes de entrar en ella
cada noche por un periodo de dos semanas. Al final de ese tiempo, se les daría una noche y
dormirían en una cama seca el domingo a la noche. El lunes siguiente por la mañana, ellos
correrían las sábanas y verían una cama húmeda; entonces, y sólo entonces, se darían cuenta
de que enfrentarían otras tres semanas de arrodillarse y mojar la cama. No habría discusión o
debate, sólo silencio y obediencia.
El resultado fue que cada noche, la pareja, con considerable molestia, mojó la cama. Sin
embargo, dos semanas después, cuando se levantaron el lunes, ¡la cama estaba seca! Ellos
empezaron a hablar, pero recordaron la orden de mantener silencio. Esa noche, sin hablar,
entraron a hurtadillas en una cama seca e continuaron haciéndolo por las siguientes tres
semanas.
¿Eligió la pareja cambiar su comportamiento, o estaban siguiendo las órdenes del terapeuta?
¿Eran ellos concientes del uso de la paradoja, o tuvo el terapeuta un control indirecto,
hipnótico sobre su comportamiento? En la visión de Haley de la terapia como una lucha de
poder, el proceso de cambio no es realmente importante. Lo que importa es el resultado (quién
ganó la batalla).
PRÁCTICAS
Los patrones de comunicación pueden ser mejor observados y modificados cuando el sistema
familiar entero está presente. Los terapeutas comunicacionales-estratégicos son flexibles, sin
embargo, y trabajan con subsistemas maritales o incluso con subsistemas individuales si es
necesario. Las sesiones usualmente duran una hora o una hora y media, pero el terapeuta
espera que la familia continúe su trabajo en su casa mientras pugnan contra las directivas del
terapeuta.
Al ser tanto lo que se comunica a través del comportamiento no verbal, los terapeutas
comunicacionales-estratégicos encuentran muy útil registrar sus sesiones en video,
especialmente para el entrenamiento de los terapeutas novatos. Los terapeutas familiares en

general, y los comunicacionales-estratégicos en particular, son los más aficionados a la
grabación en video, la observación directa y supervisión a través de espejos unidireccionales.
La grabación en video también permite que las sesiones sean usadas para investigación en
patrones comunicacionales familiares.
Los honorarios han sido a veces un punto controvertido para los terapeutas sistémicos. La
mayoría de las políticas de seguridad social son programas individuales de salud que cubren el
tratamiento de la psicopatología individual pero no los problemas maritales o familiares. Como
resultado, los terapeutas maritales o familiares pueden ser forzados a adherir a la ideología de
un paciente identificado, sólo por el reembolso de la seguridad social. Las familias también se
preguntan si los honorarios serán mayores a causa de que más personas son vistas en la
terapia. Este es algunas veces el caso, pero típicamente los terapeutas sistémicos fijan un
honorario standard por sesión, sin considerar si será visto una familia, una pareja o un
individuo.
TERAPIA ESTRUCTURAL
Salvador Minuchin (1922- ) aprendió sobre la diversidad y adaptabilidad de las familias

mientras crecía en una familia judía en el campo de Argentina y mientras vivía en Israel, donde
familias de todo el mundo convergieron para ayudar a construir una nueva nación. El no
aprendió sobre el poder que las familias tienen sobre la psicopatología, sin embargo, hasta los
primeros años 1960, cuando estaba realizando psicoterapia e investigación con jóvenes
delincuentes en la Wiltwyck School de New York. Minuchin había sido entrenado como
psiquiatra en técnicas tradicionales de psicoterapia que estaban desarrolladas para satisfacer
las necesidades de pacientes de clase media, articulados verbalmente y agobiados por
conflictos intrapsíquicos. Sin embargo, los jóvenes con los que estaba trabajando, provenían de
familias desorganizadas, pobres y con múltiples problemas. Las mejoras alcanzadas a través
del uso de las técnicas tradicionales en el setting residencial de la escuela tendían a
desaparecer tan pronto como los niños regresaban a sus familias.
Minuchin y otros estaban buscando alternativas efectivas con delincuentes en un tiempo en que
la psicoterapia se estaba liberando de su casi exclusiva preocupación por la psicopatología
individual. La terapia familiar emergió en los años ‘50, y Minuchin y otros en Wiltwyck
comenzaron a aplicar esa nueva perspectiva a familias de barrios marginales (Minuchin,
Montalvo, Guerney, Rosman, & Schumer, 1967). El acercamiento a la delincuencia como un
tema sistémico probó ser más útil que definirla como un problema del individuo. Minuchin y sus
colegas reconocieron, sin embargo, que incluso la terapia familiar no era la panacea para la
delincuencia, porque la psicoterapia no tiene las respuestas para la pobreza y otros problemas
sociales (Malcom, 1978).
En 1965, Minuchin devino director de la Clínica de Guía Infantil de Philadelphia, donde pudo
desarrollar la terapia familiar estructural con un rango más amplio de familias marginales. Su
terapia estructural tuvo considerable impacto en niños diabéticos y asmáticos que
experimentaban una cantidad inusualmente alta de hospitalizaciones porque sus condiciones
estaban siendo empeoradas por el estrés. Minuchin sabía que no podía curar la diabetes o el
asma mediante la terapia familiar, porque estos problemas tenían una etiología física. Él creía
que su modelo podía ser mejor testado con la anorexia nerviosa, porque este trastorno podía
ser construido como debido enteramente a factores emocionales (Minuchin, 1970). Mediante el
trabajo para cambiar la estructura de las familias, Minuchin mencionó que él era capaz de curar
más del 80% de los niños con anorexia nerviosa, un síndrome que había sido tradicionalmente
atribuido a la psicopatología individual.
A lo largo de los años ’70, la terapia estructural tuvo una mayor expansión y refinamiento,
cuando Minuchin trajo a Braulio Montalvo de Wiltwyck y a Jay Haley del grupo del MRI. Este
trabajo culminó en el clásico Families and Family Therapy60 (Minuchin, 1974), una compilación
desarrollada plenamente de la manera estructural de comprender y tratar a las familias. En
1976, Minuchin dejó las políticas y la administración del directorio y se concentró en el
entrenamiento de terapeutas familiares. Actualmente lo sigue haciendo desde el Centro
Minuchin para la Familia en New York City (Colapinto, 1991), donde terminó su noveno libro,
Mastering Family Therapy: Journeys of Growth and Transformation61 (Minuchin, 1997).
La teoría estructural se ocupa más de aquello que mantiene la psicopatología que de sus
causas. Desde el momento en que los terapeutas ven pacientes con síntomas, las causas de los
problemas son parte de la historia. Estas causas históricas frecuentemente no pueden ser
determinadas empíricamente, y ciertamente no pueden ser cambiadas. Lo que puede ser
cambiado son los factores contemporáneos que mantienen la psicopatología. Sea o no causada
por dinamismos intrapsíquicos del individuo, la psicopatología es mantenida por la dinámica
interpersonal del sistema. Entonces, deberíamos concentrarnos en las estructuras familiares
patológicas más que en buscar las estructuras patológicas intrapsíquicas.
Los sistemas familiares patológicos pueden ser mejor comprendidos en contraste con sistemas
familiares saludables (Minuchin, 1972). Una familia organizada apropiadamente tendrá
fronteras claramente marcadas. El subsistema marital tendrá fronteras cerradas para proteger
la privacidad de los esposos. El subsistema parental tendrá claras fronteras entre sí mismo y los
hijos, pero no tan impenetrables como para limitar el acceso necesario para una buena
paternidad. El subsistema de hermanos tendrá sus propias fronteras y será organizado
jerárquicamente, de modo que los hijos reciban responsabilidades y privilegios consistentes con
la edad y el género según determine la cultura de la familia. Cada miembro de la familia es
también un subsistema individual con una frontera que necesita ser respetada. Finalmente, la
frontera alrededor de la familia nuclear también será respetada, aunque el grado en que los
parientes son admitidos varía mucho en función de factores culturales, sociales y económicos.
Las fronteras de un subsistema son las reglas que definen quién participa en el subsistema y
cómo. La frontera del subsistema parental es definida, por ejemplo, cuando la madre dice a su
hijo mayor “Tu no eres el padre de tu hermano. Si él está jugando con fósforos, dime a mí y yo
lo detendré”. El desarrollo saludable requiere que los subsistemas en una familia sean
relativamente libres de la interferencia de otros subsistemas. El desarrollo de habilidades de
negociación con pares aprendidas entre hermanos, por ejemplo, requiere la no interferencia
de los padres. Fronteras o reglas claras ayudan a mantener la libertad de la interferencia
externa.
Las reglas que gobiernan las transacciones dentro de una familia, aunque no sean usualmente
explicitadas o reconocidas, forman un todo (la estructura de la familia). Para que la familia
cambie su estructura, debe cambiar algunas de sus reglas de interacción fundamentales.
60
“Familias y Terapia Familiar”
61
“Dominar la Terapia Familiar: Jornadas de Crecimiento y Transformación”
Dos tipos importantes de estructuras familiares son patológicas y necesitan cambiar. La

primera es la familia desacoplada, la cual tiene fronteras excesivamente rígidas. En la familia
desacoplada, hay poco o ningún contacto entre los miembros de la familia. Hay una relativa
ausencia de estructura saludable, orden, o autoridad. Los lazos entre los miembros de la
familia son débiles o inexistentes. La impresión general de este tipo de familia es la del
campo de un átomo. Los miembros tienen largos momentos en los que se mueven en
órbitas aisladas, sin relación entre ellos. La familia está desconectada. La madre en estos
grupos tiende a ser pasiva e inmóvil. Ella se siente sobrecargada, tiene una auto imagen
derogatoria, se experimenta a sí misma como explotada, y casi siempre desarrolla
sintomatología psicosomática y depresiva. Los hijos en esas familias están en riesgo de
desarrollar sintomatología antisocial.
El segundo tipo de familia perturbada es la familia enmarañada; sus fronteras son difusas.
La característica distintiva de las familias enmarañadas es una “Ligazón adhesiva” de sus
miembros, de forma tal que los intentos de cambiar por parte de un miembro elicitan
inmediatamente resistencia complementaria por parte de los otros (Minuchin y cols., 1967).
El enmarañamiento es esencialmente un debilitamiento de las fronteras que permiten
funcionar a los subsistemas familiares. Debido a que esta frontera entre la familia nuclear y
las familias de origen no está bien mantenida; es probable que se desarrollen problemas
políticos. La frontera que separa a los padres de sus hijos es atravesada frecuentemente de
maneras impropias, tales como el incesto. Los roles de esposo y padre están
insuficientemente diferenciados, de modo que ni el subsistema de esposos ni el parental
pueden operar. Los hijos no están diferenciados en base a la edad ni al nivel de instrucción,
de modo que el subsistema de hermanos no puede contribuir propiamente al proceso de
socialización. Finalmente, las fronteras individuales no son respetadas, de modo que los
subsistemas individuales no son capaces de desarrollar autonomía e identidad adecuadas.
Un adolescente anoréxico, por ejemplo, puede ser capaz de afirmar su autonomía sólo
diciendo que no a la demanda familiar de comer.
Las familias son sistemas abiertos que continuamente enfrentan demandas de cambio. Esas
demandas pueden venir de cambios en los ambientes más amplios, tales como la muerte de
un amigo de la familia. Las demandas pueden venir también de cambios en la familia, tales
como el nacimiento de un bebé o la llegada de los niños a la adolescencia. Las familias
saludables responden a las demandas de cambio mediante el crecimiento en la parte de
cada individuo en la familia, en cada subsistema dentro de la familia y en la familia como
unidad. Las familias disfuncionales responden a demandas de cambio de maneras
patológicas, como cuando la madre en una familia desacoplada se deprime más o cuando un
hijo lleva a cabo un acting-out. Usualmente un miembro de la familia desarrolla síntomas y
deviene en el paciente identificado, aunque el problema básico sea la inhabilidad de la
familia para crecer y adaptarse al cambio.
Dado que los síntomas emergen y son mantenidos en estructuras familiares incapaces de
adaptarse a las demandas ambientales o del desarrollo, la meta de la terapia es reestructurar a
las familias para liberar a los miembros para que crezcan y se relacionen con patrones no
patológicos. Puesto que la estructura de una familia refleja las reglas para interactuar que
gobiernan la familia, cambiar la estructura familiar implica cambiar sus reglas para relacionarse.
Esto implica comúnmente el cambio en las fronteras del sistema, de rígidas o difusas a
normales, de familias desacopladas o enmarañadas a familias saludables.
Aumento de la conciencia. Minuchin (1974) comparte una visión de la conciencia que es

única entre los teóricos de los sistemas: la conciencia no es sólo un proceso intracerebral, sino
que incluye eventos extra-cerebrales que ocurren dentro del contexto del individuo. Los
individuos piensan y sienten y existen dentro de contextos sociales, y los eventos que
experimentan en la familia son aspectos importantes de la conciencia. Si el contexto familiar se
transforma hacia un nivel más elevado de desarrollo, entonces la conciencia del individuo será
también elevada. Los miembros de familias desacopladas, por ejemplo, tienden a percibir el
mundo social como estructurado de manera similar a un campo atómico, con personas
desconectadas girando en sus órbitas individuales. Concebir a las personas como
interrelacionadas e interdependientes va contra las reglas familiares. Participando en un
contexto familiar que comienza a cambiar y se vuelve más integrado, el individuo se vuelve
atento a cómo las personas están relacionadas inherentemente.
El trabajo del cliente en este proceso es relativamente simple: asistir a las sesiones familiares y
ser aplicado en las mismas; dar retroalimentación al terapeuta cuando se le pregunta sobre
cambios que podrían ser deseados; y percibir los cambios en los patrones de relación que
ocurren en el contexto familiar. En un caso clásico de una chica anoréxica, Minuchin (1974)
preguntó a la adolescente sobre la regla familiar contra las puertas cerradas. ¿Querría ella
cerrar su puerta para tener más privacidad? La chica dijo que de hecho ella sí querría. Ella
estaba entonces ayudando al terapeuta estructural a estar más al tanto de la necesidad de
desarrollar fronteras más claras en torno a los subsistemas individuales de esa familia
enmarañada. Al percibir a los otros en el contexto familiar empezando a cerrar sus puertas,
incluyendo a los padres, que cerraban la puerta de su dormitorio por primera vez, los clientes
podrían empezar a ver cómo una familia puede funcionar mejor teniendo mejores fronteras.
En la terapia estructural, el terapeuta hace mucho por el trabajo. El terapeuta es activo y

directivo. Con el objeto de dirigir las acciones de manera apropiada, sin embargo, el terapeuta
debe volverse conciente de la estructura y de las reglas que gobiernan una familia particular.
La atención del terapeuta está focalizada en el aquí y ahora, porque las reglas familiares
pueden ser mejor percibidas observando quién interactúa con quién y cómo. El terapeuta
comparte abiertamente algo de esta conciencia incrementada con los clientes; otros aspectos
son mejor percibidos mediante cambios en el contexto familiar. Por ejemplo, el terapeuta
reencuadrará casi rutinariamente los problemas presentados, de modo que los miembros de la
familia puedan volverse más concientes de cómo los síntomas son eventos sistémicos más que
individuales.
Minuchin (1974, p. 1) ilustra el reencuadre en una sesión abierta con el Sr. Smith, quien ha
sido hospitalizado dos veces por depresión agitada, su esposa, su hijo de 12 años, y su suegro.
Minuchin pregunta “¿Cuál es el problema?” y el Sr. Smith dice “Yo pienso que es mi problema”.
“No esté tan seguro. Nunca esté tan seguro”, dice Minuchin. “Bueno, yo soy el único que
estuvo en el hospital”, responde el Sr. Smith. “Sí, eso todavía no me dice cuál es su problema”,
dice Minuchin. “De acuerdo, adelante. ¿Cuál es su problema?”, pregunta Minuchin.
“Simplemente estar nervioso, turbado todo el tiempo… parece que nunca estuviera relajado.”,
responde el Sr. Smith. “¿Ud. piensa que Ud. es el problema?”, pregunta Minuchin. “Oh, en
cierto modo sí. No sé si es causado por alguien, pero yo soy el único que tiene el problema”,
dice el Sr. Smith. “Sigamos su línea de pensamiento. Si esto fuera causado por alguien o algo
fuera de Ud., ¿qué es lo que Ud. diría que es su problema?” pregunta Minuchin. “Ud. sabe, yo
me sorprendería mucho,” dice el Sr. Smith. “Pensemos en la familia: ¿quién lo turba a Ud.?”
pregunta Minuchin. “No pienso que nadie en la familia me turbe,” dice el Sr. Smith. “Déjeme
preguntarle a su esposa, ¿está bien?” responde Minuchin.
En vez de poner el foco en el individuo, Minuchin lo pone en la persona dentro del contexto
familiar. Él está empezando a ayudar a la familia a volverse conciente de cómo los síntomas
son temas sistémicos más que problemas individuales. Reencuadrar el problema en esta forma
ayuda a los miembros de la familia a elevar su conciencia, de una ideología estrictamente
individualista a una perspectiva sistémica.
Frecuentemente, el reencuadre es usado para interpretar el rol que los síntomas juegan en el
mantenimiento de la homeostasis o equilibrio dentro de la familia. A los padres de una chica
que había sido hospitalizada por un brote psicótico, Minuchin les expresó su preocupación de
que cuando ellos regresaran a casa con su hija, ella se volviera loca de nuevo (Malcom, 1978).
La razón por la que ella se volvería loca era para salvar el matrimonio. Los síntomas psicóticos
fueron entonces interpretados como medios mediante los cuales una buena hija podría ayudar
a su familia a estar junta, más que como la debilidad de una mala hija que se brota. Las
interpretaciones a través del reencuadre ayudan a cada uno de los miembros de la familia a
volverse más concientes de cómo los síntomas son parte integral del funcionamiento familiar.
El terapeuta alentará a la familia a que realicen las transacciones familiares más que a
describirlas. En las puestas en acto, el terapeuta dirige explícitamente a los miembros de la
familia a involucrarse en una actividad particular, tal como “Discute con tu madre hasta que
termine tu tiempo y trata de arribar a una decisión.” Más dramáticamente, el terapeuta puede
arreglar un almuerzo anoréxico y haber llevado comida a la sesión, de modo que la familia
pueda poner en acto cómo ellos cenan con una anoréxica en el medio. Poner en acto patrones
transaccionales ayuda a los miembros de la familia a experimentar sus propias reacciones con
mayor conciencia. La actuación también permite al terapeuta ver a los miembros de la familia
en acción, y es a través de tales observaciones que el terapeuta deviene conciente de la
estructura familiar.
Elección. La terapia estructural es relativamente única en su énfasis en el proceso que hemos

llamado liberación social. La liberación social es el proceso por el cual un sistema social es
cambiado de una manera tal, como para crear más alternativas para responder de forma
saludable. Mientras más alternativas haya en un sistema, mayor será la libertad individual para
elegir respuestas que conduzcan a su propio crecimiento. Los terapeutas estructurales
enfatizan la reestructuración de los sistemas familiares como el medio por el cual los
subsistemas en la familia devienen más libres para responder y relacionarse con pautas más
saludables.
El compromiso del cliente para ayudar a liberar el sistema de reglas patogénicas comienza con
un contrato formal o informal de participación en la terapia. El contrato incluye reglas acerca de
cuán seguido la familia se va a reunir, quién va a asistir, cuán largas serán las sesiones y
cuáles serán las metas iniciales de la terapia. Implícitamente, la familia también está eligiendo
dejar a un extraño, el terapeuta, unirse al sistema. Una vez que la terapia ha comenzado, los
clientes necesitan encontrar el valor para intentar relacionarse en las formas alternativas que el
terapeuta recomienda. Las tareas de reestructuración, en la sesión y como tarea para la casa,
pueden producir estrés, porque las tareas transgreden reglas que han conservado a la familia
unida dentro de ciertos límites. Cooperando con esas tareas, sin embargo, los miembros de la
familia participan activamente en la creación de un nuevo conjunto de reglas que les permite
relacionarse en una familia que puede fomentar el crecimiento más que la enfermedad.
No sería forzado caracterizar al terapeuta estructural como un luchador por la libertad,

comprometido en liberar a un sistema social de patrones destructivos de relación. Como ocurre
con otros luchadores de la libertad, la primera tarea del terapeuta estructural es unirse al
sistema con el fin de cambiarlo desde su interior. Pero esto no es tarea fácil, porque el sistema
familiar tiene fronteras diseñadas para excluir a los extraños. Minuchin usa el término corriente
de unirse a para denotar una multitud de técnicas específicas para ingresar a un sistema
familiar comprometiendo a sus miembros y subsistemas. El terapeuta debe también unirse a
todos los diversos subsistemas de la familia, para no ser visto como el agente de los padres o
el agente de los hijos. Cuando se una a los padres, el terapeuta hablará el lenguaje de la
responsabilidad; cuando se una al subsistema de hermanos, hablará el lenguaje de los
derechos.
Como antropólogos que se unen a un nuevo sistema social, los terapeutas sistémicos deben
acomodarse inicialmente a las reglas de los sistemas. Si la familia está estructurada
jerárquicamente a través de cuatro generaciones, el terapeuta podría dirigirse a la abuela
primero. Este tipo de acomodación involucra el mantenimiento de los subsistemas familiares a
través del apoyo planeado de la estructura familiar. El terapeuta también se acomoda a la
familia a través del rastreo del contexto de la comunicación y la conducta familiar; formulando
preguntas para clarificar, formulando frases aprobatorias o preguntando por la ampliación de
ciertos puntos. Otra técnica de acomodación es la mimesis, la cual consiste en imitar o
mimetizarse con patrones importantes de comunicación o conducta de la familia. En una familia
jovial, por ejemplo, el terapeuta se vuelve jovial; en una familia con un estilo de comunicación
restrictivo, la comunicación del terapeuta se vuelve parca.
Una vez que el terapeuta y la familia se han unido, ellos han, de hecho, creado un nuevo
sistema terapéutico. El terapeuta es el líder de este sistema, como se ha expresado a través de
su volverse más activo y directivo. El uso del reencuadre que hace el terapeuta, por ejemplo,
comunica que la familia funcionará al nivel de sistemas, más que focalizada en un paciente
identificado. En el proceso de unión a la familia, el terapeuta evita la confrontación, para no ser
excluido por los subsistemas poderosos de la familia. Una vez que todas las partes son unidas,
sin embargo, el terapeuta puede arriesgarse a confrontar y desafiar los patrones y reglas del
sistema.
Marcar fronteras es una de las técnicas que el terapeuta usa para reestructurar la familia.
Como un buen líder, el terapeuta estructural ha creado un mapa psicopolítico del terreno
familiar. El terapeuta necesita tener una idea exacta de quién se relaciona con quién y cómo.
Luego podrá empezar a dar tareas que redibujarán las fronteras sobre líneas más saludables. Si
la madre y la hija se relacionan como hermanas, por ejemplo, el terapeuta puede poner a la
madre a cargo de las actividades de la hija por una semana. Si la frontera que delinea un
individuo no es respetada, el terapeuta estructural puede pedir a cada persona que piense y
hablen sólo por sí misma. Si no existe una clara frontera alrededor de una pareja que gasta su
tiempo en su actividad de padres, el terapeuta puede pedirles que salgan juntos por un fin de
semana sin sus hijos.
El clínico estructural puede mantener el sistema terapéutico funcionando en el hogar mediante

la asignación de tareas para la casa. La madre que sigue la tarea de supervisar las actividades
de su hija por una semana, está respondiendo en su casa más al sistema terapéutico que a las
viejas reglas de relación que definían a madre e hija como hermanas.
El uso de la puesta en acto en las sesiones no sólo aumenta la conciencia acerca de los
patrones actuales de relación, sino que también permite al terapeuta cambiar patrones de
relación en el aquí y ahora. Por ejemplo, el terapeuta puede usar una técnica de bloqueo que
rompe los patrones usuales de comunicación. La hija puede ser bloqueada en su comunicación
con su padre a través de la madre, y se le puede pedir que se relacione con su padre
directamente. Si la madre y el padre evitan consistentemente fronteras claras alrededor de
ellos teniendo un hijo sentado entre ellos, el terapeuta puede bloquear tales transacciones
dirigiendo al hijo a que cambie de asiento con su madre o su padre.
El terapeuta puede usar una imitación exagerada del estilo real de la familia con el objeto de
señalar un patrón disfuncional. En una familia con una madre sobre-controladora que grita a su
hija adolescente, el terapeuta puede gritar más fuerte. Le manipulación de tales estados de
ánimo puede forzar a la madre a suavizar sus interacciones y dar así más autonomía a la hija..
El terapeuta puede usar también los síntomas para promover cambios. Minuchin da el ejemplo
de una familia en la cual el problema aparente es el comportamiento de robo del hijo. El robo
es interpretado como una reacción al control inefectivo por parte del subsistema parental, y
entonces el hijo es instruido a robar por causa de sus padres. Esta técnica reubica los síntomas
en una situación inmediata que moviliza a los padres a establecer mejores controles (Minuchin,
1974).
Acomodándose, uniéndose y luego confirmando, bloqueando y desafiando los patrones

familiares de interacción, el terapeuta estructural está liberando a la familia de reglas
destructivas de relación. En el proceso de ayudar a una familia a reestructurarse a sí misma, el
terapeuta libera a sus miembros de transacciones que han creado síntomas o psicopatología.
El terapeuta estructural tiene una única manera de relacionarse con los clientes. El proceso de
unión al sistema, por cierto que incluye una empatía adecuada, calidez y cuidado. Pero una vez
que el sistema terapéutico ha sido creado, el terapeuta se relaciona como un líder autoritario.
El terapeuta actúa como un psicopolítico, abogando por el beneficio de cada uno de los
miembros contra el sistema social que ha desarrollado una estructura destructiva. El terapeuta
se une a cada uno de los subsistemas para demoler un conjunto de reglas que impiden a los
miembros relacionarse dentro y a través de fronteras claras y sanas.
Sin una relación terapéutica basada en técnicas de unión al sistema, el terapeuta sería
impotente al intentar ayudar a las familias a liberarse ellas mismas de los patrones
transaccionales enmarañados o desacoplados. La relación sola, sin embargo, no puede producir
cambios estructurales en los sistemas familiares. El terapeuta debe estar gustoso de desafiar,
confrontar, bloquear y romper un sistema homeostático. Sólo usando técnicas que causen
desequilibrio puede el terapeuta familiar dar a las familias perturbadas mayor libertad para
reestructurarse a sí mismas a partir de líneas saludables.
PRÁCTICAS
El formato de la terapia debería ser consistente con su función. Si la meta es observar cómo la
familia se estructura a sí misma en el espacio, entonces la familia entera debería estar
presente. La habitación debería ser grande y lo suficientemente flexible para permitir a los
miembros de la familia sentarse inicialmente donde ellos elijan, con lo cual se revelan las reglas
familiares. El terapeuta debe también ser lo suficientemente flexible para reestructurar los
asientos como un medio de reestructurar la familia. Los aspectos prácticos de muchas terapias,
tales como el modo de sentarse de los clientes, son parte del proceso de comprensión y cambio
de la estructura de las familias.
Un terapeuta que está intentando fortalecer las fronteras del subsistema marital puede requerir
ver sólo a los padres por una sesión o dos. Si el terapeuta está tratando de reestructurar una
familia multigeneracional, entonces es más práctico tener a todas las generaciones presentes,
que simplemente tener a los clientes hablando de los abuelos. En la práctica, la terapia
estructural ha sido usada más frecuentemente con familias en las cuales un hijo adolescente es
el paciente identificado. Tales familias están usualmente más gustosas de venir como una
familia entera, que las familias en las cuales un miembro adulto es identificado como el
paciente.
La terapia estructural es diseñada como un tratamiento activo y de corto plazo que inicia el
proceso que ayuda a las familias a reestructurarse. Liberando a los miembros de la familia de
sus posiciones estereotipadas, esta reestructuración permite al grupo movilizar sus recursos
subutilizados y mejorar su habilidad para enfrentarse con el estrés y el conflicto. El terapeuta
estructural es alentado a limitar su participación al mínimo necesario para poner en movimiento
los recursos naturales de ayuda de la familia.
Puede ocurrir que, como resultado de las intervenciones estructurales, la familia sea ayudada,
no sólo a cambiar, sino a metacambiar; esto es, además de sobreponerse a la crisis actual, la
familia mejorará su habilidad para lidiar con eventos futuros sin ayuda externa (Colapinto,
1991). Por supuesto, este alto nivel de logros es deseable, pero los logros más modestos y
prácticos son también valorables. Las familias bien pueden necesitar regresar por ayuda en
tiempos de crisis futuras. Esta perspectiva, sin embargo, es más práctica, natural y económica
que la presencia prolongada de un terapeuta acompañando a la familia por años.
La audiencia esperaba a que Murray Bowen (1913 – 1990), presentara un discurso teórico
como parte de un simposio en una convención profesional. En vez de ello, Bowen (1972)
presentó un procedimiento para “romper con las convenciones” que él había usado para
cambiar a su propia familia de origen.
Bowen era parte de un grupo de parientes grande y extendido, que había dominado un
pequeño pueblo del sur por muchas generaciones. En el simposio de 1967, Bowen reveló cómo
él se había entrometido en la mayoría de los triángulos dominantes de su familia inmediata por
medio de una estrategia sorprendente. Él enviaba cartas que contaban a varios parientes sobre
chismes desagradables que otros estaban haciendo circular sobre ellos. Firmaba esas cartas
con saludos cariñosos como “Tu hermano entrometido” o “Tu hijo estratégico”. También
anunciaba una visita inminente. Bowen llegaba luego como había anunciado, y trataba con la
indignación predecible de sus parientes. El efecto en la familia fue dramático. Muchas
relaciones cerradas fueron reabiertas. Y una vez que la furia inicial contra Bowen hubo
remitido, su intervención creó un clima cálido de mejores sentimientos alrededor.
La intervención de Bowen con su familia de origen llegó más allá de la terapia familiar sistémica
que había estado desarrollando en las dos décadas anteriores. Después de servir como médico
en la segunda guerra mundial, se entrenó en la clínica Menninger en Topeka, Kansas. Como
muchos de los primeros teóricos sistémicos, fue particularmente entusiasta con la posibilidad
de comprender y tratar la esquizofrenia. No era nuevo conceptualizar la esquizofrenia como
manando de una simbiosis no resuelta entre madre e hijo. Sin embargo, sí fue una innovación
radical en un centro psicoanalítico como Menninger, poner a la madre dentro del cuadro clínico,
como parte de la investigación y tratamiento de los pacientes esquizofrénicos.
El trabajo clínico de Bowen fue continuado por cinco años de investigación familiar, desde 1954
a 1959, en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), en las afueras de Washington, DC,
donde Bowen comenzó teniendo a un pequeño grupo de pacientes esquizofrénicos y a sus
madres viviendo juntos en una sala de hospital. Después de un año de terapia individual para
pacientes y madres, los padres fueron incluidos y la familia fue tratada como una unidad
simple, más que como individuos en la unidad (Bowen, 1978).
Sintiendo que el NIMH no daba un particular apoyo a su nuevo enfoque, el cual iba en contra
de la psicoterapia intrapsíquica convencional, Bowen se mudó unas pocas millas, a la
Universidad de Georgetown, donde permaneció hasta su muerte. Aquí, Bowen (1978) formuló
su abordaje, cerebral y deliberado, conocido como terapia familiar sistémica, y aquí completó
una detallada investigación multigeneracional con unas pocas familias, incluido un caso que
llegaba hasta más de 300 años atrás. Dándose cuenta de que uno podría pasarse la vida
estudiando sólo unas pocas familias, Bowen (1978; Kerr & Bowen, 1988) llegó a la crítica
decisión de que su propia familia era más accesible para dicho estudio multigeneracional. De
este estudio y de la intervención con su propia familia, Bowen (1978; Kerr & Bowen, 1988) se
convenció de la importancia, tanto para clientes como para terapeutas, de diferenciarse a sí
mismos de sus familias de origen.
La enfermedad emocional aparece cuando los individuos son incapaces de diferenciarse a sí

mismos de sus familias de origen. La diferenciación del self es la capacidad de ser
emocionalmente controlado mientras se permanece dentro de la intensidad emocional de la
propia familia. La diferenciación del self refleja hasta dónde se puede pensar objetivamente
acerca de los temas emocionalmente cargados dentro de la familia.
La fusión es el fenómeno que interfiere con la diferenciación del self desde la familia. La fusión
se refiere a dos aspectos de la inmadurez. Primero, hay fusión de sentimiento y pensamiento
cuando el pensamiento objetivo es sobrecargado por la emocionalidad y deviene su siervo. Lo
que resulta entonces es una racionalización o intelectualización, para justificar el acting out de
inmadurez emocional. Segundo, la fusión se refiere a la ausencia de fronteras o a la falta de
individualidad entre dos o más individuos, como en el caso de las relaciones simbióticas.
La fusión en las familias resulta en una masa indiferenciada del ego familiar, que es una
cualidad de “atascamiento en el estar juntos.” La fusión conduce a una unidad emocional
conglomerada que existe en todos los niveles de intensidad. Mientras más amenazada o
insegura se siente una familia, más tiende a fusionarse. Mientras más estresados o angustiados
se sienten los individuos, más buscan la seguridad de la unidad que resulta de la fusión
familiar. La angustia crónica puede producir individuos emocionalmente enfermos que son
incapaces de diferenciarse de sus familias por sí mismos. Permanecen atascados para siempre
en ellas, y éstas últimas se atascan alrededor de ellos.
La fusión entre dos personas, tales como el marido y la esposa, alivia tensión mediante la
involucración de terceras partes vulnerables que toman partido. La fusión fomenta, pues, la
triangulación. Las díadas son inherentemente inestables porque inevitablemente dan por
resultado períodos de insensibilidad, fricción o aislamiento. La parte que se siente ofendida o
rechazada intentará triangular a un padre, hijo, hermano o amante para obtener apoyo. Los
triángulos son relaciones mucho más estables; son, de hecho, las piedras fundamentales de
cualquier sistema emocional. Los triángulos pueden dificultar la diferenciación familiar porque
los padres necesitan un hijo para mantener un sistema estable o porque un hijo necesite a un
padre como apoyo contra otros. En los conflictos maritales, los triángulos más comunes llevan
a problemas con la familia política, asuntos extramatrimoniales y problemas de los hijos.
Los triángulos en un estado de calma consisten en una pareja confortable y un foráneo. Uno de
los triángulos clásicos de este tipo es el de una cercana relación madre-hijo con un padre
pasivo, aislado. La posición más favorecida es ser un miembro de la pareja cercana, en vez del
excluido. Cuando la tensión aumenta en el foráneo, la movida predecible es tratar de formar
una pareja con uno de los miembros originales de la pareja, dejando al otro como foráneo.
Entonces, el foco dentro del triángulo cambia de un momento a otro y través de largos
periodos de tiempo, en tanto que cada miembro maniobra para obtener una posición
confortable. En este caso, si el padre trata de acercarse a su hijo, la madre reaccionará
probablemente con angustia para no ser ella la excluida.
Cuando el triángulo está en estado de tensión, la posición del foráneo se vuelve la posición
preferida. Desde esta posición confortable la persona puede decir “Ustedes dos peleen y
sáquenme de aquí.” En un estado de tensión, si no es posible cambiar el foco dentro del
triángulo, los miembros de la pareja original van a formar otro triángulo con una persona
conveniente de la familia, tal como otro niño. En periodos de muy alta tensión, un sistema
triangulará con más y más foráneos. Un ejemplo común es una familia en crisis que usa el
sistema de triángulos para involucrar vecinos, escuelas, policías y profesionales de la salud
mental como participantes del problema familiar. Si la familia es exitosa en involucrar otros,
entonces podrá volver a una homeostasis más confortable y dejar a los foráneos pelear.
Más que resolver los triángulos a través de la auto-diferenciación, la mayoría de la gente usa la
interrupción emocional para enfrentar sus apegos no resueltos a sus padres. La interrupción
consiste en la negación y aislamiento de los problemas cuando se vive cerca de los padres o la
fuga física, o bien una combinación de las dos. Sea la pauta que sea, la persona anhela la
cercanía emocional pero es alérgica a ella. Las personas que usan mecanismos de interrupción
intrapsíquica para tolerar el vivir cerca de los padres, generalmente funcionan mejor. Aquellos
que ponen distancia física entre ellos y los padres (la infame “cura geográfica”) tienden a
culpar a los padres y a actuar inmadura e impulsivamente en las relaciones. Cuando los
problemas se desarrollan en su propio matrimonio o familia nuclear, tienden a huir de ellos
también. Las interrupciones emocionales conservan a los triángulos intactos y bloquean la
diferenciación futura, de modo que mientras más severa es la interrupción, más severa será la
patología que probablemente se desarrolle en las nuevas relaciones.
Los triángulos tienden a ocurrir entre las generaciones, porque un padre o un niño es
frecuentemente la persona más disponible y más vulnerable para ser introducida en un
conflicto marital. Si una esposa está experimentando una incomodidad considerable en su
matrimonio, ella puede recuperar la homeostasis o el equilibrio en su matrimonio proyectando
sus ansiedades en el niño. Una proyección familiar tira de los padres juntos mediante la
creación de una preocupación con el problema del niño. El niño más vulnerable a esta
proyección es el más cercano emocionalmente o más fusionado con los padres. Este niño
tendrá asimismo pocas chances de diferenciar un self adecuado, porque la familia necesita que
el niño mantenga la homeostasis en la relación parental. Si el niño se destraba y madura a
través de la psicoterapia, por ejemplo, entonces el matrimonio de los padres estará en riesgo
de deteriorarse.
Debido a que los triángulos ocurren típicamente entre las generaciones, puede desarrollarse
una psicopatología severa de un proceso de transmisión multigeneracional. Un niño que ha sido
triangulado puede emerger de la familia con un nivel de auto-diferenciación menor. Este niño
se casará probablemente con alguien con un nivel similar de diferenciación, y sus hijos tendrán
niveles todavía menores de diferenciación. Finalmente, después de múltiples generaciones, un

niño puede emerger con un nivel tan bajo de diferenciación que una patología severa, como la
esquizofrenia, es casi inevitable. Más que un proceso individual, la psicopatología es casi
siempre un proceso de transmisión multigeneracional.
Es porque la enfermedad emocional surge de una indiferenciación inadecuada del self respecto
del sistema emocional familiar, la meta del tratamiento boweniano es aumentar la
diferenciación del self. En tanto que los triángulos interfieren con la diferenciación del self, la
terapia exitosa implicará destriangulaciones de los miembros de la familia. Más que trabajar
con todos los posibles triángulos familiares, el terapeuta tiene la ventaja de saber que un
sistema familiar es un sistema de triángulos engranados. Por lo que el cambio producido en
uno generará cambio en todos los triángulos.
Una familia nuclear se forma como resultado de la fusión de un esposo y una esposa. De
manera acorde, ellos son los miembros más importantes que necesitan incrementar su
diferenciación del self, aun si es un niño quien está manifestando síntomas por la familia.
Bowen (1978), por lo tanto, prefería trabajar con el subsistema marital más que tener a los
niños presentes en la terapia. Él mencionaba, sin embargo, que la terapia exitosa es posible
trabajando sólo con un individuo que esté motivado a madurar. Cuando hay finalmente un
miembro de un triángulo perturbado que puede controlar su responsividad emocional y no
tomar partido por los otros dos, permaneciendo aún en constante contacto con los otros dos, la
intensidad emocional dentro de la pareja decaerá y ambos pasarán a un nivel más alto de
diferenciación. Sin embargo, a menos que la persona triangulada pueda permanecer en
contacto emocional, la pareja triangulará en alguien más. Ayudando sólo a un miembro a
volverse más diferenciado y a destriangularse, el terapeuta puede ayudar al sistema familiar
entero a cambiar.
Aumento de la conciencia. La diferenciación del self implica la habilidad para pensar

objetivamente acerca de temas cargados emocionalmente en la familia. Los clientes pueden
empezar a pensar más objetivamente acerca de ellos mismos y de sus familias mediante el
desarrollo más profundo de sus poderes de observación. La observación involucra la habilidad
para volver atrás en una interacción emocional y percibir los eventos desde una distancia
emocional. La observación ayuda a controlar reacciones automáticas y autonómicas.
Cuando dos o más miembros de un sistema familiar están presentes, como ser los esposos, el
trabajo de cada paciente es observar lo que la otra persona le está comunicando. La
observación puede permitir a los clientes volverse más objetivamente concientes de lo que los
otros están comunicando; en vez de estar ocupados construyendo una réplica emocional. Los
clientes que trabajan solos pueden aprender a usar estos mismos poderes de observación
como parte de sus tareas para la casa. Cuando están en su hogar, su trabajo es observar el rol
que ellos juegan en los triángulos familiares y observar las reacciones emocionales típicas que
exhiben en cada triángulo. La observación no sólo lleva a una perspectiva objetiva, sino que
ayuda a desarrollar una perspectiva única que es diferente de la perspectiva de los miembros
familiares, que están demasiado atrapados por el drama familiar como para verse a sí mismos
y a los otros claramente.
Cuando dos o más miembros de una familia están presentes, el trabajo del terapeuta
boweniano incluye conservar el sistema emocional con un tono lo suficientemente bajo como
para permitir a los clientes procesar temas objetivamente, sin reacciones emocionales
indebidas. El terapeuta es activo con constantes preguntas, primero a un esposo y luego al
otro. El terapeuta pedirá luego al cliente que comparta sus pensamientos y observaciones
acerca de lo que acaba de ser comunicado. Alentar a los esposos a comunicarse directamente
entre ellos sólo los alentará a reaccionar emocionalmente, antes que objetivamente.
El terapeuta también usa la educación para enseñar a los clientes cómo los sistemas familiares
funcionan y entran en disfunción. Esta educación comienza ayudando a los clientes a volverse
más concientes de la historia familiar de cada uno y del rol que cada uno jugó en la historia de
su familia de origen. Con frecuencia el terapeuta creará un genograma, un árbol familiar que
ilustra las relaciones de los miembros familiares a través de varias generaciones. El genograma
ilustrará cuáles miembros de la familia estaban juntos, cuáles han cortado relación, y cuáles
estaban en conflicto. Este genograma puede entonces ser usado para enseñar a los clientes
acerca de los triángulos y cómo ellos interfieren con la diferenciación de un self más autónomo.
Los terapeutas familiares sistémicos enfatizan la observación más que la interpretación, como
medio hacia un nivel de conciencia más objetivo y diferenciado. Las interpretaciones están más
dirigidas al “por qué” de las interacciones familiares. El por qué la gente actúa de la manera en
que lo hace no está abierto a la observación directa, y las interpretaciones acerca de los
motivos de otros tienden a ser subjetivas y emocionales. Las observaciones se focalizan en el
quién, qué, cuándo y dónde de las relaciones familiares, los cuales son hechos más objetivos y
observables.
Elección. Los pacientes pueden liberarse a sí mismos del sistema familiar eligiendo responder
en una manera más autónoma. La autonomía implica responder desde una posición de “yo”, en
vez de reaccionar desde una posición de “nosotros”. La posición de “yo” se desarrolla en parte
a partir de lo que “yo” observo como hechos, más que de lo que “nosotros” como familia
sabemos que es cierto. Requiere coraje, sin embargo, elegir responder de manera diferente a
la ideología familiar, porque el individuo se arriesga a la ira o el rechazo de los miembros de la
familia, al elegir responder de manera diferente.
Elegir responder autónomamente no significa volver a la familia de origen y culpar a los propios
padres o hermanos por los problemas personales. Esa clase de culpa es sólo otra reacción
emocional hacia el sistema familiar, que va a estimular al pariente culpado a triangular en una
tercera parte para obtener apoyo. Las respuestas autónomas no tienen la intención de culpar o
cambiar a la otra persona. La persona que se está diferenciando elige la posición de “yo” para
comunicar “Esto es lo que yo pienso o creo” y “Esto es lo que yo voy a hacer o no voy a
hacer,” sin imponer mis valores o creencias a otros miembros de la familia. El “yo responsable”
asume la responsabilidad por las propias experiencias y su comodidad, y deja espacio
emocional e intelectual para que los otros creen su propia felicidad. Una persona
razonablemente diferenciada es capaz de una preocupación genuina por los otros sin esperar
algo a cambio. Las fuerzas de la fusión familiar que llevan a estar juntos, sin embargo, tratan a
la diferenciación como egoísta y hostil.
La gente que elige ser diferente de sus familias de formas significativas debe estar dispuesta a
responder razonablemente, en vez de reaccionar emocionalmente a las predecibles fuerzas
contra la diferenciación. Los pasos predecibles en la reacción familiar a la diferenciación son:
(1) “Tu estás equivocado.” (2) “Vuelve atrás.” (3) “Si no lo haces, serás criticado, exiliado, o
culpable de volver locos a tus padres o a tu pareja.”
La tarea del terapeuta es responder de manera autónoma a las fuerzas familiares, antes que
reaccionar emocionalmente. El terapeuta elige permanecer diferenciado antes que ser
triangulado en el sistema familiar. El terapeuta está lo suficientemente diferenciado como para
responder razonablemente a los intentos de los clientes de hacerle sentir culpa, enojo,
ansiedad o responsabilidad final. El terapeuta responde desde una bien diferenciada posición
de “yo” antes que desde una posición de “Nosotros” o de “Tu”.
Cuando los clientes están listos para arriesgar respuestas más autónomas en sus familias de
origen, el terapeuta funciona más como un entrenador o como un consultor. Ayuda al cliente a
clarificar que la meta de responder de ese modo es diferenciarse uno mismo, no culpar o
cambiar a los otros. La meta no es ganar en una confrontación o imponer una interpretación,
sino simplemente mejorar la propia diferenciación. Se puede recordar a los clientes que pueden
elegir responder de manera diferente en sus familias sin importar que los otros cambien o no.
Responder de manera diferente puede, de hecho, liberar a parientes a que cambien; pero eso
es su responsabilidad, no la del cliente. Como un buen entrenador, el terapeuta chequeará el
progreso que los clientes han hecho entre las sesiones en sus relaciones con las familias de
origen.
La relación boweniana es importante, tanto por lo que el terapeuta no hace como por lo que
hace. Los terapeutas efectivos no se permiten a sí mismos ser triangulados en las relaciones
familiares. Aunque los esposos van a usar todo tipo de maniobras concientes e inconcientes
para triangular a los terapeutas a que reaccionen emocionalmente, el terapeuta diferenciado
concientemente elige responder de manera razonable. Distinto de algunos terapeutas familiares
que se zambullen en el sistema familiar para crear fuertes reacciones emocionales de
transferencia, el terapeuta boweniano previene una reacción transferencial manteniendo una
posición objetiva de “yo”. Ingresar a una relación triangulada con esposos puede permitirles
restablecer una homeostasis que remueva los síntomas, pero no hace nada para ayudarlos a
establecer un self diferenciado que pueda prevenir síntomas futuros. En resumen, el terapeuta
boweniano actúa como un modelo de conducta autónoma, responsable y diferenciada,
independientemente de los intentos inevitables de engancharlo en triángulos y emociones.
Manteniendo una posición de “Yo”, el terapeuta familiar sistémico se relaciona de manera

genuina, lo cual permite a los clientes diferenciar sus propias creencias y acciones de las del
terapeuta. El terapeuta se relaciona con un estilo calmo, relajado, e interesado que comunica
cuidado, sin tratar de establecer una consideración incondicional positiva, más proclive a la
fusión que a la auto-diferenciación. Finalmente, el terapeuta boweniano depende de los
poderes de observación y pensamiento objetivo más que de la empatía para intentar
comprender qué está ocurriendo en las familias perturbadas.
PRÁCTICAS
La terapia familiar boweniana es mucho más flexible que aquellas teorías sistémicas que
insisten en tener a todos los miembros de la familia presentes. En realidad, mientras más
miembros de la familia están presentes, más difícil es destriangular a los padres, porque la
energía y las emociones pueden cambiar de un niño triangulado al siguiente. Por ello, Bowen
(1978; Kerr & Bowen, 1988) prefería trabajar con los esposos o con un padre motivado antes
que con los niños presentes. Otros terapeutas bowenianos, sin embargo, trabajan con familias
enteras como parte de su práctica. Robert Aylmer (1978), un presidente fundador de la
Sociedad para la Terapia Familiar, estima que cerca del 25% de su práctica sistémica es con
familias enteras, 25 % con esposos y 50% con individuos.
Los terapeutas familiares sistémicos comúnmente ven a los clientes una vez a la semana
durante 45 ó 60 minutos, en el comienzo del tratamiento. Una vez que los clientes se han
vuelto más concientes del funcionamiento de su familia y de su rol en ese sistema, las sesiones
cambian a cada dos semanas o incluso, sesiones mensuales. Espaciar las sesiones permite a los
clientes tener un tiempo más adecuado para hacer la tarea de observar a su familia de origen
y responder autónomamente antes que reaccionar emocionalmente mientras están en el
contexto de su familia. La diferenciación del self es un proceso prolongado y frecuentemente
doloroso antes de que las personas puedan volverse adultos más autónomos en presencia de
sus padres.
La psicoterapia puede ciertamente facilitar este proceso. Se reconoce, sin embargo, que
muchos clientes están buscando simplemente alivio para los síntomas más que la diferenciación
del self. La terapia será entonces, más breve con muchos clientes, pero tomará varios años de
sesiones bien espaciadas completar un genuino proceso de crecimiento.
Más que otros teóricos sistémicos, Bowen fue un fuerte propulsor de la terapia individual de su
familia de origen para el terapeuta. Debido a que los terapeutas deben evitar ser triangulados
por las fuerzas de unificación de los sistemas de los clientes, es esencial que el terapeuta
boweniano realice su terapia personal, diseñada para diferenciarse a sí mismo de su propia
familia de origen en forma más completa.
TERAPIA SISTÉMICA BREVE
Las terapias sistémicas son, en la teoría y en la práctica, diseñadas como tratamientos activos,
de corto plazo, que inician el proceso de cambio. Mediante la enseñanza de herramientas
comunicacionales, la reestructuración de las relaciones y la redistribución del poder, la terapia
habilita al sistema para movilizar sus recursos subutilizados y para mejorar su habilidad para
enfrentarse con estresores. Los terapeutas estructurales y estratégicos son alentados a limitar
su participación al mínimo necesario para poner en movimiento los recursos naturales de ayuda
de la familia. La terapia comunicacional fue originalmente desarrollada con familias de
esquizofrénicos y era típicamente de largo plazo, durando un año o dos. En contraste, la más
reciente terapia breve del MRI (Segal, 1991) y la terapia de resolución de problemas de Haley
(1976) son herramientas de corto plazo, durando sólo unas pocas semanas o meses.
Inicialmente, el grupo del MRI desarrolló y evaluó una forma breve de terapia comunicacional-
estratégica, a la que ellos llaman terapia breve del MRI (Weakland, Fisch, Watzlawick & Bodin,
1974; Segal, 1962). Aunque este enfoque está basado en la teoría de la comunicación tal como
la presentaron Watzlawick, Beavin y Jackson (1967), hay algunos cambios importantes en la
práctica. La terapia breve es un modelo genérico de diez sesiones, de formación y resolución
de problemas (Segal, 1991). El tratamiento está orientado a resolver problemas específicos y a
cambiar síntomas más que a cambiar necesariamente al sistema (Watzlawick, Weakland &
Fisch, 1974). Aunque la formulación de casos se basa en una perspectiva sistémica, el
tratamiento involucra frecuentemente a un individuo solo. Finalmente, los cambios de
comunicación son fundamentalmente realizados cambiando las interacciones conductuales
entre los miembros de un sistema familiar. En seguimientos de corto plazo de 97 casos vistos
por un promedio de 7 sesiones, Weakland y cols. (1974) encontraron que el 40% reportó alivio
completo de la queja presente, 32% reportó mejoría significativa, y 28% falló en mejorar.
A fin de cuentas, las terapias sistémicas han sido pioneras en terapia breve y permanecen
altamente compatibles con el énfasis contemporáneo en la psicoterapia de tiempo limitado.
EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS SISTÉMICAS

EFECTIVIDAD GENERAL
El valor de las metodologías convencionales de investigación en la evaluación de la efectividad

de las terapias sistémicas es ampliamente discutido en algunos círculos. Aunque muchos
defienden la importancia de la evaluación empírica, algunos críticos argumentan que la mayoría
de los diseños de investigación para terapia reflejan los supuestos del positivismo lógico, el cual
es antitético a los principios del pensamiento sistémico. De acuerdo con aquellos que abrazan
la “nueva epistemología” (epistemología definida como el estudio de cómo conocemos), los
supuestos del método científico son incompatibles con los siguientes supuestos de la terapia
sistémica (Goldenberg & Goldenberg, 1996):
Múltiples puntos de vista existen con respecto a lo que constituye la realidad y el cambio
(antes que una realidad simple y objetiva).
Múltiples causas dan cuenta de la mayoría de los eventos (no secuencias simples y lineales
de tratamiento-mejoría).
El sistema entero debería ser la unidad de estudio (más que los cambios en unidades
individuales o menores para asegurar el rigor).
Los terapeutas deberían buscar conexiones sistémicas (no explicaciones basadas en la

causalidad lineal).
Para mejor o peor, sin embargo, las “nuevas epistemologías” no han publicado estudios de
resultados usando sus propios principios, de modo que debemos considerar que la
investigación publicada ha sido conducida de la manera convencional.
Al menos una docena de revisiones sobre la efectividad general de la terapia familiar han sido
publicadas. Las revisiones se centran en el formato de la terapia familiar más que en la
orientación teórica de la terapia sistémica, pero son, sin embargo, de relevancia directa.
Consideraremos seis de esas revisiones, en orden cronológico y seleccionadas por su método
cabal y sus conclusiones equilibradas.
En 1978, Gurman y Kniskern revisaron extensivamente 200 estudios, no controlados en su

mayoría, sobre resultados de terapia marital y familiar. Encontraron que en terapia familiar y
marital de pacientes externos, el 76% de los casos mejoraron y el 24 % no lo hicieron (es
asombrosa la similitud con los valores usualmente reportados para terapias individuales).
Posteriormente, el 73% de los estudios que comparaban directamente terapia marital-familiar
con terapia individual o de grupo, favorecieron a las primeras; el 27% restante no encontró
diferencias. Las conclusiones generales fueron:
La terapia familiar es, al menos tan efectiva como, y posiblemente más efectiva que, la
terapia individual, para una amplia variedad de problemas; ya sean, dificultades
aparentemente “individuales” o conflictos familiares más obvios.
Para algunas metas clínicas y problemas (tales como el tratamiento de la anorexia,

delincuencia juvenil y disfunción sexual), las terapias sistémicas son el tratamiento de
elección.
Las parejas se benefician más del tratamiento cuando ambos miembros están involucrados
en la terapia, especialmente cuando son vistos conjuntamente.
La terapia individual para los problemas maritales es una estrategia no efectiva de

tratamiento y que parece producir más efectos negativos que abordajes alternativos.
Las habilidades de relación del terapeuta ejercen un impacto muy grande en el resultado de
las terapias sistémicas, sin importar la orientación teórica de los tratamientos y del clínico.
En 1987, Hazelrigg, Cooper y Borduin publicaron un meta-análisis de 20 investigaciones

rigurosamente controladas, que incluían familias como sujetos e incluían un grupo control, y
reportaron resultados detallados de los análisis estadísticos realizados. Los resultados
mostraron que la terapia familiar tiene un efecto positivo en los pacientes, comparado con la
ausencia de tratamiento, según arrojaron las medidas de interacciones familiares y los rankings
conductuales. Aproximadamente el 68% de las personas que no recibieron tratamiento
mostraron un funcionamiento menos favorable que la persona media que recibía terapia
familiar. Cuando la terapia familiar fue comparada con tratamientos alternativos (tales como la
terapia individual o grupal), los resultados también demostraron la efectividad relativa de la
terapia familiar. Dependiendo del tipo de medida de resultado y de la longitud del seguimiento,
la terapia familiar fue al menos tan efectiva como, y frecuentemente más efectiva que, los
tratamientos alternativos. En los seis estudios que usaron la presencia de recidivas como
medida de seguimiento, la terapia familiar probó ser más efectiva que los tratamientos
alternativos.
En 1993, Shadish y sus colegas condujeron un meta-análisis de 163 pruebas randomizadas

(incluyendo 59 tesis) sobre psicoterapia familiar y marital. El tamaño del efecto fue de .51 o
.61, dependiendo de cómo se codificara hallazgos insignificantes. Estos valores implican que el
cliente promedio de terapia familiar o marital estuvo mejor que el 70% o el 73% de los clientes
del grupo control sin tratamiento. También indican índices de éxito en los tratamientos del 62%
o 65% en terapias maritales y familiares comparados con 38% o 35% en los grupos control.
Cuando los resultados de terapia familiar y marital son comparados con los de terapia individual
dentro del mismo estudio, las diferencias de resultado fueron pequeñas y no significativas.
Shadish, Ragsdale, Glaser y Montgomery (1995, p. 348) adelantan la conclusión de que,
cuando los resultados de diferentes formas de terapia marital y familiar son comparados, sólo
surgieron modestas diferencias en las orientaciones teóricas. Todos los tipos de tratamientos
examinados tenían tamaños de erecto positivos excepto los humanísticos (terapias según el
modelo de Satir o centradas en la persona). Análisis cuidadosos indicaron que la terapia
familiar conductual superaba a las terapias familiares humanística, ecléctica y no clasificada,
pero no a los abordajes estructural y estratégico.
En 1995, Dunn y Schewebel condujeron un meta-análisis de 15 estudios controlados sobre

resultados en terapia marital. Su estudio no examinó ningún estudio de terapia familiar, pero
contenía muchos de los estudios maritales analizados por Shadish y sus colegas (1993). Ellos
concluyeron que los tres tipos de terapia marital examinados en su estudio (terapia marital
conductual, terapia marital cognitivo-conductual y terapia marital orientada al insight) tuvieron
un tamaño de efecto de .73, un impacto moderadamente grande. Los tres tipos de tratamiento
marital fueron claramente más efectivos que la ausencia de tratamiento.
Dos meta-análisis más recientes examinaron la efectividad de los tratamientos familiares para
trastornos por abuso de sustancias. En 1995, Edwards y Steinglass condujeron un meta-análisis
de 21 estudios controlados de terapia que involucraba a la familia en casos de alcoholismo. La
terapia familiar fue definitivamente efectiva en motivar a los alcohólicos a entrar a tratamiento;
de hecho, los alcohólicos cuyos familiares estaban involucrados en la terapia ingresaron al
tratamiento con índices que iban del 57% al 86% a lo largo de cuatro estudios, comparado con
índices del 0% al 31% en los grupos control. Una vez que el abusador de alcohol ingresó a
tratamiento, la terapia familiar fue sólo marginalmente más efectiva que la terapia individual.
En 1997, Duncan Stanton llevó a cabo un meta-análisis de 15 estudios, involucrando 1.571

casos que incluían terapia de pareja y familiar para abuso de drogas. Los clientes que
recibieron terapia de pareja o familiar manifestaron niveles significativamente más bajos de uso
de drogas después del tratamiento que lo que registraron los clientes en terapia no familiar. La
terapia familiar mostró ser tan efectiva para adultos como para adolescentes, y probó ser un
complemento efectivo, en términos de costo-efectividad, a la terapia de mantenimiento con
metadona. La evidencia meta-analítica favoreció a la terapia familiar sobre (a) la psicoterapia
individual, (b) la terapia con grupo de pares, y (c) la psicoeducación familiar para tratamiento
del abuso de drogas.
Un punto final antes de cerrar esta sección es que la literatura de resultados en terapias
familiares y de parejas (TFP) es comparativamente grande y bastante impresionante (“…los
terapeutas e investigadores deberían estar contentos con el estado de las investigaciones de
resultados en TFP. Es, en general, tan buena o mejor que la investigación de resultados en la
mayoría de las otras áreas de la psicoterapia, y demuestra efectos moderados y, con
frecuencia, clínicamente significativos.”), (Shadish y cols., 1995, p. 358).
TERAPIAS COMUNICACIONALES-ESTRATÉGICAS
La mayoría de los terapeutas comunicacionales no han estado involucrados en evaluaciones

sistemáticas de sus tratamientos. En una evaluación de su abordaje terapéutico, por ejemplo,
Satir (1982) reportó que había tratado cerca de 5000 familias de casi todos los aspectos,
formas, nacionalidades, razas, ingresos, orientación religiosa y persuasión política. Aunque ella
creía que su abordaje había sido generalmente útil para sus clientes, indicó que no había hecho
investigación formal sobre su efectividad. De hecho, las pocas evaluaciones directas del
abordaje de Satir arrojaron tamaños de efecto no significativos. (Shadish y cols., 1993).
Shadish y sus socios(1993) ubicaron sólo tres pruebas controladas de terapia estratégica, pero
el tamaño del efecto promedio fue un respetable .61. En su revisión de la efectividad de la
terapia familiar para abuso de drogas, Stanton y Shadish (1997) encontró evidencia favorable
para la efectividad de la terapia estratégica de Jay Haley y la terapia estructural-estratégica de
Duncan Stanton, en el tratamiento de abusadores de sustancias. Sin embargo, la efectividad de
la terapia general estratégica permanece incierta con trastornos esquizofrénicos y
psicosomáticos, dos condiciones que la misma da a entender que trata exitosamente (Gurman,
Kniskern & Pinsof, 1986).
Aunque no se restringen al uso en las terapias estratégicas, las intervenciones paradójicas han
recibido alguna atención en la investigación. Shoham-Salomon y Rosenthal (1987) examinaron
la efectividad de las intervenciones paradójicas en psicoterapia por medio de un meta-análisis
de 12 conjuntos de datos. Sobre todo, las directivas paradójicas fueron tan efectivas como,
pero no más efectivas que, las típicas directivas directas. Sin embargo, las intervenciones
paradójicas mostraron una efectividad relativamente mayor un mes después de la finalización
del tratamiento y con los casos más severos. Una pregunta abierta es si la connotación positiva
o reencuadre positivo es más o menos efectivo que la prescripción de síntomas: un meta-
análisis (Shoham – Salomon & Rosenthal, 1987) encontró al reencuadre más efectivo que la
prescripción de síntomas, mientras que otro meta-análisis (Hampton & Hulgus, 1993) encontró
que la prescripción de síntomas producía mayores efectos de tratamiento que el reencuadre.
TERAPIA ESTRUCTURAL
Durante los años ‘70, Minuchin y sus colegas publicaron una serie de estudios de revisiones
clínicas sobre cuatro trastornos en niños: diabetes lábil, anorexia nerviosa, asma crónico y
dolores abdominales psicógenos. Progresos muy impresionantes fueron reportados: por
ejemplo, en un seguimiento, el 88% de los niños diabéticos tratados fueron juzgados como
recuperados, lo que significa que no había habido admisión hospitalaria por acidosis luego del
tratamiento y/o el control diabético había sido estabilizado dentro de los límites normales
(Rosman, Minuchin, Liebman & Baker, 1978). En otro ejemplo, el 86% de los niños y
adolescentes anoréxicos, tratados por entre 2 y 16 meses, fueron encontrados en el
seguimiento como habiendo alcanzado patrones normales de comida y un peso corporal normal
(Rosman y cols., 1978).
Como con la mayoría de la investigación no controlada, estos hallazgos son difíciles de evaluar,
o de creer en ellos. Las revisiones fueron en general acumulativas, con reportes tardíos
incluyendo casos de previas revisiones. En algunos reportes (por ejemplo, Minuchin, Baker,
Rosman, Liebman, Milman & Todd, 1975), suena como si esos efectos impresionantes en
anorexia se debieran totalmente a la terapia estructural. En otros reportes (por ejemplo
Liebman, Minuchin, Baker & Rossman, 1975), el tratamiento para la anorexia nerviosa es
descripto como una integración entre terapia estructural y modificación de conducta. Se utilizó
procesos de control de contingencias en un modo tal que los niños anoréxicos pudieran ganar
privilegios de actividad en el hospital o en el hogar sólo mediante la ganancia de peso. En tanto
que estos son estudios de revisión, es imposible determinar cuánto del resultado se debe a la
terapia conductual comparado con la estructural. Además, la ausencia de grupos de control con
placebo, grupos sin tratamiento o alguna terapia familiar alternativa, provoca que no sea claro
qué está produciendo esos resultados impresionantes en las revisiones relatadas.
Los estudios controlados de resultados arrojan evidencia más definitiva y confiable sobre la
efectividad, pero sorprendentemente han sido conducidos pocos estudios controlados en
terapia estructural (Gurman et al., 1986; Shadish et al., 1993). La terapia estructural ha sido
cabalmente testada en el tratamiento familiar de abusadores de sustancias; dependiendo de la
definición de terapia estructural que uno utilice, han sido evaluados entre dos y cinco estudios
con esta difícil población (Stanton & Shadish, 1997). Y los resultados son bastante alentadores:
la terapia estructural ha sido mostrada como definitivamente superior al no tratamiento y
probablemente superior al tratamiento individual para abusadores de drogas. Sin embargo, su
efectividad no ha sido aún testada en esquizofrenia, trastornos afectivos, trastornos de
ansiedad, y problemas maritales, así como en trastornos de conducta de la infancia (Gurman et
al., 1986).
Hasta donde sabemos (y también para otros, por ejemplo, Gurman et al., 1986; Friedman,
1991; Shadish et al., 1993) no ha habido estudios de resultados controlados sobre el abordaje
Boweniano del tratamiento. Un estudio ha sido conducido sobre una adaptación de la terapia
sistémica de Bowen para el abuso de drogas, usando una combinación de sesiones familiares e
individuales (ver la revisión de Stanton & Shadish, 1997). La efectividad de la terapia familiar
sistémica de Bowen permanece, por tanto, no testada.
CRÍTICAS A LAS TERAPIAS SISTÉMICAS
La terapia estructural es uno más de una larga serie de intentos para construir soluciones
simples para problemas complejos. Es simplista, por ejemplo, en asumir que toda la
psicopatología es mantenida por relaciones estructuradas en la vida actual de la familia. ¿Y qué
ocurre con los adultos más severamente perturbados, como muchas personalidades límite que
viven solos? ¿Qué va a hacer el terapeuta estructural por una persona que necesita ayuda en el
desarrollo de relaciones y no en su reestructuración? Recordemos que aproximadamente tres
cuartos de los pacientes reciben psicoterapia individual (Norcross, Prochaska & Farber, 1993).
¿Qué tiene para ofrecer la terapia estructural a la mayoría de los clientes? No hay tantas
maneras en que un terapeuta y un cliente pueden reestructurar sus modos de sentarse. ¿Qué
relaciones estructurales va a observar, definir y reordenar el terapeuta con pacientes
individuales?
También es simplista la creencia de que la historia de la familia, la historia evolutiva de los

pacientes y sus dinámicas internas puedan ser simplemente ignoradas. Sólo basta juntar a la
familia y dejar que la acción comience. Pero la familia nunca se vuelve conciente de cómo los
problemas se desarrollan, ni comprenderán necesariamente cómo desapareció el problema. Lo
que queda claro es que ellos fueron unidos por una figura parental benigna que reordenó el
mobiliario y usó metáforas acerca de abrir y cerrar puertas para asentar las disputas por las
fronteras. Con seguridad ello puede sacudir las cosas y probablemente hasta ayudar, pero ¿qué
pasa cuando la familia enfrenta su próxima crisis evolutiva? No ha habido un intento
sistemático para ayudar a la familia a ganar insight sobre las causas o las curas de sus
problemas. No habría que maravillarse de que la familia probablemente regrese para más
reestructuración (¿o es repaternidad?) a lo de algún profesional renombrado de la salud
mental.
DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTISTA
Bowen está volcando vino viejo en botellas nuevas. El vino viejo es su herencia psicoanalítica;
las nuevas botellas son las familias multigeneracionales. Los conceptos clave tienen un sabor
característicamente freudiano. La diferenciación del self respecto de la fusión familiar suena
como una diferenciación del yo respecto del ello. La meta de tener control intelectual sobre las
emociones suena como la menta de tener el yo control sobre el ello. Los triángulos son vistos
como la fuente de la psicopatología; esto suena similar al conflicto edípico como la clave de la
psicopatología, con la madre, el padre y el hijo en conflicto. No hay que maravillarse de que
algunos teóricos psicoanalíticos reclamen a Bowen como uno de ellos.
En terapia, Bowen está preparado para continuar el mismo tipo de expedición arqueológica que
propone el psicoanálisis. Los terapeutas psicoanalíticos, por lo menos, tomarían sólo el regreso
del paciente al nacimiento; Bowen está listo para hurgar hacia atrás a través de generaciones
previas para obtener claves más amplias de los problemas contemporáneos. A diferencia de los
terapeutas comunicacionales y estructurales, los terapeutas bowenianos no se detienen cuando
los síntomas desaparecen. Ellos continúan reestructurando relaciones multigeneracionales en
busca de un self autónomo, igual que los psicoanalistas reestructuran la psique en busca de un
yo autónomo.
Como los psicoanalistas, los terapeutas bowenianos no pueden servir como guías objetivos
para semejante expedición arqueológica a menos que ellos hayan emprendido también el casi
interminable proceso de entrenamiento en diferenciar el self de la familia de origen. Para que
los terapeutas no estén en riesgo de ser triangulados en terapia (¿actuando la
contratransferencia?), necesitan emprender terapia intensiva ellos mismos.
Bowen trata de reunir dos perspectivas teóricas, el psicoanálisis y la teoría sistémica, sin
apreciar que ni siquiera tiene una sólida fundación en la investigación científica. El resultado es
una estructura tambaleante que no ha emprendido el riguroso testeo de la experimentación
controlada. El resultado es una teoría que tambalea también, sin saber si está basada en
principios y prácticas de individuos o de sistemas. Miremos, por ejemplo, cómo Bowen prefiere
trabajar con individuos en vez de tener a la familia completa presente. Aun cuando Bowen
trabaja con parejas, no focaliza en sus comunicaciones o sus relaciones estructurales, sino en
lo que cada esposo ha comunicado individualmente al terapeuta.
Más aun, ¿cómo puede un verdadero teórico sistémico creer en un self autónomo? Los teóricos
sistémicos son deterministas que asumen que un componente individual es definido y
controlado por el sistema organizado del cual el mismo es una parte. La tesis de Bowen
parecería sostener la teoría sistémica cabeza abajo. En vez del todo siendo mayor que la suma
de las partes individuales, Bowen nos haría creer que un individuo puede ser mayor y más
fuerte que la suma de la totalidad de las fuerzas familiares.
Los terapeutas comunicacionales-estratégicos se nos presentan con muchas paradojas.

Primero, ellos crean una teoría basada en cómo los sistemas se mantienen iguales. Luego
recomiendan esta teoría para que la gente cambie. Conceptos como totalidades, jerarquías,
homeostasis y circuitos de retroalimentación explican cómo los sistemas mantienen relaciones
estables, no cómo cambian. Esta teoría enseña a los terapeutas a esperar resistencia y alienta
el pesimismo acerca del potencial que las familias tienen para cambiar. Como resultado, las
familias tienen que ser engañadas en el cambio antes que ser tratadas con respeto.
Paradójicamente, puede ser la técnica del terapeuta la que aliente las resistencias, más que las
propias reglas del sistema. ¿Quién no resistiría ser tratado como Dios, ser ordenado a mojar
deliberadamente la propia cama, o que sus propias quejas queden reducidas al absurdo?
Semejantes terapeutas pueden producir la misma resistencia que ellos han sido enseñados a
esperar. Cuando tales trucos funcionan, el terapeuta es muy listo; cuando los mismos fallan, la
familia está fallando.
¿Por qué deberíamos pensar que los sistemas maritales y familiares son tan estables, cuando
los matrimonios se están desintegrando en índices sin precedente? Las teorías de la
comunicación y estratégica pueden haber sido apropiadas en los estables años ‘50, pero no
para los rápidos cambios de la segunda mitad del milenio. El cambio es la norma hoy, no la
estabilidad. Los problemas del futuro incluyen la angustia porque hay demasiado cambio y
demasiada poca estabilidad en nuestros sistemas sociales (Toffler, 1970). Menos interrupciones
terapéuticas, menos tácticas y engaños, y mayor genuinidad y apoyo del terapeuta fomentarán
la mayor estabilidad requerida por las familias contemporáneas.
¿Importan los individuos en esas familias, o son sólo elementos sin importancia controlados por
las reglas del sistema? Los terapeutas sistémicos ven los bosques, pero se pierden los árboles.
¿Quién es responsable por esas reglas (el sistema, o los individuos en el sistema)? ¿Y quién
será responsable por cambiar las reglas? Haley (1976, 1986) reorganiza esta paradoja, pero
desafortunadamente acaba por dar el poder al terapeuta más que concedérselo a los clientes.
En las disputas de poder, los procesos de cambio no importan, sólo el resultado (¿gana el
terapeuta la disputa?). Estas cosas suenan peligrosamente cercanas a que el fin justifica los
medios. ¿Pero de qué otro modo puede Ud. justificar el uso de técnicas tan manipulativas como
prescribir síntomas, poner a los pacientes en dobles vínculos, y asignarles ordalías? Esas
técnicas hacen pasar por bueno el teatro del absurdo, pero fallan en crear un sistema humano
para los individuos, las parejas y las familias de nuestros días.
Los “padres” de las terapias familiares sistémicas fueron sólo eso (padres con un sesgo
masculino). Con la excepción de Virginia Satir, los pioneros de los sistemas familiares fueron
hombres blancos entrenados originalmente en las décadas del ‘40 y ‘50 en la tradición
psicoanalítica y formados con una orientación a la psicoterapia dominada por los hombres. En
su influyente The Family Interpreted: Feminist Theory in Clinical Practice62, Deborah Luepnitz
(1988) hace una crítica feminista a los abordajes principales a la terapia familiar.
La perspectiva de Murray Bowen tiene mucho valor para las feministas, pero su concepto de
“diferenciación” tiene un dejo de las políticas del hombre racional. Bowen describe a la persona
diferenciada como “autónoma”, “siendo-para-sí,” e “intelectual,”; mientras que la persona
pobremente diferenciada se caracteriza por “buscar amor y aprobación,” “siendo-para-los-
demás,” y “relacional.” Lo que es valorado en el sistema de Bowen son aquellas cualidades
para las cuales los hombres son socializados. Como es real en prácticamente todas las escuelas
sociales y psicológicas desde Sócrates en adelante (Lloyd, 1984), Bowen eleva la razón como
un principio, asociada con los hombres y sus actividades, y devaluando la emoción, asociada
con las mujeres y sus actividades.
Bowen también repite los sesgos culturales que minimizan el rol paterno y sobre-implican a la
madre en la explicación de los problemas de los niños. Las madres, se nos dice, “sobre-
invisten” a sus hijos por causa de su inhabilidad para separarse de sus propias madres.
Familias enteras son hospitalizadas, pero los padres desaparecen de los relatos de los casos.
Ser un experto en genogramas no asegura que una persona en el genograma no será hecho un
villano (Luepniz, 1988).
Minuchin, de manera similar, tiende a desequilibrar y reestructurar la familia a través de la

madre. Las madres son las sobre-involucradas, y ellas son los miembros de la familia que
generalmente necesitan cambiar. El análisis de Luepnitz (1988) de los escritos y
videograbaciones de Minuchin conduce a su conclusión de que él trata a los padres periféricos
con mucha mayor deferencia y mucha menos presión para cambiar. Mirar las demostraciones
grabadas de Minuchin, especialmente la llamada “Amansando monstruos,” le recuerda a ella la
penetrante descripción de la madre en la familia americana “adecuada”: obesa, recargada de
responsabilidades, sin acceso a las fuentes externas de actividad y auto-estima que tiene el
padre. Luego, para terminar, ¡los terapeutas estructurales dicen a las madres que ellas deben
cambiar! La terapia estructural familiar bien puede ser una representante de la acción de culpar
a las madres, realizada por el orden social más amplio.
El abordaje comunicacional y estratégico busca perfeccionar la vida no examinada. El supuesto

de que la acción precede frecuentemente a la comprensión y que el cambio de patrones es
más importante que el insight, no congenia necesariamente con las mujeres y otros grupos
62
“La Familia Interpretada: Teoría Feminista en la Práctica Clínica” (Nota del T.)
oprimidos. El dualismo entre la acción y el insight es desafortunado, porque las mujeres buscan
ambos frecuentemente en psicoterapia y porque la ganancia de poder típicamente implica
alguna forma de conciencia. La asignación de ordalías, las intervenciones paradójicas y el uso
de tácticas sin que se sienta un mutuo insight comienzan a parecerse mucho al control social,
aunque se los llame terapéuticos.
Subyacentes a la mayoría de las teorías de los sistemas hay un único modelo normativo para el
funcionamiento familiar saludable que trasciende todas las clases, diferencias culturales y
étnicas. En una sociedad pluralista como la norteamericana, es una constante lucha ayudar a
las personas a comprender que hay riqueza y fuerza en la diversidad, incluyendo la diversidad
de formas familiares. Después de un estudio intensivo de familias saludables, Lewis, Beavers,
Gossett y Philips (1976) decidieron titular su libro No Single Thread63, queriendo decir que
habían descubierto no una simple estructura en las formas en que las familias funcionaban.
Todavía muchos terapeutas familiares continúan teorizando acerca de los modelos de familia
de Ozzie-y-Harriet que incluyen subsistemas maritales, parentales y de hermanos bien
limitados. El censo norteamericano encuentra que menos del 5% de las viviendas de la nación
coinciden con el estereotipo de un padre trabajador, una madre que no trabaja y dos niños.
¿Qué decir acerca del gran número de familias de un solo padre, familias sin niños, familias
extendidas, parejas que cohabitan, familias de parejas gay, familias ensambladas, familias
inmigrantes? Se requiere una teorización y una práctica de inclusión para las sociedades
pluralistas.
Las terapias sistémicas son agregados muy útiles al repertorio psicoterapéutico, en tanto sean
conservadas dentro de límites razonables. Por ejemplo, los terapeutas estratégicos han creado
intervenciones paradójicas que pueden probar ser valiosas con individuos, parejas o familias
muy resistentes. Pero la mayoría de los clientes coopera en el tratamiento, y la imposición de
una intervención paradójica en esos pacientes mina lo sagrado de la alianza terapéutica y
perpetua la imagen de los terapeutas como raros manipuladores del control. A la terapia
estructural le falta una adecuada teoría y técnica para tratar con la resistencia intensa, pero
parecería útil a las familias motivadas a ayudar a los niños en crisis con stress psicosomático o
anorexia. La terapia boweniana, en el otro extremo, parece mejor hecha para adultos jóvenes
que experimentan problemas en el proceso de separación de sus familias de origen. Alguna
forma de terapia familiar de información sistémica está ciertamente indicada para los
abusadores de alcohol y drogas. Dentro de tales límites, las terapias sistémicas pueden
volverse parte de un abordaje más comprensivo al cambio.
Las terapias sistémicas están fuera de límites, sin embargo, cuando intentan construir cada
problema como un problema de sistemas. Es verdad que en algunos casos, la mejoría en un
miembro familiar puede ser acompañada por el empeoramiento en otro. Sin embargo, es aún
más frecuente el caso de que cuando un miembro de la familia se recupera del abuso de
substancias, ansiedad, depresión u otras formas de psicopatología, el sistema familiar entero
mejora. Igual que el espectro de la sustitución de síntomas amenazó a los terapeutas por
generaciones, las posiciones sistémicas nos harían creer que la sustitución de pacientes (en la
cual el síntoma cambia de un miembro de la familia a otro) es la regla más que la excepción.
Pero no hay investigación que sugiera que la sustitución de pacientes sea algo más frecuente
que el viejo cuco de la sustitución de síntomas.
63
“Ningún Hilo Solo” (Nota del T.)
DIRECCIONES FUTURAS
La teoría de los sistemas continúa siendo más una alternativa a la sabiduría convencional, que
una parte de ella. Los conceptos clínicos y las estrategias terapéuticas asociadas con ella no
son aún considerados parte de la corriente central. Al mismo tiempo, nosotros y otros
encontramos claros signos de que la perspectiva sistémica se está moviendo hacia una paridad
paradigmática con perspectivas más convencionales y establecidas, tales como las tradicionales
psicodinámica, humanística, conductista y cognitiva (Coyne & Liddle, 1992). El futuro de las
terapias sistémicas está entonces lleno de oportunidades de expansión, pero debe atemperar
reclamos pasados y seguir nuevas direcciones.
Parte de la expansión yace probablemente en la aplicación continua de la teoría de los sistemas

en áreas más allá del tratamiento del sistema de la familia nuclear. Una de esas áreas es,
paradójicamente, el paciente individual: tratar la psique y el sistema dentro del contexto de la
psicoterapia individual (Torgenrued & Storm, 1989). Otra área de expansión (y el título de una
revista) es medicina de los sistemas familiares, en la cual la medicina familiar y la terapia
familiar son integradas. El tratamiento familiar del abuso de sustancias, como hemos visto, es
particularmente promisorio, como lo es la terapia familiar con clientes que sufren de demencia,
enfermedad cardiovascular, y depresión unipolar (Pinsof, Wynne & Hambright, 1996). La teoría
de los sistemas continuará siendo aplicada a los sistemas sociales mayores también, tales como
organizaciones y comunidades (McDaniel, Hepworth & Doherry, 1992; Senge, 1992).
Otra dirección promisoria es el uso de un sistema de diagnóstico consensual para las familias
disfuncionales. Los esquemas diagnósticos tradicionales, tales como el DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1995), localizan la fuente del trastorno dentro del individuo y niegan el
contexto relacional. Ninguna clasificación estándar para relaciones disfuncionales ha surgido y,
como consecuencia, los terapeutas sistémicos y sus pacientes han sido dificultados por una
variedad de inconvenientes clínicos, legales y de seguridad social. Sin embargo, los autores del
DSM-IV han acordado en estudiar más adelante escalas para la evaluación del funcionamiento
relacional para la posible inclusión en la próxima edición del DSM. Igualmente importante,
muchas organizaciones han unido fuerzas para compilar una tipología comprensiva del
diagnóstico familiar. El monumental Manual del diagnóstico relacional y la familia disfuncional
de Kaslow (1996) resume la tipología y provee los próximos pasos para un sistema realmente
interaccional de diagnóstico clínico.
Dentro de la terapia sistémica ha habido un decidido quiebre de la tendencia a formar una

escuela y un movimiento hacia la integración. En grandes revisiones de terapeutas familiares,
entre un tercio y la mitad describen su orientación teórica como ecléctica; la terapia sistémica
está lejos de ser monolítica (Jensen, Bergin & Greaves, 1990; Rait, 1988). El creciente contacto
entre las terapias sistémicas y la integración en psicoterapia podría tener uno de los siguientes
tres resultados: armonía a cualquier precio, repulsión mutua, o un diálogo extendido (Coyne &
Liddle, 1992). Por lejos, es el diálogo extendido lo que está ocurriendo (Goldenberg &
Goldenberg, 1996; Pinsof, 1995).
En el pasado, la terapia sistémica había sido como una travesía en auto con piloto automático y
el conductor cómodamente sentado en posición de navegante. La terapia familiar se estancó en
conceptos normativos de las relaciones de género e idealizó concepciones de las relaciones
familiares. Los sesgos de género se “atravesaban” al exagerar diferencias de género, o
ignorarlas (Hare-Mustin, 1987). Pero ya no. En el futuro, una dirección indisputable de las
terapias sistémicas será la creación de tratamientos sensibles al género y relevantes a las
culturas (por ejemplo, Boyd-Franklin, 1989; Carter, 1989; Gopaul-McNicol, 1991; McGoldrick,
Giordano & Pearce, 1996).
En términos de entrenamiento, el entrenamiento de equivalencias ira dejando pista a un

requerimiento de entrenamiento académico marital y familiar. En el pasado, la mayoría de los
terapeutas familiares habían sido entrenados en las disciplinas de la psicología, psiquiatría, o
trabajo social y por ello buscaban programas de entrenamiento de postgrado o seminarios
avanzados para satisfacer a la Asociación para la Terapia Marital y Familiar (AAMFT) o para
obtener una licencia o certificación estatal de que eran terapeutas familiares calificados. Pero
ahora, las alguna vez puertas abiertas de la membresía de la AAMFT y la certificación estatal
han devenido casi infranqueables para la mayoría de los profesionales sin un título de grado de
un programa de terapia familiar. La sabiduría de este cambio ha sido duramente debatida, pero
parece que la terapia familiar como profesión devendrá similar en su exclusividad a la
psicología, la medicina y otras profesiones. Al mismo tiempo, la técnica y teoría de la terapia
sistémica devendrá una parte estándar del entrenamiento en psicología y psiquiatría, aun
cuando los graduados no sean plenamente reconocidos como “terapeutas familiares.”
Como resultado, la terapia familiar será crecientemente percibida como una profesión separada
y distinta. Los psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales se incluirán menos en
organizaciones de terapia familiar (pero todavía conducirán terapia marital y familiar), como un
requisito para convertirse en “terapeutas familiares”, camino que gradual pero
inexorablemente, está estrechándose (Gurman & Kniskern, 1992). Irónicamente, quizás, la
mayoría de los fundadores del campo serían incapaces de calificar como terapeutas familiares,
tal como son definidos por los 21 estados que han establecido licencias o certificaciones.
Como es cierto con la mayoría de los sistemas de psicoterapia, los cuales maduran desde la
adolescencia a la adultez; las terapias sistémicas, una vez pioneras radicales e innovadoras, se
han vuelto rígidas e institucionalizadas en términos de entrenamiento y credenciales. Sin
embargo, continúan incorporando el cambio paradigmático al pensamiento sistémico como una
manera completamente nueva de conceptualizar los problemas humanos y su resolución.
TERAPIAS DE GÉNERO
TERAPIA FEMINISTA
Últimamente, ha habido confusión y discusiones acerca del uso del término feminista (Faludi,
1991). Usaremos el término descriptivamente y adecuadamente a lo definido en el diccionario:
una persona que cree y/o aboga por el principio de que las mujeres deberían tener derechos
políticos, económicos y sociales equivalentes a los de los hombres.
La psicoterapia feminista tiene sus orígenes, paradójicamente, no en la psicología, sino en la

filosofía de los movimientos femeninos de los ’60. Como resultado, no tiene ninguna teoría de
la personalidad consensuada. De todas formas, un énfasis distintivo común a la teoría feminista
es la aserción de que la identidad de la persona está influenciada profundamente por las
presiones ambientales prevalentes, tales como roles de género y discriminación basada en el
género. Estos factores influencian las estructuras cognitivas y los patrones conductuales.
Nancy Chodorow (1989) propuso que las diferencias psicológicas entre los géneros son debidas
principalmente al hecho de que los chicos son criados primordialmente por mujeres. La
identidad de una pequeña niña está fundada en un sentido de la intimidad en la relación con su
madre. Ella internaliza los mensajes de personalidad que envía su madre e intenta
incorporarlos a su propio repertorio conductual. En contraste, la identidad de un pequeño niño
está formada a través de la discontinuidad en la relación con su madre. Aprende a renunciar a
la identificación con su madre y se vuelve masculino a través de la relación con su padre.
Chodorow (1978) asevera que las madres se conectan más con sus hijas y se separan más de
sus hijos y que esto produce una “división de capacidades psicológicas” entre niñas y niños.
Debido a que las niñas aprenden a ser afectivas y cobijadoras de sus madres, crecen motivadas
por la maternidad. De todas formas, los niños, debido a que activamente evitan imitar a sus
madres, nunca aprenden a ser cobijadores. Ellos comúnmente modelan la naturaleza agresiva y
buscadora de poder de los modelos de rol de los hombres mayores.
La inequidad en el poder y las expectativas de género le dan marco a la estructura cognitiva

desde el momento en que un niño viene al mundo. Desde el primer día de su vida un chico es
bombardeado constantemente con expectativas de género. Consideremos un estudio ilustrativo
de Smith & Lloyd (1978): a madres de bebés recién nacidos les fueron presentados bebés de
seis meses de edad previamente desconocidos vestidos “de acuerdo a su género” o “al revés
de su género”, y se les pidió que jugaran con el bebé por diez minutos. Los resultados
mostraron que sólo a los bebés vestidos de niña se les ofreció primero una muñeca para jugar,
mientras que sólo a los bebés vestidos de niño se les ofreció primero un martillo o un sonajero.
Los bebés vestidos de niño fueron también estimulados para ser más activos físicamente que
los bebés vestidos de niña.
Es común que se espere de las niñas que sean dulces, sensibles y dóciles, mientras de los
niños se espera que sean fuertes, estoicos y valientes. Las niñas son socializadas para cultivar
el atractivo a los hombres y los hombres son socializados para ver a las mujeres como objetos
de consumo (Luepnitz, 1988). Como observaron Meth & Pasick (1992), “Las políticas de género
están profundamente inmiscuidas en la fábrica de la sociedad americana y, por lo tanto, a
través del curso de nuestro desarrollo psicológico y social, influyen profundamente en cómo
nos vemos a nosotros mismos como hombres y mujeres” (p.5). Las expectativas de género
están profundamente arraigadas en la personalidad adulta.
Mucho del malestar psicológico está inducido ambientalmente, y el “determinismo cultural” es

la base para las acciones autodestructivas. La patología aparece cuando la estructura social
está definida tan rígidamente que no se le permite a la gente crecer y cambiar, y cuando las
relaciones entre los individuos están desequilibradas, como es el caso de las desigualdades de
poder entre hombres y mujeres. El malestar definitivamente no es sólo el resultado de
conflictos intrapsíquicos, sino más bien el resultado de factores sociales y políticos. De hecho,
el término psicopatología es generalmente evitado en la literatura feminista debido a que
conlleva una perspectiva subyacente médica e intrapsíquica; prefieren utilizar palabras como
malestar, dolor o problema.
Las definiciones de normalidad y la identificación de psicopatología reflejan frecuentemente

sesgos masculinos. Si bien la principal categorización de trastornos mentales, el DSM IV de la
Asociación Psiquiátrica Americana (1995) describe conjuntos de síntomas reales, también
representa la actitud dominante de sus miembros (más del 80% de hombres) y sobrevalúa
estereotipadamente las conductas masculinas de autonomía y control (Nikelly, 1996). La
personalidad dependiente, la auto-punitiva y la personalidad pasivo-agresiva son mencionadas
en el DSM IV como trastornos mentales predominantes en las mujeres, no como conductas de
afrontamiento generadas por posiciones desventajosas y situaciones explosivas de las cuales
las mujeres no pueden escapar fácilmente. Pero el DSM IV fracasa al no considerar rasgos
masculinos exagerados como patológicos. ¿Dónde están los trastornos de personalidad
dominante, los trastornos de personalidad ambiciosa y el trastorno de personalidad machista?.
La socialización de género no sólo modela la prevalencia, sino también la expresión del

malestar. Las medidas de prevalencia de diversos trastornos conductuales difieren entre los
sexos (Robins y cols., 1984). Congruente con el estereotipo de rol sexual que lleva a las
mujeres a internalizar el malestar y a los hombres a externalizarlo, estos últimos tienen una
mayor medida de prevalencia en trastornos externalizadores, tales como abuso de alcohol y
drogas y trastorno de personalidad antisocial; mientras las mujeres muestran mayor
prevalencia de trastornos afectivos, fóbicos, obsesivo compulsivos, y de pánico (claramente
problemas internalizadores).
Una gran cantidad de factores socio-políticos ponen a las mujeres en un mayor riesgo frente a
estas formas de malestar conductual. Una lista breve e incompleta incluiría el estereotipo de rol
sexual, las expectativas de género, conflictos y tensiones de rol, traumas sexuales y temas
económicos asociados al género.
Los mensajes de la cultura amplia son transmitidos a través de medios masivos (incluyendo la
televisión, las revistas y las películas), a través de la educación escolar, a través de
instituciones religiosas, y a través del lenguaje sexista. Estos medios inoculan en los chicos
mensajes acerca de desigualdad de género, de conducta estereotipada de rol sexual y de auto-
valoración negativa. Los libros de texto definen generalmente a las niñas pequeñas como
pasivas y temerosas, y a los niños pequeños como aventureros y desafiantes. Las opciones
curriculares comúnmente alientan a las niñas a realizar cursos en economía del hogar, mientras
los niños son alentados a realizar cursos en matemática y ciencia. Los maestros atribuyen los
fracasos de las niñas a la falta de competencia, pero atribuyen los fracasos de los niños a la
falta de esfuerzo (Worell & Remer, 1992).
Estos mensajes sociales son retazos de opresión internalizada; los mensajes externos se
vuelven parte de cómo pensamos y sentimos. Las niñas pequeñas son desalentadas a querer
jugar con camiones y trenes, los así llamados “juguetes de niños”, y se les dice que su valor
personal descansa principalmente en ser lindas y agradables. Escasamente se alienta a las
niñas a involucrarse en actividades que requieran autonomía o habilidad; se les dice que
jueguen a “disfrazarse” y a “la casita”, mientras los niños son alentados a jugar al astronauta o
al oficial de policía. En una edad temprana las niñas comienzan a devaluarse a sí mismas y sus
deseos sinceros cuando comienzan a conformarse con las expectativas de la amplia sociedad.
Seidenberg (1970, p.134) menciona “Ninguna mujer alcanzaría la fama o la gloria que pueda
lograr, al precio de ser llamada poco femenina. Este golpe bajo lleva a muchas mujeres a la
desesperación”.
Los conflictos y las expectativas de género comúnmente generan un falso sentido de self. Las
mujeres son forzadas a aceptar las “reglas de género” que la sociedad estipula como
necesarias para ellas, para ser ampliamente aceptadas por los hombres. Se espera de la mujer
que sea siempre una dama, que nunca diga una mala palabra, golpee o se enoje. Debe
esforzarse por servir al hombre y, sobre todo nunca actuar más inteligentemente o ganarle un
juego a un hombre. La aceptación no cuestionada de estas reglas lleva a las mujeres a adoptar
roles que no tendrían interés en aceptar si se les diera la oportunidad. Después de años de vivir
una vida falsa y vacía, el reservorio de enojo, frustración y resentimiento de una mujer crece y
comúnmente se expresa a través de conductas auto-destructivas.
Los estereotipos omnipresentes de rol sexual limitan el potencial de todos lo seres humanos.
Cuando los individuos son forzados a satisfacer las expectativas de género, fracasan al no
lograr (o ni siquiera intentar lograr) habilidades o intereses en áreas diferentes de su marco de
género. Los individuos, especialmente las mujeres, que suscriben a orientaciones tradicionales
de roles sexuales tienen una mayor incidencia de depresión y ansiedad, más baja autoestima y
mayor aislamiento social que las mujeres que no adhieren estrictamente a roles y expectativas
femeninas tradicionales (Worell & Remer, 1992).
La Señora A. concurrió a terapia con una apariencia ultra-femenina y sin el más mínimo detalle
de los así llamados rasgos masculinos (Lerner, 1988). Nunca había participado en juegos para
niños y había evitado los juegos agresivos su vida entera. Parecía ser un modelo de
domesticidad y feminidad. En los últimos tiempos, su novio y la sub-cultura feminista la habían
estado presionando para liberarse, pero cuando ella trataba de cambiar su apariencia, aun en
cosas pequeñas, para incluir más aspectos masculinos, tales como ponerse jeans, comenzaba a
tener sentimientos de despersonalización y desrealización. A través de la psicoterapia, se volvió
evidente que la Sra. A. mantenía su identidad sexual, fundamentalmente, a través de una
estricta conformidad con las conductas adscriptas a su sexo que eran claramente diferentes de
aquellas adscriptas a los hombres.
El malestar de las mujeres deriva también de los estresores creados por la falta de apoyo de la
sociedad para que puedan cambiar sus roles. Debido a que se han involucrado en nuevos roles,
las mujeres han desarrollado un mayor sentido de self y de independencia, pero el rechazo de
la sociedad a cambiar para con ellas ha minado este éxito. Las mujeres en nuevos roles
laborales se encuentran con escasas opciones para el cuidado de los chicos, esposos que no
desean tener la misma responsabilidad en la crianza y en el cuidado de la casa, y pocos
empleadores dispuestos a establecer cambios flexibles y posiciones de trabajo compartido. El
desafío de intentar equilibrar el trabajo con el rol tradicional de cuidado de la casa, lleva a
muchas mujeres a desarrollar una sobrecarga y una tensión entre sus roles. La tensión de roles
implica demandas conflictivas de roles diferentes. Por ejemplo una mujer puede trabajar
durante el día, volver a casa y cuidar de su familia en la tarde, y luego asistir a la escuela por la
noche. Tiene cuatro roles diferentes que desempeñar (trabajadora, madre, esposa y
estudiante) y la tensión de tener que desempeñar adecuadamente todos estos roles, es
tremenda. El conflicto de roles implica roles antagónicos unos con otros, como cuando los
elementos implicados en ser una buena madre comienzan a ser opuestos con los elementos de
ser estudiante. Las presiones de uno de los roles comenzarán a aflorar y a inhibir al individuo
del desempeño de sus deberes en los otros roles. Con el conflicto acerca de “abandonar” a los
chicos en contextos donde otros los cuidan, muchas mujeres sienten que está siendo forzadas
a elegir entre ser una buena madre y tener una carrera significativa; el fuego que alimenta esta
culpa está asociado con los mensajes que envía la sociedad a las mujeres acerca de las
prácticas de crianza correctas.
El culpar a la madre o despotricar contra ella ubica a las madres como responsables por todos
los problemas de los chicos. La psicología no contiene conceptos de conductas “aceptables” o
valoradas para las madres (Caplan, 1989). Si la familia parece ser cálida y amorosa, está
enmarañada y esto invariablemente es considerado culpa de la madre. Existe también un
estándar doble para describir a las madres y a los padres. Las madres son descriptas de
acuerdo a cómo son, mientras los padres son descriptos por lo que hacen; si ambos padres se
conducen exactamente de la misma manera, la conducta de la madre es descripta como “fría”,
mientras que la del padre “es así”.
El trauma sexual es otro importante contribuyente a la psicopatología entre las mujeres.

Aquellas que han experimentado violencia sexual cuando niñas o siendo adultas ven el mundo
a través de ojos diferentes que aquellas que no la han experimentado. Frecuentemente
expresan sentimientos de alienación, de estar en una sintonía diferente de los demás y de
distancia psicológica (Walker, 1990). La violencia contra las mujeres es terriblemente común, y
sus consecuencias devastadoras pueden perjudicarlas por el resto de sus vidas,
aproximadamente un cuarto de las mujeres americanas pueden haber experimentado alguna
forma de abuso sexual infantil. Historias de abuso sexual infantil son comúnmente encontradas
en una mujer adulta que sufre de trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, trastorno
de stress postraumático y diversos trastornos disociativos.
Las mujeres que han experimentado traumas sexuales son doblemente victimizadas (primero
durante el acto, y nuevamente por la sociedad, la profesión médica y la ley). Acerca del 60%
de las violaciones son realizadas por gente perteneciente al entorno de la víctima (Worell &
Remer, 1992). Pero los hombres que cometen este crimen son frecuentemente impunes.
Culpar a las mujeres por la violación es una manera de negar la naturaleza violenta y
traumática del crimen. Hacer responsables a las mujeres por la violación, infiriendo que ellas
han quebrado las reglas de la sociedad (siendo las reglas protegerse uno mismo todo el
tiempo), genera que muchas mujeres no denuncien el acto, y también evita que experimenten
los sentimientos de enojo y pérdida por la violación. Se estima que solo el 20% de las
violaciones son denunciadas, de aquellas denunciadas sólo el 10% de los perpetradores son
encontrados culpables. En vez de ello, se hace a las víctimas sentir culpables y su ira
encapsulada se manifiesta en síntomas patológicos (depresión, negación, ansiedad, problemas
de sueño, baja autoestima y disfunciones sexuales, por nombrar algunas).
El menor estatus económico de las mujeres se añade a la formación y mantenimiento del

malestar. Las mujeres continúan siendo confinadas en ocupaciones de menor pago, menor
estatus y de acuerdo a roles sexuales tradicionales (Worell & Remer, 1992); existe una clara
desventaja económica en el ser mujer. La “feminización de la pobreza” es una triste frase que
nos lleva a percatarnos de que las mujeres solteras y divorciadas y sus hijos, constituyen una
proporción cada vez mayor de la gente pobre, especialmente en los Estados Unidos (Goldberg
& Kremen, 1990). Los grandes sesgos de género en lo que respecta al salario, los escasos
beneficios sociales y las expectativas de que las mujeres tienen fundamentalmente
responsabilidades por el cuidado de los hijos, todo esto conspira para mantener a las mujeres
en una fragilidad económica y, por lo tanto, en posiciones de menor poder y mayor malestar.
Como resultado de siglos de dependencia de los hombres, a las mujeres se les paga
comúnmente menos que a los hombres y, usualmente, se encuentran bastante por debajo de
ellos en su nivel de salario. La mujer trabajadora promedio tiene tan buena educación como el
hombre trabajador promedio (media escolar de 12.6 años), pero la mujer gana sólo 76
centavos por cada dólar que gana un hombre, cuando ambos trabajan todo el tiempo a lo largo
del año (Oficina de Estadísticas Laborales de EE.UU., 1997). Las mujeres representan el 80%
de los trabajadores rasos, pero sólo el 40% de los gerentes y administradores (Departamento
de Trabajo de EE.UU., 1997). La sociedad continúa valorando a los hombres en el lugar de
trabajo, como se evidencia en el salario y en las diferencias de poder entre hombres y mujeres.
El dinero no garantiza la salud mental, pero sí ofrece mayores recursos frente a las tensiones
de la vida.
El lugar de trabajo, en general es un contexto duro para las mujeres. Entre el 40 y el 90% de
todas las mujeres trabajadoras ha sido sexualmente acosada, dependiendo de la definición
(Worell & Remer, 1992). El acoso y la aceptación del mismo por una sociedad machista deja a
las mujeres sintiéndose impotentes y con baja autoestima. También refuerza la visión de la
mujer como un objeto sexual y niega que sean individuos inteligentes con capacidad de
contribuir.
Muchas mujeres sufren en su carrera cuando eligen tener hijos: sus empresas las rotulan como
“sólo madres”, y repentinamente comienzan a desaparecer las promociones y los encargos
importantes (Paludi, 1992). Además, las dificultades para movilizarse geográficamente y
desarrollarse suelen transformarse en un techo. Aunque las mujeres pueden ver la cima de la
jerarquía y se les informa que con paciencia y persistencia pueden alcanzarla, rara vez lo
hacen. Dicho techo dificulta que las mujeres lleguen a las altas posiciones gerenciales; sólo el
3.6% de los directorios y el 1.7% de los consejos corporativos de las 500 empresas de Fortune
son liderados por mujeres (Von Glinow & Krzyczkowska-Mercer, 1998).
Sea cual fuere la patología, una cura se vuelve posible sólo cuando la causa es descubierta.
Desde un punto de vista feminista, la causa de la conducta disfuncional está relacionada
principalmente al género, no a los genes o a los cromosomas sino a los procesos de
socialización, expectativas y discriminación de género. Las acciones correctivas, por lo tanto,
son frecuentemente de naturaleza informativa y política.
Aumento de conciencia. El aumento de conciencia es una parte vital de la psicoterapia

feminista. Para que una mujer pueda escapar de la opresión de la cultura machista, debe
primero percatarse del impacto negativo que estos valores y expectativas han tenido en su
vida. Es importante para ella entender cómo las fuerzas socio-políticas e interpersonales
influyen en su conducta. Los hombres enfrentan menos discriminación, menos acosos y hasta
cierto punto, menos expectativas rígidas de rol que las mujeres. Ambos sexos están sujetos a
expectativas de rol, pero las mujeres comúnmente reciben los castigos más severos si rechazan
acomodarse a dichas expectativas (Hyde, 1991).
Las mujeres necesitan diferenciar entre lo que se les ha enseñado que es aceptable
socialmente y lo que realmente es saludable para ellas. Millones de mujeres fueron criadas para
ser “buenas niñas” (dóciles y sumisas) pero luego aprendieron que este estilo pasivo contribuye
a la generación de déficit conductuales y malestar emocional. A las mujeres se les enseña a ser
pasivas interpersonalmente en vez de asertivas, por ejemplo, es probable que experimenten
más depresión, trastornos alimentarios y conflictos sexuales que sus asertivos contrapartes
(McGrath, Keita, Strickland & Russo, 1990).
El aumento de la conciencia ayuda a descubrir los propósitos subyacentes de la conducta. Las

mujeres pueden darse cuenta de que normalmente no hacen cosas porque realmente lo
quieran, sino más bien porque la sociedad espera de ellas que actúen de determinada forma.
Las conexiones entre las situaciones externas y los problemas psicológicos aparecen
comúnmente, cuando una mujer se percata que la razón por la que no se siente plena es
porque rara vez ha hecho algo simplemente para ella misma, que sus acciones han sido
siempre en respuesta a las expectativas de los otros.
Consideremos el caso de la Sra. J. Una mujer de treinta años de edad, casada con un marido
exitoso financieramente y madre de una pequeña niña (Lerner, 1988). Concurrió a terapia
quejándose de depresión, mencionando que su vida “iba a ninguna parte”. La Sra. J. describía
a su esposo como un “brillante trabajólico”, quien se involucraba en ciclos repetitivos de
distanciarse y dominar la familia. No le había “permitido” trabajar hasta que su hija entró al
jardín de infantes. La paciente ahora estaba aburrida y no se sentía satisfecha con su trabajo
actual, y quería volver al colegio para graduarse aunque temía que su esposo nunca podría
soportar su competencia o su involucración en algo que lo excluyera. Al mantenerse bajo los
dictados de la cultura y de la complementariedad matrimonial prescripta, la paciente había
tenido el deber de funcionar en menos, haciendo a un lado sus propias ambiciones para
complacer a su esposo y preservar la armonía.
El aumento de conciencia en el terapeuta acerca del posible sesgo sexual y el estereotipo de rol
sexual, es el comienzo del trabajo de éste. Muchas disciplinas de salud mental han adoptado
principios relacionados a los sesgos de rol sexual. La tabla 12.1 ofrece trece guías para la
terapia con mujeres promulgada en los ’70 por la Asociación Psicológica Americana (American
Psychological Association, 1975, 1978). Los psicoterapeutas responsables se comprometen a
examinar cotidianamente su propia práctica y lenguaje, para salvaguardarse de estereotipos de
género y para aumentar su propia conciencia acerca de las características de la psicoterapia.
Tabla 12.1 Guías para la terapia con mujeres
1. La conducción de la terapia debe estar libre de constricciones basadas en definiciones

de roles de género, y las opciones exploradas entre cliente y profesional deben estar
libres de estereotipos de rol sexual.
2. Los psicólogos deben reconocer la realidad, variedad e implicancias de las prácticas

discriminadoras sexuales en la sociedad, y deben facilitar el examen por parte del
cliente de las opciones para lidiar con tales prácticas.
3. El terapeuta debe estar en conocimiento de los hallazgos empíricos actuales acerca de

roles sexuales, sexismo, y de las diferencias individuales resultantes de la definición de
identidad de género del cliente
4. Los conceptos teóricos empleados por el terapeuta deben estar libres de sesgos
sexuales y de estereotipos de rol sexual.
5. El psicólogo debe demostrar aceptación de las mujeres como equivalentes a los

hombres, mediante el uso de un lenguaje libre de rótulos peyorativos.
6. El psicólogo debe evitar establecer la fuente de los problemas personales dentro del
cliente, cuando son atribuibles con mayor propiedad a factores situacionales o
culturales.
7. El psicólogo y los clientes plenamente informados acuerdan mutuamente acerca de los

aspectos de la relación terapéutica, tales como la modalidad de tratamiento, factores
temporales y arreglos de honorarios
8. Debido a que es reconocida la importancia de la disponibilidad de información adecuada

para la familia del cliente, el privilegio de la comunicación acerca del diagnóstico,
pronóstico y progreso reside en última instancia en el cliente, no en el terapeuta.
9. Si se emplean procesos autoritarios como técnica, la terapia no debe dar como

resultado el mantenimiento o reforzamiento de la dependencia estereotipada de las
mujeres.
10. Las conductas asertivas del cliente deben ser respetadas.
11. El psicólogo cuya cliente mujer haya sido sujeto de violencia en la forma de abuso
físico o violación, debe reconocer para sí y ante la mujer, que ésta es víctima de un
crimen.
12. El psicólogo debe reconocer y alentar la exploración de la sexualidad de los clientes

femeninos y debe reconocer sus derechos a definir sus propias preferencias sexuales.
13. El psicólogo no debe tener relaciones sexuales con una cliente ni tratarla como un
objeto sexual
Adaptado con permiso de Guías para la Terapia con Mujeres. Copyright: American
Psychological Association (1978).
Los terapeutas feministas poseen una variedad de opciones que consideran el aumento de la
conciencia. Una tarea es apoyar a la paciente, alentarla en lo que sea que sienta que sería
beneficioso para ella, pero también educarla en los métodos sociales sexistas y en las
cogniciones individuales. Los terapeutas explican a los clientes las expectativas injustas que
han sido socializados para aceptar y los alientan a evaluar la influencia de los roles sociales y
las normas en sus problemas. A través de la utilización de la apertura personal y el apoyo
mutuo, los terapeutas alientan a las clientes a volverse más autónomas y auto-dirigidas. Al
aumentar la conciencia, un terapeuta feminista puede tanto educar como comprender, algo
que es comúnmente difícil de lograr en las psicoterapias tradicionales.
Los terapeutas feministas caminan por un sendero angosto: demuestran cómo las mujeres son
sujetas a expectativas y limitaciones impuestas por una sociedad sexista, pero también
refuerzan la idea de que las mujeres no deben aceptar el rol de víctima pasiva. Muy poco o
demasiado inclinado a cualquiera de los lados, probablemente retarde la mejoría.
Los terapeutas derivan con libertad a las clientes a grupos que apoyen principios feministas y
que ayuden con el proceso terapéutico. Grupos de mujeres, grupos de abuso doméstico,
entrenamiento asertivo, análisis de poder y análisis de rol sexual, son algunos ejemplos de la
variedad de grupos educacionales que están basados en principios de la terapia feminista. Los
grupos de análisis de poder están diseñados para aumentar la conciencia de las mujeres,
acerca de las diferencias de poder existentes entre hombres y mujeres y para fortalecer a las
mujeres para tener influencia sobre las situaciones interpersonales e institucionales de sus
vidas. De modo similar, los grupos de análisis de rol sexual están diseñados para aumentar la
conciencia de las mujeres, acerca de cómo las expectativas de rol sexual de la sociedad las
afectan adversamente y también para entender las formas en las cuales hombres y mujeres
son socializados en la sociedad de forma diferente.
Los grupos de aumento de conciencia son un componente integral de la terapia feminista;

estos grupos, inicialmente una rama del movimiento por la mujer, implican grupos de mujeres
que se encuentran regularmente para discutir sus vidas como mujeres. Comparten información
acerca de sus vidas e identifican temas comunes en sus experiencias. Una mujer que está
siendo abusada por su esposo puede involucrarse en un grupo de aumento de conciencia y
descubrir en consecuencia que diversas miembros del grupo también han sido abusadas. El
conocimiento de que no está sola en su reclamo puede ayudar a que la mujer se sienta menos
aislada; incluso más, las experiencias y consejos de los miembros del grupo pueden lograr que
busque la ayuda que necesita inmediatamente. Las mujeres logran entender que sus
experiencias frente a la discriminación y la violencia no son incidentes aislados que las
involucran sólo a ellas mismas, sino que son experiencias universales de las mujeres.
La biblioterapia conlleva el aprendizaje de la cliente acerca de sí misma y de su contexto, a

través de la lectura. Leer libros y artículos referidos a puntos terapéuticos educa al cliente y
reduce la diferencia de conocimiento entre el terapeuta y éste. Ejemplos conocidos son, libros
relacionados con la asertividad, el abuso sexual, la salud de la mujer, la co-dependencia, la
discriminación laboral, temas relacionales y preocupaciones de la familia de origen.
Elección. La elección genuina es comúnmente un concepto difícil de entender para los

clientes. Después de estar atrapado en un estilo de vida represivo durante años, la idea de que
pueden elegir vivir y crecer sin el gran peso de los estereotipos de género sobre sus cabezas,
es tanto fascinante como atemorizante. El peso de la sociedad es fuerte, y las viejas normas
culturales son difíciles de quebrar. Una vez que la cliente puede entender el impacto que la
sociedad ha tenido en su vida, normalmente desarrolla un deseo genuino de adaptarse a un
estilo de vida más saludable.
De cualquier modo, la sociedad no se acomoda rápida o fácilmente a esta “vuelta del bote” y
resistirá sus esfuerzos. Mediante el proceso de elección del cambio, la cliente enfrentará
probablemente diversos obstáculos, como la discriminación, el desprecio y el desaliento,
incluyendo el desaliento de su familia y sus amigos, que sienten que la paciente “estaba bien
como era”, lo que normalmente quiere decir sumisa y dependiente.
Dos elecciones importantes que enfrentan las clientes son: el grado de cambio que desea
lograr y hasta qué punto quisiera lograrlos, aun sin el apoyo de la familia. El poder que
adquiere una mujer cambiando su vida puede no ser suficiente para que valga la pena
alienarse de su familia en el proceso. Obtener un premio, incluso el premio del poder, puede no
ser lo suficientemente significativo a menos que se tenga gente importante con la que
compartirlo.
En resumen, elegir una terapia feminista implica elegir poder y elegir cómo usarlo. Una mujer
que se da cuenta del impacto que la sociedad tiene sobre ella, puede utilizar el poder de su
conocimiento para cambiar. Puede elegir permanecer impotente y dependiente, o puede elegir
utilizar el poder para cambiar tanto ella misma como a la sociedad.
Un terapeuta feminista alienta a las pacientes a realizar opciones que cambiarán su vida para
mejor (no simplemente conformarse con lo que los demás tienen para darle, sino a salir y
pelear por lo que verdaderamente se merece). Terapeuta y cliente acuerdan los parámetros del
tratamiento. Idealmente, la terapia está libre de constricciones basadas en definiciones de roles
de género, y las opciones exploradas están libres de estereotipos sexuales (Tabla 12.1).
Fortaleciendo a las clientes, los terapeutas las ayudan a desarrollar mayor autoestima,
confianza en sí mismas y poder. Elegir algo, en vez de aceptar pasivamente las condiciones
actuales, requiere poder, y el poder es lo que el terapeuta busca inculcar en las pacientes. El
término empoderamiento64 captura la esencia de este proceso. La elección es, en última
instancia, responsabilidad de la paciente, pero ayudarla a desarrollar el poder y la habilidad
para hacerlo sabiamente, está en las manos de los terapeutas.
Liberación Social. El proceso de cambio conocido como liberación social implica el

incremento de alternativas en las conductas sociales. Esto incluye abogar por los derechos de
las poblaciones oprimidas, fortaleciendo a los clientes para cambiar sus estilos de vida, y
realizando intervenciones políticas.
El contexto sociopolítico de las vidas de los clientes y las interconexiones entre su mundo
“interno” y su mundo “externo” son tradicionalmente ignorados en la psicoterapia tradicional
(Gerber, 1992). Pero a través de la terapia feminista, las clientes comienzan a percatarse del
significado de la frase Lo personal es político. Este lema feminista implica esencialmente un
compromiso de utilizar la comprensión individual de uno mismo, como la base de la
comprensión de la opresión de todas las mujeres. La socialización tradicional de los roles
sexuales limita el potencial de las personas; este lema representa el punto de vista feminista de
que la fuente de psicopatología no es intrapsíquica, sino más bien, de naturaleza social y
política. Las influencias intrapsíquicas en el malestar palidecen frente a las fuerzas sociales y
políticas más amplias, que sostienen cautivas a las mujeres en expectativas estereotipadas y
discriminación de género. Por lo tanto, el foco de la terapia debe ser cambiar la situación
externa poco saludable y los mensajes que han sido internalizados por muchas mujeres.
Las feministas han reconceptualizado muchas conductas vistas tradicionalmente como

personales (simples interacciones entre individuos) para redefinirlas como expresiones del
poder político (Hyde, 1991). Cuando una mujer es acosada sexualmente en su trabajo o es
violada en el parque, la sociedad tiende a ver estos actos como actos personales e individuales
(una persona actuando contra otra). De cualquier forma, la terapia feminista ve estas acciones
no sólo como ataques personales, sino también como expresiones políticas del poder del
hombre sobre la mujer; es un acto de poder dirigido contra todas las mujeres, por hombres
que se sienten con derecho a degradar, humillar y abusar de las mujeres.
Mediante el reflejo de sus propias experiencias de discriminación, falta de poder y dominación

masculina, las mujeres llegan a comprender que la opresión no las afecta sólo a ellas; afecta a
todos en la sociedad: tanto mujeres como varones. Las pacientes llegan a entender que para
ser realmente libres, deben trabajar en ello el resto de su vida. Por el sólo hecho de haber
notado los efectos de la opresión, ésta no desaparece. Las mujeres necesitan involucrarse en
los procesos políticos, trabajar para cambiar las actitudes y acciones discriminatorias. No es
64
“Empowering” en el original. Este vocablo es utilizado tal cual en alguna bibliografía en castellano
suficiente la mera comprensión del poder desigual que poseen las mujeres y de que muchos
problemas derivan del control que la sociedad impone sobre ellas; las mujeres deben unirse
para liberar a todos los miembros de la sociedad de las expectativas de género y de los
estereotipos dañinos que rotulan a la gente, sin primero tratar de entenderla.
Los terapeutas feministas enseñan y ayudan a las mujeres a involucrarse en una “rebelión
desde adentro” y en una “revolución desde afuera”. Las terapias tradicionales focalizan sólo en
los cambios psicológicos internos e individuales. La terapia feminista adhiere a este cambio,
pero lo combina con transformaciones externas, colectivas y políticas. Una mujer que es
asistida para recuperarse de un ataque sexual, por ejemplo, puede ser alentada a extender el
proceso de cura a través de grupos terapéuticos para mujeres violentadas, voluntariados en
centros de recursos para mujeres, educando al público acerca del abuso sexual, o haciendo
lobby en la capital del estado por una ley de protección de víctimas.
El terapeuta feminista busca ayudar a las mujeres a comprender la necesidad de continuar

peleando por sus derechos y de ser un modelo positivo de involucración. Con este objetivo, los
mismos terapeutas forman grupos en conjunto para iniciar cambios sociales. Los terapeutas
feministas testifican en la corte en defensa de sus pacientes, testifican en la legislatura en
defensa de todas las mujeres, abogan por un cuidado y atención adecuados de los niños, y
participan en diversas actividades sociales, políticas y psicológicas que liberen a las mujeres del
abuso.
El contenido de la terapia está basado en la comprensión de los determinantes sociopolíticos de

inequidad, pero entender la inequidad no es suficiente. Los terapeutas buscan ayudar a las
mujeres a intentar lograr la equidad, no sólo para sí mismas, sino para todos los individuos de
la sociedad. El imperativo terapéutico es ayudar a las pacientes en sus problemas personales
de equidad y poder, y también a ser activas políticamente para reformar el sistema. Los
terapeutas feministas comprenden que las condiciones internas tanto como externas que
enfrenta una paciente están inextricablemente ligadas, y que para cambiar una condición, un
cambio en la otra debe precederle o seguirle inmediatamente.
Al mismo tiempo, los terapeutas feministas intentan educar y liberar a sus colegas
profesionales de la salud mental. En las pasadas dos décadas, los feministas han llamado la
atención de todos los psicoterapeutas hacia: “Los problemas de violencia y abuso en la familia,
hacia la rigidez de los roles de género en una cultura cambiante, hacia la ética de la práctica y
las violaciones de los límites, hacia la precisión y cuidado en la aplicación de rótulos
diagnósticos, hacia la consideración de la necesidad de evaluaciones justas y sin sesgos de las
partes en disputas maritales y de custodia, y hacia la necesidad de los pacientes de tener poder
sobre sus acciones y relaciones” (Brown & Brodsky, 1992, p.56).
Ansiedades y defensas. La ansiedad es la reacción natural de una mujer ante las fuerzas del
sexismo, la discriminación, la pobreza y la violencia que la mantienen en una posición de
sobreviviente. En parte, la ansiedad es también el resultado del conflicto entre el deseo de
expandir las experiencias de vida más allá de aquellas tradicionalmente disponibles para las
mujeres, y la necesidad de mantener los vínculos y las fortalezas que las mujeres reciben de su
grupo de identidad. La naturaleza limitante de nuestra sociedad aumenta el malestar de las
mujeres y provoca sus reacciones defensivas. Esta ansiedad natural puede estereotipar a las
mujeres como no asertivas, débiles y dependientes, pero cuando las mujeres tienen miedo de
caminar solas o deben estar en guardia constante contra prácticas discriminatorias, la ansiedad
y las defensas deben ser vistas como formas de afrontamiento aceptable.
Autoestima. Gran parte de la autoestima de una mujer está basada sobre el mantenimiento
de las relaciones y las interacciones entre ellas. Una mujer siente una gran satisfacción y
plenitud cuando los aspectos relacionales de la vida tienen lugar, cuando se siente amada y
aceptada por quien es y quien quiere ser.
En un contexto más amplio, las mujeres ven comúnmente a la sociedad como un conjunto de
relaciones. La naturaleza de las relaciones modela la autoestima de un grupo como un todo.
Muchos teóricos ven al estilo relacional de la mujer como más saludable que el del hombre,
pero cuando las relaciones no saludables aparecen, pueden conducir a la baja autoestima y a
las conductas desadaptativas entre las mujeres.
Durante siglos, los hombres han inculcado en las mujeres la creencia de que el atractivo es su
máximo atributo, no su carácter; las mujeres, en contrapartida, no han intentado satisfacer
tanto sus propias necesidades y deseos, sino los deseos de los hombres. Estas creencias han
sido devastadoras para la autoestima de las mujeres. ¿Qué mujer quisiera escuchar que no
importa cuán inteligente sea o cuán buena sea en su trabajo, la única cosa que importa es
verse bien y encontrar un esposo? Estos mensajes inhiben muchas mujeres de intentar lograr
su máximo potencial, lo que lleva en consecuencia a sentimientos de culpa e inadecuación.
En general, las mujeres tienden a subestimar sus habilidades, mientras que los hombres
tienden a sobreestimar las suyas (Worell & Remer, 1992). La tendencia de las mujeres a decir
frases como “Simplemente no tengo esa habilidad” y “No puedo” deriva principalmente de las
expectativas sociales. La sociedad le tiende a atribuir el éxito de las mujeres a la suerte y el de
los hombres a la habilidad (un mensaje estereotipado y dañino que inocula un sentido de
inferioridad, lo que lleva en consecuencia a una baja autoestima y a una actitud negativa hacia
uno mismo).
Responsabilidad. Muchas mujeres tienen sentido de la responsabilidad por todos los demás
menos por sí mismas. Ponen las necesidades de los demás (hijos, familia, colegas,
supervisores, etc.) por encima de las propias. Las mujeres deben poder apreciar la necesidad
de responsabilidad personal (de ser feliz, y estar bien consigo mismas). La responsabilidad
implica la comprensión de la importancia de tener tiempo para uno mismo, cuidar de uno para
poder luego cuidar mejor de los demás. Las mujeres tienen que darse cuenta de que para
amar y apoyar verdaderamente a los demás, primero deben aprender a amarse y respetarse a
sí mismas.
Las mujeres deben aceptar la responsabilidad por ayudar a romper el ciclo de la opresión y la
impotencia. La responsabilidad que descansa en los hombros de todas las mujeres es la de
entender el impacto negativo de la sociedad y trabajar por el cambio. Las mujeres deben
comprender el significado completo del lema “Lo personal es político”, apreciando la necesidad
de liberarse, no sólo a sí mismas, sino también a todos, de las limitaciones de los estereotipos y
la opresión.
Intimidad y Sexualidad. Las mujeres enfrentan un sentido distorsionado de la intimidad y la

sexualidad, derivado de que sean vistas, y reaccionen a ser vistas, como objetos sexuales. Para
muchas mujeres, ser sexuales es una manera de ser y relacionarse de los hombres (Jordan,
Kaplan, Miller, Stiver & Surrey, 1991). Una sociedad dominada por lo masculino iguala sexo con
intimidad. Aunque las mujeres normalmente pueden establecer amistades con otras mujeres,
es difícil establecer estos límites íntimos con los hombres. Los hombres han sido socializados
para ver a las mujeres como objetos sexuales de consumo, y estas expectativas estereotipadas
son duras de quebrar.
Comunicación. Los problemas de comunicación entre los sexos existen porque los hombres y
las mujeres no han aprendido a “hablar el mismo idioma”. A veces parece como si los hombres
hablaran en chino mientras las mujeres hablan en ruso, y no existe traductor disponible para
aclarar los mensajes mezclados y la confusión. Los hombres tienden a expresar su enojo,
mientras que las mujeres tienden a expresar sus necesidades y su dolor. Estos dos estilos de
comunicación llevan a una carencia de comunicación genuina.
Para comunicarse efectivamente, los hombres y las mujeres deben tener la voluntad de
aprender a escucharse realmente los unos a los otros, de dejar de pensar solo en sí mismos y
sus necesidades, y de abrirse al estilo de comunicación del otro. Muchas mujeres deben
aprender a expresar su enojo y su frustración efectivamente; en cambio, muchos hombres
deben aprender a comunicar una gama completa de sentimientos y necesidades.
Control. Crucial a este tema del control, es el tema del poder. ¿Quién tiene el poder y cómo lo
usa? El poder actual, que es base de la sociedad, descansa en las manos de los hombres, como
lo ha hecho por siglos. Este desequilibrio en el poder refleja y perpetúa la dominación
masculina de la sociedad. Los hombres perpetúan los mitos acerca de las mujeres que minan
su confianza en sí mismas, distorsionan sus cualidades y, en esencia, las mantienen impotentes
en la sociedad. Las mujeres internalizan esta falta de control de muchas maneras, incluyendo la
falta de confianza en sí misma, aceptación del abuso y el sentimiento de descontrol de sus
vidas. Las condiciones de valoración impuestas sobre las mujeres determinan que éstas no
deben ser poderosas; deben ser sumisas y complacientes con los hombres. Si las mujeres
expresan un deseo de poder y de control, son rotuladas como poco femeninas y despreciadas
por la sociedad dominada por lo masculino. Las mujeres deben trabajar por aumentar su poder
para poder ponerse en una posición equitativa con los hombres, porque ganar poder es ganar
la confianza y el control que son necesarios para llevarnos a una vida productiva y saludable.
Ajuste vs. Trascendencia. La meta de la terapia feminista es posibilitar a las pacientes

modificar el contexto social, interpersonal y político, que se encuentra a la base de los
problemas psicológicos. Simplemente ajustarse a una sociedad opresiva no ayuda, ni a las
clientes, ni a la sociedad a avanzar, debemos trascender (ir más allá de lo que sabemos y
aceptamos) hacia un nivel más elevado donde los estereotipos y los sesgos sean eliminados.
Mediante el logro del poder personal y social, las mujeres descubrirán que ajustarse a las
expectativas sociales probablemente no tenga como resultado la satisfacción que desean.
Deben aprender a vivir para sí mismas, a moverse más allá de las condiciones tradicionales y
restrictivas de la sociedad, y a ejercitar su nuevo poder para ayudar a que otras se liberen de la
red de control social que las mantiene cautivas.
Individuo ideal. El individuo ideal, mujer u hombre, es aquel que está en contacto con sus
sentimientos y necesidades, puede cuidar de sí mismo, y es interdependiente. La
interdependencia implica el compartir y el cuidado mutuo de dos personas independientes. La
persona ideal posee autoestima y poder, pero no los usa para controlar a los demás. El
individuo ideal ha progresado a un nivel más elevado de conciencia social y de sí mismo, y
trabaja por el mejoramiento de la sociedad en su conjunto.
Algunos teóricos feministas han sugerido que el individuo ideal representaría en un sentido
aristotélico, un equilibrio igualitario de las características estereotipadas masculinas y
femeninas, un concepto conocido como andrógino. Un individuo andrógino posee un repertorio
conductual amplio y flexible, y exhibe un determinado rango de características psicológicas de
acuerdo a la situación. La androgenia ha sido prescripta por muchos como un modo mediante
el cual la mujer se libere de los rasgos tradicionales de rol de género y lleve una vida más
plena. Los individuos andróginos tienden a ser más independientes, flexibles, y con mayor
autoestima que la mujer estereotipadamente “femenina” (Bem, 1975, 1977).
Existen argumentos contra la androgenia como un prototipo ideal de individuo, de todas

maneras. Valorando una personalidad andrógina, la sociedad está estableciendo nuevas
expectativas, un ideal que es increíblemente demandante. Ahora las personas deben ser
exitosas, no sólo en su propio y prescripto rol de género, sino también en otro. Como lo dijo
Hyde (1991, p. 119), “En los buenos viejos tiempos, una mujer podía ser considerada
razonablemente competente (‘exitosa’) si podía cocinar bien. Para llenar estos nuevos
estándares y ser andróginas, no sólo tendrán que cocinar bien, sino que reparar autos”.
Algunos feministas también creen que para volverse andróginas, las mujeres deberían adquirir
rasgos “masculinos” a sus patrones de conducta, haciendo entonces que las mujeres sean más
como los hombres. En vez de instar a las mujeres a emular rasgos masculinos selectos y
estereotipados en un intento de ganarse el favor de una sociedad dominada por lo masculino,
la sociedad debería aprender a valorar las cualidades que las mujeres ya poseen.
La relación terapeuta-paciente en la terapia feminista está caracterizada por dos E:

empoderamiento y equidad. El empoderamiento es el proceso mediante el cual los terapeutas
ayudan a inculcar poder, tanto social como individual, en el cliente. El equilibrio de poder entre
los sexos en la sociedad es alarmantemente desproporcionado. Durante siglos, el hombre ha
tenido el poder de aventajar a las mujeres, desde la fuerza física hasta ventajas académicas y
vocacionales; las mujeres siempre parecían ser segundas en una carrera de dos razas. Ser
constantemente el “segundo sexo” (de Beauvoir, 1961) es psicológicamente dañino, y las
mujeres han llegado a internalizar estos mensajes.
Las mujeres son merecedoras de poder y la relación terapéutica lo modela y lo provee. Cuando
las mujeres son enseñadas a obtener poder y a utilizarlo apropiadamente, muchas
psicopatologías vinculadas con la autoestima desaparecen. Mediante la propia comprensión del
poder del terapeuta y el uso de su apertura personal, la díada terapéutica puede transferir
poder a la paciente y servir de modelo de rol para las interacciones fuera de la oficina.
El segundo ítem de la relación terapéutica es la equidad (una relación comparativamente

equitativa entre terapeuta y cliente). La equiparación del poder será manifestada de muchas
maneras: reduciendo la discrepancia de conocimiento entre los participantes, generando metas
comunes, incrementando la apertura personal del terapeuta y desmitificando el proceso de la
terapia. Reducir la discrepancia implica valorar las perspectivas del cliente y sus insights, tanto
como los del terapeuta. Este respeto lleva a una mujer a una mayor autoestima y sentimiento
de confianza. Dado que la terapia es una relación cooperativa, las metas están mutuamente
generadas por terapeuta y paciente. La apertura personal reduce la distancia de los roles y el
poder diferencial entre las partes, y ayuda a desarrollar una relación de colaboración. Dado que
la terapia feminista focaliza frecuentemente en temas de sensibilidad personal de la mujer,
como una violación, el acoso sexual y los cambios físicos, la apertura personal del terapeuta es
un componente vital para el establecimiento de confianza, comunicación y un sentido de
comprensión. Compartiendo creencias y experiencias, el terapeuta comparte con la cliente su
voluntad de involucrarse y servir de modelo de rol positivo para ella.
La terapia es un proceso de desmitificación. La terapia feminista es una manera de ser, de

creer y comprender; es una perspectiva que permite fluidez, reconoce la interconectividad, y
alienta la exploración. “El asesoramiento feminista intenta evitar los dogmas, la rigidez y el
lenguaje de la jerga. Se interesa por hacer el proceso de asesoramiento accesible y
comprensible, más que místico y misterioso” (Walker, 1990 p.73). Las conductas no son
rotuladas, sino que son evaluadas mediante el mutuo compartir y comunicarse.
La relación equitativa es centralmente importante en la terapia feminista (primero, porque

minimiza los aspectos de control social de la terapia y, segundo, porque no reproduce los
desequilibrios de poder que las mujeres enfrentan en la sociedad). Su importancia está
reflejada en las Guías para la Terapia con Mujeres de la APA (Tabla 12.1, ítem 9): “Si son
empleados procesos autoritarios como técnica, la terapia no debe tener por efecto el
mantenimiento o reforzamiento estereotipado de la dependencia de la mujer”. Involucrándose
en una relación en la que sus sentimientos y sus opiniones son validados, las mujeres llegarán
a esperar y a poder actuar este tipo de relación con los demás. El resultado final será el
aumento de su poder y su autoestima.
Sobre todo, la relación terapéutica en la terapia feminista está caracterizada por una
comunicación de “ida y vuelta”, profunda y personal entre terapeuta y cliente, teniendo en
cuenta sentimientos, ideas, problemas, y en especial, cómo comenzar a resolver problemas. En
la tradición humanística, la relación ideal es una de mucho respeto, cosas compartidas, empatía
y equidad.
PRÁCTICAS
La terapia feminista está orientada al consumidor desde el comienzo. Las clientes son alentadas
a buscar hasta encontrar un terapeuta con quien se puedan relacionar cómodamente. Más que
la mayoría de los terapeutas, los feministas tienen una tendencia hacia las terapias de bajo
costo por sesión y sus honorarios hacen sus servicios accesibles a una proporción más amplia
de la población. Los terapeutas feministas también esperan e invitan a las clientes y a sus
familias a realizar preguntas acerca de los tipos de servicios que reciben. El empoderamiento
consensuado implica que la cliente gana acceso al conocimiento que posee el clínico, por
ejemplo, considerando riesgos y beneficios de la psicoterapia, el derecho a rechazar cualquier
método, la posibilidad de buscar una segunda opinión, y el derecho a terminar el tratamiento
en cualquier momento. El énfasis distintivo en los grupos de mujeres y en la biblioterapia
contribuye a la desmitificación de la terapia y al valor de la liberación social.
Los terapeutas feministas requieren entrenamiento adicional en concientización de género en

salud mental. La apreciación de los temas de género en el tratamiento de mujeres requiere, no
sólo comprensión de cómo las niñas y las mujeres son socializadas, sino además, de cómo los
servicios psicosociales responden a ellas (Walker, 1990). Se ofrecen cursos en género y
desarrollo de los roles sexuales, análisis de género de la sociedad contemporánea, temas y
técnicas en el asesoramiento de mujeres, y práctica con supervisión feminista de casos que
involucren temas de mujeres.
Un tema final de la práctica es el género del psicoterapeuta. Casi todos los terapeutas auto-
identificados feministas son mujeres. Existe una controversia acerca de si los terapeutas
varones pueden practicar terapia feminista o meramente terapia pro-feminista (Ganley, 1988).
PSICOTERAPIA PARA HOMBRES
La psicoterapia tradicional fue diseñada por hombres principalmente para tratar mujeres. Por lo
tanto, refleja las suposiciones masculinas acerca del desarrollo de la personalidad de las
mujeres. En años recientes, psicoterapeutas feministas han enumerado las fallas en esas
suposiciones y ofrecieron correctivos. La próxima meta es diseñar terapia para hombres basada
sobre una comprensión precisa del desarrollo de la personalidad de los hombres (Levant,
1990).
EL movimiento feminista, mientras intentó principalmente promover la causa de las mujeres,

también encendió la chispa que hizo notar que los hombres también son afectados
negativamente por las expectativas de rol genérico y que ellos, también, experimentan
prescripciones de rol. Brannon y David (1976) resumen cuatro estereotipos de “verdadera
masculinidad”: (1) Ningún elemento afeminado: una persona verdaderamente masculina evita
cualquier cosa remotamente “femenina”. (2) La gran rueda: una persona masculina es exitosa
y altiva; él es quien gana el pan para la familia. 3) El roble robusto: la masculinidad implica
mostrar seguridad, fortaleza y confianza en sí mismo. 4) Mándalos al diablo: una persona
masculina es agresiva y audaz.
Para acomodarse e los estereotipos sociales, los hombres deben alcanzar o superar estos
estándares, o aceptar las consecuencias de haber “fracasado”. La aceptación no crítica y el
logro de esas expectativas es una carga para los hombres, pero también lo es el riesgo de ser
poco masculino y por ello confinado al ostracismo. Para negociar entre estos dos peligros, los
hombres frecuentemente ocultan sus sentimientos detrás de una fachada de rudeza,
resistencia y algunas veces, violencia.
La posición privilegiada de los hombres en la cultura occidental ha sido, al mismo tiempo, una
bendición y una maldición. Históricamente, los hombres han disfrutado de ventajas en cuanto a
educación, propiedades, política, empleo y poder. Al mismo tiempo, este rol masculino de
género presupone la inhibición de expresividad emocional, confianza en la agresión y control,
así como obsesión con el logro y el éxito (Eisler & Blalock, 1991). Muchos problemas
masculinos (violencia doméstica, homofobia salvaje, cosificación de la mujer, descuido de
necesidades de la salud, y descuido de la paternidad, para nombrar algunos) son
desafortunadamente productos de la socialización masculina típica (Levant & Pollack, 1995).
Estos roles de género masculinos complican la psicoterapia. A los hombres les resulta muy
difícil buscar ayuda porque hacerlo sería admitir debilidad, con la ulterior amenaza a la
autoestima. La socialización también engendra dificultades para identificar y expresar
emociones, condición conocida como alexitimia. Los hombres a menudo no tienen conciencia
genuinamente de sus emociones. En ausencia de tal conciencia, los hombres tienden a
apoyarse en sus cogniciones y tratan de deducir lógicamente cómo deberían sentirse (Levant,
1990).
Tratar hombres en terapia puede ser un proceso arduo. Los hombres con frecuencia temen la
intimidad, y la relación terapéutica es ciertamente una relación íntima. Los hombres
típicamente no están dispuestos a admitir sus problemas y compartirlos con el terapeuta. Por
ejemplo, uno de nuestros pacientes masculinos repetidamente protestaba ante la mínima
sugerencia de empatía, declarando “Soy un hombre grande y no necesito que nadie sostenga
mi mano o sienta pena por mí”. Los intentos de resonancia empática eran rechazados como
“no masculinos”.
La terapia de sensibilización masculina busca ayudar a los hombres a comprender las fuertes
conexiones entre creencias acerca del género y comportamientos problemáticos. Mediante el
tratamiento, los hombres llegan a reconocer necesidades emocionales, identificar fuentes de
creencias y reconocer que esas creencias no eran libremente elegidas, pero que, sin embargo,
pueden ser cambiadas. Los hombres apuntan a cambiar su “realidad” acerca del significado de
la masculinidad, a ideales más funcionales y saludables. Por ejemplo, los “hombres reales”
pueden expresar sentimientos positivos y vulnerables, pueden ser abiertamente tiernos en sus
relaciones, pueden reconocer necesidades de interdependencia y seguridad, y pueden aprender
respuestas alternativas a las físicas o intelectuales.
En años recientes, el aumento de conciencia respecto de aspectos psicológicos especialmente

relacionados con los hombres, ha abierto nuevas discusiones acerca del tratamiento de
hombres en psicoterapia. La Sociedad para el Estudio Psicológico del Hombre y la Masculinidad
(SPSMM), como fuerza organizacional, promueve el estudio crítico de los hombres y ofrece
tratamientos de sensibilización masculina. Un diluvio de libros recientes ha focalizado en
asuntos masculinos en psicoterapia (Brooks, 1995; Meth & Pasick, 1992; Scher, Stevens, Good
& Eichenfield, 1987; Fine, 1988; Levant & Pollack, 1995), y el tratamiento emergente de
sensibilización masculina reconoce la deuda histórica de las escuelas feministas, de articular el
impacto profundo y generalizado del género, sobre mujeres y hombres por igual.
TERAPIAS DE SENSIBILIZACIÓN CULTURAL
La psicoterapia de sensibilización cultural está basada sobre la premisa de que no existe una
teoría simple, universal de la personalidad. La cultura y el desarrollo propio son los mayores
determinantes de la personalidad; cada cultura distinta incluye normas, eventos y expectativas
que moldean tanto al grupo como lo individual.
La cultura europeo-americana valora altamente la elección personal, la auto-suficiencia, y

especialmente, la independencia. Estos valores, sin embargo, no son adoptados por todos los
grupos étnicos. Muchos niños no europeos son criados con un énfasis en la armonía y la
seguridad familiar. Los asiáticos, por ejemplo, crían a sus niños para ser interdependientes
dentro de la unidad familiar y esperan que los miembros del grupo subordinen sus necesidades
individuales a las necesidades de la familia y la sociedad. De la misma manera, muchos afro-
americanos son criados en unidades familiares extendidas y sienten fuertes lazos de parentesco
y comparten un sentido del “nosotros” con miembros de otros grupos. Muchas de estas
características culturales no son compartidas con miembros de la cultura dominante; así,
características de personalidad grupales difieren entre grupos culturales, tal como difieren entre
individuos dentro de cada grupo.
El concepto de una teoría simple de personalidad, entonces, es antitética con la naturaleza

pluralista y variable de la cultura. Cada sub-población en una cultura puede compartir
características definidas o delimitadas, pero una teoría universal de la personalidad no existe.
Requerimos de múltiples perspectivas originadas en culturas particulares, y sensibles a las
mismas.
La expresión y manifestación de psicopatología son frecuentemente determinadas

culturalmente. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV;
American Psychiatric Association, 1995) reunió a los clínicos para considerar la raza y contexto
cultural de los individuos en el diagnóstico psicopatológico y provee un glosario de síndromes
definidos por la cultura. La tabla 12.2 delinea varios trastornos que se cree son definidos
culturalmente. Otro ejemplo es el kitsunetski, que ocurre en áreas rurales del Japón; las
víctimas creen estar poseídas por zorros y se les dice que cambien sus expresiones faciales
para parecerse a ellos. Los trastornos definidos culturalmente no se restringen a regiones
rurales y no occidentales; la anorexia, por ejemplo, es un trastorno de la alimentación que
afecta predominantemente a niñas americanas y mujeres jóvenes.
Tabla 12.2 Comportamientos Usuales considerados determinados culturalmente
Trastorno Cultura Descripción
Amok Malaya Caracterizados por agresión homicida repentina

y salvaje; aparece frecuentemente en varones
que son más bien retirados y tranquilos antes
del ataque. Tensión, deprivación del sueño,
calor extremo y alcohol son algunas condiciones
precipitantes.
Anorexia Naciones Preocupación por la delgadez que produce

Nervosa Occidentales rechazo a comer. Ocurre más frecuentemente
entre mujeres jóvenes.
Ataques de Naciones Caribeñas Impulsividad, disociación y dificultades de

nervios comunicación de breve duración, luego de un
estresor. Aparecen principalmente en gente de
habla hispana.
Latah Malaya Repetición de las acciones de otros, negativismo

y uso compulsivo de lenguaje obsceno;
precipitado por la palabra serpiente o por el
chasquido de los dedos. Ocurre más
frecuentemente en mujeres de mediana edad de
inteligencia baja que son muy serviciales.
Susto México y América Un evento atemorizante hace que el alma

Central abandone el cuerpo, resultando en depresión y
síntomas somáticos. El ritual de curación llama
al alma de vuelta al cuerpo.
Taijin kyofusho Japón Un intenso temor de ofender o dañar a otra
(TKS) gente al ser torpe en situaciones sociales o por
un defecto físico imaginado.
Windigo Algonquin Un cazador, generalmente hombre, se vuelve

Cazadores Hindúes ansioso y agitado, convencido de que está
embrujado. El temor se centra en ser convertido
en caníbal.
Basado en Carson & Butcher (1992); Oquendo, Horwath & Martinez (1992); Asociación
Psiquiátrica Americana (1995)
Hasta donde podemos generalizar más allá de las culturas específicas, la psicopatología entre
poblaciones culturalmente diversas pueden derivarse de un número de factores personales y
sociales. Estos incluyen condiciones discriminatorias, mecanismos de afrontamiento
inadecuados, influencias familiares y estresores, expectativas sociales y dificultades
económicas. Las condiciones discriminatorias enfrentadas por muchos miembros de grupos
minoritarios, tales como prejuicios raciales o étnicos, han precipitado altos niveles de stress, y
pérdida de autoestima y orgullo cultural. El camino a la psicopatología puede comenzar con el
primer paso de los inmigrantes fuera del barco. Inmediatamente son bombardeados con
mensajes discriminatorios de la cultura dominante: los valores europeo-americanos deberían
ser venerados. La discriminación racial y étnica, raramente experimentada en su tierra natal,
disminuye el auto-respeto de los inmigrantes y crea nuevas tensiones.
Los estereotipos étnicos abundan en los Estados Unidos. “Los afro-americanos son estúpidos;
solamente sobresalen en atletismo”. “Los asiático-americanos son muy inteligentes y
serviciales”. Estereotipos como estos atrapan a las minorías en un círculo en el que deben
luchar para escapar. Comienzan a desarrollar actitudes negativas acerca de ellos mismos y su
grupo cultural, y esas creencias frecuentemente se vuelven profecías auto-cumplidoras. Como
miembros de un grupo minoritario se preocupan por encajar en la imagen de la sociedad
americana; deben desconectarse de su grupo cultural y fracasan en establecer un sentido
saludable de identidad de grupo. Al tratar de encajar, finalmente pierden relaciones

interpersonales importantes.
El fracaso en ser aceptados por los estándares americanos puede ser devastador: el individuo
no solamente ha sido rechazado por un grupo al que desesperadamente deseaba pertenecer,
sino que no tiene un grupo de referencia al cual acudir por apoyo. Este doble rechazo puede
precipitar conductas desadaptativas, incluyendo abuso de droga o alcohol, hacerse miembro de
una pandilla y abuso físico y sexual, así como manifestaciones psicológicas tales como
depresión y ansiedad. Por ejemplo, los nativos65 americanos que viven en reservas abusan
desproporcionadamente de droga y alcohol, y su índice de suicidio es dos veces mayor al del
promedio nacional (Sue & Sue, 1990). El abuso de sustancias entre los nativos americanos
puede relacionarse a la necesidad de liberarse de la frustración, contrarrestar el aburrimiento y
escapar de responsabilidades.
La psicopatología proviene no solamente de la cultura dominante, sino también de las

respuestas familiares a esa nueva cultura. Los extranjeros frecuentemente enfrentan una
cantidad de problemas con el lenguaje, costumbres, género y jerarquías de rol social. Los
hombres frecuentemente lidian con mucha dificultad con la pérdida de respeto, ingresos y
reputación social resultantes de la inmigración, mientras que las mujeres generalmente tienen
un proceso de transición y aculturación más fácil. Las inmigrantes mujeres son más propensas
a encontrar empleo que los hombres, y este cambio de roles es difícil de aceptar para muchos
hombres. Los conflictos frecuentemente comienzan a aparecer en el hogar.
Los hijos de inmigrantes también enfrentan dificultades que frecuentemente los hace aparecer
en condiciones psicopatológicas. Los problemas enfrentados en el hogar se reflejan
frecuentemente en problemas en la escuela. Dificultades de lenguaje, especialmente cuando
los padres se rehúsan a aprender inglés, fuerzan a los niños a actuar como intérpretes para su
familia y los pone en un lugar de enorme responsabilidad. Los conflictos ocurren por
acumulación: los niños pueden desear hacer cosas al “estilo americano”, negándose a aprender
o continuar hablando el lenguaje nativo de sus padres, o negándose a participar en tradiciones
y costumbres culturales. Esta rebelión es vista por los padres como falta de respeto y culpan a
la sociedad americana por los problemas de sus familias.
Los individuos son tironeados entre permanecer leales a su familia de origen y a su grupo
cultural por un lado, y el deseo de experimentar nuevas maneras de pensar y actuar por el
otro. En general, las dificultades de los clientes pertenecientes a minorías, de mayor edad
provienen de problemas de aculturación, tales como cambio de roles, movilidad en detrimento
y discriminación; mientras que los pacientes más jóvenes experimentan conflictos con su
familia por sobre la falta de flexibilidad cultural. Los problemas de adultos generalmente los
muestran con quejas psicosomáticas, mientras que los problemas de niños tienden a tomar la
forma de conductas impulsivas y abuso de sustancias (Ho, 1992).
La psicopatología también se evidencia en minorías cuyos ancestros emigraron cientos de años

atrás. Muchos afro-americanos trazan sus raíces hasta el comercio de esclavos 200 o 300 años
atrás. El pasado aún los acosa. Discriminación y prejuicio raramente desaparecen; simplemente
cambian de forma. La discriminación abierta cambia hacia una forma de intolerancia más
encubierta, indirecta. Comentarios y prejuicios denigratorios acosan a millones de afro-
americanos diariamente. Han internalizado estos mensajes durante años, y los han pasado a
cada nueva generación en un ciclo continuo de baja autoestima y odio a sí mismo. Como la
discriminación continúa, los estereotipos impiden a algunos miembros de minorías, quebrarla;
65
Así le llaman a los pobladores originales de Norteamérica, evitando la palabra indígenas o indios (“Indians”)
en vez de ello, comienzan a idolatrar a la cultura blanca y a denigrar la propia. Esto produce
conflicto con su propio grupo cultural y frecuentemente genera conflictos interpersonales y
crisis de identidad.
Ningún extremo parece ser bueno. Por un lado, los afro-americanos que tratan de encajar en
las normas culturales de éxito, pueden ser etiquetados de “Tío Tom” u “Óreo” (negro por fuera
y blanco por dentro), aún hasta el punto de ser paria de la sociedad negra. Por el otro lado, los
adultos afro-americanos que defienden su propia herencia a través de su vestimenta, lenguaje
y costumbres, pueden no hacerlo en un mundo empleador predominantemente blanco. El
dilema “condenado si lo haces” (aculturación) y “condenado si no lo haces” (separación)
inevitablemente facilita el conflicto. Ningún equilibrio saludable es alcanzado.
Atkinson, Morten & Sue (1989) delinean un modelo de desarrollo de identidad racial-cultural
que encapsula los orígenes patológicos y los procesos correctivos. En el estadio 1, el estadio de
conformidad, los miembros del grupo minoritario tienen una actitud de desaprobación hacia sí
mismos y su grupo, y una actitud discriminadora hacia otros grupos minoritarios diferentes. El
individuo valora altamente las características de la cultura dominante. En el estadio 2, aparece
la disonancia, los miembros de grupos minoritarios son capturados en un conflicto entre
apreciarse y depreciarse a sí mismo y a su grupo, y también los valores de la sociedad
dominante. El estadio 3, resistencia e inmersión, se caracteriza por una postura de aceptación
de sí mismo y su propio grupo minoritario, conflicto entre empatía por los otros grupos
minoritarios y centrismo cultural; y una actitud de desprecio hacia la cultura dominante. En el
estadio 4, introspección, los individuos se preocupan por las bases de sus actitudes y en el
estadio 5, conciencia integrativa, los individuos aprenden a apreciarse a sí mismos, a su grupo
minoritario y a otros grupos minoritarios, y son capaces de conferir apreciación selectiva sobre
la cultura dominante.
El malestar psicológico también proviene de dificultades económicas (poco dinero, pobre

escolaridad, cuidados inadecuados a los niños, imposibilidad de afrontar alojamiento, y
cuidados de la salud inalcanzables, para nombrar sólo unos pocos). La pobreza es uno de los
mayores factores de riesgo para problemas mentales y comportamentales crónicos.
Aumento de Conciencia. Dado que muchos de los problemas que los pacientes
pertenecientes a minorías enfrentan derivan del impacto diverso de las expectativas de la
cultura predominante, un aspecto esencial de la terapia de sensibilización cultural es que los
pacientes lleguen a entender cómo la cultura dominante ha moldeado sus visiones de ellos
mismos y de su cultura. Frecuentemente los pacientes deben enfrentar la verdad acerca de
ellos mismos (que han abrazado y puesto en alta estima las normas de la cultura dominante y
han denigrado aspectos de su propia cultura, negando su herencia y grupo familiar).
Eventualmente, los pacientes se dan cuenta de que volviendo la espalda a su cultura, se han
alienado a sí mismos y han perdido un importante soporte cultural-grupal.
En un caso presentado por Sue y Sue (1990), una joven mujer estudiante universitaria, de
descendencia china, se presenta a psicoterapia por sufrir de una reacción depresiva severa,
manifestada mediante sentimientos de falta de valía, ideación suicida y falta de habilidad para
concentrarse. La paciente tenía poco contacto con miembros de su propia raza, que no fueran
de su familia, y expresaba abiertamente desprecio por cualquier cosa china. Manifestaba
hostilidad hacia las costumbres chinas y especialmente los hombres chinos, a quienes describía
como introvertidos, pasivos y poco atractivos sexualmente. Sólo salía con hombres blancos,
para decepción de su familia, pero su más reciente relación había terminado porque los padres
de su novio pusieron objeciones relacionadas con su raza. Aunque no estaba completamente

conciente de esto, la paciente tenía crecientes dificultades por negar su herencia racial. La
ruptura de su relación la había hecho darse cuenta de que era china y que no era
completamente aceptada por todos los sectores de la sociedad. Al principio había culpado a los
chinos por su situación presente, pero más tarde mucha de su hostilidad se había vuelto hacia
sí misma. Sintiéndose alienada de su propia cultura y no completamente aceptada por la
sociedad americana, experimentaba una crisis de identidad, resultante en sentimientos de poca
valía y depresión. Como este caso demuestra, el aumento de conciencia puede ayudar a los
pacientes a comprender los efectos devastadores de los prejuicios; sólo entonces pueden
comenzar a rectificar la alienación cultural.
El aumento de conciencia puede, además, beneficiar la asistencia de los pacientes, para que
reconozcan cómo su condicionamiento cultural les impide la aceptación de tratamiento
psicológico e implementación del cambio. En respuesta a la violencia doméstica, por ejemplo,
algunas mujeres mejicanas no buscarán ayuda porque creen que su situación es el deseo de
Dios. Bajo las mismas circunstancias, algunas mujeres del sudeste asiático pueden temer
confiar en los profesionales porque la tradición Hmong dicta que, en tiempos de conflicto, las
personas mayores del clan deben ser consultadas primero. Las mujeres afro-americanas
golpeadas pueden haber sido socializadas para creer que buscar ayuda psicológica es sólo para
blancos (Mitchell-Meadows, 1992). En tales situaciones, un terapeuta de sensibilización cultural
puede ayudar a la mujer a tener conciencia de las influencias de la socialización, que ponen en
detrimento su potencial de funcionamiento.
El aumento de conciencia de sensibilización cultural tiene una doble función, tanto para
terapeutas como para pacientes. Primero, los terapeutas deben comprender y arreglárselas con
sus propios sentimientos y actitudes sobre el racismo y la cultura del paciente. Para ayudar a
los pacientes a arreglárselas con su propia identidad étnica, el terapeuta debe estar cómodo al
discutir sus propias bases culturales. Por ejemplo, un terapeuta puede decir a un paciente
“Aprecio que usted me haga saber cuando digo cosas de una manera insensible, sin darme
cuenta que estoy siendo parcial”.
Segundo, los terapeutas ayudan a los pacientes a identificar concientemente sus estilos
individuales de tratar con el racismo y reconocer los modos que son poco saludables e
insuficientes. Sue y Sue (1990) ilustran este proceso en un caso en el cual un estudiante de
medicina negro recientemente divorciado, viene a terapia quejándose de dolores de cabeza y
migraña relacionados con stress. Sentía que el ambiente racista de su escuela de medicina y un
profesor en particular eran responsables de este problema. Deseaba confrontar al profesor
directamente y acusarlo de racista, pero sabía que si lo hacía podría hacer que lo expulsaran de
la escuela. La terapia reveló que la elección de la estrategia del paciente estaba parcialmente
relacionada a sentimientos no resueltos de rabia respecto a su reciente divorcio, y la resultante
amargura y vulnerabilidad había sobredeterminado su elección de confrontar al profesor.
Cuando el paciente comenzó a comprender el impacto de su divorcio, estaba en condiciones de
considerar un rango más amplio de opciones y decidió que sería mejor quejarse con la oficina
de asuntos de minorías. Aunque la tensión entre el paciente y su profesor continuó siendo alta,
el paciente sintió que había elegido la mejor opción, que le permitió permanecer en la escuela.
Catarsis: la rabia suprimida respecto de la discriminación y alienación cultural, frecuentemente

sale a la superficie una vez que los pacientes comprenden el impacto negativo de la cultura
dominante (la cultura que alguna vez tuvieron en tan alta estima) sobre sus sistemas de
creencias y relaciones interpersonales. Es importante que los clientes pertenecientes a minorías
expresen su rabia y comiencen a reconocer que esa rabia es una respuesta normal y
justificada. Aunque se trate de un inmigrante enojado por su pérdida de status y soporte
cultural o de un afro-americano resentido por la discriminación racial y la internalización de

mensajes de la cultura dominante de poca valía, la expresión saludable de rabia es un aspecto
vital de la terapia. Reconciliarse concientemente con su dolor y sus respuestas poco sanas, es
un primer paso necesario para que la gente establezca nuevos patrones de afrontamiento.
La meta principal del terapeuta, a este respecto, es facilitar la expresión de afecto del paciente,
elaborando el antagonismo, y redireccionando la rabia hacia canales apropiados. Si el terapeuta
pertenece a una minoría, frecuentemente puede servir como modelo de rol positivo para
enseñar al paciente cómo afrontar la discriminación y la rabia. Los terapeutas con bagajes
culturales pertenecientes a minorías pueden compartir con los pacientes sus propios
sentimientos y métodos de afrontar la discriminación. Por ejemplo, un terapeuta negro quien
había tenido dificultades durante un tiempo al lidiar con los efectos de la discriminación laboral,
puede compartir sus experiencias con pacientes que enfrentan circunstancias similares.
Un terapeuta con un bagaje cultural perteneciente a la cultura dominante puede modelar

actitudes positivas hacia la diversidad racial y el pluralismo. Los terapeutas blancos pueden
intentar aprender tanto como puedan acerca de la cultura y naturaleza de los pacientes con
quienes están trabajando. Al mostrar respeto y un genuino interés en aprender acerca de otras
culturas y comprenderlas, muestran el tipo de actitud positiva y aceptación de los demás, que
desean alentar a los pacientes.
Elección: una vez que han reconocido su rabia, pueden elegir cómo expresar y canalizar esta
nueva energía apropiadamente. Una de las elecciones más críticas que los pacientes enfrentan,
es cómo integrar su sentido del self con su grupo cultural. Los clientes enfrentan elecciones
respecto a cuánto integrar, cómo llevar a cabo la integración, y cómo alcanzar relaciones
saludables frente a las expectativas sociales y culturales. Los clientes étnicos deben aprender a
hacer elecciones concientes, deliberadas acerca de esto, elecciones que son compatibles con
sus propios valores y metas, y no solamente aquellas valoradas por la sociedad dominante.
Un profesor de historia afro-americano expresó su rabia en terapia acerca de no ser libre de ser
sólo un profesor. “Ustedes los blancos pueden preocuparse sólo por qué es lo mejor para su
carrera, pero se espera de mí que me preocupe acerca de lo que es mejor para todos los
negros, no sólo lo que es mejor para mí. Trabajé toda mi vida para ser libre de imbuirme en la
historia. Pero si no estoy relacionado fuertemente con los estudiantes de color, las facultades
de color y los estudios de color. Me siento culpable y temo ser visto como un traidor. ¿Alguna
vez ha tenido este problema como profesor blanco?”. No, debo admitir que como hombre
blanco tengo el privilegio de simplemente preocuparme por mi profesión, si eso es lo que elijo
hacer.
Los inmigrantes enfrentan elecciones respecto de cómo incorporar tradiciones culturales y roles
con las normas de su nuevo país. Los pacientes deben elegir cuánto desean de aculturación en
su nueva sociedad, y determinar cuántos aspectos pueden mezclar de ambas culturas sin
perder aspectos importantes de cada una. La elección básica para este tipo de pacientes es
cómo vivir en un equilibrio saludable y confortable. Esto, por supuesto es más sencillo dicho
que hecho. Si no tenemos raíces saludables, es difícil crecer.
Mientras que los pacientes enfrentan decisiones respecto del equilibrio entre la aculturación y la
retención de tradiciones de grupos minoritarios, los terapeutas se concentran en asistirlos para
lidiar con su confusión y falta de certeza acerca del futuro. Algunos pacientes pueden elegir no
unirse al grupo minoritario, y sus sentimientos de dolor y culpa deben tenerse en cuenta. El
terapeuta puede asistir a los clientes para elaborar estos sentimientos y mantener sus
decisiones. Otros clientes pueden decidir que les gustaría reunirse con su grupo cultural, pero
temen el rechazo. En estas circunstancias, el terapeuta trabajará con el paciente planeando

maneras de reintegrarse con su grupo cultural y buscando cómo manejar el rechazo si este
ocurriese. El profesor afro-americano tuvo que lidiar con su rabia, tanto por algunos colegas
blancos a quienes no pudo ver por largo tiempo, como por colegas negros quienes se
preguntaban adónde había estado durante tanto tiempo.
El terapeuta sensible a la cultura asistirá a otros pacientes en alcanzar una identidad bicultural
y les ayudará a aprender a lidiar efectivamente con las dificultades resultantes de sus
elecciones. Los pacientes necesitan concientizarse de los pro y los contra de sus decisiones, y
de cómo su vida cambiará. El planeamiento cooperativo y la resolución de problemas en forma
conjunta le da a los pacientes un sentido de autoestima y fortalecimiento.
CONTENIDOS TERAPÉUTICOS
Ansiedad y defensas. La ansiedad respecto de normas culturales y un grado saludable de

aculturación es la raíz de mucho malestar psicológico de pacientes pertenecientes a minorías.
Cuando los pacientes no son capaces de mezclar sus normas culturales con las normas
prevalentes, la ansiedad a menudo se manifiesta en acciones defensivas y conductas
desadaptativas.
La ansiedad toma muchas formas en diversos contextos culturales. Síntomas físicos y quejas,
tales como los dolores de cabeza y, especialmente entre latino-hispanos, las visiones, tienen un
significado común y culturalmente aceptable como expresión de conflicto psicológico. Muchos
pacientes de diversos bagajes culturales, incluyendo asiáticos e hispanos, se quejan de dolores
de cabeza y malestares cuando enfrentan crisis emocionales. Muchos grupos creen que los
problemas físicos causan trastorno emocional, y una vez que el síntoma físico es tratado, el
síntoma emocional desaparecerá. En muchas culturas, es mucho más aceptable estar enfermo
físicamente que estar inestable emocionalmente. La ansiedad también aparece como conducta
impulsiva, especialmente entre adolescentes pertenecientes a minorías y familias
problemáticas.
Autoestima. Uno de los focos más importantes en terapia de sensibilización cultural es la baja
autoestima entre clientes pertenecientes a minorías. La discriminación racial-étnica ha tenido
un efecto tremendo durantes siglos, atrapando a cada nueva generación en una membrana de
estereotipos y profecías auto-cumplidoras. ¿Cómo pueden las personas que por generaciones
han internalizado mensajes de ser incompetentes y no motivados, esperar emerger sin un
rasguño y psicológicamente satisfechos? Cuando los grupos minoritarios son constantemente
bombardeados con mensajes de que la cultura blanca dominante es mejor, comienzan a
aceptar en forma no crítica esos mensajes, y a denigrar tanto a sí mismos como a su propio
grupo cultural (un proceso conocido como racismo internalizado). Los grupos minoritarios
frecuentemente comienzan a idolatrar la cultura dominante y ver a su propia cultura y a sí
mismos como inferiores, dando como resultado dificultades con la autoestima.
Intimidad y sexualidad. La intimidad (o, más específicamente, la pérdida de intimidad) es

clave en problemas relacionados con la cultura. La intimidad se basa en lazos profundos de
grupos familiares y culturales, no sólo entre amantes. Cuando los lazos se rompen, debido
principalmente a la influencia de la cultura dominante, un individuo siente no sólo la pérdida
del soporte familiar, sino también una pérdida del self. Reestablecer los lazos de intimidad, o
aceptar su pérdida, es crucial para reestablecer el sentido de sí y la autoestima.
La visión de la sexualidad saludable difiere entre grupos culturales. La generalización más

segura es que, en cuanto a sexualidad, no existe una perspectiva única aceptable. Muchos
latino-hispanos son criados tradicionalmente en un mundo social de machos y dominado por

hombres, mientras muchas relaciones de afro-americanos se focalizan en la fuerza de las
mujeres. Las costumbres sexuales deben ser reconocidas y vistas desde la perspectiva de la
cultura que reflejan; no pueden juzgarse solamente desde el punto de vista europeo americano
dominante.
Comunicación. Los problemas de comunicación pueden ocurrir tanto entre la cultura

dominante y las culturas minoritarias, como dentro de grupos minoritarios. El foco de las
dificultades de comunicación entre grupos culturales son las expectativas, bases y mensajes
prejuiciosos. Debe existir una distinción entre comunicación saludable y significativa, y
comunicación falsa y destructiva, como prejuicios raciales y étnicos. La comunicación puede ser
buena o mala, dependiendo del contexto. La comunicación falla cuando las diferencias entre
individuos, e individuos de grupos minoritarios, ensombrecen sus similitudes.
Las dificultades de comunicación dentro de grupos culturales, especialmente dentro de familias,

se manifiestan en malos entendidos y resentimiento cuando se pierde la comunicación entre los
individuos y su grupo cultural. Las brechas en la comunicación sólo pueden ser corregidas
cuando los miembros del grupo tratan de comprender las necesidades de aquellos individuos
que desean experimentar un modo de vida y gente diferentes, de aquel en el cual fueron
criados. Los individuos también deben apreciar los valores y opiniones del grupo en el cual
nacieron. Sólo cuando las líneas de comunicación en doble dirección permanecen abiertas,
ambas partes pueden alcanzar mutua comprensión y respeto.
Hostilidad. La hostilidad entre grupos minoritarios es una reacción esperable frente a años de
discriminación, abuso y pérdida de autoestima. Así se trate de un motín en Los Ángeles en
respuesta a oficiales de policía blancos acusados de golpear a un motociclista negro, o de un
levantamiento de inmigrantes haitianos a quienes se les ha denegado la entrada a Estados
Unidos, la ira es una reacción natural a la opresión y pérdida de poder. Los problemas suceden
cuando la hostilidad se construye y es expresada en conductas desadaptativas. La hostilidad
impulsiva es una de las cosas que está destruyendo a la mayoría de los miembros jóvenes de
grupos minoritarios. Aún tenemos que escuchar y comprender su grito “no hay justicia, no hay
paz”. Cómo expresar la ira y el enojo sin destruirse a sí mismos o a otros es un asunto que
muchos en los grupos dominantes nunca tiene que enfrentar. Validar la rabia y el enojo sin
alentar la hostilidad destructiva, puede ser un delicado equilibrio para pacientes y terapeutas
por igual.
Control. Para muchas minorías, la meta no es solamente cómo controlar la rabia y la

hostilidad, sino también cómo dejar de ser controlado por otros, especialmente por los
mensajes tendenciosos de la sociedad. Estos mensajes controlan las cogniciones y acciones,
impidiendo a los miembros de grupos minoritarios realizar sus potencialidades. La resolución de
asuntos relacionados con el control, tanto el control intrapersonal de la hostilidad, como el
control estructurado de recompensas sociales, consiste en establecer mayores libertades y
oportunidades para individuos y grupos.
Ajuste versus Trascendencia. Muchos miembros de grupos minoritarios nunca se han

ajustado completamente a la sociedad, por lo cual es muy difícil para ellos trascenderla. En la
jerarquía de Maslow, uno debe satisfacer las necesidades de seguridad y pertenencia antes de
lograr autorrealización y trascendencia.
Para trascender, los miembros de grupos minoritarios aprenderán cómo evitar la internalización
de mensajes prejuiciosos y adquirir autoestima. No necesariamente deben ajustarse a las
condiciones sociales, pero sí trascender a un nivel de auto-valoración positiva no dictada por la
sociedad. Si ello significa una necesidad de apartarse algunas veces, entonces deberían
hacerlo.
Control de impulsos. Un estereotipo negativo es que algunos grupos minoritarios tienen

problemas frecuentes con el control de impulsos. El hecho es que la mayoría de los grupos
minoritarios son ciudadanos que se atienen a la ley y controlan bien los impulsos. Pero no debe
sorprendernos que gente empobrecida, discriminada, sea más propensa a actuar la rabia y el
enojo. Ni debe sorprendernos que la gente joven actúe sus fantasías de ser importante,
exitosos o “gente bien” si ha tenido pocas oportunidades de realizarlas. Los psicoterapeutas
necesitan ayudar a los individuos a apreciar que la aparición indiscriminada de impulsos es, en
última instancia, auto-derrotista y auto-destructiva. Reconocer los sentimientos detrás de tales
impulsos, mientras se ayuda a encontrar actividades más valorables y válidas para desarrollarse
a sí mismo, es la clave terapéutica.
Individuo ideal: en el contexto de las diferencias culturales, no podemos sumarnos al mito de

un individuo ideal. Sin embargo, el marco cognitivo ideal es uno en el que los individuos que
pertenecen a minorías se acepten a sí mismos por lo que realmente son. Los individuos ideales
aprenden a no dar importancia a mensajes falsos y a ver la cultura dominante europeo-
americana tal como es (otro estilo de vida, no el parangón de las virtudes). Los individuos de
minorías respetan su propia cultura y se sienten libres de vivir de la forma en que “les queda
bien”; están en control, pero no controlados. Sobre todo, el individuo ideal comprende que ser
culturalmente distinto es una fuente de valores que posibilita a todos experimentar diferentes
culturas y vivir en su gran diversidad.
El establecimiento de una relación terapéutica sólida es uno de los aspectos más desafiantes
del tratamiento de sensibilización cultural. A menudo, los pacientes pertenecientes a minorías
se sienten más cómodos con un psicoterapeuta que tenga su propio bagaje étnico. Un
terapeuta de la misma cultura puede servir como un modelo positivo de rol y puede empatizar
genuinamente con los problemas y preocupaciones del paciente perteneciente a una minoría.
Sin embargo, con tantos grupos culturales diversos, sería impracticable esperar que hubiese un
terapeuta realmente disponible con un bagaje cultural comparable al de cada paciente. Los
terapeutas, en cambio, a menudo se encuentran trabajando con pacientes de bagajes
culturales radicalmente diferentes del propio. Esto puede ser fuente de problemas tanto para el
paciente, quien puede no sentirse comprendido por el terapeuta, como para el clínico, quien
debe esforzarse por entender el marco cultural del paciente y la necesidad de estrategias
terapéuticas de cambio para encajar con las necesidades individuales del paciente.
Idealmente, la estrategia de tratamiento es culturalmente consistente con las expectativas y

bagaje del paciente. Una de las líneas de la Asociación Psicológica Americana (1991, 1993)
para el trabajo con pacientes de minorías étnicas, es la responsabilidad del reconocimiento de
investigaciones relevantes y aspectos de la práctica relacionadas con la población a la que se
asiste. Los valores asiáticos de reserva, restricción de sentimientos fuertes y delicadeza en la
aproximación a los problemas, por ejemplo, puede entrar en conflicto con las expectativas de
apertura, racionalidad psicológica y asertividad de los terapeutas occidentales (Leong, 1986).
Otras líneas instruyen al terapeuta para respetar la religión y creencias espirituales del paciente
y estar atento a los roles de los miembros de la familia, estructuras de comunicación y
jerarquías diferentes dentro de la cultura del paciente, dado que afectarán profundamente el
proceso terapéutico. Muchos asiático-americanos, para continuar con el ejemplo, prefieren
estrategias más estructuradas y directivas que enfaticen el rol central de la familia (Leong,
1986).
El clínico actúa como un guía para el paciente perteneciente a minorías, en busca de

clarificación tanto de su identidad personal como cultural. Como guía, el terapeuta debe tomar
en cuenta las percepciones culturales y las expectativas de la terapia. Los asiático-americanos,
tal como hemos notado, comúnmente esperan del terapeuta que tome un rol activo, directivo
en la terapia. Pero los miembros de otros grupos pueden esperar lo opuesto de su guía
terapéutico.
La preparación y la colaboración son dos claves. Es esencial que el terapeuta prepare al

paciente para psicoterapia, explicándole qué ocurrirá en el contexto de la terapia, qué se
espera del paciente, y qué proveerá el terapeuta. Esta aproximación por adelantado a la
relación terapéutica es una de las maneras más efectivas de construir confianza y transmitir al
paciente un sentido de cooperación y respeto mutuo.
La relación también se caracteriza por la colaboración con la que cada paciente se involucra en
cada etapa de la terapia al marcar objetivos y planear estrategias. El incorporar aspectos de la
cultura del paciente al tratamiento, muestra el respeto e interés del terapeuta por esa cultura.
Parte del trabajo con culturas minoritarias es colaborar con los sanadores tradicionales, tales
como chamanes y curanderos, cuyas prácticas indígenas impactan profundamente en los
sistemas de creencias de los pacientes (Asociación Psicológica Americana, 1993). Otros
pacientes, tales como los nativos americanos, pueden presentarse a la clínica con sus familias
enteras, que los acompañan para brindarle apoyo. La colaboración en este caso debe incluir
brindar tratamiento centrado en la familia y la comunidad toda.
PRÁCTICA
La práctica de la terapia de sensibilización cultural no puede ser reducida a prescripciones

universales, más de lo que idénticas estrategias de tratamiento podrían ser aplicadas a clientes
de toda herencia racial y étnica. La duración, formato, y costo dependerán de las necesidades
del/los paciente/s en interacción con las expectativas y conocimiento de terapeuta.
Sin embargo, una práctica común es instruir a los pacientes que comienzan, en los roles
respectivos de paciente y terapeuta y la naturaleza de la empresa psicoterapéutica. Este
procedimiento, que cae bajo el título de preparación pre-tratamiento del paciente, toma una
variedad de formas, incluyendo instrucciones directas, entrevistas informales, modelamiento,
presentaciones filmadas y role playing. Muchos pacientes sostienen expectativas poco realistas
sobre las metas y procedimientos de la psicoterapia, y pueden sentirse incómodos con la
naturaleza del tratamiento en salud mental; la orientación pre-terapia es diseñada para
clarificar esas expectativas y para definir roles más precisos y confortables para el paciente. La
evidencia de impacto positivo de esta preparación es realmente abundante (Levine, Stolz &
Lacks, 1983; Lorion, 1978; Orlinsky & Howard, 1986). Consecuencias de tratamiento
igualmente positivas acompañan los esfuerzos por preparar a los terapeutas para pacientes
desaventajados y pertenecientes a minorías, aunque tales esfuerzos son mucho menos
comunes. En la práctica, el puntapié inicial es que los terapeutas de sensibilización cultural y
sus pacientes se comprometan en una exploración mutua de expectativas de rol y estructuras
de tratamiento.
Tal como en la terapia de sensibilización de género, la terapia de sensibilización cultural

demanda entrenamiento más allá de la corriente principal de pensamiento americano. Los
estudiantes deben tener experiencias educacionales que generen sensibilidad y apreciación por
la historia, necesidades cotidianas, fortalezas y recursos de comunidades minoritarias (Lopez et
al., 1989). Los cursos que abarquen estos contenidos deberían tener un componente de
aumento de conciencia, un componente afectivo y un componente de conocimiento y

habilidades. Se espera que los estudiantes adquieran conocimiento de las culturas particulares
de los pacientes que tratarán, por supuesto, pero, además, deberían desarrollar una conciencia
de relaciones interétnicas, racismo y el contexto histórico, político, social y psicológico en el que
han funcionado tales grupos culturales. Con este bagaje, aun cuando los terapeutas no puedan
articular el contenido cultural de cada paciente, pueden demostrar el proceso de sensibilidad
cultural y respeto. De hecho, reseñas de investigaciones recientes que examinan tanto las
conexiones indirectas como las directas entre el entrenamiento transcultural de terapeutas y
sus resultados psicoterapéuticos subsecuentes, sugieren que un caso empírico, puede ser
realizado para diversificar el entrenamiento curricular (Yutrzenka, 1995).
Parte de este entrenamiento curricular más amplio, está atrayendo a más minorías étnicas a la
profesión psicoterapéutica. Las minorías étnicas proveen una dimensión y un punto de vista
que actúa como contra-carga de las fuerzas de la mala interpretación (Sue & Sue, 1990). El
resultado final será una profesión más inclusiva, pluralista, caracterizada en sus principios y en
sus recursos humanos, por conciencia de género y sociocultural (Bronstein & Quina, 1988).
DIRECCIONES FUTURAS
Aunque ha habido numerosas variaciones teóricas en la historia de la psicoterapia, todas han

mantenido un común denominador blanco, masculino y europeo occidental. En el futuro, las
poblaciones que la psicoterapia tradicional olvidó, no se quedarán con los tratamientos
androcéntricos y monoculturales. La avalancha demográfica y la naturaleza pluralista de la
sociedad americana hace a las terapias sensibles al género y a las terapias multiculturales,
virtualmente inevitables. El futuro debe incluir un incremento de la literatura cultural y de
sensibilización de género, si la psicoterapia se quiere mantener como relevante para cualquiera,
excepto la cada vez menor población blanca de clase media, para quien ha sido
tradicionalmente dirigida.
Siguiendo la etapa de integración en la evolución de las terapias de género y de sensibilización

cultural, el pluralismo está propenso a dominar (Comas-Diaz, 1992). El pluralismo se volverá el
marco social común, infundiendo diversidad y flexibilidad en los constructos de psicoterapia.
Los paradigmas existentes no sólo serán cuestionados, sino también modificados o
reemplazados por otros pluralistas, que sean menos etnocéntricos y más inclusivos. Muchos
principios “universales” extendidos de la conducta humana serán percibidos como ejemplos de
la miopía cultural o imperialismo cultural(Comas-Diaz, 1992). El pluralismo se manifestará a sí
mismo en una definición más amplia de la salud psicológica, expandiendo modelos de
explicaciones y curación, una conceptualización más amplia de las dinámicas familiares,
lenguajes del terapeuta y metáforas. Las principales suposiciones sobre la conducta normativa
en términos de independencia, locus interno de control y asertividad, por ejemplo, serán
complementadas con otras conductas socialmente recompensadas, como interdependencia,
destino y obligación social. La revolución social inminente y la heterogeneidad creciente de la
gente, crearán una perspectiva pluralista que transforme la psicoterapia en una campo más
inclusivo y relevante.
Un paso hacia una psicoterapia inclusiva es ampliar el significado de la cultura para abarcar
orientación sexual, edad cronológica, apariencia física y otras dimensiones relevantes de la
identidad personal y la vida social. Estos son frecuentemente temas con los mismos prejuicios y
opresiones que el género; el homosexual, el anciano y el discapacitado sufren lo mismo. Para
organizar la multitud de factores a ser considerados en una práctica que brinde una respuesta
cultural, Hays (19969 construyó un acrónimo que forma la no muy utilizada palabra “tener en
cuenta”66:
Edad e influencias generacionales

Discapacidad
Religión
Etnia
Status Social
Orientación Sexual
Herencia Indígena
Origen Nacional
Género
En el futuro, los profesionales estarán de hecho “teniendo en cuenta” el complejo interjuego

de estos múltiples factores, en sus diagnósticos y tratamientos de pacientes heterogéneos.
Aunque el contenido de cada categoría es disímil, hay muchos factores comunes relacionados
con aculturación-separación, inclusión-exclusión, y poder-opresión.
Un desafío para el siglo XXI será crear programas de entrenamiento con suficiente atención a
la diversidad racial-étnica. Las organizaciones profesionales han reconocido formalmente que
la etnia, la cultura y el género impactan sobre la conducta y han requerido que los
profesionales tomen estos factores en cuenta cuando trabajan con diversas poblaciones; sin
embargo, no existe evidencia sistemática de que esto suceda rutinariamente. El pluralismo
cultural aún no se refleja en los estudiantes, facultades, currículas, o investigaciones en
programas de entrenamiento en psicoterapia (Highlen, 1994). Por supuesto, atrayendo más
minorías étnicas a las profesiones asistenciales llevaremos el color de América al corazón de la
psicoterapia. Una predicción de expertos en asesoramiento transcultural reveló incrementos
predichos en todas las áreas relacionadas con entrenamiento y preparación (Heat, Neimeyer &
Pederser, 1988).
Sumándose a las necesidades de entrenamiento, Brown y Brodsky (1992) prevén tres nuevas
metas y un proceso continuo en el futuro de la terapia feminista. Las nuevas metas son: (1)
desarrollar una teoría central, organizada de la teoría feminista para comprender el
comportamiento y el desarrollo humano; 2) tener más en cuenta las necesidades de hombres,
niños, familias, personas de edad, y gente con discapacidades; y 3) generar estándares de
entrenamiento y práctica para terapeutas feministas a través de modelos inclusivos,
consensuados. El proceso continuo actuará como una herramienta poderosa, alejando el marco
principal del dominio destructivo del paradigma sexista, hacia nuevas visiones moldeadas por
análisis feministas. En palabras de Brown y Brodsky (1992, p.56), la terapia feminista
“...siempre será una voz para los menos poderosos y los más oprimidos en
nuestras culturas; siempre seremos una fuente de irritación a cualquier
complacencia acerca de las buenas intenciones que nuestros colegas puedan
desarrollar en su trabajo con mujeres y miembros de otros grupos marginales y
en riesgo. Desafiaremos continuamente las teorías y prácticas principales para
hacerlas más inclusivas de la diversidad humana, más cuestionadora de sus
supuestos, más deseosas de escudriñar sus necesidades de ser paternalistas con
el funcionamiento de pacientes adultos.”
66
“Adressing” en el original, con lo que el acrónimo se forma con las palabras: Age and generational influences,
Disability, Religion, Ethnicity, Social Status, Sexual orientation, Indigenous heritage, National origin, Gender.
Este foco perpetuo, este proceso de las terapias de conciencia de género y de sensibilización
cultural, probablemente sea un presagio de sus contribuciones en los años por venir.
TERAPIAS CONSTRUCTIVISTAS:
CENTRADAS EN LA SOLUCIÓN Y NARRATIVAS
UNA RESEÑA DE LA CONSTRUCCIÓN DE TEORÍAS Y TERAPIAS
La mayor contienda filosófica en los campus de las universidades enfrenta al constructivismo

contra el empirismo. El reclamo central del constructivismo acerca del conocimiento es que el
conocedor no alcanza (de hecho no puede) bajo ninguna circunstancia, un conocimiento de la
realidad que sea objetivo o independiente de él mismo (Held, 1995). La realidad no está ahí
para ser encontrada; la realidad es construida dentro de cada uno de nosotros. No podemos
alcanzar el conocimiento de cómo es realmente el mundo. Todo conocimiento es relativo a la
construcción, cultura, lenguaje o teoría que aplicamos a un fenómeno particular. No podemos
conocer a los pacientes y a sus problemas pura y directamente: sólo podemos conocer
nuestras interpretaciones de los pacientes y de sus problemas. Distintas teorías, lenguas y
culturas, dan por resultado percepciones muy diferentes del mismo cliente y de su condición.
Veamos a la Sra. C., por ejemplo. Cada sistema terapéutico en este libro puede realizar una
compilación precisa de acuerdo a su particular construcción de la Sra. C. y su trastorno
obsesivo compulsivo. La Sra. C., por sí misma, participa activamente en la construcción de su
propia realidad. Su realidad está llena de cosas amenazadoras, como la ropa interior, que
necesita ser evitada.
El empirismo sostiene que dados los métodos científicos correctos, podemos descubrir un
conocimiento confiable y válido acerca de la Sra. C. y su condición obsesivo-compulsiva. Aplicar
métodos científicos puede generar un conocimiento adecuado de la realidad en la cual la Sra.
C. fue socializada, las causas reales de su condición y, consecuentemente, las mejores
soluciones para ayudarla a superar sus comportamientos obsesivo-compulsivos. En este punto
de la historia podemos no haber desarrollado todas las tecnologías científicas que necesitamos,
tales como test psicológicos y entrevistas interpersonales, para alcanzar el acuerdo científico
sobre las causas y las curas para el caso de la Sra. C. Pero estamos progresando hacia tales
medios científicos para conocer la realidad de casos tan complejos.
Los constructivistas argumentan en cambio, que la ciencia es sólo otra construcción social.
Distintos científicos en distintos momentos de la historia, estudiando en diferentes contextos
culturales, han construido teorías muy diferentes de la realidad. La diversidad de teorías en
este libro no es una condición temporaria que desaparecerá en la medida en que la ciencia
psicoterapéutica progrese. La diversidad de teorías es una condición permanente que refleja la
complejidad y la individualidad de cada cliente y cada conocedor (Mc Namee & Gergen, 1992).
Nuestros clientes están verdaderamente abiertos a una diversidad de interpretaciones
alternativas. Esto es parte de lo que protege sus individualidades (Held, 1995). Ellos no pueden
ser reducidos a un conjunto de leyes universales o principios que puedan dar cuenta de la
condición de únicos en su personalidad y su psicopatología.
Las personas son como grandes poemas. Cada uno de nosotros que interactúe con una
persona o un poema percibe algo diferente. Los críticos literarios han construido una
multitud de significados e interpretaciones para un simple poema, tal como “The Waste
Land”67, de T. S. Eliot. Cuando se le preguntó si él quiso dar a entender originalmente todas

esas interpretaciones, al escribir su poema; Eliot respondió “No lo hice entonces, pero lo
hago ahora.”
Semejante criticismo literario postmoderno ha barrido con una tormenta las humanidades. Las
ciencias resisten, insistiendo en que el conocimiento en ciencia es el resultado de la validación
y la replicación, y no la interpretación.
¿Es la psicoterapia una ciencia o un arte ¿El conocimiento acerca de la personalidad, la

psicopatología y la psicoterapia se basa en una realidad que podemos descubrir? ¿O los
terapeutas son siempre dejados sólo conociendo el lenguaje, la teoría y la “realidad” que ellos y
sus clientes construyen e interpretan juntos?
Dada la creciente popularidad del constructivismo en lo académico, no es sorprendente que un

creciente número de terapias basadas en el constructivismo estén emergiendo del movimiento
postmoderno. En este capítulo exploraremos dos de las más influyentes terapias basadas en el
constructivismo social: la terapia centrada en soluciones y la terapia narrativa.
TERAPIA CENTRADA EN SOLUCIONES
TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGÍA
La terapia centrada en soluciones comienza con supuestos refrescantes. Las personas son
saludables. Las personas son competentes. Las personas tienen las capacidades para construir
las soluciones que pueden mejorar sus vidas. La psicoterapia puede ayudar a las personas a
mejorar sus vidas centrándose en soluciones, antes que en problemas.
Las teorías de la personalidad y la psicopatología se centran fundamentalmente en las causas

más que en las soluciones, en problemas del pasado antes que en cambios en el futuro. Hay
una creencia de larga data acerca de que los terapeutas y los pacientes necesitan conocer las
causas del comportamiento perturbador antes de poder encontrar soluciones para cambiarlo.
Sin embargo, como ha demostrado el constructivismo, podemos no saber nunca las causas
reales de los problemas de las personas. Podemos construir interpretaciones alternativas.
Podemos aplicar diferentes teorías de la personalidad y la psicopatología en intentos por
explicar los problemas de las personas. Pero podemos no conocer nunca la “realidad” de la
personalidad y la psicopatología. Hay respetados empiristas, tales como muchos terapeutas
conductuales, que rechazan el campo entero de la personalidad y la psicopatología como
intentos de explicar los problemas de las personas. Después de un siglo de búsqueda, las
teorías de la personalidad han sido capaces de dar cuenta de muy pocos comportamientos
humanos.
Además, existe poca evidencia de valor que apoye la creencia de que la construcción de las
causas lleve a mejores soluciones. El no conocer las causas del cáncer de mamas no evita a los
oncólogos la posibilidad de curarlo. Por qué alguien devino bebedor hace 25 años (por ejemplo,
presiones de sus pares) puede tener poco que ver con cómo va a cambiar el individuo ahora.
67
“La Tierra Perdida”
El cambio está ocurriendo todo el tiempo. Las personas dejan de fumar o de beber todos los
días. Las personas superan la depresión y la ansiedad todos los días. El hecho es que la
mayoría de los problemas se resuelven sin psicoterapia, lo cual da cuenta de las competencias
de los individuos. Y pocas personas que resuelven problemas por su cuenta tienen teorías de la
personalidad y la psicopatología.
¿Qué reemplaza a las causas pasadas de los problemas como la personalidad y la

psicopatología en la terapia centrada en soluciones? ¿Cuál es la fuerza que puede ayudar a las
personas, incluyendo los terapeutas, a cambiar el esfuerzo por centrarse en los problemas, por
la empresa de centrarse en las soluciones? Si las respuestas no van a ser encontradas en el
pasado, entonces lo que queda es el presente y el futuro.
¿Qué puede arrojar a las personas a un futuro más sano y feliz? Metas más sanas y más
felices. No podemos cambiar nuestro pasado; podemos cambiar nuestras metas. Mejores
metas pueden sacarnos de lugares atascados y llevarnos a un futuro más promisorio. Antes
que aprender todo tipo de características de personalidad y psicopatología, lo que el terapeuta
breve y efectivo necesita saber son las características de las metas terapéuticas.
Aquí hay criterios para construir metas bien definidas (Berg & Miller, 1992; Walter & Peller,
1992):
Positivas. Antes que tener metas negativas tales como “Voy a librarme de la bebida, la
depresión o la ansiedad,” las metas deberían ser positivas. La palabra clave aquí es en vez
de. En vez de beber, estar deprimido o ansioso, ¿qué cosas positivas va a hacer Ud.? Una
pregunta terapéutica simple para establecer metas es: “¿Qué va a hacer Ud. en vez de
eso?”
Procesales. La palabra clave es cómo. “¿Cómo va a llevar a cabo esa alternativa más
saludable o más sana?”
Presentes. El cambio ocurre ahora, no ayer ni mañana. La frase clave aquí es en camino.
Una pregunta simple para ayudar es “Cuando te vayas de aquí hoy, y estés en camino,
¿qué estarás haciendo diferente, o diciéndote diferente a ti mismo?” Hoy, no mañana.
Prácticas. “¿Cuán alcanzable es esa meta?” La palabra clave es alcanzable. Los clientes que
quieren que cambie su esposa, empleador, padre o profesor, están buscando soluciones
inalcanzables y se van a ubicar fuera de los problemas.
Tan específicas como se pueda. “¿Qué tan específicamente estará Ud. haciendo esto?” Las
metas globales, abstractas o ambiguas, tales como “pasar más tiempo con mi familia,” no
son tan efectivas como: “Específicamente, haré una caminata de 15 minutos con mi esposa
cada noche,” “Voy a ofrecerme para ayudar a entrenar al equipo de fútbol de mi hija,” o
“Llevaré a mi hijo a jugar al golf conmigo los sábados.”
Controladas por el cliente. “¿Qué estará usted haciendo cuando la nueva alternativa
ocurra?” La palabra clave es usted, el cliente, porque usted tiene la competencia, la
responsabilidad y el control para hacer que las cosas mejoren.”
En el lenguaje del cliente. Hay que usar las palabras del cliente para formar las metas,
antes que el lenguaje de la teoría favorita del terapeuta. “Voy a tener conversaciones
adultas semanales con mi padre” es más efectivo que “Voy a resolver mi conflicto edípico
con mi padre.”
En lugar de personalidad y psicoterapia, en lugar de problemas y pasado, la psicoterapia

procede en el presente guiada por metas específicas y positivas construidas en el lenguaje del
cliente y bajo su control.
Dado que las personas pueden estar estancadas repitiendo patrones pasados, a causa de
centrar demasiado tiempo y energía en sus problemas; la meta de la terapia es cambiar el foco
tan pronto como se pueda hacia soluciones en el presente, que van a sostener metas más
saludables y felices en el futuro. Hablar del problema mantiene el foco en el problema, de
modo que el cambio terapéutico implica un cambio a hablar de soluciones.
Aumento de la conciencia. Demasiados clientes comienzan una terapia preocupados por

problemas. “Estoy deprimido todo el tiempo.” “Mi esposa y yo estamos siempre peleando.”
“Soy una verruga preocupada.” “No puedo dormir.” La respuesta natural parecería ser
preguntar “¿Por qué? ¿Por qué estás deprimido? ¿Por qué tu beber está fuera de control? ¿Por
qué están Ud. y su esposa siempre peleando?”
Los terapeutas podrían aplicar sus teorías favoritas para construir respuestas a estas preguntas
causales. Pero ¿ayuda eso? Ellos podrían ayudar a sus clientes a volverse todavía más
concientes de sus problemas y de multitud de experiencias pasadas que pueden haber
contribuido a sus problemas. La construcción de elegantes explicaciones para eventos del
pasado podría permitir a los clientes y a los terapeutas sentirse mejor, pero ¿vivirán mejor los
clientes?
Los terapeutas centrados en las soluciones ayudan a sus clientes a volverse más conscientes de
las excepciones a sus patrones de problemas (Miller, Hubble & Duncan, 1996). “¿Cuáles son los
momentos en que Ud. no se siente deprimido?” “Oh, cuando va a la iglesia, cuando juega al
golf, y cuando escucha su música favorita.” Elevar la conciencia acerca de tales excepciones
puede ayudar a crear soluciones.
“¿Cuándo ha tenido más control sobre la bebida?” “Oh, cuando asistía a Alcohólicos Anónimos
(AA) regularmente, y cuando estaba más en contacto con su espiritualidad, y cuando estaba
cerca de gente que se preocupaba por Ud.” ¿Hay claves en tal conciencia aumentada acerca de
cómo los controles sobre la bebida podrían ser reconstruidos?
Son raros los clientes que no tienen excepciones a sus momentos de perturbación. Para
aquellos que tienen especiales dificultades para focalizar en excepciones más positivas a sus
problemas, sus terapeutas pueden formularles la pregunta del milagro. “Si, por milagro, Ud. se
encontrara libre de sus problemas de la noche a la mañana, ¿cómo serían distintas las cosas?”
Construir en la imaginación excepciones a un mundo lleno de problemas, puede ayudar a los
clientes a volverse más conscientes de que su realidad actual no tiene por qué ser su única
realidad. El milagro de la terapia puede ser ayudar a los clientes a transformar su realidad
imaginada en metas prácticas y específicas, que ellos puedan alcanzar.
Elección. Las metas que elegimos determinan el futuro que vivimos. En la medida en que los
clientes devienen más conscientes de las excepciones actuales a su vida llena de problemas,
ellos pueden elegir crear más de esas excepciones. Los clientes que ingresan a terapia
centrados en una vida llena de depresión, pueden elegir participar en más funciones de la
iglesia, jugar golf más seguido y escuchar más su música favorita, específicamente música que
eleve el ánimo. El cliente que estaba centrado en problemas con el alcohol podría elegir
centrarse en soluciones al alcohol con metas inmediatas, como la asistencia diaria a AA, la
lectura de materiales religiosos que le den inspiración, y el inicio de una mayor socialización
con personas a quienes él les importe.
Aquí hay cuatro guías para elecciones terapéuticas (Walter & Peller, 1992):
1. Si funciona, no lo arregles. Elige hacer más de eso.

2. Si funciona un poco, elige construir sobre eso.
3. Si nada parece funcionar, elige experimentar, incluyendo la imaginación de milagros.
4. Elige abordar cada sesión como si fuera la última. El cambio comienza ahora, no la semana
próxima.
Aquí, unos caminos para construir soluciones (De Shazer, 1985, 1988, 1994).
Foco en las metas. La terapia comienza focalizando en metas en el presente que puedan
construir un futuro mejor. “¿Cuál es su meta al venir aquí?” El terapeuta encuadra el
tratamiento alrededor de las metas en el presente, antes que en los problemas del pasado.
“¿Qué lo trae aquí?” es una apertura que tiene muchas más probabilidades de alentar a los
clientes a seguir centrándose en el pasado.
Foco en la solución. “Cuando el problema esté resuelto, ¿qué estará Ud. haciendo de
diferente?” ¿Está listo el cliente para empezar a hacer una pequeña parte de eso ahora? Si
lo está, empiece a cambiar inmediatamente.
Foco en la excepción. “¿Cómo, eso que Ud. va ha hacer diferente, está pasando en alguna
medida ahora?” o “¿Cuándo no ocurre el problema?”. Éstas son conocidas como preguntas
buscadoras de excepciones, que construyen sobre las fuerzas de los clientes.
Elección o espontaneidad. Los hechos libres de problemas ¿ocurren por elección,

deliberada, intencionalmente? ¿O esos momentos felices y sanos ocurren de manera
espontánea, accidental o impredecible?
Si las excepciones son percibidas como estando ya bajo el control del cliente, entonces se
puede construir metas específicas que alienten al cliente a elegir hacer más de lo que ayuda.
Si las excepciones son vistas como más espontáneas, tales como cuando los amigos pasan
por casa entonces el foco está en encontrar cómo tales eventos pueden ocurrir, tal como
invitar a los amigos a que pasen.
Si el cliente responde a cualquiera de esas preguntas diciendo “No sé,” el terapeuta debería
dejar saber al cliente que eso es un buen signo. Este proceso es nuevo para el cliente.
Ayudará al cliente a pensar diferente y a empezar a construir alternativas que pueden no
haber sido imaginadas antes.
Los pequeños cambios llevan a los grandes cambios. Las sesiones de seguimiento trabajan
sobre las ganancias y las metas que son construidas en el comienzo de la terapia. Como
decía uno de mis clientes, “Cambiarme a mí es como girar un carguero, más que un bote
rápido. Despacio, gradualmente al principio. Pero una vez que tengo una nueva dirección,
no hay modo de volverme atrás.”
Cada solución es única. Así como cada cliente es un individuo único, del mismo modo cada
solución es única. Los terapeutas necesitan estar preparados para sorprenderse. Aquí hay
una solución creativa construida por una mujer anciana que vivía sola en el centro de una
ciudad. Para ayudar a liberarse a sí misma de la depresión, ella se unió a tres iglesias:
¡Católica, Bautista y Evangélica! Recibió el triple de apoyo social, tuvo el triple de
oportunidades sociales, y mucho menos tiempo vacío para deprimirse. El hecho de que la
mayoría de las personas construyan sus vidas alrededor de una sola denominación, no le
prohibió ser ecuménica.
Las soluciones emergen de las conversaciones. Sea mediante el auto-diálogos o hablando

en terapia, las soluciones emergen de los diálogos. Si la terapia nos alienta a hablar acerca
de los mismos viejos problemas que ya conocemos demasiado, entonces es más probable
que permanezca nuestro viejo y conocido self. El cambio comienza hablando acerca de
soluciones. Si la terapia va a ser breve, entonces los diálogos terapéuticos deberían
focalizarse en soluciones tan pronto como sea posible.
El lenguaje es nuestra realidad. Muéstrennos un terapeuta cuyo lenguaje está lleno con
términos técnicos acerca de personalidad y psicopatología, y nosotros les mostraremos un
terapeuta que está preparado para hacer terapia de largo plazo que repite el pasado.
Muéstrennos un cliente que empiece a hablar acerca de metas prácticas y personales en el
presente, y nosotros les mostraremos un cliente cuya realidad está cambiando.
Debido a que la terapia centrada en las soluciones está diseñada para ser breve, el
terapeuta juega un rol más activo en cambiar el foco lo más rápido posible desde los
problemas a las soluciones. El terapeuta guía al cliente, de modo respetuoso pero
persistente, en la exploración de sus fuerzas y en la construcción de soluciones. Una vez que
el foco está en las soluciones, el cliente está mucho más a cargo. Los clientes son expertos
en qué metas quieren construir. Las metas son siempre únicas para cada cliente y son
construidas por el cliente para crear un futuro mejor.
Los clínicos centrados en las soluciones son expertos en el proceso y la estructura de la

terapia; ayudando a los clientes a construir sus metas dentro de marcos que puedan
producir soluciones exitosas. La relación fundamental, entonces, se parece a una
colaboración multidisciplinaria entre expertos. Cada experto, el cliente y el terapeuta,
contribuye a construir una solución compartida.
PRÁCTICAS
Como ocurre con los equipos multidisciplinarios que colaboran para crear soluciones a los
problemas, las relaciones terapéuticas duran sólo lo necesario para construir una solución
aceptable. Notablemente pocas sesiones terapéuticas, son agendadas. No se pierde tiempo
en apuntar cada psicopatología o investigar cada etiología. En esta eficiente terapia, se
buscan soluciones tan pronto como sea posible.
El tratamiento orientado a las soluciones está diseñado para empezar, no para terminar, el
proceso de soluciones. Como colaborador, el cliente es capaz de continuar implementando la
solución largo tiempo después de que la terapia ha terminado. Empezar la terapia en una
manera tan eficiente, limita la tendencia de los clientes a volverse dependientes del experto
terapeuta, que puede adivinar las causas de sus trastornos y aplicar las mejores soluciones
terapéuticas dentro de las sesiones terapéuticas.
La terapia orientada a las soluciones es, de hecho, breve. El número promedio de sesiones
ronda entre tres y cinco. Un estudio de 275 clientes que solicitaron servicios en el Centro de
Terapia Familiar Breve de Milwaukee, dio como resultado la siguiente distribución de
acuerdo a la duración del tratamiento (De Jong & Hopwood, 1996):
Número de sesiones Número de casos Porcentaje de casos

1 72 26%
2 80 29%
3 47 17%
4 31 11%
5 20 7%
6 10 4%
7 o más 15 6%
Como se ve, más del 80% de los pacientes vino por 4 sesiones o menos, con un promedio de
sólo 2,9 sesiones.
La terapia centrada en soluciones ha sido aplicada a virtualmente todo tipo de trastornos de

conducta y en todos los formatos. El foco breve es particularmente valorado para tratamiento
de problemas leves y trastornos adaptativos (Araoz & Carrese, 1996) pero también ha sido
recomendada para “pacientes mentales crónicos” (Booker & Blymyer, 1994; Webster, Vaughn
& Martínez, 1994). Los conceptos fundamentales (usar lo que ya está funcionando, poner el
énfasis en las fuerzas existentes, hablar en el lenguaje de las soluciones, y escuchar las
creencias de los clientes) se aplican en ámbitos de internación a pacientes tratados
históricamente como incompetentes. Aunque la terapia centrada en las soluciones fue
inicialmente introducida como terapia familiar, tanto en el Mental Research Institute de Palo
Alto, California (ver capítulo 11) como en el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee,
Wisconsin; ahora también es ampliamente practicada en el formato individual.
TERAPIA NARRATIVA
Mientras que los terapeutas centrados en soluciones sostienen que los clientes construyen su
futuro por medio del uso de metas que ellos eligen en el presente, los terapeutas narrativos
afirman que los clientes construyen su pasado mediante historias que ellos cuentan en el
presente. El pasado puede ser cambiado construyendo nuevas narrativas o historias. Pensemos
cómo la historia de los Estados Unidos está siendo cambiada por narraciones escritas por y
acerca de mujeres, americanos nativos y afro-americanos, cuyas historias fueron alguna vez
omitidas por nuestra historia.
Un realista o un empirista podría argumentar que uno no puede cambiar la realidad del pasado.
Lo que fue, fue. Respuesta infantil, reponen los narrativos. Reconozcamos que “lo que fue” es
lo que nuestros libros de historia cuentan. Uno puede conocer los libros de historia, pero no la
historia. Y los libros de historia están siendo reescritos a medida que más y más gente reclama
su libertad para contar sus historias.
Los terapeutas narrativos son anti-realistas (Held, 1995). Ellos creen que no hay una realidad
objetiva que exista detrás de nuestras historias. La “realidad” en la cual existimos está fuera de
las historias. La historia y la-historia de ella68 es la realidad de cada cliente (única, personal,
subjetiva, y afortunadamente abierta al cambio).
TEORÍAS DE LA PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOGÍA
Las teorías de la personalidad y la psicopatología son las historias que los psicoterapeutas
cuentan a sus clientes. Desafortunadamente, tales historias también pueden ser historias que
los terapeutas imponen a sus clientes (Mc Namee & Gergen, 1992). Semejantes imposiciones
teóricas o interpretaciones pueden ser opresivas como mínimo, y destructivas como máximo.
Durante demasiadas décadas los terapeutas varones han tratado de convencer a las mujeres
de que ellas estaban apestadas por la “envidia del pene”. La Herstory69 de las mujeres tenía
que ver con problemas relacionados a la “envidia del voto”, “envidia de la carrera”, “envidia del
salario”, “envidia del poder político” y el abuso sexual. Por demasiado tiempo el abuso sexual
de niños fue interpretado de acuerdo a la teoría dominante, que sostenía que tales eventos
eran fantasías infantiles basadas en el deseo infantil de tener sexo con un progenitor. La
historia profesional acerca de los gays y lesbianas fue que ellos eran trastornos del DSM:
desviados sexuales.
No hay que maravillarse de que los terapeutas narrativos rechacen las teorías empíricas de la
personalidad y la psicopatología. Es arrogancia profesional, por parte de los terapeutas, creer
que ellos pueden decir a las personas quiénes son ellas. Los clientes deben ser libres de
decirnos quienes son ellos y quiénes quieren ser. Las teorías son opresivas; buscan imponer
una perspectiva sobre toda la gente. El hacerse pasar por la realidad es igualmente opresivo.
No hay realidad; sólo hay historias que nosotros contamos sobre la realidad.
Se dice que la realidad empírica es objetiva, fija en el tiempo, de modo que podamos
eventualmente llegar a conocer la misma realidad. ¿Querría decir esto que una vez que la
verdad sea conocida acerca de lo que es una persona saludable, por ejemplo, todos nos
esforzaríamos por ser la misma persona? Semejante clonación psicológica de los humanos
debería ser vista como algo tan poco ético como la clonación biológica de humanos. Lo que el
mundo necesita es diversidad, no identidad. Aun los gemelos idénticos no tienen la misma
identidad, la misma personalidad. Cada uno tiene su propia y única historia para contar, igual
que cada cliente tiene su historia única para contar. Si vamos a proteger la libertad y la
individualidad de nuestros clientes, entonces empecemos por rechazar cualquier empirismo que
busque imponer la misma realidad sobre todos nosotros.
Una de las maravillas de las narrativas es que son abiertas, en curso, sin final. Las narrativas
históricas y científicas son abiertas, en curso y cambiantes. Así como nuestra historia cambia,
igual cambiamos nosotros. Veamos qué radicalmente ha cambiado nuestra sociedad, cuando
más mujeres, minorías y otras personas oprimidas han tenido oportunidades emergentes para
contar sus historias.
68
His-tory and her-story en el original: juego de palabras entre history (historia) y his/her (adjetivo posesivos
masculino y femenino respectivamente). Ya que el sustantivo history comienza con las mismas tres letras que se
utilizan para el adjetivo posesivo masculino (Indicando una cierta “posesión” masculina de la historia), el autor forma
la palabra historia luego, pero comenzándola con las tres letras del adjetivo posesivo femenino: herstory.
(Intentando remarcar la no inclusión histórica de la mujer).
69
Se ha respetado el original. Alude al juego de palabras mencionado en la nota anterior.
Si Ud. quiere saber su identidad, la realidad de quién es Ud., no se vuelva hacia la teoría de
nadie. Vaya al capítulo siguiente de su propia historia.
En lugar de teorías de la personalidad y psicopatología, los terapeutas narrativos nos alientan a

confiar en historias (White & Epston, 1990, 1994). Los terapeutas narrativos, como finos
críticos literarios, pueden ayudarnos a construir nuevos significados y nuevas interpretaciones
acerca de quiénes somos, quiénes hemos sido, y quiénes podemos devenir.
Dado que nuestra experiencia de los problemas está en función de las historias que hemos
construido, entonces la resolución de los mismos emerge de la deconstrucción de nuestras
viejas historias y la construcción de unas nuevas. Las narrativas terapéuticas deben ser
construidas más concientemente como historias liberadoras.
Aumento de conciencia: Primero necesitamos volvernos conscientes de cuánto de nuestra

historia ha sido construida desde los discursos dominantes de nuestras familias y sociedades
(Mc Namee & Gergen, 1992). ¿Quiénes son las personas poderosas que nos dicen cómo pensar
y sentir acerca de la vida y acerca de nosotros mismos? ¿Aquellos cuyo lenguaje definió al sexo
como malo y las calificaciones altas como buenas? ¿Aquellos cuyas historias decían que ser
espontáneo era peligroso y que ser controlado era seguro? ¿Quién construyó la realidad en la
que los niños con mucha energía y entusiasmo serían diagnosticados con “Trastorno por Déficit
Atencional con Hiperactividad” (ADHD)70, y serían medicados por no poder quedarse sentados
durante largas horas en clases aburridas? ¿Aquellos cuyos discursos dominantes declararon que
las personas que prefieren su propia compañía y su propia imaginación sobre los superficiales
discursos sociales son introvertidas, aisladas o antisociales?
En el pasado, las personas poderosas tenían el privilegio de editar nuestras experiencias.

Quizás algunos de ellos fueron lo suficientemente fuertes como para imponer significados a
nuestras vidas, tales como “Soy un pelele; soy cobarde; soy tímido; soy horrible; soy un objeto
sexual; soy un problema.”
En presencia de un terapeuta narrativo podemos devenir conscientes de que cuando hay que
construir la historia de nuestras vidas, nosotros tenemos la posición privilegiada (White &
Epston, 1990, 1994). Ningún conjunto de interpretaciones teóricas es impuesto sobre nuestras
experiencias personales. Ninguna serie de diagnósticos dañinos va a reducirnos a ser un
esquizofrénico, un bipolar, un obsesivo-compulsivo, un desviado sexual, un adicto, o un ADHD.
Sólo se dan discursos terapéuticos en los cuales tenemos la posición privilegiada de ser a la
vez, lector y autor, del texto de nuestras vidas.
En la medida en que volvemos a contar nuestra historia, el psicoterapeuta puede ayudar a

percibirnos a nosotros mismos desde múltiples perspectivas. ¿Quién no se hubiera sorprendido
en el pasado de que nos estuviéramos mejorando y de que lo estuviéramos haciendo mejor?
¿Fue nuestra vida siempre así? ¿O hubo cambios y etapas? A medida que empezamos a
percibir un mundo cambiante en el pasado, podemos empezar a percibir las posibilidades de
cambiar el mundo en el futuro.
Pero primero debemos volvernos conscientes de lo poderoso que se ha vuelto nuestro

problema. Como en la historia dramática, contarla ayuda a tener un villano y una víctima.
70
En español se suele usar la sigla derivada de la denominación en lengua inglesa.
Personificar el problema ayuda a ponerlos en perspectiva como opresores que demandan

mucho de nuestro tiempo, energía y sentido del self (White & Epston, 1990, 1994). Mi
depresión es un demonio que demanda que yo escuche música triste, asista a dramas
deprimentes, lea absurdas ficciones existenciales y cuente historias tristes. Mi adicción insiste
en que yo salga tarde en la noche a clubes donde se chequean los tickets en la entrada y la
gente se droga, donde se adquiere cerveza, sexo y seducción. Mi postergación requiere que yo
entregue tarde todo papel, cumpla tarde mis funciones y me revele contra las reglas de las
otras personas posponiendo sus deseos tanto como me sea posible.
Trazando la influencia de este carácter clave en nuestra vida, podemos leer más claramente
qué tan determinados hemos sido por la descripción, la demanda y el desaliento de nuestros
problemas. Pero también podemos buscar resultados únicos e inesperados. ¿Cuándo fueron las
ocasiones en que fuimos el héroe o la heroína, cuando de hecho, o en nuestra fantasía,
vencimos nuestro demonio? ¿Cuándo fueron las veces en que fuimos libres de nuestro
problema, cuando escapamos al dominio y la opresión del problema? ¿Fuimos como el zorro en
el poema ruso, que escapaba de la jaula soviética vagando libre por un mundo que no conocía,
por un mundo que le daba miedo por ser tan original y nuevo? ¿O nos retiramos a la
comodidad y la seguridad de esa pequeña jaula? ¿Escapamos de la libertad, de la
responsabilidad de tener que ser autores de una vida original?
Elección. ¿Estamos preparados para trazar una historia alternativa? Igual que ha habido
tramas contra nosotros, para suprimir nuestra sexualidad o para oprimir nuestra originalidad,
nosotros podemos construir tramas a nuestro favor. Podemos elegir derrocar los discursos
dominantes con nuestra propia voz, nuestras propias palabras, nuestra privilegiada perspectiva
personal. Llevar un diario, por ejemplo, es una elección que afirma que nuestra palabra
importa, nuestras experiencias son significativas. Escribir cartas a nuestros padres sin tener que
preocuparnos de enviarlas, puede liberarnos de dar significados a partes de nosotros que han
sido omitidas por mucho tiempo. El adulto en nosotros, el asertivo en nosotros, el enojado o el
indulgente, podrían emerger cuando estamos relatando como es o como fue.
Contra-Condicionamiento. Para construir una historia nueva necesitamos nuevas palabras,

imágenes y significados (Friedman, 1993). Para refutar nuestra construcción crónica, la terapia
narrativa alienta el uso del lenguaje poético y vívido. A medida que nuestro lenguaje se vuelve
más rico, nuestra experiencia se vuelve más rica. A medida que nuestras palabras tienen
múltiples significados, nuestras vidas tienen más significado. Si nuestras vidas están demasiado
vacías, estrechas, comunes, restringidas o desvitalizadas, es porque nuestro lenguaje es muy
limitado.
En la terapia narrativa, los clientes pueden experimentar aspectos de ellos mismos que nunca
han experimentado antes. Ampliar el rango de emociones (enojo, excitación, alegría, tristeza y
ultraje) y contra-condicionar el mismo significado soso, lóbrego y monótono que es tan
deprimente. Excitación, anticipación, frustración y maravilla son palabras que pueden sustituir
el lenguaje tieso, repetitivo, cargado, de la verruga preocupada. Uno de los signos más claros
de que uno está cambiando es que las propias palabras están cambiando, pero uno no debería
sustituir términos técnicos o científicos que tienen poco significado personal por palabras
inservibles del pasado que sólo tienen significados de problemas.
No sólo la terapia narrativa alienta a los clientes a experimentar un sentido de autoría en su

contar y re-contar las historias de sus vidas, sino que también les permite protagonizar sus
narrativas nuevamente construidas. Ellos son libres para ensayar en las sesiones de terapia,
donde todas las ansiedades del actuar y el hablar otra vez puedan ocurrir, en un lugar seguro y
de aceptación. Sin embargo, los clientes son alentados a lanzar sus actuaciones en otros
escenarios: con amigos que los aceptan al principio, luego con jefes o padres que han sido
experimentados como parte del problema.
Los padres de una cliente fueron tomados por sorpresa cuando ella empezó a compartir algo
del rico diálogo que les había escrito en cartas no enviadas. No sólo habló acerca de su antigua
historia, cuando ella tenía que ser “tan perfecta” en su vestir, en sus maneras, su tarea y su
lenguaje. Ahora ella se expresaba en un estilo menos que perfecto, balbuceando y
deteniéndose a veces, alto y emocional otras veces, lleno de colores e indispuesto otras veces.
Después de un soliloquio particularmente emotivo que expresaba su extrañamiento respecto de
sí misma y su padre, sus progenitores realmente rompieron en un luminoso aplauso y en
lágrimas. Ellos también estaban cambiando.
Idealmente, cada relación terapéutica es única: construida por un cliente particular y un clínico
particular que conversan juntos en un tiempo, lugar y contexto particulares (Mc Namee &
Gergen, 1992). La relación se desenvuelve en su diálogo; no está predeterminada por
principios genéricos basados en una teoría estándar de la personalidad, psicopatología o
psicoterapia. Sólo en su forma de relacionarse, la particularidad e individualidad de los clientes
puede ser respetada y protegida.
Idealmente, nada más necesita ser dicho. Pero en la práctica, si no hay principios guía
generales, entonces no hay nada que pueda ser enseñado o aprendido. Nada puede ser
generalizado de un cliente al otro o incluso de una sesión a la otra. La continuidad en la terapia
es construida desde la historia que los clientes cuentan. La contribución general del terapeuta
narrativo es guiar cuidadosamente a los clientes en la construcción de nuevas ediciones de sus
historias que sean menos limitantes y más liberadoras. La enseñanza de las herramientas de la
crítica literaria es lo que el terapeuta puede contribuir a la “realidad” de una historia. Los
terapeutas pueden ayudar a los clientes a construir narraciones originales que fluyan hacia un
futuro más libre. Si queremos apreciar la riqueza de las relaciones entre terapeutas y clientes,
entonces necesitamos escuchar e interpretar los múltiples significados de sus diálogos.
Aunque no hay una actitud terapéutica universalmente correcta, los terapeutas se esfuerzan
por lo que ha sido llamado empatía narrativa (Omer, 1997). Distinto de la empatía externa, la
cual describe al cliente desde afuera y desde el punto de vista de la teoría, la empatía narrativa
intenta construir y expresar la lógica interna y emocional de los patrones problemáticos de los
clientes. El criterio de una narrativa empática es que la misma elicita en el cliente la respuesta
“¡Ese soy yo!”
PRÁCTICAS
En vistas de la singularidad de cada relación terapéutica podría parecer imposible describir

cualquier práctica común para la terapia narrativa. Distinto de la terapia centrada en
soluciones, la longitud de la terapia narrativa puede variar considerablemente. Hay una
preferencia por la terapia breve, pero no hay ninguna teoría que requiera que la co-
construcción de narraciones ocurra en un tiempo breve. En la práctica, las sesiones son de
hecho estructuradas por el terapeuta en el standard de 50 minutos de duración como regla
más que como excepción. Pero la terapia puede exceder las fronteras rígidas de esta regla
porque los clientes continúan el proceso narrativo en los diarios o cartas que escriben. También
se espera de los clientes que paguen sus sesiones con dinero real.
DIRECCIONES FUTURAS
El constructivismo es uno de los discursos dominantes entre los académicos, y las psicoterapias
basadas en él deberían entonces continuar creciendo en popularidad y diversidad. De hecho, el
uso de las palabras “constructivistas” (palabras que comienzan con “construct”) casi se han
duplicado en la literatura psicológica entre 1974 y 1994 (Mahoney, 1996). En este capítulo
hemos explorado dos de los principales ejemplos de terapias constructivistas. Las terapias de
género y de sensibilización cultural, presentadas en el capítulo XII, son alternativas adicionales
construidas específicamente para mujeres, hombres, y minorías raciales-étnicas. Teóricamente
hay un número ilimitado de terapias que pueden ser creadas desde una perspectiva
constructivista.
Uno de los desafíos futuros para el movimiento constructivista será articular criterios para elegir
qué terapias enseñar y practicar desde una creciente diversidad de enfoques. Un problema es
que los criterios predeterminados para elegir los enfoques más promisorios pueden ir contra la
filosofía constructivista. ¿Hay principios generales de psicoterapia para ser enseñados o para
ser aplicados? Si cada enfoque es óptimamente construido por un particular trabajo de
entrenamiento con un particular aprendiz, luego la enseñanza de esas terapias será hecha en el
contexto de un aprendizaje similar al de un oficio, o de una asociación, más que en el de un
aula o una clínica de entrenamiento.
En el ámbito académico, la seguridad de un puesto permanente y el principio de libertad

académica da facultad al derecho de enseñar y escribir lo que se elija. Ningún criterio
predeterminado es impuesto en la currícula de sus aulas o en sus agendas de investigación. En
el sistema de salud, sin embargo, no hay tal seguridad o autonomía. Crecientemente, las
organizaciones de gerenciamiento del cuidado de la salud están requiriendo criterios, tales
como resultados científicos y prácticas basadas en la evidencia. La ciencia, junto con los
negocios, está volviéndose una fuerza dominante en el cuidado de la salud. Los terapeutas
narrativos y centrados en las soluciones confrontarán probablemente un futuro limitante que
evaluará sus suposiciones filosóficas. Necesitarán producir datos empíricos pesados para
demostrar que los clínicos constructivistas pueden producir resultados efectivos en términos de
costos con clientes reales con trastornos DSM. La alternativa será construir prácticas no
cubiertas o no controladas por la seguridad social y los sistemas de cuidado de la salud.
TERAPIAS INTEGRATIVAS Y ECLÉCTICAS
UNA RESEÑA DE LOS MOTIVOS PARA LA INTEGRACIÓN
La integración en psicoterapia está motivada por un deseo de buscar más allá de los confines
de los abordajes desde una sola escuela, para observar qué puede aprenderse y cómo los
clientes pueden beneficiarse de otros abordajes. El objetivo de hacerlo, aún no realizado
completamente, es aumentar la efectividad y la eficiencia de la psicoterapia. El “movimiento
integrativo”, está caracterizado por un espíritu de apertura de investigación y entusiasmo por el
diálogo transteórico (Norcross & Arkowitz, 1992).
La rivalidad entre las orientaciones teóricas tiene una historia larga y mediocre en psicoterapia,
que se remonta a Freud. En los comienzos del campo, los sistemas terapéuticos, cual hermanos
peleándose, competían por afecto y atención en un contexto de “dogmas contra dogmas”
(Larson, 1980). Tradicionalmente, los clínicos operaban desde sus propios marcos teóricos, a
menudo hasta el punto de volverse ciegos a conceptualizaciones alternativas e intervenciones
potencialmente superiores.
A medida que la psicoterapia ha madurado, la frialdad ideológica ha disminuido y la integración

ha emergido como un ambiente de opinión. Los debates entre sistemas teóricos parecen ser
menos polémicos, o al menos más específicos. El sustrato teórico de cada sistema está
sufriendo una reevaluación intensiva, mientras que los psicoterapeutas reconocen la
inadecuación de cualquier sistema teórico individual y el valor potencial de otros (Norcross &
Newman, 1992).
La integración como punto de vista, probablemente ha existido desde que existe la filosofía y la
psicoterapia. En filosofía, el biógrafo Diógenes Laertius, hizo referencia a una escuela ecléctica
que floreció en Alejandría en el Siglo II. En psicoterapia, Freud luchaba con la selección e
integración de diversos métodos. De hecho, en 1919, Freud introdujo la psicoterapia
psicoanalítica como una alternativa al análisis clásico, reconociendo que el antiguo abordaje
carecía de aplicación universal y que muchos pacientes no poseían los requisitos psicológicos
necesarios para utilizarlo.
Ni siquiera la Cortina de Hierro, aislando Europa del Este y los gobiernos de allí, imponiendo un
sistema único de tratamiento (condicionamiento pavloviano) pudieron detener la integración
teórica. Desde 1950 hasta 1968 en Checoslovaquia, Ferdinand Knobloch (1996; Knobloch &
Knobloch, 1979) creó un abordaje integrado, combinando varias teorías, incluyendo modos de
tratamiento individuales, grupales y familiares. Inspirada por la comunidad terapéutica, esta
psicoterapia integrativa es precursora a muchos enfoques contemporáneos y presagia muchos
principios contemporáneos de psicoterapia.
Aunque la noción de integrar varios enfoques terapéuticos ha intrigado a los profesionales de la

salud mental por más de 75 años, es sólo en los últimos 15 años que la integración se ha
desarrollado como un área de interés claro y delineado. En efecto, el curso temporal de interés
en la integración en psicoterapia, está indicado tanto por el número de publicaciones (Arkowitz,
1992a, 1992b) como por el desarrollo de organizaciones y revistas (Golfried & Newman, 1992);
las cuales revelaron revuelo ocasional antes de 1970, un interés creciente durante los 80 y un
acelerado interés desde 1985 hasta el presente.
El incremento rápido y reciente en las psicoterapias integrativas nos lleva a preguntarnos “¿Por
qué ahora?”. Al menos ocho motivos interactuantes y mutuamente reforzantes favorecieron el
desarrollo de la integración (Norcross & Newman, 1992):
Proliferación de terapias: ¿Cuál de las más de 400 terapias que existen debería ser
estudiadas, enseñadas o compradas? La hiperinflación de nombres-marcas de terapias
ha producido fatiga narcisística: “Con tantos nombres alrededor que nadie puede
reconocer, ni siquiera recordar, y con tantos competidores haciendo psicoterapia, está
resultando muy arduo crear otra nueva marca” (London, 1988, pp.5-6).
Falta de adecuación de cualquier sistema teórico por sí solo, para dar cuenta
de todos los pacientes y problemas: Ningún sistema teórico ha monopolizado el
mercado de utilidades. Subyacente al espíritu ecuménico, existe la clara concepción de
que las posiciones conceptuales estrechas, y las respuestas simples para preguntas
complejas, no colaboran para explicar la evidencia en psicoterapia. Las realidades
clínicas han comenzado a demandar una perspectiva más flexible, sino integrativa
(Kazdin, 1984).
Contingencias socioeconómicas externas: La psicoterapia ha experimentado

fuertes presiones de fuentes no difícilmente desatendibles, como políticas de gobierno,
consumidores informados, compañías de seguros y planificaciones nacionales de
seguros de salud. Sin algunos cambios drásticos, los psicoterapeutas comienzan a
perder prestigio, consumidores y dinero. Como escribió Mahoney (1984), algo tiene que
ser dicho para que las terapias diferentes se “mantengan juntas” en vez de
“permanecer separadas”
Popularidad creciente de las terapias breves y los tratamientos focalizados:

Centrarse en lo breve y en problemas, ha logrado acercar a diferentes terapias, creando
variaciones entre las distintas terapias más compatibles entre sí. La integración,
particularmente bajo la forma de eclecticismo, responde al objetivo pragmático de corto
plazo de: “cualquier terapia que funcione mejor (y más rápido), para este paciente, con
este problema”.
Oportunidades para los terapeutas de observar y experimentar con varios

tratamientos: El establecimiento de clínicas especializadas para el tratamiento de
trastornos específicos, tales como disfunciones sexuales, trastornos obsesivo-
compulsivo, depresión y trastornos de la alimentación, por nombrar sólo algunos, ha
permitido la apertura hacia otras teorías y terapias, y ha estimulado a algunos clínicos a
considerar otras orientaciones más seriamente. Los manuales de tratamiento
psicoterapéutico también han inducido a una versión informal de “exposición teórica”:
terapias que anteriormente eran temidas y desconocidas fueron aproximándose
gradualmente, la ansiedad fue disipándose, y las terapias previamente temidas fueron
integradas al repertorio clínico.
Reconocimiento de que los factores terapéuticos comunes juegan un rol

central en la determinación de los resultados terapéuticos: Sólo el 15% de los
resultados terapéuticos se obtiene por la aplicación de técnicas específicas (Beutler &
Clarkin, 1990; Lambert, 1992), y muchos han encontrado que el éxito terapéutico
puede predecirse mejor por los elementos comunes de los diferentes sistemas
terapéuticos, tales como las características de los pacientes, la relación terapéutica y las
cualidades del terapeuta.
Identificación de tratamientos de opción específicos: Al mismo tiempo que el

campo psicoterapéutico ha comenzado a apreciar el valor potencial de los factores
comunes, la investigación también ha identificado tratamientos de opción para ciertos
trastornos y pacientes. La investigación controlada encuentra la terapia cognitiva e
interpersonal más efectiva para la depresión, la terapia conductual más efectiva para
fobias y ataques de pánico; la terapia sistémica para conflictos de pareja, etc. (Lambert
& Bergin, 1992). Ahora podemos, selectivamente, prescribir diferentes tratamientos o
combinación de tratamientos, para problemas particulares.
Desarrollo de sociedades profesionales para la integración: El desarrollo de

redes profesionales ha sido tanto causa como consecuencia del interés en la integración
en psicoterapia. Varias organizaciones, principalmente la Sociedad para la Exploración
de la Integración en Psicoterapia (SEPI), ha logrado reunir entusiastas de la integración
a lo largo de conferencias y congresos. Integrativos y eclécticos tienen ahora un hogar
profesional.
Estos motivos confirman que el campo de la psicoterapia se está moviendo hacia la integración.
¿Pero que motiva a un terapeuta individual a adoptar una postura teórica como el eclecticismo
o el integracionismo? Desde una perspectiva histórico-personal, Robertson (1979) identifica
seis factores que facilitan la adquisición de una postura ecléctica o integrativa. El primero es la
falta de presión para adoptar una posición teórica en los entrenamientos y la ausencia de
figuras carismáticas a quienes emular. El segundo factor, que ha sido justificado por muchas
investigaciones (ver Norcross & Newman, 1992); es la cantidad de experiencia clínica: como los
terapeutas se encuentran clientes y problemas complejos todo el tiempo, es más probable que
rechacen un sistema teórico único, por considerarlo como demasiado simple. Un tercer factor
es el grado en el cual hacer psicoterapia es una manera de ganarse la vida o más bien una
filosofía de vida; Roberts afirma que es más probable que el eclecticismo esté relacionado con
la primera opción. En palabras de vaarios clínicos-científicos distinguidos (Ricks, Wandersman &
Popen, 1976, p.401):
Mientras permanezcamos fuera del trabajo cotidiano de la psicoterapia, en la

quietud de un estudio o biblioteca, será fácil pensar en los psicoterapeutas como
exponentes de escuelas competidoras entre sí. Cuando realmente participamos en
psicoterapia, u observamos sus complejidades, ésta pierde su supuesta
simplicidad.
Los restantes tres factores son variables de personalidad: una necesidad obsesivo-compulsiva
de ordenar todas las intervenciones del universo terapéutico; un temperamento intrépido para
ir más allá de algún campo teórico y una actitud escéptica hacia el status quo.
¿ECLECTICISMO TÉCNICO O INTEGRACIÓN TEÓRICA?
Existen numerosos caminos hacia la integración en psicoterapia (Mahrer, 1989). Los tres más
populares hasta el presente son el eclecticismo técnico, la integración teórica y los factores
comunes (Arkowitz, 1989; Norcross & Grenvacage, 1989). Aunque todos son intentos de
incrementar la eficacia, la eficiencia y la aplicabilidad terapéutica, buscando más allá de los
confines de cualquier abordaje individual, lo hacen de diferentes maneras y en diferentes
niveles.
Los factores comunes, tal como lo discutimos en el capítulo I, buscan determinar los
ingredientes principales que las diferentes terapias comparten en común; con el objetivo
eventual de crear tratamientos más parsimoniosos y eficaces, basados en dichos puntos en
común. Esta búsqueda está basada en la creencia de que los factores comunes son más
importantes como contribuyentes del resultado terapéutico que los factores específicos que
diferencian a los modelos. Una manera de determinar principios terapéuticos comunes es
focalizando en un nivel de abstracción entre la teoría y la técnica. Este nivel intermedio de
abstracción, conocido en el modelo transteórico como proceso de cambio, guía implícitamente
los esfuerzos de los terapeutas experimentados. Goldfried (1980, p. 996) menciona:
En el momento en que los clínicos de orientaciones diversas consigan arribar a un

set común de estrategias, es probable que el emergente esté constituido de datos
muy sólidos, que se las han ingeniado para sobrevivir a las distorsiones impuestas
por los sesgos de los terapeutas de diversas orientaciones.
Al especificar qué comparten en común las diferentes orientaciones teóricas, también

estaremos seleccionando qué funciona mejor en cada una de ellas.
Como ya hemos introducido los factores comunes en el Capítulo I, y los consideraremos

nuevamente en el Capítulo XV, desearíamos dedicar el resto de este capítulo al eclecticismo
técnico y la integración teórica.
El eclecticismo técnico es el menos teórico, pero no debería ser considerado como ateórico o
antiteórico (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Los eclécticos técnicos buscan incrementar
nuestra habilidad para seleccionar el mejor tratamiento para esta persona con este problema.
Esta búsqueda está guiada por datos de investigación, que muestran qué ha funcionado mejor
en el pasado para otros con problemas similares y características similares. El eclecticismo
focaliza en predecir qué intervenciones funcionarán para quién: el fundamento es más empírico
que teórico.
Los autores del eclecticismo técnico utilizan procedimientos extraídos de diferentes fuentes, sin
suscribir necesariamente a las teorías que sustentan dichos procedimientos; mientras que los
autores de la integración teórica formulan conclusiones desde diversos sistemas que pueden
ser filosóficamente incompatibles. Para los técnicos eclécticos, no existe necesariamente una
conexión entre las metacreencias y las técnicas. “Intentar una aproximación teórica es tan inútil
como intentar pintar el borde del universo. Pero leer el vasto monto de literatura sobre
psicoterapia en busca de técnicas, puede ser clínicamente enriquecedor y terapéuticamente
provechoso”. (Lazarus, 1967).
El término eclecticismo ha adquirido una connotación emocionalmente ambivalente, sino

negativa para algunos terapeutas, debido a su naturaleza desorganizada e indecisa. De hecho,
es sorprendente que tantos clínicos admitan ser eclécticos en su trabajo, dada la valoración
negativa que ha adquirido este término (Garfield, 1980).
Pero esta acusación de ser “ni fu ni fa” debería ser adecuadamente redirigida hacia el
sincretismo, combinación acrítica y asistemática (Norcross, 1990; Paterson, 1990). Este
“eclecticismo” improvisado es, fundamentalmente, una consecuencia de la acumulación de
técnicas preferidas junto con un entrenamiento inadecuado; lo cual produce una arbitraria, y
hasta capciosa combinación de métodos “por default”. Eysenck (1970) caracteriza este
agrupamiento indiscriminado como un “rejunte de teorías, una confusión de procedimientos,
una mezcolanza de terapias”, sin tener un fundamento adecuado o verificación empírica. Rotter
(1954), años atrás, resumió el problema de la siguiente manera: “Todo pensamiento
sistemático implica la síntesis de puntos de vista preexistentes. La pregunta no es si ser o no
ser ecléctico, sino si ser o no ser consistente y sistemático”.
En la integración teórica, dos o más sistemas de psicoterapia se integran con la esperanza de

que el resultado sea mejor que cada una de las terapias por separado. Como su nombre lo
indica, hay un énfasis en integrar las teorías subyacentes de psicoterapia con las técnicas de
cada una. Las diferentes propuestas para integrar las teorías psicoanalíticas y conductuales
ilustran esta dirección.
Los psicoterapeutas combinan, literalmente, todas las teorías disponibles para crear sus
híbridos clínicos. Cuando 113 psicoterapeutas autodefinidos como integrativos evaluaron el uso
que hacían de seis teorías (conductual, cognitiva, humanística, interpersonal, psicoanalítica y
sistémica), las 15 díadas resultantes fueron seleccionadas por al menos un terapeuta (Norcross
& Prochaska, 1988). Las combinaciones más comunes se encuentran en la tabla 14.1, junto
con los resultados de un estudio similar realizado diez años antes (Garfield & Kurtz, 1977).
Tabla 14.1 Combinaciones más frecuentes de orientaciones teóricas
1986 1976
Combinación % Ranking % Ranking
Cognitivo y conductual 12 1 5 4
Humanística y cognitiva 11 2
Psicoanalítica y cognitiva 10 3
Conductual y Humanística 8 4 11 3
Interpersonal y humanística 8 4 3 6
Humanística y sistémica 6 6
Psicoanalítica e interpersonal 5 7
Sistémica y conductual 5 7
Conductual y psicosomática 4 9 25 1
La integración teórica implica un compromiso con una creación conceptual más allá de la
combinación técnica de métodos. El objetivo es crear un marco teórico que sintetice los
mejores elementos de dos o más abordajes. La integración, sin embargo, aspira a algo más
que la simple combinación; busca un emergente teórico que sea más que la suma de sus
partes, y que conduzca hacia nuevas direcciones de práctica e investigación.
¿De qué manera, entonces, difieren estas dos estrategias? Un Seminario del Instituto Nacional
de Salud Mental (NIMH) (Wolfe & Golfried, 1988) y dos estudios (Norcross & Napolitano, 1986;
Norcross & Prochaska, 1988) han resumido las diferencias entre integración y eclecticismo.
Éstas aparecen en la tabla 14.2.
Tabla 14.2 Eclecticismo versus Integración
Eclecticismo Integracionismo
Técnico Teórico
Divergente Convergente
Escoge entre varias Combina muchas
Aplica lo que está Crea algo nuevo
Colección Combinación
Aplica las partes Unifica las partes
Ateórico pero empírico Más teórico que empírico
Suma de las partes Más que la suma de las partes
Realista Idealista
La distinción principal entre el eclecticismo y la integración es entre el pragmatismo empírico y

la flexibilidad teórica. La integración hace referencia a un compromiso con una creación teórica
o conceptual, más allá de la combinación pragmática de procedimientos del eclecticismo. Para
ilustrarlo con una metáfora culinaria, el ecléctico selecciona entre muchos platos para formar
una comida; el integrativo crea nuevos platos combinando diferentes ingredientes. Un corolario
para esta distinción, de acuerdo con las etapas iniciales de desarrollo en las que se encuentra
la integración teórica, es que la práctica actual es en mayoritariamente ecléctica; y la
integración teórica representa una meta promisoria para el futuro. En palabras de Wachtel
(1991, p.44):
Los hábitos y límites asociados con las diversas escuelas son difíciles de atenuar, y
para la mayoría de nosotros, la integración continúa siendo una meta más que una
realidad diaria constante. El eclecticismo en la práctica y la integración como
aspiración, es una descripción adecuada de lo que la mayoría de nosotros, hacemos
gran parte del tiempo en el movimiento integrativo.
Ahora examinaremos un ejemplo de integración teórica y uno de eclecticismo técnico

(denominados, terapia integrativa psicodinámica conductual, de Paul Wachtel; y terapia
multimodal de Arnold Lazarus).
TERAPIA INTEGRATIVA PSICODINÁMICA CONDUCTUAL
UNA RESEÑA DE PAUL WACHTEL
Paul L. Wachtel (1940- ) fue autor en 1977 de la clásica obra Psychoanalisys and Behavior
Therapy: Toward an Integration71, que muchos creen que introdujo una época de sofisticados
intentos de integración teórica. Fue formalmente entrenado en psicoterapia psicoanalítica y
trabajó desde esta perspectiva en sus primeros años, pero gradualmente incorporó
perspectivas conductuales y sistémicas en su práctica.
71
“Psicoanálisis y Terapia Conductual: Hacia una Integración”
Una influencia integrativa inicial fue John Dollard, quien fuera profesor de Wachtel en su primer
curso de psicoterapia en Yale, su primer supervisor y luego coautor de Personality and
Psychotherapy: An Analysis in Terms of Learning, Thinking and Culture72, con Neil Miller en
1950. Esta provechosa contribución fue más allá del intento de trasladar conceptos
psicoanalíticos al lenguaje conductual, logrando una síntesis de ideas sobre neurosis y
psicoterapia desde las dos perspectivas, para crear una teoría más unificada. El objetivo de
Dollard y Miller (1950, p. 3), (“La meta última es combinar la vitalidad del psicoanálisis, el rigor
de la ciencia natural de laboratorio y los hechos de la cultura”), anticiparon el propio cuerpo de
trabajo sustancial y evolucionado de Paul Wachtel.
Su clásico integrativo del año 1977 comenzó, irónicamente, en un esfuerzo por escribir un
trabajo retratando a la terapia conductual como “tonta, superficial, y posiblemente, incluso
inmoral” (Watchel, 1977). Pero para preparar este trabajo, estaba forzado por primera vez a
mirar realmente qué era la terapia conductual y a pensar cuidadosamente sobre este punto. Al
observar realmente a algunos de los principales terapeutas conductuales de la época,
incluyendo a Joseph Wolpe y Arnold Lazarus; se dio cuenta, con asombro, de que la versión
particular de terapia psicoanalítica hacia la cual él había estado derivando, coincidía en gran
medida con lo que un número sorprendente de terapeutas conductuales estaba haciendo. La
experiencia de Watchel en este punto nos recuerda que las escuelas teóricas aisladas y
separadas perpetúan caricaturas de otras posiciones, evitando los cambios fundamentales de
puntos de vista y la expansión en la práctica terapéutica.
En resumen, Watchel halló muchas fuentes de insatisfacción en la teoría psicoanalítica clásica y

muchas fortalezas en la perspectiva conductual. El psicoanálisis sobre-enfatizaba el rol causal
de las experiencias tempranas, devaluaba el proceso de extinción como una fuente central de
cambio y dedicaba escasa atención al rol de las habilidades sociales. La Terapia Conductual
introdujo la posibilidad de intervención activa, iluminando el rol del contexto en la
determinación del comportamiento humano, y enfatizaba la validación empírica de conceptos y
procedimientos. La influencia psicodinámica ha permanecido de manera constante en este
pensamiento, tanto que él ocasionalmente describe su enfoque “terapia integrativa
psicodinámica”, pero la compatibilidad de su versión interpersonal de la terapia psicodinámica
con la versión del aprendizaje social de la terapia conductual es la característica distintiva de
esta integración teórica.
Wachtel continúa expandiendo y articulando su integración desde su distinguida posición como

profesor de psicología en la Universidad de New York, cofundador del SEPI y líder de diferentes
seminarios en varios continentes. El alcance de su perspectiva ha sido ampliado en los últimos
años para incluir fuerzas sistémicas más amplias (The Poverty of Affluence73, 1989, y Family
Dyanamics in Individual Psychotherapy74, con Ellen Wachtel, 1986) a la vez que una atención
continua a los principios de la comunicación terapéutica (Wachtel, 1993).
TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOGÍA
El rol central de la ansiedad es un factor común tanto para los psicoanalistas como para los
conductistas. Por cierto, existen grandes diferencias entre estos dos puntos de vista en lo que
hace a la formulación y el tratamiento de la ansiedad. Pero estas diferencias pueden ser
reconocidas como complementarias, más que contradictorias.
72
“Personalidad y Psicoterapia: Un Análisis en Términos de Aprendizaje, Pensamiento y Cultura”
73
“La Pobreza de la Abundancia”
74
“Dinámicas Familiares en Psicoterapia Individual”
Lo que es particularmente característico de la perspectiva psicoanalítica es el énfasis en la

influencia permanente de ciertos deseos y temores infantiles más allá de las experiencias
posteriores que se supone podrían alterarlos. La represión no permite que el deseo o la
fantasía “crezcan”, que cambien sobre el curso del desarrollo. Esta es la “atemporalidad
inconciente”, o como Wachtel la denomina, la visión psicopatológica de “mamut lanudo” (una
vez atrapado en el hielo, permanece perfectamente preservado por siempre).
Este punto de vista freudiano clásico del rol del pasado en el funcionamiento presente
representa un obstáculo central para cualquier esfuerzo por reconciliar los abordajes
psicoanalítico y conductual. Pero si uno reevalúa la concepción de la dimensión histórica en la
creación de las neurosis, entonces pueden utilizarse más explicaciones (e intervenciones) sobre
la ansiedad. Wachtel intenta hacer esto precisamente argumentando en contra de la visión del
“mamut lanudo”. No estamos inalterablemente congelados en el tiempo, modificamos y
actuamos sobre las fantasías y deseos originales.
¿Deben las neurosis ser restos del pasado que permanecen bajo llave, que pueden ser
modificados sólo descubriendo capa tras capa de la estructura inconciente? ¿O puede la
presencia de estas inclinaciones primitivas ser explicadas por la manera en que el paciente vive
actualmente? ¿Y pueden estas inclinaciones cambiar si la manera de vivir es cambiada?
Sosteniendo la afirmación de las dos últimas preguntas, Wachtel ofrece una alternativa activa e
interpersonal al pensamiento psicoanalítico clásico. Está delineada sobre las formulaciones de
Karen Horney, Harry Stack Sullivan y Erik Erikson. En contraste con la metáfora psicoanalítica
del tratamiento similar a pelar una cebolla, Wachtel lo ve como un proceso de despliegue y
auto-creación.
Wachtel sostiene que las demandas primitivas que aparentemente no responden a la realidad
aparecen, a partir de una inspección más cercana y profunda, para responder a la realidad y no
para ser apartadas completamente del contacto perceptual del yo con la realidad. Por eso es
que ayudar a la gente a cambiar la forma en que vive puede llevar a cambios en estas
aparentes actitudes intrapsíquicas a-contramano-de-la-realidad.
Un ansioso y agobiado chef de 30 años, cuya madre había fallecido cuando él era un niño,
tenía una relación pasivo-dependiente con su esposa. Él necesitaba que ella le dijera qué
ponerse, qué comer, qué cocinar y qué hacer en su tiempo libre. Este patrón había sido
tolerable hasta que tuvieron hijos. Ahora, con dos niños reclamando por su presencia, su
esposa se impacientaba frecuentemente con lo que ella denominaba su “tercer niño”. Él tenía
pánico de que ella lo apartara, criticando su dependencia, y demandándole que crezca y
comparta la crianza de sus niños. ¿Estaba su problema relacionado con su etapa oral y con un
esquema de mujer que podría abandonarlo a menos que él fuera más atrevido en su vida? ¿O
era evidente su problema por su repetido patrón de aferrarse a su esposa para que lo “criara” y
“educara”? Wachtel hallaría la respuesta en el paralelo entre los conflictos intrapsíquicos no
resueltos del paciente y sus conductas interpersonales actuales.
Los conflictos que dominan la vida de una persona pueden ser entendidos como consecuentes
a, así también como causantes de, la manera en que la gente vive. Los conflictos intrapsíquicos
crean conductas problemáticas, las conductas problemáticas crean conflictos intrapsíquicos.
Este proceso etiológico es conocido como psicodinamismo cíclico. Un estilo de vida dócil y
auto-denigrante, por ejemplo, puede estar causado por ira reprimida. Pero un estilo de vida
dócil y auto-denigrante también puede generar ira. Es un círculo vicioso y auto-perpetuante.
El modo de vida actual del paciente se deriva de y simultáneamente perpetúa, sus problemas.
¿Pero cómo son construidas estas conexiones, estas continuidades entre el pasado y el
presente? La imaginería psicoanalítica tradicional es arqueológica (capa sobre capa de residuos

en un orden jerárquico). La visión conductual tradicional enfatiza el proceso condicionado de
generalización de un evento a otro. Wachtel conceptualiza la conexión entre el pasado y el
presente como una recreación cíclica de eventos interpersonales. Para invocar la noción
piagetiana de esquema, asimilamos nuevas experiencias en viejas estructuras de esquemas
(maneras más familiares de ver y pensar sobre las cosas). Nuevas personas y nuevas
relaciones entonces, tienden a ser asimiladas por su similitud con otras anteriores.
El núcleo de las neurosis es la ansiedad invocada y mantenida por el psicodinamismo cíclico del
cliente. Una mujer joven acudió a terapia con una historia de desarrollo repleta de conflictos en
torno a la actividad sexual. Estos conflictos internos la han llevado a poseer una ansiedad
considerable sobre las relaciones sexuales y a inhibiciones en el aprendizaje de las habilidades
sociales necesarias para relacionarse con los hombres que se interesan por ella. Ella está
atrapada en un círculo vicioso en el cual los conflictos intrapsíquicos provocan ansiedad sobre
la activación sexual, lo cual la lleva a la evitación de situaciones sexuales. De aquí, que ella es
torpe e inefectiva para hablar con los hombres, lo cual, intensifica su ansiedad sobre la
activación sexual. Este patrón cíclico, repetido incontables veces, es probable que sea más
representativo de su miedo actual a los hombres que exóticas representaciones simbólicas
sobre su ansiedad que finalmente “emerjan” en sus sesiones analíticas.
Que los eventos interpersonales perpetúan las neurosis implica la necesidad de una
intervención activa por parte del terapeuta para cambiar los patrones neuróticos. El punto de
vista del psicodinamismo cíclico adjudica valor a las intervenciones en los problemas del día a
día de los pacientes. Wachtel se aparta de la noción psicoanalítica en la cual la interpretación
es “oro puro” como intervención psicoterapéutica y de la poco sustentada noción de que el
levantamiento de la represión y el logro del insight automáticamente dará lugar al cambio
conductual. Los esfuerzos interpretativos apuntados al insight de los orígenes o incluso a los
motivos actuales de malestar son sólo uno de los caminos para irrumpir en el circulo
destructivo de los eventos.
La implicancia terapéutica inmediata está, en el título de una publicación de ensayos de

Wachtel (1987), combinar Action and Insight75. Acción e insight son caminos mutuamente
facilitadores de aproximación y entendimiento del fenómeno clínico que excluye que uno o el
otro no sean totalmente satisfactorios. “Para ponerlo en otros términos, lo que somos no puede
ser separado de lo que hacemos; un cambio fundamental de personalidad requiere cambios
fundamentales en cómo manejamos los eventos de nuestra vida cotidiana” (Wachtel , 1987).
No es un problema de acción o insight, o si uno primero y luego el otro, sino de ambos o
ninguno.
Coherentes al espíritu del mensaje de sinergia entre los procesos de cambio propuesto por
Wachtel, consideraremos en conjunto su uso de la acción en los procesos de contra-
condicionamiento y del insight en los procesos de aumento de conciencia.
El trabajo del terapeuta. El terapeuta integrativo psicodinámico-conductual adopta un estilo

clínico que tiene puntos de vista tanto dinámicos como conductuales. Dinámicamente, mucho
del trabajo interpretativo es similar al que utilizan los psicoterapeutas con orientación
psicodinámica, como fue presentado en el capítulo 2. Conductualmente, mucho del contra-
condicionamiento y el entrenamiento de habilidades es semejante al de los terapeutas
75
“Acción e Insight”
conductuales, como fue resumido en el capítulo 9. Pero ponerlos juntos produce una
integración sinérgica, un todo emergente, superior a cada uno de ellos por separado.
En el tratamiento del caso auto-diagnosticado como “ansiedad a los exámenes”, Wachtel

(1991) combinó desensibilización sistemática, imaginería y trabajo orientado al insight para
ayudar a “John” a superar su ansiedad. La perspectiva del psicodinamismo cíclico permite al
terapeuta observar como relevante y como parte de un patrón más amplio, un gran número de
rasgos de la experiencia de evaluación de John. Sus preocupaciones sobre el status y la
humillación lo conducían a evitar estudiar y a tratar al examen a la ligera. Esto, producía
ansiedad adicional ocasionada por la sensación no reconocida de estar poco preparado y por
los fracasos previos en otros exámenes. Los fracasos, en cambio, aumentaban su ansiedad
frente a los exámenes y amenazaban aún más su status, llevándolo a más evitación y más
acciones compensatorias para aparentar dominio sobre el problema.
El terapeuta atendía, algunas veces alternativa y otras simultáneamente, a las preocupaciones

de John sobre su status, la vergüenza que dichas preocupaciones le generaban, su necesidad
de exponerse a señales del examen que le generaban ansiedad, su evitación conductual, sus
hábitos de estudio y muchas otras consideraciones en una compleja red de intervenciones.
Insights de exploración “psicoanalítica” informaban el proceso de desensibilización sistemática y
las metáforas para el procedimiento de imaginería, y los resultados de estos dos
procedimientos “conductuales” alimentaban insights nuevos y aún más profundos.
Esta integración teórica de dos abordajes teóricos históricamente rivales requiere otro tipo de
trabajo por parte del terapeuta: construir nuevos puentes a través del abismo que separa el
psicoanálisis y el conductismo y traspasar los estereotipos que oscurecen factores comunes
significativos entre ambos. Aparte de adquirir competencia técnica para conducir cada forma de
terapia, el terapeuta integrativo debe completar el arduo trabajo mental de encontrar ambas
perspectivas mutuamente enriquecedoras y no irreconciliablemente contradictorias.
Consideremos los métodos conductuales de desensibilización sistemática y entrenamiento en

asertividad. Aunque existen diferencias reales y significativas entre el tratamiento
psicodinámico y la desensibilización sistemática, éstas no son tan estrictas e inflexibles como se
piensa habitualmente (Wachtel, 1977). Si uno mira más allá del dogmatismo lo que los
terapeutas experimentados realmente hacen, verá que existen algunas notables similitudes.
La exposición gradual para incrementar las imágenes y fantasías amenazadoras caracteriza

tanto al conductismo como al trabajo dinámico. Usualmente, es imposible avanzar
directamente sobre la ocurrencia original del síntoma. Incluso si uno pudiera recobrarlo, tal
ataque directo sobre el blanco tiene poco efecto terapéutico. Más aún, Freud encontró que
tenía que proceder gradual y sistemáticamente hacia atrás hasta que el evento original fuera
finalmente recordado y tolerado. Esto es, conceptual y metodológicamente, muy similar a la
desensibilización sistemática. Bajo la rúbrica de “dosificar la ansiedad”, “el timing de la
interpretación” y “permitir que el paciente dé la pauta”, los terapeutas dinámicos son
entrenados para crear condiciones tal como la desensibilización sistemática. El “análisis salvaje”
y la “inundación”, en donde los clientes son confrontados con imágenes repugnantes
prematuramente, están en general, desaprobados. Psicoanalistas y conductistas, enfatizan en
la práctica los mismos componentes efectivos de relajación, aproximación jerárquica y gradual,
exposición a señales de ansiedad y la voluntad del cliente para confiar en el terapeuta y
explorar sus miedos.
De manera similar, los componentes esenciales del entrenamiento en asertividad son

compartidos por conductistas y psicodinámicos, (si ellos eligieran examinar abiertamente las
prácticas de cada uno). Los déficit específicos son identificados, se provee entrenamiento en
sesión, se enfatiza la función del terapeuta como modelo y el ensayo por parte del paciente, y
luego, se estimula la entrada gradual al mundo real.
En la década pasada, Wachtel (1997) ha extendido el psicodinamismo cíclico al mundo

relacional. Esto extiende el tratamiento desde el amplio mundo intrapsíquico de los clientes
hasta el contexto más amplio en el cual éstos viven. Una terapia más completa y rica resulta de
convocar a otros significativos del paciente a la sesión, utilizando métodos sistémicos para
facilitar la acción en el mundo real.
Las tareas del terapeuta psicodinámico cíclico, en resumen, son emplear intervenciones
tradicionalmente asociadas con abordajes psicoanalíticos, conductuales y en menor grado
sistémicos, y hacerlo de manera que resulte mutuamente facilitador y sus efectos sean
sinérgicos. Se requiere tanto competencia técnica como compromiso integrativo para combinar
acción e insight.
El trabajo del cliente. Aunque algunos psicoterapeutas encuentran la integración demasiado

cargada técnicamente o teóricamente onerosa, los clientes usualmente aceptan la combinación
de acción e insight con naturalidad. Los conflictos y las inhibiciones que típicamente están en el
núcleo de los problemas del paciente, conducen a déficit conductuales específicos, y los
pacientes, como regla general, están interesados tanto en entender los orígenes de sus
dificultades como en tomar pasos concretos para corregirlos. Probablemente, la única
expectativa diferencial en el psicodinamismo cíclico es que los pacientes, con la guía del
terapeuta, repetidamente trasladan insight en acción y acción en insight. Más allá de esto, el
trabajo del cliente en todo momento dependerá específicamente de la naturaleza de las
intervenciones “conductuales” o “psicoanalíticas”.
El abordaje de la teoría y la práctica en el psicodinamismo cíclico, se ha desarrollado como un

esfuerzo integrativo por incorporar las observaciones y conceptos de diversas perspectivas en
un punto de visto coherente conceptualmente. La síntesis teórica intenta abarcar un rango
completo de observaciones basadas en sus fuentes contribuyentes y provee el contexto para
un amplio rango de intervenciones clínicas (Wachtel & McKinney, 1992). Como un esfuerzo
integrativo, el enfoque no prescribe contenidos terapéuticos únicos o específicos. Más bien, es
una manera de mirar y trabajar para el fenómeno clínico de un modo nuevo y más inclusivo.
El “contenido” recurrente, si uno pudiera llamarlo de esa manera, es el rol de los ciclos viciosos
en la iniciación y mantenimiento de la ansiedad. Los psicodinamismos cíclicos ponen un claro
énfasis no en la fijación de experiencias traumáticas, sino más bien en los círculos viciosos
generados por esas experiencias y en las maneras en que dichos patrones cíclicos persisten en
el presente. Este énfasis en los procesos circulares, tanto intrapsíquicos como intrapersonales,
brinda una clave para reunir los abordajes individual psicodinámico y familiar sistémico
(Wachtel & Wachtel, 1986) y para integrar el énfasis caracterológico del enfoque psicoanalítico
y el énfasis situacional de los abordajes conductuales. (Wachtel, 1977)
La psicoterapia es, antes que nada y por sobre todo, una relación humana (Wachtel, 1990). El
respeto por la relación real y el análisis de la transferencia es una muestra clara del
apuntalamiento psicodinámico de Wachtel, pero sus variantes interpersonales e integrativas lo
apartan de las perspectivas psicoanalíticas de diferentes maneras, principalmente por la

necesidad de intervenciones más activas.
Para utilizar una frase de Wachtel (1983), “No puedes ir muy lejos en punto muerto”. Él
sostiene que existen numerosas limitaciones a la postura analítica clásica de neutralidad
terapéutica y la concomitante evitación de acción prescriptiva. Intervenciones mínimas
engendran cambios mínimos. Los peligros implicados en “embarrar las aguas de la
transferencia” y “contaminar el campo terapéutico” son superados por las oportunidades
perdidas de realizar intervenciones directivas y creativas.
Se requiere de una postura más afirmativa y una relación más activa. La relación terapéutica es
considerada tanto una precondición para cambio, como un proceso de cambio, dependiendo
del problema presentado; a veces también como un contenido a ser cambiado (como por
ejemplo, la timidez). Empatía, genuinidad y respeto son combinados con intervenciones
conductuales en sesión, tales como imaginería, desensibilización sistemática y entrenamiento
en asertividad, así como con “tareas para la casa”.
El énfasis en la neutralidad que prevalece en algunos campos psicoterapéuticos ha despertado

la furia de Wachtel (1983), porque muchas interpretaciones están, involuntariamente,
formuladas de forma acusatoria o destructiva. En su libro Therapeutic Communication76,
(Wachtel, 1993) formula principios sobre cómo brindar información al paciente, de manera
respetuosa y colaborativa. En el tratamiento de la ansiedad frente a los exámenes de John,
discutido anteriormente, las preguntas respecto a su preocupación por su status
(preocupaciones que inicialmente fueron negadas vigorosamente) comenzaron con preguntas
sobre la preocupación de sus padres y sólo se avanzó gradualmente para invitar a John a
explorar sus propios conflictos en este área. La exploración fue realizada de manera tal, que le
posibilitó a John examinar dichas preocupaciones manteniendo su auto-respeto. El camino
hacia el reconocimiento y la asunción de responsabilidad sobre dichas preocupaciones fue
realizado inicialmente a través de una primera negación de su responsabilidad (eran las
preocupaciones de sus padres). Esta estrategia de permitir que las personas reconozcan y
asuman la responsabilidad por sus propias experiencias, colocando inicialmente la
responsabilidad por ellas en algún otro lado, es conocida como externalización al servicio de la
terapia. Es una de las tantas estrategias desarrolladas para asegurar la provisión de
interpretaciones y el aumento de la información, no disminuyendo la autoestima del paciente ni
la relación terapéutica.
PRÁCTICAS
Como una perspectiva integrativa, en contraposición a una “escuela” específica de psicoterapia,

el psicodinamismo cíclico tiene relativamente poco para decir sobre las prácticas de aprendizaje
y conducción de psicoterapia. La duración típica del tratamiento probablemente es más larga
que una terapia conductual “pura”, pero más corta que un tratamiento psicodinámico “puro”,
para el mismo paciente. El abordaje ha sido aplicado casi exclusivamente para el tratamiento
individual de desórdenes neuróticos, aunque los principios de base también han sido aplicados
a contextos familiares y sociales (Wachtel & Mc Kinney, 1992).
76
“Comunicación Terapéutica”
TERAPIA MULTIMODAL
UNA RESEÑA DE ARNOLD LAZARUS
Arnold A. Lazarus (1932 - ) abordó el eclecticismo técnico desde la tradición conductual.

Lazarus nació, se educó y se crió en Sudáfrica, en donde obtuvo su PhD en 1960, en la
universidad de Witwatersrand en Johannesburgo, bajo el tutelaje de un pionero de la terapia
conductual, Joseph Wolpe. Su disertación “Nuevas Técnicas Grupales en el Tratamiento de
Condiciones Fóbicas”, examinaba la eficacia de la desensibilización sistemática en grupos y
empelaba medidas para evaluar la evitación fóbica.
Aunque su entrenamiento y práctica eran en terapia conductual “pura”, sus resultados de

tratamiento y sus estudios de seguimiento mostraban que, aunque las intervenciones
conductuales producían progresos impresionantes, los logros, frecuentemente, no eran
mantenidos. Lazarus (1956, 1958) enfatizaba que los problemas son mejor abordados con un
marco amplio de referencia que exigía la síntesis de varias medidas psicoeducacionales,
psicoterapéuticas y farmacológicas. En 1967, expuso brevemente las virtudes del eclecticismo
técnico (como opuesto a la integración teórica) y específicamente, recomendaba la suma de
intervenciones cognitivas al armamento conductual.
Pero incluso la ampliación la terapia conductual con intervenciones cognitivas resultaba

incompleta e insatisfactoria para Lazarus. La revisión de sus casos revelaba que los clientes con
crisis situacionales o problemas circunscriptos obtenían resultados positivos, pero no así las
personas que padecían de desórdenes obsesivo compulsivos, ataques de pánico, adicciones y
otras tendencias autodestructivas. La búsqueda de intervenciones adicionales lo llevó a pasar
de comportamiento y cognición a dominios de imaginería, sensación y afecto. Como resultado,
en 1973 Lazarus introdujo un enfoque denominado Terapia Multimodal para enfatizar el
alcance comprensivo de todas las modalidades. Su evolución, desde un terapeuta conductual
puro a un terapeuta ecléctico continúa en el presente, mientras incorpora nuevas técnicas en el
repertorio multimodal y experimenta con nociones tales como la adaptación de su postura
terapéutica a las necesidades individuales del cliente.
Previamente situado en Stanford, Temple y Yale, Lazarus ha encontrado hogar permanente en

la Escuela de Graduados en Psicología Profesional en la Universidad de Rutgers, en donde
mantiene el título de profesor distinguido. Su producción es prolífica: más de 200 artículos y
capítulos y 16 libros, incluyendo su clásico The Practice of Multimodal Therapy77 (1981-1989ª).
Actualmente, dicta seminarios en todo el mundo, y, en estudios y revisiones nacionales, es
citado frecuentemente por sus colegas como uno de los psicoterapeutas más influyentes. Su
carisma interpersonal, inculcado en su infancia sudafricana; y su temperamento enérgico,
forjado en sus experiencias juveniles de boxeo; dieron como resultado una voz poderosa y
persuasiva a favor del eclecticismo técnico.
TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGÍA
Predeciblemente, la teoría multimodal de la personalidad es amplia e inclusiva. Somos el

producto de un complejo interjuego entre nuestra dotación genética, nuestra historia de
aprendizaje social y nuestro ambiente físico. Lazarus habla sobre el rol genético en la etiología
de los trastornos afectivos o esquizofrénicos y de las diferencias innatas de umbral sensitivo
entre las personas. La tríada del aprendizaje social (condicionamiento clásico, condicionamiento
77
“La Práctica de la Terapia Multimodal”
operante y condicionamiento-modelado vicario) cuenta para algunos trastornos, pero la

mayoría de los trastornos clínicos parecen emanar de asociaciones percibidas más que de
condicionamientos actuales. Partiendo de una perspectiva puramente conductual hacia un
punto de vista más fenomenológico y cognitivo, Lazarus nos recuerda que la gente rara vez
responde automáticamente al “afuera” (estímulos externos), sino que más bien responde, en
cambio, al “adentro” (cogniciones internas). Mientras reconoce la existencia de una multitud de
fuerzas en el desarrollo de la personalidad, la posición multimodal subraya el impacto del
sustrato biológico y de la historia de aprendizaje ampliamente concebida.
En materia de personalidad, deberíamos suscribir a la navaja de Occam (las entidades no

deberían ser multiplicadas innecesariamente y las teorías más simples son las preferidas entre
las competidoras). Lazarus (1997) ha admitido que no tenemos que mirar más allá de siete
factores que moldean y mantienen la personalidad humana: asociaciones y relaciones entre
eventos; modelado e imitación; procesos inconcientes; reacciones defensivas; eventos
privados; meta-comunicación y umbral físico. Pero incluso así, no necesitamos una exploración
precisa y ajustada de la personalidad y de la psicopatología para remediarlos.
De la misma manera, el enfoque multimodal considera los problemas psicológicos como el

resultado de influencias numerosas pobremente entendidas. La psicopatología es el producto
de uno o más de los siguientes factores: reacciones y sentimientos conflictivos o ambivalentes,
desinformación, hábitos desadaptativos, disfunciones biológicas, inquietud interpersonal, ítems
relacionados con una auto-aceptación negativa, estresores externos y preocupaciones
existenciales (Dryden & Lazarus, 1991; Lazarus, 1989, 1992).
Consideremos el caso aparentemente simple de las fobias específicas. La visión psicoanalítica,

como demostraba Freud en el conocido estudio de un caso de fobia infantil, “El caso Juanito”;
sostiene que las fobias tienen casi siempre significados inconcientes y usualmente, son el
resultado del displacer causado por impulsos eróticos u hostiles. La visión conductual, como
ejemplificaba Watson y Rayner (1920) en el caso de un niño de once meses que le temía a los
objetos peludos, “El pequeño Alberto”, sostiene que las fobias casi siempre tienen sus orígenes
en el condicionamiento y usualmente, se componen de una evitación conductual consecuente.
Las formulaciones psicológicas comprendidas en los casos en competencia de Juanito y Alberto
son insuficientes para la Terapia Multimodal. La dicotomía entre la visión conductual y
psicoanalítica ha retardado el progreso clínico. Se requieren conceptualizaciones más complejas
y tratamientos multimodales para el abordaje de las fobias y otros trastornos conductuales
(Lazarus, 1991).
La Terapia Multimodal, característica de otros abordajes eclécticos, está principalmente

interesada en remediar la psicopatología, no tanto en explicarla. Detrás de todo eclecticismo
técnico hay una teoría de la personalidad vaga o inclusiva. Ahora haremos referencia al
contenido y al proceso de cambio, un cambio de postura frente a la atención clínica al que el
eclecticismo adhiere desde lo más hondo.
Una premisa central de la terapia multimodal es que los pacientes son perturbados por una
multitud de problemas específicos que deberían ser solucionados con una multitud equivalente
de técnicas específicas. A diferencia de los psicoterapeutas de otros sistemas, los terapeutas
multimodales nunca dictaminan el contenido particular a ser tratado, como tampoco fuerzan los
problemas del cliente para encajar en el “lecho de Procusto” (Recordarán que Procusto fue un
legendario posadero griego que hacía dormir a sus confiados clientes en una cama de un solo
tamaño, para luego estirarlos o encogerlos de forma tal que encajaran justo). Más bien, la
tarea del terapeuta multimodal es evaluar comprensiva y sistemáticamente los déficit y excesos
del paciente. La evaluación multimodal contempla el BASIC. ID78:
B: Conducta
A: Afecto
S: Sensación
I: Imaginería
C: Cognición
I: Relaciones Interpersonales
D: Drogas-biología
Este acrónimo sirve para especificar el contenido de la psicoterapia, y para guiar al terapeuta
en la selección específica y las intervenciones efectivas para cada persona.
Un punto que Lazarus enfatiza repetidamente es que todas las modalidades pueden ser
abordadas directamente en el tratamiento, excepto una. El afecto sólo puede ser abordado y
modificado indirectamente a través de la conducta, sensaciones, imágenes, cogniciones,
relaciones interpersonales y con procesos biológicos o drogas. Aunque muchas personas
buscan terapia porque se sienten mal, “la posición multimodal es que la forma más correcta y
minuciosa de reducir la ansiedad, mejorar la depresión y aliviar la culpa, es eliminar los
patrones disfuncionales específicos e interrelacionados” sobre las otras modalidades (Lazarus,
1992)
En muchos sistemas de psicoterapia, los procesos de cambio postulados guían la selección del
contenido terapéutico. Esto es, el “cómo” de la terapia determina intencionalmente o no, el
“qué” de la terapia. En la terapia multimodal, por el contrario, los problemas del paciente, tal
como son catalogados a lo largo de la evaluación multimodal en cada dominio del BASIC.ID,
determinan en gran medida el proceso de cambio a ser utilizado.
El eclecticismo técnico de la terapia multimodal conduce a una extensa amplitud de

mecanismos de cambio disponibles. El mecanismo específico que vaya a operar en un caso
dado, depende de las técnicas seleccionadas, las cuales dependen de los problemas
particulares de los pacientes. Haciendo un corte transversal de todos los pacientes y todos los
problemas, algunos de los mecanismos de cambio principales hipotetizados incluyen los
siguientes (Lazarus, 1992):
Conducta: refuerzo positivo; refuerzo negativo; castigo; contra-condicionamiento;

extinción.
Afecto: legitimación, reconocimiento y clarificación de sentimientos; abreacción.
Sensación: alivio de tensión; placer sensorial.
Imaginería: cambio en la auto-imagen; imágenes de afrontamiento.
Cognición: reestructuración cognitiva; aumento de conciencia; educación.
78
En Inglés, el acrónimo significa “Identidad Básica” , correspondiendo las iniciales a las siguientes palabras
inglesas: Behavior, Affect, Sensation, Imagery, Cognition, Interpersonal relationships y Drugs-biology
Relaciones interpersonales: modelado; desarrollo de habilidades asertivas y de otros

tipos; disminución de peleas no saludables; aceptación no juzgadora.
Drogas/Biología: identificación de enfermedades médicas; cese de abuso de sustancias;

mejora de la nutrición y el ejercicio; medicación psicotrópica cuando esté indicada.
Esta lista parcial de mecanismos de cambio disponibles en la terapia multimodal coincide

grandemente con los diez procesos de cambio presentados en el capítulo 15. Feedback,
educación, experiencias emocionales correctivas, control de estímulo, auto-liberación, contra-
condicionamiento, reevaluación y manejo de contingencias; aunque Lazarus no utilice
exactamente los mismos términos. Faltan la liberación social y el alivio dramático, los dos
mecanismos de cambio menos empleados por las psicoterapias (Capítulo 15). Pero incluso aquí,
Lazarus ha reportado en ocasiones en sus historias publicadas de casos, técnicas que
incorporan estos procesos (fortalecer pacientes y referirlos a organizaciones dedicadas a
defender los derechos sociales, en el caso de la liberación social; y promover catarsis intensas
en el caso del alivio dramático.
Más que resumir aquí todos los procesos de cambio utilizados por los terapeutas multimodales,
los remitimos a los capítulos previos en los cuales los respectivos procesos de cambio han sido
definidos e ilustrados. El contra-condicionamiento y el manejo de contingencias son mejor
trabajados por los terapeutas conductuales, la reestructuración cognitiva por los terapeutas
cognitivos, etc. Esto es acorde a la máxima de la terapia multimodal de tomar prestada
cualquier intervención de cualquier marco teórico cada vez que esté indicada en una situación
particular.
El trabajo del cliente. El trabajo del cliente, como el del terapeuta, depende de la naturaleza
del problema y del tipo de procedimientos empleado. El tratamiento es personalizado y
orientado a metas, personalizado de acuerdo al cliente siendo sus metas las metas del
tratamiento. Si la imaginería es una de las técnicas seleccionadas, entonces el paciente será
instruido en relajación profunda, visualización de escenas, transmisión de experiencias al
terapeuta y colaboración con algunas escenas de visualización para practicar entre sesiones. Si
el entrenamiento en asertividad es seleccionado como el tratamiento de opción, entonces se le
pedirá al cliente comprometerse en role-playings activos, quizás adquirir y leer libros sobre
asertividad, y realizar tareas para la sesión siguiente.
La terapia multimodal es una terapia activa y comparativamente demandante, pero debería ser
mucho menos demandante con el cliente que con el terapeuta (Dryden & Lazarus, 1991). El
clínico habilidoso marcará el paso del tratamiento de acuerdo a las capacidades y objetivos del
cliente individual. Generalmente, los clientes no se sienten abrumados, pero algunos terapeutas
sí (Dryden & Lazarus, 1991)
El trabajo del terapeuta. Cuando es apropiadamente ejecutado, un día de terapia

multimodal es mental y conductualmente extenuante para el terapeuta. Los psicoterapeutas
que ofrecen intervenciones técnicas, posturas relacionales y formatos muy
similares a todos los pacientes tienen un trabajo comparativamente sencillo. Pero seleccionar
todos estos elementos, en todos y cada uno de los casos, demanda competencia técnica
considerable y energía mental adicional.
El terapeuta multimodal obtiene información de las entrevistas iniciales y de un inventario

comprensivo de la historia de vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y luego crea un Perfil de
Modalidad , (esencialmente, una tabla del BASIC I.D. listando los problemas del paciente por
modalidad y las intervenciones indicadas para cada problema). Si se necesita información
adicional o si ocurre un impasse en el tratamiento, entonces se traza un BASIC I.D. de Segundo

Orden en el cual la evaluación será mejorada. Además de los perfiles de modalidad, otro
procedimiento de evaluación en la terapia multimodal es la utilización de Perfiles Estructurales,
que son valoraciones cuantitativas a lo largo del BASIC I.D. Cada modalidad es evaluada por el
cliente con una clasificación de 7 puntos (1 es el más bajo y 7 el más alto). Por ejemplo, para
la conducta, se les dice a los clientes: “Algunas personas pueden describirse como hacedores,
es decir, están orientados a la acción, les gusta estar ocupados, tener las cosas hechas,
embarcarse en varios proyectos”, y luego se le pregunta “¿Cuán hacedor es usted?”. Esta
valoración es luego representada en un gráfico.
Habiendo compilado esta información clínica, el terapeuta multimodal procede, de acuerdo con
el paciente, a seleccionar los procedimientos y adoptar la postura indicada para este caso
particular. Obviamente, el trabajo del terapeuta dependerá del tipo de procedimientos y
posturas elegido. Un “Glosario de técnicas principales” empleado en la Terapia Multimodal
(Lazarus, 1989) contiene no menos de 39 intervenciones, y esas son sólo las principales! La
tarea del terapeuta al implementar la técnica de focalización de Gendlin (1981) será bien
diferente, por cierto, a su tarea si aplica una técnica paradójica o de detención del pensamiento
La base fundamental para la selección de técnicas es el resultado de investigaciones que

muestre la efectividad de dicha técnica. El tratamiento para la bulimia, por ejemplo,
usualmente requiere un programa activo y estructurado de terapia que incluye prevención de
respuesta y reestructuración cognitiva. Sin embargo, la técnica debe ser acomodada de
acuerdo a las características idiosincrásicas de cada individuo. Si la prevención de respuesta
prueba ser insatisfactoria o inaceptable para el paciente, entonces serán consideradas la
técnica de la silla vacía o de imaginería, o literalmente, docenas de otras intervenciones.
Seleccionar una técnica terapéutica es ciencia, pero implementarla es arte.
Trabajando con una mujer joven, quien había desarrollado una fobia a los gatos luego de ver
un programa de televisión en el cual monstruos felinos eran poseídos por el diablo, Lazarus
(Dryden & Lazarus, 1991) inicialmente optó por utilizar desensibilización sistemática, un
procedimiento en el cual el cliente permanece relajado mientras visualiza gatos acercándose
cada vez más a ella. Pero en este caso no funcionó. Lazarus recordó una técnica específica
extraída de la programación neurolinguística (PNL) que parecía ser relevante, aunque él
considera la PNL como poco sólida teóricamente y científicamente indefendible. La técnica
consiste en imaginar el objeto temido y reducirlo a un tamaño pequeñísimo que luego pueda
ser aplastado. En este caso, el procedimiento encajaba perfectamente con el paciente, y
funcionó espléndidamente. Como un técnico ecléctico, Lazarus empleó una técnica
perteneciente a la PNL sin suscribir a la teoría que está detrás.
Para resumir: el trabajo del terapeuta multimodal es conducir una evaluación multimodal,
determinar los tratamientos de elección y adecuar la relación terapéutica a las necesidades de
cada cliente particular.
La terapia multimodal considera a la relación terapéutica como el suelo que permite que las
técnicas echen raíces (no como el principal objetivo hasta el final). Al respecto, los clínicos
multimodales, al igual que sus colegas conductuales, consideran a la relación terapéutica como
una precondición de cambio prácticamente en todos los casos y como un contenido a ser
modificado sólo en aquellos casos en los cuales un estilo interpersonal específico (como déficit
de asertividad o excesos de ira) es identificado como problemático en las interacciones entre
paciente y terapeuta durante las sesiones. Una relación cálida y cuidadosa es el contexto para
el cambio, pero sólo muy raras veces el proceso central de cambio. Con mayor frecuencia los
pacientes requieren el alivio de conductas desadaptativas, cogniciones distorsionadas, y otros
problemas a lo largo del BASIC I.D. con entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
Lazarus (1991,1993) ha sido particularmente crítico de la noción de que la empatía genuina, la

congruencia terapéutica y la consideración positiva son condiciones necesarias y suficientes
para un cambio de personalidad constructivo, como ha sugerido Rogers (1957). Por un lado, la
investigación no apoya ni la necesidad ni la suficiencia de estas condiciones facilitadoras (ver
capítulo 5). Por otro, ofrecer una relación terapéutica idéntica y unimodal para todos los
clientes, es una burla para la terapia personalizada y cortada a la medida. En palabras de
Lazarus (1993): “Ellos (los militantes de la terapia centrada en el cliente) no se detienen a
considerar cuándo, bajo qué circunstancias y con quién debería utilizarse una postura
focalizada, didáctica o pedagógica; o cuándo una postura de Gurú debería ser utilizada para
ordenar” (p.404). Y “¿Cómo es que si una de las primeras cosas que todos aprendemos en
Psicología es que las diferencias individuales son supremas, que todos los individuos son
únicos, cuando tratan pacientes, algunos parecen asumir que todos vienen de moldes
idénticos? (p.406).
El terapeuta multimodal intenta modificar su participación en el proceso terapéutico para

ofrecer la relación más apropiada para ese paciente particular, y no adecuar la persona al tipo
de tratamiento. Lazarus afirma en su libro Behavior Therapy and Beyond79 (1971ª, p. 38)
afirma que la empatía, la calidez y genuinidad terapéutica generalmente facilitan el progreso,
pero “uno debería permanecer alerta para excepciones individuales a estas reglas generales,
como por ejemplo, aquellos casos que reaccionan negativamente a la calidez o empatía y
requieren una interacción distante e imparcial”. Él enfatiza las virtudes de las observaciones
sagaces y el valor de combinarlas, cuando sea posible, con una postura terapéutica acorde con
el paciente.
Habitualmente es invocada la noción de auténtico camaleón. Un repertorio flexible de estilos y

posturas relacionales es necesario para satisfacer las distintas necesidades y expectativas de
los clientes. Esto podría incluir el nivel de formalidad o informalidad del terapeuta, el grado en
el cual el terapeuta brinda información personal, la extensión en la cual el terapeuta propone
temas de conversación y, en general, cuándo y cómo ser directivo, reflexivo o brindar apoyo.
“Los únicos No a los cuales suscribimos son: 1) No ser rígido y 2) No humillar a la persona o no
respetar su dignidad.” (Lazarus, 1989).
Los indicadores que guían las posturas interpersonales son la prestancia del cliente para
cambiar y el nivel de resistencia (Lazarus, 1993). En el tratamiento de una mujer joven, quien
era excesivamente tímida y se ofendía por las personas insistidoras y descorteses, él podría
casi susurrar y ser excesivamente correcto. Pero tratándose de una mujer de edad media,
quien se describía a sí misma como “esposa, madre, ama de casa y secretaria de un estudio
jurídico” en ese orden, él podría responder con una broma amigable y jocosa. Consideremos un
fragmento de su primera sesión con esta mujer desafiante y brusca que lo miró de arriba abajo
cuando entró a su consultorio (Lazarus, 1993):
Paciente: ¿Por qué tiene sepulturas fuera de su oficina?

Lazarus: (sorprendido y respondiendo con un estilo Rogeriano) ¿Tengo sepulturas
fuera de mi oficina?
Paciente: ¡Mire por la ventana, tonto!
Lazarus: (Mirando por la ventana de su oficina los dos nuevos canteros de flores
79
Traducido al castellano como “Más allá de la Terapia Conductual”
que habían instalado junto a la vereda de enfrente) Bueno, ya que pregunta, acabo
de enterrar a uno de mis fracasos clínicos en una tumba y la otra
está reservada para usted si resulta ser una cliente poco cooperativa.
Dos posturas relacionales muy diferentes, pero ambas aparentemente terapéuticas para las
clientes implicadas. El auténtico camaleón cambia de color y los combina en diferentes
contextos, pero, claro está, ninguna criatura tiene un rango infinito de matices y sombras. Si el
estilo del terapeuta difiere significativamente de las expectativas del paciente, los resultados
positivos son improbables. Cuando el terapeuta no es capaz o no está dispuesto a adaptar su
postura terapéutica al cliente particular, Lazarus aboga abiertamente derivaciones criteriosas.
PRÁCTICAS
Es muy difícil generalizar sobre una psicoterapia personalizada que busca ajustar el tratamiento
psicológico para cada paciente. La respuesta recurrente a las preguntas sobre la duración, el
formato y el costro de la terapia multimodal, está en el subtítulo de una serie de
conversaciones con Lazarus (Dryden & Lazarus, 1991): It depends80.
La duración media de la terapia multimodal con pacientes que experimentan trastornos de

severidad moderada parece ser de 40 sesiones, menos de un año de sesiones semanales, (sea
más o menos); depende. Más que muchos otros sistemas de psicoterapia, el abordaje
multimodal emplea y combina diferentes formatos (individual, marital, familiar, grupal) con
varias poblaciones (niños, adultos, pacientes internados o ambulatorios). Usualmente, también
se ofrece terapia sexual y farmacoterapia, si es que está indicado en un caso determinado.
Consecuentemente con su eclecticismo técnico, Lazarus apoya el entrenamiento clínico que

toma métodos efectivos de muchas fuentes. Esto demanda que el terapeuta esté
continuamente al acecho de procedimientos eficaces, independientemente de su “bagaje
teórico” y que el terapeuta esté conciente de la investigación sobre los resultados en
psicoterapia. Más demandante aún, el terapeuta multimodal está comprometido con la
adquisición de competencia en un amplio rango de intervenciones técnicas y posturas
relacionales. ¡Mental y emocionalmente agotador, por cierto!
La fascinación con teorizaciones ininteligibles y el compromiso inflexible con ciertas teorías,

minan el aliento de la efectiva terapia ecléctica. Los terapeutas entrenados psicoanalíticamente,
por ejemplo, desperdician mucho tiempo explorando conflictos mentales más que promoviendo
la acción. Los sistemas familiares son propensos a ver el bosque entero, pero no los árboles
individuales. Y los terapeutas cognitivos rígidos, continúan disputando, desafiando y explicando
cuando no están llegando a ninguna parte, en lugar de cambiar de modalidad.
El entrenamiento en psicoterapia está disponible de parte de muchos eclécticos dedicados y

sistemáticos, como también de parte de muchos institutos de terapia multimodal alrededor del
país. La terapia personal no es obligatoria, excepto en aquellos casos en los cuales es probable
que los problemas personales del terapeuta interfieran con una evaluación ajustada y un
tratamiento efectivo.
TERAPIA INTEGRATIVA Y TERAPIA ECLÉCTICA BREVE
80
“Depende”
Los tratamientos de tiempo limitado y la integración en psicoterapia se caen definitivamente,

simpáticos entre sí. Virtualmente, cada escuela de psicoterapia breve se publicita,
comparándose con su escuela de origen, como activa en su naturaleza, colaborativa en su
relación y ecléctica en su orientación (Budman, 1981, Hoyt, 1995) De hecho, uno de las fuerzas
propulsoras en el movimiento integrativo, como hemos visto, fue la ascendencias de terapias
breves y la presión resultante para lograr más y mejores resultados en 6, 12 o 24 sesiones con
una variedad de clientes. La terapia breve y la terapia integrativa comparten un punto de vista
pragmático y flexible que es opuesto al marco ideológico que caracteriza la anterior dominación
de otras escuelas en este campo. (Omer, 1993).
La realidad clínica de la terapia breve ha derivado prácticamente en una cierta demanda de una
orientación flexible, sino categóricamente ecléctica. En un estudio de 294 terapeutas
americanos, por ejemplo, la prevalencia del eclecticismo-integración como orientación teórica
casi duplicó a las demás, en función de su empleo, en los ámbitos en donde se trabaja con
psicoterapia breve y focalizada (Austad, Sherman & Holstein, 1991).
Lazarus (1989, 1997; Lazarus & Fay, 1990) ha escrito específicamente sobre terapia
multimodal breve. En la primera página de su reciente libro sobre terapia breve, él
inmediatamente afirma: “Cualquiera puede ofrecer terapia breve, pero ¿es posible proveer un
curso de terapia breve pero comprensiva? Mi respuesta es: frecuentemente sí”. (Lazarus,
1997). El libro resume exactamente cómo esto puede ser logrado, de acuerdo a una fórmula
multimodal concisa. Primero, determinar si existen problemas significativos en cada una de las
modalidades del BASIC I.D. Segundo y de común acuerdo con el cliente, seleccionar tres o
cuatro problemas que requieran atención específica. Tercero, si está indicado, solicitar que el
paciente reciba un examen físico y medicación psicotrópica. Cuarto, cuando sea posible, aplicar
métodos de tratamiento, validados empíricamente, para problemas específicos.
La terapia breve efectiva depende menos de las horas que uno dedique que de lo que ponga
en esas horas. Tratar de lograr “más con menos” demanda a los terapeutas eclécticos a
identificar problemas rápida y sistemáticamente, a cultivar la relación terapéutica y a intervenir
con métodos específicos. Esta descripción probablemente se aplique a todas las terapias breves
en general, pero definitivamente se aplica a la terapia multimodal breve en particular.
DIRECCIONES FUTURAS
En todos los aspectos, una o más variaciones de integración en psicoterapia representarán los
núcleos psicoterapéuticos del siglo XXI. La confluencia de fuerzas que ha fomentado la
emergencia del movimiento integrativo en la década pasada, continuará para ejercer una
presión enorme hacia la cooperación interteórica y los tratamientos menos costosos y más
efectivos. Las limitaciones sobre el reembolso de seguros para la psicoterapia y el impacto de la
asistencia industrial en salud (con seguridad, el cambio más radical en la prestación de
servicios de salud mental), (Austad & Berman, 1991) favorecerán la práctica breve, integrativa
y prescriptiva.
Los integracionistas teóricos y los técnicos eclécticos divergen ligeramente en este punto
acerca de cómo se manifestará la tendencia integrativa (o debería manifestarse). En temas
más amplios relacionados con la psicoterapia como un todo, integracionistas como Golfried y
Castonguay (1992) predicen un incremento en la consolidación y el acercamiento de las
integraciones teóricas, incorporando conceptos y hallazgos de la ciencia cognitiva, junto con la
combinación de psicoterapia y farmacoterapia. En enfoques más estrechos relacionados con la
integración per se, ellos prevén una atención prominente al grado en el cual los procesos de
cambio cruciales son comunes o únicos para diferentes abordajes, mayor confianza en los
hallazgos empíricos para crear abordajes integrativos y continuación del aumento de conciencia
sobre la integración, para aquellos que continuamente trabajan con una orientación teórica
dada. Mientras mantienen sus identidades teóricas respectivas, más psicoterapeutas conocerán
las limitaciones de sus propios paradigmas y experimentarán con otros métodos.
Los técnicos eclécticos prevén que las limitaciones de la integración teórica serán más
ampliamente tenidas en cuenta en el futuro y que los tratamientos específicos de elección para
determinados trastornos clínicos se volverán una práctica común. Tratamientos claramente
estandarizados y de opción serán rutinariamente implementados para muchos síndromes y
problemas, incluyendo bulimia nerviosa, fobias simples, manejo del dolor, desórdenes de
pánico, enuresis, trastornos sexuales, quejas relacionadas con el estrés, entre otros. Las
terapias psicológicas, de acuerdo a eclécticos como Lazarus, Beutler y Norcross (1992), serán
combinadas no sólo a diagnósticos clínicos sino también con variables del cliente, tales como el
nivel de reactancia, la etapa de cambio y los contextos situacionales.
Otra dirección probable es el intento deliberado para individualizar o ajustar la relación

terapéutica a cada cliente. En lugar de ofrecer posturas relacionales idénticas o similares a
todos los pacientes, los terapeutas eclécticos la adaptarán a las personas particulares y al
problema particular. Una manera de conceptualizar este asunto, paralelamente con la noción
de “tratamiento de opción” en términos de técnicas, es la terapéutica “relación de opción” en
términos de conductas interpersonales (Norcross, 1993; Norcross & Beutler, 1998). Diferentes
caricias para diferentes personas. Esto extenderá el alcance del eclecticismo más allá de su
connotación histórica de sólo seleccionar técnicas para individualizar las posturas relacionales.
Mientras el eclecticismo madura, invariablemente se tornará “institucionalizado” y materializado

como otras “escuelas” terapéuticas competidoras, en vez del sistema abierto que intentaba ser.
Que el eclecticismo pueda o no navegar entre los riesgos del sincretismo casual, por un lado, y
el peligro de la institucionalización ideológica por otro, determinará su contribución continua a
la psicoterapia en el próximo milenio.
CONCLUSIONES INTEGRADORAS
La integración en psicoterapia está motivada por un deseo de buscar más allá de los confines
de los abordajes desde una sola escuela, para observar qué puede aprenderse y cómo los
clientes pueden beneficiarse de otros abordajes. El objetivo de hacerlo, aún no realizado
completamente, es aumentar la efectividad y la eficiencia de la psicoterapia. El “movimiento
integrativo”, está caracterizado por un espíritu de apertura de investigación y entusiasmo por el
diálogo transteórico (Norcross & Arkowitz, 1992).
La rivalidad entre las orientaciones teóricas tiene una historia larga y mediocre en psicoterapia,
que se remonta a Freud. En los comienzos del campo, los sistemas terapéuticos, cual hermanos
peleándose, competían por afecto y atención en un contexto de “dogmas contra dogmas”
(Larson, 1980). Tradicionalmente, los clínicos operaban desde sus propios marcos teóricos, a
menudo hasta el punto de volverse ciegos a conceptualizaciones alternativas e intervenciones
potencialmente superiores.
A medida que la psicoterapia ha madurado, la frialdad ideológica ha disminuido y la integración

ha emergido como un ambiente de opinión. Los debates entre sistemas teóricos parecen ser
menos polémicos, o al menos más específicos. El sustrato teórico de cada sistema está
sufriendo una reevaluación intensiva, mientras que los psicoterapeutas reconocen la
inadecuación de cualquier sistema teórico individual y el valor potencial de otros (Norcross &
Newman, 1992).
La integración como punto de vista, probablemente ha existido desde que existe la filosofía y la
psicoterapia. En filosofía, el biógrafo Diógenes Laertius, hizo referencia a una escuela ecléctica
que floreció en Alejandría en el Siglo II. En psicoterapia, Freud luchaba con la selección e
integración de diversos métodos. De hecho, en 1919, Freud introdujo la psicoterapia
psicoanalítica como una alternativa al análisis clásico, reconociendo que el antiguo abordaje
carecía de aplicación universal y que muchos pacientes no poseían los requisitos psicológicos
necesarios para utilizarlo.
Ni siquiera la Cortina de Hierro, aislando Europa del Este y los gobiernos de allí, imponiendo un
sistema único de tratamiento (condicionamiento pavloviano) pudieron detener la integración
teórica. Desde 1950 hasta 1968 en Checoslovaquia, Ferdinand Knobloch (1996; Knobloch &
Knobloch, 1979) creó un abordaje integrado, combinando varias teorías, incluyendo modos de
tratamiento individuales, grupales y familiares. Inspirada por la comunidad terapéutica, esta
psicoterapia integrativa es precursora a muchos enfoques contemporáneos y presagia muchos
principios contemporáneos de psicoterapia.
Aunque la noción de integrar varios enfoques terapéuticos ha intrigado a los profesionales de la

salud mental por más de 75 años, es sólo en los últimos 15 años que la integración se ha
desarrollado como un área de interés claro y delineado. En efecto, el curso temporal de interés
en la integración en psicoterapia, está indicado tanto por el número de publicaciones (Arkowitz,
1992a, 1992b) como por el desarrollo de organizaciones y revistas (Golfried & Newman, 1992);
las cuales revelaron revuelo ocasional antes de 1970, un interés creciente durante los 80 y un
acelerado interés desde 1985 hasta el presente.
El incremento rápido y reciente en las psicoterapias integrativas nos lleva a preguntarnos “¿Por
qué ahora?”. Al menos ocho motivos interactuantes y mutuamente reforzantes favorecieron el
desarrollo de la integración (Norcross & Newman, 1992):
Proliferación de terapias: ¿Cuál de las más de 400 terapias que existen debería ser
estudiadas, enseñadas o compradas? La hiperinflación de nombres-marcas de terapias
ha producido fatiga narcisística: “Con tantos nombres alrededor que nadie puede
reconocer, ni siquiera recordar, y con tantos competidores haciendo psicoterapia, está
resultando muy arduo crear otra nueva marca” (London, 1988, pp.5-6).
Falta de adecuación de cualquier sistema teórico por sí solo, para dar cuenta de todos
los pacientes y problemas: Ningún sistema teórico ha monopolizado el mercado de
utilidades. Subyacente al espíritu ecuménico, existe la clara concepción de que las
posiciones conceptuales estrechas, y las respuestas simples para preguntas complejas,
no colaboran para explicar la evidencia en psicoterapia. Las realidades clínicas han
comenzado a demandar una perspectiva más flexible, sino integrativa (Kazdin, 1984).
Contingencias socioeconómicas externas: La psicoterapia ha experimentado fuertes

presiones de fuentes no difícilmente desatendibles, como políticas de gobierno,
consumidores informados, compañías de seguros y planificaciones nacionales de
seguros de salud. Sin algunos cambios drásticos, los psicoterapeutas comienzan a
perder prestigio, consumidores y dinero. Como escribió Mahoney (1984), algo tiene que
ser dicho para que las terapias diferentes se “mantengan juntas” en vez de
“permanecer separadas”
Popularidad creciente de las terapias breves y los tratamientos focalizados: Centrarse en

lo breve y en problemas, ha logrado acercar a diferentes terapias, creando variaciones
entre las distintas terapias más compatibles entre sí. La integración, particularmente
bajo la forma de eclecticismo, responde al objetivo pragmático de corto plazo de:
“cualquier terapia que funcione mejor (y más rápido), para este paciente, con este
problema”.
Oportunidades para los terapeutas de observar y experimentar con varios tratamientos:

El establecimiento de clínicas especializadas para el tratamiento de trastornos
específicos, tales como disfunciones sexuales, trastornos obsesivo-compulsivo,
depresión y trastornos de la alimentación, por nombrar sólo algunos, ha permitido la
apertura hacia otras teorías y terapias, y ha estimulado a algunos clínicos a considerar
otras orientaciones más seriamente. Los manuales de tratamiento psicoterapéutico
también han inducido a una versión informal de “exposición teórica”: terapias que
anteriormente eran temidas y desconocidas fueron aproximándose gradualmente, la
ansiedad fue disipándose, y las terapias previamente temidas fueron integradas al
repertorio clínico.
Reconocimiento de que los factores terapéuticos comunes juegan un rol central en la

determinación de los resultados terapéuticos: Sólo el 15% de los resultados
terapéuticos se obtiene por la aplicación de técnicas específicas (Beutler & Clarkin,
1990; Lambert, 1992), y muchos han encontrado que el éxito terapéutico puede
predecirse mejor por los elementos comunes de los diferentes sistemas terapéuticos,
tales como las características de los pacientes, la relación terapéutica y las cualidades
del terapeuta.
Identificación de tratamientos de opción específicos: Al mismo tiempo que el campo

psicoterapéutico ha comenzado a apreciar el valor potencial de los factores comunes, la
investigación también ha identificado tratamientos de opción para ciertos trastornos y
pacientes. La investigación controlada encuentra la terapia cognitiva e interpersonal
más efectiva para la depresión, la terapia conductual más efectiva para fobias y ataques
de pánico; la terapia sistémica para conflictos de pareja, etc. (Lambert & Bergin, 1992).
Ahora podemos, selectivamente, prescribir diferentes tratamientos o combinación de
tratamientos, para problemas particulares.
Desarrollo de sociedades profesionales para la integración: El desarrollo de redes

profesionales ha sido tanto causa como consecuencia del interés en la integración en
psicoterapia. Varias organizaciones, principalmente la Sociedad para la Exploración de la
Integración en Psicoterapia (SEPI), ha logrado reunir entusiastas de la integración a lo
largo de conferencias y congresos. Integrativos y eclécticos tienen ahora un hogar
profesional.
Estos motivos confirman que el campo de la psicoterapia se está moviendo hacia la integración.
¿Pero que motiva a un terapeuta individual a adoptar una postura teórica como el eclecticismo
o el integracionismo? Desde una perspectiva histórico-personal, Robertson (1979) identifica
seis factores que facilitan la adquisición de una postura ecléctica o integrativa. El primero es la
falta de presión para adoptar una posición teórica en los entrenamientos y la ausencia de
figuras carismáticas a quienes emular. El segundo factor, que ha sido justificado por muchas
investigaciones (ver Norcross & Newman, 1992); es la cantidad de experiencia clínica: como los
terapeutas se encuentran clientes y problemas complejos todo el tiempo, es más probable que
rechacen un sistema teórico único, por considerarlo como demasiado simple. Un tercer factor
es el grado en el cual hacer psicoterapia es una manera de ganarse la vida o más bien una
filosofía de vida; Roberts afirma que es más probable que el eclecticismo esté relacionado con
la primera opción. En palabras de vaarios clínicos-científicos distinguidos (Ricks, Wandersman &
Popen, 1976, p.401):
Mientras permanezcamos fuera del trabajo cotidiano de la psicoterapia, en la

quietud de un estudio o biblioteca, será fácil pensar en los psicoterapeutas como
exponentes de escuelas competidoras entre sí. Cuando realmente participamos en
psicoterapia, u observamos sus complejidades, ésta pierde su supuesta
simplicidad.
Los restantes tres factores son variables de personalidad: una necesidad obsesivo-compulsiva
de ordenar todas las intervenciones del universo terapéutico; un temperamento intrépido para
ir más allá de algún campo teórico y una actitud escéptica hacia el status quo.
TRES DIRECCIONES CONVERGENTES
Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores en
psicoterapia:
A) El Eclecticismo Técnico: Su máximo representante original es R. Lazarus (1984). Para

este enfoque hay que reducir la importancia de las teorías y emplear cualquier procedimiento
con una efectividad contrastada en determinados casos. El autor más destacado de los últimos
años es L. Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade la selección del tipo de
terapia en función de las características de personalidad del paciente (estilo de afrontamiento,
estrés motivacional, gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor
remarca además lo irrelevante del diagnostico psiquiátrico (DSMs,CIEs..) para seleccionar los
enfoques terapéuticos.
B) La Integración Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de

dos o mas enfoques de modo "híbrido" como la terapia psicodinámica - conductual de Watchel
(1977,1985,1987) centrada en el análisis de los círculos viciosos psicoevolutivos, y los que
proponen una integración desde la psicología cognitiva y las teorías constructivistas (p.e
Fernández,1992; Feixas y Villegas,1990) que en un determinado metanivel epistemológico
puede explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia. En este enfoque el aporte más
destacado de la actualidad lo constituye el modelo Transteórico de Prochaska, basado en
Procesos y Etapas de cambio.
C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas
psicoterapias y que explicarían su efecto general similar. Los autores más destacados son los
clásicos Alexander y French (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J.
Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralización" a través
de determinados "mitos" (teorías) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados.
De este modo al nivel más general existirían actualmente dos grandes corrientes a su vez con
sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un enfoque particular ("escolásticos") y
aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigación parecen
cuestionar seriamente la actitud de los escolásticos, pero aun es temprano para defender la
viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos, aunque el proceso está en
marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo
para según qué caso y que tipo de paciente (p.e enfoque integrador de Beutler,1983,1990).
FACTORES COMUNES
Una variedad de factores comunes a las psicoterapias dan cuenta de una cantidad sustancial de
mejoría encontrada en pacientes de psicoterapia.
Estos, así llamados, factores comunes pueden dar cuenta de la mayoría de los logros
resultantes de las intervenciones psicológicas. Es importante, en consecuencia, para los
terapeutas eclécticos e integradores incorporarlos intencionalmente a la práctica. ¿Cuáles son
estos factores comunes?
Los factores comunes han sido conceptualizados de una diversidad de maneras. Para clarificar
la diferencia entre ellos, los presentamos agrupados en categorías de Apoyo, aprendizaje y
acción. Estas categorías fueron elegidas para representar una secuencia de desarrollo posible
que se presume opera en muchas psicoterapias. La secuencia de desarrollo está al menos
parcialmente mediada a través de factores comunes a las terapias. La naturaleza de desarrollo
de esta secuencia presumen que las funciones de apoyo preceden a los cambios en las
creencias y las actitudes, lo que precede a los intentos del terapeuta de alentar la acción del
paciente.
Una variedad de factores comunes atribuibles al terapeuta, a los procedimientos terapéuticos, y

al paciente están listados en la siguiente tabla. Dichos factores parecen operar más
potentemente durante el proceso de la terapia. Juntos, proveen una herramienta de trabajo
cooperativa, en la que el sentimiento incrementado de confianza y seguridad del paciente,
junto con el alivio de la tensión, la amenaza y la ansiedad; llevan a cambios en la
conceptualización de sus problemas y finalmente a actuar diferente rechazando miedos,

asumiendo riesgos, y elaborando problemas en las relaciones interpersonales.
FACTORES COMUNES A LAS TERAPIAS QUE ESTÁN ASOCIADOS CON RESULTADOS

POSITIVOS
Factores de Apoyo Factores de Aprendizaje Factores de Acción
Catarsis Consejo Regulación conductual
Identificación con el Experiencia afectiva Dominio cognitivo

terapeuta
Asimilación de Estimulación a enfrentar
Disminución de la experiencias miedos, tomar riesgos,
soledad problemáticas hacer esfuerzos
Cambio en las
Relación positiva expectativas de Modelado
efectividad personal
Reaseguramiento Aprendizaje cognitivo Táctica
Experiencia emocional
Alivio de tensión correctiva Chequeo de la realidad
Exploración del marco

Estructura de referencia interno Experiencia exitosa
Alianza terapéutica Feedback Afrontar situaciones
Participación activa del

terapeuta y el paciente Insight
Experiencia terapéutica Razonamiento
Calidez, respeto,
empatía, aceptación,
genuinidad del
terapeuta
Confianza
¿ECLECTICISMO TÉCNICO O INTEGRACIÓN TEÓRICA?
Decíamos que existen numerosos caminos hacia la integración en psicoterapia (Mahrer, 1989).
Los tres más populares hasta el presente son el eclecticismo técnico, la integración teórica y los
factores comunes (Arkowitz, 1989; Norcross & Grenvacage, 1989). Aunque todos son intentos
de incrementar la eficacia, la eficiencia y la aplicabilidad terapéutica, buscando más allá de los
confines de cualquier abordaje individual, lo hacen de diferentes maneras y en diferentes
niveles.
Los factores comunes, tal como lo discutimos más arriba, buscan determinar los ingredientes
principales que las diferentes terapias comparten en común; con el objetivo eventual de crear
tratamientos más parsimoniosos y eficaces, basados en dichos puntos en común. Esta
búsqueda está basada en la creencia de que los factores comunes son más importantes como
contribuyentes del resultado terapéutico que los factores específicos que diferencian a los
modelos. Una manera de determinar principios terapéuticos comunes es focalizando en un nivel
de abstracción entre la teoría y la técnica. Este nivel intermedio de abstracción, conocido en el
modelo transteórico como proceso de cambio, guía implícitamente los esfuerzos de los
terapeutas experimentados. Goldfried (1980, p. 996) menciona:
En el momento en que los clínicos de orientaciones diversas consigan arribar a un

set común de estrategias, es probable que el emergente esté constituido de datos
muy sólidos, que se las han ingeniado para sobrevivir a las distorsiones impuestas
por los sesgos de los terapeutas de diversas orientaciones.
Al especificar qué comparten en común las diferentes orientaciones teóricas, también

estaremos seleccionando qué funciona mejor en cada una de ellas.
Como ya hemos introducido los factores comunes, desearíamos dedicar el resto de esta
exposición al eclecticismo técnico y la integración teórica.
El eclecticismo técnico es el menos teórico, pero no debería ser considerado como ateórico o
antiteórico (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Los eclécticos técnicos buscan incrementar
nuestra habilidad para seleccionar el mejor tratamiento para esta persona con este problema.
Esta búsqueda está guiada por datos de investigación, que muestran qué ha funcionado mejor
en el pasado para otros con problemas similares y características similares. El eclecticismo
focaliza en predecir qué intervenciones funcionarán para quién: el fundamento es más empírico
que teórico.
Los autores del eclecticismo técnico utilizan procedimientos extraídos de diferentes fuentes, sin
suscribir necesariamente a las teorías que sustentan dichos procedimientos; mientras que los
autores de la integración teórica formulan conclusiones desde diversos sistemas que pueden
ser filosóficamente incompatibles. Para los técnicos eclécticos, no existe necesariamente una
conexión entre las metacreencias y las técnicas. “Intentar una aproximación teórica es tan inútil
como intentar pintar el borde del universo. Pero leer el vasto monto de literatura sobre
psicoterapia en busca de técnicas, puede ser clínicamente enriquecedor y terapéuticamente
provechoso”. (Lazarus, 1967).
El término eclecticismo ha adquirido una connotación emocionalmente ambivalente, sino

negativa para algunos terapeutas, debido a su naturaleza desorganizada e indecisa. De hecho,
es sorprendente que tantos clínicos admitan ser eclécticos en su trabajo, dada la valoración
negativa que ha adquirido este término (Garfield, 1980).
Pero esta acusación de ser “ni fu ni fa” debería ser adecuadamente redirigida hacia el
sincretismo, combinación acrítica y asistemática (Norcross, 1990; Paterson, 1990). Este
“eclecticismo” improvisado es, fundamentalmente, una consecuencia de la acumulación de
técnicas preferidas junto con un entrenamiento inadecuado; lo cual produce una arbitraria, y
hasta capciosa combinación de métodos “por default”. Eysenck (1970) caracteriza este
agrupamiento indiscriminado como un “rejunte de teorías, una confusión de procedimientos,
una mezcolanza de terapias”, sin tener un fundamento adecuado o verificación empírica. Rotter
(1954), años atrás, resumió el problema de la siguiente manera: “Todo pensamiento
sistemático implica la síntesis de puntos de vista preexistentes. La pregunta no es si ser o no
ser ecléctico, sino si ser o no ser consistente y sistemático”.
En la integración teórica, dos o más sistemas de psicoterapia se integran con la esperanza de

que el resultado sea mejor que cada una de las terapias por separado. Como su nombre lo
indica, hay un énfasis en integrar las teorías subyacentes de psicoterapia con las técnicas de
cada una. Las diferentes propuestas para integrar las teorías psicoanalíticas y conductuales
ilustran esta dirección.
Los psicoterapeutas combinan, literalmente, todas las teorías disponibles para crear sus
híbridos clínicos. Cuando 113 psicoterapeutas autodefinidos como integrativos evaluaron el uso
que hacían de seis teorías (conductual, cognitiva, humanística, interpersonal, psicoanalítica y
sistémica), las 15 díadas resultantes fueron seleccionadas por al menos un terapeuta (Norcross
& Prochaska, 1988). Las combinaciones más comunes se encuentran en la tabla 14.1, junto
con los resultados de un estudio similar realizado diez años antes (Garfield & Kurtz, 1977).
Tabla 14.1 Combinaciones más frecuentes de orientaciones teóricas
1986 1976
Combinación % Ranking % Ranking
Cognitivo y conductual 12 1 5 4
Humanística y cognitiva 11 2
Psicoanalítica y cognitiva 10 3
Conductual y Humanística 8 4 11 3
Interpersonal y humanística 8 4 3 6
Humanística y sistémica 6 6
Psicoanalítica e interpersonal 5 7
Sistémica y conductual 5 7
Conductual y psicosomática 4 9 25 1
La integración teórica implica un compromiso con una creación conceptual más allá de la
combinación técnica de métodos. El objetivo es crear un marco teórico que sintetice los
mejores elementos de dos o más abordajes. La integración, sin embargo, aspira a algo más
que la simple combinación; busca un emergente teórico que sea más que la suma de sus
partes, y que conduzca hacia nuevas direcciones de práctica e investigación.
¿De qué manera, entonces, difieren estas dos estrategias? Un Seminario del Instituto Nacional
de Salud Mental (NIMH) (Wolfe & Golfried, 1988) y dos estudios (Norcross & Napolitano, 1986;
Norcross & Prochaska, 1988) han resumido las diferencias entre integración y eclecticismo.
Éstas aparecen en la tabla 14.2.
Tabla 14.2 Eclecticismo versus Integración
Eclecticismo Integracionismo
Técnico Teórico
Divergente Convergente
Escoge entre varias Combina muchas
Aplica lo que está Crea algo nuevo
Colección Combinación
Aplica las partes Unifica las partes
Ateórico pero empírico Más teórico que empírico
Suma de las partes Más que la suma de las partes
Realista Idealista
La distinción principal entre el eclecticismo y la integración es entre el pragmatismo empírico y

la flexibilidad teórica. La integración hace referencia a un compromiso con una creación teórica
o conceptual, más allá de la combinación pragmática de procedimientos del eclecticismo. Para
ilustrarlo con una metáfora culinaria, el ecléctico selecciona entre muchos platos para formar
una comida; el integrativo crea nuevos platos combinando diferentes ingredientes. Un corolario
para esta distinción, de acuerdo con las etapas iniciales de desarrollo en las que se encuentra
la integración teórica, es que la práctica actual es en mayoritariamente ecléctica; y la
integración teórica representa una meta promisoria para el futuro. En palabras de Wachtel
(1991, p.44):
Los hábitos y límites asociados con las diversas escuelas son difíciles de
atenuar, y para la mayoría de nosotros, la integración continúa siendo una
meta más que una realidad diaria constante. El eclecticismo en la práctica
y la integración como aspiración, es una descripción adecuada de lo que la
mayoría de nosotros, hacemos gran parte del tiempo en el movimiento
integrativo.
Con este párrafo, que resume en forma precisa el espíritu de la práctica integradora, cerramos
este módulo de Integración en Psicoterapia.
Vínculos online sugeridos
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3.htm
http://www.redsistemica.com.ar/formacion3.htm
http://sincronia.cucsh.udg.mx/calvino.htm
http://www.aperturas.org/18mirapeix.html
http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/revistas/rdp.htm
http://www.psicoterapiapsicoanalitica.com/6dio.html
http://www.instfromm.org/03c_intregra_01.htm
http://www.depsicoterapias.net
Centro Privado de Psicoterapias

Mendoza

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CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA 1

CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS

El presente paper surge principalmente de la traducción del libro de Prochaska, Norcross y Di

LIC. FEDERICO G. RICHARD PALMERO

Marco Integrativo Inicial4

El campo de la psicoterapia ha sido fragmentado por conmociones sucesivas y ha quedado

La tabla 1.1 resume la auto-identificación teórica de más de 1000 psicólogos, psiquiatras,

Tabla 1.1 Orientaciones teóricas principales de los Psicoterapeutas Americanos

Orientación Psicólogos Psicólogos Psiquiatras Trabajadores Consejeros

Un movimiento de apertura apropiado en un texto de psicoterapia debería ser definir a la

La elaboración de nuestra definición es la siguiente (Norcross, 1990, p. 218):

La psicoterapia es la aplicación informada e intencional de métodos clínicos y posturas

Esta definición es evidentemente amplia, pero, sin embargo, es razonablemente equilibrada y

La definición, además, incluye explícitamente posturas interpersonales y métodos clínicos. En

El modelo antropológico que posea la orientación teórica de un sistema de psicoterapia no es

A este respecto, nosotros queremos discutir la concepción equivocada de que cualquier

FACTORES TERAPÉUTICOS COMUNES

De hecho, la multitud de diferentes sistemas de psicoterapia, pueden todos reclamar

La investigación en psicoterapia no necesita demostrar que los tratamientos operan libres de

La psicoterapia es, en el fondo, una relación interpersonal. El área de mayor convergencia

La relación terapéutica ha emergido consistentemente como uno de los determinantes

En el otro extremo del continuo, la Terapia Centrada en el Cliente, de Rogers, ve la relación

1. De las dos personas en la relación, el terapeuta debe ser más congruente o

En vista de los diversos énfasis sobre el rol de la relación terapéutica en la conducción de la

Los investigadores han encontrado frecuentemente que la atención, de hecho, conduce a

OTROS ELEMENTOS COMUNES

Frank arguye que el cambio terapéutico es predominantemente una función de factores

El modelo Transteórico (a través de teorías) reduce el número de técnicas terapéuticas a diez

Tabla 1.2: Niveles de abstracción

Nivel Abstracción Ejemplos

Medio Procesos de cambio Aumento de conciencia, auto-

Fuente: Adaptado de Goldfried & Sefran (1986).

Tradicionalmente, el incremento en la conciencia de un individuo, ha sido uno de los principales

Por el hecho de que nuestra conceptualización del aumento de conciencia focaliza en el

Históricamente, la catarsis ha estado basada sobre un modelo hidráulico de las emociones; en

En una analogía diferente, el paciente con emociones bloqueadas es visto como

Más a menudo, este proceso terapéutico se encuentra al nivel de la experiencia individual, en

El rol de la elección en la producción del cambio individual se encuentra en el trasfondo de

Las opciones más fáciles en psicoterapia se derivan de un procesamiento preciso de la

A un nivel experiencial, entonces, un aumento en las elecciones implica que el individuo se

El contra-condicionamiento fue utilizado en el tratamiento de una mujer recién casada con

El procedimiento de control de estímulos incluye reestructurar el contexto para que se reduzca

Si los cambios en un individuo se generan modificando las contingencias en el contexto,

INTEGRACIÓN INICIAL DE LOS PROCESOS DE CAMBIO

Los procesos de estímulo condicionado y control de contingencias representan el núcleo de las

Tabla 1.3 Procesos de cambio a niveles experienciales y ambientales.

Procesos de Nivel experiencial Nivel ambiental

Elección Auto liberación Liberación social

Terapias de Estímulos Contra- Control de estímulos

Los procesos de cambio son las contribuciones distintivas de un sistema de psicoterapia. El

La distinción entre procesos y contenido en psicoterapia es fundamental (Held, 1991). Como

Debido a que diferentes pacientes tienen problemas a diferentes niveles de funcionamiento,

Abundan diferencias genuinas sobre si un problema particular, como una adicción, o un

Al comparar sistemas de psicoterapia, descubriremos también que un nivel de teoría de

Tabla 1.4 Contenidos terapéuticos a diferentes niveles de la personalidad

Nivel de la personalidad Contenido terapéutico

TRAUMA SOCIAL: UNA COMPRENSIÓN DESDE LA SALUD MENTAL

COMPRENSIÓN Y ALGO MÁS:

Si focalizamos en la manera en que nuestras organizaciones de salud mental funcionan,

Y en estos tiempos cometeríamos un error grande si al pensar en técnicas, procedimientos,

Tanto en asistencia psiquiátrica como en asistencia psicosocial es importante distinguir entre

En la práctica de los servicios de salud mental, la cuestión de la eficacia no es tan relevante

En la actualidad, existen cuatro criterios importantes y no excluyentes para medir resultados,

Antes de dedicarme al primer tema, considero útil precisar algunos conceptos.