CODIGO: FM-SGSST-MN-FO-003

FORMATOS
VERSIÓN: 02
REVISIÓN: 01
CHECK LIST BLOQUE RETRACTIL
FECHA: 3/12/2021
N° DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
EN EL CENTRO LABORAL
FAMICENTER SAC 20512306391 AV. CASCANUECES MZA D LOTE 10 - SANTA ANITA MAESTRANZA 20
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO FECHA

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN CARGO FECHA

DANIEL DAGOBERTO ROJAS PACHECO PREVENCIONISTA
MARCA: JHARU CÓDIGO: 19A0001
MODELO: HE-6N CINTA DEL MES: ROJO

ESTADO
ITEM PARTES A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
B M N/A
1. MANIJA DE ANCLAJE

2. CARCAZA TERMOPLÁST

3. ESTADO DE LA FAJA DE NYLON

4. TOPE

5. GANCHO DE SEGURIDAD DE CIERRE AUTOMATICO

6. MOSQUETON

7. INDICADOR DE IMPACTO

8. ETIQUETADO

9. SOGA PARA ACCEDER AL GANCHO DE CONEXIÓN

10. ESTADO DE RETRACTIL

11.

12.
RECOMENDACIONES:
SI ALGUNO DE LOS ELEMENTOS SE ENCUENTRA CON OXIDO, GRIETAS O MAL ESTADO
EL MISMO DEBE SER RETIRADO DE INMEDIATO

B = BUENO
M = MALO
N/A = NO APLICA