PRET-MIG-GSS-AAR-18

REV “0”
AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

PROYECTO:
ACTIVIDAD:
Nº ________________
Izaje con grúa

SOLICITADO POR: FECHA:

CATEGORÍA: No. emp.: __________ FIRMA: ________________

FECHA Y HORA DE EJECUCIÓN:

ÁREA DONDE SE REALIZARA LA ACTIVIDAD:

___________________________________________________________________________ FECHA Y HORA DE TERMINO:

__________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Capacidad de Grúa:____ ______ ______ Radio de carga: Ángulo de la pluma:__ ____

Peso a cargar:________________________________________ Longitud de pluma:____________________________________

Capacidad de carga máxima de la grúa a este radio de carga:________________________________________________

Tipo de grúa(s):______________________________________ Placas o número económico:_____________________________

DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

PERSONAL DE SUPERVISIÓN Y DE EJECUCIÓN Firma

Jefe de obra de ICA:______________________________________________ ________________________

Responsable de obra Subcontratista:______________________________ ________________________

Supervisor ACSMA ICA:___________________________________________ ________________________

 PRET-MIG-GSS-AAR-18
REV “0”
AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

Operador de Grúa:________________________________________________ ________________________

Supervisor de Seguridad Subcontratista:____________________________ ________________________

EQUIPO Y ACCIONES DE SEGURIDAD NECESARIO

El personal en todo momento debe de estar portando el equipo básico de seguridad (zapatos de seguridad,
casco y chaleco), y durante la maniobra debe estar utilizando el siguiente equipo:

Overol naranja Guantes para maniobrista Mascarilla contra polvos __________________

Cuerda (veteo) Lentes claros/obscuros Mascarilla contra humos __________________

Silbato Arnés Careta facial __________________

Línea de vida Cuerda de vida Protección auditiva __________________

ACCIONES A TOMAR

Si No NA Acciones
Revisión del equipo de izajes (reporte diario y lista de verificación).
Revisión de las herramientas de izajes (cadenas, grilletes, eslingas, estrobos, etc.), retirando
los que no estén en buen estado.
Verificar la nivelación de la grúa (condiciones del suelo).
Valoración del estado de salud de los maniobristas y operador.
Delimitar el área de acción de la grúa.
Retirar al personal que se encuentra en la trayectoria del material o pieza izada.
No utilizar alambrones, cuerdas u otro material para sujetar las piezas o materiales a izar.
Desplegar todos los soportes de la grúa.
Realizar el venteo de las piezas o materiales durante el izaje.
Queda prohibido que el operador salga de la cabina mientras se encuentre con carga.
Detener la actividad cuando se presente lluvia, vientos fuertes, neblina o temblor.
Otra:

Medidas especificas para el izaje

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
 PRET-MIG-GSS-AAR-18
REV “0”
AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

___________________________ ___________________________ ___________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL ACSMA

RESULTADO DEL DISPOSITIVO DE SEGURIDAD (Observaciones)

___________________________ ___________________________ ___________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL ACSMA

 PRET-MIG-GSS-AAR-18
REV “0”
AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

Condiciones aptas para

No Nombre Firma trabajar
L M M J V S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Autoriza
Nombre y firma:

Observaciones:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________