Republica de CÓDIGO MI-GS-RG-654

Colombia FORMATO REPORTE DE ACCIDENTES POR VERSIÓN 0

MANEJO DE RESIDUOS O SUSTANCIAS FECHA DE

APROBACIÓN
22/11/2022
PELIGROSAS
Gobernación de LABORATORIO DEPARTAMENTAL DE SALUD PUBLICA PÁGINA 1 de 1

Santander

DATOS PRELIMINARES

FECHA DE OCURRENCIA DEL EVENTO: HORA DIA MES AÑO

FUNCIONARIO QUE DETECTO EL EVENTO: ___________________________________________
FUNCIONARIO RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________
FUNCIONARIO AFECTADO: ________________________________________________________
No. DE IDENTIFICACIÓN: ______________________________ CONTACTO: ________________
AREA O LABORATORIO DONDE SE PRESENTO EL EVENTO: ____________________________
PROCESO O ACTIVIDAD QUE ESTABA REALIZANDO EL FUNCIONARIO: ___________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PARTE DEL CUERPO AFECTADA: ____________________________________________________

INFORMACION DE ACCIDENTE OCURRIDO

PELIGRO ASOCIADO: RESIDUOS QUÍMICOS _______ RESIDUOS BIOLOGICOS _______

OTROS_____ CUAL _______________________________________
NOMBRE PRODUCTO ASOCIADO AL EVENTO: _________________________________________
CARACTERIZACION DEL PRODUCTO: TOXICO ___ CORROSIVO ____ IRRITANTE ____ INFECCIOSAS ___ OTROS ____
CUAL_______________________________________________________________
RESEÑA DEL EVENTO OCURRIDO: (Elaborar un resumen del evento, superficie afectada y área de Influencia): ___
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ACCIONES EJECUTADAS ANTE EL EVENTO: ___________________________________________
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SOPORTE REQUERIDO: _____________________________________________________________

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OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
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FIRMA DE QUIEN REALIZA EL FIRMA DE QUIEN DETECTA EL FIRMA A QUIEN LE OCURRIO EL

REPORTE EVENTO ACCIDENTE