Pre Task 001

FOR-SEG-7.
0-11
PRE-TASK PLAN (FORMATO)

PARTE 1 - ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
1.1 DESCRIPCIÓN DEL TAREA / ACTIVIDAD
Nombre de la
Pproy. Y Constr. Gama Mohinora Folio: GAMA.-MOH-001-001
Compañía:
Preparado
por:
Raul Gustavo Gardea Fecha: 3/4/2024
Supervisor: Omar Sanchez # Contacto: 222 255 9933

Fecha de inicio: 4-Mar-24 Fecha de Término: 5-Mar-24
Nombre(s) del ingeniero auxiliar o persona calificada (si es necesario) Cesar Esparza
Descripción de la tarea /
actividad:
Suministro, para instalacion de estructura metalica, paneles de madera, plomo y tablaroca
1
1.2 ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO O TRABAJO ESTANDARIZADO (AGREGUE PÁGINAS SI ES NECESARIO)
Instrucciones: Identifique los pasos críticos con un triangulo en donde los controles deben ser enfatizados al trabajador. Como mínimo, considere
la siguiente información clave:
1. Pasos principales, peligros y método de control / seguridad para el trabajo a

Utilice este símbolo para resaltar pasos
realizar
críticos o de mayor riesgo que involucran
2. Plan de respuesta a emergencias. la seguridad del trabajador
3. Pasos para preparar la tarea y el área de trabajo así como los pasos posteriores a la tarea tales como limpieza
4. Considerar las Condiciones Especiales de Seguridad, Especificaciones de Seguridad, Diagramas de Ingeniería, Cálculos, u otros documentos
de apoyo según sea necesario.
Antes de la Actividades preventivas previas a la tarea en el lugar de trabajo (Limpieza, calistenia, examen médico, permisos,
Tarea Acordonamientos, posteo de documentos, Tecnica Toma Dos, etc.).
ACTIVIDADES PREVENTIVAS RIESGOS A ELIMINAR MEDIOS A UTILIZAR
Generación, Revisión y Liberación de PreTask 1.1Trabajos en sitio sin autorización, personal 1.1.1 Elaboración del pretask por personal experto en la
desconociendo los riesgos y las medidas de control, actividad, difusión de PRE-TASK a todo el personal
1 1 claridad de la secuencia de actividades. involucrado, dar lectura y firmas de enterado y
consentimiento.
Revisión e identificación de personal autorizado 2.1 Ingreso de personal no autorizado, o que NO 2.1.1 Registro OBLIGATORIO en listado de asistencia,
para ingresar a proyecto por medio de areade pertenezca a alguna compañía. riesgos para la credencial de acceso a proyecto visible en parte superior del
circulacion adecuada organización, armas blancas, armas de fuego. pecho izquierda.
2.2 No tener control sobre identificación de personal 2.2.1 Realizar de manera constante, durante los turnos de
con alcohol y drogas al momento de ingresar a trabajo evaluaciones de alcoholimetría (100% de población
proyecto, o durante su estancia, con sospecha directa . laboral) y pruebas antidopaje (10% de población laboral) por
medio de orina, con sospecha directa, Realizar
2 1 alcoholimetría obligatoria al personal, en caso POSITIVO se
aplicara CERO TOLERANCIA lo que genera la BAJA
INMEDIATA DEL PROYECTO.
2.3 Contagio, falta de medidas de prevención en 2.3.1 Seguir con el Protocolo CROCSA-COVID-19 Rev.
relación con la emergencia sanitaria por COVID-19 002, antes de ingresar al proyecto.
Platica de 5 minutos de Seguridad Industrial, Salud 3.1. Desconocimiento de los riesgos en las actividades 3.1.1 Cuestionamiento a residentes de áreas (Frentes),
Ocupacional, y Medio Ambiente, y Activación diarias. Pizarrón informativo de pláticas de SHE y Actividades
Física. (Alertas de riesgos).
3 1 3.2 Trabajadores entren en actividad con lesiones no 3.2.1. Cuestionamientos y observación directa al trabajador
reportadas al personal medico. sobre síntomas y dolores presentes antes de cada actividad.
Revisión de herramineta y materiales que entraran 4.1. Equipo, en mal estado o con hallazgos sub 4.1.1. Usar lista de Verificación (Check list especifico),
en operación, que transportaran a zona estándar. revisión visual, evidencia fotográfica y/o reporte de
almacenamiento temporal seguridad inmediata con fechas compromiso de reparación
o sustitución.
4.2 Personal con poca habilidad al operar equipo o 4.2.2 Demostrar Previamente Capacitación del personal
4 1 herramineta, que desconozca dispositivos de operador por medio de DC3 de Habilidades laborales
seguridad del equipo, o procedimientos al detener y además de pericia al operar, las cuales deberán ser de
apagar la maquinaria acuerdo a la maquina a trabajar. Estas habilidades deberá
ser evaluadas y verificadas por Gerencia de proyecto.
Actividades en interiores 5.1. Riesgos Eléctricos (falla en el sumistro 5.1.1 Detener actividades donde se utilice el uso de energía
electricocaidas de voltaje). eléctrica. (herramientas de poder, soldadura, etc.)
5 1
5.2 Golpe de calor por temperaturas extremas. 5.2.1 Contemplar puntos de hidratación, y área de reposo
Revisión: 0 - Dic. 2019

FOR-SEG-7.0-11
Actividades específicas que llevan al trabajo de inicio a fin (Como lo voy a realizar, métodos a utilizar, herramientas a usar, prácticas seguras a realizar, etc.) Establecer
Durante la el control más adecuado de los riesgos considerando la jerarquía de controles de seguridad (1.Eliminación o Sustitución, 2. Controles de Ingeniería, 3.
Prevención/Control Visual, 4. Entrenamientos/Procedimientos, 5. Equipo de Protección Personal), 6. Técnica Toma Dos
Tarea
PASO A PASO DE LA ACTIVIDAD A RIESGOS IDENTIFICADOS MEDIDAS DE MITIGACION DE LOS RIESGOS
REALIZAR IDENTIFICADOS
1.1.1Caminar por areas destinadas libres de

### obtstaculos
1.1 Caidas al mismo nivel

1.1.2 No correr e identificar areas de troprieso,
mover obstaculos en trayectora
Ubicación de equipo, herraminetass y 1.2.1 Uso de chaleco reflejante (E.P.P)

1 1 acarreo de materiales al area de trabajo
1.2 Atropellamiento por movimiento de
material
1.2.2 Coordinación con contratistas para el
movimiento de materiales
1.3.1 Ubicar punto de idratacion y sona de

1.3 golpe de calor reposo
3.1.1 Uso de EPP básico; (casco de seguridad,
lentes de seguridad, guantes de acuerdo a la
actividad, chaleco con cintas reflejantes, camisa
2.1 Golpes y/o machucones con
de manga larga, pantalón largo, y calzado de
herramienta manual.
seguridad con casquillo) y herramienta en buen
estado y de patente.
3.2.1 Acopio de material a 3 metros ,

acordonamiento y señalización de material
Colocacion de madera (sobre bastidor temporal hasta el retiro del área, acondicionar
ya existente),instalacion de laminas de 2.2 Material como punto de tropiezo. acceso peatonales y el control de personal
2 1 plomo sobre la madera y creacion de ajeno a la actividad.
nuevo bastidor metalico para la
instalacion de muro de tablarroca
3.3.1 Revisión visual de terreno, (uso de
escalera o andamios en el area de trabajo.)
3.3.2.- Al
realizar actividades se considerara instalar
2.3 Caída de personal a diferente nivel. apoyos visuales y en caso de ser requerido se
instalaran sinta perimetral en el area de trabajo
3.1.1 Uso de EPP básico; (casco de seguridad,

lentes de seguridad, guantes de acuerdo a la
3.1 Golpes y/o machucones con actividad, chaleco con cintas reflejantes, camisa
herramienta manual. de manga larga, pantalón largo, y calzado de
seguridad con casquillo) y herramienta en buen
estado y de patente.
3.2.1 identificar materil de desecho
Limpieza orden y acarreo de materia de
3 1 desecho
3.2 clasificacion de tipo de desecho

3.2.2 Acarrear clasificar maetrial de desecho
Actividades espesificas que llevan a dejar un area segura y sin riesgos (orden y limpieza)
Al termino de
tareas
ACTIVIDAD RIESGOS A ELIMINAR MEDIOS A UTILIZAR

FOR-SEG-7.0-11
1.1.1 Uso de EPP básico; (casco de seguridad, lentes

de seguridad, guantes de acuerdo a la actividad,
chaleco con cintas reflejantes, camisa de manga
1.1 Golpes y/o machucones con herramienta larga, pantalón largo, y calzado de seguridad con
manual. casquillo) y herramienta en buen estado y de patente.
Orden y Limpieza en las áreas de trabajo,

1 1 ANTES, DURANTE Y DESPUES de la
actividad 1.2.1 identificar materil de desecho
1.2 clasificacion de tipo de desecho
1.2.2 Acarrear clasificar maetrial de desecho

FOR-SEG-7.0-11
PRE-TASK PLAN (FORMATO)

AMEF
PARTE 2 - Análisis de Riesgo/AMEF DE SEGURIDAD
Nombre de la Compañía: Pproy. Y Constr. Gama Mohinora Folio: GAMA.-MOH-001-001
Preparado por: Raul Gustavo Gardea Fecha: 3/4/2024
Supervisor: Omar Sanchez # Contacto: 222 255 9933
Fecha de inicio: 3/4/2024 Fecha de Término: 3/5/2024
Nombre(s) del ingeniero auxiliar o persona calificada (si es necesario) Cesar Esparza
Descripción de la tarea / actividad:
Suministro, para instalacion de estructura metalica, paneles de madera, plomo y tablaroca
2.2 ANÁLISIS DE RIESGO / AMEF de Seguridad ( Análisis de Modos y Efectos de Falla)

Instrucciones: Complete el Análisis de Riesgo/AMEF de Seguridad DE LOS PELIGROS QUE SE ENUMERAN EN LA PARTE 1 (AST) CON LOS IDENTIFICADOS COMO CRÍTICOS - hasta 6. Determine
la puntuación de riesgo basado en los valores asociados en las descripciones que se encuentran en la página "Instrucciones AMEF de Seguridad" para: Potencial de Severidad, Probabilidad de
Ocurrencia, Frecuencia de Exposición y Número de Personas Expuestas. Complete las Acciones Mínimas que se encuentran en la sección de Resumen de Acciones Mínimas, de acuerdo al nivel
de riesgo más elevado para ésta tarea.
CALCULE LOS AMEF DE LOS PELIGROS QUE SE ENUMERAN EN LA PARTE 1 (AST) CON EL IDENTIFICADOR CRÍTICO - Hasta 6
Análisis de Riesgo / Cálculo de AMEF de Seguridad

RIESGO = PS (Puntuación del Potencial de Severidad) X P (Puntuación de Probabilidad) X F (Puntuación de Frecuencia de Exposición) X NP (#
Personas Expuestas)
Peligros Riesgo
(Por ejemplo: choque eléctrico, electrocución, caída, PS PO FE NP
resbalones, corte, inhalación de humos, Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
aplastamiento, atrapamiento, etc.)
Golpeado por 6 2 4 2 96
Aplastamiento 10 2 4 2 160
Caídas 6 2 4 2 96
Resbalones 2 8 4 2 128
PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA 160

2.3 RESUMEN DE ACCIÓN MÍNIMA: BASADO EN LA PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA DE ARRIBA
PUNTUACIÓN RIESGO ACCIÓN MÍNIMA NECESARIA
1. Cuando esté disponible, siga las Instrucciones de trabajo / Trabajo estandarizado.
0- 50 BAJO 2. Confirmar que los trabajadores recibieron entrenamiento de orientación y lectura de este documento
3. Ejecutar la Administración del Cambio si se producen cambios.
1. Realizar Análisis de Seguridad en el Trabajo / Instrucciones de trabajo / Trabajo estandarizado

2. Junta de Inicio de Turno
3. Plan de Respuesta a Emergencias y Plan de Rescate.
4. Condiciones Especiales de Seguridad aplicables: Requerimientos de Mitigación de Riesgos
5. Establecer Inspecciones Planeadas basadas en la prioridad de riesgo
(por ejemplo: Recorridos de Seguridad o Inspecciones de Equipos de Seguridad críticos)
6. Asegúrese de que los trabajadores en ésta tarea lleven a cabo el Proceso de Involucramiento de Seguridad del Trabajador (Parte 3 del Plan de Pre Task) en cada turno
51 - 160 MEDIO 7. Preguntas de planificación pueden ser aplicables (Ver sección 2.4)
8. Primera sección de firmas deberán ser de: Supervisor EHS del Subcontratista, Residente del Subcontratista, Supervisor EHS Crocsa y Residente Crocsa; esto indicará
que fue revisado
161- 500 ALTO 1. Todos los requisitos de riesgo bajo, medio y una firma secundaria en la Parte 2 - Página de firmas
1. El contratista debe reducir el riesgo por debajo de 500 antes de comenzar el trabajo mediante la aplicación de controles de seguridad.
>500 INACEPTABLE 2. Realizar un segundo cálculo de Análisis de Riesgo/AMEF, y llevar a cabo la acción mínima necesaria en base al nuevo nivel de riesgo bajo, medio o alto. mientras tanto
la actividad se detendrá.
2.4 MITIGACIÓN DE RIESGOS
Las siguientes se consideran tareas de mayor riesgo y se aplican los requerimientos de Mitigación de Riesgos. Si la tarea incluye 1-27 de la lista a
continuación, complete la "Parte 2: Preguntas de Planeación". (Esto se requiere independientemente de la puntuación AMEF calculada)
1. Uso de Equipo de Elevación 15. Exposiciones de higiene industrial (por ejemplo: asbesto, plomo, sílice, etc.)
2. Delimitación Perimetral y Protección en Áreas Abiertas 16. Almacenamiento de material (acero estructural, tuberías y otros materiales del proyecto)
3. Uso de Explosivos / Voladura
4. Control de Químicos (uso de productos químicos) 17. Uso de grúas móviles
5. Trabajos de hormigón y mampostería 18. Eliminación de moho
6. Trabajos en un espacio confinado 19. Uso de vehículos industriales motorizados
7. Demolición (de servicios públicos, paredes, marcos, pisos, etc.) 20. Sujeción e Izaje
8. Jalado del cable eléctrico 21. Acceso a techumbre
9. Seguridad Eléctrica, Instalación de Equipo Eléctrico, Servicio. 22. Reparaciones y reemplazo de techos
10. Empleados en formación / aprendices. 23. Uso de andamios
11. Excavación / excavación de zanjas y trincheras 24. Erección de acero
12. Control de riesgos de caídas - Trabajos en alturas 25. Soldadura / Trabajo en caliente
13. Control de energía peligrosa 26. Trabajar en una zona de caída de objetos
14. Carga de materiales con helicópteros 27. Trabajos en tanques con riesgo de ahogamiento
PRE-TASK PLAN (FORMATO) AMEF
Revisión: 0 - Dic.2019
FOR-SEG-7.0-11
PARTE 2 - Preguntas de Planeación

LA PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA (DE LA PARTE 2 AMEF-S) 160

2.6 PREGUNTAS DE PLANEACIÓN DE LA TAREA DE RIESGO MEDIO / ALTO
Si "SI" agregue
Preguntas Responde (Si/No)
Comentarios
1. ¿Hay alguna forma de eliminar, sustituir o usar controles de ingeniería para eliminar o restringir la
exposición a los peligros?
NO
2. ¿Tiene instrucciones de trabajo, Pre-task Plan utilizados con anterioridad o trabajo estandarizado para esta
actividad?
NO
3. ¿Hay requerimientos aplicables de la sección de Mitigación de Riesgos incluidos en los Requerimientos de

Riesgo Medio o en las Condiciones Especiales de Seguridad para esta actividad? (anotadas en la Sección NO
2.4)
4. ¿Hay necesidad de dibujos de ingeniería, cálculos de Izaje o aparejo, cálculos de puntos de anclaje de alturas,
evaluación de equipos críticos, licencias / certificaciones, u otra documentación de apoyo que se adjuntará a este NO
Análisis de Seguridad en el Trabajo?
5. Para cualquier equipo crítico o equipo de protección personal usado, ¿ha verificado que se ha completado el
mantenimiento preventivo requerido? Si se requiere inspección antes o después de la operación, ¿es parte de las NO
instrucciones de trabajo?
6. ¿Requiere ésta actividad un permiso (por ejemplo, espacio confinado, acceso al techo, trabajo de corte y
soldadura, etc.)?
NO
7. Para trabajos que involucran energía peligrosa, ¿ha considerado todas las fuentes de energía y el método
seguro de control y verificación?
NO
8. ¿Hay necesidad de entrenamiento especializado? Y ¿Los trabajadores asignados reciben tal DC3 PARA TRABAJOS EN
entrenamiento?
SI LAS ALTURAS
2.7 ACCIÓNES RELACIONADAS A LAS PREGUNTAS DE PLANEACIÓN
Instrucciones: Basado en las preguntas de planeación de riesgos críticos anteriores, enliste la documentación adicional o las acciones necesarias para completar antes
del inicio del trabajo.
# Acción Responsable Fecha de Término
1 PRETASK SHE CROCSA
2 CAPACITACION DE PERSONAL (DC-3) CONSTRUCCION /SHE
FOR-SEG-7.0-11
FOR-SEG-7.0-11
FOR-SEG-7.0-11
FIRMAS
2.8 APROBACIÓN DEL SUBCONTRATISTA Y REVISIÓN TCUATRO Folio: GAMA.-MOH-001-001
#VALUE! Suministro, para instalacion de estructura metalica, paneles de madera, plomo y tablaroca
APROBACIÓN DEL CONTRATISTA

NIVEL DE RIESGO REVISIÓN DE CROCSA
PUESTO FIRMA
Declaro que tengo conocimiento de las actividades a realizara aquí declaradas, que
Riesgo Bajo tengo conocimiento de este analisis de riesgos, asesorando sobre los controles
Igual que Riesgo Medio
(Puntuación ≤50) necesarios y compartiendo las practicas de trabajo seguro en coordinacion con el
responsable sde la ejecucion de trabajo.
FIRMA: FECHA: Coord. EHS TCUATRO
1. Nombre Firma
1. Residente del Subcontratista: ______________ __________
_____
Riesgo Medio 2.
Fecha:
(Puntuación 51 - 160) 2. Cabo / Encargado de Cuadrilla ______________ __________ Residente TCUATRO
Subcontratista: ____
3. Nombre Firma
3. Supervisor de Seguridad del ______________ __________
Subcontratista: _____ Fecha: ____________________
Nota: Se debe completar la Sección de Riesgo Bajo y Medio.

FIRMA FECHA: Project Manager Crocsa
4.
Riesgo Alto 5.
______________ __________
4. Gerente de Proyecto AGAVE
______________
_____
(Puntuación 161 - 500) 5. Construction Manager Cordina ____ ___________ Nombre: ___________________
6.
_____________________
6. SHE Manager Cordina ______________ __________ Firma
_____
Nota: Se deben completar las secciones de riesgo bajo, medio y alto.
El Contratista debe reducir el riesgo por debajo de 500, usando la jerarquía de
Riesgo inaceptable> los controles de seguridad y luego conducir una segundo AMEF de Seguridad Con este nivel de riesgo no se autoriza ninguna
500 para determinar el nuevo puntaje de riesgo. actividad
REVISIÓN CROCSA: Las personas de Crocsa Corporativo autorizadas para revisar el Análisis de Seguridad en el Trabajo incluyen:
Gerente de Proyecto, Coordinador Corporativo de Seguridad de Proyectos, Personal de Seguridad del Sitio, o cualquier persona
entrenada y autorizada por el Coordinador de seguridad del sitio para revisar esta documentación.
2.9 ENTRENAMIENTO Y COMUNICACIÓN A LOS TRABAJADORES

Instrucciónes: El supervisor EHS directo del Subcontratista debe revisar el Análisis de Seguridad en el Trabajo, como mínimo, en
los siguientes momentos:
1. Durante la reunión al inicio de actividades
2. Cuando hay cambios en el Análisis de Seguridad en el Trabajo
3. Cuando se asignen nuevos trabajadores a la obra o a la tarea
4. Por lo menos de una vez a la semana debera ser leido a los trabajadores para revisar posibles cambios y verificar que
se este cumpliendo con todo lo previsto en el Pre Task Analisis.
Revision: 0 - Dic. 2019

FOR-SEG-7.0-11
PRE-TASK PLAN (FORMATO) INVOLUCRAMIENTO
PARTE 3 - PROCESO DE INVOLUCRAMIENTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR

3.1 DESCRIPCIÓN DE LA TAREA / ACTIVIDAD Y PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Compañía: Fecha: 4-Mar-24 PLAN DE ACCION DE EMERGENCIA
Pproy. Y Constr. Gama Mohinora Núm. de contacto de emergencia: Isaac Gonzalez 4731176239
(En planta y / o teléfono exterior)
Folio: GAMA.-MOH-001-001
¡NO CUELGUE HASTA QUE SE LE INDIQUE! Esté preparado para dar: SU NOMBRE, UBICACIÓN (nombre del
edificio, número de columna, dirección, etc.) y TIPO DE EMERGENCIA.
Supervisor: Puntuación de
También póngase en contacto con:
Marisela De Paz Gonzalez
Riesgo más alta
del AMEF de 160 1. ¿Es necesario un plan de rescate (por ejemplo, rescate de alturas, espacio confinado,
Seguridad:
derrame de sustancias químicas, etc.)? NO APLICA
Ubicación específica de la tarea (Ej. Columna / Edificio) 2. ¿Se requiere algún equipo especializado para realizar el rescate? ¿Está disponible e
inspeccionado? NO APLICA
3. Especifique los pasos necesarios para hacer el rescate: NO APLICA
Descripción de la tarea:
Suministro, para instalacion de estructura metalica, paneles de madera,
plomo y tablaroca
3.2 VERIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO
1. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo han completado la Inducción de Seguridad y cualquier otro
S N entrenamiento o requisitos de acceso?
2. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo recibieron lectura y entendimiento del Pre-Task Plan a realizar?
S N (ANEXAR HOJA DE FIRMA DE TRABAJADORES CUANDO SEA NECESARIO POR EL MISMO NUMERO)
S N 3. ¿La documentación revisada corresponde a la tarea asignada?

4. ¿Se cuenta con todas las inspecciones previas necesarias del equipo a utilizar (por ejemplo, equipo móvil,
S N herramientas, equipo crítico)?
3.3 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DIARIOS EN LA UBICACIÓN DE TRABAJO / TAREA

Antes del inicio de cada turno de trabajo, todos los trabajadores deben ir a la ubicación de la actividad y realizar evaluaciónes
ZTS
individuales de la Zona de Trabajo Segura.
Utilice las siguientes preguntas y el diagrama a la derecha como una guía para asegurar que todas las áreas en proximidad de la
tarea sean evaluadas para determinar si existen peligros adicionales o fuentes de energía que podrían potencialmente
alimentarse, retroalimentar, correr por encima, correr por debajo, o estar dentro de la Zona de Trabajo Seguro antes de comenzar
la tarea.
TOMA "2" POR SEGURIDAD

SI NO SI NO
1. ¿Peligros por movimientos inesperados? 9. ¿Se necesita y está disponible EPP adicional?
(Por ejemplo, careta facial, respiradores, tapones auditivos,
cinturones de seguridad, etc.)
2. ¿Se requiere bloqueo adicional? 10. ¿Peligros de izaje adicionales?
3. ¿Nuevos peligros de tropiezo o resbalón? 11. ¿Se Necesitan Barricadas Adicionales / Cinta de
Seguridad?
4. ¿Nuevos puntos de pellizco o peligro de 12. ¿Nuevos Materiales Peligrosos / Productos
laceración? Químicos?
5. ¿Nuevo peligro de caídas? 13. ¿Actividad adicional de vehículos de producción?
6. ¿Nuevo peligro de incendio / explosión? 14. ¿Trabajos en lugares remotos o aislados (trabajando solo
en una ubicación remota) o en el espacio confinado?
7. ¿Trabajadores adicionales dentro del 15. ¿Permisos adicionales?

área de trabajo? (Eje: Corte y Soldadura, espacio confinado, acceso al techo, libranzas)
8.¿Nuevo Peligro de Equipo Móvil? 16. ¿Ha cambiado algo desde el último turno / ocasión en
que se realizó esta tarea?
Para cada respuesta "SI" en la sección 3.3 se DEBE agregar información en la sección 3.5 de este formato.
3.4 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO
Si durante el trabajo se detecta algún riesgo o se requiere algún cambio en el plan o trabajo estandarizado, DETENGASE y:
1. Complete la sección 3.5 al dorso de este formulario
2. Contacte a su supervisor si el cambio requiere desactivar algún dispositivo de seguridad (electrónico o físicamente)
3. Comuníquese con su supervisor si el cambio crea o expone personas, propiedad o proceso a nuevos peligros

FOR-SEG-7.0-11
Fecha: PARTE 3 - INVOLUCRAMIENTO DIARIO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR PAGINA 6

Complete los campos para incluir información de seguridad adicional identificada en la sección 3.3 antes de que inicie la tarea.
Nota: si el cambio involucra una TAREA DE MEDIO/ALTO RIESGO, debe DETENERSE, incluya su Análisis de Seguridad en el
Trabajo, vuelva a calcular el AMEF de Seguridad y obtenga la aceptación de su supervisor y del Coordinador EHS Crocsa.
3.5 ANALISIS DE SEGURIDAD DE LOS CAMBIOS IDENTIFICADOS EN LA SECCIÓN 3.3

PASOS EN LA TAREA PELIGROS MEDIDAS DE ELIMINACIÓN / CONTROL Iniciales de supervisor
3.6 SECCIÓN PARA FIRMA DE LOS TRABAJADORES - Todos los trabajadores del contratista deben firmar confirmando que
han revisado el Análisis de Seguridad en el Trabajo antes de comenzar la tarea y después de haber terminado la misma
Nombre: Firma Iniciales de Confirmación Posteriores a la Tarea
Al finalizar la tarea y colocar mis

iniciales en este formulario, confirmo, a
mi mejor entender, que todas las tareas
se realizaron de acuerdo al Analisis de
Seguridad en el Trabajo y que no hubo
lesión o incidente alguno durante la
realización de esta tarea que no haya
sido reportado a mi supervisor.
3.7 TÉRMINO DE LA TAREA - Los trabajadores del Contratista, con la ayuda de su Supervisor Directo, deben contestar las
siguientes preguntas después de que el trabajo haya sido completado
Preguntas RESPUESTA Acción (es) / Comentarios
¿Durante la tarea, usted o el equipo tuvo que desviarse del plan o se

S N
identifico algún nuevo peligro que requiera el uso del proceso del MOC?
¿Hubo algún accidente, incidentes durante la realización de esta actividad? S N
¿Se organizan y almacenan adecuadamente todas las herramientas / equipos

S N
utilizados, los desechos, la basura, etc.?
¿Es necesario actualizar el Pre-Task o el trabajo estandarizado? ¿O hay
lecciones aprendidas para ser compartidas en la siguiente reunión de inicio S N
de actividades?
3.8 REVISION DEL SUPERVISOR EHS DEL SUBCONTRATISTA:
Firma:_______________________________ Fecha:___________________________________ Hora:____________________________
Revisión y firma al FINAL de la Tarea por parte del supervisor EHS del subcontratista, indica que todos los miembros del equipo de trabajo han completado este documento.
NOTAS GENERALES Y COMENTARIOS
Nota: Si la actividad descubre una exposición potencial a plomo o asbestos, comuníquese inmediatamente con su coordinador de seguridad, ya
que se deben seguir precauciones y procedimientos de seguridad adicionales.

FOR-SEG-7.0-11

CROQUIS DE LOCALIZACION PROYECTO AGAVE - CROCSA
ANÁLISIS DE RIESGO/AMEF DE SEGURIDAD
(SP) - POTENCIAL DE SEVERIDAD - [SIN controles aplicados]
PUNTUACIÓN CATEGORÍA DESCRIPCIÓN (JUSTIFICACIÓN DE PUNTUACIÓN)
15 Fatalidad Muerte de una o más personas.
Lesión Pérdida de dos extremidades / ojos, ambas manos, ambos pies, parálisis, o enfermedad permanente grave
10 irreversible
crítica
(pérdida permanente de la función respiratoria, pérdida auditiva, enfermedad no terminal). Quemadura de tercer
grado> 9% del cuerpo. Cualquier lesión que requiera una hospitalización de más de una semana.
Lesión
6 irreversible
grave
Pérdida de una extremidad / ojo, una mano, un pie. Quemadura de segundo grado> 9% del cuerpo. Cualquier
lesión que requiera 2-7 días en el hospital.
Pérdida de dedos de las manos / dedos del pie, fractura de un hueso mayor (por ejemplo, cráneo, brazo, espalda,
4 Lesión
irreversible
pelvis, pierna, costilla) o enfermedad permanente menor (por ejemplo, pérdida auditiva leve). Quemadura de tercer
grado <9% del cuerpo. Cualquier lesión que requiera hospitalización.
2 Lesión
reversible
Fractura de hueso menor (dedos, mano, dedos del pie, pie) o enfermedad temporal menor (por ejemplo, contusión,
esguince o lesión por esfuerzo repetitivo). Quemaduras del 1% a 9% del cuerpo. No se requiere hospitalización.
1 Lesión Menor
reversible
Laceración, abrasión o afección menor de salud o quemadura de segundo grado <1% del cuerpo. Primeros
auxilios solamente.
(P) - PROBABILIDAD DE OCURRENCIA - [Medidas de control implementadas]
PUNTUACIÓN CATEGORIA DESCRIPCIÓN (JUSTIFICACIÓN DE PUNTUACIÓN)
Típicamente los riesgos en esta categoría No cuentan con controles o son Mínimos. 80 a 100% de
probabilidad de que se produzca una lesión debido a los peligros. Una lesión ocurrirá inmediatamente cuando una
15 CERTERO persona entra en contacto con el peligro. Una persona está en la zona de peligro, o es muy probable que ocurra
un accidente, como en el caso de un mezanine sin pasamanos, o un cable eléctrico expuesto en un área de
trabajo.
Normalmente, los riesgos en esta categoría se mitigan con controles dependientes de la gente, tales como
entrenamiento, trabajo estandarizado, planes de Pre-Task, Método Seguro de Trabajo, señales de advertencia o
EPP. La lesión ocurrirá si una sola persona no sigue las instrucciones o procedimientos. 5 a 80% de probabilidad
8 POSIBLE de que ocurra una lesión debido a los peligros. Una lesión puede ocurrir si se relacionan factores adicionales, pero
es poco probable que suceda sin ellos. En presencia del peligro, un factor adicional como la vibración, el viento o
el descuido humano causará la lesión. El incidente ocurrirá si una sola persona no sigue las instrucciones o
procedimientos.
Por lo general, los riesgos en esta categoría se mitigan con controles de ingeniería y la combinación de otros
métodos de control de seguridad (por ejemplo, la inspecciones de seguridad o inspecciones críticas de equipo
de seguridad, señales de advertencia, entrenamiento y/o EPP) que dependen una o mas personas pare
2 POCO
PROBABLE
revisar los procesos que se tienen (ejemplos: recorridos de seguridad, revisión de seguridad de equipo critico.)
1 a 5% de probabilidad de que ocurra una lesión debido a los peligros. Varios factores tienen que combinarse para
que ocurra una lesión, y la probabilidad es baja. Múltiples personas tendrían que dejar de seguir las instrucciones
o procedimientos. Por ejemplo, una persona está en un equipo de elevación sin estar anclada y el monitor a nivel
de piso no le recuerda que use protección contra caídas.
(F) - FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN [al peligro DURANTE la

(NP) - NUMERO DE PERSONAS EXPUESTAS
Tarea, no durante el Turno]
PUNTUACIÓN CATEGORIA PUNTUACIÓN CATEGORIA
5 Constantemente [expuesto al peligro a lo largo de la tarea] 12 MÁS DE 50 PERSONAS
Intermitentemente [más de una vez, expuesto al peligro a lo 8 16 A 50

4 largo de la tarea]
4 8 A 15
2.5 Sólo una vez [expuesto al peligro una vez durante la tarea]
2 3A7
1 1A2
Nota: solo los valores enumerados anteriormente se pueden utilizar para los cálculos de AMEF
P(P) PORBABILIDAD DE OCURRENCIA (SP) - POTENCIAL DE SEVERIDAD (F) FRECUENCIA DE EXPOSICION (DURANTE LA TAREA)
Revisión: 5.0 - Sept. 2018

PUNTUACIÓN CATEGORIA PUNTUACIÓN CATEGORÍA PUNTUACIÓN CATEGORIA
15 CERTERO 15 Fatalidad 5 Constantemente [expuesto al peligro a lo largo de la

tarea]
Lesión
8 POSIBLE 10 irreversible
crítica
Intermitentemente [más de una vez, expuesto al peligro
4 a lo largo de la tarea]
Lesión
2 POCO
PROBABLE 6 irreversible
grave
4 Lesión
irreversible
Sólo una vez [expuesto al peligro una vez durante la
2.5 tarea]
2 Lesión
reversible
1 Lesión Menor
reversible

(NP) - NUMERO DE PERSONAS EXPUESTAS

PUNTUACIÓN CATEGORIA
MÁS DE 50
12 PERSONAS
8 16 A 50
4 8 A 15
2 3A7
1 1A2

ANEXO SHE 18.3
PPT-TBR
Permiso para trabajar: Tareas de Bajo
PRETASK No. de control:
Fecha de emisión
del permiso: Teléfono (s) de emergencia
Hora de inicio: Hora de término: ¡N

Esté preparado para d
Nombre de la compañía:
1. ¿Es necesario un plan deTr
espacio confinado, derrame__d
Área dónde se realizará el trabajo:
2. En caso de ser requerido,

No. De trabajadores:
3.-¿Se requiere algún tipo es
Supervisor SHE, contratista: 4.- En caso de ser requerido,

condiciones y listo para usar
5.- En su equipo de trabajo,
Supervisor SHE, cliente: ayudarle en caso de emergen
VERIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRA

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
S N 1. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo han completado la Inducción de Seguridad y cualquier otro entrenamiento o Re
S N 2. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo han leído el PRETASK y el Análisis de JHA en el Trabajo?
S N 4. ¿Se cuenta con todas las inspecciones previas necesarias del equipo a utilizar (por ejemplo, equipo móvil, herramientas, EP
S N 5. ¿Todos los miembros del equipo han cumplido con el rol de turnos establecido sin exceder el máximo de horas permitido?
S N 6. ¿Todos los miembros del equipo se encuentran descansados, y en estado optimo de salud para realizar sus actividades?
S N 7. ¿Todos los miembros del equipo NO se encuentran con prisa, frustración o exceso de confianza?
No comience las actividades diarias si alguno de los integrantes de la cuadrilla,
a alguna de las preguntas anteriores y lleve a cabo las acciones que se muest
PASO 1 :
ANTES DE COMENZAR LA ACTIVIDAD,

CUANDO YA SE ENCUENTRE EN EL ÁREA DE TRABAJO,
DETENGÁSE UN MOMENTO Y
OBSERVE CUIDADOSAMENTE SU ENTORNO
Utilice las siguientes preguntas y el diagrama a la derecha como una guía para asegurar que todas las
áreas en proximidad de la tarea sean evaluadas para determinar si existen peligros adicionales o fuentes
de energía no identificadas previamente y que podrían potencialmente alimentarse, retroalimentar,
correr por encima, correr por debajo, o estar dentro de la Zona de Trabajo Seguro antes de comenzar
la tarea.
Revision SHE 001EW 20

ANEXO SHE 18.3
la tarea.
S N 1. ¿Existen peligros por movimientos inesperados? S N
S N 2. ¿Se requiere bloqueo de energía adicional? S N
S N 3. ¿Hay nuevos peligros de tropiezo o resbalón? S N
S N S N
4. ¿Hay nuevos puntos de atrapamiento o peligro de laceración?
S N 5. ¿Hay nuevo peligro de caídas? S N
S N 6. ¿Hay nuevo peligro de incendio / explosión? S N
S N S N
7. ¿Hay trabajadores adicionales dentro de la área de trabajo?
S N 8.¿Hay nuevo peligro de Equipo Móvil? S N
Para cada riesgo identificado se DEBE tener información agregada en el Paso 2
NOTA IMPORTANTE:
Si durante el trabajo se detecta algún riesgo no contemplado o algún cambio de actividad o trabajo estandarizado,
DETENGASE y:
1.- Comunique al supervisor de obra responsable y al supervisor SHE ,de manera inmediata.
ALTO 2.- Complete el paso 2 al reverso de éste formato.
3.- Vuelva a la Sección 2 al reverso de éste formato y anexe la actividad con el análisis correspondiente anexado a
¡NO CONTINUE CON LA ACTIVIDAD HASTA HABER COMPLETAD

ANEXO SHE 18.3
Paso 2: Complete los siguientes campos para incluir información adicional identificada en el P
NUEVA CONDICIÓN ENCONTRADA PELIGROS MEDID
Nota: Si la actividad descubre una exposición potencial a plomo o asbestos, comuníquese inmediatamente con su coordinador de
seguridad adicionales.
Paso 3: Todos los trabajadores involucrados en la tarea, deben firmar confirmando que han leíd
en éste AMEF-S 3 antes de comenzar la tarea.
RESPONSABILIDAD Y COMPROMISO
Declaro que participe en la identificación de peligros de las tareas y la evaluación de riesgos, por lo que me responsabilizo de cum
trabajo aquí establecidos durante el tiempo que dure la actividad y en caso de surgir un nuevo riesgo sin control, detendré la
Nombre: Firma:

ANEXO SHE 18.3
Paso 4: Los trabajadores, con la ayuda del Supervisor SHE, deben c

las siguientes preguntas después de que el trabajo haya sido comp
Preguntas Respuesta
¿Durante la tarea, usted o alguien del equipo tuvo que desviarse del plan o se identificó algún nuevo peligro
S N
que requiera volver a realizar un análisis de riesgo?
¿Hubo algún accidente, incidente o evento durante la realización de esta actividad? S N
¿Se organizan y almacenan adecuadamente todas las herramientas y/o equipos utilizados, y se depositan
S N
adecuadamente los desechos, la basura, etc.?
¿Es necesario actualizar el PRETASK o el trabajo estandarizado?

S N
¿O hay nuevas lecciones aprendidas para ser compartidas en la siguiente reunión de inicio de actividades?
Declaro que tengo conocimiento de las actividades a realizar aquí declaradas, que tengo conocimiento de éste análisis de riesgos, as
trabajo seguro en coordinación con el responsable de la ejecución de
NOMBRE Y FIRMAS DE SUPERVISIÓN, NECESARIAS PARA LA APROBACIÓN
_________________________ _________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
SHE CONTRATISTA SHE CORDINA GPO SACMAG
Revisión y firma al final de la tarea por parte del supervisor, indica que todos los miem
han finalizado la tarea sin contratiempos.
El supervisor SHE se encargará de entregar éste permiso, una vez que esté comp
Revisión y firma de finalización SHE del Contratista:
Firma:_____________________________ Fecha:___________________________________

ANEXO SHE 18.3
BR
areas de Bajo Riesgo
PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS

eléfono (s) de emergencia:
¡NO CUELGUE HASTA QUE SE LE INDIQUE!
Esté preparado para dar: SU NOMBRE, UBICACIÓN (nombre del edificio, área dónde se
encuentra, etc.) y TIPO DE EMERGENCIA.
¿Es necesario un plan deTambién póngase

rescate debido en contacto
al tipo con los
de actividades quesiguientes:
va a realizar? (Rescate de alturas,
___________________________________________
pacio confinado, derrame de sustancias químicas, derrumbes en zanjas, etc)
En caso de ser requerido, ¿Conoce el plan de rescate y los pasos a seguir en caso de emergencia?
-¿Se requiere algún tipo especializado de equipo para realizar el rescate?
- En caso de ser requerido, ¿Conoce el equipo de rescate, su ubicación y se encuentra éste en buenas
ondiciones y listo para usarse?
- En su equipo de trabajo, ¿Cuenta con integrantes de brigada?, ¿Sabe quiénes son? Y ¿Cómo podrían
yudarle en caso de emergencia?
S DEL EQUIPO DE TRABAJO

TES PREGUNTAS:
ier otro entrenamiento o Requisitos de acceso?
Trabajo?
po móvil, herramientas, EPP)?

áximo de horas permitido?
ealizar sus actividades?
?
tegrantes de la cuadrilla, ha respondido NO
las acciones que se muestran en cada una

ANEXO SHE 18.3
9. ¿Se necesita y está disponible EPP adicional?
10. ¿Hay nuevos riesgos de izaje adicionales?
11. ¿Se Necesitan Barricadas Adicionales / Cinta de Seguridad?
12. ¿Nuevos Materiales Peligrosos / Productos Químicos?
13. ¿Actividad adicional de vehículos de producción?
14. ¿Trabajos en lugares remotos?
15. Permisos adicionales?

(Ex.Corte y Soldadura, espacio confinado, acceso al techo, libranzas)
16. ¿Ha cambiado algo desde el último turno / ocasión en que se realizó esta tarea?
ión agregada en el Paso 2 de este formulario.
d o trabajo estandarizado, cambio de área o condición climática que afecte la actividad,
diata.
correspondiente anexado al JHA.
ABER COMPLETADO LOS PASOS ANTERIORES!

ANEXO SHE 18.3
icional identificada en el Paso 1 antes de comenzar la tarea.
MEDIDAS DE ELIMINACIÓN / CONTROL RESPONSABLE
FIRMA DE
TRABAJADOR
nte con su coordinador de seguridad, ya que se deben seguir precauciones y procedimientos de

onales.
confirmando que han leído, llenado y comprendido los riesgos

comenzar la tarea.
COMPROMISO
me responsabilizo de cumplir el 100% de las medidas obligatorias y procedimientos seguros de

go sin control, detendré la actividad y lo comunicaré enseguida a mi supervisor inmediato.
Firma de finalización de la tarea
Al finalizar la tarea y colocar mis iniciales en este

formulario, confirmo, que todas las tareas se realizaron
de acuerdo al plan y que no hubo lesión o incidente
alguno durante la realización de esta tarea que no haya
sido reportado a mi supervisor.

sido reportado a mi supervisor. ANEXO SHE 18.3
Supervisor SHE, deben contestar

el trabajo haya sido completado
Acción(es) / Comentarios
COMPROMISO
éste análisis de riesgos, asesorando sobre los controles necesarios y compartiendo las practicas de
onsable de la ejecución de trabajo.
ARA LA APROBACIÓN DE LAS ACTIVIDADES:
_______ _________________________
MA NOMBRE Y FIRMA
SACMAG SHE BMM
ndica que todos los miembros del equipo de trabajo

n contratiempos.
so, una vez que esté completo, al final del día.
______ Hora:______________________________

ANEXO SHE 18.3

ANEXO SHE 18.4
PPT - TAR
Permiso para trabajar: Tareas de Alt
PRETASK No. de control:
Fecha de emisión
del permiso: Teléfono (s) de emergencia
Hora de inicio: Hora de término:

Esté preparado para dar
Nombre de la compañía:
También
1. ¿Es póngase
necesario un planendecor
confinado, derrame de sustan
Área dónde se realizará el trabajo:
2. En caso de ser requerido,

No. De trabajadores:
3.-¿Se requiere algún tipo es
Supervisor SHE, contratista: 4.- En caso de ser requerido,

condiciones y listo para usar
5.- En su equipo de trabajo,
Supervisor SHE, cliente: en caso de emergencia?
VERIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE T

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
S N 1. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo han completado la Inducción de Seguridad y cualquier otro entrenamiento o Re
S N 2. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo han leído el PRETASK y el Análisis de JHA en el Trabajo?
S N 4. ¿Se cuenta con todas las inspecciones previas necesarias del equipo a utilizar (por ejemplo, equipo móvil, herramientas, EP
S N 5. ¿Todos los miembros del equipo han cumplido con el rol de turnos establecido sin exceder el máximo de horas permitido?
S N 6. ¿Todos los miembros del equipo se encuentran descansados, y en estado optimo de salud para realizar sus actividades?
S N 7. ¿Todos los miembros del equipo NO se encuentran con prisa, frustración o exceso de confianza?
No comience las actividades diarias si alguno de los integrantes de la cuadri
a alguna de las preguntas anteriores y lleve a cabo las acciones que se m
PASO 1 :

la tarea.
REVISIÓN SHE 001EW 29

CUANDO YA SE ENCUENTRE EN EL ÁREA DE TRABAJO, ANEXO SHE 18.4
la tarea.
S N 1. ¿Existen peligros por movimientos inesperados? S N
S N 2. ¿Se requiere bloqueo de energía adicional? S N
S N 3. ¿Hay nuevos peligros de tropiezo o resbalón? S N
S N S N
4. ¿Hay nuevos puntos de atrapamiento o peligro de laceración?
S N 5. ¿Hay nuevo peligro de caídas? S N
S N 6. ¿Hay nuevo peligro de incendio / explosión? S N
S N S N
7. ¿Hay trabajadores adicionales dentro de la área de trabajo?
S N 8.¿Hay nuevo peligro de Equipo Móvil? S N
Para cada riesgo identificado se DEBE tener información agregada en el Pa
NOTA IMPORTANTE:
Si durante el trabajo se detecta algún riesgo no contemplado o algún cambio de actividad o trabajo estandarizado,
DETENGASE y:
1.- Comunique al supervisor de obra responsable y al supervisor SHE ,de manera inmediata.
ALTO 2.- Complete el paso 2 al reverso de éste formato.
3.- Vuelva a la Sección 2 al reverso de éste formato y anexe la actividad con el análisis correspondiente anexado a
¡NO CONTINUE CON LA ACTIVIDAD HASTA HABER COMPLETAD

ANEXO SHE 18.4
Paso 2: Complete los siguientes campos para incluir información adicional identificada en
NUEVA CONDICIÓN ENCONTRADA PELIGROS MEDID
Nota: Si la actividad descubre una exposición potencial a plomo o asbestos, comuníquese inmediatamente con su coordinador de s
adicionales.
Paso 3: Todos los trabajadores involucrados en la tarea, deben firmar confirmando que han
en éste AMEF-S 3 antes de comenzar la tarea.
Declaro que participe en la identificación de peligros de las tareas y la evaluación de riesgos, por lo que me responsabilizo de cum
aquí establecidos durante el tiempo que dure la actividad y en caso de surgir un nuevo riesgo sin control, detendré la
Nombre: Firma:
Paso 4: Los trabajadores, con la ayuda del Supervisor SHE, debe

las siguientes preguntas después de que el trabajo haya sido co
Preguntas Respuesta

ANEXO SHE 18.4
¿Durante la tarea, usted o alguien del equipo tuvo que desviarse del plan o se identificó algún nuevo peligro
S N
que requiera volver a realizar un análisis de riesgo?
¿Hubo algún accidente, incidente o evento durante la realización de esta actividad? S N
¿Se organizan y almacenan adecuadamente todas las herramientas y/o equipos utilizados, y se depositan
S N
adecuadamente los desechos, la basura, etc.?
¿Es necesario actualizar el PRETASK o el trabajo estandarizado?

S N
¿O hay nuevas lecciones aprendidas para ser compartidas en la siguiente reunión de inicio de actividades?
Declaro que tengo conocimiento de las actividades a realizar aquí declaradas y de éste análisis de riesgos, asesorando sobre los controles
responsable de la ejecución de trabajo.
NOMBRE Y FIRMAS DE SUPERVISIÓN, NECESARIAS PARA LA APROBACI
_________________________ _________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
SHE CONTRATISTA SHE CORDINA
Revisión y firma al final de la tarea por parte del supervisor, indica que todos los m
han finalizado la tarea sin contratiempos.
El supervisor SHE se encargará de entregar éste permiso, una vez que esté c
Revisión y firma de finalización SHE del Contratista:
Hora:_____________________________ Fecha:___________________________________

ANEXO SHE 18.4
AR
areas de Alto Riesgo
PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS

ono (s) de emergencia:
¡NO CUELGUE HASTA QUE SE LE INDIQUE!
é preparado para dar: SU NOMBRE, UBICACIÓN (nombre del edificio, área dónde se encuentra,
etc.) y TIPO DE EMERGENCIA.
sambién póngase
necesario un planendecontacto con losalsiguientes:
rescate debido ___________________________________________
tipo de actividades que va a realizar? (Rescate de alturas, espacio
nado, derrame de sustancias químicas, derrumbes en zanjas, etc)
caso de ser requerido, ¿Conoce el plan de rescate y los pasos a seguir en caso de emergencia?
e requiere algún tipo especializado de equipo para realizar el rescate?
n caso de ser requerido, ¿Conoce el equipo de rescate, su ubicación y se encuentra éste en buenas
ciones y listo para usarse?
n su equipo de trabajo, ¿Cuenta con integrantes de brigada?, ¿Sabe quiénes son? Y ¿Cómo podrían ayudarle
so de emergencia?
S DEL EQUIPO DE TRABAJO

TES PREGUNTAS:
otro entrenamiento o Requisitos de acceso?
ajo?
móvil, herramientas, EPP)?

mo de horas permitido?
zar sus actividades?
tegrantes de la cuadrilla, ha respondido NO

las acciones que se muestran en cada una

ANEXO SHE 18.4
9. ¿Se necesita y está disponible EPP adicional?
10. ¿Hay nuevos riesgos de izaje adicionales?
11. ¿Se Necesitan Barricadas Adicionales / Cinta de Seguridad?
12. ¿Nuevos Materiales Peligrosos / Productos Químicos?
13. ¿Actividad adicional de vehículos de producción?
14. ¿Trabajos en lugares remotos?
15. Permisos adicionales?

(Ex.Corte y Soldadura, espacio confinado, acceso al techo, libranzas)
16. ¿Ha cambiado algo desde el último turno / ocasión en que se realizó esta tarea?
ión agregada en el Paso 2 de este formulario.
trabajo estandarizado, cambio de área o condición climática que afecte la actividad,
a.
espondiente anexado al JHA.
ER COMPLETADO LOS PASOS ANTERIORES!

ANEXO SHE 18.4
icional identificada en el Paso 1 antes de comenzar la tarea.
MEDIDAS DE ELIMINACIÓN / CONTROL RESPONSABLE
FIRMA DE
TRABAJADOR
n su coordinador de seguridad, ya que se deben seguir precauciones y procedimientos de seguridad

s.
confirmando que han leído, llenado y comprendido los riesgos

comenzar la tarea.
COMPROMISO
responsabilizo de cumplir el 100% de las medidas obligatorias y procedimientos seguros de trabajo

n control, detendré la actividad y lo comunicaré enseguida a mi supervisor inmediato.
Firma de finalización de la tarea
Al finalizar la tarea y colocar mis iniciales en este formulario,

confirmo, que todas las tareas se realizaron de acuerdo al plan y
que no hubo lesión o incidente alguno durante la realización de
esta tarea que no haya sido reportado a mi supervisor.
Supervisor SHE, deben contestar

el trabajo haya sido completado
Acción(es) / Comentarios

ANEXO SHE 18.4
COMPROMISO
ndo sobre los controles necesarios y compartiendo las practicas de trabajo seguro en coordinación con el
ión de trabajo.
ARA LA APROBACIÓN DE LAS ACTIVIDADES:
_____ _________________________
A NOMBRE Y FIRMA
SHE BMM
ndica que todos los miembros del equipo de trabajo

n contratiempos.
so, una vez que esté completo, al final del día.
Firma:______________________________
___

ANEXO SHE 18.5
TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Trabajo en Alturas
Fecha de Emisión del Permiso: Hora de Inicio: Hora de término:
Área donde de realizara el trabajo: NÚM DE CONTROL:
Descripción breve de la tarea:
Nombre de la compañía: No. de trabajadores: Responsable:
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS ADICIONALES PARA AUTORIZACIÓN DE TRABAJO EN ALTURAS
DC3 Trabajos DC3 Operación de CheckList de

en alturas plataforma articulada Escalera (s)
DC3 o Certificación DC3 Operación de CheckList de

Armado de andamios plataforma de tijera Andamio (s)
Toma de T/A (Tensión Arterial)Por parte de Servicio médico

Certificado médico vigente
antes de comenzar la actividad
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD
Casco de seguridad Conchas auditivas Lentes de seguridad Bandola o lanyard

contra impacto Claros/Oscuros
Línea de vida con cable de

acero
Barboquejo Tapones auditivos Arnés de seguridad (Min 3/8)
de cuerpo completo Punto de anclaje
MAQUINARIA Y EQUIPO AUTORIZADO

Equipo: SI NO COMENTARIOS
Otro, especifique: Otro, especifique:

MARQUE CON UNA √ CUANDO HAYA CUMPLIDO LA CONDICIÓN NECESARIA PARA LA ACTIVIDAD
SI EN ALGÚN PUNTO MARCA UNA ×, DETENGA LA ACTIVIDAD Y REEVALUE ANTES DE COMENZAR
MEDIDAS OBLIGATORIAS PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS EN TRABAJOS EN ALTURAS
Antes de comenzar: Durante el trabajo:
( ) Delimite el área de trabajo. ( ) Deberá existir un monitor todo el tiempo apoyando en el área.
( ) Verifique riesgo de caída de objetos en el área. ( ) Asegure todo objeto/herramienta que pueda caerse.
( ) Verifique si existe suficiente iluminación en el área. ( ) En caso de ser necesario, se proveerá iluminación artificial.
( ) Verifique si existe un punto de anclaje seguro. ( ) En caso de ser necesario, se colocará línea de vida con cable
( ) Realice checklist de EPP y equipo para la actividad. de acero (Min 3/8)
( ) Realice una lista del personal que estará trabajando. Al finalizar el trabajo:
( ) Cuente con un plan y equipo de rescate necesarios. ( ) Realice procedimiento de 5 S´s.
( ) Designe un monitor. ( ) Ventear andamios a partir del 4o cuerpo.
REVISIÓN OBLIGATORIA DE ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA
Tirantes
Argolla dorsal Ganchos de seguridad
(D) Gancho Plástico Hebillas de ajuste
(Galleta) para posicionamiento
Banda secundaria
Banda principal
(Banda subglutea)
Bandas de s
Hebillas de ajuste Gancho de conexión
al arnés
Absorbedor de impacto
(Amortiguador)
Hebillas de ajuste Perneras
Equipo: Tipo Capacidad Número de serie

ANEXO SHE 18.5
Arnés
Línea de vida
o lanyard
¿Los ganchos de la línea de vida se encuentran libres de corrosión, funcionan correctamente y mantinen una tensión adecuada?
PARTES
METÁLICAS ¿Los anillos tipo D presentan deformación, golpes visibles o corrosión?
Las hebillas o seguros metálicos, funcionan (Cierran o giran) adecuadamente?
¿Los ojillos de los cinturones están sueltos o rotos?
¿Los cinturones presentan perforaciones adicionales a las de línea?
Las bandas que forman el arnés, ¿se encuentran libres de rasgaduras, cortes o quemaduras?
BANDAS
Las bandas que forman el arnés, ¿Se encuentran impregnadas con pintura o solventes?
Las bandolas, lanyard o líneas de vida, ¿Se encuentran limpias y en buen estado para su uso?
¿El amortiguador se encuentra en buen estado y sin evidencia de haber sido usado?
¿El arnés cuenta con la parte plástica llamada comunmente galleta, en buen estado
(Sin marcas por dobleces y sin roturas)?
ESPECIFICACIONES
¿El arnés cuenta con la etiqueta de especificaciones?
(Marca, capacidad de carga, longitudes, fecha de fabricación y certificación?

ANEXO SHE 18.5
REVISIÓN OBLIGATORIA DE ESCALERAS

Marque con una √ si el equipo cumple la condición que se marca en la tabla
y con una × cuando el equipo no cumpla la condición necesaria para trabajar.
Tope superior
Peldaño superior Sección extensible
Abrazaderas Etiqueta
Rieles Seguro de
deslizantes Extensores / Barra de tensión peldaños
delanteros
Etiqueta
Parte posterior Riel lateral
Escalón
No pararse / subirse)
Cuerda / polea
Patas / zapatas antideslizantes Peldaños Patas / zapatas antidesli

de seguridad de seguridad
ESCALERAS DE TIJERA ESCALERAS DE EXTENSIÓN

¿La escalera es dieléctrica? ¿La escalera es dieléctrica?
¿Cuenta con gomas antideslizantes en las zapatas? ¿Cuenta con gomas antideslizantes en las zapatas?
¿Las zapatas se encuentran en ¿Las zapatas se encuentran en
buen estado? (Completas, sin partes rotas) buen estado? (Completas, sin partes rotas)
¿Están los pasamanos libres de bordes afilados, rajados o con golpes, ¿Están los rieles libres de bordes afilados, rajados o con golpes, doblados,
doblados, abollados? abollados?
¿Se encuentran los remaches y uniones completos y ajustados? ¿Se encuentran los remaches y uniones completos y ajustados?
¿Están los escalones o peldaños, libres de grasa, pintura? ¿Están los escalones o peldaños, libres de grasa, pintura?
¿Están las abrazaderas en buen estado? (no rotas,faltantes) ¿Está la cuerda de la polea en buenas condiciones?
¿Se encuentra la barra de extensión completa, sin abolladuras ni daños? ¿Se encuentra los seguros funcionales, íntegros y sin daños?
¿Está visible y legible la etiqueta de la escalera? ¿Está visible y legible la etiqueta de la escalera?
REVISIÓN OBLIGATORIA DE PLATAFORMAS DE ELEVACIÓN Y ANDAMIOS
Canastilla Plataforma
(Plataforma de trabajo) Barandilla
Brazo primario
Rodapié
Brazo de seguridad Brazo secundario
Plumín
Tornamesa
Marco
Base
Panel de control
(De emergencias) Escalera
Panel de control
(De emergencias) Llantas Patas o Niveladores
PLATAFORMAS DE ELEVACIÓN ANDAMIOS

¿La plataforma cuenta con llave y manual? ¿Cuenta con todos los componentes del andamio para su correcto uso y
¿La plataforma cuenta con bitácora de mantenimiento? montaje?
¿Todas las etiquetas de advertencia de la plataforma se encuentran legibles y

en buen estado? ¿Todas las partes del andamio se encuentran en buenas condiciones para su
funcionamiento? (no rotas, golpeadas o abolladas, etc)
¿La etiqueta que indica la capacidad máxima de carga está legible y en
buenas condiciones? ¿Cuenta con el procedimiento del fabricante por escrito para el correcto us
¿La bocina, alarma y luces de reversa, funcionan? montaje del andamio?
¿Los dispositivos de paro de emergencias, funcionan?
¿Es necesario estabilizar la superficie dónde se colocará el andamio?
¿Todos los cables se encuentran en buenas condiciones para el uso (Sin
empalmes, buen aislamiento, etc)? ¿Ha estabilizado la superficie donde colocará el andamio?
¿Todos las mangueras se encuentran en buenas condiciones (sin fugas, ¿Es necesario ventear el andamio?
conexiones completas, etc)? ¿Ha realizado de forma adecuada el venteo?
¿El medidor de carga funciona adecuadamente? ¿El andamio cuenta con ruedas?
¿El inclinométro funciona adecuadamente?
Si el andamio cuenta con ruedas, éstas se encuentran en buenas condicione
¿El tablero de operación se encuentra en buen estado?
niveladas, funcionando adecuadamente el sistema de frenado?
¿La canastilla se encuentra limpia y funcional?
¿Todos los niveles de aceite hidraúlico, refrigerante, etc. Se encuentran ¿Las abrazaderas y pasadores de seguridad están funcionando
ideales para la operación? adecuadamente?
¿Se cuenta con extintor en buenas condiciones, carga vigente, debidamente ¿Cuenta con escaleras de acceso y rodapies?
colocado en su soporte?
NOTA IMPORTANTE: Si ha detectado alguna condición X, detenga el trabajo y consulte con su Supervisor SHE
Declaro que participe en la identificación de peligros de las tareas y la evaluación de riesgos, por lo que me responsabilizo de cumplir el 100% de las medidas obligatorias y procedim
trabajo aquí establecidos durante el tiempo que dure la actividad y en caso de surgir un nuevo riesgo sin control, detendré la actividad y lo comunicaré enseguida a mi supervisor
NOMBRE Y FIRMAS DE LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN LAS ACTIVIDADES:

ANEXO SHE 18.5
______________________ ______________________ ______________________ ______________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Declaro que tengo conocimiento de las actividades a realizar aquí declaradas y de éste análisis de riesgos, asesorando sobre los controles necesarios y compartiendo las practicas de tr
coordinación con el responsable de la ejecución de trabajo.
NOMBRE Y FIRMAS DE SUPERVISIÓN, NECESARIAS PARA LA APROBACIÓN DE LAS ACTIVIDADES:
_________________________ _________________________ _________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
SHE CONTRATISTA SHE CORDINA GPO. SACMAG SHE BMM

ANEXO SHE 18.5
URAS
AS
n el área.
ficial.
n cable
illas de ajuste
Bandas de suspensión
pacto
)
de serie

ANEXO SHE 18.5

ANEXO SHE 18.5
Etiqueta
Riel lateral
/ zapatas antideslizantes
de seguridad
ENSIÓN
golpes, doblados,
ados?
os?
Barandilla
Crucetas
Marco
Base
correcto uso y
ondiciones para su
ara el correcto uso y
el andamio?
buenas condiciones,
nado?
ando
SHE
torias y procedimientos seguros de

da a mi supervisor inmediato.

ANEXO SHE 18.5
__________
Y FIRMA
__________
Y FIRMA
las practicas de trabajo seguro en
DADES:
________
RMA

ANEXO SHE 18.5.1

Trabajo en Alturas
REVISIÓN OBLIGATORIA DE ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA

Tirantes
Argolla dorsal Ganchos de segurdidad
(D) Gancho Plástico Hebillas de ajuste
(Galleta) para posicionamiento
Banda secundaria
Banda principal
(Banda subglutea)
Bandas de s
Hebillas de ajuste Gancho de conexión
al arnés
Absorbedor de impacto
(Amortiguador)
Hebillas de ajuste Perneras
Arnés
Línea de vida
o lanyard
PARTES
BANDAS
ESPECIFICACIONES
Arnés
Línea de vida
o lanyard
PARTES
BANDAS
ESPECIFICACIONES

ANEXO SHE 18.5.1
Arnés
Línea de vida
o lanyard
PARTES
BANDAS
ESPECIFICACIONES

ANEXO SHE 18.5.1
REVISIÓN OBLIGATORIA DE ESCALERAS

Marque con una √ si el equipo cumple la condición que se marca en la tabla
y con una × cuando el equipo no cumpla la condición necesaria para trabajar.
Tope superior Sección extensible

Peldaño superior
Abrazaderas Etiqueta
Seguro de
Rieles peldaños
deslizantes Extensores / Barra de tensión
delanteros
Etiqueta
Riel lateral
Parte posterior
Escalón
No pararse / subirse) Cuerda / polea
Patas / zapatas antidesli
Patas / zapatas antideslizantes
Peldaños de seguridad
de seguridad
ESCALERAS DE TIJERA ESCALERAS DE EXTENSIÓN
¿La escalera es dieléctrica? ¿La escalera es dieléctrica?
¿Cuenta con gomas antideslizantes en las zapatas? ¿Cuenta con gomas antideslizantes en las zapatas?
¿Las zapatas se encuentran en ¿Las zapatas se encuentran en
buen estado? (Completas, sin partes rotas) buen estado? (Completas, sin partes rotas)
¿Están los pasamanos libres de bordes afilados, rajados o con golpes, ¿Están los rieles libres de bordes afilados, rajados o con golpes, doblados,
doblados, abollados? abollados?
¿Se encuentran los remaches y uniones completos y ajustados? ¿Se encuentran los remaches y uniones completos y ajustados?
¿Están los escalones o peldaños, libres de grasa, pintura? ¿Están los escalones o peldaños, libres de grasa, pintura?
¿Están las abrazaderas en buen estado? (no rotas,faltantes) ¿Está la cuerda de la polea en buenas condiciones?
¿Se encuentra la barra de extensión completa, sin abolladuras ni daños? ¿Se encuentra los seguros funcionales, íntegros y sin daños?
¿Está visible y legible la etiqueta de la escalera? ¿Está visible y legible la etiqueta de la escalera?
REVISIÓN OBLIGATORIA DE PLATAFORMAS DE ELEVACIÓN Y ANDAMIOS
Canastilla Plataforma
(Plataforma de trabajo) Barandilla
Brazo primario
Rodapié
Brazo de seguridad Brazo secundario
Plumín
Tornamesa
Marco
Base
Panel de control
(De emergencias) Escalera
Panel de control
(De emergencias) Llantas Patas o Niveladores
PLATAFORMAS DE ELEVACIÓN ANDAMIOS

¿La plataforma cuenta con llave y manual? ¿Cuenta con todos los componentes del andamio para su correcto uso y
¿La plataforma cuenta con bitácora de mantenimiento? montaje?
¿Todas las etiquetas de advertencia de la plataforma se encuentran legibles y

en buen estado? ¿Todas las partes del andamio se encuentran en buenas condiciones para su
funcionamiento? (no rotas, golpeadas o abolladas, etc)
¿La etiqueta que indica la capacidad máxima de carga está legible y en
buenas condiciones? ¿Cuenta con el procedimiento del fabricante por escrito para el correcto us
¿La bocina, alarma y luces de reversa, funcionan? montaje del andamio?
¿Los dispositivos de paro de emergencias, funcionan?
¿Es necesario estabilizar la superficie dónde se colocará el andamio?
¿Todos los cables se encuentran en buenas condiciones para el uso (Sin
empalmes, buen aislamiento, etc)? ¿Ha estabilizado la superficie donde colocará el andamio?
¿Todos las mangueras se encuentran en buenas condiciones (sin fugas, ¿Es necesario ventear el andamio?
conexiones completas, etc)? ¿Ha realizado de forma adecuada el venteo?
¿El medidor de carga funciona adecuadamente? ¿El andamio cuenta con ruedas?
¿El inclinométro funciona adecuadamente?
Si el andamio cuenta con ruedas, éstas se encuentran en buenas condicione
¿El tablero de operación se encuentra en buen estado?
niveladas, funcionando adecuadamente el sistema de frenado?
¿La canastilla se encuentra limpia y funcional?
¿Todos los niveles de aceite hidraúlico, refrigerante, etc. Se encuentran ¿Las abrazaderas y pasadores de seguridad están funcionando
ideales para la operación? adecuadamente?
NOTA IMPORTANTE: Si ha detectado alguna condición X, detenga el trabajo y consulte con su Supervisor SHE

ANEXO SHE 18.5.1
______________________ ______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

_________________________ _________________________ _________________________


ANEXO SHE 18.5.1
illas de ajuste
Bandas de suspensión
pacto
)
de serie
de serie
de serie

ANEXO SHE 18.5.1

ANEXO SHE 18.5.1
Etiqueta
Riel lateral
/ zapatas antideslizantes
de seguridad
ENSIÓN
golpes, doblados,
ados?
os?
Barandilla
Crucetas
Marco
Base
correcto uso y
ondiciones para su
ara el correcto uso y
el andamio?
buenas condiciones,
nado?
ando
SHE


ANEXO SHE 18.5.1
___________
Y FIRMA
___________
Y FIRMA
DADES:
________
RMA

ANEX SHE 18.6

Trabajos en Caliente
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS ADICIONALES PARA AUTORIZACIÓN DE TRABAJOS EN CALIENTE
DC3 para DC3 de Monitoreo y uso de Checklist del Equipo a utilizar

Trabajos en Caliente extintores
(Para soldador) (Para monitor)
Toma de Signos Vitales por parte de Servicio médico

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL / EQUIPO REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD
Casco de seguridad Camisola de algodón Peto o mandil para soldador Mangas para soldador
dieléctrico con reflejantes (Carnaza) (Carnaza)
Lentes de seguridad Guantes Protecc respiratoria Capucha/Monja para soldador

Claros/Oscuros para soldador Gases/Vapores (Algodón)
Conchas auditivas/ Calzado cerrado Polainas para soldador

Tapones auditivos Careta para soldador (Carnaza)
de seguridad con adaptador para casco con
dieléctrico cristal
min de 8 sombras
Otro
Googles para soldador Extintor PQS/CO2
con cristal min de 6 sombras de minímo 4.5kg Especifique: _____________________
EQUIPO AUTORIZADO
Otro, especifique:
MEDIDAS OBLIGATORIAS PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS DE TRABAJOS EN CALIENTE

( ) Inspeccione la zona y realice limpieza. (Barra) ( ) Deberá realizarse constantemente limpieza del área de trabajo para
( ) Identifique materiales inflamables y combustibles, de evitar acumulación de residuos que puedan generar riesgos.
ser posible, retirélos; si no, aislelos con lonas ignifugas. ( ) Deberá existir un extintor y monitor todo el tiempo de la actividad,
( ) Identifique un radio de 11m zonas de basura y desechos entrenado para el uso de extintor y mangueras en caso de ser necesario.
y retirarlos o aislarlos con lonas ignifugas. ( ) En caso de ser necesario, se proveerá ventilación artificial.
( ) Verifique si existe suficiente ventilación en el área. Al finalizar el trabajo:
( ) Realice Check list de EPP y equipo para la actividad. ( ) Realice procedimiento de 5 S´s.
PREPARACIÓN NECESARIA ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD
IDENTIFIQUE Y SELECCIONE CON UNA X EL TIPO DE SOLDADURA A UTILIZAR
ARCO PLASMA ORBITAL GENERADOR

ELÉCTRICO ELÉCTRICO
MIC OXIACETILENO ARGON CADWELD

ANEX SHE 18.6
PRECAUCIONES REQUERIDAS PARA COMENZAR LA ACTIVIDAD

EQUIPO VS INCENDIOS
PREGUNTA SI NO N/A COMENTA
¿Los rociadores automáticos, mangueras e hidrantes están en servicio?
¿Los extintores están en servicio?
TRABAJOS EN LA PARED O TECHO
¿La superficie es No combustible, sin revestimiento ni aislamiento combustible?
¡Se han retirado los combustibles situados del otro lado de la pared?
TRABAJOS EN EQUIPO CERRADO
¿Se ha limpiado el equipo para eliminar materiales combustibles?
¿Se han purgado los tanques para eliminar los liquidos y vapores inflamables?
VIGILANCIA DE LA ZONA DE TRABAJO
¿Se ha organizado un monitoreo vs incendios durante el trabajo y hasta una hora después de terminada la
actividad? (Incluso durante los descansos y almuerzos)
¿El monitor dispone de extintores y mangueras listas para su uso?

¿Es necesario monitorear las zonas vecinas al área de trabajo?

ANEX SHE 18.6
CONSIDERACIONES DENTRO DE UN RADIO DE 11m

¿El material necesario para el trabajo, está en buen estado?
¿Se han retirado los liquidos, el polvo y las manchas de aceite?
¿Existe riesgo de exposición a materiales combustibles en la zona?
¿Hay riesgo de explosión en la zona?
¿Si el suelo es combustible, se ha mojado o cubierto de material no combustible?
¿Se han retirado los materiales combustibles cuando sea posible?

Si no, cubra con lonas ignifugas el área.
¿Se han cubierto todas las aperturas en las paredes y/o el piso?
¿Se han suspendido lonas ignifugas debajo de la zona de trabajo?
ASEGÚRESE QUE DENTRO DE UN RADIO DE 11m SE CUMPLAN LAS SIGUIENTES CONDICIONES
NOTA IMPORTANTE:
El monitor y extintor deberán estar siempre, a menos de 7m del área dónde se realiza el trabajo; estarán siempre accesibles, visibles y sin obstrucciones para su acces
El monitor o vigilante de incendios deberá permanecer en el área de trabajo, cómo mínimo 60min después de terminado el trabajo, y hasta máximo un tiempo de 180
después, para detectar y extinguir cualquier fuego incipiente que pudiera presentarse.
CHECK LIST DE EXTINTOR CUMPLE

Capacidad: ___________Kg.
Cuerpo en buen estado
Vigencia de carga
Manométro en buen estado
Manguera en buen estado
Seguro colocado
Sello de seguro en buen estado
Etiqueta en buen estado y legible
Tipo de agente extintor (PQS, CO2, AGUA)
Certificación del proveedor
Sincho de manguera
NOTA:
En caso de responder a alguna pregunta X, no continuar con la actividad.

ANEX SHE 18.6
______________________ ______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

_________________________ _________________________ _________________________


ANEX SHE 18.6
LIENTE
______________
NTE
e trabajo para
s.
e la actividad,
er necesario.
icial.

ANEX SHE 18.6
COMENTARIOS

ANEX SHE 18.6
es para su acceso y uso.

n tiempo de 180 minutos


ANEX SHE 18.6
___________
Y FIRMA
___________
Y FIRMA
DADES:
________
RMA

ANEXO SHE 18.7

Trabajos con Energía
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS ADICIONALES PARA AUTORIZACIÓN DE TRABAJO CON ENERGÍA
DC3 Lo/To DC3 Respecto a la actividad a

Tarjeta y dispositivo de Tarjeta y dispositivo de desarrollar
bloqueo bloqueo
DC3 de Seguridad en
Trabajos Eléctricos

Casco de seguridad Camisola/Chaleco Botas de hule Traje encapsulado

dieléctrico con reflejantes (A prueba de quimicos)
Lentes de seguridad Guantes Protecc respiratoria Traje tyveck

Claros/Oscuros dieléctricos Polvos/Humos
Conchas auditivas Calzado de seguridad Protecc respiratoria Otro

Tapones auditivos dieléctrico Gases/Vapores Especifique:_____________________
EQUIPO AUTORIZADO
Otro, especifique:
MEDIDAS OBLIGATORIAS PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS DE TRABAJOS CON ENERGÍA
IDENTIFIQUE EL TIPO DE ENERGIA (S) A CONTROLAR:
Eléctrica E Hidráulica H Neumática N Otra
Química Q Mecánica M Térmica T Especifique:

( ) Personal capacitado para la tarea a realizar. ( ) Identificar las partes del equipo que requieren protección
( ) Debe conocer los procedimientos de seguridad que para evitar contacto con energías residuales o partes vivas.
requiere aplicar para el procedimiento que va a realizar. ( ) Conozca y comunique todas las maniobras de apertura o
( ) Informe a todo el personal que estará afectado, los cierre de dispositivos al personal que realiza la actividad.
riesgos asociados a la actividad a realizar. ( ) Asegurese de que el procedimiento de bloqueo de la energía se
( ) Cuente con su TARJETA LOTO personal y su ha realizado de manera correcta antes de intervenir cualquier equipo.
dispositivo de bloqueo de acuerdo a la actividad. Al finalizar el trabajo:
( ) Conozca la zona y la ubicación del equipo ( ) Sólo retire los dispositivos de bloqueo cuando TODAS las
a intervenir. personas involucradas hayan finalizado la intervención del equipo.
( ) Realice checklist de EPP y equipo para la actividad. ( ) Comunique que ha terminado la intervención del equipo.
( ) Realice la lista del personal que estará trabajando. ( ) Realice procedimiento de 5 S´s.
REVISIÓN SHE 001 61

ANEXO SHE 18.7
NOTA: Si el riesgo es ELÉCTRICO se deberán conocer las distancias de seguridad de acuerdo a la tensión eléctrica.
VERIFICAR
1- ¿Se ha revisado el procedimiento bloqueo y/o apertura de líneas?

2- ¿Ha hecho un recorrido y una identificación visual de la línea a intervenir?
3- ¿El aislamiento o paro afecta a la operación?
4- ¿Se ha informado al dueño del sistema para su autorización?
5- Si se trata de trabajos que involucren Quimicos o materiales peligrosos,

¿Se cuenta con las MSDS de todos los químicos y materiales a usar?
6- Otro. Especifique: ________________________

ANEXO SHE 18.7
PREPARACIÓN NECESARIA ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD
VACIAR PURGAR LAVAR AISLAR
LIMPIAR EL ÁREA VENTILAR/ENFRIAR LIBERAR ENERGÍA ACUMULADA
RESPONDA SI NO N/A COMENTA

¿Todas los equipos involucrados, están aseguradas contra movimientos?
¿Se encuentran purgadas y candadeadas todas las fuentes de energía?
¿Se liberó toda la energía residual del sistema a intervenir?
¿Toda fuente de suministro de energía primaria y auxiliar de los equipos han sido
candadeadas y etiquetadas por los involucrados?
¿Se ha cerrado, aislado y candadeado por todos los involucrados?

¿Las purgas del sistema se mantienen abiertas y a la vista?
¿El material de las líneas ha sido contenido para remezcla o

disposicion del proceso?
¿Tanto el dueño del área, cómo quien va a realizar la actividad, han recorrido el área para la liberación del
sistema?
¿Se requiere permiso para corte, soldadura y flama abierta?

¿Se requiere permiso para ingreso a Espacios Confinados?
PARA RESTABLECER EL SISTEMA

RESPONDA SI NO N/A FIRMA
¿Se han colocado todas las guardas y cualquier otro elemento de protección del equipo cómo sensores de
seguridad, señales de advertencia, etc?
¿Se ha retirado la tarjeta LOTO de todos los involucrados en la actividad?

¿Se han retirado los dispositivos de bloqueo de todos los involucrados?
¿Se han encendido todos los interruptores?
¿Se ha comprobado que todo esté funcionando correctamente?
¿Se ha realizado un recorrido e inspección visual por todo el sistema afectado para asegurar las condiciones
óptimas para arrancar la operación?
¿Se ha verificado la limpieza del área de cualquier material o residuo generado?

¿Se ha informado al personal que el equipo ha sido desbloqueado?
______________________ ______________________ ______________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

_________________________ _________________________ _________________________


ANEXO SHE 18.7
ERGÍA
______________
RGÍA
ión
ao
nergía se
ier equipo.
S las
equipo.
po.

ANEXO SHE 18.7

ANEXO SHE 18.7
COMENTARIOS
FIRMAS

____________
E Y FIRMA
____________
E Y FIRMA
DADES:
________
RMA

ANEXO XHE 18.8

Trabajos en Excavaciones
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS ADICIONALES PARA AUTORIZACIÓN DE TRABAJO EN EXCAVACIONES
DC3 Seguridad DC3 Operación

enTrabajos de equipo de rescate
en Excavaciones

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL / EQUIPO REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD
Casco de seguridad Camisola/Chaleco Botas de hule Arnés con línea de vida

dieléctrico con reflejantes
Lentes de seguridad Guantes de acuerdo Protecc respiratoria Traje tyveck

Claros a la actividad Polvos/Humos
Silbato Calzado de seguridad Protecc respiratoria Otro

dieléctrico Gases/Vapores
Especifique:_____________________
EQUIPO AUTORIZADO
Otro, especifique:
MEDIDAS OBLIGATORIAS PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS DE TRABAJOS EN EXCAVACIONES
( ) Personal capacitado para la tarea a realizar. ( ) Deberá realizarse actividades con min 2 personas
( ) Conozca los procedimientos de seguridad que ( ) Deberá revisarse la presencia de materiales peligrosos o
se requieren para el ingreso al área de trabajo. gases en el área que puedan generar ambiente explosivo.
( ) Deberá existir un método de estabilización de talúdes. ( ) Deberán evaluarse constantemente la presencia de nuevos riesgos.
( ) Deberá existir un método seguro de acceso al área. Al finalizar el trabajo:
( ) Realice la lista de personal que estará trabajando. ( ) Compruebe que TODAS las personas han evacuado el área.
( ) Conozca el plan y equipo de emergencias. ( ) Realice procedimiento de 5 S´s.
CLASIFICACIÓN DE LA EXCAVACIÓN
¿Se cuenta con estudio de mecánica de suelos?
¿Se identifico en los planos la existencia de servicios cercanos a la excavación?
(Líneas energizadas, tuberías, ductos y demás redes de infraestructura)
Tipo A: Tipo B: Tipo C:

Fuerza de compresión Fuerza de compresión Fuerza de compresión menor a 0
1.5 Ton/ft2 entre 0.5 y 1.5 Ton/ft2 Ton/ft2
Corte 3/4H:1V 53° Corte 1H:1V 45° Corte 1 1/2 H:1V 34°

ANEXO XHE 18.8
Tipo A: Tipo B: Tipo C:
Fuerza de compresión Fuerza de compresión Fuerza de compresión menor a 0
1.5 Ton/ft2 entre 0.5 y 1.5 Ton/ft2 Ton/ft2
Corte 3/4H:1V 53° Corte 1H:1V 45° Corte 1 1/2 H:1V 34°
Longitud: __________________ Ancho: ___________________ Profundidad: ______________

NOTA: En caso de presencia de agua, el suelo SIEMPRE se considerará tipo C
MÉTODO DE ESTABILIZACIÓN DE LOS TALÚDES A UTILIZAR EN LA EXCAVACIÓN
1- Entibados y apuntalamientos
2- Encajonado con gatos hidráulicos
3- Enmallado metálico
4- Lanzado 1 3
5- Talúd
6- Escudo
7- Otro. Especifique: ________________________ 2 4

ANEXO XHE 18.8
MÉTODO DE ACCESO SEGURO A UTILIZAR EN LA EXCAVACIÓN
1- Pasarela o Puente 3- Material de corte

2- Escalera 4- Barandales o Barreras físicas
RIESGOS
1- Agua (lluvias, inundaciones, tuberías) 6- Materiales cercanos

2- Vibraciónes (Circulación de vehículos) 7- Excavaciones previas
3- Suelo débil 8- Excavaciones bajo estructuras
4- Objetos pesados 9- Cables eléctricos cercanos o debajo
5- Agrietamientos 10- Hidrantes cercanos
ATMOSFERA PELIGROSA
Materiales peligrosos en el área ¿Se requiere protección respiratoria?

Materiales peligrosos cercanos ¿Se requiere equipo de respiración autonóma?
Gases en el área ¿Se requiere plan y equipo de rescate?
Gases cercanos al área
¿Se requiere medición de gases antes de entrar?
Oxígeno: __________________________ LEL: __________________________ CO2:____________________
CONTROL DE TRÁFICO VEHICULAR
Banderero con chaleco reflejante Uso de semáforo

Barricadas fisícas Acordonamiento de áreas
Señalamientos de tránsito Guardia de seg. controlando
MARCA CON UN √ LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA COMENZAR LA TAREA:
Declaro que participe en la identificación de peligros de las tareas y la evaluación de riesgos, por lo que me responsabilizo de cumplir el 100% de las medidas obligatorias y procedimie
______________________ ______________________ ______________________ ______________________


ANEXO XHE 18.8
______________________ ______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Declaro que tengo conocimiento de las actividades a realizar aquí declaradas y de éste análisis de riesgos, asesorando sobre los controles necesarios y compartiendo las practicas de tra
_________________________ _________________________ _________________________

SHE CONTRATISTA SHE CORDINA, GPO SACMAG SHE BMM

ANEXO XHE 18.8
ACIONES
___________
IONES
so
evos riesgos.
el área.
C:
ión menor a 0.5
t2
H:1V 34°

ANEXO XHE 18.8
C:
ión menor a 0.5
t2
H:1V 34°
___________

ANEXO XHE 18.8
____
Puente
Escalera (contar con esacleras a

una distancia de 7m o menor de lugar
los trabajos)
Material de corte
Barandales y barreras
orias y procedimientos seguros de

a a mi supervisor inmediato.
____________
E Y FIRMA

ANEXO XHE 18.8
____________
E Y FIRMA
____________
E Y FIRMA
as practicas de trabajo seguro en
ADES:
________
RMA

ANEXO SHE 18.9

Trabajos en Espacios Confinados
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS ADICIONALES PARA AUTORIZACIÓN DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
DC3 Seguridad DC3 Operación

en Trabajos en Espacios de equipo de rescate
Confinados
Toma de signos vitales, por parte de Servicio médico

Casco de seguridad Camisola/Chaleco Careta facial Arnés con línea de vida

contra impacto con reflejantes
Lentes de seguridad Guantes de acuerdo Protecc respiratoria Traje tyveck

Claros a la actividad Polvos/Humos
Googles Calzado de seguridad Protecc respiratoria

Traje de encapsulamiento
vs impacto Gases/Vapores
Silbato Equipo de respiración Traje de neopreno

Botas de hule
autonóma
EQUIPO AUTORIZADO
Otro, especifique:
MEDIDAS OBLIGATORIAS PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS DE TRABAJOS EN EPACIOS CONFINADOS

( ) Verifique y registre niveles de O2 ( ) Verificar y registrar niveles de O2, cada 15 minutos
( ) Verifique si existe suficiente ventilación en el área ( ) En caso de ser necesario, se proveerá ventilación o extracción.
( ) Verifique si existe suficiente iluminación en el área ( ) En caso de ser necesario, se proveerá iluminación artificial
( ) Verifique que no existan líquidos inflamables en el área(a prueba de incendio <40v)
( ) Verifique existencia de líneas de alimentación ( ) En caso de ser necesario, se lavará el área de trabajo.
( ) Verifique existencia de válvulas ( ) En caso de ser necesario, se aislarán las líneas de alimentación exist.
( ) Realice una lista de personal que estará trabajando Al finalizar el trabajo:
( ) Conozca el plan y equipo de rescate necesarios ( ) Compruebe que TODAS las personas han salido del área.
( ) Realice procedimiento de 5 S´s.
RESPONSABILIDADES DEL MONITOR (GUARDAVIDAS)
( ) Resguardar en todo momento la entrada del Al llamar al sistema de urgencias, deberá:
espacio confinado. 1- Dar su nombre completo
( ) Conocer los numeros de emergencias 2- Indicar el número de personas afectadas
( ) Activar el sistema de emergencias en caso de 3- Indicar el lugar exacto dónde es la emergencia
ser necesario 4- Indicar el tipo de emergencia que es
( ) Conocer el plan y equipo de emergencias. 5- Indicar el tiempo transcurrido entre la emergencia y la
activacióndel servicio de urgencias
6- Indicar el tipo de ayuda que se solicita
ATMÓSFERA PELIGROSA
Materiales peligrosos en el área

¿Se requiere protección respiratoria?
Materiales peligrosos cercanos
Gases en el área
¿Se requiere equipo de respiración autonóma?
Gases cercanos al área
¿Se requiere medición de gases antes de entrar? ¿Se requiere plan y equipo de rescate?
Oxígeno: __________________________ LEL: __________________________ CO2:____________________
MARCA CON UN √ LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA COMENZAR LA TAREA:

ANEXO SHE 18.9
EQUIPO DE COMUNICACIÓN ANTICHISPAS
EQUIPO PARA RESCATE

EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTONOMO
ROPA DE ALGODÓN
LENTES DE SEGURIDAD
RAE
PROTECCIÓN AUDITIVA
LINEA DE VIDA
GUANTES
ABSORBEDOR DE
IMPACTOS DISPOSITIVO PARA
CASCO CON CANDADEO Y BLOQUEO
(AMORTIGUADOR)
BARBOQUEJO
ARNES DE RESCATE
HERRAMIENTA NECESARIA
Y ADECUADA
MONITOR
ÁREA ACORDONADA
NOMBRE Y FIRMAS DE SEGUIMIENTO DE LA ACTIVIDAD

Nombre: Hora de entrada: Hora de salida: Firma:
Declaro que participe en la identificación de peligros de las tareas y la evaluación de riesgos, por lo que me responsabilizo de cumplir el 100% de las medidas obligatorias y procedimientos seguros de
trabajo aquí establecidos durante el tiempo que dure la actividad y en caso de surgir un nuevo riesgo sin control, detendré la actividad y lo comunicaré enseguida a mi supervisor inmediato.
______________________ ______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Declaro que tengo conocimiento de las actividades a realizar aquí declaradas y de éste análisis de riesgos, asesorando sobre los controles necesarios y compartiendo las practicas de trabajo seguro en
_________________________ _________________________ _________________________

SHE CONTRATISTA SHE CORDINA, GPO SACMAG SHE BMM

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FOR-SEG-7.

PRE-TASK PLAN (FORMATO)

Supervisor: Omar Sanchez # Contacto: 222 255 9933

1. Pasos principales, peligros y método de control / seguridad para el trabajo a

Revisión: 0 - Dic. 2019

1.1.1Caminar por areas destinadas libres de

1.1 Caidas al mismo nivel

Ubicación de equipo, herraminetass y 1.2.1 Uso de chaleco reflejante (E.P.P)

1.3.1 Ubicar punto de idratacion y sona de

3.2.1 Acopio de material a 3 metros ,

3.1.1 Uso de EPP básico; (casco de seguridad,

3.2 clasificacion de tipo de desecho

ACTIVIDAD RIESGOS A ELIMINAR MEDIOS A UTILIZAR

Revisión: 0 - Dic. 2019

1.1.1 Uso de EPP básico; (casco de seguridad, lentes

Orden y Limpieza en las áreas de trabajo,

1.2 clasificacion de tipo de desecho

1.2.2 Acarrear clasificar maetrial de desecho

Revisión: 0 - Dic. 2019

PRE-TASK PLAN (FORMATO)

2.2 ANÁLISIS DE RIESGO / AMEF de Seguridad ( Análisis de Modos y Efectos de Falla)

Análisis de Riesgo / Cálculo de AMEF de Seguridad

PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA 160

1. Realizar Análisis de Seguridad en el Trabajo / Instrucciones de trabajo / Trabajo estandarizado

2.4 MITIGACIÓN DE RIESGOS

PRE-TASK PLAN (FORMATO) AMEF

PARTE 2 - Preguntas de Planeación

LA PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA (DE LA PARTE 2 AMEF-S) 160

3. ¿Hay requerimientos aplicables de la sección de Mitigación de Riesgos incluidos en los Requerimientos de

2.7 ACCIÓNES RELACIONADAS A LAS PREGUNTAS DE PLANEACIÓN

2 CAPACITACION DE PERSONAL (DC-3) CONSTRUCCION /SHE

APROBACIÓN DEL CONTRATISTA

FIRMA: FECHA: Coord. EHS TCUATRO

Nota: Se debe completar la Sección de Riesgo Bajo y Medio.

2.9 ENTRENAMIENTO Y COMUNICACIÓN A LOS TRABAJADORES

Revision: 0 - Dic. 2019

PRE-TASK PLAN (FORMATO) INVOLUCRAMIENTO

PARTE 3 - PROCESO DE INVOLUCRAMIENTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR

3. Especifique los pasos necesarios para hacer el rescate: NO APLICA

S N 3. ¿La documentación revisada corresponde a la tarea asignada?

3.3 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DIARIOS EN LA UBICACIÓN DE TRABAJO / TAREA

TOMA "2" POR SEGURIDAD

2. ¿Se requiere bloqueo adicional? 10. ¿Peligros de izaje adicionales?

7. ¿Trabajadores adicionales dentro del 15. ¿Permisos adicionales?

Revision: 0 - Dic. 2019

Fecha: PARTE 3 - INVOLUCRAMIENTO DIARIO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR PAGINA 6

3.5 ANALISIS DE SEGURIDAD DE LOS CAMBIOS IDENTIFICADOS EN LA SECCIÓN 3.3

Nombre: Firma Iniciales de Confirmación Posteriores a la Tarea

Al finalizar la tarea y colocar mis

¿Durante la tarea, usted o el equipo tuvo que desviarse del plan o se

¿Hubo algún accidente, incidentes durante la realización de esta actividad? S N

¿Se organizan y almacenan adecuadamente todas las herramientas / equipos

Firma:_______________________________ Fecha:___________________________________ Hora:____________________________

NOTAS GENERALES Y COMENTARIOS

Revision: 0 - Dic. 2019

Revision: 0 - Dic. 2019

15 Fatalidad Muerte de una o más personas.

(F) - FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN [al peligro DURANTE la

PUNTUACIÓN CATEGORIA PUNTUACIÓN CATEGORIA

5 Constantemente [expuesto al peligro a lo largo de la tarea] 12 MÁS DE 50 PERSONAS

Intermitentemente [más de una vez, expuesto al peligro a lo 8 16 A 50

Revisión: 5.0 - Sept. 2018

15 CERTERO 15 Fatalidad 5 Constantemente [expuesto al peligro a lo largo de la

Revisión: 5.0 - Sept. 2018

Firma:_____________ Fecha:_ Hora:____________